Horečky, infekce a sepse v paliaci

Febrilie, infekce a sepse v paliativní medicíně
Marek Sochor
Komplexní onkologické centrum KN Liberec
Hospicová péče Svaté Zdislavy
V. česko-slovenská konference paliativní medicíny, Brno 2013
Úvod
• Akutní stavy v paliativní medicíně ?
ANO
• Paliativní medicína
– plně emancipovaná součást moderní medicíny
– aktivní a komplexní léčba všech symptomů zhoršujících kvalitu
života
– dobře vedená a včasně zahájená prokazatelně prodlužuje život
– jasně stanovený cíl a plán péče dobře vykomunikovaný s
pacientem a rodinou
– hledání rovnováhy – benefit X zátěž, toxicita, strádání
Přehled sdělení
• Infekce
– rozsah a načasování diagnostiky
– problematika terapie v PM
• Horečka
– úskalí jejího hodnocení a klinického významu v onkologii pokročilých
malignit
• Sepse
– agresivita léčby v PM
• Cíl – racionální a smysluplné užití ATB terapie v PM – Kdo?
Kdy? Za jakých podmínek?
Úvod
• Infekce - vedoucí příčina morbidity a mortality v
paliativní medicíně
• Důvody
– základní nemoc a její terapie – kortikoidy, imunosupresiva,
chemoterapie
– pacientské – nutrice, kognitivní stav, mobilita, orgánové funkce,
invaze, poškození obranných bariér, komorbidity
•
(Vitetta L. J Pain Symptom Manage 2000, Homsi J. Supp Care Cancer 2000, Phair JP. Cancer
1980, McClure CL. Am Fam Phys 1992, McCormick RD. Nurs Clin North Am 1985, Elting LS.
Medicine 1986, Groeger JS. Ann Intern Med 1993, Johnson G. Palliat Med 1995, Chanock S.
Hematol Oncol Clin North Am 1993, Pereira J. J Pain Symptom Manage 1998, Green K. J Palliat
Care 1994)
Fakta o terapii infekcí v PM
• Nejsou guidelines, standardy, protokoly (x febrilní neutropénie)
• Chybí data – retrospektivní, metodika, cíle, kohorty, místa hodnocení
• Neexistuje klinicky validní definice infekce – symptomatologie,
paraneoplastická horečka, leukocyty, CRP, PCT
• Neexistence prediktivních faktorů – symptomy, efektivita, toxicita,
distres
• Nejsou reprodukovatelná kritéria úspěšnosti terapie –
symptomy, performance status, vyléčení infekce, prodloužení života
• Diskuze nad racionálním užitím ATB terapie v PM –
model rozhodovacího procesu v PM
Role a postavení ATB v PM
• ATB jsou vnímána jako obvyklá a neagresivní léčba (Ford PJ.
Bioethics 2005)
• AMA – ATB jsou život udržující léky (JAMA 1992)
• Geografické rozdíly – evropa/USA vs. Asie (Oh DY. Eur J
Cancer Care 2006, Marin PP. Postgrad Med 1989, White PH. J Pain Symptom Manage 2003,
Radbruch L. J Pain Symptom Manage 2002)
Realita paliativní a terminální péče
• Paliativní a terminální pacienti
– často hospitalizováni na akutních lůžkách
– invazivní a nekomfortní nepaliativní postupy (Ahronheim JC.
Arch Intern Med 1996)
• Akutní lůžka
– není paliativní plán péče
– zažité algoritmy – nedefinovaná a nespecifická
indikace ATB
– častá empirická terapie širokospektrými ATB bez
potvrzení infekce (Lam PT. J Pain Symptom Manage 2005)
Incidence infekcí
16,7%-55% (41,6%) pacientů v hospicích a pal. jednotkách
má infekci (Homsi J. Supp Care Cancer 2000, White P. J Pain Symptom Manage 2003, Pereira J. J
Pain Symptom Manage 1998, Vitetta L. J Pain Symptom Manage 2000, Green K. J Palliat Care 1994, Chen
LK. Supp Care Cancer 2002, Nagy-Agren J. J Pain Symptom Manage 2002, Chun ED. Am J Hosp Palliat
Med 2010)
Akutní lůžka až 83% (Ahronheim JC. Arch Intern Med 1996)
Nozokomiální infekce u term. pacientů – IMC 35%-45%,
pneumonie 20% (Smith MA. J Am Geriatr Soc 1994)
• Je závislost na místě hodnocení a definici infekce
Frekvence ATB terapie v PM
• Akutní lůžka – 58% - 83%
• Paliativní jednotky – 52% - 72%
• Hospice – 22% - 60%
• Domácí prostředí – 46%
(Oneschuk D. J Palliat Care 2002, Nagy-Agren S. J Pain Symptom Manage 2002, Girmenia C. Leukemia
1997, Chun ED. Am J Hosp Palliat Med 2010)
Lokalizace infekcí
