Prevence NN ve Francii

19 Mezinàrodní konference
Nemocniční Epidemiologie a Hygiena
17. – 18. dubna 2012 Mikulov (ČR)
Od vzniku operačních jednotek
nemocnicni hygieny po surveillance
nozokomiálních nákaz ve Francii
Ivana Nováková
ARLIN Ile-de-France
Krajská pobočka koordinace a prevence NN
[email protected]
« Není možné dobře znát vědu bez toho,
aniž bychom znali její historii »
(August Comte)
Prevence NN ve Francii…Prehistorie…


18.století: používáni slova « nosokomiálni »; prvni pozorování infekcí
ziskaných v nemocnici (John Pringle) a obava o « horečce nemocnic »
(Jacques Tenon)
19. století: I.P.Semmelweis, L.Pasteur, F.Nightingale,..
4
Prevence NN ve Francii…
........................................od prehistorie k historii








1972: rozhodnutí evropské rady: « podporovat nemocnični hygienu v
členskych státech »
1973: oběžnik stanovuje vytvoření komisi pro boj proti infekcím(CLI),
první sestry pro nemocniční hygienu (jmenovaná vedoucím lékařem
komise, podmínkou roky praxe, ½ dne týdně po max. 1 rok)
1974 – 1987: samota sester – « hygienistek »……později+lékař hyg. a
dnes i bio-hygienisti
1988: dekret rozhodující o zřízení komise pro boj proti NN ve státních
nemocnicích a zařizeních s částečným státním podílem (skandál
kontaminované krve)
1990: studie „čistà nemocnice" (39 nemocnic)
1991: povinnost hodnoceni kvality péče,nemocnični reforma
1991: oběžnik o rozpočtu, op. jednotky nem. hygieny/ počet lůžek
5
Prevence NN ve Francii…
……od historie po současnost


1992 - 1995: zřízeni národni technické komise pro boj proti NN a zřízeni
koordinačnich center (CCLIN).....20té výročí
první sítě "surveillance" (93:op.rány, baktériémie a multirezistentni baktérie; 94:
ARO; 95: incidenty vystavujici kontaktu s krvi)
MRB
Op.ràny
In.k.s krvi
ATB
ARO
N.baktériémie, dnes
jen lokálně a reg.
6
Prevence NN ve Francii…
……od historie po současnost





1994: 1 vládni plán boje proti NN (1995 - 2000)
1995: oběžnik o boji proti NN ve státním i soukromém sektoru a definuje
způsob organizace a prevence: lokálni komise, operační jednotky,
korespondenti na oddělenich (sestry, ošetrovatelé, lékaři, rehab, rtg,..)
1996: studie prevalence NN (830 nem. Zařizeni, 7,6)
1998: Národni ústav zdravotního dohledu
1999: lokální komise i operačni jednotka povinně ve všech nem. zařízenich
referenti
na odd.
plány
prac.skup.
schůze
Odd.
nem.
hyg
metody
polemiky
problèmy
lokàlni
komise
NN
7
Prevence NN ve Francii…
.......od historie... po současnost









2001: dekret o povinném ohlášeni neobvyklých situací nebo nově objevených jevû
týkajících se NN a zřízeni národní sitě pohotovosti, investigace a hlášeni NN
studie prevalence (1153 nem.zařízení: 6,9….2337 nem. v 2006: 5,38)
Pohotovostní sít´ investigace a sledování NN
5 celostátních sití "surveillance": inc.kont. s krvi, baktériémie, MRB, op.rány,ARO)
3 pilotní sitě: žilní vstupy v neonatalogii, obstetrické odd, pediatri
2002: Kouchnerův zákon (o právech nemocných)
2004: zřízeni národní technické komise NN a I. spojených s péčí první "palubní
deska NN" = ICALIN = indikátor aktivity boje proti NN
cílem je podněcovat aktivitu, měřit její výsledky (třída A - E a seskupený výsledek ku
100 dle kategorie zdr.zařízení pro zjednodušeni čitelnosti )...konzultovatelné na
stránkach ministerstva
2005: + indikátor: ICSHA (konzumace des.pr.na hygienu rukou) a SURVISO
(sledovani NI op.ran)
8
Prevence NN ve Francii…
..... a evoluce po současnost









