J.Sédivy 2 CZ

Předčasná ejakulace
— Co s ní dělat v praxi ?—
Dr Jean Sédivy
Sexuolog
1.Praticien-Attaché des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg
2. „La Maison Rouge“ 24 place Kléber F 67000 Strasbourg
Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do
Proč je potřeba léčit předčasnou
ejakulaci?
2
Utrpení pro muže a jeho partnerku
%
90
64
44
4
38
4
Observační studie v USA zaměřená na 1 587mužů trpících PE
Patrick et al. (2005) J Sex Med 2(3):358-367
3
Hladina sexuálního uspokojení
%
Jaká je obecně hladina vašeho uspokojení ve vazbě na kvalitu života ?
Úplně nespokojen — Málo spokojen — Středně spokojen
— Velmi spokojen — Extrémně spokojen
PE= předčasná ejakulace
ED = erektilní dysfunkce
4
Shabsigh and Perelman (2005) Poster presented at World Congress of Sexology
Úroveň sexuálního potěšení
%
Když myslíte na poslední období, kdy jste měl sexuální vztah s vaší poslední
partnerkou , jak byste hodnotili úroveň vašeho potěšení?
Žádná — Lehká — Střední — Velmi silná — Mimořádně silná
5
Shabsigh and Perelman (2005) Poster presented at World Congress of Sexology
Ztráta sebedůvěry a sebeúcty
%
50
26
22
10
Příliš časný výron způsobuje ztrátu důvěry v
mou sexuální kapacitu
Úplný nesouhlas — Částečný nesouhlas —Ani nesouhlas ani souhlas —
6
Montorsi (2004) J Sex Med 2(suppl 1):8. Abstract PS-3-1.
Předčasný výron způsobuje
ztrátu sebedůvěry mimo lože
Částečný souhlas —Úplný souhlas
Vliv PE na párové vztahy
Excitabilita
neuro-muskulární
Tonus
svalový
PE
Partner
(2)
« Snažím se nevyvrcholit »
Vyhýbání se vztahům
Anxieta
Úzkost
1.
2.
7
Konjugopatie
Dennis Revicki et col. Characterizing the burden of premature ejaculation from a patient and partner perspective: a multi-country qualitative
analysis. Health and Quality of Life Outcomes 2008, 6:332.
K Hobbs et col. Sexual dysfunction in partners of men with premature ejaculation. International Journal of Impotence Research (2008) 20,
512–517; doi:10.1038/ijir.2008.34
(1)
Pozitivní diagnóza a klinické formy
8
Diagnostické otázky
1. Můžete opozdit (nebo kontrolovat) vaši ejakulaci ?
2.
Jste vaší PE obtěžován, frustrován či vám způsobuje utrpení?
3. Jaký časový úsek dělí vaší ejakulaci od penetrace?
Připomenutí diagnostických kritérií :
1. Ejakulace objevující se vždy (nebo skoro) před nebo v průběhu první minuty po
vaginální penetraci
2. Nemožnost oddálit (vždy nebo skoro) intravaginální ejakulaci
3. Negativní osobní důsledky (tíseň, frustrace, vyhýbaní se sexuálním důvěrnostem)
Chris G. McMahon, MBBS, FAChSHM,* Emmanuele Jannini, MD,† Marcel Waldinger, MD, PhD,‡ and David Rowland, PhD§, Standard
Operating Procedures in the Disorders of Orgasm and Ejaculation 2012, JSM_2824 1..26
9
Primární předčasná ejakulace
• Ejakulace se objevuje velmi rychle, téměř systematicky,
při všech sexuálních vztazích , se všemi partnery, od
začátku sexuální aktivity
• Může se objevit před penetrací nebo velmi rychle po ní
• Má tendenci přetrvávat po celý život u 70% postižených
mužů,dokonce se může v průběhu let zhoršovat.
