abstrakta ke stažení

Transkript

stránky ČSLR
11
X. celostátní kongres s mezinárodní účastí
Mezioborová spolupráce při léčbě ran
a kožních defektů
26.–27. ledna 2012
Univerzita Pardubice
Česká společnost pro léčbu rány
Fakulta zdravotnických studií Univerzita Pardubice
Pardubická krajská nemocnice, a.s.
Organizační výbor
prim. MUDr. Ivo Bureš, Jana Burešová, MUDr. Milada Franců, Ph.D., Diana Hanzlíková, Eva Novotná
Čestné předsednictvo
prof. Ing. Miroslav Ludwig, CSc.
prof. MUDr. Arnošt Pellant, DrSc.
rektor Univerzity Pardubice
děkan Fakulty zdravotnických studií, Univerzity Pardubice
Mgr. Radko Martínek
MUDr. Tomáš Gottvald
hejtman Pardubického kraje
ředitel Pardubické krajské nemocnice a.s.
prim. MUDr. Milada Franců, Ph.D.
JUDr. Martin Netolický,
cký
ký, Ph.D.
člen předsednictva České společnosti pro léčbu rány
radní Pardubického kkraje
zodpovědný
zdravotnictví
rajee zzod
odpově
vědn
dnýý za zzdr
drav
avot
otni
nict
ictví
ví
prof. MUDr. Alena Pospíšilová, CSc.
člen předsednictva České společnosti pro léčbu rány
Abstrakta prací
Abstrakta jsou řazena abecedně podle příjmení prvního z autorů.
Zařazeny jsou všechny práce, které byly redakci k dispozici do uzávěrky sborníku.
PARAMETRY DETERMINUJÍCÍ PROCES HOJENÍ
U CHRONICKÝCH RAN NOHY
A. Berková
Oddělení chirurgie, Nemocnice Břeclav
Chronické rány na noze mohou mít různou etiologii vzniku,
od níž se pak odvíjí i samotná léčba a prognóza. Cílem práce
je poukázat na možnosti diagnostického postupu a výtěžnosti jednotlivých metod. Za rok 2011 jsem na ambulanci chronických ran Nemocnice Břeclav ošetřila celkem 118 pacientů s chronickým defektem. Podstatnou část tvořili pacienti s
defekty na noze – od kotníku dolů. Sledování bylo zaměřeno
na přesné stanovení etiologie defektů, a to pomocí anamnézy (s důrazem na všechny komorbidity a sociální zázemí), klinického vyšetření, hodnocení AB indexu, rentgenového nálezu, CT angiografie tepen dolních končetin a histologických
preparátů. Ze zjištěných údajů vyplynulo, že defekt může mít
© 2012 GEUM www.geum.org /hojeni
nečekaně dobrou prognózu, pokud jsou splněny všechny podmínky léčení u jednotlivých typů defektů. Na druhou stranu
existují také faktory, které prognózu výrazně zhoršují.
PORUCHY HOJENÍ CHIRURGICKÉ RÁNY
A. Berková1, Z. Adamová2
1
2
Oddělení chirurgie, Nemocnice Vsetín
Každé porušení celistvosti kůže nebo sliznice představuje bránu vstupu mikroorganismů. Přednáška poukazuje na
komplikace spojené s chirurgicky vzniklou ranou. I když
při hojení chirurgické rány hraje roli mnoho faktorů, některé můžeme v rámci předoperační přípravy ovlivnit. Proto budou zmíněny jak preventivní kroky, tak i léčba komplikací. Zvláštní pozornost bude věnována infekci, která
1/2012
HOJENÍ RAN
12
představuje stále větší problém, vzhledem k nárůstu rezistence bakterií. Závěrem budou prezentovány kazuistiky konkrétních případů.
SPECIFICKÉ PŘÍSTUPY K HODNOCENÍ
EXULCERUJÍCÍ RÁNY
A. Berková1, A. Pokorná2, L. Veverková3
2
Katedra ošetřovatelství, LF MU, Brno
3
I. chirurgická klinika, FN U sv. Anny, Brno
1
Příspěvek předkládá problematiku exulcerujících ran na
základě odlišných kritérií hodnocení. Cílem příspěvku je
přiblížit problematiku exulcerujících ran a nastínit možnosti diferenciálního hodnocení a procesu péče o osoby s exulcerujícími defekty. Zvláštní pozornost bude věnována etiologii a symptomatologii exulcerujících ran spolu s prezentací
relativně raritních případů exulcerujícího tumoru u nemocných různých věkových skupin. Zmíněny budou také repudiační strategie a základní diagnosticko-léčebné strategie a postupy, mnohdy paliativního charakteru, s ohledem na pozdní
vyhledání odborné pomoci nemocným.
EKONOMICKÉ ASPEKTY HOJENÍ
CHRONICKÝCH RAN
E. Brtníková, M. Štefková
Chirurgické oddělení, Nemocnice Jihlava
Ekonomický pohled na léčbu chronických defektů vystupuje do popředí stále více. Hodnocení efektivity této léčby bude
sledováno, a to nejen poskytovateli této léčby, ale i zdravotními pojišťovnami a také pacienty, na kterých bude požadována jejich větší spoluúčast.
Obsahem sdělení je podrobný rozbor aspektů, které se podílí na úspěchu léčby a dále problémů, které mohou přispět
k neúspěchu léčby chronického defektu. Podrobně bude rozebrána úloha vzdělání a vzdělávání zdravotníků, se kterým
souvisí i výběr vhodného materiálu. Sdělení se také bude podrobně věnovat úskalí edukace pacientů.
„ADVANCED CERAMICS“ VE ZDRAVOTNICTVÍ
I. Bureš, J. Lesná
Geriatrické centrum, Pardubická krajské nemocnice
Ústav klinické mikrobiologie, FN Hradec Králové
Keramika je definována jako anorganické nekovové nebo
uhlíkové těleso uměle vyrobené nebo vytvarované pomocí vysokoteplotního procesu.
Keramiku v jejím užším pojetí lze rozdělit na tradiční a pokročilou. K přípravě tradiční keramiky se používá surovin
nacházených v přírodě, které jsou pro použití jen částečně
upravovány a po vypálení obsahují výrazný podíl skelné fáze
a pórů (zdravotní keramika – umyvadlo, záchodová mísa …).
Vedle této tradiční keramiky byly v posledních desetiletích
vyvinuty nové typy keramiky, u kterých se vychází z chemic-
HOJENÍ RAN 1/2012
stránky ČSLR
37
ky čistých práškových surovin. Patří k nim keramika oxidová (např. Al2O3, ZrO2, MgO), různé typy neoxidové keramiky
(nitridy, karbidy, boridy). Tato keramika, souhrnně označovaná jako moderní, zdokonalená, vyspělá či pokročilá keramika (podle anglického termínu „advanced ceramics“), předčí
díky vhodnější mikrostruktuře a definovanému chemickému
složení svými fyzikálně-chemickými a mechanickými vlastnostmi keramiku tradiční. V posledních letech je kladen důraz na přípravu keramických dílů s řízenou mikrostrukturou.
Jednou z aplikací pokročilé keramiky je i biokeramika používaná jako kostní náhrada nebo jako prostředek pro podporu hojení ran.
Keramické materiály jsou ke krytí ran používány ze tří základních důvodů. Prvním důvodem je jejich hemostatický
účinek. Druhým důvodem je bakteriostatický a v některých
případech i baktericidní účinek. Třetím důvodem je schopnost keramiky při jejím použití vytvářet fyziologicky výhodné
prostředí pro hojení ran.
Tato keramika absorbuje tekutiny, kdy molekuly tekuté
fáze exsudátu pronikají do pevné fáze. Exsudát včetně bakterií je transportován do vnějších vrstev krytí. Dochází tak
k zředění bakteriální kontaminace i přítomných toxinů a samotný povrch rány je udržován v čerstvém exsudátu. Dále
má adsorpční schopnosti, kdy na povrchu pevné fáze (vnitřní
i vnější) je vázána vrstva kapaliny. V případě keramiky je kapalina vázána fyzikálními mezimolekulárními silami a rozdílem elektrických potenciálů. Adsorpce způsobuje trvalé
zachycení bakterií a endotoxinů v porézní struktuře a neutralizaci volných radikálů.
Uvedené principy absorpce i adsorpce jsou příčinou bakteriostatického působení keramiky.
Na našem trhu jsou dva materiály z této skupiny. Již dříve
Cerdak a nyní WoundEx, který je českým výrobkem. Oba dva
materiály mají výše uvedené schopnosti.
WoundEx je vytvořen ze zeolitu, který patří z chemického
hlediska do kategorie hlinitokřemičitanů (aluminosilikátů).
Ve své struktuře ale obsahuje navíc kationty jódu. Zeolito-jodový komplex WoundExu principielně působí jako hemostatikum s podporou uzavírání rány. Dále pak je velmi účinný jako prostředek pro fyzikální a antiseptické čištění rány.
Hemostatický účinek spočívá zejména v adsorpci molekul
vody z krve. Tím dochází ke zkoncentrování srážecích faktorů a aktivaci krevních destiček. Krvácení je během krátkého
času zastaveno. Současně je z komplexu při smočení sekretem uvolňován jód, který svým antiseptickým účinkem předchází infekci. Silné povrchové napětí komplexu stimuluje
tvorbu kapilár a granulační tkáně.
Měli jsme možnost s tímto materiálem pracovat. Na 18 pacientech byl aplikován bez problémů a s efektem. Dva pacienti
tento materiál nesnesli pro pocit bolesti. Během terapie byly
prováděny odběry mikrobiologické jak technikou stěrů, tak
otiskovou technikou. Výborná účinnost byla zejména na grampozitivní bakterie, ale efekt se projevil i u gramnegativních.
Zatím se ukazuje použití s výhodou zejména u defektů secernujících méně středně až vysoce. Lze použít s velmi dob-
stránky ČSLR
rým efektem i u infekčních ran. Doba výměny, dle sekrece, charakteru exsudátu a síly infekce se pohybovala mezi
jedním a třemi dny. Jedná se o vysoce perspektivní materiál v hojení ran, který si pro jednoduchost aplikace a výměny
může získat velkou oblibu.
13
Používáním podtlakového systémů dochází nejen k urychlení procesu hojení rány, ale zároveň je zvyšován komfort pacienta a zkrácena doba hospitalizace.
INFEKČNÍ VŘEDY
PROBLEMATICKÝ PACIENT
– PŘÍKLADY Z ORDINACE A NÁVRHY ŘEŠENÍ
J. Černý
Středisko zdraví s.r.o., Dobříš
Zdravotnický personál se ve své práci setkává s tzv. problémovými pacienty. Problém však nespočívá v diagnóze, ale
v chování pacientů. Současná legislativa neumožňuje zdravotnickému pracovníku v ambulantní sféře (na rozdíl od péče
ústavní) odmítnout péči v případech, kdy pacient nerespektuje pokyny lékaře, porušuje léčebný režim apod. Jsou uvedeny i povinnosti pacientů, které jsou bohužel zatím nevymahatelné, neboť platná legislativa nezná sankce při jejich
nedodržování. Je citován i etický kodex ČLK k problematice odmítnutí pacienta. Prezentace využívá některých případů z praxe v ambulanci hojení ran.
Součástí prezentace je i seznámení se změnami v rámci reformních zákonů (zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování – § 48), které by měly od dubna 2012
zlepšit současný stav.
VYUŽITÍ PODTLAKOVÉ TERAPIE
U CHRONICKÝCH RAN
K. Čurdová
JIP, 1. Chirurgická klinika, VFN Praha
Podtlaková terapie je jednou z metod léčby ran. Lze ji díky
své efektivitě uplatnit u ran akutních, chronických, traumatických, dehiscentních a komplikovaně se hojících chirurgických ran. V současnosti je tato léčebná metoda využívána
v řadě zařízení stále více a stává se standardním postupem
pro léčbu komplikovaných ran v chirurgii. Prezentace doplněná fotodokumentací je zaměřena na využití této metody v
chirurgii břišní.
Podtlaková terapie je metoda aktivního uzávěru rány, která díky řízenému podtlaku na povrch rány zlepšuje hojení.
Aplikace řízeného podtlaku může být kontinuální nebo intermitentní. Léčba s použitím pěnového krytí ve spojení se systémem podtlakové terapie je vhodná pro širokou škálu indikací. Na chirurgické klinice používáme V.A.C. systém v břišní
chirurgii u nehojících se komplikovaných a dehiscentních
ran, nejčastěji u dehiscence rány po hemikolektomii. Díky
této metodě dochází k aktivnímu stahování okrajů rány a tím
k jejímu rychlejšímu uzávěru. Zároveň dochází k odvodu exsudátu i infekčního materiálu mimo ránu, čímž je sníženo riziko macerace okolí rány a kontaminace rány. Aplikaci V.A.C. systému provádíme za přísně aseptických podmínek na
operačním sále. Výměnu pěnového krytí provádíme v intervalech 48–72 hodin, u ran infikovaných dříve.
D. Diamantová
Kožní oddělení, Vojenská nemocnice, Olomouc
Pojem bércový vřed zahrnuje často řadu nejednotných