2006: + indikátor konzumace antibiotik ICATB
2007: + tříletý ukazatel výskytu MRSA
2010: « palubni deska » ukazuje vykonnostni tridu risku MRSA a tendenci 2005 - 6
2006:
lokální nem.komise postupně součástí lék.nem.komise
stanoveni o zřízeni regionálních poboček koordinačnich center
zřízeni národni delegace rozvoje mediatizace o NN
2007: národní technická komise součásti Vysoké rady veř.zdravotnictví
novà definice NN: Infekce spojené s péčí (prostor pro mimonem.zařízení)
9
Zodpovědnost za NN….zákon z 4.3. 2002





« není lékařské odpovědnosti bez chyby » (pacient musí zdůvotnit
způsobenou chybu)
NN zapojuje zodpovědnost instituce
Definice cizího zavinění: dle nepředvídatelnosti a nevyhnutelností jevu
Náhrada dle procenta poškození, bere se zřetel na nepředvidatelné riziko
spojené s terapií
Zodpovědnost lék. i nelék. pracovnika pouze pokud chyba je odlučitelnà od
chodu daného odděleni
10
A dnes………. Organizační novinky







od 2004: Prevence infekcí v domácí hospitalizaci (op.jednotky nem. hyg.)
2007: Prevence infekcí v ambulantnim soukromém sektoru, domácí péči,…
2010: Dekret : boj proti nežádoucim událostem, NN je součásti
Zřízeni oddělení řízení nežádoucich událostí (spojené s oddělenim kvality
péče, odděleni nem. hygieny součásti); lékař, NP,sekretariát,..
Problémy s postavenim odd. hygieny v některých nem. zařízenich
2011: ministerský oběžník: Program prevence infekcí ve zdravotněsociálním sektoru (DD, ùstavy,…)
Op. jednotky hygieny téměř všude
problematika
občas příliš mnoho úkonů (« hygiena »dělá vše)
problémy pozic, « monopol » na ošet.postupy,
protokoly,…
neexistuji sjednocené « standardy » (EBN v « plenkách »)
11
Nozokomiální…..stále aktuální….?
Komplexní lékařská a ošetřovatelská péče
Nemocnice
a
domàci
hospit.
Ambulantní
péče
LP
NP
Pacient
Domáci
péče
LP
NP
LP
NP
Rekonvalescenční
střediska
Rehab.
ústavy
LDN
LP
NP
sanatoria
LP
NP
Domovy pro
seniory
LP
NP
12
Nozokomiální…stále aktuální…
……ale nová definice


Infekce je považována za spojenou s péči, úkonem (lék. i nelék.) pokud
se nastane během či následně na tuto péči (48 hodin po přijetí nebyla-li
přítomna ani v inkubaci při přijetí)
Specificita pro infekci op.rány (30 dnû) a implantáty+protézy (1 rok)
Diagnosticky, terapeuticky či preventivní úkon :
 Zdravotnickým personálem
 Pacientem (auto-hemodialýza,..)
 Jeho okolím (rodinný příslušník,…)
Bez ohledu na misto, kde se tento úkon provádí

Kromě: asymptomatických kolonizaci (moči,žil.katetru, průdušek, 1 mikr.v
op.ráně ci narušené kožní tkáni, materno-fet.infekce pokud není N, mimo
epidemickou nekrotickou enterokolitidu,…)
13
Nozokomiální…stále aktuální…
……ale nová definice


Infekce spojené s prostředím kde se uskutečňuje péče (legioneloza,
aspergiloza,..epidemie chřipky,…)
Hodnotí se imputovanost a nevyhnutelnost jevu
Pravděpodobnost asociace mezi úkonem, péčí a infekcí přihlížejíc také k typu
mikroorganismu, která ji způsobila
Každá dysfunkce má být analyzována v každém zdr. zařízení
(koordinace oddělením řízení nežádoucích události)
14
Sledování NN ve Francii…
…………….návod k použití ….











