Vliv kouření cigaret na riziko karcinomu ve studii European

Vliv kouření cigaret na riziko karcinomu ve studii European

ročník
5
Journal
•
číslo
of
1
•
9.
dubna
2013
Clinical Oncology
P Ů V O D N Í
S D Ě L E N Í
Vliv kouření cigaret na riziko karcinomu ve studii European
Prospective Investigation into Cancer and Nutrition Study
Antonio Agudo, Catalina Bonet, Noémie Travier, Carlos A. González, Paolo Vineis, H. Bas Bueno‑de‑Mesquita,
Dimitrios Trichopoulos, Paolo Boffetta, Françoise Clavel‑Chapelon, Marie‑Christine Boutron‑Ruault,
Rudolf Kaaks, Annekatrin Lukanova, Madlen Schütze, Heiner Boeing, Anne Tjonneland, Jytte Halkjaer,
Kim Overvad, Christina C. Dahm, J. Ramon Quirós, María‑José Sánchez, Nerea Larrañaga, Carmen Navarro,
Eva Ardanaz, Kay‑Tee Khaw, Nicholas J. Wareham, Timothy J. Key, Naomi E. Allen, Antonia Trichopoulou,
Pagona Lagiou, Domenico Palli, Sabina Sieri, Rosario Tumino Salvatore Panico, Hendriek Boshuizen,
Frederike L. Büchner, Petra H.M. Peeters, Signe Borgquist, Martin Almquist, Göran Hallmans,
Ingegerd Johansson, Inger T. Gram, Eiliv Lund, Elisabete Weiderpass, Isabelle Romieu a Elio Riboli
Pracoviště autorů jsou uvedena na konci
článku.
Podáno 14. prosince 2011;
přijato 18. září 2012; publikováno online
před tiskem na www.jco.org
19. listopadu 2012.
Sponzoři vystupovali nezávisle
na tomto výzkumu a neměli žádný vliv
na uspořádání, provedení, analýzu nebo
interpretaci studie a přípravu rukopisu.
Prohlášeni autorů o možném střetu zájmů
a podíl jednotlivých autorů na přípravě
článku se nacházejí na jeho konci.
Adresa pro korespondenci:
Antonio Agudo, MD, MSc, PhD, Unit
of Nutrition, Environment and Cancer,
Cancer Epidemiology Research Program,
Catalan Institute of Oncology (ICO),
Av. Gran Via 199‑203, 08908 L’Hospitalet
de Llobregat, Spain;
e‑mail: [email protected].
© 2012 by American Society of Clinical
Oncology
0732‑183X/12/3099‑1/$20.00
DOI: 10.1200/JCO.2011.41.0183
S
o
u
h
r
n
Cíl
Naším cílem bylo zjistit vliv kouření cigaret na riziko nádorů zařazených do International Agency for
Research on Cancer mezi nádory v kauzální souvislosti s kouřením, označovaných jako zhoubné
nádory související s tabákem (TRC).
Metody
Populaci studie tvořilo 441 211 účastníků (133 018 mužů a 308 193 žen) ze studie European Pro‑
spective Investigation Into Cancer and Nutrition. Hodnotili jsme 14 563 účastníků, u nichž došlo
k rozvoji TRC, s dobou sledování v průměru 11 let. Vliv kouření cigaret na riziko zhoubného
nádoru byl posouzen pomocí populační atributivní frakce (AFp), která byla vypočtena z korigova‑
ných poměrů rizik (HR) a 95% CI pro stávající a bývalé kuřáky, a dále buď z prevalence kouření
u případů zhoubného nádoru nebo odhadů vypočtených z průzkumů v reprezentativních vzorcích
populace ve všech jednotlivých zemích.
Výsledky
Podíl všech TRC způsobených kouřením cigaret byl 34,9 % (95% CI, 32,5–37,4) podle výpočtu
na základě prevalence kouření u případů a 36,2 % (95% CI, 33,7–38,6) na základě prevalence kou‑
ření v populaci. Hodnoty AFp byly vyšší než 80 % pro karcinomy plic a hrtanu, mezi 20 % a 50 %
pro většinu zhoubných nádorů dýchacích cest a gastrointestinálního traktu a nádorů z dolních
močových cest a méně než 20 % pro ostatní TRC.
Závěr
Na základě údajů o incidenci zhoubných nádorů z roku 2008 a našich odhadů AFp je možno působe‑
ním kouření cigaret vysvětlit přibližně 270 000 nových diagnóz zhoubných nádorů za 1 rok v osmi
evropských zemích, v nichž byly dostupné údaje pro muže i ženy (Itálie, Španělsko, Velká Britá‑
nie, Nizozemsko, Řecko, Německo, Švédsko, Dánsko).
J Clin Oncol 30:4550‑4557. © 2012 by American Society of Clinical Oncology
úvod
Důkazy o spojení mezi kouřením tabáku a zhoub‑
nými nádory se poprvé objevily v první polovině
minulého století, ale skutečnost, že kouření cigaret
je významnou příčinou karcinomu plic, byla spo‑
lehlivě prokázána až v průběhu 50. let 20. století.
Od té doby se hromadí důkazy spojující kouření
tabáku s jinými nádory a první šetření Meziná‑
rodní agentury pro výzkum rakoviny (Internatio‑
nal Agency for Research on Cancer, IARC) v roce
19861 dospělo k závěru, že je dostatek důkazů, že
kouření může způsobit nejen karcinom plic, ale
Journal of Clinical Oncology, Vol 30, No 36 (December 20), 2012: pp 4550–4557
také karcinomy horních cest dýchacích a horní
části gastrointestinálního traktu, pankreatu a dol‑
ních močových cest. Druhé šetření v roce 20042
zjistilo, že v kauzálním vztahu s kouřením je
až 14 různých zhoubných nádorů, a prokázalo,
že tabákový kouř se jako karcinogen uplatňuje
ve větším počtu orgánů. V nedávno publikované
aktualizaci Mezinárodní agentury pro výzkum
rakoviny3 přinesly nové studie dostatek důkazů
o tom, že kouření tabáku je příčinou karcinomů
tlustého střeva, rekta a vaječníku (mucinózní typ).
Prospektivní studie EPIC (European Pro‑
spective Investigation into Cancer and Nutri‑
© 2012 by American Society of Clinical Oncology 17
Agudo et al.
tion) nabízí jedinečnou možnost aktualizovat vztah mezi zhoub‑
nými nádory a kouřením v evropských populacích a soustředí se
na zdravé účastníky s relativně velkým podílem mladých dospělých
a žen zařazených do sledování v průběhu 90. let 20. století. Naším
hlavním cílem bylo zhodnotit vliv kouření cigaret na riziko zhoub‑
ných nádorů pomocí ukazatele populační atributivní frakce (popu‑
lation attributable fraction) kouření cigaret u nádorů v kauzální sou‑
vislosti s tabákovým kouřem. Atributivní frakce měří míru zátěže
veřejného zdraví podmíněnou určitým rizikovým faktorem tak, že
odhaduje podíl případů určitého onemocnění, k nimž by v nepří‑
tomnosti expozice tomuto rizikovému faktoru nedošlo.4
Metody
Typ uspořádání a účastníci studie
Postupy při náboru účastníků a sběr údajů studie EPIC již byly
popsány.5 Krátce shrnujeme: Do studie bylo v období let 1992–2000
v 23 centrech 10 evropských zemí (Francie, Itálie, Španělsko, Velká Britá‑
nie, Nizozemsko, Řecko, Německo, Švédsko, Dánsko a Norsko) zařazeno
521 330 účastníků, především ve věkové skupině 30–70 let. Všichni účast‑
níci poskytli informovaný souhlas. Studii schválila etická komise studie
IARC a také etické komise všech jednotlivých center.
