Posttraumatická stresová porucha a domácí násilí

Transkript

Posttraumatická stresová porucha u dospělých a dětí ohrožených domácím
násilím; práce s osobami ohroženými domácím násilím s psychiatrickou diagnózou
Centrum sociálních služeb Praha 2011
Většina příspěvků na téma Posttraumatická stresová porucha a domácí násilí
pochází z konference a workshopu konaných ve dnech 10. a 11. května 2011
ve Velkém sále Magistrátu hl. m. Prahy v rámci projektu č. 51.00087 „Přenos
znalostí v oblasti poskytování služeb občanům v tíživé životní situaci“. Projekt
byl podpořen MPSV ČR v rámci operačního programu Evropského sociálního
fondu Lidské zdroje a zaměstnanost a je financován z globálního grantu Mezinárodní spolupráce.
Kancelář projektu č. 51.00087: Šromova 861, Praha 9
Sídlo realizátora projektu:
Centrum sociálních služeb Praha, Chelčického 39, Praha 3
Poděkování za přípravu projektové konference, workshopu a koncipování
publikace patří celému realizačnímu týmu, který tvoří:
manažerka: PhDr. Marie Šusterová
odborní garanti: Mgr. Zuzana Chomová, Bc. Alena Nedvědová,
Mgr. Lenka Vaníčková, Mgr. Jaroslav Vydra
projektová asistentka: Ladislava Poláková, DiS.
Redakční úprava a fotografie: Mgr. Jaroslav Vydra
Korektury: PhDr. Marie Šusterová, JV, ZCh, Mgr. Zdeňka Prokopová
Grafická úprava: Informica studio s.r.o.
Foto na obálce: Lukáš Bystřický
Tisk: Bario s.r.o.
Vydání první
Copyright © CSSP
Slovo o projektu…
Publikace je financovaná z projektu „Přenos znalostí v oblasti poskytování služeb občanům v tíživé životní situaci“. Projekt byl podpořen MPSV ČR
v rámci operačního programu ESF ČR Lidské zdroje a zaměstnanost a je
financován z globálního grantu Mezinárodní spolupráce. Projekt od září 2010
do konce srpna 2012 realizuje Centrum sociálních služeb Praha ve spolupráci
s německou organizací BIG - Berliner Initiative gegen Gewalt an Frauen,
e.V., a slovenskou organizací Pomoc ohrozeným deťom – Centrum Nádej, o.z.
Publikované příspěvky většinou zazněly na konferenci s mezinárodní účastí dne
10. května 2011 s názvem Domácí násilí a posttraumatická stresová porucha
a na pěti tematických dílnách v rámci workshopu o den později 11. května 2011.
Workshopu se zúčastnilo více než 60 osob – sociálních pracovníků z oddělení
sociálně právní ochrany dětí úřadů městských částí Praha 1-22, zástupců Městské policie Praha, pracovníků Centra sociálních služeb Praha a zástupců nestátních neziskových organizací.
K realizovaným aktivitám v rámci projektu č. 51.00087 patří konference,
workshopy, tisk odborných publikací a třídenní pracovní stáže v Berlíně a Bratislavě. Aktivity jsou určeny zástupcům nestátních neziskových i příspěvkových
organizací na území hl. m. Prahy, které se účastní mezioborové spolupráce při
řešení případů domácího násilí.
Projektové aktivity vytvářejí užitečný prostor pro prezentaci příkladů dobré praxe a předávání zkušeností z práce s klienty. Projekt tak přispívá ke zlepšení
spolupráce všech odborných složek, které se v hl. m. Praze podílejí na ochraně
osob ohrožených domácím násilím.
Úvod
Posttraumatická stresová porucha (PTSP) je jedním z jevů přítomných u obětí
domácího násilí, o kterém se začíná více hovořit i v České republice. Intervenční centrum (IC) Praha prezentuje v tomto sborníku zkušenosti a názory autorů,
odborníků ve své oblasti práce. IC i autoři je předkládají k další odborné diskuzi,
a tak různé pohledy na teorie i praxi práce s PTSP jsou zde prezentovány jako
podněty pro další zkoumání, přemýšlení a diskuzi. Oblast PTSP je představována z pohledu různých specialistů i praxe ve třech různých zemích – v ČR, na
Slovensku a v SRN. Nejde nám o to, dát všem „jediné, nejlepší řešení“ (nebo
názor), ale představit škálu přístupů k problému, který se učíme nazývat posttraumatický stresový syndrom. Čtenáři si mohou vybrat přístup, který považují
za užitečný, který funguje pro jejich organizaci a hlavně který je užitečný a funguje pro klienty.
Obsah
Posttraumatická stresová porucha - diagnóza a diagnostika........................7
MUDr. Robert Kačeňák (psychiatr, RIAPS, Praha)
Prevence a léčba posttraumatické stresové poruchy...................................21
Mgr. Tomáš Holcner (psycholog, RIAPS, Praha)
Kazuistiky PTSP.............................................................................................33
PhDr. Vladimíra Straková (psycholožka, RIAPS, Praha)
Psychiatrický pacient: oběť i útočník............................................................41
PhDr. Eliška Kučerová (psycholožka, RIAPS, Praha)
PTSP – podpora žen vystavených domácímu násilí v SRN.........................47
Patricia Schneider (diplomovaná pedagožka a mediátorka, BIG e.V., Berlín)
PTSP – podpora dětí vystavených násilí.......................................................59
Henrike Krüsmann (diplomovaná sociální pracovnice, MA, BIG e.V., Berlín)
Posttraumatická stresová porucha a domácí násilí......................................67
PhDr. Jana Štúrová (psycholožka, Centrum Nádej, Bratislava)
Posttraumatická stresová porucha ve vztahu k domácímu násilí..............71
Bc. Kateřina Macková (sociální pracovnice, o.s. Acorus),
Olga Vlachová (sociální pracovnice a terapeutka, o.s. Acorus)
Domácí násilí a PTSP.....................................................................................81
Mgr. Hana Prokešová (psycholožka, Acorus, Praha)
Posttraumatická stresová porucha v dětském světě....................................87
Mgr. Eva Šilarová (psycholožka, o.s. ROSA)
Hlavní zásady a nedostatky při práci s dětmi...............................................94
Jedině znalosti zabrání chybám při rozhodování o obětech násilí.............97
rozhovor o.s. ROSA s psychiatričkou a soudní znalkyní
MUDr. Danou Kertészovou
Spracovanie traumatických zážitkov u obetí domáceho násilia pomocou
metódy EMDR...............................................................................................101
Hana Vojtová, Ingrid Červeňanová (Denný psychiatrický a psychoterapeutický stacionár, FN Trenčín)
Príznaky komplexnej posttraumatickej stresovej poruchy.......................109
Posttraumatická stresová porucha
- diagnóza a diagnostika
Úvod
Následující text přináší krátké sdělení na téma psychotrauma, diagnóza a diagnostika s přihlédnutím na specifickou oblast domácího násilí. Celý obraz je
poskládán z odborné literatury, odborných článků z posledních let a našich zkušeností. Na začátek se krátce zmíním o vztahu mezi posttraumatickou stresovou
poruchou (PTSP) a domácím násilím (DN), zodpovíme si na otázku proč se
zaobírat poruchou, která se většinou léčí sama, zopakujeme základní diagnostická kriteria a několik praktických doporučení pro rozpoznání a potvrzení přítomnosti PTSP.
Slovo „trauma“ pochází původně ze starověké řečtiny a bylo používáno ve
významu rány/zranění, ale taky proražení, co odkazuje na poranění po proražení
brnění u vojáků. Tak také můžeme chápat lidskou odpověď na psychotrauma
– jako důsledek prolomení jejich psychických obran.
V poslední dekádě se dramaticky zvýšil počet studií a publikovaných článků
na téma PTSP a tento koncept poskytuje široký rámec na uchopení toho, co
lidé prožívají při potencionálním traumatu. Mezi odborníky, a podobně i v širší
veřejnosti, narostl zájem i schopnost rozeznat různé potíže jako důsledek tohoto
traumatu.
Proč věnovat tolik pozornosti PTSP?
Nikomu asi není potřeba objasňovat medicínské nebo morální důvody pomoci lidem postižených neštěstím. Avšak méně známé jsou ekonomické dopady a závažnost onemocnění způsobených traumaty. Jak píše Jullian D. Ford
v „PTSD Science and Praktice“ z roku 2009, dlouhodobě podle statistiky jen
kardiovaskulární onemocnění stála víc, než onemocnění spojená s traumatem.
Méně stála i nádorová onemocnění (krom 2004) než tyto problémy a to navzdory faktu, že léčba na osobu je v případě kardiovaskulárních nebo nádorových
onemocnění 3x-4x dražší.
Top 10 nejdražších medicínských stavů v USA
(v milionech dolarů)
1. Kardiovaskulární onemocnění 76
2. Onemocnění způsobená traumatem 72
3. Rakovina 70
4. Psychické poruchy včetně deprese 56
5. Astma a plicní onemocnění 54
6. Hypertenze 42
7. Diabetes 34
8. Osteoartritida a další přidané poruchy 34
9. Problémy se zády 32
10. Normální porod 32
Zdroj: Agency for Healthcare Research and Quality, www.ahrq.gov
Proč PTSP a domácí násilí?
Zatímco mnoho dřívějších studií PTSP si všímalo především mužů, jejichž
potíže souvisely s bojem a válkou, celkové populační studie následně odhalily,
že PTSP se víc vyskytuje právě u žen. Násilí mezi partnery končí typicky spíš
fyzickými zraněními, potížemi v gastrointestinálním traktu, poruchami imunity
a spánku, v neposlední řadě však taky sociálně ekonomickým propadem a právními důsledky. Proč tedy viditelně spojovat posttraumatickou stresovou poruchu
především s domácím násilím? V oblasti duševního zdraví se s domácím násilím tradičně váže depresivní porucha a pokles sebevědomí. Avšak DN ve své
extrémní podobě může být život ohrožující a samozřejmě vést k PTSP.
Bennice a kol. (2003) na základě svých zjištění vyzdvihuje sexuální násilí jako
větší rizikový faktor pro rozvoj symptomatické PTSP než čistě fyzické násilí. Na vzorku 44 žen, obětí, které v posledních dvou letech zažili DN, zjistili
prevalenci PTSP v 50 % celoživotně a v 31,8 % se přímo pojilo k DN. Většina
žen zažila zneužívání v dětství, což se taky pozdějšími studiemi potvrdilo jako
významný rizikový faktor. Vůbec být ženou se samo o sobě ukázalo jako rizikový faktor a co je smutnější, ženy dostaly významně větší negativní podporu od
rodiny a přátel. To výrazně ovlivnilo jejich následný rozvoj symptomů PTSP po
traumatu, samozřejmě negativním směrem. K tomu je potřeba počítat i s rozdíly
v reakci na léky a v průběhu terapie v závislosti na pohlaví.
Kilpatrick, Best, Saunders, a Veronen (1988) nenašli žádný signifikantní rozdíl
mezi manželským, partnerským nebo náhodným znásilněním obětí ve smyslu
psychiatrických poruch (např. depresivní porucha, OCD, sociální fobie a sexuální dysfunkce). Také Riggs, Kilpatrick, a Resnick (1992) potvrdili porovnatelnou hloubku a závažnost PTSP v těchto rozdílných případech. Na základě těchto
zjištění je důležité si uvědomit, že s PTSP se můžeme setkat jako s akutním, tak
i dlouhodobým následkem DN, přetrvávajícím a znovu objevujícím se i po tom,
co žena opustila nebezpečný vztah.
Epidemiologie
Traumatické stresory se objevují mnohem častěji než by si někteří z nás mysleli
– byly zaznamenány ve více než 50 % u dospělých a 40 % dětí do 16 let. Nejčastěji jsou lidé svědkem závažného zranění nebo smrti (36 % muži, 14,5 % ženy)
nebo prožijí situaci ohrožující život (25 % muži, 14 % ženy). Tato statistika
pochází z USA, ale podobné výsledky platí i pro všechny dospělé v průmyslově
vyspělých zemích.
Traumatické stresory, které můžeme označit za DN, jsou obecně méně zastoupeny (11-12 % muži, 9-16 % ženy), ale znamenají větší riziko pro rozvoj PTSP než
klasické živelné pohromy, nebo když jsou lidé jenom svědky traumatu. Plně rozvinutá PTSP se objevuje jenom u 0,5 % dětí do 16 let, ale nepříjemné vzpomínky a některé za symptomů byly zaznamenány u 13 % dětí a dokonce v 33-40 %
u dětí, které zažily smrt milované osoby, nebo sexuální útok. PTSP se objevuje
u 1/20 mužů a 1/10 žen někdy v průběhu jejich života.
Historie pojmu
Nejstarší popis traumatického stresu můžeme vysledovat na hliněných tabulkách starých víc jak 5000 let. Sumerský Epos o Gilgamešovi popisuje babylonského krále, který byl vyděšený a celý bez sebe po smrti svého blízkého přítele
Enkindu. Gilgamešova reakce odráží několik častých příznaků PTSP a smutkové reakce (děsivé vzpomínky, podrážděnost, nespavost, strach, vnímání zkrácené budoucnosti).
O dvě milénia později byla popsána esence traumatického stresu v Homérově Iliadě, v Achillově jednání při bitce o Tróju. Příklady traumatu najdeme také v Bibli,
v příběhu bratrského incestu znásilnění princezny Tamar na dvoře Krále Davida.
John Eric Erichsen (1867) popsal stav známý jako ‘railway spine’ (železniční
páteř), o kterém se původně myslelo, že je následkem fyzického traumatu způsobené vlakovým neštěstím. O čtvrt století pozděj, neurolog Hermann Oppen
heim pozměnil koncept nového fenoménu na ‘traumatic neurosis’ (úrazová neuroza) a připsal její vznik vystavení se život ohrožujícímu zážitku, a ne na vrub
fyzickému zranění.
Britský a americký kardiolog Arthur B.R. Myers (1870) a Jacob Mendez DaCosta (1871) skoro ve stejnou dobu publikovali popis vojínů bez fyzických zranění,
kteří trpěli chronickým strachem a dysforií (úzkost až deprese, opak euforie),
které připisovali kardiologickému defektu. Nazvali ho ‘irritable soldier’s heart’
(podrážděné srdce vojáka).
V roce 1916 Válečný kongres německé psychiatrické asociace rozhodl, že úzkosti a vyčerpání mezi vojáky připíše na vrub hysterií, slaboduchosti a účelovému
jednání z důvodu získání penze (Lerner, 2003). V roce 1918, ke konci 1. světové
války, se vytvořila pro tento syndrom v klasifikaci jednotka „neurocirculatory
asthenia“ (neurooběhová tělesná slabost) s představou, že je způsobena kombinací neurologických a oběhových obtíží.
A to už začíná Sigmund Freud spolu se svým kolegou Josefem Breuerem formulovat psychoanalytický přístup ve slavném případě Anny O. Britský lékař
William Brown léčil víc než 3000 otřesených vojáků Freudovým a Breuerovým
přístupem, kdy podporoval detailní převyprávění zážitků specifických k hysterickým symptomům. Podobně jako Freud i Brown vnímal katarzi, uvolnění
potlačeného emočního distresu, jako terapeutický mechanizmus.
V průběhu i po skončení 2. světové války a války v Koreji, vojenští psychiatři jako
Abraham Kardiner a Herbert Spiegel popsali válečnou neurózu, bojovou stresovou
reakci, vyčerpání z boje a formulovali principy neodkladné prevence a péče, která
zahrnovala odstranění nebezpečí, ale zachovávala kontakt s bojovou jednotkou.
Jak je vidět i na této krátké ilustraci, byl zrod a vývoj diagnózy zdlouhavý
a nadále pokračuje. Například hnutí za občanská práva i feministické hnutí v 60.
a 70. letech zviditelnilo psychické následky znásilnění a syndrom týrané ženy.
V 1970 se popisoval post-vietnamský syndrom u vojáků vracejících se domů
z boje. Tyto syndromy vedly přímo k vytvoření jednotky PTSP v roce 1980
v DSM-III, následně DSM-IV a MKCH-10.
Odpůrci konceptu posttraumatické stresové poruchy jako samostatné jednotky ji
zpochybňují tím, že se typicky rozvine jenom u malého procenta lidí zasažených
traumatem a většina lidí nepotřebuje žádnou specifickou léčbu. Bylo by to ale
vůči obětem nespravedlivé a taky, co se týče diagnostiky, krátkozraké. Ani jiné
medicínské diagnózy nejsou zpochybňovány, když se vyskytnou lidé, kteří urči10
tou nemocí neonemocní. Pro příklady nemusíme daleko – ne všichni infikovaní
patogenem Mycobacterium tuberculosis skončí s onemocněním plic.
Diagnoza PTSP
Diagnostické jednotky relevantní k širšímu konceptu psychologického traumatu
v MKCH-10 jsou: akutní stresová reakce, akutní stresová porucha a posttraumatická stresová porucha.
MKCH-10 obsahuje oproti DSM-IV navíc diagnózu přetrvávající poruchy osobnosti po katastrofické zkušenosti.
Definice PTSP: Opožděná a protrahovaná (vleklá) odpověď na stresovou událost nebo na situaci krátkého nebo dlouhého trvání, která má výjimečně nebezpečný nebo katastrofický charakter a která by pravděpodobně způsobila hluboké
rozrušení téměř u kohokoliv.
Krátce další kritéria, která musí být naplněna
pro stanovení diagnózy PTSP:
1. vystavení se traumatu
2. neodbytné vzpomínky, až znovuprožívání stresoru (flešbeky, sny), nebo prožívání úzkosti při vystavení se okolnostem připomínajících nebo spojených
se stresorem
3. vyhýbání se: myšlenkám a pocitům spojeným z traumatem, činnostem připomínajícím trauma
4. musí být přítomno alespoň jedno z následujícího: částečná nebo úplná amnézie na trauma, obtíže s usínáním, návaly vzteku, podrážděnost, problémy se
soustředěním, spánkem, úleková reakce
5. kritéria 2, 3 a 4 musí být splněny v průběhu 6 měsíců od traumatu nebo
stresového období. Někdy můžeme diagnózu stanovit i po uplynutí tohoto
období, ale důvody pro to musí být jasně specifikovány.
Specifika PTSP u domácího násilí
I když je diagnóza PTSP přesně definována, nesedí vždy přiléhavě na lidi s domácím násilím. Existující diagnostická kritéria byla totiž odvozena od lidí, kteří
prožili jednotlivá velká traumata jako válku, živelné katastrofy a znásilnění, ale
11
u obětí prodlouženého traumatu je klinický obraz komplexnější. Lidé, kteří prožili
dlouhotrvající a opakované trauma (např. zneužívání), si rozvíjejí charakteristické
změny osobnosti v oblasti vztahů a identity. A ti, kterým se trauma dělo v dětství,
jsou obzvláště zranitelní na opakující se zranění a sebepoškozování.
Problematický stav, do kterého se můžou dostat oběti DN, potřebuje nové jméno. Nejslibnějšími kandidáty jsou komplexní PTSP, anebo DESNOS (diagnóza
blíže nespecifikovaného extremního stresu).
Typy traumatu
Terr (1991) rozlišuje trauma Typ I a II.
Trauma typ I je jednoduché, ojediněle se vyskytující trauma (přichází z ničeho, neočekávaně, jako nehoda, nebo přírodní katastrofa, teroristický útok, jedna
epizoda napadnutí a pod.).
Trauma typ II: je komplexní, anebo opakovaná trauma (jako trvalé zneužívání, DN, násilí ve společenství, genocida.) Je pro ni typické že je častější, než ji
rozpoznáváme kolem sebe a mnohem častěji se vyskytuje v kombinacích, nebo
nahromaděná s ostatními životními těžkostmi. Obvykle také obsahuje ztrátu
důvěry v primárních vztazích, protože nositelem traumatu je mnohdy osoba
blízká oběti.
Komplexní trauma nebo tedy trauma typ II je nejenom víc spojené s rizikem
rozvoje PTSP než Trauma typ I (33–75 % riziko oproti 10–20%, Kessler et al.,
1995; Copeland et al., 2007), ale také může zasáhnout do psychobiologického a socioemotivního vývoje osobnosti, když se objeví v kritickém vývojovém
období. Myslí se tím především období v dětství, kdy se vytvářejí hranice „já“
a sebekontrola. Trauma tady narušuje základní pocit bezpečí v dítěti a v jeho
vztazích. Komplexní trauma tedy zahrnuje nejenom veliký otřes a strach, ale
taky základní zranitelnost, nezralost. Zanechává dítě neschopné seberegulace
– v pocitech, přesvědčeních, záměrech i akci, v neschopnosti dosáhnout pocitu
celistvosti osobnosti, anebo zažít mezilidské vztahy jako naplňující a spolehlivé
zdroje.
Příznaky komplexní PTSP zahrnují:
1. extrémní emoční nestabilitu a distress odlišné od deprese a maniodepresivní
poruchy (emoční dysregulace)
12
2. patologickou disociaci
3. zdravotní obtíže (ve smyslu somatických obtíží), které nejsou objasněny
nebo plně vyléčeny klasickou medicínou (somatizace)
4. pevné a až nakažlivé negativní přesvědčení o sobě (vnímání sebe sama jako
poškozeného, vadného), nebo o vztazích (jako očekávání totální zrady, zneužití nebo opuštění) a spiritualitě (jako ztráta víry a naděje).
Trauma u DN, na rozdíl oproti klasickému traumatu, má jakoby trochu jiný
odstín v emocích popsaných kritériem A2 DSMIV (extrémní strach, beznaděj
nebo hrůza). Na popis klinického obrazu by se víc hodila slova jako „rezignace“ a „zmar“ namísto beznaděje a „vztek“ nebo „pocit zrady“ pro stavy hrůzy.
Důležité si je uvědomit, že za příznaky PTSP stojí mechanizmy naučené bezmoci a napodmiňované porážky.
DESNOS
Příznaky komplexní PTSP jsou v některých aspektech podobné dalším diagnózám
DSM IV jako je např. smíšená porucha osobnosti, a proto APA rozhodla nezařadit
ji jako novou diagnózu do diagnostického manuálu. Namísto toho byly příznaky
zařazeny do diagnostické jednotky pod označením: Poruchy způsobené extrémním stresem blíž nespecifikovaným (anglicky DESNOS; van der Kolk a kol. 2005),
určené pro možné přídavné použití k PTSP ve specifických případech.
DESNOS je definována jako soubor trvalých změn v sedmi kategoriích seberegulace a psychociálního fungování:
1. regulace impulzů a afektů (nezvladatelné emoce, riskantní nebo sebepoškozující chování)
2. biologická seberegulace (somatizace: bolesti a fyzické příznaky, které nedokážeme plně medicínsky objasnit)
3. pozornost a vědomí (disociace)
4. vnímání osoby násilníka (idealizace, fixace na pomstu)
5. vnímání sebe (jako vadného, neschopného, s hlubokým zahanbením nebo
vinou)
6. vztahy s okolím (neschopnost důvěřovat, re-viktimizace, vyhýbání se sexualitě)
7. narušení smysluplných a podpůrných přesvědčení (ztráta víry a naděje).
PTSP je řazeno mezi úzkostné poruchy, kdežto DESNOS má širší záběr biopsychosociálního zhoršení a seberegulace. To souhlasí jak se zjištěními na civilním
obyvatelstvu (Rothet al., 1997; Zlotnick et al., 2001; van derKolk et al., 2005;
13
Ford a Fournier, 2007; Ford a Smith, 2008), tak na vojácích (Newman et al.,
1995; Ford, 1999) a vyplývá z nich, že DESNOS může vyvolat:
(a) trauma v raném dětství, kde se formuje mnoho z vnitřních schopností a zdrojů
(b) mezilidské násilí spíš než traumata, která se nevážou na vztah mezi dvěma
lidmi.
Diagnostika
Diagnostika PTSP může být obtížná. Psychiatrům v praxi nejsou běžně dostupné zobrazovací metody, nebo krevní testy. K diagnostice můžeme použít screeningový dotazník nebo pohovor, přičemž pohovor je v praxi nejčastějším způsobem, se kterým se potkáváme a který používáme.
Hned první překážkou se kterou se setkáváme je, že lidé nemluví lehce o svých
traumatických zážitcích a doktoři neradi naslouchají děsivým detailům. Proto
přesnost informací, která se vytěží v průběhu psychiatrického rozhovoru, výrazně
závisí od schopnosti vytvořit přátelskou atmosféru důvěry a ochoty naslouchat
obtížnému vyprávění do všech detailů. Klienti si taky neuvědomují vztahy mezi
symptomy a zážitkem. Proto je ani nemusí napadnout, že něco z toho, co prožívají, může být důležité pro diagnostiku. Mohou mít dokonce amnézii na traumatickou událost, nebo naopak nechtějí vůbec o bolavých zážitcích mluvit, protože
chtějí zapomenout. A dokonce i když mluvit chtějí, tak paměť vůbec nemusí být
objektivním zdrojem informací. Ovlivňuje ji to, že většinou uběhlo hodně času
a potíže se neobjevují v přímé souvislosti s tramatem kdesi v minulosti. Vyvolávání a popis vzpomínek může být podmíněno aktuálním stavem mysli a pokud
mají PTSP, můžou nevědomě zkreslovat vyvolané zážitky jako víc traumatizující,
protože jejich současná PTSP nebo další psychiatrické potíže mohou zdůrazňovat
traumatickou povahu minulých zážitků. Nemusí se nevyhnutelně jednat o falešné
vzpomínky, ale je to důsledek současné PTSP, skrze kterou lidé vnímají minulost
jako těžší, než aktuální rozvinutí traumatického stresu z minulosti, který způsobil,
že mají PTSP nyní.
Další překážkou jsou zdrcující a zaplavující emoce, které provázejí vyprávění
o traumatu. Neposuzující přístup při rozhovoru bez hodnocení je nevyhnutelný.
Proto je důležité trpělivé naslouchání a doptávání se. Doporučuje se taky získávat informace z více zdrojů.
Naslouchání a citlivé pokládání otázek je při podrobném vyšetření klíčové,
mnohokrát jsou ale profesionálové bržděni vlastní opatrností nebo nadměrným
14
strachem. Výzkumy ale ukázaly, že doptávání se na potencionální traumata
v minulosti je vnímáno jako únosná zátěž pro většinu dotázaných, pokud je to
děláno opatrně a s respektem. Mnoho osob, kterých se terapeuti ptali na potencionálně traumatické zkušenosti z minulosti říkalo, že to ocenili a cítili, že můžou
profitovat z možnosti mluvit o traumatických zážitcích s erudovaným a podporujícím odborníkem.
Nejlepší praktické doporučení pro klinické vyšetření je explicitně propojit každý z příznaků PTSP (počátek i obsah) s jedním nebo vícero traumatickými stresory (Elhai a kol. 2009), a to propojení k začátku pomocí cílených otázek, jestli
příznaky začaly častěji, nebo nepříjemnější po traumatu než dřív; a propojení
k obsahu pomocí otázek ke vztahu spouštěčů či vzpomínek k specifikům traumatu. Kupříkladu: pokud se noční můry staly častějšími a rušivějšími do měsíce
po traumatu a trvají víc než měsíc, propojení příznaků a traumatu je pravděpodobné. Pokud obsahují ohrožení agresorem, nebo monstry i pokud to nejsou
přímo reální násilníci co ohrožovali, a i když neobsahují přímo fyzické násilí, je
velice pravděpodobné propojení s traumatem prostřednictvím obsahu. Pokud se
v nočních můrách vyskytuje násilí, propojení je skoro jisté.
Jsou další dva důležité důvody pro propojování s konkrétním traumatickým
stresorem než jenom globální vyšetření příznaků (Elhai a kol., 2009). Za prvé
