Porodní trauma- chiméra nebo realita? Konference klinických

SYMPÓZIUM RODINNÉ TERAPIE
24. – 25.4.2014
Olomouc
DOPADY POSTTRAUMATICKÉ STRESOVÉ
PORUCHY V POPORODNÍM OBDOBÍ
MATEK NA VZTAHOVOU VAZBU K DĚTEM
Sympozium rodinné terapie – teorie citové vazby a
rodinná terapie
Olomouc 25.4.2014
Michaela Mrowetz
Ordinace klinické psychologie a psychoterapie
www.klinickapsycholozka.cz
Porod jako vývojový úkol z hlediska
bio- psycho- socio- spirituálněsexuálního zrání jedince, rodiny
a společnosti.
Porod a kontakt dítěte s rodičem
- vývojový krok spojený s prožitkem konce i začátku
- biologické procesy bondingu - lepení rané vazby a
vznik pevné citové vazby podporují překonání
existenciální krize matky a podporují imunologickou
a fyziologickou adaptaci dítěte na vnější svět
- jakékoliv vstupující separační faktory narušují
kontinuum procesu porodu a narození – narušují
bonding i attachment
- separace podporuje prožití traumatu, podporuje
reakce znovuprožívání (traumatu), vyhýbání
(rodičovské roli), přecitlivělost, narušuje vztahové
vazby
Porod jako trauma?
Posttraumatická stresová porucha dle DSM- IV či
MKN - 10:
1. Akutní stresová reakce – zklidnění po 6ti týdnech F
43.0
2. Posttraumatická stresová reakce – trvající déle než 6
týdnů s prožitkem strachu o holý život svůj či blízké
milované osoby F43.1
3. Porucha přizpůsobení – kriteria PTSD bez prožitku
strachu o holý život F43.2
4. Trvalá změna osobnosti po prožitém integritu
narušujícím stresu – splňuje kriteria poruchy osobnosti
(pseudoorganický psychosyndrom) F 60.0
Porod jako trauma? PTSD
Posttraumatická stresová porucha dle DSM- IV či
MKN - 10:
1. Katastrofická událost- prožití situace naplněné
strachem o svůj holý život či o holý život blízkémilované osoby - dítěte prenatálního, rodícího se, či narozeného
2. Znovuprožívání- opakované stereotypní prožívání
situace ohrožení života
3. Vyhýbání- vyhýbání se místům a situacím
připomínajícím katastrofickou událost
4. Iritabilita- přecitlivost a dráždivost vůči tématům
spojeným s prožitou katastrofickou událostí
Katastrofická událost
Posttraumatická stresová porucha dle DSM- IV:
1. Katastrofická událost- prožití situace naplněné
strachem o svůj holý život či o holý život blízkémilované osoby - v předporodní, porodní či poporodní situaci
Ztráta kontroly nad těhotenstvím či porodním procesem
Ztráta kontroly nad fyziologickými pochody
Ztráta kontroly nad duševní integritou
Ztráta kontroly nad prenatální, rodícím se, či
novorozeným dítětem – separace (např. i potrat)
Zvyšuje jakákoliv intervence vedoucí ke zmiňovanému:
„jde o život, váš či vašeho dítěte“
Znovuprožívání
Posttraumatická stresová porucha dle DSM- IV:
2. Znovuprožívání- opakované stereotypní prožívání
situace ohrožení s narušením tělesné a duševní integrity, ztráty
kontroly, opakující se sny, flasch-backy, denní snění
(„vždy když jdu na záchod, stáhnu si kalhotky, vzpomenu si na
porod“ …“zvracím, když jdu okolo neonatologie“)
Rychlá touha znovu otěhotnět – „opravit“ traumatický porod
Vyhýbání
Posttraumatická stresová porucha dle DSM- IV:
3. Vyhýbání- vyhýbání se místům a situacím, lidem, způsobům
připomínajícím katastrofickou událost
Sekundární psychogenní sterilita – vyhnutí se reprodukci
Absence sexuality a ztráta chuti i obou partnerů
Vyhýbání se rodičovství – odkládání dětí jiným lidem
Vyhýbání se dalším léčebným aktům – preventivním kontrolám
Vyhýbání se tématice spojené s porodem
Irritabilita - přecitlivělost
Posttraumatická stresová porucha dle DSM- IV:
4. Iritabilita- přecitlivost a dráždivost vůči tématům
spojeným s prožitou katastrofickou událostí a ztrátou kontroly
-Častý pláč
-Neadekvátní smích
-Odvracení pozornosti
-Ulpívání pozornosti
Porod – medicinalizace
- traumatizující pasivní medicínský zážitek bez kontroly pro
rodiče s možností rozvoje psychického a fyzického traumatu
- jedinci ohrožení kolektivním traumatem separace v
totalitních a posttotalitních porodnických systémech
- jedinci ohrožení komplexním traumatem např. z týrání,
zneužívání
- jedinci ohrožení dissociálními rysy, neadaptabilním
způsobem života atd.
