Canada / Czech Republic Agreement

Canada / Czech Republic Agreement
Applying for Czech Benefits
Here is some important information you need to consider when completing your application.
Please ensure you sign the application. If you are signing with a mark, (for example: “X”) the signature of
a witness is required.
Your application must be supported by documentation. Please submit the documents requested. Failure
to complete the application and provide the requested documentation may result in delays in processing
your application.
Where original documents are specifically requested, originals must be submitted with your application.
You should keep a certified true copy of any originals you send us for your records. Some countries
require original documentation which will not be returned to you.
You may submit the original or a photocopy that is certified as true for any of the documents where
originals are not required. It is better to send certified copies of documents rather than originals. If you
choose to send original documents, send them by registered mail. We will return the original documents
to you. We can only accept a photocopy of an original document if it is legible and if it is a certified true
copy of the original. Our staff at any Service Canada centre will photocopy your documents and certify
them free of charge. If you cannot visit a Service Canada Centre, you can ask one of the following people
to certify your photocopy:
Accountant; Chief of First Nations Band; Employee of a Service Canada Centre acting in an official
capacity; Funeral Director; Justice of the Peace; Lawyer, Magistrate, Notary; Manager of Financial
Institution; Medical and Health Practitioners: Chiropractor, Dentist, Doctor, Pharmacist, Psychologist,
Nurse Practitioner, Registered Nurse; Member of Parliament or their staff; Member of Provincial
Legislature or their staff; Minister of Religion; Municipal Clerk; Official of a federal government department
or provincial government department, or one of its agencies; Official of an Embassy, Consulate or High
Commission; Officials of a country with which Canada has a reciprocal social security agreement; Police
Officer; Postmaster; Professional Engineer; Social Worker; Teacher.
People who certify photocopies must compare the original document to the photocopy, state their official
position or title, sign and print their name, give their telephone number and indicate the date they certified
the document.
They must also write the following statement on the photocopy: This photocopy is a true copy of the
original document which has not been altered in any way.
If a document has information on both sides, both sides must be copied and certified. You cannot certify
photocopies of your own documents, and you cannot ask a relative to do it for you.
Return your completed application, forms and supporting documents to:
International Operations
Service Canada
P.O. Box 2710 Station Main
Edmonton, AB T5J 2G4
CANADA
Disclaimer:
This application form has been developed by external
sources in cooperation with Employment and Social
Development Canada. The content and language
contained in the form respond to the legislative needs
of those external sources.
CAN-CZ 1
Smlouva mezi Českou republikou a Kanadou o sociálním zabezpečení ze dne 24.5.2001
Agreement on Social Security between the Czech Republic and Canada of 24th May 2001
Žádost o důchod
Pension Application
…………… ………………………..
druh důchodu ;Type of Pension
Žadatel(ka); Applicant
Příjmení, jméno, titul
Surname, Name, Title
Adresa trvalého pobytu ; Permanent Address
ulice, č. domu, město (obec), provincie,stát
Street, Number, Town, Province, Country
Rodné číslo žadatele(ky) v České republice
Applicant´s Birth Number in the Czech Republic
Kanadské číslo sociálního pojištění
Canadian Social Insurance Number
Rodné jméno - dřívější příjmení
Surname at Birth - Previous Surname
Den, měsíc, rok a místo narození
Day, Month, Year and Place of Birth
stav
Marital Status
Adresa posledního trvalého pobytu na území
České republiky (bývalého Československa)
Last address in the Czech Republic
(former Czechoslovakia)
Vyplňuje se pouze u žádosti o vdovský,
vdovecký a sirotčí důchod:
To be completed only by applicants for
survivor´s pensions
