Vzor projektové žádosti

Transkript

FondmikroprojektůEuroregionuBeskydy/Beskidy,verze1Vzorprojektovéžádosti
ProgramINTERREGV-AČeskárepublika-Polsko
FormulářžádostiopodporuProgramuInterregV-A
Českárepublika–Polsko/
Formularzwnioskuodofinansowaniez
ProgramuInterregV-ARepublikaCzeska–Polska
Datumpodání/Datazłożenia:………………
Datumregistrace/Datazarejestrowania:………………
Registračníčísloprojektu/Numerrejestracyjnyprojektu:………………
Typprojektu/typprojektu:
TypA–společný/wspólny
TypB–partnerský/partnerski
TypC–samostatněrealizovaný/realizowanysamodzielnie
SprávceFM/ZarządzającyFM:
EuroregionBeskydy/Beskidy
1
A. IDENTIFIKACEPROJEKTU/IDENTYFIKACJAPROJEKTU
1.Názevprojektu/Tytułprojektu
MAX .100ZNAKŮ/MAKS .100ZNAKÓW CZ
PL
2.ČÍSLOANÁZEVPRIORITNÍOSY/NUMERINAZWAOSIPRIORYTETOWEJ
CZ
PL
3.ČÍSLOANÁZEVINVESTIČNÍPRIORITY/NUMERINAZWAPRIORYTETUINWESTYCYJNEGO
CZ
PL
4.ČÍSLOANÁZEVSPECIFICKÉHOCÍLE/NUMERINAZWACELUSZCZEGÓŁOWEGO
CZ
PL
5.ANOTACEPROJEKTU(MAX.500ZNAKŮ)/STRESZCZENIEPROJEKTU(MAKS.500ZNAKÓW )
STRUČNÝPOPISPROBLÉMŮ,KTERÉPROJEKTŘEŠÍ,ČIPOTENCIÁLŮ,KTERÉPROJEKTROZVÍJÍ,
PROSTŘEDNICTVÍMJAKÝCHAKTIVITAJAKÝJECÍL ,KTERÉHOMÁPROJEKTDOSÁHNOUT ./
KRÓTKIOPISPROBLEMÓW ,NAKTÓRYCHROZWIĄZANIUPROJEKTSIĘSKUPIALUB
POTENCJAŁÓW ,KTÓREPROJEKTROZWIJA ,POPRZEZJAKIEDZIAŁANIA ,IJAKIJESTCEL,KTÓRY
MAZOSTAĆWRAMACHPROJEKTUOSIĄGNIĘTY .
CZ
PL
.7.FYZICKÁREALIZACEPROJEKTU/RZECZOWAREALIZACJAPROJEKTU
P ŘEDPOKLÁDANÉDATUMZAHÁJENÍ/ P RZEWIDYWANYT ERMINROZPOCZĘCIA P ŘEDPOKLÁDANÉDATUMUKONČENÍ/ P RZEWIDYWANYT ERMINZAKOŃCZENIA
P ŘEDPOKLÁDANÁDOBATRVÁNÍPROJEKTU/ P RZEWIDYWANYC ZASTRWANIAPROJEKTU
( MM ,RR) / ( MM ,RR)
( MM ,RR) / ( MM ,RR)
( VMĚSÍCÍCH ) / ( WMIESIĄCACH)
8.PŘÍJMYPROJEKTU/PRZYCHODYPROJEKTU
Jiné peněžní příjmy (JPP) /Inne przychody
finansowe(IPP)
Ano/Tak
2
Ne/Nie
B. VEDOUCÍPARTNER/ŽADATEL-PARTNERWIODĄCY/WNIOSKODAWCA
1.IDENTIFIKAČNÍÚDAJE/DANEIDENTYFIKUJĄCE
Názevsubjektu/Nazwapodmiotu
Právníforma/Formaprawna
Oficiální adresa - ulice, číslo
popisné/evidenční, číslo orientační,
částobce,obec,PSČ,okres/Oficjalny
adres – ulica, nr, miejscowość, gmina,
kodpocztowy,powiat
Kraj/Województwo
Stát/Państwo
Adresa pro doručení ulice, číslo
popisné/evidenční, číslo orientační,
část obce, obec, PSČ, okres / / Adres
korespondencyjny–
ulica,
nr,
miejscowość, gmina, kod pocztowy,
powiat
IČ/
IČZAHRANIČNÍ/REGON
DIČ/NIP
PlátceDPH/PłatnikpodatkuVAT
Plátce DPH ve vztahu k aktivitám
projektu / W stosunku do działań
projektu posiadam ustawowe prawo
doodliczenianaliczonegopodatkuVAT
Je DPH obsaženo vrozpočtu? / Czy
VATjestujętywbudżecie?
Statutární zástupce – jméno, příjmení,
titul před jménem, titul za jménem,
funkce / Osoba/y upoważniona/e
dopodpisania dokumentów - imię i
nazwisko, funkcja, tytuł przed lub za
nazwiskiem
Hlavní kontaktní osoba – jméno,
příjmení, titul před jménem, titul za
jménem, funkce/ Główna osoba do
kontaktu – imię i nazwisko,
funkcjatytułprzedlubzanazwiskiem
Ano/Tak
Ano/Tak
Ne/Nie
Ne/Nie
Ano/Tak
Ne/Nie
Částečně/Częściowo
O SOBA/ Y OPRÁVNĚNÁ/ É KPODEPISOVÁNÍ DOKUMENTŮ ( VČETNĚ ŽÁDOSTI O
DOTACIASMLOUVYODOTACI ) / O SOBA / YUPOWAŻNIONA / EDO PODPISANIA
DOKUMENTÓW ( W TYM WNIOSKU APLIKACYJNEGO I UMOWY
O DOFINANSOWANIE )
O SOBA ZODPOVĚDNÁ ZA ŽÁDOST A PROJEKT, KTERÁ BUDE VYŘIZOVAT
FORMÁLNÍ ZÁLEŽITOSTI SOUVISEJÍCÍ S DOPLNĚNÍM ŽÁDOSTI A NÁSLEDNOU
ADMINISTRACÍ PROJEKTU . / O SOBA ODPOWIEDZIALNIA ZA WNIOSEK I
PROJEKT , KTÓRA BĘDZIE ODPOWIEDZIALNA ZA FORMALNOŚCI ZWIĄZANE Z
UZUPEŁNIENIEM WNIOSKU I PÓŹNIEJSZĄ OBSŁUGĄ ADMINISTRACYJNĄ
PROJEKTU .
