Aktivní krvácení

Komentáře

Transkript

Aktivní krvácení
Náhlé příhody břišní II
J.Kabát
III.chirurgická klinika LF 1, FN Motol
1
Dělení NPB
• NPB neúrazové
– zánětlivé
• ohraničené na orgán
• s přechodem do blízkého okolí
• neohraničené-difúzní záněty pobřišnice
– (perforační příhody)
– ileózní
• ileus mechanický
• ileus neurogenní
• ileus cévní
– krvácení do zažívacího traktu
• NPB úrazové
– sy. poúrazové peritonitidy
– sy. poúrazového hemoperitonea
– sy. smíšený (krvácení do břišní dutiny a perforační peritonitis)
2
Zánětlivé NPB
3
Peritonitida
• Peritoneum bohatě inervováno
– parietální - spinální nervy
– viscerální - vegetativní nervy
• Bohaté cévní a lymfatické zásobení riziko šíření zánětu
• Velká sekreční
a absorbční plocha
4
Etiologie peritonitidy
• Primární peritonitida - vzácná
– Hematogenní infekce - pneumokoky, gonokoky,
streptokoky, TBC - u oslabených pacientů
• Sekundární peritonitida
– Komplikace jiného onemocnění
– Perforace GIT - poranění, ulcus, appendititis,
diverticulitis, iatrogenní perforace, perforovaný
tumor
– Přestup infekce per continuitatem - appendititis,
diverticulitis, cholecystitis
– Jiné příčiny – insuficience anastomózy GIT
• Dělení podle původce
– Bakteriální
– Chemická (moč, žluč, žaudeční obsah)
5
Rozsah peritonitidy, příznaky
• Cirkumskriptní - ohraničená do okolí primárního zánětu periappendikulární, pericholecystitický, peridivertikulární…
infiltrát, absces
• Difuzní - celá dutina břišní
• Patofyziologie
– Sekrece – hypovolemie, hypovolemický šok
– Absorbce - toxiny, septikémie
• Symptomatologie
– Celkové příznaky
•
•
•
•
•
•
Dehydratace
Celková alterace - slabost
Tachykardie, hypotenze, tachypnoe, příznaky šoku
Nauzea, zvracení, zástava větrů a stolice
Febrilie
Výraz obličeje
– Lokální příznaky
• Bolest vázaná na pohyb
• Úlevová poloha
• Napětí svalové
6
Diagnostika peritonitidy
• Anamnéza a objektivní vyšetření
– 5P
– Lokální známky peritoneálního dráždění
• Laboratorní vyšetření
– KO, CRP,
ionty, glykemie,
U+Kr
(známky hypohydratace )
• Zobrazovací vyšetření
– RTG
(pneumoperitoneum,
paralytický ileus)
– USG - volná tekutina, bublinky plynu,
pneumoperitoneum, lokalizovaný zánět (apendititis,
cholecystitis, diverticulitis)
7
Terapie peritonitidy, komplikace
• Lokalizace zdroje infekce
• Lokální ošetření příčiny (drenáž abscesu, resekce)
• Zabránění dalšího šíření zánětu (výplach, drenáž
peritoneální dutiny, laváž,
laparostomie)
• ATB
• Prevence hypovolemického šoku
• Komplikace:
–
–
–
–
Septický šok
Intraabdominální abscesy
Paralytický ileus
Tvorba adhezí s rizikem ileu
8
Appendicitis acuta
• Lokalizace appendixu
–
–
–
–
Mediocekální
Pelvální
Laterocekální
Retrocekální
• Etiologie
– Obstrukce lumen appendixu
(koprolit, paraziti)
• Formy akutní appendicitidy
– Katarální
– Flegmonozní
– Gangrenozní
9
Klinický obraz akutní appendicitidy
• Bolesti břicha
– v okolí pupku a v epigastriu
– postupně přesun bolesti do pravého podbřišku v průběhu několika hodin
•
•
•
•
Tachykardie
Nevolnost až zvracení, nechutenství
Zástava odchodu plynů a stolice
Subfebrilie
• CAVE
– dětská a stařecká appendicitida
– těhotenství - appendix vytlačen
do podjaterní krajiny
-> netypická lokalizace bolesti
10
Průběh, komplikace
• Průnik zánětu do okolí
• Periappendikulární infiltrát
- střevní kličky a omentum - ohraničení zánětu od
okolí
• Periappendikulární absces - perforace appendixu do
infiltrátu, nebo kolikvace infiltrátu
