Sestava 1 - Kramerius 5

Transkript

PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:58
Stránka 249
PRA KTICKÝ
L ÉKAŘ
JOURNAL OF MEDICAL PRACTICE
P R A K T I C K Ý L É K A Ř 2 0 12 , 9 2 , č . 5
VEDOUCÍ REDAKTOR
MUDr. K. Filip, CSc., MBA.
Thomayerova nemocnice, Praha
REDAKâNÍ RADA
Prof. MUDr. Julius ·piãák, CSc.
Klinika hepatogastroenterologie IKEM, Praha
Prof. MUDr. Vladimír Bencko, DrSc.
Ústav hygieny a epidemiologie 1. LF UK, Praha
PORADNÍ SBOR
Prof. MUDr. Jan Betka, DrSc.
Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK, Praha
Prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc.
Onkologické oddûlení, Thomayerova nemocnice, Praha
Doc. MUDr. Otakar Brázda, CSc.
Stomatologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Prof. MUDr. Franti‰ek Anto‰, CSc.
Chirurgická klinika, Nemocnice Na Bulovce, Praha
MUDr. Jan Calta
Multiscan, Praha
Prof. MUDr. Karel Benda, DrSc.
Radiologická klinika FN, Brno
MUDr. Zdenka Fenclová, CSc.
Klinika nemocí z povolání 1. LF UK, Praha
Doc. MUDr. Svatopluk B˘ma, CSc.
LF UK, Hradec Králové
Doc. MUDr. Peter Gavorník, Ph.D., mim. prof.
II. interná klinika LF UK – FNsP, Bratislava
Prof. MUDr. Pavel Dungl, DrSc.
Ortopedická klinika, Nemocnice Na Bulovce, Praha
Doc. MUDr. Vojtûch Hainer, CSc.
Endokrinologick˘ ústav, Praha
Doc. MUDr. Jaroslav Feyereisl, CSc.
Ústav pro péãi o matku a dítû, Praha
MUDr. Petr Herle
Praktick˘ lékafi
Prof. MUDr. Tomá‰ Hanu‰, DrSc.
Urologická klinika 1. LF UK, Praha
MUDr. Ivan Herold, CSc.
Klaudiánova nemocnice, Mladá Boleslav
Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc.
Psychiatrické centrum 3. LF UK, Praha
Doc. MUDr. Bohumír KfiíÏ, CSc.
Státní zdravotní ústav, Praha
Doc. MUDr. Bohdana Kalvodová, CSc.
Oãní klinika 1. LF UK, Praha
Prof. MUDr. Pavel Kuchynka, CSc.
0ãní klinika 3. LF UK, Praha
Doc. MUDr. Otakar Keller, CSc.
Neurologická klinika, Thomayerova nemocnice, Praha
MUDr. Ludûk Raida
Hemato-onkologická klinika FN, Olomouc
Doc. MUDr. Jan Mal˘, CSc.
IKEM, Praha
Prof. MUDr. Vladimír Resl, DrSc.
KoÏní klinika FN, PlzeÀ
Doc. MUDr. Pavel MaÀák, CSc.
Traumacentrum FN, Olomouc
Doc. MUDr. Tomá‰ Sechser, CSc.
Centrum diabetologie IKEM, Praha
doc. MUDr. Petr NeuÏil, CSc.
Kardiologické oddûlení Nemocnice na Homolce, Praha
MUDr. Hana Skalická, CSc.
Kardiologická ambulance, Praha
Prof. MUDr. Lubo‰ Sobotka, CSc.
Klinika gerontologická a metabolická FN, Hradec Králové
Doc. MUDr. Marie StaÀková, CSc.
AIDS Centrum, Nemocnice Na Bulovce, Praha
Prof. MUDr. Jifií Vorlíãek, CSc.
Interní hematoonkologická klinika FN, Brno
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:58
Stránka 250
P R A K T I C K Ý L É K A Ř 2 0 12 , 9 2 , č . 5
OBSAH
EDITORIAL
F. Koukolík: Základy kognitivní, afektivní a sociální neurovûdy - XVIII. Interocepce a emoãní pozadí – 251
P¤EHLEDY
Sovová E., Sovová M., Sova M., Pastucha D.: SniÏuje konzumace ãokolády kardiovaskulární riziko? – 257
Z RÒZN¯CH OBORÒ
BuÏga M., Holéczy P., Zavadilová V., Jirák Z., ·majstrla V., Végh R., ·vagera Z.: Vliv restrikãní chirurgické léãby morbidnû obézních pacientek na sloÏení tûla: pilotní studie – 260
LiÏiãárová D., Hirnerová E., Krahulec B., Ga‰par L’., Kuãera M., Barto‰ová Z.: Obezita – protektívny faktor u dialyzovan˘ch pacientov? – 264
âeledová L., âevela R., DoleÏal T., Klime‰ J.: Health Technology Assessment (HTA) v principech a zásadách posuzování stupnû závislosti – 267
Ne‰por K.: Prevence problémÛ pÛsoben˘ch alkoholem v pracovním prostfiedí je naléhav˘ problém – 270
Plchová L., Pfiíhodová I., ·onka K.: Porucha chování v REM spánku – opomíjená diagnóza – 272
Doskoãil O., S˘korová M.: Lékafii a pacienti na kraji mûsta a v rÛÏové zahradû – 276
Vondrák J., Vojtí‰ek P.:V˘znamná aortální stenóza v bûÏné klinické praxi – 280
Malinãiková J., Talafa V., Pudich J., Tichár R.: MoÏnosti vyuÏití canisterapie v prevenci i terapii – 284
PRÁVO A MEDICÍNA
Matûjek J.: Dfiíve vyslovená pfiání pacienta – komentáfi k zákonné úpravû – 286
KAZUISTIKA
Letková K., Uhrinová A., âaprnda M., Ga‰par L’.: Eozinofilná pneumónia a systémová vaskulitída – 290
Brnka R., Jurkoviãová I., KoreÀ M., ·teÀová E.: Atypick˘ priebeh bronchopneumónie s extrapulmonálnymi komplikáciami spôsobenej infekciou Mycoplasma pneumoniae – 294
HISTORIE/FEJETON
Jerie P.: Profesor Jan Brod doma a v Exilu - Ke stému v˘roãí narození ãeského vûdce – 297
Ká‰ S.: ·vejcar Josef- nestor a legenda ãeského dûtského lékafiství
AKTUALITY/ZPRÁVY/RECENZE
Kala M.: Desáté v˘roãí Hospice na Svatém Kopeãku
CONTENTS
Koukolik F.: Basics of social cognitive and affective neuroscience. XVIII. Interoception and emotional background - 251
Sovova E., Sovova M., Sova M., Pastucha D.: Does chocolate eating decrease risk of cardiovascular diseases? - 257
BuÏga M., Holeczy P., Zavadilova V., Jirak Z., ·majstrla V., Vegh R., ·vagera Z.: Influence of restrictive surgical treatment on body composition in morbidly obese patients:
a pilot study - 260
LiÏiãarova D., Hirnerova E., Krahulec B., Ga‰par L, Kuaãera M., Barto‰ova Z.: Obesity - a protective factor in dialysis patients? - 264
âeledova L., âevela R., DoleÏal, T., Klime‰, J.: Health Technology Assessment (HTA) in principles and regulations employed in the assessment of the degree of dependence - 267
Ne‰por, K.: Preventing workplace alcohol-related problems is an urgent concern - 270
Plchova L., Pfiihodova I., ·onka K.: REM behavior disorder – a neglected diagnosis - 272
Doskoãil O., S˘korova M.: Doctors and patients „in the suburbs” and „in the rose garden” - 276
Vondrak J., Vojti‰ek P.: Significant aortic stenosis in routine clinical practice - 280
Malinãiková J., Talafa V., Pudich J., Tichár R.: Possibilitie of use of canistherapy in prevention – 284
Matûjek J.: Previousy expressed wishes comments on legislation – 286
Letkova K., Uhrinova A., âaprnda M., Ga‰par L': Eosinophilic pneumonia and systemic vasculitis - 290
Brnka, R., Jurkoviãova, I., ·tûÀová, E.: Atypical course of pneumonia with extrapulmonary complications due to Mycoplasma pneumoniae infection - 294
http://www.cls.cz
Foto na obálce: mot˘l
Snímek: Dana Brzobohatá
© âeská lékafiská spoleãnost Jana Evangelisty Purkynû, Praha 2012
PRAKTICK¯ LÉKA¤
Vydává: âeská lékafiská spoleãnost Jana Evangelisty Purkynû, Sokolská 31, 120 26 Praha 2.
Vedoucí redaktor: MUDr.Karel Filip, CSc., MBA.
Odpovûdn˘ redaktor: Marcela Horáková, e-mail: [email protected]
Tiskne:Tiskárna Prager – LD s.r.o., KovákÛ 9, 150 00 Praha 5.
Roz‰ifiuje v âR: Nakladatelství Olympia, a.s., Praha,
do zahraniãí (kromû SR): Myris Trade s.r.o., V ·tíhlách 1311/3, P.O.Box 2, 142 01 Praha 4, [email protected], 234 035 205,
v SR Mediaprint-Kapa Pressegrosso, a.s., oddelenie inej formy predaja, P.O.Box 183, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3,
tel.: 004212444 588 16, 00421 244 458 821, fax: 00421 244 458 819, e-mail: [email protected]
Vychází: 12krát roãnû.
Pfiedplatné: na rok pro âR je 936,00 Kã, SR 51,60 €, jednotlivé ãíslo 78,00 Kã, SR 4,30 €,
Informace o pfiedplatném podává a objednávky ãesk˘ch pfiedplatitelÛ pfiijímá: Nakladatelské a tiskové stfiedisko âLS JEP, Sokolská 31,
120 26 Praha 2, tel.: 296 181 805 – J. Spalová, e-mail: [email protected].
Informace o podmínkách inzerce poskytuje a objednávky pfiijímá:
Inzertní oddûlení âLS JEP, tel.: 224 266 253, tel./fax: 224 266 265, e-mail: [email protected].
Registraãní znaãka MK âR E737.
Rukopisy zasílejte na adresu: Praktick˘ lékafi, Sokolská 31, 120 26 Praha 2,
Rukopis byl pfiedán do v˘roby 24. 5. 2012.
Zaslané pfiíspûvky se nevracejí.
Vydavatel získává oti‰tûním pfiíspûvku v˘luãné nakladatelské právo k jeho uÏití.
Vydavatel a redakãní rada upozorÀují, Ïe za obsah a jazykové zpracování inzerátÛ a reklam odpovídá v˘hradnû inzerent.
Îádná ãást tohoto ãasopisu nesmí b˘t kopírována za úãelem dal‰ího roz‰ifiování v jakékoliv formû ãi jak˘mkoliv zpÛsobem,
aÈ jiÏ mechanick˘m nebo elektronick˘m, vãetnû pofiizování fotokopií, nahrávek, informaãních databází
na mechanick˘ch nosiãích, bez písemného souhlasu vlastníka autorsk˘ch práv a vydavatelského oprávnûní.
250
11.6.2012
10:58
Stránka 251
EDITORIAL
PL_5.2012:Sestava 1
Základy kognitivní, afektivní
a sociální neurovûdy
XVIII. Interocepce a emoãní pozadí
KOUKOLÍK, F.
Oddûlení patologie a molekulární medicíny
Národní referenãní laboratofi prionov˘ch chorob
Thomayerova nemocnice, Praha
Primáfi: MUDr. Franti‰ek Koukolík, DrSc.
SOUHRN
Damasio pfiedpokládá, Ïe emoce jsou ãástí mnohovrstevného, hierarchického, evoluãnû daného neuronálního
mechanismu, jehoÏ smysl je uchování homeostázy organismu. Souãástí tohoto mechanismu a tzv. emoãního
pozadí je Craigova interocepce, systém rozli‰ující fysiologick˘ stav organismu. Aktivitu homeostatick˘ch aferent,
která reflektuje fysiologick˘ stav tkání a orgánÛ, reprezentují primáti v zadní insulární kÛfie. U lidí se prokazuje
metareprezentace primární interoceptivní aktivity v pfiední insulární kÛfie a dal‰ích ãástech mozku. Interoceptivní „vûdomí“ ovlivÀuje ekonomickou racionalitu a zvy‰uje aktivitu insulární kÛry v prÛbûhu empatického procesu.
Klíãová slova: emoãní pozadí, interocepce, interoceptivní systém, insula
SUMMARY
Koukolík, F.: Basics of social cognitive and affective neuroscience. XVIII. Interoception
and emotional background
Damasio proposes that emotions are part of multi-tiered, hierarchical and evolutionary set neural mechanisms
aimed at maintaining organism homeostasis. Part of this mechanism and so-called emotional background is
Craig’s interoception, the sense of the physiological condition of the body. Primates have a distinct cortical image of homeostatic afferent activity in the posterior insula. In humans there exists metarepresentation of the primary interoceptive activity in the anterior insula and other parts of the brain. Interoceptive awareness drives
increased rational decision-making and enhances neural activity during empathy.
Key words: emotional background, interoception, interoceptive system, insula
Prakt. Lék. 2012, No. 5, pp. 251–256
Úvod
ravdûpodobnû díky antické, racionalistické a osvícenské my‰lenkové
tradici se lidé, alespoÀ v západním
kulturním okruhu, povaÏují za racionální
bytosti. Tato a následující stati zab˘vající
se souãasn˘m poznáním stavby a ãinnosti
„emoãního mozku“ se pokusí doloÏit, Ïe
jsme v podstatnû vût‰í mífie bytosti vysoce
citové a myslící spí‰e magicky, a popsat
dÛvody.
Definice a rozli‰ování emocí a pocitÛ
jsou pojmová dÏungle (box 1). Pojem
emoce se ãasto uÏívá i pro pojem pocity.
Problematické je vymezení pojmu afekt.
Zajímav˘ v˘zkumn˘ smûr studia emocí
se zraãí v souboru prací uvefiejÀovan˘ch
Antoniem Damasiem a jeho spolupracovníky z Iowské univerzity pfiibliÏnû od
90. let minulého století. Klasifikace emocí a pocitÛ uvefiejÀovaná touto ‰kolou je
samozfiejmû pfiedmûtem odborné debaty,
je v‰ak v˘hodná didakticky. Damasio do
jisté míry emoce od pocitÛ oddûluje
P
s tím, Ïe emoce pocitÛm pfiedcházejí
(10–14).
Damasiova pracovní definice emocí fiíká:
„emoce, napfiíklad ‰tûstí, smutek, znepokojení ãi p˘cha, uspofiádan˘ soubor chemick˘ch a neuronálních odpovûdí mozku na
emoãnû kompetentní podnût – napfiíklad na
objekt nebo situaci. Zpracování podnûtu
mÛÏe, ale nemusí b˘t vûdomé, neboÈ emoãní
odpovûdi jsou automatické. Emoãní odpovûdi jsou ty druhy odpovûdí mozku, které
evoluce pfiipravila jako odpovûdi na nûkteré
typy objektÛ a událostí spoleãnû s jist˘m rejstfiíkem akcí. Mozek nakonec asociuje dal‰í
objekty a události, které jsou souãástí individuální zku‰enosti, s onûmi objekty a událostmi, které jsou pfiíãinou emocí z vrozen˘ch
dÛvodÛ. Tím vzniká dal‰í mnoÏina emoãnû
kompetentních podnûtÛ.“
Damasiova pracovní definice pocitÛ:
„Pocity jsou mentální reprezentace fyziologick˘ch zmûn charakterizujících emoce.
Na rozdíl od emocí, které jsou vûdecky
zjevné, jsou pocity skuteãnû jevem soukrom˘m, byÈ nikoli subjektivnûj‰ím neÏ jsou
jakékoli jiné aspekty vûdomí, jejichÏ pfiíkladem je mé plánování této vûty nebo
mentální fie‰ení aritmetického problému.
Pocity jsou vûdecky analyzovatelné stejnû
jako jakékoli jiné kognitivní jevy za pfiedpokladu uÏití pfiimûfiené metody. A nadto:
protoÏe jsou pocity pfiím˘m dÛsledkem
emocí, vysvûtlení neurobiologie emocí otevírá cestu k vysvûtlení neurobiologie pocitÛ. JestliÏe emoce zaruãují okamÏitou
odpovûì na jisté v˘zvy a pfiíleÏitosti, jimÏ
organismus ãelí, pocit tûchto emocí organismu oznamuje vûdom˘ poplach. Pocity
zesilují vliv dané situace, zvy‰ují míru uãení, zvy‰ují pravdûpodobnost, Ïe bude moÏné podobnou situaci pfiedvídat“.
Stať
Damasio vytvofiil hierarchick˘ model
emocí a pocitÛ: „vlastní emoce“ (emotions-proper, mezi nûÏ fiadí emoãní pozadí,
dále primární neboli základní a sociální
emoce) povaÏuje Damasio za vysokou úroveÀ automatické homeostázy.
251
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:58
Stránka 252
PRAKTICK¯ LÉKA¤ 2012, 92, ã. 5
EDITORIAL
Jednotlivé úrovnû automatické homeostázy jsou:
1. základní úroveÀ, která odpovídá metabolické regulaci, základním reflexÛm,
imunitní odpovûdi;
2. na druhé úrovni jsou chování spjatá
s bolestí a slastí. Damasio upozorÀuje,
Ïe zku‰enost bolesti nebo slasti není pfiíãinou chování, která bolesti nebo slasti
odpovídají, a není pro tyto druhy chování nutná. Druhy chování, které lze
oznaãit v tomto pojetí jako emoãní, lze
stopovat u v˘vojovû niÏ‰ích ÏivoãichÛ,
napfiíklad u octomilek, aniÏ bychom
pfiedpokládali, Ïe mají pocity;
3. na tfietí úrovni jsou instinktivní potfieby
(drives) a motivace, hlavními pfiíklady
jsou hlad, ÏízeÀ, zvûdavost a zkoumání,
hra a sexuální chování;
4. na ãtvrté úrovni se objevují vlastní emoce. Kromû takzvaného emoãního pozadí se mezi nû fiadí základní (primary,
basic) emoce. Souãástí této skupiny je
‰iroká, rozliãn˘m zpÛsobem tfiídûná
mnoÏina sociálních emocí;
5. nejvy‰‰í úrovní jsou pocity (feelings)
povaÏované za mentální vyjádfiení
v‰ech „niÏ‰ích“ úrovní homeostatické
regulace – emoce vstupují do vûdomí
a sebeuvûdomování v podobû pocitÛ
(14).
Tato staÈ se vûnuje klíãové sloÏce emoãního pozadí, interocepci. Její chápání se
v posledních letech zásadnû zmûnilo.
Emoãní pozadí (background emotions) lze
chápat jako „kombinaci jednodu‰‰ích
regulaãních reakcí, napfiíklad základních
homeostatick˘ch procesÛ, tfieba metabolick˘ch adaptací, ale i chování spjat˘ch
s bolestí a slastí, stejnû jako v˘sledkÛ
vyhodnocování promûn zevního prostfiedí
zvládan˘ch jin˘mi emocemi, potfiebami,
pfiípadnû i intelektuální rozvahou. Promûny emoãního pozadí lze povaÏovat za obtíÏnû pfiedvídatelné, vlivy, které jsou jejich
pfiíãinou i promûny samotné, jsou ãasto
protikladné“ (14).
Na své emoãní pozadí se táÏeme, jakmile se sami sebe zeptáme „jak se cítím?“
a vypovídáme o nûm „cítím se dobfie, cítím
se ‰patnû“.
Nûmeãtí fyziologové z první poloviny
19. století chápali informace, které vnímáme ze sv˘ch tûl a oznaãujeme napfiíklad
pojmy teplota, bolest, svûdûní, lechtání,
svalové napûtí nebo ochablost, hlad, ÏízeÀ,
za Gemeingefühl, „spoleãn˘ pocit“. Odli‰ovali je od smyslov˘ch informací zpracovávan˘ch bûÏn˘mi pûti smysly. Sherrington pro tento pojem uÏil formulaci
„material me“: v‰echny tyto pocity jsou
základem pocit vlastního jáství (5). Pozdûji v‰ak Sherrington rozdûlil smysly na
modality: teloreceptivní (zrak, sluch), proprioceptivní (poloha konãetin), exteroceptivní (dotyk), chemoreceptivní (pachy,
252
Box 1. Emoce a pocity
WebsterÛv slovník (28) definuje emoce a pocity fiadou v˘rokÛ. Emoce jsou:
1) afektivní stav vûdomí, v jehoÏ prÛbûhu se proÏívají stavy, jako jsou radost, strast,
strach, nenávist a podobnû, coÏ ho odli‰uje od poznávacích nebo volních stavÛ
vûdomí;
2) jak˘koli z pocitÛ radosti, strasti, strachu, nenávisti, lásky ap.;
3) jakékoli mohutné rozãefiení pocitÛ zpÛsobené proÏíváním lásky, nenávist, strachu ap.,
obvykle doprovázené jist˘mi fyziologick˘mi zmûnami, jako jsou zrychlen˘ srdeãní tep
nebo d˘chání, a ãasto zjevnû zfiejm˘mi projevy, jako je pláã nebo tfies;
4) událost, kdy k tûmto jevÛm dojde;
5) nûco, co takovou reakci spustí, pfiíkladem je mohutná emoce z velké symfonie.
Pojem pocit je definován jako:
1. funkce nebo schopnost vnímání dotyku;
2. tûlesn˘ poãitek nespojen˘ s vidûní, sly‰ením, chutí nebo ãichem;
3. zvlá‰tní poãitek tohoto druhu (pocit tepla, pocit bolesti);
4. obecn˘ stav vûdomí uvaÏovan˘ nezávisle na jednotliv˘ch poãitcích a vjemech;
5. vûdomí nebo neurãité uvûdomování si (pocit inferiority);
6. emoce nebo emoãní vnímání nebo postoj (pocit radosti, pocit strasti);
7. schopnost emoce nebo soucitu (mít soucit s utrpením druh˘ch lidí);
8. sentiment, postoj, názor (obecné cítûní bylo ve prospûch návrhu);
9. citlivost, vnímavost (poranit nûãí pocity);
10. jemné emoãní vybavení;
11. v hudbû a umûní:
– emoce nebo sympatizující vnímání vyjadfiovaná umûlci v díle (báseÀ, v níÏ nejsou
pocity);
– obecn˘ dojem podmínûn˘ dílem (malba krajiny s pocitem prostoru);
– sympatizující hodnocení, napfiíklad hudby (hrát s citem).
Pojmy pocit, emoce, vá‰eÀ a sentiment odpovídají slastn˘m nebo strastn˘m proÏitkÛm
proÏívan˘m, jsme-li ovlivnûni sympatií, hnûvem, strachem, láskou, smutkem a podobnû.
Pocit je obecn˘ pojem jednak pro subjektivní názor, jednak pro specifick˘ proÏitek (b˘t
veden spí‰e pocity neÏ rozumem, pocit smutku).
Pojem emoce se uÏívá pro zesílené pocity.
Pojem vá‰eÀ se uÏívá pro silné, pfiípadnû drtivé emoce, ãasto tak vlivné, Ïe pfiemohou
mysl ãi úsudek (hnán vá‰niv˘m hnûvem).
Sentiment je smûs my‰lenek a pocitÛ, zvlá‰tû zjemnûl˘ch ãi nûÏn˘ch pocitÛ (vzpomínky jsou
ãasto zabarvovány sentimentem).
Definice pojmu afekt uÏívaného v psychologii fiíká, Ïe to je pocit nebo emoce.
V psychiatrii se pojem afekt uÏívá pro vyjadfiovanou nebo pozorovanou emoci (napfiíklad
omezen˘, ploch˘, oplo‰tûn˘ afekt mÛÏe b˘t pfiíznakem du‰evního
onemocnûní, zvlá‰tû schizofrenie).
vÛnû a chutû) a interoceptivní (viscerální).
Pocit teploty a bolest povaÏoval za aspekty dotyku. Souãasn˘ v˘zkum funkãní anatomie spinothalamokortikálního systému
vycházejícího z Rexedovy lamina I pátefiní míchy dokazuje, Ïe je nutné interocepci
chápat jako fyziologickou funkci t˘kající se
celého tûla, nikoli jen vnitfiních orgánÛ
(4–6).
Interocepce je homeostatick˘ aferentní
systém pfiená‰ející signály ze v‰ech tûlesn˘ch tkání a orgánÛ prostfiednictvím tenk˘ch primárních aferent promítajících prostfiednictvím neuronÛ lamina I do
autonomních a homeostatick˘ch center
mí‰ních a kmenov˘ch. Spoleãnû s aferentními signály zprostfiedkovan˘mi neurony
nucleus tractus solitarius tvofií u primátÛ
pfiímou thalamokortikální reprezentaci stavu tûla (5, 23; obr. 1). Tato interoceptivní
reprezentace je znovu reprezentována
v rostrálních oblastech inzulární kÛry pravé hemisféry, coÏ vytváfií – moÏná unikátnû u ãlovûka – základ pro subjektivní
vyhodnocení vlastního stavu, onoho: „jak
se cítím“ (4, 8, 9).
V porovnání s roz‰ífien˘m a vÏit˘m
uãebnicov˘m Sherringtonov˘m pojetím
jde o radikální názorovou zmûnu: bolest,
teplota jsou stejnû jako „pocity“ z vnitfiních
orgánÛ chápány jako homeostatická interocepce, nikoli exterocepce. Klíãovou skuteãností odli‰ující bolest, teplotu a dal‰í
tûlesné pocity je jejich sepûtí s emocemi.
Pfiíkladem mÛÏe b˘t pocit teploty reflektující stav tûlesného povrchu i vnitfiních
orgánÛ, kter˘ s sebou nese neoddûliteln˘
afekt závisející na stavu tûla. Chladná voda
s touÏ teplotou mÛÏe b˘t v letním vedru
pfiíjemná, jakmile jsme promrzlí na kost
velmi nepfiíjemná. Rozli‰ování teploty proto v souãasnosti pfiestává b˘t povaÏováno
za submodalitu dotykového ãití. Craig et
al. (5) pomocí PET prokázal, Ïe stupÀovitû chladnûj‰í podnûty aktivují dorzální
okraj kontralaterální stfiední a zadní inzuly.
To odpovídá termoreceptivnû a nociceptivní specifické spinothalamokortikální
dráze vystupující u opic z Rexedovy lamina I spinální míchy. Dorzální okraj stfiední
a zadní inzuly je proto povaÏován za exteroceptivní oblast limbické kÛry. Po‰kození
této oblasti mÛÏe b˘t pfiíãinou syndromu
centrální bolesti. Ten mÛÏe b˘t dÛsledkem
ztráty normální inhibice bolesti chladem.
Subjektivní míra intenzity tepelného pod-
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:58
Stránka 253
EDITORIAL
nûtu dobfie odpovídala aktivaci stejnostranné (v tomto pfiípadû pravostranné)
pfiední inzulární a orbitofrontální kÛry.
Primární aferentní vlákna A- a C
a Rexedova lamina I šedé hmoty
spinální míchy
Obr. 1. Homeostatick˘ systém a jeho projekce do koncového mozku primátÛ (5)
Zkratky
NTS
A1
PB
MD
VMb
Vmpo nc.
ACC
PAG ‰
RVLM + VMM
ANS autonomní
nc. tractus solitarius
neuronální skupina A1
nc. parabrachialis
nc. dorsalis medialis
bazální ventrální mediální jádro thalamu
ventralis medialis posterior thalami
pfiední cingulární kÛra
eì kolem mokovodu
rostrální ventrolaterální a mediální prodlouÏená mícha
nervov˘ systém
Fine homeostatic afferents
efferents
Hypothalamus
Insula
Interoceptive cortex
Right anterior insula
jemné homeostatické aferenty
jemné homeostatické eferenty
hypothalamus
insula
interoceptivní kÛra
pravostranná pfiední insula
Obr. 2 . Levá insula lidského mozku. Insula je rozsáhlá korová oblast skrytá v Sylviovû r˘ze
mezi ãelním a spánkov˘m lalokem mozku. Její objem je u lidí v relaci s makaky o 30% vût‰í.
V insule nacházíme 5 – 7 ‰ikm˘ch závitÛ, její makroskopická anatomie je v‰ak kolísavá, li‰í
se i na levé a pravé stranû téhoÏ mozku. U lidí jsou primární interoceptivní, chuÈové a vagové projekce ve stfiední insulární kÛfie, u makakÛ jsou projekce odli‰né. Pfiední a spodní insulární a pfiilehlá operkulární kÛra je lidská v˘vojová vymoÏenost, u makakÛ její analogie prokázána nebyla. Zpracovávání interoceptivních informací probíhá „zezadu dopfiedu“, kaudálnû –
rostrálnû, na obrázku zprava doleva. Pfiesné propojení insuly s ostatními ãástmi mozku je
pfiedmûtem probíhajícího v˘zkumu (6).
Primární aferentní vlákna A-δ a C
(první jsou myelinizovaná, vedou tedy
rychleji, neÏ druhá, nemyelinizovaná), která inervují v‰echny tûlesné tkánû, pfiiná‰ejí homeostatické informace, tedy daleko
víc neÏ jen „pocit bolesti a tepla“. Dopravují informace o mechanickém stresu,
o zmûnách lokálního metabolismu, napfiíklad o pH, hypoxii, hyperkapnii, hypoglykémii, hypoosmolalitû, místní koncentraci
laktátu, dále o bunûãné ruptufie, prÛniku
parazitÛ kÛÏí, o aktivaci Ïírn˘ch bunûk,
o imunitní a hormonální aktivitû.
A-δ vlákna jsou slabû myelinizovaná,
vedou stfiednû rychle, C vlákna myelinizovaná nejsou, vodí pomalu. Mnohá koÏní
vlákna C jsou nadto selektivnû citlivá na
pomalé, slabé mechanické podnûty probouzející pocit senzuálního („limbického“)
dotyku. Monosynaptick˘ vstup tenk˘ch
primárních aferentních vláken A-δ a C,
která inervují v‰echny tûlesné tkánû (uvádí se jedno zakonãení v krychliãce s hranou 15 mikrometrÛ), oslovuje neurony
Rexedova laminy I. Ta je v nejpovrchnûj‰í neuronální zónû zadních rohÛ spinální
míchy a trigeminálního vstupu (box 2).
Vlákna vystupující z neuronÛ lamina
I tvofií pfiibliÏnû polovinu spinálních vstupÛ do mozkového kmene a thalamu. Neurony lamina I, jimÏ se fiíká oznaãené (labelled lines), to znamená anatomicky
a fyziologicky vymezené neurony v˘luãnû
slouÏící specifickému poãitku, pfiená‰ejí
informace, které interpretujeme jako teplotu a bolest.
Vzestupná vlákna neuronÛ lamina
I vydávají v thorakolumbální mí‰e kolaterály k neuronÛm sloupce sympatiku.
V prodlouÏené mí‰e pak promítají k neuronÛm jejích katecholoaminergních systémÛ, parabrachiálního jádra, ‰edi kolem
mokovodu. Oblast je mohutnû propojena
s hypothalamem, amygdalou a thalamem.
Ze dvou thalamick˘ch projekãních jader
smûfiují vlákna do dorzální insulární kÛry.
Dorzální inzulární kÛra tedy u primátÛ
reprezentuje aktivitu tenk˘ch aferentních
vláken odpovídající fyziologickému stavu
celého tûla. V rámci této aktivity jsou
reprezentovány i vymezené pocity naz˘vané teplotou, bolestí, svûdûním, svalov˘mi
a viscerálními pocity, vãetnû senzuálních
dotykÛ (obr. 2).
Vy‰etfiení PET ukazuje aktivaci pravostranné inzulární kÛry v souvislosti s rozmanit˘mi subjektivními pocity, jako jsou
pocit hnûvu vyvolan˘ vzpomínkami, pocit
253
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:58
Stránka 254
EDITORIAL
chladu odpovídající aplikaci chladného
podnûtu na ruku, prohlubující se v˘raz
hnusu ve zrakovû sledovan˘ch tváfiích,
míra dÛvûryhodnosti tváfií i sexuální nabuzení (4–6).
Reprezentace (funkãní mapy) dorzální
inzulární kÛry jsou znovu reprezentovány
v pfiední inzulární kÛfie stejnostrannû a prostfiednictvím kalosálních vláken i na stranû opaãné. Tato re-reprezentace je pak
pfiedávána do pravostranné orbitofrontální
kÛry. Stává se tím funkãním podkladem
pocitÛ, kter˘ odpovídá Damasiovû teorii.
Je v‰ak nutno mít na mysli, Ïe spoleãnû
s pfiední inzulární kÛrou se ve v‰ech funkãních zobrazovacích studiích zkoumajících
emoce souãasnû aktivuje pfiední cingulární kÛra, amygdala a ventrální striatum (16,
25, 2,1).
Critchley et al. (5) poÏádal zdravé dobrovolníky, aby vûnovali pozornost buì
frekvenci a rytmu vlastní srdeãní akce,
nebo tónu, kter˘ usly‰í ve sluchátkách.
Jakmile lidé vûnovali pozornost vlastní
srdeãní akci, rostla aktivita mozkové kÛry
v inzule, somatomotorické a cingulární
kÛfie. Míra aktivity pravostranné inzulární a operkulární kÛry odpovídala mífie
pfiesnosti, se kterou vy‰etfiovaní lidé urãovali vlastní srdeãní rytmus. Objem ‰edé
hmoty v této oblasti odpovídal mífie subjektivního hodnocení a pfiesnosti, s níÏ si
lidé byli vûdomi akce vlastního srdce.
S mírou pfiesnosti interoceptivního vnímání byly v korelaci indikátory záporn˘ch emoãních zku‰eností. Z toho plyne
potvrzení Damasiovy predikce: aktivita
pfiední ãásti pravostranné inzulární kÛry
odpovídá viscerální reprezentaci pfiístupné vûdomí. Tím se stává podkladem subjektivních pocitÛ.
Pollatosová et al. (26) pfii analogickém
experimentu rozdûlila zdravé dobrovolníky na skupinu, která vnímá vlastní srdeãní
akci dobfie a skupinu, která ji dobfie nevnímá. Obûma skupinám pak byly pfiedvedeny pfiíjemné, nepfiíjemné a neutrální obrázky z mezinárodního systému obrázkÛ
ovlivÀujících afekt.
V prÛbûhu prezentace byla snímána
elektrokardiograficky srdeãní akce, kromû
toho elektroencefalogram. Po prezentaci
kaÏdého obrázku vy‰etfiovaní lidé hodnotili v devítistupÀové ‰kále jeho emoãní
valenci a míru nabuzení. Lidé, ktefií dobfie
rozli‰ovali vlastní srdeãní akci, proÏívali
emoãnû pÛsobící obrázky v daleko vût‰í
mífie, neÏ lidé, ktefií vlastní srdeãní akci
rozli‰ovali ‰patnû. Valenci obrázkÛ rozli‰ovaly obû skupiny stejnû.
Mezi obûma skupinami byl zji‰tûn
v˘znamn˘ rozdíl elektroencefalografické
aktivity. Amplituda vlny P300 lidí, ktefií
rozli‰ovali svou srdeãní akci dobfie, byla
v˘znamnû vy‰‰í neÏ u opaãné skupiny.
Mezi obûma skupinami byly rovnûÏ zji‰tû-
254
Teplota
Mechanick˘ stres
Box 2.
Informace rozli‰ované A delta a C
vlákny homeostatického systému v
krychliãce
µ
tkánû, která má hranu 15µ
Kyselé pH
Nedostatek kyslíku,
Nadbytek oxidu uhliãitého
Nedostatek glukózy
Teplota
Mechanick˘ stres
Kyselé pH
Prasklé buÀky
Parasité pronikající kÛÏí
Aktivace Ïírn˘ch bunûk, které uvolÀují
fiadu úãinn˘ch látek
Imunitní aktivita
Hormonální aktivita
Sensuální dotyk
Prasklé buÀky (ATP, glutamát)
Parasité pronikající kÛÏí (histamin)
Aktivace mastocytÛ (serotonin,
bradykinin, eikosanoidy)
Imunitní aktivita (cytokiny)
Hormonální aktivita (somatostatin)
Sensuální dotyk (limbic touch)
ny signifikantní rozdíly latence pomalé
sloÏky záznamu.
Weiss et al. (29) studoval odpovûì mozku na selektivní stimulaci A-δ a C vláken
funkãní magnetickou resonancí. Na stimulaci C vláken odpovídala v porovnání se
stimulací A-δ vláken kÛra pravého frontálního opercula a pfiední insuly. Je tedy moÏné, Ïe je funkce tûchto dvou systémÛ odli‰ná, pfiedpokládá se, Ïe C vlákna vedou
signály s vût‰ím emoãním v˘znamem.
Čistá autonomní insuficience
jako model
Podíl uveden˘ch korov˘ch oblastí na
rozli‰ování emocí dokládá i vy‰etfiení
nemocn˘ch s ãistou autonomní insuficiencí (PAF, pure autonomic failure), coÏ je
onemocnûní projevující se ve stfiedním
vûku. Postihuje v˘luãnû periferní vegetativní systém. V jeho gangliích se histologicky najdou Lewyho tûlíska. Pfiíãina není
známa. Onemocnûní se odli‰uje od neurodegenerativních chorob centrálního nervového systému, které jsou rovnûÏ doprovázeny insuficiencí vegetativního systému,
napfiíklad od multisystémové atrofie nebo
Parkinsonovy nemoci. Oãekávaná délka
doÏití je u pacientÛ s PAF stejná jako
u kontrolní populace.
Klíãov˘m pfiíznakem PAF je ortostatic-
ká hypotenze. V prÛbûhu namáhavého cviãení nebo namáhavûj‰í mentální aktivity se
u tûchto pacientÛ nezrychluje tep a nestoupá krevní tlak, nestoupá hladina cirkulujících katecholaminÛ, na základû emoãních
podnûtÛ nebo podnûtÛ zatûÏujících orientace se nemûní elektrická koÏní odpovûì,
je zmen‰en pupilární reflex.
Critchley et al. (7) zatíÏil 9 pacientÛ
s PAF a 8 zdrav˘ch lidí namáhavûj‰í
a málo namáhavou tûlesnou zátûÏí, dále
namáhavûj‰ím a málo namáhav˘m fie‰ením aritmetick˘ch problémÛ. Teoretick˘
model pfiedpovídá reprezentaci autoregulace nejprve na úrovni dorzální oblasti
Varolova mostu (reprezentace prvního
fiádu), dále reprezentaci v oblasti inzuly
a somatosenzorické, cingulární, pfiípadnû
i parietální kÛry (reprezentace druhého
fiádu; 7).
V˘sledky experimentu doloÏily teoretick˘ pfiedpoklad. Pacienti stiÏení PAF jsou
po‰kozováni periferní autonomní denervací.
Tenká vlákna jim tedy z periferie nepfiiná‰ejí informace. Centrální eferentní vegetativní kontrolu v‰ak mají uchovanou. Mají
tedy „odpojenou“ zpûtnou vazbu. Podle
oãekávání jim namáhavé cviãení ani namáhavá mentální zátûÏ nezv˘‰ily krevní tlak
ani frekvenci srdeãní akce. Bez ohledu na
druh úlohy se v porovnání se zdrav˘mi
jedinci u tûchto pacientÛ zvy‰ovala aktivita
v oblasti dorzálního pontu, v místech, kde
jsou jádra odpovídající za reprezentaci
a kontrolu vegetativních odpovûdí, zejména parabrachiální jádro a neurony ‰edi
kolem mokovodu. Vy‰‰í aktivita, opût bez
ohledu na typ úlohy, byla v porovnání se
zdrav˘mi lidmi zji‰tûna i v oblasti pfiední
cingulární kÛry, inzuly, thalamu a colicullus
superior a somatosenzorické kÛry. Naproti
tomu niÏ‰í aktivita byla v porovnání se
zdrav˘mi lidmi zji‰tûna v oblasti zadní cingulární a mediální parietální kÛry. Pacienti
s PAF v porovnání se zdrav˘mi lidmi udávají odchylky emocí vysok˘m skóre ve
v˘rocích typu: „JiÏ nejsem s to pociÈovat
smutek“, „Ztratil jsem schopnost pociÈovat
emoce“, „Cítím se v‰em lidem vzdálen˘“,
„Mám pocit, Ïe své emoce jiÏ nekontroluji“.
Insulární kůra má další funkce
Je prospû‰né mít na vûdomí, Ïe se insula kromû homeostatick˘ch informací podílí na zpracovávání jazyka a motorické
kontroly. Mutschler et al. (24) v metaanalytické studii ‰etfiil topografické uspofiádání insulární kÛry a její vztah k amygdale,
která je s insulární kÛrou mohutnû propojená. Sluchové a jazykové úlohy aktivovaly dorzální ãást pfiední insulární kÛry.
Motorické úlohy cílené na horní a dolní
konãetinu aktivovaly zadní ãást pfiední
insulární kÛry v blízkosti sulcus centralis
insulae. JestliÏe nûjak˘ druh zátûÏe aktivo-
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:58
Stránka 255
val amygdalu, aktivovala se souãasnû ventrální ãást pfiední insulární kÛry, která souãasnû odpovídala na fysiologické podnûty
z periferie. Z toho plyne, Ïe se dorzální
ãást pfiední insulární kÛry podílí na integraci sluchov˘ch a motorick˘ch informací,
zatímco její ãást ventrální ovlivÀuje fysiologické zmûny v prÛbûhu rozliãn˘ch
emoãních stavÛ.
Cauda et al. (3) v nové studii dokazuje,
Ïe je insula uzlem dvou komplementárních
sítí, jedné ve spodní (ventrální) a pfiední
ãásti, druhé v horní (dorzální) a zadní ãásti. Pfiední insula je propojena se stfiední
a dolní spánkovou kÛrou, dále s pfiední cingulární kÛrou. Je tedy souãástí limbického
systému a podílí se na zpracovávání emocí. Stfiední, horní a zadní insulární kÛra je
propojena s premotorickou, senzorickomotorickou, doplÀkovou motorickou
a stfiední a zadní cingulární kÛrou, takÏe se
podílí na integraci senzoricko-motorick˘ch
funkcí. Kromû toho byla prokázána ãásteãná lateralizace: napfiíklad pfiední a dolní
insulární kÛra je propojena s cingulární
kÛrou mohutnûji na stranû pravé, na stranû
levé je naproti tomu mohutnûji propojena
s kÛrou frontální. Zadní a horní insula je
mohutnû propojena se spánkovou a t˘lní
kÛrou vpravo. Lateralizace propojení
odpovídá nálezÛm u primátÛ a má zatím
nejasn˘ funkãní v˘znam.
Craig (6) v pfiehledné studii dokládá:
1. Interoceptivní podnûty aktivující
pfiední insulární kÛru jsou ÏízeÀ, nedostatek vzduchu, dyspnoe, ValsalvÛv manévr,
jemn˘, hladiv˘ tzv. senzuální dotek, svûdûní, stimulace penisu, sexuální nabuzení,
chlad, teplo, cviãení, sledování vlastního
srdeãního rytmu, ochutnávka vína u sommeliérÛ, roztaÏení moãového mûch˘fie,
koneãníku a jícnu. Pfiitom schopnost uvûdomovat si vlastní srdeãní rytmus odpovídá schopnosti rozli‰ovat vlastní emoce.
V˘znamn˘m interoceptivním podnûtem je
bolest. Aktivita insulární kÛry je souãástí
centrálního neuronálního mapování bolesti. Tepeln˘ bolestiv˘ podnût aplikovan˘ na
hfibet ruky aktivuje kontralaterální zadní
horní insulární kÛru, stfiední insulární kÛru
vpravo víc neÏ vlevo a jestliÏe se subjekt
na podnût soustfiedí, aktivuje nadto pfiední
insulární kÛru, vpravo podstatnû víc neÏ
vlevo. Tato ãást insulární kÛry je tudíÏ souãástí mapy sebeuvûdomování. JestliÏe lidé
sledují bolestivé podnûty, jimÏ jsou vystaveni bliÏní, které mají rádi, aktivuje se
pfiední insulární kÛra oboustrannû. Tato
korová oblast je tedy i souãástí mapy
emoãní empatie.
2. Kromû toho insulární kÛru – jako ve
v‰ech uveden˘ch pfiípadech jde vÏdy
o souãást neuronální sítû velkého rozsahu
– aktivuje vûdomí vlastního pohybu,
sebeuvûdomování, vokalizace a hudba,
sloÏitûj‰í emoce, pfiíkladem je proÏívání
EDITORIAL
matefiské i romantické lásky, averze, pocit
nespravedlivého rozdûlování, sociální
vyfiazení, nerovnost, nejistota, dÛvûra,
pocit proÏitku krásy ze sochy, pocit proÏitku jednoty s Bohem a halucinogenní stav
navozen˘ ayahuascou, coÏ je odvar z „liány mrtv˘ch“, obsahující smûs psychoaktivnû úãinn˘ch látek obohacenou dal‰ími
rostlinn˘mi extrakty. Aktivaci insulární
kÛry zpÛsobí vûdomí rizika, anticipace
a nejistota, zrakové a sluchové vûdomí právû probíhajícího okamÏiku, tedy rozli‰ování ãasu, úlohy zatûÏující pozornost, percepãní rozhodování, kontrola poznávacích
funkcí a jejich sledování.
I tyto experimenty dokládají obecnû
platící pravidlo: funkãní systémy mozku je
lépe chápat jako konektomy, neÏ jako
vymezené moduly. Stejné uzly mohou
zprostfiedkovávat rÛzné funkce a naopak:
rÛzné uzly mohou zprostfiedkovávat stejné
funkce (19).
Interocepce a hra Konec smlouvání
Konec smlouvání je jednoduchá ekonomická hra pro dva hráãe A, B. Hráã A má
k dispozici nûjakou finanãní sumu. Hráã B
její v˘‰i zná. Hráã A se rozhodne, jak ji
rozdûlí mezi sebe a hráãe B. Za sociální
normu se pfiitom povaÏuje rozdûlení stejn˘m dílem. Hráã B buì nabízen˘ podíl pfiijme, nebo odmítne. JestliÏe pfiijme, je suma
rozdûlena zpÛsobem, o kterém rozhodl
A. JestliÏe B odmítne, nedostane nikdo nic.
Ekonomicky racionální jedinec by pfiijal
jakkoli nízk˘ podíl – lep‰í nûco, neÏ nic.
Lidé se v‰ak tímto zpÛsobem nechovají.
Testování modelu v nejrÛznûj‰ích kulturních okruzích s velmi rozmanit˘mi ãástkami doloÏilo: ãím víc se nabízen˘ podíl blíÏí ãtvrtinû, tím roste pravdûpodobnost
odmítnutí. Lidé trestají chamtivého jedince za cenu vlastní ztráty. Teorie mluví
o altruistickém trestání interpretovaném
jako nástroj vynucující zachování sociální
normy a udrÏení kooperace.
Nespravedlivé nabídky v ekonomick˘ch hrách tohoto typu ve zv˘‰ené mífie
aktivují kÛru pfiední insuly. Podobn˘m
zpÛsobem ji aktivuje jak proÏitek fyzického, tak morálního hnusu. Z toho plyne, Ïe
odmítnutí nefér nabídky je podmínûno
emoãnû. Tím pádem by odmítání nefér
nabídek mohlo b˘t u lidí, dobfie kontrolujících své emoce, odli‰né. Mezi tyto lidi
patfií jedinci s meditaãní zku‰eností.
Meditace má asi 2500 let dlouhou tradici. Lze ji chápat jako soubor postupÛ
smûfiujících kromû jiného k emoãní regulaci. Smyslem meditace je, opût kromû
jiného, emoãní vyrovnanost (21). Dlouhodobé meditování mûní stavbu a funkci
mozku (20). V prÛbûhu meditaãního stavu
roste aktivita kÛry stfiední a zadní insuly
(22). JiÏ krátk˘ meditaãní v˘cvik dokáÏe
„odpojovat“ aktivitu insuly od aktivity dal‰ích korov˘ch oblastí, které se podílejí na
sociálním rozhodování, napfiíklad mediální prefrontální kÛry (27). Lidé s del‰í
meditaãní zku‰eností by tedy mûli na
nespravedlivé nabídky ve hfie Konec
smlouvání odpovídat odli‰nû neÏ lidé bez
takové zku‰enosti.
Kirk et al (17) poÏádal 26 lidí s meditaãní zku‰eností dlouhou 6 mûsícÛ – 24 let,
muÏe a Ïeny o úãast v experimentu,
v jehoÏ prÛbûhu je zatíÏili 45 koly anonymní hry Konec smlouvání. Kontrolní
skupinu tvofiilo 40 lidí, opût Ïen i muÏÛ,
bez zku‰enosti s meditací. Lidé s meditaãní zku‰enosti pfiijali nefér nabídky pfiibliÏnû v polovinû pfiípadÛ, lidé, ktefií tuto zku‰enost nemûli, pfiibliÏnû ve ãtvrtinû
pfiípadÛ. Nefér nabídka aktivovala lidem
bez meditaãní zku‰enosti kÛru pfiední insuly. Míra aktivace odpovídá pravdûpodobnosti odmítnutí nefér nabídky. Aktivace
kÛry pfiední insuly byla u lidí s meditaãní
zku‰eností v prÛbûhu nefér nabídky niÏ‰í,
zato se u nich ve vût‰í mífie aktivovala kÛra
zadní insuly. Ekonomicky racionální úãastníci z kontrolní skupiny („lep‰í málo neÏ
vÛbec nic“, napfiíklad akceptovali víc neÏ
85 % nespravedliv˘ch nabídek) aktivovali
dorsolaterální prefrontální kÛru. Pfiedpokládá se, Ïe jde o projev rÛstu zátûÏe
poznávacích funkcí. Ekonomicky racionální jedinci ze skupiny meditujících
naproti tomu aktivovali somatosenzorickou a zadní horní spánkovou kÛru. Pfii
vyhodnocování nespravedlivé nabídky
v prÛbûhu hry Konec smlouvání, tedy lidé
s meditaãní zku‰eností, dokáÏí disociovat
zápornou emoãní odpovûì od chování.
Interocepce ovlivnûná meditací tedy mÛÏe
ovlivÀovat rozhodování.
Interocepce a empatie
Empatie umoÏÀuje pochopit a sdílet
pocity druh˘ch lidí, je klíãová pro kaÏdodenní komunikaci a Ïivot v sociálním prostfiedí. Empatie je proces, v jehoÏ prÛbûhu
proÏíváme podobn˘ senzorick˘, kognitivní a afektivní stav, jak˘ má ãlovûk, kterého
pozorujeme, pfiiãemÏ si plnû uvûdomujeme, zda jsme zdrojem proÏívání my sami,
nebo pozorovan˘ jedinec. Podkladem
empatického procesu je jak automatick˘
afektivní proÏitek, tak kontrolované kognitivní zpracovávání informací. Oba procesy aktivují rozliãné neuronální systémy.
Evoluãnû znamená empatie posilování
sociálních vazeb. UmoÏÀuje napfiíklad
pochopit, Ïe je ãlen skupiny ve stresu.
Empatie byla studována v fiadû domén, pfiíkladem jsou bolest, dotek nebo hnus. Neuronálním podkladem empatického procesu
je ãinnost sítû tvofiené oboustrannû pfiední
insulární kÛrou, pfiední cingulární kÛrou,
thalamem a mediální prefrontální kÛrou.
255
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:58
Stránka 256
EDITORIAL
Empatick˘ proces je tûÏce naru‰en nebo
zcela chybí u lidí s hraniãní poruchou
osobnosti, v˘vojov˘m autismem a u psychopatÛ (18).
Ernstová et al. (15) vy‰etfiovala vztah
empatie a interocepce. Zdraví lidé sledovali standardizované emoãní v˘razy na
fotografiích tváfií JaponcÛ a bûlochÛ, Ïen
i muÏÛ. Fotografií bylo 56, zobrazovaly
‰tûstí, smutek, hnus, strach, pfiekvapení,
hnûv a opovrÏení. Pokusné osoby kromû
toho sledovaly interoceptivní a exteroceptivní podnûty, mlãky poãítaly údery vlastního srdce a tóny. Empatická odpovûì na
pozorovanou tváfi byla sledována funkãní
magnetickou resonancí tak, Ïe empatická
zátûÏ následovala buì po poãítání srdeãních úderÛ, nebo po poãítání tónÛ, coÏ se
stfiídalo s kontrolní zátûÏí a „klidem“.
Pfiedcházející interocepce, v tomto pfiípadû pozornost vûnovaná ãinnosti vlastního
srdce, podstatnû zv˘‰ila aktivitu v prÛbûhu empatického procesu v pfiední insulární
kÛfie a nûkter˘ch korov˘ch oblastí ve stfiední ãáfie mozku. Interocepce je tedy podstatnou souãástí empatického procesu.
Literatura
1. Bartels A, Zeki S. The neural basis of romantic
love. Neuroreport 2000; 11, p. 3829–3834.
2. Blood A. J., Zattore R. Intensely pleasurable
response to music correlate with activity in brain
regions implicated in reward and emotion. Proc Natl
Acad Sci USA 2001, 98, p. 11818–11823.
3. Cauda F, D’Agata F, Sacco K., et al. Functional
connectivity of insula in the resting brain. NeuroImage 2011;35, p. 8–23.
4. Craig AD. How do you feel? Interoception: the
sense of the physiological condition of the body. Nat
Rev Neurosci 2002; 3, p. 655–666.
256
5. Craig AD. Interoception: the sense of physiological condition of the body. Curr Opin Neurobiol
2003; 13, p. 500–505.
6. Craig AD. How do you feel-now? The anterior
insula and human awareness. Nat Rev Neurosci
2009; 10, p. 59–70.
7. Critchley HD, Mathias CJ, Dolan RJ. Neuroanatomical basis for first and second-order representations of bodily states. Nat Neurosci 2001; 4,
p. 207–211.
8. Critchley H. The human cortex responds to an
interoceptive challenge. Proc Natl Acad Sci 2004;
101, p. 6333–6334.
9. Critchley HD, Wiens S, Rothestein, et al. Neural systems supporting interoceptive awareness. Nat
Neurosci 2004; 7, p. 189–195.
10.Damasio A. The feeling of what happens: body
and emotion in the making of consciousness. New
York: Harcourt Brace, 1999.
11. Damasio A. DescartesÛv omyl. Emoce, rozum
a lidsk˘ mozek. Praha: Kolumbus 2000.
12. Damasio A, Grabowski TJ, Bechara A, et al.
Subcortical and cortical brain activity during the feeling of self-generated emotions. Nat Neurosci, 2000;
3, p. 1049–1056.
13. Damasio A. Fundamental feelings. Nature 2001;
413, p. 781.
14. Damasio A. Hledání Spinozy. Radost, strast
a citov˘ mozek. Praha: Dybbuk, 2003/2004.
15. Ernst J, Northoff G, Böker H, et al. Interoceptive awareness enhances neural activity during
empathy. Hum Brain Mapp 2012; doi:10.1002/
hbm.22014.
16. Frith CD, Frith U. Interacting minds – a biological basis. Science 1999; 286, p. 1692–1695.
17. Kirk U, Downar J, Montague PR. Interoception drives increased rational decision-making in
meditators playing the ultimatum game. Front Neurosci 2011; 5, p. 1–11.
18. Koukolík F. Základy kognitivní, afektivní
a sociální neurovûdy II. Empatie. Prakt. lék. 2011;
91, s. 63–67.
19. Koukolík F. Lidsk˘ mozek. Funkãní systémy.
Norma a poruchy. Tfietí doplnûné a roz‰ífiené vydání. Praha: Galén, 2012.
20. Luders E, Toga AW, Lepore N, et al. The
underlying anatomical correlates of long term
mediation: larger hippocampal and frontal volumes
of gray matter. NeuroImage 2009;45, p. 672–678.
21. Lutz A, Slagter HA, Dunne JD, et al. Attention regulation and monitoring in meditation. Trends
Cogn Sci 2008; 12, p. 163–169.
22. Lutz A, Greischar LL, Perlman D, et al.
BOLD signal in insula is differentially related to cardiac function during compassion meditation in
experts vs. novices. NeuroImage 2009; 47, p. 10381046.
23. Motlová L., Koukolík F. Citov˘ mozek. Neurobiologie, klinick˘ obraz, terapie. Praha: Galén,
2006.
