z kardiologie pro praktické lékaře

Kapitoly
Ročník 3  Číslo 3/2011
z kardiologie pro praktické lékaře
P O D P O Ř E N O
E D U K A Č N Í M I
G R A N T Y
z obsahu
Epidemiologie, diagnostika a léčba DM 2. typu
Péče o pacienty s DM 2. typu v ambulancích
všeobecných praktických lékařů v ČR
Léčba hypertenze u pacientů s diabetem
Dyslipidémie u osob s diabetem 2. typu
a její léčba
Gravidita a diabetes mellitus
Víno jako prevence kardiovaskulárního postižení
Roux‑en‑Y gastrický bypass v léčbě obezity
a metabolického syndromu
Amputace palce pravé dolní končetiny
pro (ne)léčenou osteomyelitidu u syndromu
diabetické nohy
Příchod vína do Čech a na Moravu
S P O L E Č N O S T Í
T E VA
A
VA L E A N T
Optimalizujeme tlak
Rilmenidin
1 mg tablety
Zkrácená informace o přípravku RILMENIDIN TEVA 1 MG TABLETY Účinná látka: rilmenidinum Indikace: arteriální hypertenze. Kontraindikace: přecitlivělost na rilmenidin nebo
pomocné látky, závažná deprese, závažná ledvinná nedostatečnost (clearance kreatininu < 15ml/min). Zvláštní upozornění: nikdy nepřerušujte léčbu najednou, ale snižujte dávkování postupně.
Léčba by měla být kontrolována pravidelnými lékařskými prohlídkami u pacientů, kteří v nedávné době prodělali vaskulární příhodu (cévní mozková příhoda, infarkt myokardu). Během léčby by se měl
pacient vyvarovat konzumace alkoholu. Těhotenství a kojení: podání přípravku není doporučeno během těhotenství a kojení. Nežádoucí účinky: během kontrolovaných studií byl výskyt nežádoucích
účinků srovnatelný s placebem při podání dávky 1 mg jednou denně. Často se vyskytla úzkost, deprese, nespavost, ospalost, palpitace, studené končetiny, otoky, bolest žaludku, suchost v ústech,
průjem, zácpa, svědění, vyrážka, svalové křeče, sexuální dysfunkce, astenie, únava při námaze. Interakce: rilmenidin by neměl být používán v případě, když trpíte srdečním selháním léčeným betablokátory. Zvláštní opatrnosti je třeba při současném užití baclofenu, alfa- blokátorů, doxazosinu, amifostinu, imipraminu, glukokortikoidů (kromě hydrokortisonu), mineralokortikoidů, neuroleptik
a sedativních léků. Dávkování a způsob podání: doporučená dávka je jedna tableta denně, ráno. Pokud je po jednom měsíci účinek léčby nedostačující, je možno zvýšit dávkování na 2 tablety denně
ve dvou rozdělených dávkách (1 tableta ráno a večer) užité na začátku jídla.V případě renální nedostatečnosti, je-li clearance kreatininu vyšší než 15 ml/min, není nutná změna dávkování. Přípravek
není doporučen k užití u dětí. Velikost balení: 28, 30, 60, 90 nebo 100 tablet. Na trhu nemusí být přítomny všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: Teva
Pharmaceuticals CR, s.r.o., Praha, Česká republika Registrační číslo: 58/836/10-C Datum první registrace/ poslední revize textu: 27.10.2010 Před předepsáním léku
se seznamte se Souhrnem údajů o přípravku. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o
Sokolovská 651/136A, 180 00 Praha 8, tel.: +420 251 007 101, fax: +420 251 007 110
Kapitoly
Obsah
z kardiologie
pro praktické lékaře
Epidemiologie, diagnostika a léčba diabetes mellitus 2. typu . ............... 82
M. Haluzík
Kap Kardiol 2011; 3 (3): 81–120
REDAKČNÍ RADA
Předseda
Prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc.,
3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Péče o pacienty s DM 2. typu v ambulancích všeobecných
praktických lékařů v ČR ............................................................................. 89
I. Karen, O. Herber
Členové
Prof. MUDr. Renata Cífková, CSc.,
Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK
a FTN, Praha, II. interní klinika kardiologie
a angiologie 1. LF UK a VFN, Praha
Prof. MUDr. Richard Češka, CSc.,
vedoucí Centra preventivní kardiologie,
3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
MUDr. Otto Herber,
praktický lékař, Kralupy nad Vltavou,
Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK
Prof. MUDr. Milan Šamánek, DrSc.,
vedoucí vědecký pracovník
Kardiocentrum, FN v Motole, Praha
Vydavatel:
Léčba hypertenze u pacientů s diabetem ................................................ 92
R. Cífková
Dyslipidémie u osob s diabetem 2. typu a její léčba . ............................... 97
R. Češka
Gravidita a diabetes mellitus . .................................................................. 102
K. Andělová
Víno jako prevence kardiovaskulárního postižení .................................. 106
J. Škrha
Na Moráni 5, 128 00 Praha 2
IČ: 26158299
Tel.: 224 916 916; fax: 224 922 436
e−mail: mt@tribune | www.tribune.cz
Periodicita: vychází 4× ročně
Šéfredaktorka:
Kasuistiky
Roux‑en‑Y gastrický bypass v léčbě obezity
a metabolického syndromu ...................................................................... 110
Z. Stránská
Redakce:
Amputace palce pravé dolní končetiny pro (ne)léčenou
osteomyelitidu u syndromu diabetické nohy . ......................................... 113
Mgr. Dagmar Lipovská
E. Chytilová
Bc. Jitka Štěrbová | [email protected]
Grafická úprava a zlom:
Zdeněk Staňka, Radka Pojkarová, David Weil
© 2011 MEDICAL TRIBUNE CZ, s. r. o.
Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopí­ro­vána­­ ani rozmnožována za účelem dalšího rozšiřo­vání
v jaké­koli formě či jakýmkoli způ­so­bem­ bez písem‑
ného souhlasu vlastníka autorských práv.
Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a ná­zory
autorů jednotlivých článků nebo inzerce. Současně­ si vyhrazuje právo na drobné stylistické úpravy
uveřej­ňo­vaných příspěvků.
Registrováno pod číslem MK ČR E 18770
ISSN 1803‑7542
Podpořeno edukačními granty společností
www.teva.cz
Vydáno v Praze dne 23. 9. 2011
www.valeant.cz
Z historie
Příchod vína do Čech a na Moravu ........................................................... 116
M. Šamánek, Z. Urbanová
Z literatury: Náhlá smrt u sportovců /105/ Riziko ischemické choroby srdeční
může snížit i malá tělesná zátěž /120/ Na obálce tohoto čísla
Nahoře: Obraz kalcifikované konstriktivní perikarditidy na RTG snímku v přední
šikmé projekci. Mohutné perikardiální kalcifikace obkružují srdce v oblasti síňo­
komorového žlábku.
Dole: Obtížné operační odlučování kalcifikovaného krunýře perikardu.
Zdroj: z archivu prof. MUDr. Jana Dominika, CSc., a doc. MUDr. Pavla Žáčka, Ph.D.,
Kardiochirurgická klinika LF UK a FN Hradec Králové
Epidemiologie, diagnostika a léčba
diabetes mellitus 2. typu
Martin Haluzík
III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
SOUHRN
Prevalence diabetes mellitus 2. typu se v současné době zvyšuje prakticky ve všech vyspělých zemích světa, a tak se s tímto
onemocněním setkávají stále častěji lékaři všech specializací. Nedávno ukončené studie ukazují, že nejzásadnějším faktorem
ovlivňujícím dlouhodobou prognózu a výskyt komplikací u diabetiků je včasná diagnostika diabetu a jeho intenzivní a účinná
léčba bezprostředně po diagnóze. Neméně důležitá je také diagnostika a léčba dalších onemocnění, která se u pacientů s dia‑
betem 2. typu často objevují – především obezity, arteriální hypertenze, dyslipidémie a protrombotického stavu. Hlavním cílem
léčby jak diabetu, tak i dalších přidružených onemocnění je snížení nejen mikrovaskulárních komplikací, ale především kompli‑
kací kardiovaskulárních, které jsou hlavní příčinou mortality diabetiků 2. typu. V tomto sdělení se věnujeme epidemiologii a zá‑
sadám diagnostiky a léčby diabetu 2. typu. Zvláštní pozornost bude věnována definici rizikových skupin populace, u kterých
by měl být aktivně prováděn screening diabetu. Popsána budou režimová a léčebná opatření u pacientů s diabetem 2. typu se
zaměřením na moderní léčebné přístupy definované v aktualizovaných léčebných standardech. (Kap Kardiol 2011; 3: 82–88)
KLÍČOVÁ SLOVA
 diabetes mellitus  diagnostika  léčba  perorální antidiabetika  inzulin  kardiovaskulární komplikace
Definice a epidemiologie diabetu
Diabetes mellitus (DM) je skupina metabolických one‑
mocnění charakterizovaných hyperglykémií vznikající
v důsledku defektů inzulinové sekrece, poruchy účinku
inzulinu v cílových tkáních, nebo kombinace obojího (de­
finice Americké diabetologické asociace, 2008). Dlouho­
době zvýšená glykémie může vést u diabetiků k poškoze­
ní, dysfunkci až úplnému selhání řady orgánů, zejména
poškození zraku, ledvin, nervů a krevních cév.
Zásadním faktorem zvyšujícím význam diabetu
a možnosti jeho prevence a léčby je jeho vysoká a trvale
vzrůstající prevalence v populaci většiny vyspělých zemí
světa, nově i výrazný vzestup v nejlidnatějších rozvojo­
vých zemích typu Indie nebo Číny. Vysoký výskyt obezity
v české populaci a stále se zhoršující životní styl přispívá
i ke vzrůstajícímu počtu pacientů s diabetem. Podle epi­
demiologických údajů Ústavu zdravotnických informací
a statistiky ČR bylo v České republice k 31. 12. 2010 hlá­
šeno celkem 806 230 diabetiků, z nichž 739 859 (91,8 %)
bylo klasifikováno jako diabetici 2. typu. Zbývající část
pacientů připadá na diabetes mellitus 1. typu, respektive
82
další méně frekventní typy diabetu (gestační diabetes,
diabetes typu MODY, diabetes při onemocněních pan­
kreatu a další). Znamená to, že diabetes 2. typu se roz‑
hodujícím způsobem podílí i na problémech spojených
s komplikacemi provázejícími toto onemocnění. Podle
statistických údajů došlo v průběhu posledních 18–20 let
ke zdvojnásobení počtu registrovaných diabetiků v České
republice. Navíc lze předpokládat, že značná část pacientů
s diabetes mellitus 2. typu zůstává poměrně dlouho nedia­
gnostikována a skutečný počet diabetiků 2. typu v popu­
laci je minimálně o čtvrtinu vyšší, než ukazují statistiky.
Základní rozdělení typů diabetu je uvedeno v tabulce 1.
Diabetes mellitus 1. a 2. typu se pochopitelně liší
svým mechanismem vzniku i dlouhodobým průběhem
a vývojem. Diabetes mellitus 1. typu se vyznačuje záni­
kem β‑buněk pankreatu probíhajícím různou rychlostí
a vedoucím k absolutnímu nedostatku inzulinu. Pro po­
ruchu je typická hyperglykémie a sklon ke ketoacidóze.
Jediným možným léčebným přístupem je podávání in­
zulinu, optimálně v režimu napodobujícím jeho fyzio­
logickou sekreci.
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(3)
Tab. 1 Klasifikace diabetu
]] Diabetes mellitus 1. typu
]] Diabetes mellitus 2. typu
]] Ostatní specifické typy diabetu
]] Gestační diabetes mellitus
Diabetes mellitus 2. typu je charakterizován kombina­
cí porušené sekrece inzulinu a jeho působení v cílových
tkáních (tzv. inzulinová rezistence), přičemž kvantita­
tivní podíl obou poruch může být rozdílný. Nezbytným
předpokladem vzniku diabetu 2. typu je přítomnost obou
poruch, na kterých se podílejí jak faktory genetické, tak
i faktory zevního prostředí (přejídání, nezdravá strava,
nízká fyzická aktivita apod.). Diabetes mellitus 2. typu
je obvykle součástí tzv. metabolického syndromu, který
se vyznačuje přítomností dalších abnormalit, jako dysli‑
pidémie, arteriální hypertenze, centrální obezity (na­
hromadění nitrobřišního viscerálního tuku), endoteliální
dysfunkce a protrombotického stavu. Kombinace těchto
poruch velmi významně zvyšuje kardiovaskulární riziko
diabetiků. Kardiovaskulární komplikace jsou pak nejčas­
tější příčinou mortality i morbidity pacientů s diabetem.
Z hlediska kvality života i prognózy diabetika je neméně
důležitá i prevence mikrovaskulárních diabetických kom­
plikací, tedy diabetické nefropatie, diabetické neuropatie
a diabetické retinopatie.
Diagnostika diabetu, klinické projevy
Typický klinický obraz rozvinutého diabetu zahrnuje
žízeň, polyurii, polydipsii a s nimi spojenou vystupňova­
nou únavu. Nechutenství či hmotnostní úbytek mohou,
ale nemusejí být přítomny. Mohou se vyskytovat i poru­
chy visu, zejména pocit neostrého či rozmazaného vidění.
Tyto klinické projevy se typicky vyskytují u pacientů s dia­
betes mellitus 1. typu, u kterých je glykémie obvykle nato­
lik vysoká, že klinické projevy jsou výrazné a sám pacient
si jich relativně brzy povšimne. Naopak vzestup glykémie
u diabetiků 2. typu je velmi často pozvolný. Tento typ dia­
betu se navíc často vyskytuje u starších pacientů s řadou
dalších onemocnění a obtíží. Mnohdy tak může být dia­
gnóza diabetu 2. typu učiněna relativně pozdě, kdy už
mohou být přítomny i jeho některé chronické komplikace.
Obecně tedy platí, že glykémie by měla být změřena při ja­
kémkoli zhoršení zdravotního stavu, jehož etiologie není
jasná. Mírná hyperglykémie se může projevovat velmi
nespecificky zvýšenou únavou, větší kazivostí zubů, reci­
divujícími infekcemi urogenitálního traktu apod. V ně­
kterých případech je dokonce diabetik 2. typu diagnosti­
kován až na základě doporučení oftalmologa při zjištění
očních komplikací diabetu či neurologa při přítomnosti
diabetické neuropatie. Obecně lze říci, že u řady pacien‑
tů je diabetes mellitus 2. typu diagnostikován se zpož‑
děním řady měsíců i let, a ti tak mohou přicházet s již
přítomnými chronickými diabetickými komplikacemi.
M. Haluzík – Epidemiologie, diagnostika a léčba diabetes mellitus 2. typu
Vlastní diagnostická kritéria diabetu se v posled­
ních letech nezměnila. O diagnóze diabetu svědčí (podle
standardů ČDS aktualizovaných v roce 2011, www.diab.cz):
a)přítomnost klinické symptomatologie provázené ná­
hodnou glykémií >������������������������������
�������������������������������
11,0 mmol/l a následně glyké­
mií v žilní plazmě nalačno ≥ 7,0 mmol/l (stačí jedno
stanovení);
b)přítomnost glykémie v žilní plazmě nalačno ≥ 7 mmol/l
po 8hodinovém lačnění (i při nepřítomnosti klinických
projevů) – ověřit alespoň dvakrát;
c)glykémie ve 120. minutě oGTT > 11,0 mmol/l.
Od stanovení diagnózy diabetu je vhodná konsiliární
spolupráce praktického lékaře s diabetologem. V přípa­
dě, že se vyskytnou pochybnosti o typu diabetu a o volbě
správné terapie (zejména inzulinu), doporučuje se pone­
chat vedení na diabetologovi. V diferenciální diagnosti­
ce je zapotřebí případně vyloučit jiná onemocnění, která
mohou být provázena diabetem.
Americká diabetologická asociace ve svých nejnověj­
ších doporučeních v letošním roce již umožňuje použít
hodnotu glykovaného hemoglobinu jako metodu pro
diagnostiku diabetu. Hodnota glykovaného hemoglobi­
nu ≥ 4,8 % je již diagnostickou hranicí pro diabetes. Roz­
mezí hodnot glykovaného hemoglobinu 3,9–4,7 % je již
považováno za prediabetes, tedy ekvivalent zvýšené gly­
kémie nalačno či poruchy glukózové tolerance. Výbor
České diabetologické společnosti v tomto smyslu zatím
diagnostická kritéria neupravoval, a tak stále platí výhrad­
ně výše uvedená diagnostika založená na měření glyké­
mie v žilní plazmě.
Pokud se naměřená glykémie pohybuje v hranič­
ních hodnotách definovaných jako glykémie nalačno
5,6–6,9 mmol/l, resp. glykémie dvě hodiny po podání glu­
kózy při oGTT 7,8–11 mmol/l, hovoříme v prvním pří­
padě o zvýšené glykémii nalačno (IFG – impaired fas­
ting glucose) a ve druhém o poruše glukózové tolerance
(IGT – impaired glucose tolerance). Diagnóza diabetu by
pak měla být potvrzena nebo vyloučena provedením orál­
ního glukózového tolerančního testu (oGTT). Při oGTT
se měří glykémie v plazmě žilní krve nalačno a dvě hodiny
po vypití 75 g glukózy. Je‑li glykémie nalačno ≥ 7 mmol/l,
je diagnóza diabetu potvrzena a v oGTT již není nutno
pokračovat. Je‑li hodnota nalačno < 7,0 mmol/l, rozhodu­
je glykémie dvě hodiny po vypití roztoku 75 g glukózy. Dle
výsledku pak klasifikujeme vyšetřovanou osobu jako ne­
diabetika (glykémie < 7,8 mmol/l), pacienta s porušenou
glukózovou tolerancí (≥ 7,8 mmol/l až < 11,1 mmol/l)
nebo pacienta s diabetem (glykémie ≥ 11,1 mmol/l).
Screening diabetu
Z důvodu včasné diagnostiky diabetu a prevence
chronic­kých diabetických komplikací je vhodné u de­
finovaných skupin pacientů provádět aktivní diabetický
screening. Ke screeningu diabetu se používá měření
glykémie v plné kapilární krvi nebo žilní plazmě. Tento
83
screening by měl být prováděn u následujících skupin
pacientů:
]] jednou za dva roky (u nerizikových jedinců starších
než 40 let jako součást preventivních prohlídek),
]] jednou ročně u osob se zvýšeným rizikem (s kardiovas­
kulární příhodou v anamnéze, s diabetes mellitus v ro­
dinné anamnéze, u osob starších než 40 let, obézních,
osob s arteriální hypertenzí, dyslipidémií či hyperlipo­
proteinémií, při výskytu poruchy glukózové tolerance
v anamnéze, s gestačním diabetem či po porodu plodu
o hmotnosti > 4 kg). Dle platné vyhlášky 3/2010 Sb. je
nicméně zatím preventivní vyšetření glykémie u do­
spělých od věku 40 let hrazeno ze zdravotního pojiš­
tění jednou za dva roky),
]] okamžitě u osob se zjevnými příznaky (viz výše).
Při nové diagnóze diabetu je také nutno provést kom­
plexnější vyšetření pacienta, které je určeno především
k odhalení přidružených onemocnění a případných dlou­
hodobých komplikací diabetu (viz tabulku 2).
Principy léčby diabetu 2. typu
Léčba hyperglykémie je u pacienta s diabetes mellitus
2. typu součástí komplexní léčby zahrnující rovněž tera­
pii hypertenze, dyslipidémie, obezity a případných dal­
ších přidružených onemocnění.
Ve standardech České diabetologické společnosti se
poukazuje na to, že cílem léčby je dosáhnout cílových
hodnot glykémií jakýmkoli způsobem, ideálně při nepří­
tomnosti závažných hypoglykémií a bez hmotnostních
přírůstků (optimálně s hmotnostním úbytkem).
Velké dlouhodobé studie dokončené v několika po­
sledních letech ukazují, že časná léčba, při které se poda­
ří dosáhnout uspokojivé kompenzace diabetu co nejdříve
po jeho diagnóze, vede k poklesu dlouhodobých mak­
rovaskulárních komplikací, přičemž nejúčinnějším pří­
stupem byla v těchto studiích časná léčba metforminem.
Snížení výskytu kardiovaskulárních komplikací přetrvá­
valo v rámci největší provedené britské studie UKPDS
i déle než deset let po jejím ukončení, kdy se již kom­
penzace diabetu v původně intenzivněji léčené skupině
neliší od kompenzace v původně méně intenzivně léčené
skupině. Tyto výsledky vedly k formulaci hypotézy o tzv.
glykemické paměti, tedy přetrvávání dlouhodobých kar­
dioprotektivních účinků těsné kompenzace diabetu bez­
prostředně po diagnóze.
Praktické zásady léčby diabetes mellitus
2. typu
Režimová a dietní opatření
Dlouhodobě uspokojivou kompenzaci diabetes melli­
tus 2. typu lze dosáhnout pouze, pokud pacient spolu­
pracuje a dodržuje základní režimová a dietní opatření.
84
Tab. 2 Vyšetření při zjištění diagnózy diabetu
Anamnéza
]] Symptomy nemoci
]] Rizikové faktory aterosklerózy (kouření, hypertenze,
obezita, hyperlipoproteinémie, včetně rodinné
anamnézy)
]] Dietní návyky, stav výživy
]] Fyzická aktivita
]] Podrobnosti v dosavadní terapii (s ohledem na možné
ovlivnění glykémie)
]] Přítomnost jiných onemocnění ve vztahu
ke komplikacím diabetu (oči, srdce, cévy, ledviny,
nervový systém)
]] Frekvence, závažnost a příčina akutních komplikací
]] Psychosociální a ekonomické faktory ovlivňující léčbu
]] Rodinná anamnéza diabetu a dalších endokrinních
onemocnění
]] Gestační anamnéza (hmotnost dětí, narození mrtvého
dítěte apod.)
]] Choroby, u nichž může být diabetes sekundárním
onemocněním
Fyzikální vyšetření
]] Výška, hmotnost, BMI (podíl hmotnosti v kg a druhé
mocniny výšky v metrech), obvod pasu (v cm)
]] Krevní tlak
]] Vyšetření srdce, posouzení tepové frekvence
]] Vyšetření kůže
]] Vyšetření štítné žlázy
]] Vyšetření krčních tepen a tepen dolních končetin
]] Oftalmologické vyšetření (oční pozadí)
]] Orientační neurologické vyšetření dolních končetin
]] Neurologické vyšetření (individuálně)
Laboratorní vyšetření
]] Glykémie nalačno a postprandiálně (znalost obou se
doporučuje)
]] Lipidy (celkový cholesterol, HDL cholesterol,
LDL cholesterol, triglyceridy)
]] Na, K, Cl, Ca, fosfáty, močovina, kreatinin, kyselina
močová v séru, ALT, AST, ALP a GMT,
]] Glykovaný hemoglobin (HbA1c),
]] V moči: cukr, bílkovina, ketony semikvantitativně,
močový sediment, kultivační vyšetření (dle nálezu
v močovém sedimentu)
]] C‑peptid (individuálně při nejistém rozlišení diabetu
1. a 2. typu).
]] Tyreotropní hormon při podezření na tyreopatii
Další vyšetření
]] Elektrokardiografie
Zdroj: Doporučený postup péče o diabetes mellitus 2. typu. Česká
diabetologická společnost, 2009.
Většina pacientů s diabetes mellitus 2. typu má nadváhu
nebo je obézní. Tito pacienti by měli dodržovat mírnou
redukční dietu s výrazným omezením rychle uvolnitel‑
ných sacharidů a vyloučením nápojů slazených cuk‑
rem či kalorickými sladidly. Vylučujeme tedy zejména
bílé pečivo a všechny sladkosti a kromě sladkých ná­
pojů také pivo. Důležitou součástí dietních opatření je
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(3)
u pacientů s arteriální hypertenzí omezení soli v dietě
(< 6 g denně). U pacientů s dyslipidémií by měl být sní‑
žen příjem nasycených živočišných tuků a zvýšen pří­
jem polynenasycených mastných kyselin (zejména ω‑3
mastných kyselin), což lze nejlépe dosáhnout zvýšenou
konzumací mořských ryb.
Optimální je pravidelné zapisování jídelníčku pacien­
tem a jeho pravidelná kontrola lékařem nebo sestrou. Pa­
cientům je vhodné hned zpočátku objasnit některé pře­
trvávající mýty o diabetické dietě – zejména názor, že
diabetik musí za všech okolností pravidelně svačit včet­
ně požití druhé večeře. Je jistě výhodné, pokud pacient
konzumuje potravu častěji v malých dávkách, nutnost
svačin se však týká prakticky výhradně pacientů léčených
humánními či premixovanými inzuliny (zde jsou svačiny
prevencí hypoglykémie). Pacienta rovněž poučíme o ne‑
vhodnosti tzv. diapotravin. Tyto potraviny sice obvyk­
le neobsahují sacharózu, ale mnohdy jsou jejich součás­
tí jiné kaloricky podobně bohaté sacharidy a navíc mají
často vyšší energetický obsah v důsledku vyššího obsa­
hu tuků. Pro obézní diabetiky 2. typu jsou tak podstatně
vhodnější tzv. light výrobky se sníženým obsahem ener­
gie i tuků. Důležitou součástí režimových opatření u dia­
betu 2. typu je pravidelná fyzická aktivita. Za nejvhodnější
je považováno cvičení aerobního typu (běh, plavání, jízda
na kole, aerobic a podobně) v trvání alespoň 30 minut
nejméně čtyřikrát týdně. Ukazuje se, že u diabetiků pře­
trvávají pozitivní účinky fyzické aktivity na zlepšení in­
zulinové senzitivity kratší dobu než u nediabetiků. Pra­
videlnost (cvičení nejméně obden) je tedy pro pozitivní
metabolické účinky zásadní. V praxi se zejména u star­
ších pacientů často spokojíme s jakýmkoli zvýšením fy­
zické aktivity. Nejpřirozenější a pro řadu pacientů nejpři­
jatelnější je pravidelná chůze.
U diabetiků 2. typu je velmi důležité zanechání kou­
ření, které významně snižuje riziko kardiovaskulárních
komplikací.
Farmakoterapie diabetu 2. typu
Zásadní změnou oproti dříve používanému schématu
léčby je fakt, že tzv. léčba diabetes mellitus 2. typu die‑
tou již není ve světle výše uvedených poznatků považo‑
vána za dostačující. Pacientovi s nově diagnostikova‑
ným diabetem 2. typu by měl být jako lék první volby
podán metformin, pokud nejsou přítomny kontraindi‑
kace nebo pokud stav pacienta či jeho glykémie nevyža‑
duje okamžité zahájení léčby inzulinem.
Metformin je po inzulinu prakticky nejúčinnějším
antidiabetickým léčivem, jehož hlavním mechanismem
účinku je zvýšení inzulinové senzitivity, zejména v ját­
rech. Účinně tedy snižuje zejména glykémii nalačno,
méně také glykémii po jídle. Vede k poklesu koncentrace
glykovaného hemoglobinu o 1–2 % v závislosti na výcho­
zí hodnotě. Navíc má celou řadu dalších pozitivních účin­
ků včetně hmotnostní neutrality či jejího mírného snížení
a velmi pravděpodobných protinádorových účinků. Další
M. Haluzík – Epidemiologie, diagnostika a léčba diabetes mellitus 2. typu
výhodou metforminu je, že vzhledem ke svému mecha­
nismu účinku nemůže vyvolat hypoglykémii.
Podle doporučení Americké diabetologické asociace
z roku 2011 by měli být metforminem léčeni i pacien­
ti s poruchou glukózové tolerance či zvýšenou glykémií
nalačno, pokud jsou u nich přítomny další rizikové fak­
tory (obezita, dyslipidémie, pozitivní anamnéza diabetu).
V České republice toto doporučení zatím neplatí. Nic­
méně metformin u těchto pacientů mnohdy podáváme,
protože přechod ze stadia prediabetu do stadia diabe­
tu splňujícího kritéria pro léčbu metforminem je u velké
většiny těchto pacientů stejně otázkou relativně krátké­
ho času. Zatím však chybějí jednoznačné důkazy ze stu­
dií, zda tento přístup může dále snížit výskyt kardiovas­
kulárních komplikací.
Před začátkem podání metforminu bychom měli vždy
znát jaterní a renální funkce pacienta a vyloučit všechny
potenciální kontraindikace podání tohoto léčiva. Mezi
kontraindikace metforminu patří podle Souhrnu údajů
o přípravku (SPC) přecitlivělost na složky přípravku,
ketoacidóza, jaterní či renální dysfunkce, akutní stavy,
které mohou výrazněji ovlivnit funkci ledvin (dehydra­
tace, těžké infekce, šok, intravenózní podání jodových
kontrastních látek), dále všechny stavy, které mohou vy­
volat tkáňovou hypoxii, jako je srdeční selhání, respirač­
ní selhání či chronická respirační insuficience, akutní in­
farkt myokardu, šok, akutní intoxikace alkoholem apod.
V praxi jsou nejčastějšími nežádoucími účinky metfor­
minu projevy gastrointestinální intolerance (bolesti bři­
cha, nadýmání, průjem apod.). U většiny pacientů začí­
náme proto nejnižší dávkou metforminu (500 mg denně),
kterou pacient užívá s jídlem. Při dobré toleranci dávku
zhruba po týdnu zvyšujeme na 2× 500 mg. V případě
gastrointestinální intolerance metforminu může pomo­
ci snížení dávky, užívání metforminu během jídla, popř.
nahrazení běžné formy formou s prodlouženým uvol­
ňováním. Obecně platí, že není‑li kompenzace diabe­
tu uspokojivá, měla by být dávka metforminu postup­
ně zvyšována podle tolerance až do dosažení optimální
kompenzace. Podle standardů České diabetologické spo­
lečnosti chronická udržovací dávka obvykle nepřekraču­
je 2 000 mg denně a maximální doporučovaná dávka je
3 000 mg denně.
U srdečního selhání ukončíme podávání metforminu
obvykle u nemocných se stadiem NYHA III–IV (dušnost
při běžných životních úkonech). U pacientů s hraniční­
mi stavy NYHA II–III metformin obvykle ponecháváme,
avšak pacienta důrazně poučíme o nutnosti vysazení met­
forminu při výraznějším zhoršení dušnosti.
