Slovenska CF konferencia-Zbornik prednasok

Vážení priatelia, priaznivci cystickej fibrózy,
dovoľte mi, aby som sa vám prihovorila prostredníctvom nového časopisu, ktorý sa venuje cystickej fibróze
a všetkému, čo k životu s ňou patrí. Vďaka úsiliu a podpore mojich priateľov sa v novembri 2007 podarilo
úspešne zorganizovať ďalšiu Slovenskú konferenciu cystickej fibrózy. Prvé číslo nového časopisu CF
Plus Motýlik je venované práve tejto konferencii. CF Plus č. 1 je Zborníkom prednášok z CF konferencie
a poskytne vám prednášky z tohoto podujatia.
Ďakujem všetkým, ktorí mi pri organizovaní konferencie pomáhali a podporovali ma. Moja špeciálna vďaka patrí
MUDr. Brankovi Takáčovi, Ivete a Lacovi Bajovcom, Táni Hlivkovej, Danke Pidanýovej a Adamovi Paulíkovi.
Prajem vám príjemné čítanie.
Katarína Štěpánková
predsedkyňa Slovenskej CF Asociácie
1
OBSAH
Ťažkosti a ich úloha pri hľadaní zmyslu svojho života
4
What is new in the Un-raveling of the CF Pathogenesis
other then CFTR gene Therapy.
11
Ako vzniká koncepcia starostlivosti o CF pacientov na Slovensku
18
Odborné usmernenie MZd SR o poskytovaní zdravotnej starostlivosti
o pacientov s cystickou fibrózou
21
Význam a úloha mimovládních organizací v systému
22
The problem of mucoviscidosis at Transcarpathia
25
Neonatálny screening CF na Slovensku
30
Novorozenecký screening CF v České republice: souhrn výsledku
a doporučení vyplývajíci z tohoto pilotního projektu
31
Novorozenecký screening
36
Význam antropometrických měření pro posuzování stavu
výživy CF pacientů
38
VÝŽIVA PRI CYSTICKEJ FIBRÓZE
42
Imunomodulačné vlastnosti vitamínu D u CF pacientov v Škandinávii
50
Immunomodulatory properties of vitamin D in Scandinavian
cystic fibrosis patients.
51
Historie a současnost péče o dospělé s CF v ČR
53
Je diagnostika cystickej fibrózy aktuálna aj v dospelosti ?
55
CF v dospelosti
59
TIMČÁK G., Košice
MARIASSY A., Florida, USA
ŠTĚPÁNKOVÁ K., Košice
OROSOVÁ J., Bratislava, ŠTĚPÁNKOVÁ K., Košice
KAČABA I., Praha, ČESKO
HORLENKO O., JANKOVSKA A., KISHO N., Užhorod, UKRAJINA
DLUHOLUCKÝ S., Banská Bystrica
MACEK M., Praha, ČESKO
SKALICKÁ V., Praha, ČESKO
D. ZEMKOVÁ, V. SKALICKÁ, V. VÁVROVÁ, Praha, ČESKO
VOLEKOVÁ M., Banská Bystrica
PINČÍKOVÁ T., Bratislava
PINČÍKOVÁ T., Bratislavav
FILA L., JAKUBEC P., POLAK J., R. BITTENGLOVÁ R., BINKOVÁ I.,MUSIL J., Praha, ČESKO
KOPČOVÄ L., SOMOŠ A., TKÁČOVÁ R., Košice
BÉREŠOVÁ E., Banská Bystrica
2
Rehabilitačná liečba dospelých CF pacientov
64
Meranie kvality života u ľudí s chronickou chorobou
68
Viacplodová gravidita u pacientky s cystickou fibrózou
75
Mikrobiologická štatistika Centra CF Košice
77
Chronická kolonizace Pseudomonas aeruginosa a Burkholderia cepacia
- rozdíly v taktice léčby u dospělých pacientů s CF
79
Testovanie ATB synergií a ich význam pre CF pacientov
82
Má prístup k rehabilitácii pri CF dopad na prácu bránice ?
83
Rehabilitačná starostlivosť o deti s CF v DFNsP v Banskej Bystrici
84
Chirurgické komplikácie cystickej fibrózy a ich riešenie
88
Pľúcna hypertenzia
93
Cystická fibróza a transplantácia pľúc
94
KUBINCOVÁ A., TAKÁČ P., NAGYOVÁ Z., BENOCZOVÁ J., Košice
NAGYOVÁ I., ŠTĚPÁNKOVÁ K., KARABOVÁ Z., Košice
REMIŠ B., Bratislava
FANDÁKOVÁ I., Košice
FILA L., VALENTOVÁ BARTÁKOVÁ L., Praha, ČESKO
CHMELAŘOVÁ E., Ostrava, ČESKO
REMIŠ B., JAKAB Ľ., Bratislava
BECÍKOVÁ A., MACHOVCOVÁ M., GERMANOVÁ Z., Banská Bystrica
JANÍK M., KRAJČ T., HARUŠTIAK S., BENEJ S., Bratislava
TAKÁČ B., Banská Bystrica
ZLOCHOVÁ D., Bratislava
3
ŽIVOTNÉ KRÍZY A ICH ÚLOHA PRI HĽADANÍ
ZMYSLU SVOJHO ŽIVOTA
Gejza M. Timčák
SPJ a TU Košice
Motto:
“Of course we (Africans) have suffering but unlike people’s perception there is also
happiness. Africa is full of singing, dancing and celebration.”
Kate Eshelby, BBC, 17.1.08
Úvod
Životné krízy sa v našom živote môžu objaviť v hociktorý
okamih. Väčšina ľudí je počas svojho života viackrát
konfrontovaná s nejakou väčšou krízou. Kým v prípadoch,
keďnás problém stretáva pred či hneď po narodení, nevieme
vedome vytvoriť postoj, ktorý ovplyvní chápanie svojej
situácie, v neskorších etapách života už krízy vyvolávajú rad
otázok a vedomých reakcií. Ak sa kríza stane vleklou alebo
nás sprevádza počas celého nášho života, skôr či neskôr
sa v nás vybudia otázky o zmysle takéhoto života.
Život je niečo, čo vnímame ako samozrejmosť. Ale v stave
krízy sme konfrontovaní s otázkou pravdepodobnosti prežitia
a s otázkou o ťarchách, ktoré my (aj naše okolie) budeme
musieť znášať.
Zmysel života je otázka, ktorá môže zaujať nielen človeka v kríze, ale aj zdravého jedinca.
Ak pristupujeme k tejto otázke systematicky, hneď prvou otázkou, ktorá nás môže zaujať
je fenomén vedomia. Teda fenomén, ktorý nás robí jedincami schopnými pocitu „ja“ a „som“,
schopnými akcie a reakcie vzhľadom k našim potrebám, schopnými reflexie a ďalších funkcií
na základe vedomých rozhodnutí. Problém vedomia zamestnával odpradávna rozmýšľajúcich
ľudí aj filozofov. Hľadali ako a kde vzniká pocit „ja“ resp. pocit bytia.
Vedomie
Na fenomén vedomia sa počas registrovanej histórie ľudstva vytvorili dva názory: idealistický
a materialistický (obr.1-2). Oba modely majú odlišné východiskové tézy a dospievajú
k rôznym záverom. Pre človeka je tu zaujímavé najmä to, ktorý model má väčšiu schopnosť
zodpovedať na otázku významu života a ktorý model mu poskytne väčšiu podporu nielen
pri znášaní ťažkosti, ale vôbec pri uskutočňovaní kvalitného, dôstojného života.
V predchádzajúcom spoločenskom období jediný uplatniteľný model bol model materialistický.
Ten ale mal pre človeka v kríze menej oporných bodov. Materialistický hodnotový systém totiž
predpokladá, že vedomie, život a teda aj človek sa vyvinul evolučne cez náhodné procesy. Ak
predpokladáme náhodné procesy ako príčiny evolučných zmien, potom aj naša existencia
a priebeh nášho života je výsledkom náhodných procesov. V tom prípade ale význam
života jednotlivca je vyjadrený iba pravdepodobnou hodnotou jeho príspevku k zmenám
na životnom prostredí ako aj k zmenám v rámci ekonomických či sociálnych procesov. Jeho
nahraditeľnosť je tu úplná.
Nakoľko dnes je už možné brať aj idealistický model za uplatniteľný, uvedieme aj dopad
tohto modelu na vnem ľudského života. Idealistický model predpokladá (obr.2), že vedomie
je nadradené hmote. Vedomie je delené na absolútne a individuálne. Absolútne vedomie
4
obsahuje v sebe aj koncept energie len tak ako koncept štruktúry sveta. Pri vzniku sveta teda
prebieha štrukturovanie a diferenciácia podľa presného riadiaceho programu. Takto svet má
vopred definovanú štruktúru a jednotky, ktoré sa v ňom nachádzajú majú presné určenie.
Individuálne vedomie je podmnožinou vedomia univerzálneho.
Obr.1. Zjednodušený materialistický model prejavu vedomia
To pre človeka znamená, že okrem spoločných rysov s inými ľuďmi, každý má nielen svoju
biologickú jedinečnosť, ale aj jedinečnú úlohu v živote. Jeho nahraditeľnosť je teda neúplná.
Toto nadobúda význam aj pri prežívaní krízových situácií.
Obr.2. Zjednodušený idealistický model vedomia
Náš obraz sveta
Podobne zaujímavým je aj problém vnemovej uzavretosti
do nášho mozgu, resp. mysle. Všetko, čo vnímame, vnímame cez mozog a v normálnych režimoch práce mozgu
nevieme vygenerovať iný odraz skutočnosti ako ten, ktorý
nášmu vedomiu predkladá mozog (obr.3). Odpradávna
sa ľudia snažili prelomiť túto bariéru a nájsť, čo je „za
závojom či hradbou tajomstva“ (Obr.4). Vieme, že náš
vnem sveta je silne modelovo orientovaný a že naša
myseľ vnímané podnety zahniezďuje do modelu sveta,
ktorý je spoločný pre všetkých. Niektoré filozofické modely hovoria aj o „pracovnom priestore mysle“ - virtuálnom
priestore, v ktorom sa odohrávajú všetky procesy, ktoré naše vedomie vníma.
Toto poznanie „uzavretosti“ viedlo isté idealistické filozofie k modelu, že celý vonkajší svet
je iba „ilúziou“, vytváranou našou mysľou. Táto téza má dopad aj na spôsob spracovania kríz
– naznačuje možnosť zmeny v zobrazení stavu ktorý vnímame ako krízový.
Vieme aj to, že mozog v istých režimoch práce vie mobilizovať prekvapujúce mechanizmy,
ktoré robia človeka odolným voči istým vplyvom, ktoré by ináč na telo pôsobili ničivo (bezbolestné narušenie integrity tela – prepichovaním, rezaním, úderom, vystavením žiaru ai.
resp. fenomény popísané pri hypnotických experimentoch). Ako keby sme mali k dispozícii
aj také funkčné režimy, ktoré prekračujú bežné funkčné hranice.
Otázka vernosti odrazu „objektívnej reality“ a jej interpretácie mozgom (čo má obrovský vplyv
na spôsob nášho vnímania a na reakcie) je tiež veľmi zaujímavá pri spracovávaní krízových
situácií, lebo môže meniť spôsob vnímania objektívnych procesov.
Naše vnímanie je ovplyvňované aj množstvom dobových, kultúrnych, a sociálnych vzorcov,
ktoré posúvajú objektívne vnemy do rôznych kategórií (možné-nemožné, vhodné-nevhodné,
5
správne-nesprávne, prijateľné-neprijateľné ai.). Takto v kultúrach, kde schopnosť znášať
bolesť je vyžadovaná, hranica únosnej bolestivosti je vysoká alebo u sociálne znevýhodnených segmentov spoločností je hranica tolerancie nepríjemností vyššia, či stres spôsobený
krízami je nižší.
Obr.3. Schéma kódovania, dekódovania a kontextualizácie informácie ktorú vnímame zrakom. Zrak
vníma iba vybranú časť svetelného spektra, čo možno chápať ako primárne filtrovanie. Zrak nevníma
ani príliš rýchle procesy, či útvary pod jeho prahom rozlíšiteľnosti. Trojrozmerný údaj (3D) sa na sietnici
prevedie na 2D a v optickom nerve sa pohybuje už iba 1D signál. Vizuálny obraz sa vytvára v synergii
s ostatnými zmyslovými vnemami v mozgu. Tento obraz vnímame ako 3D a uvedomuje si ho subjekt
(vedomie).
Obr.4. Výtvarný pohľad na náš vnemový svet ako na uzavretý systém, do ktorého sa dostávajú informácie
iba po kódovaní a filtrovaní.
6
Cieľ života
Vieme, že aj na každodennej úrovni ľudia – vedomky či nevedomky – si vytyčujú krátkodobé aj dlhodobé ciele. Charakter týchto cieľov je v podstatnej miere ovplyvňovaný filozofiou,
z ktorej človek vychádza.
V prípade materialistickej filozofie životné ciele sú horizontálne orientované. Znamená to,
že ciele sa týkajú zdravia, vzdelania, rodiny, zamestnania, majetku, medziľudských vzťahov.
Človek svoje miesto v živote chápe ako konkurenčné. Znamená to, že je v každej oblasti
vystavený konkurencii, a že „silnejší vyhráva“. Život je takto neustály boj. Ak nastane krízová
situácia, človek sa začne obávať o svoj biologický život, ako aj o zhoršenie svojej konkurenčnej
pozície (v práci, v spoločnosti atď.). Ak by sme vypadli, plne nás nahradia iní. Pomoc odborníka v oblasti, do ktorej kríza patrí, je jedinou efektívnou podporou popri pochopení zo strany
sociálnych štruktúr, do ktorých je človek zabudovaný (pracovisko, rodina, známi).
Nakoľko materialistický hodnotový systém prakticky nadraďuje koncept „mať“ konceptu „byť“,
naša hodnota v spoločnosti sa nezriedka určuje na základe majetku či vplyvu na pohyb zdrojov. Celý ekonomicko-sociálny systém je dnes najčastejšie nastavený na produkciu a odbyt.
Iné hodnoty sú hierarchicky nižšie postavené. Človek sa tak ale stáva púhym spoluvýrobcom
materiálnych hodnôt, akoby robotom. V bežnom živote sú to obyčajne iba sociálne vzťahy,
ktoré mu poskytujú osobné nemateriálne hodnoty a podporu. Kvalita života je chápaná skôr
v rovine uspokojovania potrieb a ambícií človeka.
Etika v materializme sa obmedzuje na špecializované oblasti (hlavne výroba, obchod, odbyt,
spoločenská sféra) a chráni najmä záujmy v materiálnej a intelektuálnej oblasti. Spravodlivosť
je riadená zákonnými normami, ktorých korene sú sčasti v etike. Spravodlivosť je časovo
ohraničená – ak sa neporadí počas života dosiahnuť spravodlivosť, u poškodzujúceho
aj poškodeného po ukončení života to stráca význam.
Ak krízové situácie spôsobujú utrpenie, toto utrpenie je chápané ako negatívum, ktoré
je potrebné odstrániť, lebo spôsobuje nepríjemnosť a nemá zmysel.
V prípade idealistickej filozofie ciele sú aj vertikálne orientované. Čiže okrem vyššie uvedených
životných cieľov sa objavujú aj vertikálne ciele – t.j. napr. transcendentné poznanie absolútneho vedomia resp. nejakého jeho aspektu, držanie sa duchovných hodnôt, držanie sa idealistických etických princípov. Nakoľko princíp „bytia“ je tu nadradený princípu „mať“, hodnota človeka sa posúva smerom k jeho vnútorným hodnotám (integrita, múdrosť, duchovné
dimenzie). Udalosti v živote sa chápu ako nenáhodné – ako dôsledky zjavných či skrytých
príčin. Život nie je chápaný ani tak konkurenčne ako synergicky – celý systém funguje dobre
ak každý zvláda svoju špecifickú rolu a úlohu. V krízových situáciách okrem pocitu biologického ohrozenia sa objavuje aj snaha pochopiť význam tejto situácie v kontexte životnej role a
cesty jedinca: jedinečnej životnej cesty, ktorá bola pripravená jedincovi. Od pradávna idealistické filozofie učili ako objavovať v sebe „mosty“ k transcendentnu, ktoré vedia byť veľkou
podporou v čase, keď „nič už nepomáha“.
Niektoré idealistické smery hovoria o tom, že človek je štrukturovaný z viacerých zložiek,
z ktorých iba niektoré podliehajú biologickej recyklácii po ukončení života, iné – v ktorých sa
uchovávajú aj informácie o jednotlivcovi – sú znovuintegrovateľné do ďalších tiel (metempsychosis, reinkarnácia). Spravodlivosť je v tomto prípade nadčasová, je vždy latentne prítomná
a formuje ďalšie osudy zúčastnených, pri ďalších pobytoch na zemi. Pre človeka v krízovej
situácii to môže byť veľmi dôležitý pocit, že jeho prítomná kríza (zdravotná či iná) môže byť
spôsobená jeho nevhodnými aktivitami v minulosti, ale že má možnosť to riešiť aj v budúcnosti a to aj po ukončení prítomného života. V tomto modeli udalosti života majú najmenej
dve roviny – globálnu: to, čo je spôsobené štrukturujúcim dizajnom Absolútna a lokálnu:
7
to čo je spôsobené rozhodnutiami človeka samotného. Takto utrpenie nadobúda aj nový
rozmer – je to akoby „úrok za spravodlivostný dlh, či chybu“. Preto niektoré filozofické smery
v utrpení vidia významný faktor podporujúci rozvoj osobnosti človeka.
Etika tu zahrňuje aj meta-dimenziu. Hovorí teda aj o vzťahu človeka s Absolútnom. Kvalitu
života dáva jednak jeho pozícia v horizontálnych dimenziách daných vonkajším prostredím
a osobnostnými danosťami, a jednak vytvorenie harmonickej pozície v meta-dimenziách
ľudského života.
Je zaujímavé, že dnes sa objavuje rad modelov sveta, ktoré sa považujú za idealistické
a zároveň akceptujú vedecko-výskumné fakty (inteligentný dizajn, kreacionizmus).
Reakcie na krízu
Ako teda riešiť problém, keď sa dostaneme do krízovej situácie, ktorá nás bude pravdepodobne sprevádzať celým našim životom a bude mať určujúci a utrpeniaplný vplyv na kvalitu
nášho života?
Je alebo nie je vhodné bojovať za svoj život a očakávať kvalifikovanú a dlhodobú lekársku
aj sociálnu podporu? Oba modely sa zhodnú v tom, že život je cenný ale koncu života nie je
možné sa vyhnúť. Otázkou je prečo a ako bojovať za prežitie, či znovuzískanie zdravia.
Život človeka je v každom filozofickom systéme považovaný za vysoko hodnotný. Otázkou
je, prečo žiť ak náš život je niečím oklieštený či obmedzený alebo plný neistoty a utrpenia?
Jedným motívom môže byť strach zo smrti. Iným môže byť pripútanosť k blízkym ľuďom,
profesijnej kariére, cieľom, aktivitám či vlastníctvám. Iným motívom môže byť snaha objaviť
príčiny a psychologický význam utrpenia spôsobeného kritickou situáciou. Ďalším motívom
môže byť snaha pomôcť druhým. Kritické situácie teda môžu človeka motivovať nielen
k sebazáchove či sebaobjavovaniu, ale aj k altruizmu. Medzinárodne známym príkladom
môžu byť napr. Jane Tomlinson (obr.5) či Jorge Pérez (obr.6). Vstupuje tu teda ešte jeden
faktor – schopnosť pozrieť sa „za“ svoje utrpenie, všimnúť si utrpenie druhých a pomôcť im.
Ako však riešiť každodennú konfrontáciu so svojou krízou, so svojim problémom? Nie každý
sa vie mobilizovať ako uvedené príklady. Ale každý má možnosť objaviť svoju – hoci aj malú
– úlohu, ktorú zvládnuť vie. K jej objaveniu môžeme použiť aj techniky pozitívneho myslenia
a psychohygieny. Profesor P. Popper, D. Goleman, a ďalší autori napísali veľa užitočných rád
ako riešiť takéto problémy a ako objavovať svoje nové úlohy. Mentálna hygiena, tréning mysle
k schopnosti odpútať sa od negatívnych emócií a nachádzať riešenia sú len zlomky toho,
čo je pre nás možné.
Techniky relaxácie či meditácie sú dnes už používané v širokej miere nielen na odstresovanie
a zvýšenie kreativity, ale aj na objavovanie svojich vnútorných dimenzií . Tieto techniky majú
nesmierne veľa variantov a každý typ osobnosti si – v spolupráci s odborníkmi - môže nájsť
tú „svoju“ metódu.
Každý typ tréningu má svoje špecifické oblasti účinku. Napr. počas relaxácie sa procesy
v „pracovnom priestore mysle“ ukľudnia, to sa prejavuje zmenou EEG aktivity mozgu,
zmenou v tvorbe endorfínov aj zmenou miery aktivity jednotlivých oblastí mozgu.
Výsledkom - pri vhodnom tréningu – je objavenie sa pocitu uvoľnenosti. Existuje aj technika vedenej relaxácie, kde za pomoci cielenej vizualizácie či vnímania pocitov z častí tela či
z okolia je možné cielene zvyšovať či znižovať aktivitu jednotlivých častí mozgu. Tým poskytujeme mozgu tréning, ktorý uľahčuje mobilizáciu alebo zníženie aktivity zvolených mozgových
oblastí. To zas môže pomôcť pri zvládavaní bolesti či negatívnych nálad, alebo pri mobilizácii
svojej vôle žiť.
8
Obr.5. Jane Tomlinson
mala rakovinu. Rozhodla sa nevzdať a nielen
bojovať s rakovinou, ale
obetovať
zostávajúce
roky svojho života aktivitám, ktoré zhromaždia
finančné prostriedky pre
pomoc iným postihnutým.
Do konca svojho života
získala skoro 2 milióny
Libier na pomoc postihnutým rakovinou (BBC
News).
Obr.6. Jorge Pérez je po
úraze diplegik, ale naučil
sa lyžovať na špeciálnych
lyžiach a teraz to učí druhým
diplegikom, aby zvýšili kvalitu svojho života (Výber
– Reader´s Digest).
9
Záver
Hľadanie zmyslu svojho života je niečo, čo môže prospieť každému, avšak v kríze je kľúčom
k nachádzaniu riešení. Človek je veľmi komplexný systém, ktorého potenciál je ešte ďaleko
od vyčerpania. Mobilizácia svojich skrytých rezerv nám často pomôže pri nachádzaní vôle,
sily a invencie k riešeniu aj zdanlivo neriešiteľných situácií.
Ak zoberieme krízu či utrpenie ako výzvu k lepšiemu pochopeniu seba a svojej role v živote,
môže nám to pomôcť rádovo zvýšiť kvalitu života tak na vonkajšej ako aj vnútornej úrovni.
Tým budeme zároveň schopní lepšie pochopiť aj utrpenie či krízy druhých a byť im nápomocní pri tvorivom riešení problému.
Aj v prípadoch, keď radikálne riešenie sa nezdá byť možné, zlepšená duševná rovnováha a integrita osobnosti nám pomôže stať sa fokálnym bodom, z ktorého aj pre druhých prichádzajú
pozitívne impulzy, v ktorých kladné emócie tvoria nosnú energiu pre uchovanie chuti žiť.
Literatúra
1. Balogh P., Popper P. 2005: Čo pre seba môžeme urobiť?, Saxum, Bp
2. Berg W.P., Mulder B. 1976: Psychological research on the effects of the Transcendental meditation
on a number of personality variables, Gedrag: Tidschrift voor Psychologie 4, pp. 20-218
3. Dahlke R. 1998: Nemoc jako řeč duše, Pragma
4. Flégl J. 2006: Zamrznutá evoluce, Academia, Praha
5. Goleman D. 1999: Práce s emoční inteligencí, Colmumbus, Praha
6. Goleman D. 2003: Destructive emotions, Bloomsbury
7. http://news.bbc.co.uk/2/hi/health/7073557.stm
8. http://news.bbc.co.uk/2/hi/health/7073557.stm
9. http://www.aip.org/pt/jan00/berg.htm
10.http://www.impulzrevue.sk/article.php?92
11.Dembski W. A. 1999: Intelligent design, Inter Varsity
12.http://www.microstep-mis.com/~andy/UniDarwin2.pdf
13.http://www.puzzlehouse.com/creationofadam.htm
14.http://www.scand.yoga.org/english/bindu
15.Kinder M. 1997: Mastering your moods/W harmonii z emocjami, Medium Warszawa
16.Kuhn W. 2006: Problémy darwinizmu, Kairos, Bp.
17.Míček L.: Duševní hygiena, Avicenum, Praha, 1986
18.Newberg A., D´Aquili E. (2002): Why God won´t go away, Balantine Books, N. York
19.Popper P. 1990: Kniha vnútorných ciest, Saxum,Bp
20.Reddy D. 1994: Can God improve my balance sheet? Affiliated East-West Press, N. Delhi.
21.Tasi I. 2007: Inteligentný dizajn, Kornetas, Bp
22.Zohar D., Marshall, I. 2000: SQ – The spiritual intelligence, Bloomsbury PC, London
10
WHAT IS NEW IN THE UN-RAVELING OF THE CF PATHOGENESIS
OTHER THEN CFTR GENE THERAPY.
Mariassy, Andrew .T (2007)
Nova Southeastern University College of Medical Sciences, Ft. Lauderdale, Florida 3328.
11
12
13
14
15
16
17
AKO VZNIKÁ KONCEPCIA STAROSTLIVOSTI
O CF PACIENTOV NA SLOVENSKU
MUDr. Katarína Štěpánková
Slovenská Asociácia Cystickej Fibrózy
Cystická fibróza (CF) je dedičné multiorgánové ochorenie,
ktoré skracuje dĺžku života a ovplyvňuje jeho kvalitu. Vyžaduje
celoživotnú, každodennú liečbu a starostlivosť, vďaka ktorej
je možné predĺžiť život jedincov s CF a zlepšiť jeho kvalitu.
K tomu, aby sa to podarilo, je potrebná spolupráca tímu
odborníkov z rôznych oblastí zdravotníckych a sociálnych
služieb, a rodiny, ktorá je hlavným realizátorom každodennej
liečby a starostlivosti.
CF TÍM
Ďalší špecialisti:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
18
Gastroenterológ
Hepatológ
Diabetológ
Rádiológ
ORL
Imunoalergológ
Farmakológ
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Genetik
Kardiológ
Gynekológ – pôrodník
Urológ
Osteológ
Reumatológ
JIS a ARO lekár
Transplantačné centrum
Je nevyhnutné, aby celý tento komplex ľudí, služieb, doporučení, liekov, procedúr, atď. niekto koordinoval. Je dobré, keď je dohodnuté, kto je kontaktnou osobou pre pacienta a jeho
príbuzných v prípade akýchkoľvek otázok, problémov, prípadne komplikácií.
K tomu, aby rodina bola schopná zvládnuť a realizovať celú náročnú liečbu a starostlivosť,
je potrebné rodinu pripraviť a dôsledne ju edukovať. Je vhodné, keď má Centrum CF vypracovaný program podpory a edukácie rodiny CF pacienta - fyzioterapeutický edukačný program,
edukácia o výžive, edukácia o APATe, oxygenoterapii, atď.
