Geografické aspekty pandemie HIV/AIDS: úvod

Transkript

Geografické aspekty pandemie HIV/AIDS: úvod do
problematiky a případová studie Ugandy
Jiří Preis
Tato rigorózní práce byla zpracována na Geografickém ústavu
Přírodovědecké fakulty Masarykovy univerzity v Brně v roce 2008.
Abstrakt:
Překládaná rigorózní práce se zabývá pandemií HIV/AIDS z geografického hlediska.
Analyzuje geografické práce, které byly o pandemii napsány v zahraničí i v České
republice. Poznatky o pandemii včetně socioekonomických vazeb a faktorů, které
ovlivňují šíření HI viru, jsou pak představeny a diskutovány na konkrétní případové
studii. Práce rovněž naznačuje další směr geografického zkoumání, které autor
v nejbližší budoucnosti plánuje.
Klíčová slova:
HIV/AIDS, pandemie, Uganda, faktory
2
Obsah:
Úvod
7
1.
Cíle rigorózní práce
8
2.
Geografie zdraví a nemocí
10
2.1.
Definice
10
2.2.
Stručný rozbor vybraných zahraničních publikací
12
2.3.
Geografie zdraví a nemocí v našem prostoru
13
3.
Geografie HIV/AIDS
18
3.1.
Definice
19
3.2.
HIV a replikace viru
19
4.
Geografie HIV/AIDS – rozbor vybrané literatury
23
4.1.
Kulturní a společenské aspekty pandemie HIV/AIDS
24
4.2.
4.2.1.
4.2.2.
4.2.3.
Strukturní rysy pandemie
Subsaharská Afrika
Evropa
Ostatní světadíly (Severní a Jižní Amerika, Asie)
27
28
31
32
4.3.
Socioekonomické aspekty a jejich vliv na ekonomiku
33
4.4.
Scénáře možného vývoje
35
4.5.
Shrnutí rozboru literatury
39
5.
Kolaps v ohrožených regionech – případová studie Ugandy
42
5.1.
Počátek epidemie HIV v Ugandě
43
5.2.
Politické a ekonomické aspekty šíření HIV/AIDS v Ugandě
45
5.3.
Sociální aspekty šíření HIV/AIDS v Ugandě
47
5.4. Nástroje boje proti HIV/AIDS
5.4.1. Testování, distribuce ARV, poradenství
5.4.2. Vzdělání, osvěta a prevence
5.4.3. Mikroúvěry
5.4.4. Ekumenismus a destigmatizace
49
49
49
54
55
3
5.5.
Shrnutí
58
6.
Příprava druhé případové studie – Ukrajina: základní východiska
60
6.1.
Plánované cíle výzkumu
60
6.2.
Metodika a stanovení výzkumných otázek
62
7.
Závěr
64
Seznam zdrojů a literatury
66
Seznam obrázků:
Obr. č. 1: Základní schéma postavení lékařské geografie na pomezí
geografických věd a medicíny
11
Obr. č.2: Schematický obrázek HIV
20
Obr. č. 3: Schéma replikace HIV
21
Obr. č. 4: Gallův model šíření HIV
29
Obr. č. 5: Zachycení šíření HI viru v prostoru a v čase ve Finsku
36
Obr. č. 6: Mapka Ugandy
43
Obr. č. 7: Schematické rozdělení Ugandy na nižší administrativní celky
44
Obr. č. 8: Rurální komunita v provincii Iganga
51
Obr. č. 9: Stejné místo o tři roky později - dvě školy, postavené v rámci místního
rozvojového projektu, který má za úkol bojovat s následky epidemie HIV/AIDS 51
Obr. č. 10: Interiér třídy ve škole v rurální komunitě v provincii Iganga
53
Obr. č. 11: Úspěšný rozvojový projekt formou mikroúvěru v Kakiri
55
Obr. č. 12: Pěvecký a dramatický kroužek HIV+ lidí z Kampaly
57
4
Seznam grafů:
Graf. č. 1: Procentní podíl HIV+ ugandských žen, které navštívily gynekologickou
kliniku – srovnání město a venkov
45
Graf č. 2: Počet žijících HIV+ mužů a žen v subsaharské Africe
48
Seznam tabulek:
Tab. č.1: Stručný přehled geografických faktorů ovlivňující zdraví a zdravotní
stav člověka
14
Tab. č. 2: HIV ve třech regionech – srovnání dat z let 2001 a 2007
37
Tab. č. 3: Přehled citovaných autorů, jejichž díla jsou rozřazena
do základních proudů geografie HIV/AIDS
41
5
Velké díky za podporu při psaní této práce patří mým kolegům na domovském
pracovišti, mému školiteli, mé manželce, a konečně i Tomu, který zná každého
jménem.
6
Úvod
Vědecké disciplíny, stejně jako lidská civilizace, procházejí vývojem. Mnohá témata,
dříve spíše na okraji vědeckého zájmu, se v součanosti pro svůj vliv dostávají do
popředí. Například terorismus se stal objektem zájmu mnohých vědních oborů až po
11. září 2001. Dnes se problematice globálního terorismu věnují celé pracovní týmy
a zaměřují se na ně i specializované instituty, včetně těch geografických jako
například Univerzita v Jižní Karolíně (University of South Carolina) (DIRECTION
MAGAZINE, 2008). V posledním období, zvláště pak na druhé straně Atlantiku,
vystupují na světlo světa i další velmi úzce tematicky zaměřené geografie – jako
například geografie chudoby a bohatství (CENTRE
FOR INTERNATIONAL
DEVELOPMENT
2008) či geografie feminismu (ANNALS OF THE AAG 2007). Obory geografie zaměřené
na rozličné nemoci a zdraví se vyskytují především v anglosaské literatuře, a jejich
příklady, smysl a celková diskuse bude uvedena v kapitolách tři a čtyři. Takto
zacílené geografie mohou být, obzvláště pro Evropana, až příliš úzce zaměřené,
nicméně poukazují na jeden společný rys. Geografie jakožto vědní disciplína proniká
do problematiky globálních fenoménů, které hýbou současným světem a geografové
se snaží přijít s vlastní interpretací možných řešení dané problematiky. Geografie,
mimo shromáždění a utřídění dat, může do analýz vnést prostorovou (či ještě lépe
časoprostorovou) dimenzi, a právě v případě problematiky zdraví a nemocí může
svoji komplexností postihovat vazby mezi medicínou, člověkem a prostředím k životu.
7
1. Cíle rigorózní práce
Předkládaná práce se v obecnějším rámci zabývá geografií zdraví a nemocí, a klade
si za cíl představit geografii zdraví a nemocí jakožto mezioborovou disciplínu
zabývající se vazbami a souvislostmi mezi člověkem, jeho zdravotním stavem,
a prostředím ve kterém žije. Jedním z hlavních účelů této rigorózní práce je též
v kontextu fenoménu HIV/AIDS1 nastínit úvod do prostorové problematiky
globální pandemie HIV/AIDS. Jak již bylo zmíněno v úvodu, pandemie HIV/AIDS je
globální problém, a geografové působící především na západ od našich hranic se
danou problematikou zabývají již téměř dvě desetiletí. Následují tak výzvu Löytönena
(1991), aby se vzhledem k celosvětovému postupu pandemie HIV/AIDS zapojili do
problematiky také geografové.
Aby mohly být naplněny základní cíle, je potřeba provést důkladný rozbor literatury
a přehledně publikace na toto téma strukturovat, což je dalším cílem této práce.
Nejprve budou diskutovány publikace a články s obecnějším zaměření na geografii
zdraví a nemocí, poté se rozbor zaměří na geografii HIV/AIDS a bude sledováno
následující:
kulturní, ekonomické a společenské faktory šíření HIV/AIDS ve zvláště
ohrožených regionech světa,
strukturní rysy pandemie HIV/AIDS (např. srovnání šíření pandemie
v městských resp. venkovských oblastech a další souvislosti, srovnání výskytu
nákazy mezi pohlavími a věkovými skupinami, nejohroženější skupiny, vliv
pandemie HIV/AIDS na demografickou strukturu),
vliv pandemie HIV/AIDS na ekonomický rozvoj regionů s vysokou prevalencí
HIV,
možné scénáře vývoje pandemie.
1
HIV – Human Immunodeficiency Virus (virus lidské imunodeficience neboli nedostatečné imunologické
odolnosti); AIDS – Acquired Immunodeficiency Syndrom (Syndrom získaného selhání imunity)
8
Po prostudování, okomentování a zařazení literárních pramenů s tematikou geografie
HIV/AIDS vznikla přehledná, informačně nosná, nikoliv však uzavřená, databáze
článků a autorů, kteří se lékařsko-geografickými aspekty pandemie HIV/AIDS
zabývají či zabývali.
Dalším cílem předkládané práce je provést syntézu výše zmíněných aspektů
a demonstrovat tyto aspekty na konkrétním modelovém příkladu Ugandy. Uganda
nebyla vybrána náhodně – nejenže mnohé články, které budou představeny
v rozboru literatury, Ugandu zmiňují nebo se jí hlouběji zabývají, ale autorem byla
tamní situace při dvou pobytech monitorována, přičemž byl i proveden sběr
kvalitativních dat, který bude v rámci této rigorózní práce využit. Tato data budou
vhodně použita v příslušném kontextu diskutované literatury.
Výše uvedené kroky nejsou samoúčelné, ale mají pragmatický důvod – připravit
prostor pro aplikovanou část výzkumného úkolu. Dalším postupným cílem je tedy
rozpracování postupného plánu pro výzkum další případové studie – Ukrajiny.
V budoucím výzkumu této země jakožto reprezentanta východní Evropy, v souvislosti
s migrací však svým vlivem přesahující do Evropy střední, se plánuje ověřit přístupy,
které jsou diskutovány v rozboru literatury této práce a souvisí především se
srovnáním faktorů ovlivňujících epidemii v Ugandě. Terénním výzkumem na Ukrajině
budou sbírána data, která by měla být základem pro originální výstupy a závěry. Ve
spojení s více diskusní částí monitorující regiony, v nichž epidemie propukla naplno
a ovlivňuje lidskou společnost i prostředí k životu (což je hlavní náplní této rigorózní
práce), se pak celý výzkumný úkol uzavře v kompaktní celek. Tak by se měla
nastartovat širší diskuse o prostorových souvislostech šíření infekce HIV na
konkrétních příkladech, ale rovněž i přispět k renesanci geografie zdraví a nemocí
v České republice a regionu střední a východní Evropy.
9
2. Geografie zdraví a nemocí
2.1. Definice
Geografie zdraví a nemocí (nebo také „lékařská geografie“2) leží na pomezí
humánní, fyzické geografie a lékařských věd (medicíny),
jedná se tudíž
o mezioborovou disciplínu. Odborný časopis International Journal of Health
Geographics (2008) definuje lékařskou geografii jakožto obor, který zkoumá vztah
mezi lidmi, místem, životním prostředím a časem na straně jedné, a zdravím na
straně druhé. Má přispívat k odhalování a případně eliminování nemocí a podporuje
preventivní činnost a pomáhá rozvíjet péči o lidské zdraví a její dostupnost. Na
webových stránkách Medical Dictionary (MEDICINENET 2008) je lékařská geografie
definována jakožto obor, který se zabývá vztahy mezi geografickými aspekty
a lidským zdravím a zdravotní péčí. Snaží se řešit vazby mezi jednotlivými faktory,
které ovlivňují lidské zdraví, stav společnosti, a tím i kvalitu života jednotlivce. Jako
jediný faktor je uvedeno klima, ale jak se později ukáže, klima není zdaleka faktor
jediný, ačkoliv na první pohled možná nejmarkantnější.
The Dictionary of Human Geography (Slovník humánní geografie) (ED. JOHNSON,
GREGORY, PRATT, W ATTS, 2000) zmiňuje pojem „geografie zdraví“, která se zabývá
interaktivní složkou vztahu mezi populací a její sociálním, kulturním a fyzickým
životním prostředím. Tento geografický obor tak alespoň implicitně vychází z definice
zdraví, tak jak ji uvádí Světová zdravotnická organizace (WHO): „Zdraví je stav
kompletního fyzického, mentálního a sociálního blaha, a ne jen nutně absence
nemoci nebo vady či slabosti.3“ (ED. JOHNSON, GREGORY, PRATT, W ATTS, 2000, S.242).
Definice v tomto slovníku je velice široká a dále uvádí pojem „geografie zdraví
a zdravotní péče“. Kearns ji ve svých publikacích definuje jakožto subdisciplínu, která
„…se zabývá dynamickým vztahem mezi zdravím, zdravotní službou a prostorem,
2
3
V angličtině se používá jednak pojem Medical Geography a jednak Health Geography, a jde o zástupné pojmy.
původní citace v angličtině, přeloženo autorem
10
a zkoumá dopad zdravotní služby a zdraví mezi obyvatelstvem na to, jaká je ‚vitalita‘4
daného místa, kde lidé žijí5.“ (KEARNS 1993
2000,
S.
IN
JOHNSON, GREGORY, PRATT, W ATS
243). Podle Kearnse je potřeba jít dále, než jen k popisu a ke
kartografickému znázornění fenoménu, ale rovněž konstruovat teze, proč ve vztahu
ke zdraví a zdravotní péči záleží na daném „místě“.
Tyto definice se shodují dále i v tom, že vazba „prostor-zdraví-nemoc“ není v dnešní
době nikterak nově objevená. Prehistorické kresby na skalních stěnách v alžírském
pohoří Tassíli zobrazují mimo jiné i rozšíření některých nemocí v dané oblasti – např.
elefantiázu (ŠERÝ, VOTRUBEC, 1989). V období života Hippokrata (3. století př. Kr.) se
například vědělo, že určitý typ nemocí se váže na určitou lokalitu (např. malárie).
Některé infekce, které v té době byly typické pro evropskou civilizaci, se náhle
„přesunuly v prostoru“ z Evropy do Nového světa a způsobily, že jimi nakažení
původní obyvatelé Amerik po stovkách a tisících vymírali. Má se za to, že tyto nemoci
ve skutečnosti vyvrátily slavné indiánské říše víc než pušky conquistadorů
(LÖYTÖNEN, 1995). Opačným směrem se zase do Evropy dostala syfilis. Když Londýn
v roce 1854 zasáhla epidemie cholery, zemřelo nejvíce lidí, jejichž obydlí byla
soustředěna velmi blízko jediné kontaminované studně. Tuto studnu – původce
epidemie – byl schopen lokalizovat tamní lékař John Snow poté, co do mapy zakreslil
obydlí lidí, kteří epidemii podlehli, a studně, ze kterých se pravidelně čerpala voda
(ED. JOHNSON, GREGORY, PRATT, W ATTS, 2000).
Fyzická
geografie
Humánní
geografie
Geografie
zdraví a
nemocí
Medicína
Obr. č. 1: Základní schéma postavení lékařské geografie na pomezí geografických
věd a medicíny
zpracovali: J. Preis, M. Baštová 2008
4
Slovo „vitalita místa“ (v originále the vitality of places) v daném kontextu může být rozšířeněji přeloženo
a chápáno jakožto „kvalitativní podmínky pro život na daných místech“
5
11
2.2. Stručný rozbor vybraných zahraničních publikací
Tématikou geografie nemocí či lékařské geografie se zabývají již práce, které byly
opublikovány v USA v polovině minulého století. Např. Pyle (1976) hovoří
o vzrůstajícím zájmu o geografické aspekty lidského zdraví a cituje koncepty
Jacquese Maye, který již tehdy rozdělil životní prostředí ve vztahu k lidskému zdraví
na část anorganickou (např. srážky, teplota, vlhkost vzduchu, vítr, doba slunečního
svitu), organickou (vzájemná provázanost rostlin a živočichů) a „sociokulturní“ (lidská
činnost) (MAY 1950
IN
PYLE 1976). Gilbert et. al (1959) pak ve své diskusi k článku
A. Leslie Bankse „The Study of the Geography of Disease“ (BANKS, 1959) doplňuje,
že neexistuje žádný geografický faktor, který by nějakým způsobem více či méně
neovlivňoval lidské zdraví: geologická stavba (nedostatek jódu v půdě, vodě či
rostlinstvu) má vliv např. na nemoc zvanou struma; tvar reliéfu může být bariérou pro
šíření jakékoliv infekce (tento argument však s dnešní vyspělou dopravou
a dostupností víceméně jakéhokoliv místa na naší planetě pozbývá smyslu, ledaže
bychom smýšleli čistě v regionálním slova smyslu); klima má vliv na různé typy
nádorů nebo respirační potíže. Eskymáci obývající arktické kanadské vnitrozemí
(Nunaavuut) trpí vzhledem ke své chudší stravě určitým typem parazitů (hydatides)
ve svém zažívání, ale Eskymáci na mořském pobřeží nikoliv, protože jejich strava je
pestřejší, skládá se převážně z masa tuleňů či ledních medvědů. Byla pro ně ovšem
typická nemoc vlasů (trichinosis) (GILBERT ET AL 1959).
Lékařskou geografií a jejím rostoucím významem se zabývá i publikace „Geography
in America“ (ED. GAILE, W ILLMOTT 1989), kde v kapitole Medical Geography autoři
přípěvku píší, že geografové rozlišují meteorologické, biologické a kulturní aspekty,
které souvisí s nemocí (EARICKSSON, GREENBERG, LEWIS, MCADE, TAYLOR 1989).
Rovněž podotýkají, že mnozí vědci často argumentují tím, že se situace ohledně
nemocnosti nezlepšuje díky ekonomickým či politickým bariérám. Obecná teze dle
Earickssona (1989) a jeho spoluautorů vysvětlující ekologii nemoci je, že kulturní
chování a interakce v životním prostředí jsou spojité nádoby. Lékařská geografie
svým holistickým přístupem ve zkoumáním etiologie6 nemoci pak přispívá k navržení
vhodných kroků řešení vedoucí k posílení zdravotního stavu populace.
