Diagnostika a léčba ICHDK - prevence

DIAGNOZA A LÉČBA
ISCHEMICKÉ CHOROBY
DOLNÍCH KONČETIN
Karel Roztočil
IKEM, Praha
Praha, Kajetánka 22.11.2014
Ischemická choroba dolních
končetin
•
•
•
•
Co je ischemická choroba dolních končetin?
Klinická významnost ICHDK
Jak ICHDK diagnostikovat
Současné zásady péče o pacienty s ICHDK
Definice ICHDK
• Každý patolog. proces ovlivňující průtok krve
perif. tepnami
• 95% obliterující aterosklerosa
• 5% embolie, vaskulitidy aj.
•
•
•
•
•
90% postižení tepen dolních končetin
pánevní tepny 30%
femorální tepny 50%
bércové tepny
tepny prstů
Klinická klasifikace ICHDK
(Fontaine)
•
•
•
•
•
•
1. Stadium
asymptomatické
2. Stadium
klaudikace
a) chůze bez bolestí delší než 200m
b) chůze bez bolestí kratší než 200m
3. Stadium
klidové ischemické bolesti
4. Stadium
gangrena
Rutherfordova klasifikace
•
•
•
•
•
•
•
•
stupeň
Asymptomatické
0
Mírné klaudikace (nad 200) I
Střední klaudikace (pod 200) I
Těžké klaudikace (pod 100) I
Klidové bolesti
II
Malé ztráty tkání
III
Větší ztráty tkání
III
kateg.
0
1
2
3
4
5
6
Klinické třídění ICHDK
• 1. Asymptomatický nález
• 2. Intermitentní klaudikace
• 3. Kritická končetinová ischemie
Prevalence a distribuce ICHDK
•
•
•
•
10 % populace
60 % pacientů asymptomatických
40 % intermitentní klaudikace
1 % kritická ischemie
Aterotrombosa je generalisované
onemocnění
• Průkaz přítomnosti současného dalšího nálezu
•
•
•
•
•
•
závisí na použité metodice.
ICHS u pacientů s ICHDK :
Anamnesa a ekg
20 – 50 %
Koronarografie
90%
Cerebrovaskulární postižení u ICHDK:
Anamnesa
0,5 – 15 %
Sono karotid
45 – 50 %
Zhoršení mobility u pacientů s
ICHDK
• Při ischemii snížené množství svalových vláken a
•
•
•
•
•
jejich slabost
Snížení výkonnosti při chůzi
Zpomalení rychlosti při chůzi
Zmenšení denní aktivity, progrese sedavého
způsobu života
Progrese postižení končetinových tepen
Zvýšené risiko kardiovaskulárních komplikací
Ischemická choroba dolních
končetin
•
•
•
•
Co je ischemická choroba dolních končetin?
Klinická významnost ICHDK
Jak ICHDK diagnostikovat
Současné zásady péče o pacienty s ICHDK
BMJ 1988, 296, 1483-1484
• E.Housley : Treating claudication in five
words
• Stop smoking and keep walking
• Plus : Rozmluvit obavy z amputace event.
hypercholesterolemie u osob pod 60 let
Riziko kardiovaskulární příhody u
pacientů s ICHDK je větší, než riziko
amputace
1
Příčiny úmrtí:
• 55% koronární onemocnění
• 10% cerebrovaskulární onemoc.
• 25% ne-vaskulární
• < 10% jiné vaskulární
100
Pacienti (%)
80
60
Přežitíl
40
Infarkt Myokardu
20
Intervence
Amputace
0
0
1
2
3
4
5
6
Čas (roky)
1. Ouriel K. Lancet 2001; 358: 1257–64.
7
8
9
10
Klinický význam ICHDK v
současnosti
Nejde o benigní onemocnění
Zvýšená celková a kardiovaskulární
mortalita (srovnatelná s maligními
onemocněními)
Zvýšený výskyt nefatálních kardiovask.