V Centrách CF sa osvedčilo, že koordinátorom CF tímu je CF sestra, ktorá je aj prvou kontaktnou
osobou pre CF pacienta a rodinu, pre ktorých poskytuje vhodnú formu edukácie.
K tomu, aby všetci členovia CF tímu a osoby zúčastňujúce sa na starostlivosti a liečbe
o CF pacienta mohli pracovať odborne, efektívne a dôsledne, je potrebné, aby štát vytvoril
systém a zabezpečil také podmienky pre zdravotnícke, sociálne, mimovládne a ďalšie
zariadenia, aby mohli túto liečbu poskytovať do dôsledkov.
19
Je preto potrebné, aby MZ SR uzákonilo Koncepciu starostlivosti o CF pacientov.
V marci 2004 ECFS (European Cystic Fibrosis Society) pod vedením Prof. Gerda Doringa
zorganizovala 2-dňové stretnutie v talianskom Artemini, na ktorom sa zúčastnilo
34 odborníkov z oblasti CF z Európy a z Ameriky. Výsledkom stretnutia bol dokument, ktorý
bol publikovaný v Journal of Cystic Fibrosis 4/2005 a v časopise INFO CF č. 15 v roku 2005,
a ktorého preklad Klub CF publikoval v decembri 2006 v časopise INFO CF č. 16:
“STANDARDS OF CARE FOR PATIENTS WITH CYSTIC FIBROSIS: A EUROPEAN
CONSENSUS”
Eitan Kerem, Steven Conway, Stuart Elborn, Harry Heijerman.
Skupina slovenských odborníkov, profesionálov a dobrovoľníkov, pod vedením
MUDr. Kataríny Štěpánkovej, zakladateľky a dlhoročnej prezidentky Klubu CF a súčasnej
predsedníčky Slovenskej Asociácie Cystickej Fibrózy, preložila tento dokument. Na
základe jeho princípov spracovala podrobný materiál adaptovaný systému a podmienkam
na Slovensku, a predložila ho MZ SR 29. marca 2006.
Metodické usmernenie MZ SR
Starostlivosť o pacienta s cystickou fibrózou
Na dokumente spolupracovali: Klub cystickej fibrózy, MUDr. Katarína Štěpánková,
Prof. MUDr. P. Krištúfek, Doc. MUDr. M.Brezina, MUDr. H.Kayserová, Doc. MUDr. M. Hájková,
MUDr. J. Orosová, MUDr. A. Feketeová, Doc. MUDr. V. Pohanka, MUDr. M. Miškovská, MVDr. J. Melter,
MUDr. B. Takáč, MUDr. E. Bérešová, Mgr. M. Capová, MUDr. Z. Germanová, MUDr. A.Osuská,
Ľ. Hapčová, I. Náglová, M. Heroutová, P. Kolcunová, A. Becíková, ,M. Maníková,
Mgr. D. Gurová, A. Dyková, M. Trungelová, L. Bajo
Materiál prešiel vnútrorezortným pripomienkovacím konaním. Pripomienky tvorili 20 strán
a ku autorom dokumentu boli doručené v máji 2007. Po pracovnom stretnutí 29. mája 2007
na Odbore ošetrovateľstva na MZ SR nadobudol túto podobu:
Odborné usmernenie MZ SR o poskytovaní zdravotnej starostlivosti
o pacienta s cystickou fibrózou
História vzniku dokumentu:
15. október 2005
22. november 2005
2. február 2006
7. marec 2006
29. marca 2006
september 2006
25. októbra 2006
29. máj 2007
8. jún 2007
17. október 2007
1. február 2008
- pracovné stretnutie u štátneho tajomníka MUDr.Petra Ottingera
- prvýkrát sa hovorilo o tejto téme (Štěpánková, Orosová, Bajo, Lexa).
- štátny tajomník zvolal lekárov z CF centier a zástupcov Klubu CF na stretnutie (Štěpánková, Orosová, Kayserová, Hájková, Lexa)
- je potrebné pripraviť návrh dokumentu pre MZ SR
- Bratislava – stretnutie autorského kolektívu - 14 ľudí
- Banská Bystrica - stretnutie autorského kolektívu - 12 ľudí
- návrh koncepcie odoslaný na MZ SR
- na podnet MUDr. K. Štěpánkovej z SACF bola. po zmene vlády práca na
dokumente obnovená
- Martin - stretnutie u hlavnej odborníčky MUDr. Evy Rozborilovej - 6 osôb
- na podnet CF Asociácie sa konalo stretnutie u PhDr. Ľubice Kontrovej
– riaditeľky odboru ošetrovateľstva – konzultácia pripomienok (Orosová,
Štěpánková, Bajo)
- dokument so zapracovanými pripomienkami odoslaný PhDr. Kontrovej na
konzultáciu
- dokument osobne konzultovaný na MZ SR s PhDr. Kontrovou
a MUDr. Zbončákom (Štěpánková)
- konzultácia na odbore ošetrovateľstva MZ SR (Štěpánková, Orosová)
Ďakujem všetkým, ktorí sa na tvorbe tohoto dokumentu podieľajú.
20
KONCEPCIA STAROSTLIVOSTI O CF PACIENTOV NA SLOVENSKU:
ODBORNÉ USMERNENIE MZD SR O POSKYTOVANÍ ZDRAVOTNEJ
STAROSTLIVOSTI O PACIENTOV S CYSTICKOU FIBRÓZOU
Orosová, J., [email protected]
Štěpánková, K.
1. KDPaF, Centrum liečby CF – deti, FN Bratislava, pracovisko Podunajské Biskupice
2. Slovenská CF Asociácia, Park Angelinum 2, Košice
V práci autori prezentujú históriu vzniku „ Odborného usmernenia MZd SR o poskytovaní zdravotnej starostlivosti
o pacientov s cystickou fibrózou„. Materiál vznikol za účelom
zosúladenia starostlivosti o CF pacientov v SR s Európskymi
štandardami.
Uvádzajú tabuľku „Vyhodnotenia pripomienkového konania zo strany MZd” so zvýraznením niektorých závažnejších
pripomienok, ktoré autorky po osobnej návšteve u zodpovednej pracovníčky ministerstva a vzájomnej konzultácii
zapracovali do materiálu.
Samotné odborné usmernenie má 7 článkov:
Čl. č. 1:
Čl. č. 2:
Čl. č. 3:
Čl. č. 4 :
Čl. č. 5 :
Čl. č. 6 :
Čl. č. 7 :
Definícia a základný obraz ochorenia.
Definícia Centra CF (CCF).
Personálne zabezpečenie multidisciplinárneho CF tímu s navrhovanou
štruktúrou
personálneho zabezpečenia CCF (vedúci lekár, lekár so špecializáciou, CF sestra so špecializáciou, fyzioterapeut CCF, nutričný poradca, sociálna sestra CCF,
CF psychológ, klinický farmakológ a farmaceut, mikrobiológ CCF).
Systém starostlivosti, ktorý je rozdelený na všeobecnú starostlivosť zvlášť pre
detských a pre dospelých pacientov s CF, špecializovanú v Centrách CF a to ambulantnú a ústavnú, úlohy ADOS.
Úloha ostatných špecialistov v starostlivosti o CF pacientov (iné vyšetrenia
pri CF).
Finančné a personálne zabezpečenie starostlivosti o CF pacienta (aj s navrhovaným minimálnym počtom zdravotníckych pracovníkov a ich pracovných
úväzkov na 50 CF pacientov)
Dátum účinnosti OU.
Odborné usmernenie má 2 prílohy:
1. „ Navrhovaná štruktúra personálneho zabezpečenia“
2. „ Fyzioterapeutické štandardy „
Na spracovaní návrhu dokumentu sa podieľal tím slovenských odborníkov.
21
VÝZNAM A ÚLOHA NEVLÁDNÍCH ORGANIZACÍ V SYSTÉMU
KAČABA I., Praha, Česko
Kdyby neexistovaly nevládní organizace, které tvoří takzvaný
neziskový nebo chcete-li třetí sektor, a které spoluvytváří
občanskou společnost, pak bychom se mohli podílet na jakémkoliv dění ve státě pouze jednou za čtyři roky ve volbách
a v průběhu těch čtyř let pracovat v politických stranách.
Mohli bychom realizovat pouze to, co stát povolil, o čem
rozhodl, že je správné, účelné a osvědčené, a na co dá
prostředky vybrané z našich daní.
Ne každému prostředí politických stran vyhovuje, a proto
je dobře, že zde existují i jiné možnosti.
Právo spolčovací a shromažďovací je jedním ze základních lidských práv a svobod. Proto bylo toto právo obnoveno po listopadu 1989 jako jedno z prvních. A ačkoliv je
ještě federální zákon o sdružování občanů č.83 z roku 1990
z dnešního pohledu nedokonalý, stále platí jak v České republice tak na Slovensku a umožňuje desetitisícům lidí realizovat jejich aktivity. Je to též
důvod, proč každý totalitní režim upřel toto právo občanům jako jedno z prvních. Existence
těchto organizací a rozvinutá občanská společnost s bohatou škálou spolků, profesních organizací, oborových asociací, regionálních komunitních společenství atp. je pojistkou proti
totalitnímu systému (funkce první).
Každý stát (i demokratický) má totiž v sobě určitou tendenci k rozpínavosti vše kontrolovat,
určovat co jediné je správné a co nikoliv. Tato rozpínavost státu je v občanské demokratické
společnosti kontrolována nejen politickými stranami, které jsou v opozici, ale i nevládními
organizacemi (mimochodem to je jeden ze zásadních politických sporů mezi minulým
a současným prezidentem České republiky).
Mezi mnoha specifickými druhy nevládních organizací existují takové, jejichž posláním
je právě “hlídání” státu a demokracie. Říká se jim v žargonu “watchdogové”
organizace - watchdog je hlídací pes, jsou to tedy hlídací psi demokracie. Je to například
Amnesty International v oblasti lidských práv, Transparency International v oblasti korupce,
spolek Šalamoun v oblasti fungování soudnictví, Greenpeace v oblasti životního prostředí,
Občanské hlídky a Růžový panter v oblasti fungování policie a bezpečnostních složek, atd.
Dalším specifickým druhem nevládních organizací jsou sdružení hájící práva určité skupiny
občanů - např. Svaz pacientů, Svaz spotřebitelů, Bílý kruh bezpečí (oběti trestných činů), atp.
které jsou schopny v zájmu ochrany práv těchto specifických skupin vyvíjet účinný tlak na stát
např. ke změně zákonů. Do této skupiny samozřejmě patří přinejmenším polovinou svého
poslání i Klub cystickej fibrózy, který sdružuje pacienty s cystickou fibrózou a jejich rodinné
příslušníky a hájí jejich zájmy.
Další funkcí nevládních organizací je politická socializace a
škola demokracie
v praxi (funkce druhá). To znamená, že lidé aktivně pracující v nevládních sdruženích
jsou obecně angažovanějšími občany a mají snahu podílet se v oblasti svého zájmu na
celospolečenském dění, tedy věci měnit, posouvat, komentovat, atd.
Práce uvnitř sdružení v různých volených a velmi často neplacených funkcích je učí
velmi konkrétně jak fungují demokratické principy v praxi včetně všech jejich slabin
a nedostatků.
22
I uvnitř těchto sdružení jako ve velkých politických stranách občas vznikají různé frakce a zájmové skupiny, dochází ke štěpení a vznikají nové subjekty pracující ve stejné oblasti zájmu.
I zde na Slovensku jsme svědky pohybu v tomto ohledu: na počátku před dvanácti lety vznikl
Klub cystickej fibrózy. Dnes v této oblasti pracuje dále Klub cystickej fibrózy, ale vznikly dva
další nevládní subjekty, a to Priatelia slaných detí a Slovenská Asociácia Cystickéj Fibrózy. I to
je demokracie, že nemůžete nikomu zakázat aby dělal totéž co děláte vy.
V prostředí nevládních organizací se formulují požadavky občanů, které se potom dalšími
cestami transformují na politické požadavky - (to je funkce třetí). Postupy při artikulaci
požadavků a reprezentaci zájmů jsou jiné, než používají politické strany. Jako příklad může
sloužit vyjednání podmínek pro poskytování léků pacientům s cystickou fibrózou po reformě
zdravotnictví v roce 2004, kdy Klub cystickej fibrózy, jako nevládní organizace, vedl intenzivní
jednání s Ministerstvem zdravotnictví a Všeobecnou zdravotní pojišťovnou.
Prostředí nevládních organizací, neboli třetí sektor, je svého druhu pokusnou laboratoří
přímo v terénu pro sociální inovace a experimenty, je možné tam vyzkoušet to,
co v prostředí trhu nebo státu není možné (funkce čtvrtá). Nevládní organizace zaplňují bílá
místa tam, kde to nezajímá stát ani podnikatele, případně lze říci, že to, co nemůže dělat
stát, mohou dělat nevládní organizace. Jako typický příklad lze uvést organizace dodávající
humanitární pomoc do oblastí napětí a lokálních válečných konfliktů, například společnost
Člověk v tísni a její humanitární pomoc na Balkáně nebo v Čečensku. Slovenský Klub cystické fibrózy má vlastní program individuální pomoci pacientům s cystickou fibrózou, v rámci
kterého pomáhá v oblasti rehabilitačních a zdravotních pomůcek, ozdravných pobytů, atd.
Určitě umí posoudit a zacílit potřebnou pomoc lépe, než kdyby to dělalo ministerstvo.
Další rolí nevládních organizací je poskytování služeb, které nejsou pro soukromý sektor
zajímavé a stát je neumí nebo nechce z různých důvodů poskytovat - (funkce pátá).
Typickým příkladem je síť zdravotně sociálních služeb pro nealkoholové závislosti, kterou
v České republice tvoří ze 70% nevládní organizace. Pro pacienty s cystickou fibrózou na
Slovensku to jsou sociální a zdravotní programy, které pro ně realizuje Klub cystické fibrózy.
Vůči široké veřejnosti mají nevládní organizace důležitou funkci informační
a vzdělávací, postaru bychom řekli osvětovou v tom dobrém slova smyslu - (funkce šestá).
Existuje mnoho odborných publikací, studií, překladů, odborných textů, atd., které by nevznikly,
nebýt nevládních organizací. Jako příklad můžeme uvést publikace vydávané Klubem cystické
fibrózy na toto téma. Nejde ale jenom o texty a publikace, jde též o mnohá odborná setkání,
semináře, vzdělávací aktivity. Příkladem může být tato konference, kterou pořádá Slovenská
Asociácia Cystickej Fibrózy jako nevládní organizace, a která je již sedmou v pořadí.
Jsou to též kulturně osvětové aktivity, jako je výstava výtvarných děl dětí s cystickou fibrózou
“Slané deti maľujú” nebo “Moj slaný kamarát” a tradiční benefiční koncert “Dúhový most”,
který pro rok 2007 pořádající organizace “Priatelia slaných detí” přejmenovala na “Slané
mosty”.
Další důležitou oblastí činnosti nevládních organizací je mezinárodní spolupráce
a aplikace zahraničních programů a projektů do domácího prostředí - (funkce sedmá).
Například televizní program “Hodina deťom”, který pořádá Nadácia pre deti Slovenska,
je aplikací mezinárodního programu zastřešovaného International Youth Foundation
(Mezinárodní nadace pro děti a mládež). Obdobným příkladem na poli mezinárodní spolupráce
může být překlad a publikování “Evropských standardů péče o pacienty s cystickou fibrózou”,
které publikoval Klub cystické fibrózy v INFO CF č.15, a je potřeba je aplikovat v prostředí
Slovenska, případně dále díky spolupráci s českým Klubem cystické fibrózy publikování knihy
“Cystická fibróza, příručka pro nemocné, jejich rodiče a přátele”. Samozřejmě tam patří práce
zástupců Slovenska v evropských a světových organizacích.
23
Ačkoliv jsem při popisu jednotlivých funkcí (nebo chcete-li rolí) nevládních organizací
uváděl příklady ze Slovenska v oblasti péče o pacienty s CF, přesto jsem připravil s pomocí
MUDr. Štěpánkové přehled aktivit a úspěchů v oblasti pomoci a prosazování práv pacientů
s cystickou fibrózou na Slovensku za těch 12 let:
1. Zdravotnictví
- léky a jejich úhrada pojišťovnami
- vytvoření dalších Center CF na Slovensku (KE, BB)
- rehabilitační pobyty v Dolním Smokovci
- možnost ambulantního podávání ATB podávaných do žíly
- koncepce péče o CF pacienty na Slovensku
- jsme partneři pro instituce (MZ SR, zdravotní pojišťovny, nemocnice,…)
2. Sociální oblast
- Zákon o sociální pomoci – podněty, připomínky, návrhy změn zákonů
- sociální poradenství CF rodinám
- osvěta na na úřadech
- jsme partneři pro instituce (MPSVaR SR, úřady, sociální pojišťovna,…)
3. Vzdělávání
- CF konference (7-krát)
- organizování kurzů a různých vzdělávacích akcí pro zdravotníky a rodiče
4. Publikace
- jediný na Slovensku – časopis INFO CF – 17 čísel
- jeho součástí byly i Sborníky přednášek z CF konferencí
- letáky, plakáty, brožury, knihy - jediné na Slovensku
5. Medializace CF
- množství relací, článků, rozhovorů,….
6. Benefiční koncert - “Duhový most”
- 7-krát, z toho jednou odvysílaný v STV
7. Výstavy
- “Slané děti malují”
- v 11 městech Slovenska
8. Webové stránky
- informace, odkazy, poradenství
9. Finanční pomoc
- CF rodinám
10. Materiální pomoc - CF rodinám
- zdravotnickým zařízením
11. Zahraniční vztahy - CFW –světová organizace
– člen 5-členné rady za SR od roku 2005
- CFE – evropská organizace – člen výboru za SR – 2 roky
Vážené dámy a vážení pánové,
pokusil jsem se vám stručně a srozumitelně přiblížit význam a roli nevládních organizací
v systému i s uvedením konkrétních příkladů z oblasti péče o pacienty s cystickou
fibrózou na Slovensku. Je zcela zřejmé, že nevládní organizace nemohou a ani nechtějí
nahradit odbornou lékařskou a zdravotní péči a roli státu v sociální sféře, ale pokud
by v posledních třinácti letech nepracoval Klub cystické fibrózy, Přátelé slaných dětí
a Slovenská asociace cystické fibrózy, byl by život nejen pacientů s cystickou fibrózou,
ale nás všech, mnohem chudší.
24
THE PROBLEM OF CYSTIC FIBROSIS IN TRANSCARPATHIA,
UKRAINE
Prof., Olesya M.Horlenko, M.D., DrSc
Head of the department of pediatrics and children’s infectious diseases, Medical Faculty, Uzhgorod
National University,
Associate prof. Nelli Kishko, M.D., PhD
Andriyana O.Yankovska, M.D.
Cystic fibrosis (CF) is an inherited disease caused by mutations in the CFTR gene. Each mutation has a number
of effects on the cells of lungs. New evidence generated
in vitro by group of the researches at the University of New
Mexico, School of Medicine, Albuquerque, has provided insight into the mechanisms by which one of these changes
impacts both CF and the complications of CF. These data
provide support for ongoing clinical trials and raise the possibility of new targets for the development of drugs to treat
individuals with CF.
Typical for CF is:
1. A faulty gene, which normally controls the transmembral transport of salt into and out of cells which controls
the movement of water, too.
2. Too little salt and water on the outside of cells lining the airways.
3. Change in protective function of mucus, which becomes thick and very difficult to move.
We use clinical criteria for CF according the Brown Medical School in our clinical practice
General Description
Cystic fibrosis (CF; mucoviscidosis) is the most common inherited metabolic disorder in children and young adults. It
primarily disrupts epithelial transport of fluid in respiratory
and digestive systems. It also affects sweat glands and
the reproductive system. Currently, the life expectancy of
an individual suffering from CF is about 30 years.
Incidence
1 in 2000 births.
1 in 20 Americans is an unaffected carrier of defective
CF gene.
It occurs mostly in case of whites whose ancestors came
from northern Europe Less common in African Americans,
Native Americans, and Asian Americans
Clinical Signs
Poor growth
Frequent respiratory infections
Breathing difficulties
Persistent diarrhea
Bulky foul-smelling and greasy stools
Chronic cough with thick mucus
Salty skin
25
Pathophysiology
Autosomal recessive
Defect in CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), a gene encoding a sodium and chloride
channel protein on the surface of epithelial cells.
Several hundred mutations in CFTR have been identified.
In sweat duct, the defective chloride channel causes decrease in sodium chloride reabsorption from the lumen.
Loss of excessive amounts of salt in sweat disrupts the
balance of minerals in blood, which may result in abnormal heart rhythms.
In the airway, chloride channel defect leads to decrease
in chloride secretion into the airways. Concurrently, there
is increased water reabsorption and sodium absorption,
which leads to dehydration of the mucous layer coating
epithelial cells.
Because of defective mucociliary action, thick mucus accumulates in the intestines and lungs that can hinder normal function of epithelial cells. Consequences of such disruption are malnutrition, poor growth, and lung damage
Histopathology
Histopathology shows total atrophy of exocrine glands of
pancreas due to enzymatic digestion.
Islets of Langerhans are intact (basophilic nests of cells.)
Fibrosis is evident.
Dilation of ducts, some containing mucus plugs, are unfortunately not immediately apparent.
CFTR mutations that cause CF make a compartment of the cell known as the TGN more
acidic than it is in cells from healthy individuals. In this study, in vitro analysis revealed
that hyperacidification of the TGN causes increased activity of a protein known as furin.
Through increased production of a soluble factor known as TGF-beta the production
of collagen was augmented (which in situ is associated with tissue fibrosis, a characteristic of
damaged lung in case of individuals with CF) and suppressed the ability of human macrophages
to kill the bacterium Pseudomonas aeruginosa, infection which is a major complication for individuals with CF. This study provides strong support for the use of chloroquine (which counteracts
with high levels of TGN acidity) to treat CF, something that is currently being tested in clinical trials, and identifies furin inhibitors as potential new therapeutics for the treatment of CF. Although
the airway glands of healthy individuals produce mucus when stimulated with either acetylcholine (ACh) or vasoactive peptide (VIP), the airway glands of individuals with CF produce
mucus only when stimulated with ACh. The authors found that low levels of VIP and ACh
were synergistic in their ability to induce the airway glands of healthy individuals to produce
mucus; no synergy was observed for airway glands from individuals with CF. These data provide support for the hypothesis that low levels of VIP and ACh stimulate background levels
of mucus secretion and that this is an important component of airway immune defense
against bacterial and fungal infection that is absent in individuals with CF.
26
The findings confirmed those of previous studies and demonstrated that modern
management of CF is increasingly effective in prolonging life. About 250-300 children
in the UK are born with CF annually, of whom all but about three survive the first decade and
fewer than 20 fail to reach young adulthood. Each successive birth cohort since 1968 had
an improving outlook and there is nothing that suggest leasing of this process. Even if no
“breakthrough” in treatment occurs, on average a baby with CF born since 2000 could expect
to survive for 50 years or more, a ten-fold increase since 1940.
The Investigation now includes new data from a large Canadian multi-centre study, which
doubled the number of participants of the study.The results now show that high-dose
ibuprofen may slow down the rate at which the lung function of a child with CF deteriorates.
By slowing the rate of deterioration, high-dose ibuprofen can contribute to longer and
healthier lives of children with Cystic Fibrosis. Understanding the role of IL-23 plays in the
inflammatory pathway of CF patients is a major step forward that could lead to the development
of new therapies to block this inflammation. For patients with chronic infections associated
with CF, this eventually could mean a prolonged life span and an improved quality of life.
CF statistics in Zacarpathia, Ukraine.
Age
Form of illness
(year)
Molecular mutation mutation
d i a g n o s - is
con- not contics
firmed
firmed
Pulm
Abdom
Mixed
1-5
-
1
-
-
-
-
6-10
-
3
3
-
-
-
11-15
1
3
8
2
-
2
16-20
1
2
2
2
-
2
>20
-
-
1
1
1*
-
* Mutation in delF508.
Our typical treatment strategy in patients with CF is:
1. Diet
Daily diet consists of 35-45% of fats, 15% - albumins, 45-50% - carbohydrates. General
amount of albumins (fat mainly vegetable origin) fat in a daily ration must make 100%.
Additionally taking salt (NaCl): under age 3 is 2-3 g/day, more than 3 years - a 3-5 g/day.
Features of the food mode - products must not be fat free; reception of meal must be regular
with intervals. Also, night reception of food is recommended.
2. Replacement therapy
This therapy accompanies every reception of meal, with the use of microgranulated form
of enzymes of pancreas in enterosoluble capsules (kreon). A day dose is calculated taking
into account the level of lipase - 10 000 units/kg/day depending on the degree of excretory
insufficiency of pancreas and distributed on every reception of meal with regard to content
of fat in meal. The correction of dose is conducted after coproscopy examinations on neutral
fat in 72 hours collections of excrement. Application of high concentration of enzymes is not
recommended for the children before 6.
27
3. Special medical mixtures
The reception of the special medical mixtures (Pregestimil, Pepti Junior etc) for the children
of early age - as basic or auxiliary food stuff, for the children of senior age and adults - as
an additional product, is desirable during the nightly feeding. A dose depends on age and
degree of body mass deficiency. In the case of the reception of mixtures pancreatic enzymes
are not needed.
4. Cholekinetic treatment
Cholekinetic treatment consist of combined preparations of vegetable origin (Cholagogum,
Cholefluces), mixture of herbs, with a cholekinetic effect etc. For children with cholestasis,
cholelithiasis we recommend ursodesoxycholic acid derivates in the dose of 10 mg/kg/day
during 6 - 24 months in order to diminish concrement. In case of clinical and ultrasound
signs of hepatic cirrhosis s-adenosil-L-metionin (geptral) is usually recommended in dose of
20 mg/day; initial course of i/v injections for 10 - 14 days, after that oral treatment for 10 - 20
days. A course is repeated 2-3 times per year.
5. Mucolytic therapy
Mucolytics are indicated constantly, or intermittently for a few days, but not more than seven.
Acetylcystein - in children under age of 2 – up to 150 mg/day, 2 - 6 – up to 300 mg/day;
6 - 10 up to 450 mg/day; 10 years and older - 600 mg/day.
Carbocystein - in children of age 2 - 6 years 750 mg/day, 6 years and older - 1500 mg/day.
Ambroxol hydrochloride - in children under age of 2 - 15 mg/day, 2 - 5 - 22 mg/day,
5 - 12 - 45 mg/day, 12 years and anymore - 150 mg/day.
The combination of ambroxol hydrochloride with acetylcystein or with carbocystein is
recommended. Ambroxol hydrochloride strengthens the action of antibiotics, that is why they
should be taken simultaneously.
Mucolytics are taken orally, in inhalations or parenterally. We use 3% or 6% saline solution
for inhalations. Each patient has a personal inhaler (nebuliser). In the case of meconium
ileus 30 ml of 20% solution of acetylcystein on days for 3 - 4 receptions, in an enema - to
50 ml of a 20% solution, disolved in 50 ml of water.
