sborník abstrakt - 42. Česko-slovenský chirurgický kongres

Komentáře

Transkript

sborník abstrakt - 42. Česko-slovenský chirurgický kongres
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ
CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha
14.–16. září 2016
SBORNÍK
ABSTRAKT
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
Obsah
Pořadatelé
3
Lékařská sekce – přednášky
4
Záštita
3
Lékařská sekce – e-postery
50
Výbory kongresu
3
Sesterská sekce – přednášky
74
Děkujeme partnerům kongresu
Hlavní partner
Partneři
2
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
Pořadatelé
Výbory kongresu
Kongres pořádá
Prezident kongresu:
Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.
Viceprezident kongresu:
Prof. MUDr. Jozef Radoňák, CSc.
Čestný prezident kongresu:
Prof. MUDr. Miloš Hájek, DrSc.
Česká chirurgická společnost ČLS JEP
Programový výbor:
Prof. MUDr. Emil Bakoš, Ph.D.
Doc. MUDr. Jozef Belák, CSc.
Prof. MUDr. Juraj Bober, CSc.
Prof. MUDr. Miroslav Danaj, Ph.D.
Doc. MUDr. Jan Dostalík, CSc.
Prof. MUDr. Alexander Ferko, CSc.
MUDr. Jiří Gatěk, Ph.D.
Prof. MUDr. Svetozár Haruštiak, CSc.
Prof. MUDr. Peter Kothaj, CSc.
Mgr. Lucie Kubátová
Prof. MUDr. Ľudovít Laca, CSc.
Doc. MUDr. Ľubomír Marko, Ph.D.
MUDr. Miroslav Mýtnik, Ph.D.
Prof. MUDr. Juraj Olejník, Ph.D.
Mgr. Iva Otradovcová
Prof. MUDr. Juraj Pechan, CSc.
Doc. MUDr. Daniel Pinďák, Ph.D.
Doc. MUDr. Augustín Prochotský, CSc.
Prof. MUDr. Čestmír Neoral, CSc.
MUDr. Vladimír Ninger, Ph.D.
Prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc.
Doc. MUDr. Jaromír Šimša, Ph.D.
MUDr. Tomáš Verner
MUDr. Michael Vraný
Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.
Slovenská chirurgická společnost
Sekce chirurgických oborů České asociace sester
s podporou
Chirurgické kliniky 2. LF UK a ÚVN
a s garancí
České onkologické společnosti ČLS JEP
České gastroenterologické společnosti ČLS JEP
České společnosti pro úrazovou chirurgii ČLS JEP
České asociace sester
Vědecký výbor:
Prof. MUDr. Ivan Čapov, CSc.
Prof. MUDr. Martin Fried, CSc.
Prof. MUDr. Jiří Hoch, CSc.
Prof. MUDr. Michal Holub, Ph.D.
Prof. MUDr. Zdeněk Kala, CSc.
Prof. MUDr. Mojmír Kasalický, CSc.
Prof. MUDr. Zdeněk Krška, DrSc.
Prof. MUDr. Robert Lischke, Ph.D.
Doc. MUDr. Dušan Mištuna, CSc., mim. prof.
Doc. MUDr. Martin Oliverius, CSc.
Doc. Leopold Pleva, CSc.
Prof. MUDr. Jan Schützner, CSc.
MUDr. Zuzana Šerclová
Prof. MUDr. Vladislav Třeška, DrSc.
Doc. MUDr. František Vyhnánek, CSc.
Prof. MUDr. Miloslav Duda, DrSc.
Záštita
Kongres je pořádán pod záštitou
Milana Štěcha,
předsedy Senátu Parlamentu České republiky
a prof. MUDr. Tomáše Zimy, DrSc., MBA,
rektora Univerzity Karlovy
Technický sekretariát kongresu:
GUARANT International spol. s r.o.
Na Pankráci 17, 140 21 Praha 4
Tel.: +420 284 001 444 Fax: +420 284 001 448
E-mail: [email protected]
Web: www.guarant.cz
3
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
Lékařská sekce – přednášky
US002: SÚČASNÁ SITUÁCIA BARIATRIE
NA SLOVENSKU
US003: ADJUSTABILNÍ BANDÁŽ ŽALUDKU
M. Hrubý
Chirurgické oddělení Krajská nemocnice Liberec a.s., pracoviště
Panochova nemocnice Turnov, ČR
I. Keher , P. Holéczy , A. Dobrovodský , E. Figurová
Chirurgická klinika FN Trnava, SR, 2Chirurgické oddelenie, Vítkovická
nemocnice Ostrava, ČR,3Interná klinika FN Trnava, SR
1
2
1
3
1
Cíl: Presentace mediálně nejznámější bariatrické operace v české republice, principy operace, výsledky, komplikace
História chirurgickej liečby obezity je spojená na Slovensku s Jaroslavom Rozholdom, ktorý v sedemdesiatych rokoch robil jejuno-ileálne bypassy v rámci štátnej vedecko-výskumnej úlohy.
Metoda: rešerše literatury, vlastní zkušenost z let 2003–2016
Výsledky: V tomto roce je to právě 30 let od uvedení bandáže silikonovým kroužkem (Kuzmak 1986). Po adaptaci této metody
pro laparoskopickou techniku dosáhla tato operace výrazné obliby na počátku tohoto milenia, a těsně se přiblížila dominantní bariatrické metodě – gastrickému bypassu. Chirurgy zaujala
jednoduchost operace, malá invazivita a z toho plynoucí malá
frekvence časných komplikací (v prvních 30 dnech po operaci). Rovněž povzbudivé byly iniciální krátkodobé výsledky
(1–2 roky). Dlouhodobější výsledky však přinesly určité rozčarování – byly horší ve srovnání zejména s gastrickým bypassem, ale
zejména se s časem od operace zvyšovala frekvence pozdních
komplikací: intolerance bandáže, migrace bandáže, slippage
bandáže. V některých sestavách potom procento reoperací pro
tyto komplikace dosáhlo až 60%. U pacientů s dobrou tolerancí
bandáže potom dlouhodobý úbytek nadváhy kolísá pod 50%. To
vše vede k výraznému ústupu od této operace v posledních letech, někteří autoři dokonce nedoporučují další užití této techniky.
Výsledky publikoval v Bratislavských lekárskych listoch. Pre
výrazné zhoršenie kvality života a vážne metabolické dôsledky
bola táto úloha koncom 70 rokov ukončená.
S chirurgickou liečbou obezity začal potom v roku 1997
MUDr. Holéczy, ktorý urobil prvú adjustabilnú bandáž žalúdka.
Holéczy v roku 2009 urobil aj prvú sleeve gastrektómiu, v 2010
v Trnave prvý gastrický bypass, v 2011 gastroplikáciu, v 2013
BPD a 2014 SADi-S.
Až do roku 2009 si všetky výkony hradili pacienti.
V roku 2009 jedna zo zdravotných poisťovní vytvorila päť centier, kde vznikli aj multidisciplinárne tímy. Uhrádzané boli len
gastrické bandáže. Celkom bolo do roku 2010, uhradených 59
bandáži v sume 190 201 Eur. V 2010 roku poisťovňa označila
obezitu za estetický problém. Toto rozhodnutie bolo prakticky
likvidáciou bariatrickej chirurgie na Slovensku. Z pracovísk,
ktoré sa venovali chirurgickej liečbe obezity zostali dnes pracoviská v Banskej Bystrici, Žiline, Bratislave a Trnave.
Od roku 2011 až do februára 2016 sa na týchto pracoviskách vykonávali zrejme výkony len za priamu úhradu od pacientov.
Od februára 2016 sa podarilo začať pilotný projekt metabolicko-bariatrickej chirurgie vo FN Trnava, kde je tzv. balíčková úhrada
za operovaného pacienta v sume 3790 Eur od VZP + 500 Eur ako
doplatok od pacienta za výber operatéra a izbu. Tento projekt
bude po roku vyhodnotený. Poisťovňu hlavne zaujíma vplyv výkonu na komorbidity s následným ekonomickým dopadom pri
ich zlepšení resp. remisii ochorenia.
V júni 2016 bola pri obezitologickej sekcii diabetologickej spoločnosti vytvorená pracovná skupina, ktorej úlohou je pripraviť
podmienky, vypracovať štandardy a vstúpiť do jednania s MZ
SR a poisťovňami ohľadom zriadenia minimálne 3-4 pracovísk
v SR, ktoré by sa komplexne venovali liečbe obezity.
Veríme, že s podporou odborných spoločnosti sa stav metabolicko-bariatrickej chirurgie zlepší a táto liečba bude dostupná aj
naším pacientom.
4
Obsah
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
US004: VERTIKÁLNÍ GASTRICKÁ PLIKACE
/LAPAROSKOPICKÁ PLIKACE ŽALUDKU
(LGCP)
US005: OBLÍBENÁ SLEEVE RESEKCE
P. Holéczy1,2
1
Chirurgické oddělení, Vítkovická nemocnice a.s., Ostrava- Vítkovice, ČR;
2
Katedra chirurgických oborů LF OSU, Ostrava, ČR
K. Doležalová1,2
OB klinika – Centrum pro léčbu obezity a metabolických onemocnění,
Praha; 21. LF UK, Praha, ČR
1
Sleeve resekce je bariatrická /metabolická operace, která byla
původně součástí komplexního výkonu – bliopankreatické diverze s duodenálním switchem. Koncem 90. let minulého století
a začátkem nového milénia se postaral o její propagaci jako samostatného výkonu Michael Gagner. Tato operace se stala postupně velmi populární. V r. 2015 bylo celosvětově provedeno
48 % gastrických bypassů, 42% sleeve resekcí a zbytek tvořili gastrické bandáže a jiné operace.
Úvod: Vertikální gastrická plikace, (laparoskopická plikace žaludku – LGCP) je bariatricko-metabolická operace, kdy se velká kurvatura zanořuje do prostoru žaludku, což vede k zúžení
žaludečního lumen obdobně jako při tubulizaci žaludku. Výkon
nevyžaduje resekci žaludku či jiné části zažívacího traktu.
V roce 2009 provedli Fried a Doležalová LGCP jako první v ČR.
V OB klinice v Praze podstoupilo LGCP dosud více než 2000 nemocných. Pětileté výsledky léčby LGCP hodnotíme na jednom
ze světově nejrozsáhlejších souborů 244 pacientů.
První sleeve resekci v České republice provedl Kasalický v r.
2006. Postupně se přidávala další pracoviště a v r. 2015 byla nejčastěji prováděnou operací v ČR.
Metodika: Sledujeme změny Body mass indexu (BMI, kg/m2),
Excess BMI (%EBMIL), redukci nadhmotnosti, a změny celkové
hmotnosti u skupiny 244 pacientů operovaných v letech 20102011. Pro zhodnocení byla použita metoda ANOVA a dvoustupňová shluková statistická analýza.
Principem operace je vytvoření tubulizovaného žaludku vertikální resekcí podél malé kurvatury. Ponechaná část žaludku má
objem řádově 100 ml. To znamená, že zbývá cca 10-20 % původního objemu žaludku. Technika operace se postupně vyvíjela,
postupně se zmenšoval reziduální objem žaludku a zlepšovali
se i výsledky operací ve vztahu k redukci hmotnosti.
Výsledky: Byly k dispozici pětileté údaje u 86.9% pacientů
(212/244). Předoperační průměrný věk 45,8±10,9 let, průměrné
BMI, 41,4±5,5. Žen bylo 81.7%, 58 pacientů (27.2%) bylo diabetiků 2. typu. Průměrná doba operace 69,0±11 minut; průměrná
délka hospitalizace 38,0±8,5 hodin. Signifikantní snížení BMI
nastalo v prvních 2 letech po operaci, následovala fáze plateau
3. a 4. pooperační rok, a mírný, signifikantní nárůst BMI v 5. pooperačním roce (p<0.001). %EBMIL v 1, 2, 3, 4, a 5 letech po operaci činily: 50,7±9,1; 61,5±8,1; 60,1±7,0; 58,5±7,0; a 56,8±6,3. Podle
modifikované Reinholdovy klasifikace je 79.2% (168/212) pacientů po LGCP léčebně úspěšných; 20.8% (44/212) z nich dosáhlo
suboptimálního hmotnostního úbytku. Redukce váhy u operovaných diabetiků se signifikantně nelišily od hodnot u skupiny
operovaných nediabetiků. Zlepšení diabetu 2. typu bylo signifikantní u 65% i po pěti letech od operace. Závažné komplikace
LGCP se vyskytly u 9 pacientů (3,7%), z nichž 6 (2,5%) vyžadovalo
urgentní reoperaci. Za celé sledované období jsme nezaznamenali žádnou mortalitu.
Prokázalo se, že původně restrikční operace přináší se sebou
i významné metabolické změny, které jsou předmětem četných
studií.
Kromě významných pozitivních vlastností sleeve resekce – relativní jednoduchost operace, výborná redukce v prvních letech po operaci, poměrně malé procento závažných časných
i pozdních komplikací má i svoje stinné stránky. K nim patří
problematické hojení dehiscencí v resekční linii, významné procento pacientů s kyselým refluxem, v neposlední řadě vysoké
procento pacientů vyžadujících reoperaci s odstupem více než
5 let a poměrně vysoké procento pacientů s nárůstem hmotnosti
v horizontu 10 let. To do značné mírní dosavadní optimizmus
ve vztahu k této operaci.
Na definitivní hodnocení jejího významu v historii bariatrické/
metabolické chirurgie bude potřeba více kvalitních studií s hodnocením 10 a víceletých výsledků.
Závěr: V pětiletém sledování lze LGCP hodnotit jako bezpečnou
a účinnou bariatricko-metabolickou operaci s 56,8% redukcí
nadhmotnosti. LGCP je spojena s nízkým rizikem komplikací,
dlouhodobě nepřesahujícím 2,5% reoperací.
5
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
US006: ROUX-Y GASTRICKÉ BYPASY
US007: SADI-S JAKO DRUHÝ KROK
PO SLEEVE GASTRECTOMY
M. Čierny
Chirurgické odd., Nemocnice Břeclav, ČR
M. Kasalický1,2, E. Koblihová1
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha, ČR; 2Fakulta
zdravotníctva a sociálnej práce, Trnavská Univerzita, Trnava, SR
1
Cíl: Definovat postavení RYGB (Roux Y gastrický bypas) v metabolické a bariatrické chirurgii v době, kdy je z pozice nejčastější
operace vytláčen jednodušší tubulizací žaludku, která přináší
srovnatelné krátkodobé účinky.
Úvod: Cílem bariatrie je snížení tukových zásob, především
viscerálního tuku. Dále pak zlepšení syndromu insulinové rezistence, sanace cukrovky 2. typu (T2DM) především u těžce obézních pacientů, kde komplexní konzervativní léčba nestačí nebo
selhává. Principem Sleeve Gastrectomy (SG) je odstranění přibližně 80 % velkého zakřivení žaludku s ponecháním části antra.
SG dle mnoha studií má velmi dobrý efekt na redukci hmotnosti,
zlepšení metabolického syndromu včetně T2DM a celkového
klinického stavu nemocných s velmi nízkým počtem pozdních
komplikací či metabolických karencí. Asi u třetiny obézních diabetiků po SG nedochází k uspokojivému zlepšení T2DM. V tom
případě je možno doporučit reoperaci: re-sleeve gastrectomy,
gastrický bypass nebo nově prováděnou operaci typu SADI-S
(Single Anastomosis Duodeno-Ileal bypass with Sleeve gastrectomy). SADI-S je metoda používaná od roku 2007. Principem operace je
vytvoření žaludečního sleevu, přerušení duodena 5 cm za pylorem a obnovení kontinuity trávicího traktu pomocí end-to-side
duodenoileální anastomózy, která je konstruována ve vzdálenosti 200 cm od céka. Může se provádět v jedné, nebo lépe
ve dvou dobách.
Metoda: Literární přehled, elektronická anketa z bariatricky
profilovaných pracovištích ČR a retrospektivní analýza vlastního souboru.
Výsledky: Éru úspěšné bariatrie zahájil RYGB (Griffen, 1977),
modifikace gastrického bypasu, který letos slaví 50 let (Mason,
1966). Jako „zlatý standard“ přispěl RYGB k akceptování
operace v léčbě obezity i interních přidružených onemocnění,
ke konsensuální multioborové formulaci indikačních kritérií
(NIH, 1991), ještě před použitím laparoskopie (Withgrove,
1993). Unikátní metabolický potenciál RYGB pozvedl bariatrii
od léčby obezity směrem k metabolické chirurgii, s možností
kompletní remise cukrovky 2. typu (Pories, 1995).
Operační technika podstoupila vývoj v šití anastomóz i v délce
a uložení jednotlivých ramen složité střevní konstrukce „Y“.
Standardem je „proximální“ RYGB, při kterém součet délek vyřazené biliopankreatické a exkludované alimentární kličky dosahuje celkem 130-200 cm. „Extendované“ bypasy žaludku mají
delší vyřazenou a/nebo alimentární kličku a extrémně malabsorpční je „distální“ RYGB s délkou společného ramena jenom
50-150 cm ilea. Výsledkem je konsensuální poznatek, že nevýhody malabsorpce u distálního bypasu převažují nad přínosem,
a že metabolickou účinnost lze dosáhnout spíše prodloužením
biliopankreatického, než alimentárního ramena.
Na rozdíl od světa, v bariatrii ČR historicky dominují jednodušší „restriktivní“ výkony nad RYGB (Kasalický, 2011). Vázne
konstituce center metabolické chirurgie, která by svou erudicí
a koncentrací složitých výkonů zajišťovala bezpečnost RYGB
(Národní Diabetologický Program 2012-2022). Potenciál metabolické chirurgie u nás zatím nebyl plně identifikován odbornými společnostmi ani plátcem či organizátorem zdravotní péče.
Metoda: SADI-S se v Česku provádí od roku 2012. Na Chirurgické klinice 2. LF UK a ÚVN Praha bylo od ledna 2012 provedeno celkem 23 těchto operací buď v jedné, nebo ve dvou dobách.
Materiál a výsledky: V souboru bylo 13 žen a 10 mužů s T2DM.
9 nemocných mělo terapii PAD + Insulin, 12 mělo PAD a jeden
pouze dietu. U 13 nemocných, kteří byli jen na PAD terapii,
nebo dietě, došlo ke kompletní remisi. U ostatních došlo k velmi
výraznému zlepšení T2DM. U všech došlo též k redukci hmotnosti.
Závěr: SG je B/M restrikčně-hormonální metoda, po které dochází ke snížení objemu přijímané stravy a k změnám v hladinách inkretinů, především ghrelinu. V případě, že po SG
nedojde k uspokojivému zlepšení T2DM, lze u nemocného provést malabsorpční bypassovou operaci typu SADI-S.
Závěr: Klesající podíl náročného RYGB v bariatrické a metabolické chirurgii nijak nesnižuje význam bypasů. RYGB excelentně a bezkonkurenčně řeší případnou refluxní nemoc jícnu
u obézních, která je často i důsledkem jednodušších zákroků
na žaludku, včetně dnes preferované tubulizace žaludku. RYGB
by proto neměl chybět v sortimentu výkonů žádného bariatrického centra.
Studie byla podpořena IP MO1012
6
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
US009: KARCINOM JÍCNU V ČESKÉ
REPUBLICE
US010: MULTIDISCIPLINÁRNÍ PŘÍSTUP
K LÉČBĚ KARCINOMU JÍCNU
M. Duda1,2, L. Dušek3, L. Adamčík2,T. JínekT2, M. Škrovina2
II. chirurgická klinika FN a LF UP Olomouc, ČR; 2Chirurgické oddělení
nemocnice a Komplexního onkologického centra Nový Jičín, ČR; 3Institut
biostatiky a analýz Masarykova universita Brno, ČR
A. Pazdro1, T. Haruštiak1, M. Zemanová2, J. Martínek3 ,
H. Mrázková1, M. Šnajdauf 1, P. Pafko1, R. Lischke1
1
3. chirurgická klinika, 1. LFUK a FN Motol; 2Onkologická klinika,
1.LFUK a VFN; 3Gastroenterologická klinika IKEM, ČR
Cíl: Analýza epidemiologie a léčby karcinomu jícnu v ČR.
Cíle: Cílem sdělení je zmapovat současné trendy a nové postupy
v léčbě karcinomu jícnu a jejich možnosti a praktické využití pro
cílenou léčbu
1
Metodika: Analýza z NOR ÚZIS ČR a z registru Sekce hrudní
chirurgie ČR.
Metoda: Autoři podají shrnutí o možnostech léčby karcinomu
jícnu z pohledu multidisciplinárního přístupu. Uvedou indikace endoskopické resekce (ER) a zajišťovací resekce po endoskopickém výkonu u časného karcinomu jícnu.
Podají přehled multimodální léčby, se zaměřením na indikace
primární resekce a neoadjuvantní chemoterapie (NCHT) a chemoradioterapie (NCHRT), kterou je nezbytné zařadit do léčebného algoritmu u lokálně pokročilých, ale operabilních stadií
karcinomu jícnu k dosažení co nejlepších dlouhodobých výsledků.
Výsledky: Incidence 6,0, mortalita 4,9 a prevalence 10,2
na 100.000 obyvatel. Nejvyšší incidence je v kraji Zlínském
a Moravskoslezském. Medián věku při diagnóze je u mužů 63
let, u žen 68 let. Diagnostika je pozdní, v roce 2013 v I. a II. stadiu 24%, III. stadium 28 %, IV. stadium 35%, u 13% stadium neurčeno. Pětileté přežívání u léčených pacientů 2010 až 2013 bylo
celkově 12,6%. V I. stadiu 49,9%, II. stadium 24, 6%, III. stadium
14,8% a IV. stadium 4,2%. Léčba 609 nemocných 2009-2013, jen
chirurgicky 6,4 %, operace s onkologickou léčbou 16,6 %, jen nechirurgická léčba 42,4 %, bez onkologické léčby 34,6%. Pětileté
přežívání dle stadia a použité léčby. Období 2004-2013, 1968
nemocných. I. stadium resekce jícnu s pětiletým přežíváním
66,5 % (129 pac.). II. st. operace a chemoterapie 39,8 % (56 pac.),
neoadjuvance v 45 %. U 137 jen operovaných 37%. U 162 pacientů operace a chemoradioterapie 27,5 %, v neoadjuvanci chemoterapie 46 %, radioterapie ve 42 %. U 46 pac. jen chemoterapií 8,6 %.
Operace s radioterapii u 39 pac. přežívání 6,1 %, radioterapie v neoadjuvanci v 8 %. U III. stadia 82 pac. s operací a chemoterapií
25,8%, neoadjuvance ve 40 %. U 100 jen operovaných 15,3 %, při
operace a chemoradioterapii 13,9% (227 pac.), neoadjuvace chemoterapie 38 %, radioterapie 32%. Operací a radioterapií 75 pac.,
neoadjuvance 11 %, přežívání 8,4 %. Pracoviště 10 operací a více/
rok-medián přežití 20,2 měsíců, pracoviště 1-6 op. 11,7 měsíců,
pracovištích 1 až 6 op. 11,3 měsíců.
Výsledky: Celkové přežívání u nemocných s diagnostikovaným
karcinomem jícnu, bez ohledu na léčbu, se pohybuje lehce nad
18%. Samotná operace zlepší 5-ti leté přežití na 34% Zařazení
multimodálního přístupu (neoadjuvantní onkologická léčba)
do léčebného algoritmu pak prodluží 5-to leté přežívání na 47%
(medián přežití 50 měsíců vs. 24).
Autoři oddemonstrují vlastní výsledky jak endoskopických resekcí, ve spolupráci s gastroenterologickou klinikou IKEM, tak
i retrospektivní zhodnocení chirurgických výsledků včetně neoadjuvantní léčby.
Závěr: Multidisciplinární přístup k maligním onemocněním
jícnu a esofagogastrické junkce, s přihlédnutím k rizikům chirurgického výkonu, je nezanedbatelný svým přínosem nejen
pro lokální kontrolu onemocnění ale i vzhledem k celkovému
přežití.
Závěr: Rozhodující pro lepší pětileté přežívání je časná diagnostika. Základem léčby je, operace, zlepšení přináší kombinace
s chemoterapií, méně s chemoradioterapií. Lepší dlouhodobé
výsledky jsou na pracovištích s vyšším počtem výkonů.
7
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
US011: POSTAVENÍ KOLOPLASTIKY
V NÁHRADĚ JÍCNU
US013: KONTROVERZE V CHIRURGICKÉ
LÉČBĚ KARCINOMU ŽALUDKU
Č. Neoral, R. Aujeský, R. Vrba, M. Stašek
I. chirurgická klinika FN a LF UP Olomouc, ČR
J. Šimša
Chirurgická klinika 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha, ČR
Cílem sdělení je poukázat na využití kolon k náhradě jícnu. Tato
problematika je prezentována na podkladě zkušeností vlastního
pracoviště.
Úvod: Karcinom žaludku je i v dnešní době závažným
problémem moderní medicíny. Mortalita onemocnění zůstává
jen o málo nižší než jeho incidence. Přes veškeré pokroky
moderní léčby onkologické zůstává radikální chirurgický
výkon u pokročilého karcinomu jedinou nadějí nemocných
na dlouhodobé přežívání.
Metody: Náhrada pasáže jícnu pomocí tlustého střeva je méně
častou alternativou. Autoři rozebírají indikace u benigních i maligních onemocnění, které z tohoto pohledu řadí do tří kategorií.
Na podkladě zkušeností svého pracoviště zdůvodňují typy nejčastějšího použití té či oné částí tlustého střeva a jeho uložení.
Podle indikačního spektra k využití tlustého střeva nemocné dělí
do 3 skupin: kdy označují výkon za nejvhodnější, jediný možný
(kdy žaludek nelze použít) a nejpřijatelnější z paliativních. Stran
situování transponátu považují za irelevantní jeho směřování
izo či anizoperistalticky. Cení si jiné aspekty, topografický
vztah cévní stopky k operované krajině, její kvalitu, strukturu
a uspořádání kolaterál.
Metody: Cílem sdělení je podat přehled o současných
možnostech chirurgické léčby karcinomu žaludku a upozornit
na některá kontroverzní témata.
Vlastní soubor a výsledky: Na Chirurgické klinice 1. LF UK
a Thomayerovy nemocnice v Praze bylo v období 1. 1. 2006 – 31.
12. 2015 léčeno celkem 144 nemocných (100 %) s karcinomem
žaludku. Průměrný věk nemocných byl 67,1 roku (33..92). Jednalo se o 89 mužů (61,8 %) a 55 žen (38,2 %). Průměrná délka
hospitalizace činila 13,5 dne (1..44). Z celkového počtu 144 nemocných bylo operováno 139 osob (96,5 %). Radikální resekce
byla provedena u 78 pacientů (56,1 %). U zbývajících 61 nemocných (43,9 %) byl proveden paliativní výkon (spojková operace,
paliativní resekce) nebo explorace pouhá. V souboru dominovali nemocní s pokročilými nádory IV. stádia onemocnění, které
bylo zaznamenáno u 71 osob (49,3 %).
Výsledky: Pro hodnocení dlouhodobých výsledků se nám podařilo získat skupinu 12 ti nemocných, kterým byla před 8 – 32 roky
provedena subtotální náhrada jícnu pro benigní onemocnění.
Sledovali jsme morfologii a funkci neojícnu. V endoskopickém
obraze se vzhled sliznice významně nelišil od vzhledu zdravého
kolon. Biopticky nebyly nalezeny známky metaplazie epitelu.
Poznatky o motilitě zpochybňují tradovaný názor, že tzv. izo –
resp. anizoperistaltická poloha transponátu má význam pro posun obsahu. Naše vlastní zkušenosti žádný rozdíl nepotvrdily.
Toto konstatování rozšiřuje možnosti výběru vhodného úseku
kolon podle kvality cévní stopky. Morfologické změny v transponovaném kolon jsou minimální
Závěr: Optimální rozsah chirurgické léčby karcinomu žaludku
závisí na pokročilosti onemocnění, celkovém stavu, věku
a komorbiditách nemocného. Radikální operace je dnes – kromě
endoskopické léčby u vybraných časných karcinomů – jedinou
nadějí pro nemocné na jejich dlouhodobé přežívání.
Závěr: Výkon byl v naprosté většině případů proveden v jedné
době. Výběr úseku tlustého střeva se řídí anatomický uspořádáním cévního zásobení. Za nejvhodnější považujeme příčnou
a sestupnou část tlustého střeva. Výživnou stopku je vždy nutno
uložit retrogastricky. Není rozhodující volba levého či středního
kolického cévního svazku. U retrosternální plastiky je důležité
dokonalé vytvoření komunikace mezi retrosternálním prostorem a viscerálním prostorem krčním. Z bezpečné založení ezofagokolické, anastomózy. Jsme přesvědčení, že koloplastika je
výkonem dobře únosným, přesto že zůstává technicky, časově
i ekonomicky náročným, má nezastupitelné místo a patří do rejstříku každého pracoviště, které se zabývají jícnovou chirurgii.
8
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
US014: NÁDORY DUODENA A JEJICH
LÉČBA
US016: NOVINKY V JATERNÍ CHIRURGII
V. Třeška
Chirurgická klinika LFUK a FN v Plzni, ČR
M. Ryska1,2
1
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha, ČR; 2Fakulta
zdravotnictva a sociální práce, Trnavská univerzita, Trnava, SR
Radikální resekce jaterních metastáz kolorektálního karcinomu (JMKRK) je v současnosti jedinou potenciálně kurativní
metodou volby. Nicméně jen 15-20% nemocných s JMKRK je
radikálně operovatelných. Příčinou neoperability JMKRK je
především malý zbytkový objem jater (Future Liver Remnant
Volume – FLRV). V současnosti existuje řada metod, které mohou vést k optimalizaci FLRV a změnit tak primárně neresekabilní JMKRK v resekabilní. Základními metodami jsou: tzv.
„two-stage“ jaterní resekce, embolizace větve portální žíly (PVE),
nebo její ligace na straně nádoru. Tyto metody mají velmi nízkou morbiditu a mortalitu. Hlavní nevýhodou těchto metod je
relativně dlouhý časový interval pro nárůst FLRV s nebezpečím
šíření nádoru jak v postiženém laloku jater, tak i v FLRV. Druhým problémem těchto metod je, že u signifikantního počtu
nemocných nedojde k optimálnímu nárůstu FLRV. Z tohoto důvodu byly vyvinuty další dvě nové metody a to tzv. Associating
Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged hepatectomy
(ALPPS) a PVE s aplikací hematopoietických kmenových buněk
(HSCs). Výhodou ALPPS je velmi rychlý nárůst FLRV, avšak tato
metoda je zatížena zatím vysokou morbiditou a mortalitou. PVE
s aplikací HSCs není zatížena tímto vysokým počtem komplikací a ve srovnání s metodou PVE disponuje rychlejším nárůstem
FLRV a tudíž včasnou jaterní resekcí, což je výhodou pro eventuální šíření nádoru v důsledku stimulace jaterního parenchymu. Všechny výše uvedené metody nabízí podstatné zvýšení
sekundární resekability jater u pacientů s JMKRK, kteří nebyli
primárně operovatelní a tím nabízí významné prodloužení života těmto nemocným, které je srovnatelné s nemocnými s primárně resekabilními JMKRK. Optimální výběr té či oné metody
musí být striktně individuální na základě souhlasu nemocného
a rozhodnutí multioborového týmu a jedná se o metodu, která
má být „šita“ na míru každému nemocnému s primárně neresekabilními JMKRK.
Ucelený přehled duodenálních nádorů se v současné literatuře
nevyskytuje, s jednotlivými typy zhoubných nádorů se lze seznámit v rámci přehledu malignit tenkého střeva, popsanými
soubory kazuistik či jednotlivých případů s výjimkou ampulárních karcinomů. Z domácích ani zahraničních literárních
pramenů nelze vyhledat ani ucelený náhled na jejich léčbu.
Obdobně je tomu i při vyhledávání chirurgických postupů. Resekční výkony na duodenu by proto měly být prováděny na pracovištích, které mají dostatečnou zkušenost s výkony v oblasti
hepato-pankreato-biliární.
V rámci činnosti onkologického multioborového týmu se pacient s podezřením nebo histologicky prokázanou malignitou
duodena na program jednání dostává s malou frekvencí. Limitovaná osobní zkušenost chirurga a omezené literární zdroje mohou způsobit rozpaky při úvaze o optimálním postupu, zvláště
pak u rizikového pacienta. Princip rozhodování na základě efektivní diagnostiky se stanovením předoperačního či pracovního
stagingu onemocnění, volba optimální terapie u konkrétního
pacienta a následné zhodnocení dalšího postupu na základě
definitivního stagingu se stanovením event. adjuvantní terapie po radikální resekci, ať se jedná o lokální endoskopický či
chirurgický výkon nebo pankreatoduodenektomii, je totožný
u všech onkologických nemocných a to včetně dlouhodobé dispenzarizace.
Podpořeno MO1012.
9
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
US017: HCC – RESECTION THERAPY
US018: CHIRURGICKÁ LÉČBA JATERNÍCH
METASTÁZ KARCINOMU PRSU
N. Vladov, I. Takorov, Ts. Lukanova, I. Vasilevski, V. Mihaylov,
E. Odiseeva
HPB and Transplant Surgery, Department of Anestesiology and Intensive
care, Military Medical Academy, Sofia, Bulgaria
J. Pudil1, S. Batko2, J. Pantoflíček1, M. Ryska1
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha, ČR; 2Onkologická klinika
2. LF UK a FN Motol, Praha, ČR
1
Treatment modality in cases with hepato-cellular carcinoma
depends on the overall condition of the patient, the stage of the
main disease and the treatment protocol in the corresponding
center. Surgical resection and liver transplantation are the only
potentially curative means for treatment, associated with five-year survival rates in 50% and 80% of the patients. Unfortunately only in 20 to 40% of the patients those methods could be
applied at the moment of diagnosis. A number of multymodal
approaches and their combinations could be applied in cases
with primary unresectable or with bordrline resectability without extrhepatal involvement in order to reduce tumor size and
enlarge the remaining parenchima, which could give the chance
for radical treatment.
Úvod: U metastatického karcinomu prsu došlo v posledních
dvou desetiletí k výraznému rozvoji léčebných možností zahrnujícím pokroky v hormonální léčbě, použití nových cytostatik
a zavedení biologické léčby. Data z národních registrů ukazují
zlepšení přežití pacientů s metastatickým karcinomem prsu, ale
přesto je nutné systémovou protinádorovou léčbu vnímat jako
paliativní. Chirurgická léčba metastatického karcinomu prsu
nedoznala většího rozšíření i přes povzbudivá data z některých
studií, naznačujících významný podíl trvalých kompletních
remisí po radikálních resekcích jaterních metastáz karcinomu
prsu (JMKP), a zůstává proto kontroverzní, onkology většinou
opomíjenou léčebnou modalitou. Cílem tohoto sdělení je předat naše zkušenosti s důrazem na bezpečnost a výsledky chirurgické léčby.
The aim of the presentaed study was to define the borders of
surgical efficiency and to summarise the applied surgical techniques.
Metody: V letech 2005 – 2015 jsme na CHK ÚVN Praha indikovali k léčbě celkem 15 pacientek s JMKP. Průměrný věk v našem
souboru byl 57 let (medián 60 let) Většina metastáz byla metachronní (9) s různě dlouhým intervalem od primární operace (8
– 158 měsíců). JMKP byly solitární u 8 pacientů (53 %), více než 3
metastázy se vyskytovali u 3 pacientek (20 %). U všech pacientek
stagingová vyšetření vyloučila extrahepatickou diseminaci. Poooperačně jsme sledovali morbiditu, mortalitu, dlouhodobě pak
DFI a celkové přežívání.
The performed 125 radical resections (51 major and 72 minor)
were anlized. Liver function, status of liver parencyma and remaining liver volume were defined. Twelve associated resections, two major anatomic resections combined with radiofreqent
ablation, five right hepatectomies aer ligation of the right
branch of the portal vein and eight liver transplantations were
performed besides the standard liver resections.
Výsledky: Velkou jaterní resekci jsme provedli 4x,
radiofrekvenční ablaci 7x, extraantomickou resekci 6x.
Perioperační mortalita byla nulová, morbidita 20 %. Recidiva
byla zaznamenaná v 9 případech, průměrně po 23 měsících
sledování (medián 18 měsíců). 3 – leté přežívání v našem
souboru bylo 53%, 5 – leté přežívání pak 33%. V současné době
žije 9 pacientek, z toho 5 bez známek rekurence základního
onemocnění.
Liver resection should be first treatment choice in patients with
preserved liver function and localised disease. Its main advantages are the ability to perform it immediately, low morbidity and
mortality and the ability for histological and genetic evaluation
of the preparation.
Závěr: Chirurgická léčba jaterních metastáz karcinomu prsu je
metodou bezpečnou a může zlepšit celkovou dobu přežívání
při srovnání se samotnou systémovou protinádorovu terapií.
V současné době nedokážeme jednoznačně predikovat,
která skupina pacientek bude z chirurgické léčby profitovat.
Randomizované studie chybí, převažuje názor, že z chirurgické
léčby profitují především pacientky mladšího věku
s oligometastatickým postižením jater.
Podpořeno MO1012.
10
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
US020: EFEKTIVNÍ DIAGNOSTICKO –
TERAPEUTICKÝ POSTUP U KARCINOMU
PANKREATU
US021: ČASNÁ DISEMINACE KARCINOMU
PANKREATU OVLIVŇUJE JEDNOLETÉ
PŘEŽÍVÁNÍ PO RESEKČNÍM VÝKONU
VÍCE NEŽ ZÁVAŽNÉ POOPERAČNÍ
KOMPLIKACE
M. Ryska1,2
1
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha, ČR; 2Fakulta
zdravotnictva a sociální práce, Trnavská univerzita, Trnava, SR
M. Loveček1, P. Skalický1, H. Švébišová2, Č. Neoral1, R. Havlík1
I. chirurgická klinika LF UP a FN Olomouc, ČR; 2Onkologická klinika
LF UP a FN Olomouc, ČR
1
Karcinom pankreatu je šestou nejčastější malignitou. Jde o solidní zhoubný nádor s nepříznivou prognózou. Medián přežívání u pacientů s neresekabilním nádorem je velmi nízký.
Cíl: Analyzovat soubor radikálně operovaných nemocných
s karcinomem pankreatu k identifikaci příčin úmrtí v období
jednoho roku od operace a identifikovat faktory vedoucí
k časnému úmrtí po operaci.
Kontrastní CT je zásadním vyšetřením ke stanovení stagingu
onemocnění. Endoskopická ultrasonografie s FNAB staging
upřesní a morfologickou verifikací umožní podávat paliativní
chemoterapii. Angioinvazi do arteria mesenterica sup. a do truncus coeliacus považujeme za projev pokročilosti onemocnění:
provedení resekčního výkonu neznamená prodloužení života.
ERCP není u nemocných s karcinomem pankreatu diagnostickou metodou. Její provedení se zavedením stentu žlučových
cest je indikováno jako součást paliativní léčby. PET nepatří
do standardního vyšetřovacího protokolu.
Metody:
Retrospektivní
kohortová
studie
čerpající
z prospektivně vedené databáze po sobě jdoucích pacientů
radikálně operovaných pro PDAC (2006 – 2013). Věk, doba
od stanovení diagnózy do operace, biologické vlastnosti nádoru
– histopatologický grade, invaze perineurální, vaskulární
a lymfangioinvaze, stadium onemocnění, stav lymfatických
uzlin, pooperační komplikace, nutnost reintervencí – reoperací,
pooperační onkologická léčba, doba do zahájení onkologické
léčby, DFI, místo vzniku první diseminace ve skupině zemřelých
do 1 roku od operace a ve skupině přežívajících déle než 1 rok.
Radikální resekce je jedinou potencionálně kurabilní terapeutickou modalitou, která ve spojení s adjuvantní chemoterapií
signifikantně prodlužuje přežití. Je proveditelná u 20 % pacientů
a znamená 20% 5tileté přežívání. U 80 % nemocných je indikována paliativní či symptomatická terapie. Cílem radikální resekce
je signifikantně prodloužit život a jeho kvalitu při nízkém riziku
perioperačního úmrtí. Smyslem paliativní a symptomatické terapie je zkvalitnit nemocnému zbytek života.
Výsledky: Do studie bylo zařazeno 163 pacientů ve věku 4081 roků, 66 žen. 30 denní mortalita byla 0,6%, nemocniční
mortalita 2,4% a 90 denní mortalita 3,6%. Celkem zemřelo v 1.
roce od operace 33% operovaných, na pooperační komplikace
4 (2,4%), v souvislosti s progresí onemocnění (disease specific
mortality) pak 50 (30,6%). Věk, grade II, PNI, LI, stadium IIa,
IIb, III, komplikace CD IIIa, IIIb, IV, podání onkologické léčby
a doba od operace do zahájení onkologické léčby byly v obou
skupinách srovnatelné. Rozdíly pak byly sledovány u těchto
faktorů: doba od stanovení diagnózy či první návštěvy na našem
pracovišti do operace, grade I a III, vaskulární invaze, stadium
I a IV, infiltrace lymfatických uzlin, nekomplikovaný průběh
a komplikace CD I,II a poměr reoperací. Rozdíly jsou i v první
lokalitě diseminace v prvním roce po operaci (peritoneum
40%, játra 31%, lokoregionální 31%, mnohočetné 14%) oproti
pozdějším (lokoregionální 40%, lymfatické uzliny 36%, játra
33%, mnohočetné 18%, pankreas 10%, plíce 8%, peritoneum 7%).
Vzhledem k současným poznatkům v onkogenezi karcinomu
pankreatu je nutné celý diagnosticko – terapeutický proces
zkvalitnit. Při podezření na karcinom pankreatu je nutné odeslat
pacienta co nejdříve na specializované pracoviště s funkčním
multioborovým týmem, které je schopno zajistit pro pacienta
efektivní léčbu včetně celoživotního dispenzáře.
Přetrvávající pocit beznaděje u části odborné veřejnosti je nutné
nahradit racionálním postupem. Jen tak lze pacientům s karcinomem pankreatu v rámci současného poznání efektivně pomoci.
Podpořeno MO1012.
Závěr: Závažné pooperační komplikace vedoucí k úmrtí
nemocných ovlivňují výsledky jednoročního přežití o řád méně
než patrně předoperačně detailně neznámé biologické vlastnosti
a skutečné stádium onemocnění včetně nediagnostikovatelné
diseminace onemocnění. Nitrobřišní diseminace je pak spojena
s kratším přežíváním nežli pozdní mimobřišní (plicní).
Podpořeno z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR s reg.
č. 16-28375A.
11
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
US022: HEPARIN-BINDING PROTEIN –
A NOVEL SEPSIS BIOMARKER
US023: BIOMARKERY SEPSY
R. Záhorec, D. Cintula, T. Veselovský, J. Mišianik
II. Klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny, LF Univerzity
Komenského v Bratislave, Onkologický ústav svätej Alžbety v Bratislave,
SR
H. Herwald
Department of Clinical Sciences, Division of Infection Medicine,
Biomedical Center (BMC), Lund University, Sweden
Ciele: poskytnutie základných informácií o klinickom využívaní biomarkerov sepsy na diagnostiku, stratifikáciu, prognostiku
septických stavov v chirurgií. V uplynulých rokoch sa skúmali
desiatky až stovky rôznych biomarkerov sepsy, ktoré by objektivizovali klinický stav sepsy ako systémovej infekcie. Stredne
veľké a veľké chirurgické výkony vyvolávajú v organizme silnú
imunitne-zápalovú reakciu označovanú ako SIRS (syndróm systémovej zápalovej odpovede). Mediátory sepsy a SIRSu môžu
slúžiť ako biomarkery , ak majú dostatočnú validitu, špecificitu, senzitivitu, sú dostupné a lacné. Doteraz sa nepodarilo nájsť
biomarker typický /špecifický pre sepsu resp. pre SIRS. Cieľom
práce je predstaviť kľúčové , klinicky najviac používané markery
sepsy a SIRSu, ktoré objektivizujú klinický stav u chirurgických
pacientov.
Severe infectious diseases remain a worldwide significant cause
of mortality and despite an improved intensive care system,
complications are considered as a medical emergency. The Intensive Care Over Nations (ICON) group published in 2014 that about
one third of the included patients suffered from sepsis on admission or during their stay at the intensive care unit (ICU). Timely
monitoring in these patients is an important issue that can lead
to better survival rates and prevent the occurrence of secondary
infections. It has been reported that for every hour antimicrobial treatment is delayed, mortality can increase by up to 7.6%.
Thus, fast, robust and reliable new diagnostic sepsis markers are
urgently needed, However, the demands on novel biomarkers
are increasing, since the Food and Drug Administration (FDA, USA)
recommended in their guidelines that only biomarkers with
a known pathophysiological function should be approved for
future clinical monitoring.
Metódy: prehľad a meta-analýzy odborných článkov s témou
biomarkery sepsy, chirurgické výkony, pooperačné stavy, sepsa
a syndróm systémovej zápalovej odpovede (SIRS) za roky 20002016.
Heparin-binding protein (HBP) is an inactive serine proteinase
that is exclusively stored in neutrophils. Once released, HBP
induces massive vascular leakage that in turn leads to a drop in
blood pressure as shown in animal models. Notably, vascular
leakage is a hallmark of severe infectious diseases and, thus, HBP
fulfills the requirements on a modern diagnostic biomarker. So
far all clinical studies have shown that HBP levels are significantly increased in patients suffering from sepsis shock suggesting
that HBP is an ideal diagnostic marker that complies with the
new requirements.
Výsledky: imunitne -zápalová odpoveď organizmu na traumu
operačného výkonu resp. na systémovú infekciu má na evolučnom základe veľmi podobné až totožné cesty aktivácie stoviek
rôznych génov proteínov, mediátorov a humorálnych pôsobkov
vrodenej aj získanej imunitnej odpovede. Z bunkových markerov sa spoľahlivo využíva abs. počet lymfocytov, pomer počtu neutrofilov ku lymfocytom (NLR), počet eosinophilov. Z peptidov
používame na dennej báze: prokalcitonín, C-reaktívny proteín,
IL-6, a Presepsín (sCD14). Dôležité nie sú absolútne hodnoty, ale
dynamika parametrov v čase (zmena počtu/koncentrácie delta). K správnym zásadám používania biomarkerov sepsy patria:
vždy používať sadu/panel markerov, využívať Bayesiánsku metódu a stratifikovať podľa koncentrácie biomarkera, sledovať ich
dynamiku podľa polčasu života, používať ich vzájomný pomer
napr. PCT/albumín, CRP/pre-albumín, NLR, (Záhorec 2001).
Záver: správny výber a rutinné používanie panela biomarkerov
sepsy umožní verifikovať intenzitu systémovej zápalovej odpovede, stratifikovať pacientov podľa klinickej závažnosti, sledovať
odpoveď na liečbu. Biomarkery sú pomocníkom v klinickom
rozhodovaní.
Literatúra:
[1] Assicot M, Grendel D. et al. Lancet 1993, 34:515-18
[2] Zahorec R, Brat lek Listy 2001,102:5-14 [3] de Jager CP et al,
Crit care 2010, 14:R192
12
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
US024: OD PATOFYZIOLOGIE KE KLINICE
SEPSE
US025: ANTIBIOTICKÁ TERAPIE
NITROBŘIŠNÍCH INFEKCÍ
M. Holub
Klinika infekčních nemocí 1. LF UK a ÚVN Praha, ČR
M. Štefan
Klinika infekčních nemocí 1. LF UK a ÚVN, Praha, ČR
Cíle: Přehledová přednáška o významu patofyziologie sepse pro
klinickou praxi.
V přednášce budou prezentovány principy antibiotické terapie
nitrobřišních infekcí se zaměřením na racionální empirickou
terapii, roli kombinační antibiotické terapie a na de-eskalaci antibiotik podle výsledků kultivačních vyšetření. Pozornost bude
také věnována novým antibiotikům (cearolin, ceolozane-tazobaktam, ceazidim-avibaktam, atd) a jejich roli v terapii nitrobřišních infekcí. Dále budou prezentovány recentní literární
údaje zabývající se konzervativní (tedy antibiotickou) léčbou
akutní apendicitidy.
Metody: Sepse a septický šok představují významný klinický
problém. První vědecká definice sepse zdůrazňovala jako prvotní příčinu lokální bakteriální infekci, která následně diseminuje do krve (Hugo Schottmüller 1914). Zlepšení chirurgických
technik, zavedení antibiotik a intenzivní péče ve 20. století vedlo
k novému chápání patofyziologie sepse, a do popředí byl postaven syndrom systémového zánětu, který může spustit jakýkoliv
mikrob (Roger Bone 1989). Tento pohled vedl k intenzivnímu
výzkumu sepse i řadě klinických studií, které přinesly zlepšení prognózy septických pacientů. Na druhou stranu koncepce
z roku 1989 byla považována za příliš širokou. Při revizi v roce
2001 byla skupinou expertů přidána pomocná kriteria, která
měla zlepšit diagnostickou validitu. Nakonec však byly sepse
a septický šok v roce 2015 zcela nově definovány opět skupinou
tentokráte 19 expertů nominovaných evropskou a americkou
společností intenzivní medicíny. Panel expertů položil důraz
na selhávání orgánů a rovněž na multifaktoriální etiopatogenezi.
Výsledky: Je zřejmé, že nová koncepce sepse klade důraz na orgánové selhání při infekci. Z klinických novinek je zajímavý navržený skórovací systém vhodný pro triáž septický nemocných.
Jde o tři parametry – systolický tlak pod 100 torrů, poruchu
vědomí a zvýšení dechové frekvence nad 22 dechů za minutu.
V případě přítomnosti dvou ze tří příznaků je zvýšené riziko
selhání orgánů. Nová definice septického šoku z klinického
pohledu nepředstavuje zásadní změnu, stále je zdůrazňována
volumoterapie a sledování hladin laktátu. Současně je v definici
reflektována polymorbidita septických pacientů a je zdůrazněna role chronických onemocnění i jejich medikace.
Závěr: Nové pohledy na patofyziologii sepse přinášejí některé
zajímavé podněty pro klinické lékaře, nicméně jejich význam je
potřeba ověřit v podmínkách našich pracovišť.
Literatura:
[1] Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third
International Consensus Defi nitions for Sepsis and Septic
Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-10.
Podpora: projekt institucionální podpory MO 1012.
13
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
US026: NITROBŘIŠNÍ KANDIDÓZA
US027: ANTIBIOTICKÁ PROFYLAXE
SEPTICKÝCH KOMPLIKACÍ V CHIRURGII
V. Adámková1, J. Ulrych2, H, Brodská3, L. Blahut4
Klinická mikrobiologie a ATB centrum 1. LF UK a VFN, Praha, ČR;
2
1. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN, Praha, ČR; 3Ústav lékařské
biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN, Praha, ČR;
4
Oddělení intenzivní péče chirurgických oborů FN, Olomouc, ČR
1
F. Vyhnánek1, F. Prusík 2, A. Mačejová1
Chirurgická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha, ČR; 2Mikrobiologický
ústav 3. LF UK a FNKV Praha, ČR
1
Antimikrobní profylaxe může mít benefit u chirurgických výkonů spojených s vysokým poměrem infekce (čisté-kontaminované
nebo kontaminované operace) a i u určitých čistých operací,
kde mohou být závažné následky infekce (implantáty). Použití
antibiotik pro znečištěné operace nebo u již vzniklých infekcí
je klasifikováno jako antimikrobní léčba. Volba antibiotika pro
profylaxi by měla: a) zabránit vzniku infekce chirurgického
místa, b) zajistit prevenci morbidity a letality spojené s infekcí
chirurgického místa, c) zkrátit dobu odborné péče, d) nevyvolat
nepříznivé změny v mikrobiální flóře nemocného nebo nemocnice. K dosažení těchto cílů by antibiotikum pro profylaxi mělo
mít: 1. Účinnost proti patogenům, které velmi pravděpodobně
kontaminují chirurgické místo, 2. V dostatečné dávce v době potřebné pro adekvátní koncentraci v séru a ve tkáni a to po dobu
možné kontaminace, 3. Bezpečné, 4. Podané v nejkratší účinné
době k minimalizaci nežádoucích účinků včetně rozvoje rezistence. Tomu musí odpovídat i snadnost aplikace a farmakokinetický profil antibiotika s baktericidní účinností. Nejčastějšími
patogeny infekce chirurgického místa u čistých operací jsou
Staphylococcus aureus, koaguláza-negativní stafylokoky (Staphylococcus epidermidis). U čistých- kontaminovaných výkonů
včetně nitrobřišních operací jsou predominatní patogeny Gram-negativní i anaerobní bakterie, dále pak enterokoky. Narůstající
výskyt multirezistentních bakterií je v současné době důležitým
zdrojem infekce chirurgického místa ( MRSA, ESBL producenti- enterobakterie). S tím souvisí i změna výběru antibiotik účinných proti rezistentním bakteriím jako je vankomycin (v případě
prokázané kolonizace MRSA u pacienta). Při operací znečištěné nebo již vzniklé infekce multirezistentními bakteriemi jsou
