Odporúčania ERC 2010

Embolie plodovou vodou
Antonín Pařízek
Úvod
Embolie plodovou vodou (Amniotic Fluid Embolism, dále jen AFE) je vzácná komplikace
v těhotenství. Do krevního oběhu matky pronikne plodová voda, fetální buňky, vlasy plodu
nebo event. jiné složky. AFE způsobí zhroucení kardiopulmonálního systému matky. Jde o
náhlou, nepředvídatelnou a velmi dramatickou příhodu. Podle v dnešní době dostupných
informací se zdá, že se jedná o patologii, která více než embolickou příhodu připomíná
anafylaxi. Nově používaným termínem „anafylaktoidní těhotenský syndrom“ je snaha popsat
patogenezi příhody s ohledem i na ty případy, kdy v těle matek s jasnými symptomy AFE
nebyly nalezeny stopy po mechanických strukturách pocházejících z plodového vejce.1 AFE se
klinicky podobá septickému šoku, chybí však teplota, ale i anafylaktickému šoku, avšak chybí
kožní projevy.2
Patofyziologie
Zatím není známo přesné patofyziologické vysvětlení AFE. Jedná se o multifaktoriální
proces, když pravděpodobně převažuje alergická reakce matky na látky s antigenní výbavou
plodu, které přestoupily do jejího oběhu. Tyto látky mohou být buď mechanické (fetální
skvamózní epitelie, lanugo, vlasy, mázek, mekonium) nebo solubilní povahy (prostaglandiny,
aktivátory komplementu, imunologické faktory). AFE je častější u těhotných alergiček (41 %
rodiček s AFE registru trpí alergií nebo atopií) a dále u těch, co mají dítě mužského pohlaví.
Anafylaktoidní reakci, která má hlavní podíl na tvorbě symptomů AFE, způsobuje zejména
mateřský bradykinin, který je aktivován produkty amnia. Průnik plodových struktur do
mateřského oběhu nastává venózním systémem v okolí hrdla a dolního děložního segmentu,
zejména při traumatu děložní stěny nebo pod úponem placenty. Reakce organizmu matky je
dvoufázová. V první fázi dochází k akutní hypoxii na podkladě rozvoje selhávání oběhu s
kardiálním plicním edémem a poruchy plicní ventilace/perfuze při vazospasmu plicních cév
(kardiogenní a obstruktivní šok), v další fázi, zhruba po 30 minutách, se dominantně přidává
distributivní šok, včetně nekardiálního plicního edému.
Četnost výskytu
Plně klinicky vyjádřený AFE je vzácná porodnická příhoda (1: 8000 – 80 000 těhotenství).
řesná incidence není známá. Chybí případy, které neskočily smrtí („sukcesivní embolizace“
bude pravděpodobně daleko častější) a většina zemí nemá pro AFE zvláštní registry.3 Registry
pro AFE jsou zavedeny pouze v USA a ve Velká Británii (Amniotic Fluid Embolism Register
v USA a The United Kingdom Amniotic Fluid Embolism Register). Ve Velké Británii se
vyskytuje 3,7–5,1 AFE na 1 000 000 těhotných a je pátou nejčastější příčinou úmrtí těhotných.
Ve Francii 13 % mrtvých těhotných umírá na AFE a jedná se zde o třetí nejčastější příčinu
úmrtí těhotných. V Singapuru 30 % mrtvých těhotných umírá na AFE a jedná se dokonce o
nejčastější příčinu úmrtí těhotných.4
Mortalita/morbidita
Mateřská mortalita se blíží 80 %. Až 50 % žen zemře v důsledku kardiopulmonálního selhání
během první hodiny po objevení symptomů a u 50 % žena nastane porucha koagulace (DIC).
Zprávy registru Velké Británie popisují 37% mortalitu a u 7 % žen, které AFE přežily, závažné
neurologické následky.5 Jiné zdroje udávají neuropsychické následky až u 26 % přeživších žen.
