Akutní poškození ledvin z postrenálních příčin

Akutní poškození ledvin z
postrenálních příčin
MUDR. ŠT PÁNKA BUREŠOVÁ
OBLASTNÍ NEMOCNICE KLADNO
Akutní poškození ledviny

Náhlýě významnýě často reverzibilní pokles exkrečn metabolické
funkce ledviny

Stadia poškození – definována hladinou diurezy a hladinou
serového kreatininu

Rozvoj – hodiny … dny

T žší forma – výrazný pokles diurezy – oligurie … anurie

Včasná diagnostika a kauzální léčba – redukce poškození ledvin
Příčiny AKI a akutního selhání ledvin
Prerenální - omezení dostatečné perfuze a okysličení ledviny
Renální - porušení anatomické a funkční integrity renálního parenchymu
Postrenální - omezení volné pasáže vývodnými cestami močovými
AKI – postrenální příčiny
Obstrukce vývodných cest močových

konkrementy

tumory

onemocn ní prostaty

nekroza papily

pooperační komplikace

retroperitoneální hematom

krevní koagula ve vývodných cestách močových

lymfokéla

atonieě nebo ruptura močového m chýře

…
AKI - patofyziologie

Obstrukce močových cest

Vyplavení prostaglandinu – vazodilatace aferentní arterioly zvýšený průtok postiženou ledvinou

Hyperosmolární moč – nízká koncentrace Na+

Pokračující obstrukce - vzestup intratubulárního tlaku – zástava
glomerulární filtrace – nárůst ateriální resistence – snížení průtoku
poškozenou ledvinou

Trvající obstrukce – atrofie renálního parenchymu
AKI - klinika

Stoupající hladina serového kreatininu

Pokles glomerulární filtrace

Pokles produkce moči
AKI – stadia poškození
RIFLE
S kreatinin umol/l
GF ml/s
Diureza ml/h
AKI stadium
RISK
SKr > o 50% ( 1.5x )
GF < o 25 %
V průběhu 1-7 dnů
Oligurie – D <0.5ml/kg/h –
min 6 hodin
Neoligurie, diureza
zachována
Oligurie D <0.5ml/kg/h min
12 hodin
Neoligurie, diureza
zachována
Oligurie D <0.5ml(kg/hod
min 24 hodin, nebo anurie
minimálně 12 hodin
Vyjímečně diureza
zachována
I. stadium
- riziko
INJURY
- poškození ledvin
FAILURE
- selhání ledvin
SKr > o 100% ( 2x )
GF < o 50%
SKr > o 200% ( 3x )
Nebo > 350umol/l
Při vzestupu o 50uml/l
GF < o 75%
- ztráta funkce
Akutní renální selhání
s afunkcí delší než 4 týdny
Anurie
Oligurie
END STAGE KIDEY
DISEASE
Afunkce trvající déle než 3
měsíce
Anurie
Oligurie
LOSS
- terminální selhání funkce
II. stadium
III. stadium – akutní
renální selhání
AKI - diagnostika

Anamneza

Laboratorní vyšetření


Biochemie sera – U, Kr, CRP, ASTRUP, iontogram, glykemie, osmolalita
sera

Biochemie moči – M+S
Zobrazovací metody

Ultrazvuk

IVU

CT nativní
AKI - terapie

Kauzální – řešení příčiny subrenální obstrukce

Léčba poškození ledvin
 Hydratace
 Korekce
vnitřního prostředí
AKI – subrenální obstrukce kazuistika
AKI – subrenální obstrukce anamneza

Pacient PK *1947

NO


Týden febrilieě zimniceě třesavkaě dysurieě diureza zachována
FA

Metformin 850mg 1-0-1

Simvastatin 20mg 0-0-1
AKI – subrenální obstrukce - klinika

TK 130/80, P 94/min, TT 38stC

Periferní pulzace hmatné

Desorientace intermitentn ě opocený

Tapottement +- vlevo

Ostatní objektivní nález v norm
AKI – subrenální obstrukce diagnostika

Biochemie

KO
Leu 12.4, TROMBO 108

Na+ 132mmol/l

sU 22,6mmol/l

sKr 409umol/l

Ddimer 2866

sGlu 39,5mmol/l

ATIII 54%

CRP 465mg/l

EGT pozitivní

pH 7.424

Aktuální HCO3- 13mmol/l

Laktát 7.7mmol/l

PCTi více než 100ug/l



Koagulace
M+S – nelze vyšetřit
AKI – subrenální obstrukce –
diagnostika – zobrazovací metody

USG břicha


susp pyelonefritis lsin, susp absces ve středním sg levé ledviny,
dilatace kalichopánevního systému 1.st., hepatosplenomegalie
CT břicha

Ureterolithiaza vlevoě m stnání v kalichopánvičkovém systému 1.
st.
AKI – subrenální obstrukce - terapie
o
Hydratace
o
Kontinuální terapie krátkodobým inzulinem
o
ATB – empiricky
o
HCO3- 8.4%
o
Punkční nefrostomie v CA
AKI – subrenální obstrukce –
pokračující terapie
o
Pokračující sedace pacenta po operační drenáži
o
Protrahovaná hypotenze – vazopresory
o
ATB terapie – cílen dle citlivosti
o
HCO3- v kontinuální infuzi
o
Rehydratace
o
Kontiunuální terapie krátkodobým inzulinem
o
PPI inhibitory
o
LMWH
AKI – subrenální obstrukce výsledek

Pokles CRP

Normalizace vnitřního prostředí

Normalizace glykemie

Vzestup renálních parametrů

sU 40,9mmol/l

sKr 660umol/l

Trvající oligurie

Nov patologické JT

GMT 4ukat/l

Překlad na ARO – zahájení CVVH

EXITUS LETALIS – 7. den po přijetí k hospitalizaci – MOF při sepsi
Záv r I:

Subrenální blokáda solitární ledviny

Bilaterální blokáda

Jednostraná blokáda s reflexní anurii druhé ledviny

Jednostranná blokáda komplikovaná rozvojem SIRS
D kuji za pozornost