RETRO I BUDOUCNOST kpr v POHLEDU ROKU 2015

RETRO I BUDOUCNOST
KPR
V POHLEDU ROKU 2015
Jarmila Drábková
KARIM - NIP/DIOP
FN Motol, Praha
Markův den
Olomouc, 2015
Historie, kdy hlavní příčinou
a indikací
bylo tonutí
….. a tím i pouhá snaha
o umělé dýchání,
i když s pomůckami
Nyní komplex,
navíc tepelný komfort
+
komplex vnitřního
prostředí
a komorbidita ……
Resuscitation 95(2015): 1 – 80
Souhrn 24 s., postery 12
První přeložené
příručky v
klasickém
Safarově pojetí
Peter Safar – „ man of chance“
CPR --- ABC
celosvětově
MT „Pepper“ Jenkins, MD (1917 – 1994)
ved. anesteziolog
Parkland Memorial Hosp. Dallas
„laryngoskopy….“
konstatoval smrt JFK po tracheo a KPR
22 /11 / 1963
infuzní roztoky = hobby ….Pepper“
prezident ASA
1972
oceněn 1978 / 1988
práce pro
WLM
AnAnesthesiology 1010, 2009; 1: 181
trajektorie
Robotická medicína budoucnosti
vs.
BASICS, NADA, CPR ….. etc.
a malé sehrané týmy
záchrany života a jeho kvality
Připojena PP –
kapitola : starověká
válečná zranění
Achilles a Patrokles
Mýtus trojské války
na sósijské misce
Nyní:
Úraz oka, avulze
zubu, popálení,
zlomeniny,
vysoké spinální
trauma, laviny,
tonutí a ponoření
Systém 4Z:
Zabezpečit
Zjistit
Zavolat
Zachránit
Specifické podmínky
Lavinové nehody
Krkonoše - FN HK
Večer - 12,5 °C – několik
hodin – 90 hovorů ZOS –
750 tis. Kč
Záchranný řetěz
HLAVNÍ ZMĚNY V KPR 2010 - 2015
TERÉN + ZZ










….
15 / 10 / 2015
BLS + připojen AED
Prevence před IHCA - varovné známky …. MET
Samolepicí elektrody + zajištění DC + léky – značné
zjednodušení
Možnost dárcovství ?
Kapnometrie ? UZ ? AED – letouny – všechny v EU – dopor.
nízkonákladovým
E-CLS – úspěchy ? PCI vzestup
TTM místo hypotermie
Bezpečnost zachránců
Poresuscitační péče = zásadní + začíná již při KPR a ROSC
Komunikace + etika ….. SPIS / interventi – rodiny - přítomnost
HLAVNÍ ZMĚNY V KPR 2010- 2015
AHA + ESICM
-
TERÉN VS.
ZZ …. ERC … ČRR

OHCA + IHCA: TANR + svědek + AED …. solo jen masáž … laici


Dosp.: 5 – 6 cm; 100 -120 /min, vdech = 1 s; 30 : 2; pauza max. 10 s
Defibrilace do 3 = 5 min = 50 – 70 % přežití
Děti: dtto – malé – do 3 let : 4 cm, děti od předškolních : 5cm
Novorozenci – podpora adaptace: ventilace úvodem bez O2

ALS:












Varovné známky … MET ( ARO, ED) masáž zastavit jen na 5 s na
extra intervence
Samolepicí elektroday = přednost; zajištění DC jen jednoduché – i
gel, LMA…
Kapnometrie, UZ se doporučuje … podpora diagnózy reverzibility
Masáž bez pomůcek výhodnější , ECLS jen výjimečně
Dif. dg. + řešení příčiny: 4 H 4 T zůstává; TTM – i 36 °C přijatelné…
Fibrinolytika nezměněna
Vazopresin nepřipojovat k adrenalinu
Nikoli intratrach., ale i.v, , i.os
Asfyxie … UPV + O2 pokud možno od zahájení
Etika, medic-právní, poresuscitační
Přeloží a vydá ČRR
pro všechny modality,
ale příliš se neliší
Cit: na stránkách ČRR:
ERC Guidelines 2015
Hledejte na :
MONSIEURS, KG:
Resuscitation 95;
( 2015) 1 – 80
Souhrn
24 s.
I.v., i.os, nikoli intratrach….
Transport, angiolinka
SpO2 >90 %, kapno vhodné,
UZ ? TT 33 °C
Jednoduché
pomůcky, neztrácet
čas a O2 intubací
NOVINKY V PRVNÍ POMOCI
EXTRA NOVÁ KAPITOLA