www
E-mail:
Mobilnítelefon/Telefonkomórkowy
pevnálinka/Telefonstacjonarny-
Realizátor/Jednostkarealizująca
Organizační složka subjektu, která realizuje projekt / Jednostka
organizacyjnapodmioturealizującaprojektu
Právní forma realizátora / Forma prawnajednostkirealizującej
3
2. JE VEDOUCÍ PARTNER EVROPSKÝM SESKUPENÍM PRO ÚZEMNÍ SPOLUPRÁCI/ CZY PARTNER
JESTEUROPEJSKIMUGRUPOWANIEMWSPÓŁPRACYTERYTORIALNEJ
ano/tak
ne/nie
3.ZKUŠENOSTI/PRAXEPARTNERASREALIZACÍPROJEKTŮOBDOBNÉHOCHARAKTERUA
ROZSAHU/DOŚWIADCZENIA /PRAKTYKAPARTNERAWREALIZACJIPROJEKTÓWOPODOBNYM
CHARAKTERZEIZAKRESIE U VEĎTEPROJEKTYSOBDOBNOUTEMATIKOUNEBOVÝZNAMNÉZHLEDISKABUDOVÁNÍTRVALÝCHVAZEBPŘESHRANIČNÍ
SPOLUPRÁCEREALIZOVANÉ V AŠÍINSTITUCÍ (V ČETNĚORGANIZAČNÍCHSLOŽEK V AŠÍINSTITUCE ) - NÁZEVPROJEKTU , ZAMĚŘENÍ
PROJEKTU , CELKOVÉVÝDAJEPROJEKTU . ( MAX . 800 ZNAKŮ ). / P ROSIMYOWSKAZANIEPROJEKTÓWOPODOBNEJTEMATYCE
LUBWAŻNYCHZEWZGLĘDUNABUDOWANIETRWAŁYCHPOWIĄZAŃWSPÓŁPRACYTRANSGRANICZNEJZREALIZOWANYCHPRZEZ
P AŃSTWAINSTYTUCJĘ( WTYMTAKŻEPRZEZJEDNOSTKIORGANIZACYJNEP AŃSTWAINSTYTUCJI) - NAZWAPROJEKTU ,
UKIERUNKOWANIEPROJEKTU , KOSZTYCAŁKOWITE ( MAKS . 800 ZNAKÓW ).
CZ
PL
4. REALIZAČNÍ TÝM PROJEKTU (ŘÍZENÍ PROJEKTU A JEHO VĚCNOU REALIZACI) / ZESPÓŁ
REALIZUJĄCYPROJEKT(ZARZĄDZANIEPROJEKTEMIJEGORZECZOWĄREALIZACJĄ ) 1
JMÉNOAPŘÍJMENÍ/IMIĘINAZWISKO
FUNKCEVPROJEKTU/FUNKCJAWPROJEKCIE
POPISKOMPETENCÍAKVALIFIKACÍ/OPISKOMPETENCJIIKWALIFIKACJI
5.KATEGORIEZÁSAHU/KATEGORIEINTERWENCJI
Oblastzásahu/Zakresinterwencji
Tematickýcíl/Celtematyczny
Forma
financování
/
Forma
finansowania
Typúzemí/Typobszaru
Mechanizmusúzemníhoplnění/
Mechanizmdziałaniaprzestrzennego
Ekonomickáaktivita/Działalność
gospodrcza
Lokalizace/Lokalizacja
1
V případě, že nejste schopni určit konkrétní osoby, které budou zodpovídat za realizaci projektu, uveďte jejich předpokládané
kompetence a kvalifikace. / W przypadku, gdy nie są Państwo w stanie wskazać konkretnych osób odpowiedzialnych za
realizację projektu, prosimy opisać ich przewidywane kompetencje i kwalifikacje.
