první linie 1_2012

Komentáře

Transkript

první linie 1_2012
odborný časopis pro lékaře v první linii
ročník 2
č í s lo 1
Antibiotika
Očkování
Deprese u diabetiků
Mužská sexuální dysfunkce
Poruchy štítné žlázy
+ Kazuistiky
Vydavatel: Practicus s.r.o.
MK ČR E 20186
ISSN 1804-9028
w w w.pr vnilinie.c z
© Tomáš Janda/Reklama Borský. Tel.: 606-18 83 80
K O N TA K T U J T E N Á S :
Lékařské informační centrum
Lékařský dům, P.O.BOX 30
Sokolská 31, 120 21 Praha 2
Tel.: 296 18 26 26, 296 18 12 12
Fax: 296 18 18 04
E-mail: [email protected]
www.help-lic.cz
w w w. k a t a l o g l e k a r u . c z
www.doctorhelp.cz
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
Redakční rada:
doc. MUDr. Věra Adámková, CSc.
Vážení čtenáři,
doc. MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D.
úvodem tohoto vydání bych rád uvedl
na pravou míru jeden důležitý aspekt našeho periodika.
doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc.
Po našem úvodním čísle jsme od Vás dostali úctyhodné množství reakcí. Nechceme působit neskromně, ale všechny byly
pozitivní a potvrzující snad správný základ naší koncepce, tedy
stručných přehledových článků orientovaných na praktické použití, doprovozených kazuistikami.
Mezi reakcemi bylo také nemálo dotazů na téma kde je možné si
náš časopis objednat, kolik stojí předplatné atd.
PRVNÍ LINIE je zdarma. Tedy pro všechny praktické lékaře pro dospělé, praktické lékaře pro děti a dorost a nově také pro všechny
ambulantní specialisty.
O ty jsme se rozhodli tímto číslem počínaje rozšířit naši bezplatnou distribuci.
Pokud je totiž naší základní myšlenkou vytvořit přirozené komunikační prostředí mezi všemi ambulantními lékaři v České republice, nemůžeme tuto početnou skupinu opomíjet. A dát jim pouze
možnost předplatného se nám nezdálo spravedlivé.
Fakulta vojenského zdravotnictví
Univerzity obrany, Hradec Králové
Oddělení chronické resuscitační a intenzivní péče,
FN Motol, Praha
MUDr. Lubomír Nečas
Praktický lékař pro dospělé, Zlín
MUDr. Milan Kudyn
Praktický lékař pro děti a dorost, Praha
prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc.
Revmatologický ústav, Praha
prim. MUDr. Hana Roháčová, Ph.D.
Klinika infekčních, parazitárních a tropických
nemocí, FN Na Bulovce, Praha
prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA
III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Toto číslo podpořili:
Gsk
help - Lékařské informační centrum
lundbeck
Merck
To, že je distribuce zdarma neznamená samozřejmě, že nic nestojí. Náš dík tedy patří také našim sponzorům, kteří umožňují tuto
formu bezplatné a přirozené edukace.
zentiva
společnost skupiny sanofi
Náklad PRVNÍ LINIE se tedy navyšuje na celkových 10 000 výtisků.
To je již vysoké číslo, kterým se příliš periodik pochlubit nemůže.
Připravujeme:
I to je důvodem, proč se budeme snažit náš časopis stále vylepšovat a budeme rádi za Vaše připomínky i komentáře. Nemusejí být samozřejmě stále pozitivní – čím dříve společně vychytáme
chyby a nastavíme optimální směr, tím dříve bude PRVNÍ LINIE
­respektovaným a užitečným periodikem.
editorial
IKEM, Pracoviště preventivní kardiologie, Praha
odborný časopis pro lékaře v první linii
ročník 2
č í s lo 2
Vydavatel: Practicus s.r.o.
MK ČR E 20186
ISSN 1804-9028
w w w.pr vnilinie.c z
Zdeněk Brtnický
editor
Alergie
Dyslipidémie
Metabolický syndrom
Poruchy chování u seniorů
Farmakoekonomika ATB léčby
3
odborný č asopis pro lék aře v první linii
obsah & tiráž
odborný časopis pro lékaře v první linii
ročník 2
č í s lo 1
www.prvnilinie.cz
ročník 2
číslo 1
Antibiotika
Očkování
Deprese u diabetiků
Mužská sexuální dysfunkce
Poruchy štítné žlázy
+ Kazuistiky
Vydavatel: Practicus s.r.o.
MK ČR E 20186
ISSN 1804-9028
w w w.pr vnilinie.c z
prim. MUDr. Hana Roháčová, Ph.D.
Antibiotika v ordinaci praktického lékaře
5
MUDr. Martin Fuchs
Kazuistika: Od biliární atrézie
až po bezlepkovou dietu – přešlapy alergologie
9
doc. MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D.
Očkování – role a možnosti lékařů v 1. linii
12
MUDr. Jaroslava Skopová
Deprese u diabetiků
18
Periodikum:
PRVNÍ LINIE
Odborný časopis pro lékaře v 1. linii
e-mail: [email protected]
www.prvnilinie.cz
Vydavatel:
Practicus s.r.o.
Sládkovičova 1268/5
142 00 Praha 4
e-mail: [email protected]
www.practicus.cz
Manažer projektu:
Mgr. Zdeněk Brtnický
GSM: +420 777 281 866
e-mail: [email protected]
MUDr. Vladimír Kubíček, CSc.
Kazuistika: Od yohimbinu přes
intrakavernózní injekční terapii k sildenafilu
21
MUDr. Vladimír Kubíček, CSc.
Mužská sexuální dysfunkce
v ordinaci první linie
22
Distribuce:
zdarma všem ambulantním lékařům
Pohled do historie...
Díra do hlavy
29
ISSN 1804-9028
MUDr. Jindřich Pohl, MUDr. Vítězslav Dedek, CSc.,
MUDr. Martina Koudelková
30
4
Vydavatel nenese odpovědnost
za údaje a názory autorů jednotlivých
článků či inzerátů.
Repodukce obsahu je povolena pouze
s písemným souhlasem redakce.
MUDr. Božena Kalvachová, CSc.
Nejčastější poruchy štítné žlázy –
možnosti terapie v první linii
Náklad:
10 000 kusů
MK ČR E 20186
MUDr. Pavel Heinige, MUDr. Martin Sádlo, MUDr. Martin Fajt,
Kazuistika: Raritní příčina meningitidy
Garance distribuční databáze:
Lékařské informační centrum Katalog lékařů a zdravotnických
zařízení®
Lékařský dům
P.O.BOX 30
Sokolská 31
120 21 Praha 2
29
Nepodepsané materiály
jsou placenou inzercí.
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
prim. MUDr. Hana Roháčová, Ph.D.
Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí, FN Na Bulovce, Praha
I. infekční klinika, 2. LF UK, Praha
Klinika infekčních a tropických nemocí,1. LF UK a FNB, Praha
Souhrn: Antibiotika patří mezi léčivé přípravky, které mají v současné době nezastupitelné místo v terapii řady onemocnění bakteriálního původu. Počáteční nadšení z jejich téměř všemocného účinku na celé spektrum bakterií je však v posledních letech velmi mírněno, neboť panují velké
obavy z možného rozšíření bakteriálních kmenů nadaných až absolutní rezistencí k antibiotickým
přípravkům. Faktem však zůstává, že antibiotika jsou a jistě ještě dlouhou dobu budou přípravky,
jejichž užívání je velmi rozšířené a jež jsou v řadě případů v léčbě nezastupitelné. Jejich podávání
by však mělo být vysoce racionální a jejich indikace vyhrazena pro případy, kdy je jejich podávání
jednoznačně nutné. Právě praktičtí lékaři, kteří řadu nemocných léčí antibiotiky ve své každodenní praxi, mají v ruce mocný nástroj v ovlivňování antibiotické politiky. Jde nejenom o indikaci antibiotické léčby či její délku, ale také o to jaké antibiotikum zvolit na tu kterou infekci s přihlédnutím k mnoha faktorům, které tuto volbu ovlivňují. Následující článek by měl na některé tyto problémy upozornit.
odborný článek
Antibiotika v ordinaci praktického lékaře
Klíčová slova: antibiotika, rezistence, kombinace antibiotik, sekvenční léčba
Historie antibiotik
Historie antibiotik je většinou spojována se jménem Alexandra Fleminga, a tedy první poloviny 20. století. První použití látek s antibiotickými účinky však již je mnohem starší, i když v té době byly podány pouze na základě empirie. Již roku 2500 př. n. l. bylo zaznamenáno použití obkladů z plesnivého sójového mléka na infikované
části těla. V 19. století se objevily již sofistikovanější pokusy o léčbu infekcí, když Louis Pasteur v roce 1877 zjistil,
že laboratorní zvíře naočkované kulturou Bacillus anthracis společně s kulturou saprofytických bakterií neonemocnělo anthraxem. Dalších pokusů v tomto duchu se objevila v následujících desetiletích celá řada, ale až v roce 1929
popsal Alexander Fleming pokus, při kterém byla při výzkumu bakteriálního lysosomu zaznamenána čistá zóna
kolem kolonií bakterií, které byly napadeny plísní Penicillium notatum. Podle této plísně byla látka inhibující růst
bakterií nazvána penicilin. V téže době německý vědec
Gerhad Domagk prováděl výzkum, který se zabýval antibakteriálním působením některých barviv. Jedním z nich
byl sulfonamid s názvem prontosil (1). Dále již docházelo k rychlému vývoji na poli výzkumu antibiotik. Především v době 2. světové války použití penicilinu zachránilo
život mnoha zraněným, kteří by byli bez léčby antibiotiky
odsouzeni k smrti. V dalším vývoji se objevilo mnoho dalších antibiotických přípravků, které byly nejprve přirozenými látkami, poté však začala syntéza tzv. semisyntetických a syntetických přípravků, jejichž počet čítá v současné době mnoho položek. Je známo přes 6000 látek s antibiotickým účinkem, z nichž zhruba 70 má uplatnění v humánní a veterinární medicíně.
Indikace léčby antibiotiky
Rozhodnutí o léčbě antibiotiky má provázet racionální důvod. Například samotná horečka není důvodem k antibiotické léčbě. Může být způsobena celou řadou jiných faktorů, ať již infekční či neinfekční povahy. Především v době
chřipkové epidemie jsou horečnaté průběhy tohoto onemocnění pravidlem a nezřídka jsou provázeny i třesavkou. O tom, zda je onemocnění primárně bakteriální povahy, či zda jde o průvodní jev při virovém infektu, rozhodnou laboratorní vyšetření. Při bakteriálním onemocnění je
v krevním obraze leukocytóza s převahou neutrofilů často i s toxickými granulacemi, stoupá hladina C reaktivního proteinu, prokalcitoninu. U těžkých průběhů infekcí
vyvolaných většinou gram-negativními bakteriemi však
www.practicus.cz
měníme se, jak potřebujete Vy...
Váš dodavatel
kvalitních receptů
a dalších tiskopisů
Možnosti objednání:
1. v
e-shopu na: www.practicus.cz
2. e
-mailem: [email protected]
3. z
áznamník nonstop: 461 041 095
4. SMS: 777 281 866
odborný č asopis pro lék aře v první linii
odborný článek
Tab. 1: Přehled antibiotik používaných v humánní medicíně.
Převzato z knihy J. Beneš. Infekční lékařství, Galén 2009, str. 46
BETALAKTAMY
peniciliny
cefalosporiny
základní
benzylpenicilin (G-PNC)
fenoxymetylpenicilin (V-PNC)
penamecilin
stabilní vůči stafylokokové
penicilináze
oxacilin, methicilin*
s rozšířeným spektrem
(aminopeniciliny)
ampicilin, amoxicilin, co-ampicilin, co-amoxicilin
antipseudomonádové
co-tikarcilin, co-piperacilin
1. generace
cefalotin, cefazolin, cefalexin, cefaclor, cefadroxil
2. generace
cefuroxim, cefuroxim-axetil, cefprozil
3. generace
cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim, cefoperazon,
co-cefoperazon, cefixim
4. generace
cefepim
karbapenemy
imipenem, meropenem, ertapenem
monobaktamy
aztreonam
Inhibitory β-laktamáz
sulbactam, kyselina klavulanová, tazobactam
GLYKOPEPTIDY
vancomycin, teicoplanin
AMINOGLYKOSIDY
streptomycin, gentamicin, tobramycin, amikacin
PEPTIDOVÁ ANTIBIOTIKA
colimycin
CHINOLONY
1. generace
kyselina nalidixová**, oxolinová, norfloxacin
2. generace
ciprofloxacin, pefloxacin, ofloxacin, levofloxacin
3. generace
moxifloxacin
ANSAMYCINY
rifampicin, rifabutin, rifaximin
OXAZOLIDONY
linezolid
MAKROLIDY
1. generace
erythromycin, spiramycin
2. generace
roxithromycin, clarithromycin
azalidy
azithromycin
ketolidy
telithromycin
STREPTOGRAMINY
quinupristin, dalfoprostin
LINKOSAMIDY
lincomycin, clindamycin
TETRACYKLINY
1. generace
tetracyklin**
2. generace
doxycyclin
glycykliny
tigecyclin
AMFENIKOLY
chloramphenicol
NITROIMIDAZOLY
metronidazol, ornidazol
NITROFURANY
nitrofurantoin, nifuratel
TRIMEPTHOPRIM
A SULFONAMIDY
trimethoprim, co-trimoxazol
* v ČR nebyl nikdy registrován; ** v současné době se již v ČR neužívá
www.practicus.cz
měníme se, jak potřebujete Vy...
Váš dodavatel
kvalitních receptů
a dalších tiskopisů
Možnosti objednání:
1. v
e-shopu na: www.practicus.cz
2. e
-mailem: [email protected]
3. z
áznamník nonstop: 461 041 095
4. SMS: 777 281 866
může být leukopenie i neutropenie a rovněž klesá hodnota trombocytů. Při infekcích atypickými bakteriemi typu
chlamydií, mykoplasmat, borrelií, leptospir aj. však laboratorní nálezy připomínají infekce virové. Nezastupitelné
místo má vyšetření bakteriologické. Dle povahy onemocnění jsou indikovány výtěry z krku, ze stolice, kultivační
vyšetření moči, sputa, hemokultury aj. Kultivační vyšetření však trvá minimálně 3 dny, takže v řadě případů je zahajována léčba empiricky s přihlédnutím k místu vzniku infekce a tedy potenciálnímu agens. Moderní metoda detekce nukleových kyselin (polymerázová řetězová reakce
- PCR) v terénu běžně využívána není, ale pokud se provádí, je její výsledek znám již během několika hodin. Touto metodou však není možno určit citlivost mikrobiálního
agens. Pokud je odeslán vzorek na mikrobiologické vyšetření až po zahájení antibiotické léčby, nezřídka je výsledek
negativní. Proto pro validní nález je třeba provést odběr
materiálu před nasazením léčby antibiotiky. Toto neplatí
pro detekci nukleových kyselin. Zde i po zahájení léčby je
možný záchyt genetické výbavy bakterie.
Volba antibiotika
Při rozhodování, které antibiotikum lékař zvolí, je třeba
zhodnotit celou řadu kritérií. Prvním z nich je lokalizace
infekce. Například při povlakové angíně je nejtypičtějším bakteriální agens Streptococcus pyogenes. Lékem volby je tedy penicilin, na který jsou tyto streptokoky beze
zbytku citlivé. U pacientů s alergií je možno zvolit makrolidy event. linkosamidy, které mají v této indikaci místo i při komplikující flegmóně či abscesu. Naprosto nevhodné jsou aminopeniciliny, i proto, že povlaková angína může být projevem infekční mononukleózy. Po podání aminopenicilinu dojde ke vzniku těžkého toxoalergického exantému. Při zánětech vedlejších obličejových
dutin, zánětech v oblasti středouší se mohou uplatňovat i bakterie produkující β-laktamázu, proto je volba antibiotika ovlivněna i touto možností. Indikovány jsou aminopeniciliny event. kombinované s inhibitory β-laktamáz,
cefalosporiny 2. generace, u alergiků makrolidy. Při zubních afekcích je nutno přihlédnout k faktu, že častým vyvolavatelem je anaerobní bakterie běžně přítomná v dutině ústní. Své místo zde mají linkosamidy event. metronidazol. Etiologie respiračních infekcí především horních
dýchacích cest je v naprosté většině virová. U chronických
infekcí, alergiků, astmatiků, kuřáků, bývají bakteriální superinfekce častější. V těchto případech je antibiotická léčba indikována. Avšak i po zánětu virového původu může
kašel přetrvávat řadu dnů i týdnů. V těchto případech, pokud nedojde k bakteriální superinfekci, podání antibiotika své místo nemá. Jednoznačnou indikací antibiotické
léčby jsou pneumonie. V současné době je opuštěno dělení na atypické a typické, ale rozhodující je klinický obraz a etiologické agens. Pneumonie jsou hodnoceny jako
lehké, středně těžké a těžké. Existují i skórovací systémy,
podle kterých se tíže pneumonie určuje. V ordinaci praktického lékaře se nejčastěji objevuje pneumonie komunitní (CAP-community acquired pneumonia). Jejími bakteriálními vyvolavateli mohou být jak typická agens (Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae, Moraxella
catarrhalis, event. i Staphylococcus aureus - tento zvláště
jako komplikace chřipky), tak atypická agens (Mycoplas-
ma pneumoniae, Chlamydophilla pneumoniae, Legionella
pneumophillla).
Infekce gastrointestinálního traktu jsou vyvolávány
nejčastěji gram-negativními bakteriemi. Pokud jde o průjmová onemocnění, antibiotika by měla být používána jen
zcela výjimečně u osob oslabených či těžkých průběhů
s mimostřevními komplikacemi. Prostý průjem, byť vyvolán kampylobakterem či salmonelou, není indikací k léčbě
antibiotiky. Infekce močových cest patří mezi nejčastěji diagnostikované infekce. Vzhledem k anatomickým poměrům se vyskytují daleko častěji u žen. Nejčastějšími vyvolavateli jsou enterobakterie. U primárních infekcí jde
v 80% o Escherichia coli, v 10% se vyskytuje Proteus mirabilis (2). Mohou se uplatnit i chlamydie, ureaplasmata aj. Nelze zapomínat ani na infekce vyvolané gonokoky. Infekce
močových cest postihující dolní cesty močové jsou provázeny řadou nepříjemných subjektivních potíží, mohou se
opakovat, avšak jejich prognóza je příznivá. Při jejich antibiotické léčbě je vhodné antibiotikum zaměřené na výše
uvedené bakterie. Lékem první volby by nemělo být pro
vzrůstající rezistenci chinolonové antibiotikum. Je možné zvolit co-trimoxazol, trimethoprim, co-aminopenicilin, event. cefalosporiny 2. generace. Infekce horních cest
močových jsou závažnější a mohou pacienta i ohrožovat
na životě. Praktický lékař je může diagnostikovat, většinou
však léčba probíhá za hospitalizace s podáním parenterální antibiotické léčby s použitím co-aminopenicilinu, cefalosporinů 3. generace, fluorochinolonů. Z infekcí kůže
a měkkých tkání se v ordinaci praktického lékaře nezřídka vyskytují různé pyodermie, které jsou nejčastěji vyvolané streptokoky či stafylokoky. Pokud je indikována antibiotická léčba a není známo vyvolávající agens, je možné
zvolit léčbu co-aminopenicilinem event. klindamycinem.
Jako u většiny bakteriálních infekcí je s výhodou před započetím léčby provést odběr na mikrobiologické vyšetření a léčbu posléze upravit dle výsledku. Z kožních afekcí je třeba ještě zmínit kožní projevy lymeské borreliózy,
jež jsou nejčastějšími projevy této nemoci. Jde o migrující erytém, která má být antibioticky léčen v okamžiku,
kdy je zjištěn. Protilátková odpověď na lymeskou borreliózu (LB) je v době jeho vzniku většinou negativní. Dále
se může objevit borreliový lymfocytom a chronická atrofická akrodermatitida (ACA). Pro všechny tyto klinické jednotky je lékem volby deoxymykoin (s výjimkou gravidních
žen a dětí do 8 let), amoxicilin, cefuroxim-axetil, event. azithromycin.
Při výběru antibiotika je nutno zhodnotit celkový stav pacienta. Tj. jedná-li se o člověka primárně zdravého, kde se
dá očekávat, že jeho imunita není narušena a tedy, že infekci dobře zvládne i s pomoci bakteriostatických antibiotik. Naopak u osob primárně postižených jiným závažným
onemocněním, které je provázeno poruchou imunity, nelze na toto spoléhat. V léčbě by mělo být zvoleno antibiotikum s baktericidním působením. U gravidních žen jsou
jednoznačně kontraindikována tetracyklinová antibiotika
a chinolony. Samozřejmostí je před zahájením antibiotické léčby zjištění alergické anamnézy.
Délka antibiotické léčby je závislá na typu infekce, jejím
vyvolavateli a klinickém stavu nemocného s posouzením
laboratorních nálezů. Pro některé infekce, byť vypadají
zpočátku hrozivě, je dostatečná léčba 7 dní (meningoko-
odborný článek
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
7
odborný článek
odborný č asopis pro lék aře v první linii
8
ky). Rovněž nekomplikovaná streptokoková tonsilitida je
léčena týden s výhodou podání depotního penicilínu při
ukončení léčby. Léčba pneumonií se pohybuje mezi 10-14
dny, dolních močových cest mezi 5-7 dny, horních močových cest mezi 10-14 dny, migrující erytém u LB má být léčen 14 dní, stejně tak borreliový lymfocytom, u ACA se léčba prodlužuje na 21 dnů.
Kombinace antibiotik
U většiny infekčních onemocnění bakteriální povahy je
v léčbě využíváno jedno antibiotikum. Při některých typech infekcí je s výhodou použít několika antibiotik současně. Jde především o infekce vyvolané několika typy
bakterií s rozdílnou citlivostí, dále u infekcí těžkého resp.
perakutního průběhu, kdy na začátku nejsou k dispozici mikrobiologické výsledky a třetím důvodem
je zabránit resp. snížit riziko vzniku
rezistence, jak je tomu například při
léčbě tuberkulózy. Při kombinaci
antibiotik (3) je nutno vzít v úvahu
vzájemný vztah antimikrobiálních
látek. Může jít o synergismus, kdy
je výsledný účinek vyšší než součet
účinků jednotlivých antibakteriálních látek, např. betalaktamová antibiotika s aminoglykosidy nebo s fluorochinolony. Podobně to platí i pro
kombinaci aminoglykosidů s glykopeptidy, rifampicinem, aminoglykosidy s nitroimidazoly. Synergické působení mají i glykopeptidy v kombinaci s fluorochinolony či rifampicinem. Při indiferentním efektu se podávaná
antibiotika nedoplňují, každé působí samostatně, rozšiřuje se tedy bakteriální spektrum. Naopak při antagonismu
je účinnost kombinace antibiotik nižší než při podání jednoho z nich. Tak tomu je například při podání penicilínu
a tetracyklinu. Některá antibiotika jsou již jako kombinace připravena. Jde například o co-trimoxazol, který obsahuje sulfamethoxazol a trimetoprim. Kombinací inhibitorů β-laktamáz (sulbactam, tazobactam, kyselina klavulanová) a dalšího antibiotika vznikly přípravky, které se využívají v léčbě vyvolané patogeny obsahující β-laktamázy.
Při perorálním podávání antibiotik je nezbytné znát míru
vstřebávání v závislosti na jídle. Vstřebávání antibiotik (3)
není ovlivněno např. u tetracyklinů, V-penicilinu, amoxymetilpenicilinu, ciprofloxacinu, metronidazolu. Naopak
s potravou není vhodné podávat ampicilin, erythromycin,
azithromycin, norfloxacin. Přísně nalačno je nutno užívat
rifampicin. U osob trpících průjmy je vstřebávání při rychlé peristaltice sníženo. Řada antibiotik významně mění
střevní mikroflóru. Stále větším problémem se stává postantibiotická kolitida vyvolaná toxinem bakterie Clostridium difficile. Rizikové jsou v tomto směru linkosamidy,
ale i aminopeniciliny, co-aminopeniciliny, cefalosporiny
všech generací (4). Na toto nebezpečí je pacienta vždy potřeba upozornit, neboť průběh klostridiové enterokolitidy
provázené i krvavými průjmy může být velmi těžký a vést
až k toxickému megakolon, které ohrožuje pacienta na životě.
Termín sekvenční léčba je užíván pro přechod z parenterálního podání antibiotika na perorální formu příprav-
ku, jež je mu podobný svým spektrem účinku. Většina nemocných je parenterální formou léčena za hospitalizace.
Před jejím ukončením dojde ke změně užívání přípravku
tak, aby mohl pacient již léčbu dokončit ambulantní formou u specialisty či praktického lékaře.
Rezistence bakterií je fenoménem, o kterém se stále více
diskutuje. Jestliže v začátcích antibiotické léčby bylo používané úzké spektrum antibiotik účinné na široké pole
bakterií, dnes je tomu právě naopak. Hojným používáním
antibiotik dochází k tomu, že řada bakteriálních kmenů je
na antibiotika rezistentní. Především nosokomiální kmeny selektované tlaky širokospektrých antibiotik jsou velkou hrozbou. Avšak i zcela běžně se vyskytující bakterie si
vypěstovaly odolnost proti běžným
přípravkům. Typické je to pro streptokoky a makrolidy (v některých
oblastech více než 20% kmenů) či
pneumokoky a penicilin (kolem
5%), ale také kmeny Escherichia coli
a chinolony. Významným problémem jsou však nemocniční kmeny
rezistentních bakterií. Mezi velké
hrozby patří kmeny Staphylococcus aureus s rezistencí na meticilin
