výstup

Zdravotní rizika ze sinic v koupacích vodách
Petr Pumann
Úvod
V červenci 2002 se v americkém státě Madison šlo koupat pět chlapců do jezírka na
golfovém hřišti, ve kterém byl rozvinutý vodní květ. Sedmnáctiletý Dany Rodgers po
dvou dnech zemřel na akutní selhání srdce. Dalšímu chlapci bylo nevolno a měl
žaludeční a střevní potíže. Jako příčina úmrtí Danyho Rodgerse byla udávána intoxikace
anatoxinem-a, neurotoxinem, který byl nalezen v jeho žaludku i v krvi a který produkují
některé sinice, v tomto případě běžně se vyskytující Anabaena flos-aquae. Příčina smrti
však není jistá, protože se nejednalo o typický průběh otravy anatoxinem-a, jak je znám
od zvířat. Především zaráží dlouhá doba, která uplynula mezi intoxikací a smrtí [3].
Toto byl ve stručnosti jediný známý případ na světě, kdy bylo úmrtí člověka dáno do
souvislosti s akutní otravou cyanotoxiny po koupání ve vodě se sinicemi. Ve srovnání
s počty utopených za jeden rok v ČR, kterých je obvykle více než sto a alespoň část
z nich opravdu utone při koupání [13], se může jevit riziko, které představují sinice jako
nepatrné. Je tomu opravdu tak nebo se sinicím věnuje oprávněná pozornost?
Látky produkované sinicemi
Podívejme se nejprve na látky produkované sinicemi, které mohou být zodpovědné za
zdravotní problémy. Sinice jsou známé produkcí širokého spektra biologicky aktivních
látek různé chemické struktury a mechanizmu účinku [10]. Nejznámější jsou
hepatotoxické (tzn. toxické pro játra) microcystiny, ale možné dopady cyanotoxinů na
lidské zdraví nelze redukovat pouze na ně.
Microcystiny jsou cyklické heptapeptidy, v současnosti je známo více než sedmdesát
strukturních variant. Z našich běžných planktonních sinic ho produkují hlavně sinice
rodů Microcystis, Planktothrix a Anabaena. Microcystiny inhibují protein fosfatázy a
jejich účinek v tělech obratlovců je především hepatotoxický. Mají také schopnost
působit jako promotory karcinogeneze [8]. Microcystin-LR byl v roce 2006 zařazen
Mezinárodní agenturou pro výzkum rakoviny do skupiny 2B (možný karcinogen pro
člověka) [12].
Neurotoxiny. Mezi známé neurotoxiny patří tři skupiny látek různých jak chemickou
strukturou, tak účinkem. Patří sem anatoxin-a, anatoxin-a(S) a saxitoxiny. Neurotoxiny
produkují především rody Anabaena, Aphanizomenon a Planktothrix a rovněž sinice
z nárostů rodů Oscillatoria [10] a Phormidium [20]. Za mnoho smrtelných otrav zvířat
jsou zodpovědné právě neurotoxiny [20].
Cylindrospermopsin má toxický účinek především na játra a ledviny. Zdravotní
problémy způsobené tímto toxinem jsou známy zejména v Austrálii, kde ho produkuje
převážně Cylindrospermopsis raciborskii. Byl zodpovědný např. za otravu z pitné vody
u komunity původních obyvatel (tzv. Palm Island Mystery Disease) [9]. Poslední dobou
upoutává cylindrospermopsin pozornost i v Evropě, protože i zde se postupně šíří C.
raciborskii. Zajímavé však je, že evropské populace této sinice cylindrospermopsin
zřejmě vůbec neprodukují. Přesto se v evropských vodách objevuje, a to zřejmě kvůli
zástupcům rodu Aphanizomenon (především A. gracile) [18]. První studie mapující
výskyt cylindrospermopsinu v ČR však přinesla jen málo pozitivních nálezů s poměrně
nízkými koncentracemi [6].