• IMC – 6,1% - 43,4% (medián 35%)
• Pneumonie – 14,4% - 55% (medián 45%)
• Sepse – 5,5% - 37%
• Kůže/měkké tkáně/rány – 9,7% - 21,7%
• GIT – 6,5% - 25%
•
(Homsi J. Supp Care Cancer 2000, Vitetta L. J Pain Symptom Manage 2000, Stiel S. Supp Care Cancer 2012,
Nagy-Agren S. J Pain Symptom Manage 2002, Mirhosseini M. J Palliat Care 2006, Oh DY. Eur J Cancer Care
2006, Nakagawa S. J Palliat Med 2010, Clayton J. Palliat Med 2003, Chun ED. Am J Hosp Palliat Med 2010)
Patogeny
•
•
•
•
•
•
•
•
•
P. aeruginosa – 7%-24,5%
K. pneumoniae – 8%-11%
Enterobacter faecalis – 15,8%
Enterokoky – 14,5%
E. coli – 8%-36,8% (20%)
S. aureus – 9%-17,6%
Streptokoky – 10,2%-13,1%
gramnegativy – IMC, pneumonie
grampozitivy – rány, dekubity, sepse
(Al-Shaqi MA. Am J Hosp Paliat Med 2012, Mirhosseini M. J Palliat Care 2006, Nakagawa S. J Palliat
Med 2010, Vitetta L. J Pain Symptom Manage 2000, Homsi J. Supp Care Cancer 2000)
Symptomatologie
• Komplexita a překrývání symptomů v PM podobnost s obecnou symptomatologií pokročilých onemocnění
• Často atypická, neurčitá, nebo zcela chybí
• Symptomatologie se často nelišila v závislosti na
infekci
• Infekce – kolem 20% de novo symptomatologie
Symptomatologie
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kašel a dušnost – 22,6%-35,5%
Dysurie a polakisurie – 6,5%-19,4%
Průjem – 35%
Horečka – 35%-52,2%
Zmatenost – 7,2%-19,4%
Únava – 14%
Bolest – 75%
mobilita, slabost, deprese, nauzea, anorexie, hubnutí
KPS, VCA, GCS – vstupně bez rozdílu, signifikantně horší u těch s
infekcí neléčenou ATB (Chen LK. Supp Care Cancer 2002)
•
(Mirhosseini M. J Palliat Care 2006, Asai N. Indian J Palliat Care 2012, Vitetta L. J Pain Symptom
Manage 2000, McClure CL. Am Fam Physician 1992)
Kontrola symptomů
• IMC 40%-88% (Vitetta L. J Pain Symptom Manage 2000, Clayton J. Palliat Med 2003)
• Pneumonie 50%-55% (Vitetta L. J Pain Symptom Manage 2000, Clayton J. Palliat Med
2003)
• Horečka 28,4%-54,4% (Chen LK. Supp Care Cancer 2002, Oh DY. Eur J Cancer Care 2006)
– u neléčených kolem 7%
• Obecně kolem 33%-62% (Stiel S. Supp Care Cancer 2012, Mirhosseini M. J Palliat Care
2006, Clayton J. Palliat Med 2003, Nakagawa S. J Palliat Med 2010, Oh DY. Eur J Cancer Care 2006)
– výrazně nižší na akutních lůžkách
• Více pomocná u těch s dokončenou terapií, dimisí,
potvrzenou infekcí a jejím zdrojem
• V posledním týdnu života kontrola symptomů 9,2% (Nakagawa S. J Palliat
Med 2010)
Vliv na přežití
• Asai N. Indian J Palliat Care 2012
– přežití bez rozdílu léčených x neléčených (19 vs. 21,5 dnů)
• Reinbolt RE. J Pain Symptom Manage 2005 –
– bez rozdílu v přežití infekce x bez infekce, ATB x bez ATB
• Vitetta L. J Pain Symptom Manage 2000
– medián přežití celkem 12 dnů, pacienti s infekcí 22 dnů
• Chen LK. Supp Care Cancer 2002
– přežití bez terapie ATB 8,7 dnů (x 14,6 dnů s ATB)
– 3denní mortalita bez ATB terapie 50% (x 15,2% s ATB)
Pro ATB terapii
• Infekce není proces přímo spuštěný základní chorobou
• Reverzibilní událost
• ATB nejsou zdrojem významného přídatného utrpení a
toxicity
• Možnost ovlivnění symptomatologie – prognóza a osud
pacienta
Proti ATB terapii
• Relativně nízké procento ovlivnění symptomatologie
• Jiné možnosti léčby průvodních příznaků infekce
• Možnost zhoršení orgánových funkcí
• ATB bez pozitivního vlivu na přežití
• Nutnost hospitalizace, invaze, zhoršení QoL
• Infekce jako nejlepší “přítel” umírajícího
Praktický algoritmus
• Diagnóza, stav a aktivita choroby a odhadovaná prognóza
– možnost reálného dosažení profitu z ATB terapie
• Aktuální stav pacienta a symptomatologie
• Orgánové postižení a rezervy – orgánová tolerance
• Přání poučeného pacienta
• X rizika terapie – Cl. difficile, multirezistence, distres, …
Stanovení klinických výsledků
• Kontrola symptomů ?