(MRSA), které v roce 2003 již tvořily 50% izolátů S. aureus v nemocnicích v USA (5), ale i na vankomycin (VRSA), kmeny Enterobacter spp. rezistentní na vankomycin, klebsiely a pseudomonády široce produkující β-laktamázy, kmeny acinetobakterů a další. V nedávné době se objevily práce, ve kterých
byl popsán nově identifikovaný enzym, který činí bakterie
rezistentní na antibiotika ze skupiny karbapenemů. Jeho
název je New Delhi metalo-beta-laktamáza (NDM-1) (6,7).
Bakterie nesoucí tento gen jsou označovány jako „superbakterie“. V literatuře se uvádí, že izobáty bakterií s NDM-l
jsou rezistentní na všechna standardní antibiotika určená
k léčba závažných infekcí. Gen NDM-l byl poprvé identifikován v prosinci 2009 v Indii.
Závěr
Jakkoli nejsou zprávy o rezistenci bakterií nikterak optimistické, není žádoucí propadat hluboké skepsi. Při rozumně vedené antibiotické politice má lidstvo stále šanci
používat antibiotika efektně po dlouhá desetiletí.
•••
Literatura:
1) internetový zdroj http://cs.wikipedia.org/wiki/Antibiotikum.
2) Chalupa P.: Urogenitální infekce, v Beneš Infekční lékařství, Galen 2009
3) Jedličková A: Antimikrobiální terapie v každodenní praxi, Jessenius
Maxdorf, 2004.
4) Beneš J.: Infekce vyvolané anaerobními bakteriemi, v Beneš Infekční
lékařství, Galen 2009.
5) Arias A.A., Murray B.E.: Patogeny rezistentní na antibiotika v 21. stoletívelká klinická výzva, Medicína po promoci, roč.10, 2/2009: 8-12.
6) Nordmann P, Cizin G, Naas T: The real threat Of Klebsilella
pneumoniae carbapenemase-producing bakteria, Lancet Infect Dis, Apríl
2009roč.9,č.4:228-36.
7) Yong D, Toleman MA, Giske CG, ChoHS, Sundman K, Lee K, Walsh TR: Charakterization of a new stallo-beta lactamase gene,bla (NDM-1), and a novelerythromycin esterase gene carried on a unique genetic structure in Klebsiella pneumoniae sequence type 14 from India, Antimicrob Agents Chemother., December 2009, roč. 53,čís.12:5046-54.
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
kazuistiky
Od biliární atrézie až po bezlepkovou dietu –
přešlapy alergologie
MUDr. Martin Fuchs
Imunologická ambulance IMMUNO-FLOW, Praha
Děvče (V. J.) narozeno v prosinci 2005. Má pozitivní, atopií kompromitovanou rodinnou anamnézu. Matka měla
polinózu klinicky manifestní do 20 let věku, krom pylů
byla u ní zjištěna senzibilizace i ke kočičímu alergenu.
A dosud trpí kontaktní dermatitidou. Strýc dítěte (bratr
matky) je astmatik a teta (sestra matky) má atopický ekzém. Babička (matka matky) si léčí psoriázu a jako jediná v rodině měla něco se žlučníkem - je po operaci cholelithiázy.
Donošená, p.hm. 3400 g, kojena 3 týdny. Po narození dochází k rychlému rozvoji verdinového cholestatického ikteru, v 5. týdnu věku definitivně potvrzena atrézie žlučových cest. V 7. týdnu podstoupila ve FN Motol portoenteroanastomózu (dle Kasaie). V péči motolské kliniky dosud. Postupem času se bohužel rozvíjí jaterní cirhóza se všemi známými důsledky – s ascitem, splenomegalií, portální hypertenzí i s jícnovými varixy. Byla také sledována na kardiologii (uzávěr foramen ovale) a na neurologii (hypotonie úspěšně řešena rehabilitací dle Vojty). Očkování vzhledem k základnímu onemocnění probíhá individuálně, došlo k silné febrilní reakci po aplikaci
první živé vakcíny (Priorix). V chronické medikaci nechybí kyselina ursodeoxycholová, vitaminy (A, D, E, K), železo, vápník, diuretika (spironolakton) i chemoterapeutikum (trimethoprim). Farmakoterapie se mění dle dynamiky základního onemocnění.
Výživa: snad z důvodu prevence byla v kojeneckého
věku vystřídána nejrůznější náhradní mléka s částečnou
hydrolýzou bílkovin (samotné HA či HA s upravenými
tuky), později zkoušeno i vysoké štěpení ovšem s odmítavým postojem dítěte, aby nakonec bylo po roce věku
přistoupeno k běžnému batolecímu mléku 3 a 4. První
maso-zeleninové a ovocné příkrmy jsou nabízeny od 7.
měsíce, lepkové mouky od 12 měsíců. Do května 2009,
resp. do 40. měsíce věku, se stran složení jídla, počtu stolic (2 až 3 x formovaná denně), jakož i prospívání vyvíjelo vše bez komplikací. Rozvíjí se diskrétní generalizovaná dermatitida v podobě sušší kůže, místy se svědivou
krupičkou.
V tomto věku ale nečekaně nastává dramatický zvrat.
V průběhu léta 2009 dochází k opakovaným febrilním
atakám, pravidelně s vyššími zánětlivými parametry (vysoké CRP). Při těchto stavech chybí respirační symptomatologie, naopak dominují gastrointestinální obtíže - stolička je nápadně řídká, v průměru 7-10x denně, kysele
páchnoucí, s občasnými debakly. Mikrobiologicky ovšem
bez výtěžnosti. Vzhledem k pozitivní atopické anamnéze byla do rámce širokého vyšetřovacího záběru zahrnuta i imunologie s nadlimitními hladinami specifických
IgE (imunoglobulinů izotypu E, sp.IgE). Zvýšení se týkalo
sp.IgE proti pšenici (20x nad normu), kukuřici (20x), ječmeni (5x), vepřovému masu (20x) a bílku (7x). Semena
ani ořechy nevyšetřovány. Stranou nezůstaly ani aeroalergeny, vyšší hodnoty se našly u sp.IgE proti alergenům
psa (30x), pylům trav i stromů (7x) a proti nejčastější venkovní plísni – alternarii (5x). Negativní zůstávaly sp.IgE
protilátky proti bílkovinám kravského mléka. V rámci režimových opatření bylo od 45. měsíce věku (srpen 2010)
rozhodnuto o eliminační dietě. Konkrétní rozhodnutí
motivovaly dosavadní imunologické parametry a tak trochu i rutina: dítěti nastavena dieta bez lepku, bez kukuřice, bez BKM (bílkovin kr. mléka) i laktózy, bez vajíčka a také dieta s vyloučením vepřového masa. V reálné
dietě střídají sójové mléko, ovesné mléko (?), rýži, pohanku, bílá masa, zeleninové polévky, banán, hroznový cukr
a bezlepkové směsné produkty nejvíce na bázi lupiny.
Šlo o luštěninovou mouku z lupiny, resp. z vlčího bobu
známé tuzemské firmy Jizerka. Doplněny byly i kožní bodové alergologické testy (skin prick testy – SPT). Výše
uvedené pozitivní laboratoři odpovídá indurace u alergenů trav, stromů a zmíněné venkovní plísně. Z dalších
vyšetření a příznaků dominují subikterus až ikterus, lehce vyšší transaminázy (mezi 1-2 ukat/l) i vyšší obstrukční enzymy (vyšší glutamyltransferáza), patologické koagulační testy (vyšší INR, vysoké d-dimery, trombocytopenie), leukopenie, lymfopenie, hypoalbuminemie, syndrom velkého břicha - hepatomegalie (3 cm pod oblouk)
a splenomegalie (+ 10 cm). Nezbytné celiakální autoprotilátky, a to ještě při plné zátěži lepkem, vycházely vždy
negativní. Potní test také negativní.
Přesně v 5 letech se dostává na naše pracoviště. V té
době se klinicky dlouhodobě nedaří, trvají průjmovité stolice i přes úzkostlivě dodrženou dietu, zhoršuje se
ekzém, dítě je obtěžováno silným pruritem, ztrácí chuť
k jídlu, volná tekutina v dutině břišní patologicky zvyšuje
obvod břicha (z přijatelných 57-58 cm stoupá i k 65 cm).
Situace je nepřehledná i z důvodu samotné etiologie - co
by se mělo vysvětlit vlivem postupného jaterního selhávání a v čem hypoteticky hledat účast atopického pozadí, resp. účast potravinové senzibilizace. Byly provedeny opětovné standardizované SPT (jednoznačně pozitivní jsou trávy, obilí, stromy, venkovní plísně a také dosud
netestovaná kočka) a nově i SPT za použití nativních potravin. Více či méně zůstává němá reakce k mléku, bílku
i k lepkovým moukám (pšenice, ječmen). Negativní jsou
dále rýže, jablko, hruška, banán, rajské, paprika, petržel,
cuketa. Na druhé straně vychází zřetelně pozitivní kukuřice, kořenová zelenina (mrkev, celer) a dokonce i červe-
9
kazuistiky
odborný č asopis pro lék aře v první linii
10
ná řepa. Ani nyní ořechy netestovány, v té době k tomu
nebyl ani anamnestický, ale ani klinický důvod. Diskrepanci předchozích pozitivit sp.IgE a nynějších SPT lze jen
obtížně zdůvodnit, nesmíme zapomínat na traumatizaci
střevní bariery základním onemocněním (biliární insuficience, dysmikrobie, nežádoucí účinek léků). Více v diskusi. A naopak nelze vyloučit ani postupný rozvoj tolerance – zvláště k bílkovinám vajíčka. Zřejmá a nepřehlédnutelná je ale i jiná neméně podstatná skutečnost: nejde
a pravděpodobně ani nikdy nešlo o senzibilizaci k mléku,
ba ani i k lepku. Nový pohled nabízí aktualizovaná imunologie o další 3 měsíce později (březen 2010).
Krom běžných specifických IgE bylo využito možnosti
zmapování rekombinantních alergenů, resp. protilátek
proti nim (rIgE).
Nyní je potřeba přerušit tok kazuistiky a zmínit nezbytnou teorii. Rekombinantní alergeny jsou přesně definované alergeny-bílkoviny, které jsou specifické pro různé
druhy rostlin i živočichů. Vyrábí se po molekulární identifikaci genetickými metodami, m.j. za pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR), odtud poněkud zavádějící název. Jde tedy o naprosto stabilní bílkoviny-polypeptidy, s přesným zmapováním sekvence aminokyselin.
Pro alergeny v širším slova smyslu (kupříkladu kravské
mléko, slepičí vejce, pšeničná mouka, bříza bradavičnatá, roztoč domácího prachu a přibližně 1800 dalších) je
běžné, že se ve skutečnosti jedná o směs potencionálně imunogenních bílkovin. A každá z nich může izolovaně senzibilizovat. Těchto bílkovin zná moderní molekulární imunologie právě díky rekombinantním metodám něco přes jeden tisíc, nicméně pouhých několik desítek z nich pokryje až 90 % alergenní potenciál světové i domácí fauny i flory. Těmto alergenům, resp. rodinám těchto alergenů, říkáme panalergeny a jsou zodpovědné za fascinující fenomén zkřížených alergických reakcí mezi odlišnými rody, řády, čeleděmi a druhy okolní
přírody. Hovoříme o zkřížené alergii, cross allergy, resp.
o cross reactivity (CR).
Pro komplikovanost základního onemocnění - bez ohledu na vysokou cenu vyšetření – byla u naší pacientky
zvolena imunologická metoda právě s použitím rekombinantních alergenů. Spektrum základních panalergenů
pylů, obilovin, ořechů, luštěnin, ovoce i zeleniny bylo vybráno dle empirie naší alergologické ambulance, nikoli dle samotných obtíží dítěte. Následují pozoruhodné
výsledky sp.IgE i rIgE. Lepek, lepkové frakce, kasein i syrovátkové bílkoviny vyšly jednoznačně negativní, vaječné panalergeny nepodstatně hraniční. Potvrdila se pozitivita sp.IgE proti vepřovému masu, kočce a také proti psí srsti. Potvrdila se i pozitivita stromů odhalením mírné pozitivity rIgE proti hlavnímu alergenu břízy – Betula verrucosa (mezinárodní nomenklaturou označovaný
jako Bet v 1 alergen) i pozitivita trav odhalením mírné
pozitivity rIgE proti hlavnímu alergenu bojínku lučního
– Phleum pratense (mezinárodní nomenklaturou označovaný jako Phl p 1 alergen). Tyto panalergeny mají v rámci
CR své pevné vztahy. U Bet v 1 jde o CR s téměř shodnými bílkovinami některých ořechů, některých druhů ovoce, kořenové zeleniny, sóji a brambor. Říká se tomu Bet
v 1 homologie (podobnost). U Phl p 1 pak známe úzkou
CR s ostatními travami čeledi lipnicovité. A nepřekvapí,
že do této čeledi patří mnoho lepkových a nelepkových
obilnin, resp. obilovin (pšenice, žito, ječmen, oves, kukuřice, rýže i proso). Co to pro interpretaci imunologických
nálezů znamená? Bohužel tak trochu diskvalifikaci jakéhokoli seriozního hodnocení pozitivit SPT mrkve, celeru,
popřípadě zmíněných mouk (v našem případě kukuřice).
Vždyť i mouky lipnicovitých obilnin obsahují Phl p 1 homologní bílkoviny a ty nemusí pacientovi vyvolávat žádné obtíže. Nakonec ani samotné Phl p 1 pylových zrn bojínku dítěti žádnou sezónní pylovou alergii dosud nezpůsobovalo. Jak se ale ukázalo, navzdory nesporně cenným
výstupům výše uvedených nálezů, to byl jen marginální nález.
Klíčovými se staly hladiny rIgE panalergenů semen, potažmo ořechů. První překvapení přišlo od arašídu - Arachis hypogaea. Neuvěřitelný 240násobek vykázal hlavní
alergen Ara h 1 – vicilin. A druhé překvapení následovalo ze stejného zdroje, šlo o 260násobek druhého hlavního alergenu arašídu Ara h 2 - konglutinu. Pro upřesnění
má arašíd celkem devět základních panalergenů, prakticky všechny byly vyšetřeny i v této kazuistice. A pak se
stačilo podívat do přehledu rodiny Ara h 1 vicilinové homologie, resp. na rodinu Ara h 2 konglutinové homologie. A právě podle těchto seznamů byla dosavadní dieta
revidována. Viz přiložené tabulky.
Dieta navržená od jara 2010, kterou poctivě dodržují dosud.
• důsledný zákaz Ara h 1 a Ara h 2 homologních potravin (uvedené ořechy, uvedené luštěniny, rajské jablíčko, sezam a kukuřice)
• vrácen zpět lepek
• a bezpodmínečné ukončena bezlepková dieta, která
byla shodou okolností založena na lupinové mouce
(součást Ara h 1 i Ara h 2 homologie)
• zpět vráceno mléko i mléčné výrobky
• navráceno vejce
• ovoce, zelenina – doporučeno nabízet metodou pokus-omyl, žádný přímý zákaz nevyžadován, tedy krom
rajského jablíčka
• omezení vepřového masa
Od změny diety, od jara 2010 průjmy ustoupily. Řídká
stolice se objeví sporadicky, a to při vědomém nedodržení diety. SPT byly opakovány v červnu 2011, pochopitelně opět za použití nativních potravin. Pozitivní ve shodě s pravým stavem senzibilizace vychází ořechy - arašíd i lískový ořech. Naopak negativní vychází mléko, vejce, semena (mák, sezam), 5 druhů zeleniny, 4 druhy ovoce, ryba, kuře a všechny obiloviny, lhostejno zda lepkové
nebo nelepkové.
V červnu 2010 byla zařazena na čekací listinu transplantace jater (Tx jater, IKEM, Praha - Krč). Stav se v mezidobí
komplikuje infekcemi, včetně septické cholangitidy vyžadující hospitalizaci. K chemoterapii podáváno ad hoc
širokospektré antibiotikum, pokud možno ihned s prvním vzestupem teplot. Dochází k retencí tekutin vyžadující limitaci příjmu i občasný diuretický zásah. Řídí se obvodem břicha. Dle hladiny albuminu dochází na i.v. substituci. Bilirubin se blíží hladině 160 umol/l, z principu
nemoci z 90 % jde o přímý bilirubin. Při tomto nepříznivém vývoji uspokojivě roste.
K Tx jater v termínu sepsání tohoto článku doposud nedošlo.
Tab. 1: Ara h 1 homologie
(vicilin, resp. 7S globulin family)
arašíd
Ara h 1
lískový ořech
Cor a 11
vlašský ořech
Jug r 2
kešu
Ana o 1
sója
Gly m 5
hrách
Pis s 1
čočka
Len c 1
lupina
Lup a 1
rajské j.
Lic e vicilin
sezam
Ses i 3
kukuřice
Zea m G1
Tab. 2: Ara h 2 homologie (konglutin family)
arašíd
Ara h 2, Ara h 7
mandle
Pru du
conglutin
lupina
Lup a conglutin
Diskuse
1. Alergie na potraviny (PA) postihuje až 8 % dětí v předškolním věku. Mezi nejčastějšími spouštěči platí toto pořadí: bílkoviny kravského mléka (až 5 % kojenců), vejce
(první alergen u ekzematiků), mouka, sója a ořechy. PA
se léčí zdánlivě velmi jednoduše - eliminací příčinného
alergenu. Toto rozhodování je ale o to závažnější, o kolik se může indikující lékař zmýlit. A v případě PA to může
být až v 70 %! Nález zvýšených protilátek byl, je i vždy
i bude jen pouhou senzibilizací. V reálné klinice pacienta (alergické enterokolitidy, ekzémy) mohou hrát vyšší
sp.IgE okrajovou roli, u malých dětí obvykle jen ve třetině případů. Za tuto nízkou specificitu sp.IgE nese zodpovědnost mnoho faktorů, jeden má však neotřesitelnou
prioritu, jde o fenomén zkřížené reakce. Máme-li například alergika primárně senzibilizovaného k pylovým panalergenům, musíme očekávat nález senzibilizace k homologním rostlinným potravinám – k plodům, květům,
kořenům i listům, a to až v 50 %. A to obvykle bez jakékoli klinického korelátu. Pacient je sezónním alergikem
a z potravin mu nic vadit nemusí, byť má některé ukazatele (potravinové sp.IgE, rIgE, SPT) pozitivní. A to je také
pravděpodobně případ naší dívky. Klinika gastrointestinálních obtíží se zhodnotila poněkud nešťastně v kontextu pozitivních markerů senzibilizace, přitom tato senzibilizace (v našem případě především pšenice, ječmene)
s obtížemi dítěte nesouvisela či souviset nemusela (viz
základní onemocnění). Zvláště, když byla paralelně odhalena klinicky zatím němá senzibilizace ke zkříženým
travám. Specificita těchto vyšších sp.IgE se pak bez přehánění může blížit nule.
2. Další malou chybičkou bylo položení rovnítka mezi
senzibilizace pšenice = senzibilizace k lepku. Pokud vyjde sIgE k lepkové mouce pozitivní, vždy si musíme ově-
řit, zda jde o lepek nebo o jiné bílkoviny. Senzibilizovat
dokáže totiž více než 20 bílkovin nejpoužívanější pšenice. Některé jsou zkřížené s bílkovinami obilných a travních pylů. V našem případě byla empiricky nasazena bezlepková dieta, aniž k ověření skutečné lepkové senzibilizace došlo. To by nakonec ani tak nevadilo, pokud by
jako bezlepková nebyla použita osudová lupina. Nepříjemný omyl tohoto rozhodnutí by nemusel být u jiných
dětí včas odhalen.
3. Další z možností vzniku klinicky nepodstatné senzibilizace je porušení rovnováhy exogenních a endogenních faktorů imunologické tolerance (tolerance k antigenům). Buď dochází k nekontrolované expozici antigeny
(vnější faktory), nebo častěji k dysbalanci vnitřních faktorů, kam patří nenahraditelná střevní bariéra. Ekoflóra,
střevní epitel, imunokompetentní buňky submukózy, to
vše podléhá možné devastaci v okamžiku patologického
inzultu. Nejznámějšími agresory jsou infekční i nespecifické střevní záněty, antibiotika, primární malabsorpce,
špatná výživa a mnoho dalších. Biliární dysfunkce s trvalou chemoterapií nebude výjimkou. V těchto případech
neplní bariérová funkce střev svou fyziologickou funkci,
potravinové antigeny chaoticky bombardují přepracovanou imunitu podslizničí a vstupenka k senzibilizaci je zakoupena. Není žádné překvapení, že například u nepoznané celiakie často nacházíme vyšší sp.IgE právě proti potravinovým antigenům, zaléčením celiakie tyto protilátky mizí. A co naše pacientka? Nález mírné senzibilizace k základním potravinám je toho důkazem. O to pochopitelněji při silné atopické zátěži.
kazuistiky
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
4. Jiná je otázka senzibilizace (troufám si říci přímo alergie) ke dvěma základním a hlavním alergenům arašídu,
potažmo jiných ořechů, semen a potravin. Pokud by se
nevyšetřily, nemusela být tato závažná přecitlivělost vůbec poznána. O skutečné nefalšované alergii by mohl
svědčit ústup průjmů po cílené eliminaci dle homologie
těchto panalergenů – viz tabulky.
5. V kontextu blízké budoucnosti celou situaci může
komplikovat ještě jeden málo známý fakt. Dojde-li k Tx
jater, transplantovaným orgánem se může přenést atopický otisk samotného dárce (pravděpodobnost 1:2).
6. A v rámci zkřížených mechanismů nelze nezmínit zajímavý, i když velmi raritní, vztah mezi senzibilizací na kočku a senzibilizací na vepřové maso.
Závěr
Jakákoli dieta je obrovský zásah do kvality života pacienta. Natož pacienta se závažnými komorbiditami. Rozhodování o eliminačních dietách by nemělo být opřeno pouze o nález pouhé senzibilizace (pozitivity sp.IgE).
K nesporně lepší orientaci mohou posloužit moderní metody s použitím rekombinantních alergenů. Do jisté míry
nám pomáhají předcházet riziku přehmatů z chybné interpretace falešných pozitivit. A znalost širokých vztahů
zkřížených reaktivit je k tomu nezbytnou podmínkou.
•••
11
odborný č asopis pro lék aře v první linii
odborný článek
Očkování – role a možnosti lékařů v 1. linii
doc. MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D.
Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany, Hradec Králové
Souhrn: Očkování už dávno není jenom záležitostí dětského věku, ale naopak celoživotním procesem. V každém věkovém období je možné doporučit vhodná očkování s využitím neustále se rozšiřujícího spektra dostupných vakcín. Přesto je proočkovanost v dospělosti velice nízká. Existuje
celá řada důvodů této špatné situace. Jedním z nich je malá dostupnost očkování pro zájemce o očkování. Očkování musí být dostupné všem, zejména u lékařů v první linii, jinak jedinou možností zůstává návštěva očkovacích center, jejichž počet je limitován zejména na větší města. Tím úloha praktických lékařů v nové éře vakcinace podstatně vzrůstá. Role lékařů je ztížena nižší frekvencí návštěv dospělých pacientů v porovnání se situací s očkováním dětí. Dospělí také vnímají očkování jako nástroje prevence méně významně pro dospělé než pro děti. Většina dospělých dá přednost očkování svých dětí před očkováním sebe samých. Přitom některá onemocnění mají závažnější průběh v dospělém věku a očkování by se u nich nemělo opomíjet. Znalost očkovacích látek,
jejich použití a správného postupu vakcinace je nezbytnou součástí každodenní praxe všech lékařů prvního kontaktu. Převládající současný vývoj nových vakcín pro dospělé tuto skutečnost jenom potvrzuje.
Úvod
Očkování stále zůstává nejvýznamnější možností primární prevence, jak předcházet dnes už ne jenom infekčním
onemocněním. Představa, že infekční onemocnění jsou
pod kontrolou a že díky antibiotikům se není čeho obávat, je dávno překonána a skutečnost je zcela jiná. Každý rok se objevují nové virové nebo bakteriální infekce.
V dnešní době globalizace, cestování a masových migrací není člověk, kterému se, díky životnímu stylu, sociální úrovni a hygienickým podmínkám, infekce vyhýbají a pro kterého je očkování zbytečné. Přesto je u nás zejména v dospělé populaci proočkovanost v porovnání
s dětskou populací i s ostatními západoevropskými zeměmi velice nízká. S rozšiřujícími se možnostmi a registrací nových očkovacích látek se problematika očkování
stále více přesunuje také do ordinací praktických lékařů
pro dospělé. Bohužel nedostatek doporučení od praktických lékařů nebo obecně lékařů pro dospělé v první linii patří mezi jednu z příčin nedostatečného zájmu o nepovinná, doporučená očkování. Přitom, lékař první linie má nejvýznamnější úlohu v očkování.
U lékařů pro děti a dorost je situace o něco snadnější,
protože děti přichází k pediatrovi daleko častěji, v pravidelných intervalech, mají více preventivních prohlídek.
Proto příležitostí pro doporučená očkování nad rámec
očkovacího kalendáře je daleko více než u lékaře pro dospělé v první linii. Dospělí pacienti navštěvují svého lékaře méně často, někteří vynechávají preventivní prohlídky
a často je lékař nevidí několik let. Pak je nutné využívat
každé příležitosti k doporučení možných očkování a tím
rozšiřovat rozsah péče o registrované pacienty.
Význam očkování v první linii
12
První očkovací látky byly objeveny před více jak 200 lety.
Přesto je očkování stále jednou z nejúspěšnějších a ekonomicky nejvýhodnějších metod ovlivnění zdraví jedince i celé populace. Ve všech zemích světa je očkování nejúčinnější zbraní snižující úmrtnost dětí i dospělých. Používání očkovacích látek vedlo k úplnému vymýcení pravých neštovic, k likvidaci dětské přenosné obrny a spalniček v řadě kontinentů a jednotlivých zemích. Jen díky
očkování se každoročně zachrání životy více jak 2 milionů dětí. Dojde-li ke zvýšení zájmu o očkování a zlepšení finanční dostupnosti očkovacích látek, bude možné