příhod
Mortalita za 5 let od dg. ICHDK
a vybraných maligních stavů :
•
•
•
•
•
Ca prsu
M.Hodgkin
ICHDK
Ca colon a rekta
Ca plic
• Amer.Cancer Soc. 2000
15 %
18 %
28 %
38 %
86 %
Prognoza pacientů s ICHDK
• tím horší, čím závažnější je nález na dolních
končetinách
• Mortalita zvýšena :
asymptomatický pacient
klaudikace
kritická ischemie
2x
3-4x
20x
Riziko úmrtí zvýšené u všech pacientů s
ICHDK
Přežitíl (% pacientů)
100
Normalní osoby*
75
Asymptomatická ICHDK†
50
Symptomatická ICHDK†
Těžce symptomatická ICHDK†
25
0
0
2
4
6
8
10
12
Roky
*Kaplan-Meier křivky přežití na základě celkové mortality .
†ICHDK onemocnění velkých tepen.
Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381-386.
Studie getABI
• 0d r. 2001 : 5 - leté sledování 6880 pacientů
starších 65 let
•
• Asymptom. ICHDK • Symptom. ICHDK • Bez ICHDK
-
celková mortalita
19,2 %
24,1 %
9,5 %
Přímé ovlivnění mobility u
pacientů s ICHDK
• Při ischemii snížené množství svalových vláken a
•
•
•
•
•
jejich slabost
Snížení výkonnosti při chůzi
Zpomalení rychlosti při chůzi
Zmenšení denní aktivity, progrese sedavého
způsobu života
Progrese postižení končetinových tepen
Zvýšené risiko kardiovaskulárních komplikací
Ateroskleroza je generalizované
onemocnění
• Průkaz přítomnosti současného dalšího nálezu
•
•
•
•
•
•
závisí na použité metodice.
ICHS u pacientů s ICHDK :
Anamneza a ekg
20 – 50 %
Koronarografie
90%
Cerebrovaskulární postižení u ICHDK:
Anamneza
0,5 – 15 %
Sono karotid
45 – 50 %
Ischemická choroba dolních
končetin
•
•
•
•
Co je ischemická choroba dolních končetin?
Klinická významnost ICHDK
Jak ICHDK diagnostikovat
Současné zásady péče o pacienty s ICHDK
Diagnosa ICHDK
• V rutinní praxi zůstává velký počet
nediagnostikovaných případů, klinické
známky přehlédnuty
• Dopady pro sekundární prevenci, která není
zahájena
Proč je málo diagnostikovaných a
léčených pacientů s ICHDK ?
• Klaudikace jsou pacientem považovány za projev
stárnutí
• Pacient nechápe souvislost mezi potížemi v
dolních končetinách a risikem IM nebo CMP
• Přetrvává bagatelizující postoj a podcenění stavu
ze strany zdrav. personálu
• Většina pacientů s ICHDK je asymptomatických
Klinické známky ICHDK
• Chybějící ochlupení končetin
• Pomalý růst nehtů
• Zblednutí pokožky při elevaci a pomalý
návrat normálního zbarvení po svěšení =
polohový test
• Chybějící pulsace
• Šelesty nad končetinovými tepnami
• Gangrena
Screening periferního tepenného
onemocnění
• Na základě samotného klinického vyšetření
asi 30% záchyt
• Zvýšení počtu diagnostikovaných případů
pomocí neinvazivních testů
Senzitivita klinického vyšetření a
neinvazivních metod
•
•
•
•
•
•
Arteriografie
100%
Klin. vyšetření - polohový test
30%
Maximální krevní průtok
45%
ABI
60%
Analýza pulsové vlny na palci dk 85%
ABI - Index kotník / paže
---------------------------------------•
•
•
•
Nejrozšířenější metoda v klinické praxi
Základem změření systolických tlaků
Kvantitativní, všeobecně srozumitelný údaj
Hemodynamický parametr
Měření ABI na dol. končetinách
• Nejrozšířenější metoda v klinické praxi pro průkaz
•
