Výkony hrazené a nehrazené zdravotní pojišťovnou

Klinika reprodukční medicíny
a gynekologie Zlín
U Lomu 638, 760 01 Zlín
Tel.: 577 005 911
www.ivfzlin.cz
F 1.32
CENY A ÚHRADY LÉKŮ - INFORMOVANÝ SOUHLAS
Zdravotní pojišťovny hradí maximálně 2250 jednotek gonadotropinů v rámci jednoho léčebného cyklu IVF.
Název léku
Gonal F Pen
Gonal F Pen
Gonal F Pen
Gonal F amp.
Cetrotide
Cetrotide
Puregon Pen
Puregon Pen
Puregon Pen
Puregon sol.
Puregon sol.
Elonva inj.
Elonva inj.
Orgalutran
Menopur
Menopur
Merional
Merional
Fostimon
Fostimon
Dipherelin
Dipherelin
Zoladex
Decapeptyl
Decapeptyl
Množství
1x 900IU
1x 450IU
1x 300IU
1x 75IU
1x 0,25mg
1x 3mg
1x 900IU
1x 600IU
1x 300IU
1x100IU
1x 50IU
1x 100 mg
1x 150 mg
1x 0,25mg
1x 10amp.
1x 5 amp.
1x 10amp.
1x 1amp.
1x 10amp.
1x 1amp.
1x 3mg
7x 0,1mg
1x 3,6mg
1x 3,75mg
7x 0,1mg
Plná cena za
1 balení
9 227,00 Kč
5 012,00 Kč
3 400,00 Kč
897,00 Kč
983,00 Kč
5 460,00 Kč
7 335,00 Kč
5 223,00 Kč
3 112,00 Kč
1 038,00 Kč
520,00 Kč
7 015,00 Kč
9 096,11 Kč
992,00 Kč
3 110,00 Kč
3 045,00 Kč
4 347,00 Kč
435,00 Kč
4 539,00 Kč
445,00 Kč
3 545,00 Kč
816,00 Kč
2 386,00 Kč
3 122,00 Kč
1 149,00 Kč
Doplatek za 1
balení při
úhradě ZP
1 810,00 Kč
980,00 Kč
1 950,00 Kč
535,00 Kč
0,00 Kč
1 570,00 Kč
2 950,00 Kč
2 300,00 Kč
1 650,00 Kč
550,00 Kč
275,00 Kč
1 900,00 Kč
1 450,00 Kč
10,00 Kč
675,00 Kč
1 850,00 Kč
1 940,00 Kč
194,00 Kč
2 125,00 Kč
205,00 Kč
0,00 Kč
0,00 Kč
0,00 Kč
0,00 Kč
0,00 Kč
Cena
Léky vydané
nad limit
Cena
Celkem
Ceny léků a doplatků jsou platné od 30. 4. 2014.
Svým podpisem stvrzuji, že jsem byl(a) srozuměn(a) s cenami léků a zavazuji se k úhradě léků označených lékařem
při jejich vyzvednutí nejpozději v den punkce.
………………………………………………………………….
Jméno (prosíme vyplnit hůlkovým písmem)
……………………..
Rodné číslo
…………………………………………
Podpis
Ve Zlíně dne …………………………………
Léky vydala:……………………………………..
IVF Czech Republic s.r.o., zapsána v OR KS v Brně, oddíl C, vložka 36412, IČO: 25594575
F 1.32_29-10-13_AMB_Bro/rev03_30-04-14_Bro
Stránka 1 z 1