do budoucna zachránit dalších více jak 10 milionů životů. Očkování má stoupající význam v dospívající a dospělé populaci. Očkování zabrání vzniku onemocnění, které
mají v dospělosti horší průběh, jako je například klíšťová encefalitida, pásový opar, virová hepatitida A. Některá onemocnění bývají ve starším věku spojena s vyšším
výskytem komplikací, hospitalizací nebo úmrtím. Pokud
se po očkování ve vyšším věku nevytvoří plná protekce
vzniku onemocnění, je vzniklá ochrana dostatečná před
vznikem komplikací nebo úmrtí. Očkování je důležitou
součástí ochrany veřejného zdraví v podobě nepřímého
efektu, ochrany neočkovaných v proočkované populaci.
Převládající cestou aplikace vakcíny zůstává intramuskulární. Vakcíny jsou dnes nejčastěji plněny v jednotlivých dávkách, spolu s aplikační jehlou a jejich použití
v první linii je velice snadné. S perorální aplikací se dnes
setkáme pouze u očkování proti rotavirovým průjmům
(dětské očkování) a choleře (očkování cestovatelů). Subkutánní aplikace se používá u očkování proti spalničkám,
zarděnkám a příušnicím v dětském věku.
Význam očkování pro celou populaci spočívá v přerušení
cirkulace původců infekce, které může vést až k eliminaci
dané infekce (např. poliomyelitida, vzteklina). Očkování
má také význam pro neočkované jedince v podobě ne-
CHRAŇTE SVÉ
DOSPĚLÉ PACIENTY
PROTI ČERNÉMU KAŠLI
inj. stříkačka; adsorbovaná vakcína proti difterii, tetanu a pertusi
(acelulární komponenta) se sníženým obsahem antigenů
Ochrana po očkování ani prodělaném onemocnění není celoživotní.
Dospělí nemusí být proti pertusi chráněni a mohou onemocnět.¹
U dospělých probíhá pertuse častěji bez typických příznaků, mohou
tedy onemocnění nevědomky šířit ve svém okolí.¹
Odborníci proto doporučují přeočkování proti pertusi i v dospělosti kombinovanou vakcínou proti tetanu, pertusi a difterii.2,3
Zkrácená informace o léčivém přípravku
Boostrix™ inj. stříkačka, injekční suspenze v předplněné injekční stříkačce. Adsorbovaná vakcína proti difterii, tetanu a pertusi (acelulární komponenta) se sníženým obsahem antigenů. Složení: Jedna dávka (0,5 ml) obsahuje Diphtheriae anatoxinum (≥ 2 mezinárodní
jednotky [IU](2,5 Lf)), Tetani anatoxinum (≥ 20 mezinárodních jednotek [IU](5 Lf)), Bordetellae pertussis antigena: Pertussis anatoxinum (8 μg), Pertussis haemagglutinum filamentosum (8 μg), Pertussis membranae externae proteinum (2,5 μg). Antigeny adsorbovány na
hydratovaný hydroxid hlinitý (Al(OH)3) [0,3 mg Al] a fosforečnan hlinitý (AlPO4) [0,2 mg Al]. Terapeutické indikace: Boostrix™ je určen k podání posilovací dávky v rámci přeočkování proti difterii, tetanu a pertusi u osob starších než čtyři roky. Boostrix™ není určen k
primární imunizaci. Dávkování a způsob podání: Doporučuje se podat 1 dávku vakcíny o objemu 0,5 ml. Boostrix™ se může podávat od 4 let výše. Měl by se podávat v souladu s oficiálními doporučeními a / nebo místními zvyklostmi ohledně používání vakcín, které
mají nízkou dávku (určenou pro dospělé) difterického, tetanického a pertusových antigenů. U jedinců ≥ 40 let věku, kterým nebyla podána v předchozích 20 letech žádná vakcína obsahující antigeny difterie a tetanu, navozuje jedna dávka vakcíny Boostrix™ protilátkovou
odpověď proti pertusi a chrání proti difterii a tetanu u většiny očkovaných. Další dvě dávky vakcíny obsahující antigeny difterie a tetanu zajistí maximální vakcinační odpověď proti difterii a tetanu při podání jeden a šest měsíců po první dávce. Boostrix™ lze použít k očkování
osob, které utrpěly zranění s možnou kontaminací bakteriemi tetanu a které se v minulosti podrobily základnímu očkování proti tetanu a u nichž je indikováno podání posilovací dávky proti difterii a pertusi. V souladu s místními doporučeními se má současně podat specifický
protitetanový imunoglobulin. Opakovaná vakcinace proti difterii a tetanu se má provádět v intervalech daných oficiálními doporučeními (obvykle každých 10 let). Pediatrická populace: Bezpečnost a účinnost vakcíny Boostrix inj. stříkačka u dětí mladších 4 let nebyla
stanovena. Vakcína je určena k hluboké intramuskulární aplikaci, přednostně do oblasti deltového svalu. Boostrix™ nesmí být mísen s jinými vakcínami ve stejné injekční stříkačce. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli složku vakcíny.
Hypersenzitivita po předchozí aplikaci vakcín proti difterii, tetanu nebo pertusi. Podání vakcíny Boostrix™ je kontraindikována u subjektů, u nichž se do 7 dnů po předchozím očkování vakcínou obsahující pertusovou složku vyskytla encefalopatie neznámé etiologie.
V takových případech by se mělo ukončit očkování proti pertusi a v očkovacím schématu pokračovat vakcínou proti difterii a tetanu. Boostrix™ se nesmí aplikovat jedincům, u kterých se po předchozím podání vakcín proti difterii a / nebo tetanu vyskytla přechodná
trombocytopenie nebo neurologické komplikace. Podobně jako u jiných vakcín musí být aplikace vakcíny Boostrix™ odložena u osob trpících akutním závažným horečnatým onemocněním. Přítomnost slabé infekce však není považována za kontraindikaci. Zvláštní
upozornění a opatření pro použití: Vakcinaci by mělo předcházet sestavení podrobné lékařské anamnézy (zejména s ohledem na předchozí očkování a na možný výskyt nežádoucích účinků). Jestliže se dříve v časové souvislosti s aplikací vakcíny obsahující pertusovou
složku vyskytly některé z dále uvedených reakcí, je nutné řádně zvážit podání dalších dávek vakcíny obsahující pertusovou složku: teplota ≥ 40,0 °C s neprokázanou jinou souvislostí, kolaps nebo šokový stav (hypotonicko-hyporesponzivní epizoda) a / nebo trvalý neutišitelný
pláč trvající ≥ 3 hodiny v průběhu 48 hodin po očkování, či křeče s horečkou nebo bez ní v průběhu prvních 3 dnů po očkování. V situacích, jako je například vysoký výskyt dávivého kašle, však může očekávaný přínos imunizace převážit možná rizika očkování. Podobně
jako u jiného očkování by se měl pečlivě zvážit poměr prospěchu a rizika imunizace vakcínou Boostrix™ nebo jejího odkladu u kojenců nebo u dětí trpících nástupem nové ataky nebo progresí závažné neurologické poruchy. Stejně jako u všech injekčních vakcín musí být i
po aplikaci této vakcíny pro vzácný případ rozvoje anafylaktické reakce vždy okamžitě k dispozici odpovídající lékařská péče a dohled. Boostrix™ se musí podávat opatrně subjektům s trombocytopenií nebo poruchami srážlivosti krve, neboť u nich po intramuskulární aplikaci
může dojít ke krvácení. V takovém případě se má na místo vpichu přiložit na dobu nejméně dvou minut tlakový obvaz (bez otírání). Boostrix™ nesmí být v žádném případě aplikován intravaskulárně. Výskyt křečí v anamnéze dítěte nebo v rodinné anamnéze ani výskyt
nežádoucích účinků po aplikaci DTP vakcín v rodinné anamnéze nepředstavují kontraindikaci pro očkování. Infekce HIV se nepovažuje za kontraindikaci pro očkování. U imunosuprimovaných pacientů nemusí být po očkování dosaženo očekávané imunologické odpovědi.
Stejně jako u ostatních vakcín nemusí být ani po podání této vakcíny dosaženo protektivní imunitní odpovědi u všech očkovaných. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Vakcína Boostrix inj. stříkačka může být podána souběžně s vakcínou
proti lidským papilomavirům, aniž by došlo ke klinicky významným interferencím v protilátkové odpovědi na kteroukoliv komponentu obou vakcín. Současné podávání vakcíny Boostrix™ s jinými vakcínami nebo s imunoglobuliny nebylo studováno. Není pravděpodobné, že
současné podávání povede k interferencím v imunitní odpovědi. Pokud to je nezbytné, může se Boostrix™ podávat současně s jinými vakcínami nebo imunoglobuliny, vždy však do různých míst. Podobně jako u jiných vakcín lze očekávat, že u pacientů podstupujících
imunosupresivní terapii nemusí být dosaženo odpovídající imunitní odpovědi. Těhotenství a kojení: Odpovídající údaje o podávání vakcíny Boostrix™ těhotným ženám nejsou k dispozici a studie na zvířatech zabývající se reprodukční toxicitou nebyly provedeny. Podobně
jako u jiných inaktivovaných vakcín se nepředpokládá, že by po očkování vakcínou Boostrix™ mohlo dojít k poškození plodu. I tak by se však měla vakcína použít během těhotenství, jen když je to skutečně nutné a jestliže možné výhody očkování převáží možná rizika pro
plod. Účinky podávání vakcíny Boostrix™ během kojení nebyly hodnoceny. Vzhledem k tomu, že vakcína Boostrix™ obsahuje anatoxiny nebo inaktivované antigeny, žádné riziko pro kojené děti se nepředpokládá. Poměr prospěchu a rizika podávání Boostrixu kojícím ženám
by měl být zdravotnickým pracovníkem pečlivě zvážen. Nežádoucí účinky: Nejčastějšími nežádoucími účinky, které se vyskytly po podání vakcíny, byly místní reakce v místě vpichu injekce (bolest, zarudnutí a otok). Tyto účinky obvykle nastoupily do 48 hodin po očkování.
Všechny odezněly bez následků. Časté nebo velmi časté nežádoucí účinky, kde existuje přinejmenším podezření na příčinnou spojitost s očkováním: u dětí starších než 4 roky – ospalost, bolest hlavy, zvracení, průjem, anorexie, pyrexie, reakce v místě vpichu injekce (jako
je zarudnutí a / nebo otok), bolest v místě vpichu injekce, edematózní otok končetiny, do níž byla podána injekce, podrážděnost. U dospělých a mladistvých starších než 10 let - bolest hlavy, závratě, nevolnost, zažívací obtíže, malátnost, únava, bolest v místě vpichu, reakce
v místě vpichu jako je zarudnutí a / nebo otok, pyrexie, zbytnění místa vpichu, sterilní absces v místě vpichu. Spontánně hlášené příznaky v postmarketingovém sledování, kdy nelze spolehlivě odhadnout jejich četnost: hypotonicko-hyporesponzivni epizody, křeče,
anafylaktické reakce, alergické reakce, angioedém, kopřivka, astenie. Po podání vakcín obsahujících tetanický anatoxin byly velmi vzácně hlášeny nežádoucí účinky postihující centrální a periferní nervový systém, včetně vzestupné paralýzy nebo až respirační paralýzy
(například Guillain-Barréův syndrom). Doba použitelnosti: 3 roky. Podmínky uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 °C až 8 °C) v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Po vyjmutí vakcíny z chladničky je vakcína při +21 °C stabilní po dobu 8
hodin. Nesmí zmrznout. Druh obalu a velikost balení: 0,5 ml injekční suspenze v předplněné injekční stříkačce (sklo typu I) se zátkou (butylová pryž), s jehlou nebo bez jehly, o velikostech balení 1, 10, 20, 25 nebo 50. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel
rozhodnutí o registraci: GlaxoSmithKline s.r.o., Praha, Česká republika. Registrační číslo(a): 59/495/07-C. Datum první / prodloužené registrace: 8. 8. 2007 / 12. 1. 2010 Datum revize textu: 19. 1. 2011. Verze SPC platná ke dni 1. 1. 2012.
Přípravek je vázán na lékařský předpis a není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Úplnou informaci pro předepisování najdete v Souhrnu údajů o přípravku nebo se obraťte na adresu společnosti: GlaxoSmithKline s.r.o., Na Pankráci 17 / 1685, 140 21 Praha
4, tel.: 222 001 111, fax: 222 001 444, www.gsk.cz.
References: 1. Wendelboe et al. Duration of immunity against pertussis after natural infection or vaccination. Pediatr Infect Dis J. 2005;24(5 Suppl): S58-S61. 2. Doporučení NIKO, Národní strategie očkování proti pertusi 11.7.2011
3. ACIP. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2011; 60 (4): 1–4. 4. Vyhláška o očkování proti infekčním nemocem č. 537/2006 Sb., v platném znění.
*Očkování kombinovanou vakcínou proti tetanu, difterii a pertusi není hrazeno z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Očkování v dospělosti je možné provést nejdříve 1 rok od poslední dávky vakcíny proti tetanu a / nebo diftérii.
CZ/BOO/0032/11
Vakcínu Boostrix™ můžete zvolit jako alternativu
přeočkování proti tetanu v dospělosti.2,4*
odborný č asopis pro lék aře v první linii
Tab. 1: Typy očkovacích látek a jejich charakteristika
odborný článek
Typ očkovací látky
Charakteristika očkovací látky
Živé atenuované (oslabené) Obsahují živé oslabené bakterie nebo
vakcíny
viry, nemohou vyvolat onemocnění,
navozují silnou dlouhodobou odpověď
podobně jako po přirozené infekci.
Tuberkulóza, spalničky, zarděnky, příušnice,
plané neštovice, rotavirové průjmy, žlutá
zimnice.
Neživé (inaktivované,
usmrcené) celobuněčné
vakcíny
Obsahují usmrcené bakterie nebo
viry, nemohou se v organismu množit
a vyvolat onemocnění.
Virová hepatitida A, klíšťová encefalitida,
dětská přenosná obrna, vzteklina, cholera.
Štěpené vakcíny
Obsahují směs rozštěpených částí virů.
Chřipka.
Subjednotkové vakcíny
Obsahují specifické části bakterií nebo
virů, které jsou odpovědné za vyvolání
imunitní odpovědi, nižší výskyt
vedlejších reakcí po očkování.
Chřipka, pertuse.
Vakcíny na bázi toxoidů
Obsahují bakteriální toxiny zbavené
toxicity, které přesto navodí imunitní
ochranu.
Tetanus, diftérie.
Polysacharidové vakcíny
Obsahují specifické části povrchu
bakterií, které vedou k vytvoření
imunitní ochrany, nelze použít u dětí
mladších 2 let.
Pneumokokové a meningokokové nákazy,
břišní tyfus.
Konjugované vakcíny
Obsahují specifické části povrchu
bakterií navázané na nosič, vytváří
silnou imunitní odpověď, lze použít
u dětí mladších 2 let.
Pneumokokové, meningokokové
a hemofilové nákazy.
Rekombinantní vakcíny
Obsahují virové části vyprodukované
rekombinantními metodami
molekulární biologie v produkčním
systému.
Virová hepatitida B, infekce lidskými
papilomaviry (karcinom děložního čípku).
přímého efektu. Podaří-li se v populaci dosáhnout vysoké proočkovanosti, přeruší se tím šíření infekce mezi očkovanými a tím se výrazně snižuje riziko přenosu infekce
i na neočkované jedince.
Význam očkování pro očkovaného
•
•
•
•
•
•
Prevence vzniku infekčních onemocnění
Nižší výskyt komplikací infekčních onemocnění
Prevence vzniku infekcí v souvislosti s cestováním
Možnost prevence výskytu rakoviny
Eliminace rizika chronického průběhu nemoci
Pokles užívání antibiotik
Význam očkování pro společnost
•
•
•
•
•
•
•
Přerušení cirkulace původců infekcí v populaci
Eliminace vybraných infekcí
Kolektivní imunita – ochrana těch co nejsou očkováni
Snížení úmrtnosti na infekční onemocnění
Pokles nákladů na léčbu nemocí
Snížení zátěže zdravotnického systému
Kontrola výskytu infekcí
Typy očkovacích látek
14
Příklady nemocí, proti kterým lze očkovat
Pro očkování v první linii je možné využít všechny registrované a dostupné vakcíny. Většina současných vakcín je registrována Evropskou lékovou agenturou (EMA)
a takto registrované vakcíny lze použít i v případě, že
u nás není dostupná a jedná se např. o dovoz nebo nákup v zahraničí. Vakcíny lze rozdělit podle mnoha kritérií. Mohou se rozdělovat například podle životaschopnosti původce – živé oslabené vakcíny a usmrcené (inaktivované) vakcíny (tabulka 1). Jiným způsobem rozlišení může být velikost původce a jeho zpracování – celobuněčné vakcíny a subjednotkové vakcíny. Jednotlivé
typy očkovacích látek se liší v počtu dávek k primovakcinaci. U živých atenuovaných vakcín stačí jedna až dvě
dávky, u neživých (inaktivovaných) je nezbytné aplikovat
několik dávek. Podle počtu antigenů lze vakcíny rozdělit na monovalentní nebo polyvalentní vakcíny. Monovalentní vakcíny jsou namířené jen proti jednomu původci (vakcína proti virové hepatitidě A), polyvalentní proti
několika sérotypům jednoho původce (vakcíny proti karcinomu děložního čípku, vakcíny proti pneumokokům).
Více antigenů je také obsaženo v kombinovaných vakcínách, které vyvolávají imunologickou odpověď proti několika různým infekčním onemocněním (kombinovaná
vakcína proti virové hepatitidě A a B, kombinovaná vakcína proti tetanu, diftérii a pertusi).
Kromě očkování, která jsou součástí povinného očkování
dětí a dospělých je k dispozici řada dalších doporučovaných očkování (tabulka 2). Na základě současné epidemiologické situace mezi priority doporučovaných očkování
v dospělosti patří zejména očkování proti:
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
Tab. 2: Vybrané nemoci a doporučené očkování
Charakteristika nemoci
Očkovací látky
Pertuse
Akutní bakteriální onemocnění dýchacích cest,
Nízkodávkové acelulární kombinované vakcíny
přenos inhalační cestou, 80% nakažlivost. V ČR
určené pro přeočkování proti diftérii, tetanu
narůstá incidence v dospívající a dospělé populaci, a pertusi od 4 let věku v jedné dávce.
celková nemocnost 6,3/100 tisíc v roce 2010.
Chřipka
Akutní virové horečnaté onemocnění, výskyt
každoročně v epidemiích v jarních měsících (tzv.
sezónní chřipka), v ČR každoročně onemocní
statisíce osob a v souvislosti s chřipkou zemře asi
3 000 osob, nejrizikovější skupiny – děti, senioři
a dlouhodobě nemocní.
Dostupných několik očkovacích látek,
k ochraně stačí pouze 1 dávka, aplikace
před očekávanou chřipkovou epidemií (v ČR
v měsících říjen až prosinec), doba ochrany
- 1 rok, každý rok nezbytné aplikovat novou
dávku vakcíny z důvodu změn cirkulujících
chřipkových virů a následných změn složení
chřipkových vakcín.
Virová hepatitida
typu A
Virové onemocnění jater přenášené konzumací
kontaminovaných potravin nebo vody, u dětí
průběh často bezpříznakový, u dospělých
s klinickými projevy, celosvětově ročně hlášeno
více než 1,4 milionů nových případů, v ČR
v posledních letech hlášeno 100-300 případů
ročně, v 2008/2009 velká epidemie v ČR -hlášeno
asi 1650 případů.
Dostupné očkovací látky monovalentní
i kombinované, základní očkovací schéma –
1 dávka, za 6-18 měsíců nutné přeočkování
další dávkou, ochrana dlouhodobá
(pravděpodobně celoživotní), očkovací látky
nechrání proti jiným typům virových hepatitid.
Virová hepatitida
typu B
Virové onemocnění jater, závažný problém přechod do chronického průběhu s rizikem vzniku
jaterní cirhózy a rakoviny jater (u dětí v desítkách
procent, u dospělých asi 5 % případů), celosvětově
asi 350 milionů chronicky nemocných, v ČR
každoročně hlášeno asi 300 - 400 nových případů.
Dostupné monovalentní a kombinované
očkovací látky, základní očkovací schéma
- 3 dávky, ochrana dlouhodobá, nutnost
přeočkování není u zdravých osob
jednoznačně stanovena, v ČR od 2001 součást
dětského očkovacího kalendáře, očkovací látky
chrání ještě proti virové hepatitidě typu D, proti
jiným typům virových hepatitid nechrání.
Varicella
Virové dětské exantémové onemocnění, u dětí
zpravidla mírný průběh, přibývá případů
u dospělých, u kterých průběh závažnější, v ČR
ročně hlášeno asi 35 000 případů.
Dostupná vakcína monovalentní
a kombinovaná (se spalničkami, zarděnkami
a příušnicemi), základní očkovací schéma 2 dávky, monovalentní vakcína určena pro
děti od 9 měsíců věku a dospělé, očkování
indikováno u osob, které neprodělaly plané
neštovice.
Pneumokoková
onemocnění
Mezi onemocnění způsobená pneumokoky patří
zánět mozkových obalů, zápal plic a průdušek,
zánět středního ucha, zánět vedlejších nosních
dutin, celosvětově způsobují asi 1,6 milionů úmrtí
za rok (z toho asi 800 000 u dětí), v nejvyšším riziku
jsou děti do 5 let věku a senioři starší 60 let.
Dostupná polyvalentní polysacharidová
vakcína určená pro osoby starší 2 let s hlavní
cílovou skupinou u osob nad 65 let, základní
očkovací schéma - 1 dávka, přeočkování každé
3 roky.
Dostupné konjugované vakcíny, určené
pro děti od 2 měsíců věku do 5 let, základní
očkovací schéma - záleží na věku dítěte
(od 4 do 1 dávky).
Invazivní
meningokoková
onemocnění
Mezi onemocnění způsobená meningokoky patří
především hnisavý zánět mozkových obalů, může
vést k rychlému úmrtí nebo k trvalým následkům
(mentální postižení, poruchy sluchu, obrny),
existuje více skupin meningokoků, v ČR patří mezi
nejčastější skupiny B, narůstá zastoupení skupiny Y
a dochází k poklesu skupiny C.
Konjugovaná tetravalentní vakcína proti
skupině A,C, Y, W135 pro osoby od 11 let
věku (1 dávka), v USA již schváleno od 2 let
věku. Očkování proti skupině B není zatím
dostupné (očekává se brzká registrace vakcíny).
Polysacharidová vakcína proti skupinám A+C,
nelze použít u dětí do dvou let věku, základní
očkovací schéma - 1 dávka, přeočkování každé
3 roky. Konjugované vakcíny proti skupině C
pro děti od 2 měsíců věku a dospělé, základní
očkovací schéma - záleží na věku očkovaného.
odborný článek
Nemoc
15
odborný článek
odborný č asopis pro lék aře v první linii
Rotavirové
onemocnění
Rotaviry jsou závažnou příčinou akutních průjmů
u dětí především ve věku 6 měsíců až 5 let,
celosvětově se odhaduje přes 100 milionů případů
ročně, v ČR problémem vysoké počty případů
a hospitalizací (ročně několik tisíc).
Dostupné dvě vakcíny, určené pro děti od 6
týdnů věku, základní očkovací schéma - 2 resp.
3 dávky, nechrání proti jiným příčinám průjmů,
než jsou rotaviry.
Klíšťová meningoencefalitida
Akutní virové onemocnění postihující mozkové
obaly nebo mozek, závažnost onemocnění a riziko
trvalých následků stoupá s věkem, hlavní přenašeč
- klíšťata, sezónní výskyt s maximem v jarních
a podzimních měsících, ČR patří mezi země
s nejvyšším počtem případů v Evropě (589 případů
v roce 2010), v posledních letech pozvolný nárůst
počtu případů.
Dostupné dvě vakcíny, určené pro děti od 1
roku života a dospělé, základní očkovací
schéma - 3 dávky, přeočkování každých 3-5 let,
při přeočkování možno zaměnit jednu vakcínu
za druhou, nejvhodnější doba pro zahájení
očkování v zimním období, ale možné očkovat
kdykoli během roku.
Rakovina
děložního čípku
– infekce lidský
papilomavirem
Onemocnění způsobené infekcí lidskými
papilomaviry, nejčastěji typem 16 a 18
(dohromady odpovídají za asi 70 % případů), v ČR
i přes zavedený program prevence bývá ročně
zjištěno přes 1000 nových případů a 400 žen
na tento typ rakoviny zemře.
Dostupné dvě vakcíny, zabrání 70-80 %
případů rakoviny děložního čípku, určeny pro
očkování žen a dívek ve věku 10-25, resp. 9-26
let, základní očkovací schéma - 3 dávky, doba
ochrany dlouhodobá (nebyla dosud přesně
stanovena), očkování nenahrazuje rutinní
program prevence rakoviny děložního čípku,
vakcína nemá léčebný účinek, optimální doba
pro očkování je před zahájením sexuálního
života (13-14 let).
•
•
•
•
•
pertusi,
lidskému papilomaviru,
klíšťově meningoencefalitidě,
chřipce,
virové hepatitidě A a B.
Očkovací kalendář v praxi
Očkování novorozenců a dětí má v celé Evropě dlouholetou tradici. Očkovací kalendář dětí se stal běžnou součástí každodenní praxe pediatrů a úspěchy dětských očkovacích programů jsou známé. Mezi povinná očkování všech nově narozených dětí patří očkování proti 9 nemocem: záškrtu, tetanu, černému kašli, nákazám vyvolaným Haemophilus influenzae typu b, dětské přenosné
obrně, virové hepatitidě B, spalničkám, příušnicím a zarděnkám. Očkování proti těmto 9 nemocem je minimum,
které by mělo absolvovat každé dítě. Kromě těchto plně