Dále by mělo být ukončeno podávání metforminu
48 hodin před chirurgickým výkonem a 48 hodin před
plánovaným podáním jodové kontrastní látky. Znovu
by měl být podán nejdříve 48 hodin po podání kontrast­
ní látky, resp. až po laboratorní kontrole renálních funkcí
po operaci. Renální insuficience jako kontraindikace po­
dávání metforminu se v SPC nezměnila, přestože některé
práce poukazují na fakt, že spojitost metforminu s rizikem
85
laktátové acidózy je u pacientů s lehčí renální insuficiencí
dosti sporná. Zde je uvedeno, že metformin je kontraindi‑
kován u pacientů s koncentrací kreatininu > 135 µmol/l
u mužů, respektive 110 µmol/l u žen. V doporučeních
České diabetologické společnosti aktualizovaných v letoš­
ním roce jsou kontraindikace nově specifikovány podle
hodnoty eGF (odhadovaná glomerulární filtrace vypo­
čítaná pomocí rovnice vypracované na podkladě studie
Modification of Diet in Chronic Renal Disease sledují­
cí rychlost progrese chronického renálního selhání). Jde
o podstatně racionálnější přístup než vyšetření prosté sé­
rové koncentrace kreatininu, protože uvedený výpočet
lépe koreluje s renální funkcí. Nově je tedy v doporuče­
ních České diabetologické společnosti uvedeno, že met­
formin je kontraindikován při těžké renální insuficienci
(eGF < 0,5 ml/s). Pro běžnou klinickou praxi je rozumné
nepodávat metformin při poklesu eGF �����������������
pod��������������
1 ml/s. Chro­
nické srdeční selhání je nově indikací k podávání metfor­
minu s výjimkou NYHA III a IV. Podmínkou je však kon­
trola renálních funkcí a eGF > 0,5 ml/s.
Častým dotazem ze strany pacientů (i lékařů) je po‑
dávání metforminu v souvislosti s konzumací alkoho‑
lu. Jednoznačně platí, že abúzus alkoholu je kontraindi­
kací podávání metforminu mimo jiné proto, že alkohol
sám o sobě zvyšuje riziko laktátové acidózy. Konzumace
malého množství alkoholu (cca 2–3 dl vína nebo ekvi­
valentního množství jiného alkoholického nápoje) prak­
ticky žádná významnější rizika ve vztahu k podávání
metforminu nepřináší a pacientům ji obvykle striktně
nezakazujeme.
Často zmiňovaný nežádoucí účinek metforminu je lak­
tátová acidóza. Tato komplikace je naštěstí v praxi extrém­
ně vzácná a vyskytuje se prakticky pouze u pacientů s těž­
kou tkáňovou hypoxií jiné etiologie.
Pokud monoterapie metforminem nevede k dosaže­
ní požadované kompenzace (hodnoty HbA1c < 5,3 %), je
třeba zvolit jednu z variant kombinační terapie perorální­
mi antidiabetiky nebo i inzulinem. Hodnota HbA1c kolem
5,3 % je tedy obvyklou hranicí, kdy se reviduje léčba,
zvyšují dávky antidiabetik nebo se upravuje jejich kom‑
binace včetně inzulinu. Zde připadá v úvahu celá řada
možností od nové inkretinové léčby, přes pioglitazon, in­
zulin až v praxi nadále nejpoužívanější deriváty sulfo­
nylurey. Zatím neexistují žádné dostatečně přesvědčivé
důkazy o tom, že by určitý lék druhé volby do kombi­
nace s metforminem byl z hlediska ovlivnění kardiovas­
kulární morbidity a mortality účinnější než jiný. Z pato­
fyziologického hlediska se zdá, že optimální by mohla
být kombinace s tzv. inkretinovou léčbou, tedy gliptiny
(sitagliptinem, vildagliptinem, saxagliptinem) a přede­
vším s agonisty GLP‑1 (exenatidem, liraglutidem). Výho­
dou této léčby je minimální výskyt hypoglykémií, neut­
rální vliv na hmotnost (gliptiny) či její snížení (agonisté
GLP‑1) a pravděpodobný ochranný vliv na β‑buňky pan­
kreatu a předpokládané ochranné účinky proti kardio­
vaskulárním komplikacím. Studie zaměřené na potvrzení
ochranného vlivu inkretinové léčby na kardiovaskulární
86
komplikace v současné době probíhají. Preskripce inkre­
tinové léčby je v současné době omezena na diabetolo­
gy (agonisté GLP‑1), případně diabetology či internisty
(gliptiny) a je nutno (zejména u agonistů GLP‑1) dodr­
žet preskripční omezení. Inkretinová léčba je také rela­
tivně nákladná. Pro pacienta však může být při podávání
agonistů GLP‑1 výhodou zejména snížení tělesné hmot­
nosti a krevního tlaku a také fakt, že gliptiny ani agonisté
GLP‑1 prakticky nevyvolávají hypoglykémie.
V praxi jsou jako lék druhé volby do kombinace s met­
forminem stále nejčastěji používány deriváty sulfonylurey.
Dnes bychom již prakticky výhradně měli předepisovat
pouze moderní přípravky s malým rizikem hypoglyké­
mie a relativně malým vzestupem hmotnosti, tedy glime­
pirid a gliclazid. Na rozdíl od metforminu bychom zde
neměli překračovat střední dávky obou přípravků (3 mg
denně v případě glimepiridu, resp. 60 mg denně v přípa­
dě gliclazidu MR). Pacienta bychom při užívání těchto
látek měli vždy poučit o riziku a příznacích hypoglyké­
mie a v případě jejího opakovaného výskytu dávku deri­
vátu sulfonylurey snížit, popř. ho úplně vysadit. Podávání
vysokých dávek starších přípravků (zejména glibenclami­
du) vede k výraznějšímu zvýšení hmotnosti a vyššímu ri­
ziku hypoglykémií a zejména u starších pacientů je dnes
již naprosto nevhodné.
Další léčiva, která mohou být podána při neuspokojivé
kompenzaci při monoterapii metforminem, jsou glinidy,
inhibitory α‑glukosidázy, pioglitazon a inzulin. Inhibito­
ry α‑glukosidázy mají velmi časté nežádoucí gastrointesti­
nální účinky a většina pacientů je dlouhodobě netoleruje.
Glinidy nemají žádné významnější výhody proti moder­
ním derivátům sulfonylurey a nevýhodou je nutnost po­
dávání několikrát denně. Pioglitazon je velmi účinným lé­
čivem, které snižuje inzulinovou rezistenci, je však nutno
pečlivě dodržet kontraindikace, zejména přítomnost sr­
dečního selhání, a také mít na paměti, že plná účinnost
tohoto léku nastupuje na rozdíl od jiných antidiabetik až
po 3–6 měsících podávání. Nejúčinnější léčebnou mož­
ností i u diabetiků 2. typu je podání inzulinu. Nevýhodou
je však nutnost častějšího selfmonitoringu, injekční apli­
kace, vzestup hmotnosti a nebezpečí hypoglykémie. In­
dikace k podávání inzulinu u diabetiků 2. typu jsou uve­
deny v tabulce 3.
Tab. 3 Indikace k zahájení inzulinoterapie u diabetes mellitus
2. typu
]] Selhání perorálních antidiabetik (případně nedosažení
optimální kompenzace nemoci při kombinované léčbě
perorálními antidiabetiky, případně při monoterapii
perorálními antidiabetiky)
]] Alergie na perorální antidiabetika
]] Akutní stres (úraz, operace, kritické onemocnění)
]] Těhotenství
]] Přítomnost některých chronických komplikací diabetu
]] Těžší renální nebo jaterní insuficience či jiné
kontraindikace perorálních antidiabetik
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(3)
Léčba přidružených onemocnění
Z hlediska ovlivnění kardiovaskulárních komplikací
i například diabetické nefropatie je zcela zásadní léčba
arteriální hypertenze a diabetické dyslipidémie. Obojí
vede také k významnému snížení kardiovaskulární
mortality i morbidity. Z metabolického hlediska jsou
u obézního diabetika 2. typu antihypertenzivy první
volby látky ze skupiny blokující systém renin‑angioten‑
sin‑aldosteron, tedy inhibitory angiotensin konvertu‑
jícího enzymu (inhibitory ACE) nebo blokátory recep‑
toru AT1 pro angiotensin II (sartany). Nejvíce důkazů
z velkých klinických studií mají inhibitory ACE, pře­
devším ramipril (obvyklá dávka 5–10 mg) a v poněkud
menší míře perindopril a další. Při intoleranci inhibito­
rů ACE jsou indikovány sartany. Z hlediska kombinač­
ní léčby, která je velmi často nutná, je optimální kom­
binace inhibitoru ACE a blokátoru kalciových kanálů.
Řada ostatních antihypertenziv (např. beta‑blokátory
nebo diuretika) má mírně negativní metabolické účin­
ky, proto je u obézních diabetiků podáváme až do troj­
násobných a vícenásobných kombinací, popř. z jiných
indikací (ischemická choroba srdeční, stav po infarktu
myokardu v případě beta‑blokátorů). Nadějným anti­
hypertenzivem s velmi dobrými účinky jak na krevní
tlak, tak na snížení proteinurie je přímý inhibitor re­
ninu aliskiren, který je obvykle podáván v kombinaci
s inhibitory ACE nebo sartany. Cílová hodnota krevní­
ho tlaku je u diabetiků 130/80 mm Hg. Výrazné snížení
krevního tlaku do zcela normálních hodnot se ve vel­
kých metaanalýzách ukázalo pro některé pacienty jako
nevýhodné.
Lékem volby u diabetické dyslipidémie jsou statiny,
které prokazatelně snižují kardiovaskulární mortalitu
i komplikace. Vzhledem k vysokému kardiovaskulární­
mu riziku by statinem měla být léčena většina diabetiků
2. typu (cíle léčby – viz tabulku 4). Nejčastěji podávaným
statinem je v současné době atorvastatin (obvyklá dávka
20 mg denně), nejúčinnější látkou z této skupiny pak ro­
suvastatin. U fibrátů nebyl ve studiích prokázán přímý
vliv na makrovaskulární komplikace, v rozsáhlé studii
FIELD však jejich podávání vedlo ke snížení výskytu ně­
kterých mikrovaskulárních komplikací. Jejich podávání
má smysl u pacientů s výraznější hypertriglyceridémií.
U řady pacientů je nutno podávat kombinace statinu s fib­
rátem. Další kombinační možností s výraznějším účinkem
na pokles LDL cholesterolu je podávání kyseliny nikotino­
vé (u nás přípravek obsahující kyselinu nikotinovou a la­
ropiprant) v kombinaci se statinem.
Paušální podávání kyseliny acetylsalicylové v dávce
100 mg denně v primární prevenci ischemické choroby
srdeční a dalších kardiovaskulárních komplikací nelze ze­
jména u žen s diabetes mellitus 2. typu považovat za jed­
noznačně prokázané. U diabetiků i diabetiček s vysokým
rizikem je toto podávání podle standardů i v primární
prevenci na místě.
Cíle léčby, sledování diabetika 2. typu
Cílem léčby diabetu 2. typu je podle posledního doporu­
čení České diabetologické asociace dosáhnout cílových
hodnot glykémií jakýmkoli způsobem, ideálně při nepří­
tomnosti závažných hypoglykémií a bez hmotnostních
Tab. 4 Cíle léčby nemocného s diabetem
Ukazatel
Požadovaná hodnota
Glykovaný hemoglobin HbA1c (%)
< 4,5* (< 6,0)
Glykémie v žilní plazmě nalačno/před jídlem (mmol/l)
≤ 6,0 (< 7,0)
Hodnoty glykémie v plné kapilární krvi (selfmonitoring)
]] nalačno/před jídlem (mmol/l)
]] postprandiální (mmol/l)
4,0–6,0 (< 8,0)
5,0–7,5 (< 9,0)
Krevní tlak (mm Hg)
]] při proteinurii > 1 g/24 h u diabetu 2. typu či mikroalbuminurii u diabetu 1. typu
130/80
< 125/75
Krevní lipidy
]] celkový cholesterol (mmol/l)
]] LDL cholesterol (mmol/l)
]] HDL cholesterol (mmol/l): muži/ženy
]] triglyceridy (mmol/l)
< 4,5
< 2,5**
> 1/ > 1,2
< 1,7
Body mass index***
< 27
Obvod pasu: ženy (cm)/muži (cm)
< 80/< 94
Celková dávka inzulinu/24 hodin/kg hmotnosti (IU)
< 0, 6
* Podle IFCC < 4 %.
** U diabetiků po kardiovaskulární příhodě koncentrace LDL cholesterolu < 2,0 mmol/l.
*** U nemocných s nadváhou a obezitou je cílem redukce hmotnosti o 5–10 % a následně ji udržet.
V závorce jsou uvedeny doporučené hodnoty pro diabetiky s vysokým kardiovaskulárním rizikem, ale tyto cílové hodnoty je vhodné většinou
stanovit individuálně.
Upraveno podle Společných doporučení českých odborných společností pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění.
Zdroj: Doporučený postup péče o diabetes mellitus 2. typu. Česká diabetologická společnost, 2009.
M. Haluzík – Epidemiologie, diagnostika a léčba diabetes mellitus 2. typu
87
přírůstků (případně s hmotnostním úbytkem). Léčba by
měla být razantní, s kontrolou koncentrací glykovaného
hemoglobinu každé tři měsíce, a opakovanou revizí reži­
mových opatření, dokud není dosaženo hodnoty glyko­
vaného hemoglobinu < 4,5 % u osob s nízkým rizikem
nežádoucích příhod (tj. bez závažných přidružených cho­
rob a zejména u krátce trvajícího diabetu), u osob s při­
druženými závažnými chorobami, u nichž hypoglyké­
mie zvyšují riziko komplikací, postačuje cílová hodnota
HbA1c < 6,0 %. Po dosažení cílových hodnot HbA1c je mi­
nimální frekvence kontrol jedenkrát za šest měsíců.
K osobám s nízkým rizikem řadíme pacienty s krátce
trvajícím diabetem, bez cévních změn a s hodnotami gly­
kovaného hemoglobinu do cca 7,0 %. Cíle léčby by měly
být vždy stanoveny individuálně. Z hlediska nežádoucích
účinků ovlivňujících prognózu diabetika se obáváme ze­
jména hypoglykémií. Ty mohou být obzvláště škodlivé
u pacientů s dlouholetou anamnézou neuspokojivě kom­
penzovaného diabetu.
Spolupráce praktického lékaře
a diabetologa
Zásadní úloha praktického lékaře spočívá především
ve včasné diagnostice diabetes mellitus 2. typu a přidru­
žených onemocnění a v co nejrychlejším podání adekvátní
léčby, což je u velké většiny diabetiků 2. typu metformin.
Velmi důležitá je však také dobrá spolupráce s diabetolo­
gem – tedy odeslání pacienta ke konzultaci, popř. předá­
ní do péče diabetologa, pokud není kompenzace optimál­
ní (glykovaný hemoglobin opakovaně > 6 %). Prakticky
všechny provedené studie ukazují, že dlouhodobou pro­
gnózu diabetika 2. typu nejvíce ovlivňuje, jak časně je
diabetes mellitus diagnostikován a jak těsně je kompen­
zován v prvních pěti letech po diagnóze. Při úrovni dneš­
ních znalostí lze tak považovat za nejčastější chyby v pri‑
mární péči léčbu diabetu 2. typu pouze dietou, podávání
derivátů sulfonylurey či jiných léčiv namísto metforminu
jako léku první volby, podceňování významu režimových
opatření a opakované edukace a neúměrné oddalování
předání pacienta do péče diabetologa při neuspokojivé
kompenzaci. Řadu přípravků (například inkretinových
léčiv) může zatím předepisovat pouze diabetolog a pacient
může z jejich časného užívání mnohdy velmi profitovat.
Perspektivy léčby diabetu a některé nové
přístupy
Kromě probíhajícího vývoje celé řady nových lékových
skupin přicházejí v poslední době na trh stále další léky
ze skupiny gliptinů a agonistů GLP‑1. Zdá se velmi prav­
děpodobné, že inkretinová léčba se bude postupně za­
řazovat do terapie stále časnějších stadií diabetu. Velmi
účinným léčebným přístupem obézních diabetiků 2. typu
je bariatrická chirurgie, tedy operační léčba obezity. Ně­
které typy operací, zejména tzv. malabsorpční – vylučující
část tenkého střeva z kontaktu s potravou, zlepšují kom­
penzaci diabetu, popř. vedou k jeho úplnému vymizení
nejen díky snížení hmotnosti, ale i přímými metabolic­
kými účinky, jejichž přesný mechanismus zatím ještě není
do detailu objasněn. Je nicméně možné, že právě objasně­
ní tohoto mechanismu by mohlo vést k vytvoření nových
účinných farmak k léčbě diabetu 2. typu, obezity a jejich
chronických komplikací.
Podpořeno výzkumným záměrem MZO VFN 2005.
LITERATURA
1.Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP. Doporučený diagnostický a lé­
čebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Diabetes mellitus; http://
www.svl.cz.
2.Česká diabetologická společnost. Doporučený postup péče o diabetes mel­
litus 2. typu – aktualizace 2011; www.diab.cz.
3.Fried M, et al. Bariatrická a metabolická chirurgie. Nové postupy v léčbě
obezity a metabolických poruch. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2011; 266 s.
4.Hainer V, et al. Základy klinické obezitologie. 2. vyd. Praha: Grada, 2011; 422 s.
5.Haluzík M, et al. Praktická léčba diabetu. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2009;
361 s.
6.Kasalický M, et al. Chirurgická léčba obezity. 1. vyd. Praha, 2011;118 s.
7.Pelikánová T, Bartoš V, et al. Praktická diabetologie. Praha: Maxdorf, 2010.
8.Perušičová J, et al. Diabetes mellitus 2. typu. 1. vyd. Praha: Geum, 2011;
582 s.
9.Svačina Š, et al. Klinická dietologie. Praha: Grada, 2008; 384 s.
10. Škrha J, et al. Diabetologie. Praha: Galén, 2009.
Prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc.
Od promoce v roce 1994 pracuje (kromě tříletého pobytu ve Spojených státech amerických v letech 2000–2002) na 3. interní klinice 1. LF UK a VFN v Praze.
Klinicky se zabývá diabetologií a obezitologií, výzkumně pak mechanismy vzniku inzulinové rezistence a jejich ovlivněním, dále výzkumem endokrinní funkce
tukové tkáně a gastrointestinálního traktu.
ADRESA PRO KORESPONDENCI
Prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc. 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, U nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e‑mail: [email protected]
88
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(3)
Péče o pacienty s DM 2. typu v ambulancích
všeobecných praktických lékařů v ČR
Igor Karen, Otto Herber*
Praktický lékař Benátky nad Jizerou, * praktický lékař Kralupy nad Vltavou
SOUHRN
Diabetologie je dnes jedním z nejrychleji se rozvíjejících oborů medicíny. Na základě závěrů klinických epidemiologických stu‑
dií se neustále objevují nové poznatky ve farmakologii nebo terapii tohoto onemocnění. Např. inkretiny byly před pěti lety no‑
vinkou a nyní je již prakticky běžně používají lékaři, kteří standardně pacienty s DM léčí. Přehodnocují se guidelines diagnostiky,
léčby a dispenzarizace diabetiků. Týká se to cílových hodnot glykovaného hemoglobinu (HbA1c) nebo zařazování dalších skupin
PAD do kombinací k metforminu a zejména preference perorálních inkretinů jinak označovaných jako DPP‑4 (saxagliptin, sitaglip‑
tin, vildagliptin). Přínos pro pacienta výrazně stoupá při včasné indikaci těchto preparátů vhodných do kombinace se základním
­kamenem terapie, tj. metforminem. S ohledem na nárůst počtu pacientů s diabetem vzniká požadavek, aby se rozšířila kompe‑
tence všeobecných praktických lékařů a léčba diabetu byla po všech stránkách zahájena co nejdříve u co největšího počtu pacien‑
tů. V současnosti dochází k průlomu v systému péče o pacienty s DM, a to v tom smyslu, že od 1. 1. 2010 mohou v ČR všeobecní
praktičtí lékaři tyto pacienty léčit. Tomu předcházela několikaletá tvorba doporučených postupů a jednání se zdravotními pojiš‑
ťovnami, jejichž výsledky akcentují celospolečenskou potřebu intervence u této rizikové populace. (Kap Kardiol 2011; 3: 89–91)
KLÍČOVÁ SLOVA
 diabetes mellitus 2. typu  doporučený postup  dispenzarizace  kód pro dispenzarizaci  glykovaný hemoglobin
 algoritmus terapie
Obecně známý fakt, že incidence i prevalence diabetu
v populaci narůstá, vedl v roce 2009 Společnost všeobec­
ného lékařství ČLS JEP ke koncepci doporučených postu­
pů pro jeho léčbu. Jde o mezioborově konsensuální text,
který vznikl ve spolupráci s Českou diabetologickou spo­
lečností ČLS JEP.
Od roku 2010 mohou totiž v České republice léčit pa­
cienty s DM 2. typu i všeobecní praktičtí lékaři. Posíle­
ní kompetencí praktického lékaře je přirozenou reakcí
na tlak v primární péči způsobený nárůstem pacien­
tů s diabetem a jeho komplikacemi. Meziročně v ČR
s touto diagnózou přibude kolem 25 000 až 30 000
pacientů. V současné době je u nás registrováno asi
7–8 % diabetiků z celkové populace a asi 2 % nejsou
diagnostikována.1
Doporučené postupy péče o pacienty s DM 2. typu
v ambulancích všeobecných praktických lékařů jsou
v plném rozsahu k dispozici na www.svl.cz. V mezidobí
od jejich vydání v roce 2009 došlo mezi zástupci odbor­
ných společností a zdravotních pojišťoven k definici vy­
kazování této péče. V rámci prezentace problematiky dia­
betu, které je toto číslo Kapitol z kardiologie pro praktické
lékaře věnováno, jsme považovali za vhodné uvést prak­
tické informace současně s klinickými.
1. V ordinacích VPL je možné od 1. 1. 2010 léčit pacienty
s nekomplikovaným DM. Pro úhradu od zdravotních
pojišťoven je nutné nasmlouvat kód 01201: péče o sta‑
bilizovaného nekomplikovaného diabetika 2. typu
všeobecným praktickým lékařem, který není v pravi­
delné péči diabetologa a je dispenzarizován u PL.
]] Frekvenčně je výkon omezen à 3 měsíce
]] Čas výkonu 30 minut
Dále je nutno současně vykázat i kód dispenzarizova­
ného pacienta 09532.
Při každé kontrole pacienta s DM musí být nepodkro­
čitelně vyšetřeny následující parametry: hmotnost, výška,
BMI, TK, puls, glykémie nalačno či postprandiální
a v neposlední řadě aspekce dolních končetin. Vše musí
být zdokumentováno.
Doporučujeme vést Průkazku diabetika se zapisová­
ním všech sledovaných parametrů včetně terapie, kon­
trol apod.
I. Karen, O. Herber – Péče o pacienty s diabetes mellitus 2. typu v ambulancích všeobecných praktických lékařů v České republice
89
Nedílnou součástí komplexního přístupu je léčba všech
přidružených onemocnění včetně preskripce.
2. Od 1. 1. 2011 byl vyhláškou MZ ČR – seznam výko­
nů – vydán kód 01445: stanovení glykovaného hemo‑
globinu (HbA1c) v ambulanci lékařem, který dispen­
zarizuje pacienta s DM.
]] Frekvenčně je výkon omezen à 3 měsíce do kompen­
zace hodnot HbA1c, dále již jedenkrát za 6 měsíců dle
doporučených postupů.
]] CAVE: při „velkých“ odběrech u dispenzarizovaného
pacienta s DM je nutno poslat i glykovaný hemoglo­
bin do spádové laboratoře k vyšetření.
K tomuto vyšetření pro nasmlouvání výkonu se zdra­
votní pojišťovnou nutně potřebujeme doložit následují­
cí podklady:
]] přístrojové vybavení k analýze HbA1c. Nezáleží
na tom, zda lékař přístroj vlastní, nebo ho má pronajatý.
]] Certifikát o zaškolení obsluhujícího personálu tohoto přístroje a Prohlášení o shodě. Oba tyto dokumen­
ty se získají od výrobce přístroje.
]] Certifikát o absolvování školení ohledně klinické interpretace výsledků HbA1c. Existuje shoda mezi VZP,
Českou diabetologickou společností a SVL, že toto lze
splnit absolvováním kursu v IPVZ, na seminářích Sdru­
žení praktických lékařů nebo na seminářích Společnosti
všeobecného lékařství ČLS JEP, či na lékařských fakul­
tách. Jde o běžnou seminární edukaci. Zaškolení event.
v budoucnu proběhne formou e‑learningové lekce.
]] Smlouvu o zařazení do SEKK – systému externí kon­
troly kvality.
Protože je při vyšetření glykovaného hemoglobinu
nutno dodržet postup, uvádíme na tomto místě přehled­
ný popis obsluhy ambulantního přístroje: Výkon zahajujeme odběrem žilní či kapilární krve. Pomocí mikropipety
se vloží vyšetřovaný vzorek do automatizovaného přístroje.
Ve velmi krátké době dojde k vyhodnocení. Výsledek HbA1c
se zobrazí na displeji přístroje. Výkon končí vyhodnocením
výsledku a zápisem do zdravotnické dokumentace pacienta.
V rámci praktického přehledu uvádíme i podmínky
nasmlouvání i pro další odbornosti: 101 – interna, 103 –
diabetologie, 104 – endokrinologie v péči o diabetika
3.Od 1. 1. 2011 byl vyhláškou MZ ČR – seznam vý­
konů – upraven kód 01441: stanovení glukózy glu‑
kometrem jak nalačno, tak i postprandiálně lékařem
v ambulanci.
]] Frekvenčně je výkon závislý na kompenzaci DM,
a proto ho lze vykazovat až do kompenzace diabe­
tu. Dále můžeme tento kód použít jen při podezření
na dekompenzaci či subkompenzaci DM.
]] Čas výkonu: 2 minuty
]] CAVE: při „velkých“ odběrech u dispenzarizovaného
pacienta s DM je nutno poslat i glykémii do spádové
laboratoře k vyšetření.
90
Doporučený postup při léčbě diabetu
Tento postup vydává Ministerstvo zdravotnictví ČR
po dohodě se zástupci Společnosti všeobecného lékař­
ství ČLS JEP a České diabetologické společnosti ČLS JEP.
Popisuje správný algoritmus dispenzarizací, konzultací
a předávání pojištěnců s diagnózou DM 2. typu z ordinací
registrujících všeobecných praktických lékařů do diabeto­
logických ordinací. Tento materiál byl uveřejněn ve Věst­
níku MZ 2010, částka 8, ze dne 1. 7. 2010.
U pojištěnce s diagnózou diabetes mellitus rozhoduje
o dispenzarizaci v souladu s § 31 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění, výhradně jeho
registrující lékař, jímž je všeobecný praktický lékař a který
také odpovídá za účelnost a koordinaci dispenzární péče.
Pojištěnec může být dispenzarizován pro jednu dia‑
gnózu pouze u jednoho ošetřujícího lékaře. Má‑li dia­
betolog pojištěnce převzít do dispenzarizace, musí vše­
obecný praktický lékař před odesláním pojištěnce vyplnit
tiskopis 06k (Poukaz na vyšetření/ošetření) nebo výměn­
ný list, kde uvede důvod pro předání do péče – tedy že
jde o dispenzarizaci.
Dispenzarizace probíhá v souladu s vyhláškou
č. 386/2007 Sb., kterou se stanoví nemoci, u nichž se poskytuje dispenzární péče, časové rozmezí dispenzárních
Náplň dispenzární prohlídky: Doporučení klinických a laborator‑
ních vyšetření u diabetiků 2. typu při ambulantních kontrolách2
Glykémie
každá kontrola
HbA1c
1× za 3 měsíce do kompenzace
DM, dále 1× za 6 měsíců
Krevní tlak
každá kontrola
Sérové lipidy
1× za 6 měsíců při léčbě,
1× za 2 roky při normálních
hodnotách
Hmotnost či BMI
každá kontrola
Na, K, Cl, kreatinin,
kys. močová
1× ročně
TSH
při podezření na tyreopatii
Moč chem. + sed.
1× za rok
Mikroalbuminurie/
proteinurie
1× za rok (při pozitivitě ještě
2× opakovat)
Moč bakteriologicky
1× za 6 měsíců
Inspekce dolních
končetin
každá kontrola
Oční vyšetření
1× za rok
Interní vyšetření*
provádí dispenzarizující
lékař
1× za rok
EKG
1× za rok
Orientační neurologické 1× za rok
vyšetření
* Interní vyšetření zaměřené na postižení velkých cév a známky
ischemické choroby srdeční, dolních končetin a CNS (cílená
anamnéza a objektivní vyšetření včetně poslechu krkavic, stehenních
tepen a palpace periferních tepen).
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(3)
prohlídek a označení specializace dispenzarizujícího lékaře, s tím, že dispenzární prohlídky se provádějí v tako­
vém časovém rozmezí, jaké vyžaduje zdravotní stav po­
jištěnce, nejméně však jedenkrát ročně. Dispenzarizující
lékař kromě klinického vyšetření vykazuje také výkon
číslo 09532 (prohlídka dispenzarizované osoby).
Pacienti s DM 2. typu léčení déle než 15 let, kteří mají
HbA1c < 6,0 %, mohou být ponecháni v dispenzarizaci
všeobecných praktických lékařů, u nichž jsou registrováni.
Nově diagnostikovaný diabetes mellitus
a) Diabetes mellitus bez mikroangiopatických a makroangiopatických komplikací
DM 2. typu
Za 6 měsíců HbA1c < 5,3 %
PRAKTICKÝ LÉKAŘ
Zůstává
HbA1c < 5,3 %
non‑DM 2. typu
Za 6 měsíců
HbA1c > 5,3 %
Zahájena léčba
Ke konzultaci
2× za sebou
HbA1c > 5,3 %
Ke konzultaci či dispenzarizaci
Chronická
léčba
b) Diabetes mellitus 2. typu s mikroangiopatickou komplikací
Ke konzultaci
Nově diagnostikovaný diabetes mellitus 2. typu či dispenzarizaci
Chronicky léčení diabetici
Ke konzultaci
či dispenzarizaci
c) Diabetes mellitus 2. typu s makroangiopatickou komplikací (pacient vyšetřen, diagnóza byla/nebyla stanovena)
Není diagnóza ICHS, CMP nebo ICHDK HbA1c < 5,3 %
Není diagnóza ICHS, CMP nebo ICHDK HbA1c < 6,0 %
DIABETOLOG
Správný postup dispenzarizace je následující (viz
algoritmus):
]] Nově diagnostikovaného pacienta, jde‑li o non‑DM
2. typu, všeobecný praktický lékař, u něhož je pojiště­
nec registrován, předá k dispenzarizaci do diabetolo­
gické ordinace.