– globální symptomatika může být mylně připsána traumatu. Například obtížné vybavování si aspektů traumatu může být způsobeno běžným zapomínáním
a nebo přirozeným kognitivním úbytkem vázaným na věk. Problémy se spánkem můžou být způsobeny zneužíváním alkoholu nebo rozvrhem práce. Potíže
s koncentrací může způsobit deprese, vyčerpání a nespavost.
Za druhé – některé příznaky PTSP se překrývají s dalšími poruchami nálady
nebo úzkostnými poruchami (Elhai et al., 2008) a to obnáší nejdříve odlišit tyto
duševní poruchy od PTSP. Všechna kritéria se musí vázat k jednomu traumatu
a není možné svázat jeden symptom s jedním traumatem a jiný s dalším. Propojování ale není jednoduché a obnáší i kompromisy. Není důkaz, že by oběti
dokázaly validně propojit příznaky s traumatem.
Nechtěné vzpomínky nebo flashbacky znásilnění lehce odlišíme od vzpomínek
na přírodní katastrofu. Ale vtíravé znovuprožívání příznaků, zahrnující nechtěné vzpomínky nebo rozrušení ze spouštěčů, obsahuje směsici několika událostí
nebo elementů událostí. Kupříkladu pocit ztuhnutí nebo fyzického uvěznění,
bezmoci, může být provázáno s katastrofou stejně dobře jako se znásilněním.
Nebo k oběma.
15
Příznak emočního vysazení, nebo nabuzení, stejně jako pocity prázdnoty, vzteku či podráždění se taky mohou pojit s vícero stresory. Proto je pro stanovení
diagnózy nevyhnutelný cílený rozhovor. Dotazník může pomoci jenom orientačně.
Komorbidita
Další komplikací v diagnostice PTSP je vysoká komorbidita (současný výskyt
více nemocí), která vede často k diagnostické nejistotě a chybné diagnóze. Přes
80 % dospělých s PTSP splňuje diagnostická kritéria alespoň pro jednu další
psychiatrickou poruchu. Nejčastěji se jedná o poruchy nálady, úzkostné poruchy, závislosti, somatoformní poruchy, poruchy stravování a disociativní poruchy. Pacienti jsou taky často vyšetřování pro vágní fyzické obtíže, než se najde
propojení příznaků a traumatu.
Campbell a kol. (2002) ve své kontrolní metaanalytické studii popisuje nejčastější zážitky zneužitých žen (tyto výsledky byly potvrzeny i mezinárodně):
1. gynekologické problémy: STD, infekce urovaginálního traktu, bolesti při
pohlavním styku
2. problémy v souvislosti s CNS: bolesti zad, hlavy, omdlévání
3. chronické obtíže v souvislosti se stresem: hypertenze, ztráta chuti k jídlu,
bolesti břicha, zvýšená náchylnost k virovým a bakteriálním infekcím.
Komorbidita je taky důvodem, proč je důležité zapojení širší odborné veřejnosti
do pomoci profesionálů v oblasti duševního zdraví. Vždyť na začátku pomoci
stačí přirozený lidský přístup, promluva v intimní atmosféře tváří v tvář. Výzkumy kupříkladu potvrdily důležitou roli zdravotních sester na běžných odděleních, protože jak již bylo napsáno dřív, PTSP se může projevit somatickými
potížemi a DN sebou nese obzvláště i různá poranění, gynekologické obtíže
a podobně.
Závěrečná úvaha
Diagnostická jednotka „Posttraumatická stresová porucha“ se vyvinula v posledních dvou stoletích. V současnosti je potřeba porozumět traumatu za hranice
a limitace PTSP. Důkladnější porozumění a rozšíření o další diagnostické kategorie je nutné sladit s různými zdroji traumatu jako kupříkladu domácí násilí
nebo celospolečenská traumata. Je potřeba studovat různé odpovědi na trauma
podmíněné kulturním, etnickým, nebo náboženským kontextem.
16
Při práci s domácím násilím je dobře připomenout nejenom to, že násilníci můžou
taky sami trpět PTSP. Všichni víme, že lidi s anamnézou zneužívání nebo traumatu
se častěji dopouštějí násilí. Ale je dobře si připomenout opomíjené faktory, které
ovlivňují výskyt násilí ve společnosti. Podle výzkumů se riziko agresivního chování zvyšuje s mírou tolerance k negativním modelům kolem nás, což je o tom, jak
všichni vnímáme kontext, ve kterém žijeme. Všichni máme svým jednáním vliv
a moc na to, jak budou nepsané normy vnímány a dodržovány.
Použitá literatura
1. Julian D. Ford, PTSD Science and Practice, Academic Press, Elsevier, New
York 2009
2. Cost Effectiveness of Health Care Interventions to Address Intimate Partner
Violence: What Do We Know and What Else Should We Look for? Lisa Gold,
Richard Norman, Angela Devine, Gene Feder, Angela J. Taft and Kelsey
L. Hegarty, Violence Against Women, published online 22 February 2011
(http://vaw.sagepub.com/content/early/2011/01/13/1077801211398639)
3. Women survivors of intimate partner violence and post-traumatic stress
disorder: Prediction and prevention; ES DeJonghe, GA Bogat, AA Levendosky, A von Eye, Department of Psychology and Sociology, California
State Polytechnic University Pomona, Pomona, CA, USA Department of
Psychology, Michigan State University, East Lansing, MI, USA
4. Bennice JA, Resick PA, Mechanic M, Astin M., The relative effects of intimate partner physical and sexual violence on post-traumatic stress disorder
symptomatology. Violence Vict. 2003;
5. The Relative Effects of Intimate Partner Physical and Sexual Violence on
Post-Traumatic Stress Disorder Symptomatology, Jennifer A. Bennice, Patricia A. Resick, Mindy Mechanic, and Millie Astin University of Missouri,
St. Louis, Violence Vict. 2003 February; 18(1): 87–94.
6. Psychiatric Times. Vol. 26 No. 7, Point/Counterpoint PTSD Is a Valid Diagnosis: Who Benefits From Challenging Its Existence? By Rachel Yehuda,
PhD and Alexander C. McFarlane, MD 2009
7. Duševní a behaviorální poruchy, Petr Smolík, Maxdorf 1996
8. Women survivors of intimate partner violence and post-traumatic stress
disorder: Prediction and prevention; ES DeJonghe, GA Bogat, AA Lev17
endosky, A von Eye, Department of Psychology and Sociology, California
State Polytechnic University Pomona, Pomona, CA, USA Department of
Psychology, Michigan State University, East Lansing, MI, USA
9. Violence in war and peace: Nancy Scheper-Hughes, Wiley-Blackwell, 2004
10. Hammack, S.E., Cooper, M.A., Lezak, K.R, Overlapping neurobiology of
learned helplessness and conditioned defeat: Implications for PTSD and
mood disorders, Neuropharmacology (2011), doi: 10.1016/j.neuropharm.2
011.02.024
11. Intimate partner violence: Advanced practice, nurses clinical stories of success and challenge, Karen A. Brykczynski, DNS, RN, FNP, FAANP, FAAN
(Professor), Patricia Crane, PhD, RN, MSN, WHNP-BC (Assistant Professor), Cindy K. Medina, MSN, RNC-OB, WHNP-BC (Women’s Health Nurse
Practitioner), & Dora Pedraza, MSN, RN, FNP (Nurse Clinician IV) 2009
12. Neighborhood Effects and Intimate Partner and Sexual Violence: Latest Results, Victoria Frye and Patricia O’Campo, Journal of Urban Health, Bulletin of the New York Academy of Medicine 2011
13. Campbell J, Jones AS, Dienemann J, Kub J, Schollenberger J, O’Campo
P, et al. Intimate partner violence and physical health consequences, Arch
Intern Med. 2002; 162:1157-1163.
18
19
20
Prevence a léčba posttraumatické
stresové poruchy
Jak bylo uvedeno v předchozím textu, k rozvoji posttraumatické stresové poruchy dochází po traumatizující události či sérii takových událostí. S traumatizovaným člověkem se tak můžeme setkat:
• bezprostředně po traumatické události, kdy je nejčastější odezvou akutní
reakce na stres
• v období přetrvávání potíží spojených s traumatizující událostí a před chronifikací PTSP
• v době, kdy se již posttraumatická stresová porucha chronifikovala.
V následujícím textu si proto probereme možnosti intervence pro jednotlivá
období zvlášť.
Raná intervence a prevence rozvoje chronické PTSP
Formou rané intervence, která má svoji tradici v novodobých válečných konfliktech a která byla následně přepracována a využita i pro civilní účely, je
psychologický debriefing. Asi nejznámějším a rovněž hodně kritizovaným je
Mitchellův Critical Incident Stress Debriefing (CISD) (Bisson, 2009). Jedná se
o jednorázové setkání, členěné do sedmi kroků, ve kterém se oběti za přítomnosti vyškolené osoby vracejí k traumatické události a sdílejí svoje chování,
myšlenky a emoce, což mělo sloužit mimo jiné také k prevenci rozvoje PTSP.
V posledních asi 15 letech je však tento „zlatý standard“ postupně opouštěn,
čemuž přispívají výsledky výzkumů, které nepotvrdily efektivitu psychologického debriefingu ve vztahu k prevenci rozvoje PTSP a naopak naznačily možnost
paradoxní inhibice uzdravení (Gist a Devilly, 2010). Jak uzavírá Bisson a kol.
(2009) výzkumy ukazují, že psychologický debriefing by neměl být následně po
traumatické události užíván.
Na rozdíl od jasně strukturovaného a současně rigidního jednorázového psychologického debriefingu směřuje současný trend k větší flexibilitě v podobě
modelu psychologické první pomoci, která respektuje individuální potřeby obětí traumatických událostí a na rozdíl od např. CISD nepovzbuzuje ve ventilaci
21
traumatických zážitků. Jedna její verze je uvedena na stránkách (Amerického)
Národního centra pro posttraumatickou stresovou poruchu a Brymer a kol.,
(2006) shrnují její cíle takto:
• Navázat s obětí kontakt vstřícným a neobtěžujícím způsobem.
• Pracovat na zvýšení okamžitého i následného bezpečí a poskytnout vše
potřebné k fyzickému a emočnímu pohodlí.
• Emočně zaplavenou či dezorientovanou oběť zklidnit (redukovat úzkost
a agitaci) a pomoci jí se orientovat v dané situaci.
• Zjistit bezprostřední potřeby oběti a shromáždit další potřebné informace
k tomu, aby byla pomoc adekvátní a účinná.
• Nabídnout praktickou pomoc k řešení okamžitých potřeb.
• Pomoci zprostředkovat kontakty poskytující sociální podporu a dalši zdroje
podpory (rodina, přátelé).
• Poskytnout informace o stresové reakci a strategie k redukování distresu
a podpoře adaptivních funkcí.
• Zajistit kontakty na dostupné organizace a zařízení, které může oběť v dané
chvíli či v budoucnosti potřebovat.
Hobfoll a kol. (2007) uvádí pět klíčových cílů intervence po traumatické události:
1. Obnovit pocit bezpečí.
2. Zklidnit (redukováním úzkosti a agitace).
3. Nastolit pocit vlastní účinnosti, kompetence.
4. Zprostředkovat kontakty na potřebná zařízení a organizace.
5. Podporovat naději.
Pomoc při zvýšení pocitu bezpečí reaguje na zjištění, že jeden z nejsilnějších prediktorů posttraumatických problémů je pocit přetrvávajícího ohrožení. Druhým
cílem je zklidnit oběť, která reaguje na akutní psychický stav a je rovněž jedním
z prediktorů pozdější PTSP. Užití CISD po traumatické události naopak potencionálně vede k dalšímu rozrušení a proto narušuje adaptaci. Třetím cílem je podpořit
pocit vlastní kompetence oběti, který spočívá v pomoci při řešení aktuálních problémů a interferuje s pocity bezmoci, které jsou charakteristické pro PTSP.
Psychologická první pomoc má podle Bryanta (2010) tři základní cíle: podporovat adaptivní zvládání a řešení problému, redukovat akutní stresové reakce a vést
oběť k dalším zdrojům, které mohou zvýšit její schopnost zvládání. Důležité je,
že psychologická první pomoc nepodporuje ventilaci traumatických zkušeností
22
jako psychologický debriefing. Hovořit o události je však možné v tom případě,
že si to oběť přeje. Tímto způsobem psychologická první pomoc zvyšuje schopnost vyrovnat se po traumatu bez způsobování dalšího distresu. Je třeba dodat,
že účinnost psychologické první pomoci dosud nebyla výzkumně potvrzena.
Zohar a kol. (2007) upozorňují na skutečnost, že vhodný je přístup, který u obětí
traumatu nenarušuje spontánní uzdravení. Varují před nadměrnou léčbou, která
může interferovat s uzdravením. Oběti traumatických událostí by měly dostat
informace a potřebnou podporu, a cílem odborného personálu je identifikovat
ty, u kterých je zvýšeno riziko rozvoje PTSP a těm pak specializovanou léčbu doporučit. Těmto požadavkům lépe vyhovuje koncept psychologické první
pomoci než psychologického debriefingu.
Časné vyšetření
Zmapování potíží je základem každé časné intervence. V případě, že jsou potíže
nezvykle intenzivní, pervazivní a přetrvávající, je třeba doporučit specializovanou léčbu. Jednoduchým nástrojem, který nevyžaduje zvláštní zaškolení či
specifickou odbornost a v případě potřeby může být využit i k sebe ohodnocení,
je krátký dotazník TSQ (Trauma Screening Questionnaire Brewin a kol., 2002).
Vzhledem k tomu, že je jeho autory bezplatně poskytován k volnému použití, ve
volném překladu zde tento diagnostický nástroj stručně představíme. Obsahuje
10 bodů, na které se odpovídá souhlasně v případě, že se popisovaný jev vyskytl
nejméně dvakrát za poslední týden:
1. Zneklidňující myšlenky nebo vzpomínky na událost, které se objevují proti
vůli člověka
2. Zneklidňující sny o dané události
3. Chování nebo pocit, že se událost znovu děje
4. Zvýšená nervozita při vzpomínce na událost
5. Tělesné reakce (jako zrychlený dech, žaludeční potíže, pocení, závrať) při
vzpomínce na událost
6. Potíže s usínáním či přerušovaným spánkem
7. Podrážděnost nebo výbuchy hněvu
8. Potíže s koncentrací pozornosti
9. Zvýšené uvědomění si potencionálních nebezpečí
10.Nervózní a vyděšené reakce na nečekané podněty
23
Využití dotazníku je efektivní s odstupem tří až čtyř týdnů od traumatické události. Jestliže je výsledný součet 6 a více, je navrhováno podrobnější vyšetření a specializovaná léčba. V zahraniční literatuře je často doporučována krátká
kognitivně behaviorální léčba zaměřená na trauma, která může pomoci zpracovat přetrvávající potíže a předejít chronifikaci PTSP (např. Gist a Devilly, 2010).
V našich podmínkách považujeme za reálnější, aby byl oběti zprostředkován
kontakt s odborníky, kteří se na léčbu traumatu specializují.
Léčba posttraumatické stresové poruchy
K léčbě PTSP je doporučována kombinace psychoterapie a farmakoterapie,
které si podrobněji představíme v následujícím textu. Délka léčby je značně
individuální a může se pohybovat od několika měsíců až po mnoho let v těch
nejtěžších případech.
Psychoterapie
Psychoterapie má v léčbě PTSP zásadní postavení. V jejím rámci je klient seznámen se základními poznatky o traumatu a jeho efektu. Učí se užívat relaxaci,
rozvíjet schopnost kontroly ohrožujících emocí a je veden ke změně toho, jak
reaguje na symptomy PTSP. Psychoterapie klientovi rovněž pomáhá zpracovávat vinu, stud a další emoce spojené s traumatizující událostí a tuto integrovat
do jeho života.
Fáze terapie traumatu
Traumaterapie probíhá ve třech fázích (např. Reddemann, 2009):
1. stabilizace
2. konfrontace
3. integrace
Fáze stabilizace je považována za nejdůležitější a to zvláště při léčbě tzv. komplexní posttraumatické stresové poruchy, která se může vyskytovat i u obětí domácího
násilí. Její součástí je budování bezpečného psychoterapeutického vztahu, edukace o traumatu a jeho vlivu, která traumatizovanému člověku pomáhá porozumět
jeho aktuálnímu prožívání a chování. Pracuje se na vytváření protiváhy k obrazům děsu, k čemuž slouží imaginační techniky a stabilizační cvičení, která mají
traumatizovanému člověku pomoci zvýšit kompetence při zacházení s vlastními
24
emocemi a pomáhají mu budovat jeho bezpečný vnitřní prostor. Je třeba zdůraznit,
že význam fáze stabilizace vzrůstá se závažností traumatizace.
Ve fázi konfrontace s traumatem se u traumatizovaného předpokládá již dostatečný pocit bezpečí a to jak ve vztahu k vnějšímu světu - terapeutovi - i ve vztahu
k sobě. Zde by měla být rovněž splněna podmínka, že již neexistují žádné kontakty
s pachatelem. V opačném případě by neměla konfrontace s traumatem smysl. V této fázi traumatizovaný člověk rekonstruuje a propracovává příběh traumatické události. Způsob jakým se tak děje závisí na teoretických východiscích terapeuta. Časté
jsou nejrůznější formy expozic, např. formou popsání zážitku, setkání se s událostí
v imaginaci, která je terapeutem strukturovaná a řízená. Důležité je, aby byla volena
taková náročnost expozice, kterou je oběť traumatizace v dané chvíli schopna zvládnout. Dochází tak k emočnímu přepracování situace, které umožňuje diferencovat
traumatickou událost od situací, aktivit nebo míst, která jsou podobná a ukazují, že
na rozdíl od traumatu samotného nejsou nebezpečná či škodlivá. Trauma se pak
stává ojedinělou události v čase a prostoru, což pomáhá vnímat svět jako jiný než
celkově nebezpečný a člověk sám se nevnímá jako slabý a nekompetentní.
Fáze integrace pak slouží k vyrovnávání se s pocity smutku, bolesti a zlosti
a k začlenění traumatické události do vlastní minulosti. Často se jedná o období
vnitřního růstu, v jehož rámci jsou získávány nové životní postoje a hodnoty,
které se odrážejí ve vnitřním prožívání i sociálních vztazích.
Účinné psychoterapeutické přístupy
Vzhledem k rozsahu tohoto sdělení není možné se zabývat jednotlivými psychoterapeutickými směry a jejich specifiky v přístupu k traumatu. V odborné
literatuře, kde je kladen důraz na tzv. evidence based treatment, je opakovaně
udávána výzkumně potvrzená efektivita u přístupů vycházejících z kognitivněbehaviorální terapie a EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) (např. Roy-Byrne a kol., 2003, Bisson a kol. 2007, Spates a kol. 2009).
Zde je třeba uvést, že vedle teoretického zaměření psychoterapeuta je neméně
důležitá jeho zkušenost s traumaterapií, kterou považujeme při hledání odborné
pomoci za rozhodující.
Farmakoterapie
Často nezbytným doplňkem léčby PTSP je medikace, zejména anxiolytika
a antidepresiva, která působí ve smyslu zmírňování příznaků úzkosti a zvýšené
25
činnosti sympatiku. Jak uvádí Praško a kol. (2003), o něco méně pak pomáhají
proti dotírajícím vzpomínkám, flashbackům, nesoustředěnosti, emoční odpoutanosti a mají omezený efekt na vyhýbavé chování. Z tohoto důvodu nelze
farmakoterapii považovat za léčbu kauzální, ale pouze za léčbu podpůrnou,
která usnadňuje následné psychoterapeutické zpracování traumatu.
Možnosti laické pomoci a svépomoci
Lidé mají přirozenou tendenci vyhýbat se bolestivým emocím a vzpomínkám, které se pojí s traumatem. Nicméně pokud se snaží vzpomínky na trauma vytěsnit stranou, stávají se posttraumatické symptomy často silnějšími. Je
proto důležité, aby vzpomínkám a emocím čelili a zkoušeli je zpracovat. Je
dobré vyhledat podporu v okolí v podobě druhých lidí, se kterými jde to, co
se stalo, sdílet. Je běžné, že traumatizovaný člověk má pocity viny, tyto pocity jsou však iracionální a ve svém důsledku škodlivé. Mluvit o nich s lidmi,
kterým lze důvěřovat, může oběti pomoci pochopit, že to, co se stalo, nebyla
její chyba.
Co může dělat člověk s PTSP
• Zjistit si informace o posttraumatické stresové poruše
• Vyhledat léčbu
• Mluvit o svém problému s druhými
• Vrátit se k činnostem, které byly součástí života před traumatem
• Nevyhýbat se situacím, které trauma připomínají
• Zaměstnat se lehčími aktivitami nebo sportem k redukci stresu
• Vyhýbat se alkoholu a dalším psychotropním látkám
• Očekávat postupné, ne však okamžité, zlepšení potíží
• Dávat si realistické cíle
Co může dělat rodina a přátelé osob s PTSP
• Nabídnout emoční podporu, porozumění, trpělivost a povzbuzení
• Zjistit si informace o PTSP, aby rozuměli tomu, co člověk s PTSP prožívá
• Mluvit s dotyčným a pečlivě naslouchat
• Podporovat v aktivitách, které nabízí možnost odpoutat se od potíží spojených s PTSP
• Připomínat, že s časem a léčbou se bude cítit lépe
26
Specifika intervence při práci s traumatizovanou
obětí domácího násilí
Při práci s obětí domácího násilí často vystupují do popředí sociální, právní
a ekonomické aspekty. Oběť žije s agresorem ve společné domácnosti, nezřídka
je na něm také finančně závislá. Spolupráce s organizacemi, které se na problematiku domácího násilí specializují a mohou zajistit ubytování, kontakt s právníkem, pomoci při jednání na úřadech a zajistit další potřebnou pomoc, je proto
v mnoha případech nezbytná.
Dalším specifickým tématem, které není u jiných typů traumatizace zcela běžné,
je blízký vztah k původci traumatizace. Emoční vazba na agresora, strach z jeho
reakce, finanční závislost, pocity ztráty vlastní kompetence aj., to vše vyvolává
u oběti ambivalentní pocity, které se mohou odrážet při spolupráci v léčbě a ve
vztahu k řešení problému domácího násilí. Specifikům práce s motivací, která je
chápána jako připravenost ke změně, se podrobně věnují ve své knize, Motivační rozhovory, Miller a Rollnick (2003).
Ačkoliv je tento model nejčastěji uváděn ve vztahu k problematice závislosti,
velmi dobře lze aplikovat také na práci s obětí domácího násilí.
Prochaska a DiClemente (1992) popisují tvz. „kolo změny“:
Ve fázi prekontemplace si člověk není vědom přítomnosti problému. V kontextu
problematiky domácího násilí by tedy měla intervence směřovat k pojmenování problému, vysvětlení toho, co je domácí násilí, jak se projevuje a jaké má důsledky.
27
Fáze kontemplace je charakteristická ambivalencí oběti, která si uvědomuje problém, současně ho není připravena v dané situaci řešit. Intervence tlačící oběť do
změny by v této fázi mohla vyvolat její protitlak v podobě obhajování si důvodů,
proč setrvat v problematickém vztahu. Zde se proto doporučuje obejít případný
odpor tím, že cílenými dotazy vedeme oběť k tomu, aby lépe prozkoumala to,
co sama na současné situaci vnímá jako problém a vzrůstala tak její motivace
k řešení problému.
V další fázi je již oběť rozhodnuta ke změně. Intervence by měla spočívat ve
společném hledání nejvhodnějšího postupu. Možnost, aby se oběť podílela na
podobě a plánování jednotlivých kroků zvyšuje pravděpodobnost, že u svého
rozhodnutí vydrží.
Fáze akce pak spočívá v realizaci jednotlivých kroků. Zde by měla intervenující
osoba pomáhat v co nejhladším průběhu tím, že bude nápomocna v řešení konkrétních problémů (pomoci zajistit ubytování, kontakt na právníka aj.).
Fáze udržování slouží k prevenci relapsu, resp. návratu do vztahu, kde byla oběť
vystavena domácímu násilí. V daném případě se bude jednat zejména v ujišťování oběti, že odchod od agresora byl správný krok. Je třeba počítat i s tím, že se
oběť rozhodne k návratu do problematického vztahu. I toto rozhodnutí, jakkoli
s ním nesouhlasíme, je třeba respektovat. Dobrá zkušenost při prvním kontaktu
usnadní oběti, aby se nezdráhala vyhledat pomoc později.
Právě u problematiky domácího násilí se můžeme nezřídka setkat s tím, že
je nabízena pomoc v podobě „akce“, přestože se oběť domácího násilí teprve
seznamuje s tím, že má problém, případně je ambivalentní v tom, jak situaci
řešit. Znalost jednotlivých fází a specifického způsobu intervence může zvýšit
pravděpodobnost, že bude pomoc, kterou nabízíme, efektivní.
Komplexní trauma
Vzhledem k často dlouhodobé a opakované traumatizaci jsou potíže oběti domácího násilí pervazivnější a významným způsobem zasahují do fungování celé
její osobnosti. V této souvislosti se hovoří o takzvaném komplexním traumatu,
jehož léčba má svoje specifika. Courtois (2008) uvádí, že v současnosti je doporučován přístup, který zohledňuje pečlivé rozfázování terapeutických aktivit
a úkolů, se specifickým zaměřením úvodních fází terapie na bezpečí a schopnost
regulovat emoční stavy. Jedná se o léčbu, která neupřednostňuje potíže vzniklé
v důsledku traumatických událostí před dalšími důležitými tématy.
28
Van der Kolk (2001) poukazuje na souvislost mezi prostředím, ve kterém oběť
traumatizace vyrůstá či léta žije, a schopností regulovat emoční stavy. Když se
stanou určité tělesné stavy poslem bezmoci a porážky, namísto jemných signálů,
které naznačují varování, uspokojení nebo potěšení, naučí se lidé vyhýbat se
těmto pocitům. Důsledkem je, že pak postrádají schopnost reagovat na frustraci
jemnějšími způsoby a při konfrontaci se stresem ztrácejí kontrolu, propadají
přílišné zlosti, jednají impulzivně nebo naopak nejsou schopni žádné akce. Ke
zvládnutí těchto stavů je velmi důležité, aby pro ně mohli najít traumatizovaní
lidé slova, kterými by tělesné pocity a emoce pojmenovali. Znalost toho, co
člověk cítí a možnost dovolit si prožít nepříjemné emoce, je základem pro další
práci s nimi. Schopnost pojmenovat tělesné pocity a emoce dává člověku kapacitu je „vlastnit“. Tuto schopnost je nutné vybudovat před samotnou konfrontací
s traumatem.
Na fáze orientovanou léčbu komplexního traumatu/DESNOS člení například
van der Kolk a kol. (1996) do šesti bodů takto:
1. Zvládnutí symptomů, k čemuž doporučuje medikaci, dialektickou behaviorální terapii, trénink na zvládání stresu, trénink poznání svojí mysli
2. Pracovat na pojmenovávání emočních a tělesných stavů
3. Uvědomění si opakujících se vzorců
4. Vytvořit vztah mezi vnitřními stavy a jednáním (agresí, promiskuitou, poruchou příjmu potravy, gamblingem, sebepoškozováním)
5. Identifikovat traumatické paměťové uzly a zpracovat je za pomocí expoziční
terapie, EMDR
6. Učit mezilidským vztahům – sdílení zodpovědnosti a intimity.