v antimikrobní terapii lékem volby karbapenemy, tigecyklin,
především v břišní chirurgii. Důležitým hlediskem k výběru antibiotického režimu pro profylaxi je i narůstající výskyt alergie
u beta-laktámových preparátů s uvedením alternativy. V přehledu jsou uvedeny doporučené antibiotické režimy k profylaxi
u jednotlivých chirurgických výkonů na chirurgické klinice 3.
LF UK a FNKV .
Intraabdominální kandidóza (IAC) je druhým nejčastějším typem invazivní kvasinkové infekce po kandidémii. Mortalita
spojená s nitrobřišní formou kandidózy je 25 – 60 %. Většina epidemiologických studií je zaměřena na kandidové infekce krevního řečiště, avšak v případě nitrobřišní formy kandidózy je role
a výtěžnost hemokultury limitována.
IAC, která zahrnuje jak peritonitidu, tak nitrobřišní abscesy, se
může objevit až ve 40 % případů opakovaných břišních operací,
perforací GITu či nekrotizující pankreatitidy.
Candida sp. bývá izolována až v 41 % z klinického materiál z horní části zažívacího traktu, 35 % tenkého střeva, 12 % tlustého střeva a méně než 5 % z apendixu. Candida sp. Je druhým nejčastěji
kultivovaným patogenem u pacientů s peritonitidou.
Mezi rizikové faktory nitrobřišní kandidózy patří především
perforace dutých orgánů, opakované operační výkony, dlouhodobě zavedené drény. Intravenózní katétry, těžká sepse a vícečetná kolonizace kvasinkami.
Již mnoho let je diskutovaná role a důležitost izolátů kvasinek
z nitrobřišních infekcí. Kvasinky jsou součástí gastrointestinální
mikrobioty a jejich nález je obtížně interpretovatelný. Patofyziologický význam kultivačního nálezu kvasinek z dutiny břišní je
v mnoha případech stále nejasný, avšak jejich nález v peroperačních vzorcích či obsahu abscesu je velmi suspektní z možného
rozvoje IAC. Je-li kvasinka kultivována z obsahu drénů, tak je
možné uvažovat o pouhé kolonizaci. Rozvoj kvasinkové infekce
je pomalejší než bakteriální, a proto lze u pacienta s pozitivním
kultivačním nálezem počkat, monitorovat laboratorní parametry a zhodnotit rizikové faktory před zahájením antimykotické
terapie.
14
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
US028: PREVENCE INFEKCE V MÍSTĚ
OPERAČNÍ RÁNY
US030: CHIRURGIE KARCINOMU ŠTÍTNÉ
ŽLÁZY
F. Bělina
Chirurgická klinika 2. LF a ÚVN, Praha, ČR
S. Smutný1,2, S. Holobrada1, J. Sekot2, F. Kalát1
1
Chirurgické oddělení Oblastní nemocnice Příbram, ČR; 2Chirurgické
oddělení Oblastní nemocnice Kolín, ČR
Cílem sdělení je sumarizace současných poznatků a preventivních opatření zaměřených na snížení výskytu infekce v místě
operačního výkonu (SSI – surgical site infection).
Ročně je v ČR odoperováno zhruba 800 karcinomů štítné žlázy,
většina je podle TNM klasifikace hodnocena jak T1 nebo T2.
Přes výrazné snížení incidence závažných infekčních komplikací v chirurgických oborech v posledních desetiletích, postihuje
infekce v místě operačního výkonu až 5 % všech chirurgických
nemocných. Je třetí nejčastější nozokomiální infekcí a příčina
úmrtí u více jak třetiny chirurgických nemocných je udávána
v souvislosti se SSI. Je definována celá řada rizikových faktorů
(lokálních, perioperačních a ze strany nemocného), které se větší
či menší měrou podílejí na rozvoji pooperační infekční komplikace. Společnou snahou předchozích i probíhajících studií je
pak objektivně definovat nejvýznamnější rizikové faktory a stanovit klinické postupy a preventivní opatření zaměřená na snížení incidence SSI.
V současné době je v ČR základním výkonem na štítné žláze
(š.ž.) TTE (= úplné odstranění štítné žlázy). Tím bývá obvykle pro
chirurga karcinom štítné žlázy vyřešen.
Podezření na karcinom může být vysloveno již předoperačně
(z progresívního růstu, z typického sonografického nálezu, z pozitivní punkční cytologie atd.). Pooperační histologie (parafin)
případně malignitu potvrdí. Někdy však je pozitivní výsledek
histologie spíše překvapením, když byla očekávána nezhoubná
uzlová přestavba, která je celosvětově nejčastější indikací k operaci štítné žlázy.
Provedli jsme retrospektivní rozbor 1 300 operací štítné žlázy
provedený naší skupinou, mezi nimi bylo 108 operací pro diferencovaný karcinom (8, 4%). Mezi komplikacemi po těchto
operacích byla 1 (1%) pooperační pareza rekurentu a 2 (1,7 %)
hypoparathyreozy. Ranná komplikace se nevyskytla, všichni tito
pacienti byli po operaci předáni do péče nukleární medicíny. Někdy je správně (jeden uzel v jednom laloku) provedena «jen» lobektomie a překvapením histologický nález malignity. V našem
souboru se jednalo o 5 pacientů, kteří museli k odstranění celé
žlázy (TTE) podstoupit 2 operační výkony (4, 6%). Diferencované nádory, nejčastější je papilární karcinom štítné žlázy, bývají
po operaci (TTE) indikovány k podání radiojodu (tzv. radioeliminaci), v závislosti na přiřazení k podskupině TNM klasifikace.
Literatura
[1] Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. Guideline for
the prevention of surgical site infection, 1999. Hospital
Infection Control Practices Advisory Committee. Infect
Control Hosp Epidemiol 1999; 20:250–278.
[2] Anderson DJ, Kaye KS, Classen D, et al. Strategies to prevent
surgical site infections in acute care hospitals. Infect
Control Hosp Epidemiol 2008; 29 (Suppl 1):S51–S61.
[3] National Institute for Health and Clinical Excellence.
Surgical Site Infection. October 2008 (Clinical guideline 74.)
www.nice.org.uk/Guidance/CG74.
[4] Tanner J, Swarbrook S, Stuart J. Surgical hand antisepsis to
reduce surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev
2008; 1:CD004288.
[5] Towfigh S, Cheadle WG, Lowry SF, et al. Significant
reduction in incidence of wound contamination by skin
flora through use of microbial sealant. Arch Surg 2008;
143:885–891.
Dobře provedená radikální operace štítné žlázy je bezpečnou
součástí léčby karcinomu štítné žlázy.
Podpořeno MO1012.
15
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
US031: PŘÍNOS NEUROMONITORACE
V LÉČBĚ KARCONOMU ŠTÍTNÉ ŽLÁZY
US032: MINIINVAZÍVNA
EZOFAGEKTÓMIA V LIEČBE KARCINÓMU
PAŽERÁKA
J. Dvořák, M. Šnajdr
Chirurgické oddělení Karlovarské Krajské nemocnice, Karlovy Vary, ČR
M. Janík, M. Lučenič, P. Juhos, P. Lauček, S. Haruštiak
Klinika hrudníkovej chirurgie SZU a UNB, Bratislava, SR
U některých operací pro nádor tyreoidey se mohou vyskytnout
závažné peritumorózní vazivové adheze, prorůstání nádoru
mimo kapsulu do okolí nebo rozsáhlé metastatické pakety mízních uzlin, které ztěžují či přímo znemožňují preparaci a uvolnění zvratného nervu. V těchto případech stojí před chirurgem
problém jak zachovat dostatečnou radikalitu výkonu a přitom
nezpůsobit jedno či oboustrannou parézu rekurentu.
Ciele: Mortalita po ezofagektómii sa udáva v tzv. low -volume
pracoviskách od 8.1% – 23, pričom v high – volume pracoviskách
menej ako 5%. Komplikácie po ezofagektómii varírujú od 30
do 80%. Štúdie ukazujú, že miniinvazívny prístup vedie k zníženiu mortality a morbidity. Na našom pracovisku sme začali
s miniinvazívnou ezofagektómiou v r. 2009 a v príspevku sme
sledovali všetky ezofagektómie vykonané u nás za obdobie od r.
2010 do 2016, pričom sme sledovali v jednotlivých rokoch pomer MIE a OE, komplikácie. Vypracovali sme si operačnú techniku, ktorú spolu s výsledkami v príspevku prezentujeme.
Vizualizaci a identifikaci nervu považujeme vždy za nutnou.
V případech, kdy je zvratný nerv fixován ke žláze pevnými adhezemi nebo je přímo zavzat do nádorových hmot máme tři
možnosti. 1) Provést neradikální výkon a ponechat část žlázy
s tumorem a nervem in siktu, 2) nalézt nerv pod dolním pólem
žlázy a postupovat po něm vzhůru s vystříháním z nádorových
struktur (v tomto případě ale také část nádorových hmot zůstane
při nervu), 3) radikálně odstranit žlázu s tumorem i za cenu resekce zvratného nervu.
Metóda a výsledky: Za roky 2010-2015 sme na našom pracovisku vykonali 121 ezofagektómii pre karcinom, pričom za rok 2015
to predstavovalo 32 pacientov. Zrealizovali sme 29 miniinvazívnych ezofagektómií, 16 hybridných minimálne invazívnych
ezofagektómií a 66 OE. Dvakrát sa po ezofagektómii vyskytol
chylotorax. Dehiscencia anastomózy v našom súbore pacientov
predstavuje 8.2%. Komplikácie zo strany kardiovaskulárneho
systému sa vyskytli v 43%, potreba vazopresorov pri hypotenzii
v 44%. To vyplýva z toho, že sme pristúpili k menežmentu pacientov v tzv.reštrikčnom režime, a potreba vazopresorov nemala odozvu na vylučovanie obličkami, väčšinou po dvoch dňoch
bolo možné vazopresorickú podporu vysadiť. 30- dňová mortalita súvisela s rozvinutím MODS, jednalo sa o cirhotikov a pacientov v celkovej dekondícii. Tracheoneoezofageálna fistula sa
vyskytla 3x. Zaznamenali sme nárast počtu pacientov na našom
pracovisku, čo súvisí s rozvíjajucou sa spoluprácou s gastroenterologickými pracoviskami celoslovensky.
Prvá možnost má nevýhody v tom, že ponechaná část tumoru
nemusí reagovat na pooperační doléčení radiojódem či zevním
ozářením, druhá a třetí možnost musí být spojeny s bezpečnou
identifikací a ochranou druhostranného nervu. Neuromonitorace (kontinuální či intermitentní) je v dnešní době výrazným
pomocníkem jak v rozhodování, tak ve vlastním provádění uvedených tří možností preparace a šetření zvratného nervu.
Sami jsme řešili 2 případy, kdy jsme nerv uvolňovali dle druhého způsobu a ve třech případech jsme nerv resekovali při bezpečné kontrole nervu druhostranného pomocí neurostimulace.
Resekci infiltrovaného nervu s radikálním odstraněním žlázy
a bezpečnou identifikací druhostranného zvratného nervu neuromonitorem dáváme přednost před ponecháním části tumoru.
Tento postup považujeme za významný zejména u medulárních karcinomů.
Záver: Miniinvazívna chirurgia pažeráka podmienkach je stále vnímaná s rezervou. V prípade MIE onkologické princípy
nie sú kompromitované. Miniinvazívny prístup umožňuje lepší prehľad v operačnom poli a precíznejšiu lymfadenektómiu.
Pracoviská so zameraním na pažerákovú chirurgie na veľkých
súboroch dokázali benefit MIE pacienta. Popri výrazne menším krvným stratám počas operácie a lepšom perioperačnom
menežmente, čo umožňuje práca v „zatvorenej“ dutine, sa ukazuje, že táto metóda má prínos najmä v lepšom pooperačnom
priebehu, zlepšuje kvalitu života pacienta, umožňuje mu skôr
dostať adjuvantnú liečbu, pričom mortalita a morbidita je
menšia ako pri otvorenom prístupe.
16
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
US033: VÝZNAM INTERDISCIPLINÁRNEJ
SPOLUPRÁCE PRI DIAGNOSTIKE, LIEČBE
A RIEŠENÍ KOMPLIKÁCIÍ CHIRUGICKEJ
LIEČBY PACIENTOV S KARCINÓMOM
PANKREASU
US034: PŘÍNOS KONCEPTU TOTÁLNÍ
MESOPANKREATICKÉ EXCISE PRO
CHIRURGII PERIAMPULÁRNÍCH
NÁDORŮ
A. Nikov
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha, ČR
A. Prochotský, S. Dolák, J. Škultéty, J. Sekáč, L. Mičulík,
A. Mifkovič, R. Okoličány
II. chirurgická klinika LF UK a UN Bratislava, SR
Úvod: R0 resekce a kompletní clearance regionálních lymfatických uzlin jsou nejsilnějšími prediktory přežívání po pankreatoduodenektomii pro periampulární nádory. Tato skutečnost
vedla k vzniku koncepce odstranění resekátu s neporušenou
vrstvou lymfovaskulární tkáně naléhající na aortokavální žlábek
a tkáně obsahující nervové pleteně a uzliny 14a obklopující dolní pankreatoduodenální tepnu a první jejunální tepnu (IPDA
a 1.JA) en-block s hlavou pankreatu. Podobnost s totální excisí
mesorekta předurčila název tohoto konceptu – totální mesopankreatická excise.
Cieľ. Mortalita distálnej pankreatektómie (hlava a telo pankreasu) kolíše v rozsahu 0 – 4 %. Morbidita je podľa literárnych údajov
22 – 45 %. V indikovaných prípadoch možno pooperačné komplikácie (napr. pseudocysta remnantu pankreasu, pankreatická
fistula alebo iné patologické kolekcie) vyriešiť endoskopicky,
prípadne v spolupráci s intervenčným rádiológom. To eliminuje
reoperáciu, čo prináša medicínske a ekonomické benefity a nepredlžuje sa interval medzi operáciou a adjuvantnou onkologickou liečbou.
Cíl: přehledová přednáška zaměřená na chirurgickou anatomii
„mesopankreatu“, vliv totální mesopankreatické excise na podíl
R0 resekcí, počet získaných uzlin, morbiditu a operační
čas pankreatoduodenektomie, přehled technik provedení
mesopankreatické excise.
Metóda a výsledky. Zaujímavá kazuistika 51 – ročnej pacientky
s adenokarcinómom tela a chvosta pankreasu. Predoperačná
diagnostika: fyzikálne vyšetrenie,USG, CT, MRCp, GFS
a endoUSG. Urobená resekcia tela a chvosta pankreasu so
splenektómiou a zachovaním časti hlavy. Resekčná línia
na pankrease bez známok malignity. Tumor však infiltroval
prednú cirkumferenciu VMS (v. mesenterica superior) a preto
s cieľom dosiahnutia R0 resekcie bola potrebná resekcia časti
tejto žily s jej plastikou homológnym štepom z VSM (v. saphena
magna). Pooperačný priebeh bol primeraný charakteru a rozsahu
operačného výkonu. 14. deň po operácii sme zistili na základe
USG a CT vyšetrenia patologickú formáciu za žalúdkom –
formujúcu sa pseudocystu, ktorá napokon nadobudla podľa CT
veľkosť 69 x 103 x 73 mm. Túto komplikáciu sa podarilo vyriešiť
semiinvazívne. Gastroenterológ urobil 42. pooperačný deň
endoskopickú cysto – gastrostómiu cez zadnú stenu žalúdka
„double pig-tail“ katétrom. U pacientky bezprostredne potom
došlo k ústupu tlakových bolesti v hornej polovici brucha
a výraznému zlepšeniu pasáže dutou trubicou GIT. T. č. sa má
dobre, je v starostlivosti onkológa – absolvuje chemoterapiu.
Metody: přehled prací databáze MEDLINE – MeSH terms
„total mesopancreatic excision“, „mesopancreas“, „artery-first
approach“
Výsledky: Totální mesopankreatická excise představuje nový
koncept přístupu k technice pankreatoduodenektomie s cílem
zvýšení podílu R0 resekcí a odstranění uzlin N2 s nevovými plexy
kolem IPDA a 1.JA. Rozlišujeme 3 úrovně mesopankreatické
disekce – úroveň 1 (bez disekce plexů plPH – I a plPH – II),
úroveň 2 (s disekcí plexů plPH – I a plPH – II ale sponecháním
celistvého pl-SMA); úroveň 3 (s disekcí pravé poloviny plSMA). Přístupy k provedení disekce mesopankreatu vychází z 6
skupin „artery-first approaches“ – retroperitoneální přístupy
k SMA, suprakolický přední přístup, přístupy od uncinátního
výběžku, inframesokolické přístupy (z mediální nebo laterální
strany duodenojejunálního ohbí) a horní přístupy od truncus
coeliacus. Kombinací těchto přístupů je „artery-first approach“
za použití Cattel-Braaschova manévru. Implementace
mesopankreatické excise vede ke zvýšení podílu R0 resekcí
ve srovnání s konvenční PDE (93% vs. 60%, p=0,019), k získání
většího počtu uzlin (medián 18 vs. 26, p=0,027). Cattel-Braasch
manévru zkracuje operační čas (434 min. vs. 516 min., p<0,001)
a snižuje krevní ztrátu (521 ml vs. 908 ml, p<0,001) ve srovnání
s konvenční PDE a umožňuje resekci až 4 cm segmentu SMV/PV
bez nutnosti náhrady.
Záver. Tvorba pseudocysty pankreasu pri krátkom remnante
hlavy po resekcii tela a chvosta s nemožnosťou derivácie
cez pankreatoenterálnu anastomózu prináša skoro vždy
potenciálne riziko vytvorenia pankreatickej fistuly alebo
pseudocysty. Incidencia je takmer rovnaká, či kýpeť pankreasu
uzatvárame mechanicky (napr.endoGIA staplerom), manuálne
alebo kombináciou oboch techník. Na druhej strane, zachovanie
aspoň časti hlavy pankreasu prináša pacientovi obrovský
benefit, okrem iného v zmysle eliminácie pooperačného DM.
Možnosti riešenia pseudocysty sú viaceré – jednou z nich je
endoskopický prístup, ktorý využili aj autori tejto prezentácie.
Okrem vlastných skúseností sa v diskusii zaoberajú touto problematikou v kontexte s údajmi z high-volume centier hepato-pankreato-biliárnej chirurgie.
Závěr: totální mesopankreatická excise zvyšuje pravděpodobnost dosažení R0 resekce a prodloužení diesease-free survival.
Podpora: Institucionální podpora ÚVN MO1012
17
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
US035: LÉČBA METASTÁZ DO JATER
JINÉHO NEŽ KOLOREKTÁLNÍHO ORIGA –
ZKUŠENOSTI FN PLZEŇ 2006-2015
US036: SENTINELOVÁ UZLINA PRI
MALÍGNOM MELANÓME – NAŠE
SKÚSENOSTI
J. Fichtl1, V. Třeška1, T. Skalický1, V. Liška1, R. Tupý2
Chirurgická klinika FN Plzeň a LF UK Plzeň, ČR; 2Klinika
zobrazovacích metod FN Plzeň, ČR
E. Rovenská, M. Šramko, D. Pinďák, J. Pechan
Klinika chirurgickej onkológie SZU a NOÚ, Bratislava, SR
1
Cieľ: Cieľom našej štúdie bolo poukázať na dôležitosť biopsie
sentinelových uzlín (SNB) u včasných štádií malígneho
melanómu (MM), ktoré sú v prípade mikrometastáz
v sentinelových uzlinách (SLU) charakteristické svojou
agresívnou biológiou.
Úvod: V současné době v České republice představují největší
skupinu operovaných pacientů jaterními chirurgy nemocní
se sekundárními nádory jater. Nejčastěji jsou indikováni
k chirurgické léčbě pacienti s metastázami kolorektálního
karcinomu. V minulosti byli indikováni nemocní s jinými
diagnózami jen v ojedinělých případech. Dnes se snažíme
stále častěji zařazovat i nemocné s jinými než kolorektálním
metastázami, zejména pokud je vyloučeno pomocí moderních
zobrazovacích metod (PET-CT, PET-MR) mimojaterní postižení.
V těchto případech, nebo pokud je mimojaterní postižení jen
limitované, rozhoduje o indikaci onkochirurgický tým.
Metódy: Naša štúdia je retrospektívnou observačnou štúdiou.
Vykonali sme analýzu dát 219 pacientov operovaných na našom
pracovisku v období od 1. 1. 2012 do 31. 12. 2013. Súbor pozostával z dvoch skupín pacientov. Prvá skupina 147 (67,1%) pacientov podstúpila radikálnu excíziu lézie klinicky diagnostikovanej
ako MM a súčasne bola vykonaná SNB. U druhej skupiny 72 (
32,9%) pacientov bola vykonaná radikalizácia jazvy po predchádzajúcej nedostatočne radikálnej excízii MM a súčasne bola
realizovaná SNB. Dáta sme hodnotili pomocou štatistického
sowaru SPSS, verzia 19.0 na hladine významnosti α=0,05.
Metodika: Retrospektivně jsme posuzovali soubor nemocných
s
nekolorektálními
jaterními
metastázami
řešených
na chirurgické klinice FN Plzeň od 1. ledna 2006 do 31. 12. 2015.
Hodnotili jsme jednotlivé diagnózy, věk a pohlaví nemocných,
typ výkonu, ev. operace a délku intervalu do recidivy onemocnění (DFI).
Výsledky: Z celkového počtu 219 pacientov sa u 19 (8,7%)
pacientov zistilo metastatické postihnutie SLU. V prvej skupine
malo 122 (83,0%) pacientov v definitívnej histológii potvrdenú
klinickú diagnózu MM. Potvrdili sme štatisticky významnú
spojitosť metastatického postihnutia SLU ku Clarkovej hĺbke
invázie (p=0,005) a k hrúbke podľa Breslowa (p<0,001). Žiadny
z pacientov s pT1b štádiom nemal dôkaz nodálnej metastatickej
choroby.
Výsledky: V desetiletém období jsme ošetřili celkem 110
nemocných se sekundárními nádory jater a diagnózou
nekolorektálního karcinomu. Celkem jsme provedli 137
výkonů. Průměrný věk nemocných v době operace byl 59 (33-79)
let. Většinu nemocných představovaly ženy 76 (70%). Nejčastější
operační diagnózou byly metastázy karcinomu prsní žlázy 39
výkonů (28%), karcinoidu 30 (22%) a ledviny 14 (10%). Operační
řešení bylo ve 108 případech (79%). Nejčastějším operačním
výkonem byla radiofrekvenční ablace a to 39 krát (36%). DFI interval byl průměrně 626 dnů.
Záver: Hlavný význam SNB spočíva v odhalení mikrometastáz
u pacientov s klinickým štádiom MM Ib alebo II. Podpriemernú pozitivitu SNB v našom súbore (8,7%) v porovnaní s literárnymi údajmi (12-22%) je možné vysvetliť 11,4% podielom lézií
bez nutnosti indikácie SNB a 37% zastúpením MM v pT1b štádiu
v našom súbore. Naše výsledky odzrkadľujú potrebu renovovať
histopatologický protokol hodnotenia SLU na našom pracovisku najmä v zmysle vyhodnocovania mikromorfometrických parametrov metastatických depozitov.
Závěr: V přísně indikovaných případech je chirurgická léčba
metastáz nekolorektálního karcinomu plně indikována zejména
pokud se jedná o mladé nemocné, v dobrém celkovém stavu.
Literatúra:
[1] Bagaria SP, Ray PS, Joseph RW, et al. Ultrathin primary
is a marker for worse prognosis in lymph node-positive
cutaneous melanoma. Cancer. 2013;119(10):1860-7.
[2] Mitteldorf C, Bertsch HP, Jung K, et al. Sentinel node biopsy
improves prognosticstratification in patients with thin (pT1)
melanomas and an additional risk factor. Ann Surg Oncol.
2014 Jul;21(7):2252-8.
18
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
US037: BARIATRIC AND METABOLIC
SURGERY IN ITALY AND WORLDWIDE
US038: VÝSLEDKY BARIATRICKOMETABOLICKÉ CHIRURGIE Z POHLEDU
INTERNISTY
L. Angrisani1,2
Department Of Public Health, „Federico Ii“ University Of Naples, Italy;
2
General Laparoscopic and Emergency Surgery,“S. Giovanni Bosco“
Hospital, Naples, Italy
1
M. Haluzík
Centrum experimentální medicíny a Klinika diabetologie, IKEM, Praha
a ÚLBLD 1. LF UK a VFN, Praha, ČR
Topic and scope: Bariatric procedures currently available
proved to be more effective than non-surgical interventions in
the treatment of morbid obesity and its related diseases. Data
on surgical and endoluminal procedures were collected from
national societies by filling-out the specific IFSO form. Similar
survey was carried out by the Italian Society of Bariatric surgery
(SICOB).
Metabolická chirurgie patří v současné době k významným
možnostem léčby obezity, diabetes mellitus 2 typu a také řady
přidružených komplikací těchto onemocnění. Označení „metabolická chirurgie“ vyplývá z účinků této léčby, které jsou zčásti
nezávislé na snížení hmotnosti, a řada z nich se objevuje dříve,
než k podstatnému poklesu hmotnosti dojde.
Bylo prokázáno, že bariatrická chirurgie včetně tzv. restriktivních operací typu gastrické bandáže, vede k významnému snížení hmotnosti a zlepšení řady metabolických komplikací obezity.
Zlepšení je významnější u metabolických operací typu gastrického bypassu, kde se na pozitivních metabolických účincích
podílejí i změny hormonální sekrece z trávicího traktu a řada
dalších dosud pouze částečně objasněných mechanizmů. Podle
současných výsledků je nepochybné, že metabolická chirurgie
je nejúčinnější metodou léčby diabetu, a to zejména u pacientů
s vyššími stupni obezity přičemž u vysokého procenta nemocných vede i k úplné remisi diabetu. Vzhledem k částečné nezávislosti účinků metabolické chirurgie na snížení hmotnosti je
jistě relevantní otázkou využití metabolické chirurgie i u diabetiků 2. typu s nižšími stupni obezity, případně pouze s nadváhou.
Aim: to describe the number and the type of surgical and endoluminal bariatric procedures performed worldwide and in Italy.
Principal findings: total number of bariatric/metabolic procedures performed in the world in 2014 consisted of 579,517(97.6%)
surgical operations and 14,725(2.4%) endoluminal procedures.
The most commonly performed procedure was Sleeve Gastrectomy (SG),45.9% (N=265,898), followed by Roux-en-Y Gastric
Bypass (RYGB), 39.6% (N=229,455), Adjustable Gastric Banding
(AGB), 7.4% (N=42,388), Mini-Gastric Bypass/One Anastomosis Gastric Bypass (MGB/OAGB), 1.8% (N= 10,403). The annual
percentage changes from 2013 revealed a steep increase of SG
and a decrease of RYGB in all the IFSO regions (USA/Canada,
Europe, and Asia/Pacific). In Latin/South America SG decreased
whilst RYGB still represented the most frequently performed
procedure. The total number of bariatric/metabolic procedures performed in Italy in 2015 consisted of 11,483 surgical
operations. The most commonly performed procedure was SG
(N=5,594); followed by AGB (N=2,406) and RYGB (N=1,912);
I přes celou řadu výsledků z různých typů studií je i v metabolické chirurgii stále nutné provedení prospektivních studií zaměřených nejen na ovlivnění remise či kompenzace diabetu
a dalších komorbidit obezity, ale především dlouhodobé kardiovaskulární morbidity a celkové i kardiovaskulární mortality.
Jen takto bude možné správně určit postavení metabolické chirurgie v konkurenci nových antidiabetik typu empagliflozinu či
liraglutidu, u kterých bylo v nedávno publikovaných studiích
prokázáno jednoznačné snížení kardiovaskulárních komplikací
i mortality.
Conclusions: SG is currently the most popular bariatric procedure in Italy and in the world. This is the first survey that describes the endoluminal procedures; the accuracy of provided
data must be improved.
Reference:
[1] Angrisani L, Santonicola A, Iovino P, Formisano G,
Buchwald H, Scopinaro N. Bariatric Surgery Worldwide
2013 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25835983).
Obes Surg. 2015 Apr 4
19
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
US039: INDIKACE K BARIATRICKOMETABOLICKÉ LÉČBĚ A JEJÍ VÝSLEDKY
Z POHLEDU CHIRURGA
US040: PSYCHOLOG V BARIATRICKÉM
TÝMU
J. Herlesová
OB klinika, Praha, ČR a FF UK, Praha, ČR
M. Fried
OB klinika – Centrum pro léčbu obezity a metabolických onemocnění,
Praha, ČR; 21. LF UK, Praha, ČR
1,2
1
Úvod: Obezita je chronické onemocnění s multioborovou etiologií. Obezita 2. a 3. stupně, k ní přidružená onemocnění, její
chirurgická léčba i následná velká redukce váhy souvisí a ovlivňuje řadu zdravotních, psychologických a sociálních aspektů.
Úvod: V roce 2012 jednaly evropské sekce Mezinárodní federace
bariatrické chirurgie (IFSO-EC), Evropské obezitologické
společnosti (EASO) a další zástupci IFSO-EC a EASO. Účastníci
provedli revizi a aktualizaci Interdisciplinárních evropských
závazných doporučení pro chirurgickou léčbu těžké obezity,
z roku 2008, s ohledem na indikační kritéria v souvislosti
s novými poznatky o antidiabetickém účinku bariatrickometabolických operací.
Výsledky: Na psychologa v týmu metabolické a bariatrické léčby
obezity jsou kladeny zvláštní požadavky ohledně dostatečných
zkušeností v obezitologii, bariatrii, diagnostice, ale i schopnosti
práce v týmu. U kandidátů metabolické chirurgie je nejvyšší zastoupení poruch nálady a to u 26,5% – 32% (Hayden 2014, Sarwer
2014), úzkostných poruch u 15,2% (Hayden MJ 2014) a syndromu týrání, sexuálního zneužívání a zanedbávání v dětství u 23
– 32% (Clark MM 2007). Výběrem vhodných bariatrických kandidátů úloha psychologa nekončí. Další jeho rolí je péče o pacienty po zákroku, v průběhu velké redukce a stabilizace váhy, kdy
dochází k razantním životním změnám. Pokud se pacient s tímto vývojem v psychosociálním fungování nedokáže vyrovnat,
může dojít ke zhoršení jeho psychického stavu ve smyslu intenzivnějšího užívání psychofarmak, psychiatrické hospitalizace
nebo dokonce pokusu o sebevraždu (Mitchell JE 2001, Sarwer
DB 2014).
Metodika: Jsou uvedeny nejdůležitější změny a novinky
v indikacích k metabolické chirurgii a prezentovány dlouhodobé
výsledky bariatrických a metabolických operací.
Výsledky: Nový název dokumentu „Doporučení metabolické
a bariatrické chirurgie“ (oproti původnímu „Doporučení pro
chirurgickou léčbu těžké obezity“) reflektuje zásadní změnu
v cílech léčby a indikacích. Je-li primárním cílem chirurgické
léčby váhový úbytek u vysoce obézního nemocného, jde
o indikaci k bariatrické operaci. Naopak, je-li prvotním
cílem léčby metabolické onemocnění, zejména diabetes 2.
typu, a nikoliv snížení hmotnosti pacienta, jde o indikaci
k metabolickému zákroku. Eventuelní snížení váhy pacienta je
možným vítaným vedlejším efektem operace, nikoli však jejím
cílem.
Závěr: Psychologická péče o bariatrické pacienty je nedělitelnou
součástí multidisciplinární léčby obezity.
Literatura:
[1] Clark MM, Hanna BK, Mai JL, Graszer KM, Krochta
JG, McAlpine DE, Reading S, Abu- Lebdeh HS, Jensen
MD, Sarr MG.: Sexual abuse survivors and psychiatric
hospitalization aer bariatric surgery. Obes Surg. 2007;
Apr;17(4): 465–9.
[2] Hayden MJ, Murphy KD, Brown WA, O’Brien PE: Axis
I Disorders in Adjustable Gastric Band Patients: the
Relationship Between Psychopathology and Weight Loss.
Obes Surg. 2014, 24:1469–1475.
[3] Mitchell JE, Lancaster KL, Burgard MA, Howell M, Krahn
DD, Crosby RD, Wonderlich SA, Gonsell BA.: Long-term
Follow-up of Patients’ Status aer Gastric Bypass. Obes.
Surg. 2001; Aug; 11, 464-468.
[4] Sarwer DB: Decreasing readmission through psychological
evaluation and treatment. Surg Obes Relat Dis. May–June,
2014, Volume 10, Issue 3, Pages 389–391.
S tím souvisí i změna indikačních kritérií k operacím. Původní
indikační hranice u diabetiků podle hodnoty body mass indexu
(BMI) > 35 kg/m2 se snížila. Doporučuje se zahájit chirurgickou
léčbu diabetu časněji, diabetes 2. typu je nově definován jako
onemocnění, které je chirurgickým zákrokem reverzibilní. Novinkou je snížení hranice (BMI) pro individuální posouzení indikace diabetiků 2. typu na BMI již >30<35 kg/m2. Kromě dalších
účinků vedou metabolické operace ke snížení inzulínové resistence organismu, ke zlepšení funkce beta buněk pankreatu a podle druhu operačního zákroku k úplné a dlouhodobé (více než 5
let od operace) remisi diabetu u více než 60% nemocných. Úplné
remise a/nebo zásadního zlepšení diabetu 2. typu lze dosáhnout
u více než 80% pacientů.
Doporučení nově definují kritéria zlepšení a remise diabetu
po operačním zákroku. Zvýšily se i požadavky na četnost a rozsah pooperačních kontrol u pacientů po operacích omezujících
vstřebávání nutrientů (dříve malabsorpční operace).
Závěr: Nová evropská „Doporučení“ jsou významná, zejména
z hlediska zásadní změny pohledu na indikace a terapeutické
cíle operací.
20
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
US041: KVALITA ŽIVOTA PACIENTOV
PO BARIATRICKEJ OPERÁCII
US042: CHIRURGICKÁ LÉČBA DIABETU 2.
TYPU
V. Vlčková, M. Vician, J. Olejník
I. chirurgická klinika SZU a UNB, Bratislava, SR
M. Čierny, J. Ucháľ, A. Trávniček, M. Kříž
Chirurgické odd., Nemocnice Břeclav, ČR
Úvod: Bariatrická chirurgia predstavuje chirurgickú liečbu obezity. V súčasnosti je diskutovaný jej vplyv na kvalitu života pacientov súvisiacu so zdravím (HRQoL), ktorá sa stáva dôležitým
ukazovateľom zdravotnej starostlivosti. K meraniu HRQoL bola
vyvinutá celá rada dotazníkov zameraných všeobecne a špeciálne na konkrétne ochorenie. Mnohé štúdie potvrdili negatívnu
koreláciu hodnoty BMI a HRQoL a súčasne s použitím týchto
dotazníkov dokázali signifikantné zlepšenie kvality života pacientov po bariatrických operáciách.
Cíl: Cílem práce je obeznámit chirurgickou veřejnost s výsledky
chirurgické léčby cukrovky 2. typu (DM2T). Bariatrické a metabolické (BM) operace disponují unikátním potenciálem dosahovat kompletní remisi DM2T, který je považován za nevyléčitelné
onemocnění vedoucí uniformně ke zdravotním komplikacím se
závažnými sociálními a ekonomickým dopady. Proč se tím neřídíme?
Metoda: Retrospektivní analýza databáze více než 1200 BM
operací, které laparoskopicky provedl anebo asistoval hlavní autor v letech 2003 – 2015. Antidiabetický účinek a celkový efekt
různých intervencí (LAGB – bandáž žaludku, LSG – sleeve resekce žaludku, RYGB- Roux Y gastrický bypas, MGB- minigastrický bypas a LGCP – plikace žaludku) byl kompletně hodnocen
rok po operaci pomocí kompositního bodování dle BAROS (Bariatric Analysis and Reporting of Outcome System), který přisuzuje verbální klasifikaci podle dosažené redukce váhy, úpravy
komorbidit, kvality života, podle komplikací i reoperací.
Cieľ: Cieľom práce bolo pomocou všeobecného dotazníka
WHOQOL-BREF (skrátená verzia dotazníka Svetovej zdravotníckej organizácie WHO) a dotazníka špecifického BQL (Bariatrická kvalita života) zhodnotiť koreláciu hmotnosti a BMI
morbídne obéznych pacientov s ich HRQoL a zhodnotiť vplyv
bariatrickej chirurgie, konkrétne reštrikčných bariatrických
operácií (Adjustabilnej bandáže žalúdka a Sleeve resekcie žalúdka) na kvalitu života obéznych pacientov v zmysle zlepšenia.
Výsledky: Hodnoceno bylo 550 pacientů (46%), z toho diabetiků
160 (30%). Podle BAROS byl celkový krátkodobý účinek v průměru „uspokojivý“ po LAGB, „dobrý“ po LGCP, „velice dobrý“
po LSG, MGB a RYGB. Při srovnání s nediabetiky mají pacienti
s DM2T horší průměrný výsledek po restriktivní LAGB a LGCP,
ale lepší po LSG, MGB a „výborný“ po RYGB. Remise DM2T,
„resolution“ dle BAROS, byla dosažena po RYGB, MGB, LSG,
LGCP a LAGB v klesající frekvenci u 60%, 55%, 45%, 35% a 5%
operovaných diabetiků. Ke zlepšení nebo remisi došlo u 97%
RYGB, u 100% MGB, u 92% LSG, u 92% LGCP a 80% LAGB. Limitací srovnávání BM operací je skutečnost, že u pacientů nebyla
známa délka trvání DM2T, která snižuje účinnost operace.
Metódy: Do súboru sme zaradili 55 pacientov, ktorí v období
od 1. 5. 2007 do 1. 5. 2015 podstúpili reštrikčný bariatrický výkon
na našej klinike a ktorým boli uvedené dotazníky odoslané, návratnosť dotazníkov bola 92,7% (51 pacientov). Zo súboru 51 pacientov podstúpilo AGB 50,9% pacientov (n=26), SG 49,1% (n=25)
pacientov. Laparoskopicky bolo operovaných 94,1% (n=48) pacientov, klasicky 3,9% (n=2), u 2% (n=1) bola nutná konverzia.
Výsledky: Potvrdili sme negatívnu koreláciu hodnoty hmotnosti
a BMI s HRQoL, v prípade predoperačnej hmotnosti r= -0,1712,
pooperačne r= -0,533, v prípade BMI predoperačne r= -0,228,
pooperačne r= -0,523. Výsledky vplyvu bariatrickej chirurgie
na kvalitu života sú signifikantné na hladine významnosti p<0,05.
Zlepšenie kvality života na veľmi dobrú podľa WHOQOL-BREF
p=0,006, podľa BQL p=0,011, zlepšenie kvality života z veľmi zlej
podľa WHOQOL-BREF a súčasne podľa BQL p=0,000.
Závěr: Výsledky hodnocení tuzemského souboru potvrzují publikované světové údaje o klinickém významu a o principech
chirurgické léčby DM2T. Bezpečnost operace zajišťuje erudice
chirurga a pracoviště, ale její účinnost – typ operace a včasná indikace osvíceným diabetologem. Komerčně motivovaná tsunami paliativní farmakoterapie účinkuje jako fatální desinformace,
bariéra v toku informací o klinicky významné, časově omezené
šanci pro pacienta.
Záver: V prípade správnej indikácie operácie predstavuje bariatrická chirurgia najúčinnejšiu liečbu obezity. Prínos na zníženie
hmotnosti, ovplyvnenie komorbidít pacienta a taktiež na zlepšenie kvality života pacientov súvisiacej so zdravím výrazne prevyšuje riziká a komplikácie operácie a vzhľadom k tomu je vhodné
danú liečbu indikovať ešte pred rozvojom komplikujúcich komorbidít.
21
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
US045: TERAPIE IIIA N2 STÁDIA
ONEMOCNĚNÍ – JE ZDE MÍSTO PRO
PRIMÁRNÍ RESEKCI?
US046: TUMORY TRACHEY, ICH
DIAGNOSTIKA A LIEČBA
R. Benej1, P. Lauček1, S. Haruštiak1, I. Majer2, R. Králik3
Klinika hrudníkovej chirurgie SZU a UN Bratislava, SR; 2Klinika
pneumológie a izeológie LFUK a UN Bratislava, SR; 3Klinika
onkologickej chirurgie OUSA a LFUK Bratislava, SR
1
A. Stolz, J. Šimonek, J. Schützner, R. Lischke
3. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol Praha, ČR
Léčba IIIA N2 stádia onemocnění plicní rakoviny, která je prezentovaná lokálně pokročilým onemocněním s postižením ipsilaterálních mediastinálních lymfatických uzlin je kontroverzní
a je velice často předmětem debat mezi odborníky, kteří se starají
o pacienty s plicní rakovinou. Praxe léčby tohoto onemocnění
se různí napříč pracovišti. Hlavní příčinou je, že stádium IIIA
N2 není homogenní struktury a obsahuje několik podskupin:
náhodně zjištěnou infiltraci N2 uzlin během operace, postižení
jedné nebo více etáži mediastinálních uzlin. Velikost postižených uzlin může být miniaturní, až po splývající objemné balíky
infiltrovaných uzlin. Předmětem našeho pojednání je poukázat
na tyto skutečnosti a představit strategii terapie IIIA N2 stádia
onemocnění plicní rakoviny na našem pracovišti.
Ciele práce: Popísať metódy diagnostiky a liečby u pacientov
s tumormi trachey. Ide o síce zriedkavú, ale o to náročnejšiu diagnostiku a liečbu – aj neveľké, ale z hľadiska ventilácie nevýhodne lokalizované tracheálne tumory môžu viesť k dramatickým
stavom. Tumory trachey (či už benígnej alebo malígnej etiológie) sú na rozdiel od tumorov laryngu alebo pľúc raritné – oveľa
častejšie sú tumory, vychádzajúce z okolitých tkanív (štítna žľaza, pažerák) a prerastajúce do trachey. Po zaistení dýchacích ciest
až ďalšie vyšetrenia ukážu, aká modalita liečby bude pre pacienta najvhodnejšia (v prípade benignity bronchoskopická ablácia,
trvalá tracheostómia, dlahovanie na T-kanyle pri tracheofissure
alebo či rozsah tumoru dovoľuje resekciu trachey so suturou
end to end).
Metódy: Na našej klinike (ak to čas a stav pacienta dovolí) každý
pacient absolvuje CT vyšetrenie, (najlepšie HRCT s trojdimenzionálnou rekonštrukciou) ktoré predstavuje základný stavebný
kameň v diagnostike a stratégii liečby. Následné BSC vyšetrenie
v rukách skúseného endoskopistu dovolí vizualizáciu a histologizáciu tumoru a ešte spresní získané údaje. Ďalší postup závisí
od lokalizácie a rozmerov tumoru.
Výsledky: Výsledky resekcie trachey sú pri voľných resekčných
okrajoch veľmi dobré. Výsledky primárneho ožiarenia sú evidentne horšie. Endoskopické ablatívne metódy majú skôr paliatívny charakter. V práci si dovoľujeme uviesť kazuistiky z našej
praxe.
Záver: Chirurgiu trachey možno považovať za vysoko rizikovú
oblasť chirurgie, nakoľko prevažná časť pacientov prichádza
na kliniku už pri hroziacej asfyxii. Úspech operácie vyžaduje
úzku spoluprácu chirurga, anestéziológa a endoskopistu.
Literatúra:
[1] Honings J, Gaissert HA: Tumours of the trachea. In:Kuzdzal
J et al:ESTS textbook of thoracic surgery. Vol 1. Krakov
2014, 1084s.
[2] Majer I et al:Choroby dýchacích ciest – klinické aspekty.
Tajpan 2015, 221s.
[3] Gaissert HA, Mathisen DJ: Primary tumours of the trachea.
In: Pearsons Thoracic and Esophageal Surgery. Third
Edition. Churchill Livingstone 2008. 1834s.
[4] Schirren J, Schirren M, Oguzhan S et al: Tumoren der
Trachea und des zentralen Bronchialsystems. In: Muller
MR, Watzka SB: Thoraxchirurgie. Georg Thieme Verlag KG
2016. 507 s.
22
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
US047: CHIRURGICKÁ LÉČBA PLICNÍCH
METASTÁZ
US048: RESEKČNÁ LIEČBA NÁDOROVÝCH
OCHORENÍ HRUDNEJ STENY
A. Peštál, I. Čapov, Z. Chovanec, M. Benej, M. Páral
Chirurgická klinika FN u sv. Anny v Brně, ČR
M. Lučenič1, M. Janík1, D. Pálenčár2, P. Tisovský3, R. Benej1,
S. Haruštiak1
1
I. Klinika hrudníkovej chirurgie SZU a UN Bratislava, Bratislava,
SR; 2Klinika plastickej chirurgie LFUK a UN Bratislava, Bratislava,
SR; 3I. Ortopedicko- traumatologická klinika LFUK a UN Bratislava,
Bratislava, SR
Cíle: Chirurgická léčba plicních metastáz
Metody: Sanace primárního nádorového ložiska, vyloučení
lokoregionální recidivy a vyloučení diseminace onemocnění
do jiných lokalit je předpokladem indikace k chirurgické léčbě
plicních metastáz. Výjimku tvoří synchronní jaterní metastázy
u CRC. S ohledem na chemorezistenci většiny sarkomů je chirurgická léčba plicních metastáz metodou volby. Limitem plicní
resekce je ztráta plicního parenchymu. Rozsah resekce je dán lokalitou ložiska, nutné je dodržení tzv. tumor free okraje. Při objemných, či centrálně uložených plicních metastázách je reálná
lobektomie či bilobektomie. Pneumonektomie je indikovaná raritně, ale i ta je možná. Indikované jsou i resekce metastatických
ložisek po pneumonektomii, při použití systému ECMO či ECC.
V rámci dispenzární péče hraje významnou úlohu monitoring
sérových hladin TM. Zobrazovací diagnostickou metodou je CT,
rtg plic je nedostatečné!
Cíl: Zhodnotenie výsledkov operačnej liečby v súbore pacientov
s nádorovým ochorením hrudnej steny.
Metody: Retrospektívna analýza pacientov s nádorovým ochorením hrudnej stehy odoperovaných v období od júna 2006
do mája 2016 na pracovisku autorov.
Výsledky: V sledovanom období sme zaznamenali 123 výkonov
pre nádorové ochorenie hrudnej steny. Histologizácia tvorila 15
(12%) výkonov, kompletná extirpácia bola metódou voľby 19krát (16%) a resekcia, alebo reresekcia bola indikovaná tvorila 89
(72%) operačných výkonov. Malignita a low-grade nádory (extraabdominálna agresívna fibromatóza, solitárny fibrózny tumor)
tvorili 85% diagnóz. V súbore pacientov s resekciou hrudnej steny tvorili primárne tumory 61% nálezov a metastatické postihnutie bolo dokázané u 39% operantov. Najčastejšie diagnózou
v tejto skupine pacientov bol chondrosarkóm (17%), progresia
karcinómu prsníka (17%) a extrabdominálna agresívna fibromatóza (10%). Tri a viac rebier sme resekovali u 43% pacientov.
Resekcia sterna bola indikovaná u 9% výkonov. Pri rekonštrukcii
hrudnej steny sme u 71% resekčných výkonov využili MESH implantát. Najčastejším pridruženým výkonom bola resekcia pľúc
(29%) a bránice (12%). U necelých 9% výkonov bol pri rekonštrukcii hrudnej steny potrebný muskulokutánny lalok. Recidíva
bola v našom súbore resekcií hrudnej steny prítomná po 18 výkonoch (14,3%), pričom najčastejšie sa vyskytla u pacientov s extrabdominálnou fibromatózou (28%), chondrosarkómom (28%)
a karcinómom prsníka (11%). Včasné pooperačné komplikácie
sa vyskytli u 15,7% pacientov s resekciou hrudnej steny. Ranové
komplikácie (infekcia, seróm) boli prítomné u 6,7% pacientov.
Výsledky: Soubor pacientů operovaných v období 1. 1. 2015 -1.
6. 2016. Počet operovaných a celkový počet odstraněných ložisek: melanom 8/14, CRC 21/56, RC 7/15, ostreosarkom 4/30,
chondrosarkom 1/1, karcinom cervicis uteri 1/1, maligní Schwanom 2/6, synovialosarkom 2/12 , pleiomorfní sarkom 1/1, maligní fibrózní tumor 1/1, liporaskom 2/4, mammární karcinom 1/1,
karcinom štítné žlázy 1/1, karcinom příštítné žlázy 1/5, Ewingův
sarkom 1/1, uroepiteliální karcinom 1/1, nonseminom 1/1 Komplikace: 2x pneumonie, 4x srdeční arytmie, 1x prolongovaný air
leak.
Závěr: při splněný daných kritérií je chirurgická resekce plicních
metastatických ložisek opodstatněnou účinnou a bezpečnou léčebnou metodou.
Literatura:
[1] Čapov I. a spol. Chirurgie orgánových metastáz, Galén 2006
[2] Čapov I. a spol., Opakované plicní resekce v chirurgii
plicních metastáz Rozhl. Chir., 2013, roč. 92, č. 12, s. 694-698
[3] Stolz A. a spol, 3.chirurgická klinika 1. LF UK A FN
Motol Praha Chirurgická resekce plicních metastáz
kolorektálního karcinomu. Analýza prognostických
faktorů. Klinická Onkologie 18 6/2005
[4] Szkorupa M. a spol. , Chirurgie plicních metastáz. Klinická
Onkologie, 2013; 26(1): 35–41
[5] Vodička J. a spol, Možnosti a výsledky chirurgické léčby
plicních metastáz světlobuněčného (konvenčního)
renálního karcinomu. Klinická onkologie, 2011; 24(4):
293-297.
Závěr: Resekčnú liečbu nádorových ochorení hrudníka z pohľadu krátkodobých výsledkov považujeme za bezpečnú a efektívnu techniku. Výsledky operačnej liečby z pracoviska autorov
sú porovnateľné s publikovanými výsledkami iných centier
hrudníkovej chirurgie.
23
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
US049: DETEKCE MIKROMETASTÁZ
V REGIONÁLNÍCH LYMFATICKÝCH
UZLINÁCH U PRIMÁRNÍCH
A SEKUNDÁRNÍCH PLICNÍCH NÁDORŮ
STANOVENÍM CK19 METODOU RT-LAMP
A IMUNOHISTOCHEMIÍ
US050: ÚLOHA VATS LOBEKTOMIÍ PŘI
ŘEŠENÍ PLICNÍHO KARCINOMU
P. Horažďovský, V. Hytych
Oddělení hrudní chirurgie Thomayerovy nemocnice, Praha, ČR
V současnosti se za VATS lobektomii považuje anatomická plicní resekce provedená s použitím videotorakoskopické sestavy,
bez použití rozvěrače žeber a se separátním ošetřením jednotlivých struktur plicního hilu. V tomto případě neslouží videotorakoskop pouze k osvětlení operačního pole, ale k jeho plné
vizualizaci na monitoru endoskopické sestavy. Mezi výhody
VATS resekcí patří snížení pooperační bolesti, menší imunologická zátěž, zkrácení doby drenáže, hospitalizace a celkové doby
rekonvalescence.
J. Vodička1, M. Pešta2, P. Mukenšnabl3, Š. Vejvodová1,
V. Špidlen1
1
Chirurgická klinika, Lékařská fakulta v Plzni, Univerzita Karlova
v Praze, Fakultní nemocnice Plzeň, ČR; 2Ústav biologie, Lékařská
fakulta v Plzni, Univerzita Karlova v Praze, ČR; 3Šiklův ústav patologie,
Lékařská fakulta v Plzni, Univerzita Karlova v Praze, Fakultní
nemocnice Plzeň, ČR
Na našem pracovišti operujeme VATS lobektomie předním přístupem s využitím 3-5cm pracovní incize anterolaterálně před
okrajem m. latissimus dorsi. Rozmístění incizí a operační skupiny viz obrázek 1 a 2. Lobární bronchus uzavíráme nejčastěji
endoskopickým staplerem, k ošetření plicních cév můžeme použít endoskopické staplery nebo cévní zamykatelné klipy ať již
plastové nebo titanové.
Cíl: Porovnání senzitivity detekce mikrometastáz v hilových
a mediastinálních lymfatických uzlinách primárních (nemalobuněčných) a sekundárních (metastázy kolorektálního karcinomu a karcinomu prsu) nádorů plic pomocí standardního
histopatologického vyšetření v barvení hematoxylin-eosin,
imunohistochemického vyšetření s protilátkou cytokeratinu 19
(CK19) a metodou RT-LAMP (Reverse Transcription – Loop Mediated Isothermal Amplification).
Taktika VATS resekcí je odlišná od otevřených operací. Detailní
pohled videotorakoskopem do plicního hilu umožňuje postupovat od periferie hilu do centra. Po ošetření povrchněji uložené
struktury se dostáváme k hlouběji uložené. Díky tomu je možné
ve většině případů nejprve ošetřit cévy a bronchus a nakonec
rozdělit mezilalokové štěrbiny. Sled jednotlivých kroků a umístění nástrojů se liší pro jednotlivé laloky.
Metodika: Při radikální chirurgické léčbě nemalobuněčných
primárních plicních karcinomů a metastáz epiteliálních maligních nádorů byly podle standardního schématu odebrány
hilové a mediastinální lymfatické uzliny. Tyto uzliny pak byly
v podélné ose děleny na 4 stejné části, přičemž část první a třetí
zleva byla určena k histologickému vyšetření, část druhá a čtvrtá
k vyšetření metodou RT-LAMP. Při histologickém vyšetření byly
příslušné části uzlin nejprve vyšetřeny standardním postupem
v barvení hematoxylin-eosin a následně pak i imunohistochemicky s protilátkou CK 19. Metoda RT-LAMP byla prováděna
soupravou OSNA (One-Step Nucleic Acid Amplification) firmy
Sysmex.
Mezi všeobecné kontraindikace miniinvazivních plicních operací patří nemožnost selektivní plicní ventilace a obliterace pleurální dutiny nebo extenzivní srůsty. Dále jsou k VATS resekcím
kontraindikována pacienti s T3 nebo T4 tumorem, tumorem
větším než 6 cm, s tumorem hlavního bronchu nebo centrálně
uloženým tumorem s invazí do hilu. Také zvětšené hilové uzliny
bývají často příčinou vynucené konverze výkonu a lze je považovat za relativní kontraindikaci miniinvazivního postupu.
Výsledky: Do studie probíhající v období 2/2015-4/2016 bylo
zahrnuto 51 osob, u 41 z nich byl radikálně operován primární
plicní karcinom, u 9 byly odstraněny metastázy kolorektálního
karcinomu a u 1 pacientky metastázy karcinomu prsu. Celkem
bylo těmto nemocným odebráno a uvedenou metodikou vyšetřeno 686 lymfatických uzlin. Shodné výsledky poskytly všechny
tři metody u 30 operovaných (58 %). Mikrometastázy v lymfatických uzlinách byly metodou RT-LAMP při negativitě ostatních
metod prokázány u 15 pacientů (29 %).
Závěr: Výsledky prokázaly významně vyšší procento detekovaných mikrometastáz v hilových a mediastinálních lymfatických
