Standard pro použití intravaskulárně aplikovaných kontrastních látek

1
Standard pro použití intravaskulárně aplikovaných kontrastních
látek
I. Úvod
Intravaskulárně aplikované kontrastní látky se používají při rozličných
zobrazovacích studiích jak diagnostických tak terapeutických. Většina
intravaskulárně aplikovaných kontrastních látek znamená jodové kontrastní
substance, nicméně pro magnetickou rezonanci a ultrasonografii jsou k disposici
látky na odlišné bazi.
II. Subjekt
Cílem radiologa a ostatního personálu aplikující intravaskulárně kontrastní látky
je využití těchto substancí tak, aby výtěžek vyšetření byl optimální a riziko,
kterému je pacient vystaven, minimální.
III. Kvalifikace odpovědného personálu
A. Lékař odpovědný za aplikaci (dále jen lékař)
1. Lékař je:
a) atestovaný radiolog s prvou či druhou atestací
b) neatestovaný radiolog pod dohledem atestovaného radiologa
c) kvalifikovaný lékař jiné specializace,
přičemž všichni výše uvedení znají a též řeší případné nežádoucí reakce;
2. Lékař je seznámen s různými typy a komerčními názvy dostupných
kontrastních látek, dále zná typy přípravy před jednotlivými kontrastními
vyšetřeními včetně adekvátní hydratace a přípravy GIT; zmíněný lékař též zná
objemy a koncentrace příslušných kontrastních látek, které používá.
3. Před vyšetřením je odebrána nezbytná alergická anamnesa, zkontroluje se,
zdali je pacient pro vyšetření adekvátně připraven a zdali byla provedena
nezbytná premedikace a zdali neexistují zásadní kontraindikace podání
kontrastní látky.
4. Lékař musí znát absolutní a relativní kontraindikace a aktuální rizikové
faktory.
5. Lékař je odpovědný za kontrolu indikace /zdali odpovídá diagnose, pokud ne,
může vyšetření stornovat/, dále je odpovědný za určení typu, způsobu aplikace,
dávce a rychlosti aplikace kontrastní látky.
6. Lékař je seznámen s možností vzniku nežádoucích reakcí (jedná se např. o
alergické reakce, vazovagální kolaps, extravasaci kontrastního media atd…),
jejich klinickou prezentací a základní terapií, kterou je v rámci lékařské první
pomoci schopen aplikovat. Vždy je schopen zahájit kardiopulmonální
resuscitaci.
2
7. Lékař je adekvátně obeznámen s alternativními zobrazovacími metodami.
8. Kontrastní látku nemusí aplikovat pouze lékař, tímto úkolem může být
pověřen zaškolený laborant či sestra, odpovědný lékař však musí být ihned
k disposici v případě výskytu nežádoucích reakcí, z čehož vyplývá, že aplikující
personál rozezná symptomy nežádoucích reakcí.
B. Laborant
Laborant je odpovědný za přípravu pacienta na samotné vyšetření – tedy uložení
na vyšetřovací stůl, přípravu kontrastní látky a veškerého materiálu k její
injekci, připravení přístroje /není sám odpovědný za přípravu před vyšetřením –
tedy hydratace a GIT, za které je odpovědný indikující lékař/.
IV. Intravaskulárně aplikované kontrastní látky
A. Jodové kontrastní látky
1. Typy jodových kontrastních látek:
- konvenční kontrastní látky s vysokou osmolalitou – ionické;
- kontrastní látky s nízkou osmolalitou – neionické;
oba typy jsou považovány za bezpečné.
Bylo prokázáno, že jodové neionické kontrastní látky způsobují menší
diskomfort pacientovi (pocity tepla, bolest či pálení v místě vpichu) a jsou
spojeny s nižší incidencí výskytu nežádoucích reakcí.
