docprvní linie 1_2012
download 
Stížnost Transkript
první linie 1_2012
odborný časopis pro lékaře v první linii ročník 2 č í s lo 1 Antibiotika Očkování Deprese u diabetiků Mužská sexuální dysfunkce Poruchy štítné žlázy + Kazuistiky Vydavatel: Practicus s.r.o. MK ČR E 20186 ISSN 1804-9028 w w w.pr vnilinie.c z © Tomáš Janda/Reklama Borský. Tel.: 606-18 83 80 K O N TA K T U J T E N Á S : Lékařské informační centrum Lékařský dům, P.O.BOX 30 Sokolská 31, 120 21 Praha 2 Tel.: 296 18 26 26, 296 18 12 12 Fax: 296 18 18 04 E-mail: [email protected] www.help-lic.cz w w w. k a t a l o g l e k a r u . c z www.doctorhelp.cz odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i Redakční rada: doc. MUDr. Věra Adámková, CSc. Vážení čtenáři, doc. MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D. úvodem tohoto vydání bych rád uvedl na pravou míru jeden důležitý aspekt našeho periodika. doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. Po našem úvodním čísle jsme od Vás dostali úctyhodné množství reakcí. Nechceme působit neskromně, ale všechny byly pozitivní a potvrzující snad správný základ naší koncepce, tedy stručných přehledových článků orientovaných na praktické použití, doprovozených kazuistikami. Mezi reakcemi bylo také nemálo dotazů na téma kde je možné si náš časopis objednat, kolik stojí předplatné atd. PRVNÍ LINIE je zdarma. Tedy pro všechny praktické lékaře pro dospělé, praktické lékaře pro děti a dorost a nově také pro všechny ambulantní specialisty. O ty jsme se rozhodli tímto číslem počínaje rozšířit naši bezplatnou distribuci. Pokud je totiž naší základní myšlenkou vytvořit přirozené komunikační prostředí mezi všemi ambulantními lékaři v České republice, nemůžeme tuto početnou skupinu opomíjet. A dát jim pouze možnost předplatného se nám nezdálo spravedlivé. Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany, Hradec Králové Oddělení chronické resuscitační a intenzivní péče, FN Motol, Praha MUDr. Lubomír Nečas Praktický lékař pro dospělé, Zlín MUDr. Milan Kudyn Praktický lékař pro děti a dorost, Praha prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. Revmatologický ústav, Praha prim. MUDr. Hana Roháčová, Ph.D. Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí, FN Na Bulovce, Praha prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha Toto číslo podpořili: Gsk help - Lékařské informační centrum lundbeck Merck To, že je distribuce zdarma neznamená samozřejmě, že nic nestojí. Náš dík tedy patří také našim sponzorům, kteří umožňují tuto formu bezplatné a přirozené edukace. zentiva společnost skupiny sanofi Náklad PRVNÍ LINIE se tedy navyšuje na celkových 10 000 výtisků. To je již vysoké číslo, kterým se příliš periodik pochlubit nemůže. Připravujeme: I to je důvodem, proč se budeme snažit náš časopis stále vylepšovat a budeme rádi za Vaše připomínky i komentáře. Nemusejí být samozřejmě stále pozitivní – čím dříve společně vychytáme chyby a nastavíme optimální směr, tím dříve bude PRVNÍ LINIE respektovaným a užitečným periodikem. editorial IKEM, Pracoviště preventivní kardiologie, Praha odborný časopis pro lékaře v první linii ročník 2 č í s lo 2 Vydavatel: Practicus s.r.o. MK ČR E 20186 ISSN 1804-9028 w w w.pr vnilinie.c z Zdeněk Brtnický editor Alergie Dyslipidémie Metabolický syndrom Poruchy chování u seniorů Farmakoekonomika ATB léčby 3 odborný č asopis pro lék aře v první linii obsah & tiráž odborný časopis pro lékaře v první linii ročník 2 č í s lo 1 www.prvnilinie.cz ročník 2 číslo 1 Antibiotika Očkování Deprese u diabetiků Mužská sexuální dysfunkce Poruchy štítné žlázy + Kazuistiky Vydavatel: Practicus s.r.o. MK ČR E 20186 ISSN 1804-9028 w w w.pr vnilinie.c z prim. MUDr. Hana Roháčová, Ph.D. Antibiotika v ordinaci praktického lékaře 5 MUDr. Martin Fuchs Kazuistika: Od biliární atrézie až po bezlepkovou dietu – přešlapy alergologie 9 doc. MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D. Očkování – role a možnosti lékařů v 1. linii 12 MUDr. Jaroslava Skopová Deprese u diabetiků 18 Periodikum: PRVNÍ LINIE Odborný časopis pro lékaře v 1. linii e-mail: [email protected] www.prvnilinie.cz Vydavatel: Practicus s.r.o. Sládkovičova 1268/5 142 00 Praha 4 e-mail: [email protected] www.practicus.cz Manažer projektu: Mgr. Zdeněk Brtnický GSM: +420 777 281 866 e-mail: [email protected] MUDr. Vladimír Kubíček, CSc. Kazuistika: Od yohimbinu přes intrakavernózní injekční terapii k sildenafilu 21 MUDr. Vladimír Kubíček, CSc. Mužská sexuální dysfunkce v ordinaci první linie 22 Distribuce: zdarma všem ambulantním lékařům Pohled do historie... Díra do hlavy 29 ISSN 1804-9028 MUDr. Jindřich Pohl, MUDr. Vítězslav Dedek, CSc., MUDr. Martina Koudelková 30 4 Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Repodukce obsahu je povolena pouze s písemným souhlasem redakce. MUDr. Božena Kalvachová, CSc. Nejčastější poruchy štítné žlázy – možnosti terapie v první linii Náklad: 10 000 kusů MK ČR E 20186 MUDr. Pavel Heinige, MUDr. Martin Sádlo, MUDr. Martin Fajt, Kazuistika: Raritní příčina meningitidy Garance distribuční databáze: Lékařské informační centrum Katalog lékařů a zdravotnických zařízení® Lékařský dům P.O.BOX 30 Sokolská 31 120 21 Praha 2 29 Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí. odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i prim. MUDr. Hana Roháčová, Ph.D. Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí, FN Na Bulovce, Praha I. infekční klinika, 2. LF UK, Praha Klinika infekčních a tropických nemocí,1. LF UK a FNB, Praha Souhrn: Antibiotika patří mezi léčivé přípravky, které mají v současné době nezastupitelné místo v terapii řady onemocnění bakteriálního původu. Počáteční nadšení z jejich téměř všemocného účinku na celé spektrum bakterií je však v posledních letech velmi mírněno, neboť panují velké obavy z možného rozšíření bakteriálních kmenů nadaných až absolutní rezistencí k antibiotickým přípravkům. Faktem však zůstává, že antibiotika jsou a jistě ještě dlouhou dobu budou přípravky, jejichž užívání je velmi rozšířené a jež jsou v řadě případů v léčbě nezastupitelné. Jejich podávání by však mělo být vysoce racionální a jejich indikace vyhrazena pro případy, kdy je jejich podávání jednoznačně nutné. Právě praktičtí lékaři, kteří řadu nemocných léčí antibiotiky ve své každodenní praxi, mají v ruce mocný nástroj v ovlivňování antibiotické politiky. Jde nejenom o indikaci antibiotické léčby či její délku, ale také o to jaké antibiotikum zvolit na tu kterou infekci s přihlédnutím k mnoha faktorům, které tuto volbu ovlivňují. Následující článek by měl na některé tyto problémy upozornit. odborný článek Antibiotika v ordinaci praktického lékaře Klíčová slova: antibiotika, rezistence, kombinace antibiotik, sekvenční léčba Historie antibiotik Historie antibiotik je většinou spojována se jménem Alexandra Fleminga, a tedy první poloviny 20. století. První použití látek s antibiotickými účinky však již je mnohem starší, i když v té době byly podány pouze na základě empirie. Již roku 2500 př. n. l. bylo zaznamenáno použití obkladů z plesnivého sójového mléka na infikované části těla. V 19. století se objevily již sofistikovanější pokusy o léčbu infekcí, když Louis Pasteur v roce 1877 zjistil, že laboratorní zvíře naočkované kulturou Bacillus anthracis společně s kulturou saprofytických bakterií neonemocnělo anthraxem. Dalších pokusů v tomto duchu se objevila v následujících desetiletích celá řada, ale až v roce 1929 popsal Alexander Fleming pokus, při kterém byla při výzkumu bakteriálního lysosomu zaznamenána čistá zóna kolem kolonií bakterií, které byly napadeny plísní Penicillium notatum. Podle této plísně byla látka inhibující růst bakterií nazvána penicilin. V téže době německý vědec Gerhad Domagk prováděl výzkum, který se zabýval antibakteriálním působením některých barviv. Jedním z nich byl sulfonamid s názvem prontosil (1). Dále již docházelo k rychlému vývoji na poli výzkumu antibiotik. Především v době 2. světové války použití penicilinu zachránilo život mnoha zraněným, kteří by byli bez léčby antibiotiky odsouzeni k smrti. V dalším vývoji se objevilo mnoho dalších antibiotických přípravků, které byly nejprve přirozenými látkami, poté však začala syntéza tzv. semisyntetických a syntetických přípravků, jejichž počet čítá v současné době mnoho položek. Je známo přes 6000 látek s antibiotickým účinkem, z nichž zhruba 70 má uplatnění v humánní a veterinární medicíně. Indikace léčby antibiotiky Rozhodnutí o léčbě antibiotiky má provázet racionální důvod. Například samotná horečka není důvodem k antibiotické léčbě. Může být způsobena celou řadou jiných faktorů, ať již infekční či neinfekční povahy. Především v době chřipkové epidemie jsou horečnaté průběhy tohoto onemocnění pravidlem a nezřídka jsou provázeny i třesavkou. O tom, zda je onemocnění primárně bakteriální povahy, či zda jde o průvodní jev při virovém infektu, rozhodnou laboratorní vyšetření. Při bakteriálním onemocnění je v krevním obraze leukocytóza s převahou neutrofilů často i s toxickými granulacemi, stoupá hladina C reaktivního proteinu, prokalcitoninu. U těžkých průběhů infekcí vyvolaných většinou gram-negativními bakteriemi však www.practicus.cz měníme se, jak potřebujete Vy... Váš dodavatel kvalitních receptů a dalších tiskopisů Možnosti objednání: 1. v e-shopu na: www.practicus.cz 2. e -mailem: [email protected] 3. z áznamník nonstop: 461 041 095 4. SMS: 777 281 866 odborný č asopis pro lék aře v první linii odborný článek Tab. 1: Přehled antibiotik používaných v humánní medicíně. Převzato z knihy J. Beneš. Infekční lékařství, Galén 2009, str. 46 BETALAKTAMY peniciliny cefalosporiny základní benzylpenicilin (G-PNC) fenoxymetylpenicilin (V-PNC) penamecilin stabilní vůči stafylokokové penicilináze oxacilin, methicilin* s rozšířeným spektrem (aminopeniciliny) ampicilin, amoxicilin, co-ampicilin, co-amoxicilin antipseudomonádové co-tikarcilin, co-piperacilin 1. generace cefalotin, cefazolin, cefalexin, cefaclor, cefadroxil 2. generace cefuroxim, cefuroxim-axetil, cefprozil 3. generace cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim, cefoperazon, co-cefoperazon, cefixim 4. generace cefepim karbapenemy imipenem, meropenem, ertapenem monobaktamy aztreonam Inhibitory β-laktamáz sulbactam, kyselina klavulanová, tazobactam GLYKOPEPTIDY vancomycin, teicoplanin AMINOGLYKOSIDY streptomycin, gentamicin, tobramycin, amikacin PEPTIDOVÁ ANTIBIOTIKA colimycin CHINOLONY 1. generace kyselina nalidixová**, oxolinová, norfloxacin 2. generace ciprofloxacin, pefloxacin, ofloxacin, levofloxacin 3. generace moxifloxacin ANSAMYCINY rifampicin, rifabutin, rifaximin OXAZOLIDONY linezolid MAKROLIDY 1. generace erythromycin, spiramycin 2. generace roxithromycin, clarithromycin azalidy azithromycin ketolidy telithromycin STREPTOGRAMINY quinupristin, dalfoprostin LINKOSAMIDY lincomycin, clindamycin TETRACYKLINY 1. generace tetracyklin** 2. generace doxycyclin glycykliny tigecyclin AMFENIKOLY chloramphenicol NITROIMIDAZOLY metronidazol, ornidazol NITROFURANY nitrofurantoin, nifuratel TRIMEPTHOPRIM A SULFONAMIDY trimethoprim, co-trimoxazol * v ČR nebyl nikdy registrován; ** v současné době se již v ČR neužívá www.practicus.cz měníme se, jak potřebujete Vy... Váš dodavatel kvalitních receptů a dalších tiskopisů Možnosti objednání: 1. v e-shopu na: www.practicus.cz 2. e -mailem: [email protected] 3. z áznamník nonstop: 461 041 095 4. SMS: 777 281 866 může být leukopenie i neutropenie a rovněž klesá hodnota trombocytů. Při infekcích atypickými bakteriemi typu chlamydií, mykoplasmat, borrelií, leptospir aj. však laboratorní nálezy připomínají infekce virové. Nezastupitelné místo má vyšetření bakteriologické. Dle povahy onemocnění jsou indikovány výtěry z krku, ze stolice, kultivační vyšetření moči, sputa, hemokultury aj. Kultivační vyšetření však trvá minimálně 3 dny, takže v řadě případů je zahajována léčba empiricky s přihlédnutím k místu vzniku infekce a tedy potenciálnímu agens. Moderní metoda detekce nukleových kyselin (polymerázová řetězová reakce - PCR) v terénu běžně využívána není, ale pokud se provádí, je její výsledek znám již během několika hodin. Touto metodou však není možno určit citlivost mikrobiálního agens. Pokud je odeslán vzorek na mikrobiologické vyšetření až po zahájení antibiotické léčby, nezřídka je výsledek negativní. Proto pro validní nález je třeba provést odběr materiálu před nasazením léčby antibiotiky. Toto neplatí pro detekci nukleových kyselin. Zde i po zahájení léčby je možný záchyt genetické výbavy bakterie. Volba antibiotika Při rozhodování, které antibiotikum lékař zvolí, je třeba zhodnotit celou řadu kritérií. Prvním z nich je lokalizace infekce. Například při povlakové angíně je nejtypičtějším bakteriální agens Streptococcus pyogenes. Lékem volby je tedy penicilin, na který jsou tyto streptokoky beze zbytku citlivé. U pacientů s alergií je možno zvolit makrolidy event. linkosamidy, které mají v této indikaci místo i při komplikující flegmóně či abscesu. Naprosto nevhodné jsou aminopeniciliny, i proto, že povlaková angína může být projevem infekční mononukleózy. Po podání aminopenicilinu dojde ke vzniku těžkého toxoalergického exantému. Při zánětech vedlejších obličejových dutin, zánětech v oblasti středouší se mohou uplatňovat i bakterie produkující β-laktamázu, proto je volba antibiotika ovlivněna i touto možností. Indikovány jsou aminopeniciliny event. kombinované s inhibitory β-laktamáz, cefalosporiny 2. generace, u alergiků makrolidy. Při zubních afekcích je nutno přihlédnout k faktu, že častým vyvolavatelem je anaerobní bakterie běžně přítomná v dutině ústní. Své místo zde mají linkosamidy event. metronidazol. Etiologie respiračních infekcí především horních dýchacích cest je v naprosté většině virová. U chronických infekcí, alergiků, astmatiků, kuřáků, bývají bakteriální superinfekce častější. V těchto případech je antibiotická léčba indikována. Avšak i po zánětu virového původu může kašel přetrvávat řadu dnů i týdnů. V těchto případech, pokud nedojde k bakteriální superinfekci, podání antibiotika své místo nemá. Jednoznačnou indikací antibiotické léčby jsou pneumonie. V současné době je opuštěno dělení na atypické a typické, ale rozhodující je klinický obraz a etiologické agens. Pneumonie jsou hodnoceny jako lehké, středně těžké a těžké. Existují i skórovací systémy, podle kterých se tíže pneumonie určuje. V ordinaci praktického lékaře se nejčastěji objevuje pneumonie komunitní (CAP-community acquired pneumonia). Jejími bakteriálními vyvolavateli mohou být jak typická agens (Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae, Moraxella catarrhalis, event. i Staphylococcus aureus - tento zvláště jako komplikace chřipky), tak atypická agens (Mycoplas- ma pneumoniae, Chlamydophilla pneumoniae, Legionella pneumophillla). Infekce gastrointestinálního traktu jsou vyvolávány nejčastěji gram-negativními bakteriemi. Pokud jde o průjmová onemocnění, antibiotika by měla být používána jen zcela výjimečně u osob oslabených či těžkých průběhů s mimostřevními komplikacemi. Prostý průjem, byť vyvolán kampylobakterem či salmonelou, není indikací k léčbě antibiotiky. Infekce močových cest patří mezi nejčastěji diagnostikované infekce. Vzhledem k anatomickým poměrům se vyskytují daleko častěji u žen. Nejčastějšími vyvolavateli jsou enterobakterie. U primárních infekcí jde v 80% o Escherichia coli, v 10% se vyskytuje Proteus mirabilis (2). Mohou se uplatnit i chlamydie, ureaplasmata aj. Nelze zapomínat ani na infekce vyvolané gonokoky. Infekce močových cest postihující dolní cesty močové jsou provázeny řadou nepříjemných subjektivních potíží, mohou se opakovat, avšak jejich prognóza je příznivá. Při jejich antibiotické léčbě je vhodné antibiotikum zaměřené na výše uvedené bakterie. Lékem první volby by nemělo být pro vzrůstající rezistenci chinolonové antibiotikum. Je možné zvolit co-trimoxazol, trimethoprim, co-aminopenicilin, event. cefalosporiny 2. generace. Infekce horních cest močových jsou závažnější a mohou pacienta i ohrožovat na životě. Praktický lékař je může diagnostikovat, většinou však léčba probíhá za hospitalizace s podáním parenterální antibiotické léčby s použitím co-aminopenicilinu, cefalosporinů 3. generace, fluorochinolonů. Z infekcí kůže a měkkých tkání se v ordinaci praktického lékaře nezřídka vyskytují různé pyodermie, které jsou nejčastěji vyvolané streptokoky či stafylokoky. Pokud je indikována antibiotická léčba a není známo vyvolávající agens, je možné zvolit léčbu co-aminopenicilinem event. klindamycinem. Jako u většiny bakteriálních infekcí je s výhodou před započetím léčby provést odběr na mikrobiologické vyšetření a léčbu posléze upravit dle výsledku. Z kožních afekcí je třeba ještě zmínit kožní projevy lymeské borreliózy, jež jsou nejčastějšími projevy této nemoci. Jde o migrující erytém, která má být antibioticky léčen v okamžiku, kdy je zjištěn. Protilátková odpověď na lymeskou borreliózu (LB) je v době jeho vzniku většinou negativní. Dále se může objevit borreliový lymfocytom a chronická atrofická akrodermatitida (ACA). Pro všechny tyto klinické jednotky je lékem volby deoxymykoin (s výjimkou gravidních žen a dětí do 8 let), amoxicilin, cefuroxim-axetil, event. azithromycin. Při výběru antibiotika je nutno zhodnotit celkový stav pacienta. Tj. jedná-li se o člověka primárně zdravého, kde se dá očekávat, že jeho imunita není narušena a tedy, že infekci dobře zvládne i s pomoci bakteriostatických antibiotik. Naopak u osob primárně postižených jiným závažným onemocněním, které je provázeno poruchou imunity, nelze na toto spoléhat. V léčbě by mělo být zvoleno antibiotikum s baktericidním působením. U gravidních žen jsou jednoznačně kontraindikována tetracyklinová antibiotika a chinolony. Samozřejmostí je před zahájením antibiotické léčby zjištění alergické anamnézy. Délka antibiotické léčby je závislá na typu infekce, jejím vyvolavateli a klinickém stavu nemocného s posouzením laboratorních nálezů. Pro některé infekce, byť vypadají zpočátku hrozivě, je dostatečná léčba 7 dní (meningoko- odborný článek odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i 7 odborný článek odborný č asopis pro lék aře v první linii 8 ky). Rovněž nekomplikovaná streptokoková tonsilitida je léčena týden s výhodou podání depotního penicilínu při ukončení léčby. Léčba pneumonií se pohybuje mezi 10-14 dny, dolních močových cest mezi 5-7 dny, horních močových cest mezi 10-14 dny, migrující erytém u LB má být léčen 14 dní, stejně tak borreliový lymfocytom, u ACA se léčba prodlužuje na 21 dnů. Kombinace antibiotik U většiny infekčních onemocnění bakteriální povahy je v léčbě využíváno jedno antibiotikum. Při některých typech infekcí je s výhodou použít několika antibiotik současně. Jde především o infekce vyvolané několika typy bakterií s rozdílnou citlivostí, dále u infekcí těžkého resp. perakutního průběhu, kdy na začátku nejsou k dispozici mikrobiologické výsledky a třetím důvodem je zabránit resp. snížit riziko vzniku rezistence, jak je tomu například při léčbě tuberkulózy. Při kombinaci antibiotik (3) je nutno vzít v úvahu vzájemný vztah antimikrobiálních látek. Může jít o synergismus, kdy je výsledný účinek vyšší než součet účinků jednotlivých antibakteriálních látek, např. betalaktamová antibiotika s aminoglykosidy nebo s fluorochinolony. Podobně to platí i pro kombinaci aminoglykosidů s glykopeptidy, rifampicinem, aminoglykosidy s nitroimidazoly. Synergické působení mají i glykopeptidy v kombinaci s fluorochinolony či rifampicinem. Při indiferentním efektu se podávaná antibiotika nedoplňují, každé působí samostatně, rozšiřuje se tedy bakteriální spektrum. Naopak při antagonismu je účinnost kombinace antibiotik nižší než při podání jednoho z nich. Tak tomu je například při podání penicilínu a tetracyklinu. Některá