vše od A-Z - Onemocnění jícnu

150
Dětská chirurgie
Literatura
ADZICK, NS., HARRISON, MR. Fetal surgical therapy. Lancet, 1994, 343, p. 897–902.
ARENSMAN, RM., BAMBINI, DA. Congenital diaphragmatic
hernia and eventration. In ASHCRAFT, KW., MURPHY, JP.,
et al. (Eds), Pediatric surgery. 3rd ed. Philadelphia : W. B. Saunders, 2000, p. 300–317.
BOHN, D. Congenital diaphragmatic hernia. Am J Resp Crit
Care Med, 2002, 166, p. 911–915.
CARTLIDGE, PHT., MANN, MP., KAPILA, L. Preoperative
stabilisation in congenital diaphragmatic hernia. Arch Dis Child,
1986, 61, p. 1226–1288.
CULLEN, M. Congenital diaphragmatic hernia: operative consideration. Semin Pediatr Surg, 1996, 5, No. 4, p. 243–248.
ELBOURNE, D., FIELD, D., MUKFORD, M. Extracorporeal
membrane oxygenation for severe respiratory failure in newborn infants. Cochrane Review, 2002, 1, CD0001340.
FLAKE, AW., CROMBLEHOLME, TM., JONSON, MP., et al.
Treatment of severe congenital diaphragmatic hernia by fetal
tracheal occlusion: cilnical experience with fifteen cases. AM
J Obstet Gynecol, 2000, 183, p. 1059–1066.
KASSAB, B., DEVONEC, S., ARNOULD, P., et al. Prenatal
diagnosis of congenital diaphragmatic hernia: evaluation of
the prognosis. J Gyncol Obstet Biol Reprod, 2000, 29, No. 2,
p. 170–175.
Van MEURS, K., SHORT, BL. Congenital diaphragmatic hernia: the neonatologist perspective. Pediartics in Review, 1999,
20, p. e79–e87.
SKARSGARD, ED., HARRISON, MR. Congenital diaphragmatic hernia: the surgeons perspective. Pediatrics in Review,
1999, 20, p. e71–e78.
STOLAR, ChJH., DILLON, PW. Congenital diaphragmatic hernia and eventration. In O’NEILL jr., JA., ROWE, MI., GROSFELD, JL. (Eds), Pediatric surgery. 5th ed. St. Louis : Mosby,
1998, p. 819–832.
WEBER, TR., TRACY, TF. Abdominal surgery of infancy and
childhood. Luxembourg : HAP, 1996, p. 12/1–12/19.
10.7. Jícen
Jiří Šnajdauf
Jícen vzniká, stejně jako trachea, plíce a žaludek,
z předního střeva, prvostřeva. Separace těchto struktur ze společného předního střeva začíná ve 3. týdnu nitroděložního života. Ve čtvrtém týdnu žaludek
sestupuje do dutiny břišní a jícen roste do délky.
Poměrně komplikovaná separace a rekanalizace
původně solidní trachey a jícnu v tomto období může
mít za následek vznik tracheoezofageálních anomálií. Pravděpodobnější příčinou těchto poruch jsou
zevní vlivy (záření, léky, drogy, kouření) než genetické poruchy.
Jícen se dělí anatomicky na pět částí – faryngeální, krční, hrudní, diafragmatickou a břišní. Místo
přechodu faryngeálního do krčního jícnu je oslabené a je predilekčním místem perforace při endoskopii nebo opakovaném zavádění nazogastrické son-
10 Hrudní chirurgie.p65
150
dy u novorozenců. Krční jícen končí při dolním okraji Th1 a je v této oblasti pevně fixován k průdušnici,
což má praktický význam při operaci atrézie jícnu
nebo náhradě jícnu při jeho uvolňování. Thorakální
úsek má dvě fyziologická zúžení, v oblasti křížení
s obloukem aorty a levým hlavním bronchem. Diafragmatická část prochází svalovinou bránice v místě
hiatus oesophageus a končí krátkým intraabdominálním úsekem, dlouhým asi 1 cm. V prvním roce
života bývá tento úsek vysunut kraniálně a postupně sestupuje do dutiny břišní.
Pro praktické potřeby při zavádění nazogastrické sondy je vhodné znát vzdálenost od nosních průduchů k přechodu jícnu do žaludku. Tato vzdálenost je u donošených novorozenců 20 cm.
10.7.1. Kongenitální stenóza jícnu,
duplikatura a divertikl
Tyto anomálie jsou poměrně vzácné, klinicky se
většinou projeví u kojenců při přechodu na tužší stravu, mohou však být klinicky němé i do batolecího
a předškolního věku. Zúžení jícnu, které vzniklo po
narození jinými vlivy (gastroezofageální reflux,
poleptání, trauma cizím tělesem), označujeme termínem striktura. Pro vrozené zúžení ponecháváme
termín stenóza.
Kongenitální stenóza jícnu
Vyskytují se tři typy stenózy (obr. 10.7.-1.):
• segmentální hypertrofie svaloviny a submukózní
vrstvy stěny jícnu;
• membranózní výchlipka – vyskytuje se v horní
polovině jícnu;
• intramurální zbytky chrupavčité tracheobronchiální tkáně – vyskytuje se v distální třetině jícnu a tvoří tuhý prstenec, který zužuje jícen.
Klinický obraz a diagnostika: všechny formy se
projevují opakovaným zvracením, u menších dětí
s rizikem aspirace. Diagnostikují se kontrastním
rentgenovým vyšetřením jícnu a endoskopií. V diferenciální diagnostice je nutné odlišit vrozenou
stenózu jícnu od striktury při gastroezofageálním
refluxu.
Terapie: léčení této anomálie je podmíněno rozsahem postižení jícnu. Membranózní výchlipky je
možné opakovaně dilatovat balónkovým katétrem.
Dilatace bužiemi je nebezpečnější, možné trhliny
se hojí strikturou. Při neúspěchu dilatací se provede
excize membrány nebo resekce části jícnu a anastomóza. Zbytky chrupavčité tkáně v distální části jícnu způsobující jeho zúžení většinou nelze dilatovat.
Segmentální hypertrofie svaloviny může někdy po-
27.5.2005, 9:40
Hrudní chirurgie
151
stihovat celý jícen a při neúspěchu dilatací je nutná
jeho náhrada.
Duplikatura jícnu
Duplikatury předního střeva, které mají vztah k jícnu, se vyskytují ve formě:
• intramurálních cyst nebo duplikatur, které mají
společnou stěnu a mohou, nebo nemusí komunikovat s lumen vlastního jícnu;
• neurenterických cyst, duplikatur ve vlastním slova
smyslu, které jsou lokalizovány v zadním mediastinu, naléhají k jícnu nebo páteřním obratlům.
Některé duplikatury jsou sdruženy s anomáliemi
páteře (spina bifida, hemivertebra, meningomyelokéla) a v těchto případech je vhodný termín
neurenterická cysta.
Klinický obraz a diagnostika: duplikatury mohou
být dlouho němé, bývají náhodným nálezem při rentgenovém vyšetření hrudníku z jiné indikace. Nejčastějšími klinickými projevy jsou poruchy poly-
kání nebo respirační poruchy při lokalizaci v horním mediastinu.
V diferenciální diagnostice připadají v úvahu
tumory a pseudotumory mediastina.
Terapie: duplikaturu je možné většinou exstirpovat. Při větším rozsahu je nutné provést částečnou
resekci jícnu a anastomózu, při postižení celého jícnu jeho náhradu. V případech intraspinálního rozšíření se nejprve odstraní patologický útvar z páteřního
kanálu, pokud má klinické projevy, a duplikatura se
odstraní v druhé době.
