Žádanka o genetické vyšetření psa

číslo vzorku
Žádanka o genetické vyšetření psa
Jméno veterinární klinky
Majitel / Chovatel
(nevyplňovat, je-li zákazníkem přímo chovatel nebo majitel zvířete)
Jméno:
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................
Ulice:
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................
PSČ, Město:
....................................................................................................................................................................................................................................................................
Stát:
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................
DIČ:
................................................................................................................................................................................................................................
tel.:
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................
e-mail:
................................................................................................................................................................................................................................
e-mail:
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................
Fakturovat:
klinice
chovateli
Platba:
hotově
kartou (PayPal service)
převodem
samice
Typ vzorku:
PES
Pohlaví:
Zaslání zprávy o výsledku:
samec
dobírkou
stěr
e-mail
pošta + e-mail (+50 Kč)
složenkou (A)
krev
jiný
Jméno:
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Plemeno:
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Čip:
..............................................................................................................................................................................................
Tetovací číslo:
.......................................................................................................
Datum narození:
...........................................................................................................................
Registrační číslo:
...........................................................................................................................
Požadované zkoušky zvolte zaškrtnutím:
ADPRA (anglický mastif, bullmastif )
Archivace DNA
CLAD (irský setr)
CMR1 (pyrenejský horský pes, anglický mastiff, bulmastiff )
CMR2 (Coton de Tulear)
Cord1-PRA (anglický špringer španěl, mini dlouhosrstý jezevčík)
Cord2-PRA (standardní drsnosrstý jezevčík)
CSNB (briard)
CT (bedlington teriér)
Cystinurie (novofundlanďan, landseer)
FN (anglický kokršpaněl)
Fucosidosa (anglický špringer španěl)
Kongenitální myotonie (miniaturní knírač)
L-2-HGA (stafordšírský bulteriér)
MDR1 (více plemen)
NCL (více plemen)
Neonatální encefalopatie (pudl velký)
Paternita psů - uveďte vztah: .................................................................................................................................................................
PDP1 (Clumber a Sussex španěl)
PFK (anglický špringršpaněl, americký kokršpaněl)
PLL (více plemen)
Polyneuropatie (greyhound)
PRA (více plemen)
PRA-rcd1 (irský setr)
PRA-rcd2 (kólie)
PRA-rcd3 (cardigan velškorgi)
Stanovení genetického typu psa
vWD I (bernský salašnický pes, dobrman, pudl aj.)
vWD III (šeltie)
vWD III (Kooikerhondje)
XL-PRA (sibiřský husky, samojed)
Lokus A (Agouti lokus)
Lokus B (Brown)
Lokus D (Dilution)
Lokus E (Extension)
Lokus EM - melanistické překrytí
Lokus K
Test délky srsti
Potvrzuji, že jsem dle této žádanky ověřil identifikaci zvířete
a provedl odběr a identifikaci vzorku (nepovinný údaj):
Jméno a razítko veterináře:
.....................................................................................................................................
Genomia s.r.o. • Teslova 3 • 301 00 Plzeň • Czech Republic • EU • DIČ (VAT): CZ25212991 • +420 724 028 493 • [email protected] • www.genomia.cz