Systematické shromažďování informací
Potvrzení platnosti informací: lokálně
Analýza informací:
Vyvojová tendence
Porovnání
Návrat informací:
Na oddělení (benchmarking)
Rozhodujicím orgánům (lékařské komisi a podkomisi prevence NN)
Rozhodnuti o postupu
Každé zdr. zařízení vymezuje, určí místní strategii
Dobrovolná účast na národni síti « surveillance »
15
Surveillance NN ve Francii…
……………. proč? ….
Kvalitní « surveillance »





Srozumitelná
Homogennost
Limitace subjektivity a variability pozorovatele
Bez významu pro klinická či justiční rozhodnutí
Mezinárodni definice
Sitˇ národní « surveillance »


Motivuje zdr. zařízeni, oddělení
Stejná metoda pro všechny, stejná kritéria (zařazeni, dg, délka
monitorování)
možnost porovnání
možnost sledování evoluce
dynamizace sitě
16
Surveillance NN ve Francii…
…………… pro koho?….

Nelze sledovat všechny NN, lze sledovat jen:

NN s dostatečně častým výskytem (méně časté je složité detektovat a
modifikuje výsledky)

NN dostatečně závažné (méně závažné – « ztràta času »?, fokalizace na jiné
priority)

NN dostupné k preventivnim opatřením (nevyhnutelné jevy nelze předchàzet)
17
Surveillance NN ve Francii…
……… které NN? ….
Stanovení národních priorit





Infekce pooperačních ran
Incidenty kontaktu s krví
Multirezistentní baktérie
Infekce na ARO
Spotřeba antibiotik
(ISO)
(AES)
(BMR)…..MRSA a EBLSE
(REA)
(ATB)
Regionální síť « surveillance »





Neocat: baktériémie spojené s centrálními žilními vstupy na neonat a neonat ARO
Dialin: infekce získané na dialyzačních odděleních (shunt, baktériémie, HVC)
Mater: porodní oddělení, infekce matky a ditěte
Reacat: infekce centr. žil.vstupů přizpůsobených rizikovým faktorům
IncISO: infekce op.ran přizpůsobené rizikovým faktorům, ATB profilaxi
18
5 koordinačních center a
jejich krajské pobočky
MRB a kat.neonat.
Op.rány
ARO
ATB
N.baktériemie, dnes
inc.k.s krví a
porodní odd.
jen lokálně a reg.
19
20
Surveillance NN ve Francii…
……… kdo? ….

Ve zdravotnických zařízeních:

Oddělení n.hygieny a epidemiologie = operační jednotky nem.hygieny
shromaždují informace
Na odděleních:
 REA: Lékaři z ARO
 ISO:Chirurgové a anesteziologové
 BMR: mikrobiologové
 ATB: lékarnici, infekcilogové




Mezikrajová koordinace
Národni koordinace
Surveillance mimo koodinační centra
21
Surveillance NN ve Francii…
……… jak? ….
Opora systému v nemocničních zařízeních
Oddělení n.hygieny a epidemiologie = operačni jednotky nem.hygieny shromažduji
informace
registrace do programu (inf.systém)
odeslání dle kalendářního plánu
shromáždění a automatizované zpracování informací v
koordinačních mezikrajských centrech
analyza a restituce výsledků
publikace výsledků, porovnáváni (národní, mezikrajské, krajské,
mezi zdr.zařizeni podobného profilu)
22
Surveillance, prevence NN……
….. aktuální tendence…








