Giardia intestinalis

PARAZITICKÉ ORGANISMY
PRVOCI
HELMINTI
ČLENOVCI
PARAZITIČTÍ PRVOCI
bičíkovci
améby
apicomplexa
(mikrosporidie)
Entamoeba histolytica
Plasmodium falciparum
Trypanosoma gambiense
Giardia
Naegleria fowleri
(Pneumocystis jiroveci)
obvykle
extracelulární
Balamuthia mandrillaris
Cryptosporidium parvum
vždy
extracelulární
intracelulární
intracelulární
PARAZITIČTÍ PRVOCI
podle způsobu přenosu:
PŮVODCI
alimentárních nákaz
nákaz přenášených vzduchem
Giardia intestinalis
Cryptosporidium parvum
Cyclospora cayetanensis
Entamoeba histolytica
Balantidium coli
Dientamoeba fragilis
Toxoplasma gondii
mikrosporidie
Pneumocystis jiroveci
mikrosporidie
Acanthamoeba spp
Balamuthia mandrillaris
Naegleria fowleri
tvoří odolná stádia:
Entamoeba histolytica
cysta
cysty
oocysty
spóry
Acanthamoeba spp.
cysta
PARAZITIČTÍ PRVOCI
podle způsobu přenosu:
PŮVODCI
nákaz přenášených hmyzem
Leishmania spp
Trypanosoma gambiense
Trypanosoma rhodesiense
Trypanosoma cruzi
malarická plasmodia
Babesia spp.
sexuálně přenosných nákaz
Trichomonas vaginalis
netvoří odolná stádia
PŮVODCI ALIMENTÁRNÍCH NÁKAZ I
střevní parazitičtí prvoci
Giardia intestinalis
Cryptosporidium parvum
Cyclospora cayetanensis
Záchyt střevních parazitických prvoků v ČR
koprologické vyšetření stolice
zdroj: NRL pro střevní parazitární infekce
2003
Entamoeba coli
Giardia intestinalis
Endolimax nana
Entamoeba histolytica/dispar
Entamoeba hartmanni
Iodamoeba bütschlii
Cryptosporidium sp.
Isospora belli
Cyclospora cayetanensis
Dientamoeba fragilis
Chilomastix mesnili
Pentatrichomonas hominis
473
454
286
63
23
19
7
6
2
2
0
0
2004
373
365
298
46
22
20
5
1
0
1
3
1
2005
216
258
198
42
16
14
5
2
1
3
3
0
20-letý muž navštívil lékaře pro několik dnů trvající průjmy.
Udává denně 5-6 řídkých, světlých, silně páchnoucích stolic mastného
vzhledu, někdy s hlenem, ale bez příměsi krve.
Rovněž si stěžuje na bolesti břicha a pocit na zvracení, teplotu nemá.
OA: 2 měsíční prázdninový pobyt v Indii
stravoval se z místních zdrojů, pil převážně balenou vodu,
ale ne vždy, během pobytu prodělal horečnaté onemocnění,
místním lékařem diagnostikované jako malárie, byl odléčen,
neví čím; rovněž prodělal několik epizod průjmů, obvykle po
Endiformu vymizely. Před odletem do ČR opět průjmy, které
přetrvávají.