Byli vyloučeni účastníci s prevalentním zhoubným nádorem při vstupu
(n = 22 860), bez údajů o kontrole ve studii (n = 4 002), bez informací
o kuřáckých zvyklostech (n = 8 679) a bez údajů nebo s nespolehlivými
údaji o životním stylu a stravování (n = 2 561). Do analyzované populace
tedy bylo zahrnuto 483 228 účastníků. Z těchto účastníků bylo 6 735 kuřáků
doutníků nebo dýmky, kteří nikdy nekouřili cigarety, 30 238 byli příleži‑
tostní kuřáci (jakéhokoli druhu tabáku) a u 5 044 chyběly údaje o kouření
cigaret nebo druhu kouřeného tabáku. Vzhledem k tomu, že se náš hlavní
zájem soustředil na pravidelné kuřáky cigaret, nebyli výše uvedení účast‑
níci zařazeni do hlavní analýzy, a studie se tedy omezila na 441 211 osob
(133 018 mužů a 308 193 žen).
Ze záznamů regionálních nebo národních onkologických registrů
a národních registrů úmrtnosti ve většině zúčastněných zemích byly určeny
incidentní případy zhoubných nádorů a přežívání pacientů. Ve Francii,
Německu a Řecku bylo sledování založeno na kombinaci různých postupů,
k nimž patřily onkologické a patologické registry, záznamy o zdravotním
pojištění a aktivní sledování kontaktováním účastníků nebo jejich nejbliž‑
ších příbuzných. Za případy byly považovány osoby, u nichž byl diagnosti‑
kován incidentní zhoubný nádor v některé ze 16 lokalizací, které jsou pova‑
žovány za kauzálně související s tabákovým kouřem,1‑3 označované také jako
zhoubné nádory související s tabákem (tobacco‑related cancer, TRC; tab. 1).
Sběr údajů a proměnné
V době zařazení do studie vyplnili účastníci dotazník, který zjišťo‑
val informace o lékařské anamnéze, sociodemografických charakteristi‑
kách, nejvyšší úrovni dokončeného vzdělání, životním stylu a zvyklostech
souvisejících se zdravím a čtyřúrovňový validovaný ukazatel tělesné akti‑
vity. Sběr údajů o stravování byl prováděn pomocí validovaných dotazníků
frekvence příjmu potravin specifických pro jednotlivé země nebo dotaz‑
níků o anamnéze stravování, které obsahovaly otázky týkající se běžného
stravování účastníků v průběhu předchozího roku. V době zařazení byla
provedena antropometrická měření používající standardní postupy a byly
odebrány vzorky krve. Informace o zvyklostech kouření cigaret zahrno‑
valy status kuřáctví při vstupu (současný nebo dřívější kuřák nebo osoba,
která nikdy nekouřila), věk, kdy daná osoba začala a přestala kouřit, a počet
denně vykouřených cigaret v průběhu různých období včetně doby zařazení
u současných kuřáků. Z těchto údajů byly odvozeny následující proměnné:
doba kouření (roky), doba od ukončení kouření (roky), celoživotní prů‑
měrný počet vykouřených cigaret a kumulativní kouření v balíčko‑rocích
18 © 2012 by American Society of Clinical Oncology
Tabulka 1. Účastníci se zhoubnými nádory souvisejícími s tabákem
v kohortě studie EPIC, podle lokalizace nádoru a pohlaví
Lokalizace nádoru
ICD‑O‑2*
Místo
Muži
Ženy
Všichni
Dutina ústní
C00‑C08
včetně rtu, jazyka,
úst a slinných
žláz
192
158
350
Orofarynx
C09, C10,
C12‑C14
včetně tonzil,
hypofaryngu
a pyriformního
recesu
140
63
203
Nosohltan
C11
17
14
31
Jícen
C15
spinocelulární
224
karcinom
a adenokarcinom
140
364
Žaludek
C16
Tlusté střevo
a rektum
C18, C19,
C20
Játra
C22
Pankreas
C25
Nosní dutina
a vedlejší dutiny
nosní
C300, C31
Hrtan
C32
196
49
245
Plíce
C34
1 534
1 461
2 995
142
194
336
Myeloidní leukémie C42
Hrdlo dělohy
C53
Ovarium
C56
Ledvina
C64
Dolní močové
cesty
C65‑C68
Celkem
včetně
intrahepatických
žlučovodů
morfologie
984‑993
463
345
808
1 849
2 609
4 458
196
141
337
398
517
915
25
38
63
—
1 042
1 042
pouze mucinózní
typ
—
99
99
409
391
800
včetně pánvičky
ledvinné,
močovodu,
měchýře
a uretry
1 259
591
1 850
6 829
7 734
14 563
Poznámka. Celkový počet primárních TRC byl 14 896; 317 účastníků
(204 mužů a 113 žen) mělo více než jeden TRC.
Zkratky: EPIC, European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition;
ICD‑O‑2, (International Classification of Diseases for Oncology, Second
Edition), Mezinárodní klasifikace nemocí pro onkologii (MKN‑O‑2); TRC
(tobacco‑related cancers), zhoubný nádor související s tabákem.
(pack‑years), získané vynásobením průměrného počtu cigaret denně dél‑
kou kouření a vydělením 20.
Statistická analýza
Poměry rizik (hazard ratio, HR) a 95% interval spolehlivosti (confi‑
dence interval, CI) hodnotící spojení mezi zhoubným nádorem a kouřením
cigaret byly odhadnuty (vypočteny) pomocí Coxových regresních modelů.
Čas vstupu byl definován jako věk při zařazení a čas výstupu byl věk v době
stanovení diagnózy, úmrtí nebo ukončení sledování, podle toho, co nastalo
jako první. Všechny modely byly stratifikovány podle centra a věku v době
zařazení, a byla v nich provedena korekce na vliv pohlaví, vzdělání, tělesné
aktivity, indexu tělesné hmotnosti, konzumace alkoholu, celkového příjmu
energie a konzumace ovoce a zeleniny.
Byly provedeny oddělené analýzy pro všechna místa (lokalizace)
nádorů a pro všechny TRC. Při analýze TRC společně jako jedné skupiny
byla příslušná příhoda definována jako první výskyt daného TRC. V ana‑
lýze zaměřené na konkrétní místa nádorů (lokalizace) byli účastníci s TRC
jiným než analyzovaným nádorem cenzorováni v době stanovení diagnózy.
Interakce sledovaných proměnných popisujících kouření s pohlavím byly
testovány pomocí testu poměru věrohodností (likelihood ratio, LR). Hete‑
Journal of Clinical Oncology
Vliv kouření cigaret na riziko zhoubných nádorů v Evropě
rogenita hodnot HR pro kouření cigaret v různých zemích byla určena
pomocí metody náhodných efektů v metaanalýze.
Modelování anamnézy (historie) kuřáctví bylo provedeno odděleně
pro stávající a dřívější kuřáky, při zahrnutí několika proměnných současně.6
Při testování kvantitativních proměnných (délka kouření nebo počet ciga‑
ret) byl zahrnut indikátor statusu kuřáctví, a kvantitativní proměnné byly
soustředěny kolem jejich průměrů nebo jiné smysluplné hodnoty umožňu‑
jící získat snadno interpretovatelné odhady. Byl použit postup flexibilního
modelování používající generalizované aditivní modely omezených kubic‑
kých splinů (restricted cubic splines).7,8 Pro každou kontinuální proměn‑
nou popisující kouření byla nelinearita jejích efektů testována pomocí LR
testu proti linearitě. LR testy byly použity také k testování proložení (shody)
vnořených (nested) modelů, zatímco pro nevnořené modely byla použita
Akaikeho informační kritéria. Většina proměnných měla na riziko zhoub‑
ného nádoru nelineární vliv; dobré shody s údaji bylo dosaženo pomocí
omezeného kubického splinu se čtyřmi uzly.