2. Pacienti, kteří pravděpodobně budou benefitovat z použití nízkoosmolálních
kontrastních látek jsou
- pacienti, u kterých je v anamnese výskyt nežádoucí reakce po aplikaci
jodové kontrastní látky /do nežádoucí reakce nepatří pocit horkosti,
návaly či jediná episoda nauzey a zvracení/;
- pacienti s bronchiálním astmatem;
- pacienti s anamnesou výskytu těžkých alergických reakcí na látky jiné než
kontrastní látky;
- pacienti s kardiální dysfunkcí včetně nedávné či potenciálně hrozící
kardiální dekompensace, dysrytmiemi, nestabilní anginou pectoris,
nedávným infarktem myokardu a plicní hypertensí;
- pacienti s renální insuficiencí;
- v případech, kdy se aplikují větší množství kontrastních látek vyššími
rychlostmi (více než 3 ml/s);
- pacienti celkově sešlí a v těžkém klinickém stavu /dle určení indikujícího
lékaře/;
- pacienti s vysokým rizikem extravasace /zejména pacienti bezprostředně
po chemo/radiotherapiích/;
3
- v případech, kdy se kontrastní látka aplikuje vysokou rychlostí /např. CTAG/;
- ve speciálních případech dle rozhodnutí aplikujícího radiologa /velice
anxiosní pacient požadující aplikaci nízkoosmolálního agens, vysoký a
nízký věk pacienta (více než 70, méně než 15 let), pacienti s rizikem
aspirace, pacienti, u kterých nelze výše uvedené rizikové faktory
stanovit/;
přičemž
aplikace nízkoosmolálního agens je též závislá na jeho momentální
dostupnosti a jeho podání není ani v dtto případech obligatorní;
3. Kontraindikace podání jodové kontrastní látky
- alergie na jod v anamnese;
- alergická reakce po podání kontrastní látky v anamnese;
- neléčená thyreotoxikoza, stavy před vyšetřením či terapií radioaktivním
jodem;
- plazmocytom;
- dekompenzace funkce ledvin, jater a kardiopulmonálního systému;
přičemž kontrastní látku lze v neodkladných situacích podat i ve výše
uvedených případech (vyjma prokázané těžké reakce na jodovou kontrastní
látku která je kontraindikací absolutní), pokud je pacient náležitě připraven,
zajištěn a monitorován lékařem ARO nebo nefrologem a popřípadě je
přístupná dialýza pro even. řešení nefrotoxicity.
4. Vaskulární přístup
● periferní žíla – většinou se použije intravenózní kanyla 18-20 G, která se
většinou zavádí do některé z kubitálních či antekubitálních žil, žíla by měla
dostatečně široká pro to, aby rychlost aplikace kontrastní látky mohla být 3-5
ml/s. Vyšší rychlosti vyžadují širší kanyly (16-17 G).
● centrální venózní katetr – standardně zaváděné trojcestné centrální venózní
katetry mají většinou 6 G lumen a kontrastní medium lze injikovat pouze
nízkými rychlostmi (1,5-2,5 ml/s), dialyzační katetry umožňují rychlost
aplikace až 4 ml/s.
● femorální žíla – používá se pouze v nutných případech, kdy není
k dispozici žíla na horní končetině, je zde vyšší riziko extravazace kontrastní
látky. Navíc při CT vyšetření břicha je při tomto způsobu aplikace nutné si
uvědomit, že artefakty typu „beam hardening“ z dolní duté žíly mohou
přetrvávat až 10 sekund po injekci kontrastu a mohou znepřehlednit
hodnocení okolních struktur.
● arteriální přístup – punkce arterie, zavedení vodiče a katetrů je prováděno
zkušeným angiografistou.
5. Nežádoucí situace při a po podání jodové kontrastní látky intravaskulárně
4
a) Komplikace v místě vpichu –zahrnují extravasaci kontrastního media
(nejčastější typ komplikace) a komplikace infekční (od kožních
komplikací charakteru flegmony a abscesu po flebitidu a tromboflebitidu),
jejich incidence je nízká a většinou jim lze předejít pečlivou desinfekcí,
sledováním místa vpichu při aplikaci a popřípadě použitím neionických
kontrastních médií (zejména tam, kde je zvýšené riziko extravazace).
b) Systémové komplikace (cca 5 % podání kontrastní látky intravaskulárně):
Podle příčiny se dělí na reakce alergické/anafylaktické a
anafylaktoidní/alergoidní (pseudoalergické, nejsou spuštěny komplexem
antigen-protilátka, klinicky se však projevují obdobně jako reakce
alergické) nejsou závislé na dávce a reakce chemotoxické (jsou závislé na
dávce). Většina reakcí je časných – do 20 minut od aplikace kontrastní
látky, méně pozdních. Mohou se projevit následujícími symptomy
1/ časné
● lehké
- lehká nauzea bez zvracení;
- urtikarie;
- difusní erytém, angioedém;
- bronchospasmus;
- vazovagální reakce;
● těžké
- laryngeální edém, plicní edém;
- hypotenze;
- anafylaktický šok;
- zástava dechu a oběhu.
2/ pozdní
- kožní reakce – vyrážka, pruritus, edém;
- systémové – bolest hlavy, nevolnost, nauzea, průjmy, třesavka,
chřipkovité symptomy.
Incidence výskytu reakcí se pohybuje v rozmezí cca 1 : 900 až 1 : 3 000,
mortalita asociovaná s podáním kontrastní látky je přibližně 1 : 10 000 až 1 :
50 000. Při použití nízkoosmolárních kontrastních médií se incidence
zmíněných reakcí snižuje.
c) Další zásadní komplikací je nefrotoxicita indukovaná kontrastní látkou.
