Celé číslo 3/2007 v pdf - zdravotnictví v české republice

Transkript

Obalka_Zari
20.9.2007 9:28
Stránka 1
Zdravotnictví
v České republice
Nemocnice v měnící se Evropě Organizačně právní postavení nemocnic Prevalence nádorů v ČR Vývoj počtu žijících s nádory Odhad budoucích
potřeb v onkologii Nozokomiální infekce Indikátory kvality zdravotní
péče Analýza obalu dat Identifikace neefektivnosti ve zdravotnictví Demence a taneční terapie Kulatý stůl Program ITAREPS Informační
technologie Náklady na léčbu schizofrenie
září 3/X/2007
Časopis je vydáván za podpor y Ministerstva zdravotnictví České republiky
81_Editorial_zari_M
20.9.2007 9:12
Stránka 81
Zdravotnictví
v České republice
září 2007
Vydává
Asociace pro rozvoj sociálního
lékařství a řízení péče o zdraví
ve spolupráci s nakladatelstvím
Sdělovací technika spol. s r.o.
Vážení čtenáři,
Z obsahu
naše hospodářství v měnící se Evropě se přizpůsobuje okolnímu světu. To se týká i našich nemocnic, které reagují na vyvíjející se
poměry. Popisem a kritickým rozborem nejrůznějších okolností svízelné proměny nemocnic se zabývá úvodní článek tohoto čísla.
Základem dobrého hospodaření (nejen
nemocnic) je efektivní vynakládání finančních prostředků. Předmětem neustálé kritiky
a nedostatečné účelnosti je v poslední době
onkologická péče. Cenným příspěvkem ke
zvýšení efektivity využití prostředků veřejného zdravotního pojištění v této oblasti je
text, který se zabývá časovým a prostorovým rozložením prevalence nádorů v ČR.
Pečlivý sběr a správná interpretace dat je
klíčem k úspěchu při efektivní léčbě. Jak autoři v závěru píší, bylo by „velkou tragédií
medicíny, kdyby byla zničena krásná hypotéza vyléčení rakoviny tragickým faktem chybějících prostředků a osobní odpovědnosti“.
Efektivní využití finančních prostředků
v nemocnicích značně ovlivňují nozokomiální infekce (NI).V ČR dosud není zaveden
jednotný systém sledování NI. Důvodem je
mimo jiné i absence jednotné metodiky jejich sledování. Jedna z možných metodik je
námětem dalšího textu.
Porovnávat efektivnost nemocnic můžeme různým způsobem. Pokus o exaktní porovnání efektivnosti nemocnic popisuje článek, který modelově srovnává efektivnost
LDN pomocí analýzy obálky dat.
Zajímavým příspěvkem ke zlepšení péče o pacienty postižené demencí je text zabývající se taneční terapií, která může působit příznivě na zlepšení kvality života
nemocných nefarmakologickou cestou.
Efektivitou se zabývá i poslední článek
v tomto čísle. Autoři popisují systém péče
o schizofreniky, který zavedením moderních komunikačních metod snižuje náklady
na zdravotní péči.
Pavla Mašková, Petr Háva
Vít Černý
České nemocnice v měnící se Evropě
82
Edvard Geryk, Petr Kubíček, Milan Konečný, Petr Koška, Jiří Holub,
Jakub Odehnal, Radim Štampach
Prevalence nádorů v ČR
94
Petra Charvátová, Zuzana Kancelová, Beata Čečetková,Věra Jakešová,
Hana Kačenová, Dita Seifertová
Nozokomiální infekce
102
Ivana Novosádová, Martin Dlouhý
Analýza obalu dát
106
Petr Veleta, Iva Holmerová, Kateřina Pánková, Hana Vaňková
Taneční terapie pro pacienty s demencí
110
Jan Hrdlička, Filip Španiel
Prevence relapsů schizofrenie
Předseda redakční rady:
Ing. Alexandr Stožický, CSc.
Redakční rada:
RNDr. Petr Beneš
Doc. Ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc.
Doc. MUDr. Ctibor Drbal, CSc.
Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc.
Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc.
PhDr. Zdeněk Kučera
MUDr.Antonín Malina, Ph.D., MBA
Mgr.Vlasta Mazánková
Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc.
Doc. MUDr.Alena Petráková, CSc.
MUDr. Mgr. Petr Struk
Doc. Ing. Jaromír Vepřek, CSc.
114
Adresa redakce a administrace:
Sdělovací technika spol. s r. o.
Uhříněveská 40
Praha 10, 100 00
tel.: 274 819 625
fax: 274 816 490
e-mail: [email protected]
Vedoucí redakce:
Mgr.Vít Černý
mobil: 736 160 503
Grafika a zlom:
J. Fabianová, T. Korecký, J. Sejkora
Příjem inzerce: Ing. Martin Vach
mobil: 732 408 273
Registrace MK ČR E 7600
ISSN 1213-6050
Indexace a excerpce:
Bibliographia Medica Čechoslovaca
Příspěvky lze zveřejňovat v češtině, slovenštině a v angličtině.
Texty jsou recenzovány.
Cena ročního předplatného je 350 Kč, doporučená cena jednotlivého čísla je 100 Kč
82-93_Maskova
20.9.2007 9:10
Stránka 82
SUMMARY:
CZECH HOSPITALS
IN A CHANGING EUROPE
Mašková P., Háva P.
The aim of this article is to analyse the
organizational and legal status of Czech
hospitals in context of current European
and supranational trends in the hospital
sector with orientation to synthesis of
these pieces of knowledge. The main
methods used in this work are methods
of public policy analysis – first of all method of selected events analysis, morphological analysis, policy network analysis,
modelling and analysis of legal regulations. Supranational developmental trends
of hospitals are affected by pressures for
changes (demography, changing pattern
of disease, changing risk factor, changing
public expectation, changing technology
and clinical knowledge and political and
social changes). Current developmental
trends of hospital sector lead to market
style reform, autonomization, corporation, privatization of public hospitals, concept of Public Private Partnership (PPP)
and extending competition. In the Czech
Republic, the reform organizational
changes (decentralization, privatization)
were made under insufficient legal framework and resulted in generally prevailing very simplified market oriented alternatives. Global and supranational
developmental trends of hospital sector
bring risks of negative social impact – reduction of health care quality in wider
meaning, primarily in equity parameters
and accessibility of health care, and cost
escalation. Many of these negative consequences could be avoided by looking
at (independent research) the impact of
the marketizing reform and by creating
institutional framework for hospitals.
Key words: hospitals, health policy,
marketizing reform, organization reform,
trends of hospital care, globalization
O autorech:
Ing. Mgr. Pavla Mašková, PhD. (roz. Hanušová) – Fakulta sociálních věd, katedra Veřejné a sociální politiky UK Praha ([email protected])
MUDr. Petr Háva, CSc. – Fakulta sociálních
věd, katedra Veřejné a sociální politiky UK
Praha ([email protected])
82
Zdravotnictví v České republice III/X/2007
České nemocnice
v měnící
se Evropě
Pavla Mašková, Petr Háva
1. Úvod
Nemocnice ve světě jsou pod stále rostoucími a rychle se měnícími vlivy: reagují na demografické procesy, změny ve skladbě nemocí,
vývoj nových technologií a medicínských poznatků. Nemocnice se snaží vyrovnávat také
se změnami širšího socioekonomického a politického kontextu: snižování tempa růstu nákladů nemocnic, změny sociálního státu, reformy veřejné správy, globalizace, modernizace
(Edwards, Wyatt, McKee 2004, Vetter 1995,
Keller 2005, 2007, Nolan 2001). Od 70. let
20. století se projevuje v zemích OECD trend
redukce lůžkových kapacit, zkracuje se doba
pobytu v nemocnicích, dochází k deinstitucionalizaci (Gladkij 2003, Harrison, Prentice
1996, Saltman, Figueras 1997). Reformy nemocničního sektoru orientované na zvyšování
autonomie nemocnic, decentralizaci, korporatizaci, privatizaci, zavádění tržních či kvazitržních mechanismů (Lister 2006, Jakab, Preker,
Harding, Hawkins 2002, Preker, Harding 2000,
2003, Shakarishvili 2005) lze sledovat především ve vztazích k podnikatelským zájmům
a souvisejícím podmínkám a předpokladům
(technologie, ekonomické zájmy).V těchto zájmech převažuje však ekonomický aspekt nad
společenskými důsledky (Box 1).
Historicky nejdelší zkušenosti s tržním
prostředím v nemocničním sektoru jsou
v USA, kde procesy privatizace a korporatizace nemocnic, vliv investorských řetězců,
slučování nemocnic, rozvoj konkurence mezi
nemocnicemi přispěly k extrémnímu nárůstu výdajů na zdravotnictví, který neodpovídá
výsledkům ve zdravotním stavu obyvatelstva,
kvalitě a efektivitě poskytované zdravotní
péče (Phelps 1992, Iglehart 1999, Docteur et
al. 2003, Cuellar, Gertler 2003, Relman 2002,
2005). Novější analýza vývoje a výsledků výzkumu v uplynulých 30 letech umožnila zvýšit objektivitu hodnocení přínosů ziskově
a neziskově hospodařících nemocic (Rosenau, Linder 2003).V evropských zemích stojí
systém poskytování zdravotní péče na principu solidarity a nemocnice mají především
neziskový charakter (McKee, Healy 2002).
Zároveň v řadě evropských zemí (Německo,
Švédsko, Španělsko, Velká Británie, Slovensko) probíhají v posledních deseti letech
změny organizace nemocniční péče ve smyslu její decentralizace (Ham 2003, Maxwell
1997, Posnett 1999, Saltman, Figueras 1997,
Saltman et al. 2002). Soukromé ziskové nemocnice (podle metodiky WHO 2003) zůstavají v Evropě v menšinovém postavení
(5–25 %) (Hanušová 2006).
Cesty rozvoje podnikatelských aktivit ve
zdravotnictví lze sledovat na mezinárodní
úrovni v návaznosti na celosvětové trendy
globalizace, rozvoj technologií, reforem veřejného sektoru, modernizace cestou korporatizací, v procesech snižování role státu
a veřejného sektoru, snah o liberalizaci trhů
např. s léčivy a zdravotnickými technologiemi
(Preker, Harding 2000, 2003, Keller 2007,
Korten 1995, Gray 2002, Balanya et al. 2000).
Hlavními aktéry podporujícími tyto vývojové
trendy jsou Světová banka, Světová obchodní organizace, nadnárodní investorské firmy,
výrobci léčiv a zdravotnických technologií,
často také ve spolupráci s organizacemi typu
think tanks (Think Tank, např. Fraser Institute
of Canada). Jednání Světové banky se však
stalo v posledních letech předmětem četných kritických reflexí a je nyní možné v jejích dokumentech sledovat také zohlednění
společenských důsledků reformních procesů
(NGOs and Economic and Social Justice;
Hrubec 2004). Působení vlivu globálních aktérů (Světová banka, Mezinárodní měnový
fond) zesílilo v 80. a 90. letech v souvislosti
s reformami zdravotnictví v Latinské Americe a v postkomunistických státech. Určitou
protiváhu těmto zájmům představují aktivity
OECD, které kladou důraz na vyšší objektivitu analýz, celkovou efektivitu a kvalitu produkce služeb (OECD 2003, 2004). Podobně
www.zcr.cz
82-93_Maskova
20.9.2007 9:10
Stránka 83
Pomalé faktory změn
• Demografické změny
• Změny skladby nemocí
• Institucionální rámec
• Globalizace
• Modernizace
• Reformy veřejného sektoru
• Postoje veřejnosti
• Vlivy globálních (WB,WTO, IMF,WHO)
a nadnárodních (OECD, EU) aktérů
Podmínky a předpoklady
BOX 1: FAKTORY VÝVOJE NEMOCNIČNÍ PÉČE (RÁMCOVÝ MODEL)
Rychlé faktory změn
• Rozvoj technologií
• Uplatňování podnikatelských zájmů
• Organizační změny (decentralizace,
korporatizace, privatizace)
• Snahy o cost containment
• Politická rozhodnutí
Důsledky (rizika a příležitosti):
Zvyšování autonomie nemocnic, uplatnění rozvoje nových technologií
Dlouhodobá (ne)udržitelnost rychlého růstu nákladů
Redukce lůžkových kapacit, snižování délky hospitalizace, deinstitucionalizace
Zlepšení nebo vznik problémů v oblasti kvality péče (dostupnost, účinnost, hospodárnost,
spravedlnost)
(Ne)transparentnost výsledků nemocnic (společné pro soukromý i veřejný sektor)
(Ne)naplňování lidských práv (právo na zdraví, právo na zdravotní péči)
Redukce veřejných služeb a veřejného sektoru (kolonizace veřejného sektoru soukromým)
BOX 2: PROBLÉMY POSTAVENÍ NEMOCNIC V ČR
Příčiny
• Podnikatelské zájmy ve
zdravotnictví (WTO,WB)
• Občanská společnost
nedokáže účinně čelit
podnikatelským zájmům
a vyvažovat tak jejich
rizika
• Zjednodušující přístupy
transformačního
procesu
– ideologie
– neoklasická ekonomie
• Podcenění významu
sociálních důsledků,
právního rámce a dalších
institucí
• Opakovaně narušovaná
kontinuita nezávislého
výzkumu v ČR
Problémy
• Neurčitost
institucionálního
(právního) rámce
• Nevyužitá příležitost
reformy veřejné správy
• Demokratický deficit
zdravotní politiky
• Hospodaření nemocnic
zaměřené aktivity prezentuje European Observatory on Health Systems and Policies
a Světová zdravotnická organizace, přičemž
zejména WHO podává normativní pohled
zvažující společenské důsledky vývojových
trendů v souvislosti s naplňováním základních lidských práv (právo na nejvyšší dosažitelný standard zdraví – čl. 12 Mezinárodního
paktu o hospodářských, sociálních a kulturních právech, OSN 1966, WHO Report
2000). V rovině praktických nástrojů, které
umožňují řešit negativní důsledky podnikatelského jednání, jsou (1) skupinové nákupy
(group purchasing) zdravotnických prostředků (Doucette 1997) (2) rozvoj systémů ná-
www.zcr.cz
Důsledky, rizika
• Kvalita péče
– dostupnost
– účinnost a účelnost
– ohrožení práva na
zdraví a zdravotní péči
– nerovnosti
• Netransparentnost pro
občana, pacienta
• Společenské ztráty
v důsledku neefektivního
hospodaření a ztrát
majetku
• Riziko nedostatečné
strukturace problému
a nevyhodnoceného
rozhodnutí
rodních zdravotní účtů (WHO 2003)
a uplatnění principů a nových poznatků z oblasti corporate governance (Allen 2005,
Berglof, Pajuste 2005, Becht 2005, Coffee
2005).
V České republice došlo po roce 1989
v důsledku společenských změn k postupné
reformě českého zdravotnictví, přičemž stěžejním rysem se stal princip demonopolizace a decentralizace s cílem posílení autonomie samotných zdravotnických zařízení
(Háva, Kružík 2002, Saltman, Figueras 1997,
Saltman, Bankauskait,Vrangbaek 2002). Středem pozornosti se však bohužel staly převážně jen ekonomické vztahy. Podobně jako
průběh české celospolečenské transformace
(Mlčoch, Machonin, Sojka 2000, Klusoň
2004) probíhaly transformační a privatizační
kroky ve zdravotnictví v první polovině devadesátých let velmi rychle a v podmínkách
nedostatečného institucionálního zakotvení
nemocniční péče (např. „provizorní“ zákon
160/1992 Sb.).V roce 1992 byla zahájena privatizace majetku nemocnic a jejich změna
právní formy do obchodních společností.
V roce 1996 byla privatizace nemocnic rozhodnutím vlády zastavena, neboť se jasně
ukázalo, že celý tento záměr nebylo možno
realizovat bez závažných důsledků (Polák
1997). Současná situace organizačně právního postavení krajských nemocnic je velmi
podobná období první poloviny devadesátých let. Reforma veřejné správy za nedostatečně připraveného právního rámce (Havlan
2004) v oblasti nemocniční péče způsobila
nejistý a nejednotný budoucí vývoj organizačně právního postavení krajských nemocnic s otevřením možností pronajímání, korporatizace a privatizace nemocnic bez
dořešení právního rámce v rovině odpovědnosti a řízení kvality poskytovaných služeb.
Také v oblasti fakultních nemocnic se od poloviny 90. let datují snahy o zvyšování autonomie nemocnic formou zavedení institutu
univerzitní nemocnice.
České nemocnice se po roce 1990 staly
předmětem her převážně nekooperativního
a spíše spekulativního charakteru s rizikem
společenských ztrát (Háva 2003). Aktéři
zdravotní politiky (představitelé krajů, ministerstva zdravotnictví, parlamentu, managementu nemocnic, lékařů, dodavatelů technologií) často zastávají úzké osobní nebo
skupinové zájmy. Zjednodušené ekonomické
či ideologické předpoklady dominují nad etikou a společenskou odpovědností v kombinaci s potlačením reflexe probíhajících procesů cestou nezávislého výzkumu a využití
mezinárodních poznatků. Tito aktéři problém odstátnění nemocnic často jenom
přehnaně a zkresleně politizují a medializují
(např. předvolební kampaň krajských voleb
v listopadu 2004, parlamentní volby v červnu
2006, procesy schvalování návrhů zákonů
v Parlamentu ČR) a ve skutečnosti neberou
vážně v úvahu potřeby pacientů nebo hledání cest vyšší efektivnosti, kvality a spravedlnosti při naplňování veřejného zájmu nebo
respektování základních lidských práv.
Zásadním problémem českých nemocnic
je neurčitost (volnost, nejistota) institucionálního rámce upravujícího postavení nemocnic a s tím související dlouhodobé problémy s hospodařením nemocnic a kvalitou
poskytnutých služeb. Nedostatečná strukturace těchto problémů a jejich příčin předsta-
83
82-93_Maskova
20.9.2007 9:10
Stránka 84
BOX 3: TEORETICKÁ VÝCHODISKA – KONCEPTUÁLNÍ PŘEHLED
Veřejná politika
Teorie modernizace
(klasičtí sociologové,
Bauman, Beck, Giddens,
Keller, Machonin, Potůček)
Globalizace
Politický
liberalismus
Politická filozofie
komunitarismu (Taylor,
Sandel, McIntyra,Walzer)
Správní věda
Zkoumaný
předmět
Ekonomie hlavního
proudu
• klasická politická
ekonomie (Smith,
Problém
Ricardo, Mill)
metodických
• ekonomický
zjednodušení
(neo)liberalismus
a předpokladů
• neoklasická ekonomie
(Walras, Pareto, Marshall,
Pigou, Hayek)
• chicagská škola
(Friedman)
Filozofie
• teorie produkční funkce
ekonomie
• teorie spotřebitele
(Hausman)
• teorie firmy
vují v kombinaci s prosazování dílčích ekonomických zájmů a podceněním výzkumu
v ČR v této oblasti bariéru účinné další tvorby zdravotní politiky. Z hlediska společenského hrozí rizika snížení kvality, dostupnosti, spravedlnosti i efektivity nemocniční péče
a ohrožení práva na zdraví (Box 2).
2. Cíle, otázky, metody
Hlavním cílem práce je analýza vývoje organizačně právního postavení českých nemocnic v kontextu současných evropských a světových trendů a klíčových faktorů tohoto
vývoje.
Práce byla realizována zejména v teoretickém rámci vědního oboru veřejné politiky
(Moran, Rein 2006, Patton, Sawicky 1993,
John 1998, Potůček 2005). Multidisciplinární
charakter veřejné politiky se projevuje
i v použitých výzkumných metodách, které
přesahují hranice jednotlivých vědních disciplín (Parsons 1995) a jsou aplikovány na
analýzu veřejně politických procesů (Potůček 2005 kap. 1 a 2, Howlett, Ramesh 1995,
Barker 1996).
Metodologické zaměření celé práce se
pohybuje v okruhu metod analýzy veřejné
politiky (Weimer,Vining 1992, Fiala, Schubert
2000, Dunn 2004, Bardach 2000) a je orientováno na analýzu procesů, vztahů a jejich
příčinných souvislostí ve vztahu ke zkoumané problematice. Použita je především metoda analýzy vybraných událostí veřejné politiky (Purkrábek 1994, Yamaguschi 1991),
84
Teorie práva
Sociologie práva
Další ekonomické
školy kriticky
reflektující ekonomii
hlavního proudu
• institucionální ekonomie
(North, Coase, Mlčoch,
Klusoň)
• ekonomická sociologie
(Polanyi, Granovetter,
Smelser, Swedberg,
Morawski)
• veřejná ekonomie
(Pareto,Arrow)
morfologická analýza (Ritchey 1998, 2002,
2005, Zwicky 1948), mezinárodní srovnání,
modelování a analýza aktérů (Kotlas 1998,
Boerzel 1997, Schneider 2005, Blom-Hansen
1997, Hogwood 1995, Fiala, Schubert 2000,
Varvasovszky, Brugha 2000), policy network
analysis (Hanneman, Riddle 2005).
V návaznosti na výše uvedené problémy
postavení nemocnic v ČR se výzkumné otázky soustředí do tří okruhů:
– Jak se vyvíjel právní rámec nemocniční
péče v ČR po roce 1990? Jaké změny pro
nemocnice přinesla reforma veřejné správy? Jak reagoval na reformu veřejné správy v nemocniční péči právní rámec? Proč
dochází k deficitům právního rámce?
– Jaké jsou mezinárodní trendy vývoje organizačně právního postavení nemocnic?
Jaké faktory jsou příčinou těchto trendů?
Jaká rizika a důsledky ve vztahu k výsledkům činnosti nemocnic tyto vývojové
trendy přinášejí?
– Kteří aktéři (národní, nadnárodní i globální) a s jakými zájmy ovlivňují vývoj postavení nemocnic?
3.Teoretická východiska
Teoretické koncepty práce jsou postaveny
především na poznatcích z oboru veřejné
politiky, ekonomie (makro- i mikro-), veřejné
ekonomie, institucionální ekonomie, politické filozofie, sociální a zdravotní politiky,
správní vědy, teorie práva a ekonomické sociologie. Výhodou multidisciplinárně pojaté-
ho analytického přístupu je zmírnění nevýhod některých samotných disciplín, v jejichž
rámci někdy získáme omezený nebo zúžený
pohled na danou problematiku (Večerník
1997, 2002) a můžeme věnovat větší pozornost celkovému kontextu politických procesů (Goodin 2006). Například aplikace konceptů ekonomie hlavního proudu vede
v praxi poměrně často k formulaci předpokladů o racionalitě ekonomického jednání
jedinců ve vztazích mezi nabídkovou a poptávkovou stranou. Obvykle nejsou brány
v úvahu podrobnosti behaviorální ekonomie
nebo není věnována pozornost významu institucionálního rámce a jeho vlivu pro formování ekonomických vztahů. „Rozsáhlé
užití úzce pojatého předpokladu o chování
motivovaném vlastním zájmem závažným
způsobem omezilo záběr prediktivní ekonomie a zkomplikovalo pozorování velkého
množství ekonomických vztahů, které fungují na základě komplexního chování.“ (Sen
2002)
Vývoj teoretických přístupů k českému
zdravotnictví a české zdravotní politice je od
roku 1990 bohužel zatížen dvěma extrémy:
(1) silný vliv medicínských paradigmat doplněných předpokladem o nevýznamnosti
dalších teoretických disciplín,
(2) druhý silný vliv vybraných konceptů ekonomiky hlavního proudu, založený na
předpokladech efektivity aplikace jednoduchých tržně zaměřených modelů, doplněný o zjednodušené manažerské přístupy bez vztahů k sociální odpovědnosti. Při
analýze a tvorbě politiky však nelze stavět
jen na úzkém ekonomickém teoretickém
pohledu a zjednodušených ideologiích
(na tzv. „zkratkách“ – Sen 2002), ale je
nutné brát v úvahu celou řadu dalších teoretických konceptů, které přinášejí pestřejší a vícedimenzionální pohled, často
otevírají jiný (více společenský) rámec
postavení člověka ve společnosti a umožňují aplikaci normativních hodnotících
přístupů (Box 3).
Pro modelové hodnocení činnosti nemocnic v závislosti na organizačních reformách nemocnic (decentralizace, korporatizace, privatizace) byl použit analytický
rámec podle Prekera a Hardinga (2003)
v návaznosti na koncepty kvality péče
(Maxwell 1992, 1997, McKee, Healy 2000,
Murray, Frenk 2000) a „evidence based“
přístupu (WHO – Health Evidence Network). Fungování nemocnic a důsledky reforem pro činnost (performance) nemocnic jsou diskutovány s použitím čtyř
základních hodnotících kritérií – technická
efektivnost, alokační efektivnost, kvalita
a ekvita (spravedlnost).
www.zcr.cz
82-93_Maskova
20.9.2007 9:10
Stránka 85
BOX 4: GLOBÁLNÍ PROCESY
Realita
• Od konce 70. let 20. stol. trend
znovuoživení ekonomického
a politického liberalismu,
podporovaný globálními aktéry WB,
IMF, WTO
• Konec 90. let 20. stol.: kritika
Washingtonského konsensu
a globalizace; v oblasti zdravotnictví
upozornění na rizika ohrožení
dostupnosti, přiměřenosti, finanční
dosažitelnosti, kvality v širším smyslu
(OSN,WHO)
Reflexe
• Kritika tržní samoregulace opřena
o principy ochrany základních
lidských práv (právo na zdraví),
ochrany veřejného zájmu, solidarity
a ekvity, rovnosti příležitostí (OSN
1966,WHO Lublaňská charta,WHO
Report 2000)
• Konec 90. let 20. stol. narůstající
kritická reflexe tržní samoregulace,
WB přehodnocuje svůj postoj
BOX 5: NADNÁRODNÍ PROCESY
Realita
• Nadnárodní vývojové trendy
nemocniční péče: zvyšování
autonomie, rozvoj podnikatelského
jednání, zavádění konkurence, rozvoj
PPP, deregulace, cost containment
Reflexe
• Klíčovou roli v reflexi vývojových
trendů – OECD,WHO, European
Observatory on Health Systems and
Policies, zaměřují se na problematiku
hledání cest dlouhodobé udržitelnosti
zvyšováním efektivnosti, účinnosti
a kvality produkce zdravotnických
služeb
Rizika: snížení ekvity a kvality péče, univerzální dostupnosti, ohrožení společenských cílů,
společenského užitku, práva na zdraví, změna mixu poskytovaných služeb (praktická zkušenost z USA)
Důsledky: Neregulované zvyšování autonomie nemocnic znamená ztrátu demokratické kontroly veřejného sektoru nad poskytovanými zdravotnickými službami a dochází
ke zhoršení výsledků nemocnic, přičemž tyto procesy jsou do značné míry nevratné.
4. Hlavní zjištění z analýzy
vývoje organizačně právních
forem nemocnic
Aplikace metod analýzy politických sítí a vybraných událostí veřejné politiky vedla v této
práci k členění aktérů na globální, nadnárodní a národní úroveň. V globálním kontextu
jde především o Světovou obchodní organizaci, Organizaci spojených národů, Světovou
banku, Mezinárodní měnový fond. Nadnárodní úroveň je reprezentována vybranými organizacemi jako OECD nebo většími integrovanými celky typu EU nebo USA. Na této
úrovni jsou významnými aktéry např. také
Evropská úřadovna Světové zdravotnické organizace nebo European Observatory on
Health Systems and Policies.
Globální kontext (Box 4)
Celosvětové rozšíření (neo)liberalismu po
roce 1989 bylo podpořeno Washingtonským
konsensem a celospolečenskými změnami
v zemích bývalého sovětského bloku. Především na počátku devadesátých let se trend
ekonomického liberalismu projevoval často
www.zcr.cz
dogmatickým a zjednodušujícím přístupem,
který byl pro samotné teoretiky veřejné
ekonomie často překvapující při znalosti na
jedné straně možných selhání vlády (veřejné
správy) a na druhé straně selhání trhu (Stiglitz 2003, Stern 2002, Mlčoch 1997). Za protagonisty neoliberální krajnosti lze pokládat
Světovou banku a Mezinárodní měnový fond
ve spolupráci se Světovou obchodní organizací (globální aktéři). Tito aktéři globální
úrovně podporují privatizaci a volný trh ve
zdravotnictví s proklamovaným cílem zvýšení kvality a výkonnosti služeb a možnosti
volby pro pacienta (Terris 1999). Působení
uvedených „globálních aktérů“ je síťově propojeno s výrobci technologií, investory
a různými think tanky na politickou elitu
všech politických stran.
Kritický přístup k doporučením Washingtonského konsensu a následné globalizaci
upozorňuje na rizika růstu nerovností, krizi
kolektivní racionality, narušení kultury solidarity a oslabení morální infrastruktury sociálního státu (Gray 2002, Mishra 1999, Hertzová 2003). Rizika liberalizace nemocničního
sektoru ve formě ohrožení dostupnosti, přiměřenosti a finanční dosažitelnosti služeb
připomíná významná část odborné elity
v rámci OSN a WHO. Kritiku zavádění tržních elementů do zdravotnictví opírají tito
aktéři o principy ochrany základních lidských
práv (práva na zdraví), ochrany veřejného zájmu, solidarity a ekvity, rovnosti příležitostí
(OSN 1966, Lublaňská charta WHO, WHO
Report 2000).
Na konci devadesátých let 20. století se
návrat k tržní samoregulaci (volnému trhu)
na mezinárodní scéně stal předmětem narůstající kritické reflexe (Wagle, Dixit 2006).
Světová banka byla přinucena díky silným
antiglobalizačním protestům a ekonomické,
politické i kulturní kritice přehodnotit svůj
postoj (Horta 2002, Clark 2002). Koncept
minimálního státu byl nahrazen pojetím
efektivního státu, uvažován začal být sociální
kontext, v oblasti zdravotnictví začal být prezentován opatrnější (na některá rizika upozorňující) přístup k zavádění tržních mechanismů včetně privatizace nemocnic (např.
Preker, Harding 2002, 2003, Shaw 2004).
Globální výzvou pro tvůrce veřejné politiky a pro diskuse aktérů na globální úrovni se
stává myšlenka, že pro zajištění celospolečenských cílů, které přinášejí společenský užitek,
musí existovat jasně daný institucionální rámec, ve kterém mohou veřejné i soukromé
organizace produkovat veřejné statky a řešit
problémy s externalitami (Bělohradský 2006,
Mishan 1994, Stiglitz 2002, Stern 2002, Schafer 2005). Aby byla institucionální pravidla
(regulace) efektivní, musí pružně reagovat na
rychle se měnící podmínky (globální společenské změny – např. vliv globalizace, modernizace společnosti, transformační společenské změny, rozvoj technologií) dosahování
celospolečenských cílů (Marsteller, Randall,
Nichols 1998).
Nadnárodní trendy (Box 5)
Současné nadnárodní vývojové trendy nemocniční péče jsou ovlivněny globálními celospolečenskými změnami, včetně rozvoje
konzumní mentality, a v nemocničním sektoru se projevují zvyšováním autonomie nemocnic, zaváděním tržních prvků, rozvojem
podnikatelského prostředí, rozvojem PPP,
deregulací, reformami ve smyslu cost containment (Saltman, Figueras 1997, Saltman et
al. 2002, Saltman, Busse, Mossialos 2002).
Snahy o vymanění nemocnic zpod veřejné
kontroly a zvyšování jejich autonomie jsou
patrné jak v USA, Austrálii, na Novém Zélandu, tak v evropských zdravotnických systémech, např. ve Velké Británii, Španělsku, Švédsku, na Slovensku, v Německu, Rakousku
(McKee, Healy 2002, Posnett 1999, Preker,
85
82-93_Maskova
20.9.2007 9:10
Stránka 86
BOX 6: KOMPENZAČNÍ INSTITUTY ROSTOUCÍCH SNAH O AUTONOMII