Lipopolysacharidy (LPS) obsahují ve své buněčné stěně všechny sinice. U některých
patogenních bakterií jsou právě LPS příčinnou patogenity. LPS u sinic jsou běžně
udávány jako možná příčina řady zdravotních problémů (vyrážky, gastrointestinální
(GI) problémy, dýchací potíže, horečnatá onemocnění, alergické reakce) [21]. Stewart et
al. [21] se však domnívají, že LPS sinic jsou zodpovědné jen za respirační potíže při
vdechování aerosolu obsahujícího sinice. Že by další zdravotní problémy (např. GI)
byly způsobeny LPS ze sinic se nezdá příliš pravděpodobné, protože jejich toxicita
nepřesahuje úroveň toxicity LPS běžných střevních bakterií z čeledi Enterobacteriaceae
(např. E. coli) [21]. To také dokládá i nedávno publikovaná práce českých vědců [4]. V
toxicitě LPS z jednotlivých zkoumaných sinic byly však velké rozdíly. Největší toxicitu
vykazovala přírodní populace Aphanizomenon sp. [4].
Biologicky aktivních látek sinic je velké množství a jejich výzkum stále pokračuje.
V poslední době se např. objevily práce (např. [7]) dávající do souvislosti
aminokyselinu β-N-methylamino-L-alanin (BMAA) s výskytem neurodegenerativních
onemocnění jako jsou Alzheimerova nebo Parkinsonova choroba. BMAA se běžně
vyskytovala ve vzorcích sinic z Velké Británie [14].
Známé otravy a zdravotní problémy způsobené sinicemi při koupání
Obrázek o tom, jak jsou sinice rizikové, si samozřejmě nelze udělat jen z jedné známé
smrtelné otravy, ale je potřeba se podívat i na méně závažné zdravotní projevy koupání
ve vodě obsahující sinice. Ty jsou většinou mírné. Proto většina případů nebude náležitě
dokumentována a zveřejněna v odborné literatuře. V soupise známých publikovaných
případů dávaných do spojitosti se sinicemi, který provedl Stewart et al [23] (většinou
jen z anglicky psané literatury), najdeme různá onemocnění. Od lehkých jako jsou senné
rýmy, vyrážky a gastrointestinální (GI) problémy přes vážnější jako bolesti hlavy a
svalů, pneumonii, horečku, závratě a puchýře v ústech, až po výše zmíněnou fatální
otravu neurotoxiny.
Další známý případ vážného poškození zdraví způsobený sinicemi při vodní rekreaci se
stal v roce 1989 ve Velké Británii. U 20 vojáků, kteří plavali a trénovali na kánoích ve
vodě se silným květem sinic rodu Microcystis, se objevily různé GI potíže, puchýře na
rtech a bolesti v krku. Dva vojáci byli hospitalizováni s vážnou pneumonií [10].
O vysokém „toxickém potenciálu“ sinic svědčí rovněž četné zprávy o smrtelných
otravách zvířat po pití vody obsahující sinice [20].
Terénní epidemiologické studie
Důležitým zdrojem informací o zdravotních dopadech sinic na koupající se lidi
(především těch mírnějších) mohou být i terénní epidemiologické studie. Těch je však
poměrně málo. Za důkladnější rozbor stojí dvě prospektivní kohortové1 studie
australských autorů. První studie [17] se účastnilo 852 lidí. Byl v ní zjištěn statisticky
významný nárůst onemocnění mezi druhým a sedmým dnem po expozici u lidí, kteří se
koupali ve vodě s více než 5000 buňkami sinic v 1 ml a strávili ve vodě více než 60
minut. Dva dny po expozici přitom žádný zvýšený počet onemocnění patrný nebyl (!).
Do druhé studie [22] bylo zařazeno 1331 lidí. Bylo v ní zjištěno statisticky významné
zvýšení počtu respiračních a všech sledovaných onemocnění (očí, uší, kůže,
1
V prospektivní kohortové studii se sleduje předem vybraná skupina lidí. U každého jedince je známa
expozice rizikovému faktoru (v zmiňovaných případech zda se koupal a kolik sinic bylo ve vodě, ve které
se koupal). Po ukončení expozice jsou zjišťovány zdravotní následky (ve zmiňovaných studiích formou
dotazníku nebo telefonického pohovoru) a srovnány neexponovaní (nebo málo exponovaní)
s exponovanými (nebo silně exponovanými).
respiračních a GI problémů) u lidí koupajících se ve vodách s vysokým počtem sinic ve
srovnání s lidmi koupajícími se ve vodě s nižším množstvím sinic. Oběma studiím
nutno vytknout především to, že vzhledem k nedostatečnému sledování fekální
kontaminace nelze vyloučit, že nalezená onemocnění byla (alespoň zčásti) způsobena
přítomností patogenních mikroorganismů. Za zmínku stojí ještě studie, ve které byla
sledována koncentrace microcystinů v krvi lidí exponovaných inhalačně při vodních
sportech, při kterých vznikají aerosoly. Expozice nebyla však příliš vysoká (jednotky
µg/l) a tak z více než stovky účastníků měl pouze jeden nález nad mezí detekce a u něj
se autoři domnívají, že se jednalo spíše o chybu stanovení [2].