24. Mutschler T, Wieckhorst B, Kowalevski S, et
al. Functional organization of anterior insular cortex. Neurosci Lett 2009, 26, p. 66–70.
25. Paus T. Primate anterior cingulate cortex: where motor control, drive and cognition interface. Nat
Rev Neurosci 2001; 2, p. 417–424.
26. Pollatos O, Kirsch W, Chandry R. On the relationship between interoceptive awareness, emotional experience, and brain processes. Brain Res Cogn
Brain Res 2005; 25, p. 948–962.
27. Tang YY, Ma Y, Fan Y, et al. Central and autonomic nervous system interactions is altered by short
term meditation. Proc Natl Acad Sci 2009; 106,
p. 8865–8870.
28. WebsterÛv slovník: Random House Webster´s
Unabridged Dictionary. 2nd edition. New York:
Random House, 1998.
29. Weiss T, Straube T, Boettcher J et al. Brain
activation upon selective stimulation of C-and Afibers. NeuroImage 2008; 41, p. 1372–1381.
MUDr. Franti‰ek Koukolík, DrSc.
Oddûlení patologie
a molekulární medicíny
Národní referenãní laboratofi
prionov˘ch chorob
Thomayerova nemocnice
VídeÀská 800
140 59 Praha 4 Krã
E-mail: [email protected]
11.6.2012
10:58
Stránka 257
P¤EHLEDY
PL_5.2012:Sestava 1
SniÏuje konzumace ãokolády
kardiovaskulární riziko?
SOVOVÁ E.1, SOVOVÁ M.2, SOVA M.3, PASTUCHA D.1
1Lékafiská
fakulta UP v Olomouci a Fakultní nemocnice Olomouc
Klinika tûlov˘chovného lékafiství a kardiovaskulární rehabilitace
Pfiednosta: doc. MUDr. Eli‰ka Sovová, Ph.D., MBA
2Lékafiská fakulta UP v Olomouci
3Lékafiská fakulta UP v Olomouci a Fakultní nemocnice Olomouc
Klinika plicních nemocí a tuberkulózy
Pfiednosta: prof. MUDr. Vítûzslav Kolek, DrSc.
SOUHRN
Dietní zvyklosti hrají velkou roli v primární i sekundární prevenci chronick˘ch onemocnûní, jako jsou urãité typy
nádorÛ, kardiovaskulární onemocnûní a diabetes mellitus. Souãasná dietní doporuãení zdÛrazÀují konzumaci zeleniny a ovoce, potravin, které jsou nejen nízkokalorické, obsahují hodnû vody a vlákniny, ale zároveÀ obsahují nûkteré bioaktivní slouãeniny, jako jsou napfiíklad flavanoly. Flavanoly jsou obsaÏeny zejména v kakau, ãerveném vínû,
ãaji a jablkách. Tyto látky zlep‰ují glukózovou toleranci, sniÏují krevní tlak, zlep‰ují endoteliální funkci a sniÏují agregaci trombocytÛ. Jednou z moÏn˘ch doporuãen˘ch potravin je ãokoláda, hlavnû pro svÛj obsah kakaa, které
obsahuje nejen flavanoly, ale i dal‰í bioaktivní látky, jako jsou teobromin, kofein, lecitin a dal‰í. âokoládû je vûnována pozornost od devadesát˘ch let, kdy se objevily první práce, které ji nezatracovaly jako zdroj obezity a zubního kazu, ale poukazovaly i na její protektivní vlastnosti. Práce shrnuje souãasné poznatky o pozitivním vlivu konzumace ãokolády na vznik kardiovaskulárních onemocnûní, na v˘‰ku krevního tlaku a nûkteré laboratorní
ukazatele. Na‰im pacientÛm mÛÏeme doporuãit pfiimûfienou konzumaci co nejkvalitnûj‰í ãokolády (hofiká s vysok˘m obsahem kakaa) s tím, Ïe tato konzumace bude v souladu s energetickou potfiebou jejich organizmu. Jaká
je „pfiimûfiená“ dávka lze pfiibliÏnû stanovit podle publikovan˘ch studií na cca 50 g/t˘dnû.
Klíãová slova: ãokoláda, flavanoly, kardiovaskulární riziko, CRP
SUMMARY
Sovová E., Sovová M., Sova M., Pastucha D.: Does chocolate eating decrease risk
of cardiovascular diseases?
A diet regime plays a crucial role in primary and also secondary prevention of chronic diseases such as some
types of malignancy, cardiovascular diseases and diabetes. Current dietary guidelines recommend increased
intake of fruits and vegetables, which are not only low in calories but also contain plenty of fluids and fibre. They
also contain some bioactive substances such as flavanols. Flavanols are mainly contained in cocoa, red wine,
black tea and apples. These substances are improving glucose tolerance, decreasing blood pressure, improving endothelial function and they are decreasing thrombocytes adherence. Chocolate can be recommended
because of its high cocoa content, which contains not only flavanols but also other bioactive substances such
as theobromine, caffeine, lecithin and many others. A research community has paid attention to chocolate from
1990´s when first studies appeared that have not only condemned chocolate as a source of obesity and dental caries but also shown that chocolate can have protective qualities. This article summarizes contemporary
knowledge of the positive influence of chocolate intake on development of cardiovascular diseases, on blood pressure level and on some laboratory markers. We can recommend to our patients to consume the highest quality chocolate possible (dark chocolate with high cocoa content) but we have to add that this chocolate intake
must be in line with energy demands. The “appropriate” dosage of chocolate can be estimated according to
some published studies and it is approx. 50g/week.
Key words: chocolate, flavanols, cardiovascular risk, CRP
Prakt. Lék. 2012, No. 5, pp. 257–259
Úvod
ietní zvyklosti hrají velkou roli
v primární i sekundární prevenci
chronick˘ch onemocnûní, jako
jsou urãité typy nádorÛ, kardiovaskulární
onemocnûní a diabetes mellitus. Souãasná
dietní doporuãení zdÛrazÀují konzumaci
zeleniny a ovoce, potravin, které jsou
D
nejen nízkokalorické, obsahují hodnû vody
a vlákniny, ale zároveÀ obsahují nûkteré
bioaktivní slouãeniny.
Do popfiedí se tak dostávají flavonoidy
a jejich podskupina flavanoly, kam fiadíme
hlavnû catechin a epicatechin. Flavanoly
jsou obsaÏeny zejména v kakau, ãerveném
vínû, ãaji a jablkách. Tyto látky zlep‰ují
glukózovou toleranci, sniÏují krevní tlak,
zlep‰ují endoteliální funkci a sniÏují agregaci trombocytÛ (1). Tyto vlastnosti byly
potvrzeny i v kontrolovan˘ch studiích, které provádûly dietní intervenci potravinami
bohat˘mi na flavanoly a srovnávaly
v˘sledky intervenovan˘ch se skupinou
s nízkou konzumací tûchto látek (5). Konzumace vysok˘ch dávek flavanolÛ mÛÏe
dále vést k endoteliálnû dependentní vaso-
257
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:58
Stránka 258
PŘEHLEDY
dilataci spolu se zv˘‰ením NO a je závislá
na velikosti dávky (11). Je prokázáno
i zv˘‰ení prÛtoku krve v mozkov˘ch
cévách po poÏití flavanolÛ (19).
Dietní odborníci proto doporuãují konzumaci potravin, které flavanoly obsahují.
Jednou z moÏn˘ch potravin je i ãokoláda,
hlavnû pro svÛj obsah kakaa, které obsahuje nejen flavanoly, ale i dal‰í bioaktivní
látky – teobromin, kofein, lecitin a dal‰í.
âokoládû je vûnována pozornost od devadesát˘ch let, kdy se objevily první práce,
které ãokoládu nezatracovaly jako zdroj
obezity a zubního kazu, ale poukazovaly
i na její protektivní vlastnosti.
Kakao je ãást extraktu z kakaov˘ch
bobÛ (Theobroma cacao). Kakaová ‰Èáva
obsahuje asi 55 % kakaového másla. První
dokumentovaná zmínka o ãokoládû je od
Hernanda Cortéze, kter˘ ve své zprávû
popisoval králi Karlu I., Ïe Aztéci konzumují „xocolatl“ s vysok˘m energetick˘m
obsahem. Jedná se o ‰iroce konzumovanou
pochutinu, která má podle typÛ rÛzné sloÏení. Tmavá (hofiká) ãokoláda se vyrábí
z kakaov˘ch bobÛ, cukru, lecitinu a kakaového másla. Obsah kakaa je od 35–99%.
Mléãná ãokoláda se vyrábí z kakaové
hmoty, kakaového másla, mléka, lecitinu,
obsah kakaa je od 18–55 %. Bílá ãokoláda
vût‰inou neobsahuje kakaovou su‰inu,
vyrábí se z kakaového másla a mléka. Nejvíce se konzumuje ãokoláda mléãná. Na
dal‰ích místech pak ãokoláda tmavá
a ãokoláda bílá. 10 g tmavé ãokolády obsahuje asi 120–150 mg polyfenolÛ (9).
Vliv na vznik kardiovaskulárních
onemocnění
Velkou epidemiologickou studii publikovali Buijsse a kolektiv v roce 2010 (2).
U 19 357 úãastníkÛ studie (vstupnû bez
anamnézy infarktu myokardu, cévní mozkové pfiíhody a farmakologické léãby
hypertenze) pfii zahájení zhodnotili dietní
návyky vãetnû konzumace ãokolády. Po
prÛmûrnû osmi letech sledování prokázali,
Ïe skupina s nejvût‰í konzumací ãokolády
má sníÏené riziko infarktu myokardu
a cévní mozkové pfiíhody RR=0,61 (95 %
CI 0,44–0,87), dále sníÏen˘ systolick˘
i diastolick˘ TK. Inverzní asociace byla
silnûj‰í pro cévní mozkovou pfiíhodu
RR=0,52 (0,30–0,89) neÏ pro infarkt myokardu RR= 0,73 (0,47–1,15) a niÏ‰í tlak
vstupnû vysvûtlil 12% redukci rizika.
V˘sledky nebyly závislé na vûku ani na
BMI pacientÛ.
Podobné v˘sledky pfiinesla recentní studie u témûfi 5000 osob v Americe (8). Konzumace ãokolády byla inverznû spojena se
vznikem ischemické choroby srdeãní
a také s nálezem koronárního kalcia hodnoceného u 2217 osob pomocí CT vy‰etfiení (7).
258
V˘sledky potvrdila metaanal˘za studií
provedená v roce 2011 (18), která hodnotila sedm studií u 114 tisíc osob, z nich byl
u pûti prokázán vliv konzumace ãokolády
na vznik kardiovaskulárních onemocnûní
(maximum redukce rizika o 37 %) a sníÏení vzniku mozkové mrtvice (maximum
redukce 29 %).
Ve studii Women’s Health Study byl
také prokázán vût‰í vliv konzumace ãokolády na vznik cévní mozkové pfiíhody neÏ
na vznik akutního infarktu myokardu (15).
Mostofsky a kolektiv prokázali na skupinû 31 823 star‰ích Ïen, Ïe konzumace
ãokolády sniÏuje riziko úmrtí na srdeãní
selhání o tfietinu pfii konzumaci ãokolády
1–2 porce za t˘den (16). Vliv konzumace
ãokolády byl ve tvaru J kfiivky, kdy konzumace více neÏ 3–6 porcí t˘dnû zvy‰ovala riziko asi následkem zv˘‰eného pfiíjmu
kalorií, tuku a cukru.
Čokoláda a hypertenze
Metaanal˘za studií publikovaná v roce
2010 prokázala sníÏení systolického i diastolického krevního tlaku po nejménû 14
denní konzumaci ãokolády u pacientÛ
s prehypertenzí a hypertenzí (18). Tato
pozitivní zmûna nebyla prokázána u normotenzních osob. Metaanal˘za také neprokázala asociaci mezi dávkou, dobou podání, vûkem, BMI a sníÏením krevního
tlaku.
Taubert a kolektiv podávali ve své studii pacientÛm s neléãenou hypertenzí 6,3 g
tmavé ãokolády dennû po dobu 18 t˘dnÛ
a prokázali signifikantnû v˘znamn˘ pokles
systolického i diastolického TK (20).
Limitací studie ale bylo to, Ïe kontrolní
skupina jedla bílou ãokoládu, coÏ mohlo
v˘sledek zkreslit. Jiná studie prokázala
vliv podávání ãokolády na pokles krevního
tlaku správnû hodnoceného pomocí 24
hodinové monitorace (4).
Čokoláda a diabetes
Oba a spol. prokázali ve své studii sníÏení vzniku diabetes mellitus u osob konzumující ãokoládu v japonské populaci
(17). Riziko se sníÏilo o 35 % u muÏÛ
a o 23 % u Ïen. Nûkteré experimenty
u krys ukazovaly na moÏnost zlep‰ení
inzulinové rezistence po podání extraktu
z kakaa (13), existuje ale málo klinick˘ch
studií, které by tuto skuteãnost potvrzovaly (10).
Čokoláda a laboratorní parametry
Efekt podání ãokolády na hladinu krevních lipidÛ byl studován pouze v mal˘ch
studiích. Publikovaná metaanal˘za (12)
hodnotila randomizované studie, nalezla
pouze 8 studií u 215 osob. V tûchto stu-
diích byl prokázán pouze mal˘ pokles celkového cholesterolu, nebyl prokázán efekt
velikosti dávky a zmûny byly prokázány
pouze o osob s kardiovaskulárním rizikem.
Ital‰tí autofii prokázali sníÏení hladin
CRP u osob konzumující ãokoládu (6).
Závislost mûla typ J kfiivky, kdy nejmen‰í
hladinu CRP mûly osoby s konzumací
20g/3dny a vy‰‰í osoby bez konzumace
nebo s vy‰‰í konzumací. I kdyÏ bylo sníÏení CRP velmi malé, sníÏilo riziko kardiovaskulárních onemocnûní o tfietinu
u Ïen a o ãtvrtinu u muÏÛ.
Co doporučit našim pacientům
Otázkou zÛstává, jak tyto poznatky pfievést do praxe. Míra úãinku mÛÏe b˘t ovlivnûna obsahem flavanolÛ, jejich isomerick˘mi formami a rÛzn˘m obsahem
antioxidantÛ v jednotliv˘ch druzích ãokolády. Co máme tedy doporuãit na‰im pacientÛm vûdomi si toho, Ïe i kdyÏ ãokoláda
obsahuje mnoho pozitivních látek, na druhou stranu má vysok˘ obsah kalorií
a vysok˘ obsah nasycen˘ch tukÛ a cukru.
V leto‰ním ãísle Nature vy‰el komentáfi
ke konzumaci cukru od prestiÏních autorÛ
(14). Tito autofii uvádí, Ïe cukr má vysok˘
potenciál pro abusus stejnû jako tabák
a alkohol, má vliv na ghrelin a leptin (signály hladu a pocity sytosti) a sniÏuje signály dopaminu v mozku s následkem
stimulace k dal‰ímu jídlu. Jako nejnebezpeãnûj‰í uvádí pfiídatn˘ cukr s obsahem
fruktózy, kter˘ mÛÏe vést k hypertenzi,
dyslipidémii, obezitû, jaterní dysfunkci
a inzulinové rezistenci. Ve svûtle tûchto
skuteãností je tfieba si dát velk˘ pozor na
potraviny, které se jako ãokoláda jen tváfií
(polevy, rÛzné pochutiny, tyãinky…).
Na‰im pacientÛ bychom tedy mûli
doporuãit pfiimûfienou konzumaci co nejkvalitnûj‰í ãokolády (hofiká s vysok˘m
obsahem kakaa) s tím, Ïe tato konzumace
bude v souladu s energetickou potfiebou
jejich organizmu. Je tfieba je upozornit na
vysokou kalorickou hodnotu ãokolády,
která je podle obsahu kolem 500–600
kcal/100 g. Jaká je „pfiimûfiená“ dávka lze
pfiibliÏnû stanovit pfiibliÏnû podle v˘‰e
uveden˘ch studií na cca 50 g/t˘dnû.
Literatura
1. Arts IC, Hollman PC. Polyphenols and disease
risk in epidemiologic studies. Am J Clin Nutr 2005,
81, p. 3175–3255.
2. Buijsse B, Weikert C, Drogan D, et al. Chocolate consumption in relation to blood pressure and
risk of cardiovascular disease in German adults. Eur
Heart J 2010, 31, p. 1616–1623.
3. Buitrago-Lopez A, Sanderson J, Johnson L, et
al. Chocolate consumption and cardiometabolic
disorders: systematic review and meta-analysis.
BMJ 2011, 343: d4488. Published online 2011
August 29. doi: 10.1136/bmj.d4488. Dostupné na
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3163382/.
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:58
Stránka 259
PŘEHLEDY
4. Davison K, Berry NM, Misan C, et al. Dose
related effects of flavanol-rich cocoa on blood pressure. J Hum Hypertens 2010, 24, p. 568–576.
5. Desch S, Schmidt J, Kobler D, et al. Effect of cocoa
products on blood pressure: systematic review and
meta-analysis. Am J Hypertens 2010, 23, p. 97–103.
6. Di Giuseppe R, di Castelnuovo A, Centritto F et
al. Regular consumption of dark chocolate is associated with low serum concentration of C reactive
protein in healthy Italian population. J Nutr 2008,
138, p. 1939–1945.
7. Djoussé L, Hopkins PN, Arnett DK et al. Chocolate consumption is inversely associated with calcified atherosclerotic plaque in the coronary arteries:
the NHLBI Family Heart Study. Clin Nutr 2011, 30,
p. 38–43.
8. Djoussé L, Hopkins PN, North KE, et al. Chocolate consumption is inversely associated with prevalent coronary heart disease: The National Heart,
Lung and Blood Institute Family Heart Study. Clin
Nutr 2011, 30, p. 182–7.
9. Fernandez-Murga L, Tarin JJ, Garcia-Perez
MA, Cano A. The impact of chocolate on cardiovascular health. Maturitas 2011, 69, p. 312–321.
10. Grassi D, Lippi C, Necozione S, et al. Short
term administration of dark chocolate is followed by
a signifiant increase in insulin sensitivity and decrease in blood pressure in healthy persons. Am J Clin
Nutr 2005, 81, p. 611–614.
11. Heiss C, Kelm M. Chocolate consumption,
blood pressure, and cardiovascular risk. Eur Heart J
2010, 31, p. 1554–1556.
12. Jia L, Liu X, Bai YY et al. Short term effect of
cocoa product consumption on lipid profile, a meta
analysis of randomized controlled trials. Am J Clin
Nutr 2010, 92, p. 218–225.
13. Jalil AM, Email A, Pei CP, et al. Effects of
cocoa extract on glukometabolism, oxidative stress
and antioxidant enzymes in obese-diabetic rats. J
Agric Food Chem 2008, 56, p. 7877–7884.
14. Lustig RH, Schmidt L, Brindisi CD. The toxic
truth about sugar. Nature 2012, 482, p. 27–30.
15. Mink PJ, Scrafford CG, Barraj LM, et al. Flavonoid intake and cardiovascular disease mortality:
a prospective study in postmenopausal women. Am
J Clin Nutr 2007, 85, p. 895–909.
16. Mostofsky E, Levitan EB, Wolk A, et al. Chocolate intake and incidence of heart failure: a population based, prospective study of middle-aged and
elderly women. Circ Heart Fail 2010, 3, p. 612–616.
Čestné členství ČLS JEP –
návrhy na udělení
Prof. MUDr. Igor Rieãansk˘, CSc.
(drÏitel âestné medaile âLS JEP je od roku 2010)
Îádost podává: Prof. MUDr. Jan Kvasniãka, DrSc.
(pfiedseda SâL âLS JEP v Praze).
Pfiedání: 6. 6. 2012, Praha
17. Oba S, Nagata C, Nakamura K, et al. Consumption of coffee, green tea, oolong tea, black tea,
chocolate snach and the caffeine content in relation
to risk of diabetes in Japanese men and women. Br
J Nutr 2010, 103, p. 453–459.
18. Ried K, Sullivan T, Fakler P, et al. Does chocolate reduce blood pressure? A meta analysis. BMC
Med 2010, 8, 39. Published online 2010 June 28.
doi: 10.1186/1741-7015-8-39. Dostupné na
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC290
8554/.
19. Sorond FA, Lipsitz LA, Hollenberg NK, et al.
Central blood flow response to flavanol- rich cocoa
in healthy eldery humans. Neuropsychiatr Dis Treat
2008, 4, p. 433–440.
20. Taubert D, Roesen R, Lehmann C, et al.
Effects of low habitus cocoa intake on blood pressure and bioactive nitric oxide: a randomised controlled trial. JAMA 2007, 298, p. 9–60.
Doc. MUDr. Eli‰ka Sovová, Ph.D., MBA
Húskova 6
779 00 Olomouc
Îádost podává: MUDr. Pavla KfiíÏová, CSc. (pfiedsedkynû Spol. pro epidemiologii a biologii âLS JEP).
Pfiedání: Harrachov, 18. 9. 2012
Dr. Med. Wolf von Römer
(ãestn˘ ãlen SEM âLS JEP je od roku 2001, ãestn˘ ãlen âLS JEP je od roku 2007)
Pfiedání: 6. 6. 2012
Dr. Med. Hartmunt Stöckle
(ãestn˘ ãlen SâL âLS JEP je od roku 1996)
Pfiedání: 6. 6. 2012, Praha
Prof. Dr. Med. Jürgen Zehner
(ãestn˘ ãlen SâL âLS JEP je od roku 1996)
Pfiedání: 6. 6. 2012
Čestná medaile ČLS JEP návrhy na udělení
RNDr. Petr Petrá‰, CSc.
(ãestn˘ ãlen SEM âLS JEP je od roku 2008)
Zlatá pamětní medaile ČLS JEP –
návrh na udělení
Prof. MUDr. Karel Indrák, DrSc.
(ãestn˘ ãlen âHS âLS JEP je od roku 1998, drÏitel
âestné medaile âLS JEP je od roku 2006)
Îádost podává: Prof. MUDr. Jan Star˘, DrSc.
(vûdeck˘ sekretáfi âeské hematologické spoleãnosti âLS JEP).
Pfiedání: Olomouc, 25. 6. 2012
RNDr. Eva Aldová, CSc.
(ãestná ãlenka SEM âLS JEP je od roku 2007)
Îádost podává: MUDr. Pavla KfiíÏová, CSc. (pfiedsedkynû Spoleãnosti pro epidemiologii a mikrobiologii âLS JEP).
Pfiedání: 2012
259
Z RÒZN¯CH OBORÒ
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:58
Stránka 260
Vliv restrikãní chirurgické léãby morbidnû
obézních pacientek na sloÏení tûla:
pilotní studie
BUÎGA M.1, HOLÉCZY P.2, ZAVADILOVÁ V.1, JIRÁK Z.1, ·MAJSTRLA V.3, VÉGH R.1, ·VAGERA Z.4
1Ústav fyziologie, Lékafiská fakulta, Ostravská univerzita v Ostravû
Pfiednosta: doc. RNDr. Pavol ·vorc, CSc.
2Katedra chirurgick˘ch oborÛ, Lékafiská fakulta, Ostravská univerzita v Ostravû
Pfiednosta: doc. MUDr. Jan Dostalík, CSc.
3Osteodenzitometrická laboratofi, NZZ Bormed, Ostrava
Vedoucí lékafi: MUDr. Vít ·majstrla
4Katedra biomedicínsk˘ch oborÛ, Lékafiská fakulta, Ostravská univerzita v Ostravû
Pfiednosta: doc. RNDr. Kristián ·afarãík, Ph.D.
SOUHRN
Úvod: Obezita zvy‰uje riziko vzniku fiady onemocnûní. Léãba obézních pacientÛ je velmi nároãná, dlouhodobá
a dosaÏené sníÏení hmotnosti nemusí b˘t trvalé. Jedním z nejúãinnûj‰ích zpÛsobÛ léãby obezity i provázejících
metabolick˘ch onemocnûní je chirurgick˘ v˘kon.
Metodika: V rámci prospektivní pilotní studie sledující vliv tubulizace Ïaludku na tûlesné sloÏení jsme pomocí bioelektrické impedance (BIA) vy‰etfiili 42 morbidnû obézních Ïen. V˘bûr pacientÛ byl dle guidelines IFSO (osoby s BMI
≥ 40 kg/m2 nebo s BMI ≥ 35 kg/m2 s pfiidruÏen˘mi komorbiditami). V˘bûr pacientÛ, operaãní v˘kony (laparoskopická tubulizace Ïaludku) a následné 12 mûsíãní sledování byly provedeny v období duben 2010 aÏ leden 2012
V˘sledky: PrÛmûrná váha v celém souboru byla 116,4 ± 17,6 kg s prÛmûrn˘m BMI 42,4 ± 4,8 kg/m2 a prÛmûrn˘m obvodem pasu 112,0 ± 10,3 cm. PrÛmûrn˘ váhov˘ úbytek ãinil po 12 mûsících od operace 30,8 kg.
PrÛmûrn˘ BMI souboru se sníÏil ze 42,4 kg/m2 (obezita III. stupnû) na 31,0 kg/m2 (obezita I. stupnû). Obvod
pasu se zmen‰il v prÛmûru o 18,2 cm. V prÛbûhu 12 mûsícÛ po operaci do‰lo u sledovan˘ch Ïen ke statisticky v˘znamnému úbytku tûlesné hmotnosti, tûlesného tuku a mnoÏství aktivní tûlesné hmoty (ATH). ZároveÀ se
zmûnilo i mnoÏství celkové tûlesné vody (TBW), intracelulární vody (ICW) a extracelulární vody (ECW), ale pouze
úbytek ECW byl statisticky v˘znamn˘. V˘znamnû se zmen‰il obvod pasu i obvod bokÛ.
Závûr: Po restrikãním v˘konu do‰lo po 12 mûsících od operace k v˘razné redukci hmotnosti a to jak v absolutní,
tak v hmotnosti tukové tkánû a tûlesné vody. MÛÏeme konstatovat, Ïe z hlediska váhového úbytku a sloÏení tûla, na‰e
v˘sledky ukazují velmi dobr˘ efekt chirurgické léãby monstrózní obezity metodou laparoskopické tubulizace Ïaludku.
Klíãová slova: léãba obezity, bariatrická chirurgie, laparoskopická tubulizace Ïaludku, bioelektrická impedance,
tûlesné sloÏení
SUMMARY
BuÏga M., Holéczy P., Zavadilová V., Jirák Z., ·majstrla V., Végh R., ·vagera Z.: Influence of restrictive surgical treatment on body composition in morbidly obese patients: a pilot study.
Introduction: Obesity increases the risk of developing a range of diseases. The treatment of obese patients is
very demanding and long-lasting and the weight loss achieved may not be permanent. One of the most efficient
means of treatment of obesity and related metabolism diseases is major surgery.
Methodology: In connection with a prospective pilot study that examined the influence of gastric sleeve resection on the body constitution, we examined 42 morbidly obese women by means of bioelectrical impedance analysis (BIA). All patients were carefully selected according to IFSO-Guidelines (persons with BMI ≥ 40 kg/m2 or
with BMI ≥ 35 kg/m2 with associated comorbidities). The patient selection, surgical procedures (laparoscopic
gastric tubulisation) and the 12-month observation period took place from April 2010 to January 2012.
Results: The average weight in the group was 116,4 ± 17,6 kg, with the average BMI 42.4 ± 4.8 kg/m2 and
average waist girth 112,0 ± 10,3 cm. 12 months after surgery, the average weight loss was 30.8 kg. The
average BMI of the group came down in average from 42.4 kg/m2 (3rd grade obesity) to 31.0 kg/m2 (1st
grade obesity). The waist girth was reduced in average by 18.2 cm. During the 12-month period after surgery there was a statistically significant decrease in body weight, body fat and the amount of the body cell mass
(BCM) in all of the women in the study. At the same time, the amount of total body water (TBW), intracellular
water (ICW) and extracellular water (ECW) changed, yet only the ECW decrease was statistically significant. The
waist and hips girth reduction is also marked.
Conclusion: In the 12-month period following resection significant weight loss occurred, both in the total weight
and in the body fat and body water weight. We can conclude that, from the point of view of weight loss and body
constitution, our results clearly indicate a very positive effect of the surgical treatment of extreme obesity by
means of a laparoscopic gastric tubulisation method.
Key words: obesity treatment, bariatric surgery, laparoscopic gastric tubulisation, bioelectrical impedance analysis, body constitution
Prakt. Lék. 2012, No. 5, pp. 260–263
260
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:58
Stránka 261
Úvod
bezita provází lidstvo od prehistorick˘ch dob. Lékafiské autority jiÏ
ve starovûku poukazovaly na zdravotní rizika spojená s obezitou. Hippokrates napsal: „Otylost je nejen nemoc sama
o sobû, ale pfiedzvûstí dal‰ích.“ Uznával,
Ïe obezita je zdravotní porucha, která také
vede k mnoha doprovodn˘m onemocnûním.
Dnes je jiÏ známo, Ïe obezita je multifaktoriální metabolické onemocnûní
s geneticky podmínûnou náchylností k hromadûní tukov˘ch zásob. V posledních
desetiletích je prevalence obezity tak vysoká, Ïe lze právem hovofiit o pandemickém
charakteru v˘skytu tohoto onemocnûní
(20).
Obezita zvy‰uje riziko vzniku fiady onemocnûní napfi. kardiovaskulárních onemocnûní, diabetu, nûkter˘ch nádorÛ, degenerativních onemocnûní kloubÛ a pátefie,
endokrinních poruch a poruch plodnosti,
koÏních komplikací a psychick˘ch potíÏí.
S tím souvisí také zv˘‰ení mortality. Poãet
úmrtí za rok v souvislosti s obezitou je
v Spojeném království zhruba 30 000,
poãet úmrtí v USA je pak desetkrát vy‰‰í
(1). Jen v âeské republice je asi 23 %
dospûl˘ch obézních muÏÛ a 22 % dospûl˘ch obézních Ïen a kaÏd˘m rokem jich
pfiib˘vá. Obezita a jí vyvolaná onemocnûní, pfiedev‰ím metabolická, se tudíÏ t˘kají
více neÏ 1,5 miliónu obyvatel âeska (15).
Nezanedbateln˘mi dÛsledky obezity
jsou rovnûÏ zhor‰ení kvality Ïivota nemocn˘ch a omezení jejich úãasti v pracovním
procesu a zvy‰ování finanãních prostfiedkÛ vynakládan˘ch na léãbu obezity a pfiidruÏen˘ch onemocnûní. Z tohoto pohledu
vyvolává nárÛst obezity ve spoleãnosti
nejen problémy zdravotní, ale i sociální
a ekonomické.
Literární údaje jednoznaãnû ukazují, Ïe
léãba obézních pacientÛ je velmi nároãná,
dlouhodobá a dosaÏené sníÏení hmotnosti
neb˘vá trvalé, a to bez ohledu na to, zda
v léãbû dominovala dietoterapie, pohybová
aktivita ãi farmakoterapie (9). V souãasné
dobû se do popfiedí zájmu dostává chirurgická léãba tûÏ‰ích typÛ obezity jako jednoho z nejúãinnûj‰ích zpÛsobÛ léãby obezity i provázejících metabolick˘ch
onemocnûní (bariatrická, resp. metabolická chirurgie). U obézních pacientÛ, a to
i bez pfiidruÏen˘ch onemocnûní, je pak chirurgick˘ zákrok nejen efektivním léãebn˘m postupem, ale pfiedstavuje i vysoce
úãinn˘ zpÛsob prevence pozdûj‰ího vzniku
metabolick˘ch i dal‰ích k obezitû pfiidruÏen˘ch onemocnûní (10).
Existují rÛzné metody této léãby. U vût‰iny metod jejich efekt spoãívá v restrikci
Ïaludeãního objemu a tím navození dfiívûj‰ího pocitu sytosti (napfi. bandáÏ Ïalud-
O
Z RŮZNÝCH OBORŮ
ku, laparoskopická tubulizace ãi plikace
Ïaludku) nebo navození malabsorpce
(biliopankreatická diverze) nebo v kombinaci obou zpÛsobÛ (gastrick˘ bypass).
Pokud je k léãbû obezity pouÏita bariatrická metoda (chirurgick˘ zásah na Ïaludku),
která je indikována u jedincÛ s BMI ≥ 35
kg/m2, je pokles hmotnosti ve vût‰inû pfiípadÛ dlouhodobûj‰í (11). Buchwald ve své
metaanal˘ze, zahrnující 22 094 pacientÛ,
uvádí, Ïe v˘sledn˘ váhov˘ úbytek se pohybuje na úrovni 47,5 % u bandáÏe Ïaludku,
61,6 % u Ïaludeãního bypassu, 68,2 %
a 70,1 % u biliopankreatické diverze nebo
duodenálního switche (4). Bariatrické
zákroky mají nejen pozitivní efekt na sníÏení hmotnosti pacienta. Kromû nesporného vlivu na redukci hmotnosti dochází
i k v˘znamnému zlep‰ení ãi vyléãení fiady
k obezitû pfiidruÏen˘ch a s ní souvisejících
onemocnûní (17). Cílem této práce bylo
posouzení vlivu restrikãní chirurgické léãby obezity na tûlesné sloÏení.
Metodika
Zkouman˘ soubor tvofiily pacientky
obezitologické ambulance chirurgického
oddûlení Centra pro zaÏívací trakt Vítkovické nemocnice v Ostravû. Tyto Ïeny byly
zafiazeny do studie na základû pfiedem stanoven˘ch kritérií (diagnóza morbidní obezita dle guidelines IFSO, tedy osoby s BMI
≥ 40 kg/m2 nebo s BMI ≥ 35 kg/m2 s pfiidruÏen˘mi komorbiditami, vûk nad 20 let
a souhlas se spoluprací). Vyluãovacími kritérii pro úãast ve studii byly: thyreopatie,
uÏívání perorálních kortikosteroidÛ, závaÏné poruchy ledvinn˘ch funkcí (dialyzaãní
program, transplantace ledvin), choroby
GIT ovlivÀující stfievní resorpci (glutenová
enteropatie, Crohnova choroba a revmatoidní artritis).
V zájmu ochrany osobních údajÛ byl
kaÏdému z úãastníkÛ studie pfiidûlen
numerick˘ identifikátor, pod nímÏ figuroval v databázi. V˘zkum byl schválen etickou komisí Lékafiské fakulty Ostravské
univerzity a etickou komisí Fakultní
nemocnice Ostrava. V‰ichni pacienti
podepsali informovan˘ souhlas. V˘bûr
pacientÛ, operaãní v˘kony (laparoskopická
tubulizace Ïaludku) a následné 12ti mûsíãní sledování byly provádûny od dubna
2010 do ledna 2012.
Dle metodiky âSN EN ISO 7250 bylo
u Ïen pfied operací provedeno základní
antropometrické vy‰etfiení. To zahrnovalo
mûfiení tûlesné hmotnosti, tûlesné v˘‰ky,
obvodu pasu (v polovinû vzdálenosti dolního okraje posledního Ïebra a crista iliaca), obvodu bokÛ (v místû nejvût‰ího
vyklenutí h˘Ïdí) a v˘poãet body mass
indexu (BMI).
Tûlesné sloÏení bylo zji‰Èováno pomocí
multifrekvenãní tetrapolární bioelektrické
impedance (BIA, pfiístroj Nutriguard M).
V‰echna vy‰etfiení probûhla bûhem jedné
náv‰tûvy osteodenzitometrické laboratofie
nestátního zdravotnického zafiízení Bormed v Ostravû. Zkoumané osoby byly
pouãeny, aby jeden den pfied mûfiením
dodrÏovaly pitn˘ reÏim, nevûnovaly se
nároãné fyzické aktivitû a aby nekonzumovaly alkohol. Pfied samotn˘m vy‰etfiením nemûly pacientky pít kávu a jiné
kofeinové nápoje. âasov˘ odstup od
posledního jídla a pití byl jedna aÏ dvû
hodiny. Dal‰í podmínkou bylo vyprázdnûní moãového mûch˘fie pfied mûfiením. Kontrolní vy‰etfiení byla provádûna 3, 6 a 12
mûsícÛ po operaci ve stejném rozsahu jako
vstupní vy‰etfiení.
Statistické hodnocení v˘sledkÛ bylo
provedeno v statistické aplikaci R: R
Foundation for Statistical Computing,
Vienna, Austria. Pro srovnání parametrÛ
sledovaného souboru byl pouÏit t-test pro
dva v˘bûry. Vyhodnocení rozdílÛ mezi
vy‰etfieními bylo provedeno párov˘m ttestem. V‰echny statistické testy byly
vyhodnoceny na hladinû v˘znamnosti 5 %.
Výsledky
Vy‰etfiovan˘ soubor zahrnoval 42 Ïen
ve vûku 41,3 ± 10,6 let. PrÛmûrná váha
v souboru byla 116,4 ± 17,6 kg. PrÛmûrn˘
body mass index (BMI) byl 42,4 ± 4,8
kg/m2. Pfiehled základních vstupních parametrÛ je uvedeno v tabulce ã. 1.
V prÛbûhu 12ti mûsícÛ po operaci
do‰lo u sledovan˘ch Ïen ke statisticky
v˘znamnému úbytku tûlesné hmotnosti
a tûlesného tuku a aktivní tûlesné hmoty
(ATH). ZároveÀ se zmûnilo i mnoÏství
celkové tûlesné vody (TBW), intracelulární vody (ICW) a extracelulární vody
(ECW), ale pouze úbytek ECW byl statisticky v˘znamn˘. V˘znamnû se zmen‰il
obvod pasu i bokÛ.
PrÛmûrn˘ váhov˘ úbytek ãinil po 12ti
mûsících od operace 40,4 kg. PrÛmûrn˘
BMI souboru se sníÏil z 42,4 kg/m2 (obe-
Tab. 1. Charakteristika zkoumaného souboru 42 obézních Ïen pfied laparoskopickou tubulizací Ïaludku
Îeny (N = 42)
PrÛmûr
SD
MIN
Vûk [roky]
41,3
10,6
27
MAX
60
V˘‰ka [cm]
165,4
7,1
147,0
180,0
Hmotnost [kg]
116,4
17,6
89,0
160,0
BMI [kg/m2]
42,4
4,8
35,0
51,4
261
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:58
Stránka 262
Z RŮZNÝCH OBORŮ
Tab 2. Pfiehled antropometrick˘ch parametrÛ a parametrÛ tûlesného sloÏení skupiny 42 Ïen pfii kontrole po 3, 6 a 12 mûsících od operace. Hodnocení statistické v˘znamnosti bylo provedeno v porovnání mezi hodnotami pfied operací a mezi hodnotami po 6 mûsících, respektive 12 mûsících od operace. ATH – tukuprostá/aktivní hmota, TBW – celková tûlesná voda, ICW – intracelulární voda, ECW – extracelulární voda.
Îeny (N = 42)
váha [kg]
pfied operací
3 mûsíce po operaci
6 mûsícÛ po operaci
PrÛmûr
PrÛmûr
PrÛmûr
SD
SD
P
SD
12 mûsícÛ po operaci
P
PrÛmûr
SD
P
116,43
17,61
96,91
18,4
0,001
90,54
17,25
0,001
85,64
16,42
BMI [kg/m2]
42,42
4,77
35,33
5,23
0,001
32,87
4,89
0,001
30,96
4,87
0,001
0,001
tuk v kg
53,34
11,52
39,26
12,62
0,001
33,51
11,73
0,001
29,43
10,14
0,001
Tuk v %
45,43
3,83
39,78
6,5
0,001
36,01
6,96
0,001
33,39
7,23
0,001
ATH [kg]
0,001
63,17
7,54
57,12
7,04
0,001
57,08
7,24
0,001
56,21
7,73
obvod pasu [cm]
112
10,32
99,11
11,3
0,001
95,51
10,58
0,001
93,84
11,58
0,001
obvod bokÛ [cm]
134,89
12,22
121,83
13,59
0,001
117,24
13,24
0,001
113,88
12,76
0,001
TBW [l]
46,24
5,52
41,81
5,15
NS
41,79
5,3
NS
41,15
5,67
NS
ICW [l]
22,88
1,43
22,07
1,2
NS
22,4
1,34
NS
22,49
1,73
NS
ECW [l]
23,36
4,44
19,75
4,12
0,007
19,39
4,13
0,004
18,66
4,28
0,014
zita III. stupnû) na 31,0 kg/m2 (obezita
I. stupnû). Obvod pasu se zmen‰il v prÛmûru o 18,2 cm a obvod bokÛ byl niÏ‰í
v prÛmûru o 21 cm. PrÛmûrná váha tukové
tkánû byla na zaãátku studie 53,3 kg
(45,4 % z celkové tûlesné hmotnosti).
Váhov˘ úbytek tukové tkánû byl 23,9 kg.
Objem extracelulární vody se sníÏil v prÛmûru o 4,7 l. Objemy celkové tûlesné vody
a intracelulární vody poklesly v prÛmûru
o 5,1 l a 0,4 l. ATH ãinila na zaãátku studie
v prÛmûru 63,17 kg, pfiiãemÏ po 12ti mûsících do‰lo k poklesu o 6,96 kg. Z vût‰í ãásti se jednalo o redukci objemu extracelulární tekutiny. V˘sledky zmûn jednotliv˘ch
antropometrick˘ch parametrÛ a parametrÛ
tûlesného sloÏení uvádíme v pfiehledové
tabulce ã 2.
Diskuze
PrÛmûrn˘ vûk na‰eho souboru Ïen byl
42,3 let. Podle Ogdenové je nejvy‰‰í prevalence obezity III. stupnû ve vûku 20-39
let (16). Pro ãeskou populaci nemáme
v souãasné dobû stratifikaci stupÀÛ obezity dle vûku a pohlaví. Nicménû na‰e zku‰enosti spí‰e ukazují na vûk okolo 40–45
let. Podobn˘ vûk jako v na‰em souboru
uvádí napfiíklad Andreu (2) ve své prospektivní studii, podobnû Bohdjalian (3)
a Tucker (18).
Z hlediska úspû‰nosti DeAquino definuje bariatrické v˘kony jako málo úspû‰né, pokud pacienti vykazují men‰í ztráty
neÏ 25 % své pfiedoperaãní váhy, uspokojivé, pokud ztratí mezi 25–30 % své pfiedoperaãní váhy a velmi dobré, pokud je
ztráta vy‰‰í jak 30 % oproti pfiedoperaãní
váze (7). Po dvanácti mûsících od operace
do‰lo v námi zkoumaném souboru
k v˘znamné redukci prÛmûrné hmotnosti,
a to o 26,45 %. V˘sledky redukce hmotnosti mÛÏeme hodnotit jako úspû‰né
a srovnatelné s v˘sledky podobn˘ch studií
pacientÛ po laparoskopické tubulizaci
Ïaludku (2). Na‰e v˘sledky redukce hmot-
262
nosti jsou i v souladu s daty, které uvádí
Buchwald ve své metaanal˘ze (5).
Nezanedbatelné je sníÏení obvodu
v pase o 18,2 cm a obvodu bokÛ o 21 cm.
Zdravotní rizika spojená s obezitou se zvy‰ují s pfiib˘vajícím mnoÏstvím intraabdominální tukové tkánû. Pro posouzení tûchto
rizik obezity se v dne‰ní dobû v klinické
praxi nejãastûji pouÏívá mûfiení obvodu
pasu, které nejlépe koreluje s intraabdominálním tukem mûfien˘m pomocí poãítaãové tomografie a nukleární magnetické
rezonance, ale také se subkutánní abdominální tukovou tkání a vznikem komplikací
obezity (11). Jedná se o levnou a rychlou
metodu, které pacienty nezatûÏuje RTG
záfiením jako je tomu pfii vyuÏití poãítaãové tomografie (CT).
Stejnû jako u hmotnosti, do‰lo k redukci mnoÏství tukové tkánû, spolu se sníÏením BMI. Spolu s redukcí tukové tkánû
do‰lo i k redukci aktivní tûlesné hmoty
(ATH) o 6,96 kg a tûlesné vody. Redukce
ATH, pfii zapoãtení poklesu tûlesné vody,
ukazuje na ãásteãnou redukci objemu svalové hmoty. Pokles aktivní hmoty není
neobvykl˘ a je podobn˘ jako v jin˘ch studiích, kde pokles úbytku ATH se pohybuje mezi 5–25 % vÛãi hmotnosti ATH pfied
operací (6).
U zkouman˘ch osob do‰lo bûhem 12
mûsícÛ po operaci v prÛmûru ke sníÏení
objemu celkové, extracelulární i intracelulární vody. Av‰ak pouze úbytek extracelulární vody byl statisticky v˘znamn˘. Deurenberg (8) uvádí odli‰né sloÏení tûla
obézních s ohledem na mnoÏství tûlesné
vody. Konstatuje, Ïe podíl vody na tukuprosté hmotû obézních je zfiejmû vy‰‰í neÏ
u neobézní populace, coÏ vede k podhodnocení procenta tûlesného tuku a nadhodnocení tukuprosté hmoty. Dle guidelines
ESPEN (European Society for clinical
Nutrition and Metabolism) je sledování
zmûn hydratace organismu a tukuprosté
hmoty u obézních osob dÛleÏité pro posouzení prÛbûhu léãby a mÛÏe vést ke zlep‰e-
ní postupÛ v klinické praxi (13). Sledování zmûn tûlesného tuku, tukuprosté hmoty
(ATH) a celkové tûlesné vody, které jsou
niÏ‰í neÏ 1,5–2 kg je omezené, z dÛvodu
omezené pfiesnosti BIA. U osob se stabilní hmotností byla v˘borná opakovatelnost
mûfiení za období 7 t˘dnÛ. V˘zkumy provádûné po del‰í dobu musí b˘t interpretovány s ohledem na pfiítomnost zmûnûné
hydratace organismu (14).
Bylo prokázáno, Ïe v˘sledky BIA jsou
vysoce validní u osob s BMI v rozmezí od
16 do 34 kg/m2. U osob s BMI > 34 kg/m2
musí b˘t interpretovány s opatrností
a vyÏadují dal‰í ovûfiení. PfiestoÏe jsou
namûfiená absolutní mnoÏství tukuprosté
hmoty a tukové hmoty zatíÏena vût‰í chybou u extrémnû obézních osob, je moÏné
sledovat zmûny tûlesné vody v prÛbûhu
hubnutí nebo pfiibírání na váze u obézních
pacientÛ (12). Je v‰ak tfieba zdÛraznit, Ïe
pfiesnost mûfiení závisí mimo jiné také na
predikãních rovnicích, které slouÏí
k v˘poãtu tûlesného sloÏení pomocí BIA
a to rovnice specifické v závislosti na
pohlaví, vûku, etnicitû a s ohledem na
v˘Ïivov˘ stav ãlovûka (19, 21).
Závěr
Po provedeném restrikãním v˘konu
do‰lo po 12ti mûsících od operace k v˘razné redukci hmotnosti, a to jak v absolutní
hmotnosti, tak v redukci tukové tkánû
a tûlesné vody. Z hlediska svalové hmoty
nedo‰lo k v˘znamné redukci. Je tedy moÏné konstatovat, Ïe z hlediska váhového
úbytku a sloÏení tûla, na‰e v˘sledky ukazují na velmi dobr˘ efekt chirurgické léãby monstrózní obezity metodou tubulizace Ïaludku. V˘sledky dosaÏené v na‰em
souboru jsou porovnatelné s jin˘mi publikovan˘mi studiemi.
Tato práce vznikla za podpory grantu
Ostravské univerzity v Ostravû pod registraãním
ãíslem
SGS2/LF/2011
a SGS10/LF/2012.
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:58
Stránka 263
Z RŮZNÝCH OBORŮ
Literatura
1. Allison DB, Fontaine KR, Manson JE, et al.
Annual deaths attributable to obesity in the United
States. JAMA, 1999, 282(16), p. 1530–1538.
2. Andreu A, Moizé V, Rodríguez L, et al. Protein
intake, body composition, and protein status following bariatric surgery. Obes Surg, 2010, 20(11),
p. 1509–1515.
3. Bohdjalian A, Langer FB, Shakeri-Leidenmühler S, et al. Sleeve gastrectomy as sole and definitive bariatric procedure: 5-year results for weight loss
and ghrelin. Obes Surg, 2010, 20(5), p. 535–540.
4. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al.
Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA, 2004, 292(14), p. 1724–1737.
5. Buchwald, H. Metabolic surgery: a brief history
and perspective. Sur Obes Rel Dis 2010, 6(2),
p. 221–222.
6. Carey, DG, Pliego, JG, Raymond, R. Body
composition and metabolic changes following bariatric surgery: effects on fat mass, lean mass and basal
metabolic rate: six months to one- year follow-up.
Obes Surg, 2006, 16(12), p. 1602–1608.
7. de Aquino LA, Pereira SE, de Souza Silva J, et
al. Bariatric surgery: impact on body composition
after Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg, 2012,
22(2), p. 195–200.
8. Deurenberg, P. Limitations of the bioelectrical
impedance method for the assessment of body fat in
severe obesity. Am J Clin Nutr, 1996, 64(3),
p. 449S–452S.
9. Fried M, Ribaric G, Buchwald JN, et al. Metabolic surgery for the treatment of type 2 diabetes in
patients with BMI < 35 kg/m2: an integrative review of early studies. Obes Surg, 2010, 20(6), p. 776–
790.
10. Fried, M. Laparoskopické bariatrické operace.
Endoskopie, 2009, 18(1), s. 19-21.
11. Hainer, V. a kol. Základy klinické obezitologie.
2 vyd. Praha: Grada, 2011. 422 s. ISBN 978-80-2473252-7.
12. Jebb, SA, Siervo M, Murgatroyd PR, et al.
Validity of the leg-to-leg bioimpedance to estimate
changes in body fat during weight loss and regain in
overweight women: a comparison with multi-compartment models. Int J Obes (Lond), 2007, 31(5),
p. 756–762.
13. Kyle UG, Bosaeus I, De Lorenzo AD, et al.
Bioelectrical impedance analysis-part I: review of
principles and methods. Clin Nutr, 2004, 23(5),
p. 1226–1243.
14. Kyle UG, Bosaeus I, De Lorenzo AD, et al.
Bioelectrical impedance analysis—part II: utilization in clinical practice. Clin Nutr, 2004, 23(6),
p. 1430–1453.
15. Matoulek, M, Svaãina, ·, Lajka, J. V˘skyt
obezity a jejích komplikací v âeské republice. Vnitfi. Lék, 2010, 56(10), s. 1019–1027.
16. Ogden J., Clementi C., Aylwin S., Patel
A. Exploring the impact of obesity surgery on patients health status: a quantitative and qualitative study. Obes Surg, 2005, 15(2), p. 266–272.
17. Sjostrom CD, Lissner L, Wedel H, Sjo-
strom L. Reduction in incidence of diabetes, hypertension and lipid disturbances after intentional
weight loss induced by bariatric surgery: the SOS
Intervention Study. Obes Res, 1999, 7(5), p. 477–
484.
18. Tucker, ON, Szomstein, S, Rosenthal, RJ. Indications for sleeve gastrectomy as a primary procedure for weight loss in the morbidly obese. J Gastrointest Surg, 2008, 12(4), p. 662–667.
19. Vûtrovská, R, LanãÀák, Z, Haluzíková, D.
a kol. Srovnání rÛzn˘ch metod pro stanovení mnoÏství tuku v tûle u Ïen s nadváhou a obezitou. Vnitfi.
Lék. 2009, 55(5), s. 455–461.
20. WHO. Obesity: Preventing and managing the
global epidemic. No. l.: Report on a WHO Consultation, 2000. ISBN-139789241208949.
21. Zavadilová, V, BuÏga, M, Jirák, Z. Srovnání
metod DXA a BIA u obézních Ïen indikovan˘ch ke
sleeve gastrektomii - pilotní studie. Prakt. Lék. 2011,
91(12), s. 723–726.
Mgr. Marek BuÏga, Ph.D.
Ostravská univerzita v Ostravû
Lékafiská Fakulta
Ústav fyziologie
Syllabova 19
703 00 Ostrava
Společnost infekčního lékařství ČLS JEP
si Vás dovoluje pozvat na
Vzdělávací kurz:
Péče o pacienty
s vysoce nebezpečnými nákazami
Vzdělávací kurz je určen pro lékaře a střední zdravotnický personál.
Kurz se skládá z teoretické části, kde jsou přednášky a prezentace o vysoce nebezpečných patogenech,
diagnostice a léčbě onemocnění jimi způsobenými. Dále teoretická příprava na práci a pohyb při použití
ochranných pomůcek v podmínkách BSL 4.
Praktická část obsahuje nácvik základních dovedností v používání ochranných pomůcek dále používání
komunikačních prostředků v podmínkách BSL 4.
Odborná část probíhá na jednotkách intenzivní péče kde účastníci kurzu nacvičují péči o pacienta s vysoce
nakažlivým onemocněním včetně zajištění vitálních funkcí u pacienta v kritickém stavu (inkubace, kanylace, zavedení centrálního a periferního žilního katetru, odběry krve, zajištění monitoringu za použití
výukových pomůcek a AMBU-Mana).
Termín:
27.6. – 29.6.2012
Místo konání:
Centrum biologické ochrany ÚVZÚ Těchonín
koordinátor kurzu
MUDr.Juraj Szanyi
Odborný garant
Doc. MUDr.Marie Staňková, CSc.
Předsedkyně SIL
263
Z RÒZN¯CH OBORÒ
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:58
Stránka 264
Obezita – protektívny faktor
u dialyzovan˘ch pacientov?
LIÎIâÁROVÁ D., HIRNEROVÁ E., KRAHULEC B., GA·PAR ª., KUâERA M., BARTO·OVÁ Z.
II. Interná klinika Lekárskej fakulty Univerzity Komenského a Univerzitnej nemocnice
Bratislava
Prednosta: doc. MUDr. ªudovít Ga‰par, CSc.
SÚHRN
Obezita je vo v‰eobecnej populácii povaÏovaná jednak za rizikov˘ faktor kardiovaskulárnych chorôb a zhubn˘ch nádorov˘ch chorôb, jednak za rizikov˘ faktor in˘ch rizikov˘ch vaskulárnych faktorov (angiometabolick˘ syndróm X,
diabetes mellitus 2. typu, dyslipidémia, artériová hypertenzia, hyperurikémia atì.) a napokon za rizikov˘ faktor
ìal‰ích chorôb ako syndrómu spánkového apnoe, osteoartrózy, dny a nealkoholovej tukovej choroby peãene.
V skupine dialyzovan˘ch pacientov sa v‰ak podºa doteraj‰ích ‰túdií obezita javí byÈ paradoxne protektívnym faktorom z hºadiska rozvoja kardiovaskulárnych ochorení. Tento fenomén u dialyzovan˘ch pacientov v literatúre figuruje pod názvom „risk factor paradox“. Objavili sa v‰ak i ‰túdie, ktoré takéto postavenie obezity u dialyzovan˘ch
pacientov vyvracajú. âlánok sa zaoberá prehºadom doteraj‰ích prác t˘kajúcich sa postavenia obezity u dialyzovan˘ch pacientov.
Kºúãové slová: obezita, chronické ochorenie obliãiek, dialyzovaní pacienti, „risk factor paradox“
SUMMARY
LiÏiãárová D., Hirnerová E., Krahulec B., Ga‰par ª., Kuãera M., Barto‰ová Z.: Obesity - a protective factor
in dialysis patients?
Obesity in the general population is considered to be a risk factor for the development of cardiovascular diseases and malignant tumour diseases as well as a risk factor for other vascular risk factors (angiometabolic
X syndrome, type 2 diabetes, dyslipidaemia, hypertension, hyperuricemia etc.) Last but not least, obesity is
also a risk factor for other diseases such as sleep apnoea syndrome, osteoarthritis, gout and non-alcoholic
fatty liver disease. However, according to existing studies, among the group of dialysis patients obesity appears
to be paradoxically a protective factor in the development of cardiovascular diseases. This phenomenon in dialysis patients is referred to as a “risk factor paradox”. Nevertheless, studies which disprove the protective effect
of obesity in dialysis patients exist. This article provides an overview of the obesity’s position in dialysis patients
in existing studies.
