Minimally invasive video assisted thyreoidectomy and

Transkript

Miniinvazívna chirurgia a endoskopia III / 2005
Strana 5
MINIINVAZÍVNA CHIRURGIA
Minimally invasive video assisted thyreoidectomy
and parathyreoidectomy
Paolo Miccoli, Piero Berti, Gabriele Materazzi
Department of Surgery, Università di Pisa, Ospedale Santa Chiara, Via Roma 67
56126 Pisa Italy, [email protected]
Introduction
The history of endoscopic endocrine
surgery of the neck started in 1992 with the first
parathyroidectomy performed by Michel Gagner
(1). Less simple procedures were proposed after
this preliminary experience, some still involving
gas insufflation (2) and some not involving it at
all,
better
defined
as
video
assisted
parathyroidectomy (3).
Not much later also thyroid gland started to be
operated endoscopically (4-7) although thyroid
diseases quite soon proved to constitute a big
limit in the diffusion of these techniques because
of the large size typical of most goiters and/or
tumours which represent the most common
indication for thyroid surgery.
All these
procedures though are largely utilized and
certainly have heavily stimulated all surgeons to
reduce the length of their incision and
consequently
the
invasiveness
of
both
thyroidectomy
and
parathyroidectomy.
Furthermore, in spite of the scepticism existing
among endocrine surgeons, some significant
advantages offered by these techniques have
been reported in prospective studies even though
they involved a scarce number of patients (8-10).
It must be stressed that endoscopic or video
assisted parathyroidectomy is at present much
more widespread than thyroidectomy to the point
that it must be considered a valid option (11) for
most of the cases of primary hyperparathyroidism
(PHPT) and in some Centres it is regarded as the
first option (12,13).
Method
The access is the same for both
procedures
:
parathyroidectomy
and
thyroidectomy. Briefly (14) it is characterized by a
unique central incision of 1.5 cm, 2 cm above the
sternal notch. The operative space is maintained
by means of an external retraction : no gas
insufflation is utilized. Subcutaneous fat and
platysma are carefully dissected so to avoid any
minimum bleeding. The cervical linea alba is
divided longitudinally as much as possible (3-4
cm). A 30° 5-mm endoscope is inserted through
the skin incision. Under endoscopic vision the
dissection of the thyrotracheal groove is
completed by using small (2 mm in diameter)
instruments : atraumatic spatulas in different
shapes, spatula shaped aspirator, ear-nosethroat forceps and scissors. Haemostasis is
achieved by means of small (3 mm) vascular
clips either conventional or disposable and in
particular when operating on thyroid, by
ultrasonic shears (Harmonic ®).
Patients
Parathyroid
Between
1997
and
2005,
475
parathyroidectomies were performed according
to the technique previously described : they
represented more than three fourths of the
patients referred to our Department in the same
period for primary hyperparathyroidism. A correct
pre-operative localization of the lesion is
necessary so as to perform safely MIVAP and to
obtain the best results. We utilized either an
ultrasound examination or a double phase 99m
Tc sestamibi scan. Mean age of the patients was
55.9±13.1 years (20-87), there were 391 women
(82.5%) and 84 men (17.9 %). Mean operative
time of the procedure was 32.72 minutes (range
10-180). Twenty patients had a concurrent videoassisted thyroid resection for associated
diseases (microfollicular nodule, small papillary
cancer) : 13 thyroid lobectomies (10 ipsilateral
and 3 contralateral) and 7 total thyroidectomies.
Conversion to traditional cervicotomy
was required in 23 patients (5.2%). The reasons
for conversion were : multiglandular disease in 4
(double adenoma), intrathyroid adenoma in 4,
difficult dissection in 4, negative exploration in 9
(in 3 cases the adenoma was not found even
after conversion), intraoperative suspicion of
parathyroid carcinoma in 1 (confirmed by frozen
section and thus treated with synchronous
thyroid lobectomy), inadequate intra-operative
PTH assay in 1.
In one case the operation
consisted of
a videoassisted near-total
parathyroidectomy (7/8) for hyperplasia. In 29
cases MIVAP was perfomed under loco-regional
anaesthesia (bilateral cervical block).
Strana 6
There were 3 permanent laryngeal nerve palsies
(0.6%) (6 months after surgery). There was one
postoperative bleeding (0.3%) from a displaced
clip on a middle thyroid vein, that required a reoperation two hours after surgery. Transient
hypocalcemia occurred in only 15 patients. Five
(1.1%)
patients
had
persistent
hyperparathyroidism. In three patients the
adenoma was not found at exploration even after
conversion. These patients are being reevaluated. In two patients the persistence was
due to false positive qPTHa. A further video
assisted exploration revealed a second adenoma
on the opposite side that was successfully
removed.
Thyroid
833 patients have been operated (715
females and 118 males) between 1998 and 2005.
The cases considered eligible for MIVAT were
those presenting with nodules of less than 3.5 cm
of diameter with a total thyroid volume not over
20 ml in absence of any echographical stigmata
of thyroiditis; enlarged lymph nodes suspicious
for metastasis constitute a clear contraindication.
Mean age was 39.6 (range 10-77) years. Mean
thyroid volume (echografically extimated) was :
15.1±6.6 (range 4-40) ml, while the mean
diameter of the thyroid lesion was: 1.9±0.8 (range
0.4-4.5) cm. Total thyroidectomy was performed
in 510 cases, right lobectomy in 181 cases, left
lobectomy in 142 cases. This series also
encompasses 10 patients with familial medullary
carcinoma (RET gene mutation carriers) where a
central compartment lymphadenectomy was
associated to thyroidectomy. Mean operative
time of total thyroidectomy was 50.3±17.5 (range
25-140)
minutes;
while
lobectomy
was
accomplished in 37.3±15.9 (range 15-120)
minutes. Central compartment lymphadenectomy
took a mean time of 62 minutes. Preoperative
diagnosis is shown in Table 1 : the main
indication was papillary carcinoma (“low risk”),
the second most frequent was follicular tumor
and multinodular goiter, then Graves’ disease,
Hurtle cells tumor, toxic adenoma, gene RET
mutation carriers, completion thyroidectomy and
thyroglossal duct carcinoma.
Ten procedures were converted to
traditional cervicotomy; in one case conversion
was due to bleeding from the upper vascular
pedicle; in two cases we converted to perform
completion thyreoidectomy through an open
approach in a patient with positive frozen section
(papillary cancer) because at the beginning we
were concerned about the duration of the
procedure). In five cases conversion was needed
for unexpected infiltration of papillary carcinoma,
and the last 2 conversions were due to difficult
dissection caused by thyroiditis. In 13 cases
where definitive diagnosis of carcinoma (either
papillary or follicular) was made after video
assisted
lobectomy
a
completion
total
thyroidectomy was performed through the same
access and using the same procedure on the
opposite side. All 10 carriers of RET gene
mutation who underwent a total thyroidectomy
plus central compartment lymphadenectomy, had
undetectable serum levels of calcitonin 6 months
after surgery.
Complications in this series include 5 (0.7%)
permanent recurrent nerve palsies, 8 (1.1%)
transient recurrent nerve palsies, 3 (0.4%)
permanent hypoparathyroidism, 20 (2.8%)
transient
hypocalcemias
and
1
(0.1%)
postoperative bleeding.Postoperative hospital
stay was the same as in other patients who
underwent traditional thyroid operation (overnight
discharge).
Discussion
Although many surgeons still do not
accept video assisted procedures in the neck
(thyroid and parathyroid) as a new standard,
there are many studies demonstrating that
minimally invasive surgery, in particular for
primary hyperparathyroidism, is now widely used
in most of the patients presenting with this
pathology (11,13,15,16). Even though some do
not use the endoscope but just magnifying lenses
it can be concluded that open standard
parathyroidectomy is today basically reserved
only to a minority of the cases (MEN syndromes,
familial cases, redo surgery, big concomitant
goiters). In fact with a central access such as the
one we described and routinely perform in our
Hospital even not localized adenomas can
successfully be searched taking advantage from
the possibility of exploring both sides of the neck
through the single middle incision. In our series
then there are few cases of thyroid pathology
treated during the same operation for PHPT (4%
of the cases): this is always possible as long as
the goiter is not too large. After 6 years of
experience we can also conclude that in terms of
both
complications
and
primary
hyperparathyroidism’s outcome, the literature
shows no difference between the standard
approach and videoscopic procedures (12,13,1517). In particular neither more cases of persistent
PHPT have been demonstrated nor more cases
of recurrent disease, even though the follow up
might be regarded as still quite short.
The same conclusions can be drawn regarding
thyroidectomy: MIVAT proved to show the same
complication rate as standard open surgery
(14,18,19).
A new promising indication for this operation
seems to be prophylactic thyroidectomy for
patients carrying a RET gene mutation: already
15 cases underwent a video assisted
thyroidectomy and central compartment node
clearance in our Department with excellent
results; no major complications were registered in
this small series (20). Moreover, in spite of the
short follow up (6 to 42 months) the results in
terms of post operative calcitonin are very
encouraging. In fact this highly sensitive marker
for medullary carcinoma was undetectable in all
cases and this is the best proof that, at least in
terms of completeness of the procedure at the
neck level, a satisfactory result was fully reached.
Strana 7
Finally it should be considered the real
impact of MIVAT on the patients’ population that
can at present undergo minimally invasive
approaches to thyroid. Actually only a minority of
them fulfil the criteria for undergoing these
procedures; probably not more than 10-13 % of
the cases, particularly in iodine deficient
countries where generally surgeons have to deal
mainly with big goiters. This probably limited the
diffusion of thyroid minimally invasive surgery. In
fact these operations should be carried out in
Centers where a great number of surgical cases
are recruited so as to select enough patients to
allow a correct learning curve in acceptable time.
References
1. Gagner M. Endoscopic Parathyroidectomy (Letter). Br J Surg 1996: 83: 84.
2. Henry JF, Defechereux T, Gramatica L, de Boissezon C. Minimally invasive videoscopic
parathyroidectomy by lateral approach. Langenbecks Arch Surg 1999, 384: 298-301.
3. Miccoli P, Cecchini G, Conte M, Bendinelli C, Vignali E, Picone A, Marcocci C. Minimally
invasive, video-assisted parathyroid surgery for primary hyperparathyroidism. J Endocrinol Invest
1997; 20: 429-430.
4. Shimizu K, Akira S, Jasmi AY, Kitamura Y, Kitagawa W, Akasu H, Tanaka S. Video-assisted neck
surgery: endoscopic resection of thyroid tumors with a very minimal neck wound. J Am Coll Surg
1999; 188:697-703.
5. Ohgami M, Ishii S, Ohmori T, Noga K, Furukawa T, Kitajima M. Scarless endoscopic
thyroidectomy: breast approach better cosmesis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2000; 10:
1-4
6. Ikeda Y, Ikeda Y, Takami H, Sasaki Y, Kan S, Niimi M. Endoscopic neck surgery by the axillary
approach. J Am Coll Surg 2000; 191: 336-340
7. Miccoli P, Berti P, Conte M, Bendinelli C, Marcocci C. Minimally invasive surgery for small thyroid
nodules: preliminary report. J Endocrinol Invest 1999; 22: 849-51.
8. Miccoli P, Berti P, Raffaelli M, Materazzi G, Baldacci S, Rossi G. Comparison between minimally
invasive video-assisted thyroidectomy and conventional thyroidectomy: a prospective randomized
study. Surgery 2001; 130: 1039-43.
9. Bellantone R, Lombardi CP, Bossola M, Boscherini M, De Crea C, Alesina PF, Traini E. Videoassisted vs conventional thyroid lobectomy: a randomized trial. Arch Surg 2002; 137 (3):301-04.
10.Ikeda Y, Takami H, Sasaki Y, Takayama J, Niimi M, Kan S. Comparative studies of
thyroidectomies: endoscopic surgery vs conventional open surgery. Surg Endosc 2002; 16: 174145.
11.Duh QY. Presidential Address: Minimally invasive endocrine surgery--standard of treatment or
hype? Surgery. 2003 Dec;134(6):849-57
12.Henry JF, Jacobone M, Mirallie M, Deveze A, Pili Set al. Indications and results of video assisted
parathyroidectomy by a lateral approach in patients with a primary hyperparathyroidism. Surgery
2001; 130: 999-1004.
13.Berti P, Materazzi G, Picone A, Miccoli P. Limits and drawbacks of video-assisted
parathyroidectomy. Br J Surg 2003; 90:743-47.
14.Miccoli P, Materazzi G Minimally Invasive Video Assisted Thyroidectomy (MIVAT). Surg Clin North
Am 2004. Jun;84(3):735-41.
15.Sosa JA, Udelsman R. Minimally invasive parathyroidectomy. Surg Oncol. 2003 Aug;12(2):125-34
16.Suzuki S, Fukushima T, Ami H, Asahi S, Takenoshita S. Video-assisted parathyroidectomy.
Biomed Pharmacother. 2002;56 Suppl 1:18s-21s. Review.
17.Gauger PG, Reeve TS, Delbridge LW Endoscopically assisted, minimally invasive
parathyroidectomy. Br J Surg. 1999; 86: 1563-66.
Strana 8
18.Mourad M, Pugin F, Elias B, Malaise J, Coche E, Jamar F, Maiter D, Daumerie Ch, Squifflet JP.
Contributions of the video-assisted approach to thyroid and parathyroid surgery. Acta Chir Belg
2002; 102: 323-27.
19.Shimizu K, Kitagawa W, Akasu H, Hatori N, Hirai K, Tanaka S. Video-assisted endoscopic thyroid
and parathyroid surgery using a gasless method of anterior neck skin lifting: a review of 130
cases. Surg Today. 2002;32(10):862-8.
20.Berti P, Elisei R, Donatini G, LM;aterazzi G, Miccoli P Video-assisted central compartment
lymphadenectomy in patient with positive RET oncogene. Initial experience Surg Endosc in
press.
Table 1
MIVAT: preoperative diagnosis
Papillary Carcinoma
Multinodular goiter
Microfollicular nodule
Hurtle
Graves
Toxic Goiter
Completion thyroidectomy
Toxic adenoma
RET oncogene
Thyreoglossal duct carcinoma
247
210
226
63
31
7
13
25
10
1
Strana 9
LAPAROSKOPICKÁ CHIRURGIA
Úvaha o chirurgickej liečbe refluxnej choroby
pažeráka
Holéczy P.
Chirurgické oddělení, Vitkovická nemocnice a.s ,Ostrava- Vitkovice
Prednosta : primár MUDr. Pavol Holéczy, CSc
Laparoskopické operácie pre refluxnú chorobu pažeráka ( z angličtiny sa ujala i u nás skratka
GERD – gastrooesophageal reflux disease ) sa radia medzi pokročilé laparoskopické operácie, ktoré
si vyžadujú dostatočnú skúsenosť, bimanuálne operovanie, schopnosť uzliť intra, či extrakorporálne,
mať pri tom dokonalé technické vybavenie ( ultrazvukový disektor, kvalitnú a bezpečnú koaguláciu,
kvalitný laparoskop, výkonný insuflátor, kvalitné úchopové kliešte, kvalitný ihelec ) a k tomu všetkému
mať okolo seba okruh spolupracovníkov – gastroenterológov, ktorí pacientov dobre vyšetria, budú ich
adekvátne liečiť a budú ich indikovať na chirurgické riešenie podľa všeobecne prijatých svetových
pravidiel. Nuž a tu by sa mohla moja úvaha i skončiť. Pretože mať toto všetko na Slovensku v čase
tažkej finančnej ischémie zdravotníctva, ako ho vtipne parafrázuje prof. Mazúch, je takmer ilúziou. Ale
nie je všetko také biedne, akoby sa na prvý pohľad mohlo zdať. Učme sa od američanov myslieť
pozitívne. Je to veru ťažké, ale skúsme to.
S laparoskopickými operáciami pre GERD sme na mojom predchádzajúcom pôsobisku
v Bratislave začali v r. 1995. Po trojročnej laparoskopickej skúsenosti sme sa prepracovali ku prvej
fundoplikácii. Predchádzala jej teoretická i praktická príprava, dokonce i na animálnom modeli,
absolvovali sme niekoľko prednášok na rôznych fórach, kde sme informovali tom, že sme pripravení
na ďalší krok v rozvoji laparoskopie. Žiaľ, pacientka po operácii exitovala na závažnú mozgovú
ischemickú príhodu. To, že sa šírili klebety o tom, že nám „ mrú pacienti po laparoskopických
cholecystektómiách“, hoci išlo o jednu pacientku a nie po cholecystektómii, sme brali ako súčasť
slovenského folklóru. O to ťažšie však bolo presvedčiť okolie, že sme schopní operovať bezpečne.
V r. 1997 sme mali vykonaných len sedem fundoplikácií. V tom čase už referoval Drahoňovský o
stovkách pacientov / 2 /. Ľady sa lámali pomaly, ale isto. Technické predpoklady sme mali splnené,
disponovali sme kvalitným vybavením, postupne sme vylepšovali chirurgickú techniku a získavali si
okruh spolupracovníkov, ktorých naše výsledky presvedčili. V priebehu rokov sme vykonali postupne
do 300 laparoskopických fundoplikácií. V porovnaní so svetom, alebo len s Českou republikou je to,
žiaľ, malý súbor. A keď sa pozrieme po Slovensku, nájdeme len jedno pracovisko, ktoré má, čo do
počtu výkonov, väčšiu skúsenosť. Natíska sa otázka, či na Slovensku niet pacientov, ktorí by boli
indikovaní na operáciu, alebo jestvuje niečo, čo nám znemožňuje držať krok so svetom. Ak sa
pozrieme do sveta, zistíme, že už v r. 1996 bol prijatý v Bergene, v Nórsku, na kongrese EAES
konsensus o chirurgickej liečbe GERD, ktorý bol v r. 1997 publikovaný v časopise Surgical
Endoscopy ( 3 ). Podľa uvedeného konsenzu vyplýva, že laparoskopická operácia pre GERD má
prednosť pred klasickou. Aká je slovenská realita ? Stále, teda i v r. 2004, bolo skôr výnimkou ako
pravidlom, že na operáciu k nám odoslal pacienta chirurg, ktorý nemal potrebnú laparoskopickú
erudíciu. Na výpočet takýchto kolegov mi stačí menej jako jedna ruka. Klobúk dolu pred nimi. Ale
stávalo sa, že k nám boli poukázaní pacienti na reoperáciu po klasickej fundoplikácii, po ktorej boli
problémy. Opäť slovenský folklór. Problémy, či komplikácie sa samozrejme nevyhnú nikomu. Dôležité
je dokázať ich minimalizovať. Jednou z možností, je indikovať podĺa správneho algoritmu. My sme si
osvojili algoritmus podľa Filipia ( 4 ). Podľa neho, po stanovení diagnózy GERD-u ( gastroskopicky ),
pacient s refluxnou chorobou a axiálnou diafragmatickou herniou ( alebo bez jej prítomnosti ) dostane
suficientnú medikáciu t.j., blokátory protónovej pumpy v dávke 2x20 mg a podľa potreby i prokinetiká
resp. ďalšiu medikáciu. Liečba trvá 4 až 6 týždňov. Potom sa ukončí. Ak príde k recidíve ťažkostí,
liečba sa opakuje v rovnakom intervale. Ak sa zopakujú ťažkosti aj po vysadení medikácie druhýkrát,
je indikovaná chirurgická liečba. Inak povedané, po polroku konzervatívnej liečby, ktorá nemá trvalý
efekt, je namieste operačné riešenie. Skutočnosť je však diametrálne odlišná od predstáv Filipia i
našich. V prevahe sa stretávame s pacientami, ktorí boli liečení viac ako dva roky, prípadne i viac ako
desať rokov. Z rozhovorov s priateľmi gastroenterológmi vyplýva, že sú kolegovia naozaj trochu
konzervatívni ( nechcem použit termín rigídni ), a majú na to aj svoje dôvody. Ak sa totiž pacientovi po
operáci uľaví, ukáže sa gastroenterológovi raz-dvakrát a viac na kontrolu nepríde. Ak nie je všetko
Strana 10
v poriadku, chirurg i pacient sa obracujú na gastroenterológa, aby diagnostikoval, kde je zrada.
