docCelé číslo 4/2011 v pdf - Zdravotnictví v České republice
download 
Stížnost Transkript
Celé číslo 4/2011 v pdf - Zdravotnictví v České republice
Vážení čtenáři, Z obsahu Pro zdravotníky a pacienty není rozhodně jednoduché se orientovat ve spleti různých a často vzájemně si odporujících návrhů na reformy, změny organizace a financování zdravotnických systémů. Rozlišit mezi úzkými zájmy, obchodními cíli a poznatkově podloženými přístupy k tvorbě zdravotní politiky nebývá jednoduché. Avšak s rostoucím využitím výzkumných kvantitativních metod (diskursivní analýzy, kritická diskursivní analýza) se otevírají možnosti pro kritickou a objektivní reflexi nastolení reformních agend. Kam sahají možnosti těchto metod? Jak dalece tak mohou pomoci při porozumění probíhajících změn zdravotnických systémů? Oblast duševního zdraví, péče o duševní zdraví se stala celosvětově jedním z předních témat zdravotní politiky. Na případech Bulharska a Rumunska je možné se přesvědčit, že cesty k deinstitucionalizaci této péče, spojené s modernizací komunitní péče se daří realizovat velice obtížně, pokud lze vůbec nějaký pokrok v této oblasti spatřovat. Přitom z hlediska zátěže nemocemi jde o zdravotní potíže svým významem na stejné úrovni jako jsou nemoci kardiovaskulární. Modernizace péče o duševní zdraví není možná prostým přesunem výdajů na lůžkovou péči do oblasti komunitní péče. Jde o složitější proces, který není realizovatelný v podmínkách úspor veřejných finančních zdrojů a jejich náhradou přímými platbami. Vývoj duševního zdraví a nemocnosti je ukázkou silné závislosti na sociálních a ekonomických determinantách. V zemích, v nichž došlo k ekonomické transici, jsme bohužel spíše svědky zhoršeného vývoje duševního zdraví a zanedbané péče o duševní zdraví. Petr Háva www.zdravcr.cz Háva P., Tušková E., Müller L. Význam kvalitativních metod ve výzkumu zdravotní politiky (diskursivní analýza a kritická diskursivní analýza) 2 – 10 Ludwig O. Dittrich Academic Detailing programy a medicína faktu. 11 – 14 Martin Dlouhý, Hristo Hinkov Financování a organizace psychiatrické péče v Bulharsku 15 – 17 Martin Dlouhý, Georgiana Cosoveanu Péče o duševní zdraví v Rumunsku 18 – 19 Petr Háva, Pavla Mašková, Tereza Teršová České zdravotnické právo po roce 1990 v kontextu lidských práv se vztahem ke zdraví 2. 20 – 26 Zajímavé publikace OECD 27 Publikace European Observatory on Health Care and Policies 28 Vydává: Asociace pro rozvoj sociálního lékařství a řízení péče o zdraví Předseda redakční rady: Ing. Alexandr Stožický, CSc. Redakční rada: RNDr. Petr Beneš; Doc. Ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc.; Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc.; Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc.; PhDr. Zdeněk Kučera; MUDr. Antonín Malina, Ph.D., MBA; ing. Zdeněk Novák; Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc.; Doc. MUDr. Alena Petráková, CSc.; RNDr. Jiří Schlanger; MUDr. Mgr. Petr Struk; Doc. Ing. Jaromír Vepřek, CSc.; Vedoucí redakce: MUDr. Petr Háva, CSc., mobil: 774 268 564, e-mail redakce : [email protected] Grafická úprava a zlom: Irena Vorlíčková, www.irenart.cz Příjem inzerce: Redakce Tisk zajišťuje: Tiskárna Kirchner, Nymburk, www.tiskarnatk.cz Registrace časopisu: MK ČR E 7600 ISSN 1213-6050 Indexace a excerpce: Bibliographia Medica Čechoslovaca Časopis je zařazen Radou pro výzkum a vývoj mezi recenzované časopisy (http://www.vyzkum.cz/FrontClanek.aspx?idsekce=503642) Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011 1 SUMMARY The importance of qualitative methods in health policy research (discourse analysis, critical discourse analysis) Háva P., Tušková E., Müller, L. Subject of this work is critical review of applications of selected qualitative research methods used in in health policy research. Attention is paid mainly to discourse analysis and critical discourse analysis. Possibilities of application of these research methods are discussed in the context of their developments in the 20th century. Key words: discourse analysis, critical discourse analysis, health policy research Význam kvalitativních metod ve výzkumu zdravotní politiky (diskursivní analýza a kritická diskursivní analýza) Háva P., Tušková E., Müller L. Přehled vývoje uplatnění kvalitativních metod v rámci postpozitivistický přístupu v politických vědách O autorovi MUDr. Petr Háva, CSc., Mgr. Eva Tušková, Univerzita Karlova, Fakulta sociálních věd, katedra veřejné a sociální politiky, Praha Mgr. Lukáš Müler Ministerstvo práce a sociálních věcí, Praha e-mail: [email protected] 2 Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011 Úvod Přístupy k tvorbě a realizaci zdravotní politiky se v posledních 30 letech při jejich mezinárodním srovnání poměrně odlišují (Joumard 2010). Pojetí tržně orientovaných reforem se dostává do rozporů s lidskými právy se vztahem ke zdraví. Důraz na individuální odpovědnost životního stylu popírá význam sociálních determinant zdraví. Rozdíly ve funkčnosti a cílovém zaměření zdravotnických systémů vedou k potřebě jejich kritické reflexe. Aktuální témata se zaměřují na otázky vztahu mezi zdravotní péči a zdravotním stavem, otázkou hodnotového přínosu zdravotnických systémů pro vývoj zdravotního stavu, tj. jaké výsledky nám přináší vložené prostředky („value for health“) (Reisman 2007)? V praxi jsme svědky často zcela protichůdných argumentačních přístupů v rámci politické, mediální veřejné nebo odborné komunikace. Při porozumění tomuto vývoji je využíváno ve vzrůstající míře kvalitativních výzkumných metod, zaměřených na obsah různých typů ko- www.zdravcr.cz munikace. K těmto metodám patří také diskursivní analýza (DA) a kritická diskursivní analýza (CDA). DA a CDA patří mezi dynamicky se rozvíjející kvalitativní přístupy ke zpracování empirických dat (textů, obsahu komunikace) (Schiffrin, 2003). Kvalitativní přístupy k výzkumu (DA, CDA, případová studie, etnografický výzkum, ukotvená teorie – grounded theory, biografický výzkum, historické metody, fenomenologické zkoumání, akční výzkum, kritický výzkum) prošly v několika posledních desetiletích významným vývojem (Denzin, Lincoln, 1994, 2000, 2005; Miovský, 2006; Hendl, 2005). Výhodou kvalitativních výzkumných přístupů je celostní pohled na zkoumané problémy, kombinující strukturální, historické a vztahové dimenze (Mills, 2008; Denzin, Lincoln, 1998). Historicko-filosofické kořeny vzniku DA sahají sice již do starověku a středověku, ale především se váží k počátku 20. století, kdy došlo k rozvoji fenomenologie jako kritické reakce na krizi tehdejších evropských věd, v nichž dominoval pozitivistický přístup (Husserl, 1996). Pozitivistická redukce ideje vědy na pouhou vědu o faktech neposkytovala poznatky, které by umožnily porozumět záhadám lidské subjektivity, lidskému jednání. Pozitivismus nedával odpovědi na příčiny rozumného a nerozumného lidského jednání. „Přísná vědeckost vylučovala hodnotící hlediska a všechny otázky rozumu a nerozumu tematizovaného lidství a jeho kulturních výtvorů“ (Husserl, 1996). Otázkám lidství začala být věnována pozornost sice již v období renesance, společenské vědy se však v porovnání s přírodními dostaly do komplikovanější situace, rozvoj poznání zde nebyl tak rychlý a poznatky zde byly relativizovány, filosofie se stala terčem kritiky. Příkladem postupného a pomalého rozvoje kvalitativních výzkumných metod na přelomu 19. a 20. století je psychologie (Miovský, 2006), která spolu s lingvistikou patřila k disciplínám, v jejichž rámci začala být rozvíjena metoda diskursivní analýzy. Samotný termín diskurs pochází z latinského „discurrere“, neboli rozbíhat se, promlouvat, mluvit (Reifová a kol., 2004). Termín byl používán již ve starověkém Řecku Platónem ve smyslu komunikace, debaty, argumentace. S pojmy diskurs a diskursivní analýza se lze v součas- www.zdravcr.cz nosti setkat ve více vědních disciplínách a jejich předmětné vymezení se liší – multidisciplinární charakter. Diskurs může zaprvé znamenat konkrétní způsob smýšlení o problému. Dále může představovat soubor výpovědí, které se vztahují k určitému tématu (tento soubor lze označit také jako „diskursivní pole“). S různými typy reálných diskursů se v praxi zdravotnictví a zdravotní politiky setkáváme ve formě politického diskursu (politické komunikace), v mediálním a veřejném či občanském diskursu. Diskurs lze v těchto případech charakterizovat jako určitý kulturně podmíněný a ustálený souhrn poznatků, s nimiž argumentují různí aktéři (Kraus, 2006). Obsah takových diskursů je determinován kvalitou rozvoje poznání, stupněm demokratického vývoje – otevřenosti komunikace v dané společnosti, ale také existujícími zájmy, bojem o moc, cílovým zaměřením reforem např. v kontextu ekonomické globalizace, finančních krizí. V případě rozvoje vědeckého poznání lze hovořit o teoretickém diskursu (diskursu, který vedou pracovníci v rámci jednotlivých vědních disciplín, případně v rámci interdisciplinárních přístupů). Pojem diskurs v sobě může zahrnovat také nejazykové aspekty výpovědí – charakteristiky fyzického prostředí, ve kterém se výpovědi odehrávají, např. vzájemnou pozici mluvčích, vliv, který má diskurs na své sociální prostředí a vliv tohoto prostředí na samotný diskurs apod. (tento aspekt diskursu se někdy nazývá „sociální praxí diskursu“). Rozvoj teorie a výzkumných metod DA a CDA lze sledovat v rámci několika vědních disciplín. Samotný termín diskursivní analýza se poprvé objevuje v lingvistice v 50. letech 20. století (Harris, 1952). Z věcného či předmětného hlediska však jde zejména o sémantické otázky. Ačkoliv metoda diskursivní analýzy, představená Harrisem, posouvá lingvistiku od zkoumání struktury věty ke zkoumání struktury celého textu, jde především o interpretaci textů, která byla již dlouho předtím předmětem hermeneutiky (Hroch, 2003; Miovský, 2007). K rozvoji DA významně přispěl M. Foucault v 60. letech minulého století. Vývoj DA/CDA je nutně zapotřebí sledovat v jeho historicko-filosofických kořenech (fenomenologie, hermeneutika, v návaznosti na výzkumy jednání v oblasti etnografie (Harold Garfinkel), sociologie jednání (Alfred Schütz). I když lingvistika a její četní představitelé přispívají k metodologickému vývoji v této oblasti, k rozvoji aplikací dochází především v disciplinách jako psychologie, sociální psychologie, sociologie – teorie jednání, a po roce 1990 začíná v rámci CDA rozvoj těchto metod v oblasti politických věd (konkrétně pak např. veřejná politika, zdravotní politika). Předmětem výzkumu se stává politická komunikace. Srovnání způsobů a obsahu argumentace, interpretace těchto obsahů umožňuje s využitím kvalitativního přístupu poměrně komplexní studium procesů tvorby a realizace veřejných politik (Pierce 2008). Výhodou metody CDA je možnost srovnání argumentů v rámci studovaných typů diskursů (politický, mediální, občanský) s dostupnou úrovní teoretického poznání (teoretického diskursu) v rámci souvisejících vědních disciplín (Weiss, Wodak 2003). To umožňuje využít DA a CDA nejen pro účely evaluačního výzkumu, ale také pro studium legitimity politiky, věrohodnosti použitých argumentů, či pro vyhodnocení účelové manipulace, prosazování partikulárních zájmů na úkor veřejného zájmu. Avšak i teoretický diskurs, ač jeho vznik probíhá podle formálních pravidel (např. nezávislý výzkum, financovaný z veřejných prostředků, v ústavním rámci svobody vědeckého bádání), je v praxi také předmětem mocenského vlivu (Moufe a Laclau in Jorgensen 2002). V kombinaci s dalšími kvalitativními metodami (např. historická metoda, případové studie) lze metody DA/CDA s výhodou použít např. pro studium problému neefektivity strategií v oblasti podpory zdraví, politiky a programy proti obezitě (Price 1999, Přibylová, 2010; Raphael, 2009; Porter, 2006). Fairclough využil metodu CDA pro výzkum argumentů tržně zaměřených reforem v oblasti vzdělávací a zdravotní politiky v UK (Fairclough). Výzkum procesů komunikace zdravotní politiky nelze oddělit od reality fungování a cílového zaměření zdravotnických systémů (WHO 2000, Kutzin 2010) V historii se lze často setkat s některými opakovanými situacemi. Koncem 19. století došlo v oblasti společenských věd a filosofie k výraznému relativizování a k pragmatismu. Procesy studia lidského jednání byly zpochybňovány nebo jim ani nebyla věnována pozornost (Blecha, Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011 3 2007). Také v současném postmodernismu, velké části postanalytické filosofie a neopragmatismu se setkáváme i s relativizací výsledků a významu výzkumu lidského jednání. V moderní podobě tu tedy máme obdobné problémy, kterými se v oblasti filosofie a metodologie vědy zabývala fenomenologie před 100 lety. V naší současnosti zažíváme velký vliv relativismu v kombinaci s izolovaností jednotlivých společenskovědních disciplín. Tak např. hlavní proud ekonomie je soustředěn na ekonomickou výrobu/ produkci bez současného komplexního zohledňování s tím spojených společenských a ekologických důsledků, jakými jsou produkce odpadů, znečištění životního prostředí, poškození zdravotního stavu (civilizační nemoci). V oblasti péče o zdraví lze uvést názorný příklad nedostatečně se rozvíjejícího vztahu mezi podporou zdraví/veřejným zdravím a zdravotnickými službami. Deficit celostního přístupu zde v praxi znamená nedostatečnou kontrolu determinant zdraví a nemoci s výsledkem rostoucí zátěže chronickými nemocemi. Zde si rozhodně nevystačíme se zjednodušenými modely individuální odpovědnosti za zdraví. Cílem tohoto přehledového článku je především informovat okruh čtenářů o vývoji aplikace vybraných kvalitativních metod výzkumu v oblasti politických věd a tedy také pro studium procesů tvorby a realizace zdravotní politiky. Z pohledu čtenáře, který se zatím neměl možnost setkat s těmito metodami, lze uvést několik příkladů, které mohou ozřejmit užitečnost tohoto metodického přístupu v kombinaci s dalšími výzkumnými metodami: (1) již v úvodu byl zmíněn problém neúspěchu politik boje proti obezitě. Je zřejmé, že počet osob s nadváhou a obézních v posledních 2030 letech narůstá, což vede k oprávněným obavám, že během několika desetiletí nebude možné ekonomicky zvládat léčbu důsledků obezity. Bez komplexního evaluačního a kriticky zaměřeného výzkumu příčin selhání politik boje proti obezitě asi neporozumíme přetrvávajícímu vlivu příčin. (2) Nevyvážený vývoj zdravotní politiky v oblasti veřejného zdraví/ podpory zdraví a zdravotnických služeb - v řadě států je silně podceněna oblast veřejného zdraví a kontroly determinant zdraví a nemoci (podpora zdraví, prevence, vzdělávání ke zdraví, zdravé veřejné politiky). Aplikace komplexu kvalitativních 4 Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011 metod v této oblasti umožňuje kriticky vyhodnotit argumentace tvůrců zdravotních politik, cílové priority, zdůvodnění převahy rozvoje zdravotnických služeb na úkor veřejného zdraví/podpory zdraví. „Kvalitativní revoluce“ (historický vývoj uplatnění kvalitativních výzkumných metod) Při aplikaci kvalitativního metodického přístupu se jeho cíle zaměřují na hlubší pochopení a porozumění lidskému jednání (Flick, 2004). Otázky kvalitativního přístupu se více soustřeďují na to, jak a proč došlo ke konkrétním rozhodnutím aktérů ve společnosti. Ne tedy jenom na to co, kde a kdy se stalo. Kvalitativní výzkum se na rozdíl od kvantitativního metodického přístupu soustřeďuje na jednotlivé případy, události (případové studie, analýza událostí), přičemž kvantitativní přístup bývá doplňkově využit pro další testování zobecnitelnosti. Tradiční kvalitativní výzkum se zaměřuje na významy, které jedinci připisují světu a svému jednání či jednání lidí kolem sebe. Tradiční kvalitativní výzkum vychází z epistemologických a ontologických předpokladů některých tradičních filosofických směrů: fenomenologie a hermeneutiky, symbolického interakcionismu, etnometodologie a pragmatismu. (Yanow, 2003) Kvalitativní přístup byl až do 70. let v převažující míře