Giardia intestinalis
Synonymum: Giardia lamblia, Lamblia intestinalis
• patogenní střevní bičíkovec
• parazituje v lumen tenkého střeva
• není invazní, nenapadá sliznice
• původce střevní nákazy = giardióza (lamblióza)
INFEKCE Giardia intestinalis
• rozšíření:
celosvětově (všechna podnebná pásma)
• častější v zemích s nízkým hygienickým standardem
(zejména při velkém nahloučení osob)
• nejběžnější lidská protozoární infekce
• 280 milionů osob nakaženo = prevalence
(200 milionů v Asii, Africe a Latinské Americe, 500 000 nových případů/rok)
• ČR: ročně hlášeno 300 – 400 případů
ČR: počet záchytů Giardia intestinalis celkově klesá
zvyšuje se záchyt u cizinců
Počet případů střevních protozoí
Giardia intestinalis
3500
3000
2500
2000
cizinci
import
1500
autochtonní
1000
500
0
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
ČR: mění se poměr autochtonních a importovaných nákaz
výrazně klesá počet autochtonních nákaz
počet importovaných nákaz zůstává konstantní
Počet případů střevních protozoí u občanů ČR
Giardia intestinalis
3500
3000
2500
2000
importované
1500
autochtonní
1000
500
0
1985
1987
1989
1991
1993
1995
1997
1999
2001
2002
2003
Giardia intestinalis
1681 – Anthony van Leeuwenhoek
ORGANISMUS
V životním cyklu Giardia intestinalis se střídají 2 stádia parazita
1. TROFOZOIT – bičíkatá forma
adhezivní disk
2 jádra
12 x 7 μm
Koudela et al. 1993
Odd.tropické medicíny
ventrální přísavný disk
= patogenní stádium
dělení
2. CYSTA - nepohyblivá „klidová“ forma
- odolná vůči vnějšímu prostředí
4 jádra
F.Gillin
odolná:
• vlhko, nízká teplota
• zmrznutí
• běžná chlorace vody
citlivá:
var, vyschnutí, chlor
= infekční stádium
stěna cysty
Giardia intestinalis – životní cyklus
1. polknutí cysty, průchod žaludkem
2. duodenum: excystace = otevření stěny cysty, uvolnění trofozoita
3. duodenum, jejunum: množení trofozoitů
4. ileum: encystace = tvorba stěny cysty, „uzavření“ trofozoita
5. cysta je po průchodu střevem vyloučena se stolicí do prostředí
je ihned po vyloučení infekční
1
2
pH 2-4
3
6.5
> HCO3
4
Trofozoity (duodenum, jejunum)
• reversibilně přichycené podél klku (sliznice, hlen)
= obrana před „spláchnutím“ obsahem střeva rychlý průtok střevního obsahu
• uvolnění na vrcholu klku
•
metabolicky závislé na vnějších zdrojích živin (glukoza, aminokyseliny,
cholesterol, prekurzory nukleových kyselin..)
Giardia and giardiasis 1980
PATOGENEZE GIARDIÓZY
mikroklky: zkrácené, vakuolizované
glykokalyx: poškozen
difúzní ztráta kartáčového lemu
zhoršení absorpční funkce enterocytů
malabsorpce cukrů, tuků, v tucích
rozpustných vitaminů
průjem
osmotický typ
B.Koudela
B.Koudela
KLINICKÝ OBRAZ GIARDIÓZY
1. asymptomatická kolonizace tenkého střeva
2. akutní průjem
3. chronický průjem s malabsorpcí
asymptomatická nákaza
(hl. dospělí, děti méně)
hlavní obranná
funkce:
sekretorické IgA
mateřské mléko =
ochrana kojenců
nenasycené mastné
kyseliny giardie ničí
akutní průjem
oblasti s vyšší prevalencí:
- malé děti
- cestovatelé
Inkubační doba: 3-20 dnů
průjem bez příměsi krve,
steatorea
2-4 týdny
chronický průjem
malé děti < 6 let
malabsorpce
tuků, vitaminů, disacharidů
poruchy růstu,
neprospívání
EPIDEMIOLOGIE GIARDIÓZY
Způsob přenosu
• pitná voda kontaminovaná cystami giardií
rozvojové země: - nízká hygiena
špatné hygienické návyky
rozvinuté země: - „vodní“ epidemie (USA, Kanada, Švédsko)
• fekálně – orální přenos (člověk – člověk)
rozvinuté země: - dětské kolektivy (předškolní děti – MŠ)
- sexuální styk
EPIDEMIOLOGIE GIARDIÓZY
ANTROPOZOONÓZA
= člověk i zvíře mohou být zdrojem nákazy jiného člověka či zvířete
G.intestinalis
G.intestinalis
G.intestinalis
G.intestinalis
G.intestinalis
G.intestinalis
G.intestinalis
člověk
ovce
prase
pes
kočka
krysa
kráva
morfologicky nerozlišitelné organismy
Genetická analýza:
7 genotypů genotyp A (člověk, dobytek, kočka, pes, bobr, morče)
genotyp B (člověk, činčila, pes, bobr, krysa)
genotyp psí
genotyp kočičí
genotyp dobytčí (lama, hovězí dobytek, prase, koza, ovce)
genotyp krysí
genotyp hraboší (divocí hlodavci)
LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA
střevních protozoárních nákaz
PŘÍMÝ PRŮKAZ
MATERIÁL:
a. stolice
b. duodenální šťáva
c. seškrab nebo biopsie sliznice střeva
Při dyspepsii, nevolnosti, bolestech břicha, průjmu (event. zácpě),
obvykle bez teplot (subfebrilie): vyšetřit stolici na parazity
NEPŘÍMÝ PRŮKAZ PROTILÁTEK: NENÍ DIAGNOSTICKY PŘÍNOSNÝ
(výjimka: amébová kolitida)
a. STOLICE
parazitologické vyšetření pro průkaz střevních prvoků
= koprologické vyšetření
ODBĚR:
• 3 vzorky (nepravidelné vylučování parazitů)
• odběry alespoň obden (nepravidelné vylučování parazitů)
• 1 vzorek čerstvý (1-2 hodiny, při pokojové teplotě;!!! NE do lednice)
průkaz trofozoitů
• 2 vzorky lze skladovat v lednici (max. 48 hodin; nesmí zmrznout!!)
průkaz cyst
VÝTĚR NA TAMPONU ZCELA NEVHODNÝ!
