Ke spolehlivosti přirozených metod řízení početí

Ke spolehlivosti přirozených
metod řízení početí
1
ŠIPROVÁ H. , ŠIPR K.
1
2
2
Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, Palackého univerzita v Olomouci
hlediska tedy je pro přirozené metody
charakteristické především sledování
přirozeně se vyskytujících příznaků
neboli symptomů.
Jiné vymezení pojmu přirozené
plánování rodičovství lze vyvodit
z encykliky Humanae vitae. V kapitole
16 se hovoří o tom, že při užívání
manželství v neplodných obdobích
a zřeknutí se manželského styku
v obdobích plodných se pro regulaci
plodnosti využívají přirozené dispozice, zatímco při užívání prostředků
přímo namířených proti oplodnění se
uplatnění přirozených pochodů brání.2
Ve stručnosti lze tedy říci, že
Světová zdravotnická organizace
zdůrazňuje přirozeně se vyskytující
známky plodných a neplodných
období, kdežto podle Humanae vitae je
pro přirozené plánování rodičovství
charakteristické využití přirozené
dispozice. Oba pohledy jsou odlišné,
nikoliv však protikladné a v praxi se
obě kriteria shodují.3
Ani definice Světové zdravotnické
organizace, ani text encykliky Humane
vitae ovšem neposkytuje důvod, proč
by měly být z pojmu „přirozených“
metod vylučovány postupy používající
„uměle“ vyrobené prostředky, například osobní počítače (Persona nebo
Cyklotest). Na druhé straně ovšem
definice Světové zdravotnické orga-
Metodické pokyny pro používání
přirozených způsobů plánovaného
rodičovství byly podrobně propracovány již před delší dobou. Přesto
představy o moderních přirozených
metodách řízení početí bývají u odborné i široké veřejnosti dosud
zkreslené. Málo známé jsou zvláště
výsledky studií posuzujících spolehlivost jednotlivých přirozených
metod. Málo se také ví o rozdílech
mezi jednotlivými postupy a někdy se
k přirozenému plánováni rodičovství
dokonce zařazují i postupy, které tam
nepatří.
Jak rozumět termínu přirozené
plánování rodičovství
Světová zdravotnická organizace
definovala přirozené plánování
rodičovství jako „termín používaný
k označení takových metod plánování
a předcházení těhotenství, které se
opírají o pozorování přirozeně se
vyskytujících známek plodných
a neplodných období v průběhu
menstruačního cyklu.“1 Z lékařského
MUDr. Helena Šiprová je ordinářkou pro
endokrinologii II. interní kliniky Fakultní
nemocnice u sv. Anny v Brně.
Prof. MUDr. Květoslav Šipr, CSc. vyučuje
praktické lékařství na Lékařské fakultě
a bioetiku na Cyrilometodějské teologické
fakultě Univerzity Palackého v Olomouci.
36
hlen děložního hrdla, případně změny
tvaru a polohy děložního čípku.
U teplotní metody se ještě rozlišuje její
forma přísná, u které se určuje jen
spolehlivě neplodné období poovulační a forma rozšířená, u které se
počítá také s méně přesně stanovitelným neplodným obdobím předovulačním (tab.1). Vzhledem k rozsahu článku je třeba v podrobnostech
odkázat na dostupnou literaturu.4
Mezi postupy, při kterých se
sleduje více známek plodných a neplodných období, přísluší nejvýznamnější místo metodě symptotermální, u které je jedním ze
sledovaných příznaků vždy teplota,
a druhým zpravidla hlen (spíše
výjimečně změny děložního čípku).
Jak bude zřejmé z dalšího textu,
v současnosti je třeba symptotermální
metodu považovat za nejspolehlivější
přirozený způsob řízení početí.
nizace nedovoluje, aby mezi přirozené
metody byla zařazována třeba
přerušovaná soulož - jenom proto, že se
při ní žádný „umělý“ prostředek
nepoužívá. Přesto se s tím i u nás
v některých populárních příručkách
bohužel setkáváme.