Kožní testy
Často je uváděno, že sinice vyvolávají u koupajících se lidí kožní problémy. V té
souvislosti bude vhodné probrat několik klinických studií prováděných na lidech, při
nichž byla zjišťována reakce dobrovolníků po aplikaci sinic nebo jejich extraktů na
lidskou kůži. Z poslední doby je nutno zmínit opět dvě práce australských autorů. V
první z nich [16] byla zjišťována kožní reakce zdravých jedinců (114 účastníků) na 6
taxonů sinic přikládaných na záda účastníků pomocí náplastí. Objevila se u 20 – 24%
účastníků, ale výsledky musely být korigovány, protože část účastníků reagovala i na
negativní kontrolu, kterou bylo kultivační médium. Po této korekci byla shledána
pozitivní reakce u 11 – 15% účastníků. V další studii [19] na různé vzorky sinic
reagoval nepříliš výrazně pouze jeden z 20 pacientů kožní ambulance a z 19 kontrolních
zdravých účastníků nikdo.
Na tomto místě nemůžeme vynechat ani dvě české studie. V první z nich [5] bylo
testováno sto pacientů z dermatovenerologického oddělení jedné pražské nemocnice
pomocí aplikace náplasťových a intradermálních testů. Testována byla kultura
Microcystis aeruginosa, směsný vzorek Microcystis aeruginosa a Aphanizomenon flosaquae a také vzorek s Microcystis flos-aquae. Pozitivní reakce se pohybovala ve všech
případech v jednotkách procent.
Do další české studie bylo na alergologických pracovištích vybráno 32 účastníků, kteří
udávali po koupání ve stojatých vodách různé alergické projevy (vodnatá rýma
s kýcháním a slzením očí, vyrážky apod.). V intradermálních testech byly použity různé
řasy a sinice (celkem 25 taxonů). Ze sinic nejvíce viditelných projevů způsobil
Aphanizomenon (zjištěna reakce u 72% účastníků). Ještě o trochu častěji reagovali
účastníci na některé zelené vláknité řasy (Spirogyra, Mougeotia, Rhizoclonium), které
se sice v našich vodách běžně vyskytují, ale jejich masová přítomnost v přírodních
koupacích vodách není pravděpodobná [15].
Zajímavé jsou i pokusy ze šedesátých let provedené pracovníky SZÚ, kteří na
omezeném počtu lidí zkoušeli „náplasťové“ testy. Nejčastější reakce byly na
Aphanizomenon flos-aquae [24].
Rizika ze sinic při koupání lze shrnout následovně:
1. Existuje reálné riziko vážné akutní otravy, ke které může dojít především u
nepoučených jedinců (např. dětí) na lokalitách s vodním květem toxických sinic.
Zásadní ochranou zdraví je proto všeobecné povědomí o možných rizicích
z cyanotoxinů a vyvarování se koupání s možným požitím vody nebo
vdechováním aerosolu na místech, kde se vyskytuje masivní vodní květ.
2. Zdravotní dopady chronické expozice microcystinům z koupacích vod lze na
základě existujících dat jen těžko předvídat, ale vzhledem k bezpečnostním
faktorům využitým při konstrukci limitů a omezené době, kterou lidé stráví
během roku koupáním v přírodních vodách, zřejmě nebudou velké.
3. U citlivých jedinců lze očekávat různé lehčí zdravotní problémy (např. vyrážky)
i v případech s velmi nízkým výskytem sinic. Takoví lidé by se zřejmě měli
preventivně vyvarovat kontaktu s přírodními koupacími vodami.