uplatňován v oblasti antropologie a sociologie. Během 70. a 80. let se však začalo kvalitativních metod více používat v řadě dalších společenskovědních disciplín (psychologie, politické vědy, komunikační studie). Toto období bylo také poznamenáno kontroverzními diskusemi mezi zastánci kvantitativního a kvalitativního přístupu, z paradigmatického hlediska tedy mezi pozitivistickým a normativním pohledem (Denzin, Lincoln, 2005; Petrusek, 1993). Kvalitativní metody se v průběhu 90. let dále rozvíjely a reagovaly tak na četné problémy, týkající se validity a analýzy dat. Během posledních 30 let tak došlo celkově ke značnému rozvoji a využití kvalitativních metod v rámci více společensko-vědních disciplín. To se projevilo také růstem publikací, využívajících tyto metody. Vznikla řada nových odborných časopisů, zaměřených na využití kvalitativních metod a byly publikovány stovky knih. Zajímavé shrnutí vývoje v oblasti kvalitativních metod poskytují tři vy- dání publikace „The SAGE handbook of qualitative research“ v letech 1994, 2000 a 2005. Tato vydání reflektují významné milníky vývoje: 1994 - vznik a rozvoj nového metodického přístupu, resp. přístupu, který začal být ve větší míře od 80. let používán ve společensko-vědním výzkumu, 2000 - souhrn metodického vývoje, do jakého vývojového stupně se podařilo tyto metody dopracovat. Možnosti aplikací (příklady možných předmětů) tradičních přístupů v kvalitativním výzkumu zdraví, zdravotních služeb a jednotlivých fází procesu tvorby a realizace zdravotních politik uvádí následující tabulka. Jednotlivé přístupy se mohou uplatnit jako jediný přístup ke zkoumání předmětu výzkumu nebo se mohou doplňovat. Lze je také nalézt v kombinacích s kvantitativními přístupy výzkumu. Uvedené přístupy využívají různé metody sběru dat (rozhovory, pozorování a zkoumání dokumentů). Daty jsou zejména jazykové projevy, jednání a interakce a fyzické předměty. V průběhu 90. let minulého století a první dekády 21. století se objevují publikace, které se zaměřují na zdravotní politiku, její aktéry, procesy, instituce (Wallt, 1994, 2004; Barker, 1996; Buse et al., 2005). Teoreticky navazují tyto publikace na politické vědy. Předmět výzkumu se posouvá od samotného věcného zaměření (obsahu) zdravotní politiky na politické procesy, zájmy, zájmové skupiny, formulace zájmů, uplatnění moci, politický, mediální a veřejný diskurs v rámci demokratických systémů) (Wallt, 1994; Barker, 1996; Buse et al., 2005). Ukazuje se, že zdravotní politika, stejně jako i ostatní veřejné a sociální politiky, se ve světě smíšených ekonomických systémů, rozvoje globalizace, převažující orientace na ekonomický růst, dostávají do poměrně komplexních vztahů a vedle jejich vlastního věcného či profesního obsahu zde sehrávají významné role různé sítě aktérů a jejich zájmů (Monneraud, 2009). Politická rozhodnutí se uskutečňují v podmínkách větší neurčitosti, vyplývající nejen ze zpochybňování mnoha platných principů a jejich zapracování do regulativních právních rámců, ale zpochybňovány a relativizovány jsou také různé existující poznatky, referenční rámce v oblasti lidských práv, možnosti našeho poznání a chápání řady kauzálních vztahů (Beck, 2007). www.zdravcr.cz Fáze politického procesu (dle BREWER, de LEON, 1983, upraveno) Výzkum zdraví a zdravotnických služeb Předmět výzkumu → Tradiční přístupy kvalitativního výzkumu ↓ Etnografický výzkum Iniciace (formulace problému) Estimace (navržení cílů a variant řešení) Selekce (rozhodnutí) Skup. hodnoty, např. specificky postižených pacientů Implementace (výkon rozhodnutí) Evaluace (zhodnocení výsledků) Vnitřní fungování organizace (např. nemocnice) Vnímání zdraví v různých kulturách Fungování svépomocných skupin Skup. hodnoty lékařů Diskursivní analýza Fenomenologický výzkum Nuance postojů aktérů zdravotní politiky V diskursu obsažené varianty řešení; Platformy, na kterých se diskurs odehrává Případně mediace vyjednávání variant výzkumníkem Platformy, na kterých se rozhodovalo, jejich povaha, otevřenost, atd. Srovnání obsahu diskursů s vybraným hodnotícím rámcem; Identifikace dominantního diskursu Porovnání teoretického diskursu s ostatními Vnímání problémů a žitá zkušenost např. chronicky nemocných pacientů Prožitek pacienta, adresáta dané nové politiky, nového léčebného postupu Subjektivní zhodnocení realizované politiky přímo pacientem Diskurs zdravotního životního stylu v médiích; Komunikace lékaře a pacienta Diskurs zdravotníků o pacientech, kteří se sebepoškozují Zkušenosti pacientů se specifickým onemocněním Odhalení laických teorií nemoci Zkušenost pečujících rodinných příslušníků Historický výzkum Případová studie Vývoj formulace problému a argumentů Problémy konkrétního zdrav. systému (na národní či regionální úrovni) Deskripce Deskripce navrhovaných minulých řešení v minulosti rozhodovacích procesů Deskripce realizace politik (např. změny institucí ve sledované oblasti) Srovnání politik a jejich účinků v různých historických obdobích Vývoj zdravotnických služeb Analýza přístupů při vyrovnávání se s určitým problémem (případem) Zaváděná politika v širokém kontextu, např. implementace nové politiky v 1 regionu Srovnání zdrav. systémů s odlišnou zdravotní politikou Komplexní analýza nově zaváděné politiky v jednom vybraném regionu/ státě, apod. Srovnání případů pacientů se specifickým onemocněním, porozumění širším souvislostem Studium rozhodovacích procesů např. v jedné nemocnici, v jednom kraji apod. Zkušenosti imigrantů se zdravotním pojištěním (narace) Biografický výzkum Historie vzniku obezity u jedince Průběh nemoci, strategie jejího zvládání Laické teorie příčin nemoci Zakotvená teorie Kritický a akční výzkum www.zdravcr.cz Vývoj epidemiologie na určitém území Zvládání nemoci a změn s nemocí spojených Rozložení sil při formulaci problému Rozložení sil při návrzích řešení Subjekty přijatých Spravedlnost rozhodnutí zavedených politik a opatření Rozložení sil při formulaci problému Zhodnocení opatření dle různých kritérií Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011 5 Politickými dilematy se stávají otázky míry svobody a regulace jednání jednotlivců z hlediska společenských důsledků jejich jednání. Současně však stojíme před otázkami míry (ne)rovnosti ve zdraví, vyloučení ze společnosti, nerovnosti příjmů, různých příležitostí svobodného rozvoje, či spravedlnosti. Evidentně se tak ve společnosti dostáváme do situace, kdy narůstá potřeba hodnotících nástrojů, hodnotových rámců (Murray, Frenk, 2000). Prostým důvodem je rostoucí míra nerovností, neurčitosti v očekávání dalšího vývoje sociálních a ekonomických determinant zdraví. Je evidentní, že tyto problémy nejsou řešitelné cestou dílčích změn v nastavení jednotlivých parametrů v závislosti na ekonomické motivaci zúčastněných osob (jako např. poplatky, sankce za nezdravý životní styl apod.). Je zřejmé, že takové nástroje očekávaný efekt nepřináší, zatímco vznikají další nové problémy (např. v oblasti kvality poskytované zdravotní péče, růst problémů spojených s obezitou a kouřením, růst národových onemocnění, růst zátěže civilizačními onemocněními, celková rostoucí zátěž společnosti nemocemi (Orme et al., 2007). Pozitivistická paradigmata nám nabízí dílčí změny v nastavení ekonomických parametrů – jako např. spoluplatby, míře solidarity nebo privatizaci zdravotnických služeb. Tyto přístupy však bohužel nejsou v převažujícím rozsahu zaměřeny na celkové chápání vývoje zdravotního stavu, či fungování zdravotnických systémů a již vůbec nevěnují pozornost otázkám jejich společenských důsledků a tedy spravedlnosti. Pozitivistické metody nám sice umožňují odhalit některé dílčí závislosti, avšak jejich principiálně metodicky zjednodušující přístup nutně musí opomíjet celou řadu skutečností a podmínek, jimiž se můžeme naopak zabývat v rámci kvalitativně metodického výzkumného přístupu. Na tomto místě je zjevně vhodné uvést, že celá řada současných reformních snah v oblasti péče o zdraví má pozitivisticky a úzce ekonomicky zaměřený charakter. Rozvoj DA, CDA, systematický a historický přehled Prvním, kdo použil výraz „discourse analysis“ byl lingvista Zellig Harris ve svém článku z roku 1952. Harris se 6 Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011 snažil překonat moderní popisnou lingvistiku, která studovala jazyk synchronně jako pevně danou strukturu („langue“) a zkoumala jej ne výše než na úrovni věty. Harris chtěl úroveň analýzy posunout také na prvky, které se nacházejí nad větou – celé texty (Harris, 1952: 2). Výraznější zájem o analýzu diskursu však lze vysledovat až v šedesátých letech 20. st. na poli několika různých disciplín (lingvistiky, psychologie, antropologie, sociologie). Souhrnně můžeme tyto přístupy označit jako Diskursivní studia, která studují řečové projevy v jejich širším kontextu, výpověď pro ně není pouze nástrojem komunikace, ale sociálním jednáním (působením a ovlivňováním příjemce výpovědi) (Kraus, 2006; Wodak, Meyer, 2001). Tyto směry vycházejí z hermeneutiky (studium výkladu textů), z fenomenologie (zaměření studia na přirozený svět a interpretaci světa jedinci), z pozic sociálního konstruktivismu (historická a kulturní podmíněnost vědění, kritický přístup k tvrzením, která jsou vydávána za pravdivá, chápání vědění jako výsledku sociální interakce a jako faktoru, podmiňujícího naše jednání) a inspirují se také strukturalismem a poststrukturalismem. Diskursivní studia tak sdílejí některé základní ontologické předpoklady: 1) jazyk není odrazem reality, realitu vnímáme vždy skrze jazyk 2) jazyk je strukturován do diskursů (vzorců), významy jednotlivých termínů (znaků, slov) se v různých diskursech liší, 3) tyto vzorce jsou reprodukovány nebo transformovány prostřednictvím tzv. diskursivní praxe a 4) změny diskursů je nutné studovat pomocí analýzy kontextu výpovědí (Jørgensen, Phillips, 2002). Pozice sociálního konstruktivismu neimplikuje odmítání existence reality. Diskurs, čili způsob reprezentace světa (přiřazování označovaného k označujícímu), pak dává světu smysl, vysvětluje ho a pojmenovává. Diskurs je sdílen příslušníky určité společnosti nebo skupiny v určitém čase a na určitém místě, jeho sdílení je předpokladem úspěšného porozumění účastníků komunikace a zároveň normou, která stanoví, jaké výpovědi jsou v dané situaci přípustné. V čase se obsah diskursu a význam připisovaný jednotlivým symbolům mění. Diskursivní studia mají široký záběr a rozpadají se na mnoho různých směrů, které se od sebe liší v pojetí diskursu, v chápání vztahu diskursu a reality, v předmětovém zaměření analýzy, v míře aktivní vůle autorů ovlivňovat vývoj ve společnosti a v úrovni, na jaké analýzu provádějí. Proměnou diskursu v jednotlivých historických etapách (diachronním studiem diskursu) a zejména studiem pravidel, která definují prostor, ve kterém jsou výpovědi formulovány, se zabýval Michel Foucault ve své Archeologii vědění (1969). Foucault je představitelem historického proudu. Diskurs je pro něho základní realitou, která do světa vnáší významy (Pierce 2008, Vávra, 2008; Jørgensen, Phillips, 2002 ). Oblasti studia veřejné politiky a tedy i zdravotní politiky se nejvíce přibližuje proud Kritické diskursivní analýzy (CDA). Jde o poměrně kompaktní skupinu vědců s lingvistickými kořeny, která se zformovala v průběhu osmdesátých a devadesátých let okolo periodik Discourse and Society, Critical Discourse Studies a Journal of Language and Politics. Nejvýznamnějšími představiteli jsou Norman Fairclough, Teun van Dijk a Ruth Wodak. Tito autoři vycházejí z fenomenologie, vnímají konflikt ve společnosti jako soupeření různých diskursů o zaujetí místa dominantního diskursu (kontrolu diskursu v určité oblasti) a mají ambice odhalovat praktiky, které mají za cíl manipulovat diskurs v určité oblasti (např. v oblasti zdravotní politiky). Na rozdíl od Foucaulta vnímají pluralitu vedle sebe existujících diskursů v jednom časovém okamžiku. Dle van Dijka CDA „(…) studies the way social power abuse, dominance, and inequality are enacted, reproduced, and resisted by text and talk in the social and political context“ (van DIJK, 2004: 352). Za dílo, které odstartovalo tento směr je považována monografie N. Fairclougha Language and Power (1989). Z hlediska veřejné politiky je předností tohoto přístupu jeho zaměření na oblasti, v nichž dochází k mocenským střetům, zejména na politický a mediální diskurs, který může dále významným způsobem ovlivňovat sociální strukturu. Tento proud je však kritizován např. za nesplnění své ambice zkoumat, jak diskurs vnímají jeho příjemci (v případě diskursu zdravotní politiky jak navrhované změny vnímají pacienti, občané), zda také oni (nikoliv pouze autoři) vnímají dominantní diskurs jako manipulativní (Blommaert, 2005: 33). V konkrétním metodologickém postupu se autoři CDA liší, zde uvedeme rámcový koncept, který představuje Fairclough v knize Discourse and Social www.zdravcr.cz Change, který dává důraz na zkoumání textu (nebo výpovědi) ze tří hledisek na různých úrovních obecnosti: 1) zkoumání diskursu jako textu (lingvistická deskriptivní analýza spočívající v posouzení konzistence, žánru, stylu, užitého slovníku), 2) zkoumání diskursu jako diskursivní praxe (v úvahu jsou brány okolnosti vzniku textu, kdo je adresátem sdělení, intertextualita (vztah k jiným textům), jaké významy jsou připisovány výrazům v textu (zkoumání historie významů pojmu – např. pojmu komunismus), 3) zkoumání diskursu jako sociální praxe (jak text působí na sociální realitu, kde se výpověď nalézá v boji o dominantní diskurs). Fairclough předpokládá, že sociální změna je vždy předznamenána změnou diskursu (Fairclough, 1992: 73-96). Wodaková jde ve zkoumání intertextuality ještě dále, když se zabývá intertextuální historií výroků a sleduje, jak se tvořil diskurs okolo originálních historických dokumentů (Wodak, Meyer, 2001). Van Dijk se snaží zachytit, jak je diskurs ovlivňován a mocensky kontrolován (za mocenskou dominanci nad diskursem považuje dominantní postavení v přístupu k tvorbě výpovědí v diskursu, kontrolu a ovlivňování toho, kdo může v diskursu vystupovat, kontrolu fyzických podmínek k přístupu k diskursu apod.), a jak zpětně ovlivňuje sociální strukturu. Obecně se snaží propojit mikroúroveň (sledované výpovědi, diskurs) s makroúrovní (sociální struktura). Konkrétně nabízí možnosti, jak přistupovat k analýze: 1) Sledovat obsah a efekt výpovědí aktérů o určitém tématu a ty pak zařazovat do kategorií (sociálních skupin, koalic), za předpokladu, že skupiny jednají „skrze“ své členy, 2) zasazovat sociální interakce do kontextu sociální struktury (okolnosti diskursivní interakce – včetně otázky, zda má příjemce diskursu vůbec přístup k alternativním výpovědím o tématu a alternativním poznatkům) (van Dijk, 2004). 