• Rostoucí důraz věnován právní úpravě – standardizaci a kvalitě poskytovaných služeb,
hospodaření s veřejnými prostředky, monitoringu, veřejné kontrole a porovnávání
výsledků nemocnic
• Cílem regulací činnosti nemocnic je zachování společenského užitku, tlumení rychlého
růstu nákladů a objektivní hodnocení nových technologií (např. rakouské a německé
zdravotnické právo pro oblast nemocniční péče)
• Dávána přednost společensky bezpečnější veřejnoprávní korporatizaci před privatizací
a privatizaci do formy neprofitních nemocnic před privatizací do ziskové právní formy
Harding 2003), přestože základními teoretickými principy všech evropských zdravotnických systémů jsou solidarita, spravedlnost
a dostupnost (WHO Report 2000, Murray,
Frenk 2000). Obecně jde o problém optimalizace vztahů mezi veřejným a soukromým
sektorem, přičemž v evropských zdravotnických systémech dochází ke stírání hranic
mezi „veřejným“ a „soukromým“ (Saltman
2003). Zároveň probíhají změny nemocniční
péče uvnitř nemocničního sektoru, které
jsou dány působením technologického a informačního rozvoje, přizpůsobováním činnosti nemocnic změnám na straně pacienta
(stárnutí společnosti, změny skladby nemocí
a rizikových faktorů, aktivní role pacienta)
(OECD 2005b, 2005c).
Probíhající reformy nemocniční péče ve
smyslu zvyšování autonomie organizačně
právního postavení nemocnic mají podobu
autonomizace, korporatizace až privatizace
(Preker, Harding 2003).Tyto procesy s sebou
nesou rizika snížení ekvity a kvality péče,
univerzální dostupnosti, ohrožení společenských cílů, společenského užitku, práva na
zdraví a celkové dehumanizace společnosti.
Praktickou zkušenost se zmíněnými riziky
mají USA, kde je zkušenost s „market-style“
reformami ve zdravotnictví nejrozsáhlejší
(Crossing the Quality Chasm 2001, Docteur
et al. 2003). Klíčovou roli v reflexi vývojových
trendů nemocniční péče sehrávají nadnárodní organizace jako OECD, WHO (Kodaň,
Evropská úřadovna) a European Observatory.Tito aktéři a také výzkum v USA se zaměřují na problematiku hledání cest dlouhodobé udržitelnosti zvyšováním efektivnosti,
účinnosti a kvality produkce zdravotnických
služeb (OECD 2004, 2006a, 2006b, Roberts
et al. 2004, Figueras et al. 2005). Cílem těchto
nově rozvíjených konceptů je hledání cest
vyšší účinnosti a účelnosti na základě modernizace řídicích procesů, odpovědnosti jednání včetně jeho transparentnosti ve vztazích
manažerů a (veřejných) vlastníků. Tato alternativa neobsahuje rizika tržní liberalizace,
konkurence ve zdravotnictví a privatizace,
neboť zdravotnické systémy si udrží svůj demokratický charakter a nevyčlení se z rámce
působení veřejného práva včetně lidských
86
práv na mezinárodní úrovni. Jde o nedořešený problém uplatňování lidských práv ve
vztazích mezi soukromými osobami (Wagnerová 2001).
Probíhající liberalizační trendy v nemocničním sektoru je v praxi veřejných politik
nutné nezávisle a objektivně reflektovat.
Často jsou však veřejnosti naopak prezentovány zjednodušující přístupy, které zveličují
existující problém vzrůstajícího rozporu mezi zdroji a možnostmi moderní medicíny
a řešení vidí jedině vstupem soukromého kapitálu do nemocnic.Takový přístup je podporován a v praxi aktivně ovlivňován mocensky
vlivnými aktéry zdravotní politiky (výrobci
a dodavateli léčiv a zdravotnických technologií, investorskými podnikatelskými společnostmi) s cílem sledování úzkých ekonomických zájmů, což se projevuje zvyšováním
celkových výdajů na zdravotnictví bez toho,
aby byla věnována dostatečná pozornost
analýze skutečného vlivu těchto procesů na
zdravotní stav obyvatelstva, kvalitu služeb,
hospodárnost. Extrémním příkladem tzv. inflace nákladů jsou USA (Cuellar, Gertler
2003), kde konkurenční nevýhoda v podobě
přemrštěných výdajů na zdravotnictví nekoresponduje s kvalitou (v širším smyslu) poskytovaných služeb (Crossing the Quality
Chasm, Altman 2006).
Při reformách nemocničního sektoru je
rostoucí důraz věnován ustanovení kvalitního a precizního institucionálního rámce
(Box 6) – pravidla a regulace poskytovaných
služeb, hospodaření s veřejnými prostředky,
monitoringu, kontroly a porovnávání výsledků nemocnic (Preker, Harding 2003, Duckett
2001, Saltman, Figueras 1997, McKee, Healy
2002, OECD 2004, 2005, 2006, OSN 2000
(E/C.12/2000/4)). Neregulované zvyšování
autonomie nemocnic znamená ztrátu demokratické kontroly veřejného sektoru nad poskytovanými zdravotnickými službami a dochází ke zhoršení výsledků nemocnic,
přičemž tyto procesy jsou do značné míry
nevratné. Cílem regulací činnosti nemocnic
je zachování společenského užitku, tlumení
rychlého růstu nákladů a objektivní hodnocení nových technologií. Taková právní regulace je využívána například v rakouském
a německém zdravotnickém právu pro oblast nemocniční péče.
Společensky bezpečnější a demokratičtější způsob eliminace zásadních negativních
důsledků liberálních reforem nemocnic
představuje proces veřejnoprávní korporatizace (veřejné korporace), kdy vlastnictví nemocnice zůstává ve veřejném sektoru a díky
této vazbě nemocnice a státu/veřejné autority lze měnit regulace a právní rámec v průběhu času, např. pokud vyvstanou nová neočekávaná rizika. Jde o pohyb v rámci
veřejného práva, kde „co není zákonem výslovně dovoleno, je zakázáno“. Privatizace
nemocnic však znamená úplné odtržení nemocnice od státu (veřejné autority).V případě privatizace lze předcházet negativním
společenským důsledkům jen smluvní cestou
nebo cestou speciálního zákona pro nemocnice. Je známo, že je velmi komplikované až
nemožné vytvořit takové ideální smluvní
podmínky, které by v praxi reagovaly na
všechny nepředvídatelné situace a budoucí
rizika (Figueras et al. 2005). Jde o oblast soukromého práva, kde platí „co není zákonem
zakázáno, je dovoleno“. Navíc obecně vzniká
problém soudních rozhodnutí o službách
poskytovaných v rámci soukromého práva
v případech, kdy by příjemce takových služeb
uplatňoval základní lidská práva (Wagnerová
2001).Ve vyspělých zemích OECD je z důvodů rizik privatizace nemocnic do právní formy soukromých ziskových organizací dávána
přednost neziskovým nemocnicím. Neziskové nemocnice nejsou zřízeny za účelem dosahování zisku (not-for-profit) a nejsou vnímány jako nebezpečí pro ohrožení ekvity,
solidarity a spravedlnosti (Sloan et al. 2001,
Schaad 1998). Komplexní zhodnocení zkušeností s fungováním profitních a neprofitních
nemocnic v USA za posledních 25 let prokázalo jako jednoznačně společensky přijatelnější alternativu skupinu neprofitních nemocnic (Rosenau, Linder 2003).Toto zjištění
nebylo jednoduché, neboť bylo provázeno
četnými metodickými problémy a změnami
podmínek (např. v oblasti zdravotního pojištění a úhrad služeb), v kterých nemocnice
v USA v posledních 25 letech působily. Uvedená práce Rosenaua a Lindera je sekundární analýzou většího množství výzkumů.
Situace v ČR (Box 7)
V České republice dochází od roku 1989
k reformním procesům zvyšování autonomie
nemocnic, které jsou ovlivňovány nadnárodními a globálními trendy na jedné straně
a jednáním aktérů na národní úrovni na druhé straně. Na rozdíl od evropských přístupů
je v ČR dlouhodobě podceňována tvorba institucionálního rámce pro nemocnice, který
www.zcr.cz
82-93_Maskova
20.9.2007 9:10
Stránka 87
BOX 7: SITUACE V ČR
Realita 1990–2007
• Procesy transformace, privatizace,
restrukturalizace, reformy veřejné
správy ve vztahu k nemocniční péči,
růst autonomie nemocnic
• Cyklické deficity hospodaření
nemocnic
• Právní deficity v systému veřejného
práva:
– hospodaření s majetkem nemocnic,
data o hospodaření nemocnic, kvalita
poskytovaných služeb, standardizace
nemocničních služeb, společné nákupy
zdravotnických prostředků (group
purchasing)
– nedořešené organizačně právní
postavení nemocnic
Reflexe/analýza
• Na rozdíl od evropských přístupů je
v ČR dlouhodobě podceňována tvorba
veřejnoprávního rámce pro nemocnice,
který by reguloval podmínky činnosti
nemocnic a vytvářel transparentní
nástroje pro monitoring, řízení
a hodnocení výsledků nemocnic
• Diskutabilní přístupy při naplňování
práva na zdraví, selhání státu ve funkci
výkonu a ochrany práva na zdraví (OSN)
• Cyklické problémy hospodaření
nemocnic byly způsobeny zejména
vnitřními problémy systému
zdravotního pojištění a částečně
manažersky neodpovědným jednáním
v nedostačujícím právním rámci
Narůstající rizika dalšího vývoje nemocniční péče:
• Autonomie nemocnic v rámci soukromého práva
• Netransparentnost procesů a výsledků (hospodaření a kvalita) z pohledu občana/pacienta
• Neurčitosti právního rámce
– činnost nemocnic takřka není upravena veřejným právem
– není prakticky činěn rozdíl mezi ziskově a neziskově hospodařícími nemocnicemi
– je otevřen prostor pro nekontrolovaný vývoj růstu cen, rozsahu a kvality služeb
– postavení pacienta a jeho práva jsou oslabena a nejsou v souladu s lidskými právy (péče
odpovídající skutečným potřebám), stát nevytváří právní nástroje naplnění těchto práv
• Nevratnost organizačně právní reformy (vstup dalších nemocnic do soukromého
sektoru a práva)
Případná řešení zmírňující taková rizika jsou obtížná, nesystematická, těžko
politicky realizovatelná: speciální zákon o nemocnicích, podpora vědy a výzkumu v této
oblasti (evidence-based movement), poskytování ideologicky nedeformovaných informací
občanům, modernizace veřejného sektoru, reflexivní společenská modernizace
by reguloval podmínky činnosti nemocnic
a vytvářel transparentní nástroje pro monitoring, řízení a hodnocení výsledků nemocnic. Řadu let přetrvávají provizorní legislativní řešení (zákon 160/1992 Sb.). Celé období
vývoje nemocniční péče v ČR od roku 1989
do současnosti je doprovázeno legislativními
souboji, jejichž cílem je mnohdy spíše snaha
o udržení stavu výhodného pro vybrané zájmové skupiny ve zdravotnictví bez ohledu
na pacienta a jeho práva nebo zlepšení účinnosti a účelnosti celého nemocničního sektoru, jeho organizace a fungování (organization and performance). Po roce 1990 byla
zvolena pro řízení a správu veřejných zdravotních pojišťoven v ČR organizační forma
veřejnoprávních korporací (Beran 2006).
Zkušenosti a znalosti tvůrců zdravotní politiky (konceptorů, legislativců a zákonodárců)
se systémem veřejného práva a jeho organizačních forem však nebyly takového stupně,
aby vedly k efektivní tvorbě nového právního rámce nemocničních zdravotnických služeb.Tito aktéři se začali nereálně orientovat
jenom na formální aspekty soukromopráv-
www.zcr.cz
ních korporací a očekávali od jejich samovolného působení spásonosné efekty. Právní deficity příslušných právních norem však vedly
v praxi k nedostatkům v transparentnosti
hospodaření a odpovědnosti jednání manažerů a pracovníků veřejné správy nemocnic
a zdravotních pojišťoven. A navíc v případech, kdy tato odpovědnost byla vymezena
dostatečně, nebyla v praxi efektivně aplikována (např. kontrola hospodaření zdravotních pojišťoven Poslaneckou sněmovnou
Parlamentu ČR nebo kontrola hospodaření
nemocnic okresními úřady). To vše v praxi
uplynulých 16 let vedlo k opakovaným problémům v hospodaření zdravotních pojišťoven a nemocnic (Sborník IZPE č. 1/2003
a č. 8/2003). Stát řešil negativní výsledky hospodaření nemocnic diskutabilním transferem
zhruba osmi miliard během posledních čtyř
let ze státního rozpočtu do VZP a samotných nemocnic při přetrvávajícím přebytku
zhruba stejné výše na účtech zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven.
Problematika neurčitostí právního rámce
nemocniční péče (především neexistence
speciálního zákona o nemocnicích) a potíže
s transparentním hodnocením činnosti nemocnic se staly veřejnou agendou zdravotní
politiky díky převodu bývalých okresních nemocnic na kraje v rámci reformy veřejné
správy (k 1. 1. 2003).V důsledku dalších hrubých chyb v přípravě reformy veřejné správy
se ocitly kraje pod tlakem nelehké volby mezi postavením nemocnic jako příspěvkových
organizací kraje nebo obchodních společností založených kraji. Hospodaření příspěvkových organizací kraje bylo totiž ve vztahu
k daňovému právu značně znevýhodněno.
Důsledkem takového „paradoxu“ byla v období od roku 2003 do dubna 2007 převedena do právní formy obchodních společností
téměř polovina krajských nemocnic, zatím
ve stoprocentním vlastnictví kraje. Právní
forma nemocnice jako akciové společnosti
se při deficitu speciálního zákona o neziskových nemocnicích a při problémech s pravidly hospodaření krajských příspěvkových organizací ukázala jako praktické východisko
z nouze.Takový vývoj vede samozřejmě k řadě otázek o možných úmyslech či chybách,
ale představuje i nová rizika, jež se také stala
oprávněným předmětem veřejných debat.
Ve vztahu k občanům krajů zastupitelé
proklamovali, že vzniklou riskantní situaci
nezneužijí prodejem akcií nemocnic, jejichž
jsou vlastníkem. Středočeský kraj však již realizoval prodej některých menších nemocnic
(tj. privatizační cesta). Změny právní formy
nemocnic do obchodních společností zdůvodnily kraje jako zřizovatelé nemocnic nevyhovujícími podmínkami řízení příspěvkových organizací – nevyhovující daňové
zákony, přežitá forma příspěvkové organizace a neexistence jiné právnické osoby veřejného práva, rozvoj konceptů účetnictví,
controllingu, managementu pro organizace
soukromého sektoru.
„Chyby“ v daňovém právu příspěvkových
organizací krajů těžko mohly být náhodnou
událostí.Takové jednání je možné považovat
za projev záměrného odmítnutí modernizace veřejného sektoru a jeho záměrné směrování do rámce soukromého práva. Podobné situace vznikly v polovině 90. let při
zpomalení vývoje právního rámce nevládních
neziskových organizací a dlouhodobě pak ve
zdravotnictví při bojkotu aktivit, jejichž cílem
byla speciální právní úprava organizačně
právního postavení nemocnic. Obchodní
právo (a.s.) bylo v té době veřejně proklamováno za dokonalejší nástroj pro korporativní uspořádání (corporate governance) nemocnic, avšak z praktického hlediska je více
než zřejmé, že volba právního uspořádání
formou veřejné korporace při respektování
všech principů korporativního řízení by byla
87
82-93_Maskova
20.9.2007 9:10
Stránka 88
podstatně efektivnější cestou. V České republice však byl řadou tržně orientovaných
aktérů podporován mýtus o výhodnosti corporate governance v rámci soukromého
práva.
Posilování autonomie českých nemocnic
znamená, za současného stavu mezer v právním rámci, riziko oslabení vazby na veřejný
sektor a s tím spojenou velmi omezenou
možnost státu ovlivňovat další vývoj nemocniční péče, což nekoresponduje s odpovědností státu a ministerstva zdravotnictví za
jednotné řízení zdravotnictví a za správu veřejných prostředků vstupujících do systému
platbou zdravotního pojištění. Takový vývoj
je v rozporu s naplňováním práva na zdraví,
stát selhává ve své funkci výkonu a ochrany
práva na zdraví (OSN 2000). Bohužel, Česká
republika je podobně jako ostatní postkomunistické země v nevýhodě oproti zemím
EU(15) nekontinuitou společenského, právního a ekonomického vývoje. Porevoluční
snaha o privatizaci nemocnic v rámci vyhlášení neoklasického přístupu jako jediné
„pravé“ ekonomie (Večerník 1997, Klusoň
2004) byla v roce 1996 zastavena. Kritická
reflexe průběhu transformace české společnosti po roce 1990 a řada nových zkušeností a poznatků z oblasti řízení soukromých
korporací představují nová východiska pro
volbu dalšího přístupu k vývoji právního
rámce českých nemocnic. Nutně však dochází ke konfrontaci podnikatelských zájmů
v oblasti nemocniční péče s veřejnými zájmy
ohledně její kvality z pohledu pacientů.V praxi to znamená doplnit úzký ekonomický pohled o politicky odpovědné zohlednění sociálních aspektů. Pro české nemocnice ve
veřejném vlastnictví státu a krajů hrozí alternativa jejich privatizace s následnými riziky
poměrně rychlého růstu nákladů v tomto
segmentu zdravotní péče – viz zkušenosti
z USA.Alternativně lze volit cestu více kompatibilní s evropským přístupem a s využitím
moderních poznatků z oblasti corporate governance pro veřejnoprávní korporace. To by
v praxi znamenalo navázat na kroky, které již
kraje de facto v praxi iniciovaly, avšak s tvorbou právního rámce, který by doplnil chybějící
úpravu moderních principů řízení korporací
se specifikací jejich veřejné transparentnosti
a odpovědnosti jednání manažerů a veřejné
správy, která zde reprezentuje vlastníka.
Zákon by měl zavést nástroje sběru, zpracování a zveřejňování dat o hospodaření nemocnice a o kvalitě poskytované péče.
Umožnil by tak řízení a hodnocení kvality
poskytované péče v širším smyslu. Bohužel
takový lex specialis zatím nebyl v ČR vytvořen, s výjimkou diskutabilního zákona o veřejných neziskových ústavních zdravotnic-
88
kých zařízeních (č. 245/2006 Sb.), který však
nevyhovuje moderním požadavkům na speciální zákon o nemocnicích a nijak neřeší
vzniklou složitou situaci krajských nemocnic,
a není vhodný ani pro úpravu postavení fakultních nemocnic, přičemž si takové ambice
klade.
Také v postavení fakultních nemocnic se
v posledních letech projevovaly tendence
zvyšovat autonomii formou návrhů na samostatnou právní úpravu univerzitních nemocnic. Návrhy směřovaly k přesunutí fakultních
(univerzitních) nemocnic z resortu zdravotnictví pod správu ministerstva školství, což
při nezajištění patřičných kontrolních a institucionálně právních mechanismů ohrožuje
zaručení kvality a dostupnosti poskytovaných zdravotnických služeb v nemocnici
a znamená ohrožení majetku nemocnic (Hanušová 2003).
V projevech zástupců veřejnosti lze sledovat formulované obavy z dalšího vývoje
(Klusoň 2005). Na rozdíl od mocensky vlivné skupiny potenciálních podnikatelů v oblasti zdravotnictví nemají občané v ČR k dispozici nezávislé analýzy rizik vzniklé situace
a nemají ani snadno dostupné a objektivní
poznatky o zahraničním vývoji. Současné
formulace agendy zdravotní politiky jsou
spíše obrazem testování občana v jeho informovanosti, s evidentním cílem zjistit,
kam až je možno zajít v organizačních reformách zdravotnictví směrem k tržnímu
uspořádání.Takto pojatou marketingově založenou zdravotní politiku rozhodně nelze
vnímat jako soulad se základními lidskými
právy nebo účinným a účelným fungováním
zdravotnictví vůči společnosti. Evropská
cesta postavení nemocnic vede přes tvorbu
zdravotní politiky, která je postavena na objektivních důkazech, na rozvoji poznatků
a nezávislého výzkumu.
5. Závěry
Vývoj organizačně právních forem nemocniční péče je v posledních 20–30 letech výsledkem stále složitější tvorby zdravotní politiky, která přestává být pro širší veřejnost
transparentní. Rostoucí demokratický deficit
je přisuzován většímu vlivu volného trhu
v kontextu modernizace a globalizace (Gray
2002, Hertzová 2003). Významnou roli
v tomto procesu sehrávají podnikatelské zájmy, globálně podporované zprostředkovaně
jinými subjekty (think tanks, Světová banka,
Světová obchodní organizace, IMF, USAID)
a realizované na národních a lokálních úrovních.V tradiční veřejné doméně péče o zdraví a s ní související demokratické kontrole
získává větší vliv soukromý kapitál. O zdravotnictví jeví zájem četné investorské spo-
lečnosti (na Slovensku např. společnost Penta). Snahy o deregulaci zdravotnictví jsou
opakovaně podporovány výrobci a dodavateli zdravotnických prostředků a léčiv (Hoffmayer, McCarthy 1994).
Nejdále pokročil takový vývoj v USA, kde
jsou také nejlépe zřetelné negativní důsledky
v podobě rychle rostoucích cen a nerovné
dostupnosti zdravotnických služeb, jejichž
kvalita je předmětem veřejné kritiky (Krugman, Wells 2006). Neuspokojivý stav zdravotnictví v USA se dostává ve volebních
agendách na přední místa.
Rostoucí zájem o marketizaci zdravotnictví je vyvažován existencí nezávislého výzkumu financovaného z veřejných zdrojů a fungující veřejnou správou v kontextu lidských
práv.V souvislosti s tím také narůstá význam
zdravotní politiky založené na objektivních
důkazech (evidence-based movement). Je
zřejmé, že jednoduché předpoklady a koncepty ekonomie hlavního proudu včetně
uplatnění tržních nástrojů ve zdravotnictví je
nutno kriticky doplňovat dalšími přístupy,
využívajícími ve větší míře psychologická
východiska a společenské vědní disciplíny
(např. politickou filosofii). Takto rozšířený
konceptuální rámec umožňuje lépe chápat
jednání jednotlivých subjektů v podmínkách
modernizace, globalizace či tranzitivních
procesů po roce 1989 ve státech střední
a východní Evropy. Rozhodujícím faktorem
nejsou organizačně právní formy nemocnic
samy o sobě, ale především společensky odpovědné jednání aktérů v rámci efektivně
fungujících a přitom legitimních institucí práva a morálky v kombinaci se svobodným rozvojem poznání a demokracie. Pro zdravotnictví, které je zatíženo značnou mírou
informační asymetrie, platí tyto skutečnosti
obzvláště. Na záměry prodeje veřejných nemocnic investorským společnostem lze na
základě uvedených poznatků pohlížet jako
na velmi hazardní a neodpovědnou hru s vysokými ztrátami včetně popření významu
kooperativních demokratických principů.
6. Několik otázek závěrem
Legitimní otázkou může být, zdali si EU s důrazem na ekonomickou integraci a s odmítnutím návrhu Evropské ústavy neoslabuje
potenciál pro řešení problémů v sociálních
dimenzích. Vývoj EU v režii nadnárodních
korporací může snadno vést k nedostatečně
vyváženému vlivu podnikatelského jednání
(Balanyá et al. 2003). Rozvoj poznatků o významnosti investic do zdraví pro zdárný vývoj hospodářských aktivit je pro takové tendence důrazným varováním (Suhrcke et al.
2005). Pojistku převahy jednostranného ekonomického přístupu představují lidská práva,
www.zcr.cz
82-93_Maskova
20.9.2007 9:10
Stránka 89
jejichž významným zastáncem v Evropě jsou
Rada Evropy a Soud pro lidská práva. Zásadní otázkou v této souvislosti jsou snahy liberalizace pravidel jednání poskytovatelů veřejných služeb do stupně, kdy by se již
vymanili z pole působnosti lidských práv
(Wagnerová 2001).
Lze tedy očekávat, že v ČR dojde podle
slovenského modelu k výraznému potlačení
práv pacientů a k jejich manipulacím ze strany soukromoprávních subjektů poskytujících
a financujících zdravotnické služby? Dokáže
společnost takový vývoj efektivně reflektovat a bude cestou rozvoje demokracie kontrolovat rizika snah o rozvoj volného trhu ve
zdravotnictví? Formulované otázky rozhodně nesledují cíl návratu ke státnímu dirigismu, jak se často obávají někteří fundamentálně založení jedinci, pro které jsou představy
o selhání volného trhu ve zdravotnictví něčím zcela nepředstavitelným a nepochopitelným. Jde naopak o otázky týkající se základních dimenzí demokracie, lidských práv
a ekonomie (Arrow 1963, Hanuš 2001,
Hloušek, Kopeček 2003).
Vývoj sociálních států a s nimi souvisejících zdravotnických systémů v EU se historicky odvíjel v kontextu kulturních rozdílů
(Mouralová 2007). Sociální státy jsou postaveny před nová rizika a výzvy, avšak cesty
k jejich řešení nejsou spatřovány v ústupu od
kolektivního řešení nedostatků v rámci solidarity či od principů spravedlnosti a dosažených etap vývoje lidských práv. Je otázkou,
nakolik jde skutečně o krizové stavy a nakolik o zdánlivé kontroverzní jevy (Jaeger,
Kvist 2003,Taylor-Goody 2004).Transformující se země střední a východní Evropy jsou
v důsledku etických a institucionálních deficitů a nezkušeností s fungováním smíšené
ekonomiky (Brown 2005) vystaveny mnohem větší míře rizika krátkodobě orientovaného a zjednodušeného podnikatelského
jednání. Snaha o urychlení ekonomického
růstu ve spotřebitelských a investorských
odvětvích za cenu redukce investic do zdraví
v kombinaci s dalšími redukcemi aktivit veřejného sektoru a sociálního státu by snadno mohla vést v poměrně krátké době k výraznému podlomení potenciálu vlastního
ekonomického rozvoje (OECD 2004b). Současné hry aktérů v českém zdravotnictví s cílem dosáhnout co největší liberalizace by tak
mohly „určitě nechtěně“ vést k poměrně nákladným společenským důsledkům, zatímco
stranou pozornosti zůstávají jiná, podstatně
významnější rizika, jakými jsou např. obezita,
kouření, duševní zdraví. Měnící se Evropa
těmto rizikům věnuje podstatně větší pozornost než podnikatelsky zacíleným hrám
v oblasti nemocniční péče.
www.zcr.cz
SOUHRN
Cílem tohoto článku je analyzovat a hodnotit
organizačně právní postavení českých nemocnic a jeho vývoj v kontextu současných evropských a světových trendů vývoje nemocniční
péče se zaměřením na syntézu těchto poznatků. Hlavními metodami použitými v práci jsou
metody analýzy veřejné politiky – zejména metoda analýzy vybraných událostí veřejné politiky, morfologická analýza, analýza aktérů, modelování a analýza právního rámce. Nadnárodní
vývojové trendy nemocniční péče jsou ovlivněny měnícími se faktory (demografické změny,
změna skladby nemocí, změny rizikových faktorů, změny očekávání veřejnosti, technologické
změny, politické a sociální změny). Současné vývojové trendy nemocničního sektoru směřují
ke zvyšování autonomie nemocnic, korporatizaci, privatizaci veřejných nemocnic, zavádění
prvků Public Private Partnership (PPP) a vzrůstající konkurenci. Tyto trendy jsou inspirované
teoretickými koncepty New public management, neoklasickou ekonomií, monetarismem,
chicagskou ekonomickou školou a liberální
teorií spravedlnosti. To koresponduje se zájmy
Světové obchodní organizace a postoji Světové
banky. Na druhé straně aktéři jako OECD, Světová zdravotnická organizace a OSN rozvíjejí
koncepty dlouhodobé udržitelnosti s důrazem
na celkovou efektivitu a kvalitu produkce služeb.V České republice byly organizační změny
nemocničního sektoru provedeny za nedostatečně rozvinutého právního rámce (především
v oblasti zajištění kvality a odpovědnosti), často
s převahou zjednodušujících tržně orientovaných konceptů. Globální a nadnárodní trendy
vývoje nemocničního sektoru s sebou nesou
rizika negativních sociálních důsledků – redukce kvality zdravotní péče v širším smyslu,
zejména v parametrech ekvity a dostupnosti
péče a zvyšování nákladů na péči.Tyto negativní
důsledky mohou být eliminovány sledováním
(formou veřejné správy a nezávislého výzkumu) důsledků tržně orientovaných reforem
a vytvářením pevného institucionálního rámce
pro nemocnice.
Klíčová slova: nemocnice, zdravotní politika, organizační reformy, trendy vývoje nemocniční péče, globalizace
Práce byla zpracována v rámci
podpory řešení výzkumného záměru FSV UK
„Rozvoj české společnosti v EU: výzvy a rizika“
– MSM 0021620841
Literatura
– Allen, F. Corporate Governance in Emerging Economies. Oxford Review of Economic Policy 2005, 21(2): 164–177.
– Altman, S.H., Shactman, D., Ellat, E.: Could
U.S. Hospitals Go The Way Of U.S. Airlines? Health Affairs, 2006, 25(1), 11 – 21.
– Arrow, K.J.: Uncertainty and the welfare
economics of medical care.The American
Economic Review 1963; 53(5): 941–73.
– Balanya, B., Roberty, A:, Hoedeman, O.,
Ma’anit, A., Wesselius, E.: Odvrácená
strana Evropské unie. Evropa v režii
nadnárodních korporací. Paradigma,
Košice 2003.
– Bardach, E.: A Practical Guide for Policy
Analysis. Seven Bridges Press, New York
2000.
– Barker, C.. The Health Care Policy Process. Sage, London 1996.
– Becht, M., Jenkinson,T., Mayer, C.: Corporate Governance:An Assessment. Oxford
Review of Economic Policy 2005, 21(2):
155–163.
– Berglof, E., Pajuste,A.:What do firms disclose and why? Enforcing corporate governance and transparency in Central
and Eastern Europe. Oxford Review of
Economic Policy. 2005, 21(2): 187–196.
– Bělohradský,V.: Globalizace: hyperpoptávka po kolektivních akcích a deficit sociálního kapitálu. Mezinárodní politika 2006
(10): 5–8.
– Beran, K.: Právnické osoby veřejného práva. Linde, Praha 2006.
– Blom-Hansen, J.: A „new institutional“
perspective on policy networks. Public
Administration,Winter 1997, 75: 669–693.
– Boerzel,T.A.:What’s so special about policy networks? An exploration of the concept and its usefulness in studying European governance. European integration
online papers 1997, 1 (16).
– Brown, B.: Etika a tvorba veřejné politiky
ve střední a východní Evropě. In: Potůček,
M. a kol.:Veřejná politika. Sociologické nakladatelství, Praha 2005.
– Brugha, R., Varvasovszky, Z.: Stakeholder