Key words: obesity, chronic kidney disease, dialysis patients, „risk factor paradox“
Prakt. Lék. 2012, No. 5, pp. 264–266
Úvod
bezita je chronické progresívne
ochorenie charakterizované akumuláciou tuku s mnohopoãetn˘mi
orgánovo‰pecifick˘mi patologick˘mi následkami, ktoré v˘znamne ovplyvÀujú ako
morbiditu, tak aj kvalitu a dæÏku Ïivota
obézneho jedinca (27). U dospel˘ch je
obezita definovaná ako hodnota body mass
indexu (BMI) 30 kg/m2 a viac. U detí
a adolescentov sa nadhmotnosÈ a obezita
hodnotí na základe percentilov˘ch grafov,
kde nadhmotnosÈ je definovaná ako hodnota BMI pre dan˘ vek dieÈaÈa nad 90 percentilom (32).
Obezita v súãasnosti dosahuje globálnych epidemick˘ch rozmerov v dospelej
i detskej populácii. Za posledné tri dekády
narástla v USA do alarmujúcich ãísel. Prevalencia obezity tu od roku 1960 do roku
2004 vzrástla z 13 % na 32 %. Predpokladá sa, Ïe v roku 2015 bude 75 % dospel˘ch
O
264
trpieÈ nadhmotnosÈou alebo obezitou a 41
% bude obéznych (41).
V porovnaní so v‰eobecnou populáciou, obezita u pacientov zaraden˘ch do
chronického dialyzaãného programu sa
javí byÈ paradoxne protektívnym faktorom. Obézni dialyzovaní pacienti majú
i napriek komorbiditám niÏ‰ie riziko mortality neÏ pacienti s normálnymi a niÏ‰ími
hodnotami BMI (18). Objavila sa dokonca ‰túdia, podºa ktorej i extrémne vysoké
hodnoty BMI u dialyzovan˘ch pacientov
sú asociované s lep‰ím preÏívaním pacientov. Táto skutoãnosÈ sa potvrdila u belochov, Africk˘ch Ameriãanov, Hispáncov,
nie v‰ak u Áziatov. Vy‰‰ie hodnoty BMI
boli asociované s redukciou poãtu hospitalizácií a zníÏením mortality zo v‰etk˘ch
príãin (20).U hemodialyzovan˘ch pacientov s niÏ‰ou hmotnosÈou bol naopak pozorovan˘ nárast mortality (2), ktor˘ pravdepodobne súvisí s ich hor‰ou nutríciou
(18).
Obezita ako rizikový faktor
kardiovaskulárnych chorôb
(chorôb srdca a ciev)
Obezita je vo v‰eobecnej populácii
povaÏovaná jednak za rizikov˘ faktor kardiovaskulárnych (KV) chorôb (chorôb
obehového systému) a zhubn˘ch nádorov˘ch chorôb, jednak za rizikov˘ faktor
in˘ch rizikov˘ch vaskulárnych faktorov
(angiometabolick˘ syndróm X, diabetes
mellitus 2. typu, dyslipidémia, artériová
hypertenzia, hyperurikémia atì.) a napokon za rizikov˘ faktor ìal‰ích chorôb, ako
syndrómu spánkového apnoe, osteoartrózy, dny, nealkoholovej tukovej choroby
peãene (NAFLD) a i. (11–14). Obezita je
tak hlavn˘m rizikov˘m faktorom KV chorôb (chorôb srdcov˘ch ciev) ako je artériová (koronárna) choroba srdca, srdcové
zlyhávanie, náhla srdcová smrÈ, predsieÀová fibrilácia, a t˘m prispieva k redukcii
celkového preÏívania pacientov. Obezita je
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:58
Stránka 265
i rizikov˘m faktorom artériov˘ch (ischemick˘ch) chorôb aj v in˘ch orgánov˘ch
oblastiach (cerebrovaskulárne, extremitovaskulárne, renovaskulárne, genitálnovaskulárne, gastrointestinovaskulárne, hepatovaskulárne a ìal‰ie). Je taktieÏ rizikov˘m
faktorom chronickej vénovej choroby doln˘ch konãatín, vénovej tromboembólie
(VTE) i chorôb lymfov˘ch ciev (11–
14).Vo v‰eobecnej populácii je tak obezita
asociovaná s mnoÏstvom komorbidít (26)
a vedie k zv˘‰enej morbidite i mortalite
(38). Toto riziko pomáhajú zniÏovaÈ bariatrické operácie, ktoré lieãia nielen obezitu
ale i ìal‰ie zloÏky metabolického syndrómu (39). ·túdia IDEA realizovaná i na Slovensku ukázala, Ïe s vekom lineárne narastá obvod pásu. U fajãiarov bol prítomn˘
celkovo niÏ‰í obvod pásu u oboch pohlaví
(4). Vy‰‰ie hodnoty obvodu pásu sú asociované so signifikantn˘m nárastom KV
mortality dokonca u Ïien s normálnou
hmotnosÈou (44).
Obezita a choroby obličiek
V˘sledky nedávnej metaanal˘zy ukázali, Ïe obezita je v˘znamn˘m rizikov˘m
faktorom rozvoja obliãkov˘ch ochorení.
Vo v‰eobecnej populácii s obezitou vzrastá riziko vzniku obliãkov˘ch ochorení.
Uvedená asociácia je v˘raznej‰ia u Ïien
ako u muÏov. Obezita taktieÏ vystupuje
ako rizikov˘ faktor progresie obliãkov˘ch
ochorení u pacientov s uÏ prítomn˘m chronick˘m ochorením obliãiek (42). Zaujímavé v˘sledky vykazuje ‰túdia, podºa ktorej
riziko v˘voja koneãného ‰tádia obliãkového ochorenia (End Stage Renal Disease,
koneãné ‰tádium obliãkového ochorenia =
ESRD) vzrastá uÏ pri vzostupe hodnoty
BMI nad 25 kg/m2 (17). Obezita má vplyv
nielen na funkciu ale i na morfológiu obliãiek. Typick˘m histologick˘m nálezom
u morbídne obéznych pacientov (bez
obliãkového ochorenia v predchorobí) je
glomerulomegália, zhrubnutie glomerulovej bazálnej membrány a redukcia jej plochy. Obdobné histologické zmeny sú popísané u pacientov s diabetickou nefropatiou
(16). MnoÏstvo ìal‰ích ‰túdií poukazuje na
vzájomn˘ vzÈah obezity a chronického
ochorenia obliãiek (5, 6, 9, 10, 15, 17, 19,
30, 36).
Obezita a dialyzovaní pacienti
Jednou z prv˘ch ‰túdií, ktorá poukázala na fakt, Ïe obezita u dialyzovan˘ch pacientov nie je asociovaná s nárastom KV
a celkovej mortality bola realizovaná vo
Francúzku uÏ v rokoch 1972–1978 (3). Od
vtedy bolo publikovan˘ch mnoÏstvo ìal‰ích prác, ktoré prezentujú obezitu ako
protektívny faktor z hºadiska celkového
preÏívania a rozvoja KV príhod (18, 20,
Z RŮZNÝCH OBORŮ
22, 28, 34). Tento fenomén v literatúre
figuruje pod názvom „obesity paradox“
(25), u hemodialyzovan˘ch pacientov je
známy ako „risk – factor – paradox“ (7).
Podobné paradoxné v˘sledky sú zaznamenané u pacientov s chronick˘m srdcov˘m
zlyhávaním (43), chronickou ob‰trukãnou
chorobou pºúc (29) a nádorov˘mi ochoreniami (31). Existujú v‰ak i ‰túdie, ktoré
tento paradoxn˘ vzÈah nepotvrdzujú ba
dokonca i vyvracajú (8).
Zaujímavé v˘sledky vykazuje ‰túdia,
do ktorej bolo zahrnut˘ch 54 535 hemodialyzovan˘ch pacientov. U obéznych
pacientov bolo zaznamenané zlep‰ené preÏívanie a redukcia KV úmrtí. Morbídne
obézni pacienti mali dokonca najniÏ‰iu
mortalitu. Na základe pozorovania zmien
hodnôt BMI v ãase sa dospelo k záverom,
Ïe prírastok na hmotnosti v ãase u hemodialyzovan˘ch pacientov má tendenciu
poklesu úmrtnosti z KV príãin. Úbytok na
hmotnosti naopak zhor‰uje preÏívanie
pacientov. Záverom tejto ‰túdie moÏno
povedaÈ, Ïe hmotnostn˘ prírastok pozorovan˘ v ãase je asociovan˘ s redukciou KV
mortality u dialyzovan˘ch pacientov nezávisle od nutriãného stavu pacienta a jeho
zmien v ãase (22). V 5 roãnej kohortovej
‰túdii, do ktorej bolo zahrnut˘ch celkovo
121 762 pacientov podroben˘ch dial˘ze 3x
do t˘ÏdÀa, boli sledované hodnoty BMI
a sérového kreatinínu. Hodnoty BMI nad
45 a vy‰‰ie hodnoty sérového kreatinínu
boli asociované s lep‰ím preÏívaním pacientov. U pacientov, u ktor˘ch bol zaznamenan˘ úbytok hmotnosti so súãasn˘m
vzostupom hladiny sérového kreatinínu sa
pozorovalo lep‰ie preÏívanie v porovnaní
s pacientami, u ktor˘ch do‰lo k prírastku
hmotnosti so súãasn˘m poklesom hladín
sérového kreatinínu. U dlhodobo hemodialyzovan˘ch pacientov tak väã‰ia telesná
hmotnosÈ daná vy‰‰ím zastúpením svalovej hmoty je asociovaná s lep‰ím preÏívaním pacientov. Prírastok svalovej hmoty so
súãasn˘m poklesom hmotnosti pacienta je
benefitom z hºadiska preÏívania pacienta
v porovnaní s prírastkom hmotnosti
a súãasnou stratou svalovej hmoty (24).
Valocikova a kol. vo svojej nedávno
odpublikovanej práci hodnotí obezitu ako
protektívny faktor z hºadiska vplyvu na
srdcové a obliãkové funkcie u pacientov
s chronick˘m ochorením obliãiek. I‰lo
o retrospektívnu anal˘zu realizovanú na
Slovensku, do ktorej bolo zahrnut˘ch 93
pacientov s chronick˘m ochorením obliãiek v rozliãn˘ch ‰tádiách chronického
obliãkového zlyhávania (40). Agarwal et
al. vo svojej ‰túdii uvádza, Ïe hemodialyzovaní pacienti s niÏ‰ou hmotnosÈou majú
vy‰‰iu prevalenciu hypertenzie, hor‰ie
kontrolovanú hypertenziu a väã‰í objem
extracelulárnej tekutiny. U t˘chto pacientov bol zaznamenan˘ nárast mortality
v priebehu prv˘ch 2 rokov, ão v‰ak nie je
vysvetºované krvn˘m tlakom, kardiovaskulárnymi alebo in˘mi s dial˘zou súvisiacimi rizikov˘mi faktormi (2). Vzájomn˘
vzÈah medzi zníÏenou nutríciou a vy‰‰ou
prevalenciou kardiovaskulárnych ochorení u dialyzovan˘ch pacientov je v literatúre oznaãovan˘ ako „reverzná epidemiológia“. Príãiny tejto inverznej asociácie e‰te
stále nie sú objasnené (18, 21).
V súãasnosti je známa porovnávacia
‰túdia zameraná na preÏívanie hemodialyzovan˘ch a peritoneálne dialyzovan˘ch
pacientov. U hemodialyzovan˘ch pacientov bolo pozorované nesignifikantne
vy‰‰ie riziko mortality v porovnaní s peritoneálne dialyzovan˘mi pacientami (37).
V˘sledok je tak v rozpore s podobnou
porovnávacou ‰túdiou (hemodialyzovaní
v.s. peritoneálne dialyzovaní pacienti),
v ktorej z hºadiska preÏívania profitovala
z obezity práve skupina hemodialyzovan˘ch pacientov (1). Podºa Ruffina et al. sú
z hºadiska preÏívania zv˘hodnení práve
peritoneálne dialyzovaní pacienti. Táto
v˘hoda bola pozorovaná u mlad˘ch i star‰ích pacientov, muÏov i Ïien, diabetikov
i nediabetikov, dokonca i u dlhodobo dialyzovan˘ch pacientov (35).
Záver
Príãiny paradoxne lep‰ieho preÏívania
obéznych hemodialyzovan˘ch pacientov
e‰te stále nie sú dostatoãne prebádané. Do
úvahy pripadá stabilnej‰í hemodynamick˘
status, receptory tumor nekrotizujúceho
faktora, neurohormonálne zmeny, endotoxín – lipoproteínová hypotéza a syndróm
malnutriãného – zápalového komplexu
(malnutrition – inflammation complex
syndrome) u obéznych pacientov (21).
ëal‰ím vysvetlením je i fakt, Ïe BMI je
nepresn˘m ukazovateºom obezity, neodli‰uje svalovú a tukovú hmotu. Za zlep‰ené
preÏívanie dialyzovan˘ch pacientov podºa
niektor˘ch ‰túdií zodpovedá práve svalovú hmota (24). Do budúcnosti sú nevyhnutné ìal‰ie ‰túdie, ktoré by odhalili skutoãnú príãinu tohto paradoxne priaznivého
vplyvu obezity u dialyzovan˘ch pacientov,
aby sme tak vedeli postaviÈ k otázke ãi lieãiÈ alebo nelieãiÈ obezitu a priaznivo t˘m
zasiahnuÈ do komplexného lieãebného procesu dialyzovan˘ch pacientov.
Literatúra
1. Abbott, K.C., Glanton, C.W., Trespalacios, F.C.
et al. Body mass index, dialysis modality, and survival: analysis of the United States Renal Data System Dialysis Morbidity and Mortality Wave II Study. Kidney Int. 2004, 65, p. 597–605.
2. Agarwal, R. Body mass index-mortality paradox
in hemodialysis: can it be explained by blood pressure? Hypertension 2011, 58, p. 1014–1020.
3. Degoulet, P., Legrain, M., Reach, I. et al. Mortality risk factors in patients treated by chronic
265
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:58
Stránka 266
Z RŮZNÝCH OBORŮ
hemodialysis. Report of the Diaphane collaborative
study. Nephron 1982, 31, p. 103–110.
4. Dukát, A., Lietava, J., Krahulec, B. a kol.
IDEA–Prvé v˘sledky o prevalencii abdominálnej
obezity na Slovensku. Via. pract. 2006, 3, s. 554–
558.
5. Ejerblad, E., Fored, C.M., Lindblad, P. et al.
Obesity and risk for chronic renal failure. J. Am. Soc.
Nephrol. 2006, 17, p. 1695–1702.
6. Elsayed, E.F., Sarnak, M.J., Tighiouart, H. et
al. Waist-to-hip ratio, body mass index, and subsequent kidney disease and death. Am. J. Kidney Dis.
2008, 52, p. 29–38.
7. Fleischmann, E.H., Bower, J.D., Salahudeen,
A.K. Risk factor paradox in hemodialysis: better
nutrition as a partial explanation. ASAIO J. 2001, 47,
p. 74–81.
8. Foley, R.N., Parfrey, P.S., Sarnak, M.J. Epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal
disease. J. Am. Soc. Nephrol. 1998, 9, p. 16–23.
9. Foster, M.C., Hwang, S.J., Larson, M.G. et al.
Overweight, obesity and the development of stage 3
CKD: the Framingham Heart Study. Am. J. Kidney
Dis. 2008, 52, p. 39–48.
10. Fox, C.S., Larson, M.G., Leip, E.P. et al. Predictors of new-onset kidney disease in a communitybased population. JAMA 2004, 291, p. 844–850.
11. Gavorník, P. Arteriológia a mikrocirkulatológia. In Gavorník, P. V‰eobecná angiológia, 2. vyd.,
Bratislava: Univerzita Komenského, 2001: 268 (s.
81-187). ISBN 80-223-1608-3.
12. Gavorník P. Konãatinovocievne ischemické
choroby. B 2.1: 1-92. In: Gavorník P, Hrubi‰ko M,
Rozborilová E (eds). Diferenciálna diagnostika kardio-vaskulárnych, respiraãn˘ch a hematologick˘ch
ochorení. I. 1. vyd. Bratislava: Dr. Josef Raabe,
2010: 300. ISBN 978-80-89182-46-6.
13. Gavorník P. ManaÏment stabilnej angíny pektoris. Medikom 2011; 1(4): 12–14.
14. Gavorník P. Obliterujúce choroby artérií a konãatinovocievna ischemická choroba. Nová klinicko-etiologicko-anatomicko-patofyziologická
(CEAP) klasifikácia. Cardiology 2010; 19 (3): 201–
213.
15. Gelber, R.P., Kurth, T., Kausz, A.T. et al.
Association between body mass index and CKD in
apparently healthy men. Am. J. Kidney Dis. 2005,
46, p. 871–880.
16. Goumenos, D.S., Kawar, B., Nahas, M. et al.
Early histological changes in the kidney of people
with morbid obesity. Nephrol. Dial. Transplant.
2009, 24, p. 3732–3738.
17. Hsu, C.Y., McCulloch, C.E., Irabarren, C. et
al. Body mass index and risk for end-stage renal
disease. Ann. Intern. Med. 2006, 144, p. 21–28.
18. Chazot, C., Gassia, J.P., Di Benedetto, A. et
al. Is there any survival advantage of obesity in Sou-
266
thern European haemodialysis patients? Nephrol.
Dial. Transplant. 2009, 25, p. 2871–2876.
19. Iseki, K., Ikemiya, Y., Kinjo, K. et al. Body
mass index and the risk of development of end-stage renal disease in a screened cohort. Kidney Int.
2004, 65, p. 1870–1876.
20. Johansen, K.L., Young, B., Kaysen, G.A.,
Chertow, G.M. Association of body size with outcomes among patients beginning dialysis. Am. J.
Clin. Nutr. 2004, 80, p. 324-332.
21. Kalantar-Zadeh, K., Block, G., Humphreys, M.H., Kopple, J.D. Reverse epidemiology of
cardiovascular risk factors in maintenance dialysis
patients. Kidney Int. 2003, 63, p. 793–808.
22. Kalantar-Zadeh, K., Kopple, J.D., Kilpatrick,
R.D. et al. Association of morbid obesity and weight
change over time with cardiovascular survival in
hemodialysis population. Am. J. Kidney Dis. 2005,
46, p. 489–500.
23. Kalantar-Zadeh, K., Kopple, J.D. Relative
contributions of nutrition and inflammation to clinical outcome in dialysis patients. Am. J. Kidney Dis.
2001, 38, p. 1343–1350.
24. Kalantar-Zadeh, K., Streja, E., Kovesdy, C.P.
et al. The obesity paradox and mortality associated
with surrogates of body size and muscle mass in
patients receiving hemodialysis. Mayo Clin. Proc.
2010, 85, p. 991–1001.
25. Kumakura, H., Kanai, H., Aizaki, M. et al.
The influence of the obesity paradox and chronic
kidney disease on long-term survival in a Japanese
cohort with peripheral arterial disease. J. Vasc. Surg.
2010, 52, p. 110–117.
26. Lavie, C.J., Milani, R., Ventura, H.O. Obesity
and cardiovascular disease: risk factor, paradox, and
impact of weight loss. J. Am. Coll. Cardiol. 2009,
53, p. 1925–1932.
27. Lean, M.E. Obesity: burdens of illness and strategies for prevention or management. Drugs Today
2000, 36, p. 773–784.
28. Leavey, S.F., McCullough, K., Hecking, E. et
al. Body mass index and mortality in ‘healthier’ as
compared with ‘sicker’ haemodialysis patients:
results from the dialysis outcomes and practice patterns study (DOPPS). Nephrol. Dial. Transplant.
2001, 16, p. 2386–2394.
29. Marti, S., Munoz, X., Rios, J. et al. Body
weight and comorbidity predict in COPD patients
treated with oxygen therapy. Eur. Respir. J. 2006, 27,
p. 689–696.
30. Munkhaugen, J., Lydersen, S., Wideroe, T.E.,
Hallan, S. Prehypertension, obesity and risk of kidney disease: 20-year follow-up of the HUNT I study
in Norway. Am. J. Kidney Dis. 2009, 54, p. 638–646.
31. Navarro, W.H., Loberiza, F.R., Bajorunaite,
R. et al. Effect of body mass index on mortality of
patients with lymphoma undergoing autologous
hematopoietic cell transplantation. Biol. Blood Marrow Transplant. 2006, 12, p. 541–551.
32. Odgen, C.L., Yanovski, S.Z., Carroll, M.D.,
Flegal, K.M. The epidemiology of obesity. Gastroenterology 2007, 132, p. 2087–2102.
33. Pinto-Sietsma, S.J., Navis, G., Janssen, W.M.
et al. A central body fat distribution is related to
renal function impairment, even in lean subjects.
Am. J. Kidney Dis. 2003, 41, p. 733–741.
34. Port, F.K., Ashby, V.B., Dhingra, R.K. et al.
Dialysis dose and body mass index are strongly
associated with survival in hemodialysis patients. J.
Am. Soc. Nephrol. 2002, 13, p. 1061–1066.
35. Rufino, J.M., García, C., Vega, N. et al. Current peritoneal dialysis compared with haemodialysis: medium-term survival analysis of incident dialysis patients in the Canary Islands in recent years.
Nefrologia 2011, 31, p. 174–184.
36. Ryu, S., Chang, Y., Woo, H.Y. et al. Changes in
body weight predict CKD in healthy men. J. Am.
Soc. Nephrol. 2008, 19, p. 1798–1805.
37. Sanabria, M., Muñoz, J., Trillos, C. et al. Dialysis outcomes in Colombia (DOC) study: a comparison of patient survival on peritoneal dialysis vs
hemodialysis in Colombia. Kidney Int. Suppl. 2008,
108, p. 165–172.
38. Souãek, M. Metabolick˘ syndrom. Vnitfi. Lék.
2009, 55, s. 618–621.
39. Svaãina, ·. Léãba obezity u metabolického syndrómu. Vnitfi. Lék. 2009, 55, s. 622–625.
40. Valocikova, I., Valocik, G., Kristofova, B.,
Druzbacka, L. Obesity paradox and chronic kidney
disease. Bratisl. Lek. Listy 2011, 112, s. 402–406.
41. Wang, Y., Beydoun, M.A. The obesity epidemic in the United States—gender, age, socioeconomic, racial/ethnic, and geographic characteristics.
a systematic review and meta-regression analysis.
Epidemiol. Rev. 2007, 29, p. 6–28.
42. Wang, Y., Chen, X., Song, Y., Cheskin, L.J.
Association between obesity and kidney disease:
a systematic review and meta-analysis. Kidney Int.
2008, 73, p. 19–33.
43. Zamora, E., Lupón, J., Antonio, M. et al. The
obesity paradox in heart failure: Is etiology a key
factor? Int. J. Cardiol. 2011, Epub ahead of print.
44. Zhang, C., Rexrode, K.M., Dam, R.M. et al.
Abdominal obesity and the risk of all-cause, cardiovascular and cancer mortality: sixteen years of follow-up in US women. Circulation 2008, 117, p
1658–1667.
MUDr. Daniela LiÏiãárová
II. interná klinika
LF UK a UN Bratislava
Mickiewiczova 13
813 69 Bratislava
11.6.2012
10:58
Stránka 267
Health Technology Assessment (HTA)
v principech a zásadách posuzování
stupnû závislosti
âELEDOVÁ L.1, âEVELA, R.1, DOLEÎAL, T.2, KLIME·, J.2,3
Ministerstvo práce a sociálních vûcí
1Odbor lékafiské posudkové sluÏby
¤editel: MUDr. Bc. Rostislav âevela, Ph.D.
2Institut pro zdravotní ekonomiku a technology assessment o.p.s, iHETA
¤editel: MUDr. Tomá‰ DoleÏal
Farmaceutická fakulta UK Hradec Králové
3Katedra sociální a klinické farmacie
Vedoucí: prof. RNDr. Jifií Vlãek, CSc.
Z RÒZN¯CH OBORÒ
PL_5.2012:Sestava 1
SOUHRN
âlánek seznamuje s principy a zásadami posuzování stupnû závislosti pro potfieby pfiíspûvku na péãi dle zákona
o sociálních sluÏbách z ledna 2012 v rámci systému Health Technology Assessment (HTA). Závislost na pomoci jiné fyzické osoby je definována jako stav, kdy osoba z dÛvodu dlouhodobû nepfiíznivého zdravotního stavu potfiebuje kaÏdodenní pomoc nebo dohled nebo mimofiádnou péãi pfii zákonem pfiedepsaném poãtu základních Ïivotních potfieb. Posuzování stupnû závislosti je od ledna 2012 urãeno osmi zákonn˘mi principy a dvanácti zásadami
posuzování funkãního dopadu na dlouhodobû nepfiízniv˘ zdravotní stav. Principy a zásady posuzování zdravotního
stavu pro úãely stupnû závislosti pfiedstavují tak první krok k vyuÏití systému HTA v posudkovém lékafiství, a to
ve smyslu rozhodování a posuzování zdravotního stavu pro úãely sociálního zabezpeãení. Souãasnû dává tento
systém moÏnost na základû objektivních parametrÛ jasnû kvantifikovat a predikovat v˘‰i nepfiím˘ch (sociálních)
nákladÛ jednotliv˘ch onemocnûní a zdravotních postiÏení.
Klíãová slova: lékafiská posudková sluÏba, stupeÀ závislosti, nepfiímé náklady
SUMMARY
âeledová L., âevela R., DoleÏal, T., Klime‰, J.: Health Technology Assessment (HTA) in principles
and regulations employed in the assessment of the degree of dependence.
The article introduces a set of principles and regulations employed in the assessment of the dependence degree
within the Health Technology Assessment system, applicable since January 2012 and serving as a basis for
the social assistance allowance as stated by the Social Services Law. Dependence on another person is defined as the state when, due to a long-term health impairment, a person requires daily assistance, monitoring
or additional care in order to be granted all the fundamental life requirements as specified by the law. Since
January 2012, dependence assessment is based on eight legally defined principles and twelve regulations focused on assessing the functional impact on long-term health impairment. Principles and regulations of health
assessment with respect to the degree of dependence assessment thus represent the first step in the process
of utilising the HTA system in the medical assessment service, specifically in the adjudication and assessment
of the patient’s health condition for the purposes of social security. This system also enables a prediction and
transparent qualification of indirect costs of particular diseases and disabilities, based on positive and objective parameters.
Key words: medical assessment service, dependence degree, indirect costs
Prakt. Lék. 2012, No. 5, pp. 267–269
Posudková kategorie stupeň
závislosti
ákon ã. 108/2006 Sb., o sociálních
sluÏbách, ve znûní zákona
ã. 366/2011 Sb., upravuje od ledna
2012 novû podmínky poskytování pomoci
a podpory fyzick˘m osobám v nepfiíznivé
sociální situaci prostfiednictvím sociálních
sluÏeb a pfiíspûvku na péãi, podmínky pro
vydání oprávnûní k poskytování sociálních
Z
sluÏeb, v˘kon vefiejné správy v oblasti
sociálních sluÏeb, inspekci poskytování
sociálních sluÏeb a pfiedpoklady pro v˘kon
ãinnosti v sociálních sluÏbách a pfiedpoklady pro v˘kon povolání sociálního pracovníka. Podmínky nároku na pfiíspûvek
na péãi upravuje ustanovení § 7 zákona
o sociálních sluÏbách. Pfiíspûvek na péãi se
poskytuje osobám závisl˘m na pomoci jiné
fyzické osoby. V˘‰e pfiíspûvku na péãi
závisí nejen na stupni závislosti, ale rov-
nûÏ na vûku, tj. zda jde o osobu do 18. let
vûku nebo star‰í 18. let vûku (1,2). V systému sociálních sluÏeb lékafiská posudková sluÏba posuzuje posudkovou kategorii
stupeÀ závislosti dle § 8 zákona o sociálních sluÏbách. Pfii posuzování stupnû závislosti se novû od ledna 2012 hodnotí
schopnost zvládat 10 základních Ïivotních
potfieb: mobilita, orientace, komunikace,
stravování, oblékání a obouvání, tûlesná
hygiena, v˘kon fyziologické potfieby, péãe
267
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:58
Stránka 268
Z RŮZNÝCH OBORŮ
o zdraví, osobní aktivity, péãe o domácnost. Desátá základní Ïivotní potfieba péãe domácnost se nehodnotí u osob do 18
let vûku (3,4,5).
Hodnocení disability
Nov˘ zpÛsob posuzování stupnû závislosti a hodnocení základních Ïivotních
potfieb je zaloÏen na vyuÏití principÛ Mezinárodní klasifikace funkãních schopností,
disability a zdraví (MKF) a zároveÀ jeho
základem jsou oblasti testu Activity of
Daily Living (ADL). Dle hodnocení ADL
není rozhodující dílãí míra zlep‰ení zdatnosti, ale pfiedev‰ím funkãní zdatnost ve
smyslu sebeobsluhy a sobûstaãnosti, aktivity a participace (6,7,8,9). Základním
vstupním kritériem do systému posuzování stupnû závislosti je prokázání dlouhodobû nepfiíznivého zdravotního stavu. Pro
úãely zákona o sociálních sluÏbách je
dlouhodobû nepfiízniv˘ zdravotní stav definován jako zdravotní stav, kter˘ podle
poznatkÛ lékafiské vûdy trvá nebo má trvat
déle neÏ jeden rok, a kter˘ omezuje funkãní schopnosti nutné pro zvládání základních Ïivotních potfieb. Pfii posuzování stupnû závislosti se hodnotí funkãní dopad
dlouhodobû nepfiíznivého zdravotního stavu na schopnost zvládat 10 základních
Ïivotních potfieb.
Podrobnosti posuzování ve vztahu ke
schopnosti zvládat úkony péãe o vlastní
osobu a úkony sobûstaãnosti jsou uvedeny
v provádûcím právním pfiedpise, kter˘m je
vyhlá‰ka MPSV âR ã. 391/2011 Sb., jíÏ se
mûní vyhlá‰ka ã. 505/2006 Sb., kterou se
provádûjí nûkterá ustanovení zákona
o sociálních sluÏbách, ve znûní pozdûj‰ích
pfiedpisÛ, s úãinností od 1. ledna 2012.
V pfiíloze ã. 1 vyhlá‰ky se vymezuje deset
základních Ïivotních potfieb prostfiednictvím sedmdesáti pûti pfiíslu‰n˘ch aktivit,
které charakterizují základní Ïivotní potfieby a mají kaÏdodenní, prÛfiezov˘ charakter napfiíã vûkov˘m spektrem posuzovan˘ch osob (10).
Schopnost osoby zvládat základní
Ïivotní potfieby se pro úãely stanovení
stupnû závislosti hodnotí podle aktivit, které jsou pro jednotlivé základní Ïivotní
potfieby stanoveny v pfiíloze k vyhlá‰ce.
Schopnost osoby zvládat základní Ïivotní
potfieby pro úãely stanovení stupnû závislosti se hodnotí v pfiirozeném sociálním
prostfiedí a s ohledem na vûk fyzické osoby.
Pfii hodnocení schopnosti osoby zvládat
základní Ïivotní potfieby se hodnotí:
a) tûlesné struktury,
b) tûlesné funkce du‰evní, mentální, smyslové, obûhové, dechové, hematologické, imunologické, endokrinologické,
metabolické, zaÏívací, vyluãovací, neuromuskuloskeletální, vãetnû hrubé
268
a jemné motoriky, a funkce hlasu, fieãi
a kÛÏe, a to ve vztahu k rozsahu a tíÏi
poruchy funkãních schopností.
Pfii hodnocení schopnosti zvládat
základní Ïivotní potfieby se posuzuje, zda
z dÛvodu dlouhodobû nepfiíznivého zdravotního stavu je rozsah du‰evních, mentálních, tûlesn˘ch a smyslov˘ch funkãních
schopností dostateãn˘ k pravidelnému
zvládání základní Ïivotní potfieby a zda je
fyzická osoba schopna rozpoznat, provést
a zkontrolovat správnost zvládnutí základní Ïivotní potfieby. Pfiitom se pfiihlíÏí, zda
jde o zdravotní postiÏení trvale ovlivÀující
funkãní schopnosti, ke znalostem,
k v˘sledku rehabilitace a k adaptaci na
zdravotní postiÏení. U osob, u nichÏ prÛbûÏnû dochází ke zhor‰ování a zlep‰ování
zdravotního stavu, by sledované období
rozhodné pro posouzení závislosti mûlo
trvat zpravidla jeden rok; funkãní schopnost zvládat základní Ïivotní potfiebu se
v takovém pfiípadû stanoví tak, aby odpovídala pfievaÏujícímu rozsahu schopnosti
ve sledovaném období.
Za neschopnost zvládání základní Ïivotní potfieby se povaÏuje stav, kdy porucha
funkãních schopností dosahuje úrovnû úplné poruchy nebo poruchy tûÏké, kdy i pfies
vyuÏívání zachovan˘ch potenciálÛ a kompetencí fyzické osoby a vyuÏívání bûÏnû
dostupn˘ch pomÛcek, prostfiedkÛ, pfiedmûtÛ denní potfieby nebo vybavení domácnosti, vefiejn˘ch prostor nebo s vyuÏitím
zdravotnického prostfiedku nelze zvládnout
Ïivotní potfieby v pfiijatelném standardu. Za
neschopnost zvládání základní Ïivotní
potfieby se povaÏuje rovnûÏ stav, kdy reÏim
nafiízen˘ odborn˘m lékafiem poskytujícím
specializované zdravotnické sluÏby
neumoÏÀuje provádûní základní Ïivotní
potfieby v pfiijatelném standardu.
Osm principů posuzování stupně
závislosti
Zákon o sociálních sluÏbách obsahuje 8
principÛ, ze kter˘ch musí kaÏdé posouzení obãana s disabilitou vycházet:
1) Schopnost zvládat základní Ïivotní
potfiebu péãe o zdraví se hodnotí ve
vztahu ke konkrétnímu zdravotnímu
postiÏení a reÏimu stanovenému o‰etfiujícím lékafiem;
2) Schopnost zvládat základní Ïivotní
potfiebu péãe o domácnost se nehodnotí u osob do 18 let vûku;
3) Pfii hodnocení schopnosti zvládat základní Ïivotní potfieby se hodnotí funkãní dopad dlouhodobû nepfiíznivého
zdravotního stavu (DNZS) na schopnost zvládat základní Ïivotní potfieby;
pfiitom se nepfiihlíÏí k pomoci, dohledu
nebo péãi, která nevypl˘vá z funkãního
dopadu dlouhodobû nepfiíznivého zdravotního stavu;
4) Pro uznání závislosti v pfiíslu‰né základní Ïivotní potfiebû musí existovat pfiíãinná souvislost mezi poruchou funkãních schopností z dÛvodu DNZS
a pozbytím schopnosti zvládat základní
Ïivotní potfiebu v pfiijatelném standardu;
5) Funkãní schopnosti se hodnotí s vyuÏíváním zachovan˘ch potenciálÛ a kompetencí fyzické osoby a vyuÏíváním
bûÏnû dostupn˘ch pomÛcek, prostfiedkÛ, pfiedmûtÛ denní potfieby nebo vybavení v domácnosti, vefiejn˘ch prostor
nebo s vyuÏitím zdravotnického prostfiedku;
6) U osob do 18 let vûku se pfii hodnocení
schopnosti zvládat základní Ïivotní
potfieby a pfii hodnocení potfieby mimofiádné péãe porovnává rozsah, intenzita
a nároãnost péãe, kterou je tfieba vûnovat posuzované osobû se zdravotním
postiÏením, s péãí, kterou je tfieba vûnovat zdravé fyzické osobû téhoÏ vûku;
7) Pfii stanovení stupnû závislosti u osoby
do 18 let vûku se nepfiihlíÏí k potfiebû
péãe, která vypl˘vá z vûku osoby
a tomu odpovídajícímu stupni biopsychosociálního v˘voje;
8) Mimofiádnou péãí se rozumí péãe, která sv˘m rozsahem, intenzitou nebo
nároãností podstatnû pfiesahuje péãi
poskytovanou osobû téhoÏ vûku.
Dvanáct zásad posuzování
funkčního dopadu dlouhodobě
nepříznivého zdravotního stavu
Vyhlá‰ka ã. 505/2006 Sb. ve znûní
vyhlá‰ky ã. 391/2011 Sb. obsahuje 12
zásad posuzování funkãního dopadu dlouhodobû nepfiíznivého zdravotního stavu:
1) Hodnocení schopnosti osoby zvládat
základní Ïivotní potfieby obsahuje
hodnocení jednotliv˘ch aktivit, které
jsou pro jednotlivé základní Ïivotní
potfieby vymezeny v pfiíloze vyhlá‰ky;
2) Hodnocení schopnosti osoby zvládat
základní Ïivotní potfieby v pfiirozeném
sociálním prostfiedí a s ohledem na
vûk fyzické osoby;
3) Hodnocení tûlesn˘ch struktur a tûlesn˘ch funkcí ve vztahu k rozsahu a tíÏi
poruchy funkãních schopností (du‰evní, mentální, smyslové, obûhové,
dechové, hematologické, imunologické, endokrinologické, metabolické,
zaÏívací, vyluãovací, neuromuskuloskeletální, vãetnû hrubé a jemné motoriky, a funkce hlasu, fieãi a kÛÏe);
4) Vymezení neschopnosti zvládání
základní Ïivotní potfieby jako stavu,
kdy porucha funkãních schopností
dosahuje úrovnû úplné poruchy nebo
poruchy tûÏké, kdy i pfies vyuÏívání
„facilitaãních pomÛcek a prostfiedkÛ“
nelze zvládnout Ïivotní potfieby v pfiijatelném standardu;
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:58
Stránka 269
5) Stanovení, Ïe za neschopnost zvládání základní Ïivotní potfieby se povaÏuje rovnûÏ stav, kdy reÏim nafiízen˘
odborn˘m lékafiem poskytujícím specializované zdravotnické sluÏby
neumoÏÀuje provádûní základní Ïivotní potfieby v pfiijatelném standardu;
6) Hodnocení, zda z dÛvodu dlouhodobû
nepfiíznivého zdravotního stavu je rozsah du‰evních, mentálních, tûlesn˘ch
a smyslov˘ch funkãních schopností
dostateãn˘ k pravidelnému zvládání
základní Ïivotní potfieby;
7) Hodnocení, zda je fyzická osoba
schopna rozpoznat, provést a zkontrolovat správnost zvládnutí základní
Ïivotní potfieby;
8) PfiihlíÏení, zda dlouhodobû nepfiízniv˘
zdravotní stav trvale ovlivÀuje funkãní schopnosti, k v˘sledku rehabilitace
a k adaptaci na zdravotní postiÏení;
9) Hodnocení stavÛ u nichÏ prÛbûÏnû
dochází ke zhor‰ování a zlep‰ování,
kdy funkãní schopnost zvládat základní Ïivotní potfiebu se stanoví tak, aby
odpovídala pfievaÏujícímu rozsahu
schopnosti ve sledovaném období;
10) Stanovení, Ïe neschopnost zvládat
aspoÀ jednu z aktivit, která je pro
schopnost zvládat základní Ïivotní
potfiebu vymezena v pfiíloze vyhlá‰ky,
zakládá neschopnost zvládat pfiíslu‰nou základní Ïivotní potfiebu, a to bez
ohledu na pfiíãinu dlouhodobû nepfiíznivého zdravotního stavu;
11) Stanovení odchylek v postupu u osob
1–18 let vûku;
12) Pfii hodnocení základních Ïivotních
potfieb pro úãely stanovení stupnû
závislosti se základní Ïivotní potfieby,
u nichÏ bylo zji‰tûno, Ïe je osoba
z dÛvodu dlouhodobû nepfiíznivého
zdravotního stavu není schopna zvládat, sãítají.
Tento systém posuzování stupnû závislosti pomocí osmi zákonn˘ch principÛ
a dvanácti zásad hodnotících funkãní
dopad dlouhodobû nepfiíznivého zdravotního stavu pfiiná‰í nástroj jak ke kvantifi-
Z RŮZNÝCH OBORŮ
kaci a kategorizaci stupnû závislosti zdravotnû postiÏen˘ch, tak k jednodu‰‰í
a objektivnûj‰í metodice poãítání nepfiím˘ch (sociálních) nákladÛ jednotliv˘ch
onemocnûní/zdravotních postiÏení. Pfiímé
náklady na jednotlivá onemocnûní
(obzvlá‰tû ta vysoce invalidizujícící –
nemoci pohybového aparátu a neurodegenerativní onemocnûní), které se realizují
pfieváÏnû z prostfiedkÛ vefiejného zdravotního poji‰tûní, totiÏ nezahrnují celkov˘
dopad tûchto zdravotních komplikací na
prostfiedky vefiejn˘ch financí. V âeské
republice prozatím chybí jednotná objektivní metodika, která by umoÏÀovala jasnou kvantifikaci právû tûchto nepfiím˘ch
(sociálních) nákladÛ. Pfiínos konkrétních
léãebn˘ch/preventivních intervencí pak
vedle zlep‰ení kvality Ïivota pacientÛ
mÛÏe spoãívat právû v oblasti úspor sociálních nákladÛ, které díky tomuto systému
posuzování mohou b˘t snadnûji vyãíslitelné a definovatelné na základû zdravotního
stavu konkrétní osoby. Následné posuzování/hodnocení zdravotních intervencí/
/technologií (HTA) poskytuje tak zahrnutím nepfiím˘ch (sociálních) nákladÛ komplexnûj‰í náhled na konkrétní intervenci
v kontextu zdravotního onemocnûní/postiÏení (11, 12).
Závěr
Závislost na pomoci jiné fyzické osoby
je definována jako stav, kdy osoba z dÛvodu dlouhodobû nepfiíznivého zdravotního
stavu potfiebuje kaÏdodenní pomoc nebo
dohled nebo mimofiádnou péãi pfii zákonem pfiedepsaného poãtu základních Ïivotních potfieb. Posuzování stupnû závislosti
je od ledna 2012 urãeno osmi zákonn˘mi
principy a dvanácti zásadami posuzování
funkãního dopadu na dlouhodobû nepfiízniv˘ zdravotní stav. Principy a zásady
posuzování zdravotního stavu pro úãely
stupnû závislosti pfiedstavují tak krok
k vyuÏití systému Health Technology
Assessment v posudkovém lékafiství, a to
ve smyslu rozhodování a posuzování zdra-
votního stavu obãanÛ s disabilitou pro úãely sociálního zabezpeãení (prostfiednictvím
objektivního a positivního vyãíslení tûchto
nepfiím˘ch, sociálních nákladÛ). Souãasnû
v‰ak postup dle HTA musí u posuzovan˘ch
v sociálním zabezpeãení pfiihlíÏet k zachování kvality jejich Ïivota.
Literatura
1. âevela, R., âeledová, L. Nové posuzování stupnû závislosti dle principÛ mezinárodní klasifikace
funkãních schopností, disability a zdraví. Kontakt
2011, 13(3), s. 308–314.
2. Zákon ã. 108/2006 Sb., o sociálních sluÏbách, ve
znûní pozdûj‰ích pfiedpisÛ.
3. âeledová, L., âevela, R. Úloha posudkového
lékafie a sociálního pracovníka v fiízení o pfiíspûvku
na péãi. Kontakt 2011, 13(1), s. 48–53.
4. âeledová, L., âevela, R. Nové medicínské paradigma posuzování stupnû závislosti pro úãely pfiíspûvku na péãi. âas. lék. ães. 2011, 150(10), s. 550–
553.
5. âeledová, L., âevela, R. Proã mûnit posudkovû
medicínská kritéria pro posuzování stupnû závislosti. Prakt. lék. 2011, 91(5), s. 337–340.
6. Kalvach, Z., âeledová, L., Holmerová, I., a kol.
Kfiehk˘ pacient a primární péãe. Praha: Grada
Publishing. 2011, s. 371. ISBN 978-80-247-4026-3.
7. Seifert, B., âeledová, L., âevela, R., a kol.
Základní pojmy praktického a posudkového lékafiství. 1.vyd. Praha: Karolinum. 2012, s. 194.ISBN
978-80-246-2082-4.
8. Kalvach, Z., Zadák, Z., Jirák, R., a kol. Geriatrické syndromy a geriatrick˘ pacient. 1.vyd. Praha:
Grada Publishing, 2008. 336 s. ISBN 978
9. Mezinárodní klasifikace funkãních schopností, disability a zdraví: MKF. Praha: Grada Publishing. 2011, s. 280. ISBN 978-80-247-1587-2.
10. Vyhlá‰ka ã. 505/2006 Sb., kterou se provádûjí
nûkterá ustanovení zákona o sociálních sluÏbách, ve
znûní pozdûj‰ích pfiedpisÛ
11. Klime‰, J., DoleÏal, T., Vlãek, J. Kalkulace
nepfiím˘ch nákladÛ obecnû a ve vztahu k revmatoidní artritidû. Farmakoekonomika, 2011, 5(1), s. 2–
9.
12. Kobelt, G. Health economic issues in rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol. 2006, 35(6),
p. 415–425.
doc. MUDr. Libu‰e âeledová, Ph.D.
Odbor posudkové sluÏby MPSV
Na Pofiíãním právu 1
128 00 Praha 2
269
Z RÒZN¯CH OBORÒ
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:58
Stránka 270
Prevence problémÛ pÛsoben˘ch alkoholem
v pracovním prostfiedí je naléhav˘ problém
NE·POR, K.
Oddûlení léãby závislostí – muÏi
Psychiatrická léãebna Bohnice, Praha
¤editel: MUDr. Martin Holl˘
SOUHRN
Problémy pÛsobené alkoholem v pracovním prostfiedí úzce souvisejí s jeho spotfiebou a ta je v âeské extrémnû vysoká. Zmínûn˘m problémÛ je moÏné z velké ãásti pfiedcházet. Nabízíme zde pfiehled moÏností prevence
a jednoduchá doporuãení vedoucím pracovníkÛm na v‰ech úrovních fiízení.
Klíãová slova: alkohol, pracovní prostfiedí, prevence, krátká intervence
SUMMARY
Ne‰por, K.: Preventing workplace alcohol-related problems is an urgent concern
Alcohol-related problems in the workplace are closely related to alcohol consumption, which is extremely high
in the Czech Republic. These problems can be prevented in most cases. We review the possibilities of workplace prevention. Simple advice to managers at all levels of management is enclosed.
Key words: alcohol, workplace, prevention, brief intervention
Prakt. Lék. 2012, No. 5, pp. 270–272
Úvod
eská republika patfií k zemím s nejvy‰‰í spotfiebou alkoholu na jednoho
obyvatele na svûtû. To negativnû
ovlivÀuje zdravotní stav populace a zatûÏuje zdravotnictví. âeská ekonomika nemÛÏe
spoléhat na rozsáhlé surovinové zdroje, ale
jen na kvalifikovanou a pfiizpÛsobivou pracovní sílu. Tu alkohol po‰kozuje. Jeho zneuÏívání pfiedstavuje proto také velk˘ ekonomick˘ problém. Prevence ‰kod pÛsoben˘ch
alkoholem na celospoleãenské úrovni je
u nás nedostateãná. Také z tohoto dÛvodu by
se této problematice mûli více vûnovat
zamûstnavatelé, odbory i závodní lékafii.
â
Rizika alkoholu v pracovním
prostředí
kovaného na zákazníky a prestiÏ firmy.
Podle Rehma (14) pÛsobí alkohol ve
vyspûl˘ch zemích ‰kody, které odpovídají
1–3 % hrubého národního produktu.
K tomu je tfieba zvlá‰tû u nás pfiipoãíst ‰kody, které v pracovním prostfiedí pÛsobí dal‰í drogy a hazard (13).
Co zvyšuje riziko?
Larson a spol. (8) uvádûjí, která zamûstnání jsou z hlediska zneuÏívání alkoholu
nejrizikovûj‰í. Ve Spojen˘ch státech jsou to
pracovníci ve stavebnictví, kultufie, hornictví, velkoobchodû a v pohostinství. Existují ov‰em obrovské rozdíly mezi pracovi‰ti
stejného oboru. Tyto rozdíly lze pfiiãíst na
vrub mnoha dal‰ím vlivÛm (Tab. 1).
Rozdělení intervenčních postupů
Pfiehled této problematiky podávají
Ne‰por (9) a novûji Rehm (14). Tento autor
uvádí, Ïe pití alkoholu je pfiíãinou nejménû
30 onemocnûní a zhor‰uje prÛbûh mnoha
dal‰ích. Z hlediska zdravotní prevence
v pracovním prostfiedí je tfieba zejména
zmínit kategorii úrazÛ a poranûní. Alkoholem intoxikovan˘ ãlovûk totiÏ ãasto ohroÏuje nejen sebe i dal‰í pracovníky (5).
Nûkteré ‰kody pÛsobené alkoholem lze
obtíÏnû vyãíslit a zmapovat. Sem patfií zejména niÏ‰í pracovní v˘konnosti pfii intoxikaci, ale i v kocovinû (11), kriminalita,
poru‰ování pracovní káznû, pozdní pfiíchody, absence nebo negativní vliv intoxi-
270
Za uÏiteãné povaÏujeme rozdûlení, které pouÏili autofii Ames a Bennett (1). Ti
moÏnosti prevence rozdûlili do následujících kategorií:
programy podpory zdraví;
programy prevence pro malé sociální
skupiny;
krátká intervence;
prevence za pomoci internetu;
prevence zamûfiená na zlep‰ování pracovního prostfiedí.
Programy podpory zdraví
Tyto programy mají ‰irok˘ zábûr
a zab˘vají se mimo jiné tím, jak zvládat
stres, zdravou v˘Ïivou, cviãením a prevencí rizikového chování vãetnû koufiení
a zneuÏívání alkoholu. Mohou se dít formou semináfiÛ nebo individualizovaného
poradenství. Druhá moÏnost je patrnû efektivnûj‰í, ale také ãasovû nároãnûj‰í. Nûkteré studie ukazují, Ïe tyto programy mohou
sníÏit spotfiebu alkoholu u zamûstnancÛ,
i kdyÏ se v nich problematika zneuÏívání
alkoholu nezmiÀuje pfiímo.
Programy prevence pro malé
sociální skupiny
V tomto pfiípadû se klade dÛraz na pÛsobení malé sociální skupiny a „peer referral“. Tím se myslí to, Ïe spoluzamûstnanec
nabídne problémovû pijícímu pracovníkovi odbornou pomoc pro problémy s alkoholem a doporuãí mu pfiípadnû i konkrétní
zafiízení. Programy tohoto typu zahrnují
informování o zdrav˘ch moÏnostech, kde
se pro práci scházet. Jedná se tedy také
o nabízení lep‰ích alternativ k problematick˘m prostfiedím. Prospû‰nost tohoto
typu programu se zjistila mlad˘ch pracovníkÛ restaurací, coÏ je vysoce riziková skupina zamûstnancÛ (4).
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:58
Stránka 271
Z RŮZNÝCH OBORŮ
Tab. 1. Co zvy‰uje a sniÏuje riziko problémÛ pÛsoben˘ch alkoholem a jin˘mi návykov˘mi látkami v pracovním prostfiedí (ãásteãnû podle 9)
Co zvy‰uje riziko
Co sniÏuje riziko
Pití alkoholu na pracovi‰ti se toleruje nebo se dokonce povaÏuje
Na pracovi‰ti se povaÏuje za normu naprostá stfiízlivost
za normu.
a ta se také prosazuje formálními a neformálními prostfiedky.
Nadmûrn˘ nebo pfiíli‰ dlouho trvající stres.
Pfiimûfiená míra zátûÏe.
Dlouhodobá práce pfiesãas vedoucí ke stavÛm vyãerpání
Práci lze dobfie plánovat a rozvrhnout.
a chronické únavy, nárazov˘ charakter práce.
Trojsmûnn˘ provoz.
Jednosmûnn˘ provoz.
Snadná dostupnost alkoholu v pracovním prostfiedí pronikavû
Ke sníÏení spotfieby alkoholu dochází tam,
zvy‰uje riziko souvisejících problémÛ.
kde je alkohol obtíÏnû dostupn˘.
Odcizenost.
Práce má smysl.
Izolovanost a nedostateãn˘ dohled ze strany nadfiízen˘ch.
Dohled ze strany nadfiízen˘ch, dobrá komunikace.
Práce je monotónní a nudná.
Stfiídání rÛzn˘ch pracovních aktivit.
Malá moÏnost se podílet se na rozhodování. PoniÏování ze strany
MoÏnost se podílet na rozhodování a pfiimûfien˘ respekt okolí.
nadfiízen˘ch nebo spolupracovníkÛ
Sexuální obtûÏování riziko fyzické nebo slovní agrese.
Práce v bezpeãném a korektním prostfiedí.
Práce probíhá daleko od rodiny a kvalitních pfiátel.
Práce v blízkosti bydli‰tû.
Krátká intervence
Krátká intervence pro problémy pÛsobené alkoholem mÛÏe probíhat v pracovním
prostfiedí a tyto programy mohou b˘t velmi
efektivní (napfi. 3, 7, 15). Pfii krátké intervenci se ãasto pouÏívají jednoduché dotazníky. Po jejich vyplnûní dostane pracovník
zpûtnou vazbu o pfiípadném riziku a odpovídající doporuãení. Lze pouÏít i posilovaní
motivace a dal‰í postupy (ãesky napfi. 10).
JestliÏe krátká intervence nepostaãuje, je
tfieba navrhnout dÛkladnûj‰í léãbu.
Prevence za pomoci internetu
V˘hodou je relativnû velmi nízká cena
takové intervence a to, Ïe pracovník mÛÏe
pfiíslu‰né materiály vyuÏívat diskrétnû
a v soukromí. V˘sledky jsou pfiekvapivû
dobré u pracovníkÛ rÛzn˘ch oborÛ. Je zajímavé, Ïe pfiízniv˘ efekt intervence vyuÏívající internet nebyl podstatnû zv˘‰en
15minutov˘m motivaãním rozhovorem
tváfií v tváfi (6). U poãínajících problémÛ
mÛÏe tedy Internet pfiestavovat zajímavou
a nûkdy postaãující intervenci. Svépomocnû materiály v ãe‰tinû pro problémy pÛsobené alkoholem i jin˘mi návykov˘mi riziky jsou dostupné zdarma na adrese
www.drnespor.eu.
Prevence zaměřená na pracovní
prostředí
Sem patfií omezení dostupnosti alkoholu v pracovním prostfiedí, jasn˘ a striktní
zákaz práce pod jeho vlivem a dechové
zkou‰ky na ovlivnûní alkoholem. Jedná
o vysoce úãinné postupy (2). Jakkoli nepopulární se mÛÏe zdát testování na pfiítomnost alkoholu, vût‰ina americk˘ch zamûstnancÛ ho schvaluje. Pracovník, kter˘ je
na pracovi‰ti pod vlivem alkoholu, pfiedstavuje totiÏ riziko pro sebe i své spolu-
pracovníky. A nemusí se pfii tom jednat jen
o fiidiãe ‰kolních autobusÛ.
Lze uvaÏovat i dal‰ích opatfieních. Sem
patfií napfi. nabízení nealkoholick˘ch nápo-
jÛ, instruktáÏ t˘kající se mírnûní stresu
(napfi. za pomoci relaxaãních technik nebo
úpravou Ïivotního stylu), lep‰í organizace
práce a její rovnomûrnûj‰í rozdûlení, atd.
Pfiíloha:
Doporuãení pracovníkÛm na v‰ech stupních fiízení ohlednû alkoholu v pracovním
prostfiedí (zpracováno volnû podle rÛzn˘ch zdrojÛ)
Pfiedcházet problémÛm pÛsoben˘m alkoholem na pracovi‰ti je nejlep‰í moÏnost. Osvûdãilo se podfiízené jasnû informovat o tom, Ïe ovlivnûní alkoholem v pracovním prostfiedí je
pro zamûstnavatele nepfiijatelné a Ïe mohou b˘t bûhem pracovní doby kdykoliv testováni
na jeho pfiítomnost.