5. Metodické postupy a příklady jejich aplikace Předmětem DA a CDA je zjednodušeně řečeno dekódování různých významů, které jsou do lidské komunikace vloženy ve formě textů či řeči. Studium diskursu nám tedy umožňuje zpětně zjišťovat, jak jsou významy různých věcí a pojmů v průběhu lidského myšlení utvářeny. Je vcelku nasnadě, že jde u různých jedinců a skupin o odlišné cesty myšle- www.zdravcr.cz ní, ovlivněné jejich příslušností k různým společenským skupinám. Často jde o socio-kulturní konstrukty reality, které reprezentují vedle odlišností v myšlení také víru a hodnoty. Výzkumem sociálně podmíněného (konstruovaného) diskursu máme možnost zachytit různé druhy sociální či politické praxe (Widdowson, 2007). Konkrétní metodický postup aplikace DA či CDA se u jednotlivých autorů liší a vychází vždy z povahy předmětu výzkumu, rozsahu analyzovaného materiálu apod. . V tomto článku uvedeme přehled základních kroků analýzy a možné postupy, zajišťující validitu získaných poznatků. Jednotlivé kroky budou doplněny o příklady konkrétních aplikací. V Kanadě byl přístup diskursivní analýzy použit ke zkoumání diskursu sociálních determinant zdraví (Raphael, 2009), v Britské Kolumbii k identifikaci různých rámců (konceptů) veřejného zdraví, použitých v základních strategických dokumentech pro oblast prevence obesity (Brooks-Chinaleong, 2005), Porterová užívá metody CDA ke sledování posunu diskursu o podpoře zdraví na základě srovnání Ottawské a Bangkokské charty (Porter, 2006). Ucelený koncept postupu analýzy diskursu podává Fairclough (Fairclough, 1992: chpt. 8). Postup dělí na sběr a výběr dat a následnou vlastní analýzu diskursu. Fairclough pracuje jak s písemnou výpovědí, tak s přepisem mluveného projevu. V tomto smyslu hovoří o analýze diskursu jako o analýze textů. Fairclough analyzuje text na třech úrovních. „Any discursive ´event´ (…) is seen as being simultaneusly a piece of text, an instance of discursive practice, and an instance of social practice (Fairclough, 1992:4)“. Prvním krokem je dle Fairclougha definování výzkumného problému, cílů, otázek, výběr zkoumaných problémů, událostí apod. DA dle Fairclougha obvykle zkoumá vztah diskursu k reálné sociální struktuře a proces konstruování diskursu, soupeření jednotlivých diskursů o místo dominantního diskursu apod. V další fázi následuje sběr a výběr dat. Fairclough doporučuje opřít sběr základního souboru dat o doporučení expertů nebo zúčastněných aktérů a ta pak případně obohatit o vlastní sběr dat pomocí rozhovorů s hlavními aktéry. Je-li naším předmětem výzkumu např. předvolební debata o reformě zdravotního pojištění, můžeme sbírat dokumenty politických stran k danému tématu a případná chybějící data – např. názory vědeckých pracovníků na navrhované změny, sebrat za pomoci vlastního strukturovaného rozhovoru. Zvukové záznamy dále přepisujeme do textové podoby. Mezi fázi sběru dat a vlastní analýzy dat řadí Fairclough výběr vzorků pro analýzu. Fairclough upřednostňuje detailní analýzu několika málo vzorků, což znamená nutnost výběru užšího vzorku ze základního datového „korpusu“. Jednou ze strategií pro tento výběr je zaměřit se na tzv. „cruces“ a „moments of crisis“ – takové interakce nebo výpovědi, ze kterých jsou patrná místa neshod, zvratů apod. Vlastní metoda analýzy dat je popsána v následujících tabulkách č. 2.-4.. Tab. 2. Analýza diskurzivní praxe Zkoumání produkce, šíření a “konzumace” textu Interdiskurzivita Prolínání diskurzů Jaké typy diskurzů (reprezentací světa/ stylů/žánrů) jsou použity ve sledované výpovědi? Jaké je teoretické pozadí argumentů? Můžeme identifikovat inovativní myšlenky, přítomné v textu (např. pronikání ekonomického diskurzu do diskurzu zdravotní politiky)? Intertextuální řetězce Vazba na jiné texty Na jaký text výpověď reaguje? Koherence (soudržnost) Koherence textu z hlediska explicitní přítomnosti všech v textu odhalitelných předpokladů. Jaké implicitní předpoklady text neobsahuje? Spoléhá se autor textu na čtenářovu/adresátovu znalost nevyslovených předpokladů? Podmínky diskurzivní praxe Okolnosti vzniku textu Jak text vznikal – individuálně, nebo kolektivně? Co bylo impulzem ke vzniku textu? Lze identifikovat fáze vzniku textu? Kdo se na vzniku podílel? Manifestovaná intertextualita Přítomnost citací Odkazuje se text na konkrétní jiné texty, jsou přítomny citace? Zdroj: autoři, dle Fairclough, 1992: kpt. 8 Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011 7 Tab. 3. Analýza textu (deskripce) – slovní zásoba, gramatika, struktura Nastolování témat a symetričnost práv a prostoru aktérů, turntaking Koheze Vzájemné pozice mluvčích v případě interaktivního textu (např. přepisu rozhovoru) Kdo a jak kontroluje interakci? Kdo má v interakci převahu? Kdo nastoluje témata? Jsou práva mluvčích symetrická či asymetrická? Kdo si tzv. “bere slovo” častěji a jakým způsobem? Je výpověď logicky formulovaná? Je výpověď jednolitá z hlediska užité rétoriky (jde o argumentaci, vyprávění, ad.)? Jak se liší mluvčí z hlediska prokazování slušnosti ostatním? Můžeme z toho usuzovat na vzájemné postavení mluvčích, jejich role, nadřízenost/podřízenost? Logická koheze textu a rétorika Projevy úcty Způsoby projevování úcty Gramatika Gramatické obraty a výrazy Zastoupení témat (obsahová analýza) Výskyt různých témat Subjektivní a objektivní modalita Konstrukce a podložení argumentů Klíčová slova, floating signifiers (dynamicky se měnící významy) Klíčová slova, okolo nichž se text “točí” Užívání metafor Metafory Jsou v textu užívány metafory? Jaké obraty jsou užívány ke zdůvodňování argumentů, k vyvozování zodpovědnosti? Jaká témata se v textu vyskytují více než ostatní? Jaké argumenty jsou vydávány za objektivní a jaké za pouze subjektivní a tudíž nerelevantní? Jaká jsou klíčová slova textu/ diskurzu? Jaký význam těmto slovům/ symbolům kteří mluvčí připisují? Odkazují se aktéři při formulování smyslu slov na nějaké definice – na které? Dochází v textu, v případě že jde o interaktivní text, ke střetům nad smyslem některých slov? Odkud užitá metafora pochází? Z jakého oboru/disciplíny/žánru? Zdroj: autoři, dle Fairclough, 1992: kpt. 8 Tab. 4. Sociální praxe diskurzu Cílem je sledovat výpovědi nejen jako sdělení, ale jako jednání, ovlivňující dále sociální realitu a možný vliv sociální reality na podobu a obsah diskurzu. Sociální matrix diskurzu (kontext diskurzu) Rozložení moci, okolnosti výpovědí Jak do sociálních vztahů výpověď zapadá? – je konvenční (reprodukuje status quo ve společnosti?) nebo inovativní? Kreativní nebo konformní s hlavním proudem? Snaží se změnit sociální strukturu, identifikuje v sociální struktuře nespravedlnost? Uspořádání diskurzu Otevřenost či uzavřenost vstupu do diskurzu o tématu (do diskurzivního pole). Kdo má přístup do diskurzu? Jaké jsou preferované formy komunikace ve sledovaném diskurzu? Mohou se všichni vyjádřit k tématu? Kdo se nemůže vyjádřit? Jaký je vliv diskurzivní praxe na systémy vědění a poznatků, na sociální vztahy, na tvorbu sociálních identit? Ideologický a politický efekt diskurzu Zdroj: autoři, dle Fairclough, 1992: kpt. 8 Tradiční kvalitativní výzkum se díky svým specifickým epistemologickým a ontologickým východiskům liší od kvantitativního výzkumu v kontrole a testování kvality (validity) získaných poznatků. Při hodnocení kvality výsled- 8 Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011 ků se zaměřujeme na kvalitu interpretace analyzovaných dat. Dle Fairclougha bychom měli být schopni si položit otázku, jak zvolená analýza vysvětluje vzorek diskursu. Vysvětluje detail, nebo nechává některé věci nevysvětlené, nebo je dokonce v rozporu s nějakými evidentními “fakty”? Pro testování kvality výzkumu se zde používá také tzv. komunikační „validace“ neboli „feedback“ od samotných zkoumaných aktérů. Kvalitativní výzkum by měl vzhledem ke své komplexní povaze také otevírat další témata ke zkoumání. Příklady aplikace: PORTER, Christine. Ottawa to Bangkok: changing health promotion discourse In: Health Promotion Srovnání dvou nadnárodních deklaratorních dokumentů v oblasti podpory zdraví: Ottawské charty (1986) a Bangkokské charty (2005) z hlediska užitých diskurzů (diskurzivní praxe). Otázka: Jakou politickou, sociální a ekonomickou agendu Bangkokská charta upřednostňuje, ignoruje a skrývá, ve srovnání s Ottawskou chartou? Zavěry: 1) Užívání deontologické modality se vyskytovalo mnohem vice u Ottawské charty, můžeme tedy říci, že byla napsána rozhodněji. 2) Bangkokská charta je mnohem neurčitější (vice používá zpodstatnění, zpřídavnění a trpného rodu). 3) V Ottawské chartě je přítomen diskurz “nového sociálního hnutí”, vyzdvihujícího ekosociální spravedlnost, v Bangkokské chartě jde o diskurz “nového kapitalismu” práva a ekonomie – ekonomické disciplíny kolonizují ty neekonomické, občan definován jako konzument. 4) V Ottawské chartě je podpora zdraví chápána jako demokratický občanský projekt, odpovídající lokálním podmínkám té které oblasti a lidským potřebám, v Bangkokské chartě jako odosobněná technokratická činnost, zvládnutelná nástroji politiky a práva (zejména prosazováním lidských práv) na globální úrovni. RAPHAEL, D. A discourse analysis of the social determinants of health. 2009. Identifikuje různá pojetí sociálních determinant zdraví (v podstatě definic problému nemocnosti/zátěže nemocemi), ze kterých potom plynou odlišné přístupy k možným opatřením (řešením problému). Srovnává hlavní dokumenty kanadských aktérů v oblasti zdravotní politiky (federální vlády, šéfa kanadské zdravotní administrativy, kanadského senátu, neziskových organizací, výzkumných insti- www.zdravcr.cz tucí a tržně orientovaného kanadského think-tanku. Závěry Porozumění současným rozdílům a přístupům k tvorbě zdravotní politiky samozřejmě není možné jenom cestou izolované aplikace souboru kvalitativních metod (jako např. CDA, DA), kdy předmětem takového výzkumu jsou projevy jednání (komunikace) vybraných aktérů zdravotní politiky. Na jednání aktérů zdravotní politiky bychom sice mohli z hlediska postmoderního hodnotového relativismu pohlížet jenom jako na konkurenční hru zúčastněných subjektů (Durnová 2011), interagujících v sociálních sítích, ale realita politických procesů a systémů dospěla v průběhu jejího historického vývoje ve společnosti ke vzniku integrace jednání aktérů v působnosti morálních mechanismů a práva, které jsou zastřešeny demokratickými mechanismy. Avšak funkce těchto stabilizátorů společnosti jsou v průběhu času vystaveny dílčím snahám o jejich vyřazení. Kritická reflexe tohoto stavu je označuje jako hrozící smrt demokracie, etické vakuum, vliv technovědy, politický klientelismus, korupce apod. Podmiňujícím dalším faktorem našeho poznání je tedy úroveň porozumění společnosti jako takové, s využitím existujícího spektra teorií v rámci společenských věd (Harrington 2006, Dryzek 2006). Jednání aktérů politik, jejich participace v různých typech diskurzů a kritická reflexe takových procesů (Nohejl 2007), jsou příkladem snahy o syntetický přístup s cílem interpretace dynamiky vývoje a proměn, jejichž jsme svědky, dynamických změn, v nichž žijeme, pracujeme a o nichž si klademe řadu otázek – kam tyto změny směřují, jaké je naše očekávání a s jakými sociální důsledky/riziky jsou tyto změny spojeny? Využití diskurzivní analýzy se stalo v posledním desetiletí významnou součástí postempirického přístupu ke studiu veřejné politiky (Howlett 2009, Fischer 2007). Jde o výzvu k dosud převažujícím technokratickým. empirickým modelům (Fischer 2003). Postempirický přístup otevírá orientaci k efektivnímu uplatnění hodnotících rámců v kontextu sociálních důsledků zdravotní politiky (WHO 2000, Murray 2000). Jinými slovy, čistě empirický a pragmatický přístup ke zdravotní politice, lze spatřovat v příkladech diskusí o různých modelech financo- www.zdravcr.cz vání, organizace zdravotnických služeb a nebo jejich vlastnické změny bez vztahu k sociálním důsledkům, bez vztahu k vývoji zdravotního stavu obyvatelstva, determinantám zdraví a nemoci (což je dosti charakteristické pro současný vývoj v ČR). Postempirická výzva pro nás představuje možnost sociálně podstatně odpovědnějšího obohacení z hlediska svobody rozvoje a jednání aktérů zdravotní politiky. Zajímavým srovnáním českého diskurzu zdravotní politiky je např. probíhající komunikace připravované evropské strategie Health 2020 (WHO Health 2020) nebo dvou významných diskurzů, uskutečněných WHO v Ženevě v letech 2004-2007 na témata: (1) globalizace a zdraví (WHO Globalization) a (2) sociální determinanty zdraví (WHO Social Determinants of Health). Poslední dvě uvedené aktivity WHO byly symbolicky označeny jako „knowledge network“. Klíčová slova: diskurzivní analýza, kritická diskurzivní analýza, výzkum zdravotní politiky Tato práce vznikla v rámci řešení projektu GAUK, číslo 263211 Literatura BARKER, C. 1996. The Health Care Policy Process. London: SAGE. BECK, U. 2007. Moc a protiváha moci v globálním věku. Praha: Slon. BLECHA, I. 2007. Proměny fenomenologie. Úvod do Husserlovy filosofie. Praha/Kroměříž: Triton. BLOMMAERT, J. 2005. Discourse: Key topics in sociolinguistics. NY: Cambridge University Press. BREWER, G.D., deLEON, P. 1983. Foundations of policy analysis. Homewood: Dorsey Press. BROOKS-CHINALEONG, K. 2005. Towards Obesity Prevention in British Columbia: A Critical Discourse Analysis of Key Policy Reports. Master’s Thesis. University of the West Indies. BUSE, K., MAYS, N., WALT, G. 2005. Making Health Policy. London: Open University Press. DENZIN, N. K., LINCOLN, Y. S. (eds.) 1994. Handbook of qualitative research. SAGE, London: SAGE. DENZIN, N. K., LINCOLN, Y. S. (eds.) 2000. Handbook of qualitative research. 2nd ed. Thousand Oaks, CA: Sage Publications. lysis. In: SCHIFFRIN, D., TANNEN, D., HAMILTON, H.E. (eds.) The Handbook of Discourse Analysis. Oxford: Blackwell. Chpt. 18 pp. 352-371. DRYZEK, J.S. et al. 2006 The Oxford Handbook of Political Theory Oxford University Press, Oxford DURNOVÁ, A. Diskursivní přístupy v policy analysis In: NEKOLA, M., GEISLER, H., MOURALOVÁ, M. (eds.) Současné metodologické otázky veřejné politiky. Praha: Karolinum. 2011. FISCHER, F. Reframing Public Policy. Discursive Politics and Deliberative Practices. Oxford University Press, Oxford 2003 FISCHER, F., MILLER, G., SIDNEY, M. Handbook of public policy analysis: theopry, politics, and methods. CRC/Taylor and Francis 2007 FAIRCLOUGH, N. 1992. Discourse and Social Change. Cambridge: Polity Press. FAIRCLOUGH, N. 1993. Critical discourse analysis and the marketization of public diskurse: the universities. In: Discourse and Society. London, Newbury Park and New Delhi: Sage. Vol. 4(2): 133-168. FLICK, U., VON KARDORFF, E., STEINKE, I. (eds.) 2004. A Companion to Qualitative Research. London: Sage Publications. HARRINGTON, A. Moderní sociální teorie. Základní témata a myšlenkové proudy. Portál, Praha 2006 HARRIS, Z. S. 1952. Discourse analysis. In: Language. Vol. 28. No. 1. Pp. 1-30. HENDL, J. 2005. Kvalitativní výzkum: Základní metody a aplikace. Praha: Portál. Howlett, M., Ramesh, M., Perl, A. Studying public policy: policy cycles and policy subsystems. Oxford University Press, Oxford 2009 HROCH, J. 2003. Filosofická hermeneutika v dějinách a v současnosti. Brno, Masarykova univerzita: Georgetown. HUSSERL, E. 1996. Krize evropských věd a transcendentální fenomenologie. Praha: Academia. JØRGENSEN, M. W. - PHILLIPS, L. J. 2002. Discourse Analysis as Theory and Method. London: SAGE Publ. Joumard, I. a spol Health Care Systems Efficiency and Policy Settings. OECD, Paris 2010 . KRAUS, J. 2006. K metodologickým východiskům analýzy mediálního diskurzu. In: Sborník Národního muzea v Praze, řada C - Literární historie 1 - 4, Praha. s. 41-53. KUTZIN, J., CASHIN, CH., JAKAB, M. (eds.) 2010. Implementing Health Financing Reform: Lessons from countries in transition. WHO. European Obsevatory on Health Systems and Policies. MILLS, Ch.W. 2008. Sociologická imaginace. Praha: Slon. DENZIN, N. K., LINCOLN, Y. S. (eds.) 2005. The SAGE handbook of qualitative research. 3rd edit., London: SAGE. MIOVSKÝ, M. 2006. Kvalitativní přístup a metody v psychologickém výzkumu. Praha: Grada. Teun van DIJK, Teun. 2004. Critical Discourse Ana- MONNERAUD, L. 2009. The Dominant Economic(s) Prism in Health Reforms: from Economic Constraint Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011 9 to Economic Paradigm. In: CEJPP. Vol. 3, No. 2. [online, cit. 30.6. 2011]. Dostupné na www.cejpp. eu/index.php/ojs/article/viewFile/40/29" http:// www.cejpp.eu/index.php/ojs/article/viewFile/40/29 PŘIBYLOVÁ, K. 2010. Proč jsou politiky v boji proti obezitě neúspěšné? Bakalářská práce. Praha: Univerzita Karlova, Fakulta sociálních věd, Katedra sociologie. viii, 96 s. MURRAY, Ch. J. L., FRENK, J. 2000. A framework for assessing the performance of health systems. In: Bulletin of the WHO. 78 (6). REIFOVÁ a kol. 2004. Slovník mediální komunikace. Praha: Portál. NOHEJL, M. 2007. Jednání, diskurs, kritika: myslet společnost. Sociologické nakladatelství (SLON), Praha. ORME, J., POWELL, J., TAYLOR, P, GREY, M. (eds.) 2007. Public Health for the 21st century: New Perspectives on Policy, Participation and Practice. 