]] U nově diagnostikovaného pacienta s DM 2. typu
a bez přidružených komplikací zahajuje terapii vše‑
obecný praktický lékař, u něhož je pojištěnec regist­
rován, a dispenzarizuje jej. V případě, že má pacient
za 6 měsíců HbA1c > 5,3 %, odesílá jej ke konzultaci či
dispenzarizaci do diabetologické ordinace, pokud to
jeho zdravotní stav vyžaduje. V případě, že má pojiště­
nec i za 12 měsíců HbA1c > 5,3 %, odesílá jej PL ke kon­
zultaci nebo dispenzarizaci ohledně komplexní terapie
do diabetologické ordinace. V případě dispenzarizace
v diabetologické ordinaci je nutnou a nedílnou součás­
tí komplexní terapie všech přidružených komorbidit.
]] U nově diagnostikovaného pacienta s DM 2. typu a se
současně prokázanou mikroangiopatickou kompli­kací
by měl být zdravotní stav konzultován s diabetologem,
kterému může být pojištěnec též předán do dispenzari­
zace, z důvodu zahájení a stratifikace terapie. Obdobně se
postupuje v případě, kdy se u pacientů s již léčeným DM
2. typu vyskytne mikroangiopatická komplikace. V pří­
padě dispenzarizace v diabetologické ordinaci je nutnou
a nedílnou součástí komplexní terapie všech komorbidit.
]] U nově diagnostikovaného pacienta s DM 2. typu a se
současně prokázanou makroangiopatickou komplika‑
cí, ale s HbA1c < 5,3 % provádí dispenzarizaci všeobec­
ný praktický lékař. V případě symptomatického one­
mocnění ve smyslu makroangiopatických onemocnění
a HbA1c > 5,3 % je pacient odesílán ke konzultaci či dis­
penzarizaci do diabetologické ordinace, kde probíhá
komplexní terapie včetně léčby komorbidit.
U PRAKTICKÉHO LÉKAŘE
Při stanovení Diagnóza ICHS, CMP diagnózy nebo ICHDK, diabetes mellitus HbA1c > 5,3 %
2. typu nebo Ke konzultaci či dispenzarizaci
délka diabetu do 15 let
Léčený diabetik 2. typu déle než 15 let
Diagnóza ICHS, CMP nebo ICHDK, HbA1c > 6,0 %
Ke konzultaci či dispenzarizaci
Algoritmus diagnostiky diabetu 2. typu2
U všech pacientů je třeba postupovat individuálně v souladu s jejich
zdravotním stavem a preferencemi ­­při ­respektování práva na vlastní
volbu ošetřujícího lékaře.
DM – diabetes mellitus, CMP – cévní mozková příhoda, HbA1c – gly­
kovaný hemoglobin A1c, ICHDK – ­­ische­mická ­choroba dolních končetin,
ICHS – ischemická choroba srdeční
Pacienti s DM 2. typu léčení déle než 15 let, kteří mají
HbA1c > 6,0 %, by měli být odesláni ke konzultaci či dis­
penzarizaci do diabetologické ordinace, kde bude probí­
hat léčení DM včetně léčby komorbidit.
LITERATURA
1.Lášticová M. Diabetik v ordinaci praktického lékaře. Med pro Praxi 2011;8(2):64–66.
2.Karen I, et al. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Diabetes mellitus. Praha: SVL ČLS JEP, 2009 (www.svl.cz).
MUDr. Igor Karen, praktický lékař pro dospělé, koordinátor a spoluautor doporučených postupů, odborný garant pro diabetologii SVL ČLS JEP.
MUDr. Otto Herber, praktický lékař pro dospělé, Kralupy nad Vltavou
ADRESA PRO KORESPONDENCI
MUDr. Igor Karen tř. Osvoboz. polit. vězňů 241, 294 71 Benátky nad Jizerou, e‑mail: [email protected]
I. Karen, O. Herber – Péče o pacienty s diabetes mellitus 2. typu v ambulancích všeobecných praktických lékařů v České republice
91
Léčba hypertenze u pacientů s diabetem
Renata Cífková1,2
1
2
Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a FTNsP, Praha
II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN, Praha
SOUHRN
Pro diabetiky má zásadní význam razantní snížení krevního tlaku. Léčba hypertenze má být vždy iniciována u diabetiků s krev‑
ním tlakem ≥ 140/90 mm Hg. Léčbu hypertenze u pacientů s vysokým normálním krevním tlakem lze doporučit, pokud je pří‑
tomna mikroalbuminurie. Ve světle současných poznatků lze tedy doporučit cílovou hodnotu systolického krevního tlaku v roz‑
mezí 130–139 mm Hg, pokud možno spíše k dolní hranici tohoto rozmezí. Pokud se cílových hodnot krevního tlaku nedosáhne
režimovými opatřeními, je indikována farmakoterapie. Většina pacientů potřebuje k dosažení cílových hodnot kombinaci anti‑
hypertenziv, jejíž součástí by měly být inhibitory ACE nebo blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II. Součástí komplexní te‑
rapie je intenzivní ovlivňování ostatních rizikových faktorů, zejména koncentrace lipidů. Nízká dávka kyseliny acetylsalicylové
není v současné době doporučována diabetikům bez manifestního kardiovaskulárního onemocnění. (Kap Kardiol 2011; 3: 92–96)
KLÍČOVÁ SLOVA
 cílová hodnota krevního tlaku  mikroalbuminurie  nefroprotekce  inhibitory ACE  blokátory receptorů AT1 pro angio‑
tensin II  diuretika  beta‑blokátory  blokátory kalciových kanálů  hypolipidemika  antiagregační léčba
Diabetes mellitus je nezávislým rizikovým faktorem kar­
diovaskulárních onemocnění u obou pohlaví. American
Heart Association������������������������������������������
uznala již v roce 1999 vysoké riziko dia­
betu a prohlásila diabetiky za osoby se stejným absolutním
rizikem koronární příhody jako osoby bez diabetu s pro­
kázanou ischemickou chorobou srdeční.1 Stejný přístup
byl uplatněn i v našich společných doporučeních Preven­
ce ischemické choroby srdeční v dospělém věku2 a Preven­
ce kardiovaskulárních onemocnění v dospělém věku.3 Ri­
ziko je vyšší u žen, u nichž přítomnost diabetu eliminuje
jejich nižší náchylnost ke kardiovas­kulárním chorobám.
Hypertenze se vyskytuje cca 1,5–2krát častěji u dia­
betiků než u nediabetické populace. Prevalence hyper­
tenze i diabetu výrazně stoupá s věkem, neboť s věkem
stoupá i zastoupení tukové tkáně, zejména viscerálního
tuku, a u většiny osob značně klesá i fyzická aktivita. Pří­
tomnost hypertenze u diabetiků významně zvyšuje rizi­
ko kardio­vaskulárních komplikací.
Výskyt hypertenze u diabetes mellitus
1. a 2. typu
Výskyt a přirozený průběh hypertenze se výrazně liší
podle typu diabetu. Diabetes mellitus 1. typu je provázen
výskytem hypertenze pouze tehdy, objeví‑li se nefropatie.
92
To znamená, že v době, kdy je diabetes 1. typu diagnos­
tikován, je krevní tlak obvykle normální a pohybuje se
v rozmezí normálních hodnot i dalších 5–10 let. Napro­
ti tomu prevalence hypertenze u diabetiků 2. typu i v ne­
přítomnosti mikroalbuminurie je velmi vysoká (71 %)
a výrazně stoupá až na 90 %, objeví‑li se mikroalbumin­
urie. Vzestup krevního tlaku u diabetiků 2. typu souvisí
s obezitou, sníženou fyzickou aktivitou a stárnutím. Velmi
často se vyskytuje izolovaná systolická hypertenze. Dia­
betes mellitus 2. typu a hypertenze jsou také velmi často
provázeny inzulinovou rezistencí (metabolický syndrom,
jehož součástí je dále dyslipidémie a obezita).
Současný výskyt hypertenze a diabetu (1. a 2. typu)
významně zvyšuje riziko cévních mozkových příhod,
ischemické choroby srdeční (ICHS), srdečního selhá­
ní a ischemické choroby dolních končetin, a v důsledku
toho i riziko úmrtí. Mikroalbuminurie je časnou znám­
kou renálního postižení i indikátorem zvýšeného kar­
diovaskulárního rizika. Hypertenze také akceleruje roz­
voj diabetické retinopatie. Hodnoty krevního tlaku při
léčbě významně ovlivňují prognózu diabetiků. Progresiv­
ní snižování ledvinných funkcí u diabetiků s hypertenzí,
zvláště při současně přítomné proteinurii, může být zpo­
maleno léčbou hypertenze. Inhibitory ACE zpomalily sni­
žování renálních funkcí a riziko dialýzy u normotenzních
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(3)
diabetiků 1. typu s proteinurií.4 Léčba inhibitory ACE
u normotenzních diabetiků 1. typu dokázala zpomalit
i progresi retinopatie.
Většina diabetiků umírá na makrovaskulární kom­
plikace a nepřítomnost hypertenze je spojena s lepším
dlouho­dobým přežíváním.
Léčebné cíle
Základním cílem léčby hypertenze je snížení kardiovas­
kulární morbidity a mortality. To vyžaduje kromě snížení
krevního tlaku i agresivní ovlivnění všech reverzibilních
rizikových faktorů, jako je kouření, dyslipidémie a dia­
betes mellitus, a odpovídající léčbu v případě poškození
cílových orgánů nebo přítomnosti manifestních kardio­
vaskulárních či renálních onemocnění. Současná dopo­
ručení Evropské společnosti pro hypertenzi a Evropské
kardiologické společnosti pro léčbu arteriální hyperten­
ze5 uvádějí při stanovení celkového kardiovaskulárního
rizika diabetes mellitus jako samostatné kritérium, jehož
přítomnost je spojena s vysokým kardiovaskulárním ri­
zikem, a to již v rozmezí hodnot vysokého normálního
krevního tlaku (130–139/85–89 mm Hg).
Agresivní snížení krevního tlaku má u diabetiků zá­
sadní význam. Studie HOT nalezla u diabetiků s cílovým
dia­stolickým tlakem < 80 mm Hg poloviční výskyt vel­
kých kardiovaskulárních příhod ve srovnání se skupinou
s cí­lovým diastolickým krevním tlakem < 90 mm Hg
(obr. 1).6 Tento nález je i v souladu se studií UKPDS,
která rovněž prokázala menší výskyt makrovaskulárních
i mikrovaskulárních komplikací u diabetiků s intenziv­
něji léčenou hypertenzí.7 Studie UKPDS také prokázala,
že diabetici mají větší prospěch z léčby hypertenze než
z ovlivňování glykémie. Poslední americká8 a evropská
doporučení se shodují v hodnotě cí­lového krevního tlaku
u diabetiků < 130/80 mm Hg. U pacientů s proteinurií
> 1 g/den je žádoucí dosažení ještě nižších hodnot krev­
ního tlaku.
Evropská společnost pro hypertenzi uveřejnila v roce
2009 své stanovisko týkající se přehodnocení někte­
rých aspektů léčby arteriální hypertenze.9 V případě dia­
betu je v tomto dokumentu konstatováno, že chybějí
p pro trend < 0,005
Kardiovaskulární příhody/
1000 paciento-roků
30
25
20
15
10
5
0
≤ 90 mm Hg
≤ 85 mm Hg
Cílový diastolický TK
Obr. 1 Výsledky studie HOT u diabetiků
R. Cífková – Léčba hypertenze u pacientů s diabetem
≤ 80 mm Hg
důkazy pro zahajování antihypertenzní léčby u pacien­
tů s vysokým normálním krevním tlakem. Léčba hy­
pertenze má být vždy iniciována u diabetiků s krevním
tlakem ≥ 140/90 mm Hg. Léčbu hypertenze u pacien­
tů s vysokým normálním krevním tlakem lze doporu­
čit, pokud je přítomna mikroalbuminurie, kterou může
antihypertenzní léčba příznivě ovlivnit.
Rovněž tradičně doporučovaná cílová hodnota krev­
ního tlaku < 130/80 mm Hg není podložena důkazy
z velkých klinických studií, a uvedených cílových hod­
not nebylo ve většině těchto studií dosaženo. Nedávno
byla dokončena studie ACCORD‑BP (��������������
Action to Con­
trol Cardio­vascular Risk in Diabetes‑Blood Pressure),10
ve které byli pacienti s diabetem 2. typu náhodným způ­
sobem zařazeni do skupiny s cílovou hodnotou systolické­
ho krevního tlaku < 120 mm Hg (intenzivní léčba), nebo
do skupiny standardně léčené s cílem dosáhnout systo­
lického krevního tlaku < 140 mm Hg. Intenzivní léčba
hypertenze nebyla provázena výraznějším snížením sle­
dovaných kardiovaskulárních příhod. Závažné nežádoucí
účinky v souvislosti s antihypertenzní léčbou se naopak
vyskytovaly častěji ve skupině intenzivně léčené.
Ve světle současných poznatků lze tedy doporučit cí­
lovou hodnotu systolického krevního tlaku v rozmezí
130–139 mm Hg, pokud možno spíše k dolní hranici to­
hoto rozmezí. Přesná cílová hodnota krevního tlaku však
zatím nebyla definována.
Nefarmakologická léčba
Základem léčby hypertenze při diabetu jsou režimová
opatření, která lze doporučit všem diabetikům 2. typu bez
ohledu na výši krevního tlaku. Důsledně prováděná reži­
mová opatření mohou vést k normalizaci hodnot krevní­
ho tlaku u diabetiků s vysokým normálním tlakem (systo­
lický krevní tlak 130–139 mm Hg nebo diastolický krevní
tlak 85–89 mm Hg) nebo s hypertenzí 1. stupně (systolic­
ký krevní tlak 140–159 mm Hg nebo diastolický krevní
tlak 90–99 mm Hg). U pacientů léčených antihyperten­
zivy režimová opatření přispívají k lepší kontrole hyper­
tenze, event. ke snížení dávek či počtu antihypertenziv.
Redukce hmotnosti účinně snižuje krevní tlak, zlepšu­
je kompenzaci diabetu a dyslipidémie. I menší hmotnost­
ní úbytek (4–8 kg) příznivě ovlivňuje krevní tlak a zlep­
šuje metabolické parametry. Pokud se týká výživových
doporučení, strava by měla obsahovat méně než 30 %
celkové kalorické hodnoty ve formě tuků, dostatek kom‑
plexních sacharidů, snížený obsah soli (< 5 g/den) a do‑
statek ovoce a zeleniny. Množství alkoholu by nemělo
přesahovat 30 g u mužů a 20 g u žen za den. Pacien­
tům se sedavým způsobem života by měla být doporu­
čena pravidelná aerobní fyzická aktivita (např. chůze,
jogging, plavání) 3–4krát týdně po dobu 30–45 min. Re­
lativně nízký stupeň fyzické aktivity může snížit systolic­
ký krevní tlak o 4–8 mm Hg.
Pacientům s hypertenzí a diabetem by se mělo důraz­
ně doporučit, aby nekouřili!
93
Farmakoterapie
Naprostá většina diabetiků s hypertenzí potřebuje k do­
sažení cílových hodnot krevního tlaku kombinaci anti‑
hypertenziv, je možno použít všechny účinné a dobře
tolerované látky. Metaanalýza velkých klinických studií
u diabetiků (BP Lowering Trialists’ Collaboration, 2005)
ukazuje, že všechny základní skupiny antihypertenziv za­
braňují vzniku kardiovaskulárních komplikací, a lze je
tedy doporučit pro léčbu. Pokud jsou v kombinaci po­
užity menší dávky dvou léčiv, je menší pravděpodobnost
nežádoucích účinků. Blokátor systému renin‑angiotensin
by měl být vždy součástí kombinace vzhledem k jeho vý­
jimečnému nefroprotektivnímu účinku. Praktický návod
pro kombinaci antihypertenziv je uveden na obrázku 2.
Kombinace inhibitoru ACE a blokátoru receptorů AT1 pro
angiotensin II (AT1‑blokátoru) není standardně doporu­
čována, protože nebylo prokázáno další snížení kardiovas­
kulárního rizika, a naopak tato duální blokáda systému
renin‑angiotensin byla spojena s vyšším výskytem nežá­
doucích účinků, zejména renálních komplikací.
Studie ADVANCE11 prokázala, že rutinní podání
fixní kombinace perindoprilu (2–4 mg denně) a inda­
pamidu (0,625–1,25 mg denně) diabetikům 2. typu sni­
žuje riziko úmrtí, mikrovaskulárních a makrovaskulár­
ních komplikací o 9 %. Rozdíly v hodnotách krevního
tlaku mezi aktivně léčenou a placebovou skupinou čini­
ly 5,4/2,2 mm Hg. Studie ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular
events through COMbination therapy in Patients L
­ Iving
with Systolic Hypertension), do které bylo zařazeno
60 % diabetiků, ukázala, že fixní kombinace benazeprilu
a amlodipinu byla spojena s výrazně větším snížením ri­
zika kardiovaskulárních příhod ve srovnání s fixní kom­
binací benazeprilu a hydrochlorothiazidu.12
Význam blokády systému
renin‑angiotensin‑aldosteron
Nefroprotektivita u diabetiků 2. typu byla nejprve pro­
kázána pro inhibitory ACE, blokátory kalciových
Inhibitor ACE nebo AT1‑blokátor
+ thiazidové diuretikum
(kličková diuretika v případě snížení renálních
funkcí nebo při přítomnosti periferních edémů)
nebo
dlouhodobě působící blokátor kalciových kanálů
(ze skupiny dihydropyridinů nebo ostatní)
+ alfa‑blokátor nebo beta‑blokátor
+ centrálně působící látky nebo spironolakton
Obr. 2 Algoritmus léčby hypertenze u pacientů s diabetem
94
kanálů nebo jejich kombinaci, později pro AT1‑blokáto­
ry (sartany).
Studie HOPE prokázala výrazný přínos léčby rami­
prilem u diabetiků.
Ravidova studie ukázala, že diabetici s proteinurií i při
normálních hodnotách krevního tlaku výrazně profitují
z dlouhodobé léčby enalaprilem.
Blokáda systému renin‑angiotensin‑aldosteron má zá­
sadní význam v léčbě hypertenze u diabetiků se zvlášť vy­
sokým kardiovaskulárním rizikem. Ve studii LIFE, která
zahrnula hypertoniky s hypertrofií levé komory, byla
u podskupiny diabetiků prokázána větší účinnost losar­
tanu (ve srovnání s atenololem) na snížení kardiovasku­
lární morbidity a mortality. Výsledky studie BENEDICT
dokumentují větší účinnost inhibitoru ACE než blokáto­
ru kalciových kanálů v prevenci nebo zpomalení progre­
se mikroalbuminurie u hypertoniků s diabetem.
Byla publikována řada studií, které nalezly nižší inci­
denci diabetu u hypertoniků léčených novějšími antihy­
pertenzivy (nejčastěji inhibitory ACE nebo AT1‑blokátory,
event. blokátory kalciových kanálů) ve srovnání s placebem
nebo s konvenční léčbou, nejčastěji představovanou diure­
tiky nebo beta‑blokátory, případně v kombinaci (tab. 1).
Některé studie také prokázaly, že léčba hypertenze inhi­
bitory ACE nebo AT1‑blokátory snižuje riziko fibrilace síní,
zejména u pacientů po infarktu myokardu a se srdečním
selháním, popř. u pacientů s EKG hypertrofií levé komory.
Diuretika
Podávání malých dávek thiazidových diuretik (tj.
12,5–25 mg hydrochloro­thiazidu či chlorthalidonu) je spo­
jeno pouze s určitým malým rizikem metabolických odchy­
lek (zásah do metabolismu sacharidů, lipidů, hypokalémie,
hypomagnezémie). Studie SHEP (Systolic Hypertension
in the Elderly Program������������������������������������
) prokázala, že diabetici s izolova­
nou systolickou hypertenzí léčení chlorthalidonem (v dávce
12,5–25 mg denně) měli prospěch z léčby dokonce více
než hypertonici bez diabetu. V neposlední řadě thiazidová
diuretika výrazně potencují účinek inhibitorů ACE.
Nethiazidová chlorosulfamoylová diuretika (meti­
pamid, indapamid) nezasahují do lipidového ani sacha­
ridového metabolismu a lze je s výhodou rovněž použít
u diabetiků.
Beta‑blokátory
Beta‑blokátory jsou látky s prokázanou kardioprotekti­
vitou. Kardioselektivní beta‑blokátory jsou lékem volby
u diabetiků s ICHS, kteří z této léčby profitují dokonce
více než nediabetici. Beta‑blokátory mají sice určité ne­
gativní metabolické účinky, mohou maskovat hypoglyké­
mii, a u osob s ICHDK mohou zhoršit klaudikace tím, že
snižují periferní průtok.
Beta‑blokátory mohou maskovat některé příznaky hy­
poglykémie, jako jsou palpitace, tremor a anxieta. Napro­
ti tomu pocení, jako další symptom hypoglykémie, může
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(3)
Tab. 1 Přehled účinku lékových skupin na riziko incidence diabetes mellitus
Studie
Léčba
Trvání (roky)
Relativní riziko
p
Inhibitory ACE nebo AT1‑blokátory vs. placebo
]] CHARM
AT1‑blokátory vs. placebo
3,1
0,78
0,02
]] HOPE
Inhibitory ACE vs. placebo
4,5
0,66
< 0,001
]] PEACE
Inhibitory ACE vs. placebo
4,8
0,83
0,01
]] SCOPE
Inhibitory ACE vs. placebo (konvenční léčba)
3,7
0,81
0,09
]] SOLVD
Inhibitory ACE vs. placebo
2,9
0,26
< 0,0001
4
0,70
< 0,001
Inhibitory ACE nebo AT1‑blokátory vs. konvenční léčba
]] ALLHAT
Inhibitory ACE vs. diuretikum
]] ALPINE
AT1‑blokátory vs. diuretikum
1
0,13
0,30
]] CAPPP
Inhibitory ACE vs. beta‑blokátor/diuretikum
6,1
0,86
0,39
]] LIFE
AT1‑blokátor vs. beta‑blokátor
4,8
0,75
< 0,001
]] STOP‑2
Inhibitory ACE vs. beta‑blokátor/diuretikum
4
0,96
0,77
Blokátory kalciových kanálů vs. konvenční léčba
]] ALLHAT
Blokátor kalciových kanálů vs. diuretikum
4
0,84
0,04
]] INSIGHT
Blokátor kalciových kanálů vs. diuretikum
3
0,77
0,02
]] INVEST
Blokátor kalciových kanálů vs. beta‑blokátor
2,7
0,85
0,004
]] NORDIL
Blokátor kalciových kanálů vs. beta‑blokátor/diuretikum
4,5
0,87
0,14
]] STOP‑2
Blokátor kalciových kanálů vs. beta‑blokátor/diuretikum
4
0,97
0,83
]] ASCOT
Blokátor kalciových kanálů vs. beta‑blokátor/diuretikum
5,5
0,70
0,001
Inhibitory ACE nebo AT1‑blokátory vs. blokátory kalciových kanálů
]] STOP‑2
Inhibitory ACE vs. blokátor kalciových kanálů
4
0,98
0,91
]] VALUE
AT1‑blokátor vs. blokátor kalciových kanálů
4,2
0,77
< 0,0001
Převzato od: Nilsson et al. J Hypertens 2006;24:2478–2482.
být dokonce zvýrazněno. Hypoglykémie se vyskytuje velmi
vzácně u nemocných s diabetem 2. typu. Může se vyskyto­
vat u některých diabetiků 1. typu. Maskování hypoglyké­
mie je však méně časté u kardioselektivních beta‑blokátorů.
Inzulinová rezistence a hyperglykémie jsou potenciální
nežádoucí účinky, které jsou uváděny v souvislosti s po­
dáváním beta‑blokátorů. V dříve citované studii UKPDS
nebyl rozdíl v koncentracích HbA1c mezi atenololovou
a captoprilovou větví po devíti letech sledování.
Beta‑blokátory navozují mírné zvýšení sérové koncen­
trace triglyceridů a snížení HDL cholesterolu. Tyto nega­
tivní vlastnosti jsou opět více vyjádřeny u neselektivních
beta‑blokátorů.
Postavení beta‑blokátorů jako jedné z pěti základních
skupin antihypertenziv pro iniciaci léčby hypertenze se v po­
sledních letech výrazně oslabilo. Kromě výsledků studie LIFE
a ASCOT k tomu přispělo i několik metaanalýz, které ukáza­
ly, že beta‑blokátory nebyly schopny účinně zabránit kompli­
kacím hypertenze, zejména cévním mozkovým příhodám.
Přes všechny tyto výhrady by beta‑blokátory rozhodně
neměly být odpírány diabetikům s manifestní ischemickou
chorobou srdeční. Mohou být kontraindikovány u někte­
rých velmi labilních diabetiků 1. typu. Podle současných
evropských doporučení jsou beta‑blokátory indikovány
u všech diabetiků s akutními koronárními syndromy.13
R. Cífková – Léčba hypertenze u pacientů s diabetem
Blokátory kalciového kanálu
Blokátory kalciového kanálu jsou výhodné díky své meta­
bolické neutralitě, v kombinaci s inhibitory ACE dokonce
zlepšují inzulinovou senzitivitu. Obavy z vyšší kardiovasku­
lární morbidity a mortality při podávání blokátorů kalcio­
vých kanálů u diabetiků zcela rozptýlily studie SYST‑EUR
a ­INSIGHT. Studie INVEST prokázala, že u hyperto­
niků s ICHS je léčba založená na kombinaci verapamilu
SR a trandolaprilu srovnatelná s léčbou kombinující ate­
nolol a hydro­chlorothiazid. Kardiovaskulární morbidita
a mortalita byla srovnatelná v obou léčených skupinách
i u diabetiků.
Alfa‑blokátory
Z metabolického hlediska jsou pro léčbu hypertenze
u diabetiků velmi výhodné alfa‑blokátory, neboť jsou
buď metabolicky neutrální, nebo je jejich účinek do­
konce pozitivní. Postavení doxazosinu bylo silně otře­
seno předčasným ukončením doxazosinové (9 067 pa­
cientů) a chlorthalidonové větve (15 268 pacientů) studie
ALLHAT, do které bylo celkem zařazeno 42 448 hyperto­
niků. Na základě výsledků studie ALLHAT není doxazo­
sin doporučován v monoterapii jako antihypertenzivum
prvé linie, rozhodně by neměl být podáván nemocným
95
s manifestním nebo latentním srdečním selháním. I nadá­
le je doxazosin indikován při benigní hypertrofii prostaty.
Zůstává však velmi užitečným lékem v kombinaci antihy­
pertenziv, zejména jako čtvrtý nebo pátý lék do kombina­
ce u nemocných se závažnou nebo rezistentní hypertenzí.
Hypolipidemická a protidestičková léčba
Hlavním cílem léčby hypertenze u diabetiků je snížení
kardiovaskulárních komplikací. Součástí komplexního
přístupu k těmto vysoce rizikovým nemocným je pro­
tidestičková a hypolipidemická léčba. Podle našich sou­
časných doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze14
by statiny měly být podávány hypertonikům s manifest­
ní ICHS, ICHDK, po proběhlé CMP nebo TIA a dia­
betikům (všem diabetikům 2. typu, diabetikům 1. typu
s mikroalbuminurií), u kterých není nefarmakologickou
léčbou dosaženo cílové hodnoty celkového cholestero­
lu < 4,5 mmol/l a LDL cholesterolu < 2,5 mmol/l.
Protidestičková terapie (zejména kyselinou acetylsa­
licylovou v nízkých dávkách) je vhodná u pacientů s již
prodělanou kardiovaskulární příhodou (pokud u nich ne­
hrozí zvýšené riziko krvácivých komplikací), neboť bylo
prokázáno, že snižuje riziko cévní mozkové příhody a in­
farktu myokardu. Podávání nízkých dávek zejména kyse­
liny acetylsalicylové je u hypertoniků vhodné zahájit až
po dosažení uspokojivé kontroly krevního tlaku.
Postavení protidestičkové léčby u osob bez manifest­
ního kardiovaskulárního onemocnění bylo v poslední
době výrazně oslabeno. Byl prokázán častý výskyt ne­
žádoucích účinků, zejména závažného velkého krváce­
ní. Metaanalýza 157 studií diabetiků bez manifestního
kardiovaskulárního onemocnění neprokázala jasný pří­
nos z léčby; kyselina acetylsalicylová snižovala riziko in­
farktu myokardu u mužů, ale nikoli u žen.15 Nízká dávka
kyseliny acetylsalicylové není v současné době doporu‑
čována u osob s diabetem bez průkazu kardiovaskulár‑
ního onemocnění.
Závěr
Pro diabetiky má zásadní význam razantní snížení krev­
ního tlaku. Léčba hypertenze má být vždy iniciována
u diabetiků s krevním tlakem ≥ 140/90 mm Hg. Léčbu
hypertenze u pacientů s vysokým normálním krevním
tlakem lze doporučit, pokud je přítomna mikroalbumin­
urie. Ve světle současných poznatků lze tedy doporučit
cílovou hodnotu systolického krevního tlaku v rozmezí
130–139 mm Hg, pokud možno spíše k dolní hranici to­
hoto rozmezí. Přesná cílová hodnota krevního tlaku však
zatím nebyla definována. Pokud se cílových hodnot krev­
ního tlaku nedosáhne režimovými opatřeními, je indiko­
vána farmakoterapie. Většina pacientů potřebuje k do­
sažení cílových hodnot kombinaci antihypertenziv, jejíž
součástí by měly být inhibitory ACE nebo AT1‑blokátory.
Součástí komplexní terapie hypertoniků s diabetem je
agresivní ovlivňování ostatních rizikových faktorů, zejmé­
na lipidů. Protidestičková léčba (zejména kyselinou ace­
tylsalicylovou v nízkých dávkách) je vhodná u pacientů
s již proběhlou kardiovaskulární příhodou, pokud u nich
nehrozí zvýšené riziko krvácivých komplikací. Nízká
dávka kyseliny acetylsalicylové není v současné době do­
poručována diabetikům bez manifestního kardiovasku­
lárního onemocnění.
LITERATURA
1.A Joint Editorial Statement by the American Diabetes Association; the Na­
tional Heart, Lung, and Blood Institute; the Juvenile Diabetes Foundation In­
ternational; the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Dis­
ease; and the American Heart Association. Circulation 1999; 100: 1132–1133.
2.Cífková R, členové společné pracovní skupiny. Prevence ischemické cho­
roby srdeční v dospělém věku. Cor Vasa 2000;42:K225–K234.
