z kardiologie pro praktické lékaře

Kapitoly
Ročník 3  Číslo 2/2011
z kardiologie pro praktické lékaře
P O D P O Ř E N O
E D U K A Č N Í M I
G R A N T Y
z obsahu
Srdeční troponiny a univerzální definice
akutního infarktu myokardu
Clopidogrel v ordinaci praktického lékaře
Hypolipidemická léčba pacientů s akutním
koronárním syndromem
Hypertenze a ischemická choroba srdeční
Adherence ke kardiovaskulární farmakoterapii
v České republice
Víno jako lék
S P O L E Č N O S T Í
T E VA
A
VA L E A N T
ci
en
ty
N
O
V
pa Ě
Va
še
Když monoterapie hypertenze selhává.
pr
o
M BI
E CO
NAC
MO
IE
AP
ER
OT
ON
M
20mg/12,5mg
IE
P
RA
E
T
O
N
BI
O
M
M
CO
E
AC
N
MO
Pro pacienty, kteří nereagují
na monoterapii.1
Pro pacienty se srdečním
selháním2
Do kombinace s blokátorem
kalciového kanálu2
REFERENCE:
1. Monace Combi – Souhrn údajů o přípravku
2. Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze.
Vnitř Lék 2008; 54(1):101-118
Zkrácená informace o přípravku:
Název: Monace Combi 20 mg/12,5 mg. Složení: Fosinoprilum natricum 20 mg a hydrochlorothiazidum 12,5 mg v 1 tabletě. Indikace: Léčba esenciální hypertenze u pacientů, kteří nereagovali odpovídajícím způsobem na léčbu monoterapií fosinoprilem. Dávkování a způsob podání: Obvyklá dávka je 1 tableta jednou denně.
Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivou látku fosinopril nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku nebo na jiné ACE inhibitory; hypersensitivita na léčivou látku hydrochlorothiazid nebo na deriváty sulfonamidů; angioedém v anamnéze vyvolaný předchozí léčbou ACE inhibitory; dědičný nebo idiopatický
angioedém; těžké postižení funkce ledvin; těžké postižení funkce jater; druhý a třetí trimestr těhotenství. Interakce: Fosinopril: diuretika; doplňky draslíku, draslík-šetřící diuretika, náhražky solí obsahujících draslík nebo jiné léčivé přípravky vyvolávající zvýšení sérového draslíku (např. heparin); lithium; nesteroidní
protizánětlivé léčivé přípravky; jiná antihypertenziva; tricyklická antidepresiva/ antipsychotika/ anestetika; sympatomimetika; antidiabetika; imunosupresiva, cytostatika, systémové kortikosteroidy nebo prokainamid, alopurinol; alkohol; antacida. Hydrochlorothiazid: alkohol, barbituráty a narkotická analgetika; amfotericin
B (parenterální), carbenoxolon, kortikosteroidy, kortikotropin (ACTH) nebo stimulační laxativa; látky snižující krevní cukr; soli vápníku a vitamin D; cholestyraminová pryskyřice a kolestipol; presorické aminy; cytostatika; protidnavé přípravky; látky odpovědné za torsades de pointes; nedepolarizující svalová relaxancia.
Kombinace fosinoprilu a hydrochlorothiazidu: doplňky draslíku a draslík-šetřící diuretika; lithium; trimethoprim. Nežádoucí účinky: Fosinopril: přechodné snížení hemoglobinu, snížení hematokritu, přechodná anémie, eozinofilie, leukopenie, lymfadenopatie, neutropenie, trombocytopenie, agranulocytoza; poruchy chuti,
dna, hyperkalémie; deprese, zmatenost; závratě, bolesti hlavy; mozkový infarkt, parestezie, somnolence, mrtvice, synkopa, poruchy chuti, třes, poruchy spánku, poruchy řeči a paměti, dezorientace; vizuální poruchy; bolest v uších, zvonění v uších, závratě; tachykardie, angina pectoris, infarkt myokardu nebo cerebrovaskulární
příhoda, palpitace, srdeční zástava, poruchy rytmu a vodivosti; hypotenze, ortostatická hypotenze, hypertenze, šok, přechodná ischémie, návaly, výrony, periferní cévní onemocnění; kašel, dušnost, rýma, sinusitida, tracheobronchitida, bronchospasmus, krvácení z nosu, laryngitida/chrapot, pneumonie, plicní městnání; nauzea,
zvracení, průjem, zácpa, sucho v ústech, plynatost, ústní léze, pankreatitida, otok jazyka, nadýmání, dysfagie, intestinální angioedém, (sub) ileus; hepatitida, selhání jater; vyrážka, angioedém, dermatitida, hyperhydrosa, svědění, kopřivka, ekchymosa; myalgie, artritida; selhání ledvin, proteinurie, onemocnění prostaty, akutní
selhání ledvin; sexuální dysfunkce; bolest na hrudníku nekardiálního původu, slabost, horečka, periferní otoky, náhlé úmrtí, torakální bolest, slabost jedné končetiny; vzestup alkalické fosfatázy, bilirubinu, LDH a transamináz, zvýšení tělesné hmotnosti, zvýšení krevní močoviny a sérového kreatininu, hyperkalémie, mírné
zvýšení hemoglobinu, hyponatrémie. Hydrochlorothiazid: sialadenitida; trombocytopenie, leukopenie, útlum kostní dřeně, neutropenie/agranulocytóza, aplastická anémie, hemolytická anémie; nerovnováha elektrolytů, hyperurikémie, hyperglykémie, glykosurie, zvýšené hodnoty cholesterolu a triglyceridů, anorexie ; poruchy
spánku, deprese, neklid; parestézie, ztráta chuti k jídlu, mdloby; xantopsie, přechodně rozmazané vidění; závratě; ortostatická hypotenze, srdeční arytmie; nekrotizující angitida; respirační útlum; podrážděný žaludek, průjem, zácpa, pankreatitida; žloutenka; fotosensibilizace, vyrážky, kopřivka, anafylaktické reakce, toxická
epidermální nekrolýza; svalové křeče; dysfunkce ledvin, intersticiální nefritida; celková slabost, horečka. Zvláštní upozornění: viz SPC. Zvláštní opatření pro uchovávání: uchovávat při teplotě do 30 °C. Držitel registračního rozhodnutí: PharmaSwiss Česká republika s.r.o., Praha, Česká republika. Registrační číslo: 58/341/10-C.
Balení: 10, 20, 28, 30, 50, 98 a 100 tablet. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Datum revize textu: 28.4.2010. Před předepsáním se seznamte s úplným Souhrnem údajů o přípravku. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
Úplnou informaci o přípravku získáte na adrese: PharmaSwiss s.r.o., Jankovcova 1569/2c, 170 00 Praha 7. URČENO PRO ODBORNOU VEŘEJNOST
MOC-CZ1106-46
• fosinopril 20 mg + hydrochlorothiazid 12,5 mg
• 30 tbl. balení pro zahájení léčby
• 98 tbl. balení pro dlouhodobou léčbu
• doplatek pacienta do 50 Kč za 3měsíční léčbu
Kapitoly
z kardiologie
pro praktické lékaře
Kap Kardiol 2011; 3 (2): 41–80
Obsah
Vyšetřování srdečních troponinů a univerzální definice
akutního infarktu myokardu ...................................................................... 42
T. Janota
REDAKČNÍ RADA
Předseda
Prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc.,
3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Clopidogrel v ordinaci praktického lékaře ............................................... 46
Členové
Prof. MUDr. Renata Cífková, CSc.,
Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK
a FTN, Praha, II. interní klinika kardiologie
a angiologie 1. LF UK a VFN, Praha
Prof. MUDr. Richard Češka, CSc.,
vedoucí Centra preventivní kardiologie,
3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
MUDr. Otto Herber,
praktický lékař, Kralupy nad Vltavou,
Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK
Prof. MUDr. Milan Šamánek, DrSc.,
vedoucí vědecký pracovník
Kardiocentrum, FN v Motole, Praha
Hypolipidemická léčba pacientů s akutním koronárním
syndromem . .............................................................................................. 54
J. Bultas, D. Karetová
P. Ošťádal
Hypertenze a ischemická choroba srdeční .............................................. 59
R. Cífková
Dlouhodobá adherence ke kardiovaskulární farmakoterapii
v České republice na příkladu amlodipinu a atorvastatinu ..................... 64
J. Skoupá, V. Černá
Víno jako lék . ............................................................................................. 68
Vydavatel:
M. Šamánek, Z. Urbanová
Kasuistika
Na Moráni 5, 128 00 Praha 2
IČ: 26158299
Tel.: 224 916 916; fax: 224 922 436
e−mail: mt@tribune | www.tribune.cz
Periodicita: vychází 4× ročně
Šéfredaktorka:
Bc. Jitka Štěrbová | [email protected]
Redakce:
Mgr. Dagmar Lipovská
Grafická úprava a zlom:
Zdeněk Staňka, Radka Pojkarová, David Weil,
Blanka Filounková
© 2011 MEDICAL TRIBUNE CZ, s. r. o.
Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopí­ro­vána­­ ani rozmnožována za účelem dalšího rozšiřo­vání
v jaké­koli formě či jakýmkoli způ­so­bem­ bez písemného souhlasu vlastníka autorských práv.
Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a ná­zory
autorů jednotlivých článků nebo inzerce. Současně­ si vyhrazuje právo na drobné stylistické úpravy
uveřej­ňo­vaných příspěvků.
Registrováno pod číslem MK ČR E 18770
ISSN 1803‑7542
Podpořeno edukačními granty společností
www.teva.cz
Vydáno v Praze dne 20. 6. 2011
www.valeant.cz
Bolesti na hrudi a diagnostika akutního koronárního syndromu . ........... 73
H. Skalická, J. Horák, M. Aschermann
Moderní léčba akutního infarktu myokardu ............................................. 75
S. Šimek, J. Horák, A. Linhart
Ultrazvukové zobrazovací metody
Mechanické komplikace akutního infarktu myokardu ............................ 78
J. Král
Informace pro pacienty
Varovné příznaky akutního srdečního infarktu . ...................................... 80
R. Cífková
Z literatury: Užívání kyseliny acetylsalicylové a riziko karcinomů /53/ Citlivější měření troponinu urychluje diagnostiku a zlepšuje výsledky léčení
infarktu myokardu /63/ Zvýšení hmotnosti u adolescentů je rizikovým faktorem
ischemické choroby srdeční /67/ Pozor na hypotenzi při podávání makrolidových
antibiotik pacientům léčeným blokátory kalciového kanálu /79/
Na obálce tohoto čísla
Nahoře: Trombóza dvoulisté mechanické srdeční chlopně
Dole: Selhání perikardiální chlopenní bioprotézy po 20 letech funkce; odtržení dvou
cípů od kostry bioprotézy
Zdroj: z archivu prof. MUDr. Jana Dominika, CSc., a doc. MUDr. Pavla Žáčka, Ph.D.,
Kardiochirurgická klinika LF UK a FN Hradec Králové
Vyšetřování srdečních troponinů
a univerzální definice akutního
infarktu myokardu
Tomáš Janota
3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
SOUHRN
Vyšetřování vysoce senzitivních a pro myokard specifických markerů nekrózy troponinů a nová „univerzální definice akutního infarktu myokardu“ má zajistit zpřesnění diagnostiky akutních koronárních syndromů i myokardiálních nekróz neatero­
sklerotického původu. Použití těchto nových zbraní však vyžaduje další znalosti o mechanismech uvolňování srdečních troponinů a zkušenosti s interpretací výsledků. Tyto poznatky a zkušenosti se teprve pozvolna dostávají do denní praxe. Jako akutní
infarkty jsou nově diagnostikovány zcela minimální ischemické nekrózy, při kterých ale jejich nositelé již profitují z razantní léčby
a prevence aterosklerózy. Zároveň jsou mezi infarkty myokardu řazeny velmi časté drobné ischemické nekrózy podmíněné snížením nebo zvýšením potřeby okysličené krve, ale bez zřetelného postižení koronárního řečiště. I tyto stavy znamenají zvýšení
kardiovaskulární morbidity a mortality, ale léčebné důsledky jsou jiné. Správné hodnocení narůstajícího množství stavů se zvýšením plazmatických koncentrací troponinů je proto velmi důležité. (Kap Kardiol 2011; 3: 42–45)
KLÍČOVÁ SLOVA
 univerzální definice akutního infarktu myokardu  srdeční troponiny
Klinická diagnostika a definice akutního infarktu myokar­
du (AIM) se tradičně opírá o klinický obraz a výsledky po­
mocných vyšetření. Pomocná vyšetření řadu let zahrno­
vala EKG a relativně nespecifické markery myokardiální
nekrózy. Využití vyšetřování velmi citlivých a téměř sto­
procentně specifických markerů nekrózy kardiomyo­cytů –
troponinů – diagnostiku AIM v posledních letech výraz­
ně zpřesnilo. Možnost biochemického rozeznání velice
drobných nekróz myokardu, zjištění, že přítomnost prak­
ticky jakékoli nekrózy myokardu zvyšuje kardiovaskulár­
ní riziko a nové možnosti zobrazovacích technik, vedly
v roce 2007 k vytvoření tzv. „univerzální definice akutní­
ho infarktu myokardu“.1 Cílem nové definice bylo zlepšení
a posílení terapie a sekundární prevence oblastí, ve kterých
byl zaznamenán značný pokrok. Použití ultrasenzitivních
metod a nová definice také ale přinesly řadu především in­
terpretačních problémů. Pro správnou práci s výsledky vy­
šetření srdečních troponinů je důležitá znalost některých
skutečností. Názory na interpretaci nové definice AIM se
také vyvíjejí a zasluhují určitou pozornost.
Klinická interpretace výsledků vyšetření
srdečních troponinů a diagnostické hranice
Troponiny jsou proteiny tropomyosinového komplexu
myocytů příčně pruhovaného svalstva, které se podílejí
na svalové kontraktilitě. Troponin C váže kalciové ionty,
42
troponin I vazbou na aktin inhibuje interakci mezi akti­
nem a myosinem a troponin T podporuje svalovou kon­
trakci vazbou na myosin. Troponiny jsou vázány v myofib­
rilách. Volně v cytosolu je přítomno jen 3–8 % troponinů
(obr. 1). Pro kardiologii využíváme stanovení srdečních
izoenzymů (cTn). Srdeční troponin I (cTnI) a troponin T
(cTnT) se uvolňují pouze z myokardu.2 Oba srdeční tro­
poniny poskytují pro diagnostiku AIM a stratifikaci rizi­
ka dalšího vývoje kardiovaskulárních komplikací rovno­
cenné klinické informace.3 Stanovení jejich přítomnosti
v plazmě je nejcitlivějším a nespolehlivějším biochemic­
kým markerem akutní myokardiální nekrózy. Metodi­
ka stanovení cTnT je patentovaná firmou Roche. Protože
soupravy ke stanovení jsou produkovány jedním výrob­
cem, je metoda standardizovaná, tj. zjištěné koncentrace
cTnT jsou srovnatelné mezi různými pracovišti i v čase.
Soupravy ke stanovení koncentrace cTnI produkuje řada
výrobců. Soupravy se liší analytickou citlivostí, protože
používají rozdílné protilátky a kalibrátory. Výsledky zjiš­
těné soupravami od různých výrobců nelze srovnávat, ani
pokud udávají různí výrobci stejné diagnostické hranice.
Klinická interpretace výsledků je srovnatelná jen v rámci
jedné metody výrobce. Není srovnatelná ani u rozdílných
metod a generací souprav jednoho výrobce.4 Standardní­
mi metodikami vyšetření by měly být srdeční troponiny
nacházeny, až na nemocné s těžším renálním selháním,
jen v přítomnosti nekrózy myokardu. V reálné praxi jsou
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(2)
Srdeční myocyt
Tropomyosin
Molekuly troponinů
vázané na filamenta
Aktin
C I
T
T
I C
C I
T
T
I C
Volné molekuly troponinů v cytosolu
I
T
T
I
C
C
C
T
I
C
I
T
T
I C
T
I
C
I C
T
Obr. 1 Umístění troponinů v myocytu
vzhledem k malým nepřesnostem preanaly­tické a analy­
tické fáze diagnostikovány velmi nízké hodnoty srdečních
troponinů i u zdravých jedinců. Proto bylo třeba pro
diagnó­zu přítomnosti myokardiální nekrózy zvolit dia­
gnostickou hranici. Za tuto hranici byl v roce 2007 stano­
ven 99. percentil hodnot referenčního souboru zdravých
osob mladších 60 let bez anamnézy srdečního onemocnění
s variačním koeficientem nižším než 10 %. Z tohoto pohle­
du je používaný termín „horní hranice normy srdečních
troponinů“ možno brát jenom jako technické označení
­diagnostické hranice (cut‑off). Vysoké nároky na přesnost
stanovení vedou k mírnému snížení senzitivity stanovení
koncentrace srdečních troponinů, ale významně snižují
riziko falešně pozitivních diagnóz. Senzitivita i specificita
vzestupu koncentrace srdečních troponinů nad diagno­
stickou hranici se blíží 100 %. Laboratoře běžně uvádějí
ke všem stanovovaným hodnotám tzv. „referenční meze“,
které označují 2,5–97,5% percentil výsledků vyšetření
referenčního souboru zdravých osob. Referenční meze
však podle současné definice nejsou diagnostickou hranicí
pro stanovení diagnózy AIM. Diagnostickou hranici
bohužel laboratorní manuály většinou neuvádějí. Hodno­
ta diagnostické hranice nezávisí na pohlaví a u dospělých
osob ani na věku. Hodnoty d
­ iagnostických hranic u dětí
nejsou dosud stanoveny. V kli­nické praxi se používají hod­
noty dospělých osob. Vedle hodnoty diagnostické hranice
je vhodné znát pro danou metodiku vyšetření i nejnižší
diagnostikovatelnou koncentraci (limit of detection)
­
a „­diagnostickou hranici stanovenou pomocí křivky ROC“.
Všechny tyto údaje výrobci laboratorních kitů uvádějí.
V zájmu jednoznačnosti hodnocení není uvažována žádná
šedá zóna.
V současnosti jsou již i v klinické praxi zaváděna vy‑
šetření tzv. senzitivních, respektive vysoce senzitivních
(high sensitive) troponinů (hsTnT a hsTnI). Mluví se
o stanovení jednotlivých molekul, i když tato formula­
ce je hodně nadsazená. Nejnižší detekovatelné koncen­
trace jsou pro tyto metody 0,001 µg/l. Izoenzym hsTnT
T. Janota – Vyšetřování srdečních troponinů a univerzální definice AIM
je nalézán i u zdravých osob bez zjevného onemocně­
ní. Podle univerzální definice AIM je i v tomto případě
diagnostickou hranicí 99. percentil vyšetření referenč­
ního souboru a tuto hodnotu, rovnající se pro hsTnT
0,0013 µg/l, je tedy již možno označovat jako horní hra­
nici normy. Příčinou výskytu velice nízkých plazmatic­
kých koncentrací srdečních troponinů u zdravých lidí je
zřejmě uvolňování malého množství srdečních troponinů
i bez smrti myocytů. Za určitých okolností zřejmě dochá­
zí ke zvýšené propustnosti buněčných membrán a přestu­
pu srdečních troponinů z cytosolu. To je možná i příčinou
záchytů lehkého zvýšení hsTn i standardních srdečních
troponinů po vytrvalostních zátěžích typu maratónu či
cyklistiky.
Stratifikace rizika kardiovaskulárních
komplikací pomocí vyšetření srdečních
troponinů
Jakékoli detekovatelné koncentrace srdečních troponi­
nů včetně těch, které nepřekročily diagnostickou hranici,
znamenají u nemocných s podezřením na akutní koro­
nární syndromy zvýšené riziko vývoje kardiovaskulárních
komplikací.5 U dalších onemocnění se zvýšením koncen­
trace srdečních troponinů, jako je plicní embolie, ale není
vzestup těchto izoenzymů tak spolehlivým prognostic­
kým markerem. Výsledky vyšetření jsou často ovlivněny
různým odstupem náběru od začátku eventuálního myo­
kardiálního postižení.6 Rutinní screeningové vyšetřová­
ní ­srdečních troponinů pro účel rizikové stratifikace se
u stavů bez podezření na poškození srdce nedoporučuje.
Dynamika uvolňování srdečních troponinů
Zvýšená koncentrace srdečních troponinů je v periferní
krvi, resp. v plazmě, prokazatelná při akutní ischemické
nekróze i poškození myokardu jiným mechanismem nej­
dříve po 2–4 hodinách. K diagnosticky spolehlivému vze­
stupu dochází však většinou až za 4–6 hodin. Při vyšetře­
ní koncentrací srdečních troponinů vysoce senzitivními
metodami je pozitivita vyšetření časnější a navíc je patr­
ný menší časný vrchol vyplavování, podmíněný rychlým
uvolněním TnT z cytosolu. Nesporným přínosem vyšet­
řování hsTn je možnost časnější diagnózy myokardiální­
ho poškození. Uvolňování srdečních troponinů z nekro­
tických kardiomyocytů pokračuje postupně a podmiňuje
zvýšení koncentrace srdečních troponinů trvající při roz­
sáhlé nekróze až 14 dní. Při drobné nekróze ale může být
zastižena jen jediná hodnota překračující diagnostickou
hranici. Uvolněné množství srdečních troponinů je úměr­
né rozsahu nekrózy. Z integrálu koncentrací srdečních tro­
poninů v čase je možné relativně přesně hodnotit velikost
AIM, ale jen za předpokladu provedení velkého množství
vyšetření po celou dobu zvýšení koncentrací srdečních tro­
poninů. Každá aktuální koncentrace srdečních troponinů
v krvi může být ovlivněna rychlostí vzniku nekrózy, rozsa­
hem reperfuze a tzv. reperfuzním poškozením myokardu.
43
AIM a další příčiny vzestupu plazmatických
koncentrací srdečních troponinů
Množství primárně kardiálních i nekardiálních one­
mocnění, která mohou vést ke zvýšení koncentrací sr­
dečních troponinů, je vyjmenováno v tabulce (tab. 1).
Klinicky nejvýznamnější příčinou zvýšení koncentrací
srdečních troponinů je AIM. Akutní infarkt myokardu
je podle univerzální definice z roku 2007 definován de­
tekcí alespoň jedné hodnoty vyšší než je diagnostická
hranice a následného dalšího relativně rychlého vzestu­
pu a poklesu nebo alespoň poklesu biomarkerů nekrózy
při pozdějším vyšetření. Pro diagnózu jsou tedy nezbyt­
ná alespoň dvě vyšetření kardiomarkerů. Jako alternativ­
ní marker myokardiální nekrózy se připouští stanovení
množství izoenzymu MB kreatinfosfokinázy (CK‑MB).
Ve všech evropských zemích je však dostupné vyšetře­
ní srdečních troponinů. Vyšetření hodnoty CK‑MB má
smysl jen pro multicentrické studie probíhající i v ze­
mích, kde nejsou koncentrace srdečních troponinů vy­
šetřovány, nebo pro diagnostiku časného reinfarktu.
Plazmatická koncentrace CK‑MB se totiž vrací k normě
maximálně do tří dnů a další vzestup lze hodnotit jako
projev eventuálního reinfarktu.
K diferenciální diagnostice AIM patří perimyokarditi­
da. Perimyokarditida vede většinou k lehkému vzestupu
koncentrací srdečních troponinů, ale na rozdíl od AIM
tento vzestup trvá i několik dní bez poklesu, nebo dokon­
ce dále narůstá. Při diagnostické nejistotě je tedy vhod­
né opakované vyšetřování. Velmi často jsou nacházena
malá zvýšení plazmatických koncentrací srdečních tro­
poninů při těžkém srdečním selhání, ale občas tato zvý­
šení dosahují i desítkových hodnot. Lehounké vzestupy
koncentrací srdečních troponinů jsou velmi časté přes
nepřítomnost zjevného organického onemocnění srdce
v prvních hodinách trvání supraventrikulárních arytmií.
Vzestupy koncentrací srdečních troponinů při kontuzi
srdce, po kardioverzi, kardiostimulaci, endomyokardiál­
ní biopsii, ablaci arytmie, emergentním hypertenzním
stavu, poškození myokardu velkými dávkami katechola­
minů, po zátěži při aortální stenóze nebo hypertrofické
obstrukční kardiomyopatii bývají velmi malé. Syndrom
stresové kardiomyopatie (Tako‑tsubo syndrom) neboli
syndrom přechodného balonovitého vyklenování hrotové
části levé komory bývá také spojen s výraznějším vzestu­
pem koncentrací srdečních troponinů a splňuje v podstatě
kritéria AIM. Mechanismus tohoto stavu není zcela jasný.
Předpokládá se vyplavení velkého množství katecholami­
nů podobně jako při cévních mozkových příhodách či
subarachnoidálním krvácení. Lehký vzestup koncentra­
cí srdečních troponinů je poměrně častý při mozkových
příhodách. Při těchto stavech zřejmě není třeba v nepří­
tomnosti klinického stavu odpovídajícího AKS provádět
série vyšetření koncentrací srdečních troponinů. Pravi­
dlem jsou vzestupy koncentrací srdečních troponinů při
septických stavech, těžších respiračních insuficiencích
a hypotenzích jakékoli etiologie.
44
Tab. 1 Příčiny zvýšení plazmatických koncentrací troponinů
Primárně kardiální příčiny zvýšení koncentrací srdečních
troponinů
]] Akutní infarkt myokardu
]] Těžké srdeční selhání
]] Tachyarytmie
]] Bradyarytmie
]] Plicní embolie a plicní hypertenze jiné etiologie
]] Kardioverze, kardiostimulace, endomyokardiální biopsie,
ablační výkony
]] Stresová kardiomyopatie (Tako‑tsubo „syndrom“/
neurokardiogenní omráčení)
]] Emergentní hypertenzní stavy
]] Myokarditida, perikarditida, endokarditida
]] Srdeční kontuze
]] Disekce aorty
]] Hypertrofická kardiomyopatie
]] Aortální stenóza
Primárně nekardiální příčiny zvýšení koncentrací
srdečních troponinů
]] Těžší selhání ledvin
]] Cévní mozkové příhody, subarachnoidální krvácení
]] Respirační onemocnění s těžší hypoxií
]] Sepse
]] Hypotenze
]] Extrémní fyzická zátěž
]] Toxické působení léků (adriamycin, 5‑fluorouracil…)
]] Infiltrativní onemocnění typu sarkoidózy, amyloidózy,
sklerodermie, hemochromatózy
]] Těžké popáleniny
]] Rabdomyolýza
]] Toxiny hadů
Vzestup koncentrací srdečních troponinů
a diagnostika AIM při renálním selhání
Při těžším renálním selhání jsou až v 50 % lehce zvýše­
ny koncentrace cTnT a v 15 % hodnoty cTnI. Hodnoty
cTnI bývají zvýšeny méně.7 Příčina zvýšení však není zcela
jasná a snížená clearance je málo pravděpodobnou příči­
nou. Možný je vliv uremické perimyokarditidy a srdeční­
ho selhávání často hypertrofické remodelované levé ko­
mory. Přes nejasnou etiologii zvýšené hodnoty srdečních
troponinů i u nemocných s renálním selháním významně
korelují s rizikem celkové mortality. Proto bychom měli
u těchto pacientů podle některých doporučení vyšetřo­
vat koncentrace srdečních troponinů alespoň jedenkrát
za rok. Při podezření na AKS lze pak u nich srovnávat vze­
stup koncentrace srdečních troponinů s předchozí „bazál­
ní“ zvýšenou koncentrací srdečních troponinů. Jiní auto­
ři vyšetřování „bazálních“ hodnot nedoporučují z důvodu
malého přínosu. Po hemodialýze dochází k poklesu cTnI
téměř o 90 %. Izoenzym cTnI by neměl procházet dialy­
zační membránou, ale dochází možná k jeho vychytává­
ní na povrchu membrány. Koncentrace cTnT po dialý­
ze naopak stoupá, zřejmě v důsledku hemokoncentrace.