2nd ed. New York: Open University Press. PETRUSEK, M. 1993. Teorie a metoda v moderní sociologii. Kpt. „Spor o kvalitativní analýzu a kritika počítačové sociologie“. Praha: Karolinum. PIERCE, R. Research methods in politics. SGAE, London 2008 PORTER, Ch. 2006. Ottawa to Bangkok: changing health promotion discourse In: Health Promotion International, Vol. 22 No. 1. Oxford University Press. PRICE, S. (1999). Obesity: A Study of the Body in Popular Science Discourse, M.A. thesis, University of Richmond, USA http://digilib.gmu.edu:8080/ xmlui/bitstream/handle/1920/5670/Price_Suzanne. pdf;jsessionid=6F3D71FE93F7018191B0D5F65AFFB97B?sequence=1 10 Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011 RAPHAEL, D. A discourse analysis of the social determinants of health. 2009. Dostupné online: http:// www.alphaweb.org/ REISMAN, D. Health Care and Public Policy. Edward Elgar, Cheltenham 2007 SCHIFFRIN, D., TANNEN, D., HAMILTON, H.E. (eds.) 2003. The Handbook of Discourse Analysis. Oxford: Blackwell. WIDDOWSON, H.G. 2007. Discourse Analysis. New York: Oxford University Press. WHO (2000) World Health Report 2000 . Health Systems: Improving performance. WHO, Geneva HYPERLINK "http://www.who.int/whr/2000/en/index.html" http://www.who.int/whr/2000/en/index. html WHO Globalization HYPERLINK "http://www.who. int/topics/globalization/en/" http://www.who.int/topics/globalization/en/ (2011) WHO Social Determinants of Health HYPERLINK "http://www.who.int/social_determinants/en/" http://www.who.int/social_determinants/en/ VÁVRA, M. 2008. Diskurz a diskurzivní analýza v sociologii. In: Soudobá sociologie. II: Teorie sociálního jednání a sociální struktury. 1. vyd. Praha: Karolinum. s. 204-221. ISBN 978-80-246-1413-7. WHO Health 2020 HYPERLINK "http://www.euro. who.int/en/what-we-do/event/first-meeting-of-the-european-health-policy-forum/health-2020" http://www.euro.who.int/en/what-we-do/event/ first-meeting-of-the-european-health-policy-forum/ health-2020 WALLT, G. 1994. Health Policy: An introduction to process and power. London: Zed Books. WODAK, R., MEYER, M. (eds.) 2001. Methods of critical discourse analysis. London: SAGE. WALLT, G. 2004. Health Policy: An introduction to process and power: People, governments and international agencies – who drives policy and how i tis made. Johannesburg: Witwatersrand Press. YANOW, D. 2003. Interpretive Empirical Political Science: What Makes This Not a Subfield of Qualitative Methods. Qualitative Methods Section (APSA). Newsletter. 2nd Issue, Fall 2003. WEISS, G., WODAK, R. (eds.) 2003. Critical Discourse Analysis. Theory and Interdisciplinarity. Palgrave, Macmillan . www.zdravcr.cz SUMMARY Academic Detailing Programs and evidence based medicine Ludwig O. Dittrich Academic detailing, also known as prescriber support and education, is the service of sending trained clinicians to physicians’ offices in order to present the best available, objective scientific evidence in a given therapeutic area. We describe and review experience with academic detailing programs. We conclude that the academic detailing program could be tried in the Czech Republic. Academic Detailing programy a medicína faktu. Ludwig O. Dittrich Key words: academic detailing, experience, prescriber, service, support, therapeutic area Nejlevnější medikamentozní postup nemusí být pro pacienta a pojišťovny výhodný Úvod O autorech: Ludwig O. Dittrich, Ph.D., MPH Česká zemědělská univerzita v Praze, Provozně ekonomická fakulta, Katedra ekonomických teorií e-mail: [email protected] Ing. Dana Stará Česká zemědělská univerzita v Praze, Provozně ekonomická fakulta, Katedra ekonomických teorií e-mail: [email protected] www.zdravcr.cz V českém zdravotnictví téměř neznámý pojem „Academic Detailing“ (dále jen AD) vyjadřuje jistý program podpory racionální lékové preskripce prostřednictvím osobního vzdělávacího přístupu k lékařům předepisujícím léky a léčivé přípravky. Značná část finančních prostředků vydávaných v rámci zdravotnictví putuje na úhradu léků na předpis. Právě v době, kdy finanční situace ve zdravotnictví rozhodně není uspokojivá a hledají se možnosti úspor v tomto resortu, je větší pozornost zaměřena právě na výdaje na léky, kde by se daly najít nějaké rezervy. V nedávno publikované sérii novinových článků z konce října 2011 [3] zaměřených na deskripci agresivního přístupu k „marketingu“ farmaceutických firem a jejich reprezentantů je poukazováno na fakt, že účinek individuální prezentace léku v přímém kontaktu reprezentant-lékař je determinován finančními pobídkami, které lékař od firmy obdrží. I když se jedná o nelegální praktiku, zdá se, že ta je zcela běžná. Ministerstvo zdravotnictví pracuje na novele zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, která by měla mimo jiné vést také ke snížení nákladů na léky. Ovšem většina navrhovaných změn má charakter omezovací či dokonce represivní. Cíl a Metodika V tomto příspěvku k debatě o úsporách v lékové oblasti chceme popsat programy fungující už 15 let v USA, Austrálii, Kanadě Francii, Holandsku a Velké Británii [11, 12, 17], které jsou založeny na osvětě ambulantních lékařů o účinné lékové terapii. Na základě literární rešerše zahraničních zdrojů jsou uvedeny výsledky některých analýz zaměřených na vyhodnocení efektivnosti těchto programů. Podstata AD AD přístup využívá ke komunikaci s předepisujícími lékaři podobný rámec nástrojů jako ten, který využívají farmaceutičtí representanti, osobní a interaktivní, ale za jiným účelem. Repre- Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011 11 TABULKA 1 – 1.část Publikované studie vyhodnocující ekonomický dopad "Academy Detailing" ve zdravotnictví studie místo/obor struktura/ změna v preskripci/ intervence Randomizované kontrolované studie nákladová efektivity komentář Při použití ACE inhibitoru při srdčním selhání vyjde tato léčba na $2602 za získaný rok života. Tato metoda léčby však prodlužuje život, což v porovnání s touto částkou je nákladově efektivní. Informačně vzdělávácí akce je tedy hodnocena právě jako nákladově efektivní. Podpora nasazení ACE inhibitoru zvýšila náklady na léky, ale prodloužila se doba přežití. VB/praktiční lékaři Informačně vzdělávácí návštěva AD společností prostřednictvím školeného a pověřeného místního lékárníka týkající se 4 odborných oblastí vs. žádná návštěva. Houston/pediatři, rodinní privátní lékaři Vzdělávání zaměřené na imunizaci, skupina školených vs. kontrolní skupina (neškolenení). V počtu imunizací byl zaznamenán 3-5 % nárůst (v rámci vzdělávacího programu) ve srovní s kontrolní skupinou. 1% nárůst v imunizaci vyžadoval náklady na intervenci $424-550. Náklady jsou podle autorů vyšší než potenciální sociální přínos. Norsko/praktiční lékaři Praktici byly navšíveni pracovníkem vzdělávacího programu AD s informacemi o hypertenzi (počet navšívených 70, počet v kontrolní skupině-nenavštívených 69). Doporučený Thiazides předepsán v 17% případů navštívenými lékaři a jen v 11% lékaři v kontrolní skupině. Náklady programu AD na jednoho pacienta převedeného na thiazides činily $454. Celkové (národní) úspory se ročně odhadují na $762 tis. Ofman et. al. [10] Orlando,Florida/ organizace řízené péče Program AD zaměřený na reflux žaludku (83 případů). Využito doporučeného režimu v 96% (po intervenci)vs. 10% bez intervence. Zároveň v 70% byly vysazeny PPI po intervenci, ve 26% bez intervence. Po 6 měsících nebyl rozdíl v celkových nákladech. Úspory v nákladech na nenasazená farmaceutika byly na druhé straně vyváženy zvýšenými náklady na testování H. pylori bacteria. Simon et. al. [11] Harvard/Harvard Community Plan (New England/ HMO) Retrospektivní nákladová analýza vzdělávání zaměřeného na léčbu hypertenze. Poštou zasílané informace (kontrolní skupina) vs. individuální AD vs. spinové AD V případě individuálního i skupinového AD lékaři v obou skupinách zlepšili preskripci podle doporučení. Individuální AD bylo z tohoto hlediska úspěštnější. Freemantle et al. [5], Mason, J et. al. [8] Franzini et al. [4] Freitheim et. al. [6] 12 Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011 Odhadované čísté snížení ročních nákladů ve srovnání s kontrolní skupinou oproti skupině s indivuálním AD je $20,37, oproti skupině se skupinovým AD není patrný od kontrolní rozdíl. Individální AD je více nákladově efektivní než hromadné a rozesíláním informací mailem. V případě plošného zavedení plánu s indivuálním AD by čisté úspory zde představovaly celkově $155 tis. Projektované snížení nákladů na léčení hypertenze v rámci Harvardské organizace řízené péče je $155,000 www.zdravcr.cz TABULKA 1 – 2.část Publikované studie vyhodnocující ekonomický dopad "Academy Detailing" ve zdravotnictví studie místo/obor struktura/ intervence změna v preskripci/ nákladová efektivity komentář Quasi-experimentální studie Austrálie/praktičtí lékaři,specialisté Informační a vzdělávací návštěvy szaměřené na nasazení NSAID použití (počet 210) 28% redukce v předepisování NSAID ve sledované skupině oproti kontrolní a 70% redukce v hospitalizaci pro GI problémy oproti kontrolní. Úspory kolem $820,000 Výrazné snížení GI krvácení, ale samo o sobě snížení nákladů na léky se bylo kompenzováno v náklady na projekt. Velká středozápadní organizace řízené péče Přímé návštěvy ze strany AD programu se zaměřením na preskribci antihistaminů, léků na snížení lipidů a preskripci antibiotik. 254 lékařů v intervenční skupině a 409 lékařů v kontrolní skupině Zhodnocení celkových změn v nákladech na léky Zvýšení celkových nákladů na farmaceutika o 0,9 % oproti 2,9 % v případě kontrolní skupiny. Za 6 měsíců úspory $232,200 Odhadovaná míra návratnosti 14.4%. Při plošném zavedení až 280% Cooper&Lybrand [2] Hill et. al. [7] sentant z programu AD předkládá lékaři (především praktikovi) průkazně a jednoduše relevantní data a výsledky klinických studií. V rámci AD mají být prezentovány závěry založené na evidenci a statistické analýze. Programy AD mají vést ke změně preskripčního chování lékaře, pokud je v rozporu s bezpečným postupem, s co nejvyšší účinností a nákladovou efektivitou. Representant z AD programu po zhodnocení dosavadní preskripce navrhuje a doporučuje její změny, pokud je to v daném případě žádoucí. Existující programy AD zdůrazňují v preskripci hledisko kvalitativní, tj. nejúčinnější postup medikamentózní léčby, i když ve většině případů je redukce nákladů na předepisované léky dalším důležitým aspektem. AD se v žádném případě nesoustřeďuje na doporučování laciných nebo generických přípravků. Ovšem je pravda, že klinicky mohou být někdy vhodnější také lacinější farmaka než ta, která jsou běžně předepisována. Na druhou stranu se v některých případech mohou jevit jako nejbezpečnější a nejefektivnější při léčbě pacienta farmaka dražší. AD je považován za efektivní nástroj také z toho důvodu, že respektuje způsob, jakým jedinci vstřebávají informace. Oproti pasivnímu didaktickému přednáškovému modelu je při AD kladen důraz na individuální přístup pro porozumění situace osloveného lékaře www.zdravcr.cz a odstranění překážek pro změnu preskripce. Uvedení AD programů do praxe Literatura zaměřená na AD poskytuje relativně detailní přehled odstartování a udržení AD programů v reálné praxi [13]. Ze studia zahraniční odborné literatury vyplývá, že klinické moduly musí být skutečně v centru zájmu lékařů. Existující programy mají různé zaměření, např. programy v amerických státech Vermont a Pensylvánie byly zaměřeny na gastrointestinální problémy (pálení žáhy), hypertenzi a depresi, program ve státě Jižní Karolína byly zaměřeny na oblasti mentálního zdraví (schizofrenii, depresi atd.). V Tabulce 1 jsou zpřehledněny výsledky několika studií zaměřených na hodnocení efektivnosti existujících programů AD [16]. Tvorba a realizace AD programu má svůj postup. Po provedení detailní a nezávislé rešerše biomedicínské literatury na vybraný modul jsou připravovány materiály přímo pro lékaře. Vybrané klíčové body rešerše biomedicínské literatury jsou dopracovány a podloženy nebo doplněny výsledky statistických analýz. Tyto klíčové body vyplňují mezeru mezi ideální a běžnou praxí. Takto zpracovaný materiál je pak k dispozici lékaři. Program AD zahrnuje také od- borný informační avšak srozumitelný materiál pro pacienta, ze kterého je schopen pochopit důvody vedoucí pro změnu preskripce, jelikož právě jejich neinformovanost je často překážkou jejich přijetí změny preskripce, což lékaři do jisté míry pak brání tuto změnu v praxi provést. Je nutné, aby tvorba a inovace programů AD pružně reagovaly na nové poznatky v oblasti medicíny a farmakoterapie. Podmínkou fungujícího systému AD je určitý mechanismus, který umožňuje rychlou reakci na nové informace a závěry klinických studií a začlenění do zmiňovaných materiálů. Pro úspěšnou realizaci programů AD je podmínkou vysoce kvalitní školení. Většina programů AD již obdrželo akreditaci pro zařazení do systému „celoživotního vzdělávání“ s CME kredity. Financování programu AD Programy čerpají peníze na svou realizaci z různých zdrojů. Jedním z nich jsou poplatky požadované od farmaceutických firem odvozené od objemu prodeje konkrétních léků. Prostředky jsou získávány také z regulačních poplatků ve formě licencí, které jsou udělovány farmaceutickým representantům za právo obchodovat v daném státě. Finance plynoucí z různých nadačních fondů jsou využívány především na prvotní investice potřebné k odstartování Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011 13 programu. Jako zdroj může sloužit i část peněz od farmaceutických firem, které jsou původně vyrovnáním soudních sporů. Existuje samozřejmě i možnost přímé podpory ze státního rozpočtu. Závěr Stálo by za úvahu, zdali by v České republice tyto programy nemohly být zaštítěné jednotlivými odbornostmi Společnosti J.E.Purkyněho, lékařskými fakultami a jinými organizacemi, které poskytují vzdělávací akce v rámci celoživotního vzdělávání. Nejlevnější medikamentózní postup nemusí být pro pojišťovnu výhodný. V případě, že je jen levnější, ale ne vhodný pro pacienta, se pak zvyšují zdravotní pojišťovně výdaje v důsledku další léčby. Navíc je to právě zdravotní pojišťovna, která by měla mít zájem také na snižování výdajů na léky. V našem zdravotnickém prostředí by tedy mohly být dalším zdrojem financování programů AD finanční prostředky ze zdravotních pojišťoven. Seznam použitých zdrojů: 1. BLOOM, B.S. Effects of continuing education on improving physician clinical care and patient health: a review of systematic reviews. Int J Tech Assessment, 2005; 21(3): 380-385 2. Coopers & Lybrand Consultants. Drug and Therapeutics Information Service: Update of the Economic Evaluation of the NSAID project (report), 1996 3. DLOUHÝ, Martin. Naše drahé léky. MF DNES. Praha: MAFRA, a.s., 2011. r. XXII. č.252, s.10. ISSN 12101168 4. FRANZINI, L. et al. Cost-effectiveness analysis of practice-based immunization education intervention. Ambulatory Pediatrics: The Official Journal of the Ambulatory Pediatric Association (2007); 7(2): 165-175 5. FREEMANTLE, N.et al. A randomized controlled trial of the effect of educational outreach by community pharmacists on prescribing in UK general practice. Br J Gen Practice, 2002 (Apr): 290-295 6. FREITHEIM, A. et al. Rational Prescribing in Primary Care (RaPP): Economic Evaluation of an Intervention to Improve Professional Practice PLoS Medicine Vol. 3, No. 6, e216, doi: 10.1371/journal. pmed. 0030216 7. HILL, C. D et al. Stretching the managed care dollar in the new millennium: The practice of detailing primary care physicians. Managed Care Quarterly, 10(2): 18-23 8. MASON, J. et al. When is cost-effective to change the behavior of health professionals? JAMA, 2001; 286(23): 2988-2992. Cochrane database of systematic reviews (on-line). 