Článek - Centrum asistované reprodukce

LIDOVÉ NOVINY
MEDICÍNA & VĚDA
Středa 5. listopadu 2014
15
Pacientkám pomáhají i zabijáci buněk
R ENÁTA GEBAU E R O VÁ
E
xistují léky, které výskyt
myomů redukují tím, že
způsobují přirozenou smrt
jejich buněk – tzv. apoptózu.
Osvědčují se jako podpůrný prostředek k operačním zákrokům.
Pacientky užívají „zabijáky buněk“ buď tři měsíce před operací,
což někdy umožňuje chirurgické
procedury zjednodušit či úplně
odložit, nebo léky dostávají
prostor po vlastním odstranění
myomu, kdy lékař sice větší myomy odoperuje, ale řadu dalších
drobných ponechá, aby dělohu
příliš nepoškodil.
Myom vyrůstá nejčastěji ze svaloviny děložní, roste rychleji než
ostatní tkáně, a ovlivňuje tak své
okolí. Může zůstat na stopce dělohy, ale také prorůstat do dutiny děložní. Rozměrově se myomy pohybují od velikosti hrášku až po
nálezy velikosti hlavy – záleží,
jak rychle a jak dlouho rostou.
nera, tvoří vajíčka a její vejcovody jsou průchodné, pak je šance,
že spontánně otěhotní, stejná jako
u ostatní populace.“
Samozřejmě za předpokladu,
že rozsah operačního výkonu nebyl radikální. „Po operacích myomů proto zařazujeme tzv. screening reprodukčních funkcí, aby
žena třeba rok nečekala na spontánní početí, aniž by tušila, že má
její partner horší pohyblivost spermií nebo že ona sama netvoří adekvátně vajíčka,“ pokračuje Robert Hudeček. Když lékaři zjistí,
že některá z těchto funkcí neumožňuje početí přirozenou cestou, nebo takovou šanci výrazně
snižuje, nabízejí ženě možnost
asistované reprodukce.
Zásadní lékařskou otázkou
u ženy postižené myomatózou neboli výskytem myomů je, zda operovat a kdy. Vše se odvíjí od
toho, co už má konkrétní pacientka ve své reprodukční anamnéze
za sebou. Rozhodující je i počet
myomů, jejich velikost, umístění
Šance na těhotenství trvá
Mohou být osamocené, ale výjimkou nejsou ani případy, kdy je děloha myomy poseta. Takové případy jsou chirurgicky velmi obtížně řešitelné, má-li děloha zůstat
zachována, a právě tam má farmakoterapie své místo. „Žena s myomem je jako každá jiná, jen má bohužel děložní faktor neplodnosti,“ říká k farmakologické léčbě
myomů Robert Hudeček, primář
Gynekologicko-porodnické kliniky LF MU a FN Brno.
„Pokud je myom odstraněn,
mohou zde přistupovat pochopitelně i jiné faktory neplodnosti,
ale má-li pacientka zdravého part-
Počet zachycených
nových případů
karcinomu děložního
hrdla na 100 000 žen
– incidence
(modrá křivka)
A kolik jich zemřelo
(černá křivka)
20
22,81
21,58
9,75
9,73
19,08
18,53
9,49
7,46
Mortalita
5
6,92
2,34
1980
1985
■ Existuje více než sto typů
lidských papilomavirů, asi
40 z nich se šíří pohlavním stykem
a dalšími sexuálními aktivitami.
Zhruba 15 z nich patří mezi
onkogenní typy: mohou vést ke
vzniku rakoviny děložního čípku,
ale i penisu nebo hrtanu.
■ Dívkám ve věku 13 a 14 let hradí
obě vakcíny zdravotní pojišťovny.
Každá zahrnuje dvě až tři dávky,
přičemž pokud je první dávka
aplikována v uvedeném věkovém
rozmezí, pak i všechny další dávky
hradí pojišťovna.