Definice zůstává: Úvodní postupy – jednání a péče při
akutním onemocnění/úrazu – kdokoli, jakákoli situace
Úkoly:
 Rozpoznat, zhodnotit…. určit potřebu PP
Péče úměrná kompetencím
 Podle mezí PP a potřeby = navazující pomoc
Cíl: záchrana života, zmínění utrpení, prevence zhoršení,
podpora zotavení
Současná realita :



 Healing
is art, medicine is science,
health care is business
SPECIFICKÉ MOMENTY - 1.

Anafylaxe: čas – adrenalin již při varovných známkách
Autoinjektory – 300 mikrog – dosp., i.m. – kvadriceps
 Druhá dávka: - bez ústupu za 5 – 15 min, popř. opakovaně


Hypoglykemie – 15 – 20 g hroznový cukr, event. ekvivalent , i.v.
glukagon



CMP: FAST, vědomí, spolupráce, zornice - šíře a anizo ? Foto ?
ACS: v terénu event. svépomoc:


Sy obdobné opilosti – v klinice nebo osobní glukometr,mírná hyperglykemie neuškodí
Nitromint apod….ACP: 150 – 300 mg – kontraindikace jen
alergie na ACP a dále ZOS 155
Dehydratace: Cave: záplavy ( pokles T °C ); vlna veder, diuretika,
námaha

Pití, cukr a ionty, 12% infúze nebo pití - balancované
roztoky, 2% mléko
SPECIFICKÉ MOMENTY – 2.







Oko: krytí, chem. 0; oplach + voda; kontakt,
čočky ex
Zlomeniny: jen znehybnění … ad odborník
Susp. páteř– spin. trauma, zejm. C páteř – bez
pevného límce; 0 vysoký PEEP a žilní městnání,
držení hlavy a krku - šíje
Popálení = 0 změny, oplach 10 minut – 8-10 °C;
ne děti ani velké plochy, sterilní krytí
MLP – sólo .. GCS… zornice, mechanismus
Hrudník = 0 novinky – ponechat jako otevřený
Avulze zubu – ošetření obdobné amputaci –
ponořit – FR, bílek, mléko, kokosová voda, ad
odborné ošetření co nejdříve
DCR – INITIAL PHASE
-
DERANGEMENT TOO SEVERE TO TOLERATE
DCS - ANATOMICAL REPAIR ………..
STABILISATION + CONTROL OF BLEEDING
- TRIAGE POSITIVE – AD TRAUMA CENTER - AEROMEDICAL TRANSPORT





CPR … c-ABC
Permissive hypotension
Crystalloids – restrictive, colloids – new gelatine products (?)
Early TXA 1 g i.v…+ 1 g over 8 hrs
Early blood + blood products





Risk of TRALI, TACO, TRIM (?)
Analgesia + sedation – dex + suf
Prevention of DVT + infection
I.v., O2, MV… basic volume loading, BP,
T °C + comfort environment
Zklamání
i nové momenty
DALŠÍ POSTUPY PŘI KPR
SPECIFICKÉ POSTUPY







