Standardy pro diagnostickou mamografii

Standardy pro diagnostickou mamografii
I. Úvod
Cílem všech mamografických vyšetření je detekce karcinomu prsu
K diagnostické mamografii jsou posílány ženy s klinickým nálezem.
Cílem diagnostické mamografie je základními a v případě potřeby doplňujícími
vyšetřovacími metodami určit povahu abnormity klinického obrazu (resistence
v prsu, bolestivost, změna v retrakci bradavky, svědění a ekzantem bradavky,
patologická sekrece z bradavky, zarudnutí kůže a její zesílení, zduření
spádových lymfatických uzlin v axille a/nebo v podklíčkové oblasti).
Systematickým a srovnávacím způsobem dojít k rozhodnutí o potřebě dalších
vyšetření s cílem stanovení přesnější diagnosy a doporučení dalšího postupu –
kontroly v případě benigní povahy změn, invazivnímu či therapeutickému
postupu.
Negativní výsledek mamografie však nevylučuje přítomnost karcinomu (5 %
nádorů není mammograficky zachytitelných).
II. Klinická podstata
Diagnostická mammografie (DM) je radiodiagnostickým vyšetřením s použitím
rentgenového záření, používá se u žen se známkami onemocnění prsu, slouží k
potvrzení diagnosy maligní leze či abnormity s pomocí dalších vyšetřovacích
modalit, které volí vyšetřující diagnostik, který je zodpovědný za stanovení
diagnosy.
Většinou je vyšetření postaveno na zobrazení prsu ve standartních projekcích.
V případě potřeby lze dále použít ještě doplňující projekce a použít jiných
zobrazovacích modalit.
III. Indikace a kontraindikace
Indikace
- Potvrzení patologie na podkladě klinického nálezu (resistence v prsu,
bolestivost, změna v retrakci bradavky, svědění a ekzantem bradavky,
patologická sekrece z bradavky, zarudnutí kůže a její zesílení, zduření
spádových lymfatických uzlin v axille nebo podklíčkové oblasti).
- Podezření na patologickou abnormitu i u ženy do 40 let věku při nejasném
ultrazvukovém vyšetření.
- V případě nejednoznačného nálezu ze screeningového vyšetření (použití
specielních doplňkových vyšetření – magnifikace, komprese, apod, též v
rámci sledování určitých patologií v intervalu do 1 roku).
- V případě potvrzení nálezu malignity určit velikost a rozsah před zahájením
léčby (multifokalitu, postižení i druhého prsu případným okultním typem
nádoru).
- Jednoznačné určení benigní povahy nálezu (cysta, lipom, fibroadenom
s typickými kalcifikacemi, olejová cysta).
- Vyšetření u žen s implantáty.
- Vyšetření u žen s léčeným nádorovým onemocněním.
Kontraindikace
! V případě vážného podezření na maligní proces není gravidita
kontraindikací diagnostické mamografie!
Pohybové omezení u ležících pacientů je relativní kontraindikací k provedení
mamografie (lze doplnit event. jinou vyšetřovací metodu).
IV. Kvalifikace personálu
Výkon provádějící lékař je kvalifikovaný atestovaný radiolog s druhou či
minimálně prvou atestací, ten však pod dohledem druhoatestovaného;
je kladen zvláštní důraz na to, aby se mammologii věnovali lékaři s adekvátní
praxí a zkušenostmi, se specializací v mamoproblematice (lékař splňuje nároky
stanovené mammo sekcí ČRS - předepsané počty odečtených mamografů i
zhotovených sonografických vyšetření prsů).
Kvalifikace laborantů a sester je též odpovídající – tedy všichni mají ukončené
adekvátní vzdělání a praxi (viz standard AOP.6.3.) – u laborantů je opět
požadavek na praxi ve zhotovování mamogramů a stálé doplňovaní dalších
edukačních programů o problematice onemocnění prsu a radiační hygieně.
V. Požadavky na technické vybavení pracoviště
Používané zdravotnické prostředky odpovídají ustanovením zákona č. 123/2000
Sb. o zdravotnických prostředcích a o změně některých souvisejících zákonů ve
znění pozdějších předpisů (též podrobněji v PZJ).
- Jsou splněny požadavky radiační ochrany ve smyslu zákona č. 18/1997 Sb.:
Pracoviště provádějící mamografii musí
a) mít platné povolení SÚJB ve smyslu ust. § 9 odst. 1 písm. i) zákona č.
18/1997 Sb. včetně schválené dokumentace – vnitřní havarijní plán,
monitorovací plán a program zabezpečení jakosti;
b) být vybaveno mamografickým zařízením, které odpovídá uvedeným
požadavkům na kvalitu pro mamografické pracoviště;
c) splňovat další podmínky dané citovaným zákonem a jeho prováděcími
předpisy.
- Vyvolávací proces dle probíhá předpisů.
- Je k disposici speciální negatoskop předepsané světelnosti s clonami místnost
pro popisovnu, která má možnosti zatemnění.
- Funguje evidence vyšetření pacientů, je vedena dokumentace o provedených
histologickcýh odběrech s výsledky vyšetření.
- Mammologické pracoviště NNH je vybaveno sonografickým přístrojem s
lineární vysokofrekvenční sondou s pracovní frekvencí 7,5 MHz až 10 MHz.