morfologických a etiopatogenetických stavů, i když se tím rozumí obvykle jen ulcus cruris venosum. Někdy může být diagnostickým a terapeutickým problémem. Dle etiologie tvoří
infekční vředy početnou skupinu onemocnění. V přednášce
bude prezentována pestrá škála onemocnění, která vznikají
na podkladě působení infekčního agens.
NANOTECHNOLOGIE V LOKÁLNÍ TERAPII
HOJENÍ RAN
M. Dubský1,2, A. Jirkovská1, Š. Kubinová2, J. Širc3,
L. Voska1, R. Bém1, V. Fejfarová1, J. Michálek3,
V. Holáň4, E. Syková2
1
Institut klinické a experimentální medicíny, Praha
2
Ústav experimentální medicíny AV ČR, Praha
3
Ústav makromolekulární chemie AV ČR, Praha
4
Ústav molekulární genetiky AV ČR, Praha
Úvod
Účinnou moderní terapií povrchových defektů u syndromu
diabetické nohy (SDN) jsou dvojvrstevné kultivované kožní
deriváty. Hlavní jejich nevýhodou je však vysoká cena a limitovaná dostupnost. Použití biopolymerních nanovláken nabízí potenciální levnější variantu lokální terapie chronických
ran. Nanovlákna vyráběná bezjehlovou technologií elektrospinningu jsou vysoce porózní, připomínají strukturou
extracelulární matrix a podporují buněčnou adhezi, proliferaci a diferenciaci. Cílem naší práce bylo jednak zhodnotit
želatinová (N-GEL) a poly-ε-caprolaktonová (N-PCL) nanovlákna jako potenciální nosiče buněk v první části experimentu a dále porovnat jejich efektivitu na hojení ran s kontrolní skupinou (CON) u potkanů ve druhé části experimentu.
Materiál a metody
Nanovlákna byla vyrobena za použití Nanospider technologie založené na rotující spinningové elektrodě. Vlákna byla
dále dezinfikována pomocí ultrafialového záření a omyta destilovanou vodou. K zajištění stability nanofibrózní struktury
byla vlákna ponechána sedm dní v deionizované vodě v Petriho misce. V první části experimentu byly porovnány buněčná viabilita, růst a adheze u lidských mesenchymálních
buněk (hMSC), lidských dermálních fibroblastů (FIB) a lidských keratinocytů (KER). Růst hMSC, FIB a KER byl hodnocen reakcí aktinu s phalloidinem a vizualizován za použití
fluorescenční mikroskopie. Ve druhé části experimentu bylo
porovnáno hojení ran u potkanů hodnocené redukcí plochy
defektu a histologicky u pěti zvířat léčených v každé skupině
(N-GEL, N-PCL a CON). Model rány u potkana zahrnoval dvě
1/2012
HOJENÍ RAN
stránky ČSLR
14
excize v oblasti zad velikosti 6 mm provedené pomocí punch
biopsie zasahující do podkoží ke svalové vrstvě; celý výkon
byl proveden v celkové anestezii Isofluranem za krytí analgetiky a antibiotiky. Histologie spodiny rány hodnotící lineární
a polygonální epiteliální „gap“, zánět a angiogenezi byla provedena po 5 a 10 dnech.
Výsledky
V první části experimentu nebyly mezi oběma skupinami
zjištěny rozdíly mezi buněčnou viabilitou, adhezí a proliferací. Kultivované KER formovaly 1 až 2 vrstvy epitelu na obou
nanovláknech. Signifikantně rychlejší hojení rány bylo pozorováno u terapie N-GEL ve srovnání s CON (p<0,05) po 5 i 10
dnech, hojení ve skupině N-PCL bylo bez signifikantního rozdílu oproti CON. Významně kratší lineární i polygonální epiteliální „gap“ byl pozorován v histologické analýze skupiny
N-GEL oproti N-PCL a CON v den 5 a den 10, stejně tak nejvýraznější angiogeneze hodnocená semikvantitativně v den 5
byla u skupiny N-GEL.
Závěr
Výsledky naší studie ukázaly, že želatinová nanovlákna produkovaná bezjehlovou technologií elektrospinningu
jsou dobrým nosičem lidských buněk a potenciálním novým
lokálním materiálem urychlujícím hojení ran. Efektivita pok
ly-ε-caprolaktonových nanovláken se však výrazněji nelišila
od kontrolní skupiny (gáza).
Práce byla podporována grantem MZO 00023001.
MOŽNOSTI LOKÁLNÍHO KRYTÍ A LOKÁLNÍ
TERAPIE U SYNDROMU DIABETICKÉ NOHY
V. Fejfarová, A. Jirkovská, M. Kučerová, A. Stříbrská,
M. Dubský, R. Bém, V. Wosková
Centrum diabetologie IKEM, Praha
Léčba syndromu diabetické nohy (SDN) je vždy komplexní a její nedílnou součástí je i adekvátně zvolená lokální terapie. Jako každá léčebná metoda by se měla aplikace lokálních krytí řídit medicínou založenou na důkazech. Existuje
poměrně velký počet studií týkající se hojení ran u diabetiků, ale ty jsou ve většině případů nerandomizované, nezaslepené, prováděné na malém počtu nemocných, s nejednotnými cíli léčby a špatnou metodologií. Z výsledků řady studií
vyplývá, že nejúčinnější z různých typů débridementu je ostrý débridement, ale prozatím nebylo prokázáno, že některé
z moderních typů krytí je efektivnější oproti jiným lokálním
prostředkům. Kromě výše zmíněných problémů je dalším
úskalím studií s lokálními krytími problematika volby inertního placebového krytí – většinou jsou srovnávány pouze
prostředky mezi sebou (aktivní komparátory). Efektivní hojení diabetických ulcerací a infikovaných ran po operačních
výkonech by mohlo nastat dle studií po lokální aplikaci antiseptik. Ve studiích byl naznačen efekt lokálních antibiotik na
hojení ran a na redukci počtu reamputačních výkonů u diabetiků. Zkoušeny byly v lokální terapii diabetických ulcerací
i produkty korigující vnitřní prostředí rány, mezi něž řadíme
HOJENÍ RAN 1/2012
např. kolageny, celulózy či růstové faktory. Nadějné se zdají i
bioinženýrsky vyprodukované kůže a kožní grafty. Z různých
přístrojových metod využívaných v terapii SDN je efektivní pouze podtlaková terapie u pooperačních ran a hyperbaroxie u vybraných nemocných (s transkutánní tenzí kyslíku
>25 mmHg), u nichž může zlepšit hojení ran a dlouhodobou
prognózu těchto pacientů. V rámci přednášky budou uvedeny kazuistické příklady použití lokálního krytí vhodného pro
daný typ rány u SDN.
Závěrem lze shrnout, že neexistují jednoznačná data prokazující efekt moderních prostředků určených k hojení diabetických ulcerací. Tato problematika vyžaduje provedení
rozsáhlejších, randomizovaných, multicentrických studií s
dobrým designem.
Práce byla podporována VZ MZO 00023001.
NAŠE PRVNÍ ZKUŠENOSTI
S NANOKRYSTALICKÝM STŘÍBREM
M. Fiamoli1, P. Brychta1,2, Y. Kaloudová1, I. Hufová1,2,
N. Gregorová1, A. Hokynková1,2, B. Lipový1,2
1
Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie, FN Brno
2
Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno
Stříbro je dlouhodobě používáno v lékařské praxi pro své
antimikrobiální účinky.
Cílem naší studie je seznámit posluchače s metodou aplikace nanokrystalického stříbra na popálené plochy u pacientů ambulantních i hospitalizovaných na Klinice popálenin
a plastické chirurgie Fakultní nemocnice Brno. A dále demonstrovat dílčí aspekty nově zavedeného postupu v lokální terapii.
V naší studii jsme se zaměřili na krytí Acticoat skládající
se z vrstev nanokrystalického stříbra SILCRYST a absorpčních vrstev z netkaného polyesteru. Rozdíl mezi nanokrystalickým a běžným stříbrem spočívá ve velikosti povrchové
plochy, porózní struktura nanokrystalů umožňuje rychlejší
uvolňování iontů stříbra. Krytí zajišťuje efektivní antimikrobiální bariéru vůči vnějšímu prostředí, čímž napomáhá rychlejšímu hojení. Působí také na již přítomné patogeny v ráně,
a tak redukuje riziko rozšíření infekce.
Přednáška je koncipována jako soubor kazuistik pěti pacientů s různou hloubkou, stářím a lokalizací popálených
ploch. Srovnáváme jednotlivé faktory v péči o pacienta s již
přijatými standardy na našem pracovišti.
Zdá se, že první zkušenosti s nanokrystalickým stříbrem na
naší klinice ukazují slibné výsledky. Existují však mírné rezervy týkající se udržování vlhkosti rány.
VYUŽITÍ LASER DOPPLERU V OBJEKTIVIZACI
POPÁLENÉ PLOCHY
N. Gregorová1, B. Lipový1,2, I. Hufová1,2, M. Fiamoli1
2
Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno
1
stránky ČSLR
Laser Doppler technologie je neinvazivní metoda, při níž je
laserový paprsek využíván k detekci krevní perfuze v mikrocirkulaci a umožní tak přesné stanovení hloubky popálené plochy.
Přesné stanovení hloubky popálené plochy nám umožňuje
výběr nejvhodnějšího terapeutického postupu u konkrétního
pacienta a zabraňuje tak zbytečné nekrektomii a tím možné
celoživotní stigmatizaci v podobě jizev.
Laser Doppler technologie využívá Dopplerova jevu. Průměrná hloubka měření krevního průtoku se pohybuje v rozmezí 0,5–1,0 mm.
Dnes je tato technologie vyžívána různými obory, jako jsou
plastická chirurgie, anesteziologie, popáleniny, neurologie,
dermatologie, angiologie aj. V přednášce prezentujeme zkušenosti s PeriScan PIM-3 (Perimed), využívajícím ke snímání zobrazovací systém PeriCam PSI, založený na technologii
LASCA (Laser Speckle Contrast Analysis) u popálených pacientů na našem pracovišti.
CO SESTRY NEVĚDÍ O VÝŽIVĚ
Z. K. Grofová
Nutriční a dietologické oddělení, Oddělení klinické
biochemie a diagnostiky, Pardubická krajská nemocnice, a.s.
Fakulta zdravotnických studií, Univerzita Pardubice
Roky praxe nás vedou k myšlence, že je o klinické výživě
každý plně informován. Jaká je však úroveň poznání o podvýživě, hladovění, umělé výživě, energetickém metabolismu
nebo živinách mezi sestrami?
Sestry (n=64) z praxe, které studovaly na Univerzitě Pardubice v kombinovaném bakalářském studijním programu ošetřovatelství, podstoupily v prvním ročníku stejný test
z klinické výživy jako studenti denního studia. Byly vybrány
nesprávné odpovědi na otázky z výše zmíněných okruhů.
Podvýživa, hladovění: 39 % nevidí souvislost mezi hladověním a podvýživou (hladovění nevede k váhovému úbytku 22 %; podvýživa není způsobena hladověním 17,2 %). 44
% nepovažuje za příčiny podvýživy: ztrátu zubů nebo chuti k jídlu, alkohol (33 %); mechanický útlak zažívacího traktu a snížený příjem stravy (11 %). 48,4 % se nedomnívá, že
podvýživa ve spojení s velkým stresem vede ke smrti. 50 %
nevidí spojitost mezi podvýživou a imunitou nebo hojením.
47 % ji nevidí mezi stresovým hladověním a imunitou; 22 %
se domnívá, že se na stresové hladovění organismus rychle adaptuje.
Umělá výživa: 68,8 % si myslí, že umělá výživa blokuje stresový katabolismus; 39 % uvádí, že ošetřování centrálního a
periferního katétru je stejné; 61,2 % nemá jasnou představu o enterální výživě (nelze ji pít, podávat do žaludku či střeva nebo po operaci). 20,4 % nemá jasnou představu o parenterální výživě (nelze podávat dlouhodobě nebo do periferie).
Živiny, energetický metabolismus: 34,4 % uvádí, že energetický výdej nezávisí na tělesné hmotnosti; 39 % se domnívá,
že bílkoviny jsou základním zdrojem energie; 19 %: bílkoviny
nejsou využívány při stresovém hladovění; 33 %: mastné ky-
15
seliny nejsou zdrojem energie; 45 % má nedostatek znalostí o
sacharidech jako energetickém zdroji.
Relativně vysoké procento nesprávných odpovědí na testové otázky ukazuje na nízké povědomí o podvýživě, hladovění
a energetickém metabolismu. Další vzdělávání sester může
pomoci zaměřit více pozornosti na výživu v praxi.
NAŠE ZKUŠENOSTI S V.A.C. TERAPII
V KARDIOCHIRURGICKÉM OBORU
J. Grulichová, R. Čtvrtníčková, M. Šimek
Kardiochirurgie, FN Olomouc
U pacienta po kardiochirurgickém výkonu je porucha hojení operační rány závažnou komplikací. Vyskytovat se může
v místě sternotomie, torakotomie nebo na dolních končetinách po odběrech žilních štěpů. Všechny formy poruch hojení rány prodlužují hospitalizaci, zvyšují náklady na léčbu, omezují možnost rehabilitace a kladou zvýšené nároky