analysis: a review. Health policy and planning, 2000, 15(3): 239–245.
– Clark, D.L.: The World Bank and Human
Rights: The Need for Greater Accountability. Harvard Human Rights Journal,
2002; 15:205–226.
– Coffee, J.C.:A Theory of Corporate Scandals: Why the USA and Europe Differ.
Oxford Review of Economic Policy 2005,
21(2): 198–211.
– Crossing the Quality Chasm.A New Health System for the 21st Century. Institute of Medicine, National Academy Press,
Washington, D.C. 2001.
– Cuellar,A.E., Gertler, P.J.: How the expansion of hospital system has affected consumers. Health Affairs, 2005, 24(1): 213–219.
89
82-93_Maskova
20.9.2007 9:10
Stránka 90
– Culyer, A.J., Newhouse J.P.: Handbook of
Health Economics. Elsevier Science B.V.,
Amsterdam 2000.
– Docteur, E., Suppanz, H., Woo, J.: The US
health system: An assessment and prospective directions for reform. OECD,
Economic department working papers
No. 350, 2003, ECO/WKP(2003)4.
– Doucette, W.R.: Influences on Member
Commitment to Group Purchasing Organizations. J Busn Res 1997, 40:183–189.
– Dryzek, J.S., Honig, B., Phillips,A.:The Oxford Handbook of Political Theory. Oxford University Press 2006.
– Dunn,W.N.: Public Policy Analysis:An Introduction. Pearson Education, New Jersey 2004.
– Edwards, N., Wyatt, S., McKee, M.: Configuring the hospital in the 21st century.
European Observatory on health systems and policies, Policy brief 2004, No 5.
– Fiala, P., Schubert, K.: Moderní analýza politiky. Uvedení do teorií a metod policy
analysis. Barrister a Principál, Brno 2000.
– Figueras, J., McKee, M., Cain, J., Lessof, S.:
Health systems in transition: learning
from experience. WHO on behalf of the
European Observatory on Health Systems and Policies, 2004.
– Figueras, J., Robinson, R., Jakubowski, E.:
Purchasing to improve health care system. European Observatory on Healh
Systems and Policies series. Open University Press 2005.
– Fraser Institute of Canada http://www.fraserinstitute.ca/
– Fromm, E.: Mít nebo být? Praha, Naše vojsko 1992.
– Gladkij I. a kolektiv: Management ve zdravotnictví. Computer Press, Brno 2003.
– Goodin, R.E.: Oxford Handbook of Contextual Political Analysis. Oxford University Press 2006.
– Gray, J.: Marné iluze. Falešné představy globálního kapitalismu. Paradigma, Košice 2002.
– Ham, Ch.: Betwixt and between: Autonomization and centralization of U.K. hospitals. In: Innovations in health service delivery.The corporatization of public hospitals.
The world bank.Washington, D.C. 2003.
– Hanneman, R.A., Riddle, M. (2005): Introduction to Social Network Methods, Riverside, CA. University of California,
http://www.faculty.ucr.edu/~hanneman/n
ettext/
– Hanušová, P.: Nemocnice II. Sborník IZPE
č. 3/2004. Kostelec nad Černými lesy,
2004.
– Hanušová, P.: Nemocnice I. Sborník IZPE
č. 7/2003. Kostelec nad Černými lesy,
2003.
90
– Hanušová P. Česká cesta k neziskovým
nemocnicím na pozadí ekonomické teorie. Zdravotnictví v České republice,
2006, č. 2, str. 64–67.
– Hanušová, P.: České nemocnice v měnící
se Evropě. Disertační práce FSV UK, Praha 2007.
– Harding, A., Preker, A.S.: Understanding
organizational reforms. The corporatization of public hospitals. HNP Discussion
paper.World Bank,Washington 2000.
– Harding,A., Preker,A.S.: Private Participation in Health Services. The World
Bank.Washington D.C. 2003.
– Harrison, A., Prentice, S.: Acute futures.
Kung’s Fund, London 1996.
– Háva, P., Kružík, L.: Průběh privatizace
v českém zdravotnictví In: Potůček, Purkrábek, Háva: Analýza událostí veřejné
politiky v ČR, 1.díl, FSV UK, ISS, Praha
1994.
– Háva, P., Kružík, L.: Základní vývojové tendence české zdravotní politiky po roce
1990 In: Zdravotní politika a ekonomika.
Analytická, hodnotová a koncepční východiska zdravotní politiky I. IZPE, Kostelec nad Černými lesy 2002.
– Háva, P.: Hry o nemocnice. Zdravotnické
noviny č. 40/2003.
– Háva, P.: Hry o nemocnice II (větší autonomie nemocnic). Zdravotnické noviny
č. 43/2003.
– Havlan, P.: Majetek obcí a krajů v platné
právní úpravě. Linde, Praha 2004.
– Hendrych, D.: Správní věda.Teorie veřejné
správy.ASPI, Praha 2003.
– Hertzová, N.: Plíživý převrat. Globální kapitalismus a smrt demokracie. Dokořán,
Praha 2003.
– Hloušek,V., Kopeček, L.: Demokracie.Teorie, modely, osobnosti, podmínky, nepřátelé a perspektivy demokracie. Masarykova univerzita v Brně, Mezinárodní
politologický ústav. Brno 2003.
– Hogwood, B.W.: Public Policy. Public Administration 1995, 73 (1): 59–73.
– Horta, K.: Rhetoric and Reality: Human
Rights and the World Bank. Harvard Human Rights Journal 2002,Vol. 15.
– Hrubec, M. (ed.): Globální spravedlnost
a demokracie. Filosofia, Praha 2004.
– Howlett, M., Ramesh, M.: Studying Public
Policy. Oxford University Press 1995.
– Hungr, P. a kol.: Právní filozofie.Vybrané problémy. Masarykova univerzita, Brno 1993.
– Iglehart, J.K.: The American health care
system. Expenditures. The New England
Journal of Medicne 1999, 340(1): 70–76.
– IMF Working Paper “What Should Macroeconomists Know about Health care
Policy”, 2007.
– Jaeger, M.M., Kwist, J.: Pressures on State
Welfare in Post–Industrial Societies: Is
More or Less Better? Social policy and
Administration 2003, 37(6): 555–572.
– Jakab, M., Preker, A.S., Harding, A., Hawkins, L.:The introduction of market forces
in the public hospital sector. Health, Nutrition a Population Discussion Paper.
World Bank,Washington 2002.
– John, P.: Analysing Public Policy. Pingter,
London 1998.
– Keller, J.: Soumrak sociálního státu. Slon,
Praha 2005.
– Keller, J.: Modernizační teorie. Slon, Praha
2007.
– Klusoň,V.: Instituce a odpovědnost. K filozofii ekonomické vědy. Karolinum, Praha
2004.
– Klusoň, V.: Nemocnice akciovými společnostmi? Listy č. 1/2005 http://www.listy.cz/archiv.php?cislo=051&clanek=010506
– Korten, D.C.: When Corporations Rule
The World. Kumarian Press and BrettKoehler Publisher 1995.
– Kotlas, P.: Sítě aktérů jako aktivní faktor
veřejné politiky. In: Purkrábek, M. a kol.:
Centrální rozhodování v ČR 1. díl. ISS FSV
UK, Praha 1998.
– Krugman, P., Wells, R.: The Health Care
Cisis and Chat to Do About It.The New
Zork Review of books. 2006; 53(5)
– Lister, J.: Health. In: Chavez, D.: Public services yearbook 2005/6. Beyond the market. The futures of public services. Transnational Institute, 2006.
– Marsteller, J.A., Randall, R.B., Nichols,
L.M.: Nonprofit conversion: Theory, evidence and state policy options. Health
Services Research, December 1998, Part
II., 33(5): 1495–1535.
– Maxwell, R.J.: Quality assessment in health. British Med. Journal, 1984, 288
(6428): 1470–1472.
– Maxwell, R.J.: Dimensions of quality revisited: from thought to action. Qual.Hlth
Care, 1992(1): 171–177.
– Maxwell, R.J.: Decentralizing Autority to
Health Facilities: A Framework for Descriptive Analysis and Assessment of Hospital Autonomy.WHO August 1997.
– McKee, M., Healy, J.: Hospitals in a changing Europe. Open University Press,
Buckingham 2002.
– McKee, M., MacLehose L., Nolte E.: Health policy and European Union enlargement. Europen observatory on health
and policies. Open University Press,
Berkshire 2004.
– McKee, M., Healy, J.: Monitoring hospital
performance. Euro Observer 2000, 2(2):
1–3.
www.zcr.cz
82-93_Maskova
20.9.2007 9:10
Stránka 91
– Mishan, E.J.: Cost-benefit analysis. An informal introduction. Routledge London
and New York 1994.
– Mishra, R.: Globalization and the Welfare
State. Edward Elgar, Cheltenham 1999.
– Mlčoch, L.: Zastřená vize ekonomické
transformace. Praha, Karolinum 1997.
– Mlčoch, L. Machonin, P., Sojka, M.: Ekonomické a společenské změny v české společnosti pro roce 1989: Alternativní pohled. Praha, Karolinum 2000.
– Moran, M., Rein, M.:The Oxford Handbook of Public Policy. Oxford University
Press 2006.
– Mouralová, M.: Sociální stát jako kulturní
subsystém. Diplomová práce FSV UK.
Praha 2007.
– Murray Ch.J.L., Frenk, J.:A framework for
assessing the performance on health systems. Bulletin of the World Health Organization,1 2000, 78(6): 717–731.
– NOGs and Economic and Social Justice
(2007), http://www.globalpolicy.org/ngos/
role/econindx.htm
– Nolan, B.C. (ed.): Public Sector Reform.
An International Perspective. Palgrave,
Houndmills 2001.
– OECD (2003) Health Project. Docteur,
E., Oxley, H.: Health care systems: Lessons from the Reform Experience.
– OECD (2004a): Health Project. Towards
High-Performing Health Systems.
– OECD (2004b): Understanding Economic Growth.
– OECD (2005a): Guidelines on Corporate
Governance of State-Owned Enterprises. OECD Paris.
– OECD ( 2005b): Long-term Care for Older People – The OECD Health Project.
– OECD (2005c): Health at a Glance –
OECD Indicators 2005.
– OECD (2006a): Health working paper No. 22. Kelley, E., Hurst, J.: Health
Care Quality Project, Initial Indicators
Report.
– OECD (2006b): Health working paper
No. 23. Kelley, E., Hurst, J.: Health Care
Quality Project, Conceptual Framework.
– OSN (2000): The right the highest attainable standard of health: 11/08/2000.
E/C.12/2000/4. (General Comments).
United nations, Economic and social
council, Committee on economic, social
and cultural rights.
– OSN (1966): The International Covenant on Economic, Social and Cultural
Rights.
– Parsons,W. Public policy:An Introduction
to the Theory and Practice of Policy Analysis. Cheltenham and Northampton: Edward Elgar 1997.
www.zcr.cz
– Patton, C.V., Sawicki, D. S.: Basic Methods
of Policy Analysis and Planning, Prentice
Hall, Englewood 1993.
– Phelps, Ch.E.: Health Economics. Harper
Collins Publishers, New York 1992.
– Posnett, J.: The hospital of the future. Is
bigger better? Concentration in the provision of secondary care in British Medical Journal 1999, 319(7216): 1063–1065.
– Potůček, M., Purkrábek, M., Háva, P.: Analýza událostí veřejné politiky v České republice. FSV UK, Praha. Sborník řady Veřejná a sociální politika 3/1996.
– Potůček, M. a kol.:Veřejná politika. Sociologické nakladatelství, Praha 2005.
– Preker,A.S., Harding,A.,Travis, P.: Make or
buy decisions in the production of health
care goods and services: new insight from
institutional economics and organizational theory. Bulletin WHO 2000, 78(6):
779–790.
– Preker, A.S., Harding, A.: Innovations in
health service delivery.The corporatization of public hospitals. The World Bank,
Washington, D.C. 2003.
– Purkrábek, M.: K metodologii výzkumu formování a realizace veřejné politiky. In: Potůček, M., Purkrábek, M.,Vavroušek, J.: Zrod
teorie veřejné politiky v České republice.
Úvodní studie k analýze formování a realizace veřejné politiky v České republice po
roce 1989. FSV UK, Praha. Sborník řady Veřejná a sociální politika 1/1994.
– Ritchey,T.: General morphological anlysis.
A general method for non-quantified modelling. Swedish Morphological Society,
1998, www.swemorph.com
– Ritchey,T.: Modelling complex socio-technical systems. Using morphological analysis. Swedish Morphological Society, 2002,
www.swemorph.com
– Ritchey,T.: Futures studies using morphological analysis. Swedish Morphological
Society, 2005, www.swemorph.com
– Roberts, M.J., Hsiao,W., Berman, P., Reich,
M.R.: Getting health reform right. Oxford
University Press 2004.
– Relman, A.S.: For-profit health care: Expensive, inefficient and inequitable. February 21, 2002, www.healthcoalition.ca
– Relman, A.S.: Speaking notes 12. Biennial
Convention Regina. Saskatchewan, June 5,
2005.
– Rosenau, P.V., Linder, S.H.:Two Decades of
Research Comparing For-Profit and
Nonprofit Health Provider Performance
in the United States. Social Science Quarterly, 2003, 84(2): 219–241.
– Saltman, R.B., Figueras, J.: European health
care reform. Analysis of current strategies.WHO Regional Publications, 1997.
– Saltman, R.B., Busse, R., Mossialos, E.: Regulating entrepreneurial baheviour in European health care systems. European
Observatory on Health Care Systems
Series, Open University Press, Buckingham 2002.
– Saltman, R.B.: Melting public-private
boundaries in European health systems.
European Journal of Public Health, 2003,
13 (1): 24–29.
– Saltman, R.B., Bankauskait V., Vrangbaek,
K.: Decentralization in health care: strategies and outcomes. European Observatory on Health Care Systems, 2002.
– Sborník IZPE 1/2003. Zdravotní politika
a ekonomika. Analytická, hodnotová
a koncepční východiska zdravotní politiky
II. Institut zdravotní politiky a ekonomiky
(IZPE). Kostelec nad Černými lesy, květen
2003.
– Sborník IZPE 8/2003. Zdravotní politika
a ekonomika. Financování českého zdravotnictví v kontextu úhrad. Institut zdravotní politiky a ekonomiky (IZPE). Kostelec nad Černými lesy, prosinec 2003.
– Sen,A.: Etika a ekonomie.Vyšehrad, Praha
2002.
– Shakarishvili, G.: Decentralization in Healthcare. Analyses and Experiences in
Central and Eastern Europe in the 1990s.
Local Government and Public Service
Reform Initiative, Open Society Institute,
Budapest 2005.
– Shaw, Ch.: How can hospital performance
be measured and monitored? WHO Regional Office For Europe: Health Evidence Network report. Copenhagen 2003
http://www.euro.who.int/document/e829
75.pdf
– Shaw, R.P.: New Trends in Public Sector
Management in Health. Applications in
Developed and Developing Countries.
World Bank. HNP Discussion Paper. September 2004.
– Schaad, M.: Neziskové organizace v ekonomické teorii.Analýza vývoje a motivace
bezplatných dobročinných aktivit. Brno,
Masarykova univerzita 1998.
– Schafer, D.P.: Invited essay: A new system
of politics: Government, governance, and
political decision making in the twentyfirst century. World Futures 2005 (61):
481–510.
– Schneider, V.: Policy-networks in a complex systems perspective. A new look on
an old data set. First draft. University of
Constance, November 2005.
– Sloan, F.A. et al.: Hospital ownership and
cost and quality of care: is there a dime’s
worth of difference? Journal of Health
Economics. January 2001 (20): 1–21.
91
82-93_Maskova
20.9.2007 9:10
Stránka 92
– Stiglitz, J.E.: New perspectives on public
finance: recent achievements and future
challenges. Journal of Public Economics
2002 (86): 341–360.
– Stiglitz, J.E.: Jiná cesta k trhu. Hledání alternativy k současné podobě globalizace.
Prostor, 2003.
– Stern, N.: Towards a dynamic public economics. Journal of Public Economics 2002
(86): 335–339.
– Suhrcke, M., McKee, M., Arce, R.S.,Tsolova,
S., Mortensen, J.:The contribution of health
to the economy in the European Union.
Health and consumer protection directorate-general. European Communities, 2005.
– Taylor-Gooby, P.: New Risks, New Welfare. The transformation of the European
Welfare State. Oxford University Press,
New York 2004.
– Terris, M.: The neoliberal triad of antihealth reforms: government budget cutting, deregulation, and privatization.
Journal of Public Health Policy, 1999,
20(2): 149–167.
– Think tanks (definice, typologie, diskuse
jejich role v tvorbě veřejné politiky):
http://en.wikipedia.org/wiki/Think_tank;
http://www.sourcewatch.org/wiki.phtml?t
itle=Think_tanks
– Usnesení vlády ČR ze dne 15. 6. 2005
č. 735 ke Koncepci zdravotnictví na léta
2005–2009.
– Usnesení vlády ČR ze dne 29. 6. 2005
č. 821 o krátkodobých stabilizačních
opatřeních k dosažení finanční rovnováhy systému veřejného zdravotního
pojištění.
– Varvasovszky, Z., Brugha, R.: How to do
(or not to do) ... A stakeholder analysis.
Health Policy and Planning, 2000; 15(3):
338–345.
– Večerník, J.: Transformační procesy v socio-ekonomické perspektivě. Sociologický časopis 1997; 3: 259–272.
– Večerník, J.: Výzkum společenské transformace a česká sociologie. Sociologický
časopis 2002; 38 (1–2): 55–77.
– Vetter, N.:The hospital from centre of excellence to community support. Chapman and Hall, London 1995.
– Wagle, S., Dixit, K.: Revising good governance. In: Chavez, D.: Public services yearbook 2005/6. Beyond the market.The futures of public services. Transnational
Institute, 2006.
– Wagnerová, E.: Univerzalita lidských
práv a spektrum právních vztahů. In: Hanuš, J.: Lidská práva. Nárok na obecnou
platnost a kulturní diferenciace. Centrum pro studium demokracie a kultury,
Brno 2001.
– Walt, G.: Health Policy. An introduction
to process and power. Witwatersrand
University Press, Johannesburg 1994.
– Weimer, D.L., Vining, A.R.: Policy analysis.
Concepts and Practice. 2nd edition. Englewood Cliffs, N.J. Prentice Hall, 1992.
– Weinberger, O. Norma a instituce. Úvod
do teorie práva. Masarykova univerzita,
Brno 1995.
– Weinberger, O. Alternativní teorie jednání. Filosofia, Praha 1997.
– WHO (1996): Lublaňská charta o reformě zdravotní péče. Konference o reformě zdravotní péče v Evropě. Lublaň 1996.
– WHO (2000): The World Health Report
2000. Health Systems: Improving Performance. Geneva 2000.
– WHO – Health Evidence Network:
http://www.euro.who.int/HEN
– WHO (2002): EUR/RC52/10. 8. July 2002.
The role of the private sector and privatization in European health systems.Regional comittee for Europe.
– WHO (2003): Guide to producing national health accounts with special applications for low-income and middle-income
countries.
– Yamaguschi, K: Event history analysis. SAGE Publications, Newbury Park, California 1991.
– Zákon č. 245/2006 Sb., o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních a o změně některých zákonů.
– Zwicky, F.: Morphological astronomy. The
Observatory, 1948; 68(845): 121–143. ■
Rozvoj manažerských
kompetencí pracovníků nemocnic
Závěrečným seminářem pro střední management ve Znojmě byla 27. června ukončena první etapa nového vzdělávacího programu pro manažery zdravotnických zařízení,
který byl zahájen v dubnu tohoto roku.
Vzdělávací program připravila vysoká škola
Brno International Business School, a. s., která je největším poskytovatelem studia MBA
v České republice a která získala licenci na
manažerské vzdělávání z Velké Británie. Škola na celý projekt získala prostředky z Evropského sociálního fondu a státního rozpočtu ČR, a to ve výši 14 milionů Kč. Programu
se účastní celkem 405 vrcholových a středních manažerů ze sedmi nemocnic. Do
projektu je zapojena Fakultní nemocnice
Ostrava, Nemocnice Znojmo a všechny nemocnice Ústeckého kraje – Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, Nemocnice
92
Chomutov, Nemocnice Teplice, Nemocnice
Děčín a Nemocnice Most.
Cílem projektu je, aby znalosti, které manažeři při školení získají, přispěly k rozvoji
a k ekonomické stabilitě nemocnic.
Program je postaven na principech britského manažerského programu MBA. Školení manažeři se zúčastní kurzů zaměřených
na rozvoj schopností v oblasti strategického
řízení, dále se naučí, jak efektivně připravit,
řídit a realizovat změnu, jak efektivně využívat manažerských schopností při řízení nemocnic a pracovního kolektivu a dále jak se
věnovat potřebám pacientů. Účastníci kurzu
zpracovávají čtyři písemné práce, ve kterých
aplikují získané teoretické poznatky do praxe svého konkrétního pracoviště.Tyto práce
zdravotníci s lektory konzultují a mohou tak
přímo přispět k vyřešení některých konkrét-
ních problémů jednotlivých nemocnic.Výhodou vzdělávacího programu je i fakt, že zdravotníci nemusí za vzděláváním nikam dojíždět. Lektoři, které zajišťuje společnost PP
Hospitals, s.r.o., přijíždějí za zdravotníky přímo do nemocnic.
Další etapa projektu, ve které program
absolvuje druhá polovina účastníků, zahajuje v září (v rámci projektu bude proškoleno
celkem cca 400 manažerů sedmi nemocnic).Tím však aktivita zúčastněných subjektů nekončí. BIBS a PP Hospitals již nyní usilovně přemýšlejí jak projekt aplikovat i do
dalších nemocnic a připravují se rovněž na
zpracování nové žádosti o finanční příspěvek z Evropského sociálního fondu v následujících letech.
Pavel Svobodník,
Brno International Business School
www.zcr.cz
82-93_Maskova
20.9.2007 9:10
Stránka 93
Business Intelligence: podpora
rozhodovacích procesů ve zdravotnictví
Při letmém nahlédnutí do historie nasazení
a využití jednotlivých informačních systémů
napomáhajících v rámci zdravotní péče lze
zmínit několik důležitých milníků, které
měly vliv na využití manažerských informačních systémů (MIS) v ČR. Již během prvé poloviny devadesátých let se na našem
trhu objevuje celá řada izolovaných, více či
méně úzce specializovaných aplikací, které
se primárně soustředí na podporu dílčích
klinických procesů bez větších integrujících
ambicí.Tyto jednotlivé aplikace jsou jistými
zárodky později vznikajících mnohem komplexnějších nemocničních informačních
systémů (NIS), které ale stále v drtivé většině řeší problematiku vedení klinické dokumentace a jen minimálně je v centru pozornosti podpora rozhodovacích procesů
a sledování efektivity poskytování zdravotní péče.
Vznik prvého manažerského informačního systému na přelomu tisíciletí, PMS 2000
od společnosti ICZ, tak byl zlomovým okamžikem a logickou reakcí na rostoucí poptávku po nástroji tohoto typu. Systém byl
již primárně určen pro sběr dat a vyhodnocení klíčových ukazatelů z různých produkčních systémů v rámci jednoho zdravotnického zařízení. Prvé výstupy a výsledky
byly natolik slibné, že přilákaly pozornost
i dalších dodavatelů IS pro zdravotnictví,
kteří se snaží nabízet obdobně koncipovaná
vlastní řešení. S reorganizací struktury poskytovatelů zdravotní péče a vznikem krajských nemocnic po roce 2003 vzrůstá potřeba hodnotit a porovnávat jednotlivá
lůžková zařízení v rámci regionů navzájem.
Benchmarking (srovnávání) se stává zaklínadlem doby. Zároveň, v reakci na prohlubující se finanční krizí ve zdravotnictví a s cílem
minimalizovat zákazníkům náklady, někteří
dodavatelé nabízejí možnost outsourcingu
dat a jejich úložiště a zasílání těchto dat
v předem definované struktuře.Toto má následně umožnit jejich vzájemné porovnávání a nahlížení cestou webového přístupu.Ve
snaze co nejvíce ušetřit se celá řada těchto
procesů maximálně automatizuje a minimalizuje se podíl lidské práce. Data se odesílají bez předchozí dostatečné kontroly a jak
dodavatelé, tak i zákaznicí propadají mylnému dojmu, že samo nasazení té „správné
aplikace“ zajistí vše nezbytné pro efektivní
a přitom snadné řízení zdravotnického zařízení. Bohužel, právě tato nejednotná data
www.zcr.cz
jsou pak vyhodnocována a porovnávána bez
ohledu na jejich správnost a systémy, které
je hodnotí, zároveň nejsou schopny reagovat na stále se měnící organizační struktury
jednotlivých zařízení. Logickým důsledkem
pak jsou zcela chybné výstupy z daných
systémů.To vše vedlo k následnému oslabení důvěry a k poklesu zájmu o využití MIS
obecně.
Otázka zní: Máme tedy rezignovat na lákavou myšlenku snadné dostupnosti validních dat, tak důležitých pro kvalifikované
a pružné rozhodování při řízení zdravotnických zařízení? Odpovědí na tuto otázku je
nový produkt společnosti ICZ z oblasti Business Intelligence (BI). Ale nedejme se mýlit,
tato produktová řada totiž neznamená jen
izolované nasazení byť sebelepšího aplikačního softwaru. Naopak MIS je vnímán pouze
jako parciální a ne vždy nezbytná část celé
implementace systému řízení zdravotnického zařízení.Tedy jako určitý prostředek a nástroj, který jen v souvislosti s jinými neméně
důležitými procesními opatřeními dává šanci
na efektivní využití takto získaných dat. Právě
tento ucelený soubor služeb a opatření je
souhrnně označován pojmem Business Inteligence a zkratkou BI.
Co se pod tímto názvem skrývá? Nezbytnou premisou je uvědomit si, že nasazení samotného MIS je jen naplněním všech nezbytných kroků, což odpovídá zhruba 20 %
celého procesu. Zbývajících 80 % tvoří další
důležité prvky, které reprezentují funkční
systém řízení dané nemocnice, tedy validní
datové zdroje, fungující hodnotící a motivační systém a kvalitní komunikaci se zaměstnanci.Teprve v souvislosti s aplikováním uvedených předpokladů je vhodné zvažovat
nasazení MIS. Celý tento systém služeb
a aplikací je nabízen zákazníkovi jako ucelené
a zároveň modulární řešeni. Jedná se o komplex služeb a software výrazně orientovaný
na potřeby zákazníka se silným akcentem
controllingu a naprosto odlišnou filosofií přístupu v porovnání s předchozím obdobím.
Základní stavební kameny tohoto řešení lze
velmi stručně popsat těmito hesly: audit
systémů řízení – nastavení procesů řízení –
controlling ve specifických oblastech –
a teprve na závěr nasazení a aplikace MIS.
Proč tak důrazně doporučujeme uvedený
postup a jaké přínosy pro nemocnici lze od
takto koncipovaného řešení očekávat? Co
obnášejí jednotlivé komponenty řešení?
– Audit systémů řízení. Součástí auditu je
popis a posouzení současného stavu řízení dané nemocnice. Hodnotí se operativní řízení, controlling, vnitropodnikové
účtování, rozpočet, vytěžování distribuce
dat a informací.
– Nastavení hlavních procesů řízení. Ve spolupráci s managementem se vypracuje návrh
koncepce controllingu a následné pomoci
realizace u daného zákazníka.V rámci této
fáze se posuzuje kvalita datových zdrojů, je
nastaven adresný reporting.V tomto bodě
je nanejvýš důležité snažit se dosáhnout
maximálního zvýšení kvality dat, docílit
správné alokace nákladů na léky, krev,
SZM, eliminovat alokační nekázeň, která
patří mezi jednoznačně nejproblematičtější oblasti. Je třeba dosáhnout přesné evidence úvazků a alokace mezd. Mimo jiné
doporučujeme zavést centrální správu číselníků, minimalizovat ruční vstupy, eliminovat vícenásobné zadávání údajů do
systému. Je vhodné zamyslet se nad doplněním kontrol v rámci jednotlivých produkčních systémů zákazníka.
– Controlling ve specifických oblastech je třetí
fází našeho řešení BI. Jde o souhrn auditů
zaměřených na proces poskytování a vykazování poskytnuté zdravotní péče.
Mezi klíčové prvky patří audity pro posouzení kvality poskytnuté a vykázané péče,
které se provádějí ve třech krocích:
1. Příprava: výběr a strojové zpracování dat
daného zařízení.
2. Indikace nestandardností: analýzy parametrů nekvality, měření odchylek od standardů, cílený vs. náhodný výběr.
3. Cílený fyzický audit předem definovaného
vzorku zdravotnické dokumentace: audit
zvoleného léčebného postupu nebo audit
vykazování a klasifikace zdravotní péče.
– Podpora řízení manažerským informačním
systémem je logicky až tou čtvrtou, finální
částí celého řešení nazývaného Business
Intelligence. Teprve v této fázi můžeme
oprávněně očekávat kladný efekt plynoucí z nasazení aplikačního řešení, které se
tak stává zdrojem pohotových a především spolehlivých informací pro jednotlivé úrovně vedení nemocnice.
Reference aplikovaných částí BI: Fakultní
nemocnice Brno,VFN Praha, IKEM Praha,
Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem
PR
Business Intelligence
93
94-100_Geryk
20.9.2007 9:25
Stránka 94
SUMMARY:
TIME AND SPACE DISTRIBUTION OF CANCER PREVALENCE
IN THE CZECH REPUBLIC
Geryk E., Kubíček P., Konečný M.,
Koška P., Hloub J., Odehnal J.,
Štampach R.
The absolute numbers of new cases of
cancers and cancers in situ (dg.
C00–D09) increased during 1989–2004
in the Czech Republic by 51%, of cancer
mortality by 5% and of prevalence by
149%. The numbers of surviving cancer
cases aged 0–85 years or more increased
by 259,237 to 433,941 i.e. 4245.8 per
100,000 inhabitants.The share of persons
of economically active age 35–64 years
decreased during 15 years from 42% to
34% in men, from 48% to 43% in women,
but absolutely increased in both sex by
92,194 to 171,366 surviving cancer cases
in 2004. The total prevalence will reach
523.8 thousand in 2010 and almost 611
thousand cancers in 2015. The highest
growth of prevalence in 1989–2004 was
achieved in regions Praha, Jihomoravský,
Moravskoslezský and Středočeský in neoplasms of urinary tract, prostate and
testis, melanoma and skin, respiratory
tract of women and digestive tract of
men. Direct expenditures of public health insurance on cancer treatment increased from 2000 by 7,222 thousand million CZK, i.e. 6.2% of total health
budgets, and amounted to 9,013 thousand million CZK, i.e. 5.3% of total budgets in 2005, which represented the average expenditure 20.6 thousand CZK
per cancer case.The expected prevalence will increase by 174.3 thousand cancers during the period 2005–2015 (of
which 55 thousand aged 35–64 years)
and will amount 611 thousand cases.
Processed results may allow to improve
