MOD 2015 - Motolské dny

Využití CTC ve farmakoterapii
solidních nádorů
III.Chirurgická klinika FN Motol a 1.LF UK
Oddělení laboratorní genetiky ÚLD FNKV
Doc.MUDr.Vladimír Bobek, Ph.D.
Obsah:
• Kvantifikace CTC
• Mutační analýza CTC
• Nádorová chemorezistence
CTC v metastatickém procesu
Dorsam and Gutkind Nature Reviews Cancer 7, 79–94 (February 2007) | doi:10.1038/nrc2069
• Circulating tumor cells (CTCs) jsou důležitým
biologickým mostem mezi primárním nádorem a
metastatickou generalizací onemocnění
• Detekce CTC v periferní krvi pacientů u různých
solidních tumorů ukazuje, že proces nádorové
diseminace může začít již v raném stadiu onemocnění
a jejich přítomnost je spojena se špatnou klinickou
prognózou
Kvantifikace CTC
• Prognostický marker
• OS (Celková doba přežití)
• DFS (Celkové bezpříznakové přežití)
Karcinom mléčné žlázy
Karcinom prostaty
Johann S. de Bono et al. Clin Cancer Res 2008;14:6302-6309
Kolorektální karcinom
Steven J. Cohen et al. JCO 2008;26:3213-3221
Steven J. Cohen et al. JCO 2008;26:3213-3221
Nemalobuněčný karcinom plic
Matthew G. Krebs et al. JCO 2011;29:1556-1563
Matthew G. Krebs et al. JCO 2011;29:1556-1563
Načasování odběru
1. Odběr
2. Odběr
3. Odběr
Chemoterapie
Chirurgie/RT
Testování chemorezistence?
mCRPC
Mateo J et al , J Clin Oncol 2014
Mutační analýza CTC
• Prediktivní marker
HER2 - cílená léčba a CTC
Fehm T et al, Breast Cancer Res Treat 2010
AR-V7 mutace v CTC - karcinom prostaty
Antonarakis E . et al 2014
Nádorová chemorezistence
Testování chemorezistence na úrovni CTC
Multi-drug resistance (MDR) pumpy
Multi-drug resistance (MDR) modulátory
c
c
v
Multimarkerová analýza CTC pomocí qPCR
Geny testovány v rámci analýzy genové exprese pomocí qPCR (T)
T 
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
ACTB
CD45
CD68
EPCAM
MUC1
TTF1
KRT5
KRT6
KRT7
KRT18
KRT19
KRT20
EGFR
X
X
X
X
X
X
X X
X X
X
T 
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
CHGA
MLANA
S100B
VIM
KLK3/PSA
WT1
CD56
CD57
SYP
HER2
ER
PR
tp63
X
X
X
X
X
26
27
28
29
30
31
32
Chemorezis
tence
MRP1
MRP2
MRP4
MRP5
MRP7
MDR1
ERCC1
RRM1
RRM2
HPRT
T 
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
T
geny testovány pomocí qPCR

geny se zvýšenou expresí v rámci prováděné qPCR
analýzy
X
X
Stádium
Cíl
Výzva
Subklinické
Primární tumor
CTC-/DTC- CTC+/DTC+
Management
primárního tumoru
Časná detekce a
Identifikace vysokého rizika
Nové
Diagnostické
prostředky markery
Prognostické
Markery
Dormance
Oligometastázy
Prevence
metast.postižení
Detekce relapsu
CTC/DTC léková rezistence
Systémové
postižení
Léčba
metastáz
Časná detekce relapsu
Léková rezistence
Prediktivní biomarkery k zacílení léčby : Profilování
primárního tumoru, CTC, DTC, biomarkery pro
sledování účinnosti léčby.
Děkuji za pozornost
Bevacizumab a PARP inhibitory
nadějné směry v léčbě ovariálního
karcinomu
Jindřich Fínek
FN a LF UK v Plzni
Epidemiologie C56 v časovém trendu
Vývoj incidence a mortality
Vývoj záchytu stadií onemocnění
TNM 2.
vydání
30
TNM 4.
vydání
TNM 5. TNM 6.
vydání vydání
TNM 7.
vydání
100%
25
- 6,8 %
80%
20
60%
15
- 10,4 %
10
40%
20%
5
incidence bez borderline n. *
Celková incidence C56 v NOR
mortalita
Rok
19
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
2099
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
11
0%
0
19
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
2099
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
11
Počet na 100 000 žen
TNM 3.
vydání
Stadium onemocnění:
1
2
3
4
%: trend růstu mezi roky 2001 - 2011
neznámo
- objektivní
příčiny
neuvedeno
- neúplný
záznam
* Morfologické kódy 8442/3, 8451/3, 8462/3, 8472/3 a 8473/3 podle MKN-O-2 klasifikace, která je v NOR platná v období 1994 – 2004, byly v
klasifikaci MKN-O-3 (platná v NOR od roku 2005) překlasifikovány na nemaligní.
Zdroj: Národní onkologický registr, ÚZIS ČR
Rok
C56 v mezinárodním srovnání
INCIDENCE
0
Lotyšsko
Bulharsko
Polsko
Srbsko
Litva
Černá Hora
Malta
Estonsko
Velká Británie
Slovensko
Makedonie
Ruská federace
Irsko
Česká republika
Bělorusko
Ukrajina
Maďarsko
Slovinsko
Dánsko
Chorvatsko
Rumunsko
Itálie
Norsko
Finsko
Řecko
Bosna a Herzegovina
Belgie
Francie (metropolitní)
Švýcarsko
Španělsko
Švédsko
Moldavská republika
Německo
Rakousko
Lucembursko
Kypr
Nizozemsko
Portugalsko
Island
Albánie
5
10
ASR (W)
15
20
evropské země
okolní země
Česká republika
14. místo v Evropě
11,7+
10,7-11,7
8,4-10,7
7,5-8,4
< 7,5
MORTALITA
0
Lotyšsko
Litva
Polsko
Irsko
Malta
Chorvatsko
Dánsko
Slovinsko
Norsko
Česká republika
Srbsko
Ruská federace
Ukrajina
Bulharsko
Estonsko
Černá Hora
Velká Británie
Maďarsko
Slovensko
Švédsko
Nizozemsko
Bělorusko
Belgie
Makedonie
Lucembursko
Rumunsko
Finsko
Švýcarsko
Itálie
Německo
Rakousko
Francie (metropolitní)
Řecko
Moldavská republika
Bosna a Herzegovina
Kypr
Španělsko
Island
Portugalsko
Albánie
ASR (W)
5
10
15
evropské země
okolní země
Česká republika
10. místo v Evropě
6,4+
5,7-6,4
5,3-5,7
4,3-5,3
< 4,3
Zdroj: Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, Parkin DM, Forman D, Bray, F.GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence
and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11, Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2013. Available from: http://globocan.iarc.fr
Pětileté relativní přežití v rámci východní
Evropy
Breast cancer
Ovarian cancer
Eastern Europe
73,7 (73,2–74,1)
Eastern Europe
34,4 (33,7–35,1)
Czech Republic
78,0 (77,3–78,7)
Czech Republic
36,3 (35,0–37,6)
Slovakia
73,9 (72,6–75,2)
Slovakia
34,5 (32,2–36,8)
Estonia
72,1 (69,8–74,3)
Poland
34,5 (32,5–36,5)
Bulgaria
71,7 (70,6–72,7)
Estonia
34,1 (30,8–37,5)
Poland
71,6 (70,3–72,9)
Latvia
33,7 (31,2–36,2)
Latvia
69,3 (67,4–71,1)
Bulgaria
33,4 (31,7–35,1)
Lithuania
66,7 (65,1–68,2)
Lithuania
31,7 (29,7–33,8)
De Angelis et al., Lancet Oncol 2014; 15(1): 23-34
Pětileté relativní přežití v rámci regionů
Evropy
Breast cancer
Ovarian cancer
Czech Republic
78,0 (77,3–78,7)
Czech Republic
36,3 (35,0–37,6)
Northern Europe
84,7 (84,4–85,1)
Northern Europe
41,1 (40,3–42,0)
Central Europe
83,9 (83,6–84,1)
Central Europe
40,5 (39,9–41,1)
Southern Europe
83,6 (83,3–83,9)
Southern Europe
38,0 (37,3–38,7)
UK and Ireland
79,2 (79,0–79,4)
Eastern Europe
34,4 (33,7–35,1)
Eastern Europe
73,7 (73,2–74,1)
UK and Ireland
31,0 (30,6–31,5)
European mean
81,8 (81,6–82,0)
European mean
37,6 (37,1–38,0)
De Angelis et al., Lancet Oncol 2014; 15(1): 23-34
Minimální snížení mortality na karcinom vaječníků – více než 15 let
není k dispozici nová léčba
Alkylující látky
(melfalan nebo
cyklofosfamid)
Režimy s platinou