6. Physical methods.
Physical methods of deletion of mucus are:
vibration massage, percussion, contact breathing in drainage position; technique of cleaning
of respiratory tracts, active cycle of respiratory technique, autogenic drainage, positive
pressure on exhalation, breathing from flutter, prolonged exhalation with resistance by lips,
special physical exercises, jumps on a trampoline.
The physical methods of mobilization and elimination of mucus are conducted daily by patient or by his parents with participation of specialists. According to the necessity - 2 - 3 times
per days after clinical observation.
7. Antibiotic therapy.
The result of microbiological examination of mucus from respiratory tract is taken into account
in order to choose the proper antibiotics.
In case of S. aureus combination of amoxicillin with clavulonic acid, cefuroxim, aminoglykoside , and also sulfametoxazol are preferred. In case of presence of P. Aeruginosa the most
effective are ciprofloxacin, ceftazidim, tobramicin (inhalation or parenterally), colimicin, imipenem etc. In case of S. aureus or P. aeruginosa infection the courses of ciprofloxacine or
aminoglycoside, combination of cefalosporines of the III generation with aminoglycoside
may be useful.
28
8. Vitamin therapy
Complexes of polyvitamins which contain hydro- and liposoluble vitamins and minerals
(Se, Mo, Zn), Carnitine hydrochloride.
Prophylaxis of Cystic Fibrosis
While planning a birth of child in the family, where alredy is or was CF child, it is necessary
to conduct a molecular analysis with determination of the type of mutations in gene for both
members of matrimonial pair. Prenatal or preimplantation diagnostic is possible for genotype of future child. In case of determination of to mutations of patient’s gene it is possible
to give birth to healthy homozygote child on normal alely and heterozygote transmitters of
mutation.
29
NEONATÁLNY SKRÍNING CYSTICKEJ FIBRÓZY NA SLOVENSKU
S. Dluholucký, M. Knapková
DFNsP Bansk8 Bystrica
Novorodenecký skríning je preventívny program,
zameraný na aktívne vyhľadávanie závažných ochorení
v novorodeneckom veku. Skríningové centrum novorodencov
SR pri DFNsP Banská Bystrica je centrálne laboratórium
pre novorodenecký skríning kongenitálnej hypotyreózy,
fenylketonúrie a kongenitálnej adrenálnej hyperplázie pre
Slovenskú republiku. Úvahy o zavedení plošného skríningu CF
na Slovensku viedli ku spusteniu pilotnej štúdie skríningu CF
v tomto laboratóriu.
Vyšetrenie imunoreaktívneho trypsínu zo suchej kvapky
krvi je prvým krokom v skríningu CF. Diagnostickým krokom
je stanovenie hladiny chloridov v pote v centrách CF a DNA
mutačná analýza na genetických pracoviskách.
SCN SR vyšetrilo v pilotnej štúdii hladinu IRT metodikou neo IRT ILMA firmy Immunotech
u 18.718 novorodencov od mája do októbra roku 2007. Pilotná štúdia mala za cieľ určiť
skutočné referenčné hodnoty IRT u novorodencov vo veku 72 - 96 hodín života a stanovenie
rozhodujúceho limitu (cut - off point) pre odlíšenie zdravých jedincov a pacientov s podozrením
na CF.
Cut off point nášho súboru bol štatisticky určený na hladine 90 ng/mL.
Za veľmi podozrivé považujeme hodnoty nad 130 ng/mL.
Počet negatívnych, suspektných a zachytených je nasledovný:
18.684 detí bolo negatívnych
61 suspektných v prvej vzorke
30 suspektných v druhej vzorke
4 zachytené prípady CF
Frekvencia CF v našom súbore je 1 : 4 679 živonarodených.
Prvé výsledky nás oprávňujú ku predpokladu úspešného plošného zavedenia novorodeneckého skríningu CF na Slovensku nami zvoleným modelom vyšetrenia IRT/IRT.
Základom zostáva organizácia skríningu CF - skríningové centrum robí skríning a Centrá
CF robia diagnózu suspektných CF.
30
NOVOROZENECKÝ SCREENING CYSTICKÉ FIBRÓZY - NSCF
VÝSLEDKY PILOTNÍ STUDIE V REGIONU ČECH II/2005 - XI/2006
M. Macek, M. Balaščaková, V. Skalická, A. Holubová, F. Votava, V. Vávrová a kol.
CF Centrum Praha – Molekulárně genetická laboratoř
ÚBLG UK 2.LF a FN Motol Praha
[email protected]
Novorozenecký screening (NS)
= aktivní celoplošné vyhledávání choroby v jejím
preklinickém stádiu
Je založen na analýze specifické látky
ze suché kapky krve na filtračním papírku odebrané mezi 72. až 96. hodinou života standardním způsobem
z patičky všem novorozencům
Kritéria pro provádění NS:
Wilson JMC., Jungner G.: Principles
and practise of screening for disease. Publ. Health Pop. WHO, 34, 1968
Novorozenecký screening CF
• vícestupňový
• dosud nebyla přijata jednotná strategie
• protokoly: IRT/IRT, IRT/DNA, IRT/DNA/IRT, IRT/PAP
Pravidelný celoplošný NS CF: Francie, Rakousko, část USA
V řadě zemí pilotní regionální studie: Itálie, Německo, Velká
Británie, Nizozemí,…
Potřebnost NS CF v ČR
Včasnost diagnostiky CF je pokládána za průkaz dobře fungující zdravotní péče a za
jednoznačně příznivý prognostický faktor.
Pacienti s CF
Do roku 1998
(N= 357)
1999-2005
(N= 89)
Věk při stanovení dg.
(medián, roky)
0,58
1,2
Podíl pacientů dg.
do 1 roku věku
59,2
47,1
Podíl pacientů dg.
mezi 1.- 6. rokem věku (%)
16,5
27,6
Data z Centra pro diagnostiku a léčbu cystické fibrózy ve FN Motol v Praze; Doc. MUDr. V. Vávrová , RNDr.
D. Zemková a kol.
31
Protokol (IRT/DNA)
měření koncentrace IRT ze suché kapky krve
Nastavení selekční „cut off“ koncentrace IRT:
v jednotlivých studiích se značně liší (nad 90 - 99,5 percentil)
v našem modelu: nad 98,95 percentil ~ 75 ng/ml
DNA analýza mutací genu CFTR u pozitivních vzorků
Izolace DNA ze suché kapky krve
Výběr panelu mutací specifických pro danou populaci
IRT (imunoreaktivní trypsinogen)
• specifický produkt buněk acinů pankreatu; netvoří se na žádném jiném místě v organizmu
• vzestup IRT je způsoben jeho únikem do cirkulace při blokádě duktů v pankreatu hyperviskózním sekretem
• s atrofií buněk pankreatu a s věkem IRT v krvi CF pacientů klesá
• falešná negativita (nízké IRT u CF): mekoniový ileus, nedonošenost
• falešná pozitivita (vysoké IRT u zdravých): heterozygoti CF, hypoxie, afro-americké etnikum,
vrozené virové onemocnění, trisomie 13 a 18, spina bifida, renální insuficience, nefrogenní
diabetes insipidus
• stanovení koncentrace IRT: Fluoroimunoesej - komerčním kitem Delfia® Neonatal IRT
Diagnostika mutací genu CFTR ze suchých kapek
Problémy:
• limitované množství DNA zachycené v kapkách krve (3mm průměr výřezu ~ 3µl krve)
• přítomnost inhibitorů PCR plné krve (proteiny, těžké kovy, hem a hem degradační produkty)
Izolace DNA:
• hemolýza erytrocytů a následná extrakce DNA pomocí Chelex 100 Resin, metoda převzata
od Fitness et al.,1999 (J Clin Endocrinol Metab, Vol.84, 960-966)
Diagnostika mutací genu CFTR
ze suchých kapek – DNA analýza
IRT 75 - 150ng/ml
mutace:F508del,CFTRdele2.3/
21kb/N1303K,
G551D/R553X
(83,8% patologických alel v ČR)
IRT > 150ng/ml nebo záchyt
1 mutace u novorozenců s IRT
mezi 75 - 150ng/ml:
38 mutací genu CFTR – CF (Array)
#6 souprava fy. Roche (90,8% patologických alel v ČR)
32
Výsledky I. přehled
Vyšetřeno:
Pozitivní IRT:
Počet diagnostikovaných pacientů s CF:
Incidence CF v souboru: 1 : 6369
76 438 (II.2005 - XI.2006)
799 (1,05%)
12
Výsledky II - přehled zachycených pacientů s CF
Pozitivní IRT + 2 mutace genu CFTR - nalezeny 12 x
• statisticky významný je rozdíl koncentrace IRT pacientů s CF (medián 149,2 ng/ml) oproti
ostatním novorozencům s IRT 75 ng/ml a více (medián 95,7 ng/ml).
• věk při stanovení diagnózy: 26-54 dní, medián: 37 dní
33
Výsledky III - přehled zachycených “heterozygotů“
Pozitivní IRT + 1 mutace CFTR genu nalezeny 52 x
Potní test dokončen : 47x (46x PT<30mmol/l, 1x PT 30-40mmol/l)
Genetické poradenství: rodiče 45 dětí
V kohortě novorozenců s „pozitivním IRT“ byla zjištěna téměř 2x vyšší incidence hetrozygotů
(1: 15,4 novorozenců), než je jejich frekvence v populaci (1: 26 novorozenců).
Závěry z dosavadního průběhu NSCF
Současně byli diagnostikováni 3 starší sourozenci s CF.
V souboru vyšetřovaných novorozenců byla zjištěna 2,3x nižší incidence
(1 : 6369 novorozenců) než je jejich frekvence v populaci (1 : 2736 novorozenců).
CF
1. malý počet vyšetřených novorozenců (76 438)
2. falešná negativita screeningu (novorozenci s mekoniovým ileem, etnicita novorozenců …)
3. prenatální diagnostika (geneticky indikované UPT, při zohlednění je incidence v našem
souboru výrazně nižší ~ 1:3821)
4. nekontinuální měření IRT s možností výskytu CF v tomto období
Cíle/ Výstupy
1. Ověření hypotézy o skutečné potřebnosti NS při selhávání časné klinické diagnostiky.
2. Ověření efektivnosti NS v dané populaci (státě) tzn., zda budou pacienti zachyceni před
stanovením klinické diagnózy a zda včasně zahájená terapie je pro ně přínosem; ověření
falešné negativity screeningu.
Potvrdili jsme efektivnost a proveditelnost screeningu CF v podmínkách ČR.
Tato pilotní studie bude sloužit jako podklad pro návrh na zařazení do celoplošného pravidelného provádění.
V současné době probíhají jednání na úrovni odborných společností
34
“The net balance of benefits and risks is contingent on how
newborn screening for CF is implemented.”
“Newborn screening for CF should be accompanied by rigorous infection control
practices…”
Excellent Implementation is the Key to Ensuring More Good than Harm!
!NBS CF is basic human right!
Farrell and Farrell, J Pediatr 2003;143:707-712
See also, “10 Steps to Success” (Adv Pediatr 47;79-115, 2000)
35
NOVOROZENECKÝ SCREENING
Skalická Veronika
Praha, Česko
Komplexní diagnostická a léčebná péče zahájená v momentě
stanovení diagnózy má zásadní vliv na další vývoj nemocných CF.
Dítě s pozitivním IRT a detekovanou 1 CFTR mutací
• pozvání k potnímu testu do Centra CF FNM
• dopisem rodičům optimálně přes praktického lékaře pro
děti a dorost (PLDD)
• nebylo-li známo, kdo je PLDD, pak dopis přímo rodičům
• před potním testem rozhovor – stručně o podstatě CF,
vysvětlení průběhu potního trestu
• potní test negativní -> nabídka MG dovyšetření rodičů
vzhledem k nosičství CFTR mutace– genetické poradenství
• potní test pozitivní -> opakování potního testu
• opětná pozitivita -> příjem pacienta na lůžko k edukačnímu a diagnosticko-léčebnému pobytu, podrobnější DNA analýza k odhalení 2. CFTR mutace
Dítě s pozitivním IRT a detekovanými 2 CFTR mutacemi
• pozváno k edukačnímu a diagnosticko-léčebnému pobytu do Centra CF FNM
• dopisem rodičům optimálně přes PLDD
Edukační a diagnosticko - léčebný pobyt
většinou 5-denní (pondělí-pátek)
Důkladná edukace rodičů:
• o povaze onemocnění, prognóze
• o možnostech léčby s důrazem kladeným na techniky udržování dobré průchodnosti
dýchacích cest, na výživu a na hygienická pravidla
• předání edukační literatury
Vyšetřovací program:
• doplnění potního testu u pacientů se zjištěnými 2 CFTR mutacemi
• elastáza 1 ve stolici
• krevní obraz, koagulační vyšetření, iontogram, biochemie jater, ledvin, celková bílkovina,
albumin,
• imunologie humorální: IgG, IgA, IgM, celk IgE, ANA, ANCA, ENA, buněčná: lymfocytární subpopulace
• odpady iontů v moči
• sono břicha (pankreas, játra, slezina, ledviny)
• kultivační vyšetření – sekret HCD
• antropometrie
• RTG hrudníku, pokud dítě bez klinických obtíží, jsme neprováděli
36
Okamžité zahájení intenzivní léčby:
• péče o dýchací cesty - inhalace, dechová fyzioterapie, odsávání
• dle výsledku kultivace z HCD antibiotika – nejčastěji protistafylokoková
• pankreatická substituce
• vitaminy rozpustné v tucích
• probiotika
• výživa – pokračování kojení nebo již zavedené adaptované mléko (kalor. obohacení nebylo
nutné)
Podpora rodiny celým CF týmem:
• lékař: rozhovory s rodiči, odpovědi na VŠECHNY jimi kladené otázky
• sestry: edukace obsluhy inhalátoru, odsávačky, podávání léků, zvl. pantreatické substituce
• fytioterapeut: zácvik v inhalačních technikách a metodách dechové fyzioterapie
• specializovaný klinický psycholog: pomoc rodině vyrovnat se s diagnózou
• sociální pracovník: informace o možnostech sociální podpory rodině s chronicky nemocným dítětem
• koordinátor CF klubu: informace o existenci klubu, psychologická podpora
• genetik: genetické poradenství – dovyšetření nosičství CFTR mutací u pokrevních
příbuzných
Další péče
• sledování v ambulanci CF centra (CCF) FN Motol, kontroly zprvu á 6-8 týdnů, při stabilizovaném stavu á 2-3 měsíce
• v případě přání rodičů předání do regionálního centra – snazší dostupnost místu bydliště,
možnost kontroly v CCF FNM 1-2 x ročně
Kombinace „klasické“ a „mírné“ či „potenciálně patogenní“ mutace
• 3 pacienti:
- 1x F508del / R117H IVS-8T(n) – „7T/9T
- 2x F508del / IVS8-5T
• vyšetření pouze ambulantně
- informace rodičům o možnosti objevení se příznaků
- sledujeme: kontroly 1x ročně v ambulanci CCF FNM
37
VÝZNAM ANTROPOMETRICKÝCH MĚŘENÍ PRO POSUZOVÁNÍ
STAVU VÝŽIVY CF PACIENTŮ
D. Zemková, V. Skalická, V. Vávrová
Pediatrická klinika FN Motol a 2.Lékařské fakulty , Praha, Česká republika
Prognóza onemocnění a délka života pacienta s cystickou
fibrózou závisí především na rozvoji plicního onemocnění.
Přesto musíme v praxi nemenší pozornost věnovat stavu
výživy. Obousměrný vztah mezi stavem výživy a plicním
postižením byl opakovaně prokázán v bezpočtu zahraničních
i našich studií. Na základě výzkumu i klinické zkušenosti
lze říci, že stav výživy rychle reaguje na zhoršení stavu
plic, např. i na akutní vzplanutí plicní infekce. Naopak vliv
dobrého stavu výživy nebo jeho zlepšení má spíše preventivní charakter. Udržení dobrého stavu výživy, samozřejmě
při souběžné léčbě respiračního onemocnění může oddálit
vznik časných změn, totiž obstrukce periferních dýchacích
cest. Špatný stav výživy představuje naopak rizikový faktor
pro chronickou infekci. V pokročilejším stadiu onemocnění
a v dospělosti hraje dominantní roli stav respiračního onemocnění Udržet přijatelný stav
výživy v tomto období je velice náročné. Zlepšení stavu výživy těchto nemocných již nemůže
změnit nezvratné změny plic, nicméně může zpomalit jejich další progresi a dát nemocným
naději, že budou schopni podstoupit transplantaci plic (Vávrová et al. 2006).
Průlomem v léčbě cystické fibrózy bylo zdokonalení pankreatické substituce, které umožnilo
zásadní změnu diety. Crozier v Torontu zavedl vysokokalorickou dietu s vysokým obsahem
tuku a při vysokých dávkách pankreatické substituce se mu podařilo výrazně zlepšit stav
výživy kanadských nemocných. Centrum CF v Torontu dosahovalo již na konci 70. let toho,
že polovina nemocných přežívala 30let, zatímco ve většině západních center to bylo kolem
18 let. (Crozier 1974, Corey et al 88 ). Změna léčebné strategie s důrazem na stav výživy se
pak v 80. letech rozšířila po celém západním světě. U nás však tato léčba, spolu s výběrem
moderních antibiotik, byla dostupná až po roce 1989.
Naše zkušenosti vycházejí ze souboru 639 nemocných, diagnostikovaných a vyšetřených ve
fakultní nemocnici v Motole od roku 1960 do června 2007. Z nich 274 zemřelo, dlouhodobě
se zde léčí 275 pacientů, z toho 182 v dětské části na Pediatrické klinice a 93 v centru pro
dospělé na klinice TRN. Zbývajících 90 nemocných pacientů je vyšetřováno superkonsiliárně
nebo byli po stanovení diagnózy předáni do jiných center.
Diagnóza byla stanovena na základě klinických příznaků, případně screeningu a zvýšené koncentrace chloridů v potu, od 90. let je u každého pacienta provedeno molekulárně genetické
vyšetření genu CF, kterému se říká CFTR gen.
Přibližně 85% pacientů má klinické projevy insuficience exokrinního pankreatu (nedostatečnou
činnost slinivky břišní), a to většinou již při stanovení diagnózy. U menší části pacientů se
rozvíjí postupně. Vhodným nepřímým a velmi spolehlivým testem v diagnostice pankreatické
insuficience je vyšetření pankreatické elastázy 1 ve stolici, které se provádí u všech pacientů
při stanovení diagnózy. Za normální hodnotu se považuje více než 200 µg elastázy 1 na gram
38
stolice. V případě průkazu pankreatické insuficiencejeihnednasazenapankreatickásubstituce,
tedy léky, které chybějící enzymy dodávají.. Pokud jsou výsledky v normě, je vhodné tento test
pravidelně opakovat. Pokud se jedná o nositele dvou tzv. těžkých mutací I. – III. třídy můžeme
očekávat, že se pankreatická insuficience dříve nebo později projeví. Elastáza by měla být
vyšetřena 1x za rok a pankreatická substituce nasazena včas, ještě dříve než se zhorší stav výživy.
Součástí edukace rodičů je i seznámení s dietními opatřeními. Je třeba stanovit požadavky
na výživu pacienta a porovnat je s jeho kalorickým příjmem z pacientova jídelníčku.
U nemocných se doporučuje dosáhnout kalorického příjmu na úrovni 130-150%
doporučených denních dávek pro zdravé jedince, minimálně však 120%. Ve vyspělých
zemích bývá konzultace s nutričním terapeutem součástí každé ambulantní návštěvy. U nás
provádíme podrobné antropometrické vyšetření a konzultaci s dietní sestrou doporučíme
v případě neuspokojivého stavu výživy nebo jeho zhoršení. Prvním krokem v nutriční intervenci
je zvýšení počtu jídel v průběhu dne a navýšení jejich kalorické hodnoty. Stravu je možno
obohacovat, maltodextrinem, kaseinem, MTC oleji. S výhodou se používají preparáty tekuté
výživy vhodné k popíjení („sipping“) mezi jídly. Druhým krokem k v nutriční podpoře je přívod
tekuté výživy nazogastrickou sondou (sondou, kterou si nemocný večer zavádí nosem do
žaludku), gastrostomií nebo výjimečně výživovou jejunostomií, při kterých se přes stěnu břišní
zavádí sonda do žaludku nebo do tenkého střeva. Posledním krokem, k němuž se přistupuje
u pacientů se specifickými problémy, je parenterální výživa (výživa podávaná do žíly). Užívá se
např. v případě syndromu krátkého střeva a pankreatitidy, speciální indikací je zlepšení stavu
výživy pacientů s těžkým plicním postižením, kteří se připravují na transplantaci plic.
V antropologické laboratoři měříme tělesnou výšku a hmotnost, z nichž vypočítáme body mass
index (BMI), dále obvod hlavy, paže a břicha. Ty porovnáváme s normou pomocí počítačového
programu a vyjadřujeme pomocí SD skore (o kolik směrodatných odchylek se liší od normy).
Dále sledujeme tloušťku kožních řas nad trojhlavým svalem a lopatkou (v mm) a transversální
a sagitální průměr hrudníku, z něhož vypočítáme torakální index (sagitální průměr hrudníku
x 100/transversální průměr). Tyto parametry jsou shromažďovány v komplexní longitudinální
databázi a vyhodnocovány ve věku 1 a 3 let a dále v 8, 10, 12, 14, 16 a v18 letech. Databáze
obsahuje i výsledky spirometrického vyšetření: vitální kapacity plic (FVC), jednovteřinové vitální kapacity (FEV1), vrcholové výdechové rychlosti (PEF) a dle maximální výdechové rychlosti
v poloze 25%, 50% a 75% vitální kapacity (MEF25, MEF50, MEF75). V současné době se
provádí u dětí od 5 let, srovnatelné výsledky z minulých desetiletí máme k dispozici ve dvouletých intervalech od 8 let. Výsledky spirometrického vyšetření jsou vyjádřeny v % náležitých
hodnot podle Zapletala. U 440 nemocných máme k dispozici antropometrické údaje pro
semilongitudinální studii, u 356 nad 8 let i výsledky spirometrického vyšetření.
Potvrdili jsme vzájemný vztah mezi stavem výživy a funkcí plic, který se s věkem, respektive
s progresí onemocnění stává těsnější. Pokud jsou veličiny nezávislé, korelační koeficient se
blíží nule, při plné závislosti se blíží 1. Podle našich údajů je v 8 letech korelační koeficient
mezi obvodem paže (SDS) a FEV1 (%) pouze r = 0,3 (p<0,01), zatímco v 16 letech již
stoupl na r = 0,6. Samotný korelační koeficient nám neříká nic o tom, co je příčinou
a co následkem. Hodnotili jsme však i vztah mezi obvodem paže v 8 letech a funkcí plic
v 16 letech. I zde jsme prokázali významnou závislost : r = 0,46 (p<0,01). Obrázek 1 nám
ukazuje, že pacienti, kteří měli v 8 letech silnější obvod paže, mají v 16 letech lepší funkci
plic a naopak ti, kteří byli v 8 letech hubení, častěji mají v 16 letech snížené hodnoty.
Také mnohorozměrná analýza prokázala, že stav výživy je nezávislým faktorem, který
spolu s bakteriální infekcí ovlivňuje funkci plic a její zhoršení ve věku od 12 do 18 let.
39
Obr.1. Stav výživy ovlivňuje funkci plic. Vztah mezi obvodem paže v 8 letech a funkcí plic (FEV1)
v 16 letech.
Důležitým faktorem, který ovlivňuje klinický stav pacientů a jejich přežívání je celková úroveň
léčby, na níž se výrazně podílí právě dostupnost účinné pankreatické substituce a podpůrné
doplňkové výživy a výběr účinných antibiotik. U nás byla do roku 1989 situace neuspokojivá.
Proto jsme rozdělili pacienty podle roku narození do 3 kohort. V první je ... pacientů narozených do roku 1975, kteří byli odkázáni nedostatečnou léčbu a na dietu s nízkým obsahem
tuku. Druhá kohorta narozená od ledna 1876 do prosince 1985 mohla profitovat z moderní
léčby ve školním věku nebo v pubertě a třetí kohorta narozená od roku 1886 byla léčena
moderními postupy již od dětství, přitom v podskupině narozené od roku 1996 byl kladen
zvláštní důraz na kontrolu infekce a intensivní léčbu od kojeneckého období. Srovnání jednotlivých kohort pomocí t-testu ukázalo zlepšení stavu výživy a obstrukce centrálních dýchacích
cest již za krátkou dobu po zavedení moderní léčby. K významnému zlepšení obstrukce
periferních dýchacích cest však došlo až u kohorty léčené moderními metodami od časného
dětství, stejně tak se v této skupině u většiny nemocných normalizoval průběh puberty.
U současných pacientů již v pubertě nedochází k výrazné růstové retardaci a zhoršení stavu
výživy (obr.2). Také analýza přežívání pomocí Kaplan-Mayerovy funkce vykazuje významné zlepšení mezi jednotlivými kohortami (Zemková et al 2008). Porovnáme-li je s údaji
z vyspělých zemí, zjistíme, že při intensivní léčbě od kojeneckého věku již v poslední kohortě
dosahujeme srovnatelných hodnot. Naši pacienti tedy mají srovnatelné šance s nemocnými
vrstevníky ostatních vyspělých evropských zemí.
40
Obr.2 Zlepšení tělesné hmotnosti českých nemocných s CF při zlepšených možnostech léčby
Literatúra:
1. Vávrová V. et al. Cystická fibróza . Grada Publishing 2006, 516 s.
2. Crozier DN. Symposium on chronic disease in children with cystic fibrosis – a not so fatal disease
Pediatr Clin North Amer 1974; 1: 935-950.
3. Corey M, McLaughlin FJ,Williams M, et al. A comparison of survival, growth and pulmonary function in
patients with cystic fibrosis in Boston and Toronto. J. Clin. Epidemiol. 1988;41: 583–591
4. Zemková D, Skalická V, Bartošová J et al. Moderní management cystické fibrózy a jeho vliv na zdravotní stav a přežívání českých nemocných. Česko-Slovenská Pediatrie, 2008, 63 (2), 76-82
41
VÝŽIVA PRI CYSTICKEJ FIBRÓZE
MUDr. Mária Voleková
Prezidentka SSPEV
Cystická fibróza (CF) je závažné autosomálne recesívne
ochorenie zapríčinené mutáciami v géne CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), ktorý učinkuje
ako membránový funkčný proteín regulujúci pohyb solí
a vody cez membrány buniek. Ovplyvňuje transport chloridov
zo sekrečných buniek epitelu a ovplyvňuje transportné cesty
vody, bikarbonátov, elektrolytov a glutatiónu. Je popísaných
viac ako 1200 mutácií s rozličným stupňom defektu. Defektný CFTR je predčasne odbúraný, alebo nereaguje na podnety, alebo reakcia na podnety je zmenená. Najvážnejším
defektom je chýbanie CFTR v membránach buniek.
CFTR reguluje výdaj soli (NaCl) do potu a výdaj vody a soli
pri tvorbe hlienu sekrečným epitelom. Pri defektnom CFTR
je 4 – 5 násobne vyšší výdaj NaCl do potu a porucha tvorby hlienu, ktorý je hustý a lepľavý,
sliznice sú suché. Postihnuté sú všetky orgánové systémy s hlienovým epitelom ako sú pľúca,
pankreas, žlčové cesty, urogenitálny systém.