Velmi snadno v prostředí separace opustí své narozené dítě
Výzkumy PTSD po porodu
1,9% žen po porodu PTSD, 30,1% symptomy
SOET, J.E., BRACK, G.A., DILORIO, C.: Prevalence and Predictors of
Women’s Experience of Psychological Trauma During Childbirth. Birth,
2003, 30, c.1, s. 36-46.
Ženy udávaly symptomy PTSD, aniž by porod vnímaly jako traumatický.
Výzkumy PTSD po porodu
BRYANTON, J., GAGNON, A.J., HATEM, M., JOHNSTON, C.: Predictors of early parenting self-efficacy:
results of a prospective cohort study. Nursing Research 2008, 57(4), 252-9.
Závěry:
ženy s negativním porodním zážitkem či dokonce s porodním traumatem
- splňující psychiatrickým vyšetřením po porodu definici posttraumatické
stresové poruchy podle DSM- IV
- jsou v dalším životě významně častěji ohroženy poruchou vztahu k dítěti
či partnerovi
-
mívají sníženou důvěru ve své rodičovské schopnosti
-
dalšímu těhotenství se častěji snaží vyhnout
- pokud otěhotní, je těhotenství častěji provázeno komplikacemi a s větší
pravděpodobností ukončeno císařským řezem
Reakce ženy a muže na separaci dítěte
Reakce novorozeného dítěte na separaci
Motto 1:
„Jsme přesvědčeni o tom, že násilí, které prožije dítě v
děloze nebo u porodu bude sloužit jako tichá aklimatizace
a pasivní příjem násilí, které ovlivní vzory budoucích
vztahů. Tato aklimatizace – v závislosti na frekvenci a
závažnosti násilí – může ovlivnit fyzické a duševní zdraví
jedince na další desetiletí.“
Dr. David Chamberlain - psycholog, konference APPPAH (The Association for Prenatal and
Perinatal Psychology and Health) v Hill Hotel v San Franciscu, 1995.
Motto 2: „Dialog
je počátek naplňování smyslu.“
Dr. Helena Klímová - psycholožka, konference Prix Irene „Trauma Sen Vědomí –
traumatizované skupiny - hojení – identita“ v Praze, 2012
Motto 3: “Deprese vychází z neuspokojení základní potřeby lásky a harmonie ve
vztazích. Jde o žízeň, touhu po tom, čemu se člověku jako dítěti nedostalo v
potřebné míře. Příčiny deprese vidím také v rozkladu vícegeneračních rodin,
rozvodovosti, zaměstnanosti žen, technizaci a zdánlivé racionalitě
společnosti. Deprese je patologická reakce na ztrátu, jejíž zdravou podobou je
vztek a smutek. Separace, odloučení matky od dítěte, vede k probuzení
panického systému - od křiku až k paralýze... dítěte, která je přirozeným
obranným projevem, jako když zvíře na sebe nechce upozornit šelmu; strnutí
mu zachová život. Následkem je ovšem vyčerpání a ztráta serotoninu vedoucí
k depresi a odumírání neuronů. Je třeba podporovat a posilovat kontaktní
vazbu mezi dítětem a matkou. Tzv. vyřvávání dětí vede k vyčerpávající
rezignaci, v konečném důsledku k depresi. Kontakt vede k vzájemnému
přijetí, bazální důvěře a objektní stálosti.“
Dr.Jan Poněšický - psychiatr, psycholog a psychoanalytik – konference Léčba v psychiatrii,
Ostrava 2013
Motto 4: "Když se hádáme, zda dáváme moc do lůžek, anebo do léků, možná by
mělo ministerstvo zdravotnictví jako jeden z preventivních programů, zvážit
vrazit finance do vztahové vazby."