Primární léčba
Platina/taxan
Mortalita/100 000 žen
20
15
10
Režimy s platinou
5
Paklitaxel, gemcitabin,
doxorubicin, topotekan
0
1975
1985
1995
Pegylovaný
liposomální
doxorubicin a
trabektedin
Rekurence
2005
Rok
Jemal et al. CA Cancer J Clin 2009
VEGF: významná úloha v nádorové angiogenezi a růstu
 VEGF je nadměrně exprimován mnoha typy nádorů1
 VEGF stimuluje nádorovou angiogenezi2
– angiogeneze je nezbytná pro růst nádoru
– inhibice nádorového VEGF mění morfologii cév
2
 Nádorové cévy vzniklé působením VEGF jsou abnormální
– propustné a křivolaké
– nezralé
 VEGF je nutný pro přežití nezralých cév2
 VEGF může působit jako anti-apoptotický faktor přímo na nádorové
buňky3
 VEGF může inhibovat protinádorovou imunitní odpověď4
1. Ferrara, et al. Endocr Rev 1997; 2. Bergers, et al. Nat Rev Cancer 2003
3. Pidgeon, et al. Br J Cancer 2001; 4. Gabrilovich, et al. Clin Cancer Res
GOG-0218:
randomizovaná, dvojitě zaslepená studie fáze III
Arm
Primární léčba:
Epitelový nádor
vaječníků, peritonea
nebo vejcovidů
● Stádium III
s optimální
cytoredukcí
(makroskopicky)
● Stádium III
se suboptimální
cytoredukcí
● Stádium IV
Karboplatina (C) AUC 6
R
A
N
D
1:1:1
O
M
I
S
E
N=1,873
 Stratifikační faktory
– GOG performance status
– stádium/rozsah cytoredukce
Paklitaxel (P) 175 mg/m2
I
Placebo à3 týdny
Karboplatina (C) AUC 6
Paklitaxel (P) 175 mg/m2
Bev 15 mg/kg
II
Placebo à3 týdny
Karboplatina (C) AUC 6
Paklitaxel (P) 175 mg/m2
III
Bevacizumab 15 mg/kg à3 týdny
15 měsíců
Burger, et al. ASCO 2010
GOG-0218: významné prodloužení přežití bez progrese
při pokračující léčbě bevacizumabem ve srovnání se
samotnou standardní chemoterapií
Pravděpodobnost přežití bez progrese
1,0
Počet nemocných s příhodou (%)
I
CP + Pla
 Pla
(n=625)
II
CP + Bev
 Pla
(n=625)
III
CP + Bev
 Bev
(n=623)
423 (67,7)
418 (66,9)
360 (57,8)
10,3
11,2
14,1
0,908
(0,759–1,040)
0,717
(0,625–0,824)
0,080a
<0,0001a
Střední přežití bez progrese (PFS) (měsíce)
0,8
Poměr rizik (HR) (stratifikovaná analýza)
(95% interval spolehlivosti)
p (jednostranný log rank test )
0,6
0,4
0,2
Chemo (rameno I)
+ Bev (rameno II)
0
0
+ Bev  pokračující Bev (rameno III)
12
24
Doba od randomizace (měsíce)
*stanovená hraniční hodnota p = 0,0116
36
Burger, et al. ASCO 2010
ICON7: randomizovaná, otevřená studie fáze III
Nádor vaječníků,
peritonea nebo
vejcovodů,
stádium I–IIa
(stupeň 3 nebo
světlebuněčný )
nebo stádium IIb–IV
(všechny stupně/
histologické typy),
cytoredukce na
≤1 cm nebo >1 cm
(n=1528)
R
A
N
D
O
M
I
Z
A
C
E
Karboplatina AUC 5 nebo 6*
Kontrola
Paklitaxel 175
mg/m2
1:1
Karboplatina AUC 5 nebo 6*
Léčba
(CP + B  B7,5)
Paklitaxel 175 mg/m2
Bevacizumab 7,5mg/kg à3 týdny
12 months

Stratifikační faktory:

Stádium a rozsah cytoredukce: I–III s cytoredukcí na ≤1cm vs stádium I–III s
cytoredukcí na >1cm vs stádium IV a inoperabilní stádium III

Předpokládané zahájení léčby: ≤ vs > 4 týdny po operaci

GCIG skupina (*a vývěr dávky AUC 5 [AGO, NSGO, GINECO] nebo AUC 6)
Perren, et al. ESMO 2010
Lenka B 42 let
• po oboustranné adnexektomii a resekcí omenta pro špatně
diferencovaný serózní karcinom tuby, s metastatickým postižením
obou ovarií, s metastatickým postižením omenta a karcinózou
peritonea, G3, pT3bpNXM0 16.2.2012
• . CBDCA/pacli 4x a 4 x s beva do 4.10.2012
PET/CT 9.3. 2013 navozená remise
Lenka B 42 let
• pokračuje samotným beva ( 1200 mg ) podáno celkem 22 dávek,
ukončeno. 11/2013 po 15 měsících – remise trvá
PET/CT 6.2.2014 remise bez léčby
PET/CT 16.9.2014 -progrese po 10 měsících
Lenka B 42 let
•
• Po progresi za 10 měsíců kombinace beva a gemcitabin , dosaženo
stabilizace
zahájeno 09/2014
11.12.2014 CT
Ovariální karcinom: familiární
výskyt a jeho management
Vysoce rizikové genové mutace
• Prevalence BRCA1/2 mutací
1 na 600-800 v běžné populaci
1 na 40 u Ashkenazi židů
• Penetrace – celoživotní riziko vývoje ovariálního karcinomu
je
BRCA 1 - 40-60%
BRCA 2 - 11-27%
• Věkový medián v době Dg. OC – BRCA1 – 51 let, BRCA2 – 57
let
Identifikace žen s vysokým rizikem vzniku OC
1. Linie příbuzných
nemocné ve vysoce
rizikových rodinách
2 a více OC v 1. linii
1 OC a 2 BC do 60
let v 1. linii
1 OC a Ashkenazi
původ
Rodiny zatížené BC
netestované na
BRCA
1 OC a 1 BC do 50
let v 1. linii
Rodiny splňující
kritéria pro Lynchův
sy.
Management pacientek s vysokým a středním
rizikem OC a profylaktické operace
• Profylaktická BSO snižuje o 90-97% riziko vzniku OC a o 50% riziko BC
/u premenopauzálních žen/
• Načasování výkonu:
• BRCA1 nosičky – riziko OC ve 40 letech 1%, v 50 letech 29%
• BRCA2 nosičky – riziko OC ve 40 letech 0-2%, v 50 letech 2%
Mavaddat N et al. JNCI 2013 /UK data/
• BRCA1 nosičky – riziko OC ve 40 letech 2-3%, v 50 letech 10-21%
• BRCA2 nosičky – riziko OC ve 40 letech 0%, v 50 letech 1%
Finch A et al. JCO 2014 /US data/
Načasování výkonu
• NCCN doporučení /US/: profylaktické operace ve 35-40 letech nebo
po splnění reprodukčních plánů v závislosti na typu BRCA mutace
• Doporučení Familial Gynaecological Cancer Clinic, Univ. College
London
• Ve 40 letech u BRCA1 nosiček
• Ve 42-45 letech u BRCA2 nosiček
• Nebo o 5 let dříve než onemocněla OC nejmladší pacientka v zatížené
rodině
Patients with confirmed BRCA mutations appear to
have better outcomes
• In a study of 367 patients with ovarian, fallopian tube and peritoneal
carcinomas (83% ovarian cancer), overall survival was significantly higher in
patients with BRCA1/2 mutations1
• All primary carcinomas received platinum-based chemotherapy
• Several studies have shown patients carrying a BRCA1/2 mutation appear to
have a favourable response to platinum-based therapy1–3
• 38% of patients with platinum-sensitive ovarian tumours had BRCA mutation,
compared with 17% of patients with platinum-resistant ovarian tumours4
• A BRCA1 or BRCA2 combined mutation frequency of 22% has been reported
in recurrent platinum-sensitive ovarian tumours5
1.
2.
3.
4.
5.
Pennington KP, et al. Clin Cancer Res 2014;20(3):764775.
Lee JM, et al. J Natl Cancer Inst 2014;106(6):dju089.
Alsop K, et al. J Clin Oncol 2012;30(21):26542663.
Dann RB, et al. Gynecol Oncol 2012;125(3):677682.
Ledermann J, et al. N Engl J Med 2012;366(15):13821392.
Role of somatic mutations
Identifying all patient who can benefit from olaparib will be key
~ 66% of olaparib patients
Germline BRCA
~33% of olaparib patients Number uncertain
Somatic BRCA
HRD?
Germline BRCA testing
Tumour
BRCA testing
Somatic testing will identify both Germline and
somatic mutations however the technology is
evolving and we can’t be sure all Germline
patients might be found.