Pri fyzickej záťaži a teple, v dôsledku zvýšených strát NaCl potením objavuje sa hypotenzia
(znížený tlak krvi) až šok.
Suché sliznice a mazľavý hlien v pľúcach sa ťažko vykašliava, stagnuje v pľúcach a je živnou
pôdou pre trvalé osídlenie baktériami, ktoré spôsobujú opakované zápaly s postupnou
deštrukciou štruktúr. Akútna zápalová obštrukcia môže vyvolať akútne respiračné
zlyhanie, opakované zápaly s postupnou deštrukciou sú podkladom chronickej obštrukčnej
bronchopulmonálnej choroby. Časté sú recidivujúce zápaly dutín s empyémom (dutiny sú
vyplnené hnisom).
CF sa môže hneď po narodení manifestovať mekóniovým ileom (upchatie čriev hlienovou
zátkou). Hlienová obštrukcia pankreatických vývodov vyvoláva vznik akútnej pankreatitídy,
časté recidívy vedú k rozvoju chronickej pankreatitídy s exosekrečnou a endokrínnou insuficienciou, s objavením sa malabsorbcie a cukrovky.
Výsledkom upchávania žlčových ciest sú recidivujúce cholangitídy, s rozvojom biliárnej
cirhózy, zmenené zloženie žlče spôsobuje vznik žlčových kameňov.
Metabolické poruchy pri CF
Stresový metabolizmus
Porucha transportných funkcií buniek spôsobuje generalizovanú poruchu vodnosoľnej,
energetickej, acidobazickej rovnováhy, osmolarity a antioxidačnej ochrany. V organizme
sú vyblokované prirodzené mechanizmy, ktoré zaisťujú stálosť vnútorného prostredia
a vyrovnávajú odchýľky, na čo organizmus reaguje mobilizačnou poplašnou reakciou –
stresom a stresovým metabolizmom (obr. 1).
42
Zmenené vnútorné prostredie v bunkách pri membránových transportných poruchách
a produkcia cytokínov zápalovými bunkami stimulujú metabolizmus a spôsobujú trvalo
zvýšený energetický výdaj. Ide o podobný metabolizmus, aký sa objavuje pri zvýšenej fyzickej
záťaži, alebo pri teplote. Pacient s cystickou fibrózou má metabolizmus, ako keby stále bežal
maratón.
Oxidačný stres
Reaktívne formy kyslíka sú chemicky agresívne molekuly kyslíka s voľným – nespáreným
elektrónom, ktorý sa snaží získať z inej zlúčeniny chýbajúci elektrón, čím vytvára ďalší radikál
a takto prebieha reťazová reakcia. Kyslíkové radikály s vodíkom tvoria peroxidy. Zvýšená tvorba kyslíkových radikálov je pri zápale. Učinkujú s nenasýtenými vyššími mastnými kyselinami
a tvoria peroxidy. Zvýšená lipoperoxidácia fosfolipidov bunkových membrán spôsobuje ich
poškodenie. Peroxidácia enzýmov vedie k zmenám funkcie a štruktúry enzýmov. V organizme
sa nachádzajú látky, ktoré kyslíkové radikály deaktivujú. Predstavujú antioxidačnú ochranu.
Poruchy pri pankreatickej insuficiencii
Malabsorbcia pri pankreatickej insuficiencii zvyšuje straty živín i vitamínov, nedostatok
inzulínu pri diabete, potencovaný inzulínovou rezistenciou pri zápale, prehlbujú katabolizmus
s vyčerpaním metabolickej rezervy a nastupuje autokatabolizmus, kedy organizmus ako
zdroj energie využíva vlastné štruktúry. Výsledkom je ťažká malnutrícia s poruchami rastu
a poklesom fyzickej kondície (obr.2). Pokles svalovej sily zhoršuje expektoráciu, antiinfekčnú
ochranu a spôsobuje progresiu deštrukčných procesov a kruh sa uzatvára.
Zvýšený katabolizmus, perzistujúci oxidačný stres a malnutrícia zhoršujú priebeh ochorenia, skracujú dobu prežívania a zhoršujú kvalitu života.
43
Liečba
Nakoľko CF je spôsobená genetickou poruchou, o kauzálnej liečbe môžme hovoriť iba v prípade opravy defektného génu. Ostatná liečba je zameraná na zmiernenie porúch mediovaných defektným génom, alebo vzniknutých ako dôsledok chýbania génu a predovšetkým
na prevenciu a liečbu nasadajúcich komplikácií.
V súčasnosti existujúce a v klinickej praxi používané liečebné postupy sú zamerané prevážne
na prevenciu a liečbu nasadajúcich komplikácií, menej sa používajú postupy zamerané na
zmiernenie chronických porúch vnútorného prostredia a práve v tejto oblasti existujú možnosti
ovplyvniť priebeh ochorenia a skvalitniť život pacienta.
Genetický defekt podmieňuje poruchu transportu Cl, vody i ďalších elektrolytov, so stratou regulačných mechanizmov prakticky vo všetkých bunkách. Bunky musia pracovať
s ochromenými funkciami a k tomu potrebujú veľa energie, jednak na vlastnú činnosť, jednak na boj s poruchou. Pokiaľ sa nezabezpečí dostatočný prívod energetických substrátov, bunky nemajú k dispozícii energetické zdroje, dochádza k ich vyčerpaniu a deštrukcii.
Rovnako potrebujú stavebné substráty na vlastnú štrukturálnu obnovu. Preto kardinálnou
podmienkou úspešnej liečby je výživa, prispôsobená individuálnym požiadavkám každého
jedinca. Rovnako sú dôležité postupy, ktorými sa korigujú, resp. zmierňujú poruchy, čím sa
bunky aspoň čiastočne odbremenia od záťaže.
Výživa
Pri výžive musíme rátať s trvalými zvýšenými požiadavkami, čo znamená zvýšiť bežný nutričný
príjem o 20 – 50 %, primeranosť výživy kontrolujeme pravidelným sledovaním hmotnosti.
Hmotnosť sa hodnotí v % z ideálnej hmotnosti podľa pohlavia, veku a výšky ako
> 90 %
85 – 89 %
80 – 84 %
75 – 79 %
< 75 %
44
Dobrá výživa
Ľahká podvýživa
Stredne ťažká podvýživa
Ťažká podvýživa
Extrémne ťažká podvýživa
Tuky by mali tvoriť 40 % kalorického príjmu. Majú respiračný kvocient 0,7, čiže nižšiu záťaž
CO2, čo je výhodné pri respiračnej insuficiencii. Nutričné potreby u zdravej populácie podľa
veku a pohlavia sú zachytené v tab. 3.
U CF denné dávky živín zvyšujeme o 20 – 50 %.
Substitúcia pankreatických enzýmov
Pri chronickej pankreatickej insuficiencii zabezpečujeme substitúciu pankreatických enzýmov, v odporučenom dávkovaní:
4 000 U LIPÁZY NA 1 G TUKOV
PRI DENNOM PRÍJME 100 G TUKOV
400 000 U LIPÁZY
16 TBL KREONU
Prehľad u nás dostupných enzymových prípravkov dokumentuje obr. 4. Pridávajú sa H2
blokátory alebo blokátory protónovej pumpy.
Antioxidanty
Trvalý oxidačný stres, vystupňovaný opakovanými zápalmi, zvyšuje nároky na antioxidačnú
ochranu a vyžaduje jej neustálu obnovu. Prirodzenými látkami, ktoré učinkujú ako „zametače“
reaktívnych radikálov sú niektoré vitamíny, stopové prvky a krátkoreťazcové proteíny.
Vitamín E je účinným pohlcovačom voľných nespárených elektrónov pri lipoperoxidácii,
antioxidačná ochrana sa zaisťuje pri dennej dávke 200 – 500 IU. Jeho účinnú formu obnovuje vitamín A, ktorý voľné nespárené elektróny z vitamínu E odoberá. Zo stopových prvkov je to
predovšetkým selén a z proteínov tripeptid – glutatión, ktorý sa skladá z glycínu, cysteínu a
kyseliny glutámovej. Prevenciu oxidačného stresu zabezpečujú tiež nukleové kyseliny, ktoré
sú stavebnými substrátmi flavínových enzýmov.
Antioxidanty sú najúčinnejšie v prirodzenej forme. Pri malabsorbcii sa musí zvýšiť dávka
ich denného príjmu. Pri vystupňovanom oxidačnom strese je možné zaistiť ich príjem
i parenterálne. Prehľad potravín s antioxidantami dokumenuje obr. 5.
Pri malabsorbcii sa vyskytuje deficit všetkých liposolubilných vitamínov, ktoré by pri CF sa
mali substituovať.
45
Vitamín K je normálne produkovaný črevnou mikroflórou. Po ATB liečbe, ktorou sa potlačí jej
rast , je potrebná exogénna substitúcia v dávke 5 mg 2 x v týždni. Ako prevencia osteoporózy
je potrebná substitúcia vitamínu D v dennej dávke 400 IU.
Liečba diabetu
Diabetes mellitus u CF je inzulín dependentný, od klasického diabetu I. typu sa odlišuje
chýbaním makrovaskulárnych komplikácií a intermitentnou manifestáciou. Chronické
deštrukčné postihnutie pankreasu pri opakovaných pankreatitídach postihuje i endokrinné
tkanivo, čo sa prejavuje nespôsobilosťou zvýšiť produkciu a výdaj hormónov pri záťaži. Týka
sa to predovšetkým inzulínu, ale aj glukagónu, pankreatického polypeptidu, somatostatínu.
Je spojený s inzulínovou rezistenciou.
Inzulínová rezistencia znamená, že receptory buniek nereagujú na inzulín, čo sa prejavuje
poruchou vstupu glukózy do bunky a hyperglykémiou. Objavuje sa pi floridnom infekte,
kortikoterapii, pri gravidite. Poškodený pankreas na hyperglykémiu nevie reagovať zvýšeným
výdajom inzulínu a manifestuje sa diabetes.
Diabetes u CF je veľmi labilný, labilitu podmieňuje jednak uvedená inzulínová rezistencia,
ktorá po vymiznutí vyvolávajúcej príčiny ustúpi, jednak chýba pohotová kontra regulácia
výdaja glukagónu pri hypoglykémii. Preto liečba musí byť opatrná, uprednostňujú sa častejšie
dávky krátkodobo učinkujúcich inzulínov.
Ostatná liečba
Štandardná liečba je zameraná na dôslednú liečbu infektov a na ich prevenciu, na podporu imunity, fyzikálnymi postupmi sa zabezpečuje odstraňovanie hlienu a vlhkosť slizníc,
nešpecifickými protizápalovými prípravkami sa zmierňujú deštruktívne procesy.
Nutričné postupy
Pokiaľ pacient nie je schopný skonzumovať potrebné kalórie vo forme prirodzenej stravy,
zvolíme kombináciu s enterálnou výživou vo forme sipping. Ak pacient nie je schopný
skonzumovať potrebnú dávku počas dňa, indikujeme nočnú výživu cez PEG alebo PES.
Inzulín, alebo dávku pankreatických enzýmov prispôsobujeme nutričným potrebám
v kombinácii so špeciálnou výživou pre diabetikov, alebo oligomérnou výživou, ktorá
nepotrebuje digesciu.
Dnes máme k dispozícii široké spektrum štandardných a špeciálnych enterálnych diét,
s rôznym stupňom hydrolýzy molekúl, s orgánovo a substrátovo špecifickým zložením,
s vlákninou i bez vlákniny. Sú dokumentované na obr. 6 – 12, s prepočítanou dennou dávkou
živín. Označenie i a s dokumentuje spôsob úhrady.
46
ŠTANDARDNÉ POLYMÉRNE DIÉTY TEKUTÉ S VYSOKÝM OBSAHOM PROTEÍNOV A ENERGIE
Majú vyvážený obsah živín. V tabuľke je prehľad dostupných prípravkou a dávka plnej výživy
na deň. Sú bez vlákniny, alebo s vlákninou.
OLIGOPEPTIDICKÉ DIÉTY
Nutrične vyvážené diéty s natrávenými zivinami sú vhodné pri malabsorbcii, nepotrebujú digesciu, oligomérne molekuly sa rýchlo rezorbujú. Vyrábajú sa v tekutej i práškovej forme.
47
DOPLNKOVÁ VÝŽIVA
Slúži na energetickié obohatenie prirodzenej výživy, pridáva sa do mlieka.
ŠPECIÁLNE DIÉTY
Ako zdroj živín majú nutričný význam, zloženie je prispôsobené metabolickým zmenám pri
ochoreniach.
DIÉTY PRE DIABETIKOV
Sú bohaté na proteíny, majú nižší obsah glukózy, nahradený fruktózou.
DIÉTY PRI RESPIRAČNEJ INSUFICIENCII
Majú znížený obsah cukrov, hlavným energetickým substrátom sú tuky, ktorých metabolizmus zaťažuje dýchací trakt menšou produkciou CO2. Diéty sú vhodné i pri diabete.
HEPATÁLNE DIÉTY
Obsahujú vetvené aminokyseliny a majú znížený obsah aromatických AK. Znížený obsah
aromatických AK zlepšuje encefalopátiu, vetvené AK sú potrebné pre stavbu a obnovu kostrového svalstva a na naštartovanie anabolizmu.
48
IMUNOMODULAČNÉ DIÉTY
Široké spektrum diét, v ktorých substrátmi sa ovplyvňuje priebeh metabolických procesov,
alebo obsahujú substráty, ktoré sú esenciálne pre obnovu a rast buniek.
Závery
Cystická fibróza je geneticky podmienená generalizovaná porucha transportu Cl, soli a vody
cez membrány buniek, ktorá sa prejavuje zvýšenou stratou soli potením a tvorbou hustého
lepľavého hlienu hlienovým epitelom, s poruchami vnútorného prostredia, s celým radom
vážnych komplikácií. Zmeny vnútorného prostredia so stratou regulačných mechanizmov sú
príčinou trvalého energeticky náročnej stresovej záťaže, ktorá bez dostatočnej výživy vedie
k autokanibalizmu, čiže na krytie energetických nárokov sa využíva rozklad vlastných
štruktúr.
Primeraná výživa je kardinálnym predpokladom účinnej liečby, malnutrícia potencuje
deštruktívne procesy.
49
IMUNOMODULAČNÉ VLASTNOSTI VITAMÍNU D
U ŠKANDINÁVSKYCH PACIENTOV S CYSTICKOU FIBRÓZOU
Pinčíková T, Nilsson K, Hjelte L.
Stockholm Cystic Fibrosis Center, Univerzitná nemocnica Karolinska Huddinge, Karolinska Institutet,
Štokholm, Švédsko.
[email protected]
Pre Scandinavian Study Consortium.
ÚVOD: Progredujúce pľúcne ochorenie, korelujúce s hladinami IgG, je významnou príčinou morbidity a mortality
u pacientov s CF. Nedávno bol popísaný imunosupresívny
vplyv vitamínu D a potenciálna úloha deficiencie vitamínu D
v patofyziológii autoimunuitných chorôb. My sme vyšetrovali,
či by deficiencia vitamínu D mohla prispievať k chronickému
prozápalovému stavu charakterizujúcemu CF a k vyššiemu
výskytu chorôb sprostredkovaných mechanizmami imunitnej hyperreaktivity u pacientov s CF.
METÓDY: Viacpremenná lineárna regresná analýza, korigujúca pre zavádzajúci faktor veku, bola použitá na posúdenie
vzťahu medzi prierezovo stanovenými premennými vitamínu
D a: pľúcnymi funkčnými parametrami, zápalovými parametrami a markermi imunitnej hyperreaktivity u 898 pacientov sledovaných v CF centrách vo
Švédsku, Nórsku a Dánsku. Príjem vitamínu D bol stanovený na základe 7-dňového predkódovaného záznamu prijatej stravy a vstupných informácií o vitamínovej suplementácii.
VÝSLEDKY: V populácii všetkých pacientov zahrnutých do štúdie (n=898), sérový vitamín D
vykázal pozitívnu koreláciu s FEV1 (p<0.01) ako aj s FVC (p<0.01). Negatívna korelácia bola
nájdená medzi sérovým vitamínom D a IgG (p<0.001), suplementovaným vitamínom D per
kg BW a IgG (p<0.001), celkovým príjmom vitamínu D per kg BW a IgG (p<0.05). Taktiež,
nižšie hladiny sérového vitamínu D mali signifikantný vzťah k prítomnosti patologického OGTT
(p<0.05) a k výskytu CFRDM (p<0.05). Korešpondujúco s týmto nálezom, potravový vitamín
D (p<0.05), potravový vitamín D per kg BW (p<0.05), suplementovaný vitamín D (p<0.05),
suplementovaný vitamín D per kg BW (p<0.001), celkový príjem vitamínu D (p<0.01) a celkový
príjem vitamínu D per kg BW (p<0.01) korelovali všetky signifikantne negatívne s hodnotami
HbA1C. Väčšina zo študovaných parametrov vitamínu D boli nižšie u pacientov s pozitivitou
na endomyziálne protilátky (n=14) a vyššie u pacientov s ABPA (n=4) v porovnaní so zvyškom
študovanej populácie pacientov s CF (ns). Zaujímavo, u detí (n=442) koreloval sérový
vitamín D signifikantne negatívne s hladinami transglutaminázy (p<0.05), a bola nájdená
taktiež signifikantná negatívna korelácia medzi HbA1C a príjmom vitamínu D. Prekvapujúco,
u dospelých pacientov s CF (n=456) korelovalo IgA signifikantne pozitívne s celkovým príjmom
vitamínu D (p<0.05) a s celkovým príjmom vitamínu D per kg BW (p<0.05). V populácii
pacientov Štokholmského CF centra (n=165), u ktorých bolo možné korigovať pre zavádzajúci
vplyv nielen veku ale aj spolupráce pacienta, bola nájdená signifikantne negatívna korelácia
medzi sérovým vitamínom D a IgG (p<0.01). Po korekcii pre vek, spolupráca pacienta vykázala
signifikatne negatívnu koreláciu len s IgG (p<0.001) a sedimentáciou (p<0.05), a so žiadnou
z ostatných študovaných premenných.
50
INTERPRETÁCIA: Deficiencia vitamínu D by mohla prispievať k pretrvávajúcemu posunu imunitnej balancie smerom ku zápalu, ako aj k vyššej prevalencii DM a celiakie u pacientov s CF.
Nové doporučenia pre suplementáciu vitamínu D a monitorovanie hladiny vitamínu D v krvi
sú potrebné, aby sa zlepšila imunologická rovnováha a znížila potreba protizápalovej terapie
u pacientov s CF.
Podporené zo Swedish Heart Lung Foundation, Stiftelsen Frimurare-Barnhuset i Stockholm, Norwegian
and Swedish Cystic Fibrosis Associations, a neobmedzeným grantom od Solvay Pharma.
IMMUNOMODULATORY PROPERTIES OF VITAMIN D
IN SCANDINAVIAN CYSTIC FIBROSIS PATIENTS.
Pincikova T, Nilsson K, Hjelte L.
Stockholm Cystic Fibrosis Center, Karolinska University Hospital Huddinge, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden.
[email protected]
For the Scandinavian Study Consortium.
BACKGROUND: Progressive pulmonary disease, correlating with IgG levels, is a major cause
of morbidity and mortality in CF patients. Recently, immunosuppressive effects of vitamin D
and a potential role of vitamin D deficiency in the pathophysiology of autoimmune diseases
have been described. We investigated whether vitamin D deficiency could contribute to the
chronic proinflammatory state characterizing CF and the higher occurrence of immune-hyperreactivity-related conditions in CF patients.
METHODS: Multiple linear regression analysis, taking the confounding factor of age into account, was used to evaluate the relationship between cross-sectionally determined vitamin D
variables and: lung function parameters, inflammatory parameters and immune hyperreactivity markers in 898 patients followed at the CF centers in Sweden, Norway and Denmark. Vitamin D intake was based on a 7-day precoded dietary food record, calculated in the national
food databases, and intake data on vitamin supplementation.
FINDINGS: In the population of all patients included in the study (n=898), blood vitamin D
positively correlated with FEV1 (p<0.01) as well as with FVC (p<0.01). Negative correlation
was found between blood vitamin D and IgG (p<0.001), supplemented vitamin D per kg BW
and IgG (p<0.001), total vitamin D intake per kg BW and IgG (p<0.05). Additionally, lower
blood vitamin D levels were related to both presence of pathological OGTT (p<0.05) and
occurrence of CFRDM (p<0.05). Correspondingly, food vitamin D (p<0.05), food vitamin D
per kg BW (p<0.05), supplemented vitamin D (p<0.05), supplemented vitamin D per kg BW
(p<0.001), total vitamin D intake (p<0.01) and total vitamin D intake per kg BW (p<0.01)
all correlated negatively with HbA1C values. Most of the studied vitamin D variables were
lower in patients with endomysial antibodies positivity (n=14) and higher in patients with
ABPA (n=4) than in the rest of CF population studied (ns). Interestingly, in children (n=442)
blood vitamin D correlated negatively with transglutaminase levels (p<0.05) and there was
also a significant negative correlation between HbA1C and vitamin D intake. Surprisingly, in
adult CF patients (n=456) IgA positively correlated with total vitamin D intake (p<0.05) and
51
total vitamin D intake per kg BW (p<0.05). In the population of Stockholm CF-center patients
(n=165), where it was possible to allow for the influence of both age and compliance, negative correlation between blood vitamin D and IgG (p<0.01) was found. After allowing for age,
compliance showed significant correlation only with IgG (p<0.001) and ESR (p<0.05), and
with none of the rest of the studied variables.
INTERPRETATION: Vitamin D deficiency might contribute to the continuous shift towards inflammation as well as to the higher prevalence of DM and celiac disease in CF patients. New
recommendations for vitamin D supplementation and monitoring of blood vitamin D levels
are needed, in order to improve immunological balance and decrease the need for anti-inflammatory therapy in CF patients.
Supported by Swedish Heart Lung Foundation, Stiftelsen Frimurare-Barnhuset i Stockholm, Norwegian
and Swedish Cystic Fibrosis Associations, and by an unrestricted grant from Solvay Pharma.
52
HISTORIE A SOUČASNOST PÉČE O DOSPĚLÉ PACIENTY
S CYSTICKOU FIBRÓZOU V ČESKÉ REPUBLICE
Fila L.1, Jakubec P.2, Polák J.3, Bittenglová R.4, Binková I.5, Musil J.1
1Pneumologická klinika UK 2. LF a FN Motol
2Klinika plicních nemocí a tuberkulózy UP LF a FN Olomouc
3Plicní klinika UK LF a FN Hradec Králové
4Klinika TRN UK LF a FN Plzeň
5Klinika nemocí plicních a tuberkulózy MU LF a FN Brno
Historie péče o nemocné s cystickou fibrózou (CF) je sice
relativně krátká, ale za to bohatá. První vědecký popis tohoto onemocnění pochází od americké patoložky D.H. Andersonové z roku 1938. V českých zemích byl první pacient
s CF diagnostikován v roce 1946 na II. dětské klinice UK
v Praze a od roku 1960 se tomto pracovišti datuje systematická péče o tyto nemocné (doc. Vávrová). S rostoucími
léčebnými možnosti se přežívání nemocných zlepšovalo
a tak v byl prosinci 1987 předán první dospělý nemocný s CF
na TRN oddělení FN Motol (doc. Musil). Počet sledovaných
nemocných pomalu narůstal, přehledné sdělení publikoval
doc. Musil a spolupracovníci v roce 1997, kdy byla zhodnocena desetiletá činnost této ordinace.
Od druhé poloviny 80. let minulého století u nás došlo k
řadě významných pokroků v péči o pacienty s CF: pravidelná i.v. antibiotická léčba chronické infekce pseudomonádou (1985), moderní pankreatická substituce spolu s dietou
s vysokým obsahem tuků (1987), přímá molekulárně genetická diagnostika mutací CFTR
a moderní respirační fyzioterapie (1990), inhalační léčba milimolárním roztokem amiloridu a domácí i.v. antibiotická léčba (1993), inhalační léčba alfa dornázou (1995),
první transplantace pacientky s CF na III. chirurgické klinice FN Motol (1998). Jako hlavní
problém je však nutno uvést přítomnost epidemického kmene Burkholderia cepacia,
s jejíž cílenou diagnostikou bylo započato v roce 1994 a která si z důvodu stoupající prevalence vynutila zavedení striktní separace pacientů s odlišnou kolonizací v roce 1999.
Motolské pracoviště zůstávalo v péči o dospělé nemocné s CF dlouho osamocené, teprve
v posledních letech vznikly ordinace i při dalších plicních klinikách fakultních nemocnic:
v Brně a Hradci Králové v roce 2000 a v Olomouci a Plzni v roce 2001.
I po roce 2000 u nás docházelo k pokrokům v péči o nemocné s CF. Stále častěji se daří diagnostikovat CF i v dospělosti (atypické a pankreaticky suficientní formy nemoci), byl zaveden
komplexní screening komplikací dospělého věku (především diabetes mellitus a metabolická
kostní nemoc) a dále komplikací, se kterými se u pediatrických nemocných setkáváme méně
často (např. netuberkulózní mykobakteriózy). K dispozici jsou genetické metody (PCR) diagnostiky kolonizace baktériemi patřícími do komplexu Burkholderia cepacia (od 2001)
a podrobné testování synergií antibiotik u multi- a panrezistentních kmenů pseudomonád
a burkholderií (od 2004).V léčbě chronické pseudomonádové infekce se začal uplatňovat
inhalační tobramycin a s cílem protizánětlivého působení i dlouhodobě podávaný azitromycin (od 2002). A stále častěji dohlížíme nad těhotenstvími žen s CF. V roce 2006 byla též
ustavena Sekce pro dospělé nemocné cystickou fibrózou ČPFS ČSL JEP. Pediatričtí kolegové
založili obdobnou pracovní skupinu při ČPS ČLS JEP o rok později.
53
Nejpalčivějším problémem současnosti je nedostatek finančních prostředků na léčbu těchto
pacientů v systému paušálních plateb. Tento problém pediatrická pracoviště prakticky
neznají, neboť počet dětí s CF již dosáhl určitého plató. Počet dospělých s CF však neustále
stoupá. Řešením by bylo uznání statutu center léčby CF (v úhradové vyhlášce zmiňovány
naposledy v roce 2002) s vyjmutím nákladných medikamentů z lékových paušálů. Stoupající
počet dospělých nemocných s CF lze snadno doložit, podrobné databáze se vedou již od roku
1985.
Do konce roku 2006 bylo na zmiňovaných pracovištích sledováno celkem 184 dospělých
nemocných s CF, z nich 54 zemřelo nebo bylo ztraceno z evidence. Současný soubor čítá
130 pacientů, 68 mužů a 62 žen v průměrném věku (± SD) 27,5 (± 6,3) roku. 50,8 % nemocných je kolonizováno Pseudomonas aeruginosa a 30,5 % komplexem Burkholderia cepacia. 31,5 % nemocných má normální hodnoty FEV1, 24,6 % lehkou, 23,1 % středně těžkou
a 20,8 % těžkou obstrukční ventilační poruchu. 6,2 % pacientů je léčeno DDOT, 6 již podstoupilo transplantaci plic a další 4 jsou na čekací listině. 5,4 % nemocných prodělalo pneumotorax a 4,6 % masivní hemoptýzu. V léčbě se uplatňuje u 72,3 % nemocných alfa dornáza,
u 29,2 % inhalační tobramycin nebo kolistin a u 14,6 % protizánětlivá terapie azitromycinem.
