Přihláška do CSCPC - Česká odborná společnost pro cervikální
Transkript
Přihláška do CSCPC - Česká odborná společnost pro cervikální
Česká společnost pro cervikální patologii a kolposkopii Czech Society for Cervical Pathology and Colposcopy Sekce kolposkopie a cervikální patologie ČGPS ČLS JEP PŘIHLÁŠKA Přihlašuji se do České společnosti pro cervikální patologii a kolposkopii, sekce kolposkopie a cervikální patologie ČGPS ČLS JEP, člena International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. Jméno:........................... Příjmení:.......................................Titul:..................... Rodné číslo: ...................................................................................................... Adresa bydliště: ................................................................................................ Pracoviště: ........................................................................................................ Funkční zařazení: ............................................................................................. Adresa pracoviště: ............................................................................................ Tel./ Fax.: ......................................................................................................... E – mail: ........................................................................................................... Člen ČGPS od roku*: ......................................................................................... *pokud nejste členem ČGPS můžete pro přihlášení využít elektronickou přihlášku do ČGPS, kde je možné přihlásit se zároveň do ČGPS i do jednotlivých sekcí - http://www.cgps.cz/cgps/prihlaska.php Zavazuji se zaplatit členský příspěvek 350 Kč ročně (obsahuje i členský příspěvek I.F.C.P.C., který činí USD 5,- a EFC – eur 3 na člena a rok). Způsob úhrady bude sdělen dodatečně. Datum: ................................ Podpis: ...................................... Přihlášku odešlete na adresu: MUDr. Tomáš Malík GYNEKO spol. s r.o. Smetanova 954 755 01 VSETÍN 1/1