Further
research
needed
Mutations typically associated with ovarian
carcinoma subtypes
High-grade serous ovarian cancer
• TP53: encodes a protein that regulates the
cell cycle
• BRCA1 and BRCA2: encode proteins that are
involved in genome protection
Other
subtypes
Low-grade
serous
BRAF; KRAS
Mucinous
carcinoma
KRAS
Romero et al. Endocrinology 2012; 153:1593-1602
Endometrioid
Clear cell
carcinoma
carcinoma
PTEN (low grade) PTEN; PIK3CA;
TP53; BRCA1/2
ARID1A
Olaparib: Synthetic lethality in DNA repair
defective backgrounds
10,000–20,000 DNA SSBs
occur each day in cells
Olaparib
PARP
During replication unrepaired
SSBs bound by trapped PARP
result in fork collapse and
DNA DSBs
Normal cell
Replicating
cells
AstraZeneca, data on file
Combination with DNA
damaging therapies
(chemotherapy and IR)
Cancer cell with HRD,
eg BRCAm
Repair by
homologous
recombination
(HR)
Survival
Olaparib traps PARP on the
DNA SSB preventing repair
and effectively generating a
protein-DNA adduct
No effective repair
(No HRR pathway)
Tumour-specific killing
by single agent olaparib
(synthetic lethality)
Cell death
PARP inhibition and tumour-selective
synthetic lethality
Base
excision
repair
HR
repair
PARP
inhibitor
Normal tissue cells
Base
excision
repair
BRCA1/2-deficient
tumour cells
35
HR
repair
HR
repair
Base
excision
repair
Few effects
HR
repair
Specific tumour
cell killing
PARP
inhibitor
Base
excision
repair
EMEA | Czech Republic
Study 19: Aim and design
•
•
•
To assess the efficacy and safety of oral olaparib as a maintenance
treatment in patients with platinum-sensitive high-grade serous
ovarian cancer
Randomised, double-blind, placebo-controlled Phase II study
Multinational study; 82 sites in 16 countries
Patient eligibility:
• Platinum-sensitive high-grade serous ovarian cancer
• 2 previous platinum-containing regimens
• Last chemotherapy: platinum-based with a maintained
response
• Stable CA-125 at study entry
• Randomisation stratification factors:
– Time to disease progression on penultimate
platinum therapy
– Objective response to last platinum therapy
– Ethnic descent
Ledermann J et al. N Engl J Med 2012;366:1382–92
Olaparib
400 mg po bid
Randomised 1:1
Treatment until
disease
progression
Placebo
po bid
bid, twice daily; CA-125, cancer antigen 125;
po. per os (by mouth)
Study 19: Primary endpoint
• At DCO 30 June 2010, the study met its primary endpoint of a statistically
significant PFS benefit in the overall study population
Probability of PFS
Kaplan-Meier of PFS in platinum-sensitive relapsed ovarian cancer
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
PFS HR=0.35
(95% CI: 0.25, 0.49)
p<0.00001
Events: patients (%)
0.4
0.3
0.2
0.1
Median (months)
Olaparib
Placebo
60:136
(44%)
94:129
(73%)
8.4
4.8
Randomised treatment
Placebo
Olaparib 400 mg bid monotherapy
0
0
3
6
9
12
15
18
Time from randomisation (months)
• OS analyses in December 2011 (38% maturity) did not indicate PFS benefit
translating into OS benefit in the overall population (HR=0.94, p=0.75)
Ledermann J et al. N Engl J Med 2012;366:1382–92
CI, confidence interval; HR, hazard ratio; OS, overall survival
Study 19: PFS by BRCA mutation status
Events: total pts (%)
Median PFS, months
1.0
HR (95% CI)
Proportion of patients
progression-free
0.9
BRCAm (n=136)
BRCAwt (n=118)
Olaparib
Placebo
Olaparib
Placebo
26:74 (35.1) 46:62 (74.2) 32:57 (56.1) 44:61 (72.1)
11.2
4.3
5.6
5.5
0.18 (0.11, 0.31);
0.53 (0.33, 0.84);
p<0.00001
p=0.007
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
Olaparib BRCAm
Placebo BRCAm
Olaparib BRCAwt
Placebo BRCAwt
0.2
0.1
0
0
3
9
12
15
4
0
2
1
0
0
0
0
Time from randomisation (months)
Number at risk
Olaparib BRCAm
Placebo BRCAm
Olaparib BRCAwt
Placebo BRCAwt
6
74
62
57
61
59
35
44
35
33
13
17
10
14
2
9
4
• 82% reduction in risk of disease progression or death with olaparib
Ledermann J et al. J Clin Oncol 2013;31(15S):abst 5505 AstraZeneca. Summary of clinical efficacy: olaparib monotherapy for maintenance
treatment of platinum-sensitive relapsed BRCA-mutated ovarian cancer. 2013
Study 19: Updated OS in BRCAm patients
Deaths: total pts (%)
Median OS, months
1.0
Proportion of patients alive
BRCAm (n=136)
Olaparib
Placebo
37:74 (50.0)
34:62 (54.8)
34.9
31.9
HR=0.74 (0.46, 1.19)
p=0.208
0.9
HR (95% CI)
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
Placebo BRCAm
Olaparib BCRAm
0.1
0
0
3
6
9
12
15
18
21
24
27
30
33
36
39
42
12
12
7
4
45
Time from randomisation (months)
Number at risk
Olaparib
BRCAm
Placebo BRCAm
74
62
71
62
69
58
67
52
65
50
62
46
57
39
54
36
50
33
48
29
39
29
36
27
26
21
• 14/62 (22.6%) placebo patients switched to a PARP inhibitor
Ledermann J et al. J Clin Oncol 2013;31(15S):abst 5505; AstraZeneca. Summary of clinical efficacy: olaparib
monotherapy for maintenance treatment of platinum-sensitive relapsed BRCA-mutated ovarian cancer. 2013
48
Study 19: Common adverse events*
Olaparib 400 mg bid
(n=136)
Placebo
(n=128†)
Percentage of patients
Adverse event
Grade 1/2
Grade 3/4
Grade 1/2
Grade 3/4
Any event
61
35
70
20
Nausea
66
2
35
0
Fatigue
42
7
34
3
Vomiting
29
2
13
1
Diarrhoea
21
2
20
2
Headache
18
0
11
1
Decreased appetite
18
0
13
0
Abdominal pain
16
2
23
3
Anaemia
12
5
4
1
Dyspepsia
16
0
9
0
*Adverse events graded according to maximum CTCAE version 3.0 grade, experienced by >15% of patients in
either treatment group
†129 patients were randomised, one patient withdrew consent and did not receive treatment
CTCAE, common terminology criteria for adverse events
Ledermann J et al. J Clin Oncol 2011;29:Abst 5003
Study 19: Overall summary
• Olaparib maintenance therapy led to the greatest clinical benefit,
compared with placebo, in patients with a BRCAm
- PFS: 11.2 vs 4.3 months; HR=0.18; 95% CI: 0.11, 0.31; p<0.00001
- TDT: 11.0 vs 4.6 months; HR=0.36, 95% CI: 0.24, 0.53; p<0.00001
- Time TSST chemo: 23.8 vs 15.3 months; HR=0.44; 95% CI: 0.29, 0.67; p=0.00013
- OS (58% mature) 34.9 vs 31.9 months; HR=0.73; 95% CI: 0.45, 1.17; p=0.19
(some cross-over to PARP inhibitor on placebo)
• As a result of these compelling data, phase III confirmatory trials in
patients with a BRCA1/2 have started last year
Lynparza (olparib)
Navrhované znění indikace
Přípravek Lynparza je indikován v monoterapii k
udržovací léčbě dospělých pacientek s relabujícím high
grade serózním epiteliálním karcinomem vaječníků,
vejcovodu, nebo primárně peritoneálním s mutací BRCA
(zárodečnou a/nebo somatickou) citlivým na léčbu
platinou, u nichž došlo k relapsu a které odpovídají (úplně
nebo částečně) na chemoterapii založenou na platině.
S. Měšťáková, L. Frajer
Chirurgická klinika 2.LF UK a FN Motol
Indikace k profylaktické ME
 Pozitivní RA-BRCA 1,2 pozitivita
 Lobulární CA in situ
 Intraduktální nebo lobulární hyperplázie
 Difuzní papilomatoźa
 Těžká fibrozní mastopatie
 Závažná mastodynie s FCM
 Opakované benigní nádory, např. cystosarcoma
phylloides, FA
Indikace ke genetickému vyšetření
genů BRCA 1 a BRCA 2
Nemocné osoby bez pozitivní RA
 karcinom prsu nebo vaječníků /uni / bilaterální/
diagnostikovaný poprvé u ženy do 40 let věku
 karcinom prsu muže vzniklý v kterémkoliv věku po
vyloučení jiné příčiny/např. Klinefelterův syndrom/
 nádorová duplicita karcinomu prsu + karcinom
vaječníků
Indikace
Nemocné osoby s pozitivní RA
 dvě příbuzné prvního stupně/přes otce druhého
stupně/ s nádorem prsu nebo s nádorem vaječníků,
alespoň jedna diagnostikována ve věku pod 50 let
 tři a více karcinomů prsu nebo vaječníků u příbuzných
prvního i druhého stupně v jedné linii bez věkové
limitace
Indikace
Zdraví rodinní příslušníci pozitivně testovaných osob,
muži i ženy, od 18 let věku
BRCA 1 pozitivita
 Riziko vzniku CA prsu 65-85%
 Riziko vzniku CA vaječníků 60%
 Riziko sekundárního CA prsu 50%
BRCA 2 pozitivita
 Riziko vzniku CA prsu 40-85%
 Riziko vzniku CA vaječníků 10-20%
 Riziko sekundárního CA prsu 60%
Vyšetřování žen se zvýšeným
rizikem CA prsu
Dle Clausových tabulek
 Nízké riziko do 10%
 Screeningová MMG od 45-ti let
 Střední riziko 10-20%
 Dispenzarizace o 10 let dříve, než byl nejčasnější
výskyt nádoru prsu v rodině
 Klinické vyšetření 1x ročně od 25-ti let nebo o 10 let
dříve, než byl nejčasnější výskyt CA prsu v rodině
Zobrazovací metody