Rozdělení přirozených metod
Lze vycházet z různých hledisek.
Nepochybně je správné odlišovat
metodu kalendářní, při které se vychází
jen z délky předchozích menstruačních
cyklů, od ostatních metod, při kterých
se sledují známky plodných a neplodných období přímo v probíhajících
cyklech.
Jestliže se sleduje jen jedna známka
(symptom) odlišující plodné a neplodné období, hovoříme o metodě
monosymptomatické. Nejčastěji pozorovanými známkami bývá teplota nebo
Tab.1: Metody přirozeného plánování rodičovství
Přirozené plánování rodičovství
Metoda kalendářní
Metody monosymptomatické
Metoda teplotní
přísná forma
rozšířená forma
Metoda hlenová
Sebevyšetřování čípku
Způsoby využívající sledování více znaků
Metoda symptotermální
Metoda laktační amenorey
Metody využívající moderní přístroje
37
Zvláštní postavení zaujímá metoda
laktační amenorhey, která je do jisté
míry moderní renesancí poznatků
o snížené plodnosti kojících žen,
stanoví však přesně definované
podmínky pro její využívání.
ovulačního) 3 a pro Billingsovu hlenovou metodu 30.
Ve snaze porovnat údaje předkládané různými autory jsme prošli
větší počet v současnosti dostupných
odborných publikací, především
z německé jazykové oblasti, které jsou
nám blízké i geograficky. Data
o spolehlivosti jednotlivých metod
jsou uvedená v tabulkách 2 až 12.
Pro snadnější orientaci jsme přitom
označili kurzívou data pro metodu
symptotermální, kterou z více důvodů
považujeme
za velmi vhodný
způsob řízení početí a nejčastěji ji
doporučujeme.
Alespoň stručný komentář je třeba
připojit k nápadně rozdílným informacím, publikovaným o spolehlivosti
hlenové metody. Kritici „ovulační
hlenové metody“ často tvrdí, že autoři
úspěšných studií ze závěrečného
hodnocení neoprávněně vylučovali
případy, u kterých došlo k selhání. Je
však mnohem pravděpodobnější, že
hlavní příčinou odlišných výsledků je
nestejná hloubka poučení i motivace.
Z uvedených statistických údajů
vyplývá, že moderní způsoby přirozeného plánování rodičovství, zvláště
metoda symptotermální a metoda
teplotní, patří po hormonální antikoncepci mezi vůbec nejúčinnější
způsoby předcházení početí. Na rozdíl
od antikoncepce hormonální nebo
nitroděložní ovšem nejsou metody
přirozené spojeny s rizikem nežádoucích zdravotních účinků. Stojí
proto za povšimnutí, že metoda
symptotermální i metoda teplotní jsou
podle názoru naprosté většiny mezinárodně uznávaných odborníků
výrazně spolehlivější než například
kondom.
Literární údaje o spolehlivosti
antikoncepčních metod5
Spolehlivost metod předcházení
početí se nejčastěji vyjadřuje Pearlovým indexem („těhotenským číslem“), tedy počtem nezamýšlených
otěhotnění, ke kterým dojde při
používání příslušné metody během
1200 menstruačních cyklů ženy
(přibližně tedy za 100 let používání
metody).
Konkrétní údaje jednotlivých
autorů se navzájem často značně
odlišují. Příčin je víc. Výsledky
statistických šetření bývají ovlivněny
věkem uživatelů, jejich motivací pro
volbu metody, důkladností poučení
a možností i ochotou spolupracovat.
Nelze ovšem popřít ani tendenci vidět
v dobrém světle především takový
postup, se kterým má daný autor
zkušenosti ze své vlastní lékařské
praxe. Za významná je třeba považovat stanoviska seriózních autorů
a především brát v úvahu údaje
obsažené ve větším počtu odborných
publikací.