hrazených očkování je ještě plně hrazeno očkování dětí
proti pneumokokovým nákazám, které není povinné, ale
je doporučené všem kojencům. Další doporučovaná očkování dětí jsou proti rotavirovým nákazám, meningokokovým onemocněním, proti HPV, proti klíšťové meningoencefalitidě.
Zcela odlišná je situace u očkování dospělých, kdy kromě pravidelného přeočkování proti tetanu/diftérii prakticky neexistoval očkovací kalendář pro dospělé v řadě
zemí Evropy. Situace se rychle mění a jednotlivé státy včetně ČR vytvářejí vlastní očkovací kalendáře pro
dospělé. Podle těchto kalendářů je možné doporučit očkování pro určitou věkovou kategorii, nebo pro osoby
ve vyšším riziku vzniku onemocnění nebo pro chronicky nemocné osoby.
Úloha lékařů primární péče v očkování
16
Proočkovanost dětské populace v rámci pravidelného očkování proti infekčním onemocněním je dostateč-
ně vysoká a pohybuje se mezi 95-98 %. Proočkovanost
dospělé populace je naopak velice nízká. Např. v proočkovanosti proti klíšťové encefalitidě nebo chřipce jsme
na posledních místech v Evropě. Existuje několik důvodů této nízké proočkovanosti v dospělosti. Patří mezi ně
nejenom nedostatek doporučení k očkování od praktických lékařů pro dospělé, ale řada dalších jako jsou nepochopení rizik vakcín a benefitu prevence nemocí u dospělých, neporozumění údajům bezpečnosti a účinnosti
vakcín, chybějící systém úhrad vakcín a jejich dostupnosti, vysoké ceny vakcín, nedostatky v legislativě a oficiálních doporučeních, chybějící systém jednotných individuálních záznamů očkování a jeho aktualizací, nedostatečné využívání všech příležitostí pro nabízení vakcinace ve zdravotnických zařízeních. Malý zájem o očkování
je ovlivněn také limitovaným přístupem k očkování. Pokud se do realizace očkování nezapojí praktičtí lékaři pak pacienti musí vyhledávat specializovaná vakcinační centra a dostupnost očkování se tím snižuje.
Svůj podíl má také nedostatečné zavedení očkovacího
kalendáře a imunizačních programů pro dospělé v praxi a u některých pacientů svoji roli může sehrát i strach
z injekcí. Ke zvýšení zájmu o očkování v dospělé populaci je nezbytné využívat všech dostupných možností nejenom v médiích, ale i v ordinacích lékařů. Součástí této
strategie by mělo být dostatečné vzdělávání populace
o možnostech očkování, dostupnost informací pro pacienty, aktivní nabízení vakcinace ve zdravotnických zařízeních, využívání všech situací pro kontrolu stavu očkování a doporučení dalších vhodných vakcín při registraci nového pacienta, zaměstnance, během hospitalizací,
při vyšetření v poradnách chronicky nemocných, při pravidelných preventivních prohlídkách, při přijetí do léčeben, ústavů, při konzultacích s rodiči během návštěv pediatra. Jako velice účinné se jeví zavedení systému připomínání návštěv k aplikaci dalších dávek vakcíny (např.
pomocí sms, e-mail) a zároveň zavedení a používání očSb.), o veřejném zdravotním pojištění, úplné znění vykovacího průkazu pro dospělé. Nutností je současné zahlášky č. 537/2006 Sb. o očkování proti infekčním nemoměření vzdělávacích programů pro zdravotnické pracovcem, úplné znění zákona č. 258/2000 Sb. o ochraně veníky na oblast vakcinace.
řejného zdraví a o změně některých souvisejících zákoVzhledem k méně častým návštěvám pacientů u svých
nů a o vyhlášku č. 473/2008 Sb. Ministerstva zdravotnicregistrujících praktických lékařů pro dospělé v porovtví o systému epidemiologické bdělosti pro vybrané innání s frekvencí návštěv dětí u dětských lékařů je nutfekce.
né využívat každé návštěvy pacienta v ordinaci ke kontrole platnosti očkování a zhodnocení možnosti doporuZávěr
čení dalších vhodných očkování. K realizaci těchto dopoČeská republika dosahuje vynikajících výsledků v dětské
ručení je vhodné využívat všech situací a možností konproočkovanosti proti základním nemocem. Daleko horší
taktu s pacientem, jako jsou preventivní prohlídky v orje situace v doporučených očkováních, která nejsou podinacích praktických lékařů (1x za 2 roky), kontrolní provinná a každý si je musí platit. Doporučovaná nejsou prohlídky chronicky nemocných pacientů, návštěvy odborto, že jsou méně závažná nebo důležitá, ale proto, že stát
ných poraden, před zahájením chemoterapie nebo radije není schopen hradit ze svého rozpočtu nebo ze zdraoterapie zhoubného nádorového onemocnění, při zařavotního pojištění. Záleží na každém jedinci, jak hodně je
zení do transplantačního programu, před plánovaným
ochoten se spolupodílet na ochraně svého zdraví nebo
zahájením imunosupresivní terapie nebo před zahájezdraví svých dětí. Dnešní moderní vakcíny jsou bezpečním ­biologické léčby.
né, vedou ke vzniku dostatečně kvalitní a dlouhodoOčkování nepředstavuje pouhou aplikaci vakcíny, ale
bé imunitní odpovědi a ochrání vysoké procento osob
zahrnuje více komplexních kroků, které jsou nezbytpřed vznikem infekčních onemocnění. Je potřeba jenom
né v rámci správné očkovase zbavit neopodstatněnécí praxe. Každý lékař, kteho strachu z očkování, nerý se rozhodne očkovat by
důvěry v účinnost očkovaměl nejprve pacientovi procích látek a na základě věězm
ní linii je nutné
vést kontrolu dosud provedeckých faktů pochopit
Zejména u lékařů v prv
dospělých z důvo ní
vá
ko
oč
dených očkování, poskytskutečný význam této nejna
ed
hl
po
t
ni
ích nových
jíc
va
ibý
př
nout mu informací o význaúčinnější možnosti pree,
lac
pu
po
í
dů stárnut
je
vo
vý
ich
jej
í
mu očkování a nabídnout
vence. Zejména u lékařů
án
ov
ěř
m
vakcín pro dospělé a s
x,
ple
v první linii je nutné změvhodné očkování vzhledem
sim
es
rp
he
ster,
(vakcíny proti herpes zo
nit pohled na očkování dok jeho věku, přítomnosti ritiko
ni
ově chorobě,
spělých z důvodů stárnuzikových faktorů nebo chroParkinsonově, Alzheimer
tí populace, přibývajících
nických onemocnění. Před
.
u)
sm
ni
nových vakcín pro dospěvlastní aplikací vakcíny je
lé a směřování jejich vývonutné získat osobní anaje (vakcíny proti herpes zoster, herpes simplex, Parkinsomnézu, včetně historie předchozích reakcí na očkování
nově, Alzheimerově chorobě, nikotinismu). Novým cílem
a zhodnotit případné kontraindikace očkování. Základní
očkování se tak musí stát rozšiřování imunizace dospěfyzikální vyšetření před aplikací k vyloučení akutně prolých. U dospělých je řada individuálních faktorů ovlivňubíhajícího onemocnění by mělo být zaměřeno na horečjících účinnost vakcinace. Je to hranice věku (50 nebo 65
natá onemocnění, imunosuprese, projevy alergických
let), výskyt přidružených zdravotních potíží, faktory žionemocnění. V případě výskytu horečnatého nebo i mírvotního stylu (cestování, sex, drogy, kouření, kontaktní
ně probíhajícího akutního onemocnění bez horečky, by
sporty), faktory pracovních podmínek, těhotenství apod.
se mělo očkování odložit pokud se jedná o aplikaci první
Očkovací kalendář by měl obsahovat jasná doporučení,
dávky vakcíny např. při primovakcinaci. Aplikace dalších
která očkování jsou vhodná pro určitý věk. Znalost a vydávek v rámci dodržení očkovacího schématu je možná
užívání očkovacího kalendáře pro dospělé umožní určit,
i při mírném akutním onemocnění bez horečky. Podcekterým dospělým by se mělo nabízet očkování jako prvňovanou a často opomíjenou součástí vakcinace je poním v pořadí a která chronická onemocnění jsou predisučení o nežádoucích účincích vakcíny – fyziologických
ponující pro vznik závažných průběhů a komplikací vyreakcích po očkování. Zejména upozornění na možných
braných infekcí. Očkování patří zejména do ordinací lévýskyt subfebrilií, horečky, v místě vpichu na bolest, zakařů první linie. Jako minimální je kontrola a realizace očrudnutí či otok. Pacient by měl být poučen o možnosti
kování proti tetanu, pertusi, chřipce, HPV, pneumokokoléčby těchto nežádoucích účinků pomocí analgetik, antivým a meningokokovým nákazám, virovým hepatitidám,
pyretik. Očkovanému je nutné určit vhodný režim po očvaricelle, klíšťové encefalitidě. Očkování není jen záležikování a informovat ho o nástupu a délce ochrany včettostí dětského věku, ale jedná se o celoživotní proces.
ně nutnosti přeočkování. Každé očkování je nezbytné zaProto by praktičtí lékaři měli navrhovat svým pacientům
znamenat do zdravotního záznamu/očkovacího průkazu
takový imunizační program, který jim zajistí protekci napacienta a případně vystavit potvrzení o očkování.
příč celým životem. Umožňuje jim to narůstající množK lepší orientaci v problematice legislativy očkování lze
ství dostupných vakcín pro dospělé.
využít zákony a vyhlášky, které upravují očkování osob
•••
proti infekčním nemocem v ČR. Jedná se o úplné znění
Literatura u autora.
zákona č. 48/1997 Sb. (doplněného zákonem č. 362/2009
odborný článek
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
17
odborný č asopis pro lék aře v první linii
odborný článek
Deprese u diabetiků
MUDr. Jaroslava Skopová
Psychiatrická ambulance Nemocnice Na Homolce, Praha
Souhrn: Praktický lékař se ve své praxi velmi často setkává jak s diabetiky, tak pacienty trpícími
depresí. V obou případech jde o vážná onemocnění, která významně narušují nejen kvalitu života
nemocných, ale stávají se stále významnějším celospolečenským problémem ve všech vyspělých
zemích. Deprese je mj. často spojena s chronickými tělesnými onemocněními a výzkumy v posledních dvou desetiletích opakovaně zjišťují zvýšenou prevalenci depresivní symptomatiky zejména
u nemocných s diabetem 2. typu, která bohužel zůstává velmi často nediagnostikována a neléčena. Praktický lékař je jednoznačně kompetentní tuto komorbiditu diagnostikovat a léčit a zlepšit
tak nejen kvalitu života, ale i prognózu takového nemocného, s čímž souvisí neposlední řadě i snížení celkových nákladů na léčbu.
Klíčová slova: diabetes, deprese, komplikace diabetu, komplikace deprese, antidepresiva
Úvod
18
Diabetes mellitus a deprese jsou závažná onemocnění,
jejichž incidence je celosvětově na vzestupu. Na základě
klinických poznatků podložených i četnými studiemi se
odhaduje, že u diabetiků je asi dvakrát vyšší riziko onemocnění depresí ve srovnání s běžnou populací. Zatímco u diabetu 1. typu se deprese objevuje až v průběhu
onemocnění jako jedna z četných komplikací, u diabetu
2. typu deprese často předchází různě dlouhou dobu a je
považována za rizikový faktor pro rozvoj diabetu vedle
mnoha dalších onemocnění souvisejících s nezdravým
životním stylem - neléčený depresivní nemocný vykazuje zákonitě z povahy vlastních příznaků nízkou adherenci k léčebným doporučením, porušuje správnou životosprávu včetně racionálního stravování a zanedbávání
potřebné fyzické aktivity. A není nijak překvapivé, že neléčený depresivní diabetik 1. typu, u něhož je ke správné kompenzaci chronického onemocnění naprosto nezbytná vysoká úroveň spolupráce v podobě dodržování
přísných dietních opatření a dalších úprav životního stylu, pravidelného a častého monitorování glykémie a dodržování doporučené farmakoterapie včetně schopnosti vlastní flexibility v dávkování inzulínu, jen těžko splní
vše to, co potřebuje a očekává jeho ošetřující lékař. Včasná diagnostika a léčba jakéhokoliv typu deprese má tedy
zásadní význam nejen pro úspěšnou léčbu obou těchto
onemocnění, ale i pro prevenci jejich komplikací. Diabetes by měl být dnes diagnostikován již v asymptomatické fázi při preventivním vyšetření. Tzv. prediabetes přináší aterogenní riziko stejně jako diabetes 2. typu
a jen o něco nižší významné riziko onkologické než skutečný diabetes a výrazně predikuje vznik diabetu. Praktický lékař je vlastně jediným lékařem, který může prediabetes léčit a zbraňovat tak rozvoji diabetu 2. typu (1).
Ekonomické náklady na léčbu chronicky tělesně nemocných trpících současně depresí jsou až o 50 % vyšší než
na léčbu samotné tělesné choroby! Komplikace diabetu i deprese zhoršují nejen velmi podstatně kvalitu živo-
ta, ale zásadně ovlivňují i mortalitu. Připomeňme, že nejzávažnější komplikaci deprese je sebevražedné jednání.
Je bohužel smutnou skutečností, že psychické obtíže nemocných jsou často bagatelizovány a že nerozpoznání
duševní poruchy není považováno za tak závažnou chybu jako nerozpoznání tělesného onemocnění (2).
Epidemiologie
V ČR trpí asi 6 % obyvatel diabetem, většina nemocných
(90 -95 %) trpí diabetem 2. typu. Depresivní poruchou
trpí přibližně 30 % diabetiků s vyšším výskytem u žen
oproti mužům obdobně jako běžné populaci. Prevalence depresivní poruchy je v diabetické populaci dvakrát
až třikrát vyšší než v běžné populaci (3, 4).
Hypotézy komorbidity deprese a diabetu
a klinický význam
Zvláštní pozornost výzkumníků i kliniků je věnována povaze vzájemného vztahu této komorbidity.
První hypotéza předpokládá, že zvýšené riziko deprese
je důsledkem diabetu, což může být vysvětleno dvěma
mechanismy:
1) vysokou psychosociální zátěží, jakou představuje diabetes, která představuje riziko pro rozvoj depresivních
symptomů (různá omezení v důsledku diabetu, nároky
na dodržování léčebného režimu i vědomí chronického
onemocnění a komplikace diabetu představující vyšší
míru psychologické zátěže diabetiků, zejména těch bez
dostatečné podpory a zázemí (5, 6).
2) biochemické změny spojené s diabetem mohou být
zodpovědné za zvýšené riziko deprese u jedinců s diabetem ve srovnání s běžnou populací.
Druhá hypotéza předpokládá, že deprese je rizikový faktor pro rozvoj diabetu (5, 6). Bylo zjištěno, že deprese
představuje významný rizikový faktor rozvoje diabetu 2.
typu a že deprese často o mnoho let předchází manifestaci diabetu 2. typu. Tuto hypotézu podporují
Silné a šetrné antidepresivum pro léčbu deprese i úzkostných poruch
Zkrácená informace o přípravku CIPRALEX® 10 mg
potahované tablety. Léčivá látka: Jedna tableta obsahuje 10 mg escitalopramum (ve formě escitaloprami
oxalas). Indikace: Léčba depresivních epizod, léčba panické poruchy s nebo bez agorafobie, léčba sociální úzkostné poruchy, léčba generalizované úzkostné poruchy
a obsedantně kompulzivní poruchy. Dávkování: Obvyklá
dávka je 10 mg jednou denně. V závislosti na individuální
odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit na maximálně
20 mg denně. U panické poruchy je doporučená úvodní
dávka 5 mg denně během prvního týdne a poté se zvyšuje na 10 mg denně. Pacienti starší 65 let: Úvodní dávka je poloviční oproti běžné doporučené dávce a měla by
být zvážena nižší maximální dávka. Děti a mladiství do
18 let: CIPRALEX® by neměl být používán. Snížená funkce ledvin: Dávkování u pacientů s mírně až středně těžkou poruchou funkce ledvin není třeba upravovat. U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (ClCR do 30 ml/
min) je zapotřebí zvýšené opatrnosti. Snížená funkce jater: Pacienti s mírně až středně těžkou poruchou funkce
jater by měli užívat úvodní dávku 5 mg denně po dobu
prvních 2 týdnů léčby. Individuálně je možné dávku zvýšit na 10 mg denně. Opatrnost a pečlivá titrace dávky
jsou nezbytné u pacientů se závažnou poruchou funkce jater. Pomalí metabolizátoři cytochromu CYP2C19:
Doporučuje se úvodní dávka 5 mg denně po dobu prvních 2 týdnů léčby. Individuálně je možné dávku zvýšit na
10 mg denně. Ukončování léčby: Při ukončování léčby by
měla být dávka postupně snižována během nejméně 1-2
týdnů. Kontraindikace: Hypersenzitivita na escitalopram
nebo na kteroukoli pomocnou látku. Současná léčba neselektivními ireverzibilními inhibitory monoaminooxidázy,
reverzibilními MAO-A inhibitory a reverzibilního neselektivního MAO inhibitoru linezolidu. Interakce: Viz kontraindikace; nedoporučuje se kombinace s reverzibilním selektivním MAO-A inhibitorem (moklobemid). Při kombinaci
se selegilinem je zapotřebí zvýšené opatrnosti. Následující kombinace vyžadují zvláštní pozornost: serotonergně působící léčivé přípravky, přípravky snižující práh
pro vznik záchvatů, lithium, tryptofan, třezalka tečkovaná, perorální antikoagulancia, NSAIDs, inhibitory systému
CYP2C19, přípravky metabolizované převážně CYP2D6.
Nežádoucí účinky: Nežádoucí účinky se objevují nejčastěji během prvního nebo druhého týdne léčby a jejich intenzita a frekvence se zpravidla v průběhu léčby snižuje.
Velmi časté: nauzea. Časté: insomnie, somnolence, závratě, parestezie, tremor, diarea, obstipace, zvracení, sucho
v ústech, artralgie, myalgie, poruchy ejakulace, impotence, anxieta, neklid, abnormální sny, pokles libida, anorgasmie u žen, únava, zvýšené pocení, sinusitida, zívání, snížená nebo zvýšená chuť k jídlu, zvýšení tělesné hmotnosti.
Další nežádoucí účinky viz Souhrn údajů o přípravku. Velikost balení: 28 x 10 mg. Držitel rozhodnutí o registraci:
H. Lundbeck A/S, Dánsko. Registrační číslo: 30/276/02-C.
Datum revize textu: 22. 9. 2010 Výdej léčivého přípravku
je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Dříve než předepíšete přípravek CIPRALEX®, přečtěte si, prosím, úplné znění Souhrnu
údajů o přípravku a také dopis ze 27.10. 2011 na adrese
http://www.sukl.cz/leciva/informacni-dopis-Cipralex.
Lundbeck Česká republika s. r. o.
Bozděchova 7, 150 00 Praha 5,
tel.: 225 275 600-2
www.lundbeck.cz
Cipralex
jistota originálu
®
odborný článek
odborný č asopis pro lék aře v první linii
1) některé behaviorální faktory spojené s depresí (povšechné snížení aktivity, nedostatek pohybu, porucha
spánku, kouření, nezdravé stravování, v některých případech přejídání se zvyšováním hmotnosti až obezitou
a inzulínovou resistencí.
2) biochemické změny spojené s depresí a její léčbou
(6).
Z biologického hlediska je třeba připomenout, že deprese je spojena se zvýšenou aktivitou osy hypotalamus
– hypofýza – kůra nadledvin a převahou sympatiku, následnou zvýšenou sekrecí kortizolu, který naopak zvyšuje hladinu glukózy a snižuje inzulínovou senzitivitu. Deprese dále zvyšuje produkci prozánětlivých
cytokinů, jež je zpětně spojena s endokrinními změnami a zvýšeným rizikem
rozvoje diabetu (6).
Existují však důkazy podporující vzájemný, oboustranný vztah mezi depresí a diabetem a reciproční interakce mezi těmito dvěma chorobami. Je možné, že deprese a s ní spojené genetické,
biologické a psychosociální
faktory zvyšují riziko rozvoje
diabetu 2. typu a následných
komplikací diabetu. Důsledkem toho je další zhoršení somatického stavu takového nemocného s příslušnou další emoční odezvou, která
zpětně zvyšuje závažnost deprese.
I přes existenci slibných, přesto v něčem si odporujících
hypotéz, zůstává mnoho nejasného a uspokojivou odpověď na tuto otázku může přinést další budoucí výzkum
(5, 6).
Nabízí se tedy, že jestliže deprese představuje rizikový
faktor pro rozvoj diabetu 2. typu, pak včasná diagnóza
a její léčba může předcházet rozvoji chronického onemocnění nebo alespoň zmírnit průběh a snížit komplikace i celkové náklady na léčbu. U rozvinutého diabetu
pak včasná a důsledná léčba deprese zlepší potřebnou adherenci k léčebnému a dietnímu režimu. Existuje řada studií prokazujících signifikantní spojení deprese s vážnými diabetickými komplikacemi – retinopatií, neuropatií, makrovaskulárními komplikacemi a sexuální dysfunkcí (6). Nemohou tedy překvapovat opakovaná zjištění, že neléčená deprese významným způsobem
zhoršuje prognózu diabetiků včetně mortality.
Léčba
20
Léky první volby v léčbě deprese představují antidepresiva skupiny SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu), dále pak antidepresiva skupiny SNRI
(selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu
a noradrenalinu). Ze skupiny SSRI se jako nejvhodnější
jeví escitalopram, sertralin, citalopram především pro je-
jich dobrou kompatibilitu s ostatními léky. Méně vhodné
jsou např. fluoxetin, fluvoxamin pro četné lékové interakce. Významná je především inhibice izoenzymu CYP3A4
a CYP2D6 a tím mj. možné ovlivnění metabolismu některých perorálních antidiabetik. Za zcela nevhodné již
v dnešní době považujeme použití tricyklických antidepresiv (TCA) především pro jejich kardiotoxicitu. V případě potřeby užití antipsychotik u těžkých depresí je nutné
zohlednit riziko rozvoje metabolického syndromu a podle toho volit bezpečné léky. Takový úkol ale již jistě připadne psychiatrovi, stejně jako event. indikace stabilizátoru nálady.
Lze předpokládat, že většina
diabetiků 1. typu a komplikovanějších diabetiků 2. typu
je převážně v pravidelné péči
diabetologů, nikoliv praktických lékařů. Stejně tak lze
uvažovat, že zatímco léčba
nekomplikovaných depresivních diabetiků je plně v kompetenci praktických lékařů,
složitější případy budou odesílány ke specializované psychiatrické, event. psychologické péči.
V ČR byla vytvořena navíc
specializovaná síť psychiatrických ambulancí – systém
tzv. pevných bodů spolupracujících s diabetology a přijímající pacienty, kteří potřebují psychiatrickou a psychologickou péči. Seznam kontaktů je k dispozici na webových stránkách České diabetologické společnosti (http://
www.diab.cz/seznam-pevnych-bodu).
Závěr
Deprese u diabetiků je velmi častá psychická porucha, která bohužel bývá jen zřídka diagnostikována
a léčena. Neléčená deprese nejen zhoršuje kvalitu života nemocného, ale také výrazným negativním způsobem
ovlivňuje jeho spolupráci při léčbě, průběh onemocnění, celkovou prognózu nemocného a zvyšuje významně náklady na léčbu. Praktický lékař, který se nejčastěji
s touto problematikou setkává, má nejlepší předpoklady a je současně plně kompetentní tento neuspokojivý
stav změnit.
•••
Literatura:
1. Svačina Š. Léčba diabetu mellitu 2. typu- role a možnosti lékařů v 1. linii.
První linie. 2011, 1: 8-11.
2. Anders M, Skopová J. Praktické otázky diagnostiky a léčby depresivních
poruch. Praha, Galén, 2006
3. Tůma I, Čáp J. Diagnostika a léčba psychických chorob v endokrinologii. In: Seifertová D, Herman E, Praško J. Konziliární psychiatrie. Medical
Tribune CZ. 2007, 420-434.
4. Anderson R, Freedland K, Clouse R, Lustman P. Prevalence of comorbid
depression in adults with diabetes: a meta analysis. Diabetes Care. 2001,
24: 1069-1078.
5. Talbot F, Nouwen A. A review of the relationship between depression
and diabetes in adults. Diabetes care. 2000, 23: 1556-1562
6. Brenna N. Renn, Leilani Feliciano, Danile L. Segal. The bidirectional relationship of depression and diabetes: A systemic review. Clinical Psychology Review. 2011, 31: 1239-1246
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
MUDr. Vladimír Kubíček, CSc.
Centrum andrologické péče ANDROCARE, České Budějovice, Praha
Muž přichází do naší ordinace ve věku 51 let. Hlavní subjektivní potíže byly problémy s erekcí, během 12 měsíců
před první návštěvou (březen 1997) na našem pracovišti
pozoroval postupné zhoršování nástupu i udržení rigidity penisu. Tři měsíce před první návštěvou potíže s erekcí subjektivně výrazně progredují.