Divertikl jícnu
Divertikly jícnu jsou v dětském věku vzácné. Častější jsou pseudodivertikly po operaci atrézie jícnu,
po poleptání nebo po opakovaných dilatacích pro
strikturu. Pravý divertikl musí obsahovat mukózu
a submukózu jícnu a kompletní svalovou vrstvu. Metodou volby je při větších klinických potížích exstirpace divertiklu.
10.7.2. Achalazie
horní
třetina
1
2
dolní
třetina
Obr. 10.7.-1. Lokalizace dvou nejčastějších vrozených stenóz jícnu. 1 = membranózní výchlipka, 2 = intramurální zbytky chrupavčité tracheobronchiální tkáně
10 Hrudní chirurgie.p65
151
Etiologie: není známa. Podobný klinický obraz se
vyskytuje na jícnu u Chagasovy choroby, parazitárním onemocnění vyvolaném Trypanosoma cruzi.
U tohoto onemocnění jsou porušeny gangliové buňky myenterického plexu jícnu. Při achalazii nejsou
patrné histologické změny v jícnu. Některé studie
uvádějí jako příčinu snížené množství vazoaktivních
intestinálních peptidů v nervových vláknech distálního jícnu. Tyto peptidy se podílejí na relaxaci hladkých svalů dolního svěrače jícnu. Jejich snížené
množství nebo absence může mít podíl na etiologii
achalazie. Onemocnění se většinou vyskytuje v dospělém věku, u dětí ve věkovém období 10–18 let
a tvoří asi 10–15 % incidence achalazie celé populace. V nižší věkové skupině se achalazie vyskytuje raritně, spíše jde o záměnu s vrozenou stenózou jícnu.
Klinický obraz: na onemocnění se v dětském
věku příliš nemyslí, anamnéza bývá delší než jeden
rok. Typická je dysfagie, nejprve při tuhé stravě,
později i při kašovité. Nejdelší anamnézu jsme zaznamenali u 13leté dívky léčené pro mentální anorexii, s váhovým úbytkem 10 kg, kdy správná diagnóza byla stanovena za dva roky po začátku dysfagických potíží. Dysfagie bývá sdružena s regurgitací nestrávené potravy a páchnutím z úst. Děti mají
často záchvaty kašle po jídle a mohou mít pálení
žáhy. Plicní komplikace (pneumonie, astmatoidní
záchvaty) se vyskytují u 25 % pacientů. Příčinou
jsou mikroaspirace v průběhu spánku.
27.5.2005, 9:40
152
Dětská chirurgie
Diagnostika: klasickou diagnostickou metodou
je rentgenové vyšetření jícnu vodnou nebo baryovou kontrastní látkou. Po polknutí kontrastní látky
je patrný dilatovaný hrudní jícen a klasické zúžení
dolní části jícnu, které připomíná »ptačí zobák« (obr.
10.7.-2.).
Při manometrickém vyšetření je tonus dolního
svěrače jícnu (DSJ) zvýšen nad hodnoty 15 mm Hg.
Je porušena nebo chybí relaxace dolního svěrače
jícnu a je snížená nebo chybí peristaltika jícnu při
polykání. Endoskopie jícnu nemá zásadní diagnostický význam, prokáže dilataci jícnu bez mechanické obstrukce distální části.
Terapie: farmakologická terapie blokátory kalciových kanálů (nifedipin) má krátkodobý účinek
a v dětském věku se nedoporučuje. Balónková dilatace je krátkodobě úspěšná u 20–30 % dětských pacientů a nedoporučuje se jako racionální terapie. Většina dětských chirurgů při stanovení diagnózy
achalazie preferuje modifikovanou Hellerovu myotomii distální části jícnu. V posledních letech se dává
přednost abdominálnímu přístupu, který představuje menší zátěž než thorakotomie. Princip operace
spočívá v podélné myotomii hladké svaloviny distální části jícnu prodlouženou 1–2 cm na gastroezofageální přechod. Délka myotomie má mít v dětském věku 5–10 cm. Po operaci achalazie je až
u 70 % pacientů patrný významný gastroezofageální reflux. Vzhledem k této okolnosti se současně provádí antirefluxní plastika gastroezofageálního přechodu buď Nissenovou metodou s manžetou z fundu
žaludku 360°, nebo Thalova plastika s manžetou
180°, kdy fundus žaludku kryje přední myotomii
jícnu.
Při správně provedené operaci a dostatečně dlouhé myotomii nastává rychle úprava polykání. Při
nedostatečně dlouhé myotomii přetrvávají dysfagické potíže. Reoperace jsou výjimečné.
10.7.3. Atrézie jícnu
Jedná se o nejčastější a nejvážnější vrozenou malformaci jícnu, která je bez terapie neslučitelná se
životem.
Poprvé ji popsal v roce 1670 Durston u siamských
dvojčat, která byla spojena hrudníkem (thorakopagus), jednalo se atrézii jícnu bez píštěle. Klasickou
formu, s dolní tracheoezofageální píštělí, popsal poprvé Gibson v roce 1697. Thorakotomii se snahou
o řešení této malformace provedl poprvé Charles
Steel z Londýna v roce 1888, ale anastomóza nebyla
možná. První úspěšný pokus o terapii provedl v roce
1939 v Bostonu Ladd, který postupně založil gastrostomii, později podvázal tracheoezofageální píštěl a nakonec nahradil jícen interponovanou kličkou
tenkého střeva. První úspěšnou primární anastomózu provedl v roce 1941 Cameron Hight v USA, pacient byl pro různé komplikace ošetřován v nemocnici 20 měsíců.
První operaci v českých zemích provedli v roce
1953 Vaněčková a Kafka. Později se této problematice věnoval M. Kabelka.
Incidence onemocnění je 1 : 4500 živě narozených dětí s mírnou převahou výskytu u chlapců.
Obr. 10.7.-2. Achalazie jícnu. Na snímku v€zadopřední
projekci u 14letého chlapce s€dysfagií vidíme těsné a hladce
ohraničené zúžení distálního jícnu. Při polykacím aktu lumen
s€kontrastní náplní baryovou pastou je typický tvar »ptačího
zobáku«
10 Hrudní chirurgie.p65
152
Anatomie a klasifikace
První klasifikaci atrézií jícnu navrhl v roce 1929
E. C. Vogt. Tato klasifikace byla dlouhou dobu používána i v našich zemích. Některé klasifikace
uvádějí 10 a více typů malformací jícnu. Pro praktické účely se v současné době atrézie jícnu dělí
na 5 typů:
1. Atrézie jícnu s dolní tracheoezofageální píštělí (obr. 10.7.-3A.).
27.5.2005, 9:40
Hrudní chirurgie
153
Jedná se o nejčastější formu atrézie jícnu. Vyskytuje se v 85 %. Proximální slepý konec jícnu je
dilatovaný a končí v úrovni prvního až čtvrtého hrudního obratle. Část přední a levé laterální stěny pahýlu jícnu a zadní stěny trachey na sebe těsně naléhají. Distální úsek jícnu se proximálním směrem
zužuje a ústí píštělí do distální části trachey nebo
oblasti kariny. Vzdálenost mezi pahýly je různá, při
vzdálenosti menší než 3 cm je primární spojení atretických pahýlů jícnu snadné. Při vzdálenosti větší
než 3 cm je primární anastomóza problematická
a mnohdy riskantní.
2. Izolovaná atrézie jícnu bez tracheoezofageální píštěle (obr. 10.7.-3B.).
Vyskytuje se v 9 %. Proximální pahýl je uložen
stejně jako u typu 1, distální pahýl je většinou krátký. Vzdálenost mezi pahýly bývá velká a neumožňuje primární anastomózu.
3. Atrézie jícnu s horní tracheoezofageální píštělí (obr. č. 10.7.-3C.).
Vyskytuje se ve 2 %. Distální pahýl je většinou
krátký a vzdálenost mezi oběma pahýly jícnu je velká. Tracheoezofageální píštěl horního pahýlu je krátká a úzká. Vychází z přední stěny jícnu a ústí přímo
do trachey.