MMG nebo SONO 1x ročně
Iniciální MMG ve věku 35 let
Dále MMG od 40 let ,MMG pravidelně po 1-2 letech
U denzního typu žlázy se střídá se SONO
 3.vysoké riziko nad 20%
 Začátek dispenzarizace o 10 let dříve ,než byl
nejčasnější výskyt CA prsu v rodině
 Klinické vyšetření 1x za 6 měsíců od 25 let nebo o 10 let
dříve ,než byl nejčasnější záchyt CA prsu v rodině
Zobrazovací metody
 MR od 25 let do 50 let věku 1 x ročně
 SONO prsů 1 x za 6 měsíců
 Iniciální MMG ve věku 30 let
 Dále MMG od 40 let věku 1 x ročně u Tabára IV a V lze
provádět po 2 letech, střídá se se SONO
 Ženy po preventivní ME nemají vyšší riziko než ostatní
populace, není třeba sledovat častěji než v běžném
screeningovém programu
Další sledování BRCA 1,2
pozitivních pacientek
 SONO břicha 1 x ročně
 Onko markery
 Gynekologické vyšetření 2x ročně
 Test na okultní krvácení 1 x ročně od 40 let
 Koloskopie 1 x za 3 roky od 45 let
 Gastroskopie 1 x za 3 roky od 45 let
Možnosti profylaktických výkonů
 Bilat.profylaktická adnexektomie-u pacientek po
reprodukci-spíše u nositelek BRCA 1
 Bilat.profylaktická mastektomie-rozhodnutí o rozsahu
chirurgického výkonu a následného postupu je na
konzultaci pacientky s lékařem
L. Frajer, Měšťáková, S.
Chirurgická klinika 2.LF UK a FN Motol
Požadavky na správně provedenou operaci
 Onkologická bezpečnost
 Zhodnocení rizik a zvolení správného operačního
postupu
 Zhodnocení lokálního nálezu v oblasti prsů
 Zkušenosti a erudice chirurga/mammologa
 Estetický výsledek
Onkologická bezpečnost
 Nutné odstranění pokud možno celé žlázy- problém
u tenkého podkoží-nerovnosti
 V oblasti pod dvorcem možnost odstranění duktů
Zhodnocení rizik a zvolení správného
operačního postupu
 U nízkého stupně rizika možno ponechat dvorec
 U středního a vysokého rizika vhodné odstranit žlázu
včetně dvorce
Při ponechání dvorce je míra rizika vzniku karcinomu
ve zbylé žláze do 4-5 %
Při odstranění dvorce je míra rizika cca okolo 1%
Zhodnocení lokálního nálezu v oblasti
prsů
 Rozhodující do jisté míry velikost prsů a stupeň
případné ptózy
U prsů bez ptózy není nutné redukovat nadbytečný plášť
kabátku(kůže s podkožím)
U ptotických prsů nutné odstranit i nadbytek kabátku
a prs modelovat
Zkušenosti operatéra
 Rekonstrukční chirurg by měl plně ovládat celé
spektrum rekonstrukcí prsu včetně primární
„onkologické“ operativy prsu
 Dostatečná erudice a zkušenost zlepšuje estetický
výsledek a zaručují onkologickou bezpečnost
 Soustředění do mammologických center či úzká
spolupráce mammologa a rekonstručního chirurga
zlepšuje celkové výsledky komplexní léčby
Možnosti rekonstrukce
 Implantát
 Vlastní tkáň
 Kombinací výše uvedených
Typy výkonů
 Subkutánní mastektomie s ponecháním dvorce
 Subkutánní mastektomie s modelací
bez a s ponecháním dvorce
 Kůže šetřící mastektomie
 Timing : a) okamžitě
b) odloženě
Subkutánní mastektomie
 U menších prsů bez ptózy, u žen s menším rizikem
 Objem žlázy je nahrazen +/- implantátem či vlastní
tkání
 Řez v podprsní rýze či v oblasti dvorce
 Vhodné rekonstruovat okamžitě jako prevence
tzv. frozen breast
Subkutánní mastektomie s modelací –
bez / s ponecháním dvorce
 U ptotických prsů s přiměřenou velikostí, u žen
s různými riziky(odstranění dvorce)
 Objem žlázy je nahrazen +/- implantátem
a je redukován kabátek
 Uložení jizev do „klasického obráceného T“
 Riziko horšího hojení a protruze implatátu při
okamžité rekonstrukci.
Kůže šetřící mastektomie
 U ptotických hypertrofických prsů či gigantomastie,
ženy se středními a vysokými riziky(odstranění
dvorce)
 Objem žlázy je nahrazen implantátem a je redukován
kabátek
 Uložení jizev odpovídá klasické mastektomiihorizontální jizva
Rekonstrukce areolomammilárního
komplexu
 Vždy s odstupem minimálně 3 měsíců
 Rekonstrukce mammily technikou star flap či jeho
modifikací- wrap around
 Rekonstrukce areoly-kožním štěpem
-tetováží
Komplikace
 Krvácení
 Kožní nekrozy(včetně dvorců)
 Protruze implantátu s nutností explantace
 Infekce
 Rotace a malpozice implantátu(zvláště u
anatomických protéz)
 Kapsulární kontaktura- jizevnaté pouzdro implantátu
se smršťuje a deformuje prs a implantát (cca 3-4 %,
u postradičních změn extrémní nárůst)
 Ruptura implantátu
Timing
 Snažíme se primárně rekonstruovat okamžitě
 Zvyklosti pracoviště a chirurga
 Limitace počtu výkonů ZÚM jednotlivých pracovišť
 Naše pracoviště 5 implantátů/ měsíc
 Čekací doba aktuálně říjen 2015(rekonstrukce i
profyklatické výkony)
Shrnutí
 Profylaktické výkony jsou standartem léčby u
predisponovaných osob
 Snížení morbitity v rizikových skupinách
 Onkologická bezpečnost má přednost před estetickým
výsledkem
 Indikací typu výkonu je zhodnocení rizika a lokální
nález v oblasti prsů
 U sporných případů nutná spolupráce onkologa a
provedení výkonu dle platných guidelines
Počty operací
V/2012
2013
2014
II/2015
Celkem
Profylaktické
výkony(BrCa)
4
12
18
6
40
Rekonstrukce
implantátem
9
25
30
11
75
Rekonstrukce
vlastní tkání
3
10
14
4
31
DCIS+LCIS
0
6
10
1
17
Invazivní CA
0
1
3
1
4
Celkem
16
54
75
23
167
Současná strategie a nové možnosti léčby
jaterních metastáz karcinomu prsu
Petruželka L., Ušiaková Z., Hussarová L.,
Krška Z., Ulrych J., Konopásek B.
Onkologická klinika 1.LF UK VFN a ÚVN
Karcinom prsu je biologicky variabilní a
velmi heterogenní onemocnění
Molekulární klasifikace karcinomu prsu
Klasifikace karcinomů prsu - vývoj
2000
2000-2005:
2005-2010:
= 1 onemocnění
4 základní mol.subtypy podle
dominantních signálních cest
? onemocnění rozdílného
molekulárního profilu
podle Tursze 2011
Kontroverze: je molekulární klasifikace klinicky
přínosná a použitelná nebo stačí základní dělení?
„nová“ molekulární klasifikace karcinomů prsu
(Ann Oncol 2011)
subtyp
biomarkerová definice
a/nebo PgR pos.HER2 neg
Luminální typ A ER
nízký proliferační index Ki-67 (<14%)
Luminální typ B
Luminální typ B (HER2 neg)
ER a/nebo PgR pos.HER2 neg
vysoký proliferační index Ki-67
Luminální typ B (HER2 pos)
ER a/nebo PgR pos jakýkoliv Ki-67
zvýšená exprese (amplifikace) HER2
HER2 typ
HER2 pos (neluminální)
zvýšená exprese (amplif) HER2 ER a PgR neg
Bazální typ
Triple negativní
ER a PgR neg HER2 neg
Metastazující karcinom prsu
• ~ 6% karcinomů prsu je diagnostikováno
ve IV.klinickém stadiu
• u ~ 30 – 40% časných karcinomů prsu se objeví
metastatický rozsev v průběhu nemoci
D.Ali, Le Scodan Ann.Oncol 2011
Kumulativní incidence metastáz
Predilekční lokalizace metastáz
podle molekulárních podtypů
• ER–
• měkké tkáně a viscera (plíce, játra, mozek)
• ER+
• kostní systém
• HER2+
• mozek
Cancer Res 2008
Predilekční lokalizace metastáz
podle molekulárních podtypů
• Bazální a ERBB2+ subtyp
• mozek
• Luminální typ A a B
• kostní systém
• HER2+
• méně kostní diseminace
Cancer Res 2008
Predilekční lokalizace metastáz
• Luminální typ A:
• HER2
• Bazální typ
kosti
játra a plíce
játra a mozek
• První místo postižení:
• skelet:
– ER,SNAIL, vzácně COX2 a HER2
•
játra:
– Vzácně SNAIL
•
plíce:
– EGFR,CK5,HER2 vzácně PgR
•
mozek:
– Nestin, prominin1 a CK5, vzácně ER a PgR
Breast Cancer Research 2011
Jaterní metastázy karcinomu prsu
Karcinom prsu - jaterní metastázy
• Metastatické postižení jater je přítomno
u ~ poloviny nemocných s metastazujícím
karcinomem prsu často současně s postižením
jiných orgánů
• Jaterní diseminace je prognosticky horší než
metastázy do kostí nebo měkkých tkání
• Časté je vícečetné (difuzní) jaterní postižení
• Jaterní selhání při metastatickém postižení je
příčinou úmrtí u více než 20% těchto nemocných
JCO 2010, Cancer Res 2008
Jaterní metastázy
• Na rozdíl od KRK se metastatické postižení jater
objevuje v pozdějších fázích metastatického procesu
• Játra jsou třetí nejčastější lokalizací metastáz
karcinomu prsu po kostní a plicní diseminaci.
• Isolované postižení jater se objevuje méně než u
kolorektálních karcinomů. V některých seriích se
udává u 4-5%.