Nauãte se tyto problémy rozpoznávat. Problém s alkoholem v pracovním prostfiedí se ãasto projevuje nepfiímo, napfi. pozdními pfiíchody, neúmûrnû dlouh˘mi poledními pfiestávkami, neplánovan˘m vybíráním dovolené po dnech, absencemi, vy‰‰í nemocností, niÏ‰í produktivitou práce, chybn˘mi rozhodnutími, konflikty na pracovi‰ti, problémy v oblasti hygieny
a vzhledu, podráÏdûností, zhor‰enou komunikaci, vyh˘bání se nadfiízen˘m, spavostí, apatií,
typick˘m zápachem nûkdy maskovan˘m napfi. bonbóny, pfii tûÏ‰í intoxikaci se objevují
i ospalost nebo spánek, poruchy rovnováhy nebo zhor‰ená v˘slovnost. Odvykací stav po
alkoholu se projevuje nejãastûji tfiesem.
Zamûstnanec je ze zákona povinen se na vyzvání nadfiízeného podrobit vy‰etfiení na pfiítomnost alkoholu. Podle zákoníku práce je zamûstnanec povinen „podrobit se na pokyn
pfiíslu‰ného vedoucího zamûstnance stanoveného v pracovním fiádu zji‰tûní, zda není pod
vlivem alkoholu nebo jin˘ch návykov˘ch látek“. To se t˘ká i osob, „které se s vûdomím
zamûstnavatele zdrÏují na jeho pracovi‰tích“.
Nebuìte „UmoÏÀovaã“. NeusnadÀujte návykové chování tím, Ïe ho budete usnadÀovat,
omlouvat nebo tajit. Je napfi. nevhodné pfiedávat nesplnûné pracovní úkoly jin˘m pracovníkÛm.
O alkoholu nebo drogách na pracovi‰ti informujte nadfiízené. Chráníte tak nejen sebe, ale
i spolupracovníky a dokonce problémového zamûstnance, protoÏe jinak by se jeho problém stupÀovat a vyústil by pravdûpodobnû v hodnû velkou nepfiíjemnost. Naopak, jestliÏe
se léãba pro problémy pÛsobené alkoholem zahájí dfiíve, b˘vá snaz‰í a ãasto i efektivnûj‰í.
Problém nefie‰te pouze vlastními silami, u návykov˘ch nemocí je vût‰inou nutná odborná
pomoc. NeÏli pfiikroãíte k fie‰ení, opatfiete si doklady o problémovém chování a svûdectví
spolupracovníkÛ. Rozmyslete si také, jaké konstruktivní fie‰ení nabídnete. Lze napfi. trvat
na tom, Ïe zamûstnance pfiinese potvrzení o tom, Ïe se pro problém ambulantnû léãí
nebo v závaÏnûj‰ích pfiípadech potvrzení, Ïe absolvoval ustavní léãení.
Po návratu do zamûstnání vûnujte pracovníkovi zv˘‰enou pozornost a informujte ho, Ïe
v pfiípadû podezfiení budete trvat na zkou‰ce na pfiítomnost alkoholu v tûle.
271
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:58
Stránka 272
Z RŮZNÝCH OBORŮ
Cílem je minimalizovat vliv v˘‰e zmínûn˘ch rizikov˘ch ãinitelÛ a posílit vliv ãinitelÛ ochrann˘ch.
Porucha chování v REM
spánku – opomíjená diagnóza
PLCHOVÁ L., P¤ÍHODOVÁ I., ·ONKA K.
Závěr
Vzhledem k situaci u nás má prevence
problémÛ pÛsoben˘ch alkoholem v pracovním prostfiedí je‰tû vût‰í v˘znam neÏ
v jin˘ch zemích. To by si mûli jasnû uvûdomovat zamûstnavatelé i pracovníci na
v‰ech úrovních fiízení.
Literatura
1. Ames GM, Bennett JB. Prevention interventions
of alcohol problems in the workplace. A review and
guiding framework. Alcohol Res Health 2011, 34(2):
p. 175–187.
2. Ames GM, Grube JW, Moore RS. Social control
and workplace drinking norms: a comparison of two
organizational cultures. J Stud Alcohol 2000; 61(2):
p. 203–219.
3. Anderson BK, Larimer ME. Problem drinking
and the workplace: an individualized approach to prevention. Psychol Addict Behav 2002; 16: p. 243–251.
4. Broome KM, Bennett JB. Reducing heavy alcohol consumption in young restaurant workers. J Stud
Alcohol Drugs 2011; 72(1): p. 117–124.
5. Casswell S, Harding JF, You RQ, Huckle T.
Alcohol’s harm to others: self-reports from a representative sample of New Zealanders. N Z Med J
2011; 124(1336): p. 75–84.
6. Doumas DM, Hannah E. Preventing highrisk
drinking in youth in the workplace: A webbased normative feedback program. J Subst Abuse Treat 2008;
34(3): p. 263–271.
7. Hermansson U, Knutsson A, Ronnberg S,
Brandt L. Feasibility of brief intermention in the
workplace for the detection and treatment of excessive alcohol consumption. Int J Occup Environ
Health 1998; 4: p. 71–78.
8. Larson SL, Eyersman J, Foster MS, Gfroerer
JC. Worker Substance Use and Workplace Policies
and Programs (DHHS publication No. SMA 074273,
analytic series A29). Rockville MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration Office of Applied Studies, 2007.
9. Ne‰por K. Návykové látky a pracovní prostfiedí.
âes. Prac. Lék. 2001; 2(4): s. 212-216.
10. Ne‰por K, Csémy L. Krátká intervence pro
problémy pÛsobené alkoholem mÛÏe probíhat
v rÛzn˘ch prostfiedích. âes. Prac. Lék. 2007; 8:
s. 22–25.
11. Ne‰por K. Kocovina po intoxikaci alkoholem.
Medicína pro praxi 2007; 6: s. 265-267.
12. Ne‰por K. ·kody pÛsobené alkoholem a jejich
prevence. âes. Prac. Lék. 2008, 6(1): s. 17–21.
13. Ne‰por K, Scheansová A. Hazardní hry a pracovní prostfiedí. Prakt. Lék. 2008; 88(7): s. 401–402.
14. Rehm J. The risks associated with alcohol use
and alcoholism. Alcohol Res Health 2011; 34(2):
p. 135–143.
15. Richmond R, Kehoe L, Heather N, Wodak
A. Evaluation of a workplace brief intervention for
excessive alcohol consumption: the workscreen project. Prev Med 2000, 30: p. 51–63.
Prim. MUDr. Karel Ne‰por, CSc.
Oddûlení léãby závislostí – muÏi
Psychiatrická léãebna-Bohnice
181 02 Praha 8
www.drnespor.eu
www.youtube.com/drnespor
272
Univerzita Karlova v Praze
1. lékafiská fakulta a V‰eobecná fakultní nemocnice v Praze
Neurologická klinika a Centrum klinick˘ch neurovûd
Pfiednosta: prof. MUDr. EvÏen RÛÏiãka, DrSc.
SOUHRN
Porucha chování v REM spánku (RBD – REM Behavior Disorder) je onemocnûní, pfii nûmÏ dochází ke ztrátû svalové atonie bûhem REM spánku. DÛsledkem je více ãi ménû vyjádfiená motorická aktivita a vokalizace, které souvisí
s typicky Ïiv˘mi sny. Násilné chování pfii proÏívání snÛ pfiedstavuje riziko nejen
pro pacienta, ale i pro jeho spolunocleÏníka. Kromû typické anamnézy se diagnostika opírá o polysomnografické vy‰etfiení s charakteristick˘m nálezem zv˘‰ené elektromyografické aktivity v REM fázi spánku. Porucha mÛÏe b˘t primární
(idiopatická) ãi sekundární. Sekundární formy souvisí s uÏíváním ãi odebráním
farmak nebo s jin˘m souãasnû probíhajícím neurologick˘m onemocnûním – nejãastûji s narkolepsií (u mlad‰ích pacientÛ), ve star‰ím vûku s Parkinsonovou
nemocí, multisystémovou atrofií ãi demencí s Lewyho tûlísky. Idiopatická forma
RBD je zfiejmû u v˘znamné ãásti nemocn˘ch iniciálním stádiem právû tûchto
neurodegenerativních onemocnûní, ãasto pfiedchází rozvoj jejich základních
symptomÛ i o nûkolik let. Management nemoci zahrnuje zabezpeãení prostfiedí, ve kterém pacient spí, a podávání clonazepamu ke zmírnûní pfiíznakÛ onemocnûní.
Klíãová slova: porucha chování v REM spánku, parasomnie, zranûní ve spánku, neurodegenerativní onemocnûní
SUMMARY
Plchová L., Pfiíhodová I., ·onka K.: REM behavior disorder –
a neglected diagnosis
REM behavior disorder (RBD) is characterized by loss of muscle atonia during
REM sleep leading to more or less expressed motor activity and vocalization,
typically in the context of vivid and colorful dreams often with dramatic content. Violent behavior represents a risk not only for the patient but also for
his/her bed-partner. Besides a typical medical history, the diagnosis is based
on polysomnographic examination with characteristically increased electromyographic activity in the REM phase of sleep. The disorder can be primary
(idiopathic) or secondary. The secondary form is associated with use or
withdrawing certain medications or with some neurological disorders, such as
narcolepsy in young patients and neurodegenerative diseases in the elderly
(Parkinson disease, Lewy body dementia, multiple system atrophy). The idiopathic form is supposed to be related to these neurodegenerative conditions
and it can precede the development of their principal symptoms by several
years. The management of this disorder includes securing the patient’s sleeping environment – in order to avoid an injury - and pharmacological alleviation
of symptoms by the use of clonazepam.
Key words: REM behavior disorder, parasomnia, injury during sleep, neurodegenerative diseases
Prakt. Lék. 2012, No. 5, pp. 272–275
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:58
Stránka 273
Úvod
orucha chování v REM spánku
(RBD – REM Behaviour Disorder)
je málo známé onemocnûní. Patfií
mezi parasomnie vázané na REM spánek.
Parasomnie jsou poruchy spánku charakterizované epizodami abnormálního chování pfii pfiechodu z bdûlosti do spánku
nebo bûhem jednotliv˘ch spánkov˘ch stádií (22).
Animální model RBD byl popsán paradoxnû je‰tû pfied definicí klinické jednotky v laboratofii v˘znamného francouzského neurofyziologa Michela Jouveta
v Lyonu v roce 1965 (17). První zprávy
o tomto onemocnûní pfiinesli neurologové
Schenk a spol. v roce 1986 (32).
Prevalence RBD v populaci se odhaduje na 0,38 aÏ 0,5 % (15, 23), ale diagnostikovan˘ je jen mal˘ podíl nemocn˘ch, coÏ
zfiejmû souvisí s nedostateãn˘m povûdomím o této nemoci. Velká vût‰ina pacientÛ
(pfies 80 %) jsou muÏi (24, 33), coÏ neplatí pro nûkteré sekundární formy (RBD
u narkolepsie, farmakologicky indukované formy).
P
Klinický obraz
Klinicky se porucha projevuje motorickou aktivitou a vokalizacemi ve spánku.
Pohybové projevy zahrnují zá‰kuby, bezúãelné pohyby konãetinami, rozhazování
rukama, údery. Pfii del‰ím trvání choroby
je pak typické násilné chování, pacienti
kopou, perou se, mohou spadnout z lÛÏka
a zranit se. Projevy naznaãují úãelové chování s cílem uniknout ãi chránit se. Z hlasov˘ch projevÛ b˘vá pfiítomno mumlání,
nesrozumitelné zvuky, pozdûji srozumitelná mluva nebo smích ãi kfiik a nadávky,
ãasto naznaãující nepfiíjemn˘ obsah snu.
Chování je v kontextu proÏívaného snu,
sny jsou ãasto Ïivé a obsahují rozvíjející se
dûj. Pacienti si je po probuzení pamatují,
pozorované chování nemocn˘ch odráÏí
události proÏité ve snu. Obvykle je pacient
ve snu atakován, snaÏí se ochránit sebe
nebo jinou osobu nebo proÏívá nûjakou
nepfiíjemnost. Ve snech se objevuje ãasto
hmyz, zvífiata ãi lidé, ktefií pacienta pronásledují, snaÏí se ubliÏovat jemu nebo jeho
blízk˘m. Epizody abnormního chování
mohou b˘t nebezpeãné nejen pro pacienta
samotného, ale i pro jeho spolunocleÏníka.
Agresivní chování bûhem spánku je v kontrastu s pfiimûfien˘m vystupováním pacienta za bdûlosti. Vût‰inou se neobjevuje konzumace jídla ãi pití a rovnûÏ neb˘vá
sexuální chování. Nemocn˘ mívá zavfiené
oãi, orientuje se podle své snové pfiedstavy,
a proto pfii pokusu o opu‰tûní lÛÏka vût‰inou témûfi hned padá pfies nábytek a jiné
pfiedmûty v pokoji. Citliv˘m ukazatelem
pokroãilé poruchy chování v REM spánku
Z RŮZNÝCH OBORŮ
jsou právû pády z lÛÏka. Existují i ménû
manifestní formy, pohyby jsou jen naznaãeny, vokalizace jsou diskrétní, i v tûchto
pfiípadech v‰ak nemocn˘ referuje snûní,
které jej budí (37).
Epizody se mohou objevovat pouze
sporadicky nebo frekventnû aÏ v poãtu
nûkolika bûhem jedné noci. RBD se spí‰e
vyskytuje ve druhé polovinû noci, kdy je
vût‰í zastoupení REM spánku (1).
Patofyziologie
K typick˘m motorick˘m a vokálním
projevÛm v REM spánku dochází
v dÛsledku nedostateãné svalové atonie,
normálnû pfiítomné v této fázi spánku
u zdrav˘ch jedincÛ.
Jouvet a Delorme popsali v roce 1965
(17) oboustrannou lézi v dorzolaterální
ãásti retikulární formace pontu u koãky,
která zpÛsobila zmûnu chování bûhem
spánku. V REM fázi do‰lo k potlaãení svalové atonie a vzniku „halucinatorního“
typu chování pfiipomínajícího chování ve
snu. Koãka stála na v‰ech ãtyfiech, pozorovala nepfiítomn˘ objekt, útoãila na imaginárního nepfiítele a projevovala strach.
Ke svalové atonii v REM spánku
dochází v dÛsledku inhibice spinálních
alfa-motoneuronÛ neurony retikulární formace v prodlouÏené mí‰e, kam pfiicházejí
excitaãní vlivy z oblasti kolem locus coeruleus (nucleus sublaterodorsalis u potkana 5, 6). Pfiedpokládá se, Ïe podobné struktury jsou odpovûdné za svalovou atonii
u ãlovûka, pro coÏ svûdãí pfiípady vzniku
RBD u nûkter˘ch kmenov˘ch lézí, napfi.
u neurinomu (41), ischemie (39), demyelinizace (26), encefalitidy (19).
Formy RBD
RBD se mÛÏe objevit jako primární
(idiopatická) nebo sekundární v souvislosti s pfiítomností jiného neurologického onemocnûní nebo s uÏíváním ãi odebráním
nûkter˘ch lékÛ. Dle vzniku se rozli‰uje forma akutní a chronická.
Chronická sekundární RBD provází
nûkterá neurodegenerativní onemocnûní,
zejména alfa-synukleinopatie (nemoci
s hromadûním patologické bílkoviny alfasynukleinu v neuronech a glii), jako je Parkinsonova nemoc (28, 30), multisystémová atrofie (13, 36) a demence s Lewyho
tûlísky (4, 10). V˘skyt RBD u Parkinsonovy choroby je udáván mezi 15–59 % (9,
11, 14, 40), u multisystémové atrofie jsou
projevy RBD u 90 aÏ 100 % nemocn˘ch
(25, 38) a u demence s Lewyho tûlísky
u 92% (3, 20, 27). U demence s Lewyho
tûlísky se RBD povaÏuje za jedno
z pomocn˘ch diagnostick˘ch kritérií a za
vãasn˘ pfiíznak nemoci.
Chronická sekundární forma se vysky-
tuje i u pacientÛ s narkolepsií, kde postihuje také mlad‰í pacienty (7, 21).
Akutní vznik obtíÏí se t˘ká vÏdy sekundární formy a b˘vá spojen se zahájením
terapie a hlavnû s odebráním nûkter˘ch
lékÛ a substancí – jedná se zejména
o podávání inhibitorÛ zpûtného vychytávání serotoninu (SSRI), tricyklick˘ch antidepresiv, inhibitorÛ monoaminooxidázy
(IMAO), bisoprololu nebo cholinergních
lékÛ nebo o vysazení benzodiazepinÛ, barbiturátÛ, meprobamátu nebo alkoholu.
Lam 2008 et al. (18) popsali vy‰‰í
v˘skyt RBD u pacientÛ s depresí na terapii
SSRI. U tûchto pacientÛ vzniklo RBD
v mlad‰ím vûku a vyskytovalo se více
u Ïen. Proto vznik poruchy u mladého
pacienta, nebo u Ïeny by mûl vÏdy vést
k úvaze o rizikové medikaci jako pfiíãinû
potíÏí.
Idiopatická forma RBD (iRBD) je onemocnûní, jehoÏ etiologie není zatím objasnûna. Postihuje nejãastûji muÏe po 50. roce
Ïivota, bez známého neurologického onemocnûní. I u tûchto pacientÛ byl v‰ak
popsán ãastûj‰í v˘skyt subklinick˘ch zmûn
funkce centrální nervové soustavy (CNS):
lehk˘ kognitivní deficit, diskrétní motorick˘ deficit – rigidita, tremor nebo lehká
posturální instabilita. âastûji se objevovala také porucha ãichu a barevného vidûní
(12, 30, 31).
Dlouhodobé sledování nemocn˘ch
s iRBD ukázalo, Ïe u více neÏ 50 % pacientÛ pÛvodnû diagnostikovan˘ch jako
idiopatick˘ch se vyvine v pozdûj‰í dobû
(v intervalu 15 let) neurodegenerativní
onemocnûní: Parkinsonova nemoc, multisystémová atrofie nebo demence s Lewyho
tûlísky (29, 35).
Vznik neurodegenerativního onemocnûní u iRBD a pfiítomnost drobn˘ch dysfunkcí CNS u tûchto pacientÛ odpovídá
Braakovu konceptu (8) progrese Parkinsonovy nemoci postupujícím postiÏením
nervového systému. Nejdfiíve dochází
k ukládání alfa-synukleinu v kaudálních
ãástech mozku a postupnû se ‰ífií na dal‰í
neurony ve smûru rostrálním, tedy pontooblongátová jádra zodpovûdná za svalovou
atonii v REM spánku jsou postiÏena dfiíve
neÏ substantia nigra, jejíÏ postiÏení vyvolává hlavní pohybové projevy Parkinsonovy nemoci. Stejnû tak je dfiíve postiÏen bulbus olfactorius. Tak lze na RBD pohlíÏet
jako na iniciální stadium neurodegenerace,
pfiedcházející typick˘m klinick˘m pfiíznakÛm parkinsonismu a demence. Proã se ale
u nûkter˘ch pacientÛ s Parkinsonovou
nemocí ãi demencí s Lewyho tûlísky nikdy
nevyvine, není zatím jasné.
Diagnostika
Pfii podezfiení na pfiítomnost RBD je
vhodné nemocného odeslat na specializo-
273
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:58
Stránka 274
Z RŮZNÝCH OBORŮ
Tab, 1.
Obr. 1. REM spánek u zdravého ãlovûka – polysomnografick˘ záznam 30 s.
Identifikace kfiivek: 1. –3. pohyby oãí, 4. povrchové EMG musculus mentalis, 5. –8. EEG, 9.
–10. povrchové EMG musculi tibiales anteriores, 11. EKG, 12. d˘chací zvuky, 13. proud
vzduchu pfied nosem a ústy, 14. pohyby hrudníku, 15. pohyby bfiicha, 16. pulzní oxymetrie.
Ve svodech z oãních pohybÛ jsou patrny jejich rychlé pohyby, ve svodech EMG m. mentalis
a mm. tibiales svalová atonie.
Obr. 2. Pacient s RBD – polysomnografick˘ záznam 30 s.
1. –3. pohyby oãí, 4. povrchové EMG musculus mentalis, 5. –8. EEG, 9. –10. povrchové EMG
musculi tibiales anteriores, 11. EKG, 12. d˘chací zvuky, 13. proud vzduchu pfied nosem
a ústy, 14. pohyby hrudníku, 15. pohyby bfiicha, 16. pulzní oxymetrie.
Ve 4. svodu je patrn˘ zv˘‰en˘ svalov˘ tonus m. mentalis.
vané pracovi‰tû k podrobnému vy‰etfiení.
Diagnóza je stanovena na základû anamnézy, klinick˘ch projevÛ a polysomnografickém prÛkazu zv˘‰eného svalového tonu
svalÛ brady nebo konãetin (povrchová
elektromyografie) v REM spánku pfii
videopolysomnografii (Obr. 1 a 2).
Pfii stanovení diagnózy RBD se doporuãuje doplnit zobrazovací vy‰etfiení mozku, nejlépe magnetickou rezonanci
k vylouãení makroskopické strukturální
pfiíãiny.
Diagnostická kritéria podle Mezinárodní klasifikace poruch spánku z roku 2005
(22) jsou uvedena v tabulce 1 (Tab. 1)
274
Diferenciální diagnostika
Diferenciální diagnostika zahrnuje
parasomnie s poruchou probouzení vût‰inou z Non-REM spánku (somnambulismus, noãní dûsy, poruchy probuzení se
zmateností), noãní panické ataky, noãní
epileptické záchvaty, obstrukãní spánkovou apnoe.
Pfii somnambulismu chování pacientÛ
neb˘vá násilné, zahrnuje vstávání, opou‰tûní lÛÏka a chÛzi. Nemocn˘ se pfii nûm
orientuje zrakem v reálném prostfiedí,
vyh˘bá se pfiekáÏkám, a mÛÏe se tak bez
problémÛ dostat daleko od lÛÏka. Jeho
chování mÛÏe mít zdánlivû racionální charakter. Tím se odli‰uje od RBD, kdy
A. Pfiítomnost REM spánku bez
atonie: excesivní mnoÏství trvalé
nebo intermitentní zv˘‰ení svalového tonu v submentálním EMG
nebo nadmûrné fázické zá‰kuby
svalÛ brady nebo konãetin
v EMG.
B. AlespoÀ jeden z následujících
jevÛ:
i. V anamnéze je chování spojené se zranûním nebo s rizikem
zranûní nebo ru‰ivé chování
bûhem spánku.
ii. Klinická manifestace abnormálního chování v REM spánku
zaznamenaná pfii polysomnografii.
C. Nepfiítomnost epileptiformní aktivity v EEG bûhem REM spánku;
pfii souãasném v˘skytu RBD
a záchvatové poruchy v REM
spánku musí b˘t RBD od této
poruchy jednoznaãnû odli‰itelné.
D. Stav nelze lépe vysvûtlit jinou
poruchou spánku, jin˘m interním, neurologick˘m a du‰evním
onemocnûním, uÏíváním lékÛ
nebo návykov˘ch látek.
nemocn˘ jedná podle snové pfiedstavy (má
vût‰inou zavfiené oãi) a není schopen se
pohybovat v reálném prostoru (souboj
s neexistujícím protivníkem, pád pfies
první pfiekáÏku, atd.). Somnambulismus je
parasomnie s poruchou probuzení z NonREM spánku a vyskytuje se tedy spí‰e
v první tfietinû noci.
Noãní dûsy jsou provázeny kfiikem,
úzkostí a v˘razn˘m vegetativním doprovodem (tachykardie) a pacient si na rozdíl
od RBD vÛbec nepamatuje, nebo má jen
ãásteãnou vzpomínku na obsah snu provázející probûhlou pfiíhodu. Probuzení se
zmateností je provázeno projevy nepoznávaní okolí, neorientováním se v prostfiedí,
údivem aÏ tendencí uniknout a nûkdy kfiikem. Vzpomínka na sen b˘vá mlhavá,
nebo Ïádná. Pfii noãních panick˘ch atakách
nejsou sny, které by si nemocn˘ pamatoval. Ataky vznikají po kompletním probuzení, úzkost je rÛznû intenzivní, nûkdy je
pfii panické atace znaãná tachykardie.
Noãní epileptické záchvaty jsou nejãastûji parciální s komplexní symptomatikou
nebo tonicko-klonické záchvaty bez snového doprovodu. Pfii epileptickém záchvatu mÛÏe dojít k pomoãení a obvykle je
i pozáchvatová zmatenost.
Projevy podobné RBD se mohou
vyskytovat u pacientÛ s obstrukãní spánkovou apnoí (16), u tûchto pacientÛ je ale
zachována normální svalová atonie pfii
polysomnografii v REM spánku a jejich
symptomy suspektní z RBD pÛvodu ustou-
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:58
Stránka 275
pí pfii terapii pfietlakem v d˘chacích cestách.
Terapie
Terapie RBD je pouze symptomatická.
Jejím cílem je potlaãení nepfiíjemn˘ch snÛ
a minimalizace vokalizací a motorické
aktivity bûhem spánku. DÛleÏité je rovnûÏ
zabezpeãení prostfiedí, ve kterém pacient
spí, z hlediska prevence zranûní – odstranûní hranat˘ch pfiedmûtÛ z blízkosti lÛÏka,
pokládání matrací k posteli pro pfiípad
pádu z lÛÏka, ochranné bariéry po stranách
postele, oddûlení lÛÏka partnera.
S dobr˘m efektem je pfiedepisován clonazepam, kter˘ potlaãuje zejména fázickou svalovou aktivitu a v˘skyt snÛ, pfiiãemÏ naru‰ená atonie bûhem REM spánku
zÛstává neovlivnûna. Dal‰ím lékem, kter˘
byl u této choroby zkou‰en v rÛznû vysok˘ch dávkách a s rÛzn˘m v˘sledkem, je
melatonin (2, 34).
Závěr
RBD je onemocnûní dÛleÏité z nûkolika
dÛvodÛ. Pfiedstavuje v˘znamné riziko úrazu pro pacienta i pro jeho spolunocleÏníka. MÛÏe se objevit v souvislosti s jin˘m
neurologick˘m onemocnûním nebo jako
neÏádoucí úãinek pfii podávání ãi vysazení
nûkter˘ch lékÛ. MÛÏe b˘t také premotorick˘m stadiem nûkter˘ch neurodegenerativních nemocí. Nemocn˘ s RBD by mûl b˘t
fiádnû vy‰etfien, pfiípadnû léãen a dlouhodobû sledován.
Podpofieno PRVOUK – P26/LF1/4, VZ
MSM 0021620849.
Literatura
1. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 2nd ed.:
Diagnostic and coding manual. Wetchester, Illinois:
American Academy of Sleep Medicine, 2005.
2. Boeve B., Silber M., Ferman T. Melatonin for
treatment of REM sleep behavior disorder in neurologic disorders: results in 14 patients. Sleep Med,
2003, 4, p. 281–284.
3. Boeve B., Silber M., Ferman T., et al. REM
sleep behavior disorder and degenerative dementia:
an association likely reflecting Lewy body disease.
Neurology, 1998, 51, p. 363–370.
4. Boeve B., Silber M., Parisi J., et al. Synucleinopathy pathology and REM sleep behavior disorder
plus dementia or parkinsonism. Neurology, 2003,
61, p. 40–45.
5. Boissard R., Fort P., Gervasoni D., et al. Localization of the GABAergic and non-GABAergic
neurons projecting to the sublaterodorsal nucleus
and potentially gating paradoxical sleep onset. Eur J
Neurosci, 2003, 18, p. 1627–1639.
6. Boissard R., Gervasoni D., Schmidt M., et al.
The rat ponto-medullary network responsible for
Z RŮZNÝCH OBORŮ
paradoxical sleep onset and maintenance: a combined microinjection and functional neuroanatomical
study. Eur J Neurosci, 2002, 16, p. 1959–1973.
7. Bonakis A., Howard R., Ebrahim I., et al. REM
sleep behaviour disorder (RBD) and its associations
in young patients. Sleep Med, 2009, 10, p. 641–645.
8. Braak H., Ghebremedhin E., Rüb U., et al. Stages in the development of Parkinson´s disease-related pathology. Cell Tissue Res, 2004, 318, p. 121–
134.
9. De Cock V., Vidailhet M., Leu S., et al. Restoration of normal motor control in Parkinson’s disease during REM sleep. Brain, 2007, 130, p. 450–456.
10. Ferman T., Boeve B., Smith G., et al. Dementia with Lewy bodies may present as dementia with
REM sleep behavior disorder without parkinsonism
or hallucinations. J Internat Neuropsychol Soc,
2002, 8, p. 907–914.
11. Gagnon J., Bedard M., Fantini M., et al. REM
sleep behavior disorder and REM sleep without atonia in Parkinson’s disease. Neurology, 2002, 59,
p. 585–589.
12. Gagnon J., Vendette M., Postuma R., et al.
Mild cognitive impairment in rapid eye movement
sleep behavior disorder and Parkinson’s disease. Ann
Neurol, 2009, 66, p. 39–47.
13. Gaig C., Iranzo A., Tolosa E., et al. Pathological description of a non-motor variant of multiple
system atrophy. J Neurol Neurosurg Psychiatry,
2008, 79, p. 1399–1400.
14. Gjerstad M., Boeve B., Wentzel-Larsen T, et
al. Occurrence and clinical correlates of REM sleep
behaviour disorder in patients with Parkinson’s
disease over time. J Neurol Neurosurg Psychiatry,
2008, 79, p. 387–391.
15. Chiu H., Wing Y., Lam L., et al. Sleep-related
injury in the elderly -an epidemiological study in
Hong Kong. Sleep, 2000, 23, p. 513–517.
16. Iranzo A., Santamaria J. Severe obstructive
sleep apnea/hypopnea mimicking REM sleep behavior disorder. Sleep, 2005, 2, p. 203–206.
17. Jouvet M., Delorme F. Locus coeruleus et sommeil paradoxal. Seances Soc Biol Fil, 1965, 159,
p. 895–899.
18. Lam S. P., Fong S. Y., Ho C. K., et al. Parasomnia among psychiatric outpatients: clinical, epidemiologic, cross-sectional study. J Clin Psychiatry, 2008, 69, p. 1374–1382.
19. Mathis J., Hess C., Bassetti C. Isolated mediotegmental lesion causing narcolepsy and rapid eye
movement sleep behaviour disorder: a case evidencing a common pathway in narcolepsy and rapid eye
movement sleep behaviour disorder. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2007, 78, p. 427–429.
20. McKeith I.G. for the DLB Consortium. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: third report of the DLB Consortium. Neurology,
2005, 65, p. 1863–1872.
21. Nevsimalova S., Prihodova I., Kemlink D., et
al. REM behavior disorder (RBD) can be one of the
first symptoms of childhood narcolepsy. Sleep medicine, 2007, 8, p.784–786.
22. Nev‰ímalová S., ·onka K. Poruchy spánku
a bdûní. 2 vyd. Praha: Galén, 2007.
23. Ohayon, M., Caulet M., Priest R. Violent behavior during sleep. J Clin Psychiat, 1997, 58, p. 369–
376.
24. Olson E., Boeve B., Silber M. Rapid eye movement sleep behaviour disorder: demographic, clinical and laboratory findings in 93 cases. Brain, 2000,
123, p. 331–339.
25. Plazzi G., Corsini R, Provini F., et al. REM
sleep behavior disorders in multiple system atrophy.
Neurology, 1997, 48, p. 1094–1097.
26. Plazzi G., Montagna P. Remitting REM sleep
behavior disorder as the initial sign of multiple sclerosis. Sleep Med, 2002, 3: p. 437–439.
27. Postuma R., Gagnon J., Vendette M., et al.
Idiopathic REM sleep behavior disorder in the transition to degenerative disease. Mov Disord, 2009 ,
24, 15, p. 2225–2232.
Manifestations of Parkinson disease differ in association with REM sleep behavior disorder. Mov
Disord, 2008, 23, p. 1665–1672.
Quantifying the risk of neurodegenerative disease in
idiopathic REM sleep behavior disorder. Neurology,
2009, 72, p. 1296–1300.
REM sleep behaviour disorder in Parkinson’s disease is associated with specific motor features. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2008, 79, p. 1117–1121.
31. Postuma R., Lang A., Massicotte-Marquez J.,
et al. Potential early markers of Parkinson disease
in idiopathic REM sleep behavior disorder. Neurology, 2006, 66, p. 845–851.
32. Schenck C., Bundlie S., Ettinger M., et al.
Chronic behavioral disorders of human REM sleep:
a new category of parasomnia. Sleep, 1986, 9,
p. 293–308.
33. Schenck C., Hurwitz T., Mahowald M. Symposium: Normal and abnormal REM sleep regulation: REM sleep behaviour disorder: an update on
a series of 96 patients and a review of the world literature. J Sleep Res, 1993, 2, p. 224–231.
34. Schenck C., Mahowald M. A polysomnographic, neurologic, psychiatric and clinical outcome
report on 70 consecutive cases with REM sleep
behavior disorder (RBD): sustained clonazepam
efficacy in 89.5% of 57 treated patients. Clev Clin J
Med, 1990, 57, p. 10–24.
35. Schenck, C., Bundlie S., Mahowald, M. REM
behavior disorder (RBD): Delayed emergence of
parkinsonism and/or dementia in 65% of older men
initially diagnosed with idiopathic RBD, and an analysis of the minimum and maximum tonic and/or
phasic electromyographic abnormalities found
during REM sleep. Sleep, 2003, 26, A316.
36. Schmeichel A., Buchhalter L., Low P., et al.
Mesopontine cholinergic neuron involvement in
Lewy body dementia and multiple system atrophy.
Neurology, 2008, 70, p. 368–373.
37. ·onka K. Porucha chování v REM spánku. Neurol pro praxi 2008, 9, s. 297-299.
38. Vetrugno R., Provini F., Cortelli P., et al. Sleep
disorders in multiple system atrophy: a correlative
video-polysomnographic study. Sleep Med, 2004, 5,
p. 21–30.
39. Xi Z., Luning W. REM sleep behavior disorder
in a patient with pontine stroke. Sleep Med, 2009,
10, p. 143–146.
40. Yoritaka A., Ohizumi H., Tanaka S., et al. Parkinson’s disease with and without REM sleep behaviour disorder: are there any clinical differences?
Eur Neurol, 2009, 61, p. 164–170.
41. Zambelis T., Paparrigopoulos T., Soldatos C.
REM sleep behaviour disorder associated with
a neurinoma of the left pontocerebellar angle. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002, 72, p. 821–822.
MUDr. Lenka Plchová
Neurologická klinika 1. LF UK a VFN
Katefiinská 30
120 00 Praha 2
275
Z RÒZN¯CH OBORÒ
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:58
Stránka 276
Lékafii a pacienti na kraji mûsta
a v rÛÏové zahradû
DOSKOâIL O., S¯KOROVÁ M.
Jihoãeská univerzita v âesk˘ch Budûjovicích
Zdravotnû sociální fakulta
Katedra filozofie a etiky v pomáhajících profesích
Vedoucí katedry: doc. MUDr. Jifií ·imek, CSc.
SOUHRN
PfiedloÏen˘ text popisuje a srovnává vztah zdravotníka a pacienta v zrcadle oblíben˘ch televizních seriálÛ a to
nejen z pohledu souãasnosti, ale také s ohlédnutím tfiiceti let zpût. Autofii v nûm vycházejí ze sledování vybran˘ch
dílÛ televizních seriálÛ Nemocnice na kraji mûsta a Ordinace v rÛÏové zahradû 2. V˘sledky zkoumání jsou rozdûleny do ‰esti ãástí charakterizujících nejen celkov˘ pohled na vztah zdravotníka a pacienta (z hlediska paradigmatu paternalismu a partnerství), ale také dílãí skuteãnosti, které jsou pro tento vztah dÛleÏité (informování pacientÛ, bûÏná komunikace zdravotníkÛ a pacientÛ, komunikace zdravotníkÛ s blízk˘mi osobami pacientÛ, povolování
náv‰tûv, dodrÏování povinné mlãenlivosti zdravotníky a obraz lékafie). Nejznatelnûj‰í posun vztahu zdravotníka
a pacienta lze pozorovat v jejich bûÏné komunikaci, nejménû znateln˘ je v zachovávání povinné mlãenlivosti.
Klíãová slova: vztah zdravotníka a pacienta, zdravotnická etika, televizní seriály, mediální obraz
SUMMARY
Doskoãil O., S˘korová M.: Doctors and patients „in the suburbs” and „in the rose garden”
The article discusses and compares the portrayal of the relationship between health care professionals and
their patients as conveyed in two popular TV series, one from the present day („Surgery in the rose garden 2”)
and one from 1977 („The Hospital in the Suburbs”).). The results of the study were divided into six parts describing not only a general perspective of the relationship between the health care professional and the patient
(in terms of paternalism and partnership paradigms), but also partial facts that are important in such a relationship (providing patients with information, communication between health care professionals and patients,
communication of health care professionals with close relatives of the patients, permitting of visits, compliance of health care professionals with mandatory medical confidentiality, and the image of medical doctors). The
most noticeable shift in the relationship between the health care professional and the patient can be observed
in their everyday communication, the least noticeable shift, however, can be seen in the compliance with professional confidentiality.
Key words: relationship between health care professional and patient, health care ethics, TV series, media
image
Prakt. Lék. 2012, No. 5, pp. 276–280
Úvod
radikálních promûnách snad v‰ech
sociálních paradigmat se ve 20.
století znatelnû promûnil i vztah
lékafie (resp. zdravotníka) a pacienta.
Obvykle se hovofií o posunu od tzv. paternalistického modelu k partnerskému vztahu. Tento posun je v západním svûtû patrn˘ zejména od 70. let 20. století, kdy se
v reakci na tzv. dehumanizovanou medicínu objevují první kodexy práv pacientÛ
a vzniká moderní lékafiská etika. Zmûny,
které ve svobodném svûtû probíhaly kontinuálnû po nûkolik desetiletí se v zemích za
Ïeleznou oponou prosazovaly jen velmi
pomalu a s vût‰í vehemencí aÏ po roce
1990. DÛleÏit˘mi mezníky v tomto v˘voji
je pfiijetí etického kodexu Práv pacientÛ
v roce 1992 a ratifikace Úmluvy o lidsk˘ch
právech a biomedicínû v roce 2001.
V
276
Pomalé a pozvolné zmûny jen stûÏí registrujeme a ne vÏdy máme moÏnost srovnání stavu pfied a stavu po. Díky (nejen)
ãeské zálibû v televizních seriálech
z nemocniãního prostfiedí máme dnes v˘jimeãnou moÏnost nahlédnout, jak filmoví
tvÛrci ztvárnili (a tím historicky zdokumentovali) nemocniãní prostfiedí a s tím
související vztahy mezi zdravotníky a pacienty v takfika kultovním seriálu 70. let –
Nemocnice na kraji mûsta a v oblíbeném,
stále bûÏícím, nekoneãném seriálu poãátku
21. stol. Ordinace v rÛÏové zahradû.
Zájem o to, jak˘ obraz vztahÛ zdravotníkÛ a pacientÛ nám sk˘tá oblíben˘ seriál,
v nás vzbudil kritick˘ ãlánek socioloÏky
Evy KfiíÏové. V nûm se mimo jiné praví,
Ïe televizní seriál „realitu a vkus publika
do znaãné míry utváfií. Z tohoto pohledu je
dÛleÏité, abychom se nad nûkter˘mi etick˘mi momenty novû zamysleli“ (7).
Podle Ftorka (2) je sice mediální
vykreslení reality jen pfiefiltrovan˘m odrazem skuteãnosti nebo jednou z variant jejího v˘kladu, ale i tak mÛÏeme na pfiíkladu
televizních seriálÛ pozorovat, jak se zmûnil vztah zdravotníka a pacienta bûhem
posledních tfiiceti let.
V tomto textu pfiedkládáme pfiepracované a upravené závûry bakaláfiské práce Marty S˘korové Mediální obraz vztahu zdravotníka a pacienta, která byla obhájena na
Zdravotnû sociální fakultû Jihoãeské univerzity v roce 2011. Cílem práce bylo
popsat vztah zdravotníka a pacienta v zrcadle jmenovan˘ch televizních seriálÛ a zjistit,
je-li v nich patrn˘ nûjak˘ kvalitativní posun
od 70. let 20. století k dne‰ním dnÛm.
Metodika
Jedná se o kvalitativní v˘zkum, zaloÏe-
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:58
Stránka 277
n˘ na pozorování vybran˘ch dílÛ obou
televizních seriálÛ. Zkouman˘ soubor tvofiilo v‰ech 20 dílÛ seriálu Nemocnice na
kraji mûsta (NKM) natoãen˘ch v letech
1976 aÏ 1981 a cílen˘ v˘bûr 44 dílÛ (z celkového poãtu 276) seriálu Ordinace
v rÛÏové zahradû 2 (ORZ), tj. kompletní 6.
série vysílaná v období od 15. ledna 2008
do 6. ãervna 2008). Celkovû se jednalo
o 3520 minut filmového materiálu. Pfii sledování dílÛ jsme se zamûfiili na dílãí skuteãnosti dÛleÏité pro vztah zdravotníka
a pacienta, tj. na informování pacientÛ,
bûÏnou komunikaci zdravotníkÛ a pacientÛ, komunikaci zdravotníkÛ s blízk˘mi
osobami pacientÛ, povolování náv‰tûv,
dodrÏování povinné mlãenlivosti, obraz
lékafie a celkov˘ obraz vztahu zdravotníka
a pacienta.
Výsledky
Informování pacientÛ
Základní rámec vztahu zdravotníkÛ
(zejména lékafiÛ) a jejich pacientÛ tvofií
informování pacientÛ o jejich zdravotním
stavu, o plánovan˘ch v˘konech, moÏn˘ch
komplikacích, prognóze apod. V seriálu
Nemocnice na kraji mûsta jsou pacienti na
jedné stranû informováni takfika kaÏd˘m,
dokonce i sanitáfii, na stranû druhé nejsou
informováni vÛbec, popfi. jsou informace
pfied nimi zatajovány. V dÛsledku této
neinformovanosti se mÛÏeme setkat se
situacemi, kdy pacient ani po tfiech dnech
své hospitalizace neví, co se s ním dûje
a kde je hospitalizován, nebo se dozvídá
o plánované operaci aÏ ve chvíli, kdy pro
nûj pfiijede sanitáfi a chce ho odvézt na operaãní sál. Místo pozdravu pfiivítá pacienta
slovy: „Tak kamaráde, jsme tady. Nakládáme a jedeme“. Na otázku kam se mu od
sanitáfie dostane kusé odpovûdi: „Kam
bysme jeli, k zelenejm na sál“ (NKM 2, 43.
min.).
Setkáváme se ov‰em i s opaãn˘m pfiístupem, kdy lékafi témuÏ pacientovi srozumiteln˘m zpÛsobem dopodrobna vysvûtluje prÛbûh plánované operace: „Já vám
teì vysvûtlím, co s váma budeme dûlat,
protoÏe k tomu potfiebujeme taky vá‰ souhlas“ (NKM 5, 41. min.).
V nûkter˘ch situacích lékafii pfied pacienty informace o jejich zdravotním stavu,
ale také o plánovan˘ch zákrocích doslova
zatajují a dostanou-li se k nim pfiece, reagují s nelibostí: „MÛÏete mi fiíct, kdo pacientovi tuhle novinku vyzvonil?“ (NKM 4,
1. min.). Jindy se zase lékafii spoléhají na
to, Ïe si sestry nûco vymyslí a zamaskují
tak prav˘ stav vûcí, popfi. Ïe pacienti získají informace od nûkoho jiného: „Jistû se
vám doneslo, protoÏe ‰pitálové tamtamy
pracují neúnavnû ãtyfiiadvacet hodin dennû, Ïe se chystáme na tu va‰i nohu“ (NKM
Z RŮZNÝCH OBORŮ
5, 41. min.). V dÛsledku nedostatku informací si pacienti vytváfiejí vlastní teorie
o svém zdravotním stavu sestavené z dûní
kolem sebe a z chování jejich blízk˘ch.
V tomto seriálu se také bûÏnû setkáváme s tzv. milosrdnou lÏí, která je chápána
jako podpora léãby pacienta. Sdûlení pravdy je pak povaÏováno za mafiení práce
kolegÛ. Napfi. mladé lékafice, která vrcholovému sportovci po tûÏkém úrazu naznaãila, Ïe by mûl svou energii soustfiedit na
jinou aktivitu, je primáfiem pfiímo sdûleno,
aby z oddûlení ode‰la.
Celkovû je úroveÀ informovanosti pacientÛ v seriálu Nemocnice na kraji mûsta
velice nízká a postoje lékafiÛ k pacientÛm,
ktefií informace o svém zdravotním stavu
vyÏadují, jsou negativní. Tento pfiístup
k informování pacientÛm vûrnû odpovídá
charakteristice tzv. medicíny mlãení (4).
V seriálu Ordinace v rÛÏové zahradû
jsou pacienti pfieváÏnû informováni samotn˘mi lékafii, sestry podávají pouze informace obecnûj‰ího rázu. Pacienti jsou bûÏnû informováni o prÛbûhu vy‰etfiení,
o plánovan˘ch operacích vãetnû jmen operatérÛ, o v˘sledcích operace i o dÛvodech
komplikací. Lékafii jsou si vûdomi své
povinnosti informovat pacienty o jejich
zdravotním stavu. Lékafika sdûluje pacientovi, Ïe poranûní jeho horní konãetiny je
dost váÏné a není vylouãeno, Ïe bude mít
trvalé následky. Pacient arogantnû odpoví,
Ïe je mu to jedno. Na to lékafi reaguje
vûtou: „Nezlobte se, ale je mou povinností vás o operaci informovat“ (ORZ 31, 24.
min.). Se zámûrn˘m zatajováním informací o zdravotním stavu jsme se ve sledovan˘ch dílech seriálu Ordinace v rÛÏové
zahradû setkali pouze jednou. Jednalo se
o pfiípad, kdy byla na oddûlení hospitalizována devatenáctiletá dcera primáfie. Primáfi oznámil sv˘m kolegÛm, Ïe jeho dcera
neví pravdu o svém zdravotním stavu
a zároveÀ je prosil, aby jeho dcefii nic nefiíkali. Kromû dvou kolegÛ, ktefií byli pfiesvûdãeni, Ïe pacient má právo znát svÛj
skuteãn˘ stav, v‰ichni souhlasili.
S informováním pacientÛ souvisí také
informovan˘ souhlas. Se samotn˘m
pojmem jsme se setkali bûhem pozorování
pouze dvakrát a to logicky aÏ v seriálu
Ordinace v rÛÏové zahradû, neboÈ legislativnû vyÏadovanou souãástí poskytování
zdravotní péãe se stal v âR aÏ po pfiijetí
Úmluvy o biomedicínû roku 2001. BohuÏel samotná prezentace povahy informovaného souhlasu je v seriálu ponûkud
zavádûjící. V jednom pfiípadû je zamûnûn
za svolení ke sdûlení informace o zdravotním stavu tfietí osobû: „Pane Králi, va‰e
Ïena podepsala informovan˘ souhlas, takÏe vám to mÛÏu fiíct“ (ORZ 34, 45. min.).
Ve druhém pfiípadû se jednalo o pacienta
s poranûním, které vyÏadovalo operaci
s rizikem odstranûní varlete. Lékafi po
vysvûtlení zákroku pacientovi sdûlil sestfie:
„MarÈo, nezapomeÀ tady panu Borcovi dát
podepsat informovan˘ souhlas, Ïe mÛÏeme
na sále udûlat v‰echno nezbytné“ (ORZ
38, 6. min.).
Informovan˘ souhlas by dnes mûl tvofiit
nedílnou souãást vztahu mezi zdravotníkem a pacientem a b˘t pevnou souãástí
rutiny kliniky (10). Pfiesto se ani v seriálu
Ordinace v rÛÏové zahradû takfika nevyskytuje. To lze do jisté míry pfiipsat jeho
nízké atraktivitû pro diváky, zároveÀ v tom
v‰ak shledáváme nevyuÏitou pfiíleÏitost
ukázat divákÛm – potencionálním pacientÛm, kdy a na co se mají ptát a na co mají
právo. Tato ignorace informovaného souhlasu naznaãuje, jak sami tvÛrci, respektive jejich odborní poradci, informovan˘
souhlas vnímají, a nahrávají tak obecné
pfiedstavû nûkter˘ch pacientÛ, Ïe se jedná
o zbyteãnou byrokracii a jakési „obtûÏování“ ze strany lékafiÛ. BohuÏel nejen na
televizní obrazovce, ale i v kaÏdodenní
nemocniãní realitû není ãasto informovan˘ souhlas chápán jako nástroj dialogu
mezi lékafiem a pacientem, ale jako formalita a „podepsání papíru“.
BûÏná komunikace zdravotníkÛ
a pacientÛ
Rozdíl v bûÏné komunikaci v obou
seriálech je patrn˘ nejen na oslovování,
vykání/tykání, tónu rozhovoru, ale také
napfiíklad v tom, zda zdravotníci pfii vstupu do pokoje klepou nebo ne. V seriálu
Nemocnice na kraji mûsta pouÏívají lékafii
velice ãasto familiární oslovení typu babi,
kamaráde, milánku, pane otãe apod.
v nûkter˘ch situacích zejména sanitáfii
pacientÛm tykají, popfi. pfiecházejí plynule
z vykání do tykání. BûÏnû se také na pacienta nahlíÏí pouze jako na diagnózu: „To
je ta korekãní osteotomie“ (NKM 6, 1.
min.). V seriálu Ordinace v rÛÏové zahradû jsou pacienti oslovováni v˘hradnû pfiíjmením, pouze v˘jimeãnû se objevuje jiné
oslovení (napfi. kfiestní jméno, v˘raz „ãlovûãe“). I pfii tûchto osloveních v‰ak zdravotníci pacientÛm dÛslednû vykají (vyjma
dûtsk˘ch pacientÛ).
V seriálu Nemocnice na kraji mûsta
lékafii ani sestry pfii vstupu do pokoje
neklepají, nûkdy pfii vstupu ani nepozdraví. Pfiíkladem mÛÏe b˘t situace, kdy lékafi
rozrazí dvefie pokoje a bez pozdravu
vyhrkne na pacienta: „Vzkázali mi, Ïe se
mnou chcete mluvit“ (NKM 4, 2. min.).
Oproti tomu v seriálu Ordinace v rÛÏové
zahradû je bûÏné, Ïe sestry i lékafii pfii vstupu do pokoje klepají a pacienty zdraví.
Aãkoli v obou seriálech nosí lékafii
i sestry jmenovky, tak se pacientÛm pfii
prvním kontaktu v drtivé vût‰inû pfiípadÛ
nepfiedstavují. Pfiesto je tfieba spravedlivû
konstatovat, Ïe v Ordinaci v rÛÏové zahra-
277
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:58
Stránka 278
Z RŮZNÝCH OBORŮ
dû se lékafii pfiedstavují ãastûji neÏ v seriálu Nemocnice na kraji mûsta. V nûm jsme
se narazili i na situací, Ïe si pacient musel
jméno lékafiky pfiímo vyÏádat: „MÛÏete mi
fiíct své jméno?“ (NKM 2, 14. min.), popfi.
se zeptat sestry po o‰etfiení, u koho se má
druh˘ den hlásit. Sestry se nepfiedstavují
ani v jednom ze seriálÛ.
V bûÏné komunikaci lékafiÛ (zdravotníkÛ) s pacienty spatfiujeme nejznatelnûj‰í
rozdíl mezi obûma sledovan˘mi seriály.
Do‰lo sice k vymizení tykání a familiárního oslovování pacientÛ, objevuje se klepání pfied vstupem do pokoje a ohled na soukromí pacientÛ, av‰ak stále jsou
ignorována základní komunikaãní pravidla, k nimÏ lze fiadit pozdrav, oslovení pacienta jménem, pfiedstavení se a podání ruky
apod. (6). Podle na‰eho názoru nejãastûj‰ím komunikaãním prohfie‰kem je nepfiedstavování se lékafiÛ pacientÛm. Tento jev
podporuje anonymitu lékafiÛ a sniÏování
dÛvûry pacientÛ. V tomto smûru nedo‰lo
k Ïádnému posunu a s tímto jevem se tak
mÛÏeme setkat v obou seriálech.
Komunikace s blízk˘mi osobami
pacienta a náv‰tûvy
V seriálu Nemocnice na kraji mûsta se
lékafii zámûrnû vyh˘bají kontaktu s pfiíbuzn˘mi pacienta. V urãené náv‰tûvní dny,
kdy jsou nemocniãní chodby pfieplnûné
náv‰tûvami, se lékafii se pfied nimi pfiímo
schovávají. ÚroveÀ komunikace s pfiíbuzn˘mi dobfie ilustruje známá epizoda, v níÏ
se manÏelka pacienta ptá lékafie na zdravotní stav svého muÏe. „Já to bohuÏel
nemÛÏu vûdût, paní Dobiá‰ová, není to mÛj
pfiípad“, odvûtil lékafi, kter˘ po vût‰inu
rozhovoru, kter˘ trval pfiibliÏnû 3 minuty,
sedûl zády a vûnoval se jiné ãinnosti. Poté,
co pfiíbuzná ode‰la, si to v‰ak rozmyslel,
vybûhl za ní na chodbu a fiekl: „Paní
Dobiá‰ová, na slovíãko, prosím vás,
pojìte. Já o tom pfiípadu pfiece nûco málo
vím“. Následnû jí podal podrobné a srozumitelné informace o stavu jejího manÏela,
prÛbûhu léãení a komplikacích. Ta v‰ak
nebyla s v˘sledkem léãby spokojena a sdûlila lékafii, Ïe nemocnici zaÏaluje, na coÏ
lékafi reaguje slovy: „Tak si k tûm v‰em
doktorskejm zloãinÛm, paní Dobiá‰ová,
kter˘ jste mi tady vyjmenovala, pfiipi‰te
je‰tû jeden. UráÏku na cti. Vy krávo nebeská!!!“ (NKM 18, 52.–57. min.).
V seriálu Ordinace v rÛÏové zahradû
jsou blízcí pacienta ãasto pfiítomni u jeho
vy‰etfiení na ambulanci, popfiípadû ãekají
za dvefimi operaãního sálu a získávají tak
informace bezprostfiednû po operaci nebo
o‰etfiení. Vût‰inou ihned po operaci mohou
blízcí vidût nemocného. Nejsou stanoveny
Ïádné náv‰tûvní dny ani hodiny, náv‰tûvy
jsou omezeny pouze v˘jimeãnû, napfiíklad
pfii vizitû: „Teì to nejde, pane Rambousku,
278
je pfied vizitou a sleãnu Navrátilovou ãeká
pfievaz, tak si pfiijìte odpoledne, jo?“ (ORZ
2, 9. min.). Náv‰tûvy jsou povolovány i na
jednotkách intenzivní péãe. Setkali jsme se
ov‰em i se situací, kdy lékafi blízkého odbyl
slovy: „Náv‰tûvy aÏ odpoledne. Nashledanou“. Dostalo se mu v‰ak od primáfie napomenutí: „Pfií‰tû jemnûji, pane kolego. Není
potfieba, aby se nás pfiíbuzní pacientÛ báli.
Navíc, já doporuãuji náv‰tûvy co nejãastûji“ (ORZ 2, 10. min.).
Je zfiejmé, Ïe i v komunikaci s blízk˘mi
osobami a s tím souvisejícím povolování
náv‰tûv, do‰lo bûhem tfiiceti let ke znaãnému v˘voji. Lékafii se jiÏ pfied blízk˘mi
pacienta neschovávají a nezatajují pfied
nimi informace, naopak jsou blízcí pacienta cílenû informováni. To koresponduje
s pfiesvûdãením, Ïe úzká spolupráce zdravotnického t˘mu a rodiny nemocného
mÛÏe mít velmi pozitivní vliv na cel˘
léãebn˘ proces (9). Na tento v˘voj má vliv
pfiedev‰ím pfiijetí etického kodexu práv
pacientÛ, kde je zaruãeno právo „Ïádat
soukromí a sluÏby pfiimûfiené moÏnostem
ústavu, jakoÏ i moÏnost dennû se st˘kat
s ãleny své rodiny ãi s pfiáteli“. Je rovnûÏ
patrné, Ïe nejen pacienti, ale i jejich blízcí
dnes povaÏují moÏnost kontinuálních
náv‰tûv za samozfiejmou. Ov‰em ani
v seriálu Ordinace v rÛÏové zahradû není
aÏ na v˘jimky dodrÏována zásada, Ïe by se
lékafi vÏdy mûl zeptat pacienta (pakliÏe to
jeho stav umoÏÀuje), zda si pfieje, aby byla
o jeho zdravotním stavu informována rodina. Pouze jednou jsme se setkali s tím, Ïe
se sestra pfii vy‰etfiení zeptala pacientky,
zda si pfieje, aby byl o jejím zdravotním
stavu informován manÏel.