Závěr
Nezávisle na tom, v jaké roli se dostáváme do kontaktu s traumatizovanými
lidmi, vstřícný a respektující přístup je vždy důležitý. Tím, co můžeme udělat, podobně jako v mnoha jiných oblastech je, že si o posttraumatické stresové poruše zjistíme dostatek informací, které nám pomohou lépe chápat, co
člověk s touto poruchou prožívá. Znalost kontaktů na pracoviště, ve kterých je
k dispozici specializovaná odborná péče, je pro kohokoli, kdo se setkává s lidmi
ohroženými PTSP, stejně důležitá.
29
Literatura:
Bisson, I. J., Ehlers, A., Matthews, R., Pilling, S., Richards, D. and Turner, S.
(2007). Psychological treatments for chronic post-traumatic stress disorder.
British Journal of Psychiatry. 190, 97-104.
Bisson, I. J., McFarlane A. C., Rose S., Ruzek J. I., and Watson P. J. (2009).
Psychological Debriefing for Adults (s. 83-105). In Foa, E. B., Keane, T. M.,
Friedman, J. M., Cohen, J. A. (Eds.) Effective Treatment for PTSD. London: The
Guilford Press.
Brewin, C. R., Rose, S., Andrews, B., Green, J., Tata, P., McEvedy, C., et al.
(2002). Brief screening instrument for posttraumatic stress disorder. Britis Journal of Psychiatry, 181 , 158-162.
Brymer, M., Jacobs, A., Layne, C., Pynoos, R., Ruzek J., Steinberg, A., et al.
(2006). Psychological first aid: Field operations guide, Second edition. Los Angeles, CA & White River Junction, VT.
National Child Traumatic Stress Network and National Center for PTSD. Available online at www.nctsn.org and www.ncptsd.va.gov.
Brymer, M. J., Steinberg, A. M., Vernberg, E. M., Layne, Ch. M., Watson, P. J.,
Jacobs, A. K., Ruzek, J. I., and Pynoos, R. S. (2009). Acute Interventions for
Children and Adolescents. (s. 106-116). In Foa,E.B., Keane, T.M., Friedman,
J.M., Cohen, J.A. (Eds.). Effective Treatment for PTSD. London: The Guilford
Press.
Bryant, A.R. (2010). Treating the full range of posttraumatic reactions. In G.M.
Rosen, B.Ch. Frueh (Eds.). Clinician’s Guide to Posttraumatic Stress Disorder.
New Jersey: Wiley.
Courtois, A.Ch. (2008). Complex trauma, complex reactions: assessment and
treatment. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy. 1,
86-100.
Hobfoll, S. E., Watson, P., Bell, C. C., Bryant, R. A., Brymer, M. J., Friedman,
M. J., et al. (2007). Five essential elements of immediate and mid-term mass
trauma intervention: Empirical evidence. Psychiatry, 70 (4), 283-315; discussion 316-269.
Miller W. R., Rollnick S. (2003). Motivační rozhovory. Tišnov: Sdružení
SCAN
30
Praško, J., Hájek, T., Pašková, B., Preiss, M., Šlepecký, M., Záleský, R. (2003).
Stop traumatickým vzpomínkám. Praha: Portál
Prochaska, J. O., & DiClemente, C. C. (1992). Stages of change in the modification of problem behaviors. In M.Hersen, R. M. Eisler, & P. M. Miller (Eds.),
Progress in behavior modification (pp. 184-214). Sycamore, IL: Sycamore
Press.
Rauch, S.L., van der Kolk, B.A., Fisler, R.E., Alpert, N.M., Orr, S.P., Savage,
C.R., Fischman, A.J., Jenike, M.A. a Pitman, R.K. (1996). A symptom provocation study of posttraumatic stress disorder using positron emission tomography
and script-driven imagery. Archives of General Psychiatry, 53(5), 380-387.
Reddemann, L. (2009). Léčivá síla imaginace. Praha: Portál
Rosen, M. G, Frueh, Ch. B., (Eds.). (2010). Clinician’s Guide to Posttraumatic
Stress Disorder. New Jersey: Wiley.
Roy-Byrne, P., Berliner, L., Russo, J., Zatzick, D., & Pitman, R. K. (2003).
Treatment preferences and determinants in victims of sexual and physical assault. Journal of Nervous and Mental Disease, 191, 161-165.
Spates, R. C., Koch, E., Cusack, K., Pagato, S., & Waller, S. (2009). Eye movement desensitization and reprocessing. In E. B. Foa, T. M. Keane, M. J. Friedman, & J. A. Cohen (Eds.), Effective treatments for PTSD: Practice guidelines
from the International Society of Traumatic Stress Studies (2nd ed.). New York:
Guilford.
van der Kolk, B.A., McFarlane, A.C. a van der Hart, O. (1996). A general approach to treatment of posttraumatic stress disorder. In B.A. van der Kolk, A.C.
McFarlane a L.Weisaeth (Eds.). Traumatic stress: the effects of overwhelming
experience on mind, body, and society (417-440). New York: Guilford Press.
van der Kolk, B. A. (2001). The assessment and treatment of komplex PTSD. In
Rachel Yehuda, ed. Traumatic Stress. American Psychiatric Press.
Zohar, J., Juven-Wetzler, A., Myers, V. and Fostick, L. (2008). Post-traumatic
stress disorder: facts and fiction. Current Opinion in Psychiatry, 21:74-77
31
32
Kazuistiky PTSP
Uvedeme zde nyní dvě kazuistiky: první jako příklad reakce na jednorázovou
závažnou událost, druhou jako příklad reakce na domácí násilí.
Motto: Potom mu srovnala hlavu k tělu, pokropila ho mrtvou vodou a tělo srostlo s hlavou, takže po ráně ani památky nezůstalo. Pak ho pokropila živou vodou
a on zase vstal, jako by se znovu narodil, čerstvý jako jelen a krásnější než
předtím.
K. J. Erben, Zlatovláska
První případ
22tiletá klientka byla přivezena do krizového centra rodinou. Její příjezd byl
předem ohlášen chirurgem, který ji vyšetřil pro podezření na znásilnění. Ze
zprávy chirurga: Přede dvěma dny byla kolem 4. hodiny ráno přepadena u stanice metra neznámým mužem. Při útoku ztratila vědomí. Probrala se vsedě na
chodníku, na nic si nepamatuje. Od té doby nevyšla z domova, nikde nebyla
vyšetřena, policii nic nehlásila.
Objektivně – pacientka bledá, smutná, odpovídá souvisle, ale velmi zdrženlivě.
Hlava na poklep nebolestivá, rtg lebky negativní. Na obou nohou mnohočetné
velké hematomy zejména na vnitřních plochách, mají charakter následků opakovaných úderů tupým předmětem.
Po příchodu rodina žádala o přítomnost při vyšetření klientky. Zeptala jsem se na
její přání, sdělila, že je jí to jedno. Rozhodla jsem, že sezení proběhne individuálně
vzhledem k intimní problematice, verbalizované lhostejnosti k podmínkám sezení
a časovému odstupu 48 hodin mezi událostí a jejím zveřejněním rodině.
Při sezení jsem zprvu cítila zmatek, protože jsem očekávala emoční výbuchy
a chaotický projev, ale klientka se chovala jako dobře vychovaná mladá dáma,
která dbá na společenská pravidla. S lehkým úsměvem se představila, sama si
vybrala v pracovně místo, klidně usedla. Byla nápadně bledá. Na otázku, zda mi
sama může říct, co se stalo, odpověděla, že případ nechce hlásit policii, protože
by se tím nic nevyřešilo, nechce o tom ani mluvit, protože se jí to oživuje. Říkala
33
to mírným tónem a s prosebným úsměvem, tento projev ji charakterizoval po
celé sezení. Napětí bylo patrné jen v rukou. Potvrdila jsem jí, že přání o věci
nemluvit je přirozené, po prožití život ohrožující události se mohou vyskytnout
rozmanité reakce včetně potřeby zrušit, co se stalo.
Klientka pak uvedla, že na ni rodina naléhá, zeptala jsem se jak, od toho se pak
odvíjel popis události – rodině to prozradila dnes ráno, kdy vznikly stejné okolnosti, naléhali na ni, aby jela k zápisu na studijní oddělení mimopražské fakulty.
Když měla znovu jet, dostala něco, co označila za záchvat, popsala jako křik
a pláč. K dotazu, co bylo předtím, útržkovitě popisovala chování po přepadení.
Usoudila, že pachatel ji zezadu praštil do hlavy a chtěl ji jen oloupit. Protože
o peněženku nepřišla, asi ho někdo vyrušil a on utekl. Úsek, kdy si nic nepamatuje, hodnotila jako spíš krátký. Rodina na ní dodnes nic nepoznala, chovala se
jako vždycky. Od té doby má strach vycházet, když dnes jeli autem přes město,
lidé se na ni dívali.
Při rozhovoru se klientka zaměřovala na problém se školou, spontaneita rostla
k neutrálním oblastem, na vmezeřené dotazy odpovídala s nechutí, po pauzách.
Přímo neodmítla, ale mimoslovně dávala najevo, že ji dotazování trápí. Sdělovala jsem jí informace o reakcích na podobné události. Ocenila jsem, že dokázala
něco říct, a konstatovala jsem, že bude třeba, abychom se událostí do budoucna
aspoň trochu zabývaly, i když je jí to velmi nepříjemné, protože vyhýbáním se
nepodaří dopad události na prožívání vyřešit. Může mít obavy ze svých reakcí,
kterým nerozumí a které jsou přitom zcela typickou reakcí, jako např. to, čemu
říká ranní výbuch. Jinak se během setkání budeme zabývat tím, co bude klientka
považovat za důležité.
Klientčina představa pomoci byla traumatickou událost ignorovat a zapomenout. Jakékoli poznámky a připomínky vnímala jako ohrožující. Data získaná
při prvním sezení byla chudá, klientka byla příjemná, ale skrytě ostražitá. Její
očekávání, že situaci zvládne vyhýbáním, bylo nereálné, protože zároveň do
popředí vystupovaly reakce, kterým bez připomínky traumatu nebylo možné
rozumět.
Druhé sezení probíhalo den po prvním, a při něm klientka jevila příznaky hluboké deprese, seděla se svěšenou hlavou, nemluvila, odpovídala heslovitě po
dlouhých latencích, hlas měla tichý, vyhýbala se očnímu kontaktu, zakrývala si
tvář. Ptala jsem se, co se dělo od včerejška, zvolna jsme mapovaly, co jí vadilo
nebo co se jí dotklo při reakcích okolí. Dala jsem jí doporučení pro fakultu
k přerušení studia ze zdravotních důvodů.
34
Po dobu 10 sezení, později v týdenních intervalech, se objevovaly charakteristické výkyvy, při jednom sezení konvenční společenský projev s rozebíráním
různých témat, při dalším depresivní propad s pocity beznaděje. Tyto depresivní stavy umožňovaly připomínat, že jde o pochopitelné reakce na událost, že
to není o ní. Klientka měla v tomto ohledu malou podporu rodiny, která byla
zaměřená na výkon, s devalvací jakéhokoli náznaku neschopnosti a emocí. Při
druhém sezení např. doprovázející matka, která byla o všem informovaná, sdělila, že dcera se necítí dobře a ptala se proč.
Bylo třeba vytvářet atmosféru bezpečí a důvěry tím, že bude potvrzována
důležitost klientčiných obran a jejích přání. Konfrontace s ohrožením přesahovala její kapacitu, motivace k docházce byla nejistá.
V souvislosti s tím jsem sama prožívala vnitřní konflikt po celou dobu krizové práce s klientkou. Respekt vůči její osobě znamenal akceptovat její obrany a postoje,
zabývat se tedy tím, co ona sama předkládala jako důležité. Zároveň však bylo
třeba vracet trauma do sezení navzdory jejímu přání, a to vytvářením souvislostí
mezi událostí a následky. Klientka se vnímala jako neschopná, zlobila se na svůj
strach vycházet a na záchvaty paniky. Vždy jsem připomněla, že jde o přirozené
reakce na život ohrožující událost. Legitimizací příznaků tedy probíhala konfrontace s událostí. Zaměřovaly jsme se hlavně na řešení následků traumatu.
Mezi 6. a 7. sezením poprvé sama vyšla z bytu a při 7. sezení vybavila vzpomínku na násilníka. S rostoucím pocitem kompetence stoupala schopnost s událostí
se do určité míry konfrontovat. Krizová intervence skončila 13. sezením, poté
práce na traumatu přestala být hlavním tématem setkání. Při 11. sezení poprvé
přijela sama bez doprovodu matky, při 13. sezení si na sebe postěžovala s tím, že
se začíná chovat agresivně, čímž mínila, že se občas pohádá s blízkými. Objevily se dříve potlačované potřeby vyjadřující přání po expanzi do světa. Dosavadní
životní hodnoty odrážely postoje rodiny, která se chrání před vnějšími vlivy
a klade důraz na povinnosti a zodpovědnost ve vzájemných vztazích. Traumatický zážitek zvýraznil dlouhodobou životní nespokojenost s pocity omezení
a zničil iluzi bezpečí podmíněnou životem v malém prostoru. Napomohl klientce v separačním procesu na cestě k autonomii. Osobní témata byla náplní pro
dalších více než 30 terapeutických sezení.
V úzdravě z traumatu hraje roli řada faktorů a procesů a případná terapie je jen
jedním z nich. Přístup podle K. J. Erbena má něco do sebe. Kdybychom třeba
i měli živou vodu, ale kropili jí rozkouskovanou lidskou bytost, každá část by
mohla začít utíkat jinam.
35
Druhý případ
Motto: Zdály se jí sny. Byla opět v bytě, vstoupila a on po ní sáhl. V prostoru
mezi nimi měla být zeď, která by ji chránila, ale nebyla tam. V bytě totiž chyběly
všechny stěny, někam zmizely. – Byla sama v malé místnosti. Vchodové dveře
byly zevnitř zajištěné bezpečnostním mechanismem tak složitým, že vypadal jako
velký stroj. Zkoumala ho, ale zdálo se nemožné objevit princip otvírání.
Klientka udržuje docházku do centra 7 let. V době prvního kontaktu jí bylo 37
let. Přestože se objednala, její očekávání od sezení byla nejasná, hovořila spontánně, ale zabíhavě. Předkládala četná témata, střídal se věcný projev s pláčem.
Rozsáhle mapovala vztahy v rodině s výhradami vůči různým osobám. Terčem
její kritiky byl především bratr, který zemřel před rokem po dlouhotrvajícím
nádorovém onemocnění, klientka kladla důraz na popis jeho postupně akcentujících zlobných projevů.
Zprvu jsem se domnívala, že půjde o odložené zpracování této ztráty a truchlení.
Jen zvolna vystupoval problém, který ji přiměl k objednání. Uvedla, že je 13 let
vdaná, mají 13letou dceru, žijí ve společné domácnosti s manželovou matkou.
Manžel si nechal napsat trvalé bydliště do bytu zemřelého bratra, klientka neví,
zda by měl nárok vynucovat si pobyt v tomto bytě, kdyby od něj odešla. V tomto
by potřebovala informaci. Uvedla, že manžel rok pije a mlátí ji pěstí do břicha
i jinam do trupu – při sezení ukázala žloutnoucí podlitinu pod klíční kostí.
Manžel argumentuje tím, že ona ho k násilí provokuje, s tím se klientka ztotožňuje. Manžel mlátí svou matku ještě víc než klientku, začal se chovat násilnicky
i k dceři. Otec klientky se o něm vyjádřil hanlivě, nato manžel za ním jel, kroutil
mu zápěstí, přinutil ho klečet a odprosit. Sdělila, že neví, co má dělat, na ukončení soužití není dosud připravena, v současnosti oba objednala do manželské
poradny. V podstatě tuto konzultaci chtěla, aby si ujasnila, co má v poradně
říkat.
Předala jsem jí kontakty na právní poradny a na organizace zabývající se domácím násilím. Při sezení jsem se zaměřovala na zmapování aktuální problematiky
a na podporu klientky ve smyslu legitimizace jejích potřeb a ohraničení její zodpovědnosti, kterou přebírala i za chování manžela. Mé podněty se omezovaly na
to, o čem může a o čem nemůže rozhodnout, a pokud jde o rozhodnutí o soužití,
že má právo od manžela odejít, pokud odejít chce.
Již na druhém sezení oznámila, že se odstěhovala do bytu po bratrovi a domů
denně dochází kvůli péči o dítě. K manželovi už se nikdy nevrátila.
36
Nyní jsem přesvědčena, že násilí ze strany jejího manžela muselo trvat déle než
uváděný rok, ale jemnější formy týrání patrně nevnímala nebo se bránila připustit si je. Rozhodnutí k odchodu muselo zrát delší dobu.
První rok našeho kontaktu byl bouřlivý a pro ni velmi bolestný, protože opustila manžela i dítě. Dcera odmítla z domova odejít, byla přesvědčená, že otec
ji potřebuje víc než matka a identifikovala se s ním. Zprostředkovala konfliktní situace tím, že na domluvené schůzky brala otce s sebou. Řekla matce, že
bude skákat, jak dcera píská. Napomínala ji při doprovodu k dětské lékařce, aby
modřiny na tváři vysvětlila pádem ze schodů. Při návštěvě školy se učitelka ke
klientce chovala odměřeně, dcera tam roznesla, že matka odešla, protože čeká
dítě s jiným mužem.
Manžel klientku opakovaně fyzicky napadal. Podezíral ji z nevěry a kontroloval v bytě po bratrovi. Dobýval se dovnitř opilý, rozbil dveře. Klientka sama
si netroufla, ale sousedé zavolali policii, která ji poučila, že manžel se snad
dopustil přestupku, ale ona sama že spáchala trestný čin, když mu znemožňovala vstup do trvalého bydliště. Nebo byla odvolána z práce, byt měla totálně
zničený, vytržená záchodová mísa, rozbité skříně, stržené lustry, rozstříhané
oblečení.
Potíže vyvrcholily po prvním roce docházky, kdy byla dcera soudem svěřena do
výchovy otce. U klientky se rozvinula paranoidně perzekuční bludná produkce
trvající několik týdnů. Byla přesvědčená o tom, že manžel si zajistil širokou
spolupráci různých osob, nahrával ji, fotografoval a sledoval.
O tři roky později se jako komplikace objevil abusus alkoholu. Sny s ohrožujícím obsahem se vyskytují po celou dobu terapie. SMS zpráva s výhrůžným
obsahem jí od bývalého manžela přišla naposled asi před 6 měsíci, před rokem
měla naposled rozbité balkónové dveře. Za incidenty v prvním roce po odchodu
byl bývalý manžel odsouzen k podmíněnému trestu.
Mám-li charakterizovat zaměření svých intervencí, snažila jsem se rozšiřovat
prostor zúžený mimo jiné traumatem. U prvního příběhu to platilo doslova,
přednostním cílem bylo, aby klientka dokázala vyjít z bytu, ale nevadilo, že to
zatím nejde. Přeneseně to platí i o mém přístupu k druhé klientce. Intervence
nikdy nezněly, že by něco měla nebo neměla udělat. Neřekla jsem jí, že by pro
ni bylo lepší od manžela odejít, z různých důvodů, ale především proto, že jsem
nevěděla, jestli by to pro ni bylo lepší. Mapovaly jsme spolu podrobně možné
varianty a důsledky rozhodnutí, volba zůstávala na ní.
37
V tomto smyslu probíhala celá naše práce, přičemž v čase se mapování posouvalo od zkoumání možných důsledků akce ke zkoumání jiných významů sociálních
situací kromě toho, který jim automaticky přisuzovala, a nakonec k prozkoumávání vnitřních stavů. Klientka u sebe snadno identifikovala vztek, strach a pocit
viny a raději si přisuzovala vztek než strach. Hodnotila se jako naštvaná, když jí
bylo smutno, něčeho litovala nebo se cítila zahanbená. Měla zesílenou tendenci
k nespokojenosti se sebou. Dávala si za úkol vymezit se, zatímco ve skutečnosti toužila po podpoře. Jelikož vyslovit přání by dle ní znamenalo nátlak na
druhého, vyjadřovala kritiku, kterou jako ohrožení prostoru druhého nechápala.
V současnosti u ní přetrvává pochybnost o sobě, ale zároveň je patrný vzestup
sebeakceptace.
V našem vztahu jsem po prvním roce kontaktu zjistila, že události, o kterých
si myslela, že by mě zklamaly nebo ji v mých očích devalvovaly, mi sděluje
s velkým zpožděním. Nyní je snad otevřenější, ale faktem je, že jí dělá potíž jít
do pracovny přede mnou, protože bych na ní mohla něco zahlédnout. V různé
intenzitě v ní přetrvává obava z vnějšího i vnitřního ohrožení.
Závěrem
U obou klientek byla výhodou možnost komplexní péče v krizovém centru,
kromě pravidelné docházky k psychologovi, u obou nárazově působil psychiatr
medikací a druhá klientka využila navíc hospitalizace na lůžkovém oddělení.
Je patrný rozdíl v potřebné délce terapie u každé klientky, u druhé v důsledku
dlouhodobé traumatizace vystoupila potřeba také dlouhodobé podpory. Obě klientky měly společné, že v určitém období přisoudily násilníkovi grandiózní moc
a schopnosti. A v obou příbězích se ukazuje infekční povaha traumatu, které
zasahuje téměř vždy více lidí než jen pachatele a poškozenou osobu.
38
39
Mgr. Eliška Kučerová (psycholožka, RIAPS, Praha)
40
Psychiatrický pacient: oběť i útočník
PhDr. Eliška Kučerová (psycholožka, RIAPS, Praha)
Oběť i pachatel domácího násilí mohou mít řadu psychických problémů, nebo by
dokonce mohli patřit mezi psychiatrické pacienty, tj. jedince, kteří mají nějakou
psychiatrickou diagnózu. Právě v důsledku svých problémů se mohou někteří
jedinci snadněji stát oběťmi, ale i pachateli domácího násilí.
Ve svém příspěvku se budu věnovat představení tří kategorií duševních poruch, ze kterých se oběť i pachatel domácího násilí mohou „rekrutovat“. Jedná se
o neurotické poruchy, poruchy nálady (afektivní poruchy) a poruchy osobnosti.
1. Neurotické poruchy
1.1 – Diagnostická kritéria
Úzkost a její somatické koreláty jsou u neurotických poruch ústředním jevem.
Je důležité rozlišovat úzkost a strach. Úzkost a strach jsou doprovázeny podobnými pocity, příznaky, ale nejde o identické jevy:
• Úzkost: jedná se o nepříjemný emoční stav. Příčinu úzkosti není možné přesněji definovat. Úzkost bývá často doprovázena vegetativními příznaky, jež
mohou vést po delší době k únavě a vyčerpání.
• Strach: emoční a fyziologická odpověď na rozpoznatelné nebezpečí. Trvá
pouze po dobu tohoto hrozícího nebezpečí.
Jestliže se úzkost rozvíjí nečekaně, je nazývána spontánní úzkost. Při velké
intenzitě hovoříme o spontánní panice. Pokud se úzkost vyskytuje jen za určitých okolností a její vznik je možné předvídat, jedná se o situační (fobickou)
úzkost, při velké intenzitě o situační (fobickou) paniku. Jestliže se úzkost rozvine při pouhé myšlence na určitou situaci, jde o anticipační úzkost nebo až
o anticipační paniku. Příznaky úzkosti lze rozdělit do dvou skupin:
• Psychické: pocit ohrožení, obtíže s koncentrací, nadměrná bdělost, nespavost, snížené libido aj.
• Somatické: třes, bolesti v zádech, hlavy, zkrácení dechu, bušení srdce, pocení, červenání, blednutí aj. (Smolík, 1996).
41
1.2 – Symptomy oběti domácího násilí
Oběť s neurotickou poruchou může trpět nepřiměřeným strachem z veřejných prostranství, z cestování bez doprovodu či z opuštění domova. Může mít iracionální obavy ze ztráty kontroly nad sama sebou, obavy ze smrti, zešílení (agorafobie, panická
porucha). Tyto nepřiměřené obavy poté mohou vést k tomu, že se oběť např. vyhýbá
vzdálení se od domova, není schopna sama cestovat dopravními prostředky, chodit
do zaměstnání či se stýkat s přáteli. Tím, že není schopna samostatně fungovat, zesiluje se její závislost na agresorovi (který ji např. musí kamkoliv doprovázet).
Oběť také může mít výrazný strach z hodnocení druhými, ze styku s jinými lidmi. Může trpět sníženým sebevědomím, být zvýšeně citlivá na kritiku, obávat se
toho, že ji druzí odmítnou (sociální fobie). Tyto příznaky mohou vést následně
k tomu, že se oběť vyhýbá různým sociálním situacím, což posiluje její izolaci
a ztěžuje její schopnost se z působení agresora vymanit.
1.3 – Symptomy pachatele domácího násilí
Agresor může ve zvýšené míře lpět na pravidlech, řádu, čistotě. Může proto přehnaně uklízet (i přesto, že je v domácnosti pořádek), vše opakovaně kontrolovat (např. se vracet domů, zda je zamčeno, zhasnuto), nutkavě vykonávat určité
rituály (např. mytí rukou) (obsedantně kompulzivní porucha). Tímto svých
chováním, které pachatel vyžaduje i od ostatních členů rodiny, může celou svou
rodinu psychicky týrat, omezovat.
2. Poruchy nálady (afektivní poruchy)
2.1 – Diagnostická kritéria
Změna nálady nebo afektu ve smyslu snížení (deprese) nebo zvýšení (hypománie, mánie) je hlavním projevem poruch nálady. Tyto změny nálady bývají většinou doprovázeny změnou všeobecné úrovně aktivity. Pojmy nálada a afekt
bývají někdy zaměňovány. Existuje však mezi nimi rozdíl:
• Afekt: jde o emoční výkyv, který trvá minuty až hodiny.
• Nálada: jedná se o emoční stav (či naladění), jež trvá delší dobu a jež často
charakterizuje temperament nebo osobnost jedince. Mánie a deprese obvykle
představují dlouhodobější poruchy emotivity.
Deprese se může objevit samostatně, a to pouze jednou za život (depresivní
epizoda), opakovaně (rekurentní depresivní porucha=opakované depresivní
42
epizody). Může se však vyskytnout v kombinaci s mánií (hypománií), pak hovoříme o bipolární afektivní poruše (střídání depresivní a manické/hypomanické
fáze). Mezi příznaky poruch nálad (deprese, mánie) patří:
• Deprese: depresivní nálada, výrazná ztráta zájmů či potěšení v činnostech, únava, ztráta energie, pocity zbytečnosti, nedostačivosti, nadměrné pocity viny (až
mikromanické bludy: „jsem k ničemu“), narušené myšlení, neschopnost soustředění, sebevražedné myšlenky či pokusy, zpomalení psychomotorického tempa.
• Mánie: nafouklé sebevědomí či velikášství (až megalomanské bludy: „jsem
nejlepší na světě“), snížená potřeba spánku, větší upovídanost než obvykle,
myšlenkový trysk, roztržitá pozornost, zvýšená činorodost či agitovanost,
nadměrné zaujetí příjemnými, ale riskantními činnostmi (nadměrné utrácení
peněz, promiskuita aj.) (Smolík, 1996).
2.2 Symptomy oběti domácího násilí
Depresivní oběť může trpět sníženým sebevědomím, pocity zbytečnosti, výčitkami svědomí. O to více si útoky agresora může vyčítat a považovat je za svou
vinu („můžu za to, že mě uhodil, koledovala jsem si o to svou neschopností“).
Snížené sebevědomí a nedostatek energie může ztěžovat vymezení se vůči násilí
pachatele („nemám na to cokoliv udělat“). Pro depresivní oběť je obtížné se vůči
agresi pachatele domácího násilí bránit a začít situaci domácího násilí aktivně řešit
(oběť např. nemá dostatek sil, energie na to, aby kontaktovala a požádala o pomoc
pomáhající instituce, aby odešla z domova do chráněného prostředí apod.).
Oběť trpící depresí může zažívat pocity bezmoci, bezvýchodnosti, bezesmyslnosti. Z tohoto důvodu pro ni může být obtížnější uvěřit tomu, že je z domácího
násilí nějaké východisko. To poté může vést k tomu, že je oběť pasivní. Pasivita