40 % nemocných má nutriční podporu. Z mimoplicních komplikací byla diagnostikována
fibróza či cirhóza jater u 23,8 % nemocných (1 pacientka postoupila transplantaci jater),
u 29,2 % diabetes mellitus nebo porušená glukózová tolerance s nutností léčby insulinem
a u 41,4 metabolická kostní nemoc v pásmu osteoporózy nebo osteopénie, 18,5 % nemocných
je v malnutrici. 21 % žen má děti.
Závěrem je třeba uvést další cíle do budoucna. Na prvním místě jde o prosazování standardů
péče European Cystic Fibrosis Society, které byly publikovány v lednu 2005, do praxe. To
znamená především další zlepšení spolupráce s pediatrickými částmi center, mezioborovou
spolupráci u mimoplicních komplikací CF a zapojení se do evropských aktivit v oblasti péče
o CF (např. plánovaný celoevropský registr pacientů). Jen tak lze dosáhnout dalšího
zlepšování přežití a kvality života nemocných CF.
54
JE DIAGNOSTIKA CYSTICKEJ FIBRÓZY AKTUÁLNA
AJ V DOSPELOSTI?
Kopčová Lenka, Somoš Andrej, Tkáčová Ružena
Klinika pneumológie a ftizeológie, FN L. Pasteura, Rastislavova 43, Košice
Cystická fibróza je závažné autozomálne recesívne dedičné
ochorenie s multiorgánovým postihnutím.
Diagnostikujú sa maximálne 2/3 pacientov, 1/3 nie je vôbec
diagnostikovaná a je vedená pod inými diagnózami:
- chronický zápal priedušiek
- sinobronchialny syndróm
- nosová polypóza
- celiakia
- opakované zápaly pankreasu
- mužská neplodnosť
- iné
Stretávame sa s neskorou diagnostikou i u typických foriem ochorenia. Pri menej typickom priebehu sa na cystickú
fibrózu väčšinou vôbec nemyslí.
Diagnóza CF: - väčšinou sa stanoví v detskom veku
- 8-10% pacientov sa diagnostikuje až v dospelom veku.
U nás je 1/3 pacientov s CF starších ako 18 rokov a aj napriek tomu sa dospelý CF pacient
pokladá za výnimku.
CF centrum pre dospelých pacientov na Klinike PaF v Košiciach poskytuje starostlivosť
pre dospelých pacientov :
- ktorí po dovršení 18 roku života prešli do našej starostlivosti z CF centra pre deti
- pacientom, u ktorých bola CF diagnostikovaná až v dospelom veku a dovtedy boli
sledovaní pre iné ťažkosti.
Zo súboru dospelých pacientov sledovaných v našom centre, u ktorých bola diagnóza stanovená v dospelosti, boli v popredí gastrointestinálne ťažkosti. Tie upozornili na možnú diagnózu cystickej fibrózy.
Radi by sme prezentovali kazuistiku mladej ženy, u ktorej bola diagnóza stanovená vo
veku 34 rokov na základe odporúčania gastroenterológa aj napriek typickému klinickému obrazu od ranného detstva.
Anamnéza:
RA:
- matka mala opakovane zápaly DC, lieči sa na DM, arteriovú hypertenziu
- otec zdravý
- sestra zomrela 2 ročná na zápal pľúc
- brat zomrel 2 týždňový údajne na zápal mozgových blán
- traja ďalší súrodenci zdraví
55
OA: - od detstva časté zápaly priedušiek a neprospievanie, opakovane hospitalizovaná pre
infekty DC a zápal pľúc
- 2 ročná prolaps recta, od ranného detstva hlienovitá, zapáchajúca stolica
- 13 ročná trepanácia prínosových dutín pre sinusitídu, dg. nosové polypy bilat.
- od r. 1995 /od 18 r. života/ je na invalidnom dôchodku pre astmu bronchiale
- aj v dospelosti opakovane hospitalizovaná pre zápal pľúc, CHOCHP GOLD IV a astmu bronchiale, bronchiektázie v ľavom dolnom laloku, na internom oddelení, pľúcnom oddelení
a opakovane v Tatranskej Kotline
- od r. 2003 sledovaná nefrológom pre nefropatiu a sekundárnu hypertenziu
- v r. 2004 opakované subumbilikálne hernie
- v r. 2005 prolaps recta a hlien v stolici, odvtedy sledovaná gastroenterológom, dg. polypy
na hrubom čreve, opakovane realizovaná polypectomia v ľavom kolone /histologicky tubulovilózny adenóm/, chronická sekundárna pankteatitída, pankreatická insuficiencia,
chronická esofagitída, cholecystlithiaza
LA: Singulair, Seretide, Berotec, Theoplus, Tanapril, Lacipil, Lorista, Lomac, Pangrol,
Nutridrink
AA: alergiu na lieky neudáva, sledovaná alergológom, alergia na perie a prach
GA: menštruácia od 13 r., P: 0, Ab.: 0, UPT: 0, poruchy menštruačného cyklu
SA: invalidná dôchodkyňa od r. 1995 pre astmu bronchiale /od 18 r. života/, vydatá,
bezdetná, vyučená krajčírka, nefajčiarka
Dg. CF geneticky potvrdená 3.4.2007 : vyšetrený CFTR gén na prítomnosť 30 mutácií,
identifikovaná mutácia F 508 del v homozygotnom stave.
Úvodné vyšetrenie v ambulancii CF 8.6.2007:
Subjektívne:
Výrazné zahlienenie, sťažená expektorácia zeleného spúta, kašeľ, ťažký dych, v kľude,
aj pri námahe, intolerancia fyzickej záťaže, celková slabosť, nechutenstvo.
Objektívne:
výška: 161 cm
váha: 52 kg
kľudové dyspnoe, astenického habitu, hrudník v inspiračnom postavení, hypotrofia svalstva
DK, naznačená cyanóza pier, anemický kolorit, opuch tváre, výrazné paličkovité prsty
Cor: AS pravidelná, ozvy ohraničené, fr. 100/min., TK: 120/70
Pulmo: dýchanie vezikulárne, početné vrzoty a rachoty obojstranne, predĺžené expírium
Abdomen: voľné, priehmatné palp.citlivosť pod PRO, hepar a lien nehmatný
DK: perimaleolárne presiaknutie bilat.
ASTRUP: 14.06.07 ph: 7.402, pCO2: 7.16 kPa, pO2: 5.94 kPa, cHCO3 32.70 mmol/l,
BE 6.30, cHCO3st. 29.60 mmol/l, sO2: 79.80%
KO: hypochrómnu anémia ľahkého stupňa Hgb: 109 g/l, MCH 26.70 pg, MCHC 289.20 g/l
Biochémie: Abl.: 23.70 g/l, ALP: 1.73 ukat/l, FE 2.40 umol/l, Sat. FE 3.71%, CRP: 7.27 mg/l,
IgG“ 21.75 g/l, IgA: 4.24, HbA1c 4.50%, DVIT3 11.0pg/ml,
Kultivačné vyšetrenie spúta:
56
- Pseudomonas aeruginosa 10 na 3
- Burkholderia complex : negat.
- Kvasinky, plesne negat.
Funkčné vyšetrenie pľúc 14.06.07:
FVCex ...........................
1,19
FEV1/FVCex ................ 60
FEV1 ............................ 10,7
MEF75 .........................
1,33
MEF50 .........................
0,35
MEF25 .........................
0,16
MEF25-75 ...................
0,33
PEF ..............................
2,81
MEF (75-50/50-25) ... 284
TLC-B ...........................
6,21
TGV-B ...........................
5,06
RV-B .............................
4,86
TGVITLC-B .................... 81
RVITLC-B ...................... 78
VCmax-B ......................
1,23
CO-Difuzia: TLCO .........
4,15
35 %
72 %
24 %
23 %
8%
8%
9%
42 %
128 %
191 %
334 %
161 %
258 %
36 %
47 %
Aplikovaný Medociprin 500mg 2x1 tbl.
Prvá hospitalizácia na našej klinike od 25.06.2007 do 09.07.2007
- za účelom ATB liečby kultivačne potvrdenej pseudomonádovej infekcie
- zahájenia dychovej rehabilitácie
- úpravy komplexnej terapie a režimu pacienta s CF.
RTG PA snímka:- dokumentuje v oboch pľúcnych krídlach zmnožená pruhovito – škvrnitá
kresba s početnými cystoidnými prejasneniami, bránice nízko uložené, adhezívne zmenené,
vonkajšie uhly voľné, tieň srdca kvapkovitého tvaru, híly apikalizované, cievne akcentované.
HRCT vyšetrenie pľúc a mediastína: V oboch pľ. krídlach difúzne prítomné fibrotické zmeny
spôsobujúce výrazné vakovité bronchiektázie a bronchioloektázie s maximom zmien
v horných lalokoch /viac vpravo/, kde taktiež najviac vyznačená opacifikácia pľúcneho parenchýmu charakteru mliečneho skla. Prítomné cípovité povytiahnutia pleury /prevažne
vrcholovej/, perikardu, oboch klenieb bránice. Zväčšenie mediastinálnych LU s maximom
paratracheálne do cca 2 cm.
FW= 53/ 84
KO: Le: 14.46 x109, Ery: 4.69 xl012, Hgb: 117 g/l, Hct: 0.39 , Tr: 421 x109,
Vnútorné prostredie: alb.: 32,1..24,2 g/l, CRP: 10.03.. pod 5 mg/l, HbA1c: 3.8%,
GF : 1.26 ml/s , TR: 98.99 , proteinúria: 4.88 g/24 hod., Diureza: 1100
ASTRUP: pH= 7.383..7.476 , pCO2= 4.95..4.85
kPa, pO2= 7.28..7.54 kPa,
HCO3 = 21,60..26.20 , ABE= -2.9..2.90 , SBC= 21.80..26.90 , sat.= 88.20..91.40 %.
Spútum na NF:
- Pseudomonas aeruginosa 103
- kvasinky, plesne : negat.
FRO: - zaradená do respiračnej fyzioterapie, kompletnej pulmonálnej rehabilitácie.
Kardiologické vyš. a ECHOkg.: záver: ĽK bez hypertrofie a dilatácie so zachovanou systolickou
frakciou, EF /60%/ zo zhoršenou diastolickou funkciou, porucha relaxácie bez evidentnej
poruchy kinetiky stien. Stopová tr. regurgitácia, nepriame známky ľahkej pľúcnej hypertenzie.
Hyperechogenny perikard, t.č. bez evidentného výpotku.
57
Nefrologické vyšetrenie: Chronická glomerulopatia s veľkou preoteinúriou a hypalbuminémiou. sekundárna hypertenzia v liečbe. GF: 1.26 ml/s TR: 98.99 , proteinúria: 4.88 g/24
hod., Diureza: 1100 ml
USG abdomenu: Difúzne zrnitá štruktúra a mierne zvýšená echogenita pečene – p.p. fibróza.
Cholecystolithiasis.
Aplikovaná:
- parenterálna ATB liečba v dvojkombinácii /Imipenem + GMC/
- inhalačná liečba /mukolytiká/
- substitúcia pankreatických enzýmov
- inhalačné kortikoidy
- bronchodilatancia
- vitamíny C, AD, E
Po liečbe došlo k ústupu :
- subjektívnych ťažkostí
- úprave auskultačného nálezu
- normalizácií laboratórnych parametrov
- zlepšeniu funkčných parametrov pľúc
- hodnôt krvných plynov.
Kontrolné vyšetrenie z 9.10.2007:
Subj.: Celkové zlepšenie klinického stavu, bez dýchavice, toleruje fyzickú námahu, ktorú
predtým vôbec netolerovala, pretrváva kašeľ s expektoráciou bieleho spúta.
Funkčné vyšetrenie pľúc:
FVCex ...........................
FEV1/FVCex ................
FEV1 ............................
MEF75 .........................
MEF50 .........................
MEF25 .........................
MEF25-75 ...................
PEF ..............................
MEF (75-50/50-25) ...
TLC-B ...........................
TGV-B ...........................
RV-B .............................
TGVITLC-B ....................
RVITLC-B ......................
VCmax-B ......................
CO-Difuzia: TLCO .........
14.06.2007
1,19
35%
60
72%
10,7
24%
1,33
23%
0,35
8%
0,16
8%
0,33
9%
2,81
42%
284
6,21
128%
5,06
191%
4,86
334%
81
161%
78
258%
1,23
36%
4,15
47%
09.10.2007
2,74
82%
62
75%
1,69
58%
2,81
47%
1,14
27%
0,33
17%
0,88
23%
4,84
72%
296
6,31
130%
4,23
160%
3,45
237%
67
133%
55
180%
2,85
84%
8,43
96%
Kultivačné vyšetrenie spúta: - Pseudomonas aeruginosa 10 na 3
Laboratórny nález:
- bez elevácie zápal. parametrov
- hypoalbuminémia
- anémia ľahkého stupňa
Znalosť problematiky CF sa stále zlepšuje, aj keď sa ešte aj dnes stretneme s názorom,
že ide ochorenie infaustné už v prvých rokoch života a s možnosťou CF u dospelého pacienta
sa vôbec neráta. Pritom včastná diagnostika a liečba je nesmerne dôležitá, preto dúfam,
že s takýmto prípadom ako prezentovaná pacienta sa budeme stretávať čo najmenej.
58
CYSTICKÁ FIBRÓZA V DOSPELOSTI
MUDr. Eva Bérešová
Centrum CF pre dospelých pacientov FN F.D.Roosvelta Banská Bystrica
Cystická fibróza je multisystémové ochorenie s predilekciou
postihnutia pľúc a gastrointestinálneho traktu.
CF bola prvýkrát diagnostikovaná ako chorobná jednotka
v r. 1938, v tom období pred 1. rokom života umieralo viac
ako 70% CF detí. S rozvojom ATB liečby a pankreatických enzýmov sa prežívanie zvyšovalo, avšak až 2/3 detí
prežívalo len do 7 rokov. Kľúčovým pre liečbu ochorenia
bolo pochopenie podstaty ochorenia - t.j. zistenie abnormálneho zloženia potu, následne bola vynájdená aj metodika
stimulácie tvorby a zbierania potu Gibsonom a Cookom
v r. 1959 a „potný test“ sa stal základným diagnostickým testom. Už pred r. 1980 sa zistila genetická podstata ochorenia,
v r. 1989 bol objavený gén pre CF a následne bolo zistených
až 1300 mutácií génu CFTR.
Medián prežívania pacientov s CF sa postupne zvyšoval od 20 rokov v r. 1970
na v súčasnosti 36,8 rokov v r. 2005. U dieťaťa narodeného dnes s diagnózou cystickej
fibrózy sa môže očakávať prežívanie do 6. dekády života.
V posledných desaťročiach boli zaznamenané veľké pokroky v CF starostlivosti a prežívanie
pacientov sa dramaticky zvýšilo. Stále však neexistuje kurabilná liečba tohto ochorenia,
používa sa len liečba symptomatická.
Stanovenie diagnózy cystickej fibrózy v dospelosti je definované ako potvrdenie CF
u muža alebo ženy vo veku 18 rokov a viac. Niekedy sa používa aj temín neskoršia diagnóza,
čo znamená, že ochorenie bolo diagnostikované u osoby staršej ako je priemerný vek diagnostikovaných s CF.
Pacientov diagnostikovaných v dospelom veku môžme rozdeliť na 4 skupiny:
1. asymptomatickí pacienti /14%/: hodnotení ako „normálne“ alebo „zdravo“ rastúce deti
s malým množstvom ochorení, dg stanovená ako výsledok náhlej choroby, berú dg CF ako
kritické obdobie,
2. mierne symptomatickí pacienti /34%/: pacienti dospievali s viacerými symptómami,
nepredpokladalo sa u nich vážne ochorenie, dg bola reakcia na spúšťací moment,
3. symptomatickí pacienti /42%/: vyrastali s podozrením, že majú tumor alebo iné závažné
ochorenie, časté dlhotrvajúce respiračné ochorenia, zhoršené dýchanie, GIT ťažkosti
a/alebo chronický kašeľ, v detstve často chorí, pokúšali sa viesť normálny život,
4. pacienti s podozrením na CF /9%/: mali symptómy podozrivé z CF, buď sa na ochorenie
nemyslelo alebo nebola robená diagnostika.
Pacienti diagnostikovaní v dospelosti sa ako skupina odlišujú od pacientov diagnostikovaných detstve a majú menej závažné pľúcne ochorenie, menej komplikácií, častejší
výskyt pankreatickej suficiencie, vyššiu výšku a váhu, menej časté infekcie Pseudomonas
aeruginosa a Burkholderia cepacia, nižšiu prevalenciu delta F508 ako skupina dospelých
pacientov diagnostikovaných v detstve
59
Faktory, ktoré sa považujú za kľúčové pri zvyšovaní prežívania u pacientov s CF:
1. rozvoj antipseudomonádových ATB - peroálna, parenterálna alebo inhalačná ATB liečba
2. lepšia výživa - je veľmi silný vzťah medzi nutričným stavom pacienta, závažnosťou
pľúcneho ochorenia a prognózou pacienta s CF/pankreatické enzýmy, vitamíny, vysoko
tuková a vysoko energetická strava/
3. lepšia liečba v špecializovaných centrách a skorá diagnostika
U pacientov so stúpajúcim vekom sa postupne objavujú viaceré komplikácie:
1. CF - related diabetes (CFRLD): prejaví sa až do 50% pacientov vo veku 40 rokov, spája sa s rýchlejším znížením hmnotnosti a znižuje prežívanie až do 10 rokov v priemere, väčšina pacientov vyžaduje inzulín, dieta sa nedoporučuje, komplikácie diabetu sa opisujú častejšie u pacientov s CF dlhšie prežívajúcich s CFRD.
Komplikácie rozdeľujeme na
a/ mikrovaskulárne komplikácie CFRD - 5 - 16% retinopatia, 3 - 16% nefropatia, 5 - 21%
neuropatia,
b/ makrovaskulárne komplikácie - napr. aterosclerosis, IM, NCPM sa zdajú skôr byť
raritné. Doporučený je oGTT u pacientov s CF 1x ročne, zároveň by mal byť oGTT
robený pri nevysvetlenej strate na váhe, nevysvetlenom zhoršení pľúcnych funkcií.
2. Ochorenie kostí a klbov: výskyt osteoporózy u dospelých CF pacientov je od 38% do 77%,
v liečbe sa doporučuje terapia bisfosfonátmi alebo kalcitonín, ktorý môže byť prospešný
hlavne pri bolestiach chrbtice pri fraktúrach. Bolesti klbov u dospelých sa môžu prejaviť
ako epizodická artritída /postihnutie všetkých klbov-opuch, začervenanie - th NSA a
steroidné antiinflamačné lieky/ alebo hypertrofická pulmonálna osteoartropatia - chronická proliferatívna periostitída dlhých kostí spôsobujúca symetrické bolesti a bolestivú
oligosynovitídu - na rtg nález periostálnej novej kostnej formácie na dist. koncoch dlhých kostí.
3. Hemoptýza a pneumothorax - častejšie pri progresii ochorenia.
4. ABPA - asi 10% pacientov.
5. Mykobakteriálna infekcia - jej incidencia je na vzostupe, niekedy nie je potrebná liečba,
inokedy je ťažko liečiteľná.
6. Postihnutie pečene a biliárneho traktu: steatóza pečene sa udáva u 30% - 50% pacientov pri sonografii, v 60% pri autopsii, biliárne abnormality od cholecystolitiázy a piesku
až po duktálne striktúry a sklerotizujúcu cholangitídu sú popisované v literatúre, bežnou
abnormalitou u CF je v 30% mikrožlčník, cholecystolitiáza je prítomná u 12 - 14% pacientov
s CF, intrahepatálne duktálne abnormality sa našli při MR cholangiografii u 100% pacientov so známym ochorením pečene a u 50% bez známeho ochorenia pečene, fokálna biliárna fibróza bola prítomná viac ako 78% pacientov starších ako 24 rokov, cirhóza pečene
u 5 - 15% pacientov s CF, do portálnej hypertenzie progreduje len 1 - 8% pacientov. Vývoj
hepatocelulárneho ca nie je častý, v literatúre sa udáva len 1 prípad.
7. Pankreatická manifestácia: v dospelosti sú častejšie dg pankreaticky suficientní pacienti,
u pacientov s reziduálnou pankreatickou funkciou sú častejšie epizódy rekurentnej
pankreatitídy, v dospelom veku väčšina pacientov má atrofický pankreas s tukovou
prestavbou, ca pankreasu je taktiež veľmi zriedkavé
60
8. GIT manifestácia: GER je prítomný až do 27% pacientov, v dospelosti vedúci do chronickej
refluxnej choroby, ezofagitídy, striktúram a Baretovej metaplázii ezofagu, častejšie sú prítomné peptické ulcerácie v žalúdku a duodene, častejší výskyt coeliakie a giardiázy. DIOS
sa objavuje u 10 - 24% pacientov, intususcepcia u CF v 20%, akútna apendicitída u 1 - 4%,
ďaľšou komplikáciou je fibrózna kolonopatia, pneumatosis intestinalis, rektálny prolaps,
C.dificille colitis, ktorá je menej častá.
9. Renálna manifestácia: nie je částá /v 3 - 6%/u CF, môžu sa vyskytnúť sekundárne renálne
komplikácie jako nefritis po ATB a amyloidosis.
10. Depresia: častá komorbidita - 16%, psychologická podpora, liečba depresie medikamentózne
11. Kardiovaskulárne ochorenia u pacientov s CF sú hlavne cor pulmonale ako následok
posledného štádia obštrukčnej choroby pľúc a hypertenzia - prítomná až u 20% pacientov.U pacientov non CF pri atypickej bolesti na hrudníku je v diff dg až v 60% uvažované
o koronárnom ochorení, riziko koronárneho ochorenia doteraz u pacientov s CF nebolo
považované za typické. V literatúre boli doteraz popísané len 2 prípady myokardiálnej
ischémie u pacientov s CF.
Po vylúčení najčastejších príčin dušnosti u dospelých CF pacientov:
1. Pneumothorax – prevalencia 5%
2. Atypická mykobakteriálna pneumónia - 15%
3. ABPA - 30%
4. Cor pulmonale - 3% prevalencia v spojení s ťažkým pľúcnym ochorením a ešte progresie
GER a Baretovho ezofagu je treba vylúčiť akútne koronárne ochorenie.
Dg a th je rovnaká ako u non CF pacientov, riziko môže byť väčšie u CF pacientov s diabetom
a hypertenziou.
Liečba dospelých CF pacientov:
Dospievajúci a dospelí pacienti s CF majú častejšie exacerbácie CF so zvýšenou produkciou
spúta, zhoršením dušnosti, bolesťou na hrudníku, zmenou vzhľadu spúta, zhoršením chuti
do jedla a zmenšením tolerancie záťaže.
V chronickej liečbe sa používajú:
1. Bronchodilatanciá: - krátkodobo účinkujúce beta 2 mimetiká - SABA /nie je prítomný dôkaz
o účinnosti, potenciálny benefit /dilatácia DC, mobilizácia spúta,
typicky sa používajú pred RHB/, LABA - efektívnejšie ako SABA
pri znížení nočnej hypoxie u pacientov, anticholinergiká - klinický
benefit, teofylín - KI pre toxicitu, dokumentované však zlepšenie
pľúcnych funkcií.
2. Kortikoidy: - perorálne - u dospelých hlavne pri závažných exacerbáciách na kratšie
obdobie,
- inhalačné - nie je jednoznačný názor, redukujú zápal bez systémových
účinkov
61
3. Mukolytiká: - Pulmozyme: v klinických štúdiách sa dokázalo, že pri používaní alfa - dornázy
došlo k 28 - 37% redukcii repiračných infekcií vyžadujúcich ATB liečbu,
zníženiu počtu dní hospitalizácie o 1,4 a priemernému vzostupu FEV1 o 5%.
- ACC: nebulizovaný liek sa používa na zníženie viskozity spúta u CFpacientov
4. Inhalačné ATB: - koncentrácia ATB v spúte pri inhalácii je oveľa vyššia ako pri i.v. podaní,
- inhalačný Tobramycin /používaný od r. 1998/ dramaticky zlepšil pľúcne
funkcie u CF pacientov, Ramsey a kol. zistili pri liečbe TOBI priemerné
zvýšenie FEV1 u 10% pacientov a 36% redukciu spotreby i.v. ATB liečby
a 26% zníženie potreby hospitalizácie, je indikovaný u pacientov kolonizovaných P.aeruginosa, nebol používaný pri exacerbácii CF alebo u pacientov kolonizovaných B.cepacia,
- Colimycine - používa sa na inahlačnú ATB liečbu, má častejšie NÚ - bronchospasmus,
- v klinických skúšaniach je Aztreonam a lipozomálny Ciprofloxacin
na inhaláciu
5. Azitromycin: - dávka 500mg 3x v týždni, efekt u CF vyhodnotil Saiman a kol. - v priemere
došlo k 4,4% zvýšeniu FEV1 a 47% redukcii hospitalizácií a 39% redukcii
dní bez ATB i.v. liečby, pri chronickej th potrebné vyšetrenie spúta na BK
á 6 mesiacov
6. Kyslíková liečba: - klinicky zjavné cor pulmonale je zlým prognostickým faktorom u CF,
cieľ liečby - prevencia vzniku pľúcnej hypertenzie, oxygenoterapia je
indikovaná, ak počas záťaže poklesne sat 02 pod 88 - 90% a nočná
oxygenotherapia pri saturácii je menej ako 88%.
7. Výživa: okrem vysoko tukovej, vysoko energetickej stravy, keď denný príjem má stúpnuť
na 120 - 150% v porovnaní so zdravým jedincom, suplementácia pankreatických
enzýmov – 10.000 IU/kg/deň.
8. Pri hepatobiliárnom postihnutí liečba UDCA: 20mg/kg.
9. Saturácia vitamínov rozpustných v tukoch:
Vitamin A 10.000 IU/deň,
Vitamin E 200 - 400 IU/d,
Vitamin D 400 - 800 IU/d a adekvátna slnečná expozícia,
Vitamin K 2,5 - 5mg /týždeň pri signifikantnom predlžení protrombínového času/.
Najčastejšie nežiadúce účinky (NÚ) dlhotrvajúcej liečby:
1. Opakované cykly ATB môžu viesť k vývoju polyvalentných alergií, čo následne limituje
možnosti liečby.
2. Opakované cykly aminoglykozidov /ktoré sa podávajú s inými antipseudomonádovými
ATB/ môžu viesť k zhoršeniu sluchu, poruche vestibulárneho aparátu, renálnemu zlyhaniu
dokonca aj pri terapeutických dávkach ATB.
3. Prolongovaná liečba azitromycínom môže spôsobiť rezistenciu, čiastočne aj u netuberkulóznych mykobaktérií, u ktorých je liečba problematická.