3.Cífková R, členové společné pracovní skupiny. Prevence kardiovaskulár­
ních onemocnění v dospělém věku. Společné doporučení českých odbor­
ných společností. Cor Vasa 2005;47(Suppl):3–14.
4.Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD, for the Collaborative Study
Group. The effect of angiotensin‑converting‑enzyme inhibitors on diabe­
tic nephropa­thy. N Engl J Med 1993;329:1456–1462.
5.Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano
G, Grassi G, Heagerty AM, et al. Guidelines for the management of arte­
rial hypertension. J Hypertens 2007;25:1105–1187.
6.Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effect of intensive blood
­pressure lowering and low dose aspirin in patients with hypertension:
principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) rando­
mized Trial. Lancet 1998;351:1755–1762.
7.UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and
risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabe­
tes: UKPDS 38. BMJ 1998;317:703–713.
8.Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint
National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment
of High Blood Pressure. JAMA 2003;289:2560–2572.
9.Mancia G, Laurent S, Agabiti‑Rosei E, et al. Reappraisal of European guide­
lines on hypertension management: a European Society of Hypertension
Task Force document. J Hypertens 2009;27:2121–2158.
10. ACCORD Study Group, Cushman WC, Evans GW, Byington RP, et al.
Effects of intensive blood‑pressure control in type 2 diabetes mellitus.
N Engl J Med 2010;362:1575–1585.
11. ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination of perin­
dopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in
patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomi­
sed controlled trial. Lancet 2007;370:829–840.
12. Weber MA, Bakris GL, Jamerson K, et al. for the ACCOMPLISH Investi­
gators. Cardiovascular events in patients with diabetes and hypertension
receiving renin angiotensin system blockade plus diuretic or a calcium
channel blocker. J Am Coll Cardiol 2010;56:77–85.
13. Rydén L, Standl E, Bartnik M, et al. Guidelines on diabetes, pre‑diabetes, and car­
diovascular diseases: executive summary: The Task Force on Diabetes and Car­
diovascular Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the Euro­
pean Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2007;28:88–136.
14. Widimský J jr., Cífková R, Špinar J. Doporučení diagnostických a léčeb­
ných postupů u arteriální hypertenze – verze 2007. Doporučení České spo­
lečnosti pro hypertenzi. Cor Vasa 2008;50:K5–K22.
15. De Berardis G, Sacco M, Strippoli GF, Pellegrini F, Graziano G, Tognoni G, Nico­
lucci A. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with
diabetes: meta‑analysis of randomised controlled trials. BMJ 2009;339:b4531.
ADRESA PRO KORESPONDENCI
Prof. MUDr. Renata Cífková, CSc. Centrum kardiovaskulární prevence, 1. LF UK a Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikou, Vídeňská 800,
140 59 Praha 4, e‑mail: [email protected]
96
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(3)
Dyslipidémie u osob s diabetem 2. typu
a její léčba
Richard Češka
Centrum preventivní kardiologie, 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
SOUHRN
Hyper‑/dyslipidémie (HLP/DLP) a diabetes mellitus 2. typu dramaticky zhoršují prognózu nemocných tím, že přinášejí extrémně
vysoké „kardiometabolické riziko“. V obraze typické „diabetické“ dyslipidémie dominuje především snížení koncentrace HDL
cholesterolu a zvýšení triglyceridů (TG). Současná moderní léčba HLP/DLP se zaměřuje po ovlivnění LDL cholesterolu na ovliv‑
nění HDL cholesterolu a TG. Základním terapeutickým postupem u nemocných s diabetem 2. typu a s diabetickou HLP/DLP je
změna životního stylu. Z farmakologického ovlivnění diabetické dyslipidémie existuje nejvíce důkazů z intervenčních studií pro
statiny. S ohledem na vyšší výskyt nežádoucích účinků by se diabetikům ani dalším nemocným s HLP neměly podávat v nejvyš‑
ší dávce. Statiny lze úspěšně kombinovat s ezetimibem, pryskyřicí a niacinem. V případě tzv. reziduálního rizika mají větší úlohu
fibráty a nia­cin. Ve vývoji léčby HLP/DLP je pak celá řada dalších, nových molekul. Z hlediska léčby nelze opomíjet ani metabo‑
lické účinky bariatrických výkonů. (Kap Kardiol 2011; 3: 97–101)
KLÍČOVÁ SLOVA
 hyperlipoproteinémie  diabetická dyslipidémie  HDL cholesterol  metabolický syndrom  niacin  statiny  fibráty
 ileální bypass
Úvod
Přehled o problematice hyperlipoproteinémií (HLP) či
dyslipidémií (DLP) a diabetes mellitus (v tomto článku
bude pojednáno převážně o diabetu 2. typu) začneme již
notoricky známou pravdou. HLP/DLP a diabetes melli­
tus 2. typu dramaticky zhoršují prognózu nemocných tím,
že přinášejí extrémně vysoké „kardiometabolické riziko“
(často s dalšími atributy, participujícími na populárním
„metabolickém syndromu“). Přesto si na tomto místě do­
volím menší polemiku. Nezjednodušujeme někdy až pří­
liš, když klademe diabetes mellitus 2. typu na roveň rizi­
ku nemocných po infarktu myokardu? Podle některých
dat se totiž zdá, že diabetik je v nejvyšším riziku přede­
vším v situaci, kdy je diabetes komplikován dalšími atri­
buty, dalšími rizikovými faktory.
U nemocných s diabetem 2. typu, ale i s metabolic­
kým syndromem a s centrální obezitou obvykle nachází­
me typickou „diabetickou“ dyslipidémii, v jejímž obraze
dominuje především snížení HDL cholesterolu a zvýšení
triglyceridů (TG). Současná moderní léčba HLP/DLP se
zaměřuje po ovlivnění primárního cíle, tedy LDL chole­
sterolu, právě na ovlivnění HDL cholesterolu a TG.
R. Češka – Dyslipidémie u osob s diabetem 2. typu a její léčba
Diabetes mellitus 2. typu jako rizikový
faktor a kardiovaskulární onemocnění
Nechci na tomto místě provokovat kolegy diabetology
svou, jistě nadnesenou, definicí diabetu, že „diabetes mel­
litus je kardiovaskulární onemocnění (se zvýšenou hla­
dinou cukru v krvi)“. Na druhé straně je třeba vždy zva­
žovat některá nezpochybnitelná fakta. Ostatně již Joslin
v roce 1927 hovořil o vztahu diabetu, tuku a aterosklerózy.
V první řadě je třeba si uvědomit, že dvě třetiny úmrtí
diabetiků souvisejí s makrovaskulárními komplikacemi
DM. Kardiovaskulární onemocnění, jako infarkt myo­
kardu, cévní mozková příhoda nebo ischemická choroba
dolních končetin, představují pro diabetika opravdu zcela
zásadní hrozbu. Při pohledu z druhé strany si pak uvě­
domme, že DM 2. typu je jedním z nejvýznamnějších rizi­
kových faktorů kardiovaskulárních onemocnění. Diabetes
mellitus sám ovlivňuje vznik kardiovaskulárních chorob.
Důležité je však také to, že celá řada poruch či metabo­
lických nebo zánětlivých parametrů představuje riziko
jak pro vznik diabetu, tak jsou samy rizikovými faktory
kardiovaskulárních onemocnění. Napadne‑li někoho při
97
(n = 890)
(n = 69)
Upraveno podle: Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229–234.
Incidence fatálního nebo
nefatálního IM (%)
25
20 %
19 %
100
Přežívající (%)
80
40
Incidence fatálního nebo
nefatálního IM (%)
250
20
Přežívající (%)
0
0,85
0,70
70
1
0
2
3
4
Roky
5
6
7
8
30
5
20
2 000
3 000
4 000
Hypertriglyceridémie
Evans et al., BMJ 2002; 324: 939.
Nízký HDL cholesterol
Zvýšený apolipoprotein B
Malé denzní LDL částice
Postprandiální hyperlipidémie
10
0
1 000
Doba od 28 dnů po indexaci (dny)
60
10
100
8
Skupinamůžeme
pacientů s IM charakterizovat jako DLP
Diabetickou
DLP
0,75
95 % IS
s hyper­
triglyceridémií,
nízkým HDL cholesterolem,
40
Obr. 1 Riziko infarktu myokardu u diabetiků je srovnatelné
s rizikem osob s infarktem myokardu v anamnéze
7
Upraveno podle: Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229–234.
0,80
Diabetická
dyslipidémie
Skupina diabetiků
15
Osoby s předchozím IM
(bez diabetu)
(n = 69)
1
Upraveno podle: Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229–234.
ND
DM
DM
DM
DM
1–2 RF 3–4 RF 5–6 RF 7–9 RF
DM,
ICHS
ICHS,
ne DM
Upraveno podle: Howard BV et al. Diabetes Care 2006;29:391-397.
Upraveno podle: Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229–234.
98
0
„No
z hypolipidemické
léčby minimálně stejně jako nemoc­
5
ní bez
70 0diabetu.
Ale
jen není vše tak
jednoduché,
Diabetes
Osoby
s předchozím IMjak by se
60 pozor, přeci
(bez předchozího
IM)
(bez diabetu)
mohlo zdát na první
pohled!
(n = 890)
50
(n = 69)
I když převážná většina autorů souhlasí s výše uvede­
Upraveno
podle:
Haffner
SM
et
al.
N
Engl
J Med 1998;339:229–234.
nými40 interpretacemi rizikovosti nemocných s diabetem
30
a diabetickou
dyslipidémií, některé, dokonce velmi reno­
mované
20 skupiny odborníků úplné rovnítko mezi rizikem
v sekundární
prevenci kardiovaskulárních onemocnění
10
a rizikem diabetika v primární prevenci nekladou. Podí­
0
vejme se ND
na dalšíDMobrázek
dokumentuje
DM (obr.
DM 3), který
DM
DM,
ICHS, to,
ne DM fak­
1–2sice
RF skutečně
3–4 RF 5–6významným
RF 7–9 RF ICHS
100 2. typu je
že DM
rizikovým
Upraveno podle: Howard BV et al. Diabetes Caredalších
2006;29:391-397.
torem, ale především za současné přítomnosti
rizik.
80
Popravdě
je ovšem třeba uznat, že asi nikdo z nás nezná
mnoho pacientů s DM 2. typu, kteří by neměli žádný další
60 faktor. Na druhé straně je to jen dalším potvr­
rizikový
zením nezbytnosti komplexního přístupu k nemocnému
40
a nutnosti
rizikové
faktory
1,00 léčit všechny
Nediabetici
bez anamnézy
IM najednou. Nebo
spíše neléčit jednotlivé
choroby,
aleIMléčit pacienta!
Diabetici
bez anamnézy
0,95
V 20
každém případě
je však
třeba zvažovat indi­
Nediabetici
s IM vvždy
anamnéze
viduální
riziko
konkrétního
nemocného.
Pacient po IM
Diabetici
s
IM
v
anamnéze
0,90
0 prognózu horší než diabetik (obr. 4).
bude mít
50
Diabetes
(bez předchozího IM)
(n = 890)
Nediabetici bez anamnézy IM
Diabetici bez anamnézy IM
Nediabetici s IM v anamnéze
Diabetici s IM v anamnéze
20 %
19 %
2
3
4
5
6
Roky
15
Obr. 2 Diabetes mellitus jako ekvivalent sekundární prevence
10
20
0
60
20
Poměr přežití
přečtení těchto řádek termín metabolický syndrom, není
pravděpodobně daleko od pravdy. Nechám v této chvíli
stranou akademické diskuse zabývající se existencí či ne­
existencí této jednotky. Důležité je to, že existuje kom­
plexní kardiometabolické riziko, které musíme ovlivnit.
Kardiovaskulární riziko je tématem celé řady více
nebo méně rozsáhlých recentních přehledných i origi­
nálních článků a sdělení. Za všechny bych si dovolil ci­
tovat ­Haffnerův editorial „ICHS u nemocných s diabetes
mellitus“ v New England Journal of Medicine. Dovolím si
jej použít jako hlavní zdroj údajů uvedených v příštích
několika odstavcích.
Diabetes mellitus 2. typu zvyšuje riziko ICHS dvoj‑ až
čtyřnásobně. Riziko ICHS se obecně zvyšuje mezi diabe­
tiky více u žen než u mužů. V některých rozsáhlých epide­
miologických studiích je potom absolutní incidence ICHS
stejná u diabetických mužů i žen (například ve Framing­
hamské studii). Tyto nálezy pak vedou k názoru, že DM
eliminuje protektivní vliv ženského pohlaví na vznik ICHS.
Dalším důležitým nálezem u diabetiků je, že se u nich
vyskytují častěji závažnější formy ICHS, jako jsou in­
farkt myokardu nebo náhlá smrt. Naproti tomu angi­
na pectoris je u diabetiků relativně méně častá. Úmrt­
nost na infarkt myokardu je u diabetiků rovněž vyšší než
u nediabetiků. Po první srdeční příhodě 50 % diabetiků
umírá do jednoho roku. Polovina z nich pak umírá náh­
lou smrtí! Tento fakt je jedním z nejpádnějších důvodů,
proč je zejména u diabetiků třeba extrémně zdůrazňo­
vat význam primárně preventivních opatření a zabránění
manifestace ICHS. U osob středního věku je totiž riziko
infarktu myokardu stejné u pacientů, kteří již koronární
příhodu prodělali, jako u diabetiků dosud bez manifest­
ní ICHS (obr. 1). Nejvyšší riziko mají samozřejmě dia­
betici s IM (obr. 2).
Tyto nálezy jsou hlavním důvodem pro to, aby ne­
mocným s DM byla věnována v prevenci ICHS stejná
pozornost jako těm, kteří již ICHS mají. Zcela se stírá
rozdíl mezi primární a sekundární prevencí. Tento fakt
již jako první reflektují současná doporučení odbor­
ných společností pro prevenci ICHS, která především
v léčbě HLP a hypertenze volí nejagresivnější terapeutic­
ké postupy. Je totiž prokázáno, že nemocní s DM profitují
Obr. 3 Ekvivalence rizika u DM záleží na přítomnosti dalších
rizikových faktorů
1,00 Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
KAPITOLY
0,95
2011;3(3)
„No
0
ND
DM
DM
DM
DM
1–2 RF 3–4 RF 5–6 RF 7–9 RF
DM,
ICHS
ICHS,
ne DM
Upraveno podle: Howard BV et al. Diabetes Care 2006;29:391-397.
100
1,00
60
0,95
40
0,90
20
0
Poměr přežití
Přežívající (%)
80
Bez diabetu
LDL částice
0,85
0,80
0 0,751
0,70
0
Nediabetici bez anamnézy IM
Diabetici bez anamnézy IM
Nediabetici s IM v anamnéze
Diabetici s IM v anamnéze
Skupina diabetiků
2 Skupina
3 pacientů
4 s IM 5
6
95 % IS
Roky
2 000
apoB
LDL-C
Malé denzní
LDL s větším
podílem apoB
7
„Normální“ koncentrace
LDL-C
8
Upraveno podle: Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229–234.
1 000
Diabetes mellitus
LDL částice
3 000
Nižší
4 000
Doba od 28 dnů po indexaci (dny)
„Normální“ koncentrace LDL-C, avšak:
Počet LDL částic
Koncentrace apoB
Riziko ICHS
Vyšší
Upraveno podle: Austin MA, Edwards KL. Curr Opin Lipidol 1996;7:167–171;
Austin MA, et al. JAMA 1988;260:1917–1921;
Sniderman AD, et al. Diabetes Care 2002;25:579–582.
Evans et al., BMJ 2002; 324: 939.
70 Obr. 4 Srovnání rizika pacientů po IM a diabetiků (Tayside
60 Study 1988–1995, věk 45–64 let, přežívání do úmrtí z KV
příčiny)
50
40 zvýšenou koncentrací apolipoproteinu B (v budoucnu bude
30 třeba se zaměřit na měření hodnoty apolipoproteinu B), vý­
skytem malých denzních LDL částic (obr. 5). Někteří auto­ři
zdůrazňují u nemocných i vyšší koncentrace Lp(a).
10
Dyslipidémie při diabetu může být potencována tím, že
0 pacient má genetickou vlohu, familiární kombinovanou
ND
DM
DM
DM
DM
DM,
ICHS,
hyperlipidémii
(FCH)
nebo familiární
hypertriglyceridé­
ne DM
1–2 RF 3–4 RF 5–6 RF 7–9 RF ICHS
mii (FHTG). Hovoří‑li
se někdy o preventivním účinku
Upraveno podle: Howard BV et al. Diabetes Care 2006;29:391-397.
pití malého množství alkoholu pro rozvoj kardiovaskulár­
ních onemocnění, rozhodně to neplatí pro nemocné s dia­
betickou DLP s hypertriglyceridémií. Význam pro poten­
cování DLP má hypotyreóza a zajímavé je, že v diabetické
populaci je závažnější u žen než u mužů.
1,00 LDL částice nejsou jednotnou populací. Máme malé
denzní, vysoce aterogenní a lehké LDL částice (dense
0,95
LDL III, density 1,04–1,06 kg/l [26 nm], intermediate LDL
0,90II, density 1,03–1,04 kg/l [26,6 nm], light LDL I, density
1,02–1,03 kg/l [17 nm]).
0,85 Výskyt malých denzních částic může někdy kompliko­
vat odhad rizika u nemocných s DM. Ti mohou mít vy­
0,80
Skupinakardiovaskulárních
diabetiků
soké riziko
onemocnění (KVO) na­
Skupina pacientů celkové
s IM
0,75vzdory „normální“
koncentraci LDL cholesterolu
% IS
(obr. 6).95Obecně
je akceptován fakt, že diabetická DLP,
0,70
respektive
riziko
DM,
vy­
0
1 000
2je000z hlediska
3 000KVO extrémně
4 000
soké (2–4krát).
Doba od 28 dnů po indexaci (dny)
Apolipoprotein B, majoritní apolipoprotein částic LDL,
Evans et al., BMJ 2002; 324: 939.
je zastoupen stejně v malé denzní částici i ve velké. Vy­
skytuje‑li se u nemocného při stejné koncentraci LDL
Poměr přežití
20
Hypertriglyceridémie
Nízký HDL cholesterol
Zvýšený apolipoprotein B
Malé denzní LDL částice
Postprandiální hyperlipidémie
Obr. 5 Diabetická dyslipidémie
Obr. 6 „Normální“ koncentrace LDL cholesterolu mohou být
zavádějící; malé denzní LDL částice vykazují vyšší aterogenicitu
cholesterolu celkově hodně malých denzních částic, má
zvýšené riziko. Jediným rozdílem bude koncentrace apo­
lipoproteinu B. Právě proto bude užitečné, podaří‑li se
rozšířit paletu vyšetřovacích metod o dostupné a nikterak
nákladné vyšetření apo B i v širší klinické praxi.
Ischemickou chorobu srdeční nacházíme u osob, které
mají malé denzní částice a zvýšené koncentrace apolipo­
proteinu B. Zastoupení malých denzních LDL částic ne­
závisí na celkové koncentraci LDL cholesterolu, naproti
tomu je velice závislé na koncentraci triglyceridů – malé
denzní částice se vyskytují právě u nemocných s hypertri­
glyceridémií, výrazně se zvyšuje od koncentrace triglyce­
ridů > 1,5 (1,7) mmol/l.
Terapie dyslipidémie u diabetika
Léčba diabetické dyslipidémie je jak nefarmakologická –
dieta, pohyb a opatření proti kouření, tak farmakologic­
ká. U nefarmakologické léčby je podstatný pokles těles­
né hmotnosti. Není důležité mířit na cílové hodnoty pro
naše pacienty ­nereálné, ale je třeba vědět, že snížení hmot­
nosti o 10 % vede ke 30% snížení abdominálního visce­
rálního tuku, což výrazně sníží kardiovaskulární riziko.
Velkou roli bude hrát i normalizace lipidů. Nelze však ig­
norovat realitu, kterou každý den vídáme v našich ambu­
lancích i na lůžkových odděleních. Pacienti svůj životní
styl nemění a jejich adherence k nefarmakologické léčbě
je minimální.
Z farmakologických přípravků používáme nejčastěji
statiny a fibráty. U statinů se opíráme o subanalýzy někte­
rých studií. Ať již šlo o Heart Protection Study, ASCOT,
4S i další studie s atorvastatinem, simvastatinem i prava­
statinem, vidíme, že diabetici mají z léčby minimálně stej­
ný prospěch jako nediabetici (tab. 1).
První studií u diabetiků byla studie CARDS, v níž bylo
3 000 nemocných podáváno 10 mg atorvastatinu. Nemoc­
ní neměli dramaticky zvýšené hodnoty lipidů (celkový
cholesterol 5,35 mmol/l, LDL cholesterol 3 mmol/l, HDL
cholesterol 1,4 mmol/l). Cílové hodnoty LDL cholesterolu
< 2,5 mmol/l dosáhlo 75 % pacientů a 25 % pacientů mělo
4.
R. Češka – Dyslipidémie u osob s diabetem 2. typu a její léčba
99
Tab. 1 Použití statinů u diabetiků ve studiích
Studie
Použitý
statin
Snížení
rizika KVO
(všichni)
Snížení rizika
KVO (diabetici)
Primární prevence
HPS
simvastatin
24
33 (p = 0,0003)
ASCOT
atorvastatin
20
23 (p = 0,036)
Sekundární prevence
4S
simvastatin
32
55 (p = 0,002)
4S Reanalysis simvastatin
32
42 (p = 0,001)
CARE
pravastatin
23
25 (p = 0,05)
GREACE
atorvastatin
51
58 (p < 0,0001)
HPS
simvastatin
24
12 (p < 0,05)
dokonce LDL cholesterol < 2 mmol/l. Ve studii CARDS
bylo prokázáno, že atorvastatin v dávce 10 mg redukoval
závažné kardiovaskulární příhody o 37 %, cévní mozkové
příhody o 48 % a celkovou mortalitu o 27 % (obr. 7). Jde
jistě o pádný důvod pro léčbu diabetiků statinem.
Pokud jde o účinky statinů, diskutuje se v současnosti
především o dvou otázkách: 1) bezpečnost nejvyšší dávky
simvastatinu, 2) diabetogenní účinek statinů.
Odpověď na první otázku je jednoduchá. Simvastatin
v dávce 80 mg má více nežádoucích účinků než atorva­
statin nebo rosuvastatin (při stejné, nebo vyšší dávce sni­
žující LDL). Tato nejvyšší dávka simvastatinu by se tedy
neměla diabetikům ani nediabetikům podávat a před­
nost by měl mít atorvastatin a rosuvastatin. S tím pak
souvisí druhá otázka. Ano, prakticky po všech statinech
byl popsán vznik lehkého, klinicky nevýznamného dia­
betu 2. typu. Čím výraznější je vliv na LDL cholesterol,
tím pravděpodobnější je rozvoj diabetu. Zapamatujme si
v souvislosti „statiny a diabetes“ číslo 9. Statiny zvyšují
riziko rozvoje DM 2. typu o 9 %. Poměr rizika a příno­
su je 1 : 9. A zásadní teze: podáním statinů prokazatel­
ně zlepšujeme prognózu nemocných a snižujeme jejich
Kumulativní riziko (%)
15
Placebo
127 příhod
Relativní snížení rizika 37 %
(95% IS = 17–52)
10
p = 0,001
5
0
Atorvastatin
83 příhod
0
1
2
3
4
4,75
1 022
1 074
651
694
305
328
Roky
Placebo 1 410
Atorva 1 428
1 351
1 392
1 306
1 361
Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet 2004;364:685–696.
Obr. 7 Vliv atorvastatinu na primární sledovaný ukazatel:
závažné KV příhody včetně CMP (studie CARDS)
100
KV riziko, rozvoj DM 2. typu (který je dobře kontrolo­
vatelný) je sice nepříjemnou, ale nikoli zásadní kompli­
kací (tab. 2).
Při diskusi o vztahu statinů a DM 2. typu bychom ne­
měli opomíjet ani to, že kompenzaci DM zhoršuje i další
vynikající hypolipidemikum, niacin. A stejně jako statiny
má z klinického hlediska jednoznačně pozitivní kardio­
vaskulární účinky navzdory vzestupu glykémie. Glykémii
tedy opět kontrolujeme, ale její mírný vzestup není v žád­
ném případě důvodem ke změně hypolipidemické terapie.
Jak je to s účinky fibrátů? Fibráty ovlivňují aktivitu
PPAR receptorů. Zvyšují koncentraci apolipoproteinu
AI, tím zvyšují koncentraci HDL. Snižují apolipoprotein
CIII, tím snižují koncentraci triglyceridů a zvětšují veli­
kost LDL částic. Zvyšují aktivitu lipoproteinové lipázy, což
vede ke snížení koncentrace triglyceridů a zvýšení kon­
centrace HDL cholesterolu. Zvýšená aktivita lipoprotei­
nové lipázy zlepšuje postprandiální lipidémii.
Fenofibrát byl u diabetiků poprvé studován v menší
studii DAIS. Jde o angiograficky dokumentovanou stu­
dii. Studie DAIS u 418 nemocných ukázala následující vý­
sledky. Z hlediska kardiovaskulárních příhod došlo k 23%
snížení (úmrtí, infarkt myokardu, PTCA, chirurgické re­
vaskularizace). Nicméně šlo o malou studii.
Ve studie FIELD (The Fenofibrate Intervention and
Event Lowering in Diabetes) se autoři zaměřili na účin­
ky přidání fenofibrátu k zavedené léčbě diabetiků, u nichž
však nebyla v době zařazení do studie indikována hy­
polipidemická terapie. Primární cílový parametr (úmrtí
na ICHS a nefatální infarkt myokardu) se snížil statistic­
ky nevýznamně o 11 %, všechny kardiovaskulární pří­
hody poklesly o 11 %, statisticky významně (p = 0,035).
Tento pokles všech kardiovaskulárních příhod souvisel
především s významným snížením revaskularizací o 21 %
(p = 0,003).
Fibráty nemají oproti statinům tak významný kardio­
protektivní potenciál. Fibráty mohou k zavedené léčbě
statiny přinést další aditivní účinek, pro kombinační léčbu
statin + fibráty tedy důvody jsou. Především by tato kom­
binace byla užitečná u pacientů s kombinací nízké koncen­
trace HDL cholesterolu a vysoké koncentrace triglyceridů.
V poslední době se stále častěji diskutuje o otázce tzv.
reziduálního rizika. Po úspěšném ovlivnění LDL chole­
sterolu a dosažení cílových hodnot zůstává stále velmi vy­
soké procento nemocných, u nichž se navzdory moderní
Tab. 2 Vztaj mezi statiny a rozvojem diabetu
Statin
Odds ratio (95% IS)
Celkem (n = 91 140)
1,09 (1,02–1,17)
Atorvastatin (n = 7 773)
1,14 (0,89–1,46)
Simvastatin (n = 18 815)
1,11 (0,97–1,26)
Rosuvastatin (n = 24 714)
1,18 (1,04–1,33)
Pravastatin (n = 33 627)
1,03 (0,90–1,19)
Lovastatin (n = 6 211)
0,98 (0,70–1,38)
Upraveno podle: Sattar N et al. Lancet 2010;375:735-742.
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(3)
léčbě především statiny vyvine KV příhoda a mnoho
z nich na tuto příhodu umírá.
A právě proto vznikl koncept tzv. „reziduálního rizi­
ka“, rizika, které nemocnému zůstává i po úspěšné léčbě
statiny a dosažení cílových hodnot LDL cholesterolu.
Zdroje reziduálního rizika můžeme hledat v diabetu
2. typu, arteriální hypertenzi, kouření, a především pak
v dalších rizikových parametrech lipidového metabo­
lismu – zvýšených koncentracích triglyceridů a zejmé­
na v nízké koncentraci HDL cholesterolu. Kromě výše
zmíněných fibrátů hraje při ovlivnění reziduálního rizi­
ka významnou roli niacin.
Niacin je lékem velmi tradiční, jako hypolipidemi­
kum se užívá zhruba půl století. Niacin má i přesvědči­
vá data – ve všech studiích velmi konzistentně zvyšuje
HDL cholesterol o 20–30 %. Neměli bychom zapomínat
na to, že niacin ovlivňuje nejen HDL cholesterol, ale vý­
znamně snižuje TG (o 20–30 %) i LDL cholesterol (cca
o 20 %). Protože se výsledky studií přece jen liší podle
zastoupení nemocných i užívaných dávek a kombinací,
zjednodušme celou situaci. Pro niacin platí „pravidlo
20 %“. Podle tohoto pravidla niacin zvyšuje HDL cho­
lesterol o 20 %, a současně snižuje o 20 % triglyceridy
i LDL cholesterol.
Dalším významným rizikovým lipidovým parametrem
je lipoprotein(a). Lp(a) je uváděn jako rizikový faktor kar­
diovaskulárních onemocnění. Jediným hypolipidemikem
schopným Lp(a) příznivě ovlivnit je právě niacin.
Už „stařičký“ Coronary Drug Project ze 70. let mi­
nulého století přináší pozitivní data z hlediska mortali­
ty, KV příhod (IM, CMP) i redukce potřeby kardiovas­
kulární chirurgie.
I další studie (i když menší, zahrnující pouze několik
set nemocných) vycházejí až neuvěřitelně dobře. Někdo
by mohl výsledky jednotlivých studií s niacinem v zásadě
oprávněně kritizovat především za malé počty zařazených
nemocných. Popravdě řečeno je však obtížné najít druhý
lék, pro který by výsledky prakticky ve všech studiích vy­
cházely tak jednoznačně, vždy až uniformně stejně, a tak
pozitivně, jako pro niacin. Nicméně pro ty, kteří čeka­
jí na výsledky desetitisícových studií v příštích dvou le­
tech, bude mít niacin řadu odpovědí ze studií AIM‑HIGH
(ta však byla bohužel předčasně ukončena pro neutrální
výsledek – publikace i přesnější data však zatím chybějí)
a především HPS‑THRIVE.
Jestliže hovoříme o niacinu (a ostatně v kontextu ovliv­
nění reziduálního rizika to platí dvojnásob), měli bychom
uvést, že v současné době se niacin podává prakticky vždy
„on top“ zavedené statinové terapie.
Z hlediska léčby nelze opomíjet metabolické účinky
bariatrických výkonů. Ty byly v posledních letech vní­
mány především jako terapeutický postup v léčbě obe­
zity. Je však prokázáno, že po těchto výkonech dochází
nejen k redukci hmotnosti, ale zlepšuje se i lipidový pro­
fil a dále též kompenzace DM. Hovoří se pak stále častě­
ji o tzv. „metabolické chirurgii“. Na tomto místě považuji
za vhodné zmínit fakt, že již před více než třemi desít­
kami let byla bariatrie využívána k léčbě HLP. A výsled­
ky z 25letého sledování po studii POSCH (ileální bypass
indikovaný pro HLP) publikované v roce 2010 potvrzu­
jí snížení celkové i kardiovaskulární mortality v operova­
né skupině navzdory tomu, že neoperovaní byli výrazně
častěji léčeni statiny.