6
etiologie – nauka o zevních i vnitřních příčinách nemoci
12
2.3. Geografie zdraví a nemocí v našem prostoru
Lékařská geografie není však pouze zahraniční vědní disciplínou. Její užitečnost
a nezbytnost v systému věd dokumentuje Kočárek (2004, s. 10) následujícím
způsobem:
„Lékařská geografie je specializovaným oborem, jenž studuje zdravotní stav
obyvatelstva v různých geograficky vymezených oblastech a faktory, které je
ovlivňují. Využívá nejen poznatků z fyzické a socioekonomické geografie, ale také
z ekologie, mikrobiologie, virologie. V širším slova smyslu lze říci, že objektem zájmu
lékařské geografie jsou nejen faktory způsobující určitá onemocnění, ale také
přírodní léčebné zdroje (příznivé klimatické vlivy, výskyt minerálních vod…).“
Kočárek dále ve své publikaci operuje s pojmy geografická medicína a cestovní
medicína. Spolu s lékařskou geografií jde o prolínající se obory, přičemž záleží na
úhlu pohledu a směru zkoumání. Zatímco lékařská geografie se zabývá především
obyvatelstvem a jeho zdravotním stavem, geografická medicína se zaměřuje na
faktory, které onemocnění způsobují, a jejich podmiňující vliv na rozmístění nemocí.
Cestovní medicína je pak specializovaný obor, který zaznamenal rozvoj ve druhé
polovině minulého století v souvislosti s rozmachem cestovního ruchu. Zabývá se
především rozšířením tropických nemocí, vakcinací či osvětou ohledně rizik
a nástrah při cestě do zahraničí (KOČÁREK, 2004). V souvislosti s narůstajícím
počtem Čechů cestující do medicínsky „rizikových“ oblastí (MF DNES, 2007) lze tedy
říct, že geografie zdraví a nemocí i cestovní medicína již nyní nachází své praktické
uplatnění.
Na první pohled se může zdát, že fyzicko-geografické či socioekonomické faktory,
s nimiž geografie běžně ve svém výzkumu operuje, nemohou mít přímý vliv na šíření
nákazy infekčními chorobami. Následující tabulka však ukazuje, že mezi typem
životního prostředí či rysy lidské civilizace (včetně jejích aktivit), a infekcí, existují
vazby, jejichž poznání může pomoci přispět k lepší péči a ochraně zdraví a života
lidské populace.
13
Přírodní faktory
meteorologické
/klimatické
geo/logické,
morfologické
hydrologické
biotické
pedologické
Horké/vlhké klima,
intenzita slunečního
záření, ničivé bouře, období
dešťů
Vulkanická činnost,
zemětřesení, sesuvy
půdy, tsunami, nadmořská
výška
Záplavy, povodně, vodní
prostředí obecně
podporující původce
infekčních a parazitárních
nemocí
Organismy jako
pokrm, organismy produkující
toxické látky,
nejedovatí živočichové schopni
napadnout člověka
Půda a horninový
podklad tvořící
prostředí pro některé
houby/bakterie
Socioekonomické faktory
demo/etnografické
Městské aglomerace, slumy,
typy sídle, náboženské a
rituální praktiky, společenské
konvence
vliv
průmyslu/těžby
Znečištění životního prostředí
toxickými, karcinogenními,
alergenními látkami;
vliv zemědělství
vliv
dopravy/migrace
výživa
eutrofizace, acidifikace vodních
zdrojů
Migrace, turistika a dopravní
dostupnost
do
medicínsky
rizikových oblastí, transport
výrobků či pokrmů
Nedostatečný přísun kalorií
nebo naopak „západní“ způsob
stravování
Tab. č.1: Stručný přehled geografických faktorů, které ovlivňují zdraví a zdravotní
stav člověka
Zdroj dat: Kočárek (2004)
tabulka: autor
Při podrobnějším studiu výše uvedených faktorů a vazeb, které mají vliv na zdraví
nebo nemocnost člověka, lze najít další vlivy: u biotických např. výskyt bodavého
hmyzu, který přenáší infekční nemoci; u vlivu dopravy výskyt těžkých kovů a oxidů
dusíku v ovzduší; u zemědělství například způsob chovu, neboť intenzivní chov
dobytka či drůbeže se v některých oblastech světa projevil onemocněním, které
ohrožuje zdraví člověka (např. nemoc „šílených krav“ nebo ptačí chřipka).
Lékařská geografie nebyla ovšem pouze a vždy doménou západoevropských či
amerických geografů. Šerý a Votrubec (1989) zmiňují významné postavení i tehdejší
sovětské lékařské geografie a zmiňují Preobraženského, který analyzoval její
postavení v systému geografických věd a publikoval svoji analýzu v roce 1983.
Dalšími postavami byl například Rusanov, který řešil metodologii lékařské geografie,
Reich sledoval rozdíly mezi ekologií a lékařskou geografií, Feldman se zase zabýval
lékařskogeografickým mapováním.
Podle Šerého s Votrubcem (1989) má lékařská geografie smysl v tom, že vznikla
z potřeby prostorově vyjádřit vznik a šíření nemocí, a tím zároveň ukázat, jak
14
nemocem preventivně předcházet. Vzhledem k tomu, že jde – jak již bylo řečeno –
o mezioborovou disciplínu, oba autoři zdůrazňují spolupráci lékařů, kteří dodávají
informace o nemocech, s geografy a kartografy sledujícími vazby. Obě skupiny
vědců pak vzájemně hledají korelace mezi nemocemi a jednotlivými prvky
geografického prostředí. Celková analýza pak může být provedena i díky vstupu
dalších odborníků – např. etnografů, klimatologů či biologů.
Smysl a důvod rozvoje lékařské geografie v podmínkách bývalého socialistického
bloku byl nasnadě: tehdejší ČSSR poskytovalo odbornou rozvojovou pomoc zemím,
které se socialistickým blokem sympatizovaly (Afghánistán, Etiopie, Vietnam),
opačným směrem mířili mladí lidé z těchto zemí do Československa na studijní
a pracovní stáže. Proto vznikla potřeba monitorovat a popsat zdravotnickou situaci
v daných zemích (ŠERÝ, VOTRUBEC 1989). Z tohoto důvodu vznikly pod hlavičkou
Československé akademie věd a nakladatelství Academia následující publikace
(rozpravy) od kolektivu autorů Šerého, Votrubce a později i Jiráskové: Lékařskogeografické problémy Vietnamu (1988), Lékařsko-geografické problémy Alžírska
(1989) a Lékařsko-geografické problémy Etiopie (1991). Tyto publikace nejsou
jednotně strukturované. V publikaci zaměřené na Vietnam je nejprve zpracovávána
základní geografická charakteristika Vietnamu, dále autoři v textu dokládají, jak jsou
zdraví a nemoc ovlivňovány geografickými podmínkami Vietnamu, a to především
v kapitole „Prostředí, zdraví a nemocnost obyvatel“ v souvislosti s různými prvky
geografického prostředí (nadmořská výška, údolí a delty řek, hustota obyvatel, oblasti
s intenzivní zemědělskou činností). Autoři pak dokonce zmiňují pojem „geografie
malárie“, kde například přináší zajímavé statistiky a přepočty: např. hustota výskytu
komárů v jednotlivých měsících uvnitř domů a venku; hustota komárů v závislosti na
nadmořské výšce; aktivita komárů během nočních hodin; počet komárů na osobu za
hodinu atd.
Publikace Lékařskogeografické problémy Alžírska (1989) od stejné dvojice autorů
rozebírá postavení lékařské geografie především v bývalém SSSR (a rovněž
i v některých dalších socialistických zemích). Je zde zmíněno i specializované
pracoviště lékařské geografie v Ústavu tropického zdravotnictví Institutu pro další
vzdělávání lékařů a farmaceutů v Praze, které bylo otevřeno v roce 1982. V roce
1984 je zde otevřena vědeckovýzkumná laboratoř a v roce 1988 vedle referenčních
15
laboratoří na diagnostiku tropických nemocí dokonce Klinika geografické medicíny
(ANAMNEZA, 2008) . To jen potvrzuje, že lékařské geografii byl před dvaceti i více lety
v naší zemi dán prostor, i když se v této publikaci zároveň dodává, že „...na rozdíl od
velmi promyšleného, systematického a široce založeného přístupu sovětských vědců
se v některých jiných zemích lékařská geografie pěstuje nesystematicky…je jí
věnována nepatrná pozornost.“ (ŠERÝ, VOTRUBEC 1989). Dalšími tématy výše
uvedené publikace je i rozpracování metodiky mapování výskytu nemocí mezi
obyvatelstvem v Alžírsku a příprava programu pro zvýšení imunity.
Jako
třetí
v pořadí
vychází
po
sametové
revoluci
v roce
1991
rozprava
Lékařskogeografické problémy Etiopie. Autoři si vytyčují cíl představit specifické
geografické charakteristiky Etiopie v souvislosti s rozšířením nemocí. Publikace
například přináší zdokumentovaný vliv změny a reorganizace péče v etiopském
zdravotnictví na statistických číslech: ženy, které absolvovaly předporodní péči,
umíralo v té době při porodu až čtyřikrát méně než těch, které danou péči
neabsolvovaly (JIRÁSKOVÁ, ŠERÝ, VOTRUBEC, 1991). Dále je zde pozornost věnována
vlivu lidového léčitelství, migrace, zemědělské činnosti, dopravě, úrovni výživy či
meteorologickým vlivům jakožto atributům, které zdravotní stav populace velmi
ovlivňují.
Autorský kolektiv Korych, Šerý a Kožnarová a kol. (1996) zpracovali Vybrané kapitoly
z geografické medicíny. Autoři řeší vliv prostředí na zdravotní stav či nemocnost
člověka. Obzvláště zmiňují vliv náročných klimatických podmínek tropických oblastí
pro Evropana. Velmi podobné jsou pak publikace vyloženě určené pro potřebu
cestovatelů do krajin s odlišnými klimatickými pásmy – Lexikon cestovní medicíny
(ŠERÝ, 1996) nebo Tropická a cestovní medicína (ŠERÝ, BÁLINT, 1998). V neposlední
řadě by na tomto místě měl být zmíněn Atlas přenosných nemocí člověka (ŠERÝ,
1993).
Z výše
uvedeného
rozboru
dostupné
literatury
zabývající
se
lékařskou
či
medicínskou geografií a obory jí blízkými je zřejmé, že geografie zdraví a nemocí má
u nás určitou tradici, a to především v osobách autorů Šerého a Votrubce. Ovšem
zatímco se v anglosaském prostředí tento obor dále velmi rozvíjí i v novém miléniu,
vychází zde řada publikací a článků na rozličná medicínsko-geografická témata
16
(rozbor těch, které se zabývají problematikou HIV/AIDS budou zmíněny později)
a prostorová problematika nemocí často tvoří též náplň činnosti a výzkumu
geografických kateder, zdá se, že v České republice tento obor na konci 20. století
ustrnul, a nebo je spíše na okraji zájmu. Česká geografie však má ve své nedávné
minulosti „dědictví“, na které lze navázat, především vzhledem k prohlubující se
globalizaci, kdy se infekční nákazy mění na epidemie a epidemie na pandemie.
Navíc mnohé neinfekční nemoci jsou neopomenutelným fenoménem (rakovina,
kardiovaskulární choroby). Geografie v České republice, potažmo i ve střední
a východní Evropě, má potenciál přispívat k řešení dané problematiky.
17
3. Geografie HIV/AIDS
Jak již bylo uvedeno, geografie zdraví a nemocí řeší vztah a dynamiku mezi lidským
zdravím (resp. nemocí) a životním prostředím a snaží se tento vztah prostorově
postihnout. Každý geografický faktor větším či menším způsobem ovlivňuje zdravotní
stav člověka. V poslední době, zvláště v anglosaském prostředí, vzniklo několik
specializovaných subdisciplín, které geograficky studují globální fenomény dnešní
doby.
Jedním
z takovýchto
fenoménu
je
tzv.
HI
virus,
neboli
Human
Immunodeficiency Virus, který běžně lidé znají pod zkratkou HIV. Tento virus
způsobuje AIDS, což je stav, při kterém dochází v lidském těle k postupnému
selhávání imunitního systému a následně úmrtí na některou z tzv. oportunních
infekcí7 (konkrétnější medicínské informace jsou popsány v kapitole 3.2).
Tato práce je zaměřena na geografické atributy HIV/AIDS, a proto následující stránky
již nebudou diskutovat medicínskou geografii jako celek, ale jen její část – geografii
HIV/AIDS. Zranitelnost vůči HI viru a podmínky pro rozvoj epidemie totiž nejsou jen
záležitostí biologie a prostého „vystavení se nákaze“, přestože k pochopení jakékoliv
epidemie (včetně HIV/AIDS) se bez definování biomedicínských faktorů neobejdeme:
jde
především
o
způsob
přenosu,
a epidemiologické vzorce (HUNT, 1996).
nakažlivost,
virulenci8,
faktory
rizika
Nicméně právě v případě HIV/AIDS jde
o fenomén, který ovlivňuje a zároveň je ovlivněn všemi sektory ekonomiky
i společnosti, a tudíž na jeho šíření je třeba pohlížet z mnohem širší perspektivy, než
například na malárii (GOULD, 2006). Právě spolupráce mezi geografy a lékaři může
vést k hlubšímu porozumění specifik koridorů šíření na rozličných geografických
úrovních (CLIFF, SMALLMANN-RAYNOR, 1992). Nejde však jen o mapování, jak bude
v dalších kapitolách ukázáno. AIDS totiž není jen lékařský problém, ale problém
především rozvojový (GILLEPSIE, 2003). Onemocnění AIDS je důsledkem rizikového
chování, jehož živnou půdu mohou vytvořit socioekonomické podmínky ve
společnosti (Moran, 2005) a vzhledem k tomu, že HI virus je „nesnadno“
přenositelný, je potřeba definovat faktory ve škále od biologických k ekonomickým,
7
Infekce, které doprovází stadium AIDS. Pro běžného člověka nejsou nebezpečné, pro organismus s významně
sníženou imunitou však bývají příčinou úmrtí.
8
schopnost mikroorganismu vyvolat infekci
18
které přenos podporují (DECOSAS, 2002). HIV/AIDS je výjimečný jednak pro své
geografické rozšíření, ale také pro své socioekonomické a demografické dopady,
a i proto
mnoha
vědcům
společenskovědních
oborů
napomáhá
ke
studiu
problematiky geografie HIV/AIDS (GOULD, 2006).
3.1. Definice
Přesnou definici této geografické subdisciplíny je opět možné nalézt v již
zmiňovaném Slovníku humánní geografie (Dictionary of Human Geography):
„Geografie HIV/AIDS má celkem tři na první pohled odlišné směry, které jsou ovšem
ve skutečnosti provázané. První nejstarší přístup modeluje a mapuje šíření HIV/AIDS
v historických souvislostech a inicioval v geografii předpovídání scénářů budoucího
vývoje epidemie (epidemie vypukla v 80. letech 20. století a trvá do dneška). Druhý
přístup má svůj původ v politické a kulturní geografii a zkoumá dopady pandemie na
společnost. Věnuje se rovněž otázkám sociální spravedlnosti. Nebere HIV/AIDS
předně jako biologickou entitu, ale ve svém výzkumu zdůrazňuje ‚sociální‘ existenci
viru a poukazuje na to, jak rozličné aspekty (hetero-normativita..., patriarchální
společnost, rasismus) mohou lidem HIV pozitivním stěžovat život…. Třetí přístup
výzkumu se zabývá dostupností lékařské péče. Zkoumá, jak zdravotní systémy na
národních i lokálních úrovních se vypořádávají s nárůstem nemocných, řeší
i problematiku získávání financí na zdravotní péči o oběti pandemie a rovněž tak se
zabývá mobilitou a migrací lidí, kteří jsou HIV pozitivní či mají AIDS.“9 (ED. JOHNSON,
GREGORY, PRATT, W ATTS, 2000, S. 243).
Tyto základní přístupy velmi zřetelně ukazují směr výzkumu geografie HIV/AIDS a jak
je následně patrné i většina dostupných článků v části o rozboru literatury vždy do
jedné z tří kategorií náleží, a s přihlédnutím k tomuto faktu budou rovněž
diskutovány.
3.2. HIV/AIDS a replikace viru
Před tím, než začneme řešit dostupnou geografickou literaturu, která se prostorovou
difůzí HIV/AIDS a jejími aspekty zabývá, je potřeba HI-virus a AIDS představit.
9
19
Následně uvedené základní informace by měly postačit pro základní orientaci
v problematice. Tyto informace mají doplňující charakter jenž napomáhá hlubšímu
pochopení specifik pandemie HIV. Lékařsko-geografické články často s těmito
informacemi automaticky pracují, a proto bylo nezbytné vytvořit následující přehled,
který uvádí fundamentální biomedicínské informace o HIV/AIDS.
Obr. č. 2: Schématický obrázek HIV
zdroj: AIDS server (2008), převzato
V publikaci Atlas přenosných nemocí (1993) se virus HIV a AIDS definují
následujícím způsobem:
„Syndrom získaného selhání imunity, AIDS, je onemocněním rozpoznaným jako
klinická jednotka roku 1981 ve Spojených státech. Jeho etiologickým agens10 jsou
dva blízce příbuzné viry HIV 1 a HIV 2 (Human Immunodeficiency virus 1 a 2) patřící
mezi retroviry11. K přenosu viru dochází pohlavním stykem (heterosexuálním
i homosexuálním), krevní cestou (kontaminovanou krví a krevními deriváty, při
parenterální aplikaci drog nesterilními pomůckami, při tetováži apod.) a vertikálním
způsobem z matky na dítě. Po nákaze se předpokládá takřka bezvýhradně
celoživotní nosičství viru. Během deseti let dojde u cca 50 % ke vzniku samotného
AIDS, charakterizovaného vznikem oportunních infekcí a nebo nádorů, rozvojem HIV
encefalopatie (AIDS demence) nebo kachektického stavu12 (slim disease). ...