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(2)
Diagnóza AIM proto může být u dialyzovaných nemoc­
ných stanovena na podkladě biochemických nálezů až
při výraznějším vzestupu koncentrací srdečních troponi­
nů s následným relativně rychlým poklesem. Na druhou
stranu u těchto nemocných s častější němou ischémií ne­
může být laboratorní diagnostika AIM opomíjena.
Univerzální definice a typy AIM
V záplavě informací o srdečních troponinech nesmí být
opomenuta skutečnost, že k diagnóze AIM nestačí pouze
biochemická vyšetření. AIM je definován jako myokar­
diální nekróza v důsledku jakékoli ischémie. V tom je
univerzálnost definice. Nekróza je prokázána zvýšením
koncentrace srdečních troponinů. Pro ischémii mohou
svědčit obtíže, elektrokardiografické změny (nové změny
úseku ST‑T, nová blokáda levého Tawarova raménka,
vznik patologických vln Q) nebo nová porucha kontrak­
tility nebo viability myokardu podle zobrazovací metody.
Zobrazovací metodou je v současné praxi v akutní fázi
onemocnění nejčastěji echokardiografie, v úvahu přichází
ještě ventrikulografiie při srdeční katetrizaci nebo radio­
izotopové metody. Do budoucna nebude asi vyloučena ani
CT a magnetická rezonance. Poněkud nevyřešená zůstá­
vá v tomto světle němá ischémie. Nicméně zvýšení kon­
centrací srdečních troponinů bez známek ischémie zna­
mená pouze nekrózu myokardu, nikoli AIM!
Součástí univerzální definice AIM je také klasifikace
typů AIM (tab. 2). První typ AIM je podmíněn atero­
sklerotickým postižením koronární tepny a dá se říci, že je
to AIM v klasickém slova smyslu. Druhý typ AIM je dů­
sledkem nepoměru mezi dodávkou a potřebou okysliče­
né krve. Do této skupiny lze zařadit velké množství stavů
s lehkou elevací koncentrací srdečních troponinů. S ohle­
dem na psychický dopad diagnózy AIM je při těchto sta­
vech asi lepší hovořit o nekróze myokardu při konkrétním
vyvolávajícím stavu, např. pneumonii, hypotenzi či aryt­
mii (viz tab. 1). Tento typ AIM většinou není indikací pro
sekundární prevenci aterosklerózy, která nemusí být vůbec
přítomna. Sporné také je, zda by diagnóza 2. typu AIM
měla vůbec zaznívat bez znalosti koronarografie. Druhý
typ AIM může jistě vznikat za přítomnosti fixní ateroskle­
rotické koronární stenózy i při normálním nálezu na koro­
nárních tepnách. Drobný AIM typu 4a, vznikající v souvis­
losti s koronární angioplastikou, je zřejmě velmi častý i při
zdánlivě zcela nekomplikované proceduře. Pokud ale není
Tab. 2 Klasifikace typů infarktu myokardu
]] Typ 1: AIM způsobený aterosklerotickým postižením
koronární tepny (erozí plátu a/nebo jeho rupturou,
fisurou nebo disekcí)
]] Typ 2: AIM při zvýšení potřeby nebo snížení dodávky
kyslíku např. při koronárním spasmu, embolii do koronární
tepny, anémii, arytmiích, hypertenzi nebo hypotenzi
]] Typ 3: Náhlá srdeční smrt s klinickými symptomy
odpovídajícími ischémii myokardu, změnami na EKG typu
elevací úseku ST nebo nového BLRT nebo průkazem
přítomnosti čerstvého trombu při koronarografii nebo pitvě
]] Typ 4a: AIM v souvislosti s provedením PCI s tím, že
vzestup původně nezvýšené koncentrace srdečních
troponinů musí být nad trojnásobek diagnostické hranice
]] Typ 4b: AIM v souvislosti s trombózou koronárního stentu
]] Typ 5: AIM v souvislosti s provedením CABG s tím, že
vzestup původně nezvýšené koncentrace srdečních
troponinů musí být nad pětinásobek diagnostické hranice
a současně pro ischémii svědčí prokázaný uzávěr nativní
tepny nebo bypassu, nová porucha viability myokardu
nebo vývoj patologických vln Q či blokády levého
Tawarova raménka
klinický důvod k laboratornímu vyšetření, zvýšení kon­
centrací srdečních troponinů není odhaleno. Velmi malá
periprocedurální elevace koncentrací srdečních troponinů
zvyšuje riziko kardiovaskulárních komplikací zřejmě jen
v časném období po výkonu, kdy je nemocný stejně často
monitorován, a pro případ komplikací tedy zajištěn. Psy­
chologický dopad úzkostlivých zápisů o drobounkých pe­
riprocedurálních AIM by jistě nebyl příznivý.
Závěr
Velmi citlivá až přecitlivělá laboratorní diagnostika zvý­
šila senzitivitu pro diagnostiku AIM. Opírá se o stano­
vení koncentrace srdečních troponinů, ale stejně zásad­
ní je nadále i klinický obraz a pomocná vyšetření včetně
novějších zobra­zovacích metod. Diferenciální diagnosti­
ka příčin zvýšených koncentrací srdečních troponinů je
velmi bohatá. Častou příčinou je vedle AIM na podkla­
dě aterosklerotického postižení koronární tepny i relativ­
ní hypoxie v důsledku těžšího srdečního selhání, respirač­
ního onemocnění, arytmie a hypotenze různé etiologie.
Roste potřeba opakovaných vyšetření koncentrací srdeč­
ních troponinů a zřejmě roste i počet sporných diagnóz
AIM s nutností zvažování koronarografie.
LITERATURA
1.Thygesen K, Alpert JS, White HD, et al. Universal definition of myocardial
infarction. Expert consensus document. Eur Heart J 2007;28:2525–2538.
2. Wu AHB, Feng YJ, Moore R, et al. Characterization of cardiac troponin sub­
unit releaser into serum after acute myocardial infarction and comparison
for assays for troponin T and I. Clin Chem 1998;44:1198–1208.
3. Apple FS, et al. National Academy of Clinical Biochemistry and IFCC Com­
mittee for Standardization of Markers of Cardiac Damage Laboratory Medi­
cine Practice Guidelines: Analytical issues for biochemical markers of acute
coronary syndromes. Clin Chem 2007;53:547–551.
4. Engliš M, Šochman J. Srdeční troponiny v klinické praxi. Horažďovice:
TIC‑TAC agency, 2007.
5. Kavsak PA, Newman AM, Lustig V, MacRae AR, Palomaki GE, Ko DT, Tu
JV, Jaffe AS. Long‑term health outcomes associated with detectable tropo­
nin I concentrations. Clin Chem 2007;53:220–227.
6. Martínez AJL, Sánchez AFJ, Echezarreta UMA, et al. Clinical usefulness of
troponin I in acute pulmonary embolism. Med Clin (Barc) 2009;133:201–205.
7. Needham DM, Shufelt KA, Tomlinson G, Scholey JW, Newton GE. Tropo­
nin I and T levels in renal failure patients without coronary syndrome: a sys­
tematic review of the literature. Can J Cardiol 2004;20:1212–1218.
ADRESA PRO KORESPONDENCI
MUDr. Tomáš Janota, CSc. 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 1, Praha 2, 128 08, e‑mail: [email protected]
T. Janota – Vyšetřování srdečních troponinů a univerzální definice AIM
45
Clopidogrel v ordinaci praktického lékaře
Jan Bultas, Debora Karetová*
Ústav farmakologie 3. LF UK, Praha
* II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze
SOUHRN
Aktivace primární hemostázy je rozhodujícím momentem vzniku aterotrombotických příhod: infarktu myokardu, CMP a řady
dalších akutních stavů. Protidestičková léčba proto hraje důležitou úlohu v profylaxi kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních
příhod. Inhibice destičkových funkcí lze docílit na řadě úrovní, jednou z cest je blokáda receptorů pro adenosindifosfát (ADP)
typu P2Y12. K léčbě jsou v současné době dostupné ireverzibilní blokátory těchto receptorů – clopidogrel, ticlopidin či prasugrel, nebo blokátory reverzibilní – ticagrelor. Z pohledu široké dostupnosti, příznivých farmakoekonomických parametrů, bezpečnosti i nejlépe dokumentovaného účinku v plejádě indikací je nejvíce rozšířena léčba clopidogrelem.
Inhibice ADP receptoru typu P2Y12 vede v trombocytu k útlumu aktivace a uvolnění řady působků i k blokádě vlastní agregace
a vytvoření destičkového trombu. Clopidogrel je podáván jako proléčivo. Jeho aktivace na účinný metabolit je relativně komp­
likovaná a vzhledem k polymorfismu některých kroků je nutno počítat se sníženým účinkem (rezistencí) asi u 30 % léčených nemocných. Z těchto důvodů je u nemocných s vysokým rizikem trombotického uzávěru tepenného řečiště vhodné podávání clopidogrelu v kombinaci s kyselinou acetylsalicylovou (ASA). Tato duální protidestičková léčba je zlatým standardem profylaxe
trombotických komplikací v profylaxi kardiovaskulárních příhod. Je indikována u nemocných v prvním roce po akutní koronární příhodě typu nestabilní anginy pectoris či infarktu myokardu bez elevace úseku ST (příhody non‑STEMI), u stavů po koronární angioplastice (v rámci akutní revaskularizace při akutní koronární příhodě či po implantaci stentu), při fibrilaci síní k prevenci
tromboembolické mozkové příhody u nemocných s vyšším rizikem a současně netolerujících antikoagulační léčbu warfarinem
nebo k profylaxi recidivy trombotické okluze arteriovenózních spojek. Vedle duální protidestičkové léčby je možno užít clopidogrel u nemocných s intolerancí či s kontraindikací ASA po infarktu myokardu, po cévní mozkové příhodě či při přítomnosti ischemické choroby dolních končetin. Od léčby clopidogrelem v monoterapii je možno očekávat pokles výskytu či recidivy
aterotrombotických příhod asi o čtvrtinu a jeho přidání k ASA sníží riziko asi o pětinu. (Kap Kardiol 2011; 3: 46–53)
KLÍČOVÁ SLOVA
 clopidogrel  thienopyridiny  trombocyty  aterotrombóza
Úvod
Ateroskleróza provází lidstvo na jeho pouti již po dobu
mnoha tisíc let. Jak ukázalo nedávno provedené vyšetře­
ní více než 50 staroegyptských mumií v rámci studie
HORUS, pokročilejší aterosklerotické změny v karotic­
kém a koronárním povodí či v tepnách končetin byly pří­
tomny u téměř poloviny jedinců, kteří zemřeli ve čtvrté až
šesté věkové dekádě. Aterosklerotické postižení stojí sice
v pozadí za pandemií kardiovaskulárních onemocnění,
to, co však pacienty skutečně ohrožuje a vede k akutním
cévním příhodám – infarktu myokardu (IM), náhlé ko­
ronární smrti či cévní mozkové příhodě (CMP), je trom­
botický uzávěr v příslušném tepenném povodí. Dá se tedy
s trochou nadsázky říci, že bez trombózy by byla atero­
skleróza poměrně benigní záležitostí. To, co zabíjí, není
46
stenóza, nýbrž trombus nasedající na nestabilní plát, tedy
aterotrombóza. Při vzniku ischemických syndromů v ko­
ronárním, mozkovém či v periferním tepenném řečišti
hrají rozhodující úlohu trombocyty. Základem profy­laxe
u nemocných s aterosklerotickým postižením a s vyso­
kým rizikem aterotrombotické příhody je proto protides‑
tičková léčba.
Primární, tedy destičková hemostáza je komplikovaný
pochod, při kterém dochází k adhezi trombocytu na sub­
endoteliální struktury a k jeho aktivaci řadou receptorů,
zejména tromboxanovým, trombinovým a purinovým re­
ceptorem pro adenosindifosfát (ADP) typu P2Y12. Akti­
vace vede k uvolnění řady působků, např. ADP, trom­
boxanu A2 (TXA2) či von Willebrandova faktoru (vWF)
a k expresi povrchových vazebných receptorů IIb/IIIa.
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(2)
Možnosti a strategie protidestičkové léčby
Prvním protidestičkovým léčivem zavedeným do klinické
praxe v 60. letech 20. století byla kyselina acetylsalicylová
(ASA). Ta pro svůj příznivý poměr ceny a účinku zůstala
základem léčby dodnes; ve vyspělých zemích ji užívá z dů­
vodu prevence vzniku kardiovaskulárních příhod až jedna
pětina dospělé populace. Metaanalýzy zejména sekundár­
ně preventivních studií dokládají pokles morbidity a mor­
tality o 20–25 % při poměrně nevelkém zvýšení rizika vý­
znamného krvácení asi o 0,5 % ročně. Respektujeme‑li
zásadu, že přínos léčby musí významně převyšovat rizi­
ko, je léčba ASA (při 20% relativním poklesu rizika vý­
skytu příhody a 0,5% absolutním zvýšení rizika výskytu
krvácení) indikována u nemocných s ročním rizikem pří­
hody nejméně 2–3 %. Konkrétně to znamená, že všichni
nemocní se stabilizovaným onemocněním v sekundár­
ní prevenci kardiovaskulárních či cerebrovaskulárních
příhod (tj. s anginou pectoris, s němou ischémií, po IM,
po revaskularizačním výkonu, po mozkové příhodě včet­
ně transitorní ischémie) či s přítomností aterosklerotic­
kých lézí v jiné lokalizaci (zejména s ischemickou choro­
bou dolních končetin, ICHDK) mají být léčeni pomocí
ASA. V primární prevenci není indikace tak jedno­značná;
její kritérium splňují zejména diabetici s dalším rizikovým
faktorem, zejména s hypertenzí či s dyslipidémií. U ne­
diabetické populace s jedním či dvěma rizikovými fakto­
ry je incidence aterotrombotické příhody nižší než zmí­
něná hodnota 2–3 % a léčba ASA u nich indikována není.
Alternativním postupem v protidestičkové léčbě je blo‑
káda funkcí trombocytů na úrovni receptorů pro ADP typu
P2Y12. Tyto receptory stimulují aktivaci trombocytů, po­
tencují degranulaci působků navozenou TXA2 či trombi­
nem a stabilizují agregáty trombocytů. Již déle než deset
let je zavedena léčba thienopyridiny (clopidogrelem, pra­
sugrelem), které inhibují receptory pro ADP ireverzibil‑
ně, či ticagrelorem, který inhibuje receptor krátkodobě –
reverzibilně. Co se týče nároků na spolupráci nemocného,
je spolehlivější ireverzibilní blokáda; díky tomu, že bezja­
derný trombocyt již nemůže syntetizovat další receptor,
zůstává po dobu cirkulace, tj. asi týden, nefunkční. Tato
vlastnost ireverzibilních blokátorů může být výhodná –
zajistí dostatečnou blokádu primární hemostázy i při krát­
kém přerušení léčby, na straně druhé však musíme počítat
s delším odezníváním protidestičkového účinku.
Zlatým standardem léčby – vzhledem k dostupnosti
pro praktického lékaře, vysoké účinnosti, relativní bez­
pečnosti i nižším nákladům na léčbu – je clopidogrel.
V monoterapii je jeho místo zejména u nemocných neto­
lerujících ASA. Důvodem preference ASA jako léku prvé
volby jsou pouze vyšší náklady spojené s léčbou thienopy­
ridiny. Léčebný účinek, tj. pokles trombotických a trom­
boembolických komplikací, je srovnatelný. U populace
pacientů s vysokým rizikem, jako jsou nemocní s ICHDK,
je zlepšení prognózy při léčbě clopidogrelem dokonce vý­
raznější. Riziko závažného krvácení je při použití obou
strategií obdobné – posuzujeme‑li všechny typy hemora­
gických příhod, je riziko při léčbě clopidogrelem mírně
(asi o pětinu) nižší.
Vedle chronických forem stabilizovaného onemocně­
ní na bázi aterotrombózy se často setkáváme s akutními
formami – s nestabilní anginou pectoris, IM typu STEMI
či non‑STEMI, transitorní mozkovou ischémií či s akutní
mozkovou příhodou. U těchto nemocných je riziko trom­
botické okluze či její progrese výrazně vyšší. Zpravidla je
totiž přítomna hyperaktivace trombocytů, výrazně zvyšu­
jící riziko trombózy. V subakutním období či v prvním
roce po příhodě je riziko recidivy příhody rovněž vyso­
ké – pohybuje se kolem 10–15 %. Protidestičková léčba
jedním léčivem nebývá v takovýchto případech dosta­
tečná; výhodnější je proto duální protidestičková léčba
kombinací ASA s clopidogrelem nebo s jiným inhibito­
rem receptorů pro ADP. Jak dokládá metaanalýza sekun­
dárně preventivních studií u akutních a subakutních stavů
(CURE, CREDO, CLARITY či COMMIT), duální léčba
vede v porovnání s léčbou ASA k poklesu četnosti pří­
hod asi o jednu pětinu – úmrtí o 18 %, IM o 23 % a CMP
o 13 % (obr. 1). Sledujeme‑li výskyt krvácení při kombi­
nované léčbě, pak se absolutní riziko závažného krváce­
ní zvyšuje o 1 % a relativní riziko je dvojnásobné. U osob
s přítomností rizika tak zůstává poměr přínosu a rizika
výrazně ve prospěch léčby. Obdobně je velmi významně
8
Příhody (%)
Na tyto receptory se váží bivalentní proteiny (fibrino­
genem či vWF) a ve fázi agregace jsou trombocyty fixo­
vány navzájem. Farmakologicky můžeme ovlivnit trom­
bogenezi na různých úrovních: inhibicí receptorů pro ADP
typu P2Y12 (clopidogrelem, ticlopidinem, prasugrelem či
ticagrelorem), blokádou syntézy TXA2 inhibitory cyklo­
oxygenázy (kyselinou acetylsalicylovou), zvýšením nabíd‑
ky cyklického adenosinmonofosfátu (cAMP) stabilizujícího
trombocyt (dipyridamolem) či inhibicí vlastní agregace
blokádou receptorů IIb/IIIa (abciximabem, tirofibanem
a eptifibatidem). Vzhledem k aktivaci trombocytů růz­
nými působky není inhibice destičkových funkcí jedním
léčivem vždy dostatečná, a proto u osob s velmi vyso­
kým rizikem trombózy volíme často duální protidestičko‑
vou léčbu. Při kombinaci pak musíme respektovat nutnost
volby léčiv s odlišným mechanismem účinku.
ASA
↓ 18 %
Clopidogrel + ASA
6
4
↓ 23 %
↓ 13 %
2
0
Mortalita
IM
CMP
Helton TJ, 2007
Obr. 1 Metaanalýza sekundárně preventivních studií (CURE,
CREDO, CLARITY, COMMIT, n ≈ 70 000)
J. Bultas, D. Karetová – Clopidogrel v ordinaci praktického lékaře
47
10
zvýšeno riziko trombotických příhod u nemocných pod­
stupujících intervenci v tepenném řečišti, zejména však
implantaci stentu – u nelékového stentu je zvýšen výskyt
trombotické okluze po dobu několika týdnů, u lékového
až po dobu jednoho roku. Rovněž u těchto nemocných je
indikována duální léčba.
Poněkud odlišná je situace u nemocných po proděla­
né cévní mozkové příhodě. Jak u ASA, tak u clopidogre­
lu je jednoznačně doložen vliv na pokles recidivy CMP či
trombotického postižení v jiném povodí (analýza ATC);
vlastní účinek obou strategií je srovnatelný (studie CA­
PRIE). Alternativou monoterapie je kombinace ASA s di­
pyridamolem; tato léčba byla oproti monoterapii ASA
(bohužel aplikované v subterapeutické dávce) účinnější
(studie ESPRIT) a vzhledem k léčbě clopidogrelem srov­
natelná (studie PROFESS). Všechny tři strategie – ASA,
clopidogrel či kombinace ASA s dipyridamolem – jsou
proto doporučovány. Naopak duální protidestičková léčba
kombinací ASA s clopidogrelem indikována není; rizi­
ko krvácení eliminovalo přínos daný poklesem četnosti
trombotických příhod.
Postavení clopidogrelu v profylaxi
aterotrombotických příhod
Inhibice destičkových receptorů pro ADP typu P2Y12 patří
k základním strategiím v profylaxi trombotických příhod
v tepenném řečišti. Vzhledem k všeobecné dostupnos­
ti je clopidogrel nejrozšířenějším léčivem v této skupině.
V roce 2010 jím bylo dlouhodobě léčeno téměř 40 000 ne­
mocných, což je proti předchozímu roku dvojnásobný ná­
růst. Příčinou tohoto nárůstu je jak přesun léčby z daleko
méně vhodného ticlopidinu na clopidogrel, tak poskytnu­
tí léčby většímu počtu potřebných nemocných.
Clopidogrel je indikován – jako alternativa ASA –
u nemocných se středním rizikem aterotrombotických
komplikací, tj. u pacientů v sekundární prevenci kardio­
vaskulárních a cerebrovaskulárních příhod, v monoterapii
či v kombinaci s ASA a u nemocných s vysokým rizikem,
tj. s výskytem akutních a subakutních příhod do jednoho
roku po předchozí příhodě nebo po intervenci v tepen­
ném řečišti s implantací stentu.
Léčba clopidogrelem významně zlepšuje prognózu ne­
mocných při použití jak v monoterapii, tak v kombina­
ci s ASA; pokles mortality a závažných cévních příhod se
pohybuje kolem 20 %. V České republice je léčba clopido­
grelem u nemocných s indikací bohužel stále často opo­
míjena, a není jim tak poskytována optimální péče. Vý­
znamné snížení nákladů na léčbu přitom umožňuje léčit
všechny nemocné s indikací.
Farmakokinetické a farmakodynamické
vlastnosti clopidogrelu
Clopidogrel je, stejně jako ostatní thienopyridinové bloká­
tory receptorů pro ADP (ticlopidin či prasugrel), irever­
zibilní inhibitor destičkových receptorů typu P2Y12. Ne­
vratnost inhibice i skutečnost, že bezjaderný trombocyt
není schopen syntetizovat jiné receptory, vede k dlouho­
dobé inhibici destičkových funkcí, trvající několik dnů.
Po perorálním podání je clopidogrel rychle resor­
bován, přičemž jeho vstřebávání není ovlivněno potra­
vou. Vzhledem k tomu, že clopidogrel je eliminován
na úrovni enterocytu výrazně polymorfním transpor­
térem – glykoproteinem P, je biologická dostupnost va­
riabilní – pohybuje se v rozmezí 30–60 %. Eliminační
poločas mateřské látky je krátký – asi dvě hodiny, u ak­
tivního metabolitu pak šest hodin; vzhledem k irever­
zibilitě inhibice blokády receptoru je však tato skuteč­
nost málo významná.
Clopidogrel je proléčivo a jeho protidestičkový úči­
nek je přítomen až po bioaktivaci na účinný thiolový me­
tabolit 2‑oxo‑clopidogrelu. Při bioaktivaci jsou potřeb­
né dva metabolické kroky, kdy jsou zapojeny dva klíčové
enzymy – oxidáza CYP2C19 a hydroláza paraoxonáza 1;
oba enzymy jsou výrazně polymorfní. U osob s nízkou
Clopidogrel ve střevě (100 %)
Esterázy –
degradace ± 85 %
oxidace
Jaterní
mikrosomy
CYP2C19 ± 15 %
event. CYP1A1/2, 2A,
3A4/5, 2B6, 2C9, 2E1
Polymorfismus
+ lék. interakce
2-oxo-clopidogrel (≈ 5–20 %)
HDL
v plazmě
hydrolýza
za
rolý
Farmakologicky aktivní
thiolový metabolit
2-oxo-clopidogrelu
48
Polymorfismus
+ lék. interakce
Clopidogrel v plazmě (≈ 30–60 %)
hyd
Inaktivní
karboxylové
metabolity
(≈ 80–95 %)
Glykoprotein P – inhibice
resorpce 30–60 %
Epitelie
enterocytu
Paraoxonáza-1
Polymorfismus
Inhibice ADP receptoru P2Y12
Obr. 2 Resorpce a bioaktivace
clopidogrelu
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(2)
aktivitou jednoho či obou enzymů nedochází k poža­
dované biokonverzi a inhibice trombocytů není dosta­
tečná. Snížená bioaktivace je výsledkem většího podílu
inaktivovaného proléčiva. Clopidogrel je totiž primárně
z 80–90 % hydrolyzován esterázami na neaktivní meta­
bolity a konverze na klíčový meziprodukt 2‑oxo‑clopi­
dogrel a posléze na thiolový metabolit je dosaženo jen
u malé frakce (10–20 %) léčiva. Díky rychlé biodegrada­
ci clopidogrelu esterázami v enterocytech či v játrech je
výsledná nabídka aktivního metabolitu závislá na rych­
losti konverze izoenzymem cytochromového systému –
CYP2C19 – v prvních krocích biotransformace (obr. 2).
Dalším místem, které ovlivňuje interindividuální va­
riabilitu v odpovědi na clopidogrel, je aktivita glykopro­
teinu P ještě na úrovni enterocytu. Při vyšší expresi této
efluxní pumpy, která se vyskytuje asi u 30 % populace, je
dostupnost clopidogrelu významně snížena. Vzhledem
k těmto rozdílům v resorpci a bioaktivaci se až u jedné
třetiny populace setkáváme se sníženou terapeutickou od­
povědí na působení clopidogrelu či s významně pomalej­
ším nástupem jeho účinku.
Při podání saturační dávky 300–600 mg naráz se ná­
stup účinku clopidogrelu pohybuje kolem 1–2 hodin, ma­
ximálního účinku bývá dosahováno za 4–5 hodin. Elimi­
nuje se jak renální, tak hepatální cestou. Ani při renálním,
ani při jaterním selhávání tak není vylučování clopidogre­
lu významně zpomaleno.
Farmakodynamické působení clopidogrelu je omeze­
no na inhibici purinových receptorů pro ADP typu P2Y12
v trombocytech a v hladké svalovině cévních stěn. Ostatní
receptory, zejména P2Y1, ovlivněny nejsou. Rozhodujícím
účinkem je působení na receptory v sarkolemě trombo­
cytů; zde inhibují jak aktivaci a degranulaci, tak i agre­
gaci trombocytů. Snížená aktivace trombocytů význam­
ně tlumí schopnost vývoje primární hemostatické zátky
a potlačení degranulace a uvolnění chemotaktických pů­
sobků vede ke snížení nabídky dalších trombocytů v místě
poškození a ke zpomalení narůstání trombu.
Klinický význam inhibice receptoru P2Y12 v sarkole­
mě buněk hladké svaloviny není doložen; předpokládá
se slabé vazodilatační působení.
Výskyt KV příhod/rok (%)
Helton TJ, 2007
10
8
Clopidogrel
–7,3 %
+3,7 %
6
ASA
RR 8,7 % (0,3–16,5)
–23,8 %
4
2
0
Stav po CMP
Stav po IM
ICHDK
Celkem
Obr. 3 Srovnání clopidogrelu a ASA v sekundární prevenci
(studie CAPRIE)
(Clopido­grel versus Aspirin in Patients at Risk for Ische­
mic Events). U souboru 19 185 nemocných zařazených
na základě pozitivní anamnézy CMP, IM nebo ICHDK
studie prokázala, že clopidogrel (75 mg denně) snižuje
v porovnání s ASA (325 mg) relativní riziko výskytu kom­
binovaného hodnoceného parametru – CMP či její reci­
divy, nefatálního IM a úmrtí z cévních příčin – o 8,7 %
(p = 0,043). Léčba clopidogrelem v podskupině nemoc­
ných s ICHDK s vysokým rizikem (téměř 6 000 pacien­
tů) byla účinnější než u nemocných zařazených do stu­
die pro přítomnost jiných forem aterosklerózy1 (obr. 3).