Závěr
V současné době je ve vývoji celá řada dalších léčiv, která
mohou v budoucnosti zlepšit riziko nemocných s DM
2. typu a s diabetickou DLP. Jde o mipomersen, inhibito­
ry CETP a další látky, které však využijeme až za několik
let. Znovu bych se však v závěru přimluvil za velmi kom­
plexní přístup k nemocnému s diabetickou DLP, u něhož
budeme ovlivňovat a léčit nejen dyslipidémii, ale všech­
na rizika, která nemocný má.
LITERATURA
1.ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias. Eur Heart J
2011;32:1769–1818.
2.Haffner SM. Coronary heart disease in patients with diabetes. N Engl J
Med 2000;342:1040–1042.
3.Fruchart J‑C, Sacks F, Hermans MP, et al., for the Residual Risk Reduction
Initiative (R3i). A call to action to reduce residual vascular risk in patients
with dyslipidemia. Am J Cardiol 2008;102(Suppl):1K–34K.
4.Fruchart J‑C, Sacks F, Hermans MP, et al., for the Residual Risk Reduction
Initiative (R3i). A call to action to reduce residual vascular risk in patients
with dyslipidemia. Diab Vasc Dis Res 2008;5:319–325.
5.Egan A, Coilman E. Weighting of high dose simvastatin against the risk
of myopathy. N Engl J Med 2011;365:285–287.
6.Goldfine AB, Kaul S, Hiatt WR. Fibrates in the treatment of dyslipidemi­
as – time for a reassessment. N Engl J Med 2011;365:481–484.
7.Chapman MJ, Ginsberg HN, Amarenco P, et al. Triglyceride‑rich lipopro­
teins and high density lipoprotein cholesterol in patients at high risk of
cardiovascular dinase: evidence and guidance for management. Eur Heart
J 2011;112, published online.
8.Nordestgaard BG, Chapman MJ, Kausik R, et al. Lipoprotein(a) as a car­
diovascular risk factor: current status. Eur Heart J 2010, published online.
9.Keech AC, Mitchell P, Summanen PA, et al. Effect of fenofibrate on the
need for laser treatment for diabetic retinopathy (FIELD study): a rando­
mised controlled trial. Lancet 2007;370:1687–1697.
10. ADA, NHLBI, AHA, et al. Diabetes mellitus: A major risk factor for car­
diovascular disease. Circulation 1999;100:1132–1133.
ADRESA PRO KORESPONDENCI
Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., FEFIM Centrum preventivní kardiologie, 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 1, 128 21 Praha 1,
e‑mail: [email protected]
R. Češka – Dyslipidémie u osob s diabetem 2. typu a její léčba
101
Gravidita a diabetes mellitus
Kateřina Andělová
Ústav pro péči o matku a dítě, Praha
SOUHRN
Příznivá prognóza pacientek s diabetem v graviditě souvisí v posledních letech s řadou faktorů; jednak se zavedením nových
technologií (široká dostupnost self‑monitoringu, možnost kontinuálního měření glykémie, stále častější používání inzulinových
pump nebo použití stále dokonalejších inzulinových per), jednak se zvýšením kvality inzulinů (prakticky výhradní používání lid‑
ských inzulinů a zejména inzulinových analog). Prohlubující se znalosti o patofyziologických, genetických a dalších aspektech
různých typů diabetu a jejich léčbě jsou dalšími faktory, které nepochybně ovlivňují zlepšené výsledky oboru tzv. těhotenské
diabetologie. Přesto výsledky těhotných pacientek s diabetem zůstávají i nadále horší než výsledky zdravé populace. Jde zejmé‑
na o perinatální morbiditu dětí diabetických matek, na níž se nejvíce podílí vyšší výskyt vrozených vývojových vad, a dále pak
různé stupně neurologických a psychomotorických poruch, jichž je u dětí diabetických matek prokazatelně více než ve zdra‑
vé populaci. Bohužel i komplikace nejzávažnější, tj. nitroděložní úmrtí plodu v posledních týdnech gravidity, je častější u těhot‑
ných diabetiček. Na zhoršených výsledcích perinatologických auditů diabetiček má menší podíl i nedonošenost dětí, zejména
u matek s dlouhodobými komplikacemi diabetu. Vyspělé země stále zlepšují perinatologické výsledky diabetických gravidit, ale
přes všechnu snahu se stále nedaří snížit počet komplikací na úroveň zdravé populace. Otázkou zůstává, zda je vůbec možné
posunout perinatologická data u diabetických gravidit na úroveň výsledků gravidit zdravých žen. (Kap Kardiol 2011; 3: 102–105)
KLÍČOVÁ SLOVA
 diabetes mellitus  gravidita  diagnostika diabetu  inzulin  inzulinový analog  metformin
Typy diabetu v graviditě
V těhotenství se lze setkat se všemi typy diabetu, celkem
je některým typem diabetu komplikováno přibližně 6 %
všech těhotenství. Většinu, tj. asi 4 %, tvoří gestační diabe­
tes (GDM), neustále se ale zvyšuje počet pacientek s dia­
betem 2. typu (asi 1–2 %) a mírně se také zvyšuje počet
žen s diabetem 1. typu (1–2 %).
Nejvýraznější vzestup počtu těhotných žen s diabetem
je u diabetu 2. typu, jehož výskyt obecně v populaci roste.
Současně s DM 2. typu u těhotných se zvyšují i počty pa­
cientek s gestačním diabetem. Rostoucí počty diabetiček
2. typu a žen s GDM mají velmi úzký vztah k rostoucí­
mu výskytu nadváhy a obezity v populaci.
Vedle výše uvedených typů diabetu se lze v graviditě
setkat i s dalšími vzácnějšími syndromy, které jsou pro­
vázeny hyperglykémií. Nejčastěji jde o poruchy glukó­
zové tolerance provázející endokrinologická a další one­
mocnění, podstatně vzácnější je např. MODY diabetes
nebo poruchy inzulinového receptoru či další genetic­
ké syndromy.
102
Vzhledem k rizikům diabetu pro vývoj plodu je ve­
lice důležité, aby těhotenství diabetiček byla plánová­
na, snahou je také co nejdříve a nejpřesněji diagnostiko­
vat gestační diabetes u žen s rizikem vzniku těhotenské
cukrovky.
Pregestační diabetes
Těhotné mohou být ženy se všemi typy diabetu. Nejčastě­
ji se pochopitelně setkáváme s diabetem 1. a 2. typu. Dále
jsou to ženy s diabetem 2. typu nebo poruchou glukózové
tolerance a současným syndromem polycystických ovarií,
u kterých je však schopnost otěhotnět snížena.
Zlepšení výsledků těhotenství u žen s diabetem nepo­
chybně souvisí také s možnostmi plánování těhotenství.
Rizika pro plod
Ke komplikacím ohrožujícím plod vede především špatná
kompenzace diabetu v době početí a poté po celou dobu
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(3)
gravidity. V prvních týdnech gravidity (prvním trimest­
ru) představuje špatná kompenzace diabetu riziko vzniku
kongenitální malformace. Jedná se o prvních osm týdnů
gravidity, ve kterých probíhá kompletní organogeneze.
Platí pravidlo, že čím je glykémie vyšší a čím déle trvá,
tím je riziko vrozené vývojové vady vyšší. Podobná situa­
ce nastává při přítomnosti ketolátek při špatné kompen­
zaci diabetu matky v prvních týdnech gravidity. Z litera­
tury je známo, že výše glykovaného hemoglobinu v době
koncepce a v prvních týdnech gravidity je přímo úměrná
riziku vzniku malformace. Čím jsou hodnoty glykované­
ho hemoglobinu vyšší, tím vyšší je pravděpodobnost po­
stižení plodu vývojovou vadou.1
Plánování těhotenství má proto pro ženy s diabetem
známým již před těhotenstvím nesmírný význam a dobrá
metabolická kompenzace je zcela zásadní pro snížení ri­
zika pro plod.
V dalších týdnech a měsících těhotenství (druhý a třetí
trimestr) je při špatné kompenzaci diabetu plod ohrožen
vznikem neurologického postižení, které se může proje­
vit až v období po porodu. Vysoké glykémie v posledním
trimestru ovlivňují akceleraci růstu plodu a vznik diabe­
tické fetopatie. Jako diabetická fetopatie je označován sou­
bor příznaků objevující se u dětí diabetických matek. Míra
vyjádření diabetické fetopatie je velice různá a někdy ne
zcela jasně závisí na dobré či horší kompenzaci diabetu.
Do syndromu diabetické fetopatie je řazena vysoká po­
rodní hmotnost, orgánová makrosomie, dále hypoglyké­
mie v prvních hodinách po narození, hyperbilirubinémie,
polycytémie, sklon k hypokalcémii a křečím a dechové
obtíže dětí narozených na hranici zralosti (před 37. týd­
nem gravidity).1,2
U žen s rozvinutými orgánovými komplikacemi diabe­
tu (nefropatie, méně často i závažná retinopatie) je často
třeba ukončovat těhotenství předčasně a nezralost novo­
rozence představuje řadu rizik nejen pro období těsně
po porodu, ale i do dalšího života.
Vedle dlouhodobých následků nezralosti při porodu
mají děti diabetických matek vyšší riziko vzniku obezity
v dětství i dospělosti, vyšší riziko vzniku diabetu a hyper­
tenze v pozdějším životě.
Rizika pro matku
Nejčastějším rizikem pro matku je rozvoj hypertenze
v průběhu gravidity nebo zhoršení preexistující hyper­
tenze, popř. vznik preeklampsie, která je u všech typů
diabetu častější než ve zdravé populaci těhotných. V pří­
padě preeklampsie je nutno graviditu ukončit vzhledem
k možnému ohrožení plodu a nebezpečí dalšího orgáno­
vého postižení matky, zejména ohrožení funkce ledvin.
Preeklampsií jsou pochopitelně více ohroženy ženy
s diabetem 1. typu a s preexistující diabetickou nefropa­
tií. Čím je stupeň nefropatie závažnější, tím je riziko hy­
pertenze a preeklampsie vyšší.
Diabetičky léčené pro hypertenzi před těhoten­
stvím inhibitory ACE nebo blokátory receptorů AT1
K. Andělová – Gravidita a diabetes mellitus
pro angiotensin II musí před těhotenstvím nebo ihned
po zjištění gravidity nefroprotektivní nebo antihyper­
tenzivní léčbu ukončit a je zahájeno podávání léků bez
rizika pro plod. Nejčastěji používanými přípravky jsou
metyldopa, beta‑blokátory i některé blokátory kalcio­
vých kanálů.
Nefropatie má kromě rizika hypertenze a preeklampsie
ještě další riziko, a tím je růstová retardace plodu, která
je známkou chronické hypoxie při porušené funkci pla­
centy a zhoršení průtokových parametrů v pupečníko­
vých cévách.
Při nálezu růstové retardace plodu je třeba graviditu
ukončit se všemi riziky pro porod nezralého plodu.
O ženách s diabetem 1. typu se závažnějšími stupni
nefropatie je známo, že těhotenství může zhoršit jejich re­
nální funkce a i přes zlepšení v období po porodu může
v dalších letech dojít k rychlejšímu rozvoji závažné renál­
ní insuficience.
I diabetická retinopatie se může v graviditě mírně
zhoršit, po porodu se nálezy na očním pozadí opět zlep­
šují. U závažnějších očních nálezů lze ošetřit oční poza­
dí laserovou fotokoagulací, a to po celé období gestace
až do porodu.
Nelze nezmínit akutní komplikace diabetu, jako jsou
závažné hypoglykémie či hyperglykémie s možným roz­
vojem ketózy a ketoacidózy.
Hypoglykémie jsou větším rizikem pro matku, vývoj
plodu není hypoglykémií příliš ohrožen, hyperglykémie
a ketóza či ketoacidóza představují vysoké riziko možné­
ho postižení pro plod, zejména tam, kde je jejích trvání
prolongované.
Zejména u diabetu 2. typu mají ženy vyšší kardiovas­
kulární riziko v dalších letech života. Tromboembolické
komplikace či komplikace infekční nejsou u diabetiček
častější než u zdravých těhotných žen.
Diabetes 1. typu je onemocnění, které je nepochyb­
ně rizikem pro graviditu, ale jeho znalost před gravidi­
tou umožňuje plánování těhotenství na dobu optimální
kompenzace. Těhotenství se však nedaří vždy napláno­
vat a stále je poměrně vysoký počet pacientek, které
otěhotní neplánovaně a prenatální péči zahájí poměr­
ně pozdě.
Přes tato úskalí jsou perinatologické výsledky pacien­
tek s diabetem 1. typu stále zlepšovány.
Poněkud odlišná situace je u diabetu 2. typu, kde je dia­
gnóza často stanovena až v průběhu gravidity a přítom­
nost onemocnění na počátku těhotenství vede k vyššímu
riziku pro plod. V posledních letech s rostoucím počtem
pacientek s diabetem 2. typu jsou výsledky perinatologic­
kých auditů u žen s diabetem 2. typu dokonce horší než
u žen s diabetem 1. typu.
Pokud je onemocnění diabetem 2. typu známo již
před těhotenstvím a pacientky jsou na dietě nebo léčeny
perorálními antidiabetiky, je léčba na počátku gravidi­
ty změněna na inzulin. Pouze malé procento žen lze po­
nechat v první polovině těhotenství pouze s dietním re­
žimem za pečlivého monitorování kompenzace diabetu.
103
I u těchto pacientek v druhé polovině těhotenství zahájí­
me léčbu inzulinem.
Pozdní diagnóze diabetu 2. typu je možné předcházet
sledováním rizikových skupin žen již před těhotenstvím
a snahou o zjištění možné poruchy co nejdříve. Takto chá­
pané preventivní opatření patří nejspíše do kompetence
praktických lékařů nebo gynekologů, kde jsou pacientky
v dlouhodobé péči.3
Léčba diabetu v těhotenství
Léčba diabetu inzulinem podobně jako další péče o diabe­
tiky doznala v posledních letech řady změn. V těhotenství
lze použít vedle lidských inzulinů i inzulinová analoga.
Krátkodobá inzulinová analoga jsou již oficiálně schvále­
na pro použití v graviditě. Dlouhodobě působící analoga
inzulinu nebyla ještě pro použití v graviditě jednoznač­
ně schválena, přesto je jejich využití v graviditě stále širší
a dosavadní zkušenosti velmi dobré. Léčba inzulinovými
pumpami v těhotenství je již zcela běžnou praxí.
Potřeba inzulinu se zvyšuje ve druhé polovině gravi­
dity. Příčinou zvýšených nároků na množství inzulinu
v těhotenství je rostoucí inzulinová rezistence ve druhé
polovině těhotenství, která trvá prakticky až do poro­
du. Je způsobena placentární produkcí řady hormonů
a cytokinů (humánní placentární laktogen, kortisol, re­
sistin, placentární růstový hormon, tumor necrosis fak­
tor α1), jejichž působení má maximum ve druhé polovi­
ně gravidity.2
Gestační diabetes
Gestační diabetes je druhou nejčastější endokrinologic­
kou komplikací v těhotenství po onemocnění štítné žlázy.
Těhotenským diabetem jsou komplikována průměrně 4 %
gravidit. Počty gestačního diabetu v posledních letech
stoupají, křivka zvýšení je velice podobná rostoucím po­
čtům diabetu 2. typu v populaci.
Rizikovými faktory pro vznik gestačního diabetu je
obezita, rodinný výskyt diabetu, některá z mnoha kom­
plikací v porodnické historii ženy (porod mrtvého plodu,
porod plodu s vysokou porodní hmotností, hypertenze,
preeklampsie, potraty, růstová retardace plodu, gestační
diabetes v minulých graviditách), dále přítomnost one­
mocnění provázených poruchami glukózové tolerance
nebo používání léků zhoršujících toleranci glukózy.
Je důležité stanovit diagnózu gestačního diabetu co
nejdříve a nejpřesněji. U žen s kombinací rizik je dopo­
ručeno vyšetření již v prvním trimestru gravidity, u celé
další populace těhotných je optimální doba pro stanove­
ní diagnózy gestačního diabetu v době mezi 24.–28. týd­
nem gravidity. Tyto týdny jsou považovány za období ma­
ximální produkce antiinzulárních hormonů a cytokinů
placentou, o nichž se předpokládá, že zvyšují inzulino­
vou rezistenci v periferních tkáních.1,4
V České republice se na přítomnost GDM vyše­
třují všechny těhotné mezi 24.–28. týdnem gravidity,
104
v případě pacientek s vyšším rizikem se orální glukózový
test (OGTT) provádí i dříve.4
Diagnóza je stanovena na základě standardního OGTT.
V hodnocení výsledku testu není dosud jednoznačný kon­
sensus, v České republice platí diagnostická kritéria pro
diabetes obecně (v OGTT glykémie nalačno a 2 hodiny
po zátěži).
Většina diabetologických pracovišť i ambulantních dia­
betologů dává však přednost přísnějším kritériím pro dia­
gnózu gestačního diabetu a používají v hodnocení OGTT
i hodnotu glykémie v první hodině po zátěži.5
Přísnější kritéria pro těhotné pacientky mají své opod­
statnění ve významu nitroděložního prostředí pro přízni­
vý vývoj plodu a snahu odhalit i méně závažné poruchy
glukózové tolerance, které – nejsou‑li poznány a léčeny –,
mohou představovat rizikové faktory řady onemocnění
v budoucím životě dítěte narozeného matce s nepozna­
ným gestačním diabetem.
Diagnózu gestačního diabetu lze však stanovovat kdy­
koli v graviditě, pokud se objeví skutečnosti, které vedou
k podezření na možnou poruchu.
Léčba gestačního diabetu
Léčba gestačního diabetu je prakticky vždy zahájena změ­
nou režimu stravy a omezením sacharidů v dietě; přibliž­
ně u 70–80 % pacientek dostačuje dieta k udržení nor­
moglykémie a dobré kontrole poruchy. U zbývající části
žen je nutno sáhnout k léčbě medikamentózní, a tou je
stále nejčastěji inzulin. Lze použít podobně jako u diabetu
1. a 2. typu všechny typy inzulinů (lidské inzuliny, inzuli­
nová analoga). Režimy léčby jsou velice volné a inzulin je
podáván od jedné denní dávky až k intenzifikovanému re­
žimu. Celkem s výhodou je možné používat i premixova­
né preparáty. Dávky inzulinu jsou často poměrně vysoké,
není však třeba se obávat hypoglykémií, které jsou u ges­
tačního diabetu léčeného inzulinem výjimkou.
Inzulin se podává do porodu, po porodu není třeba
v léčbě inzulinem pokračovat. Pokud je nutno po porodu
dále inzulin podávat, vždy je třeba pomýšlet na možnost
jiného typu diabetu, než je prostá gestační porucha. Pak je
třeba pacientku dále vyšetřit a diagnózu poruchy upřesnit.
Obecně platí pravidlo, že diagnózu gestačního diabetu
lze přesně stanovit až po vyšetření, které následuje něko­
lik měsíců po porodu. Provádí se opět standardní OGTT.
V naprosté většině případů je OGTT po porodu již
v normě, ale ani to neznamená, že by pacientka neměla
být již dále kontrolována. V průběhu následujících 20 let
onemocní diabetem, nejčastěji diabetem 2. typu, přibliž­
ně 40 % žen, které měly v některé ze svých gravidit těho­
tenskou cukrovku.
V léčbě gestačního diabetu se v posledních několika le­
tech objevila i možnost podávání perorálních antidiabe­
tik. Do nedávné doby šlo pouze o antidiabetika ze skupi­
ny sulfonylureových preparátů, zkušenosti v graviditě byly
a stále jsou konkrétně s glibenclamidem. Teprve v po­
sledních asi pěti letech jsou větší zkušenosti i s použitím
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(3)
dalších antidiabetik, zvláště metforminu. Zkušenosti s po­
dáváním metforminu v graviditě jsou slibné a dosavadní
znalosti prokazují prakticky stejnou účinnost léčby, jaká
je prokázána u inzulinu. Zatím se neobjevily žádné kom­
plikace, které by podávání perorálních antidiabetik v gra­
viditě limitovaly. Upozorňuji však na používání pouze
u gestačního diabetu, kde je léčba zahajována nejčastěji až
ve druhé polovině gravidity, kde již není riziko poškození
vývoje orgánů plodu, jako je tomu v prvním trimestru.5,6
Gestační diabetes může být častěji provázen hyper­
tenzí a preeklampsií, podobně jako je tomu u jiných typů
diabetu.
Riziko diabetické fetopatie je u gestačního diabetu stej­
né jako u ostatních typů diabetu a riziko pro pozdější
rozvoj obezity a hypertenze, event. diabetu u potomků
matek s gestačním diabetem je srovnatelné s rizikem po­
tomků diabetiček 2. typu.
Závěr
Výskyt diabetu všech typů v graviditě stále mírně narůstá,
přesto diabetes představuje poměrně malou část proble­
matiky rizikových gravidit na straně jedné a celého oboru
diabetologie na straně druhé.
Průběh diabetu v graviditě je pro další život dítěte
i matky velmi významný a správnou diagnostikou, léčbou
a následným sledováním matky i dítěte lze pozitivně ovliv­
nit nejen průběh gravidity, ale i další roky života obou.
LITERATURA
1.Pelikánová T, Bartoš V, et al. Diabetes a těhotenství. In: Praktická diabe­
tologie. 5. vyd. Praha: Maxdorf, 2011, 561–571.
2.Holt R, Cockram C, et al. Diabetes in pregnancy. In: Textbook of diabe­
tes. 4th ed. Wiley‑Blackwell, 2010, 888–921.
3.Cundy T, Gamble G, et al. Differing cause of pregnancy loss in type 1 and
type 2 diabetes. Diabetes Care 2007;30:2603–2607.
4.Andělová K. Gestační diabetes – diagnostika a léčba. Moder Gyn Porod
2010;19:212–218.
5.Andělová K. Provádění skríningu poruch glukózové tolerance v gravidi­
tě – doporučený postup. Čes Gyn 2010;75(Suppl 1):5.
6.Rowan J, Wanzhem G, et al. Glycemia and its relationship to outcomes in
the metformin in gestational diabetes trial. Diabetes Care 2010;33:9–16.
MUDr. Kateřina Andělová
Po studiích na Fakultě všeobecného lékařství Univerzity Karlovy v Praze v letech 1973–1979 nastoupila jako sekundární lékařka na interní oddělení nemocnice
v Kolíně. V letech 1980–1989 působila jako odborná lékařka v Institutu klinické a experimentální medicíny, Praha. V roce 1982 absolvovala kurs intenzivní
terapie ve vnitřním lékařství a ve stejném roce obhájila atestaci I. stupně z vnitřního lékařství. V roce 1983 absolvovala stáž v Diabetologickém institutu
v Karlsburgu v Německu. Od roku 1989 dosud působí jako interní lékařka a diabetoložka v Ústavu pro péči o matku a dítě v Praze‑Podolí. Nástavbovou atestaci
z diabetologie absolvovala v roce 1993. Od roku 2002 dosud je vedoucí Ústředních laboratoří ÚPMD. Od roku 2000 současně přednáší na 3. lékařské fakultě UK
a na Katedře gynekologie a porodnictví IPVZ.
Je členkou České internistické společnosti ČLS JEP, České diabetologické společnosti ČLS JEP, zakládající členkou skupiny Diabetes v graviditě (2003),
členkou Společnosti pro enterální a parenterální výživu ČLS JEP, České endokrinologické společnosti ČLS JEP a členkou EASD (Evropské společnosti pro
studium diabetu). Přednáší na odborných konferencích v České republice i zahraničí, je autorkou kapitol v několika odborných monografiích, publikuje články
v odborných časopisech a připravuje články a materiály i pro laickou veřejnost.
ADRESA PRO KORESPONDENCI
MUDr. Kateřina Andělová Ústav pro péči o matku a dítě, Podolské nábřeží 157, 147 10 Praha 4, e‑mail: [email protected]
NÁHLÁ SMRT U SPORTOVCŮ
Náhlá smrt u sportovců je neustále středem pozornosti. O její prevenci usilují četné studie. Rozhodující však je, jak často se
s náhlým úmrtím setkáváme v celkové populaci. Výskytem náhlého úmrtí u sportovců v populaci se zabývá právě publikovaná
studie francouzských autorů, v níž byla v letech 2005–2010 prospektivně sledována náhlá úmrtí sportovců ve věku 10–75 let.
K náhlému úmrtí při sportovní činnosti došlo ve 4,6 případů na milion obyvatel a rok. Celkem v 6 % postihla náhlá smrt při
sportovní činnosti mladé osoby. Při přihlédnutí k možným nenahlášeným úmrtím a jejich analýze vyšel výskyt náhlých úmrtí
u sportovců na 5–17 nových případů na milion obyvatel za rok. Přes 90 % úmrtí se vyskytlo při soutěživých rekreačních sportech.
Postižené osoby byly relativně mladé. Jejich průměrný věk byl 46 (SD 15) let. Byla jasná převaha mužů, což může souviset
s jejich větší angažovaností ve sportovní soutěživosti. Celkem 93 % náhlých úmrtí bylo sledováno diváky, ale jakýkoli pokus
o kardiopulmonální resuscitaci byl proveden pouze u 30,7 % případů. Přitom pro přežívání je nejdůležitější právě okamžitá
resuscitace a použití defibrilátoru.
Závěr: Náhlé úmrtí při sportovní činnosti je častější, než se dosud uvažovalo. Vyskytuje se u 5–17 osob na milion obyvatel.
Kardiopulmonální resuscitaci, která je spolurozhodující pro přežití, byla provedena pouze u třetiny osob ohrožených náhlým
úmrtím.
Marijon E, Tafflet M, Celermajer DS, et al. Sports‑related sudden death in general population. Circulation 2011;124:672–681
MŠ
K. Andělová – Gravidita a diabetes mellitus
105
Víno jako prevence kardiovaskulárního
postižení
Jan Škrha
3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
SOUHRN
Konzumace vína může zpomalit rozvoj aterosklerózy ovlivněním několika mechanismů, které se na cévních změnách podílejí. Vedle
samotného etanolu zůstává zatím nejasná účast polyfenolů, neboť dostupnost aktivních forem, zejména resveratrolu, v plazmě
je nízká. Pozitivní účinky byly popsány především v experimentálních studiích včetně pokusů in vitro, kdežto v celém organismu je
situace složitější. Stručný přehled přináší recentní informaci o působení vína ve vztahu k cévní stěně. (Kap Kardiol 2011; 3: 106–109)
KLÍČOVÁ SLOVA
 víno  etanol  resveratrol  antioxidační účinek  dyslipoproteinémie  diabetes mellitus
V posledních několika letech byla publikována řada člán­
ků o působení vína na organismus s ohledem na jeho po­
zitivní účinky, přičemž shrnující aktuální přehled byl zve­
řejněn nedávno.1 Současné poznatky umožňují vysvětlit
některé jeho příznivé účinky, které se připisují přítom­
nému polyfenolu resveratrolu, i když víno obsahuje ještě
další polyfenolické antioxidanty, jako katechin a quer­
cetin.2 Pokusy in vitro i in vivo v experimentu ukázaly,
že resveratrol působí aktivačně na skupinu látek označe­
ných jako sirtuiny. Jde o regulační molekuly, které ovliv­
ňují nejen fyziologické pochody, jako je stárnutí, působe­
ní inzulinu či buněčnou odpověď na stres, ale uplatňují
se i u řady metabolických onemocnění a též při karcino­
genezi. Jejich stimulace nebo naopak inhibice může tudíž
významně ovlivnit stav organismu a biologické pochody
v něm probíhající. Zatímco inhibice sirtuinů vede k potla­
čení nádorového bujení a zvýšení apoptózy buněk, jejich
aktivace prodlužuje přežívání buněk, zvyšuje mobilizaci
tuků, ale také počet a velikost mitochondrií. V současné
době je již znám i mechanismus účinku sirtuinů na mo­
lekulární úrovni, kde působí jako enzymy deacetylázy.
A právě resveratrol obsažený ve víně je velmi význam­
ným stimulátorem jejich působení.
Různá vína obsahují různé množství resveratrolu,
přičemž se již řadu let uvádí, že červená vína jej obsa­
hují více. Resveratrol snižuje stupeň oxidačního stresu
zvýšenou spotřebou reaktivních forem kyslíku, a to ces­
tou zvýšené genové exprese a aktivace antioxidačních
106
(scavengerových) enzymů, např. mitochondriální super­
oxiddismutázy. Tím se snižuje celková tvorba reaktivních
forem kyslíku v mitochondriích. Nicméně všechny tyto
poznatky vycházejí z experimentálních dat s použitím sa­
motného resveratrolu, které pak vedly k zevšeobecnění
i v případě člověka.
V souvislosti s obecně pozitivním účinkem vína na lid­
ský organismus se samozřejmě nabízí otázka množství
konzumovaného vína, a to i s ohledem na obsažený alko­
hol. Účinek resveratrolu a etanolu byl dosud často hodno­
cen jako rozdílný, a proto vyhodnocení obou látek samo­
statně bylo pro zhodnocení účinku v kombinaci nezbytné.
Vztah etanolu k postižení koronárních
tepen
Výsledky dosavadních studií ukazují, že etanol ovlivňu­
je změny koronárních tepen několika účinky, které jsou
uvedeny v přehledovém sdělení Goldberga.1
Za prvé etanol způsobuje zvýšení koncentrace HDL
cholesterolu v krevní plazmě a toto navýšení je úměrné
dávce etanolu. HDL cholesterol podílející se na reverz­
ním transportu cholesterolu do jater je tudíž význam­
ným faktorem pro snížené ukládání cholesterolu ve stěně
cévní a tím i ochranou před progredující aterosklerózou.
Druhým důležitým účinkem etanolu je jeho blokování
proliferace hladkých svalových buněk tunica media cév,
které následně migrují do intimální vrstvy a produkují
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(3)
cytokiny, jimiž dále stimulují proces aterogeneze. Etanol
má v tomto procesu dvojí úlohu, neboť vedle zmíněné in­
hibice proliferace zároveň snižuje migraci hladkých sva­
lových buněk do intimy. Těmito způsoby stabilizuje cévní
stěnu a působí proti rozvoji aterosklerotických změn.