Prospěšnost a potřebnost:
Sníženi incidence NN, zpětná informace, výsledky pro reg,mezireg, nár.
Efektivnost « surveillance » v síti
Porovnavatelné spolehlivé
Pro zdr.zařízeni, která mohou (není možné pro všechna nem.zařizení)
Alternativni strategie
Vyčíslený ukazatel….. pro veřejnost? (jak porovnávat,…?)
Evoluce některých síti….otázka se klade pro inc. kontaktu s krví,
baktériémie už se nesleduji celostátně (problém definice)
23
Dispositif national de lutte contre les infections associées aux soins
MINISTERE DE LA SANTE
DGS – DGOS – DGCS
(PSNP-IAS et PROPIN 2009-2013)
Suivi et coordination du programme de lutte
HAUT CONSEIL DE
LA SANTE PUBLIQUE
CSSP (ex-CTINILS)
Avis / Recommandations / Expertise
Evaluation
26 ARS
Pilotage politique de santé
INSTITUT DE VEILLE
SANITAIRE
5 CCLIN
Surveillance
HAS
Alerte / Investigations / Surveillance
Investigation / Surveillance / Signalement
Formation / Documentation / Evaluation / Expertise
Evaluation / Information /
Promotion bonnes pratiques
ETABLISSEMENTS DE SANTE
CLIN (privé)
Sous Commission de la CME (public)
EOH
Correspondants en hygiène
ETABLISSEMENTS MEDICO-SOCIAUX (EHPAD)
Surveillance
Prévention
Signalement
Evaluation
Formation
Information
SOINS DE VILLE
ARLIN : Antenne Régionale de Lutte contre les Infections Nosocomiales, ARS : Agence Régionale de Santé (ex-DRASS DDASS ARH), CIRE : Cellules de l'InVS en région, CCLIN : Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections
Nosocomiales, CLIN : Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales, CSSP : Commission spécialisée Sécurité des patients : infections nosocomiales et autres événements indésirables liés aux soins et aux pratiques, DGCS : Direction
Générale de la Cohésion Sociale, DGS : Direction Générale de la Santé, DGOS : Direction Générale de l’Offre de Soins (ex-DHOS), EOH : Equipe Opérationnelle d’Hygiène, GREPHH : Groupe Evaluation des Pratiques en Hygiène
Hospitalière, HAS : Haute Autorité de Santé, PSNP-IAS : Plan Stratégique National de Prévention des Infections Associées aux Soins, PROPIN : Programme national de prévention des IAS en établissement de santé, RAISIN : Réseau d’alerte
d’investigation et de surveillance des infections nosocomiales
24
Ministerstvo, kraj, operační jednotky n.hygieny
…… jak to vlastně chodí...
Ministerstvo zdravotnictví:
3 generální ředitelství: Zdravotnictví , Nabídky péče a Sociální koheze
 Krajské ůstavy zdravotnictví (autorita)