Na základě studie CAPRIE byl clopidogrel schválen v in­
dikaci prevence cévních příhod u nemocných se sympto­
matickou aterosklerózou.
Clopidogrel v kombinaci s ASA (srovnání s ASA)
v léčbě akutních koronárních příhod
Clopidogrel v monoterapii (srovnání s ASA)
v sekundární prevenci chronických stavů
Kombinace clopidogrelu s ASA je velmi racionální;
obě cesty aktivace trombocytu – stimulace jak recep­
torů pro ADP, tak tromboxanových receptorů – hrají
v primární hemostáze velmi významnou úlohu. Inhibi­
ce na dvou místech tak výrazně zesiluje výsledný účinek.
Na jedné straně snižuje pohotovost k trombotickým
komplikacím, na straně druhé však významně (abso­
lutně asi o 1 %) stoupá výskyt významného ­krvácení;
v relativních hodnotách stoupá riziko krvácení více než
dvojnásobně.
V první fázi klinického hodnocení byla duální proti­
destičková léčba (clopidogrel s ASA) porovnávána s mo­
noterapií ASA u populace s velmi vysokým rizikem atero­
trombotických příhod:
]] u nemocných s akutními koronárními příhoda­
mi typu nestabilní anginy pectoris a IM bez elevace
úseku ST (non‑STEMI), kteří byli léčeni konzervativ­
ně či angioplastikou;
]] u nemocných s IM s elevací úseku ST (STEMI), u nichž
byla indikována trombolýza;
]] u nemocných, u nichž byla indikována koronární in­
tervence z důvodu anginy pectoris.
Největší studií, která porovnávala účinek clopidogre­
lu a ASA v sekundární prevenci, byla studie CAPRIE
Po prověření léčebného účinku u těchto nemoc­
ných bylo klinické hodnocení rozšířeno i na skupiny
Účinek clopidogrelu v monoterapii
a v rámci duální léčby (v kombinaci s ASA)
Z hlediska nároků medicíny založené na důkazech jsou
pro hodnocení léku rozhodující výsledky klinických studií.
Tyto studie proběhly u clopidogrelu jak v rámci monotera‑
pie – srovnání s ASA u chronických cévních onemocnění,
tak v rámci duální protidestičkové léčby v kombinaci s ASA
u akutních, subakutních i chronických cévních příhod.
J. Bultas, D. Karetová – Clopidogrel v ordinaci praktického lékaře
49
pacientů s nižším rizikem (tj. s aterosklerotickým posti­
žením v různé lokalizaci) či v profylaxi recidivy mozko­
vé příhody.
Rozsáhle prověřovanou indikací použití clopidogrelu
v duální léčbě bylo podávání nemocným s akutními koro‑
nárními příhodami, zejména těm, u nichž je indikována
perkutánní koronární intervence či trombolýza. Další popu­
laci tvořili nemocní ve stabilizovaném stavu, u nichž byly
indikovány rutinní elektivní výkony. Největšími studiemi
věnovanými této problematice byly CURE a PCI‑CURE
(Effects of Pretreatment with Clopi­dogrel and Aspirin
Followed by Long‑term Therapy in Patients Undergoing
Percutaneous Coronary Intervention), CREDO (Early
and Sustained Dual Oral Antiplatelet Therapy Follow­
ing Percutaneous Coronary Intervention: a Randomized
Control Trial) a PCI‑CLARITY (Effect of Clopidogrel
Pretreatment in the Prevention of Ischemic Complica­
tions Post‑PCI).
Účinek dlouhodobé, časně podávané kombinace clo­
pidogrelu (v dávce 75 mg denně) s ASA byl nejprve pro­
věřován ve studii CURE. Do studie bylo zařazeno 12 562
nemocných s příhodami typu non‑STEMI, sledovaných
až jeden rok. Četnost kombinovaného hodnoceného pa­
rametru účinku – úmrtí z kardiovaskulárních příčin, IM
či CMP – významně poklesla – o jednu pětinu.2 Součás­
tí této studie byla i studie PCI‑CURE, v níž se řešilo, zda
předléčení clopidogrelem v dávce 300 mg před provede­
ním perkutánní koronární intervence (PCI) spolu s dlou­
hodobým následným užíváním clopidogrelu v dávce
75 mg je účinnější v porovnání s krátkodobým (čtyřtý­
denním) podáváním clopidogrelu po PCI. Do studie bylo
zařazeno 2 658 nemocných s příhodami typu non‑STE­
MI.3 Clopidogrel užívalo v prvních čtyřech týdnech po in­
tervenci více než 80 % nemocných a poté bylo započato se
zaslepeným podáváním clopidogrelu či placeba trvajícím
dalších osm měsíců. Primárním hodnoceným paramet­
rem účinnosti bylo úmrtí z kardiovaskulárních příčin, IM
nebo urgentní revaskularizace v povodí ošetřené tepny.
Byl zjištěn významný pokles četnosti tohoto parametru
o 30 % (4,5 % oproti 6,4 %; p = 0,03), který byl zapříči­
něn zejména snížením výskytu IM. Četnost úmrtí z kar­
diovaskulárních příčin či IM poklesla obdobně – o 31 %.
Významného rozdílu v prognóze bylo dosaženo již během
prvního měsíce, kdy bylo jediným rozdílem předléčení
clopidogrelu ve vyšší dávce. Přínos snížení četnosti zejmé­
na periprocedurálního IM byl tak způsoben dosažením
účinné koncentrace clopidogrelu před PCI (doba užívá­
ní clopidogrelu před výkonem činila průměrně šest dní).
Jako velmi důležité se ukázalo podání nasycovací dávky
před výkonem a také prodloužení léčby na 6–12 měsíců.
V našich podmínkách, kde jsou nemocní léčeni jen
vzácně trombolýzou, má malý význam studie CLARITY.
Byla provedena u nemocných s příhodami typu STEMI,
u nichž byla indikována trombolýza a teprve ve druhé
fázi revaskularizace s použitím PCI.4 Primárním hodno­
ceným parametrem byl součet úmrtí z kardiovaskulárních
příčin, recidiva IM a CMP během 30 dnů po provedení
50
koronární intervence. Podávání duální léčby clopidogre­
lem s ASA zřetelně snížilo četnost sledovaných příhod –
3,6 % oproti 6,2 % (p = 0,008).
Po této sérii studií nebyla stále zodpovězena otázka
optimální léčebné strategie při volbě optimální úvodní
dávky clopidogrelu. Odpověď poskytla studie ­ARMYDA‑2
(Anti­platelet Therapy for Reduction of Myocar­dial Da­
mage during Angioplasty‑2�����������������������������
), která doložila, že nasyco­
vací dávka clopidogrelu 600 mg způsobuje časnější a in­
tenzivnější inhibici trombocytů než dosud používaná
dávka 300 mg. Primární kombinovaný hodnocený pa­
rametr – IM, úmrtí, nutnost revaskularizace či zvýšení
koncentrace kardiospecifických markerů nekrózy – se vy­
skytl u 4 % nemocných předléčených vyšší dávkou léči­
va a u 12 % pacientů při použití nižší dávky. Pokles byl
zejména na účet snížení počtu periprocedurálních IM.
Při stupňování dávky, prověřovaném pak v dalších stu­
diích, nebyla prokázána prospěšnost použití dávek 900
a 1 200 mg. Dávka 600 mg podaná v úvodu léčby je tedy
optimální, byť ještě nebyla schválena příslušnými regu­
lačními orgány.5
Souhrnně řečeno, přidání clopidogrelu ke stávající
léčbě ASA na dobu 6–12 měsíců u akutních příhod typu
non‑STEMI léčených konzervativně či koronární angio‑
plastikou snížilo výskyt závažných cévních příhod a úmrtí
na ně o jednu pětinu až jednu třetinu. Potvrdil se význam
nasycovací dávky clopidogrelu v úvodu léčby, zejména však
při jejím podání před vlastní intervencí. Absolutní pokles
rizika trombózy byl natolik významný, že jednoznačně
převýšil riziko krvácivých komplikací.
Clopidogrel v kombinaci s ASA
(srovnání s ASA) u elektivních koronárních
intervencí při neakutních stavech
Další slibnou cílovou skupinu tvořili nemocní, u nichž
byla indikována koronární intervence pro anginu pecto­
ris, tedy ve stabilizovaném stavu. Ve studii CREDO bylo
1 815 nemocných randomizováno buď k provedení plá­
nované koronární intervence po podání nasycovací dávky
clopidogrelu 300 mg, nebo k tehdy standardnímu postu­
pu bez úvodního bolusu.6 Následně byla pacientům obou
skupin podávána aktivní medikace po dobu 28 dní, ne­
mocní ve skupině s předléčením nasycovací dávkou dále
pokračovali po měsíci v léčbě clopidogrelem v dávce
75 mg denně a pacienti ve skupině bez předléčení přešli
na placebo. U obou skupin byl sledován rovněž výskyt pe­
riprocedurálního IM. Po 28 dnech byla vyhodnocena čet­
nost kombinovaného hodnoceného parametru – úmrtí,
IM nebo reintervencí na ošetřené tepně, přičemž byl zjiš­
těn nevýznamný pokles ve skupině předléčených pacien­
tů (doba podání v průměru 9,8 hodiny před výkonem) –
6,8 % oproti 8,3 % (p = 0,23). Současně však bylo analýzou
vztahu mezi dobou podání aktivní medikace před kate­
trizací a výsledným léčeným účinkem zjištěno, že podá­
ní léčby v intervalu kratším než šest hodin nevykazuje
žádný přínos, zatímco u nemocných, u nichž byl podán
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(2)
clopidogrel déle než šest hodin před výkonem, bylo po­
zorováno 38,6% snížení relativního rizika již po jednom
týdnu (hraniční významnost: p = 0,051) a u nemocných
předléčených 15 hodin a déle před výkonem byl tento
pokles velmi významný. Při hodnocení dlouhodobého
účinku prodloužení léčby na 12 měsíců byl pozorován
významný pokles rizika kardiovaskulárních příhod (IM,
CMP) či úmrtí o 27 % (p = 0,02). Studie CREDO tak
doložila význam podání nasycovací dávky i u nemocných
s plánovanou koronární intervencí a prodloužení duální
protidestičkové léčby až na jeden rok po intervenci.
Clopidogrel v kombinaci s ASA (srovnání s ASA)
při vysokém kardiovaskulárním riziku
či přítomnosti chronických mozkových
či srdečních cévních onemocnění
Poněkud odlišná je situace u nemocných se středním rizi­
kem aterotrombotické příhody při systémovém ateroskle­
rotickém postižení mimo akutní příhodu nebo u nemoc­
ných s velmi vysokým rizikovým skóre bez manifestní léze.
Indikaci duální léčby bylo třeba prověřit i v této popula­
ci. Na téma indikace prevence kardiovaskulárních příhod
u nemocných s přítomností rizika nebo dokonce u těch,
kteří již měli manifestní onemocnění, proběhla velká stu­
die CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic
Risk and Ischemic Stabilization, Management and Avoid­
ance���������������������������������������������������
), do níž bylo zařazeno 15 603 nemocných buď na zá­
kladě přítomného kardiovaskulárního onemocnění na is­
chemickém podkladě (skupina s vyšším rizikem), nebo
při kumulaci rizikových faktorů (skupina s nižším rizi­
kem). Účinek clopidogrelu v kombinaci s ASA byl porov­
náván s monoterapií ASA. Průměrná doba sledování byla
28 měsíců. Primárním hodnoceným parametrem byl vý­
skyt IM, CMP nebo úmrtí z kardiovaskulárních příčin.7
Četnost tohoto parametru byla při použití kombinace clo­
pidogrelu s ASA 6,8 % a ve skupině s monoterapií ASA
7,3 %; rozdíl byl nevýznamný – jeho absolutní hodnota či­
nila pouze 0,5 % a relativní hodnota 7 %. Ani četnost se­
kundárního hodnoceného parametru účinnosti – hospita­
lizace pro ischemické příhody – se zásadně nelišila a činila
16,7 % oproti 17,9 %. Přičetl‑li se však k primárnímu hod­
nocenému parametru výskyt závažných krvácivých pří­
hod, byl celkový účinek duální léčby nulový. V léčbě ne­
mocných se středním rizikem aterotrombotických příhod
mimo akutní období tedy nebyl zaznamenán přínos kom­
binované léčby oproti monoterapii. Můžeme shrnout, že
u nemocných s chronickým aterosklerotickým postižením –
mimo akutní období či první rok po příhodě – není rutinně
indikována duální protidestičková léčba, a clopidogrel tak
zůstává účinnou alternativou ASA.
Clopidogrel v kombinaci s ASA (srovnání s ASA)
po prodělané mozkové příhodě
Obdobný výsledek byl zjištěn při hodnocení duální
léčby v neurologické indikaci, tj. v prevenci recidivy cévní
J. Bultas, D. Karetová – Clopidogrel v ordinaci praktického lékaře
mozkové příhody. Duální léčba v této indikaci byla zkou­
šena ve studii MATCH; vedla k nevýznamnému poklesu
vaskulárních příhod, ale zvýšila riziko závažného krvácení.
Clopidogrel se tak jeví v této indikaci pouze jako alternativa
ASA (na základě studie CAPRIE), ale duální léčba není do‑
poručena. Obdobná situace je u dlouhodobě léčených ne­
mocných s periferní aterosklerózou (nejlepších výsledků
bylo dosaženo právě u nemocných s ICHDK ve studii CA­
PRIE); duální léčba se týká jen dočasného podávání po im­
plantaci stentů (ve věnčitých nebo pánevních tepnách).
Clopidogrel v kombinaci s ASA (srovnání s ASA)
u koronárních intervencí s implantací lékového
stentu
Poslední, velmi aktuální indikací je dlouhodobé podává‑
ní duální protidestičkové léčby u koronárních intervencí
po implantaci lékového stentu, tedy stentu uvolňujícího
imunosupresiva. Řada předchozích studií, bohužel větši­
nou observačních, poukazovala na vysoký výskyt trom­
botických komplikací v místě implantovaného stentu
po ukončení léčby clopidogrelem a při ponechání pouze
podávání ASA. Dlouho nebylo zřejmé, jaká má být doba
podávání duální protidestičkové léčby v této situaci. Te­
prve nedávno byla zveřejněna studie Parka a spol., porov­
návající prodloužení léčby z jednoho roku na dva roky.8
V prvním roce byla všem nemocným podávána duální
léčba, po roce byli randomizováni buď k užívání ASA,
nebo k duální léčbě clopidogrelem s ASA. Do studie bylo
zařazeno 2 701 nemocných po implantaci lékového sten­
tu. Primárním hodnoceným parametrem byla četnost IM
a úmrtí z kardiovaskulárních příčin. Kumulativní riziko
po dvou letech léčby bylo při monoterapii 1,2 % a při duál­
ní léčbě 1,8 %. Riziko vzrostlo o 65 %, výsledek však nebyl
statisticky významný. Četnost sekundárního hodnocené­
ho parametru – IM, CMP a úmrtí ze všech příčin – při
použití duální léčby významně vzrostla – o 73 %. Lze tedy
shrnout, že prodloužení duální léčby clopidogrelem a ASA
po implantaci lékového stentu na delší dobu než jeden rok
není racionální a že jednoroční léčba je dostačující.
Indikace clopidogrelu
Clopidogrel je indikován jako alternativa ASA k pro­
fylaxi trombotických příhod u dospělých nemocných,
kteří prodělali IM (se započetím léčby od časné fáze
do 35 dnů) či ischemickou mozkovou příhodu (se za­
početím léčby v rozmezí od 7 dnů do 6 měsíců), a u ne­
mocných s ICHDK. Úhrada z prostředků všeobecného
zdravotního pojištění se v této indikaci poskytuje při pro­
kázání intolerance či rezistence vůči působení ASA nebo
při recidivě mozkové příhody v průběhu léčby ASA.
Dále je clopidogrel indikován v kombinaci s ASA u do­
spělých nemocných s akutní koronární příhodou typu
non‑STEMI (tj. s nestabilní anginou pectoris či IM typu
non‑Q) léčených konzervativně či PCI. V této indikaci
je léčba hrazena po dobu 12 měsíců. U nemocných s IM
51
s elevací úseku ST (STEMI) je použití této léčby schvále­
no pouze u nemocných s indikovanou trombolytickou léč­
bou. Nicméně je nutno dodat, že v praxi je běžné podávání
i u nemocných s IM typu STEMI ošetřených primárně PCI.
Třetí skupinu tvoří nemocní s fibrilací síní s indikova­
nou antikoagulační léčbou v prevenci tromboembolické
příhody, které však není možno léčit warfarinem. V této
indikaci – jako alternativa warfarinu – je vhodná kom­
binace s ASA.
Mimo uvedené schválené indikace se v praxi podá­
vá clopidogrel v kombinaci s ASA nemocným po elek­
tivní implantaci stentu do koronárního řečiště, po prove­
dení přímé angioplastiky pro akutní koronární příhodu
nebo po výkonu na magistrálních tepnách. Po implanta­
ci nelékového stentu je úhrada léčby omezena na dobu
čtyř týdnů, u stentu lékového pak na dobu devíti měsíců.
Dále je clopidogrel v kombinaci s ASA indikován a hra­
zen k prevenci recidivy trombózy arteriovenózní spojky
u nemocných léčených dialýzou.
Dávkování clopidogrelu
V léčbě akutních koronárních syndromů je indiková­
na nasycovací dávka 300–600 mg podaná optimálně
2–6 hodin před intervencí a dlouhodobé podávání clo­
pidogrelu v dávce 75 mg, optimálně po dobu 9–12 mě­
síců, a to v kombinaci s ASA. Obdobný režim je indiko­
ván u nemocných po provedení perkutánní angioplastiky
s implantací stentu v periferním tepenném řečišti, a to
alespoň v prvním měsíci po výkonu.
Jako alternativa ASA v sekundární prevenci či alterna­
tiva warfarinu (v kombinaci s ASA) u nemocných s fib­
rilací síní se clopidogrel podává v dávce 75 mg denně.
Clopidogrel lze podat s jídlem či nezávisle na jídle. Při
renálním selhávání a při mírné jaterní insuficienci není
nutno dávku clopidogrelu snižovat; při těžkém jaterním
selhání je léčba kontraindikována.
V těhotenství a během laktace léčba clopidogrelem
není vhodná.
Nežádoucí účinky clopidogrelu
Nejvýznamnějším nežádoucím účinkem clopidogrelu je
krvácení. V monoterapii je třeba počítat s výskytem jaké­
hokoli (i mírného) krvácení ve výši 3–5 % ročně, výskyt
závažného krvácení pak stoupá asi o 0,5 % ročně na hod­
notu 0,6–1 % ročně. Přidání clopidogrelu k ASA zvyšu­
je výskyt závažného krvácení o absolutní hodnotu 1 %
ročně; při duální léčbě je nutno počítat s celkovým vý­
skytem závažného krvácení u pacientů se stabilizovaným
neakutním onemocněním asi kolem 2 %. V době akutní
koronární příhody léčené současně i antikoagulancii a in­
tervencí v tepenném řečišti se závažné krvácení objevuje
výrazně častěji a dosahuje hodnoty 5–10 %.
Co se týče frekvence nežádoucích účinků, na dalším
místě jsou klinicky nezávažné dyspeptické potíže. Ostatní
nežádoucí účinky (kožní alergické projevy, neutropenie,
52
trombocytopenická purpura, pancytopenie, závratě aj.)
jsou vzácné až velmi vzácné.
K ukončení účinku clopidogrelu není známo anti­
dotum; u urgentních stavů lze zkusit podání náplavu
trombocytů. Eliminační metody při ireverzibilním účin­
ku na vlastní trombocyt nejsou účinné.
Interakce clopidogrelu s jinými léčivy
Lékové interakce je třeba rozdělit na farmakokinetické
a farmakodynamické. K farmakodynamickým interakcím,
které běžně v praxi respektujeme, patří potenciace anti­
trombotického a krvácivého účinku se všemi antitromboti‑
ky, tj. s protidestičkovými léčivy, i s antikoagulancii.
Vzhledem ke komplikované bioaktivaci clopidogre­
lu se setkáváme s interakcemi jak na úrovni resorpce,
tak na úrovni bioaktivace. Interakce na úrovni efluxního
transportního proteinu – glykoproteinu P – jsou méně
významné. Inhibice, např. amiodaronem, verapamilem
či jinými inhibitory, zvýší dostupnost clopidogrelu a sníží
výskyt rezistence vůči léčbě. Daleko významnější je inter­
akce na úrovni oxidázy CYP2C19, která hraje důležitou
úlohu v bioaktivaci clopidogrelu. Mnohé inhibitory pro‑
tonové pumpy, zejména omeprazol, jsou silnými inhibito­
ry bioaktivace a mohou významně ztlumit konverzi pro­
léčiva na aktivní metabolit. Současné podávání IPP by se
proto mělo zvažovat; při volbě je pravděpodobně výhod­
nější použití pantoprazolu, který je slabším inhibitorem.9
K dalším inhibitorům CYP2C19 patří některá psychofar­
maka (fluoxetin, fluvoxamin, modafinil aj.) či indometa­
cin a ketoconazol. I zde hrozí riziko útlumu konverze a se­
lhání léčebného účinku.
Závěr
Clopidogrel je v současné době zlatým standardem
v rámci duální protidestičkové léčby, tj. při kombinaci
s ASA. Jeho předností je zejména dobrá dostupnost a do­
statečná úhrada z prostředků zdravotního pojištění, ne­
zatěžující neúměrně nemocné. V dohledné budoucnos­
ti se na postavení tohoto léčiva pravděpodobně mnoho
nezmění; nově nastupující ireverzibilní inhibitor recep­
torů pro ADP typu P2Y12 prasugrel či reverzibilní inhibi­
tor těchto receptorů ticagrelor budou vzhledem k vyšším
přímým nákladům jistě vyhrazeny pro použití ve speci­
fických situacích, zejména k léčbě nemocných s rezisten­
cí vůči působení clopidogrelu či v situacích, kdy je nutno
protidestičkové působení brzy ukončit. Chtěli bychom
zdůraznit, že je třeba důsledně léčit zejména nemocné
po akutních koronárních příhodách. Z analýzy spotřeby
a současně výskytu akutních koronárních příhod a počtu
provedených koronárních intervencí je patrné, že je sku­
tečně léčena jen méně než polovina nemocných s nále­
žitou indikací. Velmi příznivý poměr ceny a účinku při
použití clopidogrelu v této indikaci pak poskytuje pod­
mínky pro soulad farmakoekonomického hlediska s hle­
diskem medicínským.
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(2)
LITERATURA
1.CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel
versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet
1996;348:1329–1339.
2.Mitka M. Results of CURE trial for acute coronary syndrome. Clopido­
grel in Unstable angina to prevent Recurrent Events trial (CURE). JAMA
2001;285:1828–1829.
3.Mehta SR, et al; PCI‑CURE Study Investigators. Effects of pretreat­
ment with clopidogrel and aspirin followed by long‑term therapy in
patients undergoing percutaneous coronary intervention. Lancet 2001;
358:527–533.
4.Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. Effect of clopidogrel pretreat­
ment before percutaneous coronary intervention in patients with ST‑ele­
vation myocardial infarction treated with fibrinolytics: the P
­ CI‑CLARITY
study. JAMA 2005;294:1224–1232.
5.Motovska Z, et al. Optimal pretreatment timing for high load dosing
(600 mg) of clopidogrel before planned percutaneous coronary interven­
tion for maximal antiplatelet effectiveness. Int J Cardiol 2010;144:255–257.
6.Steinhubl SR, et al; CREDO Investigators. Clopidogrel for the Reduction
of Events During Observation. Early and sustained dual oral antiplatelet
therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized con­
trolled trial. JAMA 2002;288:2411–2420.
7.Bhatt DL; CHARISMA Investigators. Clopidogrel and aspirin versus
­aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J
Med 2006;354:1706–1717.
8.Park SJ, et al. Duration of dual antiplatelet therapy after implantation of
drug‑eluting stents. N Engl J Med 2010;362:1374–1382.
9.Bultas J. Riziko kombinace klopidogrelu s inhibitory protonové pumpy –
význam a možnosti řešení. Čes Slov Gastroent Hepatol 2010;64:25–31.
Prof. MUDr. Jan Bultas, CSc.
V letech 1973–1979 pracoval jako sekundární lékař na interních odděleních okresních nemocnic, v letech 1979–2007 zaměstnán na II. interní klinice 1. LF UK
v Praze. V současné době působí v Ústavu farmakologie 3. LF UK, Praha. Oblastmi jeho odborného zájmu jsou: kardiovaskulární farmakoterapie, ischemická
choroba srdeční, kardiovaskulární postižení při metabolických chorobách, zejména při lysosomálních chorobách, Fabryho choroba. Publikoval více než
370 článků v časopisech či v monografiích (u 190 jako prvý autor) a je autorem dvou monografií (Variantní angina pectoris a Němá ischémie). Spoluautor
mezinárodní učebnice Lysosomal Storage Diseases a asi 20 domácích monografií. Účast v desítkách mezinárodních klinických studií, v některých jako národní
koordinátor či člen mezinárodního ogranizačního výboru. Člen redakčních rad pěti odborných časopisů, místopředseda Pracovní skupiny kardiovaskulární
farmakoterapie při ČKS.
Doc. MUDr. Debora Karetová, CSc.
Vedoucí lékařska a zástupce přednosty II. interní kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze. Věnuje se neinvazivní diagnostice a léčbě
kardiovaskulárních chorob.
ADRESA PRO KORESPONDENCI
Prof. MUDr. Jan Bultas, CSc., Ústav farmakologie 3. LF UK, Praha, e‑mail: [email protected]
UŽÍVÁNÍ KYSELINY ACETYLSALICYLOVÉ A RIZIKO KARCINOMŮ
Kardiologové si jsou velmi dobře vědomi, jak podávání kyseliny acetylsalicylové (ASA) prospívá v prevenci ischemické choroby
srdeční. V posledních letech se ukázalo, že tato preventivní léčba má význam nejen v kardiologii, ale že každodenní podávání
ASA nejméně po dobu pěti let snižuje také riziko kolorektálního karcinomu.1
V další práci se snažili autoři zjistit, zda se příznivý účinek kyseliny acetylsalicylové neprojevuje poklesem výskytu i jiných druhů
karcinomů, zvláště v gastrointestinálním traktu.2 Celkem v 11 souborech zahrnujících 25 570 pacientů došlo k 674 úmrtím
na karcinom. Autoři nalezli signifikantní (p = 0,003) pokles počtu úmrtí po podávání ASA po dobu nejméně čtyř let. Při
hodnocení dvacetiletého rizika vzniku karcinomu bylo toto riziko u osob, kteří užívali ASA, nižší než u kontrolní skupiny. Pokles
byl významný u všech solidních bujení (p < 0,0001) i u samotných gastrointestinálních nádorů (p < 0,0001). Pokles rizika byl tím
výraznější, čím déle trvala léčba ASA. Pokles rizika nebyl závislý na dávce ASA (od 75 mg výše), na pohlaví ani kouření a byl větší
u osob starších než 65 let. Autoři uzavírají, že podávání kyseliny acetylsalicylové má velmi příznivý vliv na vznik různých druhů
karcinomů i na jejich léčení.
Letos v dubnu měli na sjezdu amerických onkologů v Orlandu přednášku Xiang‑Lin Tan se spolupracovníky z Mayo Clinic
o příznivém vlivu kyseliny acetylsalicylové na karcinom pankreatu.3 Studie proběhla u 904 pacientů s karcinomem pankreatu
a u 1 224 kontrolních osob; jejich průměrný věk byl nejméně 55 let. Osoby, které užívaly alespoň jedenkrát za měsíc ASA, měly
o 26 % nižší riziko vývoje karcinomu než kontrolní skupina. Probandi, kteří nízkou dávku ASA užívali v prevenci srdečního
onemocnění pravidelně každý den a po delší dobu, měli riziko karcinomu pankreatu sníženo o 35 %.