2007; (4): CD000409 14 Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011 9. O´BRIEN, MA, et. al. Educational outreach visits: effects on professional practice and health care outcomes 10. OFMAN, J. et al. A randomized trial of an acid-peptic disease management program in a managed care environment. The American Journal of Managed Care, 2003; (6): 425-433 11. SIMON, S.R. et al. Economic analysis of a randomized trial of academic detailing interventions to improve use of antihypertensive medications, Journal of Clinical Hypertension (Greenwich, Conn.). 2007; 9(1): 15-20 12. SOUMEREI, S.B., AVORN, J. Principles of educational outreach (“academic detailing”) to improve clinical decision making. JAMA, 1990; 263 (4): 549-56 13. REEF, Jennifer. A Template for Estabishing and Administering Support and Education Programs „Academic Detailing“ Planning Initiative. July, 2008 14. Evaluation of the Independent Drug Information Service, the Pennsylvania Academic Detailing Program, 2005 (Oct) – 2006 (Nov) 15. National Prescribing Service. Evaluation Report No. 10 – Progress, Achievements and Future Directions. Sydney: National Prescribing Service, 2007 (Dec). s. 13. ISSN: 1832-2808 16. PEF Prescription Project. Cost-Effectiveness of Prescriber Education („Academic Detailing“) Programs. March, 2008. 17. See Public Law, Chapter 327, 123rd Main State Legislature, An Act to Establish a Prescription Drug Academic Detailing Program, Sec. 1.22 MRSA c. 603, sub. –c.1-A. www.zdravcr.cz SUMMARY Financing and Organization of Psychiatric Care in Bulgaria Martin Dlouhý, Hristo Hinkov In the paper, basic principles of psychiatric care, its financing, purchasing and organisation is described. The main source of health financing in Bulgaria is public health insurance. Outpatient psychiatric care is financed by insurance, but inpatient psychiatric care is financed by the government. The strategic mental health policy documents stress human rights of patients with mental illness and organizational reforms directed toward promotion of community care. Key words: mental health, psychiatry, Bulgaria O autorech: Doc. Ing. Mgr. Martin Dlouhý, MSc., PhD. Vysoká škola ekonomická v Praze e-mail: [email protected] Hristo Hinkov, Národní centrum pro ochranu veřejného zdraví, Sofie www.zdravcr.cz Financování a organizace psychiatrické péče v Bulharsku Martin Dlouhý, Hristo Hinkov Úvod Bulharsko má 7,5 mil. obyvatel. Je to země, se kterou nás spojuje komunistická minulost východoevropských zemí. Podobně jako ČR, Bulharsko prošlo složitým obdobím sociální a ekonomické transformace a je nyní členským státem Evropské unie. Také Bulharsko bylo zasaženo světovou ekonomickou krizí a hrubý domácí produkt v roce 2009 poklesl o 5,5%. Nezaměstnanost se v roce 2011 pohybuje na úrovni 11 % (Eurostat). Zdravotnictví bylo původně financováno ze státního rozpočtu, což však bylo změněno na financování ze zdravotního pojištění. Výdaje na zdravotnictví se pohybují kolem 7 % hrubého domácího produktu. Spolehlivé údaje o výdajích na psychiatrickou péči nejsou dostupné. Jacob, Sharan a kol. (2007) pro Bulharsko uvádějí, že výdaje na psychiatrickou péči činí 2,5 % z celkových výdajů na zdravotnictví. Evropský medián výdajů na psychiatrickou péči je podle stejné publikace 6,3 %. Data o stavu duševního zdraví bulharské populace lze získat například z epidemiologické studie EPIBUL, což je bulharská verze ISHS (International Study of Health and Stress). V této studii bylo zahrnuto 5339 osob. Studie skončila v srpnu 2006 a její výsledky byly publikovány v roce 2008. Podle výsledků je riziko vzniku duševního onemocnění 19,5 %, což znamená, že každý pátý obyvatel země během svého života má problém s duševním onemocněním. Data o komorbiditě ukazují, že riziko dvou duševních onemocnění současně je 5,4% a riziko tří je 1,9 %. Politika péče o duševní zdraví V letech 1973 až 2004 platil v Bulharsku zákon o zdraví lidu. V roce 2004 bulharský parlament přijal nový zákon o zdraví, který obsahuje též část věnovanou duševnímu zdraví. Tato část zákona popisuje práva duševně nemocných, instituce odpovědné za poskytování péče o duševní zdraví a procedury při nedobrovolné léčbě. Ani nový zákon však neřeší všechny případy a problémy z běžné praxe léčby duševních onemocnění. To byl zřejmě jeden z důvodů, proč bulharské ministerstvo zdravotnictví připravilo návrh „Posílení právních a administrativních kapacit pro reformu péče o duševní zdraví.“, který vznikl při příležitosti vstupu Bulharska do Evropské unie. Tento projekt s počátkem v roce 2008 měl mimo jiné vést k připravení samostatného zákona o duševním zdraví, který by podpořil zavedení komunitní péče, včetně zajištění adekvátního financování. V roce 2004 vláda přijala Národní politiku péče o duševní zdraví a Národní akční plán pro implementaci Národní Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011 15 politiky péče o duševní zdraví pro léta 2004 – 2012. Tato strategie byla připravena expertní skupinou, ve které bylo zastoupeno široké spektrum aktérů zdravotní politiky, např. ministerstvo zdravotnictví, ministerstvo práce a sociálních věcí, lékařské společnosti, národní zdravotní pojišťovna, národní centrum pro ochranu zdraví, zástupci regionů a univerzit. V prosinci 2009 byl poboček. V čele pojištovny je shromáždění zástupců státu, pojištěnců a zaměstnavatelů, kteří vybírají ředitele a další členy managementu. Od roku 1998 do roku 2008 bylo pojistné 6 % z příjmu při poměru 70:30 mezi zaměstnavatele a zaměstnance. Od roku 2008 je poměr zaměstnavatel a zaměstnanec 60:40 a cílově se plánuje jeho další změna na poměr 50:50. Od roku 2009 se Základní principy politiky péče o duševní zdraví, lze popsat následovně: – Komunitní služby, deinstitucionalizace. – Lidská práva. – Kvalita služeb. – Zapojení pacientů do procesu léčby. Vytvoření neformálních pacientských skupin. – Integrovaný přístup. – Evidence-based policy – Prevence a podpora zdraví. – Stigma a diskriminace z důvodu duševní nemoci. připraven Národní program pro prevenci sebevražd. Předchozí plán byl zrušen v roce 2006 z důvodu nedostatečného financování. Občanská společnost je v Bulharsku v oblasti péče o duševní zdraví dosud nerozvinutá. Občanských organizací je málo a nejsou nijak vzájemně propojené. Jedinou větší nevládní organizací je Global Initiative on Psychiatry, která je vedena zdravotnickými profesionály. Financování zdravotnictví Financování zdravotní péče v Bulharsku je založeno na modelu povinného veřejného zdravotního pojištění. Důležitou roli též hraje státní rozpočet, který financuje některé typy zdravotnických služeb, například také lůžkovou psychiatrickou péči. Stát též přispívá do veřejného zdravotního pojištění za některé skupiny osob. Veřejné zdravotní pojištění spravuje Národní zdravotní pojišťovna, která je rozdělena na ústředí a 28 regionalních 16 Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011 pojistné zvýšilo na 8 % z příjmu. Nemocenské dávky jsou tak jako v ČR v jiném systému sociálního pojištění. V zemi též existuje soukromé zdravotní pojištění, ale jeho význam pro zdravotnický systém je minimální. Soukromé pojišťovny mohou hradit stejné služby jako národní pojišťovna, avšak ti, kteří se pojistí u soukromých zdravotních pojišťoven, musejí i nadále platit veřejné pojištění. Z tohoto důvodu soukromé zdravotní pojišťovny nemohou národní zdravotní pojišťovně konkurovat. Původní myšlenka byla, že pojistné 6 % z příjmu půjde do veřejného systému a zvýšené pojistné ve výši 2 % z příjmu půjde do povinného soukromého zdravotního pojištění, které nyní v Bulharsku nabízí 21 soukromých pojišťoven. Podle toho by také došlo k odpovídajícímu rozdělení balíku hrazené zdravotní péče. K tomu však nedošlo a zvýšené pojistné zůstalo státu. V zemi se zvyšuje počet nepojištěných, což prohlubuje problémy systému veřejného pojištění. Podle některých údajů nemá zdravotní pojištění až 1,2 mil. osob. Jsou to jednak samoplátci nebo etnické menšiny. Například v případě hospitalizace romského pacienta se rodina složí na doplacení pojistného za posledních šest měsíců, aby byl obnoven status pojištěnce. Pokud tedy zdravotní stav nevyžaduje zdravotní péči, pojistné neplatí. Pacienti platí za každou návštěvu v ambulanci poplatky ve výši 1 % z minimální mzdy a poplatek ve výši 2 % z minimální mzdy za prvních dvacet dní hospitalizace. Určité sociální skupiny a určité typy zdravotní péče jsou od poplatků osvobozeny, například se neplatí za hospitalizaci na psychiatrii. Problémem jsou korupce a nelegální platby ve zdravotnictví. Proces nakupování zdravotní péče je založen na národní rámcové dohodě, která je každoročně uzavřena mezi národní zdravotní pojišťovnou a lékařskými komorami. Nemocnice, zdravotní sestry či lékárny nemají zastoupení, za což je současný stav kritizován a mělo by se to v budoucnosti změnit. Po uzavření ročního dohadování je dohoda schválena ministerstvem zdravotnictví. Poté jsou uzavřeny individuální dohody mezi regionální pobočkou národní zdravotní pojišťovny a poskytovateli. Péče praktických lékařů je hrazena kapitací v kombinaci s platbami za specifické programy. Péče specialistů je placena za návštěvu a v případě náročnějších služeb podle ceníku. Léky na předpis jsou hrazeny podle pozitivního listu, takže pacienti mohou na některé léky doplácet. Veškerá lůžková psychiatrická péče, která zahrnuje péči v psychiatrických léčebnách, na psychiatrických odděleních v nemocnicích a lůžkovou péči v komunitních psychiatrických centrech, je hrazena ze státního rozpočtu. Ambulantní psychiatrická péče je oproti tomu hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Kromě toho existují i zcela privátní ambulantní zařízení, která nemají kontrakt s pojišťovnou. Psychiatrické služby Všechny psychiatrické léčebny jsou ve státním vlastnictví a zdravotní péče v léčebnách je hrazena státem. Psychiatrické léčebny nemají smlouvy s národní zdravotní pojišťovnou. V zemi je 24 psychiatrických léčeben a komunitních psychiatrických center s lůžkovou péčí. Psychiatrické léčebny poskytují dlou- www.zdravcr.cz hodobou, ale i akutní lůžkovou péči. Počet hospitalizovaných v psychiatrických léčebnách a centrech v posledních letech stoupá, zatímco počet lůžek se po poklesu opět dostal na původní hodnoty (tabulka 1). Geografické rozložení psychiatrických lůžkových zařízení není rovnoměrné, což vede k hospitalizacím daleko od místa bydliště. V zemi je dále 20 psychiatrických oddělení ve všeobecných nemocnicích. Počet pacientů roste, zatímco počet lůžek a průměrná délka pobytu průběžně klesají (tabulka 2). Ambulantní psychiatři mají soukromé praxe nebo pracují pod místní samosprávou. problény: oddělené financování ambulantního a lůžkové sektoru je v Evropě poněkud netypické, systém veřejného pojištění má problémy s nepojištěnou populací, občanský sektor v oblasti duševního zdraví není silný, chybí spolehlivé informace o zdravotnickém systému. Přesto bylo dosaženo několik dílčích úspěchů, např. zlepšení práv pacientů, formulace politiky péče o duševní zdraví na národní úrovni, směřování ke komunitním službám. Krizová období mohou mít tu výhodu, že se může podařit prosazení neprosaditelných reforem, protože se prostě udělat musejí. Souhrn Závěrem Současná ekonomická situace není příliš příznívá pro zdravotnictví. Psychiatrická péče v Bulharsku bojuje s mnoha Hlavním zdroje financování zdravotnictví v Bulharsku je veřejné zdravotní pojištění. Ambulatní psychiatrická péče je hrazena z pojištění, zatímco lůžková psychiatrická péče je hrazena ze státního rozpočtu. Strategické dokumenty z oblasti péče o duševní zdraví zdůrazňují a lidská práva pacientů s duševním onemocněním a organizační reformy směrované na podporu komunitní péče. Klíčová slova: duševní zdraví, psychiatrie, Bulharsko Článek byl podpořen Grantovou agenturou ČR, projekt č. P403/10/0041 V článku jsou popsány základní princip psychiatrické péče v Bulharku, její financování, úhrady a organizace. Tabulka 1 : Psychiatrické léčebny a psychiatrická centra s lůžky Rok Počet zařízení 2002 23 2003 23 2004 23 2005 24 2006 24 2007 24 2008 24 Počet lůžek Počet pacientů Průměrná délka pobytu 4244 24 12144,76 4164 24 20345,04 4128 25 55541,68 3673 25 52138,98 3294 26 43838,16 4295 28 053N/A 4230 29 625 41.2 Zdroj: Národní centrum zdravotnické informatiky Tabulka 2: Psychiatrická oddělení v nemocnicích Rok Počet zařízení 200218 200318 2004 19 2005 18 2006 20 200720 200820 Počet lůžek Počet pacientů Průměrná délka pobytu 865 9 193 30,65 818 9 672 29,65 823 12 18023,21 805 13 09921,08 717 14 99015,88 N/A N/A N/A N/A N/A N/A Zdroj: Národní centrum zdravotnické informatiky Literatura BLOOM, B.S. Effects of continuing education Dlouhý, M., Cosoveanu, G., Čižmárik, P., Hinkov, H. Mental Health Policies in Four Eastern European Countries. Central European Journal of Public Policy, 2010, roč. 4, č. 2, s. 4–17. Hinkov, H., Dlouhý, M., Cosoveanu, G., Čižmárik, P, Zarkov, Z., Okolyiski, M., Broshtilov, A., Mental Health Services in Four East European Countries, Bulgarian Journal of Public Health, č. 4:2-13, 2009. Jacob, K. S., Sharan, P. A. kol. Mental health system in countries: where are we now? Lancet, 2007, 370:1061-1077. Tomov, T., Mladenova, M., Lazarova, I., Sotirov, V, Okoliyski, M. Bulgaria mental health country profile. International Review of Psychiatry, 2004. č. 16:93–106 www.zdravcr.cz Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011 17 SUMMARY Mental Health Care Romania Martin Dlouhý, Georgiana Cosoveanu IIn the paper, principles of mental health care in Romania, its financing, reimbursement and organisation are described. The main source of health financing in Romania is public health insurance. The strategic mental health policy documents stress human rights of patients with mental illness and organizational reforms directed toward promotion of community care. Key words: mental health, psychiatry, Romania Péče o duševní zdraví v Rumunsku Martin Dlouhý, Georgiana Cosoveanu Úvod Rumunsko je jihoevropská země s 21.5 mil. obyvateli. Průměrná doba délka života při narození je 69,8 let pro muže a 77,2 pro ženy (rok 2009), což jsou hodnoty hluboko pod průměrem EU. Po roce 1989 prošlo Rumunsko složitým obdobím politické, sociální a ekonomické transformace. Úspěchem je členství v Evropské unii. Spolu s Bulharskem jde podle HDP na obyvatele o dvě nejchudší členské země, které nedosahují výkonnosti ani poloviny průměru EU. V roce 2010 bylo HDP na jednoho obyvatele .na 45 % průměru EU, zatímco například ČR byla na 80 % (Eurostat) Zdravotnictví bylo původně financováno ze státního rozpočtu, což však bylo změněno na financování ze zdravotního pojištění v roce 1998. Výdaje na zdravotnictví činily podle Eurostatu 5,27 % hrubého domácího produktu (rok 2008). Jacob, Sharan a kol. (2007) pro Rumunsko uvádějí, že výdaje na psychiatrickou péči činí 3 % z celkových výdajů na zdravotnictví. Evropský medián výdajů na psychiatrickou péči je podle stejné publikace 6,3 %. Financování zdravotnictví O autorech: Doc. Ing. Mgr. Martin Dlouhý, MSc., PhD. Vysoká škola ekonomická v Praze e-mail: [email protected] Georgiana Cosoveanu, Zdravotní pojišťovna pro dopravu, stavebnictví a cestovní ruch, Rumunsko 18 Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011 Financování péče o duševní zdraví je součastí financování péče o zdraví, stejně jako v ČR. Veřejné prostředky na financování zdravotnictví pocházejí ze dvou hlavních zdrojů: veřejného pojištění (asi dvě třetiny) a státního rozpočtu (asi třetina). Státní prostředky pro zdravotnictví spravuje ministerstvo zdravotnictví, které je dále alokuje na regionální zdravotní úřady, národní zdravotnické programy a podřízená zařízení. Roční rozpočet Národní zdravotní pojišťovny je navržen vládou a schválen parlamentem jako součást zákona o státním rozpočtu. Národní zdravotní pojišťovna (Casa Nationala de Asigurari de Sanatate) je veřejná instituce, která spravuje veřejné zdravotní pojištění. Národní zdravotní pojišťovna dohlíží na 42 regionálních zdravotních pojišťoven, což odpovídá administrativnímu dělení Rumunska. Dále existují dvě celonárodní zdravotní pojišťovny: Zdravotní pojišťovna pro ozbrojené složky (CAS OPSNAJ) a Zdravotní pojišťovna pro