healthcare in oncology and to create
economic conditions without decreasing
of healthcare quality.
Key words: malignant neoplasms, prevalence, incidence, mortality, prediction
of trends, clinical stages, geographical
distribution, health expenditure
O autorovi:
MUDr. Edvard Geryk, epidemiolog FN BrnoBohunice ([email protected])
94
Prevalence
nádorů v ČR
Časové a prostorové rozložení
Edvard Geryk, Petr Kubíček, Milan Konečný,
Petr Koška, Jiří Hloub, Jakub Odehnal, Radim Štampach
1. Úvod
Není pochyb, že zvládnutí prevence, diagnostiky a terapie zhoubných novotvarů je náročným medicínským úkolem s trvalými následky
pro vývoj zdravotního stavu, genofondu
a ekonomiky zdravotnictví každého státu. Jejich výskyt ve světě má vzestupnou tendenci.
Recentní odhady malignit (dg. C00–C96 bez
nádorů kůže) uvádějí 10,862 mil. nových onemocnění, 6,724 mil. zemřelých na nádor
a 24,570 mil. nemocných s pětiletou prevalencí. Na 100 tis. mužů nebo žen tak v roce 2002
připadlo 186 respektive 164 nových, 122 respektive 95 zemřelých a 370 respektive 423
přežívajících (1). U české populace bylo v roce 2004 nahlášeno asi 69 tis. nových, 32 tis.
zemřelých a 444 tis. žijících s nádory (2).
Nádor je označení pro více než 70 nemocí
působených nekontrolovaným dělením buněk
v různých tkáních. Jejich hlavním epidemiologickým problémem v ČR není jen to, že s nádorem
je během svého života konfrontována třetina
obyvatel a čtvrtina na něj zemře, ale zejména
skutečnost, že incidence některých malignit se
vytrvale posunuje do mladších věkových skupin.
Její hodnoty, standardizované počtem obyvatel
a jejich věkovou strukturou, zhoršují pořadí
české populace v porovnání s evropskými státy.
Podle ukazatele standardizované incidence
(Age Standardized Rate) 23 novotvarů v letech
1988–1992 byla mezi 27 státy ČR na prvním
pořadí u karcinomů konečníku, žlučníku, ledvin
a dělohy, na druhém a třetím pořadí u malignit
slinivky, děložního čípku a u Hodgkinova lymfomu (3, 4).Výší 14,6% rizika onemocnění nádorem ve věku před 65. rokem se česká populace
řadí mezi dvanáct nejohroženějších mezi 170
zeměmi (5). Svůj podíl na tomto vývoji má také
předchozí chaotická výchova populace k vlastní
odpovědnosti, včasnému zjištění nemoci, zdravému způsobu života a nedostatečná eliminace
kauzálních rizik u preventabilních nádorů trávicího ústrojí, plic včetně dýchacích cest a vylučovacího systému.
Poměr mezi incidencí, mortalitou a prevalencí vyplývá z odlišné biologické povahy a topografie jednotlivých malignit a z možností jejich diagnostiky a terapie. Počty nových případů
signalizují životní riziko, úmrtnost úroveň diagnostiky a léčby, prevalence jako výsledek poměru incidence a mortality je ukazatelem objemu zdravotní péče a jejích nákladů. Vzhledem
k limitovanému objemu finančních prostředků
na onkologickou léčbu a snaze o jejich efektivní využití jsou aktuální některé otázky:
– Kolik žije v České republice nemocných
s nádory?
– Jaké je jejich rozložení v krajích podle
nejčastějších nádorových lokalizací?
– Jaké je zastoupení mužů a žen podle věku?
– Kolik z těchto pacientů je léčeno v časných
a kolik v pokročilých klinických stadiích?
– Jaký vývoj lze očekávat v nejbližších letech?
I když v tomto přehledu nelze dát podrobnou odpověď na všechny otázky, uvádíme faktografii, která doplňuje některá chybějící data a podporuje kvalifikovaná stanoviska
k uvedeným otázkám.
2. Metodika
Počty onkologicky nemocných, nahlášených
od května 1976 do registru nádorů a žijících
k 31.12. příslušného roku, byly získány z Národního onkologického registru prostřednictvím ÚZIS ČR. Průřezová prevalence, aktualizovaná k 15. 3. 2007, byla zpracována
jako počet případů malignit u mužů a žen ve
věku 35–64 a 0–85+ let za ČR a 14 krajů
podle všech nádorů a novotvarů in situ
(C00–D09), nádorů úst a hltanu (C00–C14),
trávicího ústrojí (C16–C25) a dýchacích cest
(C32–C34), melanomu a nádorů kůže
(C43–C44), prsu (C50), rodidel (C51–C56),
prostaty a varlat (C61–C62), vylučovací
(C64–C67), mízní a krvetvorné soustavy
(C81–C96). Vývoj počtu zemřelých, nových
a žijících případů byl v grafech vyjádřen nárůstem podle indexu z roku 1989. Počty žijí-
www.zcr.cz
94-100_Geryk
20.9.2007 9:25
Stránka 95
cích v letech 1989–2004 doplnil regresní výpočet jejich trendů do roku 2005–2015.
Model lineárního a kvadratického trendu byl
verifikován koeficientem determinace a testem statistické významnosti parametrů. Jednotlivá klinická stadia u žijících v letech
1999–2004 s nádory žaludku, tlustého střeva, konečníku, plic, prsu, dělohy, děložního
čípku, vaječníků a prostaty byla vyjádřena
zastoupením včasných (I–II), pokročilých
(III–IV) a ostatních stadií (VI–IX).
151060
130810
2015
364880
246070
79968
69891
2010
312940
210890
110648
60718
2004
257664
176277
84486
46212
1999
195779
131013
64732
3.Výsledky
36811
1994
143246
95189
3.1. Prevalence 1989–2004
– Všechny nádory (dg. C00–D09)
Počet žijících případů ve věku 0–85+ let
vzrostl v letech 1989–2004 o 259 237, tj.
o 149 %, a v roce 2004 dosáhl 176 tis. novotvarů u mužů a 258 tis. u žen. I když jejich
podíl ve věku 35–64 let se za 15 let snížil
u mužů ze 42 % na 34 %, u žen ze 48 % na
43 %, zvýšil se v absolutních počtech u obou
pohlaví o 92 194 a v roce 2004 dosáhl
v tomto věku 171 366 žijících. Při pokračujícím vývoji léčby a evidence nových onemocnění lze u české populace očekávat v roce
2010 prevalenci asi 523,8 tis. případů, z toho
38,3 % ve věku 35–64 let, a v roce 2015 téměř 611 tis. případů, z toho 37,8 % ve věku
35–64 let (graf 1).
– Nádory úst a hltanu (dg. C00–C14)
Počet žijících vzrostl za 15 let o 1 555
(60,8 %) u mužů a o 834 (76,7%) u žen v roce 2004. Při pokračujícím vývoji bude v roce
2010 žít s uvedenou diagnózou asi 6,9 tis.
osob, a téměř 7,7 tis. v roce 2015.
– Nádory trávicího ústrojí (dg. C16–C25)
(145,6 %) u mužů a o 11 983 (126,3 %) u žen
v roce 2004. Při pokračujícím vývoji bude
v roce 2010 žít s uvedenou diagnózou asi
56,7 tis. osob, a 65,9 tis. v roce 2015.
– Nádory dýchacích cest (dg. C32–C34)
(33,9 %) u mužů a o 1 554 (147,2 %) u žen
– Melanom a nádory kůže (dg. C43–C44)
(152,2 %) u mužů a o 48 468 (158 %) u žen
1989
2004
2015
C00–14
3647
6036
7675
C16–25
19767
46715
65879
49297
29875
1989
103427
70890
Muži 0–85+ let
Ženy 0–85+ let
Muži 35–64 let
Ženy 35–64 let
Graf 1:Trendy nádorové prevalence
podle pohlaví a věku v letech 1989–2015 (dg. C00–D09)
12,6%
12%
11,7%
50000
10%
40000
7,5%
7,1%
6,5%
30000
6,2%
5,5%
5%
4,9%
4,6%
20000
3,7%
2,8%
10000
0
PHA
STC
JHC
PLZ
KAR
UST
LIB
HRA
PAR
VYS
JHM
OLO
ZLI
MSK
Graf 2: Absolutní a relativní nádorová prevalence
podle krajů v roce 2004 (dg. C00–D09)
– Nádory prsu (dg. C50)
(146,9 %) v roce 2004. Při pokračujícím vývoji bude v roce 2010 žít s uvedenou diagnózou asi 58,6 tis. žen, a 68,2 tis. žen v roce
2015.
– Nádory rodidel (dg. C51–C56)
(94,3 %) v roce 2004. Při pokračujícím vývoji bude v roce 2010 žít s uvedenou diagnózou asi 54,5 tis. a 62 tis. žen v roce 2015.
– Nádory prostaty a varlat (dg. C61–C62)
(248,1 %) v roce 2004. Při pokračujícím vý-
C32–34
8262
12255
14917
C43–44
59811
152624
215748
C50
19738
48735
68181
C51–56
23227
45120
61928
voji bude v roce 2010 žít s uvedenou diagnózou asi 28,5 tis. a 34 tis. mužů v roce
2015.
– Nádory vylučovací soustavy (dg. C64–C68)
(220,8 %) u mužů a o 7 590 (263,2 %) u žen
– Nádory mízní a krvetvorné tkáně (dg.
C81–C95)
(106,8 %) u mužů a o 4 472 (118,1 %)
u žen v roce 2004. Při pokračujícím vývoji
C61–62
6878
23944
34058
C64–68
8899
29771
44804
C81–95
8082
17140
23634
Tabulka 1: Prevalence podle skupin nádorů v letech 1989–2015
www.zcr.cz
95
94-100_Geryk
20.9.2007 9:25
Stránka 96
80000
70000
9627
9181
60000
7455
5776
5509
4475
50000
7103
40000
3482
5548
30000
3330
52778
51189
49998
3058
20000
802
472
12781
10000
1836
34219
1334
788
25180
18740
6415
0
C00–14
C16–25
C32–34
C64–68
Stav roku 2007
C50
C81–95
Zvýšení v roce 2010
C51–56
C61–62
Zvýšení v roce 2015
Graf 3: Zvýšení počtu žijících osob podle skupin nádorů v letech 2007–2010–2015
500
458
450
395
378
400
350
300
%
267
246
250
246
254
245
220
203
183
200
167
150
127
103
100
Nejvyšší nárůst prevalence v letech 1989
až 2004 vykázaly nádory vylučovacích cest
u žen a mužů, prostaty a varlete, melanom
a nádory kůže u žen a mužů, nádory dýchacích cest u žen a trávicího ústrojí u mužů.
Nejvyšší hodnoty prevalence v roce 2004
(graf 2) doplňuje percentuální rozložení devíti skupin nádorů podle krajů (tabulka 2).
V roce 2004 představovalo devět uvedených skupin nádorů u mužů 93,4 %, u žen
84,5 % ze všech případů malignit. Největší výskyt je u melanomu a nádorů kůže v 41,7 %
u mužů a v 30,7 % u žen. Nejvíce v letech
1989–2004 vzrostl počet žijících s karcinomy
vylučovacích cest, prostaty a varlat (tabulka 3).
V roce 2004 bylo vynaloženo ze zdravotního pojištění 8,589 mld. Kč, tj. průměrně
19 793 Kč na jeden případ včetně vyléčených. Zdá se, že vývoj prevalence nebude
zcela lineární (11) a některé předpokládané
počty jsou překračovány (12): příčinou je
pokračující stárnutí obyvatel a rizikový způsob života jako předzvěst eskalace sociálně
zdravotnických problémů. Za těchto podmínek je potřebné modelovat vývoj dalších ukazatelů, rozšířit screening, využívat nové léčebné modality a celospolečensky podpořit
zdravotní uvědomění a osobní odpovědnost
s cílem snížit incidenci a mortalitu u těch nádorů, které se nejvíc podílejí na prevalenci
a ekonomické zátěži české populace.
56
50
0
C00–C14
C16–C25
C32–C34
C43–C44
C64–C68
C81–C95
C50
Muži
C51–56 C61–62
Ženy
Graf 4: Nárůst počtu žijících mužů a žen
podle skupin nádorů mezi roky 1989 a 2015
bude v roce 2010 žít s uvedenou diagnózou asi 20,6 tis. osob, a 23,6 tis. v roce
2015.
Kraj
PHA
STC
JHC
PLZ
KAR
UST
LIB
HRA
PAR
VYS
JHM
OLO
ZLI
MSK
Celkem
C00–14
N
%
658 12
640 12
398 7,2
319 5,8
191 3,5
480 8,7
230 4,2
273 5
326 5,9
292 5,3
240 4,4
368 6,7
346 6,3
750 14
5511 100
C16–25
N
%
5184 11
5078 11
3101 6,5
3376 7,1
1463 3,1
3364 7
1773 3,7
2300 4,8
2266 4,8
2373 5
5543 12
3035 6,4
2787 5,9
5916 12
47559 100
C32–34
N
%
1354 10
1578 12
749
5,6
724
5,4
477
3,6
1306 9,8
1626 12
554
4,1
534
4
474
3,5
1226 9,2
760
5,7
598
4,5
1415 11
13375 100
Vybraných devět skupin nádorových
diagnóz a korespondující počty znázorňuje tabulka 1.
C43–44
N
%
19285 13
14030 9,2
10433 6,8
8148
5,3
3233
2,1
9285
6,1
5254
3,4
7426
4,9
7644
5
7215
4,7
19697 13
13144 8,6
8813
5,8
19017 13
152624 100
C50
N
7508
5260
2730
2615
1241
3617
1931
2587
2454
2144
5963
2838
2547
5300
48735
%
15
11
5,6
5,4
2,6
7,4
4
5,3
5
4,4
12
5,8
5,2
11
100
C51–56
N
%
5962 13
4982 11
2824 6,3
2711 6
1508 3,3
3846 8,5
1713 3,8
2317 5,1
2031 4,5
1962 4,3
5124 11
2591 5,7
2384 5,3
5165 12
45120 100
3.2 Predikce prevalence
Podle uvedeného odhadu se počty žijících
u devíti skupin karcinomů zvýší od roku
2007 (graf 3) následovně:
– v letech 2007–2010 o 44 427 případů,
z nichž bude 18 745 (42,2 %) melanomů
a nádorů kůže,
– v letech 2010–2015 o dalších 75 354 případů, z nichž bude 31 260 (41,5 %) melanomů a nádorů kůže.
C61–62
N
%
3179 13
2164 9
1457 6,1
1321 5,5
520
2,2
1591 6,6
966
4
1423 5,9
1362 5,7
1277 5,3
2929 12
1605 6,7
1336 5,6
2814 12
23944 100
C64–68
N
%
3838 13
3300 11
2080 7
1994 6,7
905
3
2284 7,7
1092 3,7
1608 5,4
1646 5,5
1303 4,4
2916 9,8
1967 6,6
1426 4,8
3412 12
29771 100
C81–95
N
%
1739 10
1659 9,7
1108 6,5
1187 6,9
448 2,6
1248 7,3
626 3,7
743 4,3
880 5,1
922 5,4
2111 12
1218 7,1
1001 5,8
2250 13
17140 100
Tabulka 2: Počty žijících podle skupin nádorů v krajích v roce 2004 (N = absolutní počet)
96
www.zcr.cz
94-100_Geryk
20.9.2007 9:25
Stránka 97
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
muži
ženy
muži
žaludek
ženy
muži
tlusté střevo
ženy
konečník
muži
ženy
ženy
ženy
prs
cervix
průdušnice plíce
Stadium I, II
Stadium III, IV
ženy
ženy
muži
děloha vaječník prostata
Ostatní stadia
a
va
je
čn
ík
dě
lo
h
ce
,p
líc
e
uš
ni
pr
ůd
tlu
st
é
st
ře
vo
ko
ne
čn
ík
Graf 5: Klinická stadia devíti nádorových diagnóz u 162 012 žijících osob v 2004
Graf 6: Klinická stadia u 162 012 žijících osob devíti skupin nádorů v roce 2004
Za tohoto vývoje lze předpokládat, že
v průběhu následujícího čtvrt století se
zvýší počet žijících osob s novotvary dýchacích cest, úst a hltanu dvakrát, rodidel
C00–C14
C16–C25
C32–C34
C43–C44
C64–C68
C81–C95
C50
C51–C56
C61–C62
1989
Muži
3,6
14,5
10,2
41,1
8,5
6,1
0
0
9,7
Ženy
1,1
9,2
1
29,7
2,8
3,7
19,1
22,5
0
1994
Muži
3,1
14,4
8,3
41,5
10
5,8
0
0
10,6
a krvetvorby třikrát, trávicího ústrojí, melanomu a nádorů kůže třiapůlkrát, prsu čtyřikrát, vylučovacích cest, prostaty a varlete
pětkrát (graf 4).
Ženy
1
9,1
1
29,5
3,5
3,5
19
21,4
0
1999
Muži
2,6
14,5
6,6
41,5
10,9
5,5
0
0
12
Ženy
0,8
8,8
1
30,2
4
3,4
18,7
19,6
0
Tabulka 3: Procentuální zastoupení prevalence
podle nádorů ze všech případů malignit
www.zcr.cz
2004
Muži
2,3
14,3
5,5
41,7
11
5
0
0
13,6
Ženy
0,8
8,3
1
30,7
4,1
3,2
18,9
17,5
0
3.3. Klinická stadia
Zastoupení klinických stadií u prevalence
v roce 2004 bylo hodnoceno u 162 012
(100 %) případů žijících s 4 400 (2,7 %) nádory žaludku, 22 221 (13,7 %) nádory tlustého střeva, 16 752 (10,3 %) nádory konečníku, 8 531 (5,3 %) nádory plic, 48 735
(30,1 %) nádory prsu, 15 207 (9,4 %) nádory
dělohy, 20 165 (12,5 %) nádory děložního
čípku, 8 159 (5 %) nádory vaječníků a 17 842
(11 %) nádory prostaty. U devíti uvedených
diagnóz převažovala včasná stadia (graf 5),
z toho v rozmezí 63–79 % u nádorů dělohy,
prsu, děložního čípku, tlustého střeva, konečníku, v rozmezí 44–57 % u nádorů vaječníku, žaludku, prostaty a plic, jejichž vyšší zastoupení stadia III a IV ve 41–44 %
odpovídalo biologické povaze karcinomu.
Zatímco ostatní (chybějící, nehlášená) stadia
byla v prevalenci zastoupena od 7,4 % u nádorů prsu do 18 % u nádorů žaludku, dosáhla u žijících s nádory prostaty téměř 35 %
jako evidenční hiatus předchozích desetiletí
(graf 6).
Procentuální zastoupení časných, pokročilých a ostatních stadií u žijících podle
věku se lišilo podle lokalizace: u nádorů žaludku, tlustého střeva, konečníku, dělohy
a prostaty byla asi čtvrtina časných a pokročilých stadií u žijících ve věku 0–59 let,
čtvrtina ve věku 60–69 let a víc než polovina ve věku 70 a více let. U nádorů prsu
a plic se snížilo zastoupení nemocných ve
věku 70 a více let na 35 % a zvýšilo ve věku 50–69 let na 50 % u nádorů prsu a 60 %
u nádorů plic. Odlišné bylo věkové rozložení u žen, z nichž víc než polovina přežívala u nádorů děložního čípku ve věku
40–59 let, u nádorů vaječníků ve věku
50–69 let (graf 7, 8, 9).
4. Diskuse
Nádory jsou příkladem chronického celoživotního onemocnění, které provází řada
komplikací. Posouzení jejich incidence, mortality a prevalence vyžaduje delší časové
zhodnocení. Prevalenční data vycházejí z počtu novotvarů, které byly podle schválené
metodiky nahlášeny do registru nádorů od
roku 1976. Kontrolními hlášeními se intervalově sleduje vývoj onkologicky dispenzarizovaných z pohledu remise, relapsu a dalších
změn nemoci a protinádorové terapie. Počet
evidovaných případů malignit v rozsahu dg.
C00–D09 u osob žijících k 31. 12. každého
roku je podkladem okamžikové prevalence
jako ukazatel úrovně nemocnosti. Její funkční
vztah k incidenci je zprostředkován průměrným trváním nemoci. U nádorů nemá rostoucí incidence a průměrné trvání nemoci
konstantní charakter. Vysoká prevalence se
97
94-100_Geryk
20.9.2007 9:25
Stránka 98
9000
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
I, II
III, IV
jiná stadia
I, II
ZN žaludku
III, IV
jiná stadia
I, II
ZN tlustého střeva
0-39 let
40-49 let
50-59 let
III, IV
jiná stadia
ZN rektosigmoidea
60-69 let
70+ let
Graf 7: Klinická stadia podle věku u žijících
s digestivními nádory v roce 2004
16000
14000
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
I, II
III, IV
jiná stadia
I, II
ZN průdušnice a plic
III, IV
jiná stadia
I, II
ZN prsu
0-39 let
40-49 let
III, IV
jiná stadia
ZN cervixu
50-59 let
60-69 let
70+ let
s nádory plic, prsu a děložního čípku v roce 2004
9000
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
I, II
III, IV
jiná stadia
I, II
ZN dělohy
III, IV
jiná stadia
I, II
ZN vaječníků
0-39 let
40-49 let
50-59 let
III, IV
ZN prostaty
60-69 let
70+ let
s nádory dělohy, vaječníků a prostaty v roce 2004
98
jiná stadia
obvykle spojuje s představou nedostatečné
zdravotní péče (6). Platí to především pro
nemoci se známou etiologií, např. parazitární
a infekční choroby, kde účinná prevence vede k poklesu incidence. U nádorů, jako multifaktoriálních převážně ireverzibilních nemocí, oddaluje úspěšná terapie úmrtí do
vyššího věku a prodlužuje délku a kvalitu života. Screening na širokém populačním základu, doplněný prohloubenou zdravotní výchovou, podporuje zjištění bezpříznakových
případů, zvyšuje incidenci a prodlužuje dobu
trvání nemoci. Ve vyspělých zemích tak navzdory vysoké úrovni léčebně preventivní
péče dochází k paradoxnímu vzestupu prevalence nádorů. Tento překvapivý vývoj je
o to závažnější, oč strmějším nárůstem incidence je s výjimkou nádorů žaludku doprovázen u řady malignit. Je proto nezbytné posuzovat vývoj prevalence u obyvatel
jednotlivých zemí ve srovnání s údaji jejich
incidence a mortality, s dosaženou úrovní
zdravotní péče a systémem zdravotního pojištění a s dalšími dostupnými kauzálními
a korespondujícími daty. Například u délky
přežívání, jako odlišného ukazatele od prevalence, je třeba uvádět zastoupení nádorových diagnóz podle jejich klinických stadií,
pohlaví a věkových skupin. Uvedení informačního zdroje a termínu, ke kterému byla
data zpracována, předejde nejasnostem při
interpretaci a ne zcela exaktních srovnáních,
která si v poslední době příležitostně nebo
účelově osvojují některá média. Za těchto
podmínek je modelování odhadu dalšího vývoje a geografického rozložení prevalence
závažným signálem pro posouzení objemu
zdravotní péče v onkologii a plánování výkonů v diagnostice, terapii a prevenci.Vyžaduje
to kombinace datových zdrojů, které poskytuje na evropské poměry validní databáze
Národního onkologického registru, řízená
ÚZIS ČR, jehož ediční řadu (2) doplňuje aktualizovaná platforma České onkologické
společnosti (7).
Jestliže v letech 1989–2004 vzrostl počet
nových onemocnění u mužů o 50 %, u žen
o 52 %, počty zemřelých o 4 % u mužů, o 7 %
u žen (graf 10), pak nárůst prevalence
o 149 % u obou pohlaví (viz graf 1) za uvedené období je důvodem k účelnému využívání
omezených zdrojů a k zajištění jejich nezbytného rostoucího objemu. V roce 2000 bylo
na novotvary vynaloženo ze zdravotního pojištění ČR 7,222 mld. Kč, tj. 6,2 % z výdajů.
Náklady v roce 2005 vzrostly na 9,013 mld.
Kč, tj. 5,3 % z celkových prostředků (8), což
při odhadovaných 436,7 tis. nádorech představovalo 20,6 tis. Kč na jedno onemocnění.
Jaký je matematický vztah mezi zvýšením počtu žijících o 90,7 tis. případů, tj. o 26,2 %
www.zcr.cz
94-100_Geryk
20.9.2007 9:25
Stránka 99
12950
16218
2004
33882
34759
12613
15425
1999
29884
29939
12473
15579
1994
26788
26705
12159
15586
1989
22332
23162
Incidence muži 0–85+ let
Incidence ženy 0–85+ let
Mortalita muži 0–85+ let
Mortalita ženy 0–85+ let
Graf 10:Trendy počtu nových případů a zemřelých na nádor podle pohlaví
v letech 1989–2004 (incidence dg. C00–D09, mortalita dg. C00–C97)
v letech 2000–2005, a růstem nákladů za toto období o 1,791 mld. Kč, tj. o 24,8 %?
V uvedeném roce převládala ve 41,4 % léčba
cytostatiky, ve 37,7 % léčba ozařováním. Pokud se nezpomalí každoroční průměrný růst
incidence o 3,3 % a novotvary budou příčinou každého čtvrtého úmrtí (9), pak zkvalitňující radioterapií, aktualizovanou cytostatickou (10) a chirurgickou léčbou se prodlouží
délka života a počet žijících s karcinomy v letech 2005–2015 vzroste o 174,3 tis., tj.
o 39,9,%, z nichž ve věku 35–64 let přibude
asi 18 tis. případů u mužů a 37 tis. u žen.
V reálném odhadu lze po odečtení asi
55,7 tis. nádorů kůže a 6,6 tis. melanomů počítat během uvedených deseti let s navýšením o 112 tis. karcinomů vyžadujících dispenzární péči. Dosáhnou v roce 2015 přímé
náklady léčby u 611 tis. očekávaných nádorů
12 mld. Kč? Tento možný vývoj zvýší nároky
na multidisciplinární, etické i ekonomické řešení nádorů na úrovni národní i regionální.
Je nesporné, že další vývoj jejich prevalence a incidence bude ovlivněn prohlubováním
regionálních rozdílů ve složení obyvatel ČR
z hlediska socio-demografických ukazatelů,
věkové struktury, úrovně a dostupnosti
zdravotní péče, životních a pracovních
podmínek, možnosti vzdělávání aj. Nejvyšší
nárůst počtu žijících s nádory v Praze, kraji
Jihomoravském, Moravskoslezském a Středočeském je ovlivněn nižší celkovou úmrtností a vyšší hodnotou střední délky života,
např. v Praze, výrazným růstem počtu obyvatel jejich migrací do velkých měst, např.
v kraji Středočeském a relativně mladší věkovou strukturou a vyšší celkovou úmrtností např. v kraji Ústeckém a Karlovarském.
Očekávanému vývoji prevalence se bude
muset ve spádových nemocnicích a KOC
(komplexní onkologické centrum) přizpůso-
www.zcr.cz
bit kapacita onkologických lůžek, délka hospitalizace, rozvoj ambulantní péče a sítě domácí zdravotní péče. Jestliže v roce 2005 připadlo na 10 000 obyvatel 35,2 lékařů,
6,4 stomatologů a 81,2 zdravotních sester,
pak na zdravotní péči u odhadovaných
436,7 tis. žijících případů nádorů se podílelo
238 klinických a 239 radiačních onkologů,
1314 radiologů, 383 hematologů a lékařů
transfuzní služby, 140 specialistů nukleární
medicíny, část z 621 urologů, z 264 gastroenterologů, z 606 pneumologů, z 2368 gynekologů, z 2522 chirurgů, z 834 dermatologů
a dalších oborů (9). Na jejich počtech a odborné erudici bude v roce 2010 záviset
onkologická péče asi 523,8 tis. žijících s nejrychleji se zvyšujícími počty nádorů vylučovacích cest, prostaty, varlete, trávicího ústrojí a melanomů. Podobný vývoj také dalších
novotvarů, např. digestivních (11), včetně
otázek zajištění dostatečného počtu lékařů
a sester s úsporným využitím přidělených
prostředků, bude muset řešit zdravotnictví
většiny zemí čtyř evropských regionů.
Zvýší se počty pozdních komplikací léčby
nádorů včetně výskytu vícečetných malignit,
vzrostou požadavky na léčbu bolesti a dalších symptomů u nádorů nereagujících na
kurativní léčbu. Nároky na nákladnější a rostoucí výkony paliativní medicíny se dotknou
kvality života nemocných i jejich rodin (12).
Pokud platí, že i s přibývající úspěšností terapie v randomizovaných studiích, jejichž protokoly jsou v praxi aplikovány, se podstatněji
nemění celková úspěšnost léčby v klinické
praxi (13) a nárůst nákladů onkologické péče v posledním desetiletí neovlivnil v ČR
pokračující poměr incidence a mortality, pak
je nutné hledat další možnosti. Racionální plnění kurativních a paliativních cílů si vyžádá
farmakoekonomické modely založené na
Markovově a Monte Carlo simulaci s dlouhodobější predikcí výsledků léčebných modalit, odhadu ceny, která může zabránit vzniku jednoho nádoru, prodloužení délky
života, QALY aj. (14). V modelech za delší
období bude potřeba porovnat epidemiologická data s výsledky klinických studií, retrospektivních a observačních analýz. Strategické plánování nemocničních služeb, doplněné
hodnocením ekonomického přínosu výzkumu a posuzování úspěšnosti výkonu nemocnic, je součástí doporučených postupů také
v onkologii (15).
Vývoj obrací pozornost klinické veřejnosti k důslednějšímu populačnímu downstagingu s časným záchytem nemoci. Zatímco výskyt časných klinických stadií
u incidence je výsledkem screeningu bezpříznakové populace a vztahu populace k vlastnímu zdraví, je nízké zastoupení pokročilých
klinických stadií u prevalence pravděpodobně ovlivněno vyšší úmrtností v pokročilých
stadiích v určitých věkových skupinách jako
příčina nedožitých či ztracených let života.
Porovnání vývoje věkového rozložení nádorové mortality umožní lépe posoudit příčiny
zastoupení klinických stadií u prevalence
jednotlivých nádorových diagnóz. Rozboru
nádorové úmrtnosti ve vztahu k prevalenci
bude určeno další sdělení, stejně jako porovnání prevalence u případů (cases) a osob
(persons) v souvislosti s výskytem vícečetných zhoubných novotvarů.
Při stanovení přímých nákladů léčby je
nutné mírně nadhodnocená prevalenční data
korigovat o část onkologicky vyléčených,
kteří jsou stále v evidenci registru nádorů.
Jedná se o pacienty s nádory kůže, prsu, popř. prostaty, jejichž úspěšnou léčbou bylo dosaženo ideálního cíle. Jejich počty nejsou
známy i přes mimořádný a nesporný informační význam. Při průřezové prevalenci připadlo v roce 2004 na 100 tis. obyvatel ČR
4245,8 případů, což nelze srovnávat s pětiletou prevalencí 10,7/1000 obyvatel, kterou
se česká populace zařadila na 22. místo ze
170 hodnocených zemí (5).
5. Závěr
Při pokračujícím vývoji bude ve světě v roce
2020 zjištěno 16 mil. nových případů nádorů
s 10 mil. úmrtí. Zavedení protinádorových
opatření by mohlo ročně zachránit 2 mil. nemocných do roku 2020 a 6,5 mil. do roku
2040 (5).
Z každých sto obyvatel ČR byly v roce 2004
evidovány čtyři případy v registru nádorů. Na
léčbu téměř 434 tis. onkologicky dispenzarizovaných bylo v uvedeném roce vynaloženo ze
zdravotního pojištění 8,589 mld. korun, tj. průměrně 19 793 korun na jeden případ včetně
99
94-100_Geryk
20.9.2007 9:25
Stránka 100
vyléčených. Zdá se, že vývoj prevalence nebude zcela lineární (16) a některé předpokládané
počty jsou překračovány (17) z příčin pokračujícího stárnutí obyvatel a rizikového způsobu
života jako předzvěst eskalace sociálně zdravotnických problémů. Za těchto podmínek je
potřebné modelovat vývoj dalších ukazatelů,
rozšířit screening, využívat nové léčebné modality a celospolečensky podpořit zdravotní
uvědomění a osobní odpovědnost s cílem snížit dosavadní nepříznivé ukazatele těch nádorů, které se nejvíc podílejí na etické a ekonomické zátěži české populace. Bylo by velkou
tragédií medicíny, kdyby (parafrází myšlenky
anglického darwinisty Thomase H. Huxleyho,
1825–1895) byla zničena krásná hypotéza vyléčení rakoviny tragickým faktem chybějících
prostředků a osobní odpovědnosti (18).
6. Literatura
1. Ferlay, J. et al.: Globocan 2002 – Cancer
Incidence, Mortality and Prevalence
Worldwide. IARC CancerBase No. 6,
2003.
2. ÚZIS: Novotvary 2004 ČR. ÚZIS ČR,
2007, 244 s.
3. Kolcová, V. a kol.: Zhoubné novotvary –
ČR a vybrané státy. Galén, Praha, 1999,
57 s.
4. Geryk, E. a kol.: Srovnání výskytu zhoubných novotvarů – ČR a vybrané státy.
Galén, Praha, 2004, 55 s.
5. Mackay, J. et al.: The Cancer Atlas. Amer.
Canc. Soc., 2006, s. 100–107.
6. Žáček, A.: Metody studia zdraví a nemocí v populaci. Avicenum, Praha. 1984,
s. 133–142.
7. www.linkos.cz
8. www.czso.cz/csu/redakce.nsf/: Výdaje
na zdravotní péči podle hlavních skupin
diagnóz.
9. ÚZIS: Zdravotnická ročenka České republiky 2005. ÚZIS ČR, Praha, 2006,
s. 145–188.
10.ČOS: Zásady cytostatické léčby maligních
onkologických onemocnění. ČOS ČLS
JEP, Praha, 2007, 85 s.
11.Geryk, E., Běláček, J., Dítě, P.: Malignant
neoplasms of digestive system in the
Czech Republic and selected countries.
Proceedings of 4th Central European
Gastroenterology Meeting, Visegrad
29. 6.–2. 7. 2006.
12.Filip, S. a kol.: Hodnocení medicínsko-ekonomických ukazatelů paliativní péče u onkologických nemocných. Klin. onkol.,
2007, 2, s. 209–214.
13.Žaloudík, J. a kol.: Odraz výsledků klinických studií v populačním onkologickém
registru. Klin. onkol. 18, Suppl. 2005,
s. 256–260.
14.Doležal T.: Farmakoekonomické hodnocení nových léčiv. Pharmabusiness Magazine 2007, 3, s. 28–30.
15.Wan, T. T. H..: Analýza a vyhodnocování
systémů zdravotní péče: integrovaný přístup k manažerskému rozhodování. VUP,
Olomouc, 1998, s. 125–223.
16.Geryk, E. a kol.:Trendy počtů onkologicky
nemocných v ČR. OS podpory zdraví, Brno, 2000, 72 s.
17.Geryk, E. a kol.: Prevalence zhoubných
novotvarů v krajích a okresech ČR
1989–1999. NOR ČR, Brno, 2002, 25 s.
+ CD ROM.
18.Huxley, H.T.: Biogenesis and Abiogenesis.
London: Macmillan, 1893.
Zpracováno za podpory grantu
GA ČR č. 205/07/1278
SOUHRN
V letech 1989–2004 vzrostly v ČR u obou
pohlaví absolutní počty nových zhoubných
novotvarů a novotvarů in situ (dg. C00–D09)
o 51 %, zemřelých na nádory o 5 % a žijících
