Myofasciální a posturální konsekvence

Breathing Pattern Dissorders
Myofasciální a
posturální
konsekvence
MUDr. Tomáš Vilhelm
[email protected]
www.dryneedling.cz
Breathing Pattern Dissorders
Klíčové pojmy
•
•
•
•
•
BPD
OB, overbreathing
Hyperventilace
Dechový vzor
Anxieta
Dum spiro spero
•
•
•
•
•
•
1Můj
Bolesti zad = nejčastější příčina PN
70% bez strukturálního korelátu
70%-80%1,2 pacientů s chronickou krčně –
hrudní symptomatologií a CPP = anxiosní
symptomy
Stejné procento = inspirační aktivita
pletenců HKK, šíje horní hrudi
Circulus vitiosus ( anxieta-bolest-anxieta )
Člověk svázaný řetezem anxieta-bolest
přestává doufat, přestává žít přítomnost
odhad, 2 bez primární respirační patologie
•
Žebra v dolním sektoru rotují
kolem sagitální osy ( hrudník
se zde rozevírá do stran ) .
•
ve středním sektoru je osa
spíše frontálně = hrudník se
rozšiřuje v předozadním
směru.
•
Horní sektor se při klidném
dýchání neangažuje
Klidné dýchání
Dechová vlna
Svalová činnost
primární inspirační svaly – MIE, bránice
pomocné inspirační svaly - mm. scaleni, suprahyoidei,
infrahyoidei, SCM, prsní, serratus anterior, serratus posterior
superior, latissimus ( při abdukci paže, iliocostalis )
primární expirační svaly – MII a m. transversus thoracis.
Výdech je však převážně zajištěn elasticitou hrudníku.
Expirační svaly se aktivují při výdechu s odporem.
Pomocné expirační svaly - mm.abdominis, m.iliocostalis,
mm. erector spinae, m. serratus posterior inferiuor, m.
quadratus lumborum. Aktivace při dýchání s odporem.
aktivita interkostálních svalů není při vlastním klidovém dýchání příliš výrazná. jejich hlavní funkce je ve fixaci hrudní
stěny
1 Kendall et al., 2005 - Muscles testing and function with posture and pain (5th
ed.). PA, USA: Lippincott Williams & Wilkins.
Poruchy dechového vzoru - BPD
a asociované klinické syndromy
70% mých pacientů má nějaký psycho problém
emoční stres = defektní dýchací vzorce s depresí brániční funkce
a akcentací horních hrudních vzorů = důsledek mechanismů uteč
nebo bojuj ( FIGHT or FLIGHT).
Často jako součást chronické adaptační reakce na sres. Fixace
akutního stresového vzoru. Habituální inspirační auxiliární aktivita
OB = hyperventilační syndrom
Vysoké hodnoty CO2 ve vydechovaném vzduchu = respirační
alkaloza . Zvýšení krevní pH nad 7,44.
Alkalóza = zvýšení tonu hladké svaloviny ( cévy, viscera, pojivová
tkán)
= redukce průsvitu cév = zvýšení tlaku krevního
= zvýšení fasciálního napětí
= střevní peristaltiky ( IBS )
Zdroj nocicepce a nežádoucí propriocepce = circulus vitiosus –
anxieta – napětí – předýchávání – anxieta. Myofasciální porucha.
Bohrův efekta kompenzační reakce
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dopady na erytrocyty = BOHRUV EFEKT = zvýšení schopnosti ERY vázat (
hůře se uvolňuje) HGB = zhoršení dodávky O2 do CNS a svaloviny.
Kompenzačně = Vylučování bikarbonátu ledvinami = to však vede k narušení
balance Ca – Mg = narušení motorické kontroly, snížení prahu bolesti,
Klinické dopady
= snížení prahu bolesti, dyskoordinace,
= symptomy z CNS ( anxieta, únava, panika ……)
POSTURÁLNÍ DOPADY
Deprese brániční funkce = snížení stabilizační funkce = ovlivnění dna
pánevního = CPP
V podmínkách chronické bolesti u lidí s minimální aerobní aktivitou
v dekondici se pokrytí energie začne opírat o anaerobní glykolýzu s produkcí
laktátu a následnou další stimulací hyperventilačního vzorce.
U žen často vazba na postovulační zvýšení progesteronu = častější výskyt
předýchání u žen mezi15-50 než u mužů.
Symtpomatologie u BPD
Podle oblasti dominantních obtíží
Sympatikotonus
Psychické poruchy
Algické symptomy
Dechové projevy
GIT….etc…
Typické ( přesto velmi nespecifické ) obtíže
Bolesti šíje, hlavy, globbus , nedostatek vzduchu,
neschopnost se dodechnout, zívání, bolesti na
hrudníku, palpitace, CPP, IBS, napětí, anxieta, panika
Symtpomy přivádějí klékaři mnoho lidí u nichž není nalezena strukturální nebo jiná analyzovatlná
příčina
…
Svalová činnost u BPD
Dominantní patologií je pohybová aktivita v oblasti šíje, pletenců HKK a v
oblasti horního hrudního sektoru
Auxiliární inspirační svaly1
•
•
Mm. Scaleni
SCM
•
Pectoralis, trapezius superior, levator scapulae, serratus
anterior, rhomboidei, serratus post. sup. , lev.costarum.