Mlãenlivost
DodrÏování povinné mlãenlivosti zdravotnick˘ch pracovníkÛ se jeví jako kámen
úrazu v obou sledovan˘ch seriálech.
V Nemocnici na kraji mûsta jsou informace podávány témûfi kaÏdému, kdo se zeptá,
jako napfi. vedoucímu brigády nebo tajemníkovi sportovního oddílu. ¤editel nemocnice se dokonce diví, Ïe lékafii nechtûli
poskytnout informace o zdravotním stavu
pacienta pfiedsedovi krajského národního
v˘boru. DÛvûrnost informací je také poru‰ována tím, Ïe rozhovory s blízk˘mi pacienta ãi mezi zdravotníky probíhají na
chodbû. Sestra kfiiãí pfies chodbu plnou
náv‰tûv a pacientÛ: „Rudlo, pojì sem.
Poveze‰ pacienta na ‰pínu“ (NKM 16, 24.
min.). Sami lékafii jsou si v tomto seriálu
vûdomi toho, Ïe mlãenlivost není dodrÏována. Lékafi dává lékafice, která mu diagnostikovala srdeãní obtíÏe, instrukce, jeÏ
by mûly b˘t samozfiejmostí: Ïe se o jeho
zdravotním stavu nesmí zmínit nikomu ani
v nemocnici, ani v soukromí, ani pfii práci
na sále, ani kdekoli jinde.
V seriálu Ordinace v rÛÏové zahradû se
zdravotní stav pacientky dokonce stává
tématem spoleãenského hovoru na veãírku. Lékafika pfiijde do spoleãnosti, omlouvá se, Ïe jde pozdû, protoÏe operovala tûÏk˘ úraz. Po chvíli si bere skleniãku a fiíká:
„Musíme zapít tu Katefiinu Malou“ (ORZ
4, 49. min.). V jiné situaci se svûfiila pacientka lékafii, Ïe neví, jak má fiíct svému tfiináctiletému synovi, Ïe uÏ nebude mít sourozence. Lékafi jí odpovûdûl: „UÏ jsem mu
to fiekl, vzal to skvûle. Je to chytrej kluk
a má vás moc rád“ (ORZ 7, 43. min.). Primáfi chirurgického oddûlení zcela bûÏnû
vykládá své pfiítelkyni jména sv˘ch pacientÛ vãetnû diagnóz. Pfii rodinné veãefii
zazvoní primáfii telefon. Po skonãení telefonního hovoru lékafi oznámí pfiítelkyni:
„Ten lyÏafi Chodûra. Pokusil se o sebevraÏdu. Musím tam“ (ORZ 13, 51. min.).
I v tomto seriálu jsou si lékafii vûdomi
toho, Ïe dochází k poru‰ování povinné
mlãenlivosti. Lékafice je diagnostikován
karcinom prsu, nechá si jej v‰ak odoperovat v jiné nemocnici se slovy: „Stejnû se
to roznese, ale ãím d˘l, tím líp.“ (ORZ 8,
43. min.).
I zde jsou bûÏné situace, kdy zdravotníci sdûlují dÛvûrné informace vefiejnû.
Vrchní sestra na chodbû pfied tfiemi dal‰ími
lékafii praví: „Pane primáfii, promiÀte, tady
pan JankÛ by rád cirkumcizi“ (ORZ 6, 33.
min.). V tomto seriálu dochází i k tak hrubému poru‰ování dÛvûrnosti informací,
jako je pÛjãování lékafiské dokumentace
neoprávnûn˘m osobám. Na chirurgické
oddûlení pfiijde po letech b˘val˘ primáfi
a prosí vrchní sestru, aby mu pÛjãila dokumentaci pacientÛ své dcery, která zde pracuje jako lékafika. Vrchní sestra ho odmítne slovy: „Ale vy mû zkou‰íte, pane
docente. Víte moc dobfie jako já, Ïe lékafiská dokumentace je dÛvûrná“ (ORZ 16, 9.
min.). Poté, co vrchní sestra odejde, tak
sestra, která cel˘ rozhovor vyslechla, jde
a dokumentaci docentovi pÛjãí a on si ji
dokonce odnese domÛ. Vrchní sestra uvaÏuje, Ïe proviniv‰í se sestru propustí, ale
po konzultaci s primáfiem ji vzhledem
k nedostatku personálu pouze pokárá.
Sestra slíbí, Ïe uÏ to nikdy neudûlá, a tím je
cel˘ problém vyfie‰en˘.
Téma mlãenlivosti z na‰eho sledování
vystupuje jako neuralgick˘ bod kaÏdodenní zdravotnické etiky. Ani v jednom ze
seriálÛ není povinná mlãenlivost adekvátnû zachovávána a je tak patrné, Ïe na tento jev nemá vliv ani zmûna vztahu zdravotníka a pacienta, ani zmûna ve vnímání
odpovûdnosti za zdraví. Naopak se zdá, Ïe
v seriálu Ordinace v rÛÏové zahradû má
poru‰ování mlãenlivosti závaÏnûj‰í charakter. Pozorování nás vede ke stejnému
názoru jako KfiíÏovou, Ïe totiÏ v tomto
seriálu dochází k poru‰ování mlãenlivosti,
které nikdo neodsuzuje (7) a ani hrub˘ pfie-
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:58
Stránka 279
stupek v podobû pÛjãování zdravotnické
dokumentace nekompetentním osobám
nebyl ve virtuálním svûtû adekvátnû
potrestán.
Obraz lékaře a vztahy
mezi zdravotníky
Obraz lékafie je velice závisl˘ na charakteristice seriálov˘ch postav. V obou
seriálech se mÛÏeme setkat s lékafiem, kter˘ má problém s alkoholem, s lékafiem,
kter˘ podvádí svou manÏelku, s lékafiem,
kter˘ veãery tráví v baru apod. Nápadn˘
rozdíl je v‰ak ve sloÏení jednotliv˘ch
lékafisk˘ch t˘mÛ. Zatímco v Nemocnici na
kraji mûsta pracují na oddûlení ãtyfii lékafii a pouze jedna lékafika, která je hned pfii
nástupu primáfiem upozornûna, Ïe „chirurgie není povolání pro Ïenu a chirurgie velk˘ch kloubÛ uÏ vÛbec ne“ (NKM 1, 44.
min.), na chirurgickém oddûlení Ordinace
v rÛÏové zahradû pracují ãtyfii lékafii a tfii
lékafiky. Hlavní postava star‰ího seriálu,
doktor Sova, je vyobrazena nejen jako
absolutní ‰piãka ve svém oboru, ale zároveÀ jako ãlovûk zásadov˘, kter˘ nikdy
nelÏe, v‰ichni si ho velice váÏí, bydlí
v rodinné vilce, má sluÏebnou, v‰eobecn˘
pfiehled a ve volném ãase ãte knihy. Oproti tomu hlavní postavou Ordinace v rÛÏové
zahradû je dvakrát rozveden˘ doktor Frynta vlastnící luxusní byt a drahé auto. Jeho
souãasná pfiítelkynû, která je s ním tûhotná,
je témûfi o dvacet let mlad‰í. Vût‰inu ãasu
tráví v nemocnici, na ostatní mu jiÏ nezb˘vá ãas ani energie.
Zcela zfiejmé jsou rozdíly ve vztazích
mezi lékafii, v nichÏ se dobfie odráÏí duch
doby vzniku obou seriálÛ. TvÛrci Nemocnice na kraji mûsta plnili spoleãenské
zadání, a tak zobrazovali socialistick˘
kolektiv, v nûmÏ pfievaÏuje kolegialita.
V Ordinaci v rÛÏové zahradû oproti tomu
pfievaÏuje dravost a rivalita, lékafii se jakoby fiídí heslem, které prezentoval jeden ze
seriálov˘ch chirurgÛ: „Jako chirurg jistû
ví‰, Ïe na‰e povolání je ryze individualistickej sport“ (ORZ 10, 4. min.). Vzájemnou rivalitu lékafii neskr˘vají ani pfied pacienty a na oddûlení si fie‰í i své osobní
spory. Napfi. lékafika ohrozí Ïivot pacienta,
protoÏe nechce spolupracovat s kolegyní,
se kterou ji podvádí manÏel, ãi ví o své
kolegyni, Ïe je trémistka, a tak se jí zámûrnû snaÏí vystresovat, aby mohla operovat
místo ní a bl˘sknout se pfied primáfiem. Ze
v‰ech sledovan˘ch vûcí jsou v‰ak tyto skuteãnosti nejménû relevantní. Seriál je postaven pfieváÏnû na vztazích, rivalita a hádky jsou urãit˘m „kofiením“ dûje a etická
a profesionální stránka tak ustupuje sledovanosti.
Zvlá‰tní kapitolou je vyobrazení sestry
v obou seriálech. Aãkoli v seriálu Ordinace v rÛÏové zahradû jsou prezentovány
Z RŮZNÝCH OBORŮ
o nûco samostatnûj‰í, pfiesto ani tento seriál nepomáhá odbourávat stereotypní pfiedstavy a vykresluje je ãasto jako nezodpovûdná stvofiení, vûãnû flirtující s lékafii
nebo naopak jako vûãnû nespokojené, protivné osoby (1). ZároveÀ zde sestry chovají nesrovnatelnû men‰í respekt vÛãi lékafiÛm. Jedna se napfi. pfied pacienty holedbá,
Ïe aã byla jen v nuláku na medicínû, ví
toho pomalu jako oni nebo pfied pacientem
posmû‰nû vypráví o sexu s lékafiem.
udûláte. Doktofii, ty umûjí vûcí. Tady fiíznete a bude po starostech, ne?“ (ORZ 19, 33.
min.).
V tomto seriálu sice vidíme jist˘ posun
k partnerství, ãasto v‰ak se jedná o partnerství se znaãn˘mi prvky paternalismu.
Potvrzuje se tak teze Ha‰kovcové (5), Ïe
paternalismus není jednoduché v âeské
republice pfiekonat.
Vztah pacienta a lékafie
(paternalismus a partnerství)
Vidûli jsme, Ïe mezi obûma seriály (tj.
v rozmezí tfiiceti let) do‰lo ke zmûnû vztahu zdravotníkÛ (pfiedev‰ím lékafiÛ) a pacientÛ pouze v nûkter˘ch sledovan˘ch skuteãnostech. Nejvût‰í posun lze pozorovat
v bûÏné komunikaci zdravotníka a pacienta, pfiedev‰ím v oslovování pacientÛ, kde
familiární oslovování a obãasné tykání
bylo nahrazeno dÛstojnûj‰ím vykáním
a oslovováním jménem, respektive pfiíjmením. Pfiesto se v‰ak i v souãasném
seriálu mÛÏeme setkat s ãetn˘mi komunikaãními chybami. Za nejzávaÏnûj‰í
(a bohuÏel nejen ve filmové realitû zcela
bûÏné) povaÏujeme nepfiedstavování se
zdravotnického personálu pacientÛm pfiispívající k nárÛstu bariér a anonymitû.
K v˘raznému posunu do‰lo rovnûÏ v kvalitû i kvantitû informování pacientÛ.
V seriálu Ordinace v rÛÏové zahradû jsou
jiÏ pacientÛm vût‰inou poskytovány hodnotnûj‰í informace o jejich zdravotním stavu a plánovan˘ch v˘konech. ZároveÀ je
v‰ak v tomto seriálu zcela podcenûna problematika informovaného souhlasu. V celkovém obrazu vztahu zdravotníka a pacienta do‰lo mezi obûma seriálu k citelnému
posunu od paternalistického pfiístupu ke
strategii profesionálního partnerství. Pfietrvávání nûkter˘ch paternalistick˘ch pozic
lékafiÛ je v‰ak i v Ordinaci v rÛÏové zahradû stále citelné. Za nejvût‰í nedostatek
povaÏujeme nedodrÏování povinné mlãenlivosti. V této skuteãnosti bohuÏel nespatfiujeme mezi obûma seriály Ïádn˘ pozitivní v˘voj. Problematika zachovávání
mlãenlivosti se nám tak ukazuje jako neuralgick˘ bod etiky v ãeského zdravotnictví. Filmová realita rovnûÏ odráÏí úskalí
transformace vztahu zdravotníkÛ a pacientÛ. Za strany pacientÛ je to zejména
neochota pfievzít zodpovûdnost za své
zdraví a vyÏadování paternalistického pfiístupu, ze strany lékafiÛ neuznávání nutnosti
partnerství a nerespektování pacientovy
autonomie (4).
Jistû je namístû otázka, do jaké míry
vypovídají na‰e zji‰tûní skuteãnostem ãeského zdravotnictví a do jaké míry jsou
pouze popisem filmové reality vzniklé
fabulací tvÛrcÛ. Jistou míru fabulace samo
sebou pfiipustit mÛÏeme, ba musíme.
Nesmíme se v‰ak nechat pfii pohledu na
etické „kiksy“ protagonistÛ jen chlácholit
„My v‰ichni ve vás doktorech vidíme
pofiád nûco extra. My víme, Ïe vy rozumíte
dobfie t˘ na‰í tûlesn˘ schránce, nûkdy i t˘
du‰evní, a tím nás máte, dá se fiíct, v hrsti.
UÏ kdysi moje babiãka nebo prababiãka
mûla pfied doktory takovou úctu, Ïe vûfiila,
Ïe kdyÏ si jen utfie nos do doktorsk˘ho plá‰tû, Ïe jí pfiestane trápit r˘ma. Já uÏ tomuhle nevûfiím, já dokonce vím, Ïe r˘ma bez
doktorÛ trvá tejden, zatímco s doktory
sedm dní…(NKM 13, 49. min.). Z uvedené citace je patrné, Ïe jiÏ v seriálu Nemocnice na kraji mûsta mÛÏeme sledovat
doznívání paternalistického vztahu, jak jej
popisuje Ha‰kovcová (5). Pacienti chovají k lékafiÛm stále je‰tû velkou úctu, ale uÏ
je nepovaÏují za takfika nadpfiirozené
bytosti, jak tomu b˘valo dfiíve.
ZároveÀ se v‰ak cítí ve vztahu k nim
nerovní a jsou si vûdomi, Ïe lékafii mají
v rukou jejich zdraví. O léãbû rozhoduje
pfieváÏnû lékafi. Pacient, kter˘ chce znát
podrobnosti operace a rozhodnout o tom,
zda s ní souhlasí ãi ne, je odbyt slovy:
„âlovíãku, na co bychom se ptali?! Ta hlava se spravit musí a hotovo“ (NKM 2, 45.
min.). Alternativy operace jsou vût‰inou
probírány pouze mezi lékafii, zcela v˘jimeãnû je ponechána moÏnost volby také
pacientovi. Omezenou moÏnost volby
demonstruje následující citace: „S tím se
dají dûlat dvû vûci. Buìto vÛbec nic
a nechat to b˘t a ono se to, dejme tomu, za
2–3 nedûle samo uklidní nebo injekce a je
to za 14 dní. Ta injekce tro‰ku bolí. Tak si
raãte vybrat“ (NKM 16, 40. min.).
V seriálu Ordinace v rÛÏové zahradû se
setkáváme s mnohem men‰í úctou pacientÛ k lékafiÛm, pacienti fiíkají lékafiÛm pfiezdívkami a obãas na nû kfiiãí. V˘mluvn˘m
pfiíkladem je zvolání „ty vole, doktore“
(ORZ 19, 33. min.). PacientÛm je sice dána
vût‰í moÏnost volby, pfiesto v‰ak rozhoduje lékafi víceménû sám. Zaznamenali jsme
i situaci, kdy byl lékafi za poskytnutí moÏnosti volby sv˘m kolegou kritizován:
„Pacienti rozhodují o své léãbû? Tak pfií‰tû jim pfienechejte i diagnostiku“ (ORZ 2,
51. min.). V nûkter˘ch situacích v‰ak pacienti paternalistick˘ pfiístup na lékafiích pfiímo vyÏadují: „Heleìte se, vy uÏ s tím nûco
Závěr
279
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:58
Stránka 280
Z RŮZNÝCH OBORŮ
tvrzením, Ïe „takhle je to jen ve filmu“.
Televizní seriál ãili „m˘dlová opera“ je
Ïánr, kter˘ vznikl na pÛdû televize a stal se
nejoblíbenûj‰ím typem pofiadu. Nûktefií
autofii pfiisuzují oblíbenost televizních
seriálÛ tomu, Ïe umoÏÀují divákÛm únik
od reality. Jiní autofii, napfi. sociolog Giddens, ov‰em povaÏují tento dÛvod za nevûrohodn˘ a pfiisuzují tuto oblibu pfiedev‰ím
tomu, Ïe seriály se dot˘kají v‰udypfiítomn˘ch témat, zab˘vají se dilematy, kter˘m
musí ãelit kaÏd˘, a moÏná dokonce pomáhají nûkter˘m divákÛm uvaÏovat trochu
jinak o jejich vlastním Ïivotû (3). Milo‰
Smetana uvádí, Ïe hlavním dÛvodem je
touha poznat ãlovûka – a tím i sebe. Proces
pozorování sv˘ch bliÏních je procesem
sebepoznání: prostfiednictvím cizích pfiíbûhÛ divák dochází ke zkoumání vlastních
postojÛ a vztahÛ (8). Jak poznamenává
v citovaném ãlánku KfiíÏová, televizní seriál nepochybnû odráÏí realitu a vkus publika, ale souãasnû platí, Ïe seriál realitu
a vkus publika do znaãné míry utváfií (7).
Je nutnû zrcadlo televizních seriálÛ kfiivené, nebo je tak trochu pokfiivená i sama
zobrazovaná realita?
Literatura
1. Bílá, I. Ideální sestra v ordinaci praktického lékafie. Bakaláfiská práce. Brno: Lékafiská fakulta Masarykovy univerzity, 2008.
2. Ftorek, J. Public relations a politika. Praha: Grada, 2010.
3. Giddens, A. Sociologie. Praha: Argo, 1999.
4. Ha‰kovcová, H. Informovan˘ souhlas: Proã
a jak? Praha: Galén, 2007.
5. Ha‰kovcová, H. Lékafiská etika. 3. vyd. Praha:
Galén, 2002.
6. Janáãková, L., Weiss, P. Komunikace ve zdravotnické péãi. Praha: Portál, 2008.
7. KfiíÏová, E. Etika v rÛÏové zahradû. Vita nostra
revue: ãasopis Univerzity Karlovy v Praze, 3. lékafiské fakulty. 2006, roã. 15, ã. 2, s. 69–70.
8. Smetana, M. Televizní seriál a jeho paradoxy.
Praha: ISV nakladatelství, 2000.
9. Zacharová, E. et al. Zdravotnická psychologie.
Praha: Grada, 2007.
10. Zamykalová, L., ·imek, J. Informovan˘ souhlas v praxi na ãesk˘ch klinikách. Praktick˘ lékafi.
2007, 7, s. 406–413.
Mgr. et Mgr. Ondfiej Doskoãil, Th.D.
J. Boreckého 27
370 11 âeské Budûjovice
280
V˘znamná aortální stenóza
v bûÏné klinické praxi
VONDRÁK J., VOJTÍ·EK P.
Pardubická krajská nemocnice a.s., Pardubice
Kardiologické oddûlení
Primáfi: MUDr. Petr Vojtí‰ek, CSc.
SOUHRN
Cílem na‰eho sledování bylo získání základní charakteristiky pacientÛ indikovan˘ch do na‰eho centra k celkovému do‰etfiení pro v˘znamnou aortální stenózu (dále AS). Provedli jsme rozbor 100 konsekutivních pacientÛ komplexnû vy‰etfien˘ch pro v˘znamnou AS v období bfiezen 2009 – srpen 2010. PrÛmûrn˘ vûk
v souboru byl 71 let, pfievaÏovali muÏi (59 %). Dominujícím symptomem byla
du‰nost a bolesti na hrudi. Z hlavních kardiovaskulárních rizikov˘ch faktorÛ
se vyskytovala arteriální hypertenze, hyperlipidémie, diabetes mellitus, kufiácké návyky. V˘znamná koronární nemoc byla diagnostikována ve 49 pfiípadech.
Pfii echokardiografickém vy‰etfiení byla dvojcípá aortální chlopeÀ zji‰tûna u 26
nemocn˘ch, u 19 jsme nebyli schopni urãit poãet cípÛ. PrÛmûrná indexovaná
plocha aortálního ústí byla 0,43 cm2/m2, EF levé komory 59 %. PrÛmûrná
tlou‰Èka interventrikulárního septa 12 mm, odhadovan˘ systolick˘ tlak v plicnici 46 mm Hg, prÛmûrn˘ rozmûr ascendentní aorty 35,8 mm. Nemocní s dvoucípou aortální chlopní byli mlad‰í a mûli ‰ir‰í ascendentní aortu (40 vs. 34
mm). V ostatních sledovan˘ch parametrech se tito pacienti od zbytku souboru v˘raznû neli‰ili. Z celého souboru podstoupilo 74 sledovan˘ch korekci chlopenní vady. Nejãastûji byla implantována biologická protéza, ve dvou pfiípadech
byla chlopeÀ implantována perkutánnû. V prosinci 2010 jsme provedli telefonickou kontrolu v‰ech nemocn˘ch. U vût‰iny z tûch, ktefií podstoupili korekci
vady, do‰lo k zmírnûní obtíÏí. V této skupinû jsme nezaznamenali ani jedno úmrtí. U nemocn˘ch, ktefií nebyli operováni, byly symptomy shodné nebo do‰lo
k progresi. V této skupinû do‰lo ke ãtyfiem úmrtím. Závûrem lze konstatovat,
Ïe AS je spojena s nepfiízniv˘m kardiovaskulárním rizikov˘m profilem. Polovina
nemocn˘ch s v˘znamnou AS má koronarograficky prokázané závaÏné postiÏe-
Úvod
ortální stenóza (dále AS) je v rozvinut˘ch zemích tfietí nejãastûj‰í
kardiovaskulární chorobou a nejãastûji operovanou chlopenní vadou
v dospûlosti. Vyskytuje se u více jak 2 %
populace, ve vy‰‰ím vûku její v˘skyt stoupá. Její pfiíãinou je u dospûl˘ch prakticky
v˘hradnû kalcifikace dvou ãi trojcípé aortální chlopnû, revmatické postiÏení je
v na‰í zemi velmi vzácné. Pfii degenerativním postiÏení aortální chlopnû je rigidita
cípÛ zpÛsobena kalcifikací cípÛ z aortální
strany, nedochází ke srÛstu komisur. Iniciální léze chlopnû je svou stavbou podobná
aterosklerotickému plátu. V dal‰ím prÛbûhu je v‰ak dominantním rysem dystrofická kalcifikace (1). Rizikové faktory AS se
shodují s rizikov˘mi faktory aterosklerózy. Jako rizikové faktory progrese vady
byly identifikovány muÏské pohlaví, koufiení, hypercholesterolémie, vy‰‰í koncentrace kalcia a kreatininu (2). Progrese vady
je velmi variabilní, udává se v rozmezí
0,1–0,3 cm2 za rok (5,6).
AÏ polovina nemocn˘ch s AS indikovan˘ch k chirurgickému fie‰ení má
A
v˘znamné postiÏení koronárních tepen,
které modifikuje klinick˘ obraz, fie‰ení
a zhor‰uje prognózu. Prognózu téÏ zhor‰uje tûÏká plicní hypertenze. Je rizikov˘m
faktorem operaãních komplikací a mortality. Jak naznaãují nové poznatky, hypertrofie levé komory i poststenotická dilatace ascendentní aorty nezávisí pouze na
stupni AS (3,5,6,7).
Pro AS je typická triáda námahovû vázan˘ch pfiíznakÛ, du‰nost aÏ u poloviny
nemocn˘ch, dále pak anginózní obtíÏe
a synkopy. Fyzikálnímu vy‰etfiení dominuje systolick˘ ‰elest nad aortou s propagací
do krkavic. Na EKG kfiivce mohou b˘t pfiítomny známky hypertrofie LK ãi jejího zatíÏení. Základní diagnostickou metodou je
v souãasné dobû echokardiografie, která
umoÏÀuje zhodnotit morfologii chlopnû
a kvantifikovat aortální stenózu, posoudit
remodelaci LK, zmûfiit ‰ífii ascendentní aorty, zjistit koexistenci dal‰ích chlopenních
vad a odhadnout neinvazivnû tlak v plicnici. Selektivní koronarografie je standardnû
indikována pfied plánovanou operací AS
u muÏÛ nad 40 let a u Ïen nad 45 let. Prognóza nemocn˘ch s asymptomatickou AS
je velmi dobrá, roãní mortalita se pohybu-
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:58
Stránka 281
ní koronárního fieãi‰tû. Nemocní s dvojcípou aortální chlopní jsou mlad‰ího vûku
s tendencí k dilataci ascendentní aorty. Pouze korekce vady zmírÀuje obtíÏe
nemocn˘ch a zlep‰uje prognózu.
Klíãová slova: aortální stenóza, koronární nemoc, korekce vady
SUMMARY
Vondrák J., Vojtí‰ek P.: Significant aortic stenosis in routine
clinical practice
The aim of our study was to obtain baseline characteristics of the patients
referred to our centre for overall evaluation for significant aortic stenosis. We
analysed 100 consecutive patients comprehensively examined for significant
aortic stenosis between March 2009 and August 2010. The average age was
71 years, males predominated (59%). The dominant symptoms were dyspnoea and chest pain. Major cardiovascular risk factors associated with aortic
stenosis were arterial hypertension, hyperlipidaemia, diabetes mellitus and
smoking habits. Significant coronary disease was diagnosed in 49 cases. Echocardiography revealed bicuspid aortic valve in 26 patients, in 19 we were unable to determine the number of cusps. The mean indexed aortic valve orifice
area was 0.43 cm2/m2, left ventricular EF 59%. Interventricular septal thickness average 12 mm, estimated systolic pulmonary artery pressure 46 mm
Hg, the average size of ascending aorta was 35.8 mm. Patients with bicuspid
aortic valve were younger and had larger ascending aorta (40 vs. 34 mm).
There was no other difference in the tested parameters between these groups.
74 patients underwent valvular correction. Biological prosthesis was implanted
most frequently, in two cases the valve was implanted in a percutaneous
approach. We checked all patients’ health status by telephone in December
2010. Patients who underwent surgery indicated an improvement in their
symptoms. Nobody died in this group. In contrast, patients treated conservatively were more symptomatic and we recorded 4 deaths. In summary aortic
stenosis is associated with an adverse cardiovascular risk profile. Half of patients with severe aortic stenosis have significant stenosis of coronary arteries.
Patients with bicuspid aortic valve are younger, with a tendency to dilatation of
the ascending aorta. The only way to reduce symptoms and improve prognosis is aortic valve replacement.
Key words: aortic stenosis, coronary disease, valvular correction
Prakt. Lék. 2012, No. 5, pp. 280–283
je okolo 1 %. Situace se dramaticky mûní
pfii objevení se symptomÛ. Pfii konzervativní léãbû aÏ 50 % pacientÛ s anginou pectoris zemfie do 5 let, aÏ 50 % pacientÛ se
synkopou zemfie pfii konzervativní léãbû do
3 let a aÏ 50 % nemocn˘ch s projevy srdeãní insuficience zemfie pfii konzervativní léãbû do 2 let (4). Léãba farmakologická je
léãbou pfiedev‰ím symptomatickou. Standardní léãbou v˘znamné symptomatické
AS je chirurgická náhrada aortální chlopnû
biologickou ãi mechanickou protézou.
V˘jimeãnû se pouÏívají homografty ãi Rossova operace. V poslední dobû se slibnû
vyvíjí katetrizaãní implantace biologické
protézy.
Vlastní sledování
Na na‰em kardiologickém oddûlení je
roãnû provedeno okolo 2200 elektivních
srdeãních katetrizací, z toho 70 pro
v˘znamnou AS. Cílem na‰eho sledování
bylo získání základní charakteristiky
nemocn˘ch, ktefií jsou na na‰e oddûlení
odesláni ke komplexnímu do‰etfiení pro
v˘znamnou AS. Dal‰ím cílem pak bylo
zjistit peri a pooperaãní mortalitu nemoc-
n˘ch a jejich spokojenost s kvalitou Ïivota s odstupem od operace.
Ná‰ soubor zahrnuje nemocné, ktefií
byli u nás vy‰etfieni v období bfiezen 2009
aÏ srpen 2010. Celkem bylo katetrizaãnû
vy‰etfieno 3335 nemocn˘ch, z toho 104 pro
v˘znamnou AS. Vybrali jsme 100 konsekutivních nemocn˘ch s v˘znamnou AS.
Kontrola nemocn˘ch po propu‰tûní probûhla formou telefonického hovoru
v období prosinec 2010, prÛmûrnû 11
mûsícÛ od dimise z na‰eho oddûlení. Telefonick˘ hovor byl veden buì pfiímo s pacientem, nebo s rodinn˘mi pfiíslu‰níky.
V krajním pfiípadû pfii nemoÏnosti kontaktu nemocného pak s jeho praktick˘m lékafiem ãi internistou. Podafiilo se nám tímto
zpÛsobem získat informace o v‰ech
nemocn˘ch v tomto souboru.
PrÛmûrn˘ vûk celého souboru byl 71
let, mírnû pfievaÏovali muÏi nad Ïenami
51/49. Témûfi polovina nemocn˘ch, konkrétnû 49, mûla prokázané v˘znamné
postiÏení koronárních tepen. Cel˘ soubor
jsme pak dále dle v˘sledku koronarografie
rozdûlili na skupinu nemocn˘ch s v˘znamn˘m postiÏením koronárního fieãi‰tû a bez
tohoto postiÏení (Tab. 1). Ve skupinû bez
Z RŮZNÝCH OBORŮ
v˘znamné koronární nemoci bylo oproti
celému souboru v˘raznûji více Ïen.
Nejãastûj‰ím symptomem nemocn˘ch
v celém souboru byla námahová du‰nost
a to hlavnû ve funkãní tfiídû NYHA II-III,
polovina udávala anginózní obtíÏe a pouze
u 14 se vyskytla synkopa. Anginózní obtíÏe
ãastûji udávali ti s koronární nemocí. Dominujícím rytmem na EKG byl sinusov˘ rytmus, fibrilaci síní mûlo 17 nemocn˘ch, 1x
byl pfiítomen stimulovan˘ rytmus. Z rizikov˘ch faktorÛ aterosklerózy respektive aortální stenózy byla nejãastûji zastoupena
arteriální hypertenze (u 89 nemocn˘ch).
Dvû tfietiny sledovan˘ch mûla dyslipidémii,
tfietina diabetes mellitus a kufiácké návyky
v anamnéze, renální insuficience byla pfiítomna pouze u devíti sledovan˘ch. Z laboratorních vy‰etfiení jsme sledovali hodnoty
urey a kreatininu, které byly v prÛmûru
v normû a v˘raznû se neli‰ily v obou skupinách. Dále jsme sledovali základní hodnoty lipidogramu. Ty byly niÏ‰í ve skupinû
nemocn˘ch s koronární nemocí.
V‰em nemocn˘m bylo provedeno echokardiografické vy‰etfiení, vãetnû jícnového
vy‰etfiení. Vût‰inou se jednalo o velmi
závaÏnou AS s prÛmûrnou indexovanou
plochou 0,43 cm2/m2 v obou skupinách,
pfiesto nález hypertrofie levé komory byl
ménû ãast˘ (Tab. 2). Ejekãní frakce levé
komory byla v prÛmûru normální, nález
tûÏké plicní hypertenze byl vzácn˘. Vût‰ina nemocn˘ch mûla trojcípou aortální
chlopeÀ, u jedné tfietiny byla pfiítomna
chlopeÀ dvojcípá, ãastûji u Ïen. Nositelé
dvojcípé chlopnû byli mlad‰ího vûku a to
pfiedev‰ím ve skupinû bez koronární nemoci. U 17 nemocn˘ch jsme pro pokroãilou
kalcifikaci nebyli schopni urãit poãet cípÛ.
·ífie ascendentní aorty byla v prÛmûru
35,8 mm s jasnou tendencí k dilataci
u nemocn˘ch s dvoucípou aortální chlopní.
Z celého souboru bylo operováno 74
nemocn˘ch s prÛmûrnou predikovanou
operaãní mortalitou dle EuroScore 5,4. Ve
skupinû s koronární nemocí podstoupilo
operaci 39 pacientÛ, v druhé skupinû 35
(Tab. 3). Dvacetdevût pacientÛ ve skupinû
s koronární nemocí prodûlalo kombinovan˘ kardiochirurgick˘ v˘kon, náhradu aortální chlopnû a chirurgickou revaskularizaci. Nejãastûji pouÏitou chlopní byla
biologická chlopeÀ a to u 42 pacientÛ
s prÛmûrn˘m vûkem 73 let. Mechanická
chlopeÀ byla pouÏita u 28 operovan˘ch,
ktefií byli mlad‰ího vûku, v prÛmûru 66 let.
âastûji byla pouÏita mechanická chlopeÀ
ve skupinû bez koronární nemoci, kde bylo
i více mlad‰ích pacientÛ. Rossova operace
byla provedena 1x, katetrizaãnû byla biologická chlopeÀ implantována tfiem
nemocn˘m s nejvy‰‰ím vûkov˘m prÛmûrem. Telefonická kontrola operovan˘ch
nemocn˘ch probûhla v prosinci roku 2010,
v prÛmûru 11 mûsícÛ od dimise z na‰eho
281
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:58
Stránka 282
Z RŮZNÝCH OBOEŮ
Tab. 1. Základní charakteristika souboru pacientÛ s v˘znamnou AS.
Cel˘ soubor (100)
Vûk
Pohlaví
s ICHS (49)
bez ICHS (51)
71 (55 – 84)
72 (57 – 81)
71 (55 – 84)
59 / 41
36 / 13
22 / 29
29,2
29,9
28,6
I-8
I-4
I-4
M/Î
BMI
NYHA
AP ano / ne
II - 38
II - 24
II- 14
III - 45
III - 15
III - 30
IV - 9
IV - 6
IV - 3
48 / 52
29 /20
19 / 32
Synkopa
14
5
9
Arteriální hypertenze
89
47
42
Diabetes mellitus
36
23
13
HLP
68
42
26
9 / 24
4 /15
5/9
9
5
4
7,5 (1 – 19)
7,37 (1 – 17,8)
7,49 (6,3 – 19)
97,3 (48 – 188)
97,8 (59 – 188)
95,8 (48 – 187)
4,84 (2,2 – 7,8)
4,62 (2,2 – 7,8)
5,0 (2,37 – 7,51)
3,0 (1,16 – 6,43)
2,83 (1,16 – 6,43)
3,17 (1,71 – 5,6)
1,47 (0,5 – 7,1)
1,61 (0,62 – 7,1)
1,36 (0,5 – 2,61)
1,3 (0,19 – 2,55)
1,23 (0,19 – 2,32)
1,38 (0,8 – 2,55)
kufiák / exkufiák
Renální insuficience
Urea (mmol/l)
Kreatinin (mmol/l)
Celkov˘ cholesterol
(mmol/l)
LDL cholesterol
(mmol/l)
Triacylglyceroly
(mmol/l)
HDL (mmol/l)
Tab. 2. Echokardiografické nálezy.
Trojcípá chlopeÀ
Dvojcípá chlopeÀ
- vûk
- pohlaví M / Î
Nelze urãit
Plocha indexovaná
(cm /m )
Systolick˘ tlak
v plicnici (mm Hg)
EF LK (%)
Síla IV septa (mm)
Ascendentní aorta
- trojcípá
- dvojcípá
Sinusov˘ rytmus
Fibrilace síní
Stimul. rytmus
Cel˘ soubor (100)
57
26
68 (55 – 82)
9 / 17
17
0,43
(0,21 - 0,66)
45,8
(23 - 82)
58,6% (17 - 86)
12 (9 - 17)
35,8 (22 - 50)
34,3
40,2
82
17
1
oddûlení. Vût‰ina tûchto pacientÛ udávala
zlep‰ení celkového stavu. Míru zlep‰ení
nejradûji vyjadfiovali v procentech, a to se
pohybovalo okolo 59 % v obou skupinách.
Celkové zlep‰ení jejich zdravotního stavu
se odrazilo i ve zlep‰ení tolerance námahy,
vût‰ina dotazovan˘ch byla ve funkãní tfiídû
NYHA II. Ani jeden pacient neudával klidové obtíÏe. Pouze dva nemocní se cítili
hÛfie, u jednoho do‰lo ke zhor‰ení kognitivních funkcí po operaci a u druhého, diabetika, byl problém s hojením rány po sternotomii. U operovan˘ch pacientÛ jsme
nezaznamenali ani jedno úmrtí.
282
s ICHS (49)
27
13
70 (62 – 80)
3 / 10
9
0,43
(0,21 - 0,66)
46,5
(28 - 82)
57,4% (17 - 86)
12 (9 - 16)
36 (28 - 50)
34,9
39,7
38
10
1
bez ICHS (51)
30
13
66 (55 – 82)
6/7
8
0,43
(0,21 - 0,65)
45,3
(23 - 72)
59,6% (25 - 82)
12 (9 - 17)
35,6 (22 - 50)
34
41
44
7
0
Celkem 26 nemocn˘ch operováno nebylo, více ve skupinû bez koronární nemoci.
MuÏi a Ïeny byli zastoupeni podobnû, prÛmûrná predikovaná operaãní mortalita dle
EuroScore zde byla vy‰‰í, 10,8 (Tab. 4).
DÛvodem konzervativního postupu bylo
jednak odmítnutí operace kardiochirurgem
pro vysoké operaãní riziko, dále pak pfiání
nemocného. Dva pacienti se plánované
korekce vady nedoÏili a byli následnû zafiazeni do této skupiny. Pfii telefonickém rozhovoru vût‰ina nemocn˘ch hodnotila svÛj
zdravotní stav jako stacionární, u 5 do‰lo
ke zhor‰ení. Ve skupinû neoperovan˘ch
do‰lo ke ãtyfiem úmrtím, dva nemocní, jak
bylo zmínûno v˘‰e, se plánované operace
nedoÏili. V‰ichni pacienti zemfieli na terminální srdeãní selhání.
Diskuze
Pfiíãinou AS v âeské republice je prakticky v˘hradnû degenerativní postiÏení trojãi dvojcípé chlopnû. PrÛmûrn˘ vûk nemocn˘ch v na‰em souboru byl více jak 71 let,
coÏ odpovídá literárním údajÛm, kde je udáván vûk nad 65–70 let. V dÛsledku prodluÏování délky Ïivota v na‰ich zemích bude
tûchto pacientÛ pfiib˘vat. Jedinci s dvojcípou aortální chlopní pak byli v na‰em souboru prÛmûrnû pouze o 3 roky mlad‰í. Literatura udává dfiívûj‰í manifestaci AS pfii
dvojcípé chlopni a to o 10 aÏ 20 let oproti
nemocn˘m s trojcípou chlopní (4).
Dvojcípou chlopeÀ mûla v na‰em souboru pouze 1/3 nemocn˘ch. Jsou v‰ak známy sestavy pacientÛ, kde nemocní operování pro AS mûli ãastûji dvojcípou neÏ
trojcípou chlopeÀ (8). Pfiíãinu nízkého
zastoupení této vrozené malformace
v na‰em souboru vidíme jednak ve vysokém poãtu chlopní, u kter˘ch jsme nebyli
schopni urãit poãet cípÛ a dále pak v moÏné zámûnû dvojcípé chlopnû za trojcípou.
Jsou pfiípady velmi symetrick˘ch dvojcíp˘ch chlopní, kdy raphe imituje komisuru.
AS je spojena s nepfiízniv˘m kardiovaskulárním rizikov˘m profilem. ¤ada
studií prokázala spojení kalcifikace aortální chlopnû s hlavními kardiovaskulárními
rizikov˘mi faktory (3, 5, 6, 7). Vût‰ina
nemocn˘ch v na‰em sledování se léãila
s arteriální hypertenzí, 2/3 mûlo dyslipidémii, 1/3 pak cukrovku nebo kufiácké návyky. Prakticky polovina pacientÛ mûla koincidenci AS a koronární nemoci, coÏ
koreluje s literárními údaji. V obou dvou
skupinách nemocn˘ch bylo zastoupení
rizikov˘ch faktorÛ obdobné. Pouze dyslipidémie se více vyskytovala ve skupinû
nemocn˘ch s koronární nemocí. To byl
dÛvod i ãastûj‰ího uÏívání hypolipidemik
v této skupinû a následnû i niÏ‰ím laboratorním hodnotám celkového i LDL cholesterolu.
PrÛmûrná indexovaná plocha AS
v na‰em souboru byla 0,43 cm2/m2. Pfiesto
vût‰ina nemocn˘ch nemûla hypertrofick˘
myokard levé komory. PrÛmûrná síla mezikomorového septa byla 12 mm a pouze 15
nemocn˘ch mûlo mezikomorové septum
‰ir‰í neÏ 13 mm. Jak se v poslední dobû
ukazuje, hemodynamika není u aortální stenózy jedin˘m faktorem hypertrofie myokardu. Pfiítomnost hypertrofie levé komory, jakoÏto adaptaãní odpovûì na zv˘‰en˘
afterload, je dnes spí‰e chápána jako „pfiestfielení“ tûchto mechanismÛ (3). Podobnû
ani v˘skyt poststenotické dilatace ascendentní aorty nebyl v na‰em souboru
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:58
Stránka 283
Z RŮZNÝCH OBORŮ
Tab. 3. Nemocní po korekci AS
Závěr
Cel˘ soubor (74)
EuroScore
Biologická chlopeÀ
Rossova operace
Hodnocení
s ICHS (39)
bez ICHS (35)
5,4
5,78
4,97
42 (73)
24 (73)
18 (74)
1 (57)
-
1 (57)
(58,7%)
(58,4%)
(59%)
NYHA
III - 4
III - 2
III - 2
IV - 0
IV - 0
IV - 0
Bolesti na hrudi
3
1
2
Úmrtí
0
0
0
Tab. 4. Nemocní léãeni konzervativnû.
Cel˘ soubor (26)
EuroScore
FiS
Hodnocení
NYHA
Úmrtí
10,8
7x
zhor‰ení 5
IV - 4
4
nemocn˘ch ãast˘. PrÛmûrná ‰ífie ascendentní aorty byla 35,8 mm. Pouze 21
nemocn˘ch mûlo ‰ífii ascendentní aorty
40 mm a více. Byla to pfiedev‰ím skupina
nemocn˘ch s dvojcípou aortální chlopní,
kde prÛmûrná ‰ífie aorty byla 40,24 mm,
tedy o necel˘ch 6 mm více neÏ u nemocn˘ch s trojcípou chlopní. Jak nasvûdãují
nové poznatky, ani ‰ífie ascendentní aorty
nezávisí na stupni stenózy, ale je urãována
pfiedev‰ím vrozen˘mi nebo získan˘mi
zmûnami stavby cévní stûny (dvojcípá aortální chlopeÀ, volumová zátûÏ na stûnu aorty pfii regurgitaci (3)).
Z celého souboru 100 nemocn˘ch 74
podstoupilo náhradu aortální chlopnû. Více
jak polovinû z nich byla implantována biologická náhrada. PrÛmûrn˘ vûk tûchto pacientÛ byl 73 let. Mechanickou protézu
obdrÏelo 28 nemocn˘ch, ktefií byli v prÛmûru o 7 let mlad‰í. Tento postup zcela
odpovídá doporuãen˘m postupÛm, kdy
biologická protéza je preferována u jedincÛ
star‰ích 65, respektive 70 let, naopak
mechanická protéza mlad‰ím 65 let. V˘hoda biologick˘ch protéz je, Ïe po operaci
není tfieba trvalé antikoagulaãní léãby.
Jejich závaÏn˘m nedostatkem je v‰ak nejistota dlouhodobû dobré funkce (degenerace
chlopnû za cca 15 let) (3). Tfiem nemocn˘m
byla katetrizaãnû implantována biologická
protéza. Byli to v prÛmûru v˘raznûji star‰í
nemocní, pro které by klasická chirurgická
korekce byla vysok˘m rizikem.
Telefonická kontrola probûhla v prosin-
s ICHS (10)
15,15
4x
zhor‰ení 3
IV - 2
3
bez ICHS (16)
8,44
3x
zhor‰ení 2
IV - 2
1
ci roku 2010, v prÛmûru 11 mûsícÛ od
dimise z na‰eho oddûlení. Vût‰ina operovan˘ch si pooperaãní prÛbûh velmi pochvalovala. Námahové obtíÏe byly mírné, objevovaly se aÏ pfii vût‰í zátûÏi. Ani jeden
pacient neudával klidové obtíÏe. Pouze dva
nemocní nebyli s pooperaãním v˘sledkem
spokojeni. U jednoho pacienta bylo komplikované hojení rány po sternotomii,
u druhého do‰lo ke zhor‰ení kognitivních
funkcí. Mortalita v dobû telefonické kontroly u operovan˘ch nemocn˘ch byla nulová. V literatufie se mortalita u elektivních
v˘konÛ pohybuje mezi 1–3 %.
Pacienti, ktefií korekci vady nepodstoupili, byli i nadále v˘raznû symptomatiãtí,
pfiedev‰ím námahovou, ale i klidovou du‰ností. Zaznamenali jsme zde ãtyfii úmrtí.
Pro nûkteré tyto pacienty by metodou volby byla jistû katetrizaãní implantace biologické protézy (Transcatheter Aortic Valve
Implantation – TAVI). Tato metoda je
v souãasnosti urãena nemocn˘m s AS na
trojcípé chlopni ve vysokém vûku (nad 75–
80 let), inoperabilní, s vysok˘m operaãním
rizikem a fiadou komorbidit (predikovaná
operaãní mortalita dle EuroSCORE nad
15–20 %), pfiiãemÏ oãekávané pfieÏívání
s dobrou kvalitou Ïivota (sobûstaãnost,
mentální funkce) by mûlo b˘t del‰í jak 3–
5 let. Roz‰ífiení indikací v souãasnosti brání dva faktory: prÛkaz dlouhodobé (více
jak 3–5 let) Ïivotnosti implantovan˘ch
chlopní a vysoká cena (8,9).
Nemocní s v˘znamnou, symptomatickou AS mají bez léãby velmi ‰patnou prognózu. Vãasná diagnóza této vady, nejlépe
v asymptomatickém stádiu, umoÏní optimální naãasování chirurgické korekce, která se v indikovan˘ch pfiípadech provádí
s nízkou mortalitou a s dobr˘mi dlouhodob˘mi v˘sledky i u star‰ích nemocn˘ch.
Pfiesto není ãást nemocn˘ch, pfiedev‰ím
z dÛvodÛ vysokého rizika operace, indikována k chirurgické léãbû. Pro tuto skupinu
nemocn˘ch se v poslední dobû rychle rozvijí moÏnost katetrizaãní implantace aortální chlopnû (TAVI).
Literatura
1. Otto, CM, Kuusisto, I, Reichenbach, DD, et al.
Characterization of the early lesion of degenerative
valvular aortic stenosis: histological and immunohistochemical studies. Circulation, 1994, 90, p. 844–853.
2. Yilmaz, MB, Guray, U, Guray, Y, et al. Lipid
profile of patient with aortic stenosis might be predictive of rate of progression. Am Heart J, 2004, 147,
p. 915–918.
3. âerbák, R., a kol. Nejãastûj‰í chlopenní vady.
Aortální stenóza a mitrální regurgitace. Praha:
Galén, 2007, s. 13–14, 111–125.
4. Vojáãek, J., Kettner, J., a kol. Klinická kardiologie. Hradec Králové: Nucleus HK, 2009, s. 494–
495.
5. âerbák, R. Aortální stenóza – nejãastûj‰í chlopenní vada souãasnosti. Cor Vasa 2005; 47: 409–
411.
6. Popelová J, Bene‰ová M, Brtko M, a kol. Doporuãené postupy pro diagnostiku a léãbu chlopenních
srdeãních vad v dospûlosti. Cor Vasa 2007; 49 (Suppl 11): s. 6–46.
7. Aschermann M, Widimsk˘ P, Veselka J, a kol.
Kardiologie. Praha: Galén, 2004, s. 797–804.
8. Roberts, WC, Ko, JM. Frequency by decades of
unicuspid, bicuspid,and tricuspid aortic valves in
adults having isolated aortic valve replacement for
aortic stenosis, with or without associated aortic
regurgitation. Circulation, 2005, 111, p. 920–925.
9. Îelízko J. Slovo úvodem. Interv Akut Kardiol
2010; 9(Suppl. B): s. 4.
10. Vojáãek J, Îelízko M, âern˘ J, et al. Podmínky pro katetrizaãní implantaci aortální chlopnû
v âeské republice. Spoleãn˘ dokument pracovní
skupiny âeské kardiologické spoleãnosti a âeské
spoleãnosti kardiovaskulární chirurgie. Cor Vasa
2009; 51(9): s. 617–618.
MUDr. Jifií Vondrák
Kardiologické oddûlení
Pardubická krajská nemocnice a.s.
Kyjevská 44
53203 Pardubice
283
Z RÒZN¯CH OBORÒ
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:58
Stránka 284
MoÏnosti vyuÏití canisterapie v prevenci
i terapii
MALINâÍKOVÁ J.1,2, TALAFA V.1, PUDICH J.1, TICHÁ R.1
1Klinika Tûlov˘chovného lékafiství a kardiovaskulární rehabilitace FN a LF UP v Olomouci
Pfiednostka: doc. MUDr. Eli‰ka Sovová, Ph.D., MBA
2Centrum v˘uky odborn˘ch pfiedmûtÛ, FZV UP v Olomouci
Vedoucí: Mgr. Vûra Vránová, Ph.D.
SOUHRN
Cílem této práce bylo informovat o moÏnostech vyuÏití terapie za pomoci psa, tzv. canisterapie, v prevenci a terapii rÛzn˘ch onemocnûní. Práce uvádí základní popis a definici jednotliv˘ch forem a metod canisterapie. Canisterapie pozitivnû ovlivÀuje motoriku klientÛ, jejich kognitivní oblast, motivaci, sociabilitu a sociální dovednosti, vztah
ke psÛm a obecnû pak ke zvífiatÛm a pfiírodû, pfiispívá k psychické podpofie. Canisterapie má vliv na psychologickou a sociálnû-integraãní stránku ãlovûka, podporuje relaxaci, komunikaãní dovednosti, zlep‰uje emocionální
ladûní ãlovûka a sniÏuje krevní tlak. Je dÛleÏitou souãástí pohybov˘ch aktivit v rámci kardiovaskulární primární
i sekundární prevence.
Klíãová slova: terapie pomocí zvífiat, pes, canisterapie, prevence, terapie
SUMMARY
Malinãíková J., Talafa V., Pudich J., Tichá R.: Possibilities of use of canistherapy in prevention
and treatment
The aim of this paper is to inform about a possibility of Animal Assisted Therapy made with dogs – canistherapy in prevention and therapy of various diseases. The work covers the description and definition of canistherapy methods and forms. Canistherapy influences positively in particular the psychic and social, but also the physical side. Important effects include e.g. activation, stimulation, motivation, delightful emotional experience, joy,
relaxation, distraction from own problems, communication facilitation, psycho-social support, relief, blood pressure drop, mood improvement etc. The canistherapy take a part as a form of supporting rehabilitation. As
a physical activity is an important part of cardiovascular prevention and rehabilitation.
Key words: Animal Assisted Therapy, dog, canistherapy, prevention, treatment
Prakt. Lék. 2012, No. 5, pp. 284–286
Úvod
ojem canisterapie vznikl v âeské
republice. Jde o metodu vyuÏívajícího pozitivního psychosociálního
a fyziorehabilitaãního pÛsobení na potfiebné osoby, prostfiednictvím speciálnû vedeného a cviãeného psa nebo feny (canis =
latinsky pes). Pozitivní pÛsobení na celkové zdraví ãlovûka mÛÏe b˘t realizováno
formou skupinovou, nebo individuální
(3, 4).
Canisterapie pozitivnû ovlivÀuje motoriku klientÛ, jejich kognitivní oblast, motivaci, sociabilitu a sociální dovednosti,
vztah ke psÛm a obecnû pak ke zvífiatÛm
a pfiírodû, pfiispívá k psychické podpofie
apod. (12). Canisterapie má vliv na psychologickou a sociálnû-integraãní stránku
ãlovûka. Kontakt se psem pfiedstavuje
úãinné rozpt˘lení pro lidi trpící psychick˘mi poruchami, depresí nebo pro ty, ktefií se prostû cítí opu‰tûnû (10, 12). Pro tento efekt b˘vá s úspûchem vyuÏívána napfi.
v domovech pro seniory nebo v dûtsk˘ch
P
284
domovech. MÛÏeme ji kombinovat s jin˘mi druhy terapie, napfi. mÛÏe b˘t podpÛrnou metodou komplexní rehabilitace nebo
souãástí pohybov˘ch aktivit v rámci kardiovaskulární rehabilitace a rozvoje metabolického syndromu (6, 7, 8, 9). Canisterapie je vÏdy t˘mová práce zaloÏená na
kooperaci psovoda, psa a terapeuta se znalostmi z oborÛ kynologie, psychologie
a sociologie, kter˘ léãbu indikuje (3, 4,
10).
Metodika
Rozli‰ujeme tyto základní skupiny
canisterapie (8, 11, 15):
AAA (animal-assisted activites) –
aktivity za pomoci psÛ – jedná se o kontakt mezi psem a ãlovûkem, pomocí kterého dochází ke zlep‰ování kvality jeho
Ïivota, zlep‰ení pamûti a komunikace,
k rozvoji sociálních dovedností apod.
Zamûfiují se na motivaãní, edukativní, relaxaãní nebo terapeutick˘ prospûch s dopadem na zv˘‰ení kvality Ïivota klienta ãi na
pfiirozen˘ rozvoj jeho sociálních dovedností. Jejich cílem je zejména potû‰it klienty, pfiinést jim radost a novou zku‰enost
z kontaktu se psem. Patfií sem náv‰tûvy
v psychiatrick˘ch léãebnách, dûtsk˘ch
domovech a domovech pro seniory,
v léãebnách dlouhodobû nemocn˘ch
a v dal‰ích zafiízeních. Efekt AAA b˘vá
obvykle hodnocen pouze subjektivnû.
Dûlíme jej na pasivní AAA – klient se
o psa pfiímo nestará, ten v‰ak pfiiná‰í pozitivní efekt uÏ svou pouhou pfiítomností,
dále interaktivní AAA – pes je v zafiízení
pfiítomen stále, klienti i personál o nûj
peãují obvykle kolektivnû, musí mu b˘t
zaji‰tûna vhodná strava, klid na odpoãinek,
potfiebn˘ pohyb, mÛÏe b˘t realizován
i jako pobyt psa pfiímo v rodinû klienta –
rezidentní typ, dal‰í moÏností je tzv.
náv‰tûvní typ, kdy se náv‰tûvy uskuteãÀují na stejném místû, pravidelnû.
AAT (animal assisted therapy) – terapie za pomoci psÛ – jedná se plánovanou
intervenci, kdy je cílen˘ kontakt souãástí
terapie. Ta je vedena terapeutem (ergotera-
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:58
Stránka 285
peutem, fyzioterapeutem, psychoterapeutem), patfií sem polohování, nácvik chÛze,
zlep‰ení slovní zásoby apod. Pfii polohování vyuÏíváme dvû základní techniky tj.
relaxaãní a rehabilitaãní polohování (11).
V obou pfiípadech jde o podpÛrnou formu
individuální terapie zaloÏené na pfiímém
fyzickém kontaktu klienta a psa (psÛ), ktefií jsou ukládáni do rÛzn˘ch relaxaãních
poloh a zÛstávají v nich témûfi nehybnû po
nûkolik desítek minut. Rehabilitaãní polohování je vyuÏíváno zejména u pacientÛ
s motorick˘m postiÏením, popfi. kombinovan˘mi vadami (zejména s dûtskou mozkovou obrnou); nejvût‰í úspûchy jsou pfiitom zaznamenány u osob trpících
spasticitou ãi tremorem.