antibiotika jsou již jako kombinace připravena. Jde například o co-trimoxazol, který obsahuje sulfamethoxazol a trimetoprim. Kombinací inhibitorů β-laktamáz (sulbactam, tazobactam, kyselina klavulanová) a dalšího antibiotika vznikly přípravky, které se využívají v léčbě vyvolané patogeny obsahující β-laktamázy. Při perorálním podávání antibiotik je nezbytné znát míru vstřebávání v závislosti na jídle. Vstřebávání antibiotik (3) není ovlivněno např. u tetracyklinů, V-penicilinu, amoxymetilpenicilinu, ciprofloxacinu, metronidazolu. Naopak s potravou není vhodné podávat ampicilin, erythromycin, azithromycin, norfloxacin. Přísně nalačno je nutno užívat rifampicin. U osob trpících průjmy je vstřebávání při rychlé peristaltice sníženo. Řada antibiotik významně mění střevní mikroflóru. Stále větším problémem se stává postantibiotická kolitida vyvolaná toxinem bakterie Clostridium difficile. Rizikové jsou v tomto směru linkosamidy, ale i aminopeniciliny, co-aminopeniciliny, cefalosporiny všech generací (4). Na toto nebezpečí je pacienta vždy potřeba upozornit, neboť průběh klostridiové enterokolitidy provázené i krvavými průjmy může být velmi těžký a vést až k toxickému megakolon, které ohrožuje pacienta na životě. Termín sekvenční léčba je užíván pro přechod z parenterálního podání antibiotika na perorální formu příprav- ku, jež je mu podobný svým spektrem účinku. Většina nemocných je parenterální formou léčena za hospitalizace. Před jejím ukončením dojde ke změně užívání přípravku tak, aby mohl pacient již léčbu dokončit ambulantní formou u specialisty či praktického lékaře. Rezistence bakterií je fenoménem, o kterém se stále více diskutuje. Jestliže v začátcích antibiotické léčby bylo používané úzké spektrum antibiotik účinné na široké pole bakterií, dnes je tomu právě naopak. Hojným používáním antibiotik dochází k tomu, že řada bakteriálních kmenů je na antibiotika rezistentní. Především nosokomiální kmeny selektované tlaky širokospektrých antibiotik jsou velkou hrozbou. Avšak i zcela běžně se vyskytující bakterie si vypěstovaly odolnost proti běžným přípravkům. Typické je to pro streptokoky a makrolidy (v některých oblastech více než 20% kmenů) či pneumokoky a penicilin (kolem 5%), ale také kmeny Escherichia coli a chinolony. Významným problémem jsou však nemocniční kmeny rezistentních bakterií. Mezi velké hrozby patří kmeny Staphylococcus aureus s rezistencí na meticilin (MRSA), které v roce 2003 již tvořily 50% izolátů S. aureus v nemocnicích v USA (5), ale i na vankomycin (VRSA), kmeny Enterobacter spp. rezistentní na vankomycin, klebsiely a pseudomonády široce produkující β-laktamázy, kmeny acinetobakterů a další. V nedávné době se objevily práce, ve kterých byl popsán nově identifikovaný enzym, který činí bakterie rezistentní na antibiotika ze skupiny karbapenemů. Jeho název je New Delhi metalo-beta-laktamáza (NDM-1) (6,7). Bakterie nesoucí tento gen jsou označovány jako „superbakterie“. V literatuře se uvádí, že izobáty bakterií s NDM-l jsou rezistentní na všechna standardní antibiotika určená k léčba závažných infekcí. Gen NDM-l byl poprvé identifikován v prosinci 2009 v Indii. Závěr Jakkoli nejsou zprávy o rezistenci bakterií nikterak optimistické, není žádoucí propadat hluboké skepsi. Při rozumně vedené antibiotické politice má lidstvo stále šanci používat antibiotika efektně po dlouhá desetiletí. ••• Literatura: 1) internetový zdroj http://cs.wikipedia.org/wiki/Antibiotikum. 2) Chalupa P.: Urogenitální infekce, v Beneš Infekční lékařství, Galen 2009 3) Jedličková A: Antimikrobiální terapie v každodenní praxi, Jessenius Maxdorf, 2004. 4) Beneš J.: Infekce vyvolané anaerobními bakteriemi, v Beneš Infekční lékařství, Galen 2009. 5) Arias A.A., Murray B.E.: Patogeny rezistentní na antibiotika v 21. stoletívelká klinická výzva, Medicína po promoci, roč.10, 2/2009: 8-12. 6) Nordmann P, Cizin G, Naas T: The real threat Of Klebsilella pneumoniae carbapenemase-producing bakteria, Lancet Infect Dis, Apríl 2009roč.9,č.4:228-36. 7) Yong D, Toleman MA, Giske CG, ChoHS, Sundman K, Lee K, Walsh TR: Charakterization of a new stallo-beta lactamase gene,bla (NDM-1), and a novelerythromycin esterase gene carried on a unique genetic structure in Klebsiella pneumoniae sequence type 14 from India, Antimicrob Agents Chemother., December 2009, roč. 53,čís.12:5046-54. odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i kazuistiky Od biliární atrézie až po bezlepkovou dietu – přešlapy alergologie MUDr. Martin Fuchs Imunologická ambulance IMMUNO-FLOW, Praha Děvče (V. J.) narozeno v prosinci 2005. Má pozitivní, atopií kompromitovanou rodinnou anamnézu. Matka měla polinózu klinicky manifestní do 20 let věku, krom pylů byla u ní zjištěna senzibilizace i ke kočičímu alergenu. A dosud trpí kontaktní dermatitidou. Strýc dítěte (bratr matky) je astmatik a teta (sestra matky) má atopický ekzém. Babička (matka matky) si léčí psoriázu a jako jediná v rodině měla něco se žlučníkem - je po operaci cholelithiázy. Donošená, p.hm. 3400 g, kojena 3 týdny. Po narození dochází k rychlému rozvoji verdinového cholestatického ikteru, v 5. týdnu věku definitivně potvrzena atrézie žlučových cest. V 7. týdnu podstoupila ve FN Motol portoenteroanastomózu (dle Kasaie). V péči motolské kliniky dosud. Postupem času se bohužel rozvíjí jaterní cirhóza se všemi známými důsledky – s ascitem, splenomegalií, portální hypertenzí i s jícnovými varixy. Byla také sledována na kardiologii (uzávěr foramen ovale) a na neurologii (hypotonie úspěšně řešena rehabilitací dle Vojty). Očkování vzhledem k základnímu onemocnění probíhá individuálně, došlo k silné febrilní reakci po aplikaci první živé vakcíny (Priorix). V chronické medikaci nechybí kyselina ursodeoxycholová, vitaminy (A, D, E, K), železo, vápník, diuretika (spironolakton) i chemoterapeutikum (trimethoprim). Farmakoterapie se mění dle dynamiky základního onemocnění. Výživa: snad z důvodu prevence byla v kojeneckého věku vystřídána nejrůznější náhradní mléka s částečnou hydrolýzou bílkovin (samotné HA či HA s upravenými tuky), později zkoušeno i vysoké štěpení ovšem s odmítavým postojem dítěte, aby nakonec bylo po roce věku přistoupeno k běžnému batolecímu mléku 3 a 4. První maso-zeleninové a ovocné příkrmy jsou nabízeny od 7. měsíce, lepkové mouky od 12 měsíců. Do května 2009, resp. do 40. měsíce věku, se stran složení jídla, počtu stolic (2 až 3 x formovaná denně), jakož i prospívání vyvíjelo vše bez komplikací. Rozvíjí se diskrétní generalizovaná dermatitida v podobě sušší kůže, místy se svědivou krupičkou. V tomto věku ale nečekaně nastává dramatický zvrat. V průběhu léta 2009 dochází k opakovaným febrilním atakám, pravidelně s vyššími zánětlivými parametry (vysoké CRP). Při těchto stavech chybí respirační symptomatologie, naopak dominují gastrointestinální obtíže - stolička je nápadně řídká, v průměru 7-10x denně, kysele páchnoucí, s občasnými debakly. Mikrobiologicky ovšem bez výtěžnosti. Vzhledem k pozitivní atopické anamnéze byla do rámce širokého vyšetřovacího záběru zahrnuta i imunologie s nadlimitními hladinami specifických IgE (imunoglobulinů izotypu E, sp.IgE). Zvýšení se týkalo sp.IgE proti pšenici (20x nad normu), kukuřici (20x), ječmeni (5x), vepřovému masu (20x) a bílku (7x). Semena ani ořechy nevyšetřovány. Stranou nezůstaly ani aeroalergeny, vyšší hodnoty se našly u sp.IgE proti alergenům psa (30x), pylům trav i stromů (7x) a proti nejčastější venkovní plísni – alternarii (5x). Negativní zůstávaly sp.IgE protilátky proti bílkovinám kravského mléka. V rámci režimových opatření bylo od 45. měsíce věku (srpen 2010) rozhodnuto o eliminační dietě. Konkrétní rozhodnutí motivovaly dosavadní imunologické parametry a tak trochu i rutina: dítěti nastavena dieta bez lepku, bez kukuřice, bez BKM (bílkovin kr. mléka) i laktózy, bez vajíčka a také dieta s vyloučením vepřového masa. V reálné dietě střídají sójové mléko, ovesné mléko (?), rýži, pohanku, bílá masa, zeleninové polévky, banán, hroznový cukr a bezlepkové směsné produkty nejvíce na bázi lupiny. Šlo o luštěninovou mouku z lupiny, resp. z vlčího bobu známé tuzemské firmy Jizerka. Doplněny byly i kožní bodové alergologické testy (skin prick testy – SPT). Výše uvedené pozitivní laboratoři odpovídá indurace u alergenů trav, stromů a zmíněné venkovní plísně. Z dalších vyšetření a příznaků dominují subikterus až ikterus, lehce vyšší transaminázy (mezi 1-2 ukat/l) i vyšší obstrukční enzymy (vyšší glutamyltransferáza), patologické koagulační testy (vyšší INR, vysoké d-dimery, trombocytopenie), leukopenie, lymfopenie, hypoalbuminemie, syndrom velkého břicha - hepatomegalie (3 cm pod oblouk) a splenomegalie (+ 10 cm). Nezbytné celiakální autoprotilátky, a to ještě při plné zátěži lepkem, vycházely vždy negativní. Potní test také negativní. Přesně v 5 letech se dostává na naše pracoviště. V té době se klinicky dlouhodobě nedaří, trvají průjmovité stolice i přes úzkostlivě dodrženou dietu, zhoršuje se ekzém, dítě je obtěžováno silným pruritem, ztrácí chuť k jídlu, volná tekutina v dutině břišní patologicky zvyšuje obvod břicha (z přijatelných 57-58 cm stoupá i k 65 cm). Situace je nepřehledná i z důvodu samotné etiologie - co by se mělo vysvětlit vlivem postupného jaterního selhávání a v čem hypoteticky hledat účast atopického pozadí, resp. účast potravinové senzibilizace. Byly provedeny opětovné standardizované SPT (jednoznačně pozitivní jsou trávy, obilí, stromy, venkovní plísně a také dosud netestovaná kočka) a nově i SPT za použití nativních potravin. Více či méně zůstává němá reakce k mléku, bílku i k lepkovým moukám (pšenice, ječmen). Negativní jsou dále rýže, jablko, hruška, banán, rajské, paprika, petržel, cuketa. Na druhé straně vychází zřetelně pozitivní kukuřice, kořenová zelenina (mrkev, celer) a dokonce i červe- 9 kazuistiky odborný č asopis pro lék aře v první linii 10 ná řepa. Ani nyní ořechy netestovány, v té době k tomu nebyl ani anamnestický, ale ani klinický důvod. Diskrepanci předchozích pozitivit sp.IgE a nynějších SPT lze jen obtížně zdůvodnit, nesmíme zapomínat na traumatizaci střevní bariery základním onemocněním (biliární insuficience, dysmikrobie, nežádoucí účinek léků). Více v diskusi. A naopak nelze vyloučit ani postupný rozvoj tolerance – zvláště k bílkovinám vajíčka. Zřejmá a nepřehlédnutelná je ale i jiná neméně podstatná skutečnost: nejde a pravděpodobně ani nikdy nešlo o senzibilizaci k mléku, ba ani i k lepku. Nový pohled nabízí aktualizovaná imunologie o další 3 měsíce později (březen 2010). Krom běžných specifických IgE bylo využito možnosti zmapování rekombinantních alergenů, resp. protilátek proti nim (rIgE). Nyní je potřeba přerušit tok kazuistiky a zmínit nezbytnou teorii. Rekombinantní alergeny jsou přesně definované alergeny-bílkoviny, které jsou specifické pro různé druhy rostlin i živočichů. Vyrábí se po molekulární identifikaci genetickými metodami, m.j. za pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR), odtud poněkud zavádějící název. Jde tedy o naprosto stabilní bílkoviny-polypeptidy, s přesným zmapováním sekvence aminokyselin. Pro alergeny v širším slova smyslu (kupříkladu kravské mléko, slepičí vejce, pšeničná mouka, bříza bradavičnatá, roztoč domácího prachu a přibližně 1800 dalších) je běžné, že se ve skutečnosti jedná o směs potencionálně imunogenních bílkovin. A každá z nich může izolovaně senzibilizovat. Těchto bílkovin zná moderní molekulární imunologie právě díky rekombinantním metodám něco přes jeden tisíc, nicméně pouhých několik desítek z nich pokryje až 90 % alergenní potenciál světové i domácí fauny i flory. Těmto alergenům, resp. rodinám těchto alergenů, říkáme panalergeny a jsou zodpovědné za fascinující fenomén zkřížených alergických reakcí mezi odlišnými rody, řády, čeleděmi a druhy okolní přírody. Hovoříme o zkřížené alergii, cross allergy, resp. o cross reactivity (CR). Pro komplikovanost základního onemocnění - bez ohledu na vysokou cenu vyšetření – byla u naší pacientky zvolena imunologická metoda právě s použitím rekombinantních alergenů. Spektrum základních panalergenů pylů, obilovin, ořechů, luštěnin, ovoce i zeleniny bylo vybráno dle empirie naší alergologické ambulance, nikoli dle samotných obtíží dítěte. Následují pozoruhodné výsledky sp.IgE i rIgE. Lepek, lepkové frakce, kasein i syrovátkové bílkoviny vyšly jednoznačně negativní, vaječné panalergeny nepodstatně hraniční. Potvrdila se pozitivita sp.IgE proti vepřovému masu, kočce a také proti psí srsti. Potvrdila se i pozitivita stromů odhalením mírné pozitivity rIgE proti hlavnímu alergenu břízy – Betula verrucosa (mezinárodní nomenklaturou označovaný jako Bet v 1 alergen) i pozitivita trav odhalením mírné pozitivity rIgE proti hlavnímu alergenu bojínku lučního – Phleum pratense (mezinárodní nomenklaturou označovaný jako Phl p 1 alergen). Tyto panalergeny mají v rámci CR své pevné vztahy. U Bet v 1 jde o CR s téměř shodnými bílkovinami některých ořechů, některých druhů ovoce, kořenové zeleniny, sóji a brambor. Říká se tomu Bet v 1 homologie (podobnost). U Phl p 1 pak známe úzkou CR s ostatními travami čeledi lipnicovité. A nepřekvapí, že do této čeledi patří mnoho lepkových a nelepkových obilnin, resp. obilovin (pšenice, žito, ječmen, oves, kukuřice, rýže i proso). Co to pro interpretaci imunologických nálezů znamená? Bohužel tak trochu diskvalifikaci jakéhokoli seriozního hodnocení pozitivit SPT mrkve, celeru, popřípadě zmíněných mouk (v našem případě kukuřice). Vždyť i mouky lipnicovitých obilnin obsahují Phl p 1 homologní bílkoviny a ty nemusí pacientovi vyvolávat žádné obtíže. Nakonec ani samotné Phl p 1 pylových zrn bojínku dítěti žádnou sezónní pylovou alergii dosud nezpůsobovalo. Jak se ale ukázalo, navzdory nesporně cenným výstupům výše uvedených nálezů, to byl jen marginální nález. Klíčovými se staly hladiny rIgE panalergenů semen, potažmo ořechů. První překvapení přišlo od arašídu - Arachis hypogaea. Neuvěřitelný 240násobek vykázal hlavní alergen Ara h 1 – vicilin. A druhé překvapení následovalo ze stejného zdroje, šlo o 260násobek druhého hlavního alergenu arašídu Ara h 2 - konglutinu. Pro upřesnění má arašíd celkem devět základních panalergenů, prakticky všechny byly vyšetřeny i v této kazuistice. A pak se stačilo podívat do přehledu rodiny Ara h 1 vicilinové homologie, resp. na rodinu Ara h 2 konglutinové homologie. A právě podle těchto seznamů byla dosavadní dieta revidována. Viz přiložené tabulky. Dieta navržená od jara 2010, kterou poctivě dodržují dosud. • důsledný zákaz Ara h 1 a Ara h 2 homologních potravin (uvedené ořechy, uvedené luštěniny, rajské jablíčko, sezam a kukuřice) • vrácen zpět lepek • a bezpodmínečné ukončena bezlepková dieta, která byla shodou okolností založena na lupinové mouce (součást Ara h 1 i Ara h 2 homologie) • zpět vráceno mléko i mléčné výrobky • navráceno vejce • ovoce, zelenina – doporučeno nabízet metodou pokus-omyl, žádný přímý zákaz nevyžadován, tedy krom rajského jablíčka • omezení vepřového masa Od změny diety, od jara 2010 průjmy ustoupily. Řídká stolice se objeví sporadicky, a to při vědomém nedodržení diety. SPT byly opakovány v červnu 2011, pochopitelně opět za použití nativních potravin. Pozitivní ve shodě s pravým stavem senzibilizace vychází ořechy - arašíd i lískový ořech. Naopak negativní vychází mléko, vejce, semena (mák, sezam), 5 druhů zeleniny, 4 druhy ovoce, ryba, kuře a všechny obiloviny, lhostejno zda lepkové nebo nelepkové. V červnu 2010 byla zařazena na čekací listinu transplantace jater (Tx jater, IKEM, Praha - Krč). Stav se v mezidobí komplikuje infekcemi, včetně septické cholangitidy vyžadující hospitalizaci. K chemoterapii podáváno ad hoc širokospektré antibiotikum, pokud možno ihned s prvním vzestupem teplot. Dochází k retencí tekutin vyžadující limitaci příjmu i občasný diuretický zásah. Řídí se obvodem břicha. Dle hladiny albuminu dochází na i.v. substituci. Bilirubin se blíží hladině 160 umol/l, z principu nemoci z 90 % jde o přímý bilirubin. Při tomto nepříznivém vývoji uspokojivě roste. K Tx jater v termínu sepsání tohoto článku doposud nedošlo. Tab. 1: Ara h 1 homologie (vicilin, resp. 7S globulin family) arašíd Ara h 1 lískový ořech Cor a 11 vlašský ořech Jug r 2 kešu Ana o 1 sója Gly m 5 hrách Pis s 1 čočka Len c 1 lupina Lup a 1 rajské j. Lic e vicilin sezam Ses i 3 kukuřice Zea m G1 Tab. 2: Ara h 2 homologie (konglutin family) arašíd Ara h 2, Ara h 7 mandle Pru du conglutin lupina Lup a conglutin Diskuse 1. Alergie na potraviny (PA) postihuje až 8 % dětí v předškolním věku. Mezi nejčastějšími spouštěči platí toto pořadí: bílkoviny kravského mléka (až 5 % kojenců), vejce (první alergen u ekzematiků), mouka, sója a ořechy. PA se léčí zdánlivě velmi jednoduše - eliminací příčinného alergenu. Toto rozhodování je ale o to závažnější, o kolik se může indikující lékař zmýlit. A v případě PA to může být až v 70 %! Nález zvýšených protilátek byl, je i vždy i bude jen pouhou senzibilizací. V reálné klinice pacienta (alergické enterokolitidy, ekzémy) mohou hrát vyšší sp.IgE okrajovou roli, u malých dětí obvykle jen ve třetině případů. Za tuto nízkou specificitu sp.IgE nese zodpovědnost mnoho faktorů, jeden má však neotřesitelnou prioritu, jde o fenomén zkřížené reakce. Máme-li například alergika primárně senzibilizovaného k pylovým panalergenům, musíme očekávat nález senzibilizace k homologním rostlinným potravinám – k plodům, květům, kořenům i listům, a to až v 50 %. A to obvykle bez jakékoli klinického korelátu. Pacient je sezónním alergikem a z potravin mu nic vadit nemusí, byť má některé ukazatele (potravinové sp.IgE, rIgE, SPT) pozitivní. A to je také pravděpodobně případ naší dívky. Klinika gastrointestinálních obtíží se zhodnotila poněkud nešťastně v kontextu pozitivních markerů senzibilizace, přitom tato senzibilizace (v našem případě především pšenice, ječmene) s obtížemi dítěte nesouvisela či souviset nemusela (viz základní onemocnění). Zvláště, když byla paralelně odhalena klinicky zatím němá senzibilizace ke zkříženým travám. Specificita těchto vyšších sp.IgE se pak bez přehánění může blížit nule. 2. Další malou chybičkou bylo položení rovnítka mezi senzibilizace pšenice = senzibilizace k lepku. Pokud vyjde sIgE k lepkové mouce pozitivní, vždy si musíme ově- řit, zda jde o lepek nebo o jiné bílkoviny. Senzibilizovat dokáže totiž více než 20 bílkovin nejpoužívanější pšenice. Některé jsou zkřížené s bílkovinami obilných a travních pylů. V našem případě byla empiricky nasazena bezlepková dieta, aniž k ověření skutečné lepkové senzibilizace došlo. To by nakonec ani tak nevadilo, pokud by jako bezlepková nebyla použita osudová lupina. Nepříjemný omyl tohoto rozhodnutí by nemusel být u jiných dětí včas odhalen. 3. Další z možností vzniku klinicky nepodstatné senzibilizace je porušení rovnováhy exogenních a endogenních faktorů imunologické tolerance (tolerance k antigenům). Buď dochází k nekontrolované expozici antigeny (vnější faktory), nebo častěji k dysbalanci vnitřních faktorů, kam patří nenahraditelná střevní bariéra. Ekoflóra, střevní epitel, imunokompetentní buňky submukózy, to vše podléhá možné devastaci v okamžiku patologického inzultu. Nejznámějšími agresory jsou infekční i nespecifické střevní záněty, antibiotika, primární malabsorpce, špatná výživa a mnoho dalších. Biliární dysfunkce s trvalou chemoterapií nebude výjimkou. V těchto případech neplní bariérová funkce střev svou fyziologickou funkci, potravinové antigeny chaoticky bombardují přepracovanou imunitu podslizničí a vstupenka k senzibilizaci je zakoupena. Není žádné překvapení, že například u nepoznané celiakie často nacházíme vyšší sp.IgE právě proti potravinovým antigenům, zaléčením celiakie tyto protilátky mizí. A co naše pacientka? Nález mírné senzibilizace k základním potravinám je toho důkazem. O to pochopitelněji při silné atopické zátěži. kazuistiky odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i 4. Jiná je otázka senzibilizace (troufám si říci přímo alergie) ke dvěma základním a hlavním alergenům arašídu, potažmo jiných ořechů, semen a potravin. Pokud by se nevyšetřily, nemusela být tato závažná přecitlivělost vůbec poznána. O skutečné nefalšované alergii by mohl svědčit ústup průjmů po cílené eliminaci dle homologie těchto panalergenů – viz tabulky. 