Z novějších prací renomovaných
autorů můžeme při hodnocení
spolehlivosti přirozených postupů
vyjít například z učebnice gynekologie Kaufmanna a spoluautorů,6 kteří
pro symptotermální metodu uvádějí
Pearlův index 0,8, pro teplotní metodu
(s využíváním také období před38
Tab. 2: Spolehlivost antikoncepčních metod podle Diedricha7
Metoda
Pearlův index
tubární sterilizace
depotní gestageny
monofazické kombinované přípravky
sekvenční přípravky
nitroděložní tělíska
diafragma a spermicid
chemické spermicidy
přerušovaný styk
kondom
symptotermální metoda
Billingsova hlenová metoda
metoda kalendářní
žádná metoda
.
0,09-0,4
0,03-0,9
0,1-1
0,2-1,4
0,14-2
2-4
12-20
8-38
4-5
0,8
15-32
15-40
> 80
Tab. 3: Spolehlivost antikoncepčních metod podle Feigeho aj.8
Metoda
Pearlův index
žádná metoda
hormonální antikoncepce
poševní kroužek (Organon)
minipilulky
injekce gestagenů.
nitroděložní tělíska
kondom
diafragma
klobouček na děložní čípek
spermicidy
kalendářní metoda
symptotermální metoda
sterilizace ženy
115-200
0,1-1,0
0,5
0,5-2,5
0,3-2,9
0,5-2,5
3-5 (-20)
3-18
3-0
1-5
15-35
2-3
0,05-0,2
39
Tab. 4: Spolehlivost antikoncepčních metod podle Pfleiderera aj.9
Metoda
Pearlův index
Žádná metoda
85-90
„Přirozené“ metody
přerušovaný styk
10-38
kalendářní metoda
1-35
Billingsova hlenová metoda
1-15
teplotní metoda
1
symptotermální metoda
1
vaginální výplach
21-41
spermicidy
3-25
kondom
7-14
poševní diafragma
2-25
nitroděložní tělísko
0,5-2,7
Chemické metody
Mechanické metody
Hormonální antikoncepce
monofazické kombinované
preparáty
0,2-0,4
minipilulky
0,8-1,5
hormonální injekce
0,5
Intercepce „pilulka po styku“
0,1-2,6
Operativní metody
sterilizace ženy
0,1-0,2
sterilizace muže
0,2-0,5
40
Tab. 5: Spolehlivost antikoncepčních metod podle Staubera a Weyerstahla10
Metoda
hormonální antikoncepce
kombinovaná, sekvenční
sekvenční a stupňovitá
minipilulky
pilulky po styku
nitroděložní tělíska
poševní diafragma
diafragma se spermicidy
kalendářní metoda
teplotní metoda
kondom
přerušovaný styk
poševní výplachy
sterilizace ženy
sterilizace muže
Pearlův index
0,5-0,8
0,3-0,9
0,2-3
0,1
0,9-3
12-20
4-10
9
3
2-12
4-18
31
0,5-0,2
0,1-0,15
Tab. 6: Spolehlivost antikoncepčních metod podle Uhla11
Metoda
Pearlův index
kalendářní metoda
teplotní metoda rozšířená
Billingsova hlenová metoda
symptotermální metoda
přerušovaný styk
poševní membrány
kondom pro muže
kondom pro ženy
spermicidy
nitroděložní tělíska
nitroděložní tělíska + hormony (Mirena)
10-20
3
25
0,5
20
6
3-3,6
20
4-7
0,3-3
0,02
41
Tab. 7: Spolehlivost antikoncepčních metod podle Goerka a Valeta12
Metoda
hormonální antikoncepce
minipilulky
depotní injekční gestageny
nitroděložní tělíska
nitroděložní tělíska + hormony (Mirena)
vaginální krémy
kondom
spermicidy
přerušovaný styk
kalendářní metoda
teplotní metoda
Billingsova hlenová metoda
.