Vysoká rada veřejného zdravotnictví

Národni ústav dohledu na zdravotnictví a regionální pobočky

Pohotovostní sit’ investigace a sledování NN

Vysoká autorita zdravotnicví

5 koordinačních center a regionálni pobočky

Skupina pro hodnoceni praktik nem. hygieny

Zdravotnická zařízeni

Zařízení zdravotně-sociální péče

Ambulantní zařízení


25
Organizace prevence a sledovani nakaz spojenou s péci
MIN. ZDRAVOTNICTVI
DGS – DGOS – DGCS
(PSNP-IAS et PROPIN 2009-2013)
Sledovani a koordinace celostatniho programu
VYSOKA RADA
VEREJNEHO ZDRAV.
CSSP (ex-CTINILS)
Nàhled / Doporuceni / Expertiza
Hodnoceni praktik
26 KUZ
Pilotàz zdravotnicke politiky
5 Koordinacnich center
+
Regionalni centra ARLIN
Vysokà autorita zdr.
Investigace / Surveillance / Hlàseni
Vyuka,skoleni / Dokumentace / Hodnoceni /
Expertiza
INSTITUT DE VEILLE
SANITAIRE
Narodni
ùstav zdr.dohledu
Pohotovostni sit
investigace a
Reg.pobocky
sledovàni NN Pohotovost / Investigace /epidemiologie
Surveillance
Hondoceni / Informace/
Podpora spravnych postupu
ZDRAVOTNICKA ZARIZENI
Operacni hyg.jednotky
CLIN (komise - soukromy sekto
Nemocnicni lékarska komise (pod-komise - statni sektor)
EOH
Correspondants en hygiène
ZARIZENI ZDRAVOTNE-SOCIALNI PECE (DD,ustavy,..)
Surveillance
Prevence
Hlaseni
Hodnoceni
Vyuka
Informace
AMBULANTNI SOUKROMA ZARIZENI (osetr.péce,lék.péce,zubni,..
26
« Boj » proti NN …. především prevence…..
………..konkrétní akce…..
Národní zdravotnické
autority
Koordinační
meziregionální
centra
(celkem 5)
« Palubní deska »
a hodnoceni
1x ročně
Nemocniční
komise
Celostátní plán
2009 - 13
audity
výzkum
Korespondenti
NH
Operační
oddělení NH
Regionální
koordinační
pobočky
(4 – 5 pro každé
koord.centrum)
27
Konkrétní akce…..kdo co dělá….
Operační jednotka nemocniční hygieny (a korespondenti na všech odd.)














1 LP / 800 lůžek (lékař či farmaceut hygienista , ep, inf, mikrobiol)
1 NP / 400 lůžek (NP se specializací NH a NN)
+/- bio-hygienista (zdr.laborant se specializací NH a NN)
Specializačni studium je identické pro LP, NP,…praxe +++
Aktivni sleduje mistní plán prevence a « surveillance » NN
Školí, organizuje tématické akce
Zpracovává nové postupy
Podílí se na výběru zdr.pomůcek, materiálu,
Sledování kvality dezinfekce (endoskopy, sterilizace, voda, vzduch,..)
Podílí se na rozhodnutích při rekonstrukcích
Uskutečnuje audity, posuzuje správné praktiky
Investiguje, zpracovává epidemiol.ùdaje (epidemie, NN,..)
Hlásí NN příslušnému koor.centru a zdr. autoritàm
…………atd………...bohatá a různorodá činnost….+++++ a ještě +
28
Konkrétni akce…..kdo co dělá….










Koordinační meziregionální centrum
Různý počet LP hygienistů, veř. zdr,farmaceut,..NP se specilizaci a vyšši
hier. kategorie, epidemiologové, dokumentalista, sekretariàt
Státní sektor, financován MZ – KUZ – nejv.FN v regionu
rozpočet na rok
Shromažd’uje vysledky jednotlivých sítí, výzkumu
Koordinuje regionální pobočky, dává směr epidemiologickým pracím
Podíllí se na vědeckých výzkumem, je součástí vědeckých spolků.
Školi, vzdělává, publikuje,..prezentuje na kongresech
Expertizuje, doporučuje, informuje ( inter. stránky, profesionální forum)
Spolupráce se všemi autoritami
Pořádání konferencí, kongresů,…
….
29
Konkrétni akce…..kdo co dělá….











Regionální pobočky
1 LP, 1 – 2 NP se specializací a praxí +++ sekretariát
Státní sektor, financován MZ – KUZ – nejv.FN v regionu
rozpočet na rok
Přimý kontakt s odděleními hygieny
Opora při investigacích , navštěvuje : audit, výzkum,…
Splupráce s krajskými úřady zdravotnictví
Časté výjezdy do nem. a soc-zdr.zařízení (++++potřebují doprovod+++)
Časté výjezdy následné na hlášení vyjímečné NN,epidemie,…
ŠKolenÍ, výuka, koordinace pracovních skupin
Výzkum, publikace,……
Pořádání konferencí, kongresů,….
Aktivita +++
30
Jak se ohlašují NN ve Francii……
…… co, kdo, komu, jak,….

CO ?