dopravu, stavebnictví a cestovní ruch (CAS MTCT). Celkem je tedy v Rumunsku 44 veřejných zdravotních pojišťoven. Od roku 2002 pojistné vybírá zvláštní útvar pod ministerstvem financí, zatímco pojišťovny vybírají pojistné od těch, za které neplatí zaměstnavatel, například tedy od samostatně výdělečných osob. Národní zdravotní pojišťovna rozděluje prostředky 42 regionálním zdravotním pojišťovnám a 2 celonárodním zdravotním pojišťovnám podle vzorce založeném na počtu pojištěnců a populačním riziku. Zdravotní pojištění je v Rumunsku povinné. Podle zákona jsou pojištěni všichni občané a cizinci s pobytem v Rumunsku. Od ledna 2008 bylo pojistné 12% of z hrubé mzdy, z čehož: 6.5% platil zaměstnanec a 5.5% zaměstnavatel. Osoby samostatně výdělečně činné platily 6.5%. Nezaměstnaní platí 6.5% z dávek. Některé skupiny jsou od platby pojistného osvobozeny, např. děti a studenti, váleční veteráni, invalidní osoby bez příjmu. Stát platí pojistné ve výši 6,5 % z dvojnásobku minimální mzdy za určité kategorie obyvatel. V průběhu času došlo k několika úpravám parametrů. Neformální platby existují v Rumunsku dlouho a jsou hluboko zakořeněny v rumunské kultuře. Podle některých odhadů tvoří neformální platby až 40 % z přímých plateb. Kromě toho výzkumná stutie provedená Open Society Foundation v říjnu 2004 odhadla, že neformální platby jsou ve zdravotnictví častější než v jiných sektorech, např. ve veřejné správě (Cosoveanu, 2010). www.zdravcr.cz Poskytování péče Na národní úrovni je stanoven výdajový limit pro každý sektor zdravotní péče (primární péče, nemocnice, léky). Praktiční lékaři jsou placeni věkově upravenou kapitací v kombinaci s výkonnou platbou. Ambulantní lékaři a zubaři jsou většinou v privátních praxích a jsou placeni platbou za výkon. Akutní lůžková péče je hrazena prospektivními platby kombinujícími platbu za případ a platbu za výkon, zatímco dlouhodobá lůžková péče je většinou financována ve formě rozpočtů. Lékaři v nemocničních ambulancích jsou placeni mzdou. Většina všeobecných nemocnic je ve veřejném vlastnictví (města, regiony, stát). Psychiatrické nemocnice spadají pod ministerstvo zdravotnictví. Lékárny a lázně jsou v soukromých rukou. Stuktura poskytování péče o duševní zdraví nadále zůstává být orientována na psychiatrické léčebny a je podřízena biologickému modelu zdraví. V ambulantní péči má ústřední roli komunitní středisko duševního zdraví, které má multidisciplinární tým a slouží pro spádové území 100-150 tisíc obyvatel. Postupně se tato střediska zřizují po celé zemi. Komunitní středisko duševní péče má nabízet psychiatrické poradenství, psychologické a psychoterapeutické hodnocení a intervenci, vyšetření poruch řeči, krizové intervence, služby domácí péče, socialní assistenci, pracovní terapii, volnočasové aktivity apod. Další částí ambulantní péče jsou ordinace psychiatrů. Chybí komunikace mezi zařízeními dlouhodobé péče a ambulantními zařízeními a tak je kontinuita péče často limitována pouze na kontinuitu předepisování léků. Zajištění péče o duševní zdraví je nerovnoměrné, neboť v některých regionech ambulantní psychiatrická péče zcela chybí. Nové druhy léčby jako případové vedení, podporované bydlení či krizová centra vznikly v rámci různých projektů, z nich většína byla vedena neziskovými organizacemi a často financována ze zahraničí. Pacienti mohou být hospitalizováni v psychiatrických lůžkových zařízeních, které byla zřízena většinou mimo město a mají mezi 100 až 500 lůžky. Paradoxně, počet lůžek v psychiatrických léčebnách patří v Rumunsku nejmenší v Evropě. Akutní psychiatrická péče nabízí přijatelné standardy psychiatrické péče a životní podmínky pro pacienty. Mezi www.zdravcr.cz hlavní problémy patří mnoho pacientů na pokoji, nedostatek sociálních pracovníků, psychologů a specialistů na pracovní terapii. Chybí též jasná pravidla pro nedobrovolnou léčbu. Je velký rozdíl mezi akutní psychiatrickou péčí a péči pro chronické pacienty, neboť podmínky péče jsou neadekvátní a z části nepřijatelné. Většina zařízení je přeplněná pacienty, chybí koncepty pro individuální terapii a rehabilitaci. V některých zařízeních jsou podmínky, které nejsou v souladu s běžnými evropskými standardy péče o chronické psychiatrické pacienty, jako např. postele s dvěma pacienty, pacienti, kteří stráví celý den v pyžamu, nedostatek kvalifikovaného personálu. Bez kvalifikovaného personálu a dostatečných finančních prostředků, vhodných budov a celkové změny tohoto pesimistického přístupu nelze dosáhnout zlepšení dlouhodobé psychiatrické péče. Akční plán a Národní strategie pro duševní zdraví jsou komplexní programy, které by měly vést ke změně struktury psychiatrické péče v Rumunsku. V zemi je kolem 260 dětských a dorostových psychiatrů, což je asi čtvrtina psychiatrů. Geriatrická psychiatrie byla uznána jako subspecializace v roce 2001. Profese psychiatrické sestry byla oficiálně uznána ministerstvem zdravotnictví v roce 2003. Rumunsko přijalo v roce 2002 samostatný zákon o duševním zdraví a ochraně osob s duševním onemocněním. V roce 2006 ministerská vyhláška upravila vznik a fungování komunitních psychiatrických center. Rumunsko má Národní program duševního zdraví, který byl přijat v roce 1999, zejména díky snaze Rumunské ligy pro duševní zdraví a Rumunské asociaci pro sociální psychiatrii. Do té doby nebylo duševní zdraví vladní prioritou a největší pokrok byl dosahován díky neziskovým organizacím. Program zahrnuje prevenci a rehabilitaci, komunitní psychiatriii, legislativu, koordinaci s ostatními zdravotnickými obory. Financování programu je zajištěno ministerstvem zdravotnictví. Dále byl za evropské asistence vytvořen Národní akční plán duševního zdraví, který byl vydán ministerskou vyhláškou v roce 2006. Cílem akčního plánu je orientace na komunitní péči. V Rumunsku existují místní iniciativy a pokusy o místní reformy a experimenty. V mnohých projektech na podporu duševního zdraví participovali např. psychi- atrická nemocnice v Campulung Moldovenesc, Rumunská liga pro duševní zdraví. Rumunská Alzheimerovská společnost, Nadace Estuar, Nadace Orizonturi. Závěr Situace v oblasti péče o duševní zdraví v Rumunsku nebyla v minulosti příliš příznívá. Díky mezinárodní pomoci, aktivních neziskových organizací a také příjatých vládních programů se daří péči o duševní zdraví zlepšovat. Podle Národního programu pro dušení zdraví jsou hlavní témata a výzvy v péči o duševní zdraví v Rumunsku následující: – ve společnosti jako celku: stigma a diskriminace; – v systému zdravotnických služeb: nedostatek soudržnosti, která by překračovala více než jeden vládní sektor; – v prostředí poskytování péče: akutní potřeba zlepšení podmínek; – v rozvoji komunitní péče: postup transformačních změn je pomalý; – v zajištění lidských zdrojů: chybí kvalitní personál. Souhrn V článku jsou popsány principy péče o duševní zdraví v Rumunsku, její financování, úhradové mechanismy a organizace. Hlavním zdroje financování zdravotnictví v Rumunsku je veřejné zdravotní pojištění. Strategické dokumenty z oblasti péče o duševní zdraví zdůrazňují a lidská práva pacientů s duševním onemocněním a organizační reformy směrované na podporu komunitní péče. Klíčová slova: zdravotnictví, duševní zdraví, Rumunsko Článek byl podpořen Grantovou agenturou ČR, projekt č. P403/10/0041 Literatura Cosoveanu, G. Mental Health Country Profile – Questionnaire, unpublished study. 2010Hinkov, H., Dlouhý, M., Cosoveanu, G., Čižmárik, P, Zarkov, Z., Okolyiski, M., Broshtilov, A., Mental Health Services in Four East European Countries, Bulgarian Journal of Public Health, č. 4:2-13, 2009. Jacob, K. S., Sharan, P. A. kol. Mental health system in countries: where are we now? Lancet, 2007, 370:1061-1077. Ministry of Public Health Romania, Strategy Plan of the Public Health Ministry for 2008-2010. Vlădescu, C., Scîntee, G., Olsavszky, V., Allin, S., Mladovsky, P. Romania: Health system review. Health Systems in Transition, 2008; 10(3): 1-172 Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011 19 SUMMARY Czech healthcare law after 1990 in the context of human rights related to health The subject of work is the development of Czech health care law in the past 20 years in the context of (1) Czechoslovak and Czech social change, (2) the development of international human rights interpretations related to health. The goal is evaluation of the Czech health care law in the individual developmental stages and their compliance with human rights related to health. Running away from the Czech health care law framework of human rights and its substitution by a positive concept of patients‘ rights is accompanied by efforts to reduce human rights protection mechanisms at the Constitutional Court („euroamendment“ of the Czech Constitution in 2001). Major changes in medical law in relation to human rights brings the current changes in health care reform (2011 - Health Reform I and II. Phase). Key words: healthcare law, human rights, health policy České zdravotnické právo po roce 1990 v kontextu lidských práv se vztahem ke zdraví 2. Petr Háva, Pavla Mašková, Tereza Teršová Do českého zdravotnického práva se po roce 1990 nepodařilo efektivně inplementovat lidská práva se vztahem ke zdraví Vývoj českého zdravotnického práva po roce 1990 O autorech: MUDr. Petr Háva, CSc., Mgr., Ing. Pavla Mašková, PhD., Mgr. Tereza Teršová, Univerzita Karlova, Fakulta sociálních věd, Praha, katedra veřejné a sociální politiky. e-mail: [email protected] 20 Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011 Období posledních dvaceti let lze z pohledu vývoje zdravotnického práva v kontextu garance lidských práv se vztahem ke zdraví rozdělit na čtyři etapy (viz. Tabulka č. 2 Vývojové etapy českého zdravotnického práva). První etapou jsou porevoluční léta (1990 – 1993), kdy se vytváří nový právní řád v souvislosti se změnou režimu a vznikem nových institucí. Bylo nutné přijmout novou Ústavu a Listinu základních práv a svobod, vytvořit základní zdravotnické zákony, které nastartovaly reformu zdravotnictví. Druhé období (1994 – 1998) je obdobím stagnace vývoje zdravotnického práva, nebyla přijata potřebná legislativa, která by upravovala celý zdravotnický systém a která by vedla k efektivnímu a řádnému fungování systému. Ve třetí etapě (1998 – 2006) dochází k přípravě a samotnému vstupu České republiky do Evropské unie, český právní řád je nutné harmonizovat po vzoru evropských právních předpisů. V tomto období dochází také k reformě veřejné správy a s tím souvisejícímu otevření problematiky zvyšování autonomie nemocnic ve vztahu k naplňování práva na zdraví. Čtvrté období (od roku 2006 do současnosti) je spojeno s reformním úsilím. Připravované a nakonec přijaté zdravotnické reformy jsou orientované převážně tržně (market – driven), s cílem zavádění modelů řízené péče, dosažení co nejvyšší úspornosti zdravotnictví financovaného z veřejných zdrojů a na rozvoj duálního systému péče o zdraví. Takové cíle jsou pak velmi dis- www.zdravcr.cz Tabulka č. 2 :Vývojové etapy českého zdravotnického práva Výchozí problémy • Nadměrná nabídka lůžek a lékařů • Nedostatek technologií a léčiv • Platová nivelizace s ostatními sektory • Zdravotnictví představovalo zbytkový sektor, bylo podfinancováno • Státem řízené a financované zdravotnictví (OÚNZ, KÚNZ) 1. Transformace a privatizace 1990-1993 Snaha o vytvoření „samoobsluhy 2. Nutnost zavést regulace a kontroly 1994-1997 • Celý systém byl významně deregulován a desintegrován. • Rostoucí spotřeba neregulovaných služeb a léčiv • Decentralizace, předchozí organizační uspořádání KUNZ, OUNZ bylo „rozvolněno“ na samostatné nemocnice a ambulantní poskytovatele služeb (privatizace) • Deficity zdravotních pojišťoven, řada z nich rychle zanikla. Počet klesl na 9. • Zřízeno všeobecné zdravotní pojištění. Od roku 1993 pak model pluralitního veřejného pojištění (28 pojišťoven). Nespravedlivé přerozdělení pojistného – deficity a přebytky. • Ústavní stížnost na mechanismus vymezení rozsahu služeb. Nový zákon o zdravotním pojištění a zákon o léčivech • Smluvní vztahy mezi plátci a poskytovateli • Nutnost přísnější regulace a kontroly (novelizace zákonů o pojišťovnách) • Zahájen proces restrukturalizace lůžkové péče 3. Příprava na vstup do EU 1998-2006 • Nové zákony o zdravotnických prostředcích, ochraně veřejného zdraví, vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví • Reforma veřejné správy, zřízeny kraje (2003), zrušeny okresy. Nemocnice převedeny na kraje a odstátněny. • Snahy o privatizaci nemocnic, převod na obchodní společnosti, vlastněné krajem. • Roste naléhavost řešit nespravedlivé přerozdělování pojistného • Snaha opozice brzdit vývoj změn ve zdravotnickém právu. • Transplantační zákon 4. Reformní úsilí 2007-2011 • V návaznosti na reformu veřejných financí zavedeny regulační poplatky • Balík reformních zákonů (privatizace pojišťoven, privatizace velkých nemocnic, zřízení správy zdravotního pojištění) zákony sice připraveny, ale postupně pro kritiku veřejnosti staženy • Po volbách 2010 obnovení přípravy reformních zákonů, Listopad 2011 přijetí reformních zdravotnických zákonů: – Zákon o veřejném zdravotním pojištění – Zákon o zdravotních službách – Zákon o zdravotní záchranné službě – Zákon o specifických zdravotních službách – Zákon o povolání lékaře a farmaceuta – Zákon o nelékařských povoláních Zavedení standardu a nadstandardu, zvýšení regulačních poplatků • Příprava dalších reformních zákonů – zákon o univerzitních nemocnicích, zákon o dlouhodobé péči, zákon o zdravotních pojišťovnách kutabilní ve vztahu k naplňování lidských práv se vztahem ke zdraví. Transformace a privatizace (1990 – 1993) Mezi výchozími problémy, před kterými stáli tvůrci zdravotní politiky v ČR na počátku 90. let byly: horší zdravotní stav obyvatelstva ČR v porovnání s vývojem ve vyspělých státech OECD, nadměrná nabídka některých zdravotnických služeb (akutní nemocniční lůžka, lékaři některých oborů a jejich nevyvážné geografické umístění), nerovnoměrná a nižší vybavenost medicínskými technologiemi včetně obtížně dostupných léčiv, růz- www.zdravcr.cz ná dostupnost zdravotnických služeb pro jednotlivé skupiny obyvatel, malá vstřícnost pracovníků ve zdravotnictví k pacientům, nivelizace příjmů zdravotníků, “šedá ekonomika” ve zdravotnictví spojená s výše uvedenými problémy. V první polovině 90.let došlo v České republice v důsledku změn společenských poměrů také k zásadní transformaci zdravotnictví. V tomto období byly přijaty některé normy týkající se (1) financování a úhradách služeb, (2) v postavení subjektů, poskytujících zdravotnické služby, (3) v systému veřejné správy. Mezi nové zákony, které napomáhaly transformaci zdravotnictví lze uvést zá- kon č. 220/1991 Sb., o České lékařské komoře, České stomatologické komoře, České lékárnické komoře, a zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně. Do konce roku 1991 byly vytvořeny základní organizační a legislativní předpoklady pro transformaci zdravotnictví. Vývoj právního rámce v letech 1991-93 Dvě vyhlášky MZ ČR (č. 242/1991 Sb., a č. 394/1991 Sb.) týkající se soustavy zdravotnických zařízení zřizovaných okresními úřady a obcemi a ministerstvem zdravotnictví Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011 21 – Zákon č. 220/1991 Sb., o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárnické komoře – Novela zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu (zák. č. 548/1992 Sb.) – Zákon č. 550/1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění – Nařízení vlády č. 216/1992 Sb., kterým se vydává Zdravotní řád – Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně – Zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových a podnikových zdravotních pojišťovnách – Vyhl. MZ ČR 258/1992 Sb., seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami – Vyhl. MZ ČR 467/1992 Sb., o zdravotní péči poskytované za úhradu – Vyhl. MZ ČR 426/1992 Sb., o úhradě léčiv a PZT – Zákon č. 160/1992 Sb., umožňující vznik a činnost nestátních zdravotnických zařízení – Zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění – Zákon č. 161/1993 Sb., kterým byla provedena novelizace zákonů č. 550/1991 Sb., č. 592/1992 Sb., č. 160/1992 Sb. Situace ve financování zdravotnických služeb byla zkomplikována vznikem dalších zdravotních pojišťoven od počátku roku 1993. Návrh zákona č. 280/1992 Sb. byl v Poslanecké sněmovně předložen poslanci, kteří v něm vyšli vstříc zájmové skupině představitelů těchto pojišťoven. Zákonodárci vycházeli z předpokladu že pluralitní systém veřejných zdravotních pojišťoven může vést k jejich vzájemné konkurenci a pozitivním efektům pro poskytovatele zdravotnických služeb i pro pacienty. Došlo však pouze k finančně nákladnému přetahování pojištěnců a několikamiliardovým ztrátám pro celé zdravotnictví. Nekvalifikovaný a převážně na úzkých zájmech založený vznik pluralitního systému zdravotních pojišťoven s sebou přinesl během několika let nutnost likvidace některých z těchto pojišťoven, ale především byla odvedena potřebná kapacita pro řešení nových problémů, souvisejících se zavedením efektivního veřejného zdravotního pojištění, založeného na hodnocení a řízení rizik (potřeb zdravotní péče) s využitím poznatků moderní epidemiologie a medicíny. 