na personál. Podtlaková terapie si našla poměrně rychle své
místo i v oboru kardiochirurgie v léčbě povrchových i hlubokých sternálních infekcí.
V prezentaci se autoři zamýšlí nad závažností infekčních
komplikací v pooperačním průběhu z hlediska medicínského i ekonomického. Rostoucí zkušenosti s touto léčbou se odráží i v počtu nemocných, u kterých jsme V.A.C. terapii použili. Předkládáme průřez léčbou podtlakovou terapií a její
výsledky na našem kardiochirurgickém pracovišti od roku
2004 do roku 2011.
ELEKTRONICKÁ DOKUMENTACE RÁNY
L. Hašková, Z. Sýkorová
Oddělení klinické onkologie, Masarykův onkologický
ústav, Brno
Obě autorky byly v roce 2008 členkami týmu, který realizoval
program Monitorování rány v PC. Tato monitorace je součástí
zdravotnické dokumentace v Masarykově onkologickém ústavu
v Brně a probíhá v nemocničním informačním systému GreyFox.
Ošetřovatelská dokumentace je tvořena a uchovávána pouze elektronicky s možností tisku. Cílem ošetřovatelské dokumentace je:
• shromáždit adekvátní anamnestické údaje, týkající se
ošetřovatelské péče o pacienta;
• zajistit kontinuitu a dokumentaci ošetřovatelské péče,
chronologický přehled o prováděné péči;
• poskytnout potřebné informace všem členům ošetřovatelského týmu a dalším zdravotnickým pracovníkům
včetně lékařů;
• stanovit odpovědnost všeobecných sester a dalších nelékařských zdravotnických pracovníků při plánování, provádění a hodnocení ošetřovatelské péče;
• zvýšit kvalitu a bezpečí poskytované péče.
Bezprostředním cílem tohoto programu bylo zjednodušit zdravotním sestrám agendu dokumentace i v souvislosti
1/2012
HOJENÍ RAN
stránky ČSLR
16
s ošetřováním ran a defektů, jak v ambulantní, tak v hospitalizační péči.
Modul s názvem Záznam o ráně slouží k zaznamenání
anamnézy rány, její lokalizaci, vývoje a ošetřování rány, včetně evidence autorek převazu (event. činnosti konzultantek
pro hojení ran).
Modul umožňuje vkládat fotodokumentaci o průběhu péče
o ránu a zpřístupnit tak vizuální informace celému ošetřovatelskému týmu. Zároveň se takto vedený záznam o ráně stává
důkazem o účinnosti a účelnosti zvoleného postupu při péči
o ránu a ve výsledku poskytuje možnost srovnávat efekt zvolených postupů na jednotlivých kazuistikách.
Naše prezentace seznámí posluchače jak se samotným
modulem, tak s možností získávání manažerských výstupů
v dané oblasti.
JIZVY A JEJICH HODNOCENÍ
I. Hufová1,3, A. Hokynková1,3, N. Gregorová1,
M. Fiamoli1, B. Lipový1,2, J. Vokurková1,2,3
1
2
Klinika dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie,
FN Brno
3
Lékařská fakulta, Masarykova univerzita
Jizvy jsou charakterizovány jako trvalé poškození kůže
na podkladě mechanického poranění, hlubokých popálenin
a také jako následek chirurgických zákroků. Jizvy se mohou
v některých případech vyvíjet patologicky a to nejčastěji ve
smyslu hypertrofie a keloidu. Nejčastějším typem patologických jizev jsou jizvy hypertrofické, které na rozdíl od keloidů
nepřerůstají do zdravé tkáně. Pro posouzení vývoje jizev
provádíme jejich hodnocení, které může být objektivní nebo
subjektivní. Objektivně hodnotíme poddajnost, pevnost, barvu, tloušťku a prokrvení. Subjektivní hodnocení je založeno
na vzhledu jizev. Výsledky hodnocení přispívají k optimalizaci léčby a ke zhodnocení jejího efektu.
MIKROBIÁLNÍ ETIOLOGIE RANNÝCH INFEKCÍ NA
CHIRURGICKÉM PRACOVIŠTI
Z. Chovanec1, L. Veverková1, M. Votava2, J. Svoboda2, I. Čapov1
1
I. chirurgická klinika, LF MU a FN U sv. Anny v Brně
2
Mikrobiologický ústav, LF MU a FN u sv. Anny v Brně
Úvod
Hlavním cílem naší studie bylo srovnání dvou neinvazivních technik odběru materiálu na mikrobiologické vyšetření
v chirurgické praxi. Srovnáváme techniku stěrového tamponu, kterou jsme v naší studii definovali jako zlatý standard,
a otiskovou metodu za použití filtračního papíru. Dále jsme
studii rozšířili o srovnání s technikou invazivní, a to biopsií
u několika vybraných vzorků a současně jsme srovnali mikrobiální nálož, popisovanou pomocí CFU/cm2 (colony forming
unit na plochu v cm2), a projevy zánětlivé reakce organismu vyjádřené mírou leukocytózy a hodnotou CRP. U vybra-
HOJENÍ RAN 1/2012
ných vzorků jsme vzájemně srovnali kultivační nálezy získané před vyčistěním rány fyziologickým roztokem a po něm.
Metodika
V období říjen 2008 až prosinec 2011 jsme vyšetřili 172
vzorků od 68 nemocných. Odebírali jsme vzorky z chirurgických ran rozdělených dle oblasti odběru, a to z hrudníku (thorakostomat) 23, z břicha (laparostomat) 89, z dekubitů (převážně sakrálních) 36, traumat (rány po fasciotomii
a osteosyntetických operacích) 10 a jiných typů ran (např.
po hematomech) 14. Odběr na bakteriologické vyšetření byl
proveden pomocí sterilního vatového tamponu na tyčince,
který byl zasílán ve zkumavce s transportní půdou dle Amiese, a pomocí otisku na filtrační papír Whatman 4 o rozměru 5×5cm, který byl přenesen za sterilních kautel z krevního
agaru na vyšetřovanou plochu a zpět. Biopsie tkáně byla provedena u 6 pacientů a do mikrobiologické laboratoře taktéž
transportována v Amiesově půdě. Současný odběr zánětlivých markerů byl proveden u 80 vzorků. U 45 stěrů a 41 otisků
bylo provedeno odebrání vzorku před vytřením rány fyziologickým roztokem a po něm.
Výsledky a závěr
Po srovnání 80 vzorků, kdy byla současně k dispozici hodnota CFU (počet ≥104 byl v našem případě považován za infekci
v ráně) a zánětlivé markery – vyjádřené hodnotou počtu bílých
krvinek v krevním obraze (norma >3.103≤104/ml) a CRP (norma
do 40 mg/l), byla shoda obou metod v 18 případech a rozdíl v 62
případech. Po bližším porovnání byla míra leukocytózy vzhledem k CRP při srovnání s CFU přesnější, a to ve více než ve
27 případech. Nicméně po statistickém zpracování za použití
kontingenčních tabulek s využitím Pearsonova testu není prokázána v naší studii statisticky významná souvislost mezi CFU,
CRP a leukocytózou, což jsme předpokládali.
Stěrem i otiskem jsme zachytili 25 druhů mikrobů. Nejčastěji vykultivovaným mikrobem ze stěru byla Psudomonas aeruginosa (ve 25 případech), oproti otisku, kde byla nejčastěji vykultivována Escherichia coli (ve 33 případech). Nejvyšší
rozdíl obou metod byl zaznamenán při sterilní kultivaci na
stěru a v kultivaci Enterococcus faecalis a Escherichia coli na
otisku, a to v 15, 13 a 11 případech.
Shodný kultivační nález obou metod byl u 108 vzorků, odlišný u 64 vzorků. Nejčastějším nálezem ze stěru byl sterilní
nález, a to v 56 případech, otisk byl sterilní v 41 případech.
Otisk i stěr byly společně negativní v 37 případech, což odpovídá 22 %, společně pozitivní v 71 případech, což odpovídá 41 %, otisk negativní a stěr pozitivní ve 14 případech (8 %)
a otisk pozitivní a stěr negativní v 50 případech (29 %).
Mezi epidemiologicky významnými kmeny byl zachycen
MRSA (methicillin rezistentní Staphylococcus aureus) v 16
případech na stěru a v 15 případech na otisku. Klebsiella
pneumoniae, producent širokospektré β-laktamázy, ve 3 případech na stěru a 4 případech na otisku, Escherichia coli,
producent širokospektré β-laktamázy, v 0 případech na stěru
a ve 2 případech na otisku.
Po zpracování výsledků pomocí kontingenčních tabulek
McNemarovým testem v programu Statistika 10 CZ byla sta-
stránky ČSLR
tistická významnost testu p<0,001. Tudíž byla vyvrácena hypotéza stěru jako přesnější vyšetřovací metody. V naší studii
výsledky získané pomocí otisku přinášejí přesnější informaci než výsledky získané pomocí stěru. Při srovnání kultivačního nálezu před použitím fyziologického roztoku a po něm
byla statistická významnost p>0,5 u stěru a p>0,01 u otisku,
z čehož plyne, že mezi stěrem a otiskem nebyl shledán signifikantní rozdíl v kultivačním nálezu ze vzorku odebraného
před vytřením rány fyziologickým roztokem a po něm.
17
vykle efektivní antibiotická léčba trvající 1 až 2 týdny, závažnější infekce měkkých tkání vyžadují obvykle léčbu jeden
měsíc; léčba osteomyelitidy antibiotiky trvá obvykle 6 týdnů,
její délka po chirurgické intervenci závisí na reziduální infikované tkáni. Pro ambulantní léčbu osteomyelitidy používáme antibiotika s dobrým průnikem do kostí (např. chinolony,
linezolid, trimethoprim/sulfamethoxazol, doxycyklin, clindamycin, metronidazol, rifampicin), často v kombinaci.
Práce byla podpořena VZ MZO 0023001.
INFEKCE U DIABETICKÝCH ULCERACÍ – LÉČIT
NEBO NELÉČIT?
A. Jirkovská
Centrum diabetologie, IKEM, Praha
Pro intenzivní léčbu infekce zejména na podkladě empirických antibiotických režimů založených na závažnosti infekce svědčí následující argumenty: infekční komplikace
jsou nejčastější příčinou obtížného hojení ulcerací, hospitalizace diabetiků a amputací. Výsledky léčby infekce syndromu diabetické nohy (SDN) závisí ve značné míře na zkušenosti příslušného pracoviště – u závažné infekce může dojít
v méně zkušených centrech k amputaci až v 60 %, zatímco ve
zkušených centrech pouze ve 20–30 %. Nedostatečně vyléčená infekce, zejména osteomyelitida, vede u 20 až 30 % pacientů k rekurenci flegmóny, osteomyelitidy nebo ulcerace. Je
obtížné spolehlivě diagnostikovat, nakolik je infekce závažná
– ani těžká infekce diabetické nohy nebývá doprovázena klasickými klinickými a laboratorními známkami zánětu zejména kvůli periferní neuropatii a ischemii. Prognózu léčby infekce zhoršuje podstatně ischemie, která vede ke špatnému
průniku antibiotik do tkání a k rezistenci na antibiotika. Při
určování původce infekce nelze spoléhat na povrchové stěry,
nutné jsou odběry tkání nebo stěry z hloubky, případně i odběry sekretů či kultivace kostních biopsií, které jsou často
nedostupné. Je známo, že osteomyelitida, která je největším
léčebným problémem, komplikuje až 60 % závažnějších infekcí a 20 % lehčích infekcí SDN a při její diagnostice nemůžeme spoléhat na rentgen nohy. Proto obecně preferujeme, že
těžší infekce vyžadují „agresivní“ parenterální antibiotickou
terapii podobně jako infekce patogeny rezistentními na perorální antibiotika. Všichni pacienti se závažnou infekcí vyžadují hospitalizaci, rovněž pacienti nespolupracující nebo pacienti vyžadující lokální chirurgickou léčbu infekce.
Proti dlouhodobé léčbě infekce u syndromu diabetické
nohy svědčí zejména obava z rezistence na antibiotika, z jejich nežádoucích účinků a v neposlední řadě i ekonomická
bilance (antibiotická léčba představuje 5–15 % z přímých nákladů na léčbu diabetických ulcerací). Proto dodržujeme zásadu, že diabetická ulcerace na nohou, která je povrchová
a není infikovaná, nevyžaduje léčbu antibiotiky, pouze odlehčení a débridement. Pro omezení nákladů na hospitalizaci i pro omezení rizika šíření rezistence zvažujeme ambulantní parenterální léčbu antibiotiky (ATB) po schválení ATB
střediskem. Při mírné infekci neohrožující končetinu je ob-
MULTIODBOROVÁ SPOLUPRÁCA PRI RIEŠENÍ
ROZSIAHLEJ POOPERAČNEJ DEHISCENCIE
RANY
D. Karasová1, M. Haško2
Ústav ošetrovateľstva, JLF UK, Martin, Slovensko
2
Gynekologicko-pôrodnícka klinika, UNM, Martin,
Slovensko
Úvod
1
Komplikácie hojenia rán sú aj v dnešnej dobe častým a závažným klinickým i ošetrovateľským problémom. Rozsiahle