onkologicky nemocných o 149 %. Počty žijících s karcinomy ve věku 0–85+ let se zvýšily o 259 237 a dosáhly 433 941, tj.
4245,8/100 000 obyvatel. Podíl osob v ekonomicky aktivním věku 35–64 let se za 15 let
snížil u mužů ze 42 % na 34 %, u žen ze 48 %
na 43 %, ale absolutně vzrostl u obou pohlaví o 92 194 a v roce 2004 dosáhl počtu
171 366 žijících případů. Celková prevalence
v roce 2010 dosáhne 523,8 tis. a v roce 2015
téměř 611 tis. případů. Nejvyšší nárůst prevalence v letech 1989–2004 byl dosažen
v kraji Praha, Jihomoravském, Moravskoslez-
ském a Středočeském u nádorů vylučovacích
cest, prostaty a varlete, u melanomu a nádorů kůže, dýchacích cest u žen a trávicího
ústrojí u mužů. U 162 012 žijících případů
devíti nádorových diagnóz převažovala v roce 2004 časná klinická stadia pravděpodobně
v souvislosti s vyšší úmrtností jejich pokročilých forem. Přímé výdaje z veřejného zdravotního pojištění na léčbu nádorů vzrostly
ze 7,222 mld. Kč (6,2 % z celkových zdravotních výdajů) v roce 2000 na 9,013 mld. Kč
(5,3 % z celkových výdajů) v roce 2005, což
představovalo průměrné náklady 20,6 tis. Kč
na jeden případ.V letech 2005–2015 se očekává zvýšení počtu žijících s nádory
o 174,3 tis. (z toho 55 tis. ve věku 35–64 let)
na předpokládaných 611 tis. případů. Zpracované výsledky mohou zlepšit zdravotní péči v onkologii a vytvořit ekonomické podmínky bez poklesu kvality péče o nemocné.
Klíčová slova: zhoubné novotvary, prevalence, predikce trendů, klinická stadia, geografické rozložení, zdravotní výdaje
■
O spoluautorech:
RNDr. Petr Kubíček, CSc., odborný pracovník Laboratoře geoinformatiky a kartografie při Geografickém ústavu Přírodovědecké fakulty MU, Brno
Doc. RNDr. Milan Konečný, CSc., vedoucí
Laboratoře geoinformatiky a kartografie
při Geografickém ústavu Přírodovědecké
fakulty MU, Brno, a prezident Mezinárodní kartografické asociace (ICA)
Ing. Petr Koška, MBA, vedoucí ekonomického odboru FN Brno-Bohunice
Mgr. Jiří Holub, zástupce ředitelky Ústavu
zdravotnických informací a statistiky ČR,
Praha
Ing. Jakub Odehnal, doktorand Katedry
aplikované matematiky a informatiky
Ekonomicko-správní fakulty MU, Brno
Mgr. Radim Štampach, doktorand Laboratoře geoinformatiky a kartografie při
Geografickém ústavu Přírodovědecké fakulty MU, Brno
XIV. jihočeské onkologické dny
Místo konání: Český Krumlov
Datum konání: 11.–13. 10. 2007
Téma: diagnostika a léčba maligních lymfomů, zejména difuzního velkobuněčného
B-lymfomu, folikulárního lymfomu a mycosis fungoides
100
Jeden blok přednášek bude věnován hematologické i nehematologické toxicitě a indikacím
podpůrné léčby.V rámci kongresu je plánován
workshop na téma „Správná léčba – správnému pacientovi“ včetně diskuse o praktických
postupech.
Pořádá Česká onkologická společnost ČLS JEP,
resp. Onkologické oddělení Nemocnice České
Budějovice, a. s.
Kontakt: PhDr. Marie Šotolová, tel. 387 872 015,
[email protected], Marta Casková, sekretariát ČOS,
tel. 532 233 642, [email protected]
www.zcr.cz
101
20.9.2007 9:15
Stránka 101
Kulatý stůl k diskusi o budoucnosti
financování zdravotnictví v ČR
Usnesením vlády ČR ze dne 11. června 2007
č. 632 k veřejné diskusi k budoucnosti financování českého zdravotnictví byl zahájen
projekt „Kulatý stůl k diskusi k budoucnosti
financování zdravotnictví v ČR“. Zároveň byl
tímto usnesením jmenován i koordinátor veřejné diskuse, Ing. Ondřej Mátl, MPA., MSc.,
Projekt reaguje na společenské a medicínské změny, které se odehrávají v posledních
letech. Abychom mohli co nejdříve řešit problémy financování českého zdravotnictví, musíme o nich začít již dnes diskutovat a pokoušet se nalézat konsensuální cesty, kam
zdravotnický systém směřovat. Kulatý stůl má
napomoci vzniku kultivované, věcné a pro občany srozumitelné diskuse zaměřené na vymezení dlouhodobých problémů našeho
zdravotnictví. Má také poskytnout zázemí pro
vytvoření variant řešení uvedených problémů
a podpořit snahu o dosažení shody mezi všemi zainteresovanými partnery v čele s politickými stranami tak, aby vznikl dlouhodobý a široce podporovaný scénář změn.
Systém zdravotnictví v ČR, stejně tak jako důchodový systém a další segmenty veřejných služeb, se musí přizpůsobovat celé
řadě faktorů, které na něj působí. Mezi významné externí faktory, se kterými se bude
muset náš systém potýkat a reagovat na ně,
patří stárnutí populace, technologický pokrok a rozvoj IT, změna nemocnosti a přístupu lidí k vlastnímu zdraví a v neposlední řadě
i evropské integrační procesy. Tyto faktory
mají různé dopady na systém zdravotnictví,
a to nejen ve finančním vyjádření, ale také
v otázce lidských zdrojů, udržitelnosti infrastruktury, solidarity, atd.
Vzrůstající podíl starých a velmi starých
lidí bude způsobovat, že hodně lidí bude ze
systému čerpat a málo lidí bude do systému
přispívat.To bude mít vazbu na finanční rovnováhu systému.
Také nové medicínské postupy jsou zpravidla několikanásobně dražší a mají dopad na
finanční rovnováhu systému. Je otázkou, zda
je možné, aby nové postupy v medicíně byly
dostupné všem. Tím se dostáváme k tématu
solidarity ve zdravotnictví.
Mění se struktura nemocí, převládají civilizační choroby. Řada z těchto chorob může
souviset s chováním pacientů (například rakovina plic úzce souvisí s kouřením). Systém bude
velmi finančně náročný, pokud se lidé nebudou
starat o své zdraví. Je potřeba zabývat se posilováním individuální odpovědnosti za zdraví.
www.zcr.cz
Díky členství v Evropské unii bude
v dlouhodobém horizontu pravděpodobně
docházet k většímu pohybu pacientů a pohybu zdravotnického personálu mezi členskými státy. Na tyto fenomény je třeba reagovat
a diskutovat zasazení nároků českých pacientů do evropského kontextu, případně se
připravit na častější soudní vymáhání práv.
Na mobilitu pracovních sil je třeba reagovat
v oblasti přípravy lidských zdrojů. Je pravděpodobné, že si tyto externí faktory vyžádají
významné změny stávajícího systému ve
střednědobém a dlouhodobém horizontu.
Tyto faktory jsou předvídatelné a systém
zdravotnictví se tak na ně může, a také by
měl, připravit. Aby tyto změny byly udržitelné, musí se opírat o konsensus co nejširšího
okruhu zúčastněných.
Opatření navrhovaná ministerstvem
zdravotnictví pro toto volební období jsou
významné změny pro fungování systému veřejného zdravotního pojištění, nemění však
jeho podstatu. Naproti tomu Kulatý stůl by
se měl zabývat tématy, která bude nevyhnutelné řešit v budoucnu bez ohledu na to, zda,
s ohledem na situaci v PSP ČR, současně navrhované legislativní změny zdravotnického
systému budou schváleny či nikoliv.
Obecným cílem projektu je konsensuálně
identifikovat a komunikovat dlouhodobé výzvy
sektoru zdravotnictví spojené především se
stárnutím populace a s nimi spojené očekávané problémy, kterým bude muset české zdravotnictví čelit, a hledat varianty jejich řešení.
Pro zajištění prací na projektu byly ustanoveny rozhodovací, odborný a pracovní
tým. Rozhodovací tým je tvořen zástupci politických stran, kteří předkládají pozice svých
stran k výstupům projektu a účastní se diskusí v rámci sociálních konferencí.
Jádrem Kulatého stolu je Odborný tým,
tvořený odborníky delegovanými politickými
stranami. Tito předkládají návrhy problémových okruhů českého zdravotnictví a jejich
doporučených reakcí na tyto problémy.Vyjadřují se k návrhům ostatních i k materiálům
předloženým odbornou veřejností. Vytváří
společné výstupy, které jsou předkládány Rozhodovacímu týmu.V neposlední řadě se účastní diskusí v rámci sociálních konferencí.
Pracovní tým je servisní organizací pro
všechny další subjekty v projektu. Úkolem
pracovního týmu je připravovat podklady
pro Odborný tým. Pracovní tým je vytvořen
na základě příkazu ministra. Jeho vedením je
pověřen koordinátor Kulatého stolu. Je organizačně zařazen pod Kabinet ministra, který mu bude poskytovat organizační a spisovou podporu.
Pracovní tým bude také využívat externích expertů pro zpracování dílčích analytických komponent, konzultaci při identifikaci
informačních zdrojů a oponenturu zpracovaných materiálů.
Odborná veřejnost byla vyzvána, aby se zaregistrovala do diskuse a aktivně se prostřednictvím elektronické komunikace podílela na
platformě Kulatého stolu a vedle odborného
týmu předkládala návrhy problémových okruhů a jejich preferovaných řešení a účastnila se
diskusí v rámci sociálních konferencí. Kulatý
stůl je i platformou, která po registraci umožňuje vstup do diskuse i široké veřejnosti, která
má možnost adresně se vyjadřovat k předloženým návrhům a zpracovaným materiálům.
Výstupy projektu budou zveřejňovány na
internetových stránkách. Připravované konference budou otevřeny nejen zainteresovaným
partnerům, ale také všem vážným zájemcům
širší odborné veřejnosti. V odborném tisku
budou pravidelně uveřejňovány články dokumentující postup prací a výsledky Kulatého
stolu. Předpokládá se, že projekt bude ukončen na konci prvního pololetí roku 2008.
Hlavním zaměřením projektu v nejbližším
období bude příprava Zprávy o stavu, vývoji
a výhledu českého zdravotnictví. Výsledkem
této zprávy by mělo být identifikování okruhů hlavních problémů, se kterými se náš
zdravotnický systém bude muset do budoucna vypořádat.
V současné době probíhají individuální
setkání koordinátora projektu Ing. Ondřeje
Mátla, MPA, MSc., s nominovanými politickými zástupci, členy Rozhodovacího týmu.
Předmětem těchto jednání je zejména diskuse politického zadání a stanovení hranic pro
zpracování Zprávy o stavu, vývoji a výhledu
českého zdravotnictví.
V návaznosti na politické zadání bude dohodnuta podrobná struktura témat Zprávy
o stavu, specifikovány její jednotlivé tematické bloky, kterým bude věnována pozornost.
Součástí této aktivity bude také definování
klíčových otázek pro veřejnou diskusi. Jejich
zveřejnění je plánováno v druhé polovině
měsíce září 2007.
-čý12. září 2007
Zdroj: http://www.kulatystul.cz/cs/node/25
Kulatý stůl
101
102-105_Charvatova
20.9.2007 9:16
Stránka 102
SUMMARY:
METHODS OF MONITORING
NOSOCOMIAL INFECTIONS
Charvátová P., Kancelová Z.,
Čečetková B., Jakešová V.,
Kačenová H., Seifertová D.
This article describes monitoring of nosocomial infections as one of the qualityof-care indicators in Thomayer University Hospital. After implementing a new
modified monitoring method, the data
still seem to be incomplete. New measures were suggested to improve the
monitoring and to gain more exact data.
Key words: quality of health care, quality-of-care indicators, nosocomial infections, method of data collection
Nozokomiální
infekce
Metodika sledování
Petra Charvátová, Zuzana Kancelová, Beata Čečetková,
Věra Jakešová, Hana Kačenová, Dita Seifertová
Úvod
Nozokomiální nákazy (NN) definujeme jako
nákazy exogenního nebo endogenního původu, které vznikly v souvislosti s pobytem
osob ve zdravotnickém zařízení. Smrt jako
následek nozokomiální nákazy patří mezi deset nejčastějších druhů úmrtí na světě. Průměrná incidence NN ve vyspělých zemích se
uvádí 5–7 % (1).
K nejzávažnějším NN se řadí uroinfekce,
infekce v místě chirurgického výkonu, respirační infekce a infekce krevního řečiště. U infekce krevního řečiště bývá mortalita 10–20 %
případů. Incidence pneumonie na evropských
pracovištích intenzivního typu se vyskytuje až
ve 40 % případů. Cílem tohoto příspěvku je
uvést návrh metodiky, která by umožnila soustředěním vyšší pozornosti na prevenci vzniku NN zmenšit následky NN.
Zajímavé souvislosti NN
O autorkách:
Mgr. Petra Charvátová, Ústav sociálního lékařství a zdravotní politiky, LFUP v Olomouci,
Hněvotínská 3, 775 15 Olomouc
[email protected]
MUDr. Zuzana Kancelová, MUDr. Beata
Čečetková, Věra Jakešová, Hana Kačenová,
Oddělení nemocniční hygieny a epidemiologie,
FTNsP Praha,Vídeňská 800, 140 59 Praha 4
Mgr. Dita Seifertová, Oddělení kvality, FTNsP,
Vídeňská 800, 140 59 Praha 4
102
Je nutné si uvědomit, že na zvýšení incidence
NN má kromě tradičních příčin také velký vliv rozvoj vyšetřovacích, diagnostických
a operačních technik.Vesměs jde o velmi invazivní výkony s rizikovým vstupem do organismu. Za další příčinu můžeme označit změnu
ve skladbě pacientů léčených ve zdravotnických zařízeních a v neposlední míře také nadměrné užívání antibiotik, což má za následek
vznikající rezistence.
Zajímavé jsou také ekonomické souvislosti. NN často vede k prodloužení délky
hospitalizace. V USA se délka hospitalizace
u infekcí krevního řečiště prodlužuje průměrně o 7 dní (2).
Nezanedbatelné jsou také z toho vzniklé
náklady, do kterých řadíme např. vyvolanou
antibiotickou léčbu nebo navíc spotřebovaný
zdravotnický materiál. Podle odhadu se mohou tyto náklady ročně v České republice
vyšplhat až na 1 miliardu korun, konstatuje
v článku (3) MUDr. V. Polanecký, tehdejší
hlavní pražský hygienik. V Německu se tyto
náklady pohybují okolo 1 miliardy eur, v Kanadě 1 miliardy kanadských dolarů a v USA
od 4 do 10 miliard dolarů.
Jsou to všechno velká čísla, která by se
dala určitými opatřeními ovlivnit, zejména
když si uvědomíme, že až ve 30 % výskytu
NN se jedná o infekce exogenní, které se
dají vhodnou prevencí ovlivnit (4).
Stav NN a jeho
hodnocení v České republice
V České republice neexistuje jednotný zavedený systém sledování a kontroly NN ve
zdravotnických zařízeních. Hlásí se pouze závažné NN a epidemický výskyt. Všechna
zdravotnická zařízení, pokud sledují NN, toto
sledování provádějí různou metodikou a zjištěné výsledky lze obtížně srovnávat.
Nicméně blýská se na lepší časy. Sdružení
fakultních nemocnic sjednocuje metodiku,
podle které by se výsledky jednotlivých fakultních nemocnic daly co nejdříve porovnávat.
Další projekt, který je řízen Ministerstvem zdravotnictví ČR, má za cíl používání
jednotného informačního nástroje pro sledování a vyhodnocování klinických případů
NN v ČR. Za tímto účelem je zřízen registr
NN a prostřednictvím informačních technologií lze efektivně shromažďovat a hodnotit
potřebná data a využít je pro konstrukci indikátoru kvality péče pro porovnání incidence a úrovně kontroly NN mezi institucemi.
Sledování NN ve Fakultní
Thomayerově nemocnici
s poliklinikou (FTNsP)
Ve FTNsP probíhá sledování NN již od roku
1988.V květnu 2004 se ve FTNsP začaly NN
sledovat přesnější metodikou, která umožnila
lépe porovnávat a hodnotit jednotlivá pracoviště nemocnice. Sledování a hlášení se provádí měsíčně. Jednotlivé NN jsou rozděleny
do skupin a pro lepší zhodnocení a výpočet
kvality péče jsou dány k dispozici také jedno-
www.zcr.cz
Stránka 103
tlivé počty zavedených katétrů (močových,
centrálních žilních), počty intubovaných pacientů a počty chirurgických výkonů.
Tyto všechny údaje pověřený lékař z pracoviště hlásí hygienicko-epidemiologickému
oddělení, ve kterém se tato data zpracovávají.
V roce 2006 jsme ve FTNsP upravili metodiku tak, že místo sledování počtu katétrů
a počtu intubovaných pacientů jsme začali
shromažďovat údaje o katétrových dnech
(počet pacientů se zavedeným katétrem –
centrální žilní katétry včetně portů, močové
katétry včetně epicystostomie × počet dnů
hospitalizace těchto pacientů, ve kterých měli katétr zaveden). Dále sledujeme intubované
dny (počet pacientů s endotracheální intubací
nebo tracheotomií × počet dnů hospitalizace
těchto pacientů, ve kterých měli zavedenou
kanylu). Toto sledování je daleko přesnější
a více vypovídá o kvalitě péče v oblasti NN.
Ještě další důležitou věc jsme zavedli – písemné hlášení jsme převedli na elektronické
hlášení – přímo v softwaru MEDEA. Nelze
tudíž zapomenout uvést u pacienta, který se
propouští, zda měl nebo neměl a případně
jakou měl NN.
Počet přijatých pacientů s infekcí ku celkovému počtu přijatých pacientů (%)
Počet infekcí po přijetí ku celkovému počtu propuštěných pacientů (%)
1,80
1,60
1,40
1,20
1,00
0,80
0,60
0,40
0,20
0,00
n
de
le
c
en
rv
če
ne
ve
r
če
n
pe
sr
ří
za
en
říj
d
pa
to
lis
ec
in
os
pr
44
45
43
37
25
126
351
440
465
98
247
468
2389
2,7
4,2
4,5
4,9
2,1
2,0
0,7
0,8
0,7
0,8
0,7
1,0
1,3
3,9
7,3
4,7
7,0
3,9
1,7
0,5
0,9
0,4
2,6
4,4
1,4
2,8
2,0
1,8
2,5
1,2
1,5
1,8
0,8
1,1
1,6
1,0
1,7
1,0
1,5
počet infekcí krevního řečiště
na počet zavedených
centrálních žilních katétrů v %
883
879
716
970
919
884
658
821
814
926
771
625
9866
počet ranných infekcí
na počet chirurgických
výkonů v %
130
124
127
142
130
179
212
116
226
190
161
365
2102
počet zavedených
centrálních žilních katétrů
261
265
222
264
385
498
882
1020
1064
1051
997
938
7847
počet respiračních
infekcí na počet intubovaných
pacientů v %
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
s infekcí ku celkovému počtu přijatých pacientů bývá až dvojnásobný v porovnání s počtem infekcí vzniklých po přijetí ku celkovému počtu propuštěných pacientů.
Tabulka 1 ukazuje souhrnné výsledky lokalizace infekce, včetně specifických indikátorů pro jednotlivé nákazy po měsících
v roce 2005. Z této tabulky vychází graf 2.
Graf 2 znázorňuje indikátor kvality péče
v jednotlivých typech NN (čím vyšší indikátor, tím vyšší výskyt infekcí). Kvalita péče
byla v tomto roce vztažená k počtu pacientů
se zavedeným katétrem či kanylou, nebo je
údaj vztažen k počtu chirurgických výkonů.
počet uroinfekcí
močových katétrů v %
1
0
0
1
1
0
1
1
2
0
2
0
9
počet chirurgických
výkonů
Výsledky uvádíme za rok 2005 a 2006. Graf 1
ukazuje počet infekcí (zavlečených nebo nově vzniklých) ku počtu přijatých nebo propuštěných pacientů. Počet přijatých pacientů
počet intubovaných
pacientů
18
16
18
12
14
16
5
9
13
9
13
6
149
en
ět
kv
Výsledky získané
novou metodikou ve FTNsP
počet infekcí
krevního řečiště
počet uroinfekcí
počet respiračních infekcí
2005
5
9
6
10
5
3
1
1
1
5
7
5
58
n
be
du
ze sankcí, dále také z rozdílného názoru epidemiologa a intenzivisty o tom, co je a co
není NN, zda se jedná zatím jen o kolonizaci,
nebo už o infekci.
Všechny tyto problémy samozřejmě ovlivňují výsledky, které nejsou tak přesné, jak by
pro srovnávání pracovišť měly být.
Nejčastější problém, s kterým jsme se stále
potýkali (ještě před úpravou hlášení v roce
2006), je pozdní hlášení lékařů, které často
mělo až dvou měsíční zpoždění.
Setkáváme se také s nízkým počtem nahlášených NN. Často je to z důvodu strachu
7
11
10
13
8
10
6
8
7
8
7
9
104
en
ez
bř
Graf 1: Infekce ve FTNsP v průběhu roku 2005
Problémy při
zavádění nové metodiky
leden
únor
březen
duben
květen
červen
červenec
srpen
září
říjen
listopad
prosinec
Celkem
or
ún
počet zavedených
močových katétrů
20.9.2007 9:16
jiné infekce
102-105_Charvatova
2,3
0,0
0,0
2,7
4,0
0,0
0,3
0,2
0,4
0,0
0,8
0,0
0,4
Tabulka 1: Souhrnné výsledky ve FTNsP po měsících za celou nemocnici rozdělené podle lokalizace infekce za rok 2005
www.zcr.cz
103
102-105_Charvatova
20.9.2007 9:16
Ranné infekce
Stránka 104
Uroinfekce
Infekce krevního řečiště
Respirační infekce
8
7
6
5
4
3
2
1
0
or
n
de
ún
le
n
en
be
ez
bř
en
ět
du
kv
c
en
rv
če
ne
n
pe
sr
ve
r
če
ří
za
ec
d
en
říj
pa
sin
to
lis
o
pr
Graf 2: Indikátor kvality péče ve FTNsP v průběhu roku 2005
Počet přijatých pacientů s infekcí ku celkovému počtu přijatých pacientů (%)
Počet infekcí po přijetí ku celkovému počtu propuštěných pacientů (%)
1,80
1,60
1,40
1,20
1,00
0,80
0,60
0,40
0,20
0,00
or
n
de
ún
le
n
en
be
ez
bř
en
ět
du
kv
ec
en
en
rv
če
v
er
n
pe
sr
ří
za
en
říj
d
pa
to
lis
č
ec
in
os
pr
Závěr
Graf 3: Infekce ve FTNsP v průběhu roku 2006
Ranné infekce
Uroinfekce
Infekce krevního řečiště
Respirační infekce
2,0
1,8
1,6
1,4
1,2
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
n
de
le
or
ún
en
ez
bř
n
be
du
en
ět
kv
ec
en
rv
če
en
rv
če
n
pe
sr
ří
za
d
en
říj
pa
to
lis
Graf 4: Indikátor kvality péče ve FTNsP v průběhu roku 2006
104
Ze začátku roku 2005 převážně u respirační infekce byla kvalita péče výrazně
horší než u ostatních NN. V době kolem
prázdnin a dovolených indikátor kvality
NN poklesl a po této době se údaje držely na stejné úrovni. Důvod tohoto poklesu
byl převážně ve vyšším počtu hlášených zavedených močových a žilních katétrů a také v malém počtu nahlášených respiračních infekcí.
Graf 3 hodnotí opět počet infekcí (zavlečených nebo nově vzniklých) ku celkovému
počtu přijatých nebo propuštěných pacientů. Oproti roku 2005 je vyšší výskyt infekcí
vzniklých po přijetí (NN) než za rok minulý,
a to celkem o 0,5 %. Z velké části to může
být upravenou metodikou, ale také vyšším
počtem nahlášených NN.
Tabulka 2 ukazuje souhrnné výsledky lokalizace infekce, včetně specifických indikátorů pro jednotlivé nákazy po měsících v roce
2006. Z této tabulky vychází graf 4.
Graf 4 ukazuje vývoj indikátoru kvality péče v průběhu roku 2006 podle jednotlivých
typů NN (opět čím vyšší indikátor, tím vyšší
výskyt infekcí). Kvalita péče byla roce 2006
vztažena na počet „katétrodnů“, „intubovaných dnů“, údaj u infekcí v místě chirurgického výkonu zůstal vztažen na počet chirurgických výkonů. Největší rozdíly v průběhu roku
byly u infekcí krevního řečiště. Bylo to převážně způsobeno ojedinělým výskytem na
pracovištích, kde běžně tento typ infekce není zaznamenán.
Tento graf nelze srovnávat s údaji z roku
2005, vzhledem k odlišné metodice sledování. Podle grafu 3 bylo v roce 2006 evidováno
více NN než v roce 2005.
ec
in
os
pr
Již v úvodu jsme uvedli, že hledáme metodiku, která by umožnila soustředěním vyšší
pozornosti na prevenci vzniku NN zmenšit
následky NN jak z hlediska medicínského,
tak i z hlediska ekonomického. Kroky tohoto hledání jsme popsali a k nim jsme uvedli
také kvantifikaci zjištění na grafech, aby vzájemné srovnávání bylo názorné.
Ze sledování NN zjišťujeme, že množství nahlášených NN stále není úplné, přestože hlásit NN je v naší nemocnici podle
směrnice (5) povinností.
Neúplnost těchto hlášení má své příčiny,
které souvisejí s obavou, že vykázání NN
bude považováno za nedostatek. Ukazuje se
proto, že proti takové obavě je třeba systematicky působit. Jinak by nebylo možné dosahovat zlepšení kvality ani zlepšení výsledků
hospodaření.
Ukazuje se jako důležité připomínat, že cílem hlášení NN nejsou sankce, ale prevence.
www.zcr.cz
727
776
932
688
829
880
616
638
444
696
656
682
8564
1,0
0,6
0,6
0,8
0,9
0,8
0,8
1,0
0,6
0,8
0,8
0,7
0,8
1,6
1,4
1,4
0,9
1,1
0,6
0,3
1,1
0,9
0,5
1,2
0,7
1,0
1,6
1,2
1,6
1,1
1,1
1,0
0,9
1,4
1,1
0,9
0,8
0,7
1,1
počet infekcí krevního řečiště
centrálních žilních katétrů v %
na počet chirurgických
výkonů v %
961
1281
991
998
1226
897
673
708
925
1183
1163
695
11701
počet respiračních
infekcí na počet intubovaných
pacientů v %
503
650
707
803
953
724
638
642
694
439
912
679
8344
počet uroinfekcí
močových katétrů v %
2
0
7
1
7
1
2
0
0
1
3
0
24
počet zavedených
centrálních žilních katétrů
1522
2508
2355
1727
1955
2354
1363
1445
2101
1946
2206
1959
23441
jiné infekce
počet chirurgických
výkonů
6
1
2
3
12
7
2
5
8
5
6
3
60
počet intubovaných
pacientů
15
15
16
11
13
9
6
10
10
11
9
5
130
počet zavedených
močových katétrů
8
9
10
7
10
4
2
7
6
2
11
5
81
Stránka 105
počet infekcí
krevního řečiště
15
16
13
14
17
19
11
14
12
16
18
13
178
leden
únor
březen
duben
květen
červen
červenec
srpen
září
říjen
listopad
prosinec
Celkem
počet respiračních infekcí
počet uroinfekcí
20.9.2007 9:16
2006
102-105_Charvatova
0,8
0,1
0,2
0,4
1,5
0,8
0,3
0,8
1,8
0,7
0,9
0,4
0,7
Tabulka 2: Souhrnné výsledky ve FTNsP po měsících za celou nemocnici rozdělené podle lokalizace infekce za rok 2006
Význam této evidence je právě ve zmíněné
prevenci, která vždy musí následovat. Při zavádění systému sledování NN je nutné pamatovat na to, že vzestup incidence NN nesignalizuje jen zhoršení péče, ale i zlepšení v oblasti
hlášení (6). Je nutno tedy vzdělávat zdravotnický personál, aby pochopil pravý význam
a cíl sledování ukazatelů kvality. Bez zaměstnanců, kteří se plně ztotožní s principy řízení
kvality, nelze dojít k požadovaným cílům.
SOUHRN
Článek pojednává o sledování nozokomiálních
nákaz jako jednoho z indikátorů kvality péče
ve Fakultní Thomayerově nemocnici s poliklinikou. Po zavedení nové metodiky a následné
její úpravě se ukazují ještě další možnosti zlepšení. Pro zkvalitnění sledování nozokomiálních
nákaz byla navrhnuta opatření, která by měla
výsledky sledování daleko více zpřesnit.
Klíčová slova: kvalita zdravotní péče, indikátory kvality péče, nozokomiální nákazy,
metodika sledování
Literatura
1. ŠRÁMOVÁ, H. Nozokomiální nákazy.
Praha: Maxdorf-Jessenius 1995, s. 211–216.
ISBN 80-85912-00-7.
2. LINET. Nemocniční infekce zabíjejí miliony
lidí a stojí miliardy dolarů. www.linet.cz,
2005.
3. PERGL, V. Nemocniční nákazy. Praha:
Právo 9. března 2002. www.zdrav.cz.
4. DASCHNER, F. Economic aspects of
hospital infections. J. Hosp. Inf. 3. 1982
(1). s. 1–4.
5. Pracovní postup Fakultní Thomayerovy nemocnice s poliklinikou č. 16:
Hlášení výskytu nozokomiální infekce
ve FTNsP, verze č. 2, Praha 2005,
8 stran.
6. JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEALTHCARE ORGANIZATIONS. Infection Control Issues in the Environment of Care.
Chicago: JCAHO 2005. ISBN 0-86688■
874-8.
Infekce spojené se zdravotní péčí
Již v roce 2005 na shromáždění Federace
evropských lékařských akademií v Bruselu
upozornil profesor Barry D. Cookson na
to, že moderní nemocnice v Evropě nejsou
zcela adekvátně uzpůsobeny k zvládání narůstajících nozokomiálních infekcí (Health
Care Associated Infections, HAI – infekce
spojené se zdravotní péčí). Zdravotnická
veřejnost podceňuje narůstající nebezpečí
HAI, které se zvyšuje ruku v ruce s rostoucí rezistencí mikrobů na antibiotika.V Evropě se objevuje zhruba 3 mil. HAI každým
rokem a působí 50 000 úmrtí. HAI navíc
www.zcr.cz
představují ekonomické břemeno zhruba
6,3 mld. EUR.
Předpokladem úspěšné prevence je vybudování národních sledovacích systémů (jak
HAI, tak narůstající rezistence vůči antibiotikům) a harmonizace zásad antibiotické léčby.
Náklady na HAI obsahují 2,9krát prodlouženou dobu hospitalizace a 2,8krát vyšší ostatní
náklady. Jen ve Velké Británii to činí 930 mil.
liber ročně. K těmto nákladům je třeba započítat náklady nepřímé, které obrážejí např. to,
že zanedbaná budova a prostředí nemocnice
snižují psychologickým mechanismem com-
pliance personálu, a tak dále zvyšují riziko
různých kontaminací.V perfektně vyhlížejícím
prostředí se také personál lépe chová a více
dodržuje stanovené předpisy.
K negativním faktorům v moderních nemocnicích patří globalizované prostředí a snižování počtu personálu pod ekonomickým tlakem. Globalizované prostředí začíná již
architekturou monobloků, která, na rozdíl od
oddělených pavilonů, mezi nimiž se infekce na
otevřeném prostranství (na vzduchu) přenášela
jen obtížně, působí spíše jako infekční inkubátor.
Zdroj: Česká lékařská akademie
105
106-109_Novosadova
20.9.2007 9:20
Stránka 106
SUMMARY:
DATA ENVELOPMENT ANALYSIS:
ONE OF THE TOOLS OF INEFFICIENCY IDENTIFICATION IN
HEALTH CARE
Analýza
obalu dát
Novosádová I., Dlouhý M.
This paper deals with a non-parametric
method for efficiency evaluation – data
envelopment analysis (DEA). DEA evaluates efficiency of production units
with the help of mathematical programming by specifying the production frontier as the most pessimistic piecewise
linear envelopment of the data. In case
that a hospital is inefficient the method
determines the sources of inefficiency
and defines corresponding target values. In this study, we analyze the sample
of Czech long-term hospitals in 2005.
Key words: data envelopment analysis,
efficiency evaluation, long-term hospitals
Jeden z nástrojov identifikácie
neefektívnosti v zdravotníctve
Ivana Novosádová, Martin Dlouhý
Úvod
V tomto príspevku sa budeme zaoberať
jedným z možných modelových prístupov
pre kvantitatívne hodnotenie efektívnosti
a jeho aplikáciou na hodnotenie efektívnosti liečební dlhodobo chorých (LDN)
v ČR. Týmto prístupom sú modely analýzy
obalu dát, ktoré patria v posledných rokoch pri hodnotení produkčných jednotiek
k najčastejšie používaným. Analýza obalu
dát (Data Envelopment Analysis, skrátene
DEA) vychádza z predpokladu, že dôležitou podmienkou zvyšovania výkonnosti je
meranie efektívnosti produkčných jednotiek a identifikácie zdrojov neefektívnosti.
Pod pojmom produkčná jednotka pritom
môžeme obecne rozumieť akúkoľvek jednotku, ktorá vytvára určité výstupy, na produkciu ktorých spotrebováva určité vstupy.
Takýmito jednotkami môžu byť priemyslové podniky, bankové pobočky, nemocnice,