A potom sa zdá, že tých nepodarených je akosi veľa. Ale komplikácie majú aj chirurgovia v zahraničí,
nikto nemá stopercentnú úspešnosť. Navyše, v pooperačnom období, v prvých týždňoch alebo
mesiacoch bývajú dysfagické ťažkosti takmer pravidlom. Pravidlom totiž býva i to, že pacienti
s GERD-om majú zlé stravovacie návyky a nie vždy rešpektujú odporúčania a pomalom jedení,
dobrom požutí potravy a koncentrovaní sa na jedlo atď. Ďalšou zaujímavou spoločnou vlastnosťou
pacientov s GERD-om je, že keď im chirurg vyrieši ich základný problém, t.j. pyrózu, nachádzajú iné,
zástupné problémy a interpretujú ich ako takmer katastrofu. Chce to chvíľu času a skúsenosti, aby sa
chirurg s pacientom pozhováral, prejavil porozumenie a poradil, čo robiť s tým zdanlivo neriešiteľným
problémom. A to býva zase problémom pre uponáhľaného chirurga. Ale inej cesty niet. Inak sa nedá
úspešne liečiť GERD. Jestvuje ešte jedna námietka. Že operácie nemajú nulovú moralitu. Je to
pravda. Ale kvalita života je parameter, ktorý sa v rozvinutom svete sleduje čoraz precíznejšie a tá sa
po chirurgickej liečbe významne zlepšuje.
Vrátim sa ku konzervatívnej liečbe. Použil som termín suficientná liečba. Boli sme neraz
prekvapení, čo všetko pacienti po diagnostikovaní GERD-u užívali, ale nemali ordinovanú suficientnú
dávku blokátorov protónovej pumpy, hoci boli v dispenzarizácii špecialistov. Zaujímavé, ale smutné.
Pokiaľ ide o indikáciu k chirurgickej intervencii u pacientov s druhým, tretím, či štvrtým typom
diafragmatickej hernie, teda u pacientov s paraezofageálnou či zmiešanou herniu, je situácia o niečo
lepšia ako u pacientov s axiálnou herniou a GERD-om. Pyróza tu nebýva dominantným príznakom,
ťažkosti sú pre skúseného diagnostika typické a jediným riešením je chirugická intervencia a reparácia
porušenej anatómie / 7 /. To gastroentrológovia rešpektujú a indikujú správne. Problémom občas býva
interpretácia videného. Nechcem pôsobiť mentorsky, ale skúsenosť tu hrá významnú úlohu. Z môjho
pohľadu by bolo prospešné, keby kolegovia spolupracovali a v prípade pochybností sa neostýchali
odoslať pacienta na pracovisko, ktoré má väčšie skúsenosti, kde môže byť diagnóza okamžite
upresnená a môže na stanovenie diagnózy nadväzovať adektvátna terapia. A tu sa dostávam k tomu,
kde nás poriadne topánka tlačí. Spolupráca, vzájomná dôvera a úcta. Tu máme na Slovensku slušné
rezervy. Ako pozitívny príklad, že sa spolupracovať dá môžem uviesť niekoľkých našich
spolupracovníkov, ktorí prekonali bariéru, skonzultovali s nami svoje názory a odosielali k nám
pacientov na operácie. Pomerne veľa pacientov sme mali z pneumologického pracoviska, kde mali
možnosť vykonávať ph-metriu a kde diagnostikovali GERD aj u pacientov s atypickou
symptomatológiou. U takýchto pacientov je diagnostika ťažšia, naročnejšia, ale efekt je o to väčší / 1 /.
Antirefluxnou operáciou sa vyliečila nielen ezofagitída, ale aj astma, či chronický kašeľ. My sme po
operácii pacientov „vrátili“ gastroenterológovi, u ktorého boli dispenzarizovaní, kontrolovaní, prípadne
im bola predpisovaná potrebná medikácia. Týmto sa chcem poďakovať kolegom, ktorí našli k nám
cestu a snažili sa rešpektovať svetovo uznané algoritmy.
Slovenským špecifikom bola dlho nemožnosť vyšetriť pacienta v súlade s odporúčaniami
SAGES či EAES, ( 8, 3 ) t. j. vykonať ph i manometriu. V posledných rokoch sa situácia zmenila
k lepšiemu. Na jednom z kongresov EAES ( v Lisabone v r. 2002 ) sme spolu s Doc. MUDr. Danišom,
CSc. ( v tom čase z Hainburgu an der Donau ), predniesli výsledky porovnácej štúdie o výsledkoch
v porovnateľných súboroch pacientov s ezofagitídou, ktorí boli vyšetrení ph a manometricky
a pacientami v našom súbore, u ktorých vyšetrenia vykonané neboli. Výsledky sa zásadne nelíšili,
takže sme si dovolili vysloviť záver, že aj bez horeuvedených vyšetrení je možné operáciou
zabezpečiť pacientom s GERDO-m a ezofagitídou solídnu kvalitu života. Nechcem to odporúčať ako
návod na nasledovanie, pretože by sme mali rešpektovať medzinárodný konsenzus, ale v situácii,
kedy sme nemali možosť pacientov vyšetriť up to date, aspoň podľa výsledkov našej porovnávacej
štúdie, sme poskytli pacientom adekvátnu chirurgickú terapiu. Takže dnešný diagnostický algoritmus
velí : klinické vyšetrenie, gastroskopia, pri nejasnostiach kontrastné RTG vyšetrenie, ph a manometria
a rozhodnutie o ďalšej liečbe. Jednoduché a účinné. Len to rešpektovať.
Nie nezanedbateľným problémom sa javí technické vybavenie pracovísk a vyspelosť
operatérov. Po počiatočnom nadšení a takmer bleskovom zavedení laparoskopickej cholecystektómie
do širokej praxe na Slovensku sa postupne vytrácal elán a technické vybavenie sa nerozvíjalo podľa
predstáv, ani podľa potrieb. Otázka je, či za súčasný, nie najutešenejší stav laparoskopie môžu len
peniaze, alebo či je príčina ukrytá niekde hlbšie. Možnosti prípravy slovenských chirurgov sú
objektívne horšie ako v západnej Európe. Videl som na kongresoch našich mladých kolegov, ako
vytrvalo pracovali na trenažéroch a demonštrovali svoju šikovnosť i zanietenosť. Doma ale takú
príležitosť nemajú. Nikto nemá k dispozícii porovnateľný trenažér na to, aby si mladí kolegovia mohli
systematicky zvyšovať svoje technické zručnosti. Vzhľadom k cene študijných pobytov nie je reálne,
aby sa chirurgická mlaď zúčastnila kurzov vo väčšom počte. Z vlastnej skúsenosti môžem potvrdiť,
Strana 11
aké je dôležité mať príležitosť pracovať na trenažéri alebo na animálnom modeli. U pokročilých
laparoskopických výkonov je to obzvlášť dôležité a užitočné. Isteže to nenahradí vlastnú skúsenosť
s operáciou, ale ak vezmeme do úvahy, že za obdobie nadobúdania profesionality sa považuje 50
operácií, je nad slnko jasnejšie, že len kvalitná príprava môže toto obdobie skrátiť. Inými slovami
povedané, o čo skôr dosiahne chirurg požadovanú technickú úroveň, o to skôr bude poskytovať
pacientovi optimálnu chirurgickú liečbu. Námet na zamyslenie pre inštitúcie zodpovedajúce za pre
i postgraduálnu prípravu chirurgov ? Určite ! A koľko je na Slovensku chirurgov schopných dobre
vykonať laparoskopickú fundoplikáciu ? Netrúfam si uviesť teraz konkrétne číslo. Pretože dôležitou
otázkou v tejto súvislosti je i to, aká je reálna potreba, koľko ich naozaj potrebujeme. Podľa dosiaľ
referovaných počtov to vyzerá tak, že v priebehu rokov sa vyprofilovali tri pracoviská, kde sa chirurgii
GERD-u venovali systematickejšie, ako inde ( Banská Bystrica – Rooseveltova FNsP, BratislavaŽNsP, Vyšné Hágy, resp. Martin ). Všade išlo o väzbu na jedného dominantného operatéra. Lenže
počty pacientov v súboroch sú v porovnaní s okolím veľmi skromné. A ako vyzerá sitácia dnes ? Ja
som v Českej republike a v ŽNsP zostali kolegovia, ktorí sú technicky schopní moje miesto zatúpiť. Či
sú schopní aj organizačne, ukáže čas. V Banskej Bystrici sa dlhoročná symbióza prednostu kliniky
a MUDr. Marka dostala do krízy, čo neveští ideálne podmienky do budúcnosti. V Martine má t. č. Doc.
MUDr. Hamžík,PhD dobré podmienky, takže tam vyzerá byť situácia najprehľadnejšia. Isteže priestor
je otvorený i pre iných, ale treba zdôrazniť, že na malom Slovensku nemá zmysel, aby sa
problematike GERD-u venovalo desať, či viac pracovísk a ich počet výkonov ročne sa dal rátať na
prstoch rúk. Prihováram sa za dohodu. Viem, že dohoda nie je taká ľahká, akoby sa mohlo zdať.
Možnože i priveľa demokracie je niekedy na škodu. Ale skúsme nebyť priateľmi len naoko. Takže, čo
povedať na záver ? Laparoskopická fundoplikácia je dnes metódou voľby v liečbe refluxnej choroby
pažeráka. Indikácie na chirurgickú intervenciu sú jasné, chirurgické techniky sú vyskúšané
a osvedčené, dlhodobé výsledky sú uspokojivé, / 5,6 / dohody sú možné. Skúsme sa teda zamyslieť
spoločne, ako čo najlepšie naplniť naše poslanie a poskytnúť našim pacientom optimálnu liečbu.
Problém nespočíva v poisťovniach, v peniazoch, či v niečom neznámom. Spočíva v nás. Nuž vstúpme
do seba a hľadajme riešenie. Existuje!
Literatúra
1. Devault, K.R.:Extraesophageal symptoms of GERD. Clev Clin J Med, 70,2003, suppl.5, s.20-32
2. Drahoňovský,V., Kmeť,L.: Laparoskopická fundoplikace –technika pooperační komplikace. Rozhl
Chir, 76,1997,č.3,s.138 143
3. Eypasch,E., Neugebauer,E., Fischer,F., Troidl,H.: Laparoscopic antireflux surgery for
gastroesophageal reflux disease. Surg Endosc, 11,1997, č.4, s.413-426 2.
4. Filipi,Ch.J., Hinder,R.A., Fitzgibbons,Jr. R.J.: Laparoscopic Nissen fundoplication for
gastroesopgeal reflux disease. In: Arregui,M.E., Fitzgibbons,Jr.R.J., Kathkhouda,N.,
McKernan,J.B., 5. Reich,H.: Principles of laparoscopic surgery. Basic and advanced techniques.
Springer-Verlag, New York, 1995, s. 232-242
6. Kathkouda,N., Mouiel,J.: Laparoscopic Rossetti fundoplication for treatment of gastroesophageal
reflux. In: Arregui,M.E., Fitzgibbons,Jr.R.J., Kathkhouda,N., McKernan,J.B., Reich,H.: Principles of
laparoscopic surgery. Basic and advanced techniques. Springer-Verlag, New York, 1995, s.243246
7. Targarona,E.M., Novell,J., Vela,S., Cerman,G., Bendahan,G., Torrubia,S., Kobus,C., Rebassa,P.,
Balague,C., Garriga,J., Trias,M.: Mid term analysis of safety and quality of life after the
laparoscopic reapair of paraesophageal hiatal hernia. Surg Endosc, 18,2004,č.7,s.1045-1050
8. SAGES: Guidelines for surgical treatment of gastroesophageal reflux disease. November 1996.
www.sages.org
Strana 12
ENDOSKOPIA - RÁDIOLÓGIA
Možnosti přípravy střeva k virtuální CT kolonografii
Mrázek T.¹, Chmelová J.², Holéczy P.¹, Orhalmi J.¹, Pitřík J.¹, Bolek M.¹, Wolgemuth L.¹ Žídek R.¹
¹Chirurgické oddělení Nemocnice Vítkovice,
Prednosta : primář doc. MUDr. Pavol Holéczy, CSc.
²Radiodiagnostický ústav FNsP Ostrava-Poruba
Přednosta : MUDr. Sylvia Skotnicová
Souhrn
Autoři se v práci zabývají možnostmi přípravy střeva před virtuální CT kolonografií. Zásadními
podmínkami úspěšného
zobrazení jsou kvalitní CT přístroj, sofistikovaný software, zkušený
radiodiagnostik a dobře připravený pacient. Tato relativně nová rentgenová zobrazovací metoda klade
tedy na přípravu střeva ještě vyšší nároky, než je tomu u klasické kolonoskopie. Ve vyšetřovaném
souboru 34 pacientů byly použity dvě metody: aplikace izoosmolárních roztoků polyetylenglykolu a
podání hyperosmolárních fosfátových roztoků. Fosfátové roztoky byly pacienty lépe tolerovány,
použití roztoků polyetylenglykolu ( Fortrans ) vedlo k dokonalejšímu vyprázdnění střeva a lepšímu
virtuálnímu endoskopickému zobrazení. Tento poznatek je plně v souladu se zkušenostmi získanými
při klasické kolonoskopii.
Klíčová slova : virtuální CT kolonoskopie, příprava střeva, polyetylenglykol, fosfátový roztok
Mrázek T.¹, Chmelová J.², Holéczy P.¹, Orhalmi J.¹, Pitřík J.¹, Bolek M.¹, Wolgemuth L.¹ Žídek R.¹
Possibilities of bowel preparation for virtual CT colonoscopy
Summary
Authors deal with options of gut preparation forgoing virtual CT colonography. Advanced CT
technology, up to date software, experienced radiologist and well prepared patient are essential for
accurate imaging. This relatively new imaging method places emphasis on an complete bowel
cleansing, even higher than in conventional colonoscopy. Two methods of gut preparation were used
in our follow-up file of 34 patients: application of polyethylene glycol or sodium phosphate. The bowel
cleansing was much better after application of polyethylene glycol solution and so did the virtual CT
colonoscopy imaging. On the other hand sodium phosphate solutions were better tolerated by
patients. These findings correspond with experiences gained in conventional colonoscopy.
Key words : virtual CT colonoscopy, gut preparation, polyethylene glycol, sodium phosphate
Úvod
Virtuální CT kolonografie je poměrně
novou vyšetřovací metodou, kdy je pomocí CT a
příslušného software vytvářen 3D model snímané
části tlustého střeva. Byla poprvé popsána
v roce 1994 jako neinvazívní vyšetření lumen
tlustého střeva k detekci polypů a kolorektálních
karcinomů a zvláště v posledních letech
zaznamenala další rozvoj ( 11 ). Udávaná
senzitivita ( 94% ) a specifita ( 96% ) u
polypoidních lézí nad 10 mm splňuje kritéria
screeningu kolorektálního karcinomu ( 7, 8 ).
Hlavními faktory, na kterých je kvalita CT
kolonografického
zobrazení
závislá,
jsou
charakteristika
CT
přístroje,
sofistikovaný
software,
zkušenost
hodnotícího
radiodiagnostika, příprava vyšetřovaného střeva
a tolerance insuflace vzduchu pacientem. Toto
vyšetření tedy vyžaduje ještě pečlivější přípravu
střeva než klasická optická kolonoskopie. V jeho
průběhu totiž nelze přehlednost vyšetřovaného
úseku střeva zlepšit oplachem a odsátím
zbytkového obsahu, jak je tomu u konvenčního
optického vyšetření. Klasická endoskopie
používá v současné době k přípravě střeva
převážně dva postupy, aplikace
osmoticky
působících roztoků polyetylenglykolu ( Fortrans )
nebo podání hyperosmolárních fosfátových
roztoků ( 3, 6, 7, 8 ). Cílem naší práce je
porovnat účinnost výše uvedených přípravků při
virtuální kolonografii.
Materiál a metodika
Hodnotili jsme přípravu střeva u 34
pacientů, kterým byla provedena virtuální CT
kolonografie v období od června 2004 do dubna
2005. Jednalo se o pacienty s kolorektálním
karcinomem, Crohnovou nemocí, se stavy
po operacích střev pro benigní onemocnění a ve
dvou případech o pacienty, kteří odmítli klasickou
kolonoskopii ( Tab.1 ). Hodnotili jsme kvalitu
přípravy střeva po podání Fortransu ve srovnání
se skupinou pacientů po aplikaci fosfátového
roztoku ( Tab. 2 ). Všichni vyšetřovaní přijímali již
den před vyšetřením tekutou dietu. Fortrans byl
podáván v dávce 1 litr roztoku na 15 až 20 kg
tělesné hmotnosti ( 4l roztoku ) rychlostí 1l za
hodinu po dobu 3 – 4 hodin asi 12 hodin před
vlastním vyšetřením. Fosfátový roztok byl
podáván rovněž v odpoledních hodinách před
vyšetřením frakcionovaně, a to tak, že nejprve
byla aplikována dávka 50ml roztoku a během
následujících dvou hodin pacient vypil 2 litry
tekutin a poté se cyklus zopakoval. Kvalitu
vyprázdnění
střeva
hodnotil
vyšetřující
radiodiagnostik, který neměl při vyšetření
informace o tom, jak bylo střevo připraveno. Po
vyšetření se radiodiagnostik dotázal na
subjektivní hodnocení přípravy střeva pacientem.
Výsledky
Hodnotili jsme kvalitu přípravy střeva u
34 vyšetřovaných pacientů, z nichž 18 bylo mužů
a 16 žen. Ve 25 případech ( 73,5% ) se jednalo o
pacientky
s primárně
kolonoskopicky
verifikovaným karcinomem kolorekta, z toho v 5
případech s subkritickou nádorovou stenózou.
Dalšími indikacemi byly Crohnova nemoc, stavy
po operacích tlustého střeva pro benigní
onemocnění a odmítnutí klasické kolonoskopie
jako první vyšetřovací modality. V 19 případech
byl k přípravě střeva podán Fortrans, v 15
případech fosfátový roztok. Pacienty jsme podle
kvality provedené přípravy střeva rozdělili do tří
skupin. Do první skupiny byli zařazeny virtuální
CT kolonoskopie bez artefaktů způsobených
zbytkovou stolicí, do druhé skupiny s ojedinělými
artefakty a do skupiny třetí špatně vyprázdněné
pacienty
s velmi
nízkou
kvalitou
CT
kolonoskopického zobrazení (Tab.3). V prvé
skupině ( Fortrans ) bylo vyprázdnění dokonalé u
13 vyšetřovaných ( 68,4%), špatné u 1 pacienta (
5,3% ). Ve druhé skupině ( fosfátový roztok )
byla příprava kladně hodnocena v 6 případech (
40% ), jako špatná u čtyř vyšetřovaných ( 26,7%
). Z celkového počtu 5 špatně vyprázdněných
pacientů se třikrát jednalo o stenotizující tumor (
1x Fortrans, 2x fosfátový roztok ), dvakrát byly
špatně připraveny pacientky s Crohnovou
nemocí( 2x fosfátový roztok). Sami pacienti
hodnotili subjektivně proces přípravy střeva jako
příjemný či spíše příjemný u 6 vyprázdněných
Fortransem ( 31,6% ) a 13 připravovaných
fosfátovým
roztokem
(86,7%).
Naopak
nepříjemné či velmi nepříjemné pocity udávalo 13
z prvé skupiny ( 68,4% ) a pouze 2 ze skupiny
Strana 13
připravených fosfátovým roztokem ( 13,3% )
( Tab.4 ). V 32 případech ( 94,1% ) se již jednalo
o pacienty s dřívější zkušeností s klasickou
kolonoskopií.
Diskuze
Virtuální
CT
kolonografie
(
CT
kolonoskopie, virtuální CT kolonoskopie, virtuální
kolonoskopie ) je poměrně nová diagnostická
metoda, která si v našich podmínkách zatím
hledá své místo v algoritmu vyšetření maligních i
benigních lézí kolon ( 10 ). Poprvé byla popsána
v roce 1994 jako neinvazívní diagnostická
modalita při vyšetření lumen tlustého střeva pro
polypy a karcinomy ( 11 ). V literatuře je např.
uváděna senzitivita i specifita pro adenomatozní
polypy větší než 10mm nad 90% ( 3, 4, 5, 7, 8,
12 ), pro léze nad 6mm nad 76% ( 2, 3, 5, 8 ).