oběti často vyvolává aktivitu pachatele (pachatel má větší „manévrovací prostor“ - může být zvýšeně agresivní, prosazovat svoje požadavky apod.). Aktivita
agresora následně prohlubuje pocity bezmoci u oběti (jde o začarovaný kruh).
2.3 Symptomy pachatele domácího násilí
Pachatel domácího násilí může trpět mánií, v jejíž důsledku může vykazovat
zvýšenou aktivitu, být motoricky neklidný, agresivní. Vlivem mánie může také
ztrácet sociální zábrany a chovat se nezodpovědně, riskantně (nákladné flámy,
nebezpečný způsob řízení vozidla, riziková sexuální aktivita). Mánie může způsobovat i přehnané sebevědomí pachatele, pocity velikášství, jež mohou přispívat k tendenci druhé ponižovat, ubližovat jim apod.
43
3. Poruchy osobnosti
3.1 Diagnostická kritéria
• Vrozené. Projevují se maladaptivními vzorci chování, které jsou hluboce zakořeněny ve struktuře osobnosti a které vybočují od běžného chování společnosti.
• Jedinci s poruchami osobnosti postrádají empatii s ostatními, jsou nevyzrálé,
mají obtíže v interpersonálních vztazích.
• Jedinci s poruchami osobnosti dále mají problémy s ovládáním svých emocí
a zvládáním zátěžových situací, krizí.
• Diagnostikovatelné až od 18. roku věku (do té doby hovoříme o rysu osobnosti, ne poruše).
• Mají celoživotní trvání. Jsou špatně terapeuticky ovlivnitelné, prognóza poruch osobnosti je spíše špatná. Projevy jsou nejmarkantnější v zátěži a ve starším věku, kdy je jedinec není schopen ovládat a potlačovat (tj. projevy vystupují do popředí).
• Rozlišujeme několik poruch osobnosti, z nichž každá má své specifické příznaky: paranoidní, schizoidní, dissociální, emočně nestabilní (hraniční typ,
impulzivní typ), histrionská, vyhýbavá (úzkostná), závislá, anankastická,
narcistická, pasivně agresivní (Höschl, Libiger, Švestka, 2002).
3.2 Symptomy oběti domácího násilí
U oběti domácího násilí s poruchou osobnosti se může objevit neschopnost dělat
životní rozhodnutí a dovolování druhým, aby většinu životních rozhodnutí vykonávali za ni. Dále se u ní může objevit podřizování vlastních potřeb jiným osobám,
na kterých je závislá, a přílišné vyhovování jejich přáním. U oběti se také může
vyskytnout neochota vznášet opodstatněné požadavky na druhé, strach z opuštění.
Oběť též může trpět špatnými pocity nebo pocity bezmoci, když je sama, protože
má obavy z toho, že není schopná se o sebe postarat (závislá porucha osobnosti).
Dále se u oběti domácího násilí mohou vyskytovat trvalé pocity napětí, nejistoty, obav, přesvědčení o vlastní sociální neobratnosti, nepřitažlivosti nebo přesvědčení o tom, že je horší než ostatní. Může se také u ní vyskytnout neochota
stýkat se s lidmi, pokud není jisté, že bude oblíbená; nadměrné zabývání se tím,
že bude kritizována; obavy ze ztrapnění; neochota pouštět se do nových činností
(vyhýbavá porucha osobnosti).
Kvůli těmto výše uvedeným příznakům se osoba trpící poruchou osobnosti může
snadněji dostat do situace domácího násilí (např. vybírá si partnery, kteří jsou
dominantní, kteří jí řídí život a na kterých je závislá). Kvůli poruše osobnosti
44
pro ni může být obtížnější z domácího násilí vystoupit (má strach ze samostatnosti, neumí se sama rozhodovat, obává se nových lidí, změn apod.).
3.3 Symptomy pachatele domácího násilí
U pachatele domácího násilí se objevuje lhostejnost k citům druhých, nedostatek
empatie, nezodpovědnost a nerespektování sociálních norem, pravidel, závazků.
Můžeme se také u něj setkat s impulzivitou, velmi nízkou tolerancí k frustraci
a nízkým prahem pro spuštění agrese včetně násilí. U pachatele se dále objevuje
neschopnost cítit vinu nebo si vzít z nepříznivé zkušenosti nějaké ponaučení.
Vyskytují se též výrazné tendence ke svádění viny na jiné nebo poskytování
přijatelného zdůvodnění pro chování, které dotyčného přivádí do konfliktů se
společností (dissociální porucha osobnosti). Pachatel domácího násilí tak proto nemusí vůbec nahlížet na to, že jeho agresivní chování je neadekvátní, nemá
soucit s obětí, veškerou zodpovědnost za případné konflikty svádí na ni apod.
Dále se u pachatelů domácího násilí můžeme setkat s velikášskou představou o vlastní důležitosti, zaujetím fantaziemi o vlastním úspěchu, moci, skvělosti, s představou
zvláštní privilegovanosti a s představou, že druzí budou automaticky plnit jeho přání
a očekávání. Dále se u agresora můžeme setkat s využíváním interpersonálních vztahů
v jeho prospěch, k dosažení vlastních cílů (druhý se stává prostředkem), arogantním
chováním (narcistická porucha osobnosti). Jedinec s tímto osobnostním nastavením
poté může velmi špatně snášet, když mu partner (oběť) neposkytuje neustálý obdiv
a může být za to k partnerovi agresivní. Může také v důsledku přehnaného zabývání
se sama sebou ignorovat potřeby partnera, přehlížet ho (tj. psychicky ho týrat).
U pachatele domácího násilí se také může vyskytnout přílišné zabývání se detaily,
pravidly, seznamy, pořádkem. Může se u něj objevit perfekcionismus, přehnaná
svědomitost a puntičkářství, nadměrné zabývání se produktivitou na úkor spokojenosti a interpersonálních vztahů. Lze u něj také pozorovat pedantství, rigiditu či
nerozumné vyžadování toho, aby se druzí podřizovali jeho způsobu práce, jeho
požadavkům (anankastická porucha osobnosti). Těmito přísnými a rigidními
požadavky může pachatel domácího násilí oběť značně omezovat a utlačovat.
Literatura
• HÖSCHL, C., LIBIGER, J., ŠVESTKA, J. 2002. Psychiatrie. 1. vyd. Praha:
TIGIS, spol. s.r.o., 2002. 895 s. ISBN 80-900130-1-5.
• SMOLÍK, P. 1996. Duševní a behaviorální poruchy. 1. vyd. Praha: MAXDORF, 1996. 504 s. ISBN 80-85800-33-0.
45
Patricia Schneider (dipl. pedagožka a mediátorka, BIG e.V., Berlín)
46
– podpora žen vystavených domácímu
násilí v SRN
Patricia Schneider (diplomovaná pedagožka a mediátorka, BIG e.V., Berlín)
Informace o tématu posttraumatické stresové poruchy u žen, které jsou vystaveny domácímu násilí a o možnostech podpory, které v Německu existují pro její
překonání, přednesené na konferenci 10.5.2011 v Praze.
Tématem domácího násilí se zabývám od roku 1986, devět let jsem pracovala
v jednom berlínském azylovém domě pro ženy a v této době jsem přišla do styku
s cca 2000 žen, které byly vystaveny násilí ze strany svých partnerů. Mnoho
těchto žen vykazovalo příznaky PTSP.
V současnosti řídím organizaci, Berlínskou iniciativu proti násilí na ženách,
která se krátce nazývá BIG a disponuje třemi zařízeními. Jedná se o koordinační
centrum, které sdružuje odborníky z různých disciplín za účelem společné přípravy optimální pomoci a intervencí proti domácímu násilí.
Druhým zařízením je linka pomoci, která je k dispozici každý den od 9 do 24
hodin pro ženy vystavené domácímu násilí, odborníky a podporující pracovníky
a která odpovídá na veškeré otázky konkrétní pomoci v situacích násilí.
Třetí zařízení provádí preventivní práci na základních školách. To znamená, že
pracovníci společně s žáky, učiteli a rodiči zpracovávají téma domácího násilí.
Přehled výzkumu v SRN
Začnu krátkým přehledem výsledků výzkumu v oblasti životní situace a zdraví
žen ve Spolkové republice a ráda bych Vás poté informovala o možné pomoci
v případě domácího násilí a PSP, tzn. prezentuji přehled:
• klíčových bodů systému zdravotnictví v Německu
• zařízení na pomoc ženám
• různých oblastí a možností léčby, které jsou v německém systému zdravotnictví
možné
Průběh a cíle terapeutické léčby budou představeny na konci přednášky na příkladu hospitalizační terapie.
47
Průzkum, který zadalo Spolkové ministerstvo pro rodinu, seniory, ženy a mládež (Bundesfrauenministerium), přinesl v roce 2004 první výsledky. Vyplývá
z něj, že:
• každá čtvrtá žena (25 %) v Německu zažije minimálně jednou za život
tělesné a nebo sexuální násilí ze strany svého muže – životního partnera,
z toho žije/žilo 60 % společně s dětmi
• 1/3 žen zažilo násilí jednorázově, 1/3 – 2 až 10krát, 1/3 – 10 až 40krát
• 64 % utrpělo zranění (pohmožděniny, zlomeniny, známky škrcení…)
V menší srovnávací skupině s ženami tureckého původu bylo 38 % žen vystaveno násilí, a to závažnějším formám, s masivními následky v podobě zranění.
Domácí násilí, tedy násilí, které je pácháno partnerem, nemusí nutně, ale může
podle závažnosti a délky trvání působení násilí, způsobovat posttraumatickou
stresovou poruchu.
Traumatizace, které byly spojeny s rizikem zranění nebo ohrožení na životě a které představovaly situace, v nichž dotčená osoba pociťovala intenzivní
strach, bezmoc a vydání na pospas, mohou mít za následek PTSP, tedy komplexní psychické a psychosomatické projevy, které nepříznivě ovlivňují život
dotčené osoby v důsledku:
• opětovného prožívání traumatu
• určitého vyhýbavého chování
• trvalé vegetativní podrážděnosti.
Podle vědeckých výzkumů (Pracovní sdružení vědeckých lékařských odborných společností, AMWF) se PTSP vyskytne u 50 % dotčených osob v důsledku znásilnění a u 25 % dotčených osob v důsledku jiných násilných trestných
činů. Musíme tedy vycházet z toho, že každá 2. až 4. žena, která utrpěla domácí
násilí, trpí PTSP. Je také třeba vycházet z toho, že pro překonání PTSP je rozhodující rozpoznat tuto poruchu včas a kompetentně ji léčit. Musíme však říci, že
plošná psychoterapeutická péče o akutní případy není v Německu poskytována
v dostatečné míře.
Systém zdravotnictví v SRN
Ráda bych Vám pro lepší pochopení dalšího výkladu nabídla stručný přehled
klíčových bodů německého systému zdravotnictví, které souvisejí s naším
tématem.
48
Povinné pojištění
Za účelem sociálního zabezpečení občanů existují v Německu pojišťovací povinnosti. Tyto zahrnují např. penzijní pojištění, pojištění pro případ nezaměstnanosti a také zdravotní pojištění. Pojišťovací povinnost znamená, že je určitá část
příjmu zaměstnanců odváděna jako povinný příspěvek přímo z platu tzv. zdravotním pojišťovnám. V případě nezaměstnaných lidí je příspěvek zdravotním
pojišťovnám odváděn úřady sociálního zabezpečení (Sozialämter) nebo úřady
práce. Tyto pak hradí náklady na základě účtů vystavených ošetřujícími lékaři
nebo klinikami. Prostřednictvím zákonného zdravotního pojištění je pojištěno
cca 90 % obyvatel Německa.
Další možnost financování léčby nabízí tzv. zákon na odškodnění obětí (OEG),
který objasním později v kontextu.
Tři pilíře zdravotnictví
Německý systém zdravotnictví spočívá na třech pilířích a v případě onemocnění
vychází z léčby na různých úrovních.
a. Ambulantní léčba prostřednictvím praktických lékařů a psychoterapeutů,
jakož i
b. Hospitalizační léčba nebo léčba s částečnou hospitalizací v nemocnicích
nebo tzv. denních klinikách
c. Třetí pilíř, veřejnou zdravotní službu (ÖGD), vysvětlím hned.
Nejdříve bych Vám však chtěla ukázat, jak může probíhat přístup k léčbě.
Existuje však ještě jeden možný přístup prostřednictvím třetího pilíře systému
zdravotnictví v Německu, a to veřejná zdravotní služba (ÖGD)
1 Úřady péče o zdraví – oblast působnosti děti.
2 Úřady péče o zdraví – oblast působnosti ženy.
Přístup k pomoci a léčba žen vystavených domácímu násilí se většinou odehrává
dvěma následujícími cestami:
• prostřednictvím zařízení na pomoc ženám (např. azylových domů), terapeutického
sdíleného bydlení, krizových domů, poradenských center, terapeuticky
orientovaných poradenských center, poradenských center specializujících se na
jiné problematické oblasti (závislosti…), nebo tak že…
• daná osoba terapii sama vyhledá.
49
Na první pohled se zdá, že uvedené možnosti nabízejí dobré výchozí předpoklady. Přesto se odvážím tvrdit, že jen malá část dotčených osob nalezne cestu ke
stávajícím možnostem terapeutické léčby PTSP. Oba systémy, systém zdravotnictví a systém zařízení pomoci pro ženy, nejsou v praxi většinou ještě dostatečně propojeny.
Teprve několik málo let tak v Německu existují modelové projekty, které nabízejí další vzdělávání v oblasti domácího násilí a jeho následků v nemocnicích
a u praktických lékařů, a snaží rozvinout možnosti spolupráce se systémem
pomoci ženám.
Specifičnost domácího násilí sama přispívá k tomu, že přístup obětí k pomoci
a léčbě je ztížen:
• Téma násilí v partnerství není v Německu ještě úplně odtabuizováno. To
může vést k tomu, že ženy budou potlačovat příznaky, nebo že…
• v případě, že budou vědomě příznaky vnímat, se budou návštěvě lékaře
vyhýbat z obavy, že by viditelná zranění nebo líčení příznaků mohla vést
k nepříjemným dotazům.
• U žen vystavených domácímu násilí by přístupu k léčbě mohl zabránit
také široce rozšířený postoj ve smyslu „nejsem přece blázen, nemusím jít
k psychologovi“.
• Je zde ale také potřeba nekonfrontovat se opět s traumatickou zkušeností
– což je jeden z příznaků PTSP a vede k tomu, že ženy často nevyužijí
žádnou pomoc.
• Pokud ženy k lékaři přece jen jdou, může dojít k tomu, že příznaky sice vylíčí,
ale lékař jednotlivé symptomy, které jsou ze začátku spíše nespecifické,
nespojí s PTSP. Léčba probíhá podle okolností především v somatické
oblasti, nebo lékař diagnostikuje deprese nebo úzkostné poruchy a předepíše
pouze uklidňující prostředky. K tomuto může dojít, zvláště pokud lékaři léčí
pod časovým tlakem, nebo nemají žádné nebo pouze nedostatečné znalosti
o důsledcích domácího násilí.
Ženy vystavené násilí vyhledají zařízení na pomoc ženám často teprve po násilí ohrožujících život. Zde sice pracovníci vědí, že PTSP může být možným
důsledkem domácího násilí. Toto však nevede nutně a pravidelně k tomu, že
ženám vystaveným násilí poradí, aby se podrobily lékařské a nebo terapeutické
diagnostice. Zvláště pokud byly ženy dlouhá léta před rozchodem týrány velmi
násilným partnerem je možné, že trpí PTSP, která již přešla do stádia chronicity,
nebo se vyvinula ve velmi komplexní PTSP.
50
Aby bylo vůbec možné zpřístupnit ženám vystaveným násilí možnosti léčby,
jsou nezbytná tato opatření:
• Téma domácího násilí musí být plošně implementováno do odborné přípravy
a dalšího vzdělávání lékařů, zvláště všeobecných lékařů, internistů, ortopedů;
• V zařízeních sociální pomoci je třeba posílit vědomí, že je třeba více motivovat
ženy vystavené násilí, aby si nechaly diagnostikovat a léčit možnou PTSP,
aby zabránily chronickému průběhu nebo rozvoji komplexní PTSP;
• V rámci práce s veřejností a informačních materiálů o domácím násilí by
mělo být o PTSP, jako možném důsledku tohoto násilí ,informováno s větším
důrazem než dosud;
• Celkově je nezbytné zintensivnit snahy o pozitivní změnu postojů veřejnosti
k využívání psychologické pomoci. Znamená to motivovat dotčené osoby,
aby využily terapeutické pomoci s takovou samozřejmostí, s jakou využívají
lékařské pomoci, když si např. zlomí nohu.
Jaká konkrétní pomoc je ženám v Německu v současnosti nabízena?
1. Ochrana a poradenství v rámci různých zařízení na pomoc ženám vystaveným násilí.
V první řadě se jedná o azylové domy. Nepřetržitou ochranu a možnost ubytování nabízí ve Spolkové republice cca 340 azylových domů. Podle dané spolkové
země mají ženy pobyt buď zdarma, anebo financování probíhá ze státních prostředků, pokud žena nedisponuje vlastním příjmem. Zpravidla jsou však azylové
domy – přinejmenším pro komplexně traumatizované ženy – vhodným místem
pobytu jen za určitých podmínek, protože v důsledku prostorových poměrů,
konceptu a kvalifikace personálu nemůže být poskytnuta odpovídající pomoc.
V tomto kontextu v Berlíně existuje zvláštní terapeutické sdílené bydlení,
v němž mohou bydlet ženy se svými dětmi, které mají traumatické zkušenosti
v souvislosti s domácím násilím a trpí těžkou psychickou zátěží. Zařízení se
nachází v domě s chráněnou adresou a nabízí místo pro 10 žen a 14 dětí, které
bydlí ve vlastních 1-3 pokojových bytech v rámci domu. Ženy se zde mají
stabilizovat a překonat psychické následky násilí. Předtím, než se nastěhují
do terapeutického sdíleného bydlení, ověří příslušná Sociálně-psychiatrická
služba (SPD), většinou na základě pohovoru s danou ženou, zda jsou v jejím
konkrétním případě splněny předpoklady pro uhrazení nákladů na péči. Povolení je obvykle udělováno na 6 nebo 12 měsíců a v případě potřeby je možné
jej prodloužit.
51
Personál terapeutického sdíleného bydlení se skládá ze sociálních pedagožek, ergoterapeutky, psycholožky/psychoterapeutky s další kvalifikací, zvláště
v oblasti psychotraumatologie. Za jednu ženu vždy odpovídají dvě stálé blízké
pečovatelky, které nabízejí pravidelné osobní pohovory. Navíc existují navozené skupinové nabídky, jakož i různé ergoterapeutické nabídky, přičemž účast
na nich je v některých případech dobrovolná, částečně však také závazná. Pro
případ krizových situací existuje nepřetržitá pohotovost.
Kromě terapeutického sdíleného bydlení, v němž bydlí výlučně ženy, jsou v Berlíně tzv. krizové domy, v nichž mohou muži a ženy v nejrůznějších životních
krizích nalézt možnost ubytování a pomoc (např. ulice Manetstraße, útočiště
Weglaufhaus).
2. Poradenská centra
Poradenství pro ženy vystavené násilí probíhá prostřednictvím zvláštních ambulantních poradenských center. Zde je ženám poskytováno poradenství ve zvláštních poradenských centrech zabývajících se domácím násilím ve všech otázkách, které s tím souvisejí.
V případě potřeby jim mohou být zprostředkovány ambulantní terapie u vhodných specialistů nebo v určitých poradenských centrech. Sem spadají v první řadě
poradenská centra, která poskytují poradenství v oblasti sexuálního násilí a nabízejí terapeutické programy (individuální práce a skupinová práce), aby se dotčené
osoby zbavily zátěže a stabilizovaly se, než dostanou místo v rámci terapie.
Některá poradenská centra orientovaná na terapie (bez zaměření na domácí
násilí) nabízejí ambulantní traumaterapeutickou léčbu.
3. Terapie
Jak se člověk dostane do ambulantní terapie? Obecně mají pacienti v Německu možnost svobodné volby lékaře. V případě potřeby terapie je to však tak,
že daná zdravotní pojišťovna hradí náklady na léčbu pouze v případě určitých
forem terapií a určitých kvalifikovaných lékařů nebo terapeutů, uznaných zdravotní pojišťovnou prostřednictvím schvalovacího řízení. Náklady jsou hrazeny
pouze v případě tří schválených postupů a to psychoterapie vycházející z hlubinné psychologie, terapie chování a psychoanalýzy.
Terapeut může být zvolen na základě seznamu registrovaných terapeutů předem
získaného od zdravotní pojišťovny. Pokud si daná osoba přeje jiné léčení nebo
52
jiného terapeuta, musí si jej sama zaplatit. Počet terapeutů v daném regionu
reguluje zemská legislativa. V některých případech se musí počítat s delší čekací
dobou na místo v terapii, někdy i půl roku.
Pokud terapeut disponuje volnou kapacitou, probíhá další postup bez větší byrokracie. Je možné si sjednat až 5 zkušebních hodin, takzvaných „probatorních
sezení“. Pacienti mají také právo zarezervovat si tyto hodiny za sebou nebo současně u několika terapeutů, aby se mohli rozhodnout, zda si daného terapeuta
či formu terapie vyberou, nebo ne. Terapeut pak podá žádost o nutnosti terapeutické léčby a jejím nezbytném rozsahu u zdravotní pojišťovny. Ověřování
a schvalování zajišťují příslušní znalci.
Kromě ambulantní individuální terapie existují různá poradenská centra, jejichž
nabídka se orientuje na traumatizované lidi. V Berlíně je tak např. poradenské
centrum pro traumatizované osoby. Jeho cílem je dopomoci ke stabilizaci na
základě posílení vnitřních zdrojů a sebevědomí. V rámci individuálních sezení jsou nabízeny poradenské pohovory. Kromě toho probíhá individuální práce
s využitím technik představivosti z traumaterapie a metod focusingu, uvolňovací
cvičení, cvičení sebevymezení a asertivity. Je také nabízena kreativní skupinová
práce jako např. zpěv nebo kreslení.
V některých německých spolkových zemích už několik let fungují takzvané
traumaambulance. Některé z nich se svým zaměřením specializují na léčbu
následků traumatu, některé se se svou nabídkou orientují výlučně na děti a mladistvé nebo na osoby po nehodách. Některé traumaambulance se cíleně orientují
na lidi s PTSP po zkušenostech s násilím.
Ambulance se v některých aspektech liší, avšak jejich koncepce se také podstatnou měrou kryjí. Cílem některých traumaambulancí je zabránit rozvoji
PTSP prostřednictvím rychlé psychologické a traumterapeutické péče (pokud
možno jeden až dva týdny po traumatizující události). Ostatní ambulance
nastupují až po určité době (nejdříve čtyři týdny po traumatické události).
Celkově jde však o to poskytnout dotčené osobě nebyrokratický přístup k léčbě, rozeznat a léčit PTSP včas a zabránit chronifikaci nebo rozvoji komplexní
PSTP.
Léčba v traumaambulancích probíhá ambulantně, avšak v případě těžkých
příznaků je možné v ní pokračovat v přidružených nemocničních odděleních.
Příjem do léčby probíhá povětšinou na základě telefonického sjednání termínu
a podrobného prvního pohovoru k vyjasnění diagnózy a otázky, zda se již jedná
o onemocnění, které je třeba léčit, nebo které hrozí. Kontakt však může být
53
navázán také prostřednictvím praktického lékaře nebo pověřeného pracovníka
na ochranu obětí policie. Souvisí to s financováním této léčby, protože náklady
hradí obětem násilných trestných činů Úřady pro sociální záležitosti na základě
zákona o odškodnění obětí (OEG).
V akutních případech je dotčené osobě velmi rychle nabídnuta první schůzka,
pokud k traumatizaci došlo již před delší dobou, představí se dotčená osoba nejdříve v příslušné ambulanci kliniky (pro psychoterapii), kde se vyjasní další postup.
Léčba může probíhat na dvou úrovních:
• Psychoterapeutická a v případě potřeby psychiatrická léčba, do níž se
integrují speciální postupy zpracovávající trauma a nebo
• Medikamentózní léčba
V rámci krizové intervence může být nabídnuto 1-5 pohovorů (v případě potřeby
ve spojení s medikamentózní léčbou). Jsou doplněny sociálním poradenstvím,
případně doporučením do dalších zařízení, v případě potřeby je možné nabídnout
další sezení. Hodnocení ve spolkové zemi Severním Porýní-Vestfálsku ukázala,
že 5,5 sezení je pro dotčené osoby v průměru dostačující.
Terapie s částečnou hospitalizací
Terapie s částečnou hospitalizací jsou nabízeny např. v tzv. denních klinikách,
které jsou součástí nemocnice, příp. jejich psychiatrických oddělení. Pokud
není možné pokrýt potřebu léčby ambulantní terapií, ale daná osoba nechce
opustit domácí prostředí alespoň na noc nebo o víkendu, nabízí se léčba v denní klinice.
To naopak znamená, že daná osoba musí být schopna sama zvládnout každý
den cestu do kliniky, musí zvládnout být sama v noci a o víkendu a postarat
se sama o sebe. Lidi, u nichž hraje hlavní roli závislost, nelze v denních klinikách se zaměřením na psychiatrii, psychoterapii a psychosomatiku léčit. Denní kliniky obvykle nabízejí terapeutický program od pondělí do pátku od 8 do
16 hodin. Jedná se přitom o individuální terapie (psychoterapeutické osobní
pohovory, ergoterapii, praktický životní trénink), skupinové terapie a sociální
poradenství.
Náklady hradí zdravotní pojišťovna. Na léčbu musí pacientka donést tzv.
umístěnku od ošetřujícího lékaře a potvrzení o úhradě nákladů od zdravotní
pojišťovny.
54
Hospitalizační terapie (na příkladu kliniky v Severním Porýní-Vestfálsku)
Zatímco se denní kliniky nezaměřují výlučně, nebo zvláště, na léčbu PTSP, existují specifické hospitalizační terapie. Diagnostika určená pro hospitalizační terapie
PTSP probíhá intenzivně, jeden nebo někdy dva dny, v jejím rámci jsou podrobně
zjištěny potíže a životní okolnosti, ale také zdroje a silné stránky daných osob.
Po hodnotícím pohovoru s pacientkou je jí předložen návrh terapie, pro který se
může rozhodnout.
Terapie se člení do fáze plánování terapie a intenzivní fáze:
Ve fázi plánování terapie, která trvá několik dní, jde v první řadě o to, vytvořit
dobrý základ a důvěrný vztah mezi pacientkou a terapeutem. S pacientkou se
intenzivně pracuje na terapeutickém plánu, který je přizpůsoben jejím potřebám
a který se řídí jejími cíli. Cílem je obvykle označit traumatický zážitek jako
uplynulou část vlastního života a podporovat orientaci na budoucnost. Intenzivní
fáze trvá tři až čtyři týdny.
S pacientkou se pracuje v následujících krocích:
• Rozeznání toho, jak porucha vznikla a co ji udržuje.
• Nové uspořádání paměti a zpracování traumatu prostřednictvím kontrolovaného vzpomínání (v představě, zapsáním). Do tohoto opětovného prožívání
jsou zapojovány tělesné reakce, pocity a myšlenky. Identifikuje se hodnocení
klíčových prvků traumatu a diskutuje se o něm. Takto lze umožnit vypracování jiných interpretací a jejich integraci do dalšího vzpomínání.
• Původní hodnocení a myšlenky je třeba v další fázi nahradit užitečnějšími
myšlenkami.