Z hlediska perinatální mortality podle registrů AFE přežívá 79 % dětí v USA (50 % má
pozdější neurologické abnormality) a 78 % ve Velké Británii (u 29 % se rozvíjí hypoxicko-
131
Embolie plodovou vodou
ischemická encefalopatie).3
Predikce a rizikové faktory
Rizikové faktory pro výskyt AFE jsou: nadměrná děložní činnost, intrauterinní manipulace
(amniocentéza, dokonce i umělé ukončení těhotenství v I. trimestru), trauma břicha,
multiparita, pokročilý termín těhotenství, mužské pohlaví plodu, velký plod, mrtvý plod,
mekonium v plodové vodě, operační porod (císařský řez, forceps/vakuumextrakce) a starší
těhotné. AFE se může vyskytnout i u zdravé ženy bez rizikového faktoru.6 Není rasová ani
etnická predispozice.
Diagnostika
Diagnostika AFE je postavena pouze na klinických projevech. AFE nastává obvykle
v pozdní fázi porodu, zejména ve II. době porodní. Začne se projevovat zimnicí, třesavkou,
pocením, anxiozitou, event. kašlem. Přistupuje dušnost (tachypnoe, cyanóza, bronchospazmus,
až projevy plicního edému) a kardiovaskulární kolaps (hypotenze, tachykardie, srdeční arytmie
až srdeční zástava). Brzy se objeví poruchy vědomí a obvykle rychlý nástup DIC s masivním
krvácením. Projevy křečí jsou druhotným projevem ischémie mozku, vyskytují se až u 50 %
případů. Během několika minut nastává pokles srdeční frekvence plodu a zhruba do 5 min.
nastává terminální bradykardie plodu. Většina úmrtí nastane do jedné hodiny po nástupu AFE,
zejména pokud nastala srdeční zástava.
V současné době je na základě registrů doporučeno na AFE pomýšlet, pokud se vyskytnou
následující 4 symptomy:8
1. náhlá hypotenze a/nebo srdeční selhání,
2. akutní hypoxie,
3. nevysvětlitelná koagulopatie/závažené peripartální krvácení,
4. těhotenství, během porodu (spontánní/operační) nebo v časném šestinedělí.
Diagnózu AFE může z vyšetřovacích metod podpořit EKG (tachykardie, pravostranné
selhávání a ST-T změny) a náhlý pokles saturace mateřské krve kyslíkem (pulzní oxymetr).
Pro diagnostiku AFE se používá vylučovací postup „diagnóza per exclusionem“, když se
diferenciálně diagnosticky vylučují: plicní embolie, vzduchová embolie, aspirace žaludečního
obsahu, eklampsie, toxicita použitých anestetik, centrální mozková příhoda, aspirace
žaludečního obsahu – Mendelsovův syndrom, záchvat eklampsie, hemorragie (ruptura dělohy,
inverze dělohy, předčasné odloučení placenty), anafylaktická reakce, peripartální
kardiomyopatie, ischemická choroba srdeční, septický šok, spinální blokáda, transfůzní reakce.
Další diagnostické rozpaky mohou vzniknout, pokud se AFE vyskytne při císařském řezu,
zejména v celkové anestezii. Je třeba vyhodnotit možnost kardiopulmonálního selhání,
alergické lékové alergie, když od počátku je třeba zvažovat anafylaktickou reakci při AFE.9
V současnosti neexistuje jednoduchý, neinvazivní a citlivý test pro včasnou diagnostiku
AFE. Jednoznačně potvrzení AFE je možné pouze post mortem nálezem struktur plodu
v plicním řečišti matky. Avšak rozpaky nastávají u žen, které příhodu přežily. Zatím pro
diagnostiku AFE u živých slouží průkaz amniálního materiálu v centrální venózní krvi matky
a/nebo v bronchiálním sekretu. Velmi omezenou spolehlivost mají laboratorní markery:
antimucin monoklonální TKH-2 protilátky (sérum/plíce matky), protilátky plodu proti séru
matky, Zn-koproporfyrin z mekonia (sérum matky) a/nebo zvýšená hladina sérové tryptázy
(produkt degranulace mastocytů typicky u anafylaktické reakce, když normální hladina je < 10
ng/ml. 7
132
Embolie plodovou vodou
Terapeutický postup:
1.
2.
3.
4.
Podezření na AFE
Kyslík maskou ihned !