uzlinách při vyšetření metodou RT-LAMP ve srovnání se standardním histologickým vyšetřením a imunohistochemií. Imunohistochemické vyšetření s protilátkou CK 19 bylo shledáno
nepřínosným. Studie je příspěvkem k určení nejpřesnější metody diagnostiky lymfogenní nádorové diseminace. Její zavedení
do rutinní praxe může významně zpřesnit staging nádorového
onemocnění, což by umožnilo poskytnout vybraným nemocným adekvátní adjuvantní onkologickou léčbu, která by v konečném důsledku mohla vést k zlepšení jejich prognózy.
Podpořeno projektem LFP UK SVV z.č. SVV-2015-260 173.
24
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
US052: RESEKCIA PEČENE
LAPAROSKOPICKY – PRAVOSTRANNÁ
HEMIHEPATEKTÓMIA
US053: KARCINOID DUODENALAPAROSKOPICKÉ ŘEŠENÍ
J. Dostalík1, L. Martínek2
Chirurgické oddělení Městské nemocnice Ostrava Fifejdy, ČR;
2
Chirurgická klinika UK 2. LF a FN Praha Motol, ČR
1
P. Kothaj, S. Čársky, I. Slobodník
II. chirurgická klinika SZU, FNsP F. D. Roosevelta, Banská Bystrica, SR
Neuroendokrinní tumory lokalizované v duodenu jsou vzácným nálezem. Mají obvykle malý metastatický potenciál, pomalou progresi a nevykazují endokrinní aktivitu. Typ a rozsah
terapeutické intervence závisí na velikosti a stagingu tumoru.
Prezentováno je video 27-leté pacientky s dobře diferencovaným neuroendokrinním tumorem v D2 části duodena. Klinickou manifestací byly zažívací obtíže. Nádor nezasahoval lamina
muscularis propria a octreoscan nepotvrdil nález somatostatinových receptorů. Tumor byl resekován laparoskopicky s peroperační lokalizační endoskopií. Nekomplikovaný operační výkon
a hladký pooperační průběh demonstrují výhody miniinvazivní
chirurgie i u některých specifických lézí duodena.
Úvod: Laparoskopické resekcie pečene sú stále častejšie v repertoári pracovísk, ktoré sa venujú pečeňovej chirurgii. Vykonávajú
sa hlavne neanatomické segmentálne resekcie a laterálne bisegmentektómie (II a III), výnimočne aj hemihepatektómie. Videoprezentácia má za cieľ ukázať úskalia tejto operácie, na ktoré sa
musí operujúci chirurg sústrediť aby nemusel operáciu konvertovať.
Metodika: Videoprezentácia ukazuje technické detaily a postup
pri pravostrannej laparoskopickej hemihepatektómii s prvotným prerušením pravých hilových štruktúr, s následným prerušením pravej pečeňovej žily endoresektorom a transekciou
herapu pomocou harmonického skalpela. Preparát je možné
vytiahnutž z primerane malého rezu v ktorej koľvek časti brucha, kozmeticky je najprijatelnejší podbrušok v strednej čiare.
Výsledky: Na Chirurgickej klinika SZU FNsP F. D. Roosevelta
v Banskej Bystrici sme za obdobie rokov 2000 – 2015 vykonali
141 hemihepatektómií: z toho 115 pravostranných, 4 centrálne
a 22 ľavostranných. Z pravostranných bolo 15 rozšírených o 4.
segment. Peroperačná mortalita do 30 dní v súbore bola 2,13% (3
pacienti). Laparoskopicky sme vykonali 4 operácie, z toho jedna
musela byť konvertovaná. V tomto malom súbore pacientov bola
nulová mortalita.
Záver: Laparoskopická pravostranná hemihepatektómia je
výkon, ktorý je podľa naších skromných skúseností možno
vykonať bezpečne, ale v naších podmienkach ho indikujeme
zriedkavo. Videoprezentácia ukazuje jednu z možností, ako tento výkon vykonať.
25
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
US054: LAPAROSKOPIE V LÉČBĚ
KARCINOMU ŽALUDKU
US057: ROBOTICKÁ NÍZKÁ RESEKCE
REKTA
L. Adamčík, T. Jínek, M. Škrovina, M. Duda
Chirurgické oddělení Nemocnice Nový Jičín, a.s., ČR; Komplexní
onkologické centrum Nový Jičín, ČR
D. Langer
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha, ČR
Úvod: Česká republika zaujímá v incidenci kolorektálního karcinomu čelní místo ve světě. U více než čtvrtiny nemocných je
nádor identifikován v oblasti konečníku. Terapie karcinomu
rekta (KR) je procesem multidisciplinárním. Radikální odstranění nádoru představuje nejúčinnější část v rámci současné multimodální terapie.
Laparoskopie je využívána při stagingu nádorů žaludku, laparoskopicky lze založit paliativní gastroenteroanastomózu, nebo
provést subtotální resekci žaludku či gastrektomii. Většina specializovaných pracovišť, kde tyto výkony provádějí, užívá laparoskopicky asistovanou resekci, která kombinuje laparoskopii
s minilaparotomií k rekonstrukční fázi a odstranění preparátu.
Metoda: Ve většině chirurgických oborů jsou nyní hojně využívány miniinvazivní operační postupy i pro onkologická onemocnění. V chirurgické léčbě KR se miniinvazivní techniky
(laparoskopické, robotické) využívají na mnoha zahraničních
i tuzemských pracovištích zcela rutinně. Robotizace laparoskopických výkonů postupně pronikla do jednotlivých chirurgických oborů a spektrum robotických operací se v krátkém období
vyrovnalo škále laparoskopických výkonů. Úvodní práce hodnotící bezpečnost a proveditelnost robotických kolorektálních
výkonů, výhody a nevýhody robotického systému byly následně
doplněny pilotními randomizovanými kontrolovanými studiemi srovnávajícími laparoskopické a robotické provedení TME
u nemocných s KR. Porovnávanými hodnotami byly klinické
i onkologické parametry, které nevykazovaly signifikantní rozdíl
u sledovaných skupin. S přibývajícími zkušenostmi v roboticky
asistované léčbě KR byly do sledovaných parametrů postupně
zařazovány i funkční výsledky. S asistencí robotického systému
da Vinci jsou prováděny intersfinkterické resekce konečníku pro
velmi nízce lokalizované karcinomy. V posledním období je da
Vinci systém rovněž využíván při transanálním provedení TME.
Do současnosti otištěné randomizované kontrolované studie
s malými počty probandů neprokázaly jednoznačný profit robotické asistence v chirurgické léčbě pro nemocné s KR. I přes
uvedenou skutečnost je da Vinci systém v léčbě KR celosvětově
využíván. V ČR je robotická operace rekta pro malignitu jediným
chirurgickým výkonem, který je limitovaně hrazen z finančních
prostředků veřejného zdravotního pojištění.
V krátkém videu demonstrovány nejdůležitější fáze tohoto výkonu.
Na chirurgickém oddělení Nemocnice Nový Jičín jsme operovali
v letech 2005 až 2015 343 pacientů s karcinomem žaludku. U 248
byla provedena resekce. Každý výkon zahajujeme laparoskopickou explorací. U 35 nemocných byla provedena laparoskopicky
asistovaná subtotální resekce nebo gastrektomie. Kompletní laparoskopickou resekci jsme provedli u dvou pacientů. U dalších
16% resekovaných pacientů byla část operace, obvykle preparace orální části žaludku, terminálního jícnu a hilu sleziny provedena laparoskopicky a výkon dokončen klasicky.
Laparoskopické operace u karcinomu žaludku přinášejí nemocnému výhody miniinvazivní operace, splňují nároky na onkologickou radikalitu a mají srovnatelnou mortalitu a morbiditu
s otevřenými výkony
Závěr: Chirurgická léčba je v interdisciplinárním terapeutickém
procesu u KR klíčová. Da Vinci systém je bezpečným manipulátorem v léčbě KR a operatérovi přináší nesporné výhody při
preparaci ve stísněném pánevním prostoru. V současnosti chybí
zhodnocení přínosu robotické operativy pro pacienta v oblasti
břišní chirurgie z dlouhodobého hlediska a s dostatečným počtem operantů, resp. vysokým stupněm EBM.
Podpořeno MO1012.
26
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
US058: LAPAROSKOPIE V DIAGNOSTICE
A LÉČBĚ JATERNÍCH LÉZÍ
US059: LAPAROSKOPICKÁ RESEKCE I.
JATERNÍHO SEGMENTU PRO METASTÁZU
CA REKTA – KAZUISTIKA
V. Liška1,2, V. Třeška1, T. Skalický1, J. Fichtl1, J. Brůha1,2,
E. Korčáková3, H. Mírka2,3
1
Chirurgická klinika, 2Biomedicínské centrum a 3Klinika zobrazovacích
metod, Lékářská fakulta Univerzity Karlovy v Plzni, ČR
M. Vraný, M. Man
Chirurgické oddělení, Nemocnice Jablonec nad Nisou, p.o., ČR
Cíl: na krátkém videu ukázat možnosti laparoskopické chirurgie
v oblasti jaterní chirurgie
Úvod: Laparoskopický přístup je 1v současné době aplikován
prakticky ve všech odvětvích břišní chirurgie. Přirozeným vývojem je proto použití těchto metod v léčbě jaterních ložiskových
procesů a jako součást diagnostických algoritmů.
Metoda: laparoskopická resekce I. jaterního segmentu solitární
metastázy po resekci rekta pro karcinom
Cíle: Cílem video-prezentace je demonstrovat na několika příkladech užití laparoskopie v rámci doplnění diferenciálně diagnostických možností zobrazovacích metod a dále provedení
resekčních výkonů.
Výsledky: délka operace 65 min., zanedbatelná krevní ztráta, nekomplikovaný pooperační průběh.
Závěr: použitá technika je přínosná pro pacienta vyvarováním
se velké laparotomie i svou radikalitou
Metodika a výsledky: Autoři předkládají několik video-sekvencí, v kterých demonstrují možnosti laparoskopických technik.
Současně shrnují pravidla bezpečného operování v rámci laparoskopických jaterních resekčních výkonů a doplňují přednášku
o výčet specifik, které je třeba respektovat vzhledem k dodržení
základních onkochirurgických pravidel v případě operování
maligních lézí či lézí s nejistým onkologickým chováním.
Závěr: Laparoskopická léčba benigních i maligních jaterních
lézí je nedílnou součástí moderní jaterní chirurgie.
Tato práce byla podpořena Národním programem udržitelnosti I (NPU I)
Nr. LO1503 zajišťovaným MŠMT ČR a grantem Provouk P36.
27
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
US061: PSC A MALIGNITY JATER,
ŽLUČOVÝCH CEST A PANKREATU
US063: NEOPLÁZIE TLUSTÉHO
STŘEVA U IBD PACIENTŮ –
DIAGNOSTIKA, KLASIFIKACE,
MOŽNOSTI ENDOSKOPICKÉ LÉČBY
A DISPENZARIZACE
P. Drastich
Klinika hepatogastroenterologie IKEM, Praha, ČR
Primární sklerozující cholangoitida (PSC) je často progresivní
a potenciálně fatální onemocnění. Jedinou definitivní možnost
léčby představuje v současnosti transplantace jater.
L. Hrdlička1,2
Poliklinika Budějovická MEDICON a.s., Praha, ČR; 2IBD centrum
a Chirurgické oddělení, Nemocnice Hořovice, ČR
1
PSC s sebou nese významný neoplastický potenciál. Nejčastějším nádorem je cholangiocelulární karcinom (CCK), který postihne během života až 10-15% nemocných. Až třetina CCK se
vykytuje během prvního roku od stanovení diagnózy a zbytek
se objevuje s frekvencí kolem 1,5% každý rok. CCK je spojen
s vysokou mortalitou i přes provedený screening, který většinou
spočívá v sonografickém a MR vyšetřování spolu se stanovením
sérových hladin CA 19-9 v 6-měsíčním intervalu.
Cíl: Cílem sdělení je seznámit posluchače se současným pohledem na výskyt kolorektálních malignit a premaligních stavů
u pacientů s ulcerózní kolitidou (UC) a Crohnovou nemocí (CN)
a na možnosti jejich diagnostiky, endoskopické léčby a dispenzarizace.
Metodika: Byla analyzována dostupná up-to-date literatura věnovaná zkoumanému tématu.
Výsledky
Pacienti s UC a kolitídou v rámci CN jsou ve zvýšeném riziku
kolorektálního karcinomu (KRCA), který se často vyvíjí časněji
a rychleji než sporadický KRCA. U pacientů s UC je incidence
kolorektálního karcinomu zvýšena 2.4x oproti non-IBD populaci, rizikovými přitěžujícími faktory jsou vznik choroby
v mladém věku, mužské pohlaví, extenzivní rozsah postižení,
přítomnost PSC (primární sklerotizující cholanagoitidy) a rodinná zátěž KRCA. U extenzivní vysoce aktivní ulcerózní kolitidy je
toto riziko zvýšeno dokonce 19x. Cílem endoskopické diagnostiky a dispenzarizace pacientů s UC a CN je detekce dysplastických premaligních lézí nebo časných potenciálně řešitelných
karcinomů. Koloskopická diagnostika může být svízelná, často
se jedná o makroskopicky složitě identifikovatelné plošné léze
v terénu zánětlivých nebo pozánětlivých změn. Taktika mnohočetných etážových náhodných biopsií je pro svou nedostatečnou efektivitu překonána, současným standardem je provedení
panchromoendoskopie přístrojem s HD rozlišením po kvalitní
střevní přípravě. Obecně by mělo být zahájeno provádění dispenzárních koloskopií po 8 (pankolitída) až 15 letech od vzniku
onemocnění a podle přítomnosti rizikových faktorů pak opakováno po 1-3 letech. Pokud je diagnostikovaná patologická léze
dobře viditelná a ohraničená, je ve většině případů endoskopicky kompletně resekabilní, samozřejmá je další dispenzarizace
k vyloučení lokální reziduální nebo metachronní neoplázie.
Léze, které nejsou kompletně resekabilní a karcinomy jsou indikací k chirurgické intervenci.
Pacienti se současným výskytem PSC a idiopatického střevního
zánětu (IBD) jsou pak ohrožení až pětinásobným rizikem vzniku kolorektálního karcinomu ve srovnání s nemocnými s IBD
bez PSC. Toto riziko pak narůstá i po provedení transplantace
jater.
Navíc jsou nemocní s PSC ohrožení i rizikem vzniku nádoru
žlučníku (prevalence 3-14%) a pankreatu. Užitečné se zdá především sonografické vyšetření žlučníku alespoň v jednoročním
intervalu. Polypy žlučníku < 8 mm jsou však zřídkakdy maligní, a pokud nejsou přítomny potencionální známky malignity,
jako jsou velké sesilní polypy, rozšíření stěny žlučníku, mnohočetné, či nově se objevující léze, popřípadě arteriální signál při
Dopplerovském vyšetření, jsou tyto polypy pouze předmětem
sledování. Cholecystektomie je pak spojena s nemalým rizikem
zvláště u nemocných s pokročilou jaterní dysfunkcí.
Názor na riziko vzniku hepatocelulárního karcinomu (HCC)
vztaženého k PSC je nejednotné. Dosud provedené studie poukazují však na fakt, že frekvence vzniku HCC u PSC nemocných
se neliší oproti riziku vzniku HCC u ostatních jaterních cirhóz.
Závěr: Pacienti s UC a kolitídou při CN jsou ve zvýšeném riziku
vzniku kolorektálního karcinomu, musí u nich být prováděna
pravidelná a doživotní endoskopická dispenzarizace. Standardem je provádění chromoendoskopie HD endoskopem u pacienta, který absolvoval kvalitní střevní přípravu. Terapeutická
endoskopie s kompletním odstraněním nalezené premaligní
léze je proveditelná u většiny pacientů.
28
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
US064: KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM
U IBD PACIENTŮ – RIZIKO, INDIKACE
K PREVENTIVNÍ A KURATIVNÍ RESEKCI
US065: MALIGNITY ANU
A V PERIANÁLNYCH FISTULÁCH U IBD
PACIENTOV
Z. Šerclová
Chirurgické oddělení, Nemocnice Hořovice, ČR
D. Podmanický
Nemocnica sv. Michala, a.s. Bratislava a LF SZU Bratislava, SR
Kolorektální karcinom (KRK) se vyskytuje u pacientů s UC častěji než u běžné populace. Kumulativní riziko vzniku KRK narůstá s délkou onemocnění; je 2% po 10 letech, 8% po 20 letech a 18%
po 30 letech trvání choroby. KRK se vyskytuje u pacientů s IBD
o 10-15 let dříve než v běžné populaci. V době diagnózy jsou častější pokročilá stadia KRK horším 5 letým přežitím. Rizikovými
faktory pro vznik KRK u UC jsou extenzivní kolitida, primární
sklerotizující cholangoitida, délka trvání nemoci, UC od mladého věku, rodinná anamnéza kolorektálního karcinomu, nález
dysplazie při endoskopii a stenóza tračníku. Kolektomie je účinnou prevencí KRK proto by měla být zvažována po 8-10 letech
trvání nemoci a za přítomnosti rizikových faktorů.
Najčastejším zhubným nádorom vyskytujúcim sa v perianálnej
oblasti je skvamocelulárny karcinóm tvoriaci asi 80% prípadov.
Ďalších 20% prípadov je tvorených adenokarcinómom, malobunkovým karcinómom, bazocelulárnym karcinómom a melanómom. Incidencia výskytu v západných krajinách sa pohybuje
od 0,7 vo Veľkej Británii po 1,7 v USA. Výskyt je o niečo vyšší
v ženskej populácii. V posledných dekádach zaznamenávame
neustály rast výskytu karcinómu anu o viac ako 2% každý rok.
Je dokázaný veľmi úzky vzťah medzi HPV infekciou a výskytom
skvamocelulárneho karcinómu a malobunkového karcinómu
v ane a v perianálnych fistulách. Včasná diagnostika týchto lézií
je veľmi obtiažna vzhľadom na rozsiahle zápalové zmeny anu
a perianálnej oblasti pacientov s IBD. Zvláštnu skupinu tvoria
nádory tranzitnej zóny análneho kanála po ilealpouch-ano anastomózach a stenózy análneho kanála pacientov s Crohnovou
chorobou. Kruciálnym problémom súčasnosti je identifikovať
rizikové faktory vzniku karcinómu anu a v perianálnych fistulách u pacientov s IBD, včasná diagnostika a stanovenie pravidiel
surveillance pacientov s rizikovými faktormi.
Nemocní s KRK a high grade dysplazií (HGD) jsou indikování
k operaci, která by měla být provedena podle onkochirurgických zásad, tedy s lymfadenektomií. Pro riziko synchronních
dysplazií či karcinomu je doporučeným výkonem proktokolektomie obvykle s J pouchem a v případě karcinomu rekta i abdominoperineální amputace. Limitovaná resekce tračníku je
u pacientů s dysplaziemi nebo KRK vzniklými na podkladě UC
kontraindikována vzhledem k vysokému riziku synchronního
i metachronního karcinomu.
V selektovaných případech (polymorbidní nemocní, metastatické postižení nebo ženy plánující graviditu) může být indikována i subtotální kolektomie s ileo-rektální anastomózou. V rektu
je však zvýšené riziko vzniku KRK- 8.7% do 25 let trvání nemoci
oproti 1,8 % po proktektomii a ileálním pouchi.
Pokud dojde k náhodnému nálezu KRK nebo HGD v preparátu
po subtotální kolektomii prováděné, je nutné vzhledem k vysokému riziku synchronní neoplazie provést proktektomii do 3
měsíců od původní operace. U nemocných s UC a KRK je indikována adjuvatní a neoadjuvatní onkologická léčba stejně jako
u nemocných bez UC. Nemocní s pouchem, indikovaní k radiaci
pro karcinom rekta mají horší funkční výsledky a častěji u nich
dojde k selhání pouche (16 vs 7%).
29
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
US066: ECTAL CANCER – HOW MUCH CAN
WE MINIMIZE THE SURGERY?
US067: CO MÁ VĚDĚT CHIRURG
O SCREENINGOVÝCH PROGRAMECH
KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU
A. Dziki
Department of General and Colorectal Surgery, Medical University, Lodz,
Poland
Š. Suchánek, T. Grega, M. Zavoral
Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská fakultní nemocnice, Praha, ČR
Advanced rectal cancer is treated currently with neoadjvant
therapy. About 20-30% of patients obtain complete pathologic
response (CPR). This group of patients have better prognosis
and in some conditions may undergo „watch&wait”policy. On
the other hand radiotherapy is responsible for many side effects.
Non-responders should not be threated with neoadjuvant radiotherapy. There is big debate how to select the patients for neoadjuvant therapy, which may benefit form this procedure. On the
other hand surgery for rectal cancer carries a big risk of different complications, diminishing quality of life and even death.
Since many years there are reports suggesting that in selected
cases carful watch and wait policy is justified. One of the main
issues in this management is a proper diagnosis of complete
pathologic response. Until today there are no convincing data
suggesting that using one of the accepted methods will indicate
the patient, which will benefit from this approach. Even in patients having normal mucosa in many cases the cancer cells can
be found in a deeper layers. The recurrence rate in patients with
complete pathologic response managed with watch&wait varies
from 10 to 85%. Salvage surgery is suggested in these cases with
good success rate. There are ongoing trials compering conservative approach aer neoadjuvant therapy in patients, which have
complete pathologic response with the same group treated surgically. The early results are promising and may change the way
of treatment of the rectal cancer.
Kolorektální karcinom (KRK) je druhou nejčastější příčinou
úmrtí na maligní onemocnění ve světě i u nás. Ročně je v České republice (ČR) nově diagnostikováno přibližně 8000 pacientů s tímto karcinomem a kolem 4000 nemocných na něj
zemře. Vzhledem k povaze onemocnění, lze jeho vzniku účinně předcházet pomocí screeningových vyšetření. Mezi základní
screeningové metody KRK v ČR patří testy na okultní krvácení
a kolonoskopie. I když je kolonoskopie považována za zlatý
standard vyšetření tlustého střeva, compliance asymptomatických jedinců k tomuto vyšetření je menší než 50%. Příčinou je
zejména invazivita vyšetření. Z toho důvodu jsou s výhodou
využívané neinvazivní testy na okultní krvácení (TOKS). Původně užívané guajakové TOKS jsou od ledna 2013 nahrazovány
imunochemickými testy (fecal immunochemical test, FIT), které
mají vyšší senzitivitu a jednodušší aplikaci bez nutnosti dietních
opatření.
Národní screeningový program KRK v ČR probíhá již od roku
2000 a je zaměřen na bezpříznakové jedince, kterým je ve věku
50 – 54 let nabízen test na okultní krvácení do stolice (FIT) v jednoročním intervalu. V případě jeho pozitivity následuje TOKS-pozitivní kolonoskopie. Od věku 55 let existuje možnost volby,
buď pokračovat ve vyšetřování FIT ve dvouletých intervalech,
nebo absolvovat screeningovou kolonoskopii, která může být
po deseti letech zopakována v případě negativního nálezu.
Ve snaze o zvýšení adherence cílové populace ke screeningu byl
v lednu 2014 změněn stávající oportunní screeningový program
na populační, zavedením státem organizovaného adresného
zvaní. Občané, kteří se chronicky neúčastní screeningového
programu, jsou svými zdravotními pojišťovnami korespondenčně vyzýváni k participaci na screeningu KRK. Zavedením adresného zvaní došlo k vzestupu pokrytí cílové populace na 30,8%
(nárůst o 4,3 % oproti roku 2013). Tento nárůst se projevil zvýšením detekce adenomů o 42% a karcinomů o 20 % v porovnání
s rokem 2013.
V současnosti jsou hledány další alternativní screeningové metody, které by byly méně invazivní, s vysokou senzitivitou a akceptované širokou veřejností. Patří mezi ně DNA testování stolice,
sigmoideoskopie, CT-kolografie a kapslová kolonoskopie.
DNA testování stolice je v současnosti k dispozici v USA v kombinované formě, tzv. „multitarget stool DNA test“, hodnotící více
genetických markerů včetně imunochemického měření množství lidského hemoglobinu ve stolici. Je charakterizované vyšší
senzitivitou, ale nižší specificitou oproti samotnému FIT. Sigmoideoskopie (FS) je v současnosti zakomponována v některých
screeningových programech (např. ve Velké Británii a USA).
V porovnání s totální kolonoskopií je FS rychlejší, s menším rizikem komplikací a lépe tolerovaná pacientem. Studie prokázali,
že použití FS v 5-letých intervalech, jako screeningové metody,
vede k přibližně 2 – násobné redukci mortality KRK v porovnání s užitím TOKS ve dvouročních intervalech. Použití kapslové
kolonoskopie jako screeningové metody je v současnosti intenzivně testováno. Pozitivní efekt tohoto vyšetření v screeningové
populaci byl prokázán v Irské prospektivní studii, kdy senzitivita a specificita v detekci kolorektální neoplázie dosahovala
89%, resp. 96% a použití kapslové kolonoskopie snížila nutnost
optických kolonoskopií až o 71%. CT-kolografie je v současnosti
akceptovaná alternativní screeningová metoda vyšetření tlusté30
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
US085: SOUČASNÉ MOŽNOSTI
MONITORACE KOLOREKTÁLNÍ
ANASTOMÓZY – SYSTEMATICKÝ
PŘEHLED LITERATURY
ho střeva. Je indikován u pacientů s nekompletní kolonoskopií,
nebo při odmítnutí kolonoskopie pacientem. Ve studiích byla
prokázaná 69% senzitivita a 91% specificita pro detekci polypů
> 6 mm.
Organizovaným screeningovým programem lze dosáhnout
redukci incidence a mortality KRK. Alternativní screeningové metody můžou vést k zvýšení adherence cílové populace
na screeningu KRK.
J. Kalvach1, O. Ryska2, M. Ryska1,3
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha, ČR; 2Ústav živočišné
fyziologie a genetiky Akademie věd České republiky, Liběchov; 3Fakulta
zdravotníctva a sociálnej práce, Trnavská univerzita, SR
1
Literatura:
[1] Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman D.
Gobal cancer statistics. CA Cancer J Clin. 2011;61(2):69-90.
[2] Klabunde CN, Vernon SW, Nadel MR, et al. Barriers to
colorectal cancer screening: a comparison of reports from
primary care physicians and average-risk adults. Med Care
2005;43:939–44.
[3] Holleran G, Leen R, O‘Morain C, et al. Colon capsule
endoscopy as possible filter test for colonoscopy selection
in a screening population with positive fecal immunology.
Endoscopy. 2014 Jun;46(6):473-8.
[4] Kuipers EJ, Rösch T, Bretthauer M. Colorectal cancer
screening--optimizing current strategies and new
directions. Nat Rev Clin Oncol. 2013 Mar;10(3):130-42.
doi: 10.1038/nrclinonc.2013.12. Epub 2013 Feb 5. Review.
PubMed PMID: 23381005.
[5] Imperiale TF, Ransohoff DF, Itzkowitz SH. Multitarget stool
DNA testing for colorectal-cancer screening. N Engl J Med.
2014 Jul 10;371(2):187-8.
[6] Brenner H, Chang-Claude J, Seiler CM, et al. Protection
from colorectal cancer aer colonoscopy: a populationbased, case-control study. Ann Intern Med. 2011 Jan 4;
154(1):22-30.
[7] Atkin WS, Edwards R, Kralj-Hans I, et al. UK Flexible
Sigmoidoscopy Trial Investigators. Once-only flexible
sigmoidoscopy screening in prevention of colorectal
cancer: a multicentre randomised controlled trial. Lancet.
2010 May 8;375(9726):1624-33.doi: 10.1016/S01406736(10)60551-X.
[8] Segnan N, Armaroli P, Bonelli L, et al. Once-only
sigmoidoscopy in colorectal cancer screening: follow-up
findings of the Italian Randomized Controlled Trial-SCORE. J Natl Cancer Inst. 2011 Sep 7;103(17):1310-22. doi:
10.1093/jnci/djr284.
Cíle: Cílem práce bylo zpracovat přehled recentní literatury
a nalézt metodu kontinuální monitorace kolorektální anastomózy, která by umožnila časnou diagnostiku anastomotického
leaku (AL)ještě před rozvojem systémové zánětlivé odpovědi.
Tato metody by mohla poskytnout dostatečně dlouhý terapeutický interval, ve kterém by byla možná záchrana anastomózy
s využitím méně invazivních metod.
Metody: K vyhledání relevantních publikací byly využity databáze PubMed, Web of Science, Cochrane library. Při vyhledávání byla zadána hesla – kolorektální karcinom, anastomoza, leak,
monitorace. Vyhledávání bylo omezeno na prospektivní studie
publikované v posledních 5 letech v anglickém jazyce.
Výsledky: S ohledem na časnou diagnostiku anastomotického
leaku byla v současných publikacích hodnocena řada prediktorů. Sérové hladiny proteinů akutní fáze, hladiny prozánětlivých
cytokinů, bakteriální kolonizace nitrobřišní dutiny. Zkoumán
byl i podíl anaerobního a aerobního metabolizmu pomocí mikrodialýzy a adekvátní oxygenace hodnocené prostřednictvím
pH střevní sliznice. Signifikantní rozdíly mezi pacienty s a bez
AL byly pozorovány po 6. pooperačním dni, což již významně
nepředchází klinickou manifestaci dehiscence. K analýze peritoneálního výpotku je třeba rutinní dlouhodobé drenáže, která
v současné době není doporučována. Indikace k časné chirurgické intervenci na základě těchto výsledků je tedy prakticky
nevyužitelná. Klasická endoskopie nebo zobrazovací metody
v tomto ohledu nejsou přínosné pro jejich nízkou senzitivitu
a specificitu. Další možností monitorace je hodnocení krevního
zásobení anastomózy pomocí infračerveného zobrazení po podání indocyaninové zeleni, které bylo v klinické praxi prováděno pouze peroperačně.
Závěr: V současné době není k dispozici v klinické praxi
využitelná metoda kontinuální monitorace střevní anastomózy
a identifikaci období mezi vznikem akutního leaku a rozvojem
zánětlivé odpovědi. Současné metody jsou pro indikaci
chirurgické intervence nevyužitelné.
Podporováno grantem AZV – 6-31806A a MO 1012
31
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
US069: KONTROLA KVALITY TME PŘI
RESEKCI REKTA – POUČILI JSME SE?
US070: VÝZNAM A MOŽNOSTI TaTME
V LIEČBE KARCINÓMU REKTA
J. Hoch1, A. Ferko2, M. Blaha7, A. Ryška2 I. Čapov5, L. Dušek7,
J. Feit4, M. Grega1, M. Hermanová5, E. Hovorková2,
R. Chmelová1, Z. Kala4, D. Klos6, R. Kodet1, D. Langer3,
D. Hadži-Nikolov2, J. Örhalmi2, J. Páral2, M. Tichý6,
I. Tučková3, M. Vjaclovský 1, P. Vlček5
1
FN Motol Praha; 2FN Hradec Králové; 3ÚVN Praha; 4FN Brno
Bohunice; 5FN USA Brno; 6FN Olomouc; 7Institut biostatistiky a analýz
Masarykovy univerzity (IBA MU), ČR
M. Škrovina, K. Klos, E. Holášková, J. Bartoš, V. Benčurik,
M. Macháčková, P. Anděl
Chirurgické oddělení, Nemocnice Nový Jičín a.s., ČR
Cieľ: Prezentácia retrospektívnej analýzy krátkodobých výsledkov Transanálnej Totálnej Excízie Mezorekta (TaTME) u pacientov s nízkym karcinómom rekta so zameraním na hodnotenie
intraoperačných údajov, pooperačných komplikácií a kvality
chirurgickej intervencie.
Vedle rozsahu nádoru je kvalita jeho chirurgického odstranění
hlavním prognostickým faktorem v léčbě karcinomu rekta. Počet pooperačních lokálních recidiv závisí na úplnosti odstranění mezorekta – TME (total mesorectal excision) – a dosažení
bezpečných resekčních okrajů bez nádoru. Provedení a kvalita
operace záleží na předoperační diagnostice a detekci rizikových
míst na rektu a mezorektu, na chirurgické schopnosti výkon
správně provést a na patologickém vyšetření, hodnotícím úplnost odstranění nádoru v parametrech resekčních okrajů včetně cirkumferentního (CRO) a kompletnost mezorektální excize.
Všechny tyto aspekty byly předmětem multicentrické studie.
Materiál a metóda: Do unicentrickej štúdie bolo zaradených 18
pacientov, 12 mužov a 6 žien, s mediánom veku 60,5 roku (42 –
77) a body mass idexu 28,0 kg/m2. Medián vzdialenosti dolného
okraju karcinómu od análneho okraju bol 40mm. Neoadjuvantnú chemorádioterapiu v dlhom režime absolvovalo 77,8% pacientov a interval od ukončenia onkologickej liečby do operácie
bol 59,5 dňa. Všetci pacienti sa podrobili TaTME s ručne šitou
koloanálnou anastomózou a založením protektívnej ileostómie. Získané data boli prospektívne zberané a následne retrospektívne analyzované s dôrazom na hodnotenie pooperačných
komplikácii podľa Clavien – Dindo klasifikácie, najmä však
dehiscencie koloanálnej anastomózy s dopadom na možnosť
zrušenia stómie. Kvalita onkochirurgickej intervencie bola hodnotená modifikovaným histopatologickým protokolom podľa
Quirkeho. Získané údaje boli porovnané s výsledkami publikovanými v recentnej odbornej literatúre.
Cíl práce: Zavést a standardizovat metodu hodnocení kvality
TME.
Metody a sestava: Studie měla dvě části. V první byly analyzovány dílčí parametry diagnostiky, operací a histologického vyšetření karcinomu rekta, identifikována kritická místa a připraven
jednotný protokol sledování. Ve druhé byla data sledována parametricky a byla hodnocena kvalita TME ve vztahu k onkologickému výsledku léčby. Celkem bylo zařazeno 888 pacientů.
Výsledky: U všetkých 18 pacientov bola plánovaná TaTME
aj dokončená. Operačný čas bol 252,2 min. s intervalom 210 –
455 min., peroperačná krvná strata bola 175 ml s intervalom 10
– 900 ml a doba pooperačnej hospitalizácie 7 dní. Pooperačné
chirurgické a nechirurgické komplikácie boli zaznamenané
u 44,4% operovaných, v 33,3% sa jednalo o komplikácie 3. a 4.
stupňa Clavien – Dindo klasifikácie. Dehiscencia anastomózy
bola verifikovaná u 6 pacientov (33,3%), 2-krát 1. stupňa, 2-krát
2. stupňa a 2-krát 3. stupňa ISGRC. V sledovanom období bolo
možné stómiu zrušiť u 88,9% operovaných. Medián počtu hodnotených lymfatických uzlín bol 15, bez rozdielu v skupine pacientov, ktorí absolvovali neoadjuvantnú onkologickú liečbu
a skupine primárne operovaných. Nebol zaznamenaný žiadny
pozitívny proximálny ani distálny resekčný okraj. Cirkumferečný resekčný okraj (CRM) bol pozitívny (≤ 1mm) v 3 prípadoch
(16,7%). Kvalita totálnej excízie mezorekta bola v 94,4% resekátoch hodnotená ako kompletná.
Výsledky: Zvýšil se podíl pacientů, kterým byl proveden
restaging po neoadjuvantní léčbě ze 60,0 % na 81,7 %. Podíl
resekátů, u nichž nebyla hodnocena kvalita excize mezorekta, se
snížil z 52,9 % v retrospektívní části na 22,8 % v části prospektívní.
Podíl kompletních excizí mezorekta se zvýšil z 22,6 % na 26,0 %,
podíl téměř kompletních excizí se zvýšil z 10,1 % v retrospektívní
části na 24,0 % v prospektívní části studie.
Závěry: Parametrické sledování je účinným nástrojem kontroly
kvality předléčebné a předoperační diagnostiky, vyšetření resekátu patologem a zpětnovazebnou informací také kvality chirurgického výkonu.
Záver: Prezentované výsledky i údaje z recentnej svetovej literatúry naznačujú možnú cestu v snahe o sfinkter šetriace resekčné výkony u pacientov s nízkym karcinómom pri zachovaní
vysokej kvality onkochirurgickej intervencie za akceptovateľného rizika komplikácii. Nezodpovedanou otázkou zatiaľ ostáva
funkčný výsledok TaTME.
32
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
US071: POSTAVENÍ CRS + HIPEC V LÉČBĚ
DISEMINOVANÉHO KOLOREKTÁLNÍHO
KARCINOMU
US072: SHORT-TERM OUTCOMES FOR
TWO TECHNIQUES OF RECONSTRUCTING
THE PERINEUM FOLLOWING EXTRALEVATOR ABDOMINAL PERINEAL
EXCISION (ELAPE)
F. Antoš, P. Vítek, J. Marx, J. Kopic, M. Skála
Chirurgická klinika 1. LF UK, Nemocnice Na Bulovce, Praha, ČR
J. Ameyaw1, R. Lane1, R. Bhadwaj1, S. Mackey1, P. Hanek1
Darent Valley Hospital, Darenth Wood Road , Dartford, Kent, United
Kingdom
Úvod: Kolorektální karcinom (CRCA) generalizuje převážně
hematogenní cestou a formou jaterních metastáz. Přesto je karcinomatóza peritonea komplikace poměrně častá a nachází se
při primárním resekčním výkonu s radikálním záměrem cca
u 7% nemocných a dále až u 20% nemocných v období sledování po radikálním výkonu. V rozvinutých zemích je již více než
10 let standardní metodika léčby karcinomatózy cytoreduktivní
chirurgie (CRS) a hypertermická intraperitoneální peroperační
chemoterapie (HIPEC. Analýza léčebných výsledků v souboru
našich nemocných s karcinomatózou peritonea původu CRCA
dokládá přínos metodiky.
1
Introduction: In low lying, advanced or recurrent rectal carcinoma, extra-levator abdominal perineal excision (ELAPE) is
associated with lower rates of CRM (circumferential resection
margin) involvement and increased survival rates.
There are differing techniques for reconstruction of the resulting defect in the perineum following ELAPE. Methods include
the use of biological mesh or inferior gluteal artery perforating
(iGAP) flap reconstruction.
Metodika: CRS byla indikována u izolované karcinomatózy peritonea bez viscerálních metastáz v dutých a parenchymových
orgánech. Byla prováděna v maximálním možném rozsahu včetně parietální peritonektomie s cílem dosažení makroskopicky
kompletního výkonu. Resekční výkon byl doplněn HIPEC s mitomycinem C. Po výkonu následovala časná pooperační intraperitoneální chemoterapie 5-fluororuracilem (EPIC) v 5 po sobě
následujících dnech.
The aim is to share the short-term outcomes of mesh versus
iGAP flap for perineum reconstruction.
Methods: A retrospective review of patients undergoing ELAPE
for rectal malignancy between January 2013 and June 2016 was
undertaken. Cases were chosen if they underwent iGAP (i) flap
or mesh (m) reconstruction of the perineum and limited to outcomes of two senior colorectal surgeons.
Patient co-morbidity, MDM outcomes, intra-operative risk factors, post-operative 30 day morbidity and mortality was assessed
and follow up surveillance scans were all recorded.
Výsledky: V období 1999-2014 bylo provedeno 61 výkonů u 51
nemocného peritoneální diseminací CRCA. Medián přežívání
dosahuje 27 měsíců (průměrné přežívání 49 měsíců). „Completness of cytoreduction“ (CCR) je hlavní prognostický faktor
nezávislý na dalších modalitách terapie. Léčba je komplikována
ve 4 případech perioperační letální toxicitou (2x pancytopenie
s neutropenií, 2x další komplikace).
Results: Between 2013 and 2016, 10 patients were identified; five
mesh repair and five iGAP repairs. Median age was 64 years, ASA
grade was 2 in 70% of patients and TNM ranged between T3 -T2,
N0- N2, M0 post chemoradiotherapy. Those undergoing mesh
repair had a 12.5 day length of stay which was significantly longer
than the iGAP group (7.8 days).
Závěr, diskuse: CRS a HIPEC dosahuje u nemocných s karcinomatózou peritonea původu CRCA významné prodloužení
přežívání. Dosažené přežívání je v rozmezí hodnot, které lze
dosáhnout i cílenou biologickou terapií u nemocných s hematogenními metastázami, převážně jaterními. I když nejsou srovnávány výsledky ze 2 souborů s vyrovnanými podmínkami, je
srovnatelná délka přežívání nápadná. Výsledky prokazují, že
CRS+HIPEC má u CRCA s peritoneální karcinomatózou opodstatněnou indikaci. Účinná metodika CRS + HIPEC tak představuje vítanou léčebnou alternativu. Na standardní indikaci CRS +
HIPEC u CRCA nejsou kapacity. Přesto by tato alternativa měla
být brána v úvahu alespoň ve speciálních případech.
Length of follow up ranged from 90 days to 1 year, with no evidence of major complications or recurrence.
Conclusion: In our experience of patients undergoing ELAPE,
reconstructing the perineal defect using the inferior gluteal artery perforating flap or a biological mesh is associated with favourable short term outcomes for patients. The mesh reconstruction
has a shorter operative time, involving one specialty, whist iGAP
flap utilises the expertise of the plastics team. We found advantages and disadvantages associated with both methods.
33
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
US074: REZERVY V PÉČI O NEMOCNÉ SE
SARKOMY MĚKKÝCH TKÁNÍ V ČESKÉ
REPUBLICE
US077: DOPORUČENÍ PRO LÉČBU
SARKOMŮ MĚKKÝCH TKÁNÍ DLE ESMO
2014
J. Žaloudík1, R. Šefr1, P. Šlampa1, R. Vyzula1, P. Fabian1,
H. Bartoňková1, Z. Řehák1,
L. Dušek2
1
Masarykův onkologický ústav, Brno, ČR; 2Institut biostatistiky a analýz
MU, Brno, ČR
K. Kopečková
Onkologická klinika 2. LF UK, FN Motol, Praha, ČR
Sarkomy měkkých tkání patří mezi vzácná onemocnění, s incidencí mezi 4-5/10 000 obyvatel. Základem úspěšné léčby je
multidisciplinární přístup, na kterém by měli participovat patologové, radiodiagnostici, chirurgové, kliničtí a radiační onkologové, pediatričtí onkologové. Diagnostika a léčba všech pacientů
s podezřelou nádorovou masou lokalizovanou v hloubce měkkých tkání či povrchovými lézemi většími než pět cm a všech
dětských pacientů by měla být soustředěna v těchto centrech.
V ČR máme každoročně kolem 330 nových případů sarkomů
měkkých tkání (C49), jejich incidence v poslední dekádě dokonce viditelně narůstá, přibývá jich s věkem. Je alarmující,
že až v polovině případů není řádně určeno klinické stadium
(TNM/G), v pětině případů nejsou popsány resekční okraje
(R). Výsledky léčby podle stadia jsou o 10-30% horší než
v publikovaných studiích německých a francouzských, zejména
ve stadiu III. Možnosti komplexního přístupu a kombinované
léčby nejsou dosud dostatečně využívány, neboť péče je
velmi disperzní napříč všemi 160 nemocnicemi. Systematicky
podchycena nebývá ani dispenzarizace, stále velmi vysoký je
podíl pokročilých recidiv onemocnění. Povědomí o potřebné
integraci léčby sarkomů v odborné veřejnosti sice již existuje, ale
není nijak prakticky podpořeno plátci ani zřizovateli. Optimálně
je třeba diagnostiku a léčbu sarkomů soustředit na 5-10 pracovišť
sítě KOC, v nichž je kromě potřebné zobrazovací a laboratorní
diagnostiky k dispozici také zázemí operačních týmů
připravených na široké spektrum výkonů, moderní radioterapie,
včetně intersticiální brachyterapie, a chemoterapie, včetně
možnosti regionálních aplikací. Nespornou hodnotu mají
víceoborové indikační komise pro sarkomy. Pro racionální
plátce péče by měl být podmínkou úhrady jejich signální kód
51881. Na specializovaných pracovištích lze pak při vyšších
počtech případů účinně řešit také problematiku prediktorů,
biobankingu a testování inovativních metod léčby. Problém
zlepšení péče o nemocné se sarkomy v ČR je více v organizaci
péče než necílené edukaci.
Magnetická rezonance je základní vyšetřovací metodou pro tumory měkkých tkání. Pro diagnosu retroperitoneálních tumorů
je vhodné CT či MR.
K histologické verifikaci se používá jehlová biopsie za použití minimálně jehel velikosti 16G. V případě povrchových lézí
menších než pět cm je možné provedení definitivní excize.
Diagnostická biopsie by měla být provedena tak, aby jizva byla
odstraněna při definitivním chirurgickém výkonu. Od patologů očekáváme stanovení histologického typu, velikosti tumoru,
nádorového gradu, vztahu k nádorové kapsule a její celistvost,
intaktnosti tumoru a velikosti okrajů, ev. po léčbě procento nádorových nekrózy. U všech tumorů, které nejsou diagnostikovány v referenčních patologických centrech by mělo následovat
2. čtení. Základní staging musí obsahovat spirální CT hrudníku,
k vyloučení plicních metastáz. CT břicha by mělo být doplněno
u končetinových myxoidních liposarkomů, CT mozku u alveolárních a světlebuněčných sarkomů a angiosarkomů k vyloučení
metastáz.
Léčba lokalizovaného onemocnění
Základem je chirurgické radikální řešení R0 resekce provedená
zkušeným operatérem s dostatečnými okraji. Následná radioterapie je doporučována u tumorů s nádorovým gradem 2-3 a povrchově lokalizovanými tumory větších ≥ 5 cm. U R1 a R2 resekcí
je nutno zvážit reoperaci s cílem dosažení dostatečných čistých
okrajů. Předoperační léčbu zvažujeme u nádoru, které by vedly
k mutilujícím výkonům či neradikálním výkonům. U neresekabilních tumorů či předpokládaných mutilujících výkonů zvažujeme neoadjuvantní chemoterapii či radioterapii.
Ref.: Data NOR – Systém pro vizualizaci onkologických dat
(www.svod.cz), ÚZIS 2013
Pooperační adjuvantní chemoterapie není standardem léčby. Metachronními plicní metastázy jako jediné místo
generalizovaného onemocnění by měli být indikací k resekci.
Pro léčbu systémového onemocnění je používání několik
cytostatik a molekuly cílené terapie.
34
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
US078: CENTRUM PRO LÉČBU SARKOMŮ
MĚKKÝCH TKÁNÍ FN MOTOL – KAM
JSME POSTOUPILI?
US079: SARKOMY HRUDNÍKU – FAKTOR
ČASNÉ A RADIKÁLNÍ RESEKCE
M. Szkorupa¹, T. Bohanes¹, J. Chudáček¹, Č. Neoral¹,
B. Zálešák², L. Hrabálek³
¹I. Chirurgická klinika FN a LF UP Olomouc, ČR; ²Oddělení plastické
chirurgie FN a LF UP Olomouc, ČR; ³Neurochirurgická klinika FN a LF
UP Olomouc, ČR
R. Lischke , J. Tvrdoň , P. Hladík , A. Ozaniak , J. Šimonek ,
J. Štulík2
1
III. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol, 2Spondylochirurgická
klinika 1. LF UK a FN Motol, ČR, Centrum pro léčbu sarkomů měkkých
tkání FN Motol, ČR
1
1
1
1
1
Úvod: Sarkomy, vzácné mesenchymální nádory, vznikají maligní transformací ze všech typů pojivové tkáně. Zahrnují až 40
morfologických jednotek. Vyznačují se, v závislosti na typu, expanzivním, ale i infiltrujícím růstem a metastazují převážně hematogenně. Četnost výskytu v ČR je cca 250 případů/rok.
Sarkomy měkkých tkání (so tissue sarcoma – STS) jsou heterogenních nádory s obtížně predikovatelným biologickým chováním, vycházející z buněk mezenchymálního původu. Jedná se
o vzácné nádory, vyskytující se v jakékoli anatomické lokalizaci
ve všech věkových skupinách. U dětí do 15 let tvoří asi 8 % všech
nádorových onemocnění, u dospělých pak necelé 1 % všech malignit.
Metody: Pacienti se sarkomy hrudní stěny by měli být vždy
směřováni do velkých center s dostatečnou zkušeností s léčbou
těchto agresivních nádorů. Terapie je dána vždy multioborovou
rozvahou. Kurativní léčebnou modalitou je stále chirurgická resekce, jak u primárních operací, tak i u recidivujících tumorů.
Cílem resekce je dosažení maximální radikality spolu s rekonstrukční úvahou. U sarkomů hrudníku ji nejčastěji představuje
bloková resekce se zajištěním dostatečně širokého resekčního
okraje. Ne vždy lze však tento parametr splnit.
Radioterapie nezlepšuje přežívání a v adjuvantním režimu je
indikována u prognosticky nepříznivých stádií (vysoký grading,
R1-2 resekce). Chemoterapie nemá ověřené výsledky a bývá užívána nejčastěji při diseminaci nemoci.
Mezi hlavní prognostické faktory přežívání se řadí velikost a lokalizace tumoru, grading, věk, molekulárně biologické faktory,
radikalita resekce a časná recidiva.
Při incidenci asi 260 sarkomů měkkých tkání ročně v celé ČR je
centralizace do několika center nutností.
Vzhledem k heterogenitě a vzácnosti výskytu těchto nádorů je
léčba sarkomů velmi komplikovaná a vyžaduje multioborový
přístup ve specializovaném vysoko objemovém centru, které má
s těmito nádory dostatek zkušeností.
Ve FN Motol bylo založeno Centrum pro léčbu sarkomů měkkých tkání.
Cíle:
• vytvoření multidisciplinárních týmů dle anatomické lokalizace ve FN Motol určující strategii léčby u všech pacientů se
STS a zlepšování péče o tyto pacienty
• vytvoření registru, databáze, hodnocení výsledků
• iniciace vzniku Pracovní skupiny pro léčbu sarkomů měkkých tkání v rámci celé ČR
• důsledné prosazování centralizace a léčby pouze ve specializovaných centrech s dostupností všech diagnostických a léčebných modalit a disponujících patřičnou zkušeností
• vznik portálu pro Léčbu sarkomů měkkých tkání v ČR a registru pacientů v ČR
• mezinárodní spolupráce, multicentrické studie
Výsledky: Na I. chirurgické klinice FN a LF UP Olomouc bylo
od roku 2006-2015 operováno 18 nemocných, z toho 15 v posledních 5 letech. Ve 4 případech se jednalo o resekci po předchozí neradikální excizi na spádovém pracovišti. U 4 nemocných
došlo k časné generalizaci do 3 měsíců po operaci i přes vstupně negativní předoperační staging. 8 nemocných již zemřelo,
ve všech případech se jednalo o HG sarkomy. 7 pacientů prodělalo radioterapii, nejčastěji v adjuvantním a paliativním režimu.
Chemoterapie byla indikována u 6 pacientů při nádorové diseminaci. Na onkologii je dále sledováno 8 pacientů.
Závěr: Sarkomy hrudníku patří mezi vysoce agresivní maligní
nádory mesenchymu, u nichž jen důsledná diagnostika, předoperační rozvaha multioborového týmu, precizně provedená
resekce se zachováním onkochirurgické radikality a soustředění do velkých onkochirurgických center, může dát předpoklady
ke zlepšení výsledků celkového přežívání.
Ve sdělení bude dále diskutován soubor a jednotlivé kazuistiky pacientů operovaných na III. chirurgické klinice 1. LF UK
a FN Motol a ve spolupráci především se Spondylochirurgickou
klinikou 1. LF UK a FN Motol od roku 2014a možnosti dalšího
zlepčování péče o pacienty se STS v České republice.
35
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
US080: VČASNÁ ENTERÁLNA VÝŽIVA AKO
PROFYLAXIA ROZVOJA SEPTICKÝCH
KOMPLIKÁCIÍ PRI ŤAŽKEJ AKÚTNEJ
PANKREATITÍDE
US081: PRIMÁRNÍ STREPTOKOKOVÁ
PERITONITIS – KAZUISTIKA
M. Gergel, M. Hladík, J. Olejník
I. chirurgická klinika LF SZU, Univerzitná nemocnica Bratislava –
Kramáre, Bratislava, SR
Cíl: Peritonitis – zánět pobřišnice – je závažné zánětlivé onemocnění, jedna z možných náhlých příhod břišních. Primární
peritonitis vzniká bez přítomnosti prokazatelného nitrobřišního onemocnění – hematogenně, lymfogenně, eventuálně infekcí zavlečenou per vaginam, a je častější u dětí. Bývá přítomna
u imunosuprimovaných či dialyzovaných pacientů, pacientů
