poruchy

Komentáře

Transkript

poruchy
Anestézie a kognitívní
poruchy
Karel Cvachovec
KAIM 2.LF UK ve FN Motol
KAIM IPVZ Praha
CEEA Košice 2014
Celková anestézie
• vyřazení veškerého vnímání a čití
•
•
•
•
ztráta vědomí a amnesie
analgesie
veg. stabilita
svalové uvolnění
• farmakologicky navozený
reverzibilní útlum CNS umožňující
provedení operačního (či dg.)
výkonu
!
Celková anestetika
• Navozují reverzibilní ztráty vědomí a veškerého čití
• Chemické složení výrazně odlišné
• Předpokládaným mechanismem účinku je ovlivnění synaptické
aktivity receptorů
• GABA (aktivace)
• NMDA (blokáda)
• Různá cesta vstupu do organizmu (nejčastěji)
• nitrožilní : barbituráty, benzodiazepiny, propofol, etomidát, ketamin
• inhalační : halotan, iso-, sevo-, desfluran, N2O, xenon
Růst a zrání CNS u savců
• Neurogeneze, diferenciace specifických populací neuronů, migrace do
cílových struktur CNS, synaptogeneze a tvorba spojení, axonální
myelinizace
• Proces se liší celkovou rychlostí i trváním jednotlivých fází
• Podle druhové příslušnosti (jaká očekávaná délka života?)
• Podle gestačního věku
• U člověka synaptogeneze začne ve 3. trimestru, rychlý růst mozku až do 2. –
3. roku života
• Během vývoje CNS jsou neurony vytvářeny v nadbytku, eliminace
přebytečných je klíčová pro dosažení normální velikosti a morfologie CNS i
životaschopnosti jedince
• 50 - 70% neuronů a zárodečných buněk podlehne apoptóze
• Anestézie: patologická apopotóza či předčasná fyziologická apoptóza?
Anesth Analag 2008; 106: 1681 - 1707
• Databáze 1982 – 2007: 42 publikací, 17 pro téma relevantních
• Žádná studie nepopisovala strukturální změny v dětském mozku
vzniklé v souvislosti s anestézií
• Řada studií popisovala neurokognitívní poruchy a abnormality v
chování dětí, kterým byla před tím v souvislosti s chirurgickým
výkonem podána celková anestézie
Anesth Analg 2008; 106: 1681 - 1707
Podrobnosti neurokognitívní poruchy a abnormality v chování
dětí, kterým byla před tím v souvisloti s chirurgickým výkonem
podána celková anestézie
• Anestézie a operace působí u dětí útlého věku delší poruchy chování
• Vyhledávání pozornosti, plačtivost, emocionální výbuchy, poruchy spánku,
úzkostnost
• Postiženo až 50% dětí, ustupuje cca během 1. měsíce
• Není důkazů o delším trvání těchto změn chování
• Častější u mladších dětí, kde výraznější pooperační bolest či neklidný
úvod do anestézie
• Pravděpodobně: dominují psychologické faktory, strukturální
poškození CNS méně pravděpodobné
Anesth Analg 2008; 106: 1681 - 1707
• Laboratorní data nejsou do klinické praxe plně přenositelná
• Opatrnost je namístě, jednotlivé údaje existují:
• Anestézie (+ operace!) ve velmi útlém věku může přechodně způsobit
neurologickou dysfunkci
• INDIKACE ?!
• Co můžeme prakticky dělat?
• Vyvarovat se předávkování a racionální anesteziologický plán
- NE kombinace GABA-agonistů (propofol, inhalační anest.) a NMDA-antagonistů
(N2O, ketamin).
- užití kombinované anest. snižuje spotřebu anestetik
- nezapomínat na oběhovou stabilitu a zábranu hypoxie
Anesth Analg 2008; 106: 1681 - 1707
• Anestézie potenciálně MŮŽE poškodit nezralý CNS
• MOŽNÝ iatrogenní účinek anestézie u novorozenců, kojenců a batolat
nelze přehlížet
• Opatrnost (PRIMUM NON NOCERE) je namístě, práce však jen nízké
