Jehla - Dry Needling

Dry Needling
a přidružené metodiky
v terapii myofasciálních
syndromů v rámci BPD
MUDr. Tomáš Vilhelm
[email protected]
www.dryneedling.cz
Dum spiro spero
•
•
•
•
•
•
1Můj
Bolesti zad = nejčastější příčina PN
70% bez strukturálního korelátu
70%-80%1,2 pacientů s chronickou krčně –
hrudní symptomatologií a CPP = anxiosní
symptomy
Stejné procento = inspirační aktivita
pletenců HKK, šíje horní hrudi
Circulus vitiosus ( anxieta-bolest-anxieta )
Člověk svázaný řetezem anxieta-bolest
přestává doufat, přestává žít přítomnost
odhad, 2 bez primární respirační patologie
Poruchy dechového vzoru - BPD
a asociované klinické syndromy
BPD – symptomy spojené s poruchou dechového vzoru
Inhibice respirační funkce bránice a facilitace
funkce auxiliárních respiračních svalů ( horní
hrudní sektor )
Zdroj nocicepce a nežádoucí propriocepce =
circulus vitiosus – anxieta – napětí –
předýchávání – anxieta. Myofasciální porucha.
Často jako součást chronické adaptační reakce
na sres. Fixace akutního stresového vzoru.
Inspirační auxiliární aktivita
Symtpomatologie u BPD
Podle oblasti dominantních obtíží
Sympatikotonus
Psychické poruchy
Algické symptomy
Dechové projevy
GIT….etc…
Typické ( přesto velmi nespecifické ) obtíže
Bolesti šíje, hlavy, globbus , nedostatek vzduchu,
neschopnost se dodechnout, zívání, bolesti na
hrudníku, palpitace, CPP, IBS, napětí, anxieta, panika
…
Svalová činnost u BPD
Dominantní patologií je pohybová aktivita v oblasti šíje, pletenců HKK a v
oblasti horního hrudního sektoru
Auxiliární inspirační svaly1
•
•
Mm. Scaleni
SCM
•
Pectoralis, trapezius superior, levator scapulae, serratus
anterior, rhomboidei, serratus post. sup. , lev.costarum.
Auxiliární expirační svaly
rectus abdominus, external obliques, internal obliques, transversus
thoracis, serratus posterior inferior, quadratus lumborum
1 Kendall et al., 2005 - Muscles testing and function with posture and pain (5th
ed.). PA, USA: Lippincott Williams & Wilkins.
MPS – myofascial pain syndromes
Definice
Senzitivní, motorické a autonomní
symptomy přidružené k MTrPs
Nedoceněná a přehlížená příčina
bolesti pohybového systému, svalové
patologie
Myofasciální trigger point
Hyperiritabilní místo ve svalu s hmatatelným hypersenzitivním uzlem ve
svazku stažených vláken ( taut band ). Kontrakční uzly v návaznosti na
excesivní uvolnění ACH z plotének.
Aktivní TrP – zdroj spontánní bolestí ( lokální a přenesené ) a symptomů
( S+M+A)
• M – oslabení, ztuhlost, omezení ROM
• S – lokální a přenesená bolesti, P +C senzitizace
• A – vasokonstrikce, vasodilatace, lacrimace, piloarekce
Latentní TrP - neprodukují spontánní bolesti bez stimulace. Zdroj
omezení ROM
Sekundární, satelitní
Nejčastěji v EPZ ( endplate zone) – oblast kumulace NS plotének,
nejčastěji ve střední části svalu
Nápadná korelace s AKU ( Ashi ) body
DIAGNOSTICKÉ ZNAKY TrP
Taut band
Tuhý citlivý snopec svalových
vláken hmatný v průběhu svalových
vláken
Při přebrnknutí LTR - Mimovolní
míšní reflex s obrazem svalové
kontrakce vláken v taut band
následkem přebrnknutí nebo jehly
Zpětně vazebné kriterium přesnosti a
efektivity terapie
Briskní kontrakce vnímaná, viditelná,
hmatatelná, zobrazitelná UZV
Často LTR kontralaterálně ( ATrP)
DIAGNOSTICKÉ ZNAKY TrP
Reprodukce známé bolesti
Podráždění TrP kompresí (
latence ) nebo needlingem
vyvolá bolest velmi dobře
pacientovi známou ( ATrP) .