• Aby byla pacientka schopna zbavit se strategií vyhýbání, vyhledá společně
s terapeutem i místa mimo kliniku, která má spojena se strachem. Pacientka
se konfrontuje s vlastním strachem, může však zároveň zažít, že příznaky
ustupují. Tato část terapie je u fakticky velmi ohrožených a pronásledovaných
žen bezpečně realizovatelná a úspěšná jen v omezené míře – v závislosti na
tom, čím více spolu strach a možná realita souvisejí.
• Trénink řešení problémů má pacientku opět přivést k tomu, aby vzala svůj
život do vlastních rukou a dívala se do budoucnosti.
• S pacientkou se provádějí cvičení týkající se překážek v každodenním životě
a vytváří se strategie, jak na ně lze reagovat, aby se zabránilo recidivě.
I po hospitalizační léčbě zůstává pacientka v kontaktu s terapeutem, který
pomalu ustupuje do pozadí.
55
• Pokud by se během terapie vyskytla silná depresivní rozladěnost nebo fyzické a psychické vyčerpání, je možné psychoterapii doplnit medikamentózní léčbou.
Doufám, že z mé přednášky jasně vyplynulo, že v Německu na jednu stranu
disponujeme skutečně dobrými možnostmi ochrany žen vystavených násilí
v zařízeních na pomoc ženám a že existují nabídky v rámci systému zdravotnictví, aby byla ženám poskytnuta terapeutická pomoc. Na druhou stranu však
máme ještě hodně co dělat, abychom obě oblasti vzájemně propojili, aby došlo
k výměně znalostí, přípravě specifických nabídek pro ženy s PTSP po domácím
násilí a aby se v Německu celoplošně etablovaly.
Společně s mou kolegyní paní Kruesmannovou plánujeme, že se tímto tématem
budeme zabývat v rámci konference v Berlíně a posuneme přípravu cílených forem pomoci dopředu. Impulzem pro tyto aktivity nám byla tato konference.
56
57
Henrike Krüsmann (dipl. soc. pracovnice, MA, BIG e.V., Berlín)
58
PTSP – podpora dětí vystavených násilí
Henrike Krüsmann (diplomovaná sociální pracovnice, MA, BIG e.V., Berlín)
„Rány, které dostala matka, jsem cítila v břiše“ (Amela, 12 let, in: Strasser
2001, str. 123) „Když táta bije mámu, trefí se i do mě“
Násilí na dětech
Rodina je považována za místo, v němž mají lidé na jednu stranu nacházet lásku,
péči, něžnost a bezpečí, na druhou stranu bychom sotva nalezli jinou sociální
strukturu, v níž panuje tolik násilí, útlaku a nenávisti jako v rodině. Pokud jsou
ženy vystaveny násilí ze strany partnera, dotýká se toto násilí vždy také jejich
dětí. Stávají se svědky a oběťmi násilí.
I když děti nejsou domácím násilím dotčeny „přímo“, má pozorování násilí na
matce stejně tak vážné dopady, jako kdyby se násilí dítěte přímo týkalo. Pozorování a společné prožívání násilí na matce může u dětí vyvolat posttraumatické
stresové symptomy. Souvislostí mezi domácím násilím a týráním dětí, jakož
i následky pozorovaného násilí pro děti se dosud zabývalo mnoho studií, které
došly k těmto výsledkům:
• násilní muži také často vyvíjejí sexuální, fyzické nebo psychické násilí vůči
vlastním dětem (v 60-70%)
• pozorované násilí namířené proti matce má podobně těžké, často také traumatizující následky jako přímá aplikace násilí
• násilník týrá děti zároveň s tím, jak vyvíjí násilí na ženě.
Heynen rozlišuje čtyři formy násilí na dětech:
1.
2.
3.
4.
zplození v důsledku znásilnění
týrání v průběhu těhotenství
přímé zkušenosti s násilím jako osoba bitá společně s matkou
vyrůstání v atmosféře násilí a ponižování.
Fröschl (2000), Wetzels (1997)
Heynenová, Susanne (2001)
59
Mc Gee dále člení 4. bod takto:
• děti se v průběhu násilné činnosti nacházejí v místnosti
• poslouchají násilné rozepře z vedlejší místnosti
• synové a dcery zažívají dopady a pozdější důsledky násilí formou zranění
nebo zoufalství matky
• děti jsou zneužívány jako prostředek nátlaku proti matce
• děti nebo jejich chování je vykresleno jako okolnost vyvolávající násilí, což
implikuje, že děti nesou na násilí vinu
• prožívají citové a psychické týrání matky formou ponižování, ovládání
a pohrdání.
Mezey a Burley zjistili, že násilí ve vztahu eskaluje v průběhu těhotenství
a dosahuje svého vrcholu po narození dítěte. Ostatní studie také zjistily, že
těhotenství často představuje začátek týrání a že násilné jednání je intenzivnější
a častější, když jsou ženy těhotné nebo mají malé děti.
Studie z roku 2004 zrealizovaná po celém Německu ukazuje, že:
• 60 % dotázaných žen, které uvedly, že jejich poslední vztah byl násilný, žilo
společně s dětmi.
• 57 % dotázaných uvedlo, že děti situaci slyšely a
• 50 % dotázaných uvedlo, že ji viděly.
• Zhruba 21-25 % uvedlo, že se děti do sporu zapletly nebo že se pokoušely
matku bránit.
• Každé 10. dítě přitom bylo samo tělesně napadeno.
Děti dotazovaných žen z 90 % uvedly, že násilí prožívaly společně s nimi. Tato
čísla jasně ukazují, že děti jsou do značné míry svědky a oběťmi, ale také účastníky domácího násilí a musejí bojovat s jeho následky. V Německu představuje
domácí násilí zřetelný ukazatel ohrožení blaha dítěte. Násilí mezi rodiči je podstatným aspektem psychického násilí na dětech.
Vnímání násilí a reakce dětí na něj závisí na různých faktorech. Mj. na:
•
•
•
•
věku,
stupni vývoje,
kulturním původu,
příslušnosti ke společenské vrstvě,
Mc Gee (1997): in Duglosch (2010)
Mezey a Burley (1997): In Kavemann (2000)
Schröttle (2004)
60
•
•
•
•
•
•
pohlaví,
postižení,
sociální síti,
odolnosti dětí,
druhu vyvíjeného násilí
závažnosti násilí.
V rámci rodiny se může závažnost dopadů na jednotlivé děti lišit. Závažnost
důsledků velmi závisí na tom, jak blízký mají děti vztah k matce, a na tom, jak
silný dopad má násilí na vnímání jejích rodičovských úkolů a do jaké míry je
schopná vnímat a plnit potřeby dítěte. Obecně lze konstatovat, že menší děti
vykazují spíše fyzické příznaky strachu, u větších dětí se strach projevuje naopak spíše v rovině chování, zatímco mladiství k překonání situace doma prchají do světa drog, brzkých partnerských vztahů a těhotenství, utíkají z domova
a páchají trestnou činnost.
Děti, které jsou vystaveny domácímu násilí, jsou vystaveny nejen psychickému
násilí, ale často také trpí přetížením jejich matky a otce až po zanedbávání rodiči. Rodiče zájmy a potřeby dětí obvykle téměř nevnímají, nebo nejsou schopni
tyto potřeby naplnit. Synové a dcery pak musejí přebírat role dospělých, role
ochranitelské a pečovatelské. Děti obvykle zůstávají se svými zážitky domácího
násilí samy, protože jsou vystaveny velkému tlaku zachování tajemství, takže se
svým nejdůležitějším blízkým osobám nemohou svěřit.
Je prokázáno, že rodiče, kteří zažívají nebo páchají domácí násilí, jsou emocionálně méně citliví a komunikativní a že pro děti téměř nepředstavují osobu, k níž by
měly úzkou vazbu, protože jsou velmi zaměstnáni sami sebou a svým vztahem.
Dopady násilí
Domácí násilí je pro život a vývoj dětí vždy zátěží. Děti vystavené násilí žijí
v neustálém strachu z nových výbuchů násilí otce, jakož i ve strachu o život
matky i svůj vlastní. Jejich domov jim nenabízí ochranu ani klid, ani bezpečí či
spolehlivé osoby, na něž by mohly mít vazbu, nebo blízké osoby. Děti jsou do
násilných činů často vtaženy. Jsou vystaveny agresím a násilným činům otce,
ale někdy jsou vystaveny také násilí ze strany matky, která předává násilí partnera směřované proti ní dětem. Matka děti často násilně a nadměrně trestá, aby
je chránila před násilím otce.
Osofsky & Fenichel (1994)
61
Děti z rodin, v nichž dochází k domácímu násilí, se prostřednictvím svého chování snaží nepodnítit žádné nové výbuchy násilí, vyhýbají se kontaktům s rodiči,
v bytě se téměř nepohybují, vyhýbají se veškerému hluku, téměř si nehrají. Snaží
se dělat vždy všechno správně, což se však nedaří, protože pachatel dokáže pro
nové násilnosti využít každé příležitosti. Tyto děti nemají téměř žádnou možnost, jak objevit a rozvinout vlastní kreativitu a vlastní schopnosti.
Heynen rozlišuje další formy, jak děti trpí v důsledku domácího násilí:
•
•
•
•
•
Chybějící rodičovská kompetence a bezpečí
Děti na sebe berou roli opory matky (často ve smyslu parentifikace)
Mají strach ze ztráty matky v důsledku rozchodu, vraždy, sebevraždy
Po rozchodu rodičů zažívají trvalé konflikty, které většinou nabírají na intenzitě
Trpí chudobou a sociálním znevýhodněním.
Děti často reagují na situace násilí mezi rodiči tajemností, bezmocí, zapojením se
do jejich problému a přizpůsobením. Jejich líčení jsou často rozporuplná, nepřesvědčivá, znovu je popírají a odvolávají. (syndrom přizpůsobení se týrání).
Děti nemají téměř možnost jednat. Násilí nemohou ani zabránit, ani jej zastavit.
Vnímají se jako bezmocné, vydané napospas, i jako závislé a bezmocné. Současně se stydí za to, co se doma děje, cítí vinu a mají pocit, že selhaly. Studie
dokládají zvýšené riziko rozvinutí příznaků posttraumatické stresové poruchy
v důsledku spoluprožívání domácího násilí.
Forma a závažnost vystavení dětí násilí se může v průběhu času měnit. Každá
forma vystavení násilí může mít specifické dopady na vývoj dětí a vyžaduje od
dětí vlastní strategie, jak se s ním vyrovnat. Děti vystavené domácímu násilí
vykazují nápadné rysy chování a trpí opožděným vývojem. Tyto znaky se projevují především ve vizuálně-motorické, ve verbálně-jazykové i kognitivní oblasti. K tomu se přidávají horší výkony ve škole, potíže s učením, malá schopnost
soustředit se. Mohou se však přidat i jazykové problémy a poruchy mluvení.
PTSP se může projevovat takto:
• bezcitnost a odstup
• únik do fantazijního světa
• poruchy spánku (ve spojení s opakovanými nočními můrami)
62
Heynen (2001): Partnergewalt in Lebensgemeinschaften. In: Beiträge zur feministischen Forschung und
Praxis 24 (56/57), str. 83-99.
Rossmann & Ho 2000, Silvern et. Al. 1995; Strasser 2001
Kinder (2002)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
poruchy soustředění a špatná paměť
hyperaktivita, neustálé znepokojení, neklid
trvale zvýšená hladina podrážděnosti
rozvinutí vyhýbavého chování
zkušenosti „flashbacků“ (opětovné prožívání pocitových stavů)
intruze (nesmazatelná duševní charakteristika)
agresivní chování vůči ostatním dětem
poruchy hraní
pomočování, únik stolice.
Strasser dále popisuje příznaky jako reakce útěkem a bojem, stavy ztuhlosti,
disociativní jevy a psychosomatické reakce10. Děti zažívají stavy intenzivního
strachu a ohrožení, které musejí ve svých rodinách většinou snášet celé roky.
Stavy strachu děti popisují jako třes, bušení srdce, pocity slabosti a ochromení,
křeče, nepříjemné pocity v břiše. Sabrina, 11 let, popisuje své prožitky: „Bolelo
mě i to, jak ji bil, v břiše se mi všechno třáslo.“ (Strasser 2001). Přímé a nepřímé prožívání násilí však může vést i k tomu, že děti začnou vykazovat známky
sebepoškozujícího chování, že se začnou pokoušet o sebevraždu nebo utíkat
z domova. Závažné dopady na děti a traumatickou reakci dětí na prožité násilí
proti matce lze vysvětlit silnou identifikací s matkou i silnou vazbou na ni.
Existují však i děti, které navzdory násilným zážitkům v průběhu dětství vyrostou ve šťastné, sebevědomé a společensky zdatné dospělé. Tyto děti se ukazují
jako resilientní (tj. odolné – schopné zmenšovat nebo kompenzovat rozvojová
rizika prostřednictvím využití osobních a společensky zprostředkovaných zdrojů
a využít je jako příležitost k rozvoji). Mezi faktory resilience mohou patřit: dobré rodinné vztahy, např. s prarodiči, pozitivní kontakty se skupinou vrstevníků,
vysoká inteligence, psychické zdraví matky, pozitivní modely v reálném nebo
fiktivním prostředí. Řadíme sem však také vlastnosti dítěte, stav kognitivního,
emocionálního a sociálního vývoje dítěte, jakož i citové vazby a socializační
praktiky rodiny, které posilují důvěru, samostatnost a iniciativu dítěte. Rovněž
externí podpůrné systémy jako např. jesle, školka, družina a škola, které podporují dovednosti dítěte a rozvoj pozitivních hodnotových představ11.
Bez pomoci a podpory je pro týrané matky téměř nemožné naplnit zájmy a potřeby svých dětí nebo pro ně zavést nezbytná pomocná a podpůrná opatření.
10 Strasser (2001, str. 1239)
11 Werner a Smidt (1982, str. 64).
63
Pomoc dětem a jejich podpora
Děti jako oběti násilí proti matce byly v zařízeních a institucích zabývajících
se domácím násilím dlouho zanedbávány a opomíjeny. Postupně se jim dostává
více nezbytné pozornosti a pomoci. Základním předpokladem je, aby byly děti
vnímány jako další, kdo je vystaven násilí mezi rodiči, a aby dostaly nabídku
samostatné pomoci a podpory. Teprve odhalení a ukončení násilí, zajištění bezpečného místa pobytu a rozvoj nových spolehlivých vztahů dětem umožní, aby
se se svými zkušenostmi násilí vyrovnaly a aby je zpracovaly. Děti musejí své
prožitky pojmenovat a musejí být schopné o nich mluvit, aby mohly události
zařadit a aby je tyto události nepřemohly. K tomu potřebují kompetentní kontaktní osoby a osoby, kterým důvěřují, jakož i obezřetnou formu dětské pomoci
při překonávání traumatických zkušeností.
Podpora a posílení matky představují základní předpoklady uzdravení dítěte.
Matkám je tedy nezbytné odlehčit v krizových situacích prostřednictvím podpůrných programů pro děti, např. péče o dítě v denním zařízení pro děti, kde je
i možnost terapie12. V Berlíně je při policejních zásazích v důsledku domácího
násilí faxována zpráva příslušnému Úřadu péče o děti a mládež (Jugendamt),
pokud v rodině žijí děti. Pracovníci úřadu poté prověří, zda došlo k možnému
ohrožení blaha dítěte, naváží kontakt s rodinou a nabídnou pomoc.
Násilí se často stupňuje také v průběhu rozchodu a po něm. Proto je nezbytné
zahrnout do intervence rizika, která by mohla vyplynout např. z práva rodičů na
kontakt s dítětem. Pokud se žena rozejde s partnerem, má otec obvykle právo
na kontakt se svým dítětem. Často chce toto právo uplatnit, protože tak vidí
příležitost, jak navázat kontakt s partnerkou a vyvíjet na ni přes dítě tlak. Dítě
tuto situaci často nedokáže zpracovat. Služby pomoci dětem a mládeži zahrnují
možnost asistovaného kontaktu, to znamená, že styk otce s dítětem smí probíhat pouze za přítomnosti odborníka v oblasti sociální psychologie. Odborník
zajišťuje, že otec dítě nemanipuluje, nevyvíjí na něj tlak a dítě nevyužívá k navázání kontaktu s matkou.
Pokud matka uteče se svým dítětem do azylového domu, dostane se zde matce
a dítěti podpory a poradenství. V téměř všech německých azylových domech
působí vychovatelky a sociální pracovnice, které se starají především o dobro
a zájmy dítěte a jsou dětem k dispozici jako kontaktní osoby. Možnost popovídat si je často podporována pomocí rozličných metod jako je kreslení, hra
12 Fröschl (2000)
64
s maňásky, obrázkové knihy. Je důležité s dětmi mluvit o tom, co prožily, aby
své zkušenosti a zážitky mohly zařadit, aby mohly tematizovat a opravit své
představy o vině a bezmoci a aby se jim dostalo odpovídající pomoci. Oddělení
pro děti dále nabízejí možnosti pro volný čas, nabízejí podporu, když si děti
dělají úkoly a stojí dětem po boku při plánování budoucích kroků. Kromě toho
mají azylové domy přichystané další programy, které mohou být využity i po
vystěhování z azylového domu, např. umělecko-terapeutické programy.
Dalšími službami, příp. možnostmi pomoci a podpory v rámci pomoci dětem
a mladistvým jsou:
-
-
-
-
-
terapeutické programy
skupinové programy pro větší děti a mladistvé
sociálně-pedagogická rodinná pomoc
společné formy bydlení pro matky a děti
přechodné ubytování dítěte ve formě bydlení s asistencí.
Důležitá je však i preventivní práce proti domácímu násilí. V Berlíně jsou dva
projekty, které se tomuto úkolu věnují a působí v jeslích, ve školkách, na základních školách a v družinách. Cílem projektů je posílit děti proti násilí, zvýšit vnímavost pedagogů k tomuto tématu a posílit jejich kompetence jednat, ale také
oslovit rodiče a podpořit jejich rodičovskou způsobilost.
65
Jana Štúrová (psycholožka, Centrum Nádej, Bratislava)
66
a domácí násilí
PhDr. Jana Štúrová (psycholožka, Centrum Nádej, Bratislava)
Jsou dva druhy šílenství – myslet si, že zmůžeme všechno a druhým je myslet si,
že nezmůžeme nic. André Blisacc
Studie vojenských traumatických neuróz, zejména u veteránů první světové války
a amerických válečných veteránů z Vietnamu, nás mohou inspirovat k hlubšímu
pochopení psychiky obětí domácího násilí. Ukázalo se, že vojáci na frontě, v první
bojové linii, po 30 dnech podlehnou nervovému zhroucení, jak se tomu tehdy říkalo. Podlehne každý, nikoliv jen člověk s premorbidní osobností, nebo oslabený případným neurotickým vývojem. Současně se ukázalo, že nejvhodnějším uzdravujícím opatřením je vrátit vojáka hned po zahojení tělesného zranění zpět do bojové
jednotky, k autoritě velícího důstojníka a mezi spolubojovníky a ke společnému
sdílení válečných událostí. Do té doby se totiž věřilo, že nejúčinnější je poslat
pacienta do sanatorního prostředí, do klidu uprostřed přírody. Představme si situaci
domácího násilí, kdy žena je každodenně vystavena brutálním útokům obvykle
mnohem déle než 30 dní, často měsíce nebo roky. Návrat mezi druhy a k velící
autoritě není možný. (Volně dle J. L. Herman: Trauma a uzdravení, 2001.)
Traumatická událost vyvolávající posttraumatickou stresovou poruchu je zážitek hrůzy nad rámec obvyklé lidské zkušenosti. Pro situaci je charakteristické,
že je zasažena schopnost se přizpůsobit a nemožnost přejít do akce, ať už je to
útěk nebo boj. Pojem „nad rámec běžné zkušenosti“, se obvykle týká živelných pohrom, autohavárie, násilného útoku apod., hovoří o brutalitě traumatu
a ne o tom, že by tyto události byly výjimečné, jsou častější, než pojem naznačuje. Dochází k dramatickým změnám v osobnosti oběti, k fragmentaci, která
destruktivně zasahuje do emocionálního, volního a intelektového konceptu člověka. Neléčená posttraumatická stresová porucha může přetrvávat roky a být
podkladem mnohých tělesných chorob a psychických poruch.
Souhrn znaků
Pro posttraumatickou stresovou poruchu jsou typické tři charakteristiky: zvýšená dráždivost, intruze a ustrnutí. Při zvýšené dráždivosti jsou nadměrné úlekové
67
reakce, nadměrná bdělost, přecitlivělost, člověk je nositelem animozity, jakési
vyostřené rozjitřenosti. Dochází přitom k psychofyziologickým změnám, které
jsou měřitelné a vědecky dokazatelné. Intruze je znovuprožívání, vzpomínání,
přičemž vzpomínkám chybí kontext, hrůza nemusí být verbalizovatelná. Mohou
se vyskytovat silné, koncentrované zážitky, vnucující se do vědomí, i během
spánku, jsou známy jako flashbaky. Třetí charakteristika je ustrnutí, ochrnutí,
nadměrná apatie. Z etologických studií je známo, že oběť propadá takové apatii
v život ohrožujících situacích, kdy predátor na chvíli povolí v ostražitosti a oběť
může uniknout. Vidíme dialektiku traumatu – je tu na jedné straně intruze, na
druhé ochrnutí. V člověku je rezervoár nezpracovaných emočních obsahů, které
se nemohou integrovat do vědomí a ve fragmentované podobě do něho prorážejí.
Je to samoobnovující mechanizmus, snaha po harmonizaci, která není úspěšná.
Etapy léčby
1. etapa Léčivý postup musí nezbytně začínat vytvořením atmosféry bezpečí
a respektem vůči pacientovi, klientovi. Respekt, úcta, důvěra v jeho síly jsou
často poprvé, kdy je zažívají, protože žena, dítě, kdokoliv, se předtím s nimi
nesetkali. Důležité je empaticky naslouchat, nechat postiženého mluvit, mluvit,
jak dlouho on potřebuje. Bohužel se ještě dnes setkáváme u dětí s doporučením
rodičům – „odveďte jeho pozornost, nepřipomínejte mu událost, vyhýbejte se
konfrontaci“. Co tato kvaziodborná doporučení sledují? Hrůzyplná událost se
stala a tím že se o ní nebude mluvit se mají následky v duši minimalizovat?
Je jasné, že obdobná situace může být těžká pro rodiče, učitele, že nevědí, jak
reagovat, ale vždy mohou vyjádřit uznání za to, že jim dítě důvěřuje, mohou se
i přiznat k momentální bezradnosti, ale měli by vyjádřit postoj, že budou stát při
dítěti, vždy a za všech okolností. Pro terapeuta není snadné zvládnout své pocity
bezmoci, lítosti, hněvu a proto stoupá význam podpůrného systému pro něj.
Minimálně v podobě supervize, ale i v jiných podobách. V této etapě je důležité
pojmenovávat problém, budovat kontrolní mechanizmy, připravovat podmínky
pro obnovování sociálních kontaktu. Jde o posilování jáských struktur, což je
ovšem proces nenápadných kroků, jen málokdy jednorázový.
2. etapa je práce se smutkem, rekonstrukce události, konfrontace s ní. Velmi,
velmi těžká etapa. Vím, jak jsem sama mnohdy opakovaně nabírala odhodlání s ní začít, jak jsem začala a záměr opustila, jak jsem mnohokrát bojovala
s představou rozjitřené živé tkáně a jehlou, která působí bolest, protože jsem
přesvědčená o správnosti oné konfrontace, aby mohlo dojít u klientky, dítěte,
68
klienta k usmíření samých se sebou. Aby došlo k tomu, že se disociovaný, fragmentovaný materiál dostane do smysluplných souvislostí aktuálního, reálného
života. Napomáhá tomu i práce s pocity viny, kterými iracionálně oběť trpí. Práce s pocity viny by měla prolínat celým procesem uzdravování, začínat od prvního kontaktu.
K pochopení iracionality pocitu viny použijme příklad malého týraného dítěte. Dospělí mu krutě ublížili a ono trpí pocity viny. Snad proto, že jako každá
malá bytost potřebuje vnímat své rodiče jako dobré, silné a pevné, bez tohoto
přesvědčení nemůže žít. Jestliže rodiče selhávají, dítě nevědomými procesy vezme selhání na sebe. Na symbolické úrovni to může mít podobu „nikoliv rodiče
selhávají, já selhávám, nejsem hodno jejich lásky“. Toto znehodnocení vlastní
osoby je u dospělých lidí, u žen pak sekundárně, umocněno necitlivými zásahy
okolí. Věty typu: „musela jsi jít tím parkem? musela jsi mít tu minisukni, čím
jsi ho vyprovokovala?“ jsou velmi časté. Kazuistika ženy, která byla jako dítě
sexuálně zneužita sousedem ukazuje, jak těžký a zraňující může být postoj rodiny. Klientka, asi 50tiletá, s vysokoškolským vzděláním, poprvé v terapeutické
skupině o tom mohla promluvit. Poprvé, po letech a s pláčem. Matka, které se
svěřila, zareagovala tak, že to je ostuda, že si dcera vymýšlí a pomlouvá slušného člověka. Celé roky žila ona klientka ve vědomí, že ona je hanbou rodiny, byť
se událost stala tak, jak ji chtěla sdělit matce. Předivo motivu pocitu viny bývá
subtilní, subjektivní, umět toto předivo objevit a rozmotávat může trvat dlouhý čas. Ale v důvěryplném terapeutickém vztahu je nutné ustavičně vyjadřovat
postoj, který odmítá tyto pocity viny.
3. etapa léčby je obnovování kontaktů se společností. Optimální je spolupracovat s rodinou oběti, nejen u dětí. U znásilněných žen je profesionální pracovat
s partnerem oběti a širší rodinou. Je-li to možné též se školou, s pracovištěm
a jinými prostředími.
Role terapeuta
V práci s posttraumatickou stresovou poruchou hrozí více než u jiného typu
pacientů určitá rizika, protipřenosová úskalí. Terapeut je ohrožen tím, že podlehne nadměrnému ochranitelskému postoji, nešťastné oběti tak může fixovat na
vnější pomoc a tím nevědomky brzdit ozdravný proces. V určité fázi může být
zahrnut vděčností a uznáním, ale nikdy by neměl ani na vteřinu podlehnout narcistické gratifikaci. Obdiv a vděčnost obvykle nepatří jemu osobně, ale funkci,
kterou zastává.
69
Emoční náročnost, hlavně nároky na trpělivost, zvládání vlastních emocí, precizní vyjadřování mohou vést k vyhoření, k burnoutu rychleji než u jiného typu
lidského neštěstí. Velmi náročná je ta část léčby, kdy má dojít k rekonstrukci
traumatu; patří k terapeutickému umu odhadnout, kdy je pro ni klientka zralá
a současně nepodlehnout rezignaci, když se terapeutovy záměry nenaplňují, jak
by si přál.
Za jednu z nejobtížnějších situací v práci s oběťmi domácího násilí pokládám
situaci, když u klientky objevíme, že sama týrá své dítě. A často je její rodičovský vztah možná jediným motivem, proč se z kruhu násilí chce vymanit. Ochrana dítěte je samozřejmou prioritou, ale řešení tváří tvář klientce je těžké.
V románu Velké bílé sucho vložil autor André Blisacc do úst starého učitele filozofie tuto moudrost: „Jsou dva druhy šílenství – myslet si, že zmůžeme všechno
a druhým je myslet si, že nezmůžeme nic“.
Literatura
Herman J., L.“ Trauma a uzdravení.“ Aspekt, Bratislava, 2001
Praško Ján: Posttraumatická stresová porucha. In: Seifertová, D., Praško J.,
Hoschl, C.: Postupy v léčbě psychických poruch, Academia Medica Pragensis,
Praha 2004
70
ve vztahu k domácímu násilí
Bc. Kateřina Macková (soc. pracovnice, o.s. Acorus), Olga Vlachová (sociální
pracovnice a terapeutka, o.s. Acorus)
Podkladem k vytvoření textu posloužily autorkám materiály vytvořené v rámci projektu JOIN THE NET podpořeného Evropskou komisí v rámci programu