metodologické úrovně
• Existují předběžné důkazy, že děti které byly anestezované v raném
věku se liší od těch, které anestezovány nebyly
Anesth Analg 2014; 119: 661 - 9
Pojmy a
Bedford PD: Adverse cerebral
effects of anaesthesia on old
jejichpeople.
definice
Lancet 1955; 2:259–63
• Pooperační kognitívní dysfunkce
• poruchy kognitívních funkcí (vnímání, paměť, pozornost,
učení, schopnost soustředění, rychlost zpracování informace,
plánování) v návaznosti na provedení operačního (dg.)
výkonu
• k dg. potřebné neuropsychologické testy (např.  1 SD
nejméně u 20% parametrů)
• Odlišit od deliria či demence
MKN-10: přechodný organický psychosyndrom s akutním začátkem
vznikající v důsledku somatické nebo psychické choroby či poruchy
přesahující adaptační schopnosti mozku
Kognitívní funkce
Vztah normálního stárnutí, kognitívní poruchy a
demence
Normální stárnutí
Kognitívní porucha
Demence
Věk
• Několik málo týdnů po rozsáhlých ne-Kch operacích vykazuje významný
podíl operovaných známky POCD
• Staří ohrozeni více
• Jen málo důkazů o přetrvávání problému 6 měsíců
• Četnost výskytu POCD se neliší, zda použita celková či regionální anestézie
• Mechanismus kognitívní dysfunkce neobjasněn - multifaktoriální
• Hodnocení ztíženo metodologickými problémy
• Různé operace
• Odlišné neuropsychologické testy
• Není jednotná definice POCD
Anesthesiology 2007; 106:572–90
• 13 center, 8x EU a USA
• 1218 pacientů, 60 let
• Neuropsychologické testy 1 týden a 3 měsíce po
„rozsáhlých“ ne-KCh operacích
• TK a SaO2 peroperačně + 3 dny
• Věk, hypotenze, hypoxémie ?
Lancet 1998; 351: 857–61
30
*
25,8
25
20
%
15
*
9,9
10
5
3,4
2,8
Kontrola
Zkoumaní
* p<0,004
0
Časná
Pozdní
• časná POCD 25,8 vs. 3,4; pozdní 9,9 vs. 2,8
• časná POCD: věk, délka anest.,  vzdělání, reoperace, respirační a infekční komplikace
• pozdní POCD: věk
• hypoxémie a hypotenze neovlivnily POCD
Lancet 1998; 351: 857–61
• 336 pac. vs. neoperovaní, střední věk 69 let (60-86)
• U 0,9% pacientů trvalá (3 z 336)
• Rizikové faktory: věk, poop. kognitívní dysfunkce,
infekční komplikace
• Poop. kognitívní dysfunkce většinou reverzibilní, ale
přetrvává u 1% operovaných
Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 1246–51
Vztah POCD a věku
60
Mladí (18-39 let)
% of Patients
50
Střední věk (40-59 let)
40
34
%
35
40
Postarší (60 let a více)
30
*
20
12,7
10
0
5,7 5,6
Při dimissi
Pozdní (3 měs.)
Anesthesiology 2001; 95: A-50
• Pacienti 40 – 60 let
• 7 dní POCD: 19,2 vs. 4%;
p<0,001
• 3 měs. POCD: 6,2 vs. 4,1%;
NS
• Časná POCD – nižší aktivita za 3
měs.
• Při POCD >3 měs. 29% pac.
subjektívně příznaky, často
spojeno s depresí
Anesthesiology 2002; 96:1351–7
Nezávislý multivariantní prediktor úmrtí do 1 roku
10%
8,1% **
8%
6,5%
*
6%
%
4%
3,4%
2,4%
2%
0%
při propuštění
Za 3 měs.
kontrola
POCD
Anesthesiology 2002; 97: A-1097
Rizikové faktory úmrtí do 1 roku u pacientů s POCD
Rizikové faktory
Relativní riziko
P
Základní komorbidity
16.86
< 0.001
Inhalační anestézie vs. TIVA
2.97
0.022
- blokátory peroperačně
1.67
0.004
chronické -blokátory
1.53
0.019
Cumulative Deep Anesthesia Time (BIS< 45/h.)
1.34
0.007
Syst. TK - BP< 80 mmHg (per minute)
1.04
0.008
Anesthesiology 2002; 97: A-1097
