IV. Neuromuskulárny kongres

Transkript

Neurológia
S2
2011
PRE PRAX
www.solen.sk
ISSN 1337-4451
ročník XII.
ABSTRAKTY
IV. neuromuskulárny
kongres
22. neuromuskulární symposium
XII. konferencia o neuromuskulárnych
ochoreniach
5. – 6. máj 2011, City Hotel Bratislava, Bratislava
Výhodnejšie nové balenie
98 tbl
Donepezilchlorid tbl. flm. 5 mg, 10 mg
Pre lepšiu compliance pacienta
Nulový doplatok pre pacienta
Informácie
Slovenská neurologická spoločnosť
Sekcia pre neuromuskulárne ochorenia
Česká neurologická společnost
Neuromuskulární sekce
IV. neuromuskulárny kongres
22. neuromuskulární symposium
XII. konferencia o neuromuskulárnych ochoreniach
5. – 6. máj 2011
City Hotel Bratislava, Seberíniho 9, Bratislava
Vedecký výbor
Organizačný výbor
doc. MUDr. Peter Špalek, PhD. (Bratislava)
MUDr. Stanislav Voháňka, CSc., MBA (Brno)
prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc. (Plzeň)
prof. MUDr. Josef Bednařík, CSc. (Brno)
doc. MUDr. Ján Benetin, PhD. (Bratislava)
MUDr. František Cibulčík, PhD. (Bratislava)
doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc. (Pardubice)
prof. MUDr. Zdeněk Kadaňka, CSc. (Brno)
doc. MUDr. Pavol Kučera, PhD. (Bratislava)
prof. Dr. Jan Kuks, PhD. (Groningen)
prof. MUDr. Egon Kurča, PhD. (Martin)
MUDr. Radim Mazanec, CSc. (Praha)
MUDr. Jiří Piťha (Praha)
prof. Dr. Leonard van den Bergh (Utrecht)
MUDr. Juraj Vyletelka (Žilina)
doc. MUDr. Peter Špalek, PhD.
MUDr. František Jurčaga
MUDr. Miriam Sosková
MUDr. Ivan Martinka
Michaela Malová
Mgr. Kristína Lukáčová
Prezidenti kongresu
doc. MUDr. Peter Špalek, PhD.
Predseda Sekcie pre neuromuskulárne ochorenia
Slovenskej neurologickej spoločnosti
MUDr. Stanislav Voháňka, CSc., MBA
Predseda Neuromuskulární sekce
České neurologické společnosti
Podujatie bude ohodnotené 12 SACCME kreditmi
www.solen.sk | 2011; 12 (S2) | Neurológia pre prax – Suplement 2
3
4
Informácie
Podujatie podporili:
Hlavný partner
Partneri
Neurológia pre prax – Suplement 2
Samostatne nepredajná príloha.
Citačný index: Neurol. Prax. Supl.
Vychádza ako príloha časopisu Neurológia pre prax.
Časopis je indexovaný v Bibliographia Medica Slovaca (BMS).
Citácie sú spracované v CiBaMed.
Spracovala spoločnosť SOLEN, s. r. o.,
vydavateľ časopisu Neurológia pre prax
Adresa redakcie: SOLEN, s. r. o., Lovinského 16, 811 04 Bratislava,
www.solen.sk, e-mail: [email protected]
Redaktorka: Ing. Jana Repiská, [email protected]
Obchodné oddelenie: Renáta Kajanovičová, [email protected]
Grafická úprava a sadzba: Ján Kopčok, [email protected]
Vydavateľ nenesie zodpovednosť za údaje a názory autorov jednotlivých článkov či inzerátov.
Reprodukcia obsahu je povolená len s priamym súhlasom redakcie.
ISSN 1337-4451
Neurológia pre prax – Suplement 2 | 2011; 12 (S2) | www.solen.sk
Príhovor
Vážené kolegyne a vážení kolegovia,
vítam Vás v Bratislave na IV. Neuromuskulárnom kongrese, ktorý organizuje Sekcia
pre neuromuskulárne ochorenia Slovenskej neurologickej spoločnosti v spolupráci
s Neuromuskulárnou sekciou Českej neurologickej spoločnosti. Rozsiahly a dynamický
rozvoj multidisciplinárnych poznatkov o patogenéze, diagnostike a liečbe neuromuskulárnych ochorení si vyžaduje kvalitnú teamovú spoluprácu. Okrem organizácie spoločných odborných podujatí sa členovia slovenskej a českej sekcie pre neuromuskulárne
ochorenia aktívne podieľajú na ďalších odborných podujatiach SNeS a ČNS, zúčastňujú sa na zahraničných
projektoch a v minulom období vypracovali štandardy a praktické odporúčania pre diagnostiku a liečbu
niekoľkých neuromuskulárnych ochorení.
Sekcia pre neuromuskulárne ochorenia SNeS slávi v týchto dňoch 20. výročie svojho založenia. 26. 4.
1991 sa konala v Žiline I. Konferencia o neuromuskulárnych ochoreniach. Pri jej zrode stáli doc. Peter Špalek,
prim. Juraj Vyletelka, as. Dr. František Cibulčík, prim. Jozef Benko a prim. František Pelikán, ktorí tvorili aj
členov prvého výboru sekcie. V neskorších rokoch sa členmi výboru sekcie stali prof. Egon Kurča a doc. Pavol
Kučera. Sekcia organizovala ďalšie neuromuskulárne konferencie v pravidelných dvojročných intervaloch
s dvojdňovým trvaním programu. II. Konferencia sa konala ešte v Žiline, ďalšie konferencie s jedinečnou atmosférou boli organizované v Rajeckých Tepliciach. Od r. 1993 sa na konferenciách pravidelne zúčastňovali
českí a iní zahraniční účastníci. V r. 2003 sme konferenciu zorganizovali ako 7th International Conference
on Neuromuscular Diseases, na ktorej sa zúčastnili zahraniční odborníci z viacerých krajín.
Hlavné témy IV. Neuromuskulárneho kongresu „Paraneoplastické neuromuskulárne ochorenia“
a „Akútne stavy pri neuromuskulárnych ochoreniach“ predstavujú problematiku, pri ktorej majú pre
prognózu pacientov rozhodujúci význam včasné určenie správnej diagnózy a včasná voľba optimálneho
terapeutického postupu. Aj preto je potešiteľný veľký počet prihlásených prednášok. Som veľmi rád, že na
kongrese sa zúčastňuje prof. Jan Kuks (Groningen), žičlivý priateľ slovenskej a českej neurológie. Jan Kuks
publikoval o myasténii gravis mnoho pôvodných prác v prestížnych medicínskych časopisoch. V nedávno
publikovanej monografii, ktorej editorom bol Henry Kaminski, je autorom kapitoly o klinickej manifestácii
a klinickej diagnostike myasténie gravis. Opäť budeme mať možnosť sledovať jeho mimoriadnu schopnosť
kriticky posudzovať vedecké a klinické problémy a zrozumiteľne ich aplikovať pre potreby rutinnej praxe.
Pozvanie na náš kongres prijala aj ďalšia veľká osobnosť holandskej a svetovej neurológie – prof. Leonard
van den Bergh z Utrechtu, ktorý sa zaoberá ochoreniami periférneho motoneurónu. Sleduje najväčší súbor
pacientov dlhodobo liečených intravenóznym imunoglobulínom. Je vynikajúci a vtipný prednášateľ, jeho
prednáška bude mať určite veľký ohlas.
Vítam Vás všetkých v Bratislave a verím, že aj Vašou zásluhou prinesie IV. Neuromuskulárny kongres
kvalitný odborný program a príjemné spoločenské zážitky.
Peter Špalek
Predseda Sekcie pre neuromuskulárne ochorenia
Slovenská neurologická spoločnosť
5
6
Odborný program
Štvrtok 5. 5. 2011
7.30
Registrácia
KONGRESOVÁ SÁLA A
8.30 – 9.00
SLÁVNOSTNÉ OTVORENIE KONGRESU
9.00 – 10.45
PARANEOPLASTICKÉ
NEUROMUSKULÁRNE OCHORENIA I.
Predsedníctvo: P. Špalek, Z. Voháňka
1. J. Kuks (Groningen): Misdiagnosis in surmised neuromuscular junction disorders
(20 min.)
2. Z. Ambler (Plzeň): Paraneoplastické neurologické syndromy – úvod do problematiky
(20 min.)
3. J. Zámečník (Praha): Klasifikace a biologie
thymomů ve vztahu k myasthenia gravis
(20 min.)
4. P. Špalek, M. Schnorrer, T. Krajč (Bratislava):
Myasténia gravis asociovaná s tymómom
– imunopatogenéza, diagnostika a liečba
(20 min.)
5. T. Krajč, P. Špalek, V. Gál, M. Lučenič,
R. Benej, S. Haruštiak (Bratislava):
„Maximálna” mini-invazívna tymektómia
pre tymóm asociovaný s myasténiou gravis: indikácie, limity a vlastné skúsenosti
(10 min.)
Diskusia
10.45 – 11.00
Prestávka
11.00 – 12.30
PARANEOPLASTICKÉ
NEUROMUSKULÁRNE OCHORENIA II.
Predsedníctvo: Z. Ambler, J. Benetin
6. P. Kučera (Bratislava): Ochorenia periférneho
nervového systému u pacientov s nádorovými ochoreniami (20 min.)
7. J. Piťha, M. Týblová, I. Nováková, M. Jakubíková
(Praha): Paraneoplastická forma LEMS
(10 min.)
8. Z. Ambler (Plzeň): Paraneoplastická dermatomyozitida nebo amyloidová myopatie?
(10 min.)
9. K. Kalous, T. Kalous (Praha): Paraneoplastická
myositida – kasuistika (10 min.)
10. E . Ehler, J. Latta (Pardubice): Paraneoplastická okohybná porucha – kazuistika
(10 min.)
11. I. Martinka, J. Benetin, P. Špalek (Bratislava):
Neoplastické plexopatie
(10 min.)
Diskusia
12.30 – 14.00
Obed
KONGRESOVÁ SÁLA A
14.00 – 15.30
VARIA I.
Predsedníctvo: P. Kučera, J. Piťha
12. J. Piťha, J. Bednařík, O. Zapletalová,
Z. Ambler, J. Schützner, J. Zamečník, M. Suchý,
M. Pátá (Praha, Brno, Ostrava, Plzeň): Vývoj
klinického standardu pro diagnostiku
a terapii myasthenia gravis (15 min.)
Dobrý
efekt
liečby
môže
začať
skôr
20 mgte
v 1 table
Pred predpisovaním prezrite si láskavo informáciu o produkte.
V tejto publikácii nájdete informáciu o produkte na strane .
www.ebixa.com
SK 10/2010
Skrátená odborná informácia o produkte Ebixa®
Ebixa® 10 mg, 20 mg filmom obalené tablety. Terapeutické indikácie: Liečba pacientov s Alzheimerovou chorobou stredného až ťažkého stupňa. Dávkovanie a spôsob podávania: Ebixa® sa má podávať
jedenkrát denne vždy v rovnakú dennú dobu. Tablety sa môžu užívať s jedlom alebo bez jedla. Aby sa
znížilo riziko nežiaducich účinkov, udržiavacia dávka sa dosahuje vzostupnou titráciou o 5 mg týždenne
počas prvých 3 týždňov liečby nasledovne: 1. týždeň – polovica 10 mg tablety (5 mg) denne počas
7 dní; 2. týždeň – jedna 10 mg tableta (10 mg) denne počas 7 dní; 3. týždeň jeden a pol 10 mg tablety
(15 mg) denne. Od 4. týždňa má liečba pokračovať odporúčanou udržiavacou dávkou 20 mg vo forme
dvoch 10 mg tabliet alebo jednej 20 mg tablety denne. U pacientov so stredne ťažkým obličkovým
poškodením (klírens kreatinínu 30-49 ml/min) má byť denná dávka 10 mg denne. Ak je dávka dobre
tolerovaná minimálne 7 dní liečby, môže byť zvýšená až na 20 mg/deň podľa štandardnej titračnej
schémy. U pacientov s vážne zníženou funkciou obličiek (klírens kreatinínu 5-29 ml/min) má byť denná
dávka 10 mg denne. Kontraindikácie: Precitlivenosť na liečivo alebo na niektorú z pomocných látok.
Osobitné upozornenia: U pacientov s epilepsiou, so záchvatmi kŕčov v minulosti alebo s predispozičnými faktormi na epilepsiu sa odporúča opatrnosť. Súčasnému užívaniu N-metyl-D-aspartát (NMDA)-antagonistov ako je amantadín, ketamín alebo dextrometorfán s memantínom sa má vyhýbať.
Tieto látky účinkujú na ten istý receptorový systém ako memantín, preto pri ich súčasnom užívaní
by mohli byť častejšie alebo výraznejšie nežiaduce liekové reakcie (najmä z oblasti CNS). Niektoré
faktory, ktoré môžu zvýšiť pH moču, vyžadujú starostlivé sledovanie pacienta. Tieto faktory zahŕňajú
drastické zmeny diéty, napr. z mäsovej na vegetariánsku, alebo masívny príjem alkalizujúcich žalúdočných pufrov. Močové pH sa môže zvýšiť tiež pri stavoch renálnej tubulárnej acidózy (RTA) alebo
pri ťažkých infekciách močového traktu bakteriálnymi kmeňmi Proteus. Vo väčšine klinických štúdií
boli vylúčení pacienti s nedávnym infarktom myokardu, dekompenzovaným kongestívnym srdcovým
zlyhaním (NYHA III-IV) alebo nekontrolovanou hypertenziou. Dôsledkom toho je fakt, že k dispozícii
je len obmedzené množstvo údajov a pacienti s týmito ochoreniami majú byť starostlivo sledovaní.
Liekové a iné interakcie: Mechanizmus účinku naznačuje, že účinky L-dopy, dopamínergických agonistov a anticholínergík môžu byť pri súčasnom užívaní NMDA-antagonistov, ako je memantín, zosilnené. Účinky barbiturátov alebo neuroleptík môžu byť naopak znížené. Súčasné podávanie memantínu
a myorelaxancií, dantrolénu alebo baklofénu, môže modifikovať ich účinky a vyžadovať úpravu dávok.
Musí sa vyhnúť súčasnému užitiu memantínu a amantadínu, a to pre riziko farmakotoxickej psychózy.
Obe látky sú chemicky príbuzné NMDA-antagonistom. To isté môže platiť pre ketamín a dextrometorfán. Existuje len jedna publikovaná kazuistika o možnom riziku kombinácie memantínu a fenytoínu.
Iné liečivá, ako sú cimetidín, ranitidín, prokaínamid, chinidín, chinín a nikotín, ktoré používajú ten istý
obličkový katiónový transportný systém ako amantadín, môžu tiež interagovať s memantínom, a viesť
tak k potenciálnemu riziku zvýšených plazmatických hladín. Ak sa memantín používa súčasne s hydrochlórotiazidom (HCT) alebo akoukoľvek kombináciou HCT, je tu možnosť zníženia sérovej hladiny
HCT. Memantín in vitro neinhibuje CYP 1A2, 2A6, 2C9, 2D6, 2E1, 3A, flavín obsahujúcu monoxygenázu, epoxid hydrolázu alebo sulfatión. Nežiaduce účinky: V klinických štúdiách v miernej až ťažkej demencii sa celkový výskyt nežiaducich účinkov nelíšil od výskytu pri placebe a nežiaduce účinky boli obvykle miernej až strednej závažnosti. Najčastejšie sa vyskytujúce nežiaduce účinky s vyšším výskytom
v memantínovej skupine voči placebovej skupine boli závraty (6,3% voči 5,6%), bolesti hlavy (5,2%
voči 3,9%), zápcha (4,6% voči 2,6%), ospalosť (3,4% voči 2,2%) a hypertenzia (4,1% voči 2,8%).
Dátum poslednej revízie textu: 4. jún 2010. Výdaj lieku je viazaný na lekársky predpis.
Držiteľ rozhodnutia o registrácii: H. Lundbeck A/S, Ottiliavej 9, DK-2500 Valby, Dánsko.
Kontakt v SR: Lundbeck Slovensko s.r.o., Zvolenská 19, 821 09 Bratislava 2
www.ebixa.com
SK 10/2010
Odborný program
13. J. Bednařík (Brno): Léčebná výměnná
plazmaferéza v léčbě autoimunitních
nervosvalových onemocnění (10 min.)
14. M. Suchý, M. Pátá, J. Piťha, J. Bednařík (Brno,
Praha): Praktické zkušenosti z vývoje klinických doporučených postupů
a ukazatelů kvality u neuromuskulárních
onemocnění (10 min.)
15. S. Voháňka, L. Večeřa, R. Mazanec,
L. Pavlovská, P. Brabec (Brno, Praha): Národní
registr myotonických poruch (10 min.)
16. J . Radvánský, P. Špalek, Ľ. Kádaši (Bratislava):
Molekulárna diagnostika myotonickej
dystrofie na Slovensku – ako sme na tom?
(10 min.)
17. Z. Lukáš, S. Voháňka, I. Falková, M. Falk, J. Feit,
R. Hrabálková, J. Zaorálková (Brno): Exprese
RNA a proteinu ZNF9 v lymfocytech pacientů s DM2 – možnosti diagnostiky DM2
z periferní krve (10 min.)
Diskusia
20. M. Hnojčíková, E. Vlčková, Š. Buršová,
J. Bednařík (Brno): Výskyt a lokalizace A-vln
u nejčastějších diagnostických jednotek
vyšetřovaných v elektrofyziologické
laboratoři
(10 min.)
21. B. Mičánková Adamová, S. Voháňka, L. Dušek,
J. Jarkovský (Brno): Existují elektrofyziologické prediktory dlouhodobého klinického vývoje pacientů s lumbální spinální
stenózou? (10 min.)
22. L. Konečný, E. Minks, J. Pochmonová,
I. Husárová, J. Siegelová, M. Bareš, P. Dobšák,
L. Katzer (Brno): Efekt bipolární formy elektrostimulace na fokální neuropatii nervus
ulnaris v oblasti lokte – pilotní studie
(10 min.)
23. L. Mrázová, P. Vondráček, J. Haberlová,
H. Ošlejšková, P. Cahová (Brno, Praha): Exon
skipping – molekulárně genetická metoda léčby DMD. Posun od teorie k praxi.
(10 min.)
Diskusia
15.30 – 15.45
Prestávka
KONGRESOVÁ SÁLA B
KONGRESOVÁ SÁLA A
15.45 – 17.00
VARIA II.
Predsedníctvo: F. Cibulčík, R. Mazanec
18. R. Mazanec, P. Seeman, J. Haberlová,
M. Redlová, M. Bojar, J. Irobi, V. Timmerman
(Praha, Antwerpen): Distální hereditární
motorická neuropatie (dHMNII) – klinická
a elektrofyziologická studie (10 min.)
19. E. Vlčková, M. Hnojčíková, Š. Buršová,
J. Bednařík (Brno): Význam A-vln v predikci
rozvoje širších elektrofyziologických
abnormit
(10 min.)
15.45 – 17.15
VARIA III.
Predsedníctvo: E. Ehler, J. Vyletelka
24. D. Richter, P. Špalek, L. Fajkusová (Bratislava,
Brno): Hypokaliemická periodická
paralýza (7 min.)
25. K. Kračunová, P. Špalek, Ľ. Lisý (Bratislava):
Polyneuropatia asociovaná s IgM MGUS
(7 min.)
26. J . Martinková, P. Špalek, J. Benetin (Bratislava):
Parkinsonova choroba asociovaná
s myasténiou gravis
(7 min.)
9
10
Odborný program
27. R. Sobota, B. Kepplinger (Amstetten): Bolestivá
senzomotorická polyneuropatia ako
prejav vaskulitídy epineurálnych ciev –
kazuistika (7 min.)
28. L. Večeřa (Brno): Paraneoplastická etiologie
Guillain-Barrého syndromu (7 min.)
29. M. Nevrlý, M. Kaiserová, P. Otruba, P. Kaňovský
(Olomouc): Atypický průběh Guillain–
Barrého syndromu. Kazuistika. (7 min.)
30. Z. Kadaňka ml. (Brno): Akutně vzniklá kvadruparéza metabolické geneze
(7 min.)
31. I. Martinka, P. Špalek, M. Mečiarová, F. Ondriaš,
A. Hlavatá, Z. Lukacs (Bratislava, Hamburg):
Adultná forma Pompeho choroby
– kazuistika
(7 min.)
KONGRESOVÁ SÁLA A
17.30 – 18.30
WORKSHOP „MYOZITÍDY“
sponzorované firmou Grifols
33. P. Špalek (Bratislava): Polymyozitída a dermatomyozitída – klinický obraz a diagnostika (15 min.)
34. F. Jurčaga, P. Špalek (Bratislava):
Imunoterapia polymyozitídy a dermatomyozitídy (15 min.)
35. S. Voháňka (Brno): Myozitida s inkluzními
tělísky (15 min.)
Diskusia
32. P. Špalek, I. Urminská, K. Pisoňová, M. Oros,
M. Sosková (Bratislava): Myasthenia gravis,
protilátky proti fetálnym acetylcholínovým receptorom a arthrogryposis
multiplex congenita (7 min.)
Diskusia
17.15 – 17.30
Prestávka
SK.AZC. 03/2010
AZILECT ® – 1x denne
Pred predpisovaním prezrite si láskavo informáciu o produkte.
V tejto publikácii nájdete informáciu o produkte na strane .
Skrátená odborná informácia o produkte Azilect®
Azilect® 1 mg tablety, každá tableta obsahuje 1 mg rasagilínu (ako mesilát). Terapeutické indikácie:
Liečba idiopatickej Parkinsonovej choroby ako monoterapia (bez levodopy) alebo ako adjuvantná terapia (s levodopou) u pacientov s fluktuáciou na konci účinku dávky. Dávkovanie a spôsob podávania:
Azilect® je určený na perorálne podanie v 1 mg dávke jeden raz denne s alebo bez levodopy. Môže sa
užívať s jedlom aj bez jedla. Starší pacienti: u starších pacientov nie je potrebná žiadna zmena v dávkovaní. Deti a dospievajúci (<18 rokov): neodporúča sa používať u detí mladších ako 18 rokov, kvôli
chýbajúcim údajom o bezpečnosti a účinnosti. Pacienti s poškodenou funkciou pečene: je potrebné sa
vyvarovať podávaniu Azilectu® pacientom so stredne ťažkým poškodením funkcie pečene. Na začiatku
liečby Azilectom® u pacientov s miernou hepatálnou insuficienciou je potrebná zvýšená opatrnosť. Pri
progresii poškodenia funkcie pečene z mierneho na stredne ťažký stupeň sa má terapia ukončiť. Pacienti s poškodením funkcie obličiek: u pacientov s poškodením funkcie obličiek nie je potrebná úprava
dávkovania. Kontraindikácie: Precitlivenosť na liečivo alebo na niektorú z pomocných látok. Súčasná
liečba s inými inhibítormi monoaminooxidázy (IMAO) alebo s petidínom. Azilect® je kontraindikovaný
u pacientov s ťažkým stupňom hepatálnej insuficiencie. Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní: Azilect® sa nemá podávať súčasne s fluoxetínom alebo fluvoxamínom. Po ukončení liečby fluoxetínom sa má počkať aspoň 5 týždňov pred začatím liečby Azilectom®. Po ukončení liečby Azilectom®
sa má počkať aspoň 14 dní pred začatím liečby fluoxetínom a fluvoxamínom. Neodporúča sa súčasné
užívanie Azilectu® a dextrometorfánu alebo takých sympatomimetík, ktoré sú prítomné v nosových
a orálnych dekongestívach ako ani liekov na nádchu, ktoré obsahujú efedrín alebo pseudoefedrín. Liekové a iné interakcie: Vzhľadom na inhibičnú aktivitu Azilectu® voči MAO by sa antidepresíva mali
podávať so zvýšenou opatrnosťou. U pacientov s Parkinsonovou chorobou chronicky liečených levodopou vo forme adjuvantnej terapie, sa nepreukázal klinicky signifikantný efekt liečby levodopou na
klírens Azilectu®. Podávanie Azilectu® s ciprofloxacínom (inhibítorom CYP1A2) zvýšilo AUC Azilectu®
o 83%. Vzhľadom na to, že účinné inhibítory CYP1A2 môžu zmeniť plazmatickú koncentráciu Azilectu®, majú sa podávať s opatrnosťou. U fajčiacich pacientov je riziko zníženia plazmatickej koncentrácie
Azilectu® vzhľadom na indukciu metabolizujúceho enzýmu CYP1A2. Nie je pravdepodobné, aby Azilect®
v terapeutických koncentráciách signifikantne interferoval so substrátmi izoenzýmov cytochrómu P450,
CYP1A2, CYP2A6, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1, CYP3A4 a CYP4A. Súčasné podávanie Azilectu®
a entakapónu zvýšilo orálny klírens Azilectu® o 28%. Interakcie tyramín/Azilect®: neboli zaznamenané
žiadne interakcie medzi tyramínom a Azilectom®, Azilect® sa môže bezpečne používať bez dietetického obmedzenia tyramínu. Gravidita a laktácia: Nie sú dostupné žiadne klinické údaje o gravidných
ženách vystavených účinku Azilectu®. Pri predpisovaní lieku gravidným ženám je potrebná opatrnosť.