Zemřelý(á) manžel - manželka - rodič *)
Deceased spouse - parent*
Státní příslušnost
Nationality
pobírám - nepobírám důchod
I have - have not been receiving pension payments
jaký - od koho - pod číslem
type of pension - paid by - reference number
Rodné číslo zemřelého v ČR
Birth Number of the Deceased in the Czech Republic
Kanadské číslo soc. poj. zemřelého
Canadian Social Insurance Number
of the Deceased
Příjmení, jméno, titul
Surname, Name, Title
Den, měsíc, rok a místo narození
Day, Month, Year and Place of Birth
rodné jméno - dřívější příjmení
Surname at Birth - Previous Surname
Den,měsíc,rok a místo úmrtí
Day, Month, Year and Place of Death
Adresa trvalého pobytu ke dni úmrtí
Address as of the Date of Death
pobíral - nepobíral důchod
he/she had / had not been receiving pension payments
jaký - od koho - pod číslem
type of pension - paid by - reference number
Prohlašuji, že manželství trvalo až do dne úmrtí manžela(ky)-nedošlo k uzavření nového manželství. *
I declare that the spouses were married as of the date of death of the deceased - no subsequent
marriage was contracted.*
Žádost o přiznání sirotčího důchodu na ……………… dítě (děti)
Application for Orphan´s Pension for …...... child (children)
Jméno
Rodné
Den, měsíc, Jméno
Jméno
dítěte
číslo
rok narození a příjmení otce a příjmení matky
Name of Child Birth Number Day, Month, Father’s Name Mother’s Name
Year of Birth and Surname
and Surname
Od
Do
From
To
Přehled o činnosti a náhradních dobách od ukončení
povinné školní docházky až do dne podání žádosti
o důchod
List of employment, insurance periods and substitute
insurance periods from the date of completing
compulsory education until the date of this application
Pobírá-li dítě důchod,
uveďte jaký - od koho
If the Child has been
receiving any pension
payments, state type of
pension and source
Stát
Country
Studium, učení:
Course of Study, Apprenticeship:
Vojenská služba - civilní služba - vojenské cvičení
Military Service - Civilian Service - Military Exercise
Odbojová činnost (osvědčení dle zák.č.255/1946Sb.):
Participation in the Resistance (Certificate as per Act 255/1946 Gazette)
Doba pojištění - zaměstnaní (název
Druh pracovně
podniku, příp. i pracoviště), s uvedením
právního, popř.
přesné adresy
jiného vztahu
Insurance Periods - Employment Periods
Type of employ(name of company, location of workplace,
ment or similar
full address)
relationship
Předkládá
se doklad
Documents
Submitted
Žádost o uznání péče o dětí - výchovu dětí
Application for Crediting Periods of Child Care and Child Rearing
Jméno a Den, měsíc, rok
Jméno
Jméno
Doba osobní
Je-li nebo bylo-li dítě
příjmení
narození dítěte
a příjmení a příjmení
péče o děti
v zaopatření jiné osoby
dítěte
otce
matky
Period of personal nebo ústavu, uveďte
Name
Day, Month, Year
Father’s
Mother’s
child care
kde, od kdy a do kdy
and
of Birth
Name and Name and od
do
Give the address of any other
Surname
Surname Surname from
to
person or institution whose
Of Child
care the child has ever been in,
and the period of such care
Prohlašuji, že moje výdělečná činnost; / I declare that my gainful employment;
skončila (skončí) dne; / ended (will end) on ……………………
trvá * / still continues *
Žádám, aby starobní důchod byl přiznán od …………………..
I apply for an old age pension as of
Žádám - o poukazování důchodu na účet peněžního ústavu v ČR /Kanadě
Please - deposit my pension payments directly to a financial institution in the Czech Republic/Canada
Číslo účtu; / Account No,……………………………….…
Název peněžního ustavu; / Financial institution ……………………………………….
- o poukazování důchodu na adresu trvalého pobytu v cizině;
mail my pension payments to my address abroad …………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
Připojuji / Enclosed please find ……………. dokladů (ověřené kopie) / documents(certified copies)
Prohlašuji, že jsem veškeré údaje učinil(a) podle pravdy. Jsem si vědom(a), že nepravdivé údaje
mohou přivodit nejen odnětí neprávem získaného důchodu a vymáhání náhrady škody, ale i
trestní stíhání.
I declare that all the information provided by me is true and correct. I am aware that giving false
information may result not only in the loss of the unlawfully obtained benefits and claims for
damages, but also in criminal prosecution.
V ………………….. dne …………………..
At
on
…………………………………….
