Refrakterní epilepsie - 1. Česká neurologická akademie

Refrakterní epilepsie – spektrum
pacientů a možnosti dalšího postupu
Milan Brázdil
Centrum pro epilepsie Brno
1. neurologická klinika LF MU a FN U sv. Anny v Brně
CEITEC MU
Česká neurologická akademie Praha 2015
www.epilepsiebrno.cz
Definice farmakorezistentní epilepsie
(ILAE 2009)
Prim. cílem definice je zlepšit péči o pacienty s epilepsií
Cílová skupina – praktiční lékaři, neurologové a epileptologové
Selhání dvou adekvátně podávaných, tolerovaných a řádně užívaných antiepileptik
(v monoterapii či kombinované terapii) s
přetrváváním záchvatů
Úspěch = minimální délka remise 1 rok nebo trojnásobek původního mezizáchvatového období.
www.epilepsiebrno.cz
Farmakorezistentní versus
pseudofarmakorezistentní epilepsie
(záchvaty nejsou správně léčeny)
 Chybná diagnóza
(cca 45%)
 Chybná volba AED
 Nedostatečná dávka AED (event.
(cca 50-70%)
neadekvátní dávkovací schéma)
 Noncompliance (nonadherence)
(cca 20-30%)
 Nerespektování režimových opatření
Viteva and Zahariev, 2009; Bajaček et al. 2010.
www.epilepsiebrno.cz
Predikce farmakorezistence?
?
?
?
?
?
www.epilepsiebrno.cz
?
?
Predikce farmakorezistence?
• Typ epileptického syndromu
78%
49%
13%
Adapt. z Sillanpää et al, 1999
www.epilepsiebrno.cz
Predikce farmakorezistence?
• Etiologie epilepsie (Semah et al, 1998)
100
% of seizure-free patients
N=2200
difficult to control
easy to control
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Post-stroke
Vascular
malf.
Tumor
Normal MR
Head trauma
www.epilepsiebrno.cz
Cortical
dysgenesis
Isolated HS
Dual
pathology
Farmakorezistentní epilepsie
Nasazena léčba, záchvaty přetrvávají
1. Potvrzena dg. EPILEPSIE
2. Vyloučena PSEUDOFARMAKOREZISTENCE
3. Zvážení chirurgické terapie epilepsie
Kandidát operační léčby
11/15 sz-free
0/23.
Wiebe S et al. A randomized trial of surgical versus medical therapy of temporal lobe epilepsy. NEJM 2001;345:311-318.
Engel J et al. Early surgical therapy for
drug-resistant temporal lobe epilepsy: a
randomized trial. JAMA 2012;307):922-30.
www.epilepsiebrno.cz
TLE (MTS)
(2 a 5 let od operace)
90%
80%
78% 77%
procenta
70%
60%
2 roky (N=92)
50%
40%
5 let (N=63)
30%
20%
8,5% 8%
10%
7%
8,5% 8%
ENGEL III
ENGEL IV
5%
0%
ENGEL I
ENGEL II
2 roky ENGEL IA – 57%; 5 let ENGEL IA – 59%
5 let zcela bez záchvatů (jakýchkoliv) [vždy IA] – 45%
www.epilepsiebrno.cz
BRNO 2011
Zákroky kurativní a paliativní
Kurativní epileptochirurgické zákroky
 Standardizované resekce (AMTR, AHE)
 „Tailored“ lezionektomie
 Kortikální resekce (kortektomie, topektomie)
 Multilobární resekce
 Hemisferektomie/hemisferotomie
 SAHE (stereotaktická radiofrekvenční ablace)
www.epilepsiebrno.cz
AMTR
AHE
Discordant data and nonlesional epilepsies
Step 3: Advanced noninvasive tests
• Interictal PET
• Ictal SPECT, SISCOM
To form a working hypothesis
regarding a location of the EZ
• MRS
and to determine the strategy
• MEG
for placement of depth
• VBM (voxel-based morphometry)
or subdural electrodes for
chronic intracranial EEG.
• Postictal DWI
• fMRI
WELL-FRAMED HYPOTHESIS
Step 4: Intracranial video-EEG
www.epilepsiebrno.cz
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Kortikální resekce
Nonlesional extratemporal epilepsy
SISCOM
Video
R
L
Discordant data and nonlesional epilepsies
Step 3: Advanced noninvasive tests
• Interictal PET
• Ictal SPECT, SISCOM
To form a working hypothesis
regarding a location of the EZ
• MRS
and to determine the strategy
• MEG
for placement of depth
• VBM (voxel-based morphometry)
or subdural electrodes for
chronic intracranial EEG.
• Postictal DWI
• fMRI
NO RELEVANT HYPOTHESIS
Widespread and bilateral
epileptogenic areas + IGE
STOP
STOP
www.epilepsiebrno.cz
Pailativní epileptochirurgické zákroky
 Mnohočetné subpiální transsekce
 Kalosotomie
 VNS
 DBS
www.epilepsiebrno.cz
VNS
•
•
•
•
•
•
•
Zavedena do klinické praxe v
druhé polovině 90. let jako
metoda léčby inoperabilních
farmakorezistentních
epileptických pacientů
Paliativní léčebný postup –
cílem je dosáhnout významné
kontroly onemocnění a zvýšit
kvalitu života nemocného
1. implantace u člověka 1988
1. implantace v ČR 1997
V ČR se v této indikaci
pravidelně používá od roku
1999
III/2015 – impl. 476 pac. v ČR
Centrum pro epilepsie Brno –
223 pac.