4. Atrézie jícnu s horní a dolní tracheoezofageální píštělí (obr. 10.7.-3D.).
Vyskytuje se ve 2 % atrézie jícnu. Diagnostika
horní píštěle je obtížná. Nemusí se prokázat ani při
kontrastním rentgenovém vyšetření horního pahýlu
jícnu, ani endoskopicky. Vzhledem k tomu, že u typu
3 a 4 je horní píštěl krátká, úzká a probíhá mezi
tracheou a jícnem v místech, kde jsou oba orgány
v těsné blízkosti na sobě, může být při preparaci přehlédnuta a projeví se jako »recidivující píštěl« po
operaci.
A
B
C
Tab. 10.7.-1. Syndromy VATER, VACTERL (začáteční
písmena názvu přidružených anomálií)
V – vertebral
A – anorectal
T – tracheal
E – esophageal
R – renal, radial limb dysplasia
V – vertebral
A – anorectal
C – cardiac
T – tracheal
E – esophageal
R – renal
L – limb
U tohoto typu není vzdálenost mezi horním
a dolním atretickým pahýlem jícnu velká.
5. Izolovaná tracheoezofageální píštěl bez atrézie (obr. 10.7.-3E.).
Vyskytuje se asi v 2 % atrézie jícnu. Jiný název
je H-typ píštěle. Píštěl je většinou krátká, vnitřního
průměru 2–4 mm, lokalizovaná na rozhraní krčního
a hrudního jícnu.
Přidružené anomálie
Přidružené vrozené anomálie se vyskytují až u 50 %
pacientů s atrézií jícnu. Asi polovina těchto dětí má
porodní hmotnost nižší než 2500 gramů. Nejčastějšími přidruženými anomáliemi jsou vrozené srdeční vady, anorektální malformace, malformace urogenitální, gastrointestinální a skeletální. Anomálie
zhoršují prognózu pacientů. Atrézie jícnu může být
konstantně sdružena s vícečetnými anomáliemi
v definované syndromy VATER nebo VACTERL
(tab. 10.7.-1.).
Klinický obraz a diagnostika
Atrézie jícnu je malformace, která je bez chirurgické korekce neslučitelná se životem, protože pacienti
nemohou přijímat stravu. Při dolní tracheoezofageální píštěli se žaludeční obsah dostává do dýchacího ústrojí, opakované aspirační pneumonie vedou
D
E
Obr. 10.7.-3. Atrézie jícnu. A – s€dolní tracheoezofageální píštělí; B – izolovaná atrézie jícnu bez tracheoezofageální
píštěle; C – atrézie jícnu s€horní tracheoezofageální píštělí; D – atrézie jícnu s€horní a dolní tracheoezofageální píštělí; E –
izolovaná tracheoezofageální píštěl bez atrézie
10 Hrudní chirurgie.p65
153
27.5.2005, 9:40
154
Dětská chirurgie
Tab. 10.7.-2. Prognostická klasifikace atrézie jícnu na podkladě porodní hmotnosti a přítomnosti významné vrozené srdeční vady (Great Ormond klasifikace)
Skupina I
porodní hmotnost 1500 g a více bez€významné srdeční vady
Skupina II
porodní hmotnost méně než 1500 g nebo€významná srdeční vada
Skupina III
porodní hmotnost méně než 1500 g a€významná srdeční vada
k progresivnímu respiračnímu selhání a úmrtí pacienta.
Diagnostika: není obtížná. Asi 30 % pacientů má
v anamnéze polyhydramnion. Pacient má po narození zvýšenou salivaci, kašel, tachypnoe a hypoxii.
Při podezření na atrézii se pokusíme zavést nazogastrickou sondu (10–12 F). Při atrézii naráží sonda
ve vzdálenosti 10–15 cm od nosních průduchů na
odpor, nebo se může v horním pahýlu stočit. Je-li na
prostém snímku hrudníku sonda stočena v horním
úseku jícnu, je skoro jisté, že se jedná o atrézii jícnu.
Při přítomnosti vzduchu v gastrointestinálním traktu je přítomna dolní tracheoezofageální píštěl nebo
jde o vzácný typ s horní a dolní píštělí. Není-li na
nativním snímku břicha vzduch v gastrointestinálním
traktu, jedná se o atrézii jícnu bez píštěle nebo s horní tracheoezofageální píštělí. Horní tracheoezofageální píštěl se nemusí prokázat ani při kontrastním
rentgenovém vyšetření a většinou se prokáže až při
preparaci horního pahýlu jícnu.
Obr. 10.7.-4. Atrézie jícnu 1denního novorozence
s€píštělí. Snímek hrudníku a břicha v€bočné projekci po aplikaci 0,5 ml neionické k.l. sondou do jícnu. K.l. konturuje lumen
horní části jícnu, která končí ve výši obratlového těla Th2. Vzhledem k€přítomnosti plynu v€dalším pokračování trávicí trubice je
zřejmé, že dolní pahýl jícnu komunikuje s€tracheobronchiálním
stromem (srovnej s obr. 6.-12.)
10 Hrudní chirurgie.p65
154
Pacienta s podezřením na ezofageální atrézii nebo
s potvrzenou diagnózou je vhodné odeslat k dalšímu vyšetření a terapii na specializované pracoviště.
Před transportem se zavede do horního pahýlu jícnu sonda k aktivnímu odsávání slin.
V současné době se doporučuje kontrastní vyšetření pouze při diagnostických nejasnostech. V takovém případě se aplikuje sondou 0,5 ml vodné
kontrastní látky do horního pahýlu ve zvýšené poloze dítěte a kontrastní látka se po vyšetření ihned
odsaje (obr. 10.7.-4.).
Po stanovení diagnózy atrézie je nutné vyloučit
přidružené anomálie. Některé jsou patrné při fyzikálním vyšetření (anorektální atrézie, vady končetin). Na prostém rentgenovém snímku hrudníku
a břicha jsou patrné deformity obratlů, žeber a skeletu, a v oblasti duodena a žaludku dvě vzduchové
bubliny svědčící pro atrézii duodena. Zvětšený srdeční stín může být podmíněn vrozenou srdeční vadou. Dalším předoperačním vyšetřením je echokardiografie (diagnostika vrozených srdečních vad)
a sonografie břicha (anomálie uropoetického traktu).
Předoperační příprava
Chirurgická úprava atrézie není urgentní výkon.
Důležitejší je zhodnotit celkový stav dítěte, přítomnost přidružených anomálií, porodní hmotnost
a přítomnost aspirační pneumonie. To jsou faktory,
které ovlivňují a určují přežití novorozence s atrézií. Nízká porodní hmotnost není kontraindikací
k primární anastomóze, určuje však prognózu onemocnění. Dalším významným prognostickým faktorem je vrozená srdeční vada (tab. 10.7.-2.).
Přežití pacientů ve skupině I se pohybuje od 90
do 100 %, ve skupině II kolem 60 % a ve skupině
III kolem 20 %.
Donošení novorozenci bez kritické srdeční vady
a bez aspirační pneumonie jsou indikováni k primární anastomóze jícnu. Pacienti s kritickou srdeční vadou, těžce nedonošení a s aspirační pneumonií
jsou rizikoví pro primární operační výkon a jsou
indikováni k odložené operaci po stabilizaci stavu.
Někdy je u těchto pacientů vhodný pouze podvaz
tracheoezofageální píštěle pro riziko regurgitace
žaludečního obsahu do plic a založení gastrostomie
pro zajištění výživu. Definitivní úprava atrézie se
provede odloženě.