Zdá se, že kyselina acetylsalicylová skutečně dokáže vznik nádorového onemocnění, zejména kolorektálního karcinomu, příznivě
ovlivnit. Mechanismus jejího působení však není jasný. Nevíme, zda jde o samotný účinek ASA, nebo působení přes jiné faktory.
Záležitost vyžaduje další studie, a to dříve, než začneme podávat ASA nejen v prevenci ischemické choroby srdeční, ale také
karcinomů nejrůznějšího druhu.
1. Flossmann E, Rothwell PM, on behalf of the British Doctors Aspirin Trial and the UK‑TIA Aspirin Trial. Effects of aspirin on long‑term
risk of colorectal cancer: consistent evidence from randomised and observational studies. Lancet 2007;369:1603–1613.
2.Rothwell PM, Fowkes GR, Belch JFF, et al. Effect of daily aspirin on lomg‑term risk of death due to cancer: analysis of individual
patient data from randomised trials. Lancet 2011;377:31–341.
3.Xiang‑Lin Tan, přednáška, American Association for Cancer Research, Orlando, 4. dubna 2011.
MŠ
J. Bultas, D. Karetová – Clopidogrel v ordinaci praktického lékaře
53
Hypolipidemická léčba pacientů
s akutním koronárním syndromem
Petr Ošťádal
Kardiologické oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha
SOUHRN
Akutní koronární syndrom (AKS) vzniká nejčastěji rupturou koronárního aterosklerotického plátu s nasedající trombózou, vedoucí k obstrukci koronární tepny a následně k ischémii myokardu v postiženém povodí. Přestože zůstává otázkou, zda snížení koncentrace cholesterolu hypolipidemiky může přímo zasáhnout do těchto patogenetických pochodů, existuje jedna skupina léčiv, řazená mezi hypolipidemika, pro kterou bylo prokázáno, že může rozvoj AKS příznivě ovlivnit – jsou to statiny.
Statiny totiž kromě svého hypolipidemického působení potlačují i rozvoj zánětu, zlepšují endoteliální dysfunkci, tlumí oxidační stres nebo zvyšují toleranci k akutní ischémii. Bylo opakovaně prokázáno, že statiny příznivě ovlivňují prognózu nejen u stabilních forem ischemické choroby srdeční, ale také u nemocných po AKS a pravděpodobně i u nestabilních nemocných v časných fázích AKS. Prokazatelně nejlepší účinek u pacientů s AKS má tzv. intenzivní statinová léčba, reprezentovaná především
80 mg atorvastatinu nebo 20–40 mg rosuvastatinu. Intenzivní statinová léčba dokonce ve srovnání s léčbou standardní u těchto nemocných snižuje i celkovou mortalitu, aniž by vedla ke zvýšení rizika závažných nežádoucích účinků.
Současné literární důkazy naznačují, že všichni nemocní s AKS by měli být léčeni statinem, a to intenzivní statinovou léčbou,
je‑li tolerována. Výsledky probíhajících klinických studií ukážou, zda statiny v budoucnu doplní některá další „hypolipidemika“,
jako inhibitory cholesterol ester transfer proteinu (iCETP) nebo niacin. (Kap Kardiol 2011; 3: 54–58)
KLÍČOVÁ SLOVA
 akutní infarkt myokardu  akutní koronární syndrom  hypolipidemika  statin
Úvod
Akutní koronární syndrom (AKS) vzniká nejčastěji rup­
turou či fisurou nestabilního koronárního plátu, při které
se obnaží velké množství výrazně protrombotické hmoty
a uvolňuje se celá řada faktorů, které společně podporují
vznik trombu, nasedajícího na postižený aterosklerotický
plát. Takto vzniklý trombus vede k částečné nebo úplné
obstrukci postižené tepny s následnou ischémií myokar­
du v jejím povodí; není‑li krevní průtok dostatečně rych­
le obnoven, začnou ischemické kardiomyocyty odumí­
rat a vzniká srdeční infarkt. Pokud se budeme úzce držet
nadpisu „Hypolipidemická léčba pacientů s AKS“, nelze
si v kontextu výše uvedených základních patogenetic­
kých mechanismů ani představit jiné ovlivnění AKS hypo­
lipidemickou léčbou než zpomalení či zastavení ukládání
cholesterolu do stěn koronárních tepen a tím snížení prav­
děpodobnosti vzniku nestabilního plátu, ať už v primár­
ní nebo v sekundární prevenci. Tento účinek byl popsán
54
především pro statiny, kardiovaskulárním příhodám
ovšem může zabránit i niacin a u některých nemocných
snad i fibráty. V brzké době však očekáváme výsledky vel­
kých klinických studií, které mají prokázat ovlivnění vý­
skytu kardiovaskulárních příhod nejen již zmíněným ni­
acinem, ale i ezetimibem nebo inhibitory cholesterol ester
transfer proteinu (iCETP), jako jsou dalcetrapib nebo ana­
cetrapib, které působí především zvýšením koncentrace
HDL, a je tedy otázkou, zda je můžeme řadit mezi „hypo­
lipidemika“. Ve světle uvedené patogeneze vzniku AKS
je však zřejmé, že příznivé ovlivnění zmíněných pato­
genetických mechanismů nelze očekávat díky hypolipi­
demickým účinkům, i když rychlé snížení koncentrace
LDL může pravděpodobně přispívat i ke stabilizaci vulne­
rabilních plátů. „Hypolipidemickou léčbu“ při AKS může­
me tedy na základě dnešních poznatků zúžit prakticky vý­
hradně na statiny, u nichž byla vedle výrazného ovlivnění
lipidového profilu popsána celá řada dalších účinků, které
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(2)
Dysfunkce
endotelu
Zánět
Oxidační
stres
Akumulace
cholesterolu
Destabilizace,
ruptura plátu
INY
STAT
Ischémie
Vznik
trombu
AKS
Buněčná smrt
Obr. 1 Patogenetické mechanismy vzniku a rozvoje akutního
koronárního syndromu (AKS), které jsou příznivě ovlivňovány
statinem
mohou působit příznivě u AKS, jako je ovlivnění endo­
teliální dysfunkce, potlačování zánětlivé reakce, tlumení
oxidačního stresu, antitrombotické účinky, ale i protekce
ischemického myokardu či inhibice apoptózy (obr. 1).1
Statiny u akutní ischémie v experimentu
Na zvířecích modelech bylo opakovaně prokázáno, že po­
dávání statinů před začátkem ischémie myokardu zmen­
šuje velikost ischemicko‑reperfuzního poškození. Tento
efekt popsali Lefer a spol. už v roce 1999 na modelu izo­
lovaného perfundovaného srdce laboratorního potka­
na, když podávali simvastatin před vyvoláním ischémie.
Simvastatin inhiboval leukocyto‑endoteliální interakce
a zlepšoval kontraktilní parametry. Ueda a spol. demon­
strovali kardioprotektivní účinek pravastatinu při experi­
mentálně indukované ischémii a ischemickém „precondi­
tioningu“ na modelu hypercholesterolemických králíků.
V jiné práci Lefer a spol. na modelu diabetické myši uká­
zali, že léčba simvastatinem vede ke zmenšení velikosti
experimentálního infarktu. Bylo také prokázáno, že tento
kardioprotektivní účinek statinů může být alespoň zčás­
ti vysvětlen stimulací eNOS a zvýšenou produkcí NO.1
Zatímco výše popsané experimentální práce ukázaly
význam profylaktické léčby statiny, nemohou zodpovědět
otázku, zda protektivní účinek může mít i podání statinu
po vzniku ischémie, tedy v situaci, s níž se setkáváme u pa­
cientů přicházejících s AKS. Bauersachs a spol. nepozoro­
vali žádnou redukci velikosti infarktu, byl‑li statin podán
24 hodin po vzniku ischémie, tedy podobně jako v řadě
klinických studií s časnou sekundární prevencí, které jsou
zmíněny níže. Pravděpodobně první experimentální stu­
dii, která ukázala příznivý účinek léčby statinem, zahá­
jené ihned po vzniku ischémie, provedli Hayashidani
a spol., kteří popsali nižší mortalitu u myší vystavených
ligaci koronární tepny a léčených fluvastatinem bezpro­
středně po výkonu. Navíc ukázali, že fluvastatin zabraňo­
val remodelaci levé srdeční komory, zmenšoval incidenci
srdečního selhání a snižoval aktivitu matrixových meta­
loproteináz. Bell a Yellon demonstrovali pozitivní účinek
P. Ošťádal – Hypolipidemická léčba pacientů s AKS
atorvastatinu podaného při reperfuzi: atorvastatin přidaný
do perfuzního roztoku na experimentálním modelu izolo­
vaného perfundovaného myšího srdce zmenšoval velikost
infarktu. Výsledky této studie in vitro potvrdili Wolfrum
a spol. in vivo, když simvastatin podávali intravenózně tři
minuty před reperfuzí po dočasné koronární okluzi u la­
boratorního potkana; po simvastatinu došlo ke zmenše­
ní velikosti infarktu o 42 %. Posledně jmenované práce
upozornily také na jiný významný aspekt bezprostřední­
ho účinku statinů: ukázaly totiž zvýšení aktivity eNOS,
které pravděpodobně není vázáno na up‑regulaci eNOS
stabilizací eNOS mRNA. K této stabilizaci je totiž nezbyt­
ná léčba alespoň po dobu několika hodin, jak bylo po­
psáno ve tkáňových kulturách. Akutní stimulace aktivity
eNOS je však alespoň částečně zprostředkována cestou PI
3‑kinázy/Akt, schopné fosforylovat eNOS během minut.
Pozitivní účinek simvastatinu přidaného do perfuzního
roztoku během reperfuze ukázali na modelu izolovaného
perfundovaného srdce laboratorního potkana také Zheng
a Hu. Sami jsme na obdobném modelu pozorovali vý­
znamný protektivní účinek akutně podaného simvastati­
nu na kontraktilní parametry během reperfuze.1,2
Statiny u nestabilních nemocných s AKS
Ovlivnění zánětu
O účincích podání statinu v první linii léčby AKS, tedy
ihned po přijetí k hospitalizaci, nebylo nic známo až
do roku 2001. Tehdy jsme zveřejnili výsledky malé pro­
spektivní randomizované klinické studie sledující účinek
cerivastatinu u pacientů s AKS. Studie se účastnilo 44 kon­
sekutivních pacientů s AKS, kteří byli bez ohledu na aktuál­
ní koncentraci cholesterolu ihned po přijetí k hospitaliza­
ci randomizováni k užití 0,3 mg cerivastatinu, nebo první
den zůstali bez léčby statinem. Stanovovali jsme koncentra­
ci C‑reaktivního proteinu (CRP), interleukinu 6 (IL‑6) a in­
terleukinu 8 (IL‑8). Již za 24 hodin od přijetí k hospitalizaci
jsme po podání jedné středně velké dávky cerivastatinu po­
zorovali významně nižší koncentrace CRP a IL‑6 ve srov­
nání s kontrolní skupinou; koncentrace IL‑8 v naší studii
ovlivněna nebyla. Několik dalších autorů v poslední době
pozorovalo bezprostřední protizánětlivý účinek statinů po­
daných v první linii léčby AKS. Luo a spol. studovali vliv
20 mg simvastatinu a placeba na koncentraci CRP a IL‑6
u 50 nemocných s AKS. Po třech týdnech sledování nalezli
v léčené skupině významně nižší koncentrace CRP a IL‑6
ve srovnání s placebovou skupinou; tento účinek nezávisel
na koncentraci lipidů. Macin a spol., kteří u 90 nemocných
s AKS porovnávali vliv placeba s podáním 40 mg atorvasta­
tinu, zjistili, že při propuštění z hospitalizace a po 30 dnech
sledování byla ve skupině léčené atorvastatinem význam­
ně nižší koncentrace CRP ve srovnání s placebem; atorva­
statin navíc pozitivně ovlivnil také sedimentaci erytrocytů.
Naproti tomu v randomizované, dvojitě zaslepené, place­
bem kontrolované studii FACS jsme nenalezli žádný rozdíl
mezi placebovou skupinou a skupinou s 80 mg fluvastatinu
55
v první linii léčby AKS, pokud šlo o vliv na koncentraci
IL‑6 a CRP, a to ani po 48 hodinách, ani po 30 dnech léčby.3
Ovlivnění lipidů
Dlouhou dobu se předpokládalo, že AKS je jako význam­
ný stresový stav spojen s výraznými spontánními změna­
mi v koncentracích lipidů a že vliv statinu na koncentra­
ci lipidů se projeví až po delší době. Teprve nedávno se
ukázalo, že koncentrace lipidů se v prvních dnech po AKS
klinicky významně nemění a že statiny mohou snižovat
koncentraci celkového cholesterolu a LDL již během ně­
kolika dnů od zahájení léčby.4
Bezprostřední vliv statinu na koncentraci lipidových
parametrů jsme hodnotili ve studii, do níž bylo zařazeno
celkem 64 nemocných s AKS, kterým bylo při přijetí pro
AKS podáno 80 mg fluvastatinu, nebo první den zůstali
bez hypolipidemické léčby. Již po 24 hodinách, po podá­
ní jediné dávky statinu, jsme pozorovali významný pokles
koncentrace celkového cholesterolu o 14,5 %, LDL chole­
sterolu o 17,2 % a HDL cholesterolu o 10 % (p < 0,001),
zatímco koncentrace triglyceridů (TG) ovlivněna neby­
la. Podobný účinek na lipidové parametry jsme pozoro­
vali také v analýze souboru nemocných s AKS léčených
od přijetí 80 mg atorvastatinu.5 Poněkud překvapivý je
v těchto studiích akutní pokles koncentrace HDL jako
důsledek podání statinu, což znamená kontrast s dlou­
hodobou léčbou statinem, jež vede ke vzestupu koncen­
trace HDL cholesterolu. Několik dalších autorů studova­
lo vliv několikadenní léčby statinem na lipidy u stabilních
nemocných: Michelena a spol. pozorovali snížení koncen­
trace celkového cholesterolu (a LDL cholesterolu) po tří­
denní léčbě 80 mg simvastatinu u stabilních nemocných
s vysokým kardiovaskulárním rizikem, podobně Marchesi
a spol. popsali snížení koncentrace celkového cholesterolu
a LDL cholesterolu po týden trvající léčbě atorvastatinem
u žen s hypercholesterolémií. Naproti tomu Tsunekawa
a spol. nezaznamenali rozdíl v koncentraci lipidů po tří­
denní léčbě cerivastatinem u starších diabetiků, avšak po­
užili relativně nízkou denní dávku (0,15 mg).1
Uvedené výsledky ukazují, že při AKS může časně za­
hájená léčba statinem pozitivně ovlivnit koncentraci lipi­
dů, a to stejně rychle jako projevy zánětu. Přestože není
známo, že by se některá z lipidových frakcí přímo podí­
lela na patogenezi AKS, lze předpokládat, že také tento
účinek časného podání statinů se při AKS může projevit
zlepšením prognózy nemocných.
Ovlivnění prognózy
Jak vyplývá ze shora uvedených experimentálních a kli­
nických zkušeností, existuje řada důvodů se domnívat, že
podání statinů v první linii léčby AKS může přinést pozi­
tivní ovlivnění prognózy nemocných. Navíc dosud neby­
ly popsány žádné nežádoucí účinky této terapie, které by
zpochybňovaly její bezpečnost. Dostupné informace jsou
však zatím nedostatečné.
56
První randomizovanou, dvojitě slepou, placebem kon­
trolovanou studií, která sledovala vliv statinu podané­
ho v první linii léčby AKS ihned při přijetí k hospita­
lizaci, byla již zmíněná studie FACS (Fluvastatin in the
Therapy of Acute Coronary Syndrome): 156 nemocných
s AKS (na EKG s elevací úseku ST i bez ní) bylo ihned
při přijetí k hospitalizaci pro AKS randomizováno k uží­
vání 80 mg fluvastatinu nebo placeba po dobu 30 dnů.
Primárním cílovým ukazatelem byly koncentrace CRP,
IL‑6 a PAPP‑A (pregnancy‑associated plasma protein A),
které však zůstaly neovlivněny (viz výše). Naproti tomu
fluvastatin významně zlepšil prognózu nemocných: sní­
žil kombinovaný sekundární cílový ukazatel – výskyt
kardiovaskulárních příhod (11,5 % oproti 24,4 %; odds
ratio [OR] 0,40; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,17–0,95;
p = 0,038).3 Uvedená studie, i přes její omezení dané
malou velikostí souboru, naznačuje možné výhody sta­
tinové léčby zahájené bezprostředně po přijetí k hospi­
talizaci pro AKS. Kim a spol. nedávno popsali příznivý
účinek dávky 80 mg atorvastatinu podané v první linii
léčby akutního koronárního syndromu s elevací úseku ST
na EKG (STEMI).6 Ve studii STATIN STEMI randomizo­
vali 171 nemocných k užití 80 mg nebo 10 mg atorvasta­
tinu před primární perkutánní koronární intervencí; v in­
tenzivně léčené skupině zjistili zlepšení průtoku povodím
rekanalizované tepny, rychlejší normalizaci ST‑denivelací
a ve třicetidenním sledování pozorovali také trend ke sní­
žení výskytu kardiovaskulárních příhod.
Statiny u stabilizovaných nemocných
po akutním koronárním syndromu
O příznivém působení statinů v léčbě stabilních forem
ischemické choroby srdeční (ICHS) bylo podáno nepře­
berné množství důkazů pocházejících především z vel­
kých klinických studií z 90. let minulého století, jako na­
příklad 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study),
CARE (Cholesterol and Reccurent Events) nebo LIPID
(Long‑term Intervention with Pravastatin in Ischaemic
Disease). Objev nelipidových účinků statinů v posled­
ních deseti letech byl následován snahou o jejich použití
u méně stabilních nemocných s ICHS.1
Nedávno bylo publikováno několik observačních studií
dokumentujících pozitivní účinek statinů podaných časně
po AKS. Analýza Swedish Register of Cardiac Intensive
Care (RISK‑HIA) ukázala, že časné zahájení léčby stati­
nem bylo spojeno s nižší jednoroční mortalitou u nemoc­
ných s akutním infarktem myokardu. Retrospektivní ana­
lýzou dvou velkých studií – GUSTO IIb a PURSUIT – bylo
zjištěno, že pacienti s AKS, kteří byli propuštěni z hospita­
lizace s hypolipidemickou léčbou, měli vyšší šestiměsíční
přežití. Také analýzy studií OPUS/TIMI 16 a SYMPHO­
NY prokázaly u nemocných s hypolipidemickou léčbou
nižší třicetidenní, respektive tříměsíční mortalitu. Skupi­
novou analýzou PRISM byla zjištěna lepší prognóza ne­
mocných po AKS léčených statiny ve srovnání s pacien­
ty bez této terapie; překvapivě nejhorší prognózu v této
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(2)
Tab. 1 Velké randomizované studie zaměřené na sledování účinků léčby statinem, zahájené časně po akutním koronárním syndromu (AKS)
Studie
N
Studijní léčba
Primární cílový ukazatel
Výsledek
MIRACL
3 086
Atorvastatin/placebo
KV příhody
RR 0,84; p = 0,048
PROVE‑IT
4 162
Atorvastatin/pravastatin
KV příhody
RR 0,84; p = 0,005
A to Z
4 497
Simvastatin/placebo
KV příhody
n.s.
FLORIDA
540
Fluvastatin/placebo
Ischémie
n.s.
PACT
3 408
Pravastatin/placebo
KV příhody
n.s.
PRINCESS
3 600
Cerivastatin/placebo
KV příhody
n.s.
A to Z – fáze Z studie „A to Z“, ve které byl nejprve porovnáván účinek simvastatinu a placeba, následně intenzivní a standardní dávky simvastatinu;
FLORIDA – Fluvastatin on Risk Diminishing after Acute Myocardial Infarction trial; KV příhody – kardiovaskulární příhody; MIRACL – Myocardial
Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering trial; PACT – Pravastatin in Acute Coronary Treatment trial; PRINCESS – Prevention of
Ischemic Events by Early Treatment of Cerivastatin Study; PROVE-IT – Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis
in Myocardial Infarction 22 trial; RR – míra rizika (risk ratio)
analýze měli nemocní, jimž byla po přijetí k hospitalizaci
pro AKS chronická léčba statinem vysazena. Časné podá­
ní statinů po akutním infarktu myokardu provázelo sní­
žení hospitalizační mortality i v registru MITRA. Snížení
sedmidenní mortality u pacientů s AKS, jimž byl podán
statin do 24 hodin od přijetí, ukázala rovněž analýza akut­
ních koronárních syndromů v Euro Heart Survey.1
V poslední době bylo uveřejněno také několik randomi­
zovaných klinických studií zaměřených na sledování účin­
ků léčby statinem zahájené časně po AKS. V tabulce je
uveden jejich přehled s výsledky primárních cílových uka­
zatelů (tab. 1). Souhrnně vzato lze říci, že tyto prospektivní
randomizované studie ukázaly bezpečnost a některé z nich
i prospěšnost časného zahájení léčby statinem po AKS. Je
však nezbytné zdůraznit, že tyto studie měly sledovat čas­
nou (v některých případech i velmi časnou) sekundární
prevenci, nikoli skutečnou léčbu AKS. Ve všech výše uve­
dených studiích byli nemocní randomizováni přinejmen­
ším několik hodin, ve většině případů však několik dnů
po přijetí k hospitalizaci a častou podmínkou k zařazení
do uvedených studií byla klinická stabilizace.1
Metaanalýzy klinických studií s užitím
statinů po akutním koronárním syndromu
Nedávno uveřejněná metaanalýza 18 randomizovaných
klinických studií zahrnujících více než 14 000 nemoc­
ných, u kterých bylo zahájeno podávání studijní léčby
do 14 dnů po AKS, ukázala, že časné nasazení statinu je
ve čtyřměsíčním sledování spojeno s významným sní­
žením výskytu nestabilní anginy pectoris. Naproti tomu
další sledované ukazatele, jako mortalitu a výskyt infark­
tu či cévní mozkové příhody, v tomto časovém inter­
valu léčba statinem neovlivnila (resp. došlo jen k nevý­
znamné redukci).7 Tato práce potvrzuje výsledky dvou
předchozích metaanalýz, které prokázaly, že podání sta­
tinu po AKS nemá vliv na výskyt infarktu, cévní moz­
kové příhody ani na mortalitu v období do čtyř měsíců
od AKS.8,9 Jak však ukazuje práce Hultena a spol. zahrnu­
jící téměř 18 000 nemocných s AKS, od čtvrtého měsíce se
P. Ošťádal – Hypolipidemická léčba pacientů s AKS
začíná objevovat příznivý vliv časně zahájené léčby stati­
nem na výskyt kardiovaskulárních příhod, který dosahu­
je statistické významnosti již po šesti měsících a přetrvá­
vá v ročním i dvouletém období sledování (hazard ratio
[HR] 0,84; 95% CI 0,76–0,94).9
V posledních letech bylo provedeno také několik me­
taanalýz zaměřených na srovnání intenzivní a standard­
ní léčby statinem. U nemocných s chronickými forma­
mi ischemické choroby srdeční intenzivní statinová léčba
vede ke snížení výskytu kardiovaskulárních příhod, ale
mortalitu neovlivní. Metaanalýzy srovnávající intenzivní
a standardní léčbu statinem u nemocných po AKS a za­
hrnující téměř 9 000 jedinců však ukázaly, že u těchto
pacientů je intenzivní statinová léčba spojena s význam­
ným poklesem nejen kardiovaskulární úmrtnosti (risk
ratio [RR] 0,74; 95% CI 0,59–0,94), ale dokonce i morta­
lity celkové (RR 0,75; 95% CI 0,61–0,91).10
Důležitá je otázka bezpečnosti podání statinů a pře­
devším intenzivní statinové léčby u nemocných po AKS.
Metaanalýzy ukazují, že intenzivní statinová léčba je spo­
jena s častějším zvýšením koncentrace aminotransferáz
(aspartátaminotransferázy [AST]) a alaninaminotrans­
ferázy [ALT]). Podání intenzivní statinové léčby u AKS
však nezvyšuje riziko myalgií, myopatií či rabdomyolýzy
a neovlivňuje výskyt nádorových onemocnění ani nekar­
diovaskulární mortalitu.9,10
Hypolipidemická léčba osob s akutním
koronárním syndromem podle současných
důkazů
Pokračovat v léčbě statinem u nemocných
již léčených před AKS?
K odpovědi na tuto otázku nemáme údaje z randomizo­
vaných klinických studií. Nicméně z výše uvedených ana­
lýz jiných studií a registrů vyplývá, že vysazení statinu
po AKS je spojeno s horší prognózou a vyšší mortalitou.
Lze proto doporučit pokračování léčby statinem
i po AKS u nemocných, kteří byli léčeni již před příhodou.
57
Kdy zahájit léčbu statinem při AKS?
Několik zmíněných velkých klinických studií a jejich
meta­analýzy prokázaly účinnost a bezpečnost podání sta­
tinu u AKS po klinické stabilizaci. Avšak některé menší
výše uvedené klinické studie naznačují, že rovněž podá­
ní statinu nestabilním nemocným v první linii léčby AKS
může být spojeno se zlepšením prognózy pacienta.
Při AKS tedy můžeme doporučit podání statinu nej­
později po klinické stabilizaci, lze ale zvážit i jeho čas­
nější podání.
Jaký statin zvolit?
Na základě uvedených metaanalýz zahrnujících stu­
die, které srovnávaly intenzivní a standardní léčbu sta­
tinem, můžeme jednoznačně doporučit intenzivní stati­
novou léčbu, kterou dnes představuje především 80 mg
atorvastatinu, pro nějž je k dispozici nejvíce údajů, dále
80 mg simvastatinu, jenž však má pravděpodobně po­
někud horší bezpečnostní profil, a nakonec 20–40 mg
rosuvastatinu, který je přinejmenším stejně účinný
a bezpečný jako 80 mg atorvastatinu. Statin by měl být
pravděpodobně podán bez ohledu na vstupní koncen­
traci cholesterolu, přičemž cílová hodnota LDL chole­
sterolu by měla činit méně než 1,8 mmol/l; ukazuje se
však, že nemocným zřejmě přinášejí užitek i hodnoty
výrazně nižší.
Pacientům s AKS lze tedy doporučit intenzivní stati­
novou léčbu, reprezentovanou 80 mg atorvastatinu nebo
20–40 mg rosuvastatinu.
Závěr
Poslední roky přinesly významný pokrok v rozšíření vy­
užití hypolipidemické léčby. Ukázalo se, že zvláště statiny
mohou být s úspěchem použity nejen u zcela stabilních
nemocných, ale i u pacientů bezprostředně po koronární
příhodě a možná dokonce i v časných fázích rozvoje AKS.
Přestože v této oblasti zůstává celá řada nezodpovězených
otázek, je pravděpodobné, že časná intenzivní statinová
léčba při AKS může významně zlepšit prognózu nemoc­
ných. Výsledky probíhajících studií brzy ukážou, zda se
u osob s AKS prosadí kromě statinů také některé z dalších
léčiv, původně vyvinutých k ovlivnění koncentrace lipidů.
LITERATURA
1.Roháč F, Ošťádal P. Statiny a akutní koronární syndrom. Postgrad Med
2008;10(8):865.
2.Szarszoi O, Maly J, Ostadal P, et al. Effect of acute and chronic simvastatin
treatment on post‑ischemic contractile dysfunction in isolated rat heart.
Physiol Res 2008;57(5):793–796.
3.Ostadal P, Alan D, Vejvoda J, et al. Fluvastatin in the first‑line therapy of
acute coronary syndrome: results of the multicenter, randomized, dou­
ble‑blind, placebo‑controlled trial (the FACS‑trial). Trials 2010;11:61.