10
činitel, původce nemoci
živočišný vir vyvolávající rozličné infekce, nádory a rovněž i AIDS
12
patologické hubnutí
11
20
Někteří autoři předpokládají, že HIV vznikl mutací z některých kmenů opičích virů
SIV. V lidské populaci ve střední a západní Africe se pravděpodobně začal šířit ne
dříve než před sto lety a možná, že teprve před čtyřiceti lety. Rozšíření v lidské
populaci v Africe se připisuje neobyčejně se zrychlující migraci obyvatelstva,
rozšířením prostituce a promiskuity. První případy v USA byly pozorovány v roce
1981 mezi homosexuální komunitou, v níž byli imigranti z Haiti“ (ŠERÝ 1993, s. 39).
Obr. č. 3: Schéma replikace HIV
Zdroj: AIDS server (2008a), převzato
Žádný virus nemůže existovat samostatně – potřebuje nositele. HI virus napadá
specificky bílé krvinky T4 lymfocyty, které tvoří významnou součást imunitního
systému. Tento virus se začne na úkor těchto buněk rozmnožovat a nakonec celý
imunitní systém zničí. Do T4 lymfocytu se dostane pomocí výběžků na svém
proteinovém obalu, kterými se lymfocytu přichytí. Bílá krvinka T4 lymfocyt má
informace o svém nositeli zakódovanou v kyselině DNA (deoxyribonukleová
kyselina), zatímco genetická informace HI viru je RNA (ribonukleová kyselina).
Vzhledem k tomu, že obě kyseliny jakožto nositelky genetické informace nejsou
kompatibilní, musí HIV přepsat svůj genetický kód, aby mohl napadnout a infikovat
T4 lymfocyt. To se děje pomocí enzymu, tzv. reverzní transkriptázy. Jakmile se toto
stane, je genetický kód HIV infiltrován do genetického kódu zdravé buňky, a na její
úkor se postupně rozmnožuje, přičemž zdravou buňku zlikviduje. Dlouhou dobu,
i několik let, může být virus v klidovém stadiu, vše funguje zdánlivě normálně,
nicméně nositel takto napadených bílých krvinek je infekční. Pokud virus začne být
aktivní, množí se, a nové viry pak napadají další lymfocyty. Imunitní systém se
postupně destruuje, a dříve nebo později pak nastává stadium AIDS, které je vedle
21
tzv. oportunních infekcí (houbová onemocnění, infekce, záněty) charakterizováno
velmi nízkou hladinou T4 lymfocytů v 1 mm³ krve (AIDS SERVER 2008B).
Případné běžné testy se dělají na protilátky, nikoliv na přítomnost HI viru v těle. Tyto
protilátky se v těle vytvoří cca za 3-6 měsíců, a nejdříve po této době lze pozitivním
testem označit člověka jako HIV pozitivního. Během tohoto období již však může
přenést nákazu na dalšího člověka.
22
4. Geografie HIV/AIDS – rozbor vybrané literatury
Následující rozbor literatury shrnuje a diskutuje články a publikace, které sledují
fenomén HIV/AIDS právě z hlediska geografie. Sběr těchto článku probíhal v letech
2006-2008, především v databázích odborných článků a publikací JSTOR, ProQuest
nebo Elsevier. Články byly vždy dohledávány pomocí klíčových slov (např. HIV,
AIDS, geografie). Prvním krokem bylo získat dostupný abstrakt a pokud to bylo
možné, tak i plnotextovou verzi. Pokud fulltextová verze článku, který dle abstraktu
splňoval „lékařsko-geografický“ charakter, k dispozici nebyla nebo byla z různých
důvodů nedostupná, byl autor článku osloven emailem s požadavkem, zda by mohl
být jeho článek poskytnut zdarma pro zpracovávání této studie. Pokud se navázání
kontaktu povedlo, byly články v tištěné verzi bez problémů poskytnuty. Nejvíce
článků bylo takto získáno od autorů M. Löytönena (University of Helsinki), W. Goulda
(University of Liverpool), D. Moranové (University of Birmingham). S těmito autory –
geografy byl pak po celou dobu zpracovávání udržován korespondenční, případně
i osobní kontakt formou setkání na geografických konferencích, a daná problematika
byla dále konzultována.
Z důvodu přehlednosti byla vytvořena jednoduchá tematická struktura čtyř základních
oddílů, do které byly jednotlivé články zařazeny. Takováto struktura sleduje hlavně
obsah a témata, jimiž se autoři zabývají. Samozřejmě by se dala vytvořit například
časová struktura – poukázat na to, v jakém období které články vycházely. Tato
struktura však byla pro účely této práce vynechána. Bylo ovšem přihlédnuto k tomu,
jakými regiony či zeměmi se články zabývají. Právě ve strukturní charakteristice
pandemie je důležité si položit otázku „Kde?“, aby byl monitorován geografický
prostor, který autory článků nejvíce „přitahuje“. Otázka „Kde?“ však nutně nemusí být
vždy interpretována „V jaké zemi?“ či „Na jakém kontinentně?“, ale také „V jaké
sociální, věkové či genderové skupině?“ a nebo „Ve městě či na venkově?“.
Předem je nutné říci, že databáze článků není zdaleka konečná a je nutné ji stále
doplňovat. Pro budoucí využití je potřeba, aby vznikla dokonalejší a přehlednější
struktura. Některé články vzhledem ke svému zaměření mohly být zařazeny do více
než jednoho ze čtyř základních oddílů.
23
4.1. Kulturní a společenské aspekty pandemie HIV/AIDS
R. D. Wilton (1996) ve svém článku odkrývá nové směry, kudy by se geografie
HIV/AIDS měla ubírat. Zmiňuje, že geografové již přispěli k porozumění pandemie
HIV/AIDS, a to především mapováním směru šíření na všech úrovních – globální,
národní i lokální (viz definice uvedená v kapitole 3.1.) Vyzývá však, že
neprozkoumaným prostorem pro geografy jsou zkušenosti lidí, kteří jsou HIV pozitivní
– jaký je jejich svět, jejich každodenní život a jejich perspektiva. V jeho případě jde
především o kvalitativní výzkum – sleduje například vývoj vnímání diagnózy
u několika klientů, s nimiž vedl rozhovory, a operuje s pojmy „šok“, „ochranná
pozice“, „odkrytí se“, „recidiva“, „zotavení se“, a těmito postupy již spíše přesahuje do
sociologie či psychologie, než geografie. Poukazuje také na to, jak lidé HIV pozitivní
mohou rozličně vnímat například náboženství. Jedni před ním utíkají, protože cítí
mnoho předsudků například vůči své sexuální orientaci nebo skutečnosti, že jsou HIV
pozitivní, a tudíž nehodni být členy náboženské komunity. Druzí naopak mohou
nalézt ve víře útěchu a naději.
D. Moran (2005) se zaměřila ve svém článku z hlediska geografie HIV/AIDS na
neprozkoumané pole Ruska. Stejně tak jako Wilton (1996) tvrdí, že mapování šíření
viru je jen část geografie HIV/AIDS, a že v poslední době se geografové zaměřují na
zkoumání dopadu onemocnění na společnost a lidské životy. Přestože se HIV určitě
vyskytoval i během sovětské éry, je zřejmé, že společenské změny, vycházející
z politické transformace, významně přispěly k šíření HIV, a že dezintegrace
Sovětského svazu vytvořila podmínky pro daleko rychlejší šíření onemocnění
(RHODES
AND
SIMIC 2005
Ruska
obecně
IN
MORAN 2005). Autorka dále vyvrací na případové studii
přijímanou
hypotézu,
že
prevalence
HIV
úzce
souvisí
s nerovnoměrným rozvojem regionů, a že tudíž bude významně korelovat
s ekonomickými indikátory v jednotlivých regionech (nezaměstnanost, zahraniční
investice do regionu, regionální HDP). Na příkladu Ruska však tento obecný trend ve
svém průzkumu nenachází. Její pilotní studie nenalézá skupinu jednoznačně
závislých proměnných na šíření HI viru, které by byly hlavními katalyzátory nárůstu
infekce, kromě jednoznačné souvislosti šíření HIV mezi skupinou intravenózních
uživatelů drog. Nicméně je zřejmé, že společensko-ekonomická proměna Ruské
federace a s tím spojené „nové svobody“ přispěly ke změně chování – chování
24
některých obyvatel se stalo rizikovějším. Socioekonomické podmínky samotné
onemocnění nezpůsobují, ale vytvářejí prostředí pro to, aby se člověk svým rizikovým
chováním vystavil nákaze. Autorka vybízí k dalšímu průzkumu a nalezení vazeb,
které problematiku ještě více objasní.
H. Muyinda a kolektiv (1997) se ve své stati zabývá sociálními aspekty stigmatizace13
AIDS ve venkovských oblastech Ugandy. Uganda bude řešena jako případová studie
této práce, a proto mnohé souvislosti budou podrobněji rozpracovány v kapitole 5.
V této části je však nutné zmínit alespoň okrajově fakt, že se autor dotýká velmi
citlivého tématu stigmatizace, která mnohdy lidský život člověka nemocného AIDS
ještě více ztěžuje. Stigmatizace poznamenává nejen psychický stav nemocného, ale
rovněž jeho postavení ve společnosti či v komunitě – člověk nemocný AIDS se
hlavně ze strachu podle autora vyhýbá veřejným místům, nechodí na tržiště, do
církve či na svatby. Zatímco člověk jinak nemocný je brán normálním způsobem
a často vnímá i soucit okolí, člověk s AIDS je považován „za zlého“ nebo
„prokletého“. Nákaza ovlivňuje rovněž ekonomickou situaci takto nemocného
člověka. Od rodiny, jejíž člen je nemocný AIDS, si nikdo nekoupí na trhu žádný
produkt, což pak negativně ovlivňuje výživu jak nemocného, tak jeho příbuzných.
S tím pak souvisí další problémy, které zmiňuje například Gillespie (2003) v kapitole
4.3.
Genderová stigmatizace, mající kořeny v silně patriarchálně orientované společnosti,
pak velmi ztěžuje život nakažených žen – pokud má muž více partnerek nebo je své
manželce nevěrný, není to společensky nepřípustné (KISEKKA 1991 IN MUYINDA ET AL
1997), zatímco pokud má více sexuálních partnerů žena, je automaticky považována
za vektor nákazy a morálně nepřijatelnou. Muyinda proto vidí projekty zabývající se
destigmatizací společnosti v Ugandě jako nejdůležitější. Skutečnost, že se za deset
let ugandská společnost z hlediska destigmatizace hodně změnila a je tak pro další
regiony příkladem, bude rovněž uvedeno v kapitole 5.
Sociální dimenzí HIV/AIDS se zabývá J. Decosas (2002). Kromě základní
epidemiologické otázky „Proč se tento konkrétní pacient nakazil touto konkrétní
13
negativní postoj okolí vůči nemocné osobě na základě toho, že osoba je poznamenaná nemocí
(stigma=znamení)
25
nemocí v tento konkrétní čas?“ se snaží hledat odpovědi na otázku „Proč jsou
některé země HI virem více zasažené, zatímco jiné nikoliv?“ Kromě základních a již
dříve a často diskutovaných determinant (např. doba, kdy se virus objevil, odlišná
citlivost na nákazu, mužská obřízka, mobilita či rozdílné vzorce chování) hovoří
o velmi důležitých faktorech, a tím je tzv. „sociální ekologie HIV/AIDS“ a „sociální
koheze“ (společenská soudržnost). Sociální ekologií rozumí autor skutečnost, že
existují vazby mezi populací a životním prostředím v souvislosti s historickými,
společenskými, kulturními a institucionálními aspekty, které nutí na daný problém
(v našem případě HIV/AIDS) pohlížet z více úhlů. Typická komunita, která je
náchylná k tomu, aby se HI virus začal prudce šířit minimálně v Africe, vykazuje
následující charakteristiky: je vnitřně nestabilní díky intenzivnímu odlivu pracovních
sil; existují zde mezietnické střety; je zde vysoký stupeň sociální nerovnoměrnosti;
dochází k prudkému propadu domácí ekonomiky; chybí vnitřní organizovanost, která
tvoří základ pro sociální kohezi. Sociální kohezi pak Decosas představuje s využitím
Maxwellovy definice (MAXWELL, 1997 IN DECOSAS, 2002):
1) lidé si uvědomují fakt, že jsou zapojeni do společného podnikání,
2) mají za to, že čelí stejným výzvám,
3) náleží do stejné komunity,
4) mají naději.
Podle Decosase je to právě vysoký stupeň sociální koheze, který je jedním
z rozhodujících faktorů omezující šíření HIV/AIDS v zemi nerozšíří. Tuto ochranu
(nebo přesněji „výhodu“) před epidemií (epidemiological advantage) však rovněž
vykazují země s represivním režimem. V případě pádu represivního režimu, dojde
často k opačnému efektu – změna chování lidí nastartuje prudký růst epidemie. Autor
rovněž zkoumá příčiny, proč Uganda je dlouhodobě úspěšná v boji s AIDS.
N. J. Ford, Z. Shaluhiyah a A. Suryoputro (2007) prováděli v minulosti průzkum
vzorců sexuálního chování mezi mladými lidmi na Jávě, s cílem ověřit či vyvrátit
hypotézu o vzrůstající epidemii v Indonésii, o jejíž velikosti se však odborníci zatím
jen dohadují (MINISTRY OF HEALTH 2005 IN N. J. FORD, Z. SHALUHIYAH, A. SURYOPUTRO
2007). Jakožto hlavní faktor možné nákazy byl vzat heterosexuální pohlavní styk
a možná promiskuita. Výzkum byl proveden mezi studenty i mladými pracovníky
v továrnách. Výsledek dotazníkového šetření nakonec ukázal, že převládající vzorec
26
chování mladých Javánců odpovídá běžným formám chování v mnohých asijských
kulturách, přičemž jednou z hlavních hodnot je zdrženlivost v sexuálním životě před
manželstvím, a to zvláště u tamních žen.
4.2 Strukturní rysy pandemie
V úvodu této kapitoly je potřeba specifikovat geografické pojmy vymezující regiony,
ve kterých se sleduje pandemie HIV/AIDS. Autor v této práci vychází z vymezení,
které používá UNAIDS14 (2007). To je následující:
subsaharská Afrika: Angola, Benin, Botswana, Burkina Faso,
Burundi, Côte
d‘Ivoire, Čad, DR Kongo, Eritrea, Etiopie, Gambie, Ghana, Guinea, Kamerun, Keňa,
Lesotho, Libérie, Madagaskar, Malawi, Mali, Mauritius, Mozambik, Namibie, Niger,
Nigérie, Republika Jižní Afrika, Rwanda, Senegal, Sierra Leone, Somálsko,
Středoafrická republika, Svazijsko, Tanzanie, Togo, Uganda, Zambie, Zimbabwe,
východní Evropa a střední Asie: Arménie, Ázerbajdžán, Bělorusko, Gruzie,
Kazachstán, Kyrgyzstán, Moldavsko, Rusko, Tádžikistán, Ukrajina, Uzbekistán,
západní a střední Evropa: Belgie, Estonsko, Francie, Itálie, Litva, Lotyšsko,
Maďarsko, Montenegro, Německo, Nizozemí,
Polsko, Portugalsko, Rumunsko,
Srbsko, Španělsko, Turecko, UK.
Členění Evropy je z geografického hlediska značně diskutabilní. V publikovaných
ročenkách organizace UNAIDS nejsou dostupné vždy úplně kompletní seznamy
zemí, které UNAIDS do jednotlivých regionů řadí. Kompletní výčty zemí v regionech
nejsou naneštěstí ani na internetovém serveru UNAIDS (www.unaids.org). Výše
zmíněný seznam označuje země, které v roce 2007 zaznamenaly určitý významný
posun – například bylo zaznamenáno více než sto nových případů, či kumulativní
počet registrovaných případů od počátku sledování lokální epidemie přesáhl tisíc
případů. Podrobná data za některé země (včetně České republiky) tak v některých
ročenkách ani nejsou uvedena. Velmi nevhodné se rovněž jeví zařazení Turecka do
skupiny západní a střední Evropy. Diskuze nad vhodností regionálního členění však
14
organizace zastřešená OSN, která koordinuje celosvětový boj s pandemií HIV/AIDS
27
přesahuje rámec této práce, nicméně kvůli statistickým souborům a jednotnosti
názvů jednotlivých regionů, které jsou autorem přebírány právě z databází UNAIDS,
je výše uvedené členění v této práci zachováno.
4.2.1. Subsaharská Afrika
S. Okware a kolektiv (2001) publikoval v bulletinu pro Světovou zdravotnickou
organizaci (WHO) důvody, proč je Uganda v národním boji proti AIDS úspěšná a je
pokládána za příklad (o tom více viz kapitola 5).
Studie, která si klade otázku „Odkud se lidská populace nakazila HI virem?“, a „Jak
se virus geograficky rozšířil?“ pochází z pera autorů A. D. Cliffa a M. L. SmallmanRaynora (1992). Jejich práce je doplněna o mapky s vektory předpokládaného šíření.
Autoři diskutují i Gallův model šíření směrem přes Karibik a Severní Ameriku do
Evropy (viz. obr. 4). Připomínají ovšem, že nelze brát v úvahu jen tento model, který
bere v úvahu především návratu Haiťanů od východoafrických jezer zpět na Haiti
v 70. letech 20. století, nákazu homosexuálů z USA trávící dovolenou v Karibiku,
a posléze přenos HIV přes Atlantik směrem do Evropy. Velmi se podle Cliffa
a Smallman-Raynora přehlíží ústřední role velkoměst Severní Ameriky v další
distribuci viru směrem přes Atlantik, stejně jakožto role celé subsaharské Afriky (ne
jen jejího epicentra u východoafrických jezer). Opomíjí se totiž, že významnou roli
hrála i frankofonní západní Afrika, odkud do Francie a potažmo západní Evropy přišel
druhý typ viru – HIV-2 přímo.