Experimentálne údaje preukázali, že Azilect® inhibuje sekréciu prolaktínu a teda môže inhibovať laktáciu. Nie je známe, či sa Azilect® vylučuje do materského mlieka. Pri podávaní dojčiacim ženám je
potrebná opatrnosť. Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje: Neuskutočnili sa žiadne štúdie o účinkoch na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje. Nežiaduce účinky: veľmi časté
(>1/10): bolesti hlavy, abdominálna bolesť, náhle úrazy, bolesti krku, dyskinéza; časté (>1/100, <1/10):
chrípkový syndróm, malátnosť, bolesť krku, alergická reakcia, horúčka, angina pectoris, dyspepsia, anorexia, leukopénia, artralgia, artritída, depresia, závraty, rinitída, konjunktivitída, kontaktná dermatitída,
vezikulobulózny exantém, rakovina, nutkanie na močenie, posturálna hypotenzia, zápcha, zvracanie, sucho v ústach, strata hmotnosti, dystónia, abnormálne sny, ataxia, halucinácie, celkový pocit choroby,
syndróm karpálneho kanála, porucha rovnováhy, pád. Dátum poslednej revízie textu: 22. marca 2010.
Výdaj lieku je viazaný na lekársky predpis.
Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Teva Pharma GmbH, Kandelstr 10, D-79199 Kirch-zarten, Nemecko.
Pred predpisovaním sa láskavo oboznámte s úplným znením Súhrnu charakteristických vlastností
lieku, ktorý získate na adrese: Lundbeck Slovensko s r. o., Zvolenská 19, 821 09 Bratislava 2,
tel.: (02) 5341 4218, fax: (02) 5341 7318.
SK 03/2010
Odborný program
Piatok 6. 5. 2011
7.30
Registrácia
10.45 – 12.30
WORKSHOP „MULTIFOKÁLNA
MOTORICKÁ NEUROPATIA“
sponzorované firmou Baxter
42. P. Špalek (Bratislava): MMN – epidemiológia,
klinický obraz a diagnostické kritériá
(15 min.)
KONGRESOVÁ SÁLA A
8.30 – 10.30
AKÚTNE STAVY PRI
NEUROMUSKULÁRNYCH
OCHORENIACH I.
Predsedníctvo: J. Bednařík, E. Kurča
43. E . Kurča, F. Cibulčík (Martin, Bratislava):
Elektrofyziologická diagnostika multifokálnej motorickej neuropatie (15 min.)
36. J . Kuks (Groningen): Anesthesia in patients
with neuromuscular disorders (20 min.)
Diskusia
37. J. Bednařík (Brno): Neuromuskulární poruchy v rámci kritického stavu
(20 min.)
12.30 – 13.30
AKÚTNE STAVY PRI
NEUROMUSKULÁRNYCH
OCHORENIACH II.
Predsedníctvo: O. Keller, P. Špalek
38. P. Špalek, A. Yaghi, J. Piťha, S. Voháňka
(Bratislava, Praha, Brno): Základné princípy
manažmentu myastenickej krízy
(20 min.)
39. V. Suchá, J. Piťha (Pardubice, Praha): Analýza
pacientů s myastenickou krizí v Centre
myasthenia gravis Praha v letech
2008 – 2010 (10 min.)
40. E. Ehler, J. Latta (Pardubice): Akutní stavy
u autoimunitních neuropatií (10 min.)
41. Z. Kadaňka (Brno): Akutní sensomotorická
polyneuropatie – vzácné příčiny (10 min.)
Diskusia
10.30 – 10.45
Prestávka
44. L. van den Bergh (Utrecht): Long-term treatment of MMN with IVIg (30 min.)
45. I. Mucska, K. Klobučníková, I. Mišíková
(Bratislava): Spánkové poruchy dýchania
a neuromuskulárne ochorenia (15 min.)
46. P. Špalek, V. Žilinek, A. Hergottová, A. Yaghi
(Bratislava, Ružomberok): Rhabdomyolýza –
etiopatogenéza, diagnostika a liečba
(15 min.)
47. V. Hančinová (Bratislava): Malígna hypertermia (10 min.)
48. M. Sosková, P. Špalek, R. Durdíková (Bratislava):
Akútna hypokaliemická myopatia
(10 min.)
Diskusia
Ukončenie podujatia
13.30 – 14.30
Obed
13
14
Abstrakty
Paraneoplastické neuromuskulárne
ochorenia I.
Misdiagnosis in surmised
neuromuscular junction disorders
Jan B. M. Kuks
Department of Neurology, University
Medical Centre Groningen, Groningen,
Netherlands
The diagnosis myasthenia may very clear
cut in many patients but if there are no antibodies (a-AChR, a-MuSK, a-VGCC) to be detected
one should be very cautious. Furthermore also
patients with a definite diagnosis of myasthenia may be struck by other diseases mimicking
myasthenic symptoms. It may be particular difficult to discriminate between myasthenia and
mitochondrial myopathy (chronic progressive
external opthalmoplegia), oculopharyngeal muscular dystrophy, skull base processes or multiple
sclerosis respectively. Fluctuating weakness is
not unique for myasthenia and patients with
myasthenia may particularly suffer from certain
symptoms (diplopia) after awakening. In this
lecture I will present some pitfalls and traps I encountered in my clinic.
Paraneoplastické neurologické
syndromy – úvod do problematiky
Z. Ambler
Neurologická klinika LF UK a FN, Plzeň
Paraneoplastické neurologické syndromy
(PNS) vznikají vzdáleným druhotným efektem maligního tumoru (většinou karcinomu).
Nejsou způsobeny přímou infiltrací, metastázou, infekcí, ischémií nebo metabolickou po-
ruchou, ani komplikací radioterapie nebo chemoterapie. Příčina je pravděpodobně autoimunitní. Nádorové buňky exprimují onkoneurální
antigeny identické nebo antigenně podobné
molekulám, které jsou normálně exprimovány
neurony a tak autoimunitní odpověď iniciálně
proti tumoru následně atakuje neurony tzv.
onkogenními (onkoneurálními) protilátkami.
Mezi dobře definované protilátky se silnou
asociací s karcinomy patří: Anti-Hu (ANNA-1);
Anti-Yo (PCA-1); Anti-Ri (ANNA-2); Anti-Ma/Ta;
Anti-amphiphysin; Anti-CV2 (CRMP-5) a Anti-Tr.
Výskyt PNS je poměrně vzácný, postihují méně
nežli 1 % nemocných s karcinomy. Významné
je, že asi v 60 % PNS předchází diagnózu a manifestaci malignity, ve 40 % se vyvine při již
diagnostikované malignitě. PNS se rozdělují na
klasické (které jsou často spojeny s malignitou)
a neklasické, kde jejich výskyt u malignit je
méně častý (tabulka 1). Uvedené syndromy
se však mohou vyskytovat i jako neparaneoplastické.
Podle kriterií se rozlišují PNS na definitivní
a možné.
Kritéria pro PNS definitivní:
klasický neurologický syndrom a následně
se vyvine během 5 let karcinom, nebo
neklasický syndrom se signifikantně zlepší
nebo vymizí při léčbě karcinomu (bez současné imunoterapie), nebo
neklasický syndrom s přítomností onkoneurálních protilátek a karcinom se vyvine
během 5 let.
Abstrakty
Tabulka 1. Přehled PNS
Postižená oblast
Klasické
Neklasické
Encefalomyelitida
Centrální nervový systém Limbická encefalitida
(mozek a/nebo mícha)
Cerebelární degenerace
Opsoklonus-myoklonus
Kmenová encefalitida
Stiff-person syndrom
Nekrotizující myelopatie
Nemoc motoneuronu
Periferní nervový systém
Subakutní senzitivní neuronopatie
Gastrointestinální paréza nebo
pseudo-obstrukce
Guillainův-Barrého syndrom
Subakutní a chronická smíšená senzitivně-motorická polyneuropatie
Brachiální plexopatie
Neuropatie u gamapatií a lymfomů
Hyperexcitabilita periferního neuronu
(získaná neuromyotonie)
Neuropatie u vaskulitid
Čistě autonomní neuropatie
Svaly a nervosvalové
spojení
Dermatomyozitida
Lambertův-Eatonův myasthenický syndrom
Akutní nekrotizující myopatie
Polymyozitida
Myasthenia gravis
Myopatie u vaskulitid
Kritéria pro PNS možný:
klasický neurologický syndrom bez přítomnosti protilátek a prokázaného karcinomu,
nebo
neurologický syndrom (klasický i jiný) s částečně typickými protilátkami, nebo
neklasický neurologický syndrom bez přítomnosti protilátek a karcinom se vyvine
během následujících dvou let.
Mezi nejčastější malignity s výskytem PNS
patří malobuněčný karcinom plic, karcinom ovaria, prsu a lymfomy. Diagnostika tumoru bývá
někdy obtížná, protože v době manifestace PNS
může být tumor velmi malý a je třeba použít
např. PET-CT.
Hlavním terapeutickým doporučením je
léčba nádoru a úspěšná onkologická léčba má
zpravidla pozitivní vliv i na PNS. U některých PNS
je používána i imunosupresivní event. imunomodulační terapie.
Klasifikace a biologie thymomů
ve vztahu k myasthenia gravis
J. Zámečník
Ústav patologie a molekulární medicíny
UK 2. LF a FN Motol, Praha
Primární nádory thymu jsou vzácné. Histogeneticky se jedná o oblast s velmi pestrou paletou různých primárních nádorů.
Paraneoplastická myasthenia gravis (MG) se
vyskytuje téměř výlučně s thymomy. Kromě
vývoje klasifikace thymomů (tabulka 2) budou
představeny současné poznatky o jejich onkogenezi a o nádorové biologii ve vztahu k rozvoji
paraneoplastické MG.
Současná konsensuální WHO klasifikace nádorů thymu z roku 1999 s mírnou modifikací
v roce 2004 byla široce akceptována a zdá se být
relevantní jak v klinických, tak i v imunologických
a molekulárně genetických studiích. Tato klasifikace také velmi dobře koreluje s nádorovým
15
16
Abstrakty
Tabulka 2. Porovnání nejčastěji používaných klasifikací thymomů
WHO
klasifikace
2004
WHO
klasifikace
1999
Thymom typu A
Thymom typu A
Thymom typu AB Thymom typu AB
Müller-Hermelinkova
klasifikace 1986
Benigní thymom
Thymom typu B2 Thymom typu B2
Maligní thymom,
kategorie I
Thymický
karcinom
Thymom typu C
Medulární thymom
Smíšený thymom
Převážně kortikální
thymom
Maligní thymom,
kategorie II
stagingem a dobře odráží stupeň biologické
agresivity thymomů.
WHO klasifikace je založena na několika základních kriteriích:
1.Existují dva typy thymomů podle toho, zda
nádorové epitelové buňky a jejich jádra mají
vřetenitý tvar (thymom typu A) nebo zda
jsou dendritické či polygonální (thymom
typu B).
2.Thymomy typu B jsou subtypizovány na
podkladě proporce nádorových epitelových
buněk vůči lymfoidnímu pozadí a podle narůstajících atypií nádorových epitelových
buněk do tří podtypů – B1, B2 a B3.
3.Thymomy s kombinovaným morfologickým
obrazem typu A s typem B se označují jako
thymomy typu AB.
Nejvýznamnějšími prognostickými faktory
thymomů jsou nádorový stage, invazivita růstu,
histologický typ podle WHO klasifikace a úplnost
chirurgické resekce. Thymomy typu A a AB se
většinou chovají jako benigní nádory, typ B1
jako nádor s nízkým stupněm malignity, typ B2
Suster-Moranova
klasifikace 1999
Thymom
Kortikální thymom
Dobře diferencovaný
thymický karcinom
Atypický
thymom
Maligní thymom, kategorie II (low-grade nebo
high-grade)
Thymický
karcinom
má vyšší stupeň malignity a typ B3 má špatnou
prognózu, která se blíží konvenčním karcinomům (zvláště při vyšším stage).
Významným přínosem výzkumu thymomů v posledních několika letech bylo poodkrytí molekulární podstaty jejich histogeneze
a naznačení možných cest vzniku a progrese
thymomů na genetické úrovni. Je povzbudivé,
že tyto změny dobře korelují s histologickými
subtypy nádorů thymu podle současné WHO
klasifikace i s biologickým chováním nádorů, což
přináší koncepci současné klasifikace thymomů
výraznou podporu.
Podpora: VZ MZOFNM2005.
Abstrakty
Myasténia gravis asociovaná
s tymómom – imunopatogenéza,
diagnostika a liečba
P. Špalek1, M. Schnorrer2, T. Krajč3
1
Centrum pre neuromuskulárne
ochorenia, Neurologická klinika SZU,
UN Bratislava – Ružinov
2
III. Chirurgická klinika LF UK, FNsP
Milosrdní bratia, Bratislava
3
Klinika hrudníkovej chirurgie SZU, UN
Bratislava – Ružinov
Úvod: Myasténia gravis (MG) je heterogénne
autoimunitné ochorenie. Dnes je známych 5 foriem MG, ktoré sa odlišujú imunopatogeneticky,
klinicky a rozdielnou reakciou na liečbu.
Myasténia gravis asociovaná s tymómom
(MGAT) predstavuje jednu zo samostatných foriem MG. Na našom pracovisku sme v rokoch
1979 – 2010 diagnostikovali MGAT u 181 (11,3 %)
pacientov z celkového počtu 1 598 myastenikov.
Cieľom práce je poukázať na aktuálne poznatky o imunopatogenéze, diagnostike a liečbe
MGAT.
Imunopatogenéza: U 15 % pacientov so séropozitívnou MG proti AChR je MG paraneoplastickým prejavom epiteliálnych nádorov týmusu
– tymómov. U séropozitívnej MG v mladom veku
s lymfo-folikulárnou hyperpláziou (LFH) týmusu sa
v týmusoch nachádzajú myoidné bunky exprimujúce AChR a tiež je v nich prítomný tzv. autoimunitný regulátor (AIRE). Pri séropozitívnej MG mladého
veku s LFH je vznik MG výsledkom intratýmusovej
patogenézy, spúšťajúcimi autoantigénmi sú AChR
na povrchu myoidných buniek.
V tymómoch myoidné bunky s AChR a AIRE
chýbajú. Významnou vlastnosťou tymómov
je ich schopnosť intratumorózne produkovať
T-lymfocyty. Paraneoplastická MG začína v tymóme vývojom abnormných netolerogénnych
T-lymfocytov voči AChR. Ďalším krokom je export
netolerogénnych T-buniek do „periférneho“ netymomatózneho imunitného systému (lymfatické uzliny, normálny týmus okolo tymómu,
slezina a kostná dreň). V týchto miestach dochádza k aktivácii T-lymfocytov, k interakciám T a B
lymfocytov, a napokon k produkcii autoprotilátok
proti AChR. Význam „periférneho“ imunitného
systému v patogenéze paraneoplastickej MG
asociovanej s tymómom podčiarkuje skutočnosť,
že úplné chirurgické odstránenie tymómu (plus
reziduálneho týmusu) často nie je nasledované
klinickým zlepšením MG a nedochádza k poklesu
titra autoprotilátok proti AChR.
Diagnostika: Tymómy postihujú rovnako
mužov a ženy. Môžu sa vyskytovať v každom
veku, ale najčastejšie sa manifestujú od 40 do
60 rokov. V detstve sa vyskytujú výnimočne.
MGAT sa klinicky obvykle manifestuje ako generalizovaná MG, ktorá je ťažko odlíšiteľná od
iných foriem MG. Pacienti s MGAT majú v 100 %
pozitívne autoprotilátky proti AChR. Tymómy
sú vysoko suspektné u pacientov so séropozitívnou generalizovanou MG a autoprotilátkami
proti titinu a ryanodinovému receptoru. Všetci
pacienti s novodiagnostikovanou MG musia
absolvovať CT hrudníka za účelom posúdenia
prítomnosti tymómu. 2/3 tymómov sú benígne,
1/3 sú invazívne a môžu prenikať do mediastinálneho tuku, pleury, perikardu, veľkých ciev
a pľúc. Hematogénne alebo lymfogénne metastázy sú vzácne. Pre klinické účely sa používa
klinicko-patologická klasifikácia tymómov podľa
Masaoku, ktorá rozlišuje 5 štádií invazivity tymómov. Definitívnu diagnózu tymómu stanoví
17
18
Abstrakty
histologické vyšetrenie nádoru, obvykle po jeho
chirurgickom odstránení.
Liečba: Chirurgické odstránenie tymómu
je indikované u všetkých pacientov s MGAT
s cieľom zabrániť progresii tymómu a uľahčiť
liečbu MG. Po chirurgickom odstránení tymómu je úplná remisia MG nepravdepodobná,
naopak MG po operácii často progreduje. Preto
je imunosupresívna liečba (obvykle kombinovaná – prednizon a azathioprine) rozhodujúcou formou terapie u veľkej väčšiny pacientov s MGAT. Pacienti s benígnymi tymómami
majú prognózu MG podobnú ako pacienti
s generalizovanou MG bez tymómu. Malígne
tymómy vyžadujú adjuvantnú radiačnú liečbu.
Chemoterapia je indikovaná pri metastazujúcich tymómoch.
„Maximálna“ mini-invazívna
tymektómia pre tymóm asociovaný
s myasténiou gravis: indikácie,
limity a vlastné skúsenosti
T. Krajč1, P. Špalek 2, V. Gál3,
M. Lučenič1, R. Benej1, S. Haruštiak1
1
Klinika hrudníkovej chirurgie SZU
a UN Bratislava
2
ochorenia, Neurologická klinika SZU,
UN Bratislava – Ružinov
3
Diagnostické centrum Ružinov, Alpha
medical patológia, UN Bratislava
Úvod: Adekvátny rozsah tymektómie indikovanej pre tymóm asociovaný s myasténiou
gravis či bez nej môže ešte stále byť predmetom
diskusie. Väčšina mini-invazívnych prístupov nezaručuje extenzivitu porovnateľnú s maximálnou tymektómiou z kompletnej sternotómie
a môže v mediastíne ponechať týmické tkanivo.
Zielińskeho transcervikálna subxifoidálna bilaterálna VATS „maximálna” tymektómia kombinuje
krčnú a subxifoidálnu incíziu s dvojitou trakciou
sterna zavesením na retrakčný rám a dvomi torakoskopickými portami.
Pacienti a metódy: Po nadviazaní spolupráce s pracoviskom v Zakopanom v Poľsku
a Centrom pre neuromuskulárne ochorenia
v Bratislave sme v rokoch 2009 – 2011 vykonali
25 mini-invazívnych tymektómií pre myasténiu alebo tymóm. 6 pacienti mali seropozitívnu
myasténiu gravis (MG) asociovanú s tymómom,
5 pacienti tymóm bez myasténie, 14 pacienti
séropozitívnu MG bez tymómu. U pacientov
s tymómami a MG bola myasténia jediným známym paraneoplastickým prejavom. 3 pacienti
s tymómami bez MG podstúpili kombináciu
jednostrannej VATS a transcervikálneho prístupu s trakciou sterna. U jedného pacienta s MG
a tymómom bol en-bloc s tumorom resekovaný
parenchým stredného laloka pravých pľúc pre
podozrenie na infiltráciu. U ďalšej, nezahrnutej
pacientky sme VATS pre veľké rozmery tumoru
konvertovali na sternotómiu. Samotný transcervikálny prístup s trakciou sterna bol použitý aj
u 3 pacientov s hyperpláziou týmusu a u 1 pacientky s cystou v týmuse, aktívnou na CT-PET.
Výsledky: U žiadneho z pacientov s tymómom sa nevyskytli závažné chirurgické
peroperačné komplikácie v podobe poranenia
veľkých ciev či nervových štruktúr. Jedno laceračné poranenie pľúc bolo ošetrené endostaplerom. Operačný čas maximálnej tymektómie
sa pohyboval od 420 do 180 minút (medián
225 min, u pacientov s tymómom 240 min),
9 pacienti boli extubovaní na operačnej sále,
Abstrakty
jeden po 6h ventilačnej podpory. Hrudné drény
sme odstránili po 2 až 5 dňoch, celková dĺžka
hospitalizácie sa pohybovala od 4 do 9 dní (medián 5 dní). Nezaznamenali sme žiadnu parézu
bránice či hlasivky. Pacienti s MG asociovanou
s tymómom nemali žiadne pooperačné komplikácie. Tymómy boli v štádiu Masaoka I-IIB,
všetci pacienti pokračujú v sledovaní či liečbe
pod dohľadom onkológa.
Diskusia a záver: Transcervikálna subxifoidálna bilaterálna VATS „maximálna” tymektómia
je rozsahom ekvivalentná maximálnej tymektómii z transsternálneho prístupu. V porovnaní s otvoreným výkonom prináša detailnejšiu
vizualizáciu rekurentných i bráničných nervov,
jemnejšiu preparáciu pri viacnásobnom zväčšení, menšie pooperačné bolesti, rýchlejšiu re-
konvalescenciu i kozmetické výhody. Umožňuje
bezpečnú exstirpáciu tymómov v štádiu I-II
podľa Masaoku asociovaných s myasténiou či
bez nej. Medzi technické nevýhody patrí dlhší operačný čas, zrkadlový obraz v niektorých
fázach operácie a horšia ergonómia práce.
Limitom pre mini-invazívnu tymektómiu sú
veľkosť tymómu nad 6 cm v najkratšom rozmere, pochybnosti o histologickej diagnóze a podozrenie na disemináciu ochorenia. Relatívne
obmedzenia predstavujú pleurálne adhézie
a infiltrácia pľúcneho parenchýmu. V súčasnosti ku každému solídnemu útvaru v prednom mediastíne s typickými charakteristikami
pristupujeme ako k tymómu a plánujeme miniinvazívnu tymektómiu, ktorej prvou fázou je
torakoskopická revízia.
Paraneoplastické neuromuskulárne
ochorenia II.
Ochorenia periférneho nervového
systému u pacientov s nádorovými
ochoreniami
P. Kučera
I. neurologická klinika LF UK a UN
Bratislava
Postihnutie periférneho nervového systému
u pacientov s onkologickými ochoreniami nie
je zriedkavosťou. Jeho incidencia sa pohybuje
až do 16 %. Spektrum postihnutia jednotlivých
častí periférneho nervového systému je veľmi
rôznorodé, tak ako i mechanizmy, ktoré k nemu
vedú. Ide o postihnutie motorických neurónov,
spinálnych ganglií, miechových koreňov hlavových nervov a nervov končatín. Neurológom
sú dobre známe hlavne paraneoplastické syndrómy s autoimunitne podmienenou genézou.
Menej známe sú však mechanizmy infiltrácie,
toxicity onkologickej liečby, celkovej malnutrície
a metabolických zmien, ktoré sprevádzajú onkologické ochorenia, ako i sekundárnych infekcií
pri celkovom oslabení organizmu malígnym
procesom. Rozpoznanie a správna diagnostika
tejto skupiny neurologických ochorení nie je
vždy jednoduchá a vyžaduje multidisciplinárny
prístup. Autori predkladajú prehľad najčastejších
neurologických komplikácií periférneho nervového systému, ktoré sprevádzajú onkologické
ochorenia, so zameraním na objasnenie ich genézy a ich diagnostiku.
19
20
Abstrakty
Paraneoplastická forma LambertEatonova syndromu
J. Piťha, M. Týblová, I. Nováková,
M. Jakubíková
Centrum myasthenia gravis Praha při
Neurologické klinice 1. LF UK a VFN
Praha
Lambert-Eatonův myastenický syndrom
(LEMS) je autoimunitní onemocnění s produkcí
protilátek proti napěťově řízeným vápníkovým
kanálům (VGCC) typu P/Q v oblasti presynaptické
membrány nervosvalové ploténky na terminálním zakončení axonu.
Paraneoplastická forma onemocnění se vyskytuje cca v 60 % případů a v naprosté většině
je asociována s výskytem malobuněčného karcinomu plic (small cel lung cancer – SCLC). Klinické
příznaky mohou řadu let předcházet manifestaci
nádoru. LEMS se vykytuje u tohoto tumoru v cca
3 % případů.
V důsledku destrukce VGCC dochází ke snížení influxu kalcia do presynaptického zakončení a tím i omezení počtu kvant acetylcholinu.
Nádorové protilátky zkříženě reagují s VGCC, jsou
přítomné v 98 % případů paraneoplastické formy LEMS a jsou zodpovědné za neurologické
projevy onemocnění včetně adrenergních autonomních příznaků. SCLC exprimuje antigenní
epitopy, které jsou identické s P/Q typu VGCC.
Bylo prokázáno, že po zavedení protinádorové
léčby dochází ke snížení hladiny autoprotilátek
a tím i ke zlepšení neurologické symptomatologie. Na druhou stranu mohou být protilátky
zodpovědné za kontrolu růstu tumoru, protože
přežití nemocných s malobuněčným plicním karcinomem asociovaným s LEMS je signifikantně
delší oproti pacientům LEMS.
Klinicky se LEMS nejčastěji manifestuje poruchou chůze pro oslabení pletencových svalů
dolních končetin. Může následovat slabost pletencových svalů horních končetin, někteří pacienti
mají i oslabení faciobulbálních a extraokulárních
svalů. Častá bývá xerostomie. Respirační svalstvo je
postiženo nejméně. Unavitelnost a slabost není tak
výrazná jako u myasthenia gravis. Šlachookosticové
reflexy bývají snížené nebo vyhaslé.
Elektrofyziologické vyšetření vykazuje nízké
amplitudy sumačního svalového akčního potenciálu, dekrement jeho amplitudy při nízkofrekvenční stimulaci a inkrement při vysokofrekvenční stimulaci. Je prodloužený jitter a patrné
blokování při single fibre EMG.
U paraneoplastické formy LEMS má zásadní
význam protinádorová léčba. Inhibitory acetylcholinesterázy nemají tak výrazný efekt jako u myastenie. 3,4-diamodopyridin zvyšuje množství uvolněných kvant acetylcholinu. Výraznější zlepšení klinického stavu je pozorováno po kortikosteroidech
a imunosupresivní léčbě. Krátkodobé zlepšení je
patrné po výměnné plazmaferéze a intravenózních imunoglobulinech.
Popisujeme kazuistiku ženy s letálním průběhem onemocnění, u níž byl přes relativně typický
klinický průběh diagnostický proces komplikován
atypickými elektrofyziologickými nálezy a u níž
byla malignita prokázána až sekčně.