Waldinger MD, and Schweitzer DH. The use of old and recent DSM definitions of premature ejaculation in observational
studies: A contribution to the present debate for a new classification of PE in the DSM-V. J Sex Med 2008;5:1079–1087
10
Předčasná ejakulace sekundární
• Předčasná ejakulace se projeví po životním období
sexuálního života s normální latencí ejakulace(1)
• Příčinné faktory :
• Vztahové : strach z výkonu, životní zážitky, psychologické šoky
• Sexuální: erektilní dysfunkce (velmi častá)
• Organické : prostatitis, hypertyreóza, neuropathia pudendalis
(předčasná nebo opožděná ejakulace) (2)
• Farmakologické : ukončení rekreační konzumace psychoaktivních
látek maskujících PE
1.
2.
11
Althof SE, Abdo CHN, Dean J, Hackett G, McCabe M, McMahon CG, Rosen RC, Sadovsky R, Waldinger M, Becher E, Broderick GA,
Buvat J, Goldstein I, El-Meliegy AI, Giuliano F, Hellstrom WJG, Incrocci L, Jannini EA, Park K, Parish S, Porst H, Rowland D, Segraves
R, Sharlip I, Simonelli C, and Tan HM. International Society for Sexual Medicine’s guidelines for the diagnosis and treatment of
premature ejaculation. J Sex Med 2010;7:2947–2969.
2. Rowland D, McMahon CG, Abdo C, Chen J, Jannini E, Waldinger MD, and Ahn TY. Disorders of Orgasm and Ejaculation in Men. J
Sex Med 2010;7:1668–1686
Otázky na partnerské vztahy
• Jak vaše partnerka prožívá váš problém ?
• Vyhýbá se sexuálním kontaktům ?
•
Ovlivňuje vaše PE vaše vztahy ve dvojici ?
Jestliže ANO = krizový stav dvojice
 Je nutné předat do specializované péče lékaři-sexuologovi
Chris G. McMahon, MBBS, FAChSHM,* Emmanuele Jannini, MD,† Marcel Waldinger, MD, PhD,‡ and David Rowland,
PhD§, Standard Operating Procedures in the Disorders ofOrgasm and Ejaculation 2012, jsm_2824 1..26
12
Zkoumáme sexuální praktiky
• Provádíte sexuální předehru ?
V čem spočívá
Pokračujete v ní po penetraci když Vaše partnerka nedosáhla orgasmu
Je vaše partnerka orgastická?
Po jakém typu stimulace?
• Trpí vaše partnerka sexuálními problémy ? (Pokles touhy, nedostatečná lubrikace, bolesti)
Byla by ochotna se pro tyto obtíže léčit ?
Dr Jacques Buvat (2009), Personal Communication
13
Následky pro léčbu
Kompletní nedostatek výcviku v
sexuálních dovednostech
Pár v krizi
Lékař
Sexuolog
14
Dysfunkce sexuální u
partnerky
Při problémech
Pár bez
komplikujících
faktorů
Praktický
lékař
Klinické vyšetření (je-li nutné)
PE primární
PE sekundární
Ani esenciální ,ani
produktivní
Tyreotoxikóza (vzácná)
Krátká uzdička (?)
Fimóza (?)
Chronická epidydimitida
Prostatitida
Chris G. McMahon, MBBS, FAChSHM,* Emmanuele Jannini, MD,† Marcel Waldinger, MD,
PhD,‡ and David Rowland, PhD§, Standard Operating Procedures in the Disorders ofOrgasm
and Ejaculation 2012, jsm_2824 1..26
15
Jak léčit předčasnou ejakulaci ?