28
Obr. č. 4: Gallův model šíření HIV
Zdroj: Cliff, Smallman-Raynor (1992), převzato
C. W. Hunt (1996) se rovněž zabývá teoriemi prostorového šíření HIV, a porovnává
biologické a sociální teorie v rámci Afriky (opět velmi často zmiňuje Ugandu).
Biologické teorie pracují s předpokladem, že přenos AIDS je determinován rasově.
Hunt cituje zastánce takovéto teorie – Rushtona a Bogaerta, kteří tvrdí, že rasy tvoří
základ pro epidemiologické rozdíly (RUSHTON, BOGAERT 1989, in HUNT 1996). Další
čistě biologická teorie spočívá v předpokladu, jak dlouho se virus vyskytuje na daném
území. Subsaharská Afrika je nejpostiženější prostě proto, že se tam HI virus
vyskytuje nejdéle. K rasové teorii je nutné dodat, že Hunt ji uvádí v článku před více
jak deseti lety. Samotná teorie je ještě starší. S ohledem na to, že v první dekádě
nového milénia dochází k prudkému nárůstu nakažených v zemích bývalého postsovětského prostoru, Indii a rovněž i v Číně, lze s touto teorií minimálně polemizovat:
jaká rasa je tedy více determinována – černá, žlutá nebo bílá? Existují stupně
determinace, a nebo jde přece jen o větší vliv sociálně-ekonomických a kulturních
faktorů, které jsou hlavním katalyzátorem epidemie? Zdá se, že současný vývoj
světové pandemie, nové výzkumy a výstupy z nich dávají spíše za pravdu zastáncům
sociálních teorií, jelikož se zkoumají nové aspekty, které celkový obraz o pandemii
doplňují a konkretizují. Hunt pak dále uvádí teorii „řidičů nákladních automobilů“
(truck drivers theory), která je veřejností běžně přijímána. Dopravní infrastrukturu
29
jakožto významný atribut šíření mimo jiné uvádí Bastos, Fatima de Pina
a Szwarcwald (2003). Hunt ovšem okamžitě vznáší otázku do diskuse – proč většina
míst se zvýšenou nákazou neopisuje přesně trasu hlavních dopravních tahů, kde
řidiči často zastavují, ale vyskytují se spíše v koncentrických prstencích?
Další teorie uvažuje vliv občanské války a migrace pracovních sil. Zatímco válečné
konflikty dle Hunta spíše ovlivňují jednotlivé menší regiony (klasickým příkladem
může být Uganda) a nelze to vztáhnout na subsaharskou Afriku jako celek, pracovní
migrace a s tím související dlouhodobé odloučení, kolaps rodinných vazeb
a promiskuita mohou pandemii ovlivňovat významněji. Podle této teorie je
subsaharská Afrika vzhledem ke své sociální struktuře přímo determinována být
zranitelná vůči sexuálně přenosným nemocem včetně AIDS. Nemocní pracovní
migranti (infikováni HIV, ale i kapavkou či syfilidou) se vrací do svých domovů, kde
vůči infekci velmi zranitelná a mnohem méně odolná populace tvoří živnou půdu pro
prudký nárůst počtu nakažených. Ne pro všechny zasažené země je však teorie
pracovních migrantů spolehlivým vysvětlením scénáře místní epidemie. Hunt proto
doporučuje sledovat procesy na větších i menších územních celcích, a teorie
globálního šíření ověřit kvalitativním výzkumem na malém území.
T. Dyson (2003) sleduje vliv pandemie HIV/AIDS ve velmi zasažených regionech
subsaharské Afriky na proces urbanizace. Urbanizaci považuje za základní rys
socioekonomického rozvoje. Na druhou stranu lze ovšem namítnout, že překotný růst
měst v rozvojovém světě může být i kontraproduktivní, protože města mohou být
ústředními centry, odkud se mohou šířit infekce (v minulosti to byl například mor
nebo cholera). Dyson řeší otázku, jestli pandemie HIV/AIDS může zpomalit nebo
i téměř zastavit proces urbanizace. Vychází z předpokladu, že v rozvojových zemích
nárůst počtu lidí ve městech je zapříčiněn jednak migrací z venkova a jednak
i kladným přirozeným přírůstkem. Pokud ovšem někde vypukne epidemie HIV, pak je
z dlouhodobého hlediska ovlivněn jednak onen přirozený přírůstek, tak i intenzita
migračních proudů z venkova do měst. Autor diskutuje výsledky dalších zkoumání.
Vzhledem k faktu, že infekce se rychleji šíří ve městech (autor nazývá města
„demografickou nálevkou“ – demographic sink), dochází k závěru, že vliv pandemie
HIV/AIDS na zpomalení urbanizace je a bude patrný. Hovoří dokonce o případech,
že lidé, kteří kdysi přišli z venkova do města a zde se nakazili virem HIV, ztratí
30
důstojné podmínky pro život, ztratí práci a jsou společností často degradováni, a tak
se vrací nazpět na venkov, kde pak umírají.
4.2.2. Evropa
Autoři Kesby, Fanton, Boyle a Power (2003) se zabývají problematikou HIV/AIDS
u afrických migrantů ve Spojeném království (UK). Uvědomují si trendy současného
globalizovaného světa, a sice příliv migrantů z tzv. „chudého jihu“ do „Starého světa“.
Tento jev může být vnímán jakožto negativní, o to více, pokud se vezme v potaz, že
tito cizinci přicházejí z oblasti s nejvyšší prevalenci HIV. Autoři tvrdí, že díky
odlišnému přístupu kultur ze subsaharské Afriky k sexualitě jsou tamní národy
obecněji zranitelnější vůči sexuálně přenosným nemocem včetně HIV. Jakmile
migranti přicestují do UK, je velká pravděpodobnost, že k přenosu HIV dochází nejen
uvnitř africké komunity, ale i směrem ven, mezi příslušníky ostatních etnik včetně
majoritní evropské. Tento fakt by mohl být negativně vnímán a autoři varují před tím,
aby se chování Afričanů jako celku neposuzovalo s optikou „etnické odlišnosti“
způsobem „etnicky jiný“ rovná se předpoklad „nebezpečně se chovající“ (především
tedy z pohledu přenosu HIV/AIDS). Autoři upozorňují, že posouzení skutečného vlivu
afrického etnika na šíření HIV v populaci ve Spojeném království bude možné, až se
sesbírá dostatečně dlouhá řada dat, která se bude vyhodnocovat. Do té doby bude
potřeba pracovat s daty kvalitativními (biografie, interview), nicméně je zdůrazněno,
že více než zpracovávat biografie „o Afričanech“ je potřeba zkoumat život imigrantů
ve spolupráci „s Afričany“. To by mělo omezit subjektivně zabarvené a předpojaté
výsledky.
D. Moran (2005) svoji geografickou studii jako jeden z mála autorů o HIV/AIDS
zaměřuje na Rusko. Vzhledem k tomu, že podrobněji se o její práci píše v kapitole
4.1., zůstane v této kapitole jen u zmínky oblasti, kterou se její článek zabývá.
Střední a východní Evropou jako celkem se zabývají autoři F. F. Hammers
a A. M. Downs (2003). V článku je zmíněn fakt, že již ve východoevropském bloku na
přelomu milénia docházelo k posunu vektoru přenosu infekce: zatímco region
východní Evropy byl dlouhou dobu považován za oblast, kde se nákaza šíří
především injekčními stříkačkami mezi intravenózními uživateli drog, na konci 90. let
20. století dochází k výraznému nárůstu přenosu heterosexuálním stykem (v letech
31
1996-2001 narostl podíl heterosexuálního přenosu HIV mezi registrovanými HIV+
lidmi na Ukrajině ze 13 procent na 27 procent, v Bělorusku ze 7 procent na 27
procent). Rozpad bývalého SSSR, prudká změna socioekonomických podmínek
a prohlubující se sociální rozdíly zapříčinily u mnoha obyvatel pocit zoufalství
a beznaděje, což byla dle autorů živná půda pro rizikovější chování (drogy,
prostituce). Drogy se do tohoto regionu dostávaly mnohem snadněji novými cestami
z Afghánistánu přes středoasijské republiky a Rusko poté, co se změnila na začátku
90. let 20. století politická mapa této oblasti a hranice se staly průchodnějšími.
K tomuto je nutné dodat, že právě mnozí z těch, kdo byli identifikováni jakožto HIV
pozitivní na přelomu milénia se nejspíše nakazili během první poloviny 90. let, tedy
v době rozpadu SSSR a nárůstu významu Afghánistánu jakožto nejvýznamnějšího
producenta opia v té době. Hammers a Downs navíc upozorňují na trend migrace
z východní Evropy do Evropy střední a souvislosti možných dalších cest HIV.
Dodejme k tomu, že tento fakt se velmi úzce týká i České republiky, která přijímá
velké procento zvláště ekonomických migrantů právě z Ukrajiny.
4.2.3. Ostatní světadíly (Severní a Jižní Amerika, Asie)
R.S. Hogg a J. Whitehead s kolektivem (1997) se ve své studii zabývají mobilitou lidí
s AIDS v rámci kanadských provincií. Jejich analýza ukázala, že většina lidí, kteří
jsou v dané provincii diagnostikování na AIDS, v dané provincii rovněž dožijí a také
zde zemřou. Autoři však také zjistili, že lidé, kteří byli diagnostikováni v provincii
s nízkou prevalencí, se častěji stěhovali než HIV+ lidé, kteří byli diagnostikováni
v provinciích s vyšší prevalencí. Po své diagnóze směřovali do provincií, kde žila
většina lidí stejně postižených. Tato studie mimo jiné měla význam pro plánování
lokace záchytných a podpůrných pečovatelských center pro lidi s AIDS.
F. I. Bastos, M. de Fatima de Pina, C. L. Szwarcwald (2003) se zabývají strukturní
charakteristikou difúze HIV/AIDS v Brazílii a snaží se vysledovat nové trendy ať už
zvyšování či snižování prevalence. Zatímco na počátku 80. let 20. století byl HI virus
koncentrován do velkých center na jihovýchodě (Sao Paulo nebo Rio de Janeiro)
a postižení byli především muži s homosexuální orientací nebo příjemci krevních
transfúzí, ve druhé polovině 80. let 20. století se epicentra nákazy koncentrovala do
středně velkých měst. Zranitelnou skupinou v té chvíli byli narkomané, kteří si
32
aplikovali drogy nitrožilně. Ve třetí fázi, spadající už do nového milénia, se nárůst
nakažených
sleduje
v menších
(SZWARCWALD ET AL., 2000B
IN
městech
F. I. BASTOS, M.
a
především
DE
FATIMA
DE
mezi
heterosexuály
PINA, C.L. SZWARCWALD
2003). Nárůst nakažených mezi narkomany ve středně velkých brazilských městech
ve vnitrozemí, které obývali lidé s dostatečnými finančními příjmy (tzv. Brazilská
Kalifornie) autoři přičítají skutečnosti, že podél nich se ze západní hranice směrem
do přístavů v jihovýchodě dovážel kokain. Podél tranzitní trasy se samozřejmě část
zásilek ihned rozprodávala, více lidí se stalo drogově závislých, a tudíž se vystavilo
riziku nákazy. Autoři dále uvádí, že zatímco se díky preventivním programům
podařilo zastavit další nárůst mezi drogově závislými ve velkých přístavních městech
(Rio de Janeiro, Sao Paulo nebo Santos), na jihu země počty zvláště mezi
narkomany dále narůstají, a trend posouvání viru směrem od pobřežní linie směrem
do vnitrozemí pokračuje i nadále.
N. J. Ford, Z. Shaluhiyah a A. Suryoputro (2007) publikovali studii, která vznikla
kvalitativním výzkumem mezi mladými lidmi na indonéském ostrově Jáva. Tento
článek je vzhledem ke své povaze podrobněji rozebrán v kapitole 4.1.
4.3. Socioekonomické aspekty pandemie a její vliv na ekonomiku
S. Gillespie (2003) ve své publikaci řeší provázanost šíření HIV v populaci
a nedostatečné výživy. Podle něho mají determinanty šíření HIV kořeny v chudobě,
nerovnoměrném rozvoji. To vše vytváří podmínky pro to, aby místní komunita byla
vystavená riziku a činní jí to zranitelnější (FARMER 1999
IN
GILLESPIE 2003).
Provázanost podvýživy a infekce je dlouhodobě známým jevem. Nedostatek vitamínu
A například zvyšuje riziko hnisavých vřídků na genitáliích, což podporuje šíření
sexuálně přenosných nemocí (SEMBA 1998 IN GILLESPIE 2003) a ty jak známo zvyšují
riziko přenosu HIV. Autor dále zdůrazňuje i vliv kvalitní výživy nebo naopak podvýživy
na variantu přenosu HI viru z matky na dítě. Vždy jde o nepřímý, ale významný vliv:
matka i plod s nedostatkem kalorií a vitamínů se obecně stávají náchylnější k infekci,
a tudíž i k nákaze HI virem. Stejný problém platí i pro ty, kteří jsou již virem nakaženi
– s nedostatkem kvalitní stravy stoupá riziko větší zranitelnosti vůči oportunním
infekcím a tudíž plnému propuknutí stádia AIDS (SEMBA, TANG 1999
IN
GILLESPEI
33
2003). Lidem, kteří nemají kvalitní stravu, navíc mohou antiretrovirové léky spíše
svými toxickými účinky škodit. Autor tvrdí, že podpora HIV/AIDS zasaženým
oblastem musí být provázaná a jedním z jejích pilířů by měla spočívat v rozvoji
zemědělského sektoru v daných oblastech, neboť jídlo a nutriční podpora jsou pro lidi
zasažené pandemií často naprosto základní prioritou. S tímto souhlasí i Gould
(2006), který tvrdí, že na HIV/AIDS je potřeba hledět optikou rozvoje a dát jej do
souvislosti s kulturními specifiky a blahobytem respektive chudobou v dané oblasti.
Tyto skutečnosti jednoznačně podporují smysl trvale udržitelných projektů, které
zdánlivě nesouvisejí s HIV/AIDS (vzdělávání, zemědělské projekty, mikroúvěry).
Praktické příklady holistického přístupu v boji proti HIV/AIDS budou ukázány na
konkrétních příkladech v Ugandě v kapitole č. 5.
Nedostatečnou výživu a chudobu jakožto jeden z klíčových faktorů šíření HIV v Africe
uvádí rovněž W. Gould (2006). Uvádí, že například v Ugandě na počátku 90. let
minulého století byli hlavní skupinou nakažených lidé, kteří cestovali, přesouvali se,
žili často ve městech a byli relativně bohatí. Postupem doby se ale HIV přenesl mezi
chudé – a to proto, že chudí byli „odříznuti“ od informací, média s osvětovým
poselstvím k nim nedosáhla a oni tak nebyli ochotni či schopni změnit chování
a vyvarovat se riziku nákazy. Podle Goulda má šíření HIV mnohem hlubší kořeny
v historických souvislostech, chudobě obyvatelstva a sociální struktuře než
v biologických a environmentálních souvislostech.
D. Moranová (2005) cituje několik autorů, kteří dávají do souvislosti ekonomický
propad s pandemií HIV/AIDS. Kromě toho, že AIDS podle autorky ovlivní v nejbližší
budoucnosti věkovou strukturu, především mezi populací v produktivním věku, a že
tudíž mnoho neúplných rodin bude čelit ekonomické nejistotě nebo akutnímu
nedostatku základních prostředků pro život, AIDS může částečně oslabit i vojenskou
sílu armády, a ovlivnit i makroekonomické ukazatele. Podle určitých předpovědí
může ruské HDP v následujících letech růst o 1 až 11 procentních bodů pomaleji,
než kdyby AIDS mezi ruskou populací nebyl (RUHL ET AL. 2001 IN MORAN 2005).
34
4.4 Scénáře možného vývoje
Löytönen (1995) se zabývá HIV/AIDS v Evropě a vlivy pandemie na populaci.
Striktně se drží prvního přístupu geografie HIV/AIDS. Všímá si hypotéz ohniska
pandemie HIV/AIDS v Africe a diskutuje důvody, které přispěly k tomu, že se virus
začal v afrických zemích masivně šířit (změny struktury tamní společnosti,
industrializace, mobilita, růst urbanizace). Vzhledem k tomu, že jde o více než deset
let starý článek, nelze tento text vzít jako zdroj nějakých aktuálních dat. Jde spíše
o důkaz, na kolik byl ve svých předpovědích a interpretacích dalšího budoucího
vývoje přesný: Löytönen například ve své stati tvrdí, že do roku 2000 by mohlo být
nakaženo cca 30 – 40 miliónů lidí, a k tomuto číslu se víceméně přiblížil. Ukazuje
rovněž na polarizaci (hovoří o tzv. „epidemiologických epicentrech“ – epidemiological
camps) Evropy v 90. letech – kdy více než 60 % známých případů nákazy bylo
soustředěno ve třech zemích – Španělsku, Itálii a Francii, zatímco východní Evropa
a střední Evropa byly v té době vlivem své minulosti od pandemie uchráněny. Vše
ovšem nasvědčuje tomu, že se situace v západní i východní Evropě z hlediska počtu
nakažených „vyrovná“, a podle Löytönena lze předvídat i nástup pandemie v zemích
bývalého sovětského bloku. To je koneckonců scénář, jehož potvrzení v současné
době naneštěstí sledujeme.