Auxiliární expirační svaly
rectus abdominus, external obliques, internal obliques, transversus
thoracis, serratus posterior inferior, quadratus lumborum
1 Kendall et al., 2005 - Muscles testing and function with posture and pain (5th
ed.). PA, USA: Lippincott Williams & Wilkins.
Diagnostika
•
•
•
•
TEST:
sed vzpříměně na židli proti zrcadlu
jedna ruka pacienta na epigastriu, druhá na horním hrduníku.
pokud se ruka na hrudníku pohybuje markantněji rychleji, dříve a
intenzivněji vzhůru proti bradě ( spíše než lehce dopředu) než ruka
na epigastriu = známka BPD = v.s oslabení brániční respirační
funkce
• ideálně stereotyp začíná pohybem vpřed ruky na epigastriu s
nepatrným, povrchním pohybem hrudní ruky na konci inspiria
Diagnostika
• PALPACE A HODNOCENÍ RESPIRAČNÍ DYSFUNKCE
• palpace - ruce na dolních žebrech, palce směřují k zadní střední
linii
• při inspiriu správně rozevírání hrudníku cca 3-5 cm
• pokud jdou ruce vzhůru pak defekt s odrazem hyperaktivity
accesorní dechové svaloviny ( trapezious, skaleni, SCM, levatory )
Tyto svaly by pak měly být později vyšetřeny pro zkrácení a TrP.
• je přítomné paradoxní dýchání ? opačné pohyby hrudníku při
inspiriu a expiriu. Zatažení břicha při inspiriu a vyklenutí při expiriu
je známkou PARADOX
Diagnostika
•
•
•
•
•
Vyšetření skalenové hyperaktivity
ruce nad rameny, polštářky prstů se dotýkají klavikuly seshora.
stoupají ruce při inspiriu ?
stoupá také klavikula ?
nemělo by docházet k uvedené situaci mimo maximální inhalace u
lidí s bráničním dýcháním
• při pozitivitě testu je potřeba vyšetřit skaleny na zkrácení a TrP
• při jednostranné převaze je nutné pátrat po lokální restrikci ( klíček,
žebra…)
Diagnostika
Známky a symptomy sledované u BPD
• dechová frekvence - normálně do 14 minutu
• dýchání ústy
• při klidném dýchání - horní hrudní aktivita ? Aktivita akcesroních svalů ?
zívání ? Zadržování dechu ? Hlad po vzduchu ( nedodechnutí ) v důsledku
neúplného expiria ? polykání vzduchu ? Knedlík v krku ?
• výše uvedené implikují podezření na OB
• Doprovodné symptomy
•
•
•
•
•
obličejová tense ( čelist, žvýkací svaly ), posturální tense, trermor, tiky, záškuby,
okousané nehty
adaptivní změny v oblasti svaloviny ramen a šíje ( protrakce ramen, elevace ramen
etc…)
kyfosis
Scoliosis
abnromality hrudníku ( pectus carinatus, pectus excavatus
Terapie
• SOUHRN
• Pokus jsou přítomné symptomy, je Nijmegen
dotazník nad 23 a jsou objektivní známky BPD, pak
je indikace k terapii.
• TERAPIE
• kombinace dechové reedukace, fyzikální terapie,
mobilizace hrudníku, bránice, normalizace napětí a
délky akcesorní dechové svaloviny, deaktivace TrP
• redukce stresu , napětí, anxiety
• úprava BPD vede také k reducki anxiety, úzkostí
MPS – myofascial pain syndromes
Definice
Senzitivní, motorické a autonomní
symptomy přidružené k MTrPs
Nedoceněná a přehlížená příčina
bolesti pohybového systému, svalové
patologie
Myofasciální trigger point
Hyperiritabilní místo ve svalu s hmatatelným hypersenzitivním uzlem ve
svazku stažených vláken ( taut band ). Kontrakční uzly v návaznosti na
excesivní uvolnění ACH s plotének.
Aktivní TrP – zdroj spontánní bolestí ( lokální a přenesené ) a symptomů
( S+M+A)
• M – oslabení, ztuhlost, omezení ROM
• S – lokální a přenesená bolesti, P +C senzitizace
• A – vasokonstrikce, vasodilatace, lacrimace, piloarekce
Latentní TrP - neprodukují spontánní bolesti bez stimulace. Zdroj
omezení ROM
Sekundární, satelitní
Nejčastěji v EPZ ( endplate zone) – oblast kumulace NS plotének,
nejčastěji ve střední části svalu
Nápadná korelace s AKU ( Ashi ) body
DIAGNOSTICKÉ ZNAKY TrP
Taut band
Tuhý citlivý snopec svalových
vláken hmatný v průběhu svalových
vláken
Při přebrnknutí LTR - Mimovolní
míšní reflex s obrazem svalové
kontrakce vláken v taut band
následkem přebrnknutí nebo jehly
Zpětně vazebné kriterium přesnosti a
efektivity terapie
Briskní kontrakce vnímaná, viditelná,
hmatatelná, zobrazitelná UZV
Často LTR kontralaterálně ( ATrP)
DIAGNOSTICKÉ ZNAKY TrP
Reprodukce známé bolesti
Podráždění TrP kompresí (
latence ) nebo needlingem
vyvolá bolest velmi dobře
pacientovi známou ( ATrP) .