4
C. PARTNEŘIPROJEKTU/PARTNERZYPROJEKTU
1.IDENTIFIKAČNÍÚDAJE/DANEIDENTYFIKUJĄCE
Rozsah údajů totožný jako u vedoucího partnera / Zakres danych identyczny jak w przypadku partnera
wiodącego
2.ZKUŠENOSTI/PRAXEPARTNERASREALIZACÍPROJEKTŮOBDOBNÉHOCHARAKTERUA
ROZSAHU(MAX.800ZNAKŮ)/DOŚWIADCZENIA /PRAKTYKAPARTNERAWREALIZACJI
PROJEKTÓWOPODOBNYMCHARAKTERZEORAZZAKRESIE (MAKS.800ZNAKÓW)
Rozsah údajů totožný jako u vedoucího partnera / Zakres danych identyczny jak w przypadku partnera
wiodącego
3.REALIZAČNÍTÝMPROJEKTU(ŘÍZENÍPROJEKTUAJEHOVĚCNOUREALIZACE)/ZESPÓŁ
2
REALIZUJĄCYPROJEKT(ZARZĄDZANIEPROJEKTEMIJEGOREALIZACJĄRZECZOWĄ ) Rozsah údajů totožný jako u vedoucího partnera / Zakres danych identyczny jak w przypadku partnera
wiodącego
4.JENPROPROJEKTYTYPUB/TYLKODLAPROJEKTOVTYPUB
JepředkládánstejnémuzasedáníEŘV(tentýžeuroregion)
ZostałprzedłożonydodecyzjitegosamegoEKS(tensameuroregion)
JepředloženjinémuzasedáníEŘV(vjinémeuroregionu)
Kterýeuroregion?....................................(vyplnit)
ZostałprzedłożonydodecyzjiinnegoEKS(innyeuroregion)
Któryeuroregion?……………………………………..(douzupełnienia)
Partnerskýprojekt/Projektpartnerski
Název,čísloprojektu(vpřípaděžejeznámo)vpartnerskéčásti
Euroregionu(pokudbylzaregistrovánSprávcemnebojejschválilERŘV)
(max.200znaků)/Tytuł,numerprojektu(jeżelijestznany)w
partnerskiejczęściEuroregionu(jeślibyłzarejestrowanyprzez
ZarządzającegolubzatwierdzonyprzezEKS)(maks.200znaków)
Stručný popis projektu (max. 500 znaků)/ Krótki opis projektu (maks.
500znaków)
CelkovýrozpočetvEUR/CałkowitybudżetwEUR
2
V případě, že nejste schopni určit konkrétní osoby, které budou zodpovídat za realizaci projektu, uveďte jejich předpokládané
kompetence a kvalifikace. / W przypadku, gdy nie są Państwo w stanie wskazać konkretnych osób odpowiedzialnych za
realizację projektu, prosimy opisać ich przewidywane kompetencje i kwalifikacje.
5
D. UMÍSTĚNÍPROJEKTU/LOKALIZACJAPROJEKTU
1.MÍSTOREALIZACE/MIEJSCERZECZOWEJREALIZACJIPROJEKTU
PARTNEŘI/PARTNERZY
MÍSTO REALIZACE –ZUJ, ORP, OKRES , KRAJ/ MIEJSCE REALIZACJI PROJEKTU – GMINA
,POWIAT,PODREGION
2. AKTIVITY REALIZOVANÉ MIMO PODPOROVANÉ ÚZEMÍ/ DZIAŁANIA REALIZOWANE POZA
OBSZAREMWSPARCIA APLIKACE ČL. 70 OBECNÉHO NAŘÍZENÍ, RESPEKTIVE ČL. 20 NAŘÍZENÍ O EÚS“ /
ZASTOSOWANIE ART. 70 ROZPORZĄDZENIA OGÓLNEGO LUB ART. 20 ROZPORZĄDZENIA O
EWT
PARTNEŘI/PARTNERZY
AKTIVITA/DZIAŁANIE–CZ
AKTIVITA/DZIAŁANIE–PL
MÍSTOREALIZACE/MIEJSCEREALIZACJI
ORIENTAČNÍČÁSTKA/ORIENTACYJNAKWOTA
3.MÍSTODOPADU/OBSZARODDZIAŁYWANIAPROJEKTU
PARTNEŘI/PARTNERZY
MÍSTO/ÚZEMÍ DOPADU AKTIVIT PROJEKTU – NUTS/LAU/ORP/ZUJ/ MIEJSCE/OBSZAR
ODDZIAŁYWANIADZIAŁAŃPROJEKTU-NUTS/LAU,POWIAT,GMINA
4.PODÍLVÝDAJŮREALIZOVANÝCHVNUTSIII/PODZIAŁWYDATKÓWREALIZOWANYCHWG
NUTSIII
KÓDANÁZEVKRAJE(NUTSIII)/KODINAZWAPODREGIONU(NUTSIII)
PROCENTNÍPODÍLVÝDAJŮREALIZOVANÝCHVDANÉM NUTS IIINACELKOVÝCHZPŮSOBILÝCH
VÝDAJÍCH PROJEKTU / UDZIAŁ PROCENTOWY WYDATKÓW PONOSZONYCH NA TERENIE
DANEGONUTSIIIWCAŁKOWITYCHWYDATKACHKWALIFIKOWALNYCHPROJEKTU 6
E. POPISPROJEKTU/OPISPROJEKTU
1. JAKÝ
PROBLÉMPROJEKT ŘEŠÍ?(MAX .
2000
ZNAKŮ )/
JAKI
PROBLEM PROJEKT
ROZWIĄZUJE ?(MAKS.2000ZNAKÓW)
CZ
PL
2. JAKÉ
JSOU PŘÍČINY PROBLÉMU ?(MAX .
2000
ZNAKŮ )/
JAKIE
SĄ PRZYCZYNY
PROBLEMU ?(MAKS.2000ZNAKÓW)
CZ
PL
3. COJECÍLEMPROJEKTU? (MAX. 2 000ZNAKŮ) / COJESTCELEMPROJEKTU? (MAKS.
2000ZNAKÓW)
CZ
PL
4. JAKÉ ZMĚNA/Y JE/JSOU V DŮSLEDKU PROJEKTU OČEKÁVÁNA/Y?(MAX. 2000
ZNAKŮ )/JAKA ZMIANA JEST /JAKIE ZMIANY SĄ OCZEKIWANE W WYNIKU REALIZACJI
3
PROJEKTU ? (MAKS.2000ZNAKÓW)
CZ
PL
5. JAKÉAKTIVITYVPROJEKTUBUDOUREALIZOVÁNY? (MAX. 2000ZNAKŮ) / JAKIEDZIAŁANIA
BĘDĄREALIZOWANEWPROJEKCIE ?(MAKS.2000ZNAKÓW)
CZ
PL
6. CÍLOVÁSKUPINAPROJEKTU(MAX. 2 000ZNAKŮ) /GRUPADOCELOWAPROJEKTU(MAKS.
2000ZNAKÓW)
3
Jedná se zejména o změny ve vztahu ke společnému území, přeshraničnímu dopadu a cíli prioritní osy./W szczególności
dotyczy to zmian w odniesieniu do wspólnego obszaru, wpływu transgranicznego i celu osi priorytetowej.