Další Löytönenův článek, tentokrát napsaný společně s P. Maasiltou, je z roku 1997
a zaměřuje se na analýzu a krátkodobou předpověď epidemie HIV ve Finsku. Tato
studie navazuje na mnohem starší článek, který Löytönen uveřejnil již v roce 1991,
v níž se poprvé komplexněji zabývá časoprostorovými aspekty šíření HIV v rámci
Finska (Löytönen, 1991). Autoři se snaží analyzovat v té době dosavadní poznatky
o šíření infekce v letech 1983 -1994 a pak se pokouší vygenerovat scénář pro rok
1995 -1997. V článku jde autorům především o prostorovou strukturu nákazy v rámci
Finska, proto pracují s malými územními jednotkami. Diskutují nad metodami, které
byly do té doby v geografii HIV/AIDS využity (zmíněny jsou např. extrapolace,
Delfská metoda) a rozebírají dopodrobna svoji metodologii – chorologickou analýzu
a multivariační regresní analýzu. Dále si stanovují patnáct proměnných, pro které
zjišťují, které z nich nejvíce ovlivňují a mohou ovlivňovat šíření HIV. Matematickými
propočty a grafickými výstupy pak dokazují směry šíření: virus se šířil z hustě
35
osídleného epicentra na jihu (Helsinki a okolí) do málo osídlených oblastí na severu
a východu země. Šíření viru dle autorů má urbánní rysy – nejprve zasahuje velká
města a teprve poté se dostává do menších sídel. Navíc má charakter „vlny“ – úplně
nejdříve se začíná objevovat na předměstí velkých měst a pak se šíří do vnitřních
center. Naproti tomu jsou rurální oblasti zasaženy dle autorů nahodile. Je zřejmé, že
ve Finsku byl HIV v 80. a polovině 90. let 20. století především urbánní fenomén,
stejně tak jako například při propuknutí epidemie v Rusku. Přínosem této práce je
pojmenování specifičnosti šíření viru, prostorová analýza tohoto šíření a její grafické
výstupy.
Obr. č. 5: Zachycení šíření HI viru v prostoru a v čase ve Finsku (velikost průměru
terčíku ukazuje na počet registrovaných HIV v daném roce)
Zdroj: Löytönen (1991), převzato
36
Již zmíněná autorka A. M. Downs (1997) spolu s kolektivem dalších autorů
publikovala článek, v němž poukazuje, že téměř 93 procent všech registrovaných
případů HIV v Evropě je koncentrováno v zemích bývalé evropské „patnáctky“.
Střední a východní Evropa jsou označeny jakožto země s nízkou prevalencí15.
V závěru své analýzy však píše:
„Zatímco naše poznatky ukazují, že na začátku 90. let 20. století byla celková
prevalence v populaci v zemích označovaných jakožto ‚země s nízkou prevalencí‘ až
sedmdesátkrát nižší v porovnání se zeměmi EU, máme jednak z této analýzy
a jednak z dalších zdrojů jasné signály, že vlivem nadcházejících společenských
a politických otřesů se epidemiologická situace v zemích střední a východní Evropy
včetně středoasijských republik bude velmi výrazně měnit k horšímu.“16 (DOWNS
AL,
1997,
S.
ET
661). Její scénář pak potvrzuje další práce, které jsou zmíněné
v předchozích oddílech (např. HAMMERS, DOWNS 2003; MORAN, 2005). Tabulka č. 2
ukazuje, jaký byl další vývoj prostorové diferenciace. Zatímco tedy 90. léta jsou
obdobím, kdy HIV je převážně doménou západní Evropy, na přelomu milénia
dochází k jakémusi vyrovnání. Poté kulminují meziroční nárůsty v Rusku, které
zaznamenalo nejvyšší počet nových infekcí v roce 2001, a absolutním počtem infekcí
se region východní Evropy a střední Asie se západoevropským regionem srovnává.
Nicméně prevalence je již v roce 2001 dvakrát vyšší v regionu východoevropském,
než západoevropském. A o šest let později je incidence17 ve východní Evropě
dvakrát tak vyšší a prevalence dokonce dosahuje trojnásobku.
Region*
rozloha
mil. km²
populace
kumulativní18
mil.
počet HIV+ v
(2007)
mil (2001)
nové
kumulativní
prevalence
případy v
počet HIV+
prevalence
případy v
% (2001)
roce
v mil
% (2007)
roce
2001 (tis)
(2007)
nové
2007 (tis)
HIV+/
100.000
ob. (2007)
SAF
14,6
612
20,9
5,8
2200
22,5
5,0
1700
3676
VE+SA
22,1
276
0,63
0,4
230
1,6
0,9
150
579
ZE+SE
1,89
316
0,62
0,2
32
0,76
0,3
31
240
Tab. č. 2: HIV ve třech regionech – srovnání dat z let 2001 a 2007
Zpracoval: autor
* SAF = subsaharská Afrika, VE+SA = východní Evropa a střední Asie, ZE+SE = západní Evropa a střední Evropa
Dělení regionů podle UNAIDS; data: CIA The World Fact Book, UNAIDS
15
Procentuální vyjádření počtu nemocných k počtu obyvatel
17
výskyt nákazy v určitém časovém období (obvykle v konkrétním roce)
18
kumulativní počet rovná se součtu všech registrovaných případů od počátku sledování v dané zemi/regionu
16
37
J. S. Williams a P.H. Rees (1994) zpracovali již před téměř 15 lety modelový scénář
šíření HIV a AIDS na regionálních úrovních ve Spojeném království. Autoři berou
v úvahu geografické, demografické a epidemiologické faktory a zkoumají zranitelnost
věkových či sociálních skupin, respektive regionů. Nejlepší cesta zastavení šíření
HIV autoři uvádějí změnu vzorců chování – jinými slovy důsledně se věnovat
prevenci.
Časoprostorové atributy HIV/AIDS v západní Evropě rekonstruuje R. Thomas (2000).
Snaží se zohlednit kontakty lidí v místě epidemie, ale i při cestování z místa na místo.
Na západě se tento model používal už v 70. a 80. letech 20. století při studiu šíření
jiných nemocí, např. chřipky. Jiný scénář na základě dat o incidenci AIDS
a prevalenci HIV v jednotlivých evropských zemích publikuje pak R. Thomas
s P. Smithem (2005).
E. Kalipeni a L. Zulu (2008) modelují minulost i budoucnost šíření HIV v subsaharské
Africe pomocí geografických informačních systémů (GIS). Ty totiž autoři považují za
jedinečnou geografickou metodu, která může významně přispět k získávání
chybějících dat. Argumentují například tím, že valná většina zemí má spolehlivá data
o HIV mezi dospělými často pouze u jediné skupiny – těhotných žen, které navštívily
v dané zemi gynekologickou ordinaci. Proto ve svém článku přinášejí alternativní
metodu, která využívá data o HIV z testovacích center a pomocí interpolace a GIS
modelování předpovědět budoucnost šíření viru v sub-saharské Africe v nejbližším
období.
Gould (2006) se pokouší stanovit určitou budoucnost pro subsaharskou Afriku. Ve
své studii definuje dva základní faktory, které ovlivňují sílu „epidemie“ – faktor
„vystavení se vlivu“ (exposure). Proměnné tohoto faktoru jsou lokace a mobilita. Dále
pak uvádí faktor „kapacity“ s proměnnými jako např. chudoba, válka, způsob politické
správy či změna chování. Gould pak uvádí tři zcela základní scénáře, kterými se subsaharská Afrika může ubírat:
38
1) status quo – neučiní se žádná významná opatření, HIV se bude šířit dál,
2) učiní se některá významná opatření – osvěta ke změně chování, dostupnost ARV
léků, dostupnější lékařská centra, prevence – do roku 2025 to může zachránit až 25
miliónů životů,
3) zcela zásadní změny většího rozsahu než ve scénáři dva – do roku 2025 může být
zachráněno až 43 miliónů životů.
Scénář tři předpokládá změny, které se cíleně věnují jak faktoru „vystavení se vlivu“,
tak i faktoru „kapacity“ a mezi základními předpoklady úspěšného tažení proti
pandemii v Africe pak uvádí snížení chudoby, zlepšení způsobu politického
spravování, posílení cílené humanitární pomoci a napomáhání a podpory změn
chování.
4.5. Shrnutí rozboru literatury
Tato analytická část monitorující literární prameny k dané problematice ukázala, že
dostupné práce autorů, píšících o geografických aspektech HIV/AIDS, vidí problém
pandemie mnohem hlouběji než jen jako záležitost biologie.
Následující
faktory
jsou
ve
výše
uvedených
studiích
zmiňovány
jakožto
nejvýznamnější katalyzátory pandemie:
1) rizikové chování (zapříčiněné např. chudobou, sociální nespravedlností a z ní
vyplývající pocitem beznaděje a zoufalství; promiskuita)
2) chudoba (a s ní související např. nedostatečná výživa, hygiena)
3) absence sociální koheze (společenská soudržnost, daná Maxwellovou definicí,
kterou uvádí Decosas, kapitola 4.1.)
4) občanská válka (často spojená se sexuálními zločiny)
5) ekonomická nevyváženost a s ní související migrace pracovních sil
6) dezintegrace či transformace politického systému (prudké společensko-politické
změny či otřesy vytváří prostředí pro rizikové chování)
7) kulturní a společenské konvence (jedná se především o kulturními specifika, jako
např. polygamie, švagrovské právo, ženská obřízka...)
39
Geografie, jakožto mezioborová věda, zabývající se přírodními i humánními
složkami, proto může významnou měrou přispět k hledání odpovědí, jak pandemii
zastavit, jak ji případně předejít a nebo jak se vypořádat s následky tam, kde už
pandemie udeřila. Samotná geografie HIV/AIDS vymezuje tři směry tak, jak je
definuje výše zmíněný Slovník humánní geografie. Při pohledu na tabulku č. 3 lze
tvrdit, že z vybraného vzorku autorů, kteří o dané problematice publikovali vědecké
články a byli zahrnuti do tohoto rozboru, je počet vědců pro každou definici přibližně
rovnoměrný. Potvrzuje se i předpoklad, že nejstarší publikované práce se budou
týkat právě nejstaršího směru geografie HIV/AIDS – mapování šíření viru
a generování určitých scénářů pro určité území. Zde v práci je uveden článek z roku
1992, tedy zhruba jedno desetiletí od klinického definování HI viru. Všechny články
až do přelomu milénia se zabývají výhradně Evropou a to ještě detailněji EU15.
Vzhledem k moderním metodám a technologiím, které jsou v geografii čím dál tím
více využívané, lze očekávat další studie po vzoru Kalipeniho a Zulu (2008). Práce,
které mohou být zahrnuty do směrů vymezených definicí dva a tři pak začínají být
publikovány až v polovině 90. let 20. století a během dalších let vycházejí takřka
paralelně. Tyto články se právě na rozdíl od první skupiny zabývají se až na některé
výjimky pouze subsaharskou Afrikou. Postupně jsou publikovány první statě
zaměřené na území bývalého SSSR, a dá se očekávat, že právě tuto oblast budou
geografové vzhledem k aktuálnosti tématu HIV/AIDS v tomto prostoru v dalších
letech zkoumat.
40
Definice č. 1 – modelování a
Definice č. 2 – politické, kulturní,
Definice č. 3 – mobilita, migrace,
mapování pandemie v historických
sociální
zdravotní péče
souvislostech
pandemie
A. D. Cliff, M. L. Smallman-
R.D. Wilton (1996)
C. W. Hunt (1996)
H. Muyinda (1997)
R. S. Hogg a J. Whitehead
a
ekonomické
aspekty
Raynor (1992)
(1997)
J. Williams, P. Rees (1994)
S. Okware (2001)
M. Löytönen, P. Maasilta
(1995, 1997)
T. Dyson (2003)
J. Decosas (2002)
M. Kesby, K. Fanton, P. Boyle
A. M. Downs (1997)
S. Gillepsie (2003)
a R. Power (2003)
R, Thomas, P. Smith (2000,
F. F. Hamnmers, A. M. Downs
F. I. Bastos, M. de Fatima
2005)
(2003)
de Pina,
C.
L.
Szwarcwald
(2003)
W. Gould (2006)
D. Moran (2005)
E. Kalipeni, L. Zulu (2008)
W. Gould (2006)
N. J. Ford, Z. Shaluhiyah, A.
Suryoputro (2007)
Tab. č. 3: Přehled citovaných autorů, jejichž díla jsou rozřazena do základních
proudů geografie HIV/AIDS dle Slovníku humánní geografie (DICTIONARY
OF
HUMAN
GEOGRAPHY, 2000)
Vlastní zpracování, zdroj definice: ed. Johnson, Gregory, Pratt, Watts, 2000
Pozn.: autoři řazeni dle roku vydání jejich článku, od nejstarší publikace
41
5. Kolaps v ohrožených regionech – případová studie Ugandy
Předcházející kapitola měla za cíl shrnout maximum dostupné literatury a utřídit ji tak,
aby byl vytvořen co nejplastičtější obraz o tom, jak a čím se zabývá geografie
HIV/AIDS a do jakých souvislostí pandemii HIV/AIDS zasazuje. Rovněž je potřeba
zmínit, že velká část dostupné odborné literatury na toto téma danou problematiku
sleduje v rámci subsaharské Afriky. Zemí, na kterou odkazují evropští, američtí
a koneckonců i afričtí autoři, je pak Uganda. Vzhledem k tomu, že tam epidemie
HIV/AIDS trvá ze všech afrických zemí objektivně měřeno nejdéle, vzhledem
k dlouhodobé a úspěšné snaze proti epidemii bojovat a vzhledem k dlouhodobě
zkoumaným souvislostem HIV/AIDS a rozličných socioekonomických a kulturních
faktorů jde o ideální modelovou zemi. Právě Uganda tak bude i případovou zemí
v této rigorózní práci. Předchozí informace z části zabývající se rozborem literatury
budou zasazeny do kontextu konkrétní země, a doplní se o kvalitativní data, která
autor během svých dvou pobytů v Ugandě v roce 2005 a 2008 nasbíral. Barnett
a Whiteside (2002) uvádí ve svém modelovém a typologickém přehledu zemí čelící
epidemii HIV/AIDS Ugandu spolu s Ukrajinou jakožto země s nízkou sociální kohezí
a nízkou úrovní bohatství. Vzhledem k plánovanému aplikovanému výzkumu
socioekonomických atributů epidemie HIV/AIDS na Ukrajině, kterým se autor chce
zabývat v budoucnu, bude možno z této skutečnosti vyjít a provést srovnání těchto
dvou zemí, zkoumat aspekty, které jsou pro obě krajiny srovnatelné a které se dají
zobecnit, případně definovat specifika pandemie v prostoru bývalého SSSR
a porovnat je s africkými specifiky.
42
5.1. Počátek epidemie HIV v Ugandě
.
Obr. č. 6: Mapka Ugandy
Zdroj: Lonely Planet Guide 2008
Uganda je zemí, která má v problematice HIV/AIDS několik prvenství.
Jako první země světa v roce 1982 oznámila úmrtí svých občanů (sedmnácti
obchodníků v distriktu Rakai) na symptomy, posléze definované jako AIDS –
syndrom získaného selhání imunity (BARNETT, W HITESIDE 2002). Po rozpadu
království Buganda, které bylo klíčové pro britskou správu za britského protektorátu,
se Uganda postupně rozčlenila na menší územní jednotky – distrikty. Distrikt Rakai
byl zformován v roce 1980. Leží v jižní části Ugandy (viz obrázek č. 7). Místní
obyvatelé hovořící jazykem Luganda se zabývají většinou zemědělstvím – pěstují
kukuřici, kasávu, ovoce, kávu, zeleninu. Co se týče epidemie, nezůstalo však jen
u osamělého ostrůvku. Nákaza HIV se šířila velmi rychle dál, v roce 1989 už byly
zasažené virem HIV všechny distrikty a v první polovině 90. let bylo virem HIV
zasaženo průměrně 18 procent populace (UNAIDS, 2005).
43
Obr. č. 7: Schematické rozdělení Ugandy na nižší administrativní celky s šipkou
vyznačeným distriktem Rakai – územím, kde bylo v Ugandě v roce 1982 poprvé
zaznamenáno úmrtí na AIDS
Zdroj: Uganda Administrative Map 2008
Uganda je také jedna z prvních zemí světa, která začala vést boj proti viru HIV
v rámci národního programu a po 15 letech masivní prevence a péče o nemocné
jsou vidět optimistické výsledky: počet nakažených se v zemi snižuje. Výrazný pokles
výskytu infekce zaznamenala například skupina třinácti až devatenáctiletých
ugandských dívek: z 23 % na začátku 90. let na 5 % v r. 2002 (DIXON, 2002). Pokles
ukazuje i křivka výskytu infekce u těhotných žen, které navštěvují gynekologické
ordinace, a to jak v městském, tak i vesnickém prostředí (viz graf č. 1). Uganda
jakožto první africká země v říjnu 1996 oznámila, že zaznamenala pokles počtu
nakažených (OKWARE
ET AL,
2001). Tento trend vydržel a další zprávy z Ugandy
poukázaly na dlouhodobý pokles HI viru v populaci (MARAIS, 2004; DIXON, 2002;
KALIPENI A MBUGUA, 2005).
44
35
30
25
20
%
město
venkov
15
10
5
0
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
Graf. č. 1: Procentní podíl HIV+ ugandských žen, které navštívily gynekologickou
kliniku – srovnání město a venkov
Zpracovali: J. Preis, M. Baštová (2005), adaptováno podle UNAIDS 2005
Tyto optimistické trendy ovšem zdaleka neznamenají, že Uganda problém zvládla.