Byl již dříve léčen na jiném pracovišti, užíval yohimbin,
Secatoxin gtt, Afrodor 2000 tbl., dostal 3 injekce Agovirinu depot, poslední injekci 6 měsíců před návštěvou
u nás (bez hormonálního vyšetření).
Anamnéza: kouřil 30 let asi 20 cigaret denně, přestal
kouřit v prosinci 96. Závažná celková onemocnění kardiovaskulární, onemocnění jater či ledvin neprodělal, normotonik, glykémie v normě. Před 30 lety byl léčen pro
vředovou chorobu žaludku, medikace pro tuto indikaci
naposledy 10 let před první návštěvou u nás. Cévní onemocnění – horší prokrvení levé dolní končetiny po úrazu
– utrpěl zlomeninu stehenní kosti a kolenního kloubu v r. 1968, řešení operační. Operace hlasivek – 1982, jiné
operace neměl. Anamnéza intermittentních vertebrogenních potíží, bez úrazu páteře. Fertilita – bez potíží,
má 2 děti. Onemocnění či operace genitálu neprodělal.
Klinický nález: maskulinní habitus, ochlupení a distribuce tukové tkáně. Glandula thyreoidea, mammae klinicky
klidné, poslechově dýchání a akce srdeční bez patologických fenoménů. Testes nebolestivá, normotonická, bez
dilatace testikulárních vén, IAP manévr (= intraabdominalpressure) negativní. Vyšetření per rectum – známky
incipientní BHP bez palpačních ložiskových změn.
Bylo provedeno ultrasonografické vyšetření kavernózní tkáně a kavernózních arterií, testes a prostaty, farmakodynamické Dopplerovské vyšetření kavernózní tkáně a kavernózních arterií s intrakavernózní injekcí PGE-1
(alprostadil 10 mcrg) autoinjektorem do baze corpus cavernosum l. dx. s audiovizuální stimulací (CIS test). Rigidita po podání PGE-1 subjektivně asi 50%, evidentní tumescence kavernózních těles.
Doppler po PGE-1: aa. cavernosae – PSV dx. 10,7 cm/s,
sin. 15,1 cm/s, baseline = 0. Proveden odběr krve na hormonální vyšetření v rozsahu LH, prolaktin, celkový testosteron, estradiol 17 beta, progesteron, kortizon, tyroxin, SHBG a DHEA sulfát. Současně byla stanovena hodnota tPSA.
Hormonální výsledky prokázaly zvýšený poměr SHBG
k hladině celkového testosteronu – tj. nižší free androgen index (stanovení volného a biologicky dostupného
testosteronu tehdy ještě nebyla dostupná). Ostatní hodnoty byly v limitech referenčních rozmezí.
Terapie: vzhledem k tomu, že léčba začínala v březnu
1997 a farmakodynamické Dopplerovské vyšetření kavernózních těles a arterií ukazovalo na převažující arte-
riogenní příčinu erektilní dysfunkce, byla indikována
terapie intrakavernózními injekcemi PGE-1 – alprostadil. Při ambulantních podáních PGE-1 přibližně v týdenních intervalech byla postupně „stepwise“ během
šesti návštěv vytitrována dávka 10,5 mikrogramu PGE-1,
která vyvolávala erekci s rigiditou dostačující k sexuálnímu styku, spontánně odeznívající po 2 hodinách. Nevyskytly se žádné celkové vedlejší negativní účinky léku
ani místní hematomy či bolestivost. Pacient byl v květnu 1997 převeden na autoinjekční podávání PGE-1,
po pečlivé demonstraci, nácviku, podepsání informovaného souhlasu mu byl vydán autoinjektor pro domácí použití injekce s mikrojehlami a doporučení nepřekračovat dávku 10 mcrg. PGE-1. S touto terapií byl pacient
spokojen, řádně docházel na kontroly, postupně si snižoval dávku PGE-1 až na 7,5 mcrg, po ztrátě autoinjektoru
se jako bývalý vojenský sanitář naučil bez problémů aplikovat injekce do kavernózních těles „z ruky“.
kazuistiky
Od yohimbinu přes
intrakavernózní injekční terapii k sildenafilu
Poté, co se mu dostalo informací o novém léku (prosinec 1998 - sildenafil), ihned navštívil ordinaci. Bylo mu
vysvětleno, že je nutno počkat na registraci léku v ČR.
Ihned po registraci sildenafilu v ČR začal užívat před stykem 50 mg a později 100 mg tablety, které užívá dosud.
Dávka 50 mg mu připadá slabá, 100 mg tablety si nedělí na poloviny.
Během terapie opět začal kouřit, až 30 cigaret za den, objevila se hypertenze, léčená Lokrenem 20 mg tbl. /den,
hraničně kompensován, kontrolní TK 138/95, puls 61/
min. reg. Během kontrol pacientovi postupně vysvětlován efekt dalších nových léků – apomorfin SL (Uprima),
tadalafil (Cialis), vardenafil (Levitra). Pacient zůstal u subjektivně vyhovující medikace.
Z subjektivního pohledu pacienta je v současné době
efekt sildenafilu dobrý, 100 mg užívá dlouhodobě bez
vedlejších nežádoucích účinků. Je třeba pačítat s latencí ½ - ¾ hodiny před sexuálním stykem, aby lék účinkoval, opakování styku je možné týž večer, ale někdy i ráno
po večerním užití sildenafilu, což by bez léku nebylo
možné. Pacient srovnává rychlost dosažení rigidity penisu a intenzitu rigidity PGE-1 versus sildenafil : subjektivně větší rigiditu a rychlejší nástup účinku udává u PGE-1,
který (přiznává že ze svého rozhodnutí) někdy dále používá, ale nikdy současně se sildenafilem. Na sildenafilu
oceňuje zejména snadnou formu podání (polknutí tabletky vs. intrakavernózní injekce) a pohotovost (není nutná příprava roztoku, stříkačky, dezinfekce apod.)
Subjektivně je pacient se svým sexuálním životem spokojen, t.č. ve věku 65 let, sexuální aktivita je několikrát
za víkend.
•••
21
odborný článek
odborný č asopis pro lék aře v první linii
Mužská sexuální dysfunkce
v ordinaci první linie
MUDr. Vladimír Kubíček, CSc.
Centrum andrologické péče ANDROCARE, České Budějovice, Praha
Souhrn: Porucha sexuálních funkcí může být jedním z prvních příznaků závažného celkového
onemocnění. Dostupnost perorálních léků, jejichž účinek je založen na inhibici 5. izoenzymu fosfodiesterázy (PDE5) umožňuje léčbu sexuální (zejm. erektilní) dysfunkce lékařům všech klinických
oborů.
Terapie erektilní dysfunkce inhibitory PDE5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil) změnila výrazně způsob léčby mužské sexuální dysfunkce. Ačkoliv tyto léky ovlivňují cíleně jen rigiditu (tvrdost) penisu, jsou často předepisovány „na zkoušku“ či „na přání“ pacienta k léčbě jakýchkoliv sexuálních potíží, bez jakékoliv diagnostiky. To je škoda (4).
Každý lékař jakéhokoliv klinického oboru se může setkat
v ordinaci s pacientem se sexuálními potížemi. Sexuální
problémy mají např. pacienti ortopedičtí (coxarthrosis), onkologičtí (kolostomie, urostomie, ablativní hormonální terapie), neurologičtí (sclerosis multiplex), traumatologičtí
(poranění pánevního kruhu). V každém oboru medicíny je
možné najít příklad onemocnění, které negativně ovlivňuje sexuální život člověka. Záleží jen na lékaři, zda se v rámci
svého oboru chce zabývat sexuálními problémy svého pacienta či nikoliv. Neměl by nikdy sexuální problémy spontánně sdělované pacientem nechávat bez povšimnutí ani
volit cestu nejmenší možné diagnostické a terapeutické aktivity.
Měl by zvážit, jak může pacientovi z hlediska svého
oboru pomoci a případně poskytnout kontakt na odborného lékaře v oboru sexuální medicíny.
Normální mužské sexuální funkce zahrnují erekci penisu,
pocit orgasmu a ejakulaci spermatu. Reflexy koordinující
tyto funkce se obvykle uplatňují v časové sekvenci, ale reflexy zajišťující erekci nejsou závislé na reflexech vedoucích
k ejakulaci a k orgasmu. Proto je možná ejakulace a orgasmus bez erekce. Tento příspěvek je věnován hlavně erektilní dysfunkci z důvodu limitovaného rozsahu článku. Další informace z oboru sexuální medicína a andrologie najde
zájemce na webu na stránkách České společnosti pro sexuální medicínu www.cssmweb.cz.
Erektilní dysfunkce (ED) je definována jako nedostatečná tvrdost penisu (penilní rigidita) při sexuálním styku.
Může jít o úplnou ztráru rigidity penisu, jen částečnou rigiditu nebo předčasnou ztrátu rigidity. Pokud jde o předčasnou ztrátu tvrdosti, je problém hodnocen jako erektilní dysfunkce tehdy, pokud ústup erekce nastává před ejakulací (4).
22
Pro zajištění úspěchu léčby je třeba zvážit zastoupení
možných etiopatogenetických faktorů u konkrétního pacienta. Bez znalosti příčinných souvislostí léčba nemusí
být úspěšná.
Základní údaje o patogenezi a etiologiii:
1. Změny sexuálních funkcí v závislosti na věku
U mladých mužů může erekce i ejakulace nastat po 20 – 30
sekundách sexuální stimulace. Případné opakování sexuálního styku je možné obvykle po krátkém období latence
(refrakterní perioda). Během této doby je sexuální stimulace směřující k erekci málo účinná nebo neúčinná. S přibývajícím věkem je často nutná delší a intenzivnější stimulace k dosažení erekce a refrakterní perioda je delší. Souvisí to s hormonálními změnami, hlavně s poklesem tvorby androgenů a jejich větší vazbou na plazmatické bílkoviny ve druhé polovině života (5). Refrakterní perioda je interindividuálně odlišná (12), malá část mužů je schopna opakované ejakulace bez výrazné doby latence, což může souviset s postorgasmickou hladinou prolaktinu. Někdy je nutnost zvýšené stimulace k dosažení erekce a ztráta schopnosti rychlého opakování styku subjektivně pociťována velmi nepříjemně. Někteří muži mají také nerealistické
představy podporované komerčními médii.
2. Sexuální funkce a léky
Užívání některých léků může vést k sexuálním problémům.
Týká se to blokátorů kalciových kanálů, cimetidinu, sulfasalazinu, spironolaktonu, kolchicinu, allopurinolu, alfablokátorů, nitrofurantoinu, lithia, tricyklických antidepresiv a antipsychotik, které také ovlivňují aktivitu tkáně varlat v oblasti spermiogeneze. Pokles tvorby testosteronu způsobuje
ketokonazol, stejně jako ethylalkohol, tetrahydrocanabinol
(marihuana, hašiš), heroin, methadon. U některých pacientů může být sexuální dysfunkce motivací k léčbě abúzu.
3. Anatomické problémy
Vrozené anatomické vady v oblasti genitálu jsou nejčastěji
řešeny v dětském věku. Přesto se může stát, že mladý muž
řeší svoji fimózu až s nástupem partnerské sexuální aktivity.
Fimóza může způsobovat bolest při erekci, při styku může
ve snaze o přetažení preputia dojít k parafimóze (zaškrcení zúžené předkožky za glans). Mladí muži s asymetrickým
vývojem kavernózních těles mají při erekci penis obloukovitě prohnutý nalevo či napravo v důsledku nestejné délky
těles. Jak fimóza, tak toto prohnutí pro ně může být zdrojem velkého stresu v začátcích sexuálního života a mohou
dlouho váhat, než vyhledají pomoc lékaře. U muže s deformitou penisu výrazně zhorší situaci bagatalizace problému
lékařem či snaha „odlehčit“ problém „žertovným výrokem“.
Často je to dáno tím, že v klidovém stavu není na ochablém
penisu žádný klinický nález, disproporce nastávají až při se-
odborný článek
odborný č asopis pro lék aře v první linii
24
xuální aktivitě. Muž, který má při erekci bolesti nebo má penis při erekci zahnutý jako bumerang, je při návštěvě lékaře
ve stresové situaci, není na žerty naladěn. Starší muži s deformitou penisu, která vznikla během kratší doby, mohou
mít současně bolesti a poruchu erektivity, nejčastěji v důsledku plastické indurace penisu. Ta může být někdy dobře, někdy hůře hmatná jako tužší útvar v topořivém tělese. Tito muži mají často obavu z postižení nádorovým onemocněním, zejména pokud se hmatné ložisko ve tkáni penisu zvětšuje.
4. Endokrinní problémy
Postižení tvorby mužských hormonů může být způsobeno
sekundárně při onemocnění hypofýzy tumorem (11), úrazem, cévním postižením s poklesem tvorby LH. Častější je
postižení tvorby testosteronu ve tkáni varlat (5). Četnost
narůstá s věkem. Pokud je pokles hladiny androgenů pozvolný, klesá libido postupně. Pomalé změny obvykle nenutí muže vyhledat lékaře. Pokud dojde ke změně rychleji, bývá pokles chuti k sexuální aktivitě provázen výraznější
subjektivně nepříjemnou celkovou symptomatologií, která
bývá výraznější pobídkou k návštěvě lékaře. K hodnocení
celkových příznaků nedostatku testosteronu je možné využít dotazníky (1).
Aktuálně podrobné „Aging Male Symptom Score“ (tab. 1).
Příkladem klinicky užitečného, jednoduššího staršího dotazníku může být St. Louis University ADAM („Androgen
Decline in the Aging Male“) Questionnaire (tab. 2).
5. Vaskulogenní příčiny sexuální dysfunkce
Cévní příčiny erektilní dysfunkce jsou nejčastější u starších
mužů. Rizikovými faktory jsou nadváha, vysoký krevní tlak,
diabetes mellitus a kouření cigaret. Tytéž faktory se uplatňují v etiologii srdečních a mozkových cévních příhod (4).
V anglické literatuře se jako tříhvězdičkové rizikové faktory označují:
• typická anginózní bolest,
• diabetes mellitus,
• onemocnění periferních cév.
Jako dvouhvězdičkové rizikové faktory se označují:
• vysoký krevní tlak,
• kouření cigaret,
• hladina celkového cholesterolu nad 6,85 mmol/l (265
mg/dl).
• vysoká hladina LDL (špatného) cholesterolu.
Jako jednohvězdičkové rizikové faktory se označují:
• věk nad 65 let,
• obezita,
• sedavý způsob života,
• rodinná anamnéza onemocnění koronárních arterií,
• stres.
Rizikové faktory jsou identické pro onemocnění koronárních arterií a erektilní dysfunkci. Rozdíl je v tom, že
erektilní dysfunkce předchází uzávěr koronárních arterií přibližně o 5 let (4). Projevy erektilní dysfunkce u muže
kolem 40.–50. roku života mohou být skutečným klinickým
indikátorem poškození kardiovaskulárního systému a důvodem k vyšetření stavu tohoto systému, zejm. změření
krevního tlaku, hladiny sérových lipidů a cholesterolu.
Potíže s erekcí prokazatelně mohou předcházet koronární
trombóze několik let, a ukazuje se, že v této době lze intervenovat ve smyslu prevence koronární trombózy (4).
Další cévní příčinou erektilní dysfunkce je žilní únik. Takto
se označuje zobrazení úniku kontrastní látky žilním systémem při RTG kavernózografii. Ve skutečnosti je hlavní příčinou kavernózně–okluzivní insuficience, tj. neschopnost
svaloviny topořivých tělísek udržet krev v penisu (7).
Venózní únik je jen RTG detekovatelnou manifestací této
kavernózní nedostatečnosti. Skutečný primárně žilní únik
ektopickými žilami se vyskytuje málokdy. Příčiny kavernózní nedostatečnosti mohou být funkční (neurogenní, endokrinní) či morfologické (fibróza svaloviny v důsledku ischemie či hypoaktivity).
6. Neurogenní sexuální dysfunkce
Jde o sekundární postižení sexuálních funkcí při postižení nervových drah vedoucích z CNS do penisu. K postižení
může dojít při poškození mozkové tkáně (tumor, cévní postižení), při lézi míšní úrazem či při cervikální spondylóze,
při výhřezu ploténky v lumbální oblasti či při spinálním dysrafizmu. Poranění pánevní nervové pleteně může být následkem úrazu či rozsáhlé operace v pánvi (radikální prostatektomie, operace tumorů konečníku). K postižení může
dojít také po ozáření pánve, při postižení autonomní neuropatií při diabetu a při onemocněních periferního nervového systému, např. při sclerosis multiplex.
7. Fibrózní změny tkáně topořivých těles
Náhrada kavernózní svalové tkáně vazivem může nastat
v důsledku ischemie při arterioskleróze či diabetické angiopatii, či v důsledku dlouhodobé inaktivity erektilní tkáně
- pak je obvykle difuzní. Může být důsledkem autoimunního postižení při plastické induraci penisu, kdy je častěji ložisková, ložisek o různé hustotě vaziva může být několik,
mohou kalcifikovat.
U problému způsobeného inaktivitou platí anglické přísloví „use it or lose it“. Je třeba na to pamatovat při onemocněních a operacích, které pacientovi znemožňují na delší dobu sexuální aktivitu, zejména po operacích v pánvi
a na genitálu (prostatektomie, transuretrální operace, operace uretry) a při rekonvalescenci celkové nezapomínat
na rekonvalescenci sexuálního života.
8. Sexuální dysfunkce jako součást
symptomatologie psychických onemocnění
Praktický lékař se může setkat s erektilní dysfunkcí v souboru příznaků i u psychických onemocnění, kdy sexuální
dysfunkce není v symptomatologii dominantní. Často je
tomu tak u pacientů s depresí (10), u nichž pocity anhedonie, dysforie, snížení dynamogenie, depersonalizace a derealizace odvádí pacienta mimo reálné vnímání světa. Sexuální podněty pro tyto pacienty nemusí mít sexuálně stimulující efekt, mohou vyvolat až paradoxní reakci odmítání sexuální aktivity, ačkoli z hlediska funkce pohlavních orgánů by ji byli schopni.
Sexuální dysfunkci svými vedlejšími účinky mohou vyvolat i některá psychofarmaka - zejména antidepresiva ovlivňující metabolizmus serotoninu (SSRI) s vedlejšími účinky
anejakulace a anorgasmie. Úzkostní pacienti (zejm. neurotičtí) se v sexuálním životě často dostávají do bludného
kruhu, „circulus vitiosus“: selhání při styku - obava z dalšího selhání - další selhání – další obava....
9. Partnerská dysharmonie
Partnerský konflikt navazující na sexuální dysfunkci, zejména při vyhýbání se či odmítání sexuální aktivity, může vést
k podezření na extramatrimoniální sexuální aktivity ze stra-
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
Které z následujících příznaků na sobě v současné době pozorujete? Prosím, označte křížkem odpovídající okénko
u každého příznaku. Pokud určitý příznak vůbec nepozorujete, zaškrtněte políčko „vůbec ne“.
Příznaky
1.
Ztrácíte pocit celkové pohody
klasifikace (celkový zdravotní stav,
subjektivní pocity)
2.
Bolesti kloubů a svalů (bederní páteř,
klouby, bolest kyčlí, celková bolest zad)
3.
Silné pocení (náhlé neočekávané
stavy, návaly horka bez závislosti
na stresu)
4.
Problémy se spaním (problém
s usínáním, probouzení během noci,
časné probuzení s pocitem únavy,
špatná kvalita spánku, nespavost)
5.
Zvýšená potřeba spánku, častý pocit
únavy
6.
Podrážděnost (agresivní
pocity,drobnost dokáže rozzlobit,
rozladěnost)
7.
Nervozita (pocit napětí,
neklid,nervozita)
8.
Úzkost (pocity paniky)
9.
Fyzická vyčerpanost/nedostatek
sil (celkový pokles výkonnosti,
snížení aktivity,ztráta zájmu
o aktivní odpočinek,pocit menší
výkonnosti,menší úspěšnosti, musíte se
nutit do činnosti)
vůbec ne
málo
občas
často
velmi často
odborný článek
Tabulka 1: Aging Male Symptom Score
10. Snížení svalové síly (pocit slabosti)
Depresivní stavy (špatná nálada,pocit
11. smutku,nutkání k pláči,ztráta elánu,
náladovost, pocit zbytečnosti)
12. Pocit, že to nejlepší již máte za sebou
13. Pocit vyhoření, pocit že jste na dně
14. Zmenšení růstu ochlupení
15.
Snížení schopnosti/frekvence
sexuálního styku
16. Snížení počtu ranních erekcí
Snížení sexuální potřeby/libida
17. (snížené potěšení ze sexu, malá
potřeba sexuálního styku)
Máte nějaké další problémy?
ANO
NE
Pokud ano, prosím, popište je:
Vysoké skóre je indikátorem nedostatku androgenů a má vést k vyšetření hormonálních hladin muže (5).
25
odborný článek
odborný č asopis pro lék aře v první linii
Tabulka 2: St. Louis University ADAM („Androgen
Decline in the Aging Male“) Questionnaire
Dobrý efekt PDE inhibitorů nesmí vést k rezignaci na diagnostiku příčiny problémů!
1) p
ociťujete pokles libida
(sexuálního náboje, jiskry)?
10. Závislost na psychotropních látkách
Závislost na psychotropních látkách včetně alkoholu vede
časem k poklesu zájmu o sexuální aktivitu současně se
změnami hormonálního prostředí, které nastávají v důsledku poškození jater metabolizujících steroidní hormony. Prioritou je léčba základního onemocnění, zapomínat na sexuální aktivity pacientů léčených pro závislost může však
být nebezpečné. Pacienti obvykle mají kontakty na různé
medicínsky nekontrolovatelné zdroje nelegálně produkovaných psychofarmak, která současně stimulují sexuální
funkce (deriváty amfetaminu „extáze“, kokain, amylnitrit „poppers“) a jsou skupinou lidí s větším rizikem sexuálně
přenosných onemocnění včetně HIV.
2) máte pocit nedostatku energie?
3) pociťujete pokles síly a vytrvalosti?
4) z menšila se Vaše tělesná výška?
(komprese obratlů při osteoporóze)
5) zaznamenal jste zmenšení „radosti ze života“?
6) jste častěji smutný nebo mrzutý?
7) jsou Vaše erekce slabší a kratší než dříve?
8) z aznamenal jste pokles svých pohybových
schopností (např. při sportu)?
9) usínáte po obědě?
10) zhoršila se Vaše pracovní výkonnost v zaměstnání?
Jako pozitivní je hodnocena
odpověď „ANO“ na otázku 1 nebo 7
a/nebo odpověď „ANO“ na jiné tři otázky.
ny partnerky a pacientovu situaci může výrazně zhoršovat.
U psychických a partnerských problémů může doplnění
medikamentózní terapie základního onemocnění a psychoterapie periferním kondicionérem kavernózní svaloviny penisu (PDE5 inhibitory) ve vhodné chvíli přinést pacientovi „pocit úspěchu“, zlepšit jeho psychický stav a zmírnit partnerské napětí.
Partnerské vztahy trpí sexuální dysfunkcí téměř vždy. Při léčbě potíží je nutno na ně myslet a mít k dispozici alespoň základní data o partnerském životě pacienta. Předpis PDE5
i pacientovi, který nemá partnerku a netroufá si pro opakované nezdary začít partnerský vztah, neřeší pacientův problém. Je třeba zvládnout komunikaci s pacienty o sexuálních
a partnerských problémech a zvládat umění kombinace psychoterapie a farmakoterapie při znalosti reálných možností
nových léků a současných operačních technik (8, 9).
Úzkost, obava z nezdaru („performance anxiety“) bývá
jedním z faktorů v souboru příčin i u primárně evidentně „organické“ sexuální dysfunkce (např. po prostatektomii) (4).
26
Adekvátní racionální psychoterapie a vhodná medikace pomůže pacientům vykročit z tohoto kruhu. Objevuje se někdy
obava pacienta ze vzniku závislosti na léku (bez tablety se
neodváží pokusit o styk). Dobrou zkušeností je pak doporučení postupu „back up the pill“, tj. „s tabletkou v zádech“.
Pacient, u nějž hraje významnou roli psychogenní etiologie erektilní dysfunkce, si opakovaně vyzkouší, že za pomoci
léku je schopen sexuálního styku, poté má mít sexuální aktivitu s „the pill in the pocket“, tj. tabletkou v kapse, která mu
dává pocit větší jistoty pro případ potíží.
U léčby PDE5 inhibitory je třeba pacientům vysvětlit, že
léky nevyvolávají samy o sobě erekci, že jejich účinek je závislý na dostatečné sexuální stimulaci. Vnímání vizuálních
a taktilních sexuálních podnětů je závislé na hladině androgenů. Nízká hladina testosteronu může být příčinou nedostatečného účinku PDE5i.
Terapie ED
Terapii ED lze dělit do tří „strategických linií“(7):
I. linie: podpora lékaře, symptomaticky a kauzálně orientovaná léčba perorální, hormonální, podtlakové erekční
přístroje.
II. linie: injekční intrakavernózní terapie, injekční hormonální terapie.
III. linie: léčba operační: cévní operace a penilní implantáty (protézy).
Při prvním kontaktu pacient od lékaře očekává:
• že bude moci sdělit své sexuální problémy osobě, která je
bude kompetentně vnímat.
• že mu lékař (kompetentní osoba) pomůže tyto potíže řešit.
Přísloví říká: „Sdělená bolest – poloviční bolest“. Pro sexuální problémy to platí dvojnásob, rozhodnutí svěřit se s těmito potížemi lékaři není jednoduché. Znamená také, že
pacient má v konkrétní osobu lékaře důvěru. Je třeba si
této důvěry považovat.
Léčba ED není možná bez základní diagnostiky. Jinak