•
•
•
•
•
•
tepenného onemocnění
DŮVODY :
1. relativně jednoduchý a nenákladný test
2. časově nenáročné vyšetření
3. okamžitá znalost výsledku
4. vyšetření je zcela neinvazivní a nebolestivé
5. může být dle potřeby opakováno
6. není spojeno s žádným rizikem pro pacienta
Měření ABI na dol. končetinách
• DALŠÍ DŮVODY :
• 7. vysoká senzitivita a specificita
• 8. používá stejný dobře známý princip, jako při
•
•
•
•
měření tlaku na pažích
9. poskytuje kvantitativní údaj, srozumitelný i pro
lékaře jiných odborností
10. potvrzuje přítomnost tepenného onemocnění v
časných asymptomatických stadiích
11. vyjadřuje stupeň funkční poruchy
12. sledování efektu léčby
Měření ABI na dol. končetinách
• DALŠÍ DŮVODY :
• 13. hemodynamický parametr
• 14. doplňující informace k zobrazovacím
•
•
•
•
technikám
15. dostupnost přístrojového vybavení
16. přenosnost přístrojů, možnost vyšetření u
lůžka
17. vyšetření možné v podmínkách běžné
ordinace
18. posouzení kardiovaskulárního rizika a
prognozy pacienta
Měření tlaku na dol.končetinách
• Princip na dk stejný, jako při měření na paži
• Nelze použít auskultace
• Přístrojová detekce okamžiku obnovení
pulsace
• Diastolický tlak není žádnou metodou
detekovatelný
Způsoby registrace hodnot tlaku
• DOPPLER – vyšetření jednotlivých cév,
možnost provádět u lůžka, měření po zátěži
• FOTOPLETYSMOGRAF – vyšetření v
celém segmentu končetiny, měření po zátěži
• STRAIN-GAUGE PLETYSMOGRAF –
vyšetření v celém segmentu, možnost
měření i při chybějící pulsové vlně
Potřebné přístrojové vybavení :
• tonometr
• sada manžet
• přístroj, event. zapisovač k detekci výše
tlaku
Obvyklá šíře manžet
--------------------------------------•
•
•
•
•
Paže
14 cm
Stehno
17,5 cm
Kotník
14 cm
Palec, prsty
1,5 - 2 cm
- Měření v různých segmentech končetin k
přibližné lokalizaci stenozy
Interpretace naměřených hodnot
systol. tlaku na kotníku
•
•
•
•
•
•
•
•
aktuální hodnota
50mmHg a méně
ve vztahu k TK paže – gradient mmHg
gradient % TK paže
ABI - ankle/brachial index
index kotník/paže
Měření a) v klidu
b) po zátěži chůzí nebo po cvičení
event. reaktivní hyperemii
Index kotník / paže (ABI)
•
• průměr u zdravých osob :
• normální rozmezí :
1,06 + - 0,15
0,91 – 1,21
• mírná porucha
• střední porucha
• těžká porucha
0,71 – 0,90
0,41 – 0,70
pod 0,40
Limitace měření ABI
•
•
•
•
•
--------------------------------------------------Nekomprimovatelnost tepen při náfuku
okludující manžety
Řešení : index prstových tlaků
Chybějící pulsová vlna
Řešení: volumový pletysmograf
Neprokáže izolované postižení v oblasti
a.iliaca int., a.prof.femor.
Prognostický význam ABI
• Vyplývá z charakteru aterosklerozy jako
systémového onemocnění
• Čím závažnější postižení na dk, tím nižší
ABI a tím vyšší riziko úmrtí nebo KV
příhody
Inverzní vztah ABI k úmrtí a
kardiovaskular. příhodám za 5 let
Risk relative to ABPI
2.5
10.2% relative risk
increase
per 0.1 decrease in ABPI
(p = 0.041)
2.0
1.5
1.0
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
ABPI
Dormandy JA, Creager MA. Cerebrovasc Dis 1999;9(Suppl 1):1–128 (Abstr 4).