Opak je pravdou – ještě mnoho let s sebou tamní společnost ponese důsledky
epidemie. I kdyby se lék proti AIDS objevil zítra, bude ještě celá příští generace
bojovat s následky infekce (ACET
IN
ACTION, 2008). Přestože věková pyramida
obyvatel Ugandy je progresivní (50 % populace je mladší 15 let) a přirozený přírůstek
je velmi vysoký – okolo 3,5 procenta (CIA THE W ORLD FACT BOOK 2008) AIDS zvyšuje
a bude i nadále zvyšovat mortalitu, kojeneckou úmrtnost. Průměrný věk dožití se
naopak sníží - v letech 2005−2010 průměrný asi o 9 let– z 58,4 na 49,4 let (GERARD
NEWMAN STATISTIC GROUP, 1999). To potvrzje i CIA The World Fact Book (2008),
který uvádí pro rok 2007 naději na dožití cca 52 let.
5.2 Politické a ekonomické aspekty šíření HIV/AIDS v Ugandě
Jednou z příčin velkého šíření viru v oblasti Ugandy byla občanská válka za vlády
diktátorů Ide Amina a Miltona Oboteho v sedmdesátých a v první polovině
osmdesátých let minulého století. Ide Amin vládl v letech 1971-79 a za jeho vlády
bylo zavražděno na 300.000 odpůrců či dalších. Jeho nástupce Milton Obote
45
pokračoval v tvrdé linii svého předchůdce, za jeho vlády zahynulo dalších 100.000
obyvatel Ugandy (CIA THE W ORLD FACT BOOK, 2008). Dalších 70.000 bylo vyhnáno
a jejich majetek zkonfiskován. Jestliže Uganda oznámila úmrtí prvních občanů
v distriktu Rakai na AIDS v r. 1982, nelze samozřejmě tento rok brát jako rok počátku
šíření. Naopak – průměrná doba od nákazy virem HIV až po smrtelné stádium AIDS
je asi 10 let. Provládní vojenské gardy likvidovaly vesnice a vedle rabování,
a přesouvání tisíců obyvatel docházelo k vraždění mužů a znásilňování žen a dívek.
Barnett a Whiteside (2002, s.136) pak citují stručné vyjádření jedné ugandské ženy
z roku 1989, které pořídili během svého výzkumu přímo v oblasti: „Během občanské
války vždy vzali peníze a někdy pozabíjeli muže. Ženy však vždycky o peníze nejen
obrali, ale ještě je k tomu znásilnili.“ Lze předpokládat, že tento aspekt výrazně
přispěl k nastartování lavinovitého šíření viru v oblasti, s čím souhlasí i Hunt (1996),
když tvrdí, že etnické střety během ugandské občanské války mohly přispět
k prostorovému šíření infekce. V této souvislosti nelze nevzpomenout nedávnou
občanskou válku na Balkáně a klást si otázku: můžeme očekávat do několika let
prudký nárůst počtu případů AIDS i v tomto pro nás velmi blízkém regionu?
Jak už bylo řečeno v předchozí části, zabývající se rozborem literatury, mnoho
odborníků se domnívá, že přenos HIV a šíření AIDS je v první řadě záležitostí
zhroucení nebo neexistence sociální soudržnosti a rizikové chování lidí, kteří se
svými aktivitami buď přímo nebo nepřímo vystavují nebezpečí nákazy. Diktátorské
režimy vytvořily rizikové prostředí pro život a nešlo v prvním případě jen o aspekty
občanské války. Po vyhnání a konfiskaci majetku asijských obchodníků se zhroutila
infrastruktura služeb – především v oblasti obchodu či distribuce zboží. Většina zboží
a peněz se dostala na černý trh, prudce se rozevřely nůžky mezi úzkou elitou
bohatých a chudých. Toto prostředí samozřejmě podporovalo pašování, nezákonný
transport po celé zemi, ilegální obchod se zbožím, což rovněž vytvořilo živnou půdu
pro nárůst infekce. Existence a vysoká vytíženost dopravní tepny z Mombasy přes
Nairobi do Ugandy z výše uvedených ekonomických důvodů pak rovněž přispěla
k šíření nákazy. Mnoho řidičů nákladních automobilů vezoucí rozličné zboží utrácelo
často nezákonně vydělané peníze v barech a nevěstincích podél této silnice.
Nelegální obchod se pak infiltroval z velkých měst na venkov (SOUTHALL, 1980
IN
BARNETT AND W HITESIDSE, 2002).
46
Velkou měrou k epidemii v Ugandě přispěla i naprosto neadekvátní hygiena
v nemocnicích. Rozvrácená ekonomika v zemi zasáhla i úroveň zdravotnictví. Bývalo
normální, že se v celé nemocnici používala jen jedna injekční stříkačka a jehla,
a přestože obyvatelé subsaharské Afriky zatím neužívají ve velkém nitrožilně
aplikovatelné drogy, problém však spočíval v nedostatku sterilního lékařského náčiní.
V neposlední řadě má vliv na rozšíření HIV i nedostatek adekvátních léků. V dnešní
době stále ještě neexistuje lék ani vakcína proti viru lidské immunodeficience. Pokud
se však těhotná HIV pozitivní žena včas podrobuje léčbě, lze s velkou
pravděpodobností docílit toho, aby se její dítě narodilo HIV negativní. Tyto léky jsou
však drahé a v oblastech subsaharské Afriky velmi obtížně dostupné. Proto
i současná nejmladší ugandská generace je smrtícím virem zasažena.
5.3. Sociální aspekty šíření HIV/AIDS v Ugandě
Další příčinou byly a pořád jsou místní kulturní zvyklosti a konvence. V Ugandě je
běžná polygamie, a to nejen mezi muslimským obyvatelstvem. Scénář je pak
pochopitelný – šíření viru HIV v rámci rodiny. To pak může dál pokračovat poté, co
se, zvláště na vesnici, uplatní tzv. švagrovské právo – pokud muž zemře, povinnost
manžela přechází na jeho svobodného bratra, který se s vdovou (případně vdovami)
ožení.
Velmi zranitelné jsou dívky ve věku 13-19 let. V Ugandě bylo výzkumem zjištěno, že
poměr mezi infikovanými dívkami v tomto věku ku stejně starým infikovaným
chlapcům je vyšší než 5:1 (DIXON, 2002). Totéž uvádí i Barnett a Whiteside (2002),
a dodávají, že ve skupině dvacetiletých je poměr 3:1. Uganda je velmi patriarchálně
orientovaná společnost a žena tu má hodnotu daleko nižší než muž (jsou známy
i případy z některých venkovských oblastí, kdy pokud chce žena hovořit s mužem,
musí u toho klečet). Některé průzkumy uvádí, že 46 procent dotazovaných
ugandských žen bylo sexuálně obtěžováno (MARAIS, 2004). V subsaharské Africe je
také rozšířen mýtus, že muž se zbaví viru HIV, pokud bude mít sexuální styk
s pannou. To je další příčina tak vysokého nepoměru mezi nakaženými mladými
muži a ženami v Ugandě.
47
Velkým problémem i v současnosti je fakt, že pokud mladé ženy chtějí například
studovat na univerzitě a mají nedostatek financí, často jsou nuceny platit sexuálními
službami bohatým starším mužům, kteří jim školné uhradí. Pro ně se vžil pojem
sugar daddies. Mladá žena se ovšem vystavuje velkému nebezpečí – pokud
otěhotní, je jí studium automaticky a bez náhrady ukončeno. Jakási sociální závislost
dívek a žen na úzké elitě bohatých však může pokračovat i po získání diplomu –
v Ugandě je pořád velice těžké uplatnit se i s vysokoškolským vzděláním na trhu
práce. Stále ještě korupční prostředí napomáhá k tomu, aby absolventka vysoké
školy získala dobře placené místo opět za pravidelné poskytování sexuálních služeb.
Nadřazenost muže nad ženou se v Ugandě mimo jiné dokazuje i zatím stále
rozšířeným
drastickým
zákrokem
ženské
obřízky.
Vedle
trvalých
fyzických
i psychických následků je pak žena daleko náchylnější různým infekcím, včetně viru
HIV.
16000
14000
12000
v tis.
10000
8000
6000
muži
ženy
4000
2000
19
85
19
86
19
87
19
88
19
89
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
0
Graf č. 2: Počet žijících HIV+ mužů a žen v subsaharské Africe
J.Preis, M.Baštová (2005), adaptováno podle Marais (2004)
48
5.4 Nástroje boje proti HIV/AIDS
5.4.1 Testování, distribuce ARV, poradenství
V Ugandě je poměrně hustá síť míst, kde se obyvatelé mohou testovat. Díky
rozličným vládním i nevládním dotacím mohou nevládní organizace či nemocnice
provádět testy za symbolický poplatek nebo i téměř zdarma. Právě včasné odhalení
případné HIV pozitivity může napomoci zahájit včasnou léčbu antiretrovirovými léky,
které mohou prodloužit stadium, kdy ještě nepropukl AIDS. Tyto léky se díky
významným donorům ze západu poskytují nemocným zdarma. Některé organizace
provádí i tzv. mobilní službu, kdy navštěvují odlehlejší vesnice nebo oblasti, odkud se
lidé nemohou dostat k testování a nebo pro léky. Mobilní služba zahrnuje i péči
o nemocné AIDS, a poradenství příbuzným, které se o nemocného pravidelně starají.
5.4.2 Vzdělání, osvěta a prevence
Nová vláda včetně samotného prezidenta Museveniho reagovala na problém
okamžitě. V polovině 80.let, kdy mnoho vlád subsaharských zemí raději nechávalo
problém AIDS bez povšimnutí (keňský prezident dokonce hrozil vyhoštěním
zahraničních novinářů, kteří by psali o šíření HIV mezi tamním obyvatelstvem)
a nebo tvrdilo, že jde o zbraň z amerických laboratoří, která má za cíl zničit africké
národy, Uganda se rozhodla na problém reagovat a mobilizovala domácí i zahraniční
podporu pro boj s HI virem (KALIPENI, MBUGUA, 2005). Právě pozitivní a proaktivní
přístup politické správy v boji s epidemií se projevil jako významný prvek v úspěšném
tažení proti infekci a potvrzuje to tezi, kterou uvádí Gould (2006).
Administrativa prezidenta Museveniho si vytyčila jako jeden z klíčových cílů
reformovat školství. Během diktátorských vlád úroveň školství velice upadala,
vzdělaní lidé včetně učitelů byli vyvražděni nebo museli emigrovat. Bylo rozhodnuto,
že jedním z klíčů boje proti HIV je vzdělanost dětí a mládeže a informovanost, jakými
cestami se virus šíří a jakými nikoliv. Uganda brzy přišla na to, že „strach
z pandemie“ má jen krátkodobý efekt, a že pokud má dojít k výrazné změně, je
potřeba informovaností a vzděláním dopomoci ke změně chování obyvatel (OKWARE
ET AL
2001). Ve školách v příměstských slumech jsou barevné plakátky, které učitelé
používají jako pomůcky při vysvětlování problému. Na druhou stranu si v Ugandě
uvědomují, že pokud by se při výuce zaměřili pouze na HIV, vymýtit AIDS se nezdaří
49
(DIXON, 2002). Mnohde ve školách převažuje tzv. „holistický“ přístup – snaha problém
HIV/AIDS zasadit do celkového kontextu života dítěte. Škola Bambejja school
v Kampale se stará o několik desítek dívek ve věku 6 až 18 let. Zajišťuje jim
komplexní výuku zahrnující nejen informace o smrtícím viru, ale dívky se dozvídají
mnoho praktických věcí o hygieně, lidské sexualitě, učí se vařit, pracují s počítačem,
studují angličtinu a matematiku. Škola jim poskytuje i dvouleté ubytování a po
absolvování výuky jim v Kampale pomáhá nalézt práci. Tento projekt je pochopitelně
daleko náročnější na lidské i finanční zdroje, je to běh na dlouhou trať. Pomáhá však
dětem z rodin zdecimovaných AIDS stavět se na vlastní nohy a začít žít
plnohodnotný život.
Úroveň školství je v Ugandě však stále velice nízká – počet dětí v jedné třídě
zřídkakdy klesne pod šedesát a nelze tak očekávat vysokou efektivitu výuky. Navíc
země se potýká s nedostatkem kvalitních pedagogů. Školství je sice zdarma, ale
rodiče musí dětem kupovat školní potřeby a učebnice. Mnohé rodiny si to nemohou
dovolit a děti musí docházku z tohoto důvodu přerušovat a nebo školu vůbec
nedochodí. Mnohé školy se proto snaží obstarat pro své děti pomůcky z finančních
prostředků fondů a nadací ze západu. Některé jdou ještě dál: například škola
Nakulabya Junior School na předměstí Kampaly zajišťuje šesti stovkám dětí
(osmdesáti procentům těchto dětí zemřel minimálně jeden rodič na AIDS a některé
z dětí jsou rovněž nakažené) nejen každodenní výuku, ale rovněž jedno teplé jídlo
denně a vodu. Učitel zde pracuje za plat 15 USD měsíčně, přičemž roční školné na
jedno dítě, které zahrnuje vedle výuky i pomůcky, uniformu, zdravotní péči, zdravotní
pojištění a oběd, se pohybuje kolem 180 USD (údaj z dubna 2008). Stále častěji se
tak daří prohlubovat partnerství západních donorů a jednotlivých škol v Ugandě,
které participují v projektech „adopcí“ na dálku. Právě kvalitní vzdělání, které je
poskytnuto tamním dětem, je jednou z nejlepších HIV/AIDS prevencí a prevencí před
sociálně patologickými jevy vůbec. Výsledky vládního průzkumu zaměřeného na
demografii a zdravotní stav z roku 1996 přinesl poznatek, že dokončené základní
vzdělání u dívek souviselo s dvaceti procentním snížením jejich úmrtnosti (OKWARE
ET AL,
2001), což v souvislosti s tím, co bylo řečeno v kapitolce o sociálních
aspektech ugandské epidemie, má dalekosáhlý význam.
50
Obr. č. 8: Rurální komunita v provincii Iganga v lednu 2005 – jediné shromažďovací
místo tvoří bambusový přístřešek pokrytý banánovými listy.
foto: autor
Obr. č. 9: Stejné místo o tři roky později - dvě školy, postavené v rámci místního
rozvojového projektu, který má za úkol bojovat s následky epidemie HIV/AIDS.
foto: autor
Velmi významným počinem je i skutečnost, že se daří s pomocí financí ze západu
budovat školy i na venkově. Jedním z důvodů, proč je mnoho venkovských komunit
v Ugandě postiženo nákazou HIV je fakt, že lidé jsou často negramotní a rovněž je
velmi složité přinést dostačující informace o tom, jak se před nákazou chránit,
51
v kontextu venkovského života. Příkladem možné změny může být rurální komunita
v severní části provincie Iganga (asi 3 hodiny jízdy autem z Kampaly na východ)
čítající asi 150 lidí, kterou autor této práce se spolupracovníky navštívil poprvé
v lednu roku 2005. Většina obyvatel této komunity byly v té době děti kolem deseti let
věku a byli to AIDS sirotci – rodiče většiny z nich zemřeli na AIDS. Některé nevládní
organizace a křesťanské církve z města Jinja (viz obr. č. 6) tuto komunitu adoptovaly
a pravidelným dojížděním se o děti i dospělé staraly. Šlo jim především o to naučit
děti zemědělským dovednostem, aby se uživily pěstováním kukuřice, kasávy, batátů
či chovem koz. Tyto aktivity také přinášejí vědomí společné vize, plánů a rozvoje, což
podporuje posilování sociální koheze, jednoho z klíčových faktorů, který chrání
společnost před nákazou tak, jak o tom hovoří Decosas (2002).
V rozhovorech s koordinátory tohoto projektu však vyšlo najevo, že jeden z pilířů
trvale udržitelného rozvoje této komunity je zajištění vzdělání dětí – a tedy vystavění
školy. Na problém, že dítě ve snaze udržet si ekonomickou soběstačnost zůstane po
zbytek života negramotné, a tudíž jiným způsobem zranitelné (obzvláště to platí pro
dívky), poukazuje i Gillespie (2003). Díky finančním darům z UK a USA pak bylo
možné o tři roky později svépomocí vystavět školu, která byla otevřena v lednu 2008.
Český podíl na tomto projektu pak spočívá v tom, že během prvních šesti měsíců
v roce 2008 se formou přímého a konkrétního finančního obnosu podařilo uhradit
první rok výuky pro 18 tamních sirotků a počítá se s dalším rozvojem. Tento projekt
adopce koordinuje česká pobočka mezinárodní aliance ACET (AIDS, Care,
Education, Training). Při vyučování se na názorných obrázcích a plakátech v rámci
různých hodin hovoří o nebezpečí HIV, o způsobech přenosu a o tom, jak se chránit
před nákazou. Malé děti tak mohou být od útlého věku informovány a zároveň
vychovávány k pozitivnímu přístupu k případným nakaženým.
52
Obr. č. 10: Interiér třídy ve škole v rurální komunitě v provincii Iganga
foto: autor
V souvislosti s pandemií AIDS se často diskutuje, je-li distribuce kondomů
v nejpostiženějších zemích světa tou nejsprávnější strategií. Ugandská vláda už na
samém počátku svého boje, v roce 1990, odmítla postavit svoji snahu o vymýcení
AIDS primárně na kondomech proto, že je to drahá záležitost s krátkodobým efektem
(DIXON, 2002). Musíme si uvědomit, že Uganda leží v regionu, kde roční rozpočet
ministerstva zdravotnictví na jednoho obyvatele je kolem 2 USD. Křesťanské
i nekřesťanské organizace v Ugandě kondomy neodmítají, dle možností je doporučují
jako významný sekundární nástroj boje proti AIDS a to především v rizikových
skupinách, jako jsou prostitutky nebo homosexuálové. Stručně řečeno – kondomy
neodmítají žádné nevládní organizace a nedovolují si je zavrhnout ani protestantské
ani katolické církve. Ve svých osvětových a vzdělávacích programech však
používají tzv. ABC model (A – abstinence, B – buď věrný a monogamní, C –
kondom). Tento model vyučuje o sexuální zdrženlivosti před manželstvím, podporuje
partnerskou věrnost v manželství, a používání kondomu v případě, že jde o sex
s člověkem z některé z rizikových skupin a nebo pokud se zjistí po uzavření
manželství, že jeden z partnerů je nakažený. Po 15 letech zkušeností se zdá, že to
byla správná volba. HIV z Ugandy jen tak samovolně nezačal mizet, ale na snížení
prevalence v populaci má velký podíl změna chování a přístupu místních obyvatel
53
k sexualitě, což ostatně potvrzují některé národní výzkumy, které ve svých pracích
citují Kalipeni a
Mbugua 2005. Konkrétní rysy této změny chování však autoři
neuvádějí.