Legislativa v ČR
Požadavky na jakost vody, četnost a způsob kontroly přírodních koupacích vod jsou
uvedeny ve vyhlášce č. 135/2004 Sb. [25]. Všechny lokality jsou sledovány v koupací
sezóně podle přílohy 1 této vyhlášky, která obsahuje 18 ukazatelů. Mezi nimi jsou dva
ukazatele, které mají přímý vztah k fytoplanktonu, a to chlorofyl-a a mikroskopický
obraz (zahrnuje pouze kvalitativní rozbor fytoplanktonu, dalších organismů, případně
abiosestonu). Tyto dva ukazatele se musí stanovovat s měsíční četností. Na lokalitách,
kde lze během koupací sezóny odůvodněně předpokládat masový výskyt sinic, je nutno
provádět monitoring ještě podle přílohy 2, tzn. sledovat a kvantifikovat sinice a
stanovovat chlorofyl-a se základní 14-denní četností. Pokud jsou překročeny níže
uvedené limity, četnost sledování se zvyšuje.
Pro hodnocení výskytu sinic vyhláška č. 135/2004 Sb. přejímá mírně modifikovaný
třístupňový systém limitních hodnot od Světové zdravotnické organizace [10]:
Překročení limitních hodnot I. stupně nastává, pokud je přítomno alespoň 20 000 buněk
sinic/ml (případně 2 mm3/l, pokud je výsledek vyjádřen jako buněčný objem) a zároveň
koncentrace chlorofylu-a je alespoň 10 µg/l. V případě překročení limitů I. stupně by
mělo být vzorkování prováděno nejméně s četností 1x týdně.
Při takovém výskytu sinic lze u citlivých jedinců očekávat zvýšený výskyt různých
akutních, ale méně závažných zdravotních problémů jako jsou různé alergické a
dráždivé projevy, které však nejsou s velkou pravděpodobností způsobeny známými
toxiny.
Překročení limitních hodnot II. stupně nastává, pokud je přítomno alespoň 100 000
buněk sinic/ml (případně 10 mm3/l, pokud je výsledek vyjádřen jako buněčný objem) a
zároveň koncentrace chlorofylu-a je alespoň 50 µg/l.
Tato hranice je stanovena na základě limitní hodnoty pro microcystin-LR v pitné vodě
(1 µg/l). Při výskytu sinic překračující limitní hodnoty II. stupně lze očekávat
koncentrace microcystinů kolem 20 µg/l, v případě dominance Planktothrix agardhii i
více (50 – 100 µg/l) [10]. Pro hodnocení rizik je však nutné brát v úvahu výrazně nižší
příjem vody při koupání (100 – 200 ml), než jaký je u pitné vody.
Překročení limitních hodnot III. stupně nastává, pokud je přítomen na lokalitě vodní
květ sinic, který je ve vyhlášce definován jako stav, při kterém jsou pouhým okem vidět
sluky sinic u hladiny, ve vodním sloupci nebo povlak sinic na hladině. Limity III.
stupně lze také považovat za překročené v případech bez přítomnosti vodního květu,
pokud jsou ve vzorcích výrazně vyšší počty sinic, než udávají limity II. stupně. To se
týká především nádrží s dominancí vláknité sinice Planktothrix agardhii, která může
tvořit spíše velmi silný vegetační zákal.
Při výskytu silného vodního květu se mohou vyskytovat koncentrace microcystinů
v řádu miligramů v litru. Při těchto hodnotách již hrozí vážné akutní poškození zdraví.
Vyhláška č. 135/2004 Sb. dále udává, jaká základní opatření mají být přijata v případě
překročení limitních hodnot. Pro přehlednou a snadnou orientaci veřejnosti byl ve shodě
s vyhláškou vypracován Metodický návod pro sjednocení hodnocení jakosti vod
využívaných ke koupání ve volné přírodě [1]. Vyhodnocení každého odběru je
zveřejněno na internetových stránkách místně příslušných KHS a jako mapový výstup
také na portálu veřejné správy (http://geoportál.cenia.cz). Bylo vyčleněno následujících
pět kategorií:
- Voda vhodná ke koupání (modrý symbol ☺) znamená nezávadnou vodu s nízkou
pravděpodobností vzniku zdravotních problémů při vodní rekreaci a s vyhovujícími
smyslově postižitelnými vlastnostmi. Sinice nepřekračují limity I. stupně.