Vliv kouření cigaret na riziko zhoubného nádoru byl hodnocen
pomocí populační atributivní frakce (population attributable fraction,
AFp).4 AFp byla vypočtena z prevalence expozice (tj. status kuřáctví ciga‑
ret) a relativního rizika (relative risk, RR) všech jednotlivých kategorií expo‑
zice. Byly použity dva postupy; v prvním postupu (založeném na kohortě)
byly podíly osob, které nikdy nekouřily, dřívějších kuřáků nebo stávají‑
cích kuřáků odhadnuty z případů v kohortě, zatímco v druhém postupu
(populačním) byly tyto podíly získány z průzkumů provedených v repre‑
zentativních vzorcích populace všech jednotlivých zemí.9‑18 V obou postu‑
pech bylo RR vypočteno pomocí HR průměrných stávajících a dřívějších
kuřáků ve srovnání s osobami, které nikdy nekouřily, získaných z korigova‑
ných Coxových regresních modelů. Průměrní stávající a dřívější kuřáci byli
definováni podle vzorce kouření cigaret (tab. 2 a pozn. v tab. 3). Vzhledem
k tomu, že vliv kouření cigaret nebyl mezi různými zeměmi významně hete‑
rogenní (obr. A1 v příl., pouze online), byla AFp vypočtena pomocí kori‑
govaného HR odhadnutého v celé kohortě. Přestože oba postupy odhadu
používaly korigovaný HR, dovoluje odhad AFp korigované na vliv zkres‑
lujících faktorů (confounder) pouze postup založený na kohortě, zatímco
populační odhady AFp není možno považovat za odhady, kde byl vliv zkres‑
lujících faktorů pomocí korekce plně vyloučen.4 K získání 95% CI pro AFp
byla použita metoda bootstrapping19 založená na prevalenci kouření u pří‑
padů zhoubného nádoru, zatímco pro výpočet CI pro AFp na základě pre‑
valence kouření v populačních průzkumech byla použita simulace pomocí
metody Monte Carlo.20 Další údaje o výpočtu a vzorcích pro AFp jsou uve‑
deny v příl. (pouze online).
VÝSLEDKY
V průběhu sledování průměrné délky 11 let bylo u 14 563 z 441 211
účastníků kohorty studie EPIC zařazených do hlavní analýzy dia‑
gnostikováno 14 896 TRC (317 účastníků mělo více než jeden TRC)
(tab. 1). Nejčastějšími TRC byly kolorektální karcinom a karcinom
plic (30 %, resp. 20 %), následovány nádory dolních močových
cest (12 %). U žen byl třetím nejčastějším TRC karcinom dělož‑
ního hrdla, který se podílel 13 % na všech diagnózách u žen. Roční
incidence TRC byla 269,5 na 100 000 účastníků (po standardizaci
na evropskou populaci věku 40–74 let podle pohlaví a věku). Další
údaje o incidenci podle zemí a demografických charakteristikách
i o charakteristikách životního stylu kohorty EPIC jsou uvedeny
v příl. (tab. A1 a A2 v příl., pouze online).
V kohortě EPIC kouřilo v době studie 25 % mužů a 20 % žen,
zatímco podíl bývalých kuřáků byl 35 % u mužů a 23 % u žen (tab.
A3 v příl., pouze online). Co se týče vzorce kouření cigaret (tab. 2),
začali účastníci studie EPIC kouřit průměrně ve věku 18 let (muži)
nebo 20 let (ženy). Muži vykouřili denně více cigaret než ženy
(16, resp. 11 cigaret) a kouřili také déle (v průměru o 4 roky déle).
www.jco.org
Tabulka 2. Vzorce kouření cigaret v kohortě EPIC podle pohlaví
Muži
Vzorec kouření
cigaret
Ženy
Dřívější
Stávající
Dřívější
Stávající
kuřáci
kuřáci
kuřačky
kuřačky
(n = 51 077) (n = 36 465) (n = 76 330) (n = 66 227)
Věk při začátku, roky
průměr
17,8
18,2
19,6
4,3
5,3
5,3
6,5
medián
17,0
17,0
18,0
18,0
25.–75. percentil
15–20
15–20
17–20
17–21
průměr
21,1
39,2
16,5
35,0
SD
11,5
10,5
10,5
9,9
medián
20,0
40,0
15,0
35,2
25.–75. percentil
12–29
32–47
8–23
29–42
průměr
16,4
16,3
10,5
11,8
SD
10,2
8,3
7,5
6,2
medián
15,0
15,9
10,0
10,7
25. –75. percentil
10–20
11–20
5–15
7–15
průměr
18,6
32,0
9,5
20,8
SD
16,2
18,5
9,5
12,8
medián
14,7
30,3
6,7
18,9
25.–75. percentil
7–26
19–42
3–13
11–28
průměr
22,2
–
21,2
–
SD
10,7
SD
20,3
Trvání kouření, roky
Celoživotní
počet denně
vykouřených
cigaret
Kumulativní kouření,
balíčko‑roky
Doba od ukončení
kouření, roky
medián
20,9
25.–75. percentil
13–29
10,1
–
20,4
–
13–28
Zkratky: EPIC, European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition;
SD (standard deviation), směrodatná odchylka.
Průměrná doba, která uplynula od zanechání kouření, byla 22 let
u mužů a 21 let u žen.
Model, který nejlépe reprezentoval důsledky kouření u stáva‑
jících kuřáků, zahrnoval proměnné trvání (dobu) kouření a inten‑
zitu kouření (celoživotní průměr počtu cigaret denně), zatímco
model, který nejlépe popisoval důsledky kouření u dřívějších
kuřáků, zahrnoval tyto proměnné: intenzitu a dobu od zanechání
kouření. Pomocí zmíněných modelů byly vypočteny hodnoty HR
pro průměrné kuřáky uvedené v tab. 3. Sloučené hodnoty HR pro
všechny TRC u stávajících a bývalých kuřáků ve srovnání s oso‑
bami, které nikdy nekouřily, byly 2,6, resp. 1,5. Ve většině lokalizací
nádorů byla vypočtená rizika mírně vyšší pro muže než pro ženy.
HR byly zvýšeny zejména pro karcinomy plic a hrtanu, následo‑
vány jinými nádory horních cest dýchacích a horní části gastroin‑
testinálního traktu, zejména orofaryngu, a dolních močových cest.
Pro žádný TRC nebyla zjištěna interakce mezi statusem stávajícího
kuřáka a pohlavím, ani mezi pohlavím a dobou od zanechání kou‑
ření bývalými kuřáky (výsledky nejsou uvedeny).
Populační atributivní frakce založené na prevalenci kouření
u účastníků ukazuje obr. 1. Více než jedna třetina všech TRC v popu‑
laci (35 %) je způsobena kouřením cigaret. Konkrétní zhoubné
nádory je možno seskupit do tří kategorií. V první kategorii jsou kar‑
© 2012 by American Society of Clinical Oncology 19
Agudo et al.