Tab. 9: Spolehlivost antikoncepčních metod podle Haaga aj. 14
Pearlův index
Metoda
Pearlův index
0,03-1,4
0,4-3
0
0,3-3
< 0,2
4-8
3-3,6
4-8
15-20
15-20
1-3
25
žádná metoda
přerušovaný styk
Billingsova hlenová metoda
kalendářní metoda
symptotermální metoda
Persona (PC přístroj)
spermicidy
kondom
poševní diafragma
nitroděložní tělíska
hormonální antikoncepce
minipilulky
kombinovaná
depotní
sterilizace
60-90
10-30
25
15-20
1
úspěšnost 94%
4-6
3-7
2-6
1,5-3
0,8-3
0,2-0,5
0,3-3,6
0,1-0,2
Tab. 8: Spolehlivost antikoncepčních metod podle Bendera aj.13
Tab. 10 Spolehlivost antikoncepčních metod podle Goerka aj.15
Metoda
Pearlův index
teplotní metoda
0,1-0,25 (chyba metody)
Metoda
Pearlův index
0,3-6,6 (chyba používání)
žádná metoda
hormonální antikoncepce
nitroděložní tělíska
vaginální pěna
kalendářní metoda
teplotní metoda - přísná forma
- rozšířená forma
Billingsova hlenová metoda
přerušovaný styk
kondom
80
0,2-0,5
0,3-3
4-8
15-20
1
3
25
10-20
3-3,6
symptotermální metoda
2,3-2,5 (chyba používání)
Billingsova hlenová metoda
1,2-3 (chyba metody)
15,5-34,9 (chyba používání)
hormonální antikoncepce
0,02-0,2
nitroděložní tělíska
1-3
kondom
5-10
poševní diafragma
1,9-2,3
spermicidy
0,3-17,9
42
43
Tab. 11 Spolehlivost antikoncepčních metod podle Bühlinga a Friedmanna16
Metoda
Pearlův index
žádná metoda
kalendářní metoda
teplotní metoda - přísná forma
- volná forma
Billingsova hlenová metoda
symptotermální metoda
přerušovaný styk
kondom
poševní krém
nitroděložní tělíska
sterilizace
hormonální antikoncepce
minipilulky
depotní přípravky
(20)-90
15-35
0,8-1,3
3
1,4(-25)
0,8
10-30
3-7(-20)
1,5
0,5-2,5
0,1
0-0,8
0,2-2
0,3
Tab. 12: Spolehlivost antikoncepčních metod podle Nörtemanna a Rumla17
Metoda
Pearlův index
žádná metoda
poševní výplachy
kalendářní metoda
teplotní metoda
Billingsova hlenová metoda
diafragma
spermicidy
hormonální antikoncepce kombinovaná
minipilulky
pilulka po styku
depotní gestageny
kondom
nitroděložní tělíska
sterilizace ženy
sterilizace muže
60-80
20-30
15-30
1-3
25
10-20
4-20
0,01-1
0,3-3
0,1
0,3
3-13
0,3-3
0,05-0,2
0,1
44
totiž o úkol časově velmi náročný,
zatímco předpis hormonální antikoncepce nebo zavedení nitroděložního tělíska trvá podstatně kratší
dobu. Nemůžeme ovšem očekávat, že
by lékař doporučoval metodu, se
kterou z vlastní klinické praxe nemá
zkušenosti.
Jedním z důvodů malého zájmu
o přirozené plánování rodičovství ve
zdravotnickém systému založeném na
tržním principu mohou paradoxně být
i nízké náklady na jejich používání.
Docent Petr Hach svého času vtipně
poznamenal: Přirozené metody mají
nevýhodu, že jsou laciné. Pro projekt
na šíření znalostí o přirozeném
plánování rodičovství se tak stěží najde
sponzor.21
Za obavami z nespolehlivosti
přirozených metod se někdy mohou
skrývat také problémy s požadavky na
dodržování pohlavní abstinence.
V konkrétních případech je proto vždy
nezbytné přihlížet k individuální
situaci uživatelů, přijatelnost zvoleného postupu ovšem záleží také na délce
doby požadované pohlavní abstinence.