a časovo náročné operácie, vyšší vek, množstvo pridružených
ochorení (onkologické ochorenie, diabetes mellitus, obezita...)
a súbežne prebiehajúce infekcie predlžujú hospitalizáciu pacienta a zvyšujú jeho utrpenie. Frustrovaný je nielen pacient
a jeho blízki, ale i celý ošetrujúci tím. Správna indikácia liečby pooperačných komplikácií, skúsenosť a úroveň komplexného multiodborového ranového manažmentu sú významným
faktorom pre rýchle a úspešné zhojenie komplikovanej rany.
Metodika
Do prospektívneho sledovania bola vybratá 63-ročná pacientka hospitalizovaná na gynekológii s rozsiahlou infikovanou dehiscenciou kože a podkožia po strednej brušnej
laparotómii. Primárnou operáciou bola abdominálna hysterektómia s panvovou lymfadenektómiou, omentektómiou
a rekonštrukciou veľkej umbilikálnej hernie. Operácia bola
indikovaná pre karcinóm endometria, grade 3. Cieľom našej
práce bolo formou kazuistiky (s náležitou fotodokumentáciou) popísať význam multiodborovej spolupráce a správneho
ranového manažmentu na urýchlenie hojenia komplikovanej
dehiscencie rany.
Výsledky
Pacientka s pooperačnou dehiscenciou infikovanej rany,
s nekrotickými okrajmi a flegmonóznym procesom v podkoží, v okolí rany s dekubitmi 2. stupňa po ventrofiloch. Rana
zapáchajúca, spodina rany povlečená, v periumbilikálnej oblasti prítomné sínusy dlhé 2–5 cm, široké 1,5–2 cm. Prvotné
ošetrenie H2O2 + betadinové výplachy. Následne konzultovaný chirurg – vykonaný debridement, indikovaná podtlaková terapia. Opakovane konzultovaný infektológ – nasadenie
cielenej antibiotickej liečby, ortoprotetik – brušný pás na
mieru, diabetológ – korekcia diabetu, hematológ – korekcia
anémie, zabezpečená vyvážená nutričná terapia, vitaminoterapia, enzymoterapia.
1/2012
HOJENÍ RAN
stránky ČSLR
18
Po piatich dňoch od prijatia nasadená liečba podtlakom
na dobu 17 dní, s výrazným efektom (odlúčenie nekrotického tkaniva, vyčistenie spodiny, okrajov, zmenšenie sínusov,
zmenšenie rany, zníženie secernácie, minimalizácia zápachu), následne zvolená vlhká terapia, (s lokálnym antibakteriálnym účinkom). Pacientka bola po troch týždňoch prepustená do domáceho prostredia bez zvýšenej zápalovej aktivity,
bez antibiotickej liečby a laboratórne i klinicky kompenzovaná. Rana ďalej ošetrovaná v spolupráci s Agentúrou domácej
ošetrovateľskej starostlivosti, s využívaním moderných obväzových materiálov, zhojená v domácom prostredí do dvoch
mesiacov.
Záver
Koordinovaná multiodborová starostlivosť v hojení komplikovaných rán je efektívna a časovo i ekonomicky výhodná. Urýchľuje zhojenie rany a zvyšuje kvalitu života človeka
vo všetkých dimenziách.
ÚČELNÁ DOLOROMETRIE VE WOUND
MANAGEMENTU
M. Koutná1, A. Pokorná2
1
Poradna pro léčbu rány, KARIM, 1. LF UK a VFN,
Praha
2
Katedra ošetřovatelství, LF MU, Brno
Bolest u pacientů s nehojícími se ránami je v podmínkách
českého zdravotnictví dlouhodobě podceňovaným fenoménem, a to jak odbornou, tak i laickou veřejností. Velmi malá
pozornost je věnována významu bolesti jako podstatného faktoru hojení, ale i příčině komplikací a inhibitoru procesu hojení. Eliminace bolesti, její řešení v průběhu hojení rány, má
v konečném důsledku vliv na celý proces hojení. Pro volbu
správné léčebné strategie a účinného zmírnění bolesti je důležité získání maximálního množství dostupných informací
týkajících se bolesti. V této souvislosti je zcela nezastupitelná role všeobecných sester, protože jejich činnost je uplatňována na všech úrovních péče. Na základě dlouholetého
výzkumu a klinických studií byly v průběhu let vytvořeny desítky pomůcek, které bývají nejčastěji označovány za metody
nebo nástroje hodnocení bolesti.
Některé z metod, především ty, které slouží k hodnocení
intenzity bolesti, dokonce bolest primárně vnímanou jako
subjektivní pocit umožňují kvantifikovat. Jednoduché metody hodnocení bolesti jsou zaměřeny pouze na jeden rozměr
bolesti. Vícerozměrné metody se orientují na hodnocení několika rovin bolesti a mohou tak být zdrojem širšího spektra
údajů. Fyzikální metody hodnocení bolesti zjišťují nejen pacientem prožívanou bolest, ale také práh a toleranci bolesti
pomocí nociceptivních podnětů a sledování verbálních i neverbálních reakcí pacienta. Behaviorální metody hodnocení
bolesti jsou využívány u osob, které nejsou schopny exprese bolesti běžnými způsoby např. verbalizací. Hodnocení bolesti u osob s nehojící se ránou je složitým procesem a lze jej
přirovnat k obdobně složitému procesu hojení.
HOJENÍ RAN 1/2012
NOVINKY V RADIOLOGICKÉ INTERVENCI
U PERIFERNĚ LOKALIZOVANÉ ICHDK
U DIABETIKŮ
B. Kožnar
Radiodiagnostické oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha
Perkutánní transluminální angioplastika (PTA) je v současné době zcela jednoznačně metodou první volby při léčbě
chronické kritické končetinové ischemie (CLI) zejména u pacientů diabetiků. Tyto výkony lze provést u naprosté většiny
nemocných s CLI, jen u malé části je PTA technicky nemožná. Hlavními výhodami PTA je minimální invazivita, výkon je
prováděn pouze v místním znecitlivění a možnost jejich opakování. Při intervenci nespotřebováváme žíly potencionálně
vhodné nebo již použité k provedení bypassů, nejsme limitováni lokálním nálezem na končetině a dlouhodobé výsledky záchrany funkční končetiny (sekundární záchrana končetiny minimálně 1 rok od provedení první intervence tak, aby
se na ni nemocní mohli postavit – tj. provedení maximálně
transmetatarzální amputace) jsou identické, jako při distálních bypassech. V neposlední řadě je možno tyto intervence provádět u velkého počtu nemocných, v indikovaných
případech lze PTA kombinovat s chirurgickými, cévně-rekonstrukčními výkony. V našem souboru je sekundární roční záchrana končetiny 83 %, ve světových souborech se uvádí
záchrana končetiny 92–100 %.
V současnosti se objevují některé nové, alternativní postupy při endovaskulární léčbě postižení bércových tepen, ale
vždy se jedná pouze o modifikace již dlouho používané PTA.
Nové možnosti jsou v přístupech k intervencím a v nových
materiálech, které se používají k výkonům. Pravděpodobně
hlavním průkopníkem většiny nových přístupů k intervencím na bércových tepnách je v současné době Angiologické
pracoviště univerzity v Lipsku.
Nové přístupy k PTA
Celosvětově již naprosto převládl antegrádní přístup. Při
tomto postupu jsou bércové tepny snáze přístupné, je daleko
lepší rotační kontrola vodiče, lze vyvinout daleko větší sílu
na balónkový katétr, odpadá i nutnost používat dlouhé vodiče a další instrumentárium. Tento přístup k PTA jednoznačně znamená daleko vyšší technickou a pravděpodobně i klinickou úspěšnost výkonu než při kontralaterálním vpichu.
Alternativním přístupem při nemožné antegrádní rekanalizaci bércových tepen nebo podkolenní tepny, je retrográdní přístup z relativně zdravé dorzální artérie nebo z distální části zadní bércové tepny (ale všechny tyto periferní tepny
bývají obvykle u diabetiků těžce postižené nebo dokonce uzavřené). Případně dalším, ale již komplikovanějším přístupem, je punkce fibulární tepny. Přístup do těchto distálních
segmentů tepen se používá bez sheathu tak, aby traumatizace tenké tepny byla co nejmenší. Sekundární záchrana končetiny je 92 % (10 vysokých amputací) – Lipsko.
Dalším možným přístupem k PTA bércových tepen je kombinace endovaskulárního a cévně-rekonstrukčního postupu
stránky ČSLR
– tj. hybridní výkon. Takto je možný přístup přes právě ušitý
femoro-popliteální bypass, nebo provedení intervence z přístupu z podkolenní tepny a následně ušití femoro-popliteálního bypassu s odstraněním zavedeného sheathu.
Existuje i možnost rekanalizace plantárních a dorzálních
tepen přes plantární oblouk. U 114 pacientů byla provedena
rekanalizace těchto tepen přes plantární oblouk při technické úspěšnosti 84,2 % a žádných závažných klinických komplikacích (Manzi)!
Nové materiály
V posledních letech je dále inovováno a zdokonalováno základní instrumentárium pro výkony na bércových tepnách.
V současné době jsou dostupné i nízkoprofilové dilatační katétry o pracovní délce až 300 mm. Zvětšuje se sortiment i tenkých balónků pro vodiče 0,0014 inch. a současně se zvyšuje
nabídka speciálních vodičů pro jednotlivé typy výkonů.
Největší novinkou v posledních dvou letech v oblasti bércového instrumentária je použití lékově pokrytých balónků
a stentů. Převážně se jedná o aplikaci cytostatické látky paclitaxelu na dilatační balónky (DEB – drug eluting ballon) nebo
na stenty (DES – drug eluting stent). Tak je získána možnost
přenosu aktivních léků ve vysoké koncentraci přímo do stěny dilatované tepny. Tímto mechanismem je pravděpodobně
dlouhodobě ovlivněna restenóza v léčených segmentech tepny. Ve studii IN.PACT BTK Registry Leipzig je ve třech měsících při použití DEB ve srovnání s „klasickými dilatačními
katétry (POBA)“ angiograficky restenóza >50 % pouze ve 27
% (proti 69 %) a zároveň je restenóza dilatovaného segmentu
i kratší 64 mm (proti 155 mm). Celkově je však roční záchrana končetiny v obou skupinách identická. Ve studii DESTINY
při použití DES ve srovnání s „klasickými stenty“ je v ročním
sledování primární průchodnost DES stentů 85 % proti 54 %
a množství reintervencí je 8,7 % v DES skupině proti 33,6 %
ve skupině „klasických stentů“. Roční záchrana končetiny je
však i v této studii v obou skupinách identická – 97 %.
Existují ještě další, alternativní endovaskulární metody,
jako je laser, cutting balonek, SilverHawk instrumentárium,
ale tyto postupy jsou indikovány pouze v některých, úzce specifických indikacích.
U většiny „nových“ instrumentárií se očekávají v dohledné době roční výsledky mnoha studií. Zatím jsou tyto výsledky neobyčejně nadějné a mohly by v budoucnu přispět
ke zlepšení výsledků péče o pacienty se syndromem diabetické nohy. Tyto nové materiály jsou pro pracoviště finančně daleko náročnější, ale při záchraně končetiny mohou být ve výsledku celospolečensky levnější!
VČASNÁ KOMPLEXNÍ PÉČE U PACIENTŮ SE
SYNDROMEM DIABETICKÉ NOHY
M. Kučerová, A. Stříbrská, V. Fejfarová
Podiatrická ambulance, IKEM, Praha
V našem státě již v současné době existuje síť podiatrických ambulancí a center (32 registrovaných center), které se
snaží zaštítit svojí péčí celou republiku. Kromě pravidelné
19
péče se Podiatrická sekce ČDS potažmo Česká diabetologická společnost snaží v návaznosti na chirurgické společnosti
rozšířit povědomí o podiatrické péči a doporučené postupy
v péči o syndrom diabetické nohy a to formou odborných prací, seminářů a kongresů.
Nicméně i v této době se setkáváme s pacienty, kteří mají poměrně pokročilé nálezy na dolních končetinách. Pouze velmi
agresivní terapií, mnohdy až za hranicí našich možností, jsme
v některých případech schopni docílit záchrany končetiny.
Naše kazuistiky by měly poukázat na nutnost dodržování
doporučených postupů v rámci terapie syndromu diabetické nohy, které zahrnují nejen patřičná diagnostická vyšetření (př. mikrobiologická, cévní, RTG, atd.), ale i terapeutické
postupy (antibiotickou terapii, odlehčení dolních končetin,