Shuchman M. N Engl J Med 2007; 356 (16): 1604-07.
www.epilepsiebrno.cz
procento
Výsledky VNS v Centru pro epilepsie Brno
(1999-2005)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
68,9
60,7
53,4
45,7
nonresponder
39,3
31,1
responder
17,2
14,3
5,7
1 rok (N=70)
2 roky (N=56)
5 let (N=29)
www.epilepsiebrno.cz
více než 90% redukce
www.epilepsiebrno.cz
Bezpečnost a snášenlivost VNS
Most common VNS Therapy side effects
30%
25%
% patients
20%
(n=440)
29%
Po implantaci
až 66%
1 year
2 years
3 years
19%
15%
12%
10%
45%
7%
6%
5%
4%
2%
0%
8%
3% 3%
2%
0%
Hoarseness
Morris GL, et al. Neurology 1999;53:1731-5.
Cough
Paraesthesia
Shortness of
breath
Cave sleep apnea!
www.epilepsiebrno.cz
Headache, neck pain, dysphagia, pharyngitis
VNS
• VNS je v současnosti standardní součástí léčby pacientů s
refrakterní epilepsií, u nichž resekční operační zákrok selhal
anebo jej není možné provést
• Významné zlepšení epileptického onemocnění pozorujeme u
cca poloviny pacientů léčených touto metodou.
• U většiny léčených pacientů pozorujeme zvýšení kvality života v
mezizáchvatovém období.
• Jde o metodu bezpečnou a pacienty poměrně dobře snášenou,
bez závažnějších nežádoucích účinků.
• VNS indikovat racionálně na základě důkladné předoperační
diagnostiky
„ULTIMUM REFUGIUM“
www.epilepsiebrno.cz
DBS
DBS
DBS
2003
www.epilepsiebrno.cz
Deep Brain Stimulation
Need for Therapy
Treatment options for those who are
medically refractory are limited and may
include surgical procedures, such as
resection, ablation, or vagal nerve
stimulation.
Implantable components
Leads
Extensions
Stimulation Target
The anterior nucleus of the thalamus
(ANT) is a reasonable stimulation site
based on involvement in a seizure-related
brain circuit.1
Neurostimulator
Intent as a DBS Therapy
Bilateral anterior nucleus of the thalamus
(ANT) stimulation is intended to be an
adjunctive therapy for reducing the
frequency of seizures in adults diagnosed
with epilepsy characterized by partialonset seizures, with or without secondary
generalization, that are refractory to
antiepileptic medications.
Programmers
1
Krauss GL, Koubeissi MZ. Cerebellar and thalamic stimulation
treatment for epilepsy. Acta Neurochir Suppl 2007;97(Pt 2):347-56.
Clinician
24
Patient
et al.
SANTE
www.epilepsiebrno.cz
www.epilepsiebrno.cz
Salanova et al, Neurology 2015
www.epilepsiebrno.cz
Ketogenní dieta
• Dieta s vysokým obsahem tuků, přiměřeným množstvím
bílkovin a nízkým obsahem sacharidů
• Poprvé zavedena do léčby epilepsie u dětí ve 20. letech
20. století…
Dobrá účinnost u cca 50% pac.
• Přesný mechanismus působení prozatím nebyl zcela
objasněn
• Poměr tuky/bílkoviny+sacharidy: 4/1, 3/1, 2/1
• V případě jejího efektu je přibližně po 2-3 letech od
zahájení pacient převeden zpět na normální stravu
www.epilepsiebrno.cz
Klein P, Tyrlíková I, Mathews GC. Dietary treatment in
adults with refractory epilepsy: A review. Neurology 2014
• Across all studies, 32% of KD-treated and 29% of MADtreated patients achieved ≥50% seizure reduction, including
9% and 5%, respectively, of patients with >90% seizure frequency reduction
• The effect persists long term, but, unlike in children, may
not outlast treatment…
• The 3:1 and 4:1 ratio KD variants and MAD are similarly
effective
• The anticonvulsant effect occurs quickly with both diets,
within days to weeks
• Long-term adherence is low for both diets!
www.epilepsiebrno.cz
Komplexní péče o pacienty s
farmakorezistentní epilepsií
Inoperabilní pacienti s farmakorezistentní epilepsií
Pacienti s FE a nedostatečným efektem léčby operační
Pacienti s FE odmítající léčbu operační
Pacienti se subkompenzovanou epilepsií
•
Optimalizace farmakoterapie (hledání rovnováhy mezi
•
Terapie komorbidit
•
Psychosociální podpora
kontrolou záchvatů, NÚ a QOL)
Minimalizace sociálních handicapů, pomoc všem poskytovatelům péče,
včetně rodin nemocných jedinců, spoluzodpovědnost pacienta za průběh
onemocnění, …
www.epilepsiebrno.cz
Farmakologická léčba FE
Contradictio in adjecto?
•
Detailní přehled předchozí farmakoterapie
(včetně dávek, kombinací, účinnosti, NÚ, compliance a důvodů k
vysazení léku)
KALENDÁŘ ZÁCHVATŮ
•
Kritické zhodnocení stávající AE léčby
„Který lék považujete za nejúčinnější a který neúčinný?“
(identifikovat „zbytková“ AE)
Snaha o kombinaci 2, maxim. 3 AED
•
Zajistit dobrou spolupráci pacienta, jeho rodiny a
praktického lékaře.
www.epilepsiebrno.cz
www.epilepsiebrno.cz