Někteří autoři však referují pro tuto techniku
mnohem nižší senzitivitu ( 55 % ) při rutinním
používání
( 2 ). Kvalita provedené CT
kolonoskopie je závislá na několika faktorech.
Jsou jimi technická data přístroje s možností
transferu obrazu z 2D do 3D prostředí užitím
sofistikovaného
software,
erudice
radiodiagnostika
v metodách
interpretace,
příprava střeva k vyšetření
a tolerance
insuflovaného vzduchu pacientem ( 4, 8, 9 ).
Příprava střeva k virtuální kolonografii se v
zásadě neliší od běžné přípravy ke klasické
kolonoskopii.
V zahraničí
i
u
nás
gastroenterologové používají převážně dva
způsoby přípravy střeva, a to buď roztoky
obsahující
polyetylenglykol ( macrogolum –
Fortrans, Golytely ) nebo fosfátové roztoky
( Phospho-Soda,Fleet 1 preparation, v ČR
magistraliter ). Většina gastroenterologů preferuje
užití polyetylenglykolu pro jeho lepší efekt ( 4, 6 )
, což odpovídá i našemu zjištění u virtuální CT
kolonoskopie. Roztoky na této bázi jsou relativně
bezpečné i pro pacienty s tendencí k iontové
dysbalanci, jisté opatrnosti je třeba u pacientů
s pokročilým onemocněním jater a srdečním či
ledvinovým selháním ( 4, 6 ). Příprava střeva
fosfátovými roztoky byla pacienty mnohem lépe
tolerována, což je plně v souladu s literárními
údaji ( 6 ). Srovnávací studie však poukazují na
méně kvalitní přípravu hlavně v pravé polovině
kolon,
na
možnost
dehydratace
s hyperfosfatémií, hypokalcémií, hypernatrémií a
acidózou, zvláště u pacientů s renálním,
kardiálním či jaterním selháním ( 4, 6 ).
Vzhledem k nízké ceně a dobré tolerabilitě jsou
magistraliter fosfátové přípravky stále velmi
oblíbené. Nejčastěji uváděnou metodou přípravy
střeva před virtuální CT kolonoskopií je aplikace
3-4 l roztoku polyetylenglykolu během 3 hodin
asi 12 hodin před vyšetřením ( 3, 6 ). Stejným
Strana 14
způsobem jsme při přípravě postupovali i my. I
když je tato metoda velmi efektivní, přesto se
někdy stává, že v kolon zůstane určité množství
zbytkové tekutiny, která brání přesnému
zobrazení. Na rozdíl od klasické kolonoskopie
není možno při CT kolonoskopii použít oplach a
odsátí této tekutiny.
Někteří autoři proto
doporučují redukovat množství polyetylenglykolu
na 2l a kombinovat jej s 300ml magnézium citrátu
nebo 20mg bisacodylu ( 4 ). Možnosti virtuální
CT kolonoskopie
při zobrazení postižených
úseků střeva u Crohnovy choroby je otázkou
dalšího zkoumání ( 1 ). Dokonalá příprava
střeva je pro výsledek naprosto nezbytná, často
však velmi obtížná. Tomu odpovídá i špatné
zobrazení u dvou pacientek v našem souboru.
Závěr
Virtuální CT kolonoskopie je moderní
diagnostickou metodou maligních i benigních
onemocnění kolon a rekta. Tato technika převádí
2D obraz pomocí sofistikovaného software do
3D rekonstrukce vnitřních povrchů zažívací
trubice. K dokonalému zobrazení je nezbytná
účinná příprava střeva před vyšetřením. Naše
analýza potvrdila, že fosfátové roztoky jsou
pacienty lépe tolerovány, příprava střeva je však
méně kvalitní. Podle našich iniciálních zkušeností
je nejvhodnější metodou přípravy střeva před
tímto
vyšetřením
podání
3-4
litrů
polyetylenglykolu během 4 hodin asi 12 hodin
před vlastní CT kolonografií. Tyto poznatky jsou
v souladu s literárními údaji i zkušenostmi
gastroenterologů při klasické kolonoskopii.
Literatura
1. Biancone, L., Fiori, R., Tosti, C. et al.: Virtual Colonoscopy Compared with Conventional
Colonoscopy for Stricturing Postoperative Recurrence in Crohn´s Disease. Inflam. Bowel Dis., 9,
2003, 6, p. 343-350.
2. Cotton, P.B., Durkalski, V.L., Pineau, B.C. et al.: Computed Tomographic Colonography ( Virtual
Colonoscopy ). JAMA., 291, 2004, 14, p. 1713-1719.
3. Gallo, T.M., Galatola, G., Fracchia, M. et al.: Computed tomography colonography in routine clinical
practice. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 15, 2003, 12, p. 1323- 1331.
4. Gelder van, R.E., Florie, J., Stoker,J.: CT Colonography: Practical Aspects and Present Status.
Imag. Dec.., 2003, 3, p. 4-9.
5. Mani, A., Napel, S., Paik, D.S. et al.: Computed Tomography Colonography. J. Comput. Assist.
Tomogr., 28, 2004, 3, p. 318-326.
6. Martínek, J., Hucl, T., Špičák, J.: Příprava střeva před koloskopií. Prakt. lék, 82, 2002, 8, s. 472476.
7. Morrin, M.M., LaMont, J.T.: Screening Virtual Colonoscopy – Ready for Prime Time? N. Engl. J.
Med., 349, 2003, 23, p. 2261-2264.
8. Pickhardt, P.J., Choi, J.R., Hwang, I. et al.: Computed Tomographic Virtual Colonoscopy to Screen
for Colorectal Neoplasia in Asymptomatic Adults. N. Engl. J. Med., 349, 2003, 23, p. 2191-2200.
9. Rajapaksa, R.C., Macari, M., Bini, E.J.: Prevalence and Impact of Extracolonic Findings in Patiens
Undergoing CT Colonography. J. Clin. Gastroenterol., 38, 2004, 9, p. 767-771.
10.Vávra, P., Vávrová, M., Dostalík, J. et al.: Kolorektální karcinom a virtuální kolonoskopie – přínos
vyšetření z pohledu chirurga. Slov. Chirurgia, 2005, 1, s. 27-29.
11.Vinning, D.J., Gelfand, D.W., Bechtold, R.E. et al.: Technical feasibility of colon imaging with helical
CT and virtual reality. AJR. Am. J. Roentgenol., 1994, 62, p. 104
12.Xu, S., Wei, L., Dianhui, Z. et al.: Clinical application of computed tomography virtual colography.
Chin. J. Dig. Dis., 2001, 2, p. 74-77.
Adresa pro korespondenci : MUDr. Tomáš Mrázek, Chirurgické oddělení Nemocnice Vítkovice
Ostrava – Vítkovice, e-mail: [email protected]
Strana 15
Tabuľková a obrázková príloha
Tab.1
Indikace k virtuální CT kolonografií
muži
Karcinom kolorekta
14
M.Crohn
0
Stavy po operacích – kontrola
2
Odmítnutí klasické kolonoskopie
2
celkem
18
ženy
11
2
3
0
16
celkem
25
2
5
2
34
Tab.2 Příprava před CT kolonografií
muži
10
8
Fortrans
Fosfátový roztok
ženy
9
7
celkem
19
15
Tab. 3 Hodnocení přípravy kolon při vyšetření
Příprava
Fortrans
Fosfátový roztok
A
B
C
13
5
1
6
5
4
Hodnocení radiodiagnostika : A – výborná, B – ojedinělé artefakty, C - špatná
Tab.4 Tolerance aplikovaných roztoků
++
+
0
6
10
Fortrans
1
12
2
Fosfátový roztok
-3
0
++ bez obtíží, + dobrá tolerance, - špatná tolerance, - - velmi špatná tolerance
Obr.1 Virtuální CT kolonografie-schéma
Obr.2 Dobře připravené střevo u pacientky
s karcinomem céka
Strana 16
VŠEOBECNÁ CHIRURGIA
SEPS - endoskopická léčba insuficientních
perforátorů
Veverková L.1, Jedlička V.1, Kalač J.1, Čapov I.1, Svíženská I.2, Páč L.2
1, I.chirurgická klinika FN U SV. Anny, Pekařská 53, Brno 602 00
Prednosta : Prof. MUDr. Ivan Čapov CSc.
2, Anatomický ústav MU, Brno
Prednosta : Prof. MUDr. Libor Páč, CSc
Souhrn
Autoři uvádějí své zkušenosti s léčbou insuficietních perforátorů bérce. Na I. chirurgické klinice
v Brně touto metodou bylo v letech 1997 – 2004 operováno 145 končetin u 138 pacientů, průměrného
věku 45,2 let. Pacienti byli dle stadia chronické venózní insuficience rozděleni do kategorií CEAP. Ve
čtvrtém stupni bylo 22 pacientů, v pátém stupni 94 nemocných a otevřený bércový vřed mělo 29
pacientů. Dle nálezu žilního refluxu byla zvolena operace. V 28% se jednalo pouze o izolovaný zákrok
na spojkách, v 66% jsme provedli stripping VSM kombinovaný se SEPS a jen ve 6 procentech byl
proveden stripping VSP a SEPS.Celkově bylo přerušeno 345 perforátorů, nejčastěji byl postižen
perforátor C II a C III. Pacienti jsou i nadále v dispenzární naší péči a výsledky po operaci jsou velmi
příznivé.
Klíčová slova : varixy, SEPS, perforátor, hojení rán
Veverková L.1, Jedlička V.1, Kalač J.1, Čapov I.1, Svíženská I.2, Páč L.2
SEPS – endoscopic treatment of insufficient perforator vein’s
Summary
The authors inform about their experience with treatment of subfascial endoscopic perforator
ligation – SEPS. Between the years 1997 and 2004 the SEPS method was applied in operations
involving 138 patients . Altogether 145 limbs were treated, the average age of patients being 45,2
years. 21 patients suffered from vein inflammation, according to records four suffered from deep vein
inflammation with a subsequent recanalization of the circulatory system and 18 cases involved only
thrombophlebitidis. According to the phase of chronic vascular insufficiency patients were divided into
the CEAP categories. There were 22 patients of fourth degree, 94 patients of fifth degree and 29
patients had an open calf ulcer. The operation method was selected according to the findings on
vascular reflux. 28 per cent of the cases involved only an isolated treatment on perforating veins 66
per cent involved stripping VSM combined with SEPS and only 6 per cent of the cases involved
stripping VSP and SEPS. Altogether there were 345 perforating veins cut off in the 138 patients.
Perforating veins C III and C II were most frequently affected. The patients are still in our dispensary
care and their post-operational results are very encouraging.
Key words : Varicose vein, SEPS, perorator ligation, wound healing
Úvod
Chronické
žilní
onemocnění
je
významnou příčinou morbidity se zdravotními,
sociálními a ekonomickými aspekty 1,3. U dospělé
evropské populace se celková prevalence všech
typů a stupňů varikozit odhaduje na 25 - 50 %, 10
- 15 % u větších křečových žil. Prevalence
chronické žilní insuficience (CVI) v Evropě je 5 15 % 4,5. Pro komplexní, jednotné a přesné
popisování všech stadií a stupňů chronické žilní
insuficience byla ustanovena a všeobecně přijata
mezinárodně platná klasifikace CEAP. Cílem
léčby křečových žil je potlačení žilního refluxu
v povrchovém systému. Endoskopická léčba
inkompetentních perforátorů - SEPS (Subfascial
Endoscopic Perforator Surgery) otevřela zcela
novou éru periferní žilní chirurgie. Význam
inkompetentních perforátorů v léčbě chronické
venózní nedostatečnosti je zřejmý. 7 Asi 1 – 2%
populace má nebo mělo venózní vřed. I když
klasická chirurgická terapie byla účinná ve
většině případů, byly ale operace doprovázené
vysokou morbiditou. 9,11 V 80. – 90. letech nastal
bouřlivý rozvoj endoskopických metod a logicky
se dotkl i této oblasti. Hlavní skupinou pacientů,
kteří by měli být léčeni touto metodou jsou
všichni
s CVI
(chronickou
venózni
nedostatečností) se zhojeným či otevřeným
vředem s rozsáhlou lipodermatosklerozou, kde
klasická operace by představovala riziko
nezhojitelného defektu nekvalitní tkáně.
Indikace
Správná indikace je podmínkou a nutným
předpokladem dobrého léčebného výsledku.
Dosavadní data bohužel neumožňují srovnání
výsledků pacientů s insuficiencí izolovaných
povrchových žil a pacientů s insuficiencí
hlubokých žil, kombinovanou s insuficiencí
povrchových žil nebo bez ní. 6,8 Tato otázka je
velmi důležitá při přesném výběru skupiny
končetin u nichž má být provedení SEPS
přínosem. Zachování žil s normální funkcí a
obnova fyziologické funkce venózního řečiště
jsou důležité cíle, které mohou být splněny pouze
správnou indikací. Příchod nových léčebných
metod, jako je SEPS si vyžaduje identifikaci
perforátoru. Klinické vyšetření pacienta a
vyšetření duplexní sonografií je významným
parametrem při hodnocení perforátoru. Obecně
jsou pokládané za inkompetentní ty, které
dosahují průměru 4mm. Po validizaci průměru je
třeba provést i topografické vyhodnocení spolu
s funkčním vyšetřením, aby bylo možno zjistit
„léčitelné“
perforátory,
posoudit
spojení
s větvemi, které by mohly sloužit jako místa
recidivy. Pacienti s rozsáhlou CVI na podkladě
hluboké trombózy nebo primárni valvulární
inkompetence jsou plně indikováni pro tuto
operaci. Někteří pacienti náleží do skupiny 4 dle
CEAP (lipodermatoskleróza, indurace nebo
ekzém), většina z nich ale patří do třídy 6
(otevřený bércový vřed) nebo do 5 ( zavřený
bércový vřed). Z toho plyne, že otevřený bércový
13
vřed není kontraindikací tohoto výkonu. Na
druhé straně infikovaný vřed, nebo ekzém je
nutné před operací vyléčit, jinak by stoupla šance
vzniku komplikací v ráně. Vyčištění bércového
vředu a lokální léčba včetně používání příslušné
kompresivní terapie je samozřejmou nutností a
snižuje riziko pooperačních komplikací. 12
Zásady pro přerušení perforátorů jsou tyto :
- Přerušení musí být trvalé
- Přerušení proximálních perforujících žil nesmí
poškodit přístup k distální části končetiny
- Je nutno se vyvarovat poranění přilehlých nervů
a cév
Operace SEPS
Strana 17
Na rozvoj v oblasti minimální invazivní
techniky, používaný hlavně v abdominální
chirurgii, přímo navazuje zájem provést
endoskopickou operaci žilních perforátorů.
Inicální endoskopické aparatury byly jednoduché
endoskopické
tubusy
používané
při
mediastinoskopii.
Laparoskopické
instrumentarium, používající 2 porty otevřelo
novou generaci vývoje nástrojů endoskopické
žilní
chirurgie.
V roce
1993
zlepšila
velikost pracovního
prostoru
insuflace
do
subfasciálního prostoru zavedená Conradem. Na
rozdíl od něj bylo na jiných pracovištích
instalováno nasazení pneumatické manžety do
oblasti stehna jako prevence vzduchové embolie.
Zároveň operace mohou probíhat v bezkrevnosti
pro rychlou orientaci a přerušení perforujících žil.
Vývoj pokračoval rychlým tempem a nyní
můžeme užít instrumentaria od různých firem
(Storz, Johnson, Wolf, Olympus, atd.). Operaci
lze provést za použití jednoho nebo více portů,
toto je dáno typem instrumentaria, jaké
používáme.
Vlastní operace se provádí v celkové či svodné
anestezii, což necháváme zcela na volbě
anesteziologa a pacienta. Po uložení pacienta na
operační stůl a dezinfekci operačního pole, tj.
celé končetiny a zarouškování, upravíme polohu
končetiny tak, že je v kyčli a v kolenním kloubu
semiflektována. Pod kolenní kloub vkládáme
stočený plášť. Incize vedeme na vnitřní straně
bérce v oblasti proximální třetiny v délce 3 cm.
Obé je dáno délkou a průměrem kovového
tubusu. Incize musí být vedena mimo
předpokládaný průběh VSM. Po proniknutí
podkožím založíme tupé háčky a obnažíme fascii
v oblasti lýtkového svalu. Následnou incizí fascie
si otevřeme prostor mezi fascií a svalem. Volně
zavedeme tubus cca 3 cm. Následně zavedeme
kameru jejíž součástí je i pracovní kanál. Na
obrazovce se rozprostře subfasciální prostor. V
místech nejvýše uloženého předpokládaného
insuficientního perforátoru začneme preparovat.
Většinou se perforátor téměř sám nabídne a jeho
verifikace není těžká. Výjimku tvoří končetiny
s velmi bohatou tukovou vrstvou, která
prostupuje všemi tkáněmi. Zde je preparace a
identifikace velmi obtížná. Po izolaci perforátoru
pomocí disektoru či nůžek uchopíme cévu do
kleští nebo disektoru a začneme ji koagulovat.
Tato se objeví na obrazovce mnohdy jako mlha.
Zde pomáhá balónek, který je instalovaný na
pracovní kanál. Stiskem toho balónku dojde ke
vniknutí vzduchu a tím ke zpřehlednění obrazu.
Koagulace musí být dostatečná. Následně
vyměníme nástroje za nůžky a za opětovné
koagulace cévu přerušíme. Takto postupujeme u
všech
inkompetentních
perforátorů.
Strana 18
Při vytahování kamery s pracovním kanálem a
tubusem se dobře zobrazuje subfasciální prostor
v oblasti mediální strany bérce. Obdobně
postupuje i při přerušení perforátoru Boyda či
Dodda. Prostor následně vysušíme a pokud
nejsou známky krvácení, uzavřeme fascii a
následně podkoží a kůži dle zvyklostí pracoviště.
Vlastní zkušenosti
Na I. Chirurgické klinice Fakultní
nemocnice U Svaté Anny v Brně od roku 1997 –
do 2003 bylo operováno metodou SEPS celkem
138 pacientů. Celkový počet takto léčených
končetin byl 145. Průměrný věk našich pacientů
byl 45,2 let. Dvacet jedna nemocných prodělalo
dokumentace prodělalo hluboký zánět žil
s následnou rekanalizací
žilného řečiště.
Diabetes mellitus byl nalezen u 18 pacientů.
Pacienti byli rozděleni dle stádia chronické
venózní insuficience do kategorií CEAP. Ve
čtvrtém stupni bylo 22 pacientů, s příznaky patřící
do V. stupně CEAP náleželo 94
končetin
nemocných a otevřený bércový vřed jich mělo 29
pacientů (graf č. 2). Celkem bylo touto metodou
ošetřeno 145 končetin, přerušeno bylo 345
perforátorů. Počet jednotlivých přerušených
perforátorů je znázorněn grafem č.1. Je patrné,
že nejčastěji byl postižen perforátor C III a C II.
Dle nálezu žilního refluxu byla zvolena operace.
V 28% se jednalo pouze o izolovaný zákrok na
spojkách, v 66% jsme provedli stripping VSM
kombinovaný se SEPS a jen ve 6 procentech byl
proveden stripping VSP a SEPS (graf č.3).
Pacienti jsou i nadále v dispenzární naší péči a
výsledky po operaci jsou velmi příznivé. Po
operaci všem našim respondentům bylo
provedeno
kontrolní
vyšetření
duplexem
v rozmezí jednoho roku po operaci a D-PPG,
které zhodnotilo zlepšení žilní insuficience.
Z celkového počtu přerušených 345 perforátů
bylo nalezeno 14 insuficientních, dále zlepšení
CVI ve všech případech, 24 pacientů ze 29 má
zavřený bércový vřed, ale ve 5 / 17,2% /
případech se objevily znovuotevření bércových
defektů, které se otevřely po více jak 6 měsících.
Jedná o pacienty s přidruženými chorobami DM a
ICHS. Žilní reflux u těchto pacientů nebyl zjištěn.