1.0
Prognostický význam ABI
zůstává v platnosti
• Při kalcifikacích bércových tepen spojených
s nekomprimovatelností a vysokými nadsazenými – hodnotami ABI (nad 1,4) =
stejné riziko úmrtí nebo amputace, jako při
nízkých hodnotách
Zhodnocení neinvazivních testů
pro časnou detekci aterosklerozy
•
•
•
•
•
Ankle-brachial index
Tloušťka intima-media
Endotelialní funkce
Koronární kalciové skore
MRI
AHA Prevention Conf. Circulation 2000, 101, 111-6
Snadnější měření ABI v primární
péči
• Potřeba zlepšení diagnostiky ICHDK
• Doppler často obtížný a časově náročný u
patol. nálezů
• Automatické přístroje používající
oscillometrický princip
Screening ICHDK pomocí ABI
Doporučení TASC 2007
• U všech pacientů s bolestmi končetin při
chůzi
• U všech ve věku nad 50 let s rizik. faktorem
• U všech nad 70 let bez ohledu na
rizik.faktory
• U všech s rizikovým skorem nad 10%
Ischemická choroba dolních
končetin
•
•
•
•
Co je ischemická choroba dolních končetin?
Klinická významnost ICHDK
Jak ICHDK diagnostikovat
Současné zásady péče o pacienty s ICHDK
Obecná strategie léčby u ICHDK
1) PREVENCE PROGRESE
2) LÉČBA PROJEVŮ ISCHEMIE
Rozdílný obsah V ZÁVISLOSTI NA
STADIU onemocnění:
asymptomatické, klaudikace, kritická
ischemie
1. Postup u asymptomatických
osob
• Prevence rizikových faktorů aterosklerozy
• Prevence progrese onemocnění
2. Postup u pacientů s
klaudikacemi
Obecná strategie:
prioritu nemají klaudikační potíže, ale
prevence progrese onemocnění a
kardiovaskulárních komplikací
ovlivnění rizikových faktorů
3. Postup u kritické ischemie
• Prioritou je záchrana končetiny –
revaskularizační výkony
• Prevence kardiovaskulárních příhod v
jiných lokalizacích – posouzení potřeby
revaskularizace koronárního nebo
karotického řečiště
• Farmakologické ovlivnění rizik. faktorů
Prevence u ICHDK je v praxi na
nižší úrovni
• Pacienti s ICHDK vyžadují stejně intenzivní
sekundární prevenci a ovlivnění rizikových
faktorů jako pacienti s ICHS nebo s
postižením karotid.
• Pacienti s ICHDK v současnosti méně
diagnostikováni a léčeni
Pharmacotherapy of risk factors
in patients with PAD and CAD
• Mc Dermott et al.: Atheroclerotic risk
factors are less intensively treated in
patients with peripheral arterial disase
• J.Gen.Intern.Med. 1997, 12, 209-215
Dlouhodobá prognoza pacientů s
ICHS a ICHDK
• Welten et al. 2007
• 2730 pacientů s ICHDK v porovnání s 2730
symptom. pacientů s ICHS
• 10-tileté přežití pacientů s ICHDK 2.4-krát
horší, než u pacientů s ICHS
• Pacienti s ICHDK méně léčeni protidest.
látkami, ACE-inhibitory, betablokery,
statiny
Modifikace rizikových faktorů
• Typický pacient s ICHDK má mnohočetné
rizikové faktory :
• Nutný přístup na více úrovních současně :
ukončení kouření, fyzická aktivita, dietní
změny, redukce nebo udržování váhy,
kontrola TK, zvýšených hodnot LDL
cholesterolu, protidestičkové látky, kontroly
glykemie u diabetiků
Kouření je nejdůležitější
• „klíčový bod “ v péči o pacienty s ICHDK:
• Úspěšné ukončení kouření eliminuje úplně
tento faktor – na rozdíl od jiných risik
• Rychlá redukce kardiovaskulárního risika
(I.M. a úmrtí z vaskulárních příčin)
• Pomalejší progrese ICHDK
• Nízká úspěšnost
TASC Doporučení č. 1 :
Ukončit kouření
• Všechny pacienty s ICHDK je nutné
důrazně a opakovaně vyzývat k ukončení
kouření
• Použití farmakologické podpory ke zvýšení
počtu exkuřáků (nikotinové náhražky,
bupropion)
Farmakoterapie rizikových
faktorů aterosklerózy
•
•
•
•
hypolipidemika
antiagregancia
ACEi, sartany
kalciové blokátory
Hypertenze u ICHDK
• Léčit stejně intenzivně jako u lidí bez
klaudikací
• Všechny skupiny preparátů jsou
preventivně účinné
• Beta-blokátory – metaanalýza : nezhoršují
klaudikační potíže
• Preference : ACE inhibitory – HOPE studie
redukce mortality, i.m., CMP po ramiprilu
Hypertenze u ICHDK
• HOPE – u více než 4000 pacientů s ICHDK
22% redukce CMP, MI, vaskulárních úmrtí
při podávání ramiprilu
• Další efekt ACE-inhibitorů nezávislý na
snížení tlaku ?