• Difuzní peritonitida
- nekrytá perforace
appendixu, nebo
provalení
periappendikulárního
abscesu do volné
dutiny břišní
11
Diagnostika akutní appendicitidy
• Anamnéza
• Klinické vyšetření
– Tachykardie
– Subfebrilie
– Vyšetření břicha 5P (Blumberg, Rowsing,
Plenies, bolestivost Douglasova prostoru
při vyšetření per rectum)
Psoatový příznak
– Rozdíl mezi axillární a rectální teplotou
víc než 1 st. C.
• Mc Burneyův bod – 1/3 spojnice spina iliaca anterior superior s pupkem
• Lanzův bod - rozhraní zevní a střední třetiny spojnice obou spin
• Laboratorní vyšetření
– Leukocytóza, zvýšené CRP, vysoká sedimentace, někdy ery a leukocyty v moči
• Zobrazovací vyšetření
– USG - zesílení appendixu, výpotek
12
Diferenciální diagnostika akutní appendicitidy
• Mezenteriální lymfadenitida
Zduření lymfatických uzlin v ileocekální oblasti při enterokolitidě,
vysoké teploty, alterace celkového stavu
• U dětí při nachlazení - zduření LU v různých lokalizacích, vysoké
teploty, bolesti břicha, zvracení
• Pravostranná renální kolika
- nález v moči, neklid,
typická iradiace bolesti,
kolikovitá bolest
• Adnexitida - vysoké teploty,
gynekologické vyšetření
• Mecklelův divertikl
(vždy nutná revize ilea
při appendectomii)
• Tumor - starší pacienti
• Divertikulitida
• Gynekologické afekce
13
Akutní cholecystitida – příznaky, terapie
• Obstrukce ductus cystikus
• Chemický zánět - bakteriální infekce
• Dilatovaný žlučník bývá hmatný jako
akutní hydrops (empyém žlučníku)
• Zvyšování tlaku - ischemie stěny nekróza - perforace - peritonitida.
(nebo pericholecystitis)
• Symptomatologie žlučové koliky
+ mírný ikterus, teploty.
• Známky ohraničeného zánětu
pobřišnice v pravém horním kvadrantu
• Terapie cholecystitidy zahájena konzervativně – spasmolytika,
klid na lůžku, infúzní terapie, ATB.
• Při progresi zánětu - cholecystektomie.
– akutně
– s odstupem několika týdnů
14
Divertikulóza - divertikulitida
• Diverikulóza
• Mnohočetný výskyt divertiklů na colon
• Aborálním směrem přibývá divertiklů - nejvíce
v descendens a sigmatu
• Etiologie
–
–
–
–
dieta chudá na vlákninu, obezita
nedostatek vlákniny - obstipace
insuficience vazivové tkáně
větší propulsní síla - zvýšení
tlaku uvnitř střeva - vyklenutí
sliznice oslabenými místy –
vznik divertiklů
• Průběh asymptomatický - obtíže vznikají až při
komplikacích
15
Divertikulitida - příznaky
• Stagnace stolice
- iritace a infekce stěny
• Zánět divertiklů
• Akutní divertikulitida
– Rychle vzniklý zánět
– Bolesti v levém podbřišku
podobné appendititidě
– Známky peritoneálního dráždění
– Teploty
– Poruchy vyprazdňování, odchodu plynů a stolice
16
Divertikulitida - diagnostika
• Anamnéza
• Klinické vyšetření
• Laboratorní vyšetření
(zánětlivé markery, KO)
• Zobrazovací vyšetření
– USG - zesílení stěny
– RTG - irigografie
dvojím kontrastem
(divertikly, stenóza,
perforace)
– Koloskopie
(divertikly, zánět sliznice)
17
Divertikulitida - terapie
• Konzervativní
– Parenterální výživa
– Inhibice zánětu
– ATB
• Chirurgická
– Jednodobá operace
resekce stenotického úseku
a anastomóza end-to-end
– Dvoudobá operace
resekce podle Hartmanna
slepý uzávěr aborálního pahýlu
+ terminální stomie.
Rekonstrukce ve druhé době.
18
Akutní pankreatitida
• Incidence
15-25/100 000 obyvatel/rok
• pod 15 let byla incidence 0,4
• nad 65 let 200x vyšší
• z úmrtí na PA - 53,7 % během
prvního týdne trvání choroby
• V ČR recentní údaje chybí
FN (1990 – 2002)