vhodnou lokální terapii, revaskularizaci a samozřejmě i kontrolu kompenzace diabetu).
Závěr
Tímto sdělením chceme upozornit na nutnost nahlížet na
rány diabetiků jiným způsobem, jelikož diagnostika, hojení
a terapie těchto ran se v mnohých ohledech liší oproti ranám
vyskytujícím se v nediabetické populaci. Při progresi lokálního nálezu je vhodné vždy včasně indikovat konziliární vyšetření na specializovaném pracovišti.
PROBLEMATIKA OŠETŘOVÁNÍ NEHOJÍCÍCH SE
RAN
R. Lebedinská
Centrum léčby chronických ran, Oblastní nemocnice
Náchod a.s.
Přednáška se zabývá problematikou péče o chronické nehojící se rány, které jsou čím dál větším problémem v medicínské ošetřovatelské praxi a v kvalitě života jednotlivců. Je
to především z důvodu demografického trendu stárnutí populace, nárůstu civilizačních onemocnění, jejichž jsou chronické nehojící se rány důsledkem, z důvodu podceňování jejich prevence a organizačních problémů spojených s praxí.
Chronické nehojící se rány jsou závažným zdravotním a socioekonomickým problémem. Postihují až 2 % populace v civilizovaných zemích a procento se zvyšuje. Náklady na léčbu
jsou nemalé. V důsledku problémů, které se k těmto ranám
připojují, je významně narušena kvalita života pacienta
a jeho rodiny v různých dimenzích.
V léčbě chronických nehojících se ran je nutný komplexní
přístup se zaměřením na všechny důležité atributy ovlivňující
hojení. V péči o pacienta jsou sestra specialistka a lékař rovnocennými partnery. S rozvojem vlhké terapie a dalších moderních metod (podtlakový uzávěr rány, fototerapie, systémová enzymoterapie…) zaznamenala léčba ran obrovský pokrok.
Autorka si klade za cíl upozornit také na to, že nehojící se rány
jsou často důsledkem civilizačních chorob a na podceňování
prevence těchto onemocnění. Téma přednášky se také dotýká toho, s jakými problémy se setkáváme v každodenní praxi „ranhojičů“ a jak je důležitá podpora managementu léčby
ran (úroveň lokální, celostátní, celosvětová). Sdělení probíhá
1/2012
HOJENÍ RAN
stránky ČSLR
20
prostřednictvím fotokazuistik a zkušeností z praxe. V praxi se
setkáváme s tím, že léčba často neodpovídá současným možnostem. Důvodů, proč tomu tak je, může být několik.
Závěr
Management léčby ran je a bude neoddělitelnou součástí naší každodenní praxe. S nárůstem civilizačních chorob
a stárnutím populace se s nimi budeme setkávat častěji na
všech odděleních, v ambulancích či v terénní péči. Je nesmírně důležité, aby tito pacienti byli náležitě edukováni, zaujali správný přístup ke svému onemocnění a aby dostávali
adekvátní péči spočívající v efektivním komplexním přístupu na různých úrovních praxe. Velice důležitá je prevence!
PREVALENCE INFEKCE POPÁLENÉ PLOCHY A
JEJÍ ETIOLOGIE: LEKCE Z PISEP STUDY
B. Lipový1,2, P. Brychta1,2, M. Hanslianová3
1
2
3
Oddělení klinické mikrobiologie, FN Brno
Přednáška je koncipována se zaměřením na infekci popálené plochy, její prevalenci a etiologii.
Materiál a metodika
Jedná se o jednodenní multicentrickou prevalenční studii zaměřenou na výskyt infekčních komplikací u těžce popálených pacientů. Podobně designovaná studie fokusovaná
na popálené pacienty v tomto rozsahu nebyla doposud na evropské úrovni provedena. Základním předpokladem pro zařazení do studie byla hospitalizace na JIP a termické trauma.
Formou dotazníkové metody bylo osloveno 91 popáleninových center v Evropě dle registru EBA (European Burn Association). Kladná odpověď na spolupráci přišla zpět od 25
center. V dotazníku byly sledovány základní epidemiologické
ukazatele s akcentací zejména na rizikové faktory pro rozvoj
nejen infekce popálené plochy. Vzhledem k tomu, že jednoznačná kritéria a doporučení pro jednotlivé infekční komplikace popálených pacientů nejsou doposud v EBA formulovány, byly využity kritéria ABA (American Burn Association).
Výsledky
Do studie bylo v době odeslání abstraktu zařazeno celkem
134 těžce popálených pacientů hospitalizovaných ve 25 popáleninových centrech ve 12 zemích Evropy. Průměrný věk pacientů v souboru byl 40,4 let (směrodatná odchylka – SD 22,2),
průměrný rozsah popálené plochy 30,5 % (SD 20,1), průměrný
Abbreviated Burns Severity Index (ABSI) 7,5 (2,54). Průměrná délka hospitalizace 24,3 dní (SD 30,6). Nejčastější infekční
komplikací u pacientů v souboru byla infekce popálené plochy. Infekci popálené plochy mělo ve sledovaný den celkem
77 pacientů (57,5 %). Nejčastější původce infekce popálené
plochy byla Pseudomonas aeruginosa a Staphylococcus aureus.
Závěr
Za poslední dva roky se v Evropské popáleninové asociaci podařilo stanovit minimální požadavky pro různé úrovně
poskytování popáleninové péče. V následujícím období nás
čeká daleko obtížnější úkol – stanovení standardů a sjed-
HOJENÍ RAN 1/2012
nocení kvality péče o popálené pacienty. Jedním ze základních pilířů budoucích standardů je monitorace výskytu infekčních komplikací u popálených pacientů, prevence jejich
šíření a hlášení rezistentních patogenů v Evropě. Prezentovaný pilotní projekt je v této oblasti důležitým stavebním kamenem a pevně věřím, že do budoucna nezůstane jediným.
KANDIDY A VLÁKNITÉ HOUBY: PROBLÉM
POUZE HEMATOONKOLOGICKÝCH PACIENTŮ?
B. Lipový1,2, H. Řihová1, M. Hanslianová3
2
3
Oddělení klinické mikrobiologie, FN Brno
1
Těžce popálení pacienti jsou každodenně konfrontováni
s celou řadou potenciálně patogenních mikroorganismů. Prevence a terapie infekčních komplikací v průběhu léčby termického traumatu dnes patří k největším výzvám pro všechny
popáleninové týmy na celém světě. Z pohledu rozvoje infekčních komplikací patří pacienti s vážnou nebo kritickou popáleninou k nejohroženější skupině vůbec. Nekrotická tkáň,
vznikající v důsledku popálení, představuje excelentní růstové médium pro bakterie, ale také pro kvasinky a plísně.
Přednáška je koncipována jako průřez možnostmi diagnostiky kvasinek a plísní u těžce popálených pacientů. Sdělení
je doplněno o kazuistiku kriticky popálené pacientky, která byla kolonizována a následně také infikována různými zástupci mikromycet.
IMUNOLOGICKÉ PARAMETRY PŘI HOJENÍ
RAN V TRAUMATOLOGII – ZEJMÉNA U
POPÁLENINOVÉHO TRAUMATU
A. Loskotová1,2,3, I. Suchánek1, I. Kaloudová1,
H. Krupicová1
1
Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie,
FN Brno-Bohunice
2
Preventivní medicína, 3. LF UK, Praha
3
SALVE centrum – Klinika rehabilitace, Vysoké Mýto
Úvod
Kůže, měkké tkáně, cévní, nervový a lymfatický systému
(LS) se při traumatu stávají, v imunologické problematice,
locus minoris dané oblasti.
V oblasti postižení se velmi rychle rozvíjí funkční patologie, která je prezentována zejména svalovými a vazivovými
spasmy s reflexí ve spoušťových bodech (TrPs) a v oblasti LS
eventuelně edémem a téměř pravidelnou lymfostázou v oblasti regionálních uzlin. Vlivem lokální i systémové reakce
následuje imunologická odezva, prezentovaná deponací nefagocytovaných imunokomplexů (IMK), zejména v tzv. „imunologicky privilegovaných místech“. Jedná se o oblasti se
sníženou hustotou krevních a lymfatických vlásečnic a tudíž
i obtížným přístupem imunokompetentních buněk. Mezi tato
místa patří právě stěny cév, tkáně pojiva, svaloviny, podkoží a synovie kloubů. Důsledkem je vývoj „Syndromu imuno-
stránky ČSLR
komlexů“ (sy IMK) v oblasti měkkých tkání s rozvojem sekundárního sterilního zánětu, který dráždí nervová zakončení
a při delším působení dochází, bez terapeutického zásahu,
k protrahování sekundárního zánětu. Při neřešení problému
vznikají fibrotické změny v oblasti měkkých tkání.
Cíl studie
1. Laboratorně ověřit terapeutický význam aplikace proteolytických enzymů v traumatologii (zejména u popáleninového traumatu), v prevenci a léčbě zánětlivých
stavů, i při subklinické imunodeficienci. Sledováno prostřednictvím dynamiky opakovaného laboratorního vyhodnocení titrů cirkulujících imunokomplexů (CIK)
a C-reaktivního proteinu.
2. Ovlivnění rozvoje edému a sekundárního zánětu pomocí terapeutického synergismu systémové enzymoterapie
a myofasciální-manuální lymfodrenáže (M-MLD) – při
základním standardním ošetření.
3. Analýza klinických a laboratorních výsledků aplikace terapie proteolytickými enzymy a M-MLD.
Metody
• Aplikace systémové enzymoterapie (Wobenzym, Phlogenzym).
• M-MLD – u lokálního edému, latentního lymfedému a sekundárního funkčního lymfedému. Jedná se o novou fyzioterapeutickou metodu, která ovlivní jak funkční patologii měkkých tkání (spasmy, trigger a tender pointy), tak
umožňuje v LS harmonizaci cirkulace a onkotického tlaku, zlepšuje transport nejen deponujících se, ale i cirkulujících imunokomplexů. Předchází i vzniku fibrotických změn (antifibrotické hmaty).
Výsledky
21
zity onemocnění, zkrácení pracovní neschopnosti, ekonomických nákladů a předcházení medicínsko-právních sporů.
NOVÉ TRENDY V MÍSTNÍ TERAPII
CHRONICKÝCH RAN
A. Pospíšilová
Dermatovenerologická klinika, LF MU a FN Brno
Současné trendy v místní terapii chronických ran souvisí
s rozvojem vědeckého výzkumu v oblasti hojení ran na úrovni molekulárních a biochemických mechanismů, se zvýšením
znalostí interakcí mezi epidermálními a dermálními buňkami, o úloze cytokinů, růstových faktorů a extracelulární matrix v průběhu jejich hojení. U chronických ran, na rozdíl od
akutních ran, byla prokázána podstatná alterace cytokinů,
signifikantní zvýšení v místě rány IL-1a, IL-1b a TNF alfa, významně snížená mitotická aktivita buněk, poškozená syntéza
DNA fibroblastů, keratinocytů, vaskulárních a endoteliálních
buněk, snížená schopnost fibroblastů reagovat na molekulární regulátory a tím snížená syntéza kolagenu. Tyto poznatky
vedly k vývoji nových, tzv. bioaktivních krycích prostředků.
V současné době jsou tedy moderní prostředky k léčbě chronických ran kategorizovány do dvou základních skupin: pasivní a aktivní. Pasivní prostředky absorbují a zadržují nadměrný exsudát rány, udržují a vytváří přiměřeně vlhké prostředí
v ráně. Aktivní krycí prostředky, označované jako bioaktivní,
jsou založeny na interakci s biochemickým a buněčným prostředím rány, kvantitativně ovlivňují hladinu proteáz, růstových faktorů a bakteriální složku, což vede i ke kvalitativním
změnám prostředí rány. Bioaktivní prostředky obsahují často
přirozené tkáňové ingredienty, např. kolagen, proteiny matrix
nebo obsahují složky, které určitým způsobem vstupují v místě rány do interakce s buňkami a biochemickými parametry.
Sledovaná dynamika hodnot CIK v průběhu onemocnění:
při depozici IMK nízké event. naopak vysoké hodnoty CIK
bez výrazné dynamiky, při aplikaci M-MLD známky posunu
CIK, při aplikaci M-MLD a proteolytických enzymů velmi
rychlá stabilizace k normě.
Při včasné aplikaci proteolytických enzymů a M-MLD docházelo k nižšímu rozvoji edému a sekundární zánětlivé reakci. Ve srovnávací studii u popálenin jsme přihlíželi k věku,
předchorobí pacienta, stupni a lokalitě postižení. Standardní terapie doplněná o aplikaci M-MLD s proteolytickými enzymy snížila: intenzitu funkční patologie v LS a v měkkých
tkáních a ovlivnila rozvoj zánětu (ve srovnání s kontrolní skupinou bez výše uvedené terapie).