Průměrná doba hospitalizace našich pacientů
byla 3,72 dne, rozmezí 2 -13 dní. Hematom
v ráně byl identifikován u 14 pacientů, u 6 z nich
došlo jeho infekci. Z dalších komplikací byla
zjištěna u deseti nemocných léze n. saphenus,
způsobena při strippingu VSM. U jedné pacientky
byla prokázána přechodná léze n. peroneus na
základě špatně přiložené bandáže a následného
otlaku. Vážnou komplikací byla sukcesivní
embolizace do plic u jednoho pacienta, která se
objevila 16. den po operaci, při plné mobilizaci
pacienta a výskyt DVT u dvou pacientů v oblasti
bércového řečiště.
Diskuse
Role perforujících žil v etiologii křečových
žil je kontroverzní. Ale počet inkompetentních
perorujícíh žil na mediální straně bérce úzce
koreluje
s výskytem
chronické
žilní
nedostatečnosti a percentuálním zastoupením při
výskytu bércového vředu. Metodou volby léčby je
přerušení insuficietní spojky. To lze provést
přímou otevřenou cestou a nebo endoskopicky –
SEPS. Operace se zdá velmi jednoduchou a ve
své podstatě je. Má však svá úskalí. Jedno z nich
je horší možnost manévrování nástroji. Toto
omezení je dáno tubusem a pohyb je jen
předozadní. Na rozdíl od laparoskopických
výkonů máme k dispozici jen jeden nástroj.
Druhou, velmi nepříjemnou komplikací je
krvácení. To může být způsobeno jednak hrubým
zavedením tubusu a následným natržením cévy,
či nedostatečnou koagulací a předčasným
přerušením perforátorů. V obou případech je
nutná komprese zvenčí v místě cévy, vysušení
prostoru tampony a zachytit krvácejí cévu a tuto
ošetřit. Konečně velmi důležité je se pohybovat
v přesně vymezeném prostoru podél Lintonovy
linie. To znamená se pohybovat mezi „posterior
arch vein“ a tibialními žilami. Dolní končetina se
rozděluje na 4 fasciální prostory, přední, laterální,
povrchový a hluboký. Zadní část povrchového
fasciálního prostoru je ideálním místem pro
přístup k perforátorům. Tato oblast je nejjasněji
zobrazena na Lintonově linii, mediální strana
bérce několik centimetrů jdoucí dozadu od
mediální hrany tibie. Subfasciální prostor je
rozhodující
pro
endoskopickou
léčbu
perforujících žil a je lokalizován mediálně
zřetelně od hluboké fascie k povrchovému
fasciálnímu prostoru nad svaly paratibiální
oblasti. Incize fascie hlubokého zadního
compartmentu v distální třetině bérce pod
bříškem m. soleus odkrývá cévně nervový
svazek, (dvojici zadních tibiálních žil, arteria
tibialis posterior a tibiální nerv). Poranit tyto
struktury během disekce je velmi snadné a tuto
možnost musíme eliminovat jemnou manipulací
s nástroji. Je nutné dbát na to, aby nedošlo
k možnosti záměně nervu s žilou.
Závěr
Léčba chronické venózní insufficience
není jednoduchá a musí být komplexní. Rostoucí
nároky na léčebný a kosmetický efekt po operaci
varikozity dolních končetin přivedly všeobecné a
cévní chirurgy ke konzervativnějšímu postoji vůči
chirurgické intervenci (9). Základním principem
léčby je přerušení všech insuficientních
komunikací mezi hlubokým a povrchovým žilním
systémem. Při operování kmenových
žil je
v současné době v popředí snaha o zachování
všech částí, které jsou suficientní vzhledem k
možnosti jejich použití v případě potřeby
k revaskularizačním
výkonům.
Snaha
o
minimalizaci
výkonů
se
zavedením
endoskopických metod se projevuje i v této
oblasti. SEPS by měla být výhradní metodou pro
řešení žilní nedostatečnosti spadající do skupiny
Strana 19
CEAP 5 a 6. stadia nemoci. Rozvoj a
zdokonalení endoskopické techniky je věcí
vývoje v nejbližší budoucnosti. I ekonomický
přínos z této metody není zanedbatelný. I když
vstupní investice je vyšší, zkrácení doby
hospitalizace a nízké procento komplikací jasně
ukazuje směr léčení inkompetentních perforátorů
a tím řešení chronické žilní nedostatečnosti,
zlepšení kvality pacientova života.
Literatura
1. Bergan JJ, Kumins N, et al: Surgical and Endovascular Treatment of Lower Extremity Venous
Insufficiency Journal of Vascular and Interventional Radiology 13, 563-568 Jun 2002
2. Čapov I.,Wechsler J.,:Možnosti využití Harmonického skalpelu v hrudní chirurgii. Mininvazivní
terapie 1999, IV. 2 , 64 – 66
3. DePalma RG.: Surgical therapy of venous stasis, Results of a modified Linton operation. AmJ
Surg 1979, 137, 810 – 813
4. Dodd H., Cockett FB.: Surgical anatomy of the veins of the lower limb. In Dodd H, Cockett FB
(eds) The pathology and surgery of the veins of the lower limb, E & S Livingstone, London, 1956,
28 – 64
5. Gloviczki P., Bergan J.: Atlas of endoscopic perforator vein surgery, Springer London 1998
6. Krajíček M.,Vaněk I.: Chirurgická léčba žilních městků dolních končetin, Avicenum,Praha 1983
7. May R.: Nomenclature of the surgical most important connecting veins. In: May R, Partch H,
Staubesand J(eds) Perforating veins. Urban & Schwarzenberg, Baltimore 1981
8. Mazuch J.: Varixy dolných končatín v klinickej praxi. Osveta, Martin, 1988, s. 160
9. Pospíšilová A., Švestková S.: Chronická žilní insuficience. Postgraduálnmí medicína, 5, 2002, 4,
s.483-490.
10. Puchmayer V., Roztočil K.: Praktická angiologie, Triton, Praha, 2000, 115 – 164
11. Štvrtinová V., Kolesár J.: Prevalence varikozity dolních končetiny u žen pracujících v obchodních
domech. Int. Angiol, 1991, 10 , 2 – 5
12. Švestková S., Pospíšilová A.: Chronická žilní insuficience a bércový vřed. ZdN, Lékařské listy, 6,
2001, 51 s. 16-21.
13. Veverková L., Wechsler J., : Endoskopické přerušení perforátorů bérce, LF MU Brno, 2001 s 44
ISBN 80-210-2606-5
MUDr.Lenka Veverková, PhD,I. chirurgická klinika FN U Sv. Anny, Pekařská 53, Brno 60200,
[email protected]
Strana 20
Príloha - grafy
126
89
72
24
23
12
Cockett Cockett Cockett
I.
II.
III.
Graf č. 1– počet přerušeních perforátoru
94
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
29
22
CVI IV.
CVI V.
CVI VI.
Graf č. 2
SEPS
66%
28%
6%
SEPS + VSP
SEPS + VSM
Graf č. 3
24cm
Boyd
Dodd
Strana 21
ORTOPÉDIA
Dlouhodobé výsledky parciálních fasciektomií
v léčbě Dupuytrenovy kontraktury
Hart R., Šiška V., Kučera B., Štipčák V.
Ortopedické oddělení, Nemocnice Znojmo
Přednosta : Doc. MUDr. Radek Hart, PhD
Souhrn
Úvod - Dupuytrenova kontraktura na ulnární straně ruky je ve většině případů přítomna jako relativně
benigní, dobře ohraničené pruhy či uzly nad 4. a/nebo 5. paprskem s pomalu progredující flekční
kontrakturou metakarpofalangeálních kloubů. Autoři hodnotili výsledky parciálních fasciektomií u
těchto případů bez postižení kůže.
Metodika a soubor pacientů - autoři zkontrolovali 75 pacientů, kteří podstoupili parciální fasciektomii
pro ulnární, dobře ohraničenou kontrakturu. Průměrná doba sledování byla 13 let (31 až 5 let).
Operační technika je popsána.
Výsledky - autoři nalezli jistou recidivu v 9 (12 %) a možnou ve 3 (4 %) případech. U pacientů s jistou
recidivou se jednalo 5krát o pruhy a 4krát o uzly.
Diskuse - autoři považují parciální fasciektomii za spolehlivou metodu léčby Dupuytrenovy kontraktury
u případů bez difusního postižení palmární fascie.
Klíčová slova : Dupuytrenova kontraktura, parciální fasciektomie, dlouhodobé výsledky.
Hart R., Šiška V., Kučera B., Štipčák V.
Long term result’s in the Treatment of Dupuytren´s disease with partial fasciectomy
Summary
Introduction - Dupuytren´s disease on the ulnar side of the hand is present in most cases as
relatively benign and well-localised cords or nodules of the ray of the ring and/or little finger, with
slowly progressive flexion contracture of the metacarpophalangeal joint. Authors have reviewed the
effectiveness of partial fasciectomy for this type of the disease without involvement of the skin.
Material and method - Authors reviewed 75 cases undergoing partial fasciectomy for ulnar welllocalised disease. The mean follow-up was 13 years (range, 31 – 5 years). The technique is
described.
Results - Authors found certain recurrence in 9 (12 %) and possible in 3 (4 %) cases. Five of certain
recurrences were classified as cords and four as nodules.
Discussion - Authors suggest that partial fasciectomy is a good method in management of the
disease without diffuse palmar fascia involvement.
Key words : Dupuytren´s disease, partial fasciectomy, long-term results
Úvod
Léčba onemocnění ruky má dlouhou
tradici. První zprávy o chirurgii ruky jsou již od
Hippokrata (460 – 356 př.n.l.) a později od
Galéna (131 – 201) a Avicenny (980 – 1036).
Zakladatel
francouzské
chirurgické
školy
Ambroise Paré (1509 – 1590) popsal infekce
ruky, začal dlahovat poinfekčně kontrahované
prsty a vynalezl umělou ruku. Následující 17.
století přineslo další zájem o tuto oblast
medicíny, což se projevilo například také v
Rembrandtově (1606 – 1669) díle Hodina
anatomie. V roce 1614 Felix Platter (1536 –
1614) z Bazileje jako první popsal kontrakturu
palmární aponeurózy. V roce 1731 byla
Ludvíkem XV. zřízena Královská chirurgická
akademie. Jedním z jejích zakladatelů byl
Franςois Gigort de la Peyronie, který popsal
induratio penis plastica, onemocnění přítomné ve
3 % u nemocných palmární kontrakturou. Sir
Astley Paston Cooper se zmiňuje o palmární
kontraktuře podruhé. Francouzský lékař baron
Guillaume Dupuytren (1777 – 1835) se jako další
nesmazatelně zařadil mezi nestory evropské
školy chirurgie ruky. Deset let po Cooperovi (r.
1831) popsal kontrakturu palmární aponeurózy
mnohem podrobněji a ukázal možnosti její léčby.
Toto onemocnění tak dodnes nese jeho jméno.
Strana 22
V obsáhlém svazku Cliniques de Dupuytren však
zmíněná práce představuje jen nepatrný zlomek
odborného záběru tohoto věhlasného chirurga.
Obdobné onemocnění lze v 5 % případů nalézt i
v mediální části plantární fascie na jedné či obou
stranách (morbus Ledderhose). Dupuytrenova
kontraktura
je
způsobována
proliferativní
fibroplázií palmární aponeurózy v podobě uzlů a
pruhů. Jejím následkem je sekundární flekční
kontraktura kloubů prstů, hypotrofie podkožní
tkáně s adhezemi ke kůži a později až
vtaženinami kůže. Podle Karfíka (6) dělíme
Dupuytrenovu kontrakturu na typ dlaňový (bez
kontraktury prstů), typ prostý (včetně prstů) a typ
složitý (těžké kontraktury prstů). Podle typu a
stupně postižení je při operaci užívána jedna
z těchto
technik:
parciální
(selektivní)
fasciektomie,
kompletní
fasciektomie
a
dermofasciektomie. Nemoc bývá nebolestivá, a
proto nebývají indikovány jiné operační výkony
(3). Cílem předkládané studie bylo zhodnotit
dlouhodobé výsledky parciálních fasciektomií, tj.
výkonů, kdy je odstraňována jen patologicky
změněná tkáň.
Metodika a soubor pacientů
V letech 1974 až 2000 bylo na pracovišti
autorů provedeno 280 parciálních fasciektomií.
Indikací byl první a druhý typ kontraktury podle
Karfíka (6), lokalizovaný typicky ve dlani ulnárně.
Z tohoto počtu výkonů bylo zkontrolováno
v prvních 3 měsících roku 2005 75 pacientů. 48
pacientů zemřelo; zbývající se přestěhovali mimo
region nebo se ke kontrole nedostavili bez udání
důvodu. Jednalo se o 69 mužů a 6 žen
v průměrném věku v době operace 65 let (36 až
75 let). Všechny kontrolované výkony byly
provedeny jako primární. Průměrná doba
sledování byla 13 let (31 až 5 let) Cílem
retrospektivní studie bylo zjistit, zda nedošlo
k recidivě a pokud ano, tak jakého typu (uzly,
pruhy). Dále byl hodnocen rozsah pohybu kloubů
prstů a tzv. test stolu (možnost položit dlaň na
desku stolu).
Postup : po standardní přípravě ve
svodné anestezii nafukujeme turniket na 250
mmHg, aby byl dobrý přehled v operačním poli.
Kožní řez je veden v příčné ohybové rýze a
pokračuje obkroužením thenaru proximálně
v průběhu vitální rýhy. Dle potřeby je rozšířen ve
smyslu Z-plastiky směrem k základnímu článku
příslušného prstu. Identifikujeme neurovaskulární
struktury. Následně je uvolněn základní ulnární
kožní lalok a případně laloky další. Extirpaci
palmární aponeurózy začínáme pod příčným
zápěstním vazem a postupujeme distálně.
Užíváme skalpel a jemné poloostré dlátko,
postupně protínáme příslušná intermuskulární
septa a změněnou fascii i s hlubokými spojkami
excidujeme v celku, včetně pruhů na prstech.
Povolujeme bezkreví a pečlivě stavíme veškerá
krvácení. Suturujeme jen kůži, na 24 hodin
zavádíme
proužkové
rukavicové
drény,
přikládáme kompresivní obvaz a volární
sádrovou dlahu. Stehy odstraňujeme po 12
dnech i se sádrovou dlahou. Následně začínáme
s aktivním rehabilitačním cvičením.
Výsledky
Diagnostikováno bylo 9 jistých (12 %) a 3
možné (4 %) recidivy. Stanovení recidivy je jen
na základě klinického vyšetření a není vždy
jednoznačné. Při pochybách byl pacient zařazen
do skupiny možných recidiv. Žádný z těchto
pacientů však neměl významné potíže, které by
byly indikací k reoperaci. Z jistých recidiv bylo 5
případů diagnostikováno jako pruhy a 4 případy
jako uzly. 4 pruhy progredovaly v rekontrakturu.
Test stolu byl pozitivní u 19 rukou (25 %).
Průměrná
ztráta
plné
extenze
v metakarpofalangeálních kloubech byla 20° (10°
- 40°) a v proximálních interfalangeálních
kloubech 30° (10° - 50°). Záznamy o
významných komplikacích nebyly v dokumentaci
nalezeny.
Diskuse
Dupuytrenova
kontraktura
postihuje
nejčastěji muže ve věku 50 až 70 let. Častější je
u diabetiků, alkoholiků a epileptiků. Téměř
v polovině případů bývá postižení oboustranné.
Ženy onemocní 10krát méně často. V Evropě,
zejména v severských zemích, se jedná o
onemocnění relativně časté, naopak vzácný je
jeho výskyt u Orientálců. Příčina jeho vzniku
zůstává nejasná. Prognóza je horší při pozitivní
rodinné anamnéze. Patologický proces obvykle
začíná ve dlani v průběhu 4. paprsku a postupuje
na prsteník a malík. Ostatní prsty bývají
postiženy méně často. Většinou pozvolna vzniká
kontraktura
pouzdra
příslušných
metakarpofalangeálních
a
proximálních
interfalangeálních kloubů. Indikací k operačnímu
výkonu by neměly být neprogredující stavy bez
kontraktury, které pacienta nijak neobtěžují. Za
stav vhodný k operačnímu řešení je všeobecně
považováno postižení jednoho či dvou ulnárních
prstů s kloubní kontrakturou kolem 30° a
s normální kůží. V této fázi vystačíme s parciální
fasciektomií, která bývá provázena menším
procentem
komplikací
než
fasciektomie
kompletní. Při časnější indikaci výkonu nebývá
patologická tkáň dostatečně vyzrálá a nemusí být
odstraněna všechna (8). Vliv na výsledek může
mít řada faktorů. Kromě dodržování základních
zásad individuální rehabilitace ruky (2) má na
konečný stav vliv také načasování primárního
výkonu, pozitivní rodinná anamnéza a rozsah
předoperačního postižení (1, 7). Fasciektomie
má podle četných autorů různé procento recidiv,
ale jen málo z nich bývá klinicky významných (4,
5, 9, 10). Podle našich zkušeností správně
načasovaná a pečlivě provedená parciální
fasciektomie dává dlouhodobě
spolehlivé
výsledky u většiny pacientů. Recidivy, které byly
Strana 23
nalezeny ve 12 % případů, nebyly klinicky
významné a nebyly indikací k reoperaci.
Závěr
I přes zavádění některých nových metod
zůstává fasciektomie spolehlivým řešením
Dupuytrenovy kontraktury u případů bez
postižení
kůže.
Podmínkou
dobrého
dlouhodobého výsledku je správná indikace
výkonu a pečlivá operační technika.
Literatura
1. Adam, R.F., Loynes, R.D.: Prognosis in Dupuytren´s disease. J. Hand Surg., 17(Am.): 312-317,
1992.
2. Čižmář, I., Wendsche, P., Brychta, P., Višňa, P., Kočiš, J., Menšík, I.: Reconstruction of the
functional handgrip in traumatic tetraplegia. Acta Chir. plasticae, 45: 119-123, 2003.
3. Čižmář, I., Svíženská, I., Mašek, M., Bujok, T., Ira, D.: Parciální denervace karpu řešená excizí
interoseálních nervů z dorzálního přístupu. Acta Chir. orthop. Traum. čech., 72: 47-51, 2005.
4. Hakstian, R.W.: Long term results of extensive fasciectomy. Br. J. Plast. Surg., 19: 140-149, 1966.
5. Hueston, J.T.: Limited fasciectomy for Dupuytren´s contracture. Plast. Recon. Surg., 27: 569-585,
1961
6. Karfík, V.: Dupuytrenova kontraktura. Spolek čs. lék., Praha 1949.
7. Krejča, M.: Dupuytrenova nemoc. Praha, Grada Publishing 2003.
8. Kubáček, V. a kol.: Chirurgie ruky. Brno, Universita J. E. Purkyně 1982.
9. Moermans, J.P.: Segmental aponeurectomy in Dupuytren´s disease. J. Hand Surg., 16(Br.): 243254, 1991.
10. Tonkin, M.A., Burke, F.D., Varian, J.P.W.: Dupuytren´s contracture: a comparative study of
fasciectomy and dermofasciectomy in one hundred patients. J. Hand Surg., 90(Br.): 156-162,
1984.
Strana 24
PLASTICKÁ CHIRURGIA
Korekcia kontraktúry axily po popálení (kazuistika)
Bukovčan P.
Klinika popálenín a rekonštrukčnej chirurgie FNsP Ružinov Bratislava
Prednosta : MUDr. J. Koller, CSc.
Súhrn
V článku opisujem slovom aj obrazom prípad 45-ročnej pacientky s masívnou kontraktúrou
ľavej axily po chirurgickom riešení popáleniny III.stupňa v tejto lokalite a tiež operačné riešenie tohto
problému priečnym prerušením kontrakčných jazvovitých pruhov a krytím tým vzniknutého defektu
voľným kožným autotransplantátom. Uvedenou metódou bol dosiahnutý dobrý funkčný výsledok –
podstatné zväčšenie rozsahu abdukcie v ramennom kĺbe.
Kľúčová slová : kontraktúra po popálení
Bukovčan P.
Correction of axillary burn contracture (case report)
Summary
A case of 45-year-old woman with massive post burn contracture of the left axilla is described,
as well as the solution of this problem by the surgical release of the scar and coverage of the defect
by free skin autograft. The utilization of this method resulted in good functional effect – significant
improvement of the shoulder abduction.