62
4. Popisuje sa rezistencia u Staphylococcus aureus a Haemophillus influenaze pri dlhodobej
liečbe azitromycinom.
5. Čím dlhšie pacienti prežívajú a majú rôznu liečbu, tak vzrastá možnosť NÚ a komplikácií
liečby.
U pacientov s CF je zvýšené riziko fajčenia, čo zdôrazňuje aj Cystic Fibrosis Foundation:
• pacient s CF by sám nemal fajčiť, dokonca aj pacienti s ľahkým postihnutím pľúc s vyrovnanými funkciami, pretože fajčenie je extrémne škodlivé a ďalej znižuje pľúcne funkcie,
• fajčiari ako skupina majú rýchlejší pokles FEV1 s vekom ako nefajčiari,
• u mladých ľudí pravidelné fajčenie spôsobuje kašeľ a zvyšuje frekvenciu a závažnosť
pľúcnych ochorení,
• fajčenie môže pacienta vyradiť z transplantácie pľúc,
• sú dôkazy, že pasívne fajčenie u detí a dospelých s CF je škodlivé na pľúca nutríciu.
Compliance - ochota a pozitívny vzťah k liečbe:
/na ilustráciu uvádzam, že prakticky každý pacient s CF má zjesť viac ako 40 tbl denne ako
dodatok k nebulizačnej liečbe a 2x denne relizovanej fyzioterapii/
- všeobecne je horšia compliance u dospelých CF pacientov, pretože v detstve je väčšia
možnosť uplatňovania rodičovskej kontroly,
- zlý vzťah medzi lekárom a pacientom môže viesť ku non-compliance,
- v dospelosti sú 4 hlavné záťažové oblasti:
a/ alterácia zjavu,
b/ obmedzenie interpersonálnych vzťahov,
c/ sociálna izolácia,
d/ vzrastajúce obavy z budúcnosti.
Asi 2/3 dospelých CF pacientov žije v partnerstve alebo v manželstve a 1/3 s rodičmi, iné
údaje hovoria, že až 80% dospelých CF pacientov žije s rodičmi.
Asi 1/3 až 1/2 dospelých CF pacientov pracuje na plný úväzok, 1/4 študuje.
Problém prechodu pacientov z pediatrickej do dospelej starostlivosti
1. Ťažkosti pri prechode z pediatrickej do dospelej starostlivosti majú negatívny efekt
na emocionálny a fyzický stav pacienta.
2. Úlohou špecialistov je pomôcť pri zmene starostlivosti a poskytnutie čo najlepšej
starostlivosti pacientovi, zlý prechod môže znamenať nedostatočnú profesionalitu zo strany zdravotníkov.
3. Prechod môže byť pre pacienta stresujúci, prehlbujúci sa stres môže následne zhoršiť
klinický stav pacienta.
4. Predpokladá sa, že pacienti nespokojní so starostlivosťou potom menej vyhľadávajú
medicínsku pomoc a nedostatočne spolupracujú pri liečbe.
5. Je veľmi dôležité, aby program prechodu bol flexibilný vzhľadom na individualitu pacienta,
pacienti boli minimálne stresovaní a dostatočne poučení o ďaľšom postupe.
Záver:
S účinnosťou od 15.3.2006 bolo rozhodnutím MZ SR zriadené Centrum CF pre dospelých
pacientov pri oddelení PaF FNFDR Banská Bystrica, ktoré poskytuje komplexnú diagnostickú a terapeutickú starostlivosť o pacientov v dospelom veku.
63
REHABILITAČNÁ LIEČBA DOSPELÝCH CF PACIENTOV
MUDr. Kubincová A., MUDr. Takáč P., PhD., Nagyová Z., Benöczová J.
Klinika Fyziatrie, balneológie a liečebnej rehabilitácie LF UPJŠ a FNL. Pasteura, Rastislavova 43, Košice
Cystická fibróza prestala byť ochorením detského veku.
Od r. 1989 , kedy bol objavený gén, výskum výrazne zmenil smer a významne pokročil v oblasti patogenézy, diagnostiky a liečby. Podľa literárnych údajov sa v súčasnosti
dožíva dospelého veku takmer 40% všetkých chorých.
Predpokladaný medián prežitia u chorých narodených
v roku 1990 je viac ako 40 rokov. 64% dospelých chorých
s cystickou fibrózou je vo veku medzi 18-29 rokmi, 25% je
v rozmedzí 30-39 rokov, 10% medzi 40-49 rokov a zostávajúce 2% chorých sú starší ako 50 rokov. (Yankaskas, 2004).
V skvalitnení diagnostiky a liečby dôležitú úlohu majú
centrá pre pacientov s cystickou fibrózou. V súčasnosti
je na Slovensku v registri 394 pacientov s CF z toho 199
pacientov viac ako osemnásťročných. V r. 2005 vzniklo
vo FN L. Pasteura, Rastislavova 43 centrum pre dospelých pacientov s CF. V centre pri Klinike pneumológie a ftizeológie je t.č. registrovaných 14 pacientov,
z toho bolo 5 vyšetrených na našej klinike Fyziatrie balneológie a liečebnej rehabilitácie. Dospelí
pacienti do CF centier najčastejšie plynule prechádzajú z pediatrických centier po dovŕšení
18 roku, niektorí sledovanie prerušia a do centier pre dospelých sa dostávajú pri znovuobjavení sa ťažkosti a poslednú skupinu tvoria pacienti diagnostikovaní v dospelosti.
Pacienti dospelých CF centier:
1. Plynule z detských CF centier.
2. Po prerušení sledovania pri znovuobjavení sa ťažkostí.
3. Chorí diagnostikovaní až v dospelosti.
Tento graf prezentuje dramatický vzostup počtu dospelých
s CF v posledných
3 desaťročiach (v r.
1970 - 700 t.j. 10%)
V USA bolo v r. 2000
registrovaných 22.301
CF pacientov, z toho
bolo 8.637 osemnásť a
viac ročných.
Počet dospelých pacientov v % s CF roky
Dospelí CF pacienti, od
r.1965 do r.2000 ( Yankaskas, 2004 )
64
Podľa konsenzu Európskej spoločnosti pre CF (Kerem E., 2005) v centrách pre CF možno
úlohy fyzioterapie zhrnúť do 4 oblastí:
1. Inhalačná liečba
2. Respiračná fyzioterapia – metódy a techniky hygieny dýchacích ciest
3. Fyzická edukácia a pohybová liečba
4. Edukácia
Nevyhnutnou súčasťou komplexnej liečby pacienta s cystickou fibrózou je pľúcna rehabilitácia so všetkými jej súčasťami vrátane fyzioterapeutických techník a metodík, čo je aj zahrnuté v guidelinoch WHO z r. 1996 (Guidelines for the diagnosis and management of cystic
fibrosis).
Pľúcna rehabilitácia je definovaná ako „multidisciplinárny program starostlivosti pre
pacientov s chronickou respiračnou poruchou individuálne prispôsobený a zameraný
na optimalizáciu fyzických a sociálnych schopností a nezávislosti.“ (AARC Clinical Practice
Guideline, 2002).
Pľúcna rehabilitácia zahŕňa :
• komplex pohybovej liečby zameranej na zvýšenú adaptáciu na záťaž
• súbor techník a metodík respiračnej fyzioterapie
• tréning dychových svalov s úpravou postúry
• svalových dysbalancií
• narušených pohybových stereotypov
• aktivácia hlbokého stabilizačného systému s využitím rôznych metodík neuromuskulárnej facilitácie
• kondičný tréning sily, vytrvalosti a pohyblivosti horných a dolných končatín
• edukácia
• psychosociálne pôsobenie zamerané na sebestačnosť, či už na úrovni osobnej
alebo celospoločenskej
Respiračná fyzioterapia je výrazne nápomocná komplexom techník a metodík hygieny
dýchacích ciest, ktorých cieľom je odhlienenie a tým uvoľnenie dýchacích ciest a prevencia
infekcií.
Štandardy pre management fyzioterapie cystickej fibrózy zahŕňa tieto techniky a metodiky
(Clinical guidelines for the physiotherapy management of cystic fibrosis, 2002):
• aktívny cyklus dychových techník (ACBT)
• autogénna drenáž (AD)
• modifikovaná autogénna drenáž (M AD)
• Flutter, R-C Cornet (oscilujúci pozitívny expiračný pretlak)
• mechanické oscilácie hrudnej steny vysokých frekvencií (HCWO)
• intrapulmonálna perkusívna ventilácia (IPV)
• PEP systém dýchania (pozitívny expiračný pretlak)
• vysoko pozitívny expiračný pretlak
• posturálna drenáž (PD)
Odporúčanie: výber techniky a metodiky je podľa individuálnych požiadaviek. Posledné
štúdie (Mills, 2007) podporujú toto odporúčanie a sú zhodné s publikovanými v Cochrane review
v r. 2000: nie sú dôkazy na uprednostňovanie niektorej z techník v dlhodobej liečbe CF pacientov.
65
U dospelých CF pacientov na rozdiel od detí, už v odporúčaniach WHO z r. 1996 je zdôraznený
aktívny prístup a participácia dospelého pacienta na metodikách respiračnej fyzioterapie, ktoré ju robia viac efektívnou s cieľom postupného nácviku kontrolovaného kašľa
a v konečnom dôsledku na väčšej samostatnosti a nezávislosti od fyzioterapeuta.
Vysoký stupeň odporúčania podľa klinického guidelinu (Clinical guidelines for the physiotherapy management of cystic fibrosis, 2002) má pohybová liečba (so zameraním na zvýšenú
adaptáciu na záťaž), ktorá má byť zahrnutá ako súčasť terapeutického režimu a je jednou
z nosných súčastí pľúcnej rehabilitácie.U dospelých môžeme predpokladať väčšiu aktívnu
účasť na rôznych kondičných programoch. Pri výbere programu berieme do úvahy subjektívne
vnímanie námahy, dýchavice a únavy. Príprave predchádza objektivizácia výkonnosti spiroergometrickým vyšetrením, eventuálne ďalšími funkčnými vyšetreniami podľa dostupnosti
a cieľa rehabilitačného programu. Okrem toho kondičná pohybová liečba je prispôsobená
individuálne podľa stupňa ochorenia, stavu kondície a ktoré pohybové aktivity pacient preferuje (futbal, gymnastika, cyklistika, turistika, tanec, basketbal, plávanie, volejbal, lyžovanie).
Dospelí pacienti s CF sa snažia viesť normálny, nezávislý život, ktorý zahŕňa prácu, štúdium,
aktívny sociálny život a budovanie rodiny a ďalších vzťahov. Navyše potrebujú rozdeliť trávenie vlastného času na dennú liečebnú životosprávu, ktorá zahŕňa nutričnú podporu (náhradu),
medikáciu, metodiky hygieny dýchacích ciest a pohybovú liečbu na udržanie ich zdravia
a spomalenie progresie ochorenia. Dodržanie tejto životosprávy môže byť veľmi ťažké a čas
potrebný na „liečbu„ sa môže vyšplhať na niekoľko hodín denne.
U dospelých CF pacientov aj psychická a sociálna problematika zasahuje do iných oblastí ako
u detí. Jednou z problémových oblasti v psychických problémoch je adherencia k liečbe, problémy pri prijímaní do nemocnice, problémy pri abmulantnej liečbe, neadekvátne sa správanie
v chorobe, sebapoškodzovanie.
Dodržiavanie liečby a zaradenie pľúcnej( liečebnej ) rehabilitácie a jej súčastí do každodenného
života (životosprávy), je rôzne a je ovplyvnené napr. pohlavím a pokročilosťou ochorenia
(White, 2007). Podľa niektorých štúdii zatiaľ, čo s medikamentóznou liečbou je kompliance
76%, s metodikami hygieny dýchacích ciest a pohybovou liečbou len 57%, dokonca niektoré
štúdie uvádzajú iba 29,5%. Príčinou poklesu záujmu bola zaneprázdnenosť a únava a nie
náročnosť techník. Dodržiavanie fyzioterapeutickej liečby a jej zaradenie do životosprávy bolo
signifikantné u tých, ktorí navštevovali denné štúdium alebo pracovali na plný úväzok.
Ďalšie problémy súvisia s tým, že 52% CF chorých pracuje, aj keď 56% má menej ako
dvojtýždňovú práceneschopnosť za rok (Oxley, 2005). Nevyhnutne vystupujú do popredia
problémy pracovné a oprávnené vyžadujú primeranú pozornosť. Determinanty participácie
pracovnej sily ukazujú, že odpracované hodiny a vnímanie dizability je viac závislé na zvládaní ochorenia, veku, čase hospitalizácie než na klinickom stupni ochorenia. Zdravotnícky
pracovníci majú prispievať výraznejšie na poradenstve týkajúcom sa profesijnej kariéry
a prispôsobovať tomu programy.
Z psychických problémov úzkosť sa vyskytuje u 32 %, depresia u 31 %, problémy s copingom
9, 5%,iné: vzťahové partnerské, rodičovské (vzťah k deťom), abúzus (alkohol, drogy), spánok,
zdravotné správanie.
Okrem príznakov ochorenia sa vyskytujú ďalšie problémy somatické: problémy s výživou,
výskyt osteoporózy (44% má zníženú hustotu kostí), asi u 12% sa vyskytuje artropatia,
(epizodická artritída a/alebo hypertrofická pľúcna osteoartropatia ), pečeňové ochorenia,
žlčové kamene, ekvivalenty mekóniového ileu, peptické vredy a malignity sa vyskytujú viac
ako v detskom veku.
Komplikácie v iných systémoch: diabetes mellitus, vaskulitídy, hypersenzitivita na antibiotiká
sú viac u starších pacientov.
66
Dôsledky depresie u dospelých s CF
(voľne podľa Oxley, 2005)
Problémy dospelých CF pacientov predstavujú širokú problematiku a môžeme ich zhrnúť do
štyroch oblastí ( Hodson M., 2000): 1. zdravotné
2. psychosociálne
3. duchovné
4. ekonomické
Vzhľadom na šírku a multifaktoriálnosť problematiky prístup k dospelému CF pacientovi
si vyžaduje multidisciplinárne tímy a centrá, ktorých dôležitou je komprehenzívna - celostná
rehabilitácia.
Literatúra:
1. Association of Chartered Physiotherapists in CF: Clinical guidelines for the physiotherapy management
of cystic fibrosis, 2002, 35 s.
2. Hodson M.E. : Treatment of cystic fibrosis in the adult. Respiration. 2000,67: 595 - 607
3. Mills, R.C et al.: A retrospective analysis of various airways clearance techniques on FEV 1 decline over one year in cystic fibrosis patients. Abstr. 30 th European CF conference, Belek, Turkey,
13 - 16. June 2007
4. Oxley H. , Webb A. K.: How a clinical psychologist manages the problems of adults with cystic fibrosis,
J R Soc Med 2005; 98 (Suppl. 45) : 37–46
5. White, D., Stiller, K., Haensel, N.: Adherence of adult cystic fibrosis patients with airway clearance and
exercise regimens. Journal of Cystic Fibrosis, 6, 2007, p.163 - 170
6. WHO: Guidelines for the diagnosis and management of cystic fibrosis, 1996, 32 s.
7. Yankaskas, J. R., et al.: Cystic Fibrosis Adult Care, Chest 2004, 125, 1 - 39
67
MERANIE KVALITY ŽIVOTA U ĽUDÍ S CHRONICKOU CHOROBOU
Iveta Nagyová (1), Katarína Štěpánková (2), Zuzana Karabová (2)
1. Univerzita PJ Šafárika v Košiciach, KISH – Centrum excelentnosti UPJŠ,
Katedra pedag. psychológie a psychológie zdravia
2. Slovenská asociácia cystickej fibrózy
Úvod
Konštrukt kvalita života (quality of life) sa v ostatných dvoch
desaťročiach stal veľmi populárnym v oblasti medicínskeho výskumu, ako aj v oblasti starostlivosti o pacienta.
Od 80-tych rokov počet medicínskych publikácií orientovaných na tieto témy exponenciálne vzrástol. Hodnotenia
samotného pacienta, zvlášť v oblasti kvality života súvisiacej
so zdravím (health-related quality of life), sú považované za
dôležité, niekedy dokonca za najdôležitejšie, výstupy pri hodnotenía porovnávaní rôznych druhov liečby, ako aj pri hodnotení a manažovaní starostlivosti u jednotlivých pacientov
(Sprangers 2002).
Podľa WHOQoL Group je kvalita života definovaná
ako „subjektívne vnímanie pozície jedinca v živote,
v kontexte hodnotového systému, v ktorom žije, v porovnaní s jeho cieľmi, očakávaniami,
štandardami a záujmami. Kvalita života je široký koncept komplexne ovplyvnený fyzickým
zdravím jednotlivca, jeho psychologickým stavom, úrovňou nezávislosti, sociálnymi
vzťahmi a jeho vzťahmi k najvýraznejším črtám jeho prostredia“ (Kuyken et al. 1995).
V roku 1990 Spilker prestavil Hierarchický model kvality života, ktorý bol dopracovaný
Suurmeijerom v roku 2001 (Obr. 1). Ďalším modelom, ktorý vo výraznej miere prispieva
k chápaniu multidimenzionality kvality života a faktorov, ktoré ho ovplyvňujú je Model procesu
vzniku disability podľa Verbruggeho a Jetteho (1994) (Obr. 2).
Kvalita života je konštrukt, ktorý prináša so sebou prísľub veľkých možností v tom zmysle, že
- ako to veľmi výstižne vyjadrili Albrecht a Fitzpatrick (1994) „vnáša závan čerstvého vzduchu
do chápania zdravia, choroby a starostlivosti o zdravie“. Kvalita života sa stáva výzvou pre
pacientov, ich rodiny a priateľov, pre lekárov, manažérov zdravotnej starostlivosti a rovnako
aj pre politikov. Jedným z dôvodov vzrastajúcej popularity hodnotenia kvality života je fakt,
že sa ukazuje byť relevantným v mnohých oblastiach. Štúdie dokazujú, že kvalita života je
chápaná ako holistický konštrukt, berúci do úvahy široké spektrum dôsledkov. Toto chápanie
je v súlade s komplexnosťou ľudského života. Hodnotenie kvality života sa zameriava na
potreby jednotlivca, a preto je rovnako prijateľný pre pacienta i pre jeho príbuzných; berie do
úvahy funkčné zlepšenie alebo distres, nielen úplné uzdravenie pacienta; je možné ho použiť
v rôznych odboroch, na porovnanie rôznych intervencií, pri rôznych ochoreniach a poruchách
zdravia, používajúc vždy ten istý merací nástroj (Albrecht a Fitzpatrick 1994, Sprangers
2002).
Pacientove sebahodnotenia kvality života sú hodnotnými aj z toho dôvodu, že môžu byť
používané zdravotníckym personálom ako skríningový nástroj pre identifikovanie pacientov,
ktorí sa nachádzajú vo zvýšenom riziku nepriaznivých zdravotných výsledkov. Stimulujú komunikáciu medzi lekárom a pacientom orientovanú na psychosociálne témy a poskytovateľom
zdravotníckych služieb môžu pomáhať pri hľadaní „na mieru šitej“ fyzickej alebo psychologickej intervencie umožňujúcej zlepšenie zdravotného stavu a kvality života u pacientov
s chronickými chorobami (Spilker 1990, Suurmeijer et al. 2001). Pri starostlivosti o chronicky
68
69
chorých bolo odporúčané, aby sa táto starostlivosť zameriavala skôr na zlepšenie kvality ich
života než na úplné vyliečenie. Podľa zdravotnej politiky by bolo vhodné pokúsiť sa o to, aby
sa život ľudí trpiacich chronickými chorobami stal plnohodnotným napriek ich chorobe. Spojovacím momentom vyššie uvedených myšlienok je stále širšie používanie kvality života ako
„výstupného meracieho nástroja“ (outcome measure).
Cieľom danej štúdie bolo predstavenie špecifického nástroja určeného na meranie kvality
života u ľudí s cystickou fibrózou - CFQ-R TeenAdult. V rámci štúdie budú prezentované výsledky pilotného testovania tohto nástroja.
Metódy
Metodika
CFQ-R je nástroj, ktorý berie do úvahy špecifiká merania kvality života jedincov s cystickou
fibrózou. Autori škály CFQ-R uvádzajú niekoľko dôvodov vzniku nového meracieho nástroja.
Prvým dôvodom bolo, že tradičné mierky tradičné mierky fyzického fungovania (pulmonárne
a nutričné indikátory) sú dôležité, ale nie sú schopné zachytiť širší dopad choroby na fyzické,
psychologické a a sociálne fungovanie jedinca s cystickou fibrózou (CF). Ďalším z dôvodov
vzniku meracieho nového meracieho nástroja bola skutočnosť, že v minulosti používané
nástroje ako napr. Quality of Well-Being Scale Quality of Well-Being Scale (Kaplan et al.
1989), Nottingham Health Profile (Hunt et al. 1980) alebo SF36 (Ware et at. 1994) neboli
vhodné pre osoby s CF z dôvodov nedostatočnej senzitivity (nedostatočnosť citlivé zachytiť
špecifické aspekty spojené s CF, neschopnosť zachytiť prirodzený progres choroby) a z dôvodu
ich neadekvátnosti pre deti a adolescentov (Henry et al. 2003, Quittner et al. 2005).
Obrázky 3 a 4 ilustrujú základné charakteristiky meracieho nástroja CFQ-R Cystic Fibrosis
Questionnaire-Revised) autorov Quittner et al. (2005).
Na jednotlivé položky v škále CFQ-R je možné odpovedať zakrúžkovaním čísel 1, 2, 3 a 4.
V rámci škály existujú tri základné druhy odpoveďových možností: vždy - nikdy, s veľkými
ťažkosťami - bez ťažkostí, absolútne súhlasím - absolútne nesúhlasím. Odpovede sú
štandardizované na škálu 0-100, pričom vyššie skóre znamená vyššiu kvalitu života.
Vzorka, postup prác a štatistické analýzy
Cieľom nášho pilotného testovania bolo hodnotenie škály určenej pre osoby nad 14 rokov
CFQ-R TeenAdult. Dotazník bol zaslaný klasickou poštou skupine 60 osôb s CF. Z celkového
počtu rozoslaných dotazníkov sa nám vrátilo 22 kompletne vyplnených dotazníkov (response
rate 36,6%). Na vyhodnotenie dotazníkov boli použité metódy deskriptívnej štatistiky (frekvencie, percentá, aritmetické priemery) a inferenciálnej štatistiky (korelačné koeficienty,
t-testy). Vyhodnocovanie bolo realizované pomocou softvéru SPSS 14.0 for Windows.
70
71
Výsledky
Graf č.1 a tabuľka č.1 ilustrujú základné sociálno-demografické charakteristiky vzorky a priemerné skóre v jednotlivých subškálach.
72
Graf č. 2 a tabuľka č. 2 zasa poskytujú informácie pre prvé hodnotenie psychometrických
charakteristík meracieho nástroja. Hodnoty Spearmanových korelačných koeficientov (tabuľka
č. 2) sú v súlade s existujúcimi poznatkami. Podobne graf č. 2 naznačuje, že dosiahnuté
skóre v jednotlivých subškálach dosiahnutých u pacientov na Slovensku korešponduje
s výsledkami z iných krajín (Klijn et al. 2004, Quittner et al. 2005).
73
Záver
Záverom možno konštatovať, že pilotné testovanie meracieho nástoja CFQ-R TeenAdult bolo
úspešné. Potvrdené bola hypotéza o rodových rozdieloch v rámci subškály „váha“ (dievčatá
nevnímajú svoju nižšiu váhu tak negatívne ako chlapci). Taktiež celkový trend v priemernom
skóre v jednotlivých subškálach kopíruje trendy z iných krajín.
Dôležité je samozrejme spomenúť obmedzenia danej štúdie, ktorými sú predovšetkým
obmedzené možnosti generalizácie výsledkov vyplývajúce z malej výskumnej vzorky.
V budúcnosti bude potrebné uskutočniť nový zber dát zahŕňajúci väčší počet osôb, ako
aj dôslednejšie hodnotenie psychometrických charakteristík nástroja, t.j. jeho reliability
(spoľahlivosť - vnútorná konzistencia, test-retest reliabilita) a validity (platnosť - konštruktová
validita, validita, analýza faktoriálnej štruktúry).
Ak by sme mali celkovo zhrnúť najdôležitejší výstup aktuálneho pilotného testovania, tak
nepochybne je ním ukončenie lingvistickej validizácie nástroja a teda existencia slovenskej
verzie CFQ-R TeenAdult, ktorý sa javí byť veľmi vhodným meracím nástrojom pre meranie
kvality života u osôb s CF.
Grantová podpora
Táto práca bola podporovaná Agentúrou na podporu výskumu a vývoja na základe
Zmluvy č. APVV-20-038305.
Literatúra
Albrecht GL, Fitzpatrick R. A sociological perspective on health-related quality of life research. In: Albrecht
GL, Fitzpatrick R. editors. Advances in medical sociology, Vol. 5. Quality of Life in Health Care. Greenwich, Connecticut: Jai Press Inc, 1994:1-21.
Henry B, Aussage P, Grosskopf C, et al. Development of the Cystic Fibrosis Questionnaire (CFQ) for assessing quality of life in pediatric and adult patients. Qual Life Res 2003; 12:63–76.
Hunt SM, McKenna SP, McEwen J, Williams J, Papp E. The Nottingham ealth Profile: subjective health
status and medical consultations. Soc Sci Med 1981;15a:221-9.
Kaplan R, Anderson J, Wu A, et al. The Quality of Well-being Scale. Med Care 1989; 27:S27–S43.
Klijn PH, Nieuwenhuis M, van Stel H, et al. Validation of the Dutch pediatric cystic fibrosis quality of life
questionnaire. J Cystic Fibrosis 2003; 3:29–36
Kuyken W, Orley J, Power M, for the WHOQOL Group. The World Health Organization Quality of Life assessment (WHOQOL): position paper from the World Health Organization. Soc Sci Med 1995;41:1403–9.
Quittner AL, Buu A, Messer MA, Modi AC, Watrous M. Development and Validation of the Cystic Fibrosis
Questionnaire in the United States*A Health-Related Quality-of-Life Measure for Cystic Fibrosis. Chest
2005;128:2347–2354)
Spilker B. Introduction. In: Spilker B, editor. Quality of life assessments in clinical trials. New York: Raven
Press, 1990;3–9.
Sprangers MAG. Quality-of-Life Assessment in Oncology. Achievements and Challenges. Acta Oncol
2002;41,3:229–37.
Suurmeijer TPBM, Waltz M, Moum T, Guillemin F, Sonderen van FLP, Briançon S, Sanderman R, Heuvel
van den WJA. Quality of Life Profiles in the First Years of Rheumatoid Arthritis: Results From the EURIDISS Longitudinal Study. Arthrit Care Res 2001;45:111–21.
Verbrugge LM, Jette AM. The disablement process. Soc Sci Med 1994;38:1–14.
Ware JE, Kosinski M, Keller SK. SF-36® Physical and Mental Health Summary Scales: A User’s Manual.
Boston, MA: The Health Institute, 1994.