19,13
10
Očkování
proti rakovině
Na trhu jsou dvě vakcíny proti
lidskému papilomaviru: Silgard
a Cervarix.
Incidence
1977
Častý porod císařským řezem
Těhotenství jsou po chirurgickém
odstranění myomu svým způsobem rizikovější, než když děloha
operovaná není. „Žena musí pravidelně docházet za svým gynekologem, který by ji měl v případě jakýchkoli pochybností odeslat na
pracoviště, kde byla operována.
Je žádoucí, aby pacientky necirkulovaly mezi různými pracovišti,“
upozorňuje Robert Hudeček.
Častým dotazem operovaných
žen je, zda budou moci rodit vaginálně. „Stavíme se k nim jako
k pacientkám, které měly císařský
řez v předchozím těhotenství.
Řada z nich samozřejmě rodí běžným způsobem, protože jsou-li
splněny určité podmínky, není nutné ukončit těhotenství vždy císař-
ským řezem. Realitou ovšem je,
že větší množství žen, které měly
operovanou dělohu a odstraněn
myom, porodí právě císařským
řezem,“ konstatuje lékař.
Díky spolupráci pražské Gynekologicko-porodnické kliniky
VFN a 1. LF s Gynekologicko-porodnickou klinikou LSMU a FN
Brno nyní v Česku vzniká síť konzultačních pracovišť, kam jsou pacientky odesílány k rozhodnutí,
zda bude vhodná chirurgická, či
farmakologická léčba, případně
v jakém pořadí.
Zájem ženy je ale vždy primární, takže pokud odmítá operaci
nebo si chce ponechat dělohu, třebaže děti neplánuje, lékaři se snaží její přání respektovat. Konzultační centra vznikají většinou při
fakultních nemocnicích, takže
Česká republika by měla být postupně pokryta dostatečnou sítí
specializovaných pracovišť, aby
se žena z kterékoli části země dostala co nejsnazší cestou k maximální možné péči.
■
15
0
národních studiích a zainteresovaní lékaři vědí, že jsou vyvíjeny
další, zcela nové preparáty. Lze
očekávat, že těch registrovaných
v naší klinické praxi brzy přibude,“ dodává gynekolog.
Ročně u nás rakovinou děložního čípku
onemocní asi 1000 žen
a z toho třetina zemře.
Každým rokem u nás lékaři odhalí zhruba
20 nových případů této nemoci na 100 tisíc
žen (pro srovnání – ve Finsku nebo Velké
Británii jsou to čtyři případy na 100 tisíc).
22,19
20,73
a to, zda je dutina děložní myomem nějak zdeformovaná.
V potaz je třeba vzít i dataci plánovaného otěhotnění, chce-li mít
pacientka dítě. „Některé ženy mají
myomy v 25 letech a otěhotnět by
určitě chtěly, jen ne bezprostředně
po operačních výkonech – třeba až
za několik let,“ uvádí na příkladu
z vlastní praxe doktor Hudeček.
„Zde je nutné zvolit dlouhodobou
perspektivní strategii, která zajistí
schopnost dělohy otěhotnět a porodit až za několik let po primárních
výkonech,“ říká lékař.
Myomy totiž zpravidla recidivují, v reprodukčním věku se vracejí a chirurgie samotná na ně většinou nestačí: zhruba do dvou až
tří let po operaci dochází k návratu myomatózy a pacientky se se
stejným problémem vracejí k lékaři.
A právě zde musí gynekolog
kombinovat chirurgický přístup
s přístupem farmakologickým.
„Ve farmakoterapii v této oblasti
spolupracujeme na velkých mezi-
Ilustrace Shutterstock /šk
Vedle laparoskopie je druhou
velkou oblastí boje s myomy
farmakologická léčba. Díky
novým, vysoce účinným
lékům zažívá v posledních
pěti letech obrovský boom.