• Prospektívní studie, 1064 pacientů 18 let, hodnocení při dimissi a po 3 měs.,
přežití po 1 roce
• Riziko POCD po 3 měs.: POCD při dimissi, věk,  vzdělání, předchozí CMP
45
*
* *
*p<0,001
40
*p=0,02
35
30
25
20
*
15
18-39 let
40-59 let
60let+
10
5
0
dimisse
za 3 měs.
Anesthesiology 2008; 108:18–30
• 30 pac.,  73 (65-86) let, anestézie sevo či
propofol
• POCD – sevo 47%, propofol 47%, kontrola 7%
(P=0,02)
Can J Anesth 2005;52:137-42
Pozn.: 4 alela genu pro apoliporotein E spojována s vyšším rizikem Alzheimerovy
choroby, horšími důsledky KCP a urychleným úpadkem kognitívních fcí v půběhu
stárnutí.
Anesthesiology 2004; 101:855–61
Mají perioperační změny kortisolémie vztah ke vzniku POCD?
• Kortisol (resp. hyperkortisolémie)
nepříznivě ovlivňuje kognitívní funkce
• Hladina kortisolu pooperačně 
• 187 pac., 60 let, rozsáhlé operace v
celkové i regionální anestézii
• POCD u 18,8% po týdnu; u 15,2% za 3
měs.
• Am/pm poměr (cirkadiánní
variabilita) koncentrací kortisolu
poklesl u pacientů s POCD
• Poruchy cirkadiánního rytmu či
metabolické důsledky perioperačního
stresu odpovědné za POCD?
*
3
* NS
2,8 2,7
2,5
* p=0,02
1,9
2
1,6
1,5
bez POCD
POCD
1
0,5
0
předoper.
po týdnu
am/pm
Acta Anaesth Scand 2005;49:1225-31
• 50 let, elektívní operace 2-3h;
• Operovaní v hlubší anestézii (nižším BIS) vykazovali za 4-6
týdnů pooper. lepší výsledky některých testů kognitívních fcí,
především rychlejší zpracování informace
 BIS 38.9
*P=0,006
 BIS 50.7
Anesth Analg 2006;103:633–40
Co můžeme (a zmůžeme) ?
• Není rozdíl mezi celkovou a
regionální anestézií
• Vliv hloubky znecitlivění
nejednoznačný
• Neovlivníme
• Věk
• Genetickou výbavu
• Strukturu osobnosti
• Komplikující choroby
• U dětí: vážit indikaci!
• Minimální invazivita
výkonu
• Přiměřená hloubka
znecitlivění
• Kvalitní pooperační
analgesie
• „Reorientace“ pacienta
• Rychlá mobilizace
• Krátká hospitalisace
Delirium
• Akutní organický psychosyndrom vyznačující se kvalitatívní
poruchou vědomí proměnlivé intenzity
• Projevy se v čase mění povahou i intenzitou
• Mezi jeho základní projevy patří poruchy
•
•
•
•
vnímání (iluze a halucinace)
myšlení (bludy a nesouvislost)
emotivity (zvýšené nebo snížené projevy emocí, až apatie)
chování (neklid, strnulost)
• Kontinuum klinických příznaků mezi hypoaktivitou (apatie,
snížená reaktivita, hypodynamie) a hyperaktivitou (neklid,
agitovanost, emocionální nestabilita)
Symptomatologie deliria
J Am Geriatr Soc 2006; 54:479–484
J Amer Med Ass 2001;286:2707-2710
Intensive Care Delirium Screening Checklist
(ICDSC)
Delirium: 4
Intensive Care Med 2001;27:859-64
Pravidelné hodnocení úrovně vědomí je jedním ze
základních postupů intenzívní medicíny
• Hodnotit kvantitatívní úroveň vědomí
• Denní vysazení analgosedace, cílené dávkování analgosedace (např.dle Ramsay skóre)
• Hodnocení kvalitatívních poruch
• Vyžaduje aktívní navazování kontaktu s pacientem
• Kontakt s pacientem je i prevencí
• POZOR – častá smíšená či hypoaktívní forma deliria!
• Bolest?!
• Upřednostňovat nefarmakologické metody řešení
• Den/noc, klid, návštěvy rodiny, optimální poloha, brýle, naslouchátko, RHB a mobilizace
• Imobilizace jen zcela výjimečně a jako poslední řešení
• Při farmakologickém řešení CAVE benzodiazepiny, pethidin
Děkuji za pozornost