27.5.2005, 9:40
Hrudní chirurgie
155
Operační technika
Atrézie jícnu s dolní tracheoezofageální píštělí
V celkové anestezii se pravostranným posterolaterálním krátkým řezem provede thorakotomie ve
4. mezižebří, bez otevření vlastní dutiny hrudní. Retropleurální přístup se preferuje jako prevence infekce dutiny hrudní při dehiscenci anastomózy. Pro
lepší preparaci v mediastinu se přeruší vena azygos
a identifikují se oba nervi vagi, jako prevence jejich
poranění. Vypreparuje se dolní pahýl jícnu a tracheoezofageální píštěl (obr. 10.7.-5.).
Přeruší se píštěl mezi tracheou a jícnem a uzavře
se defekt na průdušnici. Uvolní se horní pahýl jícnu
od průdušnice a sešije se v jedné vrstvě zadní strana
jícnu. V této fázi operace se zavede tenká nazogastrická sonda přes anastomózu do žaludku k pooperační výživě. Dokončí se anastomóza přední stěny
jícnu. Pokud není anastomóza pod napětím, není
nutná pooperační drenáž mediastina nebo pleurální
dutiny. Nazogastrickou sondou je možné novorozence krmit po obnovení peristaltiky, většinou od prvního pooperačního dne. Šestý pooperační den se
zhotoví kontrastní vyšetření jícnu, a není-li únik
kontrastní látky mimo lumen jícnu, je možné zahájit perorální příjem potravy.
Velká vzdálenost mezi atretickými pahýly jícnu
Při dlouhé vzdálenosti atretických pahýlů jícnu (3 až
5 cm), tzv. long-gap, není primární anastomóza často
možná. V takové situaci je několik možností:
• anastomóza pod velkým napětím s umělou plicní ventilací 5–10 dní (riziko dehiscence);
• založení krční ezofagostomie + gastrostomie
s odloženou náhradou jícnu;
• odložená anastomóza – pahýly jícnu se přiblíží
co nejblíže k sobě a anastomóza se provede v odstupu 6–12 týdnů (provádí se elongace horního
pahýlu jícnu bužiemi);
A
B
C
D
Obr. 10.7.-5. Operace atrézie jícnu. A – dolní tracheoezofageální píštěl, horní pahýl slepý; B – přerušení dolní tracheoezofageální píštěle a sutura defektu trachey; C – založení vstřebatelných stehů na distální a proximální pahýl jícnu, transanastomoticky zasunutá nazogastrická sonda; D – výsledná jednovrstevná anastomóza
10 Hrudní chirurgie.p65
155
27.5.2005, 9:40
156
Dětská chirurgie
A
B
C
Obr. 10.7.-6. Asistovaná spontánní anastomóza. A€–
excize svaloviny z€distální části horního pahýlu jícnu bez porušení sliznice; B – přiblížení obou pahýlů jícnu dvěma vstřebatelnými stehy, které zabírají svalovinu horního pahýlu a celou
stěnu dolního pahýlu; C – za 2–4 týdny asistované proniknutí
sondy přes sliznici horního pahýlu do dolního pahýlu
• ezofagomyotomie podle Livaiditise (cirkulární
myotomie horního pahýlu jícnu – získá se délka
1 cm);
• asistovaná spontánní anastomóza (vlastní modifikace) – není nutná druhá thorakotomie jako při
odložené anastomóze (obr. 10.7.-6.).
Izolovaná atrézie jícnu
bez tracheoezofageální píštěle
Na rentgenovém snímku při atrézii jícnu není plyn
v gastrointestinálním traktu. Nejprve se založí gastrostomie (primární thorakotomie je nevhodná, protože vzdálenost mezi atretickými pahýly je u většiny pacientů dlouhá a anastomóza není možná), za
4–6 týdnů se ověří vzdálenost atretických pahýlů
jícnu. Pokud není velká, provede se odložená anastomóza, v opačném případě krční ezofagostomie
a později náhrada jícnu.
Komplikace
Dehiscence anastomózy – je významnou příčinou
pooperační morbidity, event. letality. Výskyt dehiscence se udává v 15 %. Z toho 2/3 jsou menší dehiscence, které se prokáží pouze při rentgenovém konA
B
C
Obr. 10.7.-7. Nejčastější komplikace po operaci atrézie jícnu. A – dehiscence anastomózy; B – striktura anastomózy; C – recidiva tracheoezofageální píštěle
10 Hrudní chirurgie.p65
156
trastním vyšetření po operaci, klinicky se nemanifestují a spontánně se zhojí. Asi ve 3–5 % jsou velké dehiscence, které se projeví prvních 48–72 hodin po operaci respirační insuficiencí a tenzním
pneumothoraxem. Faktory, které ovlivňují vznik
velké dehiscence, jsou nesprávná chirurgická technika, ischémie distálního pahýlu jícnu při nadbytečné mobilizaci a anastomóza pod extrémním
napětím. Velkou dehiscenci je nutné akutně ošetřit,
většinou je však nezbytná krční ezofagostomie
a gastrostomie (obr. 10.7.-7.).
Striktura anastomózy – vyskytuje se po operaci asi u 30 % pacientů. V současné době se většina
striktur jícnu v anastomóze řeší dilatací balónkovou sondou a není nutná reoparace. Faktory vedoucí ke vzniku striktury jsou zůsobeny nesprávnou
chirurgickou technikou (anastomóza pod napětím,
anastomóza jícnu ve dvou vrstvách, špatný šicí materiál, ischémie pahýlu jícnu, dehiscence anastomózy a gastroezofageální reflux). Je-li příčinou gastroezofageální reflux nereagující na konzervativní
terapii, je nutné chirurgické řešení.
Recidivující tracheoezofageální píštěl – incidence recidivující píštěle je udávána kolem 10 %.
Podezření na píštěl vzniká, jestliže dítě při jídle kašle, kucká, má cyanotické a apnoické epizody.
Podezření na recidivující píštěl vyvolává velké
množství plynu v gastrointestinálním traktu na prostém rentgenovém snímku břicha. Objektivizace
píštěle je obtížná. Používá se kontrastní látka instilovaná do nazogastrické cévky, která se posunuje
z distálního jícnu. Při přítomnosti píštěle se kontrastní látka náhle objeví v průdušnici. Recidivující tracheoezofageální píštěl vyžaduje rethorakotomii,
identifikaci píštěle, její přerušení a ošetření defektu
jícnu a průdušnice. K operovanému místu na průdušnici a jícnu se aplikuje fibrinové lepidlo.
Dysfagie – příčinou je porucha peristaltiky distálního pahýlu jícnu pod anastomózou, která je kongenitálního původu. U většiny pacientů se porucha
peristaltiky zlepší v průběhu několika měsíců,
u některých přetrvává dlouhodobě do školního věku
i déle.
Gastroezofageální reflux – je nejčastějším dlouhodobým problémem pacientů po operaci atrézie
jícnu. Incidence se udává 20–60 %. Příčinou může
být porucha motility distálního jícnu, proximální
dislokace gastroezofageální junkce při operaci nebo
založení gastrostomie. Klinické projevy typické pro
gastroezofageální reflux jsou zvracení, porucha výživy, respirační komplikace jako stridor, epizody
cyanózy, recidivující bronchopneumonie a astmatické potíže. Peptická ezofagitida může být příčinou dysfagie a pálení žáhy. Dále je gastroezofage-
27.5.2005, 9:41
Hrudní chirurgie
157
ální reflux příčinou striktury v místě anastomózy.
Terapie je zpočátku konzervativní (viz kapitola 10.8.
Gastroezofageální reflux). Chirurgická úprava je
indikována při vzniku striktury v distální části jícnu, mimo anastomózu nebo při selhání konzervativní terapie.