Laboratorní vyšetření CIK je nespecifické, ovšem nabývá důležitosti při sledování dynamiky onemocnění a nepřímo verifikuje léčebné postupy vedoucí k ovlivnění patologie lymfatického systému a sekundární zánětlivé reakce.
Závěr pro praxi
V rámci komplexního přístupu v terapii traumatologicky
nemocných (zejm. popáleninového traumatu), i při hojení ran,
představuje výše uvedený komplement nezbytnou součást celkové terapie. S tímto přístupem lze dosáhnout snížení inten-
JE INDIKOVÁNA LOKÁLNÍ ANTIBIOTICKÁ LÉČBA
U SYNDROMU DIABETICKÉ NOHY?
B. Sixta, P. Herdegen, M. Varga, L. Řezaninová
Klinika transplantační chirurgie, IKEM, Praha
Klinika diabetologie, IKEM, Praha
Riziko vzniku ulcerace u diabetika je vysoké, podle některých autorů až 25 %. Pokračující zánětlivé změny a přechod
infekce na kost představují nejčastější příčinu amputací.
Současná strategie léčby pacientů se syndromem diabetické nohy je řízena snahou o minimalizaci vysokých amputací.
Úskalím systémové antibiotické léčby bakteriálního kostního
zánětu je redukce krevního průtoku kostí. Dosažení minimální baktericidní koncentrace ATB pro patogeny je tedy rozhodujícím kritériem pro dobré chirurgické výsledky.
Od roku 2009 používáme v indikovaných případech biodegradabilní lokální nosič Collatamp či Heraffil Beads G.
Lokální nosiče antibiotik jsou vhodnou alternativou v léčbě infekcí u syndromu diabetické nohy. Naše prospektivní
randomizovaná studie z roku 2009 jasně prokázala zkrácení doby hojení u skupiny s Collatampem. V některých indika-
1/2012
HOJENÍ RAN
stránky ČSLR
22
cích však není tento nosič vhodný. Pozitivní zkušenosti ortopedické kliniky 1. LF UK a FN Motol s preparátem Herafill
Beads G nás podnítily vyzkoušet nosič i u specielní problematiky diabetických osteomyelitid.
JÓD JE EFEKTIVNÍ VOLBA V BOJI PROTI
BAKTERIÁLNÍMU BIOFILMU
R. Slavkovský, M. Sojka, L. Vištejnová, M. Novotná,
D. Chládková, V. Velebný
Contipro Biotech, Dolní Dobrouč
Mnohé kmeny bakterií jsou schopné tvořit biofilm, který je
odolný vůči imunitnímu systému a působení antimikrobiálních látek. Přítomnost biofilmu může zásadně ovlivnit proces
hojení v chronických ranách. Cílem této práce je posoudit
v in vitro podmínkách, zda jód může efektivně neutralizovat
biofilm kmenů Staphyloccocus aureus a Pseudomonas aeruginosa izolovaných z ran.
Biofilm byl kultivován v mikrotitračních deskách a v CDC
reaktoru za přítomnosti media s plasmou. Efekt na biofilm
byl porovnáván u vybraných antibiotik, stříbra iontového
a koloidního, trijodidu, polyvinylpyrrolidon-jódu, přípravků Hyiodine a Prontosan Wound Gel (WG). Efektivita látek
byla určena na základě poměru minimální biofilm eradikující koncentrace (MBEC) a minimální inhibiční koncentrace
(MIC). U biofilmu z CDC reaktoru byla efektivita látek určena
na základě redukce počtu viabilních bakterií (red. CFU) po
1 a 3 hodinách působení. Cytotoxicita byla stanovena in vitro
na buňkách lidských dermálních fibroblastů (NHDF) a keratinocytové linii HaCaT.
Poměr MBEC/MIC byl nejpříznivější u látek obsahujících
jód (~3) u obou testovaných kmenů, v případě stříbra byl poměr 9–40. U antibiotik byl dobrý poměr u gentamicinu (4)
a u ostatních byl mezi 16 a 512 (ciprofloxacin u St. aureus).
Bylo též zjištěno, že jód byl efektivní v eliminaci bakterií biofilmu z CDC reaktoru (~5 log red. CFU). Stříbro bylo málo
efektivní vůči biofilmu (<2 log red. CFU) a koloidní stříbro
z této skupiny bylo úplně neefektivní vůči biofilmu St. aureus. Cytotoxicita stříbra byla markantně zvýšená u HaCaT buněk. Efekt přípravku Hyiodine na eliminaci bakterií v biofilmu byl porovnatelný s efektem WG (~5 log red. CFU), avšak
WG měl podstatně zvýšenou cytotoxicitu oproti Hyiodine.
Na základě in vitro experimentů je možné usuzovat, že přípravky obsahující jód mohou v klinické praxi efektivně podporovat hojení komplikovaných ran infikovaných bakteriálním biofilmem.
BOLEST U PACIENTŮ S CHRONICKÝMI
BÉRCOVÝMI ULCERACEMI
V. Slonková
I. dermatovenerologická klinika,
LF MU a FN U sv. Anny v Brně
Bolest je jedním z hlavních faktorů, které snižují kvalitu
života pacientů s bércovými vředy. Dle literárních údajů je
HOJENÍ RAN 1/2012
bolestivých 60 až 80 % ulcerací venózní etiologie, z toho ve
20 % se jedná o bolest extrémní. U arteriálních ulcerací se
udává bolest v 83 % a u diabetických ulcerací ve 48 %. Bolest
a s ní související snížení kvality života má za následek pomalejší hojení rány. Bolest totiž stimuluje sekreci katecholaminů, což vede k lokální vazokonstrikci s následnou lokální hypoxií. Výsledkem je snížená rezistence k infekci a zpomalené
hojení rány. Bolest má rovněž za následek psychický stres,
který vede ke zvýšení hladiny glukokortikoidů, a tím ke snížení zánětlivé odpovědi a ke zpomalení hojení.
Většina pacientů udává zhoršení bolesti během převazu
rány, pro 40 % z nich je tato bolest nejhorší část každodenního života. K bolesti vede nejčastěji odstranění krytí a čištění rány. Proto je nezbytné užívat atraumatická krytí. Jednou z možností jsou např. atraumatická krytí s technologií
Safetac, která představuje využití měkkého silikonu. Tento
materiál jemně přilne k povrchu kůže, při převazu nedochází k poškození epidermálních buněk, což vede k minimalizaci traumatu a bolesti při výměně krytí. Krytí na bázi silikonu zmenšují bolest nejen při převazu, ale i in situ. Jedním
z možných vysvětlení je analgetický efekt samotného silikonu, který stimuluje protizánětlivé růstové faktory a inhibuje některé prozánětlivé cytokiny. Snížení intenzity bolesti během převazu vede většinou ke zlepšení spolupráce pacienta
(zlepšení compliance).
Většina studií zabývajících se kvalitou života pacientů
hodnotí intenzitu bolesti pomocí VAS. Průměrná intenzita
bolesti je v těchto studiích udávána od 2,2 do 5,5. Chronická
bolest vede často k poruchám spánku, ke snížení chuti k jídlu, k ovlivnění denních aktivit, zejména zájmových činností
a domácích prací. Je proto nezbytné využít všechny možnosti, které vedou ke snížení bolesti u pacientů s chronickými
bércovými vředy.
QUO VADIS, HOJENÍ RAN?
J. Stryja
Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie, Nemocnice
Podlesí a.s., Třinec
Cíl
Ohlédnutí za historií hojení ran a vznikem wound managementu v České republice s připomenutím aktuální problematiky a výhledem do budoucna.
Úvod
Historie ošetřování ran je spojena se samotnými počátky
lidské civilizace. Tak, jak se postupně měnily zdroje obživy
a způsob života druhu Homo sapiens, měnily se i zdravotní
problémy a nemoci, jimiž lidé trpěli. Boj (o život i o potravu) byl důležitou součástí pravěkého života lidí, jak dokládají i nástěnné malby v řadě jeskynních systémů po celém světě. Rozmach civilizací starověkého Řecka a Říma znamenal
i rozvoj přírodních věd a medicíny. Již v této době se věřilo
na ochranný vliv stříbra na lidské zdraví a jako léčivé prostředky k ošetřování poranění se používaly víno nebo med.
Mezi evropské velikány medicíny na přelomu letopočtu pat-
stránky ČSLR
ří Hippokrates a Celsus. Ve středověku byl vyzdvihován především účinek nejrůznějších rostlinných a živočišných léčiv
přírodního původu, centry vědění se kromě univerzit staly
církevní instituce. Nejen díky tomu bylo často vyléčení považováno za zázrak, jak dokumentuje řada obrazů a maleb
z našeho kulturního dědictví. Války představovaly v historii
lidstva genocidu pro vojáky i civilní obyvatelstvo. Tato těžká období plná lidského utrpení ale také přispěla k objevu
nových léčebných postupů, které vedly ke zlepšení výsledků léčby válečných poranění. Jedním z průkopníků chirurgie
se stal Ambroise Paré, který v druhé polovině 16. století postavil základy ošetření válečných poranění a traumatických
amputací, aplikoval na nekrotické rány larvy a stanovil zásady débridementu. Novodobá medicína 19. století byla zaměřena především na rozpoznání příčiny infekcí a boj s nimi.
Rozvoj medicíny umožnil poznat příčinu řady onemocnění
včetně nehojících se ran a začít léčit rány kauzálně. Ve 20.
století do arzenálu léčiv přibyla antibiotika, moderní antiseptika, preparáty se stříbrem a v 60. letech pak především
nově objevená tzv. vlhká terapie ran (Winter 1962). Léčba ran
v Československu byla tradičně těsně navázána na jednotlivé medicínské obory. Zatímco chirurgické obory se věnovaly
především akutním ranám a komplikacím jejich léčby, ulcerace na dolních končetinách byly doménou dermatovenerologie. Tato úzká specializace vedla bohužel k tomu, že zavádění nových postupů v ošetřování ulcerací a kauzální léčbě
23
probíhalo velmi pomalu a neochotně. Mezi první moderní preparáty k lokální léčbě ran patřily u nás hydrokoloidy
(Granuflex) a hydrogely (Aqua-Gel).
Již od počátku bylo zřejmé, že péče o ránu má mezioborový přesah a že těsná spolupráce lékařů a zdravotních sester je nezbytná. Edukace zdravotníků se do značné míry ujaly firmy dodávající materiály k ošetřování chronických ran.
Zvyšující se zájem o tuto problematiku vedl v roce 2001 k založení České společnosti pro léčbu rány (ČSLR). O rok později zorganizoval v Pardubicích primář Bureš první celorepublikový kongres hojení ran s názvem Mezioborová spolupráce
při léčbě ran a kožních defektů. Založení ČSLR a pravidelné konání konference specializované na chronickou ránu
bylo podnětem ke společenské diskusi o tomto tématu, k další edukaci zdravotníků i laiků a k širšímu používání materiálů vlhké terapie. Na základě jednání se zdravotními pojišťovnami (ZP) se podařilo dosáhnout alespoň částečné úhrady
u většiny materiálů k ošetřování ran dostupných v České republice, i když některé z nich hradí ZP pouze po schválení
revizním lékařem. Mezi úspěchy, které se podařilo za dobu 10
let dosáhnout, patří participace na uspořádání EWMA konference v Praze v září 2006, vytvoření a další podpora sítě center s Garancí kvality péče o chronickou ránu, kterou uděluje
komise kvality výboru ČSLR. Přibývá také možností edukace
zdravotníků formou pregraduální i postgraduální výuky (certifikované kurzy hojení ran, celostátní konference zaměřené
stránky ČSLR
24
na diagnostiku a léčbu nejčastějších chronických ran) a vznikají projekty edukace pacientů a laiků.
PROBLEMATIKA ANALGEZIE PŘI OŠETŘOVÁNÍ
CHRONICKÝCH RAN
Diskuse
P. Sůva
Chirurgická klinika, Pardubická krajská nemocnice, a.s.
Jaká je současnost v hojení ran a jaké problémy nás čekají
v blízké budoucnosti? Vývoj nových materiálů a technologií
probíhá kontinuálně od 60. let minulého století. Díky nim se
léčba nehojících se ran výrazně zefektivňuje. Dá se předpokládat, že ekonomická krize expanzi nových prostředků zpomalí, nicméně materiály uvedené na světový trh na přelomu
desetiletí v sobě skrývají stále ještě velký potenciál a řada
z nich navíc ještě nebyla pro český trh uvolněna.
Velké množství terapeutických krytí používaných k léčbě
ran s sebou nese potřebu objektivizovat klinický výsledek jejich použití a přinést důkazy o jejich efektivitě. Proto i ve
wound managementu se stále více uplatňuje potřeba Evidence based medicine (EBM) – medicíny založené na důkazech.
Mezi první výsledky EBM patří Guidelines a Konsensus vydaný Pracovní skupinou pro diabetickou nohu v květnu 2011.