Asfyktické příčiny: Časná UPV + O2
Vždy myslet na ionty ( Na, K, Ca, P, event. P, pH, osmolalitu,
glykemii, Hb
Fibrinolytika při TEN a susp. TEN = dtto + anamnéza FA
Acidózu s pH < 7,2 do 90 min řešit
I.m. adrenalin při anafylaxi ihned
KPR i při angio a PCI / KF, pKT ( VF, pVT) = 3 defibrilační
výboje + mechanická KPR
Prostředí = rozmanitější
 Ponoření > 10 min = UPV + O2
 AED – paluby letadel vč. region + nízkonákladových
 Kolaps na hřišti – rychlá dg- + AED
 Laviny: tvrdší normy pro zahájení + méně ECLS
 Při HN – při absenci známek života nezahajovat KPR
 Bezpečnost zachránce: infekce, elekfrotrauma,
kontaminace
 Obtížný terén – drony, oktaptéry
DALŠÍ POSTUPY PŘI KPR
SPECIFIČTÍ PACIENTI










VADs – obtížná dg., 0 úspěch defibrilace …. časná
resternotomie
SAK susp. …. CT …. NCh
Obezita – nepříznivý výhled; cave rychlá supinní poloha, spíše
TI, střídání < 2 min
Těhotné : zůstává dtto
Vždy navazuje poresuscitační péče – sy postarrest + řešení
příčiny
TTM – norm… PCI, NCh, DCR + DCS
Prognóza – T °C norm., + vyloučení sedativ, relaxancií ….
RHB časně
Informace + přítomnost rodiny – v 50 % zemí EU
Časový faktor ukončení KPR – minim. 10 min + neúspěch ALS
– není dáno ale zcela přesně
KPR + ETIKA







Zásady – dtto: autonomie; benefic, non-malefic, spravedlnost + jednotný
přístup
 Specifické pro KPR, ale není přesná definice ani konkrétní legislativa
 Medicínskoprávní , etická dilemata, společenské nátlaky
 Marnost ( futility(- neindikovaná KPR…. Personalizace v rozhodování,
OHCA versus IHCA
 Zahájení / ukončení, transport … čím, kam…. Informace ZOS
 Bezpečnost, dárcovství / rodina, / výzkum / dovednosti …… specifická
témata
Zahájení KPR nebo kontraindikace ?
Marnost – nepřínosnost – futility - zbytečné pokusy : 0 KPR, 0
inform. souhlas, prospektivní rozhodnutí – DNR; DNAR atd. …
v Evropě nejednotné – různorodé
IHCA: KPR vždy, pokud není vyloučena ve ZD
OHCA: individuální volba – zapsat přesně do ZD
Nezahájení: Děti, dospělí:
 nelze zajistit bezpečnost zachránce, smrt neodvratná, , je k dispozici
rozhodnutí pro dobu budoucí, event. jiný silný důkaz o preferenci pacienta;
asystolie >20 minut vzdor ALS a příčina neřešitelná
Prognóza závisí: čas zahájení, interval do defibrilace, věk = 0; =
šedá zóna zatím široká
SPECIFICKÉ / ETICKÉ SITUACE








Transport při pokračující KPR: NZO za přítomnosti PNP;
ROSC; úvodní VT / VF, příčina je zvratná ( hypotermie)
Zvážit již 10 min ALS bez ROSC – kvalita, délka, vzdálenost
pro transport s pokračující KPR
Děti: nepřesné, ale nepodstatný rozdíl; častější legislativní
momenty; při násilí, zanedbávání atd… ad pitva
Ohrožení --- pouze vybavení + vycvičení zachránci
Ad dárcovský program ?
Přítomnost rodiny – 32 zemí ERC; asi 50 %
KPR 4 Hs + 4 Ts zůstávají
 4H: hypoxie, hypo- a hyperkalemie,, hypo- a hyper T°C,
hypovolemie
 4T: tenzní PNO, tamponáda srd., trombóza koron., plicní,
toxidromy
Specifičtí pacienti:
 Komorbidita; stavy – senioři, těhotné; extra jištění: HD,
VAD, ICD; extra prostředí; HN - etika
[email protected]