5.4.3 Mikroúvěry
Jedna z konkrétních forem trvale udržitelné a rozvojové pomoci v rozvojovém světě
jsou mikroúvěry. Velmi proslulý je tím třeba Mohammed Yunus, bangladéšský
ekonom a bankéř, a jeho banka Grameen, s níž v roce 2006 dostal Nobelovu cenu
za ekonomii. Projekty této banky již fungují ve 24 zemích světa a využívá jich přes 30
miliónů lidí (GRAMEEN FOUNDATION, 2008). Filozofie tohoto projektu, který našel
uplatnění v mnoha dalších zemích především v Asii i Africe, spočívá v tom, že
cílovou skupinou pro banku není solventní střední třída či firmy, ale právě nemajetní
a chudí, kteří jsou pro běžné banky nezajímaví klienti. Formou mikroúvěru v řádech
desítek či maximálně stovek dolarů se podporuje podnikání drobných zemědělců či
řemeslníků, kteří finance použijí na rozjezd svých podnikatelských aktivit, z části
výdělků mikroúvěr splácí a část používají na živobytí své a své rodiny, a rovněž tak
na rozvoj svého obchodu. Banka Grameen dává úvěr zatížený minimálním úrokem.
Tato specifická forma boje proti chudobě je zároveň velmi významným nástrojem
boje proti AIDS, protože již v části zabývající se rozborem literatury bylo několikrát
zmíněno, že HIV/AIDS epidemie je především následek chudoby a s ní spojených
problémů (GILLESPIE, 2003; GOULD, 2006). Rovněž Dixon (2002) tvrdí, že jednou ze
zbraní proti HIV je ekonomický růst: investice, podnikání, mezinárodní obchod,
rozvojové programy na pomoc jednotlivcům i rodinám.
Autor práce byl v rurální komunitě Kakiri asi hodinu jízdy autem na sever od Kampaly
svědkem úspěšné realizace jednoho takovéhoto projektu. Žena-samoživitelka
dostala mikroúvěr 20 amerických dolarů. Spolu s realizátory projektu ji bylo
pomoženo nakoupit materiál a postavit si jednoduchý stánek. Za další finance
nakoupila na velkém tržišti ve městě sazenice zeleniny, které začala pěstovat na
záhonech. První úrodu začala ihned prodávat s mírnou marží obyvatelům Kakiri, kteří
tak nemuseli jezdit na velké tržiště do Kampaly. Své podnikání s pěstováním
a prodejem zeleniny nyní rozvinula tak, že nejen že má mikroúvěr splacený, nejenže
54
je schopna uživit své děti, ale ještě každý den ušetří čistého jeden americký dolar,
a tak si založila svůj účet u jedné z kampalských bank, kde si tyto své úspory střádá.
Tento příklad dokumentuje, že právě typ rozvojové pomoci, který nevytváří závislost
na kontinuálních finančních příspěvcích z venku, ale který pouze stimuluje aktivity,
jež pak spolu s tvůrčím úsilím místních obyvatel generují další finance, jsou účinným
nástrojem boje proti chudobě. Tak se zlepšují životní podmínky místních obyvatel
a s tím klesá rizikové chování a HIV prevalence, posiluje se sociální koheze,
a komunita se stává méně citlivou a více odolnou vůči riziku nákazy.
Obr. č.11: Úspěšný rozvojový projekt formou mikroúvěru v Kakiri
foto: autor
5.4.4 Ekumenismus a destigmatizace
Další významným aspektem ugandského úspěšně nastoupeného boje za vymýcení
zákeřné nemoci je „ekumenismus“. Na rozličných projektech participují jak
křesťanské, tak nekřesťanské nevládní organizace a subjekty a dost často se
vzájemně podporují nebo doplňují. Spolupracují rovněž s vládou. Vědí, že rivalitou by
situaci spíše zhoršily, než aby ji napomohly řešit. Vznikla národní komise pro boj
s AIDS, jejímž cílem však bylo decentralizovat všechny reformy a přenést ochotu
pracovat a zodpovědnost za snižování prevalence HIV do jednotlivých distriktů
a komunit (OKWARE ET AL 2001).
55
Uganda byla za posledních 15 let úspěšná i v tzv. destigmatizaci společnosti. HIV
pozitivní lidé byli ještě před deseti lety odsouzeni žít na samém okraji společnosti
a bylo na ně pohlíženo s obrovským despektem. V místní terminologii se dokonce
člověk s AIDS označoval jako „strašák“ či „chycený do pasti“. Obecné povědomí
navíc počítalo, že takový člověk „musí brzy umřít“. Po jeho smrti (na pohřbu ze
strachu z reakce okolí nebylo řečeno, že dotyčný zemřel na AIDS) se někdy stávalo,
že příbuzní raději z vesnice odešli, protože na nich rovněž bylo stigma možné
nákazy, přičemž mohli být klidně úplně zdraví (MUYINDA
ET AL,
1997). Pokud se
rodina starala o člověka umírajícího na AIDS, mnohdy docházelo k hádkám,
manželským či rodinným neshodám, protože péče o takto nemocného člověka
vnášela do vztahů a životů jednotlivců stres. Pacient pak byl mnohdy rodinnými
příslušníky obviňován, že je původcem nestability v rodině (MUYINDA
ET AL,
1997),
a to nejen kvůli hádkám, ale i proto, že od rodiny, kde má někdo AIDS, si nikdo
nekoupí žádný zemědělský produkt. Vzhledem k tomu, že na nákupu a prodeji
zemědělských plodin je mnoho rodin zejména v rurálních komunitách závislé,
přinášelo to vedle sociálního tlaku i tlak ekonomický.
Situace se však podle pracovníků místní nevládní organizace TASO (The AIDS
Support Organization) za posledních několik let velmi změnila. Podařilo se totiž
realizovat další z národních plánů, které vzešly jak od vlády tak od nevládních
organizací: angažovat a zapojit lidi s AIDS přímo do osvětových kampaní. TASO se
dnes stará o přibližně 120.000 rodin po celé Ugandě (údaj z roku 2005), přiváží do
svých center pacienty ke konzultacím, pomáhá jejich rodinám své nakažené příbuzné
přijmout a také se v jejich nemoci o ně starat, do vesnic vozí podpůrné léky.
Dramatické a hudební skupiny mluví o HIV/AIDS v písních a scénkách a komunikují
s místním obyvatelstvem jediné: „…jsme HIV pozitivní, ale přijměte nás mezi sebe.“
Tento neakademický přístup oslovuje všechny vrstvy společnosti a dnes lze říct, že
proces destigmatizace v Ugandě je na postupu a postoj zdravé populace
k nemocným se tak zásadně proměnil.
56
Obr. č. 12: Pěvecký a dramatický kroužek HIV+ lidí z Kampaly, účastníci projektu
TASO
foto: autor
Právě národní politika široké veřejné diskuse o HIV/AIDS, která napomohla
k postupné plošné destigmatizaci, je považována ve studii provedené v Ugandě ve
srovnání s několika zeměmi v jižní části Afriky, za další významný pilíř výrazného
poklesu křivky prevalence HIV (LOW -BEER ET AL., 2000 IN DECOSAS 2002). Tato studie
rovněž operuje s pojmem „zosobnění rizika“ (personalisation of risk), a poukazuje na
velmi pozoruhodnou skutečnost, která Ugandu od zemí v jižní části afrického
kontinentu odlišuje:
„V mnoha zemích na jih od Ugandy byla dosažena nebo dokonce překonána úroveň
infekce dosažená v Ugandě v roce 1991. Žádná z těchto zemí však nezaznamenala
stejný pokles prevalence. Studie srovnávala, kudy se k lidem v Ugandě i dalších
zemích na jihu Afriky dostávaly informace o AIDS a vygenerovala modely šíření jak
nákazy, tak informací o ní. Výsledky ukazují, že hlavní determinant profilu chování
v populaci je ‚zosobnění rizika‘. Dostačující úroveň takovéhoto zosobnění, které
způsobí, že křivka znázorňující rizikové chování začne klesat, nastává tehdy, když
cca 90 procent populace zná aspoň jednoho člověka, který na AIDS zemřel, nebo je
takto nemocen. Modely znázorňující šíření znalosti o AIDS v Ugandě prokázaly, že
tato úroveň byla dosažena při pěti až deseti procentní prevalenci. V zemích jižní
57
Afriky bylo na druhou stranu potřeba dosáhnout prevalence okolo 20 procent, aby se
v populaci dosáhlo stejné úrovně ‚zosobnění rizika‘.19“ (DECOSAS. 2002; S. 8)
5.5. Shrnutí
Z výše uvedené sondy je vidět, že epidemii v Ugandě ovlivňovalo a ještě nadále
ovlivňuje mnoho atributů. Tyto atributy v rozličné míře ovlivňují pandemii i v jiných
částech světa. Afrika má v porovnání se zbytkem světa nejvíce zkušeností s plošným
šířením HI viru, a nyní se hledají cesty, jak s epidemií bojovat. Mnoho kroků se již
vyzkoušelo, a právě porozumění všem rozličným vazbám může napomoci k ještě
účinnějším nápravným krokům. Pro oblast regionů, které podobně silnou epidemií
mohou být ohroženy (mezi něž je potřeba započítat i střední a východní Evropu)
plyne z afrického příkladu mnoho poučení. Z ugandské zkušenosti lze vycházet a zdá
se, že je ještě čas těchto afrických zkušeností využít.
Mezi nejdůležitější aspekty úspěšného boje s šířící se epidemií HIV/AIDS, které jsou
úspěšně realizovány a ověřeny mnohaletou praxí v Ugandě mohou být zařazeny
následující:
1) HIV testování a distribuce antiretrovirových léčiv,
2) poradenství dospělým, prevence a osvěta v holistickém kontextu výuky dětí
a mládeže,
3) „renesance“ školství za účelem poskytnutí co nejkvalitnějšího vzdělání nové
generaci,
4) odstraňování chudoby (např. mikroúvěry či dotace s charakterem trvale
udržitelného rozvoje),
5) decentralizace národního boje proti AIDS a vzájemná propojenost a podpora
práce vlády, neziskových organizací a církví („ekumenismus“),
6) politická vůle a angažovanost vládních činitelů,
7) destigmatizace.
19
58
Uganda je povzbuzujícím příkladem toho, že se s virem lidské immunodeficience dá
bojovat, a to i na národní rovině. Dlouhodobý pokles počtu nakažených je dobrou
zprávou pro další virem zasažené země, ale i pro „ohrožené regiony“ střední
a východní Evropy. Ugandský boj však ještě zdaleka není u konce, a to proto, že se
například potýká s problémem opětovné mírně rostoucí prevalence: zdánlivě
paradoxně je to proto, že se daří účinně distribuovat léčiva a tím prodlužování života
nemocných. Navíc zatímco se daří eliminovat počty nakažených mezi mladou
generací, některé statistiky ukazují, že roste počet HIV + starších lidí, kteří jsou přece
jen hůře informováni, než děti a mladí lidé chodící do školy. Tato zjištění pomáhají
kompetentním aktérům dělat správná a účinná opatření. Jestli se AIDS podaří
v Ugandě
vymýtit,
záleží
do
určité
míry
i na rozvojové
pomoci
světového
společenství.
59
6. Příprava druhé případové studie – Ukrajina: základní východiska
Jestliže konkrétní rysy pandemie HIV/AIDS a problematiky s ní spojené ve
„zkolabovaných regionech“ byla ukázána na příkladu Ugandy, případová země pro
„ohroženou východní Evropu“ bude Ukrajina. Ukrajina byla vybrána z několika
důvodů:
1) jde o zemi, která je v rámci Evropy jedna z nejpostiženějších s prevalencí kolem
1.6 % mezi dospělou populací a celkovou incidencí kolem půl miliónu případů (WHO
2008),
2) v určitých parametrech jde o zemi s podobnými charakteristikami jako Uganda
(Barnett, Whiteside, 2002): je taktéž charakteristická nízkou sociální kohezí a nízkým
bohatstvím; řádově se obě země podobají i počtem obyvatel,
3) v dostupné literatuře nebyla objevena žádná studie či výzkum, které by se
geografickými aspekty šířící se epidemie na Ukrajině zabývaly
4) její hranice se schengenským prostorem a silné migrační vlny směrem do České
republiky nás nutí vzít v úvahu možné nebezpečí dalšího šíření nákazy směrem do
našeho středoevropského prostoru,
5) vzhledem k rozpracované studii týkající se geografie HIV/AIDS v Ruské federaci
(Moran, 2005) se právě Ukrajina jeví jakožto ideální země pro potřebu budoucího
srovnávání obou zemí, případně zobecnění některých specifik platících pro nákazou
ohrožené země z oblasti bývalého SSSR
6.1 Plánované cíle výzkumu
.
Ve výzkumné části práce půjde především o to, aby se na příkladu Ukrajiny ověřily
některé socioekonomické faktory ovlivňující šíření HIV/AIDS, které jsou zmiňovány
v části monitorující dostupnou literaturu. Autor plánuje vyjít z konceptu, který ve své
geografické studii HIV/AIDS v Rusku využila D. Moranová (MORAN, 2005). Výzkum by
tedy měl přinést podklady pro definování charakteristik ukrajinské epidemie
a případně nastínit scénáře budoucího vývoje. Základní cíle práce tedy budou
následující:
60
1) Určit a graficky/kartograficky zobrazit specifické faktory ukrajinské epidemie
HIV/AIDS a srovnat je s faktory uvedenými v úvodu této práce.
2) Nastínit budoucí možné scénáře vývoje epidemie.
3) Navrhnout opatření, která by se ve vztahu k definovaným specifickým
charakteristikám mohla zdát jakožto nejúčinnější v boji proti epidemii.
ad1) Specifické faktory budou moci být definovány, pokud se incidence a prevalence
HIV/AIDS v populaci srovná s určitými socioekonomickými charakteristikami. I zde se
využije ověřený model Moranové (MORAN, 2005), modifikovaný pro Ukrajinu:
i)
kartografické
zobrazení
prostorové
struktury
HIV/AIDS
v ukrajinských
administrativních menších jednotkách („oblasť“)
ii) prevalence HIV mezi městským/venkovským obyvatelstvem
iii) HIV/AIDS a ekonomická dislokace v jednotlivých regionech (v potaz budou brány
ekonomické faktory jako např. zahraniční investice, nezaměstnanost, hrubý domácí
produkt...)
iv) HIV/AIDS a sociální dislokace (s využitím dat – např. počet kriminálních činů na
100.000 obyvatel, rozvodovost, sebevraždy, počet narkomanů...)
v) HIV/AIDS a „nové svobody“ (mobilita lidí – imigrace, emigrace; počet automobilů
na 1000 obyvatel; počet kilometrů zpevněných silnic...)
vi) HIV/AIDS a výskyt ostatních pohlavně přenosných nemocí v oblasti.
Z těchto výstupů budou vygenerovány specifika ukrajinské epidemie a bude
provedeno srovnání s Ugandou.
ad2, 3) Na Ukrajině bude několik týdnů prováděn terénní výzkum. Skrze
expertní rozhovory s odborníky a experty v oblasti HIV/AIDS na Ukrajině se získají
podklady pro diskusi o scénářích možného vývoje. Na základě těchto rozhovorů a na
61
základě definovaných specifik a „zranitelnosti“ (vulnerabilities) budou poté navržena
i opatření, která se budou jevit z regionálního (případně z národního hlediska)
nejúčinnější pro boj s epidemií.
6.2 Metodika a stanovení výzkumných otázek
Ke zpracování dané problematiky a dosažení cílů bude využito následujících metod:
1) Metoda sběru a utřídění dat
Z dostupných internetových databází, ročenek a dalších zdrojů budou získána
vhodná data. Vytvoří se tak přehledné tabulky, které budou podkladovým materiálem
pro další výstupy.
2) Korelace
Socioekonomická data a data o HIV/AIDS pak budou korelována, a budou se hledat
případné závislosti a vazby. U některých souborů dat se provede regresní analýza.
3) Metoda kartografického zobrazení v GIS
Tato metoda bude ideální pro zobrazení prostorové struktury HIV/AIDS jakožto i na
zobrazení intenzity faktorů vlivu, které vzejdou z korelací.
4) Expertní rozhovor
Touto metodou budou získány především kvalitativní data. Zpovídáni budou
především odborníci, klíčoví aktéři (stakeholders) v problematice HIV/AIDS na
Ukrajině. Budou především dotazováni na směry budoucího vývoje a možné scénáře
epidemie HIV/AIDS v zemi. Rovněž budou dotazováni na vliv jednotlivých faktorů na
šíření nákazy a účinné nástroje pro boj s epidemií. Tyto jejich odhady budou pak
porovnány i s výsledky korelačních či regresních analýz a syntetizovány do konečné
podoby mající obecnější charakter.
5) Komparace
Poté, co se z kvantitativních i kvalitativních dat vygenerují určitá specifika pro
Ukrajinu, bude provedena komparace s již představenou Ugandou a bude se
62
sledovat, jestli existuje v obou epidemiích nějaká podobnost, které faktory převažují,
které jsou specifické pro danou zemi a jestli existuje nějaký společný jmenovatel.
