Spontánní disekce a. basilaris jako vzácná příčina mozkového infarktu

Sdělení z praxe
Spontánní disekce a. basilaris
jako vzácná příčina mozkového infarktu
MUDr. David Goldemund1, MUDr. Jaroslav Brichta1, MUDr. Jiří Vaníček2, MUDr. Michal Reif1
1
Komplexní cerebrovaskulární centrum, I. neurologická klinika LF MU, FN u sv. Anny v Brně
2
Klinika zobrazovacích metod LF MU, FN u sv. Anny v Brně
V kazuistice prezentujeme pacientku s akutní mozkovou příhodou vzniklou na podkladě spontánní disekce intrakraniální tepny. Jedná se o relativně vzácnou a zřejmě i poddiagnostikovanou příčinu iktů. V textu jsou diskutována úskalí diagnostiky a terapie tohoto onemocnění.
Klíčová slova: mozkový infarkt, disekce, angioplastika, antiagregace, trombolýza.
Spontaneous dissection of basilar artery as a rare cause of cerebral infarction
The case report presents a female patient with an acute cerebral event due to underlying spontaneous dissection of an intracranial artery. It
is a relatively rare and apparently underdiagnosed cause of stroke. The pitfalls of diagnosis and treatment of this condition are discussed.
Keywords: cerebral infarction, dissection, angioplasty, antiaggregation, thrombolysis.
Neurol. praxi 2012; 13(3): ???
Seznam zkratek
AB – a. basilaris
ACM – a cerebri media
ACP – a cerebri posterior
CT – počítačová tomografie
DSA – digitální substrakční angiografie
OD – pravý oční bulbus
OS – levý oční bulbus
PHK – pravá horní končetina
PTA – transluminální angioplastika
tPA – tkáňový aktivátor plazminogenu
Devětatřicetiletá pacientka byla přivezena
v 00:15 v rámci iktového programu. Ve 22:30 u ní
náhle vznikla silná bolest hlavy s nauzeou a zvracením a oslabení pravostranných končetin. Při
přijetí byla v objektivním nálezu těžká dysartrie,
deviace pravého bulbu (OD) temporálně, pravostranná taktilní hemihypestezie v obličeji a těžká
centrální paréza n. VII vpravo. Na končetinách
byla přítomna těžká pravostranná hemiparéza
s pohybem horní končetiny po podložce, dolní
končetina byla plegická. Levostranné končetiny
byly bez parézy a bez ataxie. Vstupní NIHSS (NIH
Stroke Scale) bylo 20. V anamnéze pacientka udávala pouze arteriální hypertenzi kompenzovanou
medikací a hypofunkci štítné žlázy. Negovala úraz
hlavy nebo krční páteře v předchorobí. CT mozku
neprokázalo patologii v mozkovém parenchymu, na CT angiografii popsal radiolog v distální
polovině a. basilaris (AB) asi 50 % stenózu, ostatní angiografický nález byl v normě (obrázek 1).
Pacientka splňovala kritéria pro podání trombolytické terapie a tato byla zahájena v 0:55 bolusem
6 mg tkáňového aktivátoru plazminogenu (tPA)
s následnou hodinovou infuzí dalších 54 mg. Po
asi 50 minutách od zahájení trombolýzy došlo
ke zlepšení klinického stavu dle škály NIHSS z 20
na 10 bodů, zlepšila se zejména hybnost pravostranných končetin. Vzhledem k parciální regresi neurologického deficitu a absenci okluze a.
basilaris nebyl endovaskulární výkon v akutním
stadiu indikován.
Týž den dopoledne byla pacientka lucidní,
s těžší dysartrií, řeč ale byla srozumitelná, trvala
deviace OD temporálně, na levém bulbu (OS)
oproti nálezu při přijetí zcela chyběl pohyb horizontálně, vertikální pohyby byly oboustranně
v normě. Dále byla přítomna bilaterální semiptóza, pravostranná hemihypestezie v tváři a těžká
centrální paréza n VII vpravo. Na končetinách
byl možný pohyb pravé horní končetiny po
podložce, na dolní končetině byl skles 15 cm
v Mingazzinim, na levostranných končetinách
byla přítomna ataxie a dysmetrie, NIHSS 14 bodů.