• Zlepšení performance statusu ?
• Vyléčení infekce ?
• Přežití ?
• Negativní kultivace ?
Praktický algoritmus
• Klinické indikátory infekce a symptomatologie
• Vliv terapie na hodnotu leukocytů
• Validita CRP a PCT
• Potřeba a indikace paraklinických vyšetření
– cíleně při pátrání po fokusu infekce
– frekvence 3% - 68,8%, hemokultury pozitivní v 14,3% - 35,2%
– bakteriologie – změna terapie v 6,2%-11%
•
(Clayton J. Palliat Med 2003, Mirhosseini M. J Palliat Care 2006, Oh DY. Eur J Cancer Care
2006, Jenkins C. J Palliat Care 1998, Nakagawa S. J Palliat Med 2010, Chen LK. Supp Care
Cancer 2002, Asai N. Indian J Palliat Care 2012)
Horečka, CRP a PCT v onkologii
• 2/3 onkologických pacientů zažije horečku
• Infekce jako příčina u přibližně 50%
• Paraneoplastická u 1/5-1/3 epizod
– rozpad nádoru, lymfomy, metastatické onemocnení (jaterní a
CNS metastázy) (Johnson M. Palliat Med 1996)
• Jiné příčiny
– embolie, trombóza, léky, transfúze, delirium (Bodey GP Am J Med 1986)
• Validita CRP, PCT v rozlišení infekčních a neinfekčních
příčin v onkologii velice nízká (Giamarellos-Bourboulis EJ. Clin Infect Dis 2002,
Kallio R. Supp Care Cancer 2001, Penel N. Supp Care Cancer 2004)
Terapie neinfekční horečky
• Nefarmakologická – chladící pokrývky, ledové sáčky, infúze
• Farmakologická
– vysadit zbytné léky
– antipyretika – u všech účinek cestou inhibice PGE2
– paracetamol – 650-1000mg PO/PR/IV á 4-6 hod. (max. dávka 1g á 6
hod., 4g á 24 hod.)
– naproxen – 250mg á 12 hod.
– NSAID – dle efektu, bez preference
• Ordinace – “dle potřeby při symptomatické horečce”
• Kortikoidy
– obezřetně – delirium, nespavost, retence tekutin, deprese, atd.
– význam u centrální příčiny a jaterního postižení
– možnost účinku na nechutenství – prognóza 2-3 měsíce
Sepse
• Definice – leukocyty (<4000, >12000), teplota (<36stC,
>38stC), tachykardie (>90/min.), tachypnoe
• Sepse – těžká sepse – septický šok (stav vědomí,
oběhové změny, diuréza)
• SIRS – klinické projevy sepse bez potvrzení agens
• Rizikové faktory – invazivní vstupy, kolonizace, okolní
prostředí, hospitalizace na akutních lůžkách
Praktický algoritmus
• Zahájit terapii ATB u výrazné a kvalitu života
zhoršující infekcí vyvolané symptomatologie –
terapeutický pokus
– klinicky dokumentovaný zdroj infekce
– při nejasnosti pokračovat ve vyšetřovacím algoritmu
– souběžně kvalitní léčba symptomů
• Častá kontrola efektu terapie, stavu pacienta
• Při nezlepšení/zhoršení terapii ukončit
Terapie infekce a sepse
• Identifikace a odstranění fokusu
– katetry a venózní vstupy
– drenáž abscesů
– débridement měkkých tkání
• Tekutiny
• Antibiotika
• Podpůrná a symptomatická terapie
–
–
–
–
oxygenoterapie, umělá plicní ventilace, výživa, dialýza, …
delirium
nevolnost
dušnost a bolesti
ATB skupiny
• Aminopeniciliny s inhibitory beta laktamáz
• Chinolony
• Cefalosporiny
• Cotrimoxazol
• Metronidazol – častější indikace v PM – putridní nekrózy,
nitrobřišní abscesy, stomatitis
• Preferenčně perorálně, i.v. pokud je i jiná indikace invaze
• Využít alternativy – roztoky do sondy, subkutánní aplikace
Praktický algoritmus
• Není primární indikace
– není omezující a kvalitu života zhoršující symptomatologie
vyvolaná infekcí
– KPS pod 40
– multisystémová deteriorace
– selhávání životních funkcí nezávisle na infekci
– terminální stav – infekce jako “dobrý přítel”
Závěr
• Definovat léčebné cíle a plán konkrétního pacienta (x
nahodilost, paušalizace)
• Rozhodovat o diagnostice a terapii komplexně a
individuálně (klinický stav, prognóza, základní
choroba)
• Definovat faktory indikace a ukončení terapie
• Definovat kvantifikovatelné parametry efektivity
terapie a toxicity
Závěr
• Infekce a sepse v PM - častá komplikace bez pevných
dat
• Nebát se léčit aktivně pokud je stav pacienta
vyhovující a prognóza dostatečná
• Edukace – rozhodovací proces a tvorba plánu péče
• Jsou ATB v PM skutečně hodná diskuze, nebo jejich
použití řešíme “zbytečně”?