Porovnání výsledků hojení ran s využitím různých materiálů
tak může napomoci v tvorbě standardů v léčbě ran.
Omezené finanční zdroje ve zdravotnictví nás nutí k racionálnímu a efektivnímu využití všech materiálů a technologií. Pro ekonomicky udržitelný rozvoj hojení ran je nezbytné
terapeutická krytí používat ve správných indikacích a cíleně léčit příčinu nehojení rány. Přímého snížení nákladů lze
dosáhnout zkrácením doby hospitalizace, snížením frekvence převazů, zrychlením hojení rány a snížením výskytu ranných komplikací.
V léčbě chronických ran je důležité stanovit správné indikátory kvality péče. Kompletní zhojení rány bývá časově velmi náročné a jedním z ukazatelů tak může být posouzení kvality života pacientů s nehojící se ránou.
Edukace představuje víceúrovňový systematický proces, je
jedním z nástrojů jak zlepšit kvalitu i efektivitu poskytované
péče. Edukaci je nutné zacílit jak na laiky, odbornou veřejnost tak i managementy zdravotnických zařízení.
Závěr
Výzvou pro budoucnost je zachovat dostupnost kvalitní
péče o pacienty s nehojící se ránou i v ekonomicky napjatém
období. Kromě samotného vzdělávání pracovníků je tak důležitá i implementace získaných znalostí a dovedností v praxi.
VAKUOVÁ DRENÁŽ
P. Sůva
Chirurgická klinika, Pardubická krajská nemocnice, a.s.
V přednášce je prezentována naše zkušenost s vakuovým
systémem Vivano na hojení ran. Je zde rozebráno, jakým způsobem je využíváno podtlaku na hojení rány. Přednáška je
doplněna názornou fotodokumentací.
V druhé části přednášky následuje ekonomický rozbor nákladů při ošetřování rány klasickou cestou a systémem Vivano.
Z uvedeného rozboru jasně vyplývá ekonomická výhodnost
podtlakové drenáže, včetně výrazného usnadnění práce jak
pro lékaře, tak hlavně pro ošetřovatelský personál.
HOJENÍ RAN 1/2012
V krátkém sdělení je rozebrána problematika analgezie
u ošetřování chronických ran. Je zmíněna Delfská metoda
stanovování ekonomické problematiky. Přehledně jsou uvedeny současné možnosti analgezie včetně preparátů. Samostatně je uvedeno používání Entonoxu (směsi O2+N2O).
PROBLEMATIKA HOJENÍ RAN A STOMIÍ
Z POHLEDU MALÉ NEMOCNICE
M. Symerská
Nemocnice TGM Hodonín p.o.
Pracuji jako ústavní stomasestra a konzultantka komplikovaně se hojících ran. Touto cestou bych ráda prezentovala
koncepci naší nemocnice v dané problematice.
Funkce edukační sestry se zaměřením na stomie a komplikovaně se hojící rány byla vytvořena se záměrem nastavení
standardizované, kontinuální a komplexní péče v rámci ambulantní i lůžkové části naší nemocnice. Je nutné, aby sestra byla
vyčleněna z běžného provozu oddělení či ambulance. Tato funkce byla vytvořena z důvodu nárůstu operativy nádorových i nezhoubných onemocnění tlustého střeva. Moderní postupy v ošetřování ran založené na fázovém hojení s využitím vlhké terapie
kladou zvýšené nároky pro orientaci v jednotlivých skupinách
terapeutických krytí. Dlouhodobé zkušenosti ukázaly, že sestry specialistky (např. stomasestry), jsou přínosem a spolehlivým spolupracovníkem ošetřujícího lékaře. Sestra pracuje bez
odborného dohledu, má vymezené kompetence v samostatném
rozhodování. Je třeba zdůraznit, že sestra, i když pracuje samostatně, vždy úzce spolupracuje s lékařem, který má rozhodující hlas ve vedení léčby. Základním předpokladem pro nastavení
adekvátní péče, využití nových postupů, pomůcek a terapeutických krytí při léčbě ran a ošetřování stomií je spolupráce a podpora napříč celým spektrem zdravotnických i administrativních
pracovníků celého zdravotnického zařízení.
Náplní práce stomasestry je předoperační, pooperační krátkodobá a dlouhodobá péče o klienta se střevním vývodem dočasným, nebo trvalým. Standardem na našem chirurgickém pracovišti je vyznačení nejvhodnější lokality pro
vytvoření stomie. Průběžná pooperační edukace pacienta
i jeho rodiny, vedení klienta k samostatnosti a soběstačnosti,
řešení komplikací peristomální oblasti, zajištění vhodných
stomických pomůcek a kompletní služby stomaporadny.
Náplní práce konzultantky komplikovaně se hojících ran
je nastavení komplexní péče o ránu, zajištění terapeutických
krytí, vedení a koordinace skupiny pro prevenci a ošetřování
dekubitů, spolupráce s agenturami domácí péče. Nezbytností je kontinuálním vzděláváním získat a osvojit si nové informace a poznatky. Tyto vědomosti pak předat k standardnímu
využití na jednotlivá pracoviště.
Cílem je efekt pro pacienta, ošetřující personál a při zajištění návaznosti péče, také efekt ekonomický.
26
Závěrem musím zdůraznit, že jeden člověk sám není schopen zajistit komplexní péči pacientům s tak specifickými
požadavky, jako jsou nehojící se rány, nebo stomie. Může
koordinovat jednotlivé kroky, ale vždy je nutná podpora a zainteresovanost všech ošetřovatelských složek. Ráda
bych tímto svým spolupracovníkům poděkovala za podporu
a vstřícnost při praktickém zařazení nových postupů do jejich každodenní práce.
CO NÁM UDĚLALO RADOST V ROCE 2011
V NAŠÍ AMBULANCI
V. Šípková
Ambulance chronických ran, Ošetřovatelská poliklinika, Thomayerova nemocnice, Praha
V naší ambulanci se léčilo v roce 2011 mnoho pacientů
s různými typy chronických ran. Většinu z nich se podařilo
vyléčit a z toho mají radost nejen pacienti, ale také my, lékařka a sestry, které na ambulanci pracujeme.
Pokud bych ale měla vybrat, největší radost máme ze dvou
vyléčených pacientek a v podobě kazuistik jsou prezentovány na konferenci.
Kazuistika I. – Kombinovaná léčba bércového vředu
Jedná se o ženu s onkologickou diagnózou, která měla rozsáhlý chronický bércový vřed léčený mastmi na kožním oddělení. Na onkologickém oddělení naší nemocnice byla zahájena
chemoterapie a pacientka měla zájem o léčbu v naší ambulanci.
Bércový vřed byl velký 16x16 cm, masivně sekretoval, byl
velice bolestivý, zapáchal.
Po druhé řadě chemoterapie došlo k výraznému psychosomatickému útlumu a bolest se výrazně zvětšovala i přes
podání opiátů. Pacientka byla hospitalizována na chirurgii,
byla ukončena chemoterapie a lékařka naší ambulance současně provedla ablaci prsu a ze ¾ transplantaci kůže k překrytí bércového vředu.
Transplantace byla provedena technikou, která se nazývá meshování (síťování). Je to způsob zvětšení odebraného
kožního štěpu, kdy proděravění umožní pokrytí větší plochy
a sekret nebo krev mohou skrze oka volně vytékat.
Po měsíci začala pacientka opět docházet na ambulanci. K doléčení bércového vředu byla použita fototerapie a vlhká terapie.
Fototerapie je neinvazivní léčebná metoda využívající polarizovaného světla, které je nejpřirozenějším zdrojem životodárné energie. Léčba světlem má schopnost přirozeně aktivovat lidský organismus. Polarizované světlo má schopnost
cíleného průniku do hlubších struktur tkání. Světelná energie, která tkání proniká, vyvolává fotochemické změny, které mají pozitivní vliv z léčebného hlediska. Účinky fototerapie dělíme na analgetické, které nastávají díky přirozenému
působení světelné terapie na snížení citlivosti nervových buněk v místě průchodu polarizovaného světla, protizánětlivé,
které nastávají díky působení polarizovaného světla na aktivaci přirozených faktorů, které se podílejí na likvidaci zánětu a biostimulační, kdy dochází ke zvýšenému přísunu světelné energie a tím se výrazně podporuje a urychluje obnova
a zdravý vývoj buněk u poškozených tkání.
HOJENÍ RAN 1/2012
stránky ČSLR
Vlhká terapie umožňuje ideální podmínky pro růst granulující a epitelizační tkáně a je šetrná k ráně a tudíž i k pacientovi.
Kombinovaná léčba bércového vředu trvala osm měsíců
a vzhledem k onkologické diagnóze je možné ji označit za velice úspěšnou. Souběžně s léčbou probíhala také aktinoterapie – celkem 25 ozáření.
Kazuistika II. – Bércový vřed (léčba, ekonomika)
I zde se jedná o ženu s extrémním lymfedémem levé dolní
končetiny (LDK) a rozsáhlým bércovým vředem, který byl léčen tři roky na kožní ambulanci.
Bércový vřed byl velký 30x12 cm, spodina nekrotická, masivní sekrece, ostrý zápach, okolí zarudlé a oteklé a byla uváděna trvale velká bolestivost.
Převazy byly prováděny z počátku denně a bylo použito
mnoho materiálů. Každý z nich k úspěšnému vyléčení určitým dílem pomohl.
Bércový vřed byl léčen 28 měsíců, bylo provedeno 326 převazů na ambulanci a 38 v domácím prostředí.
V průběhu léčby došlo ke komplikaci v podobě erisypelu.
Celková cena léčby, kterou jsem byla schopna spočítat, se dostala na částku 107 780 Kč. Do ceny není započítána dezinfekce a sterilizace nástrojů, materiály, které byly použity v malém množství, administrativa a hlavně práce lékaře a dvou
sester (počáteční převazy trvaly až 60 minut).
Zhojením ale vše nekončí. Bylo nutné končetinu bandážovat a pacientce zajistit vhodnou elastickou punčochu.
Je nutné se nevzdávat a pacienty motivovat ke spolupráci,
aby výsledek byl co nejlepší.
NOVINKY V CHIRURGICKÉM ŘEŠENÍ PERIFERNÍ
DISTRIBUCE ICHDK U DIABETIKŮ
M. Šlais
Oddělení cévní chirurgie, Nemocnice Na Homolce, Praha
Specifickou periferní distribucí tepenného postižení diabetiků je predilekční postižení bércových tepen. Proximálnější oblasti mohou být zcela bez stenóz a při fyzikálním vyšetření bezpečně palpujeme pulzující podkolenní tepny.
Typickou postiženou skupinou jsou pacienti se syndromem
diabetické nohy, s klinicky významnou tkáňovou ischemií a přítomností neuro-ischemických ulcerací, podmiňujících riziko vysoké amputace končetiny. Revaskularizace je u nich nezbytnou
podmínkou úspěšného zhojení defektů a záchrany končetiny.
První možností je endovaskulární léčba, která je relativně
méně zatěžující. Intervenční radiologové dnes disponují celou škálou technik perkutánní angioplastiky (PTA), implantace
stentů, subintimální rekanalizace. Primární technický úspěch
těchto výkonů je poměrně velký, ale ne vždy stačí k úspěšnému zhojení ulcerací. Opakované intervence jsou časté.
U pacientů, kde endovaskulární léčba selhala nebo nebyla
pro nález na tepnách indikována, je poslední šancí na zachování končetiny pedální bypass.
V nemocnici Na Homolce na Oddělení cévní chirurgie se
pedálními bypassy cíleně zabýváme od roku 2008. V období od června 2008 do prosince 2011 jsme provedli 29 pedál-
stránky ČSLR
ních bypassů u 27 pacientů. Peroperačně jsme nezaznamenali žádné úmrtí. Časný uzávěr bypassu nastal u tří pacientů,
dva pacienti měli uzávěr pozdní. Ztráta končetiny v důsledku
uzávěru bypassu byla nutná ve dvou případech, v jednom případě ji bylo nutné amputovat i přes funkční bypass. Primární asistovaná průchodnost ve sledovaném období je 82,75 %,
k záchraně končetiny došlo v 89,65 %.
Pedální bypass vykazuje vynikající časné i dlouhodobé
výsledky a vede k snížení počtu vysokých amputaci dolních
končetin. Na pracovištích, která mají dostatečnou zkušenost
s touto metodou, se průchodnost po pěti letech pohybuje okolo 50 až 60 %, počet zachráněných končetin bývá téměř 80%.
Samotná technika provedení se principielně neliší od jejího zavedení Veithem v 80. letech minulého století. Obrovský
pokrok endovaskulárních metod v posledním desetiletí nalezl již naštěstí rovněž racionální indikace. Nejlepší výsledky