Po přehlédnutí vstupních CT snímků byla v diferenciální diagnostice zvažována disekce nebo
parciální trombóza a. basilaris. Na odpoledním
kontrolním CT mozku se nově zobrazila ischemie
v pontu vlevo. Na CT angiografii byla popsána
disekce AB pokračující do a.cerebri posterior
(ACP) (obrázek 2). S ohledem na recentní guidelines, intrakraniální lokalizaci disekce a trombolýzu podanou před méně jak 24 hodinami, byl
nasazen clopidogrel a nadroparin v profylaktické
dávce 0,4 ml jako prevence žilní trombózy.
Během následující noci došlo k další progresi
neurologického deficitu, zhoršila se levostranná hemiataxie, řeč se pro těžkou dysartrii stala
nesrozumitelnou a zhoršila se i paréza pravé
dolní končetiny (skles na podložku do 5 sekund).
Proto byl indikován endovaskulární výkon. Po
domluvě s intervenčním radiologem byla podána „loading dose“ clopidogrelu 300 mg a 300 mg
Obrázek 1. A – vstupní nativní CT mozku s patrným nástěnným (resp. intramurálním) trombem, B –
CT angiografie – zdrojové snímky s parciálním plněním lumen a. basilaris; C – CT angio rekonstrukce
stenózy AB; k podezření na disekci by mohl vést trombus ve tvaru půlměsíce na nativním CT
www.neurologiepropraxi.cz | 2012; 13(3) | Neurologie pro praxi
91
92
Sdělení z praxe
Obrázek 2. A – kontrolní nativní CT mozku s čerstvou ischemií v pontu vlevo; B, C – kontrolní CT
angiografie, zobrazující disekci v průběhu AB
Obrázek 3. Průběh stentování a. basilaris – A, B
iniciální nález při diagnostické angiografii; C, D –
kontrolní nástřik po stentingu a PTA
aspirinu. Za asistence anesteziologa byla v 8:30
zahájena endovaskulární intervence (obrázek 3).
Na digitální subtrakční angiografii (DSA) se zobrazila disekce stěny celé a. basilaris (AB) až do P1
úseku a. cerebri posterior vlevo. Pomocí stentů
Prowler, Synchro, Envoy zavedl intervenční radiolog stent Wingspan do proximální a. basilaris
za účelem překrytí vstupního úseku disekce.
Pro progresi zúžení pravého lumen v distální
a. basilaris nad stentem a odstupu a. cerebri
posterior vlevo byla následně provedena perkutánní transluminální angioplastika (PTA) této
oblasti balonem Gateway. Na kontrolním nástřiku došlo k uzávěru P1 vlevo (nástřikem a. carotis
communis vlevo zkontrolována průchodnost
a. communicans posterior a normální plnění
periferie ACP i přes uzavěr P1 úseku ACP). I přes
kontinuální infuzi nimodipinu došlo k rozvoji
těžkých vazospazmů na AV vpravo a výkon byl
proto ukončen. Bylo pokračováno v kontinuální
infuzi nimodipinu v dávce 10 mg/h a krevní tlak
byl udržován v mírné hypertenzi. Kontrolní CT
mozku za 24 hodin neprokázalo progresi pontinní ischemie, na angiografii byl stent v a. basilaris
i obě ACP průchodné, bez nálezu vazospazmů
v celém vertebrobazilárním řečišti (obrázek 4).
