PFO z pohledu neurologa - Cerebrovaskulární sekce

PFO z pohledu neurologa - Cerebrovaskulární sekce

PFO
z pohledu neurologa
-  možnosti detekce
-  klinický význam
Martin Šrámek1,2 Aleš Tomek2
1Neurologické oddělení Nemocnice Hořovice
2Iktové centrum FN Motol, Neurologická klinika
UK 2. LF a FN Motol
XII Neurosonologický den, Praha, 18.6.2013
  Intrakardiální
(90%)
  Perzistující foramen ovale (PFO)
  Atriální septální defekt (ASD)
 
Prevalence:
  25% (15-30%)
  klesá s věkem (spont. uzávěr x vymírání
PLZ + populace?)
  do 30 let – 34%, 30-80 let – 25%, nad 80
let – 20%
  u pacientů s prodělanou CMP stejná do
60let/nad 60 let
  Extrakardiální
(10%)
  pulmonální AV spojky
PFO – možnosti vyšetření
 
TEE – zlatý standart
  TEE + echokontrast
  + přímé zobrazení
  - semiinvazivní (ruptura jícnu)
  intolerance sondy
(neprovedení, nedost. Vals.
manévr)
  menší senzitivita na drobné
PFO
PFO – možnosti vyšetření
 
CT srdce
 
MR srdce
PFO – vyšetření pomocí TCD
 
princip vyšetření
  pulmolabilní echokontrastní látka za normálních
okolností eliminována při průchodu plicními
kapilárami
  při přítomnosti PFO část podané echokontrastní
látky obejde cestou PFO filtr plicních kapilár a je
detekována v mozku (HITS, MBS)
PFO – vyšetření pomocí TCD
 
vybavení:
  TCD/TCCS přístroj
  software k detekci hyperintenzivních
tranzientních signálů (HITS) nebo
vycvičené ucho
  fixační zařízení (rám, čelenka, ruka)
  2x 20ml stříkačky, trojcestný kohout,
kanyla, spojovací hadička
  echokontrastní látka – aktivovaný HAES
(6%), Echovist
PFO – vyšetření pomocí TCD
 
kontrastní látka
  36ml HAES 10% + 4ml vzduchu
  pulmolabilní, identický s Echovistem
 
rychlost podání KL
  i.v. kanyla PHK – min. G 18 (zelená)
  průtok 1,6 ml/s (tj. 6ml/4s)
 
doba měření počtu MBS
  40s od konce podání KL
PFO – vyšetření pomocí TCD
  opakování vyšetření
  3x podání KL bez Valsalvova manévru
  3x Valsalvův manévr s podáním KL
  opakování testu zvyšuje senzitivitu, při
diskrepanci pozitivní výsledek (Droste et al. 1999)
  TCD monitorace nad pravou MCA,
citlivější bilaterálně
  pacient vleže lépe než vsedě (Telman et al. 2003)
Int. Consensus Meeting. 4th Meeting of European Society of Neurosonology and Cerebral Hemodynamics. Benátky 1999 TCD - MCA čas T0 + 6-12s
„plicní odbočka“ – zdržení +3-6s
TEE - srdce čas T0 + 3-5s
Periferní i.v. kanyla čas T0
Diference extra x intrakardiální do 12 s x nad 14 s Vyšetření PFO pomocí TCD
  sledujeme:
  čas první MBS
  počet MBS
cmp-­‐manual.wbs.cz Hodnocení vyšetření PLZ
 
 
 
přítomnost PLZ
▪  prokázán
▪  nativně
▪  jen po VM
▪  neprokázán
grade: počet HITS
▪  low (0-10)
▪  medium (nad 10)
▪  high (shower)
lokalizace: first bubble time
▪  intrakardiální (do 12s; 6-8s), větší po VM
▪  extrakardiální (nad 12s; 16-20s), stejný po VM
Srovnání s TEE
 
 
srovnání s TEE – 68 TEE (50 PLZ+, 18 PLZ-)
  senzitivita 98% (95-100%)
  specificita 82% (75%)
komplikace (přes 1000 vyšetření)
 
 
 
 
reakce na echokontrast (aFR, HAES) – 0
lokální komplikace (kanyla, sonda) – 0
1x iCMP (v.s. otevření latentního PLZ a embol. z DK)
kolaps po zavedení kanyly - 8
 
závěr - TCD vyšetření P-L zkratu
 
vhodná screeningová metoda
- senzitivní
- bezpečné
- dostupné
Klinický význam PFO
  hemodynamický
(kardiologie)
  manifestace v mladém věku, sdružená srdeční vada
  by-pass
plicního filtru (neurologie)
  migrény
  potápěči
  kryptogenní CMP
  proarytmogenní
Migréna
  prevalance
PFO:
  migréna s aurou: 41-62%
  cluster headache: 37%
  migréna bez aury: 16-25%
 