7
CZ
PL
F. JAKBUDEZAJIŠTĚNA UDRŽITELNOSTPROJEKTU?(MAX. 2 000ZNAKŮ) / WJAKI
SPOSÓB ZOSTANIE ZAPEWNIONA TRWAŁOŚĆ PORJEKTU?(MAKS. 2 000
ZNAKÓW)
Popište, jakým způsobem bude zajištěna udržitelnost výsledků projektu s ohledem na specifický cíl dané
prioritníosyazdadopadnadruhéstraněhranicebudemítdlouhodobýefekt.Uveďte,jakýmzpůsobembudou
efekty projektu využívány skupinami z druhé strany hranice po ukončení projektu. Popište, jakým způsobem
bude zajištěna udržitelnost výstupů a výsledků projektu po ukončení jeho fyzické realizace (finančně a
institucionálně)./Prosimyopisać,wjakisposóbzostaniezapewnionatrwałośćefektówprojektuzeszczególnym
uwzględnieniem celu szczegółowego danej osi priorytetowej oraz czy efekt po drugiej stronie granicy będzie
miał długofalowy charakter. Prosimy opisać, w jaki sposób zostanie zapewniona trwałość produktów i
rezultatówprojektupozakończeniujegorzeczowejrealizacji(finansowoiinstytucjonalnie).
CZ
PL
8
F.KLÍČOVÉAKTIVITYPROJEKTU/KLUCZOWEDZIAŁANIAPROJEKTU4
Číslo/nr
0
Název/Nazwadziałaniakluczowego
Datum
zahájení/Data
rozpoczęcia
Datum
ukončení/Data
zakończenia
Rozpočet/
Budżet
Přípravaprojektu/Przygotowanieprojektu
Zapojenípartnerů/Zaangażowaniepartnerów
Odpovědnýpartner/
Zapojení partneři /Zaangażowani partnerzy
Partnerodpowiedzialny
Popis aktivity spolu spopisem účasti jednotlivých partnerů (max. 2000 znaků)/ Opis działania wraz zopisem
udziałuposzczególnychpartnerów(maks.2000znaków)
Povinněvolitelnéklíčovéaktivitytypu1/Obowiązkowoopcjonalnedziałaniakluczowetypu1
-Přípravaprojektu/Przygotowanieprojektu
-Řízeníprojektu/Zarządzanieprojektem
Konkrétnípopisprojektovéhořízení(struktura,zkušenosti,kapacita,zázemíarozdělenípravomocía
odpovědností)vč.popisurozděleníaktivitpodletoho,zdabudouzajištěnypomocívlastníhopersonálu
čibudouzabezpečenyexternímidodavateli./Konkretnyopiszarządzaniaprojektem(struktura,
doświadczenia,zasoby,zapleczeorazpodziałkompetencjiiodpowiedzialności)wrazzopisempodziału
działańwedługtego,czybędązapewnioneprzezwłasnypersonellubbędąrealizowaneprzez
wykonawców/dostawcówzzewnątrz.
4
Pod pojmem aktivita se rozumí souhrn činností vytvářejících určitý samostatný celek. Aktivitou je např. “školení”, přičemž pod tuto aktivitu
zahrnujeme veškeré činnosti s ní související jako např. náklady na občerstvení, pronájem prostor apod. Aktivitou je dále např. “stavba”,
která opět zahrnuje veškeré činnosti s ní související, např. zpracování projektové/prováděcí dokumentace, zadávací řízení, apod. / Pod
pojęciem „działanie” rozumie się sumę czynności tworzących samodzielną całość. Działaniem jest np. „szkolenie”, przy czym pod tym
działaniem rozumie się wszystkie czynności z nim związane tzn. wydatki na catering, wynajęcie sali itp. Działaniem jest np. „budowa”
obejmujewszystkie czynności z nią związane, np. przygotowanie dokumentacji projektowej/wykonawczej, przetarg itp.
9
č./nr
2-?
Názevklíčovéaktivity/Nazwadziałaniakluczowego
Datum
zahájení/Data
rozpoczęcia
Datum
ukončení/Data
zakończenia
Rozpočet/
Budżet
Odpovědný partner /Partner odpowiedzialny
Zapojenípartneři
/Zaangażowanipartnerzy
Konkrétnípopisaktivityvčetněpopisuzapojeníjednotlivýchpartnerů(max.2000znaků)/
Konkretnyopisdziałaniawrazzopisemudziałuposzczególnychpartnerów(maks.2000znaków)
č./nr
Hlavnímilníkyaktivity/Główneplanowaneosiągnięcia Datumsplnění/Datarealizacji
działania
Popisprojakoucílovouskupinu(max.2000znaků)/cílovéskupinyjeaktivitaurčena/
Opisdlajakiejgrupydocelowej/grupdocelowychdziałaniejestprzeznaczone(maks.2000znaków).
Prosímvyberteindikátor/yvýstupu,kjehož/jejichžplněnítatoklíčováaktivitapřispívá./Prosimywybraćwskaźnik/i
produktu,doktórego/którychrealizacjiprzyczyniasiętodziałaniekluczowe.
