Spektrum výkonů a novinky Neurochirurgické kliniky MNUL

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE, 2. LÉKAŘSKÁ FAKULTA
Spektrum výkonů a novinky
Neurochirurgické kliniky MNUL
Sameš M., Vachata P., Bartoš R., Cihlář F., Pavlov V.
Neurochirurgická klinika, Masaryk
Masarykova
ova nemocnice
nemocnice,, Úst
stii nad Labem
Anatomická laboratoř baze lební, Univerzita J.E.Purkyně, Ústí n.L.
Vzdělávací síť iktových center
Počty výkonů v ČR 2009
NNH
MN Ústí nad Labem
Ostrava
2637
2624
2566
ÚVN
Plzeň
Liberec
2536
1590
1549
SAH Management
Coil
Clip
Higher age, ASA risk
Brain edema, HH 44 -5
Younger age
Location-post circ (post inf BA)
LocationSize 22-7 mm
N k (5/2 = ffundus/neck)
Neck
d /
k)
LocationLocation-ant circ (MCA)
Size > 7 mm
Wid
Wide, complex
l neck
k
ICH, hydrocephalus, Fisher
Kink, atherosklerosis
Symptomatol
y p
((CN II,
II, III))
experience surg x endovasc
opinion of pts
Limit and Benefit
Endovascular vers. Mininvasive surgery
Uncoilable aneurysms:
y
- giant (5%)
- small aneurysm (5%)
- wide neck (10%)
- MCA ( 25%)
- failure of EVT (10%)
Dept. Neurosurgery
Ústí nad Labem
----------------------------------------------------
uncoilable 55%
SAH management general
clipping
60%
Dept. Neurosurgery
Ústí nad Labem
coiling
g
40%
Results
► wrap – insufficient management (letal ICH)
► direct clipping – best results
type 2) eccentric, type 3) lobulated
Lawton, Neurosurgery 56: 441, 2005
► bypass + occlusion – MM0
► trombectomyy + clip
p – MM 40%,
%, unpredictable
p
outcome
Conclusions
1
1.
Careful
C
f l preoperative
ti evaluation
l ti – unfavorable
f
bl ffeatures
t
(CTA, 3D DSA + extracranial)
incorporation of M2 trunks into the neck
mural calcification
intraluminal trombi – type 1) concentric
fusiform configuration
Conclusions
2. Bypass – good results
- Perform before manipulation
- M2 superior trunk priority
- M2 inferior trunk – selective Wada test
(30 mg amobarbital ) before trapping
Zhong SS:
Zh
SS Neurosurg
N
65 (Suppl1):121,
(S
l1) 121 2009
El Beltragy M: Acta Neurochir. 103:37-44, 2008 (3pts)
Future
■ preoperative neuroradiological evaluation
■ better bypass skills - within 10 years 3 pts ( 10 EC-IC/ year)
giant MCA 4% - bypass 1/3 pts – 1bypass/100an
Laboratory every week! (Tulleken)
■ Bypass
yp
+ endovascular coiling
g ((Zhong
g SS,, 2009))
■ Flow diverter stents - SILK (BALT)
- PIPELINE (Ev3)
(E 3)
Indication criteria
▪ symptomatic occlusion of ICA
(DSA)
▪ exclusion of stenosis of contralateral ACI
▪ CT (MRI) – normal or borderzone
▪ impaired CRVC (TCD,pCT, SPECT, PWI)
▪ donor selection (TCD,DSA)
▪ ECHO cardiography
Dept. Neurosurgery
Ústí nad Labem
Annual risk of hemodynamic
stroke
ocluded ICA … 2
2--6%
(Tulleken 1997)
+ CVRC(TCD) … 8%
(Widder 1994)
+ OEF(PET) … 10%
(Grubb 1998)
Powers, Raichle 1985
Mezinárodní kurz
T.Fukushima
H Bertalanffy
H.Bertalanffy
A.Krisht
T Mathiesen
T.Mathiesen
P.H.Roche
R Tanikawa
R.Tanikawa
M.Sameš
J.Skřivan
P.Vachata
M.Vaverka
E.Zvěřina
Navigační technika
1. Plánování optimální
p
trajektorie
j
p
přístupu
p
2. Minimalizuje invazivitu operace zmenšením kraniotomie (poloha
žilních splavů a frontálních sinu)
3 Identifikace anatomických orientačních bodů (meatus
3.
subtemporálně, reoperace, anatomické variety)
Sameš M., Vachata P.: Navigace v chirurgii
baze lební. In: Charvát F., Markalous B.:
Zobrazení hlavy. 2. upravené a rozšířené
vydáníí Triton Praha 2006: 47- 54.
vydáníí,
54
T
Transtemporální
t
ál í přístupy
ří t
1. Přední transpetrózní přístup (anterior transpetrosal appr Kawase)
2. Posterolaterální – retrolab, translab, transcochlear
3 Kombinované přístupy – glomus tumor
3.
ATA
transpetrosal
KOMB
Sameš M, Vachata P.: Mikrochirurgie transtemporálních přístupů k patologiím
lební baze. Závěrečná zpráva. Grant IGA MZ ČR NF/6456-3, 2004.
Case 2
ant trasnpetrosal appr
36 yrs old young woman, pregnant
exophtalmos, CN III palsy
Case 3
combination ATA+subtemp
61 y
yrs old man
Vertigo, hypesthaesia V2, V3 right
Indikace chirurgického
g
řešení u
paréz n.faciális
1. Fraktura pyramidy s dislokací v oblasti canalis
n.facialis
2. Plegie od počátku
3
3. EMG 3 měsíce bez regenerace
Obecné pravidlo
1.
