Žádanka o vyšetření specifického IgE
Transkript
Žádanka o vyšetření specifického IgE
Žádanka o vyšetření specifického IgE verze 0107 Odesílatel (razítko, podpis): laboratorní vyšetření v klinické imunologii a alergologii Kontaktní adresa: Karla Šípka 282, budova Polikliniky HELP Tel. 466 644 000 530 09 Pardubice e-mail:[email protected] Žádanka a další údaje k prováděným metodám Datum: IČP: Odbornost: Jméno a příjmení pacienta: jsou k dispozici na stránce: http://www.interimun.cz Kód diagnózy: Pojišťovna: Doplňující údaje: RČ: mrkev POTRAVINY vaječný bílek F1 pomeranč kravské mléko F2 mandarinka treska F3 brambory pšeničná mouka F4 tuňák žitná mouka F5 losos ječná mouka F6 jahody ovesná mouka F7 droždí kukuřičná mouka F8 paprika (zelenina) rýže F9 česnek sezamové semínko F10 cibule pohanková mouka F11 jablko hrách F12 květák arašídy F13 vaječný žloutek sója F14 alfa-laktalbumin fazole F15 beta-laktoglobulin vlašský ořech F16 kasein lískový ořech F17 gluten mandle F20 sýr plísňový malina F22 kuřecí maso krab F23 kiwi krevety F24 celer rajské jablko F25 STROMY vepřové maso F26 olše hovězí maso F27 bříza líska TRÁVY Tomka vonná G1 buk Srha říznačka G3 topol Jílek vytrvalý G5 jasan Bojínek luční G6 lípa Lipnice luční G8 vrba žito G12 Bez černý Medyněk vlnatý G13 PROFESNÍ ALERGENY oves G14 bavlna pšenice G15 senný prach Psárka luční G16 prach ze slámy formaldehyd JINÉ Streptoc. viridans O51 latex Staphyl. aureus O71 chloramin T ROSTLINY PLÍSNĚ Ambrózie pravá W1 Penicillium notatum Pelyněk pravý W5 Cladospor. herb. Pelyněk černobýl W6 Asperg. fumigatus smetánka W8 Mucor racem. kopřiva W20 Candida albicans řepka W32 Alternaria alternata heřmánek W206 Rhizopus nigricans Aureobas.pullulans ROZTOČI D.pteronyssinus D1 Cladosp. cladospor. D. farinae D2 Aspergillus niger Další alergeny - prosíme vypsat: F31 F33 F34 F35 F40 F41 F44 F45 F46 F47 F48 F49 F62 F75 F76 F77 F78 F79 F82 F83 F84 F85 petržel hořčice pivní slad banán kakao hruška broskev čokoláda eidam pistácie makrela citron grapefruit ananas houby špenát zelí paprika (koření) káva EPITELIE kočka srst pes srst kůň T2 skot T3 pes lupy T4 morče srst T5 husa peří T14 andulka peří T15 koza srst T27 ovce srst T62 králík srst T260 zlatý křeček kuře peří O3 kanár peří K7 papoušek peří K23 holub peří K80 LÉKY K82 penicilin G K85 penicilin V paracetamol M1 k.acetylsalicyl. M2 trimetoprim M3 sulfometoxazol M4 ibuprofen M5 prokain M6 ampicilin M11 amoxicilin M12 cefalosporin M32 tetracyklin M33 erytromycin F86 F89 F90 F92 F93 F94 F95 F105 F150 F203 F206 F208 F209 F210 F212 F214 F216 F218 F221 E1 E2 E3 E4 E5 E6 E70 E78 E80 E81 E82 E84 E85 E201 E213 E215 C1 C2 C4 C51 C57 C58 C78 C83 C203 C204 C206 C211 C212 mák ovalbumin čočka meruňka třešně okurka včelí med švestka pepř černý krůtí maso jogurt kapr HMYZ včela vosa sršeň šváb čmelák ovád komár SMĚSI ořechy mořské ryby mouky maso dětské potraviny zelenina ovoce ovoce potraviny koření koření koření trávy časné trávy pozdní stromy stromy rostliny rostliny domácí prach synt. vlákna přír. vlákna zvířecí srsti srsti mazlíčků srsti hosp. zvířat peří peří dom. ptáků plísně plísně Phadiatop (CAP) F224 F232 F235 F237 F242 F244 F247 F255 F280 F284 F305 F333 I1 I3 I5 I6 I8 I37 I71 FX1 FX2 FX3 FX4 FX5 FX13 FX15 FX16 FX103 FX70 SX1 SX2 GX1 GX3 TX5 TX6 WX5 WX6 HX2 BX1 BX2 EX1 EX2 EX3 EX71 EX72 MX1 MX2