10
č./nr
Rozpočet/Budżet
Název klíčové aktivity/Nazwa kluczowego Datum
zahájení/Data Datum
działania
rozpoczęcia
ukončení/Data
zakończenia
Propagačníainformačníaktivity/
?
Działaniapromocyjneiinformacyjne
Odpovědný partner /Partner odpowiedzialny
Zapojenípartneři/
Zaangażowanipartnerzy
Propagační/Informační
činnost/Działanie
promocyjne/informacyjne
Zdůvodnění výběru a konkrétní Jednotka míry
popis
(max.
2
000 Jednostkamiary
znaků)/Uzasadnienie wyboru i
konkretny opis(maks. 2 000
znaków)
1 Výběrzeseznamu/Wybórzlisty
2 Výběrzeseznamu/Wybórzlisty
3 Jiné–uveďte/Inne–należypodać
11
/ Předpokládaný
počet ks (kde je
vhodné)/Przewidy
wana liczba sztuk
(jeżelidotyczy)
G. INDIKÁTORYVYSLEDKUAVYSTUPU/WSKAŹNIKIREZULTATUIPRODUKTU
1.PROGRAMOVÝINDIKÁTORVÝSLEDKU(MAX.2000ZNAKŮ)/PROGRAMOWYWSKAŹNIK
REZULTATU(MAKS.2000ZNAKÓW)
Popiszpůsobu,kterýmprojektpřispějekplněníspecifickýchprogramovýchukazatelůvýsledku(podle
specifickéhocíle)zvolenéprioritníosy./Opissposobu,wjakiprojektprzyczynisiędorealizacjispecyficznych
programowychwskaźnikówrezultatu(wgceluszczegółowego)wybranejosipriorytetowej.
CZ
PL
2.HODNOTYINDIKÁTORŮVÝSTUPU/WARTOŚCIWSKAŹNIKÓWPRODUKTU
Struktura dat stejně jako vbodě 1 (povinný výběr indikátoru za každého partnera + textový
komentář)./Strukturadanychpodobniejakwpunkcie1(obowiązkowywybórwskaźnikadlakażdegopartnera+
opis)
Měrná
jednotka/Jednostka
miary
Kódanázevindikátoru/Nazwawskaźnika
Výchozí
hodnota/Wartość
wyjściowa
Číslo/Liczba
Datumvýchozí
hodnoty/Datawartości
wyjściowej
Datum/Data
Cílová
hodnota/Wartość
docelowa
Číslo/Liczba
Datumcílovéhodnoty
/Datawartościdocelowej
Datum/data
ano/tak
Environmentální
indikátor/Wskaźnik
środowiskowy
ne/nie
12
H. PŘESHRANIČNÍSPOLUPRÁCE/WSPÓŁPRACATRANSGRANICZNA
1. ZDŮVODNĚNÍVÝBĚRUPARTNERA /ŮVRÁMCIPROJEKTU(MAX.1000ZNAKŮ )/
UZASADNIENIEWYBORUPARTNERA/ÓWWRAMACHPROJEKTU(MAKS.1000
ZNAKÓW )
Zdůvodnění výběru partnera/ů vzhledem kdefinovaným problémům/potenciálům a plánovaným
aktivitám(zejména s ohledem na předchozí zkušenosti, profesní zaměření, apod.) / Uzasadnienie wyboru
partnera/ówzewzględunazdefiniowaneproblemy/potencjałyorazplanowanedziałania(wszczególnościprzy
uwzględnieniuwcześniejszychdoświadczeń,przedmiotudziałalności,itp.)
CZ
PL
2. SPOLEČNÁPŘÍPRAVA(MAX.1000ZNAKŮ )/WSPÓLNEPRZYGOTOWANIE(MAKS.
1000ZNAKÓW ):
ano/tak
ne/nie
Popište spolupráci partnerů na přípravě projektu (způsoby komunikace, společná setkání, jejich charakter
apod.) / Należy opisać współpracę partnerów w zakresie przygotowania projektu (sposoby komunikacji,
wspólnespotkaniaiichcharakteritp.)
CZ
PL
3. SPOLEČNÁREALIZACE(MAX.1000ZNAKŮ )/WSPÓLNAREALIZACJA(MAKS.1000
ZNAKÓW ):
ano/tak
ne/nie
Popište,jakjeprojektspolečněrealizován(zdůvodněnínezbytnostikoordinaceaktivit,obsahováačasová
provázanostaktivitapodílpartnerůnajednotlivýchčinnostech)/Należyopisać,wjakisposóbprojektjest
wspólnierealizowany(uzasadnienie,dlaczegokoordynacjadziałańjestniezbędna,merytorycznepowiązanie
działań,powiązaniedziałańwczasieiudziałpartnerówwposzczególnychczynnościach)
CZ
PL
4. SPOLEČNÝPERSONÁL(MAX.1000ZNAKŮ )/WSPÓLNYPERSONEL(MAKS.1000
ZNAKÓW ):
ano/tak
ne/nie
Popište,jak je vrámci projektu zapojen personál zúčastněných partnerů (zdůvodnění nezbytnosti společného
personálu,jehostruktura,rozděleníodpovědnostíapravomocívč.uvedenípravidelkomunikaceaspolupráce,
pokud jsou formalizovány) / Należy opisać, w jaki sposób personel uczestniczących w projekcie partnerów
zaangażowanyjestwprojekt(uzasadnienie,dlaczegowspólnypersoneljestniezbędny,jegostruktura,podział
zakresu odpowiedzialności i kompetencji, w tym wskazanie zasad komunikacji i współpracy, jeżeli są
sformalizowane)
CZ
PL
5. SPOLEČNÉFINANCOVÁNÍ(MAX.1000ZNAKŮ )/WSPÓLNEFINANSOWANIE(MAKS.1
000ZNAKÓW ):
ano/tak
ne/nie
Popište,jakjezajištěnospolečnéfinancováníprojektu/Należyopisać,wjakisposóbzapewnionejestwspólne
finansowanieprojektu.