počtu zachráněných končetin tak dosahují v centrech, kde je
možné kombinovat obě metody revaskularizace, v úzké spolupráci s podiatrickými centry.
Bohužel i přes výborné výsledky a počet zachráněných končetin na pracovištích, které se touto problematikou zabývají,
příliš mnoho pacientů prodělá vysokou amputaci ischemické končetiny bez odpovídajícího cévního vyšetření a pokusu
o vhodnou revaskularizaci. Dle našich zkušeností i navzdory
prováděné osvětě počet pacientů se syndromem diabetické
nohy odeslaných k cévnímu vyšetření klesá.
27
JAK NA ODLEHČENÍ KOMPLIKOVANÝCH
PACIENTŮ SE SYNDROMEM DIABETICKÉ NOHY
J. Táborská
Ortopedická protetika, Masarykova nemocnice, Ústí
nad Labem
Pro ortoprotetické vybavení pacientů se syndromem diabetické nohy neexistuje žádné triviální pravidlo, které by se
bez ohledu na individualitu dalo využít na široké masy diabetiků. Při posuzování vhodnosti pomůcky (vložky, obuv, ortézy...) je totiž nutno znát nejen anatomii, fyziologické procesy
a patologii těla, ale nevyhnutelně také alespoň základy biomechaniky, stavby obuvi, ortéz, funkce a typy pomůcek, možnosti a vlastnosti technických materiálů, možnosti a erudici
technických českých firem a to vše pak využít pro léčbu stavů v čase měnlivých (objemy tkání, rozvoj infekce, vznik osteoartropatií, změny prokrvení, délku chůze…).
Dle dostupných pramenů byl v létě roku 2005 v Německu
předložen koncept řešení ortoprotetických pomůcek pro syndrom diabetické nohy (Schuhversorgung und Risikoklassen
beim Diabetischen Fusssyndrom und analogen NeuroAngio
Arthropathien – citováno dne 13. 7. 2005, www.ostechnik.de).
V konceptu jsou pacienti rozděleni do sedmi skupin – provedena modifikace řešení na naše poměry.
Skupina 0:
pacienti s DM, bez polyneuropatie (PNP) a periferní arteriální ischemie (p. ICHDK)
technické řešení:
konfekční obuv
Skupina I:
pacienti patřící do skupiny 0 + deformity nohou (kladívkové, drápovité prsty, halluxy, plochonoží...)
technickoortopedické vybavení (ortopedické vložky
individuální kód 16/0000969, ort. vložky speciální kód
16/0000971, zapracování odlehčení do stávající obuvi nebo stavba individuální ortopedické obuvi složitější
kód 16/0000964) – pokud jde o proporci nohy, kterou
nelze obout konfekčně.
Skupina II:
pacienti s poruchou citlivosti na základě polyneuropatie nebo p. ICHDK (k objektivizaci užijeme monofilamenta)
profylaktická DIA obuv (MEDI 16/0011451, 0011453),
individuálně zhotovené ortopedické vložky do DIA obuvi, při proporcích nohou, které nelze řešit profylaktickou obuví nebo při deformitách, které vyvolávají otlaková místa je indikována individuální ortopedická obuv
složitější či velmi složitá kód 16/0000966 s parametry
DIA obuvi (odval, rigidní podešev, měkká, antibakteriální výstelka, široké přednoží, vyšší tužinka, pravá useň,
podpatek do 2–2,5 cm atd.)
Skupina III:
pacienti patřící do sk. II + zhojený ulkus v anamnéze
profylaktická DIA obuv (MEDI), individuálně zhotovené ortopedické vložky do DIA obuvi, při proporcích
nohou, které nelze řešit standardní DIA obuví je indikována individuální ortopedická obuv složitější či velmi složitá s parametry DIA obuvi (odval, rigidní podešev….)
Skupina IV:
pacienti patřící do sk. II + deformity s disproporcemi
objemu nohy
nelze jakkoli řešit úpravou konfekční obuvi ani DIA
obuví, řešením je pouze individuálně zhotovená ortopedická obuv složitější či velmi složitá s parametry
DIA obuvi (odval, rigidní podešev, …)
VÝHODY VYUŽITÍ VLHKÉ TERAPIE V LÉČBĚ RAN
D. Šmíd, E. Knedlíková
Chirurgická klinika, FN a LF UK, Plzeň
S léčbou ran se setkáváme v každodenní praxi a to nejen
na chirurgických odděleních. Je obecně známo, že rány můžeme rozdělit do několika druhů. Každá rána vyžaduje specifický přístup podle jejího typu a současně musíme vždy
přistupovat přísně individuálně ke každému nemocnému.
V současné době je na trhu dostupná široká paleta jak konvenčních, tak materiálů tzv. vlhké terapie a není zcela jednoduché se v bohaté nabídce orientovat.
Na příkladu dvou krátkých kazuistik z našeho pracoviště
a na základě našich zkušeností chceme ukázat výhody využití
vlhké terapie v léčbě ran.
Při správném použití daného materiálu a vhodné indikaci typu léčby získáme přínos pro všechny zúčastněné. Dochází ke snížení nákladů na léčbu, zmírnění pracovního zatížení
personálu, ale hlavně zvýšíme komfort a kvalitu života nemocného a to i v případě, kdy máme před sebou nevyléčitelný defekt. Současně však nezatracujeme využití klasických
materiálů a léčebných postupů, neboť i jejich využití nadále
bude mít své pevné a nezastupitelné místo v léčbě ran.
ČASOPIS, KTERÝ SPOJUJE
1/2012
HOJENÍ RAN
stránky ČSLR
28
Skupina V:
pacienti s Charcotovou osteoartropatií
řešení pouze individuálně zhotovená ortopedická obuv
složitější či velmi složitá, vysoká obuv, obepínající bérec s parametry DIA obuvi (odval, rigidní podešev!, peroneální vyměkčené opatky k omezení předního kyvu
bérce – snižuje se tak nežádoucí pohyb nohy v botě po
stélce, atd.) ortézy pro řešení stavů ve stadiu IV, V dle
Sanderse (stavba na stejném principu jako obuv)
Skupina VI:
pacienti patřící do sk. II + částečné amputace nohy
převážně s transmetatarzální amputací, paprsky nohy
jako sk. IV plus ortézy, ortoprotézy (silikonové), Chopartovy sandály (kódy 16/0000959, 05/0011533)
Skupina VII:
pacienti s akutní či floridní lézí
léčebná obuv dočasná – odlehčující, pooperační, poloboty, standardní ortézy, individuální ortézy – TCC, modifikovaná ortéza dle Sarmiento, všechny pomůcky musí
být z hlediska biomechaniky opatřeny diabetickým metatarzálním odvalem na rigidní podešvi či spodku (ortézy)
Tento koncept využíváme i v naší podiatrické praxi v Ústí
nad Labem a dle potřeb a možností obměňujeme. Pro řešení
skupiny VII se nám v praxi osvědčilo využití těchto dostupných pomůcek:
1. povrchová ulcerace na plosce – ortéza Low Top Walker
(kód 04/0093841 s vložením 1–2 cm plastazotu) dodává
a do ortézy zapracuje ortopedický technik (kód ortopedické úpravy standardní obuvi 16/0000960).
2. defekt na plosce, postihující celou tloušťku kůže – ortéza
s l–2 cm plastazotem, současně stavba individuální odlehčující, vícevrstevné vložky 2–4 cm vysoké dle otisku
(kód 16/0000971), která je přizpůsobena k vložení do předané ortézy typu Top Walker, Roombot (kód 04/0093170),
nebo modifikace Sarmiento (kód 05/0000954).
3. defekt přesahující tloušťku kůže, zasahující vazy, svaly, klouby či kost – ortéza Roombot, air Walker (kód
04/0093840), modifikované Sarmiento s individuální
vložkou tloušťky 4 cm, vícevrstevnou, antidekubitní.
Po zkušenostech jsme upustili od používání polobot typu
Darko (kód 16/0063686 RL) s odlehčeným přednožím z důvodu velmi nízké životnosti a nefyziologicky vyvolané rekurvace v koleni, která následně vede k novému stereotypu chůze a v 80 % došlo k opačnému, paradoxnímu efektu – nášlap
do flexe v koleni, tím přetížení přednoží a k nehojení. Jednoznačně se ukazuje důležitost dostatečného odvalu boty či
ortézy při chůzi. Zkracuje se tak čas, po který je defekt vystaven lokálnímu tlaku a to je také základním kamenem k hojení plantárních defektů.
Závěrem demonstrujeme na dvou příkladech velký význam
ortoprotetického řešení v hojení defektu ve stadiu VII a zároveň ukazujeme hranici ovlivnění stavu nohy pomocí ortoprotetiky, za níž již nelze očekávat zlepšení stavu, ale pouze stabilizaci stavu stávajícího.
Literatura
Meyer-Heintze, V. Schuhversorgung beim Diabetischen Fuss. In.: Orthopedie-Technik. Dortmund: Verlag Orthopedie Technik, 2002.
SOCIÁLNÍ PÉČE O PACIENTY S DIABETICKOU
NOHOU
J. Vargová1, L. Beránková2
Sociální oddělení, FN Motol, Praha
2
Odbor pro ošetřovatelskou péči, IKEM, Praha
1
Sociální péče o pacienta s diabetickou nohou má svá specifika. Tato situace znamená pro danou osobu v každém případě jistou ztrátu soběstačnosti. V případě příznivé sociální
situace, pomoci blízkých, adekvátní finanční situace a dostupnosti sociálních a zdravotních služeb, je tato situace poměrně dobře řešitelná.
Komplikovanou situaci přináší výskyt či kumulace více sociálních problémů – osamělost, nízký finanční příjem, nevhodné bytové podmínky, problémy s bariérovostí až ztráta
bydlení. Charakter sociální práce má podobu poradenství
v oblasti zdravotních a sociálních služeb a to jak terénních,
tak pobytových, dále v oblasti sociálních dávek, na které vzniká nárok. V mnoha případech je potřeba daleko širší sociální intervence a pomoc, zvláště tam, kde chybí rodina a schopnost se o sebe postarat je nízká.
Řadu změn pro pacienty s diabetickou nohou přinese sociální reforma platná od 1. ledna 2012 a to v oblasti všech dávek, které tyto osoby využívají. Největší změny zaznamenávají dávky pro osoby zdravotně postižené, dávky hmotné nouze
a posuzování příspěvku na péči.
V oblasti řešení následné péče po propuštění pacienta do
domácího prostředí se sociální pracovník setkává s mnoha problémy. Jedním z nich je sjednávání domácí zdravotní
péče v takovém rozsahu a četnosti návštěv zdravotní sestry za
den, aby byla pokryta např. aplikace inzulínu a vůbec dodržován zdravotní režim takto nemocného člověka.
MANAGEMENT HOJENÍ PARASTOMÁLNÍCH
DEFEKTŮ
V. Zachová
I. chirurgická klinika, Všeobecná fakultní nemocnice,
Praha
Péče o stomickou ránu je často spojena s defekty v peristomálním okolí, a to akutního nebo i chronického rázu. Edukace stomika k soběstačnosti může být ztížena o výběr vhodných
stomických pomůcek a prostředků hojení ran. Dispenzarizace pacienta s hojícím se defektem v peristomálním okolí je
zásadní úlohou stomické sestry, která hojení řídí anebo konzultuje postupy s ranhojičkou. Řada komplikací stomických
je vyvolávajícím faktorem kožních defektů, ale velká část
ran je způsobena sekundárním hojením operační rány i sutury stomie. K péči o tyto defekty lze využít velké spektrum
prostředků vlhkého hojení ran, ale i zdravotnické techniky,
např. podtlakové léčby nebo přístrojů usnadňujících débridement nekrotických tkání. Prezentace zobrazuje na jednotlivých případech postupy péče o defekt, ale i o stomii.
Arbeitsgruppe Schuhversorgung beim diabetischen Fusssyndrom.
Schuhversorgung und Risikoklassen beim diabetischen Fusssyndrom.
OST – Sonderheft Diabetes, 2005.
HOJENÍ RAN 1/2012

abstrakta ke stažení

Transkript

Podobné dokumenty

VVS Info - VVS Verměřovice sro

Supp. 2/2015 Syndrom diabetické nohy

abstrakta ke stažení - Nakladatelství GEUM

Zde - Základní informace - Česká internistická společnost

abstrakta ke stažení - Nakladatelství GEUM

Klinická část - Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví

Step 1 - T-Cell Activation in the Lymph Nodes

Alžbeta Hanzlíková - Institut bazální stimulace

protetika 17.indd - Federace ortopedických protetiků

Laboratorní příručka - Vojenská nemocnice Brno

abstrakta ke stažení

Casopis ZaSP-CZ-do tisku-No 2-2016

ŠPECIÁLNY PEDAGÓG

Součástí týmu by měl být i praktický lékař - ČSLR

abstrakta ke stažení - Nakladatelství GEUM

Untitled - Vysoká škola technická a ekonomická v Českých

Zde - Nakladatelství GEUM

Odborný program a sborník abstrakt

Školní vzdělávací plán "Otevřená škola"