JCO 2010
Základní modality léčby pokročilého karcinomu prsu
Hormonální léčba
Chemoterapie
Ostatní cílená léčba
Podpůrná léčba
Základní modality léčby jaterních metastáz karcinomu prsu
dříve
Chemoterapie
Základní modality léčby jaterních metastáz karcinomu prsu
později
Chemoterapie
HL
Ostatní cílená léčba
Základní modality léčby jaterních metastáz karcinomu prsu
nyní
Hormonální léčba
Chemoterapie
Ostatní cílená léčba
1st International consensus guidelines
for advances breast cancer (ABC 1)
Hormonální léčba je preferovaná léčebná
modalita u hormonálně dependentních
karcinomů prsu včetně viscerálního postižení
pokud není vysoké riziko nebo důkaz
hormonální resistence nebo je nutné rychle
dosáhnout léčebnou odpověď
Breast 2012
Viscerální krize - definice
• Závažná orgánová dysfunkce vyhodnocená na
podkladě klinické symptomatologie ,
laboratorních nálezů a rychlé progrese nemoci
• Viscerální krize neznamená přítomnost
viscerálních metastáz, ale vyjadřuje viscerální
postižení vyžadující terapii s rychlejším
nástupem účinku zvláště nebude „včas“
zabráněno progresi nebude žádný jiný léčebný
postup možný.
ESO-ESMO 2nd international consensus guidelines
for advanced breast cancer (ABC2) 2014
Základní modality léčby jaterních metastáz karcinomu prsu
Zastoupení lokoregionálních modalit
Hormonální léčba
Chemoterapie
Chirurgie/
radioterapie
Ostatní cílená léčba
Pohled chirurga
1. pacientky s generalizovaným
karcinomem prsu s jaterním postižením
by měly být konsultovány na
multioborovém týmu, ale za přítomnosti
hepatopankreatobiliárního chirurga a ne
jen pouze za přítomnosti mamárního
chirurga.
Pohled chirurga
2. existuje indikace k jaterní resekci
u pacientek s generalizovaným
karcinomem prsu a izolovanými
jaterními metastázami bez
extrahepatálního postižení
Pohled chirurga
3. v případě resekabilního nálezu, ale
kontraindikace jaterní resekce z důvodů
těžkých komorbidit a interního stavu
pacientky je vhodné zvážit jiné modality
lokoregionální léčby (RFA)
Pohled chirurga
4. velmi kontraverzní je indikace jaterní
resekce u pacientek s karcinomem prsu
a solitární resekabilní jaterní
metastázou a současně přítomného
dlouhodobě stabilního kostního
postižení.
u pacientek s biologicky méně agresivním karcinomem, u kterých je
možné držet kostní metastázy dlouhodobě pod kontrolou, by
jednoduchá jaterní resekce mohla přinést benefit.
Indikační kriteria k jaterní resekci
k diskuzi
Mladší pacientky
Nízké operační riziko
DFI více než 12 měsíců
Hormonální status primárního ložiska (pozitivní)
Bez extrahepatického postižení
Méně než 4 metastázy
Regrese nálezu nebo aspoň stabilita při systémové terapii
Normální funkce jater
Kurativní resekce – R0
Ruiterkamp J, Ernst MF: The role of surgery in metastatic breast cancer. Eur J Cancer. 2011
Indikace k jaterní resekci
Nízké operační riziko
- interní stav pacientky
- pooperační morbidita a mortalita
Reddy SK, Barbas AS, Marroquin CE at al: 2007
Resekabilita jaterních metastáz
- resekabilitu určuje chirurg (zachování dostatečného RLV, lokalizace metastáz, kombinované výkony)
- peroperační vyšetření může změnit volbu typu resekčního výkonu nebo resekci kontraindikovat
Elias D, Maisonnette F, Druet-Cabanac M, et al. An attempt to clarify indications for hepatectomy for liver metastases from breast cancer.
Am J Surg. 2003
(peroperační UZ prokázal okultní jaterní metastázy u 47,6%)
Absence extrahepatálního metastatického postižení
- kontroverzní názory na stabilizované kostní metastázy
Vyhodnocení biologického chování onemocnění a možnosti systémové léčby
- určuje onkolog
Pohled chirurga
Chirurgická léčba jaterních metastáz karcinomu prsu má charakter lokoregionální
léčby
(signifikantní prodloužení median survival 20-67 měsíců, 5-leteé přežití 21-61 %)
Bergenfeldt M, Jensen BV, Skioldbye B, Nielsen D. Liver resection and local ablation of breast cancer liver metastases--a systematic review.
Eur J Surg Oncol. 2011 Jul;37(7):549-57. Epub 2011 May 24.
Chirurgická léčba jaterních metastáz karcinomu prsu by měla být směřována do
center hepatopankreatobiliární chirurgie – jaterní resekce mají na těchto
pracovištích přijatelně nízké riziko pooperační morbidity a pooperační letality
Konsensus je v indikaci na chirurgickou léčbu u pacientek s jaterními metastázami
karcinomu prsu při absenci extrahepatálního postižení
Výskyt pacientek s izolovaným jaterním postižením
podle Kršky 2012
Předpokládaný počet pacientek s generalizovaným karcinomem prsu s izolovaným jaterním postižením : 20-25 /rok
Předpokládaná incidence pacientek s generalizovaným karcinomem prsu s izolovaným jaterním postižením:
0,18 – 0,54 / 100 000
PET/CT 01/2014
PET/CT 01/2015
Jak nejlépe zvolit terapii u pacientek s
metastazujícím karcinomem prsu?
přizpůsobení
pacientovi
přizpůsobení
nádorové nemoci
(PS,komorbidity,preference)
(biologickým i klinickým
vlastnostem)
individualizovaná terapie
Proč individualizace/personalizace
onkologické léčby?
• Identifikace vybrané skupiny nemocných,
u kterých bude vybraná léčba přínosem
• Eliminace nemocných, kteří léčbu vůbec
nepotřebují nebo pro které vybraná léčba
nebude přínosem
Personalizovaná individualizovaná léčba
jaterních metastáz karcinomu prsu
Molekulární profil
(z jaterních metastáz?)
Klinická
charakteristika
Staging
(rozsah a lokalizace meta procesu)
Volba léčebného postupu
Cílená terapie
•hormonální léčba
•cílená biologická léčba
Lokální léčba
•Chirurgie
•RFA…
•radioterapie
Preference
nemocné
Chemoterapie
•mono
•polychemoterapie
Závěr
pohled chirurga
Terapeutický postup u pacientek s izolovanými jaterními metastázami
karcinomu prsu by měl být stanoven na podkladě konsensu
multioborového týmu
Chirurgická léčba jaterních metastáz je indikována u omezeného spektra
pacientek s generalizovaným karcinomem prsu s izolovaným
postižením jater bez extrahepatálního postižení
Při kontraindikaci chirurgické léčby jaterních metastáz karcinomu prsu (z
důvodu závažných komorbidit) je vhodné zvážit i jiné možnosti
lokoregionální léčby
Indikace jaterní resekce u pacientek s generalizovaným karcinomem prsu
s resekabilní izolovanou jaterní metastázou a dlouhodobě
stabilizovanými kostními metastázami je vhodné zvážit individuálně
Shrnutí
Jaterní metastázy pohled onkologa
• U rychle progredujícího onemocnění by měla být vždy zvažována
polyCT
• U HER-2 dependentního onemocnění vždy by měla být zvažována
kombinace CT s antiHER2 terapií
• U triple negativních karcinomů je vhodné přednostní zařazování do
klinických studií
• Při kooexpresi HR a HER2 je samostatná hormonální léčba
nedostačující
• Hormonální léčbu (+/- BT) je možné zvážit jako samostatnou úvodní
modalitu u HR pos HER2 neg onemocnění
Shrnutí
Jaterní metastázy karcinomu prsu
• Výběr léčby pro nemocné s JM karcinomu prsu je modelovým příkladem
personalizované mediciny
• Měl by respektovat
– klinické faktory
• (rozsah symptomatologie, rychlost progrese)
– molekulární faktory
• (HR,HER-2, PI3K, AKT, mTOR)
• Pro léčbu je nutné využít všechny dostupné farmakologické modality,
nevyjímaje možnosti chirurgické
• O zařazení chirurgické intervence by měl rozhodovat mezioborový
„jaterní“ tým
Prolínání faktorů ovlivňujících
rozhodovací algoritmus pro léčbu
Klinické faktory
Histologické faktory
Molekulární faktory
Petruželka L.Postgraduální medicina 2012
Bezpečnost a účinnost jaterních resekcí metastáz karcinomu
prsu
Chua TC, Saxena A, Liauw W, Chu F, Morris DL. Hepatic resection for metastatic breast cancer: a systematic
review.Eur J Cancer. 2011 Oct;47(15):2282-90. Epub 2011 Jul 7.
Liver Resections of Isolated Liver Metastasis in Breast Cancer:
Results and Possible Prognostic Factors
Resection of breast cancer liver metastasis is feasible and safe in selected patients. Within
our study group we could find several pre- and intraoperative prognostic factors for a
favorable outcome. Some of these are concomitant and some contrary to those stated
before, but achieving R0 resection is the onlywell-documented consistent prognostic
factor.There are no specific limits regarding number and size of breast cancer liver
metastasis or features of the primary breast cancer taken into consideration if R0
resection seems achievable.
Liver resection should be part in a multimodal treatment of selected patients with breast
cancer liver metastasis due to a better outcome compared to patients with chemotherapy
alone despite the fact that a prospective randomized evaluation is still
pending.Neoadjuvant aswell as adjuvant hormone and/or chemotherapy should be
discussed in the setting of a planned operation for further improvement of outcome.
Weinrich 2014 HPB Surgery
Konsekvence variability na výběr
léčebného postupu
Chemoterapie, hormonální léčba nebo bioterapie?
• Minulost ?
