sonotrombolýza

3. Neurosonologický interaktivní seminář, Chomutov, 6.3.2013
SONOTROMBOLÝZA
Sonotrombolýza
ž 
Nejčastější příčinou ischemické CMP je akutní
uzávěr intrakraniální nebo krční tepny (trombus x
embolus) – cca v 70% v prvých 6 hodinách od
vzniku příznaků
ž 
Lokalizace uzávěru, čas do dosažení rekanalizace
a charakter + míra zapojení kolaterálního řečiště
zodpovídají za tíži neurologického deficitu
Sonotrombolýza
ž 
Časná rekanalizace uzavřené tepny
- nejvýznamnější faktor, který dokáže zvrátit
nepříznivou prognózu
- časná rekanalizace = významné snížení časné
mortality a 13x vyšší šance na dosažení
nezávislosti (mRS < 2) za 3m. po vzniku
ischemické CMP
ž 
Bez rekanalizace uzavřené tepny
- 55% mortalita
- 97% mortalita+morbidita
R. Mikulik, M. Ribo, MD. Hill, JC. Grotta, M. Malkoff, C. Molina, M. Rubiera, R. Delgado-Mederos, AV. Alexandrov, for the
CLOTBUST Investigators. The Ability of Serial NIH Stroke Scale scores to Identify Complete Recanalization in Acute Ischemic
Stroke. Circulation, 2007
Sonotrombolýza
ž 
ž 
ž 
ž 
ž 
ž 
Intravenózní trombolýza = základní rekanalizační
strategie u pacientů s mozkovým infarktem do
4,5 hodiny od vzniku příznaků
Jednoduchá a bezpečná metoda
IVT = o 13% vyšší šance na plné vyléčení oproti
léčbě placebem
Kompletní rekanalizace dosaženo pouze u 18-21%
pacientů do 2 hodin od vzniku příznaků (až 32% u
M1 ACM, až 31% M2 ACM ---------- 46,2%)
IVT = cca 55% soběstačných pacientů do 3m.
20-40% závažná morbidita (střední až těžký
handicap, 20% mortalita
Rha JH, Saver JL, Stroke 2007
Perspektivy léčby iktu – proč ?
Rekanalizace a reokluze po i.v. trombolýze (rt-PA)
50
40
30
20
10
0
no recan
part recan comp recan
reoccl
Alexandrov AV, Grotta JC. Arterial reocclusion in stroke patients treated
with intravenous tissue plasminogen activator. Neurology 2002
METODY ZVYŠUJÍCÍ SCHOPNOST
REKANALIZACE JSOU VYSOCE
ŽÁDOUCÍ
Sonotrombolýza
ž 
UZ o vysoké energii – kavitační mechanismus : v
tekutině vystavené UZ vlnám dojde k tvorbě
mikrobublin, které vibrují a absorbují energii UZ
vlnění a mohou vyvolávat „exploze“ – vede k
mechanickému působení na povrchu trombu a
jeho destrukci
ž 
UZ o nízké energii (vysoká frekvence/nízká
intenzita) - nevede k mechanické destrukci
trombu, ale ke zvýšenému odbourávání fibrinu,
aktivace fibrinolytického systému, potenciace
účinnosti tPA (UZ zlepšuje průnik trombolytika do
trombu, změna mikrostruktury trombu a zlepšenou vazbou
trombolytika na trombus)
Sonotrombolýza
ž 
A. Alexandrov (2000)
- facilitace IVT během TCD monitorace
- ACM
- prům. vstupní NIHSS 18,6
- pokles NIHSS/první 24 hod. o více než 3b. dosaženo
u 20% pacientů
ž 
CLOTBUST (2004), 126 pacientů
- externí aplikace UZ (TCD)
- rekanalizace 49% UZ+IVT vs. 30% IVT (p = 0,03)
- mRS 0-1 42% UZ+IVT vs. 29% IVT
ž 
Eggers (2002,2003), Cintas et al. (2002), Školoudík et
al. (2004,2008), Šaňák et al. (2010)
Sonotrombolýza
ž 
CLOTBUST-HF (2004): okluze ACM, median NIHSS 15
- externí aplikace UZ (TCD) – přístroj
- insonace 2 hod., bez rozvoje ICH
- plná rekanalizace 40%, parciální rekanalizace 10%
Limitace : malý soubor pacientů, nižší statistická síla
Nová studie : Cerevast, plánováno 800 pacientů,
jedním z center Neurologické oddělení, Nemocnice
Chomutov- KZ a.s.
Sonotrombolýza
ž 
Využití mikrobublin (stabilnější a menší)
ž 
DEFINITY (2007):
- mikrobulbiny MRX402
- kompletní rekanalizace 42% UZ+IVT+MB vs. 38%
UZ+IVT vs. 13% IVT (p = 0,003)
TUCSON (2009)
- mikrobubliny MRX802
- rekanalizace 67% vs. 33% kontrolní skupina
- mRS 0-1 42% vs. 17% kontrolní skupina
ž 
ž 
Perren et al. (2008), Dinia et al. (2009)
Sonotrombolýza - praxe
ž 
ž 
ž 
ž 
ž 
ž 
Externí aplikace : TCD, TCCS
UZ o vysoké frekvenci/nízké intenzitě
Sonda 2 MHz, cílena na reziduální tok v
okludované tepně
Insonace 60 min.
Bezpečná a účinná metoda
Limitace : nedostatek
neurosonografistů
24/7/365
Děkuji za pozornost