Tabulka 3. Poměry rizik a 95% CI pro vznik zhoubných nádorů souvisejících s tabákem u stávajících a bývalých kuřáků a kuřaček podle lokalizace nádoru
a pohlaví v kohortě EPIC
Muži
Status kuřáctví podle místa nádoru
Ženy
HR
Všichni
95% CI
HR
95% CI
HR
95% CI
Dutina ústní
stávající
4,21
2,17–8,16 3,17
1,52–6,61 3,53
2,21–5,65
bývalí
1,15
0,60–2,21 1,06
0,48–2,37 1,08
0,65–1,78
stávající
6,67
3,05–14,6
5,03
2,05–12,3
5,95
3,41–10,4
bývalí
2,06
0,90–4,69
0,42
0,09–2,00
1,18
0,61–2,29
stávající
1,50
0,39–5,80 0,97
0,21–4,35 1,36
0,53–3,53
bývalí
0,90
0,25–3,24 1,57
0,41–5,97 1,25
0,51–3,07
stávající
3,94
2,10–7,37
2,15
0,99–4,69
3,50
2,19–5,60
bývalí
1,26
0,75–2,13
0,90
0,42–1,92
1,18
0,77–1,81
stávající
2,11
1,40–3,16 2,01
1,23–3,29 1,87
1,37–2,55
bývalí
1,31
0,93–1,83 1,07
0,64–1,77 1,21
0,92–1,60
stávající
1,30
1,03–1,64
1,25
1,02–1,53
1,31
1,13–1,52
bývalí
1,37
1,17–1,61
1,12
0,95–1,33
1,28
1,14–1,44
stávající
2,92
1,48–5,79 1,38
0,58–3,29 1,88
1,12–3,14
bývalí
2,09
1,22–3,59 0,66
0,26–1,70 1,29
0,84–1,97
stávající
1,62
1,03–2,55
1,64
1,06–2,56
1,74
1,28–2,37
bývalí
0,89
0,61–1,31
1,00
0,66–1,52
0,94
0,71–1,24
stávající
1,45
0,46–4,56 1,70
0,78–3,68 1,59
0,85–2,99
bývalí
0,86
0,32–2,29 0,85
0,34–2,11 0,90
0,47–1,73
13,24
6,00–29,2
20,37
4,86–85,5
16,04
7,91–32,6
3,51
1,51–8,13
3,59
0,61–21,2
3,94
1,84–8,46
23,30
16,4–33,2 7,53
5,87–9,66 13,60
11,3–16,4
5,28
3,77–7,38 3,28
2,46–4,37 4,22
3,45–5,16
stávající
1,98
0,90–4,32
1,44
0,70–2,96
1,81
1,07–3,05
bývalí
1,19
0,66–2,14
0,84
0,45–1,59
1,03
0,67–1,58
Orofarynx
Nosohltan
Jícen
Žaludek
Tlusté střevo a rektum
Játra
Pankreas
Nosní dutina a vedlejší dutiny nosní
Hrtan
stávající
bývalí
Plíce
stávající
bývalí
Myeloidní leukémie
Hrdlo dělohy
stávající
—
1,79
1,32–2,41 —
bývalí
—
0,84
0,59–1,18 —
Ovarium (mucinózní)
stávající
—
1,85
0,766–4,46
—
bývalí
—
0,51
0,16–1,64
—
Ledvina
stávající
1,69
1,11–2,58 1,23
0,76–1,99 1,39
1,02–1,90
bývalí
1,07
0,75–1,54 0,76
0,47–1,23 0,90
0,67–1,20
stávající
3,84
2,92–5,06
2,97
2,04–4,33
3,54
2,85–4,40
bývalí
2,15
1,71–2,72
1,80
1,24–2,62
2,02
1,66–2,45
3,08
1,64
2,76–3,44 1,49–1,80 2,05
1,20
1,85–2,77 1,08–1,33 2,58
1,47
2,40–2,78
1,37–1,57
Dolní močové cesty
Všechny TRC
stávající
bývalí
Poznámka. HR a 95% CI byly vypočteny pro průměrné kuřáky definované následovně. Stávající kuřáci: muži, kteří kouří 16 cigaret/den (celoživotní počet cigaret
vykouřených za den) po dobu 39 let, ženy, které kouří 11 cigaret/den po dobu 35 let, nebo muži nebo ženy, které kouří 13,5 cigarety/den po dobu 37 let. Dřívější kuřáci: muži
nebo ženy: zanechali kouření před 20 lety a kouřili (celoživotní počet cigaret vykouřených za den) 16 cigaret/den (muži), 11 cigaret/den (ženy) nebo 13,5 cigarety/den (obě
pohlaví). Pro nosní dutinu a vedlejší dutiny nosní a nosohltan odpovídají odhady vzhledem k nízkému počtu případů zhoubných nádorů HR pro stávající a bývalé kuřáky bez
zohlednění proměnných trvání, počet cigaret/den a doba od zanechání kouření. Všechny odhady byly korigovány na vliv pohlaví, věku, vzdělání, indexu tělesné hmotnosti,
tělesné aktivity, konzumace alkoholu, celkového příjmu energie a konzumace ovoce a zeleniny, přičemž byly jako referenční kategorie použity osoby, které nikdy nekouřily.
Zkratky: EPIC, European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition; HR (hazard ratio), poměr rizik; TRC (tobacco‑related cancer), zhoubné nádory
související s tabákem.
20 © 2012 by American Society of Clinical Oncology
Journal of Clinical Oncology
Vliv kouření cigaret na riziko zhoubných nádorů v Evropě
hrtan
84 %
plíce
82 %
Zhoubné nádory související s tabákem
dolní močové cesty
50 %
orofarynx
49 %
jícen
35 %
dutina ústní
33 %
játra
25 %
žaludek
21 %
nosohltan
17 %
tlusté střevo a rektum
14 %
ovarium (mucinózní)
14 %
děložní hrdlo
AFp > 80 %
AFp 20–50 %
AFp < 20 %
14 %
pankreas 13 %
myeloidní leukémie
13 %
11 %
nosní dutina, vedlejší dutiny nosní
8%
ledvina
celkem
35 %
0
10
20
30
40
50
AFp (%)
cinomy plic a hrtanu s AFp vyšší než 80 %; do druhé kategorie patří
většina nádorů dýchacích cest a gastrointestinálního traktu (dutina
ústní, orofarynx, jícen, žaludek a játra) a nádory dolních močových
Tabulka 4. Populační atributivní frakce podmíněná kouřením cigaret
u zhoubných nádorů souvisejících s tabákem v kohortě EPIC podle zemí (států)
Kohortový odhad*
Země
AFp (%)
95% CI (%)
Populační odhad§
AFp (%)
95% CI (%)
Francie‡
13,7
10,2–16,9 22,5
19,7–25,2
Itálie
36,4
33,6–39,4
34,3
31,9–36,6
Španělsko
35,1
32,2–37,9 36,7
34,2–39,1
Velká Británie
27,1
24,5–29,9
32,3
29,8–34,7
Nizozemsko
36,7
33,8–39,5 37,6
35,1–40,0
Řecko
32,9
29,9–36,0
36,9
34,1–39,6
Německo
33,5
30,8–36,4 40,3
37,7–42,8
Švédsko
32,9
30,5–35,1
26,6
24,4–28,8
Dánsko
41,6
38,6–44,4 34,2
31,8–36,5
Norsko‡
Kohorta EPIC**
30,5
34,9
26,0–34,9
32,5–37,4 29,4
36,2**
26,3–32,3
3,7–38,6
Poznámka. Všechny hodnoty AFp (kohortové a populační odhady) byly
vypočteny pomocí hodnot HR odhadnutých z celé kohorty, po korekci na vliv
pohlaví, vzdělání, indexu tělesné hmotnosti, tělesné aktivity, konzumace
alkoholu, celkového příjmu energie a konzumace ovoce a zeleniny.
Zkratky: AFp (population attributable fraction), populační atributivní frakce;
EPIC, European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition.
* Kohortový odhad AFp byl získán použitím kohorty a specifické prevalence
kouření cigaret u případů zhoubných nádorů dané země, přičemž se
předpokládalo, že populace měla stejné rozložení podle pohlaví.
§ Populační odhad AFp byl získán použitím specifické prevalence kouření
cigaret u případů zhoubných nádorů dané země získané z reprezentativních
průzkumů v každé jednotlivé zemi.
‡ Ve Francii a v Norsku byly zařazeny pouze ženy.