74
VIACPLODOVÁ GRAVIDITA U PACIENTKY S CYSTICKOU FIBRÓZOU
B. Remiš, M. Korbeľ, M. Hájková, Z. Nižňanská, A. Havalda, M. Redecha, D. Chovancová, D. Pivarníková
CF Centrum dospelých, Klinika pneumológie a ftizeológie I. FNsP Bratislava
I. gynekologicko-pôrodnícka klinika LFUK a FNsP Bratislava
Novorodenecká klinika M. Rusnáka SZU Bratislava
Vek prežívania s CF sa zvyšuje, takže veľká časť pacientov ženského pohlavia dosahuje
reprodukčného veku. Faktory ako zlé pľúcne funkcie, malnutrícia, hustý hlien v reprodukčnom
systéme ženy (najmä v krčku uteru), bez fyziologických zmien počas menštruačného cyklu,
často anovulačné cykly atď spôsobujú nižšiu fertilitu CF žien. Tá sa približne odhadovala na
20% oproti bežnej populácii. Zvyšujúcou sa kvalitou života, nutričného a pľúcneho stavu sa
zvyšuje aj fertilita žien s CF. (V r.2002 bolo zaznamenaných v USA 185 gravidít CF pacientiek.)
Takže je namieste používať niektorú metódu antikoncepcie na zamedzenie vzniku neželanej
gravidity u žien ale aj adolescentiek s CF, pretože neplánovaná gravidita je rizikovejšia. A to nie
len pre tehotnú ženu ale aj pre plod. Ak si pacientka želá byť tehotná, mať dieťa a zdravotný
stav to umožňuje, je nutné tehotenstvo po dôkladnom zvážení možných rizík v dostatočnom
predstihu plánovať. To znamená včasnú konzultáciu s CF lekárom ale aj gynekológom.
Napriek emóciam spojených s tehotenstvom a materstvom je vždy dôležité vypočuť si
názory členov CF tímu. Priebeh gravidity, ale aj popôrodného obdobia, či už v krátkodobom
alebo dlhodobom horizonte, môže byť sprevádzaný komplikáciami, ktoré často zanechajú
irreverzibilné následky na fyzickom alebo psychickom zdravý matky a dieťaťa. Pacientka
a možno aj jej rodina, musí zvážiť argumenty, pre ktoré sa v niektorých prípadoch gravidita
nepovažuje za vhodnú, ba priam príliš rizikovú. Je nutné aspoň, v záujme čo najideálnejšieho
priebehu tehotenstva, posúdiť čo najvhodnejšie načasovanie a možnosti úpravy liečby.
Napriek všetkým novovzniknutým okolnostiam je CF liečba matky prioritou. Čomu nasvedčuje
aj fakt, že čím je lepšia kondícia a stav tehotnej, tým je vyššia pravdepodobosť úspešne
dokončenej gravidity, keďže tehotenstvo je pre CF pacientku väčšia záťaž než pre zdravú
ženu. Hrozí zvýšené riziko preeklampsie, kongenitálnych anomálií plodu (v koincidencii
s medikáciou a závažnosťou ochorenia), progresie základného ochorenia. V ojedinelých
prípadoch tehotenstva po transplantácii je zvýšené riziko rejekcie transplantátu.Medzi
nepriaznivé prognostické faktory priebehu gravidity patria zlé pľúcne funkcie, kolonizácia
baktériou Burkholderia cepacia, pankreatická insuficiencia, Diabetes mellitus, časté infekcie
a zlý nutričný stav.
Absolútnymi kontraindikáciami gravidity sú pľúcna hypertenzia a cor pulmonale.
Relatívne tehotenstvo kontraindikuje FEV1 < 50 % a BMI < 18.
Posudzovanie jednotlivých prognostických znakov má svoj jednoznačný význam. Ak by
sme sa nepokúsili tieto negatívne vplyvy modifikovať a ignorovali by sme kontraindikácie,
bol by priebeh tehotenstva CF pacientiek často nepriaznivý, až fatálny. Pravdepodobnosť
živonarodeného dieťaťa je cca 65 - 80 %, spontánny pôrod je cca dosiahnutý v 88 %, pričom
predčasných pôrodov je cca 6 - 35 %. Indukovaných potratov býva cca 13,8 -19,3%, spontánnych potratov približne 4,6 % (0-21,4 %). Úmrtnosť matiek do 6 mesiacov po pôrode dosahuje cca 7,9% a do 2 rokov po pôrode cca 13,9% (8-10%). Prognóza matiek po pôrode však
štatisticky nie je horšia oproti skupine CF žien, za to isté obdobie, ktoré nerodili.
V našom centre je od r. 2001 sledovaná, t.č. 33 ročná, pacientka s cystickou fibrozou. Diagnóza
bola stanovená na podklade pozitívnych pilokarpínových testov (92mmol/l), nálezu mutácie
dF508 a klinického obrazu s kašľom, únavnosťou, chudnutím, recidivujúcim infektami DC,
75
dýchavicou. HRCT vyšetrenie zobrazilo bilaterálne bronchiektázie. K stanoveniu diagnózy
napomohlo aj jednoznačne stanovenie závažnej alergickej bronchopulmonálnej aspergilózy
(ABPA). V spúte sme kultivačne opakovane potvrdili Staphylococcus aureus. V roku 2003
sme stanovili v spúte prítomnosť Pseudomonas aeruginosa. Primokultiváciu touto baktériou
sa podarilo eradikovať. V r. 2003 a v novembri 2005 sa u pacientky diagnostikovali recidívy
ABPA, ktoré boli lege artis preliečené kombináciou Sporanox + Prednison. Počas liečby
recidívy ABPA bola potvrdená gravidita, s posledným dátumom menštruácie 15.1.2006.
Podľa gynekologického vyšetrenia bol termín pôrodu plánovaný na 22.10.06, nejskôr USG
vyšetrením upravený na 7.10.06 Intrauterinne boli zistené 2 plody – dvojvaječné dvojičky.
Pacientka otehotnela s novým partnerom (s negatívnym genetickým vyšetrením) po relatívne
krátkom vzťahu, pričom z predchádzajúcej dlhoročnej známosti predpokladala infertilitu
zapríčinenú základným ochorením. Čo však v tomto prípade neznamenalo nechcené
tehotenstvo. Avšak, bohužiaľ, bolo neplánované. Priebeh prvých mesiacov tehotenstva bol
bezproblémový. Pokračovali sme v pravidelnej liečbe: dychová RHB, Pulmozyme, Symbicort,
Rhinocort nasal aqua, Vigantol gtt, Calcium, tobolky rybieho tuku. Do začiatku februára 2007
pacientka užívala Sporanox a do augusta 2007 Prednison v postupne redukovanej dávke.
Pacientka previdelne ďalej navštevovala CF centrum ako aj gynekologickú ambulanciu. V VII.
mesiaci tehotenstva sme zistili stredne ťažkú anémiu, ktorú sa podarilo skorigovať preparátmi
železa. V rámci komplikácií sa počas tehotenstva objavila progresia úbytku kostnej denzity
s poklesom až do úrovne osteoporózy. Ultrazvukovo bol zaznamenávaný proporcionálny rast
gemín, avšak hmotnostný prírastok pacientky bol nižší, len cca 10 kg. Funkčné parametre
pacientky v priebehu 8-9 mesiacov gravididty samozrejme poklesli. VC z 90% na 73% a FEV1
z 84 % na 68% referenčnej hodnoty. Až v septembri 2007, t.j. tesne pred koncom gravidity, sa
objavila ľahká exacerbácia, ktorú sa podarilo zvládnuť p.o. ATB liečbou.
Pacientka porodila 13.9.2007 v 36.týždni tehotenstva. Pôrod bol medikamentózny so
spazmoanalgéziou, obidve deti boli porodené per vias naturales, záhlavím. Matka bola
klinicky bez znakov infektu, laboratórne zápalové markery boli negatívne. Prvý prišiel na
svet chlapec s hmotnosťou 2050 g, dĺžkou 45 cm a AS: 8/10. Druhé dieťa – dievčatko
malo pôrodnú hmotnosť 2100 g, dĺžku 46 cm a AS: 7/9. Deti boli dojčené 2 mesiace.Vtom
čase mali deti telesnú hmotnosť ♂ 5000 g a ♀ 4580 g. 8 týžňov po pôrode sa u pacientky
objavila akútna exacerbácia chronickej kolonizácie (SA) a znovu recidíva ABPA s progresiou
klinicky, s poklesom funkčných parametrov pľúc ale aj so zhoršením skóre na HRCT. Stav bol
terapeuticky zvládnutý. V januári 2007 sa znovu objavila pozitivita Pseudomonas aeruginosa
v spúte. Pacientka bola následne nastavená na liečbu inhalačným tobramycinom. Posledné
3 mesiace je spútum P. aeruginosa negat. V poslednom spirometrickom vyšetrení má
pacientka hodnotu VC 87% a FEV1 77% RH.
Z uvedených informácií vyplýva že pacientky s CF majú reálnu šancu na pôrod živého dieťaťa
(70 - 80%), pričom gravidita, až na niektoré stavy, nezhoršuje základné ochorenie.
Je však nutná dostatočná prekoncepčná príprava zahŕňajúca edukáciu, optimalizáciu pľúcnych
funkcií a výživy, adekvátnu medikácia (+ 4 mg kyseliny listovej), oGTT, očkovanie, genetické
poradenstvo. V starostlivosti sa počas gravidity kladie dôraz na dôslednú fyzioterapiu, výživu,
aktívnu liečbu infekcií a komplikácií. Celý priebeh zjednodušuje optimálna interdisciplinárna
spolupráca CF tímu, erudovaného pôrodníka na vysokorizikovú graviditu, neonatológa
a anesteziológa.
76
MIKROBIOLOGICKÁ ŠTATISTIKA CENTRA CF DFN KOŠICE
2005 - 2007
Fandáková Iveta, NZZ AVILAB, Košice
77
78
CHRONICKÁ KOLONIZACE PSEUDOMONAS AERUGINOSA
A BURKHOLDERIA CEPACIA – ROZDÍLY V TAKTICE LÉČBY
U DOSPĚLÝCH PACIENTŮ S CYSTICKOU FIBRÓZOU
Fila L., Valentová Bartáková L., Musil J.
Pneumologická klinika UK 2. LF a FN Motol
Prognóza nemocných s cystickou fibrózou (CF) závisí
zejména na pohlaví, chronické kolonizaci dýchacích cest
a přítomnosti diabetu. Chronická kolonizace P. aeruginosa
(PA) a komplexem B. cepacia (BC) znamená horší prognózu.
Během života je PA kolonizováno až 80 % pacientů, výskyt BC
mezi centry kolísá, v pražském CF centru bohužel dosahuje
asi 30 %, vzhledem k přítomnosti epidemického kmene.
V diagnostice PA a BC se uplatňují jednak běžné metody jako
kultivační a biochemický průkaz, jednak metody genetické
(PCR je u BC nezbytná) a serologické (jedno z kritérií
chronické infekce u PA).
Mluvíme- li o kolonizaci dýchacích cest, rozlišujeme kolonizaci intermitentní a chronickou. V případě chronické kolonizace jde o přítomnost patogenu v respiračních sekretech
po dobu delší než 6 měsíců, kdy jsou pozitivní alespoň tři kultivace, resp. alespoň 50 %
kultivací.
Dle klinického průběhu rozlišujeme chronickou infekci (zrychlený pokles plicních funkcí,
váhový úbytek, systémová zánětlivá odezva a u PA vysoké titry protilátek) a chronickou
kolonizaci v užším smyslu slova, kdy je klinický průběh mírnější. U BC může navíc dojít
k obávanému cepacia syndromu, kdy se stav pacienta akutně nebo subakutně, léčebně zcela
neovlivnitelně zhoršuje a postižený umírá pod obrazem nekrotizující pneumonie a septického
šoku. Je třeba si také uvědomit rozdíly dětského a dospělého věku. Dospělí nemocní mají plicní onemocnění pokročilejší, výskyt PA a BC častější, s vyšším zastoupením rezistence na antibiotika (ATB) a také alergií na ATB po opakovaným léčebných kůrách. Zjednodušeně řečeno,
dospělí potřebují ATB častěji a přitom u nich klesá spektrum použitelných preparátů.
ATB léčbu u CF podáváme s různým záměrem. Použít lze léčbu preventivní, eradikační,
supresivní a léčbu exacerbací. Preventivní léčba se týká nejmenších dětí s cílem zamezit
infekci stafylokoky. Eradikační léčbu podáváme při každém novém záchytu patogenu. U PA
existují různé režimy, na našem pracovišti zahajujeme terapii inhalačním kolistinem (po dobu
6 měsíců) a perorálním ciprofloxacinem (po dobu 6 týdnů). Při neefektu je na místě přeléčení
i.v. ATB (obvykle kombinace betalaktamového a aminoglykosidového ATB po dobu alespoň
2 týdnů). U BC zahajujeme léčbu kombinací ATB podle výsledku citlivosti, na našem pracovišti
v současnosti nejspíše kombinací nitrožilního ceftazidimu s meropenemem a inhalačním
tobramycinem. Chronická supresní léčba se týká nemocných s chronickou infekcí PA (u BC
supresní léčbu nepoužíváme !). Opět je více možností, event. je lze i kombinovat. Podáváme
inhalační kolistin (trvale) či tobramycin (cyklicky), event. cyklicky střídáme uvedené preparáty,
někdy i s perorálním ciprofloxacinem. Tuto léčbu při nedostatečném efektu kombinujeme
s cyklickým podáváním i.v. ATB (opět kombinace betalaktamového a aminoglykosidového ATB
po dobu alespoň 2 týdnů, pokud si výsledek citlivosti nevyžádá jiné preparáty). Léčbu lehčí
79
exacerbace můžeme začít ambulantně perorálními ATB, u PA obvykle ciprofloxacinem, u BC
je lékem první volby doxycyklin, event. jiný preparát dle předchozích zkušeností (kotrimoxazol
a další). Nutno podotknout, že ve sputu nemocných s CF je často polymikrobní nález a např. při
přítomnosti BC a stafylokoků může být plně dostatečné podání protistafylokokového ATB. Při
neefektu nebo v případě těžší exacerbace je nutná hospitalizace a léčba kombinací i.v. ATB.
U pacientů s PA používáme kombinace již výše uvedené, u nemocných s BC se řídíme výsledky
citlivostí z předchozích kontrol. Běžnou kombinací je i.v. ceftazidim a perorální kotrimoxazol
po dobu 2-3 týdnů. Při neefektu během 5-7 dnů kombinaci dle konzultace mikrobiologa
měníme. Nutno připomenout, že u nemocných s CF se podávají vyšší dávky ATB po delší dobu
než v běžné populaci, oproti níž je dalším rozdílem podávání ATB nikoli empiricky, ale podle
výsledku předchozích kultivací, které by měly být prováděny 1x měsíčně.
U nemocných s CF se často setkáváme s tzv. multirezistentními a panrezistentními kmeny
PA a BC. V případě multirezistentního kmene jde o rezistenci na všechny preparáty ve dvou
třídách ATB ze tří: betalaktamy, aminoglykosidy a fluorochinolony. Panrezistentní kmeny jsou
pak rezistentní na všechny tři uvedené třídy ATB. U těchto nemocných používáme kromě
běžného kvantitativního vyšetření citlivosti diskovou metodou také vyšetření minimálních
inhibičních koncentrací ATB a rovněž vyšetření synergického účinku ATB, v minulosti
E-testem, v současnosti nejspíše tzv. šachovnicovou metodou. Jde o zjišťování synergických
účinků mnohočetných dvoj- a trojkombinací ATB. Výsledky těchto testů však představují
zejména u infekce BC pouze určité vodítko, rozhodující je klinická odpověď na nasazenou
kombinaci ATB, což je zcela zásadní při zvažování zařazení na čekací listinu plicní transplantace.
V současnosti v České republice kolonizace genomovarem 3A komplexu BC (nově
B. cenocepacia) absolutní kontraindikací k plicní transplantaci. U ostatních genomovarů
komplexu BC (především genomovar 2 a 4, nově B. multivorans a B. stabilis) je podobně jako
u multi- a panrezistentních kmenů PA je při zvažování plicní transplantace rozhodující klinická
odpověď na kombinovanou ATB léčbu, tedy schopnost kontrolovat chronickou infekci.
Při volbě kombinace ATB tedy vycházíme z výsledků vyšetření citlivosti, dále z předchozích
zkušeností pacienta a z literárních údajů. Limitováni jsme pochopitelně výskytem alergií na
ATB. Popsány jsou sice desenzibilizační režimy, ale zkušeností s nimi je málo a především
v případě betalaktamů může jít o život ohrožující stavy.
U nemocných s infekcí PA kombinujeme nejčastěji betalaktamové ATB s aminoglykosidem.
Dále lze použít fluorochinolon a kolistin. Možné jsou dvojkombinace ze všech uvedených
skupin ATB. Z betalaktamů používáme preparáty všech čtyř tříd, tedy peniciliny (piperacilin/
tazobaktam), cefalosporiny (ceftazidim, cefoperazon/sulbaktam a cefepim), karbapenemy
(meropenem) a monobaktamy (aztreonam). Mezi těmito skupinami může být zkřížená alergie.
Z aminoglykosidů používáme tobramycin (inhalačně nebo i.v.) a amikacin, z fluorochinolonů
ciprofloxacin (nutno podávat v kombinaci pro rychlý vznik rezistence). Kolistin je možno podávat i.v. nebo inhalačně.
U infekce BC je situace složitější. Jde o patogen rezistentní na kolistin (každý mikrob rezistentní na kolistin ve sputu pacienta s CF musí být vyšetřen PCR k vyloučení infekce BC vzhledem
k 20% riziku chybné identifikace kultivačními a biochemickými metodami) a u aminoglykosidů
a fluorochinolonů lze očekávat jen synergické působení s jinými ATB. BC je tedy in vitro
citlivá pouze na některé protipseudomonádové betalaktamy, někdy na kotrimoxazol a chloramfenikol a po přidání laktoferrinu rovněž na doxycyklin a rifampicin. Základem léčby je
betalaktamové ATB (event. i kombinace dvou betalaktamů, např. ceftazidim s meropene-
80
mem) v kombinaci s dalším jedním či dvěma ATB ze tří skupin: kotrimoxazol, ciprofloxacin
a aminoglykosid (tobramycin nebo amikacin). Chloramfenikol používáme s betalaktamem (obvykle meropenem nebo aztreonam) samostatně, rifampicin lze přidat ke kombinaci ceftazidimu s ciprofloxacinem. Asi nejlepší zkušenosti máme v současnosti s režimem používaným
k eradikační léčbě, tedy i.v. ceftazidim s meropenemem a inhalačním vysokodávkovaným
tobramycinem. Jde však o kombinaci extrémně drahou.
Novými trendy v ATB léčbě je kontinuální podávání betalaktamů (stabilní sérové hladiny)
a podávání aminoglykosidů pouze 1x denně (postantibiotický efekt; nutné kontroly hladin).
Po ciprofloxacinu ve vysoké dávce se mohou vyskytnout úporné bolesti kloubů, které je třeba
řešit kortikoidy (prednison 40 mg denně).
Někdy se může infekce jevit jako nezvladatelná. Pokud nejde o cepacia syndrom (pozitivní
hemokultury na BC), je třeba provést vyšetření na přítomnost anaerobních patogenů ve sputu
(v PA dle některých studií až v 50 % případů), plísní a netuberkulózních mykobaktérií. Vyloučit
je třeba rovněž ataku alergické bronchopulmonální aspergilózy. Zejména anaerobní infekce
(ale třeba i mikroaerofilní streptokoky) mohou znamenat problém, např. někteří pacienti
s infekcí PA mají mnohem lepší zkušenosti s ATB léčbou, pokud je ke kombinaci kolistin-ciprofloxacin (ambulantně) nebo ceftazidim-amikacin (za hospitalizace) přidán ještě linkomycin
(perorálně nebo i.v.). Do budoucna bude třeba ATB arzenál nepochybně rozšířit. Zejména
u BC se zkoušejí nové preparáty. První zkušenosti jsou s temocilinem (penicilinové ATB)
a s tigecyklinem (glycylcyklinové ATB, příbuzné tetracyklinům).
Zmínit se je třeba rovněž o možnostech protizánětlivé léčby u nemocných s chronickou infekcí. Podávat lze kortikoidy inhalačně (účinné snad jen u pacientů s „CF-astma“) či systémově
(četné nežádoucí účinky), vysokodávkovaný ibuprofen (pouze za kontrol sérových hladin
s problematickou gastrointestinální tolerancí) a zejména azitromycin, a to u chronické infekce
PA (zkouší se i u BC).
Závěrem je třeba říci, že přes vypracované postupy zvládání chronické infekce PA i BC je
prognóza pacientů stále horší než pacientů nekolonizovaných. Proto nesmíme zapomínat
na prevenci infekce. Hygienicko-epidemiologický režim sloužící prevenci přenosu epidemických kmenů mezi pacienty je tedy na všech pracovištích zabývajících se péčí o pacienty
s CF nezbytností.
81
TESTOVÁNÍ ATB SYNERGIE – VÝZNAM PRO PACIENTY
S CYSTICKOU FIBROSOU
E.Chmelařová, V.Toršová
Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě, antibiotické středisko
Nefermentující gramnegativní tyčinky (NFT) tvoří heterogenní
skupinu bakterií s obecně velmi nízkou patogenitou. Vysoké riziko
vzniku infekcí je u nemocných dlouhodobě hospitalizovaných
na JIP, imunokompromitovaných, pacientů s cystickou fibrosou
a pod. NFT mají v prostředí zdravotnických zařízení velmi dobré
podmínky pro dlouhodobou persistenci ve vlhkých rezervoárech
v neživém prostředí, ze kterého při nedodržení režimových opatření
snadno a rychle kolonizují nebo infikují predisponované jedince.
Za nejvýznamnější NFT jsou považovány rody Pseudomonas,
Budrkholderia, Stenotrophomonas a Acinetobacter. U nemocných
s cystickou fibrosou dominují kmeny Ps.aeruginosa a B.cepacia
komplex – cenocepacia genomovar III. Převážná většina těchto
kmenů se vyznačuje multirezistencí k celé řadě antibiotik, což
nesmírně ztěžuje používané léčebné postupy.
NFT mají tendenci vytvářet biofilm nejen na umělých materiálech ale
i na sliznicích. Jedná se o efektivně fungující infrastrukturu s maximální adhezivní schopností, ve které jsou bakterie chtráněny před imunitními mechanizmy hostitele, ale také
působení antibiotik. Integritu biofilmuzajišťujíexopolysacharidyarůznébarkteriálníenzymy,kterévytvářejí
ochrannou vrstvu tzv. glykokalix. Eradikace bakterií v biofilmu je proto velmi obtížná a účinnost antibiotik
„in vitro“ nekoreluje s aktivitou v biofirmu dosaženou.
Studie porovnávající výhody kombinační léčby vs. monoterapie prokázaly synergidní efekt kombinace
v léčbě infekční endokarditidy, u neutropenických pacientů a meningitid vyvolaných kmeny Str.
pneumoniae se sníženou citlivostí k penicilinu .Test synergie“in vitro“ je v posledních letech
považováván za jednou z možností, jak v laboratorních podmínkách verifikovat výsledný efekt
kombinace antibiotik.
Test je možno provádět buď s použitím diluční mikrometody nebo pomocí E testu. Stanovují se MIC (mg/L) jednotlivých antibiotik a MIC jejich kombinací. Vypočítá se FICI – Fractional Inhibitory Concentration Index a dle definovaných kriterií se určí synergie (≤ 0,5)
adice ( >0,5 ≤1), indiference ( >1 ≤4) nebo antagonismus ( >4). Přínos tohoto testu je
stále diskutován, poněvadž nereprezentuje zcela situaci „in vivo“, pouze přispívá v klinicky
obtížných situacích k léčebné strategii, která může pozitivně ovlivnit výsledný klinický efekt.
Na antibiotickém středisku jsou testy synergie prováděny od roku 2003 u pacientů s VAP
na oddělení ARO. Většinou se jedná o rezistentní kmeny Pseudomonas aeruginosa a Acinetobacter baumanii komplex. Test synergie byl velmi dobře využit při indikaci atb léčby
u pacientů s VAP nebo pacientů s cystickou fibrosou s velmi dobrým klinickým efektem.
Nově jsou k dispozici výsledky prací, které ukazují synergidní efekt kombinace antibiotik pomocí „Time
Kill Assay“. Tyto výsledky mohou být použity k rozhodnutí o odpovídající atb terapii u těžkých infekcí
vyvolaných multirezistentními NFT. Závěry z dalších studií po roce 2000 ukazují terapeutický přínos
testu synergie v léčbě plicních exacerbací cystické fibrosy přímo spojených s B.cepacia komplex.
Literatura:
1. Chamot E.,Boffi El Amari,Rohner P et al.Effectivnes of combination antimicrobial therapy for Pseudomonas aeruginosa bacteremia.Antimicrob Agents Chemother 2003:47(9):540-546
2. CostertonW.,VeechR.,Shitlif M.,Rastore R. The application of biofilm science to the study and control
of chronic bacterial infections.Clin J Investic 2003:112,10:1466-1476
3. Manno et al. Uise of E test to Asses Synergy of Antibiotic Combinations Against isolates of Burkholderia
cepacia complex from Patients with Cystic Fibrosis.Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003:22:28-34
82
MÁ PRÍSTUP K REHABILITÁCII PRI CF
DOPAD NA PRÁCU BRÁNICE?
Branislav Remiš, Ľubomír Jakab
FNSP BRATISLAVA - pracovisko Ružinov
Cieľ:
Vyšetrenie je zamerané na funkčnosť bránice, jej prácu
a únavu, pri porovnaní pacientov so serióznym prístupom
k rehabilitácii a reedukácii správneho dýchania s pacientmi
ktorých prístup k cvičeniu je povrchný.
Metóda:
Pre kontrolu funkčnosti bránice, hodnotenie jej kvality
práce a únavy, využívame neinvazívne vyšetrenie: „Funkčné
vyšetrenie bránice“ /FVB/.
Hodnotíme jedno - sekundový nádych: pri pokojnom dýchaní,
maximálnom nádychu, polovičnom nádychu a maximálnom
nádychu so zadržaním dychu. Nasleduje séria maximálnych
nádychov.
V druhej časti vyšetrenia posudzujeme prácu bránice v záťažovom režime pri rezistovanom
dýchaní. Po minúte rezistovaného dýchania pacient znovu absolvuje všetky nádychy v danom
poradí, ako v prvej časti vyšetrenia.
Hodnotenie:
Výsledky vyšetrenia ukážu skutkový stav pravej a ľavej strany bránice, prácu pri rehabilitácii,
ale aj možnú patológiu pri únave, až s možnosťou jednostranného, alebo celkového výpadku
činnosti bránice.
FVB nám dáva možnosť usmerniť rehabilitáciu a reedukáciu správneho dýchania na dosiahnutie maximálnej funkčnosti vyšetreného svalu.
Conclusion: For completion of the whole examination of the respiratory system we use in
our hospital non invasiv evaluation of diafragma. To assess the muscles reaction we use
LFR (Low Frequency Ratio) graph.
An examination of diaphragm function consist of two parts:
1. at tidal breathing,
2. at resistive inspirium conditions.