Může sloužit i jako
diferenciálně diagnostické
kriterium
DIAGNOSTICKÉ ZNAKY TrP
REFERRED PAIN – přenesená bolest
• Hluboká, tupá, neostře ohraničená
• Mimo hranice dermatomů a segmentálních
projekci
• Interindividuálně stabilní
• Důsledek rozšíření receptivních polí neuronů
zadních rohů míšních
• Vznik satelitních TrP
• Diferenciálně diagnostický potenciál
• Imitace radikulárních a viscerálních lézí
Vyšetřovací metody
• Manuální vyšetření ( palpační zdatnost,
zkušenost, spolupráce pacienta )
• Znalost vzorců přenesných bolestí
• Znalost anatomie ( cross section )
• Časová náročnost
• UZV diagnostika, elastografie , termografie
• SUBJEKTIVITA 
PALPACE
Plošná technika palpace
Proti kostěnému povrchu ( glutei, infraspintaus…)
Sval v lehkém protažení !!!
PALPACE
1)
2)
Lokalizace Taut Band
Lokalizace TrP
Klešťová tecnika
Bříško mezi prsty ( trapezius, deltoid, pectoralis..)
Sval v lehkém zkrácení !!!
Dry needling
HISTORIE
80 léta
Chan Gunn – koncept IMS – radikulopat. model
Canon&Rosenblueth - Zákon denervace a supersenzitivity. MPS důsledkem
periferni neuro nebo radikulpathie. IMS paraspinálních a perifernich svalů v
blízkosti motorických bodů. Trofické změny paraspináních oblastí.
90 léta
trigger point model ( Baldry, Dommerholt,
F. De Las Peñaz, Kalichman, Gröbli etc. )
DDN – Deep Dry needling
SDN – Superficial Dry Needling
2000 – J.Chu - ETOIMS,
tkáň s porušeným autonomním zásobením je hypersenzitivní
k chemickým neurotransmiterům v důsledeku chybění
štěpicích enzymů cholinesterázy, aminooxidázy. Zvýšenou
dráždivost denervovaných struktur lze pozorovat v menší
míře i mimo autonomní systém.
DDN- Deep Dry needling
Repetitivní zavádění jehly z jednoho vpichu do oblasti
taut band a TrP do vymizení LTR
Přímé ovlivnění TrP
AKU 0,25-0,3x 20-120 mm
LTR – esenciální předpoklad efektu
Provokace „ známé“ bolesti
Efektivita přímo úměrná palpační
přesnosti
Bezpečnost !!
Dry needling
APLIKACE – DDN – Deep Dry Needling
Přímý kontakt jehly s TrP. Zásadou je bezpečná aplikace jehly pokud možno
proti kostěnné struktuře nebo palpujícímu prstu
jehlová palpace
Vždy držíme anatomické hranice
Pacient v relaxované poloze ( klíny, deka, polohování)
Zkouška tolerance pacienta
Teplota místnosti
Dry needling
APLIKACE – SDN – Superficial Dry Needling
Zavedení jehly do podkoží bez kontaktu s TrP ( BALDRY )
Nebezpečné lokality ( scaleni, thorax, tříslo)
AKU 0,3x30 mm po úhlem cca 45°
Intolerance DDN
Aplikace do 10 mm na 30 s
Chybí LTR
Možnost reinzerce na 3 minuty
Potenciace účinku – více jehel ( 2 needle technique),
manipulace s jehlou
FSN ( Fu Subcutaneious Needling )
FSN – floating needle
Fu‘s subcutaneous needling
Podkožní aplikace
Rytmické dráždění
Kanyla do 24 hodin
Dráždění pohybem
FSN – floating needle
APLIKACE – SDN – FSN
Dry needling
MECHANISMUS ÚČINKU ?