16
Léčba předčasné ejakulace
• Terapeutické možnosti jsou dosti rozmanité, většinou
orientované :
•
•
•
na výcvik pre-orgastických pocitů
oddramatizování příznaku
na ovlivnění systémových vztahových faktorů
• Spojené s předpisem léčiva umožňujícího velmi rychle
kontrolovat symptom
17
Principy léčby
1. Prolomit začarovaný kruh potlačením symptomu =
vytvořit podmínky úzdravy
farmakoterapie
2. Léčit podstatu problému
= zajistit úzdravu
18
léčba sexuologická
Nedoporučovat
• Požití benzodiazepinu
• Požití alkoholu
• Cítit se provinilým ( snaha vydržet - zápas s hodinkami)
• Vyhýbání se předehře
• PDE 5 inhibitory
• Alfablokátory
• Tramal
• Intrakavernózní injekce
19
Léčba
Behaviorální
terapie
Lokální anestetika
PDE 5 inhib.
Tramadol
20
Výhody
Velké množství krátkodobých úspěchů
ve studiích s nízkou relevancí
Nevýhody
Dlouhodobá účinnost. Zapojení
partnerky nezbytné.
Nutná zkušenost lékaře.
Mimo SPC.
Účinné u množství pacientů
Anestezie penisu i vagíny.
Ženská anorgasmie .
Kožní reakce.
Léčba první volby u přidružené ED.
Signifikantní zlepšení ejakulační
latence.
Lze použít p.p..
Mimo SPC.
Zpochybnitelná účinnost u
samotné PE .
Mimo SPC.
Omezené výsledky ze studií.
Omezená klinická zkušenost.
Riziko závislosti ?
Léčba
Výhody
Nevýhody
Antidpresiva SSRI
Signifikantní zlepšení latence
ejakulace.
Mimo SPC.
Pro některé pacienty : výhoda
trvalého podávání.
Může mít pozitivní efekt na přidružené
psychologické symptomy.
Může snížit nadbytečnou touhu.
Dapoxetin
Stigma antidepresivní th.
Nežádoucí účinky celkové i
sexuální
Syndrom serotoninergního
nedostatku.
Riziko suicidia u mladých
pacientů(?)
Signifikantní zlepšení latence
ejakulace.
Lze vzít jen p.p..
Jediný lék s indikací v SPC pro PE.
21
Nutné denní užívání.
Nežádoucí účinky mírné.
U některých pacientů: požití léku
před stykem.
Behaviorální terapie
• Výcvik umožňující pacientovi měnit průběh svého
sexuálního vzrušení
• Tři hlavní protokoly :
•
•
•
Technika «Stop & Go» popsaná prvně v r. 1955 u
rologem Jamesem
Semansem
Technika «Squeeze Method»
spočívající v kompresi glandu popsaná
Masters & Johnsonovou
Sexuologicko-funkční terapie podle François de Carufel
• Vyžaduje zapojení partnerky a zkušenost lékaře
22
Hlavní doporučení
• Každý pacient by měl využít základní psychosexuální
edukaci
• Zapojit partnerku do postupu péče ?
•
•
Není nezbytné, je-li pacient sám a nebo pokud vztah není krizový
Je nezbytné, je-li vztah krizový nebo při zavedení behaviorální terapie nebo
je-li nezbytné zapojení partnerky
• Vysvětlit možné druhy léčby
• Nabídnout každému pacientu či dvojici odpovídající
psycho-sexuologickou konzultaci, buď samotnou či ve
spojení s farmakoterapií.
McMahon et coll 2012, Standard Operating Procedures in the Disorders of Orgasm and
Ejaculation J Sex Med
23
Algoritmus terapie
Stížnost pacienta
Charakteristika PE
Primární - Sekundární
Stupeň závažnosti
Trvalý nebo občasný
ANO
Léčit sexuální komorbidity
pacienta nebo partnerky
Etiologie nalezena
Léčba etiologická +
farmakologická
Behaviorální terapie
24
Vyhledávání rizikových
faktorů
Pozitivní diagnóza
- Psychologických
- Vztahových
- Organických
PE spojená s ED nebo jiná
sexuální pathologie u pacienta
či partnerky
PE přetrvává
Etiologická diagnostika
NE
Idiopathická
Léčba symptomatická :
farmakologická
Behaviorální terapie
Kombinace obou
Děkuji za Vaši pozornost
25
Otázky ? ~ Odpovědi !
Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do