- Voda vhodná ke koupání se zhoršenými smyslově postižitelnými vlastnostmi
(zelený symbol ) znamená nezávadnou vodu s nízkou pravděpodobností vzniku
zdravotních problémů při vodní rekreaci. Jsou ale zhoršené smyslově postižitelné
vlastnosti vody (např. zvýšený zákal způsobený řasami). V případě možnosti je
vhodné se osprchovat. Sinice nepřekračují limity I. stupně.
- Zhoršená jakost vody (oranžový symbol ) znamená zvýšenou pravděpodobnost
vzniku zdravotních problémů při vodní rekreaci, u některých vnímavých jedinců by
se již mohly vyskytnout zdravotní obtíže. Po koupání se doporučuje osprchovat.
Pokud jsou důvodem k vyhlášení sinice, překračují limity I.stupně.
- Voda nevhodná ke koupání (červený symbol ) znamená, že voda neodpovídá
hygienickým požadavkům a pro uživatele představuje zdravotní riziko. Koupání
nelze doporučit zejména pro citlivé jedince. Pokud jsou důvodem k vyhlášení
sinice, překračují limity II.stupně.
- Voda nebezpečná ke koupání (černý symbol ), znamená, že voda neodpovídá
hygienickým požadavkům a hrozí akutní poškození zdraví. Vyhlašuje se zákaz
koupání. Pokud jsou důvodem k vyhlášení sinice, překračují limity III.stupně.
V současné době je přichystána novelizace vyhlášky č. 135/2004 Sb. Ta přejímá
požadavky z nové evropské směrnice 2006/7/ES. Pro sinice však v této směrnici jsou
jen velmi obecná ustanovení, tak výše naznačený systém bude pravděpodobně zachován
bez zásadních změn. Náš současný systém na sledování sinic v koupacích vodách
požadavky nové směrnice obsahuje, takže nebude nezbytně nutné v něm dělat zásadní
změny (přinejmenším do doby, než se členské země dohodnou o přesnějším společném
postupu). Změny, které přinese novelizovaná vyhláška do systému sledování sinic na
přírodních koupacích vodách, se budou týkat např. zařazení nových (rychlejších a
přesnějších) analytických metod (např. možné využití fluorescenčních metod ke
kvantifikaci biomasy sinic) nebo oprav drobných chyb, na které se přišlo během
pětiletého užívání stávající vyhlášky.
Poděkování
Článek vznikl v rámci projektu podpory vědy a výzkumu MŽP SP/2e7/58/08 „Zjištění
parametrů ovlivňujících profily vod ke koupání z hlediska životního prostředí“.
Literatura
1. Anon (2004): Metodický návod pro sjednocení hodnocení jakosti vod
využívaných
ke
koupání
ve
volné
přírodě.
Dostupný
na
http://www.szu.cz/uploads/documents/chzp/voda/pdf/hodnocen.pdf
2. Backer L, Carmichael W; Williams Ch et al (2008): Recreational Exposure to
Low Concentrations of Microcystins During an Algal Bloom in a Small Lake.
Mar. Drugs 6(2): 389-406.
3. Behm D. (2003): Coroner cites algae in teen's death. Experts are uncertain about
toxin's role. Milwaukee Journal Sentinel (3.8.2003). Dostupné na
http://www.jsonline.com/news/state/sep03/167645.asp (prosinec 2005).
4. Bernardová K, Babica P, Maršálek B, Bláha L. Isolation and endotoxin activities
of lipopolysaccharides from cyanobacterial cultures and complex water blooms
and comparison with the effects of heterotrophic bacteria and green alga. J.
Appl. Toxicol. 2008; 28(1): 72–77.
5. Bílek J. Studie reaktivity kůže na vybrané sinice a řasy. Kandidátská disertační
práce; 1976.
6. Bláhová L, Oravec M, Šimek Z, Maršálek B, Bláha L. Analytické možnosti
stanovení významných „tradičních“ i „nových“ cyanotoxinů. Cyanobakterie
2008; p. 48-50.
7. Cox PA, Banack SA, Murch SJ. Biomagnification of cyanobacterial neurotoxins
and neurodegenerative disease among the Chamorro people of Guam. Proc Natl
Acad Sci U S A. 2003;100(23):13380-3.
8. Dittmann E, Wiegand C. Cyanobacterial toxins – occurrence, biosynthesis and
impact on human affairs. Mol. Nutr. Food. Res. 2006, 50, 7-17.
9. Griffiths D, Saker M. The Palm Island Mystery Disease 20 Years on: A Review
of Research on the Cyanotoxin Cylindrospermopsin. Environ Toxicol 2003; 18:
78–93.