Tracheomalacie – může být po úspěšné operaci
atrézie jícnu příčinou respiračních komplikací. Tracheomalacie je anatomická a funkční chabost trachey, která způsobuje její obstrukci. Bývá v oblasti
původní tracheoezofageální píštěle, v horní části
hrudní části průdušnice. Většina dětí má různý stupeň tracheomalacie, který způsobuje typický »štěkavý« kašel. Pouze 5 % však má klinicky signifikatní tracheomalacii, která vyžaduje chirurgickou
korekci. Diagnóza se stanoví bronchoskopicky.
Možností volby je aortopexe z levostranné thorakotomie nebo přední thorakotomie 3. mezižebřím vlevo. Ascendentní aorta s obloukem se fixuje k dorzální stěně sterna. Posunutí fibrózní tkáně zadní
stěny aorty a přední stěny průdušnice udržuje volné
lumen průdušnice.
Izolovaná tracheoezofageální píštěl
Při této anomálii se vzduch při inspiriu dostává jícnem do gastrointestinálního traktu ve zvýšeném
množství. Naopak při opačném tlakovém gradientu
při polykání se obsah jícnu dostává do průdušnice
a plic. Klinickými projevy jsou záchvaty kašle a cyanózy při polykání, recidivující bronchopneumonie,
trvalá distenze žaludku a střev (obr. 10.7.-8.).
Klinický obraz a diagnostika: příznaky jsou
závislé na šíři píštěle. Široká píštěl se může projevit
jako akutní stav v časném novorozeneckém věku.
Menší píštěl může být diagnostikována až v předškolním věku. Při klinickém podezření na izolova-
Obr. 10.7.-8. Izolovaná tracheoezofageální píštěl.
Záchvaty kašle při průniku obsahu jícnu do trachey. Distenze
žaludku a střev při průniku vzduchu z€trachey do jícnu
10 Hrudní chirurgie.p65
157
nou tracheoezofageální píštěl se zhotoví prostý snímek břicha a hrudníku, na kterém je velké množství
vzduchu v jícnu, žaludku a ve střevech. Při běžném
kontrastním vyšetření jícnu se píštěl prokáže pouze
u 50 % pacientů. Průkaznější je vyšetření cévkou
zavedenou do distálního jícnu. Cévka se postupně
povytahuje a plní vodnou kontrastní látkou. Celé vyšetření se zaznamená na video a při přehrávání se
přesně určí místo píštěle s přestupem kontrastní látky do průdušnice.
Sami jsme vypracovali manometrickou diagnostiku tracheoezofageální píštěle, pomocí které jsme
diagnostikovali píštěl, která nebyla prokázana při
opakovaných rentgenových vyšetřeních.
Terapie: je chirurgická a podle úrovně píštěle se
volí pravostranný krční přístup nebo pravostranná
thorakotomie. Identifikuje se jícen, přeruší se spojení s průdušnicí a vzniklý defekt se ošetří jednotlivými stehy, na jícnu vstřebatelnými, na průdušnici
nevstřebatelnými.
10.7.4. Laryngotracheoezofageální
rozštěp
Laryngotracheoezofageální rozštěp je vzácná vrozená anomálie, při které se neseparovaly trachea
a larynx od jícnu a faryngu a oba orgány spolu
v různém rozsahu komunikují. První úspěšná operace byla provedena v roce 1955 švédským chirurgem Pettersonem.
Laryngotracheoezofageální rozštěp může postihovat pouze kraniální část, nebo probíhá kaudálně
až na oba hlavní bronchy. Rozlišují se čtyři typy laryngotracheoezofageálního rozštěpu:
• I. typ – rozštěp je omezen pouze na suprakrykoidní část laryngu;
• II. typ – rozštěp probíhá až ke kraniální části trachey;
• III. typ – rozštěp probíhá ke karině;
• IV. typ – rozštěp postihuje oblast od laryngu až
po jeden nebo oba bronchy.
Klinický obraz: potíže jsou podmíněny rozsahem
rozštěpu. Dlouhý rozštěp se projeví bezprostředně
po narození respirační insuficiencí potencovanou
krmením. Menší rozštěpy se projeví stridorem, cyanózou, kašlem při krmení a recidivujími aspiračními bronchopneumoniemi.
Diagnostika: diagnóza se stanoví při rigidní
bronchoskopii. Kontrastní rentgenové vyšetření nemusí odlišit laryngotracheoezofageální rozšptěp od
prosté aspirace.
Rozštěp I. a II. typu se operuje z předního krčního přístupu. Po podélném protětí laryngu a proxi-
27.5.2005, 9:41
158
Dětská chirurgie
mální trachey se provede sutura faryngu a krčního
jícnu, poté se rekonstruuje larynx a krční část trachey. Pacienti po této operaci mají dlouhodobě inkoordinaci polykacího aktu, proto se k výživě zakládá gastrostomie.
Rozštěpy III. a IV. typu jsou závažné malformace vyžadující urgentní operaci. V první fázi se z pravostranné thorakotomie oddělí trachea a jícen a obnoví se jejich lumen. V druhé fázi se z předního nebo
laterálního krčního přístupu dokončí rekonstrukce
defektu jako u typu I. a II.
Nižší typy rozštěpu mají lepší prognózu než typ
III. a IV.
10.7.5. Náhrada jícnu
V dětské chirurgii je všeobecně přijatý názor, že
pacientův vlastní jícen je lepší než jeho náhrada částí
gastrointestinálního traktu. Existují však stavy, kdy
není technicky možné provést anastomózu jícnu pro
velkou vzdálenost obou konců při atrézii, po resekci jícnu pro strikturu nebo pro jiné patologické změny. V takovém případě je nutná jeho náhrada.
Obr. 10.7.-10. Náhrada jícnu tubulizovaným lalokem
z€velké kurvatury žaludku
Indikace k náhradě jícnu
• Atrézie jícnu – dlouhá vzdálenost pahýlů jícnu,
recidivující tracheoezofageální píštěl;
• poleptání jícnu – dlouhá striktura nereagující na
dlouhodobou dilataci;
• striktura při gastroezofageálním refluxu – vzácně, většinou je možná dilatace po fundoplikaci;
• vrozená stenóza jícnu – vzácně;
• stavy po poranění cizím tělesem;
• nádor jícnu – gastrointestinální stromální nádor
(GIST);
• epidermolysis bullosa.
Obr. 10.7.-9. Schéma náhrady jícnu tlustým střevem
10 Hrudní chirurgie.p65
158
Kritéria pro náhradu jícnu
• Náhrada musí fungovat jako funkční konduit z úst
do žaludku, aby se zajistila nutriční potřeba dítěte;
• reflux žaludeční šťávy musí být minimální a pokud je přítomen, náhrada by měla být rezistentní
ke kyselému obsahu;
• náhrada by neměla být příčinou respiračních nebo
srdečních potíží;
• technika náhrady by měla být použitelná i u malých dětí a neměla by mít za následek zevní kosmetickou deformitu;
• konduit by měl růst s dítětem a pokračovat ve
své funkčnosti do dospělosti.
27.5.2005, 9:41
Hrudní chirurgie
159
duit má dobré cévní zásobení a dostatečnou délku
(obr. 10.7.-10.).
Jako náhradu je možné použít tubilizovaný žaludek z velké kurvaury žaludku izoperistalticky nebo
antiperistalticky. Nevýhodou je dlouhá anastomóza
na konduitu a vysoká incidence píštělí a striktur.
Náhrada tenkým střevem
Tato technika se více používá u dospělých pacientů.
K náhradě je možné použít interponovanou část tenkého střeva na cévní stopce. Výhodou této metody
je skoro ideální průsvit konduitu a jeho dobrá peristaltika, nevýhodou jsou časté poruchy cévního zásobení a dosažení dostatečné délky konduitu.