s cirhózou jater či nefrotickým syndromem, u jinak zdravých
jedinců je velmi vzácná. Infekčním agens bývají G-negativní
organismy, Escherichia coli, Klebsiela, Stafylokoky a výjimečně
Streptokoky – nejčastěji u mladých žen právě zavlečením infekce per vaginam.
F. Galgóczyová, J. Rejholec, J. Moravík
Chirurgické odd. Nemocnice Děčín o.z., K.Z. a.s., Děčín, ČR
Vývoj v prístupe k ťažkej akútnej pankreatitíde smeruje k čo najkonzervatívnejšiemu postupu. Chirurgická liečba tohto frustného ochorenia je správne vnímaná ako krajná možnosť so snahou
o čo najdlhší interval od vypuknutia choroby do chirurgickej intervencie. Hlavnými faktormi, ktoré umožňujú úspešné zvládnutie prvej fázy pankreatitídy a efektívne ovplyvňujú riziko
a čas infekcie pankreatických nekróz sú reštriktívna tekutinová
liečba, racionálna indikácia antibiotickej liečby a predovšetkým
včasná enterálna výživa (EV).
Metoda: Autoři prezentují kazuistický případ pacientky hospitalizované na chirurgickém oddělení nemocnice Děčín s pracovní diagnózou gastroenteritis. Sledují průběh hospitalizace
a celkový vývoj stavu pacientky, následný postup chirurgů, peroperační nález a další průběh léčby.
Pozitívny klinický efekt EV je dokázaný, pretrvávajú diskusie
o patofyziologickom mechanizme jeho účinku. Za hlavný rizikový faktor pre bakteriálnu translokáciu je považovaná atrofia hladujúcej črevnej sliznice, experimentálne sú dokázané
významné rozdiely vo funkcii črevného imunitného systému.
Významnú úlohu pravdepodobne zohráva aj stresová aktivácia
črevného mikrobiómu.
Výsledky: pacientka – 41 let, bez komorbidit, v anamnéze laparoskopická sterilizace – přijata pro bolesti břicha v obou podbřišcích, zvracení, průjmy, teď poruchu odchodu plynů. Přijata
s pracovní diagnózou subileosní stav při gastroenteritis. V prvních dnech hospitalizace klinické potvrzení pracovní diagnózy
– opakované vodnaté průjmy, zvracení, febrílie. Následně však
zhoršení bolestí břicha a rozvoj septického šoku, provedena laparoskopická revize s nálezem primární peritonitis a pacientka
vzhledem k celkovému stavu a nutnosti oběhové podpory dále
ponechána na UPV a přeložena na Anesteziologicko-resuscitační oddělení, kde hospitalizována po dobu 28dní – šoková, s následným multiorgánovým selháním. Zaléčena, z odběru z dutiny
břišní vykultivován beta-hemolyt.Streptokok, další hospitalizace na chirurgickém oddělení a dimitována po 47dnech hospitalizace. Nyní sledována 1rok od propuštění s lehkými trvalými
následky.
Hoci viaceré práce nepotvrdili významný rozdiel medzi prepylorickou a postpylorickou aplikáciou výživy, z praktického
hľadiska sa prikláňame k postpylorickej aplikácii pomocou nazojejunálnej sondy. Hlavnou výhodou tejto cesty je eliminácia
intolerancie výživy pri poruche motility žalúdka či mechanickej
prekážke v oblasti hlavy pankreasu pri pokročilom lokálnom náleze. Prakticky jedinou kontraindikáciou EV je ťažká cirkulačná
instabilita spojená s ischémiou črevnej sliznice. Efektívna aplikácia EV je možná aj u mimoriadne komplikovaných prípadov
Včasná enterálna výživa je integrálnou a esenciálnou súčasťou
liečby všetkých fáz ťažkej akútnej pankreatitídy a mala by byť započatá čo najskôr, v počiatočných fázach ochorenia.
Závěr: Primární streptokoková peritonitis je vzácné onemocnění, však velmi závažné, jež může vést k septickému šoku pacienta a až jeho smrti. I na tuto vzácnou variantu je třeba pomýšlet
nejen u pacientů s obrazem běžné gastroenteritis.
36
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
US082: ODPOVÍDÁ BĚŽNÁ LÉČBA AKUTNÍ
NEKOMPLIKOVANÉ DIVERTIKULITIDY
SOUČASNÉ EBM?
US083: ALARMINY V CHIRURGII
E. Koblihová1, E. Bartáková2 , L. Kubátová1, M. Holub 2,
M. Ryska1
1
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha, ČR; 2Klinika infekčních
nemocí 1. LF UK a ÚVN Praha, ČR
V. Dotlačil, Z. Šerclová
Chirurgické oddělení Nemocnice Hořovice, NH Hospital, a.s., ČR
Rozsáhlé chirurgické zákroky jsou spojeny s přímým mechanickým poškozením tkání, lokálním krvácením, prolongovanou ischemií spojenou s hypoxemickým buněčným stresem
a ischemicko-reperfúzním poškozením. Existuje řada fyziologických a laboratorních parametrů, které odrážejí závažnost
pooperačního zánětlivého stavu (dechová, tepová frekvence,
tělesná teplota, počet leukocytů a diferenciální rozpočet, C-reaktivní protein (CRP), interleukin 6, albumin). Jejich výpovědní hodnota je ale omezená. Dále nemáme k dispozici obecně
akceptované biomarkery efektivně hodnotící míru chirurgického inzultu. Damage/danger-associated molecular patterns (
DAMPs) jsou skupinou molekul, jejichž uvolnění je způsobeno
řadou neinfekčních a infekčních inzultů. Alarminy reprezentují endogenní podskupinu DAMPs [1]. Jejich primární smysl je
upozornit na potenciální nebo probíhající nebezpečí poškození
tkání a společně s ostatními obrannými mechanismy (neuro-humorální systémy), iniciovat fyziologické procesy[2]. Jejich role
se uplatňuje jako součást složitého komplexu fyziologicko-patofyziologických procesů, vedoucích k odstranění patologického stavu, a tím k opětovnému nastolení homeostázy organismu
[1]. Autoři prezentují úvodní zkušenosti s alarminy (proteiny
S100A 8/9 a S100A12), které získali prospektivní analýzou dat.
Úvod: Akutní nekomplikovaná divertikulitida (AUD), bez abscesu, píštěle, perforace či obstrukce, je častou indikací k hospitalizaci na chirurgických pracovištích. V posledních letech došlo
ke změnám v konzervativním i chirurgickém postupu.
Cílem práce bylo dle retrospektivní analýzy zhodnotit dodržování recentních doporučení v péči o pacienty s akutní nekomplikovanou divertikulitidou na našem pracovišti.
Metoda: Retrospektivně byl zpracován konsekutivní soubor
pacientů hospitalizovaných pro první ataku AUD za období 40
měsíců (1/2013-4/2016) na našem pracovišti. Diagnostický a terapeutický postup byl porovnán s metodami vycházejícími ze
závěrů recentních publikací zabývajících se managementem
akutní divertikulitidy – PubMed (2010-2015).
Výsledky: Dle výše uvedených doporučení je CT břicha základní
vyšetřovací metodou, protože odliší komplikovanou a nekomplikovanou divertikulitidu, jejíž léčba je možná v ambulantním
režimu. Podmínkou je tolerance perorálního příjmu. Antibiotická terapie není nutná, protože u AUD nevede ke zkrácení léčby
a snížení počtu komplikací. Po prodělané atace AUD nemusí být
paušálně indikována koloskopie, pokud je zajištěna dispenzarizace kolorektálního karcinomu.
Metoda: Do studie bylo zařazeno 60 nemocných, kteří podstoupili operační výkon pro nádorové onemocnění pankreatu.
Odběry byly prováděny 0., 1., 3., 5. a 7. pooperační den. Byly stanovovány hladiny leukocytů, CRP, hladiny proteinů S100A8A/
A9 a S100A12 v krvi a hladiny amylázy v tekutině drénované
z dutiny břišní.
V uvedeném období bylo hospitalizováno 81 pacientů s primární atakou akutní divertikulitidy, z toho 83 % (69 pp.) s AUD (medián 66 let, 57 % žen). CT podstoupilo pouze 59 % pacientů. 98 %
pacientů s AUD bylo léčeno konzervativně – všichni antibiotiky.
Jeden nemocný byl akutně operován, bez nálezu peritonitidy.
41 % nemocných bylo zatíženo stravou až po 2. dnu hospitalizace. 19 % pacientů recidivovalo v mediánu 6 měsíců, dva z nich
podstoupili operaci. Ambulantně absolvovaly koloskopii dvě
třetiny pacientů.
Výsledky: Hladiny proteinů S100A8A/A9 a S100A12 byly v korelaci s tíží stavu nemocných laboratorně hodnoceného dle hladin CRP a leukocytů. Dále jsme prokázali vztah mezi sérovou
koncentrací alarminů a délkou hospitalizace.
Závěr: Oproti dnešním doporučením:
• Nebylo vstupní a diagnostické CT vyšetření provedeno u jedné třetiny pacientů.
• Většina hospitalizovaných s diagnózou AUD splnila podmínky pro ambulantní léčbu, vybraná skupina navíc bez
užití ATB.
• Téměř polovina nemocných lačnila dle ordinace 0.-2. den
hospitalizace.
Závěr: Stanovení hladiny alarminů v rámci velkých operací
na zažívacím traktu může sloužit k časnější predikci rozvoje
eventuálních komplikací s možností indikace včasné intervence.
Literatura: [1] Máca J, rešeržní práce „ Role alarminů v perioperační medicíně, Obor: Fyziologie a patofyziologie člověka, 1. LF
UK, Praha, 2015.
[2] Fontaine M, Lepape A, Piriou V, Venet F, Friggeri A. Innate
danger signals in acute injury: From bench to bedside. Anaesth
Crit Care Pain Med. 2016.
V péči o AUD nebylo zatím na našem pracovišti postupováno dle současných doporučení, i když se náš přístup nelišil
od běžné chirurgické praxe.
Projet byl podpořen IP MO 1012 a AZV 15-30186A.
37
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
US084: NEKROTIZUJÚCA FASCITÍDA –
VÁŽNA KOMPLIKÁCIA V CHIRURGII
US086: SEPSE A NITROBŘIŠNÍ
TUBERKULÓZA
E. Flaška1,2, L. Šinkovič2, P. Kothaj2, M. Miklo2
Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava, SR;
2
II. Chirurgická klinika SZU, Fakultná nemocnica s poliklinikou F. D.
Roosevelta Banská Bystrica, SR
L. Urbánek, J. Žák
I. chirurgická klinika LF MU a Fakultní nemocnice u svaté Anny, ČR
1
Cíl: Prezentace nitrobřišní formy tuberkulózy jako vzácné příčiny septického stavu.
Laparoskopická – miniinvazívna chirurgia zásadným spôsobom
ovplyvnila mnohé chirurgické odbory a chirurgické operačné
metódy. Výrazne sa zmenšila veľkosť chirurgickej rany, intenzita bolesti a taktiež dĺžka hospitalizácie pacienta. V literatúre sa
uvádza počet celkových komplikácií pri laparoskopických operaciach 3,6/1000 pacientov a závažných komlikácií 1,4/1000 pacientov.
Metody, výsledky: Přednáška shrnuje současné zkušenosti
s projevy, diagnostikou a terapií nitrobřišní TBC v chirurgické
praxi. Poukázána je také nutnost metodicky správného odběru
biologického materiálu pro průkaz TBC infekce. Dále jsou
nastíněny možnosti terapie na chirurgickém pracovišti včetně
epidemiologických a hygienických opatření. Zmíněny jsou také
rizikové faktory rozvoje tohoto onemocnění. Uvedené poznatky
jsou demonstrovány v rámci kazuistického sdělení. Jednalo se
o mladého muže asijského původu, který byl hospitalizován pro
známky sepse s nálezem diseminované nitrobřišní TBC během
operačního výkonu.
Prednáška sa zaoberá nekrotizujúcou fascitídou . Vysvetľuje
príčiny vzniku, diagnostiku a liečbu. Na záver prezentuje kazuistiku – nekrotizujúca fascitída po nekomplikovanej laparoskopickej apendektómii.
Nekrotizujúca fascitída je zriedkavé infekčné ochorenie, ktoré postihuje mäkké tkanivá, predovšetkým fasciu a podkožie.
Keďže sa v počiatočnom štádiu pomerne ťažko diagnostikuje,
môže veľmi rýchlo progredovať. Je to závažná infekcia, ktorá
môže pri komplikovaných stavoch prebiehať až fatálne / 30-40%
prípadov/. Väčšinou vzniká ako následok infekcie rany počas
operácie alebo pri poranení. Najčastejšie býva zdrojom infekcie
zmiešaná mikrobiálna flóra – anaeróbne, grampozitívne,a gramnegatívne tyčinky, GABHS / group A β–haemolytic streptoccocc/. Tieto baktérie produkujú toxíny, ktoré poškodzujú tkanivá.
Závěr: Onemocnění nitrobřišní formou TBC patří mezi vzácná
onemocnění, jejichž výskyt ale nelze v klinické chirurgické praxi pominout. Při podezření na nitrobřišní formu této infekce je
nutné přistoupit k specifickým postupům v rámci diagnosticko-léčebného algoritmu oproti pacientům s jinými etiologickými
agens nitrobřišní infekce vyvolávající septický stav.
Literatura:
[1] Uzunkoy A, Harma M, Harma M. Diagnosis of abdominal
tuberculosis: experience from 11 cases and review of the
literature. World J Gastroenterol 2004; 10:3647.
[2] Mehta JB, Dutt A, Harvill L, Mathews KM. Epidemiology of
extrapulmonary tuberculosis. A comparative analysis with
pre-AIDS era. Chest 1991; 99:1134.
[3] Demir K, Okten A, Kaymakoglu S, et al. Tuberculous
peritonitis--reports of 26 cases, detailing diagnostic and
therapeutic problems. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;
13:581.
[4] Sanai FM, Bzeizi KI. Systematic review: tuberculous
peritonitis--presenting features, diagnostic strategies and
treatment. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22:685.
[5] Marshall JB. Tuberculosis of the gastrointestinal tract and
peritoneum. Am J Gastroenterol 1993; 88:989.
Charakteristické klinické príznaky: výrazná a permanentná bolesť v mieste postihnutia, opuch s erytémom, bulózne kožné
prejavy, nekróza kože, prítomnosť plynu v tkanive, rýchle šírenie procesu napriek ATB liečbe, systémová toxicita so vznikom
septického stavu, ...
Zvýšené riziko vzniku nekrotizujúcej fascitídy hrozí osobám so
zníženou imunitou, s chronickým ochorením – napr, diabetes
mellitus, u onkologických pacientov, po závažných poraneniach, ...
V liečbe je základom antibiotická terapia a nutné je chirurgické
ošetrenie postihnutých tkanív s odstránením nekrotických častí
spolu s liečbou toxického šoku a ďalších komplikácií.
Jednou z nových metód je sanácia a revitalizácia tkanív podtlakou drenážou.
38
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
US087: ÚSPĚŠNÁ LÉČBA FOURNIEROVY
GANGRÉNY
US088: MMP19 JAKO POMOCNÝ
DIAGNOSTICKÝ MARKER
U NESPECIFICKÝCH STŘEVNÍCH
ZÁNĚTLIVÝCH ONEMOCNĚNÍ
A KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU?
NAŠE PRVNÍ ZKUŠENOSTI
V. Kocinec1, Z. Šerclová1, M. Cajthaml1, P. Szeghy2,
M. Fajfrová1
1
Chirurgické oddělení, Nemocnice Hořovice, Hořovice, ČR;
2
Anesteziologicko-resuscitační oddělení, Nemocnice Hořovice, ČR
Cílem práce: Přehled současných postupů léčby Fournierovy
gangrény a kazuistické sdělení úspěšné radikální léčby rozsáhlého postižení tohoto typu.
M. Červinková1,2, P. Horák1, J. Kopic1, J. Fulík1, P. Šlauf1
Chirurgická klinika 1. LF UK a Nemocnice na Bulovce, Praha, ČR;
2
Ústav živočišné fyziologie a genetiky AV ČR, v.v.i., Liběchov, ČR
1
Metoda: Fournierova gangréna je forma rychle progredující
nekrotizující fasciitidy perianální oblasti a genitálu, zatížená
vysokou mortalitou (20-40%). Ve většině případů se jedná o nemocné polymorbidní, imunokompromitované a sociálně slabé,
převážně mužského pohlaví.
Léčba spočívá v časné rozsáhlé nekrektomii postižených tkání a v nasazení antibiotik pokrývajících spektrum anaerobních
i aerobních bakterií. Důležitou součástí je intenzívní péče a léčba sepse.
V našem případě se jednalo o 45-letého pacienta, hypertonika
na monoterapii, do té doby vážněji nestonajícího, v anamnéze
abuzus alkoholu, st. p. akutní pankreatitidě, nikotinismus.
Při příjmu byl nemocný mírně hypotenzní a jevil známky sepse
(CRP 294 mg/l, leukocyty 26x10∧9/l), proto byl ihned hospitalizován na JIP. Empiricky nasazena trojkombinace antibiotik a téhož večera po korekci hypokalémie byla provedena 1. radikální
a rozsáhlá nekrektomie celého perinea a skrota, včetně levostranné orchiektomie. Při 2. převazu byla provedena derivační
sigmoideostomie a bylo pokračováno v lokální a systémové léčbě.
Cíle: Doposud neexistují diagnostické markery, které by spolehlivě rozlišily mezi závažnými střevními onemocněními, jako
jsou nespecifická střevní zánětlivá onemocnění (IBD) a kolorektální karcinom (CRC). Soustředili jsme se na identifikaci potenciálních markerů, které by napomohly diagnostice v této oblasti.
Naším cílem je, aby tyto markery napomohly diferencovat mezi
IBD a CRC, u IBD pak i mezi jejich jednotlivými formami – ulcerosní kolitidou a Crohnovou chorobou (CD), v ideálním případě
i mezi formami CD (fibrostenosující, fistulující).
Metody: Pro identifikaci potenciálních markerů bylo využito
parafinových řezů odebrané tkáně, na kterých byly aplikovány
imunohistochemické (IHC) metody za použití specifických protilátek proti matrix metalloproteinase 19 (MMP19). Další použitou metodou bylo RT-PCR.
Výsledky: Pokud hodnocena IHC pozitivita MMP19 ve střevním
epitelu, ve skupině IBD nebyla MMP19 pozitivní v žádném
případě a to jak u vzorků odebraných z kolon, tak z tenkého
střeva. Ve skupině CRC byla pozitivita v epitelu zaznamenána
v 1 ze 6 vzorků tkáně odebrané z blízkosti tumoru a v 1 ze 3
vzorků tkáně nádorové. V kontrolní skupině bylo pozitivních 6
vzorků odebraných z kolon z 10 a 5 vzorků tenkého střeva z 8.
Pokud byl zpracován celý vzorek odebrané tkáně pomocí RTPCR, nejvýraznějších výsledků bylo zaznamenáno ve skupině
CD, kde se výsledky významně lišily mezi nepostiženou tkání,
zánětlivou oblastí a v místě ulcerace.
Výsledky: U přeživších nemocných jsou rozsáhlé defekty obvykle řešeny lalokovými plastikami a korektivními operacemi.
U našeho nemocného došlo během několika dnů ke zvládnutí
sepse. Empirická ATB terapie odpovídala výsledkům citlivosti
kultivace ze stěrů defektů ( E. coli 2 kmeny; Bacteroides ovatus).
Po opakovaných nekrektomiích byla použita metoda VAC (vacuum asssisted closure) a po vytvoření granulační tkáně byly defekty kryty dermo-epidermálními plastikami. Hospitalizace byla
po 37 dnech úspěšně ukončena.
Závěr: Z našich výsledků vyplývá, že MMP19 se jeví jako slibný
marker, který je schopen odlišit zejména skupinu IBD v tom
smyslu, že pozitivita MMP19 pravděpodobně diagnózu IBD
vylučuje. V kombinaci s dalšími markery by tedy MMP19 mohla
významně přispět k diagnostice závažných střevních patologií.
Závěr: Fournierova gangréna je řídké onemocnění, které může
končit fatálně. Kombinace radikálního a včasného chirurgického zásahu společně s dobře zvolenou antibiotickou léčbou
a léčbou sepse přispívá k přežití a úspěšnému zhojení, kterého
bylo dosaženo i u našeho nemocného.
Literatura:
[1] Cervinkova M, Horak P, Kanchev I, Matej R, Fanta J,
Sequens R, Kasparek P, Sarnova L, Tureckova J, Sedlacek R:
Differential expression and processing of matrix
metalloproteinase 19 marks progression of gastrointestinal
diseases. Folia biologica 2014, 60(3):113-122.
39
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
US089: DIAGNOSTICKÉ A TERAPEUTICKE
STRATEGIE U TORAKOABDOMINÁLNÍCH
PORANĚNÍ V RÁMCI POLYTRAUMATU
US090: PORANĚNÍ HRUDNÍKU
(VYHODNOCENÍ ZA OBDOBÍ
1. 1. 2011 – 31. 12. 2015)
F. Vyhnánek
Traumatologické centrum FNKV, Chirurgická klinika 3. LF UK Praha,
ČR
I. Čapov, A. Peštál, M. Reška, Z. Chovanec, M. Benej,
J. Čiernik, M. Páral
I. chirurgická klinika LF MU a FN USA v Brně, ČR
Závažnost torakoabdominálních poranění u polytraumatu je
dána mechanizmem úrazu, anatomickou lokalizací a rozsahem
poranění zvláště při sdruženém torakoabdominálním traumatu. Dostupnost neodkladné péče v Traumatologických centrech
u zraněného zajištěného v rámci přednemocniční péče znamená zvýšení počtu zraněných ošetřených pro kritická poranění obou dutin. Diagnostická strategie je stanovena na základě
klinického vyšetření hodnotící zvláště stav hemodynamiky.
FAST a rtg hrudníku je součásti zobrazovacího vyšetření u nestabilního zraněného. U zraněného stabilního nebo s odpovědí
na iniciální resuscitaci je metodou volby provedení celotělového
MDCT. Rychlost vyšetření MDCT umožní za 90 vteřin zobrazit
úrazové změny od hlavy až po pánev. V léčebné strategii torakoabdominálních poranění jsou stanovena kritéria jednotlivých
operací. U zraněného se závažným poraněním hrudníku nebo
břicha s hrozící zástavou srdeční (u penetrujícího nebo tupého
poranění srdce), nebo s perzistující závažnou poúrazovou hypotenzí (u srdeční tamponády, velkého krvácení do obou dutin)
je indikována neodkladná resuscitační torakotomie (emergency
department thoracotomy) : a) uvolnění perikardiální tamponády, b) kontrolu krvácení při poranění srdce, c) stavění nitrohrudního krvácení, d) evakuaci masivní vzduchové embolie, e)
provedení otevření masáže srdeční, f) dočasný uzávěr descendentní části hrudní aorty. Dalším postupem je damage control
surgery- operační technika indikována u zraněného s protrahovaným hemoragickým šokem a metabolickými změnami u letální triády (hypotermie, acidóza, porucha koagulace). Damage
control surgery u torakoabdominálních poranění je definována
jako zkrácený výkon s cílem rychlé kontroly krvácení a kontaminace. Tento postup je časově limitován, snižuje chirurgický stres
a umožní pokračování v resuscitaci. Po stabilizaci zraněného je
u nemocného indikována reoperace s cílem definitivní rekonstrukce a eventuálně definitivního úzávěru dutiny. U torakoabdominálních poranění lze využít obou technik (resuscitační
torakotomii s dočasným uzávěrem descendentní části hrudní
aorty při pokračujícím velkém krvácení v dutině břišní) a následně damage control laparotomii.
S poraněním hrudníku se setkáváme v každodenní ambulantní
praxi poměrně často. Je to dáno počtem dopravních úrazů, nárůstem úrazů při adrenalinových sportech, kriminálních činů,
apod. Často je postižen další orgán či systém. Závažné poranění
hrudníku může být (často je) příčinou smrti.
Snažili jsme se vyhodnotit tuto skupinu nemocných na našem
pracovišti za období 2011-2015 z aspektu diagnóz při přijetí.
Do souboru nebyli zavzati nemocní s poraněním hrudní páteře,
poraněním bránice, tracheobronchiálního stromu a poranění
jícnu. Nemocní byli vytaženi z databáze na podkladě diagnóz
S20 – S29.
Celkem ošetřeno 1.535 nemocných s poraněním hrudníku. Ročně je to průměrně 307 nemocných. Nemocní se zlomeninami
žeber jsou hospitalizováni obvykle v případě sériových fraktur,
event. při jejich komplikacích. Postupováno je obvykle konzervativně. Pouze u dvířkových zlomenin či výrazných deformací
hrudní stěny postupujeme aktivněji. V uvedeném období jsme
operovali pouze 2 nemocné s dislokovanou zlomeninou sterna.
U bodných poranění byla obvykle poraněna plíce, ve 3 případech srdce. U všech nemocných s podezřením na kontuzi srdce
je provedeno vstupní echo srdce. V případě hemothoraxu při
oběhové stabilitě se nejdříve drénuje pleurální dutina a dále se
postupuje dle odpadů z hrudních drénů. VATS ošetření se indikuje individuálně. Řadu nemocných dostáváme i v rámci sekundárního transportu, zejména k řešení hemothoraxu.
Závěrem lze říci, že na ošetřování běžných traumat hrudníku
v průběhu pracovní doby se podílí všichni lékaři, u závažných
poranění hrudníku obvykle hrudní chirurgové, u polytraumat
pak traumatologové v úzké spolupráci s hrudními chirurgy, kterých je na pracovišti 6.
40
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
US091: TORAKOABDOMINÁLNÍ
PORANĚNÍ A METODY DCS
US092: TORAKOABDOMINÁLNE
PORANENIA A INSTABILNÝ HRUDNÍK
L. Pleva
Traumatologické centrum FN Ostrava a Ústav medicíny katastrof LF OU, ČR
M. Kitka
Klinika úrazovej chirurgie – Traumacentrum, Košice, SR
Cíl: Torakoabdominální poranění jsou zranění ve většině případů život ohrožující, u nichž se současně vyskytuje poranění jak
orgánů dutiny hrudní, tak břišní. V 60 % nepenetrujících torakoabdominálních poranění jsou příčinou úrazů dopravní nehody a u penetrujících poranění, pak převažují úrazy kriminální
a suicidia. Cílem sdělení je vyhodnotit význam metod DCS v léčení těchto závažných poranění u polytraumat.
Cieľom práce je prezentovať klinický materiál, diagnostiku a následnú postupnosť liečby dutinových poranení hrudníka a brucha s výsledkami terapeutického procesu. Autor dokumentuje
súbor pacientov, ktorí sa podrobili rutinnej diagnostike v iniciálnej fáze a následnej operačnej liečbe pri kombinovaných
poraneniach hrudníka a brucha. Výsledky diagnostického postupu a skúsenosti potvrdzujú, že tieto kombinované poranenia
vždy ohrozujú život pacienta. Aktívny a cielený postup pri krvácajúcom poranení brušných orgánov v prvej fáze, umožňuje stabilizáciu ťažkého klinického stavu. Podobne v ďalšej fáze
operačné riešenie instabilného hrudníka zvyšujú šance prežitia.
Autor prezentuje niekoľko pacientov postihnutých brušným
poranením v kombinácii s instabilným hrudníkom, kde indikujú včasnú adekvátnu diagnostiku a aktívny operačný postup.
Dokumentuje postupnosť krokov pri primárnom a definitívnom ošetrovaní, ktoré sú dôležité už v začiatočnej fáze za účelom záchrany pacienta.
Metodika: Autoři hodnotili klinický soubor 212 polytraumatizovaných ošetřených v roce 2015 na TC FNO, u kterých bylo
diagnostikováno torakoabdominální poranění v 45 případech
(tab. 1).
Všichni zranění byli urgentně chirurgicky ošetření s úmrtností
18,7 %. Součástí sdělení je i uvedení autory používaného dg. algoritmu ošetřování těchto závažných poranění (tab. 2). Součástí
prezentace jsou kazuistiky nepenetrujícícho poranění hrudníku a břicha s nestabilní hrudní stěnou a rupturou bránice a penetrující poranění srdce s poraněním žaludku, řešené urgentní
operací s výborným výsledkem.
[1] Mašek, M., Wechsler, J., Čapov I.: Chirurgické řešení
břišního compartment syndromu. Slov Chir 7, 2003, č. 1. s.
14 – 16.
[2] Lukáč, M., Pleva, L., Jahoda, J., Mayzlík, M.: Nestabilný
hrudník a jeho terapie. Úraz Chir, 5 1997, číslo 3, s. 1 – 5.
[3] Moore, E., Feliciano, D., Mattox, K.: Trauma. McGraw – Hill,
Fih ed. 2004, New York, 1469 s.
Závěr: Torakoabdominální poranění jsou poranění velmi závažná, vyskytující se nejčastěji v rámci vysokoenergetických úrazů
v rámci polytraumatu, která vyžadují velmi rychlou dg., využívající nejčastěji metody USG – FAST k určení množství a lokalizaci intratorakální a intraabdominální tekutiny. V posledních
letech se však k této dg. častěji využívá multiplanární CT vyšetření s kontrastem, pro jeho přesnost v zobrazení stupně poranění parenchymatózních orgánů dutiny břišní, která je nezbytná
k indikaci operační nebo neoperační léčby poraněných orgánů
dutiny hrudní a břišní. U pacientů s kritickým polytraumatem
s poraněním torakoabdominálním autoři používají k jejich léčbě jako metodu volby postupy DCS.
Tab. 1
Počet polytraumat
Z toho s torakoabdominálním poraněním
Poraněno více než jeden orgán dutiny břišní
Játra
Slezina
Střevo
Ledviny
Bránice
212
45
11
17
30
4
4
4
Tab. 2
41
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
US093: STABILIZACE ZLOMENIN
PŘEDNÍHO SEGMENTU HRUDNÍHO
KOŠE JAKO ZÁSADNÍ FAKTOR
K ČASNÉMU ODPOJENÍ OD UPV
US094: TORAKOABDOMINÁLNÍ
PORANĚNÍ A JEJICH OPERAČNÍ
LÉČBA U POLYTRAUMATIZOVANÝCH
NEMOCNÝCH V PĚTILETÉM OBDOBÍ.
D. Jirava, M. Očadlík, F. Vyhnánek
Chirurgická klinika FNKV a 3. LF UK, Traumacentrum FNKV Praha,
ČR
J. Vodička1, J. Doležal1, Š. Vejvodová1, V. Špidlen1, V. Třeška1,
R. Pradl2, M. Hora3, T. Hájek4
1
Chirurgická klinika, Lékařská fakulta v Plzni, Univerzita Karlova
v Praze, Fakultní nemocnice Plzeň, ČR; 2Klinika anestezie, resuscitace
a intenzivní medicíny, Lékařská fakulta v Plzni, Univerzita Karlova
v Praze, Fakultní nemocnice Plzeň, ČR; 3Urologická klinika, Lékařská
fakulta v Plzni, Univerzita Karlova v Praze, Fakultní nemocnice Plzeň,
ČR; 4Kardiochirurgické oddělení, Fakultní nemocnice Plzeň, ČR
Cíl: Cílem sdělení je demonstrovat zkušenosti našeho pracoviště s chirurgickou stabilizací předního segmentu hrudního koše
jako zásadního léčebného faktoru u nemocných s instabilitou
blokových zlomenin s poruchou mechaniky hrudní stěny s ventilační nedostatečností. Rozsáhlé seriové a blokové zlomeniny
žeber a sterna jsou zpravidla spojená s nitrohrudními komplikacemi, pneumotoraxem, hemotoraxem, kontuzí plíce. V rámci polytraumatismu jsou nemocní postiženi zraněním dalších
tělních systémů, což zhošuje morbiditu pacientů. Operační stabilizace pomocí oteosyntézy blokové zlomeniny žeber je v současnosti přijata jako metoda volby u indikovaných pacientů.
Cíl: Retrospektivní analýza výskytu torakoabdominálních
poranění a jejich operační léčby u zraněných s polytraumatem
léčených v pětiletém období v Traumacentru Fakultní
nemocnice (FN) Plzeň.
Metodika: Do souboru byly zařazeny osoby, jejichž zranění
odpovídalo definici polytraumatu a kteří měli ISS (Injury
Severity Score) ≥ 16. V celém souboru byly zjišťovány základní
demografické údaje, mechanismus vzniku poranění, hodnota
ISS a výskyt torakoabdominálního poranění. Následně byly
v selektovaném souboru nemocných s torakoabdominálním
poraněním sledovány jednotlivé typy poranění a způsob jejich
léčby. Operační výkony prováděné pro torakoabdominální
trauma byly dále zkoumány z hlediska jejich typu a načasování.
Hodnocen byl rovněž počet úmrtí, jejich příčiny a doba úmrtí
ve vztahu k času přijetí do Traumacentra.
Metoda: V našem sdělení demonstrujeme náš soubor 40 zraněných, kteří vyžadovali chirurgickou stabilizaci blokové zlomeniny žeber, 4 pacienti z tohoto souboru se museli podrobit
stabilizaci předního segmentu z oboustranného přístupu v jedné době s fixací sterna. Osteosyntéza žeber byla provedena
pomocí fixačních dlažek. Operace byla provedena v období
od 1 hodiny do 9 dnů po přijetí zraněného na urgentní příjem
traumatologického centra. Indikačními kriterii stabilizace hrudní stěny byla respirační dysfunkce vyžadující dlouhodobou
mechanickou ventilaci, nemožnostv zraněného pro nestabilitu
hrudní stěny odpojit od ventilátoru. Dalším indikačním kriteriem je rozsáhlá deformita hrudní stěny a dislokace žeber zvláště
do pleurální dutiny spojená s nitruhrudními komplikacemi.
Výsledky: Ve zkoumaném období let 2010-14 bylo
v Traumacentru FN Plzeň primárně ošetřováno 513 zraněných
s polytraumatem, z toho 371 mužů, průměrného věku 40,5
roku. Nejčastějším mechanismem vzniku úrazu byly nehody
v dopravě (74 %). Průměrné ISS v souboru činilo 35 bodů.
Současné poranění hrudníku a břicha bylo diagnostikováno
u 212 zraněných (41,3 %). Nejčastějším typem poranění hrudníku
byla kontuze plíce (135 osob), v oblasti břicha to bylo poranění
jater (126 osob). Z 212 osob s torakoabdominálním poraněním
bylo operováno 140 pacientů (66,0 %). Urgentní operační výkon
byl proveden u 96, akutní u 43 a odložený u 50 nemocných.
Nejčastějším typem operačního výkonu v oblasti hrudníku byla
hrudní drenáž, v oblasti břicha pak splenektomie. Z pacientů
s poraněním hrudníku a břicha zemřelo 19 zraněných (9,0
%). Nejčastější příčinou jejich úmrtí byl dekompenzovaný
traumatický šok (14 osob). Do 24 hodin po úrazu zemřelo 13
zraněných.
Výsledky: U operovaných zraněných bylo u 28 krátkodobě /1- 5
dnů, průměr 3 dní/ pokračováno v umělé plicní ventilaci. Delší
dobou mechanické ventilace /až 10 dní/ byli zajištěni zranění
se závažným sdruženým poraněním, hlavně kraniotraumatem.
U 6 zraněných byla v souvislosti s delší dobou mechanické ventilace již před stabilizačním výkonem provedena tracheostomie.
V pooperačním období vznikla povrchní infekce chirurgického
místa u jednoho zraněného.
Závěr: Osteosyntéza žeber u blokové zlomeniny, předního segmentu a sterna s poruchou mechaniky je validním postupem
ke zlepšení respirační funkce u vybrané skupiny zraněných.
Znamená zkrácení doby ventilační podpory a snížení výskytu
komplikací spojených s dlouhodobou umělou ventilací.
Závěr: Torakoabdominální poranění je poměrně častou součástí
polytraumatu. Hlavní příčinou těchto úrazů jsou dopravní
nehody. Nejčastějším typem poranění hrudníku je kontuze plic,
v oblasti břicha pak poranění jater. Operační řešení je nutné
u 2/3 těchto traumat, přičemž jednoznačně převažují zákroky
urgentní.
42
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
US095: RUPTURY BRÁNICE A JEJICH
CHIRURGICKÁ REPARACE
US096: CT A NEPOZNANÁ PORANĚNÍ
ORGÁNŮ DUTINY BŘIŠNÍ
U POLYTRAUMATIZOVANÝCH PACIENTŮ
J. Schützner
III. chirurgická klinika 1. LF UK, FN Motol, Praha, ČR
M. Očadlík1, F. Vyhnánek1,D. Jirava1 ,D. Škrabalová2
1
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, ČR;
2
Radiodiagnostická klinika Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, ČR
Cíle: K poranění bránice, nejčastěji k ruptuře, dochází působením zevního násilí, tupého či penetrujícího. Autoři se zabývají
problematikou jak nejefektivněji postupovat u ruptur bránice.
Cíle: CT jako suverénní diagnostická metoda u hemodynamicky
stabilních polytraumatizovaných pacientů – úskalí interpretace
CT nálezu.
Metody: Zavřená traumata bránice při tupém poranění hrudníku či břicha převažují, tvoří až 90 % všech jejích ruptur. Izolovaná ruptura bránice při tupém poranění bývá vzácná, častěji
je spojena s poraněním jiných orgánů dutiny břišní. V 60–90 %
případů je ruptura bránice součástí polytraumatu. Převážná většina poranění je na levé straně bránice (80-90 %), vpravo se uplatňuje protektivní vliv jater, ale v 10-15 % může být i pravostranná
ruptura.
Materiál a metody: V období 2011-2015 bylo ve FNKV hospitalizováno 718 pacientů s polytraumatem. U všech těchto pacientů bylo provedeno při příjmu či po DCS laparotomii celotělové
CT. Počet urgentních či odložených laparotomií: 219. Kasuistiky
pacientů s negativním příjmovým CT a následnou nitrobřišní
traumatickou komplikací-doplněno obrazovou CT a peroperační dokumentací.
Výsledky: Léčba ruptury bránice je vždy chirurgická, trhlina
v bránici se nikdy sama nezahojí. Pokud se jedná o akutní rupturu bránice v rámci polytraumatu a převažuje břišní symptomatologie, volíme jako operační přístup laparotomii. Při laparotomii
revidujeme celou dutinu břišní. Pokud rupturu prokážeme,
reponujeme orgány zpět do dutiny břišní a provádíme suturu
bránice jednotlivými či matracovými stehy nevstřebatelným silným vláknem, přičemž monofilní vlákno není vhodné, neboť by
se mohlo při neustálých pohybech bránice prořezávat, pletený
materiál je proto výhodnější. Akutní ruptury lze skoro vždy sešít, není třeba implantovat záplatu.
Výsledky a závěr: Celková výtěžnost příjmového CT při detekci
poranění orgánů dutiny břišní se blíží 100%. V našem souboru 4% polytraumatizovaných s negativním vstupním CT mělo
následně diagnostikováno nitrobřišní poranění. Zmíněné kasuistiky jsou upozorněním na nutnost dokonalé monitorace klinického stavu pacienta s dutinovým poraněním.
Při ošetření pozdně diagnostikované ruptury bránice volíme
jako výhodnější přístup torakotomii. U pozdních ruptur již většinou nelze sešít okraje bránice prostou suturou a do defektu je
nutno vložit záplatu určenou na orgány, kterou fixujeme opět
jednotlivými nevstřebatelnými stehy. Sutura i záplata by měly
být bez napětí. Mortalita polytraumatizovaných pacientů s poraněním bránice je udávaná v rozmezí 19-40 %.
Závěr: Doporučujeme po zjištění ruptury její včasné chirurgické ošetření. Obecně je prognóza pacientů dána také dostupností
kvalitní zdravotní péče, ideální je ošetření těchto pacientů v specializovaných traumacentrech s návazností na kvalitní pracoviště břišní a hrudní chirurgie.
Literatura:
[1] Shields TW, LoCicero III J, Reed CE, Feins RH. General
thoracic surgery. Seventh edition. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins 2009.
[2] Vodička J a kol: Traumatologie hrudníku, Galén, 2015.
43
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
US097: PELVIC FRACTURES IN ELDERLY
PATIENTS
US098: DAMAGE CONTROL SDRUŽENÉHO
PORANĚNÍ PÁNVE
P. M. Rommens
Department of Orthopaedics and Traumatology, University Medical
Center, Johannes Gutenberg-University Mainz, Germany
V. Ječmínek
Traumatologické centrum FN Ostrava, ČR
Komplexní poranění pánve patří mezi nejzávažnější poranění
a i při včasné a adekvátní léčbě má mortalitu až 3O%.K ošetření
těchto poranění patří především včasná diagnostika závažnosti
poranění a rychlý léčebný postup-Damage control surgery.
Včasná diagnostika se opírá především o klinický obraz, CT
vyšetření s kontrastem, případně sonografii. Rychlý léčebný
postup pak v sobě zahrnuje jak resuscitaci,volumoterapii
s hrazením krevních ztrát, termoregulaci,hemostazu tak
stabilizaci pánevního kruhu. Při pokračujícím krvácení pak jeho
stavění/embolizace,tamponada,ligace a.ilika interna/ a ošetření
poranění orgánů v pánevním prostoru/urogenitál,střevo/.Patří
sem i zvládnutí kompartment syndromu/stavění krvácení,
dekomprese prostoru/.
Due to increasing life expectancy, the number of elderly patients is steadily growing. With increasing age, the incidence of
osteoporotic and insufficiency fractures also is on the rise. We
are confronted with a dramatic increase of fragility fractures of
the pelvis in patients of 80 and older. The personality of the fragility fracture of the pelvis is in many ways different from pelvic
fractures in adolescents and adults. There always is a low-energy
trauma, hemodynamic instability is seldom, resuscitation measures and provisional fixation of the pelvic ring are seldom needed. Whereas ligaments remain strong, bone mineral density of
the pelvic ring is diminished. Fracture morphology is different,
bilateral lesions are frequently observed. The pelvic ring lesion
most oen reflects an implosion of the pelvic ring structures, in
contrast to an explosion seen in high-energy trauma. The morphology of fragility fractures of the pelvis may change over time
with an increasing instability and displacement of fracture fragments.
A new classification system of fragility fractures of the pelvic ring
(FFP) is presented. The fractures are divided in 4 categories of
increasing instability: anterior pelvic ring only (FFP TypeI), posterior pelvic ring non-displaced (FFP Type II), posterior pelvic
ring unilaterally displaced (FFP Type III), posterior pelvic ring
bilaterally displaced (FFP Type IV). The different categories are
subdivided depending on the localization of the posterior pelvic
rirng lesion (ilium, versus sacroiliac joint versus sacrum).
The classification is connected with recommendations for treatment. FFP Type I lesions are treated conservatively, FFP Type II
conservatively or with a percutaneous fixation. FFP Type III lesions are treated with percutaneous fixation or open reduction
and internal fixation. In FFP Type IV lesions, bilateral surgical
fixation is needed. In unstable fracture types, surgical fixation
of the anterior pelvic ring must also be considered. Different
surgical techniques are available for fixation of the anterior and
posterior pelvic ring. Sacroplasty, sacroiliac screw fixation with
cement augmentation, pelvic internal fixator, iliolumbar fixation for the posterior pelvic ring and plate and screw osteosynthesis or retrograde transpubic fixation for the anterior pelvic
ring are alternatives. The best surgery for this elderly population
is the less invasive.
There is little evidence on outcome of fragility fractures of the
pelvis. More clinical and biomechanical studies are needed to
shed light on the optimal treatment of this new pathology.
44
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
US099: KOMPLEXNÍ PORANĚNÍ PÁNVE
V TRAUMACENTRU ÚSTÍ N. LABEM
US100: AKUTNÍ STABILIZACE ZADNÍHO
SEGMENTU U ZLOMENIN PÁNVE TYPU C
K. Edelmann1, J. Avenarius1, F. Cihlář2
Klinika úrazové chirurgie UJEP Masarykovy nemocnice Ústí nad
Labem, ČR; 2Radiodiagnostické oddělení Masarykovy nemocnice Ústí
nad Labem, ČR
M. Frank1, J. Trlica1, J. Kočí1,2, J. Folvarský1, T. Dědek1
Chirurgická klinika Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní
nemocnice Hradec Králové; 2Oddělení urgentní medicíny Lékařské fakulty
Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Hradec Králové, ČR
1
1
Cíl: Komplexní zlomeniny pánve definujeme jako poranění
pánevního kruhu se závažným postižením měkkých tkání v oblasti pánve. Komplexní zlomeniny pánve patří mezi nejzávažnější úrazy v praxi traumacenter. Cílem našeho sdělení je rozbor
léčebných postupů u našich pacientů za poslední roky. V traumacentru Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem vycházíme
z hannoverského protokolu. Mezi nejurgentnější výkony patří
řešení krvácení do oblasti pánve. V případě verifikace arteriálního krvácení, což je maximálně do 20% všech případů, máme
možnost řešit toto ve spolupráci s radiology v nepřetržitém režimu.
Cíl: Cílem práce bylo retrospektivní zhodnocení souboru pacientů se zlomeninou pánve typu C, s rozborem provedení/neprovedení akutní stabilizace zadního segmentu pánve.
Materiál: Od ledna 2008 do prosince 2012 bylo na pracovišti
autorů operačně léčeno 44 pacientů se zlomeninou pánve typu
C. Jednalo se o 29 mužů a 15 žen ve věku 17-82 let (průměr 45
let). Hodnota ISS sledovaného souboru byla v rozmezí 9 – 57
(průměr 32,6). Hlavní sledovanou modalitou bylo provedení
akutní stabilizace zadního segmentu pánevního kruhu ve vztahu k typu zlomeniny. Dále byly hodnoceny techniky primární
stabilizace, peroperační a časné pooperační komplikace, timing
naložení a letalita souboru.
Metody: Retrospektivně byl zhodnocený pětiletý soubor 158
pacientů, u kterých byla provedena urgentní operace pánve
na našem pracovišti v letech 2011 – 2015. Sledován byl typ přidruženého poranění, druh ošetření a komplikace letalita v souboru.
Výsledky: Ve všech případech byla provedena akutní stabilizace předního segmentu zevní fixací. Akutní stabilizace zadního
segmentu pánve byla provedena u 29 pacientů (66 %). Stabilizace
technikou naložením pánevní svorky byla provedena v 15 případech (34 %). Technika iliosakrálního šroubu/šroubů byla použita ve 14 případech (32 %). Timing přijetí – stabilizace byl u souboru
s aplikovanou pánevní svorkou v rozmezí 46 – 660 minut (průměr
132 min), u souboru s aplikovanými iliosakrálními šrouby
v rozmezí 30 – 993 minut (průměr 313 minut). Ve sledovaném
souboru došlo k úmrtí 4 pacientů (9 %). Neprovedení akutní
invazivní dorzální stabilizace bylo retrospektivně vyhodnoceno
jako chybný postup u dvou pacientů (5 %).
Výsledky: Z celého souboru 158 pacientů bylo v 15 případech
přítomno další závažné poranění v oblasti pánve, což odpovídá
literárním údajům přibližně 10%. Závažné krvácení s nutností
zákroku bylo přítomno v 6 případech a u 9 pacientů bylo přítomno závažné poranění urogenitálního traktu. V důsledku
komplexního poranění pánve zemřeli 2 pacienti. Dále je uvedeno několik kazuistik s obrazovou dokumentací řešení krvácení
jak otevřenou metodou, tak i radiointervenčně.
Závěr: Komplexní zlomeniny pánve jako součást polytraumatu
jsou velmi závažná a ohrožují pacienty na životě. Vyžadují agresivní přístup a týmovou spolupráci. Pokud primární stabilizace
pánve nestačí k hemostáze a nezajistí celkovou oběhovou stabilitu pacienta, je nutná urgentní tamponáda a jednou z dalších
možností je radiointervence a cílené uzavření zdroje tepenného krvácení. Toto řešení však vyžaduje vysoce specializovanou
a koordinovanou péči v rámci traumacentra.
Závěr: Invazivní akutní stabilizace zadního segmentu pánve je
indikována u všech zlomenin pánve typu C. U zlomenin typu
C 1.1 a C 1.3 je její indikace relativní a měla by být prováděna
modifikovanou technikou. U zlomeniny C 1.1 je riziko penetrace pánevní svorky do malé pánve přes lomnou linii v kosti kyčelní. U zlomeniny C 1.3 je riziko poranění nervových struktur
při zlomenině sakra. Hlavními indikačními kritérii provedení/
neprovedení stabilizace zadního segmentu pánve jsou však
hemodynamický stav pacienta a dislokace zadního segmentu
po aplikaci zevní fixace na přední segment pánve.
45
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
US101: OSTEOSYNTÉZA ZADNÍHO
SEGENTU PÁNVE POMOCI 3 D
POČÍTAČOVÉ NAVIGACE
US102: KOMPLIKACE A NEÚSPĚCHY PŘI
ŘEŠENÍ ZLOMENIN PÁNVE A ACETABULA
NA 10 LETÉM SOUBORU
R. Madeja, L. Pleva, V. Ječmínek
Traumacentrum, FN Ostrava, ČR; LF OU Ostrava, ČR
I. Čižmář, R. Vinter, I. Dospěl
Traumatologické oddělení, Fakultní nemocnice Olomouc, Olomouc, ČR
Cíl: Osteosyntéza zadního segmentu pánve pomoci jednotlivých šroubů je zavedenou metodou, prováděnou standardně
pod peroperační skiaskopickou kontrolou. V posledních letech
je používaná pro kontrolu vrtání kanálu a zavádění šroubu počítačová navigace, která je přesnější a zmenšuje dávku peroperačního RTG záření. 3D navigace používá peroperační 3D sken,
který je oproti klasické skiaskopii a 2D navigaci ještě přesnější
a umožňuje určit prostor pro zavedení šroubů ve více rovinách.
Cílem práce bylo zavedení této metody na našem pracovišti.
Zhodnocení souboru operovaných zlomenin pánevního kruhu
a acetabula s cílem vydefinovat hlavní vlivy podílející se na komplikovaném průběhu léčení.
Hodnocený soubor 173 pacientů za období 2005-2015 byl hodnocen podle modifikovaného Harrisova skórovacího systému.
Nestabilní zlomeniny pánevního kruhu, kde provedená fixace
nebyla dostatečná a zlomeniny acetabula s výraznou dislokací
obou pilířů při suboptimální repozici a retenci byly hlavním
zdrojem špatných výsledků.
Metoda: 3D počítačová navigace je přístroj, který je schopen navigace na podkladě peroperačního 3D skenu. Tento 3D sken je
proveden peroperačně po repozici dané oblasti skeletu kompatibilním C ramenem. Po načtení skenu do počítačové navigace je
možné plánování polohy jednotlivých šroubů a jejich rozměrů
v 3 rovinách. Po určení polohy šroubů se provádí vrtání kanálu
pod kontrolou počítačové navigace opět ve 3 rovinách.
Výsledky: na našem pracovišti jsme provedli v roce 2016 3 operační výkony s použitím této metody, na kontrolním RTG pooperačně byly šrouby umístěné ve správném postavení, pacienti
neměli neurologické či jiné komplikace.
Schopnost přesné klasifikace a zvolení vhodného operačního
přístupu umožňující exaktní repozici zlomeniny dává předpoklad uspokojivých výsledků, které se však zvláště v případě kominutivních zlomeniny acetabula s časovým odstupem zhoršují
s nutností implantace kloubních náhrad.
Závěr: Tato metoda snížuje riziko peroperačních komplikací při
vrtání kanálu a zavádění šroubů ve smyslu poranění nervověcévních a jiných struktur v oblasti zadního segmentu pánve. Je
možné peroperačním plánování optimálního umístění osteosyntetického materiálu a to ve více rovinách oproti klasickým
metodám.
46
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
US103: MINIINVASIVE SURGERY OF
CALCANEAL FRACTURES WITH C-NAIL
IMPLANT SYSTEM
US104: NAILING OF METAPHYSEAL
FRACTURES OF THE TIBIA
P. M. Rommens
Department of Orthopaedics and Traumatology, University Medical
Center, Johannes Gutenberg-University Mainz, Germany
H. Zwipp , M. Amlang , M. Pompach
Universtitäts Centrum für Orthopädie und Unfallchirurgie, Dresden,
Deutschland; 2Oddělení úrazové chirurgie, Pardubice, ČR
1
1
2
1
Intramedullary nailing is primarily developed for the fixation
of sha fractures of long bones. Whereas the medullary canal
is narrow at the isthmus, it gets wider towards the metaphyseal
areas. When the nail passes a fracture at the isthmus, the long
bone will be realigned. This is not the case in metaphyseal fractures; introduction of the nail will not automatically realign the
fracture. Intramedullary nailing of fractures near to the joint
therefore has to be done differently: the fracture needs reduction
before the nailing procedure begins. Different tools for fracture
reduction can be used: the large distractor, pointed reduction
forceps, K-wires, cerclage wires, lag screws and small buttress
plates inserted percutaneously or through small incision. Once
the facture has been reduced, the nailing procedure can start.