4.Pitt B, Loscalzo J, Ycas J, Raichlen JS. Lipid levels after acute coronary syn­
dromes. J Am Coll Cardiol 2008;51(15):1440–1445.
5.Vondrakova D, Ostadal P, Kruger A. Immediate effect of intensive ator­
vastatin therapy on lipid parameters in patients with acute coronary syn­
drome. Lipids Health Dis 2010;9:71.
6.Kim JS, Kim J, Choi D, et al. Efficacy of high‑dose atorvastatin loading be­
fore primary percutaneous coronary intervention in ST‑segment elevation
myocardial infarction: the STATIN STEMI trial. JACC Cardiovasc Interv
2010;3:332–339.
7.Briel M, Vale N, Schwartz GG, et al. Updated evidence on early statin the­
rapy for acute coronary syndromes: Meta‑analysis of 18 randomized tri­
als involving over 14,000 patients. Int J Cardiol 2011 Feb 3. [Epub ahead
of print]
8.Briel M, Schwartz GG, Thompson PL, et al. Effects of early treat­
ment with statins on short‑term clinical outcomes in acute corona­
ry syndromes: a meta‑analysis of randomized controlled trials. JAMA
2006;295(17):2046–2056.
9.Hulten E, Jackson JL, Douglas K. The effect of early, intensive statin the­
rapy on acute coronary syndrome: a meta‑analysis of randomized cont­
rolled trials. Arch Intern Med 2006;166(17):1814–1821.
10. Josan K, Majumdar SR, McAlister FA. The efficacy and safety of intensive
statin therapy: a meta‑analysis of randomized trials. CMAJ;178(5):576–584.
Doc. MUDr. Petr Ošťádal, Ph.D., F.E.S.C.
Vystudoval 2. lékařskou fakultu Univerzity Karlovy; po promoci v roce 1996 nastoupil na Interní kliniku Fakultní nemocnice v Motole, kde pracoval až do roku
2006. Atestaci z vnitřního lékařství složil v roce 1999 a o čtyři roky později získal atestaci z kardiologie. V roce 2004 obhájil doktorskou disertační práci a získal
titul Ph.D., habilitoval v roce 2006 na 2. lékařské fakultě Univerzity Karlovy. V letech 2006 až 2008 pracoval na III. interní – kardiologické klinice 3. LF UK
a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady; od roku 2008 doposud pracuje v Nemocnici Na Homolce. Je autorem více než 50 původních prací v domácí
a zahraniční literatuře.
ADRESA PRO KORESPONDENCI
Doc. MUDr. Petr Ošťádal, Ph.D. Kardiologické oddělení, Kardiocentrum Nemocnice Na Homolce, Roentgenova 2, 150 30 Praha 5, e-mail: [email protected]
Nejpodivuhodnější na budoucnosti je představa, že naši dobu budou nazývat staré zlaté časy. 58
Ernest Hemingway
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(2)
Hypertenze a ischemická choroba srdeční
Renata Cífková1,2,3
Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a FTNsP
II. interní klinika 1. LF UK a VFN
3
Pracoviště preventivní kardiologie IKEM, Praha
1
2
SOUHRN
Hypertenze zvyšuje riziko kardiovaskulárních onemocnění a akceleruje rozvoj aterosklerózy. Riziko kardiovaskulárních onemocnění u hypertoniků lze významně snížit účinnou antihypertenzní léčbou. V současné době je u pacientů s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) doporučováno dosáhnout cílových hodnot krevního tlaku 130–139/80–85 mm Hg. Léky volby u hypertenze provázené anginou pectoris a u nemocných po infarktu myokardu jsou beta‑blokátory. Kardioselektivní beta‑blokátory jsou
jednoznačně indikovány také u diabetiků s ICHS. Některé beta‑blokátory (carvedilol, bisoprolol, metoprolol ZOK a nebivolol)
zlepšují prognózu nemocných s chronickým srdečním selháním. Alternativně lze při normální funkci levé komory (zvláště při
kontra­indikaci nebo intoleranci beta‑blokátorů) užít verapamil nebo diltiazem. Při přetrvávající anginózní symptomatologii je
výhodné k beta‑blokátorům přidat blokátory kalciových kanálů ze skupiny dihydropyridinů 2. generace. U hypertoniků s ICHS
a systolickou dysfunkcí levé komory jsou indikovány inhibitory ACE, event. blokátory AT1-receptorů pro angiotensin II (AT1‑blokátory). Měly by být zvažovány i u nemocných s ICHS a normální funkcí levé komory. (Kap Kardiol 2011; 3: 59–63)
KLÍČOVÁ SLOVA
 angina pectoris  infarkt myokardu  akutní koronární syndrom  cílové hodnoty TK  křivka J  beta‑blokátory  blokátory kalciových kanálů  inhibitory ACE
Kardiovaskulární choroby představují hlavní příčinu
úmrtí v ČR (50,4 % z celkového počtu zemřelých). Podle
posledních dostupných údajů1 u nás v roce 2009 zemře­
lo 54 080 mužů a 53 341 žen (tab. 1), z toho na ische­
mickou chorobu srdeční 12 101 mužů a 13 664 žen. Přes
trvalý pokles celkové a kardiovaskulární úmrtnosti2 pa­
tříme stále k zemím s vysokou kardiovaskulární morta­
litou.3 Přibližně každý čtvrtý až pátý člověk u nás umírá
na ICHS.
Hypertenze a riziko ICHS
Hypertenze obecně zdvojnásobuje riziko kardiovasku­
lárních onemocnění a významně akceleruje rozvoj ate­
rosklerózy. I když je riziko ICHS ze všech orgánových
komplikací navýšeno nejméně, incidence všech ostatních
komplikací je stejná jako incidence ICHS (obr. 1). Krevní
tlak hraje zásadní roli při rozvoji aterosklerotického pro­
cesu. Ateroskleróza se jen vzácně objevuje v těch částech
krevního řečiště, kde je nízký tlak, např. v plicních tep­
nách nebo žilách. Riziko kardiovaskulárních komplikací
R. Cífková – Hypertenze a ischemická choroba srdeční
narůstá kontinuálně s výškou krevního tlaku, a to již
v rozmezí normálních a tzv. vysokých normálních hod­
not. Z důvodu vysoké prevalence přispívá k manifestaci
aterosklerotických komplikací podstatně více mírná než
těžká hypertenze.
Systolický krevní tlak má vyšší prediktivní hodnotu
u starších osob, u kterých je nejčastějším typem hyperten­
ze izolovaná systolická hypertenze. Ve věku pod 50 let je
pro rozvoj ICHS důležitější hodnota diastolického krev­
ního tlaku.
Tab. 1 Počty zemřelých podle některých příčin v ČR v roce 2009
Muži
Ženy
Celkový počet zemřelých
54 080
53 341
Počty zemřelých na kardiovaskulární
onemocnění
24 051
30 049
% z celkového počtu zemřelých
44,5
56,3
Počty zemřelých na ICHS
12 101
13 664
% z celkového počtu zemřelých
22,4
25,6
59
Počet /1 000 osob (adjustováno na věk)
ICHS
50
CMP
ICHDK
Srdeční
selhání
45
40
30
23
21
20
3,3
0
2,0
2,2
14
12,4
9,5
10
3,0
6,2
2,4
10
5
7,3
2
2,6 2,0 3,7
Poměr rizika
normální TK
6,3
3,5
2
4,0
3,0
hypertenze
Obr. 1 Riziko kardiovaskulárních příhod ve vztahu k hypertenzi
triglyceridů a snížením HDL cholesterolu), poruchou glu­
kózové tolerance nebo diabetem, abdominální obezitou,
hyperinzulinémií a hyperurikémií.
Framinghamská studie přinesla důkazy o vzájemném
působení pěti rizikových faktorů: hypertenze, dyslipidé­
mie, porucha glukózové tolerance/diabetes melli­tus, kou­
ření cigaret a hypertrofie levé komory. Těchto pět riziko­
vých faktorů je považováno za nejdůležitější reverzibilní
determinanty kardiovaskulárního rizika. Při jejich sou­
časném výskytu se celkové kardiovaskulární riziko spíše
násobí než sčítá (obr. 2). Kalkulace rizika podle Framing­
hamské studie se stala podkladem pro vytvoření barev­
ných nomogramů, které byly součástí i našich předcho­
zích společných doporučení pro prevenci ICHS.5
Patogeneze ICHS
Akcelerace aterosklerózy
Hypertenze a ostatní rizikové faktory
Hypertenze se jen vzácně vyskytuje izolovaně od ostat­
ních rizikových faktorů aterosklerózy (tab. 2). Má tenden­
ci se vyskytovat současně s rizikovými faktory, které zvy­
šují pravděpodobnost jejího výskytu a významně ovlivňují
prognózu kardiovaskulárních onemocnění.4 Hyperten­
ze se vyskytuje významně častěji současně s dyslipidé­
mií (charakterizovanou nejčastěji zvýšením koncentrace
Tab. 2 Počty ostatních rizikových faktorů u hypertoniků
ve věku 18–64 let (Framinghamská studie)
Počet rizikových faktorů
Muži (%)
Ženy (%)
0
24,4
19,5
1
29,1
28,1
≥ 2
46,5
52,4
Odhadovaný výskyt ICHS (%)
60
muži
ženy
40
30
Mikrocirkulace
20
10
0
160
6,7
0,9
+
–
–
160
6,7
0,9
+
+
–
160
6,7
0,9
+
+
+
Obr. 2 Odhadované absolutní riziko ICHS v následujících 10 letech
u hypotetického 55letého probanda z Framinghamské studie
60
Hypertrofie levé komory
Častější výskyt ischémie myokardu u hypertoniků může
mít i jiný důvod – nepoměr mezi přívodem kyslíku a po­
žadavky srdečního svalu při hypertrofii levé komory. Vý­
sledkem může být ischémie myokardu nebo koronár­
ní insuficience, která není v přímém vztahu k procesu
aterosklerózy.
50
Systolický TK
120
160
160
160
Celkový cholesterol 5,7
5,7
6,7
6,7
HDL-cholesterol 1,3
1,3
1,3
0,9
Diabetes mellitus –
–
–
–
Kouření cigaret
–
–
–
–
HLK na EKG
–
–
–
–
Hypotetický 55letý proband z Framinghamské studie
Hypertenze a ICHS jsou v těsném vzájemném vztahu, hy­
pertenze je přítomna u více než 60 % nemocných s chro­
nickou anginou pectoris. Hypertonici mají vyšší inciden­
ci klinicky nediagnostikovaných infarktů myokardu, vyšší
pravděpodobnost komplikací a horší přežívání akutní fáze
i pětiletého období a vysoké riziko náhlého úmrtí.
Hypertenze přímo akceleruje aterosklerotický proces
v koronárních tepnách. Aterosklerotický plát zmenšující
lumen koronární tepny může snižovat prokrvení myokar­
du, a zvyšovat tak pravděpodobnost ischémie. V případě
ruptury aterosklerotického plátu může plát embolizovat
do periferie koronárního řečiště nebo na něj může v místě
ruptury nasednout trombus; klinickou manifestací je nej­
častěji akutní koronární syndrom.
Hypertenze je spojena s postižením mikrocirkulace; bývá
přítomna perivaskulární fibróza, ztluštění médie cévní
stěny, v jehož důsledku se zmenšuje i lumen cévy. Klesá
počet kapilár na gram svaloviny (tzv. rarefakce).
Endoteliální dysfunkce
Endotel koronárních cév hraje klíčovou úlohu v patogenezi
koronárních příhod, reguluje cévní tonus a zajišťuje nesmá­
čivou vnitřní výstelku lumen. Endoteliální dysfunkce může
hrát zásadní roli v rozvoji periferní cévní rezistence u hy­
pertenze, stejně jako v rozvoji ischémie myokardu, ať už
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(2)
Inzulinová rezistence
Inzulinová rezistence často provází hypertenzi. Součas­
ně bývá přítomna i dyslipidémie charakterizovaná sníže­
nou koncentrací HDL cholesterolu a zvýšením triglyceri­
dů. Všechny tyto faktory opět mohou akcelerovat proces
aterosklerózy.
Aktivace sympatiku
Hypertenze je provázena zvýšenou reakcí sympatiku
na fyziologické stimuly přispívající k rozvoji ischémie
myokardu.
Diagnostika ICHS u hypertoniků
U hypertoniků jsou často na EKG nacházeny změny v re­
polarizační fázi, zejména negativní vlny T v laterálních
svodech, které jsou výrazem systolického přetížení levé
komory, často provázejícího hypertrofii levé komory. Inter­
pretace zátěžového EKG je obtížná, protože deprese ST ve
svodech V5 a V6 je častá, zejména je‑li přítomna hypertrofie
levé komory. Zátěžový test bývá navíc často nediagnostic­
ký, protože je přerušen pro hypertenzní reakci. Scintigrafie
myokardu je rovněž často abnormální při hypertrofii levé
komory a poruchách koronární mikrocirkulace. Pokud
přetrvávají diagnostické rozpaky po provedení zátěžové­
ho testu nebo po scintigrafickém vyšetření u hypertoniků
s bolestí na hrudníku, koronarografické vyšetření je často
nezbytné. Také bylo prokázáno, že zhruba u 30 % hyperto­
niků se vyskytují epizody němé ischémie, způsobené sníže­
ním koronární rezervy, endoteliální dysfunkcí a porucha­
mi funkce autonomního nervového systému.
Vliv antihypertenzní léčby na ICHS
Riziko kardiovaskulárních onemocnění u pacientů s hy­
pertenzí může být významně sníženo účinnou anti­
hypertenzní terapií (snížení systolického krevního
tlaku o 10 mm Hg nebo diastolického krevního tlaku
o 5 mm Hg snižuje riziko úmrtí na cévní mozkové pří­
hody o 50–60 % a riziko úmrtí na ICHS o 40–50 %).
Léčba hypertenze a chronická ICHS
K jakým hodnotám snižovat krevní tlak?
V roce 1987 byla publikována Cruickshankova analýza6
dlouhodobého sledování 939 hypertoniků, která ukázala,
R. Cífková – Hypertenze a ischemická choroba srdeční
že úmrtí na infarkt myokardu bylo nejméně, když byl
diastolický krevní tlak snížen na hodnoty 85–90 mm Hg
(obr. 3). Tato závislost platila jak pro mladší (< 60 let), tak
i starší pacienty (> 60 let), ale platila pouze pro pacienty
s ischemickou chorobou srdeční.
Protože existovala obava z J‑křivky závislosti diasto­
lického krevního tlaku a počtu úmrtí na ICHS, byla ini­
ciována i studie HOT7 (Hypertension Optimal Treat­
ment), do které bylo zahrnuto 19 193 pacientů z 26 zemí
ve věku 50 až 80 let (průměr 61,5 roku), s diastolickým
krevním tlakem 100–115 mm Hg (průměr 105 mm Hg).
Nemocní byli náhodným způsobem rozděleni do tří
skupin s rozdílnými cílovými hodnotami diasto­
lického krevního tlaku (≤ 90 mm Hg, ≤ 85 mm Hg
a ≤ 80 mm Hg). Rozdíly ve výskytu sledovaných pří­
hod a úmrtí v jednotlivých skupinách podle hodnot
cílového krevního tlaku byly velmi malé a statistické
významnosti dosáhl pouze trend výskytu všech infark­
tů myokardu, jejichž výskyt byl nižší ve skupině s niž­
ším cílovým krevním tlakem. Velké kardiovaskulární
příhody byly nejnižší při hodnotě diastolického krev­
ního tlaku 82,6 mm Hg a systolického krevního tlaku
138,5 mm Hg. Ze snížení krevního tlaku více profitova­
li diabetici, u nichž ve skupině s cílovým diastolickým
krevním tlakem ≤ 80 mm Hg bylo riziko kardiovasku­
lárních příhod (ve srovnání se skupinou s cílovým dia­
stolickým TK ≤ 90 mm Hg) poloviční.
U 3 080 pacientů, kteří měli ischemickou chorobu
srdeční na počátku studie, nebyly rozdíly v incidenci vel­
kých kardiovaskulárních příhod ve skupinách podle hod­
not cílového tlaku. Studie HOT tedy J‑křivku rozhodně
nepotvrdila.
Doporučení Evropské společnosti pro hypertenzi a Ev­
ropské kardiologické společnosti z roku 20078 definovala
cílovou hodnotu krevního tlaku pro pacienty s manifestní
Úmrtí na IM (na 1 000 paciento-roků)
za přítomnosti nebo nepřítomnosti aterosklerózy. Abnor­
mality v reaktivitě koronárních cév a endoteliální dysfunk­
ce byly pozorovány u hypertoniků nezávisle na koronár­
ní ateroskleróze nebo hypertrofii levé komory. Odchylky
ve funkci endotelu mohou částečně vysvětlit vyšší riziko
ICHS u hypertenze, protože přispívají k vazokonstrikci,
trombogenezi a aktivitě proliferačních substancí.
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
< 85
85–90
85–90
Průměrný DTK (mm Hg) při léčbě
pacienti s ischemickým onemocněním srdce
pacienti s neischemickým onemocněním srdce
Obr. 3 Vztah mezi mortalitou na IM a hodnotou diastolického
TK při léčbě
61
Tab. 3 Přehled beta‑blokátorů nejčastěji užívaných v léčbě
­hypertenze v ČR (v abecedním pořadí)
Generický název
Denní dávkování
Generický název
Denní dávka
Amlodipin
1× 5–10 mg
Atenolol
2× 50–100 mg
Barnidipin
1× 10–20 mg
Betaxolol
1× 10–20 mg
Diltiazem retard, SR
2× 90–180 mg, 1× 240 mg
Bisoprolol
1× 5–10 mg
Felodipin
1× 5–10 mg
Metoprolol
2× 50–100 mg
Isradipin SRO
1× 5–10 mg
Metoprolol SR
1× 100–200 mg
Lacidipin
1× 2–6 mg
Metoprolol ZOK
1× 50–200 mg
Lercainidipin
1× 10–20 mg
Nebivolol
1× 5–10 mg
Nifedipin GITS
1× 30–60 mg
Selektivní
Selektivní s ISA
Nifedipin XL
1× 40–80 mg
Acebutolol
1× 400–800 mg
Nisoldipin
2× 5–20 mg
Celiprolol
1× 200–400 mg
Nitrendipin
1× 10–20 mg
Nivaldipin
1× 8–16 mg
Verapamil SR
1× 120–480 mg
Neselektivní
Metipranolol*
2× 10–40 mg
Neselektivní s ISA
Bopindolol
1× 1–2 mg
S kombinovaným alfa i beta účinkem
Carvedilol
2× 12,5–25 mg
Labetalol*
2–3× 100–200 mg
* T.č. v ČR nedostupný
ICHS < 130/80 mm Hg. Dodatečně provedené analý­
zy (tzv. post‑hoc analýzy) některých velkých klinických
studií naznačily, že snížení systolického krevního tlaku
na hodnoty < 120–125 mm Hg nebo nižší a diastolické­
ho krevního tlaku na < 70–75 mm Hg může být spojeno
se zvýšeným výskytem koronárních příhod. Na základě
dostupných dat se zdá vhodné u pacientů s ICHS dosáh‑
nout krevního tlaku 130–139/80–85 mm Hg.9
Léky volby u hypertenze provázené anginou pectoris
a u nemocných po infarktu myokardu jsou beta‑bloká­
tory. Jejich přehled je uveden v tab. 3. Beta‑blokátory se
silně vyjádřenou vnitřní sympatomimetickou aktivitou
(ISA, intrinsic sympathomimetic activity) (pindolol) ne­
mají kardioprotektivní účinek a nejsou vhodné pro pa­
cienty s ICHS. Beta‑blokátory se slabší ISA (acebutolol)
tento nepříznivý účinek nemají.
Kardioselektivní beta‑blokátory by neměly být od‑
pírány diabetikům s ICHS. Dříve existovaly obavy z je­
jich podávání pro možnost protrahované hypoglykémie
a maskování příznaků hypoglykémie. V poslední době
byly hodně zdůrazňovány nežádoucí metabolické účin­
ky beta‑blokátorů.
Některé beta‑blokátory (carvedilol, bisoprolol, me­
toprolol ZOK a nebivolol) zlepšují prognózu nemocných
s chronickým srdečním selháním. Léčbu zahajuje kardio­
log malými dávkami, které jsou postupně zvyšovány.
Pokud jsou u pacientů po infarktu myokardu beta‑blo­
kátory neúčinné, nejsou tolerovány nebo jsou kontraindi­
kovány, lze alternativně při normální funkci levé komory
62
Tab. 4 Přehled blokátorů kalciových kanálů nejčastěji užívaných v léčbě ­hypertenze v ČR (v abecedním pořadí)
užít verapamil nebo diltiazem. Při přetrvávající anginóz­
ní symptomatologii je výhodné k beta‑blokátorům přidat
blokátory kalciových kanálů ze skupiny dihydropyridinů
2. generace (tab. 4).
Inhibitory ACE jsou indikovány jako lék volby u ne­
mocných se systolickou dysfunkcí levé komory. Pozdě­
ji bylo prokázáno, že inhibitory ACE (ramipril, perindo­
pril) zlepšují prognózu u vysoce rizikových nemocných
s normální funkcí levé komory. Měly by proto být zva­
žovány i u nemocných s ICHS a normální funkcí levé
Tab. 5 Přehled inhibitorů ACE nejčastěji užívaných v léčbě
hypertenze v ČR (v abecedním pořadí)
Generický název
Denní dávkování
S dlouhým poločasem účinku
Cilazapril
1× 2,5–5 mg
Fosinopril
1× 10–20 mg
Imidapril
1× 5–20 mg
Lisinopril
1× 20–40 mg
Moexpril
1× 7,5–15 mg
Perindopril arginin
1× 5–10 mg
Quinapril
1× 5–20 mg*
Ramipril
1× 2,5–10 mg
Spirapril
1× 6 mg
Trandolapril
1× 2–4 mg
Se středním poločasem účinku
Enalapril
2× 5–20 mg
S krátkým poločasem účinku
Captopril
3× 12,5–50 mg
* Dávkování 2× denně lze doporučit při dávce vyšší než 20 mg
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(2)
Tab. 6 Přehled AT1-blokátorů nejčastěji užívaných v léčbě
hypertenze v ČR (v abecedním pořadí)
Generický název
Denní dávkování
Candesartan*
1× denně 8–32 mg
Eprosartan*
1× denně 600–1 200 mg
Irbesartan
1× denně 150–300 mg
Losartan
1–2× denně 50–100 mg
Olmesartan*
1× denně 10–40 mg
Telmisartan
1× denně 40–80 mg
Valsartan
1× denně 80–160 mg
* T.č. v ČR nedostupné
komory (zabraňují remodelaci levé komory). Alternativně
lze použít AT1‑blokátory (sartany), které jsou léky volby
v případě intolerance inhibitorů ACE. Přehled u nás nej­
častěji užívaných inhibitorů ACE a AT1‑blokátorů je uve­
den v tab. 5 a tab. 6.
Léčba přidružených rizikových faktorů
Antiagregační léčba, zvláště nízká dávka kyseliny acetyl­
salicylové, by měla být podávána pacientům s hyperten­
zí a ICHS. Nemělo by přitom být zapomínáno na vyšší
riziko krvácení, zejména do trávicího traktu. U všech
hypertoniků s manifestním kardiovaskulárním one­
mocněním by měla být zvažována léčba statiny s cílem
dosáhnout celkové koncentrace cholesterolu m
­ inimálně
< 4,5 mmol/l a LDL cholesterolu < 2,5 mmol/l. Nižší cí­
lové hodnoty jsou doporučovány v případě současné­
ho výskytu ICHS a diabetu (LDL < 2,0 mmol/l nebo
případně < 1,6 mmol/l).
LITERATURA
1. Zemřelí 2009, ÚZIS, ČR, 2010.
2. Cífková R, Skodová Z, Bruthans J, et al. Longitudinal trends in cardio­
vascular mortality and blood pressure levels, prevalence, awareness, treat­
ment, and control of hypertension in the Czech population from 1985 to
2007/2008. J Hypertens 2010;28:2196–2203.
3. European cardiovascular disease statistics 2008. 3rd ed. Brussels: Europe­
an Heart Network; 2008.
4. Kannel WB. Cardioprotection and antihypertensive therapy; the key im­
portance of addressing the associated coronary risk factors (the Framing­
ham experience). Am J Cardiol 1996;77:6B–11B.
5. Cífková R, a členové společné pracovní skupiny: Prevence ischemické
choroby srdeční v dospělém věku. Společné doporučení českých odbor­
ných společností. Cor Vasa 2000;42:K225–K234.
6. Cruickshank JM, Thorp JM, Zacharias FJ. Benefits and potential harm
of lowering high blood pressure. Lancet 1987;14:581–583.
7. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effect of intensive blood
pressure lowering and low dose aspirin in patients with hypertension:
principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) rando­
mized trial. Lancet 1998;351:1755–1762.
8. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al, on behalf of the Task Force
for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of
Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).
2007 ESH‑ESC guidelines for the management of arterial hypertension.
J Hypertens 2007;25:1105–1187.
9. Mancia G, Laurent S, Agabiti‑Rosei E, et al. Reappraisal of European
guidelines on hypertension management: A European Society of Hyper­
tension Task Force document. J Hypertens 2009;27:2121–2158.
ADRESA PRO KORESPONDENCI
Prof. MUDr. Renata Cífková, CSc. Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a FTN, Vídeňská 800, 140 59 Praha 4, e‑mail: [email protected]
CITLIVĚJŠÍ MĚŘENÍ TROPONINU URYCHLUJE DIAGNOSTIKU A ZLEPŠUJE
VÝSLEDKY LÉČENÍ INFARKTU MYOKARDU
V současné době lze změřit koncentrace troponinu I s větší přesností a citlivostí, než bylo dosud možné. Snížila se současně
jeho diagnostická hodnota u koronární příhody z 0,20 ng/ml až na 0,05 ng/ml. Tím se zvýšila význačně možnost rozpoznat časný
začátek koronární příhody. Objevila se však otázka, zda se tímto způsobem pouze nediagnostikuje celá řada nevýznamných
příhod, které nemusejí s diagnózou akutní koronární příhody souviset.
Na tuto otázku přináší odpověď článek Nicholase Millse v časopise JAMA z konce března. Snížení diagnostické hodnoty troponinu
z 0,20 na 0,05 ng/ml, a tím časnější rozpoznání choroby, vedlo k podstatnému zlepšení výsledků u nemocných s ischemickou
chorobou srdeční. Po jednom roce sledování měli pacienti, kteří byli posláni ke kardiologovi s hodnotou troponinu < 0,05 ng/ml
zavčas indikovánu koronární angiografii a dostávali včas duální protidestičkovou léčbu. Výsledkem bylo, že klesl nejen počet
úmrtí na infarkt myokardu, ale také počet dalších atak infarktu myokardu, ve srovnání s pacienty s vyšší hodnotou troponinu
(21 % u pacientů s hodnotou troponinu 0,05 ng/ml, ve srovnání s 39 % ve skupině poslané ke kardiologovi s hodnotou 0,20 ng/ml).
Mills NL, Churchhouse AMD, Lee KK, et al. Implementation of a sensitive troponin I assay and risk of recurrent myocardial infarction and death in patients with suspected acute coronary syndrome. JAMA 2011;305:1210–1216.
MŠ
R. Cífková – Hypertenze a ischemická choroba srdeční
63
Dlouhodobá adherence
ke kardiovaskulární farmakoterapii
v České republice na příkladu amlodipinu
a atorvastatinu
Jana Skoupá, Václava Černá
Pharma Projects s.r.o., Praha
SOUHRN
Dobrá adherence (compliance) ke kardiovaskulární farmakoterapii je důležitým faktorem pro dosažení plánovaných cílů léčby.