Náhrada celým žaludkem
Získala si oblibu v 80. létech minulého století ve
Velké Británii. Lewis Spitz z Great Ormond Hospital v Londýně revidoval výsledky největší publikované světové sestavy náhrady jícnu tlustým střevem
a došel k závěru, že pacienti jsou zatíženi příliš velkým procentem komplikací (píštěle, striktury a po-
Obr. 10.7.-11. Uvolnění žaludku a pyloroplastika při
náhradě jícnu celým žaludkem (dle Spitze)
Možnosti náhrady jícnu
V současné době se používají čtyři varianty náhrady jícnu částí gastrointestinálního traktu. Každá
metodika má své přednosti a nedostatky, ideální
náhrada neexistuje. Incidence náhrady jícnu v dětském věku v České republice je za posledních 10 let
2–3 za rok.
Interpozice kolon
Dosud nejrozšířenější metoda pro náhradu jícnu
v dětském věku, především v USA. Tato metoda byla
první, která se začala používat v dětské chirurgii.
K náhradě je možné použít interponovanou část vzestupného, příčného nebo sestupného tračníku (obr.
10.7.-9.).
Výhodou této metody je malá kolemoperační letalita a možnost získat dostatečně dlouhé střevo pro
náhradu. Nevýhodou je vysoké procento vzniku píštělí a striktur na proximální ezofagokolické anastomóze a poruchy polykání z dilatace a elongace střevního konduitu v průběhu růstu dítěte.
Tubulizovaná část žaludku
Tato metoda získala oblibu v 70. letech minulého
století, v současné době se používá nejméně. Kon-
10 Hrudní chirurgie.p65
159
Obr. 10.7.-12. Uložení žaludku v€zadním mediastinu
a anastomóza mezi fundem žaludku a krčním jícnem
27.5.2005, 9:41
160
Dětská chirurgie
A
B
Obr. 10.7.-13. Náhrada jícnu žaludkem. Při vyšetření polykacího aktu při náhradě jícnu žaludkem baryovou kontrastní
látkou po poleptání louhem u 7leté dívky se zobrazuje: A –dobře průchodná oblast anastomózy; B – žaludek, který je uložen
v€pravém hemithoraxu paramediastinálně
ruchy polykání při nepoměrném růstu kolon k růstu
dítěte). Před 20 lety zavedl u dětí náhradu jícnu celým žaludkem. Tato metoda byla zavedena u dospělých s karcinomem jícnu již od roku 1946. Na našem pracovišti používáme náhradu jícnu celým
žaludkem od roku 1992, předchozí výsledky náhrady tlustým střevem byly neuspokojivé.
Výhodou náhrady jícnu celým žaludkem je relativně snadný výkon, jediná anastomóza mezi fundem žaludku a krčním jícnem, dobré krevní zásobení žaludku, nízký výskyt píštělí, striktury, mediastinitidy a ulcerací. Nevýhodou je velký objem žaludku, který může být příčinou respiračních obtíží
u menších dětí. Snížená evakuace, acidita a motilita
se vyskytují zřídka, rovněž tak reflux ze žaludku do
krčního jícnu.
Principem operace je mobilizace celého žaludku, včetně proximální části duodena, a resekce ezofagogastrické junkce. Z důvodu protětí n. vagus se
provede pyloroplastika (obr. 10.7.-11.).
Vrchol uvolněného žaludku se cestou zadního
mediastina vysune do krční oblasti a zhotoví se anastomóza mezi fundem žaludku a krčním jícnem (obr.
10.7.-12., obr. 10.7.-13.).
K pooperační enterální výživě se založí nástěnná
jejunostomie. Technickým problém je anastomóza
fundu žaludku a hypofaryngu po poleptání jícnu, kdy
je postižen i krční jícen a je nutné ho odstranit.
10 Hrudní chirurgie.p65
160
Časnými komplikacemi při náhradě jícnu celým
žaludkem může být mírná dehiscence anastomózy
s krční píštělí. Vždy se zhojí spontánně v průběhu
1–2 týdnů. Další komplikací je striktura v místě
anastomózy, většinou při náhradě jícnu po poleptání. Striktura se řeší opakovanými balónkovými dilatacemi. U menších dětí může být distendovaný
žaludek příčinou respiračních problémů, s růstem
dítěte tyto problémy ustupují. Dlouhodobě se mohou vyskytnout polykací potíže, dumping syndrom,
opožděné vyprazdňování žaludku, malabsorbce
a průjem. Výsledkem je porucha výživy, růstová retardace a anémie.
Literatura
BALLINTINE, TVN., FITZGERALD, JF., GROSFELD, JL.
Transabdominal esofagomyotomy for achalasia in children.
J Pediatr Surg, 1980, 15, p. 457.
BŘEZOVSKÝ, P., ŠNAJDAUF, J., ČERNÝ, M. Laryngotracheoezofageální rozštěp. Čs Pediat, 1990, 45, s. 600–602.
GRABOWSKI, ST., ANDREWS, DA. Upper esophageal stenosis: two case reports. J Pediatr Surg, 1996, 31, p. 1438–1439.
LINDAHL, H., RINTALA, R. Long-term complications in cases of isolated esophageal anastomosis. J Pediatr Surg, 1995,
30, p. 1222–1223.
MYERS, N., JOLLEY, SG., TAYLOR, R. Achalasia of the cardia in children: a worldwide survey. J Pediatr Surg, 1994, 29,
p. 1375–1379.
PURI, P., NINAN, GK., BLAKE, NS., et al. Delayed primary
anastomosis for esophageal atresia: 18 months’ to 11 years’ follow-up. J Pediatr Surg, 1992, 27, p. 1127–1130.
27.5.2005, 9:41
Hrudní chirurgie
161
SPITZ, L. Gastric transposition for esophageal substitution in
children. J Pediatr Surg, 1992, 27, p. 252–259.
ŠNAJDAUF, J., KABELKA, M., ŠKÁBA, R. Diagnosis of isolated tracheoesophageal fistula by manometry of esophagus.
Z Kinderchir, 1985, 40, p. 51–52.
ŠNAJDAUF, J., KABELKA, M., VONDRÁKOVÁ, L., et al.
Operace achalázie v dětském věku. Hrudní nebo břišní přístup?
Rozhl Chir, 1994, 73, s. 173–176.
ŠNAJDAUF, J., PÝCHA, K., VYHNÁNEK, M., et al. Náhrada
jícnu žaludkem v dětském věku. Rozhl Chir, 1999, 78, s. 515–519.
ŠNAJDAUF, J., ŠINTÁKOVÁ, B. Elongace jícnu u novorozenců s atrézií jícnu. Rozhl Chir, 1984, 63, s. 715–718.
10.8. Gastroezofageální reflux
Jiří Šnajdauf, Ondřej Petrů
Gastroezofageální reflux (GER) je mimovolní regurgitace žaludečního obsahu do jícnu a řadí se mezi
onemocnění z poruchy motility gastrointestinálního traktu. U novorozenců a kojenců můžeme považovat GER za fyziologický jev pouze tehdy, jestliže
dítě normálně prospívá, nemá vážné klinické komplikace a občas v nižším věku po jídle »ublinkne«.
Složení regurgitovaného obsahu může být různé:
sliny, požitá strava a nápoje, žaludeční sekret, někdy i pankreatická šťáva nebo žluč, které nejprve
refluktují do žaludku (duodenogastrický reflux).
GER se může přechodně objevit při infekcích (např.
gastroenteritida, infekce močových cest), metabolických poruchách nebo potravinové alergii a po
odstranění příčiny vymizí. Symptomy GER mohou
být pozorovány i u zdravých jedinců.