For correct placement of the nail in the intramedullary canal,
different points need to be respected. The entry point must be in
line with the central axis of the tibia. Too lateral or medial entry
points will force the fracture into varus resp. valgus. A too anterior entry point will force the fracture into antecurvation with an
anterior fracture gap. With the suprapatellar approach and the
knee joint in slight flexion, the tibia nail can be inserted with less
bending stress. Malalignment can be prevented by the insertion
of poller screws. They create an artificial isthmus and force the
nail into the preferred direction. Cannulated nails are recommended as the use of a guide wire has several advantages. When
the tip of the guide wire is located in the center (ap) – center (lateral) of the distal metaphysis, the nail will also be located there.
The guide wire also enables gentle reaming, which enlarges the
isthmus and promotes healing by its reaming debris. The nail
must provide multiple locking possibilities. The short fragment
should be interlocked at least three times to counteract axial,
bending and rotational forces. With the new design of the last
nail generation, it is possible to fix a fracture up to four centimeter from the proximal or distal tibia joint with an intramedullary
device.
Question: The authors compared complication rate, radiological
and clinical results by treating consequently calcanaeal fractures
of all Sanders-types with an interlocking calcaneal nail (C-Nail)
with those results of literature using extended lateral approach
and plate fixation.
Method: In a prospective, consecutive study of 152 cases standard x-rays for measuring Böhler`s angle, CT-scans for Sanders- classification, judging posterior facet fragment dislocation
pre- and postoperatively were performed. In all cases a lateral
position of the patient, a 4 cm long sinus tarsi approach, a 6.5 mm
Schanz-screw with handle for tuber fragment manipulation and
fluoroscopic control for joint reduction and mini-open screw
fixation of the posterior facet was used. Aer reduction and
temporary K-wire fixation of the tuber and anterior process fragments a guide wire for the 65 mm long C-nail was inserted in the
lateral third of the calcaneus below the insertion of the Achilles
tendon and directed to the middle hight of the calcaneo-cuboideal joint. Through a 1cm vertical incision the nail was then inserted into the overdrilled hole with the attached aiming device.
Through the sustentacular arm two K-wires were positioned ideally under fluoroscopic control into the sustentacular fragment
and substituted aer overdrilling by two locking screws. The tuber and anterior process fragment were then fixed analogously
with two locking screws each through the superior and lateral
guiding arm.
Results: Between 2011 and 2015 a total of a 152 cases was treated
with the C-nail. According to Sanders were treated: Type I (n=13),
IIA (n=53), IIB (n=34), IIC (n = 7), IIIAB (n=25), IIIAC (n=4), IIIBC
(n=6), IV (n=10). Out of 152 fractures three open fractures (0,2%)
were treated immediately, all others within the first three days.
The average age of patients was 45 years (17-73), 73 patients were
heavy smokers, 15 non-insulin dependend diabetic patients.
Böhler`s angle was improved from 6,3° to 31.5 ° postoperatively,
the posterior facet step off from 4,9 mm to 0.8 mm. According to
AOFAS the clinical outcome of 120 patients 6 months aer surgery counted 93,1 (65-100) points, in 73 patients 12 months aer
surgery 93,7 points (75-100). Despite 3 open fractures and 88 risky patients involved, only one infection (0.7 %) was seen , what
was significantly different to literature.
Conclusion: The interlocking C-nail with mini-open sinus tarsi
approach renders joint reduction, comparable AOFAS results
to literatur and a significant lower infection rate of 0.7% even in
higher risk cases.
47
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
US106: C-NAIL, METODA A VÝSLEDKY
LÉČBY
US107: ZÁVAŽNÁ PORANĚNÍ HORNÍCH
KONČETIN
M. Pompach1, M. Carda1, M. Amlang2, H. Zwipp2
Oddělení úrazové chirurgie, Pardubice, ČR; 2UniverstitätsCentrum für
Orthopädie und Unfallchirurgie, Dresden, Deutschland
M. Šír, L. Pleva, L. Bialy
Traumatologické centrum FN Ostrava, ČR; Lékařská fakulta OU, ČR
1
Úvod: Závažná poranění, která ošetřujeme v Traumatologickém
centru FN Ostrava, vznikají převážně při dopravních nehodách,
pádech z výšek a v těžkém průmyslu
Úvod: Autoři prezentují ve své práci výsledky léčby zlomenin
patních kostí novou metodou pomocí patního hřebu C-NAIL.
Materiál a metodika: V roce 2014-2015 jsme v Traumatologickém centru FN Ostrava operovali celkem 4860 pacientů. Operací
pro poranění horní končetiny bylo celkem 976 (20,1%). Převážně
se jednalo o zlomeniny, které vyžadovaly provedení stabilizace
zlomenin osteosyntézou. Závažných poranění horních končetin dilaceračního charakteru bylo však jen 29 (1,90%). Tato poranění vyžadují komplexní léčbu spočívající v revaskularisaci,
stabilizaci skeletu a ošetření měkkých tkání. V pooperačním období pak obvykle léčbu v hyperbarické komoře kvůli eliminaci anaerobní infekce a další reoperace, především úpravy krytu
měkkých tkání s následnou rehabilitační léčbou.
Cíl: Cílem práce je vyhodnotit výsledky léčby zlomenin patních
kostí pomocí patního hřebu C-NAIL a porovnat je s výsledky
léčby zlomenin patních kostí pomocí jiných implantátů.
Materiál a metoda: Na oddělení úrazové chirurgie v nemocnici Pardubice autoři odoperovali za období pěti roků celkem
170 zlomenin patních kostí pomocí nové miniinvazivní metody – patního hřebu C-NAIL. K vyhodnocení funkčních výsledků použili mezinárodně uznávané skórovací schéma AOFAS
(American Orthopaedic Foot and Ankle Society).
Výsledky: Autoři vyhodnotili AOFAS funkční vyhodnocovací
skóre vždy po jednom roce od operace pacienta. Naměřené hodnoty dosahovaly rozsahu 65 – 100 bodů, s průměrnou hodnotou
91,0 bodů po 12 měsících od operace. Dále autoři vyhodnotili
obnovení sníženého Böhlerova úhlu z úrazových hodnot 6,2°
na 31,8°. Po třech měsících zaznamenali mírný pokles Böhlerova
úhlu na 29,6° a po 12 měsících na 28,3°. Zaznamenali dva případy okrajové nekrózy rány (1,2 %) a jeden případ hluboké infekce
(0,60 %).
Způsob ošetřování závažných poranění horních končetin dokumentován na 8 kazuistických sděleních.
Závěr: Patní hřeb C-NAIL umožňuje miniinvazivním způsobem
dosáhnout dobrou repozici kloubní plochy a vysokou biomechanickou stabilitu fragmentů zlomeniny patní kosti při výrazně
nižším výskytu komplikací.
48
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
US108: REKONSTRUKCE PARÉZ DOLNÍ
KONČETINY V POÚRAZOVÝCH
INDIKACÍCH
US109: ATLS V ČR A V USA – VÝVOJ
OD ROKU 2012
J. Kočí1,2, T. Dědek2
Oddělení urgentní medicíny, FN Hradec Králové; 2Chirurgická klinika
LF a FN Hradec Králové, ČR
1
I. Čižmář
Traumatologické oddělení Fakultní nemocnice Olomouc, Olomouc, ČR
Advanced trauma life support kurz (ATLS®) pro lékaře je mezinárodně certifikovaný kurz, ve kterém lékař získá teoretické
znalosti a praktické dovednosti v akutní péči o poraněné pacienty. Informace, které jsou v kurzu probírány, jsou validovány
na současnou úroveň poznání ve smyslu medicíny založené
na důkazech. Na základě unifikace postupů o poraněné pacienty dochází ke zvyšování úrovně péče, její standardizaci. S tímto
souvisí i snižování smrtnosti a snižování komplikací plynoucích
z léčby. Kurz je licencován American College of Surgeons a je ČR
je celkově šedesátou třetí zemí, kde je ATLS® vyučován.
Rekonstrukční chirurgie dává prostor zlepšit kvalitu života pacientům se spasticko-paretickým postižením dolních končetin
jako důsledek traumatu.
Soubor pacientů a metodika řešení této problematika zahrnuje
kvalitní předoperační rozvahu vč dynamického vyšetření EMG
v případě přítomné spasticity. Funkční vyšetření svalových skupin je nutné pro definici případných vhodných svalových transferů.
Autoři demonstrují možnosti řešení a výsledky, které demonstrují pozitivní vliv těchto často fázovaných výkonů na kvalitu
života handicapovaných pacientů.
Teoretické znalosti a praktické dovednosti, které jsou náplní
kurzu, jsou velmi dobře validovány na úrovni posledních poznatků. Kurz je koncipován na ke zvládnutí dovedností nutných
v rámci péče v takzvanné “zlaté hodině”, kdy je jednoznačně
pokázáno snížení smrtnosti na úrazy, snížení komplikací léčby
a tím i nákladů. Lékaři se naučí včas rozpoznat a léčit životohrožující a potenciálně životohrožující stavy závažně poraněných
pacientů. Tímto je i snižován stres lékaře poskytujícího péči pod
tlakem závažnosti stavu.
Kurz probíhá dva a půl dne (celkem 25 hodin), je členěn do přednášek, diskuzních skupin, praktických cvičení. Na závěr jsou
znalosti ověřeny písemným testem se 40 otázkami a praktickou
zkouškou. Pro účastníka je povinná stoprocentní účast na celém
kurzu, všichni jsou průběžně hodnoceni. Velmi pozitivně jsou
účastníky hodnoceny praktické nácviky jednotlivých invazivních procedur (vše na modelech), rozbory reálných kazuistik
z praxe a poukazování na potenciální zdroje komplikací a omylů. O kurz je mezi lékaři velký zájem zejména pro jeho aktuálnost a praktičnost.
49
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
Lékařská sekce – e-postery
EP01: AKUTNÍ RENÁLNÍ SELHÁNÍ
JAKO KOMPLIKACE PROTEKTIVNÍ
ILEOSTOMIE
EP02, MS04: TRANSPLANTACE JATER PRO
IATROGENNÍ LÉZE ŽLUČOVÝCH CEST
J. Mendl, J. Froněk
Klinika transplantační chirurgie, Institut klinické a experimentální
medicíny, Praha, ČR
M. Bocková1, M. Souček2, J. Hoch1
1
Chirurgická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha; 2Interní klinika 2. LF
UK a FN Motol, Praha, ČR
Úvod: Většina lézí žlučových cest může být úspěšně vyléčena
časně provedenou biliodigestivní anastomozou, ale malá část
pacientů může být kandidáty transplantace jater (LTx). Indikací
k LTx je obvykle sekundární biliární cirhóza (SBC), sekundární
sklerozující cholangoitida (SSC) nebo jejich kombinace.
Úvod: Derivační stomie jsou dnes standardním postupem
v chirurgii zažívacího traktu. Pro mnohé výhody mají přednost
ileostomie před kolostomiemi. Jako každý chirurgický zákrok,
i tyto s sebou nesou možnost komplikací. Vedle chirurgických
komplikací to u ileostomií mohou být metabolické poruchy.
Metodika: Do prezentovaného souboru nemocných byli zařazeni pacienti s lézí žlučových cest, kteří byli operováni na Klinice transplantační chirurgie IKEM v období 1/2006-5/2016.
Kazuistika: Referujeme o případ u pacienta, u něhož byla založena protektivní ileostomie po nízké přední resekci rekta. Tři
týdny po nekomplikovaném operačním výkonu i pooperačním
průběhu pacient rozvinul akutní renální selhání z prerenálních
příčin při dehydrataci. Výjimečnou a zvlášť závažnou byla vysoká až letální hyperkalémie, na které se, jak předpokládáme,
mohla kromě ledvinného postižení podílet i alimentární noxa,
konkrétně koncentrovaný ovocný koktejl. Akutní hemodialýza
a rehydratace vedla ke zvládnutí stavu a normalizaci renálních
parametrů.
Výsledky: Ve sledovaném období bylo indikováno 9 pacientů k transplantaci pro sekundární sklerozující cholangoitidu
a sekundární biliární cirhózu ve stadiu terminálního chronického jaterního selhání. U sedmi nemocných se jednalo o chronické změny po elektivní cholecystectomii pro symptomatickou
lithiasu. Dva pacienti prodělali v minulosti hemipankreatoduodenectomii pro chronickou pankreatitidu. U šesti pacientů se
jednalo o SBC, 5x iatrogenní poranění a 1x chronická stenóza
distálního choledochu po cholecystectomii. Jeden pacient se
SSC absolvoval opakované chirurgické a endoskopické intervence pro recidivující cholangitidy. Jedna pacientka byla indikována k transplantaci pro recidivující cholangoiditidy při
oboustranné trvalé zevní drenáži žluče pro stenosu hepatikojejunoanastomozy. Dlouhodobě je sledována 8 pacientů, jeden pacient žije mimo ČR, jedna pacientka zemřela po retransplantaci
pro časnou dysfunkci prvního štěpu.
Závěr: Sdělením chceme především upozornit na potenciálně
fatální metabolickou komplikaci protektivní (tedy „ochranné“)
ileostomie, na níž ošetřující chirurgové jen málokdy myslí,
na symptomy hrozícího či již vyjádřeného renálního selhání
a hyperkalémie, rovněž připomínáme význam řádné edukace
stomika.
Závěr: Iatrogenní léze žlučových cest patří mezi závažné komplikace elektivních výkonů s vysokou morbiditou a mortalitou.
Většina poranění je úspěšně léčitelná kombinací chirurgických, radiologických či endoskopických metod. I při úspěšném
zvládnutí akutního stavu může být léze žlučových cest příčinou
vzniku sekundární sklerozující cholangitidy či biliární cirhózy.
V takových případech je metodou volby transplantace jater, která znamená pro většinu nemocných radikální řešení s dobrými
výsledky. Všichni nemocní s poraněním žlučových cest by měli
být doživotně sledováni, v případě rozvoje komplikací ve smyslu SSC a SBC by měli být referováni k transplantační léčbě.
50
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
EP04: KARCINOM ŠTÍTNÉ ŽLÁZY,
DESETILETÝ SOUBOR
EP05, MS01: KVALITA ŽIVOTA
PO EXTENZIVNÍCH PÁNEVNÍCH
OPERACÍCH
J. Šafránek1, V. Třeška1, T. Skalický1, V. Špidlen1, J. Doležal1,
D. Kubačková1, J. Zeithaml1, M. Skála1, P. Hošek2
1
Chirurgická klinika, Lékařská fakulta v Plzni, Univerzita Karlova
v Praze, ČR; 2Biomedicínské centrum, Lékařská fakulta v Plzni,
Univerzita Karlova v Praze, ČR
M. Levý, L. Lipská, J. Šimša, V. Visokai
Chirurgická klinika 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha, ČR
Úvod: Multiorgánové resekce v male pánvi jsou v onkochirurgii
standardními výkony, v některých indikacích nemají alternativu.
U pokročilých tumorů male pánve je indikována en bloc resekce, což často znamená provedení pelvické exenterace. Pětileté
přežití po takovéto operaci je udáváno kolem 50 %, ale o kvalitě
života těchto pacientů je známo málo.
Úvod: Karcinom štítné žlázy má převážně dobrou prognózou
a mortalitu. Incidentální průkaz karcinomu se udává 5-12% operací štítné žlázy.
Metodika: Retrospektivní analýza operací štítné žlázy s průkazem karcinomu v období 2006-2015.
Metody: Mezi lety 2000 a 2015 bylo provedeno na Chirurgické
klinice Thomayerovy nemocnice 63 totálních pelvických exenterací, převážně pro primární či recidivní kolorektální karcinom.
V retrospektivní studii jsme hodnotili kvalitu života minimálně
rok sledovaných pacientů za použití dotazníků EORTC QLQ-C30 (verze 3.0) a EORTC QLQ-CR29. Vyplněné dotazníky byly
statisticky hodnoceny pomocí metodiky dané EORTC.
Výsledky: Karcinom štítné žlázy jsme prokázali u 145 z celkem
1820 operovaných (8,0%), operovaných, 111 žen a 34 mužů,
ve věku 12-87 roků, průměr 52,6 roku. Nejčastěji, 70 případů
(48,3%), byl průkaz karcinomu náhodným nálezem při totální
tyreoidektomii. Ve 35 případech (24,1%) se karcinom očekával
z předchozí punkce štítné žlázy (FNAB) a byla provedena rovnou totální tyreoidektomie. Peroperační histologii po hemityreoidektomii jsme žádali v 31 případech (21,4%), ve 13 případech
byla pozitivní a v jedné době dokončena totální tyreoidektomie.
Jednou jsme dokončení tyreoidektomie neindikovali (papilární
mikrokarcinom, 79 let). V 17 případech, byla peroperační histologie negativní a totální tyreoidektomie dokončena až ve druhé
době. V 6 případech (4,1%), kdy jsme po hemityreoidektomii
vyčkali až definitivní histologie, s průkazem karcinomu jsme
dokončili totální tyreoidektomii ve druhé době. Ve 3 případech
(2,1%) byla pro pokročilý karcinom provedena pouze revize/
debulking nádoru – ve všech případech šlo o anaplastický karcinom.
V 5 případech (3,4%) došlo v pooperačně ke krvácení vyžadující operační revizi. K trvalé jednostranné lézi n. laryngeus recurrens došlo ve 3 případech (2,1%), dvakrát (1,4%) došlo k trvalé
oboustranné lézi. V obou případech šlo ženy s lokalizovaným
folikulárním karcinomem ve věku 68 resp. 81 let.
Výsledky: Celkové pětileté přežití všech pacientů je 49%, medián
přežití 4,6let, medián sledování 15 měsíců. Hodnoceno bylo 24
dotazníků od pacientů minimálně rok od totální pelvické exenterace. Většina pacientů hodnotila dobře své fyzické, emoční,
kognitivní i sociální funkce. O něco hůře byl hodnocen tělesný
vzhled a sexuální přitažlivost. Pokud jde o symptomatické otázky, část pacientů vnímá lehce problematicky nutnost častější
péče o stomie, většina pak udává impotenci (muži) či bolestivý
sexuální styk (ženy).
Závěr: Dlouhodobá kvalita života pacientů po pelvické exenteraci je dobrá a je s výjimkou sexuálních funkcí srovnatelná s pacienty po resekcích rekta bez nutnosti en bloc resekce. Kvalita
života se po výkonu zlepšuje několik týdnů až měsíců.
Nejčastěji jsme prokázali papilární karcinom 114 (78,6 %; 83
žen/31 mužů; věk 12-84 let; průměr 50,6), pak folikulární karcinom 16 (11,0%; 15/1; 19-69; 55,3), dále medulární karcinom 10
(6,9%; 6/4; 25-76; 58,1). Řídce pak anaplastický karcinom 4 (2,8%;
2/2; 64-87; 75,5), dvakrát lymfom štítné žlázy a dvakrát i karcinom z Hürtleho buněk.
Závěr: Karcinom štítné žlázy je nejčastěji náhodným operačním
nálezem v časné fázi onemocnění. Dokazuje to správnost trendu brzké indikace operační léčby tyreoidální patologie a kvalitu
endokrinologické péče.
51
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
EP06: PANEVROPSKÁ STUDIE EUROSURG
V ČESKÉ REPUBLICE – PŘEDBĚŽNÉ
VÝSLEDKY
EP07, MS02: PREDIKTORY EFEKTU
PALIATIVNÍ CHEMOTERAPIE
U NEMOCNÝCH S KARCINOMEM
ŽALUDKU
P. Vasko1, J. Örhalmi2
Lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Hradci Králové, ČR;
2
Chirurgická klinika Lékařské fakulty UK v Hradci Králové a Fakultní
nemocnice Hradec Králové, ČR
1
D. Šmíd1, M. Pešta2, V. Kulda3, D. Kubačková1, J. Doležal1,
O. Daum4, T. Skalický1
1
Chirurgická klinika LF a FN Plzeň, 2 Ústav biologie LF Plzeň, 3 Ústav
lékařské chemie LF Plzeň, 4 Ústav patologie LF a FN Plzeň, ČR
Cíl: Cílem prezentace je uvést účast na prvním panevropském
projektu výzkumné spolupráce mezi studenty medicíny a chirurgy. Cílem projektu je vedení multicentrické mezinárodní
studie, náplní které je určení vlivu obezity na výskyt závažných
pooperačních komplikací po velkých gastrointestinálních výkonech.
Úvod: Karcinom žaludku patří dlouhodobě mezi nádory
s nejhorší prognózou. Rozhodujícím předpokladem pro úspěch
léčby je radikální chirurgický zákrok s dosažením R0 resekce.
Bohužel většina nemocných je diagnostikována v pokročilém
stádiu nemoci a jsou léčeni paliativně. U některých nemocných
je indikována paliativní chemoterapie, ale její efekt se různí.
Metody: Jedná se o prospektivně zbíraná data pacientů s BMI
30+ , kteří podstoupili na Chirurgické klinice FN v Hradci Králové velké resekční výkony na zažívacím traktu v intervalu od 15.
2. 2016 do 24. 4. 2016. Výskyt pooperačních komplikací byl hodnocen na základě stupnice Clavien-Dindo.
Metodika: Retrospektivně jsme zhodnotili soubor nemocných,
kteří nepodstoupili resekční výkon a současně jim byla podána
paliativní chemoterapie. Současně jsme u těchto nemocných
v nádorové tkáni stanovili expresi vybraných mikroRNA a získaná data jsme dali do vzájemné souvislosti.
Výsledky: Do studie bylo zařazeno celkem 30 pacientů s BMI
od 30 do 41, ve věku 39-81 let, ze kterých bylo provedeno 27
elektivních výkonů a 3 akutní operace. U 22 pacientů se jedalo
o operace pro maligní onemocnění, 3 pacienti podstoupili resekční výkon pro divertikulární nemoc, 5 pacientů podstoupilo resekční výkon pro kolitídu pro nespecifický střevní zánět.
U dvou pacientů se vyskytly závažné pooperační komplikace
stupnice Clavien-Dindo III-V.
Výsledky: Využití stanovení exprese vybraných mikroRNA
(miR181, miR150, miR192, miR342, miR221, miR224,
miR375, miR520) přímo v nádorové tkáni se dá využít jako
prediktivní faktor pro zhodnocení léčebného efektu plánované
chemoterapie založené na 5 – fluorouracilu a derivátech platiny.
Závěr: Díky stanovení prediktivních faktorů můžeme dopředu
odlišit nemocné, kteří budou profitovat z podání chemoterapie.
Ostatní nemocné ušetříme zbytečnému podání nefunkční
chemoterapie, čím by mohlo dojít ke zhoršení kvality života
nemocných a současně k navýšení celkových nákladů na léčbu.
Závěr: Z předběžných výsledků vyplývá, že obezita není rizikovým faktorem pro výskyt závažných pooperačních kompikací
po velkých resekčních výkonech na zažívacím traktu.
52
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
EP08: CHIRURGICKÁ INTERVENCE
U CYSTICKÝCH TUMORŮ SLINIVKY
BŘIŠNÍ
EP09: VÝZNAM CYTOREDUKČNÍ
CHIRURGIE A HIPEC V LÉČBĚ
KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU
S PERITONEÁLNÍ KARCINOMATÓZOU
J. Šiller, J. Flašar, L. Sákra
Chirurgická klinika, Nemocnice Pardubického kraje, a. s., Fakulta
zdravotnických studií Univerzity Pardubice, ČR
D. Klos1, J. Hanuliak1, B. Rau2, R. Lemstrová3, M. Zezulová3,
B. Melichar3, H. Špaňhelová4, Š. Fritscherová4, M. Horáková5,
Č. Neoral1
1
I. chirurgická klinika FN a LF UP, Olomouc, ČR; 2Klinik für Allgemein-,
Viszeral-, Gefäss- und Thoraxchirurgie, Charité – Universitätsmedizin
der Freien Universität Berlin und der Humboldt-Universität zu Berlin,
Spolková republika Německo; 3Onkologická klinika FN a LF UP,
Olomouc, ČR; 4Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny
FN a LF UP, Olomouc, ČR; 5Oddělení intenzivní péče chirurgických
oborů FN, Olomouc, ČR
Úvod: Chirurgická léčba onemocnění slinivky břišní doznala
v posledních dvou desetiletích velkých změn. Výrazně se snížila perioperační letalita, která u resekčních výkonů prováděných v centrech s vysokou frekvencí operací nepřevyšuje 4 – 5 %.
Nejčastějším důvodem k indikaci je stále karcinom pankreatu.
V současné době ale narůstá incidence cystických nádorů slinivky, které v mnoha případech mají hraničně zhoubný charakter
nebo v době diagnostiky to již jsou maligní tumory.
Cíl: Cílem je prezentovat aktuální pohled na cytoredukční chirurgii (CRS) a hypertermickou intraperitoneální chemoterapii
(HIPEC) v léčbě pokročilého kolorektálního karcinomu (CRC)
s peritoneální karcinomatózou (PC) a vlastní zkušenosti pracoviště s touto metodou.
Metodika: Ve většině případů se jedná o asymptomatické a zcela náhodně objevené nálezy, kdy jsou nemocní vyšetřováni pro
neurčité dyspeptické obtíže. Až 70 % cystických lézí tvoří pseudocysty. Odlišení tumorů s možným maligním potencionálem
a stanovení terapeutického algoritmu je postaveno na dostupných vyšetřovacích metodách a zkušenostech onkochirurgického týmu. Nezastupitelné místo v diagnostice mají počítačová
tomografie s intravenozně podanou kontrastní látkou a transgastrická nebo transduodenální endosonografie s odběrem
tkáňových vzorků. Rozsah výkonu je dán povahou onemocnění
a lokalizací.
Metody: Kolorektální karcinom (CRC) je jednou z nejčastějších onkologických diagnóz a ve všech vyspělých státech jeho
incidence setrvale narůstá. ČR navíc bohužel obsazuje přední
místa v mezinárodním srovnání. Podle nejnovějších stojí česká
populace mužů v evropském přehledu na 3. místě za Slovenskem a Maďarskem, u žen potom obsazujeme 10. nejvyšší pozici
v Evropě. Ročně je v ČR nově diagnostikováno kolem 8000 pacientů s tímto karcinomem a téměř 4000 pacientů na něj zemře.
Postižení peritonea je popisováno u cca 4-7% nemocných v době
stanovení diagnózy. Prognóza těchto nemocných je špatná a medián přežití je 6-9 měsíců.
Výsledky: Hodnocen pětiletý soubor nemocných, kteří byli operováni na našem pracovišti v letech 2011 až 2015 pro cystické
léze.
Závěr: Diagnostický a léčebný postup u těchto lézí pankreatu
představuje složitý proces, který musí jednoznačně vycházet
z mezioborové spolupráce a zkušeností pracoviště. Soustředění
nemocných do center zabývajících se problematikou onemocnění slinivky břišní je podmínkou úspěšné péče.
Výsledky: V ČR je drtivá většina těchto nemocných léčena paliativní chemoterapií. Užívají se režimy s 5-fluorouracilem,
leukovorinem, oxaliplatinou, irinotekanem, bevacizumabem,
cetuximabem či parnitumumabem. Bohužel neexistují specifická data efektivity paliativní chemoterapie vztahující se k PC,
většina těchto nemocných současně trpí postižením jater a plic.
CRS a HIPEC, metoda uvedena do praxe prof.Sugarbakerem
z Washingtonu v roce 1985, signifikantně prodlužuje přežívání
nemocných s CRC a PC. Verwaal et al. v roce 2008 prezentoval
randomizovanou skupinu 105 pacientů s CRC a PC bez dalšího
metastatického postižení s CRS a HIPEC paliativní chemoterapií
v druhém ramenu. Medián přežití v první skupině činil 22, 2 měsíců ve skupině první a 12,6 ve skupině druhé.
Závěr: CRS a HIPEC představuje účinnou chirurgickou metodu
léčby u pacientů s CRC s PC a to u přísně stratifikované skupiny
pacientů. Přes rozvoj této metody v zahraničí, v ČR bohužel panuje stále velmi rezervovaný pohled na tuto metodu zatíženou
poměrně významnou morbiditou a mortilitou právě v indikaci
CRC s PC.
Toto sdělení bylo podpořeno vnitřním grantem FN Olomouc č.87-57.
53
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
EP10: NEOBVYKLÁ PŘÍČINA KRVÁCENÍ
DO HORNÍHO GIT
EP12: NEVYPROVOKOVANÁ VENÓZNA
TROMBOEMBÓLIA AKO PRÍZNAK
POKROČILOSTI MALÍGNEHO
OCHORENIA – KAZUISTIKY
P. Dohnal
Chirurgické oddělení Nemocnice České Budějovice a.s., ČR
J. Šimo1, V. Smolen1, P. Babál2
I. chirurgická klinika LF UK a UNB Staré Mesto, Bratislava, SR;
2
Ústav patologickej anatómie LF UK, Bratislava, SR
Úvod: Kazuistika případu mladého dosud zdravého muže
s akutním krvácením do horního GIT na podkladě objemného
GIST tumoru s nutností akutní chirurgické intervence.
1
20-30% prípadov venózneho tromboembolizmu je asociovaných s malígnym ochorením. Dôvodom vzniku hyperkoagulačného stavu u pacientov s malígnym ochorením je schopnosť
tumoróznych buniek aktivovať koagulačný systém.
Vlastní kazuistika: 36 – letý muž přichází pro celkovou slabost,
malátnost a 2 dny trvající přítomnost černé zapáchající stolice.
Při přijmu bledý, KP komp., břicho měkké, prohmatné, bolestivé
při hluboké palpaci v levém hypochondriu. Per rectum: meléna.
Z krevních náběrů: HgB 61g/l, Hct 0,18, leuko 8 tis., Quick 68%.
Indikována urgentní gastroskopie s nálezem drobného submukózního tumoru subkardiálně na zadní stěně žalduku, tumor
exulcerovaný s arteriálním krvácením Forrest 1a. Provedeno
endoskopické zastavení krvácení a podána plná konzervativní
terapie na chirurgické JIP. Celkem 12 hodin byl pacient plně
bez příznaků pokračujícího krvácení do GIT. V kontrolních laboratořích však pouze mírný vzestup HgB a poté nález menšího
množství čerstvé melény. Indikován k akutní operační revizi pro
známky recidivujícího endoskopicky neošetřitelného krvácení.
Operační nález: Horní polovina dutiny břišní je vyplněna obrovským vaskularizovaným tumorem, jinak je dutina břišní bez
výpotku, bez známek generalizovaného onemocnění. Při postupné exstirpaci uvolněn postupně od bránice, sleziny a retroperitoneálních struktur. Tumor je dále fixován v oblasti kardie
na minimální ploše – 1cm. Provedena klínovitá resekce žaludku
s tumorem. Tumor měřil 29x25x12cm.
Peroperační ztráty 5l krve (substituce 9 x TU EBR, 9x FFP ).
Dle histologie, která byla odeslána i do FN Motol ke 2. čtení:
Gastrointestinální stromální nádor maligní z vřetenovitých buněk, počet mitóz 5/50 zorných polí. Prognostická skupina WHO
6b.
Doplněno CT břicha a hrudníku, kde bez jasných známek generalizace nádoru. Pacient indikován GIT onkoteamem k pokračování léčby na onkologii.
Spektrum klinickej manifestácie protrombotického stavu u pacientov s malígnym ochorením varíruje od abnormálnych hodnôt koagulačných parametrov až po masívnu tromboembolickú
chorobu / TECH/ s pľúcnou embóliou.
Diagnostika TECH je dnes rutinná: DUS /CT, MR/ venózneho
systému, hematologické vyšetrenie /trombofília/ , genetické vyšetrenie, pátranie po primárnom tumore.
Autori prezentujú 3 kazuistiky pacientov s pokročilými štádiami malígnych ochorení GIT-U, ktoré boli sprevádzané vznikom TECH.
Kazuistika 1: pacient s inoperabilným karcinómom sigmy,
u ktorého bola vykonaná terminálna kolostómia s následným
vznikom ilikofemorálnej trombózy vľavo.
Kazuistika 2: pacientka so vznikom obojstrannej ilikofemorálnej trombózy, u ktorej ďalším vyšetrením bol diagnostikovaný
karcinóm rektosigmy s následnou dolnou prednou resekciou
podľa Dixona.
Kazuistika 3: pacient so vznikom hlbokej žilovej trombózy bez
úrazovej etioloógie, po 2 rokoch po preliečení prijatý pre subileózny stav, následne operovaný pre rozsiahly abscedujúci tumor rektosigmy, vykonaná operácia podľa Hartmanna – resekcia
rektosigmy s terminálnou kolostómiou.
Diskuse: V diskusi budou uvedena základní fakta ohledně GIST
nádorů.
Záver: U HŽT netraumatického pôvodu, po vylúčení vrodeného trombofilného stavu, je treba myslieť na možný súvis s malígnym ochorením. Ak je TECH prvou manifestáciou malignity
pravdepodobne sa jedná o ich pokročilé formy. Pri malígnom
chirurgickom ochorení je dôležitá predĺžená profylaxia TECH
v perioperačnom období.
Otázka do kuloárů: Jaká jsou kritéria indikace akutních chirurgických revizí při krvácení do horního GIT na Vašem pracovišti?
Přílohy: Fotografie endoskopického i peroperačního nálezu.
[1] Ahlbrecht J, Dickmann B, Ay C , et al. Tumor grade is
associated with venous thromboembolism in patients with
cancer: results from the Vienna Cancer and Thrombosis
Study. J.Clin.Oncol. 2012; 30/31/: 3870-3875.
[2] Cronin-Fenton DP, Sondergaard F, Pedersen LA, et al.
Hospitalisation for venous thromboembolism in cancer
patient and the general population – based cohort study in
Denmark, 1997-2006. Br.J.Cancer 2010; 103/7/:947-953.
[3] Mandala M, Reni M, Cascinu S, et al. Venous
thromboembolism predicts poor prognosis in irresectable
pancreatic cancer patients. Ann. Oncol. 2007; 18/10/:16601665.
54
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
EP13: HODNOTENIE PERFÚZIE
ANASTOMÓZY METÓDOU ICG
FLUORESCENČNEJ ANGIOGRAFIE
U PACIENTOV S RESEKČNÝM VÝKONOM
V OBLASTI SIGMY A REKTA
EP14: VYHODNOTENIE KRÁTKODOBÝCH
A DLHODOBÝCH VÝSLEDKOV
PANVOVÝCH EXENTERAČNÝCH
VÝKONOV PRE LOKÁLNE POKROČILÝ
ALEBO RECIDIVUJÚCI KARCINÓM
REKTA
M. Škrovina, V. Benčurik, E. Holášková, M. Macháčková,
J. Bartoš, K. Klos, P. Anděl
Chirurgické oddělení, Nemocnice Nový Jičín a.s., ČR
M. Škrovina, E. Holášková, J. Bartoš, K. Klos, V. Benčurik,
P. Anděl
Chirurgické oddělení, Nemocnice Nový Jičín a.s., ČR
Úvod: Dehiscencia anastomózy po resekcii v oblasti rektosigmy, zvlášť však po totálnej excízii mezorekta, je veľmi závažnou
a vôbec nie zriedkavou komplikáciou. Rizikových faktorov negatívne vplývajúcich na hojenie anastomózy je celá rada. Väčšina z nich má však spoločného menovateľa v zhoršení perfúzie
anastomozovaných segmentov.
Úvod: Exenteračné výkony v oblasti panvy dávajú pacientom
s lokálne pokročilým alebo recidivujúcim karcinómom reálnu
šancu na zlepšenie prognózy. Tieto multiviscerálne resekcie sú
však zaťažené relatívne vysokým percentom závažných perioperačných komplikácií.
Materiál a metóda: Retrospektívna unicentrická analýza prospektívne zberaných dát u pacientov s resekciou sigmy a rekta
a konštrukciou primárnej anastomózy. Do súboru bolo zaradených 50 pacientov, 27 mužov a 23 žien, s mediánom veku 64,5
roku (33 – 80). 24 pacientov bolo k resekcii indikovaných pre
karcinóm sigmy alebo rekta, 6 pacientov pre benígne ochorenie. V 29 prípadoch sa jednalo o totálnu excíziu mezorekta
s koloanálnou mechanickou alebo ručne konštruovanou anastomózou a v 21 prípadoch bola vykonaná resekcia sigmy alebo
horného rekta s mechanickou anastomózou. U všetkých pacientov pred konštrukciou anastomózy bola vykonaná kontrola
perfúzie anastomozovaných segmentov metódou NIR (near
infrared) fluorescenčnej angiografie detekciou indocyanínovej
zelene (ICG). Bola hodnotená kvalita perfúzie mezokolon a steny črevnej s impaktom na nutnosť posunutia resekčnej línie
a komplikácie v hojení anastomózy v 30-dňovom pooperačnom
intervale.
Materiál a metóda: Retrospektívna unicentrická analýza prospektívne zberaných dát u pacientov s lokálne pokročilým alebo
recidivujúcim karcinómom rekta s realizovaným exenteračným
výkonom v oblasti panvy operovaných v rokoch 2005 až 2015.
Do súboru bolo zaradených 36 pacientov s karcinómom rekta,
33 s primárnym a 3 s lokálnou recidívou. Jednalo sa o 20 žien
a 16 mužov, s mediánom veku 61,5 rokov (33 – 77). U 16 pacientov bola vykonaná infralevátorová totálna exenterácia panvy
s ureteroileálnym konduitom a terminálnou kolostómiou. U 20
pacientiek bola vykonaná zadná exenterácia panvy, z toho v 9
prípadoch supralevátorová s primárnou anastomózou a v 11
prípadoch infralevátorová s terminálnou kolostómiou. Pooperačné komplikácie boli hodnotené na základe Clavien-Dindo
klasifikácie a onkologické výsledky z pohľadu 3 a 5 ročného sledovania.
Výsledky: Pozitívny cirkumferenčný resekčný okraj (CRM;
<1mm) bol zaznamenaný v 9 prípadoch (25%). Pooperačné komplikácie boli zaznamenané u 14 pacientov (38,9%), v 4 prípadoch
(11,1%) si vynútili operačnú reintervenciu. 3-ročný DFS (disease
free survival) je 57,9% a 5-ročný DFS 46,7%.
Výsledky: U všetkých 50 pacientov bola metóda kontroly perfúzie fluorescenčnou angiografiou technicky úspešne realizovaná. V 5 prípadoch (10%) bolo nutné posunúť líniu resekcie pre
známky špatnej perfúzie steny črevnej. U 4 pacientov (8%) bola
v pooperačnom období zaznamenaná komplikácia v hojení anastomózy. U pacientov s totálnou excíziou mezorekta bola dehiscencia verifikovaná v 3 prípadoch (10,3%) a v 1 prípade (4,8%) sa
o dehiscenciu jednalo po resekci sigmy a horného rekta.
Záver: Exenteračné panvové výkony pre lokálne pokročilý alebo recidivujúci karcinóm rekta sú stále zaťažené realitívne vysokou incidenciou pooperačných komplikácií, ktoré si nezriedka
vynútia aj ďalšiu operačnú intervenciu. Onkologické výsledky,
hlavne u pacientov s dosiahnutou CRM negatívnou resekciou sú
však povzbudivé.
Záver: Prezentované výsledky ako i údaje z recentnej literatúry venujúcej sa tejto problematike naznačujú možnú cestu
v snahe o znižovanej incidencie dehiscencie anastomózy kolorektálnych resekcií detailným mapovaním perfúzie anastomozovaných segmentov. K jednoznačnejším záverom je však nutné
zaradenie väčšieho počtu pacientov do štúdie s veľmi precíznou
analýzou získaných dát.
55
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
EP15: ČASNÁ PREDIKCE
HISTOPATOLOGICKÉ ODPOVĚDI
NA NEOADJUVANTNÍ CHEMOTERAPII
ADENOKARCINOMU JÍCNU
A EZOFAGOGASTRICKÉ JUNKCE POMOCÍ
FDG-PET/CT VYŠETŘENÍ
EP16: RESEKCIE PEČENE NA HRANICIACH
RESEKABILITY
P. Kothaj1, L. Šinkovič1, I. Slobodník1, J. Janek2
II. chirurgická klinika SZU, Banská Bystrica, SR; 2 Oddelenie cievnej
chirurgie, Banská Bystrica, SR
1
Úvod: Práca hodnotí operačnú taktiku a techniku pri operáciách hranične resekabilných nádorov pečene. Tiež ukazuje fázy
resekcie pečene, kde by mal chirurg poznať anatomické detaily
a vyhnúť sa poraneniam, ktoré by ohrozili pacienta.
T. Haruštiak1, M. Zemanová2, P. Fencl3, A. Pazdro1,
M. Šnajdauf1, A. Stolz1, R. Lischke1
1
III. chirurgická klinika 1.LFUK a FN Motol, Praha, ČR; 2 Onkologická
klinika 1.LFUK a VFN, Praha, ČR; 3 PET centrum, Nemocnice
na Homolce, Praha, ČR
Metodika: Zamerali sme sa na hodnotenie operačných následkov (množstvo krvných strát, vitalita pečeňového remnantu) pri
rozsiahlych resekciách pečene v závislosti od predoperačného
hodnotenia funkcie reziduálneho pečeňového parenchýmu
a od techniky a taktiky operácie. Kritické fázy veľkých resekcií
pečene boli preparácia v hile pečene so zameraním sa na neporanenie kontralaterálneho ductus hepaticus, preparácia a prerušenie veľkej pečeňovej žily pri vtoku do dolnej dutej žily,
resekcia postihnutého 1. segmentu pečene, preparácia a zachovanie návratnej triády k 4. segmentu pečene pri laterálnej bisegmentektómii, neporanenie veľkých pečeňových žíl pred ich
vtokom počas hepatálnej transekcie.
Úvod: Cílem této registrované prospektivní studie bylo zjistit,
zda koreluje metabolická aktivita tumoru na FDG-PET/CT před
a po 1. cyklu neoadjuvantní chemoterapie (neoCT) adenokarcinomu jícnu a ezofagogastrické junkce s histopatologickou
odpovědí (HPR) v resekčním preparátu po operaci. V případě
prokázané korelace bylo cílem stanovit prahovou hodnotu parametrů metabolické aktivity, která by s dostatečnou spolehlivostí odlišila histopatologické respondery od nonresponderů.
Metody: FDG-PET/CT vyšetření podle PERCIST1.0 protokolu
bylo provedeno před zahájením (PET1) a 12-21 dní po začátku
prvního cyklu (PET2) standardní neoCT. Sledované metabolické
parametry byly: peak standardized uptake value korigovaný
na lean body mass (SUL) a total leasion glycolysis (TLG) na PET1
a jejich relativní změna při PET2 (Δ%). HPR byla definována jako
<50% viabilních nádorových buněk v resekátu. ROC analýza
byla použita pro výpočet prahových hodnot sledovaných metabolických parametrů, které měly v predikci HPR nejvyšší kombinaci senzitivity a specificity.
Výsledky: Na Chirurgickej klinika SZU FNsP F.D.Roosevelta
v Banskej Bystrici sme za obdobie rokov 2000 – 2015 vykonali
141 hemihepatektómií: z toho 115 pravostranných, 4 centrálne
a 22 ľavostranných. Z pravostranných bolo 15 rozšírených o 4.
segment. Z celkového počtu bolo 11 operácií v rannom detskom
veku pre hepatoblastóm a jednalo sa o pravostranné hemihepatektómie po predchádzajúcej onkologickej liečbe. Peroperačná
mortalita do 30 dní v súbore bola 2,13% (3 pacienti). Straty krvi
u dospelých boli menšie ako 500 ml boli vtedy, ak sa na transekciu použil ultrasonický aspirátor CUSA a ak sa krátka pravá vena
portae neligovala v kmeni ale vo vetvách.
Výsledky: Resekční výkon byl proveden u 101 nemocných
(8 žen, průměrný věk 60 let), z toho responderů bylo 29
(29%). Medián SUL i TLG na PET1 byl nižší u responderů než
u nonresponderů (p=0.002 a p=0.003). Senzitivita a specificita
pro práh SUL 6,7 byla 69% a 68,1%, pro práh TLG1 173,6 byla
82,8% a 54,2%. PET2 bylo provedeno u 47 pacientů v mediánu 14
dní po začátku neoCT (skupina A) a u 43 pacientů v mediánu 20
dní (skupina B). Ve skupině B nekorelovala změna metabolické
aktivity na PET2 s HPR (p=0,237 a p=0,26). Ve skupině A SULΔ%
nekorelovalo s HPR (p=0,182), ale medián TLGΔ% byl významně
vyšší u responderů než u nonresponderů (p=0.009). Senzitivita
a specificita pro práh TLGΔ% -66.1% byla 75% a 76,7%.
Záver: Na základe skúseností sa nám osvedčilo zachovávať tieto
zásady: Pravú pečeňovú žilu prerušovať extrahepatálne len aj je
jej priebeh dostatočne dlhý na založenie cievneho endoresektora t.j. 15mm, inak ju treba prerušovať intrahepatálne. Pri vnorenej dolnej dutej žile ošetrovať pečeňové žily vždy intrahepatálne
počas transekcie pečene. Na transekciu pečene uprednostniť
ultrasonický aspirátor CUSA pred inými technikami. U detí využívať systém počítačovej 3D virtuálnej predoperačnej simulácie
operačného výkonu.
Závěr: Metabolická aktivita tumoru na FDG-PET/CT před
a po prvním cyklu neoCT koreluje s HPR, nicméně diagnostická
přesnost predikce HPR pomocí FDG-PET/CT je poměrně slabá
pro použití v klinické praxi.
Podpořeno IGA MZ ČR NT 12331-5/2011.
56
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
EP15: FOTODYNAMICKÁ TERAPIE –
DALŠÍ MODALITA LÉČBY MALIGNIT
NEBO SCIENCE FICTION?
EP19: DIAGNOSTIKA A LÉČBA
MĚKKOTKÁŇOVÝCH SARKOMŮ –
TEORIE VERSUS REALITA
R. Šimůnek1, R. Šefr1, D. Adámková Krákorová2
Klinika operační onkologie, 2Klinika komplexní onkologické péče,
Masarykův onkologický ústav, Brno, ČR
L. Horák1, L. Hamplová1, P. Poučková, J. Mattová2,
D. Větvička2
1
Vysoká škola zdravotnická o.p.s., Praha, ČR; 2Karlova Univerzita
v Praze, 1. lékařská fakulta, Ústav biofyziky a informatiky, Praha, ČR
1
Cílem tohoto sdělení je zlepšení péče a tím i léčebných výsledků pacientů s měkkotkáňovými sarkomy. Snažíme se takto poukázat na optimální postup při srovnání s realitou, jak tato péče
probíhá.
Fotodynamická terapie je perspektivní metoda, která se již zčásti
uplatňují v léčbě solidních maligních tumorů. České chirurgické obci je bohužel tento léčebný postup poměrně málo známý.
Masarykův onkologický ústav má statut sarkomového cestra
při EORTC, na léčbu měkkotkáňových sarkomů se specializuje
dlouhodobě. Až na výjimky je v léčbě sarkomů radikální chirurgické řešení léčbou první volby, jde o jedinou metodu s kurativním potenciálem. Další prognóza pacienta odvisí od radikality
a kvality provedené primární operace. Ve většině případů se jedná o technicky značně složité výkony, které je nutné předem naplánovat. Nezbytnou podmínkou je předchozí kvalitně a rychle
provedená histopatologická diagnostika a odpovídající vyšetření rozsahu onemocnění. Je třeba opakovaně zdůrazňovat, že pro
pacienta je zásadní právě první chirurgický počin. Ten přímo závisí na zkušenosti chirurga s danou problematikou.
Autoři o ve svém souhrnném sdělení podávají chirurgické obci
přehled o současných možnostech a dalších perspektivách fotodynamické léčby. Fotodynamická terapie (PDT) je vedle chemoterapie, radioterapie a imunoterapie jednou z možností léčby
nádorového onemocnění. Je to druh fotochemoterapie, který
kromě světla a aplikované látky – fotosensitizátoru, vyžaduje
také přítomnost kyslíku. PDT je založena na principu selektivní akumulace fotosensibilizující látky v nádoru a následném
ozáření tumoru světelnou energií vhodné vlnové délky. Vlivem
absorpce světla dochází ve fotosensitizátoru ke vzniku excitovaných stavů, které v zásadě podléhají dvěma typům deaktivačních
reakcí. Buď excitovaná forma fotosensitizátoru reaguje přímo se
substrátem za vzniku volných radikálů substrátu nebo dochází
k transferu energie z fotosensitizátoru na kyslík a ke vzniku vysoce reaktivní singletové formy kyslíku. Volné radikály, zvláště
pak radikály lipidických složek buněčných membrán, jsou příčinou destrukce nádoru. Výsledným terapeutickým efektem je
nekróza, současně s apoptózou nádorových buněk.
Masarykův onkologický ústav úzce spolupracuje s pracovišti
Fakultní nemocnice u Svaté Anny v Brně. Operace končetinových sarkomů probíhá většinou v režii Ortopedické kliniky, přičemž operace nitrohrudních sarkomů jsou doménou hrudních
chirurgů. Operace sarkomů na trupu, v nitrobřišní a retroperitoneální lokalizaci jsou realizovány v Masarykově onkologickém ústavu. Cílem tohoto rozčlenění operativy je soustředění
pacientů se sarkomy na pracovištích, kde mají letité zkušenosti
s operativou v dané lokalizaci a tedy i logicky nejlepší výsledky.
Samozřejmostí je řešení každého pacienta se sarkomem v rámci
mezioborového týmu a to ideálně v době stanovení diagnózy.
Literatura:
[1] Photosensitized singlet oxygen generation and detection:
Recent advances and future perspectives in cancer
photodynamic therapy. Li B, Lin L, Lin H, Wilson BC. J
Biophotonics. 2016 May 2. doi: 10.1002/jbio.201600055.
[2] New Approaches to Photodynamic Therapy from Type I,
II and III to Type IV Using One or More Photons. Scherer
KM, Bisby RH, Botchway SW, Parker AW. Anticancer Agents
Med Chem. 2016 May 13.
[3] Evaluation of topical photodynamic therapy of mammary
carcinoma with an experimental gel containing liposomal
hydroxyl-aluminium phthalocyanine. Sutoris K, Vetvicka
D, Horak L, Benes J, Nekvasil M, Jezek P, Zadinova M,
Pouckova P. Anticancer Res. 2012 Sep;32(9):3769-74.
Realita je však taková, že se do MOU dostávají až pacienti primárně operovaní mimo onkologická centra České republiky
na pracovištích, které mají minimální zkušenosti s léčbou tohoto onemocnění. Tito pacienti přichází většinou po R1 či R2 resekci s žádostí o převzetí do péče k nám.
This research was supported partly by the Czech Ministry of Industry and
Commerce, grant No. 2A-1TP1/026, the Czech Ministry of Education,
grant No. OE 09026 and the Czech Technological Agency, grant No. TA
01010781.
57
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
EP20: SARKOMY JÍCNU
EP21, MS14: KARCINOM PŘÍŠTÍTNÉHO
TĚLÍSKA
M. Šnajdauf, A. Pazdro, T. Haruštiak, H. Mrázková,
R. Lischke
3. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol, ČR
P. Libánský1, V. Bobek1, P. Broulík3, M. Fialová1, J. Kubinyi2,
R. Lischke1, J. Tvrdoň1, S. Adámek1
1
3. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol Praha, ČR; 2Ústav
nukleární medicíny 1. LF UK a VFN Praha, ČR; 33. interní klinika 1. LF
UK a VFN Praha, ČR
Cíle: presentace dostupné literatury a vlastního souboru
Metody: Přednáška přináší přehled publikovaných kazuistik
různých histologických subtypů sarkomu jícnu, z nichž u některých byly publikovány, vzhledem k jejich vzácnosti, pouze
jednotlivé kazuistiky. V širší míře je presentována analýza dostupných publikovaných souborů karcinosarkomů jícnu. Práce
dále presentuje vlastní soubor 4 karcinosarkomů včetně průběhu léčby a follow-up. Tři pacienti podstoupili resekci jícnu
a jeden explorativní thorakotomii pro inoperabilní nález při recidivě po definitivní onkologické léčbě.
Úvod: Karcinom příštítného tělíska je vzácná, ale o to závažnější příčina primární hyperparathyreosy. Klinicky je velmi těžké předoperačně rozlišit mezi karcinomem příštítných tělísek
a adenomem příštítného tělíska, u karcinomu příštítných tělísek
se udává mnohonásobné zvýšení parathormonu a kalcia v séru.
Určitým vodítkem může být i nález na scintigrafickém vyšetření.
Materiál a výsledky: V průběhu let 1994-2015 bylo na III. Chirurgické klinice 1. Lékařské fakulty Univerzity Karlovy Praha
provedeno celkem 2249 operací včetně reoperací pro diagnosu
primární hyperparathyreosy. Mezi těmito 2249 operacemi v rozmezí 18let bylo 17 operací či reoperací, jehož příčinou byl karcinom příštítného tělíska.
Závěr: Incidence sarkomů jícnu je velice nízká. Představuje 1-2%
nádorů jícnu. V České republice se tedy jedná o zhruba 5-10
nových případů ročně. Histologicky se nejčastěji jedná o karcinosarkomy. Vzhledem k nízké incidenci nejsou doporučené postupy pro jejich léčbu.
Závěr: Karcinom příštítného tělíska se vyskytuje vzácně, ale je
jedním z důvodů pro to, aby operace příštítných tělísek byly
prováděny ve specializovaných centrech. Při potvrzení karcinomu příštítného tělíska lze předpokládat nutnost opakovaných
chirurgických intervencí. Při primární operaci je indikováno
odstranění nádoru v bloku s ypsilaterálním lalokem štítné žlázy. Chirurgická resekce recidivy onemocnění včetně metastatických lésí je nejvíce léčebnou metodou. Prognóza onemocnění je
dobrá, pacienti dlouho přežívají po primární operaci.
Literatura:
[1] Adámek S, Naňka O et al. Primární hyperparathyreóza,