Vlastnoruční podpis žadatele
Signature of Applicant
* nehodící se škrtněte
* delete if not applicable
GUIDE
The following benefits may be applied for: Old Age Pension, Full Invalidity Pension, Partial Invalidity
Pension, Survivor´s Pension and Orphan´s Pension.
The Application is to be sent to the Czech Republic Social Security Administration, Křížová 25,
225 08 Praha 5, through the International Operations Division of the Canadian Department of Human
Resources Development, which will include a statement concerning creditable periods in Canada.
Please type or print when completing the application.
Certified copies of documents are to be enclosed with the application. To speed up the processing,
we recommend enclosing a certified translation into Czech. Creditable periods in Canada will be
certified by the International Operations Division of the Department of Human Resources Development
Canada.
If you have not been assigned a Birth Registration Number, leave the section blank.
Always give your surname at birth and all previous surnames, even if you are male.
In the List of Employment, Insurance Periods and Substitute Insurance periods, include work
performed in the Czech Republic and in Canada as well as in other countries (including the name
of the country).
The list of Employment Periods may be continued on an additional sheet.
An orphan of 18 years of age or older applies for an Orphan´s Pension on a separate application form
under his/her Birth Registration Number. A parent applies for an Orphan´s Pension on behalf of orphans
under 18 years of age.
Where an orphan applies for an Orphan´s Pension after both parents have died, two applications
must be completed (a legal guardian applies on behalf of an orphan under 18 years of age).
The section pertaining to the continuation of the marriage and entering into a subsequent marriage
are to be left blank in an application for an Orphan´s Pension.
When applying for Survivor´s Pension, give only information concerning the deceased in the section
List of Employment, Insurance Periods and Substitute Insurance Periods.
Enclose certified copies of the following documents with your pension application:
- your birth certificate
- education certificates, even if the course of study was not completed
- certificates of military and civilian service in the Czechoslovak Army
- birth certificates of your natural and adopted children as well as children you had in foster care
- court decree for adopted children
- your personal Pension Security (insurance) document, if one has been issued to you by the Czech
Social Insurance Administration
- certificates confirming periods of employment in other countries (certification of creditable periods in
Canada will be provided by the International Operations Division of the Department of Human
Resources Development Canada)
Enclose the following with an application for Survivor´s or Orphan´s Benefits:
- marriage certificate or an extract from marriage register (only for Survivor´s Pensions)
- death certificate of the deceased spouse (parent)
- birth certificates of children; where the children completed compulsory school attendance, enclose
also a certificate of attendance of a course of study or vocational training and any other documents
proving that the child is dependent (medical certificates)
Documents enclosed with a previous application do not need to be provided again.
The original or a notarized copy of the Certificate as per Act No. 255/1946 Gazette must be enclosed
(certificate concerning Participation in the Resistance).
Please send the completed form to:
International Operations
Income Security Programs
Human Resources Development Canada
Ottawa, Ontario K1A 0L4 CANADA
P POUČENÍ
Žádost lze uplatnit o tyto druhy důchodů: starobní, plný invalidní, částečný invalidní, vdovský,
vdovecký a sirotčí.
Žádost se zasílá České správě sociálního zabezpečení, Křížová 25, 225 08 Praha 5,
prostřednictvím Divize mezinárodních operací Ministerstva pro rozvoj lidských zdrojů v Kanadě,
která připojí přehled o dobách pojištění v Kanadě.
Žádost doporučujeme vyplnit strojem nebo hůlkovým písmem.
K žádosti se dokládají ověřené kopie dokladů. Pro urychlení řízení doporučujeme ověřený překlad
do českého jazyka. Započitatelné doby v Kanadě budou úředně potvrzeny Divizí pro mezinárodní operace
oddělení rozvoje lidských zdrojů Kanada.
Doklady ověřují kanadské úřední osoby.
Údaj o rodném čísle se nevyplňuje, pokud Vám toto číslo nebylo přiděleno.
Rodné jméno i všechna dřívější používaná příjmení se vyplňují vždy, a to i u mužů.