** Odhad byl získán sloučením hodnot AFp osmi zemí, v nichž byly
dostupné údaje pro muže i pro ženy: Itálie, Španělsko, Velká Británie,
Nizozemsko, Řecko, Německo, Švédsko a Dánsko (viz příl., pouze online).
www.jco.org
60
70
80
90
100
Obrázek 1. Populační atributivní
frakce (population attributable fraction,
AFp) v kohortě EPIC (European
Prospective Investigation into Cancer
and Nutrition) podle místa nádoru pro
všechny zhoubné nádory související
s tabákem (tobacco‑related cancer,
TRC) založené na prevalenci kouření
u případů zhoubného nádoru v kohortě
EPIC. Odhady byly korigovány
s cílem vyloučit vliv pohlaví, věku,
vzdělání, indexu tělesné hmotnosti,
tělesné aktivity, konzumace alkoholu,
celkového příjmu energie a konzumace
ovoce a zeleniny, za předpokladu, že
populace měla rovnoměrné rozložení
podle pohlaví. 95% CI (šedé čáry) pro
všechny odhady uvedené na obrázku
mají následující hodnoty: hrtan,
72–92 %; plíce, 79–84 %; dolní močové
cesty, 44–56 %; orofarynx, 36–69 %;
jícen, 23–50 %; dutina ústní, 23–48 %;
játra, 5–42 %; žaludek, 11–33 %;
nosohltan, 0,001–57 %; tlusté střevo
a rektum, 9–20 %; ovarium (mucinózní),
0–32 %; děložní hrdlo, 8–22 %;
pankreas, 7–22 %; myeloidní leukémie,
3–30 %; nosní dutina a vedlejší dutiny
nosní, 0,0001–40 %; ledvina, 1–19 %;
všechny TRC, 32–37 %. Dolní mez CI
nižší než nula pro karcinomy nosohltanu
a nosní dutiny a vedlejší dutiny nosní
značí, že AFp není významná.
cest, které mají hodnotu AFp mezi 20 % a 50 %; a nakonec poslední
kategorie TRC s AFp méně než 20 %. Získané odhady nebyly
v důsledku malého počtu případů zhoubných nádorů významné
pro nádory nosohltanu a nosní dutiny a vedlejších dutin nosních.
Vypočtený odhad vlivu kouření cigaret na všechny TRC
podle jednotlivých zemí je uveden v tab. 4. V přístupu založeném
na kohortě (s použitím specifické prevalence kouření u případů
pro jednotlivé země) byl podíl zhoubných nádorů připsaných kou‑
ření (celkově 35 %) v jednotlivých zemích do značné míry shodný,
v rozpětí od 27 % ve Velké Británii k 42 % v Dánsku, s výjimkou
Francie, kde byly zařazeny pouze ženy. Populační odhady AFp byly
podstatně vyšší pro ženy žijící ve Francii (23 % vs. 14 %); byly také
o 4–8 % vyšší ve Velké Británii, v Řecku a Německu; o 6–7 % nižší
populační odhady byly zjištěny ve Švédsku a v Dánsku a podobné
populační jako kohortové odhady AFp byly vypočteny v Itálii, Nizo‑
zemsku a Norsku.
K posouzení zátěže zhoubnými nádory v důsledku kouření
cigaret jsme vypočetli množství diagnóz zhoubných nádorů, které
způsobuje kouření cigaret, s použitím údajů o incidenci odhadnu‑
tých pro rok 2008 (tab. 5).21 V osmi zemích, v nichž byly k dispozici
údaje pro muže a ženy (Itálie, Španělsko, Velká Británie, Nizozem‑
sko, Řecko, Německo, Švédsko a Dánsko), se každým rokem očekává
celkově přibližně 1,5 milionu nových diagnóz zhoubných nádorů,
z čehož téměř polovinu (přibližně 740 000) tvoří TRC. Na základě
našich odhadů AFp je možno očekávat, že kouření cigaret způsobí
za 1 rok zhruba 270 000 případů zhoubných nádorů. Více než polo‑
vina těchto případů (přibližně 140 000) odpovídá karcinomům
plic, po nichž následují nádory dolních močových cest a kolorek‑
tální karcinomy (přibližně 35 000, resp. 30 000 případů). Zhoubné
nádory hrtanu a žaludku byly v obou případech odpovědné za více
než 10 000 případů, kdežto zbývající lokalizace nádorů přispěly niž‑
šími počty případů (tab. A4 v příl., pouze online).
© 2012 by American Society of Clinical Oncology 21
Agudo et al.
Tabulka 5. Počet zhoubných nádorů způsobených kouřením cigaret
v zemích studie EPIC
Počet TRC§
Počet TRC
způsobených
kouřením cigaret‡
Francie**
143 783
57 413
12 918
Itálie
340 437
172 516
59 173
Španělsko
196 902
104 658
38 409
Velká Británie
304 235
138 712
44 804
Nizozemsko
81 798
38 588
14 509
Řecko
37 089
20 741
7 653
Německo
479 861
232 238
93 592
Švédsko
44 551
16 715
4 446
Dánsko
32 189
14 677
5 020
11 390
1 517 062
5 516
738 845
1 622
267 606
Země
Norsko**
Všech osm zemí¶
Všechny
zhoubné
nádory*
Zkratky: AFp (population attributable fraction), populační atributivní frakce;
EPIC, European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition; TRC
(tobacco‑related cancers), zhoubné nádory související s tabákem.
* Všechny zhoubné nádory kromě nemelanomových zhoubných nádorů
kůže (odhady pro rok 2008).21
§ TRC jsou nádory dutiny ústní, orofaryngu, nosohltanu, jícnu, žaludku,
tlustého střeva a rekta, jater, pankreatu, dutiny nosní a vedlejších dutin
nosních, hrtanu, plic, myeloidní leukémie, nádory děložního hrdla, vaječníku
(mucinózní typ), ledvin a dolních močových cest.
‡ Tyto počty byly stanoveny pomocí AFp aplikované na účastníky s TRC,
s použitím specifické prevalence kouření cigaret v dané zemi zjištěné
v průzkumech provedených ve všech zemích (populační AFp, tab. 4).
** Ve Francii a v Norsku byly zařazeny pouze ženy.
¶ Odhady pro muže a ženy dostupné z Itálie, Španělska, Velké Británie,
Nizozemska, Řecka, Německa, Švédska a Dánska.
Diskuse
Podle našich odhadů získaných v kohortě EPIC je kouřením způ‑
sobena více než jedna třetina případů zhoubných nádorů souvi‑
sejících s tabákem (35 %); předpokládáme‑li, že tyto nádory tvoří
přibližně polovinu všech zhoubných nádorů, je v přímé kauzální
souvislosti s kouřením cigaret téměř jeden z pěti zhoubných nádorů.