5. V kontextu blízké budoucnosti celou situaci může komplikovat ještě jeden málo známý fakt. Dojde-li k Tx jater, transplantovaným orgánem se může přenést atopický otisk samotného dárce (pravděpodobnost 1:2). 6. A v rámci zkřížených mechanismů nelze nezmínit zajímavý, i když velmi raritní, vztah mezi senzibilizací na kočku a senzibilizací na vepřové maso. Závěr Jakákoli dieta je obrovský zásah do kvality života pacienta. Natož pacienta se závažnými komorbiditami. Rozhodování o eliminačních dietách by nemělo být opřeno pouze o nález pouhé senzibilizace (pozitivity sp.IgE). K nesporně lepší orientaci mohou posloužit moderní metody s použitím rekombinantních alergenů. Do jisté míry nám pomáhají předcházet riziku přehmatů z chybné interpretace falešných pozitivit. A znalost širokých vztahů zkřížených reaktivit je k tomu nezbytnou podmínkou. ••• 11 odborný č asopis pro lék aře v první linii odborný článek Očkování – role a možnosti lékařů v 1. linii doc. MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D. Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany, Hradec Králové Souhrn: Očkování už dávno není jenom záležitostí dětského věku, ale naopak celoživotním procesem. V každém věkovém období je možné doporučit vhodná očkování s využitím neustále se rozšiřujícího spektra dostupných vakcín. Přesto je proočkovanost v dospělosti velice nízká. Existuje celá řada důvodů této špatné situace. Jedním z nich je malá dostupnost očkování pro zájemce o očkování. Očkování musí být dostupné všem, zejména u lékařů v první linii, jinak jedinou možností zůstává návštěva očkovacích center, jejichž počet je limitován zejména na větší města. Tím úloha praktických lékařů v nové éře vakcinace podstatně vzrůstá. Role lékařů je ztížena nižší frekvencí návštěv dospělých pacientů v porovnání se situací s očkováním dětí. Dospělí také vnímají očkování jako nástroje prevence méně významně pro dospělé než pro děti. Většina dospělých dá přednost očkování svých dětí před očkováním sebe samých. Přitom některá onemocnění mají závažnější průběh v dospělém věku a očkování by se u nich nemělo opomíjet. Znalost očkovacích látek, jejich použití a správného postupu vakcinace je nezbytnou součástí každodenní praxe všech lékařů prvního kontaktu. Převládající současný vývoj nových vakcín pro dospělé tuto skutečnost jenom potvrzuje. Úvod Očkování stále zůstává nejvýznamnější možností primární prevence, jak předcházet dnes už ne jenom infekčním onemocněním. Představa, že infekční onemocnění jsou pod kontrolou a že díky antibiotikům se není čeho obávat, je dávno překonána a skutečnost je zcela jiná. Každý rok se objevují nové virové nebo bakteriální infekce. V dnešní době globalizace, cestování a masových migrací není člověk, kterému se, díky životnímu stylu, sociální úrovni a hygienickým podmínkám, infekce vyhýbají a pro kterého je očkování zbytečné. Přesto je u nás zejména v dospělé populaci proočkovanost v porovnání s dětskou populací i s ostatními západoevropskými zeměmi velice nízká. S rozšiřujícími se možnostmi a registrací nových očkovacích látek se problematika očkování stále více přesunuje také do ordinací praktických lékařů pro dospělé. Bohužel nedostatek doporučení od praktických lékařů nebo obecně lékařů pro dospělé v první linii patří mezi jednu z příčin nedostatečného zájmu o nepovinná, doporučená očkování. Přitom, lékař první linie má nejvýznamnější úlohu v očkování. U lékařů pro děti a dorost je situace o něco snadnější, protože děti přichází k pediatrovi daleko častěji, v pravidelných intervalech, mají více preventivních prohlídek. Proto příležitostí pro doporučená očkování nad rámec očkovacího kalendáře je daleko více než u lékaře pro dospělé v první linii. Dospělí pacienti navštěvují svého lékaře méně často, někteří vynechávají preventivní prohlídky a často je lékař nevidí několik let. Pak je nutné využívat každé příležitosti k doporučení možných očkování a tím rozšiřovat rozsah péče o registrované pacienty. Význam očkování v první linii 12 První očkovací látky byly objeveny před více jak 200 lety. Přesto je očkování stále jednou z nejúspěšnějších a ekonomicky nejvýhodnějších metod ovlivnění zdraví jedince i celé populace. Ve všech zemích světa je očkování nejúčinnější zbraní snižující úmrtnost dětí i dospělých. Používání očkovacích látek vedlo k úplnému vymýcení pravých neštovic, k likvidaci dětské přenosné obrny a spalniček v řadě kontinentů a jednotlivých zemích. Jen díky očkování se každoročně zachrání životy více jak 2 milionů dětí. Dojde-li ke zvýšení zájmu o očkování a zlepšení finanční dostupnosti očkovacích látek, bude možné do budoucna zachránit dalších více jak 10 milionů životů. Očkování má stoupající význam v dospívající a dospělé populaci. Očkování zabrání vzniku onemocnění, které mají v dospělosti horší průběh, jako je například klíšťová encefalitida, pásový opar, virová hepatitida A. Některá onemocnění bývají ve starším věku spojena s vyšším výskytem komplikací, hospitalizací nebo úmrtím. Pokud se po očkování ve vyšším věku nevytvoří plná protekce vzniku onemocnění, je vzniklá ochrana dostatečná před vznikem komplikací nebo úmrtí. Očkování je důležitou součástí ochrany veřejného zdraví v podobě nepřímého efektu, ochrany neočkovaných v proočkované populaci. Převládající cestou aplikace vakcíny zůstává intramuskulární. Vakcíny jsou dnes nejčastěji plněny v jednotlivých dávkách, spolu s aplikační jehlou a jejich použití v první linii je velice snadné. S perorální aplikací se dnes setkáme pouze u očkování proti rotavirovým průjmům (dětské očkování) a choleře (očkování cestovatelů). Subkutánní aplikace se používá u očkování proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím v dětském věku. Význam očkování pro celou populaci spočívá v přerušení cirkulace původců infekce, které může vést až k eliminaci dané infekce (např. poliomyelitida, vzteklina). Očkování má také význam pro neočkované jedince v podobě ne- CHRAŇTE SVÉ DOSPĚLÉ PACIENTY PROTI ČERNÉMU KAŠLI inj. stříkačka; adsorbovaná vakcína proti difterii, tetanu a pertusi (acelulární komponenta) se sníženým obsahem antigenů Ochrana po očkování ani prodělaném onemocnění není celoživotní. Dospělí nemusí být proti pertusi chráněni a mohou onemocnět.¹ U dospělých probíhá pertuse častěji bez typických příznaků, mohou tedy onemocnění nevědomky šířit ve svém okolí.¹ Odborníci proto doporučují přeočkování proti pertusi i v dospělosti kombinovanou vakcínou proti tetanu, pertusi a difterii.2,3 Zkrácená informace o léčivém přípravku Boostrix™ inj. stříkačka, injekční suspenze v předplněné injekční stříkačce. Adsorbovaná vakcína proti difterii, tetanu a pertusi (acelulární komponenta) se sníženým obsahem antigenů. Složení: Jedna dávka (0,5 ml) obsahuje Diphtheriae anatoxinum (≥ 2 mezinárodní jednotky [IU](2,5 Lf)), Tetani anatoxinum (≥ 20 mezinárodních jednotek [IU](5 Lf)), Bordetellae pertussis antigena: Pertussis anatoxinum (8 μg), Pertussis haemagglutinum filamentosum (8 μg), Pertussis membranae externae proteinum (2,5 μg). Antigeny adsorbovány na hydratovaný hydroxid hlinitý (Al(OH)3) [0,3 mg Al] a fosforečnan hlinitý (AlPO4) [0,2 mg Al]. Terapeutické indikace: Boostrix™ je určen k podání posilovací dávky v rámci přeočkování proti difterii, tetanu a pertusi u osob starších než čtyři roky. Boostrix™ není určen k primární imunizaci. Dávkování a způsob podání: Doporučuje se podat 1 dávku vakcíny o objemu 0,5 ml. Boostrix™ se může podávat od 4 let výše. Měl by se podávat v souladu s oficiálními doporučeními a / nebo místními zvyklostmi ohledně používání vakcín, které mají nízkou dávku (určenou pro dospělé) difterického, tetanického a pertusových antigenů. U jedinců ≥ 40 let věku, kterým nebyla podána v předchozích 20 letech žádná vakcína obsahující antigeny difterie a tetanu, navozuje jedna dávka vakcíny Boostrix™ protilátkovou odpověď proti pertusi a chrání proti difterii a tetanu u většiny očkovaných. Další dvě dávky vakcíny obsahující antigeny difterie a tetanu zajistí maximální vakcinační odpověď proti difterii a tetanu při podání jeden a šest měsíců po první dávce. Boostrix™ lze použít k očkování osob, které utrpěly zranění s možnou kontaminací bakteriemi tetanu a které se v minulosti podrobily základnímu očkování proti tetanu a u nichž je indikováno podání posilovací dávky proti difterii a pertusi. V souladu s místními doporučeními se má současně podat specifický protitetanový imunoglobulin. Opakovaná vakcinace proti difterii a tetanu se má provádět v intervalech daných oficiálními doporučeními (obvykle každých 10 let). Pediatrická populace: Bezpečnost a účinnost vakcíny Boostrix inj. stříkačka u dětí mladších 4 let nebyla stanovena. Vakcína je určena k hluboké intramuskulární aplikaci, přednostně do oblasti deltového svalu. Boostrix™ nesmí být mísen s jinými vakcínami ve stejné injekční stříkačce. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli složku vakcíny. Hypersenzitivita po předchozí aplikaci vakcín proti difterii, tetanu nebo pertusi. Podání vakcíny Boostrix™ je kontraindikována u subjektů, u nichž se do 7 dnů po předchozím očkování vakcínou obsahující pertusovou složku vyskytla encefalopatie neznámé etiologie. V takových případech by se mělo ukončit očkování proti pertusi a v očkovacím schématu pokračovat vakcínou proti difterii a tetanu. Boostrix™ se nesmí aplikovat jedincům, u kterých se po předchozím podání vakcín proti difterii a / nebo tetanu vyskytla přechodná trombocytopenie nebo neurologické komplikace. Podobně jako u jiných vakcín musí být aplikace vakcíny Boostrix™ odložena u osob trpících akutním závažným horečnatým onemocněním. Přítomnost slabé infekce však není považována za kontraindikaci. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Vakcinaci by mělo předcházet sestavení podrobné lékařské anamnézy (zejména s ohledem na předchozí očkování a na možný výskyt nežádoucích účinků). Jestliže se dříve v časové souvislosti s aplikací vakcíny obsahující pertusovou složku vyskytly některé z dále uvedených reakcí, je nutné řádně zvážit podání dalších dávek vakcíny obsahující pertusovou složku: teplota ≥ 40,0 °C s neprokázanou jinou souvislostí, kolaps nebo šokový stav (hypotonicko-hyporesponzivní epizoda) a / nebo trvalý neutišitelný pláč trvající ≥ 3 hodiny v průběhu 48 hodin po očkování, či křeče s horečkou nebo bez ní v průběhu prvních 3 dnů po očkování. V situacích, jako je například vysoký výskyt dávivého kašle, však může očekávaný přínos imunizace převážit možná rizika očkování. Podobně jako u jiného očkování by se měl pečlivě zvážit poměr prospěchu a rizika imunizace vakcínou Boostrix™ nebo jejího odkladu u kojenců nebo u dětí trpících nástupem nové ataky nebo progresí závažné neurologické poruchy. Stejně jako u všech injekčních vakcín musí být i po aplikaci této vakcíny pro vzácný případ rozvoje anafylaktické reakce vždy okamžitě k dispozici odpovídající lékařská péče a dohled. Boostrix™ se musí podávat opatrně subjektům s trombocytopenií nebo poruchami srážlivosti krve, neboť u nich po intramuskulární aplikaci může dojít ke krvácení. V takovém případě se má na místo vpichu přiložit na dobu nejméně dvou minut tlakový obvaz (bez otírání). Boostrix™ nesmí být v žádném případě aplikován intravaskulárně. Výskyt křečí v anamnéze dítěte nebo v rodinné anamnéze ani výskyt nežádoucích účinků po aplikaci DTP vakcín v rodinné anamnéze nepředstavují kontraindikaci pro očkování. Infekce HIV se nepovažuje za kontraindikaci pro očkování. U imunosuprimovaných pacientů nemusí být po očkování dosaženo očekávané imunologické odpovědi. Stejně jako u ostatních vakcín nemusí být ani po podání této vakcíny dosaženo protektivní imunitní odpovědi u všech očkovaných. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Vakcína Boostrix inj. stříkačka může být podána souběžně s vakcínou proti lidským papilomavirům, aniž by došlo ke klinicky významným interferencím v protilátkové odpovědi na kteroukoliv komponentu obou vakcín. Současné podávání vakcíny Boostrix™ s jinými vakcínami nebo s imunoglobuliny nebylo studováno. Není pravděpodobné, že současné podávání povede k interferencím v imunitní odpovědi. Pokud to je nezbytné, může se Boostrix™ podávat současně s jinými vakcínami nebo imunoglobuliny, vždy však do různých míst. Podobně jako u jiných vakcín lze očekávat, že u pacientů podstupujících imunosupresivní terapii nemusí být dosaženo odpovídající imunitní odpovědi. Těhotenství a kojení: Odpovídající údaje o podávání vakcíny Boostrix™ těhotným ženám nejsou k dispozici a studie na zvířatech zabývající se reprodukční toxicitou nebyly provedeny. Podobně jako u jiných inaktivovaných vakcín se nepředpokládá, že by po očkování vakcínou Boostrix™ mohlo dojít k poškození plodu. I tak by se však měla vakcína použít během těhotenství, jen když je to skutečně nutné a jestliže možné výhody očkování převáží možná rizika pro plod. Účinky podávání vakcíny Boostrix™ během kojení nebyly hodnoceny. Vzhledem k tomu, že vakcína Boostrix™ obsahuje anatoxiny nebo inaktivované antigeny, žádné riziko pro kojené děti se nepředpokládá. Poměr prospěchu a rizika podávání Boostrixu kojícím ženám by měl být zdravotnickým pracovníkem pečlivě zvážen. Nežádoucí účinky: Nejčastějšími nežádoucími účinky, které se vyskytly po podání vakcíny, byly místní reakce v místě vpichu injekce (bolest, zarudnutí a otok). Tyto účinky obvykle nastoupily do 48 hodin po očkování. Všechny odezněly bez následků. Časté nebo velmi časté nežádoucí účinky, kde existuje přinejmenším podezření na příčinnou spojitost s očkováním: u dětí starších než 4 roky – ospalost, bolest hlavy, zvracení, průjem, anorexie, pyrexie, reakce v místě vpichu injekce (jako je zarudnutí a / nebo otok), bolest v místě vpichu injekce, edematózní otok končetiny, do níž byla podána injekce, podrážděnost. U dospělých a mladistvých starších než 10 let - bolest hlavy, závratě, nevolnost, zažívací obtíže, malátnost, únava, bolest v místě vpichu, reakce v místě vpichu jako je zarudnutí a / nebo otok, pyrexie, zbytnění místa vpichu, sterilní absces v místě vpichu. Spontánně hlášené příznaky v postmarketingovém sledování, kdy nelze spolehlivě odhadnout jejich četnost: hypotonicko-hyporesponzivni epizody, křeče, anafylaktické reakce, alergické reakce, angioedém, kopřivka, astenie. Po podání vakcín obsahujících tetanický anatoxin byly velmi vzácně hlášeny nežádoucí účinky postihující centrální a periferní nervový systém, včetně vzestupné paralýzy nebo až respirační paralýzy (například Guillain-Barréův syndrom). Doba použitelnosti: 3 roky. Podmínky uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 °C až 8 °C) v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Po vyjmutí vakcíny z chladničky je vakcína při +21 °C stabilní po dobu 8 hodin. Nesmí zmrznout. Druh obalu a velikost balení: 0,5 ml injekční suspenze v předplněné injekční stříkačce (sklo typu I) se zátkou (butylová pryž), s jehlou nebo bez jehly, o velikostech balení 1, 10, 20, 25 nebo 50. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: GlaxoSmithKline s.r.o., Praha, Česká republika. Registrační číslo(a): 59/495/07-C. Datum první / prodloužené registrace: 8. 8. 2007 / 12. 1. 2010 Datum revize textu: 19. 1. 2011. Verze SPC platná ke dni 1. 1. 2012. Přípravek je vázán na lékařský předpis a není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Úplnou informaci pro předepisování najdete v Souhrnu údajů o přípravku nebo se obraťte na adresu společnosti: GlaxoSmithKline s.r.o., Na Pankráci 17 / 1685, 140 21 Praha 4, tel.: 222 001 111, fax: 222 001 444, www.gsk.cz. References: 1. Wendelboe et al. Duration of immunity against pertussis after natural infection or vaccination. Pediatr Infect Dis J. 2005;24(5 Suppl): S58-S61. 2. Doporučení NIKO, Národní strategie očkování proti pertusi 11.7.2011 3. ACIP. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2011; 60 (4): 1–4. 4. Vyhláška o očkování proti infekčním nemocem č. 537/2006 Sb., v platném znění. *Očkování kombinovanou vakcínou proti tetanu, difterii a pertusi není hrazeno z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Očkování v dospělosti je možné provést nejdříve 1 rok od poslední dávky vakcíny proti tetanu a / nebo diftérii. CZ/BOO/0032/11 Vakcínu Boostrix™ můžete zvolit jako alternativu přeočkování proti tetanu v dospělosti.2,4* odborný č asopis pro lék aře v první linii Tab. 1: Typy očkovacích látek a jejich charakteristika odborný článek Typ očkovací látky Charakteristika očkovací látky Živé atenuované (oslabené) Obsahují živé oslabené bakterie nebo vakcíny viry, nemohou vyvolat onemocnění, navozují silnou dlouhodobou odpověď podobně jako po přirozené infekci. Tuberkulóza, spalničky, zarděnky, příušnice, plané neštovice, rotavirové průjmy, žlutá zimnice. Neživé (inaktivované, usmrcené) celobuněčné vakcíny Obsahují usmrcené bakterie nebo viry, nemohou se v organismu množit a vyvolat onemocnění. Virová hepatitida A, klíšťová encefalitida, dětská přenosná obrna, vzteklina, cholera. Štěpené vakcíny Obsahují směs rozštěpených částí virů. Chřipka. Subjednotkové vakcíny Obsahují specifické části bakterií nebo virů, které jsou odpovědné za vyvolání imunitní odpovědi, nižší výskyt vedlejších reakcí po očkování. Chřipka, pertuse. Vakcíny na bázi toxoidů Obsahují bakteriální toxiny zbavené toxicity, které přesto navodí imunitní ochranu. Tetanus, diftérie. Polysacharidové vakcíny Obsahují specifické části povrchu bakterií, které vedou k vytvoření imunitní ochrany, nelze použít u dětí mladších 2 let. Pneumokokové a meningokokové nákazy, břišní tyfus. Konjugované vakcíny Obsahují specifické části povrchu bakterií navázané na nosič, vytváří silnou imunitní odpověď, lze použít u dětí mladších 2 let. Pneumokokové, meningokokové a hemofilové nákazy. Rekombinantní vakcíny Obsahují virové části vyprodukované rekombinantními metodami molekulární biologie v produkčním systému. Virová hepatitida B, infekce lidskými papilomaviry (karcinom děložního čípku). přímého efektu. Podaří-li se v populaci dosáhnout vysoké proočkovanosti, přeruší se tím šíření infekce mezi očkovanými a tím se výrazně snižuje riziko přenosu infekce i na neočkované jedince. Význam očkování pro očkovaného • • • • • • Prevence vzniku infekčních onemocnění Nižší výskyt komplikací infekčních onemocnění Prevence vzniku infekcí v souvislosti s cestováním Možnost prevence výskytu rakoviny Eliminace rizika chronického průběhu nemoci Pokles užívání antibiotik Význam očkování pro společnost • • • • • • • Přerušení cirkulace původců infekcí v populaci Eliminace vybraných infekcí Kolektivní imunita – ochrana těch co nejsou očkováni Snížení úmrtnosti na infekční onemocnění Pokles nákladů na léčbu nemocí Snížení zátěže zdravotnického systému Kontrola výskytu infekcí Typy očkovacích látek 14 Příklady nemocí, proti kterým lze očkovat Pro očkování v první linii je možné využít všechny registrované a dostupné vakcíny. Většina současných vakcín je registrována Evropskou lékovou agenturou (EMA) a takto registrované vakcíny lze použít i v případě, že u nás není dostupná a jedná se např. o dovoz nebo nákup v zahraničí. Vakcíny lze rozdělit podle mnoha kritérií. Mohou se rozdělovat například podle životaschopnosti původce – živé oslabené vakcíny a usmrcené (inaktivované) vakcíny (tabulka 1). Jiným způsobem rozlišení může být velikost původce a jeho zpracování – celobuněčné