– Je prakticky nemožné identifikovat jedinečný
preferovaný léčebný program
– Je možné stanovit pouze obecné léčebné principy
• Budoucnost
– Ukončení ne-adresné mediciny
– Individualizace/personalizace onkologické léčby
Metastazující ca prsu
Heterogenita nádorové populace v místě a v čase:
Zhodnocení rizika
rychlé progrese diseminovaného
onemocnění
nízké
vysoké
ano
hormonální receptory
ne
> 2 roky
interval bez nemoci
< 2 roky
množství meta ložisek
mnohočetný
rozsev
měkké tkáně
nebo kosti
lokalizace meta ložisek
vnitřní
orgány
ne
postižení životně
důležitých orgánů
ano
omezené
množství
BREAST - data FN Motol
Klinický registr pacientek léčených cílenou léčbou pro karcinom prsu
Jana Prausová
Stav registru k datu 9. 3. 2015
Management projektu:
Analýza dat:
Technické zajištění:
Mgr. Lenka Pavlovská, Ing. Petr Brabec
Mgr. Zbyněk Bortlíček
RNDr. Daniel Klimeš, PhD.
Počet pacientek dle roku zahájení léčby prvním
preparátem cílené léčby – bez ohledu na preparát
2
Počet pacientek se zahájenou léčbou
N = 342 pacientek
60
56
50
47
40
40
37
32
30
20
36
31
25
15
11
10
6
6
0
< 2005 2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015*
Rok zahájení léčby
http://www.iba.muni.cz
http://breast.registry.cz
http://www.registry.cz
* Jedná se o průběžná
data k 9. 3. 2015
Počty pacientek se zahájenou léčbou
v jednotlivých letech
3
Rok
zahájení
léčby:
Herceptin
– adjuvance
(N = 210)
Herceptin
– paliace
(N = 113)
Herceptin
– neoadjuvance
(N = 36)
Tyverb
(N = 32)
Avastin
(N = 22)
Počty pacientek
Počty pacientek
Počty pacientek
Počty pacientek
Počty pacientek
0
10
20
30
40
0
10
20
< 2005
0
10
20
30
40
0
10
20
30
40
0
10
20
30
40
6
3
8
16
2007
9
21
2008
21
2011
22
2012
30
2014
5*
10
16
32
2013
1
9
6
4
1*
0*
8
3
7
2
5
9
12
2
5
7
11
1
1
3
13
34
2010
3
5
9
26
2009
2015*
40
15
2005
2006
30
11
1
0
0*
0*
Dále byla v hodnoceném období ve FN Motol zahájena u 3 pacientek léčba preparátem Perjeta (2x v roce
2014 a 1x v roce 2015) a u 1 pacientky v roce 2013 léčba Afinitorem, 2014 – 15 celkem 4 pacientky. V roce
2014 8 nemocných s Avastinem, 2015 2 pacientky.
http://www.iba.muni.cz
http://breast.registry.cz
http://www.registry.cz
* Jedná se o průběžná
data k 9. 3. 2015
Vyhodnocení přežití
u pacientek léčených
Herceptinem
v adjuvanci
Celkové přežití od data zahájení adjuvantní
léčby Herceptinem
5
N = 210 pacientek léčených v adjuvanci
1,0
Medián OS
(95% IS)
0,8
0,6
Celkové přežití
0,4
0,2
12
24
36
48
60
72
98,4 (96,6; 99,9)
3leté přežití
91,8 (86,8; 96,8)
5leté přežití
80,7 (72,1; 89,3)
84
Čas (měsíce)
http://www.iba.muni.cz
http://breast.registry.cz
% pacientek
(95% IS)
1leté přežití
0,0
0
nedosažen
http://www.registry.cz
Přežití bez známek onemocnění
od zahájení adjuvantní léčby Herceptinem
6
N = 210 pacientek léčených v adjuvanci
1,0
Medián DFS
(95% IS)
0,8
nedosažen
0,6
Přežití bez známek
onemocnění
0,4
1leté přežití
96,9 (94,4; 99,3)
3leté přežití
82,7 (75,7; 89,7)
5leté přežití
79,3 (71,1; 87,5)
0,2
0,0
0
12
24
36
48
60
72
84
Čas (měsíce)
http://www.iba.muni.cz
http://breast.registry.cz
http://www.registry.cz
% pacientek
(95% IS)
Vyhodnocení přežití
u pacientek léčených
Herceptinem pro
pokročilé onemocnění
Celkové přežití od data zahájení léčby
Herceptinem pro pokročilé onemocnění
8
N = 113 pacientek léčených pro pokročilé onemocnění
1,0
0,8
Medián OS
(95% IS)
47,6 měsíce
(31,4; 63,9)
Celkové přežití
% pacientek
(95% IS)
0,6
0,4
1leté přežití
80,1 (72,6; 87,5)
3leté přežití
56,8 (46,8; 66,8)
5leté přežití
41,3 (29,8; 52,7)
0,2
Ve studii 25; 31,2 m.
0,0
0
12
24
36
48
60
72
84
96
108
120
132
Čas (měsíce)
http://www.iba.muni.cz
http://breast.registry.cz
http://www.registry.cz
Přežití bez známek progrese od zahájení léčby
Herceptinem pro pokročilé onemocnění
9
N = 113 pacientek léčených pro pokročilé onemocnění
1,0
0,8
0,6
0,4
Medián PFS
(95% IS)
19,8 měsíce
(13,2; 26,4)
Přežití bez známek
progrese
% pacientek
(95% IS)
1leté přežití
60,3 (51,2; 69,4)
3leté přežití
34,7 (25,2; 44,2)
5leté přežití
27,4 (17,5; 37,3)
0,2
Ve studii 11; 12,3 m.
0,0
0
12
24
36
48
60
72
84
96
108
120
132
Čas (měsíce)
http://www.iba.muni.cz
http://breast.registry.cz
http://www.registry.cz
Vyhodnocení přežití
u pacientek léčených
Tyverbem
Celkové přežití od data zahájení léčby
Tyverbem
11
N = 32
1,0
Medián OS
(95% IS)
0,8
19,2 měsíce
(14,4; 24,1)
0,6
Celkové přežití
(%, 95% IS)
0,4
0,2
6měsíční přežití
90,6 (80,5; 99,9)
1leté přežití
77,8 (63,2; 92,3)
2leté přežití
40,7 (23,1; 58,3)
0,0
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
Čas (měsíce)
http://www.iba.muni.cz
Ve studii 15,6 m.
http://breast.registry.cz
http://www.registry.cz
Přežití bez známek progrese
od data zahájení léčby Tyverbem
12
N = 32
1,0
Medián PFS
(95% IS)
0,8
9,9 měsíce
(4,3; 15,4)
0,6
PFS (%, 95% IS)
0,4
6měsíční přežití bez
progrese
65,6 (49,2; 82,1)
0,2
1leté přežití bez progrese
39,7 (22,5; 56,9)
2leté přežití bez progrese
9,9 (0,1; 20,6)
0,0
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
Čas (měsíce)
http://www.iba.muni.cz
Ve studii 6,2 m.
http://breast.registry.cz
http://www.registry.cz
Vyhodnocení přežití
u pacientek léčených
Avastinem
Celkové přežití od data zahájení léčby
Avastinem
14
N = 22
1,0
Medián OS
(95% IS)
0,8
24,6 měsíce
(11,2; 37,9)
0,6
Celkové přežití
(%, 95% IS)
0,4
0,2
6měsíční přežití
90,7 (78,4; 99,9)
1leté přežití
66,5 (46,2; 86,8)
2leté přežití
50,6 (25,9; 75,4)
0,0
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
Čas (měsíce)
http://www.iba.muni.cz
Ve studii 26,6 m.
http://breast.registry.cz
http://www.registry.cz
Přežití bez známek progrese
od data zahájení léčby Avastinem
15
N = 22
1,0
Medián PFS
(95% IS)
0,8
6,1 měsíce
(2,8; 9,4)
0,6
PFS (%, 95% IS)
0,4
6měsíční přežití bez
progrese
54,5 (33,7; 75,4)
0,2
1leté přežití bez progrese
27,3 (8,7; 45,9)
0,0
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
Ve studii 6,7 m.
Čas (měsíce)
http://www.iba.muni.cz
http://breast.registry.cz
http://www.registry.cz
Výskyt nežádoucích
příhod během léčby
cílenou léčbou
Výskyt nežádoucích příhod při léčbě
Herceptinem
17
N = 210 pacientek léčených v adjuvanci
N = 113 pacientek léčených v paliaci
83,2%
91,9%
8,1%
16,8%
Bez nežádoucích příhod (N = 193)
Bez nežádoucích příhod (N = 94)
Výskyt nežádoucího příhod (N = 17)
Výskyt nežádoucího příhod (N = 19)
Nežádoucí příhoda
N (%) pacientek
Nežádoucí příhoda1)
N (%) pacientek
Kardiotoxicita
9 (4,3%)
Kardiotoxicita
9 (8,0%)
Jiné
3 (1,4%)
Jiné
3 (2,7%)
Bez specifikace
5 (2,4%)
Bez specifikace
8 (7,1%)
V rámci neoadjuvantní léčby se nežádoucí příhoda vyskytla pouze u 1 pacientky (2,8 %) – jednalo se o kardiotoxicitu.