V celosvětovém měřítku byl podíl úmrtí na zhoubné nádory
způsobené kouřením v populaci věku 30–69 let odhadnut na 31 %
u mužů a 6 % u žen. Odpovídající procenta pro Velkou Británii
byla 34 % (muži) a 19 % (ženy), pro Spojené státy americké 42 %
(muži) a 26 % (ženy).22 V populaci ve věku 35–69 let žijící v Evrop‑
ské unii bylo v roce 2000 kouřením tabáku způsobeno 45 % úmrtí
na zhoubné nádory u mužů a 11 % u žen.23 Odhady AFp v Číně
vypočtené na základě incidence TRC byly 29 % a 4 % u mužů,
resp. u žen.24
Náš odhad počtu zhoubných nádorů způsobených kouřením
je založen na omezeném seznamu nádorů. Přestože se tento postup
může jevit jako restriktivní, rozhodli jsme se pro tuto možnost,
abychom zajistili správnou interpretaci AFp. Vzhledem k tomu, že
daná frakce je definována jako podíl diagnóz, jimž by bylo možno
zabránit vyřazením expozice, je postup jejího stanovení smyslu‑
plný pouze při kauzálním vztahu mezi expozicí a daným onemoc‑
něním. Bylo by možno se domnívat, že tento postup povede k pod‑
hodnocení podílu kouření cigaret na výskytu zhoubných nádorů
bez ohledu na kauzalitu; podle našeho názoru je tato domněnka
nepodložená. K zodpovězení zmíněné otázky jsme provedenou ana‑
lýzu zopakovali při použití ukazatele pro všechny zhoubné nádory,
a ne pouze TRC, a zjistili jsme hodnotu AFp 13 % (tab. A5 v příl.,
22 © 2012 by American Society of Clinical Oncology
pouze online). Protože s tabákem nesouvisí více než polovina všech
zhoubných nádorů, je zařazení všech nádorů spojeno se snížením
účinku kouření cigaret a vypočtené hodnoty HR byly nápadně
nižší než hodnoty HR pro TRC. I když by tato AFp byla aplikována
na všechny zhoubné nádory, byl by skutečný počet případů zhoub‑
ných nádorů podhodnocením tohoto počtu vypočteného pomocí
našeho postupu.
Populační atributivní frakce je možno interpretovat jako podíl
zhoubných nádorů, kterým by se zabránilo úplným odstraněním
expozice (tj. celá populace by byla tvořena jedinci, kteří nikdy
nekouřili). Jako realističtější se však jeví postup založený na před‑
pokladu pouhého snížení prevalence kouření, místo jeho úplného
odstranění. Vliv tohoto snížení je možno odhadnout pomocí
zvláštní formy atributivní frakce nazývané generalizovaná frakce
účinku (generalized impact fraction).25 Předpokládáme‑li napří‑
klad, že v naší populaci přestanou v následujících 20 letech všichni
stávající kuřáci kouřit a dřívější kuřáci zůstanou nadále dřívějšími
kuřáky, bude očekávané snížení případů zhoubných nádorů vypo‑
čtené pomocí generalizované frakce účinku 9 % (tab. A6 v příl.,
pouze online).
Naše odhady AFp se vztahují pouze k pravidelnému kouření
cigaret. I když mnozí kuřáci jiných tabákových produktů také
kouří cigarety, může být určitý malý počet osob vystaven zvýše‑
nému riziku rozvoje zhoubného nádoru na základě expozice tabáku
z jiných zdrojů než cigaret. Této otázce jsme se věnovali provedením
stejné analýzy, do níž byli zařazeni všichni kuřáci a při které jsme
vypočetli odhad AFp 34 % (tab. A7 v příl., pouze online). Tímto
postupem byl zjištěn vyšší podíl kuřáků, ale HR pro tuto obrov‑
skou kategorii kuřáků byl mírně nižší, v důsledku zahrnutí příle‑
žitostných kuřáků a kuřáků, kteří vykouřili za celý život alespoň
100 cigaret bez bližších údajů, při slabším spojení mezi rizikem
zhoubného nádoru, hlavně u žen. Naproti tomu může být menší, ale
významné zvýšení rizika některých zhoubných nádorů u osob, které
nikdy nekouřily, důsledkem expozice tabákovému kouři v životním
prostředí. Analýza provedená v kohortě EPIC u osob, které nikdy
nekouřily, a osob, které zanechaly kouření před delší dobou, vedla
k zjištění AFp 16 % pro tabákový kouř v prostředí ve vztahu ke kar‑
cinomu plic,26 tento faktor by však jako takový vedl pouze k zane‑
dbatelnému zvýšení celkové AFp pro všechny TRC.
Populační atributivní frakce závisí na prevalenci kouření,
hodnotě RR a rozložení zkreslujících faktorů v populaci. Rela‑
tivní riziko odráží vztah mezi expozicí a onemocněním a kori‑
govaný poměr rizik zjištěný v určité studii bude pravděpodobně
validní, za předpokladu, že tato studie měla vhodný typ uspořá‑
dání a byly v ní zohledněny relevantní zkreslující faktory. Třebaže
účastníci naší studie byli ve většině zemí vybráni z obecné popu‑
lace, není kohorta EPIC z hlediska prevalence kouření reprezenta‑
tivním vzorkem. Vzhledem k této skutečnosti jsme vypočetli dvě
verze AFp, jednu založenou na prevalenci kouření u případů zhoub‑
ných nádorů a druhou, při níž jsme vycházeli z populačních prů‑
zkumů v konkrétních zemích; tento druhý odhad však není možno
považovat za plně korigovaný.4 Mezi těmito odhady nebyly zjištěny
žádné nápadné rozdíly, s výjimkou Francie. Francouzská kohorta
byla založena na pojištěncích zdravotní pojišťovny pro učitelky,
které mají nižší prevalenci kouření než ženy stejného věku ve vše‑
obecné populaci, což se projevilo tím, že získaný odhad AFp zalo‑
žený na kohortě podhodnotil podíl případů zhoubných nádorů
způsobených kouřením cigaret.
Journal of Clinical Oncology
Vliv kouření cigaret na riziko zhoubných nádorů v Evropě
Co se týče validity korigovaných HR jako odhadů RR, byl sice
zařazen určitý počet potenciálních zkreslujících faktorů, postupy
korekce však nebyly vyčerpávající pro všechny velikosti nádorů.
Není však pravděpodobné, že tato skutečnost měla větší vliv na HR
zhoubných nádorů, pro které je kouření hlavním a nejsilnějším
určujícím faktorem, např. pro nádory plic a hrtanu nebo pro vět‑
šinu nádorů horních cest dýchacích a horní části gastrointestinál‑
ního traktu, po korekci na vliv konzumace alkoholu. U všech těchto
účastníků byly naše HR do značné míry srovnatelné s plně korigova‑
nými odhady z jedné metaanalýzy.27 V naší studii mohly reziduální
zkreslující faktory ovlivnit zhoubné nádory žaludku, jater a dělož‑
ního hrdla, protože nebyly k dispozici informace o infekci Helicobac‑
ter pylori, viry hepatitidy B and C a lidským papilomavirem, které
jsou známými determinujícími faktory těchto nádorů. Zdá se, že
u karcinomu žaludku je vliv kouření nezávislý na infekci H. pylori28;
u karcinomu jater bylo RR spojené s kouřením po korekci na vliv
hepatitidy B a hepatitidy C 1,75, zatímco nekorigovaný poměr klesl
na 1,2527; u karcinomu děložního hrdla byly hodnoty RR korigo‑
vané a nekorigované na vliv lidského papilomaviru 1,9, resp. 1,48.27
To znamená, že odhady RR pro zhoubné nádory jater a děložního
hrdla mohou být podhodnoceny o 30 %, resp. 22 %.
V evropských zemích podílejících se na studii EPIC je téměř
jeden z pěti zhoubných nádorů způsoben kouřením cigaret. Uve‑
dené odhady byly získány v populaci s podstatným podílem žen
a mladých osob v souboru kuřáků. Snížení zátěže zhoubnými
nádory souvisejícími s tabákem je možno dosáhnout prevencí, tj.
osvětou zaměřenou proti tomu, aby lidé začali kouřit, a podpo‑
rou snah o zanechání kouření. Vezmeme‑li však v úvahu dlouhý
odstup od začátku návyku kouření a jeho škodlivými účinky, je
zanechání kouření z krátkodobého hlediska nejjednodušším způ‑
sobem, jak odvrátit významný podíl zhoubných nádorů způsobe‑
ných kouřením cigaret.
Prohlášení autorů o možném střetu zájmů
Autoři neuvedli žádný možný střet zájmů.
