Tranzitorní ischemická ataka

Tranzitorní ischemická ataka
(TIA)
I.Neurologická klinika
Fakultní nemocnice U sv. Anny v Brně
3.12.2010
Tranzitorní ischemická ataka
- variabilně hodnocena s obecně malým důrazem na urgentnost řešení
- mírné klinické příznaky s rychlou úpravou často do normy v době vyšetření
- závažný prediktor následného mozkového infarktu a smrti
- možnost prevence mozkového infarktu a kardiovaskulárních příhod
Tranzitorní ischemická ataka
- stanovení incidence a prevalence obtížné pro nejednotná kriteria
- předpoklad podhodnocení výskytu
- 250,000 - 500,000 případů/rok v USA
- odhad prevalence 2,3% v USA
Tranzitorní ischemická ataka
Původní definice:
TIA je náhlý fokální neurologický deficit
trvající méně než 24 hodin předpokládaného
vaskulárního původu.
30% - 50% případů ischemické postižení mozku pomocí MR
Tranzitorní ischemická ataka
Klinické studie prokázaly v 30% - 50% případů klasifikovaných TIA
ischemické postižení mozku pomocí MR (DWI).
Muž 75 let
krátkodobá levostranná hemiparéza
Tranzitorní ischemická ataka
Nová definice: TIA je krátkodobá porucha neurologických funkcí
způsobená nedokrevností mozku nebo sítnice
(s klinickými symptomy trvajícími obvykle méně než 1 hodinu)
pokud není důkaz o přítomnosti mozkového infarktu.
Přetrvávající klinické příznaky nebo pozitivní zobrazovací vyšetření
určují mozkový infarkt.
Mozkový infarkt může být symptomatický či bezpříznakový.
Nemusí být zobrazovacími metodami detekován, diagnosa je pak klinická.
Tranzitorní ischemická ataka
Klasifikace mozkového infarktu - TOAST
1. Atherotrombotický
2. Kardioembolický
3. Lakunární
4. Ostatní příčiny
5. Nezjištěno
Tranzitorní ischemická ataka
Etiologie TIA
Rovira A, Rovira-Gols A, Pedraza S, Grivé E, Molina C, Alvarez-Sabín J.
Diffusion-weighted MR imaging in the acute phase of transient ischemic attacks.
AJNR Am J Neuroradiol. 2002
Tranzitorní ischemická ataka
U pacientů s mozkovým infarktem je prevalence předchozí TIA
7% - 40% (dle definice TIA, population versus hospital based…)
17% TIA v den infarktu
9% TIA předchozí den
43% TIA během předchozích 7 dnů
Pacient s TIA je ve vysokém riziku následného mozkového infarktu.
Tranzitorní ischemická ataka
Survival free of stroke from the onset of a first TIA
in a population-based incidence study according to the type of TIA.
Rothwell PM. Cerebrovasc Dis 2003;16 (Suppl 3):2-10.[11]
Tranzitorní ischemická ataka
Klinické studie z posledních 5 let ukazují na vyšší riziko mozkového infarktu
po TIA než se předpokládalo.
- 10-15% pacientů s TIA je postiženo mozkovým infarktem během 3 měsíců
z toho 50% v prvních 48 hodinách
- 10% riziko výskytu mozkového infarktu během 7 dní
- 25% riziko úmrtí během 1 roku
Nutnost urgentního došetření a rychlého zavedení léčby
Tranzitorní ischemická ataka
Klinické obtíže při diagnostice
- obvykle přechodné příznaky
- trvání 5 – 10 minut
- překrývaní s příznaky migrenosními, synkopálními,
(post)paroxysmálními, metabolicky navozenými
Pečlivá anamnéza a analýza příznaků
- náhlý počátek
- lokalisace příznaků odpovídající vaskulárním teritoriím
- obvykle zánikové symptomy
Tranzitorní ischemická ataka
USA, 2008
- odhadem 300 000 případů TIA ročně (0,3% všech akutních vyšetření)
- hospitalisace v 41%- 68% případů
- 50% pacientů po akutním vyšetření odchází bez zavedené léčby
- až 20% pacientů s TIA je vyšetřováno pouze ambulantně
- jen 40% pacientů s TIA vyšetřovaných praktickými lékaři je odesláno
k zobrazovacímu vyšetření mozku
Antiplatelet Therapy in Management of Transient Ischemic Attack: Overview and Evidence-Based Rationale.
The Journal of Emergency Medicine, Bruce Ovbiagele, MD, Published: 06/03/2008
Tranzitorní ischemická ataka
Správný postup?