1)
http://www.iba.muni.cz
http://breast.registry.cz
http://www.registry.cz
U pacientky se vyskytly
2 nežádoucí příhody
Výskyt nežádoucích příhod při léčbě
Tyverbem
18
Výskyt nežádoucích příhod
Nežádoucí příhoda1)
N (%) pacientek
s nežádoucí příhodou
N = 32
65,6%
34,4%
Průjem
5 (15,6 %)
Nevolnost, zvracení
2 (6,3 %)
Dyspnoe
1 (3,1 %)
Kožní toxicita
1 (3,1 %)
Paronychium palců DK
1 (3,1 %)
Únava, dechová tíseň
1 (3,1 %)
GIT toxicita
1 (3,1 %)
Hand foot syndrom
1 (3,1 %)
Bez nežádoucích příhod (N = 21)
Výskyt nežádoucí příhody (N = 11)
Každá pacientka může mít
více typů nežádoucích příhod.
1)
http://www.iba.muni.cz
http://breast.registry.cz
http://www.registry.cz
Výskyt nežádoucích příhod při léčbě
Avastinem
19
Výskyt nežádoucích příhod
N = 22
86,4%
13,6%
Nežádoucí příhoda
Nausea + zvracení + dehydratace
1 (4,5 %)
Kožní toxicita
1 (4,5 %)
Perif. neurotoxicita po paclitaxelu
1 (4,5 %)
Bez nežádoucích příhod (N = 19)
Výskyt nežádoucí příhody (N = 3)
http://www.iba.muni.cz
N (%) pacientek
s nežádoucí
příhodou
http://breast.registry.cz
http://www.registry.cz
Děkuji za pozornost!
http://www.iba.muni.cz
http://breast.registry.cz
http://www.registry.cz
SARKOMY JÍCNU
Šnajdauf Mar tin,
Pazdro Alexandr,
Haruštiak
Tomáš, Mrázková
Hana, Lischke
Rober t
3.chirurgická
klinika 1 .LF UK a
FNM
XVII. Motolské dny
2015
SARKOMY JÍCNU
 Vzácné tumory
 Incidence STS - 5/100 000/rok v Evropě (ESMO guidelines
2010)
 Incidence Ca jícnu - 5/100 000/rok v ČR (SVOD)
 sarkomy jícnu cca 1-2% tumorů jícnu: 5-10 případů/rok
 Nejčastěji karcinosarkomy
 Ostatní sarkomy – jednotlivé kazuitiky
 Nejsou doporučené postupy pro léčbu sarkomů jícnu
T YPY SARKOMŮ










Karcinosarkom
Leiomyosarkom
Liposarkom
Rabdomyosarkom
Synoviální sarkom
Histiocytární sarkom
Myxofibrosarkom
Ewingův sarkom
Granulocytární sarkom
Epitelioidní sarkom
0.5-2.8 % jícnových malignit
0.5%
15 případů
15 případů
10 případů
Rare Cause of Stricture Esophagus -Sarcoma: A Case Report and Review of the literature. Patricia
S1 , Saikat D, Rajesh B, Rajesh I, Selvamani B, Subhashini J., Case Rep Gastrointest Med.
2 0 1 1 ; 2 01 1 : 1 9 24 2 3 .
KARCINOSARKOMY
 Predominance u mužů (80-100%)
2 složky:
1.
2.
epiteloidní (dlaždicobuněčný 95-100%, vzácně adenoskvamozní)
stromální (vřetenovité bb)
 pr vně popsané Virchowem v roce 1 865
 dělení na podtypy: pseudosarkomy, “so -called” karcinosarkomy a pravé
karcinosarkomy, ale mají stejný klinický průběh a prognózu [1]
 Nejčastěji střední jícen
 Cca 200 publikovaných pacientů
[1] Carcinosarcoma and pseudosarcoma of the esophagus: two names, one disease -c o m p r e h e n s i v e r e v i e w o f t h e l i t e r a t u r e . I a s c o n e C 1 , B a r r e c a M . Wo r l d J S u r g . 1 9 9 9
F e b ; 2 3 ( 2 ) : 1 5 3 - 7.
ETIOLOGIE KARCINOSARKOMŮ
 3 teorie vzniku:
1. Synchronní vznik karcinomu a sarkomu (collision tumor)
2. Dvě neoplastické komponenty společného původu z epiteliální
buňky nebo nediferencované kmenové buňky
3. Neoplastická léze epiteliálního původu s následnou reakcí
mesenchymální tkáně
[ 1 ] R a p i d g r o w t h o f a p s e u d o s a r c o m a o f t h e e s o p h a g u s . S a s a j i m a K 1 , Ta n i g u c h i Y, M o r i n o K , e t
al, J Clin Gastroenterol. 1988 Oct;10(5):533-6.
[ 2 ] G r o w t h o f s q u a m o u s c e l l e s o p h a g e a l c a r c i n o m a o b s e r v e d b y s e r i a l e s o p h a g o g r a p h i e s . Ta k a g i
I, Karasawa K., J Surg Oncol. 1982 Sep;21(1):57-60.
CHARAKTERISTIKA
 Endoskopická biopsie – výtěžnost do 5%
 Polypoidní (>80%) nebo ulcerózní (<20%) léze
předpoklad rychlejšího nástupu příznaků a časnější dg
 Rychlejší růst

2x velikosti: karcinosarkom
2.2 měsíců [1]
dlaždicobuněčný karcinom
5 měsíců [2]
 Karcinomatozní složka metastazuje častěji lymfogenně do LU,
zatímco sarkomatozní hematogenně (plíce, játra, mozek,
peritoneum) [3]
[1] Rapid growth of a pseudosarcoma of the esophagus. Sasajima K1, Taniguchi Y, Morino K, et al, J
Clin Gastroenterol. 1988 Oct;10(5):533 -6.
[2] Growth of squamous cell esophageal carcinoma observed by serial esophagographies. Takagi I,
Karasawa K., J Surg Oncol. 1982 Sep;21(1):57 -60.
[3] Esophageal carcinosarcoma with intramural metastasis. Sanada Y1, Hihara J, Yoshida K, Yamaguchi
Y., Dis Esophagus. 2006;19(2):119 -31.
RYCHLE ROSTOUCÍ KARCINOSARKOM
Vstupní endoskopie
Endoskopie po 1 měsíci
Rapidly growing esophageal carcinosarcoma reduced by neoadjuvant radiotherapy alone.
Ogasawara N, Tamura Y, Funaki Y. et al. Case Rep Gastroenterol. 2014 Jun 26;8(2):227-34
LÉČBA KARCINOSARKOMŮ
Základem léčby je chirurgická resekce a
lymfadenektomie jako u karcinomů
Role neodjuvantní i adjuvantní onkologické
léčby nejasná
ONKOLOGICKÁ LÉČBA
 Review (Sanada et al.): 27% (15/54) pacientů s adjuvantní
léčbou
 Karcinosarkom T4b(L bronchus), N0, MO – neoadjuvantní CHRT
(docetaxel+5FU, 66Gy)
45% zmenšení tumoru [1]
 RT neúčinná u recidivy po operaci [2]
 Kompletní remise recidivy po CHRT 13 měsíců po operaci
[ 1 ] E s o p h a g e a l c a r c i n o s a r c o m a w i t h i n t r a m u r a l m e t a s t a s i s . S a n a d a Y 1 , H i h a r a J , Yo s h i d a K ,
Ya m a g u c h i Y. , D i s E s o p h a g u s . 2 0 0 6 ; 1 9 ( 2 ) : 1 1 9 - 31 .
[ 2 ] Tr u e c a r c i n o s a r c o m a o f t h e e s o p h a g u s . I w a y a T 1 , M a e s a w a C , U e s u g i N , e t a l . D i s E s o p h a g u s .
2006;19(1):48-52.
[3] Esophageal carcinosarcoma treated with surgery and chemoradiotherapy -a report of 4 cases.
Ta k e m o t o K 1 , S h i o z a k i A , F u j i w a r a H , G a n To K a g a k u R y o h o . 2 0 1 3 N o v ; 4 0 ( 1 2 ) : 2 1 0 6 - 8 .
ONKOLOGICKÁ LÉČBA
69ti letý pacient s karcinosarkomem, odmítl operaci, CHT
kontraindikována pro CHRI
 Neoadjuvantní RT 40 Gy – výrazná redukce tumoru
 Následně operace, pT1aN0, plicní meta 14 měsíců po operaci
Před RT
Měsíc po RT
Rapidly growing esophageal carcinosarcoma reduced by neoadjuvant radiotherapy alone.
Ogasawara N, Tamura Y, Funaki Y. et al. Case Rep Gastroenterol. 2014 Jun 26;8(2):227-34
KARCINOSARKOMY - PROGNÓZA PŘEŽITÍ
Počet
(n)
Přežívání (%)
3 roky
5 let
Wang 2013
33
57
48
45,5
Yu 2008
22
77,3
68,2
18,2
Zhang 2012
32
72,1
57
31,3
Igmosa 1990
20
62,8
26,7
65
773
28,1
22,5
Sanada 2006
(review)
57
13 (2y)
Iascone 1999
(review)
127
62
16,4
52,5
karconisarkom
56
54,6
9,1
45
pseudosarkom
Sano 2009
20
60 (47,6 T1)
52,6
karcinosarkom
142
67,5 (84,3 T1)
54,9
spinocelulární Ca
18
63,6
Cerallin 2014
17
18
Kuo 2010
12
25 (2y)
57.7%
N+ (%)
karcinosarkom
spinocelulární Ca
43
50
37.9%
46.6%
LEIOMYOSARKOMY







0.5% maligních tumorů jícnu
Pomalý růst, pozdní metastázy
Lepší prognóza než dlaždicobuněčné karcinomy
Častěji střední a distální jícen (hladká svalovina)
Polypoidní (60%) – lepší prognóza
Infiltrativní (40%) – horší prognóza
Akumulují FDG při PET/CT
A case of rapidly progressing leiomyosarcoma combined with squamous cell
carcinoma in the esophagus. Jang SS, Kim WT, Ko BS et al. World J
Gastroenterol. 2013 Aug 28;19(32):5385-8A
LIPOSARKOMY






40 publikovaných kazuistik
80% polypoidní (pendulující), nejčastěji krční jícen (76%)
80% mužů
5% úspěšnost předoperační diafnózy
½ dobře diferencovaných
10% recidiva (1 případ po 25 letech!)