 
 
PFO+ 3,5x častěji migréna s aurou (vs. PLZ-)
Osler-Weber-Rendu (PLZ cestou plicních AVM) častější
migrény s aurou
pacienty referovaná úleva po uzávěru PFO z
jiné indikace
Migréna
  Migréna
a PFO
  kauzalita? / genetická predispozice k obému?
(autozomálně dominantní typ dědičnosti)
  mechanismus?
▪  mikroembolizace (spustí šířící se korovou depresi)
▪  chemické látky (obejdou plicní filtr - serotonin,...)
▪  atriální natriuretický peptid (změna hladiny u pacientů s PFO
vede k rozvoji migrény?)
  iritabilní terén
Migréna
  uzávěr
PFO u migreniků?
  observační, restrospektivní, otevřené studie –
ANO
  MIST (STARFIX / sham ):
▪  74/73 pac., 180 dní follow up
▪  Primary end-point (ústup migrény): NE
▪  Signifikatní (42% / 23%) pokles počtu dní s migrénou
  PREMIUM (Amplatzer / sham, 280 pac.) - probíhá
PFO u potápěců
  paradoxní
plynová embolizace
cestou PFO – dekompresní nemoc (DCS)
  formy DCS: kožní, kloubní, neurologická
  přítomnost
PFO je významným rizikovým
faktorem pro vznik DCS
  k
rozvoji DCS nutné další podmínky
(opakované ponory, hluboký ponor, rychlé vynoření,…)
PFO u potápěčů
  prevalence PFO (n 378):
  bez DCS – 32%
  prodělaná DCS – 70%
  prodělaná těžká forma DCS – 100%
PFO u potápěců
  uzávěr
PFO?
  významné PFO
  závažná DCS v anamnéze / léze na MR
  profesionální potápěč
  ostatní
potápěči s PFO
  vyvarovat se opakovaných ponorů
  bezdekompresní ponory do cca 18m
  přísně dodržovat dekompresní režim
PFO a kryptogenní CMP
  prevalence
PFO až 46%
  zvýšená
koincidence s aneurysmatem
septa síní (ASA)
  mechanismus
  paradoxní embolizace
(zdroj ve venozním řečišti)
  tvorba trombu v kanále PFO
  arytmie
PFO a CMP dle ASCO
  jistá potenciální příčina indexové
  PFO a prokázáná in-situ trombóza
  PFO a současná PE/DVT
  nejistá kauzalita
  PFO + ASA
  PFO a anamnéza PE/DVT
  PFO high-risk + protrombofilní stav
  nepravděpodobná příčina
  PFO bez ASA, ASA bez PFO
CMP
Uzavírat PFO po n.s. výsledcích?
 
ANO – ale selektivně
 
 
 
 
 
 
 
 
selhání konzervativní léčby (včetně MR silent lézí)
jasný a významný PLZ
TEE: High-grade + ASA + TCD: High grade
absence jiných rizik MIMO TROMBOFÍLIE
vícečetné starší postižení na MR (embolizační tvar)
věk (a biologický věk) do 50? let
detekovaný zdroj
situace vzniku (Valsalva)
  Roční
riziko recidivy iCMP/TIA
  Antikoagulace
  Antiagregace
- HR = 1.27; 95% CI, 0.44 –3.6
– HR = 3.17; 95% CI, 1.94 – 5.18
Kitsios GA et al. Stroke. 2012;43:422-­‐431. PFO a kryptogenní CMP
 
U nemocných po mozkovém infarktu/TIA s nálezem
FPO v prevenci iCMP doporučujeme protidestičkové
léky (tř. IIa, B).
 
U vysoce rizikových nemocných (např. s projevy
hyperkoagulačního stavu) doporučujeme warfarin (tř. IIa,
C).
Doporučený postup sekundární prevence recidivy po iCMP, verze 2012
Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti
PFO a kryptogenní CMP
 
Údaje o prospěšnosti chirurgického uzávěru FPO
(katetrizační uzávěr okluderem) jsou nedostatečné a v
současné době se tato metoda doporučuje jen u
nemocných s FPO s další recidivou kryptogenních
iCMP, kteří jsou léčeni optimální farmakologickou
prevencí (tř. IIb, C).
Doporučený postup sekundární prevence recidivy po iCMP, verze 2012
Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti
děkuji za pozornost