Koprologický průkaz střevních prvoků negativně ovlivňují:
antibiotika (ATB)
protiprůjmové léky
antimalarika
vizmutové preparáty
minerální olej
barium
Před vyšetřením je vždy nutné se pacienta otázat
• zda nebere nějaké léky (a jaké)
• případně kdy naposledy léky bral (a jaké)
Vyšetření stolice lze provést teprve 2 týdny po ukončení léčby ATB
nebo po aplikaci baria.
KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ STOLICE
po léčbě střevní protozoární nákazy
Nejdříve 3 týdny po ukončení terapie
Odběr materiálu a schéma vyšetření shodné s počátečním
vyšetřením
METODY:
• NATIVNÍ PREPARÁT
• KONCENTRAČNÍ METODA
• BARVENÝ TRVALÝ PREPARÁT
• SPECIALIZOVANÉ BARVÍCÍ METODY
• KULTIVACE
Standardní
parazitologické
vyšetření
stolice
LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA GIARDIÓZY
Přímý mikroskopický průkaz cyst a/nebo trofozoitů
MATERIÁL
• stolice: průkaz cyst (i trofozoitů v čerstvém vzorku)
odběr:
3 vzorky obden
skladování: lednice
metoda:
nativní preparát
vlhký barvený preparát
koncentrační metody
• duodenální šťáva: průkaz trofozoitů
• duodenální biopsie: průkaz trofozoitů
(serologie
IFAT, PCR …)
b. DUODENÁLNÍ ŠŤÁVA
PŘI DŮVODNÉM PODEZŘENÍ A OPAKOVANĚ NEGATIVNÍ STOLICI
(děti předškolního věku, které neprospívají, nerostou, mohou být anemické)
VYŠETŘENÍ MATERIÁLU ODEBRANÉHO DUODENÁLNÍ SONDOU
• duodenální šťáva: čerstvá, vyšetřit do 30 minut od odběru
(mikroskopicky, kultivačně)
c. DUODENÁLNÍ BIOPSIE
(často důvodem vyšetření není odběr materiálu pro průkaz parazitů)
Odd.tropické medicíny
histologicky zpracovaná tkáň
TERAPIE GIARDIÓZY
5-nitroimidazoly
benzimidazoly
(metronidazol)
(albendazol)
anaerobní glykolýza
mikrotubulární inhibitory:
Glukóza
MTZox
furazolidon
nitazoxanid
E.Nohýnková
Pyruvát
paromomycin
inhibice mitózy
PFO
MTZred
acetát
E.Nohýnková
Cryptosporidium parvum
• patogenní střevní kokcidie (patří mezi Apicomplexa)
• invazní, unikátně lokalizovaná v enterocytech = intracelulární
• parazituje v buňkách střevního epitelu
• původce kryptosporidiózy = oportunní nákaza
INFEKCE Cryptosporidium
• rozšíření: celosvětově (v ČR vzácně)
• počty infikovaných osob - ??? vysoké
EPIDEMIOLOGIE
Způsob přenosu:
fekálně – orální (obdoba Giardia intestinalis – časté paralelní infekce)
a) člověk-člověk
b) vodou kontaminovanou oocystami
řada „vodních“ epidemií: bazény, zdroje pitné vody
(1993 – největší epidemie v USA: 400 000 lidí)
Zdroj nákazy: člověk, řada zvířat domácích (skot, ostatní ???)