22 Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011 90. léta (období 1994-1998) Toto období je charakterizováno určitým deficitem ve vývoji zdravotnického práva. „Potřebná legislativa, která by upravovala nejen celý zdravotnický systém, ale i jeho dílčí koncepce, která by vedla k efektivnímu a řádnému fungování zdravotnictví, se zatím pohybuje v různých stádiích rozpracovanosti po ministerských a jiných úředních stolech, prodělává martyrium připomínkových řízení a naráží na nedostatek politické vůle k nezbytné politické dohodě koalice a opozice, tak říkajíc z principu“ (Drbal 2005). Významným předpisem, který byl v období přijat, je zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Tento zákon však nijak neřeší vztah jedince a zdravotnictví a jeho postavení z pohledu základních lidských práv a svobod, jen částečně jsou zde upravena některá práva a povinnosti pojištěnce. V souladu s ustanovením § 11 odst. 1 tohoto zákona se jedná zejména o právo pojištěnce vybrat si zdravotní pojišťovnu, právo na výběr lékaře či jiného odborného pracovníka ve zdravotnictví a zdravotnického zařízení s výjimkou závodní zdravotní služby a právo podílet se na kontrole poskytnuté zdravotní péče hrazené zdravotním pojištěním (Teršová 2011). Vývoj právního rámce v letech 1994-98 Období je charakterizováno několika trendy: • Snahy zdravotníků o přesnější vymezení služeb hrazených a nehrazených ze zdravotního pojištění s cílem zvýšit podíl nehrazených služeb. • Během celého období docházelo postupně k upřesňování podmínek pro hospodaření zdravotních pojišťoven v návaznosti na nové problémy a na nedostačující předchozí právní úpravy (jednalo se o novelizace zákonů č. 280/1992 Sb., a 551/1991 Sb., doplněné o vyhlášky MF a MZ). • V roce 1996 byla podána ústavní stížnost ohledně vymezení rozsahu poskytovaných služeb zákonem, což lze považovat jako reakci na postoje zdravotníků a na problémy, které vznikaly v důsledku důležitých rozhodnutí o mezích poskytovaných služeb formou podzákonných norem (např. zdravotní řád, Seznam zdravotních výkonů a Seznam hrazených léčiv). • Přijetí nového zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění v návaznosti na ústavní stížnost • Zákon č. 2/1998 Sb., který umožnil postihovat lékaře za neoprávněně vybíranou finanční úhradu za služby hrazené ze zdravotního pojištění • Snahy o zpracování nových zákonných norem pro oblast zdravotní péče, ochrany zdraví, vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví nevedly k pozitivním výsledkům. Příčinou byla nedostačující koncepční připravenost a přístup založený spíše na ideologicky zjednodušených partikulárních zájmech než na širším společenském a věcném konsensu. • Zákon č. 79/1997 Sv., o léčivech Nález ústavního soudu č. 206/1996 Sb. • Definovat zákonné vymezení obsahu a rozsahu podmínek a způsob poskytování práva občana na bezplatnou zdravotní péči je možné jen zákonem. • Právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky mají občané na základě veřejného pojištění a za podmínek, blíže vymezených zákonem. Jestliže tedy tyto podmínky mohou být upraveny pouze zákonem, je zcela nezbytné, aby i rozsah a způsob jejich poskytování byl vymezen stejným legislativním režimem. Jiná než zákonná úprava by byla porušením Listiny a tedy i ústavnosti. • Nelze připustit, aby vymezení rozsahu výše poskytované zdravotní péče za plnou nebo částečnou úhradu byla ponechána na úpravě jiným než zákonným právním předpisům. Tím by se sféra ochrany základních práv a svobod dostala pod pravomoc moci výkonné, která k takovým pravomocím není oprávněna. Článek 31 Listiny základních práv a svobod Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky, které stanoví zákon. K významné změně však po přijetí nového zákona o veřejném zdravotním pojištění (č. 48/1997 Sb.) v tomto směru nedošlo a meze poskytovaných služeb jsou i dále stanovovány zejména na úrovni ministerstva zdravotnictví a především v dohodovacích řízeních za účasti mnoha dalších zástupců poskytovatelů a plátců zdravotnických služeb ( odst. 5 § 15, 17 zákona č. 48/1997). www.zdravcr.cz V období 1993-1997 někteří ministři zdravotnictví předložili vládě ČR koncepční materiály, které však vesměs nereagovaly v potřebné míře ani na skutečné příčiny narůstající bilanční nerovnováhy v oblasti financování a úhrad, ani na trendy narůstající incidence chronických onemocnění a potřebu jejich řešení také vlivem na ostatní determinanty zdraví mimo samotné zdravotnické služby. Příprava na vstup do EU (etapa 1998-2006) V tomto období se Česká republika připravovala na vstup do Evropské unie, český právní řád se harmonizoval po vzoru evropských právních předpisů, aby tak byly splněny požadavky, které EU na Českou republiku kladla (např. zákon o zdravotnických prostředcích, zákon o ochraně veřejného zdraví, transplantační zákon). Vývoj právního rámce v letech 1998-2006: – Zákon č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích. (EU) – Zákon č. 153/2000 Sb., o nakládání s GMO – první komplexní právní úprava nakládání s geneticky modifikovanými organismy. – Nález Ústavního soudu č. 167/2000 Sb. týkající se právní úpravy institutu dohodovacího řízení v § 17 odst. 5. zákona č. 48/1997 Sb. – právní úprava situace v případě nedohody mezi účastníky DŘ – Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví (EU) – Vyhláška MZ č. 457/2000 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy – Zákon č. 164/2001 Sb. – tzv. lázeňský zákon (EU) – Zákon č. 285/2002 Sb. o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů (transplantační zákon) K významným právním změnám došlo i díky reformě veřejné správy (např. přechod majetku na samosprávu krajů): – Zákon č.157/2000 Sb., o přechodu některých věcí, práv a závazků z majetku České republiky do majetku krajů – Zákon č.290/2002 Sb., o přechodu některých dalších věcí, práv a závazků České republiky na kraje a obce, občanská sdružení působící v oblasti tělovýchovy a sportu a o souvisejících změnách a o změně zákona č. 157/2000 www.zdravcr.cz Sb., o přechodu některých věcí, práv a závazků z majetku ČR, ve znění zákona č. 10/2001 Sb., a zákona č.20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů – Nález Ústavního soudu č. 211/2003 Sb. o zrušení částí zákona č.290/2003 Sb. Nebyl přijat zákon o zdravotní péči, o státní správě a samosprávě ve zdravotnictví, zákon o zdravotnickém zařízení. Rovněž nebyl přijat nový zákon o veřejném zdravotním pojištění (v průběhu tohoto období došlo vždy k dílčím změnám zákona o veřejném zdravotním pojištění – „euronovela“, vazba pojistných plánů na stát. rozpočet a SZÚ). Nález Ústavního soudu č. 483/2006 Sb. – zrušení napadených částí zákona č.245/2006 Sb., o veřejných neziskových zdravotnických zařízeních V letech 2003 až 2006 bylo předloženo několik návrhů zákonů, které se vztahovaly k udržení neziskového postavení nemocnic (Hanušová 2007), ale žádný těchto návrhů ani navrhovaných blokačních mechanismů převodu nemocnic do právní formy obchodní společnosti nebyl finalizován, kromě zákona č. 245/2006 Sb. o veřejných neziskových zdravotnických zařízeních, který se stal účinným 31.5.2006, přičemž ihned byla skupinou senátorů podaná ústavní stížnost ve věci zrušení některých částí zákona z důvodu nepřípustného zasahování do práva vlastnit majetek. Napadená ustanovení se týkala ustanovení sítě zdravotnických zařízení (jen z veřejných zdravotnických zařízené), povinnosti zdravotnických zařízení uvedených v příloze zákona přeměnit se na veřejná nezisková zdravotnická zařízení a povinnosti kraje zajišťovat v každém okrese alespoň jedno veřejné zdravotnické zařízení. Ústavní soud vydal 28.9.2006 nález uveřejněný ve Sbírce zákonů po číslem 483/2006 Sb., kterým zrušil všechna napadená ustanovení zákona č. 245/2006 Sb., o veřejných neziskových zdravotnických zařízeních a o změně některých zákonů (§34 odst.2 věta druhá, §34 odst.3 písm. a), §34 odst.6, §40 a přílohy k zákonu). Vyhověl tak ústavně právním námitkám navrhovatele, které byly vedeny ze dvou pozic, jednak z hlediska ochrany vlastnictví (čl. 11 Listiny základních práv a svobod) a jednak z hlediska zásahu do samosprávy (čl. 8 a čl.101 Ústavy). Ústavní soud podložil své rozhodnutí rozsáhlým odůvodněním. V otázce zásahu do samosprávy krajů se Ústavní soud odvolává především na své starší nálezy č. 211/2003 Sb. a č.53/2003 Sb., kde rozhodoval také ve prospěch zachování práva na samosprávu krajů. Ústavní soud uvádí, že napadený zákon znamená zásadní průlom do působnosti územně samosprávných celků tím, že nezávisle na vůli těchto celků mění právní formu zdravotnických zařízení a dále tím, že provoz těchto zařízení podrobuje řídící a kontrolní pravomoci ministerstva zdravotnictví (které je složkou výkonné moci). V otázce ochrany vlastnictví Ústavní soud diskutuje kolizi základních práv a ústavním pořádkem chráněných veřejných statků – zajištění péče o zdraví lidu na jedné straně a ochranu vlastnického práva na druhé straně. Při takovémto střetu se Ústavní soud řídí postulátem minimalizace omezení základního práva a svobody, posuzuje tedy účel (cíl) zásahu do základních práv ve vztahu k použitým prostředkům. Zde pak existují tři kriteria posuzování přípustnosti zásahu – princip způsobilosti naplnění zamýšleného cíle (zda je opatření schopno dosáhnout cíle), princip potřebnosti (zda je opatření co nejšetrnější) a princip přiměřenosti (újma na základním právu nesmí být nepřiměřená). Při posuzování těchto kritérií dospěl k závěru, že napadený zákon omezuje vlastnické právo bez vysvětlení nutnosti zásahu do vlastnictví krajů, přičemž Ústava připouští zásah státu jen vyžaduje – li to ochrana zákona. Dále není splněna podmínka, že omezení vlastnického práva je umožněno pouze na základě zákona a za náhradu. Kraji je uložena povinnost a nijak není garantováno finanční zajištění nově zřizovaného veřejného zdravotnického zařízení. Nejsou splněny nároky kritéria potřebnosti. Dalším posuzováním principů ochrany základních práv dospěl Ústavní soud k závěru, že napadená rozhodnutí nesplňují ani požadavky ochrany legitimního očekávání (zdravotnická zařízení nezařazená do přílohy zákona jsou jednostranně znevýhodňována vůči těm v příloze uvedeným, neboť zákonodárce nevymezil kritéria výběru), s tím souvisí i porušení principu rovnosti postavení subjektů, obecnosti zákona a právní jistoty. a základě výše uvedeného by napadený zákon způsobil porušení čl. 11 odst. 1 Listiny a čl. 8 a 101 odst.4 Ústavy. Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011 23 Další významnou institucionální změnou ve vývoji českého práva byla euronovela Ústavy ČR v roce 2001. Hlavním smyslem novelizace Ústavy ČR v roce 2001 (zákon č. 395/2001 Sb.) s účinností od 1. června 2002 bylo dát Ústavě mnohem širší mezinárodní a evropský rozměr pokud jde o vztah vnitrostátního a mezinárodního, resp. evropského práva. V rámci novelizace došlo mimo jiné k zásadní změně obsahu čl. 10 Ústavy upravujícího postavení mezinárodních smluv v právním řádu ČR. Nový článek 10 Ústavy ČR je klíčovým ustanovením „euronovely“, jelikož rozšiřuje dosavadní zásadu inkorporace mezinárodních smluv lidsko-právních na inkorporaci všech mezinárodních smluv, k jejichž ratifikaci dal Parlament souhlas. Takové mezinárodní smlouvy jsou součástí právního řádu České republiky za předpokladu, že jsou vyhlášené a Česká republika je jimi vázána. Kromě samotného „vtažení“ těchto mezinárodních smluv do právního řádu řeší článek 10 i jejich vztah k zákonům. Stanoví-li totiž mezinárodní smlouva něco jiného než zákon, použije se právě mezinárodní smlouva (Kysela 2002). Výsledkem euronovely je také proklamativně zvýšený důraz v dimenzi recipování závazků ČR z oblasti mezinárodního práva (článek 1 odst. 2 Ústavy). Finální text euronovely schválený Parlamentem se výrazně lišil od původního vládního návrhu (parlamentní tisk 884/0), v průběhu projednávání vládního návrhu v Ústavněprávním výboru Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR došlo k podstatným změnám článků 87,88 a 89, které upravují pravomoci Ústavního soudu. Pojem „ustanovení o lidských právech a svobodách v mezinárodních smlouvách, které jsou součástí právního řádu a mají přednost před zákonem“, jenž měl v souladu s vládním návrhem být relevantní zvláště pro soudce Ústavního soudu, byl nakonec však ze schváleného znění zcela vypuštěn. Vládní návrh rovněž výslovně předpokládal, že „mezinárodní smlouvy o lidských právech a základních svobodách“ ve smyslu dosavadního článku 10 Ústavy ČR budou i po 1. červnu 2002 „součástí právního řádu“ a mít „přednost před zákonem“. Výsledný text toto ustanovení nepřevzal. Tím se z Ústavy zcela vytratil pojem, jenž byl skutečným jádrem jejích dosavadních mezinárodních článků 24 Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011 a s kterým počítalo kromě České republiky jen několik málo dalších Ústav (slovenská a rumunská). Proto byl v zahraničí někdy citován jako důkaz původnosti české ústavní úpravy poměru mezinárodního a vnitrostátního práva (Malenovský 2002). Takové změny vedou v praxi k omezení pravomoci Ústavního soudu České republiky, který rozhoduje o zrušení zákonů nebo jejich jednotlivých ustanovení, jsou-li v rozporu s ústavním pořádkem. Ústavní pořádek však nezahrnuje významné dokumenty mezinárodního práva (oba Pakty, vymezující zásadním způsobem lidská práva). Euronovela Ústavy tak působí zjevné narušení dělby moci, která v praxi vede k oslabení role Ústavního soudu ČR při ochraně lidských práv, jak vyplývá např. z nálezu Ústavního soudu ČR sp. zn. Pl ÚS 24/2007 (Háva 2008). Reformní úsilí ( etapa 2007-2011) Po volbách v roce 2006 přišla nová koaliční vláda s reformními změnami ve zdravotnictví, které se pod symbolem stabilizace veřejných rozpočtů soustředily v první fázi na zavedení regulačních poplatků ve zdravotnictví, redukci transferu prostředků ze státního rozpočtu do fondů zdravotního pojištění a s předstihem před samotnou právní úpravou usilovaly o privatizaci velkých nemocnic. Reformní kroky byly implementovány prostřednictvím zákona č. 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů, který začal platit 1. ledna 2008. Formou tohoto jednoho zákona byla provedena novelizace řady jiných zákonů. Přijetí zákona č. 261/2007 Sb., bylo v Poslanecké sněmovně Parlamentu ČR schváleno jen těsnou většinou a při jeho projednávání nebyl dostatek času na demokratickou diskuzi rozsáhlých pozměňovacích návrhů. To byly také důvody, které vedly ihned po přijetí zákona k formulaci ústavní stížnosti. Ústavní soud nakonec těsnou většinou soudců změny ve zdravotnictví potvrdil. Etapa 2006-11 – Zákon 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů – květen 2008 Nález Ústavního soudu č. 251/2008 Sb. – zamítavé stanovisko na návrh na zrušení části zákona č. 