vakcíny a subjednotkové vakcíny. Jednotlivé typy očkovacích látek se liší v počtu dávek k primovakcinaci. U živých atenuovaných vakcín stačí jedna až dvě dávky, u neživých (inaktivovaných) je nezbytné aplikovat několik dávek. Podle počtu antigenů lze vakcíny rozdělit na monovalentní nebo polyvalentní vakcíny. Monovalentní vakcíny jsou namířené jen proti jednomu původci (vakcína proti virové hepatitidě A), polyvalentní proti několika sérotypům jednoho původce (vakcíny proti karcinomu děložního čípku, vakcíny proti pneumokokům). Více antigenů je také obsaženo v kombinovaných vakcínách, které vyvolávají imunologickou odpověď proti několika různým infekčním onemocněním (kombinovaná vakcína proti virové hepatitidě A a B, kombinovaná vakcína proti tetanu, diftérii a pertusi). Kromě očkování, která jsou součástí povinného očkování dětí a dospělých je k dispozici řada dalších doporučovaných očkování (tabulka 2). Na základě současné epidemiologické situace mezi priority doporučovaných očkování v dospělosti patří zejména očkování proti: odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i Tab. 2: Vybrané nemoci a doporučené očkování Charakteristika nemoci Očkovací látky Pertuse Akutní bakteriální onemocnění dýchacích cest, Nízkodávkové acelulární kombinované vakcíny přenos inhalační cestou, 80% nakažlivost. V ČR určené pro přeočkování proti diftérii, tetanu narůstá incidence v dospívající a dospělé populaci, a pertusi od 4 let věku v jedné dávce. celková nemocnost 6,3/100 tisíc v roce 2010. Chřipka Akutní virové horečnaté onemocnění, výskyt každoročně v epidemiích v jarních měsících (tzv. sezónní chřipka), v ČR každoročně onemocní statisíce osob a v souvislosti s chřipkou zemře asi 3 000 osob, nejrizikovější skupiny – děti, senioři a dlouhodobě nemocní. Dostupných několik očkovacích látek, k ochraně stačí pouze 1 dávka, aplikace před očekávanou chřipkovou epidemií (v ČR v měsících říjen až prosinec), doba ochrany - 1 rok, každý rok nezbytné aplikovat novou dávku vakcíny z důvodu změn cirkulujících chřipkových virů a následných změn složení chřipkových vakcín. Virová hepatitida typu A Virové onemocnění jater přenášené konzumací kontaminovaných potravin nebo vody, u dětí průběh často bezpříznakový, u dospělých s klinickými projevy, celosvětově ročně hlášeno více než 1,4 milionů nových případů, v ČR v posledních letech hlášeno 100-300 případů ročně, v 2008/2009 velká epidemie v ČR -hlášeno asi 1650 případů. Dostupné očkovací látky monovalentní i kombinované, základní očkovací schéma – 1 dávka, za 6-18 měsíců nutné přeočkování další dávkou, ochrana dlouhodobá (pravděpodobně celoživotní), očkovací látky nechrání proti jiným typům virových hepatitid. Virová hepatitida typu B Virové onemocnění jater, závažný problém přechod do chronického průběhu s rizikem vzniku jaterní cirhózy a rakoviny jater (u dětí v desítkách procent, u dospělých asi 5 % případů), celosvětově asi 350 milionů chronicky nemocných, v ČR každoročně hlášeno asi 300 - 400 nových případů. Dostupné monovalentní a kombinované očkovací látky, základní očkovací schéma - 3 dávky, ochrana dlouhodobá, nutnost přeočkování není u zdravých osob jednoznačně stanovena, v ČR od 2001 součást dětského očkovacího kalendáře, očkovací látky chrání ještě proti virové hepatitidě typu D, proti jiným typům virových hepatitid nechrání. Varicella Virové dětské exantémové onemocnění, u dětí zpravidla mírný průběh, přibývá případů u dospělých, u kterých průběh závažnější, v ČR ročně hlášeno asi 35 000 případů. Dostupná vakcína monovalentní a kombinovaná (se spalničkami, zarděnkami a příušnicemi), základní očkovací schéma 2 dávky, monovalentní vakcína určena pro děti od 9 měsíců věku a dospělé, očkování indikováno u osob, které neprodělaly plané neštovice. Pneumokoková onemocnění Mezi onemocnění způsobená pneumokoky patří zánět mozkových obalů, zápal plic a průdušek, zánět středního ucha, zánět vedlejších nosních dutin, celosvětově způsobují asi 1,6 milionů úmrtí za rok (z toho asi 800 000 u dětí), v nejvyšším riziku jsou děti do 5 let věku a senioři starší 60 let. Dostupná polyvalentní polysacharidová vakcína určená pro osoby starší 2 let s hlavní cílovou skupinou u osob nad 65 let, základní očkovací schéma - 1 dávka, přeočkování každé 3 roky. Dostupné konjugované vakcíny, určené pro děti od 2 měsíců věku do 5 let, základní očkovací schéma - záleží na věku dítěte (od 4 do 1 dávky). Invazivní meningokoková onemocnění Mezi onemocnění způsobená meningokoky patří především hnisavý zánět mozkových obalů, může vést k rychlému úmrtí nebo k trvalým následkům (mentální postižení, poruchy sluchu, obrny), existuje více skupin meningokoků, v ČR patří mezi nejčastější skupiny B, narůstá zastoupení skupiny Y a dochází k poklesu skupiny C. Konjugovaná tetravalentní vakcína proti skupině A,C, Y, W135 pro osoby od 11 let věku (1 dávka), v USA již schváleno od 2 let věku. Očkování proti skupině B není zatím dostupné (očekává se brzká registrace vakcíny). Polysacharidová vakcína proti skupinám A+C, nelze použít u dětí do dvou let věku, základní očkovací schéma - 1 dávka, přeočkování každé 3 roky. Konjugované vakcíny proti skupině C pro děti od 2 měsíců věku a dospělé, základní očkovací schéma - záleží na věku očkovaného. odborný článek Nemoc 15 odborný článek odborný č asopis pro lék aře v první linii Rotavirové onemocnění Rotaviry jsou závažnou příčinou akutních průjmů u dětí především ve věku 6 měsíců až 5 let, celosvětově se odhaduje přes 100 milionů případů ročně, v ČR problémem vysoké počty případů a hospitalizací (ročně několik tisíc). Dostupné dvě vakcíny, určené pro děti od 6 týdnů věku, základní očkovací schéma - 2 resp. 3 dávky, nechrání proti jiným příčinám průjmů, než jsou rotaviry. Klíšťová meningoencefalitida Akutní virové onemocnění postihující mozkové obaly nebo mozek, závažnost onemocnění a riziko trvalých následků stoupá s věkem, hlavní přenašeč - klíšťata, sezónní výskyt s maximem v jarních a podzimních měsících, ČR patří mezi země s nejvyšším počtem případů v Evropě (589 případů v roce 2010), v posledních letech pozvolný nárůst počtu případů. Dostupné dvě vakcíny, určené pro děti od 1 roku života a dospělé, základní očkovací schéma - 3 dávky, přeočkování každých 3-5 let, při přeočkování možno zaměnit jednu vakcínu za druhou, nejvhodnější doba pro zahájení očkování v zimním období, ale možné očkovat kdykoli během roku. Rakovina děložního čípku – infekce lidský papilomavirem Onemocnění způsobené infekcí lidskými papilomaviry, nejčastěji typem 16 a 18 (dohromady odpovídají za asi 70 % případů), v ČR i přes zavedený program prevence bývá ročně zjištěno přes 1000 nových případů a 400 žen na tento typ rakoviny zemře. Dostupné dvě vakcíny, zabrání 70-80 % případů rakoviny děložního čípku, určeny pro očkování žen a dívek ve věku 10-25, resp. 9-26 let, základní očkovací schéma - 3 dávky, doba ochrany dlouhodobá (nebyla dosud přesně stanovena), očkování nenahrazuje rutinní program prevence rakoviny děložního čípku, vakcína nemá léčebný účinek, optimální doba pro očkování je před zahájením sexuálního života (13-14 let). • • • • • pertusi, lidskému papilomaviru, klíšťově meningoencefalitidě, chřipce, virové hepatitidě A a B. Očkovací kalendář v praxi Očkování novorozenců a dětí má v celé Evropě dlouholetou tradici. Očkovací kalendář dětí se stal běžnou součástí každodenní praxe pediatrů a úspěchy dětských očkovacích programů jsou známé. Mezi povinná očkování všech nově narozených dětí patří očkování proti 9 nemocem: záškrtu, tetanu, černému kašli, nákazám vyvolaným Haemophilus influenzae typu b, dětské přenosné obrně, virové hepatitidě B, spalničkám, příušnicím a zarděnkám. Očkování proti těmto 9 nemocem je minimum, které by mělo absolvovat každé dítě. Kromě těchto plně hrazených očkování je ještě plně hrazeno očkování dětí proti pneumokokovým nákazám, které není povinné, ale je doporučené všem kojencům. Další doporučovaná očkování dětí jsou proti rotavirovým nákazám, meningokokovým onemocněním, proti HPV, proti klíšťové meningoencefalitidě. Zcela odlišná je situace u očkování dospělých, kdy kromě pravidelného přeočkování proti tetanu/diftérii prakticky neexistoval očkovací kalendář pro dospělé v řadě zemí Evropy. Situace se rychle mění a jednotlivé státy včetně ČR vytvářejí vlastní očkovací kalendáře pro dospělé. Podle těchto kalendářů je možné doporučit očkování pro určitou věkovou kategorii, nebo pro osoby ve vyšším riziku vzniku onemocnění nebo pro chronicky nemocné osoby. Úloha lékařů primární péče v očkování 16 Proočkovanost dětské populace v rámci pravidelného očkování proti infekčním onemocněním je dostateč- ně vysoká a pohybuje se mezi 95-98 %. Proočkovanost dospělé populace je naopak velice nízká. Např. v proočkovanosti proti klíšťové encefalitidě nebo chřipce jsme na posledních místech v Evropě. Existuje několik důvodů této nízké proočkovanosti v dospělosti. Patří mezi ně nejenom nedostatek doporučení k očkování od praktických lékařů pro dospělé, ale řada dalších jako jsou nepochopení rizik vakcín a benefitu prevence nemocí u dospělých, neporozumění údajům bezpečnosti a účinnosti vakcín, chybějící systém úhrad vakcín a jejich dostupnosti, vysoké ceny vakcín, nedostatky v legislativě a oficiálních doporučeních, chybějící systém jednotných individuálních záznamů očkování a jeho aktualizací, nedostatečné využívání všech příležitostí pro nabízení vakcinace ve zdravotnických zařízeních. Malý zájem o očkování je ovlivněn také limitovaným přístupem k očkování. Pokud se do realizace očkování nezapojí praktičtí lékaři pak pacienti musí vyhledávat specializovaná vakcinační centra a dostupnost očkování se tím snižuje. Svůj podíl má také nedostatečné zavedení očkovacího kalendáře a imunizačních programů pro dospělé v praxi a u některých pacientů svoji roli může sehrát i strach z injekcí. Ke zvýšení zájmu o očkování v dospělé populaci je nezbytné využívat všech dostupných možností nejenom v médiích, ale i v ordinacích lékařů. Součástí této strategie by mělo být dostatečné vzdělávání populace o možnostech očkování, dostupnost informací pro pacienty, aktivní nabízení vakcinace ve zdravotnických zařízeních, využívání všech situací pro kontrolu stavu očkování a doporučení dalších vhodných vakcín při registraci nového pacienta, zaměstnance, během hospitalizací, při vyšetření v poradnách chronicky nemocných, při pravidelných preventivních prohlídkách, při přijetí do léčeben, ústavů, při konzultacích s rodiči během návštěv pediatra. Jako velice účinné se jeví zavedení systému připomínání návštěv k aplikaci dalších dávek vakcíny (např. pomocí sms, e-mail) a zároveň zavedení a používání očSb.), o veřejném zdravotním pojištění, úplné znění vykovacího průkazu pro dospělé. Nutností je současné zahlášky č. 537/2006 Sb. o očkování proti infekčním nemoměření vzdělávacích programů pro zdravotnické pracovcem, úplné znění zákona č. 258/2000 Sb. o ochraně veníky na oblast vakcinace. řejného zdraví a o změně některých souvisejících zákoVzhledem k méně častým návštěvám pacientů u svých nů a o vyhlášku č. 473/2008 Sb. Ministerstva zdravotnicregistrujících praktických lékařů pro dospělé v porovtví o systému epidemiologické bdělosti pro vybrané innání s frekvencí návštěv dětí u dětských lékařů je nutfekce. né využívat každé návštěvy pacienta v ordinaci ke kontrole platnosti očkování a zhodnocení možnosti doporuZávěr čení dalších vhodných očkování. K realizaci těchto dopoČeská republika dosahuje vynikajících výsledků v dětské ručení je vhodné využívat všech situací a možností konproočkovanosti proti základním nemocem. Daleko horší taktu s pacientem, jako jsou preventivní prohlídky v orje situace v doporučených očkováních, která nejsou podinacích praktických lékařů (1x za 2 roky), kontrolní provinná a každý si je musí platit. Doporučovaná nejsou prohlídky chronicky nemocných pacientů, návštěvy odborto, že jsou méně závažná nebo důležitá, ale proto, že stát ných poraden, před zahájením chemoterapie nebo radije není schopen hradit ze svého rozpočtu nebo ze zdraoterapie zhoubného nádorového onemocnění, při zařavotního pojištění. Záleží na každém jedinci, jak hodně je zení do transplantačního programu, před plánovaným ochoten se spolupodílet na ochraně svého zdraví nebo zahájením imunosupresivní terapie nebo před zahájezdraví svých dětí. Dnešní moderní vakcíny jsou bezpečním biologické léčby. né, vedou ke vzniku dostatečně kvalitní a dlouhodoOčkování nepředstavuje pouhou aplikaci vakcíny, ale bé imunitní odpovědi a ochrání vysoké procento osob zahrnuje více komplexních kroků, které jsou nezbytpřed vznikem infekčních onemocnění. Je potřeba jenom né v rámci správné očkovase zbavit neopodstatněnécí praxe. Každý lékař, kteho strachu z očkování, nerý se rozhodne očkovat by důvěry v účinnost očkovaměl nejprve pacientovi procích látek a na základě věězm ní linii je nutné vést kontrolu dosud provedeckých faktů pochopit Zejména u lékařů v prv dospělých z důvo ní vá ko oč dených očkování, poskytskutečný význam této nejna ed hl po t ni ích nových jíc va ibý př nout mu informací o význaúčinnější možnosti pree, lac pu po í dů stárnut je vo vý ich jej í mu očkování a nabídnout vence. Zejména u lékařů án ov ěř m vakcín pro dospělé a s x, ple v první linii je nutné změvhodné očkování vzhledem sim es rp he ster, (vakcíny proti herpes zo nit pohled na očkování dok jeho věku, přítomnosti ritiko ni ově chorobě, spělých z důvodů stárnuzikových faktorů nebo chroParkinsonově, Alzheimer tí populace, přibývajících nických onemocnění. Před . u) sm ni nových vakcín pro dospěvlastní aplikací vakcíny je lé a směřování jejich vývonutné získat osobní anaje (vakcíny proti herpes zoster, herpes simplex, Parkinsomnézu, včetně historie předchozích reakcí na očkování nově, Alzheimerově chorobě, nikotinismu). Novým cílem a zhodnotit případné kontraindikace očkování. Základní očkování se tak musí stát rozšiřování imunizace dospěfyzikální vyšetření před aplikací k vyloučení akutně prolých. U dospělých je řada individuálních faktorů ovlivňubíhajícího onemocnění by mělo být zaměřeno na horečjících účinnost vakcinace. Je to hranice věku (50 nebo 65 natá onemocnění, imunosuprese, projevy alergických let), výskyt přidružených zdravotních potíží, faktory žionemocnění. V případě výskytu horečnatého nebo i mírvotního stylu (cestování, sex, drogy, kouření, kontaktní ně probíhajícího akutního onemocnění bez horečky, by sporty), faktory pracovních podmínek, těhotenství apod. se mělo očkování odložit pokud se jedná o aplikaci první Očkovací kalendář by měl obsahovat jasná doporučení, dávky vakcíny např. při primovakcinaci. Aplikace dalších která očkování jsou vhodná pro určitý věk. Znalost a vydávek v rámci dodržení očkovacího schématu je možná užívání očkovacího kalendáře pro dospělé umožní určit, i při mírném akutním onemocnění bez horečky. Podcekterým dospělým by se mělo nabízet očkování jako prvňovanou a často opomíjenou součástí vakcinace je poním v pořadí a která chronická onemocnění jsou predisučení o nežádoucích účincích vakcíny – fyziologických ponující pro vznik závažných průběhů a komplikací vyreakcích po očkování. Zejména upozornění na možných braných infekcí. Očkování patří zejména do ordinací lévýskyt subfebrilií, horečky, v místě vpichu na bolest, zakařů první linie. Jako minimální je kontrola a realizace očrudnutí či otok. Pacient by měl být poučen o možnosti kování proti tetanu, pertusi, chřipce, HPV, pneumokokoléčby těchto nežádoucích účinků pomocí analgetik, antivým a meningokokovým nákazám, virovým hepatitidám, pyretik. Očkovanému je nutné určit vhodný režim po očvaricelle, klíšťové encefalitidě. Očkování není jen záležikování a informovat ho o nástupu a délce ochrany včettostí dětského věku, ale jedná se o celoživotní proces. ně nutnosti přeočkování. Každé očkování je nezbytné zaProto by praktičtí lékaři měli navrhovat svým pacientům znamenat do zdravotního záznamu/očkovacího průkazu takový imunizační program, který jim zajistí protekci napacienta a případně vystavit potvrzení o očkování. příč celým životem. Umožňuje jim to narůstající množK lepší orientaci v problematice legislativy očkování lze ství dostupných vakcín pro dospělé. využít zákony a vyhlášky, které upravují očkování osob ••• proti infekčním nemocem v ČR. Jedná se o úplné znění Literatura u autora. zákona č. 48/1997 Sb. (doplněného zákonem č. 362/2009 odborný článek odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i 17 odborný č asopis pro lék aře v první linii odborný článek Deprese u diabetiků MUDr. Jaroslava Skopová Psychiatrická ambulance Nemocnice Na Homolce, Praha Souhrn: Praktický lékař se ve své praxi velmi často setkává jak s diabetiky, tak pacienty trpícími depresí. V obou případech jde o vážná onemocnění, která významně narušují nejen kvalitu života nemocných, ale stávají se stále významnějším celospolečenským problémem ve všech vyspělých zemích. Deprese je mj. často spojena s chronickými tělesnými onemocněními a výzkumy v posledních dvou desetiletích opakovaně zjišťují zvýšenou prevalenci depresivní symptomatiky zejména u nemocných s diabetem 2. typu, která bohužel zůstává velmi často nediagnostikována a neléčena. Praktický lékař je jednoznačně kompetentní tuto komorbiditu diagnostikovat a léčit a zlepšit tak nejen kvalitu života, ale i prognózu takového nemocného, s čímž souvisí neposlední řadě i snížení celkových nákladů na léčbu. Klíčová slova: diabetes, deprese, komplikace diabetu, komplikace deprese, antidepresiva Úvod 18 Diabetes mellitus a deprese jsou závažná onemocnění, jejichž incidence je celosvětově na vzestupu. Na základě klinických poznatků podložených i četnými studiemi se odhaduje, že u diabetiků je asi dvakrát vyšší riziko onemocnění depresí ve srovnání s běžnou populací. Zatímco u diabetu 1. typu se deprese objevuje až v průběhu onemocnění jako jedna z četných komplikací, u diabetu 2. typu deprese často předchází různě dlouhou dobu a je považována za rizikový faktor pro rozvoj diabetu vedle mnoha dalších onemocnění souvisejících s nezdravým životním stylem - neléčený depresivní nemocný vykazuje zákonitě z povahy vlastních příznaků nízkou adherenci k léčebným doporučením, porušuje správnou životosprávu včetně racionálního stravování a zanedbávání potřebné fyzické aktivity. A není nijak překvapivé, že neléčený depresivní diabetik 1. typu, u něhož je ke správné kompenzaci chronického onemocnění naprosto nezbytná vysoká úroveň spolupráce v podobě dodržování přísných dietních opatření a dalších úprav životního stylu, pravidelného a častého monitorování glykémie a dodržování doporučené farmakoterapie včetně schopnosti vlastní flexibility v dávkování inzulínu, jen těžko splní vše to, co potřebuje a očekává jeho ošetřující lékař. Včasná diagnostika a léčba jakéhokoliv typu deprese má tedy zásadní význam nejen pro úspěšnou léčbu obou těchto onemocnění, ale i pro prevenci jejich komplikací. Diabetes by měl být dnes diagnostikován již v asymptomatické fázi při preventivním vyšetření. Tzv. prediabetes přináší aterogenní riziko stejně jako diabetes 2. typu a jen o něco nižší významné riziko onkologické než skutečný diabetes a výrazně predikuje vznik diabetu. Praktický lékař je vlastně jediným lékařem, který může prediabetes léčit a zbraňovat tak rozvoji diabetu 2. typu (1). Ekonomické náklady na léčbu chronicky tělesně nemocných trpících současně depresí jsou až o 50 % vyšší než na léčbu samotné tělesné choroby! Komplikace diabetu i deprese zhoršují nejen velmi podstatně kvalitu živo- ta, ale zásadně ovlivňují i mortalitu. Připomeňme, že nejzávažnější komplikaci deprese je sebevražedné jednání. Je bohužel smutnou skutečností, že psychické obtíže nemocných jsou často bagatelizovány a že nerozpoznání duševní poruchy není považováno za tak závažnou chybu jako nerozpoznání tělesného onemocnění (2). Epidemiologie V ČR trpí asi 6 % obyvatel diabetem, většina nemocných (90 -95 %) trpí diabetem 2. typu. Depresivní poruchou trpí přibližně 30 % diabetiků s vyšším výskytem u žen oproti mužům obdobně jako běžné populaci. Prevalence depresivní poruchy je v diabetické populaci dvakrát až třikrát vyšší než v běžné populaci (3, 4). Hypotézy komorbidity deprese a diabetu a klinický význam Zvláštní pozornost výzkumníků i kliniků je věnována povaze vzájemného vztahu této komorbidity. První hypotéza předpokládá, že zvýšené riziko deprese je důsledkem diabetu, což může být vysvětleno dvěma mechanismy: 1) vysokou psychosociální zátěží, jakou představuje diabetes, která představuje riziko pro rozvoj depresivních symptomů (různá omezení v důsledku diabetu, nároky na dodržování léčebného režimu i vědomí chronického onemocnění a komplikace diabetu představující vyšší míru psychologické zátěže diabetiků, zejména těch bez dostatečné podpory a zázemí (5, 6). 