zoonóza
ŽIVOTNÍ CYKLUS
Celý cyklus probíhá v gastrointestinálním traktu
1. Duodenum-jejunum: uvolnění sporozoitů ze silnostěnné oocysty
2. Sporozoit napadá enterocyt – je uzavřen v parazitoformní vakuole
3. Asexuální množení uvnitř vakuoly – uvolnění parazitů do lumen
invaze dalších enterocytů
4. Sexuální množení – vývoj oocyst (tenkostěnné oocysty, silnostěnné
oocysty)
AUTOINFEKCE
tenkostěnná oocysta
silnostěnná oocysta
Cryptosporidium – unikátní manipulace s membránou enterocytu
během invaze
unikátní lokalizace parazita:
intracelulární,
extracytoplazmatická
obrůstání mikroklky
PŘENOS
silnostěnná oocysta (4 sporozoity)
= infekční stádium
• infekční ihned po vyloučení
k nákaze stačí 10 oocyst
• velmi odolná
k dezinfekčním prostředkům
k chloru
Cryptosporidium
infikuje klky i krypty
• úbytek mikroklků
ztráta absorpčního epitelu
• zkrácení a fúze klků, prohloubení krypt
• redukce příjmu tekutin, elektrolytů, živin
malabsorpce
maldigesce
KLINICKÝ OBRAZ KRYPTOSPORIDIÓZY
• imunokompetentní osoby: akutní průjem
• imunodeficitní osoby: chronický průjem
Imunokompetentní osoby
• inkubační doba: 2-10 dnů
• vodnatý průjem bez příměsi krve
• trvání: dny až 2-3 týdny
• odezní spontánně bez léčby
• předchozí nákaza nevyvolá protektivní imunitu
malé děti v rozvojových zemích: podvýživa
Imunodeficitní osoby
• chronický vodnatý průjem, může být příčinou smrti
(v ČR: 3 osoby zemřely)
AIDS CD4 T<180/mm3 (kritická hodnota)
• celé střevo (po rektum, horní partie vč.jícnu)
• mimostřevní nákazy: žlučovody, žlučník
• 33% osob s AIDS:
nezvladatelný průjem, připomíná choleru
HAART= Highly Active AntiRetroviral Therapy
Sekretorický průjem přetrvává i po úplném vysazení potravy
(dehydratace při chronické kryptosporidióze)
LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA
Přímý mikroskopický průkaz
(1) oocyst ve stolici (1010 v akutní fázi nákazy)
barvený preparát (metody: Ziehl-Neelsen, Miláček …)
výsledek rychle: 30 - 40 minut
oocysta: 3-5 μm
barví se intenzivně červenofialově
(uvnitř 2-4 sporozoity)
oocysta
(2) vývojových stádií na histologických řezech
Materiál:
• biopsie
• sekční materiál
FN Hradec Králové
TERAPIE NENÍ ÚČINNÁ SPECIFICKÁ LÉČBA
Rezistence kryptosporidií k řadě léků
- podpůrná léčba
- rehydratace
- zlepšení imunity
HAART
unikátní lokalizace
parazita:
- vně lumen
- vně cytoplasmy
enterocytu
paromomycin
nitazoxanid
Cyclospora cayetanensis
• patogenní střevní kokcidie (apicomplexa)
• vniká do enterocytů = intracelulární
• parazituje v buňkách střevního epitelu
INFEKCE Cyclospora cayetanensis
1970-85: první případy nákazy (Nová Guinea, Haiti)
1994: Cyclospora cayetanensis
• rozšíření: celosvětově – endemické oblasti: Karibské ostrovy
(Kuba, Haiti, Dominikánská rep.)
Mexiko, Peru, Nepál
sezónní výskyt: jaro, léto (souvisí s obdobími dešťů)
ČR: pouze importované případy (1997-2003: 15)
• přenos:
potravinami (zvl.ovoce a listová zelenina) kontaminovanými
oocystami
!!! přímý přenos z člověka na člověka nebyl prokázán
• zdroj nákazy: člověk (žádný zvířecí rezervoár nebyl nalezen)
ŽIVOTNÍ CYKLUS
Celý cyklus není znám – neví se, zda se odehrává po celé délce střeva
Tenké střevo (jejunum) – encystace oocysty: sporozoity vnikají do enterocytů
Na konci cyklu jsou ve stolici vylučovány „nezralé“ oocysty:
zrají na vzduchu v závislosti na teplotě: 25–30oC: 1 – 2 týdny
4oC:
6 měsíců
KLINICKÝ OBRAZ INFEKCE Cyclospora cayetanensis
Střídání období průjmů spojených s nechutenstvím a nevolností,
s obdobími bez obtíží
Imunokompetentní osoby
Imunodeficitní osoby
• trvání: několik týdnů
• ?? odezní spontánně
• trvání: několik měsíců
nezávisle na léčbě
LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA
Přímý mikroskopický průkaz
oocyst ve stolici (barvený preparát, metoda jako pro C.parvum)
Cryptosporidium
oocysty kulaté, 10 μm, nejednotné barvení (bezbarvé – červenofialové)
!!! autofluorescence !!!
ve světle krátké vlnové délky (360-380 nm)
„Cyanobacterium-like“ organismy