Dlouhá období abstinence mohou vést
k rozhodnutí „chopit se příležitosti“
bez ohledu na daná pravidla.
Ke snížení popularity přirozených
metod někdy bohužel přispívá i přílišné lpění právě na tom způsobu
přirozeného plánování rodičovství,
který si instruktor nebo vedoucí
poradny oblíbil či oblíbila. Okázalé
zdůrazňování předností vlastního
postupu svědčí nejen o přílišném
sebevědomí, ale také nepochopení
potřeby přizpůsobit volbu metody
individuální potřebě uživatelů.
Příčiny falešných představ
Je nesporné, že v porovnání s údaji
odborné literatury bývá spolehlivost
přirozených metod řízení početí
podceňována, a to jak širší veřejností,
tak autory popularizujících textů.
Příčiny nesprávných představ lze jen
odhadovat. Nejvýrazněji se pravděpodobně uplatňuje přenos negativních
zkušeností z doby, kdy jediným
přirozeným způsobem předcházení
početí byla metoda kalendářní. Ta je
ovšem skutečně málo spolehlivá.
Poznatky o moderních způsobech
plánování rodičovství se šíří velmi
pomalu. V odborném lékařském tisku
přitom byly první podrobné informace
u nás publikovány již v roce 197018
a v tomtéž roce vyšla také praktická
příručka pro zájemce z řad veřejnosti.19 Podrobný souhrn nových
poznatků určený pro gynekology byl
pak publikován v roce 1996.20 Většina
absolventů lékařských fakult si však
ani dnes neodnáší vědomosti dostatečné pro náležité vedení zájemců
o přirozené plánování rodičovství.
V rámci výuky rodinného lékařství
se druhý z autorů tohoto článku
dotazoval studentů posledního ročníku
lékařské fakulty na jejich znalosti
o přirozeném plánování rodičovství.
Někteří studenti, bohužel ji však bylo
méně než desetina, měli překvapivě
hluboké znalosti.. Typická odpověď
však zněla: přirozené metody jsou
nespolehlivé. Více než polovina
studentů více říci nedovedla.
Přesné pokyny pro používání
některého z moderních způsobů
přirozeného plánování rodičovství
často neposkytne ani specialista. Jde
45
Falešné představy o přirozených
metodách přetrvávají převážně z doby,
kdy jediným rozšířeným způsobem
přirozených postupů byla kalendářní
metoda. Předpokladem spolehlivého
používání přirozených metod je
důkladné seznámení s jejich zásadami.
Zvláště se osvědčilo poskytnutí
podrobných písemných instrukcí, ke
kterým se uživatelé mohou i opakovaně vracet.
Závěr
Symptotermální metoda a přísná
forma teplotní metody patří mezi
vůbec nejspolehlivější způsoby
předcházení početí, navíc jde o postupy
zdravotně zcela neškodné. Spolehlivost přirozených metod regulace
porodnosti je uznávána sále častěji,
dokládají to i údaje o spolehlivosti
antikoncepčních postupů uváděné
v novějších odborných publikacích.
Text je pro publikaci tiskem upravené sdělení přednesené v rámci Středoevropských katolických dnů
v Brně 13. 3. 2004.
Literatura:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
16)
17)
18)
19)
20)
21)
World Health Organization: Natural Family Planning. A guide to provision of services. Geneve: 1988.
PAVEL VI. Humanae vitae.O správném řádu sdělování lidského života. 25. 7. 1968. 3 vyd.. Praha: Scriptum, 1961,
odst. 16.
Někteří autoři (např. G. Freundl), ovšem upozorňují, podle definice Světové zdravotnické organizace bychom
vlastně neměli mezi přirozené postupy plánovaného rodičovství zařazovat metodu kalendářní. Při ní se totiž plodná a
neplodná období neurčují přímým sledováním známek plodnosti, ale spíše výpočtem podle délky menstruačních
cyklů. Je ovšem potřeba vzít v úvahu, že v době, kdy Ogino a Knaus stanovovali pravidla kalendářní metody, bylo
sledování délky menstruačních cyklů jediným tehdy dostupným
i když dosti nepřesným
kritériem pro rozpoznávání plodných období ženy.