Dr. Peter Minárik, přírodovědec, Zentiva a.s. Bratislava - konference Psychotraumatologia Attachment - Psychoterapia, Trenčín 2012
Jsme podobni makakům svými
potřebami přichýlení?
Traumatizující faktory uváděné ženami s diagnostikovanou PTSD
ztráta kontroly nad porodem – medikace, epidurál a vyvolávání porodních procesů
pitocinem, akutní CS, plánovaný CS, předčasný porod, operativní porod – kleště,
vacuumextrakce
ztráta kontroly nad narozeným dítětem - separace dítěte od matky po jakémkoliv
porodu, úmrtí dítěte, záměna dítěte v instituci na minuty, hodiny, dny, roky
(„Třebíčská kauza“) - iniciační kontakt s cizím dítětem, nevědomé nakojení cizího
dítěte
ztráta kontroly nad nenarozeným dítětem - potrat, umělé ukončení života
prenatálního dítěte, "zákrok" - usmrcení dítěte a vyvolávaný porod pro podezření na
VV
epiziotomie - nástřih pochvy, narušení tělesné a sexuální integrity s dopadem na
sexualitu a trvalé tělesné změny (Dánsko 4,5%, ČR 50%, některé porodnice i 80%)
•Kristellerova exprese – ženy popisují "skákání po břichu, tlačení, naléhání, válení
po jejich břiše zdravotníky", metoda popisovaná v odborné gynekologicko –
porodnické literatuře jako non lege artis, v anamnéze klientek velmi běžný zákrok při
poloze na zádech či polosedě u porodu
Traumatizující
faktory:
*
fyzický kontakt se zdravotníky, čichově vjemy intimních pachů či zápachu cigaret a
parfému zdravotníků, v senzitivním vnímání rodičky u porodu dochází k zjitřenému
vnímání pohlavních znaků zdravotníků „porodní asistentka si sedla přede mne na
židli, viděla jsem její kalhotky, byla tlustá, roztáhla nohy a chtěla, abych se jí držela
kolem krku“, “smrděla cigaretami a těmi prsty mi šahala na prsa a dávala prsty
mému dítěti do pusy“
poranění dítěte u porodu - zlomenina klíční kosti, jizvy na dítěti po CS, hematomy a
fyzická traumata dítěte, následky zranění brachialního plexu
patologické způsoby agresivního a pasivně - agresivního jednání zdravotníků a
manipulace verbální i nonverbální „stály tam dvě opřené o futra, ruce založené na
prsou a dívaly se ne mne, jak nahá klečím s vystrčeným zadkem“
nejasné a jednostranné informace o možných zdravotních rizicích od personálu
absence laktace po traumatických prožitcích
nešetrný a zraňující první kontakt s dítětem tzn. "přiložení", narušení tělesné
integrity střídáním se zdravotnic „na prsu ženy“, destrukce procesu samopřisátí
dítěte k prsu, nově indikace zneužití domperidonu laickými poradkyněmi
ztráta podpory doprovázející osoby (partner, rodinný příslušník, dula) prožívanou
“kolaborací” s výše uváděnými projevy chování zdravotnického personál
Dopady porodních traumat
V kazuistikách klientek s diagnózou PTSD po porodu:
- narušené mateřské a rodičovské kompetence
- snížená citlivost k potřebám dítěte
- brzká separace od dítěte – narušení vztahové vazby
- porod dalšího dítěte- „náhradního“ zajišťujícího rehabilitující prožitek
- volba dalšího porodu mimo zdravotnické zařízeni- ověřeno statistikou
- narušená schopnost udržení laktace
- nerespektování vývojových potřeb dítěte s následnou další separací
- narušené sebevědomí a sebeúcta
- psychosomatizace ( kazusitika „3 porody, 3 interrupce, 3 myomy,
hysterektomie, rozvod“)
- úzkostné a depresivní reakce, disociace
- psychogenní sterilita
- výčitky a neschopnost se jimi řídit, sebeobviňování, obviňování dítěte
- ulpívání na porodní tématice
- příliš pevná vazba
- nereálná očekávání- např. absolvování kurzu pro duly, laktační poradkyně
- neadekvátní záchrana ostatních separovaných žen a dětí
- medicinalizace kojení – zneužívání domperidonu projeho negativní účinek
- dlouhodobé kojení (s vědomím negativního dopadu separace)
- absence kočárku (kazustika „přivázala jsem dítě k sobě“)
- stockholmský syndrom ke zdravotníkům
Průběh psychoterapie porodních traumat
VENTILACE - je za námi?
