Žádost o změnu/opravu údajů

Žádost o změnu/opravu údajů
pojistné smlouvy - pojištění
motorových vozidel č.
Generali Poji‰Èovna a.s.
Bûlehradská 132
120 84 Praha 2
âeská republika
Klientský servis 844 188 188
150
titul, jméno, příjmení (příp. obchodní firma, název)
rodné číslo/IČ
6, 7, 10
9
Změna údajů o pojistníkovi (pouze změna jména a příjmení, nebo názvu firmy při zachování původního RČ/IČ)
titul, jméno, příjmení (příp. obchodní firma, název)
151
telefon
152
Pozn.: při změně osoby pojistníka (jiné rodné číslo/IČ) musí být sjednána nová smlouva!
Změna adresy trvalého bydliště/sídla společnosti
ulice
20
č. popisné
obec - část obce
23
č. orientační
21
PSČ
24
22
stát
153
ČR
telefon
telefon
25
26
fax
27
e-mail
28
@
Změna (zadání) korespondenční adresy
ulice
35
č. popisné
obec - část obce
38
č. orientační
36
PSČ
39
37
stát
154
ČR
Změna/oprava údajů o vozidle
registrační značka (SPZ)
155
VIN
156
číslo technického průkazu
157
Instalace zabezpečovacího zařízení vozidla
158
159
160
161
imobilizér
alarm s blokováním funkcí motoru
mechanické pevně spojené s karoserií vozidla
aktivní vyhledávací systém s nákl. resp. otřes. čidlem
Příloha: kopie faktury nebo smlouvy o montáži zabezpečovacího zařízení
Pozn.: V případě, že instalací zabezpečovacího zařízení jsou splněny podmínky pro přiznání slevy, bude tato přiznána od data nahlášení.
Změna splátky pojistného
75
76
77
ročně
pololetně
čtvrtletně
Změna způsobu placení
80
81
poštovní poukázkou
bankovním převodem
84
86
SIPO
inkasem z účtu
85
87
88
Vinkulace (pouze pro Kasko; při změně vlastníka musí být sjednána nová smlouva)
162
163
nová (pouze úvěr-doložit kopií úvěrové smlouvy)
ve prospěch (název společnosti)
zrušení/změna (doložit kopií dohody o ukončení úvěrové smlouvy/o změně doby trvání úvěrové/leasingové smlouvy)
164
165
166
číslo leasingové/úvěrové smlouvy
datum do kdy
Doložení potvrzení o době trvání předchozího pojištění (nutno přiložit potvrzení)
předchozí pojistitel
167
Poznámka
168
Generali Pojišťovna a.s., zastoupená
titul, jméno, příjmení
93
telefon
94
oblastní kancelář/agentura/pojišťovací makléř
169
Podpisy
datum hlášení změny
102
převzal (podpis zástupce pojistitele)
170
podpis pojistníka
Generali Pojišťovna a.s., se sídlem Bělehradská 132, 120 84 Praha 2, Česká republika, je zapsána v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka 2866.
IČ: 61859869, DIČ: CZ61859869; klientský servis: 844 188 188, www.generali.cz, e-mail: [email protected]
105
požadované změny původní pojistné smlouvy označte zatržením
1 Generali Pojišťovna a.s. 2 pojišťovací zprostředkovatel 3 pojistník
60.00.31 06.2007 verze 01
kód banky
číslo účtu pro
inkaso z účtu
spojovací
číslo pro SIPO