Může sloužit i jako
diferenciálně diagnostické
kriterium
DIAGNOSTICKÉ ZNAKY TrP
REFERRED PAIN – přenesená bolest
• Hluboká, tupá, neostře ohraničená
• Mimo hranice dermatomů a segmentálních
projekci
• Interindividuálně stabilní
• Důsledek rozšíření receptivních polí neuronů
zadních rohů míšních
• Vznik satelitních TrP
• Diferenciálně diagnostický potenciál
• Imitace radikulárních a viscerálních lézí
Vyšetřovací metody
• Manuální vyšetření ( palpační zdatnost,
zkušenost, spolupráce pacienta )
• Znalost vzorců přenesných bolestí
• Znalost anatomie ( cross section )
• Časová náročnost
• UZV diagnostika, elastografie , termografie
• SUBJEKTIVITA 
Poruchy dechového vzoru - BPD
Fixovaná inspirační aktivita auxiliárních dýchacích svalů
SCM
SCM
Myofasciální porucha
Bolesti hlavy, krku, obličeje,
ucha, čelisti, oka
globbus, polykací potíže, kašel
ptoza, porucha zrakové ostrosti,
slzení, nevolnost, závrať ( pars
sternalis )
Lokální vasokonstrikce, pocení,
poruchy sluchu, útlak n XI ( pars
clavicularis
Sekundární TrP :
platysma, levator, trapez, splenii, temporalis,
masseter, digastricus
Diferenciální
diagnostika
Trapezius, semispinalis capitis, suboccipitalis, temporalis, masseter, digastricus,
pterygoidei, occipitofrontalis, platysma, longus colli et capitis
Krční lymphadenitis, sinusitis, migrenozní bolesti hlavy, neuralgie trigeminu, tic
doloureux, torticollis
SCM Dry Needling
Klešťovým hmatem kolmo na průběh vláken nejlépe dorsolaterálním směrem
proti prstu.
Scaleni
Myofasciální porucha
Symptomy TOS
Dysfunkce horních žeber
Omezení lateroflexe a rotace
hlavy
Iritace n. thoracicus longus
Vypadávání předmětů z rukou
Emoční vazba
Sekundární TrP
SCM, horní trapez, splenii, pectoralaes
Diferenciální diagnostika
Cervikální radikulopathie, syndrom karpálního tunelu, blokády krční
páteře, kardiální bolesti ( levá strana )
Scaleni Dry Needling
Preferuji superficiální a manuální techniky
Trapezius superior TrP1, TrP2
Ztuhlost šíje, omezení lateroflexe, kontrarotace
Tenzní bolesti hlavy
Obličejové bolesti
Závratě, nejistota ( + SCM) TrP1
Elevace ramenních pletenců
Bolestivost krajní kontralaterální rotace
Často jako occipitální neuralgie, cervikální
diskopathie, TMJ
Emoční vazba
Horní trapez je zdrojem bolestí
šíje, záhlaví, často imituje
migrenosní bolesti TrP1 a
tenzní bolesti TrP2. Indukce
sekundárních TrP v oblasti
obličeje a hlavy
Trapezius TrP1 Dry Needling
Trapezius TrP2 Dry Needling
Levator Scapulae
Myofasciální porucha
Ztuhlost šíje, omezení rotací
Bolesti šíje, ramene
Imituje kloubní poruchu Cp
Často pocit tíhy na šíji, úzkostné
symptomy, dechová krátkost,
sevření krku.
Spánek na boku činí obtíže
Whiplash
Asociované TrPs : trapezius, scaleni, splenii, erector spinae
Levator scapulae Dry Needling
Levator scapulae Dry Needling
Levator scapulae Dry Needling
Výška TH2
Klíček
Scaleni
Spina scapulae
LS
RHOMBOIDEI
TRAPEZ
Pectoralis major
Myofasciální porucha
Ramenní protrakce, kulatá ramena, expirační postavení
Omezení abdukce a HE paže
Retrakce lopatky
Bolesti prsů ( prsou )
Arytmie mezi 5-6 žebrem l.dx
Imitace kardiálních bolestí, GERD, blokády žeber etc…
Pectoralis major
Dry needling
Serratus anterior
Myofasciální porucha
Bolestivé inspirium
Píchání v boku
Imitace kardiálních bolestí na levé straně
Bolesti žeber
Deficit serratus anterior sekundárně uvlivňuje SCM, scaleni
Často jako interkostální neuralgie, costochondritis,
Emoční vazba
Serratus anterior Dry Needling
Dry Needling v „bezpečné“ lokalitě tangenciálně proti žebru