Jodové kontrastní látky mohou indukovat nefrotoxicitu prostřednictvím
kombinace změn v renální hemodynamice (iniciální vasodilatace
následovaná prolongovanou vasokonstrikcí) a přímé tubulární toxicity.
Tzv. kontrastní nefropathie může postihnout pacienty s preexistujícími
rizikovými faktory a je klinicky definována elevací sérového kreatininu
vyžadující hospitalizaci a nefrologickou péči, někdy i dialýzu. Pre-
5
existující renální insuficience je jistě jedním z rizikových faktorů. Další
potenciální rizikové faktory zahrnují insulin-dependentní diabetes
mellitus, dehydrataci a velké aplikované objemy kontrastní látky. U
rizikových pacientů se vždy aplikují neionické nízkoosmolární kontrastní
látky.
6. Základní opatření při vzniku neodkladných stavů spojených s aplikací
kontrastní látky:
- extravasace kontrastní látky: elevace postižené končetiny, ledovat 15-60
min po aplikaci, observace 2-4 hodiny po aplikaci, při extravasaci více
než 30 ml ionické látky a více než 100 ml neionické kontrastní látky, při
výskytu puchýřů či poškození kapilární perfuse aker konsultovat
plastického chirurga;
- lehké zvracení s nauzeou a asymptomatická urtikarie se dále neléčí;
- generalizovaná či symtomatická urtikarie – zajistit žílu, aplikace 100 mg a
více hydrokortizonu i.v. a sledování;
- angioedém: zajistit žílu, 100 mg a více hydrokortizonu i.v., u
hypovolemie adrenalin i.v., tekutiny i.v. rychle (fyziologický,
Hartmannův či Ringerův roztok)
- respirační symptomy: zajistit žílu, kyslík maskou (10 l/min), při
bronchospasmu inhalace bronchodilatans, hydrokortizon i.v. při edému
laryngu nutná tracheální intubace, volat lékaře ARO;
- kardiovaskulární symptomy - vždy zajistit periferní žílu, monitorovat TK
pokud možno také saturaci; vždy hydrokortizon i.v. (minimálně 200 mg,
možno až 1000 mg),:
• hypotenze a bradykardie – elevace dolních končetin,
kyslík maskou, tekutiny i.v.; popřípadě Atropin i.v.
pomalu 0,5-1,0 mg;
• hypotense a tachykardie - elevace dolních končetin,
kyslík maskou, tekutiny i.v.; při těžké hypotensi ještě
adrenalin i.v. či s.c. a kontaktovat ARO;
• angina pectoris – kyslík maskou, kontaktovat ARO či
kardiologii, EKG;
• srdeční zástava – ihned zahájit kardiopulmonální
resuscitaci, kontaktovat ARO;
- neurologické symtomy – hyperventilace a tetanie – papírový či igelitový
pytlík na dýchání, při těžkých formách možno aplikovat diazepam pomalu
i.v. (5 mg);
křeče – zabránit aspiraci, kyslík maskou, popřípadě diazepam pomalu i.v.,
volat neurologa;
* telefonní číslo ARO je na všech pracovištích snadno k disposici;
7. Profylaxe před podáním kontrastní látky intravaskulárně:
6
a) u pacientů bez signifikantního rizika: 1 tbl Dithiaden p.o. večer v den před
vyšetřením, 1 tbl Dithiaden p.o. 2 – 3 hodiny před vyšetřením
(dostačující interval je: ráno před vyšetřením pokud je vyšetření
dopoledne; během dopoledne, pokud je vyšetření odpoledne),
premedikaci zajišťuje indikující lékař a též informuje pacienta o jejích
nežádoucích účincích;
b) u pacientů rizikových (alergie na jod v anamnese, těžká alergie na jiné
látky v anamnese) stejně jak je uvedeno výše + podání
(methyl)prednisolonu dle konsultace s lékařem ARO (většinou 20 mg
v několika dávkách ) před vyšetřením - například 12., 8. a 1. hodinu před
vyšetřením, může být i jinak) + lékař ARO je vyšetření fysicky přítomen a
zasahuje v případě nežádoucí reakce; dle konsultace s odborníkem ARO
lze premedikaci rizikového pacienta vést i jinak (například profylaktickou
krátkodobou infusí H1 a H2- blokátorů); vždy se v těchto případech
používají neionické kontrastní látky;
c) pacienti s hyperthyreózou v důsledku Gravesovy choroby, autonomním
adenomem, pacienti s multinodulární strumou (kde aplikace jódu může
vyvolat těžkou hyperthyreózu), pacienti s papillárním či folikulárním
karcinomem (před diagnostickou či léčebnou aplikací radioaktivního
jodu) jsou buď z kontrastních studií úplně eliminováni (aplikace
kontrastní látky může učinit terapii radioaktivním jodem neefektivní po
několik měsíců) či v nutných případech mohou být premedikováni