2) biochemické změny spojené s diabetem mohou být zodpovědné za zvýšené riziko deprese u jedinců s diabetem ve srovnání s běžnou populací. Druhá hypotéza předpokládá, že deprese je rizikový faktor pro rozvoj diabetu (5, 6). Bylo zjištěno, že deprese představuje významný rizikový faktor rozvoje diabetu 2. typu a že deprese často o mnoho let předchází manifestaci diabetu 2. typu. Tuto hypotézu podporují Silné a šetrné antidepresivum pro léčbu deprese i úzkostných poruch Zkrácená informace o přípravku CIPRALEX® 10 mg potahované tablety. Léčivá látka: Jedna tableta obsahuje 10 mg escitalopramum (ve formě escitaloprami oxalas). Indikace: Léčba depresivních epizod, léčba panické poruchy s nebo bez agorafobie, léčba sociální úzkostné poruchy, léčba generalizované úzkostné poruchy a obsedantně kompulzivní poruchy. Dávkování: Obvyklá dávka je 10 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit na maximálně 20 mg denně. U panické poruchy je doporučená úvodní dávka 5 mg denně během prvního týdne a poté se zvyšuje na 10 mg denně. Pacienti starší 65 let: Úvodní dávka je poloviční oproti běžné doporučené dávce a měla by být zvážena nižší maximální dávka. Děti a mladiství do 18 let: CIPRALEX® by neměl být používán. Snížená funkce ledvin: Dávkování u pacientů s mírně až středně těžkou poruchou funkce ledvin není třeba upravovat. U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (ClCR do 30 ml/ min) je zapotřebí zvýšené opatrnosti. Snížená funkce jater: Pacienti s mírně až středně těžkou poruchou funkce jater by měli užívat úvodní dávku 5 mg denně po dobu prvních 2 týdnů léčby. Individuálně je možné dávku zvýšit na 10 mg denně. Opatrnost a pečlivá titrace dávky jsou nezbytné u pacientů se závažnou poruchou funkce jater. Pomalí metabolizátoři cytochromu CYP2C19: Doporučuje se úvodní dávka 5 mg denně po dobu prvních 2 týdnů léčby. Individuálně je možné dávku zvýšit na 10 mg denně. Ukončování léčby: Při ukončování léčby by měla být dávka postupně snižována během nejméně 1-2 týdnů. Kontraindikace: Hypersenzitivita na escitalopram nebo na kteroukoli pomocnou látku. Současná léčba neselektivními ireverzibilními inhibitory monoaminooxidázy, reverzibilními MAO-A inhibitory a reverzibilního neselektivního MAO inhibitoru linezolidu. Interakce: Viz kontraindikace; nedoporučuje se kombinace s reverzibilním selektivním MAO-A inhibitorem (moklobemid). Při kombinaci se selegilinem je zapotřebí zvýšené opatrnosti. Následující kombinace vyžadují zvláštní pozornost: serotonergně působící léčivé přípravky, přípravky snižující práh pro vznik záchvatů, lithium, tryptofan, třezalka tečkovaná, perorální antikoagulancia, NSAIDs, inhibitory systému CYP2C19, přípravky metabolizované převážně CYP2D6. Nežádoucí účinky: Nežádoucí účinky se objevují nejčastěji během prvního nebo druhého týdne léčby a jejich intenzita a frekvence se zpravidla v průběhu léčby snižuje. Velmi časté: nauzea. Časté: insomnie, somnolence, závratě, parestezie, tremor, diarea, obstipace, zvracení, sucho v ústech, artralgie, myalgie, poruchy ejakulace, impotence, anxieta, neklid, abnormální sny, pokles libida, anorgasmie u žen, únava, zvýšené pocení, sinusitida, zívání, snížená nebo zvýšená chuť k jídlu, zvýšení tělesné hmotnosti. Další nežádoucí účinky viz Souhrn údajů o přípravku. Velikost balení: 28 x 10 mg. Držitel rozhodnutí o registraci: H. Lundbeck A/S, Dánsko. Registrační číslo: 30/276/02-C. Datum revize textu: 22. 9. 2010 Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Dříve než předepíšete přípravek CIPRALEX®, přečtěte si, prosím, úplné znění Souhrnu údajů o přípravku a také dopis ze 27.10. 2011 na adrese http://www.sukl.cz/leciva/informacni-dopis-Cipralex. Lundbeck Česká republika s. r. o. Bozděchova 7, 150 00 Praha 5, tel.: 225 275 600-2 www.lundbeck.cz Cipralex jistota originálu ® odborný článek odborný č asopis pro lék aře v první linii 1) některé behaviorální faktory spojené s depresí (povšechné snížení aktivity, nedostatek pohybu, porucha spánku, kouření, nezdravé stravování, v některých případech přejídání se zvyšováním hmotnosti až obezitou a inzulínovou resistencí. 2) biochemické změny spojené s depresí a její léčbou (6). Z biologického hlediska je třeba připomenout, že deprese je spojena se zvýšenou aktivitou osy hypotalamus – hypofýza – kůra nadledvin a převahou sympatiku, následnou zvýšenou sekrecí kortizolu, který naopak zvyšuje hladinu glukózy a snižuje inzulínovou senzitivitu. Deprese dále zvyšuje produkci prozánětlivých cytokinů, jež je zpětně spojena s endokrinními změnami a zvýšeným rizikem rozvoje diabetu (6). Existují však důkazy podporující vzájemný, oboustranný vztah mezi depresí a diabetem a reciproční interakce mezi těmito dvěma chorobami. Je možné, že deprese a s ní spojené genetické, biologické a psychosociální faktory zvyšují riziko rozvoje diabetu 2. typu a následných komplikací diabetu. Důsledkem toho je další zhoršení somatického stavu takového nemocného s příslušnou další emoční odezvou, která zpětně zvyšuje závažnost deprese. I přes existenci slibných, přesto v něčem si odporujících hypotéz, zůstává mnoho nejasného a uspokojivou odpověď na tuto otázku může přinést další budoucí výzkum (5, 6). Nabízí se tedy, že jestliže deprese představuje rizikový faktor pro rozvoj diabetu 2. typu, pak včasná diagnóza a její léčba může předcházet rozvoji chronického onemocnění nebo alespoň zmírnit průběh a snížit komplikace i celkové náklady na léčbu. U rozvinutého diabetu pak včasná a důsledná léčba deprese zlepší potřebnou adherenci k léčebnému a dietnímu režimu. Existuje řada studií prokazujících signifikantní spojení deprese s vážnými diabetickými komplikacemi – retinopatií, neuropatií, makrovaskulárními komplikacemi a sexuální dysfunkcí (6). Nemohou tedy překvapovat opakovaná zjištění, že neléčená deprese významným způsobem zhoršuje prognózu diabetiků včetně mortality. Léčba 20 Léky první volby v léčbě deprese představují antidepresiva skupiny SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu), dále pak antidepresiva skupiny SNRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu). Ze skupiny SSRI se jako nejvhodnější jeví escitalopram, sertralin, citalopram především pro je- jich dobrou kompatibilitu s ostatními léky. Méně vhodné jsou např. fluoxetin, fluvoxamin pro četné lékové interakce. Významná je především inhibice izoenzymu CYP3A4 a CYP2D6 a tím mj. možné ovlivnění metabolismu některých perorálních antidiabetik. Za zcela nevhodné již v dnešní době považujeme použití tricyklických antidepresiv (TCA) především pro jejich kardiotoxicitu. V případě potřeby užití antipsychotik u těžkých depresí je nutné zohlednit riziko rozvoje metabolického syndromu a podle toho volit bezpečné léky. Takový úkol ale již jistě připadne psychiatrovi, stejně jako event. indikace stabilizátoru nálady. Lze předpokládat, že většina diabetiků 1. typu a komplikovanějších diabetiků 2. typu je převážně v pravidelné péči diabetologů, nikoliv praktických lékařů. Stejně tak lze uvažovat, že zatímco léčba nekomplikovaných depresivních diabetiků je plně v kompetenci praktických lékařů, složitější případy budou odesílány ke specializované psychiatrické, event. psychologické péči. V ČR byla vytvořena navíc specializovaná síť psychiatrických ambulancí – systém tzv. pevných bodů spolupracujících s diabetology a přijímající pacienty, kteří potřebují psychiatrickou a psychologickou péči. Seznam kontaktů je k dispozici na webových stránkách České diabetologické společnosti (http:// www.diab.cz/seznam-pevnych-bodu). Závěr Deprese u diabetiků je velmi častá psychická porucha, která bohužel bývá jen zřídka diagnostikována a léčena. Neléčená deprese nejen zhoršuje kvalitu života nemocného, ale také výrazným negativním způsobem ovlivňuje jeho spolupráci při léčbě, průběh onemocnění, celkovou prognózu nemocného a zvyšuje významně náklady na léčbu. Praktický lékař, který se nejčastěji s touto problematikou setkává, má nejlepší předpoklady a je současně plně kompetentní tento neuspokojivý stav změnit. ••• Literatura: 1. Svačina Š. Léčba diabetu mellitu 2. typu- role a možnosti lékařů v 1. linii. První linie. 2011, 1: 8-11. 2. Anders M, Skopová J. Praktické otázky diagnostiky a léčby depresivních poruch. Praha, Galén, 2006 3. Tůma I, Čáp J. Diagnostika a léčba psychických chorob v endokrinologii. In: Seifertová D, Herman E, Praško J. Konziliární psychiatrie. Medical Tribune CZ. 2007, 420-434. 4. Anderson R, Freedland K, Clouse R, Lustman P. Prevalence of comorbid depression in adults with diabetes: a meta analysis. Diabetes Care. 2001, 24: 1069-1078. 5. Talbot F, Nouwen A. A review of the relationship between depression and diabetes in adults. Diabetes care. 2000, 23: 1556-1562 6. Brenna N. Renn, Leilani Feliciano, Danile L. Segal. The bidirectional relationship of depression and diabetes: A systemic review. Clinical Psychology Review. 2011, 31: 1239-1246 odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i MUDr. Vladimír Kubíček, CSc. Centrum andrologické péče ANDROCARE, České Budějovice, Praha Muž přichází do naší ordinace ve věku 51 let. Hlavní subjektivní potíže byly problémy s erekcí, během 12 měsíců před první návštěvou (březen 1997) na našem pracovišti pozoroval postupné zhoršování nástupu i udržení rigidity penisu. Tři měsíce před první návštěvou potíže s erekcí subjektivně výrazně progredují. Byl již dříve léčen na jiném pracovišti, užíval yohimbin, Secatoxin gtt, Afrodor 2000 tbl., dostal 3 injekce Agovirinu depot, poslední injekci 6 měsíců před návštěvou u nás (bez hormonálního vyšetření). Anamnéza: kouřil 30 let asi 20 cigaret denně, přestal kouřit v prosinci 96. Závažná celková onemocnění kardiovaskulární, onemocnění jater či ledvin neprodělal, normotonik, glykémie v normě. Před 30 lety byl léčen pro vředovou chorobu žaludku, medikace pro tuto indikaci naposledy 10 let před první návštěvou u nás. Cévní onemocnění – horší prokrvení levé dolní končetiny po úrazu – utrpěl zlomeninu stehenní kosti a kolenního kloubu v r. 1968, řešení operační. Operace hlasivek – 1982, jiné operace neměl. Anamnéza intermittentních vertebrogenních potíží, bez úrazu páteře. Fertilita – bez potíží, má 2 děti. Onemocnění či operace genitálu neprodělal. Klinický nález: maskulinní habitus, ochlupení a distribuce tukové tkáně. Glandula thyreoidea, mammae klinicky klidné, poslechově dýchání a akce srdeční bez patologických fenoménů. Testes nebolestivá, normotonická, bez dilatace testikulárních vén, IAP manévr (= intraabdominalpressure) negativní. Vyšetření per rectum – známky incipientní BHP bez palpačních ložiskových změn. Bylo provedeno ultrasonografické vyšetření kavernózní tkáně a kavernózních arterií, testes a prostaty, farmakodynamické Dopplerovské vyšetření kavernózní tkáně a kavernózních arterií s intrakavernózní injekcí PGE-1 (alprostadil 10 mcrg) autoinjektorem do baze corpus cavernosum l. dx. s audiovizuální stimulací (CIS test). Rigidita po podání PGE-1 subjektivně asi 50%, evidentní tumescence kavernózních těles. Doppler po PGE-1: aa. cavernosae – PSV dx. 10,7 cm/s, sin. 15,1 cm/s, baseline = 0. Proveden odběr krve na hormonální vyšetření v rozsahu LH, prolaktin, celkový testosteron, estradiol 17 beta, progesteron, kortizon, tyroxin, SHBG a DHEA sulfát. Současně byla stanovena hodnota tPSA. Hormonální výsledky prokázaly zvýšený poměr SHBG k hladině celkového testosteronu – tj. nižší free androgen index (stanovení volného a biologicky dostupného testosteronu tehdy ještě nebyla dostupná). Ostatní hodnoty byly v limitech referenčních rozmezí. Terapie: vzhledem k tomu, že léčba začínala v březnu 1997 a farmakodynamické Dopplerovské vyšetření kavernózních těles a arterií ukazovalo na převažující arte- riogenní příčinu erektilní dysfunkce, byla indikována terapie intrakavernózními injekcemi PGE-1 – alprostadil. Při ambulantních podáních PGE-1 přibližně v týdenních intervalech byla postupně „stepwise“ během šesti návštěv vytitrována dávka 10,5 mikrogramu PGE-1, která vyvolávala erekci s rigiditou dostačující k sexuálnímu styku, spontánně odeznívající po 2 hodinách. Nevyskytly se žádné celkové vedlejší negativní účinky léku ani místní hematomy či bolestivost. Pacient byl v květnu 1997 převeden na autoinjekční podávání PGE-1, po pečlivé demonstraci, nácviku, podepsání informovaného souhlasu mu byl vydán autoinjektor pro domácí použití injekce s mikrojehlami a doporučení nepřekračovat dávku 10 mcrg. PGE-1. S touto terapií byl pacient spokojen, řádně docházel na kontroly, postupně si snižoval dávku PGE-1 až na 7,5 mcrg, po ztrátě autoinjektoru se jako bývalý vojenský sanitář naučil bez problémů aplikovat injekce do kavernózních těles „z ruky“. kazuistiky Od yohimbinu přes intrakavernózní injekční terapii k sildenafilu Poté, co se mu dostalo informací o novém léku (prosinec 1998 - sildenafil), ihned navštívil ordinaci. Bylo mu vysvětleno, že je nutno počkat na registraci léku v ČR. Ihned po registraci sildenafilu v ČR začal užívat před stykem 50 mg a později 100 mg tablety, které užívá dosud. Dávka 50 mg mu připadá slabá, 100 mg tablety si nedělí na poloviny. Během terapie opět začal kouřit, až 30 cigaret za den, objevila se hypertenze, léčená Lokrenem 20 mg tbl. /den, hraničně kompensován, kontrolní TK 138/95, puls 61/ min. reg. Během kontrol pacientovi postupně vysvětlován efekt dalších nových léků – apomorfin SL (Uprima), tadalafil (Cialis), vardenafil (Levitra). Pacient zůstal u subjektivně vyhovující medikace. Z subjektivního pohledu pacienta je v současné době efekt sildenafilu dobrý, 100 mg užívá dlouhodobě bez vedlejších nežádoucích účinků. Je třeba pačítat s latencí ½ - ¾ hodiny před sexuálním stykem, aby lék účinkoval, opakování styku je možné týž večer, ale někdy i ráno po večerním užití sildenafilu, což by bez léku nebylo možné. Pacient srovnává rychlost dosažení rigidity penisu a intenzitu rigidity PGE-1 versus sildenafil : subjektivně větší rigiditu a rychlejší nástup účinku udává u PGE-1, který (přiznává že ze svého rozhodnutí) někdy dále používá, ale nikdy současně se sildenafilem. Na sildenafilu oceňuje zejména snadnou formu podání (polknutí tabletky vs. intrakavernózní injekce) a pohotovost (není nutná příprava roztoku, stříkačky, dezinfekce apod.) Subjektivně je pacient se svým sexuálním životem spokojen, t.č. ve věku 65 let, sexuální aktivita je několikrát za víkend. ••• 21 odborný článek odborný č asopis pro lék aře v první linii Mužská sexuální dysfunkce v ordinaci první linie MUDr. Vladimír Kubíček, CSc. Centrum andrologické péče ANDROCARE, České Budějovice, Praha Souhrn: Porucha sexuálních funkcí může být jedním z prvních příznaků závažného celkového onemocnění. Dostupnost perorálních léků, jejichž účinek je založen na inhibici 5. izoenzymu fosfodiesterázy (PDE5) umožňuje léčbu sexuální (zejm. erektilní) dysfunkce lékařům všech klinických oborů. Terapie erektilní dysfunkce inhibitory PDE5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil) změnila výrazně způsob léčby mužské sexuální dysfunkce. Ačkoliv tyto léky ovlivňují cíleně jen rigiditu (tvrdost) penisu, jsou často předepisovány „na zkoušku“ či „na přání“ pacienta k léčbě jakýchkoliv sexuálních potíží, bez jakékoliv diagnostiky. To je škoda (4). Každý lékař jakéhokoliv klinického oboru se může setkat v ordinaci s pacientem se sexuálními potížemi. Sexuální problémy mají např. pacienti ortopedičtí (coxarthrosis), onkologičtí (kolostomie, urostomie, ablativní hormonální terapie), neurologičtí (sclerosis multiplex), traumatologičtí (poranění pánevního kruhu). V každém oboru medicíny je možné najít příklad onemocnění, které negativně ovlivňuje sexuální život člověka. Záleží jen na lékaři, zda se v rámci svého oboru chce zabývat sexuálními problémy svého pacienta či nikoliv. Neměl by nikdy sexuální problémy spontánně sdělované pacientem nechávat bez povšimnutí ani volit cestu nejmenší možné diagnostické a terapeutické aktivity. Měl by zvážit, jak může pacientovi z hlediska svého oboru pomoci a případně poskytnout kontakt na odborného lékaře v oboru sexuální medicíny. Normální mužské sexuální funkce zahrnují erekci penisu, pocit orgasmu a ejakulaci spermatu. Reflexy koordinující tyto funkce se obvykle uplatňují v časové sekvenci, ale reflexy zajišťující erekci nejsou závislé na reflexech vedoucích k ejakulaci a k orgasmu. Proto je možná ejakulace a orgasmus bez erekce. Tento příspěvek je věnován hlavně erektilní dysfunkci z důvodu limitovaného rozsahu článku. Další informace z oboru sexuální medicína a andrologie najde zájemce na webu na stránkách České společnosti pro sexuální medicínu www.cssmweb.cz. Erektilní dysfunkce (ED) je definována jako nedostatečná tvrdost penisu (penilní rigidita) při sexuálním styku. Může jít o úplnou ztráru rigidity penisu, jen částečnou rigiditu nebo předčasnou ztrátu rigidity. Pokud jde o předčasnou ztrátu tvrdosti, je problém hodnocen jako erektilní dysfunkce tehdy, pokud ústup erekce nastává před ejakulací (4). 22 Pro zajištění úspěchu léčby je třeba zvážit zastoupení možných etiopatogenetických faktorů u konkrétního pacienta. Bez znalosti příčinných souvislostí léčba nemusí být úspěšná. Základní údaje o patogenezi a etiologiii: 1. Změny sexuálních funkcí v závislosti na věku U mladých mužů může erekce i ejakulace nastat po 20 – 30 sekundách sexuální stimulace. Případné opakování sexuálního styku je možné obvykle po krátkém období latence (refrakterní perioda). Během této doby je sexuální stimulace směřující k erekci málo účinná nebo neúčinná. S přibývajícím věkem je často nutná delší a intenzivnější stimulace k dosažení erekce a refrakterní perioda je delší. Souvisí to s hormonálními změnami, hlavně s poklesem tvorby androgenů a jejich větší vazbou na plazmatické bílkoviny ve druhé polovině života (5). Refrakterní perioda je interindividuálně odlišná (12), malá část mužů je schopna opakované ejakulace bez výrazné doby latence, což může souviset s postorgasmickou hladinou prolaktinu. Někdy je nutnost zvýšené stimulace k dosažení erekce a ztráta schopnosti rychlého opakování styku subjektivně pociťována velmi nepříjemně. Někteří muži mají také nerealistické představy podporované komerčními médii. 2. Sexuální funkce a léky Užívání některých léků může vést k sexuálním problémům. Týká se to blokátorů kalciových kanálů, cimetidinu, sulfasalazinu, spironolaktonu, kolchicinu, allopurinolu, alfablokátorů, nitrofurantoinu, lithia, tricyklických antidepresiv a antipsychotik, které také ovlivňují aktivitu tkáně varlat v oblasti spermiogeneze. Pokles tvorby testosteronu způsobuje ketokonazol, stejně jako ethylalkohol, tetrahydrocanabinol (marihuana, hašiš), heroin, methadon. U některých pacientů může být sexuální dysfunkce motivací k léčbě abúzu. 