Terapie má obdobnû jako fyzioterapie
ãi ergoterapie jasnû definovány základní
cíle, jichÏ chceme dosáhnout. Ty mohou
b˘t zamûfieny na podporu psycho-sociálních, motorick˘ch ãi emocionálních i kognitivních funkcí, dále na zlep‰ení sociálních dovedností, hybnosti, verbální
komunikace apod. Tento proces je prÛbûÏnû analyzován a patfiiãnû zdokumentován.
AAE (animal-assisted education) –
vzdûlávání pomocí psÛ – v tomto pfiípadû
je vyuÏíváno pozitivního vlivu psa na Ïáky
nebo studenty ve ‰kolách (i ve ‰kolách pro
Ïáky se specifick˘mi potfiebami). Pes
pÛsobí zejména jako motivace k uãení
a osobnímu rozvoji, k rozvoji pamûti
a koncentrace, ke zlep‰ení slovní zásoby
a komunikace mezi uãiteli a Ïáky.
AACR (animal-assisted crisis response) – krizová intervence za pomoci psÛ
– kontakt mezi psem a ãlovûkem vede
k odbourávání stresu, dále ke zlep‰ení psychického i fyzického stavu ãlovûka, zvy‰uje motivaci ke komunikaci a interakci,
napfi. u záchranáfiÛ, ktefií pracují pfii katastrofách.
Canisterapie pÛsobí komplexnû v nûkolika základních oblastech (10):
● Oblast emoãnû sociální – nácvik pravidel sociálního chování, podpora
schopnosti utváfiet sociální vazby
a vztahy, zv˘‰ení emocionální stability,
pozitivní ladûní, rozvoj sobûstaãnosti
a zodpovûdnosti.
● Oblast tûlesná – nácvik jemné a hrubé
motoriky, rozvoj grafomotoriky, podpora sebeobsluha a sebepéãe, zlep‰ení
koordinace pohybu, nácvik spontánních
cílen˘ch pohybÛ, zv˘‰ení stability pfii
stoji, pohybu a sedu, uvolnûní spasmÛ.
● Oblast kognitivní (my‰lení) – podporuje schopnost porozumûní, soustfiedûní, stimuluje pfiedstavivost, zlep‰uje orientaci v ãase a prostoru, pozitivnû
ovlivÀuje schopnost zpracování informací, které jsou pfiijímány smysly, zvy‰ování sebejistoty.
● Oblast fieãová – rozvoj slovní zásoby,
v˘slovnost, plynulost fieãi, aktivní fieã.
Z RŮZNÝCH OBORŮ
Diskuze
Díky svému mládí se canisterapie stále
je‰tû formuje a dosud nemá celostátnû pevnû stanoveny základní principy, jako napfi.
normy praxe a metodiku, které je‰tû ãekají na své dokonãení. Praxí ovûfiené postupy
canisterapie jsou v‰ak jiÏ ãastûji testovány
odborn˘mi metodami vûdeckého v˘zkumu. Stále je k dispozici velmi málo validních vûdeck˘ch poznatkÛ a v˘zkumÛ zaloÏen˘ch na principech evidence based
medicine, ale pozvolna pfiib˘vá kvalitní
odborné literatury a validních studií. Odendaalova humánnû-animální interakce prokázala, Ïe pozitivní interakce se psem
v trvání 5–24 minut vede k signifikantnímu poklesu krevního tlaku (13). Z toho
vypl˘vá vût‰í efekt nûkolika krátkodob˘ch
(5–10 minut) opakovan˘ch sezení za den
místo jednoho dlouhodobého (60 minut).
U osob ze studie do‰lo k signifikantnímu
zv˘‰ení koncentrace oxytocinu (ovlivÀuje
behaviorální projevy – podporuje matefiské, sociální a sexuální chování), -fenyletylaminu (etiologie afektivních poruch),
dopaminu, a -endorfinu. U testovan˘ch
osob také do‰lo k signifikantnímu sníÏení
hladiny kortizolu (indikátor stresu).
U psÛ do‰lo k nesignifikantnímu vzestupu hladiny kortizolu pfii interakci, pfied
a po ní mûly hladiny spí‰e klesající tendenci. Krevní tlak u psÛ se sníÏil pfied a po
interakci s neznám˘mi osobami (psi zvyklí na interakce s neznám˘mi osobami), ne
v‰ak s majiteli psÛ, pfii pozitivní interakci
krevní tlak signifikantnû poklesl u v‰ech
psÛ. Koncentrace dopaminu, -endorfinu
a -fenyletylaminu se signifikantnû zv˘‰ily u v‰ech psÛ pfied, po i pfii pozitivní interakci. Koncentrace oxytocinu v plazmû
psÛ se signifikantnû zv˘‰ila pfied a po pozitivní interakci s majiteli, ne v‰ak s neznám˘mi osobami, pfii pozitivní interakci se
jeho koncentrace v˘raznû zv˘‰ila u v‰ech
psÛ. Závûrem lze fiíct, Ïe krevní tlak je spolehliv˘m indikátorem neurochemick˘ch
zmûn interakce.
Dal‰í studie prokázala efekt canisterapie napfi. u pacientÛ s poruchami srdeãního
rytmu, ktefií se dostávají daleko rychleji do
normy neÏ pfii pouhém uÏívání lékÛ (12),
jiné studie pak poukazují na moÏnost sníÏení kardiovaskulárního rizika a rizika
náhlé srdeãní smrti ovlivnûním psychosociálních faktorÛ (1,14). U majitelÛ psÛ
vede zv˘‰ení pohybové aktivity pfii kaÏdodenních procházkách se psem ke zlep‰ení
celkové fyzické zdatnosti. Doporuãení
Evropské Unie, EU physical activity guidelines, doplÀují dokumenty vydané WHO
a doporuãují dennû alespoÀ 30 minut stfiednû intenzivní pohybové aktivity (1, 2).
Existují také doporuãení vztahující se
pouze k chÛzi a definující pfiesn˘ poãet
krokÛ bûhem dne, napfi. americk˘ doku-
ment Healthy People 2010 doporuãuje alespoÀ 30 minut chÛze dennû 5x t˘dnû (5,
16). Nejvíce pouÏívané doporuãení t˘kající se chÛze doporuãuje 10 000 krokÛ dennû.
Závěr
SdruÏení organizující v˘cvik asistenãních psÛ pro tûlesnû postiÏené a provádûjící canisterapii – Pomocné tlapky o.p.s. –
definovalo 10 zásad, které by mûl správn˘
canisterapeut dodrÏovat, tzv. Canisterapeutické desatero (10):
1. Pfied vstupem do zafiízení je pes ãist˘
(srst, tlapky) a upraven˘ (v pfiípadû
nepfiíznivého poãasí nosíme sebou
hadfiík, ruãník na utfiení) = hygiena
psa.
2. Pes je kaÏdoroãnû komplexnû pfieoãkován (parvoviroza, leptospiroza,
psinka, vzteklina…) a minimálnû 2x
roãnû odãervován (doloÏit oãkovacím
prÛkazem) – jen zdrav˘ pes mÛÏe dobfie pracovat.
3. Canisterapeut se v zafiízení pfiezouvá,
je vÏdy ãistû odûn, upraven.
4. Pes má vÏdy k dispozici misku
s vodou.
5. Doporuãení: uzavfiení písemné smlouvy se zafiízením (datum, ãas náv‰tûvy
apod.), záleÏí na vzájemné dohodû.
6. V zafiízení: pfied první náv‰tûvou se
prokáÏe platn˘m Certifikátem canisterapeutického t˘mu (CT), oãkovacím
prÛkazem psa. CT t˘m by mûl b˘t
oznaãen – psovod triãkem a pes ko‰ilkou.
7. Se psem pracuje canisterapeut pouze
tehdy, je-li pes i psovod v optimální
fyzické a psychické kondici.
8. Canisterapeut nikdy nezÛstává s klientem pfii práci o samotû. Trváme na
pfiítomnosti odpovûdného personálu
a dbáme jeho pokynÛ.
9. Canisterapeut od psa neodchází,
v Ïádném pfiípadû ho nenechává s klientem ani s personálem samotného (za
svého psa nese zodpovûdnost psovod).
10. Jeví-li pes známky únavy ãi neochotnû pracuje (je nervózní, tûkav˘) ihned
canisterapii ukonãíme a vûnujeme mu
prostor pro odpoãinek, regeneraci sil,
vybûhání na bezpeãném místû.
Literatura
1. âajka, V., Sovová, E., Pastucha, D., a kol.
V˘skyt rizikov˘ch faktorÛ kardiovaskulárních onemocnûní u lidí cviãících jógu ve srovnání s bûÏnou
populací. Prakt. Lék. 2012, 92(1), s. 41–44.
2. EU Sport Ministers. EU physical activity guidelines (2008). Recommended policy actions in support of health-enhancing physical activity [on-line].
Dostupn˘ na: http://ec.europa.eu/sport/library/
doc/c1/pa_guidelines_4th_consolidated_draft_en.pd
f [cit. 30. 4. 2012].
3. Fine, A. H. Handbook on Animal-Assisted The-
285
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:59
Stránka 286
Z RŮZNÝCH OBORŮ
rapy. 2nd ed. San Diego: Elsevier, 2006, 534 s. ISBN
0-12-369484-1.
4. Galajdová, L. Pes lékafiem lidské du‰e aneb
Canisterapie. Praha: Grada Publishing, 1999. 160
s. ISBN 80-7169-789-3.
5. Hatano, Y. Use of the pedometer for promoting
daily walking exercise. ICHPER, 1993, 29, p. 4–8.
6. Horakova, D., Stejskal, D., Pastucha D., et al.
Potential markers of insulin resistance in healthy vs
obese and overweight subjects. Biomed Pap Med
Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub., 2010,
154(3), p. 245–250.
7. Horáková, D., Pastucha, D., Sovová, E., a kol.
Rizikové faktory rozvoje inzulínové rezistence.
Prakt. lék. 2011, 91(10), s. 599–602.
8. Kalinová, V. Standardy v canisterapii. In: Mezinárodní semináfi o zooterapiích 2004: Sborník pfiíspûvkÛ. Brno: SdruÏení Filia, 2004. s. 36–38.
9. Kalinová V. Canistherapy as supporting rehabilitation method in Czech republic. J Public Health
Manag Pract 2006, 7(2), p. 261–271.
10. Koucunová, M., Nedvûdová, M. Pomocné tlapky o.p.s. – Praktické vyuÏití psa v oblasti rozvoje
osobnosti. Praha: SVOPAP vzdûlávací centrum
s.r.o., 2007.
11. Lejãarová, A., Skálová, M. VyuÏití canisterapie
u dítûte s hyperkinetick˘m syndromem. Kontakt
2009, 11(2), s. 413–423.
12. NeradÏic, Z. Animoterapie aneb Jak nás zvífiata umí léãit. Praha: Albatros, 2006. 156 s. ISBN: 8000-01809-8.
13. Odendaal, J. Zvífiata a na‰e mentální zdraví.
Praha: Brázda, 2007. 173 s. ISBN: 978-80-2090356-3.
14. Sovová, E., Ivanová, K., Ondru‰ková, J., Pastucha, D. Psychosociální faktory jako moÏné rizikové faktory náhlé srdeãní smrti. Cor Vasa 2011,
53(7-8), s. 381–384.
15. Gammonley, J. Standards of Practice for Animal-Assisted Activities and Therapy. Renton WA:
Delta Society. 1997. 92 p. ISBN 1889785016.
16. Tudor-Locke, C., Hart, T.L., Washington, T.L.
Expected values for pedometer-determined physical
activity in older populations. Int J Behav Nutr Phys
Act, 2009, 6: p. 59.
MUDr. Jana Malinãíková, Ph.D.
75125 V˘kleky 112
PRÁVO A MEDICÍNA
Dfiíve vyslovená pfiání pacienta
komentáfi k zákonné úpravû
MATùJEK J.
Rektor: Prof. RNDr. Václav Hampl, DrSc.
3. lékafiská fakulta
Dûkan: Prof. MUDr. Michal Andûl, CSc.
Ústav etiky
Vedoucí: Mgr. et Mgr. Marek Vácha, Ph.D.
SOUHRN
Tento ãlánek komentuje novou zákonnou úpravu dfiíve vysloven˘ch pfiání pacientÛ. Podle Zákona o zdravotních sluÏbách lze respektovat jen takové prohlá‰ení, které bude následovat po pouãení lékafiem v oboru praktické v‰eobecné
lékafiství. To na nûj klade velké nároky. Navíc text zákona klade mnoho otázek,
které nejsou v ‰iroké odborné diskuzi zodpovûzeny. Také tím nepfiispívá k právní jistotû pacientÛ a zdravotnick˘ch pracovníkÛ.
Klíãová slova: dfiíve projevená pfiání, dfiíve vyslovená pfiání, Zákon o zdravotních sluÏbách, zástupné rozhodování o pacientu.
SUMMARY
Matûjek J.: Previously expressed wishes. Comments on legislation
This article comments a new Czech legislation of previously expressed wishes.
According to the law only this wish should be respected, which is made after
a consultation with general practitioner. This places great demands upon
him/her. But above all, the text of law opens many questions not discussed in
broad political, medical and ethical consequences. This also increases the insecurity both of patients and doctors.
Key words: Advance directives, previously expressed wishes, autonomy of
a patient
Prakt. Lék. 2012, No. 5, pp. 286–289
Úvod
1. dubna 2012 nabyl úãinnosti Zákon
o zdravotních sluÏbách a podmínkách
jejich poskytování (dále jen Zákon o zdravotních sluÏbách). Jeho souãástí je i § 36
Dfiíve vyslovená pfiání pacientÛ. Ten se
snaÏí blíÏe upravit poÏadavek, kter˘ do
ãeského právního fiádu vneslo pfiijetí Konvence o biomedicínû 1. fiíjna 2001, pfiedev‰ím její devát˘ ãlánek: „Bude brán zfietel
na dfiíve vyslovená pfiání pacienta ohlednû
lékafiského zákroku, pokud pacient v dobû
zákroku není ve stavu, kdy mÛÏe vyjádfiit
své pfiání.“ Tedy jiÏ od roku 2001 bylo
moÏné, aby se kter˘koliv obãan tohoto státu vyslovil k postupÛm v situacích, kdy by
nebyl pfiechodnû, nebo trvale schopen
o sobû rozhodovat. Od té doby uplynulo 11
286
rokÛ, bez relevantní medicínské, spoleãenské ãi politické diskuze. Projdeme-li literaturu za onu dobu, najdeme pouze nûkolik ãasopiseck˘ch ãlánkÛ. AÏ pozdûji k nim
pfiibyly dvû monografie. Naproti tomu
v Nûmecku se o tomto nástroji (nûmecky:
Patientenverfügung) diskutovalo pfies dvacet let.
Je také otázkou, kterou se v‰ak tento
pfiíspûvek nezab˘vá, kolik lékafiÛ a jak˘m
zpÛsobem se s nástrojem dfiíve vysloven˘ch pfiání jiÏ setkalo ve své praxi. Pokud
je autorovi tohoto pfiíspûvku známo, v âeské republice se na toto téma neuskuteãnil
Ïádn˘ empirick˘ v˘zkum. I toto by zcela
jistû mohlo b˘t inspirací k dal‰í práci.
Pokusme se nyní zamyslet nad pfiínosem a limity nynûj‰í právní úpravy.
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:59
Stránka 287
Úplné znění nynější zákonné
úpravy problematiky dříve
vyslovených přání
ProtoÏe se stále nejedná o v‰eobecnû znám˘ text a také proto, abychom ãtenáfii usnadnili orientaci v argumentaci, pfiiná‰íme text §
36 Dfiíve vyslovená pfiání v jeho plném znûní, kter˘ je platn˘ od 1. dubna 2012.
§ 36 Dfiíve vyslovené pfiání
(1) Pacient mÛÏe pro pfiípad, kdy by se
dostal do takového zdravotního stavu, ve
kterém nebude schopen vyslovit souhlas
nebo nesouhlas s poskytnutím zdravotních
sluÏeb a zpÛsobem jejich poskytnutí, tento
souhlas nebo nesouhlas pfiedem vyslovit
(dále jen „dfiíve vyslovené pfiání“).
(2) Poskytovatel bude brát zfietel na dfiíve
vyslovené pfiání pacienta, má-li ho k dispozici, a to za podmínky, Ïe v dobû poskytování zdravotních sluÏeb nastala pfiedvídatelná situace, k níÏ se dfiíve vyslovené pfiání
vztahuje, a pacient je v takovém zdravotním
stavu, Ïe není schopen vyslovit nov˘ souhlas
nebo nesouhlas. Bude respektováno jen
takové dfiíve vyslovené pfiání, které bylo uãinûno na základû písemného pouãení pacienta o dÛsledcích jeho rozhodnutí, a to lékafiem v oboru v‰eobecné praktické lékafiství,
u nûhoÏ je pacient registrován, nebo jin˘m
o‰etfiujícím lékafiem v oboru zdravotní péãe,
s níÏ dfiíve vyslovené pfiání souvisí.
(3) Dfiíve vyslovené pfiání musí mít
písemnou formu a musí b˘t opatfieno úfiednû ovûfien˘m podpisem pacienta. Souãástí
dfiíve vysloveného pfiání je písemné pouãení podle odstavce 2. Platnost dfiíve
vysloveného pfiání je 5 let.
(4) Pacient mÛÏe uãinit dfiíve vyslovené pfiání téÏ pfii pfiijetí do péãe poskytovatelem nebo kdykoliv v prÛbûhu hospitalizace, a to pro poskytování zdravotních
sluÏeb zaji‰Èovan˘ch tímto poskytovatelem. Takto vyslovené pfiání je zaznamenáno do zdravotnické dokumentace vedené
o pacientovi; záznam podepí‰e pacient,
zdravotnick˘ pracovník a svûdek; v tomto
pfiípadû se nepostupuje podle odstavce 3.
(5) Dfiíve vyslovené pfiání
a) není tfieba respektovat, pokud od
doby jeho vyslovení do‰lo v poskytování
zdravotních sluÏeb, k nimÏ se toto pfiání
vztahuje, k takovému v˘voji, Ïe lze dÛvodnû pfiedpokládat, Ïe by pacient vyslovil
souhlas s jejich poskytnutím; rozhodnutí
o nerespektování dfiíve vysloveného pfiání
pacienta a dÛvody, které k nûmu vedly, se
zaznamenají do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi,
b) nelze respektovat, pokud nabádá
k postupÛm, jejichÏ v˘sledkem je aktivní
zpÛsobení smrti,
c) nelze respektovat, pokud by jeho
splnûní mohlo ohrozit jiné osoby,
PRÁVO A MEDICÍNA
d) nelze respektovat, pokud byly
v dobû, kdy poskytovatel nemûl k dispozici dfiíve vyslovené pfiání, zapoãaty zdravotní v˘kony, jejichÏ pfieru‰ení by vedlo
k aktivnímu zpÛsobení smrti.
(6) Dfiíve vyslovené pfiání nelze uplatnit, jde-li o nezletilé pacienty nebo pacienty zbavené zpÛsobilosti k právním úkonÛm“(3).
Komentář některých sporných
míst
V této podkapitole budeme komentovat
nûkterá sporná místa v˘‰e uvedeného textu. Zde budeme vycházet z koncepce pfiístupu k dfiíve projeven˘m/vysloven˘m pfiáním tak, jak ji autor tohoto pfiíspûvku
vypracoval ve své monografii Dfiíve projevená pfiání pacientÛ (2).
Prvním sporn˘m momentem je uÏ samotná terminologie. âeská terminologie byla po
celé desetiletí existence problému velmi
rÛznorodá. To svûdãí na jedné stranû o jisté,
ale pochopitelné, bezradnosti, na druhou
stranu je totéÏ ale také známkou snahy o jisté uchopení problému a zároveÀ tato pojmová pestrost naznaãuje nûkteré náhledy fie‰ení. § 36 nese oznaãení Dfiíve vyslovená
pfiání. Tento název vychází z anglického
znûní Konvence o biomedicínû, kde nacházíme oznaãení ãlánku devût jako Previously
expressed wishes (1). Tento text pfiekládá
ãesk˘ text Konvence o biomedicínû (4) jako
dfiíve vyslovená pfiání. Tím se nynûj‰í znûní
zákona pfiímo odkazuje na text Konvence
o biomedicínû. Je to správn˘ postup, protoÏe terminologie zná i napfi. oznaãení „advance directives“, coÏ lze pfieloÏit jako smûrnici nebo nafiízení, a tím zdÛraznit v˘sostnost
rozhodování pacienta. To v‰ak nesouzní zcela s duchem Konvence o biomedicínû, která
fiíká, Ïe se na dfiíve vyslovená pfiání má brát
zfietel. Zfietel je ov‰em nûco jiného, neÏ
striktní nafiízení. V tom se evropsk˘ pfiístup
li‰í od amerického a není dobré tyto dva
pfiístupy zamûÀovat.
Autorovi tohoto ãlánku se v‰ak nejeví
vhodné ani adjektivum „vyslovená“, byÈ pfiísnû jazykovû vzato se jedná o pfieklad
z angliãtiny, na nûmÏ by se zfiejmû shodla
vût‰ina pfiekladatelÛ. Sloveso „vyslovit“
mÛÏe b˘t vnímáno v souvislosti s mluvením,
se zvukov˘m projevem slova, bûÏn˘ úzus
pak uÏ ménû, i kdyÏ nepatrnû, vnímá „vyslovení se“ i jako slovo psané. Smyslem pacientova prohlá‰ení je ov‰em obsah sdûlení
a ne dÛraz na médium, které tento obsah
nese. Je tudíÏ principiálnû moÏné se vyslovit
jakkoliv, nûjak se „projevit“, gestem ruky,
pohybem hlavy a podobnû. Proto v názvu
své monografie pfiiná‰ím název Dfiíve projevená pfiání, ãímÏ se chce naznaãit maximální otevfienost pro sdûlení pacienta.
Odstavec 1 § 36 zní: „Pacient mÛÏe pro
pfiípad, kdy by se dostal do takového zdra-
votního stavu, ve kterém nebude schopen
vyslovit souhlas nebo nesouhlas s poskytnutím zdravotních sluÏeb a zpÛsobem
jejich poskytnutí, tento souhlas nebo
nesouhlas pfiedem vyslovit (dále jen „dfiíve
vyslovené pfiání“)“. Tím se znovu text
Zákona o zdravotních sluÏbách odkazuje
k textu Konvence o biomedicínû, k jejímu
devátému ãlánku.
Odstavec 2 § 36 jiÏ pfiiná‰í jistá upfiesnûní, která v‰ak nejsou pfiesná natolik, aby
poskytovala nûjaké bezpeãnûj‰í vodítko jak
pro pacienta, tak pro lékafie: „Poskytovatel
bude brát zfietel na dfiíve vyslovené pfiání
pacienta, má-li ho k dispozici, a to za podmínky, Ïe v dobû poskytování zdravotních
sluÏeb nastala pfiedvídatelná situace, k níÏ
se dfiíve vyslovené pfiání vztahuje, a pacient je v takovém zdravotním stavu, kdy
není schopen vyslovit nov˘ souhlas nebo
nesouhlas. Bude respektováno jen takové
dfiíve vyslovené pfiání, které bylo uãinûno
na základû písemného pouãení pacienta
o dÛsledcích jeho rozhodnutí, a to lékafiem
v oboru v‰eobecné praktické lékafiství,
o‰etfiujícím lékafiem v oboru zdravotní
péãe, s níÏ dfiíve vyslovené pfiání souvisí“.
První otázka, kterou si v souvislosti s textem zákona mÛÏeme poloÏit, zní: Co znamená „brát zfietel“. Jistû principiální neodmítání pacientova pfiání. Takto oznaãeno pouze
poukazuje na jeden z limitÛ rozhodovacího
pole lékafie. Znamená to, Ïe lékafi ve svém
rozhodování pfiihlédne k pacientovu textu. To
mÛÏe b˘t na jednu stranu vnímáno pofiád
paternalisticky, protoÏe to není pacient, kdo
nakonec má poslední slovo. Na druhou stranu to ov‰em pfiiná‰í moÏnost a koneckoncÛ
i poÏadavek interpretace pacientova textu. Za
tímto poÏadavkem v‰ak není tfieba hned vidût
snahu pacientÛv text obejít a rozhodnout se
bez ohledu na nûj, coÏ by bylo proti smyslu
Zákona o zdravotních sluÏbách i Konvence
o biomedicínû. Právû v nároku interpretace
(která v‰ak není nikterak jednoduch˘m podnikem, to je tfieba pfiipomenout jak lékafiÛm,
tak pacientÛm) je moÏno diferencovanûji
naplnit poÏadavek respektu k pacientovu textu, a tím také konkrétnûji respektovat jeho
autonomní rozhodnutí. KaÏd˘ text totiÏ vzniká v konkrétních kontextech a vnímání textu bez respektu k jeho kontextÛm mÛÏe zcela zásadnû zmûnit jeho v˘znam. To v‰ak
v˘raznû zvy‰uje procedurální nároky na rozhodování o pacientovi, jehoÏ text má lékafi
respektovat.
Dal‰ím momentem v tomto odstavci,
kter˘ zve ke komentáfii je podmínka
„…má-li ho k dispozici“. Lékafi tedy nemusí aktivnû pátrat po tom, zdali nûjaké pacientovo „dfiíve vyslovené pfiání“ existuje.
Zákon nezfiizuje nûjak˘ nepfietrÏitû pfiístupn˘ registr, kde by se mohl lékafi kdykoliv
pfiesvûdãit o existenci nebo neexistenci
nûjakého pacientova prohlá‰ení. V Nûmec-
287
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:59
Stránka 288
PRÁVO A MEDICÍNA
ku se tato situace nejãastûji fie‰í doporuãením vloÏit ke sv˘m osobním dokladÛm
urãitou kartiãku, kterou bude konkrétní
zdravotník informován. Je tedy na pacientovi, jak˘m zpÛsobem lékafii sdûlí, Ïe právû on si zfiídil své „dfiíve vyslovené pfiání“.
¤e‰ením by skuteãnû mohlo b˘t vloÏení
právû oné kartiãky k osobním dokladÛm,
coÏ by usnadnilo zdravotníkÛm orientaci,
a zároveÀ zfiízení onoho registru „dfiíve
vysloven˘ch pfiání pacientÛ“, i pfii vûdomí
v‰ech komplikací, které s sebou pfiiná‰í
elektronické uchovávání dat a vzdálen˘
pfiístup k nim. Registr by v‰ak zároveÀ
mohl znamenat znemoÏnûní uÏití institutu
„dfiíve vysloven˘ch pfiání“, protoÏe ne kaÏd˘ ãlovûk má pfiístup k internetu a dovedl
by se v registru sám zaregistrovat.
Odstavec 2 pfiiná‰í i dal‰í otázku, která
se t˘ká toho, Ïe „v dobû poskytování zdravotních sluÏeb nastala pfiedvídatelná situace, k níÏ se dfiíve vyslovené pfiání vztahuje a pacient je v takovém zdravotním stavu,
kdy není schopen vyslovit nov˘ souhlas
nebo nesouhlas.“ Zde totiÏ pfiístup ke slovu „pfiedvídatelná“ mÛÏe naprosto eliminovat v˘znam institutu „dfiíve vysloven˘ch
pfiání“. Klade se zde principiální otázka,
jak pfiesnû v textu prohlá‰ení pfiedjímat
situaci, kdy se mají opatfiení, která text
obsahuje, aplikovat. Nûmecké soudy vyÏadují co nejpfiesnûj‰í definování rozhodné
situace. Pak v‰ak jedin˘ údaj, kter˘ s textem pacientova prohlá‰ení nesouzní, mÛÏe
zneplatnit celé pacientovo prohlá‰ení. Pfii
rozhodování soudních sporÛ postupují
nûmecké soudy v˘raznû pozitivisticky
a není dÛvod si myslet, Ïe by ãeské soudy
postupovaly jinak. To v‰ak znamená, Ïe
pacient musí ve formulaci svého textu
maximálnû pfiesnû a co nejkonkrétnûji
popsat situaci, kdy má b˘t jeho text aplikován. To mu na jednu stranu pfiiná‰í
s pfiesností zvy‰ující se jistotu o naplnûní
jeho pfiání, av‰ak jeden znepfiesÀující parametr mÛÏe jeho text i zcela diskvalifikovat. I tento ukazuje, Ïe z rozhodování
o pacientovi nelze vylouãit samostatn˘
úsudek lékafie a Ïe nelze vnímat tento pfiístup jako paternalistick˘ a jako takov˘ ho
odmítnout. Îe se v‰ak lékafi mÛÏe rozhodnout jinak, neÏ pacient pfiedpokládal je jisté, není v‰ak nutné za tím hned vidût zl˘
úmysl a nedostatek respektu vÛãi pacientovi. Jistá interpretaãní volnost v pfiístupu
lékafie k pacientovu textu musí b˘t zachována právû proto, aby mohlo b˘t pacientovo pfiání respektováno.
Také poslední vûta druhého odstavce
„bude respektováno jen takové dfiíve
vyslovené pfiání, které bylo uãinûno na
základû písemného pouãení pacienta
o dÛsledcích jeho rozhodnutí, a to lékafiem
v oboru v‰eobecné praktické lékafiství,
o‰etfiujícím lékafiem v oboru zdravotní
288
péãe, s níÏ dfiíve vyslovené pfiání souvisí“
s sebou nese nûkteré otázky. Tûmito otázkami je pfiedev‰ím obsah písemného pouãení a definování souvislosti textu s odborností lékafie, kter˘ má pacienta pouãit.
K první otázce je tfieba zdÛraznit, Ïe lékafi
mÛÏe pouãit pacienta pouze o biomedicínsk˘ch (tedy biologick˘ch) dopadech pacientova rozhodnutí. K jinému typu pouãení
není lékafi – jako ãlovûk vzdûlan˘ v aplikované biologii ãlovûka – metodologicky
kompetentní. NemÛÏe tedy pacienta pouãit o niãem, co se net˘ká biologické stránky pacientova Ïivota. Nicménû pacient
nechodí k lékafii proto, aby se dovûdûl nûco
o biologii svého tûla a jejích poruchách, ale
proto, aby mohl spokojenû Ïít. Tedy lékafi
nemÛÏe principiálnû vûdût nic o kvalitû
Ïivota pacienta po aplikaci opatfiení vycházejících z pacientova textu. S tím si musí
pacient poradit sám a je nutno upozornit,
Ïe pfievádûní medicínsk˘ch údajÛ do pfiirozeného svûta v‰edního dne kaÏdého ãlovûka je velmi nároãné. Dal‰ím problémem
je otázka souvislosti textu pacientova prohlá‰ení s odborností lékafie, kter˘ je má
pozdûji aplikovat a kter˘, dle nároku Zákona o zdravotních sluÏbách, má také pacienta pfied tím pouãit. âeská medicína zná
aÏ extrémní mnoÏství lékafisk˘ch oborÛ,
mezi nimiÏ dochází k mnoha pfiekryvÛm.
Co kdyÏ se jako pacient dostanu k lékafii
ponûkud vzdáleného oboru, neÏ k tomu
lékafii, kterému je spí‰e adresováno moje
prohlá‰ení? Bude vÛbec nûkdo schopen se
prohlásit za kompetentního k naplÀování
obsahu pacientova prohlá‰ení?
Otázky pfiiná‰í také odstavec tfietí: „Dfiíve vyslovené pfiání musí mít písemnou formu a musí b˘t opatfieno úfiednû ovûfien˘m
podpisem pacienta. Souãástí dfiíve vysloveného pfiání je písemné pouãení podle
odstavce 2. Platnost dfiíve vysloveného pfiání je 5 let.“ PoÏadavek písemné formy
a úfiednû ovûfieného podpisu má pfiispût
k dÛvûryhodnosti dokumentu pfiedkládaného zdravotníkÛm a jako takov˘ je nutno ho
pfiivítat. Nese s sebou otázku, jak by mûl
lékafi postupovat, pfiedloÏil-li by mu nûkdo
text, kter˘ úfiednû ovûfien˘m podpisem
pacienta opatfien není. Znamenalo by to, Ïe
k takovému textu lékafi pfiihlíÏet nemusí,
nebo snad dokonce nemá? Analogicky
mÛÏeme uvaÏovat u pfiání, které je star‰í
neÏ pût let. UváÏíme-li jak hluboké je lidskoprávní a ústavní zakotvení institutu „dfiíve vysloven˘ch pfiání“ musíme pfiiznat, Ïe
poÏadavek úfiedního ovûfiení podpisu textu
pacientova prohlá‰ení mÛÏe mnoha pacientÛm znemoÏnit pfiístup k tomuto nástroji
autonomního rozhodování. To by v‰ak bylo
nutno vnímat jako hlubok˘ zásah do lidsk˘ch práv kaÏdého ãlovûka.
Jisté roz‰ífiení moÏnosti zfiídit si svoje
„dfiíve vyslovené pfiání“ pfiiná‰í odstavec
ãtvrt˘ § 36, „pacient mÛÏe uãinit dfiíve
vyslovené pfiání téÏ pfii pfiijetí do péãe poskytovatelem nebo kdykoliv v prÛbûhu hospitalizace, a to pro poskytování zdravotních
sluÏeb zaji‰Èovan˘ch tímto poskytovatelem.
Takto vyslovené pfiání se zaznamená
do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi; záznam podepí‰e pacient, zdravotnick˘ pracovník a svûdek; v tomto pfiípadû
se nepostupuje podle odstavce 3“. To umoÏÀuje pacientovi vyjádfiit se ústnû nebo jakkoliv jinak (proto také nabízen˘ termín „dfiíve projevená pfiání“, vysvûtlen˘ v˘‰e).
Analogicky jako u v‰ech zásadních záznamÛ v lékafiské dokumentaci je text pacientova prohlá‰ení podepsán jím sam˘m, zdravotnick˘m pracovníkem a svûdkem. Pokud
v‰ak budeme postupovat podle odstavce
ãtvrtého a nikoliv podle odstavce tfietího,
vypadává z textu ãtvrtého odstavce záznam
o pouãení pacienta. To v‰ak dále roz‰ifiuje
nejasnosti, které jsme v souvislosti s pouãením pacienta uvedli v˘‰e.
Nyní se vûnujme komentáfii rozsáhlého
pátého odstavce. V písmenu a) se doãítáme, Ïe dfiíve vyslovené pfiání „není tfieba
respektovat, pokud od doby jeho vyslovení do‰lo v poskytování zdravotních sluÏeb,
k nimÏ se toto pfiání vztahuje, k takovému
v˘voji, Ïe lze dÛvodnû pfiedpokládat, Ïe by
pacient vyslovil souhlas s jejich poskytnutím; rozhodnutí o nerespektování dfiíve
vysloveného pfiání pacienta a dÛvody, které k nûmu vedly, se zaznamenají do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi“. Z textu lze vnímat implicitní
v˘chodisko Zákona o poskytování zdravotních sluÏeb, které podle na‰eho názoru
tedy spoãívá v biologickém pohledu na
situaci pacienta. Tím se ov‰em znovu vracíme k obsahovému rozmûru pouãení pacienta, jímÏ je informace o biologick˘ch
dopadech jeho rozhodnutí. Interpretaci
tûchto dopadÛ na svÛj Ïivot provádí pacient sám a to je také dÛvodem, proã je vyÏadován jeho souhlas, tedy jejich pochopení.
„V˘vojem“ se pak myslí v˘voj v medicínû
jako v biologické vûdû. Tím ov‰em se
v˘znamnû redukuje kontextualita pacientova textu. Lze se dÛvodnû domnívat, Ïe
pacient by si jiÏ nepfiál postupovat podle
svého textu také proto, Ïe se zmûnilo nûco
jiného v jeho Ïivotû, neÏ jeho biologické
danosti. To v‰ak nemÛÏe lékafi jako biolog
poznat. DÛvody nerespektování pacientova textu mohou b˘t také pouze biologické,
které jsou nejsnáze ovûfiitelné. VÛbec, a to
nejen na tomto místû, není zdÛraznûna role
vztahového zázemí pacienta. Tím, Ïe ho
zákon nefie‰í, zÛstávají tyto aspekty nejasné a tedy v mnohém zhor‰ující pfiehlednost
rozhodování.
Písmeno b) pátého odstavce „ nelze
respektovat, pokud nabádá k takov˘m
postupÛm, jejichÏ v˘sledkem je aktivní
zpÛsobení smrti“, je dÛleÏité v tom smyslu, Ïe se snaÏí nûjak vymezit proti aktivní
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:59
Stránka 289
eutanázii nebo proti zabití na poÏádání.
Toto vymezení je v‰ak nedostateãné, protoÏe nijak nevymezuje obsah slova „aktivní“, které je v diskuzích otázek o konci lidského Ïivota stûÏejním.
U písmena c) „nelze respektovat, pokud
by jeho splnûní mohlo ohrozit jiné osoby“,
se musíme ptát, zda pfiece jen nejsou jisté
osoby naplnûním pacientova prohlá‰ení
ohroÏeny. Tento bod v‰ak nelze naplnit,
pokud nebudou mít ony potenciálnû ohroÏené osoby moÏnost vyjádfiit se nûjak˘m
zpÛsobem k aplikaci postupÛ popsan˘ch
v pacientovû prohlá‰ení. Tím se, moÏná
neãekanû, roz‰ifiuje interpretaãní pole pacientova textu, které bylo doposud polem
biomedicíny jako aplikované biologie.
Ov‰em to, jak procedurálnû o‰etfiit tyto
vztahy k dal‰ím osobám obohacen˘ kontext rozhodování o pacientu, zÛstává nejasné. Je v‰ak nezbytnû nutné pfiem˘‰let
i o sociálním rozmûru rozhodování kaÏdého ãlovûka a o kaÏdém ãlovûku.
Nárok písmena d) „nelze respektovat,
pokud byly v dobû, kdy poskytovatel
nemûl k dispozici dfiíve vyslovené pfiání,
zapoãaty takové zdravotní v˘kony, jejichÏ
pfieru‰ení by vedlo k aktivnímu zpÛsobení
smrti“ mûl následovat hned po písmenu b),
protoÏe zde jde opût o obavy aktivního
urychlení smrti. Zákonodárce se zde zfiejmû snaÏí zabránit taktizování s dodáním
textu pacientova prohlá‰ení. Bez poznámky v písmenu d) by bylo moÏné, aby byl
pacientÛv text dodán pozdûji, v dobû, kdy
se bude provádût nûco, co nelze bez
následku smrti pfieru‰it, ãehoÏ by se moh-
PRÁVO A MEDICÍNA
lo vyuÏít k jeho chtûnému/vynucenému
usmrcení. Jak v‰ak postupovat v pfiípadû
Ïe se pacientu zavede PEG sonda a aÏ poté
se dodá prohlá‰ení, které si zavedení takové sondy nepfieje a personál zároveÀ povaÏuje odstranûní PEG sondy za aktivní
urychlení smrti pacienta?
Odstavec (6), „dfiíve vyslovené pfiání
nelze uplatnit, jde-li o nezletilé pacienty
nebo pacienty zbavené zpÛsobilosti k právním úkonÛm“ fiíká, Ïe u tûch pacientÛ,
o nichÏ mÛÏe rozhodnout zákonn˘ zástupce, se má lékafi rozhodnout podle názoru
zákonného zástupce. MÛÏe to znamenat
dvojí. I v ãeské legislativû mÛÏeme vnímat
narÛstající tendenci nechat i v dÛleÏit˘ch
vûcech o sobû rozhodovat nezletilé, coÏ
nyní odstavec ‰est˘ omezuje. Za druhé je
v‰ak moÏné se domnívat, Ïe zákonodárce
uznává princip zástupného rozhodování
i v jin˘ch situacích, neÏ je uvedeno
v Zákonû o zdravotních sluÏbách. Nebylo
by tedy vhodnûj‰í místo sestavování textu
„dfiíve vysloveného pfiání“ ustanovit radûji opatrovníka, kter˘ bude lékafii pfiirozenûj‰ím partnerem v rozhodování o pacientovi, neÏ je pouh˘ text pacientova
prohlá‰ení? Domnívám se, Ïe to by umoÏnilo vnímat Ïivot ãlovûka, o kterém se
rozhoduje, v mnohem ‰ir‰ích souvislostech, neÏ znûní § 36 Zákona o zdravotních
sluÏbách umoÏÀuje.
Závěr
Zákon o zdravotních sluÏbách v § 36
o dfiíve vysloven˘ch pfiáních pacientÛ
upravuje problematiku nesystematicky
a ponechává mnoho otevfien˘ch otázek,
jejichÏ zodpovûzení je na ‰iroké odborné,
etické, právnické, politické a spoleãenské
diskuzi. Není proto divu, Ïe je problematika v Zákonû o zdravotních sluÏbách pojednána tak parciálnû. Tím v‰ak Zákon o zdravotních sluÏbách k pfiehlednosti a právní
jistotû v této oblasti nepfiispívá.
Literatura
1. Council of Europe. Convention for the protection of
human rights and dignity of the human being with
regard to the application of biology and medicine: convention on human rights and biomedicine [on line]. [cit.
2012-02-28]. Dostupné z <http://conventions.coe.int/
Treaty/en/Treaties/Html/164.htm>.
2. Matûjek, J. Dfiíve projevená pfiání pacientÛ.
V˘hody a rizika. 1. vydání. Praha: Galén, 2011. 189
s. ISBN 978-80-7262-850-6.
3. Parlament âeské republiky. Zákon o zdravotních sluÏbách a podmínkách jejich poskytování [on
line]. [cit. 2012-05-28]. Dostupné z <http://zdravotni.praha.eu/public/dc/93/61/1333557_225886__201
1_372.pdf>.
4. Rada Evropy. Úmluva na ochranu lidsk˘ch práv
a dÛstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací
biologie a medicíny: Úmluva o lidsk˘ch právech
a biomedicínû [on line]. [cit. 2012-05-28]. Dostupné
z <http://ferovanemocnice.cz/data/Umluva%20o%
20biomedicine.pdf>.
MUDr. ThLic. Jaromír Matûjek, Ph.D., Th.D.
3. lékafiská fakulta
Ústav etiky
Ruská 91
100 00 Praha 10
Spolek lékařů České lékařské společnosti J. E. Purkyně v Liberci si Vás dovoluje pozvat dne 21.6.2012 na
VEČER SPOLKU LÉKAŘŮ ČLS JEP V LIBERCI
VEČER INFEKČNÍHO
ODDĚLENÍ
a
ATB střediska
PROGRAM: 1. Role ertapenemu v managementu terapie infekcí vyvolaných gramnegativními bakteriemi
přednáší: prim. MUDr. Václava Adámková, ÚKBLD VFN.
2. Antiinfekční terapie v ambulanci první linie (PL, PLDD, LSPP, ÚPS)
přednáší: prim. MUDr. Adam Vitouš, infekční odd. KNL a.s.
3. Interpretace a indikace sérologických vyšetření praxi
přednáší: prim. MUDr. Adam Vitouš, infekční odd. KNL a.s.
4. Vývoj rezistence ve spádové oblasti ATB střediska
přednáší: MUDr. Zdenka Bohunová , OKMI KNL a.s.
5. Limity vyšetřování citlivosti na antibiotika v laboratoři OKMI
přednáší: MUDr. Daniela Fáčková, OKMI
Místo konání:
vědecká knihovna KNL
Začátek konání: v 18.30 hod
Akce je ohodnocena:
Příští akce:
20.9.2012 Večer kožního oddělení – Maligní melanom
MUDr. Pavel Lang
předseda Spolku lékařů
MUDr. Jan Marušiak, Ph.D.
vědecký sekretář
289
KAZUISTIKA
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:59
Stránka 290
Eozinofilná pneumónia
a systémová vaskulitída
LETKOVÁ K., UHRINOVÁ A., âAPRNDA M., GA·PAR ª.
II. Interná klinika Lekárskej fakulty Univerzity Komenského a Univerzitnej nemocnice, Bratislava
Prednosta: doc. MUDr. ªudovít Ga‰par, CSc.
SÚHRN
Prezentujeme prípad 48roãnej pacientky s 10roãnou anamnézou bronchiálnej astmy a chronickej alergickej
rinitídy, ktorej bola pred 2 rokmi zistená v˘razná eozinofília. Pacientka bola opakovane hospitalizovaná na pneumológii pre alveolitídu a opuch tváre s dobr˘m efektom kortikoidnej lieãby. V septembri 2011 bola pacientka
prijatá na tunaj‰iu kliniku pre dyspeptické ÈaÏkosti, febrility a bolesti kæbov. Laboratórne bola u pacientky prítomná
v˘razná eozinofília, na skiagrame hrudníka nález obojstrann˘ch infiltratívnych zatienení, ktorá bola potvrdená aj
poãítaãovou tomografiou s vysok˘m rozlí‰ením (HRCT).. Doplnená bronchoskopia bola s nálezom aktívnych zápalov˘ch zmien v teréne chronickej atrofickej tracheobronchitídy a stagnácie hemoragicko-purulentného sekrétu.
Cytologicky zo sekrétu z bronchoalveolárnej laváÏe bola dokázaná v˘razná eozinofília. Antinukleárne protilátky
(ANA) a protilátky proti cytoplazme neutrofilov (ANCA) boli negatívne. Poãas hospitalizácie sa u pacientky vyskytli kolikovité bolesti brucha s hnaãkami, na elektrokardiograme do‰lo k v˘voju ischémie anterolaterálne. Pacientke bola podaná pulzná kortikoidová lieãba metylprednizolónom, po ktorej do‰lo k ústupu ÈaÏkostí a zlep‰eniu
laboratórnych parametrov. Stav pacientky sme hodnotili ako Churgov-Straussovej syndróm.
Kºúãové slová: Churgov-Straussovej syndróm, eozinofília, pneumónia, dyspepsia
SUMMARY
Letková K., Uhrinová A., âaprnda M., Ga‰par ª.: Eosinophilic pneumonia and systemic vasculitis
This case report presents a 48 year-old female patient with a 10-year history of bronchial asthma and chronic
allergic rhinitis, and with eosinophilia, which was diagnosed 2 years ago. The patient has been repeatedly hospitalized in the pneumology department due to alveolitis and face oedema. In September 2011 the patient was
admitted for dyspeptic syndrome, fever and arthralgias. In laboratory values we found marked eosinophilia,
chest X-ray showed bilateral infiltrative shadows, which was confirmed by high-resolution computer tomography. Bronchoscopic examination found chronic atrophic tracheobronchitis with acute inflammatory changes and
haemorrhagic-purulent secretion. Cytology of bronchoalveolar lavage confirmed significant eosinophilia. Antinuclear and anti-neutrophil cytoplasmic antibodies were negative. Patient was treated by pulse therapy with
methyl-prednisolone with subsequent subjective relief and objective improvement. The discharge diagnosis was
Churg-Strauss syndrome.
Key words: Churg-Strauss syndrome, eosinophilia, pneumonia, dyspeptic syndrome.
Prakt. Lék. 2012, No. 5, pp. 290–293
Úvod
hurgov-Straussovej syndróm (CSS)
je nekrotizujúca vaskulitída mal˘ch
a stredn˘ch ciev, spájajúca sa
s bronchiálnou astmou, pºúcnymi infiltrátmi a vaskulitídou. Tento syndróm je známy aj pod termínom alergická granulomatóza.
CSS bol prv˘krát opísan˘ v roku 1951
Jacobom Churgom a Lotte Straussovou
v Mount Sinai Hospital v New York City.
Opísali alergickú angiitídu u 13 pacientov
postihnut˘ch ÈaÏkou astmou a hypereozinofíliou, ktorá sa prejavovala ako disseminovaná nekrotizujúca vaskulitída pôvodne
diagnostikovaná ako periarteritis nodosa
(4, 5).
Incidencia pacientov s CSS je od 1 do
5 postihnut˘ch na 1 milión obyvateºov
C
290
(12). Ide o vzácne ochorenie postihujúce
pacientov medzi 15 aÏ 70 rokom Ïivota
s maximom medzi 45 aÏ 50 rokom. Postihuje dvakrát ãastej‰ie Ïeny ako muÏov
(11, 13).
Príãina CSS nie je stále známa. Predpokladá sa, Ïe na spustenie systémovej zápalovej reakcie je potrebná kombinácia genetickej predispozície a expozície antigénom.
Pre ochorenie sú vo fáze vaskulitídy typické zv˘‰ené hodnoty IgE v sére, taktieÏ
môÏu byÈ aj zv˘‰ené sérové hodnoty imunokomplexov obsahujúcich IgE. V sérach
pacientov s CSS b˘va pozitívny perinukleárny typ protilátky proti myeloperoxidáze v cytoplazme neutrofilov (pANCA)
(11).
Klinick˘ obraz ochorenia zah⁄Àa prejavy postihnutia respiraãného, kardio-vaskulárneho a gastrointestinálneho traktu, ako
aj obliãiek, sleziny, nervového systému
a koÏe (12). CSS prebieha v troch ‰tádiách.
Prvé ‰tádium je charakterizované bronchiálnou astmou, alergickou rinitídou,
sinusitídou s polypmi v nosov˘ch alebo
paranazálnych dutinách.
Druhé ‰tádium sa vyvíja zvyãajne niekoºko mesiacov aÏ rokov. Je charakterizované eozinofíliou v krvi a v tkanivách.
Eozinofília v tkanivách sa prejavuje recidivujúcimi a migrujúcimi infiltrátmi
v pºúcnom parench˘me, gastrointestinálnom trakte alebo eozinofilnou pneumóniou. V treÈom ‰tádiu je prítomná systémová
vaskulitída, ktorá sa prejavuje ne‰pecificky. Objavujú sú koÏné infiltráty – petéchie,
inokedy livedo reticularis, urtikária, aÏ
koÏné nekrózy. Veºmi ãasté je postihnutie
srdca – myokarditída, ischemická choroba
srdca spôsobená vaskulitídou, endokardi-
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:59
Stránka 291
KAZUISTIKA
Obr. 1. HRCT pºúc (nález v tab. 4).
tída a perikarditída. U asi 50–70 % pacientov je prítomná senzoricko-motorická
neuropatia. Postihnut˘ b˘va n. ischiadicus,
n. peroneus a n. tibialis. Najãastej‰ie sa
vyskytuje vo forme mononeuritis multiplex, zriedkavej‰ie v podobe cerebrálnych
infarktov a subarachnoidálneho krvácania.
Postihnutie mezenteriálnych ciev sa prejavuje abdominálnou bolesÈou, hnaãkami
a krvácaním z gastrointestinálneho traktu.
Najãastej‰ou príãinou mortality je kardiovaskulárne zlyhanie v dôsledku akútneho
koronárneho syndrómu alebo kongestívneho srdcového zlyhania (2, 6, 11).
Americká reumatologická spoloãnosÈ
(American College of Rheumatology,
ACR) navrhla v roku 1990 kritériá na odlí‰enie CSS od ostatn˘ch vaskulitíd (tab. 1).
Pre potvrdenie diagnózy CSS musí pacient
splniÈ 4 zo 6 kritérií. Kritéria majú senzitivitu 85 %, ‰pecificitu 99,7 % (7).
Úãinnou lieãbou CSS je kortikoterapia.
V prvej línii sa podáva pulzná terapia metylprednisolonom v dávke 500 mg aÏ 1 g denne 3 dni za sebou. Následne sa prechádza na
prednizón 40–60 mg denne. Pri v˘skyte jedného alebo viacero prognosticky nepriazniv˘ch faktorov je odporúãan˘ v lieãbe cyklofosfamid v dávke 1–2 mg/kg/deÀ alebo vo
forme pulznej terapie. K prognosticky
nepriazniv˘m faktorm patria: proteinúria
viac ako 1g/24 hod., renálna insuficiencia
(kreatinín viac ako 140 µmol/l), kardiomyopatia, postihnutie gastrointestinálneho traktu a postihnutie CNS. Pri nedostatoãnej
odpovedi na lieãbu cyklofosfamidom je
indikovaná plazmaferéza alebo lieãba intravenóznymi imunoglobulínmi. Po dosiahnutí supresie sa pokraãuje udrÏiavacími dávkami glukokortikoidov a azatioprinom (6).
Obr. 2. HRCT pºúc (nález v tab. 4).
Vlastné pozorovanie
·tyridsaÈosemroãná pacientka bola prijatá na na‰u kliniku v septembri roku 2011
pre 5 dní trvajúce febrility, celkovú slabosÈ
a bolesti celého tela s maximom mal˘ch
kæbov na rukách. Následne sa pridruÏili aj
bolesti v epigastriu bez propagácie, nauzey
a vracania. Bolesti na hrudníku nemala,
zad˘chavala sa pri väã‰ej fyzickej námahe.
Pacientka bola 10 rokov lieãená pre
bronchiálnu astmu a chronickú alergickú
rinitídu. Dlhodobo uÏívala inhalaãné kortikoidy. Pred troma rokmi sa ako vedºaj‰í
nález zobrazila na CT mozgu obojstranná
Tab. 1. Kritéria pre Churgov-Straussovej syndróm podºa ACR (7).
1.
Bronchiálna astma: anamnéza piskotov alebo difúznych vrzgotov
2.
eozinofília - eozinofília viac ako 10% v diferenciálnom krvnom obraze
3.
mono- alebo polyneuropathia: v˘voj mononeuropatie, mononeuritis multiplex, alebo
polyneuropatie (ponoÏkového alebo rukaviãkového typu) podºa systémovej vaskulitídy
4.
migrujúce pºúcne infiltráty: migrujúce alebo tranzitórne pºúcne infiltráty (nie fixované
infiltráty) zodpovedajúce systémovej vaskulitíde
5.
abnormality paranazálnych dutín: anamnéza akútnych alebo chronick˘ch sinusitíd,
bolestí, citlivosti, opacifikácie v paranazálnych dutinách na RTG
6.
extravaskulárna eozinofília: biopsia obsahujúca artériu, arteriolu alebo venulu zobrazujúcu akumuláciu eozinofilov v extravaskulárnej oblasti
Tab. 2. Krvn˘ obraz a diferenciálny poãet leukocytov pri prijatí (5.9.2011), pred podaním pulzu kortikoidov (15.9.2011) a po podaní pulzu kortikoidov (21.9.2011).
parametr
5.9.2011
15.9.2011
21.9.2011
Leu
20,03
21,93
7,98
3,5 - 10,0 10x9/l
Ery
4,48
4,48
3,67
4,0 - 5,2 10x12/l
Hb
137
133
105
Hkt
0,41
0,4
0,33
0,35 - 0,48
MCV
87,7
88,2
89,9
82 - 96 fl
MCH
29,5
29,7
28,6
28,0 - 34,0 pg
Tro
Neu
fyziologické parametre
120 - 160 g/l
246
320
410,1
150 - 400 10x9/l
20,14
13,34
86,64
42 - 70 %
Lym
5,92
7,54
5,14
Eoz
68,34
71,34
-
0-5%
0,14
0,24
-
0-1%
5,6
7.1
8,34
2-9%
Baso
Mono
22 - 45 %
291
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:59
Stránka 292
KAZUISTIKA
Tab. 3. Biochémia pri prijatí (5.9.2011), poãas hospitalizácie pred podaním kortikoidov
(15.9.2011) a po podaní pulzu kortikoidov (21.9.2011).
parametr
5.9.2011
glu
urea
15.9.2011
21.9.2011
6,18
4,0 - 5,5 mmol/l
1,88 3,04
kreatinín
54,4
kys. moãová
71,9
celk. bielkoviny
albumín
64,1
6,94
2,8 - 7,7 mmol/l
55,8
44 - 80 µmol/l
140 - 390 µmol/l
71
38,12
fyziologické parametre
60 - 80 g/l
35,67
31,71
1,19
1,56
0,52
ALT
0,48
0,73
1,45
0,10 - 0,60 µkat/l
GMT
0,31
0,38
0,65
0,13 - 1 µkat/l
ALP
1,62
1,48
2
AMS
0,55
CK
5,45
Na
135,26
130,8
138,45
4,54
4,2
5,25
3,5 - 5,5 mmol/l
CRP
47,11
92,5
4,82
0 - 5 mg/l
cTNT
0,235
1,45
0,376
0 - 0,010 µg/l
98,13
41,69
0 - 50 µg/l
bilirubín celk.
