Allergen components (ISAC replacement)

OBJEDNÁVKA LABORATORNÍCH VYŠETŘENÍ
ZDE NALEPTE ŠTÍTEK
SPECIFICKÉ IGE PROTILÁTKY – ALERGENOVÉ KOMPONENTY (NÁHRADA ISAC)
Call centrum: 800 800 234
Číslo pojištěnce:
Příjmení:
Jméno:
Pohlaví:
Muž
Žena
DG:
Pojišťovna:
Samoplátce:
Datum a čas
odběru:
.
. 20
Správně
Jak vyplňovat:
:
Chybně
Screen alergenových komponent
Základní alergenové komponenty 1
Základní alergenové komponenty 2
Nejdůležitější komponenty všech
alergenových zdrojů
Potraviny rostlinného původu a inhalační
alergeny pylů
Potraviny živočišného původu a indoor
alergeny
26 komponent
21 komponent
21 komponent
Potraviny rostlinné
Lískové ořechy
rCor a1 PR-10
Arašídy
rAra h1 SP 7S glob.
Razítko
a podpis lékaře
Sója
. 20
:
Výkon zdaňovaný DPH
Výkon s léčebným cílem nebo chránící lidské zdraví je od DPH osvobozen podle § 58
zákona č. 235/2004 Sb., o dani z přidané hodnoty. Při nesplnění této podmínky je
výkon zdaňovaný DPH. NEOZNAČENÍM deklarujete osvobození pro účely DPH.
Pokud požadujete zároveň laboratorní vyšetření osvobozená i zdaňovaná,
vyplňte prosím dvě samostatné objednávky.
61003
Odběr:
srážlivá krev
Množství:
jednotlivé alergenní komponenty: 400 μl krve nebo 200 μl séra
nBos d5 Beta lactogl.
rAra h9 LTP
rAra h8 PR-10 pr.
nBos d8 Casein
Sója
rAra h9 LTP
Treska
rGad c1 Parvalb.
Kreveta
nPen m1 Tropom.
nGly m5 SP Beta-congl.
nGly m6 SP Glycinin
Jablko
rMal d1 PR-10 pr.
Pšenice
rTri a19 omeg.5gl.
Broskev
rPru p1 PR-10 pr.
Celer
rApi g1 PR-10 pr.
rPru p3 LTP
Jablko
rMal d1 PR-10 pr.
Broskev
rPru p1 PR-10 pr.
Kreveta
nPen m1 Tropom.
Treska
rGad c1 Parvalb.
Inhalační alergeny zvířecí
Kočka domácí
rFel d1 Uteroglob.
Pes
rCan f1 Lipocalin
Inhalační alergeny pyly
rBet v1 PR-10
rPru p3 LTP
Bojínek luční
rPhl p1 + p5 Grass 2
nArt v1
nDer f1
rDer f2
D. pteronyssinus
nDer p1
rDer p2
Ostatní alergeny
nMUXF3
verze: 61_003_022015 © 2015 synlab czech s.r.o.
Inhalační alergeny zvířecí
Pes
rCan f1 Lipocalin
rCan f5 Arg. ester.
Kočka domácí
rFel d1 Uteroglob.
rFel d4 Lipocalin
Roztoči
D.farinae
Inhalační alergeny pyly
Bříza
rBet v1 PR-10
Bojínek luční
rPhl p1 + p5 Grass 2
nDer f1
rDer f2
D. pteronyssinus
nDer p1
rDer p2
rBet v2 Profilin
Plísně
Olivovník
nOle e1
Alternaria alternata
rAlt a1
Pelyněk obecný
nArt v1
Aspergillus fumigatus
rAsp f1
Ostatní alergeny
rBet v2 Profilin
Pelyněk obecný
nBos d4 Alpha lactalb.
rGly m4 PR-10 pr.
rApi g1 PR-10 pr.
D.farinae
Kravské mléko
rAra h3 SP 11S glob.
nGly m6 SP Glycinin
CCD
www.synlab.cz
nGal d3 Conalb./Ovotr.
nGal d1 Ovom.
rAra h2 SP Conglutin
Roztoči
Poznámka:
Součástí panelů je interpretace lékařem specialistou.
nGal d2 Ovalb.
rAra h1 SP 7S glob.
Celer
Bříza
Vaječný bílek
rAra h8 PR-10 pr.
Potraviny živočišné
Celkem vyžádáno vyšetření:
.
rCor a8 LTP
Arašídy
rGly m4 PR-10 pr.
krev
Datum a čas
přijetí laboratoří:
rCor a1 PR-10
rAra h2 SP Conglutin
nGly m5 SP Beta-congl.