Článek hodnotí compliance k amlodipinu, atorvastatinu a jejich volné kombinaci z analýzy databáze jedné ze zdravotních pojišťoven v České republice v období od ledna 2006 do září 2007. Adherence byla měřena metodou „Medication possession ratio“,
která vyjadřuje podíl dní z daného období pokrytých léky. Analyzováno bylo 21 142 pacientů. Průměrná compliance k amlodipinu
byla 83 %, podíl adherentních (s compliance ≥ 80 %) 69 %. U atorvastatinu byla nalezena nižší průměrná compliance (80%) i nižší
podíl adherentních k léčbě (61 %). Pokud pacienti užívali oba léky současně, byl podíl adherentních ještě nižší, a to na úrovni
49 %. Naše analýza potvrdila zahraniční výsledky ne zcela uspokojivé adherence ke kardiovaskulární farmakoterapii. Vyšší adherence je přitom relativně jednoduchým nástrojem ke zvýšení efektivity medikace. Literatura totiž prokazuje redukci komplikací a mortality u adherentních vs. non‑adherentních léčených. (Kap Kardiol 2011; 3: 64–67)
KLÍČOVÁ SLOVA
 adherence  compliance  perzistence  kardiovaskulární farmakoterapie
Kardiovaskulární choroby představují nejčastěji se vysky­
tující onemocnění v České republice i v řadě rozvinutých
zemí. V roce 2009 zemřelo v ČR v důsledku kardiovas­
kulárních chorob 54 100 osob, což představovalo 50,4 %
všech úmrtí.1 V posledních 20 letech pozorujeme v ČR
významný pokles standardizované kardiovaskulární mor­
tality, nejvýraznější je pokles mortality na cerebrovasku­
lární a koronární příhody, který dosáhl 50 % pro obě po­
hlaví.2 Navzdory těmto pozitivním trendům však zůstává
mortalita i morbidita na relativně vysoké úrovni.
Literatura uvádí význam adherence a perzistence
k farma­koterapii jako nástroj ke zlepšení výsledků léčby.
Adherence (compliance) je definována jako „svobodné,
aktivní začlenění pacienta k dosažení terapeutického vý­
sledku“.3,4 Lékař i léčený se tedy dohodnou na cílech te­
rapie a krocích k dosažení těchto cílů. Ve farmakotera­
pii potom adherence uvádí intenzitu užívání léku během
léčby. Další obvykle hodnocený parametr – perzistence
na léčbě – uvádí délku terapie určitým lékem.5,6
64
Adherence je ve středu zájmu kliniků, zdravotních sy­
stémů, ale i plátců, neboť non‑adherence je častá, spojená
s neuspokojivými výsledky léčby a jejími zvýšenými ná­
klady.6 Proto je jí věnována zejména u chronických one­
mocnění velká pozornost. V České republice jsou pouze
ojedinělé publikace a sdělení týkající se adherence a per­
zistence k léčbě, přitom ale nelze předpokládat, že by ad­
herence byla u nás lepší než v okolních zemích.7 V roce
2008 jsme proto provedli sondu ke zjištění lokální adhe­
rence na základě dat České národní zdravotní pojišťov­
ny. Hodnocenými látkami byl amlodipin a atorvastatin.
Tyto látky byly vybrány vzhledem k jejich časté indikaci
u osob s kardiovaskulárním onemocněním a jejich rela­
tivně jednoznačnému dávkování (1 tableta dané síly/den).
Metodika
Do analýzy byli zařazeni všichni pojištěnci České ná­
rodní zdravotní pojišťovny, kteří v období od 2. 1. 2006
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(2)
do 18. 9. 2007 vyzvedli v lékárně alespoň jedno balení
amlodipinu a/nebo atorvastatinu (bez ohledu na výrob­
ce a firemní název přípravku). Z nich byli dále vybrá­
ni pacienti s nejméně dvěma výběry léku, u nichž byla
adherence hodnotitelná. Kromě obou základních skupin
(amlodipin a atorvastatin) jsme hodnotili i podskupinu
nemocných, kteří užívali amlopidin a atorvastatin sou­
časně ve volné kombinaci obou látek.
Adherence byla kalkulována metodou „Medication
pos­session ratio“ (MPR), což je doba, která je plně po­
kryta léčbou (tzv. „days covered“). Parametr MPR je defi­
nován jako poměr počtu užitých, resp. dostupných dávek
léčiva během definovaného období k počtu dávek, které
měly být v tomto období užity.7 Tento způsob kalkula­
ce adherence je obecně akceptován a používán zejména
v případě retrospektivních analýz databází, a proto byl
použit i v tomto případě.
Pro kalkulaci volné kombinace amlodipinu a atorvasta­
tinu jsme uvažovali, že se pacient k oběma lékům chová
nezávisle, tzn. že v období, kdy užívá jeden lék, může
druhý buď rovněž užívat, nebo jej neužívá. Míra adhe­
rence obou léčiv (v procentech) je propočtena podle vzor­
ce: AdherenceAtorva × AdherenceAmlo/100.
Takto propočtená míra adherence tedy předpokládá,
že pacient může léky zapomenout užít jak současně (obě
tablety), tak (v jiné dny) i jednotlivě, kdy užije jen jednu
z tablet.
Za adherentní (compliantní) byli označeni ti pacienti,
jejichž compliance byla ≥ 80 %, tedy pacienti, kteří měli
ve sledovaném období k dispozici (vyzvedli si v lékár­
ně) ≥ 80 % dávek z celkového počtu, který měl být užit.
Pro statistické hodnocení byl použit průměr, směrodat­
ná odchylka (SD) a 95% interval spolehlivosti (95% IS).
Porovnání skupin a zjištění rozdílů bylo založeno na t‑tes­
tu a zobecněném lineárním modelu.
Výsledky
Celkem bylo hodnoceno 27 051 pacientů s výběrem amlo­
dipinu a/nebo atorvastatinu. Z nich mělo 21 142 (78 %)
nejméně dva výběry léku, a bylo tak hodnotitelných pro
propočet compliance (obr. 1).
1)Soubor pacientů užívajících amlodipin
V období od 2. 1. 2006 do 18. 9. 2007 bylo zaznamená­
no celkem 12 392 pacientů s výběrem nejméně jedno­
ho balení amlodipinu (48 % mužů a 52 % žen). Průměr­
ný věk celého souboru byl 61,9 let (muži 59,8 let, ženy
63,8 let). Během sledovaného období byl průměrný počet
výběrů v lékárně 5,6, v průměru bylo za období vybráno
10,12 balení/pacienta.
U 10 194 léčených byly uskutečněny dva výběry nebo
více. Průměrný věk této skupiny byl 62,2 roků, pacienti
uskutečnili v průměru 6,6 výběrů, při nichž bylo vydáno
11,9 balení. Průměrná délka intervalu mezi jednotlivými
výběry byla 74 dny. Přibližně 60 % hodnocených užívalo
amlodipin déle než jeden rok.
Celkem
27 051
AMLO
12 392
ATO
12 198
AMLO + ATO
2 461
≥ 2 výběry
10 194
9 261
1 687
Obr. 1 Počty pacientů v souboru
Průměrná compliance (adherence) souboru byla
na úrovni 83,3 % (rozmezí 5–100 %). Více než 69 % pa­
cientů bylo adherentních (s compliance ≥ 80 %). Adhe­
rentní pacienti byli v průměru starší, měli vyšší průměrný
počet
100,0
6 000 výběrů (7,3 vs. 5,2) i vyzvednutých balení za dobu
94,4
Početprůměrnou
pacientů
sledování (13,4 vs. 8,6) a výrazně kratší
délku
90,0
Compliance
5 000
období
mezi dvěma výběry (60 vs. 107
dní).průměr
80,0
Průměrná
compliance
ve skupině
adherentních
70,0
4 000
(≥ 80 %) byla 95 % vs. 57 % u non‑adherentních (< 80 %).
60,0
56,2
Podíl pacientů s dobrou compliance stoupal s věkem
3 000
50,0
61 %
od 59 % (u pacientů mladších než 40 let) do 72 % (ve věku
40,0
2 00070 let).
nad
30,0
39 %
20,0
1 000
2)Soubor pacientů užívajících atorvastatin
10,0
0
V období
od 2. 1. 2006 do 17. 9. 2007 bylo zaznamená­
0,0
compliantní
no 12 198 osob
s nejméně jednímnon-compliantní
výběrem léčivého pří­
pravku s obsahem atorvastatinu. Průměrný věk soubo­
ru byl 60,9 roků, podíl mužů a žen byl vyrovnaný, ženy
byly mírně starší (62,8 let vs. 59,1 roků). Během období
byl průměrný počet výběrů 4,3, při nichž bylo vyzvednu­
to 8,7 balení/pacienta.
Pouze 75 % výchozího souboru (9 261 léčených) mělo
hodnotitelnou adherenci/compliance. Průměrný věk
8 000
7 000
95,0
Počet pacientů
Compliance
6 000
5 000
4 000
3 000
56,8
69 %
2 000
31 %
1 000
0
compliantní
non-compliantní
100,0
90,0
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
Obr. 2 Pacienti s dobrou a neuspokojivou compliance (podíl
pacientů a průměrné hodnoty) – amlodipin
J. Skoupá, V. Černá – Dlouhodobá adherence ke KF v ČR na příkladu amlodipinu a atorvastatinu
65
6 000
94,4
5 000
Počet pacientů
Compliance průměr
4 000
3 000
56,2
61 %
2 000
39 %
1 000
0
compliantní
non-compliantní
100,0
90,0
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
Obr. 3 Pacienti s dobrou a neuspokojivou compliance (podíl
pacientů a průměrné hodnoty) – atorvastatin
u nich byl 61,4 roků; průměrný počet výběrů 5,4, při
nichž bylo vydáno 10,8 balení na pacienta. Necelých 50 %
léčených užívalo atorvastatin déle než jeden rok.
Průměrná compliance (adherence) souboru byla
na 8 000
úrovni 79,6 %, Z celku dosahovalo 61 % complian­
100,0
95,0
ce ≥ 80 %. Adherentní
pacienti byli v průměru
starší
(61,8
90,0
Počet pacientů
7 000
Compliance
vs. 60,7 let), měli vyšší průměrný počet
výběrů (5,980,0vs.
6 000
4,6)
i vyzvednutých balení za dobu sledování (12,2 vs. 70,0
8,6)
5 000
a výrazně
kratší průměrnou délku období mezi dvěma60,0
vý­
56,8
běry
4 000(67 vs. 119 dní).
50,0
69 %
Průměrná compliance
ve skupině adherentních
40,0
3 000
(≥ 80 %) byla 94 % vs. 56 % u non‑adherentních (< 80 %).
30,0
2 000
I v tomto případě mírně stoupal podíl
adherentních
20,0
31 %
1 000
s věkem
(59 % do 40 let vs. 66 % nad 70 let), rozdíly10,0
ale
nebyly
0 tak výrazné jako v případě amlodipinu.
0,0
compliantní
non-compliantní
3)Soubor pacientů užívajících amlodipin a atorvastatin
Celkem 2 461 pacientů provedlo alespoň jeden výběr obou
léčiv. Průměrný věk byl 63 let, 51 % tvořili muži (průměr­
ný věk 60,8 let), 49 % ženy (průměrný věk 65,2 let). Prů­
měrný počet tablet na výběr byl u obou léčiv srovnatel­
ný, pokrývající přibližně dva měsíce (66 dní u amlodipinu
a 69 dní u atorvastatinu).
U 1 687 pacientů byly uskutečněny alespoň dva výběry
u každého z léků. Průměrná compliance u tohoto podsou­
boru (kalkulovaná jako ComplAmlo × ComplAto) byla 69 %;
podíl pacientů adherentních (s compliance ≥ 80 %) pro
oba léky 49,1 %.
Pouze ve věku nad 60 let byl patrný mírný nárůst po­
dílu adherentních pacientů pro oba léky (ze 45 % na hod­
noty vyšší než 50 %).
Diskuse
V naší práci jsme retrospektivně analyzovali relativně roz­
sáhlý soubor pojištěnců. Výsledky ukazují, že přibližně
30 % pacientů užívajících amlodipin a 40 % pacientů uží­
vajících atorvastatin nedosahuje požadované compliance
≥ 80 %. Zjištěné výsledky jsou konzistentní se zahranič­
ní literaturou.8,9 Retrospektivní analýza rozsáhlé americké
66
databáze (n = 73 148 hodnocených) prokázala průměrnou
compliance na úrovni 86 % (vs. 83 % v námi provádě­
né analýze) a průměrnou dobu do přerušení léčby 241,6
dní.8 U terapie dyslipidémie užívá ≥ 90 % medikace pouze
37 % a téměř 40 % léčených terapii přeruší do dvou let.10
I v našem souboru jsme pozorovali pokles compliance
v čase (neuvedeno ve výsledcích), a to zejména prudké
snížení během prvních 12 měsíců od zahájení léčby.
Výsledky kombinované léčby volnou kombinací amlo­
dipin a atorvastatin jsou ještě horší, pokud uvažujeme
compliance pro oba léky současně. Při hodnocení období
přibližně jednoho roku byla jen polovina souboru adhe­
rentní (s compliance ≥ 80 %). V zahraničních publikacích
je tento podíl ještě nižší, jen asi 30 % po jednom roce.11
Řada observačních studií prokázala vztah mezi ad­
herencí k medikaci a výsledky léčby. Vysoká adherence
k antihypertenzní farmakoterapii (≥ 80 %) je spojována
s vyšší pravděpodobností kontroly hypertenze v porovná­
ní s adherencí < 80 %; s poměrem šancí (odds ratio) 1,45
(95% IS 1,04–2,02).12 I každý 25% inkrement dní, kdy jsou
užívány statiny, je spojen s významnou redukcí LDL cho­
lesterolu.13 Non‑adherence ke statinové léčbě u pacientů
po infarktu myokardu je spojena se zvýšením rizika úmrtí
o 12–25 %.14 V naší studii jsme neměli možnost hodnotit
výstupy terapie, ale není důvodu předpokládat odlišnos­
ti od zahraničních publikací.
Pro non‑compliance existuje řada příčin, které lze shr­
nout do tří základních oblastí:
a)Komunikační bariéra mezi lékařem a pacientem. Ta
může být dána buď příliš odborným výkladem léka­
ře, nebo nepochopením např. u starších, geriatrických
pacientů.
b)Absencí motivace pacienta, který si neuvědomuje zá­
važnost zdravotního stavu, necítí se nemocen a/nebo
se obává nežádoucích účinků po přečtení příbalové
informace.
c)Socioekonomické důvody zahrnující zejména finanč­
ní situaci nemocného a poplatky/doplatky na zdravot­
ní péči.
Samostatnou kapitolu představuje polypragmazie.
I v našem souboru se prokázalo, že u pacientů užívajících
současně amlodipin a atorvastatin ve volné kombinaci, ad­
herence dále klesá. Podíl adherentních k oběma léčivům
dosáhl pouhých 49,1 %. Autoři z Hradce Králové hodno­
tili sérové koncentrace léčiv u pacientů s obtížně kont­
rolovatelnou hypertenzí.16 Hodnocený soubor zahrnoval
84 pacientů léčených nejméně trojkombinací antihyper­
tenziv. Pouze u 34,5 % byla v séru detekována všechna in­
dikovaná léčiva; u stejného podílu pacientů (tedy 34,5 %)
nebylo identifikováno žádné z doporučených léčiv.
Limitací předkládané analýzy je skutečnost, že byla
hodnocena pouze medikace amlodipinem a/nebo ator­
vastatinem, nikoli medikace další, a to buď kardiovas­
kulární, nebo indikovaná z důvodu jiného onemocnění.
Omezení bylo zvoleno vzhledem k pilotnímu charak­
teru studie. Naše výsledky jsou ale i s tímto omezením
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(2)
srovnatelné se zahraničními daty. V době vedené sna­
hou o zvyšování efektivity vynaložených zdrojů je zlep­
šování compliance bezpochyby relativně jednoduchým
a nákladově efektivním postupem pro optimalizaci vý­
sledků intervencí, který by se měl v každodenní praxi
více využívat.
LITERATURA
1.Zemřelí 2009. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR 2010;
na www.uzis.cz.
2.Zdravotnictví České republiky 2008 ve statistických údajích. Ústav
zdravotnických informací a statistiky ČR 2009; na www.uzis.cz.
3.Delamater AM. Improving patient adherence. Clin Diab 2006;24:71–77.
4.Meichenbaum D, Turk DC. Facilitating treatment adherence:
A practitioner’s guidebook. New York, NY: Plenum Press; 1987.
5.Cramer JA, Roy A, Burrell A, et al. Medication compliance and persistence:
Terminology and definitions. Value Health 2008;11:44–47.
6.Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005;353:
487–497.
7.Vytřísalová M. Adherence k medikamentózní léčbě – známa neznámá.
Remedia 2009;19:225–230.
8.Woogen J, et al. Patient adherence with amlodipin, lisinopril or valsartan
therapy in a usual‑care petting. JMCP 2003;9:424–429.
9.Benner JS, Glynn RJ, Mogun H, et al. Long‑term persistence in use of statin
therapy in elderly patients. JAMA 2002;288:455–461.
10. Sung JC, Nichol MB, Venturini F, et al. Factors affecting patient compliance
with antihyperlipidemic medications in an HMO population. Am J Manag
Care 1998;4:1421–1430.
11. Chapman RH, et al. Predictors of adherence to concomitant
antihypertensive and lipid‑lowering medications in older adults.
A retrospective, cohort study. Drugs Aging 2008;25:885–892.
12. Bramley TJ, Gerbino PP, Nightengale BS, et al. Relationship of blood
pressure control to adherence with antihypertensive monotherapy
in 13 managed care organizations. J Manag Care Pharm 2006;12:
239 –245.
13. Ho PM, Rumsfeld JS, Masoudi FA, et al. Effect of medication nonadherence
on hospitalization and mortality among patients with diabetes mellitus.
Arch Intern Med 2006;166:1836–1841.
14. Rasmussen JN, Chong A, Alter DA. Relationship between adherence to
evidence‑based pharmacotherapy and long‑term mortality after acute
myocardial infarction. JAMA 2007;297:177–186.
15. Baroletti S, Del’Orfano H. Medication adherence in cardiovascular disease.
Circulation 2010;121:1455–1458.
16. Ceral J, et al. Difficult‑to‑control arterial hypertension or uncooperative
patients? The assessment of serum antihypertensive drug levels to
differentiate non‑responsiveness from non‑adherence to recommended
therapy. Hypertens Res 2011;34:87–90.
MUDr. Jana Skoupá
Vystudovala lékařskou fakultu v Brně, v letech 1985–1990 pracovala na III. interní klinice v Brně. Od roku 1990 do 2002 pracovala na manažerských pozicích
v řadě zahraničních i domácích farmaceutických společnostech. V roce 2004 založila společnost Pharma Projects s.r.o., která se zaměřuje na medicínský
marketing, analýzu a predikci trhů a farmako‑ekonomické projekty v České republice a zemích střední a východní Evropy. Je členem výboru České
farmako‑ekonomické společnosti.
PharmDr. Václava Černá
Vystudovala farmaceutickou fakultu v Hradci Králové. V současné době je vysokoškolským pedagogem.
ADRESA PRO KORESPONDENCI
MUDr. Jana Skoupá Pod Šmukýřkou 2, 150 00 Praha 5, e‑mail: [email protected], [email protected]
ZVÝŠENÍ HMOTNOSTI U ADOLESCENTŮ JE RIZIKOVÝM FAKTOREM
ISCHEMICKÉ CHOROBY SRDEČNÍ
V dubnu vyšel článek dvanácti autorů z Harvardovy univerzity a dalších institucí, ve kterém sledovali 37 674 mladých mužů,
u nichž byla angiograficky potvrzena ischemická choroba srdeční (ICHS) nebo zjištěn diabetes mellitus. Byli rovněž zváženi
a změřeni a první měření bylo provedeno v 17 letech. Tyto osoby byly sledovány v průměru 17,4 let (650 000 osobo‑roků). Bylo
u nich prokázáno 327 koronárních příhod a u 1 173 začínal 2. typ diabetes mellitus.
V multivariační analýze adjustované na věk, rodinnou anamnézu, krevní tlak, životní styl a biomarkery v krvi bylo zjištěno, že
zvýšený BMI v adolescentním věku (17,3–27,6) je jednoznačným rizikovým faktorem jak pro angiograficky prokázanou ICHS
(HR pro nejvyšší vs. nejnižší decil 5,43; 95 % CI 2,77–10,62), tak pro diabetes mellitus (HR 2,76; 95 % CI 2,11–3,58). Další adjustace
na BMI, nikoli však u adolescentů, ale u dospělých, úplně zamítla jakýkoli vztah mezi adolescentním BMI a diabetem, ale
přetrvávala závislost angiograficky prokázané ICHS na adolescentní hodnotě BMI (HR 6,85; 95 % CI 3,30–14,21).
Autoři této studie uzavírají, že zvýšená hodnota BMI u adolescentů, i když se pohybuje ještě v rozmezí normálních hodnot,
představuje vysoce významný faktor pro rizika vztahující se k obezitě v pozdějším věku. U diabetu se vyšší hodnota BMI
zjištěná již v adolescenci na jeho výskytu neprojevila. Byla to spíše až vyšší hodnota BMI těsně před zjištěním onemocnění, která
upozorňovala na riziko vzniku diabetes mellitus. Riziko ICHS však bylo vyšší při zjištění vyšší hodnoty BMI již v období dospívání.
Autoři z toho vyvozují, že procesy vedoucí ke vzniku ICHS, zejména ateroskleróza, jsou postupné a dlouhodobé povahy. Z této
práce jednoznačně vyplývá, že bychom měli věnovat pozornost především všem obézním dětem, ale také sledovat děti se
zvýšenou hodnotou BMI, která ještě nedosáhla hodnoty označující obezitu.
Tirosh A, Shai I, Afek A, et al. Adolescent BMI trajectory and risk of diabetes versus coronary heart disease. NEJM 2011;364:
1315‑1325.
MŠ
J. Skoupá, V. Černá – Dlouhodobá adherence ke KF v ČR na příkladu amlodipinu a atorvastatinu
67
Víno jako lék
Milan Šamánek, Zuzana Urbanová*
Dětské kardiocentrum, Fakultní nemocnice v Motole, Praha
* Klinika dětského a dorostového lékařství, 1. LF UK, Praha
SOUHRN
O používání vína jako léku v prehistorických dobách víme pouze z legend. První písemné svědectví o užívání vína jako léku pochází od Sumerů a je staré více než 6 000 let. V Číně se popisuje již v rukopisech z 6. století př. n. l, v Indii v letech 3000 př. n. l.
a objevuje se i v egyptských papyrech. Součástí lékařsko‑náboženských seancí v Bengálu, Nepálu a Kašmíru bylo rovněž víno.
Léčebné použití vína je zmiňováno v bibli i v Talmudu. V předislámské Arábii se nejen víno pilo, ale používalo i k léčení. Alexandr
­Veliký převezl návody k lékařskému použití vína v roce 327 př. n. l. do Řecka. Po expanzi Říma do Řecka se začalo víno používat
v prevenci a léčení chorob také v Římě a s expanzí Říma také ve všech státech, do kterých přišly římské legie, včetně ­Moravy.
O příznivém ovlivnění infarktu myokardu alkoholem poprvé referuje v roce 1786 William Heberden, v roce 1926 ­Raymond Pearl
uvádí, že u pijáků malého množství alkoholu klesá celková úmrtnost a St. Leger v roce 1979 jednoznačně prokazuje, že pití vína
podstatně snižuje úmrtnost na infarkt myokardu. V současné době je prokázáno, že každodenní konzumace 20–40 g alkoholu
u mužů a 20–30 g u žen snižuje mortalitu na infarkt myokardu o 30–60 %, celkovou úmrtnost, riziko ischemické cévní mozkové příhody, krevní tlak a riziko infarktu myokardu u hypertoniků a až o 80 % výskyt diabetes mellitus 2. typu s rizikem infarktu
myokardu. Malé množství alkoholu snížilo riziko úmrtí u starších osob a signifikantně zlepšilo mentální kapacitu a dovednost
ve srovnání s abstinenty. (Kap Kardiol 2011; 3: 68–72)
KLÍČOVÁ SLOVA
 mortalita na infarkt myokardu  iktus  celková úmrtnost  přežívání  hypertenze  mentální kapacita  starší
osoby  diabetes mellitus
Kdy lidé začali považovat víno za lék, nevíme. Jistě tomu
tak bylo již v prehistorických dobách, o nichž však ne­
máme žádné písemné zprávy. O tom, jak bylo použito
vína jako léku, svědčí dávná historka z Persie, dnešní­
ho Íránu. Tamější panovník Džamšíd, který žil kolem
roku 3500 př. n. l., miloval šťávu z hroznů, ale tu bylo
možno získat pouze po omezené období sklizně hroz­
nů vinné révy. Aby si chutnou hroznovou šťávu udržel
po delší dobu, nařídil, aby šťávou z hroznů naplnili hli­
něné džbány, které pak byly uloženy ve sklepech. Hroz­
nová šťáva začala ovšem okamžitě kvasit a vznikal burčák.
Ten zpočátku panovníkovi chutnal, a brzy také poznal, že
tato nakvašená hroznová šťáva vzbuzuje libé pocity a do­
konce může vést až ke stavu opilosti a nakonec způso­
bit ztrátu soudnosti. Při kvašení vylučovaný oxid uhličitý
způsobil, že sluhy, kteří pracovali v uzavřených sklepech,
jednoho dne našli mrtvé. Král se domníval, že to zavini­
lo pití nedokvašeného vína a prohlásil tento nápoj za to­
xický. Jeho nejmilejší žena z královského harému, podle
68
jiných pramenů královna, trpěla v té době nesmírnými
bolestmi hlavy, nespavostí a podle současných znalos­
tí by se dalo soudit, že měla depresivní stavy. Bylo to tak
nesnesitelné, že chtěla ukončit svůj život. Rozhodla se, že
se otráví a použije k tomu onu toxickou šťávu z hroznů.
Když se napila ze džbánu toho nápoje, z něhož se ale již
mezitím vytvořilo mladé víno, zjistila, že jí nejen chutná,
ale její potíže – deprese, bolesti hlavy i nespavost – zmi­
zely. Král, když viděl obrovskou příznivou změnu chová­
ní své manželky, ji nedal popravit, jak původně zamýšlel,
ale prožili spolu krásnou vášnivou noc i mnoho dalších.
Král pak vyhlásil tuto zkvašenou hroznovou šťávu nebo­
li víno, za šťastný jed (zahre chóš), v jiných zdrojích je to
označováno jako královský nápoj. Tento nápoj byl pak po­
dáván při slavnostních příležitostech, při poradách vlada­
řů a podobně.
Pití vína na oslavu míru je znázorněno také na více než
pět tisíc let staré desce z Uru. V horní řadě jsou znázorně­
ni dvořané, kteří popíjejí víno v přítomnosti krále (obr. 1).
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(2)
Obr. 1 Deska z Uru stará více než 5000 let. Znázorňuje mírovou činnost s pitím vína dvořany za přítomnosti krále
Použití vína při léčení ve starověku
Používání vína k léčení úrazů a nejrůznějších potíží se
rozvíjelo postupně, jak byly získávány zkušenosti při po­
zorování úspěchů a omylů při podávání vína jako léku.
Víno se osvědčilo při ošetřování ran. Brzy bylo zjištěno,
že polévání rány vínem je lepší než používání suchého
hadru nebo vody. Také přikládání vinných listů na otevře­
né rány urychlovalo jejich hojení. V té době neměli lidé
samozřejmě ponětí o vlivu bakterií, zánětech ani o steri­
litě a adstringentních vlastnostech vína.