Do přehledu v činnostech a náhradních dobách vyplňte nejen údaje o činnostech vykonávaných na
území České republiky a v Kanadě, ale i údaje o činostech na území jiných států (včetně názvu
státu).
Ve výčtu dob zaměstnání lze pokračovat na samostatně vloženém listu.
Sirotek starší 18 let uplatňuje nárok na sirotčí důchod samostatnou žádostí pod svým rodným
číslem. U sirotka mladšího 18 let je žadatelem žijící rodič.
Uplatňuje-li sirotek nárok na sirotčí důchod po obou rodičích, je nutno sepsat dvě žádosti
(u sirotka mladšího 18 let uplatňuje nárok zákonný zástupce - opatrovník).
V žádosti o sirotčí důchod se nevyplňují prohlášení o trvání manželství a uzavření nového
manželství.
V žádosti o pozůstalostní důchod v oddíle "Přehled o činnosti a náhradních dobách .." uveďte
pouze údaje o zemřelé(m).
K žádosti o důchod se předkládají ověřené kopie těchto dokladů:
- Váš rodný list
- doklad o studiu i nedokončeném
- o vojenské, civilní službě v čs. Armádě
- rodné listy dětí vlastních, osvojených nebo které jste převzal(a) do péče nahrazující péči rodičů
- u osvojených dětí rozhodnutí soudu
- osobní list důchodového zabezpečení (pojištění), pokud Vám byl Českou správou sociálního
zabezpečení vydán
- osvědčení započitatelných dob v Kanadě bude opatřeno Divizí pro mezinárodní operace oddělení
rozvoje lidských zdrojů v Kanadě
K uplatnění nároku na vdovský, vdovecký, sirotčí důchod, kromě dokladů o zemřelé(m) (viz níže)
předložte:
- oddací list, příp. výpis z matriky oddaných (pouze u žádosti o vdovský - vdovecký důchod)
- úmrtní list manžela(ky) (rodiče dítěte)
- rodné listy dětí, v případě, že skončily povinnou školní docházku, potvrzení o studiu, even. učení,
příp. další doklady, prokazující nezaopatřenost dítěte (zdravotní stav).
Pokud již byly některé doklady přiloženy k dřívější žádosti, není třeba je dokládat.
Osvědčení dle zák.č.255/1946 Sb. (osvědčení týkajícíse účasti v odbojovém hnutí) je třeba doložit
originálem nebo notářsky ověřenou fotokopií osvědčení.
Vyplněný tiskopis zašlete na adresu:
Divize mezinárodních operací
Ministerstvo pro rozvoj lidských zdrojů
Vanier, Ontario K1A OL4 CANADA
Canada / Czech Republic Agreement
Documents and/or information required to support your application [CAN-CZ 1]
for a Czech Old Age and/or Invalidity Pension
Complete the attached forms:
•
Canadian Residence [SC ISP5013] (only if you are applying for a Czech Old Age pension and are
65 years of age or over and have less than 15 years of contribution to the Canada Pension Plan
or are less than 65 years of age and have less than 25 years of contribution to the Canada
Pension Plan)
•
Medical Report (only if you are applying for a Czech Invalidity pension)
Original or certified documents to be submitted:
•
Birth certificate for you and any children declared on the application form CAN-CZ 1
•
Proof of the dates of your entry(ies) to Canada and departure(s) from Canada (such as:
Immigration 1000, passport, visa, ship or airline tickets, etc.) (only if you are applying for a Czech
Old Age pension and are 65 years of age or over and have less than 15 years of contribution to
the Canada Pension Plan or are less than 65 years of age and have less than 25 years of
contribution to the Canada Pension Plan]
•
Documents supporting your employment in the Czech Republic
•
Documents supporting your post-secondary education, occupational training or apprenticeship
(if applicable)
•
Documents supporting your Czech military or civilian service (if applicable)
•
Certificate of your employment periods outside Canada and the Czech Republic (if applicable)
•
Proof of adoption of children (if applicable)
Original documents to be submitted:
•
Certificate from the Czech Department of Defense confirming your periods of participation in the
Resistance Movement (if applicable) (a notarized copy can also be submitted)
IMPORTANT: If you have already submitted any of the documents required when you applied
for a Canada Pension Plan or Old Age Security benefit, you do not need to
resubmit them.