• Zlepšení klaudikační vzdálenosti u ICHDK?
Protidestičková léčba
• TASC Doporučení č. 6:
• všichni pacienti s ICHDK indikováni k
protidestičkové léčbě (kys. acetylsalicylová
nebo jiné protidestičkové substance ) ke
snižení kardiovaskulárního rizika a
mortality
Antithrombotic Trialists
Collaboration 2002
• Meta-analysa 287 kontrolovaných studií u
210.000 pacientů v prevenci úmrtí,IM a
CMP u risikových pacientů:
• Celkově redukce nefatálních IM o 1/3,
nefatálních CMP o 1/4, úmrtí z vaskulárních
příčin o 1/6 = stejný závěr jako předchozí
analysa
Efekt ASA na ICHDK :
• CLIPS – Critical Limb Ischaemia
Prevention Study
• Evropská multicentrická kontrolovaná
studie
• Redukce počtu gangren u ICHDK při a bez
diabetu
Jiné látky než aspirin
•
•
•
•
•
nepřímé srovnání studií hodnotících jednotlivé
látky nesvědčí pro významný rozdíl mezi nimi
přímé randomisované srovnání:
Clopidogrel vs. aspirin
CAPRIE – více než 19.000 pac. s anamnesou IM,
CMP nebo ICHDK
Z: o 10% více redukce kardiovask. příhod
(ticlopidin 12%)
Ovlivnění rizikových faktorů
• Průměrný potřebný počet léčených pacientů k
•
•
•
•
•
•
•
zabránění 1 kardiovaskulárního úmrtí za rok :
Ukončení kouření
13.5
cvičení
38
K prevenci velkých kardiovaskulárních příhod
(MI, iktus nebo kardiovasculární úmrtí)
Statiny
60
Clopidogrel
84
ASA
106
ACEI
119
• Vasc.Dis.Man. 2005, 2, 112-118
Ad 2) Léčba projevů ischemie
•
•
•
•
Chirurgické rekonstrukce
Perkutání intervence
Pohybová léčba
Farmakoterapie
Revaskularizace
• Nejúčinnější přístup
• Úspěšná revaskularizace vede k normalizaci
nebo ke zlepšení tepenné hemodynamiky
(zvýšení krevního tlaku a průtoku) na
dolních končetinách a následně ke zlepšení
výkonnosti při chůzi
Revaskularizace u ICHDK v ČR
• Registr cévních operací a endovaskulárních
intervencí : v CZ přibližně 250 na 100.000
obyvatel ( operace : endovaskular. 1: 3 )
• Revaskularizace se týkají jen malé části celkového
počtu pacientů s ICHDK
• až 90-95% očekávaného počtu pacientů v populaci
léčena nechirurgicky a neintervenčně, případně
vůbec neléčena, protože nediagnostikována
Revaskularizace u klaudikujících
pacientů
• Ve většině případů není indikována
• Důvody : neovlivňuje aterosklerotické
onemocnění
• Nejsou dostatečné důkazy, že revaskularizace
brání vzniku těžké ischemie a ztrátám končetin
• Omezená doba průchodnosti revaskularizace
• Dlouhodobý efekt není pravděpodobně lepší, než
při neinvazivní léčbě
Pohybová léčba
• Přijata jako primární nefarmakologická
•
•
•
•
léčba klaudikací
Meta-analyza 18 studií –
nerandomizovaných, nekontrolovaných
(Gardner, Poehlman 1995) :
179% prodloužení bezbolestné délky chůze
122% prodloužení maximální délky chůze
Zlepšení kvality života
Pohybová léčba má limitace
• těžkopádná procedura
• 3-6 měsíců trvající pravidelný treninkový
program (2-3 krát týdně cvičení)
• Nejlepší výsledek u motivovaných pacientů
a pod dozorem instruktora
• Chybějící síť pracovišť, úhrada pojišťovnou
• Neschopnost pacientů ke cvičení,
polymorbidita
Trenink HK versus DK u pacientů s
ICHDK
• Saxton et al. J. Vasc Surg 2011, 53, 1265
• 104 pac ve 3 skupinách : HK, DK, kontroly
• 6 měsíců 2x týdně celkem 40 min 2min
•
•
•
•
cvik/klid
Maxim.klaud. vzdál.
