abstrakta ke stažení

Transkript

abstrakta ke stažení - Nakladatelství GEUM

XXXVIII. SPOLEČNÝ SJEZD ČESKÝCH A SLOVENSKÝCH CHIRURGŮ
VII. ČESKÝ CHIRURGICKÝ SJEZD
V. MEZINÁRODNÍ KONGRES MINIINVAZIVNÍ A ROBOTICKÉ CHIRURGIE
IV. INTERAKTNÍ KONGRES HOJENÍ RAN
17.–20. října 2010
Česká republika – Brno, areál výstaviště – pavilon E
Prezident kongresu
Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.
Viceprezident
Prof. MUDr. Peter Kothaj, CSc.
Viceprezident
Prof. MUDr. Ivan Čapov, CSc.
Vědecký sekretář kongresu
Doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D.
Záštitu přijali
Doc. MUDr. Leoš Heger, ministr zdravotnictví ČR
Mgr. Michal Hašek, hejtman Jihomoravského kraje
Bc. Roman Onderka, MBA., primátor města Brna
Prof. PhDr. Petr Fiala, Ph.D., rektor Masarykovy univerzity v Brně
Prof. MUDr. Jiří Mayer, CSc., děkan Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně
P. ThDr. Ing. Lukáš Evžen Martinec, OSA, Opat Augustiniánského opatství na Starém Brně
Ing. Petr Koška, MBA., ředitel Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně
JUDr. Antonín Jízdný, ředitel krajské pobočky VZP ČR pro Jihomoravský kraj
Ing. Jiří Kuliš, generální ředitel Veletrhy Brno, a.s.
Pořadatelé kongresu
Česká chirurgická společnost ČLS JEP
Slovenská chirurgická společnost,
I. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně
Vědecký výbor
Doc. MUDr. Čestmír Neoral, CSc.
Doc. MUDr. Karel Havlíček, CSc.
Doc. MUDr. Stanislav Czudek, CSc.
Doc. MUDr. Jan Dostalík, CSc.
Prof. MUDr. Miloslav Duda, DrSc.
Prim. MUDr. Jiří Gatěk, Ph.D.
Prim. MUDr. Adolf Gryga, CSc.
Prof. MUDr. Jiří Hoch, CSc.
Prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc.
Prim. MUDr. Jan Smetka
Doc. MUDr. Jan Šváb, CSc.
Prof. MUDr. Vladimír Třeška, DrSc.
Prim. MUDr. Michael Vraný
Doc. MUDr. Juraj Olejník, PhD.
Prof. MUDr. Juraj Pechan, CSc.
Prof. MUDr. Miroslav Danaj, PhD.
Prof. MUDr. Jan Wechsler, CSc.
Prof. MUDr. Zdeněk Kala, CSc.
Doc. MUDr. Dušan Šimkovič, CSc.
Prof. MUDr. Jozef Radoňák, CSc.
Prim. MUDr. Miroslav Mýtnik, PhD.
Doc. MUDr. Dušan Mištuna, CSc., mim. prof
Prof. MUDr. Juraj Bober, CSc.
Doc. MUDr. Emil Bakoš, PhD.
MUDr. Andrej Ferenčík
Prof. MUDr. Svetozár Haruštiak, CSc.
Doc. MUDr. Martin Huťan, CSc.
MUDr. Rastislav Johanes
Prof. MUDr. Peter Labaš, CSc.
MUDr. Dušan Chlapík, PhD.
Doc. MUDr. Augustín Prochotský, CSc.
Organizační výbor
Prof. MUDr. Ivan Čapov, CSc.
Doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D.
Prof. MUDr. Jan Wechsler, CSc.
MUDr. Petr Vlček Ph.D.
MUDr. Petr Diviš Ph.D.
MUDr. Václav Jedlička, Ph.D.
MUDr. Jan Doležal, Ph.D.
Ladislava Badalíková Dis
Renata Škrabalová Dis
Ing. Veronika Marečková
GENERÁLNÍ PARTNER
HLAVNÍ PARTNER
PARTNER
HOJENÍ
RAN
s podporou
Název časopisu:
HOJENÍ RAN
Statut časopisu:
nezávislý, recenzovaný časopis;
vychází s podporou České společnosti pro léčbu rány
Čtenářská skupina:
všichni odborníci zabývající se léčbou rány (chirurgové, internisté, dermatologové, geriatři,
diabetologové, pracovníci domácí zdravotní péče ad.);
časopis svou tématikou propojuje interní a chirurgické obory a je otevřen nejen lékařům,
ale i ostatním odborným zdravotnickým pracovníkům
Obsah:
problematika hojení ran z různých pohledů; příspěvky postgraduálního charakteru
(přehledové články, studie, kazuistiky, informace o novinkách, zprávy z odborného dění);
samostatná vnitřní příloha je vyhrazena pro zprávy České společnosti pro léčbu rány
Formát a rozsah:
A4, barevný, rozsah 32–48 stran
Periodicita:
čtvrtletník
Vydavatel:
Nakladatelství GEUM
Redakční rada:
prim. MUDr. Ludomír Brož
prim. MUDr. Ivo Bureš
prim. MUDr. Dominika Diamantová
MUDr. Vladimíra Fejfarová
prim. MUDr. Milada Franců, Ph.D.
Božena Jelínková
Bc. Markéta Koutná
Anna Kulakovská
prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc.
Distribuce:
roční předplatné v ČR 200 Kč, v SR 250 SK
(e-mail: [email protected])
Vyžádejte si bezplatné ukázkové číslo!
Kontakt:
Poštovní adresa:
Nakladatelství GEUM, Nádražní 66, 513 01 Semily
(rukopisy, předplatné)
Šéfredaktor:
Mgr. Karel Vízner
00420 721 639 079
[email protected]
[email protected]
http://www.geum.org
E-mail:
Internet:
Marie Melicharová
prof. MUDr. Alena Pospíšilová, CSc.
prof. MUDr. Luboš Sobotka, Ph.D.
prof. MUDr. Robert Staffa, Ph.D.
MUDr. Jan Stryja
Bc. Lenka Šeflová
Zdenka Šemberová
prof. MUDr. Jaroslav Šimon, DrSc.
doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D.
abstrakta
5
Abstrakta
III. mezinárodní kongres
miniinvazivní a robotické chirurgie
II. sympozium hrudních chirurgů
ČR s mezinárodní účastí
ISBN 978-80-86256-63-4
Vydává:
Nakladatelství GEUM Praha, s. r. o.
(sídlo Cheb, IČO: 26327228)
Vydavatel – poštovní kontakt:
Nádražní 66
513 01 Semily
tel.: +420 721 639 079
fax: +420 481 312 858
e-mail: [email protected]
internet: www.geum.org /hojeni
Tisk:
Tiskárna Glos Semily, s. r. o.
e-mail: [email protected]
Společné suplementum časopisů:
Hojení ran
Suplementum 2/08
ISSN 1802-6400
Registrační číslo MK E 17588
společné suplementum sašopisů
Hojení ran a Kazuistiky v alergologii, pneumologii a ORL
6
abstrakta
Transplantace tenkého střeva (SBTx)
Spojivové nádory mediastína
Bassettová, M.
Klinika transplantační chirurgie, IKEM, Praha
Belák1, J., Kudláč1, M., Vajó1, J., Šimon1, R., Stebnický1, M.,
Böör2, A.
1
II. chirurgická klinika, LF UPJŠ a FN L. Pasteura, Košice,
Slovensko
2
Ústav patológie, LF UPJŠ a FN L. Pasteura, Košice, Slovensko
V historii bylo střevo jedním z prvních orgánů, které se lékaři
pokoušeli transplantovat. K významnému pokroku však došlo až
v 80. a 90. letech minulého století, kdy se objevuje cyklosporin
a takrolimus. Transplantace tenkého střeva je tudíž relativně
mladá léčebná metoda.
Základní funkcí tenkého střeva je zajištění výživy organismu.
Významně se podílí na vodním a minerálovém metabolismu. Je
to největší imunitní orgán v těle, který zajišťuje obrannou funkci.
Pokud není střevo z nejrůznějších příčin schopno zajišťovat
svou funkci, hovoříme o selhání funkce střeva. Příčinou selhání
střeva je také vlastní ztráta střeva – syndrom krátkého střeva
(SBS; short bowel syndrom). Příčiny ztráty střeva u dospělých
a dětí se mírně liší. Pacienti, u nichž dojde ke vzniku SBS, jsou
odkázáni na parenterální výživu. Bohužel, dlouhodobé použití
parenterální výživy může být spojeno i s řadou život ohrožujících
komplikací. Pro tyto pacienty je pak transplantace tenkého
střeva jedinou alternativou pro záchranu života.
Kontraindikací k SBTx je současné závažné onemocnění,
u kterého nelze předpokládat zlepšení po transplantaci, septický
stav pacienta, kompletní ztráta cévního přístupu, malignita,
HIV a psychický stav pacienta – non-compliance.
Pokud u pacienta nebyly shledány žádné kontraindikace je
zařazen na čekací listinu – waiting list. Výběr dárce probíhá
podle velmi přísných kriterií – věk do 45 let, shodná krevní skupina, váhový poměr mezi dárcem a příjemcem, absence
maligního onemocnění a nevyléčitelné infekce.
Jakmile je k dispozici vhodný dárce orgánů, transplantační
centrum (TC) informuje pacienta, zjistí jeho aktuální zdravotní
stav a zajistí jeho transport do transplantačního centra.
V TC je zahájena příprava pacienta k Tx – krevní odběry,
doplňující vyšetření, celková očista pacienta, střevní hygiena
a ATB profylaxe.
Transplantace střeva může být:
● izolovaná – střevo;
● multiorgánová – střevo a játra;
● multiviscerální – několik orgánů – játra, slinivka, žaludek,
duodenum, střevo a tlusté střevo.
Odběr štěpu se provádí po stanovení smrti mozku dárce. Doba
studené ischémie by neměla přesáhnout 6 hodin. Vlastní operační zákrok spočívá v uvolnění srůstů, preparaci dutiny břišní
a našití cévních anastomóz. Po reperfuzi krví a ohřátí na teplotu
lidského těla se orální část střeva napojí na zachovalou část
zažívacího traktu a aborální část na esovitou kličku nebo konečník příjemce. Vždy se provádí nástěnná ileostomie, která
zajišťuje odvod trávicích šťáv a později i zbytků potravy. Ileostomií se provádějí diagnostické biopsie.
SBTx se v součastné době provádí v 65 transplantačních centrech ve 20 zemích. Dosažené výsledky jsou nadějí, že
transplantace tenkého střeva se brzy stane standardním způsobem léčby pacientů se střevním selháním.
Úvod
Spojivové nádory mediastína patria medzi vzácne nádory
mediastína a tvoria asi 7 % nádorov v mediastíne. Histologické
zloženie nádorov je odvodené od základného tkaniva, ktoré môže
byť tukové, väzivové, chrupkové, môže pochádzať zo svalov
a ciev, taktiež môže pochádzať aj z nedostatočne diferencovaných mezenchýmovych elementov. Niekedy sa v nádore
vyskytuje aj kombinácia jednotlivých zložiek. Asi 55 % mezenchýmovych nádorov mediastína je malígnych.
Metódy
Vyhodnotili sme zostavu 12 pacientov operovaných na II. chirurgickej klinike LF UPJŠ a FNLP v Košiciach za 23-ročné
obdobie od 1. januára 1987 do 31. decembra 2009. Za toto obdobie bolo operovaných na klinike 200 pacientov s tumorom
mediastína.
Výsledky
C celkového počtu 200 operovaných pacientov s tumorom
mediastína u 12 pacientov išlo nádor vychádzajúci zo spojivového tkaniva, čo činí 6 %.V súbore bolo 1 dieťa, ostatní pacienti
boli dospelí. Histologická skladba bola pestrá: malígny fibrózny
histiocytóm, hemangiopericytóm, hemangióm, sarkóm, leiomyosarkóm, lipóm, angiolipóm, fibrózny tumor. Autori predstavujú
prístupovú cestu k týmto tumorom a možnosti aj extenzívnej
resekcie. Pooperačná mortalita bola 0 %.
Záver
Chirurgická liečba je suverénnou liečebnou metódou u tohto
typu nádorov, spočíva v extenzívnej resekcii, po ktorej u malígnych nádorov nasleduje chemoterapia a rádioterapia.
Spolupráca chirurgov a gastroenterológov
pri liečbe ulceróznej kolitídy – bezprostredné
a dlhodobé výsledky
Bober1, J., Vrzgula1, A., Zakuciová2, M., Leško, D., Radoňák1, J.
1
I. chirurgická klinika, FNLP a LF UPJŠ, Košice, Slovensko
2
I. interná klinika, FNLP a LF UPJŠ, Košice, Slovensko
Úvod a ciel
Proktokolektómia s ileo-pouch-análnou anastomózou (IPAA)
je už dlhšiu dobu zlatým štandardom chirurgickej liečby ulceróznej kolitídy. Napriek tomu sú niektoré otázky stále otvorené
(rozsah mukozektómie, typ a dĺžka rezervoára, protektívna ileostómia, laparoskopický prístup).
Cieľom je prispieť svojimi skúsenosťami a zaujať stanovisko
k diskutovaným problémom.
© 2010 GEUM ■ www.geum.org
abstrakta
Klinický súbor
V rokoch 2003–2009 bolo v úzkej spolupráci s gastroenterológmi indikovaných a operovaných 34 pacientov pre ulceróznu
kolitídu. Urgentne operovaní 2, elektívne 32 chorých. U 31 operovaných bola vykonaná IPAA, staplerová anastomóza u 6,
laparoskopický prístup u 5 operovaných. Pooperačné komplikácie boli zaznamenané u 13 operovaných (38 %). Mortalita
žiadna. Z dlhodobých výsledkov do 6 stolíc denne udávalo 64 %
operovaných, žiadnu a 1 nočnú stolicu udávalo 72,7 % operovaných.
Záver
Naše skúsenosti aj vďaka intenzívnej spolupráci s inými
odborníkmi potvrdzujú výborné bezprostredné výsledky aj
napriek vyššiemu výskytu bezprostredných pooperačných komplikácií. V ostatných rokoch uprednostňujeme staplerovú
anastomózu a laparoskopický prístup s dobrými výsledkami.
Postiradiační angiosarkom prsu
Bystřický1, P., Cejp1, V., Holan2, P.
1
Chirurgické oddělení, Nemocnice Písek a.s.
2
Patologické oddělení, Nemocnice Písek a.s.
Úvod
Výskyt postiradiačního angiosarkomu prsu je zaznamenáván
velmi sporadicky. Postihuje pacientky nejčastěji 5.–10. rok po
iradiaci pro předchozí karcinom prsu. Průměrný věk pacientek
se pohybuje mezi 60 a 70 lety. Onemocnění vyžaduje většinou
v první řadě léčbu chirurgickou.
Metody
Autoři prezentují kazuistiku 67leté pacientky, u které zaznamenali nález angiosarkomu prsu 7 let po záchovné operaci
a adjuvantní chemoradioterapii. Šlo o náhodný nález při preventivní prohlídce. Byla provedena ablace prsu a pacientka je dále
léčena onkologem.
Závěr
Postiradiační sarkom prsu je sice velmi vzácnou, ale nepříznivou pozdní komplikací adjuvantní radioterapie po záchovné
operaci pro karcinom prsu.
Vliv somatostatinu a jeho derivátů na prevenci
pankreatické píštěle u plánovaných operací
pankreatu
Čečka, F., Jon, B., Ferko, A., Šubrt, Z.
Chirurgická klinika, LF UK a FN Hradec Králové
Úvod
Resekce pankreatu je stále nejdůležitější modalitou léčby onemocnění pankreatu. Je to jediná potenciálně kurativní metoda
léčby karcinomu hlavy pankreatu a periampulární oblasti. Nejzávažnější komplikací po resekcích pankreatu je pankreatická
7
píštěl, její incidence se v literatuře udává nejčastěji mezi 10
a 30 %.
Myšlenka podávání somatostatinu a jeho derivátů v prevenci
vzniku pankreatické píštěle se objevila již před 30 lety, nicméně
názory na využití somatostatinu v této indikaci jsou stále rozporuplné a často protichůdné. Cílem této práce je shrnout dostupné
poznatky o využití somatostatinu a jeho derivátů v této indikaci.
Metoda
Provedli jsme literární rešerši, hledali jsme randomizované
studie a meta-analýzy, které se zabývají touto problematikou.
Výsledky
V literatuře jsme identifikovali 11 randomizovaných studií
s více než 50 pacienty a 6 meta-analýz vycházejících z uvedených randomizovaných studií. Výsledky a závěry uvedených
randomizovaných studií jsou nejednotné a často protichůdné. To
je způsobeno několika faktory: do studií byly zařazeny různé
typy operačních výkonů, bylo použito různé dávkování podávaných léků a v neposlední řadě byly použity různé definice
pankreatické píštěle. Z těchto důvodů je nutné pečlivě analyzovat a interpretovat dosažené výsledky.
Závěr
Rutinní podávání somatostatinu a jeho derivátů při všech
operacích pankreatu není doporučováno. Doporučuje se jejich
selektivní podávání v případech, kdy je vyšší riziko vzniku pankreatické píštěle.
Komplikace po sleeve resekci žaludku –
kazuistiky
Čierny, M., Kříž, M., Vašíček, J.
Chirurgické oddělení, Nemocnice Břeclav, p.o.
Chirurgická léčba obezity a metabolických poruch se svou
četností i spektrem výkonů rychle rozšiřuje za podpory technologií umožňujících provádět operace minimálně invazivním
způsobem. Důležitým ukazatelem při hodnocení přínosu bariatrické chirurgie je mimo jiné i četnost komplikací a úspěšnost
při jejich řešení. Autoři v kazuistkách sdělují svoje dosavadní
zkušenosti s řešením komplikací u morbidně obézních v souboru
180 pacientů po sleeve resekcí žaludku (tubulizaci).
Možnosti liečby nevarikózneho krvácania
z horného GIT
Daňová, I., Mikolajčík, A., Smolár, M., Mištuna, D.
Chirurgická klinika, Martinskej fakultnej nemocnice, Martin,
Slovensko
Úvod
Krvácania z gastrointestinálneho traktu (GIT) patria medzi
najčastejšie príčiny náhlych brušných príhod. Mortalita na
akútne krvácanie z horného GIT nevarikóznej etiológie sa za
8
obdobie posledných rokov výrazne nezmenila, stále zostáva
okolo 6–10 %. Predchádzajúce obdobie zaznamenalo rozvoj
endoskopických postupov a zavedenie nových liekov do liečby, čo
sa odrazilo na zmenách v diagnosticko-terapeutickom algoritme
krvácania z horného GIT.
Cieľ
Cieľom našej práce bolo analyzovať výsledky diagnostiky
a liečby nevarikózneho krvácania z horného GIT v súbore pacientov z rokov 1992–1996 a porovnať ich so súborom pacientov
hospitalizovaných v rokoch 2003–2007, keď sa v antisekrečnej
liečbe používali v prevažnej miere inhibítory protónovej pumpy.
Súbor pacientov
V prvom súbore v rokoch 1992–1996 bolo na chirurgickej klinike Martinskej fakultnej nemocnice hospitalizovaných 229
pacientov s nevarikóznym krvácaním z horného GIT (161
mužov, 68 žien; priemerný vek 56,7 roka; pacientov nad 60
rokov bolo 42,3 %). V druhom súbore v rokoch 2003–2007 bolo
na 1. a 2. chirurgickej klinike hospitalizovaných s rovnakou diagnózou 159 pacientov (107 mužov, 52 žien; priemerný vek 62,8
roka; pacientov nad 60 rokov bolo 59,1 %).
Metódy
Dva 5-ročné súbory pacientov boli spracované retrospektívnou
analýzou a výsledky analýzy boli vyhodnotené štatistickými
metódami pomocou Pearsonovho chí-kvadrátového testu a Fisherovho testu.
Výsledky
V obidvoch súboroch bol rozdiel v iniciálnej konzervatívnej
a endoskopickej hemostáze minimálny. Recidíva krvácania bola
v obidvoch súboroch približne rovnaká. Štatisticky významný
rozdiel sme nezaznamenali ani v definitívnej konzervatívnej
a endoskopickej hemostáze. V druhom súbore (2003–2007)
mierne stúpol počet urgentných výkonov v porovnaní s prvým
súborom (1992–1996). Celková mortalita v druhom súbore bola
7,6 % a v porovnávanom súbore bola 6,1 %, ale pooperačná mortalita v druhom súbore klesla na 12,5 %, pričom v prvom súbore
to bolo 15,1 %.
Záver
Zavedením nových postupov do liečby nevarikózneho krvácania z horného GIT sme nezistili štatisticky významné rozdiely
v definitívnej konzervatívnej a endoskopickej hemostáze. Uvedená skutočnosť je ovplyvnená aj tým, že podľa metodického
pokynu MZ SR z roku 2004 sú pacienti s hemodynamicky menej
závažným krvácaním hospitalizovaní na interných oddeleniach.
Na chirurgických pracoviskách sa riešia iba hemodynamicky
závažné prípady krvácania, ktoré vyžadujú vyšší počet urgentných chirurgických výkonov. Vzhľadom na to, že v druhom
súbore bol priemerný vek pacientov vyšší o 6,1 rokov a takmer
17 % a viac pacientov bolo starších ako 60 rokov, často výrazne
polymorbidných, zaznamenali sme mierny vzostup celkovej mortality, ale pooperačná mortalita bola dokonca nižšia.
abstrakta
Četnost metastatického postižení mediastinálních
uzlin při plicní metastazektomii
Doležel1, J., Jedlička1, V., Peštál1, A., Veselý1, M., Čapov1, I.,
Szkorupa2, M., Vodička3, J.
1
1. chirurgická klinika, FN u sv. Anny, Brno
2
1. chirurgická klinika, LF UP a FN Olomouc
3
Chirurgická klinika, FN Plzeň
Úvod
Systematická mediastinální lymfadenektomie se stala standardní součástí kurativní resekce pro nemalobuněčný karcinom
plic. V rámci plicní metastazektomie není dosud pravidelně prováděna a její výsledky a význam, zejména pro staging, nebyl
dosud komplexně hodnocen. Cílem pro rok 2009 bylo zhodnotit
četnost pacientů s nálezem metastáz v uzlinách při plicní metastazektomii.
Metodika
Abychom mohli exaktně stanovit postižení mediastinálních
uzlin při sekundárním postižení plic, provádíme při každé plicní
metastazektomii systematickou mediastinální lymfadenektomii
stejným postupem jako při operaci pro plicní karcinom.
Výsledky
V roce 2009 byla provedena metastazektomie plicní a systematická mediastinální lymfadenektomie u 33 pacientů. Šestkrát byl
origem metastatického procesu sarkom, karcinom dvacesedmkrát. U šesti pacientů byla provedena plicní metastazektomie
oboustranně. U 18 pacientů byla nalezena solitární metastáza.
Průměrná velikost metastáz byla 26 mm. Průměrný počet získaných uzlin mediastina byl 15 (nejméně 10 a nejvíce 60 u jednoho
pacienta). Metastáza v mediastinální uzlině byla prokázána u tří
pacientů, metastáza MFH ve stanici 10, metastáza Grawitzova
tumoru ve stanici 10, metastáza typického karcinoidu ve stanici 4.
Z resekčních výkonů na plicním parenchymu byla provedena
lobektmie u 8 pacientů, segmentektomie u 4 pacientů, precizní
excize u 6 pacientů, atypická resekce u 15 pacientů. Pneumonektomie prvedena nebyla. Komplikace: jedekrát umrtí
polymorbidní pacientky na respirační selhání po oboustranné
plicní metastazektomii.
Původ metastatického procesu: karcinom kolorekta – 14,
karcinom endometria – 2, karcinom Grawitz – 7, malobuněčný
melanom – 1, karcioid – 1, karcinom glandulae thyreoideae – 1,
karcinom mammae – 1, sarkom endometria – 1, sarkomy – 5.
Závěr
Četnost postižení mediastinálních uzlin metastázou při plicní
metastazektomii 9 % je na spodní hranici hranici očekávaného
rozmezí 9–29 %. Očekávali jsme vyšší zastoupení pozitivních
uzlin mediastina u metastazektomií pro kolorektální origo, takovéto hodnocení však správně přísluší až kompletnímu souboru
a ne dílčímu výsledku. Srovnání kumulativní hodnoty přežívání
za 3 roky u pacientů s pozitivním a negativní nálezem metastáz
v uzlinách bude stanoveno v roce 2011.
Podpořeno GRANTEM IGA NS 10095-4.
abstrakta
9
Vliv intravenózně podávaného inzulínu
na hodnoty krevních plynů při resekci plic –
první výsledky
a dvakrát segmentektomie, v kontrolním souboru čtyřikrát
lobektomie a jednou segmentektomie.
Doležel1, J., Peštál1, A., Zvoníčková2, D., Jedlička1, V.,
Veselý1, M., Chovanec1, Z., Čapov1, I., Krontorád-Koutná3, I.,
Ručka3, Z.
1
I. chirurgická klinika, FN u sv. Anny, Brno
2
Anesteziologicko-resuscitační klinika, FN u sv. Anny, Brno
3
Centrum analýzy biomedicínského obrazu, Fakulta informatiky
MU, Brno
Závěr
V současném souboru jsme pomocí párového t-testu na hladině významnosti 5 % neprokázali vliv inzulínu na hodnotu
krevních plynů během resekčního výkonu na plicích. Jedná se
však o dílčí výsledek, úplný závěr bude možno stanovit až na
kompletním souboru šedesáti pacientů. Zde budou také sledovány rozdíly v podskupinách pacientů s diabetem.
Úvod
Operabilita bronchogenního karcinomu v České republice je
asi 11 %. Jedním z důvodů je nízká kardiorespirační rezerva. 90
% pacientů s karcinomem plic má CHOPN, u 20 % z nich lze
předpokládat závažné kardiovaskulární onemocnění. Dosud
jsme se snažili zlepšit ventilaci pomocí bronchodilatancií a perfuzi kardiologickou přípravou. Další možností je ovlivnění plicní
difuze inzulínem. Tento účinek byl již v minulosti prokázán
u pacientů se srdečním selháním. Cílem naší práce je zjistit zda
lze inzulínem ovlivnit hodnoty krevních plynů během resekčního
výkonu na plíci.
Metodika
Pacienti jsou náhodně rozděleni na dvě skupiny, první (sledované) skupině podáváme inzulín, druhé (kontrolní) ne.
Sledovaný soubor je rozdělen ještě na tři podsoubory: pacienti
nediabetici, diabetici na perorálních preparátech, diabetici
léčení inzulínem. Inzulín lidský (Insuman Rapid ) podáváme
u normoglykemických pacientů v počáteční dávce 8 IU/hodinu
a dále je jeho dávka titrována dle aktuální hodnoty glykemie.
Hodnoty glykemie kontrolujeme v hodinových intervalech glukometrem. Současně s inzulínem podáváme infuzi 10% glukózy.
Rychlost podávání infuze je přibližně 50 ml/hodinu (vždy taková,
aby příjem glukózy byl 1 mg/kg/min). Hodnoty krevních plynů
stanovujeme z arteriální krve, kterou odebíráme před začátkem
podávání inzulínu (operací), před zahájením selektivní ventilace,
při konci operace, opět v momentu obnovení ventilace na obě
plíce. Statistické srovnání časových řad hodnot krevních plynů
provádíme jak u jednotlivých pacientů, tak u výše uvedených
skupin. Ke srovnání byl použit párový t-test s hladinou významnosti 5 %.
Výsledky
Srovnání bylo provedeno dosud u 19 pacientů. U 14 pacientů
byl během resekčního výkonu podán inzulín, 5 pacientů bylo
operováno bez podání inzulínu během operace. Změna sledovaných proměnných vyšetření dle Astrupa byla počítána jako
výstupní hodnota minus vstupní hodnota. Srovnání změn krevních plynů mezi skupinou pacientů s inzulínem a bez inzulínu
nevykazuje statisticky významný rozdíl v hladině významnosti 5
%. Prokázáno bylo statisticky významně větší snížení hodnot
HCO3 (p=0,014) a hodnot BE (p=0,019). Průměrná spotřeba
inzulínu byla 23,4 IU na resekční výkon. V sledovaném souboru
byla provedena desetkrát lobektomie, dvakrát pneumonektomie
„Low volume“ laparoskopická nefrektomie
pro příbuzenskou transplantaci
Dostalík, J., Martínek, M., Samlík, J., Mazur, M., Guňková, P.,
Guňka, I.
Chirurgická klinika, LF Ostravské univerzity a FN Ostrava
Cíl
Zhodnotit výsledky laparoskopické techniky odběru ledviny od
živého dárce.
Materiál a metody
Analyzovány jsou výsledky 35 pacientů, kterým byla v období
2002–2009 odebrána ledvina pro transplantaci laparoskopickou
technikou.
Výsledky
V období 2002–2009 bylo provedeno 35 odběrů ledviny pro
transplantaci laparoskopickou technikou. U 33 pacientů byla
odebrána ledvina z levé strany, dvakrát byla ledvina odebrána
z pravé strany. Průměrný operační čas byl 163 minut, průměrná
doba teplé ischemie byla 128 vteřin. Pooperační průběh byl komplikován u šesti pacientů (morbidita
17 %), mortalita byla 0 %, průměrná doba hospitalizace byla 9
dnů.
Závěr
Laparoskopická technika odběru ledviny od živého dárce představuje i při nízké frekvenci operací bezpečnou techniku,
poskytující dárci výhody miniinvazivního přístupu.
Dlouhodobé výsledky laparoskopických myotomií
s antirefluxními plastikami pro achalazii
Drahoňovský, V., Pecák, P.
Palas Athena s.r.o, Praha; ALMEDA, a.s., Městská nemocnice
Neratovice
Úvod
Laparoskopicky provedená Hellerova myotomie zlepšuje dysfagii a ostatní projevy achalazie. Vedlejším efektem může být
postmyotomický gastroezofageální reflux. Od roku 1995 do 2007
jsme provedli 115 konsekutivních laparoskopických operací pro
stadia I až IV achalazie se třemi druhy antirefluxní plastiky
10
v závislosti na stadiu achalazie, přítomnosti hiatové hernie,
tvaru a lokalizaci hiatu a podle velikosti fundu žaludku. Studií
chceme stanovit dlouhodobé výledky včetně následného gastroezofageálního refluxu po chirurgických laparoskopických
operacích.
Metoda
Všechny operované jsme obeslali dotazníky kvality života
(GIQLI), Likert reflux skore před a po provedené operaci
skore spokojenosti s provedenou operací excelentní, dobrý, uspokojivý a špatný. Od 81 nemocných jsme získali všechny potřebné
údaje.
Výsledky
● Skupina myotomie + Nissen-Rossetti cirkulární plastika 31 nemocných se střední dobou sledování 6,5 roku
● Likert reflux skore před a po operaci – 110/25 bodů
● GIQLI 126,2 bodů (zdravá populace má skore 120
bodů)
● skore spokojenosti excelentní 22 a dobrý 6, součet 28
ze 31 sledovaných
● Skupina myotomie + Toupet zadní parciální plastika
33 nemocných se střední dobou sledování 5,8 roku
● GIQLI 122 bodů
● skore spokojenosti excelentní 14, dobrý 17, součet 31
ze 33 sledovaných
● Skupina myotomie + přední plastika Dor 10 operovaných se střední dobou sledování 11,1 roku
● GIQLI 120,6 bodů
● skore spokojenosti excelentní 5 a dobrý 5, součet 10
z 10 sledovaných
● Skupina myotomie bez antirefluxní plastiky 7 operovaných se střední dobou sledování 9,4 roku
● GIQLI 106,3 bodů
● skore spokojenosti excelentní 3, dobrý 4, součet 7 ze 7
sledovaných
Závěr
Laparoskopická myotomie s antirefluxní plastikou je bezpečná
metoda s velmi dobrým symptomatickým efektem, trvajícím
průměrně více než 8 let po provedené operaci. Nejleší trvalý
antirefluxní efekt mají cirkulární a zadní parciální antirefluxní
plastika.
abstrakta
Kvalita života pacientů po nízké resekci
pro kolorektální karcinom
Ducháč, V., Štukavec, J., Denemark, L., Teplan, V., Weiss, J.
Chirurgická klinika, 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha
Úvod
Kolorektální karcinomy jsou ve světě třetím nejčastějším druhem zhoubných nádorů. Smutný celosvětový primát České
republiky nás nutní nejenom intenzivně zlepšovat primární prevenci a komplexní, multioborovou léčbu, ale i intenzivně se
zabývat kvalitou života našich postižených spoluobčanů.
Hodnocení kvality života je snaha o objektivní kvantifikaci
subjektivního posouzení vlastní životní situace nemocného,
určení dopadu, které má onemocnění na fyzický či psychický
stav postiženého, na jeho způsob života a pocit životní spokojenosti.
Metody
Pomocí dotazníkového průzkumu byli oslovení nemocní, kteří
podstoupili radikální chirurgickou léčbu – nízkou resekci – pro
kolorektální karcinom lokalizovaný na distálním sigmatu
a rektu (2003–2008).
K získání dat byl zvolen standardizovaný generický dotazník
k hodnocení zdravotního stavu v obecné populaci – SF 36, který
vznikl v rámci projektu IQPLA.
Dotazník obsahuje celkem 36 položek rozdělených do 8
dimenzí. Každá položka (otázka) obsahuje několik navržených
odpovědí na principu pětistupňové škálové stupnice. Jednotlivé
dimenze jsou: fyzické fungování, fyzická omezení, tělesná bolest,
všeobecné zdraví, vitalita, sociální fungování, emoční problémy,
duševní zdraví. Obecně je dotazník SF 36 citlivý ke všem zdravotním problémům fyzického charakteru a k celkovému
duševnímu zdraví.
Výsledky
Za sledované období bylo na chirurgické klinice FN Královské
Vinohrady provedeno 294 resekčních výkonů pro nízko uložený
kolorektální karcinom. Dotazníkem bylo obesláno 261 nemocných (u 33 potvrzeno úmrtí). Vrátilo se 166 dotazníků (56,5 %).
Z nich nevyplněno 7 (4,2 %) a 31 (18,7 %) s informací o úmrtí
pacienta. Celkem jsme získali 128 (43,5 %) plně nebo částečně
vyplněných dotazníků, které byly zahrnuty do dalšího zpracování.
Rozložení souboru je následující: muži 69, ženy 59; průměrný
věk 66 let; lokalizace nádoru: rektosigma – 43, rektum – 85.
Sumární výsledky (dimeneze: medián; průměrná hodnota;
průměrná odchylka):
● fyzické fungování: 3; 2,3; 0,7
● fyzická omezení: 2; 1,5; 0,5
● tělesná bolest: 2; 1,6; 0,5
● všeobecné zdraví: 3; 3,3; 1,1
● vitalita: 2; 2,5; 1,1
● sociální fungování: 2; 2,1; 0,9
● emoční problémy: 2; 2,1; 1,1
● duševní zdraví: 3; 2,8; 0,8
abstrakta
Konkrétně dominuje omezování kontaktů s okolím mimo
rodinu, omezení společenského života, sklon k depresím, ztráta
vitality. Pozitivním výsledkem je zcela minimální úroveň a omezení v důsledku bolesti.
Hybridní NOTES cholecystektomie
a salpingektomie transgastrickým, transrektálním
a transvaginálním přístupem v experimentu
Dušek1,2, T., Sotona1, O., Špaček1, V., Ferko1, A.
1
Katedra válečné chirurgie, Fakulta vojenského zdravotnictví,
Univerzita Obrany, Brno
2
Úvod
V rámci vědecko-výzkumných aktivit Katedry válečné chirurgie Fakulty vojenského zdravotnictví byl v roce 2008 zahájen
experimentální projekt na velkém pokusném zvířeti (praseti
domácím), který má za cíl seznámit se s metodou hybridního
NOTES a prokázat jeho technickou proveditelnost a bezpečnost.
Materiál a metodika
V experimentu na samicích prasete domácího byla provedena
cholecystektomie a salpingektomie hybridní technikou NOTES –
transgastrickým, transrektálním a transvaginálním přístupem.
Operováno bylo celkem 14 pokusných zvířat, která byla po operaci observována 7–14 dní. Sledovaná byla pooperační
morbidita, letalita a při posmrtném vyšetření nitrobřišní komplikace.
11
Dislokace umělé aortální chlopně v břišní aortě
po neúspěšné implantaci katetrizační metodou
TAVI – kazuistika
Dvořáček, M., Vaněk, I., Vlček, L., Kočka, V.
Chirurgická klinika, 3. LF UK, Kardiovaskulární centrum, FN
Královské Vinohrady, Praha
Úvod
S novými metodami léčby přicházejí i zatím méně obvyklé
komplikace. Metoda TAVI je zavedena ve FN Královské Vinohrady od roku 2009 a počet dosud takto ošetřených pacientů je
22. Chceme předvést zajímavou kazuistiku kardiologického pacienta po invazivní terapii, která si vyžádala cévně chirurgické
řešení.
Kazuistika
Pacient se stenózou aortální chlopně byl indikován k implatanci umělé chlopně cestou a. femoralis. Průběh výkonu byl
komplikován opakovaným vyklouznutím z kořene aorty. Při
pokusu o extrakci došlo k uvíznutí implantátu v břišní aortě. Při
kontrolním nástřiku kontrastní látkou bylo patrné, že se uzavírá
odstup pravé renální tepny. Pacient byl indikován k revizi
a extrakci chlopně z aortotomie.
Výkon byl proveden z totálního subkostálního řezu. K usnadnění extrakce tělesa byla, po naložení svorek a aortotomii,
použita ledová tříšť, která vede k větší komprimabilitě implantátu. Ztráta krevní 1 000 ml krve, aorta a viscerální tepny bez
poškození, prostá sutura pokračujícím Prolen stehem, výkon bez
komplikací.
Výsledky
Provedeny byly 4 transgastrické, 6 transrektálních a 4 transvaginální hybridní cholecystektomie a salpingektomie. Všechna
pokusných zvířat byla v pooperačním období bez komplikací. Při
postmortálním vyšetření jsme neprokázali žádnou pooperační
komplikaci, gastrotomie, kolotomie i kolpotomie byly zhojeny
primárně, v dutině břišní nebyly známky peritonitidy.
Závěr
S novými komplikacemi přicházejí další zkušenosti, o které je
třeba se podělit. Z uvedeného vyplývá zvýšený důraz na mezioborovou spolupráci.
Závěr
NOTES představuje moderní a revoluční přístup k miniinvazivní chirurgii. Na základě našich zkušeností preferujeme
k NOTES cholecystektomii i salpingektomii u pokusného zvířete
transrektální a transvaginální přístup, který je, na rozdíl od
transgastrické techniky, jednodušší. Podmínkou k rozšiřování
zkušeností je dostatečný výcvik na zvířecích modelech, postupné
zavádění této metody do klinických experimentů, sdílení zkušeností včetně komplikací a jejich řešení na mezinárodní úrovni
a samozřejmě výzkum a vývoj nových technik a nástrojů.
Dvořák, M., Novotný, T., Staffa, R.
II. chirurgická klinika, LF MU a FN u sv. Anny, Brno
Centrum robotické chirurgie, FN u sv. Anny, Brno
Práce byla podpořena Projektem obranného výzkumu
Ministerstva obrany ČR OVUOFVZ 200802.
Roboticky asistované cévní rekonstrukce
aortoilické oblasti
Úvod
Minimálně invazivní přístupy v cévní chirurgii jsou jedním
z nejmladších odvětví laparoskopické chirurgie. Cévní tým II.