může být hůře než lépe, lékař nesplní základní pravidlo
medicíny „primum non nocere“. Nediagnostikování diagnostikovatelné příčiny problému pacientovi uškodí.
V rámci provozu ordinace praktického lékaře, který má své
možnosti a limity (jako všechny medicínské obory) je racionální provést tuto základní diagnostiku:
1. osobní anamnéza pacienta. Velmi důležitý bod. Praktický lékař má výhodu, že má většinou k dispozici víceméně kompletní zdravotní dokumentaci pacienta. Vrozené
vady genitálu (včetně kryptorchismu), léky, které pacient
užíval a užívá, onemocnění kardiovaskulární, neurologická, metabolická včetně onemocnění jater, ledvin, operace
a úrazy většinou jsou zaznamenány v kartě pacienta. Základní anamnéza sexuálních funkcí a partnerského života
je k léčbě nezbytná.
2. vyšetření aktuálního zdravotního stavu. Stejně důležité jako anamnéza.
• vyšetření krevního tlaku, vyšetření glykémie, cholesterolémie a lipidového profilu nalačno je vhodné provádět u všech mužů s ED nad 40 let věku, u mladších pokud
mají pozitivní rodinnou anamnézu kardiovaskulárních
onemocnění a kouří cigarety. U těchto skupin mužů je primární příčinou ED v 80 % organické onemocnění (7,8). Organické onemocnění je velmi suspektní také tehdy, když
nastane ED u muže „v druhé polovině života“, který nemá
partnerské problémy a řadu let před prvními projevy ED
byl jeho sexuální život uspokojivý.
• klinické vyšetření mužského genitálu je další „conditio sine qua non“. Pečlivé klinické vyšetření penisu, varlat s vyšetřením prostaty per rectum může diagnostikovat závažné onemocnění, které způsobuje ED a v časové perspektivě ohrožuje pacienta stejně jako např. neléčený diabetes. V ordinaci praktického lékaře jsou s tímto „nevynechatelným“ bodem diagnostiky často problémy. Pacienti ani lékaři nejsou na tato vyšetření adaptováni, na obou stranách vznikají někdy nepatřičné pocity.
Nedostatek času a klidu v ordinaci, přítomnost ženy při
vyšetření (lékařka, zdravotní sestra) vede někdy pacienty
k odmítavému postoji k tomuto vyšetření. Lze slyšet také
prohlášení: „Já chci jen předepsat léky, nechci žádné vyšetření“. Někdy přímo pacient uvede jaké léky chce předepsat, třeba i s tím, že mu je kamarád „půjčil“ a že je má
vyzkoušené a dobře je snáší. Akceptovat toto přání pacienta je cestou do pekel. Než podstoupit riziko nediagnostikovaného nádorového onemocnění mužských pohlavních orgánů (může být v jakémkoli věku) je lepší pacienta
odeslat k odbornému lékaři.
Nástup inhibitorů PDE5 zcela změnil přístup k léčbě mužských sexuálních potíží. Tyto léky byly ve srovnání s dosavadními perorálními přípravky prvními per os uživatelnými léky, které měly velmi dobrý efekt. Obchod s těmito
léky je nyní v objemech miliard US dolarů ročně (4), a problém ED je výrobci veřejnosti předkládán ve všech médiích. Přestává tak pomalu být „tabu“ ve srovnání s dřívějšími časy.
Výhoda i nevýhoda těchto léků je v tom, že mohou být
předepsány po zcela minimální diagnostice (4, 7, 8).
Nyní jsou u nás dostupné tři inhibitory PDE5: sildenafil, tadalafil, vardenafil.
Sildenafil je v ČR k dispozici od r. 1999, tadalafil od dubna
2003, vardenafil od září 2003.
Inhibitory PDE5 jsou periferními kondicionéry kavernózní svaloviny topořivých tělísek penisu. Aby mohly projevit
svoji účinnost, je nutná sexuální stimulace.
Jsou prvními léky, které v oblasti léčby erektilní dysfunkce
přinesly nejsnadněji akceptovatelnou formu podání (per
os) při relativně rychlém efektu - v řádu desítek minut,
účinnosti trvající 4-5 hodin (sildenafil, vardenafil) až 24 36 hodin (tadalafil). Nežádoucí účinky způsobené zejména periferní vazodilatací jsou obvykle tolerovatelné a málokdy jsou důvodem k přerušení užívání.
Současně se v souvislosti s inhibitory PDE5 začalo diskutovat o bezpečnosti terapie erektilní dysfunkce. Sildenafil byl původně vyvíjen jako preparát k léčbě ICHS a byla
zjištěna možnost závažných interakcí s některými kardiologickými léky.
Byly stanoveny absolutní kontraindikace terapie inhibitory PDE5: léčba nitráty a donory nitric oxidu. Pozornost
je nutno věnovat i komerčně dostupným nitrátům („poppers“) které lze zakoupit volně v obchodech s erotickými
pomůckami. Osahují amylnitrit.
Účinnost PDE5 inhibitorů:
Z praktického hlediska je pro lékaře i pacienta důležitá
možnost předpovědi (predikce) pozitivního účinku léku.
Oficiální informace udávají účinnost:
• sildenafil: rozptyl 43 % - např. po rozsáhlé operaci v pánvi (radikální prostatektomii) až 84% (psychogenní etiologie ED). Zdroj: Souhrn údajů o přípravku, schválený
českým SÚKL a americkým FDA.
• tadalafil: rozptyl účinnosti dle stupně závažnosti organické etiologie 72 - 86 %. Zdroj: SPC Cialis 10 mg, 20 mg,
2003.
Údaje o účinnosti sildenafilu a tadalafilu vycházejí z hodnocení pomocí GAQ („Global Assessment Question“), která je odpovědí pacienta na otázku: „zlepšila léčba během
posledních 4 týdnů Vaši erekci?“
U vardenafilu je účinnost hodnocena jako procento pacientů, kteří dosáhli úspěchu při penetraci (zavedení penisu
do pochvy): u psychogenně podmíněné ED 77 - 87%, u organicky podmíněné ED 64 - 75%. Zdroj: SPC Levitra 5 mg,
10 mg, 20 mg.
Dalším parametrem, který je dostupný u tadalafilu a vardenafilu, ale nikoli u sildenafilu, je procento úspěšně dokončených pokusů o pohlavní styk: tadalafil 75 %, vardenafil 65 %.
Výše uvedená statisticky signifikantní data nemusí platit u konkrétního pacienta. Data zachycují většinové jevy,
které lze zachytit v podobě Gaussovy křivky. Pacient může
být zcela “vpravo“ či „vlevo“ na této křivce a jeho odpověď
na léčbu nemusí odpovídat většinové reakci.
Z analýz etiopatogenetického nálezu pacientů s ED vyplývá, že s výraznějším organickým nálezem klesá účinnost
PDE5i. Týká se to postižení vaskulogenního, kavernózogenního i hormonálního.
Je evidentní, že výsledky hodnocení závisí na použitých
kriteriích. Ta nejsou u všech léků stejná, proto se hůře
srovnávají. Z údajů v SPC jednotlivých léků vyplývá, že
z klinického hlediska je účinnost všech tří výše uvedených inhibitorů PDE5 srovnatelná. S delším časem, kdy
jsou tyto léky podávány se shromažďují údaje o preferenci PDE5i pacienty (3). Ze studie Ströbergovy, publikované v European Urology (březen 2006) vyplývá, že preference mezi „krátkodobým“ (sildenafil, vardenafil) a „dlouhodobým“ (tadalafil) lékem je půl na půl, ovšem s tím, že
20 % pacientů si po vyzkoušení všech tří PDE5i chtělo ponechat možnost volby mezi krátko- či dlouhodobě účinným lékem dle situace (3, 6).
Informace o možných dlouhodobých efektech pravidelné
léčby tadalafilem ve studii (2, 6) sdělují efekt léku na endotel, který se může projevit v obnovení spontánních
spánkových erekcí a erektilních funkcí. Efekt pravidelné
dlouhodobé léčby přetrvává, pokud nejsou přítomny arteriosklerotické změny. Trvalé každodenní podávání přípravku se však nedoporučuje.
odborný článek
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
Vedlejší účinky inhibitorů PDE5 (4):
• bolest hlavy: 16% mužů udává bolest hlavy, která se
zlepšuje po jedné či dvou hodinách. Není rozdíl mezi jednotlivými léky.
• návaly horka do hlavy („flush“): popisovány u 10 %
mužů. Není rozdíl mezi jednotlivými léky.
• dyspepsie: u 7% mužů. Není rozdíl mezi jednotlivými
léky.
27
odborný článek
odborný č asopis pro lék aře v první linii
• nazální kongesce (pocit ucpaného nosu): 4 %. Není rozdíl mezi jednotlivými léky.
• abnormální vidění: 3% mužů popisuje modravé skvrny,
zvýšenou citlivost na světlo, zhoršení visu. Při těchto problémech nesmí muž řídit po podání léku motorové vozidlo. Vedlejší účinky ve formě změn vidění se mohou dostavit do 2 hodin od podání sildenafilu (Viagra) či vardenafilu (Levitra). Méně časté jsou po tadalafilu (Cialis). Změna vidění může trvat jednu nebo dvě hodiny, ne déle než
8 hodin (sildenafil, vardenafil).
• další vedlejší účinky byly pozorovány u 2 - 3 % mužů
• bolesti svalů a zad: častější u tadalafilu než u sildenafilu
a vardenafilu, průjem, závrať, „rash“
Oslepnutí způsobené přední ischemickou optickou neuropatií: není jisté, zda je to skutečně vedlejší účinek léčby, ale FDA (Federal Drug Administration) v USA požádala
společnosti prodávající tyto léky, aby varování před tímto
problémem zahrnuly do svých informací o léku (4).
Perorální léčba kromě PDE5i (8):
• yohimbin hydrochlorid: alfaadrenergní a serotoninergní účinky na CNS a cévní systém mají efekt sexuálního tonika. Podobný efekt má alkaloid quebrachin, který je hlavní účinnou látkou preparátu Afrodor 2000. Dávka yohimbinu má být upravena dle reakce pacienta (neurovegetativní interindividuální variace) v rozmezí 2,5 – 7,5 mg pro
dosi, 2-3x denně. Lepší compliance a lepší efekt se dostavuje, je-li yohimbin podáván pravidelně, nežli při jednorázovém podání větší dávky před stykem.
• apomorfin sublingválně: preparát Uprima byl uveden
jako „konkurenční“ lék k PDE5i, ačkoliv farmakologický základ účinku je zcela jiný, lék je účinný na dopaminergní
bázi v CNS (7, 8). Nepřípadné uvedení a nesprávné srovnávání účinku s PDE5i způsobily, že nyní není v distribuci,
což pro některé pacienty znamená ztrátu možnosti volby.
Léčba intrakavernózními injekcemi
vazoaktivních látek (7, 8):
Terapie vazoaktivními látkami má delší historii nežli perorální léčba. V současnosti je nejvíce používán prostaglandin E1, který se aplikuje v dávkách 2,5 – 60 µg mikrojehlou do topotřivých těles. Po podání nastává erekce bez
nutnosti sexuální stimulace. Nevýhodou je nutnost injekčního podávání do kavernózních tělísek. Intrauretrální
pellety (MUSE) s prostaglandinem E1 jsou u nás sice registrovány, ale nedováží se, neboť se časově setkaly s nástupem perorálních PDE5i. Pro část pacientů, kteří nereagují
na léčbu PDE5i je to škoda, přichází o možnost volby. Pacienti se mohou naučit aplikovat si lék v lékařem stanovené dávce sami (autoinjekční terapie). V minulosti se v podobě intrakavernózních injekcí podával také papaverin
případně v kombinaci s fentolaminem či atropin. Všechny intrakavernózně podáváné léky mohou způsobit prolongovanou erekci (priapismus). Léčba těmito léky patří
do rukou zkušeného odborného lékaře. Jde o velmi účinnou formu terapie.
28
Léčba hormonální:
Pokud jsou diagnostikovány změny hormonálního prostředí, je třeba cílené hormonální léčby. Indikace k provední hormonálního vyšetření může vycházet z dotazní-
ku – skóre symptomů, uvedených výše. Vedení hormonální terapie náleží zkušenému odbornému lékaři (1, 4, 5).
Podtlakové erekční přístroje:
Princip je jednoduchý: na penis se nasazuje plastová průhledná trubice, z níž je potom odsáván vzduch. Podtlak
pasivně naplní topořivá tělesa krví, která je retinována gumovým kroužkem nasazeným na kořen penisu. Nevýhodou je problém s ejakulací při tlaku retenčního kroužku
na uretru, snížená citlivost glandu, pasivní náplň tělísek
jen distálně od kroužku. Kroužek se smí ponechat maximálně 30 minut, aby nedošlo k poruše arteriálního zásobení penisu. Pacientům je třeba vysvětlit, že tzv. „vakuové pumpy“, které jsou k zakoupení v sexshopech pracují na stejném principu, ale nejsou určeny k léčbě erektilní dysfunkce. Jsou to „hračky“ pro zpestření sexuálního života zdravých lidí. Funkční přístroje s elektrickým plynule
regulovatelným generátorem podtlaku a se stupňovanou
škálou retenčních kroužků se vyrábí jako zdravotnická pomůcka, která není volně prodejná. Indikace k terapii podtlakovým erekčním přístrojem je stále méně častá.
Operační léčba:
Operace cév penisu či implantace penilní protézy přichází
v úvahu tehdy, kdy byly vyčerpány veškeré možnosti medikamentózní léčby, nebo když je kavernózní tkáň penisu
ireverzibilně poškozena (zánětem, úrazem, fibrózou). Indikace náleží do rukou zkušeného odborného lékaře. V současné době počet indikací k operační léčbě velmi klesá,
protože většinu erektilních dysfunkcí lze vyřešit uspokojivě cílenou medikamentózní terapií (4, 7, 8).
Souhrn pro praxi
Pacientům s erektilní dysfunkcí je nutno věnovat více
času, vyslechnout je. Snižuje to jejich psychické napětí
a lékař získává cenné informace pro léčbu.
Anamnéza osobní, rodinná a klinické vyšetření pohlavních orgánů jsou základem diagnostiky a úspěšné léčby.
Vzhledem k nejčastější cévní etiologii erektilní dysfunkce je v rámci primárné péče praktického lékaře nutno
vyšetřit:
• krevní tlak,
• glykémii nalačno,
• hladinu cholesterolu a lipidů.
Jako lék první volby je při erektilní dysfunkci indikován
inhibitor PDE5 (není-li kontraindikace). Pacientovi je
třeba zdůraznit nutnost sexuální stimulace, aby se efekt
léku mohl projevit. Pacient by měl také dostat základní informaci o vedlejších účincích léku a měl by mít možnost vybrat si mezi krátkodoběji a dlouhodoběji účinným inhibitorem PDE5. Začáteční dávka se řídí dle celkového zdravotního stavu pacienta. U pacienta s průměrnou konstitucí (váha 75 – 80 kg) je vhodné začínat dávkou 50 mg sildenafilu, nebo 10 mg vardenafilu,
nebo 10 mg tadalafilu. Úprava dávky je možná dle efektu a snášenlivosti léku.
Pokud pacient neodpovídá na léčbu PDE5i, je to vždy
známka závažnějšího organického postižení, které je
třeba diagnostikovat a léčit.
I když pacient dobře odpovídá na léčbu PDE5i, je nutno
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
Prevence ED (4)
V našich podmínkách je nejčastější příčinou erektilní dysfunkce cévní postižení. Rizikové faktory jsou stejné jako
u koronárního onemocnění: vysoký tlak, obezita, kouření
cigaret, nedostatek pohybu a přejídání se jídly s vysokým
obsahem tuků.
Muži, kteří mají zájem o prevenci ED, mají dodržovat základy správné životosprávy. Strava má být pravidelná,
s dostatkem ovoce, zeleniny, vlákniny, nekalorických tekutin a bílkovin. Častý sedavý způsob práce má být kompenzován aerobním pohybem (běh, plavání, chůze), který
má být pravidelný a rozumně dávkovaný. Nadměrná nárazová zátěž (posilování) není vhodná. Nevhodným sportem při ED je jízda na kole, motocyklu a na koni. Muži mají
řešit své partnerské vztahy tak, aby pro ně nebyly zdrojem stresu. Stres spojený s profesí má být limitován a muž
má mít možnost ho regulovat. Pracovní zátež musí být
střídána pravidelnou dobou odpočinku. Sexuální aktivita má být pravidelná, nikoli nárazová (jen víkendová sexuální aktivita), má být zdrojem pozitivních emocí, které
mají být sdílené s partnerkou („partner mirrorring“). Sexuální aktivita má být zakončena ejakulací a orgasmem.
Frekvenci sexuální aktivity nelze univerzálně doporučit,
záleží vždy na souladu konkrétního páru. Pokud si pacient přeje doporučit frekvenci sexuálního styku, lze vycházet ze statisticky signifikantních údajů stejně jako z historického doporučení Martina Luthera: dvakrát týdně v pravidelných intervalech. Muži v druhé polovině života (tj. po
40. roce věku) mají jednou ročně navštívit svého lékaře
s tím, že má být provedeno zhodnocení celkového zdravotního stavu, hlavně stavu kardiovaskulárního aparátu,
po 45. roce života je třeba každoročně doplnit vyšetření
prostaty.
•••
Literatura:
1. Kubíček, V.: Hormonální substituční terapie androgeny – aktuální doporučení ISA, ISSAM, EUA. Newsbulletin České společnosti pro sexuální medicínu I/2006, Androboros 2006.
2. Kočí, K.: Možné efekty pravidelné léčby tadalafilem. Newsbulletin České
společnosti pro sexuální medicínu II/2006, Androboros 2006.
3. Kubíček, V.: Preference PDE5i u pacientů a lékařů. Léčba ED PDE5i u pacientů s těžkým celkovým onemocněním. Newsbulletin České společnosti
pro sexuální medicínu II/2006, Androboros 2006.
4. Schill, WB., Comhaire, FH., Hargreave, TB.: Andrology for the Clinician,
Springer Verlag, 2006.
5. www.sexmed.cz/Newsbulletin%20CSSM%201-2006.pdf
6. www.sexmed.cz/Newsbulletin%20CSSM%202-2006.pdf.
7. www.androjournal.cz/andrj05_013.htm
8. www.androjournal.cz/archiv/andrj01_001.htm
9. www.androjournal.cz/archiv/andrj01_061.htm
10. www.androjournal.cz/archiv/andrj01_031.htm
11. www.androjournal.cz/archiv/andrj01_021.htm
12. www.androjournal.cz/archiv/andrj00_061.htm
5. – 11.: nyní v archivu webu České společnosti pro sexuální medicínu:
www.cssmweb.cz
pohled do historie...
Díra do hlavy
Pravěcí lidé věřili, že bolest a nemoc do těla vnikají
zvenčí, nejen při úrazech, ale i působením zlých duchů. Úkolem léčitelů a šamanů bylo vymítání zlovolných bytostí. V případě neúspěchu mohli zkusit operaci, která měla dosáhnout stejného cíle.
odborný článek
diagnostikovat a léčit příčinu erektilní dysfunkce, případně ve spolupráci s odbornými pracovišti. Většina pacientů mladšího věku neakceptuje perspektivu nutnosti trvalého užívání léku před každým sexuálním stykem.
Nedia­gnostikování základního onemocnění, jehož příznakem je porucha erekce, může zkrátit pacientovi život. Správná diagnostika může pacientovi významně
prodloužit život a zachovat jeho kvalitu.
Trepanovaná lebka:
Lebka muže z Patallacta
v Peru, ve které jsou čtyři
otvory po trepanaci; odborníci
tvrdí, že se mu dříve nebo
později všechny rány zhojily.
Trepanace – jedn z několika málo pravěkých léčebných zákroků, pro které máme archeologické důkazy – spočívala ve vyříznutí malého otvoru v lebeční
kosti, často nástrojem, který připomínal tesařský nebozez s rukojetí. Zákrok byl používán k léčbě bolestí hlavy, zlomenin lebky, epilepsie a některých duševních chorob na celém světě- v neolitické Francii,
v Čechách, severní Africe, Asii, na Tahiti, Novém Zélandu a v Jižní Americe.
Zvlášť populární byla trepanace ve starém Peru, kde
byly používány ostré nože z kamene, obsidiánu nebo
bronzu. Byly nalezeny lebky, které měly až pět otvorů
po trepanaci. Pacientům, kteří operaci přežili (a nalezené lebky se zhojenými ranami ukazují, že někteří
opravdu přežili), byly otvory překryty kouskem tykve, kamene, skořápky nebo dokonce stříbra či zlata.
V Evropě nosili vyříznuté kotoučky lebeční kosti jako
amulety.
Trepanace byla používána až daleko do středověku,
dokonce i dnes se najde pár dobrodruhů, kteří jsou
připraveni tvrdit, že operace rozšiřuje duševní obzory.
Zdroj: Historie medicíny od pravěku do roku 2020.
•••
29
odborný č asopis pro lék aře v první linii
kazuistiky
Raritní příčina meningitidy
MUDr. Pavel Heinige, MUDr. Martin Sádlo, MUDr. Martin Fajt,
MUDr. Jindřich Pohl, MUDr. Vítězslav Dedek, CSc.
Pediatrická klinika IPVZ a 1. LF UK ve FTNsP, Praha
MUDr. Martina Koudelková
Topelex, spol. s r. o., Laboratoř pro likvorologii a neuroimunologii, Praha
Souhrn: Autoři prezentují případ patnáctileté dívky, trpící rekurentními meningitidami ve zkracujících se intervalech. Infekční agens nebylo extenzivním vyšetřováním odhaleno a anamnesticky byla vysledována časová souvislost vzniku obtíží s podáváním trimetoprimu. Per exclusionem
byla stanovena diagnoza lékově indukované meningitidy, kterou podporuje i normalizace likvorového nálezu a absence obtíží v měsících následujících po vysazení trimetoprimu
klíčová slova: meningitida, trimetoprim
Kazuistika
Patnáctiletá dívka s polyvalentní alergií, jinak do února 2009
s nevýznamnou anamnézou, byla v únoru 2009 vyšetřena
a ošetřena pro kontuzi hrudníku po pádu na lyžích v Rakousku. V rámci celkového vyšetření bylo provedeno UZ vyšetření břicha, kde byla zjištěna solitární ledvina vlevo. Vzhledem k tomu bylo v březnu 2009 v naší nemocnici provedeno kontrolní ultrazvukové vyšetření, při kterém byla potvrzena ageneze pravé ledviny a kompenzatorní zvětšení levé,
solitární, ledviny s dilatací kalichopánvičkového systému. Při
funkčním izotopovém vyšetření byl mírně zpomalen odtok
moči, normalizovatelný aplikací furosemidu. V září a v listopadu 2009 prodělala pacientka dvě ataky akutní pyelonefritidy. Vzhledem k rizikovému terénu solitární hydronefrotické ledviny byla na doporučení nefrologa po odléčení druhé ataky zahájena od 17.11.2009 udržovací léčba trimetoprimem. Od 23.11.2009 opakovaně vyšetřena v ambulanci pediatrické kliniky pro horečky až 40 stupňů Celsia a celotělový svědivý exantém. Vyšetření moči bylo opakovaně s normálním chemickým i kultivačním nálezem, klinický stav se
ale zhoršoval a CRP stoupalo přes 100 mg/l. Proto byla slečna 26.11.2009 rehospitalizována. Během pobytu proběhlo
extenzivní vyšetřování k odhalení zdroje předpokládané infekce, včetně velmi podrobného kultivačního, serologického
i PCR vyšetřování, jak krve, tak mozkomíšního moku s negativními nálezy. Bylo provedeno podrobné imunologické vyšetření k vyloučení systémové nemoci pojiva s normálními
nálezy. Dále byla provedena PET CT. Ani zde nebyla nalezena ložiska hypermetabolismu glukózy, svědčící pro aktivní
zánět nebo nádorové onemocnění. Za jediný hrubě patologický, mohl být označen nález v mozkomíšním moku, ve kterém byl zachycen obraz blízký proteinocytologické disociaci
s vysokou koncentrací proteinů a nízkou mononukleární celulizací, viz tabulka 1. Infekční agens z likvoru ovšem přímými ani nepřímými metodami určeno nebylo. Od začátku pobytu bylo děvče empiricky léčeno Ceftaxem i.v. v monoterapii s dobrým klinickým efektem. Po šesti dnech hospitalizace
po úpravě klinického stavu byla aplikace Ceftaxu zakončena
a byla znovu zavedena udržovací léčba Triprimem a zvažována dimise. Ještě před ní, zhruba 48 hodin po zakončení terapie Ceftaxem a necelých 24 hodin po podání první dávky
Triprimu došlo k recidivě horeček, pruritu, cefaley a generalizovaného exantému. Stav byl doprovázen významnou hypotenzí a tvorbou edémů. V laboratorních nálezech se objevila
nová elevace ukazatelů zánětu ve smyslu zvýšení CRP, leukocytózy, ale i prokalcitoninu. Stav si vyžádal masivní volumexpanzi krystaloidy a koloidy. Mozkomíšní mok měl obraz velmi podobný vstupnímu vyšetření, viz tabulka, opět bez průkazu infekčního činitele a to jak PCR, tak kultivačně a stejně tak bylo negativní vyšetření protilátek v mozkomíšním
moku. Jasný závěr nepřineslo ani podrobné vyšetření likvoru
ve specializované neuroimunologické laboratoři, viz tabulka
2. Opět byla negativní i kultivační vyšetření dalších biologických materiálů, stejně jako jiná pomocná vyšetření. V následujících dnech se při symptomatické léčbě klinický stav a laboratorní parametry normalizovaly a pacientka byla v celkově dobrém stavu propuštěna do domácí péče, bez objasnění etiologie onemocnění, se závěrem aseptická meningitida.
11.12., v den dimise, již v domácím prostředí, byla v 18:00
opět podána první dávka Trimprimu od jeho vysazení při
výše popisované atace. V 19:30 téhož dne dívku přijímáme
na kliniku v dramatickém klinickém stavu s úpornou cefaleou, vomitem, hypotenzí, příznaky meningeálního dráždění
a generalizovaným, svědivým exantémem. Opět byla k resuscitaci oběhu nutná masivní volumexpanze, stav pacientky