2006, Galén – Praha, 202 s.
[2] Clark O, Duh Q. Textbook of endocrine surgery.
Philadelphia: W.B.Saunders, 1997, p.277-283.
[3] Hundahl SA, Fleming ID, Fremgen AM, Menck HR. Two
hundred eighty-six cases of parathyroid carcinoma treated
in the U.S. between 1985-1995: a National Cancer Data Base
Report. The American College of Surgeons Commission on
Cancer and the American Cancer Society. Cancer. 1999 Aug
1;86(3):538-44.
[4] Wang CA, Gaz RD.Natural history of parathyroid
carcinoma. Diagnosis, treatment, and results.Am J Surg.
1985 Apr;149(4):522-7.
Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepčního rozvoje
výzkumné organizace 00064203 (FN MOTOL)
58
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
EP22: TOTÁLNA PANKREATEKTÓMIA PRE
METASTÁZY RENÁLNEHO KARCINÓMU
EP23: T- KANYLA A STENÓZA TRACHEY
Z. Galliková, R. Benej, M. Janík, S. Haruštiak
Klinika hrudníkovej chirurgie, UNB Ružinov, Bratislava, SR
M. Sabol, R. Donát, P. Chvalný, J. Palaj, D. Dyttert, V. Rekeň,
S. Durdík
Klinika onkologickej chirurgie LF UK a OÚSA; Onkologický ústav sv.
Alžbety, Bratislava, SR
Cieľ: Poster schématicky znázorňuje využitie T- kanyly pri stenózach trachey, oboznamuje so základnými údajmi ako sú príčiny vzniku stenózy trachey, indikácie a kontraindikácie použitia
T- kanyly, či komplikácie spojené s jej používaním. Ďalej definuje správne načasovanie dekanylácie, vrátane spôsobov uzáveru
steny trachey a v neposlednom rade prezentuje naše skúsenosti
s použitím T- kanyly, zhrnuté v prehľadnom štatistickom súbore
za obdobie r. 2005 – 2015.
Úvod: Metastatické postihnutie pankreasu je raritné, tieto
sekundárne lézie reprezentujú menej ako 2% všetkých pankreatických malignít. Ako najčastejší sa uvádza renálny pôvod
pankreatických metastáz zodpovedajúci približne za 47% metastatických lézií pankreasu. Mnohokrát predstavuje pankreas
jediný orgán postihnutý metastázami renálneho karcinómu.
Interval medzi nefrektómiou a objavením sa pankreatickej metastázy je väčšinou dlhý, metastatické depozity môžu byť v pankrease detegované aj po viac ako 10 rokoch. Diagnóza sa stanoví
často u asymptomatických pacientov v rámci re-stagingového
vyšetrenia. Charakter ložísk je multifokálny až v 39%, pričom resekabilita sa udáva až v 80%.
Metódy: Pre správnu stratégiu liečby stenózy trachey je potrebné pristupovať ku každému pacientovi individuálne. Je dôležité
exaktne definovať príčinu stenózy, prehodnotiť stav trachey, t.j.
vzdialenosť stenózy od hlasivkových väzov a od bifurkácie, šírku
a dĺžku postihnutého úseku, taktiež stav sliznice za pomoci CT,
laryngo-bronchoskopie.
Výsledky: Na našom pracovisku máme skúsenosti s rôznymi spôsobmi riešenia stenózy trachey. T- kanylu používame
najmä ako dočasné riešenie (dlahovanie) a v prípade úpravy
stavu pristupujeme k segmentálnej resekcii trachey, na ktorú
sa primárne zameriavame. Pri vysokej subglotickej lokalizácii
stenózy parciálne resekujeme aj prstencovú chrupavku s veľkým
zreteľom na zachovanie hlasivkových väzov. Ak pacient nespĺňa
kritéria pre zrušenie T- kanyly, stáva sa jej trvalým nosičom, ktorého dispenzarizujeme, pričom T- kanylu vymieňame za bronchoskopickej kontroly cca každé 3 mesiace.
Kazuistika: Autori prezentujú prípad 58-ročnej pacientky, ktorá v r. 2014 podstúpila ľavostrannú nefrektómiu pre Grawitzov
tumor ľavej obličky. V rámci re-stagingu absolvovala PET/CT
s nálezom dvoch ložísk v pankrease nevykazujúcich zvýšenú
akumuláciu dihydroxyfenylalanínu. Multidisciplinárnou komisou bola stanovená indikácia subtotálnej event. totálnej pankreatektómie. V septembri 2015 podstúpila operáciu, peroperačne
realizovaná intraoperačná ultrasonografia s nálezom 2 ložísk
v pankrease: väčšie ložisko v hlave pankreasu s kontaktom na d.
Wirsungi, menšie ložisko v chvoste. Vykonaná totálna pankreatektómia, lymfadenektómia lig. hepatoduodenale, cholecystektómia. Rekonštrukcia: retrokolická hepatikojejunoanastomóza
gastrojejunoanastomóza a jejunojejunoanastomóza sec. Braun.
Definitívne histologické vyšetrenie potvrdilo nález 2 metastáz
karcinómu z renálnych buniek v oblasti hlavy a chvosta pankreasu. Imunohistochemicky pozitívny dôkaz CD10, EMA
a vimentínu, pri negativite CK7, CK20 a CDX-2 . Regionálne lymfatické uzliny bez neoplázie. Pooperačný priebeh z chirurgického hľadiska bez komplikácií s korekciou hyperglykémie.
Záver: Stenóza trachey je závažný stav, ktorý častokrát ohrozuje
pacienta na živote. Prejavuje sa najmä inspiračným stridorom,
dušnosťou. T- kanylu, s ktorou máme dlhodobé a veľmi priaznivé skúsenosti považujeme za najvhodnejšiu alternatívu resekcie
trachey. Nevýhody tracheofissury a dráždenie trachey T- kanylou sú zanedbateľné oproti komplikáciám vyplývajúcim z neadekvátnej resekcie trachey.
Záver: PET/CT nález neumožňoval predoperačne stanoviť biologickú dignitu lézií v pankrease, nakoľko neuroendokrinné aj
non-neuroendokrinné nádory pankreasu sa v PET/CT obraze
s FDOPA manifestujú ako hypoaktívne lézie. V prípade resekabilného nálezu metastáz renálneho karcinómu v pankrease je
v súčasnosti doporučovaný radikálny resekčný výkon. Celkové
5-ročné prežívanie po pankreatektómii pre metastázy renálneho karcinómu sa udáva 43-88%, teda je podstatne vyššie ako
po pankreatektómii pre metastázy iného origa.
59
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
EP24: MONITORACE MÍZNÍCH UZLIN
V MEZOREKTU PŘI KARCINOMU REKTA
EP25: EXTRAPLEURÁLNÍ
PNEUMONEKTOMIE A HYPERTERMICKÁ
NITROHRUDNÍ CHEMOTERAPIE
V LÉČBĚ MALIGNÍHO PLEURÁLNÍHO
MEZETELIOMU
J. Votava1, M. Vjaclovský1
1
Chirurgická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha, ČR
Vliv neoadjuvantní léčby na kvalitu a kvantitu mízních uzlin
v mezorektu při karcinomu rekta
P. Horák, J. Fanta
Chirurgická klinika NNB a 1. LF UK, Praha, ČR
Cíl práce: Porovnat počet uzlin (všech, nikoli pouze uzlin postižených) v mezorektu u osob po resekci rekta pro karcinom
s TME a to ve skupině, která nepodstoupila neoadjuvantní terapii a ve skupině, která neoadjuvantní terapii podstoupila.
Cíl: Prezentovat formou kazuistiky první případ použití kombinace extrapleurální pneumonektomie a hypertermické intrapleurální chemoterapie u pacienta s maligním pleurálním
mezoteliomem.
Metodika: Jako zdroj dat je využita dílčí část z multicentrické
studie „Parametrické sledování kvality TME jako nástroj k omezení lokálních recidiv po operacích pro karcinom rekta“. Tato
data jsou využita se souhlasem Prof. MUDr. Jiřího Hocha, CSc.,
jako vedoucího řešitele této studie.
Metoda a výsledky: Pacient s pokročilým maligním pleurálním
mezoteliomem byl na základě mezioborového zhodnocení indikován k extrapleurální pneumonektomii s resekcí hrudní
stěny a s intrapleurální hypertermickou chemoterapií v jedné
době. Operační výkon proběhl bez větších komplikací, pacient
se zhojil per primam. 6 měsíců po operaci je klinicky v pořádku,
bez známek relapsu onemocnění. Součástí prezentace bude literární přehled výsledků ze zahraničních pracovišť.
Výsledky: Ve výše zmíněné studii byl jedním z vedlejším nálezů
významně nižší počet uzlin zastižených v mezorektech u pacientů po neoadjuvantní terpii v porovnání s nálezem v mezorektech u pacientů u kterých operaci neoadjuvance nepředcházela.
Závěr: Jsme si vědomi, že od operace je krátká doba k definitivnímu zhodnocení léčby našeho nemocného. Cílem prezentace
je přiblížit tuto metodu širší chirurgické veřejnosti v ČR.
Závěr: Neoadjuvantní terapie prokazatelně ovlivňuje množství
lymfatických uzlin nalezených v mezorektu při jeho patologickém vyšetření. U pacientů podstoupivších neoadjuvanci je
počet nalezených uzlin nižší. Z tohoto důvodu u části z těchto
pacientů není v resekátu nalezeno dostatečné množství uzlin
(12) a pacienti poté i přes to, že výkon byl dostatečně radikální,
podstupují adjuvantní léčbu.
Literatura:
[1] Migliore M, Calvo D, Criscione A, Viola C, Privitera G,
Spatola C, Parra HS, Palmucci S, Ciancio N, Caltabiano R,
et al. Cytoreductive surgery and hyperthermic intrapleural
chemotherapy for malignant pleural diseases: preliminary
experience. Future Oncol. 2015; 11(2 Suppl):47-52.
[2] Migliore M, Calvo D, Criscione A, Palmucci S, Fuccio Sanzà
G, Caltabiano R, Spatola C, Privitera G, Aiello MM, Parra
HS, et al. Pleurectomy/decortication and hyperthermic
intrapleural chemotherapy for malignant pleural
mesothelioma: initial experience.Future Oncol. 2015; 11(24
Suppl):19-22.
[3] Ried M, Potzger T, Braune N, Neu R, Zausig Y, Schalke
B, Diez C, Hofmann HS. Cytoreductive surgery and
hyperthermic intrathoracic chemotherapy perfusion for
malignant pleural tumours: perioperative management
and clinical experience. Eur J Cardiothorac Surg. 2013 Apr;
43(4):801-7. Epub 2012 Aug 10.
[4] de Bree E, van Ruth S, Baas P, Rutgers EJ, van Zandwijk N,
Witkamp AJ, Zoetmulder FA. Cytoreductive surgery and
intraoperative hyperthermic intrathoracic chemotherapy
in patients with malignant pleural mesothelioma or pleural
metastases of thymoma. Chest. 2002 Feb; 121(2):480-7.
V budoucnu chceme dále rozšířit tento závěr o zhodnocení
množství uzlin v mezorektech u jedinců bez diagnózy karcinomu rekta a jejich porovnání s výsledky výše zmíněnými. Resekáty pro tuto část práce získáme ve spolupráci s Ústavem patologie
a molekulární medicíny 2. LF UK a FN Motol.
Literatura
HOCH Jiří, RYŠKA Aleš, FERKO Alexander. Parametrické sledování kvality TME jako nástroj k omezení lokálních recidiv
po operacích pro karcinom rekta.
60
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
EP26: VPLYV PATOLÓGA A CHIRURGA
NA POČET VYŠETRENÝCH
LYMFATICKÝCH UZLÍN PRI
CHIRURGICKEJ LIEČBE KARCINÓMU
ŽALÚDKA
EP28: CIEVNE REKONŠTRUKCIE
PRI RESEKCIÁCH PRE KARCINÓM
PANKREASU – NAŠE SKÚSENOSTI
M. Tomáš, D. Pinďák, J. Dolník, R. Duchoň, J. Pavlendová,
J. Pechan
Klinika chirurgickej onkológie LF SZU, Národný onkologický ústav,
Bratislava, SR
R. Duchoň, D. Pinďák, M. Tomáš, J. Dolník, J. Pavlendová,
J. Pechan
Klinika chirurgickej onkológie LF SZU a NOÚ Bratislava, SR
Podklady: Karcinóm pankreasu je agresívne ochorenie s veľmi
nepriaznivou prognózou. Celkové 5-ročné prežívanie je v literatúre udávané menej ako 5 %. V súčasnosti je základom kuratívnej liečby karcinómu pankreasu chirurgická kuratívna R0
resekcia. S cieľom zlepšiť dlhodobé prežívanie pacientov sú
v praxi využívané rozšírené chirurgické postupy, medzi inými
zahrňujúce aj cievne resekcie pri lokálne pokročilých karcinómoch. Venózne resekcie zahrňujúce resekciu vena portae a vena
mesenterica superior sú v súčasnosti plne akceptované, zatiaľ čo
arteriálné resekcie nemožno štandardne odporučiť a mali by byť
vykonávané len v špeciálnych indikáciách u vybraných pacientov. Problematika cievnych resekcii a spôsobu rekonštrukcie
je široko diskutovaná. V literatúre je publikovaných málo klinických štúdii hodnotiacich dopady cievnych resekcií a rekonštrukcii a ich funkčnosť a priechodnosť v časovom odstupe.
Úvod: Chirurgická liečba a u vybraných pacientov endoskopická liečba je jedinou potencionálne kuratívnou terapeutickou
modalitou v liečbe karcinómu žalúdka. Cieľom radikálneho
operačného výkonu je dosiahnuť mikroskopicky čisté resekčné línie, teda R0 resekciu. Postihnutie lymfatických uzlín je pri
karcinóme žalúdka dôležitým prognostickým faktorom. Metastatické postihnutie lymfatických uzlín závisí od T-stagingu a pri
ich postihnutí klesá 5-ročné prežívanie. Prežívanie sa zhoršuje
s rastúcim počtom postihnutých lymfatických uzlín.
Existencia viacerých klasifikačných systémov má za následok
vznik rôznych porovnávacích štúdií a retrospektívnych analýz
za účelom vyhodnotenia najvhodnejšieho klasifikačného systému, ktoré sú častokrát zložité a neprehľadné. Veľká väčšina
týchto klasifikačných systémov je založená na počte vyšetrených
lymfatických uzlín, či už absolútnom alebo v rôznom porovnaní.
Metódy: práca je riešená ako retrospektívna kohortová štúdia
pacientov so simultánnou cievnou resekciou pre karcinóm
pankreasu. Predmetom štúdie sú pacienti operovaní na klinike
chirurgickej onkológie LF SZU a Národného onkologického
ústavu v časovom horizonte od 1. 1. 2010 do 31. 12. 2015. V danom súbore máme štatisticky spracované základné demografické parametre pacientov (vek, pohlavie), parametre ochorenia
(klinický staging a patologický staging), typ a rozsah operačného výkonu, vrátane spôsobu cievnej rekonštrukcie a perioperačného menežmentu antikoagulačnej liečby s vyhodnotením
perioperačnej mortality a morbidity podľa hodnotenia Clavien-Dindo.
Ciel práce: Cieľom našej práce bolo porovnanie počtu nájdených lymfatických uzlín v preparáte ktoré vypreparoval operatér
a ktoré preparoval patológ, kedže počet vyšetrených lymfatických uzlín je zasadný na správne zaklasifikovanie pacienta.
Výsledky: Za účelom porovnania počtu nájdených lymfatických
uzlín v preparátoch patológ spracoval 50 preparátov (n = 50),
chirurg spracoval 67 preparátov (n = 67). Priemer počtu vyšetrených uzlín patológom bol 15,2 uzlín. Priemer počtu vyšetrených
uzlín chirurgom bol 27,791045 uzlín. Tento rozdiel je štatisticky
významný (p < 0,0001), 95% interval spoľahlivosti rozdielu medzi priemernými hodnotami počtu vyšetrených uzlín medzi patológmi a chirurgami (-15 až -10).
Ciele: Základným stanoveným cieľom práce je vyhodnotenie
dlhodobej priechodnosti cievnych rekonštrukcií, pri hodnotení
ktorých bude použité pravidelné vyšetrenie počítačovou
tomografiou v rámci onkologickej dispenzárnej starostlivosti.
Ďalším cieľom je vyhodnotenie vplyvu zvolenej cievnej resekcie
a rekonštrukcie na mieru pooperačnej morbidity a mortality.
Hodnotené parametre zahŕňajú dĺžku hospitalizácie, operačný
čas, celkovú mieru perioperačnej morbidity podľa klasifikácie
Clavien-Dindo, potrebu hemosubstitúcie, potrebu reintervencií
a perioperačnú 30 dňovú mortalitu.
Záver: Počet vyšetrených lymfatických uzlín je zasadný pre
správne zaklasifikovanie pacienta, počet uzlín v preparáte spracovanom chirurgom je signifikatne vyšší.
Závery: Na základe štatistického vyhodnotenia výsledkov
stanovenie optimálneho postupu a spôsobu interpozitnej
náhrady vo vzťahu k dlhodobej priechodnosti a optimálneho
menežmentu
perioperačnej
antikoagulačnej
liečby
s odporúčením pre optimálny výber bezpečnej a účinnej
techniky cievnej rekonštrukcie u pacientov so simultánnou
cievnou resekciou pre karcinóm pankreasu v klinickej praxi.
61
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
EP29, MS12: MOŽNOSTI UŽITÍ
ONKOPLASTICKÝCH TECHNIK RESEKCE
A REKONSTRUKCE PRSU U KARCINOMŮ
ZEVNÍCH KVADRANTŮ PRSNÍ ŽLÁZY
EP30: LYMFADENEKTÓMIA
HEPATODUODENÁLNEHO LIGAMENTA
PRI METASTAZEKTÓMII PEČENE PRE
KOLOREKTÁLNY KARCINÓM – NAŠE
SKÚSENOSTI
O. Kubala1, J. Prokop1, P. Jelínek1, P. Ostruszka1, M. Paciorek2
Chirurgická klinika LF OU a FN Ostrava, ČR; 2Centrum plastické
chirurgie a chirurgie ruky FN Ostrava, ČR
1
D. Pinďák, J. Pavlendová, J. Dolník, M. Tomáš, R. Duchoň
Klinika chirurgickej onkológie SZÚ a NOU, Bratislava, SR
Cíle: Kosmetický výsledek po chirurgické léčbě nepokročilého
karcinomu prsu je jedním z faktorů, který ovlivňuje kvalitu
života. Onkoplastické techniky redukují defekty prsní tkáně,
retrakci bradavky nebo kůže a asymetrii po operaci. Umožňují
vyšší onkologickou radikalitu s lepším kosmetickým výsledkem.
Obvyklou indikací jsou resekce odstraňující více než 10%
objemu prsu v centrálních, dolních a vnitřních kvadrantech,
u multifokálního postižení. Jako obvyklé indikace nejsou
uváděné karcinomy zevních kvadrantů.
Cieľ: Kolorektálny karcinom je celostetovo štvrtou najčastejšou
príčinou úmrtia na onkologické ochorenie. V čase diagnózy
približne štvrtina pacientov trpí metastatickým postihnutím.
Najčastejším miestom postihnutia je pečeň. V liečbe kolorektálneho karcinómu má neodmysliteľné postavenie chirurgia.
Päťročné prežívanie pacientov po resekcii pečene sa pohybuje
od 21-58%. V doterajšej literatúre sú k dispozícii viaceré publikácie o možnom prínose lymfadenektómie hepatoduodenálneho
ligamenta spolu s metastazektómiou pečene.
Metody: Takřka polovina nádorů prsu se vyskytuje v oblasti
HZK, asi 60% nádorů v oblasti zevních kvadrantů. Setkáváme
se zde i s většími nádory, multifokálními, kdy po klasické BCS
(breast conserving surgery) nelze defekt uzavřít tkání prsu.
V prsu zůstávají kavity, které jsou pooperačně vyplněny seromy.
Po adjuvantní radioterapii může dojít k jizvení a sekundárním
deformitám. V těchto případech lze s výhodou použít
onkoplastické metody, zvláště rotační laloky, v oblasti zevního
dolního kvadrantu i tzv. Comma-shaped resekce. V případě
relativně rozsáhlého nádoru zevních kvadrantů, u kterého
po neoadjuvanci nedojde k dostatečné regresi a pacientka se
odmítá smířit s mastektomií, můžeme ve vhodném případě
využít laterálního torakodorsálního fasciokutánního laloku,
kterým lze v indikovaných případech dostatečně radikálně
i kosmeticky uspokojivě nahradit prakticky kompletní zevní
polovinu prsu bez užití implantátu.
Metódy: Autori prezentujú výsledky retrospektívnej kohortovej štúdie kde porovnali dve skupiny pacientov – s metastazektomiou pečene s a bez systematickej lymfadenektómie
hepatoduodenálneho ligamenta. Sledované parametre boli:
celkové 3- a 5-ročné prežívanie, porovnanie predoperačne diagnostikovanej lymfadenopatie s prítomnosťou mikroskopickej
pozitivity v LU. Autori diskutujú svoje výsledky s výsledkami
v zahraničnej literatúre, kde sa mikroskopická prevalencia postihnutia týchto lymfatických uzlín pohybuje v rozpätí od 3%33%.
Výsledky: Celkovo sme v období od 1. 1. 2006 – 31. 12. 2009
spracovali 89 pacientov s resekabilným postihnutím pečne pri
kolorektálnom karcinóme. Metastazektómia spolu s lymfadenektómiou bola realizovaná u 55 pacientov, bez lymfadenektómie u 34 pacientov. Celkové 3- a 5 – ročné prežívania boli 61,81%
vz 42,85% a 37,14% vz 38,18% pre pacientov s a bez lymfadenektómie.
Výsledky: Onkoplastické operace na našem pracovišti v letech
2008 – 2015: 98 ze 345 BCS (28,4%; 8,1% v r. 2008, 49,2% v r. 2015).
Onkoplastické techniky u karcinomů zevních kvadrantů v roce
2015: celkem 15 operací ze 32 onkoplastických resekcí (46,9%).
HZK: 9 (28,1% ze všech onkoplastik) – 8-krát rotační lalok, 1-krát
laterální thorakodorsální lalok. DZK : 6 (18,8% ze všech onkoplastik) – 4-krát Comma shaped, 2-krát rotační lalok.
Záver: Autori v práci diskutujú potrebu realizácie systematickej
lymfadenektómie pri riešení resekabilných metastáz kolorektálneho karcinómu.
Použitá literatúra:
[1] ABBAS, Sales et al., 2011. Ten-year survival aer liver
resection for colorectal metastases: systematic review and
meta-analysis. ISRN oncology [online].
[2] HWANG, Michael et. al, 2014. Systematic review of
outcomes of patients undergoing resection for colorectal
liver metastases in the setting of extra hepatic disease.
European journal of cancer [online].
[3] KOTI, Rahul S. et al, 2013. Management of the Hepatic
Lymph Nodes During Resection of Liver Metastases from
Colorectal Cancer: A Systematic Review. Current Colorectal
Cancer Reports [online].
[4] RAU, Cédric et al., 2012. Neither preoperative computed
tomography nor intra-operative examination can predict
metastatic lymph node in the hepatic pedicle in patients
with colorectal liver metastasis. Annals of surgical oncology
[online].
Závěr: Onkoplastické výkony v indikovaných případech
umožňují vyšší onkologickou radikalitu s lepším kosmetickým
výsledkem ve srovnání s klasickým postupem. Lze je s výhodou
užít i v oblasti zevních kvadrantů prsu, obzvláště v případě
objemnějších a multifokálních nádorů i nádorů, u kterých
po neoadjuvantní terapii nedošlo k dostatečné regresi. Umožňují
korekci kožního i žlázového defektu, proto jsou zvláště vhodné
v případě blízkého vztahu nádoru a kožního krytu.
62
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
EP31, MS11: LIMITÁCIE CHIRURGICKEJ
LIEČBY KARCINÓMU PANKREASU
EP32: ROBOTICKÁ RESEKCE REKTA PRO
KARCINOM – 8 LET ZKUŠENOSTÍ
J. Kaťuchová, J. Bober, P. Harbuľák, P. Závacký, R. Kalanin,
D. Leško, J. Radoňak
I. chirurgická klinika, LF UPJŠ a UNLP, Košice, SR
1
J. Rejholec1,2, R. Maleček1,3, J. Moravík J2,1, L. Andrýsová2
KURCH – Centrum robotické chirurgie KZ a.s. Ústí nad Labem, ČR;
2
Chirurgické oddělení, Krajská zdravotní a.s. – Nemocnice Děčín o. z.,
ČR; 3Chirurgické oddělení, Krajská zdravotní a.s. – Masarykova
nemocnice Ústí nad Labem, ČR
Cieľ: Karcinóm pankreasu patrí medzi zákerné ochorenia,
väčšina pacientov prichádza s pokročilým, nezriedka neresekabilným ochorením. Cieľom práce bolo stanoviť limitácie chirurgickej liečby karcinómu pankreasu, sledovať a vyhodnotiť
vplyv pooperačných komplikácií na prežívanie pacientov s týmto nádorovým ochorením.
Úvod: V práci hodnotíme původní soubor pacientů odoperovaných v centru robotické chirurgie KZ pro zhoubný nádor rekta
na robotické systému Da Vinci S-HD a od roku 20125 na systému
Xi.
Metodika: V období od 1. 1. 2011 do 31. 12. 2015 bolo na I. chirurgickej klinike LF UPJŠ a UNLP v Košiciach liečených 479
pacientov pre nádorové ochorenie pankreasu, z toho bola vykonaná resekcia pankreasu pre nádor u 164 pacientov. Z celkového
počtu pacientov s resekciou pankreasu bol histologicky potvrdený duktálny pankreatický karcinóm 121 krát. U 315 pacientov
boli vykonané paliatívne chirurgické zákroky.
Metodika: Retrospektivní analýza resekčních výkonů pro karcinom rekta od 21. 8. 2008 do 30. 6. 2016 Celkem bylo operováno
227 pacientů, ze souboru byli vyřazeni pacienti s jiným výkonem než pro karcinomm rekta a pacienti s provedeným paliativním výkonem.
Výsledky: V souboru jsou hodnoceny standartní údaje související s onkologickou operativou rekta, je porovnáván s podobnými
pracemi na robotickém systému da Vinci a taktéž se standartními zásadami onkochirurgie. Jsou komentovány výhody a nevýhody robotické chirurgie a její přínos pro operativu karcinomu
rekta.
Výsledky: V užšom sledovaní bol vyhodnotený súbor 121 pacientov s radikálnou resekciou pankreasu pre duktálny pankreatický karcinóm. U pacientov bola vykonaná resekcia pankreasu
v modifikácii Child-Stulhofer 31 krát, klasická Whippleho operácia 23 krát, pylorus záchovná duodenohemipankreatektoma
Traverso-Longmire 24 krát, ľavostranná hemipankreatektóma
38 krát a totálna pankreatektómia 5 krát. V sledovanom súbore
boli zaznamenané a vyhodnotené pooperačné komplikácie 34
krát (28%), pričom najčastejšie sa vyskytovala pankreatická fistula 12 krát (10%). Pri sledovaní prežívania pacientov s duktálnym
pankreatickým karcinómom bol potvrdený negatívny vplyv prítomnosti pooperačných komplikácií na dlhodobé prežívanie.
Závěr: Výsledky potvrzují, že robotický systém daVinci , resp.
operace na něm provedené odpovídají zásadám onkologické
operativy, s jasnou výhodou vizualizace malé pánve, v souvislosti se zavedením systému Xi výrazným benefitem daným excelentní mobilitou v dutině břišní.
Záver: Jediná šanca pre pacientov s duktálnym pankreatickým
karcinómom na dlhodobé prežívanie je odstránenie primárneho nádoru resekciou pankreasu. Prítomnosť pooperačných
komplikácií negatívne ovplyvňuje prežívanie pacientov, preto
by operácie pankreasu mali byť koncentrované v špecializačných chirurgických centrách.
63
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
EP33, MS10: RESEKCE JATER V IKEM
2004–2014
EP34: NÁLEZY IMITUJÍCÍ METASTATICKÉ
POSTIŽENÍ V DUTINĚ BŘIŠNÍ
A. Valsamis, M. Oliverius, M. Kučera, M. Kočík, J. Froněk
Klinika transplantační chirurgie, IKEM Praha, ČR
J. Moravík, J. Rejholec, F. Galgóczyová
Chirurgické oddělení, Krajská zdravotní, a.s. – Nemocnice Děčín, o. z.,
Děčín, ČR
Úvod: Resekce jater představuje pomyslný vrchol břišní
chirurgie. Operatérem by měl být chirurg s dostatečnou erudicí
v břišní resp. jaterní chirurgií s dokonalou znalostí anatomie
jater a zvládnutí peroperační sonografie jakožto i interpretace
dalších zobrazovacích metod.
Cíl: Bělavé nodozity na játrech nebo na peritoneálním povrchu
můžeme při operaci z makroskopického vzhledu označit mylně za jednoznačné metastázy. Je důležitá znalost nozologických
jednotek, které mohou uvedené postižení pouze imitovat. V diferenciální diagnostické musíme dokázat odlišit metastatické
jaterní postižení, primární maligní postižení jater nebo benigní
nálezy, které uvedené postižení pouze imitují.
Metody: Od roku 2004 do roku 2014 jsme v IKEM provedli 701
resekcí jater u 554 pacientů. Pacienti k resekcím byli rozděleni
do 5 základních diagnostických skupin – metastázy KRCa, HCC,
CCC, benigní afekce a ostatní malignity. Indikace k resekcím byla
upravena v rámci multidisciplinárního týmu zvažující celkový
stav pacienta, základní jaterní onemocnění, lokalizaci a velikost
tumoru jater. U pacientů, u kterých nebyla indikována chirurgická léčba, byla provedena některá z paliativních metod (RFA,
TACE, chemoterapie). Následovala ambulantní dispenzarizace
s pravidelnou USG, CT a laboratorní kontrolou.
Metoda: V přednášce prezentujeme dvě nosologické jednotky:
Von Meyenburg komplex a Mezoteliální benigní proliferaci.
Uvedené nálezy opíráme o dvě kazuistická sdělení.
Výsledky: Kazuistika 1.: Muž 62 let, byl indikován k laparoskopické cholecystektomii. Peroperačně nález difuzního jaterního
postižení – mnohočetné, bílo-šedé nodozity velikosti 2-4mm,
postihující oba laloky jaterní. Na žlučníku v oblasti fundu bělavé ložisko zesílené stěny velikosti 10x10mm. Byla provedena
laparoskopická cholecystektomie a excize dvou jaterních nodozit k histologickému vyšetření. V histologických řezech ve stěně
žlučníku benigní adenomyom. Jaterní ložiska hodnocena jako
biliární hamartomy. Vzhledem ke klinickému nálezu mnohočetných jaterních ložisek uzavřeno, že se jedná o Von Meyenburg
komplex.
Kazuistika 2.: Žena 54 let, byla indikována k laparoskopické cholecystektomii. Peroperačně nález bělavých nodozit na bránici,
pravém laloku jaterním, omentu, levém vejcovodu. Přivolán gynekolog, provedena laváž malé pánve na cytologii, odběr ložiska
z levého vejcovodu. Dále odebíráme jedno ložisko z pravého laloku jaterního a bránice. Na závěr dokončena klasická cholecystektomie. Pooperační průběh bez komplikací. V definitivním
histologickém vyšetření popsaná mezoteliální zcela benigní
proliferace, která ve WHO klasifikaci nemá žádné pojmenování a je neznámá. Uvedená jednotka je dle patologa zcela benigní
a makroskopicky velice často připomíná metastázy.
Výsledky: Jaterní resekce byly provedeny v celém spektru
výkonů od jednoduchých neanatomických resekcí (NAR),
přes hemihepatektomie, rozšířené hepatektomie, centrální
resekce až po multiorgánové resekce. Ze 701 resekcí byly
nejčastěji zastoupeny NAR ve 48% případů. Z celkového počtu
554 pacientů činila mortalita 4,3%. Pooperační komplikace se
vyskytly u 143 z 554 pacientů, tj 25,8%, jaterní u 101 pacientů
(18%), nechirurgické u 66 pacientů (12%). 5-ti leté přežívání bylo
13% u CCC, 38% u jiných malignit, 39% u metastáz KRCa, 52%
u HCC a 93% u benigních afekcí.
Závěr: V IKEM se provádí jaterní chirurgie s prakticky kompletním spektrem možných výkonů včetně ev. transplantací. Naše
výsledky jsou dle opakovaných půlročních statistických údajů
plně srovnatelné s výsledky světoznámých chirurgických center
zabývajících se jaterní chirurgií.
Závěr: Von Meyenburg komplex ani mezoteliální benigní hyperplazie se většinou klinicky neprojevuje, jejich nález proto
bývá vzácný. Klinikové by měli uvedené nozologické jednotky
znát z důvodu diferenciální diagnostiky. Důležité je však také
sledování pacientů s VMK. V literatuře byla totiž popsána transformace biliárních hamartomů při VMK v cholangiocelulární
karcinom.
64
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
EP35, MS09: DEKÁDA OPERACÍ
LOKÁLNĚ POKROČILÉHO KARCINOMU
REKTA PO NEOADJUVANTNÍ
CHEMORADIOTERAPII
EP36, MS03: EFEKTIVITA LÉČBY
RESEKABILNÍHO KARCINOMU
PANKREATU Z POHLEDU
MULTIMODÁLNÍ TERAPIE
R. Šefr1, M. Ondrák1, L. Sirotek1, O. Zapletal1, I. Kocáková2,
P. Pospíšil3
1
Klinika operační onkologie LF MU a MOÚ Brno, ČR; 2 Klinika
komplexní onkologické péče LF MU a MOÚ Brno, ČR; 3 Klinika radiační
onkologie LF MU a MOÚ Brno, ČR
P. Záruba, A. Nikov, F. Bělina, M. Ryska
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Ústřední vojenská nemocnice –
Vojenská fakultní nemocnice, Praha, ČR
Multimodální léčba (MMT) složená z resekčního výkonu, doplněna o systémovou léčbu je nejefektivnějším postupem léčby
resekabilního karcinomu pankreatu. Z klinických i literárních
zkušeností je zřejmé, že ve skupině resekabilních nádorů pankreatu lze identifikovat nemocné, kteří neprofitují z jedné z jejích součástí.
Cíle: Neoadjuvantní chemoradioterapie u lokálně pokročilého
karcinomu rekta je standardním postupem s cílem zlepšit lokoregionální kontrolu onemocnění a případně umožnit provedení
svěrač záchovného výkonu s příznivým vlivem na kvalitu života.
V Masarykově onkologickém ústavu je standardně prováděna
od roku 2001.
Cíl: Identifikace počtů nemocných, kteří po radikálním operačním výkonu z různých důvodů nepodstoupí adjuvantní léčbu
a pacientů, kde onemocnění krátce po operačním výkonu generalizuje. Tito pacienti ze standardní MMT (chirurgie první) netěží a jsou potenciálními kandidáty neoadjuvantní terapie.
Metoda: Metodou retrospektivní studie byla analyzována data
pacientů operovaných v letech 2005-2015.
Výsledky: V uvedeném časovém úseku bylo operováno celkem
924 pacientů pro diagnózu C20. 368 pacientů podstoupilo
neoadjuvantní chemoradioterapii. Z tohoto počtu se u 255
pacientů po dlouhém kurzu neoadjuvantní chemoradioterapie
podařilo provést kontinentní resekci. Klinicky manifestní
leak v tomto souboru byl zaznamenán u 19 nemocných (7%),
protektivní ileostomie byla založena v 19 případech.
Metoda: Retrospektivní analýza souboru 124 pacientů, kteří podstoupili resekční léčbu karcinomu pankreatu mezi lety
2011-2015 na Chirurgické klinice 2. LF UK a ÚVN. Mimo běžné
chirurgické parametry je v souboru hodnocena frekvence časné
generalizace, četnost podání plné MMT, příčiny nepodání adjuvantní léčby, nebo přežití nemocných.
Výsledky: Pooperační mortalita v souboru byla 4%. Komplikace různé závažnosti se vyskytly ve 43%. Pooperační adjuvantní
léčbu podstoupilo 66% nemocných. Zbytek nemocných MMT
nedokončilo nejčastěji pro závažné pooperační komplikace
(36%), nebo kontraindikaci onkologem (36%). Nemocní, kteří
podstoupili kompletní MMT, měli významně delší přežití než
nemocní pouze operovaní. Do 6-ti měsíců od operace byla
generalizace diagnostikována u 20 pacientů (17%). Nezávislými
rizikovými faktory pro nepodání adjuvantní léčby byly: věk,
komplikace po operačním výkonu a revizní operace.
Závěr: Dlouhodobá neoadjuvantní chemoradioterapie s vysokým procentem regrese nádoru může přispět k provedení kontinentní resekce lokálně pokročilých nádorů dolního a středního
rekta. Spolu s radikální operací pozitivně ovlivňuje lokoregionální kontrolu nemoci s dobrou kvalitou života za akceptabilní
perioperační i dlouhodobé morbidity.
Závěr: Mezi nemocnými léčenými pro resekabilní nádor pankreatu jsou přítomny početně významné skupiny, které ze
standardní sekvence MMT neprofitují. Třetina operovaných,
kteří nepodstoupí adjuvantní léčbu, má horší přežití. 17% nemocných generalizuje časně po operačním výkonu. Ten u nich
představuje zátěž operačním rizikem bez ovlivnění průběhu nemoci. Předřazení systémové léčby před resekční výkon
u těchto nemocných je možností jak zvýšit poměr nemocných,
kteří dokonči MMT a snížit počet pacientů operovaných ve stádiu nediagnostikovatelné generalizace.
Podpořeno MO1012.
65
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
EP37: VYUŽITÍ CTDNA V PREDIKCI
LÉČEBNÉ ODPOVĚDI NA CRT U NÁDORŮ
REKTA
EP38: RESEKCE ŽIL
PORTOMEZENTERICKÉ OBLASTI
JAKO SOUČÁST RESEKČNÍHO VÝKONU
NA PANKREATU
F. Pazdírek1, M. Minárik1,2, T. Hálková2, L. Benešová2,
J. Hoch1
1
Chirurgická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha, ČR; 2Centrum
aplikované genomiky solidních nádorů, Genomac výzkumný ústav, ČR
M. Kučera, M. Oliverius , K. Navrátil, M. Kočík, J. Froněk
Klinika transplantační chirurgie, IKEM, Praha, ČR
Úvod: Hemipankreatoduodenektomie (PDE) s lymfadenektomií
je standardním výkonem při léčbě karcinomu pankreatu.
Nádorová infiltrace v.portae (VP) či v. mes. sup. (VMS) je v současné době indikována k resekci těchto cév jako součást radikálního výkonu.
Úvod: Současná léčba nádorů rekta je multimodální. U lokálně
pokročilých nádorů rekta operaci předchází neoadjuvantní léčba spočívající v kombinaci zevního ozáření a systémové chemoterapie (CRT). Téměř 40 % pacientů na léčbu neodpoví. U těchto
tzv. non-responderů by bylo vhodnější předoperační léčbu modifikovat či zcela vynechat a tím eliminovat její nežádoucí účinky. Proto se hledají molekulárně biochemické markery, jak tuto
skupinu pacientů vyhledat. Během CRT dochází k poškození
nádorových buněk a k uvolnění jejich DNA do krevní plasmy.
Množství uvolněné DNA by mohlo kolerovat se stupněm poškození nádoru během CRT. Tuto tzv. ctDNA (fragmentovanou
DNA) jsme schopni detekovat a potentionálně ji využít k predikci léčebné odpovědi na CRT. Cílem práce je zjistit zda ctDNA
může být využita v predikci léčebné odpovědi na CRT nádorů
rekta.
Metodika: Do souboru nemocných byli zařazeni pacienti
operovaní na Klinice transplantační chirurgie IKEM v období
od 4/2004 do 5/2016, u kterých byla provedena současně resekce
pankreatu a resekce VP či VMS.
Výsledky: V daném období jsme operovali 43 nemocných, 26
mužů a 17 žen, ve věkovém rozmezí 44 – 85 let, s mediánem
63 let. 24x jsme provedli PDE, 14x totální pankreatektomii
se splenektomií (TP/SE), 2x subtotální pankreatektomii se
splenektomií, 2x kombinaci TP/SE s rozšířenou pravostrannou
hemihepatektomií (HHE dx. ext.) a 1x TP/SE s transplantací
jater. Kompletní resekce VP/VMS byla provedena 27x a parciální
resekce pouze části stěny VP/VMS 16x.V rekonstrukční fázi
operace jsme 30x uplatnili prostou suturu či anastomozu endto-end. Žilní štěp jsme použili 13x. V resekátu byl histologicky
zjištěn duktální adenokarcinom 33x, neuroendokrinní
karcinom 3x, karcinom Vaterské papily 1x, Klatskinův tumor
2x a 4x se jednalo o jinou diagnózu (benigní nádor, solidní
pseudopapilární tumor, GIST, maligní lymfom). V časném
pooperačním období jsme reoperovali 7 nemocných. Závažnou
morbiditu, vyjádřenou Clavien-Dindo klasifikací stupňem III
–IV, jsme pozorovali v 16,3%. Časná (hospitalizační) mortalita
byla 9,3% (4 nemocní). Příčinou úmrtí bylo multiorgánové
selhání v důsledku dehiscence DJA, těžká ireversibilní
mozková hypoxie bez průkazu chirurgické komplikace,
pooperační nekrotizující pankreatitida a multiorgánové selhání
po extenzivním resekčním výkonu (kombinace PDE a HHE dx.
ext. se selháním ponechané části jater při dostatečném objemu
parenchymu).
Cíl: Hypotézou práce je, zda iniciální snížení hladin ctDNA
v návaznosti na neoadjuvantní léčbu může být indikátorem
pozitivní odpovědi.
Metodika: Jedná se o prospektivní analýzu od 1/2013. Do sestavy byli zařazeni pacienti s lokálně pokročilým karcinomem
rekta podstupující CRT. Bylo provedeno MRI pánve před CRT
a po jejím ukončení, sledovány hladiny ctDNA v krevní plazmě
před, po CRT a po operaci. Hodnotili jsme koleraci hladin ctDNA, MRI a histopatologické odpovědi dle Dworaka.
Výsledky: Při dobré odpovědi na CRT jsme zaznamenali pokles
hladin ctDNA během CRT – korelace s MRI (CT) nálezem – regrese primárního ložiska.
Závěr: Vyšetření ctDNA je nezatěžující pro pacienty. Metodiku
zpracování (extrakce plazmy) lze zahrnout do běžného DT
procesu. CtDNA je dobrý marker pokročilého onemocnění.
Hladiny ctDNA korespondují s odezvou na léčbu. CtDNA lze
využít pro sledování vývoje onemocnění (rekurence, progrese).
CtDNA lze využít pro záchyt nově vzniklých mutací nádoru
během léčby.
Závěr: PDE s resekcí VP či VMS s cílem dosažení RO resekce je
standardním výkonem u karcinomu pankreatu, který nezvyšuje
morbiditu, resp. časnou mortalitu (40-60%, resp. 3-5% J Am
Coll Surg 2014,218:401-411). Vyšší mortalita pacientů v našem
souboru je dána kombinací s dalším extenzivním výkonem
v důsledku pokročilého nádorového onemocnění.
66
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
EP39: KOMPLIKACE PO OPERACI
OBJEMNÉ ECHINOKOKOVÉ CYSTY JATER
EP40: APENDICITIDA U PLEGIKA
M. Vjaclovský
Chirurgická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha, ČR
J. Beneš
Chirurgické odd. Nemocnice Č. Budějovice, ČR
Kazuistika: Muž – paraplegik po úrazu (po pádu ze střechy
v r. 2009). V červnu 2015 septický stav, uvolnění instrumentace
po stabilizaci páteře – spondylochirurgická revize, hospitalizován na ARK, pooperačně trojkombinace ATB. Na ARK vyšetřován pro ascites a přetrvávající elevaci zánětlivých parametrů
– punkce ascitu pod CT kontrolou, kultivačně proteus mirabilis
– nasazena ATB, dále postupováno konzervativně.
Cíl: Cílem našeho sdělení je seznámit odbornou veřejnost
s komplikací, kterou jsme zaznamenali na našem pracovišti
po enukleaci echinokokové cysty jater.
Úvod: Echinokoková hydatidoza je vzácné onemocnění,
které se vyskytuje téměř celosvětově.[1] Symptomatologie
se liší v závislosti na uložení cysty a její velikosti. Nejčastěji
postiženým orgánem bývají játra (cca v 60-70%). [2] K potvrzení
diagnózy se uplatňuje zejména průkaz protilátek třídy IgG. [1]
Léčba spočívá v chirurgickém odstranění cyst (pokud je možná)
v cloně antihelmintik.
V září 2015 indikován k založení derivační sigmoideostomie
pro rozsáhlý sakrální dekubit – proveden pararektální řez vlevo,
nešlo anteponovat sigma pro srůsty, proto provedena DSL – nálezem plastická peritonitida, inveterovaná apendicitida, provedena adhesiolýza a obtižná exstirpace „rozpadlého“ apendixu.
Kazuistika: Pacientka 46 let přijata s echinokokovou cystou
jater. V cloně Eskezolu provedena enukleace cysty při čemž
proniknuto do perikardiální dutiny, která peroperačně
uzavřena. Pooperačně pro biliární sekreci z drénu indikováno
ERCP se stentáží choledochu. Dimitována 21. pooperační den. 3
dny poté přichází v noci pro slabost, dušnost, bolesti v epigastriu
a subfebrilie. Přijata zpět na naše odd., oběhově stabilní, na UZ
břicha tekutinová kolekce v subfreniu. V odběrech dominovala
elevace CRP 270 a Leu 30tis. Nad ránem dochází k poklesu TK,
nutná podpora Noradrenalinem – což bylo považovaná za rozvíjející se septický stav, indikováno CT, kde nalezen masivní
fluidoperikard po jehož drenáži dochází k rychlé oběhové stabilizaci. Při revizi nalezena dehiscentní sutura perikardu, provedena resutura, toileta dutiny břišní, lavage, drenáž. Pooperačně
bez komplikací, dimise 32. den.
Závěr: U pacienta po úrazu páteře chybí klasické klinické příznaky „akutního břicha“, po spondylochirurgické revizi nasazena trojkombinace ATB a elevace zánětlivých parametrů byla
připisována sakrálnímu dekubitu – apendicitida nepoznána.
Závěr: Tato vzácná komplikace, která byla považována
za rozvíjející se septický stav, ohrožovala přímo pacienktu
na životě a její včasné neodhalení by mělo jistě fatální následky.
Použitá literatura:
[1] BRUNETTI, Enrico, Peter KERN a Dominique Angèle
VUITTON. Expert consensus for the diagnosis and
treatment of cystic and alveolar echinococcosis in
humans. Acta Tropica. 2010, 114(1), 1-16. DOI: 10.1016/j.
actatropica.2009.11.001. ISSN 0001706x
[2] VÁVRA, P., V. TŘEŠKA, P. OSTRUZKA. Chirurgické řešení
komplikované jaterní echinokokózy u dvou bulharských
občanů na dvou pracovištích v České republice. Rozhledy
v chirurgii. 2012, 91(7), 381-387
67
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
EP41: KAZUISTIKA Z CHIRURGICKÉ
JIP – OBJEMOVÁ TERAPIE – 20 LITRŮ
KRYSTALOIDŮ ZA 20 HODIN
EP42, MS13: ECHINOCOCCOSIS
MIMICKING LIVER MALIGNANCY
R. Pohnan1, M. Ryska1, V. Hytych2, R. Matej3, P. Hrabal4,
J. Pudil1
1
Department of Surgery, Central Military Hospital – Faculty Military
Hospital, 2nd Faculty of Medicine, Charles University, Prague, the CR;
2
Department of Thoracic Surgery, Thomayer’s Hospital, Prague, the CR;
3
Department of Pathology and Molecular Medicine, Thomayer’s Hospital,
Prague, the CR; 4Department of Pathology, Central Military Hospital –
Faculty Military Hospital, Prague, the CR
J. Kopic, J. Fulík
Chirurgická klinika 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha, ČR
Na JIP chirurgické kliniky jsme přijali pacienta 54 let, osmý den
po resekci rekta s pooperační komplikací – insuficiencí anastomosy. Pacient přijímán v septickém šoku, intubovaný. Při přijetí
na JIP hypotenze, tachykardie, anurie. Zahájena komplexní terapie septického šokového stavu – ATB, Noradrenalin až do maximální dávky 1,17 mcg/kg/min, korekce acidózy, volumová
terapie a korekce hypotermie zahříváním. Vzhledem k oběhové
nestabilitě a septickému stavu pacient dostal v první hodině 3
litry krystaloidu, v další hodině 2 litry a v dalších hodinách dávkována tekutinová nálož dle aktuálního stavu 300-500 ml/hod.
V průběhu terapie po 4 hodinách obnovena diuréza, po 6 hodinách již porce moče 260 ml/hod. V této fázi zlepšení stavu byla
provedena chirurgická revize – dekonexe anastomózy a vyvedení stomie, laparostomie.
Background: Human Alveolar Echinococcosis – Alveolar Hydatid disease (AE) is an omitted zoonotic infection presenting with
focal liver lesions. Cause of AE is a larval stage of Echinococcus multilocularis tapeworms.
Case Report: In this report an extraordinary case of a 38 year-old
female examined due to 2 liver tumors and 2 pulmonary nodules
is described. The patient underwent pulmonary and liver surgery for suspected advanced cholangiocellular carcinoma and surprisingly AE was found.
Po výkonu pacient febrilní s hodnotami TK 112/63, TF 119/min,
Noradrenalin 0,83 mcg/kg/min, opět anurie. V dalším průběhu
přetrvává acidóza a objevuje se hyperkalémie, proto mimo korekce acidózy podáván dále FR, v podobně vysokých dávkách
spolu s glukosou. Později obnovena diuréza a porce moči až 320
ml/hod. Dosaženo oběhového zlepšení – noradrenalin 0,7 mcg/
kg/min.
Conclusion: AE is a rare but potentially fatal parasitic infection primarily affecting liver, although it can metastasise to lung,
brain and other organs. The diagnosis and treatment can be difficult and clinical misinterpretation as malignancy is not rare. The
principal treatment of AE is surgery accompanied with chemotherapy.
Acknowledgement: This work was supported by the Czech Ministry of Defence, Project No. MO 2012.
Pacient s tlakem 133/60, TF 106/min., TT 37,8°C a hodinovou
diurézou 580ml/hod posléze předán na ARO naší nemocnice.
Celková bilance tekutin za úvodních 20 hodin péče je: příjem
20 260ml a výdej 9 665ml.
Keywords: hydatid disease, Echinococcus multilocularis, Alveolar
echinococcosis
Další vývoj provázen mnoha chirurgickými komplikacemi, celkem 14 měsíců v naší péči pro abdominální katastrofu, v dubnu
2016 pacient zemřel.
Podpořeno MO1012.
Závěr: Tuto kazuistiku prezentujeme z důvodu pro nás extrémní tekutinové nálože u pacienta v septickém šoku, byť jsme si
vědomi, že na jiných pracovištích intenzivní a resuscitační péče
je podobná objemová terapie běžnější záležitostí. Pro nás – chirurgy na oborové JIP – se tímto změnil pohled na tekutinovou
resuscitaci u pacienta v septickém šoku, a zároveň efektivnost
volumové léčby krystaloidními roztoky.
68
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
EP44: POSÍLENÍ STÁVAJÍCÍ DLAHOVÉ
OSTEOSYNTÉZY ZLOMENIN
DISTÁLNÍHO FEMURU DRUHOU
DLAHOU A ŠTĚPEM Z MEDIÁLNÍ STRANY
EP45: ENDOSKOPICKY ASISTOVANÉ
OŠETŘENÍ OSTEOMYELITICKÉHO
LOŽISKA PO OSTEOSYNTESE
KOMINUTIVNÍ ZLOMENINY PILONU –
KAZUISTIKA
K. Šmejkal1,2, J. Trlica2, J. Šimek1,2, T. Dědek2
Katedra vojenské chirurgie, Fakulta vojenského zdravotnictví, Univerzita
obrany, ČR; 2Oddělení Úrazové chirurgie, Chirurgická klinika, Fakultní
nemocnice Hradec Králové, ČR
1
P. Kašák1, R. Mizera2
1
Traumatologické oddělení, Traumatologicko-ortopedické centrum
Krajské nemocnice Liberec, ČR; 2Ortopedické oddělení, Traumatologickoortopedické centrum Krajské nemocnice Liberec, ČR
Cíl: Cílem je prezentovat naše zkušenosti s etapovým řešením
zlomeniny stehenní kosti s tříštivou zónou v distální metafýze,
kde byla primárně použita 4,5 mm LCP dlaha pro distální femur
z laterální strany na principu relativní stability a v druhé době
posílení stability ještě z mediální strany vložením kostního štěpu a druhé 3,5 mm dlahy
V kazuistickém sdělení předkládáme případ 36-letého pacienta
poraněného pádem ze žebříku, který utrpěl kominutivní frakturu pravého pilonu typu C3 dle AO klasifikace. Byl zajištěn
zevním fixátorem a po zlepšení stavu měkkých tkání bylo přistoupeno k vnitřní osteosyntéze. Po 4 týdnech došlo k rozvoji
infektu s fistulací na přední ploše pilonu. Pacient byl opakovaně
ošetřován exkochleacemi susp. osteomyelit. ložiska, drenážemi měkkých tkání VAC systémem, aplikacemi ATB dle citlivosti
mikrobiálního agens. Přes zmíněnou péči docházelo k opakovaným vzplanutím infektu. Vzhledem k obavě, že opakovanými zásahy na dřeňové dutině dojde k přílišné devastaci i vitální
spongiosy, jsme přistoupili k ošetření dutiny v metafyse šetrnější
endoskopickou technikou. Zavedli jsme šikmou optiku endoskopu trepanačním návrtem v kortice přední části pilonu do dutiny v metafyse, odkud se drénovala hnisavá kolekce. Dutinu
jsme vyplnili fyziologickým roztokem a systematicky jsme ošetřili shaverem celý povrch dutiny, přičemž hloubka shavingu byla
vedena až do náznaku kapilárního krvácení. V průběhu výkonu
jsme vyplachovali dutinu velkým množstvím fyziologického
roztoku. Došlo ke zhojení s velmi dobrým funkčním výsledkem.
Metodika: retrospektivní kohortová studie prospektivně sbíraných dat
Materiál: V letech 2009 – 2015 jsme na oddělení úrazové chirurgie FNHK operovali celkem 68 zlomenin distálního konce stehenní kosti.
Výsledky: Padesát dva pacientů se zhojilo po primární operaci
(76%). Ve 13 případech (19%) jsme byli nuceni opakovaně intervenovat. Techniku dvou dlah jsme použili celkem pětkrát, a to
ve dvou případech při řešení pakloubu a následně třikrát již plánovaně při etapovém řešení. Jednalo se vždy o sdruženě poraněné pacienty po vysokoenergetickém úrazu s tříštivou zónou
v oblasti distální metafýzy. Podle AO klasifikace 2x typ A3, 2x
typ C3 a jednou C2. Tři zlomeniny byly otevřené a dvě zavřené.
Ve všech případech byl primárně použit zevní fixátor. Po stabilizaci celkového stavu pacienta byla provedena konverze zevní
osteosyntézy na dlahu LCP 4,5 mm z laterální strany a následně