chirurgické kliniky se zařadil svým robotickým programem mezi
ostatní centra v květnu 2006. Počtem úspěšně odoperovaných
cévních pacientů se řadí mezi nejúspěšnější pracoviště. Na
našem souboru 42 pacientů chceme demonstrovat přínos robotiky pro cévní pacienty.
Metodika
Operace provádíme kombinovaným přístupem za použití laparoskopie a robotického systému da Vinci (Intuitive Surgical Inc.,
Sunnyvale, USA). Používáme transperitoneální přímý přístup
12
k aortě. Centrální anastomózu našíváme robotickým systémem.
Periferní anastomózy jsou našity klasickou technikou. Přínos
metody jsme hodnotili na podkladě pooperačního průběhu
a počtu komplikací.
Výsledky
Od května 2006 jsme provedli celkem 42 roboticky asistovaných cévních rekonstrukcí pro okluzi v aortoilické oblasti (34
mužů, 8 žen). Implantovali jsme 2 ilicko-femorální by-passy, 21
aorto-femorálních a 19 aorto-bifemorálních by-passů. Průměrný
věk pacientů našeho souboru byl 59 let. Doba pobytu na JIP po
výkonu průměrně 2,1 dne. V průběhu sledování (průměr 23
měsíců; rozmezí 2–48 měsíců) byly zaznamenány tři časné uzávěry rekonstrukce (všechny pro insuficientní výtok – vyřešeny
prodloužením rekonstrukce), žádné srdeční či plicní komplikace,
uroinfekty, nulová pooperační mortalita. Z pozdních komplikací
jednou kýla v portu, žádná infekce cévní rekonstrukce. Sekundární průchodnost rekonstrukcí 100%.
Závěr
Přínosem roboticky asistovaných cévních rekonstrukcí aortoilické oblasti je především kratší doba pobytu na JIP a délka
pooperační hospitalizace, rychlejší rekonvalescence, menší riziko
infekce rekonstrukce při užití mininvazivního přístupu, menší
riziko kýly v jizvě. Operační čas robotické cévní rekonstrukce je
podobně jako v případě ostatních miniinvazivních výkonů delší
v porovnání s otevřeným výkonem. Toto prodloužení však nebylo
v našem souboru spojeno se zvýšeným počtem pooperačních
komplikací. Robotické cévní výkony tak mohou představovat
výhodnější alternativu řešení okluzivního onemocnění
aortoilické oblasti proti standardní otevřené metodě.
Význam cytoreduktivní chirurgie
a intraperitoneální chemoterapie v léčbě
peritoneální karcinomatózy
Dytrych, P., Antoš, F., Šerclová, Z., Hromádková, E., Ryska, O.,
Vítek, P.
Chirurgická klinika, 1. LF UK a IPVZ, FN Na Bulovce, Praha
Úvod
Peritoneální karcinomatóza kolorektálního původu (CRPC) je
tradičně indikována k paliaci systémovou chemoterapií. Po zavedení moderních chemoterapeutik skupiny takto léčených
pacientů dosahují průměrného přežívání v rozsahu 12–20
měsíců. Řada studií posledního desetiletí, které prezentují soubory pacientů s CRPC léčených metodou cytoreduktivní
chirurgie (CRS) kombinovanou s intraperitoneální chemoterapií
(IPC), prokazuje větší úspěšnost léčby, když se mediány přežívání v těchto pracích pohybují v rozsahu 13–60 měsíců.
Metoda
V prezentaci uvádíme soubor 14 pacientů s CRPC léčených
v letech 2005–2009 metodou CRS + IPC. Stupeň rozsahu peritoneální karcinomatózy byl zpočátku hodnocen pomocí Gilly
abstrakta
Peritoneal Carcinomatosis Staging, později pomocí Peritoneal
Cancer Index, stupeň radikality cytoreduktivního výkonu byl
hodnocen užitím Completeness of Cytoreduction score (CC0CC3).
Sledována byla morbidita a mortalita souboru.
Výsledky
Geometrické průměry dob přežití jsou u peritoneální karcinomatózy při karcinomu rekta 7,3 měsíců, při karcinomu tračníku
26,6 měsíců. U podskupiny pacientů, u kterých byla dosažena
kompletní či téměř kompletní cytoredukce (CC0–CC1), je průměr doby přežití 32,3 měsíců. Morbidita souboru je 25 %
(Clavien III-V).
Závěr
Naše výsledky poukazují na oprávněnost indikace CRS + IPC
v terapii CRPC, a to zejména u pacientů, kde lze očekávat dosažení kompletní cytoredukce.
Surgical treatment of lung metastases
Dzian1, A., Hamžík1, J., Smolár1, M., Kavcová2, E., Mištuna1, D.
1
Clinic of Surgery, JLF UK a MFN, Martin, Slovakia
2
Clinic of Tuberculosis and Respiratory Diseases, JLF UK
a MFN, Martin, Slovakia
Introduction
One of the characteristic properties of malignant tumors is
the foundation of distant metastases, whereby lungs are often
the place of these metastases. According to the published information, thoracic surgical removal of metastases is acceptable as
one of the possibilities of treatment. The aim of this study is
evaluation of the relative data to lung metastases and their
removal, to find out the living of the patients.
Methods
Authors have retrospectively evaluated 61 patients, which
were undergone surgical treatment of lung metastases on Surgical Clinic JLF UK and MFN in Martin.
Results
The most common primary tumor was colorectal carcinoma
(41 %). 50 % of all patients had solitary metastasis. The average
age of operated patients was 51.7 and average disease-free
interval (DFI) was 40.3±36.5 months. The most common operative performance was wedge resection using thoracotomy
approach (54 %). Post-operative complications were occurred in
4.5 % of all patients. Post-operative mortality was 0 %. After
complete or incomplete surgical resection the two-year survival
was 59 %, three-year survival was 48 % and median of survival
was 33 months.
Discussion
The solitary metastasis occures between 48 % and 75 %.
Patients with multiple metastases have had statistically signifi-
abstrakta
cantly worse survival as patients with solitary metastasis (3year survival 37 % versus 61 %, p=0.03 %). DFI is variable from
31.4 to 41 months. Patients with DFI 36 months and more have
not had statistically significantly longer survival as patients
with DFI less than 36 months.
Conclusion
Nowadays, surgical treatment of lung metastases is safe and
potentially curative method connected with low risk of complications and good efficiency.
Dvouleté zkušenosti s roboticky asistovanými
výkony pro karcinom rekta
Eber, Z., Tvarůžek, J., Sirotek, L., Šimoník, L., Melnik, J.
Centrum robotické chirurgie Vysočina, Nemocnice
sv. Zdislavy, a.s.
Masarykův onkologický ústav, Brno
Úvod
Česká republika patří mezi země s nejvyšší incidencí karcinomů rekta. Chirurgické řešení solidních nádorů zaujímá
v algoritmu jejich terapie přední místo, neboť exaktně provedená operace zásadním způsobem ovlivňuje prognózu pacienta.
V rámci komplexní onkologické léčby se vedle systémové terapie uplatňují klasické i nové chirurgické přístupy s použitím
nejmodernějších technologií.
Metody
Roboticky asistované nízké resekce a amputace rekta pro karcinom jsou v robotickém centru Vysočina, nemocnice sv.
Zdislavy, a.s. prováděny dva roky. Touto metodou bylo provedeno přes 60 resekčních a amputačních výkonů u pacientů
s karcinomem rekta. Soubor zahrnuje pacienty jak po neoadjuvantní radiochemoterapii, tak i bez ní.
Výsledky
Přibývající zkušenosti s touto operativou značně redukovaly
počáteční operační časy a peroperační krevní ztráty. Současně
jsme výrazně ustoupili od původně stanovených kontraindikací
k operačním výkonům.
Závěr
Roboticky asistované operace jsou bezesporu přínosem v chirurgické léčbě karcinomu rekta a lze konstatovat, že pokročilost
lokálních nálezů není kontraindikací k jejich provedení. Tuto
metodu preferujeme u nízko uložených tumorů rekta indikovaných k amputačním výkonům.
Jde o bezpečnou metodu zvyšující pooperační komfort pacienta.
13
Těžké akutní pankreatitidy léčené Sulperazonem
Ehrenberger, J., Holéczy, P.
Multioborová JIP (MO JIP) – chirurgické oddělení, Vítkovická
nemocnice a.s., Ostrava-Vítkovice
Autoři analyzují soubor pacientů hospitalizovaných na MO
JIP chirurgického a gastroenterologického oddělení Vítkovické
nemocnice a.s. s diagnózou akutní pankreatitidy (AP) v období 1.
6. 2008 až 30. 4. 2009. V souboru bylo 118 pacientů, z toho 70
mužů a 48 žen. Věk pacientů se pohyboval v rozmezí 30–94 let
s průměrem 52,6 roku.
Diagnostika byla provedena na základě anamnézy, fyzikálního vyšetření, laboratorního nálezu a nálezů zobrazovacích
metod. USG břicha jsme provedli u 97,5 % nemocných, CT břicha u 77,9 % nemocných. U pacientů z těžkou formou AP jsme
CT vyšetření provedli u 100 % nemocných. ERCP jsme indikovali u 44 % nemocných.
Cílem sdělení je informovat o zkušenostech s použitím Sulperazonu (cefoperazon a sulbactam) v léčbě pacientů s těžkou
formou AP, který se autorům osvědčil a doporučují jeho použití
pro jeho antimikrobiální efektivitu, cenovou přístupnost a způsob podávání.
Odtrhnutie bránice vpravo pri polytraume
Ferenčik, A., Porubec, D., Mucha, P., Murcko, M.
Chirurgické oddelenie, NsP Trebišov, a.s., Slovensko
Úvod
Poranenia bránice vznikajú pri náhlej prudkej kompresii dolnej časti hrudníka. Pôsobiaca sila môže byť predozadná alebo
bočná.
Autori vo svojej kazuistike prezentujú prípad mladého
pacienta s ťažkým polytraumatizmom – poranením hrudníka,
brucha, chrbtice po autohavárii. U pacienta došlo k odtrhnutiu
bránice vpravo od úponu na stene hrudníkovej, kontúzii pľúc,
lacerácii pečene, trieštivej ruptúre pravej obličky, zlomeninám
rebier a chrbtice. V šokovom stave po autohavárii prijatý na
OAIM.
Popis prípadu
Pacient bol chirurgicky riešený v šokovom stave, po otvorení
dutiny brušnej rozšíreným subkostálnym rezom zisťujeme prítomnosť masívneho hemoperitonea. Pri revízii pečeň
s laceráciou S5 transponovaná do pravej pohrudničnej dutiny pri
odtrhnutí pravej bránice od úponu na stene hrudníkovej, trieštivá ruptúra pravej obličky s aktívnym krvácaním, kontúzia
pravých pľúc. Stav riešený pravostrannou nefrektómiou suturou
pečene, suturou pravej bránice nerezorbovatelnými stehmi vedenými okolo príslušného rebra a pokračujúcim absorbovateľným
stehom. Drenáž hrudníka vpravo a dutiny brušnej.
Pooperačný priebeh bol komplikovaný, pacient na ventilátore
a po operácii a celkovej intenzívnej pooperačnej starostlivosti
došlo k uzdraveniu pacienta.
14
Záver
Súčasťou torakoabdominálnych poranení bývajú aj poranenia
bránice. K odtrhnutiu bránice od úponov na hrudníkovej stene
dochádza pri prevažujúcom násilí na hrudník. Tieto poranenia si
vyžadujú včasné chirurgické riešenie.
Postgraduální výchova chirurgů
Budování programů v akreditovaných centrech
Ferko, A.
Změna postgraduální výchovy v medicíně a motivace absolventů lékařských fakult nastupovat do nemocnic v České
republice jsou živým a diskutovaným tématem. Ve FN Hradec
Králové byl zvolen systematický přístup k výchově mladých
lékařů a již před 3 lety byly vytvořeny programy výchovy v jednotlivých garantovaných oborech. V těchto programech byly
stanoveny cíle ve výchově – kvalita péče o svěřeného pacienta,
kvalita odborně medicínských znalostí, výchova na základě
praxe, profesionalita a komunikační schopnosti. Také byly stanoveny metody na dosažení těchto cílů a to zejména v rámci
specializované přípravy chirurga. Autoři prezentují svoje vlastní
zkušenosti a hodnocení efektivity programu.
abstrakta
Metody
V období 2009–2010 (za 14 měsíců) jsme využili systém V.A.C.
na nehojící se, rozpadlé a infikované rány (laparotomie, třísla,
bérec) s bohatou sekrecí po cévní rekonstrukci (femoropopliteální, aortofemorální) u 10 pacientů. Sledovali jsme vývoj
bakteriálního osídlení rány, dynamiku zánětlivých markerů
a dobu stabilizace rány k předání do ambulantní péče. Výsledky
jsme srovnali se skupinou 9 pacientů s podobným rozsahem
postižení, kteří byli léčeni pomocí aktivního krytí.
Výsledky
Průměrná doba aplikace systému V.A.C. byla 12 dnů. Sledované parametry prokázaly pokles bakteriálního osídlení, rychlý
ústup ranné sekrece a tvorbu granulací, snížení doby hospitalizace o 4,5 dne v porovnání se srovnávanou skupinou. Následně
se všechny rány plně zhojily, cévní náhrady zůstaly zachovány
a během dalšího sledování (2–12 měsíců) nebyly zaznamenány
známky pozdní infekce.
Závěr
Léčba s využitím systému V.A.C. v cévní chirurgii měla
v našem sledovaném souboru lepší výsledky než dříve používaný
systém krytí (wet to dry).
Lokální recidivy po konzervativních výkonech
u karcinomu prsu
Onkologické aspekty laparoskopických
resekcí jater
Ferko, A., Šubrt, Z., Jon, B., Čečka, F.
V průběhu posledních 10 let je možné pozorovat vzrůstající
počet laparoskopických resekcí pro maligní postižení jater.
V současnosti je již možné konstatovat, že laparoskopická
resekce jater je metodou volby u selektované skupiny pacientů
a že výsledky pětiletého přežívání, zejména u metastáz kolorektálního karcinomu, jsou srovnatelné s výsledky klasických
otevřených resekcí.
Autoři prezentují současný pohled na laparoskopickou resekci
jater zejména pro metastatické postižení. Vycházejí z vlastních
zkušeností a z analýzy literatury.
Využití systému V.A.C. v cévní chirurgii
Fialová, J., Utíkal, P., Bachleda, P.
II. chirurgická klinika, FN Olomouc
Úvod
Systém Vacuum Assisted Closure (V.A.C.) využívá kontrolovaný a lokalizovaný podtlak na podporu léčby ran – drenáží
tekutin umožňuje dekompresi tkání, snižuje mikrobiální kontaminaci rány a stimuluje růst granulačních tkání.
Gatěk, J., Vážan, P., Kotoč, J., Kotočová, K., Hnátek, L., Duben,
J., Dudešek, B.
Chirurgické oddělení, Nemocnice Atlas, a.s., Univerzita Tomáše
Bati ve Zlíně
Úvod
Lokální recidivy po konzervativním výkonu jsou selháním
chirurgické terapie karcinomu prsu. Vliv lokálních metastáz po
konzervativních výkonech na další vývoj onemocnění je kontroverzní. Existuje obecná shoda, že by mělo být vyvinuto
maximální úsilí, aby byl jejich počet redukován na minimum.
Metoda
Na chirurgickém oddělení Nemocnice Atlas bylo od 1. ledna
2004 do 31. prosince 2009 provedeno 330 konzervativních
výkonů pro karcinom prsu. Dle rozsahu jsou výkony definovány
jako diagnostická biopsie, lumpektomie a kvadrantektomie.
U všech pacientek byl proveden výkon v axile (biopsie sentinelové uzliny / disekce axily). Resekát byl označen stehy a odeslán
na mamografické vyšetření. Do stěny kavity jsou aplikovány
klipy. Při reresekci odstraňujeme tkán stěny kavity, která byla
pozitivní. Povrch celého resekátu byl barven tuží a od června
2007 sadou speciálních barev. Povrch resekátu je rozdělen na
šest ploch a barven dle prostorové orientace. Minimální vzdálenost resekční linie od tumoru byla 5 mm. Při menší vzdálenosti
byla provedena reexcize.
abstrakta
Výsledky
Do studie bylo zařazeno 330 pacientek s konzervativním výkonem, tzn. 82,9 % výkonů na prsu pro karcinom. Průměrný věk
byl 59 let (minimálně 25, maximálně 88 let). Follow-up je 39,6
měsíců (minimálně 12, maximálně 70 měsíců) a medián byl 38
měsíců. Velikost nádorů: T1–2, velikost T3 jedenkrát. V souboru
jsou tato stadia: stadium 0 – 19krát, I – 101krát, IIA – 163krát,
IIB – 33krát, IIIA – 5krát, IIIB – nezastižen, IIIC – 9krát. Lumpektomie byla provedena 111krát a kvadrantektomie 219krát.
Konzervativní výkon jako konečné řešení byl 311krát, mastektomie 19krát při neúspěchu dosáhnout volných okrajů. V souboru
330 konzervativních výkonů mělo pozitivní axilární uzliny 98
pacientek. Pozitivní sentinelové i nonsentinelové uzliny byly
40krát. Reexcize byla provedena 78krát. Pozitivní resekční linie
byla 10krát. Z celkového počtu reexcizí byl nález maligních
buněk v reresekátech 31krát. Prs u všech 19 pacientek po mastektomii obsahoval maligní buňky. V souboru se objevilo 5
lokálních recidiv, což představuje 1,5 % a výskyt 0,5 % ročně.
Dvě recidivy byly prvními známkami generalizace procesu.
Zbylé tři recidivy byly v těsné blízkosti původní rány jako solitární uzly 8 až 20 mm. U jedné pacientky byla registrována
regionální recidiva v axile bez průkazu recidivy v prsu. 8 pacientek je léčeno pro vzdálené metastázy bez lokální recidivy. 10
pacientek zemřelo na základní onemocnění bez lokální recidivy
v prsu a jedna po regionální recidivě v axile.
Závěr
Výskyt lokálních recidiv v souboru je v souladu s evropskými
standardy. Odpovědná indikace pacientek ke konzervativním
výkonům spolu s pečlivou chirurgickou technikou jsou důležité
faktory v prevenci výskytu lokálních recidiv.
Užití stentů v trávicím traktu z pohledu chirurga
Geiger, J., Veselý, V., Vachtová, M.
Metoda zavádění klasických jícnových stentů operační cestou
z gastrotomie pro chirurgicky jinak neřešitelné maligní stenózy
jícnu a kardie žaludku je stará několik desetiletí. S dostupností
samoexpandibilních endoprotéz zaváděných pod endoskopickou
nebo rentgenologickou (RTG) kontrolou, či kombinací obou,
a současně změnou strategie léčby malignit, dochází k rozšíření
indikačních skupin pacientů, jimž jsou stenty implantovány.
Díky novým typům stentů, endoskopicky odstranitelným nebo
degradabilním endoprotézám, rozšiřujeme oblast použití kromě
stentáže malignit i na nezhoubné nálezy jícnu, žaludku,
duodena, proximální části tenkého střeva i celého tračníku
(striktury, perforace, insuficience anastomóz). V našem sdělení
chceme nastínit důvody, které chirurga vedou k ústupu od operačního řešení v nedávné minulosti jednoznačně „chirurgických
případů“ a prezentujeme soubor nemocných, kterým byl zaveden
stent do trávicího traktu endoskopickou metodou na Chirurgické
klinice Fakultní nemocnice v Plzni od roku 1992.
15
Vliv konverze na dlouhodobé výsledky
v laparoskopické kolorektální chirurgii
Guňková, P., Guňka, I., Martínek, L., Dostalík, J., Mazur, M.,
Vávra, P.
Chirurgická klinika, FN Ostrava
Úvod
Laparoskopická technika neovlivňuje negativně onkologickou
radikalitu, celkové přežívání a přežívání bez recidivy malignity
ve srovnání s otevřenou technikou. Je nutno ale zvlášť hodnotit
pacienty, u kterých byla operace zahájena laparoskopicky, ale
technické limity této techniky byly překročeny a bylo nutno provést konverzi. Cílem práce je zhodnocení potenciálně
negativního vlivu konverze na dlouhodobé výsledky v laparoskopické kolorektální chirurgii.
Metody
Do studie bylo zařazeno 929 pacientů, kterým byla za období
od 1. ledna 2001 do 31. prosince 2009 na Chirurgické klinice FN
Ostrava provedena elektivní operace pro kolorektální karcinom.
407 pacientů bylo operováno otevřeně, laparoskopicky byla operace dokončena u 480 pacientů a u 42 pacientů byla operace
konvertována. V definovaných skupinách byla hodnocena celková délka přežívání bez ohledu na stadium a délka přežívání,
zohledňující stadium onemocnění. Vzhledem k malému počtu
pacientů ve skupině konverzí byly společně hodnoceny karcinomy rekta i kolon. U kurativních operací byl sledován interval
onemocnění bez recidivy a četnost výskytu lokálních a vzdálených recidiv včetně port site metastáz. Dlouhodobé přežívání
a doba do progrese onemocnění byly analyzovány pomocí Kaplan-Meierovy metodiky kumulativního přežívání a křivky
přežívání byly srovnávány log-rank testem. p-value<0,05 bylo
považováno za statisticky významný výsledek.
Výsledky
Srovnání skupiny konvertovaných se skupinou laparoskopickou ukázalo trend k lepšímu dlouhodobému přežívání
laparoskopicky operovaných, ale bez statistické významnosti
(p=0,792). Stejně tak nebyl nalezen statisticky významný rozdíl
v přežívání pacientů s konvertovanou laparoskopickou operací
a otevřeným výkonem (p=0,409).
Při srovnání skupiny konvertovaných se skupinou pacientů
s dokončenou laparoskopickou operací nebyly zjištěny
statisticky významné rozdíly v přežívání v žádném stadiu karcinomu kolorekta. Rovněž nebyly nalezeny rozdíly na hladině
významnosti p<0,05 při srovnání skupiny konvertovaných se
skupinou otevřeně operovaných.
Při hodnocení skupiny konvertovaných se skupinou s dokončenou laparoskopickou a otevřenou operací nebyly shledány
rozdíly v relativní četnosti jak celkového počtu, tak lokálních
a vzdálených recidiv. Shodný byl výskyt port site metastáz
v laparoskopické skupině a metastáz v laparotomii ve skupině
otevřených operací (0,8 %), vyšší pak ve skupině konverzí (2,4
%), ale bez statistické významnosti. Jak při srovnávání skupiny
konverzí se skupinou laparoskopickou, tak při srovnávání sku-
16
piny konverzí se skupinou otevřenou, nebyly v délce disease-free
survivalu nalezeny rozdíly na hladině statistické významnosti
p<0,05.
Závěr
Konvertovaná laparoskopická operace u pacientů s kolorektálním karcinomem neznamená negativní ovlivnění délky
přežívání, intervalu bez recidivy onemocnění či četnosti lokálních, vzdálených a port site metastáz u kurativních výkonů.
abstrakta
Závěr
Naše výsledky PD se současnou resekcí cév nelze statisticky
hodnotit a jsou stále spíše souborem kazuistických sdělení.
Přesto se domníváme, ve shodě s literaturou, že PD s resekcí cév
VSM-VP signifikantně zvyšuje procento resekability a signifikantně nezvyšuje perioperační mortalitu ani morbiditu.
Přežívání dle literárních údajů je shodné s nemocnými po prosté
PD. Indikace PD se současnou resekcí cév truncus coeliacus je
zatím výjimečná. Domníváme, že PD s resekcí VSM-VP by měla
být ve specializovaných centrech v indikovaných případech standardní léčebnou metodou u karcinomu hlavy pankreatu.
Časné výsledky multiviscerálních resekcí
pro malignity
Gürlich, R., Denemark, L., Havlůj, L., Štefka, J., Skála, P.,
Štukavec, J., Vyhnánek, F.
Chirurgická klinika, 3. LF UK a FN Královské Vinohrady,
Praha
Úvod
Multiviscerální resekce jsou indikovány zejména u lokálně
pokročilého kolorektálního karcinomu.
Metodika a výsledky
Na našem pracovišti patří multiviscerální resekce již dva roky
ke standardní operační technice. V našem souboru kazuistických sdělení komentujeme zejména pooperační morbiditu
a mortalitu multiviscerálních resekčních výkonů pro orgánovou
malignitu
ve srovnání s publikovanými výsledky dalších autorů.
Závěr
Ve shodě s literaturou se domníváme, že multiviscerální
resekce zvyšují procento resekability a signifikantně nezvyšují
perioperační mortalitu ani morbiditu. Blokové resekce pro orgánové malignity by měly patřit na onkochirurgických pracovištích
standardním technikám chirurgické léčby.
Resekce cév jako součást výkonů
pro karcinom pankreatu?
Gürlich, R., Denemark, L., Havlůj, L., Štefka, J., Skála, P.,
Vyhnánek, F., Vaněk, I.
Praha
Úvod
V době diagnózy je resekabilních asi 20 % nádorů hlavy pankreatu. Zvýšení resekability můžeme dosáhnout
pankreatoduodenektomií (PD) se současnou resekcí cév.
Na našem pracovišti patří PD se současnou resekcí horní
mezenterické žíly-portální žíly (VSM-VP) již dva roky ke standardním operacím. V současné době jsme zavedli u indikovaných
nemocných PD se současnou resekcí arterií truncus coeliacus.
Duodenobiliární poranění
při tupém úrazu břicha
Hájek¹, A., Novák², P., Vítek³, P., Jurenka¹, D., Chrostek¹, M.,
Pastrňák², J.
¹Chirurgicko-traumatologické oddělení, Nemocnice ve FrýdkuMístku
²Radiodiagnostické oddělení, Nemocnice ve Frýdku-Místku
³Interní oddělení, Nemocnice ve Frýdku-Místku
Poranění žlučníku, choledochu a duodena při nepenetrujících
úrazech břicha jsou
velmi vzácná. Jejich včasné rozpoznání, ať už jde o izolovaná
poranění nebo součást polytraumatu, je obtížné, ale rozhodující
pro příznivý konečný výsledek.
Prezentujeme 3 kazuistická sdělení, ve všech případech se
jednalo o mladé muže.
1. případ: Ruptura žlučníku jako izolované poranění při pádu
v ebrietě. Pacient byl hospitalizován k observaci pro mozkovou
komoci. Až následující den pro nevýraznou břišní symptomatologii bylo indikováno sonografické vyšetření, které odhalilo toto
závažné poranění.
2. případ: Ruptura duodena při pádu s kola s nárazem řídítek
do pupeční krajiny. Tento mladý pacient byl přijat k hospitalizaci až na „druhý pokus“. Při prvním vyšetření na něm
ambulantní chirurg neshledal kromě nevelké oděrky nad pupkem žádný patologický projev. Při opakované návštěvě po dvou
hodinách již prostý snímek břicha odhalil nevelké retropneumoperitoneum a směřoval nás k urgentní revizi. Oproti
dramatičtějším RTG obrazům, jaké vidíme při perforaci duodena
v případech komplikovaných endoskopických papilosfinkterotomií, si zde konzervativní postup nelze dovolit.
3. případ: Na poranění choledochu u třetího pacienta jsme
pojali podezření až při second loock operaci. Jako spolujezdec
opilého řidiče utrpěl polytrauma při havárii osobního vozu.
Hemodynamicky nestabilní byl urgentně revidován – byla mj.
provedena sutura nástěnné lacerace v. portae, resekce odtržené
kličky ilea a provedena tamponáda pravého laloku jater. Při
revizi po 48 hodinách a odstranění tamponády jsme našli při
hraně duodena stopu žluči. Na sál byl přivolán gastroenterolog,
který provedl ERCP a přestože nezobrazil zjevnou extravasaci,
zavedl duodenobiliární stent. Dalších 5 týdnů byl pacient v péči
oddělení ARO.
abstrakta
Po 6 týdnech od zavedení byl odstraněn duodenobiliární stent,
poté ale došlo k rozvoji retroperitoneální flegmony, kterou jsme
drénovali a v rámci hledání zdroje posléze prostor nastříkli kontrastní látkou a prokázali komunikaci s terminálním
choledochem! Až po znovuzavedení duodenobiliárního stentu se
podařilo pacienta zahojit.
Přestože se většina chirurgů s takovým poraněním setká
možná jednou za život a nebo vůbec, je důležité na ně myslet.
Komplikace po bariatrických operacích –
zajímavé kazuistiky
Holéczy, P., Bolek, M., Krištof, J., Ševčíková, J.
Chirurgické oddělení, Vítkovická nemocnice a.s., OstravaVítkovice
Úvod
Cílem sdělení je referovat o zkušenostech s řešením dvou
vybraných případů s komplikací bariatrických výkonů. Obsahem
prezentace je popis případů dehiscence staplerové linie a gastroentroanastomózy u pacientek po sleeve gastrektomii
a gastrickém by-passu.
Kazuistiky
První pacientka podstoupila dvě reoperace, první laparoskopickou, druhou klasickou. Příčinou komplikace byla dehiscence
ve staplerové linii v blízkosti jícnu. Vytvořením plánované píštěle na srkavém drénu za 3 týdny došlo k zhojení.
Druhá pacientka byla reoperována pro dehiscenci gastroenteroanastomózy, následovaly dvě další reoperace a výsledkem bylo
vytvoření spontánní gastrointestinální píštěle s možností příjmu
potravy per os. Dále byl její stav komplikován parézou dolních
končetin po intervenci pro discitidu hrudní páteře.
Závěr
Reoperace po bariatrických výkonech jsou považovány za
nesmírně obtížné a jsou zatížené vysokou morbiditou i letalitou.
V našem souboru jsme zatím úmrtí nezaznamenali. Klíčem
k úspěchu je agresivní přístup a špičková intenzivní péče.
Chirurgická léčba neuroendokrinních
nádorů plic
Horažďovský1, P., Hytych1, V., Konopa1, Z., Tašková1, A.,
Visokai1, V., Vašáková2, M., Homolka2, J.
1
Chirurgická klinika, 1. LF UK a FTNsP, Praha
2
Pneumologická klinika, 1. LF UK a FTNsP, Praha
Neuroendokrinní (NE) nádory plic představují heterogenní
skupinu, která zahrnuje široké spektrum nádorů od dobře diferencovaného typického karcinoidu až po malobuněčný karcinom
s vysokou invazivitou a nepříznivou prognózou. Tyto nádory
vycházejí z neuroendokrinních buněk plic..
Pro klasifikaci NE nádorů plic používáme na našem pracovišti
Travisovu klasifikaci WHO z roku 1991. Podle ní se dělí NE
17
plicní nádory do 4 skupin – typický karcinoid (TK), atypický
karcinoid (AK), velkobuněčný neuroendokrinní karcinom
(LCNEC) a malobuněčný karcinom (SCLC).
Chirurgické léčba
V případě typického a atypického karcinoidu představuje
kompletní chirurgická resekce nejefektivnější léčbu. Pokud není
jasná diagnóza je vhodné periferní lézi odstranit klínovitou
resekcí s peroperačním histologických vyšetřením. Plicní karcinoid se v 15 % vyskytuje jako periferní léze. Zde je metodou
volby provedení lobektomie a mediastinální lymfadenektomie.
Chirurgická léčba centrálně uložených karcinoidů je složitější.
V závislosti na výše uvedených kriteriích jsou pacienti indikováni k pneumonektomii nebo méně rozsáhlému parenchym
šetřícímu výkonu s bronchoplastikou doplněnou mediastinální
lymfadenektomií. K LCNEC přistupujeme stejně jako k ostatním typům nemalobuněčných plicních karcinomů. Pokud nejsou
postiženy mediastinální uzliny, je indikována primárně anatomická plicní resekce s mediastinální lymfadenektomií. SCLC
zahrnuje přibližně 20 % plicních malignit. Nádor rychle proliferuje, má vysokou invazivitu a metastatický potenciál. V léčbě je
ve většině případů metodou volby chemoradioterapie. Jelikož
má 60 % pacientů v době diagnózy vzdálené metastázy má chirurgická léčba pouze limitované uplatnění.
Vlastní soubor
Na Chirurgické klinice 1. LF UK a FTNsP jsme v letech 2004–
2008 provedli přibližně 1 500 torakochirurgických operací.
V průběhu těchto pěti let jsme operovali 62 pacientů u kterých
byl při histologickém vyšetření diagnostikován některý z typů
neuroendokrinního plicního nádoru. Ve 21 případech se jednalo
o typický nebo atypický karcinoid, u 12 pacientů byl LCNEC,
u 10 pacientů byla provedena diagnostická operace pro SCLC
a 19 pacientů mělo NSCLC s různým stupněm neuroendokrinní
diferenciace. Bylo provedeno 34 anatomických resekcí (28 lobektomií a 6 pneumonektomií), 12 neanatomických klínovitých
resekcí, 14 diagnostických biopsií a 2 explorace při inoperabilním nálezu. Při kurativním záměru operace byla vždy
provedena mediastinální lymfadenektomie.
Podrobná analýza souboru bude provedena v ústním sdělení.
Možnosti manažmentu enteroatmosferických
fistúl v open abdomene
Huťan1 jr., M., Huťan2 sr., M., Prochotský1, A., Škultéty1, J.,
Sekáč1, J.
1
II. chirurgická klinika, LF UK a FNsP Bratislava, Slovensko
2
IV. chirurgická klinika, LF UK a FNsP Bratislava, Slovensko
Existuje málo stavov v chirurgii, ktoré sú tak terapeuticky
náročné, ako je open abdomen. V posledných rokoch vidíme
posun v terapeutických algoritmoch, zaoberajúcich sa klasifikáciou, liečbou a manažmentom open abdomenu.
Každá ďalšia komplikácia v open abdomene však výrazne
zhoršuje prognózu pacienta pri základnej, už aj tak závažnej
18
diagnóze. Jednou z najzávažnejších komplikácií sú enteroatmosferické fistuly, pričom štandardný postup neexistuje.
V literatúre sú indície, že v ich manažmente by mohla hlavnú
úlohu zohrávať metodika V.A.C. (Vacuum Assisted Closure),
najmä v zmysle diverzie črevného obsahu s následnom znížením
septickej morbidity pacienta. Akékoľvek štúdie na ich zhodnotenie sú takmer neuskutočniteľné vzhľadom na malé množstvo
pacientov a výraznú diverziu súboru.
Autori prezentujú rozličné postupy, vlastný súbor pacientov
a použitých metodík ako aj zhodnotenie dostupnej literatúry.
Intenzívna starostlivosť a spolupráca v liečbe
ťažkej nekrotizujúcej pankreatitídy
Huťan1, M., Rashidi1, Y., Zelenák1, J., Rybár1, J., Gebhardtová2,
A., Yaghi2, A., Koutun2, J.
1
IV. Chirurgická klinika, LF UK a FNsP, Bratislava-Ružinov,
Slovensko
2
Klinika anestézy a intenzívnej medicíny, LF UK a FNsP,
Bratislava-Ružinov, Slovensko
Akútna pankreatitída je definovaná ako akútny zápalový proces, ktorý zahŕňa pankreas, peripankreatické tkanivo a aj
vzdialené orgány. Spektrum ochorenia kolíše od ľahkej až po
rapídne progresívnu, fulminantnú formu ochorenia s MODS
(multiple organ dysfunction syndrome), so sepsou alebo bez
sepsy. Približne 80 % prípadov má mierny priebeh s nízkou morbiditou a mortalitou. Ťažká akútna pankreatitída (SAP; severe
acute pancreatitis) je spojená s komplikáciami, ktoré môžu byť
lokálne alebo systémové. V liečbe dominuje aktívna konzervatívna liečba, ktorá dosiahla optimálny štandard
v interdisciplinárnej intenzívnej liečbe so zlepšenými diagnostickými možnosťami kontroly priebehu. Potreba sledovania
morfologických a biochemických zmien pri pankreatitíde, možnosti intenzívnej liečby s renálnou a respiračnou podporou,
s eliminačnými metódami, možnosti endoskópie a intervenčnej
rádiológie presahujú hranice chirurgického pracoviska a vyžadujú si úzku interdisciplinárnu spoluprácu. Indikácie na
chirurgickú liečbu sa sprísňujú.
Autori uvádzajú súbor 322 pacientov liečených na ich pracovisku v rokoch 2003–2008, pričom 119 pacientov (37 %), spĺňalo
kritériá SAP. Analyzujú hodnoty CRP, APACHE II skóre, CT
nálezy, podávanie ATB. Uvádzajú využitie endoskópie pri biliárnej pankreatitíde (ERCP + EPS) ako aj postupov pri orgánovom
zlyhávaní – (hemodialýza, CVVH, umelá pľúcna ventilácia –
UPV, podpora kardiovaskulárneho systému – KVS). Pod CT
kontrolou drénovali 7 pacientov (2,2 %), u 2 pacientov (0,6 %)
urobili embolizáciu arteriálnych pseudoaneuryziem. Operovali
18 pacientov (5,5 %), operácia spočívala v nekrosektómii, preplachovej drenáži alebo laparostómii. Po odoznení zápalu urobili
u 52 pacientov cholecystektómiu (16,1 %). Mortalita v celom
súbore bola 5,3 %, pri SAP 14,4 %.
V diskusii zdôrazňujú včasnú tekutinovú náhradu, analgetickú liečbu formou epidurálneho katétra a prevenciu
hypoxémie, liečbu na jednotkách intenzívnej starostlivosti alebo
abstrakta
intenzívnej medicíny (KAIM) s exaktným sledovaním priebehu,
enterálnu výživu a prísne kritériá pre operačnú liečbu.
V manažmente pacientov sa osvedčila modifikovaná „pankreatická jednotka“ (pancreatic unit), ktorej zloženie uvádzajú.
Diagnostika a léčba TBC plic z pohledu chirurga
Hytych, V., Konopa, Z., Horažďovský, P., Tašková, A.