stoupla incidence
z 11,9 na 22,7
19
Etiologie
• Mnoho faktorů – společná patogeneza
(předčasná intracelulární aktivace pankreatických
proteolytických enzymů s jejich uvolněním do intersticia
pankreatu z poškozené acinární buňky)
•
•
•
•
Biliární
Alkoholická
Idiopatická
Ostatní příčiny (trauma, iatrogenní poškození při
operaci, po ERCP - EPT, hereditární faktory, infekce,
metabolické poruchy, hormonální poruchy, onemocnění
orgánů v okolí pankreatu, poruchy prokrvení…)
20
Biliární pankreatitida
•
•
•
•
Klasická AP, většinou úplná reparace
Častější u pacientů s mikrolitiázou
Nejčastěji 40-70 let, ženy 3:1
Cholelitiáza představuje 30×
větší riziko vzniku AP
• teorie společného kanálu
– kamínek zaklíněný na papile
– žluč může proudit do pankreatického vývodu
• teorie duodenálního refluxu
– dočasná inkompetence Oddiho svěrače (90% vs 3%)
• teorie zvýšeného intraduktálního tlaku
– překážka odtoku pankreatické šťávy
– poškození bazálních membrán acinů
včasná cholecystektomie a sanace žlučových cest je nejlepší prevencí vzniku biliární AP
21
Alkoholická pankreatitida
• není jednoznačně prokázáno, zda jde o AP nebo o akutní
exacerbaci CHP
• BAP a AAP (biliární a alkoholická) tvoří 70 - 80%
– Ireverzibilní histologické změny v pankreatu jsou u 20 – 50 %
alkoholiků
– klinicky manifestní pankreatitida pouze u 1 – 3 %
– denní příjem kolem 60g alkoholu po dobu více než 10 let navodí
alkoholickou pankreatitidu ve 20 – 30 %
•
•
Přímé působení - acinární buňka je poškozována acetaldehydem
Nepřímé působení
– senzibilizací acinární buňky k cholecystokininu a k vagovým impulsům,
stimulací lipogenezy v acinární buňce,
inhibicí oxidace mastných kyselin a tím
zvyšením množství tuku
v pankreatické tkáni.
– obstrukce vývodů pankreatickou šťávou
(intraduktální precipitace proteinů,
tvorba protein-Ca komplexů)
– vznik dalších mediátorů zánětu,
jako volné kyslíkové radikály.
(Acetaldehyd - oxidován xantinoxidázou
-uvolnění volných kyslíkových radikálů)
22
Idiopatická pankreatitida
• vyvolávající příčina není nalezena ani po podrobném vyšetření
• tvoří 20-30% všech nemocných s AP (značně nesourodá skupina)
Ostatní příčiny
• Operace, trauma, ERCP/EPT, iatrogenní poškození, léky,
hereditární pankreatitida, metabolické poruchy, hormonální
poruchy,infekce
• po výkonech na orgánech v blízkosti pankreatu (žaludek, játra,
žlučové cesty),
• vzácně i po operačních výkonech na vzdálených orgánech
Etiologie
–
–
–
–
následek mechanické traumatizace a nefyziologického operování
důsledek hypoperfúzních změn
porušení lymfatické drenáže pankreatu
zvýšení intraduktálního tlaku
23
Patogeneze a patofyziologie
•
•
různé etiologické faktory iniciují stejnou kaskádu patologických dějů
časná fáze (začínají několik minut od působení kauzálního faktoru)
– poškození acinární buňky
•
•
•
předčasná aktivace proteolytických a lipolytických enzymů
retence v buňce
porucha exocytózy
– tvorba a uvolnění zánětlivých mediátorů, tvorba dalších chemokinů, zhoršování
zánětu
– edém a ischémie (vazokonstrikce ze zvýšené sympatické aktivity, hemokoncentrace a
intravaskulární hyperkoagulace)
•
pozdní fáze (až za několik hodin po počátečním inzultu)
– stimulace apoptózy, popřípadě rozvoj nekrózy žlázy (PLA2)
– teplota, hypovolémie, šokové změny plicní, ledvinové
•
Mírná edematózní forma AP (mortalita 1 – 2 %)
– ohraničena na žlázu
– celková odezva je velmi mírná
•
Těžká nekrotizující forma AP (mortalita 20 – 30 % - 50%)