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů I. fáze reformy - listopad 2011 přijetí reformních zdravotnických zákonů PSP ČR: – Zákon o veřejném zdravotním pojištění – Zákon o zdravotních službách – Zákon o zdravotní záchranné službě – Zákon o specifických zdravotních službách – Zákon o povolání lékaře a farmaceuta – Zákon o nelékařských povoláních II. fáze reformy - příprava dalších reformních zákonů: – zákon o univerzitních nemocnicích, zákon o dlouhodobé péči, zákon o zdravotních pojišťovnách Reformní cíl tzv. stabilizace veřejných rozpočtů představoval ve skutečnosti pseudoproblém, který byl veřejnosti prezentován jako nezbytný krok. Reformní kroky se ve skutečnosti soustředily na snížení daňové zátěže v oblasti přímých daní a její přesun do oblasti daní nepřímých, což spolu se zavedením regulačních poplatků ve zdravotnictví a selháním cenové regulace v oblasti energetiky vedlo v průběhu roku 2008 k prudkému vzrůstu inflace na 7 %. Z hlediska sociálních důsledků lze hodnotit tyto realizované změny jako omezení míry solidarity uvnitř systému veřejného zdravotního pojištění s přesunem finanční zátěže formou přímé platby na pacienty. Z hlediska vývoje v systému veřejných financí však došlo v kombinaci s finanční krizí k poklesu příjmů a tedy také především v důsledku toho (i přes prováděné škrty veřejných rozpočtů) k růstu deficitu a státního dluhu. Stabilizace veřejných rozpočtů tedy vedla nejen k růstu nákladů na dluhovou službu, ale také k omezení aktivit veřejného sektoru a k přesunu finanční zátěže na občany a pacienty. Zdravotní pojištění je obecně nástrojem řízení rizika výskytu nemoci s cílem zabránit vysokým výdajům na jejich léčbu. Podobně je tomu s řízením rizika jiných typů pojištění (např. havarijní pojištění aut). V oblasti havarijního pojištění aut by těžko došlo k tak snadnému zvýšení spoluúčasti na 17 – 25% celkových nákladů, jako k tomu dochází postupně (nenápadně) ve zdravotnictví. Růst přímých plateb českých domácností rostl v letech 2000-2009 meziročním průměrným tempem 16,9% a v roce 2009 činil 43 mld. www.zdravcr.cz Prováděným reformám veřejných financí, včetně veřejného zdravotního pojištění, spojeným s omezením rozsahu aktivit sociálního státu lze lépe porozumět pokud je nahlížíme v kontextu ekonomické globalizace (Švihlíková 2010, Suša 2010). Hlavním cílem těchto reforem je snižování ceny práce a plateb do systémů sociálního a zdravotního pojištění současně s omezením funkce systémů sociálního zabezpečení (včetně veřejného zdravotního pojištění). Efekt těchto změn se promítá především do dalšího růstu nerovností, do růstu spotřeby domácností a de poklesu aktivit státu. Legitimita takových změn j logicky předmětem narůstající kritiky ze strany veřejnosti. Tržní reformy českého zdravotnictví však dospívají prostřednictvím dalších Parlamentem ČR projednaných a schválených návrhů zákonů do další vývojové fáze. Ve vztahu k lidským právům je diskutabilní především změna spočívajíc v dualitě pohledu na kvalitu zdravotní péče v podobě standardu a nadstandardu. Tato pragmaticky podložená idea sleduje opět cíl přesunu zátěže výdajů na zdravotní péči na občana a otevírá prostor pro kompenzaci příjmů na straně zdravotníků. Ovšem velice vybraným adresným způsobem jenom pro některé zdravotnické pracovníky a poskytování takových služeb v závislosti na ochotě si je zaplatit. To vše se odehrává v zařízeních, kde je poskytována péče v rámci veřejného zdravotního pojištění. Taková změna popírá rovnost přístupu k péči o zdraví a je tedy v rozporu s lidskými právy se vztahem ke draví. Navíc však při implementaci tohoto záměru „uvnitř“ systému veřejných zdravotnických služeb a nikoliv ve zcela oddělené organizačně právní formě právnických a fyzických osob čistě v rámci soukromého práva takto dochází k právní podpoře rozvoje selhání trhu v podobě informační asymetrie ve vztahu pacient-lékař. Tato asymetrie je však vydávána zákonodárci ve vztahu k veřejnosti za výhodu v podobě přístupu ke kvalitnější zdravotní péči. Nově přijaté právní normy však již také anticipují rizika soudních sporů a proto pracují s odlišnou a zcela nově zavedenou terminologií zdravotních služeb, která otevírá prostor pro argumentace vedené mimo rámec českého ústavního páva. Lze tedy očekávat že realizované reformní kroky českého zdravotnictví v posledním etapě 2007-2011/2012 se stanou aktuální výzvou pro jejich diskusi v rámci lidských práv se vztahem ke zdraví. Silně omezená role Ústavního soudu ČR však evidentně nebude dostačovat pro společensky udržitelný pohled na provedené reformy. Další reformní cíle českého zdravotnictví se totiž soustřeďují na „nenápadnou formu“ privatizace veřejného zdravotního pojištění podle podobného modelu, jaký je aplikován v oblasti poskytovatelů zdravotnických služeb. Také zde jde o záměr setření hranic mezi soukromým veřejným sektorem či o pronikání soukromých aktivit do veřejného sekto- ru. I zde je zapotřebí si položit otázku ohledně rozporů koexistence veřejného zdravotního pojištění ze zákona se soukromoprávním připojištěním. Snadno by totiž mohlo jít o střet zájmů, kdy provozovatel veřejného zdravotního pojištění se znalostní údajů o zdravotním stavu pojištěnce (pojištěného ze zákona) by měl uzavírat soukromoprávním smlouvu na další rozsah péče. Takovou cestou by totiž došlo k naprosté nekontrolovatelnosti celého procesu. Závěry Vývoj českého zdravotnického práva je v posledních 20 letech silně determinován probíhajícími a realizovanými společenskými změnami, které kladou jednostranný důraz na individualismus, ekonomické aspekty a podnikatelské zájmy. Takový vývoj se dostává do rozporu s veřejnými zájmy, s platnými lidskými právy se vztahem ke zdraví a vede k růstu nerovností ve zdraví a v dostupnosti (kvalitě) zdravotní péče. Celospolečenský důraz na individualizaci jednání působí podcenění významu sociálního jednání pro kontrolu vývoje sociálních a ekonomických determinant zdraví (tzv. distální determinanty). Nevyvážený přístup české zdravotní politiky (jednostranný důraz na medicínu a mechanismy jejího financování v souladu s kontextem ekonomické globalizace a podcenění významu podpory zdraví a role veřejného zdraví, ignorace významu investic do zdraví) tak představuje Tabulka č. 3. Vývoj výdajů na zdravotnictví v ČR v letech 2000 - 2009 podle zdrojů financování (v mil. KČ) Zdroj: zdravotnické účty ČSÚ www.zdravcr.cz Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011 25 riziko vážného ohrožení české společnosti neudržitelným růstem zátěže chronickými nemocemi (obezita, kouření tabáku, duševní nemoci, podcenění významu kontroly zdraví při práci) se ztrátou ekonomické konkurenceschopnosti v průběhu první poloviny 21. století. Práce byla zpracována v rámci podpory řešení výzkumného záměru FSV UK "Rozvoj české společnosti v EU: výzvy a rizika" - MSM 0021620841 Literatura Bártlová, S.: Sociologie medicíny a zdravotnictví. Praha: Grada Publishing. 2006. Barton, Thomas R. & Pillai, Vijayan K. 1995. Using an Event History Analysis to Evaluate Social Welfare Programs. Research on Social Work Practice. 5 (2): 176-194. Blahož, J. Sjednocující se Evropa a lidská a občanská práva. Praha: Aspi, 2005. ISBN Blahož, J. Úvaha o podstatě lidských a občanských práv. In Právník, 1998, č. 10-11/, str. 874-894. Blahož, J. Soudní kontrola ústavnosti. Srovnávací pohled. Praha, Kodex, 2001 Box-Stefensmeier, J.M. et al. The Oxford Handbook of Political Methodology. Oxford University Press, Oxford 2008 Box-Steffensmeier, J. M., Bradford S. 1997. Time is of the Essence: Event History Models in Political Science. American Journal of Political Science. 41 (4): 1414-1462. Buse, K., Mays, N., Walt, G. Making Health Policy. Open University Press, England 2005 Doležal, A., Doležal T. Ochrana práv pacienta ve zdravotnictví. Praha: Linde a.s., 2007 Drbal, C. Česká zdravotní politika a její východiska. 1. vydání. Praha: Galén, 2005. ISBN 80-7262-3400. Fischer, F. Handbook of Public Policy Analysis: Theory, Politics, and Methods (Public Administration and Public Policy). CRC Press, 2006 Finnis, J. "Natural Law Theories", The Stanford Encyclopedia of Philosophy (Fall 2011 Edition), Edward N. Zalta (ed.), URL = <http://plato.stanford. edu/archives/fall2011/entries/natural-law-theories/>. Flick, U.: A Companion to Qualitative Research, London, SAGE Publication 2004 Gravelle, Hugh; Ray Rees (2004). Microeconomics. Essex, England: Prentice Hall, Financial Times. pp. 314–346. Gruskin, S., Tarantola D. Health and Human Rights. In Detels, McEwan, Beaglehole, and Tanaka (eds.), The Oxford Textbook of Public Health, 4th edition. Oxford University Press 2004 Gruskin, S, Tarantula, D. Human rights and Ethics in Public Health, Vol 96, No. 11 | American Journal of Public Health, November 2006. Gruskin, S., Grodin, M., A., Annas, G, J., Marks, S., P. Perspectives on Health and Human Rights. New York: Rotledge, 2008. ISBN 0-415-94807-X. Hanušová, P.: České nemocnice v měnící se Evropě. Disertační práce, FSV – UK, Katedra veřejné a sociální politiky 2007. Háva, P. Současná reforma českého zdravotnictví v kontextu euronovely Ústavy ČR. In: Moderní trendy sociálneho zabezpečenia. Materiály z vědecké konference konanej ve dňoch 23. - 24. oktorbra 2008 v Bratislave. Ústav štátu a práva Slovensekj akademie vied. SAP – Slovak Academic Press, Bra- 26 Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011 tislava, 2008, str. 110-113. Hendl, J.: Kvalitativní výzkum. Základní metody a aplikace, Praha: Portál, 2005, ISBN 80-7367-0402 Howell, M.C. Prevenier, W. From reliable sources is an introduction to historical methodology, an overview of the techniques historians must master in order to reconstruct the past. Cornell University Press, New York 2001, 207 pp. Hurdík, J.: Právnické osoby (Obecná právní charakteristika). Spisy Právnické fakulty (řada teoretická) č. 232,Masarykova universita, Brno 2000 Keller, J.: Soumrak sociálního státu. Sociologické nakladatelství, Praha 2005 Klíma, K. Ústavní právo. 1. vydání. Dobrá voda: Aleš Čeněk, 2002. ISBN 80-86473-20-1. Klokočka, V. Ústavní systémy evropských států. Praha, Linde, 1996 Knapp, V. Teorie práva. 1. vydání. Praha: C. H. Beck, 1995. ISBN 80-7179-028-1. Křepelka, F.: Evropské zdravotnické právo. Praha: Nakladatelství Orac. 2004. Kühn, Z., Kysela, J. Aplikace mezinárodního práva po přijetí tzv. euronovely. Právní rozhledy 2002, 7: 301-312. Kühn, Z., Kysela J. Je Ústavou vždy to, co Ústavní soud řekne, že Ústavou je? (Euronovela ve světle překvapivého nálezu Ústavního soudu). Časopis pro právní vědu a praxi 2002, 3:199-214 Kysela, J. Aplikace mezinárodního práva po přijetí tzv. euronovely. In Právní rozhledy 2002, č.7, s. 301-312 Kutzin, J., Cashin, Ch., Jakab, M. Implementing Health Financing Reform. Lessons from countries in transition. World Health Organization, on behalf of the European Observatory on Health Care Systems and Policies 2010 Mach, J. a kol.: Zdravotnictví a právo. Praha: Nakladatelství Orac. 2003. Mach, J.: Medicína a právo. Praha: C.H.Beck. 2006. Malenovský, J. Mezinárodní právo veřejné a poměr k jiným právním systémům, zvláště k právu českému. Brno: Masarykova univerzita a Doplněk, 2008. Malenovský. J. Postavení mezinárodních smluv o lidských právech v českém právu po 1. červnu 2002. Právník 1001, 141 (9): str. 917-918. Mašková, P., Háva, P.: České nemocnice v měnící se Evropě. Zdravotnictví v ČR 3/10/2007, str.82 – 92. Mlčoch, L. Institucionální ekonomie. Praha: Univerzita Karlova. Nakladatelství Karolinum, 2005 Mossialos, E.: Health systems Governance in Europe: The Role of EU Law and Policy. Cambridge University Press 2010 Murray, Ch.J.L., Frenk, J. A.: framework for assessing the performance of health systems Bulletion of the World Health Organization. 2000, 78(6): 717731 OSN General coments the right to health No. 14, Economic and social council, 2000. (E/C.12/2000/4) Pavlíček, V. a kol. Ústavní právo a státověda. II. díl Ústavní právo České republiky. Část 1. Praha, Linde 2008 Potůček, M. a kol.: Veřejná politika. Sociologické nakladatelství, Praha 2005 Přibáň, J.: Sociologie práva. Sociologické nakladatelství, Praha 1996 Přibáň, J. Právní symbolismus. O právu, času evropské identitě. Filosofia, Praha 2007 Purdy, M., Banks, D.: The sociology and Politics of Health. London: Routledge. 2001. Ranade, W. Markets and health care. A Comparative analysis. Longman, London, New York 1998 Ritchey, T. General Morphological Analysis. A general method for non-quantified modelling. Swedish Morphological Society 1998, http://www.swemorph.com/pdf/gma.pdf Roberts, M.J., Hsiao, W., Berman, P., Reich, M.R. Getting Health reform Right. A Quide to Improving Performance and Equity. Oxford University Press, Oxford 2004 Sousedík, S. Svoboda a lidská práva. Jejich přirozenoprávní základ. Vyšehrad, Praha 2010 Sudre, F.: Mezinárodní a evropské právo lidských práv. Překlad J. Malenovský.Masarykova univerzita Brno 1997 Suša, O. Globalizace v sociálních souvislostech současnosti. Diagnóza a analýza. Filosofia, Praha 2010 Šišková, N., Dimenze ochrany lidských práv v EU. 1. vydání. Praha: Aspi, 2003. ISBN 80-86935-52-9. Šmíd, J. Přirozené právo jako nutný výsledek kritiky pozitivismu. Distance – revue pro kritické myšlení 2003, č. 4 http://www.distance.cz/index.php?option=com_content&view=article&id=6&idc=186&Itemid=31 Šturma, P. Mezinárodní a evropské kontrolní mechanismy v oblasti lidských práv. 2. vydání. Praha: C. H. Beck, 2003. ISBN 80-7179-398-1 Švihlíková, I. Gobalizace a krize. Souvislosti a scénáře. Grimmus, Jihlava 2010 Tanaka (eds.), The Oxford Textbook of Public Health, 4th edition. 2004 Večeřa, M., Urbanová, M.: Sociologie práva. Vydavatelství a nakladatelství Aleš Čeněk, Plzeň 2006 World Health Report 2000. Health Systems: Improving Performance. WHO, Geneva 2000 WHO (2011) Health Systems Financing. The path to universal coverage. World Health Organization 2010 Teršová, T. Vývoj českého zdravotnického práva v kontextu lidských práv se vztahem ke zdraví. Diplomová práce FSV – UK, Katedra veřejné a sociální politiky, 2011 Yamaguchi, Kazuo. 1991. Event History Analysis. Sage Publications. Newbury Park, CA. www.zdravcr.cz Zajímavé publikace OECD www.zdravcr.cz Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011 27 Publikace European Observatory on Health Care and Policies 28 Zdravotnictví v České republice 4/XIV/2011 www.zdravcr.cz
Podobné dokumenty
é - OIKT - Česká zemědělská univerzita v Praze
úrovní zdravotnického systému v České republice.
Systém financování zdravotnictví je velmi specifický oproti způsobu financování jiných
odvětví národního hospodářství. Převážná část příjmů praktick...
kniha abstraktů (2012) - Katedra veřejných financí
Daňová politika
Ing. Ondřej Bayer
e-mail: [email protected], adresa: Department of Public Finance, University of Economics,
Prague, nám. W. Churchilla 4, Prague, Czech Republic
Listy ODS
Grafika a foto: Ingrid Valentinová, Luděk Krušinský
Foto v čísle: Luděk Krušinský, archiv ODS a archivy autorů
Registrace u MK ČR E 12908
Redakční uzávěrka: 8. 6. 2012
Inzerci přijímá: [email protected]
Celé číslo 2/2012 v pdf - zdravotnictví v české republice
Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc.; PhDr. Zdeněk Kučera; MUDr. Antonín Malina, Ph.D., MBA; ing. Zdeněk Novák;
Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc.; Doc. MUDr. Alena Petráková, CSc.; RNDr. Jiří Schlanger; M...
Celé číslo 2-3/2011 v pdf - Zdravotnictví v České republice
Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc.; PhDr. Zdeněk Kučera; MUDr. Antonín Malina, Ph.D., MBA; ing. Zdeněk Novák;
Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc.; Doc. MUDr. Alena Petráková, CSc.; RNDr. Jiří Schlanger; MUDr. ...
BLOOD COUNT INTERPRETATION
oral cavity, anorectal region),
• Empirical therapy with broad-spectrum
antibiotics is usually indicated after blood and
other culture are obtained.
• Prolonged neutropenia (>14d) leads to
icreased...