Konečně třetím velmi důležitým účinkem je ovlivnění
krevní koagulace. Alkohol snižuje adhezivitu trombocytů
k endotelu cév a vedle toho snižuje koncentraci fibrino­
genu, a naopak zvyšuje rozpustnost fibrinové sítě. Těmi­
to několika mechanismy se tudíž podílí na snížené sráž­
livosti krve.
Vedle těchto účinků je ještě zajímavý vliv etanolu
na glukózovou toleranci. Ukázalo se totiž, že etanol zlep­
šuje glukózovou toleranci a zvyšuje senzitivitu k inzuli­
nu, což může působit protektivně a snižovat rozvoj dia­
betu 2. typu. Dále se předpokládá i snížení koncentrace
lipoproteinu(a) a homocysteinu v plazmě, ale tento úči­
nek bude třeba ještě potvrdit.
Vztah resveratrolu k postižení koronárních
tepen – přetrvávající otázky
Z polyfenolických antioxidantů vyniká ve víně resverat­
rol, jehož účinky byly vyhodnoceny v řadě experimentál­
ních studií, včetně studií in vitro. Přehled jeho biologic­
kých účinků je uveden v tabulce 1. Z tohoto pohledu by
se jevil resveratrol jako biologicky vysoce účinná látka,
jejíž vliv by se promítal do mnoha procesů, a to vedle ate­
rogeneze i do kancerogeneze.
Aplikace účinků prokázaných in vitro na celý organis­
mus však vyžaduje zhodnocení i dalších pochodů, k nimž
patří především absorpce látky trávicí trubicí, dosaže­
ní požadovaných koncentrací v krvi a zhodnocení jejího
Tab. 1 Biologické účinky resveratrolu
Prevence aterosklerózy
Inhibice zánětlivé reakce
]] Snížená aktivita cyklooxygenázy a tvorby eikosanoidů
]] Potlačená tvorba prozánětlivě působících eikosanoidů
]] Snížená exprese cytoadhezivních molekul
Inhibice tvorby krevní sraženiny
]] Snížená adhezivita destiček
]] Snížená tvorba prokoagulačně působících tromboxanů
]] Zvýšená lýza sraženiny aktivací plasminu
Antioxidant a scavenger („zhášeč“) volných radikálů
Prevence oxidace LDL
Zvýšená syntéza oxidu dusnatého a vazodilatační účinek
Další působení
Inhibice iniciace a růstu nádorů
]] Antimutagenní aktivita
]] Indukce apoptózy
]] Modulování buněčného cyklu
]] Estrogenní aktivita
]] Prevence angiogeneze v nádorové tkáni
Antivirové působení
Oddálení procesu stárnutí ovlivněním sirtuinů
Upraveno podle citace 1.
J. Škrha – Víno jako prevence kardiovaskulárního postižení
metabolismu včetně posouzení biologicky aktivních a ne­
aktivních metabolitů.
Problémovou otázkou se však stala právě absorpce
a biologická dostupnost resveratrolu v organismu. Expe­
rimentální práce ukázaly značné rozdíly v intervalu do­
sažení maximální koncentrace a zejména pak její výše.
V jedné práci dosáhl vrchol hodnoty kolem 10 % apliko­
vané dávky, v druhé jen 0,058 %, což je značně pod hod­
notami potřebnými pro účinek zjištěný in vitro. Po po­
dání resveratrolu značeného tritiem byly detekovány jen
stopové koncentrace v krvi.
Podání resveratrolu u člověka prokázalo rychle probí­
hající konjugaci s kyselinou glukuronovou na glukuronidy
a vedle toho tvorbu sulfátů vylučovaných močí. Pouze 2 %
podaného resveratrolu bylo detekováno ve volné formě.
Tyto nálezy pak vedly ke srovnání resveratrolu s dalšími
polyfenoly, totiž katechinem a quercetinem. U zdravých
osob bylo zjištěno, že volná forma katechinu je v plaz­
mě ve čtyřikrát vyšší koncentraci a u quercetinu dokon­
ce desetkrát vyšší koncentraci než v případě resveratrolu.
Pozorované výsledky vedly k závěrům, že naprostá vět­
šina molekul resveratrolu se konjuguje ve střevní sliznici
ještě před absorpcí a jen malý zlomek se dostává do krve
v podobě volné formy. Předpokládá se, že konjugovaná
forma je neaktivní a velmi rychle se vylučuje močí. Bio­
logická dostupnost aktivního resveratrolu je tudíž velmi
malá a koncentrace jeho volné formy nejsou natolik vy­
soké, aby se uplatnily jeho biologické účinky. Zřejmě ani
oba zmíněné polyfenoly nemohou uplatnit účinky pozo­
rované v experimentech in vitro. Navíc se ukázalo, že po­
dání vína s nízkým i vysokým obsahem polyfenolů má
podobný účinek na měřené parametry (metabolismus li­
pidů a eikosanoidů či aktivitu a působení trombocytů),
který nebyl vyšší než účinek samotného etanolu. Zdá se
tedy, že úloha polyfenolů v rámci běžné konzumace vína
je daleko menší, než se dříve předpokládalo a než vychá­
zelo z experimentů prováděných zejména in vitro.
Vlastní pozorování
Před několika lety jsme při studiu oxidačního stresu vy­
hodnotili pilotní studii s použitím vína u dvou malých
skupin dobrovolníků – jednak u skupiny zdravých osob
a jednak u diabetiků 2. typu, u nichž je obecně stupeň oxi­
dačního stresu vyšší než u zdravých jedinců.
Do studie bylo zařazeno deset diabetiků 2. typu (prů­
měrný věk 56 roků, rozpětí 47–68 let, trvání diabetu
8 ± 4 roky, BMI 29,4 ± 2,5) a deset zdravých kontrol srov­
natelného věku. U žádné osoby nebylo prokázáno postiže­
ní ledvin či jater nebo jiné závažnější onemocnění.
Ke konzumaci bylo vybráno ve spolupráci s výrob­
cem vín ve Znovíně na Moravě bílé Mešní víno, u něhož
byl analyzován obsah resveratrolu 0,96 mg/l, který pře­
kračoval 3–5krát běžné koncentrace tohoto antioxidantu
u ostatních používaných vín včetně vín červených. Vyso­
ký obsah resveratrolu byl též důvodem, proč jsme se roz­
hodli použít ve světle původních informací o resveratrolu
107
uvedené bílé víno místo původně zamýšleného červeného
vína. Všichni zařazení konzumovali pravidelně 0,25 litru
vína denně (vesměs k večeři) po dobu čtyř týdnů. Odběr
krve ke stanovení laboratorních ukazatelů byl proveden
na začátku studie, tedy před zahájením konzumace vína,
a po čtyřech týdnech konzumace.
Výsledky jednotlivých sledovaných parametrů před
konzumací vína a po čtyřech týdnech pravidelné denní
konzumace jsou uvedeny v tabulce 2. U diabetiků byl po­
zorován vzestup glykémie nalačno, kdežto glykovaný he­
moglobin se významněji nezměnil (HbA1c 8,2 ± 1,3 vs.
8,1 ± 1,2 %, NS, podle DCCT). Konzumace vína vedla
u diabetiků ke zřetelným změnám v koncentracích lipi­
dů. Konzumace vína se projevila poklesem koncentrace
HDL cholesterolu a současným vzestupem koncentrace
LDL cholesterolu a triglyceridémie. Obdobná změna hod­
not HDL cholesterolu a LDL cholesterolu byla pozorová­
na po čtyřech týdnech konzumace vína i u zdravých osob.
Plazmatická koncentrace malondialdehydu jako ukazate­
le oxidačního stresu klesla jak u diabetiků, tak u zdravých
osob, u nichž byl zjištěn i pokles aktivity superoxiddis­
mutázy. U diabetiků byla současně zjištěna před konzu­
mací vína snížená koncentrace kyseliny askorbové v séru
v porovnání se zdravými jedinci, kdežto její hodnota se
upravila po konzumaci. U zdravých osob ke změně kon­
centrace kyseliny askorbové v séru nedošlo. Při analýze
jednotlivých výsledků bylo zřejmé, že se změny měřených
parametrů vyskytují tam, kde sledovaná osoba byla nosi­
telkou odchylky ještě před podáním vína (např. dyslipo­
proteinémie). V jiných použitých sledovaných paramet­
rech jsme změny vlivem požívaného vína nepozorovali.
Jsou všechny účinky vína pozitivní?
V naší pilotní studii jsme nejvýraznější změny zazname­
nali v koncentracích lipidů, a to zejména u osob (diabetiků
i kontrolních osob), které byly nositeli dyslipidémie, kdež­
to u jedinců s normálními vstupními hodnotami lipidů
v séru byly tyto změny diskrétní nebo k žádnému posu­
nu nedošlo. Dosavadní publikace uvádějí vliv konzuma­
ce vína na zlepšení lipidového spektra, zejména zvýšení
koncentrace HDL cholesterolu včetně jeho kvalitativních
změn3 vedle jeho dalších účinků, jako zlepšení glukózové
tolerance či zlepšení funkce endotelu, čímž se modifikují
rizikové faktory postižení koronárních tepen.4 Nedávno
byla publikována pilotní práce, v níž vlivem vína konzu­
movaného s jídlem došlo ke snížení postprandiální oxi­
dace cholesterolu a vzniku hydroperoxidů lipidů.5 Lipope­
roxidace je přitom velmi účinným faktorem aterogeneze,
a její blokování může tudíž oddálit rozvoj cévních změn.
Současné znalosti o působení resveratrolu se snaží vy­
světlit některé účinky vína. Jde nejen o snížení stupně
oxidačního stresu, ale i o protektivní účinek na nitrobu­
něčné signalizační cesty nebo vliv na expresi genů.6 Po­
rovnání účinku čistého etanolu a vína svědčí pro rozdíly,
které se vysvětlují přítomností polyfenolů, tedy zejména
resveratrolu. Čistý alkohol snižuje antioxidační ukazate­
le a zvyšuje lipoperoxidaci, působí tedy negativně, kdež­
to při konzumaci vína se tento účinek snižuje.7 Výsledný
účinek se tudíž vysvětluje z poměru mezi účinkem eta­
nolu a polyfenolů, z nichž právě resveratrol je význam­
nou účinnou látkou.
Úloha rostlinných polyfenolů je však širší než jen v pů­
sobení na oxidační stres. Polyfenoly mohou ovlivnit zá­
nětlivou reakci cévní stěny vedle antioxidačního působení
ještě účinkem na zánětlivou signalizační kaskádu včetně
exprese genů proteinů zúčastněných v zánětlivé reakci.8
Kombinace uvedených účinků se promítá do ochranného
působení polyfenolů, na cévní stěnu a její funkci.9 Problé­
mem většiny studií však zůstává, že požívané víno je vždy
kombinací etanolu a polyfenolů, což znemožňuje odlišit
účinky těchto látek, jak bylo uvedeno výše.
Tab. 2 Srovnání biochemických ukazatelů u diabetiků a kontrol před požíváním vína a po čtyřech týdnech jeho požívání
Diabetici 2. typu Kontroly
před
po 4 týdnech
před
9,6 ± 1,9
11,7 ± 3,6
5,0 ± 0,4
5,2 ± 0,5
ALT (µkat/l)
0,56 ± 0,13
0,56 ± 0,17
0,44 ± 0,16
0,50 ± 0,18
GGT (µkat/l)
0,65 ± 0,33
0,70 ± 0,33
0,36 ± 0,13
0,38 ± 0,12
Cholesterol (mmol/l)
4,91 ± 0,40
5,14 ± 0,39
6,01 ± 0,69
6,30 ± 0,60
LDL cholesterol (mmol/l)
2,81 ± 0,44
3,19 ± 0,46*
3,69 ± 0,80
4,11 ± 0,62*
HDL cholesterol (mmol/l)
1,22 ± 0,09
1,08 ± 0,07*
1,60 ± 0,25
1,47 ± 0,20*
Triglyceridy (mmol/l)
2,29 ± 0,88
3,48 ± 1,93*
1,61 ± 0,65
1,59 ± 0,55
MDA (µmol/l)
2,81 ± 0,45
2,44 ± 0,33**
2,44 ± 0,24
2,30 ± 0,29*
SOD (U)
0,88 ± 0,31
0,80 ± 0,27
0,90 ± 0,21
0,59 ± 0,18*
56 ± 10
64 ± 18*
69 ± 14
68 ± 6
17,6 ± 4,0
13,8 ± 1,4
14,2 ± 1,5
Glykémie (mmol/l)
Kyselina askorbová (μmol/l)
α‑tokoferol (mg/l)
**
15,9 ± 3,5
po 4 týdnech
Statistická významnost rozdílu proti výchozí hodnotě: p < 0,05, p < 0,01.
ALT – alaninaminotransferáza, GGT – γ‑glutamyltransferáza, MDA – malondialdehyd, SOD – superoxiddismutáza
*
108
**
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(3)
Podání samotného resveratrolu v experimentu však
může mít i negativní účinek. U myší s hyperhomocystei­
némií vedlo chronické podávání resveratrolu ke zhoršení
koncentrace homocysteinu v plazmě a současně se sníži­
la aktivita paraoxonázy, což vedlo ke zhoršení metabolis­
mu HDL cholesterolu.10 Tomuto negativnímu účinku se
podobají i naše výsledky u pacientů s dyslipoproteinémií
či diabetem, u nichž jsme též pozorovali zhoršení někte­
rých parametrů.
Závěr
Současné poznatky o vlivu vína na lidský organismus
vedou tudíž ke zdrženlivějšímu závěru ve vztahu k poly­
fenolům, jimž se dříve přikládala větší důležitost. Zdá se,
že hlavní úlohu sehrává obsah alkoholu, kdežto nízká bio­
logická dostupnost aktivní formy resveratrolu snižuje jeho
skutečný přínos. Zatím nedořešenou zůstává úloha ostat­
ních polyfenolů, zejména katechinu a quercetinu.
Naše vlastní výsledky, byť velmi omezené, ukazují, že
vliv požívaného vína je třeba posuzovat značně indivi­
duálně, a to zejména u osob, které již mají některé meta­
bolické změny, jako diabetes mellitus či dyslipoproteiné­
mii. V takovém případě je zapotřebí vyšetřit po ukončení
konzumace právě tyto změněné parametry a posoudit,
nakolik přináší požívání vína danému jedinci užitek.
U jedinců bez metabolické poruchy, a tudíž s normální­
mi hodnotami sledovaných parametrů je zřejmě možné
očekávat příznivější účinek.
I přes uvedené výhrady lze v obecné rovině doporučit
přiměřenou konzumaci vína, které může přispívat k anti­
aterogennímu účinku u řady osob.
Práce byla podpořena výzkumným záměrem MSM0021620807.
LITERATURA
1.Goldberg DM, Soleas GJ. Wine and health: A paradigm for alcohol and
antioxidants. J Med Chem 2011;30:93–102.
2.Tian L, Wangh H, Abdallah AM, et al. Red and white wine inhibit chole­
sterol oxidation induced by free radicals. J Agricult Food Chem 2011;59:
6453–6458.
3.Schafer C, Parlesak A, Eckoldt J, et al. Beyond HDL‑cholesterol increase:
phospholipid enrichment and shift from HDL3 to HDL2 in alcohol con­
sumers. J Lipid Res 2011;48:1550–1558.
4.Robich MP, Osipov RM, Chu M, et al. Resveratrol modifies risk factors
for coronary artery disease in swine with metabolic syndrome and myo­
cardial ischemia. Eur J Pharmacol 664, 2011;664:45–53.
5.Natella F, Macone A, Ramberti A, et al. Red wine prevents the postpran­
dial increase in plasma cholesterol oxidation products: a pilot study. Br J
Nutr 2011;105:1718–1723.
6.Rodrigo R, Miranda A, Vergara L. Modulation of endogenous antioxi­
dant system by wine polyphenols in human disease. Clin Chim Acta 2011;
412:410–424.
7.Addolorato G, Leggio L, Ojetti V, et al. Effects of short‑term moderate al­
cohol administration on oxidative stress and nutritional status in healthy
males. Appetite 2008;50:50–56.
8.Kostyuk VA, Potapovich AI, Suhan TO, et al. Antioxidant and signal mo­
dulation properties of plant polyphenols in contrrolling vascular inflam­
mation. Eur J Pharmacol 2011;658:248–256.
9.Gresele P, Cerletti C, Guglielmini G, et al. Effects of resveratrol and
other wine polyphenols on vascular function: an update. J Nutr Biochem
2011;22:201–211.
10. Noll C, Hamelet J, Ducros W, et al. Resveratrol supplementation worsen
the dysregulation of genes involved in hepatic lipid homeostasis observed
in hyperhomocysteinemic mice. Food Chem Toxicol 2009;47:230–236.
Prof. MUDr. Jan Škrha, DrSc.
Vystudoval Fakultu všeobecného lékařství UK v Praze (1973–1979), od roku 1979 pracuje na 3. interní klinice 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, kde je
od roku 1996 vedoucím Laboratoře pro endokrinologii a metabolismus a současně prvním zástupcem přednosty kliniky. Zabývá se především biochemií
a patofyziologií diabetu a jeho komplikací. Řešil osm grantových úkolů (IGA, GA ČR, GA UK) jako hlavní řešitel, z nichž jeden dostal Cenu ministra
zdravotnictví ČR. Koordinoval výzkumný záměr fakulty (1998–2004) a je hlavním řešitelem výzkumného záměru 1. LF UK (2005–2011). Je autorem tří
monografií, 12 kapitol v monografiích, více než 300 odborných sdělení v časopisech (135 jako první autor). Za publikační činnost dostal cenu Československé
společnosti pro gastroenterologii a výživu (1988), cenu České diabetologické společnosti (1993), cenu České společnosti klinické biochemie (1994) a Národní
cenu profesora Josefa Charváta (1996). Je členem odborných společností domácích (byl sekretářem České diabetologické společnosti v letech 1990–2000,
předsedou 2000–2002) i zahraničních (European Association for the Study of Diabetes, American Diabetes Association, Federace dunajských symposií).
V European Association for the Study of Diabetes byl sekretářem pro postgraduální vzdělávání, revizorem a pokladníkem (1995–2006) a generálním sekretářem
28. evropského diabetologického kongresu (1992). Dále byl předsedou dvou mezinárodních symposií (1997 a 2000). Je členem předsednictva České lékařské
společnosti J. E. Purkyně a zástupcem ČLS JEP v European Union of Medical Specialists. Od roku 2006 je prorektorem Karlovy univerzity.
ADRESA PRO KORESPONDENCI
Prof. MUDr. Jan Škrha, DrSc. III. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e‑mail: [email protected]
Víno je podivuhodně vyhovující člověku – jak zdravému, tak nemocnému:
budiž však podáváno ve správné míře podle tělesné stavby jednotlivce.
J. Škrha – Víno jako prevence kardiovaskulárního postižení
Hippokratés
109
KASUISTIKA
Roux‑en‑Y gastrický bypass v léčbě
obezity a metabolického syndromu
Zuzana Stránská
3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Úvod
Nadváha a obezita snižuje kvalitu a zkracuje očekáva­
nou délku života. Naše kasuistika ukazuje na příznivý vliv
bariatrické chirurgie v léčbě pacientky s mnohočetnými
komplikacemi těžké obezity.
Popis případu
Pacientka narozená v roce 1943 trpí již 40 let nadváhou
až obezitou. V mládí štíhlá vrcholová sportovkyně zača­
la přibírat na hmotnosti postupně po ukončení aktivní
sportovní kariéry a dvou porodech. Před prvním těho­
tenstvím před 30. rokem věku vážila 70 kg, na životní ma­
ximum 140 kg (BMI 53,3) se dostala poprvé v roce 2007
(tj. ve věku 64 let). V obezitologické ambulanci 3. inter­
ní kliniky VFN v Praze je sledována od roku 2009 (tehdy
podruhé na hmotnostním maximu 140,9 kg, BMI 53,7).
Ukázalo se, že u nemocné již v minulosti v léčbě obezi­
ty selhaly všechny konzervativní postupy: antiobezitika,
psychoterapie, dietní intervence, pohybová aktivita a dva­
krát i redukční pobyt na 3. interní klinice VFN. Vzhledem
k dlouhodobé anamnéze těžké obezity, kumulaci riziko­
vých faktorů aterosklerózy včetně diabetes mellitus 2. typu
a osteoartróze nosných kloubů byla interdisciplinárně (po­
souzením obezitologa, psychologa a bariatrického chirur­
ga) indikována k bariatrickému výkonu – Roux‑en‑Y gas­
trickému bypassu (Roux‑en‑Y gastric bypass, RYGB).
Další důležitá anamnestická data vztahující se
k případu a chronicky užívané medikaci
Osobní anamnéza: Od 1995 trpí diabetem 2. typu, v době
diagnózy vážila 120 kg. Nejprve krátce užívala Maninil,
poté byla převedena na monoterapii inzulinem v inten­
zifikovaném režimu, od července roku 2009 byl k inzu­
linu přidán metformin (v té době byla pacientka podru­
hé na svém hmotnostním maximu 140,9 kg, BMI 53,7).
Nemá žádné komplikace diabetu ani mikroalbuminurii.
Koncentrace C‑peptidu nalačno vyšetřená v červenci 2009,
tj. po 14 letech léčby inzulinem, byla 1,05 nmol/l. Od roku
1995 hypercholesterolémie léčená atorva­statinem.
V roce 2000 zjištěna chronická obstrukční plicní cho­
roba 2. stupně a v roce 2001 syndrom spánkové apnoe
110
léčený CPAP (kontinuálním pozitivním přetlakem v dý­
chacích cestách).
Od září 2009 subklinická hyperthyreóza, TRAK ne­
gativní, na ultrasonografii se tehdy při BMI > 50 nezob­
razila štítná žláza, podána byla thyreostatická léčba Thy­
rozolem v nízké dávce, kterou pacientka užívala necelé
tři měsíce, poté sama ukončila. Při laboratorní kontrole
v březnu 2010 byla zjištěna eufunkce štítné žlázy bez léčby
a thyreo­statická léčba nebyla obnovena. U pacientky pro­
kázána oboustranná gonartróza a coxartróza.
U pacientky byla v roce 1971 provedena cholecystek­
tomie pro cholecystolithiázu s komplikovaným hojením
rány. Byla nutná evakuace a drenáž rozsáhlého abscesu
v dutině břišní. V roce 1972 a 1973 operace kýly v jizvě
po cholecystektomii.
Chronická medikace před operací: Humalog inzulin
6‑6‑6 j. s. c., Lantus inzulin 26‑0‑0 j. s.c., Siofor 1 000 mg
tbl. 1‑0‑1, Tulip 10 mg tbl. 0‑0‑1, Thyrozol 5 mg tbl. 1‑0‑0,
Euphyllin 200 mg cps 1‑0‑1, Ecobec inh. 2× denně dva
vdechy, Berodual N inh. dle potřeby, Furon 40 mg tbl.
1‑0‑0 symptomaticky při otocích dolních končetin.
Rodinná anamnéza: Matka zemřela ve věku 49 let
na tumor jater, byla obézní a měla diabetes mellitus 2. typu.
Otec – anamnéza neznámá. Dvě sestry – obě obézní; star­
ší sestra měla diabetes mellitus 2. typu, zemřela náhle (pří­
činu nezná); mladší sestra má diabetes mellitus 2. typu.
Syn je obézní – jinak zdráv, dcera – anamnéza neznámá.
Abúzus: Abstinující kuřačka od roku 1993, před­
tím od roku 1961 kouřila 20 cigaret denně, alkohol pije
příležitostně.
Sociální anamnéza: Rozvedená, žije sama, dochází syn,
s dcerou se dlouhodobě nestýká.
Pracovní anamnéza: Ve starobním důchodu, dříve pra­
covala jako řidička traktoru/autobusu
Gynekologická anamnéza: Menstruace do 41 let, ter­
cidigravida, sekundipara, 1× umělé přerušení těhoten­
ství, gestační diabetes neměla, dva porody per vias naturales bez komplikací, na gynekologické kontroly nechodí.
Pohybová aktivita: V mládí vrcholová sportovkyně
(hrála pozemní hokej za národní tým), cca od 18 let pravi­
delně nesportuje. Omezením pro pohyb jsou bolesti nos­
ných kloubů při artróze. Schopna chůze po rovině v řá­
dech desítek metrů, větší zátěž netoleruje.
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(3)
Diskuse k případu
Nejúčinnějším léčebným opatřením v léčbě obezity, diabe­
tu 2. typu a dalších složek metabolického syndromu jsou
dnes výkony bariatrické chirurgie. Spektrum bariatric­
kých výkonů zahrnuje jak výkony restriktivní, spočívající
ve zmenšení objemu žaludku (adjustabilní gastrická ban­
dáž, sleeve gastrektomie neboli tubulizace žaludku), tak vý­
kony kombinované, u nichž je přítomna v různé míře jak
složka restriktivní, tak malabsorpční (RYGB, biliopankrea­
tická diverze s duodenální výhybkou/switchem [BPD‑DS])
a výkony malabsorpční (biliopankreatická diverze). RYGB
(viz obr. 7) představuje ve výčtu kombinovaných bariatric­
kých výkonů výkon převážně restriktivní a někteří autoři
jej proto zařazují mezi restriktivní typy bariatrických ope­
rací. Oproti čistě restriktivní výkonům ale RYGB předsta­
vuje metodu s vyšším účinkem na očekávaný průměrný
pokles hmotnosti, na pravděpodobnost udržení snížené
49,449,4
40 40
33,433,4
30 30
20 20
10 10
0 0
6/20093/2010
3/2010
6/2009
Čas Čas
(měsíc/rok)
(měsíc/rok)
6/20093/2011
3/2011
6/2009
Čas Čas
(měsíc/rok)
(měsíc/rok)
7,5 7,5
5,6 %
5,6 %
5,5 %
5,5 %
5,2 5,2
5,2 %
5,2 %
HorníHorní
mezmez
4,0 4,0
Obr. 5 Účinek chirurgické léčby obezity na koncentraci LDL
cholesterolu
HorníHorní
mezmez
1,5 1,5
1,291,29
1,3 1,3
1,6 1,6
1,1 1,1
1,6 1,6
0,870,87
0,9 0,9
0,7 0,7
6/2009
3/2010
3/2011
6/20099/2009
9/200912/2009
12/2009
3/20106/2010
6/20109/2010
9/201012/2010
12/2010
3/2011
Čas Čas
(měsíc/rok)
(měsíc/rok)
Čas Čas
(měsíc/rok)
(měsíc/rok)
Obr. 2 Účinek chirurgické léčby obezity na koncentraci
glykovaného hemoglobinu
vý cholesterol (mmol/l)
vý
výcholesterol
cholesterol(mmol/l)
(mmol/l)
Obr. 6 Účinek chirurgické léčby obezity na koncentraci
triglyceridů
HorníHorní
mezmez
5,575,57
5,3 5,3
4,7 4,7 Roux‑en‑Y gastrický bypass v léčbě obezity a metabolického syndromu
Z. Stránská –
4,8 4,8
4,444,44
4,2 4,2
3,7 3,7
Triglyceridy
(mmol/l)
Triglyceridy
Triglyceridy
(mmol/l) (mmol/l)
3,41
Horní mez
4,5
3,3
3,9
Horní mez
2,7
3,41
4,5 2,37
Dolní mez
3,3
2,1
3,9
1,52
2,17
3,41
2,7 2,37
1,5
Dolní mez
3,3
6/2009 9/2009 12/2009 3/2010 6/2010 9/2010 12/2010 3/2011
2,1
2,7 2,37
1,52
2,17
Čas (měsíc/rok)
Dolní mez
1,5
2,1
6/2009 9/2009 12/2009 3/2010 6/2010 9/2010
1,52 12/2010 3/2011
2,17
1,5
Čas (měsíc/rok)
6/2009 9/2009 12/2009 3/2010 6/2010 9/2010 12/2010 3/2011
2,8 2,8
6/2009
3/2010
3/2011
6/20099/2009
9/200912/2009
12/2009
3/20106/2010
6/20109/2010
9/201012/2010
12/2010
3/2011
5,8 5,8
1,7
cholesterolu
3,9
1,7 1,7
8,7 %
8,7 8,7 8,7 %
Glykovaný hemoglobin (%)
Glykovaný
Glykovanýhemoglobin
hemoglobin(%)
(%)
6/2009 3/2011
Čas (měsíc/rok)
KASUISTIKA
6/2009 3/2011
Čas (měsíc/rok)
Čas (měsíc/rok)
Obr. 1 Účinek chirurgické léčby obezity na hmotnost a BMI
6,3 6,3
8,7 %
Triglyceridy (mmol/l)
Triglyceridy
Triglyceridy(mmol/l)
(mmol/l)
Hmotnost (kg)
Hmotnost
Hmotnost(kg)
(kg)
87,687,6
80 80
60 60
40 40
20 20
0 0
60 60
50 50
129,7
129,7
BMI (kg/m2)
BMI
BMI(kg/m
(kg/m22))
140 140
120 120
100 100
7,5
8,7
6,3
0
Čas (měsíc/rok)
CelkovýCelkový
cholesterol
(mmol/l)
Celkový
cholesterol
cholesterol
(mmol/l) (mmol/l)
Efekt chirurgické léčby obezity na chronickou medikaci
jeden rok po operaci: Spiriva 1‑0‑0, Vitamin AD Slovako­
farma tbl. 1‑0‑0, Vitamin E 200 – Zentiva 1‑0‑0, Gluco­
phage 500 mg tbl. 1‑0‑1, Tulip 10 mg 0‑0‑1.
Efekt chirurgické léčby obezity na hmotnost, BMI
a některé laboratorní ukazatele – výsledky v čase 0 (před
operací), 6, 12 a 18 měsíců po operaci (u hmotnosti
a BMI před operací a za 18 měsíců) – ukazují obr. 1–6.
8,7
6/2009 3/2010
Čas (měsíc/rok)
6/2009 3/2010
8,7Čas
% (měsíc/rok)
HDL cholesterol
(mmol/l)
HDL cholesterol
HDL cholesterol
(mmol/l) (mmol/l)
Výsledky
20
0
10
Čas (měsíc/rok)
5,6 %
5,5 %
5,2 %
7,5
5,2
8,7
%
hmotnosti
a také na diabetes mellitus 2. typu. V sou­
8,7
Horní mez
5,6 informace
%
6,3 sice nejsou známy
časnosti
důka­
4,0
5,5podložené
%
7,5
5,2 %
zy, jak6,3
k určitému
bariatrické­
5,2máme indikovat pacienta
2,8
5,6 %
5,5
%
Hornípomocí
mez
6/2009 9/2009
12/2009 některá
3/2010 6/2010
9/2010
12/2010
3/2011
5,2 %
mu výkonu,
ale existují
důležitá
vodítka,
4,0
5,2
Čas (měsíc/rok)
nichž2,8
lze optimální typ výkonu
pro pacienta upřednostnit.