7,38
AST
K
myoglobín
35 - 50 g/l
0 - 20 µmol/l
0,10 - 0,60 µkat/l
0,54 - 1,7 µkat/l
0,5 - 1,7 µkat/l
0,67
sfenoidálna a maxilárna sinusitída a nosové polypy. O rok sa pridruÏil nález eozinofílie v laboratórnom obraze. V tom období
bola hospitalizovaná na pneumologickom
oddelení, na ktorom sa zistila alveolitída
v pºúcnom krídle. Bolo doplnené vy‰etrenie p-ANCA s neurãit˘m nálezom (+/-) .
UÏ vtedy bola u pacientky suponovaná
vaskulitída, pre ktorú bola jeden krát prelieãená pulzom kortikoterapie. Následne
bola lieãená preru‰ovane nízkymi dávkami prednizónu, ktor˘ prestala uÏívaÈ 5
mesiacov pred hospitalizáciou na na‰ej klinike. Od toho obdobia sa jej stav postupne
zhor‰oval.
0,0 - 2,5 µkat/l
135 - 145 mmol/l
Z objektívneho vy‰etrenia pri prijatí na
na‰u kliniku: 167 cm vysoká pacientka
s hmotnosÈou 58 kg, BMI 20,7. TK bol
150/90 mm Hg, pulz 88/min., TT 36,7 °C.
V lokálnom náleze dominovali auskultaãne
na pºúcach inspiraãné chrôpky obojstranne
na bázach, meniace sa po zaka‰ºaní.
EKG vy‰etrením pri prijatí bola zistená
sínusová tachykardia bez ischemick˘ch
zmien. V˘sledky laboratórnych a zobrazovacích vy‰etrení ukazuje tabuºka 2–4. Na RTG
hrudníka sa nachádzali nehomogénne navzájom spl˘vajúce zatienenia v dolnom a strednom pºúcnom poli bilaterálne. Autoprotilátky vrátane ANA a ANCA boli negatívne.
Pre nález na RTG snímke hrudníka
a pozitivitu zápalov˘ch parametrov sme
e‰te pred v˘sledkom z kultivácií zaãali
empirickú antibiotickú lieãbu pefloxacínom. HRCT pºúc potvrdilo spl˘vajúce
zápalové infiltrácie vzhºadu kondenzácie
pºúcneho parench˘mu (obr. 1 a 2). Na
bronchoskopii sa zobrazili aktívne zápalové zmeny v teréne chronickej atrofickej
tracheobronchitídy a stagnácia hemoragicko – purulentného sekrétu. V bronchoalveolárnej laváÏi sa cytologicky nachádzala v˘razná eozinofília.
Stav pacientky sa napriek antibiotickej
lieãbe komplikoval. Pribudli kolikovité
bolesti brucha difúzne s hnaãkami bez prímesi krvi. Obraz na EKG sa tieÏ menil,
vyvíjali sa descendentné depresie ST segmentu anterolaterálne a v laboratórnom
stúpol troponín T (obr. 3).
Pre uvedené nálezy sme podali pulz
kortikoterapie – metylprednisolon 250 mg
poãas 5 dní, pridali sme antikoagulaãnú
lieãbu. UÏ na druh˘ deÀ kortikoterapie sa
zaãala pacientka klinicky zlep‰ovaÈ, laboratórne dochádzalo k ústupu eozinofílie
a poklesu troponínu T do fyziologick˘ch
rozmedzí. Pacientka bola v zlep‰enom stave na lieãbe prednizónom 40 mg prepustená do ambulantnej starostlivosti internistuangiológa, pneumológa, reumatológa
a kardiológa. Tri t˘Ïdne po prepustení
mala v pláne ergometriu so zváÏením
koronarografie.
Diskusia a záver
Pacientka v opísanom prípade vykazovala typické symptómy pre CSS. Splnila 4
kritériá zo 6, ktoré svedãili pre CSS (3). Pri
Tab. 4. Prehºad realizovan˘ch vy‰etrení u pacientky.
Vy‰etrenie
Nález
Tampón z faryngu
BeÏná flóra HCD, kultivácia na kvasinky negatívna
Spútum - kultivácia
Pôdy ostali sterilné
Tampón z rekta
BeÏná flóra
Clostridium difficile toxín A/B
Negat.
ELFO bielkovín
Obraz zápalu
RTG hrudníka
Obojstranne v strednom a dolnom pºúcnom poli sa zobrazujú nehomogénne navzájom spl˘vajúce
zatienenia - v.s. bronchopneumónia bilat. Mediastinum neroz‰írené, trachea bez deviácie.
TieÀ srdca normálneho tvaru a veºkosti. Zobrazen˘ skelet bez ‰trukturálnych zmien.
USG abdomenu
St.p. hysterektómii a bilaterálnej adnexektómii
HRCT
V˘razné navzájom spl˘vajúce zápalové infiltrácie obojstranne. Vºavo S3 sa zobrazuje veºká
bronchiektázia vyplnená zápalov˘m obsahom. TaktieÏ sú postihnuté segmenty S4 a S5. V doln˘ch
segmentoch S8, S9 a S10 je prítomn˘ obraz mlieãneho skla. Vpravo je postihnut˘ S6, S2, S5,
bronchiektázie, jedna v S3, v S6, ktoré sú zavzaté do zápalového procesu.
Echokardiografia transtorakálna
Prolaps predného cípu mitrálnej chlopne, mitrálna regurgitácia stredne ÈaÏkého stupÀa.
Dobrá systolická funkcia, bez poruchy regionálnej kinetiky, EF 70%.
Bronchoskopia
Aktívne zápalové zmeny v teréne chroickej tracheobronchitídy
Bronchoalveolárna laváÏ
BeÏná flóra HCD, Mycobacterium tuberculosis negat.
Cytoimunologické vy‰etrenie v BAL
V˘razná eozinofília -70%, zníÏené hodnoty IRI.
Bodypletyzmografické vy‰.
Bez ventilaãnej poruchy. Pºúcna hyperinflácia ºahkého stupÀa. Porucha difúzie KP stredne
závaÏného stupÀa
292
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:59
Stránka 293
prijatí dominovali prejavy respiraãného
ochorenia. Nálezy zobrazovacích vy‰etrení imponovali ako bronchopneumónia. Zo
spúta sme v‰ak nepotvrdili patogénny
mikroorganizmus. V˘razná eozinofília
(nad 50% v diferenciálnom poãte leukocytov) nás nasmerovala k pátraniu inej ako
infekãnej etiológii. Bronchoskopia s bronchoalveolárnou laváÏou potvrdila zápalové infiltráty s v˘znamnou prevahou eozinofilov bez prítomnosti parazitov
a baktérií. V diferenciálnej diagnostike
sme ìalej uvaÏovali nad hypereozinofiln˘m syndrómom, Wegenerovou granulomatózou , CSS alebo lymfómom. Negatívny v˘sledok autoprotilátok (ANA,
pANCA, cANCA), od ktor˘ch sme oãakávali urãit˘ posun v diagnostike, nám nepomohol pri stanovení koneãnej diagnózy.
V prípade v˘skytu CSS sú prítomné pANCA len
u 40 % pacientov, zatiaº ão
u Wegenerovej granulomatózy sú prítomné
cANCA u 80–90 % pacientov (6, 9).
Hnaãky a kolikovité bolesti brucha sme
vzhºadom na priebeh a dobrú odpoveì na
kortikoterapiu pripisovali k postihnutiu
gastrointestinálneho traktu pri základnom
ochorení.
U pacientky bola zv˘‰ená hladina troponínu T uÏ pri prijatí, av‰ak na EKG
neboli prítomné ischemické zmeny a bola
bez stenokardií. Neskôr v priebehu hospitalizácie sa hladina troponínu T zvy‰ovala
a do‰lo aj k rozvoju ischemick˘ch zmien
na EKG v anterolaterálnej oblasti. Suponovali sme myokarditídu a ischemickú
chorobu na podklade vaskulitídy mal˘ch
ciev. Po lieãbe kortikoidmi do‰lo k úprave
EKG aj kardio‰pecifick˘ch markerov. Na
KAZUISTIKA
echokardiografii nebola prítomná Ïiadna
porucha kinetiky, v˘potok, prítomná bola
mitrálna regurgitácia stredne ÈaÏkého stupÀa, ktorá je ãast˘m sprievodn˘m znakom
pri CSS (1, 8, 10).
Pacientke sme podali pulz metylprednisolonu, po ktorom do‰lo k ústupu ÈaÏkostí
ako aj k zlep‰eniu laboratórneho nálezu.
Po prepustení sme jej naplánovali ergometriu. Predpokladali sme, Ïe na koronarografii by nebolo moÏné u pacienta s vaskulitídou malého kalibru zachytiÈ zmeny
v zmysle stenózy koronárnej artérie. Invazívne vy‰etrenie sme tieÏ zvaÏovali na
základe dynamiky EKG po podaní kortikoidov (3).
CSS je vzácne ochorenie. Najãastej‰ou
príãinou úmrtia je kongestívne kardiálne
zlyhávanie alebo infarkt myokardu. Pred
uvedením modernej lieãby imunosupresívami malo vysokú mortalitu. V súãasnosti
pri správne urãenej diagnóze a adekvátnej
lieãbe je nízka mortalita, zlep‰ila sa kvalita a dæÏka Ïivota.
Literatúra
1. Gavorník, P. Konãatinovocievne ischemické
choroby. In: Gavorník, P., Hrubi‰ko, M., Rozborilová, E. et al. Diferenciálna diagnostika kardio-vaskulárnych, respiraãn˘ch a hematologick˘ch ochorení.
I. Bratislava: Dr. Josef Raabe, 2010, s. 1–92.
2. Gavorník P. V‰eobecná angiológia. 2. vyd. Bratislava: Vydavateºstvo UK, 2001, 268 s. ISBN 80223-1608-3.
3. Heczko, M., Gattnarová, Z. Kardiogenní ‰ok
jako príãina úmrtí u pacientky se syndromem Churga-Straussové. Cor Vasa, 2011, 53(8-9), s. 493–495.
4. Churg, A. Recent advances in the diagnosis of
Churg-Strauss syndrome. Mod. Pathol. 2001,
14(12), p. 1284–1293.
5. Churg, J., Strauss, L. Allergic granulomatosis,
allergic angiitis, and periarteritis nodosa. Am. J. Pathol. 1951, 27(2), p. 277–301.
6. Lukáã, J. Churgov-Straussovej syndróm. In:
Lukáã J. Systémové choroby spojivového tkaniva
(systémové autoimunitné choroby). Pie‰Èany: TlaãiareÀ PN print s r.o., 2010, s. 288–291.
7. Masi, A.T., Hunder, G.G., Lie, J.T., et al. The
American College of Rheumatology 1990 criteria
for the classification of Churg-Strauss syndrome
(allergic granulomatosis and angiitis). Arthritis
Rheum. 1990, 33(8), p. 1094–1110.
8. Morgan, J. M., Raposo, L., Gibson, D. G. Cardiac involvement in Churg-Strauss syndrome shown
by echocardiography. Br Heart J, 1989, 62(6),
p. 462–466.
9. Salanitri, G. C. Endomyocardial fibrosis and
intracardiac thrombus occurring in idiopathic hypereosinophilic syndrome. AJR, 2005, 184(5),
p. 1432–1433.
10. Solans, R., Bosch, J. A., Pérez-Bocanegra, C.,
et al. Churg–Strauss syndrome: outcome and longterm follow-up of 32 patients. Rheumatology, 2001,
40(7), p. 763–771.
11. ·tvrtinová V., Rovensk˘, J., Jakubovsk˘ J.
Churgov-Strausovej syndróm. In: ·tvrtinová,
V. a kol. Choroby ciev. Bratislava: SAP, 2008,
s. 605–607.
12. Tesafi V. Vaskulitidy mal˘ch tepen. In: Karetová
D., Stanûk F. a kol. Angiologie pro praxi. Praha:
Maxdorf, 2006, s. 171–177.
13. Watts, R. A., Carruthers D. M., Scott, D. G.
I. Epidemiology of systemic vasculitis: Changing
incidence or definition? Semin Arthritis Rheum,
1995, 25(1), p. 28–34.
MUDr. Kristína Letková
II. Interná klinika LF UK
a Univerzitnej nemocnice
Mickiewiczova 13
813 69 Bratislava
Slovenská republika
293
KAZUISTIKA
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:59
Stránka 294
Atypick˘ priebeh bronchopneumónie
s extrapulmonálnymi komplikáciami
spôsobenej infekciou
Mycoplasma pneumoniae
BRNKA, R., JURKOVIâOVÁ, I., KORE≈, M., ·TE≈OVÁ, E.
I. Interná klinika Lekárskej fakulty Univerzity Komenského a Univerzitnej nemocnice Bratislava
Prednostka: doc. MUDr. SoÀa KiÀová, PhD.
SÚHRN
Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae) je extracelulárny patogén prenikajúci ciliárnou vrstvou d˘chacej sliznice a pevne adherujúci na povrch epitelov˘ch buniek. Od ostatn˘ch baktérií sa odli‰uje t˘m, Ïe netvorí peptidoglykán a pevnú bunkovú stenu. Tento tesn˘ kontakt buniek a mykoplaziem umoÏÀuje fúziu membrán a v˘menu
antigénov, ãím sa vysvetºujú mnohé extrapulmonálne komplikácie infekcie na základe autoimunitn˘ch reakcií ,
ako napr. myokarditída, perikarditída, encefalitída, periférna neuropatia, hemolytická anémia, koagulopatie, erythema nodosum, hepatocelulárny ikterus, akútna pankreatitída, akútna glomerulonefritída a iné. Diagnózu môÏeme s vysokou pravdepodobnosÈou stanoviÈ sérologick˘m vy‰etrením titra protilátok imunoglobulínu M (IgM), kde
za vysoko signifikantné sa povaÏuje titer 1:32. Pozitivita IgM protilátok sa dokáÏe iba u 50–70 % pacientov po
7–10 dÀoch od prepuknutia ochorenia, negatívny v˘sledok v‰ak moÏnú prebiehajúcu infekciu nevyluãuje.
Kºúãové slová: Mycoplasma pneumoniae, extrapulmonálne príznaky, atypická pneumónia
SUMMARY
Brnka, R., Jurkoviãová, I., ·teÀová, E.: Atypical course of pneumonia with extrapulmonary complications due
to Mycoplasma pneumoniae infection
Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae) is an extracellular pathogen that penetrates the ciliated layer of the
respiratory mucus and firmly adheres to the surface of the epithelial cells. It differs from other bacteria by not
producing peptidoglycan and thereby not forming a firm cell wall. This close contact of cells and mycoplasmas
allows for membrane fusion and the exchange of antigens, which explains many extrapulmonary complications
from autoimmune reactions (Such as myocarditis, pericarditis, encephalitis, peripheral neuropathy, haemolytic
anaemia, Stevens-Johnson syndrome, mucositis, epidermal necrolysis, myelitis, coagulopathy, erythema multiforme, macular rash, erythema nodosum, hepatocellular jaundice, acute pancreatitis, acute glomerulonephritis, renal failure, cholestatic hepatitis, even coma and others). M. pneumoniae is a common cause of upper
respiratory tract infections, but it can take the course of atypical bronchopneumonia. Diagnosis can be confirmed with high probability by serological examination of antibody titre of immunoglobulin M (IgM), where an IgM
antibody titre of 1:32 is considered highly significant. However, positivity is manifested in only 50–70 % of patients 7–10 days after the outbreak of disease. A negative result, however, does not exclude a possible ongoing
infection.
Key words: Mycoplasma pneumoniae, extrapulmonary symptoms, atypical pneumonia
Prakt. Lék. 2012, No. 5, pp. 294–296
Úvod
ycoplasma pneumoniae je patogén, ktor˘ vyvoláva ochorenie
s rôznou závaÏnosÈou, od miernej
infekcie horn˘ch d˘chacích ciest aÏ po ÈaÏk˘ atypick˘ zápal pºúc. Inkubaãná doba
infekcie je 1 aÏ 3 t˘Ïdne. Okrem ochorení
respiraãného traktu môÏe vyvolaÈ celé
spektrum mimopºúcnych príznakov, vrátane neurologick˘ch, hepatálnych, kardiálnych, hematologick˘ch, atì. Za najãastej‰ie extrapulmonálne prejavy ochorenia sa
povaÏujú neurologické komplikácie (16).
Mykoplazmy sú najmen‰ie a najjednoduch‰ie baktérie, ktor˘m ch˘ba bunková
M
294
stena a ich tvar udrÏiava trojvrstvová cytoplazmatická membrána (16). V d˘chacích
cestách preÏívajú fixáciou a adhéziou
k ciliárnym membránam. Produkujú peroxid vodíka, ktor˘ de‰truuje epitel d˘chacích ciest, riasiniek, a je zodpovedn˘ za
pretrvávajúci ka‰eº. Baktéria je tieÏ zodpovedná za rozvoj autoimunity, ktorá môÏe
vysvetliÈ ìal‰ie postihnutie pºúc. Produkcia viacer˘ch cytokínov a ìal‰ích reaktívnych látok v patogenéze infekcie je predmetom v˘skumu posledn˘ch rokov (22).
Infekcia M. pneumoniae sa povaÏuje za
endemickú s epidemick˘mi cyklami
v ‰tvor- aÏ sedemroãn˘ch intervaloch (5).
Klíma, sezónnosÈ a zemepisné rozmiestne-
nie nemajú zásadn˘ v˘znam pre objavenie
sa ochorenia, hoci väã‰ina prípadov prepuknutia infekcie v Spojen˘ch ‰tátoch
americk˘ch (1) sa napríklad objavila väã‰inou v neskorom lete a skorej jeseni.
Vlastné pozorovanie
·tyridsaÈosemroãná pacientka bez interného predchorobia bola vy‰etrená na internej ambulancii v rámci predoperaãného
vy‰etrenia pred plánovanou gynekologickou operáciou s kompletn˘m fyziologick˘m klinick˘m a laboratórnym nálezom.
Následne prijatá na gynekologickú kliniku
za úãelom realizácie hysterektomie pre
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:59
Stránka 295
myóm. Druh˘ deÀ hospitalizácie sa objavili u nej subfebrility do 37,7 °C, operácia
nevykonaná, pacientka prepustená domov
za úãelom dorie‰enia etiológie teplôt.
V domácom prostredí pretrvávali febrility
do 40 °C napriek uÏívaniu nesteroidn˘ch
antiflogistík. Po siedmych dÀoch pre cefaleu pacientka ambulantne vy‰etrená neurológom, neuroinfekcia vylúãená a odoslaná
na hospitalizáciu na internú kliniku.
Pri prijatí udávala cefaleu, febrility do 40
°C s tria‰kou. Objektívne bola schvátená,
dehydratovaná, tachypnoická s kºudov˘m
dyspnoe, tachykardická (bez ‰elestu), na
bruchu bol prítomn˘ nesvrbiv˘ makulózny
hned˘ exantém do priemeru 8 mm, bez
lymfadenopatie. Fyzikálne vy‰etrenie pºúc
svedãalo pre pravostrann˘ fluidothorax.
V krvnom obraze pri prijatí prítomná pancytopénia – poãet erytrocytov 3,88 . 06/l,
leukocytov 3,66 .106/l s posunom doºava,
trombocytov 101.106/l, hemoglobín 110 g/l.
Koagulogram svedãil pre kompenzovanú
diseminovanú intravaskulárnu koagulopatiu (DIC). Laboratórne parametre poukazovali na vysokú zápalovú aktivitu (C-reaktívny proteín 94,6 mg/l) a po‰kodenie
peãene (aspartátaminotransferáza 4,86
µkat/l, alanínaminotransferáza 3,59 µkat/l,
gama-glutamyltransferáza 5,08 µkat/l, celková alkalická fosfatáza 2,63 µkat/l v sére).
Vstupné RTG vy‰etrenie hrudníka nenachádzalo loÏiskové zmeny na pºúcnom
parench˘me. Stav sme hodnotili ako sepsu
nejasného origa, odobraté kultivaãné vy‰etrenia (tampón tonzíl, tampón z nosa, moã,
hemokultúra) boli bez dôkazu patogéna.
Zapoãatá bola empirická antibiotická
lieãba chinolónom, av‰ak pre nedostatoãn˘
efekt táto terapia po troch dÀoch bola zru‰ená a pokraãovali sme s kombináciou
antibiotík tazocínu a gentamycínu. Pri tejto lieãbe sme zaznamenali prechodné
mierne zlep‰eniu stavu s poklesom teplôt
na úroveÀ subfebrilít, ale po ‰tyroch dÀoch
sa opäÈ objavili septické teploty. Laboratórne vy‰etrenia svedãili pre hemolytickú
anémiu, pretrvávala vysoká zápalová aktivita a pozitivita aminotransferáz. Ultrasonografick˘m vy‰etrením a vy‰etrením
poãítaãovou tomografiou (CT) brucha bola
zistená splenomegália, bez bru‰nej lymfadenopatie, v Douglasovom priestore popísané malé mnoÏstvo tekutiny. Pre zhor‰enie dyspnoe realizovan˘ kontroln˘ RTG
snímok hrudníka – zmeny svedãili pre
intersticiálnu pneumóniu vpravo s pleurálnou reakciou. Pre dramatické zhor‰enie
klinického stavu vykonané vy‰etrenie likvoru, av‰ak predpokladaná neuroinfekcia
nebola potvrdená. Pre hraniãne zv˘‰enú
hodnotu beta-2-mikroglobulínu (B2MG)
a suspektné hematoonkologické ochorenie
(pancytopénia, splenomegália) pacientka
podstúpila punkciu kostnej drene,kde sme
zistili len reaktívne zmeny kostodreÀovej
KAZUISTIKA
krvotvorby ako pri zápalovom ochorení.
Sérologické vy‰etrenia pre dôkaz Coxiella
burnetii, Francisella tularensis, Brucella
abortus, rodu Echinococcus a Salmonella
boli negatívne. Vylúãili sme aj beÏné vírusové ochorenia (Epstein-Barrovej vírus,
cytomegalovírus, vírus hepatitíd A, B a C,
Herpes simplex vírus a vírus ºudskej imunodeficiencie). Vy‰etrenia antinukleárnych
autoprotilátok s negatívnym v˘sledkom
nesvedãilo pre systémové zápalové ochorenie. Pozitivita titra vãasn˘ch protilátok
proti M. pneumoniae (IgM 75,3 BU/ml –
pozit, IgG 27/8 BU/ml – slabo pozit) dokázala infekciu t˘mto mikróbom. Stav sme
hodnotili ako akútne prebiehajúcu mykoplazmovú pneumóniu s extrapulmonálnymi komplikáciami. Zahájili sme lieãbu
doxycyklínom s nedostatoãn˘m efektompretrvávali febrility. Vzhºadom na predpoklad spustenej automunity na podklade
infekcie M. pneumoniae sme u pacientky
pristúpili k podaniu pulzu kortikoterapie
(Solumedrol 500 mg po tri následujúce
dni) s prechodom na perorálnu kortikoterapiu v úvode v dávke Prednison 40 mg
denne s postupnou detrakciou. Po zahájení kortikoterapie do‰lo k poklesu teplôt,
zápalov˘ch parametrov, hepatálnych enz˘mov a úprave jednotliv˘ch zloÏiek krvného obrazu a koagulogramu. Na RTG snímku hrudníka sme evidovali regresiu
patologického nálezu na pºúcnom parench˘me, vymiznutie fluidothoraxu. CT
vy‰etrenie potvrdilo tieto v˘sledky, CT
vy‰etrenie brucha nenachádzalo v˘potok
v dutine bru‰nej, slezina bola primeranej
veºkosti. Pacientka afebrilná bez subjektívnych ÈaÏkostí bola prepustená do ambulantnej starostlivosti.
Diskusia
V˘skyt infekcie M. pneumoniae
Infekcia M. pneumoniae u dospel˘ch
prebieha zvyãajne pod ºahk˘m klinick˘m
obrazom alebo asymptomaticky, av‰ak
môÏe spôsobiÈ aj závaÏné ochorenie. Lieãba väã‰iny infekcií sa zvládne ambulantne, ale v niektor˘ch prípadoch pneumónie
si stav vyÏaduje aj hospitalizáciu. Marston
a kolektív uvádzajú, Ïe v USA M. pneumoniae bola definitívne zodpovedná za
pneumóniu u 5,4 % hospitalizovan˘ch
dospel˘ch pacientov a predpokladá sa , Ïe
je etiologick˘m agens infektu asi v 32,5 %
z 2776 prípadov u hospitalizovan˘ch
dospel˘ch (14). ëal‰ie zaujímavé zistenie
tejto práce bolo, Ïe v˘skyt pneumónie spôsobenej M. pneumoniae u hospitalizovan˘ch dospel˘ch sa zvy‰uje vekom a je to
druh˘ najãastej‰ie dokázan˘ patogén po
Streptococcus pneumoniae u star‰ích osôb
(16). M. pneumoniae môÏe byÈ prítomná
v d˘chacích cestách súãasne s in˘mi patogénmi (4). Ukazuje sa, Ïe infekcia môÏe
predchádzaÈ a uºahãiÈ vznik dal‰ej vírusovej alebo bakteriálnej infekcie (2).
Klinick˘ obraz
Medzi typické klinické príznaky mykoplazmovej infekcie patrí v úvode ochorenia
faryngitída, bolesÈ v krku, chrapot, horúãka
(21). Neovládateºn˘ denn˘ a noãn˘ ka‰eº
charakterizuje roz‰írenie zápalu na dolné
d˘chacie cesty. Spoãiatku je ka‰eº neproduktívny, ale neskôr sa môÏe objaviÈ produkcia nekrvavého spúta, v ÈaÏk˘ch prípadoch je stav sprevádzan˘ d˘chaviãnosÈou.
V odbornej literatúre sa stretávame s publikovan˘mi prípadmi fulminantne prebiehajúcej infekcie M. pneumoniae s multiorgánov˘m po‰kodením (8,11). Mimopºúcne
prejavy sa môÏu objaviÈ po troch dÀoch po
nástupe respiraãn˘ch príznakov a ustupujú
zvyãajne do dvoch aÏ troch t˘ÏdÀov po
vylieãení infekcie (22). Postihnutie centrálneho nervového systému (CNS) patrí
medzi najãastej‰ie mimopºúcne komplikácie (12), prebieha pod obrazom encefalitídy alebo meningoencefalitídy (7). Na
infekciu M. pneumoniae by sme mali myslieÈ u pacientov, ktorí majú okrem postihnutia CNS aj zápal pºúc (10). KoÏné príznaky sa vyskytujú asi u 25% pacientov
(17), ako napr. Stevens-Johnsonov syndróm, erythema multiforme a toxická
epidermálna nekrol˘za (20). Z hematologick˘ch komplikácií bola popísaná autoimunitná hemolytická anémia, trombocytopénia a diseminovaná intravaskulárna
koagulácia. Patomechanizmom hematologick˘ch komplikácií môÏe byÈ tvorba chladov˘ch aglutinínov (21). S gastrointestinálnymi prejavmi sa stretávame asi v 25%
prípadov (21), âast˘m symptómom je
nevoºnosÈ, zvracanie, bolesti brucha, hnaãka a strata chuti do jedla. Cholestatická
hepatitída a pankreatitída sú zriedkavé.
Akútne fulminantné zlyhanie peãene
v dôsledku infekcie M. pneumoniae je raritné, popísan˘ bol jeden prípad (23). Muskuloskeletálny systém je pri tejto infekcii je
postihnut˘ v 14% prípadov (21), vyskytujú
sa hlavne artralgie a myalgie. Renálne
postihnutie sa môÏe prejaviÈ ako progredujúca glomerulonefritída, nefrotick˘ syndróm, prechodná masívna proteinúria,
chronické zlyhanie obliãiek, akútna intersticiálna nefritída, akútne zlyhanie obliãiek
v dôsledku akútnej nefritídy, hemoglobinúria alebo hemolyticko-uremick˘ syndróm,
izolovaná hematúria, cystitída alebo uretritída. Najãastej‰ím typom postihnutía obliãiek je membranoprofileratívna glomerulonefritída (9, 21). Pacientka hospitalizovaná
na na‰ej klinike mala okrem atypickej
mykoplazmovej pneumónie aj viaceré
extropulmonálne orgánové po‰kodenie,
ktoré sa prejavili ako koÏn˘ exantém, pancytopénia, DIC a po‰kodenie peãene.
295
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:59
Stránka 296
KAZUISTIKA
Diagnostika
V diagnostike atypickej pneumónie je
stále zlat˘m ‰tandardom RTG vy‰etrenie
hrudníka, aj keì röntgenologické prejavy
postihnutia pºúc môÏu byÈ veºmi variabilné a infekcia môÏe napodobniÈ ‰irokú ‰kálu pºúcnych ochorení. Po 2 aÏ 3 t˘ÏdÀoch
od prv˘ch prejavov infekcie môÏeme detekovaÈ na RTG intersticiálne infiltráty (asi
v 90,48 % prípadov), menej ãasto sa stretávame s popisovan˘mi alveolárnymi
infiltrátmi, pleurálny v˘potok bol zisten˘
asi u 8,84 % pacientov (15). Mikrobiologické vy‰etrenie s izoláciou mikróba a jeho
kultivácia sú nároãné aj zdæhavé, a v praxi
sa nevyuÏívajú. Na nepriamy dôkaz
infekãného agens sú k dispozícii s vysokou
pravdepodobnosÈou sérologické vy‰etrenia. Ide o stanovenie protilátok proti celobunkov˘m alebo izolovan˘m mykoplazmov˘m antigénom. Viac ako 4násobn˘
vzostup titra protilátok je s vysokou pravdepodobnosÈou dôkazom ãerstvej infekcie
(6). IgM protilátky dokázané pomocou testov enz˘movej anal˘zy (EIA) sú s vysokou
pravdepodobnosÈou dobr˘m ukazovateºom
infekcie, nemusia v‰ak byÈ prítomné pri
reinfekciách. Spoºahliv˘m indikátorom
akútnej infekcie je s vysokou pravdepodobnosÈou aj prítomnosÈ ‰pecifick˘ch protilátok imunoglobulínu A (IgA). V niektor˘ch prípadoch sa pouÏíva diagnostika za
pomoci polymerázovej reÈazovej reakcie
(PCR) zo vzoriek z d˘chacieho systému,
av‰ak ide skôr o dôkaz M. pneumoniae pre
v˘skumné úãely.
Lieãba
Pre absenciu bunkovej steny mikróbu
sa v lieãbe infekcie M. pneumoniae pouÏívajú antibiotiká, ktoré ovplyvÀujú syntézu
proteínov alebo deoxyribonukleovej kyseliny ako sú tetracyklíny, makrolidy, chinolóny. Makrolidy sú látky najviac aktívne in
vitro, napr. azitromycín sa vyznaãuje veºmi dobr˘m úãinkom uÏ v minimálnej inhibiãnej koncentrácii 0,0003–0,031 mg/ml
(19). Kortikosteroidy môÏu byÈ prospe‰né
najmä v prípade postihnutia CNS (3), ale
skúsenosti s touto terapiou sú obmedzené
a rezervované len pre obzvlá‰È ÈaÏk˘ priebeh ochorenia. Podºa najnov‰ích v˘sku-
296
mov onedlho bude k dispozícii aj vakcína
proti infekcii M. pneumoniae (13), ktorá
by mala chrániÈ populáciu pred primárnou
infekciou najmä v ‰kolách, nemocniãn˘ch
zariadeniach a zariadeniach sociálnych
sluÏieb.
Záver
Infekcia vyvolaná M. pneumoniae môÏe
prebiehaÈ asymptomaticky, s príznakmi
ºahkého infektu horn˘ch d˘chacích ciest,
av‰ak aj pod obrazom atypickej pneumónie s viacer˘mi extrapulmonálnymi symptómami. Na infekciu spôsobenú M. pneumoniae by sme mali myslieÈ najmä
u pacientov s protrahovan˘m infektom
horn˘ch d˘chacích ciest, pneumóniou
a mimopºúcnymi komplikáciami, u ktor˘ch sa stav pri beÏnej terapii antibiotikami nelep‰í. Zahájenie cielenej antibiotickej
lieãby môÏe zabrániÈ progresii infektu
a vzniku multiorgánového po‰kodenia so
závaÏn˘mi následkami.
Literatúra
1. Atkinson TP, Balish MF, Waites KB. Epidemiology, clinical manifestations, pathogenesis and
laboratory detection of Mycoplasma pneumoniae
infections. FEMS Microbiol Rev 2008; 32: 956–973.
2. Cimolai N, Wensley D, Thomas ET. Mycoplasma pneumoniae as a cofactor in severe respiratory
infections. Clin Infect Dis 1995; 21: 1182–1185.
3. Daxboeck F. Mycoplasma pneumoniae CNS
infections. Curr Opin Neurol 2006; 19: 374–378.
4. Ferwerda A, Moll HA, de Groot R. Respiratory
tract infections by Mycoplasma pneumoniae in children: A review of diagnostic and therapeutic measures. Eur J Pediatr 2001; 160: 483–491.
5. Foy HM, Cooney MK, McMahan R, Grayston
JT. Viral and mycoplasmal pneumonia in a prepaid
medical group during an eight year period. Am J
Epidemiol 1973; 97: 93–102.
6. Gavranich JB, Chang AB. Antibodies for community acquired lower respiratory tract infections
secondary to M.pneumoniae in children. Cochrane
Database Syst Rev 2005; 3: CD004875
7. Guleria R, Nisar N, Chawla TC, Biswas NR.
Mycoplasma pneumoniae and central nervous system complications: A review. J Lab Clin Med 2005;
146: 55–63.
8. Chan ED, Welsh CH. Fulminant Mycoplasma
pneumoniae pneumonia. Western J Med 1995; 162:
133–142.
9. Jayantha UK. Mycoplasma pneumoniae infection in Sri Lanka. Sri Lanka J Child Health 2007; 36:
43-47.
10. Kashyap S, Sarkar M. Mycoplasma pneumo-
nia: Clinical features and management. Lung India
2010; 27: 75–85.
11. Kountouras D, Deutsch M, Emmanuel T, et
al. Fulminant Mycoplasma pneumoniae infection
with multi-organ involvement: A case report. Eur J
Intern Med 2003; 14: 329–331.
12. Leonardi S, Pavone P, Rotolo N, La Rosa M.
Stroke in two children with Mycoplasma pneumoniae infection: A casual or causal relationship?
Pediatr Infect Dis J 2005; 24: 843–845.
13. Linchevski I, Klmenet E, Nir-Paz R. Mycoplasma pneumoniae vaccine protective efficacy and
adverse reactions: Systemic review and meta-analysis. Vaccine 2009; 27: 2437–2446.
14. Marston BJ, Plouffe JF, File TM Jr, et al. Incidence of community acquired pneumonia requiring
hospitalization: Results of a population based active
surveillance study in Ohio: The community based
pneumonia incidence study group. Arch Intern Med
1997; 157: 1709–1718.
15. Puljiz I, Kuzman I, Dakovic-Rode O, et al.
Chlamydia pneumonia and Mycoplasma pneumoniae pneumonia: Comparison of clinical, epidemiological characteristics and laboratory profilesm. Epidemiol Infect 2006; 134: 548–555.
16. Razin S, Yogev D, Naot Y. Molecular biology
and pathogenicity of mycoplasmas. Microbiol Rev
1998; 63: 1094–1156.
17. Sanchez-Vargas FM, Gomez-Duarte OG.
Review Mycoplasma pneumoniae: An emerging extra-pulmonary pathogen. Clin Microbiol Infect 2008;
14: 105–115.
18. Schwarzmeier Josef D. A potentially fatal complication of Mycoplasma pneumoniae infection: The
hemophagocytic syndrome. Respiration 2002; 69:
14–15.
19. Taylor-Robinson D, Bebear C. Antibiotic susceptibilities of mycoplasmas and treatment of mycoplasmal infections. J Antimicrob Chemother 1997;
40: 622–630.
20. Vanfleteren I, Van Gysel D, De Brandt C. Stevens-Johnson syndrome: A diagnostic challenge in
the absence of skin lesions. Pediatr Dermatol 2003;
20: 52–56.
21. Vervloet LA, Marguet C, Camargos PA. Infection by Mycoplasma pneumoniae and its importance as an etiological agent in childhood community
acquired pneumonias. Braz J Infect Dis 2007; 11:
507–514.
22. Waites KB, Talkington DF. Mycoplasma pneumoniae and its role as a human pathogen. Clin
Microbiol Rev 2004; 17: 697–728.
23. Zou CC. Multiple hypoechoic lesions in spleen
and Mycoplasma pneumoniae infection. Indian Paediatr 2005; 42: 379–382.
MUDr. Róbert Brnka
I. Interná klinika LF UK a UNB
Mickiewiczova 13
813 69 Bratislava
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:59
Stránka 297
HISTORIE/FEJETON
Profesor Jan Brod doma
a v exilu
ke 100. v˘roãí narození ãeského vûdce
Pavel Jerie
té v˘roãí narození prof. MUDr. Jana
Broda, DrSc. je naléhavá – a pro
jeho dosud Ïijící Ïáky a pamûtníky
moÏná poslední – pfiíleÏitost, aby pfiipomnûli v˘znam jeho díla i samotnou jeho
osobnost. Byl to vûdec, kter˘ po celém
svûtû reprezentoval nejen svÛj obor, ale
i ãeskou kulturu, jak zdÛraznily zasvûcené
obsáhlé nekrology v pfiedních svûtov˘ch
periodicích (1, 2). Dobfie to vyjádfiil téÏ
Pavel Rossmann pfii zahájení „Jan Brod
Prague Memorial Lecture” v roce 1993,
kdyÏ fiekl, Ïe „profesor Brod byl reprezentativní a vysoce charizmatickou osobností,
autoritou bez známek pohrdání a despotismu”. To bylo jiÏ po Brodovû smrti.
Za Ïivota Jana Broda byly u nás pfiipomenuty jediné jeho kulaté narozeniny:
Vladimír Fencl napsal struãnou noticku do
âasopisu lékafiÛ ãesk˘ch k jeho padesátinám (3). Sedmdesáté narozeniny pak byly,
pokud vím, pfiipomenuty jen v Nûmecku
(4). Dr. Brod strávil totiÏ polovinu svého
profesního Ïivota v cizinû, tedy také jen
polovinu doma, kde se zapsal pouze do
pamûti generace, jeÏ zde proÏila pováleãná
léta aÏ do PraÏského jara 1968, k jehoÏ
v˘znamu znamenitû pfiispûl. Dnes uÏ to
ov‰em ví málokdo. Chci proto shrnout
hlavní Ïivotopisná data profesora Broda
dne‰ní ‰ir‰í ãtenáfiské obci a vyzdvihnout
jeho národnû kulturní v˘znam tak, jak se
projevoval v exilu.
Profesor MUDr. Jan Brod, rodák
z Nového Jiãína (19. 5. 1912), promoval
Praze 27. 2. 1937 a nastoupil jako neplacen˘ externista na praÏskou I. interní kliniku FVL prof. Hynka. Je‰tû téhoÏ roku
odjel do Vídnû na kliniku prof. H. Eppingera, odkud publikoval s H. Popperem práci o fyziologickém kolísání glomerulární
filtrace (5). Do Prahy se vrátil zaujat nefrologickou problematikou, ale po nacistické
okupaci na jafie 1939 emigroval do PafiíÏe,
kde pracoval jako volontér u nefrologa
prof. F. Ratheryho a zastával místo lékafie
v novû vytvofiené âeskoslovenské armádû.
Po pádu Francie v roce 1940 pfie‰el do
Anglie a v roce 1942 vstoupil do 8. britské
S
armády. Jako ãlen lékafiského sboru 103.
armádní nemocnice byl pfiesunut na jafie
1943 do Afriky. Loì, na které byl, se potopila po zásahu torpédem v noci 23. bfiezna. Brod byl na‰tûstí mezi tûmi, které
zachránil torpédoborec provázející konvoj
(6). Po pfiistání v AlÏíru pak pfiechodnû
pracoval v 98th General Hospital a po znovuvyzbrojení se opût pfiipojil ke 103.
armádní nemocnici. Pfii africkém taÏení,
invazi Sicílie a obsazování Itálie pÛsobil
v lékafiské divizi, jejímÏ velitelem byl podplukovník Paul Wood (obr. ã. 2), proslul˘
lond˘nsk˘ kardiolog, jehoÏ pojetí fyziologického pfiístupu k fie‰ení klinick˘ch otázek v kardiologii pojal prof. Brod za
základ své vlastní koncepce kardiologie.
Na podzim 1945 se po demobilizaci
prof. Brod vrátil do Prahy na I. interní kliniku. Vût‰í ãást roku 1946 a 1947 strávil
jako stipendista Rockefellerovy nadace
Onbr. 1. Prof. MUDr. Jan Brod, Dsc, FRCP
(Lond), ãlen britské armády (z ãlánku
Dr. Jagi, cit. 6).
u prof. George Pickeringa v Lond˘nû
a poté v New Yorku u prof. Homera Smithe. V roce 1949 se habilitoval a téhoÏ roku
vy‰la jeho „Klinická fysiologie a pathologie ledvin”, která otevfiela novou éru nefrologie (7). Brod v ní shrnul nejnovûj‰í
poznatky renální fyziologie a patologie,
popsal zmûny ledvinné funkce u kardiakÛ,
endokrinních chorob a poruch metabolismu a kníÏku uzavfiel kapitolou o metodice
funkãního vy‰etfiování ledvin a pfiesn˘m
popisem laboratorních postupÛ. Komprimované souhrny v ru‰tinû a angliãtinû
a podrobn˘ rejstfiík zhodnocující toto dílo,
opírající se nejen o literární údaje, ale také
o pozorování a v˘sledky pokusÛ na 500
pacientech o‰etfiovan˘ch mezi rokem 1937
a 1948 na I. interní klinice, ve 103. britské
armádní nemocnici za války a pozdûji
i v New Yorku.
V roce 1951 pfie‰el prof. Brod do novû
zfiízeného Ústavu pro choroby obûhu krevního, vedeného prof. MUDr. K. Weberem,
DrSc. a v roce 1961 pfievzal jeho vedení.
Práce jeho skupiny o etiopatogenezi hypertenze patfií mezi nejcitovanûj‰í ve svûtové
hypertenziologické literatufie a studie
o v˘znamu ledvin pfii chronické srdeãní slabosti (spolu s Fejfarov˘mi) pfiinesla jako
první vysvûtlení mechanizmu nykturie.
O ãinnosti Brodovy skupiny (obr. ã. 3)
a v˘voji nefrologie pí‰í zasvûcenû J. Jirka
a K. Matou‰ovic (8). O v˘zkumu v Ústavu
chorob obûhu krevního (ÚCHOK) nejen
v oblasti hypertenze referuje J. Widimsk˘
st. ve svém leto‰ním vzpomínkovém ãlánku (9). Pfiiná‰í seznam spolupracovníkÛ
ÚCHOK a Brodov˘ch ÏákÛ, zmiÀuje se
o dÛleÏit˘ch setkáních i o událostech, které mûly v˘znam pro ãeskou kardiologii.
Byly to stáÏe a kurzy, z nichÏ vzpomíná na
první, kter˘ se konal na jafie 1957 (obr.
ã. 4). První atestace následovaly rok na to,
ve tfietím lednovém t˘dnu od pondûlka do
ãtvrtka 23. ledna 1958 (12). Zde prof. Brod
ukázal, jaké poÏadavky bude nezbytné
splnit k dosaÏení titulu odborného kardiologa. Po skonãení zkou‰ek, ve ãtvrtek
veãer, referoval o tom doc. ·mahel na schÛzi internistické spoleãnosti, takÏe druh˘ den
se o tom vûdûlo po celé republice. Zájemci
o dal‰í termíny se odhlásili a dal‰í atestace
se konaly aÏ v roce 1960. ÚroveÀ praktické kardiologie v terénu byla proto v âeskoslovensku velice dobrá, jak pokud jde
o diagnostiku, tak i co se t˘ká terapie.
Prakticky v‰ichni na‰i kardiologové
pro‰li ÚCHOK a nûjak˘ ãas tam pracovali. Profesor Brod (od r.1963) mûl díky
sv˘m vûdeck˘m úspûchÛm i v letech izolace styky se sv˘mi kolegy na západû a byl
297
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:59
Stránka 298
HISTORIE/FEJETON
Obr. 2. Jan Brod, Paul Wood, Klement Weber, Zdenûk Fejfar pfii první náv‰tûvû P. Wooda
v Praze (z archívu âs. Nefrologické spoleãnosti, P. Rossmann).
zván jako pfiedná‰ející na konference
a kongresy. Navíc byly uspofiádány dva
dÛleÏité evropské kongresy v âeskoslovensku, takÏe k nám pfiijíÏdûli renomovaní odborníci.
To trvalo aÏ do roku 1968. PraÏské jaro
vyvrcholilo znám˘m manifestem „2000
slov”, kter˘ podle pfiedlohy sepsané tfiemi
akademiky – profesory Brodem, Poupou
a Wichterlem – formuloval do koneãného
znûní Ludvík Vaculík. Jejich „ideové autorství” bylo dlouho zamlãováno. Profesor
Brod si byl moÏn˘ch následkÛ dobfie
vûdom a ode‰el vãas do zahraniãí. Nejprve
pÛsobil jako visiting profesor v Mohuãi
(Mainz) u prof. H. P. Wolfa a v roce 1970
pfie‰el do Hannoveru, kde pfii interní klinice vedl novû zfiízené nefrologické pracovi‰tû. Po svém nástupu pronesl pfiedná‰ku
o zmûnách krevního obûhu po emocionálním stresu ve vztahu k esenciální hypertenzi – hlavní téma, na kterém zaãala jeho
skupina pracovat uÏ v ÚCHOK. V úvodu
této pfiedná‰ky vyzdvihl v˘znam ãeskonûmeck˘ch vztahÛ od zaloÏení Karlovy
univerzity, pfiipomnûl, Ïe âSR byla útoãi‰tûm uprchlíkÛ pfied nacismem ve 30. letech
minulého století (T. Mann s rodinou),
a „zdÛvodnil” tak svÛj zájem o Hannover
(10).
KdyÏ pak o dvanáct let pozdûji odcházel do penze, konalo se v Hannoveru slavnostní zasedání, jehoÏ se úãastnili téÏ
zástupci britské armády. Mezi nimi
i Dr. R. H. Jago, kter˘ zfiejmû pÛsobil jako
anestesiolog ve stejné jednotce jako kapitán MUDr. Brod. Ten se ob‰írnû rozhovofiil o Brodovû pÛsobení v britské armádû,
hlavnû o africkém vítûzném taÏení.
Brodovo
jmenování
profesorem
a ‰éfem nefrologie v Hannoveru, tedy
v severním Nûmecku, je a bylo jistû pozo-
298
ruhodné. âesk˘ lékafi Ïidovského pÛvodu
a dÛstojník britské armády uzavíral zde
svou aktivní ãinnost – jako vûdecká a kulturní osobnost známá v odborn˘ch kruzích
po celém svûtû. Profesor Brod sám si byl
urãité v˘jimeãnosti této okolnosti vûdom.
Ve svém projevu pfii shora zmínûném
zasedání hovofiil o ãeské princeznû Îofii,
dcefii Friedricha Falckého, se kterou se
oÏenil hannoversk˘ vévoda August ve druhé polovinû 17. století a pfiipomnûl, Ïe
Îofiin˘m synem byl král Jifií I. (George
I.). A Ïe také on, Jan Brod, ‰el o 265 let
pozdûji za „svou malou princeznou”. Takto obraznû zdÛvodnil své právo na hannoversk˘ ordinariát*). A vztahu âech
a Anglie vzpomnûl téÏ v Birminghammu,
kdyÏ jako hostující profesor pfiedná‰el
o historii medicíny na Karlovû univerzitû
a hovofiil i o dobû po jejím zaloÏení, kdy
se do Prahy po smrti královny Anny
(1394), sestry Václava IV. a Ïeny anglického krále Richarda II., vrátili její ãe‰tí
dvofiané. Je pravdûpodobné, Ïe pfiinesli
i nûkteré spisy Johna Wycliffa, kter˘ byl
s královnou Annou spfiátelen. Jeho my‰lenky nalezly v Praze úrodnou pÛdu zejména u Jana Husa, magistra teologie
a umûní, v roce 1402 rektora praÏské univerzity a horlivého kazatele v Betlémské
kapli (11).
To v‰echno profesor Brod zmínil
a shrnul, jak to vypadalo v âeském království po Husovû smrti 6. ãervence
v Kostnici. To datum mûl samozfiejmû
v pamûti. Mám je‰tû jeho dopis z 6. ãervence 1984, kde do závorky pfiipojil „569
let po Husovû upálení” (obr. ã. 5). Historie
byla jedním z Brodov˘ch koníãkÛ a v citované pfiedná‰ce jsou zmínûny v‰echny na‰e
slavné osobnosti, nejen z medicíny. Zmínil napfi. Jana Jesenia, nûmecky hovofiícího Slováka, profesora anatomie a chirurgie ve Wittenbergu, kter˘ v Praze provedl
první pitvu 6. ãervna 1600, ale také Williama Harveye, kter˘ doprovázel hrabûte
z Arundelu a v roce 1636 nav‰tívil Prahu.
Tato pozdûji publikovaná pfiedná‰ka je
obdivuhodnû komprimovaná historie kulturních vztahÛ s v˘ãtem dÛleÏit˘ch evropsk˘ch osobností. Od 14. století aÏ do poloviny století dvacátého – doklad Brodov˘ch
historick˘ch vûdomostí a jeho seãtûlosti.
Profesor Brod mûl vÛbec v˘bornou
pamûÈ, nejen v tom, co se t˘kalo jeho oboru.
Jeho zvlá‰tní zálibou v‰ak byla také vlaková
spojení (8), jak o tom svûdãí vzpomínky
jeho ÏákÛ, které – jen tak mimochodem –
také obãas zkou‰el. Zm˘lil se jen zcela v˘jimeãnû a s humorem to uznal (12).
Obr. 3. ÚCHOK. Brodova skuina. Zleva sedící: J. H. Cort, J. Brod, V. Fencl, stojící? J. Jirka,
V. Ganz, M. Ulrych, Z. Hejl, V. Prát (z knihy K. Matou‰ovic et al, cit. 8).
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:59
Stránka 299
HISTORIE/FEJETON
Jeho v˘jimeãnou pamûtí lze jistû téÏ
vysvûtlit znalost cizích jazykÛ. Pí‰e se
o osmi, sám jich mohu dosvûdãit pût.
Pamûtí lze vysvûtlit i bohatost slovníku.
Av‰ak to, jak se mluví, tj. specifická vûtná
skladba, styl a intonace, tedy perfektnost,
autentiãnost, vyÏaduje hudební sluch. Brodovo nad‰ení pro hudbu budilo téÏ pozornost. Byl sám dobr˘m klavíristou a milovníkem oper a hudby vÛbec, pfiedev‰ím
Janáãka.
Vzpomíná se ãasto na to, Ïe se v rámci
nefrologick˘ch konferencí v Hannoveru
vÏdy konal koncertní ãi operní veãer.
Nejen to. KdyÏ byl v roce 1963 v Praze
pfiipravován II. kongres mezinárodní
nefrologické
spoleãnosti,
poÏádal
prof. Brod hudebního skladatele J. Kala‰e,
aby sloÏil k jeho zahájení znûlku. Julius
Kala‰ to v˘bornû zvládl. V duchu Janáãkovy Symfoniety zaznûly jeho fanfáry.
A navíc definitivnû upravil i „Pochod
nefrologÛ”, kter˘ sloÏil (a sám si téÏ
zatroubil) velk˘ americk˘ nefrolog J.
P. Merrill. Zaãíná slovy „Poãka makes moã
in the truly international style…”. Obû tyto
skladby byly nahrány na malou gramofonovou desku, o jejíÏ distribuci se staral
doc. V. Prát.
O rok pozdûji, v roce 1963, hostila Praha IV. evropsk˘ kardiologick˘ kongres, na
jehoÏ programu a organizaci se podílela
âeská kardiologická spoleãnost s v˘znamn˘m pfiispûním ÚCHOK. Pfiijelo mnoho
v˘znaãn˘ch kardiologÛ ze zahraniãí, ktefií
vysoce ocenili odborn˘ i spoleãensk˘ program s veãerním koncertem a vÛbec celou
slavnostní atmosféru v Domû umûlcÛ.
Dal‰í v˘znamnou vûdeckou událostí, na
které mûli hlavní podíl pracovníci
ÚCHOK a sloven‰tí kardiologové, byla
konference s mezinárodní úãastí o elektrolytovém metabolismu, uspofiádaná roku
1967 v Bratislavû.
Program mûl dobrou úroveÀ a veãer se
ÏiváÀskou peãení nad hradem byl nezapomenuteln˘.
Poslední nezapomenutelné setkání ãeskoslovensk˘ch kardiologÛ s profesorem
Brodem se uskuteãnilo tûsnû pfied
vyvrcholením PraÏského jara v ãervnu
1968 v Hradci nad Moravicí.
Bylo uÏ krásné pfiedletní poãasí a po
odpoledním programu se v úzkém krouÏku
s prof. Brodem a prof. Otakarem Poupou
diskutovalo o souãasné politické situaci,
novû se ustaviv‰í Spoleãnosti lékafiÛ,
o nejistotû budoucnosti i problematice
emigrace. Nûktefií ãlenové Brodova ústavu uÏ byli v cizinû (V. Fencl, V Ganz, T.
Zemplényi aj.), takÏe s mnoh˘mi jsme se
pak dlouho nevidûli.
Shledávali jsme se postupnû v‰ichni pfii
mezinárodních konferencích, s prof. Brodem pfii kardiologick˘ch kongresech
a hypertensiologick˘ch konferencích, kde
Obr. 4. âlenové prvního kardiologického kursu 1957, zleva: P. Jerie, F. Loskot (odvrácen˘),
Esesltová, Prónay, Hermannová, Brod, Takáãová.
také pfiedná‰el. Málokdy pfiedsedal.
Poslouchal v publiku a eventuálnû se pfiihlásil s otázkou ãi pfiipomínkou. Byl obávan˘m oponentem. Znal nazpamûÈ dÛleÏitá data a ãísla z tabulek, nejen sv˘ch, ale
i z cizích dÛleÏit˘ch publikací. Neargu-
mentoval prÛmûrn˘mi hodnotami, zajímala jej individuální data a jejich odchylky.
TotéÏ platí o jeho publikacích. Byl proto
ale téÏ Ïádán o úsudek i radu, autofii posterÛ na nûj ãekali. V pfiestávkách se na nûj
obraceli mnozí s dal‰ími otázkami a po
Obr. 5. Zaãátek dopisu prof. Broda s upfiesnûním data 6. ãervence 1984 (569 po Husovû
upálení).
299
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:59
Stránka 300
HISTORIE/FEJETON
nezbyl ãas. Snad nûkdo sebere a vydá v‰e,
co tfieba doplnit.
Z iniciativy prof. Jifiího Jirky
a prof. Zdenka Fejfara byla zfiízena Nadace Jana Broda, jejímÏ prezidentem je
prof. Karel Matou‰ovic. âeská nefrologická spoleãnost pofiádá Brodovy dny za
bohaté úãasti na‰ich i zahraniãních nefrologÛ. Podobnû je tomu i v Nûmecku.
PovaÏovali jsme za vhodné pfiipomenout jméno Prof. MUDr. Jana Borda,
Dr.Sc., F.R.C.P. (Lond.) zde a dnes, kdy
i velká jména jsou snadno zapomenuta
a zapomínána.
*) citováno z dopisu prof. Broda z 25. dubna
1982.
Literatura
Obr. 6. Prof. Brod stojící zleva a jeho paní v Götteborgu 1979 (snímek Dr. J. Kynãla).
programu mûl vût‰inou ãas pro „staré známé”, spolupracovníky a pfiátele. Mimofiádné posezení jsme zaÏili v Götteborgu
v roce 1979 na parníku pfii cestû do Kodanû a zpût (obr. ã. 6) a potom pfii konferenci v Interlaken o pût let pozdûji (12). ·lo
o popovídání i okruh odborn˘ch otázek.