Canada / Czech Republic Agreement
Documents and/or information required to support your application [CAN-CZ 1]
for a Czech Survivor’s Pension
Original or certified documents to be submitted:
•
Birth certificate for you, the deceased and any children declared on the application form
CAN-CZ 1
•
Marriage certificate (if applicable)
•
Death certificate
•
Documents supporting the deceased’s employment in the Czech Republic
•
Documents supporting the deceased’s post-secondary education, occupational training or
apprenticeship (if applicable)
•
Documents supporting the deceased’s Czech military or civilian service (if applicable)
•
Certificate of the deceased’s employment periods outside Canada and the Czech Republic
(if applicable)
•
Proof of adoption of children (if applicable)
Original documents (if applicable) to be submitted:
•
Certificate from the Czech Department of Defense confirming the deceased’s periods of
participation in the Resistance Movement (a notarized copy can also be submitted)
•
Medical evidence if you are a widow under age 55 or a widower under age 58 who does not have
dependent children
•
Proof of school attendance or occupational training/apprenticeship for children between 18 and
26 who are attending school
•
Medical evidence for a child over age 18 who is unable to attend school or work due to a longterm state of health
IMPORTANT: If you have already submitted any of the documents required when you applied
for a Canada Pension Plan or Old Age Security benefit, you do not need to
resubmit them.
Service
Canada
Protected when completed - B
Personal Information Bank
HRSDC PPU 175
CANADIAN RESIDENCE
Canadian Social Insurance Number
Mr.
Mrs.
Ms.
Miss First Name and Initial
Last Name
The following information is required to support your application for benefits under a social security agreement.
If required, please provide additional information on a separate sheet of paper.
1. If you were born outside of Canada, please provide us with the following information:
• Date of arrival in Canada:
• Place of arrival in Canada:
2. List all the places where you have lived in Canada after the age of 18 and provide proof of all your entries and
departures (immigration 1000, complete passport, airline tickets, etc.):
From
(Year/Month/Day)
To
(Year/Month/Day)
City
Province/Territory
3. List all absences from Canada, which were longer than six months, during your Canadian residence listed in
number 2 above:
Departure
(Year/Month/Day)
Destination
Return
(Year/Month/Day)
Reason
4. Please give us the names, addresses and telephone numbers of at least two people, not related to you by blood or
marriage, who can confirm your Canadian residence:
Address
Name
Telephone Number
City
(
)
-
(
)
-
DECLARATION OF APPLICANT
I declare that this information is true and complete. (It is an offence to make a misleading statement)
Signature:
X
Telephone number:
Date:
(
)
-
Year
Month
Day
Service Canada delivers Human Resources and Social Development Canada (also known as
Human Resources and Skills Development Canada) programs and services for the Government of Canada.
SC ISP5013 (2008-04-005) E
Czech Social Security Administration, Foreign Affairs Department, Czech Republic
Česká správa sociálního zabezpečení, Oddělení mezinárodních agend, Česká republika
PIN………………………..
MEDICAL REPORT / LÉKAŘSKÁ ZPRÁVA
for the medical evaluation of the long-term health status of a person residing in Canada who wishes to apply for a
disability pension paid by the Czech Social Security Administration /
pro posouzení dlouhodobě nepříznivého stavu osoby žijící v Kanadě a uplatňující žádost o přiznání invalidního
důchodu z českého důchodového pojištění
Requested on / vyžádáno dne ……………………………. received / došlo dne ……………………………………
PERSON EXAMINED / VYŠETŘOVANÁ OSOBA
birth number in the CR / rodné číslo……….………
Surname / Příjmení ........................................................ Forenames / Jméno...........................................................
date of birth / datum narození ................................................ .....…………. family status / stav.....……………..
Address / Bydliště ...................................................................................................................................................
Education, professional training (trade) / ................................................................................................................
Vzdělání, odborná průprava (vyučen)
Employer / Zaměstnavatel .......................................................................................................................................
Last employment, workplace address, position /......................................................................................................