Podíl autorů na článku
Koncepce a návrh: Antonio Agudo, Carlos A. González, Paolo Vineis,
H. Bas Bueno‑de‑Mesquita, Paolo Boffetta, Heiner Boeing, Carmen
Navarro, Eva Ardanaz, Rosario Tumino, Petra H. M. Peeters, Elio Riboli
Finanční podpora: Antonio Agudo, Paolo Vineis, H. Bas
Bueno‑de‑Mesquita, Dimitrios Trichopoulous, Françoise
Literatura
1. IARC Monographs on the Evaluation of Carci‑
nogenic Risks to Humans (vol 38): Tobacco Smoking.
Lyon, France, International Agency for Research on
Cancer, 1986
2. IARC Monographs on the Evaluation of Carci‑
nogenic Risks to Humans (vol 83): Tobacco Smoke
and Involuntary Smoking. Lyon, France, International
Agency for Research on Cancer, 2004
3. Secretan B, Straif K, Baan R, et al: A review
of human carcinogens, Part E: Tobacco, areca nut,
alcohol, coal smoke, and salted fish. Lancet Oncol
10:1033‑1034, 2009
4. Steenland K, Armstrong B: An overview of
methods for calculating the burden of disease due
www.jco.org
Clavel‑Chapelon, Marie‑Christine Boutron‑Ruault, Rudolf Kaaks,
Annekatrin Lukanova, Madlen Schütze, Heiner Boeing, Anne
Tjonneland, Jytte Halkjaer, Kim Overvad, J. Ramon Quirós, María‑José
Sánchez, Nerea Larrañaga, Carmen Navarro, Eva Ardanaz, Kay‑Tee
Khaw, Nicholas J. Wareham, Timothy J. Key, Antonia Trichopoulou,
Pagona Lagiou, Domenico Palli, Sabina Sieri, Rosario Tumino, Salvatore
Panico, Petra H.M. Peeters, Signe Borgquist, Martin Almquist, Göran
Hallmans, Ingegerd Johansson, Eiliv Lund, Elisabete Weiderpass,
Elio Riboli
Administrativní pomoc: Antonio Agudo, Paolo Vineis, H. Bas
Bueno‑de‑Mesquita, Dimitrios Trichopoulous, Françoise
Clavel‑Chapelon, Marie‑Christine Boutron‑Ruault, Rudolf Kaaks,
Annekatrin Lukanova, Madlen Schütze, Heiner Boeing, Anne
Tjonneland, Jytte Halkjaer, Kim Overvad, J. Ramon Quirós, María‑José
Sánchez, Nerea Larrañaga, Carmen Navarro, Eva Ardanaz, Kay‑Tee
Khaw, Nicholas J. Wareham, Timothy J. Key, Antonia Trichopoulou,
Pagona Lagiou, Domenico Palli, Sabina Sieri, Rosario Tumino, Salvatore
Panico, Petra H.M. Peeters, Signe Borgquist, Martin Almquist, Göran
Hallmans, Ingegerd Johansson, Eiliv Lund, Elisabete Weiderpass,
Elio Riboli
Poskytnutí studijních materiálů nebo pacientů: Antonio Agudo,
Paolo Vineis, H. Bas Bueno‑de‑Mesquita, Dimitrios Trichopoulous,
Françoise Clavel‑Chapelon, Marie‑Christine Boutron‑Ruault, Rudolf
Kaaks, Annekatrin Lukanova, Madlen Schütze, Heiner Boeing, Anne
Tjonneland, Jytte Halkjaer, Kim Overvad, J. Ramon Quirós, María‑José
Sánchez, Nerea Larrañaga, Carmen Navarro, Eva Ardanaz, Kay‑Tee
Khaw, Nicholas J. Wareham, Timothy J. Key, Antonia Trichopoulou,
Pagona Lagiou, Domenico Palli, Sabina Sieri, Rosario Tumino, Salvatore
Panico, Petra H. M. Peeters, Signe Borgquist, Martin Almquist, Göran
Hallmans, Ingegerd Johansson, Eiliv Lund, Elisabete Weiderpass,
Elio Riboli
Sběr a kompletizace údajů: Antonio Agudo, Paolo Vineis,
H. Bas Bueno‑de‑Mesquita, Dimitrios Trichopoulous, Françoise
Clavel‑Chapelon, Marie‑Christine Boutron‑Ruault, Rudolf Kaaks,
Annekatrin Lukanova, Madlen Schütze, Heiner Boeing, Anne
Tjonneland, Jytte Halkjaer, Kim Overvad, J. Ramon Quirós, María‑José
Sánchez, Nerea Larrañaga, Carmen Navarro, Eva Ardanaz, Kay‑Tee Khaw,
Nicholas J. Wareham, Timothy J. Key, Antonia Trichopoulou, Pagona
Lagiou, Domenico Palli, Sabina Sieri, Rosario Tumino, Salvatore Panico,
Petra H. M. Peeters, Signe Borgquist, Martin Almquist, Göran Hallmans,
Ingegerd Johansson, Eiliv Lund, Elisabete Weiderpass, Elio Riboli
Analýza a interpretace údajů: Antonio Agudo, Catalina Bonet, Noémie
Travier, H. Bas Bueno‑de‑Mesquita, Dimitrios Trichopoulous, Christina
C. Dahm, Carmen Navarro, Naomi E. Allen, Antonia Trichopoulou,
Pagona Lagiou, Hendriek Boshuizen, Frederike L. Büchner, Inger T.
Gram, Elisabete Weiderpass, Isabelle Romieu
Psaní rukopisu: Všichni autoři
Konečné schválení rukopisu: Všichni autoři
to specific risk factors. Epidemiology 17:512‑519,
2006
5. Riboli E, Hunt KJ, Slimani N, et al: European
Prospective Investigation into Cancer and Nutrition
(EPIC): Study populations and data collection. Public
Health Nutr 5:1113‑1124, 2002
6. Leffondré K, Abrahamowicz M, Siemiatycki
J, et al: Modeling smoking history: A comparison of
different approaches. Am J Epidemiol 156:813‑823,
2002
7. Rachet B, Siemiatycki J, Abrahamowicz M,
et al: A flexible modeling approach to estimating
the component effects of smoking behavior on lung
cancer. J Clin Epidemiol 57:1076‑1085, 2004
8. Andersen R: Nonparametric methods for
modeling nonlinearity in regression analysis. Annu
Rev Sociol 35:67‑85, 2009
9. Lauzeille D, Marchand JL, Ferrand M: Consom‑
mation de tabac par catégorie socioprofessionnelle
et secteur d’activité: Institut de veille sanitaire. ISSN:
1956‑5488. ISBN: 978‑2‑11‑098653‑5. ISBN NET:
978‑2‑11‑098792‑1
10. Il fumo Orsini S, Lofani I: La vita quotidiana nel
2009—Indagine multiscopo annuale sulle famiglie
“Aspetti della vita quotidiana”—Anno 2009. Roma,
Italy, Istituto nazionale di statistica, 2010
11. Instituto nacional de Estadística: Encuesta Nacional
de Salud de España 2006. http://www.ine.es/jaxi/menu.
do?L_0&type_pcaxis&path_%2Ft15/p419&file_inebase
12. Wardle H: Adult cigarette smoking, in Aresu M,
Chaudhury M, Diment E, et al (eds): Health Survey for
England 2009 (vol 1): Health and Lifestyles. London,
United Kingdom, The Health and Social Care Infor‑
mation Centre, 2010
© 2012 by American Society of Clinical Oncology 23
Agudo et al.