– indukuje systémovou zánětlivou odpověď (SIRS = systemic inflammatory
response syndrome)
•
Průběh ve 3 stupních
–
–
–
Lokální zánětlivá odpověď
Generalizová systémová zánětlivá odpověď (SIRS) -> (MOS)
Sepse
24
Klasifikace akutní pankreatitidy
• Mírná AP
– intersticiální edém žlázy
– mikroskopické okrsky
pankreatické nekrózy
• Prudká AP
– orgánové selhání
(šok, plicní insuficience,
ledvinové selhání,
gastrointestinální krvácení)
lokální komplikace (nekrózy, absces, pseudocysta)
–
– systémové a metabolické komplikace (DIC,
hypokalcémie)
25
Diagnóza a klinický obraz
•
•
•
USG
CT (umožnilo anatomicky přesnou diagnostiku choroby, stanovení
rozsahu postižení pankreatu, zobrazení lokálních a vzdálených
komplikací a z toho vyplývající závěry pro terapii)
endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP)
• žádný 100% specifický diagnostický marker
• 95 %
– klinický obraz
– zvýšení sérových amyláz a lipáz nad trojnásobek normy
– zobrazovací vyšetření (USG,CT)
• Zánětlivá NPB
– bolest, nauzea nebo zvracení, zástava
žaludeční a střevní peristaltiky
– (palpační bolestivost, napětí svalstva břišní
stěny)
– teplota
– zvýšení sérových amyláz a lipáz, leukocytóza, CRP, zvýšení hladiny
aminotransferáz
26
Konzervativní léčba akutní pankreatitidy
• 3 základní principy
1. eliminace perorálního příjmu
2. udržení adekvátní hydratace intravenózním přísunem vody a
elektrolytů (ztráta nejméně 2 - 2,5 l tekutin do peritonea )
3. odstranění bolestí (eliminace patologických reflexů)
Léčba těžké AP
= závažný léčebný problém
• od začátku komplexní terapie
na JIP, ARO
• CŽK, močový katetr, NG sonda,
parenterální výživa
• aktivní detoxikace (forsírovaná
diuréza, hemodiafiltrace)
• ATB profylaxe
27
Přehled základních a podpůrných opatření při
léčbě těžké AP
Základní léčba
Zlepšení perfúze
objemová náhrada,ionotropní podpora
Zlepšení oxygenace
kyslíková léčba, řízená ventilace
Léčba bolesti
analgetika celkově, lokálně (epidurální katetr)
Krytí energetických ztrát
parenterální + enterální (časná) výživa
Odstranění příčiny
ERCP/EPT u biliární AP
Doplňková léčba
Snížení sekrece žaludku a
pankreatu
sonda, atropin, H2 blokátory, somatostatin
Neutralizace enzymů v tkáních
antiproteázy, forsírovaná diuréza, peritoneální dialýza
Neutralizace zánětlivých mediátorů
anti PAF,anti CCK,anti ICAM-1 a jiné
Prevence a terapie infekce
ATB - carbapenemy, chinolony III.generace, cefalosporiny
III.generace; selektivní dekontaminace střeva, peritoneální
laváž
Ostatní léčba
kortikoidy, heparin
28
Chirurgická léčba akutní pankreatitidy
• absolutní indikací je pouze infekce pankreatu (infikovaná nekróza,
absces)
– mortalita 15 – 50% u operovaných
– mortalita 80 – 100% u neoperovaných
• Podstatou operace je debridement, drenáž a laváž
• Načasování výkonu – 3.-4. týden
• Tři typy chirurgického šetření infikované nekrózy:
1. konvenční drenáž (laparotomie, nekrektomie, gravitační drenáž).
2. otevřená drenáž
(laparotomie, nekrektomie, drenáž,
otevřené břicho s dočasným
uzávěrem zipem, folií, síťkou).
3. lavážní – zavřené – techniky
(laparotomie, nekrektomie,
lavážních drenáž a uzávěr
dutiny břišní).
• kontinuální proplachování omentální
burzy, retroperitoneálního prostoru
a peritonea, vyplavování volných
nekróz
29
Akutní perforace peptického vředu
Klinický obraz
• náhlý vznik krutých
šokujících bolestí
„z plného zdraví“
• někdy navazují na vředové
obtíže v předchozí anamnéze