Paraneoplastická
dermatomyozitida nebo
amyloidová myopatie?
Z. Ambler
Neurologická klinika LF UK a FN Plzeň
Riziko vzniku malignity u dermatomyozitidy
se udává průměrně kolem 32 %, je asi 5 – 7×
Abstrakty
vyšší incidence oproti běžné populaci, hlavně
v prvních 3 letech a u dospělých nad 45 let. U polymyozitidy je riziko malignity menší, udává se
kolem 15 %, ale je třeba vzít v úvahu i skutečnost,
že jejich rozlišení nemusí být vždy zcela přesné.
Nejčastěji jde o asociaci s různými karcinomy
(plic, ovaria) nebo lymfomem non-Hodgkinova
typu.
Je prezentována kazuistika nemocné s paraneoplastickou dermatomyozitidou, která byla
asociována s mnohočetným myelomem a amyloidózou. U 57-leté ženy začaly bolesti za krkem
a vyvinula se rezistence na obou stranách v podčelistní krajině, která imponovala jako tuhý difúzní edém. Postupně se přidaly bolesti a následně
i slabost pletencového svalstva horních a později
i dolních končetin. CK byla zvýšena na 6,28 μkat/l,
EMG prokázalo spontánní aktivitu (fibrilace a pozitivní ostré vlny) a myogenní vzorec, svalová
biopsie nasvědčovala dermatomyozitidě. Byly
abnormní i další laboratorní hodnoty a vyšetření
kostní dřeně prokázalo mnohočetný myelom,
v biopsii podčelistního infiltrátu ve stěně drobných cév byla deposita amyloidu. Další průběh
byl velmi komplikovaný, došlo jen k přechodné
stabilizaci stavu a nemocná zemřela za necelé
4 měsíce od prvních příznaků na sepsi. Při pitvě
byla potvrzena myelomová infiltrace kostní dřeně a intersticia zadní stěny levé komory srdeční
i amyloidová infiltrace jazyka, srdce, plic, střeva
a m. psoas major.
Asociace dermatomyozitidy s mnohočetným myelomem je velmi vzácná, jsou popsány
jen ojedinělé případy. U některých nemocných
s mnohočetným myelomem se může vyvinout
amyloidóza. Ta se často manifestuje edémy
v oblasti rameních kloubů v důsledku amyloi-
dových depozit, makroglosií, submandibulárním
edémem a kožními projevy – papuly nebo noduly na trupu, uších nebo rtech a také peripalpebrální purpurou. U prezentované nemocné
nešlo iniciálně o amyloidovou myopatii, amyloid
nebyl ani při revizi biopsie ve svalu prokázán.
Klinické i EMG projevy amyloidové myopatie
mohou být obdobné jako u dermatomyozitidy
nebo polymyozitidy. Ve svalové biopsii však nejsou přítomny zánětlivé infiltráty, ale amyloidová
depozita.
Paraneoplastická myositida –
kasuistika
K. Kalous, T. Kalous
Neurologie-elektrofyziologické
laboratoře s.r.o, Praha
Paraneoplastická onemocnění postihující
periferní nervový systém (Graus 2004): sensitivní
neuropatie, vaskulitis periferních nervů, sensomotorická polyneuropatie, motorická neuropatie, neuromyotonie, autonomní insuficience,
Lambert-Eatonův myastenický syndrom, polymyositis/dermatomyositis, nekrotizující myopatie.
Typický klinický obraz polymyositidy:
subakutní rozvoj převážně proximální symetrické svalové slabosti
může provázet oslabení flexorů hlavy, oslabení polykacího svalstva
nepostiženy okohybné a mimické svaly
v 50 % svalové bolesti.
Asociace polymyositidy s maligním onemocněním (Hill a kol., 2001):
618 případů dermatomyositidy, z toho 198
mělo maligní onemocnění, u 115 se maligní
onemocnění objevilo až po manifestaci polymyositidy.
21
22
Abstrakty
ejčastější malignita: ovarium, plíce, žaludek,
N
tlusté střevo a non Hodgkinský lymfom.
914 případů polymyositidy, z toho 137 mělo
maligní onemocnění, u 95 se objevilo maligní onemocnění až po manifestaci polymyositidy.
Nejčastější malignita: non Hodgkinský lymfom, plíce, žlučník.
vysoké riziko objevení malignity při stanovení
diagnosy polymyositidy/dermatomyositidy.
Uváděna kasuistika pacienta s polymyositidou s méně běžnou distribucí svalového postižení předcházející rok objevení maligního
onemocnění.
Paraneoplastická okohybná
porucha. Kazuistika.
E. Ehler, J. Latta
Neurologická klinika PKN a FZS
Univerzita Pardubice
Úvod: Mezi neurologické paraneoplastické
syndromy patří i ophthalmoplegie. Pokud se
vyskytne okohybná porucha u nemocného s nádorovým onemocněním, je bezprostředně nato
indikována celá řada zobrazovacích vyšetření,
které mají vyloučit metastázu. Když se metastáza a ani jiná strukturální příčina neprokáže, pak
se začne intenzivně pátrat po neuromuskulární
příčině potíží. Jednou z možností je i paraneoplastická ophthalmoplegie.
Kazuistika: U 83-leté bývalé zdravotní sestry
se v lednu 2010 objevilo zduření na pravé polovině krku. Na podkladě bioptické nálezu se jednalo
o difuzní velkobuněčný B-lymfom (GC-typ). Ještě
před zahájením chemoterapie začala nemocná
pociťovat diplopii, nedotáhla pravý bulbus do
krajní pravé polohy a později se přidala i ptóza
vpravo. Při hospitalizaci na neurologii provedeno CT, MR mozku a MRA mozkových tepen
s normálním nálezem. Mozkomíšní mok byl
v normě (bílkovina 0,45 g/l, bez buněk). Z dalších
vyšetření prokázána ložiska v pravém laloku jater
a v uzlinách. EMG včetně repetitivní stimulace
a stimulované SF-EMG (jitter 17,77 us, bez blokování) v normě. Nález jsme uzavřeli jako parciální
ophthalmoplegii vpravo nejspíše paraneoplastického původu. Po 5. sezení radioterapie a 3. dávce
rituximabu se okohybná porucha zcela upravila.
Avšak po 4 měsících došlo k progresi k ptózy
a okohybné poruchy vpravo a objevila se i ptóza
vlevo. Nemocná znovu přijata na neurologii, kde
provedeno CT, MR (včetně aplikace Gadovistu)
a EMG (včetně repetitivní stimulace) s normálním nálezem. Paraneoplastické protilátky v séru
(anti-Hu, Ri, Yo) nebyly prokázány. Onkolog se
rozhodl již pouze k aplikaci kortikoidů, po kterých
se oboustranná okohybná porucha jen mírně
a přechodně zlepšila. Nemocná zemřela po 5
měsících na komplikace lymfomu.
Diskuse: Postupný rozvoj jednostranné parciální ophthalmoplegie je podnětem k rozsáhlému diagnostickému vyšetřování. Pro negativní
nález na zobrazovacích vyšetřeních, v mozkomíšním moku i při EMG (včetně neuromuskulárního
přenosu) jsme došli k závěru, že se jedná o paraneoplastický původ okohybné poruchy při prokázaném lymfomu B. Po intenzivní léčbě lymfomu
došlo k úpravě okohybné poruchy. Při následné
progresi lymfomu došlo k akcentaci okohybné
poruchy vpravo a novému rozvoji vlevo.
Závěr: Jsme přesvědčeni, že se jednalo o paraneoplastický syndrom, i když paraneoplastické
protilátky v séru (dostupné spektrum) nalezeny
nebyly.
Abstrakty
Neoplastické plexopatie
I. Martinka, J. Benetin, P. Špalek
Neurologická klinika UN Bratislava
a SZU, Centrum pre neuromuskulárne
ochorenia, UN Bratislava – Ružinov
Úvod: Neoplastická (karcinomatózna, tumorózna) plexopatia je obvykle neskorou komplikáciou nádorového ochorenia. Najčastejšie vzniká
lokálnou alebo regionálnou progresiou pokročilého primárneho tumoru. Metastatická infiltrácia plexu zo vzdialeného primárneho nádoru
sa vyskytuje zriedkavo. Tumor môže infiltrovať
cervikálny, brachiálny alebo lumbosakrálny plexus, postihnutie niektorého z nich je asociované
s určitým klinickým syndrómom. Cieľom práce
je poukázať na klinickú symptomatológiu neoplastických plexopatií, možnosti ich diagnostiky
a liečby.
Klinický obraz: Cervikálna plexopatia vzniká
najčastejšie pri infiltrácii plexu nádorom vychádzajúcim z okolitého tkaniva (skvamocelulárny
karcinóm kože hlavy a krku, lymfómy, adenokarcinóm prsníka a pľúc). Prejavuje sa najmä tupou,
trvalou bolesťou krku, hrdla alebo pleca. Niekedy
sa objavujú aj pocity znecitlivenia v oblasti krku
a slabosť m. trapezius či m. sternosleidomastoideus.
Brachiálna plexopatia sa vyskytuje u asi 0,4 %
pacientov s malígnym tumorom, najmä pri pokročilých karcinómoch prsníka a nádoroch pľúc
(Pancoastov tumor). Najčastejším symptómom
býva bolesť – lokálna (axila, plece) alebo radikulárna (väčšinou iradiácia po mediálnej ploche
ramena a predlaktia do 4. a 5. prstu). S odstupom
týždňov až mesiacov sa pridružujú aj objektívne
príznaky – svalová slabosť, asymetria šľachovookosticových reflexov, poruchy citlivosti. Klinické
príznaky väčšinou vyplývajú z postihnutia dolného plexu (hlavne miechových koreňov C8-Th1). Pri
paravertebrálnom šírení tumoru v úrovni prvého
hrudného stavca môže vzniknúť Hornerov syndróm ako prejav infiltrácie kmeňa sympatiku či
sympatických ganglií.
Lumbosakrálna plexopatia je najčastejšou
neoplastickou plexopatiou. Vyskytuje sa cca
u 0,7 % pacientov s neopláziou, býva asociovaná
s kolorektálnym adenokarcinómom, retroperitoneálnymi a panvovými sarkómami, nádormi
genitourinárneho traktu. Relatívne časté býva
obojstranné postihnutie plexu. Konštantným
symptómom je chronická bolesť (lokálna, radikulárna či prenesená) zle reagujúca na bežné
analgetiká. Absencia bolesti prakticky vylučuje
diagnózu lumbosakrálnej plexopatie. Ďalšími
subjektívnymi ťažkosťami sú parestézie, hypestéza, slabosť, poruchy sfinkterov, impotencia.
Z objektívnych príznakov býva prítomná slabosť
a atrofia svalov dolných končatín (postihujúca
obvykle svalové skupiny inervované viacerými
miešnymi koreňmi), poruchy citlivosti, asymetria šľachovookosticových reflexov, pozitívne napínacie manévre, edémy dolných končatín. Pri
lumbosakrálnej plexopatii sa klinicky uvádzajú 3
syndrómy: postihnutie horného plexu, dolného
plexu a celého plexu. Jednotlivé typy postihnutia
sa však často výrazne prekrývajú.
Diagnostika: Pri stanovení diagnózy neoplastickej plexopatie zohráva kľúčovú úlohu
anamnéza (preexistujúce nádorové ochorenie,
údaje o bolesti, slabosti, poruchách citlivosti),
klinické vyšetrenie a zobrazovacie vyšetrenia –
CT vyšetrenie krku, mediastina, brucha a malej
panvy. MRI vyšetrením sa môže potvrdiť tumorózna infiltrácia plexu.
23
24
Abstrakty
Diferenciálna diagnostika: Potrebné je
odlíšiť traumatické a peroperačné lézie plexov,
plexitídy (parainfekčné, postinfekčné, dysimúnne), paraneoplastickú plexopatiu, karcinomatózu
meningov, kompresiu miechy pri epidurálnej infiltrácii, toxické poškodenie plexu (intraarteriálna
chemoterapia), pluriradikulárne postihnutie pri
pokročilých vertebrogénnych zmenách, diabetickú plexopatiu. Pri anamnéze predchádzajúcej
rádioterapie v oblasti plexu je najťažšou diferenciálno-diagnostickou úlohou odlíšenie od
postradiačnej plexopatie.
Liečba neoplastickej plexopatie je identická
s liečbou pokročilého štádia primárneho tumoru
– rádioterapia, chemoterapia, chirurgická liečba
a ich kombinácia. Rozhodnutie o spôsobe liečby
je v kompetencii klinického onkológa. Prognóza
pacientov je zlá, daná výraznou pokročilosťou
nádorového ochorenia v období vzniku príznakov z postihnutia plexu.
Záver: Neoplastická plexopatia býva komplikáciou pokročilého štádia nádorového ochorenia. Predstavuje pomerne zriedkavú príčinu
poškodenia plexu, u pacientov s anamnézou
nádorového ochorenia je však nutné zahrnúť
túto diagnózu do diferenciálnej diagnostiky.
V ojedinelých prípadoch môže byť plexopatia
prvým prejavom nádorového ochorenia a objavenie sa príznakov z poškodenia plexu vedie
k diagnostikovaniu tumoru.
Varia I.
Vývoj klinického standardu pro
diagnostiku a terapii myasthenia
gravis
J. Piťha1, J. Bednařík 2, O. Zapletalová3,
Z. Ambler4, J. Schützner5, J. Zámečník6,
M. Suchý7, M. Pátá7
1
Centrum myasthenia gravis při
Neurologické klinice 1. LF UK a VFN v Praze
2
Neurologická klinika LF Masarykovy
univerzity a FN v Brně
3
Neurologická klinika FN v Ostravě
4
Neurologická klinika LF UK a FN v Plzni
5
III. Chirurgická klinika 1. LF UK a FN
Motol v Praze
6
Ústav patologie a molekulární
mediciny 2. LF UK Motol v Praze
7
Národní referenční centrum Praha
Národní sada klinických standardů odborných zdravotních služeb je v ČR vyvíjena s cílem
vytvořit celonárodní, standardizovaný nástroj
pro zvyšování kvality péče založený na vědecky
prokázaných klinických doporučeních, jejichž
účinek lze měřit s využitím specifických ukazatelů kvality.
V současné době probíhá vývoj klinického
standardu pro diagnostiku a terapii myasthenia
gravis (MG). Toto onemocnění je relativně vzácné
autoimunitní onemocnění (prevalence 150 –
250/1 milion) s produkcí protilátek proti acetylcholinovému receptoru nebo svalově specifické
tyrozin kináze na postsynaptické membráně
nervosvalové ploténky. Klinický standard má za
cíl sjednotit diagnostické postupy a racionalizovat terapii a management MG. Klíčová doporučení vycházejí ze systému doporučeného EFNS
(European federation of neurological societies)
s modifikací dle SIGN (Scottish Intercollegiate
Guidelines Network).
Abstrakty
Diagnostiku a léčbu MG je vhodné konzultovat v neuromuskulárních centrech, schválených neurologickou společností JEP. U pacienta
s MG je vedena léčba a trvalá dispenzarizace
v Centru MG Praha nebo v Neuromuskulárních
centrech (kvalita vědeckého důkazu D, síla doporučení IV).
Z hlediska diagnostiky MG je navrhován
následující proces: Každá jinak nevysvětlená
unavitelnost, spojená se slabostí svalstva extraokulárního a/nebo orofaryngeálního, šíjového,
pletencového či respiračního je podezřelá z MG.
V případě podezření na MG je doporučeno, aby
praktický lékař či jiný specialista odeslal pacienta ambulantnímu specialistovi – neurologovi.
V případě podezření na MG je kromě klasického
neurologického vyšetření, které neprokáže centrální nebo periferní lézi, třeba provést speciální
myologické vyšetření, založené na zátěžových
(reparačních) testech predilekčně postižených
svalových skupin. K ověření diagnózy MG je doporučeno provést vyšetření protilátek Ab-AChR,
event. Ab-MuSK. Vyšetření je nutné provést v akreditované laboratoři. Elektrofyziologické vyšetření je třeba provést vždy v případě negativního
nálezu protilátek, ale doporučuje se ho provést
při každém podezření na MG. Generalizovaná
MG: začít repetitivní stimulací motorického nervu
(RSMN), vyšetřit alespoň 2, při nejednoznačném
nálezu 3 svaly/nervy. Nejvýtěžnější je vyšetření
proximálních svalů a je výhodné, když jde o sval
klinicky oslabený. Technicky jednoduchá a dobře
tolerovaná je RSMN m. trapezius/n. accessorius
a m. anconeus/n. radialis. RSMN m. deltoideus/n.
axillaris – stimulace z Erbova bodu, je sice poměrně senzitivní, ale pro pacienty dost nepříjemná
a je třeba dobře končetinu imobilizovat, abychom
zabránili pohybovým artefaktům. Při pozitivním
nálezu dekrementu je vhodné provést izometrickou kontrakci a zhodnotit postaktivační facilitaci.
Při negativním klidovém dekrementu je možno
použít déletrvající (1 min.) izometrickou kontrakci
k eventuelnímu průkazu postaktivační exhausce.
Při negativním nálezu repetitivní stimulaci doplnit
SF EMG. Okulární (bulbární) MG: začít vyšetřením
single fibre (SF) EMG (m. orbicularis oculi nebo m.
frontalis), při negativním nálezu doplnit SF EMG
u m. extensor digitorum communis; při negativním nálezu doplnit RSMN mimických svalů/n.
facialis. Zjištěné abnormality hodnotit v korelaci
s klinickým obrazem a výsledky dalších paraklinických testů (nejsou specifické pro MG). Vyšetření
RSMN a zejména SF EMG provádět pouze na
pracovištích s dostatečnou zkušeností s tímto
vyšetřením (minimálně 25 vyšetřených pacientů
ročně) a vlastními normativními daty. Pro zhodnocení klinických a laboratorních nálezů je užitečné
se řídit diagnostickými kriterii. U jisté diagnózy
MG je nutné provést CT mediastina k vyloučení
thymomu. U jisté, nebo pravděpodobné diagnózy
MG je vhodné odeslat pacienta na specializované
pracoviště (Centrum MG Praha, Neuromuskulární
centra) ke zvážení dalšího postupu (vše IV/D).
Pro terapii a management MG jsou navrhovány tyto postupy: Inhibitory acetylcholinesterázy (ICHE) jsou v léčbě MG léky první volby
(se zvýšenou opatrností u pacientů s protilátkami proti tyrozin kináze – Ab-MuSK) (D/IV).
Intravenózní imunoglobuliny (IVIG) nebo výměnná plazmaferéza (VPF) jsou doporučeny
v těžkých případech k navození klinické remise
nebo přípravě k thymektomii (B/III). IVIG stejně
jako VPF jsou účinné u exacerbace MG (A/II).
Opakovaná VPF není doporučena jako léčba
25
26
Abstrakty
vedoucí k trvalé imunosupresi (B/III). U pacientů
bez thymomu je thymektomie (TE) doporučena
jako postup zvyšující pravděpodobnost navození
remise nebo zlepšení klinického stavu (B/III). TE
není indikována u OMG a generalizované MG
s Ab-MuSK. MG s thymomem je indikována k TE,
pokud není interní kontraindikace. TE spočívá
v kompletním odstranění thymu, (thymomu)
s odstraněním mediastinálního tuku v předním
mediastinu. Operace by se měly provádět v centrech, která mají s tímto onemocněním dostatek
zkušeností. Přístup k brzlíku je klasický z parciální
sternotomie, totální stereotomie je indikována
u velkých nádorů, které vyžadují větší operační
přístup. Miniinvazivní metody jsou metodou
volby zejména z důvodu lepšího kosmetického
efektu u mladých žen s nízkým BMI. Orální kortikosteroidy (KS) jsou léky první volby v případě
potřeby nasazení imunosuprese (IS). Vysoké
dávky parenterálních KS nebo nasazení vyšší
dávky perorálních KS mohou způsobit náhlé
zhoršení, zejména u pacientů s oslabením orofaryngeálních svalů (vše D/IV). V případě potřeby
dlouhodobé IS je azathioprin doporučen jako „KS
šetřící“ lék první volby k docílení jejich co nejnižší
dávky (A/I). Efekt mykofenolát mofetylu není
jednoznačně dokumentován, přesto je indikován
u pacientů netolerujících nebo neodpovídajících
na azathioprin. Cyklosporin je efektivním lékem,
má významné nežádoucí účinky (nefrotoxicita
a arteriální hypertenze), je doporučen jen u pacientů netolerujících nebo neodpovídajících na
azathioprin. Nežádoucí účinky cyklofosfamidu
(útlum kostní dřeně, oportunní infekce, toxicita
močového měchýře, sterilita a karcinogenní riziko) limitují jeho použití u pacientů netolerujících nebo neodpovídajících na kombinovanou
léčbu KS s azathioprinem, cyklosporinem nebo
mykofenolát mofetilem (B/III). FK506 (tacrolimus)
může být indikován u obtížně kontrolovatelné MG, zejména s protilátkami Ab-RyR (C/III).
U pacientů nereagujících na všechny dostupné
způsoby léčby, nebo při nežádoucích účincích
této léčby je možné použít experimentální léčbu
rituximabem, imunoadsorbci nebo vysokodávkovanou imunoablaci s podporou kmenových
buněk na pracovištích, které s touto léčbou mají
praktické zkušenosti (D/IV). U konzervativně léčených pacientů se doporučuje kontrolovat CT
mediastina nejméně po 3 letech k vyloučení
thymomu. U stabilizovaných pacientů fyzický
trénink zlepšuje svalovou sílu, dechová rehabilitace respirační funkce. ICHE a nízké dávky
orálních KS je možné podávat u gravidních žen,
IS je třeba vysadit 3 měsíce před plánovanou
graviditou (vše D/IV).
Metodologie vývoje Národní sady klinických
standardů je podporována projektem Interní
grantové agentury MZ ČR (IGA, č. 10650-3) –
„Výzkum metod standardizace zdravotní péče
zaměřený na vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb”.
Léčebná výměnná plazmaferéza
v léčbě autoimunitních
nervosvalových onemocnění
J. Bednařík
Neurologická klinika LF MU a FN Brno
Cílem léčebné výměnné plazmaferézy (LVP)
je odstranění patologických látek v plazmě (autoprotilátek, imunokomplexů, monoklonálních
proteinů, toxinů vázaných na plazmatické bílkoviny) nebo odstranění nadměrně zmnožených fyziologických součástí plazmy (cytokinů,
Abstrakty
solubilních adhezních molekul, kininů, složek
komplementu aj.). K nejčastějším indikacím
plazmaferézy patří renální, hematologická, revmatologická, kožní a metabolická onemocnění,
rejekce po transplantaci orgánů (ledvin, jater,
srdce, plic), antifosfolipidový syndrom, intoxikace (houby) a řada dalších. Podle „American
Society for Apheresis“ (ASFA) je do nejvyšší indikační kategorie (I.) pro léčbu LVP (tj. léčebná
metoda 1. volby, a to buďto samostatně nebo
jako alternativa spolu s dalšími léčebnými postupy) z neurologických onemocnění kromě
autoimunitních nervosvalových onemocnění
zařazen pouze PANDAS („Pediatric Autoimmune
Neuropsychiatric Disorders Associated with
streptoccal infections and Sydenham’s chorea“)
a do II. kategorie (léčba 2. volby) akutní diseminovaná encefalomyelitida, roztroušená skleróza
a Devicova choroba.
Autoimunitní nervosvalová onemocnění
představují nejčastější neurologickou indikaci LVP
a do I. kategorie (dle ASFA) jsou zařazeny myasthenia gravis (MG), Guillainův-Barréův syndrom
(GBS), chronická zánětlivá demyelinizační neuropatie (CIDP) a paraproteinemické polyneuropatie
IgG/IgA; do II. kategorie je zařazen LambertůvEatonův myastenický syndrom (LEMS).
Klinická doporučení EFNS, AAN i České neurologické společnosti považují LVP za léčbu 1.
volby pouze u GBS a MG (jako krátkodobou léčbu zejména u těžkých případů rozvinuté nebo
hrozící myasthenické krize k navození remise
a v přípravě k tymektomii nebo jiným chirurgickým zákrokům), a to jako alternativu k IVIG, avšak
s méně příznivým profilem nežádoucích účinků.
U CIDP je LVP doporučována jako léčba 2. volby
v případě selhání léčby 1. volby (kortikosteroi-
dy nebo IVIG). U paraproteinemické neuropatie
a LEMS neexistuje validní průkaz efektu LVP.
Práce byla podpořena Výzkumným záměrem
MŠMT ČR MSM0021622404 a grantem IGA MZČR
č. 3206-3.
Praktické zkušenosti z vývoje
klinických doporučených postupů
a ukazatelů kvality
u neuromuskulárních onemocnění
M. Suchý1, M. Pátá1, J. Piťha2, J. Bednařík2
1
Národní referenční centrum ČR
2
Česká neurologická společnost ČLS JEP
Metodologie vývoje Národní sady klinických
standardů je výzkumným úkolem podporovaným
grantem Interní grantové agentury MZ ČR (IGA,
č. 10650-3) – „Výzkum metod standardizace zdravotní péče zaměřený na vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb“. Řešiteli jsou Národní
referenční centrum (NRC) a Institut biostatistiky
a analýz Masarykovy univerzity Brno (IBA).
Předmětem výzkumu je nalezení vhodných
metodik, které by umožnily vyvíjet klinické standardy (dále KS) jednotným způsobem na celonárodní úrovni a splňovaly by požadavky běžně
kladené na podobný vývoj v zahraničí.
Jednotlivé KS jsou vyvíjeny ve spolupráci
s Českou lékařskou společností J. E. Purkyně,
jejími odbornými společnostmi a sekcemi, v prezentovaném případě ve spolupráci s Českou neurologickou společností a její Neuromuskulární
sekcí.