vložení trikortikálního štěpu i spongiozní kosti a 3.5mm dlahy
(DCP nebo rekonstrukční) z mediální strany s ponecháním dlahy na zevní straně in situ.
Chirurgická radikalita při ošetření osteomyelitidy je zcela žádoucí za předpokladu, že je cílená na sekvestr, díky němuž
perzistuje infekt v kosti. Jejím smyslem je odstranění pouze infikované avitální kosti, která je zdrojem opětného vzplanutí infektu. V teoretické rovině by debridment osteomyelitického ložiska
mělo končit v okamžiku odstranění všech avitálních infikovaných tkání bez zbytečné destrukce vitální kostní tkáně. V praktické rovině je při chirurgickém ošetření obtížné ne-li nemožné
tuto hranici v makroskopickém pohledu bezpečně odlišit, a proto chirurgové logicky přistupují k ošetření spíše radikálnějšímu,
aby neponechali v ráně sekvestr. Tento radikálnější přístup sice
eradikuje infekční fokus, ale za cenu větší destrukce i vitální
kostní tkáně, jejíž kvantita a kvalita již poté nemusí umožnit
zhojení zlomeniny s dobrým funkčním výsledkem. Endoskopicky asistovaný způsob ošetření osteomyelytického ložiska by
mohl napomoci identifikovat tuto hranici mezi vitální a avitální
kostní tkání a tím umožnit radikální a přitom šetrné ošetření.
Diskuze: Řada selhání osteosyntézy je výsledkem právě poruchy
hojení, kde úhlově stabilní dlaha uložena na zevní straně, při
principu relativní stability, může být příliš rigidní a bránit zde
tvorbě svalku. Naproti tomu na vnitřní straně může být pohybu
příliš.
Závěr: U zlomenin distálního konce stehenní kosti s tříštivou
zónou v metafýze, kde volíme primárně princip relativní stability a jsme nuceni použít techniku dlahové osteosyntézy, se nám
posílení biologického i mechanického principu, štěpem a druhou dlahou z mediální strany, jeví jako smysluplné. A to nejen
při řešení nonunion, ale již časně při etapovém rekonstrukčním
postupu.
Podpora projektu: Dlouhodobý záměr rozvoje organizace FVZ 1011
69
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
EP46, MS05: PORANĚNÍ CÉVNÍHO
SYSTÉMU
EP47, MS06: VENÓZNE ANEURYZMY
J. Mazuch1, Z. Červená1, J. Mazuchová2
1
Chirurgická klinika a Transplantačné centrum JLF UK a UNM,
Martin, SR; 2Ústav lekárskej biológie JLF UK, Martin, SR
J. Moláček1, V. Třeška1, B. Čertík1, R. Šulc1, K. Houdek1,
J. Baxa2, P. Duras2
1
Chirurgická klinika LF v Plzni, Fakultní nemocnice v Plzni, ČR; 2Klinika
zobrazovacích metod LF v Plzni, Fakultní nemocnice v Plzni, ČR
Venózne aneuryzmy (VA) sú na rozdiel od arteriálnych aneuryziem zriedkavé. O venóznych aneuryzmách hovoríme vtedy, ak je ich priemer 1,5-krát väčší ako normálny lúmen cievy
v príslušnej lokalite. Po makroskopickej stránke rozlišujeme
vretenovité (fuziformné) a vakovité (sakulárne) VA.
Cíle: Jedním z úkolů cévního chirurga je řešení poranění cévního systému. Jedná se jistě o menší objem výkonů co do počtu
ve srovnání s elektivními rekonstrukčními výkony, o to závažnější následky mohou však tato zranění nést. Často je ohrožena
nejen ztráta končetiny, ale i život nemocného.
Z mikroskopického hľadiska poukazujú histopatologické vyšetrenia na stratu elastických a svalových vlákien žilovej steny s jej
následným oslabením.
Metody: Autoři prezentují své zkušenosti s chirurgickou a endovaskulární léčbou 150 nemocných se závažným poraněním
cévního systému. Ve 51 případech (34%) se jednalo o polytraumata, v 18 případech (12 %) o sdružená poranění, 84 nemocných
(56%) mělo monotrauma . Autoři hodnotí mechanismus poranění, způsob diagnostiky a terapie, sledují jak krátkodobé, tak
dlouhodobé výsledky chirurgického řešení zejména s ohledem
na funkční postižení poraněné části těla, dále je hodnocena 30
denní mortalita a četnost vynucených amputací končetin.
Z hľadiska lokalizácie sa môžu VA vyskytnúť v ktorejkoľvek časti
venózneho systému. Na končatinách môžu byť VA lokalizované v hĺbkovom, alebo povrchovom venóznom systéme. VA sú
častejšie na dolných končatinách.
VA môžu byť symptomatické alebo asymptomatické a môžu dosiahnuť rôzne veľkosti. Symptomatické VA môžu byť spojené
s bolesťou a tlakom v rôznych lokalitách, intestinálnym krvácaním alebo tromboembolickou komplikáciou.
Výsledky: Od 1. 1. 2006 do 31. 12. 2015 jsme na Chirurgické klinice FN v Plzni ošetřili 150 nemocných se závažným poraněním
cévního systému (muži 99, ženy 51). Nejčastějším mechanismem
úrazu byla autonehoda resp. motonehoda (33%), dále poranění
sklem v ebrietě (13%), kriminální činy (12%) a sportovní úrazy
(11%). 30 denní mortalita byla 8% (jednalo se vždy o polytraumatizované pacienty). Primární průchodnost cévních rekonstrukcí
byla 100%, sekundární 95%, amputovali jsme 6 končetin. Z dlouhodobého hlediska v některých případech zhoršená funkce
poraněné končetiny jde v naprosté většině případů na vrub
sdruženého poranění nervových struktur.
Autori popisujú a demonštrujú vlastné klinické prípady VA,
ktoré chirurgicky riešili. Väčšina VA bola lokalizovaná na končatinách a často súvisela aj s varikóznou chorobou dolných končatín, angiodyspláziami a venóznymi homotransplantátmi. Každá
VA sa môže komplikovať krvácaním a trombózou.
Radikálna chirurgická liečba je predpokladom dobrých dlhodobých výsledkov.
Závěr: Poranění tepen a žil je vždy závažný stav, jehož diagnostika a léčba má svá specifika. Často jsou tato poranění součástí
polytraumatu, pak patří jejich terapie mezi prioritní výkony.
Včasné chirurgické řešení zabrání trvalému postižení poraněné části těla. Prognóza pak závisí na přidružených poraněních.
Monotraumata cévního systému jsou v naprosté většině případu
dobře řešitelná s výbornými krátkodobými i dlouhodobými výsledky.
Práce je podpořena VZ Univerzity Karlovy 0021620819.
70
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
EP49: PORANĚNÍ TLUSTÉHO STŘEVA
EP50: ROZSÁHLÉ TUPÉ PORANĚNÍ
HRUDNÍ STĚNY S TRAUMATICKOU
HERNIACÍ PLÍCE – KAZUISTIKA
J. Pastor
3. chirurgická klinika 1. LF UK a FNM, Praha, ČR
M. Reška, J. Konečný, M. Benej, M. Páral, I. Čapov,
L. Veverková
I. chirurgická klinika LF MU a FN u svaté Anny v Brně, ČR
Přístup k traumatům tlustého střeva se za poslední století změnil od původně striktně vyžadovaných stomií u válečných traumat k doporučením o primárně rekonstrukční výkony. Poranění
tlustého střeva jsou poměrně vzácná, častěji penetrující (bodné a střelné rány), vzácně tupá (dopravní, pracovní a sportovní
úrazy), bývají součástí polytraumatu. Patoanatomicky může jít
o nevýznamné deserozace a intramurální hematomy, přes menší
trhliny celé šířky stěny až po rozsáhlé lacerace stěny střevní. Přesnější klasifikace dle AAST (American Association for the Surgery
of Trauma) je dělí do 5 stupňů. Praktické rozdělení je na poranění nedestruující (porušení do 50% obvodu stěny) a destruující
(nad 50% obvodu). Perforace colon má za následek únik vzduchu
a střevního obsahu do volné peritoneální dutiny a/nebo do retroperitonea. Hlavní diagnostickou metodou je CT. Možnosti
operační léčby poranění colon jsou primární sutura poraněné
střevní stěny, resekce části střeva s primární anastomosou s nebo
bez odlehčující stomie a resekce postiženého segmentu s terminální nebo dvouhlavňovou stomií. Autor v přednášce diskutuje
jednotlivé možnosti a rizikové faktory, které mohou napomoci
při rozhodování o jednotlivých léčebných modalitách na základě doporučení ASCRS (American Society of Colon and Rectal
Surgeons) vč. specifik ošetření poranění tlustého střeva v rámci
polytraumatu s využitím postupů damage control surgery. Výsledky studií mluví jednoznačně ve prospěch primární reparace colon, nicméně vždy je třeba individuálně posuzovat riziko
jejího selhání, založené na stupni kontaminace břišní dutiny,
současných poraněních jiných orgánů, interních komorbiditách
a celkovém stavu zraněného.
Klíčová slova: Trauma hrudníku, nestabilní hrudní stěna, traumatická herniace plíce
Úvod: Herniace plíce je definována jako protruze plícní tkáně
porušenou kontinuitou hrudní stěny. Její výskyt je poměrně
vzácný. Může být asymptomatická, většinou se ale projevuje jako
dyspnoe, bolesti hrudní stěny nebo viditelné a hmatné vyklenutí. Herniace plíce jsou klasifikovány podle lokalizace na krční
– 35%, interkostální – 70% (60-83%) a brániční (vzácné). Podle
etiologie je lze rozdělit na kongenitální a získané (nejčastěji traumatické či iatrogenní).
Metody: Autoři prezentují případ mladého muže, který utrpěl
tupé poranění – kontuzi hrudníku následkem pádu automobilové převodovky na přední stěnu hrudní. Následkem poranění
byly mnohočetné zlomeniny žeber, kominutivní zlomenina
klíční kosti, lacerace sterno-klavikulárního skloubení a zlomenina sterna s nestabilitou hrudní stěny a herniací horního laloku
levé plíce do podkoží.
Výsledky: Po stabilizaci pacienta byla provedena deliberace
plíce s revizí hemithoraxu a drenáží, rekonstrukce a stabilizace
hrudní stěny včetně klíční kosti a sterna. Pooperační průběh byl
příznivý, pacient byl 7. den od operace přeložen na chirurgické
pracoviště v místě bydliště bez nutnosti další chirurgické intervence.
Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepčního rozvoje
výzkumné organizace 00064203 (FN MOTOL).
Závěr: Nestabilní hrudní stěna se všemi svými komplikacemi
a důsledky patří mezi život ohrožující poranění. Definitivní
ošetření by mělo být prováděno na specializovaném pracovišti
s nezbytnou multioborovou spoluprácí.
71
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
EP51, MS07: SPLENEKTOMIE U PACIENTŮ
V SENIU NA CHK FN PLZEŇ – NAŠE
ZKUŠENOSTI ZA POSLEDNÍCH 10 LET
EP53: 50 ZLOMENIN ACETABULA
OPEROVANÝCH OMEGA DLAHOU
J. Šrám, S. Taller, R. Harcuba
Traumatologicko-ortopedické centrum, Krajská nemocnice Liberec, a.s.,
Liberec, ČR
J. Doležal, J. Vodička, V. Šimánek, D. Šmíd, V. Třeška
Chirurgická klinika LF UK v Plzni a FN Plzeň, Plzeň, ČR
Cíle: Cílem sdělení je popis Omega dlahy, postup při stanovení
přesné projekce pánevního vchodu, způsob předoperační modelace dlahy, vlastní operační postup a zhodnocení výsledků 50
operovaných pacientů.
Cíle: Přes současné snahy o konzervativní přístup k poraněné
slezině, splenektomie stále patří k častému chirurgickému výkonu. Nejen poranění sleziny bývá však příčinou její indikace.
Zvláště v seniu přibývá netraumatologických důvodů splenektomie. Tato studie se v rámci gerontotraumatologie věnuje
problematice splenektomií u starších pacientů a opírá se o retrospektivně vyhodnocené zkušenosti Chirurgické kliniky LF UK
a FN Plzeň za poslední dekádu.
Metody: V období leden 2012 – prosinec 2015 bylo léčeno se
zlomeninou pánve a acetabula celkem 254 pacientů. 199 jich
bylo operováno, z tohoto počtu bylo provedeno 67 operací acetabula (33,6 %). Novým modelem Omega dlahy 3,5 mm s úchyty
bylo od července 2012 do února 2016 operováno 48 pacientů
a aplikováno celkem 50 dlah. Všechny dlahy byly modelovány
před operací podle přesné vchodové projekce neporaněné poloviny pánve. Při operaci je modelovaná Omega dlaha snadno
umístěna do správné polohy, fixací dlahy je dokončena repozice
a obnoven původní tvar oblouku pánve.
Metoda: Byl vyhodnocen soubor našich splenektomovaných
pacientů starších 65 let za posledních 10 let. U každého pacienta byla vyhodnocena demografická data, důvod splenektomie,
mechanismus poranění, stupeň poškození sleziny, komorbidity,
délka hospitalizace, komplikace a letalita. Zvlášť byli vyhodnoceni nemocní splenektomovaní z příčiny traumatu sleziny a zvlášť
splenektomovaní z jiných důvodů. Byla věnována pozornost
důvodům vedoucím ke splenektomii u netraumatologických
pacientů. Míra komplikací a letality byla hodnocena ve vztahu
k jednotlivým skupinám pacientů.
Výsledky: Pooperační rentgenologický výborný či vyhovující výsledek mělo 12 pacientů, nevyhovující byl zjištěn třikrát.
S časovým odstupem 6-13 měsíců nebylo u 11 pacientů zjištěno zhoršení repozice či uvolnění osteosyntézy. Nebyla zaznamenána avaskulární nekróza hlavice femuru, ani heterotopické
osifikace. U jednoho pacienta byly 6 měsíců po operaci patrné
známky počínající poúrazové artrózy.
Výsledky: Za roky 2006 – 2015 bylo na Chirurgické klinikce LF
UK a FN Plzeň provedeno 228 splenektomií, pouze 42 (18,4 %)
bylo ale provedeno u pacientů starších 65 let (24 mužů a 18 žen,
průměrný věk 74 let). Ještě vzácnějším se tento výkon ukázal být
v souvislosti s klasickým traumatem sleziny, kdy byl proveden
pouze u 7 pacientů. Další důvody ke splenektomii u starších nemocných byly: perioperační poranění (13 pacientů), gangréna,
septická aktivace či spontánní ruptura (9), operace jiného orgánu rozšířená o splenektomii (6), splenomegalie (4), aneuryzma
lienální tepny (3). Průměrná délka hospitalizace byla 18 dnů.
Pooperační komplikace byly zaznamenány ve 25 případech
(59,5%), 7 pacientů (16,5%) mělo vícečetné komplikace. Celkem
zemřelo 14 pacientů (33,3 %), z toho 10 pacientů (23,8 %) do 30
dnů od operace. Nejčastější příčinou smrti byla sepse.
Dle Harrise Hip Score byl excelentní výsledek dosažen u 7 pacientů, dobrý výsledek u dvou pacientů (jeden pacient s gonartrózou), uspokojivý výsledek měl jeden pacient s druhostrannou
TEP kyčle a ipsilaterální gonartrózou a neupokojivý výsledek
byl zaznamenán u jednoho pacienta, který byl hemiparetický
po cévní mozkové příhodě.
Závěr: Multifunkční pánevní dlaha Omega 3,5 mm modelovaná
před operací umožňuje stabilizovat komplikované zlomeniny
horního raménka stydké kosti, předního pilíře acetabula, kvadrilaterální plochy, zlomeniny v oblasti nad linea arcuata a jednoduché zlomeniny zadního pilíře. Stabilizace všech fragmentů
v oblasti předního pilíře i kvadrilaterální plochy je velmi pevná, dlaha je značně odolná proti redislokaci úlomků. Výhodou
Omega dlahy je i to, že může být ponechána in situ při případné
pozdní aplikaci TEP.
Závěr: Splenektomie u nemocných starších 65 let je spojena
s vysokým rizikem komplikací a vysokou letalitou. Dobrou prognózu mají nemocní s monotraumatem sleziny a dále senioři
u kterých byla splenektomie provedena plánovaně jako jediný
výkon.
72
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
EP54: KOMPLEXNÍ PORANĚNÍ PÁNVE –
KAZUISTIKA
EP55: FARMAKOGENOMIKA
5-FLUROURACILU U KOLOREKTÁLNÍHO
KARCINOMU
R. Harcuba, R. Mizera, J. Šrám, R. Lukáš
Traumatologicko-ortopedické centrum, Krajská nemocnice Liberec, a.s.,
P. Novák1, P. Souček2, T. Kunická2, V. Liška1
¹Chirurgická klinika LF UK a FN v Plzni, ČR; ²Biomedicínské centrum
FN UK v Plzni a Státní zdravotní ústav Praha, ČR
Autoři prezentují případ pacienta s devastujícím poraněním
pánve a nervově – cévního svazku v třísle. Pacient byl v zaměstnání sevřen podvozkem a otočnou kabinou mobilního jeřábu.
Došlo k závažnému traumatu se zlomeninou levé poloviny
pánve, ztrátovému poranění nervově-cévního svazku v třísle
a současně rozsáhlému decollement v oblasti trupu a stehna. Již
během transportu do nemocnice se rozvinul těžký hemoragický
šok. Vzhledem ke kritickému stavu směřoval pacient neprodleně na operační sál, kde byla indikována a provedena extartikulace levé dolní končetiny v kyčli. Z CT vyšetření, doplněného
pooperačně, bylo zjištěno přetrvávájící krvácení v presakrální
oblasti. Pro zhoršující se oběhovou stabilitu následně provedl
invazivní radiolog oboustrannou angioembolizaci aa. iliacae
internae. Poté se již stav pacienta stabilizoval. V pooperačním
období se rozvinula poměrně rozsahlá nekroza měkkých tkání
v oblasti pahýlu a gluteálních svalů, kterou bylo nutno řešit opakovanými chirurgickými nekrektomiemi, VAC terapií a plastickými výkony. Po 16 týdnech hospitalizace byl pacient propuštěn
do domácího ošetřování ve stabilním stavu.
Cíl: Kolorektální karcinom (KRCa) patří mezi nejčastější malignity. Více než 30 let se v rámci komplexní léčby a jako součást
všech onkologických režimů využívá k léčbě 5-fluorouracil (5FU). Úspěchy léčby tímto lékem jsou individuální, proto je snaha o zjištění důvodů, proč tato léčba nefunguje u všech pacientů
stejně. Příčinou by mohla být různá genetická výbava, která by
mohla být důvodem různé odpovědi na léčbu tímto chemoterapeutikem. Cílem práce je hledat rozdíly v genové expresi
enzymů aktivujících/deaktivujících 5-FU mezi pacienty s kolorektálním karcinomem.
Metodika: Studium genové exprese 15 molekulárních markerů
zapojených do drah 5-FU (metabolismus, transport a cílový účínek). Byla hodnocena cDNA vzorků nádorových a kontrolních
nenádorových tkání u 52 pacientů za pomocí real-time PCR
s relativní kvantifikací (referenční geny: EIF2B1, MRPL19, POLR2A a PSMC4). Výsledky byly statisticky vyhodnoceny ve vztahu
ke klinicko-patologickým datům a přežití pacientů.
Výsledky: Podařilo se prokázat, že pro nádorovou tkáň KRCa je
typickým znakem zvýšená exprese PPAT a SLC29A1 a snížená
exprese DPYS a DPYD. RRM1 a SLC29A1 významně korelují
s klinickými prognostickými faktory. Špatná odpověď na chemoterapeutické režimy obsahující 5-FU byla zaznamenaná u pacientů s nízkou expresí RRM1 a RRM2. Dále bylo zjištěno, že geny
RRM1 a RRM2 a UCK2 aktivují 5-FU na cytotoxické produkty.
Závěr: RRM1, RRM2 a UCK2 představují nové kandidátní prediktivní a prognostické markery pro léčbu KRCa 5-FU.
Podpořeno: granty GAUK 15109, GAČR P304/10, 1280 a P301/12/1585
73
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
Sesterská sekce – přednášky
S-US01: VEDENÍ OŠETŘOVATELSKÉ
DOKUMENTACE V LITOMYŠLSKÉ
NEMOCNICI
S-US02: ELEKTRONIZACE
OŠETŘOVATELSKÉ DOKUMENTACE
T. Hůlková
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha, ČR
S. Jeřábková
Nemocnice Pardubického kraje, a.s. Pardubice, ČR; Litomyšlská
nemocnice, Litomyšl, ČR
Cílem prezentace je seznámit s použitím elektronické ošetřovatelské dokumentace v nemocnici. Prezentace představuje
její zavedení do praxe. Poukazuje na výhody i úskalí používání
v praxi. Porovnává papírovou a elektronickou dokumentaci.
Cíle: Seznámit účastníky kongresu s vedením ošetřovatelské
dokumentace v nemocnici, která má 555 zaměstnanců, 260 lůžek, 17 oddělení a za rok ošetření 119 165 pacientů a má kolem
11 056 hospitalizací. Nemocnice má akreditaci dle SAK.
Prezentace popisuje jednotlivé kroky dokumentace v rámci
ošetřovatelského procesu u hospitalizovaných nemocných.
Dále se zaměřuje na tvorbu žádanek a provádění odběrů za použití čteček čárových kódů.
Metoda: Prezentace používaných formulářů ošetřovatelské
dokumentace, která se dělí na krátkodobou a dlouhodobou, je
jednotná pro standardní oddělení a shodné formuláře má oddělení JIP a ARO. Dokumentaci máme založenou v HINZ systému,
který nám usnadňuje identifikaci rizik a ordinací.
Samostatnou kapitolou je program E-pilulka o způsobu ordinace a podávání léčiv pomocí elektronických čteček. Dále sledování pohybu léčiv, přesun mezi odděleními a jejich inventura.
Závěr: Práce s elektronickou dokumentací je z počátku uživatelsky náročnější, ale po zapracování přináší více výhod. Je
přehlednější, jednodušší, čitelnější. Lze ukládat a dále pracovat
s fotodokumentací pacienta. Lze sledovat vývoj v časové ose, je
dostupná v rámci celé nemocnice všem, kteří se o konkrétního
pacienta starají. Všechny programy jsou zaměřeny na poskytování bezpečné péče.
Ošetřovatelská dokumentace je vedena dle platné legislativy
a dle platné OS Vedení zdravotnické dokumentace.
Výsledky: Jednoduché formuláře, které umožňují snadnou orientaci v problematice. Standardní oddělení vedou: ošetřovatelkou anamnézu a hodnocení rizik při poskytování ošetřovatelské
péče, edukaci pacienta, ošetřovací plán, realizaci ošetřovatelské
péče a hodnocení stavu pacienta. Ošetřovatelská překladová/
propouštěcí zpráva mezi odděleními nemocnice nahrazuje vyplnění oš. anamnézy. Při propuštění jí vyplňujeme u pacientů,
kde přetrvává při propuštění oš. problém, kde chceme zachovat
kontinuitu péče, například podrobný popis ošetřování chronické rány, atd. Personál dále využívá: grafický záznam příjmu stravy, akutní kartu, kartu diabetika, záznam ošetřování chronické
rány a defektu a doklad o úschově osobních věcí a cenností. Pro
kontinuitu péče vedeme rehabilitační záznam, sociálně zdravotní záznam, záznam nutričního terapeuta. Novou dokumentaci
používáme od začátku roku 2016. Byli proškoleni všichni NLZP
o vedení a zápisech do dokumentace náměstkyní ošetřovatelské
péče, školení probíhala po odděleních na provozních poradách,
byl vytvořen vzor vyplňování ošetřovatelské dokumentace.
Závěr: V současné době pracujeme na sjednocení dokumentace
pro intenzivní a resuscitační péči a také sjednocení dokumentace v rámci Nemocnic Pardubického kraje, a.s. (NPK), protože
si předáváme mezi sebou pacienty a chceme zjednodušit ošetřovatelskému personálu práci se zdravotnickou dokumentací (ZD) i čas strávený vedením ZD. V tomto směru oceňujeme
podporu vrcholového vedení NPK. Diskuse k této problematice
probíhá na Týmech kvality i na úseku ošetřovatelské péče. Rozhodující krok nás teprve čeká: přesvědčit o změně ošetřovatelské
dokumentace naše zaměstnance.
74
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
S-US03: DOPAD NEDOSTATKU SESTER
NA CHIRURGICKÉ PRACOVIŠTĚ
S-US05: ROZVOJ STOMICKÉ PÉČE
– NÁPLŇ PRÁCE A KOMPETENCE
STOMICKÉ SESTRY OD ROKU 1989
L. Kubátová
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha, ČR
I. Otradovcová, M. Nejedlá
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha, ČR
Cílem sdělení je poukázat na jedno možné řešení nedostatku nelékařského zdravotnického personálu.
V našem sdělení mapujeme rozvoj ošetřovatelské péče o stomiky v posledních třiceti letech.
Nedostatek nelékařských zdravotnických pracovníků je nyní
ve většině zdravotnických zařízení bodem číslo jedna. Každé zařízení se k tomuto aktuálnímu problému staví po svém. Někde
je automaticky redukován počet lůžek, aby byla zajištěna kvalita
péče, jinde sestry pracují za své kolegyně na úkor zvýšení přesčasových hodin. Většinou jen managementy jednotlivých nemocnic si dokáží představit praktický dopad na tuto skutečnost.
Okolo roku 1985/6 měli zdravotníci vybraných pracovišť možnost poprvé zjistit, že ve světě existují jiné stomické pomůcky než u nás. My jsme znali a používali pouze «Jánošíkův
pás». Dvoudílný systém, který držel a nepoškozoval kůži, nám
připadal jako zázrak. Postupně jsme učili stomický systém
a stomické příslušenství používat v praxi. Zkušenosti jsme si
předávali navzájem mezi sebou. Neexistovala funkce stomická
sestra. Ošetřování stomií patřilo mezi standardní ošetřovatelské
výkony všech všeobecných sester.
Výsledky: Shrnutí je zamyšlením se nad modelem, který byl
zvolen na naší klinice. Zvýšili jsme počet pacientů přijímaných
v rámci jednodenní chirurgie. Zkracujeme hospitalizaci. Přijímáme pacienty s vybranými diagnózami ráno v den operace
a efektivněji plánujeme celý chod kliniky.
Po roce 1992 se moderní stomické prostředky staly standardem
pro ošetřování všech pacientů se stomií. Z iniciativy sester postupně vznikaly stomické poradny. Sestry se začaly specializovat
v ošetřování stomií. Nejprve se sestry a lékaři vzdělávali společně ve firemních kurzech. Postupně iniciativu přebraly sestry
a nyní absolvují specializační vzdělání v certifikovaném kurzu
a získávají příslušné kompetence a odpovědnost.
Závěr: S nedostatkem personálu se budeme setkávat i v dalším
období. Snaha zdravotnických zařízení podílet se na výuce a posilovat své pozice na trhu práce, zaujmout studenty již během
studia dohodami o provedení práce s vidinou jejich nástupu
do daného zařízení, motivace různými bonusy nebo finančními
odměnami s nutností podpisu pracovní smlouvy alespoň na 2
roky snad přivedou do nemocnic potřebný personál, ale jejich
počet je stejně omezen počtem vystudovaných pracovníků, kteří
až na školách zjišťují náročnost a prestiž povolání a školy dokončí s vidinou odchodu mimo sféru zdravotnictví. Důležitá je tedy
i motivace návratu matek po rodičovských dovolených.
Pozice stomické sestry nabývá na důležitosti. V hospitalizační
i ambulantní péči je stále více komplikovaných pacientů všech
věkový skupin, kteří potřebují dlouhodobou a individuální péči
sestry specialistky. Více se edukují nejen pacienti, ale i jejich
blízcí.
Kvalitní zdravotnická zařízení by měla mít jako standard funkční stomickou poradnu, certifikovanou stomickou sestru a propracovaný management péče o pacienty se stomií.
Přesto pacientská organizace ILCO signalizuje, že velké množství pacientů se stomií nemá možnost do stomické poradny chodit.
Na příkladu organizace stomické péče v našem zdravotnickém
zařízení chceme ukázat, že to jde, když se chce a získáte
podmínky pro svoji práci. Potřebujete velkou podporu svých
nadřízených a vedení zdravotnického zařízení. Ale nikdy to
nejde bez vlastního nadšení. V certifikovaných kurzech nyní
předáváme své zkušenosti dalším sestrám.
Moderní stomické prostředky dnes umožňují kvalitní ošetřování všech pacientů se stomií. Je potřeba ještě vypracovat a prosadit do praxe národní doporučený postup – standard, který zajistí
stejnou ošetřovatelskou péči všem pacientům se stomií.
75
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
S-US06: OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE
U PACIENTŮ PO TRANSPLANTACI JATER
S-US07: MULTIVISCERÁLNÍ
TRANSPLANTACE A TRANSPLANTACE
TENKÉHO STŘEVA
T. Komínek
Klinika transplantační chirurgie IKEM, Praha, ČR
B. Heřmanová
Klinika transplantační chirurgie IKEM, Praha, ČR
Přednáška přináší stručný pohled do historie transplantací jater. Blíže pak seznamuje se současnou situací v IKEM. Po tomto
obecném úvodu se přednáška zaměřuje na problematiku předoperační péče (včetně indikací a zařazení pacientů na čekací listinu). Dalším podstatným sdělením jsou specifika ošetřovatelské
péče o pacienty po transplantacích jater na JIP a lůžkovém oddělení KTCH IKEM. Nechybí ani sdělení týkající se následné péče
v domácím ošetření po propuštění pacienta ze zdravotnického
zařízení (změna životosprávy a životního stylu). Součástí sdělení
je stručná kazuistika pacienta po transplantaci jater s ethylickou
anamnézou, která názorně shrnuje danou problematiku.
Úvod: Transplantace tenkého střeva představuje jednu
z možných léčebných metod pro pacienty se selháním střeva.
První experimentální práce směřující k zahájení klinického
programu byly prováděny v IKEM již v sedmdesátých letech.
V roce 2014 byl program Transplantace tenkého střeva
v IKEM oficiálně zahájen provedením první multiorgánové
transplantace.
Metodika: Transplantace střeva je život zachraňující výkon pro
nemocné se selháním funkce. První transplantaci střeva provedl
Ralph Deterling, nemocný krátce po výkonu zemřel. V roce 1980
byl zaveden do léčby cyklosporin, což vedlo k rozvoji transplantační medicíny. V roce 1988 provádí německý chirurg Deltz první úspěšnou transplantaci střeva u člověka. Zavedení tacrolimu
v roce 1990 mělo za následek zlepšené přežívání nemocných
i štěpů. Na konci minulého tisíciletí se do léčby dostávají monoklonální protilátky v indukční terapii. Nejčastější příčiny selhání
střeva jsou: cévní katastrofy, břišní traumata, Crohnova choroba,
poradiační enteritida a důsledky abdominálních pooperačních
komplikací. U dětí převládají gastroschisis, intestinální atrezie,
nekrotizující enterokolitida, volvulus a malrotace. Vzácnější
příčinou jsou funkční postižení střeva jako chronická střevní
pseudoobstrukce a Hirschprungova choroba. Z nádorových
onemocnění jsou to desmoidní nádory často v rámci Gardnerova syndromu. Indikační kritéria jsou pevně stanovená. Tvoří
je život ohrožující komplikace parenterální výživy (recidivující
katétrové infekce, ztráta více než dvou hlavních žilních přístupů, poškození jater), a dále excesivní ztráty tekutin a minerálů. Transplantace tenkého střeva nespočívá pouze ve složitosti
chirurgického zákroku u pacientů po mnoha předchozích intervencích a s vysokými požadavky na kvalitu cévních a digestivních anastomóz, ale také v nutnosti řešit následné imunitní
reakce dané přenosem velkého objemu lymfatické tkáně.
Závěr: V IKEM byla první multiviscerální transplantace provedena v prosinci v roce 2014 u pacienta s dg. multiviscerální
trombóza a autoimunitní jaterní cirhóza. Od té doby byla multiviscerální transplantace provedena u dalších dvou pacientů.
Dva pacienti jsou nyní zařazeni na čekací listinu a další 3 jsou
vyšetřováni.
76
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
S-US-08: ÚLOHA SESTRY V PODPOŘE
ZDRAVÍ ADOLESCENTEK V OBLASTI
PREVENCE NÁDOROVÉHO ONEMOCNĚNÍ
PRSU
S-US09: MOJI KLIENTI V AZYLOVÉM
DOMĚ ARMÁDY SPÁSY
J. Patková
Operační sály Hrudní chirurgie, Thomayerova nemocnice, Praha, ČR
Autorka v krátkém příspěvku přibližuje odborné veřejnosti
svou dobrovolnou činnost s klienty Azylového domu Armády
spásy v Brně. Za více jak 13 let působení nashromáždila zkušenosti s ošetřováním různých poranění a onemocnění širokého
spektra klientů – pacientů, kteří žijí jako bezdomovci. Fotogalerie mimo jiné prezentuje případy chirurgické praxe, se kterými
se při svém působení setkala a které ošetřovala.
J. Dresslerová
KARIM – NUP, FN Brno Bohunice, ČR
Cílem studie bylo zjistit úlohu sestry v oblasti prevence rakoviny prsu a zmapovat znalosti zdravotnických a nezdravotnických
škol o rakovině prsu, porovnat typ vzdělání a jeho vliv na přístup k preventivnímu chování a samovyšetřování. Pro analýzu
problému jsme realizovali průzkum ve čtyřech souborech, mezi
sestrami, adolescentkami, vedením škol a metodou pre-testu
a post-testu u adolescentů. Představením prezentace na školách
zdravotnického a nezdravotnického typu jsme se snažili zvýšit
informovanost o onemocnění a následně prověřovali přínos
pro adolescenty. Průzkum byl realizován ve Středočeském kraji.
Metody byly pužity kvantitativní nestandardizovaný dotazník
u sester i adolescentek, v pre-testu i post.testu a strukturovaný
rozhovor u zástupců vedení škol. Šetřením bylo zjištěno, že
adolescentky zdravotnických škol mají větší znalosti v oblasti
příznaků i samovyšetřování prsů díky pedagogům, oproti nezdravotnickým oborům. Adolescenti i vedení škol vítají spolupráci sester v obalsti prevence formou prezentací a přednášek.
Sestry mají minimální zkušenosti se spoluprací se školami, ale
těmto aktivitám se nebrání. Na základě získaných výsledků jsme
vytvořili prezentaci a leták o prevenci rakoviny prsu a distribuovali ho do škol. Dále doporučujeme zdravotnickým zařízením
podporu a navázání spolupráce sester se školami a nabídku vytvořených prezentací o prevenci rakoviny prsů.
[1] FORTUNÍKOVÁ, R. 2014. Role sestry v podporování zdraví
u adolescentů: diplomová práce. Bratislava: VŠZ a SP sv.
Alžbety, n.o. Bratislava. 2014. 130 s.
[2] MANIŠOVÁ, K., J. 2009. Prevence karcinomu prsu
a informovanost žákyň vybraných středních škol o tomto
onemocnění: diplomová práce. Olomouc: UPOL PF. 2009.
153 s.
[3] ZUZELKOVÁ, L. 2012. Znalosti a dovednosti žákyň
středních škol v oblasti prevence karcinomu prsu:
diplomová práce. Olomouc: UPOL PF. Olomouc. 2012. 112 s.
77
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
S-US10: PRÁVNÍ ASPEKTY
OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE
S-US12: LÉČEBNÁ VÝŽIVA V CHIRURGII
E. Chocenská
Oddělení stravování a léčebné výživy, Thomayerova nemocnice, Praha,
ČR
A. Tobiášová
1
Akademie medicínského práva, o.p.s., Praha, ČR; 2Fakultní nemocnice
Brno, ČR
Cíl: seznámení všeobecných sester se specifiky léčebné výživy
a nutriční podpory nemocných s chirurgickou léčbou.
Příspěvek se zabývá poskytováním ošetřovatelské péče z pohledu jejich právních aspektů od předpokladů přes rizika a odpovědnost až k možným důsledkům.
Metody: Prezentace se zaměřuje na aplikaci odborných guidelines do reálné praxe péče o chirurgicky nemocné. V tématech
rozebereme:
- stupňovitou nutriční péči
- význam multi profesní spolupráce v oblasti nutriční péče
- systém hodnocení nutričního stavu
- kontinuita nutriční péče
- systém edukace pacienta pre i post operačně
- specifika léčebné výživy chirurgických pacientů podle operované oblasti
- odlišné nutriční potřeby jednotlivých skupin pacientů
- navazující nutriční péče po dimisi pacienta
Základem je výklad platné právní úpravy definující ošetřovatelskou péči z hlediska účelu jejího poskytování, způsobilosti
nelékařských zdravotnických pracovníků, jejich odpovědnosti
a uplatnění možných sankcí. Odpovědnost nelékařského zdravotnického pracovníka je postavena na plnění jeho povinností
a na naplňování práv pacienta. V této souvislosti bude vysvětlena
právně normovaná změna v přístupu k péči o pacienta od paternalistického přístupu k přístupu odborného partnerství. Navazuje zamyšlení se nad naplňováním zásady autonomie člověka
v praxi českého zdravotnictví. Dalším citlivým bodem v činnosti
zdravotnických pracovníků je ochrana osobních údajů pacienta, povinnost mlčenlivosti zdravotníka i zákonné podmínky pro
její prolomení. Zásadním tématem vždy zůstává zákonná úprava
poskytování zdravotních služeb na náležité odborné úrovni.
Závěr: Správné zajištění chirurgicky léčených pacientů je základním předpokladem úspěšné léčby. Aktuální odborná doporučení považují nutriční zajištění a multiprofesní spolupráci
za kontinuální součást péče.
Závěr se bude věnovat předcházení rizik a jejich možným důsledkům z pohledu naplnění povinností nelékařského zdravotnického pracovníka poskytovat ošetřovatelskou péči, ke které
získal odbornou nebo specializovanou způsobilost podle právních předpisů, a to v rozsahu odpovídajícím jeho způsobilosti,
zdravotnímu stavu pacienta, na náležité odborné úrovni a s dodržením etických principů.
Literatura:
[1] Espen guidlines:
http://www.espen.org/education/espen-guidelines
[2] ERAS guidelines:
http://www.erassociety.org/index.php/eras-guidelines.
Při výkladu bude čerpáno zejména ze zákona o zdravotních
službách, občanského zákoníku, zákoníku práce, trestního
zákoníku, zákona o nelékařských zdravotnických povoláních
a dalších právních předpisů.
78
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
S-US13: OŠETROVATEĽSKÁ
STAROSTLIVOSŤ SESTRY ŠPECIALISTKY
O DIEŤA S OTVORENÝM HRUDNÍKOM
PO KARDIOCHIRURGICKEJ OPERÁCII
S-US14: UMÍME HOJIT RÁNY?
R. Doležel, L. Fridrichová
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha, ČR
Cíl: Nehojící se rány představují u stále stárnoucí populace
obrovský problém (zdravotní i ekonomický). Tato práce hodnotí
principy moderní léčby nehojících se ran z jednoho pracoviště
a zamýšlí se nad současným paradigmatem ranhojičství.
M. Laurinc
Oddelenie anestéziológie a intenzívnej medicíny, NÚSCH, a. s., DKC,
Bratislava, SR
Metoda: Sledovali jsme prospektivně lokální reakci na léčbu
u 50 ambulantních pacientů s chronickými ranami během dvou
let. Z našeho arzenálu léčebných možností jsme využili: Ultrasonic-Assisted Wound Debridement (UAW), NPWT-VAC, UZ-Doppler, CT/angiografie vč. PTA, nutriční sipping, chirurgické
ošetření ran vč. vlhkého krytí, autovakcinaci atd. K verifikaci
vývoje jsme použili fotodokumentaci (s kalibrací), laboratorní
odběry i mikrobiologické stěry.
Úlohou sestry špecialistky na oddelení anestéziológie a intenzívnej medicíny, Detského kardiocentra v Bratislave je komplexná ošetrovateľská starostlivosť o dieťa s respiračným, alebo
kardiálnym ochorením. V súčasnosti sa sestra, pri poskytovaní
ošetrovateľskej starostlivosti čoraz častejšie stretáva s otvoreným
hrudníkom, ktorý slúži na preklenutie pooperačného obdobia, v prípade že je dieťa hemodynamicky a ventilačne instabilné. Príspevok prezentuje kazuistiku 3,5 mesačného dieťaťa
hospitalizovaného na oddelení anestéziológie a intenzívnej
medicíny, Detského kardiocentra, so závažnou kardiálnou instabilitou, ktorá si vyžadovala ponechanie otvoreného hrudníka
po operačnom zákroku na srdci. Ďalej v príspevku popisujeme indikácie a komplikácie otvoreného hrudníka a komplexnosť poskytovania ošetrovateľskej starostlivosti, so zameraním
na špecifickosť ošetrovateľskej starostlivosti u tak závažného
stavu, akým otvorený hrudník bezpochybne je. Na základe retrospektívnej štúdie štatistiky vyhodnocujeme počet detí v rozmedzí rokov 01/2008 – 04/2016.
Výsledky: Ke zhojení je nezbytné pochopit etiopatogenezi
defektu a léčit pacienty kauzálně (někdy i multioborově – MDT).
Komplexní terapie musí vždy zahrnovat: dekolonizaci pacienta,
adekvátní debridement rány, řešení bolestí (vč. neuropatických),
zajištění nutrice a vhodné krytí s respektem k fázi hojení (např.
dle TIME). Stejnou důležitost sehrává i compliance a edukace
pacientů a ošetřovatelů. Bohužel dosud netušíme, jak úspěšní
vlastně jsme. Chybí plošně dostupné nástroje popisující parametricky vývoj hojení ran. Chybí sjednocená dokumentace napříč obory. Chybí společná databáze pacientů. A konečně chybí
zájem zdravotníků spolupracovat!
Kľúčové slová: Otvorený hrudník. Hemodinamická instabilita.
Ošetrovateľská starostlivosť. Sestra. Kazuistika.
Závěr: Léčba chronických ran je komplexní, byť je kladen důraz
(zejména firmami) pouze na vlhké krytí (ghostwriting). Na poli
vlhkého krytí od dob zavedení podtlakové terapie (NPWT)
nedošlo k zásadnímu revolučnímu zvratu. Péče je významně
rozštěpená oborově i firemně. Někde léčí lékař, někde sestra.
Koryfejové oboru mívají „svůj“ oblíbený materiál a postupy (síla
doporučení EBM = D). Proto je nyní vhodný čas na kultivování
zdravotnického prostředí včetně přijetí a akreditace postupů
(care bundles) s pomocí odborných společností: ČSLR, ČCHS,
ČDS. Do budoucna je vysoce žádoucí přijmout sjednocenou
metodiku hodnocení úspěšnosti léčby a výsledky hodnocení
prezentovat periodicky v rámci ústavního multidisciplinárního
semináře.
Podpořeno MO1012.
79
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
S-US15: DEPRESE NEBO DEMENCE…CO
NÁS MŮŽE POSTIHNOUT
S-US16: STOMICI A TI KOLEM
M. Antonová, Z. Surá
Chirurgická klinika FN Brno, Brno, ČR
Z. Fišarová
Psychiatrická klinika VFN v Praze a 1. LF UK, Praha, ČR
Cíl: zamyšlení nad vztahy mezi pacientem se stomií a lidmi,
kteří jej obklopují.
Paměť je jen jednou z mnoha oblastí, která je stárnutím člověka postižena, charakteristické osobnostní rysy v tomto životním období získávají nebo upadají ve své intenzitě, ve struktuře
osobnosti se může přesouvat pořadí potřeb, hodnot a cílů. Citové prožívání ochabuje a převládá touha po soukromí a pohodlí.
Pozorujeme úbytek energie, ochabují všechny smysly, zhoršuje
se koncentrace pozornosti, změněna je i schopnost učení.
Založení stomie je fakt, který každému z pacientů výzmaným
způsobem změní život. Pomoc v nové životní roli je z velké části
úlohou stomických seter a dalších zdravotnických profesionálů. Významnou měrou lze stres z nové skutečnosti eliminovat
již předoperační přípravou za účasti blízké osoby. Pokud není
tato příprava možná, stává se fakt založení stomie velkým problémem nejen pro pacienta, ale především pro jeho okolí. Obavy jak reagovat, jak s pacientem jednat, možnosti jak mu pomoci
jsou otázky, s nimiž se jeho blízcí často potýkají. Úkolem ošetřujícího týmu a stomické sestry je co nejvíce usnadnit komunikaci
mezi pacientem a jeho blízkými.
Jak ale rozpoznat, zda se jedná o počátky demence nebo jde
o příznaky deprese?
Osamělý život, ztráta postavení a pocitu úspěšnosti, snížení socioekonomického statutu, somatická nemocnost nebo defekty
smyslů, toto všechno můžeme označit za provokující faktory
vzniku deprese a vše vyjmenované nás potkává více s přibývajícím věkem.
Demence, laicky „skleróza“, zahrnuje mnohem komplexnější
poruchu než jen prostou poruchu paměti. Řadí se k ní neschopnost myšlení, porozumění, učení, plánování, neschopnost počítat a tvořit úsudky.
Na několika krátkých kazuistikách bych ráda prezentovala naše
zkušenosti s touto problematikou.
Je třeba neopomenout vliv medikace na propuknutí deprese,
ale samozřejmě i demence a to nejen té ordinované lékařem, ale
různých analgetik, anxiolytik či hypnotik.
Závěr: Pokud bychom se drželi základních rozdílů mezi depresí a demencí, může nám pomoci zkrácené schéma usnadňující
rychlou volbu a tím návod jak k nemocnému přistupovat. Rozdíl v péči o depresivního nemocného a člověka s demencí totiž
bezpochyby je. Jestli ani to není dostačujícím důvodem proč rozeznat příznaky těchto onemocnění, pak už zbývá jen uvědomit
si, jak blízko máme našim životním stylem a posláním (chcete-li
zvoleným povoláním), k některé z uvedených chorob.
Literatura:
[1] JIRÁK, R. a kol. Demence a jiné poruchy paměti.
[2] HÖSCHL, C.; LIBIGER, J.; ŠVESTKA, J. Psychiatrie.
[3] SEIFERTOVÁ, D.; PRAŠKO, J.; HÖSCHL, C. Postupy v léčbě
psychických poruch.
[4] PETR, T., MARKOVÁ, E. a kolektiv: Ošetřovatelství
v psychiatrii.
80
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
S-US17: VATS LE 3D
S-US18a: MINIINVAZIVNÍ HRUDNÍ
CHIRURGIE
M. Převrátilová1,T. Pečená2
Hrudní chirurgie, Thomayerova nemocnice, Praha, ČR
M. Pröschlová, R. Michalíčková
Oddělení hrudní chirurgie Thomayerova nemocnice, Praha, ČR
Rádi bychom vás seznámili s operačním výkonem prováděným
na našem pracovišti z pohledu perioperační sestry. Jedná se o video-asistovanou torakoskopickou lobektomii pomocí 3D techniky. Tento miniinvazivní zákrok s vizualizací operačního pole
pomocí 3D kamery je jednou z možností operačního řešení nádorů plic.
Přednáška pojednává o miniinvazivních výkonech v hrudní
chirurgii. Porovnává výhody a nevýhody miniinvazivních
výkonů oproti klasické operativě. Seznamuje se speciálním istrumentáriem a přístrojovou technikou nutnou pro provedení
výkonu. Součástí přednášky je foto a video materiál. Čas
přednášky odhadujeme na cca 15 minut.
81
XXXXII. ČESKO-SLOVENSKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
IX. ČESKÝ CHIRURGICKÝ KONGRES
Orea Hotel Pyramida | Praha | 14.–16. 9. 2016
S-US18b: HRUDNÍ PUNKCE, HRUDNÍ
DRENÁŽE
S-US19: FYZICKÁ ZÁTĚŽ PŘI PRÁCI
PERIOPERAČNÍCH SESTER
M. Pröschlová
Oddělení hrudní chirurgie, Thomayerova nemocnice, Praha, ČR
K. Tlustošová
Oddělení Individuální zdravotní péče, Lékařský dům Praha 7, a.s., Praha,
ČR
Přednáška shrnuje důležité informace týkající se hrudních
punkcí a drenáží. Obsahuje indikace k hrudní punkci a drenáži,
jaký je postup při provádění hrudních drenáží i typy drenážních
systémů. Součástí přednášky je foto materiál. Čas přednášky cca
10 minut.
Obsahem přednášky je prezentace výzkumu provedeného
v rámci diplomové práce při ukončení studia na Vysoké škole
zdravotníctva a sociálnej práce Sv. Alžbety v Bratislavě.
Hlavním cílem výzkumu bylo zjištění nejčastější příčiny subjektivní fyzické zátěže při práci perioperačních sester. Dílčími cíly
výzkumu bylo zjistit: který operační obor je pro perioperační
sestry z hlediska subjektivní fyzické zátěže nejnáročnější, míru
subjektivní fyzické zátěže perioperačních sester ve 4 různých
nemocnicích, kterými zdravotními problémy nejčastěji
perioperační sestry trpí, který typ služby je pro perioperační
sestry fyzicky nejnáročnější.
Hodně výzkumů a studií se zabývá zátěží pracovníků ve zdravotnictví. Jen málo jich však věnuje pozornost instrumentářkám. Je
pravdou, že činnost sálových sester se hodně liší od činnosti sester ze standardních oddělení. To ale neznamená, že si nezaslouží stejnou pozornost. Není vždy jednoduché zajistit optimální
pracovní podmínky pro tuto profesi. Na prvním místě je vždy
pacient a sestry o něj musí pečovat, ať mají vyhovující podmínky
nebo ne.
Do výběrového souboru byly zařazeny perioperační sestry ze
dvou pražských a dvou mimopražských nemocnic (NNH Praha,
ÚVN Praha, nemocnice v Mladé Boleslavi a nemocnice v Turnově). Metodou kvantitativního výzkumu byl anonymní, nestandardizovaný dotazník určený perioperačním sestrám.
Analýza výsledků výzkumu ukázala, že pro perioperační sestry
je jejich práce skutečně fyzicky velmi náročná a že mají i četné zdravotní problémy v souvislosti s výkonem povolání sestry na operačním sále. Výzkum měl upozornit na důvody, proč
instrumentářky odcházejí ze svých pracovišť i profese, proč
nemají vhodné pracovní podmínky. Výsledky nejsou nijak alarmující, ale je potřeba takové výzkumy provádět a možná se někdy dosáhne zlepšení. Sestry si za práci, kterou dělají pro ostatní,
zaslouží mnohem lepší finanční ohodnocení, větší respekt
a zlepšení podmínek pro svou práci.
82
ƒ Pracuje na principu bipolární
technologie, kdy proud protéká
mezi branžemi, a je tedy maximálně
chráněna okolní tkáň
ƒ Termální účinek všech nástrojů řady
Caiman® na okolní tkáň je menší
než 1 mm a teplota mimo čelisti
nástroje je 66 °C, čímž nehrozí
nechtěné popálení jiných orgánů
a struktur
ƒ Stačí jedna aktivace stiskem tlačítka
na nástroji nebo nožním pedálem
ƒ Branže nástroje se uzavírají
od distálního konce, čímž nedochází
k úniku tkáně z branží
ƒ U spodní čelisti nástroje je
umožněna uniformní komprese tkáně
po celé délce aktivní plochy nástroje
ƒ Dlouhá aktivní plocha nástroje
zajišťuje snadnou a pohodlnou
disekci
ƒ Pohyblivý konec nástroje v rozsahu
80° zaručuje snadnou obsluhu
®
®
Aesculap Caiman
BIPOLÁRNÍ LAPAROSKOPICKÝ NÁSTROJ
K UZÁVĚRU CÉV A PREPARACI TKÁNÍ
Aesculap je registrovaná obchodní značka Skupiny B. Braun
B. Braun Medical s.r.o. | Divize Aesculap
V Parku 2335/20 | 148 00 Praha 4 | Česká republika
Tel. +420-271 091 111 | [email protected] | www.bbraun.cz
Echelon Flex
Představujeme
ECHELON FLEX
Powered Vascular
elektrický vaskulární stapler
s Advanced Placement Tip
iDrive™ Ultra
powered stapling system featuring
Adaptive Firing™ technology
INTELLIGENT
FIRING
MEETS
INTELLIGENT
COMPRESSION
© 2016 Medtronic. All rights reserved. Medtronic, Medtronic
logo and Further, Together are trademarks of Medtronic.
All other brands are trademarks of a Medtronic company.
02/2016 US150588 [REF#287439]
SETTING A
NEW TREND
INTEGRATED TABLE MOTION
for the da Vinci Xi® System
Dynamic access and exposure
Visit us at our booth to experience
this new technology
All surgery presents risk. While clinical studies support the use of the da Vinci® Surgical System as an effective tool for minimally
invasive surgery for specific indications, individual results may vary. Patients and doctors should review all available information on
non-surgical and surgical options in order to make an informed decision. For complete technical information, including Intended Use
and full cautions and warnings, please refer to the da Vinci Si®, da Vinci® Si-e™ and da Vinci Xi® Surgical System instructions for use
and Integrated Table Motion addendum, Instrument & Accessory, Single-Site® and Firefly™ instructions for use and other product
information. Please also refer to www.intuitivesurgical.com/safety for important safety information. © 2016 Intuitive
Surgical, Inc. All rights reserved. PN 1026426-EU Rev A 5/16