Patofyziologie
U zdravých jedinců zabraňuje refluxu žaludeční šťávy do jícnu funkční svěrač v oblasti gastroezofageálního přechodu. Funkční bariéru mezi žaludkem
a jícnem tvoří anatomické poměry v této oblasti
a fyziologické faktory. Anatomickými faktory jsou:
hiatus oesophageus, lig. phrenooesophagealis, Hisův úhel (ostrý úhel mezi distálním jícnem a fundem žaludku), délka intraabdominálního úseku jícnu, žaludeční sliznice v místě gastroezofageální
junkce, která působí jako anatomická bariéra refluxu. Fyziologickými faktory jsou funkční dolní svěrač jícnu (DSJ), rozdíl mezi intraabdominálním
a intrathorakálním tlakem, normální vyprazdňování žaludku a různé mediátory, jako je gastrin, prostaglandiny a katecholaminy.
Predisponujícími faktory GER jsou nezralost,
umělá plicní ventilace, neurologická onemocnění,
psychomotorická retardace, anatomické abnormality (torze žaludku, stenóza pyloru, zkrácení jícnu
10 Hrudní chirurgie.p65
161
po operaci atrézie), myopatie, chronická respirační
onemocnění, zvýšený intraabdominální tlak (obezita, obstipace, zvýšený příjem potravy), léky (methylxantiny, E-mimetika, benzodiazepiny, estrogeny, blokátory kalciových kanálů, anticholinergika),
dále tučná a kořeněná jídla aj.
Klinický obraz
U kojenců je běžné ublinkávání nebo zvracení,
u větších dětí a dospívajících bývá hlavním příznakem pyróza. Asi polovina dětí do dvou měsíců věku
ublinkává alespoň dvakrát denně, během prvního
roku tato incidence klesá na 10 %. U většiny dětí
(60 %) se GER spontánně upravuje do 18. měsíce
života, zhruba u 30 % dětí přetrvávají symptomy do
čtyř let a pokud nejsou řádně léčeny, objeví se u 10 %
komplikace.
Nejčastějším klinickým projevem je zvracení,
především u malých dětí, u kterých může být jediným projevem tohoto onemocnění. Nadměrné zvracení může mít za následek poruchu výživy a růstu
dítěte. Zvracení může způsobit aspirační pneumonii. Mikroaspirace mohou být příčinou spastické
bronchitidy, chronického kašle, bronchiálního astmatu, recidivujících laryngitid a otitid. Někdy může
zvracení vyvolat laryngospazmus a apnoe, které
se mohou manifestovat jako SIDS (sudden infant
death syndrome – syndrom náhlého úmrtí kojenců).
Vzácnějším projevem je Sandiferův-Sutcliffeův
syndrom, spastická jednostranná tortikolis způsobená antalgickým držením krčních svalů při ezofagitidě a refluxu kyselého žaludečního obsahu do
faryngu. Při ezofagitidě bývá bolest za sternem
a dysfagické potíže. Dysfagii při ezofagitidě působí difúzní spazmus jícnu při zánětlivém postižení
jeho distální části. Peptická ezofagitida může vést
k okultní ztrátě krevní s následnou anémií. Větší krvácení je vzácné. Striktura jícnu, která vzniká při
dlouhodobé, neléčené ezofagitidě, není vzácná ani
u menších dětí. Při vzniku peptické striktury jícnu
se zvýrazňuje dysfagie, děti odmítají tužší jídla a při
polykání mají záchvaty kašle.
Diagnostika
Důležitá je podrobná anamnéza a zjištění klinických
projevů. Z vyšetřovacích metod se v praxi nejčastěji používá 24hodinová pH-metrie jícnu, rentgenové
kontrastní vyšetření jícnu a žaludku, endoskopické
vyšetření, sonografické vyšetření gastroezofageálního přechodu a scintigrafie jícnu. Manometrie jícnu se používá pro zhodnocení motility jícnu a stav
dolního svěrače jícnu.
24hodinová pH-metrie: vyšetření, při kterém se
měří pH distální třetiny jícnu, získá se informace
27.5.2005, 9:41
162
Dětská chirurgie
o přítomnosti kyselého gastroezofageálního refluxu. K měření se používá tenká jedno- nebo dvousvodová sonda, která se zavádí nosem a připojí se
ke kapesnímu měřicímu zařízení. Čidlo na distálním konci sondy se umístí v distálním jícnu přibližně dvě obratlová těla nad kardií. Orientačně lze
hloubku zavedení sondy vypočítat podle vzorce:
(výška · 0,252) + 5
———————— · 7
8
Umístění sondy je však vhodnější zkontrolovat
skiaskopicky. Během měření se zaznamenává změna polohy dítěte a začátek a konec příjmu potravy.
Po 24 hodinách je záznam vyhodnocen počítačovým programem ve formě grafu a tabulky s vypočítanými hodnotami. Z měřených hodnot je nejdůležitější refluxní index (RI), tj. procentuální vyjádření
doby, kdy je pH v distálním jícnu nižší než 4. U dětí
starších dvou let odpovídá hodnota RI větší než 6 %
nefyziologickému GER, u mladších dětí se za nefyziologické považují hodnoty vyšší než 8 %. Dále se
hodnotí počet epizod kyselého refluxu, počet epi-
Obr. 10.8.-1. Masivní gastroezofageální reflux při
kontrastním vyšetření jícnu u 6měsíční dívky. Je též
zřetelně patrné otupení Hisova úhlu (šipka)
10 Hrudní chirurgie.p65
162
zod delších než 5 minut, délka nejdelší hodnoty a tzv.
DeMeester score, což je počítačově zpracovaná hodnota zohledňující všechny výše uvedené parametry.
Při hodnocení je nutné přihlédnout ke grafickému
záznamu, na kterém je možné určit rozložení kyselého GER během měřené doby, zohlednit závislost
výskytu refluxu na příjmu a poloze dítěte. Pro určení optimálního terapeutického postupu je nutné posoudit i korelaci s klinickými projevy během vyšetření (zvracení, regurgitace, kašel, bolesti nebo neklid
při a po jídle).
24hodinovou pH-metrii distálního jícnu lze považovat za exaktní vyšetření na přítomnost kyselého GER. Je nutné zohlednit, že při současné terapii
léky snižujícími kyselost žaludeční šťávy může být
výsledek falešně negativní. U kojených dětí je pH
v žaludku zásaditější, a proto lze u těchto pacientů
přítomnost GER hodnotit pouze s přihlédnutím
k dalším vyšetřovacím metodám a klinickým projevům.
Ezofagogram: podává informaci o anatomických
poměrech jícnu a žaludku (torze, hiátová hernie,
Obr. 10.8.-2. Refluxní striktura jícnu u 19 měsíců starého chlapce. Na snímku při vyšetření jícnu kontrastní látkou
je patrná striktura ve střední části hrudního úseku jícnu s výraznou dilatací jícnu nad zúžením. V€dilatované části jícnu se
městná kontrastní látka i nekontrastní obsah
27.5.2005, 9:41
Hrudní chirurgie
163
striktura jícnu) a zachycuje případný GER. Nevýhodou je radiační zátěž a možnost falešně pozitivního nálezu při relativně nefyziologickém vyšetře-
ní. Toto vyšetření je indikováno u pacientů, u kterých je již podle klinických projevů zvažována chirurgická terapie GER (obr. 10.8.-1.)
A
B
C
D
Obr. 10.8.-3. Schéma Nissenovy fundoplikace. A – horní střední laparotomie, protětí lig. gastrohepaticum v€horní části
malé kurvatury žaludku; B – po uvolnění lig. esophagogastricum je rekonstruován abdominální úsek jícnu, zúžení jícnového hiatu
nevstřebatelnáými stehy; C – zhotovení manžety 360° kolem intraabdominálního úseku jícnu z€uvolněného fundu žaludku,
nazogastrická sonda zabrání zúžení jícnu v€této oblasti; D – zhotovená manžeta se fixuje 3 stehy ke spodní ploše bránice jako
prevence sklouznutí manžety hiatem jícnu do mediastina
10 Hrudní chirurgie.p65
163
27.5.2005, 9:41
164
Dětská chirurgie
Endoskopie jícnu: je nutná k diagnostice ezofagitidy, event. k potvrzení hiátové hernie. Toto vyšetření se u dětí provádí v celkové anestezii. Přínosem
je možnost získat bioptický materiál k histologickému vyšetření a posoudit stupeň poškození sliznice
jícnu, event. diagnostikovat Barrettův jícen.