A pedunculated giant esophageal liposarcoma: a case
report and literature review. Dowli A1, Mattar A,
Mashimo H, J Gastrointest Surg. 2014 Dec;18(12):220813
SYNOVIÁLNÍ SARKOMY




Tumor ze synoviální výselky v obl. kloubů
Jícen – původ z nediferencované mesenchymální buňky
2 složky – epiteloidní (kys. hyaluronová) + sarkom atózní
9 publikovaných případů v jícnu
 7 krční jícen
 3 pacienti 15-25 let
 Cytogenetická analýza (FISH) – translokace t(X;18)
Léčba:
 esofagektomie/lokální excize
 RT?
 CHT – isofosfamid
Diagnosis of primary esophageal synovial sarcoma by
demonstration of t(X;18) translocation: a case report.
Butori C1, Hofman V, Attias R et al. Virchows Arch. 2006
Aug;449(2):262-7.
HISTIOCY TÁRNÍ SARKOM





Tumor z buněk monocyto-makrofágového původu
Antigen CD68
Rychle progredující onemocnění
1 případ v jícnu – generalizovaný, zemřel na septický šok
Léčba.
 Nejsou guideliny
 Resekce/RT/CHT
 monoklonální protilátky anti-CD52
Histiocytic sarcoma: the first reported case of primary
esophageal involvement. Pakravan A, Bhatia R, Oshima
K. Am J Gastroenterol. 2014 Feb;109(2):291-2.
OSTATNÍ SARKOMY
 MYXOFIBROSARKOM [1]
 Submukózní tumor stř. jícnu u pacientky se sklerodermií, považovaný
za leiomyom – enukleace
 Low grade, nízký metastatický potenciál
 dispenzarizace
 CHONDROSARKOM [2]
 malignizace ektopických chondrocytů v jícnu
 1 případ – neoperován, zemřel 8 měsíců od dg
 EWINGŮV SARKOM [3]
 1 případ v jícnu, léčen CHT
[1] Primary myxofibrosarcoma of the esophagus. Song HK1, Miller JI. J Thorac Cardiovasc Surg. 2002 Jul;124(1):196-7.
[2] Chondrosarcoma of the esophagus. Yaghmai I, Ghahremani GG. AJR Am J Roentgenol. 1976 Jun;126(6):1175-7.
[3] Ewing sarcoma and primitive neuroectodermal tumor of the esophagus: report of a case and review of literature.
Johnson AD1, Pambuccian SE, Andrade RS, Int J Surg Pathol. 2010 Oct;18(5):388-93
NAŠI PACIENTI - KARCINOSARKOMY
věk
lokalizace
léčba
histologie
adjuvanc Follow-up
e
68
krční
Resekce
(krční EGA)
pT1N0
Ki-67 30%
ne
9M remise
M 74
střední
Resekce
(krční EGA)
pT1bN0
ne
1R remise
M 64
dist.+kardie
Resekce
(hrudní EGA)
pT1NO
ne
1R remise
Ž
M, 59 let, karcinosarkom stř. jícnu cT3N1, def. CHRT (50.4Gy + 5x CF),
kompletní remise
lokální recidiva po roce, explorativní torakotomie, inoperabilní nález
KARCINOSARKOM JÍCNU
ZÁVĚR
 vzácné tumory
předoperační histologická verifikace obtížná
primární terapie – esofagektomie s lymfadenektomií
Přesná histopatologická, imunohistochemická příp. genetická
charakteristika pro případnou adjuvantní léčbu či léčbu recidivy
DĚKUJI ZA POZORNOST
BIOPSIE PROSTATY
Ivo Minárik, 2015
Urologická klinika UK 2.LF a FNMotol
Přednosta: prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc.
DIAGNOSTIKA CA
PROSTATY
• Zásadní změnou bylo zavedení PSA
• Kdy začít?
• První odběr po 50. roku života
• U pacientů po 45. roku života s pozitivní rodinnou
anamnézou
• Otázka screeningu stále není vyřešena
• Rizikoví pacienti: PSA > 1ng/ml ve 40 letech, PSA >
2ng/ml v 60 letech
LABORATORNÍ MOŽNOSTI
• Celkové PSA – nikdy ne na základě jednoho odběru,
zopakovat s několika týdenním odstupem za
standartních podmínek
• fPSA/tPSA – jen u PSA 4-10ng/ml
• PSA velocita, PSA dt – nemají místo v diagnostice
• PCA3 skóre, phi – prostate health index
Věk
Průměrné PSA
50-54
1.1
55-59
1.2
60-64
1.7
65-69
1.9
70-74
2.5
75 a více
2.5
ZOBRAZOVACÍ METODY
• TRUS – hypo, iso i hyperechogenní ložiska, 3D
• MRI – multiparametrické – T2, DWI, kontrast, někdy také
spektroskopie
• Vysoká detekce u GS>7, u větších nádorů
• Detekce lokálního rozsahu
• Detekce pozitivních uzlin
• CT – Detekce uzlinového postižení
BIOPSIE PROSTATY
• Transrektálně x transperineálně
• V lokální anestezii pod UZ kontrolou
• Příprava konečníku, antibiotická clona (fluorochinolony)
• Primobiopsie
• Max. 12 vzorků směřovaných do periferní zóny
• Rebiopsie
• Více než u primobiopsie, cílené také do přechodné zóny
• Saturační biopsie – více než 20 vzorků
• Kdy indikovat rebiopsie?
• Závažné komplikace jsou zřídkavé
INDIKACE REBIOPSIE
• ASAP (atypická proliferace malých acinů) – indikovat do
3-6 měsíců
• HG-PIN ve 3 a více bioptických vzorcích – indikovat do 1
roku (pokud primobiopsie sextantová, zvážit rozšířenou
dříve)
• Přetrvávající rektální nález
• Rostoucí PSA – do hodnoty PSA 10ng/ml v intervalu 6-12
měsíců od primobiopsie (možno zvážit poměr f/tPSA), při
PSA > 10ng/ml indikovat za 3-12 měsíců
NOVÉ TECHNOLOGIE
• Elastografie
• Histoscanning
• MRI guided biopsie
NOVÉ TECHNOLOGIE 2
• MRI/TRUS fusion
• Fuze obrazu MRI s 3D TRUS obrazem se zaměřením na
podezřelá ložiska na MRI
• Studie u primobiopsií i rebiopsií
• Zvyšují záchyt Ca prostaty - >50% u rebiopsií, u prostat <40g
je záchyt kolem 70%
• Zvyšují záchyt klinicky signifikantních karcinomů
ZÁKLADNÍ VÝSLEDKY Z
NAŠEHO PRACOVIŠTĚ
• Primobiopsie – celkem 44%
• Rebiopsie – celkem 28%
Velikost
prostaty
<30g
30-50g
50-70g
>70g
PrimoB
61,1
44,6
27,1
15,5
ReB
62,8
26,5
17,8
9,3
PSA
<4
4-10
10-20
20-50
>50
PrimoB
29,2
32,2
35,8
68,4
100
ReB
13,3
20,5
28,1
59,3
100
Radikální roboticky asistovaná
prostatektomie
IS. daVinci, S. HD.
Dr. Jan Schraml, Ph.D.
Klinika urologie robotické chirurgie UJEP
Masarykova nemocnice o.z., KZ a.s.
1
Robot versus 3D laparoskopie
<
2
9/2008 – 3/2015
6,58 roku tj. 72 měsíců
1252 dVP
208 ročně
3
Postavení dVP v rámci ČR
4
Indikace
• Výhled života 10 a více let
• 2008 – 2013 cT1-2N0MO
– cT3-4 neoadjuvance + RTO
– Operace bez neoadjuvantní přípravy
• 2014 a dále cT1-3N0MO
– cT4 neoadjuvance + RTO
– Operace bez neoadjuvantní přípravy
5
Výsledky za 4,1 roku 758 pacientů a z toho 95 pacientů
s PSA do 3,5 ng/ml, tj. necelých 13 % ze 758 pacientů
100
81
69
80
60
20
40
6
20
11
0
3
nízké riziko
střední riziko
vysoké riziko
před RARP
Po RARP
6
Srovnání rizikových skupin pacientů před a po RARP
Analýza 1014 dVP
inop
pT0
pT2a
pT2b
pT2c
pT3a
pT3b
pT4
28
9
107
22
557
161
75
3
2,8%
0,9%
10,6%
2,2%
54,9%
15,9%
7,4%
0,3%
116
22
557
239
11%
2,2%
54,9%
23,6%
796
nízké riziko
78,5%
střední riziko
vysoké riziko
• Jen na základě T podhodnoceno 24%
• V korelaci s GS podhodnocení 46%
• pT0 8 z 9 pacientů po TUR P
– V případě RTO neurčení pT0
7
Průměrný věk ve vztahu k pT
8
Průměrná hodnota iPSA k pT
9
10
11
Závěr I
12
Závěr II
• daVinci Xi schválen Přístrojovou komisí mzcr.cz
pro FN MOTOL
13
Pravý neurovaskulární svazek
14
Děkuji za pozornost
15