Bylo pokračováno v kontinuální infuzi nimodipinu a v duální antiagregaci clopidogrel + aspirin. V následujících dnech došlo k výraznému
zlepšení deficitu, řeč byla jen lehce dysartrická,
došlo k téměř úplné úpravě okohybné poruchy (zbylo jen lehké oslabení OS při pohybu
temporálně). Taktilní čití již pacientka udávala
v normě, na končetinách byla těžká paréza pravé
horní končetiny, na pravé dolní končetině paréza
zie, Ehler-Danlosova syndromu apod. Většina
publikovaných intrakraniálních disekcí se týká
vertebrobazilárního povodí a převážně postihuje děti a adolescenty (často na podkladě chorob
pojiva). Disekce intrakraniálních tepen při absenci systémového onemocnění pojiva jsou vzácné
a velmi pravděpodobně poddiagnostikované.
U pacientů bez systémového onemocnění je
typický výskyt mezi 20.–40. rokem (Chaves et
al., 2002). Ve VB povodí je nejčastěji postižen
V4 úsek a. vertebralis (AV), v karotickém povodí potom supraklinoidní úsek a. carotis interna
(ACI). Disekce může vést k subarachnoidálnímu
krvácení nebo mozkovému infarktu, ev. jejich
kombinaci. V anamnéze je typická úvodní silná
bolest hlavy v zátylku. U intrakraniálních disekcí
lehká (skles v Mingazzinim do 10 cm), postupně
zregredovaly i levostranné neocerebellární symptomy. Při dimisi byla pacientka schopna chůze
v chodítku, postupně se zlepšovala i hybnost
PHK, NIHSS bylo 6. V medikaci jsme ponechali
duální antiagregační terapii, po 3 měsících byla
doporučena monoterapie clopidogrelem.
Diskuze
Disekce extrakraniálního úseku vertebrální
či karotické tepny je relativně častou příčinou
iktů u mladších pacientů. Víc jak polovina disekcí vznikne v návaznosti na trauma hlavy
a krční páteře. Spontánní disekce často vznikají
na podkladě systémového onemocnění, např.
Marfanova syndromu, fibromuskulární dyspla-
Obrázek 4. A – kontrolní nativní CT mozku s čerstvou ischemií v pontu vlevo, oproti předchozím
vyšetření nedošlo k její progresi; B – kontrolní CT angiografie, korektně uložený stent a volně průchodné
aa. vertebrales, AB i ACP bilat
Neurologie pro praxi | 2012; 13(3) | www.neurologiepropraxi.cz
Sdělení z praxe
je bolest hlavy většinou následována rychlým
rozvojem neurologického deficitu. Naproti tomu
u extrakraniálních disekcí dochází ke vzniku infarktu většinou s odstupem hodin až dní a někdy
se disekce manifestuje pouze např. Hornerovým
syndromem a k mozkovému infarktu vůbec nemusí dojít (Hart a Easton, 1983).
S rozvojem moderních zobrazovacích metod
včetně rutinního využití CT a MR angiografie (CTA,
MRA) lze očekávat častější záchyt intrakraniální
disekce, jakožto příčiny iktu v mladém věku. Zlatým
diagnostickým standardem je DSA, nicméně i CTA
a MRA, jakožto primární zobrazovací metody
v akutní diagnostice, mohou disekci detekovat
(Zuber et al., 1994). Specifita a senzitivita MRA a CTA
pro tuto diagnózu však není známa. Vizualizace
intramurálního hematomu je nicméně v intrakraniálním úseku obtížná. Zvláště v menších tepnách
jako je a. cerebri media (ACM) a posterior (ACP)
je častý nález nespecifické segmentální stenózy
či okluze a může tak dojít k záměně za parciálně
rekanalizovaný trombus či trombotickou okluzi.