Hlavním cílem vývoje KS je zlepšování kvality
a efektivity zdravotní péče. Základním principem
a východiskem vývoje KS je medicína založená
na důkazech (EBM). Je požadováno, aby formulovaná doporučení odpovídala současným
27
28
Abstrakty
vědeckým důkazům, které jsou hodnoceny jak
z hlediska kvality těchto důkazů, tak síly daného
doporučení. Vývoj KS probíhá většinou metodou
adaptace zahraničních „major recommendations“ v několika krocích:
1.výběr vhodného zahraničního vzoru pro
adaptaci,
2.úprava původních klíčových doporučení pro
podmínky ČR,
3. odborná oponentura a konsenzus.
Pro možnost statistického zpracování a následných ekonomických propočtů je nezbytné
přesné vymezení klinického stavu a procesu
péče. Proto je od autorů požadováno přesné
vymezení KS diagnózami, výkony, materiálem,
které popisují klinický stav a léčení. Používanými
klasifikacemi jsou především MKN-10, Sazebník
výkonů, výjimečně jiné klasifikační systémy. Dále
je pak nutné jednoznačně vymezit začátek a konec popisovaného a sledovaného procesu –
např. u KS pro léčbu pacientů s autoimunitními
nervosvalovými onemocněními intravenózním
lidským imunoglobulinem a výměnnou plazmaferézou (dále AINSO) je začátek procesu vymezen spolehlivým potvrzením diagnózy a splnění podmínek pro zahájení léčby IVIG nebo VPF
vycházejících z tíže postižení, efektu standardní
léčby, přítomnosti kontraindikací a materiálních
a technických předpokladů; konec procesu je
pak vymezen šesti týdny po ukončení poslední
léčby IVIG nebo VPF.
KS obsahují, kromě popisu hlavního procesu,
stanovení kvalifikačních a technických požadavků a statistických informací, také kapitolu srozumitelnou pro pacienty – Informace pro pacienty
– která jim má přiblížit dané onemocnění, jeho
příčiny, možnosti léčby a prevence.
Za významný přínos metodiky vývoje KS lze
považovat souběžný vývoj ukazatelů (strukturálních, procesních a výsledkových). Pro zpracování
ukazatelů i statistik byla v rámci vývoje KS ověřována možnost využití dostupných datových
zdrojů – administrativních dat. Jedná se o data
běžně sbíraná pro zdravotní pojišťovny, Národní
zdravotnický informační systém a některé další
systémy. Ukázalo se, že možnosti těchto zdrojů
jsou omezené a to především pro oblast procesních ukazatelů. Administrativní data, byť jsou
i v zahraničí často používána, vykazují nízkou
klinickou specifičnost. Ukázkou může být již zmíněný KS AINSO, kde chybí údaje o závažnosti
stavu pacienta na vstupu (např. u myasthenia
gravis schází výsledky doporučených hodnocení
podle škály denních aktivit dle MGFA, kvantitativního skóre myastenie gravis dle MGFA, MGFA
postintervenční status), během léčby a na výstupu z procesu pak údaje o odezvě na léčbu.
Z výše uvedeno vyplynula potřeba doplnit sběr
o klinicky více specifické údaje formou speciální
aplikace.
Závěr: Spolupráce NRC s odbornými společnostmi přinesla a přináší celou řadu pozitiv. NRC
může využít své datové a analytické kapacity
a konzultovat vývoj svých nástrojů pro zvyšování
kvality a efektivity péče s předními odborníky
v oboru. Odborná společnost získává nové statistické výstupy a kvalitní sadu oborových klinických standardů. Projekt zároveň přináší celou
řadu odborných i praktických poznatků a zkušeností s organizací vývoje velké národní sady KS
a ukazatelů. Naprosto nezbytným následujícím
krokem bude implementace KS do praxe, která
ověří naplnění hlavního cíle – zlepšování kvality
a efektivity zdravotní péče.
Abstrakty
Národní registr myotonických
poruch
S. Voháňka1, L. Večeřa1, R. Mazanec2,
L. Pavlovská3, P. Brabec3
1
2
Neurologická klinika LF UK a FN Motol
3
IBA MU Brno
Nervosvalové choroby patří v převážné většině
případů mezi tzv. vzácné „orphan” choroby. Ty
jsou definovány Evropskou komisí jako prevalence
méně než 1 případ na 2 000 obyvatel. V Japonsku
1 případ na 2 500 obyvatel a v USA jako choroba,
která postihuje méně než 200 tis. obyvatel. Patří
sem všechny autoimunitní nervosvalové choroby
a všechny dědičné nervosvalové choroby. Řídký výskyt těchto chorob klade velké nároky na vzdělání
lékařů, činí získávání relevantních informací o těchto chorobách krajně obtížným a vede k zanedbávání péče o tyto nemocné. Panuje shoda, že jedním
z klíčových faktorů v rozvoji péče o tyto nemocné,
výzkumu a klinických studiích hrají registry těchto
vzácných chorob. V ČR existuje zatím pouze registr
DMD/BMD (viz. treat-nmd.eu). U ostatních chorob
máme pouze lokální údaje z menších populačních
vzorků jednotlivých center. Data v jednotlivých
známých národních registrech jsou natolik rozličné
a populačně specifické, že je nelze aproximovat na
ČR. Naopak komparace jednotlivých národních
databází poskytuje řadu cenných informací.
Myotonická dystrofie je nejčastější svalovou
dystrofií dospělého věku. Podle předběžných
údajů neuromuskulárních center je v nich dispenzarizováno asi 160 nemocných s myotonickou
dystrofií II. typu a asi 80 osob s onemocněním
I. typu. Celkový počet pozitivně diagnostikovaných je ale asi kolem 400 osob (neurogenetické
laboratoře Praha a Brno). Odhadovaná teoretická
prevalence myotonických dystrofií v ČR je minimálně 1 – 2 tisíce osob, pravděpodobně výrazně
převažuje MD2 nad MD1.
Registr je vytvořen v anglickém jazyce z důvodu spolupráce s TREAT-NMD, CARE-NMD, případně budoucí spolupráce s dalšími organizacemi. Jednání o podobě registru se účastní také
zástupci pacientské organizace Parent Project.
Cílem registru je mimo jiné i aktivní zapojení pacientů při vyplňování údajů (např. hodnocení kvality života) a spolupráce při poskytování zdravotní
dokumentace. Z důvodu zajištění kompatibility
všech částí registru REaDY (DMD/BMD, SMA a DM)
s globálním registrem TREAT-NMD, byly použity mandatorní položky stanovené TREAT-NMD.
Struktura vychází z podoby CRF, poskytnutým
TREAT-NMD (Hanns Lochmuller), tvořící základ
datového souboru pro mezinárodní registry zaměřené na sběr dat o DM1 ke dni 1. 8. 2009.
Molekulárna diagnostika
myotonickej dystrofie na Slovensku
– ako sme na tom?
J. Radvánský1,2, P. Špalek3, Ľ. Kádaši1,2
1
Katedra molekulárnej biológie,
Prírodovedecká fakulta UK, Bratislava
2
Ústav molekulárnej fyziológie
a genetiky, SAV, Bratislava
3
ochorenia, Neurologická klinika SZU a UN
Myotonická dystrofia (DM) je geneticky a klinicky heterogénne neuromuskulárne ochorenie
charakterizované autozomálne dominantnou dedičnosťou, slabosťou svalov, atrofiou, myotóniou,
kataraktami a multisystémovými komplikáciami.
V súčasnosti odlišujeme dve genetické formy
29
30
Abstrakty
ochorenia, myotonickú dystrofiu typu 1 (DM1)
a typu 2 (DM2). DM1 je zapríčinená (CTG)n trinukleotidovou expanziou v géne DMPK (Dystrophia
Myotonica Protein Kinase), kým DM2 je zapríčinená (CCTG)n tetranukleotidovou expanziou v géne
ZNF9 (Zinc Finger Protein 9). Súčasťou diferenciálnej diagnostiky DM by malo byť potvrdenie
prítomnosti kauzatívnej mutácie na úrovni DNA.
Molekulárna identifikácia DM1 a DM2, zapríčiňujúcich expanzií, je však sťažená nezvyčajným charakterom týchto extrémne dynamických mutácií,
ktoré môžu dosiahnuť veľkosť až niekoľko tisíc
CTG alebo CCTG opakovaní. Na našom pracovisku
uskutočňujeme molekulárnu diagnostiku oboch
typov DM pomocou klasickej polymerázovej
reťazovej reakcie (PCR), ktorá umožní stanoviť
prítomnosť alel s fyziologickým počtom opakovaní u vyšetrovaného jedinca, v kombinácii
s takzvanou „repeat-primed“ PCR, ktorá umožní
stanoviť prítomnosť alebo neprítomnosť patogénnych expandovaných alel. Naše populačné štúdie
nenaznačili žiadne výrazné odchýlky v slovenskej
populácii v porovnaní s inými európskymi populáciami, čo sa týka rozsahu veľkostí zdravých alel, ich
frekvencie a heterozygozity lokusov. V rámci diagnostických analýz, od zavedenia týchto metodík,
sme analyzovali vzorky od 63 pacientov z 55 rodín
so suspektnou DM, u ktorých sme DM1 expanziu
identifikovali u 19 pacientov (13 rodín; 23,6 %)
a DM2 expanziu v 10 prípadoch (10 rodín; 18,2 %).
Identifikácia DM1 alebo DM2 zapríčiňujúcej expanzie v prípade 41,8 % rodín so suspektnou DM
dobre ilustruje problematiku diferenciálnej diagnostiky a potvrdzuje výraznú potrebu analýz na
úrovni DNA. Pomer potvrdených DM1 a DM2 prípadov sa zdá byť v rozpore s bežne uznávanou
teóriou o nižšej frekvencii DM2 v porovnaní s DM1
v európskych populáciách, pričom potvrdzuje
výsledky najnovších štúdií, podľa ktorých DM2
môže byť rovnako častá alebo dokonca aj častejšia
ako DM1 v týchto populáciách.
Exprese RNA a proteinu ZNF9
v lymfocytech pacientů s DM2
– možnosti diagnostiky DM2
z periferní krve
Z. Lukáš1, S. Voháňka2, I. Falková1,3,
M. Falk3, J. Feit1, R. Hrabálková1,
J. Zaorálková1
1
Ústav Patologie FN Brno
2
Neurologická klinika FN Brno
3
Biofyzikální Ústav AVČR, Brno
Současná představa o patogeneze myotonické dystrofie (DM2) je založena na interakci CCUGexp
pre-mRNA genu ZNF9 s CCUG vazebnými proteiny, což vede k jejich sekvestraci v ribonukleárních
ložiscích, a dále k deregulaci transkripce a alternativního sestřihu cílových RNA.
K charakterizaci úlohy změn exprese ZNF9
na úrovni proteinu a mRNA (s expandovanou
repeticí CCUG) je nutno identifikovat tkáně a buněčné typy, ve kterých je ZNF9 protein, resp. jeho
mRNA exprimována.
Za tímto účelem jsme připravili protilátku
proti ZNF9 a sledovali její imunohistochemickou
reaktivitu v lidském kosterním svalu, měkkých
tkáních a lymfocytech periferní krve.
V kosterním svalu vykazoval protein ZNF9
jemně zrnitá depozita v sarkoplazmě, a to jak
u pacientů s DM2, tak u zdravých kontrol. Protein
se rovněž nacházel v cytoplazmě měkkých tkání
a, jako perinukleární tenký řetězec, v lymfocytech.
Z toho vyplývá, že mRNA ZNF9 je exprimována
i v „nesvalových“ tkáních, včetně lymfocytů.
Abstrakty
Analýza distribuce mRNA ZNF9 ve zmíněných tkáních u pacientů s DM2 pomocí metody fluorescenční in situ hybridizace (FISH)
následně odhalila přítomnost 1 až 2 ložisek
expandované repetice CCUG. Tato ložiska
nebyla přítomna v lymfocytech kontrolních
pacientů ani v lymfocytech z periferní krve
pacientů s DM1.
Protein MBNL1 (interagující s CCUG repeticemi) vytvářel v lymfocytech skupiny intranukleárních granul, která však jen částečně kolokalizovala s ohnisky CCUGexp mRNA genu ZNF9
(jak bylo prokázáno imunohistochemickým
vyšetřením kombinovaným s metodou FISH).
Pouze část intranukleárních depozit proteinu
MBNL1 a mRNA genu ZNF9 je tak vyvázána
do uvedených ložisek, zatímco zbylý MBNL1
a ZNF9 protein v jádře může patrně plnit svou
fyziologickou úlohu.
Z tohoto důvodu je nepravděpodobné
významnější narušení funkcí MBNL1 a ZNF9
v lymfocytech pacientů s DM2, vedoucí ke klinickým projevům. Vzhledem ke specifické detekci CCUGexp ohnisek pouze u pacientů s DM2
a expresi mRNA genu ZNF9 v lymfocytech lze
metodu FISH diagnosticky aplikovat i na vzorky
z periferní krve.
Tato práce byla podpořena granty Ministerstva
zdravotnictví ČR: NS/9877-3 a Grantové Agentury
České Republiky: IAA500040802.
Varia II.
Distální hereditární motorická
neuropatie (dHMNII) – klinická
a elektrofyziologická studie
R. Mazanec1, P. Seeman2, J. Haberlová2,
M. Redlová1, M. Bojar1, J. Irobi3,
V. Timmerman3
1
Neurologická klinika 2. LF UK a FN
Motol, Praha
2
Klinika dětské neurologie 2. LF UK a FN
Motol, Praha
3
Department of Molecular Genetics,
Flanders Interuniversity Institute of
Biotechnology (VIB), University of
Antwerp (UA), Antwerpen, Belgie
Úvod: Distální hereditární motorická neuropatie (dHMNII) je charakterizovaná atrofiemi
a slabostí distálních svalů, převážně dolních
končetin, bez poruchy čití. Příčinou je patogenní missense mutace (K141N) genu HSPB8, který
kóduje heat shock 22kDa protein 8 a nachází
se v lokusu 12q24. Dědičnost je autozomálně
dominantní.
Metodika: V souboru 21 pacientů jsme shromáždili klinická data o nástupu choroby, prvních
příznacích a její progresi. Objektivně jsme vyhodnotili svalovou slabost dle MRC škály, citlivost
(monofilamentum, kalibrovaná ladička) a deformity nohou (pes cavus). Elektrofyziologické
vyšetření hodnotilo testy vedení motorickými
a senzitivními vlákny na horních i dolních končetinách a jehlovou elektromyografii. Centrální somatosenzorické a motorické dráhy byly testovány
pomocí evokovaných potenciálů (SEP a MEP).
Výsledky: Klinické vyšetření:
začátek choroby je mezi 12. až 28. rokem
života
1. symptomy jsou hyperreflexie patelárního reflexu L2/4 a oslabení m. extensor hallucis longus
31
32
Abstrakty
progrese svalové slabosti je výrazná během
prvních 5 let od 1. symptomu
pallhypestézie DK byla potvrzena u některých starších pacientů
deformita nohou (pes cavus) není přítomna
Elektrofyziologické výsledky:
pokles CMAP z distálních svalů (m.EDB, m.AH)
je první abnormita (n = 11)
jehlová EMG m.tibialis anterior je senzitivní
test u dHMN II pacientů (n = 9)
počet motorických jednotek je časně redukovaný u mladých pacientů
MEP jsou normální u všech testovaných pacientů (n = 6)
SEP n.medianus a n.tibialis jsou normální (n = 2)
Závěr: Studie zhodnotila klinické a elektrofyziologické nálezy u distální HMNII (genotypfenotyp korelace) způsobené mutací K141N genu
pro sHSPB8.
Podpořeno: MZ0FNM2005/6506.
Význam A-vln v predikci rozvoje
širších elektrofyziologických
abnormit
E. Vlčková, M. Hnojčíková, Š. Buršová,
J. Bednařík
Úvod: A-vlna je považována za elektrofyziologickou známku určitého (často subklinického)
axonálního postižení periferního nervu. Její klinický význam však dosud není zcela jasný a je
sporné, zda její výskyt predikuje vyšší pravděpodobnost rozvoje výraznějších abnormit elektrofyziologického nálezu v následujícím období.
Soubor a metodika: Změna parametrů kondukčních studií periferních nervů a nálezů jehlové
EMG byla vyhodnocena v elektromyografických
nálezech 43 jedinců, vyšetřených v EMG laboratoři NK FN Brno nejméně 2x s odstupem alespoň
12 měsíců (průměrný věk 58,3 ± 9,8 let, odstup
vyšetření 32 ± 12 měsíců), u nichž byl úvodní
elektromyografický nález v mezích normy, resp.
jedinou přípustnou abnormitou byl výskyt A-vln
na některém z vyšetřených nervů. Vyhodnocení
výše uvedených změn EMG nálezu mezi opakovanými vyšetřeními bylo provedeno s ohledem
na výskyt A-vln při úvodním vyšetření.
Výsledky: Výskyt A-vln na některém z vyšetřených nervů byl při vstupním vyšetření zachycen téměř u poloviny zařazených pacientů. Procentuální
změna parametrů kondukčních studií se ve sledovaném období nelišila mezi nervy s a bez výskytu
A-vln při úvodním vyšetření. Obdobně nebyla
prokázána vyšší pravděpodobnost rozvoje změn
jehlové EMG ve svalech, inervovaných nervem
s výskytem A-vlny při úvodním vyšetření oproti svalům, zásobeným nervy bez záchytu A-vln.
Rozvoj změn elektrofyziologického nálezu byl
signifikantně ovlivněn pouze anamnesticky, laboratorně a/nebo radiologicky verifikovatelnou přítomností faktorů, etiologicky podmiňujících EMG
nálezy, nově rozvinuté v mezidobí mezi hodnocenými vyšetřeními (tedy např. výskytem diabetu
mellitu či průkazem významných degenerativních
změn páteře na zobrazovacích metodách).
Závěr: Výskyt A-vlny nepredikuje rozvoj širších
abnormit elektrofyziologického nálezu v následujících letech. Pravděpodobnost rozvoje EMGprokazatelných abnormit je tedy významně zvýšena
především existencí etiologických faktorů příslušných
postižení a nikoli výskytem drobné preexistující axonální abnormity, verifikované přítomností A-vln.
Podpora: výzkumný záměr MSM0021622404 +
grant IGA MZ ČR č. NS 9667-4.
Abstrakty
Výskyt a lokalizace A-vln
u nejčastějších diagnostických
jednotek vyšetřovaných
v elektrofyziologické laboratoři
M. Hnojčíková, E. Vlčková, Š. Buršová,
J. Bednařík
Úvod: A-vlna je častým elektrofyziologickým
fenoménem. Četnost jejího výskytu u běžných
diagnostických jednotek, vyšetřovaných v EMG
laboratoři, však dosud nebyla systematicky studována. Stejně tak není známo, zda lokalizace
A-vln závisí na místě postižení v průběhu nervového kořene, resp. periferního nervu.
Soubor a metodika: Výskyt a lokalizace
A-vln na relevantních periferních nervech byl
vyhodnocen v elektrofyziologických nálezech
233 pacientů (průměrný věk 57,9 ± 9,6 let, 129
mužů, 104 žen), u nichž byla v rámci vyšetření
v EMG laboratoři Neurologické kliniky LF MU
a FN Brno verifikována některá z následujících
diagnostických jednotek: syndrom karpálního
tunelu (SKT) (113x), postižení n. ulnaris v oblasti
lokte (12x), radikulopatie C8 (7x), L5 (31x) či S1
(34x) nebo polyneuropatie DKK (36x). Zařazeni
byli pouze jedinci s jednoznačným elektrofyziologickým nálezem, svědčícím pro jednu z výše
zmíněných diagnostických jednotek, zatímco
nálezy pacientů s kombinací více typů postižení
nebyly při hodnocení zohledněny.
Výsledky: Výskyt A-vln byl významně častější na DKK a to více na n. tibialis (62 % pacientů
s polyneuropatií a 58 % s radikulopatií S1) než na
n. peroneus (30 % pacientů s polyneuropatií a 28 %
s radikulopatií L5). Na HKK byl výskyt A-vln zaznamenán pouze u jednoho z vyšetřených pacientů
s radikulopatií C8 (14 %) a dvou s postižením
n. ulnaris v lokti (16 %). U pacientů se SKT byl
prokazatelný signifikantní nárůst výskytu A-vln
na n. medianus s tíží postižení, zejména s průkazem sekundární axonopatie v jehlové EMG.
Obdobný trend bylo možné vysledovat i u pacientů s postižením n. ulnaris v oblasti lokte.
Lokalizace A-vln byla u pacientů se SKT nejčastěji
v první polovině vzdálenosti mezi M odpovědí
a F-vlnou, u pacientů s radikulopatií byly A-vlny
naopak častěji lokalizovány v oblasti F-vln nebo
těsně před ní či za ní (kde se u pacientů se SKT
A-vlny vůbec nevyskytovaly).
Závěr: Frekvence výskytu A-vln se u jednotlivých diagnostických jednotek (a na jednotlivých
periferních nervech) významně liší a u úžinových
syndromů signifikantně vzrůstá při průkazu axonálního postižení. Lokalizace A-vln má prokazatelnou souvislost s místem postižení v průběhu
periferního nervu či nervového kořene.
Podpora: výzkumný záměr MSM0021622404 +
grant IGA MZ ČR č. NS 9667-4.
Existují elektrofyziologické
prediktory dlouhodobého
klinického vývoje pacientů
s lumbální spinální stenózou?
B. Mičánková Adamová1, S. Voháňka1,
L. Dušek2, J. Jarkovský2
1
2
Institut biostatistiky a analýz,
Masarykova univerzita, Brno
Úvod: Lumbální spinální stenóza (LSS) je
definována jako zúžení páteřního nebo kořenového kanálu osteoligamentózního původu
v bederním úseku páteře. LSS je častou příčinou
bolestí dolní části zad a omezené mobility ve
vyšším věku a nejčastější diagnózou v chirurgii
33
34
Abstrakty
páteře u osob starších 65 let. U řady pacientů je
obtížné rozhodnout, zda zvolit konzervativní či
operační léčbu. Znalost přirozeného průběhu
LSS a prediktorů vývoje onemocnění může přispět ke správné volbě léčebného postupu.
Metodika: Z celkového počtu 151 pacientů
s klinicky symptomatickou radiologicky verifikovanou LSS sledovaných na Neurologické klinice
FN Brno byla vybrána skupina 71 pacientů, kteří byli pozváni ke klinické kontrole s odstupem
průměrně 88 měsíců od vstupního vyšetření. Ke
kontrolnímu vyšetření se dostavilo 56 pacientů (27
mužů, 29 žen, průměrný věk při vstupním vyšetření
byl 55 let). Dle klinického vývoje byli tito pacienti
rozděleni na 2 skupiny: skupina pacientů s nepříznivým vývojem (22 pacientů) a skupina pacientů
s uspokojivým vývojem (zlepšení či beze změny,
34 pacientů). U obou skupin bylo hodnoceno
vstupní EMG vyšetření (přítomnost radikulopatie,
monoradikulárního a pluriradikulárního postižení,
parametry H-reflexu m. soleus) a analyzováno, zda
některé parametry predikují další klinický vývoj.
Výsledky: Přítomnost radikulopatie dle EMG
byla prokázána u 67,6 % pacientů s uspokojivým
vývojem a u 86,4 % pacientů s nepříznivým vývojem (p = 0,104). U pacientů s uspokojivým vývojem převažovalo monoradikulární postižení nad
pluriradikulárním postižením (52,2 % vs. 47,8 %),
u pacientů s nepříznivým vývojem převažovalo
pluriradikulární postižení nad monoradikulárním
(78,9 % vs. 21,1 %) (p = 0,035). Při analýze H-reflexu
m. soleus bylo zjištěno, že u pacientů s uspokojivým vývojem převažuje oboustranně normální
H-reflex m. soleus (61,8 %), u pacientů s nepříznivým vývojem převažuje oboustranně abnormální
H-reflex (50,0 %). Aritmetický průměr amplitudy H-reflexu m. soleus z obou DKK u pacientů
s uspokojivým vývojem činil 2,7 mV, u pacientů
s nepříznivým vývojem 1,3 mV (p = 0,023).
Závěr: EMG vyšetření má určitý prognostický význam u pacientů s LSS, a to zejména
přítomnost vícekořenového postižení a parametry H-reflexu m. soleus, což lze využít k predikci
budoucího klinického vývoje.
Efekt bipolární formy
elektrostimulace na fokální
neuropatii nervus ulnaris v oblasti
lokte – pilotní studie
L. Konečný1,3, E. Minks2, J. Pochmonová1,3,
I. Husárová2, J. Siegelová1,3, M. Bareš2,
P. Dobšák1, L. Katzer1
1
Klinika tělovýchovného lékařství
a rehabilitace, Fakultní nemocnice u sv.
Anny v Brně
2
1. neurologická klinika Lékařské
fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní
nemocnice u sv. Anny v Brně
3
Katedra fyzioterapie a RHB, Lékařská
fakulta Masarykovy univerzity, Brno
Úvod: Elektrostimulace je prostředkem fyzikální terapie, která je využívána k rehabilitační
terapii paretického svalstva. Využití elektrické
stimulace k terapii fokální neuropatie n. ulnaris
nebylo dokumentováno.
Cíl: Cílem práce je analýza účinnosti elektrostimulace n. ulnaris formou bipolární aplikace na klinický stav pacientů s fokální neuropatií n. ulnaris.