Podobné dokumenty

Stáhnout

Stáhnout Valek Marian

Více

SBORNÍK ABSTRAKT

SBORNÍK ABSTRAKT Stratilová J., Škrovina M., Benčurik V. Chirurgické oddělení, Nemocnice Nový Jičín a.s., Komplexní onkologické centrum Nový Jičín, primář: MUDr. Matej Škrovina, Ph.D. Úvod: Cílem práce je prezentac...

Více

abstrakta ke stažení - Nakladatelství GEUM

abstrakta ke stažení - Nakladatelství GEUM Komplikace po sleeve resekci žaludku – kazuistiky Čierny, M., Kříž, M., Vašíček, J. Chirurgické oddělení, Nemocnice Břeclav, p.o. Chirurgická léčba obezity a metabolických poruch se svou četností i...

Více

Abstrakta 2013 ke stažení zde

Abstrakta 2013 ke stažení zde operačním postupům, včetně pooperační péče i v této věkové skupiny pacientů provést radikální resekční výkon s akceptovatelným podílem mortality a morbidity.

Více

Hyperbolická geometrie v díle M.C.Eschera

Hyperbolická geometrie v díle M.C.Eschera G.Polya [5] ukázali, že existuje právě 17 rovinných krystalografických grup, což jsou grupy symetrií tapet - nekonečných mozaik sestavených z kongruentních geometrických obrazců. Eschera zejména zau...

Více

K. Adamus, M. Vitovják, M. Dobiáš, R. Útrata, K. Hrubá, S. Loyka

K. Adamus, M. Vitovják, M. Dobiáš, R. Útrata, K. Hrubá, S. Loyka Suk M.1, Vřeský B.1, Pleva L.2, Prusenovský P.2, Dočekal B.3, Chýlek V.4, Chmelová J.5 Centrum plastické chirurgie a chirurgie ruky Fakultní nemocnice Ostrava1 Traumatologické centrum Fakultní nemo...

Více

xxii.pražské - Congress Prague

xxii.pražské - Congress Prague Společenská večeře pořádaná I. chirurgickou klinikou 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecnou fakultní nemocnicí v Praze a Traumatologicko-ortopedickou sekcí ČAS pro zájemce z řad účastn...

Více