T
6
24
HK 21,5
52,3
DK 12,2
44,4
prům.rozdíl v m
48
72
48,1
47,9
35,5
37,9
Vazodilatancia u ICHDK
• V současnosti mnohem méně používané
• Revaskularizační výkony
• Rozdílné názory na klinický význam
vazodilatační léčby u pacientů s ICHDK
• Adjuvantní léčba ?
Jaký postoj k vazoaktivním
lékům zaujmout ?
• Výhrady vesměs jen potenciální
• Není důvod k odmítání skupiny
vazodilatancií jako celek, uváděné výhrady
se netýkají klaudikantů
• V jednotlivých případech myslet na
možnost nežádoucích projevů
Farmakoterapie klaudikací
VAZOAKTIVNÍ LÁTKY
- prokázaný pozitivní efekt na zlepšení výkonnosti
- minimální nebo žádný benefit
- potenciálně prospěšné
- Transatlantic Intersociety Consensus (2007)
Látky s prokázaným účinkem
(TASC 2007)
• Cilostazol
• Naftidrofuryl
• Pentoxifyllin – není doporučen pro rutinní
použití
Cilostazol
• Reverzibilní, selektivní inhibitor fosfodiesterázy•
•
•
•
3A
6-(4-(1-cyklohexyl-1H-tetrazol-5-yl)butoxyl)-3,4dihydro-2(1H)-chinolon
Vyvinut v Japonsku v 80. letech, v USA od r. 99
Látka s protidestičkovým a vasodilatačním
působením
Zaveden k léčbě klaudikačních potíží
Pleiotropní účinky cilostazolu
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Antiagregace
Vasodilatace
Hladké svalstvo cév
Buňky cévního endotelu
Inhibice proliferace hladkých svalových buněk
Plazmatické lipoproteiny
Stimulace tvorby NO
Proangiogenní vliv prostřednictvím VEGF
Nefroprotektivní působení
Farmakokinetické vlastnosti
•
•
•
•
•
Maximální koncentrace za 2,8-3,3 hodiny
Převážně vazba na albumin
Vstřebávání ovlivněno jídlem
Eliminační poločas 10,5 hod
Interakce s léky:inhibitory CYP3A4,
CYP2C1 lovastatin, erytromycin,
azitromycin, jiná makrolidová antibiotika,
diltiazem, omeprazol aj.