DAPHNE, na němž se v letech 2007-2008 podílely.
Občanské sdružení ACORUS, kde autorky pracují, je členem EUROPEAN
TRAUMA NETWORK13 a zároveň národním kontaktním místem v rámci této
sítě, která sdružuje nevládní organizace členských států EU s cílem zlepšit péči
o ženy v Evropě trpící v důsledku násilí.
ACORUS poskytuje od roku 1998 přímou odbornou komplexní pomoc osobám
ohroženým domácím násilím, a to zejména ženám a jejich dětem. V praxi se
jedná o víceúrovňový systém psychosociální podpory, který nabízí uvedené klientele možnost:
a. okamžitého bezpečného úkrytu a řešení akutní situace v rámci krátkodobého
krizového pobytu (služba Krizová pomoc),
b. azylové ubytování až na jeden rok s intenzivní sociálně právní, psychologickou a pedagogickou pomocí (služba Azylový dům),
c. poradenské služby sociálně právní, pedagogické a psychologické (služba
Odborné sociální poradenství).
Uvedené aktivity tvoří ucelený systém ochrany a pomoci a kontinuálně na sebe
navazují.
Náš text jsme rozdělily na tři na sebe navazující části. V první se chceme vrátit
k teorii, jež zazněla v příspěvcích konference, především připomenout si symptomy PTSP. Druhá část bude věnována konkrétním doporučením pro poradenskou práci – jak vést rozhovor s osobou postiženou PTSP; seznámíme vás také
s konkrétními stabilizačními technikami, které můžete využít ve své praxi. Ve
13 http://www.european-trauma-network.eu
71
třetí části bychom vás chtěly seznámit s Transteoretickým modelem změny amerických psychologů Prochasky a DiClementa14, jehož prostřednictvím můžete
lépe porozumět, co motivuje vaše klienty ke změně chování. Rády bychom vám
v této souvislosti předaly své zkušenosti s využitím modelu v praxi sociální
práce s osobami ohroženými domácím násilím.
Účelem není udělat z vás profesionály na posttraumatickou stresovou poruchu
(PTSP), ale zcitlivět vás k jejím symptomům a seznámit se zásadami vedení
rozhovoru s lidmi postiženými PTSP. Výstupem mělo být získání odpovědi
na následující otázky: Co mohu klientovi v aktuální nouzové situaci nabídnout?
Jak mohu klienta uklidnit a stabilizovat? Jaké otázky mohu klientovi klást?
Čeho se musím v každém případě vyvarovat? Na koho mohu klienta dále odkázat? Jaké metody terapie mohu vysvětlit a doporučit?
Neuvěřitelné trauma
Zážitek traumatu drtí na střepy naráz všechny předpoklady zdravého člověka
o životě a světě. Zdravý člověk je přesvědčen, že dokáže řídit svůj život, je jeho
pánem, má ho tzv. pod kontrolou. Zároveň nepochybuje o tom, že může předvídat, co se stane („když udělám tohle, bude to mít tento následek“) a může
si svůj život plánovat. Věří také ve férovost života – že špatné věci se stávají
špatným lidem a naopak (zlo je potrestáno, dobro odměněno). Člověk, který
neprožil traumatickou událost, také věří, že se nic neděje náhodně a bez důvodu, že cokoliv se stane, má svůj smysl. A v neposlední řadě je přesvědčen o své
nezranitelnosti- věří, že nepříjemné věci se stávají „těm druhým“.
Člověk vystavený hrozbě smrti nebo vážnému poškození zdraví, který v situaci
ohrožení zažil intenzivní úzkost, bezmocnost nebo zděšení, je velmi ohrožen rozvinutím symptomů PTSP. Takový člověk se obvykle začne vyhýbat myšlenkám,
pocitům nebo rozhovorům souvisejícím s traumatickou událostí a také aktivitám, místům nebo lidem, které vzbuzují vzpomínky na trauma. Mívá podstatně
snížený zájem o důležité společenské aktivity (např. docházku do zaměstnání,
setkávání se s přáteli, trávení volného času s rodinou). Objevuje se u něj pocit
odcizení rodině, přátelům, dochází k omezení rozsahu jeho prožívání a vyskytují se pocity omezené budoucnosti (např. neočekávání kariéry, manželství, dětí,
normálního dlouhého života).
14 MILLER, William R., ROLLNICK, Stephen. (2003): Motivační rozhovory. Sdružení Scan,
Tišnov.
72
Postižený člověk trpí i tím, že se do jeho vědomí začnou spontánně prorážet
traumatické momenty ve formě vtíravých vzpomínek. Tyto samovolné pokusy
integrovat traumatickou událost do života mohou probíhat i ve spánku v podobě
trýznivých snů či nočních můr. Mohou mít však také podobu tzv. flashbacků, kdy
má postižený člověk pocit znovuprožívání traumatické události. Je-li vystaven
podrážděním, která symbolizují aspekt traumatického zážitku nebo připomínající jeho projevy, velmi to zatíží jeho psychiku. U osob ohrožených domácím
násilím jsme se opakovaně setkaly s popisem situace, kdy intenzivní psychické
zatížení vyvolal „pouhý“ zvuk otáčejícího se klíče v zámku bytu. Lidé, kteří byli
účastníky automobilové nehody, mohou velmi zneklidnět např. při zvuku brzd
dopravního prostředku. Také tělo postiženého člověka reaguje při konfrontaci
s podnětem připomínajícím traumatickou událost, a to např. staženým žaludkem, pocením, tlakem na hrudi, brněním v končetinách. V důsledku prožitého
traumatu dochází také k chronickému předráždění autonomního nervového systému postižené osoby. Proto jí trvá déle, než usne, je citlivější na hluk a během
noci se budí častěji než zdravý člověk. Často se u ní objevují výbuchy zlosti
a podrážděnost, má potíže se soustředěním a bývá přehnaně úzkostlivá.
Je třeba si však uvědomit, že pro identifikaci onemocnění PTSP musí projevy
poruchy (vyhýbání, znovuprožívání, zvýšená ostražitost) přetrvávat déle než jeden
měsíc a u postiženého musí dojít ke klinicky významnému zhoršení kvality života
nebo k omezení v sociálních, pracovních či jiných důležitých oblastech života.
A kdo je PTSP nejvíce ohrožen? Jsou to osoby s velmi nízkým sebevědomím
a nebo ty, které zažily již jiné traumatizující události buď nedisponují podporou svého sociálního okolí nebo prožily obzvláště těžké trauma (např. týrání,
znásilnění, zneužívání) a nebo se během traumatizace cítily zcela bezmocnými
nebo nebyly traumatizovány přírodními katastrofami nebo úrazy, někdy i jinými
lidmi nebo byly vystaveny traumatizujícím vlivům po delší dobu.
Co s tím?
Na úvod druhé části workshopu zaměřené na konkrétní doporučení pro poradenskou práci zmíníme nejprve potřeby traumatizovaných osob. Patří mezi ně
obnovený pocit vlastní autonomie, sebeúcty a sebekontroly, potřeba činit nezávislá rozhodnutí a plánovat budoucnost. S respektem k výše uvedeným potřebám
klientů je nutné plánovat intervenci. Poradenský pracovník by se měl snažit, aby
jeho působení bylo uklidňující a podporující a měl by si být vědom, že užitečnou
intervencí, která zvláště redukuje stres, je vysvětlení a poskytnutí informací.
73
Při vedení poradenského rozhovoru s osobou s projevy PTSP15 berte vážně vše,
co vám sdělí, i když třeba nebudete hned všemu rozumět nebo se vám nebude
vše zdát hned napoprvé logické. Dbejte na všechny signály a vnímejte komplexní souvislosti. Ptejte se konkrétně na jmenované symptomy, avšak pokud
u klienta identifikujete symptom PTSP, neznamená to automaticky, že prožil
traumatický zážitek.
Vysvětlete klientovi, že symptomy, které popsal, jsou normální reakcí na
extrémní zatížení, že jde o určitý způsob vyrovnávání se organizmu se situací
a že v žádném případě nejde o příznaky šílenství. Tím klienta uklidníte a zbavíte
jej pocitu, že není normální.
Hrozí-li nebezpečí, že by se mohl klient dostat opět do traumatického stavu,
pokuste se jej stabilizovat. Oslovte klienta jménem a jasně a srozumitelně jej
vyzvěte, aby soustředil svoji pozornost na „tady a teď“. Pokuste se s ním navázat oční kontakt. Oči mají zůstat otevřené! („Podívejte se, prosím, na mě.“).
Pokud jste hovořili o zatěžujícím tématu, okamžitě rozhovor přerušte. Pomozte
klientovi umístit zatěžující vzpomínku do imaginární nebo reálné nádoby (např.
trezor). Nasměrujte pozornost klienta na tělesnou rovinu (např. vyzvěte jej, aby
se soustředil na dýchání s důrazem na vydechnutí, pohyboval pažemi a nohama,
vstal a procházel se).
Při rozhovoru s klientem postiženým PTSP můžete využít techniky na snížení citlivosti. Vyzvěte klienta, aby hovořil ve 3. osobě jednotného čísla, jako kdyby byl
distancovaný, věcný zpravodaj a komentátor děje. Povzbuďte jej, aby se podíval se
na celou událost s odstupem, např. z ptačí perspektivy nebo jako z hlediště divadla. Zaujetím polohy pozorovatele získá klient emocionální odstup od traumatických vzpomínek a pocit větší kontroly nad vyprávěním. Nevyžadujte, aby vám líčil
detaily svého zážitku, neboť by mohlo dojít k jeho zaplavení vzpomínkami. Průběh
vyprávění tíživých vzpomínek musí probíhat kontrolovaně a velice ohraničeně.
Ke snížení citlivosti slouží i technika obrazovky. Klient si spolu s pracovníkem
prohlíží traumatické vzpomínky jako starý film na imaginární obrazovce. Stejně
jako u videorekordéru má klient možnost imaginárním dálkovým ovládáním film
zastavit, promítání zrychlit, vypnout zvuk nebo film si představit jako černobílý.
Využitím „dálkového ovládání“ lze potlačit jednotlivé smyslové prožitky, což
15 Následující doporučení pro vedení poradenského rozhovoru s osobou s projevy PTSP jsme
převzaly z publikace BEDNÁŘOVÁ Zdena, MACKOVÁ Kateřina, WÜNSCHOVÁ Petra,
BLÁHOVÁ, Kateřina. Domácí násilí. Zkušenosti z poskytování sociální a terapeutické
pomoci ohroženým osobám. Acorus o. s., Praha.
74
snižuje emoční zatížení a umožňuje klientovi zachovat sebekontrolu. Následně
se doporučuje uzavřít „filmové sekvence“ do imaginárního trezoru16.
V rámci poradenské konzultace by měly být výše zmíněné techniky využívány pouze k tomu, aby byly tíživé vzpomínky zahnány. Traumaterapii by měla
postižená osoba absolvovat jen pod vedením zkušeného terapeuta. Pro vedení
terapie s klienty trpícími PTSP zásady vedení poradenského rozhovoru platí
také, terapeutické působení jde ale pochopitelně dále, resp. hlouběji. Traumaterapie se obvykle dělí na 3 části. Nejdříve je klienta třeba stabilizovat, pak
následuje vlastní zpracování traumatu a na závěr je třeba v rámci fáze integrace
pomoci klientovi vytvořit nové strategie zvládání životních situací.
Předpokladem úspěšného zpracování traumatického zážitku je, jak už bylo řečeno, předchozí stabilizace klienta. Poradenský (sociální) pracovník nemůže pracovat v oblasti terapie traumatu, pokud nemá psychoterapeutický výcvik, ale
může svým působením napomoci stabilizaci klientů, a to zejména prostřednictvím edukace (vysvětlit, jaké terapeutické možnosti existují). Naše edukativní
působení by mělo být směřováno také na objasnění cíle traumaterapie, kterým
je zpracovat traumatický zážitek, uvést jej do souvislostí, nalézt pro jeho popis
vhodná slova a umístit jej v paměti jako „stalo se“. K léčbě posttraumatické stresové poruchy jsou využívány různé terapeutické přístupy, např. krizová intervence, psychodynamická terapie, kognitivně behaviorální terapie, imaginativní
metody, metody práce s tělem apod.
Naším úkolem je především zajištění bezpečných vnějších podmínek pro
klienta. Měli bychom se tedy zajímat o to, zda existuje ještě kontakt klienta
s pachatelem a zda je klient schopen zabezpečit své každodenní potřeby vlastními silami. V rámci konzultace doporučujeme hovořit s klientem podrobně také
o jeho schopnostech. V čem je dobrý, co jej baví, co na něj působí pozitivně, zda
nachází oporu ve svém sociálním okolí. Jde o zásadní otázky potřebné k podpoře
jeho stabilizace. Klientovi můžeme pomoci také tím, že jej naučíme metody, jak
rozpoznat spouštěče traumatických vzpomínek a zabránit flashbackům. Zkušení
poradci mohou pomocí imaginačních technik a stabilizačních cviků klienta naučit, jak ovládat své emoce a uklidnit se.
Se svými klienty můžete vypracovat individuální seznam stabilizačních
metod, které jim v těžkých okamžicích pomohou. Navrhněte jim, že mohou
16 Podrobný popis techniky Trezor naleznete v publikaci BEDNÁŘOVÁ Zdena, MACKOVÁ
Kateřina, WÜNSCHOVÁ Petra, BLÁHOVÁ Kateřina. Domácí násilí. Zkušenosti z poskytování sociální a terapeutické pomoci ohroženým osobám. Acorus o. s., Praha.
75
např. kreslit, psát deník nebo dopisy; uvařit si čaj a pít ho; dbát na příjemnou vůni (aromatické oleje, parfém); přičichnout k „bezpečným“ předmětům
(dřevo, zem, jablko anebo jiné ovoce, skořice, knihy atd.); osprchovat se studenou/teplou vodou, osušit se a natřít krémem; navázat kontakt s lidmi; něco
uklízet, skládat nebo zkrášlovat; tělesně pracovat (přitom však dbát na hranici přípustné zátěže); to „strašné, hrozné“ napsat; provádět imaginační cviky; představovat si obličeje nebo gestikulaci milých lidí; přiložit si na břicho
plyšové zvířátko nebo zahřívací láhev; zahalit se do pěkného šátku; začít se
pohybovat (jedno jak) k překonání strnulosti a hrozící ochablosti; převléknout
se; poslouchat hudbu nebo zpívat; sesbírat v sobě hezké vzpomínky a snažit
se udržet je (např. si z nich vytvořit „Album představ“, aby byly v případě
potřeby přístupné); číst dobré knihy; podniknout něco příjemného (koncert,
divadlo, výlety).
Je-li zřejmé, že klient není dostatečně stabilizovaný na to, aby zůstal v domácím
prostředí, navrhněte mu možnost zprostředkování pobytu v krizovém centru.
Teoretický model
Ve třetí části bychom vám rády představily Transteoretický model změny amerických psychologů Prochasky a DiClementa, kteří v jeho rámci definují pět
stádií změny, jimiž prochází klient usilující o změnu životního scénáře, způsobu
řešení své životní situace.
Miller a Rollnick (2003), kteří tento koncept využili pro práci s klienty zneužívajícími návykové látky, vyzývají k chápání motivace jako stavu připravenosti ke
změně, který se proměňuje v čase a který lze ovlivnit. Poukazují na to, že označíme-li klienta po pokusu o intervenci v jeho situaci za nemotivovaného, pravděpodobně jsme nepřesně identifikovali, v jaké fázi změny se právě nachází.
O potřebě změny životní situace nebo životního scénáře klienta je obvykle nejdříve přesvědčeno jeho okolí. Žena trpící domácím násilím před okolím i sebou
samotnou existenci tohoto problému dlouho popírá. Přátelé, někdy i širší rodina,
upozorňují oběť násilí na nutnost změny, ta o tuto změnu však sama neusiluje
a často se zdá, že si ji ani nepřeje. Co můžeme v takové situaci udělat? Jak ženu
v nasměrování ke změně podpořit?
O potřebě změny životní situace nebo životního scénáře klienta je obvykle nejdříve přesvědčeno jeho okolí. Žena trpící domácím násilím před okolím i sebou
samotnou existenci tohoto problému dlouho popírá. Přátelé, někdy i širší rodina,
76
upozorňují oběť násilí na nutnost změny, ta o tuto změnu však sama neusiluje
a často se zdá, že si ji ani nepřeje. Co můžeme v takové situaci udělat? Jak ženu
v nasměrování ke změně podpořit?
Kruhový model změny; Prochaska, DiClemente17
Naši pomoc klientka vyhledá zpočátku obvykle proto, že se chce poradit o jiném
problému, např. s výchovou dětí. O domácím násilí se nezmíní. Je totiž ve fázi
prekontemplace. Úkolem poradenského pracovníka v této fázi je dát jí zpětnou
vazbu, že výchovné problémy dětí mívají širší příčiny. Navážeme rozhovor na
téma situace v rodině, z něhož jistě vyplyne mnoho informací, které můžeme
využít pro edukaci klientky. Zásadně však neudělujeme rady. Cílem je vyvolat
pochybnosti o normalitě násilí v rodině.
Ve chvíli, kdy klientka připustí problém, můžeme hovořit o tom, že vstoupila do
fáze kontemplace. Stále však bude váhat a ještě nějakou dobu bude přinášet argumenty na obhajobu dosavadního způsobu života. Zcela pochopitelně! Má totiž
před sebou nejistotu svobody, života bez násilí, o jehož výhodách nemusí být zcela přesvědčena. Je třeba ji nechat v této fázi volně hovořit a v proudu vyprávění
vyjevovat rozpory a posilovat je. Vyvolat pochybnosti, zda setrvávat v násilném
17 MILLER, William R., ROLLNICK, Stephen. (2003): Motivační rozhovory. Sdružení Scan,
Tišnov, str. 15
77
vztahu. Stále ještě není prostor pro rady, na místě je empatické naslouchání, cílem
„pomoci udržovat rovnováhu nastavenou směrem ke změně“18.
Fáze rozhodnutí vyjadřuje již svým názvem příklon klientky ke změně. Úkolem
pracovníka je pomoci klientce zvolit nejvhodnější strategii směřující k uskutečnění změny. K dosažení zvoleného cíle – života bez násilí. Může jít o předání
kontaktů na relevantní instituce, kde najde potřebnou pomoc (kontakt na azylový dům, advokáta, psychologa apod.). Následující fáze akce označuje stádium, kdy jsou realizovány jednotlivé kroky zvolené strategie. Sociální pracovník
tak může klientce pomáhat v praktických záležitostech (sepsání žalob k soudu,
podání trestního oznámení apod.).
V rámci fáze udržování změny klientka realizuje konkrétní kroky směřující ke
změně, může být však stále v zajetí pochybností, zda směr, který zvolila, povede
ke kvalitnějšímu životu. Potřebuje stálé ujišťování, že se rozhodla správně. I přes
veškeré úsilí okolí se však nezřídka rozhodne vrátit k agresivnímu partnerovi,
k předchozímu způsobu života. Dojdou jí síly, přemohou ji obavy o ekonomické zabezpečení rodiny, převáží vzpomínky na to dobré, co s partnerem zažila
apod. Nastává fáze relapsu. U obětí domácího násilí jde o situaci častou, relaps
se u našich klientek vyskytuje opakovaně. V takové chvíli je třeba respektovat
rozhodnutí klientky a nechat jí otevřené dveře k vyhledání pomoci v budoucnu.
Před návratem k agresivnímu partnerovi je vhodné s ní sestavit bezpečnostní
plán, který jí pomůže zmapovat rizika návratu a eliminovat některá ohrožení
s návratem spojená.
Prošly jsme s vámi cestu, kterou jdeme s každou klientkou, někdy i několikrát.
Stále máme na paměti, že tempo určuje klientka. Pokud se snažíme její rozhodování urychlit, můžeme dosáhnout opaku. Klientka odmítá naše rady a my jsme
jejím odmítáním frustrováni. Chceme pro ni „to nejlepší“, blokujeme však tím
její síly potřebné k tomu, aby se dostala z „toho nejhoršího“.
18 MILLER, William R., ROLLNICK Stephen. (2003): Motivační rozhovory. Sdružení Scan,
Tišnov, str. 16.
78
LITERATURA
BEDNÁŘOVÁ Zdena, MACKOVÁ Kateřina, WÜNSCHOVÁ Petra, BLÁHOVÁ Kateřina. Domácí násilí. Zkušenosti z poskytování sociální a terapeutické
pomoci ohroženým osobám. Acorus o. s., Praha.
MILLER William R., ROLLNICK Stephen. (2003): Motivační rozhovory.
Sdružení Scan, Tišnov.
79
Mgr. Hana Prokešová (psycholožka, o.s. Acorus, Praha)
80
Domácí násilí a PTSP
Mgr. Hana Prokešová (psycholožka, o.s. Acorus, Praha)
Cílovou skupinou Psychosociálního centra Acorus jsou klienti, kteří prošli otřesnou zkušeností domácího násilí. V převážné většině to jsou ženy s dětmi, muži
občas využívají ambulantní pomoc.
PTSP chápeme jako poruchu, která se rozvíjí po emočně stresující události,
která svou závažností přesahuje běžnou lidskou zkušenost a bývá traumatická
pro většinu lidí.
Domácí násilí v jakékoli podobě vytváří silně stresující situace, které přesahují
běžné životní zkušenosti a působí většinou dlouhodobě.
Lze tedy konstatovat, a naše zkušenosti to potvrzují, že příčinou PTSP a důvodem rozvoje této poruchy může být domácí násilí. Mohu říci, že téměř každá
žena, které nás, ať už v ambulantním nebo azylovém programu, požádá o pomoc,
má v různé míře příznaky stresové poruchy. Nabízíme komplexní pomoc, psychologická péče je její pevnou součástí.
PTSP je psychiatrická diagnóza, která by měla být stanovena lékařem, spolupráce s psychiatrem je proto většinou nezbytná. Základní formou psychologické péče je individuální a skupinová terapie. V obou formách skupinové práce
využíváme řadu psychologických a sociálně psychologických metod různých
škol a směrů, převažuje však psychodynamický přístup.
Pracujeme s životním příběhem, pomáháme klientce získat náhled a tím i odstup
od prožitých traumat. Často používám transakčně analytické postupy, podosobnosti, pracuji se strachem a samozřejmě se učíme relaxovat. Z oblasti sociálně psychologické je to hlavně trénink komunikačních dovedností s důrazem na
asertivní reagování, řešení konfliktů, hraní rolí atd.
Cílem naší práce je posílení snahy o změnu životního stylu, podpora ozdravných
procesů tak, aby se zlepšila kvalita prožívání klientky ve vztahu k sobě samé. Od
soupisu užívaných postupů, který není pochopitelně úplný, raději přejdu k pokusu o ilustraci naší práce pomocí kazuistik.
81
Marie (57)
Má za sebou více jak 30 let soužití s agresivním partnerem. V partnerství všechny formy násilí, nevyjímaje ani opakované, velmi drastické sexuální násilí,
naprostá sociální izolace. Marie bez manžela nesměla mimo domov, doprovázel
ji i k lékaři, na jeho žádost mu psychiatr, kam řadu let docházela, umožnil přítomnost u vyšetření.
Před více jak třemi lety byla, po brutálním napadení, odvezena syny a ubytována v našem zařízení, kde byla přibližně půl roku. Dodnes se před manželem,
nyní už bývalým, skrývá. Po půlročním pobytu v azylu, za velké podpory rodiny, začala žít samostatně a pracovat.
Zůstala v intenzivním kontaktu, pravidelně chodí na skupinovou terapii, účastní
se veřejných vystoupení, je schopna mluvit o minulosti, trvale je však v péči
psychiatra, prožívání zůstává depresivní.
Marie od počátku reagovala nejvíce na skupinovou práci, která v jejím případě
funguje hlavně podpůrně. Během prvního půl roku spolupráce, kdy žila v azylu,
došlo k částečnému zklidnění, jednak zásluhou medikace, ale i díky poznání, že
podobný osud prožívá řada žen.
Pro Marii bylo důležité sdílení se skupinou lidí s podobnými osudy, to co tak
výstižně nazval kdysi dr. Spitz „léčebné společenství“. Navázala pozitivní vztahy k ostatním členkám skupiny, v bezpečném prostředí azylu si užívala pozitivních sociálních kontaktů a bezpodmínečné akceptace. Dobře reagovala na
trénink komunikačních dovedností, hraní rolí, kde se podařilo uvolnit prožívání a vyjádření hněvu. Práce se strachem ukázala, že nedůvěra k lidem, zvláště
mužům, se stala součástí její osobnostní výbavy, stejně jako obtížně kontrolovatelné prožívání iracionálních úzkostí.
Nadále, v aktuálním psychickém stavu, přetrvává depresivní prožívání, pocity
zmaru a beznaděje, sociální stažení, vyhýbání se situacím, které evokují traumatické zážitky, flashbacky, stále se objevují sebevražedné tendence. Nedaří se
najít další životní perspektivu, kterou by Marie byla schopna přijmout. Zůstává
částečně v zajetí minulosti, která nedovoluje plné prožívání radosti...
Medikace a terapeutická podpora pomáhají, ale trvalé poškození osobnosti, způsobené dlouhodobým traumatickým soužitím, které je výsledkem příliš dlouhého utrpení, hluboce rozvinuté a neléčené PTSP se již, s velkou pravděpodobností, nepodaří zcela zvrátit.
82
Yveta (39)
Přibližně deset let soužití, bývalý manžel byl odsouzen na 6 let. Také u ní byla
diagnostikovaná PTSP, přítomny byly všechny příznaky, v popředí masivní úleková reakce. Yveta měla jak medikaci, tak intenzivní individuální a skupinovou
terapii. V současné době je bez medikace dochází pouze na skupinovou terapii.
Yveta docházela na individuální terapii do jiného zařízení, kde jí terapeutem
byla doporučena naše skupina. Více jak dva roky pak probíhala souběžně individuální a skupinová terapie.
Ve skupině reagovala velmi dobře na trénink komunikace, v rámci modelování
původní rodiny si uvědomila souvislosti, které posunuly zpracování minulosti.
Yveta byla schopna využít pomoc v celém spektru, své sehrála i skutečnost, že
byla mladší a nežila v partnerském vztahu tak dlouho. V průběhu dlouhodobé
terapie upevnila sebevědomí, získala respekt k sobě samé. Byla schopna náhledu na minulost a našla souvislosti ve svém životním příběhu...
Změna se plně projevila v situaci, kdy byl bývalý manžel propuštěn z vězení
a Yvetu opět napadl. Psychický stav se zhoršil, ale Yveta situaci zvládla a vyřešila, dokázala tak sama sobě, že změna, na které tak dlouho pracovala, existuje.
Výsledkem byla stabilizace psychického stavu a poznání, že nebezpečí spojené
s jejím bývalým manželem bude trvalou součástí života. Zároveň si uvědomila,
že situaci dokáže zvládat.
Za více jak 10 let prošla naším zařízením, bohužel, dlouhá řada žen, dětí a několik desítek mužů. Prakticky u všech bychom našli příznaky buď PTSP nebo jiné
stresové poruchy. Někdy odezní, jindy, tak jako v uvedené kazuistice u Marie,
způsobí nenapravitelné škody.
A závěrem
Zde potřebuji zdůraznit skutečnost, že k prohloubení traumatizace klienta, častěji než bychom si přály, přispívá způsob přístupu pracovníků ke klientům a to
hlavně v první fázi, kdy se zároveň vytváří ochota ke spolupráci a základy důvěry v systém vůbec.
V rámci své supervizní praxe se dostanu na různá pracoviště a musím konstatovat, že vyslechnu příběhy silně frustrující, které snižují významně chápání
důležitosti naší práce u veřejnosti. Setkávám se s nedostatkem respektu ke
klientovi, s často vyjadřovanými pochybnostmi o pravdivosti příběhu, pokusy
o snižování závažnosti a řadou jiných nešvarů.