Results of examination we use for the rehabilitation or training of the respiration muscles.
83
REHABILITAČNÁ STAROSTLIVOSŤ O DETI S CF
V BANSKEJ BYSTRICI
Anna Becíková, Miroslava Machovcová, Zora Germanová
Oddelenie detskej rehabilitácie DFNsP v Banskej Bystrici
História:
- 1980 – začiatok existencie, popri pneumologickej ambulancii
- 1989 - Praha – 1. školenie poriadané Medzinárodnou asociáciou pre CF
- FN Motol – spolupráca
- 1991 - Atestačné kurzy pre lekárov FBLR
- 1995 - spoluiniciátor pri vzniku Klubu CF
- SZU – zastrešilo školiace kurzy organizované Klubom CF
- 1997 - Košice
- 2000, 2002 - Dolný Smokovec
- 2003 - Podunajské Biskupice
- 2005, 2007 - Košice
Pneumologická ambulancia: MUDr. J. Orosová, MUDr. J. Jakubička, MUDr. R. Žigová,
MUDr. B. Takáč
Rehabilitačné oddelenie: MUDr. Z. Germanová, M. Tomanová, L. Košinová, D. Richterová,
A. Becíková, M. Machovcová
Organizácia práce
1. Pneumologická ambulancia
2. FRO - vyšetrenie lekárom FRO
- fyzioterapeut
- nácvik LTV
- vedenie pacienta
- kontroly: 3 týždne až 1 mesiac
- lekár FRO – ½ rok
Vedenie:
- ambulantné
- pri hospitalizácii (RHB pobyty, ATB liečba)
- kombinované
Počet pacientov s CF na FRO v BB
84
85
86
Diskusia: - začiatok rehabilitačnej liečby - pri stanovení diagnózy
- t.č. záchyt prevažne u veľkých detí
- skreening v 1. mesiaci života – záchyt už v kojeneckom období
- sledovanie rehabilitačnej liečby /účasť, spôsob účasti, spolupráca/ - 2/3
- príčiny neúčasti na RHB:
- nízke zdravotné uvedomenie
- ľahostajný prístup k liečbe
- nevyhovujúce sociálne a ekonomické podmienky
Záver:
Optimálne riešenie:
1. spolupráca medicínskych a nemedicínskych odborov,
2. dostupnosť liečby pre pacienta - Centrá CF, vytváranie siete vyškolených
fyzioterapeutov,
3. ovplyvňovať zdravotné uvedomie pacienta
87
CHIRURGICKÉ KOMPLIKÁCIE CYSTICKEJ FIBRÓZY A ICH RIEŠENIE
Janík, M., Krajč, T., Haruštak, S., Benej, R.
Klinka hrudníkovej chirurge FNsP Bratislava
Cystická fibróza je vážne ochorenie so značným dopadom
tak na chorého ako jeho okolie. Prináša so sebou
problémy rovnako zdravotné ako psychologické, sociálne
a ekonomické./V. Vávrová, Cystická fibróza, Grada, 2006/.
Považuje sa za najčastejšie vrodené ochorenie s incidenciou
napríklad vo Veľkej Británii 1:2000 narodených. Ochorenie,
ako je známe, je charakterizované exokrinnou dysfunkciou
s poruchou sekrécie hlienu a elektrolytov. Väčšina pacientov
sa prezentuje príznakmi malabsorpcie a COPD.
Hlavné faktory, ktoré môžu zvýšiť prežívanie u tohoto ochorenia sú:
- dokonalé poznanie komplikácií a ich riešenie
- spôsob použitia antibiotík
- suplementácia pankreatických enzýmov
- transplantácie
So stúpajúcim prežívaním stúpa aj počet pacientov dospelého veku, ktorí prichádzajú do
rúk chirurga s príznakmi komplikácií tohoto ochorenia/ Winterborn, R., The General Surgcal
Complications of CF/.
Komplikácie sprevádzajúce toto ochorenie, vo všeobecnosti, najčastejšie delíme na
komplikáce zo strany gastrointestinálneho traktu a komplikácie postihujúce dýchacie
ústrojenstvo.
Najčastejšie komplikácie zo strany GIT:
- gastroezofageálny reflux
- mekóniový ileus
- DIOS/distal intestinal obstruction syndrome/
- apendicitída
- intususcepcia
- striktúra hrubého čreva
- prolaps rekta
- ochorenia bliárneho traktu
- ochorenia pečene a d. choledochus communis
Komplikácie zo strany dýchacích cest:
- pneumotorax
- hemoptýza, hemoptoe
- bronchiektáze
- atelektáza
- alergická bronchopulmonálna aspergilóza
- empyém hrudníka
88
GERD sa vyskytuje podľa literárnych
údajov od 6-20%. Môže sa objavť
v akomkoľvek veku ale väčšnou sa
začne vo včasnejších štádiách života
a časom sa zhoršuje. Predpokladaný
mechanizmus vzniku je relaxácia
gastroezofageálneho sfinktera, ale
hlavne vzrast intraabdominálneho
tlaku pri kašli pri súčasne existujúcom
pľúcnom postihnutí. Príznaky sú
všeobecne známe, konzervatívna
liečba zahŕňa podávanie H2 blokátorov,
prokinetík a úpravu stravy. Chirurgická
liečba prichádza do úvahy u pacientov,
u ktorých konzervatívny postup nie
je dostatočný, pokiaľ je vomitus u
postihnutých tak významný, že ovplyvní
váhu a u pacientov s vyvíjajúcou sa striktúrou pažeráka. Typickou operáciou pri refluxe je
Nissenova fundoplikácia, striktúra pažeráka je problém špecifický, riešteľný tak dilatáciami
ako i radikálnou resekciou. U Barretovho pažeráka ešte prichádza do úvahy Collis Nissenova
operácia.
Mekóniový ileus je najčastejším postihnutím GIT
a manifestuje sa u novorodencov s CF zhruba
u 10-15%. Prejaví sa najčastejšie abdominálnou distenziou spojenou so zvracaním biliárneho obsahu.
Občas sa diagnostikuje prenatálne ultrasonograficky.
Buď sa objaví ako jedoduchý alebo najčastejše
komplikovaný. Komplikácie sú najčastejšie volvulus,
atrézia, perforácia a pod.
Chrurgická liečba zahŕňa enterotómiu s apendektómiou, alternatívou je enterostómia s resekciou
postihnutého segmentu.
89
DIOS je ekvivalentom mekóniového ilea a je charakterizovaný opakovaným epizódami
parciálnej alebo kompletnej intestinálnej obštrukcie. Incidencia sa udáva od
2 do 47%. Je možné, že k tejto komplikácii dochádza pri neadekvátnych dávkach
pankreatických enzýmov, prejavuje sa hlavne ako masa v pravom hypogastriu. Liečba
je zvyčajne konzervatívna. Spočíva v rehydratácii a irigácii N-acetylcysteinu. Aj tak
je tu skupina pacientov, ktorá vyžaduje chirurgické riešenie.
Intususcepcia. Vyskytuje sa asi u 1% populáce s CF vo veku od 2 do 27 rokov podľa literatúry.
Dáva sa do súvisu s nahromadením zvýšeného množstva črevného obsahu na jednom mieste,
ktorý adheruje na stenu čreva a funguje tak ako vedúci bod. Vo vyššom veku sa k príčinám
pridružuje aj relatívne hypotonické kolon. Používaním pankreatických enzýmov sa výskyt tejto
komplikácie relatívne redukuje. Charakteristickým príznakom je bolesť v pravom hypogastriu.
Liečba je najčastejšie cestou aktívneho chirurgického prístupu.
Prolaps rekta. Je častou komplikáciou pri CF. Incidencia sa udáva okolo 20%. Prejaví
sa obyčajne počas prvých troch rokov života, ale sú aj pacienti postihnutí CF rektálnym prolapsom vo veku okolo 30 rokov. Fakory zodpovedné za vznik rektálneho prolapsu u CF sú
zvýšená peristaltika, chabý svalový tonus, malnutrícia a zvýšený intraabdominálny tlak počas
kašľania. Súhrnne možno povedať, že rektálny prolaps je spoločnou črtou pre CF a môže
byť prvým prezentujúcim sa symtómom. Odporúča sa deti s neočakávaným prolapsom rekta
vyšetriť na CF. Liečba chirurgická v kombinácii so správnou konzervatívnou terapiou môže
túto komplikáciu úplne odstrániť.
Pankreatické komplikácie. Pankreatitída je známa komplikácia CF u tých pacientov, ktorí
majú reziduálnu funkciu pankreasu. Častejšie sa vyskytuje u starších pacientov. Rovnako ako
pri predchádzajúcom, aj pankreatitída môže byť jediným príznakom CF.
Liečba akútnej pankreatitídy je konzervatívna a len potreba nekrektómie a brušný
kompartment syndrom sú indikáciou na chirurgickú intervenciu. Zlepšenie pankreatickej
drenáže pri chronickom postihnutí pankreasu zabezpečujú rôzne typy drenážnych operácií.
90
Ochorenia žlčníka a žlčových ciest.
Ich vznik sa dáva do súvisu s abnormálnym metabolizmom žlčových kyselín, s biliárnou stázou
pre rôzne abnormality žlčníka a jeho motility a
konečne so zvýšenou viskozitou hlienu. Preto
najčastejšími nálezmi sú nefunkčný žlčník
/30%/, mikrožlčník/8-30%/ a žlčové kamene
/4-30%/. Liečba je chirurgická – LCHE./ERCP,
revízia žlčových ciest, choledochojejunoanastomoza Roux Y/.
Pneumotorax.
U chorého s CF sú pľúca tak funkčne ako
i morfologicky zmenené. Pneumotorax
sa tak stáva častou komplikáciou tohoto
ochorenia. Vzniká léziou subpleurálnych
búl, ktoré mnohokrát nadobúdajú
úctyhodné rozmery. Najčastejšie sú
postihnuté horné laloky. Pneumotorax,
ktorý takto vznikne, sa zobrazovacími
metódami nemusí tak výrazne prejaviť,
ako sa prejaví klinikou. Veľakrát je ťažké
odlíšiť, či sa vôbec jedná o pneumotorax
alebo ide o obrovskú subpleurálnu bulu.
Pre rozlíšenie je dôležité zhodnotiť klinický
stav, kedy pneumotorax aj keď rtg málo
významný, sa chová expanzívne na rozdiel
od buly. Pre chirurga je dôležité toto rozlíšenie, lebo ak zadrenuje subleurálnu bulu, vytvorí
tým vlastne BP fistulu, ktorá nemá tendenciu k zahojeniu. Na druhej strane ak nezadrenuje
vzniknutý pneumotorax, pacient sa dostáva do respiračnej tiesne, ktorá môže končiť
exitom. Vážnou komplikáciou je tenzný pneumotorax, ktorý spôsobuje presun mediastína
na kontralaterálnu stranu a týmto presunom sa komprimuje najmä horná dutá žila, čím sa
znižuje venózny návrat a týmto sa stáva vlastne život ohrozujúcou komplikáciou. Rovnako
závažný je vznik pneumotoraxu na oboch stranách.
Klinické prejavy sú podobné ako u zdravých pcientov s pneumotoraxom, avšak veľmi často bývajú
výraznejšie, bolesť je zriedkavejšia, viac do popredia
vystupujú príznaky dušnosti a cirkulačnej instability.
Konzervatívna liečba, aj keď sa v niektorých literárnych zdrojoch uvádza, podľa našich skúseností
nie je dostačujúca. Najčastejšie sa táto komplikácia rieši drenážou pleurálnej dutiny a aktívnym
odsávaním. Drenáž je vhodné, samozrejme podľa
stupňa postihnutia pľúc realizovať za asistencie CT,
mnohokrát je nutné drenáž zavádzať pod kontrolou
91
prsta. Operačné postupy sú rezervované pre stabilizovaných pacientov v dobrom stave, kde
sa vykoná miniinvazívna resekcia postihnutého pľúcneho parenchýmu a niektorý z možných
spôsobov pleurodézy. Dnes sa nepovažujú za kontraindikáciu u pacientov plánovaných na
transplantáciu pľúc, aj keď ich treba pozorne zvážiť. Chemická pleurodéza najmä u pacientov
s rozvinutým infektom nie je vhodná, na druhej strane veľakrát môže byť prospešná u pacientov s menej ťažkým po stinutím.
Hemoptýza, hemoptoe.
Vzniká pri lézii hypertrofovaných
artérií bronchov a bronchiolov najmä
pri vzniknutých bronchiektatických
prieduškách alebo aróziou cievy
v zápalovom teréne. Z chirurgického
hľadiska je dôležité poznať, kedy
je nutné pristúpiť k aktívnemu
chirurgickému riešeniu. Za masívnu
hemoptýzu považujeme stratu viac
ako 300 ml krvi za 24 hod, alebo
opakovanú stratu vias ako 100 ml
počas niekoľkých dní. Rozhodujúci
je stav pacienta, cirkulačná odozva,
a bronchoskopický nález. Výrazne k
rozhodovaniu prispieva CT vyšetrenie
s kontrastom. Veľmi významným
vyšetrením je CT pulmangiografia,
ktorá však musí byť vykonaná dôsledne a skúseným rádiológom.
Pacient s hemoptýzou by mal byť hospitalizovaný na lôžku v kľude, po adekvátnom vyšetrení je
dôležité vysadiť všetky medikamenty, ktoré by krvácanie podporili, samozrejmosťou by mala
byť konzervatívna hemostyptická liečba. Bronchoskopické zastavenie krvácania v dnešnej
dobe je na prvom mieste. Až zlyhanie konzervatívnych a intervenčných bronchologických postupov pri pretrvávajúcom krvácaní je vitálnou indikáciou na chirurgický výkon. Ten je podmienený jednoznačným stanovením zdroja krvácania. Modalitami chirurgických výkonov sú
resekčné výkony alebo v prípade ťažkých pacientov len podväz príslušných artérií.
Embolizácie krvácajúcich ciev sú indikované u pacientov, ktorí by ťažko znášali operáciu
s chronickým krvácaním bez vážnej cirkulačnej odozvy. Opäť aj tento zákrok vyžaduje určité
skúsenosti rádiológa, ktorý by tento výkon realizoval.
Diskusia:
U pacienta, ktorý je postihnutý CF, je dôležité včas rozpoznať komplikáciu sprevádzajúcu toto vážne ochorenie. Jej adekvátne a včasné riešenie predlžuje a skvalitňuje život
chorého. Z hľadiska chirurga je však dôležité veľmi opatrne voliť aktívny chirurgický
zákrok, pretože mnohokrát môže operácia komplikáciu vyriešiť, avšak pacient ostane odkázaný na ventilátor, pri ťažších operačných výkonoch môže dôjsť k orgánovému zlyhaniu
na margo sepsy, a teda je nevyhnutná dokonalá spolupráca a súčinnosť chirurga, ktorý
je pred problém postavený a odborníka, ktorý pacienta lieči. Treba zvážiť možné modality
liečby tak, aby sme pacientovi pomohli a nie aby sme sa zbavili zodpovednosti.
92
PĽÚCNA ARTÉRIOVÁ HYPERTENZIA (PAH)
MUDr. Takáč Branko, DFNsP Banská Bystrica
Pľúcna artériová hypertenzia (PAH) sa definuje ako skupina
chorôb, ktorú charakterizuje postupné zvyšovanie pľúcnej
vaskulárnej rezistencie, čo vedie k zlyhaniu pravej komory
a predčasnej smrti. Očakávaná stredná dĺžka života pacientov s idiopatickou PAH (IPAH), v minulosti uvádzanou pod
názvom primárna pľúcna hypertenzia (PPH), predtým, ako
sa dostali na trh medikamenty špecifické pre toto ochorenie,
bola v osemdesiatych rokov 20. storočia 2,8 roka od stanovenia diagnózy. PAH zahŕňa IPAH a pľúcnu hypertenziu asociovanú s rozličnými chorobnými stavmi, ako sú napríklad
ochorenia spojivového tkaniva, vrodené systémovo-pľúcne
skraty, portálna hypertenzia, infekcia vírusom ľudskej imunodeficiencie, chronické pľúcne ochorenia ako napr. aj
cystická fibróza. Všetky uvedené ochorenia spájajú ekvivalentné obštrukčné patologicko-anatomické zmeny pľúcnej mikrocirkulácie, ktoré naznačujú
spoločné patobiologické procesy v rámci spektra ochorenia PAH. V ostatnom desaťročí sme
svedkami významných pokrokov v chápaní mechanizmu vývoja ochorenia, diagnostickom
procese a liečbe PAH.
V pľúcnom cievnom riečisku postihnutých pacientov bolo opísaných množstvo rozličných
bunkových abnormalít, ktoré by mohli zohrávať významné úlohy vo vývoji a progresii PAH.
Ide napríklad o dysfunkciu pľúcneho endotelu, ktorá sa vyznačuje zmenenou syntézou oxidu
dusnatého, tromboxánu A2, prostacyklínu a endotelínu, poškodením draslíkových kanálov
a zmenou expresie sérotonínového transportéra v bunkách hladkého svalstva a zvýšenú
produkciu matrix v adventícii.
Pľúcna hypertenzia je definovaná stredným tlakom v a. pulmonalis (PAP) > 25 mmHg v pokoji
alebo > 30 mmHg pri záťaži.
Ak sa u pacientov s ochorením srdca alebo pľúc prehlbuje dýchavica, ktorú nie je možné
vysvetliť samotným základným ochorením, únavnosť, slabosť, synkopa alebo abdominálna
dystenzia, zvýšená náplň jugulárnych žíl, hepatomegália, periférne edémy, ascites
a chladné končatiny, novo vyniknutý šelest. Treba myslieť aj na možnú PAH.
V diagnostike využívame elektrokardiogram, RTG hrudníka, transtorakálnu dopplerovskú
echokardiografiu, funkčné vyšetrenie pľúc a artériové krvné plyny, ventilačno-perfúznu
(V/Q) scintigrafiu pľúc, vysokorozlišovacie CT pľúc, kontrastné špirálové CT pľúc, pľúcnu angiografiu, magnetickú rezonanciu. Nezabúdame na zhodnotenie pľúcnej artériovej hypertenzie,
typ, záťažová kapacita, hemodynamika, funkčná trieda NYHA v čase stanovenia ochorenia.
V liečbe využívame perorálne antikoagulačné lieky, diuretiká, O2, blokátory kalciového kanála syntetický prostacyklín a analógy prostacyklínu: Flolan, Treprostinil, Ventavis (dodávka
chýbajúceho prostacyklínu- mohutný vazodilatátor, inhibuje agreg. trombocytov), antagonisty receptora pre endotelín-1 (bosentán) Tracleer (endotelín - peptid, výrazný vazokonstriktor a mitogén hladkého svalstva), inhibítory fosfodiesterázy typu 5 (sildenafil) Viagra,
Revatio (zvýšenie intracelulárnej koncentrácie cGMT-fosfodiesterázy, pôsobí relaxačne
a antiproliferatívne na vaskulárne hladké svalové bunky). Pri zlyhaní liečby je nutná balóniková
atriálna septostómia, alebo život zachraňujúca kombinovaná transplantácia srdca a pľúc.
Aj keď pľúcna artériová hypertenzia nie je častou komplikáciou cystickej fibrózy, treba na
ňu myslieť pri zmene kliniky pacienta, hlavne vo vyššom veku.
93
CYSTICKÁ FIBRÓZA A TRANSPLANTÁCIA PĽÚC
D. Zlochová, A. Šenková, B. Remiš, M. Hájková
Klinika pneumológie a ftizeológie SZU
Centrum pre CF dospelých
Centrum pre transplantáciu pľúc Bratislava
Transplantácia pľúc:
Indikácie:
- CHOCHP
- IPF
- Cystická fibróza
- PPH
- ostatné
Kontraindikácie:
- malignita
- fajčenie
- ochorenie – pečeň, srdce, obličky
- aktívna infekcia / polyrezistentná kolonizácia DC
- osteoporóza
- výživový status
- ostatné ( sociálne zázemie, psychické poruchy, nespolupráca)
Forma:
- Unilaterálna
- Bilaterálna
ULTx
BLTx
(neinfekčné postihnutie pľúc)
(CF, BE)
- sekvenčná
- ECMO
- Tx srdce + pľúca BLTx+HTx (Eisenmengerov syndr., PPH, IPF s pravostranným zly
hávaním)
- Tx lalokov od žijúcich darcov
( CF )
Prežívanie
1. rok .......... 70 – 75 %
5. rok ...........50 %
Transplantácia pľúc a liečba:
Imunosupresíva
- peroperačne
(metylprednisolon, ATG / nie pri CF)
- pooperačne
prednisolon
MMF / mykofenolát mofetil
FK 506 / tacrolimus
CyA / cyclosporin A
azathioprine
sirolimus
Antiinfekčná liečba
- inhalačná
Amphotericin B do 12.t.
Gentamycin do 3.t.
Colimycine / CF
94
- virostatiká
- ATB
Gancyclovir
Valacyclovir
Tazocin (CFS 3.generácie + GEN, + chinolóny)
Cotrimoxazol – dlhodobo 960 mg/deň 3x v týždni
Komplikácie transplantácie pľúc:
1 Rejekcia
hodnotená pri TBB
akútna (0-IV)
pulz metylprednisolon
systém.kortikoidy
antiinfekčné krytie
2. Infekcia
- bakteriálna (Ps.aeruginosa, Burkholderia c.c., Klebsiella, St.aureus)
- vírusová ( CMV, EBV)
- mykotická ( Candida, Aspergilus)
- parazitárna
- mykobakteriálna
Záver:
obraz v HRCT, KFVP
chronická BOS
pulz metylprednisolon
zmena režimu imunosupresív
extrakorporálna fotochemoterapia
ožiarenie lymfocytov
- zvýšenie kvality života
- zníženie počtu hospitalizácií ako aj ambulantných kontrol
- včasnosť indikácie pacienta na zaradenie do prípravy na TxLu
- vedenie liečby s prihliadnutím na vstupné kritéria
95
CENTRÁ PRE LIEČBU CF
DETI
BRATISLAVA
825 56
FNsP BA Ružinov, Krajinská 101
Detská klinika FNsP Ružinov - pracovisko Podunajské Biskupice
0918 660 660
MUDr. KAYSEROVÁ Hana
[email protected]
MUDr. OROSOVÁ Jaroslava – primárka
[email protected]
0905 696 194, 0905 695 399
0905 699 025, 0905 695 617, 0905 599 756
Rehabilitácia:
MUDr. MIKULÁŠOVÁ Ingrid
[email protected]
0905 699 025
0918 379 662, 0918 379 665
NÁGLOVÁ Imelda
HAPČOVÁ Ľuba
VRANKOVÁ Etela
[email protected]
GOLDMANNOVÁ Júlia
MUDr. TAKÁČ Branko
[email protected]
048/4726 570
0905 138 180
BANSKÁ BYSTRICA
974 00
DFNsP – Centrum CF, L. Svobodu 1
048/4726 570
Rehabilitácia: MACHOVCOVÁ Miroslava
BECÍKOVÁ Anna
048/4726 523, 048/4726 536,
048/4726 520
KOŠICE
040 01
1. Klinika detí a dorastu DFN - Centrum CF, Trieda SNP 1
055/640 4151, 4138
MUDr. FEKETEOVÁ Anna
[email protected]
0905 583 680
Rehabilitácia:
PhDr. CAPOVÁ Miriam – CF sestra
055/640 2631
0903 612 848
KOLCÚNOVÁ Petra
[email protected]
0905 832 572
GAVULOVÁ Gabika
0907 917 576
055/640 2479, 2632
DOLNÝ SMOKOVEC
059 01
ŠÚ DTaRCH
Rehabilitácia:
96
052/44 222 52 – 5
HEROUTOVÁ Marta, 0905 569 636
PAYERCMINOVÁ Darina
GANZOVÁ Ľubica
SOCHOROVÁ Mária
GAJDOŠÍKOVÁ Margita
SMOLKOVÁ Margita
JADUŠOVÁ Anna, 0905 144 877
STOTOVÁ Gabriela
RYBÁROVÁ Jarmila
ŠOLTÉSOVÁ Katarína, Bc. , 0904 522 085
VALLOVÁ Beáta
DOSPELÍ
BRATISLAVA
826 01
Centrum CF KPF I FNsP BA Ružinov
02/4823 111, 02/48 234 785
MUDr. REMIŠ Branislav
[email protected]
02/4823 488, 389, 697
Rehabilitácia:
Doc. MUDr. HÁJKOVÁ Marta – primárka
[email protected]
MUDr. ZLOCHOVÁ Dorota
[email protected]
02/4823 488, 388, 697
02/4823 398
BIKSADSKÁ Jarmila
0903 132 298
GREGOROVIČOVÁ Renáta
0903 941 335
BANSKÁ BYSTRICA
OPaF Centrum CF
FN F.D.Roosevelta, L. Svobodu 1
048/441 3600, 2656
MUDr. BÉREŠOVÁ Eva
[email protected]
0908 913 272
Rehabilitácia: KULIŠIAKOVÁ Denisa
0903/724 799
KOŠICE
040 11
Klinika TaRCH – Centrum CF FN L. Pasteura
Rastislavova 43
055/615 2641, 2642, 005/615 2645, 2651, 2652,2653
MUDr. SOMOŠ Andrej – primár
[email protected]
0907 039 838
MUDr. KOPČOVÁ Lenka
Rehabilitácia:
MUDr. KUBINCOVÁ Anna
BENOCZOVÁ Jitka, 0915 939 758
NAGYOVÁ Zuzana, 0903 653 705
NAKATOVÁ Regina, 0907 613 251
PELEŠOVÁ Želmíra, 0905 957 068
055/615 2084, 2090
97
98
99
SPONZORI A VYSTAVOVATELIA
ABBOT Lab.
AQUA PRO
Astra Zeneca AB, o.z.
Benela
BIO G
CSC pharmaceuticals
DEVA
Ferdinand Menzl, lek. tech. spol. s r.o.
GlaxoSmithKline
IBSA Slovakia
INFORAMA
KRKA
Lekáreň Syndipharma
LIEK, s.r.o.
Ľudová Banka, a.s. Košice
MEDICO UNO
MERCK
MR Diagnostic
MSD
NOVARTIS
NUTRÍCIA
Project Consulting
SANDOZ
S&D Pharma Limited
SOLLINEA s.r.o.
Solvay Pharma s r.o.
STEIGER
Roche Slovensko
TEVA
UCB
VUB
WYETH
ZENTIVA
CF PLUS č. 1, rok vydania 2008
Vydáva:
Slovenská Asociácia Cystickej Fibrózy (SACF)
Park Angelinum 2, 040 01 Košice
Tel.: 0903 608 455, E-mail: [email protected]
IČO: 45 007 853
Bankové spojenie: VOLKSBANK Slovensko, a. s., pobočka Košice
Číslo účtu: 4350 296 102/3100
www.cfkonferencia.sk
Redakčná rada: MUDr. Katarína Štěpánková
Foto: Zuzana Gerhátová, MUDr. Katarína Štěpánková
Sadzba a grafické spracovanie: RESULT reklamná agentúra s.r.o., Košice
Obálka: RESULT Production s.r.o., Košice
Náklad: 700 ks
ISSN 1337-7183
100