lekári, stredné školy, univerzity apod.Všeobecne sa to môže týkať akýchkoľvek homogénnych jednotiek, ktoré majú rovnakú
alebo podobnú aktivitu.
V zdravotníctve je analýza obalu dát populárna predovšetkým pre svoju schopnosť
pracovať s viacnásobnými vstupmi a výstupmi bez nutnosti znalosti cien, ktoré sú
v tomto nedokonalom tržnom prostredí
často stanovené administratívne alebo dokonca v niektorých prípadoch ani neexistujú. Cieľom tohto článku je ukázať a diskutovať možnosti aplikácií modelov analýzy
obalu dát pri hodnotení LDN.
Dáta
O autorech:
Ivana Novosádová je doktorandkou na Vysoké
škole ekonomické v Praze ([email protected])
Martin Dlouhý je docentem na Vysoké škole
ekonomické v Praze ([email protected])
106
Analýza obalu dát
Zdravotnictví v České republice 1II/X/2007
Dáta o 60 LDN použité v analýze pochádzajú z publikácií „Provozně-ekonomické
informace nemocnic a léčeben dlouhodobě nemocných“ samostatne pre každý
kraj. Publikácia je vydávaná Ústavom zdravotníckej informatiky a statistiky ČR
(www.uzis.cz). Použité údaje boli publiko-
vané za rok 2005. Pri výbere vstupov a výstupov nemocníc sme použili tradičné premenné, ktoré boli použité v obdobných
analýzach v minulosti. Ako vstupy sme
identifikovali tri premenné, pričom prvé
dve zachycujú výrobný faktor prácu a tretia charakterizuje výrobný faktor kapitál:
– počet lekárov (evidenčný počet) v lôžkových oddeleniach,
– počet sestier (evidenčný počet) v lôžkových oddeleniach,
– počet lôžok.
Výstup budeme merať pomocou dvoch
premenných, ktoré poskytujú odlišné pohľady na intenzitu starostlivosti v lôžkových oddeleniach:
– počet hospitalizovaných,
– počet ošetrovacích dní.
Analýza obalu dát
Analýza obalu dát je relatívne nová neparametrická metóda, ktorá je jedným
z možných prístupov hodnotenia technickej efektívnosti produkčných jednotiek.
Na rozdiel od tradičných prístupov DEA
umožňuje individuálne hodnotenie technickej efektívnosti jednotlivých produkčných jednotiek vzhľadom k celému súboru
jednotiek. Okrem rozdelenia jednotiek na
efektívne a neefektívne je možné pre neefektívne jednotky identifikovať zdroj neefektívnosti a určiť tak spôsob, akým môže
jednotka dosiahnuť hranicu efektívnosti
prostredníctvom redukcie vstupov či zvýšenia úrovne výstupov (v závislosti od orientácie modelu). Medzi ďalšie prednosti
tejto metódy patrí možnosť identifikácie
„vzoru“ pre neefektívnu jednotku.Vzorom
pre neefektívnu jednotku je jednotka efektívna s podobnou kombináciou vstupov
a výstupov. V neposlednom rade je nespornou výhodou možnosť využitia programového riešenia úloh, ktoré je užívateľsky veľmi prijateľné (softwarové systémy
www.zcr.cz
106-109_Novosadova
20.9.2007 9:20
Stránka 107
Frontier Analyst, DEA Solver Pro, OnFront
a iné).
Efektívnosť je možné definovať ako pomer výstupu, ktorý jednotka produkuje,
k vstupu, ktorý jednotka pri činnosti spotrebováva. Tradičné vyjadrenie efektívnosti zobrazuje ukazovateľ:
efektívnosť=výstup/vstup
(1)
Pred podrobnejším výkladom teórií jednotlivých modelov DEA definujme základné
pojmy. Množinu efektívnych prípustných riešení určuje tzv. efektívna hranica, ktorá je tvorená efektívnymi jednotkami. Za efektívnu
jednotku je považovaná tá jednotka, pre ktorú reálne neexistuje iná, ktorá by dosiahla
rovnakého výstupu pri použití menšieho
množstva vstupov, resp. ktorá by dosiahla vyššiu produkciu výstupov pri použití rovnakého
množstva vstupov. Súborom homogénnych
jednotiek sa rozumie súbor jednotiek, ktoré
produkujú rovnaké alebo ekvivalentné výstupy. Základom klasifikácie modelov DEA je ich
orientácia na vstupy alebo na výstupy:
– Modely orientované na výstupy (outputoriented models):
Tento typ modelov v prípade neefektívnej jednotky navrhuje zvýšenie množstva výstupu pri zachovaní množstva vstupu.
– Modely orientované na vstupy (input-oriented models):
V prípade týchto modelov sa pre neefektívne jednotky redukuje množstvo vstupu
pri zachovaní súčasného množstva výstupu.
– Aditívne, resp. odchýlkové modely (additive, slack-based models):
Tieto modely kombinujú oba predchádzajúce prístupy. K dosiahnutiu efektívnej
hranice dochádza súčasnou redukciou, resp.
zvýšením vstupov i výstupov.
Ďalším kritériom možnej klasifikácie modelov je predpoklad charakteru výnosov
z rozsahu: a) konštantné výnosy z rozsahu,
v takomto prípade hovoríme o CCR modeloch; b) variabilné výnosy z rozsahu, v tom
prípade ide o BCC modely.
V reálnych situáciách je často potrebné
uvažovať viacero vstupov, resp. viacero výstupov. Preto sa pre agregáciu používa
systém váh. Uvažujme teda súbor homogénnych produkčných jednotiek U1, U2, …, Un,
ktorými sú v našom prípade LDN. Každá z jednotiek produkuje r výstupov a zároveň spotrebováva m vstupov. Označme X = {xij, i = 1, 2,…, m; j = 1, 2,..., n} ako
maticu vstupov a Y = {yij, i = 1, 2,…, r;
j = 1, 2, ..., n} ako maticu výstupov. Vstupy
a výstupy jednotky Uq obsahuje q-tý stĺpec
matíc Xq a Yq. Mieru technickej efektívnosti
jednotky môžeme všeobecne vyjadriť:
www.zcr.cz
∑ i ui yi q
∑ j v j x jq
(2)
kde vj = 1, 2,..., m sú váhy priradené j-temu vstupu a ui, i = 1, 2,..., r sú váhy priradené
i-temu výstupu. Analýza DEA spočíva v tom,
že pri hodnotení technickej efektívnosti produkčnej jednotky Uq sa maximalizuje jej
miera technickej efektívnosti (2) pri rešpektovaní podmienky, že miera technickej
efektívnosti všetkých ostatných jednotiek
daného súboru nemôže byť väčšia než jedna
(resp. 100 %).Váhy vstupov a výstupov musia
byť zároveň väčšie ako nula, a to z toho
dôvodu, aby boli všetky uvažované charakteristiky v modeli zahrnuté. Pre tieto účely je
do modelu zahrnutá konštanta e, za ktorú
dosadzujeme väčšinou hodnoty 0,0001
a menšie. Ďalej uvádzame matematickú formuláciu modelov CCR a BCC orientovaných na vstupy, ktoré využijeme pre hodnotenie liečební v analytickej časti.
Model CCR
orientovaný na vstupy (CCR-I):
Maximalizovať
∑ i ui yi q
za podmienok
∑ j v j x jq = 1
r
m
∑i ui yik ≤ ∑ j v j x jk ,
ui ≥ ε ,
vj ≥ ε ,
k = 1, 2, …, n,
(3)
i = 1, 2, …, r,
j = 1, 2, …, m.
Model BCC
orientovaný na vstupy (BCC-I):
Maximalizovať
∑i ui yiq + μ
za podmienok
m
∑ j v j x jq = 1
r
r
m
∑i ui yik + μ ≤ ∑ j v j x jk , k=1, 2, …, n,
ui ≥ ε ,
vj ≥ ε ,
μ – ľubovoľné.
i = 1, 2, …, r,
j = 1, 2, …, m,
(4)
Výsledky analýz
Výsledky analýzy efektívnosti liečební pomocou modelov DEA orientovaných na vstupy
zobrazuje tabuľka 1. Publikujeme výsledky
len pre modely orientované na vstupy, pretože považujeme potrebu zdravotníckych
služieb za danú a našim cieľom je minimalizovať vstupy potrebné k uspokojeniu tejto
potreby. V tabuľke 1 sú zhrnuté výsledné
hodnoty efektívnosti, cieľové hodnoty jed-
notlivých parametrov a vzory pre neefektívne jednotky. Uvedené cieľové hodnoty
a vzory pre neefektívne jednotky sú určené
pre model BBC-I. Efektívne jednotky sú vzorom samé pre seba. Existuje nekonečne
mnoho kombinácií vstupov a výstupov, ktoré
umožnia neefektívnej jednotke hranicu efektívnosti dosiahnuť. Uvedené cieľové hodnoty
sú jedným z možných spôsobov, ktoré nemení existujúci pomer vstupov a výstupov.
Efektívnosť jednotiek v modeloch s variabilnými výstupmi nie je menšia ako v modeli
s konštantnými výnosmi (niektoré jednotky
majú zhodnú efektívnosť v oboch modeloch). Pre naše dáta bolo v CCR modeloch
identifikovaných celkovo deväť jednotiek
ako efektívnych, v modely BBC-I je takýchto
jednotiek celkovo 16.V oboch modeloch vyšla ako najmenej efektívna LDN Moravské
Budějovice, ktorá dosiahla v oboch modeloch efektívnosť na úrovni 70 %.Tento fakt je
možné interpretovať tak, že pri danej úrovni
služieb by vstupy mali poklesnúť o 30 %. Pri
interpretácii je dôležité brať do úvahy to, že
nemáme žiadne informácie o prípadovom
mixe a ani odbornom zameraní danej liečebne. Jednotka bola identifikovaná ako potenciálne neefektívna, avšak pri podrobnejšej analýze sa tento fakt môže buď potvrdiť, alebo
naopak vyvrátiť. Výsledky získané analýzou
obalu dát nie je možno brať ako „ligovú“
tabuľku liečební, ale dané výsledky by mali
viesť k ďalším výskumným otázkam.
Konkrétne výsledky interpretujeme pre
neefektívnu jednotku (podľa analýzy obalu
dát) LDN Orlová. Táto jednotka nie je ani
v jednom z analyzovaných modelov 100%
efektívna.V modeli s konštantnými výstupmi
(model CCR) dosiahla jednotka efektívnosti
86,9 %.V prípade zmeny typu výnosov z rozsahu, a to z konštantných na variabilné, zmení sa i výsledná hodnota efektívnosti.V modeli orientovanom na vstupy (BCC-I) je
hodnota efektívnosti 93,5 %. Jednou zo základných výhod modelov DEA je možnosť
identifikovať zdroje neefektívnosti a určiť
tzv. cieľové hodnoty, ktorých by jednotka
mala dosiahnuť, pokiaľ by sa chcela stať „stoprocentne efektívnou“.V tabuľke 2 je vidieť,
že v prípade modelov orientovaných na
vstupy je navrhovaná zmena v rámci vstupov,
pričom výstupy (ošetrovacie dni a celkový
počet hospitalizovaných) zostávajú bez zmeny.V prípade modelu CCR-I je redukcia „výraznejšia“ než v modeli BCC-I. Pre LDN Orlová je navrhnutá redukcia počtu lekárov
z pôvodných 6,3 na 5,47. Rovnako by malo
dôjsť k zníženiu počtu sestier, a to celkovo
o 6,43 (obe charakteristiky sú brané ako evidenčný počet osôb – súčet úväzkov). V prípade počtu lôžok je navrhovaná redukcia na
Analýza obalu dát
107
106-109_Novosadova
20.9.2007 9:20
Stránka 108
č.
LDN
CCR-I
BCC-I
2
Centrum ošetř.
péče Tereza
LDN Brno
LDN Carvac,Aš
LDN Dvorce
LDN Jeseník
LDN Klokočov
LDN Moravská
Třebová
LDN České
Budějovice
LDN Nemocnice
Písek
LDN Ostrava
LDN Praha 5
LDN PRIVAMED
LDN Vsetín
LDN Žáry
Nem. násl. péče
Sv.Anna
PK Prosek
LDN Kunov
Gaudium FrýdekMístek
LDN Nejdek
Nemocnice Kadaň
LDN
LDN Most
LDN Val. Meziříčí
LDN Odry
Léčebné a reh.
středisko
LDN PL Bohnice
Nemocnice
Teplice – LDN
LDN Vítkov
LDN na Vojkově
LDN Sedlec-Prčice
LDN Nemocnice
Prachatice
LDN Lomnice nad
Popelkou
LDN Orlová
LDN Hradec Králové
LDN Zlín
LDN Opava
LDN Praha 4
LDN Přerov
AESKULAP,
Červená Voda
LDN Roudnice
n. Labem
LDN Buchtův Kopec
LDN Bohumín
LDN Ryjice,
Ustí nad Labem
LDN Lipník nad Bečvou
LDN Mnichovo Hradiště
LDN Prosečnice
100,0
8
10
11
15
16
22
26
27
33
38
40
49
51
54
56
18
4
5
53
24
47
29
52
34
55
48
25
46
28
20
32
14
50
30
37
35
1
57
9
7
45
19
21
41
100,0
Počet
lekárov
0,5
Počet
sestier
7,0
Počet
lôžok
46,0
Ošetr.
dni
13 161,0
Počet hospitalizovaných
155,0
Vzory
94,8
94,1
94,3
100,0
97,3
92,5
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
9,0
5,3
1,5
1,0
6,0
17,1
70,0
46,0
15,0
12,9
35,3
41,8
243,0
190,0
80,0
30,0
160,0
90,0
83 176,0
67 722,0
24 427,0
9 579,0
53 142,0
25 206,0
1 732,0
351,0
158,0
358,0
1 101,0
993,0
–
–
–
–
–
79,3
100,0
15,0
90,0
271,0
82 822,0
1 771,0
–
100,0
100,0
2,0
17,5
60,0
19 689,0
551,0
–
100,0
81,1
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
6,0
19,3
11,5
2,0
0,4
4,2
49,0
101,9
55,0
26,0
11,0
22,5
190,0
410,0
200,0
85,0
45,0
100,0
65 673,0
133 518,0
86 780,0
29 108,0
16 400,0
34 296,0
1 428,0
759,0
711,0
565,0
37,0
805,0
–
–
–
–
–
–
100,0
99,8
99,7
100,0
99,9
99,7
1,0
0,6
1,5
6,0
12,6
17,4
20,0
49,0
59,8
7 049,0
17 679,0
19 601,0
229,0
96,0
438,0
–
15;40;49;51
2;15;33;49
97,4
96,4
99,6
99,5
3,1
1,0
18,4
8,0
82,7
29,8
30 695,0
10 741,0
287,4
187,9
2;40
2;4049;56
97,4
91,7
97,5
92,6
99,0
98,8
98,1
97,0
4,0
2,8
3,3
2,0
24,7
23,7
17,7
17,3
111,8
77,1
73,6
48,5
38 270,0
27 240,0
26 544,0
17 450,0
653,0
621,0
531,0
420,0
2;16;33;40;54
15;33;40
2;40;54;56
15;33;40
94,7
87,5
96,8
96,5
1,0
2,4
15,0
17,0
60,7
58,9
21 842,0
19 716,8
132,0
545,0
10;33;51
22;27;15;27
92,3
91,0
94,3
89,4
95,0
94,7
94,4
94,1
1,9
4,5
2,8
1,0
17,0
26,6
22,1
6,8
47,5
94,7
75,5
23,5
16 823,0
36 381,0
29 200,0
8 467,0
426,0
603,0
349,0
217,0
15;33;40
15;33;40;54
15;40;49;51
40;49;56
93,8
94,0
2,7
14,6
55,5
20 922,0
405,0
15;40;54;59
86,9
91,7
78,3
85,5
88,3
87,7
90,5
93,5
93,3
92,4
92,3
92,0
91,8
90,9
5,9
2,8
4,6
1,5
4,6
3,1
2,7
45,8
22,4
39,0
16,1
33,9
23,9
15,9
187,3
92,4
145,9
44,3
133,5
82,7
73,6
67 183,0
33 920,0
50 207,8
14 593,0
50 740,0
29 002,0
25 481,0
605,0
314,0
1 133,0
454,0
355,0
665,0
422,0
10;16;40;33
2;10;33;40;51
15;33
15;22;33
10;33;40;51
14;33;40;54
2;40;54;56
85,0
89,8
1,9
10,5
38,6
14 821,0
266,2
2;40;56
89,3
85,3
88,8
89,6
89,3
88,8
1,8
1,1
4,6
17,5
6,6
27,5
55,5
22,3
102,1
19 458,0
8 075,0
39 471,0
426,0
235,2
614,0
15;33;40;49;56
40;56
33;40;49;51;56
88,0
87,2
87,8
88,3
88,1
87,9
2,3
2,6
5,3
24,9
15,7
33,1
88,3
57,3
113,4
31 087,0
23 118,0
45 073,0
523,0
261,6
603,0
33;40;49;51;56
40;51;56
15;33;40;49;56
–
Tabuľka 1: Hodnoty efektívnosti, cieľové hodnoty a vzory pre jednotlivé jednotky, modely orientované na vstupy
108
Analýza obalu dát
www.zcr.cz
106-109_Novosadova
20.9.2007 9:20
Stránka 109
č.
LDN
CCR-I
BCC-I
59
58
44
42
13
31
12
39
17
60
3
6
36
43
23
LDN Česká Kamenice
Sanatorium MUDr. J. Bílka
LDN Rybitví
LDN Prostějov
LDN Hořice
LDN Opočno
LDN Horažďovice
LDN Praha 6
LDN Kosmonosy
Volyňská léčebna
CTM Hospital, Humpolec
LDN Beroun
LDN Praha 10
LDN Rakovník
LDN Mor. Budějovice
87,2
83,9
86,0
78,2
84,7
79,4
83,5
82,0
83,1
80,9
81,3
80,5
79,0
78,2
71,4
87,7
87,2
87,1
86,2
85,0
84,9
84,7
83,6
83,2
82,9
81,4
81,0
80,7
78,3
71,7
Počet
lekárov
3,7
1,5
4,4
3,3
5,6
2,5
6,8
4,3
2,5
3,1
3,3
2,6
3,3
1,6
3,0
Počet
sestier
20,6
12,2
25,7
19,8
27,9
12,8
32,8
23,0
15,6
17,7
21,3
14,7
17,8
11,7
21,1
Počet
lôžok
87,7
34,9
91,4
62,1
102,0
45,0
118,6
83,6
52,4
60,5
84,6
60,0
71,8
40,7
71,7
Ošetr.
dni
33 619,0
12 158,0
35 294,0
20 458,0
42 380,0
18 131,0
50 718,0
34 908,0
20 706,0
23 616,0
31 034,0
20 939,0
27 991,0
15 498,0
26 905,0
Počet hospitalizovaných
319,9
345,0
577,0
585,0
492,0
296,0
493,0
350,8
310,0
404,0
522,0
505,0
314,1
228,0
488,0
Vzory
2;40;56
15;40;54;56
15;33;40;54;56
15;22;33;54
15;40;54;56
40;56
40;56
40;51;56
15;40;51;56
15;40;54;56
33;40;51;54;56
15;40;54;56
2;40;56
15;40;51;56
15;33;40;49;56
Tabuľka 1: Hodnoty efektívnosti, cieľové hodnoty a vzory pre jednotlivé jednotky, modely orientované na vstupy (pokračování)
konečných 182,45.V prípade modelu s variabilnými výstupmi s orientáciou na vstupy
(BCC-I) by malo dôjsť v počte lekárov k zníženiu ani nie o polovičný úväzok (0,43). Pre
charakteristiku týkajúcu sa počtu sestier je
Závery
Analýza obalu dát predstavuje užitočný model kvantitatívnej ekonomickej analýzy pre
hodnotenie efektívnosti produkčných jednotiek vo verejnom sektore, pre získanie
Ukazovateľ
Pôvodné hodnoty
počet lekárov
počet sestier
počet lôžok
ošetrovacie dni
počet hospitalizovaných
6,3
49
210
67183
605
Hodnoty potrebné pre
dosiahnutie efektívnosti
CCR-I
BCC-I
5,47
5,89
42,57
45,83
182,45
187,31
bez zmeny
bez zmeny
bez zmeny
bez zmeny
2. Cooper,W.W., Seiford, L. M., Charnes, A.,
Lewin, A.Y.: Data Envelopment Analysis –
Theory, Methodology and Applications,
4th Printing, Kluwer Academic Publishers, Boston/Dordrecht/London, 1998.
3. Cooper, W. W., Seiford, L. M., Zhu, J.:
Handbook on Data Envelopment Analysis, Kluwer Academic Publishers, Boston/Dordrecht/London, 2004.
4. Jablonský, J., Dlouhý, M.: Modely hodnocení efektivnosti produkčních jednotek,
1. vydanie, Professional Publishing, Praha
2004.
■
Tabuľka 2: Analýza efektívnosti pre vybranú LDN Orlová
navrhovaná redukcia o 3,17 jednotiek. Pre
lôžka je navrhovaná redukcia o niečo menšia
ako v prípade modelu CCR-I, konkrétne na
187,31.
Ako vzor pre túto jednotku bola pre
oba modely identifikovaná LDN PRIVAMED. Pre CCR model boli ako vzor identifikované Nemocnice následné péče Svatá
Anna, LDN Žáry a Centrum ošetřovatelské péče Tereza. Pre model BCC-I sú
vzormi LDN Klokočov, LDN Carvac
a LDN Ostrava. Identifikované vzory pre
túto jednotku majú podobnú štruktúru
vstupov a výstupov ako LDN Orlová,
avšak priaznivejší pomer vstupov a výstupov. Výsledky analýz sú platné za podmienok, že všetky LDN majú rovnaký prípadový mix, poskytujú rovnaké služby
o rovnakej kvalite a vonkajšie podmienky
okolia sú rovnaké (napr. rovnaká úhrada za
poskytnuté služby). Vieme, že tieto podmienky a faktory nie sú v realite splnené.
Iba v prípade, že takéto údaje by boli dostupné pre všetky LDN, bolo by možno
hovoriť o skutočnom porovnaniu efektívnosti liečební.
www.zcr.cz
ich usporiadania a odhalenia zdrojov neefektívnosti. Možnosti analýzy obalu dát na
úrovni jednotlivej LDN sme ilustrovali na
príklade jednej z liečební. Výsledky, ktoré
sme získali týmito analýzami, by sme mali
brať ako prvotnú informáciu o efektívnosti
či neefektívnosti jednotlivých zariadení. Pre
prax zaujímavejšie výsledky by bolo možné
získať pri hodnotení na úrovni oddelení
a pri dostupnosti informácií o prípadovom
mixe liečených pacientov. Ďalšou zaujímavou analýzou by mohla byť analýza vývoja
efektívnosti v čase. Limitovaná dostupnosť
údajov o poskytovaných službách zatiaľ neumožňuje uskutočniť porovnanie efektívnosti a kvality poskytovateľov v českom
zdravotníctve.
Článek vznikol s podporou grantového
projektu GA ČR č. 402/06/0150.
Literatúra
1. Coelli,T., Rao, D.S.P., Battese, G.E.:An introduction to efficiency and productivity,
Kluwer Academic Publishers, Boston/
Dordrecht/London, 1998.
Předplatné
!
nezapomeňte
si včas objednat
časopis na rok 2008
(viz objednávka
na straně 116)
Analýza obalu dát
109
110-112_Veleta
20.9.2007 9:23
Stránka 110
SUMMARY:
DANCE THERAPY
SESSION FOR PATIENTS
WITH DEMENTIA
Veleta P. , Holmerová I. ,
Pánková K. ,Vaňková H.
For patients with dementia, the most
appropriate form of dance therapy session is the one which takes place in
a circle. In this way, they can watch one
another and follow and imitate the therapist, who is a part of the circle.Adopting an individual approach to each dancer is very important in the course of
the therapy. We have investigated the
effect of dance therapy on health, quality of life and depressivity among residents of residential houses in the randomized controlled trial. Our first
results prove that dance therapy may
be effective also in persons with dementia and, in addition, may improve
their mobility.
Key words: dementia, dance therapy,
effect of dance therapy
O autorech:
Mgr. Petr Veleta – Gerontologické centrum
v Praze 8 a Fakulta tělesné výchovy a sportu
UK Praha – [email protected]
MUDr. Iva Holmerová, Ph.D., Gerontologické
centrum v Praze 8 a Fakulta humanitních studií UK Praha – [email protected]
Mgr. Kateřina Pánková, Fakulta tělesné výchovy a sportu UK Praha , doktorandské studium
MUDr. Hana Vaňková, Gerontologické centrum v Praze 8
110
Taneční terapie
pro pacienty
s demencí
Petr Veleta, Iva Holmerová, Kateřina Pánková, Hana Vaňková
Naše století je někdy nazýváno stoletím neurodegenerace. Proč tomu tak je? Neurodegenerativní onemocnění se stávají významnou
zátěží a problémem pro naše zdravotnické
a sociální systémy, jejich význam narůstá zejména se stárnutím populace. Podle Zprávy
WHO o zdraví v Evropě 2005 mezi nejzávažnější problémy patří, a to z pohledu celkového
množství let ztraceného zdraví (DALY – Disability Adjusted Life Years), nepřenosné nemoci
– 77 %, zranění a otravy – 14 % a přenosné
nemoci – 9 % (15). V rámci první uvedené
skupiny jsou hlavními příčinami morbidity
a mortality kardiovaskulární onemocnění
a neuropsychiatrická onemocnění, za nimi následují onemocnění onkologická, onemocnění
zažívacího ústrojí, dýchacích cest, smyslových
orgánů, poruchy pohybového aparátu a diabetes mellitus (16).Také stárnutí evropské populace je skutečností, o které se často hovoří,
a to zejména v dlouhodobé perspektivě. Rychlost a význam stárnutí evropské populace však
dokládá například skutečnost, že za deset let
od roku 2004 do roku 2014 se zvýší počet lidí
starších 80 let o jednu třetinu a počet lidí
65–79letých téměř o jednu polovinu (44 %)
(14).To vše akcentuje význam neurodegenerativních onemocnění, která jsou ve vyšším věku
častější a jejichž kauzální léčbu dosud zpravidla
neznáme. Takto lze charakterizovat i významnou skupinu onemocnění, která jsou příčinou
syndromu demence (8).
Nejčastější příčinou syndromu demence
jsou degenerativní onemocnění, zejména
Alzheimerova choroba, za ní následují vaskulární poruchy způsobující demence a další
příčiny. Pokud je syndrom demence již rozvinutý a tito pacienti potřebují pravidelnou
odbornou péči, je přístup k nim velmi obdobný (5).Alzheimerova choroba je chronickým degenerativním onemocněním, které
postihuje mozek a ústí do syndromu demence (poškození kognitivních funkcí, zejména
paměti a myšlení). Důležité je zdůraznit, že
tato nemoc nepostihuje všechny struktury
a funkce mozku najednou. I pacienti s rozvinutou formou demence, kteří již nejsou
schopni se sami o sebe postarat, špatně se
vyjadřují a žijí jakoby ve svém světě, mohou
velmi dobře vnímat hezké a vlídné prostředí,
radují se z jednoduchých činností, vnímají
hudbu, mají radost z dobrého jídla. Často se
dlouho dívají na obrázky, dotýkají se plyšových hraček, napodobují zvuky, i když nejsou
schopni formulovat slova. Nedokážou odpovědět na dotaz, ale vybaví se jim slova staré
písně. Zásadním omylem je domnívat se, že
tito lidé „již nic nepotřebují“. Naopak. Lidé
postižení demencí potřebují laskavé, vlídné
a bezpečné prostředí a dostatek přiměřených podnětů. Jejich den je třeba naplnit činností, která jim dodává sebedůvěru, usměrňuje jejich pozornost, zajímá je. Dále
potřebují kontakt s druhými lidmi, emoční
podporu, radost a dostatek pohybu (6, 7).
Taneční a pohybová terapie je jednou
z metod, která vychází vstříc výše uvedeným
potřebám. Podle názoru Americké asociace
pro taneční/pohybovou terapii se jedná
o „psychoterapeutické využití pohybu v procesu, který působí na zlepšení emoční, kognitivní, sociální i fyzické integrace člověka“
(13). Taneční terapie je nyní uznávanou metodou rozšířenou po celém světě.
V taneční terapii se tanec chápe jako terapeutický pohyb. Estetická stránka zde
ustupuje do pozadí a naopak se zdůrazňují
faktory psychologické (schopnost nonverbálně komunikovat, zlepšení emotivity a podobně), fyzické (zlepšení koordinace pohybu,
zlepšení celkové síly, rovnováha atd.) i sociální (vytvoření skupiny lidí, kteří si mají co sdělit). Jedná se o metodu, která je relativně nenáročná na organizaci, prostor a pomůcky.
Tanec a hudba mají silný emoční náboj
a jsou prostředkem snadnější nonverbální komunikace (4).Tyto aspekty je potřeba při práci se seniory s demencí zdůraznit (11). Sa-
www.zcr.cz
110-112_Veleta
20.9.2007 9:23
Stránka 111
motný poslech hudby může evokovat pozitivní pocity, vhodné je spojit jej s jemnými a jednoduchými pohyby, které senior snadno napodobí.Vnímání hudby a příjemné atmosféry,
vyjádření emocí a pozitivní zpětná vazba ze
strany terapeuta působí na psychiku seniora
pozitivně. Jestliže terapeut dokáže svým příkladem připravit atmosféru radosti, klidu, důvěry a empatie, může seniory motivovat nejen k vlastnímu pohybu (což bývá zpravidla
v jiných situacích u pacientů s demencí velmi
obtížné), ale také k intenzivnějšímu a pozornějšímu vnímání, k pozvolnému získávání sebedůvěry, zájmu o život a dění kolem sebe
i k překvapivým fyzickým výkonům.To se týká
i pacientů s demencí, jak můžeme dokumentovat na jednotlivých kasuistikách.
Taneční terapie působí, jak jsme již výše
uvedli, na fyzickou stránku, dodává chybějící
množství pohybu, které člověk potřebuje,
dále např. zlepšuje rovnováhu, koordinaci
a hybnost, ale obdobně či možná ještě více
působí na psychiku pacientů (2). Jestliže chápeme tělesné sebepojetí jako vytváření vlastního obrazu o svém těle a postoje k němu
(3), můžeme po několika pravidelně opakovaných hodinách taneční a pohybové terapie
pozorovat u seniorů změny. Taneční terapie
může pozitivně napomáhat k vytváření nového „obrazu já“ seniorů a tím k celkovému
pozitivnímu, a tedy i tělesnému sebepojetí.
To je důležité zejména u pacientů s demencí.
Působením taneční a pohybové terapie pozorujeme u seniorů změnu nálady, zlepšuje
se komunikativnost, mění se postoj k lidem
i okolí, mění se postoj k sobě samému. Tyto
změny jsou zřejmé z výrazu obličeje, mnohdy ze změny držení těla, nebo změny v oblékání a celkové péči o svůj zevnějšek.
Taneční terapeut, který pracuje s pacienty postiženými Alzheimerovou chorobou či
jiným onemocněním způsobujícím demenci,
musí být seznámen s problematikou demencí, s průběhem choroby, s možnostmi komunikace s těmito pacienty. Musí se umět nebo
se pokusit vcítit do mnohdy „uzavřeného“
světa pacientů postižených demencí a stát se
verbálním, nonverbálním a zejména vlídným
průvodcem terapeutické hodiny. To je také
důvodem, proč Česká alzheimerovská společnost organizuje již třetím rokem rekvalifikační kurz pro taneční terapeuty.
Pro pacienty postižené demencí je nejvhodnější formou taneční terapeutická hodina, která probíhá v kruhu. Mají tak možnost
se vzájemně pozorovat i sledovat a napodobovat terapeuta, který je součástí jejich kruhu. Kruh je zároveň nejbezpečnější formou
této aktivity a ti, kteří se obtížně soustřeďují
na jiné činnosti, vydrží v této formaci cvičit
relativně dlouho.
www.zcr.cz
Aktivity, které probíhají v kruhu, napomáhají při překonávání bariér, dodávají všem
pocit jistoty, jednoty a také odvahu k předvádění mnohdy nezvyklých pohybů. Pomáhají
také k vyjádření a vzájemnému předávání
emocí.V průběhu terapie napodobuje senior
pohyby terapeuta a současně vnímá náladu
hudby a celkovou atmosféru. Pohyby je nutné zpočátku provádět v pomalejším tempu
a malém rozsahu. Terapii je vhodné zahájit
vsedě na židlích v kruhu. Dbáme přitom na
pokud možno dostatek prostoru pro každého pacienta, aby nedošlo ke střetům při upažení.Tanec a pohyb s hudebním nebo rytmickým doprovodem je možné přizpůsobit
možnostem seniorů, jejich věku, zdravotnímu stavu, případně postižení.
Terapeutická hodina musí mít předem naplánovaný průběh – scénář. Scénář by měl být
vědomě cílen na odstraňování negativních vlivů choroby a zároveň aktivující a motivující
k pozitivním fyzickým i psychickým reakcím.
Výše uvedené zkušenosti a výsledky taneční terapie v průběhu práce dokumentujeme. Umožňuje nám to také tříletá randomizovaná kontrolovaná studie zkoumající
vliv taneční terapie na zdravotní stav, depresivitu a kvalitu života seniorů v institucích,
která probíhá za podpory grantu IGA MZ
ČR (12). Senioři, s nimiž pracujeme, se
v rámci „tanečních hodin“ pravidelně zúčastňují taneční terapie jednou týdně po
dobu tří měsíců.Videozáznamy z těchto hodin dokazují, že působení taneční terapie je
skutečně příznivé.
V současné době, kdy naše studie probíhá
již třetím rokem, máme dispozici některá data, která prokazují i kvantitativní efekty taneční terapie. Analyzovali jsme výsledky
z prvních pěti domovů důchodců (1), kde
proběhla taneční terapie: celkem 126 účastníků bylo náhodně rozděleno do intervenované (62) a kontrolní skupiny (64). Taneční
intervence probíhala po dobu tří měsíců jednou týdně. Sledovali jsme efekt taneční terapie na ukazatele funkčního stavu (Get up and
Go test, MMSE, ADL podle Barthela, Geriatrická škála depresivity podle Yesavage, u části účastníků též Senior Fitness Test) a na kvalitu života (WHO-QOL BREF, WHO-QOL
OLD). Pokud se jedná o fyzickou zdatnost
hodnocenou testy Get up and Go a Senior
Fitness Test (9, 10), můžeme konstatovat, že
výsledky účastníků taneční terapie v testu
Get up and Go se zlepšily po intervenci, zatímco v kontrolní skupině nedošlo ke změně. Zlepšení v intervenované skupině však
zatím nebylo statisticky významné.
V Senior Fitness Testu (SFT) došlo u intervenované skupiny k významnému zlepšení ve čtyřech z šesti domén (p<0,05), zatím-
co v kontrolní skupině došlo k mírnému
zhoršení výsledků. Jednalo se konkrétně
o subtesty Chair stand test, Arm curl test,
2-minute step test, 8-foot up-and-go test.Ve
zbývajících dvou doménách SFT (Chair sitand-reach test, Back scratch test) nedošlo
k významné změně. Na základě těchto předběžných výsledků můžeme konstatovat, že
taneční terapie má i měřitelný pozitivní efekt
na funkční tělesnou zdatnost účastníků. Je
však třeba ještě podrobnější analýzy výsledků na větším souboru účastníků po dokončení sběru dat této studie.
Závěr
Demence představují syndrom závažný svou
prognózou, dobou trvání i socioekonomickými dopady. Onemocnění, která demenci
způsobují, jsou zatím v naprosté většině nevyléčitelná. Možný je pouze management demence, tedy takový postup, který zpomalí