CZ
PL
13
I. PŘESHRANIČNÍDOPAD/WPŁYWTRANSGRANICZNY
1. ZDŮVODNĚNÍ
PŘEDLOŽENÍ PROJEKTU V RÁMCI TOHOTO PROGRAMU A ZDŮVODNĚNÍ
PŘIDANÉ HODNOTY PROJEKTU , TJ. DO JAKÉ MÍRY OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY A DOPADY PROJEKTU
BUDOU VYŠŠÍ NEŽ V PŘÍPADĚ DVOU INDIVIDUÁLNÍCH PROJEKTŮ REALIZOVANÝCH V RÁMCI
NÁRODNÍCH NEBO TEMATICKY ZAMĚŘENÝCH PROGRAMŮ . POPIŠTE , DO JAKÉ MÍRY PROJEKT
ŘEŠÍ SPOLEČNÝ PROBLÉM NEBO ROZVÍJÍ SPOLEČNÝ POTENCIÁL . (MAX .
1000
ZNAKŮ )/
UZASADNIENIEZŁOŻENIAPROJEKTUWRAMACHPROGRAMUIWARTOŚCIDODANEJREALIZACJI
PROJEKTU , TJ. TEGO , W JAKIM STOPNIU ZAKŁADANE REZULTATY I ODDZIAŁYWANIE PROJEKTU
BĘDĄ WIĘKSZE , NIŻ W PRZYPADKU REALIZACJI DWÓCH INDYWIDUALNYCH PROJEKTÓW W
RAMACH PROGRAMÓW NARODOWYCH LUB TEMATYCZNYCH . NALEŻY OPISAĆ , W JAKIM
STOPNIU PROJEKT PRZYCZYNIA SIĘDO ROZWIĄZANIA WSPÓLNEGO PROBLEMU LUB ROZWIJA
WSPÓLNYPOTENCJAŁ .(MAKS .1000ZNAKÓW )
CZ
PL
2.JAKÝJEPŘÍSPĚVEKPROJEKTUKPROPOJOVÁNÍČESKO–POLSKÉHOPŘÍHRANIČÍ-KROZVOJI
PŘESHRANIČNÍCHKONTAKTŮ ,ODSTRAŇOVÁNÍBARIÉR ,VYTVÁŘENÍTRVALÝCHVAZEBA
STRUKTUR ,PROPOJOVÁNÍCÍLOVÝCHSKUPINNAOBOUSTRANÁCHHRANICEAPOD .(MAX .
1000ZNAKŮ)/JAKIJESTWKŁADPROJEKTUNARZECZŁĄCZENIAPOLSKO-CZESKIEGO
POGRANICZA–ROZWOJUKONTAKTÓWTRANSGRANICZNYCH ,USUWANIABARIER ,TWORZENIA
TRWAŁYCHPOWIĄZAŃISTRUKTUR ,INTEGROWANIAGRUPDOCELOWYCHPOOBUSTRONACH
GRANICYITP .(MAKS .1000ZNAKÓW )
CZ
PL
3.JAKÝJEDOPADAKTIVITPROJEKTUNADRUHÉSTRANĚHRANICEZEJMÉNAVEVZTAHUK
UVEDENÝMCÍLOVÝMSKUPINÁMAJEJICHPOTŘEBÁM ?(MAX .1000ZNAKŮ )/JAKIEJEST
ODDZIAŁYWANIEDZIAŁAŃPROJEKTUPODRUGIEJSTRONIEGRANICY ,WSZCZEGÓLNOŚCIW
STOSUNKUDOWSKAZANYCHGRUPDOCELOWYCHIICHPOTRZEB ?(MAKS .1000ZNAKÓW )
CZ
PL
4. JAKÁ JE ŠÍŘE DOPADU PROJEKTU VE SPOLEČNÉM ÚZEMÍ? (MAX. 2000 ZNAKŮ)/JAK
SZEROKIE JEST ODDZIAŁYWANIE PROJEKTU NA WSPÓLNYM OBSZARZE ?(MAKS . 2 000
ZNAKÓW )
VsouladusúdajiuvedenýmivčástiD.Umístěníprojektupopište,jakširokýjeúzemnídopadprojektuajakje
tento dopad vyvážen po obou stranách hranice. / Zgodnie z informacjami podanymi w części D. Lokalizacja
projektu należy opisać, jak szeroki jest zasięg terytorialny oddziaływania projektu i w jaki sposób to
oddziaływaniezrównoważonejestpoobustronachgranicy.
CZ
PL
14
J. VEŘEJNÉZAKÁZKY/ZAMÓWIENIAPUBLICZNE
Realizace zadávacích řízení na projektu/Realizacja
przetargówwprojekcie
ano/tak
ne/nie
K. HORIZONTÁLNÍPRINCIPY/ZASADYHORYZONTALNE
1. ROVNÉ PŘÍLEŽITOSTI A NEDISKRIMINACE (MAX. 700 ZNAKŮ) / RÓWNOŚĆ SZANS I
NIEDYSKRYMINACJA(MAKS .700ZNAKÓW )
Označtesprávnouvariantuastručněpopište/Należyzaznaczyćwłaściwywariantikrótkoopisać
Projektjecílenězaměřennarovnépříležitostianediskriminaci/Projektukierunkowany
jestnawyrównywanieszansorazzapobieganiedyskryminacji.