(10-15% pacientů s TIA je postiženo mozkovým infarktem během 3 měsíců
z toho 50% v prvních 48 hodinách !)
Nehospitalizovat nikoho: „levné“
Hospitalizovat všechny:
„drahé“, „zbytečné hospitalizace“
Hospitalizovat pacienty se zvýšeným rizikem: identifikace?
Tranzitorní ischemická ataka
ABCD skore
A: age ≥60 let
B: blood pressure
C: clinical features
=1
TK systolický > 140 mm Hg
a/nebo diastolický ≥90 Torr
jednostranná paresa
porucha řeči bez paresy
D: duration of symptoms
≥60 min
10–59 min
<10 min
=1
=2
=1
=2
=1
=0
Rothwell PM, Giles MF, Flossmann E, Lovelock CE, Redgrave JN, Warlow CP, Mehta Z. A simple score (ABCD) to identify
individuals at high early risk of stroke after transient ischaemic attack. Lancet. 2005;366:29–36.
Tranzitorní ischemická ataka
Validizace ABCD
Tsivgoulis G, Spengos K, Manta P, Karandreas N, Zambelis T, Zakopoulos N, Vassilipoulos D.
Validation of the ABCD score in identifying individuals at high early risk of stroke after a transient ischemic attack: a hospital-based
case series study. Stroke. 2006 Dec;37(12):2892-7.
Tranzitorní ischemická ataka
ABCD2 skore
Tranzitorní ischemická ataka
ABCD2 skore
Tranzitorní ischemická ataka
ABCD2 skore
Tranzitorní ischemická ataka
ABCD2 skore
Tranzitorní ischemická ataka
ABCD a ABCD2 skore
Tranzitorní ischemická ataka
STANDARD PRO DIAGNOSTIKU A LÉČBU
STANDARD PRO DIAGNOSTIKU A LÉČBU PACIENTŮ
PO TRANZITORNÍ ISCHEMICKÉ ATACE
„V prvních 24-48 hodinách po proběhlé TIA je pacient považován za akutně
nemocného vzhledem k vysokému riziku vzniku mozkového infarktu. Musí
být vyvinuta maximální snaha o co nejrychlejší identifikaci příčiny TIA a její
eliminaci. Část pacientů může vyžadovat monitorování a kompenzaci
fyziologických funkcí, zejména oběhových a respiračních. Indikace k
hospitalizaci se tak odvíjí od celkového zdravotního stavu, od latence
s jakou je pacient vyšetřen od odeznění neurologického postižení a také od
možnosti organizačně zajistit potřebná vyšetření v co nejkratším termínu.
Z obecného hlediska je pacient indikován k hospitalizaci zejména v prvních
24-48 hodinách po proběhlé TIA. U ostatních pacientů lze provést potřebná
vyšetření ambulantně.“
Tranzitorní ischemická ataka
1. Akutní diagnostika dle věku a přítomnosti rizikových faktorů.
•
•
•
•
Základní klinické vyšetření
Laboratorní vyšetření
EKG
Neurologické vyšetření
•
•
•
•
CT mozku
Sono magistrálních tepen
TEE srdce
EEG
2. Okamžité zahájení léčby
Tranzitorní ischemická ataka
EXPRESS study
Tranzitorní ischemická ataka
EXPRESS study
(Early use of existing preventive stragegies for stroke)
Okamžité zavedení:
- antiagregační nebo antikoagulační terapie
- simvastatin 40mg/d
- perindopril + indapamid
- CEA do 2 týdnů
Tranzitorní ischemická ataka
Tranzitorní ischemická ataka
EXPRESS study
Výsledky EXPRESS studie ukazují redukci rizika vzniku mozkového infarktu
během 3 měsíců po TIA z 8% na 2% při časné intensivní léčbě.
Závěr:
Diagnostika a léčba musí být zahájena během hodin, nikoliv dní.
„TIA kliniky“ jako součásti iktových center.
Tranzitorní ischemická ataka
Závěry:
- TIA je akutní, zdraví ohrožující stav a vyžaduje okamžitou dg a léčbu
- pacienti by měli být ošetřování ve funkčním systému péče „TIA klinik“
- většina pacientů vyžaduje bezprostřední zavedení léčby antiagregační,
léčby antihypertenzivy, hypolipidemiky a přestat kouřit
- pacienti se symptomatickou stenózou ACI nad 70% profitují s časné intervence
- pacienti s fibrilací síní vyžadují zavedení léčby antikoagulační
- potřeba následné dlouhodobé dispensární péče