progresi onemocnění, zlepší soběstačnost
v mezích základního onemocnění, zvládne případnou komorbiditu, změny chování a další
problémy, které demence ve svém průběhu
přináší. Kromě relativně dobře prozkoumaných farmakologických přístupů máme v managementu demencí k dispozici také nefarmakologické metody, jejichž význam nebyl
podle našeho názoru dosud doceněn. Tyto
metody, mezi které patří i výše popsaná taneční terapie, mohou významně ovlivnit soběstačnost, emotivitu a celkovou kondici pacientů s demencí a zmírnit tak nejen
břemeno péče a výši nákladů na ni, ale zejména zlepšit kvalitu života pacientů s demencí a lidí, kteří se o ně starají.
Tato práce vznikla v rámci grantu IGA MZ ČR NR
8487-3, hlavní řešitel projektu Mgr. Petr Veleta.
Použité zdroje
1. Blahuš, P.: K systémovému pojetí statistických metod v metodologii empirického
výzkumu chování. Praha, Karolinum 1996.
2. Blížkovská, J.: Úvod do taneční terapie.
Brno, Filozofická fakulta Masarykovy univerzity v Brně 1999.
3. Fialová, L.: Moderní body image – Jak se
vyrovnat s kultem štíhlého těla. Praha,
Grada Publishing 2006.
4. Gerdner, L. A.: Music, Art, and Recreational Therapies in the Treatment of Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia. International Psychogeriatrics,
č. 12, 2000, str. 359–366.
5. Holmerová, I., Jurašková, B.,Zikmundová,
K.: Vybrané kapitoly z gerontologie. Praha, ČALS 2003.
6. Holmerová, I., Rokosová, M.,Vaňková, H.:
Kvalita péče o pacienty s demencí aneb
111
110-112_Veleta
20.9.2007 9:23
Stránka 112
co potřebují pacienti a jejich rodinní příslušníci. Česká geriatrická revue 2006,
4(2), str. 77–83.
7. Innes, A., Hatfield, K.: Healing Arts Therapies and Person-Centered Dementia
Care. New York, Jessica Kingsley Publishers
Ltd. 2004.
8. Kalvach, Z. et al.: Gerontologie a geriatrie. Praha, Grada Publishing 2006.
9. Pánková, K: Standardizace Senior Fitness
Testu – validita, reliabilita. Kreditní práce
v rámci doktorského studia kinantropologie. Praha, FTVS 2005.
10.Rikli, R. E., Jones, C. J.: Senior Fitness Test
Manual. Champain, Human Kinetics 2001.
11.Štilec, M.: Pohybově relaxační programy
pro starší občany. Praha, Karolinum 2003.
12.Vaňková, H., Holmerová, I.,Veleta, P., Janečková, H.: Přehlížená deprese u seniorů
v residenčních zařízeních. Sborník 12. celostátního gerontologického kongresu Hradec Králové 2006, ISBN 80-239-7849-7.
13.Veleta, P., Holmerová, I.: Úvod do taneční
terapie pro seniory. Praha, ČALS 2002.
14.Health Promotion Glossary. Geneva,
WHO 1998.
15.Healthy Ageing – A Challenge for Europe.
Stockholm,The Swedish National Institute of Public Health 2006.
16.Guidelines Series for Healthy Ageing –
I – The Heidelberg Guidelines for Promoting Physical Activity among Older Persons. Copenhagen,WHO 1996.
■
MEDICA a COMPAMED ‘07
Největší světový veletrh zdravotnické techniky
MEDICA se uskuteční v Düsseldorfu ve dnech
14.–17. listopadu 2007. Paralelně s ním v termínu o jeden den kratším (14.–16. listopadu
2007) se bude konat i veletrh dodavatelů pro
výrobu zdravotnické techniky COMPAMED.
Oba tyto veletrhy dohromady obsáhnou rekordní výstavní plochu o rozměru 117 000 m2.
Kromě obrovského zájmu vystavovatelů, jejichž nároky na přidělení výstavní plochy nemohly být z kapacitních důvodů v některých
případech uspokojeny a firmy zůstávají na čekací listině, rezultuje rekordní výsledek i ze skutečnosti, že pořadatelé – veletržní společnost
Messe Düsseldorf – mají tentokráte k dispozici i novou výstavní halu 8 b, která bude určena
k dislokaci vystavovatelů na veletrhu COMPAMED. Obsazeno do posledního místečka bude
všech 19 veletržních pavilonů. MEDICA pokrývá všechny obory ambulantní či stacionární péče o pacienty s důrazem na následující obory:
elektromedicína, lékařská technika, laboratorní
technika, diagnostická zařízení, léky, fyzioterapeutická a ortopedická technika, spotřební
zdravotnické prostředky, informační a komunikační technika, textilie, zdravotnický mobiliář,
vybavení pokojů, technika a zařízení správy
a údržby budov. COMPAMED zahrne veškeré
možné dodávky high-tech řešení pro zdravotnický průmysl počínaje surovinami, komponenty, obalovými materiály a službami až po mikrosystémovou techniku a nanotechnologie.
Oba veletrhy bude již tradičně doplňovat
řada doprovodných akcí, k nimž patří kupříkladu MEDICA MEDIA věnovaná televiznímu
lékařství, MEDICA MEET-IT (Fórum uživatelů
informačních technologií), MEDICA VISION
(Prezentace výzkumných ústavů) a Fórum fyzioterapie. Navíc návštěvníkům budou sloužit
některé kolektivní stánky různých svazů ke
konzultacím k vybraným tématům. Tak např.
v hale 14 bude odborná sekce Německého
svazu výrobců elektroniky a elektrických zařízení ZVEI organizovat přehlídku iluminačních
systémů v nemocničních budovách.
Zájemci o vstupenky (jedna vstupenka
platí pro oba veletrhy) mohou využít on-line
prodeje na portálu Messe Düsseldorf
www.medica.de/www.compamed.de (v eurech), anebo předprodeje organizovaného
zástupcem Messe Düsseldorf – společností
Veletrhy Brno, a.s. – která vstupenky prodává
za české koruny. Takto je možno vstupenky
objednat vyplněním internetového formuláře
„Vstupenky a katalogy Messe Düsseldorf“ na
www.bvv.cz – Služby – On-line prodej vstupenek a katalogů na veletrhy Messe Düsseldorf.
V obou případech zájemce ušetří, protože
vstupenky v předprodeji jsou levnější než přímo u pokladen v Düsseldorfu. Další informace
poskytují Veletrhy Brno, odbor zahraničního
zastoupení, Marie Horáková, tel. 541 152 533,
e-mail: [email protected].
REHACARE INTERNATIONAL ‘07
Ve dnech 3.–6. října 2007 se bude v Düsseldorfu konat mezinárodní veletrh na téma
Rehabilitace – Prevence – Integrace – Péče
spojený s kongresem. Pořadatelem je veletržní společnost Messe Düsseldorf. Na veletrhu budou průmyslové a obchodní firmy,
jakož i organizace tělesně postižených, veřejné i soukromé poradenské týmy prezentovat výrobky a služby v těchto segmentech: každodenní pomoc a péče, udržování
domácností a stravování, osobní péče a hygiena, pomůcky a prostředky pro chůzi a mobilitu, bezpečnostní a monitorovací systémy,
112
pedagogika, vzdělávání a fyzický trénink, pracoviště a zaměstnání, fyzioterapie a ergoterapie, ortopedické pomůcky, pečovatelské
služby a lékařská péče, oblečení a pomůcky
osobní ochrany, volný čas, sport, rekreace
a cestování.
Jako součást doprovodného programu
veletrhu budou v hale 6 výstaviště představeny kompletně vybavené bungalovy s bezbariérovými obytnými prostorami, které
mohou být přizpůsobovány požadavkům
obyvatel jakéhokoliv věku. Prioritami zde
jsou komfort, samostatnost a individuální
volba formy bydlení. Tento tematický park
v hale 6 bude doplněn soutěží mladých architektů z různých německých vysokých
škol, kteří zde budou prezentovat své návrhy multifunkčních a transgeneračních bytových designů. Součástí této přehlídky bude
i konference specialistů, pořádaná rovněž
v hale 6 a přístupná pro všechny návštěvníky veletrhu.
Další informace najdete na webových adresách www.rehacare.de nebo www.bvv.cz
(Služby – On-line prodej vstupenek a katalogů na veletrhy Messe Düsseldorf).
www.zcr.cz
113
20.9.2007 9:33
Stránka 113
HOSPIMedica 2007
DOPROVODNÝ PROGRAM
9.00–16.00
9.00–17.00
9.30–10.30
10.45–11.45
12.15–13.45
14.00–15.00
9.00–13.00
13.30–17.00
9.00–17.00
10.00–15.00
10.00–15.00
10.00–18.00
11.00–14.00
10.00–12.00
12.00–14.00
12.00–14.00
9.00–16.00
9.30–17.00
10.00–16.00
9.00–18.00
10.00–18.00
10.00–18.00
10.00–18.00
16. 10. 2007, úterý
III. výroční konference České společnosti pro sterilizaci – STERIL.CZ
(Kongresové centrum, sál A, sál B, hala)
2. mezinárodní kongres robotické chirurgie
(pavilon A, sál Rotunda)
Seminář „Městské prostředí – chybná řešení z hlediska osob s omezenou pohyblivostí“
(sál A, sál Brno)
Seminář „Jak správně vyřešit hygienické zařízení pro vozíčkáře“
(pavilon A, sál Brno)
Seminář „Standardy řešení městského prostředí ve Stockholmu“
Seminář „Bezbariérová doprava ve městech“
Seminář „Úvod do problematiky samofinancování NNO“
(Kongresové centrum, sál E)
Seminář „Příprava projektů a žádostí o grant“
(Kongresové centrum, sál E)
Konzultace s pracovníky NNO
(Kongresové centrum, sál F)
Mezinárodní konference „Bezbariérovost v bazénech a v lázních“
(pavilon A, sál Morava)
Odborný seminář „Prevalenční studie nemocničních infekcí, antimikrobiální profylaxe“
(pavilon E, sál Press Center)
2. česko-ruské lékařské fórum: Inovační technologie a vědecké výsledky
v oblasti moderní kardiologie, onkologie a imunologie
(místo konání bude upřesněno)
8. mezinárodní podiatrické sympozium: Diabetická noha
(Kongresové centrum, sál C)
Diskuse s ministrem zdravotnictví ČR
(pavilon E, Business Center)
Porada vedoucích odborů zdravotnictví krajských úřadů
(pavilon E, Business Center, sál č. 17)
Jednání zdravotní komise Asociace krajů ČR
(pavilon E, Business Center, sál č. 28)
17. 10. 2007, středa
III. výroční konference České společnosti pro sterilizaci – STERIL.CZ
(Kongresové centrum, sál A, sál B, hala)
16. mezinárodní kongres České lékařské společnosti J. E. Purkyně: Aktuální
problémy práva a etiky ve zdravotnictví – podrobné informace na www.cls.cz
(pavilon A, Rotunda)
Sympozium „Pacient a chronická rána – hledání důvodů selhávání terapie“ –
podrobné informace na www.cslr.cz
(administrativní budova BVV, sál 102, 103)
Konference „ Rovné příležitosti – stejné podmínky na trhu práce“
(hotel Holiday Inn, kongresová hala)
2. česko-ruské lékařské fórum: Inovační technologie a vědecké výsledky
v oblasti moderní kardiologie, onkologie a imunologie
(místo konání bude upřesněno)
Seminář „Umět se prodat na trhu práce“
(Kongresové centrum, sál D)
Seminář „Syndrom vyhoření“
Seminář „Na školu není nikdy pozdě aneb vzdělávání pracovníků v sociálních službách“
Konference Gate2Biotech: Možnosti transatlantické spolupráce v oblasti
biomedicínského výzkumu a přenosu pokročilých technologií
(pavilon E, Press Center)
10.00–16.00
10.30–14.00
14.00–16.00
18. 10. 2007, čtvrtek
Konference na téma: ČR potřebuje ombudsmana pro osoby se zdravotním postižením
(pavilon E, Business Center)
Zkušenosti s uplatňováním zákona o sociálních službách v praxi
Rozvoj sociálních služeb v Jihomoravském kraji
Podpora tvorby nových pracovních míst pro osoby se zdravotním postižením
Nové postupy v léčbě roztroušené sklerózy
Medicína katastrof
(pavilon E, sál Business Center II, Press Center)
Kazuistika v revizním lékařství
Konference „ Textil pro zdravotnictví“
10.00–16.30
13.00–16.00
19. 10. 2007, pátek
Mezinárodní den porozumění
Valná hromada Českého svazu tělesně postižených sportovců
13.00–16.00
10.00–17.00
(Kongresové centrum, sál A, B, C)
20. 10. 2007, sobota
9.00–18.00
Celostátní setkání celiaků
Stav k 21. 8. 2007
(Kongresové centrum, sál A)
Změna programu vyhrazena!
Koordinace doprovodného programu: Veronika Marečková, [email protected], tel: 541 152 566, fax: 543 211 221
www.zcr.cz
HOSPIMedica 2007
113
114-116_Hrdlicka
20.9.2007 9:26
Stránka 114
SUMMARY:
INFORMATION TECHNOLOGY
AIDED RELAPSE PREVENTION
IN SCHIZOPHRENIA
Hrdlička J., Španiel F.
The patients with psychotic diseases,
especially with schizophrenia diagnosis,
have one of the highest relapse rates
characterized by long-stay hospitalization. The system ITAREPS (Information
Technology Aided RElapse Prevention
in Schizophrenia) has been developed
for rapid and targeted recognition of
early warning signs of psychotic disorder relapse. It employs modern communication and information technology
for timely intervention during initial
phase of relapse.The aim of this article
is to estimate benefits and costs of the
ITAREPS system.The costs and benefits
are analysed on the basis of economic
data gathered from mental homes,
statistical data from Institute of Health
Information and Statistics of the Czech
Republic (UZIS), and statistical data
from ITAREPS system.
Informační technologie pomáhá
Key words: relapse prevention, schizophrenia, cost analysis
Popis
Program ITAREPS (Information Technology
Aided RElaps Prevention in Schizophrenia),
který byl vyvinut Psychiatrickým centrem
v Praze (PCP), umožňuje, aby byli pacient
a rodinný příslušník pravidelně v kontaktu
s ošetřujícím psychiatrem. Oba, rodinný příslušník i pacient, v pravidelných intervalech
informují lékaře o zdravotním stavu pacienta
trpícího schizofrenií.
Princip systému je jednoduchý: jedenkrát
týdně vyplní pacient a jeho rodinný příslušník zahrnutý do projektu desetibodový Dotazník časných varovných příznaků. Výsledkem je celkem deset čísel, která v podobě
zprávy SMS oba odešlou ze svých mobilních
telefonů na číslo ITAREPS.Vyplnění dotazníku vyžaduje přibližně pět minut.
Deset bodů Dotazníku časných varovných příznaků pokrývá spektrum fenoménů,
které se nejčastěji objevují jako časná varování před návratem psychózy.Verze pro pacienty a rodinné příslušníky byla vyvinuta na
základě poznatků, které zúročují výzkum na
poli prevence relapsů psychózy v posledních
dvou desetiletích.
Dotazník se ptá v zásadě na jednu věc:
zda se u pacienta subjektivně a objektivně
jednotlivé příznaky buďto nově objevily, nebo od posledního vyplnění před týdnem
O autorech:
Ing. Jan Hrdlička – absolvent oboru biomedicínské inženýrství na FEL ČVUT, doktorand na katedře kybernetiky
MUDr. Filip Španiel, PhD., psychiatr a výzkumný
pracovník Psychiatrického centra Praha, odborný
asistent 3. lékařské fakulty UK
114
Prevence relapsů
schizofrenie
Jan Hrdlička, Filip Španiel
Úvod
Schizofrenie se nejčastěji diagnostikuje v pozdní pubertě nebo brzké dospělosti (mezi
dvacátým a třicátým rokem života), a to
zhruba se stejnou četností u obou pohlaví.
Onemocnění se u žen projevuje spíše později
a má častěji mírnější průběh než u mužů.
Schizofrenie se v populaci vyskytuje s relativně vysokou prevalencí. Celosvětově postihuje 0,5–1 % populace. Incidence schizofrenie
se nejčastěji udává mezi 7,5 a 16,3 případy na
rok a 100 000 obyvatel.
ITAREPS
zhoršily. Jednotlivé položky jsou odstupňovány pětibodovým skóre:
0 beze změny či změna k lepšímu
1 mírná změna k horšímu
2 střední změna k horšímu
3 výrazná změna k horšímu
4 extrémní změna k horšímu
Takovým způsobem lze zachytit a kvantifikovat případnou změnu stavu za posledních
sedm dnů.
Komunikace ambulantního psychiatra se
systémem probíhá přes webovou aplikaci.
Na svých stránkách, umístěných na serveru
ITAREPS, ambulantní psychiatr nalezne
u každého svého pacienta a jeho rodinného
příslušníka aktuální skóre v dotazníku časných varovných příznaků.
Jednou z hlavních funkcí systému je
ovšem oznamovací služba: pokud skóre
v dotazníku u jednotlivého pacienta překročí
arbitrárně vymezenou hodnotu, je lékaři automaticky odeslána e-mailová zpráva – upozornění (ALERT). Zpráva obsahuje kód pacienta, upozornění na jeho/její zhoršený
zdravotní stav a návrh dalšího postupu. Následující tři týdny vyplňuje pacient dotazník
ne jednou, ale dvakrát týdně.
Klíčovým aspektem programu je včasná
intervence. Pokud ITAREPS signalizuje výskyt časných varovných příznaků u daného
pacienta, je doporučen následující terapeutický algoritmus:
1. Telefonicky kontaktovat pacienta a zmapovat situaci.
2. Farmakologicky intervenovat, tj. zvýšit
stávající medikaci o 20 %. Úprava pacientovy medikace by měla proběhnout nejpozději do 24 hodin od ALERTU.
3. Pokud i po intervenci systém odešle při
následujícím vyplnění dotazníku další
ALERT, je doporučeno opět zvýšit medikaci o 20 %.
4. Pokud po intervenci systém neodesílá
další ALERT, je ponechána dosažená dávka
medikace až do normalizace stavu (nor-
www.zcr.cz
114-116_Hrdlicka
20.9.2007 9:26
Stránka 115
malizace = nejméně šest po sobě vyplněných dotazníků bez odeslání ALERTU, tj.
21 dnů beze změny k horšímu). Normalizaci ITAREPS sám ohlásí e-mailem.Teprve
po tomto období je doporučeno snížení
dávek medikace.
Úspěšnost systému ITAREPS
Od září 2005 bylo do programu zahrnuto
celkem 45 pacientů s diagnózou schizofrenie, schizoafektivní porucha a akutní polymorfní psychotická porucha. Zároveň s pacienty se programu účastnilo 32 rodinných
příslušníků.
Pacienti odeslali do systému celkem 1540
a rodinní příslušníci 1020 SMS zpráv odrážejících aktuální stav a výskyt případných prodromálních příznaků.
Údaje souhrnně reprezentovaly sledování časných varovných příznaků po dobu
34,7 osob*roků.
Pro ověření úspěšnosti programu
ITAREPS byla vytvořena pilotní studie, ve
které se u každého pacienta sledoval výskyt hospitalizací po dobu jeho/jejího zařazení do programu ITAREPS (v průměru
283,3 + 111,9 dne) v porovnání se stejným
obdobím před zařazením.
Celkem bylo ve sledovaném období zaznamenáno 27 hospitalizací před zařazením
do projektu a 9 hospitalizací po zařazení do
ITAREPS, tedy statisticky signifikantní, přibližně 60% redukce počtu hospitalizací po
zařazení do preventivného programu (sign
test, p<0,004) [1].
Cenová analýza
Náklady na pacienta s diagnózou schizofrenie
lze dělit na přímé a nepřímé. Mezi přímé patří
náklady na medikaci, na hospitalizaci, na lékaře
(v podobě vykázaných výkonů) a režijní náklady. Nepřímé náklady jsou náklady na invalidní
důchody, pracovní neschopnost a umístění
v sociálních zařízeních. V současné literatuře
se většinou uvádí nepřímé náklady jako srovnatelné či vyšší než přímé náklady [2], [6].
Ekonomické výhody programu pro prevenci relapsů jednoznačně plynou ze signifikantní redukce počtu hospitalizovaných pacientů a tedy redukce vynaložených nákladů
na pacienta. Při své analýze jsme se snažili
pouze o spodní odhad přímých nákladů na
hospitalizaci a z toho plynoucí spodní odhad
ekonomických výhod programu ITAREPS.
Do nákladů na pacienta jsme zahrnuli pouze
režijní náklady a cenu výkonů. Nebyla zahrnuta cena medikace ani nepřímé náklady.
Pro odhad nákladů na jeden ošetřovací
den pacienta s dg. F20–F29 jsme kontaktovali psychiatrické léčebny v ČR. Z třinácti psychiatrických léčeben, které přijímají pacien-
www.zcr.cz
ty s těmito diagnózami, jsme získali data ze
šesti psychiatrických zařízení, ve kterých
byla v úhrnu polovina pacientů ze všech léčeben v ČR.
Průměrné náklady na pacienta s dg.
F20–F29 na ošetřovací den byly v těchto léčebnách 1090 + 119 Kč. Tyto údaje korespondují s daty Českého statistického úřadu.
Pokud průměr vážíme podle počtu přijatých
pacientů (s psychózou), stoupnou průměrné
náklady na ošetřovací den na 1127 Kč. Tedy
větší psychiatrické léčebny mají spíše vyšší
náklady na ošetřovací den.
V roce 2005 bylo hospitalizováno v psychiatrických léčebnách v ČR 8563 pacientů
s diagnózami F20–F29.V současné době je
podle našich údajů více než 70 % z těchto
pacientů hospitalizováno v některé z pěti
největších léčeben. Pokusíme se udělat
cenovou analýzu pro větší psychiatrickou
léčebnu.
Naše hypotetická léčebna přijme ročně
průměrně 1150 pacientů se skupinou dg.
F20–F29.V objemu 50–80 % jsou to opakovaná přijetí (u 30 % nezjištěno) [7], tedy relapsy, jimž lze díky programu ITAREPS
předcházet. To znamená, že léčebna přijme
ročně 575–920 relabujících pacientů s diagnózou psychotického onemocnění. Vzhledem k 60% redukci hospitalizací u pacientů
zařazených do programu mohl být u této léčebny u 345–552 pacientů relaps odhalen
a k hospitalizaci nemuselo dojít.
Průměrná délka hospitalizace u diagnóz
F20–F29 v roce 2005 byla 115,6 dne, ovšem
v psychiatrických léčebnách je toto číslo
zpravidla značně vyšší než u psychiatrických
oddělení nemocnic. To je způsobeno tím, že
řada lůžek v psychiatrických léčebnách je sociálního charakteru. Žijí zde ti, kteří při absenci komunitního modelu péče o duševní
zdraví nejsou schopni integrace do majoritní
společnosti. V našich propočtech jsme vycházeli z průměrné délky hospitalizace v našem souboru pacientů zařazených do programu. Ta představovala 65,4 dne, což je
patrně údaj, který nejlépe odpovídá průměrné délce hospitalizace po relapsu onemocnění léčeného v běžných ambulantních podmínkách v ČR.Vycházíme-li z uvedených dat,
zavedení programu ITAREPS by tedy ušetřilo
při průměrné hospitalizaci 65 dnů celkem
22,563–35,604 ošetřovacích dnů, které naši
léčebnu stojí 24 593,670–38 808,360 Kč.
Pokud pomineme čas, který ambulantní
psychiatr stráví vyplňováním údajů o pacientovi při zadávání jeho dat do databáze (cca
10 minut na jednoho pacienta), jsou ekonomické náklady na program ITAREPS pro psychiatrickou léčebnu nulové. Mobilní textové
zprávy si pacient hradí sám (1–2 zprávy týd-
ně). Na straně provozovatele existují náklady na odeslání textových zpráv z mobilního
telefonu pacientům a pronájem databázového serveru. Ty jsou momentálně hrazeny
z externích zdrojů a dosahují cca 50 000 Kč
za rok.
Diskuse
Program ITAREPS přináší zcela nový způsob
prevence relapsů psychotických poruch, kdy
za pomoci mobilních textových zpráv zůstává
pacient jednou týdně v kontaktu s ošetřujícím
psychiatrem.Výsledky pilotní studie prokázaly
úspěšnost tohoto programu, na jehož základě
se dají odhadnout přínosy programu ITAREPS
pro prevenci psychotických relapsů.
Při získávání dat jsme se obraceli na vedení
psychiatrických léčeben s prosbami o uvedení nákladů na jeden ošetřovací den zahrnující výkazy léčebných výkonů. Dostali jsme reprezentativní vzorek zahrnující polovinu
léčeben a 5/8 hospitalizovaných pacientů,
přičemž údaje se navzájem příliš nelišily.
Na základě těchto dat jsme odhadli přínosy ITAREPS pro některou z větších psychiatrických léčeben. Náklady na zavedení
programu ITAREPS a jeho provoz jsou pro
zadávající lékaře nulové. Přesto může program vykazovat potenciálně velmi významné úspory nákladů na léčbu psychotických
onemocnění.
Nicméně existují možnosti odchylky našeho odhadu:
1. 60% redukce počtu hospitalizací je založena pouze na pilotní studii. Dvojitě slepá, randomizovaná studie se připravuje
a toto číslo je tedy založeno pouze na
porovnání jednotlivých pacientů před
vstupem a po vstupu do programu.
2. Pilotní studie měla k dispozici relativně
malý vzorek.
3. Pacienti zahrnutí do systému ITAREPS
nemusí představovat reprezentativní vzorek. Byli přijímáni dobrovolně a nebyli nijak adjustováni vzhledem k jakékoliv proměnné. Je tedy teoreticky možné, že jsou
vychýleni například k vyšší compliance.
V České republice neexistují data, se kterými by se dal náš vzorek porovnat. Srovnání s údaji ve světové literatuře a daty
v souboru pacientů zahrnutých v programu ITAREPS však ukazují, že se naše studijní populace v zásadních parametrech
celkové compliance a míry rehospitalizace nijak zásadně neliší od průměrných pacientů s diagnózou psychotického onemocnění zahrnutých v těchto studiích [4].
4. Výsledné teoretické úspory díky programu ITAREPS jsou postaveny na předpokladu, že všichni pacienti indikovaní pro
ITAREPS budou ochotni do programu
115
114-116_Hrdlicka
20.9.2007 9:26
Stránka 116
vstoupit. Nepředpokládáme však, že tomu
tak bude i ve skutečné klinické praxi. Rozhodující pro rozšíření programu bude rozhodnutí lékaře zahrnout své pacienty do
projektu ITAREPS.To by mělo být motivováno i ekonomicky – na základě zahrnutí
projektu ITAREPS do portfolia placených
zdravotních výkonů zdravotními pojišťovnami v ČR. I za těchto okolností odhadujeme, že reálně bude ochotna vstoupit do
programu přibližně polovina pacientů s diagnózou psychotického onemocnění. Na
spodní hranici odhadu to bude v hrubých
číslech představovat úsporu nákladů na
léčbu ve výši 12 milionů Kč/rok na větší léčebnu, a to bez jakýchkoliv přídatných nákladů na provoz programu.
Je také potřeba zdůraznit, že uvedené
propočty se týkají přímých nákladů na pacienta. Nepřímé náklady jsou udávány jako minimálně stejně vysoké jako přímé. Hlavním
přínosem programu je však snížení počtu
hospitalizací, které má odhadnutelné příznivé dopady nejenom zdravotní, ale i sociální
a které se může promítnout do zvýšení kvality života pacienta i jeho rodiny.
Závěr
ITAREPS představuje zcela nový způsob prevence relapsu psychotického onemocnění.
Podle pilotní studie vykazují pacienti se schi-
zofrenií, schizofrenními poruchami a bludy
(F20–F29) díky ITAREPS silně sníženou pravděpodobnost rehospitalizace.
Na základě této snížené míry rehospitalizace jsme odhadli snížené náklady na pacienty pro některou z větších psychiatrických léčeben. Náklady na ITAREPS, jež zahrnují
pouze čas personálu strávený zadáváním pacientů do databáze, jsou oproti přínosům
programu, které se pohybují v řádu desítek
milionů korun, zanedbatelné.
SOUHRN
Pacienti s psychotickým onemocněním,
zvláště ti trpící schizofrenií, jsou charakterizováni častým relapsem a dlouhodobou hospitalizací. Program ITAREPS (Information
Technology Aided RElaps Prevention in Schizophrenia) je zaměřený na rychlé a cílené
rozpoznání časných varovných příznaků relapsu psychotického onemocnění s využitím
moderních komunikačních a informačních
technologií.
Cílem této práce je odhadnout ekonomické výhody a náklady programu ITAREPS
na základě ekonomických dat získaných
z psychiatrických léčeben v ČR, statistických
dat volně přístupných v Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR v porovnání
s úspěšností systému ITAREPS ověřenou
předběžnou studií.
Klíčová slova: prevence relapsu, schizofrenie, cenová analýza
Literatura
1. Španiel F., Hrdlička J., Kožený J., Novák T.,
Motlová L., Čermák J., Höschl C.: Information technology aided relapse prevention in schizophrenia: ITAREPS. European Psychiatry, Volume 22, Supplement
1, March 2007, Page S140.
2. Knapp et al.: Comparing patterns and
costs of schizophrenia care in five European countries: the EPSILON study. Acta
Psychiatr Scand 2002: 105:42–54.
3. Andlin-Sobocki P., Rössler W.: Cost of
Psychotic disorders in Europe. European
Journal of Neurology 2005, 12:74–77.
4. Tiihonen J.: Effectiveness of antipsychotic treatments in a nationwide cohort of
patients in community care after first
hospitalisation due to schizophrenia and
schizoaffective disorder: observational
follow-up study. British Medical Journal,
doi:10.1136/bmj.38881.382755.2F.
5. Pěč O.:Transformace oboru psychiatrie.
Amepra, 2003.
6. Skoupá J., Vaněk J., Černá V.: Nákladovost
léčby schizofrenních poruch v České republice. Farmakoekonomika 2/2006:46–48.
7. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR; www.uzis.cz
■
Zdravotnictví v České republice
Časopis je určen vedoucím pracovníkům zdravotnických zařízení, zdravotních pojišťoven, ministerstva zdravotnictví, ministerstva práce
a sociálních věcí, zdravotních úřadů, lékařských fakult, středních zdravotnických škol, pracovníkům výzkumu, ústavů a kateder sociálního
lékařství, řízené péče o zdraví, managementu a ekonomiky a dalším zájemcům o dění ve zdravotnictví.
Tematicky se časopis zaměřuje především na veřejné zdravotnictví, řízení zdravotnictví, jeho ekonomiku a financování, nemocenské
a zdravotní pojištění, zdravotnickou legislativu, na podporu zdraví, zdravotnické a správní právo, veřejnou ekonomii a ekonomiku zdraví,
sociologii medicíny a lékařskou etiku.
Bližší informace o časopise a archiv textů naleznete na www.zcr.cz
.............................................................................................................
Objednávka časopisu Zdravotnictví v České republice
Objednávám závazně dodání čtyř čísel časopisu Zdravotnictví v České republice na rok 2008
(roční předplatné 350 Kč)
Jméno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Příjmení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Firma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ulice, číslo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PSČ, město . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IČ/DIČ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plátce DPH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ne
Datum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podpis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Roční předplatné 350 Kč
Cena jednotlivého čísla 100 Kč
.............................................................................................................
Objednávky zasílejte na adresu:
Sdělovací technika spol. s r.o., redakce Zdravotnictví, Uhříněveská 40, 100 00 Praha 10, fax: 274 816 490, e-mail: [email protected]
116
www.zcr.cz