Chirurgická klinika, 1. LF UK a FTN, Praha
Tuberkulóza je celosvětově nejzávažnějším infekčním onemocněním a je nejčastější příčinou úmrtí na přenosné nemoci.
V Evropě kolísá incidence TBC mezi 4/100 000 obyvatel na
Islandu a 300/100 000 obyvatel v Rumunsku.
Hippokrates toto onemocnění nazývá ftizis, z řeckého hubnouti či schnouti. Výrazu tuberkul – hrbolek použil poprvé
Celsus z Effesu a Aristoteles a Galén poznali, že je choroba
nakažlivá. Dnešní všeobecný název tuberkulóza zavedl Schönlein. Původce tuberkulózy objevil Robert Koch a dne 24. 3. 1982
svůj objev zveřejnil.
Léčba tuberkulózy prodělala během let vývoj od převážně
intervenční terapie ke konzervativní léčbě, kdy chirurgické
výkony jsou pouze doplňkem léčebného spektra.
V roce 1882 zavedl Carlo Forlanini léčbu arteficiálním pneumotoraxem. Torakoplastiku navrhl v roce 1879 Estlander
a techniku dále rozpracovali Nissen a Sauerbruch. O prvním
pokusu o resekci plic u nemocného s TBC referoval poprvé Block
v roce 1881. První úspěšnou plicní resekci provedl v roce 1891
Tuffier, když odstranil plicní vrchol 25letému nemocnému
s tuberkulózou.
Kolapsové metody představovala frenikotomie, extrapleurální
pneumolýza, plombáž mezi fascia endothoracica a parietální
pleuru a pneumoperitoneum. V roce 1910 referoval Jacobeus
o nové metodě – torakoskopii, když zavedl v místním znecitlivění do hrudníku kovový cystoskop. Torakoskopie umožnila
nejen rozšíření diagnostických metod, ale i torakokaustiku
a pneumolýzu a tím zdokonalení léčebného PNO.
První lobektomii pro tuberkulózu plic provedl v roce 1934 Friedlander a první segmentektomii Churchil a Belsey v roce 1939.
V roce 1949 K. P. Klassen, A. J. Anlyan a G. M. Curtis zavedli
otevřenou plicní biopsii a v roce 1959 Carlens mediastinoskopii.
V současnosti nahradila videomediastinoskopie klasickou Carlensovu mediastinoskopii a videotorakoskopie (VTS)
a video-asistovaná torakoskopie (VATS) torakoskopii a otevřenou biopsii.
Chirurgické výkony pro TBC plic rozdělujeme na diagnostické
a terapeutické. Z diagnostických chirurgických výkonů dáváme
přednost mediastinoskopii, VTS, VATS a parasternální mediastinotomii u nemocných s pleurálními výpotky, difúzním
postižením parenchymu nebo mediastinální lymfadenopatií.
Vždy odebíráme vzorek na kultivaci a molekulárně genetické
vyšetření.
Mezi terapeutické výkony řadíme především klínovité resekce
cestou torakotomie či VATS. Dále segmentární resekce, lobektomie a výjimečně pneumonektomie.
abstrakta
Indikace k chirurgické léčbě TBC:
1. neztišitelné krvácení;
2. koincidence TBC a plicní rakoviny;
3. podezření na bronchogenní karcinom u neověřených lézí;
4. rezidua po úspěšné konzervativní terapii – tuberkulomy,
kaverny, fibrokaseózní ložiska, bronchiektázie, atelektáza;
5. profylaxe recidivy onemocnění;
6. neúspěšná konzervativní terapie, infekce atypickými
mykobakteriemi a superinfekce;
7. některé formy multirezistentní tuberkulózy.
Jako jediná z kolapsových metod je dodnes prováděna torakoplastika.
Závěr
Hrudní chirurgie má stále roli v diagnostice tuberkulózy
a v indikovaných případech doplňuje základní konzervativní
terapii zvláště u nemocných s multirezistentní tuberkulózou.
Literatura:
Blyth, D. F. Pneumonectomy for inflamatory lung disease. Eur J
Cardiothorac Surg 18, 4: 429–434, 2000.
Duin, N., Sitcliff, J. A History of medicine. London: Morgan
Samuel Edition, 1992.
Hytych, V., Horažďovský, P., Verner, A. Mezinárodní doporučení
pro operační léčbu TBC a plicních mykobakterióz. Kazuistiky
v alergologii, pneumologii a ORL 4, Suppl. 2: 16–17, 2007.
Loddenkemper, R., Sagebiel, D., Brendel, A. Strategies against
multidrug-resistant tuberculosis. Eur Respir J 36, Suppl. 36:
66s–77s, 2002.
Shiraishi, Y., Nakajima, Y., Katsuragi, N., Kurai, M.,
Takahashi, N. Resectional surgery combined with chemotherapy
remains the treatment of choice for multidrug-resistant tuberculosis. J Thorac Cardiovasc Surg 128, 4: 523–528, 2004.
Shott, H. Die Chronik der Medizin. Dortmund: Bertelsmann
Lexikon Verlag, 1993.
Souilamas, R., Riquet, M., Barthes, F. P. et al. Surgical treatment of active and sequelar forms of pulmonary tuberculosis.
Ann Thorac Surg 71, 2: 443–447, 2001.
Sung, S. W., Kang, C. H., Kim, Y. T. et al. Surgery increased the
chance of cure in multi-drug resistant pulmonary tuberculosis.
Eur J Cardiothorac Surg 16, 2: 187–193, 1999.
Sekundární hojení rány po operaci střeva –
kazuistika
Chánová, I.
Chirurgická klinika, 2. LF UK a Ústřední vojenská nemocnice,
Praha
V dubnu a květnu 2009 jsme ošetřovali pacienta po operaci
pro náhlou příhodu břišní (NPB) s následným komplikovaným
průběhem.
Již před 2 lety byl pacient hospitalizován v naší nemocnici,
také s NPB – perforace divertiklu – kolostomie – následné zanoření. Po komplikovaném hojení rány měl velkou břišní kýlu.
19
Pacient byl přivezen RZS pro několikadenní bolesti břicha,
zchvácený. V septickém šoku byl přijat na chirurgickou JIP. Po
základní diagnostice a částečné stabilizaci stavu byl indikován
k urgentní revizi dutiny břišní. Provedena resekce perforovaného střeva s tumorem a založena terminální sigmoideostomie.
Následovaly dvě revize pro absces v malé pánvi a pro sterkorální odpad z drénu. Pacient byl intubován a hospitalizován na
ICU. 14. den byla provedena extubace a následný překlad na
chirurgickou JIP. V den překladu odpoledne, po zakašlání, kompletní dehiscence laparotomie s eventrací střevních kliček.
Provedena resutura laparotomie. Za další dva dny došlo opět
k dehicenci, která si vyžádala následnou resuturu. Hojení laparotomie per secundam s pomocí prostředků pro vlhké hojení.
Dimise s defektem, nastavenou léčbou a ošetřování ve spolupráci s ADP.
Odběr vzorků z rány na kultivační vyšetření,
stěr versus otisk – výsledky po zpracování
prvních 100 vzorků
Chovanec1, Z., Veverková1, L., Votava2, M., Veselý1, M., Cagaš1,
J., Paseka1 T., Čiernik1 J.
1
I. chirurgická klinika, LF MU a FN u sv. Anny, Brno
2
Mikrobiologický ústav, LF MU a FN u sv. Anny, Brno
Úvod
V naší studii porovnáváme dvě metody odběru materiálu na
mikrobiologické vyšetření. Jde jednak o běžnou techniku odběru
pomocí stěrového tamponu, kterou považujeme za zlatý standard, jednak o otisk rány na filtrační papír. Současně
srovnáváme mikrobiologický nález vyjádřený kvantitativně
v jednotkách CFU/cm2 (počet kolonií na jednotku plochy;
v našem případě 25 cm2) a projevy zánětlivé reakce organismu,
charakterizované mírou leukocytózy a hodnotou CRP.
Cílem naší studie je prokázat vyšší citlivost odběru pomocí
otiskové metody, tedy přesnější detekci mikroorganismů v ráně,
nežli odběru provedeného pomocí stěrového tamponu.
Pomocí otiskové metody získáme navíc informaci o množství
mikroorganismů v ráně, což je další pomocný údaj v rozhodovacím mechanismu následné péče.
Metodika
V období od října 2008 do června 2010 jsme vyšetřili 100
vzorků od 40 nemocných. Odebírali jsme vzorky z chirurgických
ran rozdělených dle oblasti odběru, a to z hrudníku 14, z břicha
42, z perigluteální oblasti 32 a z ostatních oblastí 12 vzorků.
Odběr na bakteriologické vyšetření provádíme pomocí sterilního
tamponu na tyčince, který se pak zasílá ve zkumavce s transportní půdou dle Amiese, výsledek je kvalitativní. Dále pomocí
otisku na filtrační papírek o rozměru 5×5 cm, který přenášíme
sterilními nástroji z krevního agaru na vyšetřovanou plochu
a zpět, výsledek je kvalitativní a zároveň kvantitativní. Kromě
toho jsme ještě odebrali nemocným krevní obraz a CRP.
20
Výsledky a závěr
Shoda obou metod byla v 57 %, neshoda v 43 %. Výsledky
jsme statisticky zpracovali pomocí kontingenčních tabulek
McNemarovým testem. Ověřovali jsme hypotézu stěru jako zlatého standardu. Otisk a stěr byl společně negativní v 13
případech, společně pozitivní ve 44 případech, otisk negativní
a stěr pozitivní v 11 případech a otisk pozitivní a stěr negativní
v 32 případech. Statistická významnost testu v naší studii byla
0,00229, čímž jsme hypotézu zlatého standardu stěru vyvrátili,
a naopak jsme potvrdili předpoklad přesnějšího výsledku získaného pomocí otiskové metody. Stěrem jsme zachytili 19 druhů
mikrobů, nejčastěji byl vykultivován Proteus mirabilis, stěr byl
negativní 25krát. Otisk zachytil nejčastěji Staphylococcus sp.,
koagulázanegativní, mikroby na otisku nebyly vykultivovány
v 15 případech.
Kvantitativní nález mikroorganismů v CFU/cm2 se zánětlivou
odpovědí organismu, v našem případě vyjádřenou mírou leukocytózy a hodnotou CRP, nekoreloval.
Kvalita života pacientů po laparoskopické
a otevřené resekci kolorekta
Ihnát, P., Dostalík, J., Martínek, L., Vávra, P., Guňová, P.,
Ostruszka, P.
Úvod
Velmi dlouhou dobu byly výsledky medicínské léčby hodnoceny především ve smyslu úmrtí, disability nebo vyléčení.
Současná medicína však klade čím dále větší důraz na sledování
kvality života pacientů jako důležitého faktoru úspěšnosti léčby.
Benefit každého terapeutického postupu je posuzován i s ohledem na to, jak tato léčba (nebo její následky) ovlivňuje pacientův
běžný život a „well-being“. Na monitorování kvality života byly
vyvinuty specializované standardizované nástroje – dotazníky
pomocí kterých je možné detailně hodnotit kvalitu života, její
jednotlivé složky a jejich změny v čase.
Metody
V naší studii jsme se zaměřili na srovnání kvality života pacientů po resekci kolorekta miniinvazivním přístupem
(laparoskopicky) a klasickým otevřeným přístupem (laparotomicky). Ke stanovení kvality života pacientů byl použit
standardizovaný dotazník SF-36v2 (akutní verze). Každý pacient zařazený do studie podstoupil opakovaně testování kvality
života dotazníkem SF-36v2 (před operačním výkonem, 2 dny,
týden, měsíc a 6 měsíců po operaci). Dotazník byl vyhodnocen
pomocí speciálního softwaru a výsledky byli statisticky zpracovány.
Výsledky
Do studie bylo zahrnuto celkem 220 pacientů, kteří na chirurgické klinice Fakultní nemocnice v Ostravě v období od 1. 1.
2008 do 31. 12. 2009 podstoupili resekci kolorekta. V našem souboru bylo 122 pacientů operováno laparoskopicky a 98 pacientů
abstrakta
otevřeným způsobem (laparotomicky). Průměrná délka hospitalizace byla statisticky významně kratší u pacientů po
laparoskopické resekci kolorekta. Pacienti obou testovaných
skupin vykazovali podle očekávání zhoršení všech SF-36 skóre
(a tedy i kvality života) 2 dny, týden a měsíc po operačním
výkonu (v porovnání s jejich skóre před operací). Kvalita života
v průběhu prvního měsíce po operaci byla statisticky významně
vyšší ve skupině pacientů po laparoskopickém výkonu než
u pacientů po laparotomické operaci. Půl roku po operačním
výkonu byl již rozdíl v kvalitě života statisticky významný jen
v rámci sociálního fungování (laparoskopicky operovaní pacienti
vykazovali po 6 měsících výhodu jen v doméně sociálního fungování).
Závěr
Výsledky naší studie ukazují, že laparoskopická resekce kolorekta ve srovnání s laparotomickou resekcí vede ke statisticky
významnému zkrácení délky hospitalizace a vyšší kvalitě života
pacientů (ve všech doménách) první měsíc po operačním výkonu.
Kvalita života se v průběhu půl roku srovnává a zůstává rozdíl
jen v doméně sociálního fungování.
Při volbě operačního přístupu v kolorektální chirurgii je
proto nutné brát v úvahu nejen stejné nebo lepší krátkodobé
a dlouhodobé výsledky laparoskopické operace (dokázané četnými multicentrickými randomizovanými studiemi), ale i vyšší
kvalitu života pacientů po miniinvazivním výkonu.
Domníváme se, že laparoskopická chirurgie by se proto mohla
stát standardním přístupem v péči o nemocné vyžadující kolorektální operaci.
Buněčná terapie v léčbě kritické končetinové
ischemie a syndromu diabetické nohy
Jalůvka5, F., Procházka1, V., Gumulec2, J., Urbanec7, R.,
Horáček6, J., Bodzasová2, C., Zuchnická2, J., Klement3, P.,
Klement4, G. L.
1
Radiodiagnostický ústav, FN Ostrava
2
Ústav klinické hematologie, FN Ostrava
3
Henderson Reserch Center, McMaster University Hamilton,
Ontario, Kanada
4
Childrens Hospital, Dana-Farber Cancor Institute, Harvard
MU, Boston, USA
5
6
Ústav patologie, FN Ostrava
7
Anesteziologicko-resuscitační klinika, FN Ostrava
Buněčná terapie v léčbě pokročilých stadií kritické končetinové ischemie a syndromu diabetické nohy je experimentální
metodou, která dává šanci v léčbě onemocnění chorob, kde stávající metody léčby již vyčerpaly své možnosti. V léčbě kritické
končetinové ischemie pak může zlepšit prognózu přežití končetiny, stejně jako zlepšit kvalitu života nemocného. Byť metoda je
již rozvíjena mnoho let, zatím neexistují jednoznačné standardy
a indikační kriteria. Metoda jako taková je v počátcích a lze očekávat její další rozvoj.
abstrakta
Autoři se v této přednášce po stručném úvodu do problematiky buněčné terapie a zdrojů „kmenových“ buněk věnují terapii
separátem kostní dřeně metodou Harvest.
Seznámí nás s výsledky u 98 nemocných, kteří byli ve sledovaném období 11 měsíců léčeni pro kritickou končetinovou ischemii
většinou se syndromem diabetické nohy. Nemocní byli rozděleni
do kontrolní skupiny – 56 nemocných, a skupiny, jež podstoupila
léčbu separátem kostní dřeně a dokončila 90 dnů sledování. Obě
skupiny byly porovnány jak v tíži onemocnění, tak v celé škále
vyšetřovacích metod včetně histologického průkazu novotvorby
kapilár.
V sledované skupině 42 pacientů podstoupilo vysokou amputaci končetiny 21 % proti 44 % vysokých amputací u kontrolní
skupiny. Rovněž bylo prokázáno zlepšení mikrocirkulace a oxygenace postižené končetiny. Histologické preparáty pak prokazují
novotvorbu kapilár. Buněčná terapie v indikacích pro kritickou
končetinovou ischemii je jistě přínosem a nadějí do budoucna.
Nezvyčajné infekčné komplikácie po
torakochirurgických výkonoch – 2 kazuistiky
Janík, M., Krajč, T., Lučenič, M., Benej, R., Haruštiak, S.
Klinika hrudníkovej chirurgie, FNsP Bratislava-Ružinov,
Slovensko
Autori v sa chcú v príspevku podeliť o skúsenosti s dvoma
pacientmi, ktorí podstúpili dva rozdielne torakochirurgické
výkony. V oboch prípadoch došlo k závažnej infekčnej komplikácii.
Prvý pacient s epifrenálnymi divertiklami bol operovaný kombinovaným prístupom najprv minimálne invazívne, následne
otvorenou cestou. Pooperačný priebeh bol komplikovaný jednak
krvácaním do brušnej dutiny a jednak neskôr infekciou pleurálnej dutiny.
Druhý prípad bol pacient s rozsiahlym tumorom mediastína,
ktorý bol operovaný v súčinnosti s ústavom srdcových chorôb
cestou kombinovanej sternotomie s torakotomiou, následne bolo
nutné riešiť akútne krvácanie a u pacienta vznikla komplikácia
v zmysle empyému hrudníka. V oboch prípadoch bol nutný individuálny prístup v liečbe infekčnej komplikácie s dobrým
efektom.
Diagnostika a chirurgická liečba
gastrointestinálnych stromálnych tumorov ako
súčasť multidisciplinárneho manažmentu
Janík1, J., Laca1, Ľ., Hyrdel2, R., Adámik1, M.
1
Klinika transplantačnej, viscerálnej a cievnej chirurgie, JLF
UK a MFN, Martin, Slovensko
2
Interná klinika-gastroenterologická, JLF UK a MFN, Martin,
Slovensko
Úvod
Gastrointestinálne stromálne tumory (GIST) sú vzácne, ale
najčastejšie spomedzi mezenchýmových nádorov gastrointesti-
21
nálneho traktu. Gastrointestinálny stromálny nádor sa definuje ako mezenchýmový nádor vychádzajúci zo steny
gastrointestinálneho traktu (GIT) alebo blízkych orgánov a má
charakteristickú morfológiu. Kľúčové postavenie v diagnostike
GIST má imunohistochémia v spojení s histopatológiou. Chirurgická liečba je v súčasnosti dominantnou liečebnou
modalitou primárnych tumorov, ktorá môže viesť k vyliečeniu
pacienta.
Metodika
Autori v retrospektívnej štúdii prezentujú svoje skúsenosti
s diagnostikou a chirurgickou liečbou pacientov s gastrointestinálnymi stromálnymi tumormi. Vyhodnocujú senzitivitu
a prínos jednotlivých zobrazovacích vyšetrovacích metód k diagnostike ochorenia (endoskopická USG, CT, PET CT a MR
vyšetrenia). Analýzou vlastného súboru 18 pacientov operovaných na pracovisku v rokoch 2005 až 2009 porovnávajú modality
a rozsah chirurgického výkonu (laparoskopický verzus otvorený)
s veľkosťou tumoru a definitívnym histologickým nálezom.
Výsledky
Najlepšie výsledky z hľadiska rekurencie ochorenia boli
u pacientov s tumormi menšími ako 3 cm lokalizovanými
v žalúdku. Druhou skupinou, kde sa neobjavila doteraz recidíva,
boli nádory lokalizované v tenkom čreve. Rekurenciu ochorenia
sme zaznamenali u pacientov s nádormi väčšími ako 10 cm,
s extraintestinálnou lokalizáciou vyžadujúce si multiviscerálnu
resekciu.
Záver
Laparoskopický prístup je opodstatnený u menších nádorov
presne orgánovo lokalizovaných, s prehľadnými topografickoanatomickými vzťahmi, kde je evidentný predpoklad ukončenia
výkonu laparoskopickou cestou.
Kritická ztráta tenkého střeva,
co dál?
Jech, Z., Hoch, J., Charvát, J.
Chirurgická klinika, 2. LF UK a FN Motol, Praha
Interní klinika, 2. LF UK a FN Motol, Praha
Přežití nemocných s kritickou ztrátou tenkého střeva je
možné jen v podmínkách intenzivní mezioborové léčby. Cílem
práce je rozebrat možnosti nutriční podpory včetně parenterální,
stanovit délku intervalu potřebného k adaptaci střeva a pokusit
se určit podmínky časování další operace.
Na chirurgické klinice a metabolické jednotce interní kliniky
2. LF UK bylo v letech 2007 až 2010 léčeno 5 nemocných. Dohromady 20 operačních výkonů jim s kritickou ztrátou střeva
umožnilo přežití. Po potřebné adaptaci střeva byli 4 pacienti
znovu operováni. U všech čtyř nitrobřišní situace umožnila
obnovit kontinuitu GIT a dokonce postupně vysadit nutriční
podporu.
22
Závěr
Vedle operace a zvládnutí akutní fáze je podmínkou přežití
metabolická podpora, zajišťující nutriční potřeby a umožňující
adaptaci střeva. Tato podpora musí být tak dlouhá, aby se
vytvořily podmínky k operaci.
Srovnání pooperační péče u pacienta
po laparoskopickém a klasickém operačním
výkonu tříselné kýly
Karásková, L., Staníková, P.
Úvod
V současné době laparoskopické operace představují nejmodernější a nejrychleji se rozvíjející spektrum chirurgických
výkonů. Tříselná kýla je stav, kdy oslabenou stěnou břišní či
defektem, proniká pobřišnice, často obsahující orgán dutiny
břišní, zejména tenké střevo a velkou předstěnu. Zvyšující se
nitrobřišní tlak z jakékoli příčiny pak způsobuje zvětšování kýly
a při úzké kýlní brance může dojít k tzv. uskřinutí, které je
důvodem akutní operační revize.
Metody
Operace tříselné kýly, tzv. hernioplastika, se provádí jak klasickou, tak laparoskopickou metodou, kdy je defekt ve stěně
břišní posílen tzv. síťkou. Laparoskopická hernioplastika je provedena ze tří drobných, přibližně 5 mm velkých vpichů. Podle
způsobu uložení síťky se rozlišuje metoda:
● TAPP – transabdominální přístup
● TEP – totální extraperitoneální přístup
● IPOM – intraperitoneální on-lay síťka
Výsledky
Výhodou laparoskopické reparace třísla oproti klasické operační metodě jsou menší pooperační bolesti, minimální
traumatizace, kratší doba hospitalizace, rychlejší rekonvalescence, kosmetický efekt, nižší procento recidiv, redukce
pooperačních komplikací, rychlejší mobilizace.
Závěr
Tříselná kýla sama zaniknout nemůže, jediným řešením je
operace, a to brzy po jejím zjištění. Důvodem nutného operačního řešení je riziko, že se kýla uskřine a při uskřinuté kýle
může dojít ke smrti.
Výhodou laparoskopické metody je, že pacient může už za
několik týdnů po operaci břicho plně zatěžovat. Tato operace má
také velmi malé riziko vzniku recidivy kýly. Doba rekonvalescence je poměrně krátká.
abstrakta
Využitie V.A.C. terapie v brušnej chirurgii
Karasová1, D., Smolár2, M.
1
Ústav ošetrovateľstva, JLF UK, Martin, Slovensko
2
Chirurgická klinika, MFN, Martin, Slovensko
Úvod
Dehiscencia brušnej rany je náročnou formou chronických
rán, charakterizovaných prítomnosťou perzistentného zápalu,
edému okolitých tkanív a prebiehajúcou bakteriálnou kolonizáciou (zväčša vysokorezistentných mikroorganizmov),
s prítomnosťou črevných expozícií. Reštaurovanie integrity brušnej steny predstavuje v takýchto prípadoch náročný
terapeutický i ošetrovateľský proces. V.A.C. systém ponúka
množstvo výhod vo zvládaní takýchto rán. Znižuje črevný opuch,
redukuje bakteriálnu kolonizáciu, vylepšuje revaskularizáciu,
podporuje rast granulačného tkaniva, umožňuje presný monitoring sekrécie z rany a tým ranu zmenšuje.
Metodika
Do prospektívneho sledovania bol vybratý 61 ročný pacient
s dlhodobo sa nehojacou dehiscenciou laparotómie, po opakovaných revíziach, drenážach pre intraabdominálne abscesy,
s prvotnou chirurgickou diagnózou – perforácia pylorického
ulkusu žalúdka. Cieľom našej práce bolo formou kazuistiky,
s náležitou fotodokumentáciou, opísať priebeh hojenia komplikovanej, rozsiahlej dehiscencie operačnej rany pomocou V.A.C.
terapie a priebežne vyhodnocovať a interpretovať výsledky hojenia.
Kazuistika
Pacient bol dlhodobo ošetrovaný klasickou terapiou (preplachy
roztokom Betadine, vkladanie betadinových longiet), denne 5-6x.
Rana bola povlečená, zapáchajúca, secernujúca, okraje podmínované, prítomné fistuly, macerácia kože v okolí.
Pomocou V.A.C. terapie sa nám podarilo už v priebehu troch
dní vyčistiť spodinu rany, minimalizovať rany po drénoch, po 11
dňoch používania V.A.C. s nastaveným tlakom 75 mmHg spodina rany granulovala. Po 15 dňoch rana zmenšená, sekrécia
minimálna, okraje bez povlakov, kontaktné. Za podpory ATB
terapie, vyváženej nutričnej výživy, vitaminoterapie i vhodne
zvolenej V.A.C terapie sa veľkosť i charakter rany výrazne zmenil.
Záver
Na veľké otvorené rany sa tradične používajú obväzy nasiaknuté roztokmi, ktoré spôsobujú rozvoj enterokutánnych fistúl,
zvyšujú bolestivosť v rane, najmä pri ich odstraňovaní a tým
znižujú kvalitu života pacienta.
Prostredníctvom mikromechanickej sily V.A.C. systému sa
zvyšuje miestne prekrvenie a znižuje bakteriálna kolonizácia,
odstraňuje sa intersticiálna tekutina, ktorá znižuje opuch tkaniva a tým sa zlepšuje mikrovaskulárna a lymfatická drenáž,
zvyšuje sa podávanie O2 a živín a uľahčuje sa odstraňovanie
metabolických produktov. Systém podtlakového uzatvárania rán
sa tak stáva štandardným postupom v terapii rozsiahlych chro-
abstrakta
nických rán, čím vytláča ešte stále používané systémy hojenia
bez vytvárania vlhkého prostredia, nevyhnutného pre optimálne
sanačné procesy.
Závažné pozdní komplikace po adjustabilní
gastrické bandáži
Kasalický, M.
Praha
Úvod
Bariatrická chirurgie se stala nedílnou součástí komplexní
léčby morbidní obezity (MO) a v případě jedinců s BMI > 40
kg/m2 jedinou dlouhodobě efektivní metodou výrazné redukce
tělesné hmotnosti. Gastrický by-pass (GBP) nebo adjustabilní
gastrická bandáž (AGB) jsou v současnosti nejčastěji prováděnými bariatrickými výkony. Sleeve gastrectomy (SG)
a biliopankreatická diverze/duodenální switch (BPD/DS) jsou
metody méně časté.
Metoda
Adjustabilní gastrická bandáž je zatím jako jediná metodou
reverzibilní. U AGB, druhé nejčastější bariatrické metody, jsou
v literatuře uváděny tyto dlouhodobé (7– 10 let) komplikace:
ezofagitida (8–28 %), dilatace jícnu (2–12 %), dilatace pouche
nebo jeho slippage (podklouznutí přední stěny pod bandáží
orálně) (1,0–15 %), komplikace v místě portu (4–11 %) a migrace
bandáže přes stěnu žaludku do jeho lumen (0,5–7 %).
Právě migrace bandáže je považována za komplikaci nejvážnější. Bylo popsáno mnoho způsobů, jak tuto komplikaci řešit,
většinou formou kazuistik. Při kompletní migraci lze AGB
odstranit endoskopicky, jindy laparoskopicky se suturou defektu
po GB či jeho plombáží. Migrovanou AGB lze odstranit též laparoskopicky z gastronomie s ošetřením defektu stehem či
plombáží, respektive laparotomicky.
Závěr
AGB zůstává i přes své závažné pozdní komplikace jednou
z nejčastěji používaných bariatrických metod (42 %). Většina
autorů s dlouhodobými zkušenostmi se však shoduje v tom, že
AGB není vhodná pro každého pacienta s MO a je proto nutná
selekce MO jedinců s ohledem na specifická kriteria AGB.
Endovenous laser-comparison between water
and haemoglobin specific lasers and bared and
radial fiber
Kašpar, S.
Flebocentrum, Hradec Králové
Aim
Diode (810–1 470 nm) and Nd:YAG (1 064 and 1 320 nm)
lasers are usually used for endovenous laser therapy. The purpose of present study is the comparison between 980 and 1 470
23
nm diode lasers and 1 320 nm Nd:YAG laser in terms of side
effects and therapeutic results.
Materials and methods
One hundred thirty one limbs were operated on with diode
980 nm laser with manual pull-back and in another 133 limbs
Nd:YAG laser 1 320 nm with automated pull-back (87 limbs) or
new 1 470 nm diode laser combined with radial emitting fiber
(46 limbs) was used. Endovenous laser procedures of the great
saphenous veins (GSV) were performed under tumescent local
anesthesia (TLA) in continuous mode according to usual protocol. Demographic data, TLA volumes and basic laser parameters
were comparable in all cohorts. Results of the therapy were
evaluated 5 days after procedure (D5), after 1 month, 6 months
and 1 year. At D5 all patients completed short pain related
questionnaire and 10-cm visual analogue scale (VAS) to evaluate post-procedural pain. The eventual consumption of
analgetics was also recorded. Physician evaluated the size of
bruising or hematoma, induration and superficial phlebitis
using 10-cm VAS at D5, too. Next visits consisted of evaluation
of the actual QoL (CIVIQ-2 questionnaire) and eventual sick
leave by the patient and clinical CEAP score and the quality of
saphenous occlusion using duplex ultrasound by physician.
Results
Statistically significant difference in immediate postoperative
pain (p=0.003) evaluated by patient was found: in 980 nm group
(median [inter-quartile range]: 2.15 [1.1–4.2]) compared to 1 320
nm group (1.4 [0.4–2.2]) and influence on usual daily activities
graded 1 (best) to 5 (worst) (p=0.03): in 980 nm group (2.5 [2–3])
compared to 1 320 nm group (2.0 [2– 3]). Evaluation by physician found statistically significant difference in grade of bruising
or hematoma (p<0.001): in 980 nm group (3.8 [3–5]) compared to
1 320 nm group (1.35 [0.4–2.5]) and in induration (p=0.04): in
980 nm group (0.4 [0–1]) compared to 1 320 nm group (0 [0–
0.6]).The results in 1 470 nm group were very similar to 1 320
nm cohort. There were no differences in quality of life, clinical
CEAP score and percentage of saphenous occlusion.
Conclusions
Efficacy of hemoglobin-specific and water-specific lasers is
comparable in short and mid-term horizon. The advantage of
water specific device consists in the least immediate postprocedural discomfort and bruising. Radial fiber combined with 1 470
nm laser can further increase positive effects of the procedure.
Pooperačné komplikácie a prežívanie pacientov
s karcinómom pankreasu
Kaťuchová, J., Bober, J., Závacký, P., Harbuľák, P., Radoňak, J.
I. Chirurgická klinika, LF UPJŠ a FNLP, Košice, Slovensko
Úvod
Prežívanie pacientov s karcinómom pankreasu je naďalej
alarmujúce. Napriek radikálnej chirurgickej liečbe a následnej
24
adjuvatnej onkologickej liečbe päť rokov prežíva 5–15 % pacientov, s mediánom prežívania 13–17 mesiacov.
Metódy
Na I. Chirurgickej klinike LF UPJŠ a FNLP v Košiciach bola
v období od 1. 1. 1996 do 31. 12. 2009 vykonaná radikálna resekcia pankreasu pre duktálny pankreatický adenokarcinóm u 125
pacientov (75 mužov a 50 žien). Boli vyhodnotené pooperačné
komplikácie a ich vplyv na prežívanie pacientov s karcinómom
pankreasu. Podrobnejšie boli sledované rizikové faktory vzniku
najobávanejšej komplikácie, pankreatickej fistuly.
Výsledky
Duodenohemipankreatektómia bola vykonaná v modifikácii
Child-Stulhofer (pankreato-jejunoanastomóza end to end)
51krát, Whipple (pankreatojejunoanastomóza end to side)
31krát, Waugh-Clagett (pankreatogastroanastomóza PGA)
27krát, Traverso-Longmire (pylorus záchovná resekcia pankreasu) 3krát, distálna (ľavostranná) hemipankreatektómia bola
vykonaná 11 pacientom a u 2 pacientov bola vykonaná totálna
pankreatektómia.
Pri hodnotení pooperačných komplikácií bola zaznamenaná
27,2% morbidita 34 pacientov a 3,2% mortalita 4 pacienti.
Najčastejšie bola prítomná pankreatická fistula u 15 pacientov (12 %), dehiscencia biliárnej anastomózy u 3 pacientov (2,4
%) a dehiscencia gastroenteroanastomózy u jedného pacienta
(0,8 %). Spomalené vyprázdňovanie žalúdka bolo zaznamenané
u 4 pacientov (3,2 %), infekcia operačnej rany u 2 pacientov (1,6
%) a intraabdominálny absces u 5 pacientov (4 %). Komplikácie
nie chirurgicky špecifické boli pozorované u 4 pacientov (3,2 %).
Hlavné rizikové faktory vzniku pankreatickej fistuly sú úzky
pankreatický vývod a mäkké tkanivo pankreasu.
V sledovanom súbore bolo zaznamenané 5-ročné prežívanie
u 7 pacientov (5,6 %), medián prežívania bol 15 mesiacov.
U pacientov s prítomnými pooperačnými komplikáciami bol zistený medián prežívania 12 mesiacov, u pacientov bez
prítomných pooperačných komplikácií bol medián prežívania 18
mesiacov.
Záver
Napriek radikálnej chirurgickej liečbe a následnej adjuvantnej onkologickej liečbe je prežívanie pacientov s karcinómom
pankreasu pomerne nízke. Vplyv na jeho dĺžku majú aj
prítomné pooperačné komplikácie. Najčastejšou a aj najobávanejšou pooperačnou komplikáciou je pankreatická fistula, ktorej
hlavné rizikové faktory sú úzky pankreatický vývod menší ako
3 mm a soft pankreas.
abstrakta
Resekce jater v terénu cirhózy: současné
možnosti a naše zkušenosti
Kočík, M., Valsamis, A., Kučera, M., Oliverius, M.
Úvod
Resekce jater je v současné době pro většinu maligních lézí
jedinou potenciálně kurabilní metodou. V případě postižení
nenádorového parenchymu cirhózou jsou možnosti resekce omezeny. Cílem tohoto sdělení je poukázat na současné možnosti při
plánování jaterní resekce v terénu cirhózy a jejím provedení
a prezentovat naše zkušenosti.
Metody
Hodnotili jsme vlastní soubor pacientů po jaterních resekcích
v terénu cirhózy. Kromě výsledků, morbidity a mortality jsme
se zaměřili na využití technik, které umožňují radikální resekci
nádorů, které by, vzhledem k nutnosti zachování většího
objemu jaterní tkáně než u necirhotických jater, byly jinak
neresekabilní (CT volumetrie, embolizace portální žíly – PVE,
ICG, RFA).
Výsledky
V období od dubna 2004 do května 2010 jsme provedli celkem
307 jaterních resekcí, z nichž 28 (9,1 %) bylo v terénu histologicky prokázané cirhózy, funkčně Child – Pugh A v 92,9 % a B
v 7,1 % případů. Indikací byl v 82,1 % HCC, v 10,7 % cholangiokarcinom a jednou karcinom žlučníku a cholangiohamartom.
Dle typu výkonu jsme provedli 2 rozšířené hepatektomie (7,1 %),
4 hemihepatektomie (14,3 %), 1 centrální trisegmentektomii (3,6
%), 11 bisegmentektomií (39,3 %), 1 segmentektomii (3,6 %), 3
neanatomické resekce (10,7 %) a 6 RFA. Dvě resekce (7,1 %)
byly provedeny laparoskopicky a dvakrát byla předoperačně
provedena PVE (7,1 %); bez nutnosti krevní transfúze bylo provedeno 71,4 % výkonů.
V perioperačním období zemřeli 3 pacienti (10,7 %; mortalita
v celém souboru 307 resekcí byla 3,1 %), příčinou bylo dvakrát
jaterní selhání a jednou sepse. Celková morbidita dosáhla 21,4
%, biliární leak jsme zaznamenali jedenkrát (3,6 %). Při všech
výkonech byla použita peroperační sonografie. Při plánování
rozsáhlejších resekcí jsme využívali CT volumetrii ponechaného
jaterního parenchymu a dle výsledku prováděli PVE postiženého
laloku jater. Funkční zdatnost jaterního parenchymu byla hodnocena pomocí ICG testu.
Závěr
Jaterní chirurgie v terénu cirhózy zůstává technicky velmi
náročná. Pro její úspěšné zvládnutí je nutná specializovaná
mezioborová spolupráce a náročné materiální vybavení pracoviště. Při limitovaných resekcích v terénu cirhózy se nám jeví
nezbytné používání peroperační sonografie k dosažení onkologické radikality a zejména k ozřejmění poměrů při
anatomických resekcích segmentů jater, které jsou zejména
u HCC pro jeho biologickou povahu upřednostňovány. Největším
problémem stále zůstává odhad funkce ponechaného jaterního
abstrakta
parenchymu a tak prevence jaterního selhání. K tomuto je
vhodné využít z dostupných metod zejména volumetrie jaterního
parenchymu s eventuální embolizací portální žíly postiženého
laloku a následnou hypertrofií ponechaného zbytku jater
a měření funkce jater ICG testem. Za těchto okolností je možné
provádět jaterní resekce v terénu cirhózy s nízkou perioperační
mortalitou a dobrými dlouhodobými výsledky.
25
Materiál a metody
Soubor 1 165 nemocných s akutní pankreatitidou hospitalizovaných na chirurgické klinice 3. LF UK a FN Královské
Vinohrady v Praze 10 ve dvacetiletém období (1990–2009) vznikl
v prvních 5 letech retrospektivním sběrem materiálu, v dalších
letech byla již vybraná data shromažďována prospektivně, od