Nezvyklà NN (mikroorg, rezistence, lokalizace, zàvaznost, inv. materiál, hromadné
riziko,…)
Příčina úmrtí
Spojené s nemocničním prostředím (leg, asp,..)
Některé povinně hlášené nemoci (leg, kolektivni inf. spojené s pozitim potravy,…)

KDO ?


Oddělení nem.hygieny po schválení mistně jmenovaným ved. hlášení NN (alarm
může být dán kýmkoliv z odd – korespondent NH či ne)
« Interní » hlàseni
potom teprve « externí » hlášení NN

KOMU ?


příslušné zdr. autoritě
Příslušnému koord.centru NN

JAK ?

Prostřednictvím internetové aplikace


předá informaci národnímu ústavu zdr.dohledu
přredá informací příslušnému regionu
od 2012 tele-hlášeni
31
Jak se ohlašují NN ve Francii……
……od faxu po internetovou aplikaci e - SIN…
lékař NH
o
Nemocnicni zarizeni
+
lékař zodp
za ohl.NN
hlášení
odchází
současně na a
o
Krajský úřad zdravotnictví
o
Příslušné Mezikrajské koordinační centrum NN
úř
odd NN po otevreni
odchazi na nàr.ùstav
zdr dohledu
autor.osoba otevre
hlàseni
a následně může být otevřeno
o
Příslušnou krajskou pobočkou koordinačního centra
kontaktuje tel,
pomoc, opora, expertiza, investigace,….
mail nem.zar
spolupráce s krajským adem zdr. a
s přisl. státním kontr. orgánem (transf, léky, mat,…)
32
Ohlášení NN …. a jeho další osud ….











Rozdělení úkolů (odd.hyg – primář a st. sestra přisl.odd. – ředitelství,…)
Organizace « krizové schůze » (dle závažnosti, není vždy nutné)
Potvrzení diagnozy, definice, identifikace, sečtení počtu případů
Informace pacienta
Stanovení a aplikace základních korektivniíh opatření
Audit postupů, organizace korektivních opatření
Indetifikace rizikových faktorů
Sepsání zprávy
Indetifikace a informace ostatních pacientů (personálu,..) vystaveřných riziku
Specifická korektivní opatření
Sledování, hodnocení ev. přizpůsobení opatření
33
34
Strukturovaná organizace…
…… Současná problematika a tendence….










Politické změny
Regionalizace +++ (krajské zdr. autority změnily aktivity)…všichni se zajímají o prevenci
NN…limity kompetencí každého
Regionálni tendence i pro koordinační centra – nutnost přehodnocení aktivity
rozvinutí pole působnosti do sektoru « řízeni risku »
analýza a priori, a posteriori, redakce situací « tip » na inter. strànkàch
LP: občas « boj » o pozice (probl.rivality: lékař hyg. – mikrob.-farmaceut hyg….)
NP / LP: obcčs LP přejímá aktivity NP (organizace ose procesu, …)
LP + NP: težká pozice v některých zařizeních
Evoluce doporučení, postupů a protocolů (např. nem prádlo, vysoce rezistentní baktérie –
bariérový přistup nová opatření,…)
Vysoké investice
energie hygienistů
prevence inf. stále vázne na spràvném
dodržovàni základních principů nemocniční hygieny
Studie o nových metodách přístupu podněcujících respect postupů
Studijní programy nezahrnují pravděpodobně dostatek výuky v oboru, zejména na LF
35
Strukturovaná organizace…
…… Současná problematika a tendence….




Dobrá organizace neznamená vždy dobrá a efektivní komunikace
Operační oddělení nem. hygieny ve všech nemocnicích: nemusí dokazovat
legitimnost…i přesto…problémy existují…
Překvapivé výsledky auditů podněcují úvahy o nových edukativních programech
Dostatek vhodného materiálu, pomůcek i personálu nejsou samy o sobě garanty
výkonosti v prevenci NN
znalosti
kvalita
péče
Pacient
individuální
profesionalismus
dodržování
správných
postupů
Organizace
Management
rizika
36
SF2H : Francouzská společnost nemocniční hygieny
37
38
39
Děkuji
40