Metodika: Specifická výběrová kritéria splnila a rehabilitační protokol absolvovala skupina
7 pacientů s klinicky manifestní symptomatikou
neuropatie n. ulnaris (6 mužů; 1 žena; věk 49,0 ±
14,2 let; délka trvání obtíží 5,9 ± 3,8 měsíců; 6x
nedominantní HK). Fokální neuropatie n. ulnaris
Abstrakty
v oblasti lokte byla verifikována vyšetřením EMG
(kondukční studie, inching n. ulnaris k m. abduktor
digiti minimi a interosseus dorsalis primus, jehlová
EMG). Dominance končetin byla určena standardizovaným vyšetřením dle Matějčka. Během 2 týdnů
od vstupního vyšetření byla aplikována série 12
elektrostimulací (Phyaction E; 2x týdně; 6 týdnů;
10 minut) formou bipolární aplikace (šikmý impulz;
délka pulzu 500 ms; intenzita motoricky podprahová). Pacienti byli edukováni stran režimových
opatření. Statistické srovnání vstupních a výstupních hodnot klinické EMG, dotazníkového šetření
a testování bylo provedeno párovým t-testem (p
< 0,05; StatSoft, Statistica CZ, vs. 9).
Výsledky: Onemocnění bylo u všech pacientů klinicky vyjádřeno frustní parézou a hypotrofií
hypothenaru, hypotonií a lehkou atrofií v m. interosseus dorsalis primus, paresteziemi a hypestezií
v distribuci n. ulnaris. Na EMG byla zjištěna kombinovaná léze n. ulnaris v oblasti loktu, demyelinizačně-axonálního typu. Klinické postižení n.
ulnaris bylo hodnocené jako mírné. Srovnáním
vstupních a výstupních hodnot nebyly zjištěny
signifikantní změny v rychlosti vedení motorických
vláken přes oblast lokte při stimulaci k m. abduktor
digiti minimi (ADM; 38,6 ± 10,8 m/s vs. 38,7 ± 9,1
m/s, *0,94), ani v rychlosti vedení motorických
vláken k m. interosseus dorsalis primus (IDI; 39,6 ±
13,0 m/s vs. 39,1 ± 9,9 m/s, *0,92). Byl zaznamenán
signifikantní nárůst amplitudy sumačního akčního
potenciálu (CMAP) IDI (10,6 ± 2,9 mV vs. 12,5 ± 3,5
mV, *0,004). Nedošlo k signifikantním změnám
amplitudy CMAP ADM (8,4 ± 3,2 mV vs. 8,7 ± 3,0
mV, *0,64) ani amplitudy senzitivního nervového
akčního potenciálu (SNAP) při stimulaci senzitivních vláken k 5. prstu (9,7 ± 4,2 μV vs. 12,1 ± 7,8
μV, *0,36). Vyšetřením I/t křivky byl zaznamenán
nesignifikantní nárůst akomodačního kvocientu
(AQ; 2,7 ± 0,4 vs. 3,3 ± 0,7, *0,12) při dané chronaxii
(1,0 ± 1,8 ms vs. 0,4 ± 0,2 ms, *0,37). Dotazníkovým
šetřením nebyly zjištěny signifikantní změny
v dotazníku DASH (Disabilities of Arm, Schoulder
and Hand; 16,7 ± 10,2 bodů vs. 12,5 ± 8,7 bodů,
*0,45) ani v UNEQ (Ulnar Neuropathy at the Elbow
Questionnaire; 1,9 ± 0,5 bodů vs. 1,6 ± 0,5 bodů,
*0,16). Kvalita života nebyla signifikantně změněna
jak v dimenzi fyzického zdraví (Short Form 36 - PCS;
45,7 ± 7,2 bodů vs. 47,7 ± 8,5 bodů, *0,61) tak v dimenzi psychického zdraví (SF36 - MCS; 48,5 ± 11,0
bodů vs. 49,6 ± 12,1, *0,74). Nebyly zaznamenány
změny v obratnosti HK testu 9PHT (Nine Peg Hole
Test; zasunutí 14,8 ± 2,2 s vs. 14,8 ± 2,4 s, *0,90;
vysunutí 7,1 ± 0,8 s vs. vysunutí 6,6 ± 0,7 s, *0,18)
a ve svalové síle akra postižené HK (Handgrip; 373,3
± 154,7 N vs. 394,8 ± 172,2 N, *0,72).
Závěr: U vyšetřovaného souboru nebyl prokázán signifikantní vliv zvolené formy a délky
bipolární aplikace elektrické stimulace n. ulnaris
na klinické změny fokální neuropatie n. ulnaris.
Podpořeno projektem MUNI/A/0896/2009.
Exon skipping – molekulárně
genetická metoda léčby DMD.
Posun od teorie k praxi.
L. Mrázová1, P. Vondráček1, J. Haberlová2,
H. Ošlejšková1, P. Cahová1
1
Klinika dětské neurologie, FN Brno a LF
Masarykovy Univerzity, Brno
2
Klinika dětské neurologie, FN Praha –
Motol a 2. LF Karlovy Univerzity, Praha
Duchenneova a Beckerova svalová dystrofie
(DMD/BMD), souhrnně také nazývané dystrofinopatie, jsou na X chromozom vázaná recesivně
dědičná onemocnění s incidencí 1 : 3 500 naro-
35
36
Abstrakty
zených chlapců, způsobená mutacemi v dystrofinovém genu, který kóduje tvorbu proteinu
dystrofinu, nezbytného pro zachování integrity
svalového vlákna. DMD je nejzávažnější svalové
onemocnění dětského věku, BMD jeho lehčí
alelická varianta. S rozvojem moderních molekulárně biologických technologií se blíží doba,
kdy bude možné tyto metody využít v klinické
praxi při léčbě tohoto dosud zcela neléčitelného
a letálního onemocnění. Přestože kauzální léčba svalových dystrofií je stále v nedohlednu, již
v současnosti probíhají v některých světových
centrech klinická hodnocení preparátů a metod,
které by mohly poruchu na molekulární úrovni
alespoň částečně modifikovat a tím významně
zmírnit tíži a závažnost fenotypových projevů.
Jedná se zejména o exon skipping, indukovaný
antisense oligonukleotidy na úrovni pre-mRNA
splicingu. Vlastní mutovaný dystrofinový gen
není exon skippingem ovlivněn, pouze jeho
mRNA již neobsahuje informaci eliminovaného
exonu. Tato technika může obnovit čtecí rámec
translace a tím vést k tvorbě vnitřně zkráceného a částečně funkčního dystrofinu. Klinickým
důsledkem tohoto procesu je zmírnění těžkého
fenotypu DMD a jeho konverze na mírnější fenotyp BMD. Aktuálně již probíhá první mezinárodní, multicentrická, placebem kontrolovaná
klinická studie, zaměřená na skipping exonu 51
u chlapců s DMD, splňujících přísná genotypová
a fenotypová kritéria. Na této studii participují
také 2 pracoviště v ČR.
Varia III.
Hypokaliemická periodická paralýza
D. Richter1, P. Špalek2, L. Fajkusová3
1
Neurologické oddelenie, UNB –
Nemocnica sv. Cyrila a Metoda, Bratislava
2
ochorenia, Neurologická klinika SZU, UN
3
Centrum molekulární biologie a genové
terapie, Fakultní nemocnica, Brno
Hypokaliemická periodická paralýza patrí
medzi kongenitálne myopatie (periodické paralýzy) prezentujúce sa epizodickými atakmi svalovej slabosti až paralýzy. Hypokaliemická forma je
relatívne najčastejším typom periodickej paralýzy
s prevalenciou 1 : 100 000. Ochorenie je spôsobované poruchou funkcie membránových iónových kanálov, teda sa radí medzi tzv. kanalopatie.
Existuje niekoľko známych mutácií s dominant-
ným spôsobom dedičnosti. Klinický obraz sa môže
medzi rodinami líšiť. Charakteristické parestézie,
únava a najmä epizódy svalovej slabosti a paralýzy sa objavujú variabilne po 1. dekáde. Medzi
provokujúce faktory patrí stres, oddych po fyzickej
aktivite, na kálium bohaté jedlo a tiež niektoré
medikamenty. Počas záchvatu je možné zachytiť zmeny na EMG a znížené hodnoty kaliémie.
V medzizáchvatovom období je pacient bezpríznakový s normálnym EMG nálezom. Diagnostika
je postavená na klinickom obraze, familiárnom
výskyte a DNA diagnostike. Pri negatívnej rodinnej
anamnéze je potrebné vylúčiť sekundárne formy
periodickej paralýzy. Ľahké ataky nevyžadujú liečbu. Pri ťažkých paralýzach je vhodné podanie KCl
per os. Profylakticky sa u niektorých pacientov
osvedčil acetazolamid. Súčasťou prezentácie je
kazuistika pacienta s HPP.
Abstrakty
Polyneuropatia asociovaná s IgM
monoklonálnou gamapatiou
neurčeného významu
K. Kračunová, P. Špalek, Ľ. Lisý
Úvod: Asi u 10 % pacientov s idiopatickou polyneuropatiou sa zisťuje v sére alebo v moči monoklonálny imunoglobulín. Najčastejšou formou
je monoklonálna gamapatia neurčitého významu (Monoclonal Gammopathy of Undetermined
Significance – MGUS). Waldenströmova makroglobulinémia a iné lymfoproliferatívne ochorenia predstavujú vzácne príčiny monoklonálnych
gamapatií. Polyneuropatie asociované s monoklonálnou gamapatiou sú klinicky, eletrofyziologicky a reakciou na liečbu veľmi heterogénne.
Polyneuropatia sa vyskytuje najčastejšie s MGUS
IgM, zriedkavejšie IgG alebo IgA. IgM paraprotein
asi u 50 % pacientov reaguje s myelín-asociovaným glykoproteinom (MAG). Predpokladá sa,
že anti-MAG protilátky sa uplatňujú v patogenéze tohto IgM typu MGUS polyneuropatie.
Najčastejším klinickým fenotypom je pomaly
progredujúca symetrická senzitívne-motorická polyneuropatia s charakteristicky výraznými
senzitívnymi príznakmi. Elektrofyziologicky sa
zisťuje demyelinizačný typ polyneuropatie, často
s prejavmi súčasnej axonálnej degenerácie.
Neliečená alebo nedostatočne liečená polyneuropatia pri MGUS vedie k zneschopneniu
pacientov v dôsledku výraznej ataxie a svalovej
slabosti.
Kazuistika: 48-ročný pacient s dg. demyelinizačnej polyneuropatie pri monoklonálnej gamapatii IgM, stanovenou na našom pracovisku v roku
1992. Ordinovali sme plazmaferézy a kortikoterapiu.
V ďalších rokoch bol pacient dispenzarizovaný na
rajónnom neurologickom pracovisku. Klinický stav
bol pri uvedenej terapii stabilizovaný. V roku 2006
mu liečbu vysadili. Následne došlo k výraznej progresii stavu. Pacient bol v januári 2011 odoslaný na
naše pracovisko. Klinicky bol prítomný ťažký polyneuropatický syndróm na horných i dolných končatinách s predominantným postihnutím distálneho
svalstva – chabé parézy, výrazné atrofie svalstva,
ťažká porucha propriocepcie, taktilnej a algickej citlivosti akrálne na končatinách. Elektrofyziologicky
sa zistila ťažká axonálne-demyelinizačná polyneuropatia. Laboratórne sme detekovali výraznú eleváciu IgM v sére 9,58 g/l (norma do 3,0). Pacientovi
sme indikovali veľkoobjemové plazmaferézy a ordinovali sme imunosupresívnu liečbu (azathioprín)
podľa odporučení EFNS.
Záver:
Polyneuropatie s IgG alebo s IgA paraproteinom pri MGUS sa klinickým obrazom a reakciou na liečbu neodlišujú od CIDP, preto
sa liečia podľa odporúčaní EFNS pre CIDP.
Liekom prvej voľby sú kortikoidy alebo IVIg.
Polyneuropatie s IgM paraproteinom pri
MGUS reagujú horšie na štandardnú terapiu
CIDP. Odporúčajú sa dlhodobo opakované
plazmaferézy a imunosupresívna liečba (azathioprine).
Včasné určenie správnej diagnózy, voľba adekvátneho terapeutického postupu a dlhoročná
dispenzarizácia majú významný vplyv na prognózu pacientov s polyneuropatiou pri MGUS.
Pacienti s IgM MGUS majú zvýšené riziko
vzniku hematologickej malignity (najmä
non-Hodgkinov lymfóm), preto musia byť
dispenzarizovaní aj hematológom.
37
38
Abstrakty
Parkinsonova choroba asociovaná
s myasténiou gravis
J. Martinková1, P. Špalek2, J. Benetin2
1
II. Neurologická klinika LF UK UN
Bratislava
2
Neurologická klinika SZU a UNB,
ochorenia, Bratislava
vaná s tymómom a s ďalším autoimunitným ochorením – polymyozitídou. V odbornej literatúre
sa objavili hypotézy o uplatňovaní imunitných
mechanizmov v patogenéze PCh. Táto problematika je značne kontroverzná a priame dôkazy
o uplatňovaní imunopatologických mechanizmov
v patogenéze PCh nie sú k dispozícii.
Prevalencia Parkinsonovej choroby (PCh) dosahuje v staršej populácii 1 %, naopak myasténia
gravis (MG) je zriedkavé ochorenie. Komorbidita
PCh a MG je popisovaná vzácne. Očakávaná prevalencia kombinácie PCh a MG je 0,5 na 1 milión
obyvateľov. V našej práci referujeme o 4 pacientoch so súčasnou MG a PCh a predkladáme literárny prehľad tejto problematiky. Obe ochorenia
majú niektoré klinické príznaky, ktoré sa môžu
prelínať. Abnormná unaviteľnosť patrí k základným klinickým charakteristikám MG a je podmienená autoimunitne podmienenou poruchou
nervosvalového prenosu. Únava patrí k častým
príznakom PCh, jej príčina nie je presne objasnená, hoci nepochybne má centrálnu aj periférnu
komponentu. Pri raritnej koexistencii PCh a MG
je potrebné mať na zreteli vzájomné prelínanie
klinických príznakov. K iniciálnym príznakom MG
patrí prepadávanie hlavy „head drop“, ktoré môže
byť mylne považované za anterocollis a vyskytuje sa približne u 5,3 % pacientov s PCh. Pri PCh
je „head drop“ dôsledkom cervikálnej dystónie
a nie slabosti šijového svalstva. Ďalšie príznaky,
ktorými sa PCh a MG môžu prelínať, zahrňujú
dysfágiu, dysartriu, myastenickú „slabosť“ tvárového svalstva imitujúcu parkinsonskú hypomímiu,
myastenickú ptózu imitujúcu blefarospazmus, či
fluktuáciu príznakov v čase. Jedna naša pacientka
mala PCh kombinovanú s MG, ktorá bola asocio-
Bolestivá senzomotorická
polyneuropatia ako prejav
vaskulitídy epineurálnych ciev –
kazuistika
R. Sobota, B. Kepplinger
Neurologische Abteilung,
Landesklinikum Mostviertel Amstetten,
Österreich
Úvod: Vaskulitídy sú príčinou približne v 4 %
prípadov polyneuropatií. Vznikajú na podklade
zápalových zmien vasa nervorum, ktoré vedú k poškodeniu nervu. Rozoznávajú sa izolované vaskulitídy periférneho nervového systému (nesystémové
vaskulitické polyneuropatie) a polyneuropatie pri
systémových vaskulitídach a kolagenózach.
Cieľ: Cieľom kazuistiky je poukázať na výskyt
rýchlo progredujúcej výrazne bolestivej polyneuropatie u pacienta s vyše 2-ročnou anamnézou
chronickej anémie, trombocytózy a zvýšených
zápalových markerov ako aj bolestí v oblasti ramenného a panvového pletenca. Pacient bol
v začiatočnom štádiu ochorenia vedený ako
suspektná polymyalgia rheumatica.
Kazuistika: 58-ročný pacient bol prijatý na
neurologické oddelenie LKM Amstetten pre
približne trojmesačnú anamnézu bolestí a parestézií dolných končatín prevažne v oblasti predkolenia, zvýraznených v poslednom týždni. V anamnéze bola ďalej prítomná chronická anémia,
Abstrakty
trombocytóza, vysoké zápalové markery nejasnej etiológie, suspektná polymyalgia rheumatica.
Klinicky sa pacient prezentoval ako výrazne bolestivý stav s plégiou svalov peroneálnej skupiny
obojstranne a vyhaslými šľachovookosticovými
reflexami. Pomocou EMG a ENG bola zistená ťažká
senzomotorická polyneuropatia s akcentáciou
na dolných končatinách. Napriek negatívnemu
likvorovému nálezu bola primárne pre podozrenie na Guillain-Barré syndróm zahájená liečba
intravenóznym imunoglobulínom po dobu 5 dní,
bez výraznejšieho efektu. V rámci diagnostiky
bolo vykonané MRI mozgu, kde bolo prítomné
malé ischemické ložisko vpravo periventrikulárne, klinicky asymptomatické. Vo vykonanom PNP
skríningu (vitamín B12, kyselina listová, lues, HIV,
ACE, železo, imunofixácia, paraproteinémia, metabolicko-endokrinologický skríning, HBA1c, ANA,
ANCA, nádorové markery, C3, C4) bola zistená ako
jediná patológia pozitivita p-ANCA. Histologický
nález nervovosvalovej biopsie potvrdil vaskulitídu
prevažne epineurálnych ciev väčšieho kalibru pri
chronicky exacerbovanej axonálne demyelinizujúcej neuropatii. Celotelové FDG-PET-CT nepreukázalo zápalový ani malígny proces.
Diagnostikovanú vaskulitídu nebolo možné
presne zaklasifikovať. Terapeuticky bola zahájená
liečba prednizonom v dávke 2 mg/kg telesnej hmotnosti, ku ktorej bol pridaný azathioprin 50 mg 2x
denne. V liečbe bolesti bol nasadený buprenorfín,
oxycodon a gabapentin. Následne bol pacient odoslaný na neurorehabilitačné oddelenie. V priebehu
4 týždňov bolo možné uvedenú trojkombináciu
liekov proti bolesti kompletne vysadiť a v liečbe bol
ponechaný len prednizon a azathioprin. Zápalové
markery výrazne klesli, ku koncu hospitalizácie bolo
CRP negatívne. Pomocou liečebnej rehabilitácie
došlo ku klinickému zlepšeniu a pacient bol prepustený do domáceho ošetrenia.
Záver: Touto kazuistikou chceme poukázať
na pomerne zriedkavú príčinu polyneuropatie,
ktorá má však napriek svojej zriedkavosti predsa
len nezastupiteľné miesto v diferenciálnej diagnostike polyneuropatií.
Paraneoplastická etiologie
Guillain-Barrého syndromu
L. Večeřa
Neurologická klinika FN a LF MU Brno
Guillain-Barrého syndrom (GBS) je akutní autoimunitní polyradikuloneuropatií a můžeme jej dělit
do několika forem: Akutní zánětlivá demyelinizační
polyneuropatie (AIDP), Akutní motorická axonální
neuropatie (AMAN), Akutní motoricko-senzitivní
neuropatie (AMSAN) a Miller-Fisherův syndrom.
Dalšími variantami jsou Akutní senzitivní neuropatie
(ASN), diplegia facialis a faryngo-cerviko-brachiální
forma. AIDP je nejčastější formou GBS a tvoří asi 85 %
případů. GBS je monofázický syndrom, jehož rozvoj
trvá 2 až 4 týdny, recidiva je vzácná a vyskytuje se
ve 3 –5 % případů. Klinickou manifestací je rychlý
rozvoj motorických, senzitivních a autonomních
příznaků, které začínají většinou akrálně a šíří se
proximálně. Syndrom se vyskytuje u obou pohlaví téměr ve stejném poměru, nalézáme ovšem
lehkou predominanci u mužů. Roční celosvětová
incidence této choroby kolísá mezi 1,2 – 8,0/100
000 obyvatel. Příčinou je autoimunní zánět periferních nervů, a jeho nejčastějším spouštěčem je
virová (nejčastěji se jedná o herpetické viry) nebo
bakteriální infekce (nejčastějším bakteriálním agens
je Campylobacter jejuni). Autoimunitní zánět, který
postihuje periferní nervy, vznikne pravděpodobně
na podkladě zkřížené imunitní reakce (molekulární
39
40
Abstrakty
mimikry). Dalšími méně častými příčinami GBS
mohou být vakcinace, operace, úraz, těhotenství,
orgánová transplantace i transplantace kostní dřeně. Popisována je i asociace s jinými autoimunitními
chorobami (sarkoidóza, systémový lupus erytematodes). Velmi sporným a diskutovaným spouštěčem
GBS je nádorové onemocnění. Celkem bylo publikováno asi 43 prací týkajících se vztahu nádorových
onemocnění a GBS. Paraneoplastická etiologie je
v literatuře často zpochybňována ve smyslu prosté koincidence. Práce italských autorů (Vigliani
a spol. 2004) však prokazuje signifikantně vyšší
výskyt nádorových onemocnění u pacientů s GBS.
Prezentována kazuistika 58-letého muže, který byl
přijat s rychle progredují svalovou slabostí dolních
končetin. Provedená lumbální punkce prokázala
pro GBS typickou proteinocytologickou dysociaci
v mozkomíšním moku. Elektrofyziologické vyšetření prokázalo typické kondukční bloky ve vedení
periferními nervy a nález plně koreloval s diagnózou demyelinizační polyneuropatie. Během hospitalizace byl u pacienta zjištěn světlobuněčný
renální karcinom, který byl následně odstraněn.
Terapie plazmaferézou, a následné odstranění
tumoru vedlo k postupnému, pomalému zlepšení stavu pacienta.
Atypický průběh Guillain–Barrého
syndromu. Kazuistika.
M. Nevrlý, M. Kaiserová, P. Otruba,
P. Kaňovský
Neurologická klinika, Fakultní nemocnice
a Lékařská fakulta Univerzity Palackého,
Olomouc
Úvod: Guillain-Barré syndrom (GBS) představuje heterogenní skupinu onemocnění, projevující se akutně vzniklým zánětlivým onemoc-
něním periferní nervové soustavy. Onemocnění
je charakterizováno rychle vzniklou slabostí končetin s progredujícím a ascendujícím průběhem.
Patofyziologicky se jedná o demyelinizační postižení nervů na podkladě patologické imunitní
reakce namířené proti vlastní periferní nervové
soustavě, většinou rezultující s předchozího styku s infekčním agens. Většina klinických obrazů
je spojena s motorickou slabostí končetin s maximem distálně, méně často může v klinickém
obraze dominovat postižení hlavových nervů.
Kazuistika: Na Neurologické klinice jsme zaznamenali případ 25-leté pacientky v trvalé imunosupresivní léčbě pro ulcerózní kolitidu. Poprvé
ve 24 letech se v návazností na katar horních cest
dýchacích rozvinula faciální diplegie. Provedené
vyšetření mozkomíšního moku bylo v normě, včetně
sérologického vyšetření antiborreliových protilátek
a protilátek proti neurotropním virům. MRI mozku
bylo s normálním nálezem, EMG vyšetření prokazovala akutní postižení faciálních nervů oboustranně.
Při rehabilitační léčbě došlo během několika týdnů
k úplné regresi postižení. S odstupem 6 měsíců došlo k recidivě symptomů, opětovně v návaznosti na
předchozí respirační infekt. Mimo postižení faciálních
nervů se projevily také dysfagické obtíže. Kontrolní
vyšetření mozkomíšního moku bylo s nálezem lehké
hyperproteinorhachie. EMG vyšetření prokázalo
opětovně postižení n. facialis oboustranně, vyšetření
periferních nervů horních i dolních končetin bylo
bez známek demyelinizačního či axonálního postižení. Po podání intravenózních imunoglobulinů
(IVIG) došlo k regresi nálezu. Po dalších 2 měsících
další recidiva faciální diplegie s výraznou bulbární
symptomatologií a respirační insuficiencí. Terapie
IVIG byla bez efektu, ke stabilizaci stavu a zmírnění
klinických obtíží došlo až po sérii 6 plazmaferéz.
Abstrakty
Závěr: Při žádné z atak onemocnění nebylo registrováno končetinové postižení, EMG
vyšetření opakovaně neprokázalo postižení na
periferních nervech horních i dolních končetin.
Vždy se jednalo pouze o postižení faciobulbární
oblasti, klinicky i elektromyograficky verifikované.
Likvorologické vyšetření bylo s nálezem pouze
lehké hyperproteinorhachie, nicméně vzhledem
k návaznosti potíží na infekty a efekt terapie IVIG,
resp. plasmaferéz, hodnotíme potíže nejspíše jako
recidivující atypickou faciobulbární formu GBS.
Akutně vzniklá kvadruparéza
metabolické geneze
Z. Kadaňka ml.
Neurologická klinika FN a LF UM, Brno
Diagnostika akutně vzniklých kvadruparetických syndromů bývá často svízelná a ani pomocná zobrazovací vyšetření nás ne vždy navedou
správným směrem. Autor popisuje kazuistiky
dvou pacientů s akutními těžkými paretickými
projevy nejasné geneze, u nichž se přepokládala
akutní míšní ischemie nebo dekompenzovaná
spondylogenní cervikální myelopatie a následně
prokázala závažná metabolická porucha – v jednom případě hyper- a ve druhém hypokalémie.
Draslík se významně podílí na stabilitě vnitřního
prostředí a hladina sérového kalia je důležitým
faktorem pro správné fungování nervosvalového
přenosu a udržení svalového tonu, stejně tak
ovlivňuje i činnost srdečního svalu. Hladina draslíku v krvi je přísně regulována pomocí ledvin.
Větší odchylka koncentrace sérového kalia od
optimálních hodnot může vést k velmi závažným
kardiologickým a neurologickým komplikacím.
Úprava iontové dysbalance vede k rychlé úpravě
paretických příznaků.
Adultná forma Pompeho choroby –
kazuistika
I. Martinka1, P. Špalek1, M. Mečiarová2,
F. Ondriaš2, A. Hlavatá3, Z. Lukacs4
1
ochorenia, NK SZU, UN Bratislava –
Ružinov
2
Diagnostické centrum Ružinov, Alpha
medical patológia, UN Bratislava –
Ružinov
3
II. Detská klinika, DFNsP Bratislava
4
Universitätsklinikum HamburgEppendorf
Úvod: Pompeho choroba (PCh) je autozomálne recesívne dedičné metabolické ochorenie zo
skupiny glykogenóz (GSD 2 – glycogen storage
disease, type 2). Poruchou zodpovednou za vznik
ochorenia je geneticky podmienený deficit lyzozomálnej kyslej alfa-glukozidázy rôzneho stupňa.