roku 2002 jsou data sledována a vyhodnocována počítačově. Celkem je v této studii u všech nemocných sledováno 22 vybraných
údajů.
Střelné dutinové poranění
Konečný, J., Čapov, I., Veverková, L., Reška, M.
Střelná poranění jsou specifickou skupinou. Charakteristická
je stavba střelného kanálu, který nemusí být přímý. V centru
kanálu jsou nekrotické infikované tkáně, kolem je zóna molekulárního otřesu, kde se až po čase projeví vitalita tkání, okolní
tkáně bývají poraněny tlakovou vlnou, která může způsobit
i poranění skeletu.
Ošetření střelných poranění je zpravidla urgentní a komplikované. U dutinových poranění je většinou indikován urgentní
operační výkon ihned po příjezdu pacienta na chirurgii. V rámci
výkonu je nezbytná identifikace celého střelného kanálu, která
nebývá jednoduchá.
I přes důkladnou excizi okrajů střelného kanálu bývá hojení
komplikováno infekcí.
Autoři uvádějí příklad střelného dvoudutinového poranění
hrudníku a břicha ošetřeného urgentní torakotomií a laparotomií. Hojení bylo komplikováno infektem, který zapříčinil další
reoperace. Po stabilizaci pacienta a sanaci infektu bylo indikováno operační řešení poranění skeletu. V závěru autoři shrnují
vlastní poznámky k ošetření střelných dutinových poranění.
20 let s akutní pankreatitidou – trendy
v epidemiologii, etiologii, diagnostice a léčbě
Kostka1, R., Teplan1, V., Slavkovský2, L.
1
Praha
2
Klinika anesteziologie a resuscitace, 3. LF UK a FN Královské
Vinohrady, Praha
Úvod
Akutní pankreatitida (AP) zůstává i na počátku třetího tisíciletí stále závažným onemocněním s mírně stoupající incidencí,
která kolísá ve velkých studiích mezi 20–30/100 000 obyvatel.
Zejména těžké formy onemocnění vedou k závažným komplikacím, které musí řešit téměř každé větší chirurgické pracoviště.
Indikace k chirurgické terapii se významně zúžila na infekční
komplikace, které tvoří infekce pankreatické nekrózy, a pankreatický/peripankreatický absces a léčbu intraabdominální
hypertenze. Těžiště léčby těžkých forem se stále více přesouvá
z chirurgických jednotek intenzivní péče na oddělení anesteziologie a resuscitace.
Výsledky
Z 1 165 nemocných bylo 742 mužů a 423 žen, vzájemný poměr
úhrnně 1,75:1, v posledních 5 letech sledovaného období mírně
klesl a byl 1,65:1. Průměrný věk mužů v celé studii byl 52±15,4
let, v posledních 5 letech statisticky nevýznamně stoupl na
54±13,2 roku. U žen došlo naopak k mírnému poklesu průměrného věku z 61,9±16,9 na 60,5±14,7 roku. S recidivou
onemocnění bylo úhrnně hospitalizováno 287 nemocných (24,6
%), v posledních 5 letech 87 nemocných (20,1 %). Nemocných
s lehkou formou bylo 947, tj. úhrnně 77 %, s těžkou formou 218,
tj. úhrnně 23,0 %. V posledních 5 letech statisticky významně
poklesl počet těžkých forem na 16,4 %. V etiologii onemocnění je
zřetelně patrný trend ústupu od klasického dělení na pankreatitidy alkoholické, biliární, idiopatické a jiné etiologie. V dnešním
dělení se stále více uplatňuje etiologie nutričně toxická, kde je
spouštěcím mechanismem nejčastěji tzv. dietní chyba a kde se
jednotlivé etiologické faktory jako jsou alkohol, cholelitiáza, obezita a poruchy lipidového metabolismu často vzájemně
kombinují. Letalita těžkých forem se statisticky významněji
nezměnila: z 218 nemocných s těžkou formou AP zemřelo 52
nemocných, což představuje úhrnnou letalitu za celé sledované
období 23,8 %, v posledních 5 letech byla 22,9 %. Operováno bylo
75 nemocných, z nichž 27 zemřelo, úhrnná operační letalita byla
36 %, v posledních 5 letech stoupla na 38,8 %. Tato data jsou
ovlivněna i mimorajonními pacienty, přijímanými v těžkém
stavu z pracovišť nižšího typu, kterých bylo v posledních 5 letech
celkem 8, z nich 5 bylo operováno a 2 z nich zemřeli.
Závěr
Zatímco lehká akutní pankreatitida nepředstavuje závažnější
terapeutický problém, výsledky léčby těžkých forem jsou vzdor
všem pokrokům v konzervativní i chirurgické léčbě stále
neuspokojivé a letalita se pohybuje od 22–24 % v jednotlivých
letech sledovaného období. I když v posledních 5 letech klesl
počet nemocných s těžkou AP, úhrnná i operační letalita se statisticky významněji nemění. Na těchto výsledcích se ve velkých
pracovištích podílí i nemocní s těžkou AP, překládaní k léčbě
z pracovišť nižšího typu v těžkém stavu orgánového selhávání
a sepse.
26
Laparoskopické operácie na pankrease
Kothaj, P., Slobodník, I.
Chirurgická klinika SZU, Nemocnica F. D. Roosevelta, Banská
Bystrica, Slovensko
Úvod
Laparoskopické operácie na pankrease sú indikované v prípade malých resekabilných nádorov tela a chvosta pankreasu.
Videoprezentácia laparoskopickej operácie ukazuje technické
aspekty týchto operácií.
Metódy
Na Chirurgickej klinike SZU v Banskej Bystrici bolo vykonaných 12 laparoskopických operácií na pankrease v období
2007–2010. Bolo vykonaných 7 distálnych resekcií a 5 parciálnych resekcií resp. enukleácií. Videoprezentována je
laparoskopická distálna subtotálna pankreatektómia so splenektómiou pre polycystický nádor tela pankreasu.
Výsledky
Mortalita laparoskopických operácií na pankrease bola
v súbore nulová, morbidita bola porovnateľná s otvorenou chirurgiou. V pooperačnom období sme zaznamenali 2
pankreatuické fistuly: 1 fistula po enukleácii inzulinómu z tela
pankreasu a 1 fistula po distálnej pankreatektómii. Obe fistuly
sa zhojili konzervatívne do 4 týždňov po operácii.
Záver
Laparoskopické operácie na pankrease v prípade malých distálne lokalizovaných pankreatických nádorov sú bezpečné a pre
pacientov výhodné, ale vyžadujú veľkú skúsenosť chirurga
v laparoskopickej chirurgii.
Anestezie u laparoskopií – co by mohlo zajímat
chirurga
Koutná1, J., Špaňhelová1, H., Neoral2, Č.
1
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, LF
UP a FN Olomouc
2
I. chirurgická klinika, LF UP a FN Olomouc
Laparoskopické výkony jsou velmi šetrnou operační technikou. Zavedením kapnoperitonea ovšem dochází ke změnám
ventilace, hemodynamiky i vnitřního prostředí ve větší míře než
u výkonů otevřených. Pro snížení dopadu těchto změn na operovaného je nezbytné pečlivé předoperační vyšetření a příprava
nemocných. Zásadně důležitá je dokonalá monitorace během
výkonu. Anestezie vyžaduje často modifikované postupy, preferovanou technikou je celková anestezie. Její výhody vyplývají
z možnosti využít umělou plicní ventilaci k zajištění normokapnie a dostatečné oxygenace. Riziko nebezpečné hyperkapnie lze
snížit úpravou ventilačních parametrů. Pokud se to nepodaří je
(zřídka) nutná konverze.
Ani této šetrné operační technice se nevyhýbají komplikace.
Anesteziolog zde může sehrát zásadní roli při včasné diagnostice
abstrakta
závažných komplikací. Jde především o pneumotorax (kapnothorax) způsobený arteficiálním otevřením pleury. Ze změn spirometrických křivek, inspiračního tlaku a kapnografické křivky
lze tuto komplikaci včas rozpoznat. Opatřením je zrušení kapnoperitonea, úprava stavu nemocného. Poté lze ve výkonu pokračovat se sníženým insuflačním tlakem a vhodnými ventilačními
parametry. Vzhledem k rychlé absorpci CO2 se většinou obejdeme bez hrudní drenáže. Konverze bývá jen výjimečně nutná.
Závažnou komplikací je embolizace CO2. Změny v kapnometrii, absence abdominální distenze, přítomnost krve ve Veresově
jehle a pulzace tlaku na flowmetru musí vzbudit pozornost.
Léčba spočívá v okamžitém ukončení insuflace, uložení nemocného hlavou dolů a na levý bok, hyperventilace čistým kyslíkem.
Možné je zavedení plicnicového katetru k odsátí plynu. Při časné
diagnostice jsou změny reverzibilní díky vysoké solubilitě oxidu
uhličitého v krvi.
Riziko krvácení provází všechny chirurgické výkony, laparoskopie nejsou výjimkou. Zde jsme omezeni tím, co ukazuje
obrazovka. Každá nečekaná hypotenze a tachykardie musí vzbudit podezření na skryté krvácení.
Základním opatřením při jakékoliv komplikaci při laparoskopickém výkonu je desuflace dutiny peritoneální, úprava stavu
operovaného a další postup v naprosté shodě operatéra a anesteziologa.
V pooperačním období představuje největší ohrožení nemocného přetrvávající hyperkapnie a nedostatečná ventilace. Proto
tito nemocní vyžadují pečlivé sledování zkušeným
zdravotníkem.
Týmová spolupráce chirurgického a anesteziologického týmu
představuje jistotu klidného výkonu a především bezpečí nemocného.
Prvé skúsenosti s transcervikálnou-subxifoidálnou
bilaterálnou VATS „maximálnou“ tymektómiou
Krajč1, T., Špalek2, P., Janík1, M., Lučenič1, M., Benej1, R.,
Haruštiak1, S.
1
Klinika hrudníkovej chirurgie, SZU a FNsP Bratislava,
Slovensko
2
Centrum pre neuromuskulárne ochorenia, Neurologická kliniky
SZU, Bratislava, Slovensko
Úvod
Extenzivita tymektómie koreluje s priaznivou prognózou pacientov so séropozitívnou myasténiou gravis (MG). Väčšina miniinvazívnych prístupov nezaručuje extenzivitu porovnateľnú s maximálnou tymektómiou z kompletnej sternotómie a môže
v mediastíne ponechať týmické tkanivo. Zielińskeho transcervikálna subxifoidálna bilaterálna VATS „maximálna“ tymektómia
kombinuje krčnú a subxifoidálnu incíziu s dvojitou trakciou sterna
zavesením na retrakčný rám a dvomi torakoskopickými portami.
Metódy
Po nadviazaní spolupráce s pracoviskom v Zakopanom v Poľsku a Centrom pre neuromuskulárne ochorenia v Bratislave
abstrakta
sme v období od 8. 10. 2008 do 30. 4. 2010 vykonali 17 transcervikálnych-subxifoidálnych bilaterálnych VATS tymektómií. 3
pacienti mali seropozitívnu MG asociovanú s tymómom, 14 pacienti seropozitívnu MG bez tymómu. Ďalší 3 pacienti
s tymómami bez MG podstúpili kombináciu jednostrannej VATS
a transcervikálneho prístupu s trakciou sterna; v jednom prípade sme VATS pre veľké rozmery tumoru konvertovali na
sternotómiu. Samotný transcervikálny prístup s trakciou sterna
bol použitý u 3 pacientov s hyperpláziou týmu a u 1 pacientky
s cystou v týme, aktívnou na CT-PET.
Výsledky
U žiadneho z pacientov s MG sa nevyskytli závažné chirurgické peroperačné komplikácie v podobe poranenia veľkých ciev
či nervových štruktúr. Jedno laceračné poranenie pľúc bolo ošetrené endostaplerom. Operačný čas maximálnej tymektómie sa
pohyboval od 420 do 190 minút (medián 260 minút), 13 pacienti
boli extubovaní na operačnej sále, traja do 12 hodín a jeden po 4
dňoch ventilačnej podpory. Hrudné drény sme odstránili po 3 až
5 dňoch, celková dĺžka hospitalizácie sa pohybovala od 5 do 9
dní (medián 6 dní). Nezaznamenali sme žiadnu parézu bránice
či hlasivky. Jeden parciálny bilaterálny pneumotorax sme riešili
jednorazovým odsatím cez tenký katéter.
Pacienti bez MG nemali žiadne pooperačné komplikácie.
Tymómy boli v štádiu Masaoka I–II, všetci 3 pacienti pokračujú
v sledovaní či liečbe pod dohľadom onkológa. Pacientka s papilárnym karcinómom tyroidey mala v týme benígnu cystu, avšak
v priľahlých mediastinálnych uzlinách mikrometastázy.
Záver
Transcervikálna subxifoidálna bilaterálna VATS „maximálna“
tymektómia je rozsahom ekvivalentná maximálnej tymektómii
z transsternálneho prístupu. V porovnaní s otvoreným výkonom
prináša detailnejšiu vizualizáciu rekurentných i bráničných nervov, jemnejšiu preparáciu pri viacnásobnom zväčšení, menšie
pooperačné bolesti, rýchlejšiu rekonvalescenciu i kozmetické
výhody. Umožňuje bezpečnú exstirpáciu tymómov v štádiu I–II
podľa Masaoku asociovaných s myasténiou či bez nej. Medzi
technické nevýhody patrí dlhší operačný čas, zrkadlový obraz
v niektorých fázach operácie a horšia ergonómia práce. Dvojtímový prístup dovolí perspektívne skrátenie operačného času na
polovicu.
Riziko recidivy karcinomu prsu dle rozsahu
a histopatologie primárního nádoru a rozsahu
primární chirurgické intervence – retrospektivní
studie 2003–2009
Kubala, O., Prokop, J., Ostruszka, P., Jelínek, P., Mitták, M.
27
pická ložiska zvyšují riziko lokálních recidiv a jsou indikací
k reexcizi. To znamená další operaci, zvýšení nákladů na léčbu,
riziko infekčních komplikací, zhoršení kosmetických výsledků
a snížení důvěry pacientky ve způsob léčby. I v případě dodržování resekčních zásad se objevují lokální recidivy i s dlouhým
odstupem po primární operaci. Ne vždy jde o pravou recidivu,
může se jednat o nově vzniklý nádor v operovaném prsu.
Materiál a metody
V našem retrospektivním souboru operací pro karcinom prsu
jsme se zaměřili na indikace k reoperacím a souvislost lokálních
recidiv s histopatologií a pokročilostí primárního nádoru. Na
chirurgické klinice FN Ostrava bylo v letech 2003–2009 operováno 456 pacientů (z toho 5 mužů) pro karcinom prsu.
V materiálu jsme vybrali pacienty s pozitivními a těsnými
okraji, u kterých jsme indikovali reexcizi, či doplňující mastektomii. Dále jsme sledovali výskyt lokoregionálních recidiv
v závislosti na stadiu primárního onemocnění, typu nádoru
a typu výkonu na prsu.
Výsledky
Pro pozitivitu resekčních okrajů jsme do konce roku 2008
reoperovali 26krát (7,1 %). 19krát provedena mastektomie po
předchozí záchovné operaci, 6krát záchovná reoperace, jednou
reexcize jizvy po mastektomii. 10krát jsme reoperovali pro
pozdní lokoregionální recidivu. Pouze dvakrát šlo o recidivu po
záchovné operaci. 8 reoperací pro recidivu bylo primárně operováno v dřívějším období (1989–2002). Pouze ve 4 případech byl
v materiálu recidivy stejný histologický typ nádoru. Čtyřikrát
byl histologický typ odlišný. I vzhledem k době vzniku recidivy
(74–168 měsíců od primární operace) se jednalo spíše o nový
nádor vzniklý v dříve operovaném prsu. Jen dva případy recidivy byly primárně operovány v letech 2003–2008 (recidiva po
19 a 20 měsících). Vždy šlo o primárně pokročilé onemocnění
DIC G2 a G3 stadií IIIB a IIIC po předchozí neoadjuvanci
s malou odezvou. Detailní výsledky z roku 2009 jsou zpracovávány.
Závěr
Retrospektivním zhodnocením souboru pacientů jsme zjistili
malé množství reoperací pro pozitivitu či těsnost resekčních
okrajů i malé množství pozdních reexcizí pro lokoregionální recidivu. Navíc v polovině případů se nejednalo o pravou recidivu,
ale spíše nově vzniklý histologicky odlišný typ nádoru s dlouhým, mnohaletým odstupem od primárního onemocnění.
V případech skutečné recidivy se prakticky vždy jednalo o primárně pokročilé nádory. Výsledky svědčí pro správně
indikovaný rozsah a radikalitu primární operace na základě
přesného předoperačního stagingu. Dominujícím typem operace
jsou záchovné operace s detekcí sentinelové uzliny.
Úvod
Chirurgická léčba karcinomu prsu směřuje k menší invazivitě.
Základním předpokladem je úplné chirurgické odstranění
nádoru s čistými resekčními hranicemi. Reziduální mikrosko-
28
abstrakta
Časné biliární komplikace po transplantaci jater
Experimentální model sepse u prasete
Kučera1, M., Adamec1, M., Oliverius1, M., Janoušek1, L.,
Kočík1, M., Špičák2, J., Trunečka3, P.
1
2
Klinika hepatogastroenterologie, IKEM, Praha
3
Transplantcentrum, IKEM, Praha
Kudla¹, M., Gürlich², R., Ročeň¹, M., Čáp¹, J., Kieslichová¹, E.
¹Institut klinické a experimentální medicíny, Praha
²Chirurgická klinika, FN Královské Vinohrady, Praha
Úvod
Biliární komplikace (BK) po transplantaci jater (TxJ) jsou
závažným problémem a vyskytují se v 6–34 % případů. BK rozdělujeme na časné a pozdní. Časné BK se objeví do 30 dnů po
TxJ resp. v průběhu první hospitalizace po TxJ. Na jejich
výskytu se podílí především ischemie žlučovodu (žlučovod transplantovaného játra je zásoben pouze descendentně z pravé větve
a. hepatica, chybí ascendentní zásobení z a. gastroduodenalis)
a chirurgická technika provedení biliární anastomózy. Řešení
BK se odehrává ve spolupráci chirurga, gastroenterologa a radiologa.
Metody
Do souboru nemocných byli zařazeni pacienti s časnou BK po
TxJ v období duben 2004–prosinec 2009. Časnou BK jsme definovali jako komplikaci, která se objevila do 30 dnů po TxJ nebo
v průběhu první hospitalizace po TxJ.
Výsledky
Ve více než pětitiletém období jsme provedli 384 TxJ.
Primárně jsme rekonstruovali žlučové cesty 312krát jako choledochocholedochoanastomózu (CHCHA) a 72krát jako
hepatikojejunoanastomózu (HJA). Časnou BK jsme pozorovali
u 68 pacientů (17,7 %), z toho biliární leak 25krát (6,5 %), stenózu v anastomóze 40krát (10,4 %) a kombinaci leaku a stenózy
třikrát (0,8 %). Většina komplikací byla vyřešena endoskopicky
provedením ERCP s papilosfinkterotomií a zavedením stentu
(45krát, všichni nemocní se stenózou v anastomóze). 22 pacientů
bylo reoperováno (16krát HJA, 3krát re-CHCHA, dvakrát opich
aberantního žlučovodu, jednou sutura žlučovodu) a u 1 nemocného byla provedena perkutánní transhepatální drenáž
žlučových cest (PTD). Žádný z nemocných s časnou BK
nezemřel.
Závěr
BK po TxJ zůstávají závažným chirurgickým problémem.
Metodou první volby v řešení BK je u většiny nemocných ERCP,
jehož úspěšnost se pohybuje okolo 60 %. Operační revize
s reanastomózou je indikována při neúspěchu ERCP či PTD
nebo při průkazu biliární peritonitidy. Pro úspěšnost léčby je
zásadní dobrá spolupráce chirurga, gastroenterologa
a radiologa. Četnost časných biliárních komplikací po TxJ
v IKEM je plně srovnatelná s publikovanými údaji ze světových
center.
Úvod
Sepse je významnou příčinou morbidity a mortality u chirurgických pacientů. Hlavním cílem výzkumu sepse je pochopit její
patogenetické mechanismy tak, aby mohly být vyvinuty účinné
terapeutické postupy.
Rozhodli jsme se sledovat změnu imunopatogenetických parametrů při septickém stavu. Pro tento účel jsme si vybrali model
sepse u prasete. Cílem této práce je popsat chirurgickou techniku a perioperační sledování experimentálních zvířat.
Metody
Experiment byl proveden na 9 dospělých miniprasatech (8
samic, 1 samec) o váze 30–35 kg. Klinický stav zánětlivé náhlé
příhody břišní nejlépe napodobuje model perforace střevní
stěny.V celkové anestezii byla chirurgicky indukována sterkorální peritonitida provedením cékální ligace s bodovou perforací
(CLP model). Zvířata byla po celou dobu pokusu řízeně ventilována, analgosedována a po ukončení pokusu utracena podáním
bolusu anestetik. Ukončení pokusu nastalo v momentě, kdy
došlo u experimentálních zvířat k rozvinutému septickému
šoku, který byl definován jako permanentní hypotenze nereagující na volumovou substituci a vyžadující vazoaktivní léčbu.
V pravidelných intervalech byla odebírána krev na biochemická a imunologická vyšetření. Po ukončení pokusu byla
provedena pitva a byly odebrány vzorky orgánů na histologické
vyšetření
Výsledky
U všech zvířat došlo do 24 hodin k rozvoji septického šoku.
U všech zvířat došlo k významné hemodynamické odezvě na
inzult, byla přítomna febrilní reakce, v laboratorních nálezech
dominovala leukopenie, trombocytopenie a pokles antitrombinu
III. Při pitvě byly ve všech případech identifikovány difuzní
zánětlivé změny, přítomnost zkaleného výpotku v dutině břišní
a u žádného zvířete nebyla nalezena ohraničená infekce ve
formě abscesu.
Závěr
CLP představuje jednoduchou, avšak spolehlivou metodu
k navození sepse na prasečím modelu.
Podporováno grantem IGA NS10556-3/2009.
abstrakta
Naše zkušenosti s léčbou nemocných s píštělemi
orální části gastrointestinálního traktu
Kulda, J., Kural, T., Hasman, D., Novák, P., Brabec, M.
Jednotka intenzivní péče, Chirurgická klinika, FN Plzeň
29
hladina albuminu před chirurgickým výkonem nižší než 25 g/l.
Predikčním faktorem pro rozvoj sepse v souvislosti s píštělí GIT
je odvod píštělí nad 500 ml/24 hodin.
Úvod
Píštěle gastrointestinálního (GIT) traktu jsou poměrně
vzácné, ale závažné onemocnění, které v 90 % případů vzniká
jako komplikace chirurgického či endoskopického výkonu.
Dopady na nemocné jsou však velice významné, od psychické
deprivace a společenského handicapu po relativně vysokou smrtnost. Naše práce bilancuje léčbu nemocných, hospitalizovaných
na našem pracovišti s píštělemi, jejichž vnitřní ústí bylo lokalizováno na horní části GIT (tj. jícnu, žaludku a orální části
tenkého střeva). Zaměřili jsme se na příčinnou souvislost mezi
charakteristikou píštělí, resp. léčebným postupem, a mortalitou
nemocných.
Současné trendy v léčbě akutní pankreatitidy
Metoda
Retrospektivně jsme analyzovali soubor nemocných s píštělemi orální části gastrointestinálního traktu, kteří byli
konsekventně hospitalizováni na našem pracovišti v období od
1. ledna 2006 do 31. prosince 2008. Do souboru byli zařazeni
všichni nemocní bez ohledu na věk, pohlaví, či etiologii píštěle.
Zajímali jsme se o příčiny vzniku píštěle, lokalizaci vnitřního
ústí píštěle, rozvoj sepse, potřebu chirurgické intervence, rozvoj MODS, velikost derivace píštělí, mortalitu a plazmatickou
hladinu albuminu před rekonstrukčním chirurgickým výkonem.
Metodika
Retrospektivní hodnocení nemocných hospitalizovaných na
Chirurgické klinice a Anesteziologicko-resuscitační klinice LF
UK a FN v Plzni v uplynulém desetiletém období.
Výsledky
Sledovaný soubor tvořilo 28 nemocných, z toho 20 mužů a 8
žen, průměrný věk skupiny byl 62,9 let. V 18 případech bylo
vnitřní ústí píštěle lokalizováno na duodenu, resp. duodeno-jejunálním přechodu, u 8 nemocných na jícnu a 2 píštěle vycházely
ze žaludku. Nejčastěji vznikla píštěl jako komplikace chirurgického výkonu (62 % případů). Nemocní byli hospitalizováni
v nemocnici v průměru 43,1 dní. Z celkového počtu nemocných
bylo 11 s vysokým odvodem píštělí (tj. více než 500 ml/24 hodin)
a 17 nemocných s nízkým odvodem píštělí. Nemocní s vysokým
odvodem píštělí prodělali sepsi ve 100 % případů, zatímco
nemocní s píštělí s nízkým odvodem byli postiženi sepsí v 76,5 %
případů; sepse významně prodlužovala hospitalizaci (47 dní vs.
19,8 dní) a zvyšovala mortalitu nemocných. Celková mortalita
v našem souboru byla 35,7 %.
Závěr
Předem nutno předeslat, že velikostí souboru se nepohybujeme v statisticky významných hodnotách, nicméně z naší práce
lze hypoteticky vyvodit několik predikčních faktorů pro vznik
samotné píštěle a samozřejmě i rizikové faktory mortality v souvislosti s gastrointestinální píštělí. Zdá se, že ženy jsou zatíženy
menším rizikem vzniku píštěle GIT. Rizikovými faktory úmrtí
v souvislosti s gastrointestinální píštělí jsou věk nad 65 let, rozvoj sepse, vysoký odvod píštělí, ženské pohlaví a plasmatická
Kural, T., Novák, P., Brabec, M., Kulda, J., Hasman, D., Třeška,
V.
Chirurgická klinika, LF UK a FN Plzeň
Úvod:
Dlouhodobě trvající zvýšený zájem odborné veřejnosti o problematiku léčení akutní pankreatitidy je nejspíše vyvolán tím, že
se jedná o onemocnění, které velice často vyžaduje intenzivní
mezioborovou péči, nezřídka po dobu několika měsíců, neustále
stoupá incidence této choroby a letalita nejtěžších forem se
pohybuje v rozmezí 10–40 %.
Výsledky
V letech 2000–2009 bylo na výše uvedených klinikách hospitalizováno celkem 311 nemocných s diagnózou těžké akutní
pankreatitidy, diagnóza byla stanovena na základě klinického,
laboratorního, CT vyšetření nebo při operačním výkonu. Léčba
nemocných probíhala podle všeobecně uznávaných zásad v podmínkách intenzivní péče. Z celkového počtu bylo operováno 96
pacientů (tj. 30,9 %), 48 nemocných zemřelo (tj. 15,4 %).
Závěr
Dosažené výsledky byly konfrontovány s dostupnou literaturou, závěr práce trendy v léčbě akutní pankreatitidy zobecňuje.
Ze současných trendů vychází i léčba akutní pankreatitidy ve
FN Plzeň, důraz je přitom kladen na včasnou stratifikaci nemocných, časné zahájení přiměřené intenzivní péče, vyčlenění
jednoho chirurga k zajištění kontinuity chirurgické péče a individuální přístup ke každému nemocnému.
Liečba chronickej pankreatitídy a možnosti
multidisciplinárnej spolupráce
Kyčina¹, R., Janík², J., Mazyar², F., Laca², Ľ., Mištuna¹, D.,
Horáková³, M., Kulichová4, M., Poláček5, H., Mikolajčík¹, A.,
Šutiak¹, L., Strelka¹, Ľ., Vojtko¹, M.
¹Chirurgická klinika, JLF a MFN, Martin, Slovensko
2
Klinika transplantačnej a cievnej chirurgie, JLF a MFN,
Martin, Slovensko
3
Oddelenie gastroenterologickej a endoskopickej diagnostiky,
Interná klinika, JLF a MFN, Martin, Slovensko
4
Ambulancia chronickej bolesti, KAIM, JLF a MFN, Martin,
Slovensko
5
Radiodiagnostická klinika, JLF a MFN, Martin, Slovensko
30
Chronická pankreatitída je zápalové ochorenie s rozličnými
klinickými prejavmi. Cieľom liečby je odstránenie chronického
algického syndrómu a/alebo liečba komplikácií chronickej pankreatitídy s klinickými prejavmi na pankrease alebo na
okolitých orgánoch.
Chirurgické výkony na pankrease môžu byť resekčné a derivačné, prípadne kombinácia oboch. Neexistuje jeden výkon,
ktorý by sa dal použiť na liečbu u všetkých pacientov. Možnosti
chirurgickej ako aj nechirurgickej liečby chronickej pankreatitídy zahŕňajú veľké množstvo výkonov, ktoré sú zamerané na
liečbu miestnych alebo vzdialených komplikácií tohto ochorenia.
Kľúčovú úlohu pre indikácie ku liečbe a typu potrebného výkonu
zohrávajú zobrazovacie metódy – MR, CT alebo ERCP.
Autori prinášajú výsledky chirurgickej liečby u 43 pacientov
liečených na ich pracovisku za posledných 17 mesiacov od januára 2009 do konca mája 2010 obohatené o niektoré zaujímavé
kazuistiky. Na pracovisku autorov bolo vykonaných 13 resekčných výkonov na pankrease, 8 derivačných výkonov a 22
výkonov pre komplikácie chronickej pankreatitídy.
Autori sa zároveň pokúšajú navrhnúť algoritmus podľa ktorého by sa mohla komplexná liečba chronickej pankreatitídy
v súčasnej modernej dobe riadiť.
Chirurgická liečba chronickej pankreatitídy je veľmi náročná
časť viscerálnej chirurgie a patrí na špecializované pracoviská.
Hoci možnosti endoskopickej a rádiologickej liečby sa neustále
rozširujú, chirurgický prístup ku liečbe chronickej pankreatitídy
stále hrá rozhodujúcu úlohu v liečbe.
Chirurgická liečba malígnych nádorov
pečene
Laca, Ľ., Fani, M., Janík, J., Miklušica, J., Šinák, I., Hošala, M.,
Talapková, R.
Klinika transplantačnej a cievnej chirurgie, JLF a MFN,
Martin, Slovensko
Resekcia pečene je jedinou radikálnou terapiou, ktorá môže
zabezpečiť dlhodobé prežívanie pacientov s malígnym ochorením
pečene. Resekcie sú však limitované mnohými faktormi, ktoré
musí chirurg zhodnotiť pred aj počas operácie.
Od januára 2004 do decembra 2009 bolo vykonaných na Klinike transplantačnej a cievnej chirurgie v Martine 178
chirurgických výkonov na pečeni, z toho 97 veľkých resekcií
pečene (hemihepatektómie alebo väčšie) pre primárne alebo
metastatické nádory pečene. Predoperačne boli vykonané štandardné laboratórne vyšetrenia, CT alebo MR zobrazenie,
u pacientov s predpokladanou resekciou viac ako 60 % parenchýmu aj volumetrické meranie a MR spektroskopia na
zhodnotenie percenta steatózy.
Mortalita po radikálnych výkonoch v bezprostrednom pooperačnom období do 30 dní od výkonu bola 1,1 %, celková
morbidita 17,4 %, teda nepresahovala počet komplikácií po
iných závažných operáciách. Jedno-, troj- a päťročné prežívanie
pacientov po R0 resekciách bolo 85 %, 58 % a 35 %, po R1 resekciách 55 %, 30 %, 5 % a R2 resekciách 30 %, 5 %, 0 %.
abstrakta
Resekcia pečene je radikálnou terapeutickou metódou malígnych nádorov pečene. Pri dôkladnom predoperačnom
zhodnotení, včítane volumetrických parametrov a kvantifikácie
steatózy, má nízku mortalitu a akceptovateľnú morbiditu.
Resekce jater pro hepatocelulární karcinom
Langer, D., Ryska, M., Bělina, F., Pudil, J.
Praha
Úvod
Každoročně je celosvětově hlášeno přibližně 600 000 nových
případů hepatocelulárního karcinomu (HCC), více než ¾ v asijských zemích. ČR patří k zemím se středním výskytem.
Nejčastěji se HCC vytvoří v terénu chronické hepatitidy B a C.
Kurativní léčba HCC je chirurgická a je ji možné rozdělit na
resekční a transplantační. V předoperační úvaze je nutné zvážit
reálnou možnost provedení transplantace jater jako indikované
léčebné modality u konkrétního nemocného nebo jako eventuální alternativy s lepší šancí na dlouhodobé přežívání ve
srovnání s resekcí. Resekce jater je stále hlavní kurativní metodou léčby. Provedení resekce jater u HCC se významněji neliší
od resekčních výkonů pro (u nás častěji se vyskytující) sekundární jaterní postižení, především u kolorektálního karcinomu,
a řídí se zásadami radikality výkonu a bloodless postupů.
Metoda
Retrospektivní analýza souboru nemocných, kteří v období od
dubna 2004 do prosince 2009 na Chirurgické klinice 2. LF UK
a ÚVN Praha podstoupili chirurgickou léčbu pro HCC. Autoři
hodnotí časné výsledky a přežívání.
Výsledky
Ve zmíněném období na našem pracovišti absolvovalo chirurgickou léčbu 37 nemocných pro HCC. Průměrný věk
operovaných činil 64 let (27–82 let). V souboru dominovali muži
(65 %). Ve 22 případech (59 %) byl proveden kurativní nesekční
výkon (R0). U většiny nemocných (91 %) byla provedena resekce
anatomická. Po resekční léčbě byly zaznamenány komplikace
u 7 operantů (30 %). Žádný nemocný z našeho souboru nezemřel.
Závěr
Resekce jater je hlavní kurativní metodou léčby a je indikována přibližně u 20–30 % nemocných s HCC v ČR. Umožňuje
šanci na pětileté přežívání u 68–75 % pacientů. Operační léčba
by měla být prováděna na chirurgických pracovištích s vysokou
frekvencí jaterních výkonů (high volume surgery).
abstrakta
Operace pro karcinomy příštítného tělíska
Libánský, P., Tvrdoň, J., Pozniak, J., Adámek, S.
III. chirurgická klinika, FN Motol, Praha
Karcinom příštítného tělíska je vzácný. Nejčastějším histologickým nálezem u primární hyperparatyreózy je adenom anebo
hyperplazie příštítných tělísek. Karcinom příštítného tělíska
jako příčina primární hyperparatyreózy je udávána přibližně
1 %. V našem souboru 557 pacientů operovaných pro primární
hyperparatyreózu byla 0,5 %. Karcinom příštítných tělísek
postihuje jak muže i ženy, dle údajů z literatury ve stejném
poměru.
Klinicky je velmi těžké předoperačně rozlišit mezi karcinom
příštítných tělísek a adenomem příštítného tělíska, u karcinomu
příštítných tělísek se udává mnohonásobné zvýšení parathormonu a kalcia v séru. Primárně je důležité u karcinomu
příštítného tělíska adekvátní lokální excize nádoru. Nádor by
měl být odstraněn v bloku s ypsilaterálním lalokem štítné žlázy.
Při operaci je nutné se vyvarovat ruptuře pouzdra. Recidiva se
udává v průměru 33 měsíců od primární operace, u nás činila 28
měsíců. Chirurgická resekce metastatických lézí je nejvíce kurativní metodou.
V přednášce budou autoři prezentovat kazuistiky pacientů.
Tumor infiltrující lymfocyty jako prognostický
faktor prognózy kolorektálního karcinomu po
radikální chirurgické léčbě
Liška1, V., Daum2, O., Novák1, P., Třeška1, V., Vyčítal1, O.,
Brůha1, J., Pitule1, P.
1
2
Šiklův ústav patologie, LF UK a FN Plzeň
Úvod
Tumor infiltrující lymfocyty (TIL) jsou důležitým faktorem,
který nás informuje o schopnosti organismu potlačit rozvoj
malignity. Cílem práce bylo zhodnotit vztah mezi známými klinickými a histopatologickými faktory a TIL za účelem
diagnostiky pacientů s vysokým rizikem krátkého celkového
přežití (OS) a časné recidivy (krátké bezpříznakové přežití; DFI)
po radikální chirurgické terapii.
Metodika
Byl zpracován soubor 150 pacientů elektivně radikálně operovaných pacientů pro kolorektální karcinom na Chirurgické
klinice FN Plzeň v letech 2004–2007. Byla provedena statistická
analýza následujících faktorů: předoperační leukocytóza, radikalita, pooperační komplikace, onkologická terapie, grading,
staging, morfologická struktura, počty TIL a reaktivní změny
lymfatických uzlin (LU) ve vztahu k OS a DFI. Byla hodnocena
imunohistochemická pozitivita lymfocytů (CD4+, CD8+).
31
a 49,4 %. Endolymfatická infiltrace a infiltrace LU metastázami
byly prokázány jako negativní prognostické faktory OS. N2
postižení LU snižuje OS 9,3krát a DFI 5krát. Přítomnost Crohnlike peritumorální lymfocytární infiltrace (PTL), PTL
a folikulární hyperplazie byla prokázána jako pozitivní (protektivní) faktor. CD8+ a CD4+ TIL byly prokázány jako pozitivní
prognostické faktory prodlužující OS. Poměr CD8+/CD4+ nebyl
potvrzen jako signifikantní prognostický faktor. Přítomnost
perineurální infiltrace byla prokázána jako prognostický faktor
časné recidivy. Zvýšená míra CD8+ TIL byla prokázána jako
pozitivní prognostický faktor prodlužující DFI.
Závěr
Provedená studie detekovala charakter a kvantitu morfologického uspořádání TIL jako prognostické faktory ovlivňující
prognózu pacienta po radikální chirurgické terapii kolorektálního karcinomu.
Podpořeno VZ MSM 0021620819 (Náhrada některých životně
důležitých orgánů) a grantem IGA MZ ČR 10230.
Laparoskopická totální gastrektomie – naše
zkušenosti
Martínek, L., Dostalík, J., Guňka, I., Guňková, P., Mazur, M.
Chirurgická klinika, LF Ostravské univerzity a FN Ostrava
Cíl
Cílem studie bylo zhodnocení výsledků totální laparoskopické
gastrektomie.
Materiál a metody
Analyzován byl soubor 38 pacientů, kteří v období 2002–2009
podstoupili totální gastrektomii pro karcinom žaludku laparoskopickou technikou.
Výsledky
V období 2002–2009 bylo provedeno 38 totálních gastrektomií