Projekt je pozitivní krovným příležitostem anediskriminaci / Projekt ma pozytywny
wpływnawspieranierównościszansorazzapobieganiedyskryminacji
Projekt je neutrální krovným příležitostem anediskriminaci / Projekt ma neutralny
wpływnawspieranierównościszansorazzapobieganiedyskryminacji
Popisazdůvodněnívlivuprojektunarovnépříležitostianediskriminaci/Opisiuzasadnieniewpływuprojektu
narównośćszansiniedyskryminację
CZ
PL
2. ROVNÉ PŘÍLEŽITOSTI MUŽŮ A ŽEN (MAX. 700 ZNAKŮ) / RÓWNOŚĆ SZANS KOBIET I
MĘŻCZYZN(MAKS .700ZNAKÓW )
Označtesprávnouvariantuastručněpopište/Należyzaznaczyćwłaściwywariantikrótko
Projekt je cíleně zaměřen na rovné příležitosti mezi muži a ženami/ Projekt
ukierunkowanyjestnawyrównywanieszanskobiet/mężczyzn
Projektjepozitivníkrovnýmpříležitostemmezimužiaženami/Projektmapozytywny
wpływnawspieranierównościszanskobiet/mężczyzn
Projektjeneutrálníkrovnýmpříležitostemmezimužiaženami/Projektmaneutralny
wpływnawspieranierównościszanskobiet/mężczyzn
Popis a zdůvodnění vlivu projektu na rovné příležitosti mezi muži a ženami/Opis i uzasadnienie wpływu
projektunarównośćszanskobiet/mężczyzn
CZ
PL
3. UDRŽITELNÝ
ZNAKÓW )
ROZVOJ
(MAX. 700
ZNAKŮ )/ROZWÓJ ZRÓWNOWAŻONY (MAKS .
Označtesprávnouvariantuastručněpopište/Należyzaznaczyćwłaściwywariantikrótkoopisać
Projektjecílenězaměřenaživotníprostředí/Ochronaśrodowiskajestgłównymtematemprojektu
700
Projektmápozitivnívlivnaživotníprostředí/Projektmapozytywnywpływnaśrodowisko
Projektmáneutrálnívlivnaživotníprostředí/Projektmaneutralnywpływnaśrodowisko
Popis a zdůvodnění vlivu projektu na životní prostředí / Opis i uzasadnienie wpływu projektu na ochronu
środowiska
CZ
PL
15
L. VAZBAPROJEKTUNAREGIONÁLNÍSTRATEGIE,KONCEPCEADALŠÍAKTIVITY /
POWIĄZANIE PROJEKTU ZE STRATEGIAMI I KONCEPCJAMI REGIONALNYMI
ORAZINNYMIDZIAŁANIAMI.
1. JSOU AKTIVITY A CÍLE PROJEKTU UVEDENY V REGIONÁLNÍ STRATEGII ČI KONCEPCI? POKUD
ANO , UVEĎTE DOKUMENT /DOKUMENTY A JEHO /JEJICH ČÁST /ČÁSTI VČETNĚ MÍRY PŘÍSPĚVKU
PROJEKTUKJEJICHNAPLNĚNÍ(SOULAD ).(MAX .700ZNAKŮ )/CZYDZIAŁANIAICELEPROJEKTU
SĄ UJĘTE W REGIONALNEJ STRATEGII LUB KONCEPCJI? JEŻELI TAK , NALEŻY WSKAZAĆ
DOKUMENT /Y I JEGO /ICH CZĘŚĆ /CZĘŚCI WRAZ Z STOPNIEM PRZYCZYNIENIA SIĘ PROJEKTU DO
ICHREALIZACJI(ZGODNOŚĆ ).(MAKS .700ZNAKÓW )
ano/tak
CZ
PL
ne/nie
2.POPISAZDŮVODNĚNÍVLIVUPROJEKTUNAŽIVOTNÍPROSTŘEDÍ(MAX.1000ZNAKŮ)/
OPISIUZASADNIENIEWPŁYWUPROJEKTUNAŚRODOWISKO(MAKS.1000ZNAKÓW)
CZ
PL
POUZEPROPO2:POPIŠTE,JAKÁOPATŘENÍBUDOUVRÁMCIPROJEKTUPŘIJATAPRO
SNÍŽENÍ/PŘEDCHÁZENÍNEGATIVNÍMDOPADŮMPROJEKTU,PLYNOUCÍMZEZVÝŠENÍ
CESTOVNÍHORUCHU,NAUDRŽITELNÝROZVOJ,VČ.OPATŘENÍZAMĚŘENÝCHNAEFEKTIVNÍ
VYUŽIVÁNÍPŘIRODNÍCHZDROJŮ(MAX.700ZNAKŮ)/DOTYCZYTYLKOOP2:NALEŻY
OPISAĆ,JAKIEDZIAŁANIAZOSTAŁYPODJĘTEWRAMACHPROJEKTUWCELU
ZMNIEJSZANIA/ZAPOBIEGANIANEGATYWNEMUODDZIAŁYWANIU(WYNIKAJĄCEMUZE
ZWIĘKSZENIARUCHUTURYSTYCZNEGO)NAZRÓWNOWAŻONYROZWÓJ,WRAZZDZIAŁANIAMI
UKIERUNKOWANYMINAEFEKTYWNEWYKORZYSTANIEZASOBÓWPRZYRODNICZYCH(MAKS.
700ZNAKÓW)
CZ
PL
16
M.