vyžadoval léčení a monitoraci na jednotce intenzivní a resuscitační péče. Během 24 hodin od přijetí významně nastoupaly parametry zánětu, vyšetřením mozkomíšního moku byl
znovu zjištěn patologický nález, viz tabulka 3. Ostatní komplexní vyšetření bylo znovu bez patologických nálezů. V této
době již začala být velmi nápadná časová souvislost vzniku
obtíží s aplikací trimetoprimu, když první ataka meningitidy následovala po sedmi dávkách, další vždy po jedné dávce, ale v kratším odstupu a to 24 hodin, respektive 1 hodinu
Tabulka 1: Mozkomíšní mok z 27.11.2009, 1. ataka meningitidy (OKB FTNsP)
30
Pandy
2
bílkovina
975 mg/l
glykorhachie
2,5 mmol/l
mononukleáry
40/3
polynukleáry
8/3
ery
10/3
vzhled
Čirý, bezbarvý
Tabulka 2: Mozkomíšní mok ze 4.12.2009, 2. ataka meningitidy (Topelex spol.s r.o.)
Základní biochemie
Cytologie
Permeabilta H-L bariéry
IEF
Zánětlivé parametry
Destrukční parametry
Ostatní vyšetření
Závěr
Celková bílkovina: 0,921 g/l
Glukosa: 2,3 mmol/l
Laktát: 1,97 mmol/l
Energetika: KEB: 22,58 tj. zvýšená v hodnotách serozního zánětu
Kvantitativní: mononukleáry: 33 /3, polynukleáry: 0/3,
ery: 342/3 (FTN)
Kvalitativní: neindikována.
Zvýšená permeabilita H-L bariéry (Qalb 19,2 x 10-3)
Neindikována.
Proteiny akutní fáze
Elevace
Beta-2-mikroglobulin
Elevace (výrazná elevace i v séru).
Cytokiny
Elevace IL8
Elevace S100
Serologie: bez nálezu (antiboreliové, antitoxoplasmové,
antiherpetické protilátky, protilátky proti lues a proti viru klíšť. ME)
V likvoru floridní serozně-zánětlivé změny se známkami
tkáňové léze, dif. dg možné infekční etiologie, nicméně
vzhledem k výrazné elevaci beta-2-mikroglobulinu dop.
vyloučit i ev. nádorovou etiologii
Závěr
Tabulka 3: Mozkomíšní mok z 11.12.2009, 3. ataka meningitidy (Topelex spol.s r.o.)
Základní biochemie
Cytologie
Permeabilta H-L bariéry
IEF
Zánětlivé parametry
Destrukční parametry
Ostatní vyšetření
Závěr
Aseptická meningitida je
vzácná, ale možná adversní reakce spojená s aplikací trimetoprimu. V případě naší pacientky správnost diagnózy podporuje opakované a velmi podrobné vyšetření zaměřené na vyloučení infekční i neinfekční příčiny stavu, již výše zmíněné zkracování intervalů atak akutního onemocnění od podávání trimetoprimu a definitivní odeznění klinických
obtíží po trvalém vysazení léku. Za potvrzení správnosti diagnózy pak považujeme normální likvorový
nález z moku odebraného
tři měsíce po poslední atace aseptické meningitidy,
viz tabulka 4.
•••
Celková bílkovina: 0,580 g/l
Glukosa: 2,49 mmol/l
Laktát: 4,28 mmol/l
Energetika: KEB: 7 tj. výrazně zvýšená metabolická aktivita
Kvantitativní: mononukleáry: 20/3, polynukleáry: 45/3,
ery: 120/3 (FTN)
Kvalitativní: neindikována
Zvýšená permeabilita H-L bariéry (18,56 x 10-3)
Bez přítomnosti oligoklonální i.t. syntézy (IgA, IgM, IgG, FLC)
Proteiny akutní
Elevace
fáze
Beta-2Elevace (nadále elevace i v séru).
mikroglobulin
Cytokiny
Elevace IL6, IL8 i IL10
Specifické destrukční parametry (S100 a NSE) bez nálezu
Onkoneuronální protilátky negativní
V likvoru přítomny floridní serozně-zánětlivé změny,
vzhledem k laboratorním výsledkům nadále nemohu
vyloučit infekční etiologii.
po podání. Vzhledem k tomu a vzhledem k nenalezení jiné
etiologie onemocnění i při prolongovaném pečlivém vyšetřování jsme stav uzavřeli jako lékově indukovanou meningitidu, v tomto případě Triprimem.
Diskuze
Lékově indukované aseptické meningitidy jsou v dětském
věku poměrně vzácné. Bývají obvykle spojovány s několika
skupinami léků. Nejčastěji obviňována jsou nesteroidní antirevmatika, zejména v terénu systémových onemocnění pojiva. Významnými skupinami jsou ale i antibiotika a chemoterapeutika, z nich zejména trimetoprim/sulfometoxazol, případně samotný trimetoprim. Dle současných poznatků nee-
xistuje spolehlivý test nebo
specifický likvorový nález,
svědčící pro lékově indukovanou meningitidu. Pro
stanovení diagnózy je třeba vyloučit jinou, zpravidla
infekční příčinu onemocnění a anamnesticky vysledovat souvislost inkriminovaného léku s indukcí klinických obtíží a patologického nálezu v mozkomíšním
moku. Předmětem k další diskuzi je indikace provedení konfirmačního odběru mozkomíšního moku
z období po definitivním
vysazení léku, spojovaného s rozvojem meningitidy,
což je také jediné smysluplné a nezbytné terapeutické
opatření.
kazuistiky
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
Literatura:
1. Richard C. Redman IV, John Bernard Miller, Margaret Hood, James DeMaio Trimethoprim-Induced Aseptic Meningitis in an Adolescent Male. Pediatrics Vol. 110 No. 2 August 1, 2002
2. Morris G, Garcia-Monco JC. The challenge of drug-induced aseptic meningitis. Arch Intern Med.1999;159:1185 – 1194
3. Jolles S, Sewell WA, Leighton C. Drug-induced aseptic meningitis: diagnosis and management. Drug Safety.2000;22:215– 226
4. Antonen J, Saha H, Hulkkonen J, Lumio J, Pasternack A, Hurme M. Increased in vitro production of interleukin 6 in response to trimethoprim among
persons with trimethoprim-induced systemic adverse reactions. J Rheumatol.1999;26:2585– 2590
5. Therrien Possible Trimethoprim/Sulfamethoxazole-Induced Aseptic Meningitis The Annals of Pharmacotherapy 2004;38:1863-1867
Tabulka 4: mozkomíšní mok z 10.3.2010, kontrolní vyšetření (OKB FTNsP)
Pandy
0
bílkovina
284 mg/l
glykorhachie
2,7 mmol/l
mononukleáry
5/3
polynukleáry
0/3
ery
96/3
vzhled
Čirý, bezbarvý
31
odborný článek
odborný č asopis pro lék aře v první linii
Nejčastější poruchy štítné žlázy –
možnosti terapie v první linii
MUDr. Božena Kalvachová, CSc.
Endokrinologický ústav, Praha
Souhrn: Poruchy tyroidální osy jsou poměrně časté (6-15%) a v populaci plynule narůstají. Diagnostika funkční i anatomická je proveditelná ambulantně, metody jsou citlivé, proto narůstá zejména záchyt subklinických poruch na různých etážích osy. Sofistikovaná dělba práce mezi praktickými lékaři a specialisty přináší časový a ekonomický benefit pro pacienta, zdravotní pojišťovnu, zvyšuje prestiž PL a odbřemení specialistu, který se může věnovat případům složitějším. Péče
v první linii se týká subklinických tyreopatií, malých eufunkčních strum a stavů, které endokrinolog po konzultaci nebo léčbě vrátí zpět.
Klíčová slova: tyreopatie, diagnostika, léčba, praktický lékař, endokrinolog
Poruchy štítné žlázy ve smyslu orgánových změn (dysgeneze, hormonogeneze, struma, zánět, přestavba parenchymu, nádor) jsou pouze součástí možných poruch na tyroidální ose. Tu je třeba chápat jako celek, ve hře je zpětnovazebně fungující centrální regulace spolu s nabídkou
jódu, transportní systém bílkovin, příjem hormonů cílovou buňkou, dejodázový systém a postreceptorová odpověď na signál. Nezastupitelnou úlohou lékařů první linie je záchyt tyreopatie při subjektivních potížích pacienta, při vyšetření krku, při podezřelých laboratorních
nálezech nebo při aktivním přístupu k pacientu rizikovému, viz tab. 1. Běžně dostupným ukazatelem funkčního
optima tyroidální osy je stanovení TSH (tyroideu stimulující hormon). U dětí a gravidních žen současně stanovujeme volný tyroxin (fT4), při podezření na subklinickou
hyperfunkci ještě volný trijódtyronin (fT3). Rozptyl normálních hodnot v tab. 2. Volum štítné žlázy, její strukturu,
lymfocytární infiltraci a perfuzní poměry ozřejmí sonografie. Průkazem imunopatie ve žláze je přítomnost cirkulujících protilátek především proti peroxidáze (TPO) a/
nebo tyreoglobulinu (anti Tgb). Počínající, nekomplikované a stabilizované tyreopatie zůstávají ve sledování
a v léčení lékařů první linie.
O jaké poruchy se jedná?
Nejčastěji o subklinické tyreopatie, které charakterizují
laboratorní nálezy hladiny TSH mimo referenční rozmezí
při současně normálních plasmatických hladinách obou
tyroidálních hormonů, nebo záchyt pozitivních protilátek TPO nebo anti Tgb v rámci imunologických vyšetření
a/nebo mírné zvýšení volumu štítné žlázy, opět při eufunkci. Subjektivní vnímání těchto preklinických stavů je
individuální.
Jak postupovat u pacientů s hladinou TSH
mimo normu?
32
Vyšší TSH v rozmezí 4-10 mIU/l vypovídá o mírné tyro-
Tab. 1.: Osoby rizikové k tyreopatiím
nedonošené děti, kojenci a ti, kteří odmítají/
nesnášejí mléko a mléčné výrobky a mořské produkty
(nedostatek jódu)
děti v pubertě (zejména dívky)
děti i dospělí z rodin s familiárním výskytem tyreopatií
Morbus Down, Turnerův syndrom
děti i dospělí s autoimunním onemocněním (celiakie,
diabetes mellitus, astma kolagenózy, atopický
ekzém, Addisonova choroba, perniciosní anemie,
alopecie, primární ovariální selhání), alergici, při
imunomodulační léčbě (interferon, vakcíny)
pacienti po radioterapii zasahující krk a horní aperturu
hrudní
kardiaci, hypertonici, pacienti s dysrytmií
pacienti s vitiligem
pacienti léčení nesteroidními antirevmatiky,
amiodaronem, inhibitory protonové pumpy, lithiem,
kortikoidy, estrogeny a androgeny
ženy obecně, těhotné a v poporodním období, kojící
a po skončení laktace, v perimenopauze a seniorky
kuřáci, osoby pracující v toxickém prostředí
idální dysfunkci. U dětí bývá častou příčinou nedostatečný přísun jódu, u seniorů možné opotřebování žlázy
a adaptační reakce osy, u dospělých je na vině nejčastěji chronická autoimunní tyroiditis (AIT). Je častější u žen,
prevalence se zvyšuje s věkem u obou pohlaví. Jde o orgánově specifickou imunopatii, její příčinou je souhra
faktorů genetických, exo i endogenních. V počátečních
fázích nacházíme normální fT4 a relativně málo symptomů. Většina těchto pacientů progreduje různě rychle
do manifestní hypotyreózy. Až u třetiny pacientů se mír-
Tab. 2: Laboratorní diagnostika tyreopatií
Dospělí:
TSH 0,32 – 4,0 mIU/l fT4 10,3 – 25 pmol/l
fT3 3,9 – 6,8 pmol/l
0 -12 měsíců:
TSH 1,36 – 8,8
fT4 13,9 – 26,1
fT3 4,5 – 10,5
1 – 6 let:
TSH 0,35 – 6,5
fT4 12,1 – 22,0
fT3 3,8 – 8,2
7 – 12 let:
TSH 0,32 – 4,3
fT4 13,9 – 22,1
fT3 3,8 – 7,7
13 – 17 let:
TSH 0,32 – 4,0
fT4 13,6 – 23,2
fT3 3,7 – 7,7
Pozn.: referenční rozmezí různých laboratoří mohou být odlišná. U dětí uvedená
rozmezí platí tehdy, používá-li laboratoř dg soupravy fi Roche Diagnostic.
Tab. 3.: Přirozené zdroje jódu ve stravě a nápojích (volně zpracováno
dle údajů SZÚ 2007 www.chrp.szu.cz/dbdata/jod/jod.htm.
Zdroje jsou uvedeny s obsahem jódu v ug/kg nebo ug/l - pouze 200 a vyšší).
Ryby mořské (treska, filé, hejk, štika mořská, makrela, losos...)
Mořské rybí výrobky (makrela uzená, šproty, uzenáč, losos, herink, tuňák, sleď
a sardinky v oleji i rajském protlaku, pečenáč), jiné produkty moře včetně řas
Hanácká kyselka, Vincentka
Mléko sušené, kondenzované, plno i polotučné, zakysané mléčné nápoje,
jogurty bílé, sýry, másla, tvaroh
Jódem obohacená stolní sůl (solné mlýny Olomouc, alpská sůl)
Vejce
Maso uzené, párky, klobásy, měkké i trvanlivé salámy, slanina anglická, šunka,
tlačenka
Chléb kmínový, rohlík tmavý
Čokoláda, cukrářské výrobky a zákusky
Polévky v prášku
ně zvýšené TSH vrací do normálního rozmezí i bez léčby
v průběhu 2 let.
Jaké faktory zohlednit?
Nejprve dynamiku TSH. S odstupem cca 3 měsíců hladinu TSH znovu testujeme (případně s fT4 a TPO), aby
bylo jisté, zda jde o stav trvalý. Dále ověříme, zda pacient má symptomy. Pokud ano, pak 3-6měsíční léčebný pokus s podáním levotyroxinu je na místě. Ustoupí-li
symptomy, v léčbě pokračujeme a s odstupem kontrolujeme. Je-li pacient asymptomatický a byl zachycen náhodně, nebo je-li starší 65 let, je rozumné zvolit strategii
„počkej a sleduj“. Dalším faktorem je rizikovost pacienta. Děti, dospívající, ženy těhotné nebo prekoncepčního
věku léčíme vždy – buď navýšením dodávky jódu, levotyroxinem nebo kombinací. Osoby mladší 65 let se současnou dyslipidemií léčíme levothyroxinem. Mírná tyroidální dysfunkce je spojena s vyšším rizikem statiny indukované myopatie, proto je před statinovou léčbou podání
levotyroxinu určitě vhodné. Je-li TSH vyšší než 10 mIU/l,
levotyroxin je indikován u každého. Začínáme s nízkou
dávkou 25 ug a pomalu zvyšujeme. Po dosažení normální hladiny TSH ji při léčbě dále kontrolujeme, alespoň 1x
ročně.
Nízké TSH (v rozmezí 0,1-0,3 mU/l), případně plně suprimované (méně než 0,1 mU/l), se vyskytuje u 1-3 % zejména starší populace. Pacienti bývají běžně asympto-
matičtí, jen menšina mívá nějaké nespecifické příznaky, u většiny osob se TSH vrací k normě při opakovaném testování. Kromě vlivu léků, tyroidálních a netyroidálních chorob
může jít i o fyziologii stárnutí nebo o individuální nastavení tyroidální osy. Spojení mezi
nízkou hladinou TSH a různými
zdravotními dopady existuje,
je-li prokázán současně mírný
nadbytek tyroidálních hormonů. Stoupá mortalita v důsledku cévních poruch, narůstá výskyt dysrytmií a atriálních fibrilací, zvyšuje se srdeční výkon.
Nacházíme abnormality kostní mikroarchitektury a remodelace a oslabení proximálních
svalových skupin, prokazatelně
u menopauzálních žen. Asociace s kognitivními funkcemi jasně doložena doposud nebyla.
Zda subklinická hyperfunkce
přeroste do manifestní hypertyreózy je otazné, udává se riziko mezi 2-5 %, spíše u TSH pod
0,1 mU/l.
odborný článek
odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i
Jaké faktory zohlednit?
Opět dynamiku. Je třeba opakovaně změřit TSH a oba volné
hormony, pátrat po symptomech tyreotoxikózy, zvážit
lékové vlivy (např. zajódování při rtg kontrastních vyšetřeních a amiodaron z těch nejčastějších). Přechodnou abnormalitu TSH způsobují netyroidální choroby,
vodítkem k jejich vyloučení může být nízká hladina fT3,
nebo její hodnota v úpatí referenčního rozmezí. Opatrnosti při hodnocení těchto kriterií je třeba u zvlášť starých osob. Léčbu tyreostatikem (thiamazol) ve velmi nízké denní dávce 1,25 – 2,5 mg lze doporučit u těch, kteří
mají dlouhodobě suprimované TSH a mají symptomy, ty
obvykle s normalizací TSH mizí. Dále u prokázané endogenní tyreopatie včetně strumy a u pacientů s komplikacemi typu atriální fibrilace nebo osteoporózy. Neléčené
pacienty je třeba sledovat, komplexní testování tyroidálních funkcí zopakovat po 3 měsících a potom ročně, jestliže biochemické nálezy se jeví jako stabilizované.
Dále se v praxi setkáváme se strumou, zejména u dospívajících nebo u žen v reprodukčním věku. Je-li eufunkční, měkká a difusní, jde nejspíše o jodopenii. Ptáme se na přirozené zdroje ve stravě a nápojích, viz tab.
3. Strava mladistvých je mnohdy chudá na jód a plně kojící žena ztrácí denně až 115 ug jódu. Pokud během kojení a po skončení laktace se žena nepostará o dostatečný přísun, nejen že se zvětší volum její žlázy, ale je riziková pro případné další těhotenství, protože se vydá se
svých rezerv. Jodopenii lze medikamentózně řešit předpisem Jodidu 100, tableta obsahuje 100 ug čistého jódu.
33
odborný č asopis pro lék aře v první linii
odborný článek
Tab. 4.: Klinické symptomy poruch funkce štítné žlázy
Hypotyreóza manifestní:
únava, slabost, vyčerpanost, ospalost, mentální oslabení-pseudodemence,
kognitivní dysfunkce, deprese
zimomřivost, suchost kůže, zácpa, bolesti kloubů, svalové křeče, výpad vlasů,
úbytek sluchu, vzestup hmotnosti, chrapot, otoky obličeje a horních končetin
zpomalení životních pochodů, prodloužený novorozenecký ikterus, umbilikální
hernie, hypotonie, hyporeflexie, hypotermie u kojenců
Obecně platné
informace
Klinická manifestace poruch
tyroidální osy je širokospektrá. U subklinických forem může
zpomalení až zástava růstu, dentice a kostního zrání, zhoršení prospěchu,
být roky inaparentní. Zejména
poruchy sexuální maturace u dětí a dospívajících
u dětí a dospívajících, ti snášejí
poruchy menstruačního cyklu, neplodnost
výkyvy funkce velice dobře. ČasHypotyreóza subklinická:
těji je vnímán nepříjemný pocit
těsnějšího u krku, u manifestmůže být dlouho bezpříznaková, zejména u mladých jedinců, oligomenorrhea,
ních funkčních výkyvů osy hraje
pocit tlaku v přední části krku, únava, nižší výkonnost, zimomřivost, zácpa,
roli individuální práh vnímavosbolesti svalů a kloubů, sklon k depresím, mírný nárůst hmotnosti, suchá kůže,
ti signálů, které zobrazuje tab. 4.
otoky v obličeji
Dávkování levotyroxinu je vždy
Hypertyreóza manifestní:
individuální, zahajujeme obvyktachykardie, palpitace, fibrilace, extrasystolie, vyšší rozptyl amplitudy krevního
le 25 ug denně, což představutlaku, dušnost
je asi pětinu denní hormonální tvorby, ráno, nalačno, nejlépe
třes, nervozita, potivost, subfebrilie, pocit horka, průjmy
30 minut před snídaní, nedopocelková slabost, snížení svalové síly, pokles hmotnosti, poruchy spánku, únava
ručujeme zapíjet kávou. Důvonarůstající k večeru
dem je vstřebatelnost přípravpsychické změny – iritabilita, bolesti hlavy, sekundární enuréza, změna písma,
ku, která při dodržení návodu
školní problémy
i tak činí asi 80 %. Tyreostatikem
první volby je vždy thiamazol,
poruchy menstruačního cyklu, hypomenorrhea
nezapomínáme na kontroly bífotofobie, slzení, diplopie, změna vizu, protruze bulbů
lého krevního obrazu a jaterních
Hypertyreóza subklinická:
testů. Propylthiouracil je vyhrazen pouze pro těhotné a kojící
může být bezpříznakové období, určitá překotnost, nervozita, pocení, poruchy
ženy, léčbu u nich indikuje a řídí
srdečního rytmu, mírný pokles hmotnosti, opocená kůže
endokrinolog. Vyšetřujeme hladiny volných hormonů, protože jsou přesnější, speciálTab. 5: Přípravky k léčbě tyreopatií v první linii
ně u žen s hormonální substituční léčbou estrogeny jsou
Účinná látka: levothyroxinum natricum
celkové hladiny tyreoidálních hormonů zkreslené vazebnými bílkovinami. Zda a kdy daného pacienta konzultoEuthyrox 50…, 75 ug v tabletě
vat s endokrinologem záleží na erudici a zkušenostech
Letrox 50…, 75 ug v tabletě
praktického lékaře a také na přání pacienta, případně roÚčinná látka: jodid draselný
dičů. Předpokladem spolupráce pacienta, zejména je-li
již asymptomatický, je pochopení smyslu léčby, takže vyJodid 100, 100 ug čistého jódu v tabletě
světlení principu poruchy srozumitelným způsobem ze
Účinná látka: thiamazolum
strany lékaře je žádoucí.
Thyrozol 5, 5 mg v tabletě
Pozn.: ostatní přípravky k léčbě tyreopatií včetně vyššího
obsahu účinné látky ordinuje endokrinolog
Vycházíme z WHO doporučení, která za optimální denní
přísun jódu stanovila 90 ug denně pro děti do 6 let, 120
ug pro děti starší, 150 ug pro dospělé. Ženy těhotné a kojící by měly denně zajistit přísun 200 ug jódu. Detailnější charakteristiku strumy ozřejmí sonografické vyšetření.
Při nálezu solitárního uzlu nebo mnohočetné uzlové přestavby odesíláme pacienta k endokrinologovi.
34
konzultaci vyžadující v delším
časovém odstupu. Jde nejčastěji
o stavy po totální tyroidektomii
pro nenádorové příčiny a stabilizované fáze AIT.
Třetí skupinou pacientů, které sleduje a léčí praktický lékař jsou ti, které endokrinolog po konzultaci nebo léčbě vrátí jako stabilizované, nekomplikované a odbornou
Laboratorní nálezy,
které mohou provázet tyreopatii
Vyšší cholesterol a triacylglyceridy, mikrocytární anemie
odolávající léčbě železem.
•••
Literatura:
1) Límanová, Z. et al.: Štítná žláza. Trendy soudobé endokrinologie 2, Galén 2006, Praha
2) Zamrazil, V.: Vliv věku na štítnou žlázu. DMEV, 2001, 1, s. 46-52
3) Zamrazil, V.: Štítná žláza a těhotenství. Interní medicína pro praxi, 2010,
12 (4), s. 191-195
4) Vávrová, H.: Dítě s poruchou štítné žlázy v ambulanci praktického dětského lékaře. GEUM, Praha, 2007
5) Brunová, J.: Diagnóza a terapie poruch funkce štítné žlázy. Medicína pro
praxi, 2008, 5(9), s. 315-321
50
75
88
100
112
®
EUTHYROX
levothyroxinum
natricum
125
200
137
150
Zkrácená informace o přípravku Euthyrox® 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150, 200 mikrogramů:
Složení: Jedna tableta obsahuje 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150, 200 µg levothyroxinum natricum. Indikace: Léčba všech
typů hypothyreózy, thyreoiditidy, netoxické strumy, prevence recidiv strumy po strumektomii. Kontraindikace: Přecitlivělost
na jakoukoli součást přípravku, zvýšená činnost štítné žlázy.V případě neléčeného hypokortikalismu lze hormon štítné žlázy
podat až po předchozím zahájení léčby glukokortikoidy. Upozornění: Při léčbě dlouhodobé hypothyreózy, u starších pacientů
a pacientů s onemocněním srdce je potřeba postupovat opatrně s ohledem na vliv levothyroxinu na srdeční činnost a volit
nižší dávky. Nežádoucí účinky: Jsou spojeny s příznaky hyperthyreózy (třes prstů, tachykardie, neúměrné pocení, průjem,
úbytek na váze, neklid apod.). Interakce: Cholestyramin inhibuje vstřebávání levothyroxinu. Levothyroxin musí být užit 4–5
hodin před cholestyraminem. Levothyroxin může snižovat účinek antidiabetik. Účinek léků snižujících krevní srážlivost může
být Euthyroxem zvýšen. Phenytoin, dikumarol, salicyláty, klofibráty a vysoké dávky furosemidu (nad 250 mg) zesilují účinek
Euthyroxu. Dávkování: U hypothyreózy a jako profylaxe recidiv strumy se obvykle podává dětem 25–75 µg, dospělým
50–150 µg Euthyroxu v jedné denní dávce nalačno. Balení: Blistr po 100 tabletách. Držitel registračního rozhodnutí:
Merck KGaA, Darmstadt, Německo. Registrační číslo: Euthyrox 50 mikrogramů: 56/804/92-A/C, Euthyrox 75 mikrogramů:
56/230/98-C, Euthyrox 88 mikrogramů: 56/460/11-C, Euthyrox 100 mikrogramů: 56/035/80-S/C, Euthyrox 112 mikrogramů:
56/461/11-C, Euthyrox 125 mikrogramů: 56/231/98-C, Euthyrox 137 mikrogramů: 56/462/11-C, Euthyrox 150 mikrogramů:
56/804/92-B/C, Euthyrox 200 mikrogramů: 56/463/11-C. Podmínky uchovávání: Uchovávat při teplotě do 25 °C, blistr
uchovávat v krabičce, aby byl léčivý přípravek chráněn před světlem. Datum poslední revize textu: 20. 7. 2011. Přípravek
je vydáván pouze na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před
předepsáním se seznamte s úplnou informací o přípravku. Úplné informace o přípravku poskytneme na adrese
společnosti Merck spol. s r. o.
Na Hřebenech II 1718/10, 140 23 Praha 4, tel. 272 084 211, fax 272 084 307, www.merck.cz
END 12 EU 1
EUTHYROX® podle potřeby
měníme se, jak potřebujete Vy...
www.practicus.cz
tiskopisy a tiskoViny
pro lékaře
• kvalitní recepty
– volné do tiskárny
– bloky
●
●
●
●
●
●
●
desky do kartotéky PLDD
stvrzenky regulačních poplatků
evidenční deníky
vizitky
objednací kartičky
samolepky Lékař ve službě
cedule Lékař ve službě
odborné
časopisy
●
●
●
●
!
první linie !noVinka!
Practicus
Vox Pediatriae
Doporučené
postupy pro
praktické lékaře
Možnosti objednání:
1. v e-shopu na:
www.practicus.cz
2. e-mailem:
[email protected]
3. záznamník nonstop:
461 041 095
4. sMs:
777 281 866
grafické
studio
tisk
a distribuce
● grafické návrhy
● tvorba firemní identity
● kompletní
DTP zpracování
●
●
●
●
ofsetový tisk
digitální tisk
velkoformátový tisk
distribuce