laparoskopickou operační technikou (24 mužů, 14 žen). Ve dvou
případech (5 %) byl laparoskopický výkon konvertován.
Průměrný operační čas byl 280 minut. Morbidita činila 18 %,
ztratili jsme čtyři pacienty (mortalita činila 11 %). Medián délky
hospitalizace byl 11 dnů.
Závěr
Laparoskopická totální gastrektomie představuje bezpečnou
variantou otevřeného přístupu.
Výsledky
Ve studii se nacházelo 93 mužů a 57 žen, OS 1, 3 a 5 let bylo
92,2 %, 76,5 % a 70,2 %, DFI 1, 3 a 5 let pak 85,3 %, 64,3 %
32
Dutinové poranenia pri torakoabdominálnej
kompresii
Mazuch, J., Mištuna, D., Huľo, E., Kyčina, R., Červená, Z.
Chirurgická klinika, JLF UK a MFN, Martin, Slovensko
Úvod
Pri náhlej kompresii v torakoabdominálnej oblasti dochádza
k závažným poraneniam dutinových orgánov, spojených často
s masívnym krvácaním a hemoragickým šokom.
Metódy
Mechanizmus kompresie sa prenesie nielen na parenchymatózne orgány, ale aj na dolnú dutú žilu, kde sa enormne zvýši
venózny tlak, ktorý spôsobí zároveň aj syndróm modrej masky.
Dochádza často k ruptúram sleziny, pečene a bránice. Typickým
príkladom takéhoto mechanizmu je prejdenie nákladným vozom
cez telo pacienta.
Výsledky
Autori uvádzajú dve zaujímavé kazuistiky takýchto poranení.
V prvom prípade išlo o náhlu torakoabdominálnu kompresiu
kolesami nákladného auta, kde došlo ku pravostrannej traumatickej hemihepatektomii a vzniku syndrómu modrej masky.
Pacient bol urgentne operovaný, kde zároveň bola zistená aj
ruptúra pravej bránice. Pacient sa po operácii uzdravil.
V druhom prípade pri náhlej torakoabdominálnej kompresii
došlo ku kompletnej ruptúre ľavej bránice, k ruptúre perikardu,
k luxácii srdca, k eventrácii žalúdka, sleziny, kolon transversum
s omentom do ľavej dutiny hrudnej. Aj tento pacient sa po operácii uzdravil.
Záver
Obaja pacienti boli operačne riešení, kde bola ošetrená a suturovaná bránica, chirurgicky ošetrená pečeň, vykonaná sutúra
perikardu. Obidvaja pacienti boli v pooperačnom období bez vážnejších komplikácií a prepustení v dobrom stave. Pacienti
dlhodobo prežívajú v dobrom stave. Dutinové poranenia pri
masívnej kompresii torakoabdominálnej oblasti patria medzi
závažné poranenia s ohrozením života pacienta. Sú stále častejšie pri dopravných a priemyselných úrazoch. Včasným
chirurgickým a rekonštrukčným výkonom je možné zachrániť
život pacienta aj pri takýchto devastujúcich poraneniach.
Analýza 1 304 apendektomií provedených
v období 2001–2009 – první výsledky
abstrakta
a následným nálezem při operaci. Pozornost věnují peroperačnímu nálezu, histologickému nálezu a užití antibiotik
v souvislosti s výskytem pooperačních komplikací v souboru.
Rovněž si všímají vlivu ošetření pahýlu apendixu klasickými
postupy nebo staplerovou technikou na konečný výsledek léčby.
Specifika práce sálové sestry v experimentu
na velkém zvířeti
Mlejnková Dvořáková1, V., Přikrylová2, K.
1
Centrální operační sály, FN Plzeň
2
Oblastní nemocnice Příbram
Úvod
Experimentální práce je nedílnou součástí všech chirurgických oborů. Právě díky ní bylo dosaženo mnoha nových
poznatků, které umožnily rozvoj např. transplantační chirurgie,
chirurgie hepatobiliární nebo změnu strategie perioperační péče
v návaznosti na hlubší pochopení fyziologie operačního procesu.
Experimentální práce na velkém zvířeti (Sus scrofa f. domestica
– prase domácí) přináší výsledky, které mohou být extrapolovatelné v humánní medicíně.
V období 1999–2010 byla na Chirurgické klinice FN Plzeň
provedena řada experimentů (ischemický trénink při transplantaci ledviny, studium fyziologie aneurysmatu abdominální aorty,
studium fyziologických procesů při radiofrekvenční ablaci jaterních ložiskových procesů, ovlivnění regenerace jater po resekci
a embolizaci portální žíly, výzkum cirhoticky změněných jater,
radiofrekvenční ablace plicních ložiskových procesů). Bylo
použito prase domácí vzhledem k vysoké podobnosti fyziologie
s člověkem a možnosti závěry těchto experimentů přenášet do
humánní medicíny. Autorka diskutuje specifika předoperační
přípravy, perioperační péče a postoperační péče v případě výše
jmenovaných experimentů. Je též potřeba dodržovat stanovený
experimentální guideline tak, aby byl experiment randomizovatelný.
Závěr
Výsledek a dopad experimentu je ve velké míře závislý na
perioperační péči a na schopnosti včas odhadnout případná
rizika či vznik eventuálních komplikací. Jejich prevence nám
přináší výsledky, které pomáhají pochopit fyziologii závažných
chirurgických onemocnění a mohou změnit strategii jejich chirurgické léčby.
Mitták, M., Slívová, I., Tulinský, L., Havránek, P.
Autoři hodnotí soubor 1 304 pacientů, kterým byla na jejich
pracovišti provedena apendektomie v období let 2001–2009. Na
pracovišti autorů je primárně preferován laparoskopický způsob
provedení apendektomie elektivní i akutní. Autoři hodnotí soubor s ohledem na klinické příznaky a jejich délku. Všímají si
laboratorních ukazatelů v korelaci s ultrazvukovým nálezem
abstrakta
Strategie chirurgického řešení aneuryzmatu
abdominální aorty a jiné patologie v dutině břišní
Moláček, J., Třeška, V., Houdek, K., Čertík, B., Křižan, J.,
Kuntscher, V., Šulc, R.
Úvod
Současná přítomnost aneuryzmatu abdominální aorty (AAA)
s jiným, často maligním onemocněním v dutině břišní, které
vyžaduje též chirurgickou léčbu, je vždy pro chirurga dilematem.
Otázka zda v jedné době vedle resekce AAA provést další
resekční výkon, často na gastrointestinálním traktu (GIT), je
stále kontroverzní. Zejména vzhledem k možné infekci umělé
cévní protézy a tím vzniku život ohrožující komplikace. Autoři
prezentují svoje zkušenosti s resekcí AAA a současně jinou operací v dutině břišní v jedné době. Diskutují výhody i nevýhody
jak operací jednodobých, tak operací etapových.
Metody
Autoři operovali na Chirurgické klinice FN v Plzni za posledních 5 let (2005–2010) 25 nemocných s AAA (pouze resekce
AAA, nikoliv endovaskulární řešení), u kterých v jedné době
prováděli i jiný resekční výkon v dutině břišní (nejsou zde
zahrnuty operace kýl). Nejčastěji se jednalo o nefrektomie pro
tumor či afunkci ledviny (n=7), splenektomie pro aneuryzma
lienální tepny či jiný důvod (n=6), resekce tlustého i tenkého
střeva nejčastěji pro tumor (n=6), cholecystektomie (n=3)
a ostatní ojedinělé výkony (n=3).
Výsledky
U žádného nemocného jsme nezjistili infekční komplikaci
umělé cévní protézy. Doba hospitalizace u jednodobých výkonů
byla 15,1 dne, ve srovnání s hospitalizací nemocných operovaných pouze pro asymptomatické AAA 11,6 dne. Morbidita
v našem souboru simultánních výkonů je 19,1 % (pouze asymptomatické AAA 12,6 %). Mortalita v souboru simultánních
výkonů je 18,3 %, u elektivních resekcí AAA 5,1 %. Důvodem
vyšší morbidity i mortality u simultánních výkonů je přítomnost
i rupturovaných výdutí v našem souboru.
Závěr
Současné chirurgické řešení AAA a jiné patologie v dutině
břišní (nejčastěji na GIT či ledvině) v jedné době je jednou z možností, která nese sice určitá rizika, ale při dodržení specifických
zásad lze toto riziko minimalizovat. Rozhodnutí zda provést současný nebo etapový výkon má být přísně individualizováno
s cílem maximálního léčebného efektu pro nemocného. V současné době lze s výhodou využít EVAR zejména u nemocných
s resekcí v oblasti gastrointestinálního traktu.
33
Nespecifické střevní záněty a cévní řečiště
Mušková1, T., Kachlík2, D.
1
Chirurgická klinika, FN Královské Vinohrady, Praha
2
Ústav anatomie, 3. LF UK, Praha
Dvě hlavní formy nespecifických střevních zánětů jsou Crohnova choroba a ulcerózní kolitída. Etiopatogeneze těchto
onemocnění není doposud zcela objasněna. Podílí se na ní celá
řada biologických procesů a faktorů. Účastní se jí nejenom
buňky imunitního systému, ale i buňky mimo tento systém.
Dnes je zcela zřejmé, že jednu ze zásadních rolí hraje endotel
a angiogeneze. Řada studií ukázala změny v cévní anatomii
a fyziologii stěny střev u nespecifických střevních zánětů. V průběhu chronického zánětu dochází jak k funkčním, tak
i strukturálním změnám buněk endotelu. Buňky endotelu i imunitního systému tvoří ve větší míře řadu látek podporujících
vznik a rozvoj zánětu. Řada prozánětlivých faktorů hraje i důležitou roli v angiogenezi. Příkladem propojení těchto dvou
procesů může být VEGF (vascular endothelial growth factor),
jehož hladiny v séru korelují s aktivitou zánětu a rychle klesají
při užívání steroidů, thalidomidu nebo infliximabu.
Během chronického zánětu dochází nejenom k novotvorbě cév,
ale i k remodelaci cév již vytvořených. Zánětem postižené střevo
vykazuje známky zmnožení cév ve stěně a jejich neuspořádanost. Nadměrná vaskularizace umožňuje zvýšený přísun nutričních faktorů, buněk imunitního systému a jejich uvolňování do
extracelulárního prostoru prostřednictvím mikrocirkulace. Ukazuje to na vzájemné propojení obou procesů, chronického střevního zánětu a angiogeneze. Farmakologické zásahy do mechanismu angiogeneze jsou tak jedním z možných terapeutických
cílů u pacientů s nespecifickým střevním zánětem.
Miniinvazivní chirurgie jícnu
Neoral1, Č., Aujeský1, R., Vrba1, R., Koutná2, J., Špaňhelová2, H.
1
2
Klinika anesteziologie a resuscitace a intenzivní medicíny, LF
UP a FN Olomouc
Úvod
S rozvojem miniinvazivních operačních postupů dochází zákonitě k jejich rozšíření a využití ve všech podoborech chirurgie. Tato
metoda dokonce definitivně vytlačila některé klasické postupy,
v jiných případech je může alternovat. Vyžádala si i nové přístupy
k anestezii. Pokud je tato metoda použita racionálně potom
usnadní a zpřehlední chirurgovi výkon a nemocnému přinese profit. Za jednu z takovýchto oblasti považujeme také oblast jícnu.
Metody
Miniinvazivní výkony v oblasti jícnu lze rozdělit z pohledu
přístupu na:
● prováděné endoluminálně (či endoluminálně navigované);
● VTS (VATS) – videotorakoskopicky či vidoasistovanou
torakoskopií;
● transhiatálně laparoskopicky.
34
U divertiklů záleží na jejich lokalizaci. Při operaci krčního
Zenkerova divertiklu je alternativou klasického výkonu transluminální provedení divertilkuloezofagostomie se současným
ošetřením horního jícnového svěrače. U hrudních divertiklů je
metodou volby torakoskopické ošetření s využitím
endoluminální asistence. U epifrenálních divertiklů je alternativní metodou zlatého standardu, spočívajícího v odstranění
divertiklu a provedené myotomii dolního jícnového svěrače
z levostranné torakotomie, transhiatální laparoskopická divertikulektomie s myotomii, nebo torakoskopická či torakoskopicky
asistované odstranění divertiklu s myotomii.
Výsledky
V případě divertikulostomie u Zenkerova divertiklu je bezprostřední hojení dobré, ale není dosaženo tak ideálního výsledku
jako při klasické divertikulektomii a myotomii.
V případě torakoskopické operace divertiklů středního jícnu
lze považovat postup za metodu volby a výsledky ať již bezprostřední či dlouhodobé jsou velmi dobré. V případě transhiatální
laparoskopické resekce epifrenálního divertiklu jsou naopak
dlouhodobé výsledky srovnatelné s klasickým způsobem operování.
V případě transhiatální laparoskopické resekce epifrenálního
divertiklu jsou naopak dlouhodobé výsledky srovnatelné s klasickým způsobem operování. Problémem však může být
bezprostřední hojení.
Závěr
Miniinvazivní postupy výrazně ovlivnily i chirurgii jícnu.
Setkáváme a budeme se s nimi setkávat stále častěji. Tam kde
je lze označit za metodu volby pacienti plně profitují ze všech
jejich známých výhod. Díky relativní šetrnosti k organismu
někdy umožní vůbec samotné provedení chirurgického výkonu.
Ošetřovatelský proces u pacienta po
pravostranné hepatektomii
Nová, M., Vorobljevová, D.
Chirurgická klinika, FN Plzeň-Lochotín
Cílem naší prezentace je poskytnout základní informace o ošetřování nemocného po pravostranné hepatektomii na našem
oddělení (CH-B).
Autoři popisují kazuistiku 47letého muže, který byl operován
na Chirurgické klinice FN Plzeň-Lochotín.
V kazuistice jsou popsány ošetřovatelské intervence, lékařské
i ošetřovatelské diagnózy. Prezentace se dále se zaměřuje na
provedená vyšetření po dobu hospitalizace na tomto oddělení.
Závěr
Ošetřovatelská péče o nemocné po pravostranné hepatektomii
je velmi náročná, a to jak z pohledu pacienta, tak z pohledu ošetřujícího personálu. Je důležité poskytovat přísně
individualizovanou péči a uspokojovat pacientovi jeho bio-psycho-sociální a spirituální potřeby.
abstrakta
„Válečné poranění“ v mírové době – kazuistika
Novák1, L., Waldauf2, P., Marvan3, J., Ston1, R.
1
2
Traumacentrum, Klinika anesteziologie a resuscitace, FN
3
Klinika ortopedicko-traumatologická, FN Královské Vinohrady,
Praha
Autoři představují velmi zajímavou kazuistiku „válečného
poranění“ způsobeného výbuchem cvičného granátu v ruce mladého muže.
Způsobil si amputaci levé horní končetiny v zápěstí, poranění
břicha s eviscerací střevních kliček a poranění jater, mnohočetné
popáleniny obličeje, hrudní a břišní stěny, četné erose epitelu
rohovek obou očí.
Autoři popisují týmové ošetření postižených struktur. Dokonalou a rychlou součinností RZS, traumacentra a definitivního
ošetření byl život postiženého zachráněn.
Obštrukcia hrubého čreva ako náhly
onkosymptóm
Olejník, J., Gergel, M.
Chirurgická klinika, SZU, Bratislava, Slovensko
Úvod
Podľa údajov vo svetovom písomníctve a taktiež podľa našich
skúseností aj v súčasnosti v tretine prípadov je prvým príznakom karcinómu ľavej strany hrubého čreva obštrukcia čreva
vyžadujúca neodkladný chirurgický výkon. Zdá sa, že táto situácia favorizuje z hľadiska efektívnosti klasický operačný výkon.
Metódy
Retrospektívna analýza urgentne operovaných pacientov
s malígnou črevnou obštrukciou v desaťročnom období riešených
buď dvojdobou operáciou alebo jednodobým výkonom eliminujúcim ako obštrukciu tak nádor.
Výsledky
Z hľadiska pooperačnej morbidity a mortality jasne favorizujeme jednodobú operáciu v zmysle subtotálnej kolektómie.
Jednoznačnou výhodou je chirurgicky nekomplikovaná dekompresia „tretieho priestoru“, detoxikácia pacienta a nízke
percento infekčných komplikácií bez chirurgickej reintervencie.
Z hľadiska dlhodobých výsledkov je tento spôsob porovnateľný
s inými onkochirurgickými postupmi.
Záver
Subtotálna kolektómia ako urgentný operačný výkon je definitívnym riešením malígnej črevnej obštrukcie s nízkou
interferenciou s kvalitou života. Z hľadiska súčasných možností
nášho zdravotníctva je určite jednoduchším a ekonomicky efektívnejším postupom ako urgentné endoskopické „stentovanie“
a následný elektívny výkon v intervale.
abstrakta
35
Transplantace jater pro nádory
Chirurgická léčba syndromu krátkého střeva
Oliverius, M., Adamec, M., Janoušek, L., Kučera, M., Kočík, M.
Oliverius, M., Mendl, J.
Úvod
Transplantace jater (TxJ) se jeví z pohledu onkologie jako
ideální metoda léčby nádorů – představuje radikální odstranění
celého orgánu postiženého tumorem i se spádovou drenáží.
Vzhledem ke schopnosti nádorových buněk metastazovat a nutnosti imunosupresivní léčby, která zabraňuje odhojení
transplantovaného štěpu, je široké použití této metody limitováno. Při dodržení správných indikačních kriterií lze dosáhnout
TxJ lepších výsledků, než jakákoli zatím dostupná léčba. Vzhledem k narůstající incidenci nádorových onemocnění a měnícím
se kriteriím k zařazení nemocných k TxJ shrnujeme současně
platné indikace.
Úvod
Syndromem krátkého střeva (short bowel syndrom; SBS)
rozumíme stav, kdy střevo není schopno zajistit adekvátní
absorpci živin a udržet vodní a minerálovou bilanci. Jeho nejčastější příčinou je ztráta střeva z různých příčin. Chirurgie má
klíčové postavení v léčbě těchto nemocných jak ovlivněním adaptační fáze, tak období fáze stabilizace až po případnou
transplantaci.
Metody
Retrospektivní hodnocení souboru nemocných transplantovaných v IKEM pro nádorová onemocní v období 1998–2009.
Celkem TxJ provedena u 690 nemocných, z toho u 78 nemocných
(11 %) pro nádor. Pro primární nádory: HCC transplantováno 65
nemocných, hemangioendoteliom (HeHe) 7, u pěti pacientů provedena transplantace při nediagnostikovaném nádoru žlučových
cest. Ze sekundárních nádorů transplantována jedna nemocná
s insulinomem.
Výsledky
Pěti- a desetileté přežívání všech nemocných po TxJ je 84,2 %
resp. 79,3 %. Střední délka přežívání nemocných po TxJ pro
HCC je 60,2 měsíců. Přežívání nemocných s HeHe a NET vzhledem k rozsahu souboru hodnotit nelze. Pacienti transplantovaní
s incidentálním CCC zemřeli 7, 8 a 11 měsíců, jeden žije 22
měsíců. Jeden nemocný měl karcinom žlučníku a dosud žije.
U pacientky s NET provedena gastrektomie, duodenopankreatektomie, splenektomie a hepatektomie s následnou
transplantací jater a transplantací Langernhansových ostrůvků
– žije bez známek onemocnění 10 měsíců po TxJ.
Závěr
V posledních letech došlo k dvojnásobnému nárůstu nemocných indikovaných k TxJ pro HCC. Tento trend je obdobný
v celém světě. Pečlivou selekcí nemocných lze dosáhnout přežívání stejného, jaké je u pacientů indikovaných z nenádorových
příčin. Nemocní s CCC mají velmi špatnou prognózu, pokud
nejsou transplantováni v rámci komplexního protokolu s neodajuvantní léčbou a přísnou selekcí. U nemocných s HeHe lze
dosáhnout transplantací velmi dobrých výsledků i v případech
s metastatickým postižením. Novou skupinou jsou pacienti
s NET, u kterých dlouhodobé přežívání dosud stanovit nelze.
Metody
V rámci komplexní péče o nemocné s onemocněním střeva
bylo na naší klinice v období posledních tří let operováno 11
nemocných se závažným syndromem krátkého střeva s mnohočetnými píštělemi. Zároveň jsme v rámci klinického programu
transplantace tenkého střeva vyšetřili 7 nemocných odeslaných
k zvážení transplantace.
Výsledky
Z celého souboru nemocných nezemřel ani jeden pacient.
U všech nemocných se podařilo vyléčit trvalý septický stav
a zbavit je píštělí. U všech došlo k obnovení části nebo celého
zažívacího traktu. Tři nemocní jsou nadále nezávislí na parenterální výživě, u dalších došlo k částečnému zlepšení.
Závěr
Komplexní léčba abdominálních katastrof dává mnoha nemocným šanci na významné prodloužení života při zachování dobré
kvality. Vzhledem k odlišné etiologii těchto případů a složitosti
situace je přístup k léčbě často individuální. Společnými rysy je
snaha o odstranění slepých úseků, píštělí a stenóz. Maximální
šetření délky ponechaného traktu i za cenu mnohočetných
resekcí a anastomóz. Chirurgická léčba má být indikována časně
v případě sepse s omezením na její jednoduché vyřešení. Definitivní řešení je plánováno elektivně po zvládnutí akutního stavu
u nemocného v dobrém nutričním stavu. Nemocní, kteří splňují
indikační kriteria, jsou zařazováni k transplantaci.
Operace rektokél metodou STARR – pětileté
zkušenosti
Örhalmi, J., Jackanin, S., Klos, K., Lerch, M.
Chirurgické oddělení, Vítkovická nemocnice, a.s., OstravaVítkovice
Úvod
Rektokéla je defekt nebo oslabení rektovaginálního septa, při
které se stěna rekta vyklenuje směrem do pochvy. Rektokéla
společně s intususcepcí jsou příčinou tzv. obstrukce vývodu (outlet obstruction). Dle velikosti můžeme rektokély rozdělit do tří
stupňů. Používáme přesnější klasifikace dle Martiho. Stadium
rektokél koreluje s funkční symptomatologií, pro kterou použí-
36
váme Longův dotazník pro obstrukční defekační syndrom. Existuje řada operačních technik pro řešení rektokél z různých
přístupů – abdominální přístup s plastikou dna pánevního nebo
s použitím resorbovatelných ev. neresorbovatelných sítěk, gynekologický přístup – zadní kolporafie, perineální – přední
levatoroplastika a transanální – operace dle Sarlese, Blocka
a operace pomocí staplerů – STARR.
Metody
V poslední době je nejčastěji používanou metodou pro operace
rektokél a intususcepce staplerová technika – operace STARR
(Stapled TransAnal Rectal Resection). Operace STARR se provádí dvěma staplery PPH 01 nebo PPH 03 nebo staplerem
Tanstar Contour. Pro STARR operaci indikujeme pacientky
s ODS skóre větším než 7 s minimálně 2. stupněm rektokély
s ev. bez přítomné intususcepce.
Výsledky
V období 1. 1. 2005 do 30. 5. 2010 jsme provedli celkem 115
operací pro rektokélu. Po operaci byly pacientky vyšetřovány za
měsíc, tři měsíce, půl rok, rok, dva roky a tři roky po operaci.
Měsíc po operaci byla pacientkám doporučena rehabilitace
pánevního dna a biofeedback. K nejvýraznějšímu zlepšení
docházelo mezi třetím měsícem a prvním rokem po operaci. Poté
se potíže stupňovaly, ale nikdy nedosahovaly výsledků před operací a po druhém roce se stav stabilizoval a nedocházelo již ani
ke zlepšení ani ke zhoršení schopnosti defekace. V celém souboru nedošlo ani k jedné závažnější komplikaci. V prezentaci je
rozebírána indikace pro použití stapleru PPH nebo Transtar
Contour a jsou podrobně zhodnoceny výsledky jednotlivých operačních postupů.
Závěr
Operace STARR staplerem PPH nebo Transtar Contour je
efektní, bezpečná a rychlá metoda k řešení rektokél a distální
instususcepce. Nevýhodou postupu je poměrně vysoká finanční
náročnost.
Polytrauma – příčina založení stomie – soubor
kazuistik
Otradovcová, I.
Praha
V posledním roce bylo na našem pracovišti hospitalizováno
několik mladých pacientů, kteří byli do svého zranění zcela
zdrávi. Příčinou hospitalizace bylo náhlé ohrožení života – účastníci dopravní nehody, střelné a bodné poranění. Z plného zdraví
upadli do nemoci na kterou nebyli připraveni. Kromě mnohočetných tělesných poranění a bolesti se museli vyrovnávat
s psychickým šokem ze svého stavu a také z nově založené stomie. Byla potřeba úzké spolupráce celého zdravotnického týmu
(lékaři, sestry, psycholog, kaplan, stomasestra,…) a blízkých
pacientů, abychom je převedli přes veškerá úskalí jejich stavu.
abstrakta
Kazuistiky
● Mladá žena, spolujezdkyně v osobním autě, které na mostě
a narazilo do zábradlí. Trubka zábradlí vnikla přes tříslo
do břicha a vystoupila přes záda. Mnohočetné poranění
dutiny břišní.
● Mladý muž, řidič osobního auta se srazil s návěsem kamiónu. Mnohočetná poranění břicha, fraktura horní a dolní
končetiny, fraktura žeber, mnohočetné hematomy a odřeniny celého těla.
● Mladý muž po střelném poranění břicha.
● Mladý muž s mnohočetným bodným poraněním do hrudníku a břicha.
● Mladá žena, spolujezdkyně v osobním autě, které se čelně
střetlo s jiným vozidlem. Mnohočetná poranění hrudníku
a břicha.
Ošetrovateľský manažment starostlivosti
o pacientov s hrudnou drenážou
Ozogányová, M., Mazalánová, A., Jamerneggová, E.
Klinika hrudníkovej chirurgie, FNsP Bratislava, Slovensko
Úvod
Hrudníkové drenážne hadice sa používajú po chirurgických
výkonoch na hrudníku, po úraze, pri pneumotoraxe,
hemotoraxe, fluidotoraxe a mediastinitíde.
Metódy
Pri manažmente starostlivosti o pacientov s hrudnou drenážou sa využíva poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti
metódou ošetrovateľského procesu, kde základom je interakcia
medzi sestrou a pacientom. Aplikácia ošetrovateľského procesu
vyžaduje od sestry ovládanie interpersonálnych, technických
a intelektových zručností.
Výsledky
Výsledkom manažmentu starostlivosti o pacientov s hrudnou
drenážou je:
■ uľahčenie odtoku tekutiny a vzduchu;
■ opätovné rozopnutie pľúc.
Záver
Vo vyhodnotení ošetrovateľskej starostlivosti o pacientov
s hrudnou drenážou možno konštatovať, že pacient:
● pozná príčiny bolesti, možnosti analgézie;
● pozná význam zavedenia hrudných drénov;
● nemá kožu porušenú v mieste zavedenia hrudných drénov;
● nemá príznaky komplikácií;
● ovláda naučené cvičenia hlbokého dýchania a fúkania proti
odporu pod hladinu vody;
● je schopný vykašľať sekréty bez pomoci fyzioterapeuta;
● dýcha bez námahy;
● vitálne funkcie, kvalita respirácie sú vo fyziologickom rozmedzí;
● hrudný odsávací set je funkčný;
● pozná možnosti vertikalizácie a mobilizácie okolo postele.
abstrakta
Roboticky asistované chirurgické výkony na
abdominálním řečišti
Pavlištíková, R., Titzlová, A.
II. Chirurgická klinika, FN u sv. Anny, Brno
Úvod
Anatomie cévního řečiště, Aorta-ilické tepny-femorální tepny.
Typy operačních výkonů prováděné naším pracovištěm pomocí
robotického systému da Vinci. Aorto-femorální, aorto-bifemorální, aorto-ilický, aortobi-ilický by-pass a tubulární protéza end
to end při AAA.
Metody
Popis jednotlivých výkonů, počty provedených operací od
května 2006 do dubna 2010, na našem pracovišti. Přístrojové
vybavení.
Výsledky
Srovnání výhod a nevýhod klasické a robotické operativy pro
pacienty, srovnání cenových relací klasicky a roboticky prováděných výkonů.
Závěr
Rozvoj robotické cévní chirurgie do budoucna je pozitivní přínosem pro pacienty.
Chirurgická léčba u žen s karcinomem prsu
diagnostikovaným před 35. rokem věku
Pecha1, V., Kolařík2, D., Skovajsová3, M., Sýkorová2, J.,
Trnková, M.
1
Medicon, Praha
2
Gynekologicko-porodnická klinika, FN Na Bulovce, Praha
3
Mamma centrum Medicon, Praha
Východiska
Incidence karcinomu prsu má v západním světě stále narůstající tendenci. Jde o onemocnění s vrcholem incidence v 6. deceniu
a podíl žen mladších než 40 let je relativně malý. V této věkové
skupině jsou celosvětově neúčinné screeningové programy, protože jejich zavedení neodpovídá nezbytnému požadavku
současné doby – cost efektivitě vynaložených prostředků. Přesto
se s narůstajícím celkovým počtem nemocných výrazně zvyšuje
také absolutní počet mladých žen s diagnostikovaným karcinomem prsu. V naší studii jsme hodnotili především způsob
terapie u těchto žen, ale také biologické vlastnosti jejich nádorů
a jejich prognózu.
Metodika
Do retrospektivní studie bylo zařazeno 157 žen léčených
v letech 2001–2009 v našem zdravotnickém zařízení, u nichž
byla stanovena diagnóza karcinomu prsu před dosažením 35.
roku věku. Před stanovením terapeutického plánu byla u všech
těchto pacientek provedena core-cut bioptická verifikace léze.
Součástí histologického hodnocení byla také
37
imunohistochemická analýza stanovující biologické vlastnosti
nádoru. U lokálně pokročilých a/nebo metastatických onemocnění byla indikována neoadjuvantní chemoterapie; v průběhu
této léčby byla průběžně hodnocena odpověď na stávající terapii.
Separátně byly hodnoceny ženy, u nichž nebylo z jakéhokoliv
důvodu možno provést chirurgický zákrok.
Výsledky
Diagnóza byla v této věkové kategorii stanovena v převážné
většině případů již ve stadiu invazivního karcinomu. V průměru
se pak jednalo o nádory větších rozměrů, než je tomu u starších
žen. Nádory měly vyšší proliferační aktivitu, vyšší grade, nižší
zastoupení hormonálních receptorů, častější byla membránová
exprese HER-2 receptorů. Častěji byla indikována
neoadjuvantní terapie, převážně s dobrou léčebnou odpovědí.
Regrese nálezu v prsu umožnila v převážné většině případů provést pouze konzervativní zákrok na prsu, bez nutnosti
mastektomie. Při operačním výkonu v axile jsme standardně
využívali metodiku biopsie sentinelové uzliny. Zejména v adjuvantní terapii se pak častěji uplatňovala hormonální ablační
terapie.
Závěr
U žen mladších 35 let jsou častěji diagnostikovány invazivní
nádory a pouze v malém procentu pak CIS – to je
pravděpodobně důsledkem absence jakéhokoliv preventivního
programu pro tyto ženy. Častěji jsou onemocnění zachycena ve
vyšších stadiích. Svými vlastnostmi se nádory řadí častěji do
kategorie méně biologicky příznivých. Tím je také dána obecně
horší prognóza těchto žen. Spektrum operačních zákroků je
i přes tyto skutečnosti podobné jako v jiných věkových kategoriích. Srovnatelná je také frekvence prs záchovných výkonů, které
dávají našim pacientkám dobrou vyhlídku na příznivý kosmetický výsledek bez toho, aby byly kompromitovány výsledky
onkologické léčby.
Krach může mít tři příčiny – ženy, sázky a rady
odborníků aneb tajemství úspěchu je účelná
vytrvalost (Georges Pompidou, Benjamin Disraeli)
Peštál, A., Čapov, I., Jedlička, V., Žák, J., Kalač, J., Doležel, J.
Kazuistika
Dne 30. ledna 2008 vstoupil do léčby našeho pracoviště muž
(rok narození 1950). U silně obézního muže s všeobecnou nedůvěrou (nebo spíše strachem) jak k nemocničnímu prostředí, tak
k lékařskému stavu, byla diagnostikována melena a objemná
hiátová kýla. Pacient odmítl GF vyšetření, svolil až s odstupem
pěti dnů, kdy byla verifikována objemná ulcerace avšak i přítomnost perforace. Přes opakovaná důkladná a pečlivá poučení
odmítl operační revizi, svolil až za dvacet hodin po společné
intervenci ošetřujícího intenzivisty a psychiatra.
Peroperačně byla konstatována kompletní ischemie
herniované objemné části žaludku a kýlních obalů, ischemií byl
38
postižen i distální jícen a i aborální část žaludku, byla trombotizovaná v. lienalis, přítomen empyém pohrudniční dutiny
a rozsáhlý subfrenický a subhepatální absces. Byla provedena
totální gastrektomie se splenektomií, resekcí distálního jícnu.
Pro příliš krátký závěs tenkého střeva nebylo možné obnovení
kontinuity zažívacího traktu.
Pacient byl v následujícím období hospitalizován na ARK
s rozvojem multiorgánového selhání při fulminantní sepsi. Byl
podroben celkem dvanácti revizím pro sanaci infektu a opakovanému vzniku tenkostřevních píštělí. V mezidobí s doporučením
nerozšiřování základní terapie při informování rodiny anesteziology o infaustní prognóze byl pacient přeložen zpět z ARK na
naše pracoviště.
Pacient byl po další náročné dlouhodobější péči následně propuštěn do domácí léčby při enterální nutrici při zavedené
výživné jejunostomii. Dne 2. 4. 2009 se podrobil náročné rekonstrukční operaci koloplastikou pomocí „levého” kolon. Pacient je
v současné době nutričně vyvážený, bez subjektivních potíží, žije
plnohodnotným životem s dobrou fyzickou kondicí.
Závěr
Autoři přehledně prezentují případ pacienta se sice benigní,
avšak velmi závažnou zánětlivou diagnózou s kritickým multiorgánovým selháním. Přes veškerá skórovací schémata
a prognostická kritéria poukazují na nutnost vytrvalosti
a důvěry v konečný efekt léčby
Pankreatoduodenektomie pro gastrointestinální
stromální tumor
Pohnán1,2, R., Ryska1, M.
1
Praha
2
Katedra válečné chirurgie, FVZ UO, Hradec Králové
Úvod
Gastrointestinální stromální tumory (GISTs) jsou skupinou
nádorů nejistého biologického chování mající původ v progenitorové buňce diferencující se směrem k intestinálním Cajalovým
buňkám a většina jich exprimuje tyrosin kinázový receptor cKIT. Jejich incidence je malá, kdy představují méně než 1 %
primárních novotvarů gastrointestinální oblasti.
Metodou volby při lokalizované formě GIST v oblasti duodena
je radikální chirurgický výkon – proximální pankreatoduodenektomie.
Metody
Retrospektivně jsme analyzovali všechny pacienty operované
na Chirurgické klinice 2. LF UK a ÚVN Praha v období od
června 2004 do května 2010, u kterých byla provedena pankreatoduodenektomie a porovnávali jsme nemocné s histologicky
verifikovanou diagnózou GIST.
abstrakta
Výsledky
Během šestiletého období podstoupilo 171 pacientů pankreatoduodenektomii pro tumor v oblasti hlavy pankreatu. U třech
z nich byl imunohistologickými metodami prokázán GIST.
Ve všech těchto případech se jednalo o ženy. U jedné nemocné
došlo v pooperačním období k úmrtí v důsledku kardiálního
selhání, 2 pacientky jsou dispenzarizovány. První nemocná je 24
měsíců od výkonu v remisi, u druhé progredovalo onemocnění
v metastatickou formu GIST s mnohočetnými jaterními metastázami.
Závěr
Gastrointestinální stromální tumory se v pankreatoduodenální oblasti vyskytují vzácně. V době operace nebývá diagnóza
vždy jasná a o povaze novotvaru podává rozhodující informaci až
imunohistologické vyšetření. Chirurgická léčba je základním
prvkem v léčení lokalizované formy nemoci.
Význam chirurgie v léčbě difuzního maligního
mezoteliomu pleury
Pospíšil, R., Hoch, J., Kocián, P.
Chirurgická klinika, 2. LF UK a FN Motol, Praha
Difuzní maligní pleurální mezoteliom patří mezi méně časté
nádory. Představuje však závažný diagnostický i terapeutický
problém. Chirurg se rozhodujícím způsobem podílí na morfologické diagnostice maligního mezoteliomu a určení TNM
klasifikace. Z ní vycházejí Butchartova stadia rozhodující pro
další léčebnou strategii. V současné době komplexní léčby maligního mezoteliomu, která zlepšuje naději pacienta na přežití, má
nezastupitelné místo v terapii časných stadií radikální chirurgický výkon ve smyslu P3D.
Autoři představují vlastní sestavu 16 pacientů s maligním
difuzním pleurálním mezoteliomem. V 10 případech jsme miniinvazivní cestou stanovili přesnou histologickou diagnostiku,
když 9 z těchto pacientů bylo indikováno pneumology k VTS pro
pleurální výpotek nejasné etiologie. Pouze v jednom případě bylo
na základě CT vyšetření vysloveno podezření na maligní mezoteliom. U 6 pacientů byl proveden radikální výkon ve smyslu
pleuropneumonektomie s resekcí bránice a perikardu. U dvou
z nich byla provedena v rámci výkonu diagnostická laparoskopie