• jindy jde o první
příznak nemoci
• bolest je zpočátku lokalizována
v horní polovině břicha
• peritoneum je chemicky
drážděno vylitým obsahem
žaludku
– na to reaguje produkcí řídkého exsudátu - dojde ke „klamnému“
zlepšení (na 3-6 hodin)
– poté se dostavuje trvalá bolest, která s rozšíří z nadbřišku po
celém břiše
30
Průběh
• V dalším stadiu stoupá
tepová frekvence a zvyšuje
se teplota
• na břiše se objevuje svalové
napětí, rozšiřuje se z epigastria
po celém břiše
• urychluje se ventilace
- kostálního typu
• nemocný zachovává vynucenou
klidovou polohu s pokrčenými
dolními končetinami
• na břiše nacházíme všechny známky
peritoneálního dráždění včetně
pozitivního nálezu per rectum
• někdy je pozitivní i tzv. frenikový
příznak
• paréza střev - v břiše je mrtvé ticho,
škytavka, zvracení
• kardiovaskulární selhání
31
Terapie
• nazogastrická sonda k vyprázdnění žaludku
• i.v. podávání antibiotik
• vlastní léčení je vždy chirurgické
– resekce
– sutura a překrytí cípem omenta s toaletou dutiny břišní
(i laparoskopicky)
• krvácející a perforovaný vřed
– suturou doplněnou kmenovou vagotomií a pyloroplastikou
Příznaky chronické vředové nemoci pokračují asi u
1/3 nemocných dál po operaci, proto je na místě
eradikace H. pylori blokátorem protonové pumpy v
kombinaci s antibiotiky
32
Ileózní NPB
33
Ileus - dělení
• Neprůchodnost střevní
• Etiologie a dělení:
– Mechanický ileus
• Obturační
– Intraluminální
– Intramurální
– Extramurální
• Strangulační
– Uskřinutí pruhy
– Uskřinutí v otvorech
– Invaginace
– Volvulus
– Neurogenní
• Paralytický
• Spastický
– Cévní
• Arteriální - ischemický
34
Ileus - patofyziologie
• Střevní obstrukce
• Dilatace střeva nad překážkou
• Útlak cév - nejprve žil, později i tepen
- infarzace střeva
- porucha resorbce
- ischemie, gangréna
stěny střevní
- prostup bakterií,
toxinů
• Dehydratace, toxemie,
hypovolemický
a septický šok,
multiorgánové selhání
35
Ileus – klinický obraz
• Symptomatologie:
•Subjektivní
– Bolesti břicha
– Nauzea, zvracení
– Zástava odchodu plynů
a stolice
•Objektivní
– Vzedmuté břicho
– Ztužování kliček
– Překážková peristaltika, nebo
paralýza
– Per rectum prázdná prostorná
ampula ( není pravidlem )
36
Obstrukční ileus
• Intraluminální
– Biliární - nejčastěji v oblasti
Bauhinské chlopně
– Alimentární
– Cizí tělesa
– Paraziti
• Intramurální
– Nádory střevní stěny - tumory
– Jizevnaté striktury - diverticulitis, M. Crohn
• Extramurální
– Tlak okolních orgánů - nádory, cysty, prorůstání
nádorů
– Srůsty, pruhy - bez porušení cévního zásobení
37
Strangulační ileus
•
Obstrukce s poruchou cévního zásobení
– srůsty
– uskřinuté kýly
• zevní
• vnitřní
•
Invaginace
– Vsunutí jedné části střeva
do druhé
•
Volvulus
– Otočení střeva i s mesenteriem
kolem osy
• Symptomatologie
– Obstrukce
• Kolikovitá bolest - přechod v trvalou bolest z distenze střeva
• Zvracení a zástava plynů a stolice
• Vysoký ileus - překážka v horním úseku GIT
– Časné zvracení
• Nízký ileus - překážka na dolním GIT
– Časná zástava větrů a stolice, kolikovitá bolest, meteorismus, nauzea,
pozdní zvracení až mizerere
– Strangulace
• Náhle vzniklá šokující bolest s reflexním zvracením, příměs krve ve stolici ze střevní infarzace
38
Obstrukční ileus - terapie
• Operativní dstranění překážky
– Intraluminální
• Odstranění z enterotomie
– Intramurální
•
•
•
•
Resekce s anastomozou
Založení stomie - trvalé, dočasné
Střevní bypass - obejití překážky