Deficit enzýmu vedie k depozícii abnormálneho
produktu štiepenia glykogénu v lyzozómoch buniek, typicky sú predovšetkým postihnuté kostrové svaly a myokard. Podľa stupňa deficitu, veku
pri manifestácii a stupňa závažnosti sa rozlišujú 3
formy PCh: infantilná, juvenilná a adultná. Adultná
forma PCh sa diagnostikuje na základe klinického
obrazu (spravidla myopatie), elevovaných hladín CK
(u 90 % prípadov 5 – 15x vyššie hladiny CK oproti
norme), EMG (myogénny nález) a svalovej biopsie.
Definitívnu diagnózu PCh možno stanoviť na základe enzymologického vyšetrenia (stanovenie aktivity alfa-glukozidázy v krvných bunkách) a na základe
molekulárno-genetického vyšetrenia s dôkazom
príslušnej génovej mutácie. Do konca 20. storočia
bola PCh neliečiteľné ochorenie, prognóza pacientov s infantilnou a juvenilnou formou infaustná,
pacientov s adultnou formou nepriaznivá. V 90.
41
42
Abstrakty
rokoch bola objavená prelomová kauzálna liečba PCh – rekombinantná ľudská alfa-glukozidáza
(Myozyme). Cieľom našej práce je uviesť kazuistiku
pacientky s adultnou formou PCh a poukázať na
ťažkosti spojené s určením správnej diagnózy.
Kazuistika: 43-ročná pacientka od roku 2006
s progresívnym vývojom slabosti predominantne
proximálneho svalstva dolných končatín. Pri chôdzi
do schodov a vstávaní zo sedu si musí pomáhať rukami, nevie spraviť drep. Máva myalgie stehenného svalstva. RA je bez pozoruhodností. V roku 2007
bola hospitalizovaná na rajónnom neurologickom
pracovisku. V klinickom náleze dominovala slabosť
proximálnych svalov dolných končatín. V sére bola
zvýšená hladina CK a transamináz, hodnoty hepar-špecifických markerov a parametrov funkcie
štítnej žľazy boli v norme. EMG vyšetrením sa zistila
myogénna lézia. Svalovou biopsiou sa dokázali
známky vakuolárnej myopatie, imunohistochemické vyšetrenie sa nedalo realizovať pre početné
artefakty (mraziace artefakty, fixácia formolom).
Stav pacientky bol hodnotený ako svalová dystrofia proximálneho typu s benígnym priebehom.
Pre progresiu ťažkostí bola v lete 2010 vyšetrená rajónnym neurológom, ktorý stav hodnotil ako susp.
chronickú polymyozitídu a ordinoval prednizón
s miernym subj. zlepšením. Neskôr bol prednizón
pre neefektívnosť a zlú toleranciu vysadený. V novembri 2010 bola pacientka odporučená do Centra
pre neuromuskulárne ochorenia. V klinickom obraze dominovala výrazná slabosť proximálnych
svalov DK. Laboratórne zistená hyperCKémia (13
ukat/l), v EMG myogénny nález. Indikovali sme
ďalšiu svalovú biopsiu. Imunohistochemickými
a histopatologickými vyšetreniami sa zistil obraz
metabolickej myopatie, v popredí boli ložiskové
vakuolárne sarkoplazmatické PAS depozity. Na
základe výsledku biopsie bola stanovená diagnóza
glykogenóza typu II (PCh). Diagnóza bola potvrdená skríningovým vyšetrením suchej kvapky krvi,
enzymologickým vyšetrením a molekulárno-genetickým vyšetrením (Dr. Z. Lukács, Hamburg).
Pacientka má schválenú substitučnú liečbu
rekombinantnou alfa-glukozidázou (Myozyme).
Záver: Adultná forma PCh má nešpecifický
klinický, laboratórny a elektrofyziologický obraz.
Existuje značné riziko nesprávneho stanovenia diagnózy na základe podobnosti s niektorými svalovými ochoreniami (svalové dystrofie, polymyozitída
a pod.). Svalová biopsia umožňuje odlíšiť myopatiu
pri PCh od progresívnych svalových dystrofií a zápalových myopatií. Svalovú biopsiu je nutné realizovať
na špecializovanom pracovisku, ktoré má skúsenosti
so spracovaním vzoriek a vyhodnocovaním výsledkov svalových biopsií. Včasné určenie diagnózy PCh
je dôležité. Podľa záverov štúdií o enzymatickej substitučnej liečbe sa najlepšie terapeutické výsledky
pri PCh dosahujú, ak sa začne s liečbou vo včasnom
štádiu ochorenia. V pokročilých štádiach PCh bývajú
v postihnutých svaloch už ireverzibilné zmeny.
Myasthenia gravis, protilátky
proti fetálnym acetylcholínovým
receptorom a arthrogryposis
multiplex congenita
P. Špalek1, I. Urminská1, K. Pisoňová2,
M. Sosková1, M. Oros2
1
ochorenia, NK SZU, UN Bratislava –
Ružinov
2
II. Gynekologicko-pôrodnícka klinika LF
UK, UN Bratislava – Ružinov
Úvod: Protilátky proti acetylcholínovým receptorom (AChRs) u tehotných žien s myasténiou
Abstrakty
gravis (MG) môžu počas tehotenstva prechádzať
cez placentu a cca u 10 – 15 % novorodencov
spôsobovať tranzitórnu neonatálnu myasténiu (TNM). Nejedná sa o aktívne autoimunitné
ochorenie, ide o „pasívnu imunizáciu“. TNM sme
zaznamenali u 8 novorodencov. Myastenické príznaky novorodenca dobre reagujú na podkožnú
aplikáciu inhibítorov cholínesterázy. Prognóza
TNM je priaznivá. Protilátky proti AChRs sú prirodzene eliminované z organizmu novorodenca
do 2. – 5. týždňa po pôrode. Cieľom nášho zdelenia je poukázať na ďalšie raritné ochorenie novorodeneckého veku – artrogryposis multiplex
congenita (AMC), ktoré je vyvolané pôsobením
materských protilátok proti fetálnym AChRs.
Kazuistika: 18-ročná pacientka s ťažkou séropozitívnou formou generalizovanej myasténie
gravis. Klinický stav sa pri imunosupresívnej liečbe a po tymektómii upravil do farmakologickej
remisie. Vo veku 20 rokov porodila novorodenca
– chlapca s klinickým obrazom AMC a kombinovaných kardiálnych chýb, ktoré po niekoľkých
hodinách viedli k exitu. Titer protilátok matky
proti AChRs bol > 32,0 nmol/ (norma do 0,3).
V ďalších rokoch bola pacientka asymptomatická
na udržovacej imunosupresívnej liečbe azatioprínom. Titer autoprotilátok proti AChRs klesol na
0,9 nmol. Po ďalších 7 rokoch pacientka porodila
zdravého novorodenca mužského pohlavia.
Diskusia: Arthrogryposis multiplex congenita (AMC) je charakterizovaná mnohopočet-
nými kongenitálnymi kontraktúrami kĺbov a je
dôsledkom akinézy – chýbania pohybov plodu
v maternici. AMC je prejavom kongenitálnych
ochorení, ktoré sú podmienené geneticky alebo
vonkajšími faktormi. Vzácnou príčinou „získanej
formy“ AMC sú protilátky matiek s manifestnou
MG, zriedkavo aj u asymptomatických matiek,
proti AChR plodu. Materské protilátky počas
tehotenstva prenikajú cez placentu a v plode
blokujú funkcie fetálnych izoforiem AChRs, čo
vedie k akinéze plodu so sekundárnym vznikom
mnohopočetných kĺbnych kontraktúr. U týchto
novorodencov sa fakultatívne vyskytujú rôzne
kongenitálne deformity CNS, srdca a pľúc. Preto
v súčasnosti prebieha intenzívny výskum vzťahu
AChRs protilátok a iných fetálne-špecifických
protilátok k patogenéze kongenitálnych deformít
rôznych orgánov, najmä kardiálnych a cerebrálnych.
Záver: Ženy s myasténiou gravis (aj v remisii)
s pozitívnymi autoprotilátkami proti AChRs môžu
porodiť novorodenca s tranzitórnou neonatálnou myasténiou alebo s arthrogryposis multiplex congenita. Riziko vzniku týchto ochorení
je nízke, ale ohrozuje priaznivý priebeh gravidity
a prognózu novorodencov. Preto je nevyhnutné,
aby myasteničky s pozitívnymi autoprotilátkami
proti AChR (aj v remisii) boli počas tehotenstva
sledované v centre pre myasténiu gravis a na
špecializovanom gynekologicko-pôrodníckom
pracovisku.
43
44
Abstrakty
Workshop „Myozitídy“
Polymyozitída a dermatomyozitída
– klinický obraz a diagnostika
P. Špalek
Úvod: Polymyozitída (PM) je autoimunitné
ochorenie sprostredkované celulárnou imunitou. Dermatomyozitída (DM) je autoimunitné
ochorenie sprostredkované humorálnou imunitou namierenou proti endotelu endomyziálnych
a kožných kapilár, fakultatívne aj proti endotelu
ciev v iných orgánoch. Cieľové antigény autoimunitných reakcií pri PM a DM nie sú známe.
Klinický obraz:
Svalová slabosť – s akútnym, subakútnym
alebo chronickým vývojom. Postihuje typicky
a symetricky pletencové svalstvo, proximálne
svaly HK, DK a šijové svalstvo.
Myalgie – bývajú prítomné pri akútnejších formách, spojené s palpačnou citlivosťou
a pri ťažších formách aj s opuchmi svalov.
Svalové atrofie – vznikajú pri dlhšom trvaní
PM a DM, príčinou môže byť aj nedostatočná
alebo nesprávna liečba.
Šľachovo-okosticové reflexy sú výbavné, nie
sú prítomné žiadne poruchy citlivosti.
Kožné príznaky – sú obligátnym prejavom
DM. Najčastejšie sa vyskytuje heliotropný exantém, erytémy a ulcerácie na rôznych miestach
kože, a periorbitálny edém.
Rôzne orgánové lézie – pľúcna fibróza, artritídy,
myokarditídy, perikarditídy, slizničné lézie GIT, lézie obličiek – sa fakultatívne vyskytujú u 15 – 20 %
pacientov s PM alebo DM.
Diagnostické kritériá pre PM a DM (Bohan
a Peter):
1. Klinické kritériá:
a) svalové – symetrická slabosť proximálneho svalstva a progresívny vývoj v trvaní
týždňov až mesiacov
b) kožné – heliotropný exantém, periorbitálne
edémy, erytémy, Gottronove papuly, atď.
2. Zvýšená aktivita sérovej kreatínkinázy
3. EMG nálezy:
a) zvýšená inzerčná aktivita a prítomná spontánna aktivita
b) nález potenciálov nízkej amplitúdy a krátkeho trvania
c) včasný nábor AP motorických jednotiek
pri vôľovej kontrakcii
4. Svalová biopsia:
a) PM: nekrotické a regenerujúce svalové
vlákna, kolísanie veľkosti priemeru vlákien,
lymfocytárne zápalové infitráty, zmnoženie interstícia
b) DM: okluzívny zápal kapilár a drobných
ciev, infiltráty B- a CD4+ lymfocytov, perifascikulárna atrofia svalových vlákien.
Diagnóza PM je definitívna pri splnení všetkých 4 diagnostických kritérií. Pri splnení 3 diagnostických kritérií je diagnóza PM pravdepodobná.
Obvykle ide o pacientov, ktorí spĺňajú klinické,
biochemické (CK) a elektromyografické kritériá
diagnózy PM, ale v histopatologickom obraze
chýba zápalový infiltrát.
Diagnóza DM je definitívna pri splnení všetkých 4 diagnostických kritérií, ale aj pri splnení
3 diagnostických kritérií, ak sú prítomné kožné
nálezy. Ak sú prítomné dve diagnostické kritériá
Abstrakty
a kožné nálezy, je diagnóza DM pravdepodobná.
Obvykle ide o pacientov, ktorí spĺňajú klinické
a laboratórne alebo elektromyografické kritériá
diagnózy DM, a v histopatologickom obraze chýbajú príznaky zápalu. Príčinou, prečo sa nezachytí
zápalový nález v bioptickej vzorke, je fokálna
disperznosť myozitického procesu pri PM, DM.
Niektorí autori kritizujú, že diagnostické kritériá podľa Bohana a Petera kladú na rovnakú
úroveň klinický obraz, CK, EMG a svalovú biopsiu, čo umožňuje stanoviť diagnózu PM aj v prípade chýbania histologického nálezu zápalových infiltrátov. Naopak, endomyziálne zápalové infiltráty môžu byť príležitostne prítomné
aj pri rôznych svalových dystrofiách a pri idiopatických nekrotizujúcich myopatiách. Preto
Dalakas a Hohlfeld považujú PM za diagnózu per
exclusionem. Definitívnu diagnózu PM možno
stanoviť len vtedy, ak ide o akútny, subakútny
alebo chronický vývoj symetrickej proximálnej
svalovej slabosti, s hyperCKémiou, myogénnym
EMG nálezom a zápalovým nálezom v svalovom
tkanive, pričom sú vylúčené všetky iné možné
príčiny zápalu.
Imunoterapia polymyozitídy
a dermatomyozitídy
F. Jurčaga, P. Špalek
Kortikoterapia: Prednizon v dávke 1 – 1,5
mg/kg telesnej hmotnosti/deň je liekom voľby
pre všetky polymyozitídy (PM) a dermatomyozitídy
(DM). Pri DM je pre okluzívnu vaskulitídu najvhodnejšie začať liečbu intravenóznym podávaním methylprednizolonu v dávke 0,5 – 1 g/deň po dobu
3 – 5 dní. Ku klinickému zlepšeniu môže dôjsť už
v prvom mesiaci liečby, ale u viacerých pacientov
s PM a DM dochádza k zlepšeniu až po viacerých
týždňoch, niekedy až po 3 – 5 mesiacoch. Pri potrebe viacmesačného podávania vysokých dávok
prednizonu je nutné prejsť na režim alternujúcich
jednorazových dávok prednizonu, ktorý zabezpečuje jeho optimálny terapeutický efekt pri nízkom
riziku vzniku vedľajších prejavov. Pokles hladiny
kreatínkinázy (CK) v sére obvykle predchádza zlepšovaniu klinického stavu. Doba podávania prednizonu k zaisteniu trvalého liečebného efektu je
individuálne rôzne dlhá. Základnou podmienkou
pre postupné znižovanie prednizonu je stálosť
optimálneho klinického zlepšenia PM alebo DM
a tiež stálosť zníženej/upravenej hladiny CK v sére.
Rýchle a „programované“ znižovanie dávok prednizonu vedie k exacerbáciám PM a DM a zhoršuje
ich prognózu. Ďalšie príčiny zlyhania kortikoterapie
sú nedostatočne vysoká úvodná dávka prednizonu, predčasný začiatok znižovania prednizonu
a nedostatočné trvanie kortikoterapie.
Imunosupresívne preparáty: Azatioprín
(Imuran):
I.Indikovaný je v dennej dávke 2 – 4 mg/kg
telesnej hmotnosti v kombinácii s prednizonom hneď od začiatku liečby, ak ide o:
a) akútna forma PM, DM; b) PM, DM asociovaná s iným autoimunitným ochorením,
kolagenózou.
II.Počas liečby prednizonom sa azatioprín
v dennej dávke 2 mg/kg telesnej hmotnosti
ordinuje pri: a) formy PM, DM refraktérne na
liečbu prednizonom (ak pri liečbe prednizonom nenastane do 3 mes. klinické zlepšenie); b) ak pri znižovaní udržovacích dávok
prednizonu dôjde k exacerbácii PM, DM. Pre
45
46
Abstrakty
nízky výskyt vedľajších účinkov je azatioprín
výhodný najmä u pacientov, u ktorých je potrebná dlhodobá, prípadne trvalá udržovacia
imunosupresívna liečba. Iné imunosupresívne lieky (cyklofosfamid, mykofenolát mofetil,
metothrexat) sa používakú zriedka.
Intravenózny imunoglobulín (IVIg): je
účinný v liečbe PM a DM. Ordinuje sa v dvoch
indikáciách:
1.formy PM a DM, ktoré sú refraktérne na kortikoterapiu a imunosupresiu.
2.hyperakútne (rhabdomyolytické) formy PM
a DM, pri ktorých je súčasne indikovaná
kombinovaná imunosupresia (kortikoidy +
azatioprín).
Plazmaferéza: nie je pri PM a DM.
Prognóza PM a DM: Pred érou imunoterapie
dosahovala úmrtnosť pacientov s PM a DM 40 %.
V súčasnosti majú pacienti pri včasnom určení
správnej diagnózy a voľbe optimálneho terapeutického postupu veľmi priaznivú prognózu.
Výnimku tvoria len pacienti s paraneoplastickými
DM, u ktorých prognóza quo ad vitam závisí od
liečiteľnosti nádorového ochorenia. S horšou prognózou PM, DM sú spojené: vysoký vek a najmä
neskoré určenie správnej diagnózy a neskorá alebo
nedostatočná liečba. Najlepšie výsledky sa dosahujú v špecializovaných centrách pre diagnostiku,
liečbu a dispenzarizáciu pacientov s PM a DM.
Myozitida s inkluzními tělísky
S. Voháňka
Neuromuskulární centrum, Neurologická
klinika FN a LF MU Brno
Pojmenování pochází od Yunise a Samahy, kteří
je v roce 1971 použili k odlišení skupiny nemocných se zánětlivou myopatií, u kterých vykazo-
vala svalová biopsie vedle zánětlivého infiltrátu
i další abnormality. Incidence myozitidy s inkluzními tělísky („Inclusion body myositis“ = IBM)
v České Republice není známa. Epidemiologické
studie vykazují rozptyl od 2,2 (Nizozemí) do 10,9
(Austrálie) na 1 milion obyvatel. IBM představuje
asi 25 % zánětlivých myopatií. Choroba je častější
u mužů (3 : 1). Sporadická forma se manifestuje
v 80 % ve věku nad 50 let (výskyt v mladším věku
je typický pro hereditární formu).
Etiopatogeneze není dosud jasná: tradičně je
tato choroba (vzhledem k obligátnímu nálezu zánětlivých infiltrátů) řazena spolu s dermatomyozitidou a polymyozitidou mezi zánětlivé získané
myopatie. Rezistence k imunomodulační terapii
a inkluze ukazují spíše na myodegenerativní
patologii podobnou Alzheimerově chorobě.
Klinicky dominuje kořenově lokalizovaná slabost DK s predilekčním postižením kvadricepsů,
často jsou také postiženy m. iliopsoas a m. tibialis
anterior. Bývá patelární areflexie, ostatní reflexy
mohou být zachovány. Na HK jsou postiženy
svaly na paži (biceps a triceps) a hluboké flexory
prstů. Dysfagie, (30 – 40 % nemocných) může
být i iniciálním příznakem. Postižení bývá často
asymetrické. Může být přítomna i slabost mimické muskulatury a šíjového svalstva. Nejsou
přítomny hypertrofie.
IBM není asociována s vyšším výskytem maligních onemocnění ani se systémovými autoimunitními chorobami. Progrese je velmi pomalá,
někteří pacienti jsou ještě po 10 letech od prvních příznaků schopni samostatné lokomoce.
U většiny pacientů se nachází významná endomysiální infiltrace makrofágy a T lymfocyty
(především CD8+), která je identická s obrazem
u polymyozitidy. Vedle infiltrátu nacházíme ve
Abstrakty
světelném mikroskopu lemované vakuoly („rimmed vacuoles“) a eosinofilní cytoplasmatické
inkluze, které při elektronové mikroskopii odpovídají shlukům 15 – 20 nm širokých filament
v cytoplasmě i nukleoplasmě. Vakuoly jsou
přítomny v 2 – 70 % svalových vláken, mají 2 – 25
µm, jsou lemovány bazofilním materiálem a obsahují cytoplasmatické degradační produkty.
Jedno svalové vlákno obsahuje jednu nebo více
vakuol, které jsou lokalizovány subsarkolemálně
nebo centrálně. Filamenta, které lze ve shlucích
pozorovat v světelném mikroskopu jako inkluze,
se podobají neurofibrilárním filamentům nacházeným v mozku u Alzheimerovy choroby a obsahují identicky fosforylovaný tau protein, ubiquitin,
apolipoprotein E, presenilin 1 a další komponenty.
Dále jsou přítomny různé abnormality mitochondrií včetně deficitu cytochromoxidázy.
Pro chorobu je příznačná rezistence vůči terapeutickým postupům obvykle používaným u zánětlivých myopatií (kortikoidy, imunosupresiva, IVIG).
Tato vlastnost je i diagnostickým ukazatelem.
Akútne stavy pri neuromuskulárnych
ochoreniach I.
Anesthesia in patients with
neuromuscular disorders
Jan B. M. Kuks
Department of Neurology, University
Medical Centre Groningen, Groningen,
Netherlands
Patients with neuromuscular disorders may
be particularly at risk in case of general anesthesia. There are several reasons for this.
The patient my be in a brittle condition with
respect to the function of his ventilation
muscles (e.g. motor neuron disease, myasthenia, acute inflammatory demyelinating
polyneuropathy a.o.).
There may be a hypersensitivity to neuromuscular blocking agents (myasthenia).
Peri-operative stress may enhance an autoimmune dysregulation.
Metabolic dysregulation (inhibition at several
levels) may occur in mitochondrial disorders.
Isotypes of Acetylcholine receptors particularly sensitive for succinylcholine and metabolits
may be upregulated in several myopathies
and lead to sever hyperkalemia.
Rhabdomyolysis due to breakdown of the
muscle surface membrane in some congenital myopathies and a few other neuromuscular diseases.
Myotonic crisis in myotonic dystrophy but
also in the congenital myotonies.
In spite of growing knowledge on this topics
there is still no evidence for a superior or most safe
anesthetic technique for neuromuscular patients.
Neuromuskulární poruchy v rámci
kritického stavu
J. Bednařík
Kritický stav („criticall illness“) je obvykle definován jako stav spojený se selháním jednoho
nebo více orgánových systémů, který vznikl na
podkladě závažného onemocnění nebo úrazu.
Příčinou rozvoje kritického stavu je nejčastěji
infekce, obvykle respirační, dále poranění, popá-
47
48
Abstrakty
lení, velká operace či primární selhání jednoho
orgánu či systému včetně primárního postižení
centrálního nervového systému nebo neuromuskulárního systému.
Jeho nedílnou součástí je syndrom systémové
zánětlivé odpovědi, který je závažným onemocněním nebo úrazem spouštěn. Původní koncepce
sepse jako neadekvátní mobilizace obranných mechanismů proti virulentní infekci byla modifikována
konceptem syndromu systémové zánětlivé odpovědi („systemic inflammatory response syndrome“) jako nekontrolované široké zánětlivé reakce nejen na
infekci a vedoucí až k multiorgánovému selhání.
Neuromuskulární poruchy u kriticky nemocných se manifestují zejména nově vzniklou svalovou slabostí („critical illness weakness“, „ICU-acquired
weakness“, „ICU-acquired paresis“). Kromě exacerbace
preexistujícího nervosvalového onemocnění a perzistující farmakologické blokády nervosvalového
přenosu navozené působením nedepolarizujících
blokátorů nervosvalového přenosu je nově rozpoznanou příčinou tzv. polyneuropatie a myopatie
kritického stavu. Tyto poruchy postihují v různém
stupni minimálně polovinu kriticky nemocných.
Etiopatogeneze je pravděpodobně multifaktoriální.
Významným etiologickým faktorem je syndrom
systémové zánětlivé odpovědi a multiorgánové
selhání. U myopatie kritického stavu je pravděpodobným přídatným faktorem „funkční denervace“ navozená blokátory nervosvalového přenosu
a vysoké dávky kortikosteroidů. Obě jednotky se
u jednotlivých nemocných velmi často kombinují
– polyneuromyopatie kritického stavu, polyneuropatie a myopatie kritického stavu (CRIMYNE).
Oproti původní představě označující tyto poruchy
jako komplikace kritického stavu se jedná spíše
o součást multiorgánového selhání – „nervosvalové
selhání“ – analogické selhání dalších orgánů v rámci
kritického stavu. Jsou významným rizikovým faktorem prolongované mortality a morbidity kriticky
nemocných. Dosavadní stav poznatků o etiopatogenezi kritického stavu neumožňuje účinnou
prevenci či léčbu nervosvalových poruch.
Práce byla podpořena Výzkumným záměrem
MŠMT ČR MSM0021622404 a grante IGA MZČR č.
3206-3.
Základné princípy manažmentu
myastenickej krízy
P. Špalek1, A. Yaghi2, J. Piťha3, S. Voháňka4
1
ochorenia, Neurologická klinika SZU a UN
2
Klinika intenzívnej medicíny
a anestéziológie LF UK a UN Bratislava –
Ružinov
3
Centrum myasthenie gravis,
Neurologická klinika KU, Praha
4
Neuromuskulární centrum,
Neurologická klinika FN a LF MU Brno
Úvod: Myasténia gravis (MG) je heterogénne
autoimunitné ochorenie spôsobené cirkulujúcimi
autoprotilátkami proti acetylcholínovým receptorom (AChR) alebo proti svalovo-špecifickej kináze
(MuSK), ktoré vedú k deštrukcii postsynaptickej platničky na nervosvalovom spojení. Prevalencia MG
v SR je 17,5 na 100 tisíc obyvateľov. Podľa literárnych
údajov sa myastenická kríza vyskytuje u 5 – 25 %
pacientov s MG. Myastenické krízy sa vyskytujú najčastejšie v prvom alebo v druhom roku po vzniku
MG. V posledných rokoch sa výskyt myastenických
kríz vďaka súčasným možnostiam imunoterapie
podstatne znížil. V SR sme v 5-ročnom období od
1. 1. 2006 do 31. 12. 2010 diagnostikovali myasté-
Abstrakty
niu gravis u 347 pacientov, pričom myastenická
kríza vznikla len u 11 pacientov (3,2 %). Významne
sa zmenila aj mortalita pri myastenických krízach.