Profesor Brod stále studoval problematiku
elektrolytÛ pfii hypertenzi, ãemuÏ je vûnována i poslední jeho publikace, kde ov‰em
(uÏ) mean values ± SD uvádí (13). Poslal
mi separátku jako pfiíspûvek k diskusi
o v˘znamu kalia pfii refrakterní srdeãní
insuficienci. To bylo nûkdy bûhem dlouhé
a tuhé zimy 1984–1985.
Na poãátku tfietího únorového t˘dne
1985 jsem do Hannoveru telefonoval,
abych s panem profesorem nûco domluvil.
Vzal to jeho syn. Po krátké odmlce sly‰ím:
„Vám to je‰tû nepfii‰lo? Táta pfied t˘dnem
v nedûli zemfiel”.
Nevûdûl jsem v první chvíli, co fiíct.
Brod se nikdy na nic nestûÏoval. Byl pr˘
nachlazen a zaãal vyka‰lávat krev. Nechtûl
na kliniku do Hannoveru a dal se odvézt
do nemocnice v Celle, kde 10. února náhle
zamfiel. Pozdûji jsem se dozvûdûl, Ïe mûl
hypertenzi a uÏíval téÏ aspirin.
300
Náhl˘ odchod profesora Broda nám pfiipadal pfiedãasn˘. Byl stále pln zájmÛ a plánÛ, stále aktivní. TíÏil jej souãasn˘ stav
nedostateãné erudice medikÛ v severním
Nûmecku a napsal pomûrnû rozsáhl˘, ale
velice komprimovan˘ text jako kompendium pro mediky „Handbuch den inneren
Medizin”. Psal i pro stfiední zdravotnick˘
personál, aktualizoval historii svého oboru, zhodnotil jeho souãasn˘ stav a pfiedvídavû se vyjádfiil o budoucnosti nefrologie.
Psal i o tom, Ïe spolu s novou úãinnou léãbou, roz‰ífiením terapeutick˘ch moÏností
i zv˘‰enou aplikací konzervaãních látek,
detergencií a kosmetick˘ch prostfiedkÛ
bude stoupat obsah nefrotoxick˘ch látek
ve vodû. Je tedy tfieba podporovat patogenetick˘ v˘zkum s ohledem na nutnou ãasnou prevenci (14). Upozornil i na tzv. Balkánskou nefropatii, jejíÏ pÛvod tehdy je‰tû
nebyl znám. Dnes víme, Ïe jde o úãinek
látek rostlinného pÛvodu v lécích, pfiicházejících z v˘chodu, v tomto pfiípadû
z podraÏce.
Je toho v Brodovû díle je‰tû mnoho, co
by bylo zajímavé pfiipomenout a zÛstává
mnoho otevfien˘ch otázek. On sám se
chystal k sepsání sv˘ch vzpomínek. UÏ mu
1. Anonym (Editor), J. M. L., H. M. S. Jan Brod
MD, Dsc Prague, FRCP, Lancet, 185, Fevruary 23,
471–472. (Obituary).
2. Anonym (Editor), F. P, S. L. J. Brod, MD, Dsc,
FRCP, Bit. Med. J. 290, 1985, March 2, 719–720,
(Obituary).
3. Fencl V. K padesátinám doc. dr. J. Broda. âasopis lékafiÛ ãesk˘ch, 1962/18:575.
4. Jerie P. Prof. dr. Jan Brod sedmdesátník. âeské
slovo (Mnichov), 1982, 5. kvûtna 1982.
5. Popper H. Bord J. Die physiologischen Schwankungen der nierenarbeit, z klin Med 1938, 134: 196
(93, 129, 146, 147, 260, 456).
6. Jago R. H. Prof. Dr med Jan Brod, Dsc, FRCP
(Lond). JR Army Corps 1964, 130:76–78.
7. Brod J. Klinická fysiologie a pathologie ledvin.
Spolek lékafiÛ ãesk˘ch, Praha, 1949, strana 358.
8. Matou‰ovic K., Jirka J. Prof. MUDr. Jan Brod
DrSc. In Matou‰ovic K., Rychlík I., Dusilová-Sulková S. Hereditalis petitio ãeské nefrologie. Tigis,
Praha, 2009, s, 23–49.
9. Widimsk˘ J. st. Sté v˘roãí narození vynikajícího
kardiologa,
hypertensiologa
a
nefrologa
prof. MUDr. Jana Broda. Cor et Vasa 54/3-4:190–196.
10. Brod J. Kerislaufveranderungen beim emotionellen Sterss und ihre Beziehung zum essentiellen
Hochdruck. Niedersachsisches Artzeblatt 1971,
44/3:91–96.
11. Brod J. The history of medicine at Charles university. J royal Coll Physicians of London, 1982,
16/3:195–198.
12. Jerie P. Pro koho je medicína? Academia, Praha 2009, str. 424.
13. Brod J., Schaeffer J., Hengstenberg J. H., Kleinschmidt T. G.. Investigations on the Na+, K+ –
pumpin erythrocytes of patients with renal hypertension. Clin. Science 1984, 66: 351–356.
14. Brod J. Nephrology in the past, in the present and
perspectives in teh future. Min Nefr. 1983, 30:1–6.
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:59
Stránka 301
HISTORIE/FEJETON
JOSEF ·VEJCAR –
nestor a legenda
ãeského dûtského lékafiství
Ká‰. S.
rofesor MUDr. Josef ·vejcar,
DrSc., jeden ze zakladatelÛ moderní ãeské pediatrie, se narodil 20.
kvûtna 1897 v Praze. Studoval na praÏském slavném Akademickém gymnáziu,
kde v roce 1915 maturoval. První tfii roky
vysoko‰kolského studia strávil na praÏské lékafiské fakultû, kde v laboratofii
fyziologického ústavu univerzity také
pracoval.
Studium v‰ak dokonãil aÏ v roce 1921,
protoÏe se bûhem 1. svûtové války úãastnil
bojÛ ãeské armády pfii osvobozování jiÏního Slovenska, kde pozdûji zaãal pÛsobit
jako asistent na dûtské klinice Univerzity
Komenského v Bratislavû. Postupnû se stal
pomocnou vûdeckou silou, v roce 1921
sekundáfiem a po dal‰ích dvou letech asistentem. Absolvoval studijní cesty do Francie a ·v˘carska, kde pÛsobil i jako vedoucí dispensáfie pro tuberkulózní dûti.
V letech 1927–1930 byl vedoucím lékafiem
poradny pro matky a kojence, v roce 1930
byl habilitován z dûtského lékafiství .
V roce 1931 pfie‰el do Prahy, kde se stal
asistentem kliniky pro péãi o kojence na
praÏské Univerzitû Karlovû a souãasnû
pÛsobil i jako docent na Masarykovû státní ‰kole zdravotní a sociální péãe. V roce
1937 byl pak jmenován bezplatn˘m mimofiádn˘m profesorem.
Po uzavfiení ãesk˘ch vysok˘ch ‰kol
bûhem okupace pÛsobil jako byl sekundáfi
I. zemského dûtského oddûlení v b˘valém
nalezinci. Po válce se stal fiádn˘m profesorem, pfiednostou I. dûtské kliniky v Praze, vedoucím katedry nemocniãní pediatrie
i hlavním odborníkem ministerstva zdravotnictví pro péãi o dítû, opakovanû byl
prodûkanem Dûtské lékafiské fakulty
i vedoucím pediatrické katedry Ústavu pro
do‰kolování lékafiÛ s farmaceutÛ v Praze
V Bratislavû byl ·vejcar Ïákem
prof. MUDr. Jifiího Brdlíka (1883–1965),
a jako takov˘ byl prÛkopníkem moderní
pediatrie v âechách, podílel se v‰estrannû
v rozvoji péãe o dítû. Zab˘val se pfiedev‰ím otázkami patofyziologie kojencÛ
a problematiky jejich v˘Ïivy, otázkami
P
umûlé v˘Ïivy, prevence a léãba dystrofii
a prÛjmov˘ch onemocnûní, malabsorbce,
ale i psychick˘ v˘voj dítûte a jeho v˘chovou v rodinû. Byl publikaãnû velmi piln˘,
jeho Struãná terapie dûtsk˘ch nemocí (s
Brdlíkem, 1928) a Péãe o dítû (1945)
ovlivnily generace ãesk˘ch lékafiÛ. Podílel
se v‰ak i na tvorbû mnoha jin˘ch uãebnic
a skript – napfi. Struãná uãebnice dûtského
lékafiství, Vybrané kapitoly z dûtského
lékafiství, Tûlov˘chovné lékafiství pro pediatry, Dûtské ústavnictví.
V posledních letech se intenzivnû zab˘val propagací systému rooming-in a propagací kojení, jakoÏ i sociální pediatrií.Vûnoval se i imunologii, dûtsk˘m
infekãním nemocem, léãebné tûlesné
v˘chovû a historii dûtského lékafiství,
podobnû jako jeho uãitel prof. Brdlík.
O prof. ·vejcarovi i o prof. Brdlíkovi
kolovala v nemocnici i na fakultû fiada historek, z nichÏ nûkteré uvádím.
Profesor ·vejcar bûhem své dlouholeté
lékafiské praxe vidûl tisíce dûtsk˘ch pacientÛ, pochopitelnû si je podle tváfií nemohl
v‰echny zapamatovat. A to ani ty, ktefií byli
v tu dobu na jeho klinice hospitalizováni.
Jednou potkal u vchodu na kliniku
malého, asi ‰esti- ãi sedmiletého chlapce,
kter˘ ho uctivû pozdravil. Profesor byl
potû‰en: „Ty u nás leÏí‰? A co tû bolí?“
Chlapec se chvilku rozm˘‰lel: „Je to
asi nûjaké moc sloÏité. Ani ten ·vejcar si
se mnou neví rady. Asi tomu vÛbec nerozumí. A posílají mû pofiád na nûjak˘ to vy‰etfiení. Ale léãí nás na pokoji prima pan doktor. Mladej, je s ním samá legrace“.
Pan profesor radûji taktnû, bez dal‰ího
vyptávání zmizel.
Dûtsk˘ neurolog docent MUDr. Jifií
Dolansk˘ slavil padesátiny. Kolegové
z dûtské neurologické kliniky inscenovali
v areálu krãské nemocnice velkolepou
oslavu. Pfiesnû v den a hodinu, kdy se pfied
padesáti léty narodil, provedli symbolick˘
porod obrovsk˘mi kle‰tûmi a pak plnû
obleãeného oslavence polili dvûma dÏbery studené vody. âerstv˘ padesátník se
musel jít usu‰it a pfievléci.V areálu nemocnice potkal pana profesora ·vejcara.
Ten uÏasl a hned se ptal: „Jifií, co se
vám to stalo?“
„Právû mû porodili. pane profesore.“
Profesor ·vejcar, velk˘ zastánce moderních metod péãe o novorozence, pochopil.
Pok˘val hlavou: „Doufám, Ïe vás také
ihned pfiiloÏili k prsu nebo aspoÀ do klína“.
Pan profesor ·vejcar zkou‰el ponûkud
nervózní mediãku. Pochopitelnû fieã za‰la
i na ·vejcarovu zamilovanou oblast: V˘Ïiva novorozence. „Jakou barvu má stoliãka novorozence?“ zeptal se pan profesor.
Studentka se zarazila, podívala se vyãítavû na zkou‰ejícího, zda to není nûjak˘
chyták, a zavrtûla hlavou: „Ale, pane profesore, novorozenec pfiece nemá Ïádné
zoubky!“
Jednou, to bylo uÏ dávno, byl pfii rigorózních zkou‰kách z pediatrie pan profesor ·vejcar neobvykle nervózní, roztrÏit˘,
Shánûl telefonem nûkoho s autem, kdo by
ho mohl nûkam odvézti. Bezúspû‰nû.
Posadil se pfied nûj student medicíny
MUC. Franti‰ek Brzobohat˘, pozdûj‰í primáfi dûtského oddûlení nemocnice v Kolínû. První otázku zvládl uspokojivû.
Profesor ·vejcar opût Ïhavil telefonní
dráty, opût neúspû‰nû.
Student se ponûkud troufale nabídl, jestli pan profesor potfiebuje nûkam zajet, Ïe
mu to hned po zkou‰ce obstará.
·vejcar se zarazil. Chvilku nevûdûl, jak
zareagovat. Pak roztál: „To byste byl moc
hodn˘. Potfiebuji na západonûmecké velvyslanectví, mám tam pas a potfiebuji
vízum, pozítfií mám jet do NSR, je to pr˘ uÏ
hotové, jenom to potfiebuji vyzvednout…“
„To je maliãkost, pane profesore, jak
budu mít po zkou‰ce, já tam sjedu. Mám
tady auto.“
„No jo, ta zkou‰ka,“ zamyslel se pan profesor. „No, první otázku jste umûl dobfie,
dokonce za jedna, tu druhou byste zfiejmû
taky umûl. Znám vás z pfiedná‰ek, tak tedy
máte v˘teãnou z pediatrie, a buìte tak hodn˘…“ A pfiedal studentovi potfiebné doklady.
MUC. Brzobohat˘ odjel, v‰e vyfiídil, za
hodinu byl zpátky a mûl v˘teãnou z dûtského lékafiství.
Profesor ·vejcar se nenechal jen tak
pfietrumfnout, v jakékoliv debatû mûl rád
poslední slovo. Jednou po schÛzi lékafiské
spoleãnosti se vyprávûlo, co v‰echno
mohou zpÛsobit i ‰krkavky.
Jeden mlad‰í chirurg vyprávûl: „·krkavek mÛÏe b˘t ve stfievû tolik, Ïe mohou
301
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:59
Stránka 302
HISTORIE/FEJETON
vyvolat i ileus, sám jsem jednou takov˘
operoval.“
Posluchaãi se tváfiili pochybovaãnû. Tu
se ozval profesor ·vejcar: „No ‰krkavky
dovedou cokoliv.Vidûl jsem jednou masteidektomii, a jak to operatér otevfiel, tak cel˘
processus mastoideus byl vyplnûn ‰krkavkami, a on jednu podruhé odtamtud tahal.“
Témûfi stolet˘ prof. Josef ·vejcar se
jako pfiedseda âeskoslovenské pediatrické
spoleãnosti do vysokého vûku zúãastÀoval
mnoha zahraniãních pediatrick˘ch sjezdÛ
a konferencí. Ke konci Ïivota byl uÏ Ïivou
legendou dûtského lékafiství. Finsk˘ pediatr profesor Yllpö ho povaÏoval za nejstar‰ího dûtského ordináfie na svûtû.
Star‰í úãastníci pediatrick˘ch setkání,
ktefií znali jej a jeho rodinu, se vyptávali
i na jeho syna Jifiího, chirurga – co dûlá,
kde pracuje…
Profesor ·vejcar s u‰klíbnutím odpovídal: „Jo, ten uÏ je dávno v penzi.“
Profesor MUDr. Josef ·vejcar,
DrSc., nestor ãeské pediatrie, zemfiel
krátce pfied sv˘mi st˘mi narozeninami v Praze dne 30. ledna 1997. Je
pohfiben na hfibitovû v Roztokách
u Prahy.
Profesor Arno‰t Lustig
a Medicínsko-literárne memoriály
Franza Kafku v Tatransk˘ch
Matliaroch a Tatranskej Lomnici
M. Mydlík
IV. interná klinika, Univerzitná nemocnica L. Pasteura
a Lekárska fakulta Univerzity
P. J. ·afárika, Ko‰ice, Slovenská Republika
Prednosta: Prof. MUDr. Ivan Tkáã, PhD.
Ústav experimentálnej medicíny LF UPJ·, Ko‰ice,
Slovenská Republika
Prednosta: MVDr. Alojz Bomba, DrSc.
S profesorom Arno‰tom Lustigom (*21.
12. 1926 - †26. 02. 2011) ma zoznámila
RNDr. Markéta Mali‰ová, v Centre Franza
Kafku v Prahe, v roku 2005. UÏ mnoho
rokov predt˘m som sa zoznámil s jeho literárnym dielom, ktoré som mal k dispozícií. Od zaãiatku na‰ej známosti sme sa
spriatelili, prof. Arno‰t Lustig bol veºmi
priateºsk˘ a ústretov˘. Padli sme si navzájom do oka. Zistil som, Ïe má encyklopedické vedomosti o diele Franza Kafku
a Maxa Broda, ktorého osobne nav‰tívil
v Tel Avive, v súvislosti s konferenciou
o „ Diele Franza Kafku“, ktorá sa konala
v Libliciach.
Nakoºko aj ja sa zaoberám dielom Fran-
Obr. 1 Arnost Lustig
302
za Kafku, prispel som v˘znamnou mierou
k realizácii pamätníka Franza Kafku
v Tatransk˘ch Matliaroch, ktor˘ bol odhalen˘ 18. mája 2001. Franz Kafka sa lieãil
na tuberkulózu pºúc v Tatransk˘ch Matliaroch, vo Ville Tatra, od 18. decembra 1920
do 27. augusta 1921. Tento pobyt Franza
Kafku bol najdlh‰í, ktor˘ strávil mimo
Prahu vo svojom relatívne krátkom Ïivote. Pamätník Franza Kafku stojí neìaleko
od miesta, kde sa nachádzala Villa Tatra.
Od r. 2001 do r. 2012 sme zorganizovali ‰esÈ Medicínsko–literárnych memoriálov Franza Kafku v Tatransk˘ch Matliaroch a v Tatranskej Lomnici, a to v r.2001,
2004, 2006, 2008, 2009 a 2011 – vÏdy boli
spojené s ist˘m v˘roãím Franza Kafku.
Na v‰etk˘ch memoriáloch sa zúãastnila
RNDr. Marketa Mali‰ová.
Prof. Arno‰t Lustig sa zúãastnil na
troch memoriáloch, a to v r. 2006, 2008
a 2009. Na t˘chto memoriáloch predniesol
nasledujúce predná‰ky.
Na III. medicínsko-literárnom memoriáli Franza Kafku, ktor˘ sa konal 27. apríla 2006, Prof. Arno‰t Lustig predniesol
predná‰ku na tému: „Vliv Franze Kafky
na literatúru ve 20. století se zvlá‰tnym
zfietelem na 60. léta. Moje setkáni
s Maxem Brodem v Tel Avivu v roce
1963“.
Na IV. medicínsko-literárnom memoriáli Franza Kafku, ktor˘ sa konal 4. júna
2008, Prof. Arno‰t Lustig predniesol predná‰ku na tému: „Vliv Franze Kafky
v Americe“, ktorá bola uverejnená v ãasopise Medicínsky Monitor v Bratislave.
Citát z jeho predná‰ky: „V Americe je
Kafka jeden z najãtenej‰ích autorÛ. Vím
s jak˘m bytostn˘m zájmem ho ãtou studenti, co si v nûm objevují ze svého Ïivota pro sebe, v ãem cíti, Ïe Kafka pí‰e pro
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:59
Stránka 303
HISTORIE/FEJETON
v re‰tauracii Rott, pri príleÏitosti odhalenia
bronzového reliefu prof. Arno‰ta Lustiga,
od sochára Václava Kroba (Obr.3), v deÀ
1. v˘roãia jeho smrti a oboznámiÈ Vás
s jeho aktivitou na Slovensku. Jeho literárne diela sú na Slovensku stále veºmi
atraktívne a Ïiadané, o ãom sme sa mohli
presvedãiÈ aj poãas jednotliv˘ch Medicínsko-literárnych memoriálov Franza
Kafku vo Vysok˘ch Tatrách.
Obr. 2 Arnost Lustig a RNDr. Marketa Malisova na memoriali
nû, a o nich a zbytek si musí vyfie‰it sami“
(1).
Posledn˘, v poradí V. medicínsko-literárny memoriál Franza Kafku, na ktorom
sa prof. Arno‰t Lustig zúãastnil, sa konal
18. septembra 2009. Na tomto memoriáli
odznela jeho predná‰ka na tému: „Max
Brod a Franz Kafka, kamarádi“ (2).
Z jeho predná‰ky, ktorá bola uverejnená
v ãasopise Vnitfiní Lékafiství v r. 2010 uvádzam nasledujúci citát: „Franz Kafka si
pfied smrti pfiál, aby jeho kamarád Max
Brod, spisovatel, hudební skladatel a pfiekladatel, spálil v‰echny jeho nevydané
rukopisy. Max Brod ho neposlechl. Max
Brod byl pfiesvûdãen o Kafkovû géniu. Bez
Broda bychom o Kafkovi dnes nevûdeli.
Jeho sebrané spisy vydané nakladatelstvím
Franze Kafky, v Centru Franze Kafky, ve
13 svazcích, díky fieditelce Markéte Mali‰ové, by nikdy nespatfiili svûtlo svûta.
Maxu Brodovi patfií na‰e vdûãnost, Ïe se
projevil jako vûrn˘ kamarád i tím, v ãem
svého pfiítele neposlechl a nestal se Ïháfiem, jeho spisÛ“ (Obr. 1, 2).
DÀa 18. mája 2011, keì sme oslávili
10. v˘roãie odhalenia pamätníka Franzovi
Kafkovi v Tatransk˘ch Matliaroch ,
prof. Arno‰t Lustig uÏ nebol medzi nami,
ale Markéta Mali‰ová predniesla predná‰ku „Vzpomínka na Arno‰ta Lustiga (co
pfiedjímal Kafka, Lustig proÏil)“. Menovaná ukonãila svoju predná‰ku nasledujúcimi
slovami: „Arno‰t Lustig byl ‰Èastn˘. Îivot
pro nej bylo tady a teì. Dobfie sa najíst,
nikomu neubliÏovat a milovat aÏ do
poslední chvíle“. Táto predná‰ka bola uverejnená v ãasopise Praktick˘ Lékafi, v r
2011 (3). Prof. Arno‰t Lustig zomrel 26.
februára 2011 na generalizáciu Non-Hodgkinového lymfómu, ktor˘ bol diagnostikovan˘ pred viacer˘mi rokmi v dutine
ústnej.
Na záver môjho krátkeho príspevku
o Prof. Arno‰tovi Lustigovi by som chcel
spomenúÈ dve na‰e posedenia v re‰taurácii
u Rotta, na Malom námesti v Prahe, a to
pri príleÏitosti mojej predná‰ky „Franz
Kafka a Robert Klopstock, priatelia
z Tatransk˘ch Matliar“, ktorá odznela
v Centre Franze Kafku v r. 2007 a pri príleÏitosti udelenia „Ceny Franza Kafku“
prof. Arno‰tovi Lustigovi v r. 2008.
Som veºmi povìaãn˘ organizátorom,
Ïe som mohol prispieÈ svojím diskusn˘m
príspevkom na vzpomienkovom veãeri,
Obr. 3 Arnost Lustig relief
Literatúra
A. Lustig: Vliv Franze Kafky v Americe. (Abstrakt).
Med Monitor 2009; 1: 50.
A. Lustig: Max Brod a Franz Kafka, kamarádi.
(Abstrakt). In: M. Mydlík, K. Derzsiová: V. jubilejn˘ medicínsko-literárny memoriál Franza Kafku, 18.
septembra 2009, Tatranské Matliare a Tatranská
Lomnica, Vysoké Tatry. Vnitfi Lék 2010; 56: 254259.
M. Mali‰ová: Vzpomínka na Arno‰ta Lustiga (co
pfiedjímal Kafka, Lustig proÏil). Prakt Lék 2011; 91:
554.
Adresa pre kore‰podenciu:
Prof. MUDr. Miroslav Mydlík, DrSc.
IV. interná klinika
Univerzitná nemocnica L. Pasteura
Rastislavova 43
041 90 Ko‰ice
303
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:59
Stránka 304
AKTUALITY/ZPRÁVY/RECENZE
Desáté v˘roãí
Hospice na Svatém Kopeãku
Doc. MUDr. Miroslav Kala, CSc.
Hospic na Svatém Kopeãku
Ústav o‰etfiovatelství FZV UP Olomouc
Paliativní hospicová péãe má v na‰em
státû jiÏ svou tradici. Jako první byl
v roce 1996 v âerveném Kostelci otevfien Hospic AneÏky âeské, kter˘ je
nerozluãnû spjat se jménem lékafiky,
propagátorky a organizátorky hospicové péãe paní doktorky Marie Svato‰ové.
O ‰est let pozdûji, tedy v roce 2002, byl
otevfien Hospic na Svatém Kopeãku,
jehoÏ zfiizovatelem je Arcibiskupství
olomoucké.
Hospic AneÏky âeské vznikl v historické budovû pocházející ze 17. století, která
v minulosti slouÏila jako poutní dÛm.
V pamûti souãasníkÛ se vybavuje om‰elá
a zanedbaná budova, ve které se nacházely nejen mûstské byty, ale kupodivu také
kino a dokonce prodejna fieznictví.
Zásadní stavební úpravy a citlivá rekonstrukce vedly k vzniku zafiízení, jehoÏ
funkãní i estetické parametry zasluhují
obdiv.
Přijetí na základě indikace
Hospic na Svatém Kopeãku byl otevfien
28. listopadu 2002 a bûhem uplynul˘ch
deseti let poskytl paliativní hospicovou
péãe témûfi tfiem tisícÛm váÏnû nemocn˘m.
V klidném prostfiedí se nachází tfiicet lÛÏek
(18 jednolÛÏkov˘ch pokojÛ s pfiist˘lkou
pro doprovázející osobu a 6 pokojÛ dvoulÛÏkov˘ch). V‰echny pokoje mají vlastní
sociální zafiízení, jsou vybaveny polohovacími lÛÏky, televizními a rozhlasov˘mi
pfiijímaãi a také chladniãkami. O nemocné
se starají lékafii, sestry, peãovatelky a dobrovolníci. Pro zájemce je zaji‰tûna sluÏba
pastoraãní asistentky a duchovního. Spektrum nemocn˘ch pfiedstavují zejména pacienti onkologiãtí, ale velmi ãasto se lze
setkat se závaÏn˘mi zdravotními stavy pfii
diagnózách neurologick˘ch a obûhov˘ch.
Hospic na Svatém Kopeãku spolupracuje s Fakultou zdravotnick˘ch vûd Univerzity Palackého v Olomouci. Pracovníci
hospice zaji‰Èují budoucím sestrám v˘uku
v oboru paliativní medicíny nejen po stránce teoretické, ale i praktické. Svou odbor-
304
nou praxi vykonávají v hospici i studentky stfiedních zdravotních ‰kol a Vy‰‰í
odborné ‰koly Caritas.
Hospic má uzavfiené smlouvy se v‰emi
zdravotními poji‰Èovnami, a proto o pfiijetí b˘vá rozhodováno pouze na základû
zdravotní indikace. Pfiedpokladem pfiijetí
je souhlas nemocného.
Včasné řešení
Paliativní medicína, kam lze zahrnout
i paliativní péãi hospicového typu, je snad
jedin˘m medicínsk˘m oborem, kter˘ mÛÏe
pfiispût k sníÏení nákladÛ ve zdravotnictví
(aniÏ by tímto krokem byl po‰kozen pacient!). Ve chvíli, kdy se pfies intenzivnû
vedenou terapii zdravotní stav nemocného
nezadrÏitelnû zhor‰uje, je správn˘m krokem pfiikroãit k paliativnímu léãebnému
postupu. To znamená nezatûÏovat ho jiÏ
více rÛzn˘mi diagnostick˘mi v˘kony, které stejnû na zpÛsobu léãby, a tím na prognóze choroby nic nezmûní, a zavãas
ukonãit marnou a zbyteãnû zatûÏující
onkologickou léãbu.
Dramatick˘ prÛbûh závûru Ïivota není
zdaleka nezbytn˘ a vyváÏená farmakoterapie umoÏÀuje klidn˘ odchod ze Ïivota.
Nûktefií chronicky nemocní se po stabilizaci zdravotního stavu vracejí zpût do
domácí péãe.
Paliativní hospicová péãe vidí v kaÏdém
lidském Ïivotû absolutní hodnotu. Respektuje v‰ak smrtelnost kaÏdého individua
a za okolností, kdy jiÏ nelze získat ztracené zdraví, usiluje o zachování lidské dÛstojnosti i v posledním, nejtûÏ‰ím období.
Právû zmûna postoje k paliativní hospicové péãi jak ze strany zdravotníkÛ, tak ze
strany laikÛ mÛÏe omezit zbyteãnou diagnostickou a léãebnou zátûÏ nevyléãitelnû
nemocn˘ch. Nabízí jim úãinnou léãbu
bolesti a v‰ech nepfiíjemn˘ch pfiíznakÛ,
které s sebou tûÏká a pokroãilá nemoc pfiiná‰í. Je ‰koda, Ïe mnozí pacienti b˘vají do
hospice posíláni takfika na poslední chvíli
a tráví poslední t˘dny Ïivota nikoli
v poklidném prostfiedí hospice, ale na
nákladn˘ch lÛÏkách akutní ãi dokonce
intenzivní péãe se v‰ím dyskomfortem,
kter˘ s sebou takov˘ pobyt nutnû pfiiná‰í.
Důstojný závěr života
Je nezbytné neustále a velmi trpûlivû pfiesvûdãovat lékafie nejrÛznûj‰ích odborností,
sestry i laiky, Ïe hospic není místem k rychlému skonání, ale k dÛstojnému proÏití
posledního období Ïivota. O dobr˘ch zku‰enostech s hospicovou péãí podávají mnohá svûdectví lidé, ktefií v hospici v minulosti nûkoho z blízk˘ch mûli ãi právû mají.
V‰echny pfiípadné zájemce z fiad zdravotníkÛ i laikÛ srdeãnû zveme k individuální prohlídce Hospice na Svatém Kopeãku
v libovoln˘ den v ãase od 8,00 do 18,00
hod. Pro uÏivatele internetu uvádíme také
na‰i adresu: www.hospickopecek.caritas.cz
Hospic na Svatém Kopeãku – v pozadí dominanta Baziliky Nav‰tívení Panny Marie
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:59
Stránka 305
HISTORIE/FEJETON
V kvûtnu oslavili v˘znamné Ïivotní
jubileum tito ãlenové âeské lékafiské
spoleãnosti Jana Evangelisty Purkynû:
95 let
MUDr. Gába Vladimír, Hodonín 1
85 let
MUDr. Sedláãková Vûra, Praha 411
prof. Ing. Fabian Franti‰ek CSc.,
Praha 10
MUDr. Flegl Ivan, Brno 21
MUDr. Franc Zdenûk CSc., Brno 12
prof. MUDr. Kornalík Franti‰ek DrSc.,
Praha 6
prof. MUDr. Kofiístek Vladimír DrSc.,
Kufiim
JUDr. KoÏou‰ek Jaromír, Brno 24
MUDr. Mendl Václav,
Ústí nad Labem 3
MUDr. Petana Miloslav, Praha 4
prof. MUDr. Slouka Vlastimil CSc.,
Praha 10
MUDr. Tomãala Miroslav, Ostrava 8
prof. Dr. Vymazal Josef DrSc., Praha 6
80 let
MUDr. âechová Hana, Praha 516
MUDr. Gippová Hana, Pardubice 2
MUDr. Novotná Eva CSc., Praha 6
Ing. ·tûpánová Irena, Praha 82
MUDr. âern˘ Zdenûk, Strakonice 1
MUDr. Dlouh˘ Václav, Litomy‰l
RNDr. Hladík Emil, Havífiov 4
MUDr. Kabíãek Vlastimil, Praha 6
MUDr. Mach Pavel, Tanvald 1
MUDr. Sekanina Milan, Poliãka
JUDr. Zeman Zdenûk CSc., Praha 515
MUDr. Îádník Jaroslav, Olomouc 2
75 let
Beránková Stanislava, Kru‰ovice
MUDr. MuroÀová Jana, Opava
MUDr. Pindurová NadûÏda, Opava 1
MUDr. Smetanová Jindfii‰ka, Praha 5
MUDr. Vlasáková Alja, Praha 5
Ing. Cebecauer Ladislav CSc., Pie‰Èany
MUDr. Havlík Ivo, Hluãín 1
MUDr. Honûk Ladislav, Ostrava 29
MUDr. Komárek Petr, PlzeÀ
prof. MUDr. Provazník Kamil DrSc.,
Praha 6
MUDr. Srnsk˘ Kvûtoslav, âáslav
prof. MUDr. ·vihovec Jan DrSc., Praha 5
70 let
MUDr. Bouãková Vlasta, Ústí nad
Labem 11
MUDr. Dosedûlová Milu‰e, Pfierov 2
MUDr. Dusová Anna, Praha 8
MUDr. Dvofiáková Karla, Jihlava 1
MUDr. Kotulánová Eva, Lelekovice
MUDr. Koutenská Marie, PlzeÀ
MUDr. Mar‰álková Danu‰e, Praha 102
Doc. MUDr. Merkunová Alena CSc.,
Hradec Králové 2
MUDr. Otrhálková Anna, Bfiezolupy
MUDr. Patejdlová Marie, Praha 84
MUDr. Ranãáková Hana, Kladno 1
MUDr. Schlupková Lubica, Praha 47
MUDr. Simonová Helena, Brno 2
MUDr. Strieborná Stanislava,
Praha 101
MUDr. ·imková Libu‰e, Kfiivoklát
MUDr. ·mahelová Milena, Louny 1
MUDr. ·obí‰ková Hana, Praha 4
·ulistová Kvûtoslava, Horní Stropnice
MUDr. Tolarová Marie CSc., Praha 618
MUDr. Veãefiová Jana, Nov˘ Jiãín 1
MUDr. Verná Milada, Franti‰kovy Láznû;
MUDr. Bûle‰ Pavel, Praha 5
MUDr. Diepold Jifií, Praha 82
MUDr. Hol˘ Miroslav, Praha 81
MUDr. Hyrman Václav, VancouverCanada
MUDr. Kuãa Zdenûk, Tfiinec 1-LyÏbice
MUDr. Mauermann Zdenûk, Mladá
Boleslav 1
Doc. Ing. Novotn˘ Josef CSc., Praha 9
MUDr. Opat Pavel CSc., Brno 24
MUDr. Paluch Josef, Jablunkov 1
prof. RNDr. Pe‰ák Josef CSc.,
Olomouc 9;
65 let
Bûlohlávková Eva, Chodov
u Karlov˘ch VarÛ
MUDr. Buncová Marie CSc., Praha 412
MUDr. Czespivová Anna, Tfiinec 1
MUDr. âerná Jana, Most 1
MUDr. âuchnová Ivanka, Brno
MUDr. Greyerová Anna, Ú‰tûk
MUDr. Havlíãková Magdalena, Praha 98
MUDr. Heresová Jana CSc., Praha 6
MUDr. Herynková Dana, Praha 102
RNDr. Hlou‰ková Daniela, Praha 6
Hromková Marie, Hodonín 1
MUDr. Hrubãíková Helena, Vsetín 1
MUDr. JeÏovicová SoÀa, Opava 1
MUDr. Kavalová Hana, Olomouc 9
MUDr. Klingerová ZdeÀka, DvÛr
Králové nad Labem 1
MUDr. Kocíková Václava, Praha 412
Krombholzová Eva, Praha 1
MUDr. Kuchafiová Hana, Sloup
v Mor.Krasu
MUDr. Kykalová Marie, Cheb 2
MUDr. LamÏová Svatava, Ostrava 8
MUDr. Luke‰ová Jana, Boskovice
MUDr. Mazáková Helena, Praha 7
Muchová Magdaléna, Praha 82
MUDr. Nálevková Olga, Ostrava 2
Otradovcová Marie, Napajedla
MUDr. Planerová Daniela, Praha 82
MUDr. Procházková Iva, Îeliv
Prokopová Ivona, Îìár nad Sázavou 1
MUDr. Schonová Ivana, Zlín
MUDr. Stuchlová Anna, PlzeÀ 1
MUDr. ·vehlíková Dana, Veselí nad
Moravou
MUDr. Urbanová Elen, Hradec
Králové 3
MUDr. Vávrová Zdislava, Îìár nad
Sázavou 1
MUDr. Vûchtová Hana, Liberec 2
MUDr. Vokurková Zdena, Jablonec nad
Nisou
Voplatková Eva, Trutnov 1
MUDr. Vor‰ilková Milu‰e, Ústí nad
Labem 11
Votrubová Jana, Chomutov 1
MUDr. Zábojová Eva, Vsetín 1
MUDr. Zellerinová Vítûzslava, Ústí nad
Labem 1;
MUDr. Adámek Zdenûk, Kutná Hora 1
MUDr. Belko Ivan CSc., Bratislava,
Slovensko
MUDr. âarva‰ Milan, Ivanãice
MUDr. âern˘ Jifií, Praha 86
MUDr. Doleãek Josef, âeské
Budûjovice 5
Doc. MUDr. Hahn Ale‰ CSc., ¤íãany
u Prahy
MUDr. Heinige Vratislav,
Jindfiich.Hradec 4
MUDr. Hes Ivan CSc., Praha 3
MUDr. Homola Josef, Praha 28
MUDr. Hron Vladimír, JindfiichÛv
Hradec 1
MUDr. Kracík Pavel, Jiãín 1
MUDr. Kremliãka Jan, Jindfiich.Hradec 4
MUDr. KuÏel Jifií, Jilemnice
MUDr. Lippert Petr, Praha 47
RNDr. Ondráãek Petr, Prostûjov
MUDr. Popeláfi Bohumír, Uherské
Hradi‰tû
MUDr. Svûtlík Miliã, Opoãno
MUDr. ·amánek Jaromír, Kutná Hora 1
MUDr. ·majstrla Jan, Luhaãovice
MUDr. Tvrdík Jaroslav, Praha 6
MUDr. Vesel˘ Milan, Praha 9
MUDr. Îáãek Ivo, âeské Budûjovice 11
MUDr. Îallmann Miroslav, KromûfiíÏ 1
V‰em jubilantÛm srdeãnû blahopfiejeme.
305
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:59
Stránka 306
POKYNY PRO AUTORY
Praktický lékař
âasopis pro dal‰í vzdûlávání lékafiÛ
Charakteristika ãasopisu
âasopis Praktick˘ lékafi vydává pfiedsednictvo âeské lékafiské spoleãnosti J. E.
Purkynû. Jde o ãasopis zamûfien˘ na celoÏivotní vzdûlávání lékafiÛ v‰ech specializací v oborech, které jim nejsou vlastní,
s pfiihlédnutím pfiedev‰ím k potfiebám oboru v‰eobecného lékafiství. V‰echny rukopisy procházejí hodnocením redakce
a recenzním fiízením. Uvefiejnûná práce se
stává majetkem redakce a pfietisknout její
ãást v jiné publikaci lze jen s citací pÛvodu a souhlasem redakce. Nepfiijaté rukopisy se vracejí jen na vyÏádání.
K publikaci v Praktickém lékafii mÛÏe
b˘t pfiijat pouze rukopis, kter˘ nebyl
a nebude publikován v jiném ãasopise.
V˘jimku tvofií pouze abstrakta vûdeck˘ch
konferencí.
âasopis má pravidelné rubriky:
EDITORIAL - vût‰inou vyÏádané
komentáfie k zásadním problémÛm, P¤EHLEDY - shrnutí urãité ‰ir‰í problematiky,
POSTGRADUÁLNÍ VZDùLÁVÁNÍ shrnutí nov˘ch poznatkÛ na úrovni odpovídající postgraduálním kurzÛm, Z RÒZN¯CH OBORÒ - pÛvodní sdûlení z jednotliv˘ch klinick˘ch oborÛ, KAZUISTIKA popis pfiípadu s komentáfiem zohledÀujícím
‰ir‰í klinické souvislosti, DIAGNOSTIKA diagnostické metody a jejich klinické vyuÏití, TERAPIE - doporuãené léãebné postupy
a zku‰enosti s nimi, AKTUALITY, HISTORIE, PRÁVO A MEDICÍNA, SJEZDY,
VZDùLÁVÁNÍ, DISKUSE, DOPISY
REDAKCI, NOVÉ KNIHY.
PoÏadavky na zaslané rukopisy
Tyto poÏadavky jsou v souladu s “Jednotn˘mi poÏadavky na úpravu rukopisÛ
urãen˘ch k publikaci v lékafisk˘ch a biologick˘ch ãasopisech” (3. revize, 1988,
“Uniform Requirements for Manuscripts
Submitted to Biomedical Journals” publikovan˘mi v plném pfiekladu v âas. Lék.
ães., 139, 2000, ã. 1. s. 31.
Rukopisy jsou pfiijímány v˘hradnû
v elektronické formû (e-mailem).
Rukopis má zpravidla tyto ãásti:
První strana:
Nadpis - v˘stiÏn˘ a struãn˘ do 10 slov,
je-li to moÏné, mûl by heslovitû vyjádfiit
zámûr a v˘sledek práce.
Jména autorÛ - pfiíjmení, bez ãárky
zkratka kfiestního jména, bez titulÛ. Je-li
více autorÛ z nûkolika pracovi‰È, v‰echny
oãíslujeme podle pracovi‰È.
Pracovi‰tû - pln˘ název, sídelní místo,
306
jméno pfiednosty kliniky, primáfie nebo
vedoucího pracovi‰tû se v‰emi tituly.
Imprimatur - vedoucího pracovi‰tû
nevyÏadujeme, ale povaÏujeme za základní slu‰nost, aby autor informoval o publikaci svého pfiednostu.
Druhá strana:
Souhrn - minimálnû 8, maximálnû 25
strojopisn˘ch fiádkÛ. Souhrn je struãnou
informací pro ãtenáfie a v anglické verzi
jedinou informací pro zahraniãního zájemce. Uspofiádání souhrnu musí b˘t strukturované podle struktury práce, kterou musí
struãnû a koncíznû popsat. Do souhrnu
nepatfií hypotézy, obecná prohlá‰ení a perspektivy.
Souhrn s uvedením jmen autorÛ a názvu
práce dodejte kromû ãeské verze v angliãtinû. Anglické souhrny jsou k dispozici na
internetu.
Na závûr souhrnu pfiipojte 3-6 klíãov˘ch slov. Doporuãuje se pouÏít hesel uvádûn˘ch v Indexus Medicus.
Vlastní text ãlánku:
Úvod
Jen nejnutnûj‰í úvod do problematiky
a vymezení problému (obvykle 2-3 odstavce).
Soubor pacientÛ
(vy‰etfien˘ch/probandÛ) a metodika
Popis v˘bûru sledovan˘ch osob, pouÏité
metody, pfiístroje (vã. v˘robce) a pouÏit˘
postup do podrobností, které umoÏní ev.
opakování postupu za stejn˘ch okolností
ãi srovnání s analogick˘mi studiemi.
U znám˘ch metod a postupÛ staãí odkaz
na pfiíslu‰nou literaturu. V‰echny pouÏité
léky a chemikálie musí b˘t fiádnû identifikovány, vã. generického názvu, dávky
a zpÛsobu aplikace.
Neuvádûjí se jména osob ani jejich
iniciály, ãísla chorobopisÛ apod.
V KAZUISTIKÁCH místo souboru,
metodiky a v˘sledkÛ uvést „Vlastní pozorování“.
V˘sledky
V textu neopakovat údaje z tabulek
a grafÛ, slovy vyjádfiit jen hlavní poznatek.
Diskuse
Je tfieba zaujmout stanovisko k vlastním
v˘sledkÛm a srovnat je s v˘sledky jin˘ch
autorÛ, interpretovat pfiíãiny odli‰n˘ch
v˘sledkÛ atd.
Podûkování, resp. uvedení grantu se
uvádí na závûr ãlánku pfied literaturou.
Literatura
Nejde-li o pfiehled nebo postgraduální
vzdûlávání, je Ïádoucí uvést pouze 10–15
zásadních (odkazov˘ch) citací. Literatura
musí odpovídat státní normû âSN ISO
690, 010197.
Citace se fiadí abecednû podle jmen
prvních autorÛ, oãíslují a odkazy na literaturu v textu se uvádûjí pouze ãísly v závorce. Je vhodné citovat literaturu poslední
pûti let, omezit autocitace a dÛraz klást na
citace ãesk˘ch autorÛ.
Citace ãasopiseck˘ch prací - pfiíjmení
autora, ãárka, zkratka kfiestního jména
(nejvíce 4 autofii; je-li autorÛ 5 a více, pak
uvést jen 3 autory a po ãárce et al., v ãesk˘ch citacích a kol.), teãka, pln˘ název
práce, teãka. Oficiální zkratka ãasopisu,
rok, roãník, (ev. ãíslo), první stránka,
pomlãka, poslední stránka, teãka. Pfied ãíslo u ãesk˘ch ãasopisÛ zkratku „ã.“, u angl.
citací „No.“, pfied první stranu zkratku „s.“
nebo „p“.
Citace knihy - autor, název knihy.
Místo, dvojteãka, nakladatel, rok. Pfii citaci kniÏní kapitoly - jméno autora a název
kapitoly, teãka. In: Citovaná kniha. Citace
ãlánku ve sborníku zaãíná uvedením jména autora a názvu práce, následuje In:,
jméno editora, název sborníku, místo
vydání, vydavatel, rok a stránky.
V názvech ãasopiseck˘ch prací psan˘ch
anglicky zaãíná velk˘m písmenem jen
první slovo názvu, v ostatních slovech se
pí‰e na poãátku malé písmeno, pokud nejde o vlastní jméno, zemûpisn˘ název,
národ.
Pfiíklady správn˘ch forem citací:
ti‰tûná monografická publikace
Zeman, M. První pomoc. 2 vyd. Praha:
Galén, 1998. 143 s. Edice Scripta. sv. IV.
ISBN 80-85824-46-9.
pfiíspûvek v monografické publikaci
Linek, V. Poruchy pamûti. In Preiss,
V. a kol. Klinická neuropsychologie. Praha: Grada Publishing, 1998, s. 96-115.
ãlánek v seriálov˘ch publikacích
Pelikánová, T. Souãasné trendy inzulinoterapie. Vnitfi. Lék., 2002, roã. 48, ã. 6,
s. 523-529.
Pokud uÏíváte zkratky ãasopisÛ, je nutné dodrÏovat âSN 01 01 96 Zkracování
názvÛ ãasopisÛ a jin˘ch periodik.
Informace o lokaci elektronick˘ch
dokumentÛ, vystaven˘ch na internetu,
musejí odkazovat na dokument, kter˘ byl
skuteãnû vidûn, a musejí obsahovat zpÛsob
pfiístupu k dokumentu, stejnû jako síÈovou
adresu pro lokaci.
bibliografick˘ odkaz na elektronickou monografii
Olson, Nancy (ed.) Cataloging Internet
Resources: A Manual and Practical Guid
[on line]. 2nd ed. Dublin: OCLC, c1997
[cit. 2003-04-09]. Dostupn˘ z WWW:
<http://www.oclc.org/oclc/man/9256cat/to
c.htm>. ISBN 1-55653-236-9.
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:59
Stránka 307
citování online dokumentu (neznám˘
autor)
Dlouhodob˘ zámûr Univerzity Karlovy
v Praze [on line]. 1999-09-09 [cit. 200211-20]. Dostupn˘ na WWW: <http://certik.ruk.cuni.cz/asuk/dlouhodoby/zamer.ht
ml>
odkaz na nevefiejnou zprávu z osobní
e-mailové dokumentace
Kment, Milan. RE: Informace o obsahu
aktuálního ãísla ãasopisu [elektronická
po‰ta]. Message to: Lucie Hájková. 11. Jan
2003 [cit. 2003-11-05]. Osobní komunikace.
elektronické seriálové publikace
- odkaz na ãasopis v elektronické
podobû
JEP: The Journal of Electronic Publishing [on line]. Ann Arbor (MI): University of Michigan Press. 1995- [cit. 2003-0402]. 12x roãnû. Dostupn˘ také z WWW:
<http://www.press.umich.edu/jep/index.ht
ml. ISSN 1080-2711.
- odkaz na webovskou verzi ti‰tûného
ãasopisu
Forum: ãasopis Univerzity Karlovy.
Praha: Univerzita Karlova, 1995-. 1x za 14
dnÛ. Dostupn˘ také na WWW:
<http://enlil.ff.cuni.cz/.
Existuje-li verze ti‰tûná a mimo ní je
dokument dostupn˘ i na internetu, uvedeme jako první verzi ti‰tûnou a poté i aktuální dostupnost na internetu.
Za literaturou plné jméno, tituly
a adresa autora, redakce doplÀuje datum
pfiijetí k tisku.
Poslední strana:
Prohlá‰ení, Ïe práce nebyla zadána jinému ãasopisu, ani jinde oti‰tûna.
Pro potfieby redakce: Adresa prvního
autora pro korespondenci, domácí adresa,
e-mailová adresa, ãíslo úãtu v bance pro
event. honoráfi. U prací v˘zkumného charakteru uvádûjte ãíslo grantu a konstatování souhlasu etické komise.
Zpracování textu
Text ãlánku je nutno zpracovat v editoru Microsoft Word 6.0/95 a vy‰‰í verze,
typ písma Times New Roman, velikost 12,
fiádkování 2, formát A4.
Pfii zpracování textu v elektronické formû pamatujte na následující podmínky:
Textov˘ editor není psací stroj, neukonãujte fiádky klávesou „enter“; ta se pouÏívá pouze k ukonãení odstavce.
DÛslednû rozli‰ujte psaní 0 (ãíslice 0)
a O (písmeno O), dále 1 (ãíslice 1) a l (písmeno malé L).
POKYNY PRO AUTORY
Pfied znaky teãka, ãárka, dvojteãka, otazník, vykfiiãník se nepí‰e mezera, za nimi
ano.
Tfii teãky -...- se pí‰í bez mezer. Jsou-li
na konci slova, je mezera za nimi, jsou-li
na zaãátku slova, je mezera pfied nimi.
PouÏívejte kulaté závorky ( ), nikoli
lomítka /.
Fyzikální jednotky oddûlujte od hodnot
mezerou (0,4 m).
Nepi‰te „prostrkan˘“ text (napfi.: t e x t)
pomocí klávesy mezerníku, vyznaãte text
jin˘m zpÛsobem (napfi. kurzívou).
V nadpisech nepi‰te slova velk˘mi písmeny (napfi.: SOUBOR NEMOCN¯CH),
ale pi‰te: Soubor nemocn˘ch a text zv˘raznûte tuãnû, podtrÏením atp.
Ve vlastním textu ãlánku uÏívejte tuãné
a podtrÏené písmo jen zcela v˘jimeãnû.
¤ecká písmena pi‰te opisem a jejich
zaãátek vyznaãte hvûzdiãkou. Tedy nikoli
b, ale *beta.
Zásadnû nepouÏívejte dûlení slov
a nepouÏívejte tvrdé mezery.
Pozor na ãasté chyby: správnû se pí‰e 5
let, ale 5letá, nebo 5 % (pût procent), ale
5% (pûtiprocentní), dva a pÛl se pí‰e 2,5,
ne 2.5!
Dokumentace
Rozli‰ujte obrázky (ev. fotografie), dále
grafy a tabulky.
KaÏdou ãást za‰lete samostatnû (ne do
textu). Tabulky a grafy zasílejte v editoru
Microsoft Office Excel. KaÏdá tabulka
musí mít nadpis, podobnû i kaÏd˘ sloupec
tabulky. Vysvûtlivky pi‰te pod tabulku,
vysvûtlete v‰echny zkratky, kter˘ch jste
uÏili.
KaÏd˘ obrázek i graf musí mít legendu
obsahující pofiadové ãíslo, ev. nutné
vysvûtlivky. Umístûní dokumentace se
v textu ãlánku oznaãí tuãn˘m modr˘m písmem v závorce (napfi. tabulka ã. 1)
Obrázky musí b˘t dodány ve formátu
jpg. Je-li na fotografii osoba, nesmí b˘t
identifikovatelná (napfi. lze pfiekr˘t oãi),
nebo musí autor zajistit její písemn˘ souhlas s publikací.
Pamatujte: âlánek není poster, nepfietûÏujte jej proto tabulkami a grafy na úkor
textu!
PouÏití cizích materiálÛ
Materiály (schémata, obrázky, grafy aj.)
pfievzaté z jin˘ch pramenÛ/publikací
mohou b˘t publikovány pouze s písemn˘m
souhlasem osoby/nakladatelství, které mají
pfiíslu‰né autorské/nakladatelské právo
(copyright ©). VyÏádejte si svolení i od
autorÛ prací v tisku, nepublikovan˘ch dat,
osobního sdûlení. Za respektování autorsk˘ch práv odpovídá autor ãlánku.
Konflikt zájmÛ
Autor má povinnost oznámit redakci
podporu firmy, jejíÏ produkt v práci pouÏil. Pfiedpokládá se, Ïe autofii pfiehledov˘ch
farmakoterapeutick˘ch ãlánkÛ nejsou
finanãnû zainteresováni (nebo konkurenti)
ve spoleãnosti/firmû, o jejímÏ v˘robku
v ãlánku referují. V‰echny informace tohoto druhu, které budou redakci svûfieny,
budou drÏeny v tajnosti.
Po jazykové stránce musí práce odpovídat PravidlÛm ãeského nebo slovenského
pravopisu (progresivnímu zpÛsobu). Není
pfiípustné slova zkracovat, s v˘jimkou
zkratek oficiálních nebo zcela bûÏn˘ch.
Pokud pouÏijete zkratku pro opakující se
nûkolikaslovní název ãi oznaãení, je nutné
vysvûtlit ji pfii prvním pouÏití (napfi.: velká depresivní porucha - dále VDP). V nadpisech se zkratky neuÏívají. V‰echny ãíselné údaje - s v˘jimkou hodnot krevního
tlaku a pulzu - uvádûjte v jednotkách
mûrové soustavy SI.
Redakce vrátí práce, které neodpovídají uveden˘m podmínkám. V ostatních pfiípadech si vyhrazuje právo rukopis zkrátit
(napfi. z prostorov˘ch dÛvodÛ), provést
opravy, popfi. po pfiipomínkách recenzentÛ
vrátit autorovi k pfiíslu‰né úpravû.
Práce zaslané redakci musí b˘t formulovány s koneãnou platností, dodateãné
vût‰í zmûny nejsou pfiípustné. Je moÏné
pfiipojit prohlá‰ení, Ïe autor netrvá na autorské korektufie.
Vysázenou práci dostane autor ke
korektufie, opravují se pouze chyby vzniklé tiskem, není moÏné doplÀovat nové ãásti textu. Korektury je nutné vrátit obratem, na korektury pozdû do‰lé nemÛÏe
b˘t brán ohled!
Îádáme autory, aby Pokyny pfiesnû
dodrÏovali.
Rukopisy a pfiípadnou korespondenci zasílejte souãasnû na e-mailové adresy Marcela Horaková
<[email protected]>
a Karel Filip <[email protected]>
Redakce Praktického lékafie
NTS âLS JEP
Sokolská 31
120 26 Praha 2
307
PL_5.2012:Sestava 1
11.6.2012
10:59
Stránka 308
Hurá, nové číslo
mého časopisu!
Netrpělivě čekáte na další číslo vašeho odborného
časopisu, protože si potřebujete přečíst novou
kazuistiku? Chcete její srovnání s kazuistikou
z minulého vydání a nechcete hledat minulý výtisk?
Stačí se podívat na webové stránky www.cls.cz
a www.prolekare.cz do on-line verze Vašeho časopisu.
KÓD
A teď se přihlásím
do proLékaře.cz
Váš oblíbený časopis má i online verzi. Stačí se
přihlásit na stránce www.prolekare.cz, která je
určena výhradně lékařům.
SKVĚLÝ!
BCD
1234A
...a ještě vložím
můj předplatitelský
kód.
Po úspěšném
přihlášení/registraci vložte předplatitelský
kód, který se nachází na přebalu tištěné verze
časopisu. Vložením kódu se otevřou fulltexty nových
vydání a kompletního archivu časopisu.
Kromě online verze Vašeho časopisu přínáší
www.prolekare.cz možnost fulltextového vyhledávání
v mnohaletém archivu, rozhovory, přednášky,
kongresy, video, nabídku lékařských pracovních pozic,
Mediklub a mnoho dalších zajímavostí.

Sestava 1 - Kramerius 5

Transkript

Podobné dokumenty

suppl 1/06

Zde

VIII. Congress of Czech and Slovak Pathologists with International

Dyskinetické syndromy dětského věku

31. kongres ČNS

V¯ROâNÍ ZPRÁVA 2006 LETI·Tů PRAHA, SP ANNUAL REPORT

V˘roăní zpráva 2005 - Nemocnice Na Homolce

Endovaskulární laser

PLNÝ TEXT