Klinické účinky Cilostazolu
•
•
•
•
Kombinace 2 v 1
Prevence progrese tepenného postižení
Léčba ischemie
Ovlivnění lipidů: snížení TG, zvýšení HDLcholesterolu
Klinický efekt u ICHDK
• 14 klinických studií, více než 4000 pacientů
• 8 double-blind, kontrolovaných placebem
nebo pentoxyfilinem
• 2xdenně 50mg, nebo 100mg a 150mg
• 12 – 24 týdnů
• Maximální délka chůze na pásu přibližně 2x
delší, než na placebu
Bezpečnost a tolerance léčby
• Bolesti hlavy, závratě, dyspepsie, palpitace,
•
•
•
•
•
tachykardie
Studie CASTLE, celková a KV mortalita
1900 pac. ICHDK, randomizace, 2x100mg
cilostazolu nebo placebo, 3.5 roku sledování
Žádný stat. význ. rozdíl mortality a krvácení
Výskyt arytmií hlášen při rutinní preskripci:
Nepodávat při anamnese tachyarytmií, akutních
koronárních příhodách a při dvojité antiagregaci
Cilostazol-další studie
• Cilostazol v kombinaci s ASA (Hideki Ishii
et al.:Clin.J.Am.Soc.Nephrol.2008) :
zlepšení průchodnosti PTA pro ICHDK (cca
2x), nižší mortalita, méně amputací
• KAMIR studie (n=2569) Triple versus dual
protidestičková léčba u pac. po PCI pro
i.m.: nižší mortalita za hospitalizace a za 8m
Naftidrofuryl-účinnost prokázána
• Efekt naftidrofurylu doložen v klinických
studiích lépe,než účinek pentoxiphylinu
• V dávce 3 x 200 mg může zlepšit
klaudikační obtíže
• prodloužení klaudikační vzdálenosti větší,
než po pentoxiphylinu
Látky u nichž není evidence o
klinické účinnosti u klaudikací
• Isovolemická hemodiluce, ASA,
antikoagulancia, ca-blokátory, l-arginin,
inhibitory acyltransferasy, ketanserin,
buflomedil, defibrotid, vitamin E, ginkobiloba, orální prostaglandiny
Potenciálně prospěšné látky v
léčbě klaudikací
• Prostaglandiny – efekt u pacientů s
kritickou ischemií ověřován dalšími
studiemi (ESPECIAL), studie u pacientů s
klaudikacemi na malých souborech
ICHDK 1.Dg
asymptomat.
klaudikace - interval
krit. ischémie
trénink
vazoaktivní léky
Modifikace RF u všech
- výluka kouření
- LDL<2,0 mmol/l
- glykosyl. Hb < 4,5 (-6)%
- TK < 130/85
- statin, ACEI
- ASA nebo klopidogrel
symptomy
zlepšeny
symptomy
limitují
lokalizace
léze
revaskularizace
PG
Kritická ischemie končetin
• Hrozící ztráta končetiny nebo její části
DEFINICE :
• 1) gangrena nebo klidové ischemické
bolesti
• 2) systolický tlak 50mmHg a méně
Léčba kritické ischemie končetin
• Odeslání do vaskulárního centra s možností
interdisciplinární spolupráce
• Vaskulární centra – součást komplexních
KV Center
• Revaskularizační výkon
• Amputace
• Konservativní léčba
60-70%
20%
10-20%
Farmakoterapie kritické ischemie
• Infuse s prostaglandiny – indikovány v
rámci komplexní péče, v případech
neumožňujících revaskularizační výkon a
hrozících amputací
ZÁVĚRY 1
1. Pacienti s ICHDK jsou vysoce riziková skupina
osob. Jejich prognoza není méně závažná, než u
pacientů s ICHS.
2. Čím pokročilejší je postižení tepen na dolních
končetinách tím horší prognoza.
3. Vyšetření indexu kotník/paže je vhodný
neinvazivní test pro průkaz tepenného onemocnění
na dk a jeho včasný záchyt.
4. CT-angiografie jen před revaskularizací
Závěry 2
• 5. Farmakoterapie rizikových faktorů –
antiagregancia, statiny, antihypertenziva - je
u ICHDK na horší úrovni
• 6. Revaskularizace indikovány u cca 2-3%
pacientů
• 7. zvyšující se počty PTA vs. chirurgické
rekonstrukce
Závěry 3
• 8. v léčbě klaudikací prokázán efekt
naftidrofurylu
• 9. pentoxifylin není rutinně u klaudikací
indikován, doporučen pro léčbu bércových
vředů
• 10. No 1 = cilostazol – kombinace
vasodilatačního a antiagregačního působení
Závěry 4
• 11. Pohybová a jiná nefarmakologická léčba
klaudikací
• 12. Kritická končetinová ischemie –
omezené možnosti farmakoterapie
(prostaglandin)
Děkuji za pozornost