V minulosti dosahovala až 40 – 45 % a v súčasnosti
klesla na 4 – 5 %.
Rizikové faktory myastenickej krízy. Väčšina pacientov s myastenickou krízou má identifikovateľné rizikové faktory. Patria k nim febrilné ochorenia,
najmä respiračné infekty, hormonálne vplyvy (najmä puerpérium), psychický stres a určité farmaká
s inhibičným vplyvom na nervosvalový prenos.
K závažným zhoršeniam MG dochádza najmä po
kurariformných myorelaxanciách, celkových anestetikách a po intravenóznom podaní magnézia.
Neskoré určenie správnej diagnózy a nedostatočná úvodná imunosupresívna liečba, najmä
pri akútnych generalizovaných formách MG, sú
častou príčinou, ktorá vedie k vzniku myastenickej krízy. Rýchle vysadzovanie imunosupresívnych preparátov môže byť príčinou vzniku
myastenickej krízy pri všetkých formách MG.
Hroziaca myastenická kríza sa prejavuje bulbárnymi príznakmi a zhoršovaním respiračných
funkcií. Varovným signálom hroziacej myastenickej
krízy je zvýraznenie slabosti faciobulbárnych svalov, neschopnosť prehĺtať, nemožnosť odkašľať,
nepokoj pacienta a nástup dušnosti. Nutná je
hospitalizácia na JIS, starostlivé sledovanie myastenickej symptomatológie a stavu vitálnych funkcií.
Indikovaná je symptomatická liečba zameraná na
zníženie cirkulujúcich autoprotilátok (plazmaferéza)
a imunoterapia s rýchlym nástupom účinku (IVIg).
Základom liečby hroziacej myastenickej krízy je
konvenčná kombinovaná imunosupresívna liečba
(obvykle kombinácia prednison a azathioprin).
Myastenická kríza. Pri jej vzniku je rozhodujúci
stupeň postihnutia (slabosti) diafragmy a ostat-
ných respiračných svalov. Spolupodieľa sa aj mechanické obmedzovanie ventilácie v dôsledku
slabosti orofaryngeálneho svalstva, v dôsledku
stridoru pri slabosti hlasiviek a z nedostatočného
clearence bronchiálnej sekrécie.
Posttymektomické myastenické krízy (so vznikom
do 48 hodín po operácii) sa v minulosti vyskytovali
pomerne často. Už dlhé roky platí, že tymektómia
môže byť indikovaná len u asymptomatických pacientov alebo u pacientov s minimálnymi prejavmi,
čo sa dosahuje predoperačnou imunosupresívnou liečbou. Pri dodržaní tohto terapeutického
postupu posttymektomické myastenické krízy
úplne vymizli. Prítomnosť výraznejšej myastenickej
symptomatológie, najmä bulbárnych prejavov, je
kontraindikáciou k tymektómii.
Liečba myastenickej krízy. Liečba myastenickej
krízy vyžaduje úzku spoluprácu neurológa (riadi imunopatogenetickú liečbu – kombinovaná
imunosupresívna liečba, podávaná v prípade
potreby nazogastrickou sondou, plazmaferéza
a/alebo IVIg) a lekára intenzívnej medicíny.
Liečba respiračného zlyhávania. U pacientov,
ktorí nemajú výraznú hyperkapniu, môže byť dostačujúca podporná ventilácia (BiPAP). Súčasne je
indikovaná intenzívna imunoterapia (PE a/alebo
IVIg a kombinovaná imunosupresia) s cieľom predísť intubácii a nutnosti riadenej ventilácie. U pacientov s výraznou hyperkapniou a nedostatočne
účinnou podpornou ventiláciou je indikovaná
mechanická ventilácia. Ak sa u pacientov očakáva
krátkodobé trvanie mechanickej ventilácie, môže
sa preferovať orotracheálna intubácia. Pri predpoklade dlhodobejšieho trvania umelej pľúcnej ventilácie je indikovaná tracheostómia, ktorá zabezpečuje pre dýchacie cesty lepší komfort. Indikáciou
pre intubáciu je pokles vitálnej kapacity < 15 ml/
49
50
Abstrakty
kg, ešte pred vznikom signifikantnej hypoxie a hyperkapnie. Ak je prítomná aj výrazná bulbárna
symptomatológia, intubácia a nazogastrická sonda
zabraňujú vzniku aspiračnej pneumónie.
Farmakologická liečba. Pri krízovom zvládaní
rozvinutej myastenickej krízy preferujeme IVIg
pred plazmaferézou, lebo je zaťažený menším
rizikom vzniku nežiaducich prejavov. U niektorých pacientov sa osvedčil terapeutický postup
pozostávajúci z 2 – 3 plazmaferéz a následnej
kúry IVIg. Terapeutický efekt plazmaferézy aj
IVIg je časovo obmedzený, preto zásadný terapeutický význam má súčasná okamžitá ordinácia
dostatočne účinnej imunosupresívnej liečby.
Prognóza. Mortalita pacientov s myastenickou krízou v súčasnosti klesla na 4 – 5 %, pričom je významne ovplyvňovaná komorbiditou a vyšším vekom.
Prevencia myastenických kríz:
efektívna udržovacia imunosupresívna liečba
– je z dlhodobého hľadiska najúčinnejšou
prevenciou vzniku myastenických kríz a akútnych exacerbácií myasténie
u jednotlivých pacientov je dôležitá identifikácia a eliminácia faktorov, ktoré sú schopné vyvolávať akútnu exacerbáciu MG alebo
zhoršovať myastenickú symptomatológiu.
Analýza pacientů s myastenickou
krizí v Centru myasthenia gravis
Praha v letech 2008 – 2010
V. Suchá1, J. Piťha2
1
Univerzita Pardubice, Fakulta
zdravotnických studií, Pardubice
2
Centrum myasthenia gravis při
Neurologické klinice 1. LF UK a VFN Praha
Myastenická krize (MK) je život ohrožující komplikací myasthenia gravis, manifestující se progresí
svalové slabosti zejména orofaryngeálních svalů,
která vyústí do respirační insuficience na podkladě
oslabení bránice a svalů interkostálních.
Analyzovali jsme klinická data u pacientů,
u nichž se manifestovala MK v letech 2008 – 2010,
kteří jsou dispenzarizovaní v Centru myasthenia
gravis Praha. Šlo o 19 pacientů (11 mužů a 8 žen),
u 2 z nich se vyskytla MK 2x. Průměrný věk nemocných v období stanovení diagnózy byl 56,8 let,
průměrný věk při vniku krize byl 61,8 let (u mužů
63,1 a u žen 59,9 let). Předchozí thymektomii mělo
10 pacientů, z nichž u 6 byl nalezen thymom.
Všichni pacienti byli léčeni inhibitory acetylcholinesterázy, 17 nemocných užívalo kombinovanou
imunosupresi kortikosteroidy nejčastěji s azathioprinem. U 95 % nemocných byly pozitivní protilátky proti AChR, žádný neměl protilátky anti MuSK.
Nejčastějšími provokujícími vlivy MK byla respirační infekce, operace a stres. Průměrná doba umělé
plicní ventilace byla 18,2 dní. Tracheostomie byla
provedena v 10 případech. Pacienti byli léčeni
výměnnou plazmaferézou (VPF) v 16 případech
intravenózní imunoglobuliny byly podány u 5
nemocných. Nejčastější komplikací byla kanylová
sepse. Žádný případ neskončil letálně.
Vzhledem k časné diagnostice a moderní patologicky orientované léčbě je MK dnes naštěstí
poměrně vzácnou komplikací. V souboru námi
sledovaných pacientů se MK vyskytla u 0,46 % nemocných v r. 2008, u 0,36 % o rok později a u 0,29 %
nemocných v r. 2010. Zjistili jsme, že její výskyt je
nejčastější v období 5 letech od stanovení diagnózy u pacientů AChR pozitivních na počátku
6. decenia, častěji s nálezem thymomu. Jde často
o polymorbidní pacienty, užívajících řadu interních medikamentů. Průměrná doba MK byla kratší
u nemocných léčených VPF. K tracheostomii bylo
Abstrakty
nutné přistoupit u méně než 50 % případů. Těžiště
péče o pacienty s MK se přesunula na neurologické jednotky intenzivní péče, které jsou schopny se
stávajícím technickým a personálním vybavením
zvládnout většinu případů MK.
Akutní stavy u autoimunitních
neuropatií
E. Ehler, J. Latta
Neurologická klinika PKN a FZS
Univerzita Pardubice
Úvod: Akutní zánětlivá autoimunitní polyradikuloneuritida (GBS) má incidenci 1,2 – 2,3 případy/100 000 obyvatel za rok, u 20 – 25 % nemocných dochází ke slabosti dýchacího svalstva s nutností umělé ventilace, mortalita se pohybuje od 2,5
do 10 %, ještě po roce bývají podstatné poruchy
hybnosti u 20 % nemocných a u 3 – 5 % dochází
k recidivě GBS. Chronická zánětlivá demyelinizační
polyradikuloneuritida (CIDP) má incidenci přibližně
stejnou incidenci jako GBS, nedochází tam k výraznému postižení bránice a dýchacího svalstva,
mortalita je způsobena jinými (často sdruženými)
chorobami a CIDP je výjimečně přímou příčinu
smrti, progresí choroby je však výrazně postižena
(až invalidizována) podstatná část nemocných.
Další zánětlivé autoimunitní neuropatie jsou vzácné a rovněž nemívají časté akutní stavy.
Metodika: Akutní stavy se u GBS vyskytují často
a u CIDP jsou podstatně méně frekventní. Nemocní
s GBS jsou v akutním stádiu hospitalizováni na JIP,
kde jsou kromě neurologických příznaků monitorovány vitální funkce (včetně spirometrie), ekg,
laboratorní parametry, nutrice, polykání. Respirační
stres s následnou intubací a zahájením umělé ventilace je charakterizován celou řadou potíží i příznaků.
U části nemocných je výhodné provést časnou
tracheostomii. I když dochází k rychlejší regresi
stupně parézy bránice než jiných svalů, přesto
bývá odpojení od ventilátoru problémem. V rámci poruchy autonomních vláken u GBS dochází
k arytmií až bloku vedení v srdci (nutnost zevní
kardiostimulace). Labilita regulace krevního tlaku se
projeví častěji hypertenzi než výraznější hypotenzí.
Hyponatrémie mívá různou patogenezu a stejně
jako hypokalémie je třeba je terapeuticky zvládnout
a laboratorní hodnoty průběžně kompenzovat.
Poruchy polykání je možno zvládnout zavedením
nazogastrické sondy. Výjimečně se rozvine těžko
zvládnutelná hyperglykémie. V literatuře se uvádějí
poruchy gastrointestinálního traktu včetně zácpy
až ileu. Přes preventivní bandáže DK u těžce paretických nemocných či aplikaci nízkomolekulárního
heparinu může dojít k flebotrombóze i embolizaci
plic. U CIDP se poruchy dýchání vyskytují jen výjimečně, avšak další komplikace jsou dosti časté
(trombóza žil DK, metabolická dekompenzace,
arytmie, hypertenze).
Soubor: V souboru 32 nemocných s GBS za
období 3 let (2008 – 2010) bylo 6 ventilovaných,
4 s tracheostomií, u 4 se objevila arytmie s následnou
cílenou terapií. Všech 32 nemocných bylo léčeno
plazmaferézou, třem z nich byla následně podána
plná dávka imunoglobulinu intravenózně a jeden
nemocný byl léčen methylprednisolonem (3,5 g i.v.)
ještě před přijetím do naší nemocnice. Dva nemocní
zemřeli – s odstupem od akutní fáze polyradikuloneuritidy (80-letá žena s chronickou renální insuficiencí
a 64-letý muž na chirurgickou komplikaci karcinomu
lienální flexury). U 54-letého muže se objevila obtížně
zvládnutelná hyperglykémie. V souboru 27 nemocných sledovaných pro CIDP ve stejném období jsme
3 nemocné léčili na JIP (plasmaferéza, ventilace) a dva
nemocní měli výrazné zažívací potíže.
51
52
Abstrakty
Diskuse: Výsledky svého souboru konfrontujeme s literárními údaji.
Závěr: GBS je akutní neuropatie s vysokým
výskytem emergentních situací a tito nemocní
mají být hospitalizováni na neurologické JIP, která má kompletní vybavení (ventilátory, zařízení
k plasmaferéze). Také u nemocných s CIDP je
nutno počítat s možností náhleho zhoršení stavu
a s rozvojem komplikací.
Akutní sensomotorická
polyneuropatie – vzácné příčiny
Z. Kadaňka
Akutně se rozvíjející polyneuropatie je naléhavá situace s nutností rychlé diagnostiky a léčby,
protože nemocný má závažné motorické problémy a riziko postižení dechových svalů. Příčinou
bývá nejčastěji G-B syndrom, jehož diagnostika
v časné stadiu může být vzhledem k obvykle
normálním kondukčním studiím někdy obtížná.
Jinou známou příčinou bývá akutní alkoholová
nebo uremická polyneuropatie. V tomto sdělení
se budeme zabývat méně známými příčinami
tohoto závažného a urgentního stavu.
Akutní motorická polyneuropatie s postižením
(ale i bez) ANS s výraznějším postižením proximálního svalstva je charakteristická pro porfyrii. 90 %
nemocných má rovněž bolesti břicha a často encefalopatii. Nemocní mají sníženou (více než 50 %)
porfobilinogen deaminázu. V jedné studii 2008
– mezi 108 nemocnými s akutní PNP a bolestmi
břicha a zad a postižením ANS 12 mělo přítomen
koproporfyrin v moči (Elder, Sandberg 2008).
Akutní motorická axonální neuropatie
(AMAN) + akutní transverzní myelitida se může objevit po očkování po A/H1N1. Zřejmě je
přítomen stejný antigen periferního i centrální
NS, ale pro vzácnost patrně další přídatný faktor.
Akutní lumbosakrální polyradikuloneuropatie
byla popsána jako předzvěst přeměny na systémový lupus u pacienta s diskoidní lupusem
s klinickým obrazem akutní chabé paraplegie
u 47-leté ženy. Akutní (fulminantní) motorická
axonální polyneuropatie při Sjogrenově syndromu – podobný G-B syndromu, s pozitivními anti
GM1 protilátkami.
V poslední době byla popsána akutní a rychle
progredující polyneuropatie (ale i encefalopatie
a myelopatie) u 3 nemocných po bariatrickém zákroku. U všech 3 došlo k výraznému poklesu váhy
a měli opakovaná zvracení. Po podání vitaminů šlo
k pozvolnému zlepšení, ale ne kompletnímu. Po
těchto zákrocích nemocní musí být sledování nutričním týmem a musí dostávat vitaminy a minerály.
Akutní polyneuropatie u 22-letého muže – vegetariána s nízkou hladinou vitaminu B12 – na EMG
axonální senzomotorická PNP – úprava nastala po
mnoha měsících podávání vitaminu B12.
Akutní progredující polyneuropatie se může
vyskytnout po otravě organofosfáty. Na EMG senzomotorická polyneuropatie typicky distálně a na
DKK – výrazněji vyjádřená senzorická složka.
Po požití toxické lilkovité rostliny „andělská
trumpeta“ (Brugmansia suaveolens) byl popsán
případ 5-letého chlapce s typickým obrazem G-B
sy a jednostrannou tonickou zornicí s nutností
35ti denní UPV.
Abstrakty
Workshop „Multifokálna motorická
neuropatia”
Multifokálna motorická neuropatia
– epidemiológia, klinický obraz
a diagnostické kritériá
P. Špalek
Multifokálna motorická neuropatia (MMN) je
autoimunitné ochorenie, jeho antigénny cieľ však
nie je známy. Pre svoj zriedkavý výskyt a klinickú
manifestáciu, ktorá môže imitovať iné neurologické ochorenia, spôsobuje MMN značné diagnostické ťažkosti. MMN je nepochybne poddiagnostikované ochorenie, na Slovensku je v súčasnosti
diagnostikovaných 10 pacientov s MMN. Podľa
prevalencie v krajinách západnej Európy (1 – 2/100
000) by MMN v SR mala postihovať 50 až 100
pacientov. MMN postihuje častejšie mužov ako
ženy (3 : 1). Klinicky je MMN charakterizovaná chronickým alebo atakovitým vývojom progresívnej
asymetrickej slabosti končatín bez porúch citlivosti. Horné končatiny sú častejšie postihnuté ako
dolné, distálne parézy dominujú nad proximálnymi. Svalové atrofie sa vyskytujú často. V úvodných
štádiách ochorenia môžu atrofie chýbať alebo
byť mierne, v rozvinutých štádiách sú evidentné.
Svalové fascikulácie sa vyskytujú u 30 – 60 % pacientov. U týchto pacientov sa niekedy vyskytujú
aj svalové kŕče. Nikdy nie sú prítomné príznaky
lézie centrálneho motoneurónu a typicky chýbajú
poruchy citlivosti. Elektrofyziologicky je pre MMN
typický kondukčný blok, ktorý je pravdepodobne
spôsobený fokálnou demyelinizáciou. Najnovšie
morfologické a elektrofyziologické nálezy zdôrazňujú aj význam axonálnej degenerácie a narušené
interakcie medzi myelínom a axónom.
V diagnostickom procese pri MMN je potrebné zhodnotiť:
klinické kritériá (hlavné klinické kritériá; podporné klinické kritériá; vylučujúce klinické kritériá)
elektrofyziologické kritériá (definitívny blok
vedenia motorickým nervom; pravdepodobný motorický blok vedenia; normálne
vedenie senzitívnymi nervami)
podporné diagnostické kritériá (zvýšené titre
IgM autoprotilátok proti gangliozidom GM1;
v oblasti plexus brachialis MRI nález signálových hyperintenzít v T2 vážení; klinické zlepšenie po IVIg, hyperproteinorhachia < 1 g/l).
Na základe uvedených diagnostických kritérií
možno stanoviť definitívnu a pravdepodobnú
diagnózu MMN alebo diagnózu MMN možno
spoľahlivo vylúčiť.
Liečbou prvej voľby je intravenózny imunoglobulín (IVIg). Kortikoidy, imunosupresívne
preparáty a plazmaferéza sú neúčinné. Klinický
efekt IVIg je obvykle výrazný už v prvých týždňoch
liečby. S trvaním ochorenia sa rozsah ireverzibilnej
dysfunkcie myelínu a axónu zväčšuje a zhoršujú
sa prognostické vyhliadky pacientov. U pacientov
s dlhým trvaním MMN a výraznejšími svalovými
atrofiami, ktoré sú indikátorom už rozvinutej axonopatie, býva terapeutická reakcia na IVIg nevýrazná. Preto včasné určenie správnej diagnózy
a včasná ordinácia liečby IVIg má rozhodujúci
význam pre prognózu pacientov s MMN.
53
54
Abstrakty
Elektrofyziologická diagnostika
multifokálnej motorickej
neuropatie
E. Kurča1, F. Cibulčík2
1
Neurologická klinika JLF UK a UN,
Martin
2
Neurologická klinika SZU a UN,
Bratislava
Multifokálna motorická neuropatia (MMN)
je ochorenie dolného motoneurónu, ktoré
podmieňuje asymetrickú obrnu periférneho
typu s predilekčným postihnutím horných
končatín. Pravidelne bývajú postihnuté aj
dolné končatiny a nie je vylúčené ani postihnutie hlavových nervov. Obrny zachovávajú
distribúciu v rámci jednotlivých periférnych
nervov, častý je (hlavne v úvode ochorenia)
paradox medzi výraznou svalovou slabosťou
a zachovanou troficitou svalov. V daných segmentoch sú znížené alebo nevýbavné ŠOR,
frekventné sú fascikulácie a krampy. MMN nezriedka vedie k úplnej imobilite bez príznakov
poruchy senzitívnych alebo autonómnych
funkcií. Ochorenie je ale pri včasnej liečbe
vybranými imunomodulanciami/imunosupresívami minimálne parciálne reverzibilné.
Vzhľadom na to, že MMN je možné ľahko zameniť s neliečiteľným a fatálnym ochorením
amyotrofickou laterálnou sklerózou, vyvstáva dôležitosť adekvátnych diagnostických
kritérií MMN. Prednáška pojednáva o dnes
používaných diagnostických kritériách MMN
s osobitným zreteľom na elektrofyziologickú
diagnostiku (stanovenie kondukčného bloku
v jednotlivých nervoch, motorické a senzitívne kondukčné štúdie).
Long-term treatment
of MMN with IVIg
L. van den Berg
UMC Utrecht, The Netherlands
MMN is an immune-mediated motor neuropathy with progressive disease course. MMN is
characterized by slowly progressive, asymmetric
weakness predominantly in arms without sensory loss. This is a highly uncommon presentation
for a peripheral neuropathy, which is usually
symmetric with onset of sensory symptoms in
legs. Until its first detailed description in 1988,
MMN was often diagnosed as amyotrophic lateral sclerosis (ALS). Unlike ALS, which has a poor
prognosis with a median survival of approximately 3 years, patients with MMN have a normal life expectancy, with gradual or stepwise
progressive weakness of muscles in the limbs
(arms>legs). The prevalence of MMN has been
estimated to be 0.6 per 100,000 inhabitants in
a recent national cross-sectional study in The
Netherlands. More than 80% of patients with
MMN are between 20 and 50 years of age at
onset of the disease. More men than women
are affected with a ratio of 2.6:1.
The electrophysiological finding of conduction block (CB) in motor nerves is the characteristic hallmark that distinguishes MMN from
ALS. CB is defined as an inability of motor nerves to propagate action potentials during nerve
conduction studies, and is probably caused by
immune-mediated dysfunction of the axon at
the nodes of Ranvier or the myelin sheath. Nerve
conduction studies may also show other signs
of demyelination. The presence of CB/demyelination on electrophysiological examination is
a common feature with other immune-mediated
Abstrakty
polyneuropathies such as the Guillain-Barré syndrome and chronic inflammatory demyelinating
polyneuropathy (CIDP). Other immunological
features that are shared with CIDP or GBS, are the
presence of anti-GM1 ganglioside IgM antibodies
in serum, and abnormal magnetic resonance
imaging of the brachial plexus (swollen nerves,
increased signal intensity) in approximately 50%
of MMN patients. The glycolipid GM1 appears to
be abundantly expressed in peripheral motor
nerves. We recently showed an association with
MMN and HLA-DRB1*15 which is also found to
be associated with multiple sclerosis (MS). MS is
like MMN a multifocal demyelinating disorder
but of the central nervous system.
The effect of IVIG in MMN has been shown
in a large number of open, placebo-controlled
randomized, and long-term maintenance therapy studies. IVIG has been recommended as firstline therapy for MMN in international consensus
guidelines. IVIG is the only treatment option in
these patients. Maintenance treatment with IVIG
is necessary because the beneficial effects only
last for a few weeks. As MMN onset occurs at
a relatively young age (20–50 years) and relapses
are rare in MMN, IVIG treatment must be administered for periods over many years.
The immunosuppressive drug cyclophosphamide was the first treatment reported to be
effective in patients with MMN, but its toxicity
precludes long-term use, which is usually necessary in patients with MMN. Plasma exchange
and prednisone are well-established therapies
in other immune-mediated neuropathies, but
have not been shown to be effective in patients
with MMN and may even aggravate symptoms.
A review of the literature on alternative therapies
for MMN has shown that many other treatments
such as azathioprine, methotraxate, cyclosporine
A, mycophenolate motfetil, rituximab, and myeloablative cyclophosphamide followed by autologous stem cell transplantation have been tried
and have been proven to be ineffective, worsened
the condition, or demonstrated contradictory
results. Without treatment, MMN shows a progressive course without spontaneous improvement.
A large number of open studies, placebo-controlled randomized trials and long-term followup studies have uncovered a unique pattern of
responsiveness to intravenous immunoglobulin
(IVIG) treatment in MMN. Compared to periods of
non-treatment, progression of muscle weakness
can be considerably slowed with immunoglobulin infusions. Treatment with IVIG improves muscle
strength and delays permanent nerve damage.
Maintenance treatment with IVIG is necessary
because the beneficial effects only last for a few
weeks. As MMN onset occurs at a relatively young
age (20–50 years) and relapses are rare in MMN,
IVIG treatment must be administered for periods
over many years. Despite IVIG effectiveness, most
patients with MMN experience very mild progression of weakness during IVIG maintenance treatment of many years, which can be attributed to
axonal degeneration. IVIG maintenance treatment
in an early stage of the disease may postpone
the occurrence of permanent axonal damage.
In the recent consensus guidelines issued by the
European Federation of Neurological Societies
(EFNS), the Peripheral Nerve Society (PNS) and
the American Association of Neuromuscular and
Electrodiagnostic Medicine (AANEM), IVIG has
been recommended as first-line therapy for MMN
(class I evidence).
55
56
Abstrakty
References
1. Cats EA, Van der Pol WL, Piepers S, Notermans NC, Van den
Berg-Vos RM, Van den Berg LH. New liquid intravenous immunoglobulin (10 % IVIG) for treatment of multifocal motor
neuropathy: a prospective study of efficacy, safety and tolerability. J Neurol 2008; 255: 1598–9.