Podobné dokumenty

Anest ambulantní_dospělý_2015

Anest ambulantní_dospělý_2015 • provedení neplánovaných invazivních procedur při komplikacích (např. tracheální intubace, zavedení několika cévních vstupů) • možnost neplánovaného udržování v umělém léčebném spánku na oddělení ...

Více

Vseobecne dodaci podminky

Vseobecne dodaci podminky normách pro daný typ materiálu, případně jinou písemnou dohodou smluvních stran. 10. Reklamace a) Kupující je povinen oznámit prodávajícímu vadu zboží, kterou je možno zjistit vizuální kontrolou, i...

Více

3 - Webnode

3 - Webnode • Kvalitativní porucha vědomí • Snížení schopnosti soustředit a udržet pozornost • Porucha kognitivních funkcí (může přetrvávat měsíce)

Více

Posttraumatický stresový syndrom - maturitní otázka

Posttraumatický stresový syndrom - maturitní otázka rakousko-uherských vojáků během první světové války. Tito vojáci trpěli fyzickými i psychickými problémy, i když nikdo z nich nebyl vážněji zraněn. Tehdejší lékaři se domnívali, že by to mohlo být ...

Více

JANOVÁ, D.: Otazník nad zánikem Liberatoru B – 24 u Tišnova, s. 54

JANOVÁ, D.: Otazník nad zánikem Liberatoru B – 24 u Tišnova, s. 54 v severozápadním směru od Tišnova, snad až k Říkonínu, kde jej otočil na zpáteční kurs. Ani jemu však nezbylo než vyskočit s padákem. Neovladatelné letadlo dopadlo mezi Tišnov a Hradčany. Stalo se ...

Více

Tranzitorní ischemická ataka

Tranzitorní ischemická ataka Klinické studie z posledních 5 let ukazují na vyšší riziko mozkového infarktu po TIA než se předpokládalo. - 10-15% pacientů s TIA je postiženo mozkovým infarktem během 3 měsíců z toho 50% v prvníc...

Více

neurologie-3 ocr

neurologie-3 ocr parametry přít.

Více

Doporučený postup peroperační péče u pacientů s myasthenia

Doporučený postup peroperační péče u pacientů s myasthenia možné využít titrovanou i.v. kontinuální aplikaci řiditelných opioidů (sufentanil, remifentanil) s výhodou v kombinaci s paracetamolem (Perfalgan) či jiným neopiátovým analgetikem

Více

Nastavení ovládání

Nastavení ovládání modulaci s rozprostřeným spektrem". 2000966-391A

Více