Strikturoplastika - u jizevnatých stenóz
– Extramurální
• Odstranění příčiny
• Resekce úseku s rozsáhlými adhezemi
• Strangulace:
– Odstranění příčiny
– Resekce nekrotického střeva
• Prevence recidivy
– U plošných adhezí
• Fixace střeva v požadované poloze
- operace podle Nobleho
39
Neurogenní ileus
• Paralytický
– Intraabdominální příčina
• Peritonitida, pooperační stavy, tupá poranění
– Extraperitoneální příčiny
• Poranění CNS, intoxikace, urémie,
sepse, renální kolika
• Spastický
– Poranění CNS a onemocnění
nervového systému
– Hyperparathyreoidismus
– Intoxikace
• Symptomatologie a diagnostika
• Paralytický
– vzedmuté břicho, zástava plynů a stolice, malá bolest ze střevní
distenze, pozdní zvracení, neslyšitelná peristaltika, prázdná
rozepjatá ampula, na RTG difuzně hladinky s distendovanými
kličkami
• Spastický - stejně jako obstrukční
40
Terapie neurogenního ileu
Paralytický
• Odstranění příčiny
–
–
–
–
–
peritonitida - operační revize
ostatní - uremie, sepse - konzervativní postup
podpora peristaltiky - Syntostigmin, Ubretid
NG sonda
Náhrada tekutin, živin
Spastický
• Konzervativní postup (při známé příčině)
• Operační revize
41
Cévní ileus
•
Etiologie
– Embolie
nejčastěji do a. mesenterica superior
– Trombóza - tepenná, žilní
•
Patofyziologie
– Porucha cévního zásobení střeva
– Zástava peristaltiky
– Porušení střevní stěny
nekróza, peritonitida
– Prohlubování hypovolemie,
toxemie, bakteriemie
– Hypovolemický a septický šok
s difuzní peritonitidou
•
Symptomatologie a diagnostika
– Náhle vzniklá prudká bolest břicha, reflexní zvracení, zástava plynů a stolice,
příměs krve ve stolici
– Předcházející „angina abdominalis" - obdoba klaudikačních bolestí - občasné
křečovité bolesti břicha
– Velké subjektivní obtíže s minimálním objektivním nálezem - břicho mírně
vzedmuté, měkké, difuzně citlivé, poslechově paralýza, později rozvoj
peritonitidy a šoku
42
Terapie cévního ileu
• Operační revize
– Časná
desobliterace cévy,
embolectomie,
trombectomie
– Pozdní:
• resekce nekrotického
často je nutná second look revize k ověření zachovalého
cévního zásobení
– Heparinizace, substituce tekutin,
parenterální výživa, ATB
– Obecně velmi špatná prognóza, vysoká
letalita
43
Krvácení do GIT
44
Krvácení do GIT
•
do horní části GIT
–
–
•
je nutné vždy považovat
za život ohrožující
z toho musí vyplývat postupy
v diagnostice a léčbě
do dolní části GIT
–
nebývá akutní a život ohrožující
–
je spíše pozvolné a recidivující
–
chronické, nevelké krvácení
většinou nevyžaduje akutní
léčebný zásah, ale pečlivé
klinické i paraklinické
vyšetření ke zjištění příčiny
45
Průběh
• pomalé krvácení
– nenápadné zhoršování zdravotního stavu
• rychlé krvácení
– alterace celkového stavu pacienta
– hypovolemický posthemorrhagický šok s obrazem selhání
oběhu a bezprostředním ohrožení života
• okamžité vyšetření, objektivní zhodnocení aktuálního
stavu
• zajištění základních životních funkcí pacienta
• zajištění adekvátního a bezpečného transportu
• základem vyšetření zůstává anamnéza, klinické vyšetření se
zhodnocením parametrů oběhu (pulzu, TK), vyšetření břicha
46
Zdroj krvácení
• černá, průjmovitá stolice – meléna
– signalizuje krvácení z horní části GIT
• tmavě červená krev s koaguly
– svědčí pro krvácení z vyšších partií tlustého
střeva
• jasně červená krev
– krvácení z nejaborálnějších partií tlustého
střeva či z análního kanálu (enterorrhagie)
47
Krvácení z horní části GIT