Key words : burn contracture
Úvod
a predlaktí) a krytie xenotransplantátmi (dočasná
kožná náhrada). O päť dní po prvej operácii
(22.12.) boli xenotransplantáty odstránené
a plochy boli kryté autotransplantátmi. Pacientka
bola zhojená prepustená do ambulantnej
starostlivosti 2.1.2004. Na prvú kontrolu sa však
dostavila až tri mesiace po prepustení – v apríli
2004 s fixovanou kontraktúrou v oblasti ľavej
axily (obrázok 1 a 2) Predný a zadný okraj axily
boli tvorené hypertrofickým jazvovitými tkanivom,
ktoré umožňovalo vykonať abdukciu v ramennom
zhybe len do uhla 45º. Jediné zdravé tkanivo sa
nachádzalo v oblasti axilárneho ochlpenia v mieste, ktoré nebolo postihnuté popálením.
Vzhľadom na výrazné fukčné obmedzenie
hybnosti a riziko trvalého poškodenia ramenného
kĺbu bolo indikované operačné riešenie. Dňa
19.4.2004
bolo
vykonané
uvoľnenie
kontrakčných jazvovitých pruhov v prednej
a zadnej axilárnej čiare ich priečnym prerušením
a preparáciou až na vrstvu zdravého tkaniva.
Vzniknutý defekt, ktorý vznikol uvoľnením
kontraktúry a maximálnou možnou abdukciou
v ramennom
zhybe,
bol
prekrytý
autotransplantátom čiastočnej hrúbky kože, ktorý
bol odobraný dermatómom z ľavého stehna.
Autotransplantát bol všitý do defektu a fixovaný
cez bolus. Axila bola dlahovaná v abdukčnom
postavení. Na obrázku
3 a 4 je vidno
Axila je jedinečnou trojrozmernou dutinou
v tvare pyramídy, formovanou spojením hornej
končatiny a hrudníka (1). Akékoľvek poškodenie
stien tejto pyramídy môže vyústiť do funkčného
obmedzenia hybnosti ramena (2). Popáleniny
v oblasti axily spôsobujú deštrukciu tkanív v tejto
lokalite,
a z toho
prameniace
nepriaznivé
následky
v zmysle
kontraktúry.
Korekcia
kontraktúry v oblasti axily je zložitý problém,
ktorého riešenie môže byť veľmi obtiažne.
V kazuistike opisujem prípad, kde kontraktúry
v oblasti axily viedli ku výraznému funkčnému
obmedzeniu hybnosti v ramennom kĺbe a tiež
riešenie tohto problému.
Kazuistika
45-ročná pacientka bola prijatá dňa
16.12.2003 na Kliniku popálenín a rekonštrukčnej
chirurgie FNsP Ružinov pre popáleniny III.
stupňa plameňom na ľavom predlaktí, ľavom
ramene, ľavej axile a časti hrudníka vľavo
v rozsahu 10% celkového telesného povrchu.
Pacienka bola preložená štvrtý deň po úraze,
charakter úrazu bol domáci. Pre hlboké
popáleniny III. stupňa bola pacientka operovaná,
v prvej etape bola dňa 17.12 vykonaná
nekrektómia metódou tangenciálnej (na hrudníku
a v axile) a fasciálnej excízie (na ľavom ramene
20
Strana 25
v jazvovitom
tkanive,
z dôvodu
možného
narušenia cirkulácie v laloku. (8)
Keďže
pruhy
jazvovitého
tkaniva
u pacientky uvedenej v kazuistike boli široké
v prednej i zadnej axilárnej ryhe (stupeň 3. podľa
Salisburyho
a Bevina),
aplikácia
vyššie
uvedených metodík by bola riskantná. Preto bolo
v tomto prípade vhodné použiť na krytie defektu
po
uvoľnení
kontraktúry
voľný
kožný
autotransplantát.
Alternatívou
tohto
riešenia je krytie defektov po uvoľnení kontraktúr
pomocou
fasciokutánnych
alebo
muskulokutánnych lalokov, ktorých použitie by
však malo byť vyhradené na riešenie recidív
axilárnych kontraktúr vyšších stupňov závažnosti.
Pri voľbe rekonštrukčného výkonu by sa mal teda
spočiatku voliť taký druh, ktorý znamená
najmenšie zaťaženie pre pacienta s dosiahnutím
prijateľného funkčného a estetického efektu (9).
prihojený autotransplantát piaty deň po operácii,
po odstránení bolusu. Plocha autotransplantátu
predstavuje veľkosť defektu, ktorý vznikol po
rozrušení kontraktúry a abdukcii ramena. Tým
bolo umožnené výrazne znížiť funkčný deficit
hybnosti. Po prepustení do ambulantnej
starostlivosti dňa 30.4.2004 pacientka intenzívne
rehabilitovala. Vďaka operačnému riešeniu
a následnej rehabilitácii bolo možné docieliť
u pacientky abdukciu v ľavom ramennom zhybe
do uhla 120º (obrázok 5 a 6 – fotené s odstupom
piatich mesiacov po operácii)
Diskusia
Možnosti operačných riešení kontraktúry
v axile závisia od závažnosti postihnutia. Podľa
Salisburyho a Bevina (3) sú axilárne kontraktúry
klasifikované
so
stúpajúcou
závažnosťou
nasledovne :
1. Kontraktúra v prednej alebo zadnej axilárnej
ryhe
2. Jazvovité pruhy priľahlé axile
3. Kontraktúry v prednej aj v zadnej axilárnej
ryhe, kupola bez jaziev
4. Úplná obliterácia axily
Záver
Liečba následkov popálenín v oblasti
axily je problematická. Chirurgické uvoľnenie
kontraktúry v oblasti axily s krytím vzniknutého
defektu voľným kožným autotransplantátom bolo
prvýkrát popísané v roku 1933 (10) a používa sa
dodnes. (11) U pacientky, uvedenej v kazuistike,
s ohľadom na rozsah funkčného obmedzenia
abdukcie v ľavom ramene, bola táto metóda
použitá
s dobrým funkčným výsledkom, na
ktorom sa veľkou mierou podielala aj ochota
pacientky rehabilitovať po operácii.
Úzke alebo drobné kontraktúry je možné
riešiť uvoľnením pomocou z-plastiky, v-y plastiky
(4), alebo y-v plastiky (5). V literatúre je
popisované
i použitie
posuvných
lalokov,
romboidných lalokov (6), bilobed (6), alebo
dvojstopkatých lalokov (7). Tieto metodiky však
majú svoje obmedzenia v prípade ich elevácie
Literatúra
1. Woodburne, R.T.: Essentials of human anatomy. 4-th ed. New York: Oxford University Press,
1969:75-86
2. Hallock, G.G.: A systemic approach to flap selection for the axillary burn contracture. J Burn Care
Rehabil. 1993,14:343-7
3. Salisbury, R.E.,Bevin, A.G.:Atlas of reconstructive burn surgery. Philadelphia: W.B. Saunders,
1981 :108-11
4. Hirshowitz, B., Karev, A.: Grabb’s encyclopedia of flaps. Vol.3. In:Strauch, B.,Vasconez, L.O.,HallFindlay, E.J.,eds. Boston: Little,Brown,1990:1228-9
5. Olbrisch, R.R.: Running y-v plasty. Ann. Plast. Surg. 1991;26:52-6
6. Armstrong, D.P.: Transposition and advancement skin flaps. In:Strauch, B.,Vasconez, L.O.,HallFindlay, E.J. Grabb’s encyclopedia of flaps. Vol.3.Boston: Little, Brown, 1990:1221-7
7. Dias, A.D.: A bipedicle flap in the correction of burn contractures. Br. J. Plast. Surg. 1983;36:56-9
8. Fedeleš,J.,Brozman,M., Košťál,L, Zboja,Š., Janovič,J.: Secondary correction of burn hand
deformities in children. Czechoslovak Congres of Pediatric Surgery with international participation.
Praha, 8-10 Júna 1983. Abstracts, s.144
9. Šimko,Š., Koller,J.: Popáleniny. Martin, Osveta 1992, 470.
10.Brown, J.B., Blair, V.P. Hamm ,W.G.: The release of axillary and brachial scar fixation. Surg.
Gynecol. Obstet. 1933;56:791-8.
11.Greenhalgh, D.G., Gaboury, T., Warden, G.D.: The early release of axillary contractures in
pediatric patients with burns. J.Burn Care Rehabil. 1993;14:39-42
Kontaktná adresa: MUDr.Peter Bukovčan, Klinika popálenín a rekonštrukčnej chirurgie, FNsP
Bratislava Ružinov, Ružinovská 6, 826 06, Bratislava, Email:[email protected]
21
Strana 26
Obrázková príloha
Obrázok č. 1 Stav pred operáciou
Obrázok č. 2 Stav pred operáciou
Obrázok č. 3 Stav 5 dní po operácii
Obrázok č. 4 Stav 5 dní po operácii
Obrázok č. 5 Stav 5 mesiacov po operácii
Obrázok č. 6 Stav 5 mesiacov po operácii
22
Strana 27
ENDOSKOPIA
Refluxová choroba pažeráka (GERD, GORD)
Bunganič I.
Gastroenterologická ambulancia, Kováčska 15, Prešov
Súhrn
Refluxová choroba pažeráka patrí medzi najčastejšie ochorenia v ambulantnej praxi
gastroenterológa aj praktického lekára. Podľa literárnych údajov má skúsenosti s refluxom až 45%
obyvateľstva, ale len asi 10% z nich sa lieči, ostatní uprednostňujú samoliečiteľstvo.12 Neliečená
GERD významne znižuje kvalitu života (QOL), je príčinou vzniku Barrettovho pažeráku a spôsobuje
vyšší výskyt adenokarcinómu pažeráka. Dlhodobá liečba s blokátormi protónovej pumpy (PPI)
a rozšírenie laparoskopickej fundoplikácie zlepšili liečebné možnosti pri GERD. V ostatných rokoch
sme zaznamenali rozvoj kapsulovej endoskopie aj u chorôb pažeráka. Endoskopická liečba GERD
vyžaduje prehodnotenie a štúdie na veľkých skupinách pacientov.
Kľúčové slová : GERD, Barrettov pažerák, QOL, PPI, laparoskopická fundoplikácia, kapsulová
endoskopia, endoskopická liečba GERD.
Bunganič I.
Reflux dissease of oesophagi
Summary
Gastro oesophageal disease belongs among the most frequent ones within the
gastroenterologist and general practitioner’s office practice. According to the literature sources, at
least 45% of the population has experienced kind of reflux, but only 10% of them have been treated,
the rest preferred “self-treatment”.12 Uncured GORD extremely lessens the quality of life (QOL); it is
the source of Barret’s oesophagus, and causes higher appearance of adenocarcinoma of
oesophagus. A long lasted healing with proton pump inhibitors (PPI) and wider use of laparoscopic
fundoplication improved treatment possibilities for the GORD. During the past years we acknowledged
development of the capsule endoscopy also at the oesophageal treatment. Endoscopic therapy of
GORD requires some re-evaluation, and more studies on big groups of patients.
Key words : GORD, Barrett´s oesophagus, QOL, PPI, laparoscopic fundoplication, capsule
endoscopy, endoscopic therapy of GORD
Úvod
K neskorším komplikáciám patrí i Barrettov
pažerák (prekanceróza), ktorý je asymptomatický
a peptická stenóza pažeráka. Dôležité je
upozorniť i na tzv. menej typické príznaky,
ktorými bývajú centrálna bolesť hrudníka,
bronchopulmonálne komplikácie, napr. ranná
zachrípnutosť, chronický kašeľ, zadná (acidná)
laryngitída hlavne u detí, refluxom indukovaná
astma, otitídy a sinusitídy, aspiračné príhody,
laryngeálne
a tracheálne
stenózy,
laryngospazmy, karcinómy laryngu, niektoré typy
spánkového apnoe, SIDS (12). Stomatológ môže
odhaliť predčasné erózie skloviny. Výskyt
chronického kašľa zapríčineného GERD sa
udáva 0-18 %. Aj pacienti s fyziologickými
hodnotami refluxu môžu mať obtiaže pri
hypersenzitívnom pažeráku. Anamnézu menej
typických príznakov má asi 1/3 pacientov.
Naopak, pacienti s Barrettovým ezofágom, majú
percepciu refluxu zníženú. Dôležité si je
Ide o najčastejšiu poruchu motility
pažeráka. Všeobecne sa usudzuje, že reflux je 23 krát častejšou príčinou hrudnej bolesti ako
samotné poruchy motility. Refluxovú chorobu
definujeme ako súbor príznakov spôsobených
patologickým refluxom žalúdkového alebo
duodenálneho
obsahu
do
pažeráka
(gastroezofagálny reflux). Príznaky sú vyvolané
podráždením alebo zápalom ezofageálnej
sliznice a následnými komplikáciami. Práve
následné komplikácie a obmedzenia životného
štýlu pre refluxové symptómy sú hlavnými
indikáciami
k liečbe
a hlavnými
faktormi,
zhoršujúcimi kvalitu života.
Anamnéza a klinický obraz
Hlavnými príznakmi refluxu sú pyróza
a regurgitácia (1,12). Odynofágia a dysfágia sú
často až prejavmi komplikácii ezofagitídy (2).
23
Strana 28
žalúdkového typu, červenšia, ora serrata je
lokalizovaná vyššie, orálnym smerom. Barrettov
ulkus je hlboký, solitárny s fragilitou okolia.
Novšie je navrhnutá Pražská endoskopická
klasifikácia Barrettovho pažeráka z roku 2004.
( viď aj obr.4 v prílohe).
3. stenózy - zúženia pažeráka môžeme rozdeliť
na organické a funkčné. (viď obr.5 v prílohe).
Funkčné stenózy zaraďujeme medzi spastické
poruchy pažeráka. Organické zúženia sú
vrodené (viď kapitolu kongenitálne stenózy)
alebo získané, a sú väčšinou príznakom
závažného ochorenia. Endoskopický obraz je
typický, často s badateľným rozšírením priesvitu
pažeráka nad zúženou časťou. Pri náleze
stenózy je vždy potrebné myslieť na malignitu,
ktorú sa vyšetrením aj s histológiou snažíme
vylúčiť.
Stenózu môžeme nájsť aj pri refluxovej chorobe,
achalázii pažeráka, po operáciách pažeráka, pri
ochoreniach krčnej chrbtice, kĺzavých herniách,
opakovaných
zápaloch,
nepoznaných
kongenitálnych stenózach, Schatzkiho prstenci,
najmä u typu B, ktorý je v praxi pomerne častý.
4. hernie pažeráka - rozoznávame kĺzavú
a paraezofageálnu herniu pažeráka. Kĺzavá sa
v endoskopickom obraze javí ako oválny priestor
s červenšou sliznicou pod junkčnou zónou.
Paraezofageálnu vidíme dobre pri inverzii
endoskopu v žalúdku a spätnom pohľade na
kardiu. Kombináciou oboch vznikajú hernie
zmiešané. (viď obr.6 v prílohe).
uvedomiť, že stupeň ťažkostí nekoreluje so
závažnosťou
ezofagitídy.
K zriedkavým
komplikáciám GERD paria poruchy srdcového
rytmu vyvolané refluxovou epizódou (12).
Patogenéza
Vývoj
názorov
na
patogenézu
zdôrazňoval najskôr prítomnosť hiátovej hernie,
neskôr sa sústredil na aciditu žalúdkovej
sekrécie. Dnes je definovaná ako komplexná
porucha motility primárneho alebo sekundárneho
charakteru. Treba zdôrazniť, že primeraný
gastroezofagálny reflux je fyziologický jav, ktorý
vzniká
napriek
účinnosti
antirefluxných
mechanizmov, napr. v postprandiálnom období
(1).
Patologický reflux je definovaný ako reflux, ktorý
spôsobuje subjektívne príznaky a klinické
prejavy, má i niektoré rozdielne dynamické
vlastnosti :
- väčší počet refluxných epizód dosahuje i počas
vzpriamenej polohy výšku viac ako 15 cm nad
LES
- rýchlosť refluxnej vlny je vyššia
- refluxné epizódy sú závažné hlavne trvaním
poklesu pH pod 4 v dolnom pažeráku
a frekvenciou.
Diagnóza
Diagnózu možno stanoviť v 80 %
pacientov
podrobnou
anamnézou.
Z diagnostických metód sa uplatňuje najmä
endoskopické vyšetrenie, ktoré je základným
vyšetrením (2). Rozdeľuje refluxnú chorobu na
dve veľké skupiny : endoskopicky pozitívnu
a endoskopicky negatívnu refluxnú chorobu.
Endoskopické vyšetrenie je dôležité najmä pre
klasifikáciu závažnosti refluxnej ezofagitídy
(Savary-Miller klasifikácia, modifikovaná SavaryMiller klasifikácia, MUSE – Metaplasia-UlcerStricture-Erosion, Hetzelova klasifikácia, Los
Angeles Classification System (obr.2.)) (2,12).
Endoskopia odhalí i hiátovú herniu a komplikácie
ezofagitídy, zároveň vylúči organické ochorenie
(hlavne
karcinóm).
Za
účelom
zistenia
prítomnosti a stupňa dysplastických zmien je
potrebné starostlivé bioptické vyšetrenie.
Najčastejšie nálezy pri ezofagoskopii u GERD –
podrobný popis - viď aj príslušné kapitoly a
obrázky v obrazovej prílohe :
a) ezofagitídy
1. refluxová ezofagitída - patrí k častým obrazom
ezofagoskopie a nájdeme ju asi u 45%refluxovej
choroby pažeráka. Delí sa na 4 stupne (Los
Angelská klasifikácia) A,B,C,D. ( viď aj obr.3
v prílohe)
2.
Barrettov
pažerák
ide
o endobrachyesofágus.
Prítomná
býva
sliznica
Cielené röntgenologické vyšetrenie dokáže
kvalitatívne prítomnosť refluxu, diagnostikuje
hiátovú herniu i komplikácie v zmysle peptickej
stenózy. Metóda však nie je dostatočne
senzitívna na odhalenie ľahších foriem
ezofagitídy, ale stále má svoje využitie pred
operačnou liečbou.
Radionuklidová scintigrafia má hlavný význam pri
hodnotení včasného postprandiálneho refluxu.
Scintigrafické vyšetrenie funkcie
pozostáva z dvoch informácií:
- pasáž ezofágom
- gastroezofageálny reflux
pažeráka
Pasáž
ezofágom
a
vyšetrenie
gastroezofageálneho refluxu je vysoko citlivé a
neinvazívne vyšetrenie a môže sa vykonať v
priebehu kontinuálneho snímania scintilačnou
planárnou kamerou napojenou na počítač po
perorálnej
aplikácii
malého
množstva
rádiofarmaka
(99mTc-koloid
zmiešaný
s
tekutinou). Rádiofarmakum sa podáva v sediacej
alebo stojacej polohe, v objeme do 10ml
24
a meria sa čas, za ktorý sa tento „bólus“ dostane
do žalúdka (norma asi 6 sekúnd). Tento interval
je údajom o pasáži bólusu ezofágom (12).
Potom si pacient ľahne na lôžko a sleduje sa
aktivita v priebehu ezofágu, pričom dôkaz refluxu
sa dokazuje aktivitou v oblasti dolnej tretiny
ezofágu. Kvantitatívne sa dá veľkosť refluxu
znázorniť metódou kondenzovaných obrazov
vytvorených
počítačom.
Vyšetrenie
je
neinvazívne, s dostatočnou citlivosťou a
špecificitou. Je indikované v diagnostike
refluxovej
ezofagitídy,
orofaryngeálnych
dysfunkciách, primárnych a sekundárnych
achaláziach, difúznych ezofageálnych spazmoch,
ezofageálnych atréziách, striktúrach, a pod (12).
Strana 29
bolestí ezofagálneho alebo neezofageálneho
pôvodu.
Stacionárna manometria je len pomocným
vyšetrením pri refluxovej chorobe. Má sa
štandartne robiť pred antirefluxovú chirurgickou
liečbou, úlohou je odhaliť závažnejšie poruchy
peristaltickej
aktivity
(ktoré
prispievajú
k zhoršeniu ezofagálnej klírens) a tónus LES.