UCHOPENÍ A IDENTIFIKACE PROBLÉMŮ- děláme právě nyní?
ODČINĚNÍ – podpora rané a následně pevné vazby, podpora empatického a kontaktního
rodičovství zaměřeného na uspokojování potřeb dětí i rodičů?
ODPUŠTĚNÍ - uvolnění se z vlastního kolektivního separačního traumatu? kontrola nad
situací, podpora rodičovských kompetencí a adaptace dětí na rodiče
INTEGRACE – patří traumatizace dětí a rodičů do naší historie, nemusí však do naší
budoucnosti
TRAUMATICKÝ RÚST – podpora kontaktu dětí s rodiči za všech okolností
Jak mohou zajistit eliminaci porodních traumat
„na duši“ orientovaní profesionálové?
- rehabilitací svých porodních zážitků a porodních zážitků svých dětí
- identifikací problémů- zpracování stockholmského syndromu a vymanění se
z vyhýbavé reakce popíráním dopadů separace
- vymezením se vůči institucionalizačnímu násilí jako normě
- orientací na znovuprožití porodních kompetencí - imaginace, realita
- podporou raného kontaktu a podporou pevných citových vazeb v rodinách
- Prevencí – vnímáním těhotných žen jako kompetentních matek
- podporou rodičovských kompetencí svých i těch druhých
- integrací porodních zážitků do vývojové linie s vyhnutím se rozvoji
kolektivního traumatu – nutnost vymezování se vůči patologii separace –
od-puštění není zapomnění, ale stálé a preventivní informování o důsledcích
Léčba osobní děložní historie:
Prožitkový workshop Léčba osobní děložní či materničněj historie
je pro mnoho žen zásadním prožitkem léčby traumat
přenášených generačně. Zprávy od frekventantek jsou pro mou
práci velmi zásadní, ženy, které po zpracování své linie znovu
otěhotněly a porodily kompetentně, jiné našly své ztracené
babičky, odpustily matkám, přivítaly se i rozloučily s dětmi živými
i mrtvými, zemřelými či zabitými, nastolily kompetentnost ve
svých osobních i pracovních vztazích, předávají podporu
reprodukčních vývojových kroků zdravě a používají pro svou
sebeléčbu imaginace, vytvořené na míru ženám díky ženám,
které mnoho let léčí svá traumata v mé psychoteerapeutické
péči.
Zdravotníci jsou schopni podpory zdraví:
Kontakt kůže na kůži podporuje zdraví:
Dosud je potřebné stále podporovat pevné vazby:
Děti potřebují,aby matky cítily vůni dětské
hlavičky pro rozvoj kompetentního chování
matky:
Vizuální kontakt posiluje pevnou vazbu:
Mrtvé dítě patří k matce:
Truchlení je nedílnou součástí odžití
traumatu:
Rozloučit se můžeme s tím, co jsme
měli a cítili:
Rozloučit se potřebuje celá rodina:
Ideálem je zachovaná možnost
reprodukce:
Kompetentní porod, bonding a pevná
vazba léčí předchozí traumata:
Zdravotníci pečují o novou rodinu s
podporou generační reciprocity:
Kontakt matky a dětí má vždy přednost:
Vhodné je začít u sebe a podporovat pevné
vazby jako normu:
Mateřství má obrovské možnosti:
Prevencí traumatu je vždy péče o rodinu
jako jednotku a to za všech okolností:
Děkuji za pozornost.