Stejně tak segmentální nepravidelnost lumen např.
v ACM může snadno vést k mylné diagnostice
vaskulitidy (Chaves et al., 2002). Jednodušší je situace v případě postižení distálního úseku ACI, kde
přichází v úvahu pouze velkobuněčná arteritis. Ta
však postihuje typicky pouze petrózní a kavernózní
úsek ACI a nepřechází do supraklinoidní porce
(Wilkinson a Russel, 1972). Navíc postihuje převážně
starší populaci a je typicky doprovázena zvýšenou
sedimentací erytrocytů. Výraznou pomocí je nález
„string sign“ v proximálním úseku tepny, průkaz
dvojitého lumen či pseudoaneuryzmat. U naší pacientky nejsou string sign ani dvojité lumen patrné,
nicméně kraniokaudální rozsah a vzezření stenózy
spolu s údajem o silné bolesti hlavy v úvodu vedla záhy k podezření na spontánní intrakraniální
disekci. Mechanizmus ischemického postižení při
intrakraniální disekci spočívá spíše v hypoperfuzi
než v distální embolizaci, jako tomu bývá u disekcí
extrakraniálních. U naší pacientky lze předpokládat
postižení perforátorů v disekovaném úseku.
Prognóza intrakraniálních disekcí bývá horší
než u postižení extrakraniálního úseku. Nicméně
závažnost může být nadhodnocena s ohledem
na převahu v minulosti publikovaných autoptických kazuistik (Chaves et al., 2002). Recentní
soubory s pacienty diagnostikovanými pomocí moderních angiografických metod ukazují
prognózu méně závažnou. Riziko recidivy iktu
nebo TIA je u extrakraniálních disekcí relativně
nízké (roční riziko je 0,5–1 %) (Kremer et al., 2003),
u disekcí intrakraniálních nejsou spolehlivá data
k dispozici. Podobně jako u jiných intrakraniálních stenóz však lze očekávat vyšší riziko, než
u disekcí extrakraniálních. Prognóza i riziko recidivy CMP u pacientů s extra a intrakraniální
disekcí jsou předmětem aktuálně probíhající
studie ISCIAD (International Study of Cervical
and Intracranial Artery Dissection).
Optimální léčebná strategie intrakraniálních
disekcí, opírající se o dvojitě slepé, randomizované
studie, neexistuje. K dispozici máme trombolytickou terapii, antikoagulaci, antiagregaci a z intervenčních postupů angioplastiku a stenting.
S trombolytickou terapií u intrakraniálních disekcí rozsáhlé zkušeností nejsou. Disekce nebyla
kontraindikací ve studiích NINDS ani ECASS II,
ale počet zařazených pacientů není znám. Dle
recentně publikovaných sérií pacientů léčených
intravenózní i intraarteriální trombolýzou se účinnost i bezpečnost zdá obdobná jako u infarktů
jiné etiologie (Georgiadis, Caso a Baumgartner,
2006; Arnold et al., 2002). Není nicméně jasné, zda
trombolýza (podobně jako antikoagulace) nemůže vést k progresi intramurálního hematomu.
Pokud je trombolýza kontraindikována, lze
nasadit antikoagulační nebo antiagregační terapii. Dlouho byla v akutním stadiu preferována
antikoagulační terapie (heparinem nebo LMWH
s následným přechodem na warfarin) (Treiman et
al., 1996). Nicméně kontrolované studie, které by
srovnávaly efekt antiagregační a antikoagulační
terapie, nejsou k dispozici. Stejně tak nemáme
randomizované studie potvrzující efekt antiagregace a antikoagulace oproti placebu. Pokud
využijeme data z extrakraniálních disekcí, pak
studie sledující 298 pacientů s karotickou disekcí
neprokázala při nerandomizovaném srovnání
antikoagulace a antiagregace rozdíl v riziku recidivy iktu (Georgiadis et al., 2009). S ohledem na
specifické uspořádání stěny intrakraniálních tepen
(užší medie, chybějící lamina externa) hrozí větší
riziko subarachnoidálního krvácení, což u řady
autorů favorizuje antiagregační terapii. S ohledem
na nízkou incidenci tohoto onemocnění nelze
očekávat, že by někdy byla provedena randomizovaná studie porovnávající efekt antikoagulační,
antiagregační a endovaskulární terapie. I v případě extrakraniálních disekcí, kde je k dispozici
mnohem více dat, není situace jasná a očekávány
jsou výsledky aktuálně probíhající studie CADISS
(Cervical Artery Dissection In Stroke). Dle posledního doporučení AHA z r. 2010 je u arteriální disekce indikována antitrombotická léčba po dobu
3–6 měsíců. Použít lze jak antikoagulancia (heparin, LMWH nebo warfarin), tak i antiagregancia
(aspirin, clopidogrel, ASA+DP). Revaskularizační
procedury jsou indikovány u pacientů, u nichž
dojde k recidivě CMP navzdory medikamentózní terapii nebo u pacientů s hemodynamicky
významnou stenózou. U naší pacientky jsme
s ohledem na trombolýzu a intrakraniální lokalizaci disekce zvolili v další terapii antiagregaci
clopidogrelem ve standardním dávkování 75 mg
denně. Po zhoršení klinického stavu bylo přistoupeno k angioplastice (v úvodu podána loading
dose clopidogrelu 300 mg + 300 mg aspirinu)
a následné duální antiagregační terapii clopidogrel 75 mg + 100 mg aspirinu denně. U pacientky
nedošlo ke krvácivým komplikacím.