Tónus dolného sfinktera pri refluxnej chorobe je
zvyčajne znížený, dosahuje hodnoty do 10
mmHg . Bazálny tonus LES však nekoreluje
s rozsahom poškodenia sliznice. V tubulárnom
pažeráku môžeme manometrickým vyšetrením
zistiť peristaltické vlny s nízkou amplitúdou, alebo
ich úplné chýbanie (porucha očisťovacej
schopnosti ezofágu). Niektorí autori uvádzajú
signifikantne znížený tónus LES a normálnu
ezofagálnu peristaltiku ako podmienku k indikácii
na chirurgickú liečbu GERD (12).
Kapsulová
endoskopia predstavuje výrazný
pokrok v diagnostike ochorení tráviaceho traktu.12
Nejedná sa o klasickú endoskopickú metódu, ale
o bezdrôtovú sofistikovanú
videokapsulovú
endoskopickú techniku („wireless enteroskopia“).
Výstižným označením je aj fyziologická
endoskopia, keďže vyšetrenie je závislé od
peristaltiky vyšetrovaného.
Vyšetrenie sa realizuje ambulantnou formou a
odporúča sa, aby bol pacient nalačno 12 hodín
pred vyšetrením. Pre vyšetrenie pažeráka sa
používa Pill-Cam Eso (obr.1), kapsula s dvoma
kamerami. Vyšetrenie pažeráka má označenie
ECE
(Esophageal
Capsule
Endoscopy).
Používanie vídeokapsúl u ochorení pažeráka je
indikované hlavne ako skríningové vyšetrenie.
Jedná
sa
o vyhľadávanie
prekanceróz
u asymptomatických pacientov a masívnemu
využitiu u nás bráni len pomerne stále vysoká
cena oproti rutinnej endoskopii. Je to však
neinvazívne vyšetrenie s vysokou senzitivitou
a špecificitou (14).
24-hodinová ambulantná pH-metria má pri
dôkaze refluxu najvyššiu špecificitu (98%)
i senzitivitu (88%) (x19) (9,12). Dôležité je jej
uplatnenie v diferenciálnej diagnostike centrálnej
bolesti hrudníka. Nie každá pyróza je indikovaná
na
pH-metrické
vyšetrenie.
Vzhľadom
k dostupnosti
a cene
vyšetrenia
(úhrada
poisťovne je 200,- Sk) by mal byť
uprednostňovaný
terapeutický
test
a endoskopické vyšetrenie. Pri náleze refluxnej
ezofagitídy je pH-metria indikovaná len pred
operačným výkonom, resp. na monitorovanie
účinnosti
medikamentóznej
liečby
s nedostatočnou klinickou odpoveďou. pHmetrický nález (a ani manometrický) má len
obmedzenú
prediktívnu
hodnotu
relapsu
ezofagitídy; signifikatným prediktívnym faktorom
sú subjektívne obtiaže pred liečbou (5,6).
Indikácie pH-metrie pri GERD môžeme zhrnúť :
- u pacientov s atypickými príznakmi
a, pľúcnymi : kašeľ, piskoty, spánkové apnoe
ORL: zachrípnutosť, pocit globusu, zadná
laryngitída
b, stomatologické: gingivitis, erózie skloviny,
zápach z úst, poruchy salivácie
c,
žalúdkové:
nauzea,
včasná
sýtosť,
bolesťu pacientov s negatívnym farmakologickým
testom,
so zlyhaním medikamentóznej liečby
- monitorovanie liečby (meranie aj gastrického
pH)
- pred- a po- operačné monitorovanie
- vedecké účely, klinické overovanie liekov9
Obr. 1. Kapsula na vyšetrenie pažeráka
Pri normálnej pasáži by mala byť kapsula
vylúčená per vias naturales za 24-48 hodín.
Pacienta je potrebné poučiť, aby sledoval
prípadný odchod kapsuly do stolice. Obraz z
vídeokapsuly je 2-rozmerný. Na obrazovke je
možné sledovať súčasne 2-4 za sebou
nasledujúce obrázky simultánne, alebo je možné
sledovať obraz len v jednom okne.
Hlavné
indikácie
k
vyšetreniu
ezofágu
kapsulovou endoskopiou sú :
Prínosom pH-metrie je posúdenie závažnosti
patologického refluxu, určenie celkovej doby
refluxného času, počtu refluxných epizód, ich
časovú viazanosť, polohovú závislosť, viazanosť
symptómov s refluxnými epizódami (SI, SSI).
Práve zhodnotenie SI a SSI je dôležité pre
rozlíšenie bolesti spôsobenej refluxom od iných
25
Strana 30
2.3
Lieky
uvoľňujúce
acetylcholín
z
myenterického plexu - cisapride
3. H2 blokátory – ich používanie občasnej pyróze
malo a má extenzívny charakter. Zvlášť, ak
v mnohých krajinách patria medzi voľne predajné
lieky. Sú pacientom dobre tolerované, majú málo
nežiadúcich účinkov, rýchly nástup účinku
a hodia sa aj do kombinácie. Sú liekom voľby pre
mierny stupeň refluxovej choroby. (viď aj tab. 1)
Za ich nevýhodu je treba považovať cenu, ktorá
je na úrovni generických PPI a pomerne rýchlu
a klinicky významnú tachyfylaxiu.
4. Blokátory protónovej pumpy – patria do
základného armamentária pre liečbu GERD.
Popri I. generácii (omeprazol, lanzoprazol,
pantoprazol), sú dostupné na Slovensku aj
novšie - rabeprazol, ezomeprazol. Podľa
literárnych údajov sú novšie PPI o niečo
účinnejšie v kontrole pH ako PPI I. generácie a to
aj v kontrole nočného refluxu. Sú však aj
podstatne drahšie. Všetky PPI veľmi účinne
zvyšujú intragastrické pH, bývajú dobre
tolerované a sú podľa potreby navzájom
zameniteľné. PPI sa považujú za liek voľby
u stredne závažnej a ťažkej refluxovej choroby
pažeráka a obzvlášť v prípade výskytu
komplikácii. Hodia sa do kombinačnej liečby
s prokinetikami, a takisto majú aj určitú
diagnostickú hodnotu (viď terapeutický test ).
- Barretov pažerák, vyhľadávanie
- Varixy pažeráka, vyhľadávanie
Kontraindikácie vyšetrenia KE : Absolútna
kontraindikácia je dokázaná stenóza, alebo
fistula na základe klinického obrazu, alebo
predchádzajúcich vyšetrení. Kontraindikáciou je
aj nespolupráca pacienta (dekompezovaná
psychóza),
prehĺtacie ťažkosti.
Uvádzaná
kontraindikácia
–
kardiostimulátor
bola
poslednými prácami v roku 2003 spochybnená.
Liečba (7,8) :
Nefarmakologické opatrenia :
Predpokladaný výskyt refluxnej choroby až u
36% dospelej populácie (12). Odhaduje sa, že
lekára vyhľadá len minimum z postihnutých, platí
známy model vrcholu ľadovca. Efektnou
pomocou pre týchto pacientov je zmena
životného štýlu, užívanie antacíd a H2 blokátorov.
Zmena životného štýlu zahŕňa polohové
opatrenia – vyvýšenie hlavovej časti postele
počas spánku o 10-15 cm, zákaz spánku
bezprostredne po jedle, redukcia práce
v predklone, dvíhania ťažkých bremien, úprava
nadmernej hmotnosti. Zmena diéty (redukovať
múčniky, sladkosti, citrusové plody a džúsy, mak,
vyprážané a silne korenené jedlá), reštrikcia
požívania alkoholu, zákaz fajčenia. Vhodné sú
žuvačky, ktoré zvýšenou saliváciou a častejším
prehltávaním napomáhajú zlepšiť samočistiacu
schopnosť pažeráka.
5. Eradikačná liečba – indikácia eradikácie
Helikobacter pylori (Hp) je u refluxovej choroby
predmetom sporu. V praxi sa u mladých
pacientov s perspektívou dlhodobej liečby PPI
eradikácia Hp realizuje na väčšine pracovísk. Je
treba rešpektovať aj doporučenie z Maastrichtu
v roku 2000, kde sa znovu prehodnocovala liečba
podľa
jednotlivých
diagnóz.
Podľa
Maastrichtského konsenzu je zaradená refluxová
choroba do 2. skupiny ako odporúčaná indikácia
z dôvodu dlhodobej potreby supresie kyseliny. Pri
tvorbe 1. Slovenského konsenzu v r. 2004 vo
Vysokých Tatrách bola refluxová choroba
pažeráka zaradená do druhej skupiny diagnóz
(15).
Medikamentózna liečba :
1. Antacidá – sú najrozšírenejšie liečivá pre
symptomatickú liečbu refluxu. Pracujú na
princípe pufru a vcelku efektívne zvyšujú
intragastrické pH ku 4. Majú rýchly nástup účinku
a relatívne krátku dobu ich pôsobenia, preto sa
na monoterapiu rozvinutej refluxovej choroby
nehodia. Sú prínosom pre adjuvantnú liečbu
alebo občasné použitie.
2. Prokinetiká – účinnosť prokinetík je
porovnateľná s účinnosťou H2 blokátorov.
V súčasnosti je na Slovensku dostupný
itoprídiumchlorid, ktorý sa nemetabolizuje cez
cytochrom P 450 a neboli zaznamenané väzbové
interakcie s inými liekmi. Zdá sa, že by v liečbe
refluxovej choroby mohol aj zaujať miesto po
ústupe cisapridu. Prokinetiká môžeme rozdeliť do
troch skupín:
2.1 Periférne inhibítory dopamínu - itoprid
2.2 Antagonisti centrálnych a periférnych
receptorov ( vysoká afinita k subtypom D1,4,5) –
metoclopramid, mabeverin
Odporúčané kombinácie :
I. línia liečby : Blokátor protónovej pumpy +
Claritromycin - 2x 500 mg (Metronidazol
3x500mg) + Amoxicilín - 2x 1000 mg
II. línia liečby : Blokátor protónovej pumpy +
Bismuth subsalicylát - 4x 120mg + Metronidazol 3x 500 mg + Doxycyklín - 2x100 mg
26
Strana 31
Omeprazol
NERD,GERD A
Úvodná liečba
20mg 1x denne
B
Udržiavacia liečba
10mg 1x denne
Lanzoprazol
30mg 1x denne
15mg 1x denne
GERD C
Úvodná liečba
20-40mg
1x
denne
30mg 1-2x denne
Pantoprazol
40mg 1x denne
20mg 1x denne
40mg 1-2x denne
Rabeprazol
20mg 1x denne
20mg 1x denne
20mg 1x denne
Ezomeprazol
40mg 1x denne
20mg 1x denne
40mg 1x denne
Ranitidín
150mg 2x denne
150mg 1x denne
-7
Famotidín
40mg 1x denne
20mg 1x denne
-7
17
Tab. 1. Antisekrečné lieky a ich dávkovanie.
7
možno pridať 1 dávku na noc v prípade nedostatočného účinku liečby PPI (17).
8
podanie možno zvážiť individuálne (17).
6. Chirurgická liečba :
Je vyhradená pre pacientov s perspektívou
dlhodobej liečby PPI ako rovnocenná liečebná
alternatíva. Operačná liečba je indikovaná hlavne
mladším pacientom, vyžadujúcich kontinuálnu
liečbu PPI, pri nedostatočnej odpovedi na
realizovanú
liečbu,
pri
respiračných
komplikáciach
GERD-u,
pri
ezofagitíde
s potvrdeným
duodenogastroezofagálnym
refluxom, Barrettovom pažeráku, na želanie
pacienta (ak sú splnené kritéria pre GERD) (16).
Výrazne prevláda laparoskopická, miniinvazívna
fundoplikácia,
pred
klasickou
technikou.
Z operačných výkonov prichádza do úvahy
Nissen-Rossetiho
fundoplikácia
(totálna,
parciálna predná alebo zadná), fundoplikácia
podľa Toupeta (12).
Obligatórnou by mala byť predoperačná
a pooperačná
endoskopická
a pH-metrická
kontrola, podľa potreby aj manometria. Medzi
operačné komplikácie patrí krvácanie z brušnej
steny, krvácanie v operačnom poli, perforácia
pažeráka, perforácia žalúdka, perforácia bránice,
pleury, perikardu, poranenie sleziny, pečene
alebo iných orgánov (16). Z pooperačných
komplikácii sú najčastejšie dysfágia, flatulencia,
neschopnosť odgrgnúť, pocit plnosti po jedle.
Tieto ťažkosti sú častejšie po fundoplikácii
otvorenou technikou ako po laparoskopickej
fundoplikácii (12). U pacientov s histologicky
potvrdenou
intestinálnou
metaplaziou
a dysplaziouBarrettovým
pažerákom,
chirurgická liečba neukončuje dispenzárnu
starostlivosť ani neznižuje riziko vývoja
adenokarcinómu. Je nutná dlhodobá starostlivosť
a endoskopické a histologické kontroly.
D
Udržiavacia liečba
10-20mg
1x
denne
15-30mg
1x
denne
20-40mg
1x
denne
20-40mg
1x
denne
20mg 1x denne
-8
-8
V súčasnosti sa presadzujú nové postupy liečby
refluxovej choroby. Ide hlavne o zásah v oblasti
dolného sfinktera, tieto procedúry sú zatiaľ
v štádiu klinického overovania a na Slovensku
nie sú dostupné.
Endoskopická sutúra – špeciálnym šicím
endoskopom sa vytvorí niekoľko stehov v oblasti
LES, čím dôjde k zúženiu lúmenu a vytvoreniu
„chlopne“
Radiofrekvenčná liečba – zavedením špeciálnej
sondy so zdrojom rádiofrekvenčnej energie do
oblasti LES dochádza po aplikácii energie
k prehriatiu okolitého tkaniva s následnou tvorbou
väziva.
Podobný
účinok
má
i instilácia
biopolymérov (PMMA – polymethylmethacrylate)
do svaloviny v oblasti LES.
8. Pneumatická dilatácia
Podstatou účinku je mechanická dysrupcia
svaloviny dolného pažerákového sfinktera. Výkon
je metódou voľby v liečbe achalázie, v liečbe
GERD sa používa pri vzniku komplikácii ako sú
striktúra a stenóza (11,13). Na dilatáciu sa
používajú špeciálne balóniky s diametrom 3-4
cm, ktoré sa zavádzajú po vodiči zavedenom
endoskopom. Výkon je sledovaný skiaskopicky,
správne umiestnenie balónika potvrdzuje incisúra
pri nafukovaní. Balónik nafúkneme tlakom 5-7
PSI počas 1-3 minút. Počas nafúknutia dochádza
k vyrovnaniu incisúry, pacientom býva udávaná
sprievodná retrosternálna bolesť, po vytiahnutí
balónika sú prítomné stopy krvi po dysrupcii. Po
výkone je potrebná rontgenologická kontrola
tekutým kontrastom pre riziko perforácie
pažeráka (výskyt 2-8%) a extraluminálny únik
(13).
Môže
vzniknúť
pneumoperitoneum,
pneumomediastinum, mediastinitída.
Pacienta je potrebné po výkone sledovať,
7. Endoskopická liečba GERD :
27
Strana 32
Pri porovnaní cena/prínos je lepší terapeutický
test ako bezprostredná endoskopia, alebo pHmetria. Výhodou testu je jeho trvanie, čo zvyšuje
jeho senzitivitu v porovnaní s pH-metriou, ak by
táto bola realizovaná napríklad v deň bez
patologického refluxu. Navyše, pH-metria je
drahšie, invazívnejšie a všeobecne menej
dostupné vyšetrenie. Nevýhodou je riziko
zlepšenia u chorôb asociovaných s GERD alebo
GERD- om prekrytých (12).
eventuálna chirurgická revízia je indikovaná
podľa stavu pacienta. Pneumatickú dilatáciu je
možné opakovať 2-3 krát, účinnosť posudzujeme
podľa klinického zlepšenia a poklesu tlaku LES
pri manometrickej kontrole.
9. Terapeutický test.
Terapeutický test je pri GERD liečbou aj
diagnostickým vyšetrením, so senzitivitou
a špecificitou presahujúcou 90% pri použití PPI.
Modality testu boli overované vo viacerých
štúdiách, používali sa H2 blokátory, PPI
v rôznych dávkach – liečba trvala 2-8 týždňov.
Dnes sa uprednostňuje podávanie PPI v dávke
40mg omeprazolu, alebo ekvivalentnej dávke
iného blokátora protónovej pumpy počas 14-21
dní. Pričom vymiznutie resp. redukcia ťažkostí
(pyróza, kašeľ...) sa hodnotí ako test pozitívny –
gastroezofagálny reflux je veľmi pravdepodobný.
Niektoré štúdie o dyspepsii odporúčajú test ako
iniciálnu liečbu bez predchádzajúcej endoskopie.
Záver
Refluxová
choroba
pažeráka
je
dominujúcim problémom v ezofagológii, a preto
aj budí najviac záujmu. V práci sme zhrnuli
poznatky o refluxovej chorobe pažeráka do
prehľadu potrebného v dennej praxi. Šírka
záberu ukazuje potrebu úzkeho kontaktu
praktika,
gastroenterológa
a chirurga
v starostlivosti o týchto chorých, aby bolo možné
vybrať v každej chvíli správnu alternatívu.
Literatúra
1. Bennet, J, R., Dakkak, M.: Clinician´s Manual on Gastroesophageal Reflux Disease. Life Science
Communications Ltd, 1998, 35 s.
2. Caestecker, J. S., Bennet, J. R.: The role of endoscopy in gastro-oesophageal reflux disease. In:
Lundell, L.: Guidelines for Management of Symptomatic Gastro-esophageal Reflux Disease.
Science Press Ltd. 1998, s. 15-25.
3. Carola, R., Harley, J. P., Noback, C. R.: Human anatomy. New York, McGraw-Hill 1992, s. 583593.
4. Clouse, R. E.: Motor disorders. In Sleisinger MH, Fordtran JS. Gastrointestinal Disease, ed. 5, vol
1. Philadeplhia, WB Saunders. 1993, s. 341.
5. Cohen, S., Booth G. H. Jr.: Gastric acid secretion and lower-esophageal-sphincter pressure in
response to coffee and caffeine. N Engl J Med, 1975, č. 18, s. 897-899 .
6. Cohen, S.: Pathogenesisi of coffee-induced gastrointestinal symptoms. N Engl J Med, 1980, č. 3, s.
122-124.
7. Dent, J., Brun, J., Fendrick, A. M. et al.: An evidence-based apprasial of reflux disease
management – the Genval Workshop Report. Gut, 1999, č. 44, supl. 2, s. S1-S16.
8. Dent, J.: Why should we treated gastro-esophageal reflux disease?. In: Lundell, L.: Guidelines for
Management of Symptomatic Gastro-esophageal Reflux Disease. Science Press Ltd. 1998, s. 5-8.
9. Dhiman, R. K., Saraswat, V. A., Mishra, A., Naik, S. R.: Inclusion of supine period in short-duration
pH monitoring is essential in diagnosis of gastroesophageal reflux disease. Dig Dis Sci, 1996, č. 4,
s. 764-772.
10.Duda, M., Hildebrand, T.: Jícen a kardie. Neuromuskulárni poruchy jícnu. Refluxní nemoc jícnu In:
Mařatka, Z. a spol.: Gastroenetrologie, Praha 1999, s. 49-88.
11.Earlam, R., Cunha-Melo, J. R.: Benign esophageal strictures: Historical and technical aspects of
dilation. Br J Surg 68, 1981, s. 829.
12.Bunganič,I., Fedurco,M.: Choroby pažeráka, v: Knižnica pre prax;2002, str.35-45.
13.Veselíni,E., Fedurco,M.: Achalázia pažeráka,v: Bunganič,I., Fedurco,M.: Choroby pažeráka, v:
Knižnica pre prax;2002, str.45-50.
14.ICCE 2005, 4th International Conference on Capsule endoscopy Consensus; Expanding
Indications, Improving Outcomes, Miami,USA.
15.Bunganič,I., Pracovná skupina pre Helikobacter pylori pri SGS, Záväzné doporučenie liečby
infekcie Helicobacter pylori;2004,str. 1-8.
16.Marko,Ľ.,a kol.: GER,Gastroezofageálny reflux,Komplexný pohľad. Otava,Slovenská Ľupča 2002,
str. 56-57.
17.Kužela,L.,Šutka,J.:Racionálna liečba refluxovej choroby pažeráka. Metodický list racionálnej
farmakoterapie 37.Ročník 9,č.2,apríl 2005,str.2.