Víno samotné nebo i naředěné vodou zlepšilo nejen
kvalitu nápoje, ale nejdůležitější bylo zamezení vzniku in­
fekci z pití vody. Je známo, nejen z dávných dob, že bitvy
prohrávala vojska decimovaná dysenterií a jinými střev­
ními infekcemi.
Víno se používalo ve formě obkladů i nápoje také jako
léčebný prostředek při horečce. S tímto způsobem léčení
se setkáváme ještě v současné době.
Po mnoho let byl alkohol používán k mírnění bolesti.
Proto byl podáván ne jako léčebný, ale jako preventivní
prostředek před krvavými obětinami, a to nejen Aztéky,
ale i některými dalšími národy.
Pokus ovlivnit vínem průběh choroby byl zaznamenán
také u různých druhů nádorového onemocnění, u nemo­
cí jater a ledvin. Víno se používalo také jako lék proti le­
targii nebo průjmu.
Ve víně byly, nejen k ovlivnění jeho chuti, ale také
ke zvýšení léčebného účinku, macerovány nejrůznější
byliny a přimíseny různé jiné složky. Známé bylo víno
přislazené medem, ale také víno s myrhou a jantarem.
Kromě toho se přidávaly do vína různé živočišné výměš­
ky, ale také křída, mramor i perly. Kleopatra prý uzdra­
vila Marka Antonia tím, že mu dala vypít víno s perlou,
která měla cenu jedné provincie.
M. Šamánek, Z. Urbanová – Víno jako lék
Podávání vína jako léčebného prostředku vytlačily až
léky, vyráběné farmaceutickým průmyslem. Ještě v roce
1892 však mohli lékaři u nás předepisovat kolem deseti
druhů vína na lékařský předpis.
Vznik lékařství
Postupně se začala ze šamanství a různých mýtů vyví­
jet disciplína, které v současné době říkáme lékařství.
Na počátku své existence splývalo léčení s mystickými
a náboženskými představami. Onemocnění se svádělo
na působení nadpřirozených sil, zlých bůžků, duchů a ča­
rodějů. V Mezopotámii měla každá nemoc některé části
těla svého vlastního zlého ducha. Léčení vymýtáním ďábla
a vyháněním démonů z těla bylo značně rozšířeno nejen
ve východním Středomoří, ale i v Evropě. Na celém světě
byly objeveny dokonce trepanace lebky z doby až před
12 000 lety, které nelze vysvětlit jinak, než že měly umož­
nit, aby mohl odletět zlý duch z těla.
Víno bylo i v této době soustavně používáno jako lé­
čebný prostředek. První písemné svědectví o používání
vína jako medicínského prostředku pochází od Sumerů
a je staré více než 6 000 let. Sumerové žili na území, které
v současné době patří Iráku. V roce 2200 př. n. l. vyšla
v Sumeru lékařská kniha, v níž je mimo jiné zmíněno po­
užívání alkoholu jako léčebného prostředku.
Ve stejné době bylo používání vína v lékařství nesmír­
ně rozšířeno také v Egyptě a v Babylóně, jak o tom svědčí
egyptské papyry s recepty z této doby. Homér v Odysse­
ji ještě přibližně v roce 800 př. n. l. mluví o egyptské me­
dicíně v superlativech. Říká: „Egypťané jsou v medicíně
zkušenější než kdokoli jiný.“ O významu vína v egyptské
kultuře svědčí spousta vyobrazení, např. obraz z hrob­
ky v Thébách kolem roku 1450 př. n. l. (obr. 2). Vidí­
me na něm v horní části sběr vinných hroznů, ve střední
69
Obr. 2 Sběr a zpracování hroznů (Hrobka v Thébách, kolem
roku 1450 př. n. l.)
části nalévání moštu do džbánů, pečetění a v posledních
džbánech i kvašení vína. V dolní části je znázorněno na­
kládání vína na loď.
Čína pro svoji odlehlost a rozlohu se lišila od celého
světa, a to nejen v medicíně. Medicínský význam vína se
popisuje již v rukopisech ze 6. století př. n. l. Víno se uží­
valo k udržení dobrého zdraví a bylo podáváno jako pro­
středek proti únavě. Při chladném počasí bylo ordinováno
ke zvýšení tělesné teploty a ke zlepšení krevního oběhu.
V Číně často přidávali k vínu prostředky staré čínské me­
dicíny, aby účinnost vína zvýšili.
V Indii se používání vína z rýže, obilí, třtiny a různé­
ho ovoce popisuje v letech 3000 př. n. l. V ajúrvédě Cha­
rak Samhita je napsáno, že víno má v léčbě různých cho­
rob velký význam a jeho používání bylo v lékařství značně
rozšířeno. Používání vína k léčebným účelům bylo zniče­
no až vpádem mongolských kmenů. Součástí lékařsko­
‑náboženských seancí v Bengálsku, Nepálu a Kašmíru
bylo vždy rovněž víno.
Ve dvou prvních monoteistických náboženstvích, ju­
daismu a křesťanství, hraje používání vína k léčení vý­
znamnou úlohu. O léčebném použití vína se mluví jak
v Bibli, tak v Talmudu. U Židů byl olej s vínem v těchto
dobách obvyklým prostředkem k léčení otevřených pora­
nění. Ježíš vypráví příhodu, jak Samaritán nalévá do ote­
vřené rány zraněného víno s olivovým olejem. V Bibli je
rovněž popsáno, jak víno v rukou Ježíše pomohlo vyléčit
70
malomocné, nebo jak apoštol Pavel doporučuje mladému
spoluvěřícímu, aby se napil vína, že to prospěje jeho ža­
ludku a trávení. Po návratu z babylonského zajetí v roce
539 př. n. l. a obnově židovství nejprve Židé přestali pít
víno, ale posléze bylo jedním z nejvýznamnějších léčeb­
ných prostředků. Pití vína patřilo a trvale patří k oslavám
různých svátků (obr. 3). Také Talmud opěvuje léčebné
účinky vína a prohlašuje, že víno je „nejpřednější mezi
všemi léčivými prostředky: teprve když schází víno, mu­
síme sáhnout k lékům“.
Předislámská Arábie se rovněž vyznačovala pitím vína.
Bohužel Arabové je nepili jako lék, ale za účelem rychlého
opití. Rychlé opojení vínem bylo u Arabů z genetických
důvodů jednodušší než u většiny jiných národů. To byl
také zřejmě jeden z důvodů k vyhlášení zákazu pití Mu­
hammadem Ibn ‘Abdulláhem kolem roku 610 při vzniku
dalšího monoteistického náboženství, jímž byl islám.V le­
tech 980–1037 však žil v Arábii věhlasný lékař, Peršan Abú
Alí al‑Husajn ibn Abdulláh ibn Síná, přejmenovaný Ří­
many na Avicennu. Avicenna miloval víno, jak vyplývá
z jeho knihy Lékařský zákoník. Je o něm známo, že popsal
„sirup proti opilství“, psal o víně básně, z nichž jedna se
jmenuje „K chvále vína“, ale jako islámský lékař doporu­
čoval používání vína pouze k dezinfekci ran.
Alexandr Veliký, který stejně jako jeho matka znač­
ně holdoval vínu, převzal návody k lékařskému použi­
tí vína po obsazení Indie v roce 327 př. n. l. a převezl je
do Řecka. V Řecku, které již dříve, kolem roku 2000 př.
n. l., bylo zemí vína, byla rovněž příležitost k užívání vína
při léčení různých chorob. Homér již v 9. století př. n. l.
mluví o dezinfekci ran vínem. Řecko se proslavilo první
lékařskou školou, která vznikla na ostrově Kós kolem roku
400 př. n. l. Tato velmi slavná lékařská škola při léčení
hojně využívala také podávání vína. ­Hippokratés, žijící
v letech 460–370 př. n. l., používal víno nejen k dezinfekci
ran, ale také proti horečkám i jako močopudný prostředek.
Ukázalo se jako velmi dobrý pomocník v rekonvalescenci
pacientů. Řekové později při operacích ponořovali opero­
vané místo do vína, zřejmě za účelem dezinfekce.
Na řeckou tradici využívání vína v lékařství navazu­
je i Řím. Po expanzi Římanů do Řecka začali přicházet
Obr. 3 Pití vína během židovského svátku Pesach
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(2)
řečtí lékaři do Říma, nejprve jako otroci, ale později, když
se zbavili otroctví, se stali vyhledávanými lékaři. Z lite­
ratury je známo používání vína opět k dezinfekci ran
nebo k léčení dysenterie. Aulus Cornelius Celsus v díle De
Medicina vypočítává řecká a římská vína vhodná k me­
dicínským účelům. Slavný řecký lékař Claudius Galé­
nus, známý jako Galén (131–201), který měl zkušenos­
ti s léčením gladiátorů, se přestěhoval ve svých 30 letech
do Říma, kde praktikoval lékařskou profesi. Používal víno
k dezinfekci ran, ale také jím omýval vyhřezlá střeva gla­
diátorů před zasunutím zpět. V knize O dobrých a zlých
šťávách doporučoval použití vína v režimu dne pro zdra­
vé i pro lidi trpící nějakými chorobami. Tvrdil, že každé
víno nemusí být vhodné pro léčení všech onemocnění
a že na určité onemocnění účinkuje nejlépe víno vypěs­
tované pouze v některé oblasti. Obecně měla vína, kromě
už známých indikací, pomáhat při artritidách, žaludeč­
ních nevolnostech a zejména při depresi. První knihu
o používání vína v medicíně napsal až ve 14. století lékař
Arnaldus de Villa Nova a začala novější kapitola o medi­
cínských účincích vína.
Víno v moderní medicíně
Poslední doba přinesla mnoho nových poznatků o použi­
tí vína jak v prevenci, tak k léčbě různých chorob. První
zprávu o tom, že by konzumace alkoholu mohla přízni­
vě ovlivnit infarkt myokardu, napsal v roce 1786 William
Heberden. V dalším století se pak dalšímu lékaři, dr. Sa­
muelovi Blackovi, zdálo podivné, že kolem Středozem­
ního moře dochází k tak malému počtu úmrtí na infarkt
myokardu, když v Irsku na infarkt umírá tolik nemoc­
ných. Přitom v Irsku i ve Francii se pilo zhruba stej­
né množství alkoholu, ale v Irsku to byl tvrdý alkohol,
a ve Francii víno. V roce 1904 tvrdil R. C. Cabot, že al­
kohol snižuje výskyt aterosklerózy. V roce 1926 vychází
stěžejní práce Raymonda Pearla Alkohol a dlouhověkost,
která uvádí, že alkohol může ovlivňovat celkovou úmrt­
nost. Jako první tvrdil, že nejvíce ze všech umírají absti­
nenti. U konzumentů malého množství alkoholu pak cel­
ková úmrtnost klesá, ale při nadměrné spotřebě se zase
zvyšuje. Ve výsledcích Framinghamské studie se již jedno­
značně objevuje o 80 % méně infarktů myokardu u osob,
které pily alkohol, ve srovnání s abstinenty.
Všeobecnou pozornost však vzbudila teprve práce
dr. A. Selwyna St. Legera a jeho spolupracovníků, ve které
v roce 1979 jednoznačně prokázali, že pití alkoholu má
za následek podstatně nižší úmrtnost na infarkt myokar­
du. Současně prokázali, že příčinou poklesu úmrtnosti je
pití vína. Ostatní druhy alkoholu měly na výskyt infark­
tu myokardu podstatně menší vliv a u piva nebyl nale­
zen žádný příznivý efekt. Zjistili také, že nejlepší výsledky
jsou v zemích, v nichž se při přepočítání vypitého množ­
ství na jeden den, pilo od 25 do 160 ml vína. V zemích,
kde se pilo menší množství alkoholu, ale tvrdého, např.
ve Finsku, Skotsku a Spojených státech amerických, byla
úmrtnost na infarkt myokardu podstatně vyšší než v Itálii
M. Šamánek, Z. Urbanová – Víno jako lék
a Francii, které sice vykazují daleko větší celkové množ­
ství vypitého alkoholu, ale ve formě vína.
Po této základní práci nastal překotný zájem o vliv pití
vína na infarkt myokardu. Do dnešního dne bylo publiko­
váno přes 150 prací s tematikou pití vína a zdraví.
Pití vína a infarkt myokardu
Stěžejní výzkumné studie přesvědčivě prokázaly, že pití
vína snižuje výskyt infarktu myokardu o 30–80 %. Nahro­
maděné argumenty byly natolik přesvědčivé, že dokon­
ce National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism
došel po rozsáhlém výzkumu k závěru, že riziko infark­
tu myokardu je u konzumentů alkoholu o 40–60 % nižší
ve srovnání s abstinenty. Také American Heart Associa­
tion na základě vlastního výzkumu uzavírá, že konzuma­
ce jednoho nebo dvou alkoholických drinků denně snižu­
je riziko ischemické choroby srdeční o 30–50 %.
V současné době je již také zcela jasné, že střídmé pití
alkoholu prospívá i pacientům, kteří již akutní infarkt
myokardu prodělali. Snižuje u nich jak riziko vzniku dal­
šího infarktu myokardu, tak celkovou mortalitu, a to víc
než u osob, které infarkt neprodělaly.
Délka života, počet hospitalizací a pracovní
neschopnost
Délka života je u osob, které alkohol pijí střídmě, pro­
dloužena a klesá u nich také celková úmrtnost. Průměr­
ný muž starší než 70 let, který konzumoval malé množ­
ství alkoholu, žije déle o 7,6 měsíců a žena o 2,7 měsíce.
Mírná konzumace alkoholu se v celostátní americké sta­
tistice projevila nejen snížením celkové mortality, ale také
menším počtem akutních hospitalizací z jakéhokoli důvo­
du. V kanadském průzkumu zjistili, že při každodenním
střídmém pití klesá pracovní neschopnost o 15 % oproti
celkové populaci. Také holandská studie prokázala nižší
pracovní neschopnost u mírných konzumentů alkoho­
lu než u abstinentů nebo konzumentů velkého množství
­alkoholu. V devítileté studii zjistili při mírné konzumaci
alkoholu také lepší zdravotní skóre.
Víno a cévní mozkové příhody
První práce o možnosti ovlivnění mozkové činnosti
vínem pochází z roku 1725, ale teprve v 80. letech minu­
lého století se objevilo více publikací o vlivu vína na cévní
mozkové příhody. Jejich výsledky prokázaly, že střídmé
pití vína chrání až o 40 % více proti vzniku ischemické­
ho typu cévní mozkové příhody. U hemoragického typu
malé množství alkoholu výskyt příhody snižuje, ale větší
konzumace alkoholu jej naopak zvyšuje. American Heart
Association i American Stroke Association v současné
době již ve svých doporučeních konstatují, že konzumace
malého množství alkoholu chrání proti ischemické formě
cévní mozkové příhody, zatímco u hemoragického typu
může alkohol riziko jejího výskytu zvýšit.
71
Víno a krevní tlak
Výzkum na Harvardově univerzitě prokázal u mladých
zdravých mužů při střídmém pití zřetelný pokles krev­
ního tlaku. Také ženy, které pily v přepočtu pouze kolem
jednoho alkoholického drinku denně, měly riziko vzni­
ku vysokého krevního tlaku o 15 % nižší než abstinentky.
Další reprezentativní studie společnosti ARIC potvrdila
při střídmém pití alkoholu rovněž nižší výskyt vysoké­
ho krevního tlaku celkem o 12 % u mužů a o 11 % u žen.
Nejen studie u zdravých osob, ale také u osob se zvýše­
ným krevním tlakem, potvrdily po střídmém pití alkoho­
lu ještě větší pokles krevního tlaku – až o 44 %. Je pocho­
pitelné, že při poklesu krevního tlaku klesá u hypertoniků
současně riziko infarktu myokardu.
Víno a diabetes mellitus
Studie u lékařů, finských dvojčat, žen z Holandska,
z Harvardu a z Austrálie svědčí o tom, že střídmé pití
­alkoholu významně snižuje vznik diabetes mellitus 2. typu
ve srovnání s osobami popírajícími jakoukoli konzuma­
ci alkoholu. Riziko ve srovnání s abstinenty kleslo podle
jedné metaanalýzy o 33–56 %, podle druhé o 30 %. Podle
metaanalýzy Howardové a spol. mírné pití alkoholu nejen
snižuje výskyt, ale také úmrtnost na infarkt myokardu
u diabetiků o 34–55 %. Tento výsledek potvrdila studie
z Harvardovy univerzity, která prokázala pokles úmrtnos­
ti na infarkt myokardu u mužů diabetiků o 58 % a u žen
diabetiček o 52 %. Podle stanoviska Americké společnos­
ti pro diabetes střídmá konzumace alkoholu tedy jedno­
značně vede ke snížení rizika ischemické srdeční choro­
by u diabetiků 2. typu.
Mentální a další schopnosti u osob pokročilého
věku po střídmém pití alkoholu
Současné poznatky získané u osob pokročilého věku uka­
zují, že pití jakéhokoli alkoholu, zejména vína, je v pokro­
čilém věku velmi žádoucí a není žádný důvod, abychom
na stáří s pitím přestali. Přesvědčily nás o tom studie
z Austrálie, která prokázala prodloužení věku u konzu­
mentů ­alkoholu, dánská studie, která ukázala, že klesá
počet úmrtí na infarkt myokardu, i další studie, zaměřené
na mentální i fyzické schopnosti starších osob. Velká ame­
rická studie s 5 962 muži ve věku 65 let a starších proká­
zala, že muži, kteří pili 7–14 drinků týdně, měli nejlepší
celkovou tělesnou aktivitu a odds ratio 0,52 ve srovná­
ní s abstinenty. U 12 480 žen starších 70 let bylo zjiště­
no, že ženy konzumující 1–14,9 g alkoholu denně, měly
lepší mentální funkci, která se projevovala vyšším skóre
kognitivních funkcí, paměti a verbální pohotovosti, než
ženy, které nepily vůbec.
Co je malá dávka alkoholu?
Za střídmé pití alkoholu považujeme v Čechách kon­
zumaci 20–40 g absolutního alkoholu denně u mužů.
U žen je doporučované množství alkoholu nižší a činí
pouze 20–30 g denně. Příčinou rozdílu mezi muži a že­
nami je relativně nízká koncentrace enzymu alkohol­
‑dehydrogenáza v krvi u žen. Aktivita alkohol‑dehydro­
genázy u žen je o 70–80 % nižší než u mužů. Protože
existují výrazné rozdíly u obou pohlaví v toleranci k al­
koholu, ale také ve složení těla, způsobené zejména výš­
kou, hmotností a obsahem tukové tkáně, udáváme při
určování střídmého pití ne jednu, ale vždy určité roz­
mezí hodnot.
Jak často bychom měli střídmě pít?
Dojem, že častější pití vína je zdravější než jednorázové,
přinesly dvě základní studie, studie s 38 077 zdravotníky
z USA a studie z Austrálie. Obě zjistily, že nejmenší riziko
výskytu infarktu myokardu měly osoby, které pily každý
den, nebo alespoň pět až šest dní v týdnu. Nejlepší je pít
večer, jak to u nás zavedly již římské legie.
Závěr
V současné době již není pochyb o příznivém působení
alkoholu, nejlépe vína, na kardiovaskulární onemocně­
ní, jako jsou infarkt myokardu, cévní mozkové příhody,
zvláště ischemického typu, hypertenze a diabetes mellli­
tus. U celé řady jiných než kardiovaskulárních chorob se
však příznivý účinek střídmé konzumace alkoholu bez­
pečně neprokázal.
Prof. MUDr. Milan Šamánek, DrSc. Stručný životopis viz Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře č. 1/2009.
Doc. MUDr. Zuzana Urbanová, CSc. Na Klinice dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN v Praze pracuje jako dětská kardioložka se zaměřením
na prevenci aterosklerózy od dětského věku.
ADRESA PRO KORESPONDENCI
Prof. MUDr. Milan Šamánek, DrSc. Dětské kardiocentrum, FN v Motole, V Úvalu 84, 150 06 Praha 5, e‑mail: [email protected]
72
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(2)
KASUISTIKA
Bolesti na hrudi a diagnostika akutního
koronárního syndromu
Hana Skalická, Jan Horák, Michael Aschermann
II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN, Praha
Úvod
Pojem akutní koronární syndrom (AKS) se používá
k označení klinických projevů koronární nemoci se spo­
lečným patofyziologickým podkladem: trombem naseda­
jícím na prasklý plát ve věnčité tepně. Vedoucím přízna­
kem AKS je průkaz nekrózy myokardu. Hlavní klinickým
symptomem těchto nemocných je především bolest
na hrudníku. Ta ale může být často zavádějící a klinická
symptomatologie nemusí korelovat s tíží nálezu na koro­
nárních tepnách. Tento faktor zhoršuje možnost včasné­
ho určení diagnózy a stanovení stupně individuálního ri­
zika nemocného (především u nestabilní anginy pectoris),
a je přitom základem pro rozhodnutí o způsobu farmako­
terapie a využití některé z metod revaskularizace (perku­
tánní koronární intervence nebo chirurgické řešení for­
mou aortokoronárního bypassu).
Popis případu
Pacient ve věku 58 let, dosud bez anamnézy kardiál­
ního onemocnění s rizikovými faktory ateroskleró­
zy (exkuřák – kouřil do 20 cigaret na den, 25 let, zátěž
cca 182 000 cigaret, v anamnéze měl hyperlipoproteiné­
mii při dietě, měl mírnou nadváhu s BMI 28, otec prodě­
lal v 53 letech infarkt myokardu) byl přijat na koronár­
ní jednotku k observaci pro bolesti za sternem. Nemocný
popisoval asi dvě hodiny trvající bolesti v oblasti celého
levého hemithoraxu propagující se z oblasti sterna do zad
s primárně progredující intenzitou, která při přijetí spon­
tánně doznívala. Vyvolávajícím momentem vzniku obtíží
byla stresová zátěž. Dosud nikdy takové problémy neměl.
Charakter bolesti nebyl zcela typický. Bolest byla sice
tupá, nejasně lokalizovaná, ale měla částečnou variabili­
tu v závislosti na dechových a polohových změnách. Ne­
byly přítomny doprovodné vegetativní projevy (nausea,
zvracení, opocení). Při přijetí byl pacient hemodynamic­
ky a ventilačně stabilní. Byl bez známek kardiálního selhá­
vání. V objektivním vyšetření byla zjištěna mírná elevace
­arteriálního tlaku (164/90 mm Hg), tepová frekvence byla
v normě, nebyly známky desaturace. Na vstupním EKG
nebyly projevy ischémie (sinusový rytmus s tepovou frek­
vencí 68/min, PQ 190 ms, QRS 80 ms, QT 398 ms, úseky
ST bez denivelace). V laboratorních parametrech jsme
neprokázali výraznější patologii (biochemické vyšetření,
krevní obraz, koagulace). Byl proveden náběr kardiomar­
kerů standardně třikrát po osmi hodinách bez přesvědči­
vého průkazu ischémie (tab. 1).
Echokardiografické vyšetření prokázalo normální ve­
likost nedilatované levé komory, bez lokalizované poru­
chy kontraktility jednotlivých segmentů, se zachovanou
celkovou systolickou funkcí s ejekční frakcí levé komo­
ry 60 %. Neprokázali jsme závažnější chlopenní vadu ani
známky plicní hypertenze.
Během hospitalizace došlo u nemocného k recidivě
stenokardií dobře reagujících na podání nitrátů. Vzhle­
dem k tomuto projevu i přes negativitu EKG a kardio­
markerů jsme přistoupili k invazivní diagnostice a ne­
mocný byl indikován ke koronarografii, kde byla zjištěna
B
Kmen ACS
Aorta
RIA
RCx
ACD
RMS
A
C
Tab. 1 Vývoj hodnot kardiomarkerů
D
Kreatinkináza
1,63 … 0,92
MB frakce kreatinkinázy
0,35 … 0,25
Obr. 1 Koronarografický nález
Troponin I
< 0,01 … 0,01
Myoglobin
31
Vysvětlivky: ACS – arteria coronaria sinistra, RIA – ramus
interventricularis anterior, RMS – ramus marginalis, RCx – ramus
circumflexus, ACD – arteria coronaria dextra
H. Skalická, J. Horák, M. Aschermann – Bolesti na hrudi a diagnostika akutního koronárního syndromu
73
KASUISTIKA
Obr. 2 Intravaskulární ultrazvuk (IVUS)
kmene levé věnčité tepny a střední
části ramus interventricularis anterior
A
A) IVUS distální část kmene levé koronární
tepny s koncentrickým fibrózním plá­tem
zužujícím lumen na 4,2 mm2. B) Excentrický
fibrolipidový plát ve střední části ramus
interventricularis anterior s rupturou, který
je na hranici hemodynamické významnosti
(mean lumen area = 4,1 mm2)
B
hraniční stenóza v distální části kmene levé koronární
tepny (50 %), 60% stenóza na ramus marginalis, na ramus
interventricularis anterior bylo zúžení proximálně cca
50% a ve střední části v místě odstupu diagonální větve
těsná stenóza s projasněním (v.s. nestabilní léze). Na pravé
koronární tepně bylo přítomno pouze nevýznamné zúže­
ní proximálně – cca 30 % (obr. 1).
Pro přítomnost hraniční stenózy kmene levé koronární
tepny bylo indikováno vyšetření intravaskulárním ultra­
zvukem (IVUS). Verifikovali jsme takto koncentrický fib­
rózní plát zužující lumen kmene levé koronární tepny
na 4,2 mm2, což odpovídá významné stenóze, a exulce­
rovaný plát na ramus interventricularis anterior ve střed­
ní části (obr. 2).
Závěrečnou diagnózou u tohoto pacienta byla nesta­
bilní angina pectoris s katetrizačním průkazem význam­
né stenózy kmene levé koronární tepny, exulcerovaný ne­
stabilní plát v ramus interventricularis anterior, významná
stenóza ramus diagonalis a 60% stenóza ramus margina­
lis. Nemocný byl indikován k semiurgentnímu aortokoro­
nárnímu bypassu, který proběhl bez komplikací, a pacient
byl následně propuštěn v dobrém stavu domů.
do nemocnice při suspekci na akutní koronární syn­
drom. Riziko podcenění obtíží na akutních příjmech je
udáváno kolem 2 % (2,1 % u nemocných s akutním in­
farktem myokardu, 2,3 % s nestabilní anginou pectoris,
6,7krát častěji u žen mladších 55 let, 3,3krát více v případě
nediagnostického EKG).1 Samotný vedoucí příznak „bo­
lest na hrudi“ je velmi individuální a dokonce zavádějící.
Na tento fakt poukazuje již práce Goodacreho a spol.,2 kde
se autoři zmiňují i o různých charakterech bolestí a jejich
výpovědních hodnotách. Za nejspecifičtější jsou považo­
vány ty bolesti, které vyzařují ze sterna do levého ramene
a ruky (odds ratio 5,2, 95% interval spolehlivosti 2–13,4;
p = 0,0008). I elektrokardiografické vyšetření je proble­
matické a u nestabilní anginy pectoris ve 4 % normální,
v 23 % nespecifické a ve 2 % abnormální, ale nediagnos­
tické pro AKS. Dokonce u pacientů s prokázanou stenó­
zou postižení kmene levé koronární tepny bylo popsáno
normální EKG ve 29 %.3 V případě nejistoty u hemodyna­
micky stabilního pacienta je nutno indikovat další primár­
ně neinvazivní vyšetření dle doporučení České kardiolo­
gické společnosti a popř. následně přistoupit k metodám
invazivním.
Diskuse
Závěr
Touto kasuistikou jsme chtěli poukázat na svízelnost sta­
novení rizika dle klinického nálezu, EKG a echokardio­
grafie i u takto závažného koronárního postižení. Je nutno
se soustředit na správnou a vhodnou selekci pacientů, jak
již u lékařů prvního kontaktu, tak na akutních příjmech
U pacientů s bolestmi na hrudi (typickými i atypickými)
a rizikovými faktory aterosklerózy je vždy nutno pomýš­
let na možný akutní koronární syndrom. Je třeba postu­
povat vždy dle doporučených pravidel České kardiologic­
ké společnosti a pacienta kompletně vyšetřit.