- Stereotaktické zařízení není vybavením pracoviště, v indikovaných případech
je však tato metoda dostupná – ve VFN či na Zeleném pruhu.
VI. Specifikace vyšetření
Objednávání žen k vyšetření by mělo brát zřetel na již přítomné klinické
příznaky a pacientku objednat a vyšetřit co nejdříve (pokud možno ne v období
bolestivých prsů před menses), někdy však vyšetření nutno požadovat za
neodkladné.
K vyšetření by měla být dostupná dokumentace z předchozích pracovišť,
případně také lékařská dokumentace o provedených zákrocích či předchozí
léčbě a výsledky předchozích histologických vyšetření.
Konvenční mamografie sestává ze zobrazení mléčné žlázy ve dvou standardních
projekcích (v projekci mediolaterální šikmé a kraniokaudální).
V případě nejednoznačného, podezřelého či pozitivního nálezu zahrnuje
diagnostický proces další zobrazovací metody - ultrasonografii, cílenou
mamografii s bodovou kompresí, mamografii se zvětšením, cílenou punkční či
otevřenou (operační) biopsii.
Vhodnost provedení jednotlivých vyšetřovacích metod a jejich kombinace
s ohledem na nález a věk ženy určuje radiodiagnostik, který plně zodpovídá za
kvalitu provedených vyšetření i diagnostického závěru vyšetření prsu.
Radiodiagnostik úzce spolupracuje s lékaři dalších odborností zajišťující
návaznou péči a interdisiplinární spolupráci (chirurg, patolog, onkolog – nejlépe
na jednom pracovišti).
VII. Dokumentace
Výsledky vyšetření
- v případě negativního nálezu bude výsledek poskytnut pacientce i lékaři do 3
pracovních dnů;
- v případě podezřelých či positivních nálezů s nutností bioptického doplnění
bude výsledek poskytnut výsledek pracovní diagnosy do 15 dnů s
doporučením dalšího postupu, případně dalších kontrol;
Způsob popisování
Popis by měl být standardizován – obsahovat následující uvedené položky:
- Je nutno zhodnotit závažnost nálezu a stupeň susp. z malignity s doporučením
dalšího postupu (biopsie, otevřená excise). K tomuto účelu je navrženo
používání sytému BI-RADS – zařazování nálezů do kategorií:
Kategorie 0: potřeba dalšího vyšetření (doplnění mamografických projekcí,
magnifikace, sonografické vyšetření).
Kategorie 1: normální nález bez potřeby dalšího vyšetření.
Kategorie 2: benigní nález – jednoznačně benigní typ ložiska – benigní
kalcifikace ve FA, dystrofické kalcifikace, olejová cysta, lipom).
Kategorie 3: pravděpodobně benigní léze – doporučuje se mamografie,
popřípadě doplňující snímky za 6 měsíců, sonografie dle uvážení diagnostika.
Kategorie 4: podezřelý nález – podezřelá abnormita,doporučení core-cut
biopsie.
Kategorie 5: maligní charaketr nálezu z MG i následného sonografického
vyšetření –biopsie – individuálně plánování operace či therapie.
Kategorie 0, 4 a 5 nutno dovyšetřit a nález spadá do skupiny pravděpodobně
patologických nálezů.
Kategorie 1, 2 a popřípadě 3 opět přeřadit do screeningu, po kontrole lze
považovat za pravděpodobně zdravé pacientky.
- Popisy nálezů a lezí se činí též dle doporučených schémat, opět BI-RADS - dle
lokality, velikosti, okrajů ložiska, kalcifikací – k upřesnění povahy
popisovaného ložiska a dalšího zařazení do výše popsaného návodu
kategorizace.
- Závěr zprávy by měl být jednoznačný, s jasným popisem změn, srozumitelný
pro indikujícího lékař, s doporučením k dalšímu postupu (v případě podezřelého
nálezu má diagnostik právo indikovat či povinnost doporučit biopsii). Měl by
obsahovat popis typu prsu dle Tabara. Tato typizace popisuje změnu žlázy
s věkem pacientky a rozdělení mam do 4 kategorií, v zásadě na typy redukující
žlázy (do budoucna dobře rentgenologicky čitelné) a neredukující (do budoucna
s potřebou vyšetření dalšími modalitami, zejména UZ).
Klasifikace vypovídá o znalosti rizik při popisu mamogramů a nutnosti použití
další vyšetřovací metody:
typy žlázy dle Tabara 4 a 5 nesou sebou mamodiagnostické riziko přehlédnutí
ložiska na mamogramu.
Způsob archivace nálezů není ještě zcela ujednocen, dle požadavků mammosekce ČRS se bude archivovat 5-10 let. Detaily budou upřesněny a dodržovány.
Dodatek:
Výše uvedené standardy nejsou striktními pravidly, spíše snahou o definici
optimální praxe, která by měla ve svém důsledku vést ke zkvalitnění péče. Lékař
a spolupracující personál může existující standardy modifikovat v závislosti na
individuálním pacientovi, momentální situaci a dostupnosti zdrojů. Přísné plnění
výše uvedených pokynů nemůže zaručit ve všech případech optimální výsledek.
Odchylka od výše uvedených bodů neznamená pochybení v lékařské péči či
postup non lege artis.