13. STIVORO: Stivoro‑Rookcijfers volwassenen.
http://customers.tns‑nipo.com/stivoro/volwassenen_
start.asp
14. European Commission Browse/Search Data‑
base. http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/
portal/statistics/search_database
15. Lampert T, Burger M: Robert Koch‑Institut,
Berlin Verbreitung und Strukturen des Tabakkonsums
in Deutschland. Bundesgesundheitsblatt Gesundheits‑
forschung Gesundheitsschutz 48:1231‑1241, 2005
16. Lampert T: Smoking, physical inactivity, and
obesity: Associations with social status. Dtsch Arztebl
Int 107:1‑7, 2010
17. Statens folkäsoinstitut: Tobaksvanor—FHI.
http://www.fhi.se/Statistik‑uppfoljning/Nationella‑
folkhalsoenkaten/Levnadsvanor/Tobaksvanor/
18. Statens Institut for Folkesundhed: Sundhed‑
sprofil2010.dk. http://www.sundhedsprofil2010.dk/
Pages/Home.aspx
19. Confidence intervals based on bootstrap
percentiles, in Efron B, Tibshirani RJ: An Introduc‑
tion to the Bootstrap. Boca Raton, FL, Champman
and Hall, 1994
20. Greenland S: Interval estimation by simulation
as an alternative to and extension of confidence inter‑
vals. Int J Epidemiol 33:1389‑1397, 2004
21. Ferlay J, Shin HR, Bray F, et al: GLOBOCAN
2008 (vol 1.2), Cancer Incidence and Mortality World‑
wide: IARC CancerBase No. 10. Lyon, France: Inter‑
national Agency for Research on Cancer, 2010. http://
globocan.iarc.fr
22. Jha P: Avoidable global cancer deaths and total
deaths from smoking. Nat Rev Cancer 9:655‑664,
2009
23. Peto R, Lopez AD, Boreham J, et al: Mortality
From Smoking in Developed Countries 1950‑2000
(ed 2). Oxford, UK, Oxford University Press,
2006
24. Wang JB, Jiang Y, Wei WQ, et al: Estima‑
tion of cancer incidence and mortality attributable to
smoking in China. Cancer Causes Control 21:959‑965,
2010
25. Drescher K, Becher H: Estimating the general‑
ized impact fraction from case‑control data. Biomet‑
rics 53:1170‑1176, 1997
26. Vineis P, Hoek G, Krzyzanowski M, et al: Lung
cancers attributable to environmental tobacco smoke
and air pollution in non‑smokers in different European
countries: A prospective study. Environ Health 15:
6:7, 2007
27. Gandini S, Botteri E, Iodice S, et al: Tobacco
smoking and cancer: A meta‑analysis. Int J Cancer
122:155‑164, 2008
28. Simán JH, Forsgren A, Berglund G, et al:
Tobacco smoking increases the risk for gastric adeno‑
carcinoma among Helicobacter pylori‑infected individ‑
uals. Scand J Gastroenterol 36:208‑213, 2001
Pracoviště autorů
Antonio Agudo, Catalina Bonet, Noémie Travier, Carlos A. González, Catalan Institute of Oncology, IDIBELL, L’Hospitalet de
Llobregat, Barcelona; J. Ramon Quirós, Public Health and Planning Directorate, Asturias; María‑José Sánchez, Andalusian School
of Public Health, Granada; María‑José Sánchez, Nerea Larrañaga, Carmen Navarro, Eva Ardanaz, CIBER Epidemiology and Public
Health, Madrid; Nerea Larrañaga, Public Health Department of Gipuzkoa, San Sebastian; Carmen Navarro, Regional Health Authority,
Murcia; Eva Ardanaz, Navarre Public Health Institute, Pamplona, Spain; Paolo Vineis, Institute for Scientific Interchange Foundation,
Torino; Domenico Palli, Cancer Research and Prevention Institute, Florence; Sabina Sieri, Fondazione IRCCS Istituto Nazionale
dei Tumori, Milan; Rosario Tumino, Civile – M.P. Arezzo Hospital, Ragusa; Salvatore Panico, Federico II University, Naples, Italy;
Paolo Vineis, Elio Riboli, School of Public Health, Imperial College, London; Kay‑Tee Khaw, University of Cambridge; Nicholas J.
Wareham, MRC Epidemiology Unit, Cambridge; Timothy J. Key, Naomi E. Allen, Cancer Epidemiology Unit, University of Oxford,
Oxford, United Kingdom; H. Bas Bueno‑de‑Mesquita, Hendriek Boshuizen, Frederike L. Büchner, National Institute for Public
Health and the Environment, Bilthoven; H. Bas Bueno‑de‑Mesquita, Petra H. M. Peeters, University Medical Center, Utrecht, the
Netherlands; Dimitrios Trichopoulos, Pagona Lagiou, Harvard School of Public Health, Boston, MA; Paolo Boffetta, Institute for
Translational Epidemiology and Tisch Cancer Institute, Mount Sinai School of Medicine, New York, NY; Dimitrios Trichopoulos,
Bureau of Epidemiologic Research, Academy of Athens; Antonia Trichopoulou, Pagona Lagiou,WHO Collaborating Center for Food
and Nutrition Policies, University of Athens Medical School; Antonia Trichopoulou, Hellenic Health Foundation, Athens, Greece;
Paolo Boffetta, International Prevention Research Institute; Isabelle Romieu, International Agency for Research on Cancer, Lyon;
Françoise Clavel‑Chapelon, Marie‑Christine Boutron‑Ruault, Centre for Research in Epidemiology and Population Health, Institut
Gustave Roussy; Françoise Clavel‑Chapelon, Marie‑Christine Boutron‑Ruault, Paris South University, Villejuif, France; Rudolf Kaaks,
Annekatrin Lukanova, German Cancer Research Centre, Heidelberg; Madlen Schütze, Heiner Boeing, German Institute of Human
Nutrition Potsdam‑Rehbruecke, Nuthetal, Germany; Anne Tjonneland, Jytte Halkjaer, Danish Cancer Society, Institute of Cancer
Epidemiology, Copenhagen; Kim Overvad, Christina C. Dahm, Aarhus University, Arhus, Denmark; Signe Borgquist, Martin Almquist,
Lund University, Lund; Göran Hallmans, Ingegerd Johansson, Umeå University, Umeå; Elisabete Weiderpass, Karolinska Institutet,
Stockholm, Sweden; Inger T. Gram, Eiliv Lund, Elisabete Weiderpass, Institute of Community Medicine, University of Tromso, Tromso;
Elisabete Weiderpass, The Cancer Registry of Norway, Oslo, Norway; Elisabete Weiderpass, Samfundet Folkhälsan, Helsinki, Finland.
Podpora
Podpořeno grantem č. EU6F32005 z programu Europe Against Cancer of the European Commission (SANCO); grantem
č. FP6‑006438 od European Prospective Investigation into Cancer, Chronic Diseases, Nutrition And Lifestyle Concerted Actions of the
6th Framework Program, European Commission (2005–2009); Deutsche Krebshilfe; German Cancer Research Center; German Federal
Ministry of Education and Research; Danish Cancer Society; grantem č. RETICR06/0020 od Spanish Ministry of Health; Spanish regional
governments of Andalucía, Asturias, Basque Country, Murcia, Navarra; Catalan Institute of Oncology; Cancer Research UK; Medical
Research Council UK; Stroke Association UK; British Heart Foundation; Department of Health UK; Food Standards Agency UK;
Wellcome Trust UK; Italian Association for Research on Cancer; Compagnia di San Paolo; Progetto Integrato Oncologia‑PIO, Regione
Toscana; Dutch Ministry of Public Health, Welfare, and Sports; Netherlands Cancer Registry; LK Research Funds, Dutch Prevention
Funds, Dutch SON (Zorg Onderzoek Nederland), World Cancer Research Fund, Statistics Netherlands; Stavros Niarchos Foundation;
Hellenic Health Foundation; Greek Ministry of Health and Social Solidarity; a okrsků Skane and Västerbotten a the Swedish Research
Council/BBMRI.SE.
24 © 2012 by American Society of Clinical Oncology
Journal of Clinical Oncology