10. Chorus I, Bartram J. Toxic Cyanobacteria in Water. E&FN Spon; 1999.
11. Chorus I, Falconer IR, Salas HJ, Bartram J. Health risks caused by freshwater
cyanobacteria in recreational waters. J Toxicol Environ Health B Crit Rev. 2000
Oct-Dec;3(4):323-47.
12. IARC. Cyanobacterial Peptide Toxins. Vol. 94; 2006. Available from:
http://monographs.iarc.fr/ENG/Meetings/94-cyanobacterial.pdf
13. Kaufman J (2008): Koupání a riziko úrazů a utonutí. Hygiena 2008(3): 112-113.
14. Metcalf J, Banack S, Lindsay J, Morrison L, Cox P, Codd G. Co-occurrence of
b-N-methylamino-L-alanine, a neurotoxic amino acid with other cyanobacterial
toxins in British waterbodies, 1990–2004. Environmental Microbiology 2008;
10(3): 702–708.
15. Michl I, Hochová B, Lukavský J. Alergie na řasy a sinice. – In: Sbor. ref.
semináře ČSAKI, Ústav sér a očkovacích látek, Praha; 1990. p. 24–33.
16. Pilotto L, Hobson P, Burch MD, Ranmuthugala G, Attewell R, Weightman W.
Acute skin irritant effects of cyanobacteria (blue-green algae) in healthy
volunteers. Aust N Z J Public Health. 2004 Jun;28(3):220-4.
17. Pilotto LS, Burch MD, Douglas RM, Cameron S, Beers M, Rouch GR et al.
Health effects of exposure to cyanobacteria (blue green algae) during
recreational water–related activities. Aust NZ J Public Health 1997; 21(6): 562–
6.
18. Rücker J, Stüken A, Nixdorf B, Fastner J, Chorus I, Wiedner C. Concentrations
of particulate and dissolved cylindrospermopsin in 21 Aphanizomenondominated temperate lakes. Toxicon 2007;50(6):800-9.
19. Stewart I, Robertson IM, Webb PM, Schluter PJ, Shaw GR. Cutaneous
hypersensitivity reactions to freshwater cyanobacteria – human volunteer
studies. BMC Dermatology 2006, 6:6 doi:10.1186/1471-5945-6-6.
20. Stewart I, Seawright A, Shaw G. Chapter 28: Cyanobacterial poisoning in
livestock, wild mammals and birds – an overview In: H Kenneth Hudnell (ed.):
Proceedings of the Interagency, International Symposium on Cyanobacterial
Harmful Algal Blooms Advances in Experimental Medicine & Biology 2008;
619: 613-37
21. Stewart I, Schluter PJ, Shaw GR. Cyanobacterial lipopolysaccharides and
human health – a review. Environmental Health: A Global Access Science
Source 2006, 5:7 doi:10.1186/1476-069X-5-7.
22. Stewart I, Webb PM, Schluter PJ, Fleming LE, Burns JW, Gantar et al.
Epidemiology of recreational exposure to freshwater cyanobacteria – an
international prospective cohort study. BMC Public Health 2006, 6:93
doi:10.1186/1471-2458-6-93.
23. Stewart I, Webb PM, Schluter PJ, Shaw GR. Recreational and occupational field
exposure to freshwater cyanobacteria – a review of anecdotal and case reports,
epidemiological studies and the challenges for epidemiologic assessment.
Environmental Health: A Global Access Science Source 2006, 5:6
doi:10.1186/1476-069X-5-6.
24. Štěpánek M, Biňovec J, Chalupa J, Jiřík V, Schmidt P, Zelinka M. K problému
vodních květů v hygieně vody II. Rozšíření vodních květů v ČSSR. Čs. hygiena;
1964, 9: 209-215.
25. Vyhláška 135/2004 Sb., kterou se stanoví hygienické požadavky na koupaliště,
sauny a hygienické limity písku v pískovištích venkovních hracích ploch
26. WHO. Guidelines for safe recreational water environments. Volume 1: Coastal
and Fresh Waters. WHO; 2003.
Adresa autora:
Mgr. Petr Pumann
Státní zdravotní ústav
Šrobárova 48, 100 42 Praha 10
e-mail: [email protected]
tel.: 267082220