Celé číslo 3/2007 v pdf - zdravotnictví v české republice

Transkript

Podobné dokumenty

Strategie rozvoje zdravotnictví Středočeského kraje mezi léty 2014

Mohr Pavel, doc. MUDr., Ph.D.

1211442283_sb_angelo..

Celé číslo 2/2012 v pdf - zdravotnictví v české republice

MAŠKOVÁ-HANUŠOVÁ, Pavla. Zdravotní politika viszegrádských zemí

Háva Petr - Katedra veřejných financí

Celé číslo 2/2008 v pdf - Zdravotnictví v České republice

od kolektivizace ke globalizaci vybrané články k tématům

Národní zájmy v moderní demokracii - Konrad-Adenauer

příručka pro hodnocení zdravotnických technologií 2007

Strategicke scenare zdravotnictvi CEE 2020

MAŠKOVÁ-HANUŠOVÁ, Pavla. Zdravotní politika viszegrádských zemí

Schizofrenie: známe viníky?

Celé číslo 1/2006 v pdf - Zdravotnictví v České republice

Z jednání výboru Psychiatrické společnosti ČLS JEP dne 5.12.2012

Tajuplná řeč vody

Číslo 2/2013

146-MertlDurdisova-J..

zdravotní politika Libereckého kraje 2011

4. Nástroje pro vývoj inovativních řešení