Kontakt na
pacienta:
Potraviny živočišné
Lískové ořechy
rCor a8 LTP
IČP, odbornost
Primární vzorek
Potraviny rostlinné
CCD
nMUXF3
rAsp f3
rAsp f6
Písemná interpretace lékařem
specialistou
Potravinové alergeny rostlinného původu
Ananas (F210)
nAna c2 bromelain
Arašídy burské
Potravinové alergeny rostlinného původu
Sója (F14)
Inhalační alergeny – pyly
Ambrosie pelyňkolistá (W1)
rGly m4 PR-10 protein
nGly m5 SP beta-conglyc.
nGly m6 SP glycinin
Třešeň (F242)
nAmb a1 pektát lyáza
Bojínek luční (G6)
Inhalační alergeny – plísně
Alternaria alternata (M6)
rAlt a1 kyselý glykoprotein
Aspergillus fumigatus (M3)
rPhl p1 skupina trav 1
rAsp f1
rPhl p2 skupina trav 2
rAsp f2 fibrinogen vázající protein
rAra h1 SP 7S glob.
rPru av1 PR-10
nPhl p4
rAsp f3 peroxisomální protein
rAra h2 SP conglutin
rPru av3 LTP
rPhl p5 skupina trav 5
rAsp f4
rAra h3 SP 11S glob.
rPru av4 profilin
rPhl p6 skupina trav 6
rAra h8 PR-10 protein
rAra h9 LTP
Broskev (F95)
rPru p1 PR-10 protein
Potravinové alergeny živočišného původu
Kapr (F119)
rCyp c1 parvalbumin
rPhl p7 polcalcin
rPhl p11 inhibitor trypsinu
rPhl p12 profilin
Kravské mléko (F2)
rAsp f6
Inhalační alergeny – roztoči
Dermatophagoides pteronyssinus (D1)
nDer p1 cysteinová proteáza
nDer p2 rodina NPC2
Bříza (T3)
rPru p3 LTP
nBos d4 alfa-laktalbumin
rPru p4 profilin
nBos d5 beta-laktalbumin
rBet v1 PR-10 protein
nBos d8 kasein
rBet v2 profilin
nDer f1 cysteinová proteáza
nBos d
rBet v4 polcalcin
nDer f2 rodina NPC2
Celer (F85)
rApi g1.01 PR-10 protein
Jablko (F49)
rMal d1 PR-10 protein
rMal d3 LTP
rMal d4 profilin
Kiwi (F84)
rAct d8 PR-10 protein
Ořechy kešu (F202)
rAna o3 SP 11s glob.
laktoferin
Kreveta (F24)
rGad c1 parvalbumin
Vaječný bílek (F1)
nGal d1 ovomukoid
nGal d2 ovalbumin
nGal d3 konalb./ovotransferin
nGal d4 lysozym
Ořechy lískové (F17)
rCor a1.0401 PR-10 protein
rCor a8 LTP
Inhalační alergeny – zvířecí
Kočka domácí – epitel (E1)
rFel d1
rCor a14 SP 2S glob.
nFel d2 sérový albumin
rBer e1 SP 2S alb.
Ořechy vlašské (F256)
Cypřiš (T23)
nCup a1 pektát lyáza
Drnavec palestinský (W19)
rPar j2 LTP
Jitrocel kopinatý (W9)
rPla l1 pektát lyáza
Olivovník (T9)
rFel d4
nOle e7 LTP
rOle e9 glukanáza
uteroglobin
lipokalin
Kůň domácí – srst (E3)
rApi m1 fosfolipáza A2
nApi m2 hyaluronidáza
Vosa obecná jed (I3)
rVes v1 fosfolipáza A2
rVes v5 antigen 5
Vosík skvrnitý jed (I4)
rPol d5
Ostatní
rHev b1
rHev b5
nArt v1 defensin
rHev b6.01
nArt v3 LTP
rHev b6.02
rHev b8 profilin
Platan (T11)
Pes – srst (E5)
latex (K82)
rHev b3
Pelyněk obecný (W6)
rEqu c1 lipokalin
nJug r1 SP 2S alb.
nJug r3 LTP
Hmyzí alergeny
Včela medonosná jed (I1)
nOle e1 inhibitor trypsinu
nCor a9 SP 11S glob.
Ořechy para (F18)
rDer p10 tropomyosin
Dermatophagoides farinae (D2)
rBet v6 isoflavon reduktáza
rPen a1 tropomyosin
Treska (F3)
ZDE NALEPTE ŠTÍTEK
rPla a1 inhibitor invertázy
Pšenice (F4)
rCan f1
lipokalin
Slanobýl draselný (W11)
rTri a14 LTP
rCan f2
lipokalin
nSal k1 pektin-methylesteráza
rTri a19.0101 omega 5 gliadin
nCan f3 sérový albumin
Troskut prstnatý (G2)
rCan f5 arginin esteráza
nCyn d1 skupina trav 1
rHev b9
rHev b11
Marker CCD
MUXF
nArm r křenová peroxidáza
nCuc p askorbát oxidáza
61004