Přihláška

PŘlHLÁšrn KE vzDĚúvÁNí- sTuDlu
6
E
o
;
f
f
.a
E
.o
c
IJ
o
do oboru vzdělání s talentovou zkouškou
ve střední škole
v kon zervatoři
o
a
a
!
a
o)
o
_ denní,večerní,
Formavzdě|ávání
kombinovaná1)
dá|ková,distanční,
1;;; Vyplní uchazeč
-t'lr nebo zákonný zástupce uchazeče
@
Příjmeníuchazeče
'd
(d
E
Jménouchazečes.)
Rodné příjmení3d)
-9.s DatumnarozenÍ
.sH
Státníobčanství
No
Místonarození(stát)
'oa) io
,E.o
^-^41
pobytu
Adresatrva|ého
-'O
)oO
\L|
9/
EO ''oe
Te|efon(e-mal|)uchazeče
. _ N
písemAdresa oro doručování
řízení,pokud
nostíz pňjímacího
na adresu trva|ého
se nezasr,lají
byd|ištěuchazeče
Telefon,mobil (e-mail)
zákonnéhozástupce
Název a adresa středních ško| (uvedenév pořadípod|e zájmu)
^ " , , ^ x 3 )' ,
F{OCnrK 55
1.škoIa:
Ie r m r np n l r m a c zr K o u"s. K y
obor vzdě|ání(kód a název),do kteréhose uchazečhlásí(v oboruvzdě|ání
Hudbase uvedei přís|ušný
hudebninástroj)
Zkrácenéstudium
,P'
ND=
>o
.f'6
EN
Ň'l2
'>c
;io
Ě.>
anot)
-^1)
ItE
3b)
,ňb
'o'9
'P'9
^F
anotl
ii>
_.6
'ii o
net)
2.ško|a:
Termínpřijímacízkoušky3b)
obor vzdě|ání(kód a název),do kteréhose uchazečhlásí(v oboruVzděláníludba se uvedei přís|ušný
hudebnínástroj)
Zkrácenéstudium
5'o
6.c
40
ro>
so
o.ó
anot)
Dne
ša
o*
Podpisuchazeče
Zákonný zástupce nez|eti|ého
uchazeče.)
(tiskacím
písmem):
Jménoa přr1mení
šF
:=
net)
Podpiszákon.zástupce
,.c
!.ékařslaýposudek o zdravotnízpůsobilosti ke vzdělávání
-va
Ev.č.:
Posudkovýzávěr pro obor vzdě|ání(uvedese jen kód)
NX
oří
iŇ
ň:>
áU
(J
6
\o'v
R_9
rr'6
CN
s(Ú
5'f
vo
6O
.oq
E!
3.;H
oiď
*N
CC
o)o
Efi
);
Poučení: NáVrh na přezkoumánÍlékařskéhoposudku lze podat do 10 pracovních
dnůode dne jeho předánípod|es 46 odst. 1 zákona č.373/20]1 Sb.
Razítko a podpis |ékaře
Datum
P o z n á m k a : P ř e d k | á d ás e p o d | eS 6 0 o d s t . 15 š k o | s k é hzoá k o n a ( z á k o nč . 5 6 11 2 0 0 4S b . ) .L é k a ř s k ýp o s u d e k p r o p ř i j e t kí e v z d ě | á v á nsíe u v á d Í1 e nu o b o r ů
v z d é | á n kí d
' e j e s t a n o v e n oz d r a v o t n í o m e z e n í n a ř í z e nví|m
á d yč . 2 1 1 1 2 0 1S0b . P ř e d k | á d ás e p o d I es 1 6 o d s t . 1 p í s m .c ) V y h | á š koy p r a c o v n ě posudkovýzávěr lze uvéstdo přilohy přih|ášky.
lékařskýchs|užbácha některýchdruzíchposUdkovépéče(vyh|áška
č'7912013Sb.)' RozsáhIejší
vysvět|ivky:
sEW 49 1475
l) Nehodícíse škrtněte
2} Podává pňh|áškupod|e 60 odst. 5 školskéhozákona
$
3) Uvádíse v případěpřijímánidovyššího
ročnrkuSŠ(s os ško|ského
zákona)
3b)UVádíse jeden z termínů
přijímací
zákona
zkouškystanovenýředite|empod|es 60 odst' 2 ško|ského
."J Popřipadě
|ména
3d)Uvede se pouze v případě,pokud se lišíod přimení stávajícího
o) osoba se zdravotnímpostižením
lll14
4 Illllil
166t201
lilllllill
lilllilll
llllllilllilll
lllllll
49747500
Vyplní škola
nebo uchazeč
IZo školyo)
chování a prospěch uchazeěe ze školy.)_ výpishodnocení
Roěník (sIovně)
předměty)
a vo|ite|né
Předmět (povinné
1
z.
I
Schopnosti,vědomosti,
zájmy,ta|entuchazeče
a da|ší')
z.
prospěchu)
Průměrný
Listůpřrioh:
Ku|atérazítkoa podpis ředitele ško|y')
nebo
Podois uchazeče1)
přís|ušného
kolapňjímacíh
o řízení.
Poznámky:Datumpodánírozhodujeo zařazenído
správnostvýpisuznámekz vysvědčení.
Na str'B se potvrzu'je
se škrtněte
Vysvět|ivky: 1) Nehodící
2) Podává přihláškupod|e$ 60 odst.5 ško|ského
zákona
3) Uvádíse v případěpřijímání
ročnkuSŠ(563 ško|ského
do vyššího
zákona)
o) |Zo ško|y_ identifikační
(dříVesíÍě)
Íejstříku
čís|o
zařízeníuvedenéV Rozhodnutío zaiazenídoško|ského
s) VypIníško|a(zpravid|a
přrjímání
nebouchazeó,uvedechovánía prospěchv návaznostina kritéria
speciá|ní
ško|anebostředníškoIa)
základnínebo přísIušná
.
zpravid|aza poslednídva ročníkyzák|adni speciá|nínebo přís|ušné
středníško|y(5 1 a 3 vyhláškyč. 67112004Sb.)' nebo se při|ožíověřenékopie vy.
pro pňjímací
řízenína zák|aděs 84 a 85 školskéhozákona.
dokladypožadované
svódčení.Pro zkrácenéstudiumse pňk|ádají
6) Průměrný
předmětů
prospěchze všechpovinnýchvyučovacích
vypočtený
na dvě desetinnámísta
7) Údaje lze dop|nitve zvláštnípříloze,především
v návaznostina kritériapňjímání