28
Obrázková príloha
Obr. č.3: refluxová choroba pažeráka
Obr. č.4 Barrettov pažerák
Obr. č. 5 stenóza pažeráka pri GERD
Obr. č.6 hernia pažeráka
29
Strana 33
Grade A
Mucosal breaks confined to
the mucosal fold, each no longer
than 5 mm.
Grade B
At least one mucosal break longer
than 5 mm confined to the mucosal fold but not
continuous between two folds.
Grade C
Mucosal breaks that are
continuous between the
tops of mucosal folds
but not circumferential.
Strana 35
Grade D
Extensive mucosal breaks engaging at least
75% of the esophageal circumference.
Obr. 2. LA klasifikácia GERD:
30
Strana 36
CHIRURGIA PRE MLADÝCH CHIRURGOV - MONOGRAFIE – ENDOSKOPIA
GER – gastroezofageálny reflux – komplexný pohľad
Marko, Ľ., Molnár, P., Koreň R.
Oddelenie miniinvazívnej chirurgie a endoskopie, FNsP FD Roosevelta, Banská Bystrica
Úvod
V roku 2002 vydal kolektív autorov pod vedením MUDr. Ľubomíra Marka monografiu pod názvom „ GER
– gastroezofageálny reflux – komplexný pohľad “. Ide o prácu, ktorá podáva súhrnný pohľad na pacienta s GER.
Zo 100 stranovej práce sme urobili stručný výber podstatných pojmov a definícií, ako aj možností
konzervatívneho, endoskopického a chirurgického manažmentu takéhoto pacienta a rozdelili sme to na 2 časti.
Anatómia a fyziológia pažeráka - Koreň
Pažerák ( oesophagus ) je svalová trubica umožňujúca transport potravy z hltanu do žalúdka. Má tvar
spredu dozadu sploštenej rúry, na reze hviezdicovitého tvaru, dlhej u dospelého človeka 25 – 28 cm. Pre klinickú
prax má význam vzdialenosť kardie od zuboradia – 41 cm. Dĺžka pažeráka závisí od dĺžky trupu. Šírka pažeráka
je priemerne 2 cm avšak počas prehĺtania sa môže rozšíriť na 3 – 3,5 cm. Vo svojom priebehu má pažerák 3
fyziologické zúženia : prvé zúženie je pri prechode hltanu do pažeráku, druhé je v mieste, kde pažerák
prechádza medzi aorta descendens a bronchus principalis sinister ( 27 cm od zuboradia ) a tretie pri prechode
cez hiatus oesophageus bránice.
Funkcie pažeráka
Pri odhliadnutí od sekrécie hlienu mucinóznymi žliazkami pažeráka ( glandulae oesopageae ) má
pažerák len jedinú funkciu – transportnú – posúva potravu z hltana do žalúdka. Posun potravy prebieha reflexne
( t.j. mimo vôľového vplyvu ) a začína krátkou relaxáciou horného pažerákového zvierača. Následne sa bolus
dostáva do tubulárneho pažeráka kde začína primárna peristaltická vlna. Tá postupuje distálne a za súčasného
stiahnutia horného zvierača ( ten bráni refluxu ) posúva bolus potravy až ku kardii. Roztiahnutie pažeráka
postupujúcim sústom vyvoláva sekundárnu peristaltickú vlnu, t.j. kontakciu pažeráka nad sústom a tiež prebieha
smerom ku kardii. U starších ľudí sa môže niekedy vyskytnúť aj patologická terciárna peristaltika, ktorá je
nežiadúca, nakoľko neposúva sústo ku kardii. Vyskytuje sa pri refluxnej ezofagitíde či achalázii.
Fyziologický prechod potravy z hltana do žalúdka zabezpečujú okrem horného zvierača pažeráka,
primárnej a sekundárnej peristaltiky aj antirefluxné mechanizmy gastroezofagálneho prechodu : dolný zvierač
pažeráka, Hisov uhol, kolabovateľný abdominálny pažerák, fixačný aparát gastroezofagálneho spojenia,
koordinácia motility, šikmé svalové vlákna žalúdka, hiatus oesophageus a sliznicová rozeta.
Regulácia prehĺtania je predovšetkým nervová z hltacieho centra v predĺženej mieche cestou nn. vagi, pričom
sfinkterovú funkciu ovplyvňujú aj mechanické podnety potravy a pravdepodobne aj hormóny GITu. Podľa Gitnicka
sú dolný pažerákový zvierač, krura bránice a frenoezofageálna membrána hlavné anatomické štruktúry, ktoré
komprimujú gastroezofageálny prechod.
Patofyziológia, klinické symptómy, diagnostický algoritmus - Marko, Molnár
Patofyziológia gastroezofageálneho refluxu.
V súčasnosti je známe, že gastroezofageálny reflux má multifaktoriálnu etiológiu. V patofyziológii ochorenia ide
evidentne o zlyhanie niektorého z antirefluxných mechanizmov, ktoré sú anatomicky presne definované a tvorí ho
dolný zvierač pažeráka, Hisov uhol, abdominálny kolabovateľný pažerák, fixačný aparát gastroezofageálneho
spojenia, koordinácia motility, šikmé svalové vlákna svaloviny žalúdka, otvor pre pažerák a sliznicová rozeta (
Duda, 1984 ).
Prvým faktorom v patofyziológii refluxu je dolný pažerákový zvierač. Dolný pažerákový zvierač je cirkulárny
svalový zväzok ktorý meria 1.5 – 3.0 cm a nachádza sa v oblasti kardioezofageálneho prechodu. Funkciu dolného
ezofagfeálneho zvierača možno charakterizovať schopnosťou udržiavať zvýšený tlak v provnaní s proximálnym
pažerákom a distálnym žalúdkom, relaxovať na úroveň žalúdočného tlaku v odpovedi na distenziu proximálneho
pažeráka, napr. pri prehĺtaní, a na distenziu fundu pri odgrgnutí, kontrahovať sa na rôzne fyziologické stimuly
a udržiavať tak vyšší tlak ako v žalúdku a zabrániť tak refluxu žalúdočného obsahu. Táto jeho schopnosť je
zabezpečená udržiavaním vnútorného tonusu svalových vlákien, autonómnym črevným nervovým systémom,
vplyvom centrálneho nervového systému, akým je nervus vagus a záverom vplyvom cirkulujúcich hormonálnych
mediátorov. Akýkoľvek chorobný proces zasahujúci do mechanizmu fungovania dolného pažerákového zvierača,
špeciálne cez
myogénne a neurogénne mechanizmy vedie k poruchám tonusu zvierača s následným
gastroezofageálnym refluxom.
Najdôležitejšie ezofageálne faktory v patogenéze refluxnej choroby pažeráka : ( Castell, 1995 )
Dysfunkcia dolného ezofageálneho zvierača
1. Primárna hyopotónia ( znížený bazálny tlak )
2. Sekundárna hypotónia spôsobná fyziologickými podmienkami ako sú tehotenstvo, chalázia detského
veku,chemickými látkami, potravou, fajčením alebo patologickými podmienkami ako sú scleroderma, diabetes
31
Strana 37
mellitus, amyloidosis, hypothyroidismus, intestinálna pseudoobštrukcia typu familiálnej viscerálnej myopathie,
hiátová hernia a abnormality bránice.
3. Transientná relaxácia dolného ezofageálneho zvierača
Poruchy ochranného mechanizmu pažeráka
1. Poruchy peristaltiky pažeráka
- Primárna dysfunkcia peristaltiky
- Sekundárna dysfunkcia peristaltiky pri hypothyroidisme, amyloidóze, intestinálnej pseudoobštrukcii,
skleroderme, postmyotomickej achalázii
2. Nízky slinný bikarbonát
3. Znížená rezistencia pažerákového tkaniva.
Funkcia dolného pažerákového sfinkteru je ovplyvňovaná aj mnohými hormónmi, peptidmi, farmakami a potravou.
Druhým faktorom v patofyziológii refluxnej choroby pažeráka je epiteliálna rezistencia pažerákovej sliznice vočí
agresívnemu pôsobeniu kyseliny a iným látkam pri gastroezofageálnom refluxe.
Epiteliálna rezistencia je tvorená komplexom ochranných mechanizmov na viacerých úrovniach : ( Castell, 1995 )
1. Preepiteliálne - vrstva hlienu, vrstva viazanej vody, povrchovo viazané bikarbonáty,
2. Epitliálne - štrukturálne bunečná stena, intercelulárne junkčné komplexy ( tight junctions, mucin-lipid ), funkčné
epiteliálny transport ( Na/H ), intra a extracelulárne pufre, bunečná replikácia
3. Postepiteliálne - krvný prietok, acidobázický stav tkaniva
Po zlyhaní antirefluxných mechanizmov dochádza k prolongovanému kontaktu endoluminálneho povrchu sliznice
s hydrogénovým ionom ( H+ ) kyseliny, ktorý je hlavným prvkom zodpovedným za nekrózu epitelu. Nielen
kyselina, ale aj iné látky sa podieľajú na poškodzovaní sliznice pažeráka. Sú to predovšetkým konjugované
žlčové soli, alkohol a pepsín, ktoré pôsobia ako „ barrier breakers“ a tým výrazne potencujú permeabilitu H+
iónov.
Tretím významným faktotom podieľajúcim sa na patofyziológii refluxnej choroby pažeráka sú gastroduodenálne
faktory. Je celkom 6 jasne definovaných žalúdočných a duodenálnych faktorov, ktoré hrajú významnú úlohu pri jej
rozvoji :
1. gastroezofageálny tlakový gradient,
2. intragastrický objem,
3. vyprázdňovanie žalúdka,
4. duodenogastrický reflux,
5. sekrécia žalúdočných tekutín,
6. zloženie žalúdočného obsahu ( Castell, 1995 ).
Subjektívne a klinické príznaky.
Anamnéza - Pacient priachádza k lekárovi niekedy s jednoznačnými známkami gastroezofageálneho refluxu –
GER – pyróza a zvracanie. Mnohokrát je však súhrn príznakov nie celkom jednoznačný. Najčastejšie základné
klinické prejavy GER sú pyróza - pálenie záhy, pocit a napínanie na zvracanie alebo zvracanie. Okrem toho
pacient udáva veľmi často pocit tlaku na hrudníku, hlavne za distálnou časťou hrudnej kosti. Pri veľkých
chronických hiátových herniách sú príznaky v zmysle vracania sa kyseliny a stravy do pažeráka a až do ústnej
dutiny – hlavne v dlhšie trvajúcom predklone – pri práci v predklone, niekedy aj pri prudkých pohyboch, napr. pri
prudkom zabrzdení auta. Niektorí pacienti udávajú svoje problémy hlavne ráno – po prebudení majú pocit tlaku za
hrudnou kosťou „príchuť žlče v ústach“. Iní pacienti majú príznaky neurčité – dyspepsia, nafukovanie, pocit tlaku
v epigastriu.
Atypické symptómy GERD - Anginózna bolesť na hrudníku je jedna z menej typických symptómov refluxnej
choroby pažeráka. V súčasnosti sa na dokumentovanie priamej súvislosti týchto symptómov s refluxom alebo
abnormálnou motilitou pažeráka používa ambulantné zaznamenávanie intraezofageálneho pH, niekedy
v kombinácii s tlakovými senzormi. Reflux sa niekedy môže prejaviť ako chronický chrapot alebo iné hlasové
abnormality v spojitosti so zadným zápalom larynxu a hlasiviek, ktorý sa často označuje ako refluxná laryngitída.
Celá paleta pľúcnych symptómov môže byť priznakom refluxu. Nočné epizódy nealergickej astmy, čiastočne keď
jej predchádza anamnéza chronických refluxných symptómov, sú vysoko suspektné z refluxnej choroby.
U pacientov s refluxnou chorobou sa stretávame s celou skupinou symptómov ako sú potenie, strata zubnej
skloviny, bolesti uší, občasný torticollis, zvláštne držanie tela u detí ( Sandiferov syndróm ).
Diagnostický algoritmus
Medzi základné potrebné diagnostické vyšetrenia u pacienta pri podozrení na GER patria nasledovné vyšetrenia :
a, ezofagogastroduodenoskopia – GFS – vizualizácia patologických nálezov na sliznici ( v zmysle zápalu,
erózií alebo vredov, metaplázie, Barrettov pažerák, Schatzkiho prestenec ), nálezu hiátovej hernie alebo
inkopetencie dolného pažerákového zvierača ( rozsah hernie – zmeranie veľkosti ), možnosť odobratia vzoriek na
histologické vyšetrenie ( pri ezofagitíde, Barrettovom pažeráku, ... ), resp. nález inej patológie. Okrem
zhodnotenia nálezu v pažeráku je dôležité aj dokončenie kompletnej GFS – možnosť pridruženého patologického
nálezu v žalúdku alebo dvanástniku.
32
Strana 38
b, RTG vyšetrenie pažeráka a žalúdka – pri nejednoznačnom náleze počas endoskopického vyšetrenia
a výrazných recidivujúcich klinických príznakoch GER, indikujeme RTG kontrastné vyšetrenie pažeráka a žalúdka
buď báryovou kašou alebo vodnou kontrastnou látkou ( podľa zváženia rádiológa ). Pri RTG vyšetrení je možné
posúdiť slizničný reliéf pažeráka, umiestnenie kardie vhľadom na bránicu, je možné posúdiť Hissov uhol
a polohovaním pacienta je možné posúdiť reflux zo žalúdka do pažeráka.
c, pH – metria – monitorovanie pH v pažeráku patrí medzi najpresnejšiu metódu k stanoveniu kyslého GER.
Refluxná epizóda je pH-metricky definovaná ako pokles pH v pažeráku pod 4,0 na čas dlhší ako 30 sekúnd.
Závažná refluxná epizóda je dlhšia ako 5 minút. Meria sa celkový počet refluxných epizód, počet epizód vo
vodorovnej a zvislej polohe a % času s pH < 4,0 ( reflux time ) celkom, vo vodorovnej a zvislej polohe. Niektorí
autori tvrdia, že pH-metrické vyšetrenie je potrebné u všetkých pacientov s podozrením na GER. My odosielame
na toto vyšetrenie pacientov, u ktorých nie je GER dokázaný jednoznačne endoskopicky a pomocou RTG, resp.
PPI testu.
d, manometria – meranie tlaku v pažeráku ( manometria ) umožnila objasniť funkcie pažeráka za fyziologických
aj patologických podmienok. V diagnostike funkčných porúch pažeráka má význam najmä tzv. trojbodová
manometria. Stanovuje sa ňou tlak súčasne na troch miestach - vo funde žalúdka, v kardii a v distálnom
tubulárnom pažeráku. Dá sa tak zistiť kompetencia dolného pažerákového zvierača, motilita tubulárneho
pažeráka a pri použití farmák aj tonus dolného zvierača a pohotovosť jeho uzáverovej funkcie. Tonus dolného
zvierača, dôležitý pri diagnostike refluxnej choroby, sa dá zistiť prieťahovou manometriou. Snímač manometra sa
vyťahuje zo žalúdka do pažeráka a tlak sa kontinuálne registruje. Rádiomanometria je kombinácia manometrie
s RTG vyšetrením pažeráka ( po hlte kontrastnej látky ). Na meranie intralúmenového tlaku sa vyvinulo niekoľko
druhov prístrojov, napr. balónikové katétre.
Normálne ( pokojové ) tlaky v pažeráku sú :
1. horný zvierač : 150mm Hg ( 20kPa ) sagitálne a 50 mm Hg ( 6,6 kPa ) transverzálne
2. tubulárny pažerák : 0 – 100 mm Hg ( 0 – 13,3 kPa )
3. dolný zvierač : 20 mm Hg ( 2,6 kPa )
Manometria patrí medzi základné diagnostické metódy pri stanovovaní diagnózy gastroezofageálneho refluxu.
U nás to síce nie je zatiaľ bežne dostupná diagnostická metóda, ale v praxi má význam hlavne pri nie celkom
jasných záveroch v rámci endoskopie, RTG vyšetrenia a PPI-testu. V takýchto prípadoch je potrebné u pacienta
doplniť ako manometriu, tak aj pH-metriu, na potvrdenie alebo vylúčenie príčiny pacientových ťažkostí
z gastroezofageálneho refluxu.
e, USG – sonografické vyšetrenie je dôležité ako u pacientov s jednoznačnou diagnózou GER, tak u pacientov
s nie celkom jasnou diagnózou ( nafukovanie, tlakové bolesti, netrávenie, ... ). Je potrebné vyšetriť celú dutinu
brušnú, ale hlavne oblasť pečene, žlčníka, žlčových ciest a pankreasu. V mnohých prípadoch býva súbežne
s hiátovou herniou aj cholecystolitiáza ( pri indikácii na operáciu je potom možné vykonať súbežne v jednom
sedení fundoplikáciu aj cholecystektómiu ). Alebo pri nejasnej symptomatológii sa nájde iná príčina ťažkostí
a klinické známky refluxu sú len dôsledkom iného ochorenia ( ochorenia žalúdka, dvanástnika, pankreasu, ...).
f, CT – vyšetrenie prichádza do úvahy pri rozsiahlejšom náleze Barrettovho pažeráka, kde môže pomôcť odlíšiť
nádorové ochorenie pažeráka.
g, kolonoskopia – ak pacient uvádza v anamnéze okrem ťažkostí súvisiacich s GER aj poruchy pasáže,
nafukovanie, resp. prímes krvi v stolici, je indikovaná kolonoskopia. Môže ísť o kombináciu ochorenia žlčových
ciest – cholecystolitiáza, ochorenia v oblasti pažerákového hiátu – hiátová hernia a ochorenia hrubého čreva –
divertikulóza ( alebo jej komplikácie ako je zápal v zmysle divertikulitídy, resp. krvácanie z divertiklov ). Okrem
toho môže mať pacient aj nádorové ochorenie hrubého čreva, ktoré by sme sústredením sa na GER prehliadli
a neriešili.
h, RTG diagnostika - Marková
Vyšetrovacie metodiky pažeráka :
1. natívna skiaskopia a skiagrafia
2. kontrastné vyšetrenie - s použitím báryovej suspenzie ( s výhodou používané prípravky označené High Denzity
– H.D. ) v dvojkontrastnom vyšetrení, alebo s použitím vodnej kontrastnej látky na báze jódu (vždy pri podozrení
na perforáciu alebo možnú aspiráciu ).
3. komputerová tomografia - vynikajúca metodika na posúdenie intramurálnych a extramurálnych lézií, staging
a restaging pri potvrdenom malígnom nádore v celom rozsahu pažeráka, oropharyngu a hypopharyngu.
4. dynamické vyšetrenie – jednoducho a úspešne sa posudzuje deglutinačný akt vo všetkých fázach pri použití
vidoezáznamu počas skiaskopie deglutinácie. K dynamickým vyšetreniam patrí aj jednoduchý „ water siphon test
„– v oblasti dolného pažerákového zvierača, resp. kardie – pomerne spoľahlivý test na odlíšenie
gastroezofageálneho refluxu ( GER ). Úspešne ho používame a u detskej populácie a adolescentov. Metóda –
pacient je vľahu na chrbte. Po štandartnom vyšetrení kontrastnou látkou dáme piť vodu, počas prehĺtania 150200 ml studenej vody sledujeme výstup kontrastnej látky do pažeráka. Ak je výstup vody opakovane 4x a viac, je
test na reflux pozitívny.
5, ultrasonografia pažeráka ( USG ) – s výhodou sa používa pri určení nodálneho stagingu krku pri nádoroch
proximálnej časti pažeráka a hypopharyngu, ďaľej u detí do 15 rokov je možné úspešne detekovať GER
pomocou USG vyšetrenia. Vľahu dieťa vypije 100-200 ml vody a 10-15 minút sa kontinuálne sleduje výstup vody
do pažeráka ( 4x a viac ) 7,5 MHz lineárnou sondou alebo 5 MHz konvexnou sondou. U kojencov do 4 mesiacov
je GER fyziologický nález, pokiaľ nerobí klinické obtiaže.