Závěr
Spontánní intrakraniální disekce jsou vzácnou
a pravděpodobně poddiagnostikovanou příčinou
mozkového infarktu či krvácení u mladých pacientů. Diagnostika se opírá o anamnézu silných bolestí
hlavy v úvodu iktu a nálezy na CTA, MRA nebo
DSA. Určení správné diagnózy může být problematické u postižení menších intrakraniálních tepen.
V terapii panuje kontroverze, neboť nemáme k dispozici randomizované studie. Používané postupy
zahrnují trombolýzu, antikoagulaci, antiagregaci
i endovaskulární výkony, přičemž u každého pacienta je třeba postupovat individuálně.
Literatura
1. Chaves C, Estol C, Esnaola MM, Gorson K, O’ Donoghue
M, De With LD, Caplan LR. Spontaneous intracranial internal
carotid artery dissection: report of 10 patients. Arch Neurol,
2002; 59(6): 977–981.
2. Hart RG, Easton JD. Dissections of cervical and cerebral arteries. Neurol Clin, 1983; 1(1): 155–182.
3. Zuber M, Meary E, Meder JF, Mas JL. Magnetic resonance
imaging and dynamic CT scan in cervical artery dissections.
Stroke, 1994; 25(3): 576–581.
4. Wilkinson IM, Russell RW. Arteries of the head and neck in
giant cell arteritis. A pathological study to show the pattern of
arterial involvement. Arch Neurol, 1972; 27(5): 378–391.
5. Kremer C, Mosso M, Georgiadis D. Carotid dissection with
permanent and transient occlusion or severe stenosis: Longterm outcome. Neurology, 2003; 60(2): 271–275.
6. Georgiadis D, Caso V, Baumgartner RW. Acute therapy and
prevention of stroke in spontaneous carotid dissection. Clin
Exp Hypertens, 2006; 28(3–4): 365–370.
7. Arnold M, Nedeltchev K, Sturzenegger M. Thrombolysis in
patients with acute stroke caused by cervical artery dissection: analysis of 9 patients and review of the literature. Arch
Neurol, 2002; 59(4): 549–553.
8. Treiman GS, Treiman RL, Foran RF. Spontaneous dissection
of the internal carotid artery: a nineteen-year clinical experience. J Vasc Surg, 1996; 24(4): 597–605; discussion 605–607.
9. Georgiadis D, Arnold M, von Buedingen HC, Valko P. Aspirin vs anticoagulation in carotid artery dissection: a study of
298 patients. Neurology, 2009; 72(21): 1810–1815.
Článek doručen redakcí: 26. 9. 2011
Článek přijat k publikaci: 8. 11. 2011
MUDr. David Goldemund
Komplexní cerebrovaskulární centrum,
I. neurologická klinika LF MU,
FN u sv. Anny v Brně
Pekařská 53, 656 00 Brno
[email protected]
www.neurologiepropraxi.cz | 2012; 13(3) | Neurologie pro praxi
93