k vyloučení postižení pod bránicí. Je popsána operační technika,
včetně problematiky náhrady perikardu a bránice. Pooperační
komplikace byly srovnatelné se standardní pneumonektomií. Ve
srovnání s ní je u P3D odlišná per- i pooperační krevní ztráta
z chirurgicky neošetřitelných zdrojů, která musí být průběžně
hrazena.
Při šetrné operační technice s následným pooperačním zajištěním ve spolupráci s anesteziology je radikální
pleuropneumonektomie pro maligní pleurální mezoteliom bezpečný výkon, který zlepšuje prognózu nemocných s touto
diagnózou.
abstrakta
39
Možnosti diagnostiky a liečby lokoregionálnej
recidívy karcinómu kolonu
Morbus Crohn – multidisciplinárny prístup
a liečba
Prochotský, A., Huťan ml., M., Škultéty, J., Sekáč, J., Dolák, S.,
Okoličány, R., Príbelský, M.
II. chirurgická klinika, pracovisko Petržalka, LF UK a FNsP
Bratislava, Slovensko
Radoňák, J., Bober, J., Zakuciová, M., Lakyová, L., Toporcer, T.
I. chirurgická klinika, LF UPJŠ a FN L. Pasteura, Košice,
Slovensko
I. interná klinika, LF UPJŠ a FN L. Pasteura, Košice, Slovensko
Úvod
Incidencia recidívy karcinómu hrubého čreva sa udáva v rozsahu 2–28 %. Na lokoregionálnu recidívu pripadajú 3/4 prípadov
a zvyšok reprezentuje kombinácia lokoregionálnej rekurencie
a vzdialených metastáz v pečeni a pľúcach. Recidíva sa najčastejšie vyskytuje v prvých dvoch rokoch po kuratívnej resekcii.
V tomto období vzniká viac ako 60 % všetkých recidív. Včasná
diagnóza asymptomatickej recidívy ochorenia, zvyčajne na
základe dispenzarizácie, vedie k 5-ročnému prežívaniu u 30–70
% pacientov, ktorí podstúpili ďalšiu, potenciálne kuratívnu
resekciu. Pokročilé štádium primárneho karcinómu a vysoký vek
pacientov (nad 75 rokov) sa považujú za nepriaznivé faktory
prežívania pacientov s recidívou karcinómu kolonu.
Crohnova choroba je zápalové ochorenie čreva chronického
charakteru s častými relapsami, ktoré si vyžaduje komplexnú
liečbu. Je to ochorenie prevažne mladého veku, v našich krajinách má stúpajúcu incidenciu. Chirurgia rieši komplikácie tohto
ochorenia.
Na I. chirurgickú kliniku FN L. Pasteura bolo prijatých
v období 1. 1. 2005–31. 12. 2009 hospitalizovaných 87 pacientov
(muži 42, ženy 45) s m. Crohn, vekovým priemerom 34 rokov,
ktorí si vyžadovali si operačné riešenie. Vo väčšine prípadov išlo
o pacientov s nezvládnutým stavom po konzervatívnej liečbe
tohto ochorenia. 36 pacientov (41 %) z nich už v anamnéze udávalo chirurgický výkon pre m. Crohn, 19 z nich podstúpilo
resekciu hrubého čreva a štyria z nich podstúpili resekciu tenkého čreva. Primárna diagnostika ochorenia histopatologickým
vyšetrením resekátu čreva predstavovala minimálne percento
súboru pacientov. 31 % pacientov malo diagnostikovaný absces,
26 % fistulu (enterokutánnu, enterovesikálnu, rektovaginálnu,
perianálnu) a 45 % prišlo v ileóznom stave pri obštrukcii čreva.
Až 51 % pacientov malo nález na tenkom čreve alebo na hornom
gastrointestinálnom trakte, ostatní mali nález na hrubom čreve.
Rektum a anus bolo postihnuté v 15-tich percentách. 63 %
pacientov podstúpilo vzhľadom na peroperačný nález resekciu
čreva, iba u troch percent bolo nutné vytvorenie terminálnej
stómie. Pooperačné komplikácie v zmysle nutnosti reoperácie
pre dehiscenciu anastomózy sa vyskytli v 23 percentách.
Podľa literárnych údajov je kumulatívna recidíva ochorenia
29 % do piatich rokov od primárnej operácie, 52 % do desiatich
rokov a 84 % po dvadsiatich piatich rokoch. Vek, pohlavie, trvanie, výskyt granulácií, enterálnych a perirektálnych fistúl, dĺžka
resekovaného čreva a proximálny resekčný okraj pritom nemá
vplyv na recidívu ochorenia, či funkčný výsledok. V našej štúdii
41 % pacientov podstúpilo opakovanú revíziu pre rekurenciu
ochorenia, čo zodpovedá výsledkom iných štúdií. Na našom pracovisku preferujeme po resekcii čreva end-to-end anastomózu.
Mortalita v súbore predstavovala 3,45 %, čo je údaj
porovnateľný so svetovou literatúrou.
Chirurgická liečba M. Crohn je stále aktuálnou témou
a súčasťou komplexnej liečby tohto chronického ochorenia.
Výsledky našej štúdie sú porovnateľné s inými pracoviskami.
Komplikácie tejto choroby je nevyhnutné riešiť včas, aby sa
predišlo závažným pooperačným stavom a následnej zvýšenej
morbidite a mortalite.
Metódy
V diagnostike asymptomatickej recidívy karcinómu hrubého
čreva sa okrem dnes už bežne dostupných zobrazovacích metód
stále častejšie využíva FDG-PET, prípadne fúzia PET-CT, ktoré
zvyčajne indikujeme pri nevysvetliteľnom opakovanom vzostupe
nádorových markerov. Aj podľa našich skúseností často umožňujú detegovať recidívu karcinómu v štádiu resekability.
Výsledky
Na základe našich skúseností sme však zistili, že ani FDGPET, resp. PET-CT sa nevyhnú určitej falošnej pozitivite, ako to
potvrdzujú príklady z nášho pracoviska. Zvýšené vychytávanie
18-fluor-deoxyglukózy sme napr. zaznamenali v mieste tukového
tkaniva s pyogénnym granulačným tkanivom a obrovskou granulomatóznou reakciou okolo šijacieho materiálu, čo
makroskopicky pri operácii, ale aj predtým pri PET-CT imponovalo ako recidíva karcinómu. Opakovane sme však fúziu
FDG-PET úspešne využili pri second look operácii, kedy sme
lokoregionálnu recidívu úspešne odstránili.
Záver
Cieľom manažmentu lokálnej recidívy kolorektálneho karcinómu je diagnostikovanie lézie v štádiu, keď možno vykonať
radikálnu chirurgickú resekciu, a tým dosiahnuť čo najdlhšie
prežívanie pacientov. Možnosti radikálnej resekcie recidívy
zväčšila okrem iných zobrazovacích metód aj FDG-PET, resp.
fúzia PET-CT, i keď ani táto sa nevyhne určitému percentu
falošnej pozitivity. To jednoznačne potvrdzuje význam a hodnotu
sledovania nádorových markerov v predikcii recidívy karcinómu
hrubého čreva dispenzarizovaných pacientov.
40
Ošetřovatelská péče u pacientů po operaci plic
Reitspiesová, A., Trykarová, S.
Práce autorů specifikuje péči o pacienty hospitalizované na
hrudním oddělení Chirurgické kliniky FN v Plzni.
U těchto pacientů jsou provedeny operace plic, odběry biopsií
z mediastina, hrudní drenáže při pneumotoraxech. Operace plic
jsou prováděny z torakotomie či videotorakoskopicky. Péče
o pacienty po plicních a mediastinálních operacích a po úrazech
hrudníku je velice důležitá. Nutná je zejména správná analgezie, dechová rehabilitace, podávání expektorancií. Důležitá je
také správná péče o hrudní drény jako prevence vzniku komplikací.
Po odstranění hrudních drénů, většinou 5.–7. den po operaci,
jsou pacienti po operaci plicních tumorů předáváni do péče plicních lékařů, pacienti po traumatech hrudníku jsou dále
sledováni v hrudní poradně Chirurgické kliniky.
Práce sester je nedílnou součástí péče o pacienty po hrudních
operacích
Co přineslo zavedení robotické techniky do praxe
chirurgie Krajské zdravotní, a.s.?
Rejholec, J.
Centrum robotické chirurgie, Krajská zdravotní, a.s
Chirurgické oddělení, Krajská zdravotní, a.s. – Nemocnice
Děčín, o.z.
Cíl
Porovnat provádění kolorektální chirurgie v jednotlivých chirurgických odděleních Krajské zdravotní, a.s. po uvedení Centra
robotické chirurgie (CRCH) do provozu.
Metodika
Do souboru byli zahrnuti pacienti operovaní pro karcinom
aborálního tračníku na chirurgických odděleních odštěpných
závodů Děčín, Ústí nad Labem, Most, Chomutov a v Centru
robotické chirurgie od 1. 1. 2009.
Výsledky
V této práci porovnáváme redistribuci pacientů směrem
k CRCH, způsob operativy v ostatních závodech, zda klasická či
laparoskopická technika, snažíme se identifikovat vlivy, které
vedou k odeslání pacienta k robotickému výkonu. Konstatujeme
výsledky operativy.
abstrakta
Hook Plate, nový standard v léčbě
akromioklavikulárních luxací a zlomenin
laterálního konce klíčku
Reška, M., Konečný, J., Diviš, P., Kábela, M., Čiernik, J.,
Prchal, D.
1. chirurgická klinika, FN u sv. Anny, Brno
Úvod
Akromioklavikulární (AC) luxace a zlomeniny laterálního
konce klíční kosti nepředstavují sice závažnou problematiku
traumatologie a lze je s úspěchem léčit i konzervativně, v indikovaných případech je ale nutné operační řešení. Použití háčkové
dlahy představuje nový pohled na tuto problematiku.
Metody
Na našem pracovišti používáme dva typy implantátu, dlahu
v distribuci firmy Alinex s pevným offsetem a dlahy Synthes
s možností volby offsetu 12, 15 a 18 mm. Provádíme resekci roztrženého kloubního pouzdra a disku, revizi CC vazů. Výsledné
postavení a zvolenou výšku offsetu kontrolujeme na peroperačním RTG. Pooperačně fixujeme operovanou končetinu na 2–3
týdny v ortéze, poté zahajujeme odbornou rehabilitaci.
Výsledky
Od ledna 2009 do května 2010 jsme touto metodou ošetřili 23
pacientů, 17 mužů a 6 žen. Jednalo se o sportovní úrazy, převažoval pád na kole. U dvou pacientů byla zároveň přítomna
zlomenina akromiálního konce klíčku, ve 3 případech se jednalo
primárně o tuto zlomeninu. AC luxace byly typu Tossy III.
Selhání uvedené metody jsem nezaznamenali, všichni pacienti
se zhojili.
Závěr
Na základě dosavadních výsledků považujeme háčkovou
dlahu za metodu volby v léčbě akromioklavikulární luxace a zlomenin akromiálního konce klíčku. Nesetkali jsme se
s komplikacemi, které často provázely dosavadní standardní
řešení tahovou cerkláží, tj. migrace drátů, jejich zlomení či přetržení kličky s následnou ztrátou repozice. Většina pacientů
toleruje implantát bez jakýchkoliv subjektivních potíží, někteří
udávají bolesti ramene a lopatky při zátěži, zřejmě způsobené
drobným pohybem háku dlahy po spodní ploše acromia. V těchto
případech odstraňujeme implantát 6 měsíců od operace.
Řešení dehiscence pankreatojejunoanastomózy
po pankreatoduodenektomii
Rudiš, J., Ryska, M., Doležel, R.
Praha
Úvod
Navzdory významným pokrokům v chirurgii pankreatu zůstává nadále po pankreatoduodenektomiích (PDE) krvácení nebo
leak v oblasti pankreatojejunoanastomózy (PJA) závažnou,
abstrakta
u starších pacientů často fatální, komplikací. Dehiscence PJA se
dle údajů z různých pracovišť vyskytují v 9–15 %. Převážná většina malých defektů bývá zvládnuta konzervativní léčbou (až 98
%). Klinicky závažné leaky typu C s nutností následných chirurgických revizí zůstávají nadále předmětem diskuse. Vzhledem
k velmi malým počtům těchto komplikací jsou i zkušenosti
s jejich řešením nevelké a málo publikovány.
Kazuistika
Uvádíme kazuistiku 66letého muže, u kterého jsme pro cystický tumor hlavy pankreatu provedli pylorus šetřící PDE.
Anastomózy jsme vytvořili koncem ke straně na retrokolicky
protaženou první jejunální kličku. 13. pooperační den jsme pacienta revidovali pro septický stav a enterální obsah v operační
ráně. Peroperačně jsme nalezli dehiscenci jak PJA, tak i duodenojunoanastomózy (DJA).
Při revizi jsme retrogastricky založili drenáž k ponechané
části pankreatu a provedli jsme rekonstrukci DJA. Po odstranění drénu jsme pacienta pro přetrvávající masivní
pankreatickou sekreci kožní píštělí plánovaně indikovali k dalšímu výkonu. Díky široké fistule po drénu jsme poměrně snadno
provedli gastrofistuloanastomózu, po které byl pacient v krátké
době zhojen a propuštěn do domácí péče.
Závěr
V naší kazuistice předkládáme dvoudobé operační řešení jako
jednu z možností chirurgického ošetření závažné kombinované
dehiscence PJA a DJA po pylorus šetřící PDE pro cystický tumor
a diskutujeme je s literárními údaji. Důraz klademe na jednoduchost řešení.
Střevo šetřící přístup k léčbě Crohnovy choroby,
případová studie
Rumlová, M., Kohutová, I.
Chirurgická klinika – operační sály, FN Královské Vinohrady,
Praha
Úvod
Crohnova choroba patří mezi zánětlivá onemocnění postihující
celý trávicí trakt, zejména oblast tenkého střeva. Toto onemocnění vede jak k akutním, tak i k chronickým změnám, které se
mohou objevit současně a mohou být příčinou mnoha komplikací. Nejčastějšími komplikacemi jsou nitrobřišní abscesy,
vnitřní píštěle gastointestinálního traktu, vzácností nejsou ani
píštěle s močovým měchýřem a stenózy na trávicím traktu. Onemocnění se objevuje již v raném věku, nejčastěji je
diagnostikováno mezi 20.–40. rokem života, tedy u osob v produktivním věku, které velmi handicapuje ve všech jejich
činnostech. Toto onemocnění provází pacienta po celý život.
Metody
Je tedy třeba využít všechny možné způsoby terapie, které
mohou prognosticky nepříznivý stav těchto pacientů ovlivnit,
tedy udržet chorobu v remisi. Základem je konzervativní gastro-
41
enterologická léčba, tj. farmakologická léčba, dietní a režimová
opatření. Chirurgická léčba je indikována při selhání konzervativní terapie.
Výsledky
Na naší klinice jsme od 1. 11. 2008 do 1. 4. 2010 operovali 61
nemocných s Crohnovou nemocí, 10 jsme operovali akutně, provedli jsme 6 strikturoplastik a u 38 nemocných jsme resekovali
část tenkého střeva. V našem sdělení předkládáme zajímavou
případovou studii řešení chirurgických komplikací této obávané
choroby.
Závěr
V chirurgické léčbě Crohnovy nemoci se snažíme minimalizovat ztrátu střeva. Proto v našem souboru dominují limitované
resekční výkony a strikturoplastiky. Základním předpokladem
úspěšné léčby těchto nemocných zůstává mezioborová
spolupráce.
Poranění slinivky břišní
Rupert1, K., Kuntscher1, V., Kural1, T., Klečka1, J., Třeška1, V.,
Duras2, P.
1
2
Radiodiagnostická klinika, FN Plzeň
Úvod
Poranění pankreatu je poměrně vzácné, vyskytuje se asi u 10
% závažných traumat dutiny břišní, přičemž 65 % z těchto úrazů
vznikne při tupém poranění břicha. Vzhledem k anatomické
lokalizaci slinivky břišní je izolované poranění poměrně vzácné,
přibližně do 5 % všech úrazů.
Na mortalitu tohoto onemocnění má vliv mnoho faktorů,
především ale věk zraněného, závažnost poranění, délky šoku,
eventuelní přidružená traumata, časnost stanovení diagnózy
a správnost léčby.
Metody a výsledky
Autoři uvádějí 4 kazuistiky poranění slinivky břišní, na kterých dokumentují diagnostické a léčebné postupy u těchto velmi
závažných traumat.
Závěr
Poranění pankreatu při tupém traumatu břicha jsou obtížně
diagnostikovatelná stejně tak jako ošetření penetrujících poranění břicha s poraněním pankreatu. V obou případech je třeba
multidisciplinární přístup k nemocným a zajištění vysoce erudovaných odborníků ve všech oborech, které při diagnostice a léčbě
tohoto vzácného poranění spolupracují. Toto je zajištěno
v trauma centrech velkých nemocnic, do jejichž péče tito
nemocní bezpochyby patří.
Práce vznikla za podpory grantu IGA NR 9998.
42
Existují obecně platné limity velkých jaterních
resekcí?
Ryska, M., Langer, D., Pudil, J.
Praha
Cíl
Na základě literárních údajů je cílem autorů prověřit, zda
existují obecně přijaté limity velkých jaterních resekcí aplikované u nemocných s jaterními sekundaritami kolorektálního
karcinomu (JMKRK).
Metoda
S použitím literárních referencí na úrovni EBM monitoru
DynaMed a vyhledávačů Pubmed a Medline jsme vyhledali nejčastěji se vyskytující nezávislé faktory limitující provedení velké
radikální resekce jater, tj. odstranění 3 a více jaterních
segmentů, u JMKRK.
Výsledky
15–20 % nemocných s JMKRK je primárně resekabilních. Při
posouzení resekability je hodnoceno množství a bilobární lokalizace metastáz, angioinvaze (v. cava inferior, jaterní žíly,
v. portae). Nebyl shledán signifikantní rozdíl v pětiletém přežívání u nemocných s méně než 4 a s více než 5 bilobárně
lokalizovanými metastázami nebo s méně než 3 či 4–7 metastázami. Pozitivní léčebná odpověď na podání neoadjuvantní
chemoterapie je prognosticky významnější než počet metastatických ložisek. Vyšší počet metastáz a jejich bilobární distribuce
není kontraindikací k potenciálně kurativní velké resekci. Velikost nádoru není nezávislým faktorem kontraindikace resekce,
má však vliv na prognózu nemocného. U normálního jaterního
parenchymu je doporučeno ponechané volum po resekci více než
30 %, po neoadjuvantní chemoterapii více než 35 % a při fibróze
více než 40 %.
Závěr
Chirurgická pracoviště specializovaná na jaterní chirurgii se
liší v definici resekability. Shodnými nezávislými faktory kontraindikace provedení velké jaterní resekce je počet
metastatických ložisek, invaze nádoru do v. cava inferior, tří
jaterních žil a obou hlavních větví v. portae. Hodnocení velikosti
tumoru je kontroverzní. Konsensus existuje v doporučeném
objemu ponechaného jaterního parenchymu.
Současný pohled na onkologickou radikalitu
resekce u nemocných s karcinomem pankreatu
Ryska, M., Strnad, R., Pohnán, R.
Praha
Cíl
Na základě literárních údajů a rozboru vlastní sestavy nemocných je cílem autorů zhodnotit onkologickou radikalitu resekce
abstrakta
pro karcinom pankreatu vzhledem k pětiletému přežívání a kvalitě života.
Metoda
S použitím vyhledávačů Pubmed a Medline jsme vyhledali
randomizované a nerandomizované klinické studie týkající se
rozsahu radikality resekce u nemocných s karcinomem pankreatu a kvality života. Dále jsme analyzovali pětileté přežívání
u vlastní sestavy 377 nemocných s karcinomem pankreatu
a kumulativní tříleté přežívání pomocí metody Kaplan-Meier
a Mantel-Cox v závislosti na stadiu onemocnění.
Výsledky
Provedené randomizované studie prokázaly přínos radikální
resekce u nemocných s karcinomem pankreatu u stagingu T1–3,
N0–1, M0 a neprokázaly prodloužení přežívání při provedení
rozšířené lymfadenektomie. Kvalita života po provedení rozšířené lymfadenektomie nebyla signifikantně odlišná od
standardní lymfadenektomie nebo byla signifikantně horší. Při
analýze vlastní sestavy jsme prokázali signifikantně delší přežívání u nemocných ve stadiu I, II a III ve srovnání se stadii IVa
a IVb, aniž bychom prokázali signifikantní rozdíl v kumulativním tříletém přežívání mezi stadii I a II, II a III a I a III
(p<0,01).
Závěr
V současné době radikální resekce u karcinomu pankreatu
signifikantně prodlužuje život nemocnému se stagingem T1–3,
N0–1, M0. Není prokázán přínos rozšířené lymfadenektomie.
Přežívání po paliativních resekčních výkonech je srovnatelné
s by-passovými výkony a explorací.
Antibiotická profylaxe u vybraných urgentních
chirurgických výkonů – protokol prospektivní
studie, předběžné výsledky
Ryska1, O., Šerclová1, Z., Hromádková1, E., Fulík1, J., Kneifl1, T.,
Horová2, B., Dytrych1, P., Marx1, J., Antoš1, F.
1
Chirurgická klinika, FN Na Bulovce, Praha
2
Oddělení klinické mikrobiologie, FN Na Bulovce, Praha
Úvod
Antibiotická (ATB) profylaxe se běžně užívá v praxi v rámci
prevence chirurgických komplikací (Surgical Site Infection; SSI).
Na druhé straně i jednorázové užití ATB může vést ke vzniku
nozokomiálních infekcí. Užití ATB profylaxe by proto mělo být
vždy přesně indikováno. Pro některé urgentní operace (akutní
apendicitida, ileus tenkého střeva a perforace gastroduodenálního vředu) neexistuje ohledně užití profylaxe doporučení
s vysokým stupněm evidence.
Cílem práce je vytvořit protokol prospektivní randomizované
studie (PRS), týkající se ATB profylaxe u výše jmenovaných
akutních operací. Sekundárním cílem je zmapovat klinickou
praxi podávání ATB profylaxe na chirurgických pracovištích
a zpracování předběžných výsledků za prvních 6 měsíců studie.
abstrakta
Metody
V protokolu PRS byly užity následující kombinace ATB –
apendicitida a ileus tenkého střeva – Zinacef, Metronidazol; perforace gastroduodenálního vředu – Amoksiklav, Fluconazol.
Profylaxe byla podávána 60 minut před úvodem do anestezie
a prodloužena na 24 hodin. K hodnocení byla užita následující
kritéria: skóre ASA, míra kontaminace (I.–IV. stupeň), rizikové
faktory SSI (NNIS risk index), frekvence výskytu nozokomiálních nákaz včetně SSI (dle definice NHSN/CDC), škála VAS
(Visual Analog Scale) k hodnocení bolesti, kvalita života byla
hodnocena pomocí dotazníku SF-36 (QualityMetric, USA) při
dimisi a ve dnech aktivního follow-up 30. a 60. den. Byl hodnocen výskyt komplikací v obou skupinách, intervenční
a placebové. Zmapování klinické praxe na chirurgických pracovištích ČR proběhlo pomocí zaslaného anketního lístku.
Výsledky
Z celkem prvních 91 pacientů byl dokončen 60denní follow-up
u 64 nemocných, 10 pacientů bylo ze studie vyloučeno. Z hodnocených 54 (50 apendektomie, 3 ileus tenkého střeva, 1
perforovaný vřed gastroduodena) byla podána účinná látka či
placebo 26 resp. 28 pacientům. Komplikace po apendektomii se
vyskytly u 1 pacienta ze 23 (4,3 %) při podané ATB profylaxi
a u 8 z 27 (30 %) při podaném placebu.
Závěrem ankety je nestandardizované podávání ATB profylaxe u jmenovaných výkonů. Většina dotazovaných podporuje
vytvoření doporučeného postupu na základě PRS.
Závěr
● Neexistuje jasný doporučený postup podání ATB profylaxe
u vybraných urgentních operací.
● Způsob podávání profylaxe na chirurgických pracovištích
ČR je nejednotný.
● Byl vytvořen a otestován protokol prospektivní randomizované studie, která ověří efekt podané profylaxe na
frekvenci komplikací.
● Z předběžných výsledků vyplývá, že ATB profylaxe může
snižovat frekvenci SSI po operacích pro vybrané akutní
indikace.
Práce je podporována grantem IGA MZČR (NS 10465-3).
Roboticky asistovaná chirurgie ve světě a v ČR
Řehák, J.
Hospimed spol. s r.o., Praha
43
V České republice pracuje 7 center robotické chirurgie
v nemocnicích řízených Ministerstvem zdravotnictví (FN
U svaté Anny, Nemocnice Na Homolce – 2 systémy, FN
Olomouc) a kraji (Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem – 2
systémy, Nemocnice s poliklinikou v Novém Jičíně) a soukromé
Nemocnici Sv. Zdislavy v Mostišti. Celkový počet roboticky asistovaných výkonů v období od 31. 10. 2005–30. 8. 2010 dosáhl
v České republice 3 387 operací. Nejčastějším robotickým výkonem ve světě i v ČR byla v zmiňovaném období da Vinci
prostatektomie (robotická radikální prostatektomie), jejímiž
benefity pro pacienta jsou:
● lepší kontrola nádoru;
● lepší kontrola kontinence;
● lepší kontrola potence.
V oblasti všeobecné chirurgie se úspěšně rozvíjí da Vinci nízká
přední resekce rekta. Výkon zajišťuje nižší procento výskytu
pozitivních okrajů a nižší procento konverze oproti laparoskopickému přístupu.
Gynekologické roboticky asistované výkony zahrnují radikální
hysterektomii pro maligní i benigní indikace, myomektomii nebo
řešení vaginálního prolapsu. Také v tomto oboru dochází celosvětově k nárůstu počtu operací.
Roboticky asistovaná chirurgie s pomocí vyspělé počítačové
technologie zpřesňuje operaci, zvyšuje její celkovou bezpečnost
a přináší řadu výhod pro pacienty i lékaře. Nelze opomenout ani
prospěch ekonomický, např. snížení nákladů na radioterapii
a chemoterapii, zkrácení hospitalizace na JIP nebo rychlejší
návrat pacienta do pracovního procesu, a celospolečenský prospěch.
Koncepce rozvoje robotické chirurgie v ČR počítá se vznikem
dalších Center robotické chirurgie, která budou zabezpečovat
komplexní onkologickou a specializovanou péči.
Literatura:
Ahlering, T. E., Skarecky, D., Borin, J. Impact of cautery versus
cautery-free preservation of neurovascular bundles on early
return of potency. J Endourol 20, 8: 586–589, 2006.
Borin, J. F., Skarecky, D. W., Narula, N., Ahlering, T. E. Impact
of urethral stump length on continence and positive surgical
margins in robot-assisted laparoscopic prostatectomy. Urology
70, 1: 173–177, 2007.
Hellan, M., Anderson, C., Ellenhorn, J. D. et al. Short-term outcomes after robotic-assisted total mesorectal excission for rectal
cancer. Ann Surg Oncol 14, 11: 3168–3173, 2007.
Patel, V. R., Thaly, R., Shah, K. Robotic radical prostatectomy:
outcomes of 500 cases. BJU Int 99, 5: 1109–1112, 2007.
Roboticky asistovaná chirurgie se stala moderní alternativou
k otevřené operaci a laparoskopii. Počet instalací robotického
systému da Vinci se do pololetí 2010 zvýšil na 1 571 systémů,
z toho 1 160 systémů pracuje v USA, 276 systémů je umístěných
v Evropě a 135 v ostatních zemích světa. Každoročně se exponenciálně zvyšuje počet robotických výkonů a přibývá indikací
k roboticky asistované operativě.
44
abstrakta
Použití hemostatických metod a preparátů
v plánované a akutní chirurgii parenchymových
orgánů
mie či pravé torakotomie. Nejčastější, vzhledem k lokalizaci, je
krční přístup.
Sabová, M., Vohrnová, I.
COS, FN Plzeň
Závěr
Hojení obou sutur – trachey i jícnu většinou probíhá uspokojivě, základním předpokladem je výběr vhodného času k operaci,
zhodnocení celkového stavu pacienta, pacient by měl již dostatečně spontánně ventilovat, být kvalitně zrehabilitován,
s dostatečnou svalovou silou. Důležitý předpoklad správného
hojení je odpojení pacienta od ventilátoru s koncem operace.
Úvod
Krvácení a jeho kontrola je hlavním problémem akutní i plánované operativy na parenchymatózních orgánech.
Metoda
Autorky hodnotí možnosti použití různých metod při kontrole
krvácení při operacích jater a sleziny. Svoje zkušenosti získané
při 450 plánovaných operacích jater a 330 akutních operacích
pro trauma jater a sleziny, které byly provedeny v Chirurgické
klinice FN v Plzni od roku 2001. Jsou zmíněny metody jako
dočasná manuální komprese, elektrokoagulační metody, použití
hemostyptických materiálů, tamponáda, manévry vedoucí ke
kontrole krvácení a různé metody transsekce parenchymu jater
a sleziny.
Výsledky
Jednotlivé metody jsou hodnoceny z hlediska účinnosti, ekonomiky a snadnosti přípravy a použití na operačním sále
z hlediska sálové sestry.
Závěr
Dobrá kontrola krvácení za použití kombinace metod vede
k minimalizaci peroperačních a pooperačních komplikací.
Tracheoezofageální píšťěle –
naše zkušenosti
Schützner, J., Lischke, R., Stolz, A., Šimonek, J., Pafko, P.
III. chirurgická klinika, 1. LF UK a FN Motol, Praha
Úvod
Jde o patologickou komunikaci mezi luminem průdušnice
a jícnu. Podle etiologie rozlišujeme benigní či maligní tracheoezofageální píštěle (TEF). Nejčastější jsou benigní, vznikají po
tupém poranění krku či hrudníku. Častější jsou po dlouhodobější
ventilaci s tracheostomií, kdy je současně zavedena i jícnová
sonda. Projeví se většinou aspiracemi po odpojení pacienta od
ventilátoru a převedení na perorální stravu. Maligní píštěle
vznikají rozpadem nádoru, který infiltruje jícen i tracheu.
Chemoembolizace inoperabilních nádorů jater
ve FN v Plzni
Skalický, T., Duras, P., Třeška, V., Šlauf, F., Sutnar, A., Liška,
V.
Klinika zobrazovacích metod, LF UK a FN Plzeň
Jednou z alternativních metod paliativního ovlivnění nádoru,
kromě termoablace či kryoablace, je chemoembolizace nádorů.
Cílem naší práce bylo vyhodnotit soubor nemocných, kteří byli
chemoembolizováni ve FN v Plzni v letech 2007–2009.
Soubor 22 nemocných, u kterých byla v letech 2007–2009
v Chirurgické a Radiodiagnostické klinice LF UK a FN v Plzni
provedena chemoembolizace s DEB napuštěným chemoterapeutikem, byl vyhodnocen z hlediska komplikací, hlediska
celkového přežití a kvality života nemocných. Jednalo se o 8 žen
a 15 mužů, průměrný věk byl 65 let a celkem bylo provedeno 32
chemoembolizací. Jednalo se o 11 nemocných embolizovaných
pro inoperabilní metastázy kolorektálního karcinomu a 10
nemocných bylo embolizováno pro inoperabilní hepatocelulární
karcinom (HCC). Na metastázy kolorekta bylo použit s DEB
irinotecan a u HCC jsme embolizovali s DEB napuštěnými doxorubicinem.
Nejčastější komplikací výkonu byl postembolizační syndrom –
teplota a bolesti v pravém podžebří v návaznosti na provedený
výkon, který se vyskytl v různé míře téměř u všech nemocných
po chemoembolizaci jaterního nádoru. Kvalita života nemocných
po chemoembolizaci byla velice dobrá a doba hospitalizace po
výkonu byla v průměru jen 3,5 dne. Ve 30 % jsem museli výkon
provést opakovaně.
Vzhledem ke krátké době provádění chemoembolizace s DEB
je hodnoceno jen tříleté přežití, které je vysoké, a to 65 %.
Práce byla podpořena grantem IGA MZ 9723-4.
Metody, výsledky
Benigní píštěle řešíme chirurgicky, vypreparováním píštěle
a suturou pars membranacea trachey a jícnu. Jícen suturujeme
ve dvou vrstvách. Interpozice svalu je vhodná, ale nepovažujeme
ji za bezpodmínečně nutnou k dobrému zhojení píštěle. Pokud je
píštěl spojena se stenózou trachey, provedeme současně resekci
trachey. U maligních TEF je nejvhodnějším řešením zavedení
stentu. Na III. chirurgické klinice operujeme ročně průměrně 3
TEF. Přístup volíme dle lokalizace píštěle – krční, ze sternoto-
abstrakta
Nové možnosti diagnostiky sepsy
u chirurgických pacientov
Smolár, M., Šutiak, L., Mikolajčík, A., Dzian, A., Mazuch, J.,
Mištuna, D.
Chirurgická klinika, JLF UK a MFN, Martin, Slovensko
Sepsa stále patrí medzi závažné medicínske problémy s vysokou mortalitou. Sepsa, ťažká sepsa a septický šok predstavujú
jednotlivé fázy dynamického deja, manifestujúce sa celou paletou klinických a laboratórnych zmien. Napriek novým
poznatkom o patofyziológii tohto stavu stále nemáme k dispozícii vhodný laboratórny parameter, ktorý by bol spoľahlivo
využiteľný v diagnostike sepsy a hlavne jej skorých štádií. Skoré
rozpoznanie sepsy umožňuje včas terapeuticky zasiahnuť
a zabrániť tak progresii do ťažkej sepsy, resp. septického šoku
s multiorgánovým zlyhávaním. Špecifické zmeny mnohých bioparametrov počas sepsy v ľudskom organizme poskytujú
možnosť na včasnú diagnostiku systémového zápalu. Niektoré
z nich sú už bežnou súčasťou diagnostických postupov aj
v súčasnosti, iné sú súčasťou klinických výskumov a na svoje
uplatnenie v praxi ešte len čakajú.
Autori vo svojej práci prezentujú možnosti využitia rutinne
používaných biomarkerov (C-reaktívny proteín, prokalcitonín),
ako aj nových parametrov (Sérum amyloid A, neopterín, fibronektín, PMN-elastáza) na včasnú diagnostiku sepsy.
Řešení infekce aortální cévní protézy autologní
femorální žílou
Staffa1, R., Kříž1, Z., Vlachovský1, R., Dvořák1, M., Novotný1, T.,
Šárník2, S., Vojtíšek3, B.
1
II. chirurgická klinika, LF MU a FN u sv. Anny, Brno
2
I. Interní kardioangiologická klinika, LF MU a FN u sv. Anny,
Brno
3
Klinika zobrazovacích metod, LF MU a FN u sv. Anny, Brno
Úvod
Infekce aortální cévní protézy patří k nejzávažnějším a nejobávanějším komplikacím v cévní chirurgii s mortalitou až 75 %.
Standardním řešením je explantace infikované cévní protézy
a revaskularizace dolních končetin extraanatomickým (axillobi/femorálním by-passem). Výsledky nejsou uspokojivé vzhledem
k riziku reinfekce (až 20 %) a riziku okluze by-passu s následnou
amputací končetiny (až 43 %). Také další modality (in situ
náhrada protézou smáčenou v rifampicinu nebo silver graftem,
allogením tepenným nebo žilním štěpem či náhrada pomocí
autologní vena saphena magna) jsou zatíženy vyšším rizikem
rekurentní infekce (až 20 %) a amputace (až 25 %). Nejlepším
řešením se jeví in situ náhrada pomocí autologní vena femoralis
superficialis (femorální žíla). Cílem studie bylo ověřit tuto premisu na vlastním souboru.
Metody
V období od červena 2007 do května 2010 byl graft z femorálních žil implantován 13 pacientům (11 mužů, 2 ženy, průměrný
45
věk 52,7 roků, rozmezí 50–79 let). 10krát jako náhrada infikované cévní protézy (3krát aorto-bifemorální, 4krát jednostranné
aorto-femorální, 2krát náhrada jednoho raménka aorto-bifemorální protézy, jednou náhrada iliako-femorální protézy). U 3
pacientů se zvýšeným rizikem infekce (gangréna, pozitivní CRP,
febrilie) byla provedena tepenná rekonstrukce pomocí graftu
z autologní femorální žíly jako primární výkon (dvakrát aortofemorální, jednou iliako-femorální). U všech pacientů byl
pozitivní mikrobiální nález. Pacienti byli sledování v intervalech
1, 3 a 6 měsíců. Cílem bylo sledovat průchodnost rekonstrukce,
vyloučit rekurentní infekci, vyloučit aneuryzmatickou dilataci
štěpu a otok odběrové končetiny.
Výsledky
V průběhu sledování pacientů souboru (průměrná délka
21,4±5,6 měsíců; rozmezí 1–36 měsíců) jsme nezaznamenali žádnou vážnější komplikaci související s výkonem: perioperační
a pooperační mortalita 0 %, rekurentní infekce 0 %, reoperace 0
%, okluze graftu 0 %, amputace končetiny 0 %, aneuryzmatická
dilatace žilního štěpu 0 %, maligní edém končetiny po odběru
femorální žíly 0 %. V jednom případě (7,7 %) byl pozorován přechodný benigní otok odběrové končetiny, dobře kontrolovaný
kompresivní punčochou. Rovněž u jednoho pacienta (7,7 %) bylo
zaznamenáno hojení rány po odběru hluboké žíly per secundam.
Jeden pacient zemřel v průběhu sledování (22 měsíců po operaci) bez souvislosti s výkonem.
Závěr
Výsledky studie hovoří ve prospěch metody řešení infekce aortální cévní protézy autologní femorální žílou ve srovnání
s jinými modalitami. Femorální žíla ideálně spojuje všechny
výhody autologního materiálu včetně jeho odolnosti vůči infekci,
takže riziko rekurentní infekce je minimální a dále splňuje požadavek na dostatečný průměr cévy pro aorto/iliako-femorální
pozici. Dlouhodobá průchodnost graftů je tak vynikající a riziko
amputace končetin minimální. Obava z otoku dolní končetiny po
odběru femorální žíly je neopodstatněná.
TEM, standardní součást léčebných postupů