33
Strana 39
Pri diagnostike GER skiaskopicky – sledujeme pasáž kontrastnej látky, očisťovanie lúmenu, šírku kardie. V pozícii
v stoji a vľahu sledujeme stav resp. posun a oplošťovanie fyziologicky ostrého Hissovho uhla. Jeho oplošťovanie
je spojené s refluxom aj bez prítomnosti hiátovej hernie. Prítomnosť Barrettovho pažeráka, Schatzkiho prstenca
alebo ezofagitídy len podporuje diagnózu GER aj bez evidentnej hiátovej hernie.
Endoskopická diagnostika - Marko, Molnár, Skladaný
Sklzná hiátová hernia sa javí ako prechodné zovretie v osi terminálneho pažeráku a v ňom viditeľnú
jasnú junkčnú zónu, pod ňou rôzne veľký oválny priestor s jasnou červenou a zriasnenou sliznicou. V mieste hiátu
sa lúmen pri dýchaní otvára a umožňuje pohľad do žalúdka. Obraz upresní inverzný pohľad na kardiu, žalúdočná
stena v hiáte neobjíma tubus endoskopu.
Paraezofageálnu herniu nevidieť pri zavádzaní endoskopu. Pri inverzii možno vidieť, častejšie zo strany
malého zakrivenia vkĺzavanie časti žalúdka do hrudníka, pozdĺž pažeráka. Vyžaduje si to niekedy opakované
vyšetrenia. Endoskopia je najrozšírenejšou diagnostickou metodikou na stanovenie diagnózy ezofagitídy.
Refluxná ezofagitída
Táto má podľa endoskopického obrazu 4 stupne :
I. stupeň – škvrnitý alebo difúzny erytém, blízko Z-línie môžu byť afty a opuch krkiev
II. stupeň - erytém sa spája do pruhov, ktoré nepostihujú celý obvod lúmenu
III.stupeň – zápalové zmeny sú po celom obvode terminálneho pažeráka, ale lúmen nie je zúžený
IV.stupeň – následkom jazvenia je terminálny pažerák zúžený, často s Barrettovým pažerákom, alebo vredom.
Endoskopicky teda dominuje trias : ezofagitída, insuficiencia kardie a reflux žalúdočných štiav. Barrettov
pažerák ( endobrachyezofagus ) je následkom refluxu a zápalu. Ora serrata je posunutá hore, niekedy až po
aortálnu impresiu, v aborálnej časti pažeráka je sliznica žalúdočného typu a sú vyznačené zápalové zmeny
rôzneho stupňa. Barrettov vred býva solitárny, hlboký, najčastejšie na zadnej stene. Ak je vytvorený vestibul, býva
nad ním.
Endoskopický grading systém - na diagnostiku refluxnej ezofagitídy boli stanovené rôznymi autormi v rôznych
krajinách rozdielne kritériá na stanovenie štádia ochorenia. Celosvetovo sa najviac uchytil systém klasifikácie
podľa Savary-Millera. Tento systém uvádzame nižšie.
Savary-Miller :
Grade I
Lineárne nesplývajúce erózie
Grade II
Longitudinálne, splývajúce noncirkumferentné erózie
Grade III Longitudinálne, splývajúce, cirkumferenciálne erózie, ktoré ľahko krvácajú
Grade IVa Jedna alebo viac pažerákových ulcerácií v sliznici prechodnej zóny, ktorá môže byť sprevádzaná
striktúrou alebo metapláziou
Grade IVb S prítomnosťou striktúry ale bez prítomnosti erózií a ulcerácií
Niektorí autori však používajú súčasnú klasifikáciu :
Savary-Miller - nová endoskopická klasifikácia
Grade I
Jedna erozívna alebo exsudatívna lézia, oválna, alebo lineárna, umiestnená len na jednom
longitudinálnom záhybe.
Grade II
Noncirkulárne mnohopočetné erózie alebo exsudatívne lézie umiestnené na viac ako jednom
longitudinálnom záhybe, splývajúce alebo nesplývajúce
Grade III Cirkulárna erozívna alebo exsudatívna lézia
Grade IV Chronické lézie: vredy, striktúry alebo krátky ezofagus izolované alebo v spojení s léziami I, II, alebo III
stupňa
Grade V
Ostrovčekovitá, prstovite nahor sa tiahnúca alebo cirkumferenciálna distribúcia Barrettovho epitelu
izolovane alebo v spojení s léziami stupňa I až IV
Komplikácie refluxnej choroby pažeráka - medzi komplikácie refluxnej choroby pažeráka patrí erozívna
ezofagitída, formovanie striktúr a Barrettov pažerák. Endoskopické techniky hrajú dôležitú úlohu v manažmente
a liečbe ezofageálnych striktúr a Barrettovho pažeráka. Endoskopia s biopsiou, kefková cytológia obyčajne
dovolia stanoviť diagnózu.
Endoskopická identifikácia abnormalít pažerákovej sliznice
Barrettov pažerák - Barrettovým pažerákom sa nazýva stav, keď abnormálny kolumnárny epitel nahradí normálny
vrstevnatý dlaždicový epitel v distálnej časti pažeráka. Tento stav bol pomenovaný po Normanovy Barrettovi,
britskom chirurgovi ktorý upozornil na tento jav v päťdesiatych rokovh dvadsiateho storočia. Barrett pôvodne
predpokladal vrodenú etiológiu tejto entity, čo je už v súčasnosti jednoznačne ponímané ako získaný stav
v dôsledku refluxnej choroby. Barrettov pažerák je veľmi závažná diagnóza práve pre jeho silné spojenie
s adenokarcinómom pažeráka. Pacienti s Barrettovým pažerákom majú podľa niektorých autorov znížený prah
citlivosti na bolesť. Endoskopia má tri veľké úlohy v manažmente Barrettovho pažeráka. Po prvé, endoskopia
s biopsiou je najsenzitívnejší a špecifický test na stanovenie diagnózy. Po druhé, endoskopia je používaná
periodicky pri dispenzarizácii pacientov s Barrettovým pažerákom. Finálne, endoskopia sa používa na diagnostiku
34
Strana 40
a liečenie komplikácií Barrettovho pažeráka. Endoskopická diagnostika Barrettovho pažeráka je založená na
vizuálnom rozpoznaní a náhrade normálneho ružovobieleho epitelu červeným až lososovo ružovým cylindrickým
epitelom tvoriacim metaplastickú mukózu. V niektorých štúdiách dosahuje prevalencia adenokarcinómu medzi
pacientmi s Barrettovým pažerákom 50%. Mnohí z týchto pacientov zahrnutých v týchto štúdiách malo
diagnostikovaných Barrettov pažerák len po odoslaní do nemocnice pre liečbu karcinómu. Odhady stanovujúce
riziko vzniku karcinómu na takýchto údajoch prevalencie často preceňujú riziko vzniku karcinómu.
Terapeutická endoskopia
Argón plazmakoagulácia (APC) – Barrettov pažerák
Po ošetrení oblasti pažeráka s intestinálnou metapláziou dochádza k novotvorbe dlaždicovobunkového
epitelu, ktorý prerastie slizničný defekt po argónovej plazmakoagulácii. Dôležité je, aby koagulácia bola
dostatočne hlboká a zasiahla celú vrstvu intestinálneho epitelu. V opačnom prípade dochádza k jeho obnoveniu
a dlaždicovobunkový epitel len prerastie cez epitel intestinálny a nie je isté, či je takto riziko vzniku karcinómu
eliminované. Endoskopické sledovanie je po prekrytí cylindrického epitelu epitelom dlaždicovým zťažené. Názory
na indikáciu argónovej plazmakoagulácie pri Barrettovom pažeráku s dyspláziou nie sú jednotné. Doba
ošetrených pacientov je príliš krátka na to, aby ukázala prípadné zníženie incidencie adenokarcinómu pažeráka.
Stenózy - dilatácie
Najčastejšou indikáciou sú striktúry pažeráka na podklade refluxnej ezofagitídy ( 75% všetkých stenóz ). Vo
väčšine prípadov, aby sme dosiahli úspech, treba výkon opakovať ( 5-15 sedení ). Schatzkiho prstenec a
pažerákové membrány sa obyčajne vyriešia dilatáciou pri jednom sedení, niekedy len jednoduchým prechodom
endoskopu. Polyvinylové bougie taperingového typu ( Savary-Gillard ) rôzneho priemeru sa používajú hlavne pri
tesných striktúr, zavedenie po vodiči zvyšuje bezpečnosť dilatácie. Okrem toho sú k dispozícii balónikové
dilatátory - balóniky rôznych rozmerov môžu byť zavádzané po vodiči pod RTG kontrolou, alebo kanálom
endoskopu pod vizuálnou kontrolou.
Pokračovanie v nasledujúcom čísle časopisu
35
KONGRESY - INFORMÁCIE - FIREMNÉ PREZENTÁCIE
36
Strana 41
Grantová schéma Rozvoja ľudských zdrojov projektu PHARE SR 2002/000.610-15
Kvalita trhu práce – podpora odborných školení a ďalšieho vzdelávania
Implementácia súčasných možností laparoskopickej chirurgie na Slovensku – cyklus
školení predstavujúci najmodernejšie operačné postupy založené na aktuálnych vedeckých
poznatkoch vrátane praktického nácviku vybraných zručností nevyhnutných pre ich
realizáciu
Hodnotiaca správa z priebehu a úspešnosti školení
Priebeh realizovaných školiacich akcií s tematikou laparoskopickej chirurgie potvrdil aktuálnosť zvolenej témy a
mimoriadny záujem odbornej verejnosti o ďalšie vzdelávanie v tejto oblasti. Myšlienka pozvať popredných
európskych expertov na Slovensko a nevysielať školencov za nimi do zahraničia výrazne znížila finačnú a
časovú náročnost vysoko špecializovaného vzdelávacieho cyklu, čo umožnilo participáciu veľkého množstva
účastníkov. Kombinácia teoretických vedomostí, diskusie, video-prezentácií, operácií naživo a praktického
nácviku na trenažéri sa ukázala byť efektívnou štruktúrou, ktorá dokázala vytvoriť inšpirujúce a motivujúce
prostredie, a tak nenásilnou formou priblížiť aktuálne vedomosti v plnom rozsahu.
1. Realizované školiace akcie
1. školenie: Základné princípy laparoskopických operácií, laparoskopická cholecystektómia (26.11.2004)
2. školenie: Laparoskopická sutúra a práca so staplermi (17.12.2004)
3. školenie: Laparoskopická hernioplastika (21.1.2005)
4. školenie: Laparoskopické operácie v oblasti gastroezofageálneho prechodu (18.2.2005)
5. školenie: Laparoskopické operácie pre morbídnu obezitu (24.3.2005)
6. školenie: Laparoskopické riešenie náhlých príhod brušných (15.4.2005)
7. školenie: Ojedinelé miniinvazívne operácie (13.5.2005)
8. školenie: Laparoskopická kolorektálna chirurgia, chirurgia solídnych orgánov (23.6.2005)
2. Participujúci experti (uvedené funkcie v čase participácie na projekte)
2.1. Zahraniční experti
Prof. Reinhard Bittner, M.D., FRCS, Dr.h.c., Štuttgart, Nemecko, prezident Nemeckej spoločnosti viscerálnej
chirurgie a Medzinárodnej endoherniologickej spoločnosti – IEHS
Prof. Jack Jakimowicz, M.D., PhD., Eindhoven, Holandsko, prezident Európskej asociácie endoskopickej
chirurgie
Prof. Emanuele Lezoche, M.D., FACS, Rím, Taliansko, člen výkonného výboru EAES, prezident kongresu
EAES v Benátkách
Doc. Ján Daniš, M.D., PhD., Linz, Rakúsko, zástupca prof. Wayanda – bývalého prezidenta EAES, priekopník
miniinvazívneho riešenia portálnej hypertenzie a autor jedinečného Danišovho stentu
2.2. Domáci experti (SR a ČR)
Prof. MUDr. Peter Kothaj, CSc., Banská Bystrica, SR, prezident Slovenskej chirurgickej spoločnosti
Doc. MUDr. Pavol Holéczy, CSc., Ostrava, ČR, bývalý vedecký sekretár SCHS a prezident Sekcie
endoskopickej chirurgie SCHS
MUDr. Stanislav Czudek, PhD., Nový Jičín, ČR, prezident Sekcie endoskopickej chirurgie ČCHS
MUDr. Michal Čierny, CSc., Brno, ČR, priekopník laparoskopie v traumatológii
MUDr. Michael Vraný, Jablonec nad Nisou, ČR, priekopník miniinvazívnej chirurgie v Českej republike
MUDr. Ľubomír Marko, Banská Bystrica, SR, autor viacerých knižných publikácií s tematikou miniinvazívnej
chirurgie
37
2.3. Miestni experti
MUDr. Vladimír Medvecký
MUDr. Peter Pažinka
MUDr. Marek Šoltés
3. Účasť na jednotlivých školeniach
Kapacita všetkých školení bola naplnená. Celkovo sa ich zúčastnilo 413 školencov, čím sa prekročil
predpokladaný počet (320) o 29 %. Účastníci pochádzali z 50 chirurgických pracovísk, čo podľa adresára
lôžkových chirurgických zariadení zaoberajúcich sa brušnou chirurgiou v Slovenske republike, dostupného na
internetovej stránke SCHS, predstavuje 67,5 % podiel (tab.1).
Tab.1 Účasť na jednotlivých školeniach
1.
2.
3.
Parameter
školenie školenie školenie
Počet
40
41
65
účastníkov
Počet
13
17
32
pracovísk
4.
školenie
5.
školenie
6.
školenie
7.
školenie
8.
školenie
Celkovo
50
49
63
47
58
413
21
17
29
22
28
50
Ako tematicky najzaujímavejšie sa pre účastníkov javili školenia 3. (Laparoskopická hernioplastika), 6.
(Laparosko-pické riešenie náhlych príhod brušných) a 8. (Laparoskopická kolorektálna chirurgia, chirurgia
solídnych orgánov). Dá sa predpokladať, že na Slovensku sú práve tieto témy v súčasnosti najaktuálnejšie a bude
existovať dopyt po intenzívnejších školiacich akciách a kurzoch v tejto problematike.
4. Účasť podľa jednotlivých krajov a pracovísk (podľa adresára na internetovej stránke SCHS)
Štruktúra školencov v zmysle krajovej príslušnosti bola pomerne rovnomerná, s badateľnou tendenciou
k znižovaniu podielu krajov vzdialenejších od miesta konania školení, resp. krajov s horším dopravným
spojením do miesta konania. Táto skutočnosť potvrdzuje, že vzdialenosť školiacej akcie od miesta bydliska
ovplyvňuje časovú aj finanč-nú dostupnosť vzdelávania a je významým faktorom určujúcim úspešnosť daného
školenia. Celkový počet zúčastnených pracovísk bol 49 (66,2 %). Podiel participujúcich pracovísk
v jednotlivých krajoch znázorňuje tabuľka 2.
Tab.2 Účasť podľa krajov a pracovísk
Kraj
Bratislavský
Trnavský
Nitriansky
Žilinský
Trenčiansky
Banskobystrický
Prešovský
Košický
Participujúce pracoviská (počet školencov)
FNsP Milosrdní bratia (1), NsP Ružinov (1), NsP Malacky (2), OÚSA
(2), ŽNsP (4)
Galanta (1), Piešťany (2)
Nitra (5), Zlaté Moravce (3), Komárno (2), Levice (1)
Martin (4), Žilina (1), Čadca (1), Ružomberok (2)
Myjava (2), Ilava (3), Handlová (6), Považská Bystrica (1), Partizánske
(2)
Banská Bystrica (3), Rimavská Sobota (2), Brezno (5), Revúca (1),
Lučenec (7), Banská Štiavnica (2), Hnúšťa (3), Žiar nad Hronom (4),
Zvolen (1)
Prešov (5), Poprad (2), Svidník (3), Stará Ľubovňa (2), Levoča (6),
Vranov nad Topľou (2), Kežmarok (1), Bardejov (4)
FNsP Košice (7), FNLP Košice (5), ŽNsP Košice(8), LVN Košice (3),
Košice-Šaca (30), KÚCH FNLP Košice (3), Michalovce (11), Moldava
(1), Gelnica (2), Krompachy (3), Rožňava (5), Spišská Nová Ves (4),
Trebišov (4)
38
Podiel
v kraji
50 %
40 %
44,4 %
57,1 %
55,5 %
75 %
80 %
92,8 %
5. Efektivita propagácie školiacich akcií
Školenia boli propagované priamo – reklamou v tlači, na internetovej stránke projektu, pozvánkou
distribuovanou poštou a e-mailom a nepriamo, ohlasom v odbornej verejnosti. Ako najúčinnejší spôsob sa javí
rozposielanie pozvánky, dobrý efekt má aj internet a informácie od kolegov, reklama v tlači má len marginálny
význam (tab.3).
Tab.3 Efektivita propagácie
Spôsob propagácie
Reklama v tlači
Internetová stránka
Informácie od kolegov
Pozvánka (pošta, e-mail)
Podiel respondentov
1,8 %
27 %
26,7 %
44,5 %
6. Spokojnosť so štruktúrou a úrovňou školení
Počas školení bol distribuovaný dotazník spokojnosti, ktorý odovzdalo celkovo 78,9 % účastníkov. 91,4 %
školen-cov by sa rado zúčastnilo na podobných workshopoch v budúcnosti, 7,4 % nebolo rozhodnutých, a len
1,2 % by takto štruktúrované školenie nevyhovovalo. 93,3 % účastníkov považovalo formu prezentácií za
výbornú, 6,4% za priemernú, a len 0,3% za nevyhovujúcu. 6,1 % školencov by uprednostnilo viac prednášok,
9,5 % viac práce na trenažéri a 84,4 % bolo so štruktúrou školení spokojných (tab.4).
Tab.4 Spokojnosť so štruktúrou a úrovňou školení
Parameter
1.
2.
3.
Štruktúra vyhovuje
90%
87,5% 77,3%
Vhodných
viac
5%
2,5%
9%
prednášok
Vhodné viac práce na
5%
10%
13,7%
trenažéri
Prezentácia výborná
100% 100% 100%
Prezentácia priemerná
Prezentácia nevyhovuje Účasť na ďalšom
100% 100% 95,5%
školení áno
Účasť
na
ďalšom
školení nie
Účasť
na
ďalšom
4,5%
školení neviem
4.
88,9%
5.
72,7%
6.
91,5%
7.
76,7%
8.
85,1%
Celkovo
84,4 %
8,9%
9%
-
10%
6,4%
6,1 %
2,2%
18,3%
8,5%
13,3%
8,5%
9,5 %
93,4%
4,4%
2,2%
78,8%
21,2%
-
89,4%
10,6%
-
86,7%
13,3%
-
93,6%
6,4%
-
93,3 %
6,4 %
0,3 %
93,4%
91%
89,4%
83,4%
78,7%
91,4 %
-
-
4,2%
3,3%
2,2%
1,2 %
6,6%
9%
6,4%
13,3%
19,1%
7,4 %
7. Záver
Implementácia projektu dokázala výrazný dopyt po školiacich akciách z oblasti miniinvazívnej chirurgie
prakticky vo všetkých regiónoch Slovenska. Ideálna školiaca akcia by mala byť krátkodobá, finančne nenáročná,
čo najbližšie k miestu bydliska, propagovaná pozvánkou, štruktúrovaná do osi teória-ukážka-diskusia-praktický
nácvik, pod vedením renomovaných domácich a zahraničných lektorov, pričom najžiadanejšia je tematika
laparoskopickej hernioplastiky, laparoskopického riešenia náhlych príhod brušných a laparoskopickej
kolorektálnej chirurgie.
MUDr. Radoslav Krajničák, Administrátor projektu
MUDr. Marek Šoltés, Koordinátor projektu
39

Minimally invasive video assisted thyreoidectomy and

Transkript

Podobné dokumenty

Abstraktasjezd harrachov - Kurzy chirurgie ruky České společnosti

ALERGIE sborník 2015.indd - 16. Setkání lékařů ČR a SR v Litomyšli

9. číslo: 22. týden 2009

okno do euromedicu

Pokrok v imunoterapii jedy blanokřídlého hmyzu

držitel rozhodnutí o registraci

Základné princípy laparoskopickej chirurgie

Publikování v časopise z hlediska editorské praxe

XIII. dni mladých chirurgov prof. MUDr. Stanislava Čárskeho, DrSc.