• 80 – 85 % krvácení do zažívacího traktu
• silné akutní krvácení = bezprostřední
ohrožení života, stav je nutné hodnotit
jako urgentní
• vznik hemorrhagického šoku
– vzestup frekvence srdeční
– zrychlení pulzu
– poklese tlaku (syst pod 80 mm - kritický
stav)
48
Klinický obraz
• Hemateméza, případě meléna
• Celkové příznaky - množství ztracené krve - různý stupeň
hemorrhagického šoku (krevní ztráty více než 10 – 15 % objemu
cirkulující krve se subjektivně a klinicky manifestují)
• ztráty do 500 ml u zdravého dospělého se nemusí projevit.
• kolem 1000 ml krve – lehký šok.
– únava , slabost, kolapsové stavy,
– vyšší hodnota tepové frekvence (>100 /min) TK nevýrazný pokles.
• kolem 1500 ml - středně těžký posthemorhagický šok
– slabost, studené pocení, malátnost, pocit žízně,
– objektivně bledost, výrazná tachykardie, krevní tlak pod 12 kPA (90
mm Hg)
• >2000 ml - těžký šok
– TK neměřitelný, puls na periferii nehmatný, tachykardie 140 – 150 p/
min
– oligurie až anurie
– zřetelné poruchy vědomí
49
Diagnostika
•
•
vyčerpávající anamnéza (nezastupitelný
význam!)
fyzikální klinické vyšetření a zhodnocení
celkového stavu – řídí celý další postup
– kolorit kůže, vyšetření spojivek, skler, dutiny
ústní, břicha, vyšetření per rektum a zhodnocení
charakteru stolice
•
•
•
•
KO
u akutního krvácení není možné žádné
prodlení, endoskopické vyšetření musí být
provedeno urgentně na specializovaném
pracovišti!
výtěžnost > 80%
(rtg, angiografie)
50
Klasifikace krvácení podle Forresta
• I. Aktivní krvácení
– I.a stříkající krev
z arterie
– I.b krev prosakuje ze
zdroje
• II. Krvácení se zastavilo
– II.a je vidět pahýl cévy
(vysoké riziko recidivy)
– II.b je vidět krevní
koagulum
– II.c je vidět pouze
zbytky hematinu
• III. nejsou vidět známky
krvácení
51
Klasifikace krvácení podle Forresta
• I. Aktivní krvácení
– I.a stříkající krev
z arterie
– I.b krev prosakuje ze
zdroje
• II. Krvácení se zastavilo
– II.a je vidět pahýl cévy
(vysoké riziko recidivy)
– II.b je vidět krevní
koagulum
– II.c je vidět pouze
zbytky hematinu
• III. nejsou vidět známky
krvácení
51
Klasifikace krvácení podle Forresta
• I. Aktivní krvácení
– I.a stříkající krev
z arterie
– I.b krev prosakuje ze
zdroje
• II. Krvácení se zastavilo
– II.a je vidět pahýl cévy
(vysoké riziko recidivy)
– II.b je vidět krevní
koagulum
– II.c je vidět pouze
zbytky hematinu
• III. nejsou vidět známky
krvácení
51
Klasifikace krvácení podle Forresta
• I. Aktivní krvácení
– I.a stříkající krev
z arterie
– I.b krev prosakuje ze
zdroje
• II. Krvácení se zastavilo
– II.a je vidět pahýl cévy
(vysoké riziko recidivy)
– II.b je vidět krevní
koagulum
– II.c je vidět pouze
zbytky hematinu
• III. nejsou vidět známky
krvácení
51
Terapie
•
•
•
•
•
•
•
•
zajistit žilní přístupy kanylací nejméně dvou
periferních žil
nic per os
parenterální přívod tekutin, náhradní
roztoky, transfuze
volné dýchací cesty, 02
intubace umělá ventilace
(resuscitace)
urgentní endoskopie
hospitalizace na JIP , náhradní roztoky ,
u peptického vředu antisekreční léčba, i.v.
hemostyptika
52
Terapie
53
Krvácení do dolní části GIT
• nebývá akutní a život ohrožující - spíše
pozvolné a recidivující
• aktuní: divertikulóza, Meckelův divertikl,
angiodysplazie, ulcerózní kolitida,
koagulační poruchy, tumory
• chronické: polypy, karcinomy,
haemorrhoidy, anální fisury, Crohnova
chorba, ulcerózní kolitida, radiační a
ischemická kolitida, divertikulóza
54