3. Anatomické problémy Vrozené anatomické vady v oblasti genitálu jsou nejčastěji řešeny v dětském věku. Přesto se může stát, že mladý muž řeší svoji fimózu až s nástupem partnerské sexuální aktivity. Fimóza může způsobovat bolest při erekci, při styku může ve snaze o přetažení preputia dojít k parafimóze (zaškrcení zúžené předkožky za glans). Mladí muži s asymetrickým vývojem kavernózních těles mají při erekci penis obloukovitě prohnutý nalevo či napravo v důsledku nestejné délky těles. Jak fimóza, tak toto prohnutí pro ně může být zdrojem velkého stresu v začátcích sexuálního života a mohou dlouho váhat, než vyhledají pomoc lékaře. U muže s deformitou penisu výrazně zhorší situaci bagatalizace problému lékařem či snaha „odlehčit“ problém „žertovným výrokem“. Často je to dáno tím, že v klidovém stavu není na ochablém penisu žádný klinický nález, disproporce nastávají až při se- odborný článek odborný č asopis pro lék aře v první linii 24 xuální aktivitě. Muž, který má při erekci bolesti nebo má penis při erekci zahnutý jako bumerang, je při návštěvě lékaře ve stresové situaci, není na žerty naladěn. Starší muži s deformitou penisu, která vznikla během kratší doby, mohou mít současně bolesti a poruchu erektivity, nejčastěji v důsledku plastické indurace penisu. Ta může být někdy dobře, někdy hůře hmatná jako tužší útvar v topořivém tělese. Tito muži mají často obavu z postižení nádorovým onemocněním, zejména pokud se hmatné ložisko ve tkáni penisu zvětšuje. 4. Endokrinní problémy Postižení tvorby mužských hormonů může být způsobeno sekundárně při onemocnění hypofýzy tumorem (11), úrazem, cévním postižením s poklesem tvorby LH. Častější je postižení tvorby testosteronu ve tkáni varlat (5). Četnost narůstá s věkem. Pokud je pokles hladiny androgenů pozvolný, klesá libido postupně. Pomalé změny obvykle nenutí muže vyhledat lékaře. Pokud dojde ke změně rychleji, bývá pokles chuti k sexuální aktivitě provázen výraznější subjektivně nepříjemnou celkovou symptomatologií, která bývá výraznější pobídkou k návštěvě lékaře. K hodnocení celkových příznaků nedostatku testosteronu je možné využít dotazníky (1). Aktuálně podrobné „Aging Male Symptom Score“ (tab. 1). Příkladem klinicky užitečného, jednoduššího staršího dotazníku může být St. Louis University ADAM („Androgen Decline in the Aging Male“) Questionnaire (tab. 2). 5. Vaskulogenní příčiny sexuální dysfunkce Cévní příčiny erektilní dysfunkce jsou nejčastější u starších mužů. Rizikovými faktory jsou nadváha, vysoký krevní tlak, diabetes mellitus a kouření cigaret. Tytéž faktory se uplatňují v etiologii srdečních a mozkových cévních příhod (4). V anglické literatuře se jako tříhvězdičkové rizikové faktory označují: • typická anginózní bolest, • diabetes mellitus, • onemocnění periferních cév. Jako dvouhvězdičkové rizikové faktory se označují: • vysoký krevní tlak, • kouření cigaret, • hladina celkového cholesterolu nad 6,85 mmol/l (265 mg/dl). • vysoká hladina LDL (špatného) cholesterolu. Jako jednohvězdičkové rizikové faktory se označují: • věk nad 65 let, • obezita, • sedavý způsob života, • rodinná anamnéza onemocnění koronárních arterií, • stres. Rizikové faktory jsou identické pro onemocnění koronárních arterií a erektilní dysfunkci. Rozdíl je v tom, že erektilní dysfunkce předchází uzávěr koronárních arterií přibližně o 5 let (4). Projevy erektilní dysfunkce u muže kolem 40.–50. roku života mohou být skutečným klinickým indikátorem poškození kardiovaskulárního systému a důvodem k vyšetření stavu tohoto systému, zejm. změření krevního tlaku, hladiny sérových lipidů a cholesterolu. Potíže s erekcí prokazatelně mohou předcházet koronární trombóze několik let, a ukazuje se, že v této době lze intervenovat ve smyslu prevence koronární trombózy (4). Další cévní příčinou erektilní dysfunkce je žilní únik. Takto se označuje zobrazení úniku kontrastní látky žilním systémem při RTG kavernózografii. Ve skutečnosti je hlavní příčinou kavernózně–okluzivní insuficience, tj. neschopnost svaloviny topořivých tělísek udržet krev v penisu (7). Venózní únik je jen RTG detekovatelnou manifestací této kavernózní nedostatečnosti. Skutečný primárně žilní únik ektopickými žilami se vyskytuje málokdy. Příčiny kavernózní nedostatečnosti mohou být funkční (neurogenní, endokrinní) či morfologické (fibróza svaloviny v důsledku ischemie či hypoaktivity). 6. Neurogenní sexuální dysfunkce Jde o sekundární postižení sexuálních funkcí při postižení nervových drah vedoucích z CNS do penisu. K postižení může dojít při poškození mozkové tkáně (tumor, cévní postižení), při lézi míšní úrazem či při cervikální spondylóze, při výhřezu ploténky v lumbální oblasti či při spinálním dysrafizmu. Poranění pánevní nervové pleteně může být následkem úrazu či rozsáhlé operace v pánvi (radikální prostatektomie, operace tumorů konečníku). K postižení může dojít také po ozáření pánve, při postižení autonomní neuropatií při diabetu a při onemocněních periferního nervového systému, např. při sclerosis multiplex. 7. Fibrózní změny tkáně topořivých těles Náhrada kavernózní svalové tkáně vazivem může nastat v důsledku ischemie při arterioskleróze či diabetické angiopatii, či v důsledku dlouhodobé inaktivity erektilní tkáně - pak je obvykle difuzní. Může být důsledkem autoimunního postižení při plastické induraci penisu, kdy je častěji ložisková, ložisek o různé hustotě vaziva může být několik, mohou kalcifikovat. U problému způsobeného inaktivitou platí anglické přísloví „use it or lose it“. Je třeba na to pamatovat při onemocněních a operacích, které pacientovi znemožňují na delší dobu sexuální aktivitu, zejména po operacích v pánvi a na genitálu (prostatektomie, transuretrální operace, operace uretry) a při rekonvalescenci celkové nezapomínat na rekonvalescenci sexuálního života. 8. Sexuální dysfunkce jako součást symptomatologie psychických onemocnění Praktický lékař se může setkat s erektilní dysfunkcí v souboru příznaků i u psychických onemocnění, kdy sexuální dysfunkce není v symptomatologii dominantní. Často je tomu tak u pacientů s depresí (10), u nichž pocity anhedonie, dysforie, snížení dynamogenie, depersonalizace a derealizace odvádí pacienta mimo reálné vnímání světa. Sexuální podněty pro tyto pacienty nemusí mít sexuálně stimulující efekt, mohou vyvolat až paradoxní reakci odmítání sexuální aktivity, ačkoli z hlediska funkce pohlavních orgánů by ji byli schopni. Sexuální dysfunkci svými vedlejšími účinky mohou vyvolat i některá psychofarmaka - zejména antidepresiva ovlivňující metabolizmus serotoninu (SSRI) s vedlejšími účinky anejakulace a anorgasmie. Úzkostní pacienti (zejm. neurotičtí) se v sexuálním životě často dostávají do bludného kruhu, „circulus vitiosus“: selhání při styku - obava z dalšího selhání - další selhání – další obava.... 9. Partnerská dysharmonie Partnerský konflikt navazující na sexuální dysfunkci, zejména při vyhýbání se či odmítání sexuální aktivity, může vést k podezření na extramatrimoniální sexuální aktivity ze stra- odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i Které z následujících příznaků na sobě v současné době pozorujete? Prosím, označte křížkem odpovídající okénko u každého příznaku. Pokud určitý příznak vůbec nepozorujete, zaškrtněte políčko „vůbec ne“. Příznaky 1. Ztrácíte pocit celkové pohody klasifikace (celkový zdravotní stav, subjektivní pocity) 2. Bolesti kloubů a svalů (bederní páteř, klouby, bolest kyčlí, celková bolest zad) 3. Silné pocení (náhlé neočekávané stavy, návaly horka bez závislosti na stresu) 4. Problémy se spaním (problém s usínáním, probouzení během noci, časné probuzení s pocitem únavy, špatná kvalita spánku, nespavost) 5. Zvýšená potřeba spánku, častý pocit únavy 6. Podrážděnost (agresivní pocity,drobnost dokáže rozzlobit, rozladěnost) 7. Nervozita (pocit napětí, neklid,nervozita) 8. Úzkost (pocity paniky) 9. Fyzická vyčerpanost/nedostatek sil (celkový pokles výkonnosti, snížení aktivity,ztráta zájmu o aktivní odpočinek,pocit menší výkonnosti,menší úspěšnosti, musíte se nutit do činnosti) vůbec ne málo občas často velmi často odborný článek Tabulka 1: Aging Male Symptom Score 10. Snížení svalové síly (pocit slabosti) Depresivní stavy (špatná nálada,pocit 11. smutku,nutkání k pláči,ztráta elánu, náladovost, pocit zbytečnosti) 12. Pocit, že to nejlepší již máte za sebou 13. Pocit vyhoření, pocit že jste na dně 14. Zmenšení růstu ochlupení 15. Snížení schopnosti/frekvence sexuálního styku 16. Snížení počtu ranních erekcí Snížení sexuální potřeby/libida 17. (snížené potěšení ze sexu, malá potřeba sexuálního styku) Máte nějaké další problémy? ANO NE Pokud ano, prosím, popište je: Vysoké skóre je indikátorem nedostatku androgenů a má vést k vyšetření hormonálních hladin muže (5). 25 odborný článek odborný č asopis pro lék aře v první linii Tabulka 2: St. Louis University ADAM („Androgen Decline in the Aging Male“) Questionnaire Dobrý efekt PDE inhibitorů nesmí vést k rezignaci na diagnostiku příčiny problémů! 1) p ociťujete pokles libida (sexuálního náboje, jiskry)? 10. Závislost na psychotropních látkách Závislost na psychotropních látkách včetně alkoholu vede časem k poklesu zájmu o sexuální aktivitu současně se změnami hormonálního prostředí, které nastávají v důsledku poškození jater metabolizujících steroidní hormony. Prioritou je léčba základního onemocnění, zapomínat na sexuální aktivity pacientů léčených pro závislost může však být nebezpečné. Pacienti obvykle mají kontakty na různé medicínsky nekontrolovatelné zdroje nelegálně produkovaných psychofarmak, která současně stimulují sexuální funkce (deriváty amfetaminu „extáze“, kokain, amylnitrit „poppers“) a jsou skupinou lidí s větším rizikem sexuálně přenosných onemocnění včetně HIV. 2) máte pocit nedostatku energie? 3) pociťujete pokles síly a vytrvalosti? 4) z menšila se Vaše tělesná výška? (komprese obratlů při osteoporóze) 5) zaznamenal jste zmenšení „radosti ze života“? 6) jste častěji smutný nebo mrzutý? 7) jsou Vaše erekce slabší a kratší než dříve? 8) z aznamenal jste pokles svých pohybových schopností (např. při sportu)? 9) usínáte po obědě? 10) zhoršila se Vaše pracovní výkonnost v zaměstnání? Jako pozitivní je hodnocena odpověď „ANO“ na otázku 1 nebo 7 a/nebo odpověď „ANO“ na jiné tři otázky. ny partnerky a pacientovu situaci může výrazně zhoršovat. U psychických a partnerských problémů může doplnění medikamentózní terapie základního onemocnění a psychoterapie periferním kondicionérem kavernózní svaloviny penisu (PDE5 inhibitory) ve vhodné chvíli přinést pacientovi „pocit úspěchu“, zlepšit jeho psychický stav a zmírnit partnerské napětí. Partnerské vztahy trpí sexuální dysfunkcí téměř vždy. Při léčbě potíží je nutno na ně myslet a mít k dispozici alespoň základní data o partnerském životě pacienta. Předpis PDE5 i pacientovi, který nemá partnerku a netroufá si pro opakované nezdary začít partnerský vztah, neřeší pacientův problém. Je třeba zvládnout komunikaci s pacienty o sexuálních a partnerských problémech a zvládat umění kombinace psychoterapie a farmakoterapie při znalosti reálných možností nových léků a současných operačních technik (8, 9). Úzkost, obava z nezdaru („performance anxiety“) bývá jedním z faktorů v souboru příčin i u primárně evidentně „organické“ sexuální dysfunkce (např. po prostatektomii) (4). 26 Adekvátní racionální psychoterapie a vhodná medikace pomůže pacientům vykročit z tohoto kruhu. Objevuje se někdy obava pacienta ze vzniku závislosti na léku (bez tablety se neodváží pokusit o styk). Dobrou zkušeností je pak doporučení postupu „back up the pill“, tj. „s tabletkou v zádech“. Pacient, u nějž hraje významnou roli psychogenní etiologie erektilní dysfunkce, si opakovaně vyzkouší, že za pomoci léku je schopen sexuálního styku, poté má mít sexuální aktivitu s „the pill in the pocket“, tj. tabletkou v kapse, která mu dává pocit větší jistoty pro případ potíží. U léčby PDE5 inhibitory je třeba pacientům vysvětlit, že léky nevyvolávají samy o sobě erekci, že jejich účinek je závislý na dostatečné sexuální stimulaci. Vnímání vizuálních a taktilních sexuálních podnětů je závislé na hladině androgenů. Nízká hladina testosteronu může být příčinou nedostatečného účinku PDE5i. Terapie ED Terapii ED lze dělit do tří „strategických linií“(7): I. linie: podpora lékaře, symptomaticky a kauzálně orientovaná léčba perorální, hormonální, podtlakové erekční přístroje. II. linie: injekční intrakavernózní terapie, injekční hormonální terapie. III. linie: léčba operační: cévní operace a penilní implantáty (protézy). Při prvním kontaktu pacient od lékaře očekává: • že bude moci sdělit své sexuální problémy osobě, která je bude kompetentně vnímat. • že mu lékař (kompetentní osoba) pomůže tyto potíže řešit. Přísloví říká: „Sdělená bolest – poloviční bolest“. Pro sexuální problémy to platí dvojnásob, rozhodnutí svěřit se s těmito potížemi lékaři není jednoduché. Znamená také, že pacient má v konkrétní osobu lékaře důvěru. Je třeba si této důvěry považovat. Léčba ED není možná bez základní diagnostiky. Jinak může být hůře než lépe, lékař nesplní základní pravidlo medicíny „primum non nocere“. Nediagnostikování diagnostikovatelné příčiny problému pacientovi uškodí. V rámci provozu ordinace praktického lékaře, který má své možnosti a limity (jako všechny medicínské obory) je racionální provést tuto základní diagnostiku: 1. osobní anamnéza pacienta. Velmi důležitý bod. Praktický lékař má výhodu, že má většinou k dispozici víceméně kompletní zdravotní dokumentaci pacienta. Vrozené vady genitálu (včetně kryptorchismu), léky, které pacient užíval a užívá, onemocnění kardiovaskulární, neurologická, metabolická včetně onemocnění jater, ledvin, operace a úrazy většinou jsou zaznamenány v kartě pacienta. Základní anamnéza sexuálních funkcí a partnerského života je k léčbě nezbytná. 2. vyšetření aktuálního zdravotního stavu. Stejně důležité jako anamnéza. • vyšetření krevního tlaku, vyšetření glykémie, cholesterolémie a lipidového profilu nalačno je vhodné provádět u všech mužů s ED nad 40 let věku, u mladších pokud mají pozitivní rodinnou anamnézu kardiovaskulárních onemocnění a kouří cigarety. U těchto skupin mužů je primární příčinou ED v 80 % organické onemocnění (7,8). Organické onemocnění je velmi suspektní také tehdy, když nastane ED u muže „v druhé polovině života“, který nemá partnerské problémy a řadu let před prvními projevy ED byl jeho sexuální život uspokojivý. • klinické vyšetření mužského genitálu je další „conditio sine qua non“. Pečlivé klinické vyšetření penisu, varlat s vyšetřením prostaty per rectum může diagnostikovat závažné onemocnění, které způsobuje ED a v časové perspektivě ohrožuje pacienta stejně jako např. neléčený diabetes. V ordinaci praktického lékaře jsou s tímto „nevynechatelným“ bodem diagnostiky často problémy. Pacienti ani lékaři nejsou na tato vyšetření adaptováni, na obou stranách vznikají někdy nepatřičné pocity. Nedostatek času a klidu v ordinaci, přítomnost ženy při vyšetření (lékařka, zdravotní sestra) vede někdy pacienty k odmítavému postoji k tomuto vyšetření. Lze slyšet také prohlášení: „Já chci jen předepsat léky, nechci žádné vyšetření“. Někdy přímo pacient uvede jaké léky chce předepsat, třeba i s tím, že mu je kamarád „půjčil“ a že je má vyzkoušené a dobře je snáší. Akceptovat toto přání pacienta je cestou do pekel. Než podstoupit riziko nediagnostikovaného nádorového onemocnění mužských pohlavních orgánů (může být v jakémkoli věku) je lepší pacienta odeslat k odbornému lékaři. Nástup inhibitorů PDE5 zcela změnil přístup k léčbě mužských sexuálních potíží. Tyto léky byly ve srovnání s dosavadními perorálními přípravky prvními per os uživatelnými léky, které měly velmi dobrý efekt. Obchod s těmito léky je nyní v objemech miliard US dolarů ročně (4), a problém ED je výrobci veřejnosti předkládán ve všech médiích. Přestává tak pomalu být „tabu“ ve srovnání s dřívějšími časy. Výhoda i nevýhoda těchto léků je v tom, že mohou být předepsány po zcela minimální diagnostice (4, 7, 8). Nyní jsou u nás dostupné tři inhibitory PDE5: sildenafil, tadalafil, vardenafil. Sildenafil je v ČR k dispozici od r. 1999, tadalafil od dubna 2003, vardenafil od září 2003. Inhibitory PDE5 jsou periferními kondicionéry kavernózní svaloviny topořivých tělísek penisu. Aby mohly projevit svoji účinnost, je nutná sexuální stimulace. Jsou prvními léky, které v oblasti léčby erektilní dysfunkce přinesly nejsnadněji akceptovatelnou formu podání (per os) při relativně rychlém efektu - v řádu desítek minut, účinnosti trvající 4-5 hodin (sildenafil, vardenafil) až 24 36 hodin (tadalafil). Nežádoucí účinky způsobené zejména periferní vazodilatací jsou obvykle tolerovatelné a málokdy jsou důvodem k přerušení užívání. Současně se v souvislosti s inhibitory PDE5 začalo diskutovat o bezpečnosti terapie erektilní dysfunkce. Sildenafil byl původně vyvíjen jako preparát k léčbě ICHS a byla zjištěna možnost závažných interakcí s některými kardiologickými léky. Byly stanoveny absolutní kontraindikace terapie inhibitory PDE5: léčba nitráty a donory nitric oxidu. Pozornost je nutno věnovat i komerčně dostupným nitrátům („poppers“) které lze zakoupit volně v obchodech s erotickými pomůckami. Osahují amylnitrit. Účinnost PDE5 inhibitorů: Z praktického hlediska je pro lékaře i pacienta důležitá možnost předpovědi (predikce) pozitivního účinku léku. Oficiální informace udávají účinnost: • sildenafil: rozptyl 43 % - např. po rozsáhlé operaci v pánvi (radikální prostatektomii) až 84% (psychogenní etiologie ED). Zdroj: Souhrn údajů o přípravku, schválený českým SÚKL a americkým FDA. • tadalafil: rozptyl účinnosti dle stupně závažnosti organické etiologie 72 - 86 %. Zdroj: SPC Cialis 10 mg, 20 mg, 2003. Údaje o účinnosti sildenafilu a tadalafilu vycházejí z hodnocení pomocí GAQ („Global Assessment Question“), která je odpovědí pacienta na otázku: „zlepšila léčba během posledních 4 týdnů Vaši erekci?