LITERATURA
1.Lee TH, Goldman L. Evaluation of the patient with acute chest pain.
N Engl J Med 2000;342:1187–1195.
2.Goodacre S, Locker T, Morris F, Campbell S. How useful are clinical fea­
tures in the diagnosis of acute, undifferentiated chest pain? Acad Emerg
Med 2002;9:203–208.
74
3.Joumaa MA, Davis T, Rosman H. Acute left main coronary artery
­occlusion: a catastrophic problem with poor prognosis. J Invasive ­Cardiol
2006;18:E179–180.
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(2)
KASUISTIKA
Moderní léčba akutního infarktu
myokardu
Stanislav Šimek, Jan Horák, Aleš Linhart
II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN, Praha
Úvod
Akutní infarkt myokardu je v naprosté většině případů
způsoben náhlým trombotickým uzávěrem koronární
tepny. Cílem účinné léčby je co nejdříve uzavřenou tepnu
otevřít. Myokard bez krevního zásobení poměrně rych­
le odumírá, a boj o jeho záchranu je tedy skutečný závod
s časem. Podaří‑li se infarktovou tepnu otevřít do hodi­
ny od vzniku infarktu, bývá výsledné postižení srdce mi­
nimální a následky pro pacienta mírné. Čím později je
infarktová tepna otevřena, tím je nekróza myokardu roz­
sáhlejší a následky závažnější. Po 6–12 hodinách bývá vět­
šinou nekróza dokončena a otevřením tepny již praktic­
ky není co zachránit. Rychlost odumírání srdečního svalu
závisí na zatížení srdce a na kolaterálním cévním zásobe­
ní. To je u každého pacienta různé a dobu, kdy je nekróza
již kompletní, proto není možno přesně stanovit. Určitým
vodítkem je přítomnost či nepřítomnost bolesti na hrudi,
neboť odumřelý myokard již nebolí.
Při přijetí do nemocnice byl pacient oběhově stabilní,
normotenzní s tepovou frekvencí 90/min. Při objektiv­
ním vyšetření byl kromě nehmatného pulsu na dolních
končetinách normální nález. Rychlým koronarografic­
kým vyšetřením byl zjištěn úplný uzávěr pravé věnči­
té tepny. V místě uzávěru bylo možno předvídat velký
trombus (obr. 1). V povodí levé věnčité tepny byla zjiště­
na významná stenóza na ramus circumflexus. Stent im­
plantovaný do ramus interventricularis anterior byl bez
restenózy. Příznivým nálezem bylo plnění periferie uza­
vřené pravé věnčité tepny kolaterálami zleva (obr. 2).
Po koronarografii bylo ihned přistoupeno k perkután­
ní koronární intervenci (PCI) na infarktové tepně. Nej­
prve byl skrze uzávěr zaveden koronární vodič a poté
po vodiči vsunut katétr k odsávání trombů (obr. 3). Opa­
kovaným odsátím celkem asi 90 ml krve bylo z tepny od­
straněno několik červených trombů (obr. 4), čímž došlo
k obnovení normálního krevního průtoku v postižené
Popis případu
Ošetřili jsme 78letého aktivního kuřáka po proděla­
ném infarktu přední stěny léčeného implantací sten­
tu před 13 lety. V anamnéze je cévní mozková příhoda
před 20 lety, permanentní fibrilace síní s užíváním anti­
koagulační léčby a několik let trvající klaudikace dolních
končetin. V posledních třech dnech před přijetím do ne­
mocnice se u nemocného nově objevily námahové ste­
nokardie odeznívající do několika minut po zastavení.
V den přijetí pocítil silnou bolest na hrudi při mytí svého
auta, která tentokrát neodezněla ani po 20 minutách klidu
na lůžku. Přivolaná záchranná služba po příjezdu zazna­
menala na EKG elevace úseku ST na spodní stěně a léka­
ři okamžitě aplikovali 500 mg kyseliny acetylsalicylové
a 8 tablet clopidogrelu. Heparin nebyl podán vzhledem
k léčbě warfarinem. Za 2,5 hodiny od vzniku infarktu byl
nemocný přivezen záchrannou službou přímo na katetri­
zační sál našeho pracoviště. Je samozřejmostí, že během
převozu i během překládání ze sanitního vozu bylo ne­
přetržitě monitorováno pacientovo EKG pro případ vzni­
ku maligní komorové arytmie, což je u infarktu běžné.
S. Šimek, J. Horák, A. Linhart – Moderní léčba akutního infarktu myokardu
A
Obr. 1 Koronarogram pravé věnčité tepny, která je uzavřena
v distální třetině a je infarktovou tepnou
75
KASUISTIKA
A
B
Obr. 2 Koronarogram levé věnčité tepny. Je patrná stenóza
ramus circumflexus (A) a kolaterální plnění periferie uzavřené
pravé věnčité tepny na spodní stěně (B)
76
Obr. 4 Červené tromby odstraněné z infarktové tepny
Obr. 3 Trombaspirační katétr v místě uzávěru infarktové
tepny
Obr. 5 Nález na infarktové tepně po odsátí trombů. Průtok je
obnoven. V místě uzávěru zůstává odpovědný aterosklerotický
plát, který tvoří hraničně významnou stenózu
tepně (obr. 5). Na EKG monitoru byly v té době zachy­
ceny reperfuzní arytmie. Pacient měl přechodně brady­
kardii < 40/min, což bylo zvládnuto podáním atropinu.
Následně byl implantován do místa uzávěru metalický
stent 3,5×13 mm (obr. 6). Výsledek byl optimální s nor­
málně rychlým průtokem do periferie a lehce zpomale­
ným probarvováním myokardu (obr. 7). Během výko­
nu bolest na hrudi přestala. Vzhledem k účinné léčbě
warfarinem (INR 2,75) bylo místo vpichu ve femorál­ní
tepně ošetřeno speciálním uzávěrem. Po výkonu byl pa­
cient stabilní, bez jiných komplikací. Bylo zaznamenáno
rychlé vyplavení kardiospecifických enzymů s maximem
za osm hodin po přijetí. Maximální koncentrace krea­
tinkinázy 21 µkat/l a troponinu I 85 µg/l dokumentova­
ly prodělaný středně rozsáhlý infarkt myokardu. Echo­
kardiograficky byla zjištěna hypokineze přední stěny
spolu s akinezí spodní stěny s výslednou ejekční frakcí
levé komory 40–45 %. Nemocný byl propuštěn šestý den
domů s trojkombinací antitrombotických léků: kyselinou
acetyl­salicylovou v dávce 100 mg, clopidogrelem v dávce
75 mg a warfarinem s cílem dosažení INR okolo hodno­
ty 2,5. V sekundární prevenci bylo ordinováno 5 mg bi­
soprololu, 80 mg atorvastatinu, 2,5 mg ramiprilu a ne­
mocný byl zařazen do programu pro odvykání kouření.
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(2)
KASUISTIKA
Obr. 6 Implantace stentu roztažením nosného balonku
v místě stenózy
Obr. 7 Konečný výsledek, obnoven normální průtok infark­
tovou tepnou, která je nyní bez významné stenózy
Podle výsledku zátěžového testu cca za měsíc po infark­
tu bude rozhodnuto o případné intervenci na ramus
circumflexus.
trombotického uzávěru katétrem. Důležité je, že zpoždě­
ní léčby transportem do centra PCI oproti podání fibri­
nolýzy (alternativní léčbě) nesmí být delší než 90 minut.
Je proto výhodné, pokud je nemocný záchrannou služ­
bou přivezen z terénu přímo na katetrizační sál bez zby­
tečných zdržení na jiných úrovních zdravotní péče. Po­
dání clopidogrelu co nejdříve po stanovení diagnózy
infarktu zvýší naději, že tento lék s pomalejším nástu­
pem účinku (cca 2 h) bude během intervence již účinný
a spolu s kyselinou acetylsalicylovou sníží riziko trom­
botických komplikací při PCI. V posledních dvou le­
tech se rutinní součástí přímé PCI stalo odsávání trom­
bů z místa uzávěru, tzv. trombaspirace, která významně
zlepšuje výsledky. Odstraněním všech nebo alespoň části
trombů se totiž snižuje riziko, že při implantaci stentu
dojde k jejich uvolnění do lumen tepny a k jejich embo­
lizaci do periferie, do drobných tepének s jejich násled­
nou obstrukcí.
Diskuse
Opakovaný infarkt myokardu je velmi závažný stav s ob­
vykle těžkým výsledným postižením funkce levé ko­
mory a s vysokou mortalitou. V našem případě účinná
a poměrně včasná reperfuzní léčba tyto neblahé násled­
ky druhého infarktu výrazně zmírnila.
Je škoda, že povědomí a informovanost o ischemic­
ké chorobě srdeční jsou v naší populaci poměrně nízké.
Dokonce ani náš pacient, který již jeden infarkt myokar­
du prodělal, nevyhledal lékaře včas, když se objevily nové
námahové bolesti na hrudi, tedy nestabilní angina pecto­
ris. Vyšetření provedené o den dříve mohlo druhému in­
farktu předejít. Navíc tento pacient zbytečně čekal s bo­
lestí na hrudi téměř dvě hodiny, než zavolal záchrannou
službu. Snad ještě závažnější je fakt, že nemocný s tak bo­
hatou anamnézou na komplikace aterosklerózy dosud ne­
přestal kouřit. Přitom je známo, že kouření zvyšuje rizi­
ko dalšího infarktu dvojnásobně. Zanechání kouření tedy
sníží riziko další příhody o 50 %, a je tak zdaleka nejúčin­
nějším sekundárně preventivním opatřením, jaké může­
me pacientům nabídnout.
Podání kyseliny acetylsalicylové v časné fázi infarktu
může vést ke zprůchodnění infarktové tepny až u 25 %
nemocných. Nejúčinnějším a nejdokonalejším známým
způsobem, jak infarktovou tepnu definitivně otevřít, je
bezesporu tzv. přímá PCI, tedy mechanické rozrušení
S. Šimek, J. Horák, A. Linhart – Moderní léčba akutního infarktu myokardu
Závěr
Včasně provedená primární PCI prokazatelně zlepšuje
prognózu nemocných s akutním infarktem myokardu.
Česká republika je celosvětově na předním místě v tomto
moderním způsobu léčby. Stále jsou rezervy v informo­
vanosti populace ohledně důležitosti rychlého zahájení
léčby. Průměrný čas od vzniku infarktu do provedení PCI
je v českých podmínkách kolem čtyř hodin. To je na hra­
nici, kdy je primární PCI ještě vysoce účinná. Tento čas
je nutno zkrátit. Velmi významnou roli v tom mohou se­
hrát také praktičtí lékaři.
77
ULTRAZVUKOVÉ ZOBRAZOVACÍ METODY
Mechanické komplikace akutního
infarktu myokardu
Jiří Král
78
Mezi hlavní mechanické komplikace akutního infarktu
myokardu (AIM) patří ruptura volné stěny levé komory,
ruptura mezikomorového septa a vznik významné mit­
rální regurgitace. Vývoj mechanické komplikace v prů­
běhu AIM bývá obvykle spojen s náhlým, dramatickým
zhoršením klinického stavu pacienta, které může vyústit
až do obrazu kardiogenního šoku. Při fyzikálním vyšetře­
ní srdce bývá důležitým nálezem nový záchyt systolické­
ho šelestu. Echokardiografické vyšetření hraje rozhodu­
jící roli pro správné rozpoznání přítomnosti mechanické
komplikace AIM. Včasná diagnostika je přitom nesmír­
ně důležitá, protože jedinou účinnou léčebnou metodou,
která může zachránit nemocnému život, bývá často pouze
urgentní kardiochirurgická operace.
Ruptura volné stěny levé komory (obr. 1) je závažnou,
často letální komplikací AIM. Vyskytuje se u méně než
1 % nemocných s AIM. Mezi hlavní rizikové faktory pro
vznik ruptury patří nepřítomnost anamnézy předcházející
anginy pectoris nebo infarktu myokardu (chybění kolate­
rálního řečiště), pozdní přijetí k hospitalizaci (≥ 24 hodin
od vzniku obtíží), přítomnost velkého transmurálního
infarktu myokardu (elevace úseků ST nebo přítomnost
kmitů Q již na vstupním EKG, laboratorně kreatininki­
náza > 150 IU/l), lokalizovaného nejčastěji v oblasti před­
ní stěny levé komory a věk nad 70 let. Ke vzniku ruptury
stěny dochází asi u 50 % nemocných v průběhu prvních
pěti dnů od vzniku AIM, v 90 % pak v průběhu prvních
dvou týdnů. V časné fázi ruptury dochází ke vzniku drob­
né trhliny ve stěně levé komory, která je kryta pouze listy
perikardu. Tak tomu bylo i u nemocného na obr. 1. Echo­
kardiografické vyšetření zde prokazuje pseudoaneurys­
ma s porušením kontinuity stěny levé komory, barevné
dopplerovské mapování pak krevní proudění zatékající
i do oblasti ruptury. Pokud je ruptura velká, jak tomu čas­
těji bývá u pozdní ruptury spojené s expanzí infarktového
ložiska, dochází k masivnímu průniku krve do perikar­
diální dutiny a k rychlému rozvoji obvykle fatální srdeč­
ní tamponády.
Ruptura mezikomorového septa (obr. 2 a 3) je v řadě
charakteristik podobná ruptuře volné stěny levé komory.
Vyskytuje se obvykle v průběhu prvních tří až pěti dnů,
nejčastěji u velkých anteroseptálních infarktů myokar­
du při vysokém uzávěru ramus interventricularis ante­
rior a nepřítomném nebo nedostatečném zásobení septa
kolaterálním řečištěm. Může se však objevit i u infark­
tů spodní stěny s postižením septa. K ruptuře dochá­
zí nejčastěji v oblasti apikálního septa. Perforace vzniká
na hranici nekrotického a viabilního myokardu. Je obvyk­
le jedna, často nepravidelného tvaru s velikostí od jedno­
ho do několika centimetrů. Klinický obraz je obvykle spo­
jen s náhlým zhoršením stavu se systémovou hypotenzí,
oboustranným, často převážně pravostranným srdečním
Obr. 1 Transthorakální echokardiografie (TTE), apikální dvou­
dutinová projekce. Je patrno přerušení kontinuity spodní stěny
levé komory v místě její ruptury (šipka). Barevné dopplerovské
zobrazení zachycuje zatékání krve do místa ruptury.
Obr. 2 Jícnová echokardiografie (TEE), transezofageální čtyř­
dutinová projekce. V hrotové části mezikomorového septa je
zachyceno jeho ztenčení a přerušení rupturou (šipka).
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(2)
ULTRAZVUKOVÉ ZOBRAZOVACÍ METODY
Obr. 3 TEE, transezofageální čtyřdutinová projekce s ba­
revným dopplerovským mapováním. Zobrazen je široký
turbulentní zkratový proud krve směřující přes rupturu v septu
z levé do pravé srdeční komory.
Obr. 4 TTE, apikální čtyřdutinová projekce. Zachycena je ku­
lovitě remodelovaná levá komora s aneurysmatem hrotu,
nástěnným trombem v hrotu a významná mitrální regurgitace.
selháním a novým vznikem šelestu. Pro diagnózu je opět
rozhodující echokardiografický a dopplerovský průkaz
přítomnosti zkratového proudění nebo pravostranná
srdeční katetrizace.
Akutní mitrální regurgitace komplikující průběh
AIM může být způsobena několika různými mechanis­
my. Uplatnit se může ischemické posunutí papilární­
ho svalu (dříve označované jako dysfunkce papilární­
ho svalu), dilatace levé komory se vznikem aneurysmatu
hrotu (obr. 4) nebo ruptura papilárního svalu či šlaši­
nek při jejich přímém postižení infarktem. V rámci AIM
může také dojít k významnému zhoršení již dříve přítom­
né chronické mitrální regurgitace.
Nejdramatičtější a život ohrožující je stav podmíně­
ný kompletní rupturou papilárního svalu nebo šlašinek,
který pravidelně vede k těžké mitrální regurgitaci s rozvo­
jem akutního levostranného srdečního selhání, arteriální
hypotenze nebo šokového stavu. Tato komplikace obvyk­
le vzniká během prvních dvou až sedmi dnů od vzniku
AIM. Vzhledem k rozdílům v cévním zásobení dochází
6–12krát častěji k ruptuře posteromediálního papilární­
ho svalu oproti svalu anterolaterálnímu. Echokardiogra­
fické vyšetření je opět rozhodující pro správnou diagnózu.
Léčbou volby je urgentní kardiochirurgický výkon, i když
je spojen s vysokou perioperační mortalitou (27%). Pře­
žívání u konzervativně léčených pacientů je velmi nízké.
ADRESA PRO KORESPONDENCI
Doc. MUDr. Jiří Král, CSc. 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2, e-mail: [email protected]
POZOR NA HYPOTENZI PŘI PODÁVÁNÍ MAKROLIDOVÝCH ANTIBIOTIK
PACIENTŮM LÉČENÝM BLOKÁTORY KALCIOVÉHO KANÁLU
Makrolidová antibiotika jsou schopna zvyšovat účinek kalciových blokátorů tím, že inhibují izoenzym 3A4 cytochromu P450.
Autoři studovali celkem 7 100 pacientů ve věku 66 a starších, přijatých do nemocnice v závažné hypotenzi nebo šoku, kteří byli
léčeni blokátory kalciového kanálu. Z nich 176 dostalo současně makrolidové antibiotikum. Erythromycin, který je nejsilnějším
inhibitorem cytochromu P450 3A4, měl také největší hypotenzní účinek. Na druhém místě byl clarithromycin. Azithromycin,
který cytochrom P450 3A4 neinhibuje, riziko hypotenze nezvyšoval vůbec.
Závěr: U starších pacientů, kteří jsou léčeni blokátory kalciových kanálů a potřebují makrolidové antibiotikum, bychom měli
použít azithromycin.
Wright AJ, Gomes T, Mamdani MM, et al. The risk of hypotension following co‑prescription of macrolide antibiotics and calcium­
‑channel blockers. CMAJ 2011;183:303‑307.
MŠ
J. Král – Mechanické komplikace akutního infarktu myokardu
79
INFORMACE PRO PACIENTY
Varovné příznaky akutního
srdečního infarktu
Onemocnění srdce a cév jsou hlavní příčinou úmrtí
v České republice. Zhruba polovina těchto úmrtí je
v ­důsledku ischemické choroby srdeční, jejíž jednou
­formou je i akutní infarkt myokardu.
Podstatná část osob umírajících na srdeční infarkt
zemře dříve, než se dostanou do nemocnice. Řadě z těch­
to úmrtí se dalo rychlým zásahem předejít!
Jaké jsou varovné známky srdečního
infarktu?
Některé koronární příhody přicházejí náhle a mohou být
velmi rozsáhlé. Většina koronárních příhod však začíná
pozvolna, mírnou bolestí nebo nevolností. Na následují­
cích obrázcích jsou znázorněny některé příznaky, které
mohou být projevem infarktu myokardu.
U žen se infarkt myokardu stejně jako u mužů proje­
vuje bolestí na hrudníku. U žen jsou však časté i jiné pro­
jevy, zvláště pocit nedostatku vzduchu, pocit na zvracení
nebo zvracení, bolest v zádech nebo v dolní čelisti.
Volejte
155!
Bolesti na hrudníku.
Nejčastěji jde o svíravou,
tlakovou nebo pálivou
bolest za hrudní kostí
(uprostřed hrudníku),
která je trvalá nebo
může ustoupit
a objevit se znovu.
Bolest nebo jiné příznaky v jiných oblastech horní části těla.
Bolest v jedné nebo obou
horních končetinách,
zádech, krku, dolní čelisti
a žaludku.
Pocit nedostatku vzduchu, který může
provázet bolest
na hrudníku nebo se
může objevit samostatně.
Další známky: studený
pot, pocit na zvracení,
závratě.
80
Co dělat při podezření na srdeční infarkt?
Neváhejte déle než pět minut se zavoláním odborné po­
moci. Volejte 155 (rychlá záchranná pomoc).
Rozhodně byste sami neměli řídit motorové vozidlo!
Řídit můžete pouze tehdy, není‑li jiná možnost, jak se do­
stat do nemocnice.
Co mohu udělat jako svědek infarktu
myokardu u jiné osoby?
Pokud je to nutné a pokud jste náležitě vyškolen(a), mů­
žete zahájit kardiopulmonální resuscitaci dýcháním z úst
do úst a stlačováním hrudníku postižené osoby do doby,
než dorazí odborná pomoc.
Proč lidé nejednají dostatečně rychle?
Polovina osob s akutním infarktem myokardu čeká déle
než dvě hodiny, než je jim poskytnuta odborná pomoc.
Někteří lidé se obávají spustit „falešný poplach“ (ne­
chtějí obtěžovat), jiní naopak mají strach připustit si, že
se jedná o infarkt. Oba přístupy mohou být nebezpečné.
Pokud máte vy nebo někdo ve vašem okolí známky
akutního srdečního infarktu, volejte přímo 155 (rychlá
záchranná pomoc).
Co mohu udělat pro to, abych snížil riziko
infarktu myokardu?
]] Nekuřte a vyhýbejte se prostorám, kde se kouří! I pa­
sivní kouření je škodlivé.
]] Pokud máte vysoký krevní tlak, užívejte předepsané
léky.
]] Konzumujte jídlo obsahující málo saturovaných tuků,
transmastných kyselin, cholesterolu a soli!
]] Buďte fyzicky aktivní.
]] Hlídejte si váhu.
]] Choďte k lékaři na pravidelné prohlídky.
]] Předepsané léky užívejte podle doporučení.
]] Pokud máte cukrovku, hlídejte si hodnoty cukru
v krvi.
Máte otázky na svého lékaře?
Před příští návštěvou u svého lékaře si napište otázky, např.
Jak mohu rozlišit infarkt od anginy pectoris?
Čím se liší srdeční infarkt od cévní mozkové příhody?
Stránku připravila prof. MUDr. Renata Cífková, CSc.
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(2)
Clopidogrel Teva 75 mg
Uvolňuje
všechny důležité
tepny
Zelenáprovlna
krevní oběh
ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU
Clopidogrel Teva 75 mg potahované tablety
Účinná látka: clopidogrelum
Indikace: prevence aterotrombotických příhod u dospělých pacientů po infarktu myokardu, po ischemické cévní mozkové příhodě
nebo s prokázanou ischemickou chorobou dolních končetin, pacienti s akutním koronárním syndromem (bez ST elevace nebo s akutním infarktem myokardu s ST elevací).
Kontraindikace: přecitlivělost na léčivou látku nebo kteroukoliv pomocnou látku přípravku, závažná porucha funkce jater, aktivní
patologické krvácení jako krvácení při peptickém vředu nebo intrakraniální hemoragie.
Zvláštní upozornění: klopidogrel by měl být užíván s opatrností u pacientů s možným rizikem zvýšeného krvácení po traumatu,
operaci nebo v důsledku jiných patologických stavů. Pokud má pacient podstoupit plánovanou operaci
a antiagregační účinek není dočasně žádoucí, je třeba klopidogrel vysadit 7 dní před výkonem. Vzhledem k nedostatku údajů nelze
klopidogrel doporučit během prvních 7 dnů po akutní ischemické cévní mozkové příhodě. Při podávání přípravku pacientům s poruchou renálních nebo jaterních funkcí je nutná zvláštní opatrnost. Clopidogrel Teva obsahuje laktózu.
Těhotenství a kojení: klopidogrel se nedoporučuje v průběhu těhotenství a kojení podávat.
Nežádoucí účinky: nejběžnějším nežádoucím účinkem je krvácení zvláště v prvním měsíci léčby. Často se v klinických studiích vyskytly hematomy, epistaxe, gastrointestinální krvácení, průjem, bolesti břicha, dyspepsie, podlitiny.
Interakce: současné podávání klopidogrelu s orálními antikoagulancii se nedoporučuje, neboť může mít za následek zvýšenou intenzitu krvácení. K podávání s kyselinou acetylsalicylovou je třeba přistupovat opatrně. S opatrností je třeba postupovat u pacientů, kteří
současně užívají inhibitory glykoproteinu IIb/IIIa, heparin nebo NSAID včetně COX-2 inhibitorů.
Dávkování a způsob podání: klopidogrel se užívá v jedné denní dávce 75 mg, spolu s jídlem nebo bez něj, s počáteční nárazovou
dávkou 300 mg. Léčba pacientů starších 75 let by měla být zahájena bez podání počáteční nárazové dávky.
Velikost balení: perforované (odloupnutelné) blistry obsahující 14x 1, 28x 1, 30x 1, 50x 1, 84x 1, 90x 1 nebo 100x 1 potahovaných
tablet. Lahve obsahující 30 nebo 100 potahovaných tablet. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
Držitel rozhodnutí o registraci: Teva Pharma B.V., Computerweg 10, 3542 DR Utrecht, Nizozemsko
Registrační čísla: EU/1/09/540/001-016
Datum poslední revize textu: červenec 2010
Před předepsáním léku se seznamte se Souhrnem údajů o přípravku. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis.
Hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o.
Sokolovská 651/136A, 180 00 Praha 8, tel.: +420 251 007 101, fax: +420 251 007 110
Optimalizujeme tlak
Rilmenidin
1 mg tablety
Zkrácená informace o přípravku RILMENIDIN TEVA 1 MG TABLETY Účinná látka: rilmenidinum Indikace: arteriální hypertenze. Kontraindikace: přecitlivělost na rilmenidin nebo
pomocné látky, závažná deprese, závažná ledvinná nedostatečnost (clearance kreatininu < 15ml/min). Zvláštní upozornění: nikdy nepřerušujte léčbu najednou, ale snižujte dávkování postupně.
Léčba by měla být kontrolována pravidelnými lékařskými prohlídkami u pacientů, kteří v nedávné době prodělali vaskulární příhodu (cévní mozková příhoda, infarkt myokardu). Během léčby by se měl
pacient vyvarovat konzumace alkoholu. Těhotenství a kojení: podání přípravku není doporučeno během těhotenství a kojení. Nežádoucí účinky: během kontrolovaných studií byl výskyt nežádoucích
účinků srovnatelný s placebem při podání dávky 1 mg jednou denně. Často se vyskytla úzkost, deprese, nespavost, ospalost, palpitace, studené končetiny, otoky, bolest žaludku, suchost v ústech,
průjem, zácpa, svědění, vyrážka, svalové křeče, sexuální dysfunkce, astenie, únava při námaze. Interakce: rilmenidin by neměl být používán v případě, když trpíte srdečním selháním léčeným betablokátory. Zvláštní opatrnosti je třeba při současném užití baclofenu, alfa- blokátorů, doxazosinu, amifostinu, imipraminu, glukokortikoidů (kromě hydrokortisonu), mineralokortikoidů, neuroleptik
a sedativních léků. Dávkování a způsob podání: doporučená dávka je jedna tableta denně, ráno. Pokud je po jednom měsíci účinek léčby nedostačující, je možno zvýšit dávkování na 2 tablety denně
ve dvou rozdělených dávkách (1 tableta ráno a večer) užité na začátku jídla.V případě renální nedostatečnosti, je-li clearance kreatininu vyšší než 15 ml/min, není nutná změna dávkování. Přípravek
není doporučen k užití u dětí. Velikost balení: 28, 30, 60, 90 nebo 100 tablet. Na trhu nemusí být přítomny všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: Teva
Pharmaceuticals CR, s.r.o., Praha, Česká republika Registrační číslo: 58/836/10-C Datum první registrace/ poslední revize textu: 27.10.2010 Před předepsáním léku
se seznamte se Souhrnem údajů o přípravku. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o
Sokolovská 651/136A, 180 00 Praha 8, tel.: +420 251 007 101, fax: +420 251 007 110