Poslední zaměstnání, pracoviště, funkce
Sickness benefits drawn / Nemocenské pobíral
from / od ................................ to / do ................................ for illness / pro chorobu………………………..……
Disability pension received / Důchod invalidní pobíral
from / od ................................ to / do ................................ (still being received since / never granted )
……………...
(pobírá od / nikdy nepřiznán ) ……………………...……
MEDICAL FINDINGS / LÉKAŘSKÝ NÁLEZ
PATIENT HISTORY / ANAMNÉZA
*
(based on information provided by the patient / podle subjektivních údajů nemocného)
1. family history (hereditary diseases if any) / rodinná anamnéza (event. zátěž)
2. life style (sleep, diet, smoking, alcohol) / životospráva (spánek, dieta, kouření, pití)
*
In follow-up examinations, emphasize any changes since last check-up / u kontrolních prohlídek uvádějte
především veškeré údaje (změny) od poslední prohlídky.
3. social history (housing, family relationships, number of children, etc.) / sociální anamnéza (bydlení, rodinné
poměry, počet dětí a j.)
4. detailed work history (qualifications, detailed employment history, work load, shift work, commuting, any risk
factors, type of work applicant is interested in in case of employment termination due to health reasons) /
podrobná pracovní anamnéza (kvalifikace, podrobný popis průběhu zaměstnání, pracovní úvazek, směnnost,
cesty do práce, event. rizika, o jaké zaměstnání se zajímá při event. vyřazení ze zdravotních důvodů)
5. medical history (past illnesses, injuries, hospitalizations, operations, etc.) / předchorobí (prodělaná onemocnění,
úrazy, hospitalizace, operace, aj.)
6. current illnesses / nynější onemocnění
7. subjective problems and symptoms (their origin and course, duration) / subjektivní potíže a příznaky (jejich vznik
a průběh, délka trvání)
8. time from which patient has felt incapable of performing his work duties and/or any continuous occupation, or
under what conditions does he consider he can work, etc. / od kdy se cítí neschopen vykonávat své zaměstnání,
popř. jakoukoliv soustavnou činnost nebo za jakých podmínek se cítí schopen pracovat a pod.
9. treatment (please list type, duration and response, current medication) / léčení (jaké, trvání, výsledek, současné
léky)
OVERALL OBJECTIVE FINDINGS / CELKOVÝ OBJEKTIVNÍ NÁLEZ
(give your opinion on all subjective data / zaujmout stanovisko ke všem subjektivním údajům)
General state of health (physical examination) and description of all pathological changes (in follow-up
examinations, describe especially those changes that have occurred since the last check-up), including a
description of any functional handicaps / Celkový stav (fysikální vyšetření) a popis všech chorobných
změn (u kontrolních prohlídek zejména změn nastalých od posledního vyšetření) včetně popisu postižení
funkčního
Height / Výška ............................... Weight / Váha .................................BP / TK ...........................................
RESULTS OF SPECIALISTS´ EXAMINATIONS / VÝSLEDKY ODBORNÝCH VYŠETŘENÍ
(including laboratory tests, clinical tests, etc., giving the name of the specialized clinic and the date of examination,
in the form of an accurate certified transcript or its certified photocopy, and including a description of any
functional handicap / včetně vyšetření laboratorních, přístrojových apod. s uvedením odborného pracoviště a data
vyšetření ve výstižném ověřeném opise nebo ověřené kopii, a včetně postižení funkčního)
CLINICAL DIAGNOSIS / KLINICKÁ DIAGNÓZA:
FUNCTIONAL DEFICIENCIES / ZHODNOCENÍ FUNKČNÍHO POSTIŽENÍ
summary of the patient´s functional limitations / shrnutí funkčních postižení pacienta
PROGNOSIS / PRAVDĚPODOBNÝ DALŠÍ VÝVOJ
(both as to the illness and rehabilitation / z hlediska choroby i z hlediska rehabilitace).
Space for any further findings and additional comments / Místo pro případné další nálezy a záznamy:
Date, stamp of health institution, name and signature of treating physician /
Datum, razítko zdravotnického zařízení, jmenovka a podpis ošetřujícího lékaře