83
Za velmi závažnou pak považuji skutečnost, že rozhovory s klienty jsou vedeny tak amatérsky, že zvláště v prvních fázích kontaktu mohou způsobit nenapravitelné škody. Vedení rozhovoru s klientem pokládám za základní profesní
dovednost a umění volit nejvhodnější způsob by mělo být jedním ze základů
naší profesní výbavy. Jsem o tom přesvědčena i s vědomím obtížnosti a emoční
náročnosti naší práce, s často velmi nedostatečnými podmínkami a malou podporou systému.
Dalším velkým problémem je spolupráce jednotlivých profesí a oborů, které se
podílejí na péči o klienta. Nejednou se mi stalo, že jen díky náhodnému setkání
s kolegou jsem se dověděla, že v zařízení, kde pracuje, pečují o děti klientky,
o kterou se staráme u nás. Cíle jejich a naší práce se samozřejmě lišily, díky
vzájemné ochotě se podařilo obojí sladit, tak, že výsledky jsou efektivní, jak pro
matku, tak pro děti. Pokud by k náhodnému setkání nedošlo, pravděpodobně by
se jen prohloubila traumatizace nejen matky a dětí, ale i naše, protože výsledky
práce by byly sporné.
Nepamatuji si již, kdy a kde jsem poprvé slyšela termín systémová šikana, ale
občas když sleduji příběh klienta, mne tento termín napadne. Nadějí do budoucna je skutečnost, že v posledních letech se stále častěji setkávám s opačným
přístupem a velkou angažovaností všech, kteří se na péči podílejí.
84
85
86
v dětském světě
Naplnění potřeb musí nastat ve správném čase, se správnými lidmi a správným
způsobem. Albert Pensa
Děti přicházejí na svět bez prostředků nutných k životu a jejich vývoj není zdaleka dokončen. Současná věda dokázala, že lidský mozek se vyvíjí 23-25 let,
zatímco u ostatních savců je jeho vývoj dokončen již před narozením. Vývoj
lidského mozku je tedy přímo ovlivněn tím, co bude dítě prožívat, jakou péči
a jaké interakce zažije. Zároveň patří ke genetické výbavě schopnost a kapacita
rozumět významu věcí a dějů pomocí emocí, pocitů a citů.
Po dlouhá léta děti potřebují své rodiče, jejich láskyplnou péči, moudrost a podporu, jsou pro ně mostem k okolnímu světu. Od nich děti získávají nejzákladnější představu o fungování světa. Děti své rodiče nepřetržitě bedlivě pozorují
a sledují, postupně si osvojují jejich způsoby chování do nejmenších detailů
(tón hlasu, mimika a gesta...). Vzhlížejí k nim a chtějí být jako oni. Rodiče jsou
nejdůležitější postavy v jejich malém světě, vnímají je jako zázračné bytosti
obdařené nadpřirozenou silou a mocí, protože jsou na nich, minimálně první tři
roky, plně závislé.
Dítě je z psychologického hlediska kouzelníkem, věří, že jeho myšlenky a činy
ovlivňují to, co se stane, vidí nadpřirozené síly jako příčinu různých událostí
a přírodních jevů. Jeho přirozeným světem je svět fantazie, v němž jsou hranice
snu a reality snadno zaměnitelné. Svět dospělých je oproti tomu světem řádu,
organizace, povinností a spěchu – pro dítě nepřátelský, neznámý a nepochopitelný. Dětský ráj pravidelně navštěvují temné, zlé a hrozivé stvůry. Může se v ně
proměnit i dobrý rodič, pokud např. zabraňuje v něčem dítěti příjemném (cákaní
v louži). Pokud se však nejbližší osoba promění v trvalý zdroj strachu a bezmoci
– dítě je ohroženo v samém základu své existence.
Až do roku 1976 byli odborníci přesvědčeni, že děti na rozdíl od dospělých jsou
vůči působení traumatu imunní – prostě je beze stopy vymažou ze své paměti.
V tomto roce došlo v Kalifornii k únosu školních dětí z autobusu, byly drženy
v nelidských podmínkách a hrozilo jim pohřbení zaživa. Když se jim podařilo
87
utéci – díky aktivitě jediného chlapce – městští radní tehdy prohlásili, že jsou
děti v bezpečí a zcela v pořádku. Rodiče dětí však informovali o tom, že kromě
aktivního Billa všechny děti trpěly děsivými nočními sny a úzkostnými stavy.
To bylo podnětem pro výzkumy v této oblasti a vedlo ke změně názoru vědecké
veřejnosti.
Mimo jiné bylo též zjištěno, že na druhém místě po traumatické události samotné má vliv na rozvoj PTSP u dětí chování jejich rodičů. Pokud oni zpanikaří,
zvyšují tím stres svého dítěte. Když naopak mlčí a tváří se, jako že se nic nestalo, zvyšují tím u dítěte pocit viny. Rodiče by si to měli uvědomit a snažit se o to,
aby se co nejlépe sami vyrovnali se situací.
Velmi zjednodušeně by se vznik PTSP u dětí dal popsat – jako mnoho, brzo či
rychle (u dětí se ještě nestačily vyvinout obrany ani pevná psychická struktura).
Příznaky PTSP se u dětí liší podle jejich věku, liší se i od příznaků dospělých.
Záleží také na závažnosti traumatu a stupni násilí. Nejdůležitějším faktorem pak
je to, zda se jedná o trauma jednorázové či opakované, dlouhodobé. Jednorázový stres má za následek krátkodobý a odstranitelný deficit. Děti většinou netrpí
vtíravými myšlenkami, disociací ani citovou otupělostí.
Traumatu mohou být děti vystavené již před narozením (např. způsobem zplození – znásilněním), v době nitroděložního života, nebo v průběhu porodu.
Porod – chvíle, kdy se od sebe po devíti měsících nejintenzivnějšího soužití
matka a dítě tělesně odloučí, je velmi zásadní a citlivý krok v jejich dalším
vztahu. Přirozený porodní proces stimuluje u matky hormony, které mocně
podporují její ochotu a připravenost emocionálně dítě přijmout. Císařský
řez – původně metoda pro extrémní nouzové případy se dnes aplikuje až
u třetiny porodů, (u nás každá pátá žena) a pro jistotu či na zakázku. Odstranění porodních bolestí pomocí narkózy a medikamentů otupí nervové dráhy,
které pak nejsou v dostatečné míře schopny vést intenzivní pocity lásky
a štěstí.
V prvních letech života, od narození do tří až pěti let, je dítě tak malé a jeho nervová soustava tak málo vyvinutá, že jeho možnosti záchrany a přežití jsou velmi
omezené. Pokud se traumatické události opakují, dítě je zažívá jako převažující
životní zkušenost a není mu poskytnuta ochrana a adekvátní pomoc, jedná se
o vývojové trauma. U dítěte s raným traumatem dochází ke změnám při vývoji
mozku (strukturální změny v neuronové síti včetně atrofie, vedou k permanentnímu poškození, až úplné ztrátě této sítě, a to zejména v pravé hemisféře, která
je zapojena do rozvoje dyadické vztahové zkušenosti).
88
Tento narušený vývoj způsobuje poruchy emocionality, kontroly impulsů a chování. Dítě pak reaguje na svět a jeho podněty odlišně než běžná populace vrstevníků. Jeho chování je hodnoceno jako problémové, až nezvladatelné. Existuje
reálné riziko, že ani jeho případní další vychovatelé jej nepřijmou a nepochopí
kořeny jeho neštěstí. Tím se kruh uzavírá, dítě zažívá další trauma, které prohlubuje dříve získané symptomy.
Se zvířaty máme společné tři základní reakce na ohrožení : útok, útěk a ztuhnutí. Ideální je, pokud děti mohou (stejně jako zvířata) vyvinout aktivitu ke své
záchraně – utéct nebo se bránit. Pokud dojde k zatuhnutí, nedojde k uvolnění
vyplavených chemikálií (adrenalin, noradrenalin a kortizol) a vznikají symptomy. V tomto kontextu jsou flashbecky snahou nervového systému o dokončení akce, chování je řízeno biochemií mozku. Normální reakcí na nesnesitelnou
bolest nebo strach je únik – malé dítě ale uniknout nemůže, je zcela závislé.
Psychika tedy vytvoří možnost disociace – rozdělení.
Vliv traumatu na dětskou duši
Část přežití nic necítí, strašné věci se dějí dál, ale už ne mně. Pokud se aktivuje
často a v raném dětském věku, stane se dobře fungujícím vnitřním systémem.
Pokud dítě zažívá opakované stavy disociace, zničí tento nevědomý ochranný
proces celkový smysl dítěte pro význam věcí, celého světa a hlavně sebe – dojde
k poškození sebepojetí. V podstatě každé traumatizované dítě nakonec dojde
k přesvědčení, že trpí proto, že je nějakým zásadním způsobem špatné. Zloba
a vztek, která by měla patřit osobě jež dítě týrá či zanedbává, se tak obrací dovnitř, proti dítěti.
89
Dalším nevědomým procesem dojde k zatlačování a umrtvování nepříjemných
vzpomínek a pocitů. Tím vzniká odtrženost od vědomí vlastních emocí a sebe
sama. Myšlenky a emoce postrádají souvislost, chování je bez vědomé volby,
plánování nebo vědomí sebe sama se vyznačuje opakováním. Vnitřní rozpolcenost pak dítě vystavuje riziku dalšího utrpení v mezilidských vztazích. Bude
opětovně terčem posměchu, zloby, šikany. Rozpolcenost vědomí bude dále přispívat k větší náchylnosti k nehodám a potížím s učením.
Komplexní trauma v dětství je spojeno se vzorcem jak nedostatečně, tak nadměrně kontrolovaného chování. Zneužívané děti mohou vykazovat vzorce rigidně kontrolovaného chování již ve druhém roce svého života včetně kompulzivní
poddajnosti ve vztahu k požadavkům okolí, odporu ke změnám rutiny, pevně
zavedených rituálů a rigidní kontroly příjmu potravy.
Děti, a to zvláště starší, své trauma zcela vědomě vytěsňují. Tím, že se rozhodnou vyhýbat se myšlenkám na prožité trauma i rozhovorům o něm, se snaží
uzdravit se ze svých zranění a působit dojmem, že je vše v pořádku. Dospělí pak
často uvěří tomu, že dítě na to prostě zapomnělo a že by mu uškodilo, kdyby
o tom začali znovu mluvit. Dítě ale nezapomnělo.
U menších dětí jsou jasné signály v jejich způsobu hry, kde se často objevuje znovupřehrávání traumatické situace, např. velké bouračky autíček, surové
zacházení s panenkami, šikana zvířat či kamarádů apod.
Děti volají o pomoc formou tělesných, psychosomatických potíží – bolestmi
břicha, hlavy, celkovou nevolností, únavou, nočními děsy, nočním pomočováním, oslabenou imunitou, atopickými ekzémy, hyperaktivitou, poruchami chování a učení. Děsivé sny se mohou opakovat i několikrát za noc, někdy může
snová realita výrazně změnit vzpomínku na trauma, takže dítě je nakonec líčí
jinak, než jak se ve skutečnosti událo.
Objevují se regresní projevy – pomočování, šišlání, cucání palce, kývání tělem,
menší děti přestanou mluvit, starší děti se vrací k plyšákům, nemožnost samostatného spaní (usínání)... Často jsou apatické, chybí jim energie, stahují se do sebe.
Zvláštní místo mají také myšlenky na smrt – většina dětí jen málokdy myslí na
smrt a vůbec si nepřipouští, že by jednoho dne mohly zemřít. Pro tyto děti ale
smrt nabývá reálnější tvary (adekvátně věku), některé si dokonce přejí zemřít, je
to pro ně vykoupení z nesnesitelné a neřešitelné situace, nedělají si žádné plány do budoucna, nechtějí se dožít dospělosti – velmi typické při dlouhodobém
neřešení traumatického působení.
90
Některé děti s PTSP se drží dospělých a nepustí je ani na krok. Obávají se, že
i kratičké odloučení by se mohlo změnit v trvalé. Velmi často se u dětí objevují
strachy, které s traumatem nemusí souviset: strach ze tmy, ze samoty, z cizích
lidí, z neznámých situací a neočekávaných zvuků.
Když se situace nelepší, mohou postižené děti začít popírat realitu. Popisují události, které se vůbec nestaly, či proběhlou událost výrazně zkreslí. Nejde o vědomé lhaní – jejich vzpomínky odrážejí jejich vnitřní realitu, která je z ochranných
důvodů jiná, než reálný svět. Někdy také popisují svůj vlastní zážitek jako něco,
co se stalo někomu jinému (u starších dětí), nebo o čem jen slyšely. Toho lze
využít, protože touto formou jim lze nastínit možnosti pomoci.
U starších dětí je nejrozšířenějším prostředkem otupování traumatických pocitů
užíváním drog (tabák, alkohol... lehčí drogy, které však záhy přestanou stačit
a hrozí riziko užívání tvrdých drog). Chlapci, kteří byli sexuálně zneužíváni,
jsou většinou zmateni ve své sexuální identitě. Stydí se za své zneužití a necítí
se být muži, což mohou už jako děti kompenzovat tím, že se stávají pachateli
dalšího zneužívání, a tím prokazují sami sobě svoji sílu a mužnost.
Děti vnímají traumatizace svých rodičů. Zlobí se na všechny a na všechno co
způsobilo trauma jejím rodičům a přitom zažívají vlastní bezmoc. Někdy se cítí
neviditelné, zanedbávané, protože problémy rodičů na sebe strhávají veškerou
pozornost a nenacházejí naplnění svých emočních potřeb, cítí se osamělé. Mají na
rodiče zlost a zároveň se kvůli tomu na sebe zlobí. Mají nízké sebevědomí, jsou
unavené péčí o své rodiče, často se necítí dobře, i když vlastně nevědí proč.
Tak je jejich duše obtížena rodičovskými traumaty. Rodiče je ostatně často
používají jako ventil či štít před vlastními traumatickými tlaky. Děti jsou ve své
závislosti ochotné tento tlak na sebe převzít a svým rodičům odlehčit. Léčením
traumat rodičů tedy léčíme zároveň i jejich děti.
Je-li traumatizace dlouhodobá a dopouští-li se jí člověk blízký, pak se dítě
vyrovnává většinou dvěma základními způsoby – buď je agresivní a šikanuje
slabší (děti, zvířata, ničí hračky) – tedy role agresora; nebo je pasivní, ustrašené,
neumí se bránit, nechá se terorizovat a šikanovat – tedy role oběti; nebo vypadá
zdánlivě v pořádku – většinou ale trpí záchvaty vzteku, pláče, může se vyskytnout sebepoškozování.
Děti, které strávily valnou část svého života v prostředí DN, zažily události tak
závažné a citově zraňující – a to ať jsou „pouhými“ svědky či i oběťmi násilí takže na nich zanechaly dlouhodobé psychické následky.
91
Jejich problémy jsou asi nejvíce patrné v oblasti mezilidských vztahů. Často se
uzavírají do sebe a vyhýbají se tělesné i emoční blízkosti s jinými lidmi, včetně
vlastní rodiny. Jsou nedůvěřivé a ostražité. Velice často je tento postoj podpořen
druhotnou traumatizací – zážitky opakovaného nepochopení, nevyslyšení a bezmoci – např. právě v kontaktu se sociálními pracovníky.
Situace domácího násilí je pro děti rozumově i logicky naprosto neuchopitelná,
takže žijí v trvalém emočním zmatku. Proto intenzivněji než dospělí potřebují
především emoční podporu a zakotvení.
Možnosti pomoci
Emoční uzdravení nemůže začít, dokud dítě nezíská pocit bezpečí a jistoty – což
obvykle znamená opustit nebezpečné místo. Sebelepší terapie se míjí účinkem,
jestliže dítě setrvává v prostředí, kde mu hrozí nebezpečí, kde probíhá násilí.
Zde žije uprostřed bitevního pole a nedodržování strategií přežití by pro něj
mohlo být velmi nebezpečné. Změna prostředí sama o sobě k vyléčení nestačí,
je třeba začít pracovat na překonání zažitého pocitu bezmoci.
Pro tyto děti je velmi důležité najít osobu, k níž mohou mít plnou důvěru. Osobu, která nekritizuje, neobviňuje – ale vstřícně naslouchá, respektuje jejich
pocity a nabízí podporu a pochopení. Jakmile získají pocit bezpečí, mohou
začít uchopovat život do svých rukou, oplakat ztráty, najít cestu k ostatním
lidem, jejich příznaky se zmírní a časem vymizí a objeví se pouze tehdy,
když prožívají nějaký stres. Začnou naplno žít přítomností a dovolí si hledět
do budoucnosti. Skupinová terapie nabízí možnost sdílení vlastních zážitků
a korekci naučených vzorců chování ve skupině vrstevníků v atmosféře bezpečí a důvěry.
Velkým krokem na cestě vnitřního uzdravení dítěte je, když si uvědomí svá
duševní rozštěpení a začne poznávat, v jakých životních situacích přechází
z jedné části své osobnosti do druhé. Řešením není posilovat část přežití, ale
znovu navázat kontakt s traumatizovanými částmi, umožnit zdravé části je vnímat (nerušit úhybnými, ochrannými manévry, kontrolou či kompenzací) a integrovat. Pomáháme tedy dítěti pojmenovávat situace, odlišovat dobré od zlého,
vlastní od implantovaného (postoje, pocity). Ubezpečujeme je, že vina není na
jeho straně, ale vždy na straně dospělého.
92
Medikace
Medikamentózně se zablokuje schopnost pociťovat – traumatická část je tedy
omezena ve svých možnostech projevu – pokud působí medikament, který je
třeba přijímat ve stále se zvyšujících dávkách. Potlačování jednoho symptomu
také často vede k tomu, že se objeví jiný. Takže ideální stav je kombinovat medikamentózní léčbu s psychoterapií (dyadická vývojová psychoterapie, konstelace, práce s tělem...).
Při traumatu není možnost volby, chybí moc zasahovat. Jakákoli aktivita ve
smyslu léčebném je tedy užitečná.
Traumatizovaný člověk je řízen nevědomými procesy přežití, které mu brání být
ve spojení s vlastním tělem. Symptomy jsou narušené kanály energie, která by
měla volně proudit. Základ léčby tedy leží v těle. Naše tělo je celostní systém,
stačí drobná změna (např. v držení těla) a projeví se na fungování celku. Tělo
samo ví, co potřebuje (neustále vysílá signály o tom, jak se má – mimovolní
pohyby, tiky), ve světě zvířat, v divoké přírodě neexistuje PTSP. Reakce těla
– CNS jsou automatické, intuitivní a nevědomé, tělo se neustále přizpůsobuje
životní situaci.
93
Hlavní zásady a nedostatky při práci s dětmi
Pro dospělé ani děti není jednoduché mluvit o prožitém násilí.
Děti navíc často ani nevědí, jak situaci slovy popsat, nebo se za ni stydí.
Spontánně se děti vyjadřují pomocí těla, kresby či hry.
Identifikace zneužívání :
1) navázat vztah a vytvořit atmosféru důvěry, prolomit případná tabu (děti se
bojí svěřit, dospělí jsou zmítáni popřením reality nebo vyhýbáním se tématu
násilí)
2) klást ty správné otázky
3) respektovat osobnost, pocity a hranice dítěte
4) vnímat signály zneužívání
5) nepodléhat mýtům ohledně profilu násilníka
6) znát specifika osobnostních rysů oběti (nejde o trvalé aspekty charakteru, ale
o následky zneužívání – zmatenost, úzkost, nespolehlivost, pasivita).
Pozor na zcestné znalecké posudky, které oběti patologizují!
Hlavní zásady komunikace s dítětem :
Pokud dítě vypráví, naslouchejte mu a nepřerušujte ho.
Děti jsou velmi citlivé na neverbální projevy, jež představují až 80 % celkové
komunikace – proto je důležité si to uvědomovat a hlídat. (Mimika, postoj těla,
vzdálenost, dotek...)
Akceptujte slovník a označení, která používá k popisu událostí.
Nepoužívejte slova, která by jej mohla vystrašit nebo kterým nerozumí,
nikdy dítěti nevyhrožujte. („Když nebudeš vypovídat, půjdeš do dětského
domova...“)
Respektujte jeho věk, aktuální nastavení, mlčení či nechuť něco sdělovat.
Neslibujte dítěti nic, co nemůžete dodržet. (I když bude chtít udržet tajemství,
vysvětlete mu, že budete hovořit pouze s lidmi, kteří mu mohou pomoci).
Pokládejte dítěti otevřené otázky, které umožňují, aby samo popsalo, co zažilo.
94
(„Co se stalo? Co jsi viděl? Kde jsi přišel k tomuto zranění?“)
Nepokládejte sugestivní otázky např. „Tu modřinu máš od toho, jak tě tatínek
uhodil?“.
Nezpochybňujte ani nebagatelizujte to, co dítě sděluje.
Neptejte se znovu na věci, které již byly řečeny („Víš určitě, že to byl pan
soused?“)
Odpovídejte na otázky dítěte jednoznačně a srozumitelně.
Nikdy se dětí neptejte na důvod, PROČ se to stalo. Lépe je formulovat otázku:
„Jak tomu, co se stalo rozumíš?“ (Je zcela v pořádku, pokud odpoví, že
nerozumí.)
Nekritizujte ani dítě negativně nehodnoťte. Pokud je kritika potřeba, vždy
kritizujme věc, čin, který dítě udělalo, ne samotné dítě!
Oceňte jeho přítomnost, jeho spolupráci, to, že se svěřilo.
Zcela jistě dejte dítěti najevo, že násilí není jeho vina, že nikdo nemá právo se
chovat ke druhým násilně.
Vyjádřete jasně, že za násilí je odpovědný ten. kdo se ho dopouští.
Je-li aktuálně ohroženo, je důležité probrat s dítětem bezpečnostní plán
(nezapojovat se osobně do násilí mezi rodiči, mít kontakty pomoci ve svém
mobilu, utéci z bytu, požádat o pomoc sousedy).
Ještě dovětek:
Partner, který používá násilí, jak v roli manžela/manželky, tak i v roli rodiče,
selhává. Není dobrým identifikačním vzorem pro děti, naopak pro ně představuje
reálnou hrozbu.
Nechceme-li vychovávat další generace násilníků a jejich obětí, měli bychom
se aktivně podílet na absenci násilnického rodiče v rodině, protože jeho chování
ohrožuje zdravý vývoj osobnosti dítěte a je také hrubým porušováním dětských
práv.
95
Tlumočníci Zdeněk Hartmann a Kateřina Čížková
96
Jedině znalosti zabrání chybám
při rozhodování o obětech násilí
rozhovor o.s. ROSA s psychiatričkou a soudní znalkyní MUDr. Danou Kertészovou
Text je přetištěn se svolením o.s. ROSA ze Zpravodaje ROSA 1-2/2008, zdroj:
http://www.rosa-os.cz/o-nas/zpravodaj-rosa/
Soudci mohou někdy na tyto ženy pohlížet jako na nedůvěryhodné, jako na ženy
s problémovým chováním. Sociální pracovnice zase tyto ženy mohou vnímat
jako problémové, kterým není co věřit a se kterými se nelze dohodnout. Problémy s nimi mají i soudní znalci, kteří je ve svých znaleckých posudcích posuzují
jako nevyzrálé osoby s poruchami chování. Tyto ženy často ztrácejí práci, přátele a někdy rozhodnutím soudu i své děti, čímž přijdou o svoji poslední jistotu.
O koho se jedná? – o ženy, které trpí posttraumatickou stresovou poruchou.
Problém je často v tom, že ženy si často nechtějí tuto poruchu přiznat, nebo s ní
zajdou za odborným lékařem pozdě. Jedná se o poruchu, která přitom výrazně
ovlivňuje jednání obětí násilí. Tuto poruchu nespojují s oběťmi dlouhodobého
domácího násilí ani mnozí odborníci – soudci, policisté, vyšetřovatelé, sociální
pracovnice, ba dokonce ani někteří soudní znalci, kteří z neznalosti tuto poruchu
neuznávají nebo ji zlehčují.
Tato porucha má přitom svoji přesnou diagnózu. Na podrobnosti jsme se zeptali
psychiatričky a soudní znalkyně MUDr. Dany Kertészové.
Otázka: Co je vlastně posttraumatická stresová porucha?
DK: Posttraumatická stresová porucha je medicínská diagnóza. Je to reakce či
odezva na zažitý stres. Je to porucha na základě silného stresujícího momentu,
neobvykle hrozivého nebo katastrofického rázu – může to být stejně dobře jak
zemětřesení, tak rozvod, úmrtí v rodině či domácí násilí. Délka zážitku přitom
nehraje roli, jde spíše o intenzitu a dopad podle osobnostní konstituce a struktury osobnosti. Kromě prokázaného zažitého traumatu, musí být u této poruchy
přítomno opakované, neodbytné vybavování, znovuprožívání události ve vzpomínkách, denních živých představách a snech.
97
Otázka: Jak se porucha projevuje?
DK: Úzkostí, strachem, tísní, zdravotními projevy, jako jsou bušení srdce, bolesti žaludku a zažívací obtíže způsobené stresem. Osoba, která touto poruchou
trpí, dokáže laicky řečeno dosti často svým jednáním naštvat okolí. Reaguje na
okolí a okolní podněty nepřiměřeně, hystericky, patologicky. Okolí takového
člověka je někdy překvapeno a zděšeno, nechápe, proč takto jedná. Lidé v jeho
okolí vnímají muže či ženu, kteří touto poruchou trpí, jinak než ostatní – takového člověka mohou dokonce obvinit, že je nespolehlivý, náladový, nezvládá
své úkoly… Obvyklými doprovodnými jevy jsou zmíněné vegetativní problémy, dráždivost, nespavost a přehnané úlekové reakce včetně poruchy nálady
a abnormální chování. Mezi typické projevy patří emoční otupělost, postupné
uzavírání se do sebe, stranění se lidem, ztráta zájmu, vyhýbání se situacím, které
by jim mohly stresovou událost připomínat. Pacient s touto poruchou postupně
přestává „prakticky“ fungovat, má problémy v zaměstnání a se svým okolím.
K tomu se mohou přidružit úzkost, deprese, sebevražedné myšlenky. Stav může
komplikovat užívání drog a nadměrné pití alkoholu. Po těchto látkách se dostaví
okamžitá úleva, ale pak může následovat ještě hlubší deprese a psychické oslabení, které mohou vést pacienta k sebevraždě.
Otázka: Projeví se porucha okamžitě po nějakém devastujícím zážitku?
DK: Porucha vzniká jako zpožděná, projeví se obvykle do šesti měsíců po stresujícím zážitku. Prakticky to znamená, že se jedná o opakované prožívání traumatu. Stresující událost nelze vytěsnit z mysli, oběť se k ní stále vrací ve vzpomínkách a ve snech, jedná se o vtírané myšlenky.
Otázka: Uvědomuje si člověk, že trpí touto poruchou?
DK: Postupně se k poznání dopracuje. Většinou se lidé postižení touto poruchou nejdříve upnou na somatické obtíže a začnou navštěvovat lékaře. Když
jsou somatická vyšetření bez patologického nálezu, lékaři jim doporučí návštěvu psychiatra. To je správný postup, protože u těchto lidí se tak oslabí přirozená
obava, ostych, ale i obavy z toho, že by mohli být nařčeni, že simulují. Pak si
začnou postupně uvědomovat příčinu, nebo ji hledat.
Otázka: A tady nastává skutečně zásadní problém. Vezměte si situaci, kdy
například žena s rozvinutou posttraumatickou stresovou poruchou má jít
k soudu – například se rozvádí, nebo soud řeší její brutální napadení. Musí
vypovídat, proti ní stojí zkušený obhájce násilného partnera, který se snaží
každé její slovo zlehčit, znevěrohodnit. Jak se taková žena může u soudu
98
projevovat a jak může na soudce, vyšetřovatele nebo sociální pracovnice
působit?
DK: Jako nevěrohodný svědek, dokonce může vyvolat dojem, že lže, protože si
při opakovaném líčení situace před soudem může odporovat, popisovat událost
rozdílným způsobem. To je dáno tím, že se snaží podvědomě vytěsnit traumatizující zážitky. Pak to ale působí, že si vymýšlí. To je častý projev, zejména
u obětí domácího násilí. To, jak je přijímána, chápána okolím, ji ale současně