2. Cats EA, Van der Pol WL, Piepers S, Franssen H, Jacobs BC,
van den Berg-Vos RM, Kuks JB, van Doorn PA, van Engelen BG,
Verschuuren JJ, Wokke JH, Veldink JH, van den Berg LH. Correlates of outcome and response to IVIg in 88 patients with
multifocal motor neuropathy. Neurology 2010; 75: 818–25.
3. Donofrio PD, Berger A, Brannagan TH, Bromberg MB, Howard JF, Latov N, Quick A, Tandanet R. Consensus statement:
the use of intravenous immunoglobulin in the treatment of
neuromuscular conditions report of the AANEM ad hoc committee. Muscle Nerve 2009; 40: 890–900.
4. Elovaara I, Apostolski S, van Dorn P, Gilhus NE, Hietaharju A, Honkaniemi J, van Schaik IN, Scolding P, Sorenson PS,
Udd B. EFNS guidelines for the use of intravenous immunoglobulin in treatment of neurological diseases. Europ J Neurol 2008; 15: 893–908.
5. Joint task force of the EFNS and PNS. European Federation
of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society Guideline on management of multifocal motor neuropathy. Report
of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society. J Peripher
Nerv Syst 2006; 11: 1–8.
6. Sutedja NA, Otten HG, Cats EA Piepers S, veldink JH, van
der Pol WL, van den Berg LH. Increased frequency of HLADRB1*15 in patients with multifocal motor neuropathy. Neurology 2010; 74: 828–32.
7. Van Asseldonk JT, Van den Berg LH, Van den Berg-Vos RM,
Wieneke GH, Wokke JH, Franssen H. Demyelination and axonal loss in multifocal motor neuropathy: distribution and relation to weakness. Brain 2003; 126: 186–98.
8. Van Asseldonk JT, Franssen H, van den Berg-Vos RM, Wokke JH, van den Berg LH. Multifocal motor neuropathy. Lancet.
Neurol 2005; 4: 309–319.
9. Van Asseldonk JT, van den Berg LH, Kalmijn S et al. Axon
loss is an important determinant of weakness in multifocal motor neuropathy. J Neurol Neurosurg Psych 2006;
77: 743–747.
10. Van den Berg LH, Franssen H, Wokke JHJ. Improvement
of multifocal motor neuropathy during long-term weekly
treatment with human immunoglobulin. Neurology 1995a;
45: 987–988.
11. Van den Berg LH, Kerkhoff H, Oey PL et al. Treatment of
multifocal motor neuropathy with high dose intravenous
immunoglobulins: a double blind, placebo controlled study.
J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995b; 59: 248–52.
12. Van den Berg LH, Franssen H, Wokke JH. The long-term effect of intravenous immunoglobulin treatment in multifocal
motor neuropathy. Brain 1998; 121: 421–8.
13. Van den Berg-Vos, Fransen H, Wokke JHJ, Van Es HW, van
den Berg LH, Multifocal Motor Neuropathy: Diagnostic Criteria that Predict the Response to Immunoglobulin Treatment.
Ann Neurol 2000; 48: 919–926.
14. Van den Berg-Vos R, Franssen H, Wokke JH, Van den
Berg LH. Multifocal motor neuropathy: long term clinical
and electrophysiological assessment of intravenous immunoglobulin maintenance treatment. Brain 2002a; 125:
1875–86.
15. Van den Berg-Vos et al. Disease severity in multifocal motor neuropathy and its association with the response to immunoglobulin treatment. J Neurol 2002b; 249: 330–336.
16. Van Es HW, Van den Berg LH, Franssen H et al. Magnetic resonance imaging of the brachial plexus in patients
with multifocal motor neuropathy. Neurology 1997; 48:
1218–24.
17. Van Schaik I, Bouche P, Illa I et al. European Federation of
Neurological Societies/Peripheral Nerve Society guideline
on management of multifocal motor neuropathy. Eur J Neurol 2006; 13: 802–8.
18. Van Schaik IN, van den Berg LH, de Haan R, Vermeulen M.
Intravenous immunoglobulin for multifocal motor neuropathy. Cochrane Database Syst Rev 2005CD004429.
Abstrakty
Akútne stavy pri neuromuskulárnych
ochoreniach II.
Spánkové poruchy dýchania
a neuromuskulárne ochorenia
I. Mucska1, K. Klobučníková2, I. Mišíková3
1
Pneumologická ambulancia, Spánkové
laboratórium, Univerzitná nemocnica
Ružinov – Staré mesto, Bratislava
2
I. Neurologická klinika LF UK a UNB,
Staré Mesto, Bratislava
3
Oddelenie AIM FNsP Milosrdní bratia,
Bratislava
Respiračné komplikácie neuromuskulárnych
ochorení sú známe niekoľko desaťročí, avšak
len v posledných dvoch desaťročiach sa zisťujú
i poruchy spánku a spánkové poruchy dýchania,
ktorých primárnou príčinou je základné neurologické ochorenie.
Respiračné zmeny počas spánku pri neuromuskulárnych ochoreniach majú závažný vplyv
na spánkovú architektúru. Vyskytujú sa predovšetkým v REM fáze spánku, ale v neskorších
fázach vývoja základného ochorenia aj v NREM
fáze spánku. Dochádza k narušeniu spánkovej
architektoniky s redukciou trvania jednotlivých
štádií spánku. Závažná spánková deprivácia môže vyústiť do zhoršenia nielen mentálnych funkcií
pacienta a motorických porúch, ale tiež k redukcii dychovej aktivity a vyčerpaniu dýchacieho
svalstva s rizikom respiračného zlyhania.
Respirácia pri týchto ochoreniach je ovplyvnená vekom pacienta, stupňom a komplikáciami
základného ochorenia, polohou tela počas spánku a spánkovým štádiom. Počas REM spánku je
spánkový cyklus nepravidelný najmä vo fázic-
kom REM spánku, a to je zvýraznené základným
ochorením. Pri myotonickej dystrofii kombinácia abnormálnej kortikálnej kontroly a kontroly
z mozgového kmeňa vedú k častým centrálnym a príležitostným obštrukčným epizódam.
Apnoické pauzy sú často spojené s nokturálnou
a neskôr i dennou hyperkapniou, pretože nie je
dosiahnutá adekvátna výmena krvných plynov
medzi jednotlivými apnoickými pauzami pre
únavu svalstva.
Respiračné stimulanciá, inotropné lieky, oxygenoterapia majú v liečbe limitovanú úlohu.
Liečba nCPAP (nasal Continous Positive Airway
Pressure) sa môže uplatniť pri obštrukčných epizódach a čiastočne centrálnych. Najefektívnejšou
liečbou je neinvazívna podporná ventilácia –
BIPAP (Bilevel Positive Airway Pressure), ktorá
zlepšuje arteriálne krvné plyny, počas spánku
i bdenia, zlepšuje spánkovú architektúru, ale je
i prevenciou respiračných komplikácií základného ochorenia, ktoré môžu vyústiť do respiračného zlyhania a smrti pacienta.
V závere analyzujeme polysomnografické
nálezy u pacientov vyšetrených v Spánkovom
laboratóriu Univerzitnej nemocnice v rokoch
1995 – 2010. Spolu bolo vyšetrených 11 pacientov,
u ktorých bolo realizovaných 15 polysomnografických vyšetrení (zahrnuté sú i kontrolné vyšetrenia
pri liečbe BiPAPom). V súbore boli 7 muži a 4 ženy,
u mužov sa jednalo o M. Duchene u 4 pacientov,
u 2 pacientov o amyotrofickú laterálnu sklerózu,
u dvoch o facioskapulárnu formu svalovej dystrofie, 1 pacientka mala myotonickú dystrofiu a dve
57
58
Abstrakty
svalovú dystrofiu zmiešanej genézy. Diagnózu
zmiešaného typu syndrómu spánkového apnoe
mali 5 pacienti, obštrukčný typ 5 pacienti, z toho
jeden s hyposaturáciou počas spánku, dvaja pacienti mali spánkovú hyposaturáciu ako dôsledok
hypoventilácie a jeden pacient mal nález habituálneho chrápania bez závažnejších respiračných
prejavov počas spánku. V neinvazívnej podpornej
ventilácii bol jeden pacient indikovaný na liečbu
nCPAP, 6 pacienti na liečbu BiPAP prístrojom, jedna
pacientka bola na invazívnej podpornej ventilácii
počas spánku prístrojom RespiCare.
Rhabdomyolýza – etiopatogenéza,
diagnostika a liečba
P. Špalek1, V. Žilinek2, A. Hergottová1,
A. Yaghi3
1
2
Pediatrické oddelenie, ÚVN FN
Ružomberok
3
Klinika anestéziológie a intenzívnej
medicíny, UN Bratislava – Ružinov
Úvod a cieľ práce: Rhabdomyolýza predstavuje syndróm rozpadu priečne pruhovaného
svalstva s uvoľňovaním svalového obsahu, ktorý
je sprevádzaný myoglobinúriou. V ťažších prípadoch dochádza k akútnej renálnej insuficiencii
so život ohrozujúcim metabolickým rozvratom.
V práci poukazujeme na súčasný stav poznatkov
a na vlastné skúsenosti s manažmentom rhabdomyolýzy (2x idiopatická recidivujúca rhabdomyolýza, 2x hyperakútna dermatomyozitída; 1x
hyperakútna polymyozitída).
Etiopatogenéza: V dospelom veku sú relatívne často priamymi alebo spoluuplatňujúcimi sa
faktormi pri vzniku rhabdomyolýzy toxíny (alkohol,
amfetamíny, kokain, atď) a farmaká (statíny, benzodiazepíny, barbituráty, anticholinergiká, atď).
Z myologického hľadiska sa rhabdomyolýza
delí do 3 skupín:
1. získané rhabdomyolýzy:
autoimunitné svalové ochorenia – dermatomyozitída, polymyozitída, systémové vaskulitídy a paraneoplastická nekrotizujúca
myopatia
infekcie a zápal (influenza A a B, salmonela,
legionella)
2. hereditárne príčiny rhabdomyolýz:
deficity glykolytických a glykogenolytických
enzýmov
poruchy oxidácie mastných kyselín
poruchy mitochondriálneho respiračného
reťazca
dystrofinopatie
svalové ochorenia s vnímavosťou k vzniku
malígnej hypertermie
3. idiopatické rhabdomyolýzy – nemajú žiadnu
identifikovateľnú príčinu:
idiopatická familiárna rekurentná myoglobinúria
idiopatická sporadická recidivujúca rhabdomyolýza
Patofyziológia: Spoločným terminálnym patofyziologickým mechanizmom všetkých príčin
rhabdomyolýzy je nekontrolovaný vzostup voľného intracelulárneho kalcia a aktivácia kalciumdependentných proteáz, ktorá vedie k deštrukcii
myofibríl, cytoskeletálnych a membránových proteínov a lyzozomálnej digescii obsahu svalových
vlákien. Dezintegrácia svalových buniek vedie
k uvoľňovaniu intracelulárneho obsahu včítane
kreatínkinázy (CK), myoglobínu, kreatinínu, urey,
Abstrakty
kália a svalových enzýmov – aminotransferáz, aldolázy a laktátdehydrogenázy. Bez ohľadu na etiológiu, ťažká rhabdomyolýza spúšťa patologickú
kaskádu, ktorá napokon vedie k akútnemu renálnemu zlyhaniu. Základnými metabolickými komplikáciami rhabdomyolýzy sú: akútna tubulárna
nekróza, hyperkalémia, hypokalcémia (v neskorších
štádiách hyperkalcémia s tkanivovými kalcifikátmi),
hyperfosfatémia a diseminovaná intravaskulárna
koagulopatia (DIC). Metabolické dôsledky ťažkej
rhabdomyolýzy bývajú bez dialýzy fatálne.
Klinický obraz rhabdomyolýzy je podmienený
akútnou nekrózou svalstva – svalová slabosť, myalgie,
opuchy svalov a palpačná citlivosť svalov. Moč býva
tmavo sfarbený v dôsledku myoglobinúrie. Pri vzniku
rhabdomyolýzy sa môžu spoluuplatňovať viaceré
provokačné a rizikové faktory – veľká fyzická záťaž,
interkurentná infekcia, hladovanie, dehydratácia.
Riziko vzniku rhadomyolýzy zvyšuje hypokaliémia. Pri hypokalémii, najmä pri chronickej
hypokalémii, je často prítomné subklinické poškodenie svalov. Hypokalémia depolarizuje svalové membrány, čo predstavuje jeden z priamych
mechanizmov ich poškodenia.
Najcitlivejším laboratórnym indikátorom svalového poškodenia je výška sérovej hladiny kreatínkinázy (CK). V sére sa zisťujú vysoké hladiny myoglobínu, aminotransferáz, aldolázy a laktátdehydrogenázy. V úvode môže byť prítomná hypokaliémia, neskôr
sa zisťuje signifikantná hyperkaliémia. Pri ťažkých
formách rhabdomyolýzy sú klinický obraz a laboratórne nálezy spoluurčované rozvojom akútnej
renálnej insuficiencie a metabolického rozvratu.
Diagnostika:
Identifikácia spúšťajúcich a predisponujúcich
faktorov (svalová záťaž, hladovanie, užívanie
liekov, interkurentné infekcie).
Enzymologické vyšetrenie, metabolické vyšetrenia, DNA diagnostika, svalová biopsia.
Liečba:
Akútna fáza – manažment je zameraný
na zvládnutie renálnych a metabolických
dôsledkov rhabdomyolýzy.
Imunoterapia – zvládnutie akútnych autoimunitných svalových ochorení.
Prevencia recidív rhabdomyolýzy – napr. pri
metabolickej myopatii sa vyhýbať intenzívnej
a prolongovanej svalovej záťaži a hladovaniu.
Špecifické diéty s doplnkovou výživou sa
používajú pri metabolických myopatiách.
Malígna hypertermia
V. Hančinová
Neurologická klinika SZU, UN Bratislava
– Ružinov
Malígna hypertermia je zriedkavé, avšak
potenciálne smrteľné ochorenie, ktoré sa manifestuje u geneticky predisponovaných jedincov
ako farmakogénna myopatia navodená celkovou
anestézou. Ochorenie je veľmi heterogénne klinicky aj geneticky, najčastejšie je však podmienené
mutáciou génu ryanodínového receptoru 1 alebo
génu dihydropyridínového receptoru. Mutácie
génu nespôsobujú u nositeľov mimo podmienok
celkovej anestézy žiadnu patológiu. Vyhľadávanie
ohrozených jedincov je možné na podklade predošlej osobnej alebo rodinnej anamnézy a taktiež
pomocou kofeín-halotanového kontrakčného (in
vitro) testu. Vzhľadom na genetickú rôznorodosť je
genetická diagnostika ochorenia problematická.
Klinická prezentácia MH môže byť veľmi
rozmanitá, avšak najmarkantnejším klinickým
prejavom MH je nezadržiteľný vzostup teploty,
sprevádzaný hyperkapniou, vzostupom srdcovej
59
60
Abstrakty
frekvencie, vzustupom hladín kália, magnézia
a kalcia. Naznámejšími spúšťačmi MH sú depolarizujúce myorelaxanciá a inhalačné anestetiká.
Terapia MH pozostáva v ukončení anestézy, oxygenácii, korekcii acidózy, elektrolytovej
dysbalancie, v liečbe arytmie, chladení a v podaní
Dantrolenu. Prvotná mortalita MH predstavovala
70 – 80 %. Súčasné terapeutické postupy s včasnou diagnostikou ochorenia umožňujú zachrániť
až 97 % pacientov. Podmienkou je však obozretnosť pri vedení anestézy a správne zhodnotenie
prvotných prejavov vedúcich k zahájeniu neodkladnej liečby. Neurológ môže byť nápomocný
v procese následnej diagnostiky a vyhľadávaní
ohrozených rodinných príslušníkov.
Akútna hypokaliemická myopatia
M. Sosková, P. Špalek, R. Durdíková
Úvod: Elektrolytové abnormity môžu spôsobovať poruchy svalových funkcií, ale ich výskyt
je pomerne zriedkavý. Hypokaliémia je relatívne
najčastejšou elektrolytovou abnormalitou, ktorá sa
prejavuje svalovými príznakmi. Ľahká hypokaliémia
(3 – 3,5 mmol/l) môže spôsobovať únavu, miernu
svalovú slabosť a myalgie. Stredne ťažká hypokaliémia (2,5 – 3,0 mmol/l) sa môže prejavovať zreteľnou
svalovou slabosťou postihujúcou najmä proximálne
svalstvo. Nikdy nie je postihnuté tvárové svalstvo.
V sére dochádza k zvýšeniu hladiny CK v proporcii
so stupňom hypokaliémie a svalovej slabosti. Ťažká
hypokaliémia (pod 2,5 a najmä pod 2,0 mmol/l)
spôsobuje štrukturálnu myopatiu. Morfologicky
sa zisťujú segmentálna nekróza, degeneratívne
zmeny a vakuolizácia svalových vlákien. Výraznejšia
hypokaliémia v kombinácii s hyperosmolalitou
predstavuje riziko pre vznik rhabdomyolýzy. Príčiny
hypokaliémie sú rôzne, od nedostatočného príjmu
kália po nadmerné renálne alebo gastrointenstinálne straty kália. Hypokaliémická myopatia môže
byť indukovaná aj farmakogénne – káliumuretickú
diuretiká, laxanciá, amfotericín, mineralokortikoidy,
karbenoxolón, lízium. Hypokaliemická myopatia
môže byť asociovaná s etylizmom a chronickým
abúzom toluénu. Mechanizmus, ktorým hypokaliémia vyvoláva svalovú slabosť, nie je bližšie
známy. Znížená koncentrácia extracelulárneho kália
vedie k inaktivácii nátriových kanálov, čo spôsobuje
zníženie excitability membrán svalových vlákien.
Korekcia hypokaliémie vedie k úprave svalovej sily
a poklesu zvýšenej hladiny CK v sére.
Kazuistika: 52-ročná žena s náhlym vznikom
generalizovanej svalovej slabosti. Klinicky bol prítomný obraz chabej kvadruplégie a nevýbavné šľachovookosticové reflexy. Respiračné, bulbárne a tvárové
svalstvo bola intaktné. Anamnesticky sme zistili abúzus etanolu, laxancií a fenacetínu. Vyšetrením likvoru
a EMG vyšetrením sme vylúčili akútnu polyradikuloneuritídu Guillain-Barré. V sére bola prítomná výrazná
hypokaliémia (2,5 mmol/l), výrazne zvýšená hladina
CK (147 ukat/l) a hyperosmolalita. Pri rehydratácii
a substitúcii kália došlo k rýchlej úprave klinického nálezu a labarotórnych parametrov. Anamnéza, klinický
obraz, výsledky paraklinických vyšetrení a promptná
úprava stavu po korekcii kália potvrdili diagnózu
akútnej myopatie pri závažnej hypokaliémii, ktorá
bola podmienená multifaktoriálne.
Záver: Pre prognózu pacientov s hypokaliémickou myopatiou je, okrem korekcie hypokaliémie, dôležitá včasná diagnostika jej príčiny
a, v prípade potreby, promptná terapia primárneho ochorenia.
Poznámky
61
62
Poznámky
Skrátená informácia o produkte
Podrobné informácie o tomto lieku sú uvedené v úplnom znení Súhrnu charakteristických vlastností lieku dostupnom na internetovej stránke
Európskej liekovej agentúry (EMEA) http://www.emea.eu.int/.
KIOVIG
100 mg/ml infúzny intravenózny roztok
Liečivo
1 ml obsahuje: 100 mg normálneho ľudského imunoglobulínu (IVIg) s minimálne 98% zastúpením IgG
Farmakoterapeutická skupina:
imunoséra a imunoglobulíny: imunoglobulíny, normálne ľudské, na intravaskulárne podanie, ATC kód: J06BA02
Terapeutické indikácie.
IVIg sa môže používať vo všetkých vekových skupinách, ak ďalej nie je uvedené ináč. Substitučná terapia v nasledujúcich prípadoch: Syndróm
primárnej imunodeficiencie s narušenou tvorbou protilátok .Hypogamaglobulinémia a opakujúce sa bakteriálne infekcie u pacientov s chronickou lymfatickou leukémiou, u ktorých zlyhali antibiotiká podávané ako profylaxia. Hypogamaglobulinémia a opakujúce sa bakteriálne infekcie
u pacientov s mnohopočetným myelómom vo fáze „plateau“, ktorých reakcia na pneumokokovú imunizáciu bola neúspešná. Deti a dospievajúci
(vo veku 0 – 18) s vrodeným AIDS a opakovanými bakteriálnymi infekciami. Hypogamaglobulinémia u pacientov po alogénnej transplantácii hematopoetických kmeňových buniek (HSCT). Imunomodulácia. Primárna imúnna trombocytopénia (ITP) u pacientov s vysokým rizikom krvácania
alebo pred lekárskym zákrokom na úpravu počtu krvných doštičiek. Guillainov-Barrého syndróm, Kawasakiho choroba
Dávkovanie
Dávka a dávkovacia schéma závisia od indikácie. Pri substitučnej terapii dávka môže byť odlišná pre každého pacienta v závislosti od farmakokinetickej a klinickej odpovede. Normálny ľudský imunoglobulín sa podáva len intravenózne pri počiatočnej rýchlosti 0,5 ml/kg TH/h počas
30 minút. Ak je znášaný dobre, rýchlosť podávania sa môže postupne zvyšovať až na maximálnu hodnotu 6 ml/kg TH/h. Klinické údaje získané
od obmedzeného počtu pacientov taktiež svedčia o tom, že dospelí pacienti s PID môžu tolerovať rýchlosť podávania až do 8 ml/kg TH/h.
Kontraindikácie
Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok. Precitlivenosť na ľudské imunoglobulíny, najmä vo veľmi zriedkavých prípadoch nedostatku IgA, keď má pacient protilátky proti IgA.
Osobitné upozornenia
Rýchlosť infúzie môže vyvolať niektoré ťažké nežiaduce reakcie. Odporúčaná rýchlosť infúzie sa musí prísne dodržiavať. Počas celej doby podávania infúzie musia byť pacienti pozorne monitorovaní a starostlivo sledovaní pre prípad výskytu akýchkoľvek príznakov.
Interakcie
Vakcíny so živými oslabenými vírusmi.
Podanie imunoglobulínu môže oslabiť na obdobie najmenej 6 týždňov a najviac 3 mesiacov účinnosť vakcín so živými oslabenými vírusmi, ako
sú osýpky, rubeola, mumps a ovčie kiahne. Po podaní tohto prípravku musia uplynúť 3 mesiace pred očkovaním vakcínami so živými oslabenými vírusmi. V prípade osýpok môže toto oslabenie trvať až 1 rok. Preto má byť u pacientov s očkovaním proti osýpkam kontrolovaný stav protilátok. V prípade zriedenia 5 % roztokom glukózy môže podanie KIOVIGu interferovať so stanovením hladín glukózy v krvi. Deti a dospievajúci.
U detí a dospievajúcich nie sú žiadne interakčné štúdie s KIOVIGom.
Interferencia so sérologickým testovaním
Po infúzii imunoglobulínu môže pri prechodnom raste rôznych pasívne prenášaných protilátok v krvi pacientov dôjsť k zavádzajúcim pozitívnym
výsledkom v sérologických testoch. Pasívny prenos protilátok k antigénom erytrocytov napr. A, B, D môže interferovať s určitými sérologickými
testami na protilátky červených krviniek napr., antiglobulínovým testom (Coombsov test).
Nežiaduce účinky
Príležitostne sa môžu vyskytnúť nasledujúce nežiaduce reakcie: triaška, bolesť hlavy, horúčka, zvracanie, alergické reakcie, nauzea, artralgia,
nízky krvný tlak a stredne ťažká bolesť v dolnej časti chrbtice.
Normálny ľudský imunoglobulín môže zriedkavo spôsobiť náhle zníženie krvného tlaku a v ojedinelých prípadoch anafylaktický šok, dokonca aj
vtedy, ak sa pri predchádzajúcom podaní neobjavili príznaky precitlivenosti. U normálneho ľudského imunoglobulínu boli pozorované prípady reverzibilnej aseptickej meningitídy, zriedkavé prípady reverzibilnej hemolytickej anémie/hemolýzy a zriedkavé prípady prechodných kožných reakcií. Bol pozorovaný vzostup hladiny sérového kreatinínu a/alebo akútne zlyhanie obličiek. Veľmi zriedkavé: tromboembolické reakcie ako sú infarkt myokardu, mŕtvica, pľúcna embólia a trombózy hlbokých žíl.
Balenie
10, 25, 50, 100, 200 alebo 300 ml roztok v injekčných liekovkách (sklo typu I) so zátkou (bromobutyl).
Veľkosť balenia: 1 injekčná liekovka . Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené na trh.
Dátum poslednej revízie textu:
Podrobné informácie o tomto lieku sú dostupné na internetovej stránke Európskej liekovej agentúry http://www.ema.europa.eu
Registračné čísla a držiteľ rozhodnutia o registrácii:
tH&6tH&6tH&6tH&6tH&6
tH&6
Baxter AG, Industriestrasse 67, A-1221 Viedeň, Rakúsko
Výdaj lieku viazaný na lekársky predpis. Dátum vypracovania: Apríl 2011
#447,
Baxter Slovakia s.r.o.%ÞCSBWTLÈDFTUB#SBUJTMBWBUFMGBY
Sila
a odolnost
Správne životné rozhodnutie

IV. Neuromuskulárny kongres

Transkript

Podobné dokumenty

Neurológia pre prax

Neurológia

MUDr.B.Blažek:Dětská hematologie a hematoonkologie

žádanka sekce vrozených genetických chorob

abstrakta ke stažení - Nakladatelství GEUM

Číslo 32 - Genetická společnost Gregora Mendela

Charcot MarieTooth a jiné hereditární neuropatie

VI. Neuromuskulárny kongres s medzinárodnou účasťou

In situ hybridizační analýza DMPK mRNA v diferencovaných tkáních