“ U vardenafilu je účinnost hodnocena jako procento pacientů, kteří dosáhli úspěchu při penetraci (zavedení penisu do pochvy): u psychogenně podmíněné ED 77 - 87%, u organicky podmíněné ED 64 - 75%. Zdroj: SPC Levitra 5 mg, 10 mg, 20 mg. Dalším parametrem, který je dostupný u tadalafilu a vardenafilu, ale nikoli u sildenafilu, je procento úspěšně dokončených pokusů o pohlavní styk: tadalafil 75 %, vardenafil 65 %. Výše uvedená statisticky signifikantní data nemusí platit u konkrétního pacienta. Data zachycují většinové jevy, které lze zachytit v podobě Gaussovy křivky. Pacient může být zcela “vpravo“ či „vlevo“ na této křivce a jeho odpověď na léčbu nemusí odpovídat většinové reakci. Z analýz etiopatogenetického nálezu pacientů s ED vyplývá, že s výraznějším organickým nálezem klesá účinnost PDE5i. Týká se to postižení vaskulogenního, kavernózogenního i hormonálního. Je evidentní, že výsledky hodnocení závisí na použitých kriteriích. Ta nejsou u všech léků stejná, proto se hůře srovnávají. Z údajů v SPC jednotlivých léků vyplývá, že z klinického hlediska je účinnost všech tří výše uvedených inhibitorů PDE5 srovnatelná. S delším časem, kdy jsou tyto léky podávány se shromažďují údaje o preferenci PDE5i pacienty (3). Ze studie Ströbergovy, publikované v European Urology (březen 2006) vyplývá, že preference mezi „krátkodobým“ (sildenafil, vardenafil) a „dlouhodobým“ (tadalafil) lékem je půl na půl, ovšem s tím, že 20 % pacientů si po vyzkoušení všech tří PDE5i chtělo ponechat možnost volby mezi krátko- či dlouhodobě účinným lékem dle situace (3, 6). Informace o možných dlouhodobých efektech pravidelné léčby tadalafilem ve studii (2, 6) sdělují efekt léku na endotel, který se může projevit v obnovení spontánních spánkových erekcí a erektilních funkcí. Efekt pravidelné dlouhodobé léčby přetrvává, pokud nejsou přítomny arteriosklerotické změny. Trvalé každodenní podávání přípravku se však nedoporučuje. odborný článek odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i Vedlejší účinky inhibitorů PDE5 (4): • bolest hlavy: 16% mužů udává bolest hlavy, která se zlepšuje po jedné či dvou hodinách. Není rozdíl mezi jednotlivými léky. • návaly horka do hlavy („flush“): popisovány u 10 % mužů. Není rozdíl mezi jednotlivými léky. • dyspepsie: u 7% mužů. Není rozdíl mezi jednotlivými léky. 27 odborný článek odborný č asopis pro lék aře v první linii • nazální kongesce (pocit ucpaného nosu): 4 %. Není rozdíl mezi jednotlivými léky. • abnormální vidění: 3% mužů popisuje modravé skvrny, zvýšenou citlivost na světlo, zhoršení visu. Při těchto problémech nesmí muž řídit po podání léku motorové vozidlo. Vedlejší účinky ve formě změn vidění se mohou dostavit do 2 hodin od podání sildenafilu (Viagra) či vardenafilu (Levitra). Méně časté jsou po tadalafilu (Cialis). Změna vidění může trvat jednu nebo dvě hodiny, ne déle než 8 hodin (sildenafil, vardenafil). • další vedlejší účinky byly pozorovány u 2 - 3 % mužů • bolesti svalů a zad: častější u tadalafilu než u sildenafilu a vardenafilu, průjem, závrať, „rash“ Oslepnutí způsobené přední ischemickou optickou neuropatií: není jisté, zda je to skutečně vedlejší účinek léčby, ale FDA (Federal Drug Administration) v USA požádala společnosti prodávající tyto léky, aby varování před tímto problémem zahrnuly do svých informací o léku (4). Perorální léčba kromě PDE5i (8): • yohimbin hydrochlorid: alfaadrenergní a serotoninergní účinky na CNS a cévní systém mají efekt sexuálního tonika. Podobný efekt má alkaloid quebrachin, který je hlavní účinnou látkou preparátu Afrodor 2000. Dávka yohimbinu má být upravena dle reakce pacienta (neurovegetativní interindividuální variace) v rozmezí 2,5 – 7,5 mg pro dosi, 2-3x denně. Lepší compliance a lepší efekt se dostavuje, je-li yohimbin podáván pravidelně, nežli při jednorázovém podání větší dávky před stykem. • apomorfin sublingválně: preparát Uprima byl uveden jako „konkurenční“ lék k PDE5i, ačkoliv farmakologický základ účinku je zcela jiný, lék je účinný na dopaminergní bázi v CNS (7, 8). Nepřípadné uvedení a nesprávné srovnávání účinku s PDE5i způsobily, že nyní není v distribuci, což pro některé pacienty znamená ztrátu možnosti volby. Léčba intrakavernózními injekcemi vazoaktivních látek (7, 8): Terapie vazoaktivními látkami má delší historii nežli perorální léčba. V současnosti je nejvíce používán prostaglandin E1, který se aplikuje v dávkách 2,5 – 60 µg mikrojehlou do topotřivých těles. Po podání nastává erekce bez nutnosti sexuální stimulace. Nevýhodou je nutnost injekčního podávání do kavernózních tělísek. Intrauretrální pellety (MUSE) s prostaglandinem E1 jsou u nás sice registrovány, ale nedováží se, neboť se časově setkaly s nástupem perorálních PDE5i. Pro část pacientů, kteří nereagují na léčbu PDE5i je to škoda, přichází o možnost volby. Pacienti se mohou naučit aplikovat si lék v lékařem stanovené dávce sami (autoinjekční terapie). V minulosti se v podobě intrakavernózních injekcí podával také papaverin případně v kombinaci s fentolaminem či atropin. Všechny intrakavernózně podáváné léky mohou způsobit prolongovanou erekci (priapismus). Léčba těmito léky patří do rukou zkušeného odborného lékaře. Jde o velmi účinnou formu terapie. 28 Léčba hormonální: Pokud jsou diagnostikovány změny hormonálního prostředí, je třeba cílené hormonální léčby. Indikace k provední hormonálního vyšetření může vycházet z dotazní- ku – skóre symptomů, uvedených výše. Vedení hormonální terapie náleží zkušenému odbornému lékaři (1, 4, 5). Podtlakové erekční přístroje: Princip je jednoduchý: na penis se nasazuje plastová průhledná trubice, z níž je potom odsáván vzduch. Podtlak pasivně naplní topořivá tělesa krví, která je retinována gumovým kroužkem nasazeným na kořen penisu. Nevýhodou je problém s ejakulací při tlaku retenčního kroužku na uretru, snížená citlivost glandu, pasivní náplň tělísek jen distálně od kroužku. Kroužek se smí ponechat maximálně 30 minut, aby nedošlo k poruše arteriálního zásobení penisu. Pacientům je třeba vysvětlit, že tzv. „vakuové pumpy“, které jsou k zakoupení v sexshopech pracují na stejném principu, ale nejsou určeny k léčbě erektilní dysfunkce. Jsou to „hračky“ pro zpestření sexuálního života zdravých lidí. Funkční přístroje s elektrickým plynule regulovatelným generátorem podtlaku a se stupňovanou škálou retenčních kroužků se vyrábí jako zdravotnická pomůcka, která není volně prodejná. Indikace k terapii podtlakovým erekčním přístrojem je stále méně častá. Operační léčba: Operace cév penisu či implantace penilní protézy přichází v úvahu tehdy, kdy byly vyčerpány veškeré možnosti medikamentózní léčby, nebo když je kavernózní tkáň penisu ireverzibilně poškozena (zánětem, úrazem, fibrózou). Indikace náleží do rukou zkušeného odborného lékaře. V současné době počet indikací k operační léčbě velmi klesá, protože většinu erektilních dysfunkcí lze vyřešit uspokojivě cílenou medikamentózní terapií (4, 7, 8). Souhrn pro praxi Pacientům s erektilní dysfunkcí je nutno věnovat více času, vyslechnout je. Snižuje to jejich psychické napětí a lékař získává cenné informace pro léčbu. Anamnéza osobní, rodinná a klinické vyšetření pohlavních orgánů jsou základem diagnostiky a úspěšné léčby. Vzhledem k nejčastější cévní etiologii erektilní dysfunkce je v rámci primárné péče praktického lékaře nutno vyšetřit: • krevní tlak, • glykémii nalačno, • hladinu cholesterolu a lipidů. Jako lék první volby je při erektilní dysfunkci indikován inhibitor PDE5 (není-li kontraindikace). Pacientovi je třeba zdůraznit nutnost sexuální stimulace, aby se efekt léku mohl projevit. Pacient by měl také dostat základní informaci o vedlejších účincích léku a měl by mít možnost vybrat si mezi krátkodoběji a dlouhodoběji účinným inhibitorem PDE5. Začáteční dávka se řídí dle celkového zdravotního stavu pacienta. U pacienta s průměrnou konstitucí (váha 75 – 80 kg) je vhodné začínat dávkou 50 mg sildenafilu, nebo 10 mg vardenafilu, nebo 10 mg tadalafilu. Úprava dávky je možná dle efektu a snášenlivosti léku. Pokud pacient neodpovídá na léčbu PDE5i, je to vždy známka závažnějšího organického postižení, které je třeba diagnostikovat a léčit. I když pacient dobře odpovídá na léčbu PDE5i, je nutno odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i Prevence ED (4) V našich podmínkách je nejčastější příčinou erektilní dysfunkce cévní postižení. Rizikové faktory jsou stejné jako u koronárního onemocnění: vysoký tlak, obezita, kouření cigaret, nedostatek pohybu a přejídání se jídly s vysokým obsahem tuků. Muži, kteří mají zájem o prevenci ED, mají dodržovat základy správné životosprávy. Strava má být pravidelná, s dostatkem ovoce, zeleniny, vlákniny, nekalorických tekutin a bílkovin. Častý sedavý způsob práce má být kompenzován aerobním pohybem (běh, plavání, chůze), který má být pravidelný a rozumně dávkovaný. Nadměrná nárazová zátěž (posilování) není vhodná. Nevhodným sportem při ED je jízda na kole, motocyklu a na koni. Muži mají řešit své partnerské vztahy tak, aby pro ně nebyly zdrojem stresu. Stres spojený s profesí má být limitován a muž má mít možnost ho regulovat. Pracovní zátež musí být střídána pravidelnou dobou odpočinku. Sexuální aktivita má být pravidelná, nikoli nárazová (jen víkendová sexuální aktivita), má být zdrojem pozitivních emocí, které mají být sdílené s partnerkou („partner mirrorring“). Sexuální aktivita má být zakončena ejakulací a orgasmem. Frekvenci sexuální aktivity nelze univerzálně doporučit, záleží vždy na souladu konkrétního páru. Pokud si pacient přeje doporučit frekvenci sexuálního styku, lze vycházet ze statisticky signifikantních údajů stejně jako z historického doporučení Martina Luthera: dvakrát týdně v pravidelných intervalech. Muži v druhé polovině života (tj. po 40. roce věku) mají jednou ročně navštívit svého lékaře s tím, že má být provedeno zhodnocení celkového zdravotního stavu, hlavně stavu kardiovaskulárního aparátu, po 45. roce života je třeba každoročně doplnit vyšetření prostaty. ••• Literatura: 1. Kubíček, V.: Hormonální substituční terapie androgeny – aktuální doporučení ISA, ISSAM, EUA. Newsbulletin České společnosti pro sexuální medicínu I/2006, Androboros 2006. 2. Kočí, K.: Možné efekty pravidelné léčby tadalafilem. Newsbulletin České společnosti pro sexuální medicínu II/2006, Androboros 2006. 3. Kubíček, V.: Preference PDE5i u pacientů a lékařů. Léčba ED PDE5i u pacientů s těžkým celkovým onemocněním. Newsbulletin České společnosti pro sexuální medicínu II/2006, Androboros 2006. 4. Schill, WB., Comhaire, FH., Hargreave, TB.: Andrology for the Clinician, Springer Verlag, 2006. 5. www.sexmed.cz/Newsbulletin%20CSSM%201-2006.pdf 6. www.sexmed.cz/Newsbulletin%20CSSM%202-2006.pdf. 7. www.androjournal.cz/andrj05_013.htm 8. www.androjournal.cz/archiv/andrj01_001.htm 9. www.androjournal.cz/archiv/andrj01_061.htm 10. www.androjournal.cz/archiv/andrj01_031.htm 11. www.androjournal.cz/archiv/andrj01_021.htm 12. www.androjournal.cz/archiv/andrj00_061.htm 5. – 11.: nyní v archivu webu České společnosti pro sexuální medicínu: www.cssmweb.cz pohled do historie... Díra do hlavy Pravěcí lidé věřili, že bolest a nemoc do těla vnikají zvenčí, nejen při úrazech, ale i působením zlých duchů. Úkolem léčitelů a šamanů bylo vymítání zlovolných bytostí. V případě neúspěchu mohli zkusit operaci, která měla dosáhnout stejného cíle. odborný článek diagnostikovat a léčit příčinu erektilní dysfunkce, případně ve spolupráci s odbornými pracovišti. Většina pacientů mladšího věku neakceptuje perspektivu nutnosti trvalého užívání léku před každým sexuálním stykem. Nediagnostikování základního onemocnění, jehož příznakem je porucha erekce, může zkrátit pacientovi život. Správná diagnostika může pacientovi významně prodloužit život a zachovat jeho kvalitu. Trepanovaná lebka: Lebka muže z Patallacta v Peru, ve které jsou čtyři otvory po trepanaci; odborníci tvrdí, že se mu dříve nebo později všechny rány zhojily. Trepanace – jedn z několika málo pravěkých léčebných zákroků, pro které máme archeologické důkazy – spočívala ve vyříznutí malého otvoru v lebeční kosti, často nástrojem, který připomínal tesařský nebozez s rukojetí. Zákrok byl používán k léčbě bolestí hlavy, zlomenin lebky, epilepsie a některých duševních chorob na celém světě- v neolitické Francii, v Čechách, severní Africe, Asii, na Tahiti, Novém Zélandu a v Jižní Americe. Zvlášť populární byla trepanace ve starém Peru, kde byly používány ostré nože z kamene, obsidiánu nebo bronzu. Byly nalezeny lebky, které měly až pět otvorů po trepanaci. Pacientům, kteří operaci přežili (a nalezené lebky se zhojenými ranami ukazují, že někteří opravdu přežili), byly otvory překryty kouskem tykve, kamene, skořápky nebo dokonce stříbra či zlata. V Evropě nosili vyříznuté kotoučky lebeční kosti jako amulety. Trepanace byla používána až daleko do středověku, dokonce i dnes se najde pár dobrodruhů, kteří jsou připraveni tvrdit, že operace rozšiřuje duševní obzory. Zdroj: Historie medicíny od pravěku do roku 2020. ••• 29 odborný č asopis pro lék aře v první linii kazuistiky Raritní příčina meningitidy MUDr. Pavel Heinige, MUDr. Martin Sádlo, MUDr. Martin Fajt, MUDr. Jindřich Pohl, MUDr. Vítězslav Dedek, CSc. Pediatrická klinika IPVZ a 1. LF UK ve FTNsP, Praha MUDr. Martina Koudelková Topelex, spol. s r. o., Laboratoř pro likvorologii a neuroimunologii, Praha Souhrn: Autoři prezentují případ patnáctileté dívky, trpící rekurentními meningitidami ve zkracujících se intervalech. Infekční agens nebylo extenzivním vyšetřováním odhaleno a anamnesticky byla vysledována časová souvislost vzniku obtíží s podáváním trimetoprimu. Per exclusionem byla stanovena diagnoza lékově indukované meningitidy, kterou podporuje i normalizace likvorového nálezu a absence obtíží v měsících následujících po vysazení trimetoprimu klíčová slova: meningitida, trimetoprim Kazuistika Patnáctiletá dívka s polyvalentní alergií, jinak do února 2009 s nevýznamnou anamnézou, byla v únoru 2009 vyšetřena a ošetřena pro kontuzi hrudníku po pádu na lyžích v Rakousku. V rámci celkového vyšetření bylo provedeno UZ vyšetření břicha, kde byla zjištěna solitární ledvina vlevo. Vzhledem k tomu bylo v březnu 2009 v naší nemocnici provedeno kontrolní ultrazvukové vyšetření, při kterém byla potvrzena ageneze pravé ledviny a kompenzatorní zvětšení levé, solitární, ledviny s dilatací kalichopánvičkového systému. Při funkčním izotopovém vyšetření byl mírně zpomalen odtok moči, normalizovatelný aplikací furosemidu. V září a v listopadu 2009 prodělala pacientka dvě ataky akutní pyelonefritidy. Vzhledem k rizikovému terénu solitární hydronefrotické ledviny byla na doporučení nefrologa po odléčení druhé ataky zahájena od 17.11.2009 udržovací léčba trimetoprimem. Od 23.11.2009 opakovaně vyšetřena v ambulanci pediatrické kliniky pro horečky až 40 stupňů Celsia a celotělový svědivý exantém. Vyšetření moči bylo opakovaně s normálním chemickým i kultivačním nálezem, klinický stav se ale zhoršoval a CRP stoupalo přes 100 mg/l. Proto byla slečna 26.11.2009 rehospitalizována. Během pobytu proběhlo extenzivní vyšetřování k odhalení zdroje předpokládané infekce, včetně velmi podrobného kultivačního, serologického i PCR vyšetřování, jak krve, tak mozkomíšního moku s negativními nálezy. Bylo provedeno podrobné imunologické vyšetření k vyloučení systémové nemoci pojiva s normálními nálezy. Dále byla provedena PET CT. Ani zde nebyla nalezena ložiska hypermetabolismu glukózy, svědčící pro aktivní zánět nebo nádorové onemocnění. Za jediný hrubě patologický, mohl být označen nález v mozkomíšním moku, ve kterém byl zachycen obraz blízký proteinocytologické disociaci s vysokou koncentrací proteinů a nízkou mononukleární celulizací, viz tabulka 1. Infekční agens z likvoru ovšem přímými ani nepřímými metodami určeno nebylo. Od začátku pobytu bylo děvče empiricky léčeno Ceftaxem i.v. v monoterapii s dobrým klinickým efektem. Po šesti dnech hospitalizace po úpravě klinického stavu byla aplikace Ceftaxu zakončena a byla znovu zavedena udržovací léčba Triprimem a zvažována dimise. Ještě před ní, zhruba 48 hodin po zakončení terapie Ceftaxem a necelých 24 hodin po podání první dávky Triprimu došlo k recidivě horeček, pruritu, cefaley a generalizovaného exantému. Stav byl doprovázen významnou hypotenzí a tvorbou edémů. V laboratorních nálezech se objevila nová elevace ukazatelů zánětu ve smyslu zvýšení CRP, leukocytózy, ale i prokalcitoninu. Stav si vyžádal masivní volumexpanzi krystaloidy a koloidy. Mozkomíšní mok měl obraz velmi podobný vstupnímu vyšetření, viz tabulka, opět bez průkazu infekčního činitele a to jak PCR, tak kultivačně a stejně tak bylo negativní vyšetření protilátek v mozkomíšním moku. Jasný závěr nepřineslo ani podrobné vyšetření likvoru ve specializované neuroimunologické laboratoři, viz tabulka 2. Opět byla negativní i kultivační vyšetření dalších biologických materiálů, stejně jako jiná pomocná vyšetření. V následujících dnech se při symptomatické léčbě klinický stav a laboratorní parametry normalizovaly a pacientka byla v celkově dobrém stavu propuštěna do domácí péče, bez objasnění etiologie onemocnění, se závěrem aseptická meningitida. 11.12., v den dimise, již v domácím prostředí, byla v 18:00 opět podána první dávka Trimprimu od jeho vysazení při výše popisované atace. V 19:30 téhož dne dívku přijímáme na kliniku v dramatickém klinickém stavu s úpornou cefaleou, vomitem, hypotenzí, příznaky meningeálního dráždění a generalizovaným, svědivým exantémem. Opět byla k resuscitaci oběhu nutná masivní volumexpanze, stav pacientky vyžadoval léčení a monitoraci na jednotce intenzivní a resuscitační péče. Během 24 hodin od přijetí významně nastoupaly parametry zánětu, vyšetřením mozkomíšního moku byl znovu zjištěn patologický nález, viz tabulka 3. Ostatní komplexní vyšetření bylo znovu bez patologických nálezů. V této době již začala být velmi nápadná časová souvislost vzniku obtíží s aplikací trimetoprimu, když první ataka meningitidy následovala po sedmi dávkách, další vždy po jedné dávce, ale v kratším odstupu a to 24 hodin, respektive 1 hodinu Tabulka 1: Mozkomíšní mok z 27.11.2009, 1. ataka meningitidy (OKB FTNsP) 30 Pandy 2 bílkovina 975 mg/l glykorhachie 2,5 mmol/l mononukleáry 40/3 polynukleáry 8/3 ery 10/3 vzhled Čirý, bezbarvý Tabulka 2: Mozkomíšní mok ze 4.12.2009, 2. ataka meningitidy (Topelex spol.s r.o.) Základní biochemie Cytologie Permeabilta H-L bariéry IEF Zánětlivé parametry Destrukční parametry Ostatní vyšetření Závěr Celková bílkovina: 0,921 g/l Glukosa: 2,3 mmol/l Laktát: 1,97 mmol/l Energetika: KEB: 22,58 tj. zvýšená v hodnotách serozního zánětu Kvantitativní: mononukleáry: 33 /3, polynukleáry: 0/3, ery: 342/3 (FTN) Kvalitativní: neindikována. Zvýšená permeabilita H-L bariéry (Qalb 19,2 x 10-3) Neindikována. Proteiny akutní fáze Elevace Beta-2-mikroglobulin Elevace (výrazná elevace i v séru). Cytokiny Elevace IL8 Elevace S100 Serologie: bez nálezu (antiboreliové, antitoxoplasmové, antiherpetické protilátky, protilátky proti lues a proti viru klíšť. ME) V likvoru floridní serozně-zánětlivé změny se známkami tkáňové léze, dif. dg možné infekční etiologie, nicméně vzhledem k výrazné elevaci beta-2-mikroglobulinu dop. vyloučit i ev. nádorovou etiologii Závěr Tabulka 3: Mozkomíšní mok z 11.12.2009, 3. ataka meningitidy (Topelex spol.s r.o.) Základní biochemie Cytologie Permeabilta H-L bariéry IEF Zánětlivé parametry Destrukční parametry Ostatní vyšetření Závěr Aseptická meningitida je vzácná, ale možná adversní reakce spojená s aplikací trimetoprimu. V případě naší pacientky správnost diagnózy podporuje opakované a velmi podrobné vyšetření zaměřené na vyloučení infekční i neinfekční příčiny stavu, již výše zmíněné zkracování intervalů atak akutního onemocnění od podávání trimetoprimu a definitivní odeznění klinických obtíží po trvalém vysazení léku. Za potvrzení správnosti diagnózy pak považujeme normální likvorový nález z moku odebraného tři měsíce po poslední atace aseptické meningitidy, viz tabulka 4. ••• Celková bílkovina: 0,580 g/l Glukosa: 2,49 mmol/l Laktát: 4,28 mmol/l Energetika: KEB: 7 tj. výrazně zvýšená metabolická aktivita Kvantitativní: mononukleáry: 20/3, polynukleáry: 45/3, ery: 120/3 (FTN) Kvalitativní: neindikována Zvýšená permeabilita H-L bariéry (18,56 x 10-3) Bez přítomnosti oligoklonální i.t. syntézy (IgA, IgM, IgG, FLC) Proteiny akutní Elevace fáze Beta-2Elevace (nadále elevace i v séru). mikroglobulin Cytokiny Elevace IL6, IL8 i IL10 Specifické destrukční parametry (S100 a NSE) bez nálezu Onkoneuronální protilátky negativní V likvoru přítomny floridní serozně-zánětlivé změny, vzhledem k laboratorním výsledkům nadále nemohu vyloučit infekční etiologii. po podání. Vzhledem k tomu a vzhledem k nenalezení jiné etiologie onemocnění i při prolongovaném pečlivém vyšetřování jsme stav uzavřeli jako lékově indukovanou meningitidu, v tomto případě Triprimem. Diskuze Lékově indukované aseptické meningitidy jsou v dětském věku poměrně vzácné. Bývají obvykle spojovány s několika skupinami léků. Nejčastěji obviňována jsou nesteroidní antirevmatika, zejména v terénu systémových onemocnění pojiva. Významnými skupinami jsou ale i antibiotika a chemoterapeutika, z nich zejména trimetoprim/sulfometoxazol, případně samotný trimetoprim. Dle současných poznatků nee- xistuje spolehlivý test nebo specifický likvorový nález, svědčící pro lékově indukovanou meningitidu. Pro stanovení diagnózy je třeba vyloučit jinou, zpravidla infekční příčinu onemocnění a anamnesticky vysledovat souvislost inkriminovaného léku s indukcí klinických obtíží a patologického nálezu v mozkomíšním moku. Předmětem k další diskuzi je indikace provedení konfirmačního odběru mozkomíšního moku z období po definitivním vysazení léku, spojovaného s rozvojem meningitidy, což je také jediné smysluplné a nezbytné terapeutické