•
•
•
•
•
Inzerce jehly Mechanická destrukce
hyperkontrahovaných vláken
inzerční aktivita cca
2mv ( rotací jehly )
Depolarizace
relaxace
Galvanické jevy
Redukce SEA
• Normalizace biochemického prostředí (LTR) – ATrP
zvýšené hladiny BK, CGRP, , SP, TNF, IL-1, SER, ),
• Jehla – ultralokální stretch kontrahovaných
sarkomer ( potenciace rotací jehly )
aktivace vřetének a Golgiho tělísek
spinální reflexní relaxace
• Svalová regenerace po DDN – 7-10 dnů
PENS, NEIMS, ETOIMS
Nízkofrekvenční elektrická stimulace jehel
Chybí jasný konsensus v parametrech
Nízkofrekvenční aplikace 2-4 Hz
Délka pulsu pod 0,5 ms
Intenzita nadrahově motorická - záškub
PENS, NEIMS, ETOIMS
Poruchy dechového vzoru - BPD
Fixovaná inspirační aktivita auxiliárních dýchacích svalů
SCM
SCM
Myofasciální porucha
Bolesti hlavy, krku, obličeje,
ucha, čelisti, oka
globbus, polykací potíže, kašel
ptoza, porucha zrakové ostrosti,
slzení, nevolnost, závrať ( pars
sternalis )
Lokální vasokonstrikce, pocení,
poruchy sluchu, útlak n XI ( pars
clavicularis
Sekundární TrP :
platysma, levator, trapez, splenii, temporalis,
masseter, digastricus
Diferenciální
diagnostika
Trapezius, semispinalis capitis, suboccipitalis, temporalis, masseter, digastricus,
pterygoidei, occipitofrontalis, platysma, longus colli et capitis
Krční lymphadenitis, sinusitis, migrenozní bolesti hlavy, neuralgie trigeminu, tic
doloureux, torticollis
SCM Dry Needling
Klešťovým hmatem kolmo na průběh vláken nejlépe dorsolaterálním směrem
proti prstu.
Scaleni
Myofasciální porucha
Symptomy TOS
Dysfunkce horních žeber
Omezení lateroflexe a rotace
hlavy
Iritace n. thoracicus longus
Vypadávání předmětů z rukou
Emoční vazba
Sekundární TrP
SCM, horní trapez, splenii, pectoralaes
Diferenciální diagnostika
Cervikální radikulopathie, syndrom karpálního tunelu, blokády krční
páteře, kardiální bolesti ( levá strana )
Scaleni Dry Needling
Preferuji superficiální a manuální techniky
Trapezius superior TrP1, TrP2
Myofasciální porucha
Ztuhlost šíje, omezení lateroflexe,
kontrarotace
Tenzní bolesti hlavy
Obličejové bolesti
Závratě, nejistota ( + SCM) TrP1
Elevace ramenních pletenců
Bolestivost krajní kontralaterální
rotace
Často jako occipitální neuralgie,
cervikální diskopathie, TMJ
Emoční vazba
Elevace, retrakce a rotace lopatky
Lateroflexe a kontrarotace Cp a hlavy
Horní trapez je zdrojem bolestí šíje, záhlaví, často imituje migrenosní bolesti
TrP1 a tenzní bolesti TrP2. Indukce sekundárních TrP v oblasti obličeje a hlavy.
Trapezius TrP1 Dry Needling
Trapezius TrP2 Dry Needling
Levator Scapulae
Myofasciální porucha
Ztuhlost šíje, omezení rotací
Bolesti šíje, ramene
Imituje kloubní poruchu Cp
Často pocit tíhy na šíji, úzkostné
symptomy, dechová krátkost,
sevření krku.
Spánek na boku činí obtíže
Whiplash
Asociované TrPs : trapezius, scaleni, splenii, erector spinae
Levator scapulae Dry Needling
Levator scapulae Dry Needling
Levator scapulae Dry Needling
Výška TH2
Klíček
Scaleni
Spina scapulae
LS
RHOMBOIDEI
TRAPEZ
Levator scapulae Dry Needling
Pectoralis major
Myofasciální porucha
Ramenní protrakce, kulatá
ramena, expirační postavení
Omezení abdukce a HE paže
Retrakce lopatky
Bolesti prsů ( prsou )
Arytmie mezi 5-6 žebrem l.dx
Imitace kardiálních bolestí,
GERD, blokády žeber
etc…
Pectoralis major
Dry needling
Serratus anterior
Myofasciální porucha
Bolestivé inspirium
Píchání v boku
Imitace kardiálních bolestí na
levé straně
Bolesti žeber
Deficit serratus anterior
sekundárně uvlivňuje SCM,
scaleni
Často jako interkostální
neuralgie, costochondritis,
Emoční vazba
Serratus anterior Dry Needling
Dry Needling v „bezpečné“ lokalitě tangenciálně proti žebru