v koloproktologii
Starý, L.
Úvod
Cílem naší práce bylo zhodnotit více než sedmileté zkušenosti
s transanální endoskopickou mikrochirurgickou technikou
(TEM).
Metoda
Autoři prospektivně hodnotí soubor nemocných operovaných
metodou TEM.
46
Výsledky
Na I. a II. chirurgické klinice FN Olomouc jsme od ledna 2002
do června 2009 operovali celkem 393 nemocných transanální
endoskopickou mikrochirurgickou technikou.
Ve 371 (94 %) případech byl indikací k výkonu nezhoubný či
zhoubný nádor. Z tohoto počtu nádorů byl benigní tumor odstraněn u 289 (78 %) pacientů. Pro maligní nádor bylo operováno 82
(22 %) nemocných.
Pro stenózu rekta bylo indikováno k plastice TEM 9 nemocných, pro periproktální tekutinovou kolekci jsme provedli u 5
pacientů drenáž a ošetření konzervativně neztišitelného krvácení z tumoru rekta si vyžádali 4 nemocní. Čtyři pacienti byli
operováni pro nehojící se ulkus rekta. Dva po radioterapii a ve
dvou případech nebyla příčina zjištěna.
Závěr
Transanální endoskopická mikrochirurgie má nezastupitelné
místo v léčbě benigních a maligních nádorů ve střední a horní
třetině rekta. Zařadila se mezi standardní léčebné postupy.
V onkochirurgii časných stadií tumorů rekta je rovnocennou
alternativou konvenční chirurgie s výhodou minimální morbidity, mortality, pooperačních komplikací, sexuálních
a urologických poruch. To však ale platí za přísného respektování indikačních kritérií.
Monitorace kriticky nemocných
Stehlíková, R.
Plzeň
Úvod
Cílem prezentace je informovat o nových trendech monitorace
kriticky nemocných na JIP.
Metodika
Využití měření intraabdominálního tlaku.
Výsledky
Díky používání měření intraabdominálního tlaku u kriticky
nemocných včasně zjistíme pooperační komplikace.
Závěr
Měření intraabdominálního tlaku by mělo být zařazeno mezi
základní standardy monitorace kriticky nemocných.
Rizikové faktory pooperační morbidity a mortality
po pneumonektomii pro bronchogenní karcinom
Stolz, A. J., Šimonek, J., Schützner, J., Haruštiak, T., Pafko, P.,
Lischke, R.
III. chirurgická klinika, 1. LF UK a FN Motol, Praha
Úvod
Cílem práce bylo zjistit rizikové faktory pooperační morbidity
a mortality po pneumonektomii u pacientů s bronchogenním
karcinomem.
abstrakta
Metody
Retrospektivní analýza prospektivní databáze 300 pacientů,
kterým byla v období 1998 až 2009 provedena pneumonektomie
pro bronchogenní karcinom.
Výsledky
Celková 30denní a 90denní mortalita byla 5,7 % resp. 10 %.
Jako rizikový faktor fibrilace síní jsme identifikovali v univarietní analýze mužské pohlaví (p=0,04). Incidence
bronchopleurální píštěle byla signifikantně zvýšená po pravostranné pneumonektomii a při nutnosti pooperační umělé plicní
ventilace (p<0,01). Signifikantním rizikovým faktorem 30denní
mortality byla identifikována kardiovaskulární komorbidita
a respirační selhání (p<0,01). Porovnáním dvou časových období
(1998–2003 a 2004–2009) byl zjištěn signifikantní pokles v 30
a 90denní mortalitě (p=0,02).
Závěr
Pneumonektomie může být prováděna s akceptovatelnou mortalitou a morbiditou. Mužské pohlaví, kardiovaskulární
komorbidita, pravostranná pneumonektomie a respirační
selhání negativně ovlivňuje pooperační průběh.
Výsledky léčby dehiscence amputačního pahýlu
u pacientů s kritickou končetinovou ischemií
Stryja, J., Říha, D., Stryjová, K.
Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie, Nemocnice Podlesí
a.s., Třinec
Úvod
Dehiscence amputačního pahýlu u pacientů s kritickou končetinovou ischemií je závažnou, často fatální, komplikací léčby.
Zatímco u chronické končetinové ischemie má organismus
obvykle dostatek času pro tvorbu kolaterál, náhlý pokles prokrvení končetiny vede k dalším ireverzibilním změnám.
Revaskularizační pokusy u těchto nemocných často selhávají
a východiskem z nouze se stala exartikulace hlavice femuru
kyčelního kloubu. Jejím cílem bylo posunout amputační linii
kraniálněji mimo ischemický terén a primární suturou dosáhnout uzavření operační rány. Prognóza takovýchto vynucených
operačních výkonů byla velmi špatná a mortalita se pohybovala
kolem 100 %. Nezanedbatelným aspektem péče o pacienty s rozpadlým ischemickým pahýlem je udržení dostatečné kvality
života a otázka ošetřovatelská. Pacienti s rozsáhlou ránou
v anatomicky nepříznivé oblasti jsou ohroženi vznikem dekubitů. Kromě ischemie má na hojení tkání negativní vliv také
ranná (anaerobní) infekce, malnutrice a chronická sepse. Zavádění nových technik débridementu, aktivního uzávěru rány
a revaskularizace dává předpoklady pro zlepšení výsledků léčby
těchto dříve infaustních případů. Ve svém sdělení prezentujeme
výsledky komplexního přístupu ve zvládání dehiscence ischemického pahýlu na souboru 13 pacientů léčených v letech
2005–2010 v Centru cévní a miniinvazivní chirurgie (CCMCH)
Nemocnice Podlesí a.s. v Třinci.
abstrakta
Metodika
Za pětileté období jsme v CCMCH léčili 13 pacientů s dehiscencí ischemického amputačního pahýlu. Jednalo se primárně
o polymorbidní pacienty s končetinovou ischemií Fontain III
a IV. Po morfologické diagnostice stavu tepenného řečiště byli
nemocní indikováni k pokusu o revaskularizaci (pokud tato
nebyla na základě předchozích vyšetření již dříve kontraindikována). Časný uzávěr cévní rekonstrukce v úrovni pánevních
a končetinových tepen byl většinou způsoben špatnými odtokovými poměry na periferii, rozsahem aterosklerotického postižení
resp. iatrogenně (ligatura nebo embolizace AIE) v rámci zástavy
život ohrožujícího arteriálního krvácení z AFC. Ireverzibilní
ischemie končetiny byla řešena amputačním výkonem v úrovni
stehna. Infekční ranné komplikace byly léčeny lokálním ošetřením (débridement, tzv. vlhká lokální antiseptická terapie),
cíleným podáváním antibiotik, případně hyperbarickou oxygenoterapií. V případě progrese ischemie femorálního amputačního
pahýlu bylo indikováno jeho zkrácení, resp. exartikulace v kyčelním kloubu. Rozsáhlé ranné dehiscence jsme řešili pomocí
terapie rány řízeným podtlakem (NPWT) a sekundární suturou.
Výsledky
Ze sledované skupiny 13 pacientů zemřelo v průběhu hospitalizace 7 nemocných. Ostatní byli přeloženi na lůžko následné
péče nebo propuštěni do domácího ošetřování. Ze 4 pacientů,
kteří se podrobili exartikulaci v kyčelním kloubu, se zahojili 2
nemocní. Z 9 pacientů, kteří se podrobili amputaci končetiny ve
stehně s následnou dehiscencí pahýlu, se zahojili 4 nemocní.
Mezi nejčastější komplikace patřila: porucha hojení operační
rány (13/13), ranná infekce (11/13), anaerobní infekce pahýlu
(4/13), sepse (9/13), hypoalbuminemie (6/13), dekubitus (4/13)
a život ohrožující krvácení (3/13). Průměrná délka hospitalizace
činila 44 dnů. Podtlaková terapie byla aplikována v 10 případech ze 13, z toho 6 nemocných zemřelo a 4 se úspěšně zahojili.
Jednoleté přežívání jsme zaznamenali u 3/13 pacientů.
Závěr
Algoritmus léčby dehiscence ischemického amputačního
pahýlu uvedený v metodice se jeví jako efektivní. Nezanedbatelný je lepší komfort pacienta i personálu při ošetřování
rozsáhlé ranné dehiscence metodou NPWT. Ke zvládnutí stavu
je nezbytná spolupráce s lékaři dalších odborností:
anesteziology, invazivními radiology, ortopedy, mikrobiology,
rehabilitačními lékaři, nutričními terapeuty a protetiky.
47
FN Plzeň, jednak z pohledu indikace laserové pneumochirurgie,
dále pak představuje technické vybavení kliniky. Prezentace
popisuje základní operaci plic laserem.
Laser (z anglického Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) je kvantový generátor světla pracující na
principu zesilování světla stimulovanou emisí záření.
Je definován jako kvantový generátor a zesilovač koherentního (vnitřně uspořádaného, sfázovaného) optického záření. Toto
záření vyniká zcela unikátními vlastnostmi jako je extrémní
monochromatičnost (všechny fotony tohoto záření mají stejnou
vlnovou délku a frekvenci – světlo je jednobarevné), nízkou
divergenci (všechny fotony se pohybují stejným směrem – minimální rozbíhavost) a vysokou hustotu přenášené energie. Ze
žádného jiného zdroje nelze tak kvalitní světlo získat.
Princip laseru využívá zákonů kvantové mechaniky a termodynamiky. Laser je tvořen zdrojem energie, aktivním prostředím
a rezonátorem. V laserovém aktivním prostředí probíhá zesilování záření. V současné době se jako aktivní prostředí využívá
nepřeberné množství látek (pevné látky, monokrystaly – rubín,
neodym, erbium, titan, alexandrit, ytrium aluminium granátu,
barviva – rhodamin, kumarin, plyny – neon, hélium, oxid uhličitý). Rezonátor je optická dutina vymezená zrcadly. Světlo
rezonátorem opakovaně prochází. Fotony vznikající stimulovanou emisí se odrážejí od zrcadel sem a tam, stimulují další
vybuzené atomy a intenzita světla uvnitř dutiny postupně
narůstá. Jakmile přesáhne určitou mez, mocný světelný impulz
vyrazí polopropustným zrcadlem ven jako laserový paprsek. Po
vyzáření fotonů se atomy vrátí do základního stavu a po
záblesku výbojky (buzení) se děj opakuje.
Rozsah použití laseru v současné medicíně je velmi široký
a jeho aplikací stále přibývá. Pro lékaře je zvláště cenná možnost koncentrace energie záření na nepatrné plošce. Tato
energie se ve tkáních pohlcuje a mění na teplo. Proto má laser
významné postavení především v chirurgii. Laserové operace
jsou bezdotykové a jejich výsledkem je ostře ohraničený řez
tkání bez poškození okolí. Současně s řezem dochází ve tkáni ke
koagulaci, takže rána mnohem méně krvácí. Rozvoj vláknové
optiky umožnil přenos laserového záření optickými vlákny i do
různých vnitřních orgánů.
Laserového světla se užívá v očním lékařství, dermatologii,
stomatologii, angioplastice a onkologii.
Nd:YAG laseru bylo na Chirurgické klinice FN Plzeň využito
v letech 2009–2010 při 56 operačních výkonech.
Méně obvyklé roboticky asistované cévní operace
Laserové operace plic ve FN Plzeň
Sýkorová, J., Horáková, M., Kolínová, J.
Centrální operační sály, FN Plzeň
SVOŠZ MEDEA, s.r.o., Praha
Prezentace přináší informace o laserových operacích ve FN
Plzeň. Úvodní část je věnována stručnému vysvětlení vlastností
a principu laserového záření. Dále se zabývá historií a využitím
laseru v medicíně. Seznamuje s možnostmi laserové operativy ve
Šdádler, P., Dvořáček, L., Vitásek, P., Matouš, P.
Oddělení cévní chirurgie, Nemocnice Na Homolce, Praha
Rozvoj laparoskopie v cévní chirurgii nebyl nikdy tak
mohutný jako v chirurgii všeobecné a navzdory publikovaným
pracím s velmi pozoruhodnými výsledky nebyla nikdy laparoskopická cévní chirurgie obecně přijata. Mezi její hlavní problém
patří doba operačního výkonu a hlavně délka svorky, se kterou
souvisí obtížnost šití cévní anastomózy.
48
Medicína však v poslední době doznává revolučních změn a ty
se nevyhýbají ani oboru cévní chirurgie. Roboticky asistovaná
chirurgie představuje další stupeň rozvoje miniinvazivních
metod. Robotické operační systémy zvyšují přesnost, kontrolu
a zručnost provedení chirurgického zákroku a nabízejí pacientům kvalitativně vyšší stupeň operačních zákroků.
Autoři na základě svých zkušeností s více než 180 roboticky
asistovanými cévními rekonstrukcemi v aortoiliacké oblasti
uvádějí některé méně obvyklé zákroky, ke kterým patří
hybridní výkony, operace výdutě pánevní a lienální tepny nebo
resekce a náhrada aortoiliacké výdutě, které byly úspěšně na
pracovišti provedeny. Za pozornost jistě stojí i některé specifické kroky, které autoři při roboticky asistovaných výkonech
používají.
Intrapulmonální komplikace po plicních resekcích
Šiller, J., Flašar, J., Havlíček, K.
Chirurgická klinika, Pardubická krajská nemocnice, a.s.
Katedra klinických oborů, Fakulta zdravotnických studií,
Univerzita Pardubice
Úvod
Plicní pooperační komplikace obecně jsou hlavními příčinami
morbidity a mortality. V pneumochirurgii je výskyt pooperačních komplikací odvislý od mnoha rizik a faktorů, které jsou
i hodnotícím kritériem. Frekvence komplikací v literatuře
obecně kolísá v rozmezí 10–37,7 %, respirační a kardiovaskulární komplikace představují až 34 %. Letalita se pohybuje mezi
3,8–6,6 %, podíl respiračních komplikací je 67,5 %.
Mezi nejzávažnější patří infekční komplikace, mají specifický
charakter, který souvisí s porušenou obranyschopností kriticky
nemocných vůči infekci. Další z příčin je umělá plicní ventilace.
Hlavní zdroje patogenních mikroorganismů jsou převážně endogenní povahy a jedním ze zdrojů infekce v pooperačním období
mohou být i dolní dýchací cesty, které jsou za fyziologických podmínek sterilní částí dýchacího traktu.
Důležitý úkol v ochraně proti zevním škodlivinám má sliznice
průduškového stromu a její mechanická bariéra. Z imunitních
obranných mechanismů stojí za zmínku především B lymfocyty.
Ústřední roli hrají společně s neutrofily makrofágy.
V bezprostředním pooperačním období jsou převládajícími
plicními komplikacemi atelektáza a pneumonie. Mnoho patofyziologických změn spojených s atelektázou může predisponovat
k rozvoji pneumonie. Klinické příznaky spojené s atelektázou
a pneumonií jsou dobře dokumentovány a často užívány jako
kritéria pro diagnostiku pooperačních plicních komplikací. Trváli atelektáza více než 48–72 hodin, k pneumonii dochází
prakticky vždy.
Metody
Zaměřili jsme se na výskyt atelaktázy a pneumonie v souboru
75 nemocných, kteří podstoupili plicní resekci. Pro malignitu
bylo indikováno k operaci 67 nemocných, tj. 89,3 %.
abstrakta
Výsledky
Výše zmíněné pooperační komplikace v časném pooperačním
období se vyskytly u 16 nemocných – 21,3 %. Pneumonie se
klinicky manifestovala v dalším průběhu u 7 nemocných, tj. 9,3
%. Zemřeli 2 pacienti (2,66 %), oba v důsledku ventilátorové
pneumonie (potvrzeno sekcí). Všem infekčním komplikacím
předcházela atelektáza. Pět nemocných bylo operováno pro
karcinom, dva pro primární zánětlivou plicní afekci. Ve třech
případech byla pneumonie uzavřena jako nozokomiální
nákaza.
Závěr
O důsledcích pooperačních plicních komplikací není třeba
pochybovat. Základním úkolem je eliminovat faktory, které lze
ovlivnit, a tak snížit výskyt těchto komplikací. Snížíme-li výskyt
atelektáz, snížíme riziko vzniku pneumonií. Tlumení bolesti,
aktivní rehabilitace spolu s důslednou péčí o bronchiální strom
a profylaktické nebo včasné podání antimikrobiálního preparátu
na základě mikrobiologického vyšetření patří mezi rozhodující
složky péče o nemocného v pooperačním období.
Malígne nádory tenkého čreva
Šimon1, R., Belák1, J., Kudláč1, M., Stebnický1, M., Boor2, A.
1
II. chirurgická klinika, LF UPJŠ a FNLP, Košice, Slovensko
2
Ústav patológie, LF UPJŠ a FNLP, Košice, Slovensko
Úvod
Malígne nádory tenkého čreva sú vzácne a predstavujú 0,1–
0,3 % všetkých malígnych nádorov. Najčastejšími primárnymi
malígnymi nádormi tenkého čreva sú karcinoidy, adenokarcinómy, malígne GIST a lymfómy. Hematogénne metastázy do
tenkého čreva sú vzácne a najviac typické pre malígny melanóm.
Metódy
Vyhodnotili sme zostavu 12 pacientov operovaných na II. chirurgickej klinike LF UPJŠ a FNLP v Košiciach za 5-ročné
obdobie od 1. januára 2005 do 31. decembra 2009.
Výsledky
Z celkovo 12 pacientov 11 bolo operovaných pre primárny
malígny nádor tenkého čreva, 1 pacient pre metastázu malígneho melanómu do ilea. Z primárnych malígnych nádorov sa
najčastejšie vyskytoval karcinoid (4), adenokarcinóm (3),
malígny GIST (3) a malígny lymfóm (1). U 7 pacientov bola
vykonaná urgentná operácia – pre obštrukciu u 3 pacientov, pre
krvácanie z GIT u 3 pacientov a pre perforáciu nádoru tenkého
čreva u 1 pacienta. U 6 pacientov s bolesťami brucha, chudnutím a hmatnou rezistenciou bola diagnóza nádoru tenkého čreva
stanovená predoperačne pomocou CT vyšetrenia a enteroklýzy.
Kuratívna resekcia bola možná u 7 pacientov, paliatívna operácia u 5 pacientov. Bolo vykonaných 6 resekcií ilea, 4 resekcie
jejuna, 1 gastrojejunoanastomóza a 1 pravostranná hemikolektómia. Pooperačná mortalita bola 0 %.
abstrakta
Záver
Malígne nádory tenkého čreva sú stále častejšie diagnostikované až pri urgentnej operácii. Ťažko sa diagnostikujú
predoperačne pre ich oneskorenú prezentáciu, nešpecifické
symptómy a chýbajúce presné vyšetrovacie metódy. Skorá diagnostika týchto nádorov pritom umožňuje zvýšiť percento
kuratívnych resekcií a predĺžiť život pacientov.
Dehiscence ezofagojejunální anastomózy
po totální gastrektomii
Šimša1, J., Ninger2, V., Volšanský3, P.
1
Chirurgické oddělení, Oblastní nemocnice Kolín, a.s.
2
Chirurgické oddělení, Chrudimská nemocnice, a.s., Chrudim
3
Endoskopické centrum, Oblastní nemocnice Kolín, a.s.
Úvod
Vybrané formy časného karcinomu žaludku lze dnes léčit
endoskopicky. Naprostá většina nemocných však přichází s karcinomem pokročilým. U těchto osob dává naději na dlouhodobé
přežívání pouze léčba chirurgická. Dehiscence ezofagojejunální
anastomózy po totální gastrektomii patří mezi nejzávažnější
komplikace chirurgické léčby a je spojena s nemalou letalitou.
Metody
Cílem sdělení je v přehledu prezentovat možnosti endoskopické, chirurgické a radiologické léčby dehiscence ezofagojejunální anastomózy po totální gastrektomii pro karcinom.
Výsledky
Na základě vlastních zkušeností a výsledků prací z databáze
Medline za období posledních pěti let prezentujeme současné
názory na léčbu této závažné komplikace.
Závěr
Pro úspěšné zvládnutí dehiscence ezofagojejunální anastomózy je nutná úzká spolupráce chirurga, endoskopisty
a invazivního radiologa, kteří zhodnotí situaci individuálně
u každého nemocného a zvolí optimální variantu léčby.
Možnosti a význam detekcie minimálnej reziduálnej
choroby u pacientov s laparoskopickou resekciou
kolorektálneho karcinómu
Škrovina1, M., Duda1, M., Srovnal2, J., Bartoš1, J., Radová2, L.,
Hajdúch2, M., Soumarová3, R.
1
Chirurgické oddělení, Nemocnice v Novém Jičíně, Komplexní
onkologické centrum Nový Jičín
2
Laboratoř experimentální medicíny, Dětská klinika, LF UP
a FN Olomouc
3
Radioterapie, Komplexní onkologické centrum Nový Jičín
Cieľ
Iniciálnym zámerom štúdie je detekcia minimálnej reziduálnej choroby u pacientov s kolorektálnym karcinómom vo
49
vzorkách kostnej drene, portálnej a periférnej venóznej krvi
a následne porovnanie získaných výsledkov v súvislosti s klinickým štádiom ochorenia. Ako aj zaznamenanie možnej súvislosti
nálezu MRD v závislosti na chirurgickom výkone. Hlavným cieľom štúdie je zistenie potencionálneho vplyvu prítomnosti
minimálnej reziduálnej choroby na vznik lokálnej recidívy, diseminácie ochorenia a celkového prežívania pacientov.
Materiál a metóda
Do štúdie boli zaradení pacienti s primárnym kolorektálnym
karcinómom indikovaní k laparoskopickej resekcii. Od 21. septembra 2006 do 31. decembra 2008 bolo do štúdie zaradených
159 operovaných pacientov, 106 mužov a 53 žien s mediánom
veku 65 rokov. U 126 pacientov (79,25 %) v čase operačného
výkonu neboli dostupnými vyšetrovacími metódami diagnostikované synchrónne vzdialené metastázy kolorektálneho
karcinómu, 33 pacientov (20,75 %) malo prítomné vzdialené
metastázy. U pacientov zaradených do štúdie bola snaha o realizovanie 6 odberov vzoriek k vyšetreniu prítomnosti izolovaných
nádorových buniek a taktiež vzorky samotného nádorového tkaniva.
1. odber systémovej venóznej krvi v úvode operácie (pSVB)
2. odber kostnej drene v úvode operácie (pBM)
3. odber venóznej krvi z mezenterického riečiska (v. mesenterica inferior, v. ileocolica, v. colica media) (iPVB)
4. odber vzorky nádorového tkaniva ihneď po ukončení resekcie veľkosti 3x3x3 mm (TU)
5. odber systémovej venóznej krvi ihneď po ukončení resekcie
(aSVB)
6. odber systémovej venóznej krvi mesiac po operácii pred
zahájením onkologickej liečby (mSVB)
7. odber kostnej drene mesiac po operácii pred zahájením
onkologickej liečby (mBM)
Minimálna reziduálna choroba bola vo vyšetrovaných vzorkách realizovaná metódou real-time RT-PCR. Cut-off hodnoty
pre pozitivitu vo vzorke venóznej krvi z mezenterického riečiska
boli stanovené na hodnote ≥100 kopií v μg RNA, pre pozitivitu
vo vzorke venóznej krvi odobranej z periférnej žily na hodnote
≥100 kopií v μg RNA a pre vzorku kostnej drene na hodnote
≥200 kopií v μg RNA.
Výsledky
Zo získaných výsledkov možno predpokladať existenciu súvislosti medzi pozitivitou MRD v predoperačne odobranej vzorke
kostnej drene a štádiom ochorenia (p<0,035). Bola zaznamenaná
súvislosť medzi pozitivitou/negativitou vo vzorke systémovej
venóznej krvi odobranej v úvode operačného výkonu a vo vzorke
venóznej krvi z mezenteriálneho riečiska (p<0,003), súvislosť
medzi nálezom vo vzorke systémovej venóznej krvi odobranej
ihneď po ukončení resekcie karcinómu a vo vzorke systémovej
venóznej krvi odobranej jeden mesiac po operačnom výkone
(p<0,015) a taktiež súvislosť vo výsledkoch získaných vo vzorke
systémovej venóznej krvi odobranej v úvode operácie a súčasne
50
vo vzorke systémovej venóznej krvi odobranej ihneď po ukončení
resekcie karcinómu (p<10-5). Bol zaznamenaný významný vplyv
chirurgického výkonu na detekciu pozitívneho MRD nálezu
v systémovej venóznej krvi u primárne negatívnych pacientov
(p<0,025). V krátkom sledovanom období nebol zaznamenaný
štatisticky významný vzťah medzi pozitivitou/negativitou MRD
u chorých v štádiu I–III a obdobím do recidívy ochorenia
(p<0,59). Vzhľadom k získaným výsledkom sa však dá očakávať
existencia možnej priamej súvislosti medzi pozitívnym nálezom
MRD vo vzorke systémovej venóznej krvi odobranej v úvode operácie u pacientov v štádiu I–III kolorektálneho karcinómu
a skrátením doby prežívania týchto pacientov (p<0,075).
Pacienti v štádiu I–III s pozitívnym nálezom vo vzorke systémovej venóznej krvi odobranej ihneď po ukončení resekcie mali
signifikantne skrátené celkové prežívanie v sledovanom období
v porovnaní s negatívnymi pacientmi (p<0,004).
Záver
Získané dáta naznačujú určité súvislosti medzi nálezom MRD
a prognózou ochorenia. V súčasnosti pokračuje zber nových vzoriek a ďalšie vyhodnocovanie výsledkov v snahe o rozšírenie
počtu pacientov v štúdii a v jej jednotlivých ramenách. Cieľom
pokračovania projektu je potvrdenie doteraz získaných dát na
výrazne väčšej skupine pacientov v 5 až 10-ročnom období sledovania a taktiež vyhodnotenie prognózy pozitívnych/negatívnych
MRD pacientov absolvujúcich adjuvantnú onkologickú terapiu.
Permanentní stimulace sakrálního nervu
v léčení anální inkontinence
Šlauf, P., Antoš, F., Bartoška, P., Dytrych, P., Marvan, J.,
Ryska, O.
Chirurgická klinika IPVZ a 1. LF UK a FN Na Bulovce, Praha
Stimulace sakrálního nervu, původně vyvinutá a použitá pro
léčbu močové inkontinence, se od roku 1995 stala i perspektivní
léčebnou možností pro pacienty s anální inkontinencí. Je indikována především u těch inkontinentních pacientů, u nichž selhala
konzervativní léčba včetně biofeedbacku a mají funkčně insuficientní, ale morfologicky intaktní anální svěrač. Dne 13. května
2010 byla stimulace sakrálního nervu provedena poprvé
i v České republice u prvních dvou pacientek na Chirurgické
klinice FN Na Bulovce v Praze.
Pacientky byly vybrány na podkladě indikačních kritérií, byla
provedena anorektální manometrie, endoskopická ultrasonografie, defekografie a vyšetření terminální motorické latence
n. pudendalis. Pacientky vyplnily dotazník skóre inkontinence
Cleveland Clinic Incontinence Score, dotazník kvality života SF36, deník inkontinence po dobu minimálně dvou týdnů, byly
seznámeny s metodou sakrální stimulace a podepsaly informovaný souhlas se stimulací.
V první fázi bylo v celkové anestezii provedeno perkutánní
vyšetření sakrálního nervu k výběru optimálního místa stimulace a v jedné době byly implantovány stimulační „tined lead
elektrody“, u první pacientky bilaterálně do foramen sacrale S3,
abstrakta
jedna pro fekální a druhá pro močovou inkontinenci, u druhé
pacientky do S3 pro fekální inkontinenci. Pacientky poté prováděly doma subchronickou stimulaci pomocí zevního stimulátoru
a sledovaly opět počet dní bez inkontinence resp. počet inkontinentních epizod. Kritériem pro implantaci permanentního
neurostimulátoru bylo minimálně 50% zlepšení kontinence.
U první pacientky byly 3. 6. 2010 implantovány permanentní
neurostimulátory jak pro fekální i močovou inkontinenci,
u druhé pacientky nebyly výsledky subchronické stimulace
dostatečně uspokojivé navzdory prodloužení testování o 7 dní při
změně stimulačních parametrů, a proto byla provedena explantace elektrody. Současně byly implantovány elektrody u dalších
dvou pacientek s velmi nadějným průběžným výsledkem v době
odeslání abstrakta k tisku.
Stimulace sakrálního nervu je velmi perspektivní metodou
léčby anální inkontinence s úspěšností 75–100 % při sledování
1–99 měsíců dle recentních literárních údajů. Autoři sdělují své
první zkušenosti s touto metodou poprvé provedenou v České
republice.
Zapomenuté předměty při chirurgických
operacích
Závěry první české studie
Šťastný, J.
Chirurgické oddělení, Nemocnice Prostějov, SMN a.s. (člen
AGEL), Prostějov
Autor podává zprávu o tématu, které je stále tabuizované,
chirurgové o něm neradi hovoří, ale každý o něm slyšel anebo jej
během své praxe alespoň jedenkrát zažil. Na chirurgickém kongresu v roce 2008 autor na tuto problematiku poprvé upozornil
a slíbil zpětnou vazbu všem, kteří o tuto oblast projevili zájem.
Rozeslal dotazník o 29 otázkách na všechna chirurgická pracoviště v ČR dle databáze primariátů České chirurgické
společnosti. Návratnost byla 46 %. V práci detailně rozebírá
odpovědi a provádí jejich analýzu.
Chirurgové uvedli 70 zapomenutých předmětů za posledních
20 let. Uvádí přehled klinických projevů, diagnostických detekčních metod a nápravných terapeutických zákroků při
zapomenutém instrumentu, roušce, rukavici, tamponu, drénu aj.
Jako nejčastější příčiny chirurgové uvádějí vlastní nepozornost,
vinu instrumentářky, náročnost výkonu, špatnou komunikaci
atd.
Práce si neklade nároky na úplnost a souhrnnost údajů, ale je
první věrohodnou sondou tohoto typu v problematice bezpečnosti
pacienta na operačním sále. Autor doporučuje začít používat jím
navržený „Metodický list prevence ponechaných cizích těles“
anebo WHO doporučený „Surgical checklist“. To je stručný dokument správného bezpečnostního postupu na sále, který se
vyplňuje před uvedením do narkózy, před ukončením vlastní
operace a před opuštěním sálu.
Práce vznikla za podpory grantu II Patient Safety společnosti
Johnson&Johnson.
abstrakta
Chylózní sekrece po duodenopankreatektomii
jako méně častá komplikace výkonu
Management pooperační terapie
Štefka, J., Pelák, Z., Voleman, M., Gürlich, R.
Praha
Chylózní leak v časném pooperačním období po resekčních
výkonech na pankreatu je méně častou komplikací rozsáhlých
operací v retroperitoneu. Literární údaje uvádějí incidenci časných pooperačních chylózních leaků v rozmezí 3–6 %.
Management léčby této komplikace zahrnuje širokou škálu možného přístupu chirurga, intenzivisty, patrná je souvislost se
způsobem pooperační výživy nemocných, jen velmi vzácně je tato
komplikace řešena chirurgickou cestou.
Autoři uvádějí několik případů vlastní zkušenosti a přístupu
k léčbě této raritní pooperační komplikaci.
Recidivující karcinom rekta
Štukavec, J., Denemark, L., Havlůj, L., Teplan, V., Weiss, J.,
Štefka, J., Ducháč, V.
Úvod
Karcinom rekta je jednou z nejčastějších onkologických diagnóz v České republice. Přes všechny pokroky v diagnostice
a léčbě je pětileté přežívání v průměru 60 % a prognóza onemocnění záleží zejména na stadiu onemocnění. Jedním ze
základních principů v terapii karcinomu rekta je předoperační
radioterapie (RT). Ve skupině námi sledovaných pacientů předoperační RT podstoupilo 60 % nemocných, pooperační
radioterapii 13 %. Zbylí pacienti byli indikováni pouze k paliativní RT, nebo nebyli ozařováni vůbec. Většina recidiv se objeví
do dvou let po operaci, je proto nutné aktivní vyhledávání a dispenzarizace operovaných pacientů. K recidivě dochází u 5–30 %
všech pacientů. V námi sledované skupině došlo k lokální recidivě u 16 % nemocných a k metastatickému rozsevu v 23 %
případů, obě skupiny se samozřejmě mohou překrývat.
Metody
Lokální recidiva po operaci pro tumory rekta zůstává závažným problémem a její časná a správná diagnostika závisí na
pečlivé dispenzarizaci nemocných. Radikální chirurgická léčba
představuje jediný potenciálně kurativní přístup pro vybrané
nemocné. Radikální operační řešení musí mít za cíl dosažení R0
resekce. Pokud není nemocný léčen, pak je medián přežití pouze
6–7 měsíců. RT anebo chemoterapie prodlouží interval přežití
přibližně na 1 rok. V případě časných, obvykle intraluminálních
recidiv, je možné provést reresekci střeva nebo abdominoperineální amputaci. Při zasažení ostatních orgánů dutiny břišní se
připojí příslušný výkon podle stupně postižení. V případě rozsáhlé recidivy, která postihuje ostatní orgány v malé pánvi,
v úvahu připadá exenterace pánve. Rozhodnutí o léčbě musí být
vždy výsledkem multidisciplinární spolupráce s ostatními obory.
51
Operační řešení představuje extenzivní výkon s cílem dosažení
R0 resekce. Postižené orgány je nutné odstraňovat en bloc, peroperační verifikace negativní okrajů je nezbytnou podmínkou. Při
postižení kostěných struktur (os sacrum, nebo laterálních okrajů
malé pánve) pak v úvahu připadá odstranění i těchto zasažených tkání. Nejobtížněji je řešitelná invaze do laterálních okrajů
malé pánve, kterou někteří autoři považují za relativní kontraindikaci výkonu. Absolutní kontraindikací operačního výkonu
jsou neošetřitelné vzdálené metastázy, pokročilá invaze do stěny
malé pánve, předpokládaná R2 resekce a sakrální invaze nad
úrovní S2–3. Problémem také může být uzavření dna
pánevního, kdy využíváme ve spolupráci s plastickým chirurgem
uzávěr defektu muskulárním lalokem m. gluteus maximus. Perioperační morbidita a mortalita, poměrně vysoká v minulých
letech, již nyní dosahuje přijatelné úrovně.
Závěry
Recidivující karcinom rekta zůstává závažným problémem se
špatnou prognózou pro neoperované pacienty. K operačnímu
výkonu je ale stále indikována jen malá skupina nemocných,
protože výkon je kontraindikován pro pokročilý nález, metastatický rozsev nebo celkový špatný stav.
Benigní hilové stenózy žlučových cest –
diagnostické a terapeutické dilema
Šubrt1,2, Z., Ferko1,2, A., Jon2, B., Čečka2, F., Rejchrt3, S.
1
Katedra válečné chirurgie, Fakulta vojenského zdravotnictví,
Univerzita Obrany Brno
2
Klinika chirurgie, LF UK a FN Hradec Králové
3
II. interní klinika, LF UK a FN Hradec Králové
Hilové stenózy žlučových cest představují v i současné době
přes pokrok v zobrazovacích metodách diagnostické a terapeutické dilema. Základními vyšetřovacími metodami jsou CT
vyšetření, ERCP a MRCP. Slibnou vyšetřovací metodou je v současné době intraduktální ultrasonografie a choledochoskopie
s intraluminální biopsií. Ve většině případů jsou hilové stenózy
způsobeny maligním cholangiokarcinomem a jsou radikálně
řešitelné pouze za cenu extenzivního výkonu, jakým je en-block
resekce žlučových cest a jater. Nicméně v 8 až 15 % případů
může jít o benigní stenózu žlučových cest, kterou lze řešit i konzervativně. Autoři prezentují ve formě krátkých kazuistik tři
zajímavé případy benigních hilových stenóz, které řešili v období
let 2008–2010.
Práce byla podpořena výzkumným záměrem MZO 00179906
Ministerstva zdravotnictví České republiky a výzkumným záměrem 0FVZ0000503 Ministerstva obrany České republiky.
52
Embolizace portální žíly – přednosti a zápory
Třeška, V., Skalický, T., Liška, V., Sutnar, A., Ferda, J., Mírka,
H., Šlauf, F.
Embolizaci portální žíly (PVE) u hilové formy cholangiokarcinomu provedl poprvé Makuuchi (Makuuchi et al. 1990) s cílem
zvětšení objemu kontralaterálního laloku jater před jejich
resekcí. Jaterní resekce jsou zlatým standardem léčby nemocných s primárními a sekundárními nádory jater, kterým
nabízejí svou radikalitou dlouhodobé přežívání. Avšak jen 15–25
% nemocných je primárně v době diagnózy operovatelných. Jedním z důvodů primární neoperability nemocných je nedostatečný
zbytek jaterního objemu po resekci jater (FRLV; future remnant
liver volume), který by byl nedostatečný pro pokrytí metabolických funkcí po operaci jater. Tento problém lze u řady
nemocných vyřešit PVE na straně nádoru, což za normálních
okolností vede k atrofii embolizovaného laloku a hypertrofii (za
3–4 týdny) neembolizovaného laloku. Tento optimální průběh je
zhruba u 60–70 % nemocných, u kterých je pak možná radikální
resekce jater (Wicherts et al. 2010).
U nemocných s diabetem, ikterem, jaterním poškozením, ale
i u zdravé jaterní tkáně je regenerace jater z nejasných důvodů
pomalejší a u některých pak téměř žádná. PVE způsobuje nejen
zvýšení perfuze neembolizovaného laloku portální krví se stimulací jeho růstu, ale i kompenzatorní zvýšení toku arteriální krve