Carbimazolem či Thyrozolem (začátek 1 den před aplikací jodové
kontrastní látky, v aplikaci se pokračuje až 2-4 týdny po vyšetření dle
konzultace s endokrinologem);
d) pacient s myelomem, musí mít před aplikací kontrastní látky
intravaskulárně normální renální funkce a musí být adekvátně hydratován,
dostává s výhodou neionickou kontrastní látku, je-li dehydratován,
v hyperkalcemii, popřípadě trpí těžší infekcí, hrozí obstrukce vývodných
kanálků ledvin precipitovanou Bence-Johnsonovou bílkovinou a renální
selhání;
e) jedinou prevencí kontrastní nefropathie je dostatečná hydratace, která se
zahajuje před vyšetřením (hospitalizovaní pacienti 4 - 12 hodin před
vyšetřením 100 – 150 ml/hod: většinou 0,45% fysiologický roztok v 5%
glukose či jiné izoosmolární roztoky dle potřeby, ambulantní pacienti by
měli asi 1 hodinu před vyšetřením vypít 0,5 – 1 litr tekutiny) a
intravenózní nebo perorální hydratace by měla pokračovat cca 12 – 24
hodin po vyšetření. U rizikových pacientů se sleduje diuréza a měří se
hladiny sérového kreatininu popřípadě jeho clearance. Nebyl prokázán
benefit při používání mannitolu či diuretik. V případech, kdy pacienti již
v renální insuficienci jsou a kontrastní látku je nutno i přesto aplikovat, je
předem naplánována dialýza.
7
B. Kontrastní látky pro MR
1. Extracelulární gadoliniové chelátové kontrastní látky jsou velice dobře
tolerované většinou pacientů, stejně jako ostatní méně frekventně používaná
kontrastní média pro MR. Frekvence nežádoucích reakcí je signifikantně
nižší než u kontrastních látek jodových, nicméně i v tomto případě k nim
může dojít.
2. Nežádoucí reakce, z nichž některé mohou být závažné, byly zaznamenány
i v případě jiných typů intravenosních MR kontrastních látek, včetně látek
gadoliniových a jejich typy a projevy jsou stejné jako u látek jodových.
3. Lékař a odpovědný laborant se řídí pokyny k aplikaci intravenosních
kontrastních látek, jak je uvedeno v sekci III.
C. Kontrastní látky pro UZ
1. Ve výjimečných případech se při ultrazvukovém vyšetření aplikuje
kontrastní látka pro ultrasonografii. Kontrastní látka může být s výhodou
použita pro zvýšení výtěžnosti dopplerovské ultrasonografie tam, kde jsou
technické limitace při běžných („nativních“) vyšetřeních.
2. Nežádoucí reakce, z nichž některé mohou být závažné, jsou velmi
ojedinělé, avšak byly zaznamenány i v případě intravenosních UZ
kontrastních látek a jejich typy a projevy jsou stejné jako u látek jodových.
3. Lékař a odpovědný laborant či sestra se řídí pokyny k aplikaci
intravenosních kontrastních látek, jak je uvedeno v sekci III.
V. Dokumentace
Údaje o použití kontrastní látky jsou uvedeny v definitivní zprávě o
radiologickém vyšetření.
Pro rutinní diagnostickou intravaskulární aplikaci kontrastní látky není třeba
v rámci NNH vyžadovat informovaný souhlas pacienta. Informovaný souhlas
je však možno ve výjimečných případech použít (pacient velice anxiosní,
v případech, kdy se již vyskytla nežádoucí reakce po aplikaci kontrastních
látek).
VI. Požadavky na zařízení
Při provádění vyšetření s intravaskulární aplikací kontrastní látky se jednak
dodržují příslušné hygienické požadavky pro intravaskulární injekční terapii,
8
dále musí být k disposici příslušná léčiva pro případ život ohrožující
alergické reakce /zejména hydrokortizon pro i.v. aplikaci, adrenalin, atropin,
fyziologický roztok atd…/, materiál /i.v. kanyly, popřípadě jehly, vodiče a
jiné instrumentarium/ a základní resuscitační pomůcky, kvalifikovaná
urgentní resuscitace je v rámci nemocnice dosažitelná v řádu několika minut.
Dodatek:
Výše uvedené standardy nejsou striktními pravidly, spíše snahou o definici
optimální praxe, která by měla ve svém důsledku vést ke zkvalitnění péče.
Lékař a spolupracující personál může existující standardy modifikovat
v závislosti na individuálním pacientovi, momentální situaci a dostupnosti
zdrojů. Přísné plnění výše uvedených pokynů nemůže zaručit ve všech
případech optimální výsledek. Odchylka od výše uvedených bodů
neznamená pochybení v lékařské péči či postup non lege artis.