1990
1995
2000
2005
2010
2011
Dívkám ve věku 13 a 14 let proplácejí zdravotní pojišťovny očkování
proti tzv. lidským papilomavirům, které nemoc způsobují.
Prevencí před rakovinou děložního čípku jsou pravidelné gynekologické
prohlídky. Při zjištění tzv. přednádorových změn lékaři přistoupí k tzv.
konizaci děložního čípku neboli jeho seříznutí. Tento zákrok ženy
ochrání před zhoubným onemocněním, podle dlouhodobých studií
ovšem 3,3krát zvyšuje riziko předčasného porodu. Pokud je nutné
konizaci opakovat, zvyšuje se riziko předčasného porodu zhruba 10krát.
Pokud rakovina propukne, následuje odstranění dělohy a v pokročilých
stadiích také ozařování a případně chemoterapie.
Podle údajů VZP v současné
době využije vakcíny 52 procent
dívek ve zmíněném věku.
■
■ Očkování mladých dívek jednou
ze zmíněných vakcín neznamená,
že onemocnět nikdy nemohou.
Pravděpodobnost, že je
v budoucnu rakovina děložního
čípku přece jen ohrozí, se ale
očkováním výrazně snižuje.
Kondom ženu před rakovinou neochrání
Apeluji nejen na rodiče, aby
se nebáli své dcery nechat
očkovat, říká Borek Sehnal,
primář Gynekologicko-porodnické kliniky pražské
Nemocnice Na Bulovce.
R ENÁTA GEBAU E R O VÁ
LN Zatímco myomy negativně
ovlivňují „jen“ reprodukci
ženy, na rakovinu děložního čípku se umírá. Proč ale kampaň
na očkování proti ní cílí už na
dívky ve věku 13 až 14 let?
Rakovina děložního čípku se
sice týká všech žen, ale pokud jde
o primární prevenci, tedy o očkování proti virům, které se na jejím
vzniku nejvíce podílejí, má největší smysl ještě před začátkem
pohlavního života. Očkování mohou samozřejmě využít i ženy,
které už pohlavně žít začaly, ale
účinnost se snižuje přibližně na
polovinu. Ony viry se totiž přenášejí hlavně při sexuálním životě.
LN Znamená to, že rakovině dě-
ložního čípku může zabránit
chráněný pohlavní styk?
Pohlavní styk s kondomem
nemá na přenos těchto lidských
papilomavirů vliv. Stačí totiž kon-
takt kůže dvou lidí. Tyto viry se
vyskytují hlavně v genitální oblasti a v dutině ústní. Studie ukazují,
že k přenosu těchto virů dochází
nejen při koitu, ale i při jiných sexuálních aktivitách.
Nejčastěji tak, že začne nepravidelně slabě krvácet. Buď spontánně, nebo po pohlavním styku
či při zvýšené námaze. A v řadě
případů se to projeví i tím, že začne mít pobolívání v podbřišku,
což už jsou vyšší stupně, daleko
hůře léčitelné. Někdy se to neprojeví bohužel nijak, přičemž rakovina doroste do poměrně velkého
nálezu a odhalí ji až nějaké náhodné vyšetření, které bylo indikováno pro jiný problém.
LN Pozná gynekolog počínající
rakovinu děložního čípku při
běžné preventivní prohlídce,
nebo je potřeba vyžádat si speciální vyšetření?
Gynekologické prevence jsou
na vyhledávání předrakovinových stavů přímo zaměřeny. Jedná se o stavy, které ještě nedospěly do stadia rakoviny a lze je léčit
konizací – seříznutím nebo odstraněním malé části děložního čípku
neboli děložního hrdla. Gynekolog čípek prohlédne a nabírá stěr
z čípku na tzv. onkologickou cytologii. Obě vyšetření však mají své
limity. U vyšetření pohledem je
problém v tom, že část rakovin
bývá uvnitř hrdla a nejsou vidět.
Limitem cytologie je skutečnost,
že při běžné prohlídce se sbírají
pouze buňky a nenabírá se tkáň.