Horní mez
4,0
6/2009případě
9/2009 jsou
12/2009
3/2010 6/2010
9/2010
12/2010 RYGB
3/2011
V našem
klíčovými
kritérii
pro volbu
2,8
Čas (měsíc/rok)
6/2009 9/2009 12/2009 3/2010 6/2010 9/2010 12/2010 3/2011
Horní mez
Čas (měsíc/rok)
5,8
5,57
5,3
Horní mez
5,8 4,7
4,8
4,44
5,57
5,3
Horní
mez
4,2
5,8
4,7
5,57
4,8
4,44
3,7
5,3
Dolní mez
3,19
4,2 4,7
3,2
4,8
4,44
6/2009 9/2009 12/2009 3/2010 6/2010 9/2010 12/2010 3/2011
3,7
Dolní mez
4,2
3,19
Čas (měsíc/rok)
3,2
3,7
Dolní mez
6/2009 9/2009 12/2009 3/2010 6/2010 9/2010
12/2010
3/2011
Obr. 3,2
3 Účinek chirurgické léčby obezity 3,19
na koncentraci
Čas (měsíc/rok)
celkového
6/2009cholesterolu
9/2009 12/2009 3/2010 6/2010 9/2010 12/2010
3/2011
Horní mez
2,3
Čas (měsíc/rok)
2,1
Horní mez
2,3
1,9
1,75
Horní mez
2,1
1,7
2,3
1,55
1,44
1,9
1,5 1,75
2,1
1,28
Dolní mez
1,7
1,55
1,3
1,9
1,44
1,75 9/2009 12/2009 3/2010 6/2010 9/2010 12/2010 3/2011
6/2009
1,5
1,7
1,55
1,28
Dolní mez
Čas (měsíc/rok)
1,44
1,3
1,5
6/2009 9/2009 12/2009 3/2010 6/2010 9/2010
3/2011
1,28 12/2010
Dolní mez
1,3
Čas (měsíc/rok)
6/2009 9/2009 12/2009 3/2010 6/2010 9/2010 12/2010 3/2011
Horní mez
Čas (měsíc/rok)
4,5
Obr. 4 Účinek chirurgické léčby
obezity na koncentraci HDL
LDL cholesterol
(mmol/l)
LDL cholesterol
LDL cholesterol
(mmol/l) (mmol/l)
Datum bariatrické operace (RYGB) naplánován na
22. 9. 2009.
Glykovaný
hemoglobin
(%) hemoglobin
Glykovaný
(%)
Glykovaný
hemoglobin
(%)
20
40
0
20
0
111
1,5
1,7
1,3
1,5
1,1
1,7
1,3
0,9
1,5
1,1
0,7
1,3
6/
0,9
1,1
0,7
0,9
6/
0,7
6/
KASUISTIKA
Nově vytvořený žaludek (pouch)
Aferentní klička
150 cm
Roux (eferentní)
klička
Treitzovo
ligamentum
Duodenum
Proximální
jejunum
Část žaludku
vyřazená
z pasáže (remnant)
80 cm
320–370 cm
Obr. 7 Roux‑en‑Y gastrický bypass
Přetětím žaludku v oblasti kardie a fundu staplery vznikne nově
vytvořený malý žaludek (často popisovaný jako kapsa/pouch)
o objemu 20–25 ml. Jejunum je přerušeno distálně od Treitzova
ligamenta a na nově vzniklou, slepě uzavřenou malou horní část
žaludku, se našije způsobem Roux‑Y odvodná (aferentní) klička.
Tak je vytvořena tzv. alimentární klička (hnědě probarvený
úsek). Duodenum a proximální jejunum je vyřazeno z přímého
kontaktu s tráveninou (zelený úsek, tzv. biliopankreatické
rameno). Asi 150 cm od gastrojejunoanastomózy je bilio­
pankreatické rameno napojeno koncem ke straně do tvaru
písmene Y k alimentární kličce. Při fyziologické délce tenkého
střeva u člověka 550–600 cm tvoří tzv. společná klička (modrý
úsek) asi 320–370 cm. V tomto úseku střeva dochází teprve
k mísení tráveniny s enzymy slinivky břišní a žlučí.
jako kombinovaného bariatrického výkonu především
dlouhá anamnéza těžké obezity s komplikacemi, včetně
diabetes mellitus 2. typu a dyslipidémie, doporučení psy­
chologa zohledňující compliance nemocné při dodržová­
ní režimových doporučení a rovněž vyšší věk pacientky.
V případě neúspěchu čistě restriktivního výkonu by totiž
bylo chirurgické řešení (rozšíření restrikce na kombinova­
ný výkon, např. tubulizace žaludku na BPD‑DS) později
spojeno s podstatně vyšším operačním rizikem.
Ovlivnění mortality/morbidity
U naší pacientky byla metoda RYGB úspěšná v léčbě
obezity (viz obr. 1), diabetu a lipidémie (viz obr. 2–6).
Za 18 měsíců po operaci snížila svou hmotnost o 42,1 kg.
Zlepšila se kompenzace diabetes mellitus 2. typu (vzhle­
dem k poklesu glykovaného hemoglobinu z 8,7 %
na 5,2 % splňuje kritéria pro uspokojivou kompenzaci
diabetu). Bariatrická chirurgie umožňuje až u 80 % pa­
cientů po uplynutí jednoho roku od výkonu redukovat
diabetickou medikaci. V našem případě bylo možné již
tři měsíce po operaci ukončit podávání inzulinu. Pacien­
tům by se neměl zcela vysazovat metformin – je možné
snížit jeho dávkování. Zlepšení ve spektru plazmatických
lipidů bylo nejvýraznější při kontrole 12 měsíců po opera­
ci (pokles koncentrace celkového cholesterolu, LDL cho­
lesterolu a triglyceridů – viz obr. 3, 5, 6) při nezměněné
hypolipidemické léčbě.
Ovlivnění kvality života
Zlepšení kvality života je důležitý faktor, který je nutno
zvažovat při každé indikaci bariatrického výkonu a ze­
jména pak u pacientů starších než 60 let věku, u nichž
prodloužení délky života díky operaci je obecně již méně
pravděpodobné. Dokladem zlepšení kvality života v pří­
padě této kasuistiky je zlepšení tolerance fyzické zátěže
a prospektivně jistě i zpomalení progrese polyartrotického
postižení. Výkon zde také posloužil jako „most“ k vyřeše­
ní chronických obtíží způsobených kýlou v jizvě po cho­
lecystektomii. V době stabilizace hmotnosti (89,2 kg)
provedl plastický chirurg plastiku kýly a taktéž plastiku
převisu břišní stěny s velmi dobrým efektem.
Malnutrice po RYGB
Pacienti po všech bariatrických výkonech musejí být do­
životně sledováni. V případě kombinovaných a malab­
sorpčních výkonů musejí být kontrolováni i co se týče
parametrů výživy, neboť u nich vlivem změny skladby
potravy (např. intolerance masa po RYGB), zmenšení ža­
ludku a sníženého vstřebávání dochází k deficitu ve spek­
tru mikronutrientů (vitaminy A, D, E, K, vitamin B12,
deficit folátu a železa, alterace fosfokalciového metabo­
lismu v důsledku jak selektivní malabsorpce kalcia, tak
hypovitaminózy D, méně často deficit thiaminu či stopo­
vých prvků – mědi či zinku) a u malabsorpčních výkonů
i makronutrientů (protein‑kalorický deficit). Při nutrič­
ním deficitu je indikována substituce. V našem případě
pacientce podáváme v odstupu jednoho roku od výkonu
vitaminy A, D a E.
LITERATURA
1.Svačina Š, Diabetologie. 1. vyd. Praha: Triton, 2010; 83 s.
2.Fried M, et al. Bariatrická a metabolická chirurgie, 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2011, 72 s.
3.Fried M, et al. Interdisciplinární evropská závazná doporučení pro chirurgickou léčbu těžké obezity. Vnitř Lék 2008;54:421–429.
4.Makary MA, et al. Medication utilization and annual health care costs in patients with type 2 diabetes mellitus before and after bariatric surgery. Arch
Surg 2010;145:726–731.
ADRESA PRO KORESPONDENCI
MUDr. Zuzana Stránská 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, U nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e‑mail: [email protected]
112
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(3)
KASUISTIKA
Amputace palce pravé dolní končetiny
pro (ne)léčenou osteomyelitidu
u syndromu diabetické nohy
Eva Chytilová
3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Úvod
Popis případu
Syndrom diabetické nohy je definován podle Mezinárod­
ního konsensu jako ulcerace nebo postižení hlubokých
tkání nohy distálně od kotníku. Nejčastěji jde o ulcerace,
gangrény, ale patří sem také postižení kostí osteomyeli­
tidou nebo Charcotovou osteoartropatií nebo postižení
hlubokých měkkých tkání infekcí a stavy po amputa­
ci. Abnormality spojené se syndromem diabetické nohy
jsou diabetická neuropatie (senzomotorická, autonom­
ní) a různý stupeň ischemické choroby dolních kon­
četin. Diabetické ulcerace můžeme tedy rozdělit podle
etiologie na neuropatické, ischemické a ulcerace kom­
binované. Všechny hlavní patogenetické faktory vedou
ke zvýšení plantárního tlaku a třecích sil nebo k poru­
še nutričního kapilárního průtoku, následně pak k po­
klesu tkáňové oxygenace. Neuropatie senzomotorická
vede na dolních končetinách ke sníženému vnímání
tlaku, změn teplot, bolesti. Autonomní neuropatie pů­
sobí hyperémii především při změně inervace shunto­
vé cirkulace, zvýšená hyper­émie může pak aktivovat os­
teolýzu. K rozvoji, popř. zhoršení syndromu diabetické
nohy přispívají kromě základních patogenetických fak­
torů také socioekonomické aspekty (nízká sociální úro­
veň, nedostupná zdravotní nebo ošetřovatelská péče,
non-compliance).
Závažnost diabetických ulcerací lze posuzovat podle
různých klasifikací, nejznámější z nich je dle Wagnera
(viz tab. 1). Tato klasifikace však nehodnotí přítomnost
infekce ani stupeň ischemické choroby dolních končetin.
Přitom infekci je nutno řešit v rámci syndromu diabetic­
ké nohy rychle a radikálně, protože může být ohrožena
nejen končetina, ale i život pacienta.
Syndrom diabetické nohy je jedna z nejzávažněj­
ších komplikací diabetes mellitus s průměrným vý­
skytem 5,6 %. Podle údajů Ústavu zdravotnických in­
formací a sta­tistiky České republiky se v roce 2009
vyskytl syndrom diabetické nohy u 43 990 nemocných,
z nichž amputaci podstoupilo zhruba 19,2 % pacien­
tů. Dia­gnostika a léčba syndromu diabetické nohy by
měla být vždy komplexní a měla by se na ní podílet celá
řada specialistů.
Muž, narozen v roce 1949, je od roku 2008 sledován v po­
diatrické ambulanci pro syndrom diabetické nohy. V ob­
dobí od dubna 2008 do května 2011 byl v pracovní ne­
schopnosti celkem šestkrát (celkem 82 dní).
Rodinná anamnéza: Otec měl diabetes mellitus, arte­
riální hypertenzi, dyslipidémii, zemřel na onkologické
onemocnění. Matka byla léčena na diabetes mellitus a ar­
teriální hypertenzi, zemřela na cévní mozkovou příhodu.
Pracovně sociální anamnéza: Povoláním vědecký pra­
covník, ženatý, bydlí s rodinou.
Abúzus: Alkohol – příležitostně, kouření – do deseti
cigaret/denně od 20 let.
Osobní anamnéza: Pacient trpí metabolickým syndro­
mem. Diabetes mellitus 2. typu mu byl diagnostikován
v roce 1995, léčen dietou a perorálními antidiabetiky,
od roku 2008 intenzifikovaným inzulinovým režimem.
Kromě diabetu se nemocný léčí od roku 1990 s arteriál­
ní hypertenzí, od roku 2005 trpí smíšenou dyslipidémií,
která je léčena statiny a fibráty. Pacient má obezitu I. stup­
ně, od diagnózy diabetes mellitus je patrný pozvolný ná­
růst hmotnosti o 12 kilogramů, nyní má BMI 35,6 kg/m2.
Z komplikací je přítomna distální senzorimotorická neu­
ropatie a dále diabetická retinopatie – opakovaně byla
prováděna laserová fotokoagulace.
Farmakoterapie: Perindopril 10 mg, amlodipin 10 mg
tbl., indapamid 2,5 mg tbl., inzulinoterapie (Actrapid‚
­Insulatard), metformin 3× 1 000 mg tbl., fenofibrát, ator­
vastatin 10 mg tbl.
Léčba syndromu diabetické nohy
v období 2008 – leden 2011
Od roku 2008 je nemocný sledován v podiatrické ambu­
lanci pro defekty na pravé dolní končetině: na distálním
článku I. a II. prstu (hlubší ulcerace okrouhlého tvaru, ve­
likosti 1,5 cm, od otlaku z nevhodné obuvi) a na plantě,
pod prvním metatarzofalangeálním skloubením (původ­
ně fisura v neošetřovaných hyperkeratózách). U nemoc­
ného byla provedena angiografie tepen dolních konče­
tin s normálním nálezem. Defekty se postupně zhojily.
E. Chytilová – Amputace palce pravé dolní končetiny pro (ne)léčenou osteomyelitidu u syndromu diabetické nohy
113
KASUISTIKA
Tab. 1 Klasifikace závažnosti diabetických ulcerací dle Wagnera
Stupeň
Popis léze
0
Bez ulcerace, rizikový nález, deformita
1
Povrchová ulcerace zasahující do dermis
2
Hlubší ulcerace zasahující do subkutánní tukové
vrstvy, bez klinicky závažné infekce, ulcerace
nepenetrující klouby a kosti
3
Hluboká ulcerace s abscesem, rozsáhlejší,
s osteomyelitidou nebo infekční artritidou,
tendinitidou či nekrotizující fasciitidou
4
Lokalizovaná gangréna (prsty, přední část nohy
nebo pata)
5
Gangréna nebo nekróza celé nohy
Pacient edukován v péči o nohy, předepsána preventivní
diabetická obuv. V dubnu 2009 se znovu objevila hlubo­
ká ulcerace na palci pravé dolní končetiny 2× 1,7 cm s fi­
surou kůže směrem k plosce, rtg vyšetření prokázalo os­
teomyelitidu (rtg pravé nohy: drobná projasnění v oblasti
hlaviček II. a III. metatarzů, nález svědčí pro osteomyeli­
tidu). Pacient byl hospitalizován, přeléčen antibiotiky, re­
edukován ohledně odlehčení končetiny. Mechanický vozík
i snímatelnou ortézu nemocný odmítl. Ambulantně bylo
odlehčení pravé dolní končetiny realizováno pouze čás­
tečně při nošení terapeutické obuvi, příležitostně berlí.
V druhé polovině roku 2009 se objevily dvě povrchové
ulcerace v hyperkeratózách pod metatarzofalangeálním
skloubením I. a V. prstu levé dolní končetiny, velmi prav­
děpodobně při přetěžování. Syndrom diabetické nohy se
tak postupně rozvinul na obou nohou. V období od dubna
2009 až ledna 2011 již nikdy nedošlo ke zhojení defektů
ani na jedné z končetin. Z důvodu infekce a zhoršení lo­
kálního nálezu ulcerací pravé dolní končetiny byl nemoc­
ný opakovaně léčen antibiotiky dle citlivosti (z toho šest­
krát za hospitalizace na 3. interní klinice VFN v Praze).
Poslední hospitalizace a rehospitalizace v období
ledna až února 2011
Nemocný byl dne 11. 1. 2011 přijat pro infekci hluboké
ulcerace palce pravé nohy.
Subjektivně: bolesti nohou neguje, zimnici ani třesavku
neměl, zhoršení defektu pacient nepozoroval.
Lokální nález: Hlubší ulcerace palce pravé nohy, veli­
kosti 1,5 × 1,7 cm. Okolí defektu lokálně s hyperkerató­
zami, defekt špinavě povleklý, zapáchající, s hnisavou se­
krecí. Současně přítomna povrchová ulcerace 1,2×1,5 cm
na plosce levé dolní končetiny.
Laboratorní známky zánětu: Leukocytóza 15,8 × 109,
CRP 95 mg/l.
Rtg snímek pravé nohy: Nové prořídnutí až drob­
ná osteolýza v oblasti mezičlánkového kloubu první­
ho prstu.
Empiricky byla aplikována antibiotická léčba s dob­
rým průnikem do kosti – cefuroxim. Vzhledem k ma­
sivnímu kultivačnímu nálezu Streptococcus agalactiae
a Klebsiella pneumoniae z defektu pravé dolní končetiny
114
a citlivosti obou kmenů byla antibiotika ponechána. Lo­
kálně defekt ošetřován přípravky Nugel a Actisorb s dob­
rým účinkem.
Po zlepšení lokálního nálezu si pacient žádá pátý den
hospitalizace (dne 16. 1. 2011) propuštění z nemocni­
ce. Dále byla upravena antibiotická terapie pro nový mi­
krobiologicky nález Enterococcus faecalis, podán cipro­
floxacin (500 mg po 8 hodinách). Pacient byl edukován
a propuštěn do domácí péče. A
­ mbulantně objednána
scintigrafie skeletu se zaměřením na pravou nohu.
Nemocný byl dne 28. 1. 2011 rehospitalizován pro
abscedující flegmonu pravé nohy. Antibiotickou terapii
neužíval, protože se mu defekt zdál být zlepšen. Febrilie
38 °C měl tři dny, vzal si opakovaně Paralen tbl., bez účin­
ku. Z rány znovu vytékala hnisavá sekrece.
Lokální nález: Na pravé dolní končetině má mediálně
nad prvním metatarzofalangeálním kloubem defekt cca
3 × 3 cm, spodina pokryta hnisem, při zatlačení vytéká hnis
zpod laterálního okraje, sondou se dostáváme pod okraj až
ke kloubu. Okraje defektu jsou zarudlé; proximálně na me­
diální straně nohy perforovaný puchýř, otvorem vytéká
hnis, sondou se dostáváme do prostoru v měkkých tkáních
táhnoucího se laterálně směrem na nárt v délce cca 6 cm.
Na levé dolní končetině pod prvním metatarzofalan­
gem povrchová ulcerace 12 × 12 mm, hloubka 4 mm,
v okolí hyperkeratózy.
Laboratorní známky zánětu: Leukocytóza 17,3 × 109,
s neutrofilií 84 %, CRP 348 mg/l.
Scintigrafie skeletu: Výrazně zvýšený průtok, tkáňová
perfuze i kostní přestavba v oblasti prvního metatarzofa­
langeálního skloubení, prvního metatarzu a os cuneifor­
me mediale pravé nohy. Nález svědčí s vysokou pravdě­
podobností pro osteomyelitidu.
Pacient byl indikován k amputaci obou článků palce
pravé nohy, před výkonem provedena angiografie tepen
pravé dolní končetiny s normálním nálezem.
Operační protokol
Pacient s diabetickou abscedující flegmonou pravé nohy,
dle rtg pokročilá devastující osteomyelitida pravé nohy
i části hlavičky prvního metatarzu. Indikována transme­
tatarzální amputace prvního paprsku a drenáž flegmony.
Dle DSA noha dobře prokrvena.
Po dezinfekci a zarouškování operačního pole, v klid­
ném foot bloku, přistupujeme k transmetatarzální am­
putaci prvního paprsku, pahýl prvního metatarzu ega­
lizujeme Luerovými kleštěmi – rána silně krvácí, krevní
zásobení tedy dobré. Dále na mediální straně nohy hni­
savá píštěl, ústí rozšiřujeme a revidujeme dutiny, vytéká
hnisavá tekutina s nekrotickým detritem (odběr vzorku
na bakteriální vyšetření). Nalézáme tři choboty píštěle
jdoucího radiálně ve tvaru trojcípé hvězdy, distálně cho­
bot ranou po amputaci, proximálně zasahuje cca 4 cm.
Zde kontraincize, a plantárně cca 3 cm. Zde opět kon­
traincize, exkochleace dutiny, laváž peroxidem, kanály
protaženy longety s buničitou vatou, zajištěny špendlí­
kem, další longeta do rány po amputaci (rány ponechány
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(3)
KASUISTIKA
Obr. 2 Ulcerace pod prvním metatarzofalangeálním kloubem
– nález při ambulantní kontrole
Obr. 1 Stav po amputaci palce při ambulantní kontrole
hojení per secundam), sterilní krytí. Výkon klidný, bez
komplikací, antibiotické krytí.
V období února až června 2011 byl do zhojení defek­
tu po amputaci pacient v péči chirurgické ambulance.
Ambulantní kontrola dne 1. 7. 2011
Pacient přichází do ambulance k odstranění hyperkera­
tóz v okolí defektu levé dolní končetiny, febrilie nemá,
bolesti nemá.
Lokální nález:Pravá dolní končetina – stav po amputa­
ci palce, zhojeno (obr. 1).
Levá dolní končetina – pod prvním metatarzofalan­
geálním kloubem hlubší ulcerace 12×12 mm (obr. 2),
hloubka 8 mm, v okolí defektu obrovské hyperkeratózy,
které sneseny, t.č. bez sekrece, kost nesondujeme.
Stěr z rány kultivačně: Staphylococcus aureus.
Rtg snímek levé nohy: Bez známek osteomyelitidy.
Do ambulance pacient přichází v otevřené páskové
obuvi, zakoupené na tržišti. Nemocný reedukován stran
obuvi a péče o nohy. Pacientovi doporučena antibiotická
léčba. Dále objednána scintigrafie a s výsledkem časná
kontrola v ambulanci. Pacient se ke kontrole nedostavil.
Diskuse
Většina diabetických ulcerací je infikována bakteriálním
agens. Podcenění závažnosti infekce ulcerací je u syndro­
mu diabetické nohy častější než u defektů dolních končetin
u nediabetické populace. Příčinou je, že i přes poměrně roz­
sáhlé infekční postižení hlubokých tkáňových struktur včet­
ně kostí nemusí být infekce plně vyjádřena a může se mani­
festovat pouze mírnými lokálními příznaky. Antibiotickou
léčbu používáme tedy nejen u systémových, ale i v případě
lokálních známek infekce (lokální flegmona, zvýšená sekre­
ce z rány, zápach z rány, progrese ulcerace), také u klinicky
závažného kultivačního nálezu a samozřejmě u osteomye­
litidy. Výběr antibiotik je postaven na empirických zkuše­
nostech, v pozdějších fázích léčby se řídí mikrobiologickým
nálezem. Empirická antibiotická terapie by měla obsahovat
terapeutika zaměřená zejména proti stafylokokům a entero­
kokům, které převažují v kultivačních nálezech u povrcho­
vých ulcerací, nebo širokospektrá terapeutika, pokud před­
pokládáme výskyt gram‑negativních patogenů či anaero­bů
v hlubších diabetických ulceracích. V případě klinického
podezření na závažnou infekční komplikaci, jakou je osteo­
myelitida, ji léčíme až do vyloučení diagnózy. Diagnózu
osteomyelitidy lze učinit na základě přítomnosti alespoň
tří znaků u následujících abnormalit: přítomnost flegmo­
ny, sondáž kosti na spodině rány, pozitivní bakteriologic­
ký nález z hlubokých tkání, rtg a/nebo scintigrafické znám­
ky osteomyelitidy, histologicky potvrzená osteomyelitida.
Závěr
Uvedená kasuistika ukazuje, že ani správně podaná anti­
biotická léčba, doporučená lokální terapie a opakovaná
edukace pacienta nemusí zabránit amputaci v případě
non-compliance nemocného. A dokonce ani již prodělaná
amputace prstů na pravé dolní končetině před šesti měsíci
nemění příliš přístup nemocného k ošetřování a odlehče­
ní ulcerace na levé dolní končetině. Péči o nohy diabetičtí
pacienti stále zanedbávají a podceňují. Důležité je pacien­
ta neustále motivovat k odlehčování končetiny, ošetřová­
ní defektu, k selfmonitoringu, zanechání kouření. Spolu­
práce lékařů, kteří mají pacienta ve své péči, je nezbytná.
LITERATURA
1.Jirkovská A, et al. Syndrom diabetické nohy. Praha: Maxdorf, 2006.
2. Mezinárodní pracovní skupina pro syndrom diabetické nohy. Mezinárodní konsensus – Syndrom diabetické nohy. Překlad a odborná redakce Jirkovská A,
Praha: Galén, 2000 (originál: International Consensus on the Diabetic Foot).
3.Stryja J. Repetitorium hojení ran. Praha: Geum, 2008.
ADRESA PRO KORESPONDENCI
MUDr. Eva Chytilová, Ph.D. 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, U nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e‑mail: [email protected].
E. Chytilová – Amputace palce pravé dolní končetiny pro (ne)léčenou osteomyelitidu u syndromu diabetické nohy
115
Z HISTORIE
Příchod vína do Čech a na Moravu
Milan Šamánek, Zuzana Urbanová*
Dětské kardiocentrum, Fakultní nemocnice v Motole, Praha
* Klinika dětského a dorostového lékařství, 1. LF UK, Praha
Stoupající zájem o vinařství a víno přinesly poznatky
z poslední doby o příznivém působení malého množství
vína na výskyt infarktu myokardu, cévní mozkové přího­
dy, hypertenze i diabetes mellitus a o prodloužení života
i o lepší kondici a mentalitě ve stáří.
Zájem o pití malého množství vína našel opodstat­
nění po nálezech jeho příznivého účinku u ischemické
choroby srdeční a infarktu myokardu, u cévních moz­
kových příhod, při výskytu diabetes mellitus, hypertenze
a také na zlepšení tělesné aktivity a mentálních schopnos­
tí u osob pokročilého věku. Ví se také, že pravidelná kon­
zumace malých dávek vína prodlužuje lidský věk a snižuje
celkovou úmrtnost. Vlivem rozšiřování znalostí o přízni­
vých účincích každodenního pití malých dávek vína začal
ve světě klesat počet abstinentů.
Vůbec nevíme, kdy lidstvo začalo víno pít. Pravděpo­
dobně patřilo mezi první nakvašené nápoje, které jsme
ochutnali. Jeho země původu jsou někde v oblastech, kde
je v současné době Arménie a Gruzie. Doklady o pěsto­
vání vína jsou doloženy nářadím na zpracování hroznů,
nalezeném u syrského Damašku před 8 000 lety, nebo
džbány se zbytky vína staré 8 000 let, nalezenými v dneš­
ním Íránu a jinde. Jméno víno lze odvodit od gruzínské­
ho „gvino“ a u nás podle latinského „vinum“.
Kdy se začala pěstovat vinná réva, vyrábět a pít víno
na Moravě a v Čechách, přesně nevíme. Existují důkazy
o tom, že to bylo již za Keltů a Germánů.
Keltové a pití vína
Keltové přišli do Evropy z východních stepí přes Mezo­
potámii mezi lety 1500–500 př. n. l. Na nynějším českém
území jsou první zprávy o Keltech v šestém století př. n. l.
Prvními historicky doloženými obyvateli území, na kte­
rém se nyní rozkládají Čechy, byl keltský kmen Bójů.
V době největšího rozkvětu keltského osídlení ve 2. století
př. n. l. žilo v české kotlině asi 150 000 až 200 000 Keltů.
Nevíme, jestli zvyk pít víno nepřinesli ­
Keltové
­z ­Mezopotámie, kterou procházeli již při osidlová­
ní E
­ vropy, a kde se vínu dobře dařilo. Žádné doklady
o tom však neexistují. Řecký filosof a cestovatel Posei­
donius (135–51 př. n. l.) popisuje, jak již Keltové popí­
jeli s chutí neředěné víno nebo víno smíchané s malým
množstvím vody. Keltským válečníkům bylo vytýká­
no nadměrné pití, zvláště kolem bitev. Později, nejvíce
116
v 5. a 6. století př. n. l., se rozmohlo nezřízené pití vína
a opíjení u všech obyvatel v Čechách.
První zprávy o vinné révě v zemích osídlených Kelty
popisují keltští druidové v 7. století př. n. l., když se vrá­
tili z bitev v Itálii a přivezli s sebou sazenice v Itálii kulti­
vované vinné révy. Samotné víno dováželi Keltové nejprve
z Řecka výměnou za kožešiny, později bylo importováno
z Itálie. Dovážené víno se po dlouhé cestě cedilo stříbr­
nými cedníčky. Ty byly nalezeny i na našem území. O pití
vína na našem nynějším území svědčí také nálezy kon­
vic na víno s výlevkou ve vykopávkách z keltských osad.
Konvice z 6.–5. století př. n. l. nalezená u Čínova blízko
řeky Ohře byla používána pravděpodobně pouze vyššími
vrstvami, nejspíše jen keltskými knížaty. Další konvice
byly nalezeny i v jiných keltských vykopávkách, například
v Brně‑Maloměřicích (obr. 1). Uvádí se, že Keltové vy­
mysleli i sudy na víno, kterými nahradili římské amfory.
Kromě hroznového vína se pilo i víno připravené z ji­
ného ovoce. Keltové kromě vína popíjeli rovněž nápoj,
který bychom mohli nazvat pivo. Připravovali jej z ječme­
ne, někdy s přídavkem chmele nebo kmínu. Toto pivo se
nazývalo korma a Keltové mu značně holdovali.
Víno za osídlení české kotliny Germány
Z posledních desetiletí starého letopočtu nemáme již
o přítomnosti Keltů na našem území žádné doklady
a až v prvních desetiletích nového letopočtu se objevu­
je na našem území obyvatelstvo germánské. Germánské
kmeny, které v době 1000–500 př. n. l. obývaly severní
Evropu, v prvním století našeho letopočtu zčásti vytla­
čily nebo asimilovaly keltské obyvatelstvo. Území Čech
a Moravy obývaly téměř 600 let, od 30.–20. let př. n. l.
až do 2. poloviny 6. století. Zmocnily se keltské kultury
a snažily se na ni navázat. Tak se keltská kultura stala trva­
lou součástí evropského kulturního dědictví. Podle Publia
Cornelia Tacita (55–115) se Germáni často oddávali alko­
holu, který vyráběli hlavně kvašením ječmene nebo jiných
obilovin, ale znali i víno. Naše území Germáni opustili až
těsně před příchodem Slovanů.