Sonografie gastroezofageálního přechodu: neinvazivní vyšetření s nízkou hodnotou pro ohodnocení patologického GER. Výhodou je nízká zátěž,
nevýhodou je diagnostika pouze postprandiálního
refluxu při krátké době vyšetření. Doporučujeme
toto vyšetření pro lehké formy GER, které se léčí
ambulantně.
Scintigrafie: neinvazivní vyšetření s poměrně
nízkou radiační zátěží, schopné kvantifikovat GER.
Je vhodné pro diagnostiku plicní aspirace a opožděného vyprazdňování žaludku. Interpretaci zatěžují
nefyziologické podmínky vyšetření a chybějící standardizace hodnocení výsledků.
Terapie
U většiny pacientů se doporučuje konzervativní
terapie. Uvádí se, že pouze 10 % pacientů s diagnostikovaným GER je indikováno k operační terapii. Konzervativní léčba je efektivní u většiny menších dětí vzhledem k fyziologickému vyzrávání
dolního svěrače jícnu. Terapie spočívá v polohování dětí (většinou zvýšená poloha po jídle), zahuštění stravy (u kojenců antirefluxní mléka, 20 ml mléka s rýžovou kaší před kojením ap.), častější krmení
v menších objemových dávkách. Je nutné dbát na
dostatečné odříhnutí dítěte po jídle, velká vzduchová bublina v žaludku usnadňuje reflux. Vhodná je
poloha na pravém boku, při současné torzi žaludku
je výhodnější poloha na levém boku. Z léků se
v současné době používají antagonisté H2-receptorů nebo inhibitory protonové pumpy.
Indikací k chirurgickému výkonu je vznik peptické striktury jícnu (obr. 10.8.-2.), skluzná hiátová
kýla s gastroezofageálním refluxem a gastroezofageální reflux s aspirační komplikací, kterou bylo
nutné řešit resuscitační péčí. Ostatní pacienti se indikují k operaci po neúspěšné konzervativní terapii
s vážnějšími klinickými komplikacemi (recidivující bronchopneumonie, porucha výživy nebo neurologicky postižené děti).
Technika operace podle Nissena: v celkové anestezii se zavede nazogastrická sonda většího kalibru, která zamezuje při fundoplikaci zhotovení příliš
těsné manžety. Dutina břišní se otevírá horní střední laparotomií. Operace začíná preparací v oblasti
gastroezofageální junkce. Někdy je vhodné uvolnit
levý lalok jaterní a částečně protnout ligamentum
gastrohepaticum. Uvolní se jícen z frenoezofageál-
10 Hrudní chirurgie.p65
164
ní membrány a mobilizuje se jeho intraabdominální
část, která je většinou u malých dětí sklouzlá do
mediastina. Nutné je identifikovat zadní a přední
n. vagus. Abdominální úsek jícnu se rekonstruuje
v délce 2–4 cm podle věku dítěte tak, aby bylo možné kolem něho volně zhotovit manžetu z fundu žaludku. Dále se částečně mobilizuje fundus žaludku
po podvazu krátkých gastrických cév v lig. gastrolienale. Jícnový hiatus se zúží 2–3 stehy. Široký jícnový hiatus umožňuje sklouznutí manžety bránicí
proximálně do mediastina. Nyní se mobilizovaný
fundus žaludku vsune za jícnem doprava a zhotoví
se z něho manžeta kolem rekonstruovaného abdominálního úseku jícnu (obr. 10.8.-3.).
Technika operace podle Boix-Ochoy: smyslem
této operace je obnovit fyziologický mechanismus
dolního svěrače jícnu obnovením intraabdominálního úseku jícnu, zúžením širokého jícnového hiatu
a obnovením ostrého Hisova úhlu mezi fundem žaludku a jícnem a přichycením fundu žaludku ke
spodní ploše bránice (obr. 10.8.-4.).
Modifikace podle Boix-Ochoy je vhodná alternativa Nissenovy fundoplikace pro děti mladší jednoho roku. U těchto dětí je někdy technicky nemožné zhotovit kompletní manžetu ve smyslu Nissenovy
fundoplikace pro malé rozměry žaludku. Semifundoplikace podle Boix-Ochoy je však zatížena vyšším procentem recidivy gastroezofageálního refluxu.
Obr. 10.8.-4. Operace gastroezofageálního refluxu
modifikací podle Boix–Ochoy
27.5.2005, 9:41
Hrudní chirurgie
165
Komplikace a prognóza
Komplikace spojené bezprostředně s operací jsou
vzácné. Popsány byly perforace jícnu, nepoznané
jsou příčinou peritonitidy nebo mediastinitidy.
Sklouznutí manžety do mediastina může být příčinou dysfagických potíží. Reoperace se indikují při
větších potížích. Sklouznutí malé části manžety nemusí zhoršovat polykání nebo být příčinou dysfagie. Paraezofageální kýla vzniká při uvolnění bráničních krur v jícnovém hiatu. Recidiva refluxu po
Nissenově fundoplikaci je vzácná. Někteří pacienti
mají po operaci přechodný »gas bloat syndrom«,
škytavku nebo pocity dávení. Tyto problémy jsou
minimální u modifikace podle Boix-Ochoy. Dlouhodobé výsledky jsou příznivé, 90 % pacientů je bez
obtíží.
Literatura
BOIX-OCHOA, J., CASASA, JM. Surgical treatment of gastroesophageal reflux in children. Surg Annu, 1989, 21, p. 97–118.
CARRÉ, IJ. The natural history of the partial thoracic stomach
(hiatus hernia) in children. Arch Dis Child, 1959, 34, p. 344–353.
10 Hrudní chirurgie.p65
165
CUCCHIARA, S. Cisapride therapy for gastrointestinal disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1996, 22, p. 259–269.
FONKALSRUD, EW., AMENT, ME. Gastroesophageal reflux
in childhood. Curr Probl Surg, 1996, 33, p. 10–70.
FONKALSRUD, EW., FOGLIA, RP., AMENT, ME., et al. Operative treatment for the gastroesophageal syndrome in children.
J Pediatr Surg, 1989, 24, p. 525–529.
KABELKA, M., ŠNAJDAUF, J., VONDRÁKOVÁ, L. Chirurgické léčení gastroezofageálního refluxu v dětském věku. Čs
Pediat, 1987, 42, s. 205–208.
NEVOLOVÁ, P., NEVORAL, J., TURZÍKOVÁ, J., et al. Doporučení pro diagnostiku a léčbu gastroezofageálního refluxu
a nemoci z gastroezofageálního relfuxu u dětí. Čs Pediat, 1997,
52, s. 872–876.
OTHERSON jr., HB., OCAMPO, RJ., PARKER, EF., et al. Barrett’s esophagus in children. Ann Surg, 1993, 217, p. 676–681.
ŠNAJDAUF, J., KABELKA, M., PETRŮ, V., et al. Gastroezofageální reflux jako příčina projevů bronchiálního astmatu. Rozhl
Chir, 1987, 66, s. 673–676.
ŠNAJDAUF, J., KABELKA, M., VONDRÁKOVÁ, L. Gastroezofageální reflux v dětském věku. Čs Pediat, 1987, 42, s. 4–8.
ŠNAJDAUF, J., VYHNÁNEK, M., VONDRÁKOVÁ, L., et al.
Pozdní výsledky po chirurgickém léčení gastroezofageálního refluxu v dětském věku. Rozhl Chir, 1997, 76, s. 370–373.
27.5.2005, 9:41