LN Jak se má tedy žena vyhnout
riziku, že jí rakovina děložního
čípku při běžné prohlídce nebude odhalena?
Je vhodné nechat si nabrat i stěr
na viry, které tuto rakovinu způsobují. Toto vyšetření ovšem nemusí
LN Jak se tato rakovina v růz-
Borek Sehnal
FOTO ARCHIV
hradit pojišťovna a gynekolog za
ně může požadovat platbu. Nemá
to však smysl u žen pod 30 let, protože zmíněné viry jsou v lidské populaci velmi rozšířeny: 80 procent
všech sexuálně aktivních lidí je
v sobě nosí, třebaže naprostá většina z nich neonemocní – jejich organismus je vyloučí. A pouze u osob,
jejichž tělo se jich nezbaví, nebo
dochází-li k opakované infekci
a jsou k ní přidružené další faktory, jako třeba kouření, se tato rakovina může vyvinout.
LN Pokud žena nechodí na pravi-
delné gynekologické prohlídky,
jak vytuší, že rakovinou děložního čípku onemocněla?
ných stadiích léčí?
Je zde rozdíl hlavně podle pokročilosti, částečně i podle věku.
U nižších stadií bývá indikována
operace neboli radikální hysterektomie, což je odstranění dělohy.
Radikální proto, že se odstraní
nejen děloha, ale i její závěsný
aparát. Tím je daná operace daleko náročnější jak pro operatéra,
tak pro ženu, protože ta má následně problémy s močením, v některých případech i s defekací,
a takováto operace může mít více
komplikací než prosté odstranění
dělohy. Pokud se ji ale podaří provést a zjistí se, že nádor je omezen jen na děložní čípek, aniž by
byl zároveň jinde mimo něj, je naprosto dostatečná – stačí jeden takovýto zákrok a dá se říci, že
žena je vyléčena.
LN A u vyšších stadií?
Pokud už rakovina migruje do
lymfatických uzlin, zmíněná operace nestačí. Jsou dokonce stadia,
kdy operaci pro rozsah nádoru
ani není možné provést. Pak se
přistupuje ke kombinovanému
ozáření zvenčí i zevnitř přes pochvu a k tomu se pro jeho potenciaci v některých případech podávají
malé dávky chemoterapie.
LN Jak si ve výskytu rakoviny
děložního čípku stojí Česko
v porovnání se zahraničím?
U nás je každý rok zachyceno
asi 20 nových případů na 100 000
žen, zatímco třeba ve Finsku nebo
Velké Británii jsou takové případy
jen čtyři. Je to dáno hlavně účastí
tamních žen na gynekologických
prohlídkách, nikoliv tím, že by
tam měli lepší zdravotnictví.
Ženy jsou tam motivovány na
gynekologické prohlídky chodit,
a pokud na ně například Britka nechodí a je jí diagnostikována rakovina děložního čípku, léčbu si hradí sama nebo jí pojišťovna prostředky omezí. Apeluji proto na
rodiče, aby se nebáli své dcery nechat očkovat. Skutečnost, že vakcínu u nás hradí pojišťovny, není
úplným standardem. Očkovací látka je poměrně drahá a je velká
škoda takové možnosti nevyužít.
inzerce
NUGENIA+
public call for research project proposals
NUGENIA Association has announced a call for research proposals addressing the research priority topics identified in the NUGENIA Roadmap.
NUGENIA-Plus is a project co-funded by Euratom FP7. It aims to support the NUGENIA Association in
its role of coordination and integration of European research related to the safety of Generation II and
III nuclear installations.
The call focuses on technical areas including plant safety and risk assessment, severe accident prevention and management, core and reactor performance, integrity assessment of systems, structure and
components, innovative Generation III design, harmonisation of procedures and methods etc.
The deadline for submission is 28 November 2014, 17.00 Brussels time.
To view the official announcement and more details, please visit: www.nugenia.org