Podobné dokumenty

Format PDF - Doc. MUDr. Marek Ľubušký Ph.D.

Format PDF - Doc. MUDr. Marek Ľubušký Ph.D. Incidence akutní appendicitidy v těhotenství se udává 1 : 700 2700 těhotenství (3, 4, 8, 10) a je nejčastější neporodnickou indikací k chirurgické intervenci v graviditě (2, 9). Mimo těhotenství je...

Více

Nářadí a nástroje, přístroje v gynekologii a porodnictví

Nářadí a nástroje, přístroje v gynekologii a porodnictví Nejpřesnějším a dnes jistě nejvíce využívaným způsobem stanovení průchodnosti je laparoskopická chromopertubace. Laparoskopie je sice již metodou poměrně invazivní (operace v celkové anestézii, vyu...

Více

100 urgentních ercp na chirurgickém pracovišti 100 urgent ercp at a

100 urgentních ercp na chirurgickém pracovišti 100 urgent ercp at a V souboru bylo 52 mužù o prùmìrném vìku 51,6 rokù (25— 71) a 48 žen prùmìrného vìku 58,6 rokù (22—83) (tab. 2). Na základì ERCP byly diagnózy upøesnìny tak, že ve 53 pøípadech šlo o biliární pankre...

Více

Rectocele jako příčina obstipace (ODS syndrom)

Rectocele jako příčina obstipace (ODS syndrom) 3 LF ke zvážení ošetření laserem

Více

Výroční zpráva Nemocnice Jablonec n. N. 2006

Výroční zpráva Nemocnice Jablonec n. N. 2006 péči o nevyléčitelně nemocné v konečné fázi onemocnění. Jde o pomoc jak pacientům, tak zejména jejich rodinám. V roce 2006 byla ambulance posílena dvěma sestrami, které zajišťují především návštěvy...

Více

Náhlé příhody břišní

Náhlé příhody břišní Náhlé příhody břišní I. III.Chirurgická klinika 1.LF UK J.Kabát

Více

Chirurgické možnosti řešení krvácení horního GIT

Chirurgické možnosti řešení krvácení horního GIT cm pod G-E junkcí, ale může být lokalizován kdekoli v celém GIT. Reprezentuje cca 2-5% krvácení horního GIT. Jedná se o ulceraci stěny aneurysmaticky rozšířené cévy v submukoze

Více