Podobné dokumenty

všeobecné podmínky pro obchody s finančními

všeobecné podmínky pro obchody s finančními soukromé společnosti májí právo vydávat i akcie s dalšími oprávněními. Preferenční akcie mohou být i bez hlasovacího práva. Při zvýšení kapitálu společnosti, mají akcionáři zároveň právo na zápis n...

Více

Zkušební otázky z infekčního lékařství 2013/2014 1. a

Zkušební otázky z infekčního lékařství 2013/2014 1. a - anamnéza: údaje o obtížích z případného primárního ložiska infekce (záněty středouší, vedlejších dutin, pneumonie, popřípadě úrazy, zvláště v oblasti hlavy) – mohou předcházet dny i týdny před ak...

Více

international society of andrology - česká společnost pro sexuální

international society of andrology - česká společnost pro sexuální a institucemi odborného zaměření v České republice i v zahraničí. - všestranně podporuje činnost odborných společností, lékařů a dalších pracovníků ve zdravotnictví a příbuzných oborech. - dbá na d...

Více

CT břicha

CT břicha Traumata : s rozvojem dopravy přibývá těchto úrazů tupým poraněním břicha. Jsou různé studie dělení tupých úrazů jater, např. dle Mirvise nebo OIS (organ injury schedule), která mají napomoci v roz...

Více

2003

2003 V rodině Petry má diabetes její teta a sestřenice, následně byla cukrovka zjištěna i u bratra Petry. U její sestřenice jsme v roce 2002 nalezli mutaci Arg200Gly v genu, který způsobuje MODY3. Předp...

Více

10. celostátní konference dětské pneumologie

10. celostátní konference dětské pneumologie oddálení očkování. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Pro případ vzácně se vyskytující anafylaktické reakce po aplikaci musí být k dispozici odpovídající lékařská péče a dohled. Možné rizi...

Více

Prirucka k LaTeXu

Prirucka k LaTeXu uvedení. Pokud jsou ovšem použita uvnitř skupiny, bude jejich rozsah působnosti pouze v rámci skupiny. Druhým ekvivalentem těchto příkazů pro změnu typu písma jsou příkazy začínající \text??{...}, ...

Více