Okamžitě přivolat zkušeného porodníka a anesteziologa
Založit záznam pro diagnostiku a léčbu život ohrožující stavu (TK,P, počet dechů, Sa02
a podané léky). Čitelné a srozumitelné poznámky je třeba zapisovat podle časové
posloupnosti
5. Dýchací cesty
5.1. zhodnotit stav
5.2. udržovat průchodnost
5.3. podat 100% O2 maskou, 15 l/min, vhodný PEEP
5.4. nasadit pulzní oxymetr
5.5. při známkách kardiálního a respiračního selhávání zvážit orotracheální intubaci
6. Krevní oběh
6.1. zhodnotit stav krevního oběhu a TK
6.2. uložit na levý bok pokud neproběhl ještě porod
6.3. zahájit monitoring EKG a TK
6.4. léčba srdečních arytmií
6.5. zajištění dvou i. v. přístupů
6.6. odběr krve pro zhodnocení krevního obrazu a koagulačních parametrů (očekáváme DIC)
6.7. statim objednat 6 IU deleukotizované Ery-masy
7. Léčba hypotenze podáním i.v. podáním koloidního roztoku. Před porodem podat efedrin,
po porodu noradrenalin (kontinuální podání)
8. Zvážit zavedení centrálního žilního katetru pro diagnostiku akutní plicní hypertenze
event. Hypovolémie, zvážit včasné zavedení arteriálního katetru
9. Konzultace léčby DIC s hematologem, budou se podávat krevní deriváty (mražená
krevní plazma, trombocyty, plná krev), event. podání heparinu (pouze v hyperkoagulační
fázi DIC)
10. Pokud žena ještě žena neporodila, je nutné okamžitě ukončit těhotenství.
11. Po porodu kontrola krvácení z dělohy, podání uterotonik (carbetocin, oxytocin). Pokud
žena porodila vaginálně, pečlivá kontrola poporodního poranění a UZ dělohy pro
vyloučení zadržených částí placenty. Při neztišitelném krvácení se volí běžně dosud
známé postupy: ligace/embolizace aa.uterinae, aa. Iliacae internae (aa. hypogastricae),
v krajním případě hysterektomie
12. Zvážit podání kortikoidů, pentoxifylinu nebo NO, nootropik, faktor VIIa, pokus
o eliminaci „toxinů“ (ECMO, hemofiltrace nebo plazmatická výměna)
13. Pokud klinický stav dovolí RTG srdce a plic, event. scintigrafie plic
14. Diferenciálně diagnostiky vyloučit ostatní příčiny kardiopulmonálního selhání, resp.
DIC.
Použitá literatura
1. Robillard J., Gauvin F., Molinaro G., Leduc L., Adam A., Rivard G.E. The syndrome of amniotic
fluid embolism: a potential contribution of bradykinin. Am J Obstet Gynecol. 2005 Oct;
1993(4):1508-12.
2. Abenhaim H.A., Azoulay L., Kramer M.S., Leduc L. Incidence and risk factors of amniotic fluid
embolisms: a population-based study on 3 million births in the United States. Am J Obstet Gynecol.
2008 Jul; 199(1):49.e1-8.
3. Biron-Andréani C., Morau E., Schved J.F., Hédon B., Dechaud H. Amniotic fluid embolism with
haemostasis complikations: primary fibrigenolysis or disseminated intravascular coagulation?
133
Embolie plodovou vodou
Pathophysiol Haemost Tromb. 2003 May –Jun; 33(3):170-1.
4. Tuffnell D.J. Amniotic fluid embolism. Curr Opin Obstet Gynecol. 2003 Apr; 15(2) 119-22.
5. Bannister M. Amniotic fluid embolism. Can J Anaesth 2000; 47:381.
6. O’Shea A., Eappen S. Amniotic fluid embolism. Int Anesthesiol Clin. 2007 Winter;45(1):17-28.
7. Gamerre L., Tramoni G., Lhuillier F., Boisson C., Clement H.J., Viale J.P. Amniotic fluid embolism.
Ann Fr Anesth Reanim. 2006 Jun; 25(6): 633-7.
8. Moor J. Amniotic fluid embolism. Crit Care Med. 2005 Oct; 33 (10 Sppl): S279-85.
9. Harboe T.L., Benson M.D., Oi H., Softeland E., Bjorge L., Guttormsen A.B.Cardiopulmonary
distress durring obstetrical anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand. 200, March; 50 (3):342-30.
Z připravované knihy: Pařízek A. a kol. Kritické stavy v porodnictví, Galén, Praha, 2012
134