dál traumatizuje.
Otázka: Dá se s touto poruchou bojovat?
DK: Velmi úspěšně. Nedá se jí efektivně předcházet, ale když přijde klient či
klientka v rané fázi, tak je efekt velmi dobrý. Využívá se kombinace léků a psychoterapie.
Otázka: Jak dlouho léčení probíhá?
DK: Doba léčby se nedá předem určit, záleží na osobnostní struktuře postiženého a na řadě dalších faktorů.
Otázka: Dá se tato porucha zvládnout vlastními silami?
DK: Lépe je od počátku spolupracovat s lékaři či odborníky. Někdy pomáhá
i to, že pacient pochopí, o co se jedná, co zažíval či prožil.
Otázka: Nesouvisejí obavy z návštěvy u psychiatra u obětí DN také s tím,
že by léčba mohla být zneužita například u soudu při rozvodovém řízení?
Například advokáti násilného partnera se mohou snažit klientku před soudem vylíčit jako duševně nemocnou.
DK: Klienti se nebojí přijít v těch případech, kdy je pošlou za psychiatrem
lékaři, kteří nenajdou tělesné onemocnění. Nebo přijdou sami, když například
vyzkouší jako reakci alkohol a ono se jim uleví jen okamžitě. Pak si uvědomí,
že něco není v pořádku. Samozřejmě je třeba počítat s tím, že se u soudu může
ze strany advokátů objevit takové nařčení.
Otázka: To, že žena hledá pomoc u psychiatra, není duševně nemocná by
ale nemělo být přitěžující okolností, spíše naopak. Co tedy dělat?
DK: Proto klientkám doporučuji, aby v této fázi nečinily žádná nezvratná osobní rozhodnutí, ani doma, ani v zaměstnání, neopouštěly zaměstnání, nedávaly
výpověď, protože v této fázi se cítí, že jsou nevýkonné. Doporučuji jim, aby
prostě odložily úřední jednání.
99
Otázka: Jenže i v době akutní fáze posttraumatické stresové poruchy musí
ženy chodit k soudu, jednat se sociálními pracovnicemi, projít řízením se
soudními znalci. To vše může zásadně změnit jejich osud, může je připravit o děti, o majetek, mohou tak být nepřímo donuceny dál žít s násilnými
partnery.
DK: Proto by se měly zmíněné profese, tedy zejména lidé ze státní správy, kteří přicházejí do styku s oběťmi domácího násilí, vzdělávat i tom směru, aby
dokázali rozpoznat, kdy žena jedná pod vlivem posttraumatické stresové poruchy. Bezesporu by to prospělo jak při rozhodování soudů, tak státních orgánů,
přispělo by to k objektivnímu posouzení konkrétních případů. Odborníci, kteří
se setkávají s případy domácího násilí, by měli mít alespoň povědomí, že tato
porucha existuje. Odpadlo by potom nesprávné posuzování jednání žen v akutní
fázi jako slabost, nevěrohodnost, hysterie atd. Je třeba počítat s tím, že zejména
advokáti pachatelů mají sklon tuto poruchu zlehčovat, zejména její hlavní příčinu totiž velký stres. Znám případ, kdy advokát prohlašoval, že touto poruchou
by mohla trpět i žena, která zažije velkou bouřku.
Otázka: Hrají při této poruše roli nějaké podpůrné vlivy, jako je například
výchova v dětství, genetika?
DK: Určitě, protože predisponujícím faktorem je osobnostní struktura, ta je
daná geneticky a je ovlivněna i výchovou. Neurotické projevy, různé osobností
rysy snižují práh pro rozvinutí syndromu či jeho průběhu. Není to ale nezbytné či automatické, že každý neurotik a astenik bude trpět touto poruchou. Ale
i člověk, který prožil šťastné dětství, může trpět touto poruchou, podobně jako
osobnost normálně osobnostně strukturovaná.
Otázka: Projevuje se tato porucha spíše u žen, nebo u mužů?
DK: Je to jedno, ale z ambulantní praxe mohu potvrdit, že se častěji s žádostí
o pomoc na nás obracejí ženy.
S MUDr. Danou Kertészovou hovořil PhDr. Jiří Vavroň
100
Spracovanie traumatických zážitkov
u obetí domáceho násilia pomocou
metódy EMDR
Hana Vojtová, Ingrid Červeňanová (Denný psychiatrický a psychoterapeutický
stacionár, FN Trenčín)
Odborníci, ktorí pracujú s obeťami domáceho násilia, sa stretávajú s mnohými
ťažkosťami, ktoré môžu vyvolávať pocity bezmocnosti alebo frustrácie. Jednu
veľkú oblasť tvoria „objektívne“ obmedzenia reality vonkajšieho sveta (sociálne,
právne, ekonomické a pod.). Inou kategóriou sú „subjektívne“ obmedzenia, ktoré vyplývajú z vnútornej reality samotných obetí. Sú omnoho ťažšie rozpoznateľné, môžu zostávať maskované ako „odpor“ alebo „nepochopiteľná neochota“
obetí aktívne konať a riešiť svoju situáciu konštruktívnym spôsobom. Nezriedka
sa práve tieto vnútorné psychologické príčiny stanú dôvodom neúspechu dobre
mienených intervencií. Porozumenie psychologickým mechanizmom, ktoré za
tým stoja a disponovanie účinnými nástrojmi, ktoré ich pomáhajú zvládať, môže
významne odbremeniť odborníkov od pocitov bezmocnosti a hnevu, a zároveň
oslobodiť obete od pocitov viny a tlaku na zmeny, ktoré nie sú schopné uskutočniť.
Psychická trauma znamená, že stresujúci zážitok presiahne kapacity organizmu
vysporiadať sa s ním a nervová sústava ho preto nedokáže spracovať a uložiť do
pamäti ako bežnú spomienku. Spomienky na traumy zostávajú živé a nespracované a aktívne ovplyvňujú prežívanie a správanie traumatizovaných jedincov.
V prípade opakovanej traumatizácie sa okrem živých spomienok na jednotlivé
zážitky mení celkové naladenie organizmu, jedinec zostáva v permanentnom
stresovom nabudení a jeho schopnosť primerane reagovať na podnety z okolia
môže byť narušená. Výsledkom je, že na jednej strane môže príliš intenzívne
reagovať aj na minimálne podnety, na druhej strane môže zostať pasívny aj
v situáciách, ktoré sú skutočne ohrozujúce. Chronické zmeny pri opakovanej
traumatizácii opísala J. L. Herman ako „komplexnú posttraumatickú stresovú
poruchu“ (Herman, 2001). Typickým príznakom je, že traumatizovaní jedinci
sú uviaznutí v minulosti a ich schopnosť robiť zmeny, vnímať prítomnosť a svoje možnosti do budúcnosti sú tým ovplyvnené. Nejde len o „psychologické“
ťažkosti, ale tieto problémy majú neurobiologický základ, takže nie sú samotnou
vôľou zvládnuteľné.
101
V práci s obeťami domáceho násilia to okrem iného znamená, že potrebujeme
pracovať s trpezlivosťou a že pre docielenie pokroku môžu byť nevyhnutné cielené psychoterapeutické intervencie zamerané na zvládanie a spracovanie traumatických zážitkov.
Jednou z nových psychoterapeutických metód vyvinutých predovšetkým na prácu
s posttraumatickými stavmi je EMDR (Eye movement desensitization and reprocessing – Desenzitizácia a spracovanie pomocou očných pohybov). Ide o metódu,
pri ktorej si klient vybavuje traumatické spomienky, pričom ich spracovávanie je
uľahčené využitím očných pohybov alebo inej tzv. bilaterálnej stimulácie (striedavé dotyky na pravej a ľavej ruke pacienta alebo striedavé „pípanie“ do pravého
a ľavého ucha). Presné vysvetlenie mechanizmu, akým EMDR funguje, zatiaľ nie
je k dispozícii, predpokladá sa však spoluúčasť viacerých faktorov, napr. rozdelenia pozornosti, upokojujúceho efektu stimulácie, nabudenia zvedavosti, schopnosti pozorovania intrapsychického diania bez zasahovania a hodnotenia, ako aj
bezpečná prítomnosť terapeuta a pod. Niektoré z týchto faktorov sú spoločné viacerým terapeutickým technikám, pri EMDR sa však predpokladá, že práve bilaterálna stimulácia uvedené pozitívne efekty zosilňuje.
Príklad terapie
Na príklade terapie s pacientkou autorky (I. Č.), obeťou domáceho násilia,
môžeme ilustrovať relatívne typický priebeh oslobodzovania sa zo situácie domáceho násilia, ako aj konkrétny účinok spracovania traumy pomocou EMDR. (Ide
o reálnu pacientku, údaje sú čiastočne upravené kvôli ochrane identity pacientky
a zvýšeniu zrozumiteľnosti prípadovej štúdie.)
Pacientka je 45 ročná žena, vydatá s jedným dospelým synom, ktorá vyhľadala psychoterapeutickú pomoc opakovane pre úzkostné a depresívne ťažkosti,
ktoré jej v kombinácii s neurologickými problémami časom až znemožňovali
pracovne fungovať. Ťažkosti boli následkom dlhodobo nefunkčného spolužitia
s manželom závislým od alkoholu, ktorý býval v ebrietách fyzicky a psychicky
násilný, avšak medzi epizódami násilia sa správal galantne a odčiňoval napáchané ublíženia. V pôvodnej rodine pacientky neboli žiadne prejavy násilia, naopak
mala pozitívne vzťahy k rodičom, v tom čase už zosnulým. Pacientka absolvovala skupinovú i individuálnu terapiu, prevažne cielenú na podporu a psychodynamický náhľad. Keďže súvislosti medzi psychickými ťažkosťami a domácim
násilím boli zrejmé a dlhoročné, ako to niekedy v podobných prípadoch býva,
terapeuti dúfali, že sa podarí pacientku motivovať k odchodu z deštruktívne102
ho vzťahu. Ona však najmä spočiatku zostávala k téme ambivalentná a reálne
zmeny ohľadne spolužitia s manželom zvažovala skôr len pod tlakom okolia.
Prevažovali obavy z dôsledkov takého rozhodnutia: ako bude reagovať násilný manžel, ako by pri danom zdravotnom stave finančne (i emočne) zvládla
samostatný život. Dlhé roky psychického násilia mali za následok vystupňované
iracionálne pocity viny (iné si nezaslúžim) a veľmi znížené sebavedomie (sama
nič nedokážem), ktoré pôsobili ako silná zábrana voči akejkoľvek pacientkinej iniciatíve. Po terapii symptomatika čiastočne ustúpila a pacientka sa mohla
vrátiť do každodenného života. Časom sa jej podarilo realizovať aspoň dočasné riešenie neúnosnej situácie a odsťahovala sa od manžela do rodičovského
domu, kde po smrti rodičov žili jej súrodenci s rodinami. Emočne a finančne sa
nedokázala celkom odpútať, syn zostal žiť s manželom a tak s nimi bola naďalej
pravidelne v kontakte – dochádzala do ich domu cez víkendy upratať a navariť. Manželove násilné správanie sa výrazne redukovalo, ale spomienky na jeho
nevyspytateľné reakcie ju udržiavali v neustálom napätí. Stále sa obávala úvah
o rozvode, s manželom o tom nekomunikovala. Trpela intenzívnymi strachmi
z manželových reakcií.
Ďalšia kríza a fáza intenzívnej terapie nastala, keď sa súrodenci rozhodli odpredať rodičovský dom a ona si musela hľadať nové bývanie. Vzhľadom na obmedzené finančné prostriedky zvažovala ako jednu z možností aj návrat do domu
k manželovi. V terapii bolo nutné sa zamerať na rozvoj nových zručností – reagovať asertívne voči vlastnej rodine (ohľadne delenia majetku) a voči manželovi
(odolať manipulatívnym ponukám, ktorými si ju získaval a pripútaval). Jej motivácia oslobodiť sa zo vzťahu s manželom rástla s podporenou sebadôverou. Napriek tomu jej však intenzívny strach podmienený živými spomienkami bránil
urobiť ďalšie kroky. Vracali sa jej flashbacky (intruzívne traumatické spomienky), ako ju manžel bil, ťahal za vlasy, ako ležala pod radiátorom, s detailmi a silnými sprievodnými vegetatívnymi prejavmi. Bežnými spúšťačmi boli kontakty
s manželom. Ďalší postup terapie si preto vyžiadal zaoberanie sa traumatickými
spomienkami.
Terapie EMDR
Spracovávanie traumatickým spomienok pomocou EMDR sa odohralo v priebehu 8 sedení v trvaní 1,5-2 hod. po dobu piatich mesiacov. Medzi sedeniami
konfrontácie s traumou boli zaradené viaceré psychoterapeutické sedenia rozhovorom, prevažne zacielené na podporu, rozvoj zdrojov, nácvik asertívneho
správania.
103
Terapia psychickej traumy má prebiehať v troch fázach: stabilizácia, konfrontácia s traumou a napokon integrácia, nová orientácia. Čiastočne možno v tomto konkrétnom prípade za prvú fázu terapie považovať celý dovtedajší priebeh
terapie s budovaním bezpečného terapeutického vzťahu, nácvikom relaxácie
(Jacobsonova relaxácia), asertívnym tréningom a s podporou v praktických
záležitostiach každodenného života. Do konfrontácie s traumou sa zásadne
nemožno púšťať, kým je pacient vystavený pokračujúcemu reálnemu ohrozeniu,
takže presťahovanie sa pacientky a redukovanie kontaktu s manželom boli podmienkou pre ďalšiu terapiu zameranú na prácu s traumou.
Špecifickými postupmi psychickej stabilizácie, ktoré sa využívajú o.i. ako príprava na EMDR, sú imaginatívne techniky – vytvorenie bezpečného miesta
a tzv. trezora, schránky na odkladanie zaťažujúcich spomienok (flashbackov).
Pacientka si za pomoci terapeutky vytvorila bezpečné miesto: „v rodnej dedinke, v dome u rodičov, sedím na záhrade, blízko je strom čerešňa, taký ovocný
sad... je tam príjemne, cítim vôňu trávy, čerešní, vôňu stromov, počujem vtáčikov, cítim príjemné uvoľnenie v celom tele, cítim chuť čerešní...“ Jej trezor
vyzeral ako „veľká železná skriňa, dvojdverová, šedej farby, dá sa zamknúť,
kľúč som dobre uschovala...“ Keď sa podarí úspešne vytvoriť tieto imaginatívne
podporné zdroje, terapia môže pokračovať do fázy konfrontácie s traumatickými
spomienkami.
Samotná konfrontácia s traumou pomocou EMDR sa zamerala na prácu
s niekoľkými najrušivejšími spomienkami. Najťažší zážitok predstavovala bitka
od opitého manžela, ktorej následkom bola pacientka hospitalizovaná na chirurgii s ťažkým otrasom mozgu, zraneniami ramenného kĺbu, podliatinami na
celom tele, rukách i nohách, zlomeným nosom, podliatinami očných viečok,
pre ktoré pár dní nemohla vidieť. Pri EMDR terapeut pomáha pacientovi vybaviť si čo najkomplexnejšie danú spomienku: všetky jej elementy, ktoré bývajú
následkom prílišného stresu fragmentované. Využíva sa štruktúrovaný postup,
pri ktorom pacientka v našom prípade identifikovala postupne jednotlivé prvky
spomienky:
Najťažšia situácia: „Keď som prišla domov z práce, chvíľu som meškala, schytil
ma za vlasy a treskol ma o zem, blízko radiátora“ (bližšie určenie spomienky,
s ktorou budeme pracovať).
Najhorší obraz: “Zlostný manžel, opitý vrah“ (senzorický aspekt spomienky).
Negatívna presvedčenie: „Som bezradná“ (kognitívny aspekt spomienky: ako
o sebe pacientka v súčasnosti zmýšľa pri spomienke na danú udalosť).
104
Pozitívne presvedčenie: „Som silná“ (smerovanie spracovávania, identifikuje
želaný výsledok terapie: ako by o sebe chcela zmýšľať).
VoC: 2 (z angl. Validity of Cognition; meria psychologickú vzdialenosť pacientky od vytýčeného cieľa: nakoľko dokáže pacientka veriť pozitívnemu presvedčeniu, pričom 1 je vôbec nie a 7 je úplne áno).
Emócia: strach (emočný aspekt spomienky).
SUD: 10 (z angl. Subjective Units of Disturbance, pôvodne používané Wolpem
pri behaviorálnej technike desenzitizácie: nakoľko je zážitok aktuálne zaťažujúci od 0 do 10, 0 je žiadna záťaž a 10 je maximum, ako si vie predstaviť).
Telesné pocity: ťažoba, hlavne na hrudi, stiesnený žalúdok (aspekt telesného pociťovania; telo v najväčšej miere uchováva spomienky na traumatické udalosti).
Po takomto intenzívnom ponorení sa do spomienky začne terapeut s bilaterálnou stimuláciou, najbežnejšie s očnými pohybmi, prípadne dotykmi (prakticky tak, že pohybuje dvomi vztýčenými prstami horizontálne v rovine očí asi
50 cm pred pacientom, alebo sa striedavo dotýka chrbtov pacientových rúk
položených na kolenách). Úlohou pacienta je nechať voľne bežať všetky vynárajúce sa asociácie, bez hodnotenia a zasahovania, pozorovať akékoľvek zmeny,
ktoré sa vynárajú a v prestávkach medzi bilaterálnou stimuláciou (približne po
0,5-2 minútach) o nich stručne referovať terapeutovi. Spôsob, akým prebieha
ďalšie spracovávanie je veľmi individuálny, pacient môže prechádzať opakovane
spomienkou, kým sa celkom neredukuje napätie, môže asociovať aj pomerne
vzdialené nápady alebo iné spomienky, môže zostať len pri telesnom prežívaní
bez obrazov, môže spontánne imaginovať fantazijné obrazy alebo uvádzať nové
racionálne náhľady a pod.
Pacientka v tomto prípade prežívala veľmi intenzívne vegetatívne prejavy: búšenie srdca, tras celého tela, plač, zrýchlené dýchanie, pocit na odpadnutie, pocit
ťažoby na žalúdku. Vynárali sa jej aj iné udalosti spojené s psychickým a telesným týraním: bitky, kopance, škrtenie, trhanie vlasov, násilný sexuálny styk. Pri
všetkých incidentoch bol manžel pod vplyvom alkoholu, ktorý nápadne menil
jeho správanie. Následne si nepamätal udalosti, v stavoch vytriezvenia sa jej
vždy ospravedlňoval, sľuboval, kupoval dovolenky, varil, bol k nej milý, nežný.
Stále znovu ju obmäkčil a ona mu odpustila. Násilie sa opakovalo. V rámci spracovávania týchto zážitkov pacientka postupne objavovala nové postoje: „Bože,
čo som to len na sebe dopustila?“ „Je mi zo seba hrozne“ „Ja už mu toto nikdy
nedovolím“ „On sa nezmení, viem to...“ „On sa nikdy nezmení, urobí to znovu
105
a znovu, keď si vypije..“ „Som presvedčená, že to iné nebude, chcem sa rozviesť,
bude mi musieť dať peniaze, podám aj žiadosť o rozvod..“ „Ja ju aspoň napíšem.“ „Viem, že žiť s ním by znamenalo koniec a začiatok pokračovania toho,
čo som prežívala.“ „Už nechcem.“
Prvých šesť EMDR sedení bolo pre pacientku veľmi náročných a vyčerpávajúcich, potrebovala medzi nimi dlhší časový odstup. Od šiesteho sedenia zaťaženie
výraznejšie kleslo, udalosti sa stali viac spomienkou, faktom, o tom, čo sa stalo,
ustal plač a trasenie. Zvyšky strachu sa rozpustili počas posledných dvoch sedení, kde SUD (subjektívne vnímanie záťaže) kleslo z 2 na 0-1. Objavil sa pocit
pokoja na duši, situáciu vnímala ako film, už ju nezaťažovala. Zostávala mierna
neistota ohľadne aktuálnej situácie, ktorú musela riešiť, vysťahovanie z rodičovského domu. Dokázala však veriť pozitívnemu presvedčeniu „som silná“, verila,
že dokáže urobiť, pre čo sa rozhodne.
Vo fáze ukončovania terapie pacientka realizovala viaceré pozitívne životné
zmeny. Ustúpila posttraumatická symptomatika (flashbacky). Bola jednoznačne rozhodnutá nevrátiť sa k manželovi, očakávala po dohode so synom, že jej
pomôže zaplatiť samostatné bývanie. Plánovala podať žiadosť o rozvod. Mala
priznaný polovičný invalidný dôchodok pre neurologickú diagnózu, začala popri ňom pracovať v poisťovníctve a venovať sa ľudovým remeslám. Chodievala
naďalej cez víkend do domu k manželovi – navariť a upratovať kvôli synovi. Ak
mal manžel vypité, urobila len základné veci a hneď odišla. Neprežívala viac
strach z manžela, vedela reagovať asertívne. Zvažovala súdne riešenie rozdelenia majetku v prípade, že sa nepodarí dosiahnuť s manželom dohodu. Subjektívne žila spokojne, náladu mala optimistickú, vedela prežívať radosť zo života.
Zmiernili sa dokonca aj jej neurologické ťažkosti. Uvedomovala si, že ju čaká
ešte doriešovanie viacerých záležitostí, ale prijímala to s pocitom, že si dokáže
poradiť a že vie, kde sa môže obrátiť o pomoc.
Aktuálny stav
Intenzívna fáza terapie sa skončila, aktuálne má pacientka sporadický kontakt
s terapeutkou. Je otvorená možnosť, že sa v budúcnosti objaví ešte potreba psychoterapeutickej starostlivosti.
Pacientka nám dala súhlas k uverejneniu je príbehu s tým, že by si priala, aby
jej skúsenosť mohla pomôcť iným ženám v podobnej situácii. Zdôrazňovala,
že jej dlhoročné utrpenie súviselo aj s tým, že neverila, že by pre ňu mohla
106
existovať pomoc a jej sebadôvera bola úplne potlačená. Nový pohľad na život
a energia urobiť potrebné zmeny prišli až s poznaním, že pomoc existuje – ktoré
získala v kontakte s odborníkmi na psychiatrii – a s rastúcou sebadôverou, ktorú
nadobudla vďaka následnej psychoterapii.
Aj keď môžeme predpokladať, že pomalšie tempo uvoľňovania sa z kruhu domáceho násilia ovplyvnili závislé rysy osobnosti pacientky resp. spôsob fungovania, pre ktorý sa používa pojem spoluzávislosť (závislosť na vzťahu), predsa je
zrejmé, že posttraumatické symptómy vážne narušovali jej schopnosť slobodne
sa rozhodovať a konať. (Je otázkou, nakoľko práve aj prejavy spoluzávislosti
môžu byť, aspoň čiastočne, výsledkom vystavenia chronickej traumatizácii
a ako také súčasťou posttraumatickej symptomatiky.) Keďže trauma typicky naruší schopnosť prežívať pocity bezpečia, kontroly a predvídateľnosti ohľadne situácie aj vlastného reagovania, jej rozriešenie je nevyhnutné pre obnovenie týchto
schopností. Úspešná psychoterapia, ktorá prinesie úľavu od posttraumatických
symptómov, môže nielen priamo zvýšiť kvalitu života pacienta, ale posilní aj
jeho schopnosť spoliehať sa na vlastné sily a účinne konať.
Súčasné výskumy potvrdzujú účinnosť špeciálnych psychoterapeutických postupov v liečbe posttraumatických syndrómov. Medzi výskumne najoverenejšie patria postupy kognitívne behaviorálnej terapie (najmä expozičné postupy), ale aj
EMDR. Menej skúmané, ale pomerne bežne používané sú postupy psychodynamickej terapie, katatýmne imaginatívnej terapie, historicky známe využitie hypnózy je dnes menej preferované, aj keď sa v psychotraumatológii používa mnoho
čiastkových techník inšpirovaných hypnózou. Metóda EMDR vyvolala pochybnosti o jej mechanizmoch účinku, ale výskumy prevažne potvrdili jej efektivitu.
Odpovede na pretrvávajúce nejasnosti, najmä o špecifickom účinku bilaterálnej
stimulácie, ktorou sa EMDR najviac odlišuje od ostatných metód, si vyžadujú ďalšie výskumné štúdie. Terapeutická prax však ukazuje, že zručné využitie EMDR
môže výrazne urýchliť vyrovnávanie sa s traumatickými udalosťami.
Obe autorky pracujeme s EMDR niekoľko rokov a stretli sme sa s liečbou mnohých traumatizovaných pacientov. Podľa našich skúseností sa EMDR dá využiť
na spracovávanie širokej škály zážitkovo podmienených ťažkostí (z hľadiska
udalostí napr. domáce násilie, autonehody, zážitky výsmechu v škole alebo strata blízkych; z hľadiska diagnóz napr. posttraumatické poruchy, depresie, obsedantno-kompulzívne poruchy, úzkostné poruchy, poruchy osobnosti, o.i. hraničná). Pacienti, ktorí terapiu s EMDR podstúpili, často pozorujú pozitívne zmeny nielen v prežívaní spomienok, ale aj komplexnejšie zmeny v prežívaní seba
a vlastného sebaobrazu a vo svojom reagovaní a interpersonálnych vzťahoch.
107
EMDR na Slovensku
V súčasnosti existuje na Slovensku Slovenský inštitút pre psychotraumatológiu
a EMDR (SIPE), ktorý zabezpečuje vzdelávanie v psychotraumatológii a EMDR metóde ([email protected]). V Českej republike sa tiež už opakovane
koná vzdelávanie v EMDR, informácie je možné nájsť na www.vycviky.cz. Viacerí psychoterapeuti sú už v oboch krajinách vycvičení v metóde.
Dosiaľ bolo publikovaných len málo informácií a odborných článkov o EMDR,
ponúkame tu krátky súhrn zdrojov v slovenčine a češtine, ktorý však nemusí byť
úplný:
Hofmann A. EMDR. Terapia posttraumatických stresových syndrómov. Trenčín: Vydavateľstvo F, 2007.
Ralaus D. Spracovanie traumatických zážitkov pomocou očných pohybov. Psychiatria, 2006, 13, 3-4: 167-176.
Servan-Schreiber D. Ako sa zbaviť stresu a depresie bez liekov. Bratislava: Mladé letá, 2004.
Ševčíková A, Vojtová H. Psychotraumatológia – základné poznatky. Psychiatrie
2007, 11, 3: 176-181.
Vojtová H. Stabilizačné techniky a EMDR v psychoterapii posttraumatickej
stresovej poruchy. Psychiatrie pro praxi, 2005, 6, 4: 194-196.
108
Príznaky komplexnej posttraumatickej
stresovej poruchy
A. Trauma typu týrania a zneužívania (psychického, fyzického, sexuálneho),
podriadenosť totalitnému systému.
B. Komplexné zmeny v mnohých oblastiach prežívaní a správania obete.
1. Zmeny v emocionálnej oblasti:
• Sústavná dysfória
• Chronické zaoberanie sa suicidálnymi pokusmi
• Sebapoškodzovanie
• Výbušný alebo mimoriadne utlmený hnev
• Nutkavá alebo mimoriadne utlmená sexualita
2. Zmeny vo vedomí:
• Straty pamäti alebo hypermnézia na traumatické udalosti
• Prechodné epizódy disociácie
• Odosobnenie, strata zmyslu pre realitu
• Opätovné prežívanie traumy, v podobe vtieravých spomienok alebo myšlienok
3. Zmeny vo vnímaní seba:
• Pocit bezmocnosti alebo paralyzovaná iniciatíva
• Hanba, vina, sebaobviňovanie
• Pocit pošpinenosti alebo stigmatizácie
• Pocit úplnej odlišnosti od iných
4. Zmeny vo vnímaní páchateľa:
• Prílišné zaoberanie sa vzťahom s páchateľom
• Nerealistické prenášanie totálnej moci na páchateľa (niekedy však môže byť
realistické)
• Idealizácia alebo paradoxne vďačnosť
• Pocit zvláštneho alebo nadprirodzeného vzťahu
• Prijímanie páchateľovho presvedčenia alebo spôsobu, akým si situáciu racionalizuje
5. Zmeny vo vzťahu k iným:
• Izolácia a odťahovanie sa
• Prerušenie intímnych vzťahov
• Opakované hľadanie záchrancu
109
• Sústavná nedôvera
• Opakované zlyhanie v sebaobrane
6. Zmeny vo významových systémoch:
• Strata pretrvávajúcej viery
• Pocit beznádeje a zúfalstva
(Herman 2001, 170-171).
Citovaná literatúra
Herman Judith Lewis (2001), Trauma a uzdravenie. Násilie a jeho následky – od
týrania v súkromí po politický teror. Bratislava, Aspekt.
110
Poznámky
111
112

Posttraumatická stresová porucha a domácí násilí

Transkript

Podobné dokumenty

Nové poznatky v syndromu a multidisciplinární spolupráce

Armageddon ukázka

Doporučené postupy psychiatrické péče III.

6. Rodičům o rizikovém chování

Posttraumaticka stres porucha_cl_Prasko

Zde - PHARMANEWS

v PDF řazeno podle názvu

Posttraumatický stresový syndrom - maturitní otázka

J. Lainz - Motivační rozhovory

Fulltext - Psychologie a její kontexty

- European Society for Trauma and Dissociation

Sborník textů k problematice domácího násilí

Syndrom vyhoření ve zdravotnictví