na straně embolizace – tzv. hepatic arterial buffer response. To
může však paradoxně vést ke stimulaci růstu nádoru na straně
PVE, což bylo prokázáno zvýšením koncentrace Ki67 v nádoru
embolizované strany se zvýšením objemu nádoru od 6,4 do 33 %
(Liu et Zhu 2009). U neembolizovaného laloku pak dochází ke
stimulaci hypertrofie jater pomocí růstových faktorů (HGF –
hepatocyte growth factor; IL 6 – interleukin 6; TNFα – tumor
necrosis factor α) především v prvních dvou týdnech po PVE.
Důležitým faktorem je rovněž TGF β1, který brání proliferaci
hepatocytů, resp. ji ukončuje (van Gulik et al. 2008). Tyto faktory hrají důležitou roli i v progresi tzv. němých ložisek (nejsou
zjistitelná grafickými metodami před PVE) nádoru, která po
PVE mohou intenzivně růst a způsobit tak progresi nádoru
v neembolizovaném laloku po PVE. Nevýhodou je rovněž jejich
systémový účinek se stimulací růstu nádoru kdekoliv
v organismu. Zde je pak otázka kombinace PVE s transarteriální chemoembolizací (TACE) k zabránění proliferace nádoru
v embolizovaném laloku, nebo systémovou chemoterapií (CHT),
která by vedla k potlačení růstu ložisek v kontralaterálním
laloku nebo jinde v organismu. TACE má tak význam zejména
u hepatocelulárního karcinomu, který je hojně vaskularizovaný.
Postupná (2–3týdenní interval) aplikace TACE a PVE pak
zabrání riziku ischemie a infarktu jaterní tkáně v embolizovaném laloku s možnými negativními důsledky pro nemocného.
CHT je důležitá k zabránění progrese nádoru v období po PVE,
avšak má svůj negativní vliv na jaterní tkáň s možností její
špatné regenerace. Obecně užívaná kombinace FOLFOX (5 fluorouracil, leucovorin a oxaliplatina) je problematická z důvodů
dilatace, ruptury sinusoidů jako vedlejšího efektu oxaliplatiny.
abstrakta
Irinotecan (FOLFIRI kombinace) pak vede k jaterní steatóze
a steatohepatitidě (Nafidi et al. 2009). Vzhledem k tomu by měla
být CHT podávána až po dvou týdnech po PVE, tedy po době
maximální hypertrofie kontralaterálního laloku. CHT v kombinaci s antiangiogenní biologickou léčbou (např. bevacizumab) je
zajímavou alternativou z hlediska zvýšení přítoku arteriální
krve na straně PVE, kdy biologickou léčbou můžeme ovlivnit
paradoxně zvýšené cévní zásobení nádoru. I zde však musíme
počítat s negativním vlivem biologické léčby na jaterní tkáň.
Dlouhodobé výsledky (přežívání a bezpříznakové období)
resekční léčby po PVE jsou horší ve srovnání s primární resekcí
jater, nicméně nesrovnatelně lepší než u nemocných, kde po
PVE došlo k progresi nádoru, nebo nedošlo k nárůstu FRLV.
PVE je dnes dobře zavedenou metodou, která nepochybně zvyšuje počty resekabilních nemocných s nádory jater, nicméně
bude třeba ještě dalšího výzkumu především v oblasti zabránění
proliferace nádoru a ke stimulaci hypertrofie jater po PVE.
Literatura:
Liu, H., Zhu, S. Present status and future perspectives of
preoperative portal vein embolization. Am J Surg 197, 5: 686–
690, 2009.
Makuuchi, M., Thai, B. L., Takayasu, K. et al. Preoperative
portal embolization to increase safety of major hepatectomy for
hilar bile duct carcinoma: a preliminary report. Surgery 107, 5:
521–527, 1990.
Nafidi, O., Désy, D., Létourneau, R. et al. Hypertrophy of the
non-embolized liver after chemotherapy. HPB (Oxford) 11, 2:
103–107, 2009.
van Gulik, T. M., van den Esschert, J. W., de Graaf, W. et al.
Controversies in the use of portal vein embolization. Dig Surg 25,
6: 436–444, 2008.
Wicherts, D. A., de Haas, R. J., Andreani, P. et al. Impact of
portal vein embolization on long-term survival of patients with
primarily unresecable liver metastases. Br J Surg 97, 2: 240–
250, 2010.
Podpořeno granty NS 9727-4/08 a NS 10240-3/09.
Crohnova choroba v diferenciální diagnostice
s ulcerózní kolitidou – kazuistika
Vachtová1, M., Geiger1, J., Koželuhová2, J.
1
2
1. interní klinika, FN Plzeň
Úvod
Crohnova choroba i ulcerózní kolitida jsou řazeny mezi nespecifické střevní záněty nejasné etiologie, kdy se předpokládá, že
na jejich vzniku se spolupodílejí faktory imunologické,
genetické, infekční a faktory zevního prostředí. Obě jednotky
postihují zejména mladší jedince ve 2. až 3. deceniu, postihují
prakticky výlučně gastrointestinální trakt s predominancí
některých úseků, mají podobné extraintestinální příznaky,
vyskytují se v podobě chronického onemocnění i akutních exa-
abstrakta
cerbací, klinicky se mohou projevovat stejnými či podobnými,
obtížně odlišitelnými příznaky a obě nemoci mohou svůj průběh
zhoršovat svými komplikacemi.
Zatímco Crohnova choroba začíná obvykle změnami lokalizovanými v mukóze a submukóze a postupně se šíří celou
tloušťkou stěny až do mesenteria, ulcerózní kolitida je charakteristická svými slizničními změnami, pouze u těžkých forem vede
k postižení celé stěny. Pro Crohnovu chorobu je typické ileocékální postižení, často vytváří skokové změny, nevyjímaje ani
tlusté střevo či anorektum. Naproti tomu ulcerózní kolitida je
zánět, který až na výjimky začíná v rektu a šíří se orálně a při
svém totálním tvaru postihuje celý tračník. Oproti Crohnově
chorobě je ulcerózní kolitida považována za prekancerózu.
Zlatým standardem v diagnostice je endoskopie s odběrem
biopsie a jako jediná je schopna v mnohých případech potvrdit
diagnózu.
Léčba je doménou gastroenterologů, spočívá v dietních a režimových opatřeních a medikaci s cílem snížit aktivitu nemoci
a udržet chorobu v remisi. Chirurgická léčba bývá indikována až
při komplikacích nemoci nebo při nemožnosti zvládnutí akutního stavu konzervativním přístupem.
Kazuistika
V naší kazuistice prezentujeme 26letou nemocnou, která byla
gastroenterologem vyšetřována pro průjmy a váhový úbytek.
Podstoupila komplexní vyšetření břicha i gastrointestinálního
traktu včetně odběru biopsie, z níž byla odečtena diagnóza
ulcerózní kolitidy a u nemocné byla zahájena příslušná léčba. Po
dvouletém bezpříznakovém období opakovaně chirurgicky léčena
pro recidivující periproktální píštěle, posléze rozvoj chronické
transsfingerické píštěle a vysoké rektovaginální píštěle. Při
zhoršujícím se celkovém stavu, rozvoji těžké pancytopenie při
chronické imunosupresi podstoupila laparoskopické založení
terminální sigmoideostomie jako výkonu umožňující zhojení
v oblasti anu. V časném pooperačním období progrese
pancytopenie s těžkou anemií a trombocytopenií s rozsevem
petechií, septického stavu a zhoršení výživových parametrů,
klinicky rozvoj ileózního stavu. Indikována k proktokolektomii
se založením terminální ileostomie, po níž částečná detoxikace
a přechodné zlepšení. Histologicky z preparátu změny
hodnoceny spíše jako Crohnova choroba a zjištěna pozitivita
genomu CMV. V dalším období přetrvávání poruch pasáže, při
aktivitě nemocni stenóza stomie, intolerance enterální nutrice
a postupné otevření 7 enterokutánních píštělí v i mimo jizvu po
laparotomii. Vzhledem ke stavu již chirurgicky neovlivnitelném
byla po domluvě s gastroenterologem-internistou zahájena
biologická léčba, při níž došlo prakticky v průběhu několika dnů
k obnově střevní pasáže, toleranci enterální výživy i perorálního
příjmu a úplnému uzavření všech zevních píštělí. Nemocná byla
75. den propouštěna do domácí péče na plném perorálním
příjmu, se samoobslužnou pumpou pro enterální výživu a zcela
uzavřenými enterokutánními píštělemi. V ambulantním režimu
je dosud pokračováno v podávání biologické léčby ve
dvouměsíčních intervalech. Nemocná je ve velmi dobrém
fyzickém i psychickém stavu.
53
Závěr
Touto kazuistikou jsme chtěli ukázat, jak zrádný a závažný
průběh může mít u mladého pacienta nespecifický střevní zánět
a že ne vždy lze i histologickým vyšetřením jednoznačně rozhodnout o diagnóze. Zcela zásadní význam v péči o takového
pacienta má multidisciplinární přístup k nemocnému, správné
načasování a zvolení rozsahu chirurgického výkonu a vzájemná
souhra chirurga, intenzivisty a gastroenterologa.
Ischemické náhlé příhody břišní po
kardiochirurgických výkonech
Varga1, M., Matia1, I., Kučera1, M., Sixta1, B., Kočik1, M.,
Oliverius1, M., Pirk2, J., Adamec1, M.
1
2
Klinika kardiovaskulární chirurgie, IKEM, Praha
Úvod
Uzávěr splanchnického řečiště po kardiochirurgických výkonech je vzácná komplikace s incidencí 0,1–0,7 %, která je ale
zatížena vysokou morbiditou a mortalitou (42–100 %). Včasná
diagnostika a chirurgická intervence může zabránit devastujícímu postižení střeva a zlepšit tak prognózu takto postižených
pacientů. Nicméně vzhledem k chudým klinickým a laboratorním známkám a často vážnému celkovému stavu nemocných je
diagnostika střevní ischemie obtížná. Hlavním cílem naší retrospektivní studie bylo zjistit incidenci postižení splanchnického
řečiště, které vyžaduje chirurgickou intervenci u pacientů po
kardiochirurgických výkonech v IKEM.
Materiál a metody
V období od 1. 1. 2003 do 31. 4. 2009 bylo na Klinice kardiovaskulární chirurgie IKEM provedeno 7 971 operací srdce.
U 26 pacientů se rozvinula do 30 dnů od operace srdce náhlá
příhoda břišní (NPB) s nutností následné chirurgické revize.
Akutní uzávěr splanchnického řečiště s rozvojem střevní ischemie byl příčinou NPB v devíti případech (35 %).
Výsledky
Klinické známky ischemie u pacientů po kardiochirurgických
výkonech nebyly nijak dramatické. Hypotenze, oběhová podpora
katecholaminy, bolest a distenze břicha byly přítomny u 80 %
pacientů. V laboratorním nálezu dominovala elevace CRP
(medián 200 mg/l) a leukocytů (medián 17,5x109/l). Zobrazovací
metody měly při diagnostice střevní ischemie nízkou specificitu
a senzitivitu. Pooperačně zemřelo 6 pacientů (66 %).
Závěr
Akutní uzávěr splanchnického řečiště po kardiochirugickém
výkonu je zřídkavá diagnóza, která je ale zatížená vysokou morbiditou a mortalitou. Zobrazovací metody a laboratorní hodnoty
mají nízkou senzitivitu a specificitu a nevedou k časné diagnóze.
Opakované posouzení klinického stavu a jeho vývoje zkušeným
chirurgem je jediná cesta k správné diagnóze a eventuální časná
chirurgická revize dává těmto pacientům šanci na přežití.
54
Laparoskopie transgastricky metodou Pure
NOTES v porovnání s klasickou laparoskopií –
experiment na zvířeti
Veselý, V., Třeška, V., Moláček, J., Šmíd, D., Gottliebová, L.
Úvod
NOTES – z anglického Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery, je nová operační technika využívající k přístupu
do dutiny břišní přirozené otvory těla – ústa, vaginu, konečník
(močovou trubici). Výhodou této metody má být provedení operace bez jakékoli kožní rány a tím odstranění možných
komplikací při hojení rány kůže a břišní stěny. Na Chirurgické
klinice FN v Plzni se metodou NOTES zabýváme od rolu 2008,
kdy byl počátkem roku proveden první experiment na zvířeti
a to metodou Hybrid NOTES transgastricky a transvaginálně.
Nyní se zaměřujeme na Trangastrický Pure NOTES přístup
v experimentu na zvířeti. Transvaginální přístup i přes jeho
jisté výhody a jednoduchost nyní již neprovádíme.
Metodika
Na zvířecím modelu – praseti domácím – provádíme laparoskopie Pure NOTES transgastrickým přístupem s použitím
dvoukanálového endoskopu a tuto skupinu porovnáváme se souborem operovaných zvířat, kde je laparoskopie prováděna
dvoukanálovým endoskopem přes port zavedený přes stěnu
břišní.
Výsledky
Naším cílem je prokázat na zvířecím modelu možnost laparoskopie transgastrickým přístupem metodou NOTES a prokázat
bezpečnost transgastrického přístupu metodou NOTES se zaměřením na možný vznik pooperačních nitrobřišních komplikací
a porovnat komplikace metody Pure NOTES transgastricky
s klasickým laparoskopickým přístupem.
Závěr
V České republice zatím neprošla metoda NOTES fází experimentu. Až dle výsledků experimentů na zvířatech bude dále
možné pokračovat v klinických studiích na lidských pacientech.
Vzhledem k současnému nedokonalému technickému vybavení
neoperujeme a zatím neplánujeme operování v dutině břišní
přístupem NOTES u lidských pacientů.
Práce vznikla za podpory Grantu IGA MZ ČR NS 10241.
abstrakta
Využití robotického systému da Vinci při řešení
kompletního prolapsu rekta
Vlček1, P., Čapov1, I., Chalupník1, Š., Korbička1, J., Veverková1, L.,
Doležel1, J., Dolina2, J., Vlčková2, P., Bartůšek3, D.
1
2
Interní hepatogastroenterologická klinika, FN Brno
3
Klinika zobrazovacích metod, FN Brno
Cíl
Kompletní prolaps rekta je cirkumferentní protruze všech
vrstev stěny rekta přes anus. Často je pozorován u dětí či
v pokročilém věku. Jedná se sice o benigní onemocnění, ale podstatně ovlivňující kvalitu života. Kontroverze v jeho řešení do
jisté míry zvyšuje zájem ve studiu etiologie, patofyziologie,
funkčních aspektů a koncepce chirurgické léčby. Naším cílem je
hledání optimální chirurgické metody k řešení tohoto stavu.
Materiál a metoda
Od května 2006 do května 2010 bylo provedeno celkem 42
roboticky asistovaných rektopexí pro kompletní prolaps rekta.
Kontraindikací byl jen celkový stav nemocného, tedy neschopnost založení kapnoperitonea.
Předoperační vyšetření
Ke správné indikaci je nepostradatelná precizní předoperační
diagnostika. V rámci precizní diagnostiky považujeme za nutné
vyšetření:
● klinické včetně per rectum;
● koloskopie (vč. ano- a rektoskopie);
● anorektální perfuzní manometrie;
● defekografie;
● transit time;
● EMG sfinkterů;
Dále je možno doplnit:
● endoskopické UZV vyšetření rekta;
● CT/MRI malé pánve;
● psychologické/psychiatrické vyšetření.
Výkony
Z možného spektra jednotlivých výkonů jsme preferovali
metody fixační v podobě přední (Ripsteinova) či zadní (Wellsova)
rektopexe. V případě prodlouženého tranzitu tračníkem spojeným s dolichosigmatem při správné funkci sfinkterů jsme fixaci
kombinovali s resekcí (resekční rektopexe). Tak, jako při laparotomických výkonech, jsme přerušovali laterální vazy a rektum
jsme preparovali až k levátorům s obnažením Denonvilliersovy
a Waldayerovy fascie. Z hlediska materiálu síťky jsme preferovali polypropylen s nutnou peritonealizací. K operaci jsme
využili robotický systém da Vinci (Intuitive Surgical Inc.).
Poloha pacienta je upravenou lithotomickou polohou (obdobně
jako u robotické radikální prostatektomie). Robot je tak umístěn
mezi nohama pacienta a rozložení portů a kamery je obdobné
jako u laparoskopických výkonů (12 cm port infraumbilikálně
pro kameru robota a další dva 7mm porty laterálně. Suprapubicky je možné zavedení dalšího asistenčního portu k zavedení
abstrakta
stapleru či k retrakci. K fixaci síťky jsme využili možnost fixace
stehy roboticky.
Výsledky
Celkově bylo operováno s využitím robotického systému da
Vinci v průběhu čtyřletého intervalu (květen 2006–květen 2010)
42 pacientů (40 žen) se symptomatickým kompletním prolapsem
rekta. Průměrný věk bylo 58 let (20–78 let). Průměrná doba operace včetně instalace robotického systému byla 210 minut
(130–310 minut). Průměrná doba hospitalizace byla 8 dnů
především díky větší opatrnosti při propuštění pacientů se vzdálenějším bydlištěm (operováni pacienti z celé ČR). Jediná
konverze, a to u skupiny resekčních rektopexí (kontrola pahýlu
rekta), byla dokončena v podobě HALS.
Z hlediska funkčních výsledků u každé skupiny došlo k signifikantnímu zlepšení inkontinence. I přes přerušení laterálních
ligament nedošlo ke zhoršení zácpy, naopak u skupiny po
resekční rektopexi došlo ke korekci obstipace. U všech skupin se
zlepšila evakuace rekta, během sledování se však jednoznačně
nezlepšil dyskomfort v podobě perineálních tlaků. Ve sledovaném intervalu jsme však nezaznamenali recidivu kompletního
prolapsu rekta, jen akcentaci hemoroidální nemoci u skupiny po
resekční rektopexi. V jednom případě jsme museli řešit stenózu
anastomózy po resekci rekta dilatací. Dle výsledků anorektální
manometrie je patrné mírné zlepšení klidového tlaku v análním
kanále, ale především zlepšení maximální volní kontrakce korelující především se zlepšením funkce zevního svěrače (6 měsíců
po operační intervenci).
Závěr
Roboticky asistovanou korekci kompletního prolapsu rekta
s využitím možnosti pexe (Ripstein, Wells) či kombinací metody
resekční a pexe považujeme za metodu bezpečnou a účinnou.
Tato metoda kombinuje nízkou morbiditu, minimální krevní
ztráty a rychlý nástup peristaltiky, krátkou rekonvalescenci
s možností dobrého klinického efektu abdominální pexe řešící
komplexní symptomatologii poklesu pánevního dna. Dle funkčních výsledků dochází ke zlepšení kontinence stolice u většiny
pacientů a naopak nedochází k akcentaci obstipace přes prováděné přerušení laterálních ligament. V návaznosti na operaci
dochází ke znovuobnovení funkce zevního i vnitřního svěrače.
Nejpodstatnější se nám zatím jeví fakt, že jsme zatím nezaznamenali recidivu tohoto onemocnění, pozorovali jsme jen
akcentaci hemoroidální nemoci u resekčních výkonů v podobě
mukózního prolapsu. Výsledky však bude nutno zhodnotit s delším časovým odstupem.
55
Chirurgická léčba plicních metastáz – desetileté
výsledky
Vodička1, J., Špidlen1, V., Klečka1, J., Šimánek1, V.,
Mukenšnabl2, P., Fichtl1, J., Roušarová3, M.
1
2
Šiklův ústav patologie, LF UK a FN Plzeň
3
Národní onkologický registr, LF UK a FN Plzeň
Úvod
Radikální chirurgická léčba vybraných sekundárních plicních
nádorů, a to nejen solitárních, ale i vícečetných či
oboustranných, je dnes všeobecně přijatým terapeutickým
postupem, který prokazatelně prodlužuje dlouhodobé přežívání
takto postižených při akceptabilní perioperační morbiditě a mortalitě.
Cílem práce je retrospektivní analýza souboru nemocných
radikálně operovaných pro plicní metastázy v desetiletém
období.
Metody
V letech 2000–2009 bylo na pracovišti autorů operováno 87
nemocných se sekundárními plicními nádory, z toho 44 mužů,
medián věku byl 64 let při krajních hodnotách 27 a 77 let. U 60
pacientů (69 %) se jednalo o solitární metastázy, u zbývajících
pak o vícečetné, 13 nemocných (15 %) mělo postižení
oboustranné. Nejčastěji byly diagnostikovány metastázy kolorektálního karcinomu (39 osob – 45 %), dále pak
světlobuněčného renálního karcinomu (13 osob – 15 %), karcinomu prsu (10 osob – 11 %), a bronchogenního karcinomu (8
osob – 9 %). Medián disease free intervalu (DFI) od operace primárního nádoru činil v souboru 31 měsíců.
Výsledky
Celkem bylo provedeno 74 jednostranných (85 %) a 13 oboustranných operačních výkonů v jedné či ve dvou dobách (15 %).
Nejčastějším typem operace byly anatomické plicní resekce (32
výkonů – 33 %), následované klínovitými resekcemi (29 výkonů
– 30 %) a laserovými excizemi (24 výkonů – 24 %). Celkem bylo
radikálně resekováno 156 metastáz, 9 bylo ošetřeno radiofrekvenční ablací, maximální počet ložisek odstraněných u jednoho
operovaného dosáhl třinácti. Velikost metastáz se pohybovala
mezi 2–120 mm při mediánu 22 mm. Perioperační morbidita
nepřekročila 15 %, mortalita byla nulová. Po metastazektomii
dosud přežívá 50 operovaných (57 %), medián přežití činí 39
měsíců. V celém souboru nebyl nalezen žádný statisticky
významný faktor, který by ovlivňoval celkové přežití. Statistické
významnosti se v této souvislosti blíží pouze faktor počtu metastáz, a to ve skupině kolorektálního karcinomu, kdy nemocní
s méně než třemi metastázami vykazují lepší přežívání než
s třemi a více. 41 pacientů (47 %) žije po metastazektomii bez
progrese nemoci, medián DFI je v tomto případě 17 měsíců.
Vztah DFI po metastazektomii a typu operačního výkonu je statisticky významný, nejnižší hodnotu DFI vykazuje metoda
radiofrekvenční ablace. Pacienti s třemi a více metastázami
jakéhokoli nádoru mají 2,1krát vyšší riziko progrese nemoci,
56
pacienti s dvěmi a více metastázami kolorektálního karcinomu
mají 2,7krát vyšší riziko progrese nemoci.
Závěr
Dosažené výsledky potvrzují pozitivní roli radikální plicní
metastazektomie v léčbě diseminovaného nádorového onemocnění, což má v našich podmínkách zásadní význam především
u kolorektálních nádorů.
SILS cholecystektómia
Vrzgula, A., Pribula, V., Múdry, M., Krajničák, R.
III. chirurgická klinika SZÚ, Nemocnica Košice-Šaca a.s., 1.
súkromná nemocnica, Košice, Slovensko
Úvod
Posledné roky sa v chirurgii prejavuje snaha o zvýšenie miniinvazivity operačných výkonov. Výsledkom sú nové operačné
postupy, medzi ktoré patrí aj technika operácie cestou jedného
vstupu (portu) – tzv. SILS metóda.
Metódy
SILS operačnú techniku sme na našej klinike zaviedli do
praxe v októbri minulého roku. Využívame ju pri operáciách
žlčníka, apendixu, pri revíziách dutiny brušnej a pripravujeme
sa na jej širšie využitie aj pri zložitejších operačných výkonoch.
Do 31. mája 2010 sme vykonali SILS cholecystektómiu u 37
pacientov. Súbor tvorilo 24 žien a 13 mužov. Priemerný vek bol
47 rokov (19–72 rokov).
Výsledky
Priemerný operačný čas bol 66 minút a doba pooperačnej hospitalizácie 48 hodín. Nezaznamenali sme žiadne peroperačné
komplikácie, u 1 pacienta sme pooperačne evakuovali seróm
v operačnej rane. Všetky operačné výkony sme ukončili prístupom z jedného portu, nebolo nutné vykonať konverziu na
tradičnú laparoskopiu, resp. na klasickú cholecystektómiu
Záver
SILS cholecystektómia je bezpečnou a v našich podmienkach
už štandardnou operačnou metódou s výborným kozmetickým
efektom a s percentom komplikácií porovnateľným s tradičnou
laparoskopiou. V súčasnosti predstavuje rozumnú „strednú“
cestu medzi laparoskopiou ako sme ju poznali a využívali doteraz a technikou NOTES.
abstrakta
Spektrum poranění bránice ošetřené
v traumatologickém centru
Vyhnánek, F., Jirava, D., Skála, P., Ducháč, V., Vojtíšek, O.
Traumatologické centrum, Chirurgická klinika, 3. LF UK a FN
Úvod
Poranění bránice může být následkem tupého a penetrujícího
poranění. Incidence u poranění břicha je v rozmezí 0,8–8 %.
Postižena je častěji levá polovina v rozmezí 3–5:1. Symptomatologie poranění je většinou překryta příznaky sdružených
poranění orgánů dutiny břišní a hrudní. Poranění bránice bez
herniace je obtížně diagnostikovatelné pro absenci klinických
známek, ale někdy i limitací zobrazovacího vyšetření, především
RTG plic.
Zlepšením předoperační diagnostiky je provedení MDCT
(senzitivita u penetrujících poranění je až 82% a specificita
99,7%). Z intervenčních diagnostických metod je u zraněného
s hemodynamickou stabilizací indikován miniinvazivní přístup
(laparoskopie nebo VTS). Poúrazová morbidita souvisí především s komplikacemi sdružených poranění.
V retrospektivní studii byla provedena analýza skupiny zraněných s penetrujícím a tupým poraněním bránice.
Nemocní, metoda a výsledky
V období od roku 1996 do roku 2009 bylo operováno v Traumatologickém centru FN Královské Vinohrady v Praze 44
zraněných s poraněním bránice. Z celkového počtu bylo 27 penetrujících poranění a 17 ruptur bránice po tupém násilí. Mužů
bylo 39, žen 5 ve věku 17–76 let. Poranění bránice bylo častěji
vlevo 32 vs. 13 (u jednoho zraněného oboustranné). U tupého
násilí bylo poranění bránice součástí sdruženého torakoabdominálního traumatu nebo polytraumatu. Z penetrujících traumat
bylo častěji poranění bodné a řezné u 21 zraněných. Sdružené
poranění nitrobřišních a nitrohrudních orgánů se vyskytovalo
u 40 zraněných.
Přístup k ošetření poranění bránice se řídil podle lokalizace
traumatu a dále i podle výskytu sdružených poranění. U tupého
traumatu levé poloviny byla nejčastěji provedena laparotomie,
u poranění pravé poloviny torakotomie a u penetrujících poranění torakotomie se současnou laparotomií. Miniinvazivní
přístup (VTS a laparoskopie) byl indikován u penetrujících poranění zraněných se stabilní hemodynamikou.
Závěr
Příčinou poranění bránice je častěji penetrující bodné poranění. Převažuje poranění levé poloviny u obou skupin
zraněných. Přínosem pro diagnostiku je provedení MDCT. Operační přístup se řídí lokalizací poranění a výskytem sdružených
poranění orgánů dutiny břišní a hrudní. Při současném poranění
obou dutin je indikována torakotomie i laparotomie. Miniinvazivní postup je přínosem v diagnostice penetrujícího poranění
bránice u zraněných se stabilní hemodynamikou.
abstrakta
Výsledky chirurgické léčby plicních metastáz
karcinomu prsu
Zedníková, I., Vodička, J., Sůvová, B.
Vzdálené metastázy představují významný problém při léčbě
maligních nádorů. Karcinom prsu nejčastěji metastazuje do
kostí, jater a plic a průměrná doba přežití při spontánním průběhu je 15 měsíců. Jelikož karcinom prsu metastazuje většinou
diseminovaně, jen u malé části pacientek s plicními metastázami přichází v úvahu resekce.
Cílem sdělení je zhodnotit výsledky chirurgické léčby plicních
metastáz karcinomu prsu na našem pracovišti za posledních 10
let.
V období 1. 1. 2001 – 1. 5. 2010 jsme na našem pracovišti indikovali k plicní resekci 11 pacientek s metastázami karcinomu
prsu, z toho v jednom případě byl výkon oboustranný.
V devíti případech se jednalo o solitární metastázu, jedna
pacientka měla 4 metastázy a jedna nemocná měla 1 metastázu
vpravo a 2 vlevo. Průměrná doba mezi operací prsu a plic byla
87 měsíců, tj. 7 let a 3 měsíce. Jednou byla provedena pneumonektomie, jednou lobektomie, jednou segmentektomie, šestkrát
klínovitá resekce, třikrát laserová metastazektomie. Medián
přežití po plicní resekci je 21,5 měsíce, 6 pacientek zemřelo, 5
žije.
Chirurgická léčba plicních metastáz karcinomu prsu pozitivně
ovlivňuje délku přežití. Principem je maximální šetření plicního
parenchymu, což umožňuje odstranění více ložisek, jedno- či
oboustranně a rovněž opakované zákroky. Moderním trendem je
laserová metastazektomie.
Poranenia vnútrobrušných orgánov
pri polytraume
Zelenák, J., Huťan, M., Rybár, J.
IV. chirurgická klinika, LF UK a FNsP Bratislava, Nemocnica
Ružinov, Slovensko
Úvod
Krvácanie spôsobené brušným poranením je jednou z najčastejších príčin skorej mortality polytraumatizovaných pacientov.
Počiatočný manažment brušného poranenia je dôležitým faktorom, ktorý podmieňuje výsledky. Cieľom tejto analýzy súboru je
zhodnotenie ošetrenia polytraumatizovaných pacientov s poranením vnútrobrušných orgánov.
Metódy
V retrospektívnej štúdii sú analyzované údaje polytraumatizovaných pacientov s vnútrobrušným poranením za dvojročné
obdobie od 1. 1. 2008 do 31. 12. 2009. Klasifikácia poranení bola
vykonaná podľa AAST. Indikáciami operačnej liečby boli pokračujúce intraabdominálne krvácanie, viacpočetné poranenia
orgánov brušnej dutiny, poranenie bránice a strelné poranenie
brušnej dutiny. Spôsob ošetrenia vnútrobrušných orgánov bol
daný rozsahom poranenia. U vybraných hemodynamicky stabil-
57
ných pacientov s tupým poranením parenchymatóznych vnútrobrušných orgánov sa odporúča neoperačný postup.
Výsledky
V uvedenom období bolo prijatých na IV. chirurgickú kliniku
FNsP Bratislava a LF UK, Nemocnica Ružinov spolu 752
pacientov po úraze. Pre poranenie vnútrobrušných orgánov bolo
ošetrených 24 (77 %) mužov a 7 (23 %) ženy s priemerným
vekom 36 (20–72) rokov. Chirurgickým spôsobom sa postupovalo
u 22 (70 %) pacientov a neoperačným spôsobom liečby sa postupovalo u 9 (30 %) pacientov. Najčastejšie postihnutým
vnútrobrušným orgánom bola slezina, zastúpená 16-krát (52 %),
a pečeň, zastúpená 9-krát (29 %).
Záver
Autori prijímajú selektívnu neoperačnú liečbu
hemodynamicky stabilizovaných pacientov, ktorá však riskuje
oneskorenie liečby signifikantných združených poranení. Osud
pacientov je tiež limitovaný rozsahom a závažnosťou združených
poranení.
Fistulace střevní – možnosti terapeutického
využití systému V.A.C.
Žák, J., Veverková, L., Čapov, I.
Abdominální katastrofa je závažným klinickým stavem, který
vzniká v průběhu léčení nitrobřišních onemocnění. Za nejčastější
komplikaci je považován zánět – sekundární peritonitida. Závažnost průběhu septického onemocnění břicha s projevy celkové
sepse, abdominálního kompartment syndromu a rozvoje enterokutánních píštělí vyžaduje opakované chirurgické intervence,
léčbu založením laparostomie – „open abdomen“. Tyto stavy se
při léčbě často komplikují rozvojem kontaminace peritonea, rozvojem nitrobřišních abscesů, edémem GIT, ztrátou tekutin,
střevní neprůchodností, dlouhodobou eviscerací a enterokutáními píštělemi. V klasifikaci „open abdomen“, zvláště tento
čtvrtý stupeň s adherencí, fixací střeva, nemožností uzávěru
chirurgicky se střevní píštělí je pro léčbu nejzávažnější. Vysoká
letalita 20–60 %, častá frekvence opakovaných laparotomií,
dlouhodobá hospitalizace na JIP, finanční náklady vedou ke snahám o vývoj nových možností ošetřování. Toto nám umožňuje
léčení laparostomií pomocí V.A.C. techniky (Vacuum Assisted
Closure). Využití negativního tlaku, kontrola sekrece z rány,
zatahování okrajů rány a snížení sekrece píštěle až do jejího
uzavření. Na kazuistice dokazujeme tento nový trend a možnosti
v ošetřování těžkých peritonitid systémem V.A.C.
58
abstrakta
Minimally invasive pediatric surgery in Croatia
Župančić, B., Štampalija, F., Višnjić, S., Bahtijarević, Z.,
Župančić, V. et. al.
Department of Pediatric Surgery, Children’s Hospital Zagreb,
Croatia
Introduction
Since the beginning of endoscopic surgery in the early 80’s,
minimally invasive surgery takes its place in pediatric surgery
as well. Today, the range of diagnostic and therapeutic procedures has significantly expanded. Laparoscopy has evolved into
a valuable and substantial alternative to open abdominal surgery. Thoracoscopy becomes not only diagnostic but also active
therapeutic method in pediatric surgical pathology. Urologic
minimally invasive surgery is routinely used for basic operative
procedures, but also for complex recontructions of the urinary
tract.
Methods and results
We will present our results in the treatment of pediatric
pathology using minimally invasive surgery as a cross section of
various methods applied in the treatment of a wide spectrum of
conditions.
Conclusion
Minimally invasive pediatric surgery plays an important role,
not only as an active therapeutic method, but also as a relevant
diagnostic procedure, which in some cases cannot be matched by
conventional diagnostic studies. The wide range of active procedures expands almost as fast as technological achievements in
HD resolution cameras and evolution of appliable instruments
which allows us to treat conditions as efficient as with open surgery with less consequences and complications.
abstrakta
59
N
A
B
Í
D
H O J E N Í
K
A
Č
A
S
O
P
I
S
Ů
R A N
Nezávislý, recenzovaný časopis. Vychází s podporou České společnosti
pro léčbu rány. Vychází 4× ročně (+ případná suplementa) pro
odborníky řady oborů – chirurgie, vnitřního lékařství, dermatologie,
geriatrie, diabetologie, ortopedie, domácí zdravotní péče ad. Obsah je
věnován problematice hojení ran z různých pohledů v příspěvcích
postgraduálního charakteru (přehledové články, studie, kazuistiky,
informace o novinkách, zprávy z dění v oboru); samostatná příloha je
vyhrazena pro zprávy České společnosti pro léčbu rány. Nepravidelně je
vydávána řada suplement s abstrakty prací zajímavých českých
konferencí tématicky souvisejících s problematikou hojení ran.
Roční předplatné 200 Kč
K A Z U I S T I K Y
V D I A B E T O L O G I I
Recenzovaný časopis postgraduálního charakteru publikující
především kazuistiky z oboru diabetologie a související problematiky
(obezita, hypertenze, dyslipidémie ad.). Časopis má stálé přílohy
Endokrinologie a Sestra v diabetologii. Obsah časopisu rozšiřují
zprávy o klinických studiích, dění v oboru diabetologie
a endokrinologie, rozhovory ad.
K A Z U I S T I K Y V
P N E U M O L O G I I
A L E R G O L O G I I ,
A O R L
Mezioborový recenzovaný časopis postgraduálního charakteru,
zaměřený především na publikace kazuistik široké tématické škály
oborů, které nese ve svém názvu. Kromě odborného obsahu mapuje
dění v relevantních oborech české medicíny, upozorňuje na zajímavé
odborné akce, přináší rozhovory s odborníky či připomíná historické
osobnosti. V řadě suplement také přináší abstrakta zajímavých
konferencí v oboru.
Podrobné informace a on-line objednávky časopisů na www.geum.org
Informace o předplatném časopisů poskytne distribuční oddělení:
Nakladatelství GEUM, s.r.o., Nádražní 66, 513 01 Semily
tel./fax: 481 312 858, e-mail: [email protected]

abstrakta ke stažení - Nakladatelství GEUM

Transkript

Podobné dokumenty

Paliativní péče v pneumoonkologické ambulanci

Číslo 2, ročník 14, 2005 - Slovenská spoločnosť pre ORL a chirurgiu

sborník abstrakt - 42. Česko-slovenský chirurgický kongres

abstrakta ke stažení

allamericancars - Český klub majitelů amerických automobilů

JuFoS 2011 - sborník anotací

výroční zpráva 2014

Vztah mezi vnitřními orgány a pohybovým systémem

Seznam publikační činnosti

IV. Neuromuskulárny kongres

Doporučený postup pro histologické vyšetření karcinomu plic

Slovenská rádiológia - Slovenská rádiologická spoločnosť

zde. - Nakladatelství GEUM

ŠTUDENTSKÁ VEDECKÁ KONFERENCIA

Přehled zpráv - B. Braun Medical sro