Podrobný popis symptotermální metody je podán v publikaci ŠIPR, ŠIPROVÁ Přirozené a spolehlivé plánování
rodičovství. Rosice u Brna: Gloria, 1995. Publikace je v knihkupectvích dostupná, přinejmenším v prodejnách
zásobených distribuční sítí Karmelitánského nakladatelství.
Z morálního hlediska je samozřejmě významný rozdíl mezi termíny „antikoncepce“ a „regulace početí“.
Z metodologických důvodů ovšem považujeme za správné neměnit označení použité autory. Proto také přebíráme
termíny použité autory publikací.
KAUFMANN M., COSTA S. D., SCHARL A., Die Gynäkologie. Berlin, Heidelberg, New York, Barcelona,
Hongkong, London, Mailand, Paris, Singapur, Tokio: Sprigner, 2002. ISBN 540-66705-9.
DIEDRICH, K., Gynäkologie und Geburtshilfe. Berlin, Heidelberg, New York, Barcelona, Hongkong, London,
Mailand, Paris, Singapur, Tokio: Sprigner, 2000. ISBN 3-540-65258-2.
FEIGE A., REMPEN A., WÜRFEL A., JAWNY J., CAFFIER H., Frauenheilkunde. München, Jena:
Urban&Fischer, 2001, 2. vyd. ISBN 3-437-21870-0.
PHEILDERER A., BRECKWOLDT G., MARTIUS G., Gynäkologie und Geburtshilfe.Sicher durch Studium und
Praxis. Stuttgart, New York: Georg Thieme, 2001. ISBN 3-13-118904-5.
STAUBER M., WEYERSTHLT., Gynäkologie und Geburtshilfe Stuttgart, Ney York: Georg Thieme, 2001.
UHL B., Gynäkologie und Geburtshilfe compact.Alles für Station und Facharztführung. Stuttgart, New York: Georg
Thieme, 2001. ISBN 3-13-112521-7.
GOERKE K., VALET A., Kurzlehrbuch Gynäkologie und Geburtshilfe. München, Jena: Urban&Fischer, 2002, 5.
vyd. ISBN: 3-437-42811-X.
BENDER H.G., DIEDRICH K., KÜNZEL W., Klinik der Gynäkologie und uGeburtshilfe. Band 2 Endokrinologie
und Reproductionmedizin II. . München, Jena: Urban&Fischer, 2003, 4. vyd.
HAAG P., HANHART N., MÜLLER M., Gynäkologie und Urologie für Studium und Praxis 2003/2004.
Breischlag: Medizinische Verlags und Informationsdienste. 2003.
GOERKE K., STELLER J., VALET A., Klinikleitfaden Gynäkologie und Geburtshilfe. München, Jena:
Urban&Fischer, 2003, 6. vyd. ISBN: 3-437-22211-2.
BÜHLING K. J., FRIEDMANN W., Intensivkurs Gynäkologie und Geburtshilfe. München, Jena: Urban&Fischer,
2004, ISBN 3-437-42400-9.
NÖRTEMANN M., RUML S., Gynäkologie in Frage und Antwort. München, Jena: Urban&Fischer, 2004.
ŠIPR K. Regulace porodnosti teplotní metodou. Prakt. Lék.(Praha), 50, 1970, č. 23, s. 888-893.
ŠIPR K., BORDOVSKÝ Z., Odpovědné rodičovství. Olomouc: 1970.
ŠIPR K., Moderní pohled na přirozené plánování rodičovství.Moderní porodnictví a gynekologie, 1996, č. 4,
s. 81-84.
Z úvodního referátu k workshopu o přirozeném plánování rodičovství, 8. evropský kongres FEAMC Současná
medicína a náš obraz člověka, Praha, červen 1996.
46