Dekomprese, sutura a přímá rekonstrukce nervu
přinášejí nejlepší výsledky ve smyslu volní a
emocionální mimiky a jsou považovány za metody
první volby.
2.
Techniky nepřímé anastomózy jsou metodou druhé
volny
o y ((XII-VII a
anastomóza,
as o ó a, ccross
oss facial
ac a g
grafting)
a g)
3.
Plastické chirurgické výkony jsou metodou třetí volby.
3. Sekundární plastické výkony pro faciální
rehabilitaci
a))
b)
c)
d)
e)
f)
Tarsorafie
T
fi
Titanové závaži ke korekci lagoftalmu
Excise v oblasti nasolabiální rýhy (Kapovits
(Kapovits, Vogel)
Statický závěs koutku fascií k zygomatickému oblouku
(static facial sling procedure)
Závěs koutku a víčka temporálním svalem (temporal
muscle transfer)
Reanimace koutku volným přenosem
neurovaskulárního autotransplantačního laloku
m latissimus dorsi na motorický nerv pro m
m.latissimus
m.masseter
masseter z
trigeminu
Korekční operace
Dept. Neurosurgery
Ústí nad Labem
3. Kombinované přístupy – transcondylarní přístup
Vachata P., Sameš M: Posterolaterální transkondylárnípřístup do oblasti foramen
magnum. Čes. slov.Neurol.Neurochir.65/98(4):250-255, 2002.
Glomus jugular tumor
Glomus tumor - postop
p
p
Závěr – chirurgie baze lební
1. Není p
pochyb
y zda existuje
j či nikoli ((Al Mefty,
y Boston 2009))
2. Jedniná možnost pro léčbu těchto patologií
3 Úsilí (efford) 3.
-
analýza snímků (MR
(MR, CT
CT, MRA
MRA, Fiesta
Fiesta, CISS)
anatomie, laboratoř
monitoring (CN II-XII, MEP), navigace
poloha
l h pacienta
i t
zkušenost (competence, skill, knowledge
compassion,
p
love, kindness, Rhoton))
- rekonstrukční techniky
- pooperační péče (IX,X)
Nelze ráno ad hog poslat na sál nepřipraveného neurochirurga
XIII. Pracovní
XIII
P
í dny
d
chirurgie baze lební
Praha Hotel Marriott,
Marriott
19.6.2010
www.neuro-surgery.cz
Vestibulární schwannom
Výsledky MNUL 19691969-2000, suboccipital appr (59 pac)
1969--1985 . . . . 16 pac
1969
19% mortalita
19% HB II--III
1986-- 2000 . . . . 43 pac
1986
4,5% mortalita
27% HB II--III
Závěry – peroperační EMG
• Zkrácení doby anestézie, operace „good
temper of team
team“
• Zlepšení výsledků HB II--III 27% ► 90%)
• MST je prognostickým faktorem - časně po
výkonu
• (0.05 mA=HB
mA HB 1 , 0.2 mA HB 2)
• Snaha o maximální radikalitu, recidivy po LGK
špatná
p
prognóza
p g
(mortalita,
(
, HB 6))
• Nutnost pooperační monitorace MRI á 1 rok
Dept. Neurosurgery
Ústí nad Labem
BAEP
Návrat k pův. hodnotám
Dočasná prolongace
latence po instalaci
retraktoru
Start operace
Audio - 5 dní p
po operaci
p
Vývoj výsledků MNUL
1969-1985
1986-2000
2001-2006
2006
HB 1-3
19%
HB 1-3
27%
HB 1-3
90%
AAO-HNS A
Závěry
y
■ Časná diagnostika
g
((BEAP ►MRI))
nádory do průměru 20 mm
MS-NCH4
■ Lepší prognóza zachování sluchu AAOHNS A,B ((PTA 50dB, SDS 50%))
■ Centra se zázemím elektrofyziologie,
navigace nadšením pro radikální řešení
navigace,
(Rhoton: „competence + compassion“)
■ Kompetice s gamanožem
Snímek 32
MS-NCH4
MUDr. Martin Sameš, CSc.; 14.3.2007
Direct transnasal approach
H.B.Griffith ((UK))
J.Neurosurg, 1987
- nasal septum
- ethmoidal crest
Priority
■ Radicality (77,5%)
■HP axis preservation (64,8%)
(64 8%)
■Low rate CSF leak (8,4%)
(8 4%)
Neurochirurgická klinika MNUL
Gliomy
Vestibulární schwannom,
schwannom AHY
Baze lební – centrum n.facialis
Aneurysma – 80 pac/rok
CEA EC-IC bypass - IGA
CEA,
NPH – European study
PN
(spinální – Caspar, mikrotechnika)
Neurochirurgická klinika
1) Neurovaskulární centrum > 100 EV/rok, grant IGA EICA
2) Onkologický program – grant DTI, Evropské referenční centrum
3) Centrum baze lební a faciálního nervu – WFNS SBS Committe „A
A“
4) Neurotraumatologický program – TC, grant IGA mikrodialýza
4)) Spondylochirurgické
p
y
g
centrum – kategorie
g
„A“
5) NPH – European NPH Study
6) Dětská neurochirurgie, endoskopie
7) PN, Úžinové
Ú
syndromy
8) Experimentální výzkum - regenerace míchy
- anatomická laboratoř
Statistika NCH kliniky 2009
Průměrná ošetřovací doba
P č t hospitalizovaných
Počet
h
it li
ý h pacientů
i tů
3,3 dne
2875 ÚVN 2197
NNH 2502
LBC 1291
Počet denních návštěv v ambulanci
11 212
ÚVN 10476