Staří Slované a pití alkoholu
Na počátku 5. století na našem území značně ubylo oby­
vatelstva a objevují se první Slované. Nevíme přesně, kdy
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(3)
Z HISTORIE
císaře Marca Aurelia Proba (česky pořádný, dobrý) ještě
před příchodem Slovanů v letech 276–278. Legio decima
měla vybudován opěrný bod na Římském vrchu pod Pá­
lavou u Mušova, v místech, kde je v současné době No­
vomlýnská nádrž. Zde byly také odkryty zděné základy
římského vojenského tábora. Podobné zbytky římského
vojenského tábora byly nalezeny u Olomouce, jako nejse­
vernější lokalita pobytu římských vojáků. Pod Pálavou byl
nalezen 28 cm dlouhý, velmi pravděpodobně vinařský nůž.
Po zániku římské říše pěstování vína na Moravě téměř
zaniklo. K většímu rozšiřování vinic a výroby vína došlo
až při příchodu křesťanství a budování Velkomoravské
říše kolem roku 833, kdy se na Velké Moravě ujímá vlády
Mojmír I. O rozmachu vinařství na Velké Moravě svědčí
archeologické nálezy i písemné zprávy. Již arabský cesto­
vatel Edrisi, který na konci 8. století navštívil Moravu, po­
psal významné sídlo na Moravě, nazvané Mikulčice, jako
město bohaté na vinohrady. V archeologických vykopáv­
kách byly z té doby nalezeny pecičky vinné révy. Víno,
po přistoupení na křesťanství, bylo používáno při mši
v mikulčických kostelech, kterých bylo odkryto kolem je­
denácti. V kronice Václava Hájka z Libočan (zemřel v roce
1553) je popsáno zakládání vinic na Moravě a také dar
knížete Svatopluka do Čech.
Obr. 1 Konvice sestavená z nálezů na keltském osídlení
v Brně‑Maloměřicích (Moravské muzeum v Brně)
to bylo, ale muselo to být někdy před rokem 535, kdy Jor­
danes (nebo Jordanis, historik z Východní říše římské, ži­
jící v polovině 6. století) popisuje výskyt Slovanů podél
Dunaje. Je ale možné, že na našem území byli Slované již
o něco dříve. První slovanské kmeny přicházejí z Ukraji­
ny a o nich toho mnoho nevíme. Franský kronikář nazý­
vaný Fredegar se v druhé části svojí kroniky z let 584–642
zmiňuje o Sámově říši. V roce 623 se franský kupec Sámo
se svojí družinou přidal ke Slovanům a společně pobi­
li mnoho Hunů. Sámo pak kraloval z Vyšehradu obrov­
ské říši až do roku 662. Jakmile avarské (hunské) a fran­
ské nebezpečí pominulo, říše se rozpadla.
Nejoblíbenějším nápojem Slovanů byla medovina
a nechmelené pivo. Pil se však rovněž kvas a kumys, al­
koholický nápoj z kobylího mléka. Víno bylo rozšířeno
více v jižních slovanských oblastech než v severních. Bylo
nápojem vládnoucí třídy a v pozdějších dobách i církev­
ních hodnostářů. Alkohol se vyráběl také z jiných plodů
než z vinné révy, např. z šípků, trnek a černého bezu. Al­
kohol se v té době používal také v lékařství a magii. V lé­
čitelství se nejvíce uplatňovaly maceráty z bylin ve víně.
Pěstování a pití vína na Moravě
S příchodem Slovanů, kteří popíjeli hlavně medovinu, usta­
lo pěstování vinné révy v Čechách, ale udrželo se na Mo­
ravě. Je doloženo, že pěstování vína na jižní Moravu při­
nesla X. legie Gemina Pia Fidelis z Vindobony římského
M. Šamánek, Z. Urbanová – Příchod vína do české kotliny a na Moravu
Rozšíření vína do Čech
Podle pověsti začalo pití vína po obsazení našeho území
Slovany tím, že velkomoravský kníže Svatopluk poslal
českému knížeti Bořivojovi a jeho manželce Ludmile
v roce 892 při narození jejich syna Spytihněva sud vína.
Ludmile víno zachutnalo a jako pohanka nejprve obě­
tovala víno bohyni Krosyně s prosbou o déšť, který by
mohl zachránit úrodu v době velkého sucha. Nevíme, jak
to dopadlo, ale víme, že prosadila pěstování vína neda­
leko od svého rodiště Pšova pod Cecemínem mezi obce­
mi Nedomice a Dřísy. K péči o vinice vedla i svého vnuka
Václava, který pak na vinicích pracoval. Později byl na­
zván „supremus magister vinearum“ (nejvyšší perkmis­
tr hor viničných).
Úloha klášterů v péči o vinnou révu
a výrobu vína
Všechny řeholní řády pěstovaly vinnou révu a vyráběly
víno. Důvodem byla skutečnost, že víno bylo nepostra­
datelnou součástí křesťanské mše. Víno nesmělo být vyro­
beno z ničeho jiného než vinných hroznů. Mělo symbo­
lizovat Ježíšovu krev a vznikla také spousta obrazů, které
znázorňovaly spojení vína a Kristovy krve (obr. 2).
Kníže Spytihněv II. daroval kostelu sv. Štěpána v Lito­
měřicích již roku 1057 rozsáhlé vinice. Velké vinice vysa­
zovali zejména benediktini. V darovacích listinách bene­
diktinského Břevnovského a Sázavského kláštera z roku
1070 se již mluví také o vinařích. Je doloženo, že vini­
ce byly vysázeny okolo benediktinského kláštera na Sá­
zavě již v roce 1097. Řeholnice prvního benediktinského
117
Z HISTORIE
kláštera u kostela svatého Jiří v Praze pěstovaly vinnou
révu kolem 12. století v Čechách na Levém Hradci. Další
benediktinské kláštery, kde se pěstovalo víno, byly v Raj­
hradě (kolem roku 1045) a Třebíči. V zakládací listině
kláštera v Třebíči z roku 1101 jsou vinice již zmiňovány.
Nejstarší premonstrátský klášter na našem území vy­
budovaný na Strahově také pěstoval vinnou révu. Na Mo­
ravě vybudovali premonstráti klášter na Svatém Kopeč­
ku u Olomouce a v dalších místech. V Dolních Kounicích
(klášter Rosa coeli) byla a je dodnes výborná půda pro
pěstování červeného vína. Premonstráti pěstovali víno
také v rozsáhlém klášteře Louka u Znojma, založeném
v roce 1190, ve kterém dnes sídlí vinařský závod Zno­
vín, a.s. (obr. 3).
První cisterciácký klášter byl od roku 1202 na Vele­
hradě. Cisterciáci pěstovali víno kolem osady blízko Vel­
kých Němčic, která zanikla, Přítluky a Kobylí. Podle zápi­
sů z roku 1209 založili další klášter v severních Čechách
v Oseku. Náležela mu vinice u Mostu o rozloze čtyř hek­
tarů. Také obec Žernoseky patřila od roku 1251 cisterciá­
kům z Míšně.
V roce 1232 přišli na Moravu do Čejkovic templáři.
Byli velmi dobře organizovaným řádem rytířů, založe­
ným ve Francii (Champagne, kolem roku 1118) k ochra­
ně poutníků do Jeruzaléma. Vybudovali v Čejkovicích
zámek, v okolí vinařství a rozsáhlé sklepy.
Pěstování, ale také pití vína se v našich zemích natolik
rozšířilo, že již v roce 1039 vydal Břetislav I. první docho­
vaný protialkoholní zákon. Uváděl přísné tresty pro opil­
ce i pro krčmáře, kteří jim nalévali.
Zásluhy císaře Karla IV. o rozvoj
vinařství u nás
Velký rozvoj vinařství, zejména v Čechách, nastal z po­
pudu císaře Karla IV., který nechal přivézt z Burgund­
ska sazenice vinné révy, nejspíše z oblasti Chambertin.
Při převozu byly sazenice zality do medu, aby na dlou­
hé cestě nevyschly. Se sazenicemi přijeli do Čech rovněž
francouzští vinaři, kteří se starali o vysazení vinic, o jejich
pěstování a o samotnou výrobu vína. V roce 1358 naří­
dil Karel IV. zakládat vinice na každém na jih obráceném
svahu, a kdo nebyl ochoten na něm pěstovat vinnou révu,
musel takový pozemek poskytnout osobě, která chtěla
vinnou révu pěstovat. Vinaře také osvobodil na dvanáct
let od daní. Jedním z popudů k tomuto činu Karla IV. byla
značná nezaměstnanost v té době a pěstování vína, které
je náročné na ruční práci, zaměstnalo velký počet osob.
S rozšířením pěstování vinic a výrobou vína se rychle roz­
šířilo také pití vína.
Po útlumu pěstování vína za husitských válek nastal
největší rozkvět vinařství v Čechách. Velké plochy zaují­
mala vinná réva za panování Jiřího z Poděbrad a Jagellon­
ců. Rozloha vinic se blížila jejich rozloze v dnešních
dnech. V Praze byly největší plochy osázeny vinicemi
za císaře Rudolfa II. (1522–1612). Největší rozkvět vi­
nařství na Moravě nastal rovněž již v 15. a 16. století.
Vliv šlechtických rodů na pěstování
vinné révy
K rozšíření pěstování vinic a výrobě vína značně přispě­
ly šlechtické rodiny. Pro ně byly vinice velmi lukrativním
Obr. 2 Kristus v lisu na hrozny. Původ: Bavorsko kolem
roku 1500
118
Obr. 3 Loucký klášter premonstrátů ve Znojmě
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(3)
Z HISTORIE
zdrojem peněz. Podle vzoru šlechticů se začali o vinice
zajímat také bohatí brněnští, olomoučtí a znojemští měš­
ťané. Někteří do nich investovali až třetinu svého ma­
jetku. Tak byly na Hustopečsku skoupeny všechny vini­
ce, kde byla zaměstnána většina obyvatel. Na zakládání
vinic se nejčastěji pronajímaly jinak nepoužitelné strmé
svahy a vydělávalo se na poplatcích z jejich prodeje nebo
pronájmu.
Ze šlechtických rodů vynikli ve vinařství zejmé­
na Lichtenštejnové, kteří se usídlili v 13. století v Mi­
kulově a Valticích. Ve Valticích po nich zůstal krásný
zámek a vinařství rodiny Šťastných (obr. 4). Mikulov se
stal významným vinařským městem zejména po přícho­
du ­Habánů v roce 1524 ze Švýcarska a jižního Tyrolska.
Do Mikulova je pozval majitel panství Linhart z Lichten­
štejna. Habáni se usadili nejen v Mikulově, ale i v dalších
oblastech jižní Moravy. Byli pilní a ovládali vinařské ře­
meslo a z původní vlasti s sebou přinesli nové odrůdy
vinné révy. Jejich příchod podstatně pozvedl úroveň pěs­
tování vína na Moravě. Po bitvě na Bílé hoře (1620) a re­
katolizaci odešli na západní Slovensko a později do Ame­
riky. Od roku 1553 se Mikulov neboli Nikolsburg stává
nejvýznamnějším židovským městem na Moravě a síd­
lem zemského rabína. Rozmáhá se výroba košer vína,
která vrcholí v roce 1672 smlouvou mezi židovskou obcí
a židovskými pěstiteli vína o dodávce košer vína do střed­
ní Evropy.
Jedni z významných přívrženců vinařství na Mikulov­
sku byli také Dietrichsteinové. Koncem 16. století pěstu­
jí víno na jižních svazích Bílých Karpat pánové ze Žero­
tína. V Čechách patřila Šternberkům, kteří se vinařstvím
nezabývali, vinice svaté Kláry v Tróji, která byla vysaze­
na již za panování knížete Václava II., a podle listiny na­
psané pravděpodobně v roce 1228 původně patřila koste­
lu sv. Jiří na Pražském hradě. Vilém z Rožmberka rozšířil
vinice v Roudnici nad Labem, ale vdova po něm se pro­
vdala do rodu Lobkoviců a vinice připadly jim.
Obchod s vínem v době rozkvětu
vinařství u nás
Obchod s vínem začíná již v dávných dobách, kdy se zača­
la pěstovat v České kotlině vinná réva a vyrábět víno. Nej­
čilejší obchod s vínem byl mezi Moravou a Rakouskem.
Vína bylo dostatek a začalo se vyvážet. Je známo, že víno
ze Znojma se vyváželo již v době císaře Karla IV. za hra­
nice, zejména do Polska a Slezska. Později Lichtenštejno­
vé exportovali zejména do Vídně, Vratislavi a Prahy. Je
zapsáno, že 18. 1. 1617 bylo pro Prahu nakoupeno přes
5 000 litrů vína od hejtmana Lichtenštejnského.
Vína bylo dostatek také v sousedním Rakousku. Proto
rakouští vinaři v roce 1539 požádali Ferdinanda I. a poz­
ději Marii Terezii v době její vlády (1740–1780), aby zaká­
zala pěstovat na Moravě velké množství vína. Josef II. na­
opak moravským vinařům přál a povolil jim nejen prodej
vína, ale také prodej moštu a dalších potravin. Na trhy
v Brně dováželi víno nejen Rakušané, ale také vinaři z Ně­
mecka a z Uher, ve 13. století také z Itálie.
Aby byl omezen prodej dováženého vína v Čechách
a na Moravě, zakázal Jan Lucemburský prodávat v Brně
víno jiného než brněnského původu od sklizně vinných
hroznů až do velikonoc. Také Karel IV. v roce 1370 ne­
dovoloval od 16. října do 24. dubna dovoz žádného
vína do Čech. Hlavní město vinařství na Moravě, kte­
rým byly v té době Hustopeče, dokonce zakázalo v roce
1603 dovoz vína po celý rok. Také císař Rudolf II. va­
roval před přimícháváním levnějších cizích vín do vína
domácího a žádal „aby vína byla zachována tak, jak byla
vzrostlá“.
V roce 1355 vydal markrabě moravský Jan Jindřich vi­
niční řád, který upravoval práva vinařů, ale rovněž vinař­
ských dělníků, včetně mezd. V 16. století byly viniční řády
vydávány i jinde v Čechách a na Moravě. Jan Jindřich za­
vedl také první berní knihu. Kdo se do ní nezapsal, ne­
směl v Brně prodávat víno. Bujel rozsáhlý obchod s vínem
a s ním rostl i počet podvodů. Proto Vladislav II. Jage­
llonský nařídil v roce 1497 zapisování vinic do gruntov­
ních perkmistrovských knih a také kontrolu všech mla­
dých vín. Vína nemocná nebo falšovaná byla vylita a sudy
rozbity. Bylo to první nařízení o kontrole vín v Evropě.
Brno dokonce mělo své ochutnávače vín, kteří kontro­
lovali kvalitu dováženého vína. Stáli u městských bran
a nejen že kontrolovali kvalitu vína, ale zařazovali víno
do cenových kategorií.
Stručně o vinařství v pozdějších letech
Obr. 4 Zámek Lichtenštejnů ve Valticích
M. Šamánek, Z. Urbanová – Příchod vína do české kotliny a na Moravu
V 19. století přišla na evropské vinice obrovská pohro­
ma. V roce 1860 se objevila na francouzských vinicích
mšice révová – révokaz (Vitius vitifolii), perenospora
(Plasmopara viticola) a padlí révové (Oidium). Révokaz
napadal kořeny vinné révy a zničil postupně vinohrady
v celé Evropě. Na Moravě byla mšice révová objevena
koncem 19. století v Šatově u Znojma a během násle­
dujících deseti let zničila všechny vinohrady na Mora­
vě. K rozkvětu vinohradnictví došlo až ve 20. století,
119
Z HISTORIE
kdy byly z Ameriky dovezeny podnože odolné proti
škůdcům.
V současné době máme nejenom velké vinařské pod­
niky, ale také velký počet malých pěstitelů vína. V roce
1995 byl vypracován zákon o vinohradnictví a vinařství. Se
vstupem do Evropské unie v roce 2004 byla omezena vý­
sadba vinohradů. V roce 1930 bylo na našem území pouze
3 870 ha vinic. V roce 1960 se jejich rozloha rozšířila téměř
dvojnásobně na 6 781 ha. V současné době je v České re­
publice 19 500 ha vinic, z nichž je 96 % na Moravě.
LITERATURA
1.Palacký F. Dějiny národu českého v Čechách a v Moravě. Praha: Nakladatel B. Kočí, 1921.
2.Kraus V, Foffová Z, Vurm B. Nová encyklopedie českého a moravského vína, 2. díl. Praha: Praga Mystica, 2008.
3.Šamánek M, Urbanová Z. Víno na zdraví. Praha: Lucie, 2010.
ADRESA PRO KORESPONDENCI
Prof. MUDr. Milan Šamánek, DrSc. Dětské kardiocentrum, FN v Motole, V Úvalu 84, 150 06 Praha 5, e‑mail: [email protected]
RIZIKO ISCHEMICKÉ CHOROBY SRDEČNÍ MŮŽE SNÍŽIT I MALÁ TĚLESNÁ ZÁTĚŽ
Autoři z Epidemiologického oddělení Harvard University School of Public Health vypracovali metaanalytickou studii, ve které se
snažili detailně kvantifikovat velikost tělesné zátěže, která již snižuje riziko ICHS. Prohlédli celkem 3 194 abstrakt prací z anglické
literatury od roku 1995 a vybrali k metaanalýze 33 studií. Za ICHS považovali akutní koronární příhodu, anginu pectoris, koronární
angioplastiku a aortokoronární bypass.
Výsledky ukázaly, že již při velmi mírném zvýšení tělesné zátěže pouze po dobu 150 minut za týden neboli 21 minut denně, se
koronární riziko sníží o 14 % (RR 0,86; 95% CI 0,77–0,96) ve srovnání s osobami se sedavým způsobem života. Osoby, které měly
dvojnásobně delší tělesnou aktivitu, to znamená 300 minut za týden neboli 42 minut denně, měly riziko snížené o 20 % (RR 0,80;
95% CI 0,74–0,88). Další prodlužování tělesné aktivity až na pětinásobek minimální zátěže, tedy na 750 minut týdně, vedlo již
jen k mírnému dalšímu snížení rizika ICHS o 5 %, tj. na 25 %. Toto mírné snížení rizika však bylo statisticky významné. Významně
snížené riziko ICHS měly však také osoby s nižší tělesnou aktivitou, než je minimální aktivita, to znamená po dobu kratší než
150 minut týdně. Autoři také zjistili, že vztah mezi tělesnou námahou a snížením rizika byl více vyjádřen u žen (p = 0,03). Velmi
důležité je to, že tělesnou zátěží není myšleno pouze aerobní cvičení, ale jakákoli aktivita, jako chůze po schodech, procházka,
hra s dětmi, uklízení, práce na zahradě, tenis, golf nebo tančení. Za velmi namáhavou tělesnou zátěž se považuje již jóga, plavání,
chůze po horách.
Autoři došli k jednoznačnému závěru, že jakákoli tělesná aktivita je lepší než nicnedělání, a že riziko ICHS se snižuje s délkou
fyzické zátěže.
Souhlasím s Barry Franklinem, ředitelem amerického preventivního kardiologického programu a mluvčím American Heart
Association, který říká, že tělesná aktivita není jediným faktorem, který má v prevenci ICHS zásadní význam. Existují další příčiny,
které mohou rovněž snižovat riziko ICHS a koronární mortalitu, např. zdravá strava, udržování normální tělesné hmotnosti,
vyhýbání se stresům, udržování normálního krevního tlaku a hladiny cholesterolu.
Závěrem můžeme konstatovat, že tato velmi důležitá práce ukazuje, že kromě zdravého životního stylu, k němuž patří zdravá
strava, netloustnutí, normální tlak a hodnoty lipidů, vyhýbání se stresu, střídmé popíjení alkoholu, patří mezi faktory snižující
riziko ICHS jakýkoli pohyb bez ohledu na jeho délku i namáhavost.
Sattelmair J, Pertman J, Ding EL, et al. Dose response between physical activity and risk of coronary heart disease. A meta-ana‑
lysis. Circulation 2011; 1. srpna (před tiskem)
MŠ
120
KAPITOLY Z KARDIOLOGIE PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
2011;3(3)
ci
en
ty
N
O
V
pa Ě
Va
še
Když monoterapie hypertenze selhává.
pr
o
MBI
E CO
NAC
MO
E
PI
RA
TE
NO
O
M
20mg/12,5mg
IE
P
RA
E
T
O
N
BI
O
M
M
CO
E
AC
N
MO
Pro pacienty, kteří nereagují
na monoterapii.1
Pro pacienty se srdečním
selháním2
Do kombinace s blokátorem
kalciového kanálu2
REFERENCE:
1. Monace Combi – Souhrn údajů o přípravku
2. Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze.
Vnitř Lék 2008; 54(1):101-118
Zkrácená informace o přípravku:
Název: Monace Combi 20 mg/12,5 mg. Složení: Fosinoprilum natricum 20 mg a hydrochlorothiazidum 12,5 mg v 1 tabletě. Indikace: Léčba esenciální hypertenze u pacientů, kteří nereagovali odpovídajícím způsobem na léčbu monoterapií fosinoprilem. Dávkování a způsob podání: Obvyklá dávka je 1 tableta jednou denně.
Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivou látku fosinopril nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku nebo na jiné ACE inhibitory; hypersensitivita na léčivou látku hydrochlorothiazid nebo na deriváty sulfonamidů; angioedém v anamnéze vyvolaný předchozí léčbou ACE inhibitory; dědičný nebo idiopatický
angioedém; těžké postižení funkce ledvin; těžké postižení funkce jater; druhý a třetí trimestr těhotenství. Interakce: Fosinopril: diuretika; doplňky draslíku, draslík-šetřící diuretika, náhražky solí obsahujících draslík nebo jiné léčivé přípravky vyvolávající zvýšení sérového draslíku (např. heparin); lithium; nesteroidní
protizánětlivé léčivé přípravky; jiná antihypertenziva; tricyklická antidepresiva/ antipsychotika/ anestetika; sympatomimetika; antidiabetika; imunosupresiva, cytostatika, systémové kortikosteroidy nebo prokainamid, alopurinol; alkohol; antacida. Hydrochlorothiazid: alkohol, barbituráty a narkotická analgetika; amfotericin
B (parenterální), carbenoxolon, kortikosteroidy, kortikotropin (ACTH) nebo stimulační laxativa; látky snižující krevní cukr; soli vápníku a vitamin D; cholestyraminová pryskyřice a kolestipol; presorické aminy; cytostatika; protidnavé přípravky; látky odpovědné za torsades de pointes; nedepolarizující svalová relaxancia.
Kombinace fosinoprilu a hydrochlorothiazidu: doplňky draslíku a draslík-šetřící diuretika; lithium; trimethoprim. Nežádoucí účinky: Fosinopril: přechodné snížení hemoglobinu, snížení hematokritu, přechodná anémie, eozinofilie, leukopenie, lymfadenopatie, neutropenie, trombocytopenie, agranulocytoza; poruchy chuti,
dna, hyperkalémie; deprese, zmatenost; závratě, bolesti hlavy; mozkový infarkt, parestezie, somnolence, mrtvice, synkopa, poruchy chuti, třes, poruchy spánku, poruchy řeči a paměti, dezorientace; vizuální poruchy; bolest v uších, zvonění v uších, závratě; tachykardie, angina pectoris, infarkt myokardu nebo cerebrovaskulární
příhoda, palpitace, srdeční zástava, poruchy rytmu a vodivosti; hypotenze, ortostatická hypotenze, hypertenze, šok, přechodná ischémie, návaly, výrony, periferní cévní onemocnění; kašel, dušnost, rýma, sinusitida, tracheobronchitida, bronchospasmus, krvácení z nosu, laryngitida/chrapot, pneumonie, plicní městnání; nauzea,
zvracení, průjem, zácpa, sucho v ústech, plynatost, ústní léze, pankreatitida, otok jazyka, nadýmání, dysfagie, intestinální angioedém, (sub) ileus; hepatitida, selhání jater; vyrážka, angioedém, dermatitida, hyperhydrosa, svědění, kopřivka, ekchymosa; myalgie, artritida; selhání ledvin, proteinurie, onemocnění prostaty, akutní
selhání ledvin; sexuální dysfunkce; bolest na hrudníku nekardiálního původu, slabost, horečka, periferní otoky, náhlé úmrtí, torakální bolest, slabost jedné končetiny; vzestup alkalické fosfatázy, bilirubinu, LDH a transamináz, zvýšení tělesné hmotnosti, zvýšení krevní močoviny a sérového kreatininu, hyperkalémie, mírné
zvýšení hemoglobinu, hyponatrémie. Hydrochlorothiazid: sialadenitida; trombocytopenie, leukopenie, útlum kostní dřeně, neutropenie/agranulocytóza, aplastická anémie, hemolytická anémie; nerovnováha elektrolytů, hyperurikémie, hyperglykémie, glykosurie, zvýšené hodnoty cholesterolu a triglyceridů, anorexie ; poruchy
spánku, deprese, neklid; parestézie, ztráta chuti k jídlu, mdloby; xantopsie, přechodně rozmazané vidění; závratě; ortostatická hypotenze, srdeční arytmie; nekrotizující angitida; respirační útlum; podrážděný žaludek, průjem, zácpa, pankreatitida; žloutenka; fotosensibilizace, vyrážky, kopřivka, anafylaktické reakce, toxická
epidermální nekrolýza; svalové křeče; dysfunkce ledvin, intersticiální nefritida; celková slabost, horečka. Zvláštní upozornění: viz SPC. Zvláštní opatření pro uchovávání: uchovávat při teplotě do 30 °C. Držitel registračního rozhodnutí: PharmaSwiss Česká republika s.r.o., Praha, Česká republika. Registrační číslo: 58/341/10-C.
Balení: 10, 20, 28, 30, 50, 98 a 100 tablet. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Datum revize textu: 28.4.2010. Před předepsáním se seznamte s úplným Souhrnem údajů o přípravku. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
Úplnou informaci o přípravku získáte na adrese: PharmaSwiss s.r.o., Jankovcova 1569/2c, 170 00 Praha 7. URČENO PRO ODBORNOU VEŘEJNOST
MOC-CZ1106-46
• fosinopril 20 mg + hydrochlorothiazid 12,5 mg
• 30 tbl. balení pro zahájení léčby
• 98 tbl. balení pro dlouhodobou léčbu
• doplatek pacienta do 50 Kč za 3měsíční léčbu
Zmenšujeme
rizika
10 mg, 20 mg, 40 mg
Zkrácená informace o přípravku Rosuvastatin Teva 10 mg; Rosuvastatin Teva 20 mg; Rosuvastatin Teva 40 mg potahované tablety Účinná látka:
rosuvastatinum Indikace: primární hypercholesterolémie (typ IIa mimo heterozygotní familiární hypercholesterolémie) nebo smíšené dyslipidémie (typ IIb) jako doplněk k dietním opatřením v případech, kdy odpověď na samotnou dietu a tělesnou aktivitu není uspokojivá. Léčba homozygotní familiární hypercholesterolémie jako doplněk diety nebo v kombinaci s jinou hypolipidemickou léčbou (např. LDL aferézou), nebo samostatně, pokud se tyto nedoporučují. Kontraindikace: přecitlivělost na rosuvastatin nebo na kteroukoliv složku přípravku. Pacienti s aktivním
onemocněním jater, včetně přetrvávající nevysvětlené zvýšené koncentrace sérových transamináz a při zvýšení transamináz nad trojnásobek horní
hranice normy, pacieni se závažným poškozením ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min), pacienti s myopatií, pacienti užívající cyklosporin.
Dávka 40 mg je kontraindikována u pacientů s predispozicí k myopatii/rhabdomyolýze. Zvláštní upozornění: Rosuvastatin je třeba předepisovat s opatrností pacientům s predispozicí k myopatii/rhabdomyolýze, např. s: poškozením ledvin, hypofunkcí štítné žlázy, anamnézou dědičných
svalových poruch, předcházející anamnézou muskulární toxicity, nadměrným požíváním alkoholu, věkem nad 70 let, při stavech, kdy může dojít
k zvýšeným plazmatickým hladinám, při souběžném užívání fibrátů. Jestliže dojde v průběhu léčby k výraznému vzestupu hladiny kreatinkinázy
(>5xULN) je třeba léčbu rosuvastatinem přerušit. Tento léčivý přípravek obsahuje laktosu. Pomocné látky v potahové vrstvě mohou způsobovat
alergické reakce. Těhotenství a kojení: v průběhu těhotenství a kojení je přípravek kontraindikován. Ženy ve fertilním věku musí používat vhodné
antikoncepční metody. Nežádoucí účinky: často se v klinických studiích objevila bolest hlavy, závratě, nauzea, zácpa, bolesti břicha, myalgie, proteinurie a astenie. Při podávání rosuvastatinu ve všech dávkách, zvláště pak v dávkách > 20 mg byly hlášeny nežádoucí účinky na kosterní sval,
např. myalgie, myopatie a vzácně rhabdomyolýza. Interakce: souběžné podávání rosuvastatinu a cyklosporinu vedlo k sedminásobnému zvýšení plazmatických koncentrací rosuvastatinu. Zahájení léčby či zvýšení dávky rosuvastatinu u pacientů souběžně léčených antagonisty vitaminu K
(např. warfarin) může vést ke zvýšení protrombinového času (INR). Přerušení léčby přípravkem nebo snížení dávky může vést ke snížení INR. Za
těchto okolností je vhodná kontrola INR. Gemfibrozil, fenofibrát, další fibráty a dávky niacinu (kyseliny nikotinové) zvyšují riziko myopatie při
podávání současně s inhibitorem HMG-CoA reduktázy. Lékové interakce v souvislosti s metabolismem zprostředkovaným cytochromem P450 se
neočekávají. Dávkování a způsob podání: Rosuvastatin Teva lze podávat kdykoliv v průběhu dne s jídlem nebo mimo jídlo. Doporučená počáteční
dávka je 5 nebo 10 mg jednou denně V případě potřeby je možné dávku po 4 týdnech podávání zvýšit. Rosuvastatin se nedoporučuje podávat
dětem a dospívajícím do 18 let. U pacientů s mírným poškozením ledvin není třeba upravovat dávkování. U asijských pacientů byla pozorována
zvýšená systémová expozice. Velikost balení: 14, 15, 20, 28, 30, 56, 60, 90, 98 a 100 potahovaných tablet. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o., Praha, Česká republika Registrační čísla: 31/139/10-C;
31/140/10-C; 31/141/10-C; 31/142/10-C Poslední revize textu: 17.2.2010 Před předepsáním léku se seznamte se Souhrnem údajů o přípravku. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o.
Sokolovská 651/136A, 180 00 Praha 8, tel.: 251 007 101, fax: 251 007 110