FINANCOVÁNÍPROJEKTU/FINANSOWANIEPROJEKTU
1. PŘEHLED ZDROJŮ FINANCOVÁNÍ (TABULKA STRUKTURY SPOLUFINANCOVÁNÍ DOKLÁDAJÍCÍ
KOMBINACI JEDNOTLIVÝCH ZDROJŮ V CELKOVÉM ROZPOČTU PROJEKTU ) / ŹRÓDŁA
FINANSOWANIA (TABELA STRUKTURY WSPÓŁFINANSOWANIA UKAZUJĄCA ZESTAWIENIE
POSZCZEGÓLNYCHŹRÓDEŁWCAŁKOWITYMBUDŻECIEPROJEKTU )
Zdrojefinancování/Źródłafinansowania
Jiné peněžní příjmy připadající na způsobilé výdaje / Inne przychody
finansowe przypadające na wydatki kwalifikowalne
VÝDAJENASPOLUFINANCOVÁNÍ/WYDATKINA
WSPÓŁFINANSOWANIE
Soukromézdroje/Finansowanieprywatne
VEŘEJNÉPROSTŘEDKYCELKEM/PUBLICZNEŚRODKIFINANSOWE
ŁĄCZNIE
PříspěvekERDF/DofinansowaniezEFRR
Národníveřejnézdroje/Krajowepubliczneśrodkifinansowe
Finančníprostředkyzestátníhorozpočtu/Środkifinansowez
budżetupaństwa
Finančníprostředkyzestátníchfondů/Środkifinansowezfunduszy
państwa
Finančníprostředkyzrozpočtukrajů/kraje/Środkifinansowez
budżetuwojewództwa
Finančníprostředkyzrozpočtuobcí/obce/Środkifinansowez
budżetupowiatu/gminy
Jinénárodníveřejnéfinančníprostředky/Innekrajowepubliczne
środkifinansowe
CELKOVÉZPŮSOBILÉVÝDAJE/CAŁKOWITEWYDATKI
KWALIFIKOWALNE
EUR
Celkem/
Łącznie
%
100
100
100
%
100
2.FINANČNÍPLÁN/PLANFINANSOWY
FinančníplánbudejedenzaprojektabudesegenerovatautomatickydlestandardníchmožnostíISMS2014+
17
3.ROZPOČETPROJEKTU/BUDŻETPROJEKTU
Rozpočet projektu bude za partnery (+jeden automaticky sumarizovaný) a bude definován pomocí
standardníchfunkcíMS2014+(vytvořenírozpočtuvmatričníchdatechajehonavázánínavýzvu).Provšechny
partnery bude struktura rozpočtu totožná. Budou existovat standardní kontroly mezi zdroji financování a
rozpočtemprojektu.
N. PŘÍLOHYPROJEKTU/ZAŁĄCZNIKIPROJEKTU
POŘADÍ/KOLEJNOŚĆ
NÁZEV/NAZWAZAŁĄCZNIKA
PARTNER
CZ
PL
18
PROHLÁŠENÍŽADATELE
Prohlašuji,žepředloženýprojekt,prokterýžádámfinančnídotaci,jeneziskovýmprojektem,jeurčenvýhradně
kplněníveřejnýchúčelů;
prohlašujiženavýdajeuvedenévpředloženéprojektovéžádosti–svýjimkouvýdajůdovýšespolufinancování
asvýjimkounezpůsobilýchvýdajů-nebylpřiznánžádnýjinýfinančnípříspěvekznárodníchveřejnýchzdrojů;
prohlašuji, že projekt, pro který žádám dotaci, je vsouladu spříslušnými právními předpisy České republiky,
Polskérepubliky,EvropskéhospolečenstvíapravidlystanovenýmiŘídícím/NárodnímorgánemProgramu;
prohlašuji, že projektoví partneři uvedení vprojektové žádosti jsou připraveni podílet se na uvedených
aktivitáchazajistitjejichfinancování;
prohlašuji, že jsem se seznámil sdokumentací Programu a budu během realizace projektu postupovat
vsouladusní./
OŚWIADCZENIEWNIOSKODAWCY
Oświadczam, że złożony projekt, w drodze którego wnioskuję o dofinansowanie, jest projektem non-profit
przeznaczonymwyłączniedorealizacjicelówpublicznych;
oświadczam, że na wydatki ujęte w złożonym wniosku projektowym – za wyjątkiem wydatków do wysokości
wkładuwłasnegoizawyjątkiemwydatkówniekwalifikowalnych–nieprzyznanożadnegoinnegofinansowania
zkrajowychśrodkówpublicznych;
oświadczam, że projekt, na którego realizację wnioskuję o dofinansowanie, zgodny jest zprzepisami prawa
Rzeczypospolitej Polskiej, Republiki Czeskiej, Wspólnoty Europejskiej i zasadami określonymi przez Instytucję
Zarządzającą/KrajowąProgramu;
oświadczam,żepartnerzyprojektuwskazaniwewnioskuprojektowymsąprzygotowanidouczestniczeniawe
wskazanychdziałaniachizapewnieniaichfinansowania;
oświadczam,iżzapoznałemsięzdokumentacjąProgramuiwtrakcierealizacjiprojektubędęjejprzestrzegał.
Jméno a příjmení oprávněné osoby (hůlkové
písmo) / Imię i nazwisko osoby uprawnionej (pismemdrukowanym)
Funkce/Funkcja:
Razítkoadatum/Pieczątkaidata
Podpis/Podpis:
19

Vzor projektové žádosti

Transkript

Podobné dokumenty

2/PPŽ verze 1 Ze dne: 11. - Interreg VA Česká republika – Polsko

Załączniku. - Euroregion Silesia

Příloha 11 - Vzor projektové žádosti - final

EUR EFRR - Euroregion Tešínské slezsko/Euroregion Śląsk

Zobrazit KATALOG

PěKné vZory, PerfeKTní TechnIKa a neobvyKlé Provedení

DO nOt print this page