opatření. kazuistiky odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i Literatura: 1. Richard C. Redman IV, John Bernard Miller, Margaret Hood, James DeMaio Trimethoprim-Induced Aseptic Meningitis in an Adolescent Male. Pediatrics Vol. 110 No. 2 August 1, 2002 2. Morris G, Garcia-Monco JC. The challenge of drug-induced aseptic meningitis. Arch Intern Med.1999;159:1185 – 1194 3. Jolles S, Sewell WA, Leighton C. Drug-induced aseptic meningitis: diagnosis and management. Drug Safety.2000;22:215– 226 4. Antonen J, Saha H, Hulkkonen J, Lumio J, Pasternack A, Hurme M. Increased in vitro production of interleukin 6 in response to trimethoprim among persons with trimethoprim-induced systemic adverse reactions. J Rheumatol.1999;26:2585– 2590 5. Therrien Possible Trimethoprim/Sulfamethoxazole-Induced Aseptic Meningitis The Annals of Pharmacotherapy 2004;38:1863-1867 Tabulka 4: mozkomíšní mok z 10.3.2010, kontrolní vyšetření (OKB FTNsP) Pandy 0 bílkovina 284 mg/l glykorhachie 2,7 mmol/l mononukleáry 5/3 polynukleáry 0/3 ery 96/3 vzhled Čirý, bezbarvý 31 odborný článek odborný č asopis pro lék aře v první linii Nejčastější poruchy štítné žlázy – možnosti terapie v první linii MUDr. Božena Kalvachová, CSc. Endokrinologický ústav, Praha Souhrn: Poruchy tyroidální osy jsou poměrně časté (6-15%) a v populaci plynule narůstají. Diagnostika funkční i anatomická je proveditelná ambulantně, metody jsou citlivé, proto narůstá zejména záchyt subklinických poruch na různých etážích osy. Sofistikovaná dělba práce mezi praktickými lékaři a specialisty přináší časový a ekonomický benefit pro pacienta, zdravotní pojišťovnu, zvyšuje prestiž PL a odbřemení specialistu, který se může věnovat případům složitějším. Péče v první linii se týká subklinických tyreopatií, malých eufunkčních strum a stavů, které endokrinolog po konzultaci nebo léčbě vrátí zpět. Klíčová slova: tyreopatie, diagnostika, léčba, praktický lékař, endokrinolog Poruchy štítné žlázy ve smyslu orgánových změn (dysgeneze, hormonogeneze, struma, zánět, přestavba parenchymu, nádor) jsou pouze součástí možných poruch na tyroidální ose. Tu je třeba chápat jako celek, ve hře je zpětnovazebně fungující centrální regulace spolu s nabídkou jódu, transportní systém bílkovin, příjem hormonů cílovou buňkou, dejodázový systém a postreceptorová odpověď na signál. Nezastupitelnou úlohou lékařů první linie je záchyt tyreopatie při subjektivních potížích pacienta, při vyšetření krku, při podezřelých laboratorních nálezech nebo při aktivním přístupu k pacientu rizikovému, viz tab. 1. Běžně dostupným ukazatelem funkčního optima tyroidální osy je stanovení TSH (tyroideu stimulující hormon). U dětí a gravidních žen současně stanovujeme volný tyroxin (fT4), při podezření na subklinickou hyperfunkci ještě volný trijódtyronin (fT3). Rozptyl normálních hodnot v tab. 2. Volum štítné žlázy, její strukturu, lymfocytární infiltraci a perfuzní poměry ozřejmí sonografie. Průkazem imunopatie ve žláze je přítomnost cirkulujících protilátek především proti peroxidáze (TPO) a/ nebo tyreoglobulinu (anti Tgb). Počínající, nekomplikované a stabilizované tyreopatie zůstávají ve sledování a v léčení lékařů první linie. O jaké poruchy se jedná? Nejčastěji o subklinické tyreopatie, které charakterizují laboratorní nálezy hladiny TSH mimo referenční rozmezí při současně normálních plasmatických hladinách obou tyroidálních hormonů, nebo záchyt pozitivních protilátek TPO nebo anti Tgb v rámci imunologických vyšetření a/nebo mírné zvýšení volumu štítné žlázy, opět při eufunkci. Subjektivní vnímání těchto preklinických stavů je individuální. Jak postupovat u pacientů s hladinou TSH mimo normu? 32 Vyšší TSH v rozmezí 4-10 mIU/l vypovídá o mírné tyro- Tab. 1.: Osoby rizikové k tyreopatiím nedonošené děti, kojenci a ti, kteří odmítají/ nesnášejí mléko a mléčné výrobky a mořské produkty (nedostatek jódu) děti v pubertě (zejména dívky) děti i dospělí z rodin s familiárním výskytem tyreopatií Morbus Down, Turnerův syndrom děti i dospělí s autoimunním onemocněním (celiakie, diabetes mellitus, astma kolagenózy, atopický ekzém, Addisonova choroba, perniciosní anemie, alopecie, primární ovariální selhání), alergici, při imunomodulační léčbě (interferon, vakcíny) pacienti po radioterapii zasahující krk a horní aperturu hrudní kardiaci, hypertonici, pacienti s dysrytmií pacienti s vitiligem pacienti léčení nesteroidními antirevmatiky, amiodaronem, inhibitory protonové pumpy, lithiem, kortikoidy, estrogeny a androgeny ženy obecně, těhotné a v poporodním období, kojící a po skončení laktace, v perimenopauze a seniorky kuřáci, osoby pracující v toxickém prostředí idální dysfunkci. U dětí bývá častou příčinou nedostatečný přísun jódu, u seniorů možné opotřebování žlázy a adaptační reakce osy, u dospělých je na vině nejčastěji chronická autoimunní tyroiditis (AIT). Je častější u žen, prevalence se zvyšuje s věkem u obou pohlaví. Jde o orgánově specifickou imunopatii, její příčinou je souhra faktorů genetických, exo i endogenních. V počátečních fázích nacházíme normální fT4 a relativně málo symptomů. Většina těchto pacientů progreduje různě rychle do manifestní hypotyreózy. Až u třetiny pacientů se mír- Tab. 2: Laboratorní diagnostika tyreopatií Dospělí: TSH 0,32 – 4,0 mIU/l fT4 10,3 – 25 pmol/l fT3 3,9 – 6,8 pmol/l 0 -12 měsíců: TSH 1,36 – 8,8 fT4 13,9 – 26,1 fT3 4,5 – 10,5 1 – 6 let: TSH 0,35 – 6,5 fT4 12,1 – 22,0 fT3 3,8 – 8,2 7 – 12 let: TSH 0,32 – 4,3 fT4 13,9 – 22,1 fT3 3,8 – 7,7 13 – 17 let: TSH 0,32 – 4,0 fT4 13,6 – 23,2 fT3 3,7 – 7,7 Pozn.: referenční rozmezí různých laboratoří mohou být odlišná. U dětí uvedená rozmezí platí tehdy, používá-li laboratoř dg soupravy fi Roche Diagnostic. Tab. 3.: Přirozené zdroje jódu ve stravě a nápojích (volně zpracováno dle údajů SZÚ 2007 www.chrp.szu.cz/dbdata/jod/jod.htm. Zdroje jsou uvedeny s obsahem jódu v ug/kg nebo ug/l - pouze 200 a vyšší). Ryby mořské (treska, filé, hejk, štika mořská, makrela, losos...) Mořské rybí výrobky (makrela uzená, šproty, uzenáč, losos, herink, tuňák, sleď a sardinky v oleji i rajském protlaku, pečenáč), jiné produkty moře včetně řas Hanácká kyselka, Vincentka Mléko sušené, kondenzované, plno i polotučné, zakysané mléčné nápoje, jogurty bílé, sýry, másla, tvaroh Jódem obohacená stolní sůl (solné mlýny Olomouc, alpská sůl) Vejce Maso uzené, párky, klobásy, měkké i trvanlivé salámy, slanina anglická, šunka, tlačenka Chléb kmínový, rohlík tmavý Čokoláda, cukrářské výrobky a zákusky Polévky v prášku ně zvýšené TSH vrací do normálního rozmezí i bez léčby v průběhu 2 let. Jaké faktory zohlednit? Nejprve dynamiku TSH. S odstupem cca 3 měsíců hladinu TSH znovu testujeme (případně s fT4 a TPO), aby bylo jisté, zda jde o stav trvalý. Dále ověříme, zda pacient má symptomy. Pokud ano, pak 3-6měsíční léčebný pokus s podáním levotyroxinu je na místě. Ustoupí-li symptomy, v léčbě pokračujeme a s odstupem kontrolujeme. Je-li pacient asymptomatický a byl zachycen náhodně, nebo je-li starší 65 let, je rozumné zvolit strategii „počkej a sleduj“. Dalším faktorem je rizikovost pacienta. Děti, dospívající, ženy těhotné nebo prekoncepčního věku léčíme vždy – buď navýšením dodávky jódu, levotyroxinem nebo kombinací. Osoby mladší 65 let se současnou dyslipidemií léčíme levothyroxinem. Mírná tyroidální dysfunkce je spojena s vyšším rizikem statiny indukované myopatie, proto je před statinovou léčbou podání levotyroxinu určitě vhodné. Je-li TSH vyšší než 10 mIU/l, levotyroxin je indikován u každého. Začínáme s nízkou dávkou 25 ug a pomalu zvyšujeme. Po dosažení normální hladiny TSH ji při léčbě dále kontrolujeme, alespoň 1x ročně. Nízké TSH (v rozmezí 0,1-0,3 mU/l), případně plně suprimované (méně než 0,1 mU/l), se vyskytuje u 1-3 % zejména starší populace. Pacienti bývají běžně asympto- matičtí, jen menšina mívá nějaké nespecifické příznaky, u většiny osob se TSH vrací k normě při opakovaném testování. Kromě vlivu léků, tyroidálních a netyroidálních chorob může jít i o fyziologii stárnutí nebo o individuální nastavení tyroidální osy. Spojení mezi nízkou hladinou TSH a různými zdravotními dopady existuje, je-li prokázán současně mírný nadbytek tyroidálních hormonů. Stoupá mortalita v důsledku cévních poruch, narůstá výskyt dysrytmií a atriálních fibrilací, zvyšuje se srdeční výkon. Nacházíme abnormality kostní mikroarchitektury a remodelace a oslabení proximálních svalových skupin, prokazatelně u menopauzálních žen. Asociace s kognitivními funkcemi jasně doložena doposud nebyla. Zda subklinická hyperfunkce přeroste do manifestní hypertyreózy je otazné, udává se riziko mezi 2-5 %, spíše u TSH pod 0,1 mU/l. odborný článek odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i Jaké faktory zohlednit? Opět dynamiku. Je třeba opakovaně změřit TSH a oba volné hormony, pátrat po symptomech tyreotoxikózy, zvážit lékové vlivy (např. zajódování při rtg kontrastních vyšetřeních a amiodaron z těch nejčastějších). Přechodnou abnormalitu TSH způsobují netyroidální choroby, vodítkem k jejich vyloučení může být nízká hladina fT3, nebo její hodnota v úpatí referenčního rozmezí. Opatrnosti při hodnocení těchto kriterií je třeba u zvlášť starých osob. Léčbu tyreostatikem (thiamazol) ve velmi nízké denní dávce 1,25 – 2,5 mg lze doporučit u těch, kteří mají dlouhodobě suprimované TSH a mají symptomy, ty obvykle s normalizací TSH mizí. Dále u prokázané endogenní tyreopatie včetně strumy a u pacientů s komplikacemi typu atriální fibrilace nebo osteoporózy. Neléčené pacienty je třeba sledovat, komplexní testování tyroidálních funkcí zopakovat po 3 měsících a potom ročně, jestliže biochemické nálezy se jeví jako stabilizované. Dále se v praxi setkáváme se strumou, zejména u dospívajících nebo u žen v reprodukčním věku. Je-li eufunkční, měkká a difusní, jde nejspíše o jodopenii. Ptáme se na přirozené zdroje ve stravě a nápojích, viz tab. 3. Strava mladistvých je mnohdy chudá na jód a plně kojící žena ztrácí denně až 115 ug jódu. Pokud během kojení a po skončení laktace se žena nepostará o dostatečný přísun, nejen že se zvětší volum její žlázy, ale je riziková pro případné další těhotenství, protože se vydá se svých rezerv. Jodopenii lze medikamentózně řešit předpisem Jodidu 100, tableta obsahuje 100 ug čistého jódu. 33 odborný č asopis pro lék aře v první linii odborný článek Tab. 4.: Klinické symptomy poruch funkce štítné žlázy Hypotyreóza manifestní: únava, slabost, vyčerpanost, ospalost, mentální oslabení-pseudodemence, kognitivní dysfunkce, deprese zimomřivost, suchost kůže, zácpa, bolesti kloubů, svalové křeče, výpad vlasů, úbytek sluchu, vzestup hmotnosti, chrapot, otoky obličeje a horních končetin zpomalení životních pochodů, prodloužený novorozenecký ikterus, umbilikální hernie, hypotonie, hyporeflexie, hypotermie u kojenců Obecně platné informace Klinická manifestace poruch tyroidální osy je širokospektrá. U subklinických forem může zpomalení až zástava růstu, dentice a kostního zrání, zhoršení prospěchu, být roky inaparentní. Zejména poruchy sexuální maturace u dětí a dospívajících u dětí a dospívajících, ti snášejí poruchy menstruačního cyklu, neplodnost výkyvy funkce velice dobře. ČasHypotyreóza subklinická: těji je vnímán nepříjemný pocit těsnějšího u krku, u manifestmůže být dlouho bezpříznaková, zejména u mladých jedinců, oligomenorrhea, ních funkčních výkyvů osy hraje pocit tlaku v přední části krku, únava, nižší výkonnost, zimomřivost, zácpa, roli individuální práh vnímavosbolesti svalů a kloubů, sklon k depresím, mírný nárůst hmotnosti, suchá kůže, ti signálů, které zobrazuje tab. 4. otoky v obličeji Dávkování levotyroxinu je vždy Hypertyreóza manifestní: individuální, zahajujeme obvyktachykardie, palpitace, fibrilace, extrasystolie, vyšší rozptyl amplitudy krevního le 25 ug denně, což představutlaku, dušnost je asi pětinu denní hormonální tvorby, ráno, nalačno, nejlépe třes, nervozita, potivost, subfebrilie, pocit horka, průjmy 30 minut před snídaní, nedopocelková slabost, snížení svalové síly, pokles hmotnosti, poruchy spánku, únava ručujeme zapíjet kávou. Důvonarůstající k večeru dem je vstřebatelnost přípravpsychické změny – iritabilita, bolesti hlavy, sekundární enuréza, změna písma, ku, která při dodržení návodu školní problémy i tak činí asi 80 %. Tyreostatikem první volby je vždy thiamazol, poruchy menstruačního cyklu, hypomenorrhea nezapomínáme na kontroly bífotofobie, slzení, diplopie, změna vizu, protruze bulbů lého krevního obrazu a jaterních Hypertyreóza subklinická: testů. Propylthiouracil je vyhrazen pouze pro těhotné a kojící může být bezpříznakové období, určitá překotnost, nervozita, pocení, poruchy ženy, léčbu u nich indikuje a řídí srdečního rytmu, mírný pokles hmotnosti, opocená kůže endokrinolog. Vyšetřujeme hladiny volných hormonů, protože jsou přesnější, speciálTab. 5: Přípravky k léčbě tyreopatií v první linii ně u žen s hormonální substituční léčbou estrogeny jsou Účinná látka: levothyroxinum natricum celkové hladiny tyreoidálních hormonů zkreslené vazebnými bílkovinami. Zda a kdy daného pacienta konzultoEuthyrox 50…, 75 ug v tabletě vat s endokrinologem záleží na erudici a zkušenostech Letrox 50…, 75 ug v tabletě praktického lékaře a také na přání pacienta, případně roÚčinná látka: jodid draselný dičů. Předpokladem spolupráce pacienta, zejména je-li již asymptomatický, je pochopení smyslu léčby, takže vyJodid 100, 100 ug čistého jódu v tabletě světlení principu poruchy srozumitelným způsobem ze Účinná látka: thiamazolum strany lékaře je žádoucí. Thyrozol 5, 5 mg v tabletě Pozn.: ostatní přípravky k léčbě tyreopatií včetně vyššího obsahu účinné látky ordinuje endokrinolog Vycházíme z WHO doporučení, která za optimální denní přísun jódu stanovila 90 ug denně pro děti do 6 let, 120 ug pro děti starší, 150 ug pro dospělé. Ženy těhotné a kojící by měly denně zajistit přísun 200 ug jódu. Detailnější charakteristiku strumy ozřejmí sonografické vyšetření. Při nálezu solitárního uzlu nebo mnohočetné uzlové přestavby odesíláme pacienta k endokrinologovi. 34 konzultaci vyžadující v delším časovém odstupu. Jde nejčastěji o stavy po totální tyroidektomii pro nenádorové příčiny a stabilizované fáze AIT. Třetí skupinou pacientů, které sleduje a léčí praktický lékař jsou ti, které endokrinolog po konzultaci nebo léčbě vrátí jako stabilizované, nekomplikované a odbornou Laboratorní nálezy, které mohou provázet tyreopatii Vyšší cholesterol a triacylglyceridy, mikrocytární anemie odolávající léčbě železem. ••• Literatura: 1) Límanová, Z. et al.: Štítná žláza. Trendy soudobé endokrinologie 2, Galén 2006, Praha 2) Zamrazil, V.: Vliv věku na štítnou žlázu. DMEV, 2001, 1, s. 46-52 3) Zamrazil, V.: Štítná žláza a těhotenství. Interní medicína pro praxi, 2010, 12 (4), s. 191-195 4) Vávrová, H.: Dítě s poruchou štítné žlázy v ambulanci praktického dětského lékaře. GEUM, Praha, 2007 5) Brunová, J.: Diagnóza a terapie poruch funkce štítné žlázy. Medicína pro praxi, 2008, 5(9), s. 315-321 50 75 88 100 112 ® EUTHYROX levothyroxinum natricum 125 200 137 150 Zkrácená informace o přípravku Euthyrox® 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150, 200 mikrogramů: Složení: Jedna tableta obsahuje 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150, 200 µg levothyroxinum natricum. Indikace: Léčba všech typů hypothyreózy, thyreoiditidy, netoxické strumy, prevence recidiv strumy po strumektomii. Kontraindikace: Přecitlivělost na jakoukoli součást přípravku, zvýšená činnost štítné žlázy.V případě neléčeného hypokortikalismu lze hormon štítné žlázy podat až po předchozím zahájení léčby glukokortikoidy. Upozornění: Při léčbě dlouhodobé hypothyreózy, u starších pacientů a pacientů s onemocněním srdce je potřeba postupovat opatrně s ohledem na vliv levothyroxinu na srdeční činnost a volit nižší dávky. Nežádoucí účinky: Jsou spojeny s příznaky hyperthyreózy (třes prstů, tachykardie, neúměrné pocení, průjem, úbytek na váze, neklid apod.). Interakce: Cholestyramin inhibuje vstřebávání levothyroxinu. Levothyroxin musí být užit 4–5 hodin před cholestyraminem. Levothyroxin může snižovat účinek antidiabetik. Účinek léků snižujících krevní srážlivost může být Euthyroxem zvýšen. Phenytoin, dikumarol, salicyláty, klofibráty a vysoké dávky furosemidu (nad 250 mg) zesilují účinek Euthyroxu. Dávkování: U hypothyreózy a jako profylaxe recidiv strumy se obvykle podává dětem 25–75 µg, dospělým 50–150 µg Euthyroxu v jedné denní dávce nalačno. Balení: Blistr po 100 tabletách. Držitel registračního rozhodnutí: Merck KGaA, Darmstadt, Německo. Registrační číslo: Euthyrox 50 mikrogramů: 56/804/92-A/C, Euthyrox 75 mikrogramů: 56/230/98-C, Euthyrox 88 mikrogramů: 56/460/11-C, Euthyrox 100 mikrogramů: 56/035/80-S/C, Euthyrox 112 mikrogramů: 56/461/11-C, Euthyrox 125 mikrogramů: 56/231/98-C, Euthyrox 137 mikrogramů: 56/462/11-C, Euthyrox 150 mikrogramů: 56/804/92-B/C, Euthyrox 200 mikrogramů: 56/463/11-C. Podmínky uchovávání: Uchovávat při teplotě do 25 °C, blistr uchovávat v krabičce, aby byl léčivý přípravek chráněn před světlem. Datum poslední revize textu: 20. 7. 2011. Přípravek je vydáván pouze na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním se seznamte s úplnou informací o přípravku. Úplné informace o přípravku poskytneme na adrese společnosti Merck spol. s r. o. Na Hřebenech II 1718/10, 140 23 Praha 4, tel. 272 084 211, fax 272 084 307, www.merck.cz END 12 EU 1 EUTHYROX® podle potřeby měníme se, jak potřebujete Vy... www.practicus.cz tiskopisy a tiskoViny pro lékaře • kvalitní recepty – volné do tiskárny – bloky ● ● ● ● ● ● ● desky do kartotéky PLDD stvrzenky regulačních poplatků evidenční deníky vizitky objednací kartičky samolepky Lékař ve službě cedule Lékař ve službě odborné časopisy ● ● ● ● ! první linie !noVinka! Practicus Vox Pediatriae Doporučené postupy pro praktické lékaře Možnosti objednání: 1. v e-shopu na: www.practicus.cz 2. e-mailem: [email protected] 3. záznamník nonstop: 461 041 095 4. sMs: 777 281 866 grafické studio tisk a distribuce ● grafické návrhy ● tvorba firemní identity ● kompletní DTP zpracování ● ● ● ● ofsetový tisk digitální tisk velkoformátový tisk distribuce
Podobné dokumenty
všeobecné podmínky pro obchody s finančními
soukromé společnosti májí právo vydávat i akcie
s dalšími oprávněními. Preferenční akcie mohou
být i bez hlasovacího práva. Při zvýšení kapitálu
společnosti, mají akcionáři zároveň právo na zápis
n...
Zkušební otázky z infekčního lékařství 2013/2014 1. a
- anamnéza: údaje o obtížích z případného primárního ložiska infekce (záněty středouší, vedlejších dutin,
pneumonie, popřípadě úrazy, zvláště v oblasti hlavy) – mohou předcházet dny i týdny před ak...
international society of andrology - česká společnost pro sexuální
a institucemi odborného zaměření v České republice
i v zahraničí.
- všestranně podporuje činnost odborných společností,
lékařů a dalších pracovníků ve zdravotnictví a příbuzných
oborech.
- dbá na d...
CT břicha
Traumata : s rozvojem dopravy přibývá těchto úrazů tupým poraněním
břicha. Jsou různé studie dělení tupých úrazů jater, např. dle Mirvise
nebo OIS (organ injury schedule),
která mají napomoci v roz...
2003
V rodině Petry má diabetes její teta a sestřenice, následně byla cukrovka zjištěna i u
bratra Petry. U její sestřenice jsme v roce 2002 nalezli mutaci Arg200Gly v genu,
který způsobuje MODY3. Předp...
10. celostátní konference dětské pneumologie
oddálení očkování. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Pro případ vzácně se vyskytující anafylaktické reakce po aplikaci musí být k dispozici odpovídající
lékařská péče a dohled. Možné rizi...
Prirucka k LaTeXu
uvedení. Pokud jsou ovšem použita uvnitř skupiny, bude jejich rozsah
působnosti pouze v rámci skupiny. Druhým ekvivalentem těchto příkazů pro změnu typu písma jsou příkazy začínající \text??{...}, ...