6) Syntéza dat
Data, kartogramy, grafy, tabulky a informace z rozhovorů bude potřeba syntetizovat
tak, aby se mohly definovat konkrétní závěry, jež budou finálním vyvrcholením celé
práce.
Klíčové pro adekvátní výstupy bude dostupnost vhodných dat. V minulých měsících
proběhl prvotní screening dostupných ukrajinských databází, kde by se tato data
získávala. Povedl se navázat kontakt s univerzitou I. I. Mechnikova v Oděse, kde
o tento výzkum tamní katedra sociální geografie jeví zájem. Autor byl touto katedrou
pozván na cca měsíční studijní pobyt, během kterého by mohl využívat tamní
databáze či knihovnu. Bylo mu rovněž přislíbeno, že ho tamní geografická katedra
seznámí s některými klíčovými aktéry, s nimiž autor práce bude moci diskutovat
o dané problematice. Vzhledem k předpokládané jazykové bariéře si autor pro svůj
pobyt domluvil tlumočníka, především na klíčové rozhovory s odborníky při sběru
kvalitativních dat, kde se předpokládá hovor v angličtině a ruštině. Za tímto účelem
se v září 2008 zúčastnil konference východoevropské skupiny mezinárodní aliance
ACET v ukrajinském Žitomiru. Na tomto fóru se setkal s několika zástupci z Oděsy
a předběžně domluvil spolupráci (pomoc s překlady či tlumočení, kontakt na klíčové
tamní aktéry – lékaře, pracovníky rehabilitačních center apod.).
Před samotným studiem problematiky HIV/AIDS si autor stanovil na základě
předchozího rozboru literatury následující výzkumné otázky, na které se pokusí najít
odpověď.
Je ukrajinská epidemie HIV/AIDS urbánní fenomén, stejně tak jako je tomu
např. v Rusku?
Je v regionech s nízkou sociální kohezí (resp. vyšší sociální dislokací) vyšší
prevalence HIV/AIDS?
Je v ekonomicky chudších regionech, odkud odchází pracovní migranti, vyšší
prevalence HIV/AIDS?
Koreluje prevalence a incidence HIV/AIDS s prevalencí a incidencí ostatních
pohlavně přenosných nemocí?
Je v oblastech s vyšší životní úrovní a vzdělaností obyvatel prevalence
HIV/AIDS nižší?
63
7. Závěr
Na konferenci o HIV/AIDS v ugandském Entebbe (7.-13.1. 2005) řekl tehdejší
poradce
ugandského
prezidenta
Y.
Museweniho
pro
záležitosti
HIV/AIDS
dr. J. Kagimba následující: „Na přelomu roku 2004-5 jsme všichni byli ochromeni
katastrofou, kterou v jižní a jihovýchodní Asii způsobila vlna tsunami. AIDS po celém
světě zabíjí tolik lidí, jako by se přehnaly po světě dvě takové tsunami každý měsíc.
Jak zareagujeme? Tématika HIV/AIDS zajímá už i vrcholné politiky – často
v souvislosti s globální ekonomikou a sociální udržitelností: tematika HIV/AIDS byla
jedním z hlavních bodů jednání světového ekonomického fóra v Davosu (leden
2005), či jednáních G8 ve skotském Gleneagles (červenec 2005) nebo německém
Heiligendamu (červenec 2007).
Uvedená práce se snaží poukázat na roli geografie v celosvětové problematice
pandemie HIV/AIDS a dokázat, že nejde o nijak vedlejší či jen lokální jev. Na základě
prostudované literatury a utřídění lékařsko-geografických publikací a zdrojů lze tvrdit,
že nejde jen o medicínskou záležitost, ale že vedle medicíny a biologie je v boji
s pandemií místo i pro další vědy, včetně geografie či kartografie.
Cíle, které si autor vytyčil v první kapitole, byly v zásadě splněny: v úvodu bylo
nastíněno téma geografie zdraví a nemocí a v souvislosti s nedávnou historií této
vědy i perspektivy, které tento obor může v současném globalizovaném světě mít.
Dále došlo ke sběru a utřídění dostupných statí s tematikou geografie HIV/AIDS,
jejich analyzování, okomentování a usazení do kontextu. Byly rovněž sesbírány
a utříděny základní faktory, které geografie v rámci pandemie sleduje, a konkrétní
syntéza byla provedena na modelovém příkladu Ugandy.
Vznikla databáze zdrojů, která není z daleka ukončená, avšak dost nosná na to, aby
se na jejích závěrech dal postavit další výzkum. Ten autor plánuje v příštích měsících
na Ukrajině, ve spolupráci s oděskou univerzitou a minimálně jednou nevládní
organizací zabývající se prevencí a péčí v oblasti HIV/AIDS (ACET Ukrajina).
64
Výsledky tohoto výzkumu pak přinesou možnosti srovnávání starších i novějších
epicenter pandemie, faktorů, které ji ovlivňují, nástrojů pro boj s pandemií, a rovněž
otevřou dveře pro další bádání na rovině kvantitativních i kvalitativních dat.
65
Seznam literatury a zdrojů
ACET in Action 2008. Bulletin of ACET International June 2008. ACET, London.
AIDS epidemic update 2007. [CD-ROM] UNAIDS & WHO, Geneva, Switzerland
AIDS SERVER 2008a. [online] Virus HIV a jeho přenos [cit. 30.08..2008], dostupné na
WWW: http://aids.alms.cz/cz/aids-fakta-102.php
AIDS SERVER 2008b. [online] Virus HIV a jeho přenos, [cit. 30.08..2008] dostupné na
WWW:http://images.google.cz/imgres?imgurl=http://aids.alms.cz/img afn/102h.jpg&i
mgrefurl=http://aids.alms.cz/cz/aidsfakta102.php&h=295&w=242&sz=25&hl=cs&start
=17&um=1&usg=__cJoC7CSAuT1eGUYs8nWrbqeDsq0=&tbnid=bvy2UxN3yFQCjM:
&tbnh=115&tbnw=94&prev=/images%3Fq%3DHIV%2Breverzn%25C3%25AD%2Btr
anskript%25C3%25A1za%26um%3D1%26hl%3Dcs%26lr%3D%26client%3Dfirefoxa%26rls%3Dorg.mozilla:cs:official%26sa%3DG
ANAMNEZA 2008. [online] Tropická a cestovní medicína [cit. 10.08.2008] dostupné na
WWW: http://www.anamneza.cz/moduly/clanek.php3?id=871&sekce=38
ANNALS OF AAG 2005. Index, Volume 57, 2005; [online]; [cit. 9.9..2008]; dostupné na
WWW: http://www.aag.org/Publications/Volume%2057%202005%20Index.pdf
ANNALS OF AAG 2007. Index, Volume 59, 2007; [online]; [cit. 9.9..2008]; dostupné na
WWW:
http://www.aag.org/Publications/PG/Index%20to%20Volume%2059,%202007.pdf
BANKS, L.A. 1959. The Study of the Geography of Disease, The Geographical
Journal, Vol. 125, No.2, s. 199-210
BARNETT, T., W HITESIDE, A. 2002: AIDS in the 21st century: disease and globalization,
Palgrave Macmillan, New York, 414 s
BASTOS, F. I., DE FATIMA DE PINA, M., SZWARCWALD, C. L. 2003: The Social Geography
of HIV/AIDS among Injection Drug Users in Brazil. Department de Informacao em
Saúde, Oswaldo Cruz Foundation, Rio de Janeiro, Brazil
CENTER FOR INTERNATIONAL DEVELOPMENT 2008. [online]; [cit. 9.9..2008], dostupné na
WWW: http://www.cid.harvard.edu/cidinthenews/articles/Sciam_0301_article.html
CIA THE W ORLD FACT BOOK 2008a. [online]; [cit. 9.9..2008]; dostupné na WWW:
https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/
CIA THE W ORLD FACT BOOK 2008b. [online]; [cit. 1.9. 2008]; dostupné na WWW
https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/geos/ug.html
CLIFF, A.D.,SMALLMAN-RAYNOR, M., R. 1992. Global Geographical Patterns and Local
Spatial Processes; The Geographical Journal, Vol. 158, No.2, The Royal
Geographical Society, s. 182-198
66
DECOSAS, J. 2002. The Social Ecology of AIDS in Africa, UNRISD project HIV/AIDS
and Development; Draft paper; Southern African Programme, Harare, Zimbabwe
Direction Magazine 2008. [online]; The Geography of terror [cit. 16. 9. 2008]
http://www.directionsmag.com/article.php?article_id=328&trv=1
DIXON, P. 2002. AIDS and you, OM books, Secunaderabad, 140 s
DOWNS, A. M. ET AL. 1997. Reconstruction and Predictions of the HIV/AIDS epidemic
among adults in the European Union and in the low prevalence countries of Central
and Eastern Europe, Centre for the Epidemiological Monitoring of AIDS, SaintMaurice, France
DYSON, T. 2003. HIV/AIDS and Urbanization. Population and Development Review
29 (3), Blackwell Publishing, UK, s. 427-442
EARICKSSON, R. J., GREENBERG, M. R., LEWIS, N. D., MEADE, M. S., TAYLOR, S. M.
1989. Medical Geography, s.425-450. Geography in America, ed. G. Gaile, C.J.
Willmott, Merrill Publishing Company, Columbus, Ohio
FORD N. J., SHALUHIYAH Z., SURYOPUTRO, A. 2007. A Rather Benign Culture: Sociosexual Lifestyles of Youth in Urban Central Java, Indonesia; Population, Space and
Place 13, Willey Interscience; s. 59-67
GERARD NEWMAN STATISTIC GROUP 1999. UN Revision of the World Population
Estimates and Projections [online], Parliament of Australia – Parliamentary Library
[cit.
14.11.
2005],
dostupné
na
World
Wide
Web
http://www.aph.gov.au/library/pubs/rn/1999-2000/2000rn09.htm
Gilbert E.W. et all. 1959. The Study of Geography of Disease: Discussion. The
Geographical Journal, Vol. 125, No.2, s. 210-216
GILLESPIE, S. 2003. HIV/AIDS, Food security and Rural Livelihoods: Understanding
and Responding, Department for international development; report of the project
“East African Regional Workshop on HIV/AIDS (No. HA0025/03), UK Department of
International Development
GOULD, W. T. S. 2005. Vulnerability and HIV/AIDS in Africa: from demography to
development, Population, Space and Place, 11 (6), Willey InterScience, s. 473-484
GRAMEEN FOUNDATION, 2008. [online] Spreading Grammen around the world [cit. 1.9.
2008],
dostupné
na
WWW:
http://www.grameenfoundation.org/welcome/muhammad_yunus/?gclid=CKiCoOm5q
5UCFQocQgodMnd1kQ
HAMMERS F. F., DOWNS A. M. 2003. HIV in central and eastern Europe. EuroHIV,
Department of Infectious Diseases, Institute de Veille Sanitaire, Lancet 1035-1044
67
HOGG R. S., W HITEHEAD, J., ET AL 1997. Patterns of geographic mobility of persons
with AIDS in Canada from time of AIDS index diagnosis to death. Clinical and
Investigative Medicine, Vol 20, ProQuest Medical Library
HUNT, C. W. 1996. Social vs Biological: Theories on the Transmission of AIDS in
Africa; Soc. Sci. Med, Vol 42, No 9, Elsevier Science ltd, UK, 1283-1296
INTERNATIONAL JOURNAL OF HEALTH GEOGRAPHICS 2008. Biomed Central, Ltd. [online]
What is International Journal of Health Geographics [cit. 5.8.2008]; dostupné na
WWW: http://www.ij-healthgeographics.com/info/about/
JIRÁSKOVÁ, A., ŠERÝ, V., VOTRUBEC, C. 1991: Lékařskogeografické problémy Etiopie,
Academia, Rozpravy Českoslovesnké akademie věd, Praha, 101s.
ED.
JOHNSON, GREGORY, PRATT, W ATTS, 2000. Dictionary of Human Geography,
Blackwell Publishing, UK, Oxford
KALIPENÍ, E., MBUGUA N. 2005. Review of prevention efforts in the fight against
HIV/AIDS in Africa, Norsk Geografisk Tidssrift – Norwegian Journal of Geography,
Vol.59, Oslo, s.26-35
KALIPENI, E., ZULU, L. 2008. Using GIS to Model and Forecast HIV/AIDS rates in
Africa, 1986-2010; The Professional geographer, 60(1), Association of American
Geographers, Publ. by Taylor & Francis, USA, s. 33-53
KESBY, M., FENTON, K., BOYLE P., POWER, R. 2003: An agenda for future research on
HIV and sexual behaviour among African migrant communities in the UK, Social
Science and Medicine 57; Elsevier Science Ltd. Geographical Society, s. 1573-1592
KORYCH, B., ŠERÝ V., KOŽNAROVÁ, J. 1996. Vybrané kapitoly z geografické medicíny,
Karolinum, Praha, 256 s.
LONELY PLANET GUIDE 2008 [online] Map of Uganda [cit. 04.09..2008], dostupné na
WWW: http://www.lonelyplanet.com/maps/africa/uganda/
LÖYTÖNEN, M. 1995 The effects of the HIV epidemic on the population of Europe.
Europe’s population toward next century, R. Hall, P. White ed., UCL Press, London,
s. 83-98
LÖYTÖNEN, M. 1991. The spatial diffusion of Human Immunodeficiency Virus Type 1
in Finland, 1982-1997; Annals of the Association of American Geographers, Vol 81,
No.1 (Mar., 1991). pp 127-151
LÖYTÖNEN, M., MAASILTA, P. 1997. Forecasting the HIV epidemic in Finland by using
functional small area units, GeoJournal 41.3, Kluwer Academic Publishers, the
Netherlands; s. 215-222
MARAIS, H. 2004. AIDS epidemic update [CD ROM], UNAIDS/WHO, Laussane, 94 s.
68
MEDICINENET 2008. [online] Definition of Medical Geography [cit. 5.8.2008]; dostupné
na WWW: http://www.medterms.com/script/main/art.asp?articlekey=18879
MF DNES 2007 P. Pechoušek Z tropů vozí zákeřné nemoci, Kraj Plzeňský, str. 3;
15.10.2007
MORAN D. 2005. The Geography of HIV/AIDS in Russia: Risk and Vulnerability in
Transition. Eurasian Geography and Economics 46, V.H. Winston & Son Inc, s. 525551
MUYINDA, H. ET AL. 1997 Social aspects of AIDS-related stigma in rural
Uganda. Health and Place, Vol 3, Elsevier Science Ltd. , pp 143-147
OKWARE, S. ET AL 2001: Fighting HIV/AIDS: is success possible? Bulletin of the World
Health Organization, 79 (12); WHO
PYLE, G. F. 1976. Introduction to Medical Geography in Economic Geography, Vol.52,
No2, Human health problems: Spatial perspectives, Clark University, s. 95-102
SMITH, P. W., THOMAS, R. 2005. Comparing epidemic forecasts for European
countries obtained from AIDS incidence and HIV prevalence data; Journal of
Geographical Systems 7, Springer-Verlag; s. 337-359
ŠERÝ, V. 1993. Atlas přenosných nemocí člověka. Institut pro další vzdělávání
pracovníků ve zdravotnictví, Brno, 128 s.
ŠERÝ, V. 1996. Lexikon cestovní medicíny. Encyklopedický dům, Praha. 305 s.
ŠERÝ, V., BALINT, O. 1998: Tropická a cestovní medicína. Medon, Praha, 569 s.
ŠERÝ, V., VOTRUBEC, C. 1989. Lékařskogeografické problémy Alžírska, Academia,
Rozpravy Českoslovesnké akademie věd; Praha, 97s.
ŠERÝ, V., VOTRUBEC, C.1988: Lékařskogeografické problémy Vietnamu, Academia,
Rozpravy Českoslovesnké akademie věd, 112s.
THOMAS, R. 2000. Reconstructing the Space-Time Structure of the HIV/AIDS
Epidemic for the Countries of Western Europe, Transactions of the Institute of British
Geographers, New Series, Vol.25, No. 4 (2000), The Royal Geographical Society; s.
445-463
Uganda Administrative Map [online] Great Safari Lakes [16.09.2008], dostupné na
WWW: http://www.safari-uganda.com/uganda/adminmap.php
UNAIDS 2005. Geographical Areas (by countries) [online], Uganda [cit. 14.11. 2005],
dostupné na WWW:
http://www.unaids.org/en/geographical+area/by+country/uganda.asp
69
UNAIDS 2007. [online] AIDS Epidemic Update 2007. [cit. 20.08..2008] Dostupné na
WWW:http://www.unaids.org/en/KnowledgeCentre/HIVData/EpiUpdate/EpiUpdArchiv
e/2007/
UNAIDS 2008 [online] Regions [cit. 20.08..2008], dostupné
http://www.unaids.org/en/CountryResponses/Regions/default.asp
na
WWW:
WHO 2008. [online]; Ukraine – Epidemiological country profile; dostupné na WWW:
http://www.who.int/globalatlas/predefinedReports/EFS2008/short/EFSCountryProfiles
2008_UA.pdf
WILLIAMS J. S., REES P. H. 1994. A simulation of the transmission of HIV and AIDS in
regional populations within the United Kingdom, Trans British Geographers NS, s.
311-330
WILTON, R. D. 1996. DIMINISHED WORLDS? THE GEOGRAPHY OF EVERYDAY
HIV/AIDS; HEALTH AND PLACE, VOL.2, NO.2, ELSEVIER SCIENCE LTD. S. 69-83
LIFE WITH
70

Geografické aspekty pandemie HIV/AIDS: úvod

Transkript

Podobné dokumenty

PRAGUE PRIDE Rekordnípočet testů na HIV

Do you wanna taste bublanina? Hledá se pravý český